Pasientens sikkerhet, kvaliteten på pleien, forsvarlighet og kontinuitet

kapittel 2

Å dokumentere gitt helsehjelp er ikke blitt mindre viktig i dag enn tidligere. Vårt moderne helsevesen er mer og mer sammensatt. Pasienter som er innlagt i en helseinstitusjon, møter flere ulike yrkesgrupper. Innen en avdeling må pasientene forholde seg til flere pleiere. Reduserte stillingsbrøker medfører et større antall helsearbeidere i avdelingen. Pasienter med sammensatte problemstillinger forholder seg til mange forskjellige aktører, som alle bidrar til å dekke pasientenes ulike behov for helsehjelp. Dessuten kan avdelingen eller personalet være organisert etter ulike modeller, for eksempel:

• Avdelingen er organisert slik at det rulleres mellom hvilke pasienter de enkelte pleierne har ansvar for. • Pasientene er organisert i grupper med faste sykepleiere som har ansvaret for hver gruppe (gruppesykepleie). • Hver enkelt pasient har sin faste sykepleier (primærsykepleie).

Ser vi tilbake til midten av forrige århundre, var sykepleierne eller diakonissene på arbeid fra morgen til kveld. Kontinuiteten ble den gang ivaretatt av færre ansatte som var mye til stede.

Dagen begynte onsdag kl. 07.00 med stell av pasienter til de som hadde behov for hjelp, frokost, undersøkelser og behandling. Slik gikk dagen fram til 14.00. Da var det fri to timer. Tilbake på vakt kl. 16.00, og da var vi på vakt til 20.00 (54, s. 26).

Det neste sitatet fra samme bok viser at det ikke var noe skarpt skille mellom sykepleiernes arbeid og deres privatliv.

Som avdelingssykepleier i 1954 bodde jeg på avdelingen. Boligen min var et rom mellom to pasientrom. Toalett og bad var i avdelingen og en kokeplate var eneste kjøkkenmulighet. Jeg var blant pasienter hele dagen (54, s. 26).

40

hvorfor det er viktig å dokumentere helsehjelp

Denne organiseringen medførte at pleierne hadde god oversikt over det som skjedde, og sikkerheten og kontinuiteten var ivaretatt av det helsepersonellet som var til stede både i mer begrenset antall og over tid.

I dag er ofte flere avdelinger og flere helseinstitusjoner involvert i en pasients behandlingsopplegg. Det er kompliserte problemstillinger og mangel på helsepersonell. Konsekvensen av dette er flere involverte personer, mer fragmenterte ansvarsforhold og mindre helhet, noe som medfører økt risiko for mangler i informasjonsflyten og dokumentasjonen (55).

De mange ulike leddene i pasientens behandlingskjede og den store informasjonsmengden man må forholde seg til, gjør at skriftlige, oppdaterte nedtegnelser blir avgjørende for å ivareta pasientsikkerheten og kontinuiteten i pleien.

I merknader til § 40 i helsepersonelloven presiseres det at innholdet i journalen skal synliggjøre hva som er bakgrunnen for helsehjelpen, i tillegg til innhold i og resultat av helsehjelpen. Det sentrale er pasientens behov. Derfor må pasientens situasjon bli gjenstand for en faglig vurdering. Det dokumenterte må vise at helsearbeiderne har handlet i samsvar med forsvarlighetskravet som omtales § 4 i helsepersonelloven, her et utdrag:

§ 4. Forsvarlighet Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig.

Helsepersonell skal innrette seg etter sine faglige kvalifikasjoner, og skal innhente bistand eller henvise pasienter videre der dette er nødvendig og mulig. Dersom pasientens behov tilsier det, skal yrkesutøvelsen skje ved samarbeid og samhandling med annet kvalifisert personell. (35)

Nedenfor vises noen eksempler fra praksis som belyser hvor viktig det er at dokumentasjonen synliggjør den aktuelle pasientsituasjonen.

41

kapittel 2

Eksempel 1. En sykepleierstudent i første studieår opplevde følgende:

Etter å ha vært i en sykehjemsavdeling et par dager skulle studenten møte en pasient som hadde en demensdiagnose og hadde bodd på sykehjemmet i tre år. Pasienten hadde på grunn av beinskjørhet vært utsatt for brudd etter fall. Sykepleierstudenten, som skulle være sammen med kvinnen og ha ansvar for henne noen timer, leste gjennom behandlingsplanen. Der sto det blant annet at pasienten kunne gå ved hjelp av en gåstol. Da studenten kom inn på rommet til kvinnen, så hun ingen gåstol, bare en rullestol. Studenten spurte kontaktsykepleieren hvor gåstolen var. Hun ønsket å aktivisere pasienten og ta henne med på en tur rundt i avdelingen. Kontaktsykepleieren så sammen med studenten gjennom behandlingsplanen og oppdaget at den ikke var oppdatert på et halvt år. Sykepleieren visste at pasienten ikke hadde benyttet gåstol de siste tre måneder.

Dette eksemplet illustrerer hvordan mangelfull dokumentasjon kan resultere i at pasienten utsettes for en sikkerhetstrussel. Hadde studenten funnet gåstolen og uten videre gått med pasienten, kunne pasienten falt. Et fall kunne igjen resultert i en skade. I tillegg til at journalen må inneholde relevante og tilstrekkelige opplysninger om pasienten, må informasjonen oppdateres og endres kontinuerlig etter pasientens situasjon. Endelig er det avgjørende at planen leses og brukes som et arbeidsredskap av ansvarlig helsepersonell i det daglige stellet av pasienter.

Eksempel 2. En førsteårsstudent reflekterer over en hendelse fra praksis i et sykehjem:

Studenten i en avdeling for personer med demens opplevde en dag at de ansatte som kom på arbeid denne dagen, ikke kjente pasientene. Det var ingen oppdatert dokumentasjon eller behandlingsplaner som viste hvordan pasientene skulle stelles. Studenten var den som best kjente pasientene, og opplevde at de ansatte måtte støtte seg til henne i arbeidet. Den samme dagen skulle studenten til et planlagt refleksjonstreff, og måtte forlate avdelingen i to timer. Dette utsatte beboerne for usikkerhet og redusert pleiekvalitet. Studenten opplevde situasjonen både utfordrende og vanskelig, og at kvaliteten på pleien ble svært sårbar.

Den eneste måten å ivareta pasientsikkerheten på, er å ha grundig kjennskap til pasientens situasjon, samt pasientens ressurser. For å kunne utvikle konkrete behandlingsplaner kreves en inngående kartlegging av situasjonen.

42

hvorfor det er viktig å dokumentere helsehjelp

Dokumentasjonen må ha en god struktur. En dokumentasjon som er oversiktlig og enkel å finne frem i, vil bidra til å øke pasientsikkerheten. Den vil også bidra til at kvaliteten på pleien kommer tydeligere frem. Dette bekreftes av forskning (56, 57, 58). Veileder til forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten (2017) (52) beskriver under «Formål og virkeområde» hva som ligger i kvalitet.

God kvalitet på tjenestene innebærer:

at de er av god kvalitet, er virkningsfulle, trygge og sikre, involverer brukerne og gir dem innflytelse, er samordnet og preget av kontinuitet, utnytter ressursene på en god måte, er tilgjengelige og rettferdig fordelt (52, s. 3).

I forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenester (51) (§ 1) er det beskrevet hvordan alle som mottar tjenester etter kommunehelsetjenesteloven og sosialtjenesteloven, skal ha sine grunnleggende behov ivaretatt. Deres selvbestemmelse, egenverd og livsførsel skal respekteres. Vesentlig i forbindelse med dokumentasjonen er at den synliggjør hvordan den enkelte pasient får ivaretatt sine grunnleggende behov med nevnte kvalitetskrav som bakgrunn. Det anses som grunnleggende at helsehjelpen er faglig forsvarlig. § 4 i helsepersonelloven sier følgende om dette:

Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig.

Dette kravet gjelder all helsehjelp som gis, det vil si:

1. forebygging 2. utredning (diagnostisering) 3. behandling samt habilitering/rehabilitering 4. pleie og omsorg

Anne Kjersti Befring (53) skriver om forsvarlighetsprinsippet i boken Helse og omsorgsrett. Her trekkes frem:

43

kapittel 2

Plikten til å gjøre det gode, «beneficence», kalt velgjørenhet, som er regnet som grunnleggende for helsepersonell i form av plikt til forsvarlighet og omsorgsfull hjelp, se helsepersonelloven § 4. Plikten til å behandle mennesket som et mål i seg selv og ikke bare som et middel, følger også av forsvarlighetsprinsippet (53, s. 138).

Forsvarlighetsprinsippet og profesjonsansvar innebærer både at helsepersonell må skaffe til veie tilstrekkelige opplysninger før helsehjelp gis, og informere pasienten som grunnlag for samtykke. Pasienter og forsøkspersoner må få nok informasjon til å kunne benytte friheten til å bestemme over sin frihet, sin helse og sitt liv. Et gyldig samtykke forutsetter at pasienten forstår hva han eller hun gir samtykke til (53, s. 140).

Olav Molven (59) betrakter også forsvarlighetsbegrepet i boken Helse og jus. Han skriver blant annet at kjernen i forsvarlighetskravet er at helsehjelpen skal være god. Grensen mot det uforsvarlige vil si at det foreligger et «relativt klart avvik» fra det gode.

Kravet til forsvarlighet retter seg mot: 1. enkelthandlinger/enkeltunnlatelser fra helsepersonell (f.eks. sykepleierens måte å gi legemidler på og legens tilnærming til konkret undersøkelse ut fra / av pasientens symptomer) 2. helsehjelpen som et helsepersonell eller en virksomhet gir en pasient over tid (f.eks. den oppfølgning den enkelte pasient får for eksempel fra fastlegen eller fra sykehusets ansatte som en enhet) 3. driften av virksomheten som et hele (f.eks. den daglige driften av ambulansevirksomheten, en sykehuspost eller en sykehjemsavdeling, eller hygiene på et tannlegekontor) (59, s. 228–229)

Disse kravene til kvalitet bør være integrert i alle helsearbeideres aktuelle prosedyrer og rutiner i arbeidet med pasienter.

Plikten til å samle informasjon om bakgrunnen for helsehjelpen og om pasientens fysiske, psykiske, sosiale og åndelige behov, herunder opplevelsen av å være pasient, henger sammen med sykepleierens plikt til å yte faglig forsvarlig omsorg. Derfor er kartleggingen av pasientens situasjon

44

hvorfor det er viktig å dokumentere helsehjelp

vesentlig og av avgjørende betydning for å kunne yte god omsorg. Dette gjelder både de subjektive og de objektive behovene.

Pasientene skal ha sine grunnleggende behov ivaretatt. Dette må komme frem i dokumentasjonen av gitt helsehjelp. En forsvarlig metode er systematiske strukturer på dokumentasjonen i behandlingsplanen. Sandvoll Vee og Hestetun (58) presiserer i sin forskning hvor viktig strukturen er for å lykkes med dokumentasjon. Naustdal og Netteland (57) presiserer i sin forskning hvordan en sårbar situasjon kan oppstå dersom det ikke er systematikk i og struktur på dokumentasjonen. I dag, med mer samhandling mellom ulike helseinstitusjoner og mer komplekse situasjoner, blir systematikk og struktur mer og mer aktuelt (60).

For å kunne vurdere grunnleggende behov må sykepleieren kjenne til pasientens egne ressurser, i tillegg til tydelig å beskrive pasientens behov og problemer. Ved kontinuerlig vurdering og oppdatering vil sykepleiefaget synliggjøres, samt at det vil være lettere å få oversikt over de tiltak som har eller ikke har effekt. Slik blir helsehjelpen som er gitt, tydelig.

Dersom ledelsen i sykehus, sykehjem og hjemmesykepleie legger føringer for rutiner og prosedyrer, slik at behandlingsplanene kan være oppdaterte og anvendes som et daglig arbeidsredskap i praksis, vil faglige og juridiske krav kunne innfris. Nasjonal strategi for kvalitetsforbedring har som mål både å styrke brukeren og utøveren, og å forbedre ledelsen og organisasjonen (50, 52).

Dersom en pasient blir lagt inn i sykehjem eller trenger helsehjelp fra hjemmesykepleien, skal det fattes et vedtak om behovet for helsehjelp. I store kommuner er det gjerne en egen enhet som arbeider med dette. I mindre kommuner er det sykepleierne i hjemmesykepleien eller på sykehjemmene som gjør det, gjerne den sykepleieren som er leder.

Som nevnt tidligere i kapitlet: Et fattet vedtak er en beslutning som viser hva slags tjenester pasienten vil få (lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker) (61). Hvordan vedtaket blir, avhenger av den faglige vurderingen og kartleggingen av det meldte behovet. Forvaltningslovens § 24 (61) omtaler dette. Det meldte behovet kan komme fra pasienten selv, fra pasientens pårørende eller fra pasientens fastlege. Dersom pasienten allerede får helsehjelp og behovene endrer seg, kan det være sykepleieren som melder fra om utvidet behov. Vedtaket bør endres slik

45

kapittel 2

at det viser den helsehjelpen pasienten til enhver tid skal ha. Det må etterses at gjeldende vedtak stemmer med de behovene pasienten faktisk har. Loven om pasient- og brukerrettigheter (14) presiserer i § 2-7 at det å fatte enkeltvedtak juridisk innebærer tjenester av mer enn to ukers varighet. Når vedtak fattes, regulerer forvaltningsloven dette (jf. lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker (forvaltningsloven), kap. IV og V) (61).

Sykepleieprosessen (56, 57, 58) er hensiktsmessig og anbefales brukt som problemløsende metode i det videre arbeidet med å utvikle behandlings- og tiltaksplaner i praksis. Fastsetting av behovene for helsehjelp og videre planlegging av helsehjelpen skal i henhold til pasient- og brukerrettighetsloven gjøres i samarbeid med pasienten, så sant denne er i stand til dette. Den ferdige planen vil med bruk av sykepleieprosessen (jf. kap. 4) som ramme under utviklingen speile pasientens behov. Det er viktig at behandlingsplaner blir brukt som daglige arbeidsredskaper for den helsehjelpen som gis til pasientene. Dersom pasienten ikke er i stand til å samarbeide, kan nærmeste pårørende eller verge være i pasientens sted (jf. pasient- og brukerrettighetsloven av 2. juli 1999) (14).

Sykepleieprosessen er også hensiktsmessig som ramme for dokumentasjon av helsehjelp, jf. tabell 5.2. (s. 103) Tabellen gir en systematisk oversikt over hvordan delene i sykepleieprosessen samsvarer med kravene til dokumentasjon av helsehjelp i pasientjournalforskriften. Kärkkäinen og medarbeidere (56) har gjort en studie av et stort antall undersøkelser om sykepleiedokumentasjon. Studien ble gjennomført i perioden 1997–2003. Forskningen viste at for å lykkes med å synliggjøre den individuelle helsehjelpen, må vesentlige faktorer være til stede:

1. Organisasjonen må ha forventninger til hvordan dokumentasjonen skal ivaretas (rutiner for dokumentasjon, organisering av sykepleietjenesten). 2. Positive holdninger til og engasjement for dokumentasjon må være til stede. 3. Pasienten må delta i egen pleie. 4. Sykepleieprosessen som metode må brukes for å få god struktur på dokumentasjonen i behandlingsplanen eller tiltaksplanen.

46

hvorfor det er viktig å dokumentere helsehjelp

Forskning viser at det trengs mer styring både nasjonalt og lokalt (57). Dokumentasjonspraksis i sykehus og i kommunale pleie- og omsorgstjenester utfordres i forbindelse med samhandling på tvers av forvaltningsnivåer. Resultatene fra studien ga følgende funn:

1. Sykepleierne både i sykehus og i kommune dokumenterte i EPJ ved fortløpende å skrive kronologisk rapport. 2. Fasene i sykepleieprosessen ble lite brukt. 3. Få avdelinger hadde oppdaterte sykepleieplaner. 4. Det var liten grad av føringer fra ledelsen på at det skulle være oppdaterte pleie-/behandlingsplaner. 5. Dokumentasjonen ble i all hovedsak skrevet i tilknytning til vaktskiftet. 6. Selv om bærbart datautstyr var tilgjengelig, ble det ikke benyttet som hjelpemiddel i forbindelse med pasientkontakt og behov for dokumentasjon. 7. Sykepleierstudenter bør få bedre opplæring i å skrive både tiltaks- og behandlingsplaner og inn- og utskrivningsrapporter.

En samlet konklusjon av funnene indikerer to alvorlige forhold: For det første er det en svak relasjon mellom sykepleiedokumentasjonen i EPJ og inn- og utskrivningsrapportene, og for det andre har både sykepleiedokumentasjonen og samhandlingsdokumentene dårlig kvalitet (57).

Evalueringsforskning av et aksjonsforskningsprosjekt (2010–2013) i fire norske kommuner, gjennomført av Vabo, Slettebø og Fossum (46), viser til lignende resultater. De fremtredende funnene i denne forskningen var at helsepersonell opplevde:

1. dokumentasjonsprosessen som komplisert pga. dårlig brukergrensesnitt og funksjonalitet i EPJ 2. savn av en klar og tydelig ledelse/fasilitator i institusjonene 3. savn av bedre samarbeid mellom alle aktuelle aktører om utvikling og forbedring av EPJ-systemet

47