RESTYLING DA REVISTA SIDA // PAGINAÇÃO // DESIGN // DIREÇÃO DE ARTE

EDIÇÃO

Ano 2 | N.º 9 | maio / junho 2014 | Publicação bimestral | Preço 3€

HPV

ASSOCIADO A DIFERENTES CANCROS

INFEÇÃO VIH/SIDA EM ÁFRICA VIH/SIDA

DO MITO À REALIDADE

SIDA

SUMÁRIO

04 VIH/SIDA – do mito à realidade Dr. António Gomes

30 Caminhar para a cura

miguelafonso@newsfarma.pt

Assessora Comercial Sandra Morais

06 Curso de Pós-Graduação em

32 XV Jornadas sobre Infeção VIH

Interessados excederam o número de inscrições Prof. Dr. Fernando Maltez

Dr. Telo Faria

Diretor Comercial Miguel Ingenerf Afonso

sandramorais@newsfarma.pt

Diretora de Publicidade: Conceição Pires conceicaopires@newsfarma.pt

Agenda agenda@newsfarma.pt

Equipa Editorial Andreia Pereira

andreiapereira@newsfarma.pt

Catarina Jerónimo (Coordenadora) catarinajeronimo@newsfarma.pt

Cátia Jorge catiajorge@newsfarma.pt

Nuno Coimbra

(Fotógrafo)

Entrevista à Prof.ª Doutora Emília Valadas

infeção por VIH

08 Garantir uma abordagem integrada

34 Dolutegravir é um fármaco

Entrevista ao Dr. Ricardo Baptista Leite

Dr. Eugénio Teófilo, Dr. Ricardo Camacho

da hepatite C

12 Infeção VIH/SIDA - a prevenção Dr.ª Cristina Valente

Professor Doutor Francisco Antunes

14 Lopinavir/r: Agora? Porquê?

42 Mudar o paradigma no tratamento da infeção por VIH

Dr. Ricardo Correia de Abreu

Ricardo Gaudêncio (Fotógrafo)

16 “Ativismo no feminino” em destaque

Sofia Filipe sofiafilipe@newsfarma.pt

Produção & Design Joana Lopes joanalopes@newsengage.pt

Cátia Tomé catiatome@newsengage.pt

Diretora de Marketing Ana Branquinho

anabranquinho@newsfarma.pt

Redação e Publicidade Av. Infante D. Henrique, 333 H, 37, 1800282 Lisboa T. 218 504 065 Fax 210 435 935

“promissor” no tratamento do VIH

36 Infeção VIH/SIDA em África

como arma eficaz

nuno coimbra@newsfarma.pt ricardogaudencio@newsfarma.pt

da SPMI Um balanço muito positivo

no 17.º aniversário da SER+

Dr. Josep M. Libre

46 Agenda

20 HIV Futures 6

Uma atualização necessária Dr.ª Mafalda Guimarães

24 Vírus do papiloma humano associado a diferentes cancros Prof.ª Doutora Carmo Ornelas Dr.ª Daniela Cochicho

newsfarma@newsfarma.pt, www.newsfarma.pt

Pré-press e impressão RPO Depósito legal 355998/13 Tiragem 10 000 exemplares Periodicidade Bimestral - maio/junho 2014 Preço 3€ A reprodução total ou parcial de textos ou fotografias é possível, desde que indicada a sua origem (News Farma) e com autorização da Direção.

Os artigos de opinião são da inteira responsabilidade dos seus autores.

Publicação isenta de registo na ERC, ao abrigo do Decreto Regulamentar 8/99, de 9/06, Artigo 12º nº 1 A.

Edição

SIDA é um projeto da News Farma, de periodicidade bimestral e dirigido a profissionais de saúde. News Farma é uma marca da Coloquialform, Lda.

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ESTUDO

VIH/SIDA

DO MITO À REALIDADE TRINTA ANOS APÓS TER SIDO DIAGNOSTICADO O PRIMEIRO CASO DE VIH/SIDA EM PORTUGAL, SUBSISTEM DÚVIDAS SOBRE A PREVENÇÃO, TRANSMISSÃO, DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO, TAL COMO O DEMONSTRA O ESTUDO “30 ANOS, 30 MITOS DO VIH/SIDA” AGORA APRESENTADO, AFIRMA O DIRETOR-GERAL DA GFK METRIS, DR. ANTÓNIO GOMES

A possibilidade de transmissão do VIH/SIDA em piscinas, casas de banho e transportes e através da picada de um inseto que tenha picado uma pessoa infetada são dois dos mitos identificados no documento, aos quais se junta, também, o da infeção ser transmissível pelo beijo.

Tendo em conta, no entanto, que as formas de transmissão foram das primeiras premissas a ser estudadas, não deixa de ser surpreendente que, hoje em dia, por exemplo, 20% dos inquiridos continue a pensar que o VIH/SIDA pode ser transmitido nas piscinas, casas de banho e transportes, salienta o Dr. António Gomes.

Do mesmo modo, prossegue, 50% respondeu afirmativamente à questão sobre a possibilidade de transmissão através da picada de um inseto que tenha picado previamente uma pessoa infetada, enquanto 22% continua a achar que outra forma de transmissão é através do beijo.

“São números que impressionam pelo desconhecimento da realidade, tanto mais que ao longo destes últimos 30 anos muita tem sido a informação esclarecedora disponibilizada sobre o tema e através dos mais diversos meios”, destaca.

“São números que impressionam pelo desconhecimento da realidade, tanto mais que ao longo destes últimos 30 anos muita tem sido a informação esclarecedora disponibilizada sobre o tema e através dos mais diversos meios” 4

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Todavia, à pergunta sobre se a infeção por VIH/SIDA pode transmitir-se através do sexo vaginal, anal ou oral não protegido com alguém infetado, a esmagadora maioria das respostas (97%) foi acertadamente afirmativa, tal como a referente à transmissão pela partilha de agulhas e seringas com sangue contaminado (99%).

DESCONHECIMENTO SOBRE O TRATAMENTO “Em termos de prevenção, a sondagem mostra que a população (97%) está perfeitamente consciente de que o uso de preservativo em qualquer relação ocasional é o método por excelência”, sublinha o Dr. António Gomes.

Quanto ao diagnóstico precoce, 22% do universo de inquiridos considera que o mesmo é demorado, o que não corresponde à verdade, sendo de destacar que 80% tem conhecimento de que há locais onde se pode fazer o teste ao VIH gratuitamente.

A existência de tratamento para a infeção por VIH/SIDA é referenciada por 83% das pessoas que responderam ao inquérito e, quanto à cura, apesar de 84% dizer que não existe ainda, 11% respondeu afirmativamente, o que é falso e denota desconhecimento sobre a matéria.

Nota, igualmente, para o facto de 37% dos inquiridos ter admitido que estar infetado com VIH é o mesmo que um diagnóstico de morte prematura, o que não corresponde à verdade, e para o facto de apenas 53% do universo de inquiridos saber que o tratamento para a infeção por VIH é gratuito para o doente.

EVOLUÇÃO DA TERAPÊUTICA Erradamente, 38% pensa que uma pessoa infetada por VIH só deve iniciar o tratamento quando já tem sintomas. Por outro lado, 94% reconhece, e bem, que a eficácia dos medicamentos para tratamento do VIH evoluiu nos últimos anos, mas 53% continua a ter a falsa ideia de que os doentes infetados têm de tomar muitos comprimidos por dia.

A noção de que fazer o tratamento permite controlar a transmissão e infeção é, entre-

VIH/SIDA: ESTUDO AVALIA CONHECIMENTO DA POPULAÇÃO O Estudo “30 Anos, 30 Mitos do VIH/SIDA” teve como objetivo avaliar o conhecimento geral da população portuguesa sobre esta infeção, desde o diagnóstico, ao tratamento, passando, também, pelos cuidados de saúde prestados.

Trata-se de um projeto levado a cabo pela GfK Metris em parceria com a Gilead Sciences, com o apoio das associações GAT, Positivo e Ser +.

A informação para o presente estudo foi recolhida, pelo telefone, junto de 600 indivíduos com 18 ou mais anos, residentes em Portugal Continental.

A recolha dos dados teve lugar entre os dias 12 e 18 de novembro.

tanto, expressa corretamente por 70% dos entrevistados, prevalecendo, ainda, a ideia errada (29%) de que uma mulher infetada não pode ter filhos saudáveis.

Quanto, à pergunta sobre se estivesse infetado pelo vírus VIH contaria aos amigos, 70% responde afirmativamente, tal como 94% diz que o faria à família.

E enquanto 89% garante não se importar de cumprimentar uma pessoa com infeção por VIH, a maior parte, 58%, manifesta-se indisponível para manter uma relação afetiva com alguém infetado.

salientar o facto de 27% não ter respondido ou dito não saber responder a esta questão.

Relativamente à perceção da diferença entre VIH e SIDA, 23% identifica a SIDA como a doença, enquanto 18% indica o VIH como o vírus e 6% responde que são situações diferentes, ainda que não saiba explicar a diferença. Acresce que 16% diz que nos casos de VIH o vírus está adormecido (sem sintomas), adiantando que nos casos de SIDA há manifestação da doença. Neste contexto, importa reter, no entanto, que 33% não sabe ou não responde a esta questão.

CANCRO EM PRIMEIRO LUGAR

DIFICULDADE EM IDENTIFICAR OS SINTOMAS

No decorrer do presente inquérito foi também perguntado às pessoas quais são as primeiras doenças de que se lembram, tendo a maioria (52%) respondido cancro.

O VIH/SIDA surge na 5.ª posição desta enumeração, antecedida, para além do cancro, pelas doenças cardiovasculares, pela gripe/constipação e pela diabetes. Por sua vez, o VIH/SIDA é seguido pela doença de Alzheimer, hipertensão arterial, artrite/reumatismo, osteoporose e pela asma.

Todavia, quando questionadas sobre a gravidade comparativa de algumas doenças, a infeção por VIH/SIDA surge na segunda posição, antecedida, novamente, pelo cancro.

Quanto à esperança de vida das pessoas infetadas por VIH/SIDA, 85% dos inquiridos considerou, sem sombra de dúvida, que hoje é maior, tendo os que pensam que se situa entre os 11 e os 20 anos atingido os 26%. De

Mais de metade dos inquiridos (53%) diz, por outro lado, desconhecer ou não responde quando questionada sobre os sintomas associados ao VIH/SIDA, sendo que apenas 20% menciona cansaço e fadiga, 16% identifica a perda de peso, 12% lesões na pele e 11% cita a perda de defesas/sistema imunitário.

Na opinião de 47%, os toxicodependentes constituem, entretanto, o grupo mais atingido, seguido pelos das prostitutas (21%), dos homossexuais (20%) e, com a mesma percentagem (15%), o das pessoas que têm sexo desprotegido e das pessoas com comportamentos de risco, ainda que não os especifiquem. Nota para o facto de apenas 3% dos inquiridos não saber ou não responder a esta questão.

Quanto às fontes de informação sobre a infeção por VIH/SIDA, mais de metade (58%)

Dr. António Gomes

considera que são suficientes e indica como meios de comunicação que mais contribuíram para o conhecimento desta realidade a televisão (72%), seguida pelos jornais/ /revistas de informação geral (24%), internet (21%), pelos jornais/revistas especializadas em saúde (12%) e só em 5.º lugar surge o hospital/centro de saúde (10%), a par da escola/trabalho.

FALHA NO CONHECIMENTO DA LEI O enquadramento legal no que ao VIH/SIDA diz respeito dá ainda azo a algumas confusões, como se pode concluir das respostas ao presente inquérito. Apesar de 91% dos inquiridos ter confirmado que o resultado do teste ao VIH é sempre confidencial, para 5% esta realidade é falsa, o que denota desconhecimento da lei.

Do mesmo modo, à pergunta sobre se uma empresa pode obrigar os seus funcionários a fazer o teste ao VIH, 36% responde erradamente que sim (52% respondeu que é falso).

“É absolutamente falso e revela desconhecimento da lei.

Ninguém pode obrigar quem quer que seja a fazer o teste”, destaca o Dr. António Gomes. Neste contexto, apuraram-se, ainda, outros mitos como, por exemplo, uma empresa poder fazer o teste ao VIH aos seus funcionários sem eles saberem (12% disse que sim, o que é errado), e uma pessoa infetada ser obrigada a comunicar à sua empresa/patrão (51% disse que sim, o que é, também, errado).

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CURSO

Curso de Pós-Graduação em Infeção por VIH

INTERESSADOS EXCEDERAM O NÚMERO DE INSCRIÇÕES O NÚMERO DE INTERESSADOS EM PARTICIPAR NO 2.º CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO EM INFEÇÃO POR VIH E TERAPÊUTICA ANTIRRETROVÍRICA, REALIZADO ENTRE 19 DE MAIO E 2 DE JUNHO, EM LISBOA, EXCEDEU LARGAMENTE AS INSCRIÇÕES DISPONÍVEIS, O QUE DEMONSTRA O INTERESSE QUE, UMA VEZ MAIS, SUSCITOU, AFIRMA O DIRETOR DO SERVIÇO DE DOENÇAS INFECIOSAS DO HOSPITAL CURRY CABRAL – CENTRO HOSPITALAR DE LISBOA CENTRAL, PROF. DR. FERNANDO MALTEZ, COORDENADOR DO CURSO

“Para ter uma ideia, posso dizer-lhe que o número de inscrições disponível era de 40 e os candidatos mais de 80”, destaca o Prof. Dr. Fernando Maltez sobre este curso, que teve como objetivos a revisão e a atualização de conhecimentos nas áreas da epidemiologia, diagnóstico, prevenção da infeção por VIH e terapêutica antirretrovírica.

Findo o curso, que teve a duração de 15 dias, realizou-se ainda um teste, declarou o Prof. Dr. Fernando Maltez, adiantando que, para o ano, terá lugar uma nova edição do curso.

Do programa deste ano constavam no primeiro dia, para além da introdução, que esteve a cargo do Prof. Dr. Fernando Maltez, apresentações sobre a Epidemiologia e História Natural da Infeção, Patogénese e Alterações

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Imunológicas, Diversidade Genética, Tipos e Subtipos de Vírus, Mecanismos, Caraterização e Abordagem das Resistências.

Diagnóstico e Acompanhamento em Ambulatório, Caracterização das Classes de Antirretrovíricos, Quando e Como Iniciar o Tratamento e Infeção Aguda foram os temas abordados de seguida, após o que tiveram lugar apreciações sobre Quando e Como Mudar no Doente Experimentado Interações Medicamentosas e Efeitos Adversos, Infeção por VIH2 e Síndrome de Reconstituição Imunitária, sendo que no dia 22 de maio realizou-se, entretanto, uma aula prática sobre Diagnóstico Laboratorial.

Outro dos dias do programa foi dedicado ao Manejo das Complicações Metabólicas, Manejo das Complicações Renais, Manejo das

Complicações Cardiovasculares e ao Manejo das Complicações Ósseas, após o que se seguiram as seguintes abordagens: Manejo das Complicações do SNC, Neoplasias Não Oportunistas, Manejo da Co-Infeção VIH/TB e Epidemiologia e Particularidades da Infeção Pediátrica.

Nos restantes dias do curso as intervenções versaram a Infeção nos Países em Vias de Desenvolvimento, Manejo da Co-Infeção VIH/ /VHB, VHC, Transmissão Mãe-Filho e Tratamento da Grávida e Procriação Medicamente Assistida (dia 28 de maio), assim como as Novidades na Terapêutica Antirretrovírica, Profilaxia PósExposição, Profilaxia Pré-Exposição e Prevenção e Desenvolvimento da Vacina, sendo que o último dia, 2 de junho, foi reservado à realização do teste final de avaliação.

ENTREVISTA

GARANTIR UMA ABORDAGEM INTEGRADA DA HEPATITE C APRESENTAR SOLUÇÕES CONCRETAS QUE GARANTAM UMA ABORDAGEM INTEGRADA DA HEPATITE C, PREVENINDO A INFEÇÃO E GARANTINDO O ACESSO AOS CUIDADOS DE SAÚDE. EIS O OBJETIVO DO “CONSENSO ESTRATÉGICO PARA A GESTÃO INTEGRADA DA HEPATITE C EM PORTUGAL”, QUE SURGIU NA SEQUÊNCIA DA “DIMENSÃO EPIDEMIOLÓGICA E SOCIAL DA HEPATITE C NO CONTEXTO EUROPEU, DO QUAL PORTUGAL NÃO É EXCEÇÃO”, SALIENTOU EM ENTREVISTA À SIDA O DR. RICARDO BAPTISTA LEITE, MÉDICO, PROFESSOR UNIVERSITÁRIO E DEPUTADO SIDA | O que motivou a realização do Consenso Estratégico para a Gestão Integrada da Hepatite C? Ricardo Baptista Leite | A inovação disruptiva da tecnologia medicamentosa iniciou o caminho de transformação da hepatite C de uma doença crónica numa doença potencialmente curável, o que constitui em si só uma mudança de paradigma. Este facto aliado à dificuldade em obter respostas claras sobre a epidemiologia, à história natural da doença, à ausência de um plano de ação nacional e à previsibilidade sobre os custos elevados associados à inovação determinaram a necessidade de abordar a temática no campo académico da saúde pública.

SIDA | O que é que os doentes ganham com uma gestão integrada?

RBL | A gestão integrada da hepatite C, nos moldes sugeridos pelos peritos neste estudo, coloca verdadeiramente o cidadão no centro do sistema. Garante-se, pois, um acesso atempado e equitativo aos mais elevados padrões dos cuidados de saúde preconizados internacionalmente. No fundo, o SNS torna-se mais transparente e os processos simplificados para o utente, garantindo assim significativos ganhos em saúde aliado a uma utilização racional dos recursos.

SIDA | Com que objetivo foi realizado este estudo?

RBL | Perante a dimensão epidemiológica e social da hepatite C no contexto europeu, do qual Portugal não é exceção, pretendeu-se desde o início que este estudo, assente na evidência científica e na opinião dos mais conceituados

Foi reconhecido que há necessidade em organizar os cuidados de saúde de acordo com uma rede de referenciação e que as atuais normas de orientação clínica (em processo de aprovação) já se encontram profundamente desatualizadas, tornando-se evidente a necessidade da sua rápida revisão 8

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peritos, pudesse contribuir ativamente para mobilizar a sociedade, apresentando soluções concretas que garantam uma abordagem integrada da hepatite C no nosso País, prevenindo a infeção sempre que possível e garantindo o acesso aos cuidados de saúde a quem os necessita.

Para cumprir com estes objetivos, escolheu-se o formato de ter um grupo amplo de reflexão, capaz de albergar diferentes sensibilidades, se possível, mesmo visões antagónicas, que através do debate pudessem verificar quais os pontos de concordância existentes sobre o assunto, naquilo que se designou desde logo por “Consenso Estratégico para a Gestão Integrada da Hepatite C em Portugal”.

SIDA | Quais as principais conclusões deste estudo?

RBL | Muito sumariamente, posso fazer referência às conclusões que geraram maior concordância entre os peritos. Há uma reconhecida necessidade de prosseguirmos esforços para a prevenção da hepatite C, alargando as políticas de redução de danos (particularmente programas de troca de seringas nos estabelecimentos prisionais). Será necessário rever os critérios para a realização do rastreio do vírus da hepatite C (por exemplo, alargando o rastreio a todos aqueles que fizeram transfusões de sangue antes de 1992).

Foi reconhecido que há necessidade em organizar os cuidados de saúde de acordo com uma rede de referenciação e que as atuais normas de orientação clínica (em processo de aprovação) já se encontram profundamente desatualizadas, tornando-se evidente a necessidade da sua rápida revisão. Ainda sobre a terapêutica, o elevado custo associado às novas formulações exige um esforço da parte da indústria farmacêutica para reduzir custos e da

parte do Estado para encontrar novos modelos de financiamento que garantam o acesso à inovação, de acordo com critérios de prioridade clínica e justiça social, num contexto de restrição financeira do Serviço Nacional de Saúde. Algumas medidas sugeridas incluem modelos de partilha de riscos e a definição de tetos orçamentais. O cumprimento da transparência e justiça social propostas e do acesso territorial de forma equitativa exigem que haja um registo central de todos os doentes (como condição para terem acesso à terapêutica) e que as administrações hospitalares sejam retiradas do processo negocial (mediante a centralização da negociação e financiamento).

Por fim, o think tank apelou a que fosse criado um plano nacional das hepatites víricas, sob uma forte liderança ao nível da Direção Geral da Saúde. O estudo pode ser lido na íntegra no site www.consensohepatitec.pt.

SIDA | O que trazem estes consensos de inovador?

RBL | A metodologia adotada para desenvolver este estudo permitiu colocar a saúde pública ao serviço dos decisores, assumindo que a resolução dos desafios em saúde exige decisões políticas. Esta mudança de postura da academia aliada ao modelo adotado que focaliza a cada momento naquilo que une os peritos, ao invés de se centrar nas questões fraturantes permite gerar consensos com os quais a maioria dos participantes se sente confortável (e consequentemente motivada a implementar).

Claramente, desenvolvemos uma metodologia aplicável a qualquer área clínica.

SIDA | Também foi lançado um livro. Qual a sua utilidade para os profissionais de saúde?

RBL | O livro Consenso Estratégico para a Gestão Integrada da Hepatite C em Portugal é útil para todos os profissionais com um papel ativo nos processos de decisão, mas também para aqueles cujas áreas de especialidade não abordam com frequência a problemática da hepatite C (ou mesmo para especialistas) na medida em que neste livro fazemos uma revisão sistemática da literatura sobre a realidade desta temática na Europa e em Portugal.

SIDA | Qual a importância do conhecimento epidemiológico para atuar?

RBL | O conhecimento epidemiológico de qualquer patologia assume sempre uma grande importância no momento da tomada de decisão sobre como responder à mesma.

Dito isto, entendeu-se que se responde a esta necessidade mediante a aplicação do modelo proposto no estudo o qual exige o registo central de todos os doentes como pré-requisito para se ter acesso a terapêutica.

SIDA | Qual a importância das Normas de Orientação Clínica (NOC) de diagnóstico e tratamento nesta área?

RBL | Considerou-se que para travar o número de novos casos de infeção pelo vírus da hepatite C, é necessário diagnosticar os cidadãos infetados. Nesse sentido, torna-se pertinente uma atualização da NOC de diagnóstico, ajustando os critérios de acordo com a evidência de modo a rastrear o maior número de casos de forma racional e seletiva. Relativamente às NOC terapêuticas, como já referi, é necessário garantir que a mesma esteja atualizada de acordo com o estado da arte e que esteja em consonância com o formulário nacional dos medicamentos.

SIDA | Poderia apontar três medidas que travem a morte por hepatite C? RBL | A medida mais eficaz é evitar a ocorrência de novas infeções, mantendo e alargando as políticas atualmente em curso. Segundo, é fundamental capacitar os cidadãos e os profissionais de saúde (nomeadamente os médicos de Medicina Geral e Familiar) de modo a estarem sensibilizados para a necessidade de diagnosticar precocemente, de acordo com critérios claros, os casos silenciosos de hepatite C. SIDA | Quais as principais medidas preventivas para esta doença?

RBL | Considerando que a principal via de transmissão é hematogénea, é essencial garantir (como é o caso de Portugal) que todo o sangue transfusionado é previamente testado. Por outro lado, as políticas de redução de danos (nomeadamente os programas de troca de seringas) são determinantes para a redução da transmissão da infeção entre a população utilizadora de drogas por via endovenosa. Por fim, repetindo o que já disse, é essencial que sejam devidamente implementados programas de educação para a saúde para a população em geral e uma formação adequada para os profissionais de saúde.

TRÊS NÍVEIS DE CONCORDÂNCIA “Consenso não significa concordância em tudo, mas antes a inventariação das leituras, a procura de pontes de entendimento, e quando não haja forma de através do debate se chegar a entendimentos, serem identificadas as várias posições para que se identifique até onde se pode chegar em conjunto, mobilizando as vontades e disponibilidades”, especificou o médico Ricardo Baptista Leite, que indicou à SIDA que em consequência desta forma de trabalhar estabeleceram-se três níveis de concordância.

A saber: > Nível de Consenso A, exprime o conjunto de elementos partilhados por todas ou quase todas as pessoas que participaram no Think Tank (TT). > Nível de Consenso B, exprime o conjunto de elementos partilhados por um conjunto expressivo de elementos do TT. > Nível de Consenso C, exprime o conjunto de elementos que foram considerados relevantes mas acerca dos quais houve leituras diversificadas, não se tendo podido identificar uma direção claramente dominante.

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NOTÍCIA

CATÓLICA APRESENTA CONCLUSÕES DE ESTUDO PARA A GESTÃO INTEGRADA DA HEPATITE C A Universidade Católica Portuguesa realizou a apresentação pública do estudo “Consenso Estratégico para a Gestão Integrada da Hepatite C em Portugal”, no dia 13 de maio, nas suas instalações em Lisboa.

Tratou-se de um think tank constituído por um painel de peritos nacionais que discutiu aprofundadamente esta temática ao longo de seis meses. Coordenado pelo Dr. Ricardo Baptista Leite, o estudo resulta de uma colaboração entre o Instituto de Ciências da Saúde e o Centro de Estudos e Sondagens de Opinião. Agora publicado em livro, conta com o Patriarca de Lisboa, D. Manuel Clemente, e o ex-Presidente da República, Jorge Sampaio, como autores dos prefácios.

Dr. Luís Mendão, GAT

Dr. Francisco George, diretor geral da Saúde

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Dr. Ricardo Baptista Leite, coordenador do estudo

OPINIÃO

Infeção VIH/SIDA

A PREVENÇÃO COMO ARMA EFICAZ

Dr.ª Cristina Valente Infeciologista, CHUC-Coimbra

Dados da DGS revelam que em Portugal a 31/12/2012 haviam sido notificados 42580 casos de infecção VIH, 17373 com critérios de SIDA. Quarenta por cento eram mulheres e em 40% do total, o diagnóstico tinha sido feito em jovens com idades compreendidas entre os 20-29 anos.

O que se passa?

Quase metade dos infetados (42,5%) reside na área da grande Lisboa. O que existe (ou não) nos grandes meios que aumenta o surgimento de novos casos?

Nos últimos anos tem-se verificado um decréscimo de novos casos em utilizadores de drogas endovenosas, provavelmente porque algumas medidas de prevenção desenvolvidas e aplicadas nesta população tiveram algum fruto, mas a infeção está a crescer em outros grupos: os heterossexuais, particularmente os mais idosos continuam a ser diagnosticados, na sua maioria, tardiamente. São-lhe atribuídas outras razões para a sua doença e o diagnóstico de VIH é feito

tarde de mais! Mas o que é mais e surpreendente e preocupante, é o aumento de novos casos de VIH/SIDA na população de homossexuais e bissexuais. Estes são maioritariamente jovens, adolescentes, alunos do secundário e outros um pouco mais velhos, com a maior diversidade no que diz respeito ao grupo social ou status económico ou cultural. Assisto semanalmente a mais um caso com este diagnóstico num jovem de 19, 20, 21, 22 ou 23 anos. O que se passa?

Os jovens têm comportamentos sexuais de risco, tendo relações promíscuas sem preservativo.

Será que estes jovens esquecem que numa só relação desprotegida podem ficar infetados pelo VIH? As vias de transmissão do VIH/SIDA são fundamentalmente a via sexual, a via parentérica e a transmissão vertical. No caso da via sexual esta ocorre por via hetero ou homossexual, através de sexo vaginal ou anal, este último muito mais facilitador da transmissão do vírus, por se tratar por vezes de um sexo muitas vezes traumático.

No caso da via parentérica, o contacto com sangue na partilha de agulhas ou seringas nos utilizadores de drogas e finalmente a transmissão da mãe para o filho, sobretudo durante a gravidez. Quantas jovens chegam grávidas tardiamente e quantas pensam erradamente que a pílula protege contra uma gravidez indesejada e também contra a transmissão do VIH? O preservativo deve usar-se de forma sistemática e correta como método de barreira e mesmo assim outros métodos deveriam ser usados concomitantemente. Só 55% dos portugueses acham que o preservativo protege contra a infeção pelo vírus da SIDA. Quando à nossa população se questiona se “concordaria em ter relações sexuais com um novo parceiro, sem usar o preservativo”, 7,2% responde afirmativamente e 4,7% não sabe. Durante o período de férias 8,7% dos jovens respondem

BIBLIOGRAFIA:

Portugal-infecção VIH/SIDA e Tuberculose em números -2013. DGS. Outubro 2013

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que nunca utilizam o preservativo em relações ocasionais e 8,7% respondem que o usam de forma ocasional.

A perceção do risco em relação à infeção VIH/SIDA está além do desejável. As pessoas não sabem? Ou não querem saber?

Pensam que a infeção VIH/SIDA não é mortal… é falso! É tratável mas não curável!

A via de transmissão deste vírus nos jovens do sexo masculino com idades compreendidas entre os 20-34 anos ocorre através da relação homossexual. Onde está a informação? Ela abunda na internet e nas redes de comunicação social. Como chegar a esta população mais vulnerável?

A DGS no seu plano nacional de prevenção e controlo da infecção VIH/SIDA 2012-1016 tem como objetivos a redução de novos casos em 25%, o aumento para 95% da proporção de indivíduos que usam preservativo em relações ocasionais e a eliminação por completo da transmissão do vírus de mãe para filho, entre outras medidas. Mas como atuar?

Os utilizadores de drogas devem solicitar acompanhamento/tratamento de forma a pararem este percurso: nunca devem reutilizar ou partilhar seringas ou materiais de preparação de drogas, devem depositar as seringas em local seguro; para além disso devem ser testados para o VIH de forma regular.

Os homossexuais masculinos devem aceder à informação correta e disponível e não vendar os olhos em festas gay e brincar à aventura.

Uma vez só pode custar-lhes a vida! Façam o teste regularmente! Olhem para o amigo do lado, que com apenas 18 anos, se infetou e em muitas vezes tarde demais acorreu a um serviço de saúde ou até omitiu o seu status. Esta infeção pode mudar a sua vida para sempre!

A SIDA não tem cara, cor, sexo ou idade!

Informe-se e previna-se!

FACTOS:

VIH e Risco Cardiovascular

“…a terapêutica farmacológica antidislipidémica é mais eficaz a controlar a dislipidémia na infeção VIH que a mudança da TAR”1 Dr. Carlos Aguiar, Cardiologista Hospital Sta Cruz, CHLO

FACTOS:

VIH e Adesão à terapêutica

A adesão à terapêutica deve ter em conta a motivação e o perfil de vida de cada doente sendo muito mais do que apenas o número de tomas por dia e o número de comprimidos.2

FACTOS:

VIH e Novos regimes Terapêuticos

Kaletra tem uma elevada barreira genética e um perfil de resistências bem conhecido3-5

A experiência de 13 anos a mudar a vida dos doentes6 Acrónimos: VIH – Vírus da Imunodeficiência Humana. TAR – Terapêutica Anti RetroViral

4/2014/KAL/MP/029

INFORMAÇÕES ESSENCIAIS COMPATÍVEIS COM O RESUMO DAS CARACTERÍSTICAS DO MEDICAMENTO NOME DO MEDICAMENTO E FORMA FARMACÊUTICA: Kaletra 200 mg/50 mg comprimidos revestidos por película. COMPOSIÇÃO QUALITATIVA E QUANTITATIVA: Cada comprimido revestido por película contém 200 mg de lopinavir coformulado com 50 mg de ritonavir, como potenciador farmacocinético. INDICAÇÕES TERAPÊUTICAS: Kaletra é indicado, em combinação com outros medicamentos antirretrovirais, para o tratamento de adultos, adolescentes e crianças com mais de 2 anos de idade com infeção pelo vírus da imunodeficiência humana (VIH-1). POSOLOGIA E MODO DE ADMINISTRAÇÃO: Uso no adulto e adolescente: a posologia padrão recomendada de Kaletra comprimidos é de 400/100 mg (dois comprimidos de 200/50 mg), duas vezes ao dia, tomados com ou sem alimentos. Em doentes adultos, nos casos em que é considerada necessária a administração uma vez ao dia para tratamento do doente, Kaletra comprimidos pode ser administrado numa dose de 800/200 mg (quatro comprimidos de 200/50 mg), uma vez ao dia, com ou sem alimentos. A administração uma vez ao dia deve limitar-se aos doentes adultos que apresentem apenas um número muito reduzido de mutações associadas ao inibidor da protease (IP) (isto é, menos de 3 mutações ao IP, em linha com os resultados do ensaio clínico) e deve ter em consideração o risco de uma menor sustentabilidade da supressão virológica e um risco mais elevado de diarreia comparativamente com a posologia padrão recomendada de duas vezes ao dia. Está disponível uma solução oral para os doentes com dificuldades de deglutição. Uso em pediatria (2 anos de idade ou mais): a dose de Kaletra comprimidos no adulto (400/100 mg, duas vezes ao dia) pode ser usada em crianças com peso igual ou superior a 40 kg ou com uma Área de Superfície Corporal (ASC) superior a 1,4 m2. Para crianças com peso inferior a 40 kg ou com uma ASC entre 0,5 a 1,4 m2 e que conseguem engolir comprimidos, consultar o RCM de Kaletra 100 mg / 25 mg comprimidos. Para crianças que não conseguem engolir comprimidos, consultar o RCM de Kaletra solução oral. Kaletra uma vez ao dia não foi avaliado em doentes pediátricos. Crianças com menos de 2 anos de idade: a segurança e eficácia de Kaletra em crianças com menos de 2 anos de idade não foram ainda estabelecidas. Consultar o RCM para ajustes de dose para terapêuticas concomitantes. Kaletra não pode ser administrado em doentes com compromisso hepático.

CONTRAINDICAÇÕES: Hipersensibilidade às substâncias ativas ou a qualquer um dos excipientes. Insuficiência hepática grave. Kaletra não deve ser administrado concomitantemente com fármacos que dependem grandemente da CYP3A para depuração e para os quais concentrações plasmáticas elevadas estão associadas a acontecimentos graves e/ou potencialmente fatais. Estes medicamentos incluem: alfuzosina, amiodarona, ácido fusídico, astemizol, terfenadina, pimozida, quetiapina, dihidroergotamina, ergonovina, ergotamina, metilergonovina, cisaprida, lovastatina, simvastatina, avanafil, sildenafil, vardenafil, midazolam por via oral, triazolam, hipericão. Consultar o RCM para informação completa sobre contraindicações. ADVERTÊNCIAS E PRECAUÇÕES ESPECIAIS DE UTILIZAÇÃO: Consultar o RCM para recomendações adicionais relativamente à monitorização e controlo no caso de doentes com patologias subjacentes (compromisso hepático, renal, hemofilia, aumento do teor lipídico, pancreatite, hiperglicemia, redistribuição do tecido adiposo e alterações metabólicas, síndrome de reativação imunológica, osteonecrose, prolongamento do intervalo PR, interações com o CYP3A do P450. Não é recomendada a associação de Kaletra com colquicina, tadalafil, ácido fusídico, salmeterol, rivaroxaban, atorvastatina, rosuvastatina, inibidores da PDE5, rifampicina, fluticasona ou outros glucocorticoides como a budesonida. Tem de se ter especial precaução ao prescrever Kaletra e clorfeniramina, quinidina, eritromicina, claritromicina. Os doentes têm de ser informados que o Kaletra não é uma cura para a infeção pelo VIH ou SIDA. Não reduz o risco de transmissão do VIH para outros, através do contacto sexual ou contaminação sanguínea. Devem tomar-se precauções apropriadas.

Os doentes tratados com Kaletra ainda podem desenvolver infeções ou outras doenças associadas ao VIH e SIDA. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS E OUTRAS FORMAS DE INTERAÇÃO: estavudina e lamivudina, abacavir e zidovudina, tenofovir, efavirenz, nevirapina, etravirina, rilpivirina, maraviroc, raltegravir, fosamprenavir, indinavir, , saquinavir, tripanavir/ritonavir, omeprazol, ranitidina, alfazusina, fentanilo, digoxina, bepridilo, lidocaína sistémica e quinidina, claritromicina, inibidores das tirosinacinases como dasatinib, nilotinib, vincristina, vinblastina, varfarina, rivaroxaban, fenitoína, carbamazepina, fenobarbital, lamotrigina, valproato, trazodona dose única, cetoconazol e iatroconozal, voriconazol, colquicina, ácido fusídico, rifabutina, rifampicina, quetiapina, midazolam, salmetarol, felodipina, nifedipina e nicardipina, dexametasona, propionato de fluticasona, avanafil, tadalafil, sildenafil, vardenafil, boceprevir, telaprevir, hipericão, ciclosporina, sirolimus (rapamicina) e tacrolimus, lovastatina e sinvastatina, atorvastatina, rosuvastatina, fluvastatina e pravastatina, buprenorfina, metadona, etinilestradiol, bupropiom e bosentano. Consultar o RCM para informações mais detalhadas. EFEITOS INDESEJÁVEIS: A segurança de Kaletra foi investigada em estudos de Fase II-IV, em mais de 2600 doentes, dos quais mais de 700 receberam uma dose de 800/200 mg (6 cápsulas ou 4 comprimidos) uma vez ao dia. Em alguns estudos, Kaletra foi usado em associação com efavirenz ou nevirapina, juntamente com análogos nucleósidos inibidores da transcriptase reversa (NRTIs). As reações adversas mais frequentes relacionadas com o tratamento com Kaletra, durante os ensaios clínicos, foram diarreia, vómitos, hipertrigliceridemia e hipercolesterolemia. O risco de diarreia pode ser maior com a administração de Kaletra uma vez ao dia. No início do tratamento pode ocorrer diarreia, náuseas e vómitos, enquanto hipertrigliceridemia e hipercolesterolemia podem ocorrer mais tarde. Os acontecimentos adversos que surgem com o tratamento levaram à interrupção prematura do estudo em 7% dos doentes nos estudos de Fase II-IV. É importante notar que foram descritos casos de pancreatite em doentes recebendo Kaletra, incluindo aqueles que desenvolveram hipertrigliceridemia. Além disso, durante o tratamento com Kaletra foram descritos aumentos raros no intervalo PR . Consultar o RCM para mais informações relativamente a efeitos indesejáveis. Data de aprovação do texto de RCM: Dezembro 2013. (V136) Medicamento sujeito a receita médica restrita. Para mais informações deverá contactar o representante local do titular da autorização de introdução no mercado.

Consultar o RCM antes de prescrever e sempre que necessite de informações complementares.

Referências bibliográficas: 1 Aguiar C., artigo de opinião in SIDA 2013; nº3:6-8. 2 WHO 2003, ADHERENCE TO LONG-TERM THERAPIES: Evidence for action.

3 DaSilva et al. Seven-Year Efficacy of a Lopinavir/Ritonavir-Based Regimen in Antiretroviral Naïve HIV-1–Infected Patients. HIV Clinical Trials 2008;9(1): 1–10. 4 Chandwani A, Shuter J. Lopinavir/ritonavir in the treatment of HIV-1 infection: a review. Therapeutics and Clinical Risk Management 2008:4(5) 1023–1033. 5 Gathe et al. A Once-Daily Lopinavir/Ritonavir-Based Regimen Is Noninferior to Twice-Daily Dosing and Results in Similar Safety and Tolerability in Antiretroviral-Naive Subjects Through 48 Weeks. J Acquir Immune Defic Syndr 2009; 50(5):474-481. 6 RCM Kaletra 200/50 mg comprimidos revestidos por película, Dezembro 2013

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INFORMAÇÃO | OPINIÃO

LOPINAVIR/R: AGORA? PORQUÊ?

Dr. Ricardo Correia de Abreu Assistente Hospitalar de Doenças Infecciosas do Hospital de Pedro Hispano, Matosinhos

O LPV/r é, ainda hoje, um fármaco seguro e com grande eficácia, mas cuja posologia e algum “medo” da sua toxicidade levou a que deixasse de vigorar como terapêutica gold standard para doentes naïves 14

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No início dos anos 2000, com a terapêutica antirretrovírica de alta potência (TARV) em pleno uso, impunha-se a simplificação dos esquemas baseados em inibidores da protease (IP). Por esta altura, a posologia da TARV com IP variava entre 8-14 comprimidos/dia.

Assim, surge o ABT-378 - potenciado pelo ritonavir1 – potente, bem tolerado, com boa estabilidade e durabilidade na supressão do ARN VIH-1 ao fim de 48 semanas, conforme estudos publicados em 20011. Contudo, só dois anos mais tarde, esta coformulação ABT-378/r (lopinavir/ritonavir) viria a ser comercializada sob o nome de Kaletra® sendo, até hoje, a única combinação fixa na classe dos IP. O seu uso corrente na TARV (desde 2001 no Estados Unidos da América e 2002 em Portugal) foi apoiado por estudos, como os de Sharon Walmsley, onde, comparado com nelfinavir - na altura um dos IP mais usados -, demonstrou superioridade no tratamento de doentes naïves2, permitindo-lhe assumir nas guidelines de maior impacto (DHHS – United States Department of Health and Human Services, BHIVA - British HIV Association, EACS - European AIDS Clinical Society) uma posição de destaque. Tornou-se no IP gold standard, conforme publicação de 2006 pela EMA3, aquando da autorização para comercialização da versão “Meltrex” (cápsulas duras) do mesmo.

Desde então, é objecto de estudo sendo braço comparador ou parte integrante da terapêutica de base optimizada (OBT) em estudos com novos fármacos. E, assim, estudos como o BMS 0454 e Castle5 com o atazanavir/r; GEMINI6 com saquinavir/r; KLEAN7 com fosamprenavir/r; RESIST 18 e 29 com o tripanavir/r e POWER 1 e 210, ARTEMIS11 e TITAN12 com o darunavir/r foram desenvolvidos ao longo dos anos, tendo por base essa recomendação.

Neste campo há, ainda, que destacar dois estudos: o 72013 – estudo com follow-up de sete anos que incluiu doentes em tratamento com LPV/r - e o 73014, este último demonstrando a eficácia em esquema de uma vez dia (Once Daily – OD) versus a sua posologia habitual de BID, ambos com resultados de eficácia duradouros.

E A TOLERABILIDADE? A primeira noção a ter é que todos os IP provocam dislipidemia, e que tal está dependente do uso do ritonavir como potenciador pela disfunção que provoca no endotélio vascular, através da libertação de radicais de NO. Este facto foi demonstrado pela correlação da dose de ritonavir utilizada e a grande incidência de efeitos laterais encontrados, fundamentalmente gastrointestinais e dislipidemia, nos estudos RESIST8,9 e, mais recentemente, no D:A:D15, LARD16, ATAZIP17 e Metabolic18.

Neste campo, importa ainda salientar que, se a elevação do colesterol total e das LDL estão directamente relacionados com o risco cardiovascular, os triglicerídeos são um factor de risco independente, sem intervenção directa19.

Perante este facto, e após análise sistemática dos estudos com LPV/r, constata-se que este provoca uma maior expressão dos triglicerídeos em relação ao colesterol total ou demais fracções, o que permite concluir que o seu uso poderá não agravar o risco cardiovascular mais do que outros IP considerados lipid friendly.

Deste modo, e embora o D:A:D15,20 o coloque nos IP de maior risco, podemos inferir, após análise daquela coorte, que, neste caso, o risco não poderá ser atribuível apenas à dislipidemia decorrente do uso do fármaco, mas à associação de diferentes factores como, por exemplo, o estilo de vida destes doen-

tes – grande número de toxicodependentes consumidores de drogas, como a heroína e a cocaína; e, por conseguinte, consumidores de tabaco.

Por outro lado, há que reflectir que o D:A:D15,19,21,conjuntamente com outros estudos que avaliaram o risco cardiovascular – como, por exemplo, o SMART22,23; apenas nos dizem que, clinicamente, aqueles que estão medicados com IP, com ou sem ritonavir, apresentam aos cinco anos um risco duas vezes superior de desenvolverem um evento cardíaco (1.16 RR cumulativo/ano) em relação à população normal. O que leva à recomendação da avaliação do risco de cardiovascular em todos os doentes que necessitem de iniciar TARV com um regime com IP, potenciado ou não por ritonavir.

QUAL O POSICIONAMENTO DO LOPINAVIR/R? Nos últimos anos, muito se tem especulado qual será o papel actual deste fármaco, outrora considerado gold standard.

Perante os riscos dos inibidores nucleos(t)ídos da transcriptase reversa (INTR - nucs) com as alterações hepáticas, onde se inclui a esteatose hepática; as alterações metabólicas com a

lipodistrofia, as alterações renais, a neuropatia periférica; perante o risco major de emergência de resistências aos nucs (doentes com infecção VIH de longa data e experimentados) ,há a necessidade de se recorrer a esquemas sem estes compostos. E é neste contexto que, tendo em conta a suas características e potencialidades, o LPV/r tem sido estudado.

O LPV/r é, ainda hoje, um fármaco seguro e com grande eficácia, mas que a posologia e algum "medo" da sua toxicidade levou, a que deixasse de vigorar como terapêutica gold standard para doentes naïves.

Recentemente, a sua aliança com o raltegravir mudou o paradigma da terapêutica e veio demonstrar ser uma mais-valia (cómodo, potente e duradoura) em situações cada vez mais comuns como na toxicidade dos esquemas de TARV com backbones baseados em “nucs” e nas suas resistências sendo, assim, a única associação IP/r+IInt que até à data mostrou sucesso, tanto em doentes naïves como experimentados.

Por outro lado, se a síndrome metabólica e neste caso concreto a dislipidemia e o risco cardiovascular são uma preocupação, tendo em conta a longevidade esperada para esta população, esta associação tem demonstrado

Se a elevação do colesterol total e das LDL estão directamente relacionados com o risco cardiovascular, os triglicerídeos são um factor de risco independente, sem intervenção directa resultados surpreendentes e nunca obtidos em esquemas com IP/r. Não nos esqueçamos que este é um problema de família dos IP/r, logo também observado em doentes medicados com IP/r da última geração.

Perante o apresentado e tendo em conta os anos de experiência, terá de se afirmar que a utilização de LPV/r mudou. Deixou de ser a base de uma terapêutica tripla, para assumir um papel diferente – a biterapia TARV, sem “nucs” mas mantendo-se potente, cómodo, seguro e bem tolerado.

*Este artigo foi escrito ao abrigo do antigo acordo ortográfico

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21 D:A:D study shows that HIV therapy affects incidence rate of cardiac disease. Ronald D. Wilcox, MD, FAAP. HIV Clinician, Summer 2008, Vol. 20, No. 3, 1-3. 22 CD4+ Count–Guided Interruption of Antiretroviral Treatment, The Strategies for Management of Antiretroviral Therapy (SMART) Study Group, N Engl J Med 2006; 355:2283-2296November 30, 2006DOI: 10.1056/NEJMoa062360. 23 Risk of cardiovascular disease in HIV-infected patients, Satyajit Das et al, J. Antimicrob. Chemother. (2010) 65 (3): 386-389. doi: 10.1093/jac/dkp460

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ASSOCIAÇÃO

“ATIVISMO NO FEMININO” EM DESTAQUE NO 17.º ANIVERSÁRIO DA SER+

Dras. Margarida Prieto e Andreia Pinto Ferreira

O TRABALHO DESENVOLVIDO PELO GRUPO DE MULHERES ENVOLVIDAS NO PROJETO “ATIVISMO NO FEMININO” FOI APRESENTADO DURANTE A COMEMORAÇÃO DO ANIVERSÁRIO DA SER+. 17 ANOS DEPOIS DE CRIADA, A ASSOCIAÇÃO DEFINIU COMO OBJETIVOS FUTUROS DAR CONTINUIDADE A ESTE PROJETO EM PROL DAS MINORIAS VULNERÁVEIS “Os 17 anos de vida da Ser+ representam um longo caminho percorrido, obviamente com algumas curvas e contra curvas. Mas, temos o privilégio de ter uma equipa de grandes profissionais que abraçaram este projeto com muito carinho e afeto, o que é fundamental para o sucesso”, referiu a Dr.ª Margarida Prieto, presidente da Ser + - Associação Portuguesa para a Prevenção e Desafio à Sida.

A presidente desta associação, que completou 17 anos no passado dia 15 de maio, sublinhou que os resultados desse sucesso são visíveis.

“Conseguimos ter uma instituição muito reconhecida por todos os intervenientes nesta área e continuamos a trabalhar com objetivos, que temos cumprido com intensidade, alegria e entusiasmo”, frisou a Dr.ª Margarida Prieto.

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O aniversário foi assinalado na sede, em Cascais, e contou com a presença de diversas pessoas que lá recebem apoio, do vereador da Câmara Municipal de Cascais, Dr. Frederico Almeida, do Dr. Ricardo Baptista Leite, deputado e coordenador do Grupo de Trabalho Parlamentar de Acompanhamento da Problemática VIH/SIDA, entre muitos outros.

Estiveram também presentes nas comemorações as mulheres que integram o projeto “Ativismo no Feminino”, para apresentarem o trabalho desenvolvido, bem como o plano de atividades a implementar futuramente. Uma destas atividades será a elaboração de uma carta sobre o papel do Governo no combate à vulnerabilidade das mulheres infetadas com VIH. Uma proposta, aliás, bem acolhida pelos políticos presentes no

evento. O Dr. Frederico Almeida mostrou disponibilidade em nome da edilidade e deu como exemplo abordar este tema junto da população escolar, para contribuir para a prevenção. Por seu turno, o Dr. Ricardo Baptista Leite prometeu facilitar uma reunião parlamentar com as mulheres ativistas. “Este ano estamos focados em lutar contra o mais difícil de lutar que é o estigma, pelo que vamos trabalhar em leis em prol da anti-discriminação, de forma a vivermos todos em igualdade”, frisou o Dr. Ricardo Baptista Leite.

FUTURO PROMISSOR COM DIVERSOS PROJETOS Segundo a presidente da Ser+, Dr.ª Margarida Prieto, ao longo do ano, são sempre desenvolvi-

dos muitos projetos, para além do apoio psicossocial. “O programa ‘Ativismo no Feminino’, por exemplo, resultou num passo muito importante na vida desta instituição. De facto, o nosso centro anti-discriminação funciona bem, mas ainda há muito a fazer”, sustentou a Dr.ª Margarida Prieto, avançando que uma das atividades programadas ainda para este ano será a disponibilização de teste rápido de diagnóstico nas instalações da associação.

Este será, pois, mais um dos serviços disponibilizados nesta associação onde são acompanhadas cerca de 250 pessoas, a maioria do concelho de Cascais. “A realização de rastreios e o diagnóstico precoce são essenciais para prevenir outras novas infeções”, frisou a Dr.ª Andreia Pinto Ferreira, coordenadora da Ser+.

“Vamos continuar a apostar no âmbito do ati-

vismo porque abrange uma das nossas grandes ambições, que é envolver significativamente as pessoas que vivem com infeção no plano de ações da associação e queremos fazer o mesmo para todos os nossos projetos”, acrescentou a coordenadora desta instituição, indicando ainda que a população migrante está igualmente nas atenções da Ser+, por ser um grupo vulnerável.

Com estas e muitas outras ações, até terminar o atual plano estratégico no final de 2014, é intenção da equipa da Ser+ dar mais qualidade de vida aos seus utentes. “Pretendemos cumprir os objetivos das Nações Unidas para a área do VIH que é ‘zero novas infeções, zero casos de discriminação, zero mortes’, que se traduz no diagnóstico precoce, no cuidado médico muito controlado e nas questões interpessoais”, rematou a Dr.ª Margarida Prieto.

Dr. Ricardo Baptista Leite

TESTEMUNHOS Helena S., 51 anos, desempregada

Helena P., 41 anos, desempregada

Infetada com o VIH por contacto sanguíneo há 17 anos, numa altura em que era toxicodependente, Helena S. admitiu “não ter tido certos cuidados para evitar o contágio”, até porque “não estava devidamente informada” acerca dos perigos inerentes ao uso e partilha de seringas.

Teve conhecimento da existência da Ser+ há cerca de 13 anos, através de uma assistente social. Em relação ao projeto “Ativismo no Feminino”, onde participou entusiasmada, gostaria que tivesse continuidade pelo objetivo que sublinhou.

“Queremos ser uteis à sociedade e especificamente às mulheres, por isso era fundamental que o projeto continuasse. Gostei do trabalho desenvolvido e criei amizades”, comentou Helena S., que confessou sentir-se discriminada numa consulta na Faculdade de Medicina Dentária. “Pediam aos seropositivos para vestirem uma bata verde. Isto aconteceu há 15 anos, em que a abertura a esta doença era menor inclusive na classe médica”, contou.

Tinha apenas 18 anos quando foi infetada com VIH, através de relações sexuais desprotegidas com o seu segundo namorado.

Hoje, com 41 anos, Helena P. recorda que descobriu, já muito debilitada, após dirigir-se ao Hospital Amadora-Sintra com uma tuberculose ganglionar. Nesta unidade hospitalar, “julgaram erradamente que era toxicodependente, não me resolveram a situação e, através de uma morada falsa, acabei por ser recebida no Hospital de Egas Moniz. Foi neste hospital que me diagnosticaram a infeção”, conta Helena, que depois passou a ser seguida na Consulta de Infeciologia do Hospital de Santa Maria.

Há 2 anos, chegou à Ser + e ao projeto “Ativismo no Feminino”, depois de ter participado no estudo Stigma Index. Um desafio proposto pelo GAT, onde já era acompanhada. “O grupo de mulheres ativista é muito interessante pela heterogeneidade que o caracteriza. Todas as mulheres tiveram uma grande evolução, pelo exemplo das mais bem resolvidas com as mais inseguras”, comen-

tou, referindo-se a este projeto da Ser +.

Ao longo de todos estes anos nunca se sentiu descriminada por ser seropositiva, exceto quando teve de realizar um exame médico. “Tive de fazer uma biópsia no Hospital Amadora-Sintra e foi adiada porque tinha de ser feita depois de todas as outras biópsias. Foi o único episódio em que senti uma certa descriminação”, relatou, sublinhando a importância da continuidade deste projeto.

“O apoio entre pares é uma mais-valia para as pessoas infetadas e diferente do apoio dado pelos médicos ou pelos psicólogos.

Mas, para vir às reuniões demorava 4 horas e meia em deslocações, o que era dispendioso e cansativo. Quase todas estamos em situações de trabalho precário ou desempregadas, é um esforço muito grande e não temos apoios”, sublinhou Helena P., que tal como Helena S. considera o projeto “Ativismo no Feminino” fundamental para “ensinar a viver a quem tem esta infeção de uma forma positiva e normal, assim como desmistificar as falsas crenças”.

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ASSOCIAÇÃO

PARTILHA CARATERIZA ATIVIDADE DO “ATIVISMO NO FEMININO”

Dr.ª Ana Duarte

O projeto “Ativismo no Feminino” foi apresentado no dia 25 de outubro de 2013. Promovido e dinamizado pela Ser +, trata-se de um grupo constituído por 7 mulheres, na sua maioria oriundas do concelho de Cascais, que pretende ter um papel mais ativo na defesa dos direitos da população feminina, no combate da vulnerabilidade e na luta contra a infeção por VIH. A partilha é o termo que melhor define a atividade deste grupo, que está aberto a todas a aquelas que queiram abraçar a causa.

O primeiro encontro, marcado na sede da Ser +, para combater a vulnerabilidade, mas também abordar várias outras questões, decorreu no dia 11 de dezembro de 2013. Estavam previstas 10 sessões mas foram realizadas muitas mais.

A Dr.ª Ana Duarte, psicóloga e formadora da Ser +, comentou à SIDA que coordenar este grupo foi uma aventura, pois ainda não tinha feito nada semelhante. Ou seja, nas suas palavras, “as formações que desenvolvo são relativamente estruturadas com princípio, meio e fim, sem se desviarem muito do que

foi planeado. Formar um grupo de ativistas transcende muito a formação. Defini um plano para 10 sessões, com alguns aspetos que considerava importantes, mas creio que desse plano deve ter-se cumprido metade. As necessidades foram aparecendo e surgiram temas que identificamos como mais complicados de lidar, como por exemplo a vivência da sexualidade de uma mulher infetada”.

“Os resultados destes encontros foram apresentados no aniversário da Ser + e como resolvemos ter uma ação ainda mais interventiva, elaboramos um plano de ação, que é o resultado de muita discussão e definição de prioridades”, evidenciou a Dr.ª Margarida Prieto.

“Agora que houve a apresentação pública do plano de ação, pretendemos analisar quais as ações que podem ser desenvolvidas. Para realizar muitas das atividades propostas serão necessários apoios”, mencionou a Dr.ª Ana Duarte, frisando que “as mulheres envolvidas têm recursos baixos e muitas estão desempregadas, fazem por isso um grande esforço para estarem presentes e não é justo pedir uma continuidade deste trabalho de forma voluntária”.

OBJETIVOS E ATIVIDADES DO PROJETO “ATIVISMO NO FEMININO” • Contribuir para uma atuação do Governo mais alinhada com as necessidades das mulheres que vivem com infeção VIH; • Elaborar uma carta sobre o papel do Governo no combate à vulnerabilidade das mulheres relativamente à infeção VIH, para ser discutida no grupo parlamentar de acompanhamento ao VIH e no Programa Nacional VIH; • Contribuir para uma atuação da Ser+ mais alinhada com as necessidades das mulheres que vivem com infeção VIH; • Fazer um levantamento de necessidades e de satisfação com os serviços prestados, junto dos utentes da Ser+; • Apresentar à Ser+ propostas de atividades/serviços/projetos a implementar de acordo com os resultados do levantamento realizado;

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SIDA | maio / jun ‘14

• Contribuir para a prevenção de novas infeções, especialmente nos mais jovens; • Colaborar no desenvolvimento de sessões de sensibilização e prevenção em escolas e faculdades, dando o testemunho pessoal; • Montar e dinamizar um quiosque de distribuição de preservativos e material preventivo, na praia, durante a época balnear; • Contribuir para a diminuição da discriminação das pessoas que vivem com infeção VIH; • Desenvolver uma campanha que sensibilize para a utilização da sigla VIH em vez de SIDA; • Estabelecer uma parceria com o jornal da região e com uma revista “para mulheres” para lançar artigos com testemunhos de mulheres que vivem com VIH e para divulgação de atividades;

• Ajudar outras pessoas a viver melhor com a infeção VIH, nomeadamente mulheres, com especial incidência na área das relações amorosas/sexualidade e da adesão ao tratamento; • Prestar apoio individual interpares a outras mulheres com experiências de vida, crenças culturais ou características semelhantes; • Prestar apoio individual ao nível da adesão ao tratamento, nomeadamente auxiliando com o treino de estratégias para toma da medicação; • Estabelecer parcerias com outras entidades para além da Ser+ (ex. Hospitais, AJPAS) para disponibilizar apoio interpares nesses locais; • Acompanhar ao Hospital pessoas recém-diagnosticadas (no âmbito do teste rápido realizado na Ser+); • Organizar a atividade do Dia Mundial de Luta contra a Sida, sobre o tema “VIH e os Afetos”.

NOTÍCIA

SER+ COMEMORA 17.º ANIVERSÁRIO “Tem sido um caminho percorrido com algumas curvas e contracurvas”. Foi desta forma que Margarida Prieto definiu o percurso da Ser +, da qual é presidente, na comemoração do 17.º aniversário.

Os 17 anos da Ser + foram assinalados na sede, em Cascais, contando com a presença de diversas pessoas que lá recebem apoio, do vereador da Câmara Municipal de Cascais, Frederico Almeida,

de Ricardo Baptista Leite, deputado e coordenador do Grupo de Trabalho Parlamentar de Acompanhamento da Problemática VIH/ SIDA, entre outros.

Estiveram presentes as mulheres que integram o projeto “Ativismo no Feminino”, para apresentarem o trabalho desenvolvido desde 25 de outubro de 2013.

Drs. Margarida Prieto, Ricardo Baptista Leite e Andreia Pinto Ferreira

Drs. Pedro Silvério Marques e Margarida Prieto

SIDA | maio / jun‘14 19

OPINIÃO

HIV FUTURES 6

UMA ATUALIZAÇÃO NECESSÁRIA MÓDULO 6.1: CONSIDERAÇÕES DO TRATAMENTO A LONGO PRAZO: ACERTAR NA PRIMEIRA ESCOLHA – GRAEME MOYLE

Dr.ª Mafalda Guimarães Assistente Hospitalar de Medicina Interna, HPP Cascais

Doentes e médicos têm diferentes expectativas na escolha de um primeiro esquema terapêutico. Para um sucesso a longo prazo, (aumento da sobrevida com qualidade), é necessário que todas sejam tidas em conta.

As principais considerações por parte do médico na escolha do tratamento prendem-se com a eficácia, a segurança e tolerabilidade, a barreira genética e consequências de falência, o perfil farmacocinético e a conveniência (Figura 1).

Relativamente à eficácia foram apresentados diferentes estudos (ACTG 5257, SINGLE, SPRING 2, FLAMINGO, STARTMRK, ACTG 5202). Alguns deles demonstravam eficácias diferentes quando tidos em conta cargas virais basais e valor de células T CD4+ (STUDY 103, CASTLE, NEAT 001/ANRS143, ARTEMIS, STAR).

Por outro lado, questões como segurança

e tolerabilidade das terapêuticas, nomeadamente efeitos secundários, toxicidades e comorbilidades têm que ser consideradas quando se opta por um esquema terapêutico. Diversos estudos apresentados abordaram essas diferenças.

A barreira genética e consequências da falência também têm muita importância na primeira escolha terapêutica. A existência de fármacos com barreiras genéticas diferentes obriga a escolhas distintas em função do perfil de adesão dos doentes.

Cada vez mais há uma preocupação com o perfil farmacocinético dos fármacos, nomeadamente em saber em que medida o esquecimento de uma toma influencia os níveis terapêuticos abaixo dos quais podem surgir mutações de resistência.

Após todas estas considerações, é necessário saber se o regime escolhido se adequa às mulheres. Neste contexto foi salientado a questão da menor percentagem de mulheres incluídas em ensaios clínicos.

What are you firts considerations when treating a patient?

No passado mês de maio, decorreu pelo 6.º ano consecutivo, desta vez em Munique, o encontro HIV FUTURES. Este é um programa formativo desenvolvido com a colaboração de um grupo de especialistas europeus no tratamento da infeção VIH e apoiado pela Bristol-Myers Squibb.

Através de medidas inovadoras de formação, esta iniciativa permite aos médicos partilhar por toda a Europa todos os conhecimentos e práticas clínicas adquiridos. Este ano foram abordadas as estratégias terapêuticas a longo prazo face ao envelhecimento da população com infeção VIH. Em termos gerais, a reunião consistiu em três módulos, em workshops interativos (casos clínicos) e em dois cursos formativos (interações farmacológicas e Neoplasias associadas ao VIH).

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Efficacy

Safety & tolerability

Genetic barrier & consequences of failure

PK profile & convenience

Viral load/CD4 High or low?

Safety data Long-term data available?

Drug resistance Transmitted?

Resistance at failure?

PK profile & regimen convenience

Age Young or old?

Tolerability Side effects manageable?

BL biochemistry Lab values?

Genetics?

Comorbidities?

DDIs Recreational, OTC or other prescribed drugs?

Drugs allergies?

OTC: Over the counter; BL: Baseline; DDIs: Drug-drug interactions

Figura 1

Evolution of HIV care:

ACTG 5260s: Slower progression of CIMT with ATV/r vs DRV/r or RAL

Towards a tailored and flexible treatment approach PRE-HAART

EARLY-HAART LATE-HAART

50 CI MT ym

1985-1995 1995-2005 2005-5015 CLINIC SETTING Infectious diseases (OI)

Virology (resistance)

Internal medicine (HANA)Infec

ARV AIM Efficacy

Lack of toxicities

Long term tolerability

WHAT WE ASK TO ARV Lack of short terms SAE

Safety and tolerability

Lack of intrusiveness

CARE OBJECTIVE Reduce mortality

Increase life expectancy

Ageing with HIV

40 30

Common carotid artery CIMT (ITT): Mean change (95% CI) ATV/r RAL DVR/r

20 10 0 0 48 96 144

Treatment-naïve patients receiving ATV/r experianced slower progression of CIMT than those assigned DRV/r or RAL *CIMT is used as a measure of atherosclerotic cardiovascular disease CIMT: Carotic intima-media thickness Stein JH, et al. ACC 2014; Abstract 147. Available at: http://content.onlinejacc.org/artcle.aspx?articleid=1855995 (accessed May 2014).

Figura 2

Classicamente, podemos descrever a abordagem do tratamento da infeção VIH em 3 eras: a Era Pre HAART (1985-1995) a Early HAART (1995-2005) e a Late HAART (2005-2015) (Figura 2).

Na Era Pre-HAART o contexto clínico que imperava era o das doenças infecciosas, sendo a preocupação major o tratamento das infeções oportunistas. O objetivo principal da terapêutica era a eficácia com consequente redução de mortalidade, com os menores efeitos adversos a curto prazo.

Na Early HAART a virologia ganhou uma importância extrema, com consequente preocupação com as resistências e com o estudo do próprio vírus. Nesta fase a eficácia já estava assegurada, passando os médicos a estar mais alertados para as toxicidades, segurança, tolerabilidade com objetivo máximo de aumentar esperança de vida.

Por sua vez, na Late HAART, a Medicina Interna assume uma posição de destaque uma vez que permite uma abordagem global dos doentes, nomeadamente no manuseamento de outras co-morbilidades e de patologias próprias dos doentes que envelhecem com infeção VIH. O objetivo da terapêutica nesta fase é que seja tolerada a longo prazo com o mínimo de “intromissão” na vida diária e que permita ao doente envelhecer com qualidade de vida.

Segundo vários estudos, inclusivamente o de Pallela (CROI de 2014), quanto maior o valor

Intermediate progression for RAL (10.7 ym/year [9.2-12.2] (p=0.15 vs ATV/r; p=0.31 vs DVR/r)

Study week

Adapted from: 1. Kallings L and McClure C. 20 Years of the International AIDS Society: HIV Professionals Working Together to Fight AIDS. Available from: http://www.iasociety.org/Web/WebContent/File/IAS_20years|AS_book.pdf (accessed Apr 2013); 2. DHHS Guidelines 2013; Available from: http://www.iadsinfo.nih.gov/contentfiles/lvguidelines/adultandadolescentgl.pdf (accessed Apr 2013).

MÓDULO 6.2: TRATAR HOJE: ESCOLHER O TRATAMENTO CERTO PARA O DOENTE CERTO – GIOVANNI GUARALDI

ATV/r progressed more slowly than DRV/r (ATV/r (8.2 ym/year 95% CI [5.6-10.8]) vs DRV/r (12.9 ym/year [10.3-15.5]); p=0.013)

de células T CD4 na altura do inicio de TARC (terapêutica antirretroviral combinada), maior a probabilidade de “normalização” de CD4 (>750) e menor probabilidade de mortes, quer sejam ou não associadas à infeção VIH. Demonstrou-se também, que para a mesma idade, doentes infetados há mais tempo têm um risco cinco vezes superior de multi-morbilidade comparativamente com controlos não infetados por HIV, enquanto que doentes mais recentemente infetados têm um risco intermédio comparado com o grupo controlo. Neste sentido, quanto maior a idade, maior o risco de multi-co-morbilidades, pelo que, cada vez mais as guidelines consideram que doentes idosos têm indicações para início de TARC mais cedo, e nalgumas delas independentemente do valor de células T CD4 (DHHS, IAS-USA).

Relativamente à doença cardiovascular foi mais uma vez levantada a questão clássica da possível implicação dos fármacos como fator de risco. Foram referidos vários estudos como o D:A:D: (risco de EAM está associado a exposição recente ou cumulativa de alguns NRTis ou IPs, não se demonstrou risco aumentado de EAM ou AVC com uso de ATV/r); ACTG5257 (alterações lipídicas semelhantes entre ATV/r e DRV/r) ACTG 5260s (progressão mais lenta da espessura da Intima – media da carótida – IMT com ATV/r vs DRV/r ou RAL (Figura 3).

Outra das co-morbilidades emergentes é a disfunção renal. Existem diferentes estudos com resultados díspares sobre a influência da TARC na taxa de progressão de DRC (doença renal

Figura 3

crónica). Um dos apresentados foi o D:A:D: que demonstrou que os maiores preditores para DRC avançada e terminal foram os fatores de risco renais tradicionais e os valores de CD 4.

Também o enfisema pulmonar ocorre com maior incidência em doentes VIH +, sendo a infeção VIH um fator de risco independente, principalmente naqueles doentes com nadir CD4 <200 valores elevados de sCD14.

Por fim, foram abordadas as co-morbilidades específicas das mulheres, nomeadamente a menopausa que tende a ocorrer mais precocemente em doentes VIH+.

MÓDULO 6.3: TRATAR HOJE E AMANHÃ: COMO MANTER UMA ABORDAGEM FLEXÍVEL AO TRATAMENTO – JAN VAN LUNZE A flexibilidade na escolha de um regime terapêutico antirretroviral reflete-se essencialmente em quatro variáveis (Figura 4): - regime de vários comprimidos vs regime de dose fixa (comp. único) – foram apresentados estudos comparativos entre os diversos regimes de dose fixa. Realça-se que, em termos de flexibilidade, os regimes de dose fixa, ao não permitirem ajuste de dose de um dos seus constituintes, (como é o caso da necessidade de ajuste de TDF em caso de disfunção renal); nem sempre se adequam a todos os doentes; - iniciação – relativamente à escolha do backbone de NRTis não existem muitas opções. A decisão deverá ter em conta: carga viral elevada, presença de risco cardiovascular

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OPINIÃO

What is flexibility?

Initiation: Choice of backbone

Monitoring frequency

Inductionmaintenance: With/without booster Choice of booster

Alternative strategies/dose optimisation

Treatment as prevention

Cost-saving options

Simplification: Class-sparing regimens

PI monotherapy

Dosing: Multi-tablet vs fixed-dose regimens

New agents

Generics

PI: Protease innibitor

Figura 5

elevado, presença de disfunção renal, perda de massa óssea, presença do alelo HLA B 5701. Por vezes, nenhuma das opções se adequa a um doente real, beneficiando esses doentes de regimes sem NRTIs. - indução-manutenção com ou sem potenciador, a existência de diferentes potenciadores ritonavir e cobicistat oferece flexibilidade a alguns regimes; - simplificação – foram abordados diversos cenários de simplificação: monoterapia, terapia dupla, regimes não potenciados e regimes de comprimido único. Relativamente à monoterapia com IP potenciado as guidelines divergem, sendo as da EACS as mais permissivas, considerando a monoterapia em doentes com intolerância aos NRTIs ou como simplificação.

Quanto aos regimes duplos poupadores de NRTIs os estudos divergem: alguns demonstram eficácias semelhantes quando comparados com regimes incluindo NRTIs (ex PROGRESS), outros demonstram maior falência virológica e resistência (ACTG 5262, RADAR, NEAT). Uma alternativa de regime duplo é associação de IP com 3TC que está em investigação em diversos estudos com resultados promissores (SALT, ATLAS II, GARDEL).

mais, os médicos, ao optarem por um esquema terapêutico, têm de ser sensíveis ao aumento dos custos dos fármacos, às limitações dos orçamentos nacionais e regionais e às restrições impostas pelas guidelines, desde que estejam asseguradas eficácia, segurança, conveniência e satisfação do doente.

Foram abordadas diversas estratégias de redução de custos (Figura 5): Em primeiro lugar falou-se da questão do tratamento de todos os doentes independentemente do valor de CD4 como forma de prevenção de transmissão, para evitar que outros doentes no futuro necessitem de tratamento. Isto implicaria um investimento acrescido no presente, que resultaria numa poupança mais tarde.

Outras medidas redutoras de custos sugeridas foram: a monoterapia com IP, o uso de genéricos, o uso de novos fármacos, otimização de doses (ainda em estudo) e a própria frequência de monotorização, sendo que, em doentes com CD4> 500, uma monotorização analítica e clínica de 6/6 meses demonstrou ser suficiente.

abordou a infeção VIH na mulher em idade fértil, tendo sido discutidas questões como as indicações para TARc, opções terapêuticas, segurança de TARc na gravidez, alterações farmacocinéticas na gravidez, via de parto e aleitamento.

No segundo caso clínico falou-se das opções terapêuticas para doentes naif, e questões clássicas de quando começar, com o que começar foram colocadas. Neste caso foi discutida a co-infeção com VHC, nomeadamente indicações e opções terapêuticas.

Com o terceiro caso clínico discutiu-se a flexibilidade do tratamento. O regime escolhido tem que se adaptar às diferentes fases de vidas e co-morbilidades presentes em determinada altura. Neste contexto foi apresentado um caso de diagnóstico tardio com tuberculose disseminada em que, questões como a altura do início de TARc, a escolha de TARc foram abordadas. Posteriormente, foram discutidas opções terapêuticas em contexto de falência virológica e em contexto de toxicidade (hipercolesterolemia, toxicidade renal).

SESSÃO ENCERRAMENTO - NOVAS ESTRATÉGIAS PARA O TRATAMENTO DA INFEÇÃO VIH PARA O FUTURO NUM AMBIENTE CONDICIONADO POR QUESTÕES ECONÓMICAS – YAZDAN YAZDANPANAH

WORKSHOPS

CONCLUSÃO

Outra parte integrante desta reunião foi a apresentação de Workshops sob a forma de três casos clínicos, apresentados por grupos de uma forma exemplar e muito prática, onde primou a interatividade entre os participantes e a partilha de experiências. O primeiro

Numa área em constante evolução como a infeção VIH, o HIV Futures permite-nos uma valiosa atualização e troca de experiências.

Mais do que uma mais-valia, esta reunião torna-se uma necessidade. Ficamos a aguardar o HIV Futures 7.

Nesta sessão foi dada especial ênfase à TARC sob uma abordagem fármaco-económica. Cada vez

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687PT14NP05437-01

Figura 4

VIROLOGIA

VÍRUS DO PAPILOMA HUMANO ASSOCIADO A DIFERENTES CANCROS

MUITO ASSOCIADA AO CANCRO DO COLO DO ÚTERO, A INFEÇÃO POR HPV ESTÁ TAMBÉM LIGADA AO CANCRO ANAL E AO CANCRO DA CABEÇA E PESCOÇO. HÁ FORMAS EFICAZES DE PREVENIR (VACINAÇÃO) E HÁ FORMAS DE DETETAR AS LESÕES PRECOCES ASSOCIADAS A ESTE VÍRUS

Cerca de 15% de todos os cancros têm etiologia viral. O Vírus do Papiloma Humano (HPV) é responsável por cerca de 5,2% (Marc Steben, 2007). Os vírus, na tentativa de sobreviverem, infectam as células e são responsáveis por diferentes tipos de infeções: assintomáticas, agudas, latentes, persistentes, crónicas, progressivamente lentas e tumorogénicas. Os HPV provocam infeções assintomáticas, latentes, persistentes e tumorogénicas, dependendo do status imunobiológico de cada indivíduo.

A Prof.ª Doutora Carmo Ornelas, virologista, responsável do Laboratório de Virologia do IPO

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Lisboa, lembra a época em que começou a exercer. Comentou que há 40 anos o HPV era considerado um vírus, sem grande impacto clínico.

“Estávamos longe de constatar que o HPV era um dos fatores envolvido no processo de desencadeamento do cancro do colo do útero, apesar das experiencias cientificas de Richard Shope, em 1930, com o CRPV (Cotton-tail Rabitt Papilloma Vírus) onde se provou a existência de anticorpos neutralizantes e se evidenciou o primeiro processo de carcinogénese em mamíferos (Papiloma de Shope). Apesar de todas estas evidências, pensávamos que era o Herpes que estava implicado no carcinoma do colo: os herpes são oncogénicos

em animais e em estudos in vitro, o vírus irradiado mostrava alterar a morfologia e possuía a capacidade de formar tumores em cultura. As pacientes com carcinoma do colo possuíam níveis de anticorpos mais elevados que o grupo de controlo. Os herpes eram tão alarmantes que a revista Time, em 1980, escreve na sua capa Today’s Scarlet Letter – Herpes”, comenta.

Foi o Nobel, Harald zur Hausen, que numa conferência nos EUA (1974) afirmou que o agente responsável pelo carcinoma do colo era o HPV não era o herpes. Esta afirmação causou grande admiração junto da comunidade científica, porém mais tarde verificou-se

“As medidas preventivas são fundamentais, porque o vírus permanece sempre no organismo e pode demorar de 10 a 30 anos até evoluir para cancro, o que sucede raramente”

realização de citologia com a detecção do HPV, são muito importantes para o diagnóstico precoce”, frisa a Dr.ª Daniela Cochicho.

A Prof.ª Doutora Carmo Ornelas sublinha ainda que “as medidas preventivas são fundamentais, porque o vírus permanece sempre no organismo e pode demorar de 10 a 30 anos até evoluir para cancro, o que sucede raramente”.

PARA ALÉM DO CANCRO DO COLO DO ÚTERO

que este vírus é o agente etiológico do carcinoma do colo do útero, pois estava presente em todas as biópsias do cancro do colo. “É um vírus altamente prevalente e com o qual uma larga fatia da população tem contacto. Como é um vírus que é transmitido sexualmente, é um forte indicador do início da atividade sexual, daí a vacina ser administrada nos jovens, que supostamente ainda não iniciaram a sua atividade sexual”, diz a Dr.ª Daniela Cochicho, virologista no IPO Lisboa.

A maior parte das infeções por HPV são transitórias e regridem espontaneamente entre 1 a 6 meses e só uma pequena percentagem é que evolui para carcinoma do colo do útero. “As medidas de prevenção, através da consulta ao ginecologista e da

O HPV é o agente etiológico do cancro do colo do útero, com uma prevalência mais elevada em mulheres com vários parceiros sexuais, sendo também agente causal do cancro anal e cancro da cabeça e pescoço.

“Devemos muito à Ciência, mas também aos cuidados de higiene, ao melhoramento das condições sanitárias ou à alimentação”, especifica a Prof.ª Doutora Carmo Ornelas, que não descura a importância das campanhas de sensibilização, que apelam à realização de exames médicos capazes de detetar a presença do HPV. E se existem iniciativas que alertam para a necessidade de prevenir através de citologia, com a detecção do HPV, o aparecimento de lesões no colo, o mesmo não acontece em relação ao cancro anal associado ao HPV.

Prof.ª Doutora Carmo Ornelas

INFEÇÃO POR VIH É SUPERIOR EM PACIENTES JÁ INFETADOS COM HPV As infeções sexualmente transmissíveis, como o HPV e os Herpes, provocam alterações na pele e mucosa, o que abre uma porta de entrada para o VIH. “A mucosa infetada com HPV apresenta um recrutamento superior de Células T CD4+, aumentando o potencial contacto entre fluidos infetados com VIH e estas células”, menciona a Prof.ª Doutora Carmo Ornelas. “É um co fator”, corrobora a Dr.ª Daniela Cochicho.

A infeção por Herpes duplica o risco de aquisição do VIH. O Herpes 2 infeta queratinócitos onde é expresso um péptido anti-microbiano LL37, o qual aumenta a produção de CD4+ e CCR5 nas células Langerhans (células dendriticas da pele), o que facilita a infeção por VIH. Não nos esqueçamos que os vírus são as entidades que

mais ruído biológico provocam nas células – Michael Elowetz (Science, 2002). A expressão genica está sujeita a variantes do meio celular.

Em 1969, William Stuart, responsável pelo Departamento de Saúde Publica dos Estados Unidos, anunciou com pompa e circunstancia que era tempo de fechar o dossier das doenças infeciosas. Não tivemos em atenção ao facto de bactérias e vírus estarem em permanente mutação e evolução e que em certos casos, estas acontecem milhões de vezes mais depressa do que nos seres humanos.

“Não façamos com os vírus aquilo que o mundo científico fez com as bactérias: ‘Bom senso, bom senso e alguma sabedoria’, como dizia o Prof. Fernando da Fonseca”, remata a Prof.ª Doutora Carmo Ornelas.

SIDA | maio / jun‘14 25

VIROLOGIA

“Também existe a citologia anal, que é muito parecida com a genital e que recomendamos às pessoas com lesões anais”, diz a Prof.ª Doutora Carmo Ornelas.

Segundo dados do RON de 2006, o cancro anal afeta 57% das mulheres e 51% dos homens em Portugal. É uma neoplasia rara, que constitui apenas 2 a 4% de todos os carcinomas do cólon, reto e ânus e cuja taxa de incidência do canal anal e ânus na população mundial é de 0.58, a europeia 0.81 e Portugal 1.02. O HPV 16 é o genótipo mais frequente nesta patologia, com presença em 73% dos casos.

Dr.ª Daniela Cochicho

“É um vírus altamente prevalente e com o qual uma larga fatia da população tem contacto. Como é um vírus que é transmitido sexualmente, é um forte indicador do início da atividade sexual, daí a vacina ser administrada nos jovens, que supostamente ainda não iniciaram a sua atividade sexual”, diz a Dr.ª Daniela Cochicho, virologista no IPO Lisboa 26

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CANCRO DA CABEÇA E PESCOÇO “O cancro da cabeça e pescoço estava fundamentalmente relacionado com o fumo do tabaco e com o consumo excessivo de bebidas alcoólicas. Um estudo sueco de Tina Dalianis (2009) verificou que o carcinoma das amígdalas é o mais comum dos carcinomas da orofaringe. Neste estudo houve um aumento de 2.6/ano em homens com idade inferior a 50 anos, sem história de consumo de álcool e tabaco. Existem assim duas entidades clínicas distintas: carcinomas HPV negativos e carcinomas HPV positivos onde há superexpressão dos oncogenes E6 e E7 que interagem com os genes supressores de tumores, p53 e Rb”, diz a Dr.ª Daniela Cochicho, evidenciando haver ainda um longo caminho a percorrer.

A virologista refere o facto de já na época de 80 o laboratório do IPO Lisboa ter tentado fazer a deteção do HPV em amostras provenientes da região da cabeça e pescoço. “Havia evidências a nível histológico (Syrjanen, 1983), pois a morfologia e a imunohistoquimica das lesões orais serem semelhantes às observadas nas lesões do colo das mulheres infetadas com HPV”, indica a Dr.ª Daniela Cochicho.

“E, através das técnicas de biologia molecular são realizados estudos em que se

determina a presença de HPV neste tipo de carcinoma e verifica-se que há maior prevalência do HPV na região da orofaringe, quando comparada com a região da cavidade oral e mais especificamente na amígdala e mesmo na orofaringe”, acrescenta, sublinhando que a grande novidade está relacionada com o prognóstico. Ou seja, nas suas palavras, “se conseguirmos verificar que existe uma entidade distinta de carcinoma da região da cabeça e pescoço, que esteja associada à positividade do HPV, pode melhorar o prognóstico e consequentemente a resposta terapêutica.

Permite também que esta subpopulação seja tratada de maneira diferente. Isto porque este tipo de carcinoma costuma ser descoberto em estadios muito avançados e têm terapêuticas mutilantes que comprometem a função. Se conseguirmos determinar a associação entre este tipo de cancro e o HPV, de modo a ser tratado de maneira diferente, seria o ideal”.

DADOS EPIDEMIOLÓGICOS No Mundo, segundo a OMS: Novos casos: anualmente, 500.000 Mortalidade: 230.000 a 250.000 mortes anuais; 80% são relativos aos países em vias de desenvolvimento;

Europa: Novos casos: incidência de 25.000 Portugal 694 casos (RON 2006): A incidência do carcinoma do colo do útero foi de 12.71 em 100.000, contra os 11.12/100.000 da União Europeia

O caminho certo para o Futuro

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antirretroviral (TAR) prévia; tenham sido previamente submetidos a TAR, que não tenham desenvolvido mutações associadas à resistência ao darunavir (DRV-MARs) e que apresentem valores plasmáticos de ARN do VIH-1 < 100.000 cópias/ml e número de células CD4+ ≥ 100 células x 106/l. Quando se decide iniciar o tratamento com PREZISTA® nos doentes previamente submetidos a TAR, o teste de genotipagem deve orientar a utilização de PREZISTA®. Posologia: Doentes adultos sem TAR prévia: a dose recomendada de PREZISTA® é de 800 mg, uma vez por dia, administrados com ritonavir 100 mg uma vez por dia, tomado com alimentos. PREZISTA® 400 mg comprimidos pode ser utilizado para obter um regime de 800 mg, uma vez por dia. Doentes adultos previamente submetidos a TAR: os regimes de dose recomendados são os seguintes: nos doentes previamente submetidos a TAR, que não tenham desenvolvido muta-

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PHPT/PRE/0414/0001

(continuação no verso)

NOTÍCIA

LIGA PORTUGUESA CONTRA A SIDA CONDECORADA PELO PRESIDENTE DA REPÚBLICA A Liga Portuguesa Contra a Sida (LPCS) foi agraciada pelo Presidente da República com título de Membro Honorário da Ordem de Mérito. A cerimónia teve lugar no dia 4 de junho, na Sala das Bicas do Palácio de Belém.

“Esta condecoração é o reconhecimento do trabalho que tem vindo a ser desenvolvido pela equipa da Liga Portuguesa Contra a Sida, ao longo dos anos. O nosso objetivo é continuar a alertar para a importância da prevenção e do diagnóstico precoce, de modo a reduzir ao máximo os riscos de infeção pelo VIH, hepatites víricas e outras IST, uma vez que ainda há muito a fazer nesta área”, afirma a presidente da LPCS, Dr.ª Maria Eugénia Saraiva.

Dras. Maria Eugénia Saraiva e Susana Amador

Dr.ª Maria Eugénia Saraiva, presidente da LPCS e Prof. Aníbal Cavaco Silva, presidente da República

Dras. Clara Carneiro, Paula Telles Freitas, Maria Eugénia Saraiva, Prof.ª Doutora Odete Ferreira, Dr.ª Maria da Luz Sequeira e Maria João Barros

SIDA | maio / jun‘14 29

ENTREVISTA

CAMINHAR PARA A CURA

O PROGRAMA PARTNERING FOR CURE PRETENDE FACILITAR O CAMINHO PARA A CURA DE DOENÇAS VÍRICAS. CRIADO PELA BRISTOL-MYERS SQUIBB, “PERMITE A COLABORAÇÃO ENTRE MÉDICOS E INVESTIGADORES EUROPEUS, INCENTIVANDO O DESENVOLVIMENTO DE ESTRATÉGIAS INOVADORAS DE INVESTIGAÇÃO”, REFERE EM ENTREVISTA A PROF.ª DOUTORA EMÍLIA VALADAS, INFECIOLOGISTA NO HOSPITAL DE SANTA MARIA E ESPECIALISTA NACIONAL ENVOLVIDA NESTE PROGRAMA SIDA | Como surgiu o Programa Partnering for Cure e em que consiste?

Prof.ª Doutora Emília Valadas | Apesar da eficácia da terapêutica antirretroviral, precisamos de uma cura para os 35 milhões de pessoas infetadas por VIH. Outras doenças virais crónicas - hepatite C e hepatite B - afetam cerca de 150 e 350 milhões de pessoas, respetivamente, estão associadas a elevada

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morbilidade e mortalidade, sendo a cura também urgente. A Bristol-Myers Squibb criou o programa Partnering for Cure, que pretende melhorar a investigação científica que poderá levar à cura dessas doenças virais.

SIDA | Quais são os principais objetivos deste programa?

EV | Foi lançado por um grupo de especia-

listas em virologia com o objetivo de apoiar a investigação inovadora e proporcionar uma maior colaboração e partilha de conhecimentos entre a comunidade científica e a comunidade médica. O objetivo deste programa é apoiar estudos europeus que melhorem o nosso conhecimento acerca de mecanismos de persistência e de outros aspetos da imunopatologia de VIH, VHB e VHC

que são cruciais para o desenvolvimento de potenciais estratégias de cura destas infeções.

SIDA | De que modo o programa contribui para a investigação científica com vista à cura de doenças virais?

EV | A existência deste programa permite a colaboração entre médicos e investigadores europeus, incentivando o desenvolvimento de estratégias inovadoras de investigação.

SIDA | Como caracteriza o estadio e de que forma tem evoluído o combate à infeção por VIH, à hepatite B e à hepatite C em Portugal?

EV | Temos vindo a seguir as recomendações internacionais para o tratamento destas infeções. Tal como em outras situações, ainda nos faltam dados fidedignos sobre o número de pessoas afetadas com estas doenças, aspeto que será, seguramente, melhorado com a análise dos dados do SI.VIDA (Sistema de Informação para a Infeção VIH/SIDA, DGS) e do Grupo de Estudos Português da CoInfecção (GEPCOI), entre outros.

SIDA | Na sua opinião, quais serão as estratégias a seguir relativamente a cada uma destas doenças?

EV | Novos métodos de diagnóstico e novos tratamentos têm sido encontrados a uma velocidade nunca antes imaginada. O facto da comunidade científica poder partilhar ideias e descobertas tem, também, contribuído muito para estes avanços. Por exemplo, o primeiro artigo sobre a Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS), publicado no New England Journal of Medicine, foi escrito em simultâneo, on-line, por vários investigadores, de diferentes países e publicado pouco depois do aparecimento dos primeiros casos.

Trinta anos antes, os primeiros casos de outra síndrome, a SIDA, também foram publicados na mesma revista mas, se as mesmas tecnologias estivessem disponíveis, nessa altura, provavelmente, a história desta epidemia teria sido muito diferente.

SIDA | Quais são as principais dificuldades que se deparam a quem faz investigação em Portugal?

EV | Para além do problema financeiro que vivemos, a dificuldade na organização é, ainda, um problema. É difícil, muitas vezes, a discussão de problemas entre clínicos e investigadores. Nos cinco anos em que estive em Londres tive a oportunidade de verificar que essa interação é possível e muito vantajosa para ambos os lados. Uma das grandes vantagens do CAML (Centro Médico Académico de Lisboa) é permitir essa discussão, já que o Instituto de Medicina Molecular, a Faculdade de Medicina e o Hospital de Santa Maria co-existem no mesmo espaço. O programa Partnering for Cure vem, também, incentivar essa colaboração.

SIDA | Um dos projetos de investigação que esteve a concurso a concurso a nível nacional visava identificar novas estratégias de controlo dos reservatórios de VIH através do estudo de doentes infetados por VIH2. Qual a importância deste projeto?

EV | Este projeto é liderado pela Prof.ª Doutora Ana Espada de Sousa, do Instituto de Medicina Molecular, em colaboração com o Hospital de Santa Maria. O curso clínico da infeção por VIH2 é mais benigno e pretende-se entender as diferenças entre VIH1 e VIH2 que permitem essa diferença, nomeadamente no que diz respeito aos reservatórios virais e aos fatores de restrição viral.

SIDA | A que se deve o facto de, tirando os países africanos, Portugal ser o país com uma prevalência mais significativa de VIH2?

EV | A infeção por VIH2 é, de facto, geograficamente restrita e afeta países da África ocidental, tais como Guiné-Bissau e Cabo Verde. A elevada prevalência desta infeção, em Portugal, deve-se à estreita relação com aquela região Africana. A disseminação de

VIH2 parece ter tido início numa região da Guiné-Bissau, talvez antes de 1960. No final da Guerra Colonial, em 1974, os soldados portugueses e os refugiados guineenses chegaram a Portugal, onde a infeção se disseminou, através de contactos sexuais e de transfusões, antes de haver rastreio universal das dádivas de sangue.

SIDA | De um modo geral, como tem sido o combate das doenças infeciosas?

EV | Nos últimos anos temos assistido a um enorme desenvolvimento em relação ao diagnóstico e tratamento de muitas doenças infeciosas. Há, no entanto, algumas doenças, tal como a poliomielite, que ainda não foram eliminadas devido a problemas políticos e a dificuldades na implementação de estratégias de vacinação. De facto, a OMS declarou, em maio deste ano, a poliomielite como “public health emergency of international concern”, devido ao aparecimento de epidemias na Ásia e em África, pelo que o CDC já recomendou o reforço da vacina para os viajantes que se desloquem para esses países.

SIDA | Quais as mais ameaçadoras na atualidade?

EV | O Ébola será uma das doenças mais ameaçadoras, pela elevada mortalidade. Uma vez que o vírus tenha sido transmitido do animal hospedeiro para o Homem, pode transmitir-se através do contacto interpessoal. O bioterrorismo também levanta problemas importantes e não podemos esquecer a tuberculose multirresistente e extensivamente resistente, situações onde a mortalidade é superior a 50%.

SIDA | Como vê o papel da indústria farmacêutica no que se refere à investigação?

EV | A existência deste programa da Bristol-Myers Squibb é a prova de que é possível haver interesse da indústria farmacêutica que não passe, apenas, pela comparação entre fármacos ou esquemas terapêuticos.

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XV JORNADAS SOBRE INFEÇÃO VIH DA SPMI

UM BALANÇO MUITO POSITIVO

O NÚCLEO DE ESTUDOS DA INFEÇÃO VIH DA SOCIEDADE PORTUGUESA DE MEDICINA INTERNA (SPMI) REALIZOU AS SUAS JORNADAS, AS XV, NOS DIAS 9 E 10 DE MAIO, EM PONTE DE LIMA, DAS QUAIS RESULTOU UM BALANÇO MUITO POSITIVO, QUER EM TERMOS DE ATUALIZAÇÃO DE CONHECIMENTOS DA INFEÇÃO POR VIH, QUER EM RELAÇÃO À HEPATITE C, AFIRMA O RESPONSÁVEL PELA CONSULTA DE DOENÇAS INFECCIOSAS DO CENTRO HOSPITALAR DO BAIXO ALENTEJO – HOSPITAL DE BEJA, DR. TELO FARIA Nestas jornadas, presididas pelo Coordenador do NEVIH-SPMI, Dr. José Malhado, estiveram presentes representantes de diversos setores profissionais e de organizações não-governamentais ligados à Infeção por VIH, adianta o Dr. Telo Faria, igualmente Coordenador da Região Alentejo da Infeção VIH e membro da Direção do Núcleo de Estudos da Infeção VIH da SPMI. “Como é habitual nas Jornadas anuais do Núcleo de Estudos da Infeção VIH da SPMI,

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mantivemos três blocos de debate: Clínica, Infeção VIH e contexto político e financeiro e Infeção VIH e Sociedade”, destaca, referindo a presença de 170 participantes no evento.

A realização das XV Jornadas sobre a Infeção VIH foi antecedida por uma sessão de casos clínicos, na qual foram apresentados 11 casos ligados à doença VIH e coinfeções.

VIH E ENVELHECIMENTO A mesa redonda “Envelhecimento e VIH”, presidida e moderada respetivamente, pelo Dr. José Ferreira e pelo Dr. Telo Faria, teve como primeiro palestrante o Dr. Fausto Roxo, que se debruçou sobre “VIH e Fisiopatologia do Envelhecimento”.

O orador começou por focar as duas componentes do envelhecimento, biológica e psicossocial e, de seguida, o estado proinflamatório, prolife-

rativo e protrombótico do vírus, a sua dinâmica com a terapêutica antirretroviral e respetivas repercussões sobre os sistemas orgânicos e as comorbilidades presentes nesta população.

AUMENTO DA ESPERANÇA DE VIDA A Dr.ª Teresa Branco abordou a “Terapêutica no idoso”, iniciando a dissertação com referência a dados epidemiológicos, nomeadamente, sobre o aumento da esperança de vida da população VIH, manutenção de comportamentos de risco e a infeção em idade avançada.

Prosseguiu a intervenção com a terapêutica antirretroviral no idoso propriamente dita e as suas particularidades específicas, focando, nomeadamente, as guidelines de referência. Por fim, a Dr.ª Margarida Mota analisou as “Interações Medicamentosas”, começando pela classificação das interações, aludindo às alterações farmacocinéticas e alterações farmacodinâmicas.

Terminaria a intervenção abordando a fisiopatologia e as repercussões clínicas e laboratoriais das interações da terapêutica antirretroviral com as diversas classes terapêuticas.

ESTADO DA ARTE E PERSPETIVAS O Simpósio da ViiV Health Care “Estado de arte da TAR e perspetivas futuras” foi, entretanto, presidido pelo Dr. Rosas Vieira e teve como moderadora a Dr.ª Teresa Branco. Os palestrantes, o Dr. Eugénio Teófilo e o Dr. Ricardo Camacho, abordaram as terapêuticas mais recentes da infeção VIH, nomeadamente os Inibidores da Integrase, com maior enfase no Dolutegravir.

Por sua vez, a conferência “Coinfecção VIH/ /Hepatite C – estado de arte”, presidida pelo Dr. José Malhado, teve como palestrante o Professor Doutor Rui Sarmento e Castro, que fez uma breve introdução histórica da terapêutica da Hepatite C e abordou, de seguida, as novas terapêuticas das mono e coinfeções VIH/HCV. Referiu-se, entre outros, ao seu grupo farmacológico, farmacocinética, posologia e interações farmacológicas, nomeadamente com os antirretrovirais e percentagens de RVS. Foram ainda mencionados uma área importante nestes novos fármacos e estudos de custo-efetividade.

DOENÇA VIH PARADIGMA DA MEDICINA INTERNA Entretanto, na mesa redonda “Medicina Interna e VIH” foi analisada a doença VIH como paradigma da Medicina Interna, tendo em conta o caráter crónico atual desta patologia e as suas múltiplas repercussões sobre todos os sistemas orgânicos. Foi igualmente discutido o papel do Internista e da Medicina Interna no seguimento desta doença, no contexto das especialidades que em Portugal o fazem.

A mesa teve com presidente e moderador, respetivamente, a Dr.ª Helena Sarmento e o Dr. Rosas Vieira, e, como palestrantes, o Dr. Rodrigues Dias, pela Sociedade Portuguesa de Medicina Interna, o Dr. Martins Baptista, pelo Colégio de Especialidade, e, pelo Núcleo de Internos de MI, a Dr.ª Cristina Teixeira Pinto.

POLÍTICA, SAÚDE E FINANCIAMENTO Quanto à mesa redonda “Política, Saúde, Financiamento e Infeção VIH”, presidida pela Dr.ª Graça Amaro, e moderada pela Dr.ª Cristina Teotónio, teve como palestrantes o Professor Doutor Henrique Lopes, o Dr. Ricardo Baptista Leite e o Dr. Luís Mendão.

Além da visão do contexto político, de financiamento e de acesso às novas terapêuticas antivirais, referidas pelo segundo e terceiro palestrantes, realce para a intervenção do Professor

Doutor Henrique Lopes com o tema “Que ecossistema económico para o VIH/SIDA em Portugal?

O orador falou, nomeadamente, sobre os pontos de vista do doente, do médico e do gestor/ economista da Saúde relativamente ao acesso aos fármacos por parte do doente e a sustentabilidade dos Sistemas de Saúde.

Demonstrou que “o financiamento de uma doença em particular é um caso discreto no ecossistema de Saúde”, mesmo tratando-se da infeção VIH e hepatites. Debruçou-se ainda sobre “A despesa da Saúde em Portugal”, centrando-se nos seguintes itens: Esforço relativo do país; Esforço absoluto; Termos comparativos com outros países; Repartição de quem paga; e Outras formas menos correntes de financiamento.

VIH E SOCIEDADE Por fim, na área – VIH e Sociedade teve lugar a mesa redonda “Geosociologia da Infeção VIH – Visões. Foi presidida pelo Dr. Telo Faria e teve como moderador o Professor Doutor Henrique de Barros.

Foi abordado do ponto de vista do Sociólogo, Professor Doutor José Caldas, do Geógrafo, Professora Doutora Ana Monteiro, e do Clínico, Dr. Ramalho Almeida, o modo como é vivenciada a doença pelo portador do vírus da Imunodeficiência Humana em diversas latitudes do planeta e diferentes contextos socioculturais, baseado na experiência profissional e humana dos palestrantes.

Drs. Ricardo Camacho, EugénioTeófilo, Rosas Vieira e Teresa Branco

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XV JORNADAS SOBRE INFEÇÃO VIH DA SPMI

DOLUTEGRAVIR É UM FÁRMACO “PROMISSOR” NO TRATAMENTO DO VIH COM BONS RESULTADOS NA RESPOSTA TANTO EM DOENTES NAÏVE, COMO EM DOENTES PREVIAMENTE TRATADOS, O DOLUTEGRAVIR ESTÁ A REVOLUCIONAR A TERAPÊUTICA PARA A INFEÇÃO POR VIH. O DR. EUGÉNIO TEÓFILO E O DR. RICARDO CAMACHO DERAM A CONHECER A EVIDÊNCIA QUE SUSTENTA A BOA PERFORMANCE DESTE FÁRMACO NUM SIMPÓSIO ORGANIZADO PELA VIIV HEALTHCARE.

BOM DESEMPENHO COM EVIDÊNCIA CIENTÍFICA Os ensaios que sustentam a evidência do DTG abarcaram vários cenários desde os doentes multirresistentes (o estudo VIKING), indivíduos resistentes a vários fármacos, mas sem resistência documentada a inibidores da integrasse (o estudo SALING) e foram realizados três estudos em doentes naïve: o SINGLE (DTG+ABC 3TC vs EFV/TDF/FTC), o SPRING 2 (DTG vs RAL) e o FLAMINGO (DTG vs DRV/r). “Foi o primeiro fármaco a ter estudos comparativos com aquilo que são os pilares e os fármacos mais representativos de uma classe”, sublinhou o Dr. Eugénio Teófilo.

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Em termos de eficácia nos doentes naïve, quando comparado com o outro inibidor da intregase, o raltegravir (RAL), o DTG demonstrou “não inferioridade” no estudo SPRING 2 ao fim das 48 e das 96 semanas, com uma muito boa performance em ambos os braços (81% do DTG vs 76% do RAL). Relativamente à atuação em cargas virais altas ou mais baixas não há diferença de resultados nos dois grupos, “No estudo SINGLE pela primeira vez um fármaco bateu o efavirenz [EFV] em eficácia”, destacou o especialista que frisou ser uma superioridade estatisticamente significativa tanto nas 48 semanas, como nas 96 semanas. Com cerca de 850 doentes randomizados em dois braços este trabalho demonstrou uma resposta favorável em 80% dos doentes a fazer DTG+ABC/3TC, contra os 72% verificados no grupo que fez Atripla.

Em termos de recuperação imunitária há uma diferença favorável ao DTG de quase 60 células (267 vs 208) na contagem dos linfócitos CD4.

Relativamente à carga viral, apesar de o abacavir (ABC) continuar a não ser recomendado em doentes com menos de 100 mil cópias, a utilização de DTG e ABC em doentes com menos de 100 mil cópias não teve impacto na supressão da carga viral.

No estudo FLAMINGO o DTG demonstrou também “uma superioridade estatística relativamente ao darunavir [DRV]” nos doentes sem tratamento prévio. Ao fim das 98 semanas da investigação a taxa de resposta do DTG foi de 90%, enquanto a do DRV se ficou pelos 83%.

A recuperação imunitária foi semelhante nos dois braços.

Em cargas virais mais baixas não há diferença entre as duas formulações, mas nas cargas virais acima das 100 mil cópias é demonstrada a superioridade do DTG relativamente ao DRV/r.

Dr. Eugénio Teófilo

“No estudo FLAMINGO o DTG demonstrou também uma superioridade estatística relativamente ao darunavir [DRV]”

Artigos da responsabilidade da News Farma

A 9 de maio passado decorreram em Ponte de Lima as XV Jornadas sobre Infeção VIH, organizadas pela Sociedade Portuguesa de Medicina Interna, onde a ViiV HealthCare organizou um simpósio sobre o dolutegravir (DTG), um inibidor da integrasse de 2ª geração que está prestes a chegar a Portugal.

O primeiro palestrante a tomar a palavra foi o Dr. Eugénio Teófilo tendo o médico internista do Hospital dos Capuchos começado por lembrar que estes “fármacos são considerados bastante seguros e muito potentes já que têm um decréscimo muito rápido da carga viral” logo após o início da terapêutica.

A investigação conduziu à recomendação de duas doses distintas desta molécula: para doentes não resistentes ou sem mutações de resistência para a integrase pode usar-se a dose mais baixa de 50 mg uma vez por dia e para doentes já com mutações de resistência à integrase é recomendado utilizar a dose mais elevada de 50 mg duas vezes por dia, de 12 em 12 horas.

BAIXA TOXICIDADE Em termos de efeitos adversos, os resultados do estudo SINGLE revelaram que o braço do DTG teve “menos efeitos adversos” nomeadamente casos de tonturas, náuseas e insónias. Para o Dr. Eugénio Teófilo aqui pode residir a explicação para a superioridade estatisticamente superior do DTG, pois com menos efeitos adversos os doentes tendem a aderir melhor à terapêutica.

No trabalho SPRING ficou comprovado que o perfil de segurança dos dois inibidores da integrasse é muito semelhante.

Da investigação que opôs o DTG com o DRV/r o especialista destacou que o DTG tem menor toxicidade gastrointestinal.

BONS RESULTADOS NOS DOENTES PRÉ-TRATADOS Nos doentes já em tratamento, mas sem mutações de resistência aos inibidores da integrasse, o estudo SAILING comprovou o bom perfil do DTG. Distribuídos os cerca de 700 doentes por dois braços – DTG 50 mg por dia e RAL 400 mg duas vezes dia – ao fim de 48 semanas “há uma superioridade estatística” visível de 71% para o DTG versus os 64% do RAL. Em termos de efeitos adversos, os dois braços tiveram resultados semelhantes.

Os bons resultados do DTG já fizeram o Departamento de Saúde dos Estados Unidas da América alterar as recomendações para o tratamento da infeção por VIH, referiu o Dr. Eugénio Teófilo, e desde o passado dia 1 de maio que o DTG passou a ser um regime preferencial para tratamento em doentes naïve, independentemente da carga viral.

RESISTÊNCIA PODE PASSAR A SER PREOCUPAÇÃO MENOR O segundo palestrante do simpósio foi o Dr. Ricardo Camacho, especialista em resistência no tratamento da infeção por VIH no Instituto de Higiene e Medicina Tropical. Segundo o médico, se for confirmado «tudo o que tem sido apurado pelos estudos” feitos com

o DTG, “se calhar a resistência vai ter ainda menos importância do que tem agora”.

Relativamente à resistência com os diversos inibidores da integrasse, o médico frisou que “entre o elvitegravir e o raltegravir há uma resistência cruzada importante que é muito menos evidente em relação ao dolutegravir”. As mutações mais frequentes – Q148H, N155H, G140S, Q148H – são as responsáveis pela resistência cruzada com o elvitegravir e o raltegravir.

Analisando os resultados das investigações, o especialista lembrou que, no estudo SINGLE, o Atripla selecionou a resistência esperada e não emergindo resistência ao DTG demonstrando que “aparentemente este fármaco tem uma barreira genética mais alta que o habitual e protege também os outros fármacos do regime”.

O mesmo achado foi encontrado no estudo SPRING, onde mais uma vez não se encontraram mutações no braço do DTG, sendo que no grupo RAL foram encontradas mutações e quando a comparação é feita com o DRV não há mutações nem num braço, nem noutro.

O QUE TORNA O DTG DIFERENTE Segundo a explicação do Dr. Ricardo Camacho, o DTG “tem uma estrutura química linear ao contrário dos outros dois fármacos [inibidores da integrasse] e isso tem importância ao nível da ligação à enzima”, fazendo com que a dissociação do DTG da integrase seja muito inferior, demorando mais tempo que a do RAL e ainda mais do que a do EVG. A semi-vida de ligação do DTG ao seu alvo no vírus é de 71 horas, enquanto a semi-vida do RAL é de 8,8 horas e do EVG de 2,7 horas.

A investigação obrigatória para aprovação de um fármaco que implica a toma do mesmo em monoterapia durante 10 dias em doentes naïve mostrou que o DTG é o fármaco que “faz descer mais a carga viral” e, mesmo depois de interrompida a terapia, o efeito ainda se faz sentir durante três ou quatro dias. “Isto acontece porque o fármaco continua ligado ao sítio ativo da enzima e continua a impedir que o vírus tenha hipótese de montar resistência”, explicou o especialista.

Os resultados do estudo VIKING comprovam

“O DTG tem uma estrutura química linear ao contrário dos outros dois fármacos”

Dr. Ricardo Camacho

esta performance. Era mandatório que os doentes tivessem uma falência ao RAL ou EVT e que tivessem selecionado mutações e apesar de terem entrado com CD4 bastante baixos e com cargas virais razoavelmente elevadas, “ao fim de 48 semanas, 56% dos doentes estavam com carga viral indetetável”, sublinhou o Dr. Ricardo Camacho.

Nos doentes incluídos neste estudo que não tinham mutações no Q148H/K/R a reposta à terapêutica com DTG foi muito boa atingindo os 84% às 48 semanas, parecendo quase a resposta de doentes naïve.

Todavia, se essa mutação estivesse presente, a resposta pode descer até aos 25% demonstrando assim o quão fundamental é os profissionais apostarem na prevenção desta mutação, concluiu o médico, deixando a ressalva que na população tratada em Portugal esta mutação é relativamente rara.

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OPINIÃO

INFEÇÃO VIH/SIDA EM ÁFRICA

Professor Doutor Francsico Antunes Instituto de Saúde Ambiental, Faculdade de Medicina de Lisboa

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De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), o número total de infetados por VIH (adultos e crianças), em 2012, era de 35 milhões, dos quais 70%, isto é cerca de 25 milhões na África subsariana, no entretanto a região com, apenas, 12% da população mundial. A distribuição de percentagem dos infetados é muito heterogénea, nas diferentes regiões da África subsariana, atingindo mais de 25% nalguns países da África Austral, de 10-15% na África Oriental e de 2% na África Ocidental e Central. De 2001 a 2012, em África, apesar de ter havido uma redução de 40% de novas infeções e de 22% de mortalidade, calcula-se que seja de 6.000 o número de novas infeções/dia, que 50 mulheres se infetem por hora, que a infeção VIH/SIDA seja a 1.ª causa de morte em África, que na África do Sul seja responsável por 38% das mortes maternas e de 35% das mortes nas crianças. Em Moçambique, um país com cerca de 20 milhões de população humana, calcula-se que, em 2009, o número de infetados fosse de 1,7 milhões (cerca de 9% da população), que o número de novas infeções fosse de 400-600/dia e que 300 mil crianças fossem órfãos devido à infeção VIH/SIDA. Em 2012, para combater a ação devastadora da SIDA em África foram disponibilizados 19 biliões de dólares (cerca de 12 biliões de euros), sendo destes, apenas, 53% com recursos dos próprios países. Em África, em 2013, calculava-se que o número de elegíveis para a terapêutica antirretrovírica, fosse de 29 milhões, tendo, apenas, 10 milhões (cerca de 34%) tido acesso ao tratamento. A terapêutica antirretrovírica permite a redução da transmissão mãe-filho de 25% para 5%, mas, globalmente, apenas, 62% das grávidas tem acesso ao tratamento, sendo em Moçambique > 80%,

no entretanto em Angola e na Guiné-Bissau esse número é < 50% (quadro 1).

Vantagens da terapêutica antirretrovírica em grávidas Benefício de saúde das mães, reduzindo o risco de morbilidade e de mortalidade associadas à SIDA Redução da transmissão mãe-filho da infeção por VIH Prevenção da transmissão sexual de VIH, a parceiro(s) serodiscordante(s)

Calcula-se que em África, apenas 50% dos infetados saibam da sua situação em relação à infeção VIH/SIDA, cerca de 34%, como referido, estejam em terapêutica antirretrovírica, mas, apenas 25% tenham carga vírica indetetável, isto é, apenas – dos infetados tem a sua situação clínica controlada. Por outro lado, na vertente da prevenção, em muitos países africanos há sinais de aumento dos comportamentos sexuais de risco e de diminuição do uso de preservativos, sofrendo 9-60% das mulheres, com idades compreendidas entre os 15-49 anos, violência sexual por parte dos seus parceiros sexuais e estudos feitos no Uganda e na África do Sul demonstram que estes comportamentos aumentaram em 50% o risco de transmissão à mulher da infeção por VIH. Os constrangimentos ao acesso à terapêutica antirretrovírica e o risco de ocorrência de resistências em África, são os maiores obstáculos aos programas de acesso universal ao tratamento (quadros 2 e 3), apesar do custo Constrangimentos à terapêutica antirretrovírica Custo elevado dos antirretrovíricos Carência de infraestruturas para a obtenção e distribuição de medicamentos Número insuficiente de pessoal de saúde com preparação adequada para prescrição e monitorização Carência de laboratórios com condições de monitorizar os doentes em tratamento

OPINIÃO

Fatores que contribuem para a emergência de resistências aos antirretrovíricos Roturas no fornecimento Uso e práticas inadequadas Mudanças frequentes nos regimes terapêuticos Carência de laboratórios com condições Prescrição e toma erradas das doses Interrupções da terapêutica devidas a dificuldades orçamentais

anual da terapêutica antirretrovírica, por doente, ter descido de US $10.000, em 1990, para US $ 140, em 2012.

Em África, a infeção por VIH está associada com frequência à tuberculose (TB). Em 2012, dos 8,7 milhões de casos de TB, 13% (1,1 milhões) estavam associados à infeção por VIH, sendo 82% (900 mil) dos casos de co-infeção (TB/VIH) em África. Dos cerca de 1,5 milhões de mortes associadas à TB, cerca de – (430.000) registaram-se em co-infetados por VIH. Apesar da TB ter diminuído, desde 2004, de 36% a nível mundial, a tuberculose multirresistente (MDR TB), com mortalidade de 15%, foi identificada em 3,7% e em 20%, respetivamente, dos novos casos de TB e de doentes previamente tratados e, ainda, cerca de 9% dos doentes com MDR TB têm tuberculose extensivamente resistente (SDR TB). Menos de 20%, dos cerca de 450.000 casos (10% em crianças) de MDR TB, foram corretamente tratados.

Torna-se necessário minimizar o risco de MDR TB e XDR TB, não apenas pelos custos, mas, também, pela dificuldade de adesão ao tratamento. No Reino Unido, o custo estimado da terapêutica da TB é de £ 5.000, da MDR TB de £ 50.000 - £ 70.000 e da XDR TB de £ 100.000. O tempo de terapêutica da MDR TB é de 18-24 meses, com 8-11 comprimidos/dia (pelo menos durante 2 meses) e mais uma injeção endovenosa/ dia, durante os primeiros 6-8 meses. Deste modo, apenas completa o tratamento, 75% dos doentes.

Para controlo da TB, em África, a OMS recomenda uma série de iniciativas conjuntas envolvendo a TB associada à infeção por VIH

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(em 2010, 40% da incidência da TB estava associada à infeção por VIH), incluindo os Três I(s), isto é: a) Identificação dos casos de TB; b) isoniazida como terapêutica preventiva; c) infeção TB sob controlo.

Infelizmente existem muitas barreiras para que se cumpram estes objetivos, nomeadamente, intervenções complementares para prevenir a TB em adultos infetados por VIH. Em África, a malária por P. falciparum (a espécie a que está associada a mais de 90% da mortalidade) é responsável por uma morte entre cinco crianças na região subsariana deste continente e em 66% das mulheres grávidas regista-se, pelo menos, um episódio de malária. Dada a sobreposição geográfica das taxas mundiais mais elevadas de malária e infeção por VIH, na África subsariana, calcula-se que 2,4 milhões de indivíduos morram, anualmente, devido à co-infeção malária/VIH (no final de 2012, dos 207 milhões de casos de malária no Mundo, corresponderam 627 milhões de mortes, dos quais 90% em África) (quadros 4 e 5).

Malária no Mundo no final de 2012 (OMS) Quarenta por cento da população mundial está em risco de se infetar por Plasmodium (3,4 biliões de indivíduos) Oitenta por cento da malária ocorre na África subsariana A malária é responsável pela morte de uma entre cinco crianças em África Dez-vinte por cento das crianças com malária cerebral morrem e 7% ficam com sequelas permanentes A resistência às artemisininas (um dos componentes da terapêutica da malária e aos peritróides (insecticidas utilizados nas redes mosquiteiras) são uma ameaça potencial ao controlo da malária

Interações entre a infeção por VIH e a malária na grávida A carga vírica (ARN-VIH) aumenta sete vezes A parasitemia periférica (por VIH) e placentária estão aumentadas O número de episódios febris está aumentado O risco de mortalidade neonatal está aumentado 2,7-7,7 vezes

Os compromissos e objetivos, tendentes a interromper a transmissão e a mortalidade associadas à sida, estabelecidos pela Organização Mundial de Saúde, para 2015 estão resumidos no quadro 6.

Compromissos e objetivos, para 2015 (OMS) Reduzir a transmissão sexual por VIH em 50% Reduzir a transmissão por VIH em toxicodependentes em 50% Eliminar a infeção por VIH em crianças e reduzir a mortalidade nas mães Atingir 15 milhões de pessoas tratadas Reduzir a mortalidade em 50%

Por outro lado, a UNAIDS ( Joint United Nations Programme on HIV/AIDS ), apesar dos progressos registados na última década (33% de redução global de novas infeções e 52% de redução de novas infeções em crianças, desde 2001; 29% de redução da mortalidade relacionada com a SIDA, desde 2005; 40 vezes de aumento ao acesso à terapêutica antirretrovírica, de 2002 a 2012), considera que muitos desafios persistem na luta contra a SIDA, tais como: –– Desigualdade entre os géneros e violência e abusos sobre as mulheres, sendo necessário proteger as mulheres e as raparigas da infeção por VIH. –– Em 22 países persiste o estigma, a discriminação, leis e práticas punitivas para determinados grupos populacionais vulneráveis (mulheres toxicodependentes, transsexuais e prostitutas). Em cerca de 60% dos governos as leis, regulamentações e políticas são obstáculos à prevenção da infeção por VIH e ao tratamento, prestação de cuidados de saúde e apoio social aos infetados por VIH. –– Em 48 países são impostas restrições à entrada, permanência e residência aos infetados por VIH. Ultrapassados estes objetivos que dificultam os esforços para alcançar os compromissos e objetivos propostos para 2015, o Mundo estará cada vez mais próximo do fim da epidemia da SIDA.

NOTÍCIA

FÓRUM JANSSEN’14 No passado mês de maio realizou-se em Lisboa o Fórum Janssen’14, Leading Innovation, organizado pela Janssen.

Com o objetivo de promover um ambiente de discussão e partilha de conhecimentos científicos nas áreas do VIH/SIDA e Hepatite C, estiveram reunidos investigadores e especialistas de prestígio nacional e internacional.

Foram ainda atribuídos os Prémios de Virologia Janssen na área do VIH/SIDA e Hepatite C.

Prof. Doutor Francisco Antunes

Profs. Doutores António Sarmento, Saraiva da Cunha e William Powderly

Drs. Pablo Barreiro, Manuela Doroana e Prof. Doutor Rui Sarmento e Castro

Dr.ª Carmela Piñeiro, Prof. Doutor Rui Sarmento e Castro e Dr.ª Ana Rita Silva

Prof. Doutor Miguel Carneiro de Moura, Dr. José Antunes, Profs. Doutores José Velosa, Meliço Silvestre e Guilherme Macedo

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Referências Bibliográficas: 1. RCM de Olysio®

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NOTÍCIAS

SIMEPREVIR DA JANSSEN

APROVADO NA UE PARA TRATAMENTO DA HEPATITE C1 introdução de um tratamento de regime de alta eficácia, totalmente oral de doze semanas, sem interferão, representa uma nova oportunidade de cura para os doentes intolerantes aos regimes de tratamento com base em interferão, e que necessitam de tratamento urgentemente” afirma Thomas Stark, Diretor Médico da Janssen EMEA. Simeprevir é tomado uma vez por dia, durante 12 semanas, em associação com o interferão peguilado e ribavirina num regime de tratamento de 24 semanas nos doentes naive ou recidivantes ou 48 semanas nos doentes não-respondedores2.

Simeprevir pode também ser associado a outro medicamento, num regime de 12 semanas, sem interferão peguilado.2 A aprovação pela CE do Simeprevir é baseada num programa robusto de ensaios clínicos, que envolveram três estudos cruciais de Fase 3, com mais de 1000 doentes. 1,2 Os ensaios, QUEST-1, QUEST-24 e PROMISE5, exploraram o uso de simeprevir em combinação com PegIFN e RBV em doentes que

nunca tenham sido tratados e doentes que tenham tido uma recaída depois de tratamento com base em interferão.

Os três estudos alcançaram os seus objetivos primários e demonstraram que simeprevir, em combinação com PegIFN e RBV, alcança taxas de cura na ordem dos 80%.4,5 O estudo COSMOS6 que estudou a combinação livre de interferão baseada em simeprevir, em doentes de genótipo VHC 1, incluindo os doentes com estadios da doença avançados, demonstrou atingir taxas de cura superiores a 90%.6 Em março de 2013, simeprevir foi aprovado para o tratamento do genótipo VHC 1 no Japão7: em setembro de 2013, no Canadá8; em novembro de 2013, nos EUA9; tendo a mais recente aprovação sido na Rússia, em março de 201410. Após a aprovação da CE, antecipa-se que o simeprevir esteja disponível em vários países da União Europeia na segunda metade de 2014, trazendo nova esperança a tantos doentes a aguardar tratamento.

REFERÊNCIAS: 1. Decisão de Execução da Comissão Europeia de 14.05.2014 que concede a autorização de introdução no mercado do medicamento para uso humano “OLYSIO® - simeprevir” 2. RCM de Olysio 3. INFOMED. Disponível em www.infarmed.pt 4. Foster GR et al. Simeprevir (TMC435) with peginterferon/ribavirin for the treatment of chronic HCV genotype 1 infection in treatment-naïve European patients in the QUEST 1 and QUEST 2 Phase III trials. Abstract 1127. Apresentação de poster na Associação Europeia para o Estudo do Fígado em 2014. 5. Forns X et al. The PROMISE study, Simeprevir (TMC 435) with peginterferon/ribavirin for treatment of chronic HCV genotype 1 infection in European patients who relapsed after previous interferon-based therapy. Abstract 013. Apresentação oral na Associação Europeia par Estudo do Fígado em 2014. 6. Lawitz E, et al. Simeprevir plus sofosbuvir with/without ribavirin in HCV genotype 1 prior null-responder/ treatment-naïve patients (COSMOS study): primary endpoint (SVR12) results in patients with METAVIR F3-4 (COHORT 2). Apresentação na Associação Europeia para o Estudo do Fígado em 2014 7. Disponível em http://www.jnj.com/news/all/Japanese-Health-Authority-Approves-SOVRIAD-For-The-Treatment-Of-Genotype-1-Chronic-HCV-Infection 8. Disponível em http://www.hc-sc.gc.ca/dhp-mps/prodpharma/sbd-smd/drug-med/sbd_smd_2014_galexos_164021-eng. php 9. Disponível em http://www.fda.gov/newsevents/newsroom/pressannouncements/ucm376449.htm 10. Disponível em http://news.cision.com/medivir/r/ simeprevir-has-now-been-approved-in-russia, c9556312 Material promocional emitido em julho de 2014

PHPT/HEP/0614/0004

A Janssen anúncia que a Comissão Europeia (CE) concedeu Autorização de Introdução no Mercado ao seu inibidor de protease de nova geração, OLYSIO ® (simeprevir), para o tratamento de adultos com Hepatite C crónica (HCC) de genótipo 1 e 4, em combinação com outros medicamentos.1,2 Esta Autorização de Introdução no Mercado representa um marco significativo no desenvolvimento de novas opções de tratamento do VHC para doentes de genótipo 1 e 4. Pela primeira vez, um inibidor de protease poderá ser utilizado em regime triplo associado a peginterferão (IFN) e a ribavirina ou como parte de um regime oral, de 12 semanas, sem interferão, para doentes que sejam intolerantes ou inelegíveis para o tratamento com IFN.2,3 “A aprovação do simeprevir pela CE é um grande marco, visto ser uma importante opção de tratamento, evidenciando o papel continuado da terapia tripla no tratamento do VHC. Para além disso, a

FDA APROVA GENÉRICOS DE RETROVIRAIS DA AUROBINDO PHARMA A Aurobindo Pharma é o único laboratório com aprovação da Food and Drug Administration (FDA) para a produção de medicamentos genéricos de retrovirais. De notar que a entidade norte-americana aprovou recentemente a versão genérica do

Avelox. Este medicamento tem a substância ativa cloridrato de moxifloxacino e é indicado para o tratamento de infeções bacterianas, como bronquite, pneumonia, sinusite ou doença inflamatória pélvica.

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35.º CICLO DE CONFERÊNCIAS DE INFECIOLOGIA DO CENTRO HOSPITALAR LISBOA NORTE | OPINIÃO

MUDAR O PARADIGMA NO TRATAMENTO DA INFECÇÃO POR VIH

O tratamento para a infeção pelo VIH tem dois conjuntos de análogos co-formulados cuja eficácia foi comprovada e o grau de toxicidade é muito baixo. Essas co-formulações são o Kivexa® (ABV+3TC) e o Truvada® (TDF+FTC).

As orientações europeias recomendam de forma igualitária ambos os regimes, sendo que a European Aids Clinical Society tem recomendado as combinações com o efavirenz (EFV) e a rilpivirina (RPV), atazanavir (ATV) e duranavir (DRV) e raltegravir (RAL).

As recomendações americanas desde 30 de Outubro de 2013 que consideram o Kivexa® como primeira linha para tratamento da infeção por VIH com o grau máximo de evidência.

EVIDÊNCIA NA EFICÁCIA E TOLERABILIDADE O estudo HEAT, publicado em 2009 por Smith KY et al, mostrou que o Kivexa® e o Truvada®

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Na conjugação com Truvada® e Kivexa® as taxas de resposta foram muito altas em todos os braços, sendo iguais ou superiores a 85%.

Já o estudo SINGLE comparou a fórmula DTG+ABC+3TC com o Atripla® (ATR) sendo que os resultados conseguidos na obtenção de menos de 50 c/ml às 48 semanas foi favorável à primeira fórmula com 88% vs 81%, com sustentabilidade de resultados às 96 semanas.

No caso do subgrupo de doentes com mais de 100 000 c/ml os resultados são 83% vs 76%, sendo a inferioridade para o braço do ATR. Nos ensaios clínicos analisados pela Food and Drug Administration (SINGLE, SPRING, FLAMINGO, SAILNG e VIKING) foi encontrada qualquer relação entre o uso do abacavir e o aumento do risco de enfarte do miocárdio.

ALTERAR TERAPÊUTICA PODE DIMINUIR CUSTOS A questão dos custos com terapêutica antirretroviral é hoje muito importante, e deve fazer-nos optar dentro do mesmo grau de eficácia e tolerabilidade pelo fármaco mais barato.

No Hospital Universitário Germans Trias y Pujol os custos com antirretrovirais representam 47% dos gastos com medicamentos da unidade. Para diminuir o dispêndio com esta terapêutica apontou-se três medidas: incluir doentes em ensaios clínicos, negociar os valores com farmacêuticas ou alterar a medicação dos doentes por razões meramente económicas.

Dos 673 doentes a quem foram alterados os regimes terapêuticos, 378 deveu-se a razões puramente económicas, sendo que a mudança mais frequente foi a de Truvada® para Kivexa® que aconteceu em 31% destas situações. As poupanças alcançadas por esta medida ultrapassaram os 87 mil euros por mês, sendo que ao fim de 48 semanas 84% desses doentes mantinham o controlo da carga viral.

Artigos da responsabilidade da News Farma

Dr. Josep M. Llibre Hospital Universitário de Germans Trias y Pujol, Barcelona

em associação com inibidores da protéase têm uma eficácia e tolerabilidade equivalente, mesmo em indivíduos com carga viral alta.

Já existem também dados da utilização do dolutegravir (DTG) comercializado como Tivicay®. O estudo FLAMINGO, publicado em 2013 por Feinberg et al comparou a ação do DTG e a do darunavir (DRV/r) randomizando os doentes em dois braços: um recebeu DTG 50 mg mais dois NRTI’s e outro DRV/r mais dois NRTI’s.

O endpoint primário era avaliar a proporção em cada braço de indivíduos com carga viral inferior a 50 c/ml às 48 semanas e o endpoint secundário passava por averiguar a atividade antiviral, a segurança, a tolerabilidade, estado de saúde geral do doente e a resistência viral.

No endpoint primário os resultados demonstraram uma resposta mais rápida do DTG às 48 semanas e com maior eficácia que a do DRV/r (90 % vs 83%).

Quando se analisaram os subgrupos, o que tinha mais de 100 000 c/ml apresentou melhor resposta com o DTG que com o DRV/r (93% vs 70%).

Quando adicionado ao Kivexa® e Truvada®, comprovou-se também melhor comportamento no braço do DTG, que respondeu em 90% dos casos em ambas as combinações, sendo que o DRV/r obteve melhor resposta no grupo que recebeu Truvada® (85% vs 81%).

Nos indivíduos que não atingiram a carga viral inferior a 50 c/ml, o DTG foi responsável apenas por 5% dos casos e o DRV/r por 13% 2% dos doentes descontinuaram a terapêutica devido a efeitos adversos no braço do DTG, mas esses abandonos aconteceram em 4% dos doentes tratados com DRV/r.

Outro estudo, o SPRING, publicado por Raffi et al, comparou os dois inibidores da integrase (DTG vs RAL) e obteve respostas muito semelhantes às 48 semanas (88% vs 85%).

Analisando os subgrupos, verificou-se que a resposta do DGT nos doentes com mais de 100 mil cópias era de 82% vs 75% do RAL.

Kivexa®: Confiança desde o início Uma base de confiança: Perfis de eficácia e tolerabilidade bem conhecidos Simplicidade: Um único teste HLA-B*5701 e escassa monitorização adicional relacionada com o fármaco Flexibilidade: toma uma vez por dia, com ou sem alimentos, com poucas interações medicamentosas

VIIVHIV HEALTHCARE Unipessoal Lda. R. Dr. António Loureiro Borges nº 3 Arquiparque-Miraflores 1499-013 Algés Portugal Telef. 210940801 Fax: 210940901 NIF: 509117961

INFORMAÇÕES ESSENCIAIS COMPATÍVEIS COM O RCM NOME DO MEDICAMENTO Kivexa COMPOSIÇÃO QUALITATIVA E QUANTITATIVA, FORMA FARMACÊUTICA Cada comprimido revestido por película contém 600 mg de abacavir e 300 mg de lamivudina INDICAÇÕES TERAPÊUTICAS Associação de dose fixa de dois análogos dos nucleósidos (abacavir e lamivudina) indicada na terapia antirretroviral de associação para o tratamento da infeção pelo VIH em adultos e adolescentes a partir dos 12 anos. Antes do início da terapêutica com abacavir, deve ser realizado o teste para deteção da presença do alelo HLA-B*5701 sendo também recomendado antes do reinício de abacavir em doentes que desconheçam se são portadores do alelo ainda que previamente tenham tolerado o abacavir. O abacavir não deve ser utilizado em doentes que se saiba possuírem o alelo HLA-B*5701, a não ser que não esteja disponível qualquer outra opção terapêutica para estes doentes, com base na história do tratamento prévio e nos testes de resistência.

POSOLOGIA E MODO DE ADMINISTRAÇÃO A terapêutica deve ser prescrita por um médico experiente no controlo da infeção VIH. Adultos e adolescentes > 40 kg: um comprimido, uma vez por dia. Adultos ou adolescentes < 40 kg: não deve ser administrado porque a dose do comprimido é fixa e não pode ser reduzida. Pode ser tomado com ou sem alimentos. Estão disponíveis formulações separadas de abacavir ou lamivudina para os casos em que está indicada a interrupção ou ajuste de dose de uma das substâncias ativas. Compromisso renal: Não se recomenda em doentes com depuração da creatinina < 50 ml/min. Compromisso hepático: Não existe informação disponível em doentes com compromisso hepático moderado, por isso não se recomenda a utilização a menos que necessário. Monitorizar cuidadosamente os doentes com compromisso hepático ligeiro e moderado. Está contraindicado em doentes com compromisso hepático grave. Idosos: Não estão disponíveis dados farmacocinéticos em doentes de idade superior a 65 anos. Recomenda-se precaução especial neste grupo etário. Crianças < 12 anos: não está recomendado uma vez que o necessário ajuste da dose não pode ser feito. CONTRAINDICAÇÕES Hipersensibilidade. Compromisso hepático grave. ADVERTÊNCIAS E PRECAUÇÕES ESPECIAIS DE UTILIZAÇÃO Reação de hipersensibilidade: Num ensaio clínico, 3,4% dos indivíduos com resultados negativos para a presença do alelo HLA-B*5701 a receber abacavir desenvolveram uma reação de hipersensibilidade. A presença do alelo HLA-B*5701 está associada a um aumento significativo do risco de reação de hipersensibilidade ao abacavir. Estima-se que 48% a 61% dos doentes com o alelo HLA-B*5701 venham a desenvolver uma reação de hipersensibilidade durante o tratamento comparado com 0% a 4% dos doentes que não possuem o alelo HLA-B*5701. Mesmo na ausência do alelo HLA-B*5701, descontinuar de modo permanente o abacavir e não reiniciar se a reação de hipersensibilidade não puder ser excluída por razões clínicas, devido ao potencial de uma reação grave ou mesmo fatal. Em quase todas as reações de hipersensibilidade ocorrerá febre e/ou erupção cutânea como parte do síndrome. Outros sinais e sintomas poderão incluir sinais e sintomas respiratórios (dispneia, odinofagia, tosse e observação de imagens torácicas anormais obtidas por raios-x), sintomas gastrintestinais (náuseas, vómitos, diarreia ou dor abdominal), letargia ou mal-estar e sintomas músculosqueléticos (mialgia, raramente miólise, artralgia). Os sintomas são agravados com a continuação da terapêutica e podem pôr a vida em risco. Os sintomas ocorrem geralmente nas primeiras 6 semanas de tratamento (média do tempo para início de 11 dias), embora estas reações possam ocorrer em qualquer altura durante a terapêutica. Os doentes devem ser cuidadosamente monitorizados, especialmente durante os 2 primeiros meses de tratamento, com consulta de duas em duas semanas.

Independentemente de terem ou não o alelo HLA-B*5701, os doentes em que seja diagnosticada reação de hipersensibilidade durante a terapêutica TÊM que interromper Kivexa imediatamente. Kivexa, ou qualquer outro medicamento contendo abacavir, NUNCA MAIS PODE ser reintroduzido em doentes que tenham interrompido a terapêutica devido a reação de hipersensibilidade. A reintrodução de abacavir após reação de hipersensibilidade resulta no retorno imediato dos sintomas, em algumas horas. Esta recorrência é geralmente mais grave do que a forma inicial e poderá incluir hipotensão potencialmente fatal e morte. Independentemente dos doentes terem ou não o alelo HLA-B*5701, caso se tenha interrompido a terapêutica com Kivexa por qualquer razão e se considere a sua reiniciação, a razão para interrupção deve ser estabelecida de forma a avaliar se o doente teve qualquer dos sintomas de reação de hipersensibilidade. Caso não seja possível excluir a possibilidade de reação de hipersensibilidade, não se pode reiniciar o tratamento com Kivexa ou com qualquer outro medicamento contendo abacavir. Ocorreram reações de hipersensibilidade de início rápido, incluindo reações com risco de vida, após reiniciar abacavir em doentes que tiveram apenas um dos sintomas chave de hipersensibilidade previamente à interrupção de abacavir. O sintoma isolado mais frequente de reação de hipersensibilidade foi erupção cutânea. Além disso, muito raramente, foram notificadas reações de hipersensibilidade em doentes que reiniciaram a terapêutica e que não tinham apresentado sintomas precedentes de reação de hipersensibilidade. O teste para deteção da presença do alelo HLA-B*5701 é recomendado antes do reinício de abacavir em doentes que desconheçam se são portadores do alelo HLA-B*5701 ainda que previamente tenham tolerado o abacavir. Reiniciar abacavir em doentes cujo teste seja positivo para a presença do alelo HLA-B*5701 não é recomendado e deve ser considerado apenas em circunstâncias excecionais em que os potenciais benefícios ultrapassem os riscos e com supervisão médica apertada. Os doentes hipersensíveis ao abacavir devem ser alertados para nunca mais tomarem Kivexa ou qualquer outro medicamento contendo abacavir, independentemente de terem ou não o alelo HLA-B*5701. É provável que a terapêutica intermitente possa aumentar o risco de desenvolvimento de sensibilização e, portanto, de ocorrência de reações de hipersensibilidade clinicamente significativas. Assim, o doente também deve ser advertido sobre a importância de tomar Kivexa regularmente. Os doentes devem ser alertados para a importância de remover o Cartão de Alerta incluído na embalagem e de o conservar sempre consigo. Acidose láctica: foi notificada geralmente associada a hepatomegalia e esteatose hepática, com a utilização de análogos de nucleósidos e ocorreu, geralmente, poucos a vários meses após início do tratamento. Os sintomas precoces incluem sintomas digestivos benignos (náuseas, vómitos e dor abdominal), mal-estar não específico, perdas de peso e apetite, sintomas respiratórios (respiração rápida e/ou profunda) ou sintomas neurológicos (incluindo fraqueza motora). A acidose láctica conduz a uma elevada taxa de mortalidade e pode estar associada a pancreatite, falência hepática ou falência renal. O tratamento com análogos de nucleósidos deve ser interrompido caso se estabeleça hiperlactatemia sintomática e acidose láctica/metabólica, hepatomegalia progressiva ou um aumento rápido dos níveis das transaminases. Devem ser tomadas precauções na administração de análogos de nucleósidos a qualquer doente com hepatomegalia, hepatite ou outros fatores de risco conhecidos de doença e esteatose hepática. Os doentes com coinfecção por VHC e tratados com interferão alfa e RBV podem constituir um grupo especial de risco.

Lipodistrofia: a terapêutica de associação antirretrovírica foi associada a lipodistrofia em doentes infetados pelo VIH. As consequências a longo prazo são desconhecidas e o conhecimento sobre o mecanismo é incompleto. Um risco acrescido de lipodistrofia foi associado com fatores

individuais (idade avançada) e com fatores relacionados com o fármaco (longa duração da terapia antirretroviral e as alterações metabólicas associadas). O exame clínico deve incluir a avaliação dos sinais físicos da redistribuição do tecido adiposo. Deverá considerar-se a medição dos níveis de lípidos séricos e da glicémia em jejum. As alterações lipídicas devem ser tratadas de modo clinicamente apropriado. Pancreatite: Notificada pancreatite, mas a relação causal não é clara. Risco de falência virológica: Tem havido notificações de uma elevada taxa de falência virológica e de aparecimento de resistência, num estadio inicial, quando o abacavir foi associado a tenofovir disoproxil fumarato e lamivudina num regime uma vez dia. O risco de falência virológica com Kivexa pode ser mais elevado do que com outras opções terapêuticas. Doença hepática: Está contraindicado em doentes com compromisso hepático grave. Doentes com disfunção hepática pré-existente, incluindo hepatite crónica ativa, têm um aumento da frequência de anomalias da função hepática durante a TARC e devem ser monitorizados. Se nestes doentes se verificar agravamento da doença hepática, considerar a interrupção ou descontinuação do tratamento. Doentes com hepatite B ou C crónica: risco acrescido de reações adversas hepáticas graves e potencialmente fatais. Caso Kivexa seja interrompido em doentes coinfetados pelo VHB, recomenda-se a monitorização periódica dos testes da função hepática e dos marcadores de replicação do VHB, uma vez que a interrupção da lamivudina pode resultar em exacerbação aguda da hepatite. Possibilidade de reduzida resposta virológica sustentada para a hepatite C em doentes coinfetados com VHC e tratados com peguinterferão mais RBV. Alguns dados sugerem que doentes coinfetados com VIH/VHC e a receber abacavir-contendo ART podem estar em risco de uma taxa de resposta inferior à terapêutica com peguinterferão/RBV. Recomenda-se precaução quando estes dois medicamentos são administrados concomitantemente. Disfunção mitocondrial: os análogos dos nucleósidos e nucleótidos demonstraram causar lesões mitrocondriais de grau variável. Qualquer criança exposta in utero a análogos dos nucleósidos e nucleótidos, mesmo se VIH negativa, deverá ter seguimento clínico e laboratorial e, em caso de sinais ou sintomas relevantes, deve ser investigada quanto à possibilidade de disfunção mitocondrial. Estes resultados não alteram as recomendações nacionais atuais quanto à utilização de terapia antirretroviral em mulheres grávidas, para prevenir a transmissão vertical do VIH. Síndrome de Reativação Imunológica: Em doentes infetados pelo VIH com deficiência imunitária grave à data da instituição da TARC, pode ocorrer uma reação inflamatória a infeções oportunistas assintomáticas ou residuais e causar várias situações clínicas graves, ou o agravamento dos sintomas. Tipicamente, estas reações foram observadas durante as primeiras semanas ou meses após início da TARC. Tem sido relatada a ocorrência de doenças autoimunes na configuração de reativação imunológica; contudo, o tempo relatado para o início é mais variável e estas situações podem ocorrer vários meses após o início do tratamento.

Osteonecrose: Notificados casos de osteonecrose, particularmente em doentes com doença por VIH avançada e/ou exposição prolongada a TARC, apesar da etiologia ser considerada multifatorial. Infeções oportunistas: Kivexa não é uma cura para a infeção VIH, pelo que os doentes podem continuar a desenvolver infeções oportunistas e outras complicações da infeção VIH. Transmissão do VIH: Kivexa não demonstrou prevenir o risco de transmissão do VIH a outros indivíduos por contacto sexual ou transmissão sanguínea. Devem continuar a ser tomadas as precauções adequadas. Enfarte do miocárdio: Estudos observacionais mostraram uma associação entre enfarte do miocárdio e o uso de abacavir. No conjunto, os dados disponíveis dos estudos coorte observacionais e de ensaios aleatorizados mostram alguma inconsistência pelo que não podem confirmar ou refutar a relação de causalidade entre o tratamento com abacavir e o risco de enfarte do miocárdio. Não foi encontrado nenhum mecanismo biológico para explicar um potencial aumento do risco. Quando prescrever Kivexa devem ser tomadas ações para tentar minimizar todos os fatores de risco modificáveis (ex: fumar, hipertensão e hiperlipidémia). Kivexa não deve ser tomado com quaisquer outros medicamentos que contenham lamivudina ou emtricitabina. Não é recomendada a combinação de lamivudina com cladribina. EFEITOS INDESEJÁVEIS Hipersensibilidade ao abacavir Ver acima. Doenças do sangue e do sistema linfático Lamivudina: Pouco frequentes: neutropenia e anemia (ocasionalmente graves), trombocitopenia Muito raros: aplasia pura dos glóbulos vermelhos Doenças do sistema imunitário Abacavir: Frequentes: hipersensibilidade Doenças do metabolismo e da nutrição Abacavir: Frequentes: anorexia Doenças do sistema nervoso Abacavir: Frequentes: cefaleias Lamivudina: Frequentes: cefaleias, insónia Muito raros: notificados casos de neuropatia periférica (ou parestesia) Doenças respiratórias, torácicas e do mediastino Lamivudina: Frequentes: tosse, sintomas nasais Doenças gastrointestinais Abacavir: Frequentes: náuseas, vómitos, diarreia Raros: notificada pancreatite mas a sua relação causal não está determinada. Lamivudina: Frequentes: Náuseas, vómitos, dor abdominal ou cólicas, diarreia Raros: aumento da amilase sérica. Notificados casos de pancreatite Afeções hepntobiliares Lamivudina: Pouco frequentes: aumento transitório de AST e ALT Raros: hepatite Afeções dos tecidos cutâneos e subcutâneos Abacavir: Frequentes: erupção cutânea (sem sintomas sistémicos) Muito raros: eritema multiforme, síndrome de Stevens-Johnson e necrólise epidérmica tóxica Lamivudina: Frequentes: erupção cutânea, alopecia Afeções musculosqueléticas e dos tecidos conjuntivos Lamivudina: Frequentes: artralgia, alterações musculares Raros: rabdomiólise Perturbações gerais e alterações no local de administração Abacavir: Frequentes: febre, letargia, fadiga Lamivudina: Frequentes: fadiga, mal-estar geral, febre. Foram notificados casos de acidose láctica, por vezes fatal, usualmente associada a hepatomegalia grave e esteatose hepática. A terapêutica de associação antirretrovírica foi associada à redistribuição do tecido adiposo corporal (lipodistrofia) em doentes infetados pelo VIH, incluindo a perda da camada adiposa subcutânea periférica e facial, aumento de tecido adiposo intra-abdominal e visceral, hipertrofia mamária e acumulação de gordura dorsocervical (nuca de búfalo) e a alterações metabólicas, tais como hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia, resistência à insulina, hiperglicemia e hiperlactacidemia. Em doentes infetados pelo VIH com deficiência imunológica grave à data de início da TARC, pode ocorrer uma reação inflamatória a infeções oportunistas assintomáticas ou residuais. Tem sido relatada a ocorrência de doenças autoimunes (tais como Doença de Graves) na configuração de reativação imunológica; contudo, o tempo relatado para o início é mais variável e estas situações podem ocorrer vários meses após o início do tratamento.Foram notificados casos de osteonecrose, particularmente em doentes com fatores de risco identificados, doença por VIH avançada ou exposição prolongada a terapêutica antirretroviral combinada. A sua frequência é desconhecida. TITULAR DA AIM ViiV Healthcare UK Limited, 980 Great West Road, Brentford, Middlesex, TW8 9GS, Reino Unido. DATA DA REVISÃO DO TEXTO abril 2013.

Medicamento sujeito a receita médica restrita. Informação pormenorizada sobre este medicamento está disponível na Internet no site da Agência Europeia de Medicamentos http://www.ema.europa.eu/ Para mais informações ou em caso de suspeita de acontecimento adverso contactar o Departamento Médico da ViiV Healthcare – Telf: +351 21 094 08 01.

PRT/ABC3TC/0021/13 Data de preparação: novembro 2013

Janssen-Cilag Farmacêutica, Lda.

Estrada Consiglieri Pedroso, 69 A, Queluz de Baixo | 2734-503 Barcarena | Portugal Sociedade por quotas | Matriculada na Conservatória do Registo Comercial de Oeiras, sob o n.º 10576 Capital Social 2.693.508.64 euros | N.º Contribuinte 500 189 412 EDT-012-015-JA

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FEITO À MEDIDA DO DOENTE

AGENDA

NACIONAIS

INTERNACIONAIS

MAIO

MAIO

07 MAIO 2014 17:00 - 09 JUL. 2014 20:30 CURSO PATOLOGIA INFECIOSA EM MEDICINA FAMILIAR Instituto de Ciências da Saúde da Católica Porto

10 A 13 DE MAIO 24TH EUROPEAN CONGRESS OF CLINICAL MICROBIOLOGY AND INFECTIOUS DISEASES Barcelona, Espanha

9 A 10 DE MAIO XV JORNADAS SOBRE A INFEÇÃO VIH DA SPMI Hotel Axis, Ponte de Lima

JUNHO 4 A 7 DE JUNHO 2014 JOINT INTERNATIONAL CONGRESS - INTERNATIONAL LIVER TRANSPLANTATION SOCIETY Londres, Reino Unido

16 E 17 DE MAIO FÓRUM JANSSEN’14 Hotel Chorinthia, Lisboa 19 DE MAIO A 2 DE JUNHO 2.º CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO EM INFEÇÃO POR VIH E TERAPÊUTICA ANTIRRETROVÍRICA Hospital de Curry Cabral

5 A 7 DE JUNHO HIV UPDATE: CONTEMPORARY ISSUES IN MANAGEMENT Boston, MA, EUA 6 E 7 DE JUNHO 3RD LA VIRAL HEPATITIS WORKSHOP 2014 São Paulo, Brasil

24 DE MAIO VIROLOGY MEETING POINT VIROLOGY’14 Vila Galé, Coimbra

7 A 9 DE JUNHO ASSOCIATION FOR PROFESSIONALS IN INFECTION CONTROL AND EPIDEMIOLOGY 41ST ANNUAL CONFERENCE Anaheim, Califórnia

JUNHO 21 DE JUNHO DESAFIOS NA VIROLOGIA Reitoria da Universidade Nova de Lisboa

12 E 13 DE JUNHO 10TH CO-INFECTION WORKSHOP 2014 Paris, França

5 DE ABRIL 2014 CONFERÊNCIA VIH2: O VÍRUS ESQUECIDO Instituto de Medicina Molecular, Lisboa 11 DE ABRIL 2014 PORTUGAL E O VIH/SIDA – 30 ANOS, 30 MITOS Auditório Diário de Notícias

21 A 25 DE JUNHO AMERICAN SOCIETY FOR VIROLOGY 33RD ANNUAL MEETING Fort Collins, CO, EUA 27 A 29 DE JUNHO 2ND INTERNACIONAL CONFERENCE ON HIV/AIDS, STD’S & STIS Las Vegas, EUA

Esta publicação está também disponível em formato digital 46

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O HÁBITO

Repensar a terapêutica de primeira linha Eficácia rápida e mantida no tempo1-5 Elevada barreira genética 1-5 Bem tolerado, com número baixo de descontinuações 1-5 Uma vez dia, com poucas interações medicamentosas ou restrições posológicas6*

*Para doentes com resistência à classe dos inibidores da integrase (documentada ou clinicamente suspeita), a dose recomendada de Tivicay é de um comprimido de 50 mg duas vezes por dia.6

Referências: 1. Walmsley S et al. N Engl J Med. 2013;369(19):1807-1818. 2. Raffi F et al. Lancet. 2013;381(9868):735-743. 3. Raffi F et al. Lancet Infect Dis. 2013;13(11):927-935. 4. Feinberg J et al. ICAAC. September 10-13, 2013. Denver, Colorado. 5. Cahn P et al. Lancet. 2013;382(9893):700-708. 6. RCM de TIVICAY (01/2014) INFORMAÇÕES ESSENCIAIS COMPATÍVEIS COM O RCM Este medicamento está sujeito a monitorização adicional. Isto irá permitir a rápida identificação de nova informação de segurança. Pede-se aos profissionais de saúde que notifiquem quaisquer suspeitas de reações adversas. Para saber como notificar reações adversas, ver sítio da internet do INFARMED: http://extranet.infarmed.pt/page.seram.frontoffice.seramhomepage; E-mail: farmacovigilancia@infarmed.pt.

NOME DO MEDICAMENTO Tivicay COMPOSIÇÃO QUALITATIVA E QUANTITATIVA Cada comprimido contém 50 mg de dolutegravir. FORMA FARMACÊUTICA Comprimido revestido por película INDICAÇÕES TERAPÊUTICAS Indicado, em combinação com outros medicamentos antirretrovirais, para o tratamento de adultos e adolescentes com mais de 12 anos de idade infetados com o VIH. POSOLOGIA E MODO DE ADMINISTRAÇÃO Deve ser prescrito por médicos experientes no controlo da infeção pelo VIH. Adultos infetados pelo VIH-1 sem resistência documentada ou clinicamente suspeita, à classe das integrases: 50 mg, 1x/dia. Deve ser administrado 2x/dia quando administrado concomitantemente com alguns medicamentos (ex: efavirenz, nevirapina, tipranavir/ritonavir ou rifampicina).

Adultos infetados pelo VIH-1 com resistência à classe das integrases (documentada ou clinicamente suspeita): 50 mg, 2x/dia. A decisão de utilização nestes doentes deve ser baseada no padrão de resistência à integrase. A administração concomitante com alguns medicamentos deve ser evitada (ex: efavirenz, nevirapina, tipranavir/ritonavir ou rifampicina). Doses esquecidas Caso o doente se esqueça de tomar uma dose, deve tomar Tivicay o mais rapidamente possível, desde que a próxima dose não esteja prevista no prazo de 4h. Se a dose seguinte estiver prevista num prazo de 4h, o doente não deve tomar a dose esquecida e deve retomar o esquema posológico habitual. Adolescentes com 12 ou mais anos de idade (peso ≥40 kg) sem resistência à classe das integrases: 50 mg, 1x/dia.

Idosos A quantidade de dados disponíveis em doentes de idade ≥65 anos é limitada. Compromisso renal Não é necessário ajuste da dose em doentes com compromisso renal ligeiro, moderado ou grave (CrCl <30 ml/min, que não estão a fazer diálise). Compromisso hepático Não é necessário ajuste da dose em doentes com compromisso hepático ligeiro ou moderado. Não existem dados disponíveis em doentes com compromisso hepático grave. População pediátrica A segurança e eficácia em crianças com <12 anos de idade ou com peso <40 kg não foram ainda estabelecidas. Não pode ser feita qualquer recomendação posológica. Modo de administração Via oral. Pode ser tomado com ou sem alimentos. Na presença de resistência à classe das integrases, para aumentar a exposição, deve ser tomado preferencialmente com alimentos (particularmente em doentes com mutações Q148). CONTRAINDICAÇÕES Hipersensibilidade à substância ativa ou a qualquer um dos excipientes. Administração concomitante com dofetilida. ADVERTÊNCIAS E PRECAUÇÕES ESPECIAIS DE UTILIZAÇÃO Embora uma supressão vírica eficaz com terapêutica antirretroviral tenha provado reduzir substancialmente o risco de transmissão sexual, não pode ser excluída a existência de um risco residual. Resistência à classe das integrases A atividade de dolutegravir é consideravelmente comprometida para estirpes víricas que incluam a mutação Q148+>2 mutações secundárias de G140A/C/S, E138A/K/T, L74I. Reações de hipersensibilidade Caracterizadas por erupção cutânea, alterações constitucionais e disfunção orgânica, incluindo reações hepáticas graves. Caso se desenvolvam sinais ou sintomas de reações de hipersensibilidade, dolutegravir e outros fármacos suspeitos devem ser imediatamente suspensos. A demora em suspender o tratamento com dolutegravir ou outras substâncias ativas suspeitas pode resultar numa reação alérgica com risco de vida. Deve ser monitorizado o estado clínico incluindo aminotransferases hepáticas e bilirrubina. Síndrome de Reativação Imunológica Em doentes infetados pelo VIH com deficiência imunológica grave à data da instituição da TARC, pode ocorrer uma reação inflamatória a patogénios oportunistas assintomáticos ou residuais e causar situações clínicas graves, ou agravamento dos sintomas (tipicamente durante as primeiras semanas ou meses após início da TARC). Doenças autoimunes, tal como a Doença de Graves, também têm sido descritas como tendo ocorrido no contexto de reconstituição imunológica; o tempo de início descrito é mais variável e estes acontecimentos podem ocorrer muitos meses após o início do tratamento. No início da terapêutica com dolutegravir, em alguns doentes coinfetados com hepatite B e/ou C, foram observados aumentos na bioquímica hepática consistentes com síndrome de reconstituição imunológica. Recomenda-se a monitorização dos parâmetros bioquímicos hepáticos em doentes com coinfeção por hepatite B e/ou C. Iniciar ou manter terapêutica efetiva para a hepatite B quando se inicia dolutegravir em doentes coinfetados com hepatite B. Infeções oportunistas Os doentes devem ser alertados de que dolutegravir não é uma cura para a infeção pelo VIH e que podem continuar a desenvolver infeções oportunistas e outras complicações da infeção pelo VIH. Interações medicamentosas Na presença de resistência à classe das integrases devem ser evitados fatores que reduzam a exposição ao dolutegravir, incluindo a administração concomitante com medicamentos que reduzam a exposição ao dolutegravir (ex: antiácidos com alumínio/magnésio, suplementos de ferro e cálcio, multivitaminas e agentes indutores, tripanavir/ritonavir, rifampicina e certos fármacos antiepiléticos). As concentrações de metformina podem ser aumentadas pelo dolutegravir. Os doentes devem ser monitorizados durante a terapêutica e pode ser necessário um ajuste da dose de metformina.

Osteonecrose Foram notificados casos de osteonecrose em doentes com doença por VIH avançada e/ou exposição prolongada a TARC. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS E OUTRAS FORMAS DE INTERAÇÃO Dolutegravir é eliminado maioritariamente através de metabolização pela UGT1A1. Dolutegravir é também um substrato das UGT1A3, UGT1A9, CYP3A4, Pgp e BCRP. Medicamentos que induzam estas enzimas podem reduzir a concentração plasmática de dolutegravir e reduzir o seu efeito terapêutico. A administração concomitante de dolutegravir e outros medicamentos que inibam estas enzimas pode aumentar a concentração plasmática de dolutegravir. A absorção de dolutegravir é reduzida por certos agentes antiácidos. Não se espera que dolutegravir afete a farmacocinética de medicamentos que sejam substratos das enzimas do citocromo P450 (CYP)1A2, CYP2A6, CYP2B6, CYP2C8, CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6 CYP3A, uridina difosfato glucuronosiltransferase (UGT)1A1 ou UGT2B7, ou dos transportadores Pgp, BCRP, BSEP, OATP1B1, OATP1B3, OCT1,MATE2-K, MRP2 ou MRP4. Dolutegravir pode aumentar as concentrações plasmáticas de medicamentos cuja excreção é dependente do OCT2 ou MATE-1 (ex: dofetilida, metformina). Deve evitar-se a administração concomitante com indutores enzimáticos incluindo anticonvulsivantes e Erva de S. João. Antiácidos com alumínio/magnésio, suplementos de cálcio, suplementos de ferro ou multivitaminas devem ser tomados bem separados no tempo da administração de dolutegravir (mínimo 2 horas após ou 6 horas antes). A dose recomendada de Tivicay é de 50 mg, 2x/dia quando administrado concomitantemente com efavirenz, nevirapina, tipranavir/ritonavir e rifampicina. Na presença de resistência à classe das integrases devem ser consideradas combinações alternativas que não incluam estes fármacos nem fosamprenavir/ritonavir. Tivicay não deve ser utilizado com etravirina sem administração concomitante de atazanavir/ritonavir, darunavir/ritonavir ou lopinavir/ritonavir. EFEITOS INDESEJÁVEIS Doenças do sistema imunitário Pouco frequente Hipersensibilidade, síndrome de reconstituição imunológica Perturbações do foro psiquiátrico Frequente Insónia, sonhos anormais Doenças do sistema nervoso Muito frequente Cefaleia Frequente Tonturas Doenças gastrointestinais Muito frequente Náuseas, diarreia Frequente Vómitos, flatulência, dor abdominal alta, dor e desconforto abdominal Afeções hepatobiliares Pouco frequente Hepatite Afeções dos tecidos cutâneos e subcutâneos Frequente Erupção cutânea, prurido Perturbações gerais e alterações no local de administração Frequente Fadiga Exames complementares de diagnóstico Frequente Aumentos da ALT e/ou AST e CPK. Alterações nos parâmetros bioquímicos laboratoriais Durante a primeira semana de tratamento ocorreram aumentos da creatinina sérica que se mantiveram estáveis ao longo de 48 semanas (alteração média de 9,96 mol/l desde a linha de base). Os aumentos da creatinina foram comparáveis entre vários regimes de base. Estas alterações não refletem uma alteração na taxa de filtração glomerular. TITULAR DA AIM ViiV Healthcare UK Limited, 980 Great West Road, Brentford, Middlesex,TW8 9GS, Reino Unido DATA DA REVISÃO DO TEXTO janeiro 2014. Está disponível informação pormenorizada sobre este medicamento no sítio da internet da Agência Europeia de Medicamentos: http://www.ema.europa.eu. Para mais informações deverá contactar o representante local do titular da AIM. VIIVHIV, Unipessoal Lda., R. Dr. António Loureiro Borges, nº3, Arquiparque-Miraflores, 1495-131 Algés, NIPC-509117961. Medicamento sujeito a receita médica restrita, de utilização reservada a certos meios especializados. Sujeito ao regime de avaliação prévia. Para mais informações ou em caso de suspeita de acontecimento adverso contactar o Departamento Médico da ViiV Healthcare – Telf: +351 21 094 08 01.

VIIVHIV HEALTHCARE Unipessoal Lda. R. Dr. António Loureiro Borges nº 3 Arquiparque-Miraflores · 1499-013 Algés Portugal · Telef. 210940801 Fax: 210940901 NIF: 509117961

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