Bokens innhold

Kapittel 1 Her presenteres et kort historisk tilbakeblikk, og det trekkes linjer fra den første dokumentasjonen som ble gjort innenfor sykepleiefaget, og frem til dagens dokumentasjon. Samtidig reflekteres det over sentrale hendelser i denne historiske sammenhengen.

Kapittel 2 Det å gi helsehjelp av høy kvalitet (beste praksis) er det viktigste i alt helsearbeid. For å kunne vurdere kvaliteten på helsehjelpen, og for å synliggjøre det som er planlagt, gjennomført og evaluert, er det avgjørende at arbeidet dokumenteres systematisk. Derfor må helsepersonell med bakgrunn i «vedtaket» som foreligger, planlegge, gjennomføre og evaluere sitt arbeid. Tiltakene bør registreres systematisk. Helsepersonell må derfor vite hva som skal dokumenteres, hvorfor og hvordan. Lover og retningslinjer sier klart hvem som har dokumentasjonsplikt, og hva dokumentasjonen skal inneholde. Det foreligger nasjonale føringer for hva det innebærer å dokumentere helsehjelpen. Dokumentasjon av det som er observert, utført, eventuelt ikke utført, synliggjør gitt helsehjelp og muliggjør kontinuitet i pleien. Helsepersonell vil lettere oppdage både sin faglige styrke og sin faglige svakhet når helsehjelpen som utføres, blir tydeliggjort, og når kliniske erfaringer synliggjøres. Dokumentasjon av helsehjelp fungerer som et kommunikasjonsmiddel mellom helsepersonell, pasienter og pårørende. Den er utgangspunkt for undervisning, ledelse og forskning. Dokumentasjon av planlagt og utført arbeid er også utgangspunkt for kontroll og ettersyn.

15

bokens innhold

Kapittel 3 Lov om helsepersonell regulerer helsepersonells dokumentasjonsplikt. Kapitlet tar for seg de delene av lovverket som har størst aktualitet for dokumentasjonen – lov om helsepersonell, lov om elektronisk pasientjournal, lov om pasient- og brukerrettigheter, lov om personopplysninger, lov om kommunale helse- og omsorgstjenester og forvaltningsloven. I tillegg presenteres aktuelle forskrifter og veiledere.

Kapittel 4 Det har i mange år vært arbeidet for å integrere sykepleiefaglig terminologi og klassifikasjonssystemer i de elektroniske pasientjournalsystemene. Klassifikasjonssystemene består av standardiserte begreper som er spesifikke for sykepleiefaget, og som kan gi sykepleiere en felles forståelse av innholdet i sykepleien. Begrepene er utviklet på bakgrunn av omfattende forskning. Norsk Sykepleierforbunds terminologiråd har gjort en grundig analyse av de elektroniske klassifikasjonssystemene som er mest brukt (12). NSF anbefalte klassifikasjonssystemet «International Classification for Nursing Practice» (ICNP), som International Council of Nurses (ICN) har utviklet over tid. Direktorat for e-helse gjennomførte høsten 2017 prosjektet «Terminologi for sykepleiepraksis». Våren 2018 resulterte dette prosjektet i en anbefaling der det ble foreslått å bruke klassifikasjonssystemet ICNP integrert i referanseterminologien SNOMED CT (10). Denne kombinasjonsløsningen er anbefalt integrert i EPJ-systemene som anvendes innen norsk sykepleiepraksis. I kapittel 4 presenteres oppdatert kunnskap.

Kapittel 5 Sykepleieprosessen som arbeidsprosess for dokumentasjon presenteres. VIPS-modellen er også en modell som brukes i noe utstrekning for dokumentasjon, og den blir nevnt. I journalen skal det komme frem både hva som planlegges, og resultatet av planlagt og gitt helsehjelp. Direktoratet for e-helse har utarbeidet nasjonale standarder og retningslinjer for innholdet i elektronisk pasientjournal. Det anbefales å bruke sykepleieprosessen som grunnlag når de nødvendige og tilstrekkelige opplysninger om sykepleien skal dokumenteres i pasientjournalen. Dette kapitlet inneholder beskrivende eksempler på hvordan sykepleieprosessen kan brukes som bakgrunn

16

bokens innhold

for utvikling av behandlingsplanen. I kapitlets siste del redegjøres det for veiledende planer.

Kapittel 6 Det har i mange år pågått et arbeid både i sykehus og i kommunehelsetjenesten for å ta i bruk datasystemer slik at dokumentasjon av helsehjelp kan gjøres elektronisk. For at dokumentasjon ved hjelp av datasystemer skal fungere, må systemene ha funksjonelle grensesnitt og være brukervennlige. Systemene skal ivareta innholdet i dokumentasjonsprosessens ulike deler og bidra til å synliggjøre den kunnskapsbaserte praksisen, slik at faglige og juridiske krav innfris. Det finnes flere forskjellige leverandører av elektroniske datasystemer til bruk i helsetjenesten. Vi presenterer et utvalg av disse systemene. Innholdet i denne delen av kapitlet er utarbeidet i samarbeid med systemleverandørene.

Meld. St. 9 (2012–2013) Én innbygger – én journal (9) gir føringer for innføring av bruk av terminologi og standardisert språk i EPJ-systemene. Det er de siste årene kommet ny kunnskap fra Direktoratet for e-helse som omhandler sentrale deler av innhold for dokumentasjon av sykepleie i EPJ (jf. kap. 4). I dette kapitlet blir informasjon og kunnskap knyttet til EPJ-systemer fra følgende leverandører presentert:

1. Profil og Flyt Omsorg fra leverandøren Visma Enterprise AS (Tiltaksplan) 2. DIPS Classic 3. DIPS Front 4. Gerica fra Tietoevry

I tillegg blir kunnskapsstoff knyttet til Helseplattformen presentert. I denne sammenhengen er det EPJ-systemet EPIC som blir omtalt. Dette EPJ-systemet skal gradvis innføres våren 2022 i Helse Midt-Norge.

Kapittel 7 Fra 2006 har det vært lovpålagt å registrere brukere som mottar kommunal helsehjelp, i registeret Individbasert pleie- og omsorgsstatistikk (IPLOS). I 2017 ble navnet endret til Kommunalt pasient- og brukerregister (KPR) (13). Den historiske bakgrunnen og hvordan registreringene foretas, beskrives i kapitlet. Leder for KPR-prosjektet i Sosial- og helsedirektoratet, Mette

17

bokens innhold

Odden Grimeland, er ansvarlig for revideringen. I sykehus gjøres lignende registreringer i SAMDATA. Disse registreringene foretas på administrativt nivå. Registreringene i KPR gjøres av helsepersonell som er involvert i den daglige pleien. Informasjon fra registreringer i elektronisk pasientjournal på den enkelte pasient trekkes ut og «gir» innhold i kommunalt pasientregister (KPR).

Kapittel 8 I dette kapitlet presenteres en pasienthistorie. Ut fra kartleggingen av pasientens data presenteres den informasjonen som er nødvendig og tilstrekkelig for å kunne utarbeide en behandlingsplan. Oppmerksomheten rettes mot å planlegge en faglig forsvarlig helsehjelp og samtidig legge forholdene til rette for juridisk dokumentasjon. I behandlingsplanen er det også lagt inn eksempler på kodede begreper fra ICNP.

Kapittel 9 Kapitlet presenterer noe av det sentrale kunnskapsgrunnlaget for videre praksis knyttet til dokumentasjon og informasjonssikkerhet. Det pågår for tiden et arbeid knyttet til e-helse, utvikling av velferdsteknologi og samhandling innenfor helsetjenestene i Norge. Et nytt lovverk er på gang, og det arbeides med nye retningslinjer knyttet til utvikling av blant annet standarder for funksjonalitet i EPJ. Antakelig kan det innenfor dette fagfeltet bli store endringer. Avgjørende for kvaliteten på sykepleiehelsehjelp vil være at den enkelte helsearbeider har tilstrekkelig fagkunnskap og vet hvorfor og hvordan planlagt og gitt helsehjelp skal dokumenteres. I hvilken grad pasientenes sikkerhet og kontinuitet blir ivaretatt, vil derfor avhenge av at den enkelte helsearbeider har denne kunnskapen.

Sentrale begreper i boken Her er en kort forklaring på enkelte begreper som brukes i boken, ettersom målgruppen også er studenter og ansatte i institusjoner der det ikke kun er ansatt sykepleiere.

18

bokens innhold

Helsehjelp Begrepet helsehjelp brukes i stor utstrekning i ulike institusjoner, og lovverket er tydelig på at det er dokumentasjon av helsehjelp som er et juridisk krav. Derfor er det begrepet helsehjelp som er brukt på omslaget, og det innebærer den helsehjelpen som alle yrkesgrupper som er autorisert etter § 48 i lov om helsepersonell, gir.

Behandlingsplan, pleieplan, pasientplan og tiltaksplan Vi ser at de ulike leverandørene for elektroniske pasientjournalsystemer bruker ulike begreper. Ute i praksisfeltet og i utdanningsinstitusjonene brukes det også ulike begreper. De nevnte benevnelser som er listet opp over her, betyr det samme. Det handler om en plan som utvikles for å vise hva som er planlagt for å ivareta pasientens behov, med bakgrunn i pasientens situasjon.

I boken blir behandlingsplan brukt i størst utstrekning.

Pasient, beboer, bruker, tjenestemottaker I kommunale helse- og omsorgstjenester brukes i dag ofte betegnelsen beboer på sykehjem og bruker i hjemmetjenestene. I institusjoner for personer med utviklingshemming brukes også beboer eller bruker, men også betegnelsen tjenestemottaker blir brukt. I pasient- og brukerrettighetsloven (14) defineres pasient som en person som henvender seg til helse- og omsorgstjenesten med anmodning om helsehjelp, eller som helse- og omsorgstjenesten gir eller tilbyr helsehjelp. Videre definerer loven bruker som en som anmoder om eller mottar tjenester som er omfattet av helse- og omsorgstjenesteloven, som ikke er helsehjelp. Denne boken handler om dokumentasjonsplikten som gjelder helsehjelp. Derfor blir det i boken konsekvent brukt begrepet pasient.

19