Paidos 2/21

TIDSSKRIFT FOR NORSK BARNELEGEFORENING

2021; 39 (2): 61-128

Når hverdagen er full av begrensninger INDIKASJON

Revestive (teduglutid) er indisert for behandling av pasienter ≥ 1 år med kort tarm-syndrom («short bowel syndrome», SBS). Pasienten bør være stabil etter en periode med intestinal adapsjon etter kirurgi.1

UTVALGT PRODUKT- OG SIKKERHETSINFORMASJON REVESTIVE (teduglutid) 1,25 mg og 5 mg, pulver og væske til injeksjonsvæske, oppløsning Sikkerhetsinformasjon: • Kontraindisert ved: Overfølsomhet for innholdsstoffene eller spor av tetrasyklinrester. Aktiv eller mistenkt malignitet. Malignitet i mage-tarmkanalen, inkl. lever- og gallesystemet samt pankreas i løpet av de siste 5 årene.

• Voksne: Kolorektale polypper: Koloskopi med fjerning av polypper bør gjennomføres ved behandlingsstart. En oppfølgingskoloskopi (eller annen bildediagnostikk) anbefales i løpet av de 2 første behandlingsårene, deretter minst hvert 5. år.

• Barn: Kolorektale polypper/neoplasi: Før behandlingsoppstart bør det tas prøver for okkult blod i avføringen, deretter årlige prøver. Koloskopi/sigmoidoskopi anbefales etter ett års behandling, deretter hvert 5. år på kontinuerlig behandling med Revestive og dersom de har gastrointestinale blødninger som er nye eller uten kjent årsak.

• SBS-pasienter skal være under nøye oppfølging iht. retningslinjer for klinisk behandling.

• Pasienter med SBS er utsatt for dehydrering som kan føre til akutt nyresvikt.

• Parenteral ernæring må justeres nøye for å unngå væskeoverbelastning eller dehydrering. Elektrolyttbalanse og væskestatus må overvåkes nøye under behandling, særlig ved initial behandlingsrespons og seponering.

• Det er mulighet for økt absorpsjon av legemidler som tas samtidig.

• På grunn av risiko for dehydrering, skal seponering av Revestive foretas med forsiktighet • Bør ikke brukes under graviditet og amming.

• Ved bivirkninger i galleblæren eller galleganger, i pancreas, eller ved gjentagende tarmobstruksjoner, skal behovet for fortsatt behandling med Revestive revurderes.

• Hyppigst rapporterte bivirkninger: Gastrointestinale (abdominal distensjon, abdominalsmerte, kvalme, oppkast), reaksjoner på injeksjonsstedet, luftveisinfeksjon, hodepine og gastrointestinal stomikomplikasjon. Alvorlige bivirkninger: Hjertesvikt, pankreatitt og obstruksjon i tarm.

Dosering: Preparatnavn og produksjonsnr. skal noteres i pasientjournalen. Behandling av voksne og barn skal startes opp under veiledning av helsepersonell med erfaring i behandling av hhv. SBS og pediatrisk SBS.. Optimalisering og stabilisering av i.v. væske og ernæring bør være gjennomført før behandlingsstart. Voksne inkl. eldre >65 år: Hetteglass 5 mg: 0,05 mg/kg kroppsvekt 1 gang daglig. Forsiktig nedtitrering av daglig dose kan vurderes for å optimere toleransen av behandlingen.

Rekonstituert Revestive gis som s.c. injeksjon i magen, ev. i låret hvis dette ikke er mulig. Skal ikke gis i.v. eller i. Barn og ungdom ≥1-17 år: 0,05 mg/kg kroppsvekt 1 gang daglig. Kroppsvekt >20 kg: Hetteglass 5 mg brukes. Pakninger, priser og refusjon: 1,25 mg: 1 sett (28 hettegl. m/pulver + 28 ferdigfylte sprøyter m/ oppløsningsvæske) kr. 104 513,10. H-resept. 5 mg: 1 sett (28 hettegl. m/pulver + 28 ferdigfylte sprøyter m/oppløsningsvæske) kr. 206 859,70. H-resept.

Reseptgruppe: C. For fullstendig preparatomtale, se Revestive SPC (godkjent 20.05.20) www.legemiddelsok.no Dette legemidlet er underlagt særlig overvåking for å oppdage ny sikkerhetsinformasjon så raskt som mulig. Du kan bidra ved å melde enhver mistenkt bivirkning. Se avsnitt 4 for informasjon om hvordan du melder bivirkninger.

REFERANSER 1. Revestive (teduglutid) SPC (godkjent 20.05.20), avsnitt 4.1-4.6, 4.8 og 5.1. www.legemiddelsok.no Takeda AS • Postboks 205 • 1372 Asker • Tlf. 800 800 30 • www.takeda.no • C-APROM/NO/REV/0012/13907 • Utarbeidet februar 2021

Leder

Om riktig og feil, og hvordan vi er mot hverandre Elisabeth Selvaag, leder@barnelegeforeningen.no

I Trondheim har vi et fotballag som heter Rosenborg. De sier med jevne mellomrom opp sine trenere. Det gjorde de også for en stund siden, men på en måte som det ble bråk av.

Da forsøk på mekling ikke førte frem, endte saken i retts­salen, med direktesendt TV-overføring av hele forestillingen.

vi at feil skjer igjen? Hvordan er vi mot hverandre? ­Klarer vi å hjelpe hverandre videre?

Styreleder i Rosenborg ble spurt om hva treneren hadde gjort feil. «Det var ikke det at han hadde gjort så mye feil, men han hadde da heller ikke gjort så mye riktig.»

I denne utgaven av Paidos belyses disse viktige, vanskelige og litt såre tema. Tema vi ønsker å bygge en god kultur for.

Med den uttalelsen var rettsaken over, partene ble forsonet, penger betalt, og ifølge flere sikre kilder endte det hele med at kombattantene gav hverandre en god klem.

Klemming driver vi ikke med lenger, i hvert fall ikke i legeforeningens fagmedisinske foreninger. Oppsigelser på løpende bånd, som en løsning på feil og uønskede hendelser har vi heller ingen tradisjon for i vår bransje. Det kan mange av oss være glade for.

Som barnelege gjennom mange år har jeg, og mange med meg erfaring i å feile, og stor erfaring i å ikke gjøre ting helt riktig. Det er stort og smått, fra svært alvorlige hendelser til bagateller. Noe er av en slik art at det er vanskelig å vite om utfallet ville blitt annerledes om situasjonen hadde blitt håndtert på en annen måte. Vi bærer det uansett med oss.

Hvordan håndtereres feil og uønskede hendelser på våre arbeidsplasser? Hvorfor går det galt, og hvordan forebygger

Vår tradisjon har vel kanskje vært ulik til ulike tider, med ­variasjoner over tema på ulike steder.

Pandemien, en verdensomspennende uønsket hendelse, tror vi nå det er funnet tilstrekkelig med kompenserende tiltak for. Barnelegeforeningens medlemmer har lagt ned en stor innsats for at tiltakene skulle bli så lite inngripende som mulig for barn og unge. Det kan vi være stolte av. I disse dager jobber flere av våre medlemmer med indikasjonsstilling for vaksine til ungdom fra 12 år og oppover. Den oppgaven er ikke bare enkel.

Siste års anspente levemåte ser vi er i ferd med å avløses av senkede skuldre og gode møter mennesker imellom, både på jobb og privat. Vi skal ikke nødvendigvis tilbake til der vi var, men gå videre herfra. Det gjelder også for Barnelege­ foreningen. Sammen med kollegene i Tromsø inviterer vi til Pediaterdager i september. Det vil bli et snev av noe ekstra­ ordinært. Meld dere på, så håper jeg vi treffes!

Min tid som lederskribent i Paidos er nå over. Takk til ­redaktør, redaksjon og alle dere andre som bidrar til et godt blad. Takk for meg. Det har vært fint!

nr.

39 (2) 2021

63

Verdifull nyhet for spedbarn med kumelkproteinallergi

Effektiv symptomlin drin med god sm g ak

Oppdatert innhold, for tarmfloraen og færre infeksjoner Althéra® har blitt oppdatert med 2’FL og LNnT, som er strukturelt identisk tilsvarende humant melkeoligosakkarider (HMO) i morsmelk.

Sammen med renfrenstilt laktose bidrar de til: • færre infeksjoner 2–4 • en tarmflora mer lik den hos ammende barn 5–7 • god smak for bedre compliance

Færre infeksjoner 2-4

Tarmflora mer lik den hos ammende barn 5-7

2’-FL & LNnT

REFERANSER: 1. Nowak-Wegrzyn A, et al. Nutrients 2019, 11, 1447.

2. Vandenplas Y, et al. EACCI Congress 2020. #1885 Late Breaking Abstract.

3. Vandenplas Y, et al. PAAM 2019. Abstract O72.

4. Puccio G, et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2017;64(4):624-31.

5. Pedersen HK, et al. Poster FAAM 2020.

6. Berger, et al. mBio. 2020 Mar 17;11(2):e03196-19.

7. Francavilla R, et al. Pediatr Allergy Immunol 2012 Aug;23(5):420-7.

For helsepersonell www.nestlehealthscience.no

VIKTIG INFORMASJON: Mødre skal oppmuntres til å fortsette amming selv om barnet har kumelkeproteinallergi. Dette krever ofte rådgivning av kvalifisert helsepersonell for å utelukke kumelkprotein i kosten til mødrene. Dersom det besluttes å bruke spesialnæring som kostbehandling til spedbarnet er det viktig å følge etikettinstruksjonene på produktet. Ukokt vann, usteriliserte flasker eller feilaktig blanding kan føre til sykdom hos barnet. Feilaktig oppbevaring, håndtering, tilberedning og mating kan føre til negative effekter for barnets helse. Næringsmiddel til medisinske formål som er utviklet for å oppfylle ernæringsbehovet til spedbarn skal brukes under medisinsk tilsyn.

Redaktøren

Rett og tgnarv Erle Kristensen, redaktør. Paidos@barnelegeforeningen.no

La oss være enige om en gammel sannhet: å gjøre feil er menneskelig. Henrik Irgens siterer i dette nummeret sin leder i Nettverket, Margrete Einen: Feil som kan skje, de vil skje – før eller siden. Handlinger som får uheldige følger er ikke bare rette og vrange. En sak har mange dimensjoner, og ulike sannheter kan eksistere parallelt. Feil i helsevesenet handler om pasientsikkerhet, men også om ivaretakelse av involvert helsepersonell. Jannicke Andresen åpner temadelen med en personlig refleksjon rundt det å gjøre feil. Hvordan får man mot og trygghet til å gå videre, og hvordan ivaretar man egen tillit til seg selv som fagperson? Videre forsøker vi å favne både juridiske aspekter ved alvorlige hendelser, systemisk håndtering, og forebyggende tiltak på overordnet og lokalt nivå.

sørge for f­ ore­bygging av feil i arbeidshverdagen i form av opplæring, gode rutiner og prosedyrer, og tilstrekkelig med personalressurser.

Stikkordene åpenhet og system gjentar seg i flere av bidragene i denne utgaven. Helsevesenet må ha en åpenhetskultur rundt det å gjøre feil. De verste feilene er kanskje dem som skjer etter at en uheldig hendelse har funnet sted. Den som gjør en feil og ikke retter på den, gjør enda en feil. Hvordan skal man klare å forebygge feil hvis de ikke snakkes om og håndteres i ettertid? Hvordan skal pasienter og pårørende få tillit til oss hvis vi ikke våger å ta ansvar og beklage når det har skjedd en feil? Da er det viktig å ha et system i ryggen. Åpenhet følger antakelig i stor grad dersom man har et godt system for identifisering, håndtering, læring og forebygging av uheldige hendelser. Systemet skal også

Til slutt en avskjed med noe som slett ikke har føltes feil.

Nå takker jeg for meg som redaktør i Paidos, og må si at det har vært en fest: givende, lærerikt, utfordrende og artig.

Det har vært en sann glede å lage blad med alle kloke, rause og kunnskapsrike barneleger og samarbeidspartnere – for en fantastisk gjeng dere er!

Utgaven har vært utfordrende å planlegge og å redigere. ­Temaet er både omfattende, viktig og kanskje litt sårt.

Innholdet er på ingen måte uttømmende. Likevel tror jeg bidragene som har fått plass kan inspirere dere til å fortsette diskusjonen i foreningen, på avdelingen og med nære kolleger – her er masse å ta fatt på videre!

Og dere, se mot nord: i Tromsø er etterlengtede Pediater­dager på tapetet i september, og dere kan også lese om to #Råbra! prosjekter de har gående.

nr.

39 (2) 2021

65

Finn

Hei, jeg er og jeg er 8 år

Jeg har en sjelden metabolsk sykdom. Jeg bor sammen med foreldrene mine og hunden min Jeg liker godt å spille fotball og huske.

Frikk.

Når det er varmt og jeg spiller fotball med vennene mine blir de veldig svette, men det gjør ikke jeg.

Det er jo ganske merkelig!

Jeg får også oftere og oftere smerter i hendene og føttene mine.

Her om dagen mens jeg lekte, følte jeg meg ikke bra i det hele tatt.

Noen ganger er det så vondt at jeg ikke kan holde i hundebåndet en gang

Jeg fikk så vondt i magen, hendene og føttene at jeg begynte å gråte.

Der fortalte jeg legen om alle de rare symptomene jeg hadde hatt i det siste.

Han kikket på magen min og oppdaget at jeg

hadde røde flekker ved navelen.

Moren min fortalte at hun også hadde slike røde flekker på hendene.

Da reiste vi til sykehuset for å sjekke hva som var galt med meg.

Noen uker og mange undersøkelser senere:

Fabry sykdom er en X-bundet sykdom og vil derfor ofte berøre flere medlemmer av samme familie.

GZNO.FD.20.02.0040 - Februar 2020

Legen kunne endelig bekrefte at jeg har Fabry sykdom og at moren min også har det.

Jeg synes de så rare ut.

Fabry er en sjelden lysosomal sykdom som kan debutere med symptomer i tidlig barnealder.

Symptomene er ofte diffuse og lette å overse.

Ubehandlet vil sykdommen kunne medføre skade på nyre, hjerte og hjerne i tidlig voksen alder.

Fabry verifiseres med enzymanalyse og gentest.

For mer informasjon om Fabry sykdom, se www.sjeldne-sykdommer.no

Referanse: 1. Germain DP. Fabry Disease. Orphanet Journal of Rare Diseases 2010, 5:30

sanofi-aventis Norge AS | Prof. Kohtsvei 5-17 P.O.Box 133, 1366 Lysaker Telefon (+47 ) 67 10 71 00 Fax (+47) 67 10 71 01 | www.sanofi.no www.sjeldne-sykdommer.no

Innhold

63 65 70 72 76 78 80 82 84 86 88 90 94 98 102 106 108 110 112 116 118 122 122 123

Leder

Redaktøren

Paidos 2020

Fagpressens redaktørplakat ligger til grunn for utgivelsen.

Signerte artikler og innlegg står for forfatterens egen regning, og samsvarer ikke nødvendigvis med redaksjonens eller Norsk barnelegeforenings synspunkter. Paidos forbeholder seg retten til å oppbevare og publisere artikler og annet materiale også på internett.

Paidos skal

• Sette fokus på viktige barnemedisinske tema • Være et vindu for samfunn og media mot norsk barnemedisin • Jobbe for økt interesse for barnehelse i et nasjonalt og internasjonalt perspektiv • Være et medlemsblad for Norsk Barnelegeforening ISSN: 1503-5360 Norsk barnelegeforening

Redaktør

Erle Kristensen (Oslo universitetssykehus) (paidos@barnelegeforeningen.no)

Redaksjonsmedarbeidere

Signe Hatteland (Stavanger, vararedaktør) Kari Holte (Kalnes) Karianne Tøsse (Ahus) Katrine Engen (Lillehammer) Kristoffer Brodwall (Haukeland)

Kontaktpersoner

Ingrid Wæraas Rønning (Hammerfest) Eirin Esaiassen (UNN) Eva Brekke (Bodø) Alexander Aalberg (Levanger) Beate Horsberg Eriksen (Ålesund) Anders Bjørkhaug (Førde) Therese Visted (Haukeland) Ida Hausken Haugann (Haugesund) Jon Grøtta (Elverum) Ina Hartløff Helland (Ahus) Kristoffer Hochnovski (Drammen) Randi Borghild Stornes (Skien) Jon Skranes (Arendal) Anne Kathrine Olsen (Kristiansand) Henrik Underthun Irgens (Nettverket)

Design og annonsesalg

Cox Oslo AS Kong Christian Frederiks plass 3, 5006 Bergen E-post: ragnar.madsen@cox.no Tlf. 92 84 84 02

Materiellfrister/utgivelse: Nr. 03.2021: 11.10 / 22.11 Nr. 01.2022: 07.02 / 14.03

Opplag: 1400 Antall utgivelser per år: 3 Paidos på nett: www.paidos.no Abonnement

210 kr pr år/3 nr. Kan bestilles ved mail til: paidos@barnelegeforeningen.no

Oppslagstavle Interessegruppene Analyse av cellefritt DNA i svangerskap Ragnhild Glad og Mona Nystad

Ikke stikk meg uten grunn!

Kasper Kavli Øvsthus og Ellen Nordal

Primum non nocere Jannicke Andresen

Avvik og meldekultur

Kåre Danielsen og Unni Tveit Hinna

Hvem hjelper legen?

Stein Nilsen

Av de feilfrie lærer vi lite

Torfinn Skarpaas, Ruth Rasmussen og Alf Kristian Bjørkli

Bedrageren

Elisabeth Holmboe

Dæven - i går hadde vi et utrolig bra mottak!

Marianne Nordhov

Melding og varsling Katrine Engen

Læring på tvers

Henrik Underthun Irgens

Intervjuet: Skepsis og helomvending Katrine Engen

Trynefaktor: Sju kollaeger om feil

Signe Hatteland og Svenne Naumann

Fra eksil i Norge til tvangs­samarbeid med Dr. Mengele Stephan Heinrich Nolte

Martin Fredrik Seip – et hundreårs minne Ola Didrik Saugstad

Norge rundt: Havutsikt og måkeskrik Ida Hausken Haugann

Utstyr til ventilasjon av barn født ved og nær termin

K. Holte, S. Rettedal, K. Størdal, H. Ersdal og C. Klingenberg

Løft for NorPedMed? Thomas Halvorsen

Bokanmeldelse Katrine Engen

Nye doktorgrader

Highlights from Acta Paediatrica

I morgon skal eg vere smart og reflektert som eit lite helvete. Men i dag klarar eg ikkje meir enn å plystre halvgode låtar i D-dur.

Sigrid Hesjevoll Forsidebildet: Vi har alle litt rust. Foto: Joel Selvakumar nr.

39 (2) 2021

67

ADVANCING THE MANAGEMENT OF COW’S MILK PROTEIN ALLERGY:

Human Milk Oligosaccharides Part 1 Breast milk is the best nutrition for infants, not only providing nutrients for growth, but also bioactive components, like human milk oligosaccharides (HMO), that support the development of the microbiota and immune system. The supplementation of infant and hypoallergenic specialty formulas with novel structurally identical HMO (2’FL and LNnT) has been shown to nurture the immune system of healthy infants and infants with cow’s milk protein allergy (CMPA).

The maturation of infant’s immune system The first year of life is a critical phase during which the foundations of a child’s development are laid.1 This is a period of heightened vulnerability for infants, but also an important window of opportunity, to help shape their immune system as it matures.1-3 The intestinal tract, the gut microbiota and the immune system are closely interlinked.3 The gut microbiota promotes the development and education of the naïve immune system, and the immune system and microbiota promote the development of the intestinal tract.3,4

While HMO typically have no nutritive value, they have an important immune-nurturing role:11,12

1 •SUPPORT OF GUT MICROBIOTA

HMO promote the growth of beneficial bacteria that colonise the infant’s gut where about 70% of all immune cells reside.11 2’FL and LNnT have been shown to increase the abundance of bifidobacteria, which produce short chain fatty acids, that are critical for gut health.14

Breast milk supports the developing immune system

The reduced rate of infections and allergies in breastfed infants is thought to be related to the immune-modulating and microbiomemodifying effects of components such as lactose and human milk oligosaccharides.9,11

(Adapted from Bode L, et al.*)

HMO

Human milk oligosaccharides Breast milk has been shaped over the course of human evolution in order to provide tailor-made nutrition and protection to infants.12 Human milk is uniquely rich in complex predominantly nondigestible carbohydrates called HMO. The concentration of HMO in human milk is 100–1000 times higher compared to the milk of any domesticated farm animal.12 After lactose and lipids, HMO are the 3rd most abundant solid component of breast milk with over 200 unique HMO structures having been identified.12 Two of these HMO, 2’FL (2’-Fucosyllactose) and LNnT (Lacto-N-(neo)tetraose), typically account for more than 30% of HMO.13

Lactose

+HMO

-HMO

Breast milk is the gold standard in infant nutrition and it confers protection in early life.5-7 Infants exclusively breastfed for at least 4-6 months have a lower incidence of gastrointestinal, upper and lower respiratory tract infections compared to exclusively formula-fed infants.8 Breastfeeding may also be associated with a reduced risk of allergic disease, like asthma.9,10

Beneficial bacteria

Pathogens

2 •PATHOGEN ELIMINATION

HMO serve as soluble decoy receptors to prevent pathogen attachment to infant mucosal surfaces, lowering the risk for viral and bacterial infections.12 In vivo models show that 2’FL protects against infections with Campylobacter jejuni,15,16 while LNnT reduces the number of Streptococcus pneumonia cells in the lungs.17 -HMO

+HMO

Solid components in breast milk

(∼70g/L)

Lipids (∼40g/L)

(Adapted from Bode L, et al.*)

HMO

(5-15g/L)

Protein (8-12g/L)

Potential pathogens

Glycan on cell surface

HMO

3 •SUPPORT OF GUT BARRIER FUNCTION

HMO, including 2’FL and LNnT, strengthen the gut barrier by promoting intestinal cell proliferation and maturation.11 HMO modulate their gene expression, notably tight junction protein and glycocalyx component expression, enhancing the gut barrier function.12 -HMO

+HMO

Bringing the benefits of HMO to non-breastfed infants with CMPA Breastmilk is the gold standard source of nutrition for all infants.5 When an infant with CMPA cannot be breastfed for any reason, specialty hypoallergenic formulas are required.28 For decades, Nestlé has studied HMO. This has led to 5 clinical trials in both healthy infants and infants with

altered glycan expression

standard and specialty hypoallergenic formula with 2’FL and LNnT, not sourced from, but structurally identical to

Differential gene expression

these two HMO found in breast milk.29-34 HMO production has recently become technically

(Adapted from Bode L, et al.*)

feasible, and our range of specialty formulas, Althéra®

Potential pathogens

Glycan on cell surface

HMO

4 •IMMUNE SYSTEM MATURATION

HMO act at the systemic level to modulate interactions between immune cells and help maintain a balanced inflammatory response.12,18 HMO, like 2’FL, have anti-inflammatory effects (linked to Th2 activity).12

Structure specific benefits Until recently, HMO structurally identical to those found in breast milk, but not sourced from breast milk, were not commercially available. The search for alternatives has led to supplementing formula with simple oligosaccharides that could be more easily synthesized but were not found in breast milk, like GOS (galactooligosaccharides) and FOS (fructo-oligosaccharides).19 However, the unique and complex structures of HMO are integral to their role.19 They share structural similarities with mucosal glycans at the host-microbe interface, which supports their roles in orchestrating the host-microbial interactions via different mechanisms.19 Subsequently, simple oligosaccharides, like GOS and FOS, may not replicate the benefits of HMO.19

Food allergies and the immune system CMPA is an immune-mediated disease.20 Infants with CMPA have been shown to have an increased gut permeability and an imbalanced microbiota (dysbiosis)20-23 which may affect the maturation of their immune system.3,4,24 Studies have shown: • A four-fold increase in the risk of respiratory infections in children aged 1-2 years old with food allergies,25 whilst the risk of recurrent otitis media is doubled during childhood.26,27 • The risk of developing atopic manifestations, such as asthma, atopic eczema, and respiratory allergies is 3 or 4 times higher, at 10 years of age in children who had CMPA in infancy.27 Overactive immune system20

Dysbiosis21,22

CMPA, investigating the benefits of supplementing

Increased gut permeability21,23

Impacts immune system maturation20,22,24

HMO, Alfaré® HMO and Alfamino® HMO, are the first to be suppplemented with 2’FL and LNnT. They are proven hypoallergenic and effectively relieve infants from the symptoms of CMPA, whilst the addition of 2’FL and LNnT has been shown to reduce the risk of infections, reduce associated medication use and promote a microbiota closer to healthy breastfed infants.29,32,34

IMPORTANT NOTICE: Mothers should be encouraged to continue breastfeeding even when their infants have cow’s milk protein allergy. This usually requires qualified dietary counseling to completely exclude all sources of cow’s milk protein from the mothers’ diet. If a decision to use a special formula intended for infants is taken, it is important to give instructions on correct preparation methods, emphasizing that unboiled water, unsterilized bottles or incorrect dilution can all lead to illness.

Formula for special medical purposes intended for infants must be used under medical supervision.

References 1. Robertson RC, et al. Trends Microbiol. 2019;27(2):131-47 2. Agosti M, et al. Pediatr Med Chir.

2017;39(2):157 3. Dzidic M, et al. Med Sci (Basel). 2018;6(3):56 4. Chin AM, et al. Semin Cell Dev Biol. 2017;66:81-93 5. Newton ER. Clin Obstet Gynecol. 2004;47(3):632-42 6. Ayechu-Muruzabal V, et al. Front Pediatr. 2018;6:239 7. Arrieta MC, et al. Front Immunol. 2014;5:427 8. Duijts E, et al. Pediatrics. 2010;126(1):e18-25 9. Oddy WH. Ann Nutr Metab. 2017;70(Suppl 2):26-36 10. Scholtens S, et al. Thorax. 2009;64(7):604-9 11. Donovan SM and Comstock SS. Ann Nutr Metab 2016;69(Suppl 2):42-51 12. Walsh C, et al. J Funct Foods. 2020;72:104074 13. Azad MB, et al. J Nutr. 2018;148(11):1733-42 14. van den Abbeele, et al. J Funct Foods. 2019;61:103484 15. Ruiz-Palacios GM, et al. J Biol Chem. 2003;278(16):14112-20. 16. Morrow AL, et al. J Pediatr. 2004;145(3):297-303 17. Idänpään-Heikkilä I, et al. J Infect Dis. 1997;176(3):704-12 18.

He Y, et al. Mucosal Immunol. 2014;7(6):1326-39 19. Bode L and Jantscher-Krenn E. Adv Nutr.

2012;3(3):383S–391S 20. Crittenden RG and Bennett LE. J Am Coll Nutr. 2005;24(6):582S–591S 21. Thompson-Chagoyan OC, et al. Allergy Int Arch Allergy Immunol. 2011;156(3):325–32 22.

Azad MB, et al. Clin Exp Allergy. 2015;45(3):632-43 23. Jalonen T. J allergy Clin Immunol.

1991;88(5):737-42 24. Tanaka M and Nakayama J. Allergol Int. 2017;66(4):515-22 25. Woicka-Kolejwa K, et al. Postepy Dermatol Alergol. 2016;33(2):109-13 26. Juntti H, et al. Acta Otolaryngol. 1999;119(8):867-73 27. Tikkanen S, et al. Acta Paediatr. 2000;89(10):1174-80 28. Koletzko S, et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2012;55(2):221-29 29. Puccio G, et al. J. Pediatr Gastroenterol Nutr. 2017;64(4):624-31 30. Nowak-Wegrzyn A, et al. Nutrients. 2019;11(7):1447 31. Román E, et al. Nutr Hosp. 2020;10.20960/nh.03084 32. Nestlé Health Science, data on file. CINNAMON study 33. Nestlé Health Science, data on file. PLATYPUS study 34. Vandenplas Y, et al. Presentation at EAACI Digital Congress, June 2020. *Bode L. Glycobiology 2012;22(9):1147–62

Oppslagstavle Styret

PEDIATERDAGER I TROMSØ

Etter endeløse digitale møter skal Norsk barnelegeforening endelig ha et fysisk og sosialt møte 8-10. september.

Fredag 10.9 er hovedtemaet lunge og luftveier, med foredrag om bronkopulmonal dysplasi, cystisk fibrose, akutt astma og komplikasjoner under kreftbehandling.

Vi kan lokke med et spennende program for ferske og erfarne barneleger:

Hjertelig velkommen til Tromsø

☺

Onsdag 8.9 starter LIS-kurs og etterutdannings­ kurs for spesialister. Deretter foredrag om MIS-C, Kawasaki og immuntrigget sykdom ved Petter Brodin, verdensledende forsker fra Stockholm.

Innlegg om presisjonsmedisin ved barnekreft, nytt om diabetes og tilnærming til barn med komplekse symptomtilstander. Get together på Fjellheisen med byens beste utsikt

☺

Torsdag 9.9 inneholder frie foredrag, nyheter om immunterapi og eksembehandling, en spennende bolk om nyfødt- og barnekirurgi ved NEC, diafragmahernie, hydronefrose og vesikoureteral refluks. Etter interessegruppemøter en helaftens festmiddag!

En glad gjeng ønsker

dere velkomm

en til vakre Tr

omsø i septem

ber

Kvalitetsutvalget søker nytt medlem Tekst: Anne Lee Solevåg og Unni Mette Stamnes Köpp, Kvalitetsutvalget

Kvalitetsutvalget (KU) i Norsk barnelegeforening (NBF) søker et nytt medlem som ønsker å bidra i praktisk ­kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeid på vegne av NBF. Vi søker engasjerte medlemmer som kan bidra til vårt arbeid og være med på å fornye KUs visjoner for fremtidig arbeid. Interesserte, både LIS og spesialister, kan kontakte: unni.mette.kopp@sshf.no

forventes ferdigstilt i år, og i januar var det kick off for revisjon av Akutt­veilederen. Sammen med interessegruppen i nyfødtmedisin har vi jobbet med etablering av Nasjonal veileder i nyfødtmedisin. Metodebok UNN ligger nå på Helsebibliotekets hjemmesider under egen fane der de andre veilederne ligger. Metodeboken danner grunnlaget for den nasjonale veilederen.

KU består i dag av: Claus Klingenberg (UNN), Anne Lee Solevåg (OUS), Kurt Krogh (St. Olavs), Eirik Volckmar Kaasa (HUS) og Unni Mette Stamnes Köpp, leder (SSHF).

PedSAFE NBF og KU har mottatt støtte fra Den norske legeforenings fond for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet om opprettelse av nasjonalt nettverk for pasientsikkerhets­ arbeid for barn bygget rundt PedSAFE. KU ønsker å bidra i det praktiske arbeidet.

Et utvalg av våre aktiviteter:

Samarbeid med Styret i NBF Vi samarbeider tett med Styret, og avholder felles møter med dem og spesialitetskomitéen, oftest i forbindelse med NBFs møter. Vi deltar også på avdelingsoverlegemøtene, og er av og til høringsinstans for NBF. Veilederne En av KUs hovedoppgaver er vedlikehold av NBFs vei­ledere. Oppdatering av Veileder i generell pediatri

70

nr.

39 (2) 2021

Helsenorge.no/ felles nettløsning for ­spesialisthelsetjenesten Styret NBF og KU har koordinert arbeidet med å kvalitets­ sikre og supplere pasientinformasjon om tilstander (helsenorge.no) og behandling i spesialisthelsetjenesten (felles nettløsning). Tekstene legges ut og arbeidet avsluttes. Stor takk til alle som har bidratt!

Barn og korona • 28. mai godkjente EMA BioNTech/Pfizer-­ vaksinen til barn og ungdom i alderen 12-15 år. Selv ved underliggende sykdom er risikoen for alvorlig forløp av covid-19 lav hos barn og ungdom. FHI, med forankring i styret i Barnelege­foreningen, anbefaler at vaksine kan tilbys til barn og unge i alderen 12-17 år med høy risiko for alvorlig sykdom.

Primært gjelder dette de med alvorlige og komplekse nevrologiske sykdommer eller medfødte syndromer, men også følgende risikogrupper: organtransplantasjon, immunsvikt, hemato­logisk kreftsykdom siste 5 år, annen aktiv kreftsykdom, ­pågående eller nylig avsluttet behandling mot kreft (spesielt immundempende behandling, stråle­behandling mot lungene eller cellegift), nevrologiske sykdommer eller muskel­sykdommer som medfører nedsatt hostekraft eller lungefunksjon, Downs syndrom, kronisk nyresykdom eller betydelig nedsatt nyre­funksjon. Se mer informasjon på FHIs hjemmesider.

• Webinaret «Vaksinasjon mot covid-19.

Også for barn?» ble arrangert av Folkehelse­ instituttet i samarbeid med Barnelege­ foreningen 22/4, og ligger tilgjengelig på nett: https://www.fhi.no/om/kurs-og-­ konferanser---oversikt/webinar-­vaksinasjonmot-covid-19.-ogsa-for-barn/

Sykehusklovnene

Med velkjent kreativit et og pågangsmot har Sykehusklovnene trass og harde smitteverntilta korona k klovnet imponerende også i 2020! Sjekk her:

Paidos 3-21: Ernæring Tema for neste Paidos blir ernæring! Har du tips til innhold, eller vil du gjerne skrive noe selv? Skriv til oss på e-post paidos@barnelegeforeningen.no innen dødlinje 11.10.21.

Veileder for diagnostisering og behandling av stramt tungebånd hos spedbarn

Tips oss også dersom du eller en av dine barnelege­ kolleger har disputert, og selvsagt hvis dere har prosjekter eller annet aktuelt gående på avdelingen som kan være av interesse for andre.

Sjekk ut p ­ rosjektene i Tromsø som omtales i dette ­nummeret!

Nasjonalt kompetansesenter for amming har ledet arbeidet med denne veilederen, som ligger ­tilgjengelig på deres nettside. Her finner du også andre fagressurser om amming.

nr.

39 (2) 2021

71

INTERESSEGRUPPENE

By http://www.scientificanimations.com - http://www.scientificanimations.com/wiki-images/, CC BY-SA 4.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=81077285

Aktuelt i NBF

Primær ciliær dyskinesi skyldes feil i gener som er viktige for produksjon av cilier. Når ciliene I luftveiene ikke slår skikkelig, samles slim og bakterier opp.

Kronisk våt hoste kan være primær ciliær dyskinesi Kronisk våt hoste antas å forekomme hos ett av ti unge skolebarn.

En ­viktig, men ikke alltid åpenbar årsak til kronisk våt hoste er primær ciliær dyskinesi (PCD). Mange barn med denne diagnosen får en feil­ aktig a ­ stmadiagnose, og veien til riktig diagnose kan være utfordrende.

Tekst: Suzanne Crowley, Oslo universitetssykehus og leder i SPIRO Suzanne Crowley

Hoste hos spedbarn er vanlig, og en av de vanligste grunnene til at foreldre oppsøker lege. Rundt 10% av spedbarn vil ha inntil 10 virale luftveisinfeksjoner med akutt våt hoste i løpet av ett år, og de fleste vil være friske igjen etter tre uker. Det finnes imidlertid ingen konsensus om hvor mange luftveisinfeksjoner som er normalt hos friske barn. Dette håper vi på å finne et svar på gjennom PREVENTADALLprosjektet, hvor vi skal se på prevalensen av kronisk hoste i løpet av ett år hos 2400 spedbarn. Hoste betegnes som kronisk når den varer i mer enn fire uker, og kan være tegn på en underliggende sykdom som protrahert bakteriell bronkitt, trakeobronkomalasi, immunsvikt, fremmedlegeme, ­aspirasjon, cystisk fibrose eller PCD.

Klinisk presentasjon

PCD forstyrrer motil ciliefunksjon og forårsaker kronisk

72

nr.

39 (2) 2021

daglig våt hoste fra første leveår, gjentatte bakterielle luftveisinfeksjoner og etter hvert bronkiektasier. De fleste med PCD har kronisk rhinosinusitt, og infertilitet hos menn er vanlig, avhengig av hvilket gen som er affisert. Situs inversus finnes hos 50%, og videre vil cirka 6-12% ha heterotaxy, som er assosiert med hjertefeil.1 PCD er en sjelden, genetisk sykdom med hovedsakelig recessiv arv, og har en antatt prevalens på 1:10.000. Man kjenner så langt mer enn 50 gener hvor mutasjoner er årsak til PCD. De fleste mutasjonene er private, noe som kan gjøre det vanskelig å vite om genvarianten som finnes er patogen.

Tidligere diagnose

Luftveissymptomene ved PCD debuterer vanligvis fra fødsel, og mange har behov for innleggelse på nyfødtintensiv grunnet respiratorisk distress. Til tross for vedvarende symptomer

blir PCD ofte diagnostisert sent. I Norge er median alder ved diagnose rundt 6 år, sammenliknet med 4,8 år i UK og 5,5 år i Europa.2 Mange får en astmadiagnose og behandles med inhalasjonssteroider, til tross for at kronisk våt hoste ikke er et typisk astmasymptom. Prevalensen av kronisk våt hoste hos unge skolebarn er så høy som 10%3, noe som betyr at for hvert 10.000 skolebarn, vil man finne omkring 1000 med kronisk våt hoste, og bare ett med PCD. I motsetning til barn med for eksempel protrahert bakteriell bronkitt, som stort sett blir symptomfri i en varierende periode etter antibiotikabehandling, vil barn med PCD ha kronisk våt hoste som ikke forsvinner etter antibiotikabehandling.

Det kan være vanskelig å bekrefte en PCD-diagnose til tross for sterk klinisk mistanke. Sykehistorien er avgjørende for hvem som skal utredes videre, og ERS retningslinjer4 anbefaler utredning hos sentraliserte, spesialiserte sentre som har spesialkompetanse på PCD. Det er utviklet et scorings-verktøy (PICADAR)5 som identifiserer personer med økt risiko for PCD, noe som kan underbygges ved å måle en lav nasal NO (nNO). Likevel kan nNO ikke brukes til å bekrefte eller av­krefte en PCD-diagnose; utvidet gentesting har identifisert flere og flere pasienter med normal nNO, og dessuten kan nylig viral luftveisinfeksjon forårsake et falskt lavt resultat.

På OUS anvendes en kombinasjon av PICADAR, nNO, gentesting og transmisjon-elektronmikroskopi av cilieultra­ struktur, som samlet gir et sikkert svar hos cirka 90% av våre pasienter. Hos cirka 10% bekreftes ikke diagnosen gjennom

under­søkelsene, og disse pasientene får en klinisk PCD-­ diagnose. Vi har som et mål å redusere gjennomsnittsalder ved PCD-­diagnose ved å gjøre en multisenterstudie i Norge på spedbarn med kronisk våt hoste. Rekrutteringen starter om cirka 2 år. Følg med!

Oppfølging og behandling

For PCD-pasienter er slimmobilisering en svært viktig del av behandlingen. Lungefysioterapi tilpasses individuelt.

Det anbefales å gjennomføre forebyggende lungebehandling (inhalasjoner og slimmobilisering) minst to ganger daglig i friske perioder, og oftere ved eksaserbasjoner. Fysisk aktivitet er viktig for å mobilisere slim, men kan ikke erstatte lunge­fysioterapi. Eksaserbasjoner behandles med antibiotika peroralt i minst 10 dager, og intravenøst dersom pasienten ikke responderer på oral behandling, har pustevansker eller fortetninger på røntgen. Vanligste bakterie er H. Influenzae, men Ps. Aeruginosa kan forekomme så tidlig som første leveåret. Inhalasjonssteroider brukes kun hos de få PCD-pasient­ ene som også har astma. Målet for å behandle øvre luftveier er å redusere nesetetthet, fjerne purulent sekret og forbedre luktesans og livskvalitet. Minst én gang daglig anbefales det å gjennomføre neseskylling med sterilt saltvann, enten 0,9 % eller 3,0 %. Til spebarn kan man bruke dråper, mens til større barn, ungdom og voksne anbefaler man nesesprøyte eller nesehorn.

Referanser: Se paidos.no

Nyheter fra interessegruppa for barnepalliasjon v/ Anja Lee

Gratulerer til Helse Midt og Helse Vest med etablering av regionale barnepalliative team!

teten blir relevant for barneleger som ønsker en formalisert kompetanse i tillegg til pediatrien.

Vi er stolte og glade for å ha ferdigstilt arbeidet med kapittelet om barnepalliasjon til Generell Veileder i pediatri, som er publisert på Helsebibliotekets nettside. Et kapittel til Akuttveilederen er under arbeid.

Helsedirektoratet har startet arbeidet med å revidere ISF-regelverket for palliasjon, og styret sender innspill til direktoratet. Kode- og takstbruk innenfor palliasjon bygger på Nasjonalt handlingsprogram for palliasjon i kreftomsorgen (2015), og er uegnet for bruk innen barnepalliasjon. Styret mener at RHF’ene må øremerke rammebevilgninger til etablering og drift av barnepalliative team i alle regioner.

Denne våren har styret hatt to møter. Vår viktigste sak nå er etablering av et nasjonalt kompetansenettverk for barne­ palliasjon, slik en samlet helse- og omsorgskomité anbefalte i forbindelse med høringen av Meld.St. 24 sist høst. Komitéen anbefalte også etablering av en egen påbygningsspesialitet innenfor palliasjon, og styret må jobbe for at denne spesiali-

Ved spørsmål til interessegruppen, ta kontakt med Anja Lee: uxleea@ous-hf.no

Interessegruppa i nyfødtmedisin (IGN) v/leder Jannicke Andresen, jahanand@online.no

IGN har hatt styremøte i april, med flere interessante saker og planlegging av tema til interessegruppemøtet i Tromsø i september. For referat, se vår FB-side. For øvrig jobber vi fortsatt med gjennomgang av nyfødtveilederen, og revidering av utvalgte kapitler, samt med smerteveilederen for nyfødte.

Sammen med styret i NBF har vi uttalt oss mot selvbestemt

abort til uke 22, i nettavisen – overskriften ble ikke helt som vi hadde planlagt, og det hele ble kanskje litt mer ‘tabloid’ enn vi hadde tenkt, men poenget kom i hvert fall gjennom.

Vi gleder oss til å møtes i Tromsø i september, og vi kommer med et ferdig program for interessegruppemøtet i god tid før møtet. En riktig god sommer til alle sammen fra oss i IGN!

nr.

39 (2) 2021

73

Indikasjon1 Behandling av diabetes mellitus hos voksne, ungdom og barn fra 1 år.

Dosering2 Tresiba® administreres subkutant én gang daglig når som helst i løpet av dagen, fortrinnsvis på samme tidspunkt hver dag.

Reseptgruppe, refusjonsvilkår og pris3,4 C Insulinanalog, langtidsvirkende. ATC-nr.: A10A E06 Vilkår:

Refusjonsberettiget bruk: Behandling av diabetes mellitus Refusjonskode: ICPC T89 T90 ICD E10 E11

Vilkår nr Diabetes type 1 Diabetes type 2 Diabetes mellitus type 1 Diabetes mellitus type 2

180, 181 244 Vilkår nr 180, 181 244

180 Refusjon ytes kun til pasienter som ikke oppnår behandlingsmålene til tross for optimal behandling med middels langtidsvirkende NPH-insulin på grunn av: - hyppige eller alvorlige nattlige følinger som skyldes insulinbruken - store blodsukkersvingninger som ikke gjør det mulig å oppnå akseptabel blodsukkerkontroll 181 Behandling skal kun startes av spesialist i indremedisin, barnesykdommer eller ved sykehusavdeling med tilsvarende spesialitet 244 Refusjon ytes kun til pasienter som til tross for optimal behandling med to daglige doser middels langtidsvirkende NPH-insulin har vedvarende utfordringer med hypoglykemier

Pakninger og priser: Injeksjonsvæske, oppløsning i sylinderampulle: 100 enheter/ml: 5 × 3 ml (Penfill sylinderamp.) kr 577,10.

Injeksjonsvæske, oppløsning i ferdigfylt penn: 100 enheter/ml: 5 × 3 ml (FlexTouch ferdigfylt penn) kr 699,70. 200 enheter/ml: 3 × 3 ml (FlexTouch ferdigfylt penn) kr 683,50.

(Pris per februar 2021)

Utvalgt sikkerhetsinformasjon5 Hypogykemi er en svært vanlig bivirkning (≥ 1/10) og kan forekomme dersom insulindosen er for høy i forhold til insulinbehovet.

Hyperglykemi Bruk av utilstrekkelige doser eller avbrytelse av behandlingen, særlig hos pasienter med behov for insulin, kan føre til hyperglykemi og diabetisk ketoacidose.

Lipodystrofi (inkludert lipohypertrofi, lipoatrofi) og kutan amyloidose kan forekomme på injeksjonsstedet og forsinke lokal insulinabsorpsjon. Kontinuerlig rotering av injeksjonssted innen et gitt injeksjonsområde kan bidra til å redusere eller forebygge disse bivirkningene.

Reaksjoner på injeksjonsstedet kan forekomme. Disse er vanligvis milde og forbigående, og forsvinner normalt ved fortsatt behandling.

Annen samtidig sykdom, især infeksjoner og febertilstander, øker vanligvis pasientens insulinbehov.

Alder

Kan benyttes uten dosejustering

Anbefales ikke

Voksne, ungdom og barn fra 1 år Eldre (≥65 år):

Barn under 1 år

Ingen klinisk erfaring

Måling av glukose må intensiveres hos eldre, og insulindosen justeres individuelt

Nyrefunksjon

Kan brukes

Leverfunksjon

Kan brukes

Måling av glukose må intensiveres ved nedsatt nyrefunksjon, og insulindosen justeres individuelt

Måling av glukose må intensiveres ved nedsatt leverfunksjon, og insulindosen justeres individuelt

For ytterligere informasjon se fullstendig preparatomtale eller www.felleskatalogen.no

Du kan lese mer om Tresiba® på vår nettside: www.tresiba.no

Novo Nordisk Norway AS Nydalsveien 28 Postboks 4814 Nydalen 0484 Oslo

Telefon: +47 22 18 50 51 www.novonordisk.no E-post: Kundeservice-norge@novonordisk.com

NO21TSM00004 23-feb-2021

Referanser: 1. Tresiba® SPC, avsnitt 4.1 (sist oppdatert 06.11.2020) 2. Tresiba® SPC, avsnitt 4.2 (sist oppdatert 06.11.2020) 3. https://www.felleskatalogen.no/medisin/blaarev-register/ a10ae06-1 (Lest 23.02.2021) 4. https://www.felleskatalogen.no/medisin/tresiba-novo-nordisk-589607 (Lest 23.02.2021) 5. Tresiba® SPC, avsnitt 4.2, 4.4, 4.8 og 5.2 (sist oppdatert 06.11.2020)

Tresiba

GODKJENT

®

TIL BARN OG UNGE FRA 1 ÅR 1

– basalinsulin godkjent til voksne, ungdom og barn fra 1 år med diabetes1

1 injeksjon 1 gang daglig 2

2

100 enheter/ml, kan gi opptil 80 enheter i en injeksjon.2 Pennen inneholder totalt 300 enheter

Novo Nordisk Norway AS Nydalsveien 28 Postboks 4814 Nydalen 0484 Oslo

Telefon: +47 22 18 50 51 www.novonordisk.no E-post: Kundeservice-norge@novonordisk.com

NO21TSM00004 23-feb-2021

Tresiba® FlexTouch® ferdigfylt penn

Nyheter

Analyse av cellefritt DNA i svangerskap Den offentlige svangerskapsomsorgen har frem til nå tilbudt fosterdiagnostikk til kvinner med økt risiko for å få syke barn. Med mål om å redusere antall invasive tester, ble Bioteknologiloven endret i mai 2020; fosterdiagnostikk som kan avdekke alvorlig sykdom eller skade hos fosteret skal nå tilbys alle gravide i første trimester ved ultralyd og non-invasiv prenatal test. Tilbudet fordrer en omorganisering av svangerskapsomsorgen, som i disse dager planlegges av en tverr­ faglig gruppe i regi av Helsedirektoratet. Men hva er egentlig NIPT, og hvilke diagnostiske muligheter gir metoden?

Ragnhild Glad

Mona Nystad

Tekst: Ragnhild Glad (MD), Medisinsk genetisk avdeling, Barne- og ungdomsklinikken, Universitetssykehuset Nord-Norge, og Mona Nystad (PhD), IVF-enheten, Kirurgi-, kreft- og kvinnehelseklinikken, Universitetssykehuset Nord-Norge

Undersøkelser av fosterets arvestoff har vært mulig de siste 40 år gjennom å punktere fosterhinnene eller biopsere morkaken ved såkalt invasive tester (1,2). Lenge var det kun føtale celler (amniocytter) og morkakeceller (trofoblaster) som kunne studeres, og undersøkelsene begrenset seg til å vurdere kromosomene gjennom mikroskop. Etter hvert ble det mulig å undersøke cellenes arvestoff med andre DNA-­ baserte metoder. Allerede i 1995 ble kvantitativ PCR (QF-PCR) hurtigtest for påvisning av de vanligste aneuploidier tatt i bruk (3,4,5). I dag er DNA-baserte analysemetoder, sammen med ultralydundersøkelse, de viktigste verktøy innen prenatal diagnostikk.

Et nytt landskap

Oppdagelsen av cellefritt DNA fra apoptotiske morkake­ celler i den gravides blodbane ble startskuddet for et endret foster­diagnostisk landskap (6). Introduksjonen av ny sekvenserings­teknologi gjorde det i 2011 mulig å ta analysen i klinisk bruk (7), og metoden fikk betegnelsen non-invasiv p ­ renatal test (NIPT). Fosterets arvestoff kunne undersøkes uten å påføre svangerskapet risiko, og den gravide slapp engstelsen som invasiv undersøkelse innebærer. NIPT-metodene var i starten begrenset til å påvise kun utvalgte kromosom­avvik (de tre hyppigst forekommende t­ risomiene av kromosom 21, 13 og 18; samt kjønns­kromosomavvik),

men noen av metodene kan i dag benyttes for deteksjon av kromosomavvik, ned til en viss størrelse, i alle de 46 kromosomene (7, 8).

Cellefritt DNA

Cellefritt DNA er degraderte, korte DNA-fragmenter som er 140-200 basepar i lengde. DNA stammer fra den gravides degraderte blodceller og fra morkakeceller (9). De fleste NIPT-tester beregner hvor stor andel av DNA-fragmentene som stammer fra mor (maternell fraksjon) og hvor stor andel som stammer fra fosterets del av morkaken (føtal fraksjon) (10). Føtal fraksjon er stigende med svangerskapslengden, og må være av en viss størrelsesorden for at testen kan gjennomføres. Fra svangerskapsuke 9 er den føtale fraksjonen ofte tilstrekkelig for å gi et konklusivt testresultat. Ved selve DNA-analysen analyseres alt cellefritt DNA (dvs maternelt og føtalt DNA) samtidig, og det foretas en kvantitativ analyse av DNA-mengden mot forventet mengde av målkromosomet i et uaffisert svangerskap (Figur 1). Når fosteret har et overtallig kromosom 21 (trisomi 21), fører dette til en økt mengde DNA-fragmenter fra kromosom 21 i prøven.

NIPT kan best sammenliknes med en «flytende morkakebiopsi» med høy grad av maternell ­tilblanding.

76

nr.

39 (2) 2021

Feilkilder

NIPT kan best sammenliknes med en «flytende morkakebiopsi» med høy grad av maternell tilblanding. Bakgrunnsstøyen som maternelt DNA representerer i

Figur 1. Cellefritt foster-DNA (cffDNA; rød spiral) skilles ut fra trofoblastcellene i morkaken under graviditet og går over i mors blodstrøm. Cellefritt DNA (cfDNA) fra mor (sort spiral) og cffDNA danner grunnlaget for NIPT-metoden som tas fra svangerskapsuke 9. Illustrasjon: Smilla Glad Myrbakk ­ nalysen betyr at avvik i den gravides arvestoff kan feiltolkes a som avvik i fosterets arvestoff. For eksempel kan kromosom­ avvik og kreftsykdom hos den gravide resultere i et falskt positivt NIPT-resultat (10, 11). DNA fra et avgått tvilling­ svangerskap («vanished twin») kan også feilaktig tolkes som DNA fra gjenværende svangerskap, og dette er en viktig grunn til at NIPT skal ledsages av en kvalitetssikret ultralyd­ undersøkelse.

På samme måte som andre DNA-kilder kan forstyrre NIPT-analysen og føre til feiltolkninger, så kan føtalt DNA fra morkakens celler framvise kromosomavvik som ikke gjenfinnes i fosterets celler. Diskrepans mellom fosterets arvestoff i ulike cellelinjer (morkakecellene og fostercellene) er et kjent biologiske fenomen som kalles begrenset placentamosaisisme (Confined Placental Mosaicism; CPM), og er en kilde til falske positive resultater også ved cytogenetisk analyse etter tradisjonell morkakebiopsering (12). CPM forekommer hyppigere for noen kromosomavik enn for andre (13). Grunnet disse forhold anses NIPT å være en screeningtest, snarere enn en diagnostisk test, til tross for at deteksjonen av de vanligste kromosomavvikene er svært høy for de fleste NIPT-metoder (14, 15). Et positivt NIPT-resultat anbefales derfor alltid bekreftet med invasiv prøve.

Andre forhold som har betydning for NIPT-resultatet er ­ratioen mellom maternelt og føtalt DNA. Tidlig i svangerskapet er den relative andelen DNA fra morkaken lav og maternelt DNA dominerer. Foster med alvorlige kromosom­ avvik kan være veksthemmet og ha små morkaker som også kan medføre lavere føtal DNA-fraksjon enn forventet

ut fra svangerskapslengde. Maternell DNA-fraksjon er også relativt høyere hos gravide med høy kroppsmasseindeks, ved bruk av lavmolekylært heparin og trolig i noen svangerskap hvor IVF-behandling er benyttet (16). I flerlingesvangerskap er DNA-bidraget fra hver morkake lavere enn i singelton svangerskap, og ikke alle NIPT-metoder er i stand til å analysere svangerskap med flere foster. Når mengden DNA fra morkakecellene er for lav holdt opp mot mengde av DNA fra den gravides egne celler fører det til at man ikke oppnår et konklusivt analyseresultat, og NIPT- prøven må gjentas.

NIPT er per i dag ikke en tilfredsstillende analyse der ultralyd­ undersøkelse avdekker strukturelle avvik hos fosteret, da slike avvik kan skyldes mange ulike DNA-forandringer som ikke avdekkes ved NIPT. Invasiv test er fortsatt det foretrukne førstevalg i disse tilfellene.

Genombasert NIPT?

Flere forskningsgrupper kan vise til lovende resultater for analyse av cellefritt foster-DNA i forhold til målrettede gen­ analyser og andre genetiske forandringer (11,17). Vi forventer at genombaserte NIPT-tester i nær fremtid vil utvides til å inkludere screening også for andre genomiske avvik enn de hyppigst forekommende trisomiene. Klinisk nytteverdi av å implementere slik testing i et nasjonalt screening­ program er omdiskutert, da mange av avvikene er sjeldent ­forekommende og ofte fører til spontanabort eller intrauterin fosterdød (18,19). Når de først inntreffer og rammer levendefødte barn, er de imidlertid oftest svært alvorlige.

Referanser: Se paidos.no

nr.

39 (2) 2021

77

TEMA: Legemidler Nyheter til barn

Ikke stikk meg uten grunn!

Kasper Kavli Øvsthus

«Greit å få tatt blodprøver før barnet kommer til poliklinikken, så alt er klart.» «Husk å bestille kontrollprøver til i morgen tidlig, før du går hjem fra vakt!» Kjenner du deg igjen?

Tekst: Kasper Kavli Øvsthus, lege i spesialisering og Ellen Nordal, overlege, Barne- og ungdomsavdelingen, Universitetssykehuset Nord-Norge.

Ellen Nordal

De fleste av oss har kjent på usikkerhet i møte med syke barn på legevakt, i akuttmottaket eller på sengepost. Et bredt utvalg besvarte og normale blodprøver kan kjennes som en trygg havn når den kliniske vurderingen føles usikker som en liten pram i grov sjø. Er kontrollprøver morgenen etter innleggelse en godt innarbeidet rutine som gir anerkjennende nikk blant kolleger?

Forbedringsprosjekt

Temaet unødvendig blodprøvetaking kom opp i samtale med kollega Claus Klingenberg om Kloke Valg-kampanjen. Tar vi for mye blodprøver, og kan vi bli mer bevisst rundt de prøvene vi faktisk rekvirerer? Ideen førte til et forbedringsprosjekt, og snart var vi en tverrfaglig gruppe som inkluderte syke­ pleier, postsekretær og nøkkelpersonell ved Medisinsk bio­kjemi. Over flere år er det ved Universitetssykehuset Nord-Norge registrert om lag 10% årlig økning i antall analyser, uten tilsvarende økning i belegg eller aktivitet på sengepostene. Et tidligere prosjekt har ført til redusert blodprøvetaking ved en kirurgisk avdeling, og vi kunne ta med oss nyttige poeng derfra. Utfordringene med unødvendige blodprøver er ekstra tydelige ved en barneavdeling; de yngste barna har begrenset blodvolum, og hyppig prøvetaking kan bidra til anemi. Studier har vist at om lag en femtedel av voksne gruer seg til å ta blodprøver, og vi som jobber på en barneavdeling vet at de aller fleste barn og foreldre gruer seg.

Arbeidet startet med kartlegging, og den største utfordringen var å finne en målbar kvantitativ indikator på hvor mye blodprøver som ble rekvirert hos hvilke pasientgrupper. Data ble innhentet fra tidsperioden september-desember i 2018, 2019 og 2020, for å ha et best mulig utgangspunkt. Vi har på følelsen at det siste året ikke har vært helt representativt.

Tall fra den kommende høsten vil vise om vi lykkes med å redusere antall stikk.

78

nr.

39 (2) 2021

Spørsmål og fakta

Det viktigste i startfasen har vært bevisstgjøring rundt vår egen praksis i avdelingen. Ansvaret må være tverrfaglig, der både sykepleiere og leger bidrar. Vi skal utfordre hverandre i form av lettbeint diskusjon, både på previsitt, og når temperaturen stiger på vakt: • Må vi gjenta bestilling av blodprøver som er tatt hos fastlegen rett før innleggelsen?

• Er den kliniske responsen så god at vi ikke behøver kontroll av infeksjonsprøver?

• Kan vi etterrekvirere blodprøver istedenfor å ta nye prøver?

• Kan vi samle opp flere blodprøver til samme tidspunkt?

• Er mine sykepleier- og legekolleger enige i at jeg må bestille disse prøvene nå?

• Kan vi alle fakta om kinetikk og nytte av CRP? - CRP stiger først etter 12-24 timer ved infeksjon og viser derfor gårdagens situasjon - Ved bakteriell infeksjon tar det minst 2 dager fra oppstart antibiotika til CRP faller - Ved god klinisk respons er CRP-kontroll er ofte ­unødvendig

På grunn av koronabegrensninger måtte vi skalere ned den planlagte grandiose kickoff’en med fyrverkeri og bløtkaker. Isteden har vi hatt møter i mindre kohorter, ukentlige tavlemøter og forsøkt å gjøre prosjektet synlig så mange steder som mulig med undervisning, buttons og påminnelser. Utfordringen videre blir å holde momentet oppe, og å gjøre grunnene våre for å stikke så gode at vi klarer å vise et trendskift utover høsten.

Kanskje dere som har lest blir inspirert og vil starte opp lignende prosjekt?

Sialanar

® Sialanar®

Utviklet for barn med Utviklet for med alvorlig barn med sikling

med alvorlig Sialanar er det eneste godkjente lege­ middelet for behandling av alvorlig sialoré sikling (kronisk patologisk sikling) hos barn og ungdom fra 3 år og oppover med kroniske nevrologiske lidelser.

Sialanar er det eneste godkjente lege­ middelet for behandling av alvorlig sialoré (kronisk patologisk sikling) hos barn og ungdom fra 3 år og oppover med kroniske nevrologiske lidelser.

Forhåndsgodkjent på blå resept, kode -41(Ingen spesifiserte vilkår) SialanarR glykopyrronium Rx. F enligt indikation. ATC Kod:A03AB02 Legemiddelform: Mikstur. Klar og fargeløs oppløsning. Indikasjon: Symptomatisk behandling av alvorlig sialoré(kronisk patologisk sikling) hos barn og ungdom fra 3 år og oppover med kroniske nevrologiske lidelser. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet overfor virkestoffet(ene) eller overfor noen av hjelpestoffene (se felleskatalogen pkt. 6,1.) Graviditet og amming. Alvorlig nedsatt nyrefunksjon (eGFR <30 ml/min/1,73m2), inkludert personer med terminal nyresykdom som krever dialyse. Historikk med intestinal obstruksjon, ulcerøs kolitt, paralytisk ileus, pylorusstenose og myasthenia gravis. Samtidig behandling med (se felleskatalogen pkt.4.5); kaliumklorid i fast form gitt oralt; antikolinergika; Advarsler og forsiktighetsregler: Antikolinergeeffekter som f.eks. urinretensjon, forstoppelse og overoppheting på grunn av hemmet svetting kan være doseavhengige og vanskelig å vurdere for funksjonshemmede barn. Det kreves overvåkning fra leger og omsorgspersoner samtidig som håndteringsanbefalingnene må følges; se felleskatalogen. Pakning: 1x250ml flaske. Sist endret: 29.10.2019.

080­0320­SIA­MS

Distribueres av FrostPharma AB | Berga Backe 2 | 182 53 Danderyd Tel 08-24 36 60 | info@frostpharma.com | www.frostpharma.com

FrostPharma Your Nordic Pharma Partner

Tema: Feil

Primum non nocere Som lege er vårt ønske og mål å hjelpe pasienten og å bidra til god helse. Å gjøre en feil som fører til det motsatte passer dårlig inn med det ønsket. Men selv gode intensjoner, et solid faglig fundament og lang erfaring kan ikke alltid sikre oss mot feil. Hva kan man ta med av lærdom fra slike episoder?

Tekst: Jannicke Andresen, Oslo universitetssykehus og leder av Interessegruppa for nyfødtmedisin.

Når man studerer medisin, kjenner man ofte på redselen for om dette er noe man kommer til å mestre, om man kommer til å huske alle de viktige tingene man har lært, om man kommer til å være en god lege som hjelper pasientene sine, og om man vil være ‘flink nok’. I hvert fall kjente jeg på det.

Det var aldri snakk om at alle opplever uheldige hendelser, og at dette er noe man må gjennom. Vi er alle drevet av ønsket om å gjøre en god jobb, å gjøre pasientenes liv bedre, og i mitt tilfelle som nyfødtlege, å hjelpe til med å gi et barn best mulig start på livet. Å gjøre feil, eller å oppleve uheldige hendelser, passer dårlig inn med det ønsket.

Fortellingen

Den viktigste erkjennelsen vi som leger kan komme til, tenker jeg, er at vi kan bare gjøre så godt vi kan. Vi kan sørge for at det beste vi kan er innmari godt, ved å holde oss oppdaterte, ikke være redde for å spørre, ta med en kollega som støtte ved en potensielt vanskelig prosedyre eller vurdering, og være ydmyke for at vi alltid har mye mer å lære. Til tross for gode intensjoner, gode kunnskaper, og et genuint ønske om å gjøre

80

nr.

39 (2) 2021

Jannicke Andresen

det aller beste for pasientene våre, kan vi ikke sikre oss mot at det av og til går galt.

Sammen med en god kollega arrangerer jeg kurset ‘Nyfødtmedisinske teknikker’. Dag to av kurset handler hovedsakelig om bag-maskeventilasjon og intubasjon, men i tillegg har jeg brukt denne dagen til å fortelle om en uheldig hendelse som har betydd mye for meg personlig og profesjonelt. Det er flere grunner til at jeg har valgt å snakke om dette på kurset.

For det første er det god bevisstgjøring i å høre om hva som kan gå galt. Da jeg lærte å intubere ble jeg selv fortalt om risikoene ved en intubasjon. Jeg har husket disse rådene veldig godt i all tid etterpå, og fortalt dem videre til alle jeg superviserer og veileder. For det andre har jeg valgt å fortelle om denne hendelsen for å vise at slike ting kan skje med hvem som helst - selv med oss som vet hva som kan gå galt, og gjør alt vi har lært for at det ikke skal skje. Sist, men ikke minst, forteller jeg om det, og om hva det gjorde med meg, for å belyse at det er naturlig å bli lei seg, at det er lov å synes at en slik hendelse er helt grusom, og gjør noe med selvfølelsen

Jeg hadde nok vært spart for mange søvnløse netter hvis jeg hadde hatt motet til å snakke med noen om den opplevelsen.

og identiteten vår. Det sier også noe viktig om hvilken betydning vi kan ha for kollegaer. Man trenger en skulder å gråte på, en kollega som skjønner hvor tungt det er, eller som i mitt tilfelle, et helt morgenmøte som ga medfølelse og støtte. Det er ikke kult å sitte og gråte ved rapporten, men det er ganske fantastisk å ha kollegaer som kan stå i det, og la deg gråte, og gi deg de ekstra minuttene det tar å samle seg nok til å fortelle hele historien. Uten kollegiet på nyfødt­ intensiv på Ullevål ville jeg nok ha hatt det enda verre enn jeg allerede hadde det. Jeg var heldig, hendelsen fikk ikke store medisinske følger, foreldrene tok imot informasjonen om hva som hadde skjedd uten at det tilsynelatende la for mye til den byrden de allerede bar med et ekstremt prematurt barn, og jeg kunne trøste meg med at jeg ikke hadde gjort noe feil, men at det var uflaks. Tilsyns­rapporten konkluderte også med det samme.

Viktig lærdom

Men hva med de gangene vi opplever noe som vi føler oss direkte skyld i? Etter ett år som assistentlege på barne­ avdelingen i Fredrikstad mistet jeg mitt første barn på vakt.

Jeg hadde følgevakt med en ny assistentlege, og vi hadde en alvorlig asfyksi midt på natten, med bakvakt hjemme.

Vi gjorde så godt vi kunne, bakvakt kom relativt raskt til, og vi hadde anestesien med oss. Men til tross for tube og hjertekompresjon kom ikke barnet seg. Vi hadde oversett en stor pneumothoraks, og barnet døde. Den hendelsen satt lenge i. Jeg var uerfaren, jeg var lite tydelig ovenfor kollegaene mine om hvor tungt jeg syns det var, og brukte lang tid på å komme meg over den hendelsen. Hovedgrunnen var enkel: jeg følte at dette barnet døde fordi jeg ikke var flink nok.

Og kanskje var det sånn, men mest sannsynlig ikke. Det ser jeg nå, men jeg kan ikke fortelle den 20 år yngre utgaven av

meg selv det samme. Episoden ga meg allikevel nyttig lærdom som jeg har tatt med videre – både om meg selv, og ikke minst faglig. Jeg har ikke oversett en pneumothoraks siden, og jeg utviklet en sunn (i mine øyne) nevrose rundt ‘worst case scenario’-tenkning som har gjort meg til en bedre lege.

Vær der for hverandre!

Denne opplevelsen har lært meg en annen viktig ting: hvor viktig det er å spørre kollegaene våre om det går bra, og om de vil snakke om noe som har hendt. Selv om noe virker trivielt for deg, er det ikke sikkert det er det for den som har opplevd det. Jeg hadde nok vært spart for mange søvnløse netter hvis jeg hadde hatt motet til å snakke med noen om den opp­ levelsen. Men det føltes som en innrømmelse av at jeg ikke dugde, og frykten for at motparten ville bekreftet den følelsen gjorde at jeg ikke snakket med noen. Organisert debriefing har i ettertid blitt standard de fleste steder, og er viktig i slike prosesser. Man må imidlertid huske på at ikke alle vil åpne seg foran en stor gruppe, med gynekologer og jordmødre til stede, og at den private samtalen fortsatt er veldig viktig.

Uheldige hendelser skjer. Jo lenger du har vært i gamet, jo større er sannsynligheten for at du opplever noe som ikke skulle skjedd. Vær forberedt på det, tenk gjennom det som kan gå galt – så er du veldig mye bedre rustet til å håndtere det når det skjer. Og senk guarden - er du en ‘supermann’ er fallhøyden stor, men det vil overraske deg hvor mange som står klare til å ta deg imot når du faller. Ikke undervurder hva en uheldig hendelse kan bety for en kollega, vær støttende, og husk at det på ingen måte er svakhet å vise sårbarhet – jeg ­ville ta det som en ære å få være den skulderen noen velger å gråte på!

nr.

39 (2) 2021

81

Tema: Feil

Avvik og meldekultur Kåre Danielsen

Uønskede hendelser og feilbehandling forekommer i barneavdelinger.

Enkelte kan være alvorlige med store konsekvenser. Feil skjer i cirka 2% av pasientliggedøgn i barneavdelinger, og 50% av disse kunne vært forhindret. Dette er dessverre en del av vår hverdag som vi må ­erkjenne. Men lærer vi av feilene vi gjør? Unngår vi å gjøre de samme feilene om igjen?

Tekst: Kåre Danielsen avdelingssjef, Unni Tveit Hinna kvalitetskoordinator, Sørlandet sykehus Kristiansand

I Barne- og ungdomsavdelingen (BUA) ved Sørlandet sykehus Kristiansand har vi arbeidet systematisk gjennom mange år for å forbedre meldekulturen hos våre medarbeidere. Vi har gått fra en kultur hvor man opplevde redsel og frykt, til en åpenhetskultur hvor melding av avvik for å lære og bli bedre, er blitt en naturlig del av vår hverdag. Dette avspeiles i årets medarbeiderundersøkelse i HSØ, «ForBedring», hvor ansatte i BUA skårer avdelingens pasientsikkerhetsarbeid svært høyt.

Høy skår indikerer en god varslingskultur, og åpenhet og læring av uønskede hendelser. På spørsmålene «Jeg melder fra om avvik og hendelser som kan føre til skade eller feil» og «Det er trygt å si fra om kritikkverdige forhold her» skårer medarbeiderne høyere enn i resten av foretaket.

Forskriften

Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring § 6g omhandler plikten til at virksomheten må ha oversikt over avvik, herunder uønskede hendelser, evalueringer, klager, brukererfaringer, statistikk, informasjon og annet som sier noe om virksomheten overholder helse- og omsorgslovgivningen, inkludert om tjenestene er faglig forsvarlige og om virksomheten arbeider systematisk for kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet.

Vi er pålagt i forskriften å forankre kvalitetsarbeid i ledelsen.

Uten en god forankring i ledelsen, er sannsynligheten for å lykkes liten. Vi har bestemt at kvalitetstema skal være på agenda på alle ledermøter. Ledelsen skal regelmessig etterspørre resultat og ha en aktiv holdning til behandling av avviksmeldinger og tilbakemeldinger til medarbeidere.

Kvalitetsarbeid skal være en del av vår daglige drift.

Det må avsettes ressurser til kvalitetsarbeid i avdelingen.

Vi opplevde et betydelig løft da vi ansatte egen kvalitets-

82

nr.

39 (2) 2021

Unni Tveit Hinna

koordinator i full stilling i BUA. Vi fikk inn en ressurs som kunne motivere, sette i gang, systematisere, oppsummere og tydeliggjøre enhetenes arbeid med kvalitet. Erfaringene er svært positive.

Meldekultur

Det er ikke et enkelt svar på hvordan oppnå åpenhetskultur.

Tidligere kom det få avviksmeldinger fra legegruppen. Det var liten grunn til å tro at det ikke forekom avvik hvor man kunne forbedre og lære hvis sakene ble tatt opp. Dette måtte vi gjøre noe med.

For å melde avvik må man være trygg på arbeidsplassen.

Det må gjentas ofte at meldesystemet er til for læring og forbedring, og ikke for å «ta noen». Dette må etterleves av ledere som i praksis må vise en støttende holdning når feil har skjedd. Det følger både skyldfølelse og skam ved å gjøre feil.

Internundervisning, opplæring i meldesystemet og å snakke meldekultur opp ble satt i gang. Legene blir oppfordret av kolleger i daglig klinikk og på morgenmøtene etter vakt, til å melde avvik. Det må ikke nødvendigvis ha skjedd en feilbehandling, men der hvor vi tenker at det kan være forbedringspunkter som vi bør se nærmere på, oppfordres man til å skrive en avviksmelding. Da vil saken ble fulgt opp til en systematisk drøfting og gjennomgang.

Vi har i tillegg valgt ut en del områder hvor vi ønsker å ha systematisk oversikt over hendelser, og hvor man alltid skal skrive avviksmelding. Eksempler er nyfødte barn med hypoglykemi hvor det er behov for intravenøs glukose­ behandling, og pasienter som går til behandling i ABUP og kommer inn med intox eller selvskading. Fødeavdelingen

For å melde avvik må man være trygg på arbeidsplassen.

lllustrasjon: Kari Holte

Hendelser

Antall

Kategori 2020

Antall

Gjennomføring av behandling/prosedyre

29

Legemiddelavvik

24

10

Ernæring

9

Barneseksjon leger

29

Medisinsk teknisk utstyr

7

Nyfødtintensiv

57

Sum

139

Behandling og pleie

5

Barne- og ungdomsavdelingen

7

Barne- og ungdomspost

27

HABU

9

Barneseksjon merkantil

I 2020 ble det meldt 139 hendelser i avdelingen. Det er sengepostene og legene som melder flest hendelser.

Det er flest hendelser av kategorien som omhandler behandling/­ prosedyre og legemiddelavvik.

skriver avviksmelding på alle asfyksier med Apgar under 6 ved 5 minutter. Disse pasientforløpene blir systematisk gjennomgått.

forbereder tidslinjen i pasientforløpet. I løpet av to timer går vi gjennom forløpet sammen med de som var involvert og identifiserer suboptimale faktorer og forslag til forbedring.

På slutten oppsummeres forbedringspunkter og hvordan forbedringen skal implementeres i avdelingen. Vi har god erfaring med denne metoden.

Behandling av uønskede hendelser

I behandlingen av avvik er det viktig å iverksette tiltak for å forebygge at lignende hendelser skjer igjen. Relevante spørsmål som er viktige å stille i behandlingen av den uønskede hendelsen er: • Hva var årsaken(e) til hendelsen?

• Ble rutiner og prosedyrer fulgt?

• Ble det avdekket svakheter i eksisterende rutiner og prosedyrer?

• Hva kan vi gjøre for å hindre gjentagelse av hendelsen?

• Hvordan innarbeide endringen i hele avdelingen?

• Hva lærte vi av hendelsen?

De siste årene har vi tatt i bruk hendelsesanalyse som verktøy. Dette gjennomføres ved alvorlige hendelser eller en hendelse der flere enheter har vært involvert. Det kan være uventet dødsfall, alvorlige komplikasjoner eller hendelser med alvorlig konsekvens for pasienten. Kvalitetskoordinator

Tilbakemelding til melder er en viktig del av kvalitetsarbeidet rundt avviksmeldinger. En gang per måned har vi gjennom­ gang av avviksmeldinger med spesielt fokus på læring og forbedring. På den måten blir alle med på forbedringer, selv om bare få har vært involvert i hendelsen.

Lærer vi av dette og blir vi bedre? Ja, det tror vi. Vi har gått fra en kultur med frykt for å melde avvik, til en åpenhetskultur hvor det å si ifra om avvik er blitt ufarlig. Morgenmøtet til legene brukes aktivt i forhold til kvalitetsforbedring. ­Implementering av forbedringstiltak er utfordrende. Vi kan alltid bli bedre. Kvalitetsarbeid er en kontinuerlig prosess.

Referanser: Se paidos.no

nr.

39 (2) 2021

83

Tema: Feil

Hvem hjelper legen?

Ivaretakelse av pasient og pårørende er selvsagt etter en alvorlig hendelse. Men også involverte leger er utsatte for psykiske plager i ettertid. Legeforeningens støttekollegaordning tilbyr råd, veiledning og en utstrakt hånd.

Stein Nilsen Tekst: Stein Nilsen, spesialist i allmennmedisin, PhD, Medlem Utvalg for legehelse/støttekollega

Å gjøre alvorlige feil som kan sette pasienters liv og helse i fare er noe av det leger frykter mest, men som mange vil ­komme til å oppleve gjennom et yrkesliv i klinisk pasient­ arbeid. Naturlig nok er da all oppmerksomhet rettet mot pasient og pårørende. Leger som har stått i slike situasjoner har ofte forsøkt å skyve egne følelser og tanker til side, og det har tradisjonelt ikke vært vektlagt å bearbeide egne reaksjoner.

plager som går ut over arbeid og privatliv. Angst, depresjon, søvnforstyrrelser og bekymringer rapporteres av mange i tiden etterpå. De beskriver også negative følelser som skam, skyldfølelse, tap av selvtillit, og følelse av inkompetanse og verdiløshet. Reaksjonene er sterkere jo mer alvorlig hendels­ en har vært. Leger er ofte sin egen strengeste dommer, og vil kunne tildele seg selv urimelig grad av skyld og ansvar etter slike hendelser.

Økende bevissthet

Dette har negative konsekvenser både for legens selv, pasient­ ene og for helsevesenet generelt. I dager og uker etterpå vil denne stressreaksjonen kunne påvirke legens evne til kliniske beslutninger, praktisk utøvelse av legejobben og relasjon

I dag er det økende kunnskap og bevissthet om at leger som er involvert i alvorlige uønskede hendelser i pasientbehandling også er utsatte, og at de i ettertid kan oppleve psykiske

84

nr.

39 (2) 2021

til kolleger. Hvis situasjonen håndteres på en god måte kan legen likevel komme styrket ut, få økt trygghet og et bedre forhold til sine kolleger.

Kollegial oppfølging

Det er god erfaring for at samtale og oppfølging med en kollega som kan forstå hendelsesforløpet og sette seg inn i situasjonen vil være nyttig. Flere sykehusavdelinger har gode rutiner for å fange opp uheldige hendelser og tilby støtte, men dette mangler fortsatt mange steder.

Legeforeningen har i over 30 år hatt et landsomfattende nettverk av støttekolleger som tilbyr kollegial oppfølging og samtaler ved vansker som leger kan møte gjennom livet.

Støttekollegene vil kunne være en god samtalepartner for en kollega som har vært involvert i alvorlige hendelser.

Nettverket består av 3-5 leger i hvert fylke. Storparten er ­erfarne allmennleger og psykiatere, men de fleste spesial­ iteter er representert. Støttekollegaordningen tilbyr hjelp til alle leger og medisinstudenter i Norge, uavhengig av medlemskap i legeforeningen. Det er viktig å understreke at dette er et møte mellom likestilte kolleger, støttekollegaen er ikke behandler. Det innebærer at legen som søker hjelp ikke betaler, det føres ikke journal, og kontakten er begrenset i tid.

Taushetsplikten er selvsagt absolutt.

Kontakten strekker seg over 1 til 3 samtaler. I løpet av disse samtalene, som gjerne finner sted med noen ukers mellomrom, vil situasjonen kunne bli avklart. Kollegaen som har vært i krise kan ha fått hendelsen mer på avstand,

bearbeidet tanker og følelser, og er klar til å gå videre i jobb og i livet. Noen ganger er forløpet mer langtrukket, og det kan være behov for videre oppfølging. Støttekollegaen kan da gi råd om dette, og bidra til å finne et mer omfattende tilbud.

Med enkelte unntak er det ikke vanlig at støttekollegaen selv går over i rollen som behandler. I 2020 var cirka 200 leger i kontakt med støttekollegaordningen. Av disse var det litt flere kvinner enn menn, og nærmere halvparten var under 40 år.

De hyppigste årsakene til kontakt var problemer i jobben og egen psykisk sykdom.

Villa Sana

Legeforeningen har også et tilbud på Ressurssenteret Villa Sana, ved Modum Bad. Her arrangeres ukeskurs for leger, eventuelt med ektefelle. Gjennom samvær med andre kolleger, individuell rådgivning, foredrag og fysisk aktivitet kan man bearbeide eller forebygge yrkesmessige påkjenninger. Villa Sana har også et tilbud om en mer omfattende, individuell rådgivning.

Bruken av støttekollegaordningen og tilbudene ved Villa Sana har økt betydelig de siste årene, og særlig under pandemien.

Dette illustrerer nok både at norske leger i dag opplever en betydelig større arbeidsbelastning enn tidligere, men også at terskelen blant leger for å søke egen hjelp ikke lenger er så høy.

Mer informasjon om støttekollegaordningen og tilbudene ved Villa Sana finnes på legeforeningens hjemmeside: https://www.legeforeningen.no/om-oss/helse-og-­omsorgstilbudfor-alle-leger-og-medisinstudenter/

Leger er ofte sin egen strengeste dommer, og vil kunne tildele seg selv urimelig grad av skyld og ansvar etter slike hendelser.

Villa Sana ved Modum Bad er et ressurssenter som tilbyr kurs og rådgivning til helsepersonell som har det vanskelig i forhold til yrke, samliv eller privatliv.

nr.

39 (2) 2021

85

Tema: Feil

Av de feilfrie lærer vi lite Som sykehusprester gjør vi noen ganger feil, og vi møter andre ansatte i sykehuset som også gjør feil. Det kan være krevende og belastende, og kan få følger for de vi har med å gjøre. Prestenes tilbud og rolle i møte med dette er veiledning, debrifinger og samtaler med enkeltansatte i etterkant. ​Tekst: Torfinn Skarpaas, Ruth Rasmussen, Alf Kristian Bjørkli - alle sykehusprester ved Sykehuset Østfold

Noen ganger kommer temaet skyld opp. Da erkjennes det at det er gjort en feil, og det at denne feilen kan være ­uopprettelig er naturlig nok belastende. Andre ganger dukker tematikk rundt skam opp, i betydningen noe jeg ikke bare har gjort, men noe jeg ER. I en fortrolig samtale hender det at ­sterke følelser av selvfordømmelse kommer til overflaten.

Det er som om jeg godtar andres feil, men ikke mine egne.

Jeg har et positivt menneskesyn som gjelder alle andre, men ikke meg selv.

Uhell, feilbehandling og rutinesvikt skjer ved alle sykehus.

Det er likevel vårt inntrykk at mye i bedriftskulturen vår har blitt bedre når det gjelder å møte dette på en god måte. Vi er enige om at det er bra å kunne innrømme det når man har gjort en feil, men det er ikke sunt å fortsette å klandre seg selv.

• Akseptere feil. Det synes derfor å være en større aksept for at det er menneskelig å feile, - også for legen. ­Dette ­inkluderer også å romme at andre kan gjøre feil.

86

nr.

39 (2) 2021

August Strindberg sier med god innsikt at det ikke er dydene, men feilene som gjør oss til mennesker.

• Dele feil. Det virker også som om feil som er gjort mottas og håndteres på en bedre måte enn tidligere. Dette gjelder både blant kolleger og ledelse. En feil trenger ikke lenger å være ødeleggende for karrieren. Praksisen de fleste sykehus har med å offentliggjøre meldinger om alvorlige uønskede hendelser understreker dette.

Våre feil rammer oss som helsearbeidere, men de rammer også andre. Og vår praksis rundt det å begå feil må derfor aldri få handle om å bagatellisere eller beskytte oss selv og kollegaer. Det vi gjør handler derimot om å lære av de feil som faktisk oppstår. Og det handler om å forbedre rutiner rundt diagnostisering, behandling og pleie. For at dette skal bli troverdig og bærekraftig er det helt nødvendig med en omsorgsfull ivaretakelse av oss som daglig står oppe i vanskelige valg og avgjørelser.

Informasjon til helsepersonell

Nutramigen PURAMINO: Effektiv kostbehandling av alvorlige symptomer på kumelkproteinallergi.1† En hypoallergen aminosyrebasert spesialnæring til spedbarn med alvorlige symptomer på kumelkproteinallergi eller multiple matvareallergier

√ 33 % fett for å lette fettabsorpsjon2 √ Dokumentert god effekt1 √ Halal- og kosher sertifisert

EGESTIMIL PR

PU

NUT R

IGEN PUR A AM

MINO JUNI RA

OR

RAMIGEN 2 UT

NO MI

MI TRA GEN 1 NU

N

Les mere på: www.nutramigen.no

KMPA - En løsning ved alle behov

Referanser: 1. Burks W et al. J Pediatr 2008;153:266–271. 2. St-Onge MP, Jones PJH. J Nutr 2002;132:329–32. † Studiet ble utført med Nutramigen AA uten MCT-fett. ‡ Mellomlange fettsyrer ( MCT- fett ) er en type fett som inneholder kortere kjeder av fettsyrer enn allminnelig fett i mat som ( LCT- fett ), og oppgis i % av totalt mengde fett.

Viktig: Morsmelk er spedbarnet beste føde. Nutramigen Puramino er en spesialnæring til spesielle medisinske formål og skal brukes under medisinsk tilsyn. *Varemærke tilhører Mead Johnson & Company, LLC. © 2020 Mead Johnson & Company, LLC.

ABIGO Medical AS Askimveien 930, 1811 Askim Kundeservice: 23 96 23 00

nr.

39 (2) 2021

87

Tema: Feil

Bedrageren Hender det du sitter på rapportmøtet mens noen snakker om noe du ikke vet hva er? Du bare nikker og later som, i stedet for å spørre? Fordi du er sikker på at alle de andre forstår problemstillingen?

Har du noen gang lest mye til en eksamen og likevel i fullt alvor forventet å stryke? Overraskende nok fikk du et meget godt resultat?

Har du en tendens til å bortforklare komplimenter for din kunnskap med at «det er bare fordi jeg nettopp hadde en pasient med den diagnosen»?

Eller at det var flaks at du nettopp hadde slått opp akkurat det tema og lest litt?

Har du en tanke om at det nærmest er en feil eller flaks at du har endt opp i den posisjonen du har, og går og venter på at hemmeligheten din snart skal bli avslørt?

Elisabeth Holmboe

Hemmeligheten om at du egentlig ikke kan noen ting?

Tekst: Elisabeth Holmboe, spesialist i barnemedisin og LIS anestesi Rikshospitalet

Hvis du kjenner deg igjen i noen av påstandene er det mulig du sliter med noe som kalles impostersyndrom/-fenomen, eller bedragersyndrom på norsk. Det handler om en grunnleggende tvil om egen kompetanse. Og kanskje innerst inne tvil om egen verdi.

Utbredt fenomen

Fenomenet ble først beskrevet i 1978 av psykologene Pauline Rose Clance og Suzanne Imes. Etter å ha hatt veiledning og terapi med 150 kvinnelige studenter på velrennomerte universiteter i USA ble de slått av et fenomen som stadig gikk igjen.

88

nr.

39 (2) 2021

Kvinnene var høyt utdannete, mange av dem PhD-studenter med toppkarakterer. Likevel omtalte de seg selv som lite kompetente. Mange av dem bortforklarte sin egen suksess med tilfeldigheter, flaks, gode relasjoner til professorer eller kun et resultat av hardt arbeid over tid. Noen mente at det måtte ha skjedd en feil ved karaktertildelingen eller ved opptaket til studiet de gikk på. Det var ingen som så på seg selv som faktisk intelligente, talentfulle og kunnskapsrike.

De var så overbevist om at de ikke fortjente posisjonen sin, at de gikk med en konstant frykt for å bli avslørt som en bedrager. At omverdenen snart ville forstå at de egentlig var på feil sted.

Det var ingen av kvinnene som oppsøkte psykologene med dette som problem­ stilling, men denne grunnleggende tvilen på seg selv kan føre til angst, depresjon, selvdestruktiv adferd, og være en del av personlighetsproblematikk. Selv om fenomenet først ble beskrevet i en gruppe kvinner er det også meget utbredt blant høyt utdannete menn.

Hvis du nå føler deg ­avslørt som en mulig ­imposter, kan jeg trøste deg med at du er i godt ­selskap.

Hvis du nå føler deg avslørt som en mulig imposter, kan jeg trøste deg med at du er i godt selskap. Hele 70 prosent av alle voksne har på et tidspunkt kjent på slike følelser. Og blant såkalte high achievers vil opptil 30 % være plaget av bedragersyndromet. Likevel snakkes det ikke nok om dette. Alle tror at man er den eneste som har det sånn, og et viktig element i fenomenet er nettopp å holde sin sårbarhet skjult for ikke å bli avslørt som uperfekt.

Tvil om egen verdi

Men hvordan er det mulig at til og med prisbelønnete forskere eller artister kan oppleve sterk tvil om hvorvidt de egentlig fortjener sin posisjon, ære eller priser?

Som mye annet i psykologien er det et resultat av personlighets­trekk med sårbarheter sammen med livets erfaringer. Legestanden kan være spesielt utsatt fordi mange har vært drevet av en litt nevrotisk perfeksjonisme hele livet der det har vært viktig å yte, nærmest perfekt. Alt annet blir sett på som dårlig. Leger har ofte foreldre med profesjons­ utdannelse, som ofte kan gi anerkjennelse for, og være opptatt av, prestasjoner. Dette kan føre til at man måler egen verdi og vellykkethet i prestasjoner og kunnskap, noe som kan føre til en tvil om egen verdi og skjør grunnleggende selvfølelse.

Siden leger har høy status i samfunnet, er det lett å kjenne et gap mellom ytre og indre anerkjennelse. I tillegg omgås vi daglig av kolleger som alle har et svært høyt kunnskapsnivå og det er lett å anta at de andre kan alt, og du selv ikke kan særlig mye.

Det oppleves positivt å ha en indre drivkraft om å mestre og en forventning om å få til noe. Det er mer strevsomt å ha en grunnleggende frykt for å feile, og en indre negativ forventning. Da vil en prestasjon i beste fall gi en lettelse over nok en gang å ha «lurt» verden til å tro at man kan noe. Og at den kun kom som resultat av meget hardt arbeid eller flaks, som så må gjentas hver dag.

I arbeidsmiljøet kan bedragersyndromet bremse individets og avdelingens utvikling. Dersom mange er redd for å avsløre egen inkompetanse, vil det bli færre åpne faglige samtaler der alle spørsmål kan stilles og besvares. Dette hemmer læring.

Man går også glipp av ressurser fordi talentfulle ansatte som ikke tror på egne evner vegrer seg for å påta seg ansvar.

Det er en hemsko for felles begeistring og utvikling ikke å kunne fritt dele stolthet over egen mestring, men føle seg forpliktet til å snakke seg selv ned.

Fremsnakk

Så hvordan skal vi få dette trollet fram i sola så det sprekker?

- Snakk om det Jeg har ennå ikke møtt en kollega som ikke kjenner seg igjen når jeg forteller om bedragersyndromet. Det blir ofte god stemning og latter når alle oppdager at de ikke er den eneste som tenker slik.

- Vis fram kunnskapshullene deres Fortell kollegaer om ting dere ikke kan eller forstår.

Sannsynlig­vis vil dere oppleve at de ikke kan det helt de heller. Det er en god følelse å se at man er normal og ikke alene.

- Gi hverandre mange konkrete komplimenter Øv dere på å se positive ting med kollegaene deres og si det.

Hvis du ikke kommer på noe, så si «det er veldig hyggelig å jobbe sammen med deg».

- Ta imot komplimenter uten å bortforklare dem Her syndes det mye og dette må øves på. I starten føles det skummelt og unaturlig. Øv deg på å kun si: «åh, så hyggelig at du synes det, tusen takk.»

- Snakk positivt om deg selv Det siste er det aller vanskeligste, men øv gjerne med en ­kollega du kjenner godt. Fortell den andre tre konkrete ting du får godt til. Eksempelvis: «jeg er god til å legge venflon med ultralyd.» «Jeg er flink til å trygge redde foreldre.»

«Jeg er god til å undervise.» Kjenn hvilke barrierer du føler på. Kanskje det er en liten mobber som sitter der inne og ler av deg når du prøver å rose deg selv? Smil, pust, fram med brystkassa og gjenta setningene om igjen og om igjen.

Det kan høres nesten komisk ut for utenforstående at leger i fullt alvor tenker om seg selv at de nesten ikke kan noe.

Men den negative kraften i dette kan være stor. Jeg håper vi med denne teksten kan selv le av det, og i stedet løfte ­hverandre opp og riste bedragerfølelsen av oss.

Referanser : The Imposter Phenomenon in High Achieving Women: Dynamics and Therapeutic Intervention Pauline Rose Clance & Suzanne Imes Psychotherapy Theory, Research and Practice Volume 15, #3, Fall 1978az

nr.

39 (2) 2021

89

Tema: Feil

“Dæven - i går hadde vi et utrolig bra mottak!”

Hva var bra og hvorfor ble det sånn?

Er det noe vi andre kan lære av?

Når fersket du sist en kollega på noe som var #Råbra!? Hva slags kultur er det for å jakte på og lære av det positive på din avdeling? #Råbra! er et positivt avvikssystem som identifiserer faktorer av betydning for pasientsikkerheten basert på alt det gode arbeidet og medarbeider­ skapet som daglig skjer i avdelingene våre, og bruker dette aktivt i forbedringsarbeid og for et godt arbeidsmiljø.

Marianne Nordhov

Tekst: Marianne Nordhov, MD, Kst. Avdelingsleder/overlege, Universitetssykehuset Nord-Norge.

Tegning Noa Bjerk. Foto forfatterbilde: Per Cristian Johansen, UNN

I Norge har vi et godt etablert avvikssystem der uheldige hendelser analyseres for læring, tilpasning og forbedring.

Systemet er reaktivt – det vil si at analysen skjer når feilen eller den uheldige hendelsen har skjedd. Menneskelig faktor er ofte involvert, og belastningen på den enkelte berørte helsearbeider kan være stor. Helsearbeidere involvert i alvorlige pasienthendelser har økt risiko for å utvikle symptomer på posttraumatisk stressyndrom, depresjon og i verste fall selvmord. (1,2) Grundige analyser av alvorlige avvik og pasienthendelser er viktig, og det skal vi selvfølgelig fortsette med. Erfaring viser imidlertid at et ensidig fokus på feil fører til at vi gå glipp av alt som går bra.

Learning from Excellence

Dette er bakgrunnen til Learning from Excellence (LfE) (www.learningfromexcellence.com) som har vokst frem nærmest som en internasjonal sosial bevegelse. Systemet er enkelt og likner vårt vanlige avvikssystem i tilnærming og saks­behandling.

LfE har sitt utspring fra barneintensivavdelingen ved Children’s Hospital i Birmingham, England (3). Filosofien er å verdsette hverdagslig suksess i stedet for å ta det for gitt, og hovedhypotesen er at systematisk analyse av alle de positive hendelsene og det gode medarbeiderskapet

90

nr.

39 (2) 2021

som skjer i helsetjenesten hver dag, bidrar til bedre læring, arbeidsmiljø og pasientsikkerhet (3). Ansatte som ser eller erfarer noe de selv definerer som «excellent» melder dette inn via et enkelt rapporterings­system. Deretter analyseres hendelsen av en tverrfaglig sammensatt gruppe som trekker ut lærings­punkter. Disse brukes i avdelingens forbedrings- og kvalitetsarbeid, og faktorer knyttet til godt medarbeiderskap kommuniseres tilbake til hele personalgruppen for inspira­ sjon og læring. Metoden er etter hvert godt dokumentert, og har for eksempel bidratt til signifikant mer korrekt antibiotika­forskrivning (4) og bedre arbeidsmiljø (5).

I ­England heter avvikssystemet Datix – det positive avviks­ systemet har på mange sykehus fått navnet «GREATix».

#Råbra! - en norsk avlegger

Ideen om en norsk avlegger har ligget i dvale i noen år, men fikk ny inspirasjon da min gode overlegekollega Lene på nyfødtintensiv sier: «Dæven - i går hadde vi et utrolig bra mottak!» Hva gjorde Lene og de andre gode folka bra? Kan vi andre lære av dette? Skal vi vurdere å endre på noen rutiner dersom det de gjorde var smart og bra for mottaket og den lille pasienten?

Hovedmålsettingen med #Råbra! er helt i tråd med LfE – samle inn det gode arbeidet som gjøres og utnytte det inn mot

Tegning Noa Bjerk, 9 år

kvalitetsforbedringsarbeid og arbeidsmiljø. Prosjektarbeidet følger metodikken for forbedringsarbeid (Quality improvent).

Metoden og filosofien ble introdusert for ledere, gruppeledere og alle ansatte i seksjonen inkludert kontorpersonale og assistenter), og etter hvert hele avdelingen, før kick-off i slutten av februar. Tildelingene leveres skriftlig på et #Råbra!-kort. Alle som jobber i avdelingen, uavhengig av stilling eller profesjon, kan tildele et #Råbra!-kort basert på det de opplevde som bra.

Spørsmålene er enkle:

enkelte medarbeider å dele med sine kollegaer at man har fått et #Råbra!. Den som har sendt en tildeling får et takkekort for å ha delt et #Råbra!. Det er helt vesentlig å takke med­ arbeidere for å se og anerkjenne sine kollegaers gode arbeid.

Tegning av Noa Bjerk, 9 år

Erfaringer så langt

1. Hvem gjorde noe bra?

2. Hva var bra og hvorfor?

3. Hva kan vi lære av dette?

4. Hvilke endringer kan vi gjøre for at dette skal skje oftere?

I løpet av knappe tre måneder har det det kommet inn 24 #Råbra!-tildelinger (figur 1), og prosjektet har overgått vår forventning. Tildelingene kommer fra ulike profesjoner, og gledelig nok har det også kommet tildelinger til ansatte utenfor egen avdeling. Vi som ledere har fått verdifulle innspill. Gode ideer og forslag til løsninger befinner seg ofte i rommet - og utenfor eget hode. Medvirkning er en sentral faktor i dette arbeidet.

Den som tildeles et #Råbra! får en personlig gratulasjonsmail med innholdet og hvem som har sendt det. Det er opp til den

Den tverrfaglige gruppen som går gjennom tildelingene består av seksjonsleder, tillitsvalgt, verneombud, en LIS og

a Learningfromexcellence.com

Eksempler på #Råbra! #Råbra!

Hva gikk #Råbra! og hvorfor? Hva kan vi lære av dette?

Hva skal til for at dette skjer oftere?

Barnesykepleier

Blodprøvetakingen gikk #­Råbra! X var rolig og veiledende, og oppmuntret verbalt fremfor å overta hele prosedyren.

Ved å la nye sykepleiere få prøve seg med god veiledning, blir det økt mestring for den nye sykepleieren og det oppleves trygt og godt.

Ved å la nye sykepleiere få prøve under kontrollerte og rolige situasjoner, og at den erfarne sykepleieren veileder verbalt og ikke stresser opp situasjonen.

LIS-lege

Opplæringsvakter på natt var veldig rolige grunnet lite pasienter på post samt lite innleggelser. Da planla X at vi kunne øve resuscitering, intubering og på å legge navlevenekateter på dukker.

Bruke dødtid til å øve kliniske ferdigheter.

At man tenker på dette som en mulighet selv om det ikke er organisert/planlagt fra før.

Sykehusklovn

Sykehusklovnene hjalp til Sykehusklovnene kan ved ekkokardiografi av en bidra til mindre bruk av skeptisk 1-åring og en 7-åring sedasjon. på poliklinikken. Det var til stor hjelp og undersøkelsen kunne utføres uten problemer og med god kvalitet.

Avtale på forhånd hvilke pasienter som kunne profitere på dette

nr.

39 (2) 2021

91

r

Tema: Feil

Hvem har fått #Råbra!

Faktorer knyttet til #Råbra!-tildelingene Innstilling Pasientsikkerhet

Sykepleier

Støtte, omsorgspesonale

Leger

Brukerinvolvering

Sykehusklovner

Kommunikasjon

Prest

Tverrfaglig samarbeid

Arkiv

Faglig arbeid

Administrasjon

Forbilde

Assistent

Opplæring Organisering

Leger

Sykehusklovn

Prest

Arki v

Figur 1: Hvem har fått #Råbra!

Administrasjon

Innstilli ng

Pasi entsikk erhet

Assistent

Figur 2: Faktorer knyttet til #Råbra!-tildelingene

Kommunikasjon

Forbilde

Tverrfaglig samarbeid

Opplæring

en sykepleier, sykehusets pasient­ å stikke seg frem positivt. Janteloven sikkerhetskoordinator og underer nok dypere forankret i oss enn vi Støtte, omsorg personale Faglig arbeid Organisering tegnede som prosjektleder. Vi har liker å tro. Redselen for ikke å få et analysert og kategorisert innholdet #Råbra!-kort er også sterk; «Dette er Brukeri i faktorer som har betydning for nvolvering jo bra – men hva med dem (les meg) som pasientsikkerhetsarbeid, kvalitet og aldri får et kort?». Tenker vi tilsvarende arbeidsmiljø (figur 2). Videre har vi om avvik? Neppe. #Råbra! utfordrer diskutert hvordan vi kan bruke det misunnelse og jantelov. Håpet er aktivt videre i avdelingens kvalitetsat den skal bidra til at vi både kan Top Traits of the Greats arbeid. Læringspunkter som trekkes adressere de negative kulturtrekkene TA VARE PÅ HVERANDRE ut kommuniseres tilbake til stab for å gjøre noe med dem, og sammen Fortjener ros fordi hun alltid gjør det sammen med lederne. Dette gjøres på la oss inspirere gjennom kollegaers lille ekstra avdelingen, baker, lager mat og det skaper både god trivsel og et godt miljø! ulike måter; kvalitetstavle og oppslag gode arbeid. Vi er også spent på om Hva kan vi lære? Å ta vare på ALLE som jobber i seksjonen i avdelingen, nyhetsbrev, KVAM, det kan måles en effekt i ForBedring, legenes morgenmøte, ­seksjons- og og da spesielt på spørsmålene knyttet ledermøter. til arbeidsmiljø og tilbakemeldinger.

GOD VEILEDNING

Metoden er svært effektiv for å synliggjøre de små gode hendelsene som ellers sjelden blir nevnt. Lederne, som oftest får de negative avvikene, klagene og personalsakene med friksjon og dårlig oppførsel, får gjennom dette arbeidet et helt annet innblikk i virksomheten, og det er svært motiverende. Medarbeidere har blitt stolte og glade over en tildeling. Vi er også i gang med å bruke læringspunkter fra de innrapporterte hendelsene i ulike deler av seksjonsarbeidet.

Utfordrer Janteloven

Dette er ikke et «kose- eller smiskesystem». Kortene er knyttet til en person, men det er handlingene bak som skal fanges opp av metodikken.

Det er også et godt virkemiddel for å anerkjenne alle de flinke folka som jobber i det stille og sjelden roper høyt. I den forberedende fasen kom det frem at det oppleves ubehagelig

92

nr.

39 (2) 2021

Blodprøvetakingen gikk Råbra! Min kollega var rolig og veiledende, og oppmuntret verbalt fremfor å overta prosedyren.

Hva kan vi lære? La nye sykepleierne få prøve seg med god veiledning – gir økt mestring, og det oppleves trygt og godt.

Målet

#Råbra! er «shareware», og målet er å inspirere andre til å ta dette i bruk.

For de av dere som er på Twitter anbefaler jeg å følge «Learning from excellence» og hashtaggen #Greatix.

I Norge har responsen vært overveldende, og mange ønsker å ta metoden i bruk. Klinikk Ålesund og nyfødt­ intensiv på Ahus er allerede i gang, og en rekke andre avdelinger diskuterer og vurderer om de skal hive seg med. Vi har etablert en overordnet styringsgruppe på UNN, og målet er et å etablere et erfaringsnettverk og etter hvert ha konferanse. For fremtiden er håpet at dette skal la seg implementere i våre elektroniske system for å forenkle saksbehandlingen og sikre elektronisk dokumentasjon på systemnivå.

Ha en #Råbra! dag videre – kanskje med litt nye briller?

LAGSPILLER På en rolig nattevakt tok hun seg tid til å trene på asfyksibordet med meg, ny sykepleier.

Senere samme natt gikk asfyksialarmen og da var alt friskt i minne på hva vi skulle gjøre.

Hva kan vi lære? Å trene med nye sykepleiere øker tryggheten til alle involverte , og dermed kan sykepleierne bistå barnesykepleirene dersom det er behov for dette og arbeidsoppgavene blir mer varierte.

LØSNINGSORIENTERT Organiserte fremskyndet kur av Infliximab i helg. Løsningsorientert, smidig og imøtekommende. Strekker seg ekstra langt for god pasientbehandling! Blandet selv ut kur da apoteket var stengt.

Hva kan vi lære? Samarbeid og god kultur.

Ikke redd for å gjøre jobben som kreves.

Hva kan vi lære? Samarbeid og god kultur.

Ikke redd for å gjøre jobben som kreves.

SKRIV ET #RÅBRA-KORT DU OGSÅ!

NEOCATE JUNIOR

– FORDI ERNÆRINGSBEHOVET VOKSER MED BARNET Neocate Junior – alderstilpasset, aminosyrebasert ernæring for barn over 1 år med kumelkallergi eller multimatvareallergi.

Ernæringsprofil tilpasset barnet i vekst Tre gode smaker for bedre compliance1 og variasjonsmulighet Fleksibel - kan brukes både som tilskudd og eneste ernæring

JUNIOR 1+

Neocate Junior fås i nøytral smak, jordbærsmak og vaniljesmak. www.kumelkallergi.no Melkefrie oppskrifter og nyttig informasjon til foreldre Nutricias produkter er registrerte næringsmidler til spesielle medisinske formål og skal brukes i samråd med helsepersonell.

Referanse: 1. Miraglia M et al. Ital J Pediatr; 2015; 41(4)

Nutricia Norge AS | Tlf. +47 23 00 21 00 | e-post nutricia@nutricia.no | www.nutricia.no

Tema: Feil

Melding og varsling Meldeordningen for alvorlige og uheldige hendelser i Spesialisthelse­ tjenesten omfattet tidligere hendelser som hadde eller kunne ført til betydelig personsskade på pasient, ivaretatt av §3.3 i Spesialisthelsetjenesteloven. Etter en lovendring i Stortinget ble ordningen nedlagt i 2019. Samtidig ble Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenester, forkortet Ukom, opprettet. Medisinsk fagdirektør Athar Tajik stilte opp for Paidos med utfyllende informasjon.

Tekst: Katrine Engen, Lillehammer og Paidos-redaksjonen

Tidligere meldeordning

Nedleggelsen av meldeordningen var en politisk beslutning.

De om lag 10 000 årlige meldingene til Helsedirektoratet la grunnlaget for årlige statistiske rapporter og læringsnotater til bruk i kvalitetsforbedringsarbeid. Meldingene var uten identifiserbare opplysninger og kunne leveres anonymt.

Formålet med meldeordningen var å forbedre pasient­ sikkerheten, å avklare årsaker til hendelser, og å forebygge tilsvarende hendelser. Imidlertid kunne man vise til flere saker der læringsnotatene ikke nådde ut til avdelingene, og der viktige erfaringer og kunnskap ikke ble satt i system.

Opposisjonspartiene på Stortinget stilte seg mot avviklingen, støttet av flere fagorganisasjoner inkludert Legeforeningen.

Det ble trukket frem viktigheten av å ha en trygg, sanksjonsfri kanal der man kunne melde anonymt. I tillegg påpekte flere viktigheten av å ha et system som holder nasjonal oversikt over hendelser, med mulighet for horisontal læring med identifisering av ukjente risikoområder på tvers av helse­ regioner og fagområder innen helsetjenesten.

Dagens varsle- og meldeordning

Med avviklingen av meldeordningen, ble samtidig varslingsplikten til Helsetilsynet utvidet fra å bare gjelde spesialisthelsetjenesten til å omfatte alle deler av helse- og omsorgstjenesten. Helseforetakenes plikt til internkontroll ble dessuten presisert.

Inspirert av transporttjenestens Havarikommisjon ble opprettelsen av Ukom som en statlig, uavhengig organisasjon vedtatt i 2017, og iverksatt i 2019. Ordningen skulle fortsatt være et sanksjonsfritt og rådgivende organ.

94

nr.

39 (2) 2021

Til forskjell fra den tidligere meldeordning er det nå mulig for hvem som helst å melde inn lovpålagte saker med bruk av BankId via nettportalen www. ­melde.no, og det er også mulig å melde bekymringer om alvorlige forhold direkte til Ukom via deres nettside. Alle alvorlige hendelser som varsles lovpålagt til Helsetilsynet meldes automatisk også til Ukom. Årlig har ordningen hatt om lag 1000 varsler om alvorlige hendelser. I 2020 utarbeidet Ukom tre rapporter, basert på omfattende gjennom­ gang av alle ledd i sakene.

Katrine Engen

Ukom

Intervju med medisinsk fagdirektør Athar Tajik I 2019 ble meldeordningen for uheldige hendelser i Spesialist­helsetjenesten endret. Tidligere var meldeordningen lovfestet i §3.3. Hva er de viktigste forskjellene mellom Ukom og den tidligere melde­ordningen?

"Ukom har som mandat å undersøke alvorlige hendelser og alvorlige forhold for å bedre pasient- og brukersikkerheten.

Vi mottar sammen med Helsetilsynet de lovpålagte varslene om alvorlige uønskede hendelser. Det er i tillegg mulig å varsle bekymringer direkte til Ukom.

Vi er faglig uavhengige og velger selv hvilke saker vi undersøker. Vi har som mål å undersøke saker som representerer risikoområder som er av nasjonal betydning for pasient- og brukersikkerheten.

Det var en politisk beslutning at den gamle meldeordningen ble lagt ned. Samtidig ble varselordningen utvidet til å inkludere hele helse- og omsorgs­tjenesten og virksomhetenes selv­stendige ansvar for å følge opp interne avvik ble tydeliggjort."

Er utvalget av saker som Ukom utarbeider rapporter på representative for den mengden av saker som varsles eller meldes inn? Hvilke seleksjonskriterier anvendes for valg av saker? Og vil det begrensete antall rapporter kunne favne alle viktige lærings­områder?

"Ukom jobber systematisk med å identifisere viktige risikoområder for pasient- og brukersikkerheten i tjenesten. Vi tar utgangspunkt i varslene og bekymringene som vi mottar, men er også kontinuerlig i dialog med kliniske fagmiljøer samt pasient- og brukergrupper. Vi følger dessuten også ulike andre kilder som medier og faglitteratur. Det vil aldri være mulig å favne alle viktige læringsområder, og det å identifisere nye viktige læringsområder vil derfor være et pågående arbeid. Når vi velger saker for undersøkelse så vektlegger vi blant annet alvorlighet, systemrisiko og læringspotensiale.

Dessuten har vi et særlig blikk på ubegrunnet variasjon i ­kvalitet og utfall. Flere av undersøkelsene våre vil ta utgangs-

punkt i alvorlige forhold som omhandler flere enkelthendelser. Vi søker med dette å dekke risikoområdene i helsetjenesten bredt."

Kan Ukom sikre et representativt utvalg av saker?

"Ukom har som mål å velge ut saker som er av nasjonal betydning for pasientsikkerheten.

Vi er opptatt av å identifisere hvilke tema de ulike enkelt­ hendelsene representerer. Saker skal være relevante for klinisk praksis, og kan inkludere både områder med behov for mer kunnskap samt områder hvor eksisterende kunnskap, i utilstrekkelig grad er implementert."

Vil sjeldent forekommende, men viktige avvik kunne «drukne»?

"Ukom vil også kunne undersøke sjeldent forekommende avvik da disse også innebærer en systemrisiko. Det er viktig at vi er i dialog med fagmiljøer som kjenner pulsen på den kliniske hverdagen og kan hjelpe oss å identifisere disse hendelsene."

Hvordan vil Ukom holde oversikt over mønstre og sammenhenger mellom ulike saker, når deres mandat kun innebærer analyse av enkeltsaker?

"Ukom sitt mandat inkluderer ikke bare alvorlige enkeltsaker, men også alvorlige forhold. Dersom vi for eksempel. identifiserer mønstre eller sammenhenger på tvers av flere rapporterte hendelser eller nærhendelser så kan dette peke på alvorlige underliggende forhold. Dette inkluderer systemrisiko i tilknytning til rammevilkårene som for eksempel. ressurser, bemanning, opplæring og retningslinjer. Vi kan da starte en undersøkelse som ser samlet på disse sakene.

I tillegg kan vi trekke på andre kunnskapskilder som helse­ registre eller litteratur."

Har Ukom fokus på å ivareta de ulike fagmiljøenes behov for læring, eller skjæres alle over en kam?

"Leger, sykepleiere og annet helsepersonell går på jobb med ønske om å gjøre en god jobb. Fagmiljøene er dessuten selv veldig opptatt av læring og forbedring. Ofte er det mange gode prosesser i gang både i nasjonalt og lokalt. Ukom ønsker å bidra til å styrke disse prosessene, og våre undersøkelser og tilrådinger kan være med å sette søkelys på viktige

nr.

39 (2) 2021

95

Tema: Feil

risikoområder. Dette kan i neste omgang bli en katalysator for endring drevet av fagmiljøene selv."

Rådene Ukom gir adresseres til fagmiljøet. Hvem har ansvar for oppfølging av og diskusjon rundt, og hvem har myndighet til implementering av anbefalingene fra Ukom?

"Tilrådingene våre vil adresseres ulikt avhengig av utgangspunktet for hver undersøkelse. For eksempel vil en under­ søkelse som ser nærmere på overordnede rammevilkår kunne adressere tilrådinger til lovgiver, helsemyndigheter eller virksom­heter. Andre ganger vil undersøkelsene gå tettere inn på det kliniske arbeidet, og tilrådingene vil da i større grad være myntet på fagmiljøene. I noen fagområder vil det da naturlig utpeke seg et sentralt fagmiljø som kan ta dette ansvaret, men ofte viser det seg at fagmiljøene er fragmentert.

Dette kan i seg selv være en barriere for for­bedring. Våre rapporter og tilrådinger vil i disse tilfellene kunne bli et utgangs­punkt for fagmiljøet til å samle seg for å følge dette opp. Vi går gjerne i dialog med fagmiljø som vil drøfte hvordan de kan følge våre rapporter."

Den tidligere meldeordningen gikk gjennom sakene anonymt og det var mulig å melde både hendelser som hadde medført skade og hendelser som kunne ført til personskade. Tror du terskelen for å melde fra til Ukom er høyere? I så fall hvorfor? Tror du omfanget av saksgjennomgangen kan være ­med­virkende?

Ukom

"Det er fremdeles mulig å varsle bekymringer om alvorlige forhold anonymt til Ukom. Alvorlige forhold kan r­ epresentere en samling av alvorlige hendelser eller nærhendelser. Det kan også inkludere saker som handler om mer overordnet ­system­risiko rundt forhold som eksempelvis arbeidskultur, ­bemanning, utdanning og andre rammevilkår."

Kan dere gi en kort innføring i hvordan Ukom jobber med inn­ rapporterte saker; fra meldingen er mottatt til saks­gjennomgang og rapport?

"Sakene som varsles til Ukom tas imot av et eget mottaks­ team som vurderer disse saken med henblikk på alvorlighet, systemrisiko og læringspotensiale. Sakene drøftes senere tverrfaglig i fellesskap, og vi legger vekt på at sakene vi velger å undersøke representerer tema som er av nasjonal betydning for pasientsikkerheten. Dette kan omfatte både saker som representerer områder med behov for ny kunnskap eller områder hvor eksisterende kunnskap i for liten grad er ­implementert. Når vi beslutter å starte en undersøkelse, så nedsettes et tverrfaglig team som gjennomfører under­søkelsen. Arbeidsformen er basert på dialog med de i­ nvolverte, gjennomgang av dokumentasjon, innspill fra fagmiljø og data fra andre kunnskapskilder.

Til slutt ut­arbeides en rapport som beskriver funn, analyse og ­tilrådinger. Før ­publikasjon går vi dialog med de involverte, relevante fagmiljøer og pasient- og brukerorganisasjoner."

Tilsynsmyndighetene

Spesialisthelsetjenesteloven §3.3a: Tilsynsmyndighetene og Ukom mottar lovpålagte varsler om alvorlige hendelser, dvs dødsfall eller betydelig skade på pasient hvor utfallet er uventet ut fra påregnelig risiko Mottar noen hundre bekymringsmeldinger årlig, utover varslingene fra §3.3 En statlig, uavhengig organisasjon Undersøker alvorlige hendelser og andre alvorlige forhold med formål om læring og forbedring

Statens helsetilsyn ledes av en direktør som utnevnes på åremål av Kongen

Består av Statens helsetilsyn som overordnet organ, og Statsforvalterne (tidligere Fylkesmannen) som regionale organ

Et sanksjonsfritt organ som er opptatt av læring fremfor skyld og skam, og som fokuserer på system og struktur fremfor enkeltindivid

Statsforvalteren er tillagt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten, og er da direkte underlagt Statens helsetilsyn

Drøfter tilrådinger med aktuelle mottakere og fagmiljøer

Tilsynsmyndighetens klagebehandling, tilsyn og rådgivning skal medvirke til at: • rettssikkerhet, pasientsikkerhet og befolkningens behov for tjenester ivaretas • sosiale tjenester og helse- og omsorgstjenester drives forsvarlig og folkehelsearbeid ivaretas • barneverntjenestene er forsvarlige og til barnas beste • svikt i tjenestene avdekkes, følges opp og forebygges

Har ingen instruksjonsmyndighet, men appellerer til fagmiljøene for å følge opp rådene Mål om å gjennomgå 10 saker årlig, på sikt 20 saker årlig

Kilde: Athar Tajik, Ukom, www.lovdata.no, www.regjeringen.no og www.helsetilsynet.no

96

nr.

39 (2) 2021

Vi ser at det ved gjennomganger er svært omfattende under­ søkelser som er gjort både i journal og med intervjuer av involverte parter. Rapportene er skrevet slik at de kan leses også av de som ikke er helsepersonell og inneholder mye informasjon og over­ settelser, også om kliniske sammen­henger, årsaker og symptomer.

Hvordan kvalitetssikrer Ukom de faglige konklusjonene som ligger til grunn i sine årsaksrapporter?

"Før våre rapporterer publiseres har vi en omfattende dialog for å kvalitetssikre våre rapporter med de vi har intervjuet, eksterne eksperter, relevante fagmiljøer, samt pasient- og bruker organisasjoner. Vi har også et refleksjonspanel som er et rådgivende organ og består av personer med viktig ulik kompetanse og perspektiv opp mot helse- og omsorgs­ tjenesten. Rapportene blir alltid også sendt til gjennomgang hos refleksjonspanelet for å sikre kvalitet og relevans."

Omfanget av rapportene er meget stort og det gjennomføres person­intervjuer etc. Dette kan, til en viss grad, minne om saksgangen ved et stedlig tilsyn fra Helsetilsynet. Hva tenker dere om dette?

"Ukom sine undersøkelser har som mål å belyse risiko­ områder og gi tilrådinger som kan bedre pasient og brukersikkerheten. Helsetilsynet er et myndighetsorgan som kan sanksjonere virksomheter og enkeltindivider. Vår saksgang vil alltid inkludere dialog med alle de involverte, og vi har

fokus på læring og systemforbedring. Selv om det vil kunne være likheter mellom våre undersøkelser og enkelte prosesser i Helsetilsynet, er utgangspunktet for vårt arbeid annerledes.

Kan det oppfattes problematisk at Ukom har fullt innsyn i alle journalnotater?

"Innsyn i journalnotater vil ofte være nødvendig for å kunne gjennomføre en grundig undersøkelse av en alvorlig ­hendelse. Vi ber kun om innsikt i dokumentasjon som er relevant opp mot sakene og forholdene som vi undersøker."

Kan en rapport eller konklusjon fra Ukom påklages dersom de involverte skulle være uenige i dette?

"Ukom har en dialog med alle de involverte for å diskutere våre funn og tilrådinger før rapporter publiseres. Det vil i denne prosessen være mulig for de involverte å korrigere informasjon og peke på områder de er uenige i. Vi anonym­ iserer enkeltindivider i rapportene våre, og tilrådingene våre retter seg mot tjenesten, virksomheter og overordnende helsemyndigheter."

Annet relevant lovverk

Etiske regler for leger (utdrag)

Helsepersonelloven § 4.Forsvarlighet Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig.

§1: En lege skal verne menneskets helse. Legen skal helbrede, lindre og trøste. Legen skal hjelpe syke til å gjenvinne sin helse og friske til å bevare den.

Helsepersonell skal innrette seg etter sine faglige kvalifikasjoner, og skal innhente bistand eller henvise pasienter videre der dette er nødvendig og mulig.

Dersom pasientens behov tilsier det, skal yrkes­ utøvelsen skje ved samarbeid og samhandling med annet kvalifisert personell.

Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2.Plikt til forsvarlighet Helsetjenester som tilbys eller ytes i henhold til denne loven skal være forsvarlige. Spesialisthelsetjenesten skal tilrettelegge sine tjenester slik at personell som utfører tjenestene, blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter, og slik at den enkelte pasient eller bruker gis et helhetlig og koordinert tjenestetilbud.

§9: En lege skal ved undersøkelse og behandling kun ta i bruk metoder som forsvarlig legevirksomhet tilsier.

Metoder som setter pasienten i unødig fare, må ikke benyttes. Dersom legen selv ikke behersker en metode, skal han/hun sørge for at pasienten kommer under annen kyndig behandling.

Legen må ikke gjøre bruk av eller anbefale metoder som savner grunnlag i viten­skapelige undersøkelser eller tilstrekkelig medisinsk erfaring. En lege må ikke la seg presse til å bruke medisinske metoder legen finner faglig ukorrekte. §10: En lege skal holde sine kunnskaper ved like og stadig sørge for å fornye dem.

Kilde: www.legeforeningen.no

Kilde: www.lovdata.no

nr.

39 (2) 2021

97

Tema: Feil

Læring på tvers Margrete Einen, Nettverkets daglige leder, har sagt: «Feil som kan skje, de skjer – før eller siden.» Jobber man i helsevesenet er risikoen stor for at man før eller siden gjør feil som kan skape alvorlig skade. Feil og nesten-feil er alle unike i sine detaljer, men det finnes ofte fellestrekk som vi kan lære av. Eksisterer det imidlertid gode systemer som fanger opp disse fellestrekkene og omsetter det til praktisk kunnskap?

Henrik Underthun Irgens

Tekst: Henrik Underthun Irgens, Haukeland universitetssjukehus og Legemiddelnettverket

Læring forutsetter at man erkjenner at det faktisk har blitt gjort en feil, at feilen blir diskutert og meldt, samt at ­meldingen tas videre i systemet. Det er viktig at avdelingen lokalt og andre som kan komme til å stå i liknende situasjoner, tar lærdom av hendelsen og organiserer arbeidsmiljøet for å redusere risikoen for at tilsvarende feil skjer igjen.

Spørsmål om system

Når uønskede hendelser har skjedd, er det betydelig enklere å sitte «på den andre siden av bordet», godt tilbakelent og med etterpåklokskapens visdom fritt tilgjengelig - enn å være den som var direkte involvert i hendelsen. For å våge å melde feil kreves en organisasjonskultur som er opptatt av læring. Åpenhet og visshet om, samt takhøyde for at det skal være trygt å melde feil er avgjørende. Det er også et spørsmål om systemet vårt er rigget slik at meldinger om feil og uheldige hendelser behandles slik at de fører til læring og reduserer risikoen for at feilene gjentas.

Farlig plassering

Læring på tvers er umulig uten en nasjonal struktur for håndtering og distribusjon av ­læringsnotater.

For cirka 15 år siden var jeg fersk LIS-lege, og ble involvert i en feil med potensielt dødelig utgang. Jeg hadde tjeneste på seksjon for nevrologi, og vi fikk meldt et barn med kjent alvorlig epilepsi. Ved ankomst hadde barnet kramper og var ikke kontaktbar. Det ble bestemt at barnet skulle sendes rett til undersøkelsesrommet på avdelingen, et rom som ikke var rigget for akutte hendelser. Rommet hadde ingen akuttbord, men var satt opp med scoop for overvåkning. Sykepleier tok med seg nødvendig utstyr og medisiner fra medisinrommet.

98

nr.

39 (2) 2021

Etter at venekanyle var på plass og skylt ser vi blant flaskene på trillebordet en flaske kaliumklorid (KCl 1 mmol/ml).

Det var svært stor sjanse for at jeg hadde skylt venekanylen med anslagsvis 2-3 ml KCl. Umiddelbart ble det forsøkt å aspirere, og det ble gitt støt med NaCl 9 mg/ml i håp om å fortynne. Kalsium ble gitt for å stabilisere hjertefunksjonen.

Parallelt med dette hadde gutten fortsatt kramper, som ble kupert etter første støt med Fosfenytoin. Telemetri viste ingen forandringer forenlig med hyperkalemi, og blodprøver viste normale nivåer av kalium.

I etterkant av denne hendelsen ble det gjennomført debrief, og det ble bestemt at KCl skulle ha en annen plassering på medisin­rommet, slik at det ikke skulle være mulig å hente feil ved skyll av venekanyler hos pasient. Det ble laget en retningslinje som beskriver dette: «Elektrolyttkonsentrat skal ikke oppbevares i ‘akuttområder’, for eksempel behandlingsrom.»

Konsekvensen av hendelsen ble derfor å innføre en sikring mot at man i vanvare griper feil ampulle i en stresset ­situasjon. I tillegg var hendelsen en vekker for alle oss som var involvert.

Ikke skade

Vår viktigste driver er å behandle og helst kurere sykdom.

Dette må alltid kombineres med høy grad av årvåkenhet mot å gjøre feil. Avansert behandling taper sin betydning dersom dårlige rutiner fører til pasientskade. Dette er ikke nytt.

Allerede Hippokrates sa dette i det etiske prinsippet: prinsill

primum non nocere – fremfor alt ikke skade. Litt nærmere vår tid skrev Florence Nightingale: “The very first requirement in a hospital is that it should do the sick no harm” (Notes on Hospital, 1863). Cyril Chantler, pediater og nefrolog, uttalte i Lancet i 1999: “Medicine used to be simple, ineffective, and relatively safe. Now it is complex, effective, and potentially dangerous”. Han fortsetter: The mystical authority of the doctor used to be essential forpractice, now we need to be open and work in partnership with our colleagues in healthcare and with our patients.”

Selv om bevisstheten rundt at det gjøres feil går langt tilbake, har det å lære av hverandre og av våre pasienter kommet i fokus de siste 50 årene.

I Norge har det vært gjennomført flere nasjonale kampanjer, sist “I trygge hender 24/7” i perioden 2014-2018. Rapporten etter kampanjen konkluderte blant annet med anbefaling om at stillinger som var blitt opprettet i kampanjen og kalt lokale og regionale programledere skulle videreføres. Dette signaliserer at slikt arbeid er en kontinuerlig prosess. Det ble fokusert på at pasientsikkerhetsarbeidet må forankres i ledelsen, som må styrkes for å kunne lede ansatte i arbeidet. Videre at erfaring og kunnskap må kunne deles på tvers.

Meldeordningen

Den tidligere Meldeordningen for feil og nesten-feil lå under Helsedirektoratet, og tok utgangspunkt i §3-meldinger fra spesialisthelsetjenesten. Denne paragrafen anga at det er en plikt å melde om «betydelig personskade på pasient som følge av ytelse av helsetjeneste eller ved at en pasient skader en annen. Det skal også meldes fra om hendelser som kunne ha ført til betydelig personskade».

Frem til meldeordningen for alvorlige og nesten-alvorlige hendelser i spesialisthelsetjenesten ble avviklet i 2019, ­mottok Helsedirektoratet årlig ca. 10.000 saker som ble gjennomgått systematisk på leting etter signaler om systemfeil, før det ble utarbeidet læringsnotater med formål å spre kunnskap for å hindre gjentakelse. For oss som jobber med barn var dette spesielt viktig, siden vårt fagfelt dekker hele medisinen, og antallet pasienter på hver enkelt avdeling er relativt lite. Med nedleggelsen av meldeordningen valgte man beklageligvis å slette alle mottatte meldinger, slik at viktig informasjon gikk tapt. Så vidt vi vet har det enda ikke blitt opprettet noen tilsvarende struktur i de regionale helseforetakene, og det foreligger ikke planer om å lage en ny nasjonal struktur. Feil og nesten-feil ved barneavdelinger er heldigvis sjelden. Lokal håndtering av slike saker vil derfor aldri kunne gi oss informasjon om potensielle systemfeil; til det trenger vi data fra hele landet. Læring på tvers er umulig uten en nasjonal struktur for håndtering og distribusjon av læringsnotater.

omhandler hendelser som kunne ha ført til betydelig personskade tatt bort. Samtidig har man i lovendringsprosessen presisert helseforetakenes ansvar for å følge opp hendelser som kunne ha ført til betydelig personskade.

Aktive prosesser

Tilbake til KCl og hendelsen for 15 år siden. Denne meldingen ville aldri ha kommet til Ukom, da det heldigvis ikke ble noen pasientskade. Så er spørsmålet om den ville nådd utenfor lokal avdeling, helseforetak, eller regionalt helseforetak. ­Femten år er lenge; den gamle Barneklinikken er revet, vi arbeider i et nytt bygg, kollegaer er pensjonert og nye har kommet til, rutiner er endret og pasientflyten annerledes.

Av nysgjerrighet tok jeg turen sammen med sykepleier i mottak for å se hva vi fant av legemidler på akuttrommene.

Til vår overraskelse fant vi KCl tilgjengelig på begge akutt­ rommene – hvordan har KCl havnet der? Rutinene i vår elektroniske kvalitetshåndbok er ikke forandret. Man kan få inntrykk av at noen prosesser foregår litt på siden av systemet. Pasientsikkerhet handler ikke kun om å skape gode prosedyrer som plasseres i permer eller elektroniske oppslagsverk. Pasientsikkerhet er aktive prosesser som i stor grad handler om aktiv samhandling mellom mennesker, en åpen, aksepterende, omsorgsfull og bevisst organisasjons­kultur samt jevnlig drypp av saker som kan holde oss årvåkne.

Minne oss på at «feil som kan skje, de skjer før eller siden».

En liten oppfordring til sist: Ta gjerne en tur og se hvor du finner KCl på din arbeidsplass. Jeg unner ingen den opp­ levelsen jeg og mine kolleger hadde for 15 år siden.

Referanser: Lancet artikkel Cyril Chantler https://doi.org/10.1016/S0140-6736(99)01075-2 Rapport trygge hender: I trygge hender 24 - 7 og Pasientsikkerhetsprogrammet ­Pasientsikkerhetsprogrammet Ny lov om melding av uhell/skade §3.3a

Paragraf 3 har blitt erstattet av §3.3a, der det framkommer at meldinger om feil og alvorlige hendelser skal sendes til Helsetilsynet og Statens undersøkelses­kommisjon for helse- og omsorgs­ tjenesten (Ukom). I denne loven er delen som

nr.

39 (2) 2021

99

Fiasp® (insulin aspart): Utvalgt sikkerhetsinformasjon4 Hypoglykemi er en svært vanlig bivirkning (≥ 1/10) og kan forekomme dersom insulindosen er for høy i forhold til insulinbehovet. Hypoglykemi kan inntreffe tidligere etter en injeksjon/infusjon med Fiasp sammenlignet med andre måltidsinsuliner på grunn av den tidligere innsettende effekten.

Hyperglykemi - Bruk av utilstrekkelige doser eller avbrytelse av behandlingen, særlig hos pasienter med behov for insulin, kan føre til hyperglykemi og diabetisk ketoacidose.

Allergiske hudmanifestasjoner rapportert med Fiasp (1,8 % versus 1,5 % for komparator) omfatter eksem, utslett, kløende utslett, urtikaria og dermatitt. Med Fiasp ble systemiske hypersensitivitetsreaksjoner (manifestert ved generalisert hudutslett og ansiktsødem) rapportert som mindre vanlige (0,2 % versus 0,3 % for komparator).

Lipodystrofi (inkludert lipohypertrofi, lipoatrofi) og kutan amyloidose kan forekomme på injeksjonsstedet og forsinke lokal insulinabsorpsjon. Lipodystrofi på injeksjons-/infusjonsstedet er rapportert hos pasienter som ble behandlet med Fiasp (0,5 % versus 0,2 % hos komparator). Kontinuerlig rotering av injeksjonssted innen et gitt injeksjonsområde kan bidra til å redusere eller forebygge disse bivirkningene Annen samtidig sykdom, især infeksjoner og febertilstander, øker vanligvis pasientens insulinbehov.

Alder

Kan benyttes

Anbefales ikke

Kan brukes hos voksne, ungdom og barn i alderen 1 år og oppover Erfaring med behandling hos pasienter ≥ 75 år er begrenset.

Det er ingen klinisk erfaring med bruk av Fiasp hos barn under 2 års alder.

Barn og ungdom <1år

Nyre­ Kan brukes ved nedsatt nyrefunksjon funksjon Nedsatt nyrefunksjon kan redusere pasientens insulinbehov Lever­ Kan brukes ved nedsatt leverfunksjon funksjon Nedsatt leverfunksjon kan redusere pasientens insulinbehov Hjerte­ svikt

Det er rapportert tilfeller av hjertesvikt når pioglitazon ble brukt i kombinasjon med insulin, spesielt hos pasienter med risikofaktorer for å utvikle hjertesvikt.

Les fullstendig preparatomtale før forskrivning Alle bivirkninger og uønskede medisinske hendelser som oppstår under behandling bør rapporteres til Statens Legemiddelverk eller Novo Nordisk

▼ Fiasp «Novo Nordisk» ▼ Fiasp FlexTouch «Novo Nordisk» ▼ Fiasp Penfill «Novo Nordisk» ▼ Fiasp PumpCart «Novo Nordisk»

C Insulinanalog, hurtigvirkende.

ATC-nr.: A10A B05 T INJEKSJONSVÆSKE, oppløsning i hetteglass 100 enheter/ml: Fiasp: 1 ml inneh.: Insulin aspart 100 enheter (E) tilsv.

3,5 mg, fenol, metakresol, glyserol, sinkacetat, dinatriumfosfatdihydrat, argininhydroklorid, nikotinamid (vitamin B3), saltsyre/ natriumhydroksid (for pH-justering), vann til injeksjonsvæsker.

T INJEKSJONSVÆSKE, oppløsning i ferdigfylt penn 100 enheter/ml: Fiasp FlexTouch: 1 ml inneh.: Insulin aspart 100 enheter (E) tilsv. 3,5 mg, fenol, metakresol, glyserol, sinkacetat, dinatriumfosfatdihydrat, argininhydroklorid, nikotinamid (vitamin B3), saltsyre/ natriumhydroksid (for pH-justering), vann til injeksjonsvæsker.

T INJEKSJONSVÆSKE, oppløsning i sylinderampulle 100 enheter/ml: Fiasp Penfill: 1 ml inneh.: Insulin aspart 100 enheter (E) tilsv. 3,5 mg, fenol, metakresol, glyserol, sinkacetat, dinatriumfosfatdihydrat, argininhydroklorid, nikotinamid (vitamin B3), saltsyre/ natriumhydroksid (for pH-justering), vann til injeksjonsvæsker.

T INJEKSJONSVÆSKE, oppløsning i sylinderampulle 100 enheter/ml: Fiasp PumpCart: 1 ml inneh.: Insulin aspart 100 enheter (E) tilsv. 3,5 mg, fenol, metakresol, glyserol, sinkacetat, dinatriumfosfatdihydrat, argininhydroklorid, nikotinamid (vitamin B3), saltsyre/natriumhydroksid (for pH-justering), vann til injeksjonsvæsker.

Indikasjoner: Behandling av diabetes mellitus hos voksne, ungdom og barn ≥1 år.

Dosering: Mht. sporbarhet skal preparatnavn og batchnr. noteres i pasientjournalen. Måltidsinsulin til s.c. administrering rett før måltid (0-2 minutter før), med mulighet for administrering opptil 20 minutter etter at måltidet startet. Ved s.c. injeksjon skal preparatet brukes i kombinasjon med middels langtidsvirkende eller langtidsvirkende insulinpreparat, gitt minst 1 gang daglig. I et basalbolusbehandlingsregime kan ca. 50% av behovet dekkes av Fiasp og resten med et middels langtidsvirkende eller langtidsvirkende insulinpreparat. Dosen er individuell, og fastsettes i overensstemmelse med pasientens behov. Totalt daglig insulinbehov hos voksne, ungdom og barn kan variere, og er vanligvis 0,5-1,0 E/kg/dag. Kontroll av blodglukoseverdier og justering av insulindose anbefales for optimal glykemisk kontroll. Dosejustering kan være nødvendig ved økt fysisk aktivitet, endret kosthold eller ved sykdom.

Virkningstid varierer etter dose, injeksjonssted, blodgjennomstrømning, temperatur og fysisk aktivitetsnivå. Den tidlige innsettende effekten må tas i betraktning ved forskrivning. Overgang fra andre insulinpreparater: 1 enhet av Fiasp tilsv. 1 internasjonal enhet humaninsulin eller 1 enhet av andre hurtigvirkende insulinanaloger. Streng glukosekontroll anbefales i overgangsperioden, og i de første påfølgende ukene ved skifte fra andre måltidsinsuliner. Overgang fra annet måltidsinsulin kan gjøres enhet for enhet.

Skifte til Fiasp fra insulin av annen type, annet merke eller fra annen tilvirker, må foregå under streng medisinsk kontroll og kan kreve doseendring. Doser og tidspunkt for samtidig behandling med middels langtidsvirkende eller langtidsvirkende insulinpreparater, eller annen samtidig antidiabetesbehandling, må ev. justeres. Initiering diabetes mellitus type 1: Anbefalt startdose hos insulin-naive pasienter: Ca. 50% av total daglig insulindose. Dosen bør deles mellom måltidene, basert på størrelsen og sammensetningen av disse. Resterende total daglig insulindose bør administreres som middels langtidsvirkende eller langtidsvirkende insulin. Som en generell regel kan 0,2-0,4 enheter av insulin pr. kg kroppsvekt brukes til å beregne initial total daglig dose. Initiering diabetes mellitus type 2: Anbefalt startdose: 4 enheter ved ett eller flere måltider. Antall injeksjoner og påfølgende titrering vil avhenge av individuelt glykemisk mål samt størrelse og sammensetning av måltidene. Dosejustering kan vurderes daglig basert på egenmålt plasmaglukose på foregående dag(er), se tabell. Dosen før frokost, lunsj og middag bør justeres iht. til egenmålt plasmaglukose før hhv. lunsj, middag og ved sengetid foregående dag.

Egenmålt plasmaglukose mmol/liter Dosejustering (enhet) <4 -1 4-6 Ingen justering >6 +1

Glemt dose: Ved glemt måltidsdose under basalbolus-behandling, anbefales måling av blodglukoseverdien for å fastslå ev. behov for en insulindose. Pasienten bør gjenoppta sitt vanlige doseringsregime ved neste måltid. Spesielle pasientgrupper: Nedsatt lever-/nyrefunksjon: Insulinbehovet kan være redusert. Blodglukosekontrollen må intensiveres og dosen justeres individuelt. Barn og ungdom: Ingen klinisk erfaring hos barn <2 år. Det anbefales å administrere Fiasp før måltidet starter (0-2 minutter før). I situasjoner hvor det er usikkerhet rundt matinntaket, er det mulighet for fleksibilitet, med administrering opptil 20 minutter etter at måltidet har startet. Eldre ≥65 år: Streng glukosekontroll anbefales. Insulindosen skal justeres individuelt. Erfaring med eldre ≥75 år er begrenset. Tilberedning/Håndtering: Oppløsning som ikke fremstår som klar og fargeløs skal ikke brukes. Hetteglass: Brukes sammen med insulinsprøyter med tilsvarende enhetsskala. Penfill sylinderampulle: Kun til s.c. injeksjon; er utformet til bruk sammen med flergangspenner fra Novo Nordisk og NovoFine nåler. Skal ikke etterfylles. Hvis administrering via sprøyte eller i.v. injeksjon er nødvendig, skal hetteglass brukes. Hvis administrering via infusjonspumpe er nødvendig, skal hetteglass eller PumpCart sylinderampuller brukes. FlexTouch ferdigfylt penn: Kun til s.c. injeksjon; er utformet til bruk sammen med NovoFine nåler. Pennen har fargekode og gir fra 1-80 enheter i trinn på 1 enhet. Skal ikke etterfylles. Hvis administrering via sprøyte eller i.v. injeksjon er nødvendig, skal hetteglass brukes. Hvis administrering via infusjonspumpe er nødvendig, skal hetteglass eller PumpCart sylinderampuller brukes. PumpCart sylinderampuller: Skal kun brukes sammen med et insulininfusjonspumpesystem utformet til bruk med denne sylinderampullen, slik som insulinpumpene Accu-Check Insight og YpsoPump. Sylinderampullen skal ikke etterfylles. Hvis administrering via sprøyte eller i.v. injeksjon er nødvendig, skal hetteglass brukes. Ved i.v. bruk: Insulin aspart hetteglass bør brukes i konsentrasjoner fra 0,5-1,0 E/ml i infusjonssystemer med infusjonsposer av polypropylen. Stabil ved romtemperatur i 24 timer i infusjonsvæskene 0,9% natriumklorid- eller 5% glukoseoppløsning. Skal ikke fortynnes eller blandes med andre legemidler enn angitte infusjonsvæsker. Kontroll av blodglukose er nødvendig under insulininfusjonen. Det er viktig å sikre at insulin injiseres inn i infusjonsposen, og ikke bare i injeksjonsporten. Bruk i insulininfusjonspumpe (CSII): Når hetteglass eller PumpCart sylinderampuller brukes i infusjonspumpe, skal de ikke fortynnes eller blandes med andre insulinpreparater. Katetre der den indre overflaten er av polyetylen eller polyolefin kan brukes. Infusjonssettet (kateter og nål) bør skiftes iht. instruksjonene gitt i bruksanvisningen til infusjonssettet. Administrering: Insulinetiketten skal kontrolleres før hver injeksjon for å unngå utilsiktet forveksling mellom insulinpreparater. Pasienten må visuelt kontrollere doseenhetene før administrering. Blinde/svaksynte skal alltid ha hjelp/assistanse fra person med godt syn, og som har fått opplæring i administrering av insulin. S.c. injeksjon: S.c. administrering ved injeksjon i abdominalveggen eller i overarmen anbefales. Injeksjonsstedene skal alltid varieres innen samme område for å redusere risikoen for lipodystrofi og kutan amyloidose. Pasienten skal instrueres i riktig bruk. Kontinuerlig s.c insulininfusjon (CSII): Hetteglass og PumpCart sylinderampuller kan brukes til CSII i pumper egnet for insulininfusjon. Fiasp vil dekke både behovet for bolusinsulin (ca. 50%) og basalinsulin. Administreres fortrinnsvis i abdomen og iht. instruksjoner fra pumpeprodusenten. Pasienten må få opplæring i bruk av pumpen og bruk av korrekt reservoar og kateter til pumpen. Infusjonsstedet bør varieres innen samme område for å redusere risikoen for lipodystrofi. Pasienten må ha alternativ insulinbehandling tilgjengelig i tilfelle feil med pumpen.

I.v. bruk: Hetteglass kan om nødvendig administreres i.v. av helsepersonell, se Tilberedning/Håndtering. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for innholdsstoffene.

Forsiktighetsregler: Hypoglykemi: Utelatelse av måltid, ikke planlagt anstrengende fysisk aktivitet, eller for høy insulindose kan gi hypoglykemi. Pasienter som oppnår betydelig bedring av blodglukosekontrollen, f.eks. ved intensivert insulinbehandling, kan oppleve en endring i sine vanlige varselsymptomer på hypoglykemi, og må informeres om dette. Vanlige varselsymptomer kan forsvinne hos pasienter som har hatt diabetes lenge. Tidspunktet for når hypoglykemi inntreffer avspeiler vanligvis tid-virkningprofilen til administrert insulinformulering. Hypoglykemi kan inntreffe tidligere etter injeksjon/infusjon av Fiasp, sammenlignet med andre måltidsinsuliner pga. tidligere innsettende effekt. Hensyn til tidspunktet for innsettende effekt skal tas ved forskriving til pasienter hvor forsinket absorpsjon av mat kan forventes pga. annen sykdom eller medisinsk behandling. Pediatrisk populasjon: For å unngå hypoglykemi anbefales streng kontroll av blodglukosenivåer dersom insulinet administreres etter at dagens siste måltid har startet. Hypoglykemi kan svekke konsentrasjons- og reaksjonsevnen, og pasienten bør rådes til å ta forholdsregler for

Novo Nordisk Norway AS Nydalsveien 28

å unngå hypoglykemi under bilkjøring. Dette er særlig viktig ved nedsatt eller manglende oppmerksomhet på varselsymptomer på hypoglykemi eller ved hyppige hypoglykemiske episoder. I slike tilfeller bør det vurderes om bilkjøring er tilrådelig. Hyperglykemi: Bruk av utilstrekkelige doser eller behandlingsavbrudd, særlig hos pasienter med behov for insulin, kan gi hyperglykemi og diabetisk ketoacidose. Funksjonsfeil på pumpe eller infusjonssett kan føre til hurtig inntreden av hyperglykemi og ketose. Rask identifisering og korrigering av årsaken til hyperglykemi eller ketose er nødvendig. Midlertidig behandling med s.c. injeksjon kan være påkrevd.

Annen samtidig sykdom: Annen samtidig sykdom, spesielt infeksjoner og febertilstander, øker vanligvis pasientens insulinbehov.

Samtidig sykdom i nyre eller lever, eller sykdom som påvirker binyre, hypofyse eller thyreoidea, kan kreve dosejustering. Hud og underhud: Injeksjonssted må roteres kontinuerlig for å redusere risiko for lipodystrofi og kutan amyloidose, da injeksjon i områder med slike reaksjoner kan gi forsinket insulinabsorpsjon og forverret glykemisk kontroll. Hypoglykemi er sett etter plutselig endring i injeksjonssted til et område uten reaksjoner. Overvåkning av blodglukose anbefales etter endring av injeksjonssted, og dosejustering av antidiabetika kan vurderes. Tiazolidindioner: Tilfeller av kongestiv hjertesvikt er rapportert ved samtidig bruk av tiazolidindioner og insulin, spesielt ved risikofaktorer for å utvikle kongestiv hjertesvikt. Dette må tas i betraktning ved kombinasjon, og pasienten skal observeres for tegn og symptomer på kongestiv hjertesvikt, vektøkning og ødem. Tiazolidindioner skal seponeres ved forverring av kardiale symptomer. Initiering og intensivering av glukosekontroll: Intensivering eller rask forbedring av glukosekontroll er forbundet med forbigående, reversibel oftalmologisk refraksjonsforstyrrelse, forverring av diabetisk retinopati, akutt smertefull perifer nevropati og perifert ødem. Langvarig glykemisk kontroll reduserer imidlertid risikoen for diabetisk retinopati og nevropati. Insulinantistoffer: Administrering av insulin kan føre til dannelse av insulinantistoffer. I sjeldne tilfeller kan forekomsten av insulinantistoffer kreve dosejustering for å korrigere tendens til hyper- eller hypoglykemi. Feilbruk av PumpCart: PumpCart sylinderampuller skal kun brukes sammen med insulininfusjonspumpesystemene Accu-Chek Insight og YpsoPump. Bruk i kombinasjon med andre hjelpemidler kan gi ukorrekt dosering med påfølgende hyper- eller hypoglykemi. Bilkjøring og bruk av maskiner: Se Hypoglykemi ovenfor.

Interaksjoner: For utfyllende informasjon om relevante interaksjoner, bruk interaksjonsanalyse. Legemidler som kan redusere insulinbehovet: Orale antidiabetika, MAO-hemmere, betablokkere, ACE-hemmere, salisylater, anabole steroider, sulfonamider og GLP-1-reseptoragonister. Betablokkere kan maskere symptomer på hypoglykemi. Legemidler som kan øke insulinbehovet: Orale antikonseptiva, tiazider, glukokortikoider, thyreoideahormoner, sympatomimetika, veksthormon og danazol. Oktreotid/lanreotid: Kan øke eller redusere insulinbehovet. Alkohol: Kan forsterke eller redusere hypoglykemisk effekt av insulin. Tiazolidindioner: Ved samtidig bruk, se Forsiktighetsregler. Graviditet, amming og fertilitet: Graviditet: Kan brukes under graviditet. Data fra 2 kliniske studier indikerer ingen skadelige effekter på svangerskapsforløpet eller på helsen til fosteret/det nyfødte barnet. Det anbefales intensivert blodglukosekontroll og overvåkning av gravide med diabetes mellitus (type 1, type 2 eller svangerskapsdiabetes), og ved planlagt graviditet. Insulinbehovet reduseres vanligvis i 1. trimester og øker i 2. og 3. trimester. Etter fødselen går insulinbehovet vanligvis raskt tilbake til samme nivå som før graviditeten. Amming: Kan brukes under amming. Insulinbehandling ved amming utgjør ingen risiko for barnet. Dosejustering kan være nødvendig. Fertilitet: Reproduksjonsstudier på dyr har ikke vist noen forskjell mellom insulin aspart og humant insulin. Bivirkninger: Fra kliniske studiedata hos voksne: Svært vanlige (≥1/10): Stoffskifte/ ernæring: Hypoglykemi1. Vanlige (≥1/100 til <1/10): Generelle: Reaksjoner på infusjonsstedet (inkl. rødhet, inflammasjon, irritasjon, smerter, blåmerker og kløe)2, reaksjoner på injeksjonsstedet (inkl. utslett, rødhet, inflammasjon, smerter og blåmerker)2.

Hud: Allergiske hudmanifestasjoner (eksem, utslett, kløende utslett, urticaria og dermatitt). Mindre vanlige (≥1/1000 til <1/100): Hud: Lipodystrofi (inkl. lipohypertrofi, lipoatrofi)3. Immunsystemet: Overfølsomhet. Ukjent frekvens: Hud: Kutan amyloidose3.

Immunsystemet: Anafylaktisk reaksjon.

1 Kan inntreffe tidligere etter en injeksjon/infusjon med Fiasp sammenlignet med andre måltidsinsuliner pga. tidligere innsettende effekt. Alvorlig hypoglykemi kan føre til bevisstløshet og/eller krampeanfall, og kan gi forbigående eller permanent hjerneskade eller død.

2 Vanligvis milde og forbigående.

3 Lipodystrofi og kutan amyloidose kan forekomme på injeksjonsstedet og forsinke lokal insulinabsorpsjon.

Ingen indikasjon på forskjell mht. frekvens, type og alvorlighetsgrad av bivirkninger hos eldre eller ved nedsatt nyre- eller leverfunksjon i forhold til den generelle populasjonen. Sikkerhetsprofilen hos eldre ≥75 år eller ved moderat til alvorlig nedsatt nyre- eller leverfunksjon er begrenset. Pediatrisk populasjon: Generelt var det ingen indikasjon på forskjeller i frekvens, type og alvorlighetsgrad av bivirkninger sammenlignet med den voksne populasjonen, men lipodystrofi (inkl. lipohypertrofi, lipoatrofi) på injeksjonsstedet sees hyppigere. Overdosering/Forgiftning: Symptomer: Hypoglykemi kan utvikles i trinnvise faser. Symptomer varierer fra matthet, sult, svette og kramper til bevisstløshet (insulinsjokk). Behandling: Ved mild hypoglykemi gis glukose eller sukkerholdige produkter oralt. Pasienten bør alltid ha med seg glukoseholdige produkter. Ved alvorlig hypoglykemi der pasienten ikke er i stand til å behandle seg selv, injiseres glukose i.v. eller glukagon (0,5-1 mg) i.m. eller s.c. Glukose skal gis i.v. hvis pasienten ikke reagerer på glukagon innen 10-15 minutter. Når pasienten igjen er ved bevissthet, anbefales orale karbohydrater for å forhindre tilbakefall. Se Giftinformasjonens anbefalinger for insulin og analoger A10A på www.felleskatalogen.no. Egenskaper: Virkningsmekanisme: Regulering av glukosemetabolismen. Insuliner utøver sin spesifikke virkning ved binding til insulinreseptorer.

Reseptorbundet insulin senker blodglukose ved å lette cellulært opptak av glukose i skjelettmuskulatur og fettvev, og ved å hemme utskillelse av glukose fra leveren. Insulin hemmer lipolyse i fettcellene, hemmer proteolyse og fremmer proteinsyntese.

Absorpsjon: Absorberes hurtig. Tillegg av nikotinamid (vitamin B3) gir raskere initial absorpsjon enn NovoRapid. Innsettende effekt kom 5 minutter tidligere og tid til maks. glukoseinfusjonsrate kom 11 minutter tidligere. Virkningstid 3-5 timer og maks. effekt nås mellom 1-3 timer etter injeksjon. Proteinbinding: Lav bindingsaffinitet (<10%), tilsv. vanlig humaninsulin. Fordeling: Vd ved i.v. administrering: 0,22 liter/kg, tilsv. ekstracellulært væskevolum i kroppen. Halveringstid: 57 og 10 minutter etter hhv. s.c. og i.v. injeksjon. Metabolisme: Som humant insulin. Alle metabolitter er inaktive. Oppbevaring og holdbarhet: Oppbevares i kjøleskap (2-8°C). Skal ikke fryses. Holdes borte fra fryseelementet. Beskyttes mot lys. Frosset insulin skal ikke brukes. Etter anbrudd eller medbrakt som reserve: Hetteglass: Brukes innen 4 uker (inkl. tid i et pumpereservoar); i insulininfusjonspumpe: Kan brukes i maks. 6 dager. Kan oppbevares i kjøleskap (2-8°C) eller oppbevares ved romtemperatur (høyst 30°C). Skal ikke fryses. Beskyttes mot lys. Penfill sylinderampulle: Brukes innen 4 uker. Skal ikke oppbevares i kjøleskap. Oppbevares ved romtemperatur (høyst 30°C). Skal ikke fryses. Beskyttes mot lys. FlexTouch ferdigfylt penn: Brukes innen 4 uker. Kan oppbevares i kjøleskap (2-8°C) eller oppbevares ved romtemperatur (høyst 30°C). Skal ikke fryses. Beskyttes mot lys. PumpCart sylinderampulle: Tatt med som reserve: Kan oppbevares i opptil 2 uker ved høyst 30°C. Beskyttes mot lys. Tatt i bruk i pumpe: Brukes innen 7 dager. Skal ikke oppbevares i kjøleskap. Skal ikke fryses. Oppbevares ved høyst 37°C. Beskyttes mot lys.

Pakninger og priser: Fiasp: 10 ml1 (hettegl.) kr 232,80. Fiasp FlexTouch: 5 × 3 ml1 (ferdigfylt penn) kr 407,70. Fiasp Penfill: 5 × 3 ml1 (sylinderamp.) kr 381,10. Fiasp PumpCart: 5 × 1,6 ml1 (sylinderamp.) kr 230,10.

Refusjon: 1 .A10A B05_1. Insulin aspart Refusjonsberettiget bruk: Behandling av diabetes mellitus.

Refusjonskode: ICPC T89 T90 W85

Diabetes type 1 Diabetes type 2 Svangerskapsdiabetes

Vilkår nr -

ICD E10 E11 E13 E14 O24.4

Vilkår: Ingen spesifisert.

Sist endret: 22.02.2021 Basert på SPC godkjent av SLV/EMA: 24.09.2020 Priser per februar 2021

Postboks 4814 Nydalen 0484 Oslo

www.novonordisk.no.

Telefon: +47 22 18 50 51

Diabetes mellitus type 1 Diabetes mellitus type 2 Andre spesifiserte typer diabetes mellitus Uspesifisert diabetes mellitus Diabetes mellitus som oppstår under svangerskap

Vilkår nr -

Fiasp® og NovoRapid® er registrerte varemerker tilhørende Novo Nordisk A/S NO21FSP00003 04-mars-2021

Referanser: 1. Fiasp® SPC avsnitt 5.2 (sist oppdatert 24.09.2020). 2. Fiasp® SPC avsnitt 4.2 (sist oppdatert 24.09.2020). 3. Fiasp® SPC avsnitt 4.8 (sist oppdatert 24.09.2020).

4. Fiasp® SPC avsnitt 4.2, 4.4, 4.8 og 5.2 (sist oppdatert 24.09.2020).

Fiasp® (insulin aspart) er nå tilgjengelig i PumpCart®

Fiasp® har dobbelt så rask innsettende effekt sammenlignet med NovoRapid®1

Fiasp® kan tas 0-2 min før måltidet og opptil 20 min etter at måltidet har startet2

Fiasp® PumpCart® – ferdigfylt sylinderampulle som er kompatibel med Accu-Chek® Insight insulinpumpe*

* Accu-Chek® Insight er en registrert merkevare fra Roche. PumpCart® kan også brukes sammen med insulinpumpen YpsoPump®

Fiasp® og NovoRapid® er registrerte varemerker tilhørende Novo Nordisk A/S NO21FSP00003 04-mars-2021

Hypoglykemi kan inntreffe tidligere etter en injeksjon/infusjon med Fiasp® sammenlignet med andre måltidsinsuliner på grunn av den tidligere innsettende effekten3

Intervjuet

Skepsis og helomvending Når ting går galt kan ordene som faller være avgjørende. Like sikkert som at pasienten vil huske hvert ord du sa, er det at ordene kan være forskjellen på å klare å gå videre eller ikke – både for pasient og lege.

Klinisk kommunikasjon har vært en del av medisinstudiet i flere år allerede. Barnelegekollega Bård Fossli Jensen er en av få med doktorgrad i det.

Katrine Engen

Tekst: Katrine Engen, Lillehammer og Paidos-redaksjonen. Foto: Line Møller/ NTB

«Du Bård, jeg må bare innrømme en ting med en gang. Jeg er kommunikasjonsskeptiker.»

«Du er kommunikasjonsskeptiker, sier du. Kan du fortelle litt mer om det?»

For undertegnede er setningen selve definisjonen av ironiens iboende faenskap. Det er bare det at det ikke er anstrøk av ironi i den. Han høres faktisk helt overbevisende interessert og empatisk lyttende ut.

«Jo, for da jeg studerte fikk vi kommunikasjonsundervisning omtrent halvveis i studiet. Da kom det en gjeng med allmennpraktikere som var opptatt av kroppsspråk og livskriser».

102

nr.

39 (2) 2021

Det er et velkjent fenomen at pasienten gjerne tester ut legens reaksjon med litt forsiktig hinting før de gyver løs på det tabubelagte egentlige som plager dem. Bård har åpenbart møtt dem før. Ikke bare det, han har en hjertelig, oppriktig latter og greier å etablere en felles forståelse med meg. Det var nemlig langt fra kommunikasjonsundervisningen i daværende «Medisinske atferdsfag» som ledet ham inn i fagfeltet.

«Vi fikk jo disse litt diffuse instruksjonene, ikke sant – være litt mer empatisk, litt mer lyttende. Si det med empati!

Faget fremstod vel i det hele tatt ganske flagrende, med mye rollespill».

Jeg begynner å få tillit til samtalepartneren min. Til tross for suboptimale betingelser med Zoom og lagging har jeg begynt

Der samme feil kunne være begått i de ulike sakene, kunne utfallet ende med enten konflikt eller forsoning. å åpne meg. Og det noe så graverende ukritisk! På inn- og utpust utbroderer jeg snart 10 års innestengt frustrasjon over et fag jeg aldri følte at jeg mestret eller var god nok i. Det var ikke det at jeg var håpløs, uten innlevelsesevne, empati eller kandidat for tung gjennomgang i skikkethetsutvalget.

Det liksom bare skar seg litt hver gang, hvert eneste pinlige rollespill med medstudenter, dokumentert for evigheten med antikvarisk videoutstyr. For en over middels sjenert, omskolert journalist med hang til nyhetsjournalistikkens lukkede og konsise spørsmål, krevde det halvannen med skru ut av komfortsonen.

«Det har nok kanskje vært et litt flagrete fag tidligere.

De siste årene har mye endret seg.»

Jeg kom rett til dere

Han er blant dem som mener at kommunikasjon kan trenes på, og slett ikke er forbeholdt naturtalentene i kollegiet.

Sammen med psykolog og tidligere stipendiatkollega Trond Mjaaland har han skrevet bok om det. De har flere ganger opplevd deltakere bli overrasket over at det går an å trene på det de gruer seg aller mest for, og at den ubehagelige samtalen kan ha en plan. Ikke uventet handler det ofte om den første samtalen med pasient eller pårørende der noe har gått galt. Han mener det i stor grad handler om å skape en kultur i kollegiet for kommunikasjon om uønskede hendelser.

Det starter med hvordan lederen håndterer situasjonen når en uventet, alvorlig hendelse har skjedd.

«Det må du som leder ha en plan for. Har du ikke det, er det lett å trekke seg tilbake, forklare at du må ta en full gjennomgang av fakta i saken og hva som har skjedd. Det er fristende.

Det som strider mot intuisjonen for mange er å bare si: Dette skal jeg håndtere! Bli med meg bort til heisen og fortell hva som har skjedd, for jeg er på vei rett til de pårørende.»

For dem er som regel ikke ledelsens behov for faktagjennomgang det viktigste der og da, når katastrofen i tilværelsen nettopp er faktum. Det som er i bevegelse er ikke fakta, men engstelsen, kanskje aggresjonen – og frustrasjonen over hvert sekund det ikke skjer noe. Derfra spirer det lett en tanke om at noen gjemmer noe. Å gå rett til de pårørende kan stoppe den utviklingen.

«Da må du ha øvd, da! Spørsmålet alle frykter er ofte: hvordan kunne dette skje? Situasjonen er ofte kaotisk, mange har vært involvert, og ingen vet foreløpig hva som egentlig har skjedd.

Det er en umulig oppgave å svare på. Det er da man viser styrke og medmenneskelighet ved å kunne si: Jeg har ikke oversikt ennå. Jeg kom rett til dere!»

Konflikt eller forsoning

Uheldige hendelser leder ofte til polarisering. Å gå ut av komfortsonen, våge å stå i det uten å kjenne til all informasjon, virker ofte avvæpnende og tillitsvekkende.

Kommunikasjonsmessig vet man hva som skal til for å demme opp konflikter, i hvert fall i teorien. I sitt doktorgradsarbeid gikk han og kollegaen gjennom en rekke innmeldte klagesaker og undersøkte alle de uttømmende årsakene.

Der samme feil kunne være begått i de ulike sakene, kunne utfallet ende med enten konflikt eller forsoning.

«Det gjennomgående for sakene som endte med konflikt var en opplevelse av manglende forståelse. Rett og slett opplevelse av mangel på empati på ett eller annet sted, eller mangel på interesse og pasientperspektiv. I tillegg var det mangel på beklagelse.»

Han er helt konkret i hvordan han mener pasienter i en vanskelig situasjon ikke bør møtes.

«Unngå for all del sånne kvasi-empatiske uttrykk! ‘Nå ser jeg at du har det vanskelig’, det leder jo bare til enda mer irritasjon. Det må være ekte, og det er ingen motsetning til å være profesjonell.»

Beklagelsens kunst

Det krever trening å kunne bruke kommunikasjonen til å oppnå god medisin. Det gjelder i høyeste grad også der man beklager. Beklagelsens kunst er mer enn profesjonaliserte floskler. Det handler om oppriktige følelser. Det som lege­ standen gjennom en lang rekke år avvente seg fra gjennom en detachment-orientert tilnærming, der vi lærte å se på pasienten objektivt og uten å engasjere våre egne emosjoner.

Han har full forståelse for at det er vanskelig.

«Det aktiverer en av de mest grunnleggende ubehagelige følelsene i oss, nemlig skam.»

nr.

39 (2) 2021

103

Intervjuet Styret

Beklagelsens kunst er mer enn profesjonaliserte floskler. Det handler om oppriktige følelser Derfra går motorveien til skammens naturlige forlengelse: trangen til å gjemme seg, unngå eller forsvinne. I de mest ekstreme tilfeller, trang til å omskrive sannheten. Plutselig kan man stå midt i den overveldende følelsen. Hans råd til yngre leger er å ta ansvar selv.

«Jeg ber alle medisinstudenter jeg underviser om å sørge for å ha en person som de jevnlig snakker med om hvordan det er på jobben. Det skal ikke være kjæresten din, foreldre eller venner fra gymnaset. Det skal være en legekollega! Grunnen er at andre ikke forstår hvor sårbart det er for oss å gjøre feil.

De skjønner ikke hvor alvorlig det er for oss å ha oversett noe alvorlig – selv om det gikk bra.»

104

nr.

39 (2) 2021

Avdelingskultur

Avdelingskulturen kan ha stor betydning for hvordan det oppleves å være den som har gjort en feil. Den dagen man plutselig står midt oppi det, hjelper det ikke å få det påpekt på et morgenmøte som læringskasus i plenum. Selv mener han at fokuset der og da handler om å være medmenneske.

Det å skape en avdelingskultur med åpenhet om egne feil starter med hva de yngre lærer. Likevel har han en pragmatisk innstilling, og er stenisk på at vi ikke kan forandre andre enn oss selv.

«Vi kan håpe at ledere og forbilder våger å dele feilene sine. Men skal du ha et klima der det er greit å dele – må du begynne med deg selv.»

067-2020-MARK

Chiesi Pharma AB

•

www.chiesi.no

•

InfoNordic@chiesi.com

•

+46 8 753 35 20

Trynefaktor

Sju kollaeger om feil Foretaka er forplikta til å følgje opp og handtera avvik og uheldige hendingar internt.

Me i Paidos har høyrt med kollegaer om dei opplev åpenhet rundt meldekulturen på sin arbeidsstad, og om dei føler at meldingane vert fulgte opp. Me har spurt «Opplev du det som trygt å melde ifrå om uønska hendingar i di avdeling, og vert dei fulgt opp? Syns du at det er fokus på åpenhetskultur frå leiinga der du jobber?»

Intervjuet av Signe Hatteland (Cape Town, Ullevål og Stavanger), og Svenne Naumann (Hammerfest)

Ullevål:

Åsbjørn Schumacher Westvik. LIS, nyfødt intensiv.

Vi har et avvikssystem der det er enkelt å melde ifra om uønskede hendelser.

Vi oppfordres sterkt til å melde ifra om både store og små hendelser, dette for å få synliggjort feil og for å kunne forbedre rutiner for å unngå fremtidige avvik.

Det varierer i hvilken grad avvik blir fulgt opp, de mer alvorlige blir alltid fulgt opp.

Det føles trygt å diskutere hendelser hos oss, og man får god støtte fra kolleger.

Hammerfest

På bilde, fra venstre: Lucia Topazio, overlege. Svenne Naumann, overlege. Ronja Sæterhaug Bye, LIS. Ingvild Skålnes Elverud, LIS. Uønskede hendelser meldes via sykehusets avviksmeldingssystem. Det er ikke alltid vi får tilbakemelding på hvilken måte avviksmeldingen har blitt fulgt opp.

Fordelen med å jobbe på et lite lokalsykehus, er at hver enkelt har påvirkningskraft og vi ser at det er mulig å få til endringer. Det er lett å ta direkte kontakt med leder for leger og leder for sykepleierne dersom man ønsker å diskutere en sak. Vi føler at det er fokus på åpenhetskultur og høy takhøyde på saker man kan ta opp til diskusjon.

Bilde: I bakgrunnen ses nye Hammerfest sykehus som er under oppføring og som skal være innflyttingsklart i 2025.

Stavanger

Heidi Kristin Vik Smith. LIS. Jeg opplever det absolutt trygt å melde ifra om uønskede hendelser, men det kunne alltid vært mer fokus på det. Vi har et fint kollegialt miljø og en flott leder som oppfordrer til åpenhet og verdsetter alle tilbakemeldinger og innspill. Samtidig er meldekulturen hos oss slik at man er redd for å legge skyld på noen og påpeke personlige feil, i stedet for å ha fokus på forbedringspotensialet på systemnivå. Det gjør terskelen litt høyere for å melde, og man kan jobbe med å normalisere melding som en helt ufarlig og nødvendig hverdagspraksis.

106

nr.

39 (2) 2021

Cape Town

Kristin Vabo Iversen. Overlege, Nyfødtintensiv, Groote Schuur Hospital i Cape Town, til vanlig Kristiansand.

Jeg har bare jobbet i avdelingen i et par uker, og har ikke klart å få helt oversikten enda. En erfaren kollega på avdelingen fortalte at hun godt kjente til hvilket skjema de skulle fylle ut ved uønskede hendelser. De melder blant annet ifra om aksidentelle ekstubasjoner, med "medisiner var gitt eller ordinert feil. Jeg fikk inntrykk av at det var en del som ikke likte å melde ifra, og at det kanskje mest gjaldt syke­ pleiere, fordi de ikke ønsket å gjøre det mot en kollega.

Om det er fokus på åpenhetskultur er også vanskelig å svare helt konkret på etter så kort tid i avdelingen. Jeg hadde en kort samtale med sjefen på avdelingen, professor Michael Harrison om dette. Han var tydelig på at de har uønskede hendelser på agendaen. Legen eller sykepleieren som rapporterer skriver en hendelsesrapport.

Denne leveres til en “seniorlege” og “seniorsykepleier”. Dette teamet vurderer om det må settes inn et umiddelbart tiltak. Rapporten sendes videre til sykehuset kvalitets- og styringsteam, hvor de oppbevares elektronisk. Her diskuteres hendelsen og det meldes tilbake til nyfødtavdelingen. I tillegg diskuteres hendelsene på nyfødtavdelingen i et «morbiditet- og mortalitetsmøte», som avholdes to ganger per måned. Det tas lærdom av, og eventuelle rutineendringer avgjøres om endringer i rutiner skal gjennomføres. Målet er å ha en åpenhetskultur omkring uønskede hendelser uten at noen skal føle seg uthengt, men samtidig være klar over at en har et klinisk ansvar.

Sjelden, eller kanskje ikke så sjelden?

Familiær Middelhavsfeber (FMF) Kanskje ikke så uvanlig allikevel?

Feber (39-40oC)

Gjentagende feberanfall.

Hovedsymptomet hos de aller fleste pasientene 3

Familiær

det er en arvelig sykdom1

Pleuritt

Brystsmerter opptrer hos ca. 30–50 % av pasientene1

Middelhavs

den er vanligst hos befolkningen som stammer fra det østlige Middelhavet1

Peritonitt & GI symptomer

Tilbakevendende anfall, oftest med

Magesmerter opptrer hos ~ 90% av pasientene1

Feber

Artritt

feber er det vanligste symptomet, selv om ikke alle pasienter kjenner at de har feber under anfallene1

Hos ca. 50 % av alle pasienter, vanligere hos barn.

Tilbakevendende episoder hovedsaklig i underekstremitetene.

Assosiert med alvorlig sykdom og amyloidose1

Ikke så sjelden?

Myalgi

FMF er den vanligste autoinflammatoriske sykdommen2

Muskelsmerter hovedsaklig i underekstremitetene1

Hudutslett

Les mer om FMF på www.sobi.no/ helsepersonell/inflammasjon-revmatologi

Swedish Orphan Biovitrum AS

Dronning Eufemias gate 16, 0191 Oslo Tlf.: 66 82 34 00 mail.no@sobi.com www.sobi.no

Erysipelas-liknende erytem (ELE) er den vanligste hudmanifestasjonen ved FMF. Ømt, varmt, rødt og skarpt avgrenset utslett vanligvis på legg, ankel og fotrygg1

Referanser:

1. Ozdogan, H and Ugurlu S, Familial Mediterranean Fever. Presse Med 2019.48(1 Pt 2):e61-e76.

2. Manna, R and Rigante D, Familial Mediterranean Fever: Assessing the Overall Clinical Impact and Formulating Treatment Plans. Mediterr J Hematol Infect Dis 2019.11(1):e2019027 3. Ben-Chetrit E, Touitou I. Familial Mediterranean Fever in the world. Arthritis Rheum. 2009;61:1447.

PP-10264

Historisk feil

Berthold og Ottilie Epstein var blant de 529 jødene ble deportert med lasteskipet Donau i oktober 1942.

Fra eksil i Norge til tvangs­ samarbeid med Dr. Mengele Høsten 1939 fikk ni jødiske leger innvilget oppholds- og a ­ rbeidstillatelse i Norge. En av dem var Berthold Epstein, ­professor i pediatri fra Praha.

Stephan Heinrich Nolte

Tekst: Stephan Heinrich Nolte, barnelege, Marburg Tyskland. Oversatt og bearbeidet av Kari Holte, Sykehuset Østfold Kalnes og P ­ aidosredaksjonen.

Berthold Epstein (1890-1962) ble født i Pilsen i Bohemia vest i Tsjekkia. Han studerte medisin i Praha og Wien. Etter første verdenskrig jobbet han ved barneavdelingen på det vel­ rennomerte sykehuset Charité i Berlin. I 1920 returnerte han til Praha, hvor han steg i gradene ved 2nd Childrens´ Hospital.

Han ble erklært professor ved det tyske medisinske fakultetet i Praha i 1937.

Antisemittismen blomstret, og i januar 1939, før den tyske ­okkupasjonen av Praha, ble Epstein avsatt fra professo­ stillingen. Jødeforfølgelsen eskalerte da byen ble satt under nazistisk protektorat. Med hjelp fra Winton «Kinder­ transport» fikk Epstein sendt sønnen Franz (1922-2005) til England, men fant ingen løsning for at han og kona Ottilie (1896-1942) kunne komme etter.

Til Norge

Mange jødiske leger fra Sentral-Europa var på flukt fra nazistene. Noen forsøkte å komme til Norge.1 Søknadene ble avslått, motstanden mot å ta imot flyktninger var sterk.

Fremstående myndighetspersoner advarte åpent mot jødiske elementer i samfunnet.2 Aftenposten uttrykte sin mening i en artikkel fra det nordiske utenriksministermøtet i Helsinki i 1939: Allerede det faktum at en person er flyktning viser at han av en eller annen grunn ikke har tilpasset sig slik efter sitt

108

nr.

39 (2) 2021

hjemland at han har kunnet bli der.3 Først i januar 1939, etter hard debatt, fikk Karl Evang (1902-1981), direktør i Statens helsetilsyn og erklært antinazist, gjennomslag for å tillate at et lite antall jødiske leger skulle få komme til Norge.1 Legene ble nøye utvalgt på bakgrunn av akademiske kvalifikasjoner, bare 9 av rundt 300 søkere slapp igjennom nåløyet.

I september 1939 skrev Norsk Pædiatrisk Selskap følgende anbefaling: Professor Epstein er internasjonalt kjent som en fremragende kapasitet i vårt fag. Vi vil gjerne få uttale at Norsk Pædiatrisk Selskaps styre ville anse det som en berikelse for vårt fag om han fikk oppholdstillatelse i Norge.4 Den 15.mars 1940 ankom Berthold og Ottilie Epstein Norge.

Epstein skal ha blitt oppfordret til å søke det ledige professor­ atet etter Theodor Frøhlich (1870-1947) ved Rikshospitalets barneklinikk,5 men på grunn av den tyske okkupasjonen ble dette umulig. Isteden ble han satt til å jobbe klinisk og vitenskapelig med tuberkulosevaksinasjon ved Spedbarnshjemmet i Åkebergveien. Deler av forskningsresultatene ble publisert av samarbeidspartneren Roald Rinvik (1904-1947).

Deportert med «Donau»

Fra høsten 1940 ble lisensene til jødiske leger gradvis trukket tilbake. I mars 1942 reintroduserte Rikskommisær Joseph

Fremstående myndighets­personer advarte åpent mot jødiske elementer i samfunnet.

Spørreskjema for jøder i Norge ble anvendt for å planlegge deportasjonen i 1942, og måtte fylles ut av alle jøder over 15 år.

Berthold Epstein fotografert ved ­frigjøringen av Auschwitz i 1945.

­ erboven (1898-1945) Jødeparagrafen i Grunnloven. Denne T hadde vært opphevet siden 1851, og lød: Jøder ere fremdeles udelukkede fra Adgang til Riget. Den 25.oktober 1942 ble Epstein arrestert av Gestapo sammen med alle jødiske menn over 15 år. Han ble brakt til den uferdige konsentrasjonsleiren Berg, kalt «Quislings hønsegård», utenfor Tønsberg. Her fikk han tillatelse til å behandle pasienter på Røde Kors-sykehuset.

Ottilie Epstein ble arrestert to dager etter sin mann. Alle ­personlige eiendeler ble konfiskert og brent, i det en ny lov om ekspropriasjon av jøders eiendom ble offentliggjort.6 Berthold og Ottilie Epstein var blant de 529 jødene som ble deportert med lasteskipet «Donau» og fraktet videre til Auschwitz uten vann og toalettfasiliteter i togvogner beregnet for kyr. I Auzchwitz ble Berthold ble tatovert med fange­ nummer 79.104.7 Ottilie ble sendt i gasskammeret.

På jobb for Dr. Mengele

Forsøk ble gjort for å frigjøre Epstein, men selv ikke personlig henvendelse fra svenske prins Carl (1861-1951) via Svenske Røde Kors førte frem.

Epstein ble først satt til å jobbe som sykepleier på sykehuset i leiren Monowitz-Buna. I august 1943 ble Dr. Joseph ­Mengele (1911-1979) oppmerksom på ham, og ansatte ham som sjefs­lege i «sigøynerleiren» der han skulle behandle barn med noma (cancrum oris). Epstein ble også tvunget til å ­sam­arbeide i Mengeles forskning på tvillinger og mis­dannelser. Han forstod at posisjonen han hadde fått gav

muligheter, og brukte anledningene han fant til å hjelpe medfanger.

Et liv etter krigen

Da Auschwitz ble evakuert i januar 1945, ble Epstein igjen for å ta seg av de syke, og han var i leiren den 27.januar 1945 da russerne frigjorde. Han vitnet om nazistenes krigsforbrytelser og folkemord for russiske domstoler før han fikk følge med tsjekkoslovakiske tropper til Praha.

Historien som tidligere ansatt ved det tyske medisinske fakultetet og jøde som hadde jobbet for tyskerne og overlevd krigen, gjorde det vanskelig for Epstein de første etterkrigsårene, men alle vitner talte til hans fordel. Han forsøkte på nytt å emigrere til Norge eller England, men endte med å bli værende i Praha.

I 1950 ble Epstein leder for barneavdelingen ved sykehuset Bulovka i Praha, hvor han jobbet frem til han døde plutselig i juni 1962. Han giftet seg igjen, men sønnen, som ble sendt til Storbritannia i 1939, ble boende der og byttet navn til Francis Elston.

Referanser: Se www.paidos.no

Er du historieinteressert?

Stephan Heinrich Nolte er barnelege og psykoterapeut i Marburg i ­Tyskland, og har nylig skrevet bok om Berthold Epstein. Han har ­kontaktet Norsk Barnelegeforening på jakt etter kilder til informasjon om Epsteins opphold i Norge under 2.verdenskrig. Kan eller vil du hjelpe?

Send mail til shnol@t-online.de

nr.

39 (2) 2021

109

Historisk

Martin Fredrik Seip – et hundreårs minne 20. mai var det 100 år siden Martin Seip ble født. Samtidig kan vi ­minnes at det er 20 år siden han døde. Det er all grunn til å minnes denne lederskikkelsen i norsk pediatri.

Ola Didrik Saugstad

Tekst: Ola Didrik Saugstad, professor og leder ved Pediatrisk forskningsinstitutt Oslo universitetssykehus 1991-2018 Foto: Fototjenesten ved UiO

Det var ingen annen som preget norsk pediatri som Martin i den perioden han var professor og overlege ved Barne­ klinikken, Rikshospitalet fra 1968 til 1988.

Studentliv og karriere

Han var født i Surnadal, hvor faren Torkel Arup Schive Seip var distriktslæge. Etter artium i 1940 begynte Martin å studere medisin i Oslo. Han viste sin rådsnarhet i forbindelse med at studentene i 1943 ble arrestert av tyskerne. Martin ble stuet inn på et lasteplan sammen med andre studenter.

I et kort øyeblikk, da vaktene var uoppmerksomme, hoppet Martin av og kom seg i sikkerhet.

Embedseksamen tok han i 1947 med innstilling. Han var turnuskandidat ved Lillehammer fylkessykehus. I 1953 tok Martin doktorgraden ved Indremedisinsk avdeling, Riks­ hospitalet, på studier over retikulocytter. Deretter dro han direkte på et studieopphold ved Harvard Medical School, hvor han også reiste tilbake i perioden 1965-66. Da han kom hjem fra Boston første gang, ble han formann i YLF fra 1954-57.

Han ble dosent i pediatri i 1958, og fra 1968 etterfulgte han Leif Salomonsen som professor og overlege ved Riks­ hospitalets Barneklinikk. Frem til han gikk av med pensjon i 1988, styrte han Barneklinikken med stø hånd som den ubestridte autoritet i norsk pediatri. Innimellom dette var han formann i Norsk Pediatrisk Selskap (Barnelegeforeningen) 1960-62, og President i Lægeforeningen 1966-69.

Seipin

Av hans mange publikasjoner kan nevnes flere om retikulocytter, noe som la grunnlaget for den fruktbare forskningen innen pediatrisk hematologi som dominerte

110

nr.

39 (2) 2021

ved Riks­hospitalet og til dels norsk pediatri i den tiden.

Seip beskrev også et nytt syndrom; medfødt generalisert lipodystrofi, såkalt Seip-Berardinelli-syndromet, også kjent som ­Lawrence-Seip-syndrom. Tilstanden arves recessivt, og forekommer hyppigst hos jenter. Typisk er mangelen på fettvev, som oftest fra fødselen av, men det kan også først komme til syne senere i livet. Sykdommen skyldes mutasjoner i genet BSCL2, som koder for et protein som har fått navnet seipin.

Internasjonalt er det økende interesse for seipin, som ikke bare er blitt funnet hos pattedyr, men i planter og sopp, og er involvert i lipiddråper i cytoplasma (1). Goodmans gruppe i Dallas vil snart publisere molekylstrukturen til seipin i gjærsopp.

Administrativ kraft

Ved å gå gjennom Seips publikasjonsliste ser vi at han hadde et stort spenn i interesser, fra det helt basale til praktisk rettet, og helseopplysning. Hans hjerte lå nok først og fremst ih ­ ematologien. Han skrev flere artikler om forskjellige aspekter ved anemi ikke minst hos spebarn, men også om onkologi, spesielt leukemi og leukemibehandling, vekst og veskthormonbehandling. Sammen med Leif Salomonsen skrev han «Propedeutisk pediatri», senere ble Per Finne medforfatter. Boken var obligatorisk både for medisinerstudenter i Oslo, og for leger under spesialisering i pediatri.

Det er som administrativ kraft jeg tror de fleste vil huske Seip best. Under hans ledelse ekspanderte Barneklinikken ved Rikshospitalet voldsomt. Kreft, nyfødtmedisin, ­endokrinologi, kardiologi - ja, de fleste subspesialiteter innen pediatrien utviklet seg raskt i den tiden han ledet avdelingen (2). Opprettelsen av Pediatrisk forskningsinstitutt (PFI) i 1959 er blant det han huskes spesielt for. Under oppholdet i Boston

Det var alvor og høytid når vi refererte en sykehistorie med Seip til stede. Vi måtte skjerpe oss maksimalt. hadde han lært viktigheten av forskningsinstitutter knyttet til fagspesialitetene i medisinen. Når vi ser på bildene over doktorgradskandidater som henger på veggen ved PFI, og bilder av mine tre forgjengere som ledere av PFI: Martin Seip, Sverrre Halvorsen og Sverre O. Lie, er det i stor grad en eksposé over norsk pediatri. Seip var alltid på jakt etter å styrke akademisk medisin, og mange synes kanskje han favoriserte unge leger med doktorgrad.

Han fulgte også tett med i utviklingen av hele fagfeltet.

Da surfaktant ble aktuelt som en behandling av premature tidlig på 1980-­tallet, fulgte han nøye med. I 1985 ble jeg innkalt til et møte med ham og Sverre Halvorsen.

Spørsmålet de stilte var om jeg ville ta på meg å innføre surfaktantbehandling. Det første norske barnet ble behandlet på Rikshospitalet 1. juni 1987.

Alvor og høytid

Men Seip kunne også være ­impulsiv. Martins kone, Gudrun fortalte om det til Rikshospitalets mangeårige sykehusprest, Paul Nome, i forbindelse med Martins begravelse i Høvik kirke i mai 2001. «Som livlege for kongehusets barn ble professor Martin Seip tilkalt til Skaugum for å undersøke dem. Det var helg og sent på kveld, og han kjørte direkte hjemmefra og svingte opp alléen, uten legevesken. Etter å ha gjort noen enkle undersøkelser med de kongelige remedier som var tilgjengelige der og da, innså han at det var mye enklere å ta dem med til Rikshospitalet hvor han hadde alt utstyr han trengte.

Resolutt la han forsiktig prins Haakon Magnus og prinsesse Märtha Louise lagvis inn i Volvo’en, durte ned alléen og ut porten, uten at vakten i porten merket noe.»

Martin Fredrik Seip

Seip kunne være en streng leder, men han var rettferdig.

Han lyktes med å holde i sjakk de mange motsetninger og konflikter som eksisterte ved Barneklinikken. Hans autoritet var det ingen som utfordret, og han ble en inspirator for mange. Seip var en innesluttet og sjenert mann, men på Barneklinikkens årlige fest i februar slo han alltid til som kveldens festtaler. Hans vitser fikk oss til å brøle av latter, enkelte så på kanten at mange av oss rødmet. Jeg spurte ham en gang hvor han hadde lært seg disse vitsene. «Jeg bruker året på å samle dem», fortalte han meg. Seip var formell, alltid slips innenfor den hvite legefrakken, bortsett fra midt på sommeren da øverste skjorteknapp var åpen. Det var ikke spøk å være ung assistentlege på morgenmøtene. Det var alvor og høytid når vi refererte en sykehistorie med Seip til stede. Vi måtte skjerpe oss maksimalt.

Martin ble et ideal for mange, også for meg. Han var rettvis, alltid på jakt etter det beste faglig sett. Han var den ubestridte ener i norsk pediatri. På slutten av livet ble han syk og puslete. Paul Nome sa det så riktig i sin tale ved bisettelsen: Mennesket vokser, for så å avta. Martin var en stor kraft, han hadde vært på toppen i pediatrien og i legeforeningen, men han døde syk og svekket. Han var æresmedlem av Nordisk pediatrisk forening, Nordisk barnekirurgisk forening, den Finske barnelege­foreningen, og Ridder av 1. klasse av St. Olavs Orden.

Referanser 1. Szymanski KM, et al. The lipodystrophy protein seipin is found at endoplasmic reticulum lipid droplet junctions and is important for droplet morphology. Proc Natl Acad Sci U S A. 2007;104:20890-5 2. Lie SO (red). For syke barn i 100 år. Barneklinikken, Rikshospitalet 1993

nr.

39 (2) 2021

111

Norge rundt

Havutsikt og måkeskrik

Haugesund ligger som et naturlig midtpunkt på Vestlandet, midt mellom Bergen og Stavanger. Her kan du oppleve ekte norsk vestlandsnatur, Sildajazz, filmfestival, brilliant diabetesbehandling, velorganisert ­utdanningsstruktur og godt arbeidsmiljø.

Tekst: Ida Hausken Haugann, lege i spesialisering, Haugesund

Innbyggertallet i Haugesund er på cirka 37.000, i Helse Fonna sitt nedslagsfelt bor cirka 180.000. Regionen strekker seg fra åpent hav i vest til fjord- og fjellandskap i øst. Her finner du både fjord, foss og fjell, idylliske øysamfunn, samt en unik vikinghistorie.

Barne- og ungdomsavdelingen i Haugesund er en del av medisinsk klinikk og omfatter følgende; barnepoliklinikk i Haugesund og på Stord, nyfødtintensiv avdeling, barn sengepost, habiliteringstjenesten og familieambulatoriet.

Tidligere besøkt: 2015; 33 (4) Østfold 2016; 34 (2) Tromsø 2017; 35 (3) Hammerfest 2017; 35 (4) St.Olavs hospital 2018; 36 (1) Kristiansand 2018; 36 (2) Bodø 2018; 36 (3) Førde 2019; 37 (1) Oslo 2019; 37 (2) Skien 2019; 37 (3) Ålesund 2020; 38 (1) Levanger Haugesund

2020; 38 (2) Lillehammer 2020; 38 (3) Haukeland 2021; 39 (1) Arendal

112

nr.

39 (2) 2021

Ida Hausken Haugann

Helse Fonna har pågående arbeid med å bygge ut Haugesund sjukehus, som etter planen skal stå klar til innflytting høsten 2021. Det er gode transportmuligheter og ikke minst godt samarbeid mellom sykehusene i regionen. I 2020 ble det født 1319 barn på Haugesund sjukehus, og 429 barn på Stord sjukehus.

Vi har for tiden 10 overleger og 7 leger i spesialisering.

Barn sengepost har 10 senger for barn 0-18 år, nyfødtintensiv har 8 senger for syke nyfødte og premature fra 28 uker.

Barn sengeenhet huser også kirurgiske, ortopediske, ørenese-hals, øye og gynekologiske barn. I 2020 hadde vi 1282 innleggelser ved hele barneavdelingen, og det ble gjennomført 8081 polikliniske konsultasjoner.

Allsidig pediatri

Som på de fleste andre avdelinger på vår størrelse, må overlegene beherske alle de ulike fagområdene innen pediatrien.

Vi har selvsagt våre faginteresser, og fordeler fagområdene mellom oss. Vi ønsker å ha minst to overleger med ekstra kompetanse innen hvert fagfelt. Fagmiljøet og størrelsen på avdelingen gir våre LIS en bred pediatrisk grunnutdannelse, og vi har avtaler med universitetssykehusene i både Bergen og Stavanger om tjeneste for å fullføre spesialistutdannelsen.

Barneavdelingen i Haugesund deltar i desentral undervisning for Universitetet i Bergen med medisinstudenter i klinisk tjeneste tolv uker per år.

Vi er heldige å ha dedikerte og erfarne sykepleiere både i avdelingene og på poliklinikken, som bistår med trygg og god behandling til pasientene våre.

Historie

John Luhr ble ansatt som første spesialist i pediatri ved Haugesund sjukehus i 1967. I starten var medisinske barn fordelt på to rom på «Paviljongen» under medisinsk avdeling.

Våren 1980 flyttet barna til nye lokaler i G-blokk og ble egen barneavdeling. Dag Roness kom til i 1973, ble første avdelingsoverlege i 1979 og ledet barneavdelingen sammen med oversykepleier Kari Ugland. De første LIS, eller den gang

assistentleger, ble ansatt mot slutten av 80-tallet. Etter hvert ble det ansatt flere leger, barnepleiere og sykepleiere samt egen «husmor» på kjøkkenet.

Barneposten flyttet over i «ny» vestblokk årsskiftet -93/94.

Bygget hadde stått som et tomt skall i mange år, siden det ikke var midler til innredning. Det var stor glede å kunne flytte inn i moderne lokaler! Nyfødtintensiv avdeling flyttet til egne lokaler like ved barneposten 3. oktober 1994. Før den tid hadde syke nyfødte et eget kuvøserom i barselavdelingen.

Vi trives nå i lyse og kjekke lokaler, enkelte steder med storslagen utsikt mot havet. Måkeskrik høres det nok av utenfor LIS-kontoret.

Svart belte i barnediabetes

Hvert år får mellom 10 og 25 barn i Helse Fonna sitt opptaksområde påvist diabetes type 1. De siste årene har barneavdelingen i Helse Fonna fokusert på å forbedre den primære opplæringen av barn og ungdom med nyoppdaget diabetes, men òg forbedre videre opplæringstiltak, samt den videre polikliniske oppfølgingen. Avdelingen oppnår nå en gjennomsnittlig HbA1c blant type 1 diabetes pasienter på 6,9% (51,7 mmol/mol). 80% av pasientene våre har en HbA1c under 7,5% (58 mmol/mol), og 60% under 7,0% (53 mmol/mol). Med disse resultatene er Helse Fonna den barneavdelinga med best gjennomsnittlig HbA1c i Norge!

Vi er per nå Norges første og eneste medlem i det inter­ nasjonale barnediabetesregisteret «SWEET», og har registrert pasientene våre to ganger årlig siden 2019. Helse Fonna sine

Utsikt fra sykehuskantina en maikveld på vakt.

Med disse resultatene er Helse Fonna den barneavdelinga med best ­gjennomsnittlig HbA1c i Norge!

nr.

39 (2) 2021

113

Norge rundt

Lekne leger! Fra venstre: Gunhild Marie Kørner, Daniel Øyan, ­Morten Duus Odberg, Martine Ødegård. På taket: Morten Nordal.

HbA1c-resultater var på 6. plass av 117 deltagende avdelinger fra hele verden. Barnediabetesteamet i Haugesund mottok Kvalitetsprisen i Helse Vest 2021.

Barnehabilitering og hjemmesykehus

Barneavdelingen forsyner foretakets barnehabilitering med barneleger. Det er tilknyttet barnelege i 60 % stilling, ofte med en del utfordringer for å få dette til å gå i hop. Her drives tverrfaglig poliklinikk sammen med fysio- og ergoterapeut.

Barnehabiliteringen har også andre fagressurser, som nevropsykolog og sosionom. Habiliteringsenheten hos oss gjør også utredning av barn med komplekse diagnostiske utfordringer, i tillegg til at vi følger opp barn med syndromer, cerebral parese, samt barn med sammensatte utviklings­ forstyrrelser.

Hjemmesykehus startet vi med 1. mars i år. 6 sykepleiere er med, 1-2 dager i uka. I første omgang er dette et tilbud til våre onkologiske pasienter, men vi ser behov og ønsker på sikt å utvide tilbudet til flere pasientgrupper.

NAST (nyfødtavdelingens ambulerende sykepleietjeneste) startet opp i januar 2020, og frem til nå har vi hatt 52 barn i NAST. Per i dag er det 3 sykepleier som veksler på dagene, 3 ganger i uka. Det er bare positive tilbakemeldinger fra foreldre!

Prosjekt Spiseteam

Spisevansker hos førskolebarn er ofte sammensatte, og har behov for tverrfaglig utredning og veiledning. Vi har tidligere ikke hatt et tverrfaglig spiseteam i Haugesund, men har sett et stort behov for dette. I 2020 startet vi derfor et tverrfaglig prosjekt, og våren 2021 har vi hatt de første pasientene med

114

nr.

39 (2) 2021

Barneleger. Ved huset fra venstre: Elise Myran Steen, Ragnhild Odland Barland, Ida Hausken Haugann, Sverre Lamens, Mirja Kliche, Joyce Van Der Weijde. I huset: Grete Vigemyr. Liggende foran: Heiko Bratke.

I stolen: Andreas Andreassen.

foresatte til utredning. Teamet består av ernæringsfysiolog, sykepleier, barnepsykiater, spesialpedagog, ergoterapeut og barnelege. Det gjøres grundig kartlegging av barnets spisehistorie og kosthold, somatiske forhold samt psykososiale aspekter ved spisevansker.

Hvorfor Haugesund?

Så hva er det som gjør arbeidsplassen vår til et fint sted å være? For det første har vi et godt kollegialt miljø og vi trives med det vi gjør. Overlegene har bred kunnskap og lang erfaring innen pediatrien. Det er lett for LIS å spørre om råd og hjelp når vi trenger det. Vi har fokus på god arbeidsflyt, god utdanningsstruktur, kursing, veiledning og simulering.

Avdelingen er godt organisert og strukturert. Vi har dyktige sykepleiere med i teamet, også med lang erfaring og bred kompetanse. Vi er gode på å gi hverandre skryt og positive tilbakemeldinger.

Det finnes flere fordeler med å jobbe på et sykehus på denne størrelsen; for det første blir man godt kjent på tvers av avdelinger og profesjoner. Man tilegner seg grunnleggende kunnskap og bred kompetanse innenfor pediatrien. Til å være «lillebror» mellom to store universitetssykehus, får vi henvist overraskende mye sært og spennende, og vi liker utfordringer.

I det sosiale kan det blant annet nevnes årlige julebord, middager, lønningspils, båttur, bading, skitur og sommerfest.

Vi arrangerte et uforglemmelig vårmøte i 2009 og er etter planen tredje avdeling ut til å arrangere et på nytt for­rykende arrangement når pandemien er over. Velkommen til ­Haugesund og Helse Fonna!

Norge rundt

Familieambulatoriet i Helse Fonna Familieambulatoriet er et lavterskeltilbud i spesialisthelsetjenesten med mål om å ­forebygge rusrelaterte skader og psykososiale vansker gjennom tidlig innsats.

Av Gunhild Marie Kørner, overlege ved barneavdelingen i Haugesund og barnelege tilknyttet Familieambulatoriet.

Gunhild Marie Kørner

Fra venstre: Spes.spl. Kjersti Bårdsen, spes.ped.

Signe Ljosnes, jordmor Vigdis Johannessen (nå pensjonert), barnevernspedagog og leder Elisabeth Carnegie, spes.ped. Solveig ­Haraldseid, jordmor Marie Lindtner, barnelege Gunhild Kørner, helsesykepleier Anette Flatås, barnelege Mirja Kliche og spes.klin.ped. Gunhild Odland. Ikke tilstede psykolog Anna K. Sannes.

I 2014 utlyste Helse- og omsorgsdepartementet midler til etablering av Familieambulatorium i hver helseregion. Helse Fonna fikk tildelt oppdraget i Helse Vest, og Familieambulatoriet i Helse Fonna kom i fast drift fra 1.januar 2015.

Målgruppene til Familieambulatoriet er: 1. Gravide og småbarnsforeldre som har eller har hatt utfordringer knyttet til rusmidler og barn (0-6 år) som har vært eksponert for rusmidler i svangerskapet, inkludert barn av mødre i Legemiddelassistert rehabilitering (LAR).

2. Familier der en eller begge foreldre har psykiske vansker.

Staben ved Familieambulatoriet er tverrfaglig sammensatt med barnevernspedagog, spesialpedagog, spesialist i klinisk pedagogikk, jordmor, helsesykepleier, spesialsykepleier, ­psykolog og barnelege. Det er ikke nødvendig med hen­ visning, selv om de fleste i praksis blir henvist fra helsesykepleiere, jordmødre, DPS, ruskonsulenter eller gynekologisk poliklinikk.

Vi ønsker å etablere kontakt i graviditeten, og gjerne så tidlig som mulig. Graviditet kan være en viktig motivasjonsfaktor for endring. Jordmor på Familieambulatoriet arbeider også på gynekologisk poliklinikk, og møter en del av brukerne begge steder. Vi tilbyr samtaler med en fast kontaktperson for å arbeide med tilknytning til barnet i magen. Newborn ­Behavioral Observation (NBO) brukes både i graviditeten og

de første av barnets levemåneder for å hjelpe foreldrene med å forstå barnet. Seinere tilbys Circle of Security Parenting (COS-P) som ledd i samspillsveiledning og opplæring.

Barna følges med regelmessige undersøkelser hvor familiens kontaktperson på Familieambulatoriet, psykolog og barne­ lege er til stede. Barnet er i fokus. Vi går gjennom vekst, helse, utvikling og regulering, gjør en klinisk undersøkelse og observerer samspill. Gjennom undersøkelsen av barnet kan vi også løfte frem foreldrene. Hyppigheten av barneunder­ søkelsene varierer etter årsaken til kontakten. Barn av mødre i LAR og andre barn som har vært eksponert for opiater gjennom svangerskapet, følges hyppigst og helt frem til skolealder, i henhold til den nasjonale veilederen for opp­ følging av gravide i LAR. Dersom barneundersøkelsen avdekker noe som gir grunn til bekymring, tas dette opp med foreldrene, og vi henviser videre til for eksempel PPT, BUP eller oppfordrer til kontakt med Barnevernstjenesten. Videre utredning og behandling skal da ikke skje i regi av Familieambulatoriet.

En evaluering i 2016 gav positive tilbakemeldinger om at flere av brukerne opplevde å få den hjelpen de ønsket. Mange følte seg tryggere i foreldrerollen etter samtaler og oppfølging hos oss. Vi håper de positive erfaringene fra Haugesund kan være til inspirasjon for andre.

nr.

39 (2) 2021

115

Legemidler og utstyr

Utstyr til ventilasjon av barn født ved og nær termin Eget asfyksirom eller resuscitering på fødestua? Neopuff eller ­maske-bag? Brukes larynksmasker? Vi ble så nysgjerrige på hva som er praksis på norske fødesteder at vi måtte spørre. Her er resultatene.

Kari Holte

Tekst: Kari Holte (Kalnes), Siren Rettedal (Stavanger), Ketil Størdal (OUS), Hege Ersdal (Stavanger) og Claus Klingenberg (Tromsø). Illustrasjonsfoto: Jørgen Linde

Metode

Siren Rettedal

Ketil Størdal

Vi gjennomførte en enkel spørreundersøkelse på norske fødesteder ved hjelp av «Survey Monkey». Undersøkelsen ble sendt ut på epost til én kontakt­person på hvert sted. For å få med flest mulig fødesteder, sjekket vi oversikten over fødetilbud på helsenorge.no. Vi benyttet kjente i barnelegekollegiet der dette var tilgjengelig.

Der vi manglet kontaktpersoner, tok vi først en telefon for å avtale hvem vi kunne sende undersøkelsen til. Noen helseforetak har flere fødesteder, som Helse Fonna med føde- og nyfødt­avdeling i Haugesund og fødselssatellitt på Stord (ref. Norge Rundt side …). I denne undersøkelsen har vi regnet hver lokalisasjon som eget fødested.

Resultater

Vi fikk svar fra 37 av 39 fødesteder som mottok undersøkelsen, 18 var sykehus med nyfødt­avdeling (bare en har ikke svart), 19 var fødesteder uten nyfødtavdeling (ett sted har ikke svart, noen få små steder lyktes vi ikke i å finne kontaktinformasjon til).

Hege Ersdal

Claus Klingenberg

116

nr.

39 (2) 2021

Omtrent halvparten av sykehusene med nyfødtavdeling svarte at gjenoppliving av nyfødte foregår i eget «asfyksirom» (Fig. 1). På små fødesteder er det vanligere å resuscitere i samme rom som fødselen foregår. To sykehus svarte at nyfødtresuscitering foregår både inne på fødestuene og i eget «asfyksirom». To avdelinger har anskaffet mobile asfyksibord som gjør det mulig å ventilere nyfødte ved siden av mor før navlesnoren er kuttet, og bruker dette ved risikofødsler.

Et stort flertall av norske fødesteder har tatt i bruk T-piece resuscitator med PEEP (Neopuff eller tilsvarende) som førstevalg ved behov for ventilasjon av nyfødte ved svangerskapslengde over 34 uker. Ett sykehus spesifiserte at de bruker NeoTee, ikke Neopuff. Bare to sykehus svarte at maske-bag (vanlig Lærdalsbag) brukes primært.

Ved behov for ventilasjon i nyfødtavdelingen av barn ved og nær termin, angav 5 at de bruker ­vanlig Lærdalsbag primært, 1 Upright ­Lærdalsbag, og 11 T-piece.

Larynksmasker er tilgjengelig til bruk ved resuscitering av nyfødte på de fleste små føde­ steder, sjeldnere på sykehus med nyfødtavdeling.

Larynksmaskene synes imidlertid å være svært lite i bruk. Bare to avdelinger angav å ha benyttet dette siste 3 måneder, og da mindre enn 5 ganger.

Og hva så?

Funnene viser at mange norske fødeavdelinger har egne «asfyksirom» utenfor fødestuene.

Dette kan redusere stress for personalet, gjøre det enklere å sikre at nødvendig utstyr er tilgjengelig og hindre at barnelegen løper til feil føderom.

Men det kan også koste verdifulle sekunder fordi livløse barn må avnavles og forflyttes etter fødsel.

Det er data som tyder på at foreldre ønsker å være tilstede hvis den nyfødte trenger gjenoppliving.

Resuscitering med intakt navlesnor viser lovende resultater.1,2 Hvis dette blir standard med tiden, må asfyksibordene helt inn til fødesengen, og føderommene må skaleres deretter.

Det høye antallet norske fødesteder som benytter T-piece med PEEP primært ved ventilering av

Fig.1) Stolpediagrammene viser praksis for valg av l­okalisasjon og utstyr ved behov for overtrykks­ventilasjon til barn født ved og nær termin (svangerskaps­lengde > 34 uker) på norske fødesteder.

nyfødte med svangerskapslengde >34 uker, harmonerer med internasjonale trender. European Resuscitation Council anbefaler fra 2021 T-piece som førstevalg ved resuscitering, uavhengig av svangerskapelengde.3 Det vitenskapelige grunnlaget for barn født ved eller nær termin er imidlertid meget svakt. International Liaison Committee of Resuscitation foreslår T-piece med PEEP som førstevalg til premature, men gir ingen råd for fullbårne på grunn av manglende data.4 Barn født ved eller nær termin har lav risiko for ventilasjonsindusert lungeskade sammenlignet med premature.

Patofysiologien er ulik. Mens små premature trenger skånsom ventilasjonsstøtte for transisjon på grunn av umodent respirasjonssystem, vil den kritiske faktoren hos fullbårne som ikke puster ved fødsel oftere være asfyksi med akutt behov for oksygen til hjernen. Ingen store studier dokumenterer at det er bedre å bruke T-piece med PEEP enn maske-bag til disse barna, og evidens fra premature kan ikke uten videre overføres til fullbårne. I en randomisert studie på nyfødte ved og nær termin som ble resuscitert i Tanzania, fant vi ingen forskjell i hjertefrekvens­respons og klinisk utfall ved maske-bag-ventilasjon med eller uten PEEP-ventil.5 Både T-piece med PEEP og vanlig maske-bag har fordeler og ulemper. Ved bruk av maske-bag kan en trent person ane på motstanden i bagen om det er obstruert luftvei eller stor maskelekkasje, og man kan enkelt øke topptrykket ved å skvise bagen hardere. Det tar mer tid å justere trykket ved bruk av T-piece,6J. og det kan være en fare at uerfarne brukere glemmer at enkelte nyfødte trenger høyere åpningstrykk enn forhåndsinnstilt 30 mbar for å oppnå luftinngang i stive, asfyktiske lunger.7 Noen oppfatter det som enklere å holde masken tett med T-piece. Man får visuell tilbakemelding på

topptrykk og PEEP, og lave trykk er tegn på stor lekkasje. PEEP kan teoretisk bidra til å åpne lungene raskere ved å presse ut lungevæske hos barn som ikke puster selv. Det er viktig å være oppmerksom på at CPAP-støtte ved hjelp av T-piece til fullbårne er assosiert med økt forekomst av pneumotoraks, og bruken til vitale barn bør begrenses.8,9 I norske oppdaterte retningslinjer vil T-piece med PEEP og vanlig maske-bag uten PEEP fortsatt være likestilt ved resuscitering av barn født nær eller til termin (NRR 2021). Det er sentralt at alle kjenner muligheter og begrensninger med utstyret de selv bruker.

Svarene om larynksmaske tyder på at mange ser dette som et potensielt verdifullt hjelpemiddel ved vanskelig luftvei, men at det nesten ikke brukes i praksis. En stor RCT fra Uganda, viste nylig at det gikk like bra med nyfødte som ble randomisert til å bli ventilert med larynksmaske og bag som med maske + bag.10 Jordmødre klarte fint å legge ned larynksmaske på nyfødte etter enkel opplæring. Er vi for redde for å ta i bruk et nyttig verktøy?

Epilog

Vi imøteser gjerne mer debatt om organisering og valg av utstyr til nyfødtresuscitering på norske fødesteder!

Referanser: Se www.paidos.no Nye retningslinjer for nyfødt­resuscitering fra European Resuscitation Council (ERC) ble publisert våren 2021.En ­tilpasning og oppdatering av de norske retningslinjene gjøres av en arbeidsgruppe ledet av Hans Jørgen Guthe i regi av Norsk resuscitasjonsråd (NRR). De norske retningslinjene forventes publisert sommeren 2021.

nr.

39 (2) 2021

117

Legemidler ogStyret utstyr

Løft for NorPedMed? Barns legemiddelbruk bygger på dårligere kunnskapsgrunnlag enn for voksne, og det er bred enighet om behovet for flere kliniske utprøvninger blant barn. NorPedMed er et landsdekkende nettverk som samarbeider om nettopp dette. ­Regjeringen har nylig tatt initiativ til NorTrials, som skal utbedre mulighetene for kliniske utprøvninger i Norge. NorTrials byr på en unik mulighet til å løfte NorPedMed til en robust struktur med internasjonal kraft – ­forutsatt at barn prioriteres.

Thomas Halvorsen

Tekst: Thomas Halvorsen, Haukeland universitetssjukehus og Legemiddelnettverket

Barneforordningen

Barns bruk av medisiner bygger på et dårligere kunnskapsgrunnlag enn hva man finner for voksne. EU og USA har anerkjent at dette ikke lar seg utbedre via kommersielle prosesser som normalt styrer utvikling av legemidler. Derfor ble «Pediatric Regulation» vedtatt av EU i 2007. Denne såkalte «Barneforordningen» løftet fram legemiddelutprøvinger blant barn som et prioritert faglig og helsepolitisk satsningsområde. Bakgrunnen var erkjennelsen av en bekymringsfull kunnskapsmangel om barns bruk av medisiner. Terapi­ anbefalinger var i stor grad erfaringsbasert, og forsknings­ basert evidens bygget ofte på data ekstrapolert fra voksne eller dyr. Historisk har dette utløst medisinske katastrofer som langsomt og smertelig lærte oss at barn ikke er små voksne. Målsetningen med Barneforordningen har vært og er fortsatt: «…to improve the health of children in Europe by facilitating development and availability of medicines for children aged 0 to 17 years, ensuring that medicines for use in children are of high quality, ethically researched and authorized appropriately and improving the availability of information on the use of medicines for children.»

NorPedMed

Barneforordningen har blitt beskrevet som et helsepolitisk «public health assignment», hvor EU utfordrer medlemsland og legemiddelindustri til å arbeide for bedre kvalitet rundt alle forhold knyttet til barns bruk av medisiner, med et spesielt fokus på forskning. I Norge medførte dette blant annet at Haukeland universitetssykehus opprettet Klinisk Forskningspost for Barn i 2007, og at Stortinget initierte prosessene som

118

nr.

39 (2) 2021

ledet fram til etablering av Nasjonalt kompetanse­nettverk for legemidler til barn (Nettverket). Nettverkets opprinnelige mandat handlet primært om legemiddel­sikkerhet, og ikke forskning. Fra 2013 ble dette ­endret gjennom Strategi­dokumentet Kliniske studier, legemidler og barn, som Nettverket sammen med en bredt sammensatt nasjonal prosjektgruppe utarbeidet på oppdrag fra Helsedirektoratet.

Dokumentet skisserte hvordan Norge burde rigge seg for bedre å ivareta ­intensjonene i Barne­forordningen, og siden 2013 har Nettverket mottatt begrensede øremerkede midler over statsbudsjettet. Samme år registrerte Nettverket domenenavnet www.NorPedMed.no, og startet arbeidet for å øke legemiddelutprøving blant barn i Norge. NorPedMed er et norsk nettverk av dedikerte utprøvingsenheter for barn lokalisert ved universitetssykehusene, og bygger på et landsdekkende samarbeid i det barnemedisinske miljøet.

Samarbeidet fungerer bra, men det er sårbart, person­ avhengig og underfinansiert.

Barneforordningen ble innarbeidet i norsk lovgiving i 2017. Gjennom dette vedtaket har Stortinget forpliktet Norge til å delta i en dugnad med målsetning å bringe kunnskaps­grunnlaget for barns legemiddelbehandling opp til et akseptabelt «voksent» nivå. Skal vi klare dette, må vi gjennomføre flere kliniske utprøvinger blant barn.

Handlingsplan for kliniske studier

Regjeringen laget i 2020 en handlingsplan for kliniske ­studier. Planen setter fokus på pasient­nære tiltak som skal bygge studiekapasitet, og vektlegger mangfold i studiene

Kliniske utprøvninger på barn må foregå i omgivelser som er tilrettelagt for barn. Foto: Nordlandssykehuset/ GT.

og representativitet i deltakelsen.

Underforstått – dette skal ikke kun handle om de store folkesykdommene, og dessuten skal hele landet tas i bruk.

Sett fra barns ståsted er disse signalene helt avgjørende, ettersom barn har hatt en tendens til å falle gjennom når konkurransen om midler hardner til.

Derav har den nåværende situasjonen fått lov til å utvikle seg – hvor svært mye av den legemiddelbehandlingen vi benytter til daglig mangler kunnskapsgrunnlaget som kreves for å oppnå en normal markedsføringstillatelse.

Klinisk forskningspost for barn

Terapianbefalinger var i stor grad erfaringsbasert, og forskningsbasert evidens bygget ofte på data ekstrapolert fra voksne eller dyr.

Kliniske utprøvinger blant barn er nesten alltid multisenterstudier, og er ofte avhengig av multinasjonal rekruttering.

I Norge har vi etablert Klinisk Forskningspost for Barn (KFPB), som finnes i varierende form og format ved universitets­ sykehusene. KFPB skal være navet i klinisk forskning og utprøving ved sine respektive sykehus. NorPedMed har skapt vekst og utvikling av KFPB’ene, og bidrar økonomisk via beskjedne frikjøp av ansvarlige barneleger. Det er god empiri for at omsetning av studier vokser raskt i veldrevne KFPB. NorPedMed har skapt et godt og landsdekkende, men også underfinansiert, sårbart og personavhengig nettverk av

KFPB. NorPedMed er bredt forankret i de kliniske barnemedisinske miljøene, og opphever unødvendige skillelinjer mellom sentrum og periferi. Utviklet riktig og gjennom b ­ eskjeden tilførsel av midler, vil NorPedMed bli et effektivt og lands­ dekkende redskap, som vil bidra til at Norge blir en synlig internasjonal aktør i dette landskapet.

NorTrials – mulighet for et løft for barna

Regjeringen har i 2021 tatt initiativet til NorTrials, som skal bygge bred kapasitet for kliniske utprøvinger i Norge – også blant barn. NorTrials er i øyeblikket i ferd med å foreta beslutninger som vil styre allokering av midler til kliniske utprøvinger de neste fem årene. NorPedMed ble i løpet av få år og ved hjelp av ­beskjedne midler et landsdekkende, velfungerende men sårbart samarbeid mellom dedikerte utprøvingsenheter for barn, godt forankret i det barnemedisinske miljøet. NorTrials skal bygge studiekapasitet, og kan bidra til å utvikle ­NorPedMed til en robust struktur og en internasjonal kraft i et høyt prioritert helsepolitisk segment. Et videre løft via NorTrials vil utløse betydelige og konkrete merverdier i tråd med Regjeringens handlingsplan. Nettverket ønsker selvfølgelig dette v ­ elkommen, og håper at NorTrials vil velge å prioritere barn.

nr.

39 (2) 2021

119

Trombocyttverdi <50 × 10 9/liter etter minst 2 ukers terapi ≥50 × 10 9/liter til ≤150 × 10 9/liter >150 × 10 9/liter til ≤250 × 10 9/liter >250 × 10 9/liter

Dosejustering eller respons Øk daglig dose med 50 mg til maks. 150 mg/dag. Pasienter som tar 25 mg 1 gang daglig bør øke dosen til 50 mg daglig før de øker dosemengden med 50 mg.

Bruk laveste dose nødvendig for å opprettholde trombocyttverdi.

Reduser daglig dose med 50 mg. Vent 2 uker med å vurdere effekten av denne og ev. senere dosejusteringer.

Stopp behandlingen i minst 1 uke. Straks trombocyttverdien er ≤100 × 109/liter, gjenopptas behandlingen med en dose redusert med 50 mg.

Nedtrapping av trilineære respondere (hvite blodceller, røde blodceller og blodplater): Ved trilineær respons, inkl. uavhengighet av transfusjon som varer i ≥8 uker, kan dosen reduseres med 50%. Ved stabile verdier etter 8 uker med redusert dose, seponeres eltrombopag og trombocyttverdiene monitoreres. Hvis trombocyttverdiene faller til <30 × 109/liter, hemoglobin faller til <9 g/dl eller absolutt nøytrofiltall (ANC) <0,5 × 109/liter, kan siste effektive dose gjenopptas. Seponering: Hvis hematologisk respons uteblir etter 16 uker, bør behandlingen seponeres. Hvis nye cytogenetiske abnormaliteter oppdages, må det vurderes om det er hensiktsmessig å fortsette. Skal seponeres ved kraftig økning i trombocyttverdi (se tabellen over) eller hvis leverenzymverdier endres betydelig. Spesielle pasientgrupper: Nedsatt leverfunksjon: Skal ikke brukes hos ITP-pasienter ved ChildPugh ≥5, med mindre forventet nytte overstiger identifisert risiko for portvenetrombose. Hvis bruk er nødvendig, skal startdosen være 25 mg 1 gang daglig. Doseøkning bør avventes i 3 uker. Ingen dosejustering er nødvendig for trombocytopene pasienter med kronisk HCV og lett nedsatt leverfunksjon (Child-Pugh ≤6). Ved kronisk HCV og alvorlig aplastisk anemi med nedsatt leverfunksjon, bør startdosen være 25 mg 1 gang daglig. Doseøkning bør avventes i 2 uker etter oppstart. Det er økt risiko for bivirkninger, inkl. leverdekompensasjon og tromboemboliske hendelser hos trombocytopene pasienter med avansert kronisk leversykdom behandlet med eltrombopag, enten ved forberedelse til invasive prosedyrer eller hos HCV-pasienter som undergår antiviral behandling. Nedsatt nyrefunksjon: Ingen dosejustering nødvendig. Brukes med forsiktighet og under tett oppfølging, f.eks. med testing av serumkreatinin og/eller urinanalyser. Barn og ungdom <18 år: Sikkerhet og effekt ikke fastslått hos barn <1 år med ITP, bruk anbefales ikke. Sikkerhet og effekt ikke fastslått hos barn og ungdom <18 år med kronisk HCV-relatert trombocytopeni eller alvorlig aplastisk anemi. Data mangler. Eldre >65 år: Begrensede data, men klinisk signifikante forskjeller mellom yngre og eldre er ikke sett. Høyere sensitivitet hos enkelte kan ikke utelukkes. Begrenset data ved HCV og alvorlig aplastisk anemi >75 år. Forsiktighet utvises. Tilberedning/Håndtering: Mikstur: For rekonstituering, se pakningsvedlegg. Bruk vedlagte blandingsflaske. Skal gis umiddelbart etter tilberedning. Administrering: Tas oralt. I 4 timer før og 2 timer etter bruk av eltrombopag, skal følgende ikke inntas: Syrenøytraliserende preparater, melkeprodukter (eller annen mat med kalsium) eller mineraltilskudd med polyvalente kationer (f.eks. jern, kalsium, magnesium, aluminium, selen og sink). Svelges hele med 1 glass vann. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for innholdsstoffene. Forsiktighetsregler: Økt risiko for bivirkninger, inkl. potensielt fatal hepatisk dekompensasjon og tromboemboliske hendelser hos trombocytopene HCV-pasienter med avansert kronisk leversykdom, definert ved lave albuminnivåer ≤35 g/liter eller «model for end stage liver disease» (MELD)-score ≥10 i kombinasjon med interferonbasert behandling. Behandling bør kun initieres av lege med erfaring med håndtering av avansert HCV og kun hvis risikoen ved trombocytopeni eller antiviral behandlingsutsettelse nødvendiggjør intervensjon. Pasienten må monitoreres nøye. Sikkerhet og effekt ikke fastslått sammen med direktevirkende antivirale legemidler godkjent for behandling av kronisk hepatitt C-infeksjon. Hepatotoksisitet: Forsiktighet må utvises ved leversykdom, og pasienten monitoreres tett. Eltrombopag kan gi unormal leverfunksjon og alvorlig levertoksisitet som kan være livstruende. ASAT, ALAT og bilirubin i serum skal måles før oppstart, hver 2. uke ved dosejustering, og månedlig etter etablert stabil dose. Eltrombopag hemmer UGT1A1 og OATP1B1 som kan føre til indirekte hyperbilirubinemi. Utfør fraksjonering ved forhøyet bilirubin. Unormal leverfunksjon vurderes med gjentatt undersøkelse innen 3-5 dager. Hvis avviket bekreftes skal leverfunksjon monitoreres til avviket går over, stabiliseres eller returnerer til baseline. Seponer eltrombopag hvis ALAT øker til ≥3 × ULN (ved normal leverfunksjon eller ≥3 × baseline ved forhøyede transaminaser før behandling) og er progressiv, vedvarende i ≥4 uker, opptrer sammen med økt bilirubin, eller opptrer sammen med kliniske symptomer på leverskade eller bevis for hepatisk dekompensasjon. Leverdekompensasjon (bruk sammen med interferon): Ved kronisk hepatitt C: Kroniske HCV-pasienter med levercirrhose kan være utsatt for leverdekompensasjon når de får alfainterferonbehandling. Leverdekompensasjon (ascites, leverencefalopati, blødende øsofagusvarice, spontan bakteriell peritonitt) er sett hos trombocytopene pasienter med HCV. Ved albuminnivå ≤35 g/liter eller MELD-score ≥10 ved baseline er det 3 ganger så stor risiko for leverdekompensasjon og økt risiko for fatale bivirkninger, sammenlignet med mindre avansert leversykdom. Skal kun gis til slike pasienter hvis forventet nytte oppveier risiko. Pasienten bør monitoreres nøye for tegn/symptomer på leverdekompensasjon. Se preparatomtalen til interferon for seponeringskriterier.

Eltrombopag bør avsluttes hvis antiviral behandling seponeres som følge av leverdekompensasjon. Trombotiske/tromboemboliske komplikasjoner (TEEer): TEEer, inkl. venøse og arterielle hendelser, er sett hos trombocytopene HCV-pasienter som har fått interferonbasert behandling. De fleste var ikke alvorlige. Portvenetrombose var den vanligste TEE. Ingen spesifikk tidsmessig sammenheng mellom behandlingsstart og TEE er sett. Ved albuminnivå ≤35 g/liter eller MELD-score ≥10 er risikoen dobbelt så stor for TEEer sammenlignet med høyere albuminnivåer. Pasienter ≥60 år har 2 ganger så stor risiko for TEEer sammenlignet med yngre. Eltrombopag skal kun gis til slike pasienter hvis forventet nytte oppveier risiko. Overvåk pasienten nøye. Ikke indisert for trombocytopenibehandling ved kronisk leversykdom som forberedelse til invasive prosedyrer. Tromboemboliske hendelser ved lave og normale blodplatetall er sett ved ITP. Forsiktighet utvises ved kjente risikofaktorer for tromboembolisme inkl., men ikke begrenset til, arvede (f.eks. Factor V Leiden) eller ervervede risikofaktorer (f.eks. ATIII-mangel, antifosfolipidsyndrom), høy alder, ved lengre perioder med immobilisering, maligne tilstander, prevensjonsmidler og hormonerstatningsterapi, operasjon/traumer, overvekt og røyking. Overvåk blodplatetallet nøye og vurder dosereduksjon eller seponering hvis blodplatetallet overskrider målnivået. Vurder nytte-/risikobalansen ved risiko for TEE uansett etiologi. TEE er ikke sett ved alvorlig aplastisk anemi, men risiko kan ikke utelukkes. Skal ikke brukes ved moderat til alvorlig nedsatt leverfunksjon (Child-Pugh ≥5), med mindre forventet nytte overstiger identifisert risiko for portvenetrombose. Blødninger etter seponering: Sannsynlig at trombocytopeni residiverer etter seponering. Trombocyttverdien returnerer ofte til baselinenivå innen 2 uker etter seponering. Dette øker blødningsrisikoen, og kan i noen tilfeller føre til blødninger. Risikoen er økt når eltrombopagbehandlingen seponeres mens antikoagulantia eller blodfortynnende legemidler gis. Hvis eltrombopag seponeres, anbefales det at ITP-behandlingen gjenopptas iht. gjeldende retningslinjer. Ytterligere medisinsk støtte kan inkludere seponering av antikoagulantia og/eller blodfortynnende terapi, reversering av antikoagulering, eller trombocyttransfusjon. Overvåk trombocyttverdiene ukentlig i 4 uker etter seponering av eltrombopag. Høyere forekomst av mage-tarmblødning (inkl. alvorlige og fatale tilfeller) er sett etter seponering av peginterferon, ribavirin og eltrombopag i HCV kliniske studier. Etter seponering bør pasienten monitoreres for tegn og symptomer på mage-tarmblødning. Dannelse av benmargsretikulin og risiko for benmargsfibrose: Eltrombopag kan øke risikoen for utvikling av retikulinfiber i benmarg. Klinisk relevans er usikker. Før behandlingsstart skal utstryk av perifert blod undersøkes nøye for å fastslå baselinenivå av cellulære morfologiske avvik. Etter identifisering av stabil eltrombopagdose, skal det månedlig tas fullstendig blodtelling (FBC) med differensialtelling av hvite blodceller (WBC). Oppdages det umodne eller dysplastiske celler, må utstryk av perifert blod undersøkes for nye eller forverrede morfologiske avvik (f.eks. «teardrop» og røde blodceller med kjerne, umodne WBC) eller cytopeni(er). Ved utvikling av nye eller forverrede morfologiske avvik eller cytopeni(er), skal eltrombopag seponeres og benmargsbiopsi inkl. fibrosefarging vurderes. Progresjon av eksisterende myelodysplastiske syndromer (MDS): TPO-R-agonister er vekstfaktorer som fører til trombopoietisk stamcelleekspansjon, differensiering og trombocyttproduksjon. TPO-R uttrykkes hovedsakelig på overflaten til cellene i den myeloide cellelinjen. TPO-R-agonister kan teoretisk stimulere progresjonen av eksisterende maligne hematologiske tilstander som MDS. Tilfeller av forbigående økning i antall blastceller samt tilfeller av MDS-sykdomsprogresjon til akutt myeloid leukemi (AML) er sett. Diagnosen ITP eller alvorlig aplastisk anemi hos voksne og eldre skal bekreftes ved å utelukke andre kliniske tilstander som kan forårsake trombocytopeni, spesielt må MDS-diagnose utelukkes. Benmargsbiopsi bør vurderes i løpet av sykdomsutviklingen og behandlingsforløpet, spesielt hos pasienter >60 år og ved systemiske symptomer og unormale tegn som f.eks. økt antall perifere blastceller. Eltrombopag skal ikke brukes ved trombocytopeni forårsaket av MDS, da effekt og sikkerhet er ukjent. Cytogenetiske abnormaliteter og progresjon til MDS/AML ved alvorlig aplastisk anemi: Tilfeller av nye cytogeniske abnormaliteter er sett hos voksne. For pasienter som er refraktære overfor immunsuppressiv behandling, eller som tidligere har vært omfattende behandlet med immunsuppressiver, anbefales benmargsundersøkelse med aspirasjon for cytogenetikk før initiering av eltrombopag, etter 3 måneders behandling og 6 måneder deretter. Hvis nye cytogenetiske avvik oppdages, må fortsatt behandling revurderes. Katarakt: Er sett hos gnagere. Progresjon av eksisterende baseline katarakt eller tilfeller av katarakt er sett hos trombocytopene pasienter med HCV som fikk interferonbehandling. Retinablødninger (overveiende grad 1 eller 2) er sett hos HCV-pasienter som fikk interferon, ribavirin og eltrombopag. Blødningene forekom på overflaten av retina (preretina), under retina (subretina) eller innenfor retinavevet. Rutinemessig oftalmologisk monitorering for katarakt anbefales. QT/QTC-forlengelse: Forlenget QTC-intervall er sett hos pasienter med ITP og trombocytopene pasienter med HCV. Klinisk signifikans er ukjent. Tap av respons på eltrombopag: Tap av/mangel på opprettholdt trombocyttrespons må etterfølges av undersøkelse av forårsakende faktorer, inkl. økt benmargsretikulin. Laboratorietester: Kan påvirkes pga. eltrombopag sin sterke farge. Misfarging av serum og påvirket totalbilirubin- og kreatinintester er sett. Hvis laboratorieresultater og kliniske observasjoner ikke samsvarer, kan en ny test vha. en annen metode hjelpe ved validitetsvurdering av resultatet. Hjelpestoffer: Tabletter inneholder <1 mmol (23 mg) natrium pr. tablett, og er så godt som natriumfritt. Interaksjoner: For utfyllende informasjon om relevante interaksjoner, bruk interaksjonsanalyse. HCV-proteasehemmere: Dosejustering ikke nødvendig ved samtidig bruk av telaprevir eller boceprevir, men økt klinisk og laboratoriemonitorering for HCV-suppresjon anbefales ved samtidig bruk av boceprevir. HMG-CoA-reduktasehemmere: Samtidig bruk av rosuvastatin (substrat for OATP1B1 og BCRP) gir økt rosuvastatin Cmax med 103% og AUC0-∞ med 55%. Interaksjon med andre HMG-CoA-reduktasehemmere forventes. Ved samtidig bruk av statiner, bør statindosen vurderes redusert og pasienten overvåkes for statinbivirkninger. OATP1B1- og BCRP-substrater: Utvis forsiktighet ved samtidig bruk. CYP-substrater: Eltrombopag viser ingen in vitro-hemming av CYP1A2, CYP2A6, CYP2C19, CYP2D6, CYP2E1, CYP3A4/CYP3A5, og CYP4A9/CYP4A11, men hemmer CYP2C8 og CYP2C9. Legemidler som hemmer eller induserer multiple enzymer av CYP1A2, CYP2C8, UGT1A1 og UGT1A3 kan øke eller redusere eltrombopagkonsentrasjonen. Ciklosporin: Samtidig bruk av 200 mg og 600 mg senket eltrombopag sin Cmax og AUC0-∞ med hhv. 25% og 18%, og 39% og 24%. Det kan bli nødvendig å øke eltrombopagdosen, basert på blodplatetallet, som bør overvåkes ukentlig i 2-3 uker. Polyvalente kationer (chelation): Eltrombopag danner chelater med polyvalente kationer som jern, kalsium, magnesium, aluminium, selen og sink. Bruk av 1 enkeltdose eltrombopag 75 mg sammen med syrenøytraliserende middel (1524 mg AlOH3 og 1425 mg MgCO3) gir redusert eltrombopag AUC0-∞ med 70% og Cmax med 70%. Eltrombopag bør tas minst 2 timer før eller 4 timer etter syrenøytraliserende, melkeprodukter eller mineraltilskudd som inneholder polyvalente kationer for å unngå signifikant reduksjon i eltrombopagabsorpsjon. Lopinavir/ritonavir: Koadministrering kan redusere eltrombopagkonsentrasjonen. Forsiktighet må utvises. Trombocyttverdien skal overvåkes nøye ved koadministrering. Bruk av eltrombopag 100 mg sammen med gjentatt dose LPV/RTV 400 mg/100 mg 2 ganger daglig gir redusert eltrombopag AUC0-∞ med 17%. ITP-preparater: Eltrombopag kan gis sammen med andre ITP-preparater, men trombocyttverdien skal overvåkes for å unngå verdier utenfor anbefalt område. Eltrombopag er gitt sammen med kortikosteroider, danazol og/eller azatioprin, i.v. immunglobulin (IVIg) og anti-D immunoglobulin i kliniske studier. Graviditet, amming og fertilitet: Graviditet: Dyrestudier har vist reproduksjonstoksisitet. Human risiko er ukjent. Ikke anbefalt under graviditet eller til fertile kvinner som ikke bruker prevensjon. Amming: Utskilles i melk hos dyr. Utskillelse er sannsynlig i human brystmelk og risiko for det diende barnet kan ikke utelukkes. Det må tas en beslutning om amming skal opphøre eller behandling avstås fra, basert på nytte-/risikovurdering.

Bivirkninger: Bivirkninger sett for ITP-studiepopulasjonen: Frekvens Svært vanlige Gastrointestinale Infeksiøse Lever/galle Luftveier Muskel-skjelettsystemet Vanlige Blod/lymfe Gastrointestinale Generelle Hud Infeksiøse Kar Kjønnsorganer/bryst Lever/galle Luftveier Muskel-skjelettsystemet Nevrologiske Nyre/urinveier Psykiske Stoffskifte/ernæring Undersøkelser Øre Øye Mindre vanlige Blod/lymfe Gastrointestinale Generelle Hjerte Hud Immunsystemet Infeksiøse Kar Lever/galle Luftveier Muskel-skjelettsystemet Nevrologiske Nyre/urinveier Psykiske Skader/komplikasjoner Stoffskifte/ernæring Svulster/cyster Undersøkelser Øye 1 2

Bivirkning Diaré, kvalme Nasofaryngitt1, øvre luftveisinfeksjon1 Økt ALAT Hoste1 Ryggsmerter Anemi, eosinofili, leukocytose, leukopeni, redusert hemoglobin, trombocytopeni Abdominalsmerter2, blødning i munnen, flatulens, oppkast, sår i munnen, tannpine1 Asteni, brystsmerter, feber2 Alopesi, generalisert kløe, hyperhidrose, petekkier, utslett Faryngitt, gingivitt, influensa, luftveisinfeksjon, oral herpes, pneumoni, sinusitt, tonsillitt Dyp venetrombose, hematom, varmefølelse Menoragi Hyperbilirubinemi, unormal leverfunksjon, økt ASAT Orofarynkssmerter1, rhinoré1 Muskel-skjelettsmerter, muskelkramper, myalgi, skjelettsmerter Hypoestesi, migrene, parestesi, somnolens Proteinuri, trombotisk mikroangiopati med nyresvikt, økt kreatinin i blod Depresjon, søvnforstyrrelse Hypokalemi, redusert appetitt, økt urinsyre i blod Økt alkalisk fosfatase i blod Vertigo, øresmerter Redusert synsskarphet, tåkesyn, tørre øyne, øyesmerter Anisocytose, hemolytisk anemi, myelocytose, tilstedeværelse av myelocytter, trombocytose, økt antall stavkjernede nøytrofiler, økt hemoglobin Abdominal ømhet, glossodyni, hematemese, matforgiftning, misfarging av feces, munntørrhet, oralt ubehag, økt tarmaktivitet Blødning etter venepunksjon, følelse av fremmedlegeme i halsen, malaise, nervøsitet, sårinflammasjon, varmefølelse Akutt hjerteinfarkt, cyanose, forlenget QT-tid, kardiovaskulær sykdom, sinustakykardi, takykard Dermatose, erytem, hudeksfoliasjon, hudmisfarging, kaldsvette, melanose, pigmenteringslidelse, urticaria Overfølsomhet Hudinfeksjon Embolisme, flushing, overflatisk tromboflebitt Hepatitt, kolestase, legemiddelindusert leverskade, leverlesjon Bihulelidelse, lungeembolisme, lungeinfarkt, neseubehag, orofaryngeale blemmer, orofarynkssmerter, søvnapnésyndrom Muskelsvakhet Balanseforstyrrelse, dysestesi, hemiparese, migrene med aura, perifer nevropati, perifer sensorisk nevropati, taleforstyrrelse, toksisk nevropati, tremor, vaskulær hodepine Leukocyturi, lupusnefritt, nokturi, nyresvikt, økt karbamid i blod, økt urinprotein/kreatinin-ratio Apati, humørforandringer, lett for å gråte Solbrenthet Anoreksi, hypokalsemi, urinsyregikt Tykktarmskreft Redusert albumin i blod, økt albumin i blod, økt pH i urin, økt totalprotein Astigmatisme, blefaritt, kortikal katarakt, linseopasitet, redusert synsskarphet, retinal blødning, retinal pigmentering, sicca-syndrom, tåkesyn, unormale synstester, økt lakrimasjon

Hos barn.

Svært vanlig hos barn med ITP.

Bivirkninger sett for HCV-studiepopulasjonen (i kombinasjon med antiviral interferon og ribavirin behandling): Frekvens Svært vanlige Blod/lymfe Gastrointestinale Generelle Hud Luftveier Muskel-skjelettsystemet Nevrologiske Stoffskifte/ernæring Vanlige Blod/lymfe Gastrointestinale Generelle Hjerte Hud Infeksiøse Lever/galle Luftveier Muskel-skjelettsystemet Nevrologiske Psykiske Stoffskifte/ernæring Svulster/cyster Undersøkelser Øre Øye Mindre vanlige Blod/lymfe Gastrointestinale Generelle Hud Infeksiøse Lever/galle Nyre/urinveier Psykiske Undersøkelser

Bivirkning Anemi Diaré, kvalme Asteni, fatigue, feber, frysninger, influensalignende sykdom Kløe Hoste Myalgi Hodepine Redusert appetitt Lymfopeni Abdominal distensjon, abdominalsmerter, abdominalt ubehag, ascites, dyspepsi, forstoppelse, gastroøsofageal reflukssykdom, hemoroider, munntørrhet, oppkast, stomatitt, tannpine, øsofagusvaricer, øvre abdominalsmerter Ikke-kardielle brystsmerter, irritabilitet, malaise, perifert ødem, reaksjon på injeksjonsstedet, smerter, ødem Palpitasjoner Alopesi, eksem, erytem, generalisert kløe, hyperhidrose, kløende utslett, tørr hud, utslett Bronkitt, influensa, nasofaryngitt, oral herpes, urinveisinfeksjon, øvre luftveisinfeksjon Gulsott, hyperbilirubinemi, legemiddelindusert leverskade Anstrengelsesdyspné, dyspné, orofarynkssmerter, slimhoste Artralgi, muskel-skjelettsmerter, muskelkramper, ryggsmerter, skjelettsmerter, smerter i ekstremitet Dysgeusi, hepatisk encefalopati, letargi, oppmerksomhetsforstyrrelse, parestesi, svekket hukommelse, svimmelhet Angst, depresjon, søvnforstyrrelse Hyperglykemi, unormalt vekttap Ondartet leversvulst Forlenget APTT, leukopeni, nøytropeni, redusert albumin i blod, redusert hemoglobin, redusert vekt, økt INR, økt bilirubin i blod, økt blodglukose Vertigo Katarakt, okulær ikterus, retinal blødning, retinale eksudater, tørre øyne Hemolytisk anemi Aftøs stomatitt, blødende øsofagusvaricer, gastritt Brystubehag, kløe på injeksjonsstedet, utslett på injeksjonsstedet Hudlesjon, hudmisfarging, hyperpigmentering av hud, nattesvette Faryngitt, gastroenteritt Leversvikt, portvenetrombose Dysuri, trombotisk mikroangiopati med nyresvikt Agitasjon, forvirring Forlenget QT-tid

Bivirkninger sett ved behandling av alvorlig aplastisk anemi: Frekvens Svært vanlige Gastrointestinale Generelle Lever/galle Luftveier Muskel-skjelettsystemet Nevrologiske Vanlige Blod/lymfe Gastrointestinale Generelle Hud Lever/galle Luftveier Muskel-skjelettsystemet Nevrologiske Nyre/urinveier Psykiske Stoffskifte/ernæring Undersøkelser Øye Ukjent frekvens Hud Lever/galle

Bivirkning Abdominalsmerter, diaré, gingival blødning, kvalme Fatigue, feber, frysninger Økte transaminaser Hoste, orofarynkssmerter, rhinoré Artralgi, muskelkramper, smerter i ekstremitet Hodepine, svimmelhet Miltinfarkt, nøytropeni Abdominal distensjon, abdominalt ubehag, dysfagi, flatulens, forstoppelse, gastrointestinal motilitetsforstyrrelse, hevelse i tunge, misfarging av feces, oppkast, orale slimhinneblemmer, orale smerter Asteni, malaise, perifert ødem Hudlesjon, kløe, makuløst utslett, petekkier, urticaria, utslett Gulsott, hyperbilirubinemi Epistakse Myalgi, ryggsmerter, skjelettsmerter Synkope Kromaturi Angst, depresjon Hypoglykemi, jernoverskudd, redusert appetitt, økt appetitt Økt CK i blod Katarakt, mouches volantes, okulær ikterus, synssvekkelse, tåkesyn, tørre øyne Hudmisfarging, hyperpigmentering av hud Legemiddelindusert leverskade

Overdosering/Forgiftning: Ved overdose kan trombocyttverdien stige kraftig og føre til trombotiske/tromboemboliske komplikasjoner. Vurder bruk av et oralt metall-kationholdig preparat (som kalsium, aluminium eller magnesium), som danner et chelat med eltrombopag og dermed begrenser absorpsjonen. Hemodialyse forventes ikke å eliminere eltrombopag.

Egenskaper: Virkningsmekanisme: Interagerer med det transmembrane domenet på human trombopoietin (TPO)-reseptoren og initierer signalkaskader tilsvarende, men ikke identisk med, endogent TPO, inkl. proliferasjon og differensiering fra stamceller i benmarg. Absorpsjon: Cmax etter 2-6 timer. Mikstur gir 22% høyere AUC i plasma enn tabletter. Absolutt biotilgjengelighet er ikke klarlagt, men basert på sekresjon i urin og metabolitter i feces er den estimert til å være minst 52%. Proteinbinding: >99,9%, hovedsakelig til albumin. Halveringstid: 21-32 timer. Metabolisme: Hovedsakelig gjennom spalting, oksidering og konjugering med glukuronsyre, glutation eller cystein. In vitro-studier antyder at CYP1A2 og CYP2C8 er ansvarlige for oksidativ metabolisme. UGT1A1 og 1A3 er ansvarlige for glukuronideringen, og bakterier i lavere deler av mage-tarmkanalen kan være ansvarlige for spaltingen. Utskillelse: 59% i feces, 31% i urin som metabolitter. 20% i feces som uforandret eltrombopag.

Oppbevaring og holdbarhet: Rekonstituert mikstur kan oppbevares i maks. 30 minutter.

Pakninger og priser: Pulver til mikstur: 30 sett1 (dosepose + doseringssprøyte) 494314. Tabletter: 25 mg: 28 stk.1 (blister) 089089. 50 mg: 28 stk.1 (blister) 391354. 75 mg: 14 stk.1 (blister) 514116.

Refusjon: 1H-resept: B02B X05_2 Eltrombopag Sist endret: 18.03.2021 Basert på SPC godkjent av SLV/EMA: 14.01.2021

NO2105143323

Ny formulering for barn med ITPRevolade® (eltrombopag) finns nå også som pulver til mikstur REVOLADE® ER INDISERT TIL pasienter fra og med 1 års alder med primær ITP som varer 6 måneder eller lengre fra diagnostisering, og som er motstandsdyktig overfor annen behandling (f.eks. kortikosteroider, immunglobuliner).1

Referanse: 1. SPC Revolade® (18.03.2021) avsnitt 4.1

Revolade 1«Novartis»1

C

Antihemoragikum.

ATC-nr.: B02B X05

H1 PULVER TIL MIKSTUR, suspensjon 25 mg: Hver dosepose inneh.: Eltrombopagolamin tilsv. eltrombopag 25 mg, mannitol, sukralose, xantangummi.

H TABLETTER, filmdrasjerte 25 mg, 50 mg og 75 mg: Hver tablett inneh.: Eltrombopagolamin tilsv. eltrombopag 25 mg, resp. 50 mg og 75 mg, mannitol, hjelpestoffer. Fargestoff: Alle styrker: Titandioksid (E 171). 50 mg: Gult og rødt jernoksid (E 172). 75 mg: Rødt og svart jernoksid (E 172).

Indikasjoner: Primær immun trombocytopeni (ITP): Til pasienter fra og med 1 års alder med primær ITP som varer 6 måneder eller lengre fra diagnostisering, og som er motstandsdyktig overfor annen behandling (f.eks. kortikosteroider, immunglobuliner). Kronisk hepatitt C-virus (HCV)-assosiert trombocytopeni: Til voksne med kronisk HCV-infeksjon og trombocytopeni, hvor trombocytopenigraden er hovedårsaken som hindrer initiering eller begrenser muligheten for å opprettholde optimal interferonbasert behandling. Alvorlig aplastisk anemi: Til voksne med ervervet alvorlig aplastisk anemi som enten er refraktære overfor tidligere immunsuppressiv behandling eller som allerede er omfattende behandlet og uegnet for hematopoetisk stamcelletransplantasjon.

Dosering: Behandling skal initieres og skje under tilsyn av lege med erfaring fra behandling av hematologiske sykdommer eller med håndtering av kronisk hepatitt C og tilhørende komplikasjoner. Individuell dosering basert på trombocyttverdi. Målet er ikke å normalisere trombocyttverdi.

Mikstur kan gi høyere eltrombopageksponering enn tabletter, og ved bytte mellom formuleringene bør blodplatetallet overvåkes ukentlig i 2 uker. ITP: Lavest mulig dose for å oppnå og vedlikeholde blodplatetall ≥50 × 109/liter. Dosejustering baseres på respons av blodplatetall. Skal ikke brukes for å normalisere blodplatetall. Økt blodplatetall er sett i løpet av 1-2 uker etter initiering, med reduksjon i løpet av 1-2 uker etter seponering. Voksne og barn ≥6 år: Startdose 50 mg 1 gang daglig. Øst-/sørøstasiatiske pasienter bør starte med 25 mg 1 gang daglig. Barn 1-5 år: Startdose 25 mg 1 gang daglig. Monitorering og dosejustering: Juster dosen for å oppnå/opprettholde trombocyttverdi >50 × 109/liter (se tabell under). Ikke overskrid daglig dose på 75 mg. Klinisk hematologi og leverfunksjon bør monitoreres jevnlig. Under behandling skal fullstendige blodtellinger (FBC), inkl. trombocyttverdi og utstryk av perifert blod, vurderes ukentlig inntil stabil trombocyttverdi (>50 × 109/liter i minst 4 uker) nås, og deretter månedlig. Dosejustering etter trombocyttverdi: Trombocyttverdi <50 × 10 9/liter etter minst 2 ukers terapi ≥50 × 10 9/liter til ≤150 × 10 9/liter >150 × 10 9/liter til ≤250 × 10 9/liter >250 × 10 9/liter

Dosejustering eller respons hos ITP-pasienter Øk daglig dose med 25 mg til maks. 75 mg/dag.1 Bruk laveste eltrombopagdose alene eller i kombinasjon med andre ITP-preparater for å opprettholde trombocyttverdien på et nivå som hindrer eller reduserer blødning.

Reduser daglig dose med 25 mg. Vent 2 uker med å vurdere effekten og deretter ev. ytterlige dosejusteringer. 2 Stopp behandlingen og øk frekvensen av trombocyttmonitorering til 2 ganger i uken. Straks trombocyttverdien er ≤100 × 109/liter, gjenopptas behandlingen med en dose redusert med 25 mg.

¹ For pasienter som tar 25 mg 1 gang annenhver dag, øk dosen til 25 mg 1 gang daglig. 1 For pasienter som tar 25 mg 1 gang daglig, bør 12,5 mg 1 gang daglig eller 25 mg annenhver dag vurderes. 1 2

Kan gis med andre ITP-preparater, men dosen bør justeres for å unngå for høy økning av trombocyttverdien. Vent minst 2 uker med å vurdere effekt av dosejustering før neste dosejustering vurderes. Standard dosejustering er 25 mg daglig. Seponering: Seponeres hvis trombocyttverdien ikke øker til et tilstrekkelig nivå for å hindre klinisk signifikant blødning etter 4 uker med 75 mg daglig. Evaluer pasienten jevnlig klinisk, og fortsatt behandling avgjøres individuelt. Hos ikke-splenektomerte pasienter bør dette inkludere utredning mht. splenektomi. Kronisk HCV-assosiert trombocytopeni: Initialt doseregime: Startdose bør være 25 mg 1 gang daglig. Dosejustering ikke nødvendig ved øst-/sørøstasiatisk opphav. Økt blodplatetall sees oftest innen 1 uke etter oppstart. Behandlingsmål bør være å oppnå minimalt blodplatenivå nødvendig for å initiere antiviral behandling, i samsvar med kliniske anbefalinger. Under antiviral behandling bør blodplatetallet opprettholdes på et nivå som forhindrer risiko for blødningskomplikasjoner, normalt rundt 50-75 × 109/liter. Blodplatetall >75 × 109/liter bør unngås. Lavest mulig dose for å oppnå riktig nivå bør brukes. Dosejustering baseres på respons av blodplatetallet. Monitorering og dosejustering: Dosen kan økes med 25 mg hver 2. uke for å oppnå nødvendig blodplatetall for å initiere antiviral behandling. Monitorer blodplatetallet hver uke før antiviral behandlingsstart. Ved antiviral behandlingsstart kan blodplatetallet reduseres, og umiddelbar dosejustering av eltrombopag bør derfor unngås. Under antiviral behandling bør dosen justeres ved behov for å unngå dosereduksjoner av peginterferon, pga. trombocytopeni som kan øke blødningsrisiko. Monitorer blodplatetallet ukentlig under antiviral behandling inntil et stabilt blodplatetall nås. Komplette blodtellinger (FBC), inkl. blodplatetall og utstryk av perifert blod bør deretter utføres månedlig. Dosereduksjon på 25 mg av daglig dose vurderes hvis blodplatetallet overstiger nødvendig nivå. Vent 2 uker med å vurdere effekten av denne og ev. senere dosejusteringer. En dose på 100 mg 1 gang daglig skal ikke overskrides. Dosejustering under antiviral behandling: Trombocyttverdi <50 × 10 9/liter etter minst 2 ukers terapi ≥50 × 10 9/liter til ≤100 × 10 9/liter >100 × 10 9/liter til ≤150 × 10 9/liter >150 × 10 9/liter 1 2

Dosejustering eller respons Øk daglig dose med 25 mg til maks. 100 mg/dag.

Bruk laveste dose av eltrombopag nødvendig for å unngå dosereduksjon av peginterferon.

Reduser daglig dose med 25 mg. Vent 2 uker med å vurdere effekten og deretter ev. ytterligere dosejusteringer1.

Stopp behandlingen og øk frekvensen av trombocyttmonitorering til 2 ganger i uken. Straks trombocyttverdien er ≤100 × 109/liter, gjenopptas behandlingen med en dose redusert med 25 mg2.

Ved initiering av antiviral behandling kan blodplatetallet falle, og umiddelbar dosejustering bør derfor unngås. 2 For pasienter som bruker 25 mg 1 gang daglig bør det vurderes å reinitiere en dosering på 25 mg hver 2. dag. 2

Seponering: Seponeres hvis blodplatetallet ikke øker til et tilstrekkelig nivå for å starte antiviral behandling etter 2 ukers behandling med 100 mg 1 gang daglig. Behandling bør avsluttes ved seponering av den antivirale behandlingen hvis det ikke er begrunnet av andre årsaker. Skal seponeres ved kraftig økning i trombocyttverdi (se tabellen over) eller hvis leverenzymverdier endres betydelig. Alvorlig aplastisk anemi: Anbefalt startdose 50 mg 1 gang daglig. Øst-/sørøstasiatiske pasienter bør starte med 25 mg 1 gang daglig. Behandling bør ikke initieres ved eksisterende cytogenetiske abnormaliteter i kromosom 7. Monitorering og dosejustering: Hematologiske responser krever dosetitrering, generelt opptil 150 mg, og kan ta inntil 16 uker etter oppstart. Dosen bør justeres med 50 mg hver 2. uke for å oppnå trombocyttverdi ≥50 × 109/liter. For pasienter som tar 25 mg 1 gang daglig bør dosen økes til 50 mg 1 gang daglig før dosen økes med 50 mg. Daglig dose skal ikke overskride 150 mg. Klinisk hematologi og levertester bør monitoreres jevnlig under hele behandlingen og doseregimet bør justeres basert på trombocyttverdi:

NO2105143323

Bokomtale

Kommunikasjon med pasienter Bård Fossli Jensen, Trond Mjaaland Universitetsforlaget 2020 ISBN: 978-82-15-04601-3 Tekst: Katrine Engen, Lillehammer og Paidos-redaksjonen

Kommunikasjon i praksis

Det er klinikerens små og store utfordringer som er bakteppet for barnelegekollega Bård Fossli Jensen og psykolog Trond Mjaalands bok om klinisk kommunikasjon. Med to doktorgrader og en lang rekke kurs og foredrag for kollegaer har de begge solid teoretisk forankring i faget. Med innstillingen om at god pasientkommunikasjon kan øves på har forfatterne samlet essensen i imponerende kompakt og velstrukturert bokform. Det aller beste er imidlertid den befriende gjenkjennbare fortellertonen med klassikere fra hverdagen, refleksjoner og eksempler fra egne erfaringer.

Boka tar for seg både de grunnleggende elementene i konsult­ asjonen og mer spesifikke utfordringer. Kapittelinndelingen

flyter godt og viktige prinsipp oppsummeres med sjekklister.

Formidling av dårlige nyheter og den vanskelige samtalen der det er gjort en feil er samlet i egne kapitler. Alle teoretiske refleksjoner begrunnes med praktiske og konkrete eksempler det skal godt gjøres å ikke kunne relatere seg i.

Språket er lekent, poengtert og fritt for digresjoner. ­Humoristiske innslag og vinklinger balanseres godt innenfor rammene for en praktisk rettet veileder i pasient­ kommunikasjon for klinikere. Etter 285 sider oppleves ikke bare kommunikasjonsfaget fra en ny vinkel. Det er som å ha sittet på møterommet og snakke med den klokeste kollegaen – uten å ha dårlig tid.

Nye doktorgrader UiB:

UiO: Anders Batman Mjelle 08.01.21 Validation of liver elastography in pasients with primary sclerosing cholangitis and healthy individuals. Normal values and correlation to fibrosis parameters.

122

nr.

Adriani Kanellopoulos 12.02.21 Late effects and health-­ related quality of life in very long-term survivors of childhood leukemia and lymphoma – A cross-­sectional study.

Hilde Mjell Donkor 17.11.20 Predictors of underweight, overweight and obesity, and effect of treatment of obesity in early childhood

Einar Stensvold 10.02.21 Paediatric and adolescent medulloblastoma and CNS-PNET in Norway 1974-2013: Survival, regional differences and late effects.

Ninnie Oehme 19.03.21 Pubertal development in Norwegian boys

Kirsten Brunsvig Jarvis 28.01.21 Common Genetic Variation and Thromboembolism in Acute Lymphoblastic Leukemia.

39 (2) 2021

Beate Benestad 02.02.21 Cardiometabolic risk, health related quality of life, and effect of treatment in children and adolescents with severe obesity.

Hjørdis ­Thorsteinsdottir 19.03.21 Lipids, biomarkers and ­cardiorespiratory fitness after kidney trans­ plantation in childhood – Experiences from the HENT study

Highlights from Acta Paediatrica DOI: 10.1111/apa.15761

ISSUE MARCH HIGHLIGHTS IN THIS ISSUE

Papers report multisystem inflammatory syndrome and long covid in children

may be superior for estimating the glomerular function rate in neonates, but the best approach to drug doses for renally excreted drugs still needs to be established. A mini-review by Ranchin et al.7 looks

Carbajal et al.1 report that

at neonatal dialysis and concludes that it is technically feasible, but

France saw a strong correla-

ethically challenging, and that short-term and long-term data remain

tion between the rise and

limited.

fall of multisystem inflammatory syndrome (MIS-C) in children and the first wave of COVID-19. The study also

Exploring hospital stays for acute bronchiolitis, parental knowledge and genetic variations

found that MIS-C patients who had tested positive for the virus that causes COVID-19 demon-

Bronchiolitis is one of the

strated a different clinical picture to patients with Kawasaki disease.

leading causes of hospi-

In another paper, 2 Ludvigsson describes five Swedish children who

talisation in infants. Seo

had symptoms more than 2 months after being clinically diagnosed

et al.8 explored whether

with COVID-19 and suggests that children may experience long

machine-learning

COVID, as well as adults. Hertting comments on both papers.

3

algo-

rithms could predict the length of hospital stay in

Views differ on children wearing face masks during the covid-19 pandemic

infants with acute bronchiolitis. They report that four of the five models showed superior performance to logis-

Xu suggests that the pres-

tic regression. Piché-Renaud et al.9 studied the experiences of

sure on paediatric respira-

parents of children with bronchiolitis in a hospital in Quebec and

tory departments in Chinese

concluded that parental knowledge was low and that standard-

hospitals decreased in early

ised educational tools were useful, but insufficient. Meanwhile,

2020 because children were

Korppi et al.10 report that Interleukin-1 receptor-associated kinase-4

wearing face masks during

gene variations may increase post-bronchiolitis asthma risks.

the COVID-19 pandemic.4 He suggests that doctors and parents should ask children to wear masks whenever there is a high incidence of respiratory infections, including COVID-19. In the

Snoring toddlers with sleep apnoea had larger adenoids and tended to mouth breathe

accompanying editorial,5 Ludvigsson points out that similar decreases were seen in countries that did not recommend face masks during the

Markkanen et al.11 explored

early stages of the pandemic. He concludes that there is still little evi-

the characteristic features

dence for requiring children to wear face masks.

of 32 two-year-old children who snored with 20 who

Reviews highlight lack of research on how to assess renal function and dialysis in neonates

did not snore regularly. The most

significant

findings

were that nine children with A review by Filler et al.6 ex-

obstructive sleep apnoea

plores the current knowl-

were identified and they were all in the snoring group. These children

edge on assessing renal

snored for longer, were more likely to breathe through their mouth

function in term and pre-

and had bigger adenoids than the 23 snorers without sleep apnoea.

term neonates. The authors conclude that cystatin C

Figures: Istockphoto.com

©2021 Foundation Acta Pædiatrica. Published by John Wiley & Sons Ltd

|

740 wileyonlinelibrary.com/journal/apa

Acta Paediatrica. 2021;110:740–741.

nr.

39 (2) 2021

123

Highlights from Acta Paediatrica |

Received: 11 February 2021 Accepted: 11 February 2021 DOI: 10.1111/apa.15809

ISSUE APRIL

ISSUE HIGHLIGHTS

B i r t hwe i g ht i n c r e a s e d w i t h b i r t h o r d e r, d e s p i te d e c r e a s i n g m ate r n a l p r e g n a n c y we i g ht g a i n

2020. In this overview, Saugstad et al5 summarise the recommendations from the International Liaison Committee on Resuscitation and provide additional observations on heart rate detection, cord clamp-

A German study of 1,338

ing, oxygenation and thermal control.

siblings showed that birthweight increased with birth order, despite decreasing maternal weight gain during pregnancy.1 Bohn et al con-

E x t r e m e l y p r e m at u r e i nf a nt s , s c a r ce h e a l t h c a r e r e s o u r c e s a n d t h e c ov i d -19 pandemic

clude that birth order must

Concerns have been raised

be considered a potential

that redistributing health-

risk factor for higher birth weight. Hermanussen comments on the

care resources during the

findings.2 Readers may also be interested in the paper by Toftemo

COVID-19 pandemic may

et al on body mass index (BMI) trajectories up to preschool age. This

jeopardise the treatment

explores the relationships between maternal gestational diabetes,

of very preterm infants.

BMI and gestational weight gain.3

Kaempf et al claim it could be misleading if obstetri-

I nf a nt b r o n c h i o l i t i s d r a m at i c a l l y r e d u ce d d u r i n g t h e s e co n d f r e n ch c ov i d -19 o u t b r e a k

cians, neonatologists and ethicists blur legitimate issues of suboptimal health outcomes in extremely premature infants, resource consumption and authentic

The number of children

shared decision-making with care rationing during the pandemic.6

under 2 years of age who

Haward et al disagree and express concerns that the COVID-19 pan-

were brought to the emer-

demic is being used as an excuse for the unjustifiable devaluation of

gency

the lives of preterm infants.7

department

of

a

large Parisian hospital with bronchiolitis in October to December 2020 was 82.1% lower than the same periods

Guideline for referring short or tall children i n p r eve nt i ve c h i l d h e a l t h c a r e

in 2015–2019.4 Guedj et al suggest that this may have been the result of the public measures introduced in France to halt COVID-19

Several papers in this issue

infections. However, they also note that while adults were partially

explore growth in children.

restricted in France during the second COVID-19 wave in 2020, chil-

Van Dommelen et al8 have

dren continued to attend day care centres and schools.

developed a guideline to

A c r i t i c a l r ev i e w of t h e 2 0 2 0 t r e at m e nt r e c o m m e n d at i o n s f o r r e s u s c i t a t i n g n ew b o r n i nf a nt s

help preventive child healthcare professionals improve early detection of pathological disorders associated with short or tall stature. Meanwhile, Gomula et al9 explored secular

An international consensus

trends and social variations in the height of Polish schoolchildren be-

on

tween 1966 and 2012, while Kvist et al10 studied factors that influ-

cardiopulmonary

re-

suscitation and emergency cardiovascular science, with

enced growth plate closure in adolescents and young adults.

Figures: 1, 3-5: istockphoto.com, 2: Guedj et al4

treatment recommendations for resuscitating newborn infants, was published in © 2021 Foundation Acta Pædiatrica. Published by John Wiley & Sons Ltd

|

1088 wileyonlinelibrary.com/journal/apa

124

nr.

39 (2) 2021

Acta Paediatrica. 2021;110:1088–1089.

Highlights from Acta Paediatrica DOI: 10.1111/apa.15841

ISSUE MAI HIGHLIGHTS IN THIS ISSUE

O PE N - L A B E L B U M E TA N I D E S T U DY S H OW E D P R O M I S I N G R E S U LT S FO R S I X C H I L D R E N W I T H AU T I S M

Swedish adolescents, with a mean age of 15.7 ±1.0 years at inclusion. Their mean body mass index was 42.6 ±5.2 kg/

There is still no efficient,

m2 and 73% were girls. Only

approved treatment for au-

15% said they had a diagnosis,

tism

disorders.

32% were binge eaters and

diuretic

20% reported symptoms of

agent that reduces intracel-

clinical depression. No significant associations were found between neu-

lular chloride and reinforces

rodevelopmental problems and binge eating or depressive symptoms.

spectrum

Bumetanide

is

a

GABAergic inhibition. Fernell et al. treated six Swedish children, aged 3–14 years, with autism with bumetanide during an open-label 3-month trial.1 The drug showed positive results, particularly with regard

S K I N - TO S K I N CO N TAC T W I T H FAT H E R S H E L P E D N E W B O R N I N FA N T S S TA B I L I S E A F T E R C A E S A R E A N D E L I V E RY

to communicative and cognitive abilities, and all the parents wanted their

Separating infants and their

children to continue treatment after the study ended. An editorial by

parents after a Caesarean sec-

Ben-Ari and Lemonnier, who performed the first French trials of bumeta-

tion is still routine care world-

nide for autism, concluded that the results appear promising, but state

wide. Ayala et al. randomised

that further clinical trials are needed to confirm this approach.2

95 newborn infants born after an elective Caesarean section

FA EC A L T R A N S PL A N T S A F T E R C A E S A R E A N S PRO D U C E D S I M I L A R G U T M I C RO B I OTA TO VAG I N A L B I R T H S The gut microbiota of newborn infants who are born vaginally are colonised by

in a Chilean public hospital to three groups: cot, fathers’ arms or skin-to-skin contact with their father.5 When the infants were assessed at 15-min intervals, 45–120 min after the Caesarean section, the skin-to-skin group showed the best results when it came to establishing stable physiological parameters and wakefulness. Ayla et al. concluded that this approach should be supported during mother-infant separation.

maternal gut bacteria. It has been reported that infants delivered by Caesarean section lack Bacteroides species

N E W YO R K COV I D - 19 T E S T S FO U N D M U C H LOW E R T R A N S M I S S I O N R AT E I N P R I VAT E GIRLS’ SCHOOL

and delayed Bifidobacterium development in the gut mi-

In March 2020, schools in

crobiota when compared with

New York closed to reduce

those delivered vaginally. In

COVID-19 transmission. Smith-

an editorial, Helve and Andersson describe how giving faecal transplants

Norowitz et al. examined the

to infants born by Caesarean section produced similar gut microbiotia as

COVID-19 infection rate in a

after vaginal deliveries.

3

private girls' school in Brooklyn when it reopened in autumn

PR E VA L E N C E O F M E N TA L H E A LT H PRO B L E M S WA S H I G H I N A D O L E S C E N T S W I T H S E V E R E OBESIT Y

2020.6 The school was in a red zone, which was the highest cluster level. Regular, mandatory in-school testing was performed on 701 students and staff aged 6–80 years between October and December 2020. Only two students and one staff member

Two thirds of adolescents who sought bariatric surgery to lose weight

tested positive and the infection rate of 0.13% was lower than the 0.28%

had substantial mental health problems, according to self or parental re-

recorded in government-funded New York City schools in October 2020.

ports. 4 Björk et al. carried out a randomised study of 48 severely obese

Fig 1 and 3–5: istockphoto.com, Fig 2: Cell, Korpela et al.

©2021 Foundation Acta Pædiatrica. Published by John Wiley & Sons Ltd Acta Paediatrica. 2021;110:1391–1392.

|

wileyonlinelibrary.com/journal/apa 1391

nr.

39 (2) 2021

125

Slenyto “Neurim” C Sedativum. Hypnotikum. ATC-nr.: N05C H01 DEPOTTABLETTER 1 mg og 5 mg: Hver depottablett inneh.: Melatonin 1 mg, resp.

5 mg, laktose, soyalecitin, hjelpestoffer. Fargestoff: 1 mg: Gult og rødt jernoksid (E 172), titandioksid (E 171). 5 mg: Gult jernoksid (E 172), titandioksid (E 171). Indikasjoner: Barn og ungdom 2-18 år: Behandling av insomni ved autismespekterforstyrrelser (ASD) og/eller Smith-Magenis syndrom, hvor søvnhygienetiltak ikke har vært tilstrekkelig. Dosering: Barn og ungdom 2-18 år: Anbefalt startdose er 2 mg. Ved utilstrekkelig respons bør dosen økes til 5 mg, maks. dose 10 mg. Data for opptil 2 års behandling er tilgjengelig. Pasienten bør overvåkes regelmessig (minst hver 6. måned) for vurdering av behandlingen. Etter minst 3 måneder bør legen evaluere behandlingseffekten og vurdere om behandlingen skal stanses om klinisk effekt uteblir. Ved lavere behandlingseffekt etter titrering til høyere dose, bør det først vurderes nedtitrering til lavere dose før behandling ev. seponeres. Glemt dose: Glemt tablett kan tas rett før leggetid, men deretter bør det ikke tas flere tabletter før neste planlagte dose. Spesielle pasientgrupper: Nedsatt leverfunksjon: Erfaring mangler. Anbefales ikke ved nedsatt leverfunksjon. Nedsatt nyrefunksjon: Effekt er ikke undersøkt. Forsiktighet utvises. Barn 0-2 år: Bruk er ikke relevant til behandling av insomni. Administrering: Tas én gang daglig, 0,5-1 time før leggetid med eller etter mat. Tablettene kan puttes i mat, f.eks. yoghurt, appelsinjuice eller iskrem, for å gjøre det enklere å svelge og oppnå bedre compliance. Dersom tablettene tas med mat eller drikke, bør de tas umiddelbart slik at ikke blandingen blir stående. Svelges hele. Skal ikke deles, knuses eller tygges. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for innholdsstoffene. Forsiktighetsregler: Kan forårsake døsighet.

Skal brukes med forsiktighet hvis det er sannsynlighet for at døsighet kan føre til sikkerhetsrisiko. Ingen data ved autoimmune sykdommer, og bruk anbefales derfor ikke. Inneholder laktose og bør ikke brukes ved galaktoseintoleranse, total laktasemangel eller glukose-galaktosemalabsorpsjon. Bilkjøring og bruk av maskiner: Kan forårsake døsighet og forsiktighet må utvises. Interaksjoner: For utfyllende informasjon om relevante interaksjoner, bruk interaksjonsanalyse.

Interaksjonsstudier er kun utført hos voksne. Fluvoksamin øker melatoninnivået (17 × høyere AUC og 12 × høyere Cmax) ved å hemme metabolisme av CYP1A2 og CYP2C19. Kombinasjonen bør unngås. Samtidig bruk av alkohol kan redusere effekten på søvn, og bør unngås. Melatonin kan øke de sedative egenskapene til benzodiazepiner og ikke-benzodiazepinhypnotika, og kombinasjonen bør unngås.

Samtidig bruk med tioridazin og imipramin bør unngås. Forsiktighet utvises ved samtidig bruk av 5- eller 8-metoksypsoralen, som øker melatoninnivået ved å hemme metabolismen. Forsiktighet utvises ved samtidig bruk av cimetidin, en potent CYP1A2-hemmer, som øker melatoninnivået ved å hemme metabolismen.

Forsiktighet utvises ved samtidig bruk av østrogen, som øker melatoninnivået ved å hemme metabolismen av CYP1A1 og CYP1A2. CYP1A2-hemmere som kinoloner kan gi økt eksponering for melatonin. CYP1A2-induktorer kan redusere melatoninnivået, og samtidig bruk kan kreve dosejustering. Røyking induserer CYP1A2-metabolisme, og dosejustering kan kreves ved røykestart eller -stopp. NSAID tatt om kvelden kan undertrykke endogene melatoninnivåer i den tidlige delen av natten med opptil

75%. Om mulig bør administrering av NSAID unngås om kvelden. Betablokkere kan undertrykke frigivelsen av endogen melatonin om natten, og bør derfor tas om morgenen. Graviditet, amming og fertilitet: Graviditet: Data mangler. Dyrestudier indikerer ingen reproduksjonstoksisitet. Som et forebyggende tiltak anbefales det å unngå bruk under graviditet. Amming: Endogen melatonin er målt i morsmelk, og eksogen melatonin blir trolig overført til morsmelk. Effekt på nyfødte/spedbarn er ukjent. Det må tas en beslutning om amming skal opphøre eller behandling avstås fra, basert på nytte-/risikovurdering. Fertilitet: Det er ikke sett effekt på fertilitet hos hverken hann- eller hunndyr. Bivirkninger: Vanlige (≥1/100 til <1/10): Generelle: Fatigue. Luftveier: Sinusitt. Nevrologiske: Hodepine, plutselig innsettende søvn, somnolens. Psykiske: Aggresjon, humørsvingninger, irritabilitet. Skader/ komplikasjoner: Følelse av å være ruset. Følgende bivirkninger er sett (frekvens ukjent) ved bruk hos voksne (2 mg depottabletter): Epilepsi, synsforstyrrelse, dyspné, epistakse, forstoppelse, nedsatt appetitt, ansiktshevelse, hudlesjon, føle seg unormal, unormal atferd og nøytropeni. Overdosering/Forgiftning: Symptomer: Døsighet kan forventes. Behandling: Ingen spesiell behandling nødvendig. Se Giftinformasjonens anbefalinger N05C H01 på www.felleskatalogen.no. Egenskaper: Virkningsmekanisme: Melatoninreseptoragonist (MT1, MT2 og MT3), antas å bidra til søvnfremmende egenskaper, da disse reseptorene (hovedsakelig MT1 og MT2) er involvert i reguleringen av døgnrytme og søvn. Absorpsjon: Fullstendig hos voksne (kan reduseres med opptil 50% hos eldre). Biotilgjengeligheten er 15%.

First pass-metabolisme 85%. Hos barn 7-15 år med insomni, ble Cmax (410 pg/ml) i saliva nådd innen 2 timer etter administrering av 2 mg etter en vanlig frokost.

Hos voksne gitt 5 mg etter mat, ble Cmax (3,57 ng/ml) i plasma nådd innen 3 timer.

Under fastende forhold var Cmax lavere (1,73 ng/ml) og Tmax tidligere (innen 2 timer).

Proteinbinding: Ca. 60%, primært til albumin, α1-syreglykoprotein og lipoproteiner med høy tetthet. Halveringstid: 3,5-4 timer. Clearance innen 12 timer. Metabolisme: I lever via CYP1A-enzymer og muligens CYP2C19. Prepubertale barn og unge voksne metaboliserer melatonin raskere enn voksne. Utskillelse: Via urin. 2% uforandret.

Pakninger og priser: 1 mg: 60 stk. (blister) kr 515,00. 5 mg: 30 stk. (blister) kr 750,90. Pakninger og priser: 1 mg: 60 stk. (blister) kr 515,00. 5 mg: 30 stk. (blister) kr 750,90. Refusjonsberettiget bruk: Barn og ungdom 2-18 år: Behandling av insomni ved autismespekterforstyrrelser (ASD) og/eller Smith-Magenis syndrom, hvor søvnhygienetiltak ikke har vært tilstrekkelig. Refusjonskoder: ICPC P99: Autismespekterforstyrrelser, vilkår 251, 252. ICPC A90: Smith-Magenis syndrom vilkår, 251, 252. ICD F84: Gjennomgripende utviklingsforstyrrelser, vilkår 251, 252. ICD Q93: Monosomier og delesjoner fra autosomer, ikke klassifisert annet sted, vilkår 251, 252. Vilkår: 251: Refusjon ytes kun til barn og ungdom fra og med 2 år til og med 17 år. 252: Refusjon ytes kun etter resept fra sykehus eller fra spesialist i barne- og ungdomspsykiatri eller barnesykdommer.

Basert på SPC godkjent av SLV/EMA: 26.05.2020

Sikkerhetsinformasjon Indikasjoner: Slenyto® er indisert til behandling av insomni hos barn og ungdom i alderen 2–18 år med autismespekterforstyrrelser (ASD) og/eller Smith-Magenis syndrom (SMS), hvor søvnhygienetiltak ikke har vært tilstrekkelig. (3) Forsiktighetsregler: Slenyto® kan forårsake døsighet. Derfor må legemidlet brukes med forsiktighet hvis det er sannsynlighet for at døsighet kan føre til sikkerhetsrisiko. Samtidig bruk av fluvoksamin, alkohol, bensodiazepiner/ikke-bensodiazepinhypnotika, tioridazin og imipramin anbefales ikke. (3) Bivirkninger: De vanligste bivirkningene er søvnighet, fatigue, humørsvingninger, hodepine, irritabilitet, aggresjon og bakrusfølelse. (3)

Referanser: 1. Gringras, P., Breddy J., Frydman-Marom A., et al., Efficacy and Safety of Pediatric Prolonged-Release Melatonin for Insomnia in Children With Autism Spectrum Disorder.

JAACAP 2017. 56 (11):948-957 ; 2. Maras A, Schroder CM, Malow BA et al., Long-term Efficacy and Safety of Pediatric Prolonged-Release Melatonin for Insomnia in Children with Autism Spectrum Disorder. 2018.

The Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology. doi: 10.1089/cap.2018.0020 3. Slenyto SPC 26.05.2020, pkt. 4.1, 4.2, 4.4, 4.5, 4.7, 4.8. www.legemiddelsok.no 4. Schroder CM, Malow BA, Maras A et al. Pediatric Prolonged-Release Melatonin for Sleep in Children with Autism Spectrum Disorder: Impact on Child Behavior and Caregiver’s Quality of Life. Journal of Autism and Developmental Disorders (2019) 49:3218-3230. * Slenyto® er innvilget forhåndsgodkjent refusjon etter blåreseptforskriftens §§ 2, jf. 1b, med hjemmel i legemiddelforskriften § 14-8.

C-APROM/NO/Sle/0010

Refusjonsberettiget bruk: Barn og ungdom 2-18 år: Behandling av insomni ved autismespekterforstyrrelser (ASD) og/eller Smith-Magenis syndrom, hvor søvnhygienetiltak ikke har vært tilstrekkelig.

Refusjonskoder: ICPC P99: Autismespekterforstyrrelser, vilkår 251, 252. ICPC A90: Smith-Magenis syndrom vilkår, 251, 252. ICD F84: Gjennomgripende utviklingsforstyrrelser, vilkår 251, 252. ICD Q93: Monosomier og delesjoner fra autosomer, ikke klassifisert annet sted, vilkår 251, 252. Vilkår: 251: Refusjon ytes kun til barn og ungdom fra og med 2 år til og med 17 år. 252: Refusjon ytes kun etter resept fra sykehus eller fra spesialist i barne- og ungdomspsykiatri eller barnesykdommer.

Insomni hos barn med autisme Fra problem til behandling

Nå på blå resept!* Slenyto® (melatonin depottablett) er den eneste godkjente behandlingen ved insomni hos barn med autisme­ spekterforstyrrelser og/eller Smith­Magenis syndrom (1,3) • Signifikant forbedring av total søvntid, innsovningstid og uavbrutt søvn (1,2,3) • Barnevennlig formulering med en minitablett som tas én gang daglig (3,4) • Langtidsdata på effekt og sikkerhet (2)

Les mer på slenyto.no

Takeda AS | Drammensveien 852, 1383 Asker | Tel.: 66 76 30 30 | www.takeda.no

(melatonin

depottablett)

PALIVIZUMAB INJEKSJONSVÆSKE

Effektiv RSV-profylakse1

Synagis – Sikkerhetsinformasjon og refusjon1,2 Kontraindikasjoner

Overfølsomhet for innholdsstoffene eller for andre humaniserte monoklonale antistoffer

Alvorlige bivirkninger

Anafylaktisk reaksjon og andre akutte overfølsomhetsreaksjoner

Svært vanlige og vanlige bivirkninger

Feber, apné, utslett og reaksjon på injeksjonsstedet

Refusjon

Det kan søkes individuell refusjon. Synagis har ikke forhåndsgodkjent refusjon

Synagis® AbbVie

Immunglobulin mot respiratorisk syncytialvirus.

C INJEKSJONSVÆSKE, oppløsning 50 mg/0,5 ml: 0,5 ml inneh.: Palivizumab 50 mg, histidin, glysin, vann til injeksjonsvæsker.

INJEKSJONSVÆSKE, oppløsning 100 mg/1 ml: 1 ml inneh.: Palivizumab 100 mg, histidin, glysin, vann til injeksjonsvæsker.

Indikasjoner: Forebygging av alvorlige nedre luftveisinfeksjoner som krever sykehusinnleggelse forårsaket av respiratorisk syncytialvirus (RS-virus) hos barn med stor risiko for RS-virussykdom: Barn født i 35. svangerskapsuke eller tidligere <6 måneder i begynnelsen av RS-virussesongen, barn <2 år som har hatt behov for behandling for bronkopulmonal dysplasi i løpet av de siste 6 måneder, barn <2 år med medfødt hjertesykdom som er av hemodynamisk betydning. Dosering: Mht. sporbarhet skal preparatnavn og batchnr. noteres i pasientjournalen. Anbefalt dosering er palivizumab 15 mg/kg kroppsvekt 1 gang i måneden i perioder med forventet RS-virusrisiko i befolkningen. Volum av tilberedt palivizumaboppløsning (ml) som skal administreres 1 gang pr. måned = [pasientvekt i kg] × 0,15. Når det er mulig, bør 1. dose gis før starten på RS-virussesongen. De påfølgende doser bør gis hver måned gjennom hele RS-virussesongen. Det anbefales at barn som er sykehusinnlagt med RS-virus og som får palivizumab, fortsetter med å få månedlige doser i hele RS-virussesongens varighet. For barn som har gjennomgått koronar-bypassoperasjon anbefales en injeksjon av 15 mg/kg kroppsvekt så snart barnet er stabilt etter inngrepet. Påfølgende doser bør fortsette månedlig gjennom resten av RS-virussesongen for barn som fortsatt har høy RS-virusrisiko. Injeksjonsvolum >1 ml bør fordeles på flere doser. Effekten ved andre doser enn 15 mg/kg, eller ved annen dosering enn månedlig i hele RS-virussesongen, er ikke fastslått.

Tilberedning/Håndtering: Hetteglass uten konserveringsmiddel klar til bruk (engangsbruk). Skal ikke fortynnes. Skal ikke ristes. Både 0,5 ml og 1 ml hetteglass inneholder et overskudd som tillater opptrekking av hhv. 50 mg og 100 mg. Fjern klaffen til korken på hetteglasset og gummiproppen rengjøres med 70% etanol eller tilsv. Deretter trekkes opp passende volum av oppløsningen i sprøyten. Dosen skal gis rett etter at den er opptrukket i sprøyten. Se for øvrig pakningsvedlegg. Administrering: Gis i.m., helst anterolateralt i låret, ved bruk av standard aseptisk teknikk. Glutealmuskelen bør ikke rutinemessig brukes som injeksjonssted pga. risiko for skade på isjiasnerven. Injeksjonsvolum >1 ml bør fordeles på flere doser. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for innholdsstoffene eller for andre humaniserte monoklonale antistoffer. Forsiktighetsregler: Allergiske reaksjoner inkl. svært sjeldne tilfeller av anafylaksi, anafylaktisk sjokk og dødsfall er rapportert. Medikamenter til behandling av allergiske reaksjoner bør være tilgjengelig for umiddelbar bruk ved administrering. En moderat til alvorlig akutt infeksjon eller febril sykdom kan berettige utsettelse av bruken, med mindre utsettelsen utgjør en større risiko. En lett febril sykdom som mild øvre luftveisinfeksjon, er normalt ikke grunn for utsettelse av palivizumab. Gis med forsiktighet ved trombocytopeni eller annen koagulasjonsforstyrrelse. Interaksjoner: For utfyllende

ATC-nr.: J06B B16

informasjon fra Legemiddelverket om relevante interaksjoner, se J06B B16 Palivizumab forventes ikke å interferere med immunresponsen på vaksiner. Palivizumab kan forstyrre immunbaserte RS-virusdiagnostiske tester, f.eks. noen antigenpåvisningsbaserte analyser. Palivizumab hemmer virusreplikasjon i cellekultur og kan forstyrre virale cellekulturanalyser. Palivizumab forstyrrer ikke reverstranskriptase polymerasekjedereaksjonsbaserte analyser. Analyseforstyrrelser kan føre til falske negative RS-virusdiagnostiske testresultater. Diagnostiske testresultater bør derfor brukes sammen med kliniske funn for å veilede medisinske beslutninger. Graviditet, amming og fertilitet: Ikke relevant pga. ikke indisert til bruk hos voksne. Bivirkninger: Mest alvorlig er anafylaktisk reaksjon og andre akutte overfølsomhetsreaksjoner: Svært vanlige (≥1/10): Hud: Utslett. Øvrige: Feber. Vanlige (≥1/100 til <1/10): Luftveier: Apné1. Øvrige: Reaksjonerpå injeksjonsstedet. Mindre vanlige (≥1/1000 til <1/100): Blod/ lymfe: Trombocytopeni1. Hud: Urticaria1. Nevrologiske: Krampeanfall1. Ukjent frekvens: Immunsystemet: Anafylaktisk reaksjon, anafylaktisk sjokk (dødsfall er sett i noen tilfeller)1. Luftveier: Liten økt astmafrekvens hos premature (uklar årsakssammenheng)1. 1. Identifisert fra overvåkning etter markedsføring. Overdosering/Forgiftning: En dose på 22,27 mg/kg til ett barn har ikke vist medisinske følger. Doser opptil 85 mg/kg er rapportert, og i noen tilfeller ble bivirkninger rapportert tilsvarende de observert for doser >15 mg/kg. Behandling: Pasienten overvåkes for tegn eller symptomer på bivirkninger, og hensiktsmessig symptomatisk behandling settes i gang umiddelbart. Egenskaper: Klassifisering: Palivizumab er et humanisert IgG1k monoklonalt antistoff rettet mot en epitop på det A-antigene setet på fusjonsproteinet til respiratorisk syncytialvirus (RS-virus), og er sammensatt av humane (95%) og murine (5%) antistoffsekvenser. Palivizumab har potent nøytraliserende og fusjonshemmende aktivitet mot både RS-virus type A og B. Absorpsjon: Månedlige intramuskulære doser på 15 mg/kg gir etter ca. 30 dagers bruk, laveste serumkonsentrasjoner på ca. 40 μg/ml etter 1. injeksjon, ca. 60 μg/ml etter 2. injeksjon og ca. 70 μg/ml etter 3. og 4. injeksjon. Fordeling: Vd ca. 57 ml/kg. Halveringstid: Ca. 20 dager hos barn. Oppbevaring og holdbarhet: Oppbevares i kjøleskap ved 2-8°C. Skal ikke fryses. Oppbevares i originalemballasjen for å beskytte mot lys. Skal gis rett etter at dosen er opptrukket i sprøyten.

Pakninger og priser: Injeksjonsvæske, oppløsning: 50 mg/0,5 ml, 0,5 ml (hettegl.) kr 5412,30. Injeksjonsvæske, oppløsning: 100 mg/1 ml, 1 ml (hettegl.) kr 9160,50. Refusjon: Synagis har ikke forhåndsgodkjent refusjon. Det kan søkes individuell refusjon. For informasjon om individuell stønad, se helfo.no.

Sist endret: 18.03.2020 (priser og ev. refusjon oppdateres hver 14. dag). Basert på SPC godkjent av SLV/EMA: 23.06.2020. For siste oppdaterte pris se Felleskatalogen.no Referanser: 1. Synagis SPC avsnitt 4.3, 4.8 og 5.1 sist oppdatert 23.06.2020. 2. For informasjon om individuell stønad, se helfo.no.

NO-SYNA-210004 v. 1.0. Mars © 2021 (ORD-4922). AbbVie AS • Postboks 1 • 1330 Fornebu • Tlf: 67 81 80 00