Mer struktur på sykepleiedokumentasjonen

kapittel 1

Frem til midten av 1940-årene er sykepleiefagets innhold og utvikling i langt større grad preget av medisin enn av sykepleie. Dette avspeiles i litteraturens beskrivelser av «dokumentasjon» (21, s. 2):

Sykepleien består først og fremst i praktisk hjelpsomhet: men sykepleiersken bør både ha hjertelag for sine pasienter og forstå at vise dem at arbeidet er henne en glede. Hun må ha en alvorlig vilje til at hjelpe sine medmennesker med råd og dåd og være socialt interessert, saa hun kan bistå lægen så vel i hans forebyggende som i hans helbredende gjerning.

Videre står det blant annet om sykepleierskens plikter: «Like overfor lægen er sykepleierskens første plikt lydighet. På et sykehus, hvor der alltid er læge til stede, skal lydigheten være absolut og ubetinget» (21, s. 5). Selv om denne boken ikke tar for seg dokumentasjon spesielt, er det tydelig at sykepleiersken skulle notere ned pasientens temperatur i en temperaturkurve. Her skulle også andre registreringer føres, for eksempel avføring, oppkast, menstruasjon og urinmengde (21, s. 22).

I 1941 kom et nytt læreverk i Norge om sykepleie. I denne boken ble sykepleiedokumentasjon trukket frem: med skriftlig skiftrapport og muntlig rapport i forbindelse med legevisitter. Det ble også presisert at rapporten skulle være nøyaktig og formidle faktainformasjon, uten synsing og tolkning. Endelig skulle rapporten signeres med fullt navn (22, s. 85).

Det at sykepleiernes arbeidsoppgaver blir mer synlige, resulterer i retningslinjer for sykepleiedokumentasjon. I 1950-årene ble det gjennomført en studie ved Yale University School of Nursing i USA. Det sentrale ved studien var å få frem prinsippene for effektiv sykepleie i praksis. Hvilke basiskunnskaper var de viktigste i sykepleierutdanningen? Resultatet av denne studien dannet bakgrunn for «sykepleieprosessen», den problemløsende arbeidsmetoden som det arbeides ut fra i dag (23, 24, 25). I bind 1 i læreboken Generell sykepleielære står det følgende om spesielle krav til skriftlige rapporter, kardekskort og kurver (26, s. 100–102):

28

et historisk tilbakeblikk på dokumentasjon i sykepleien

1. Framstillingen skal være oversiktlig, tydelig og pent utført. 2. En kan benytte telegramstil, men ikke forkortninger slik at meningen blir borte. Navn på medikamenter skal skrives helt ut. 3. En anvender bokmål eller nynorsk – ikke dialekt. Og det må være korrekt ortografi. 4. En bruker tørr penn (eller ev. blekk), blyant eller farger i samsvar med gjeldende retningslinjer.

Det skriftlige systemet var i stadig utvikling, og flere sykehus begynte å bruke et system med ringpermer. Her skulle alle pasienter ha sine ark, og der skulle all rapport i løpet av døgnet føres. Hensikten med dette var å ha en samlet oversikt over pasientens tilstand i løpet av sykehusoppholdet. «Disse rapportene skulle signeres» (26, s. 105).

Den amerikanske sykepleieren Virginia Henderson (1896–1969) utviklet en sykepleieteori som skulle vise seg å bli sentral for det faglige innholdet i dokumentasjon av sykepleie. Denne tidens vektlegging av utvikling av sykepleieteorier var forsøk på å gjenskape sykepleiens identitet (27, s. 16):

It is my contention that the nurse is, and should be legally, an independent practitioner and able to make independent judgments as long as he, or she, is not diagnosing, prescribing treatment for disease, or making a prognosis, for these are the physician’s functions. But the nurse is the authority on basic nursing care.

Marit Kirkevold skrev i boken Sykepleieteorier: analyse og evaluering om å fri seg fra kontroll og utvikle egen identitet: «Derved kunne en fri seg fra den kontroll medisinen hadde fått over sykepleierens funksjoner og selvforståelse» (28, s. 20).

Virginia Henderson var svært opptatt av de grunnleggende behov. Hun beskrev fjorten grunnleggende menneskelige behov som favnet hele mennesket med sine fysiologiske, psykologiske, sosiale, åndelige og kulturelle behov. Hun anbefalte også at sykepleiere observerte og dokumenterte sykepleie ut fra disse behovene, og sier med det at observasjon og dokumentasjon er hovedelementer i utøvelsen av sykepleie. Hendersons grunnleggende menneskelige behov utgjør fremdeles grunnlaget for sykepleieprosessen (vurderings- og beslutningsgrunnlaget) for helsehjelp (29, 30).

29

kapittel 1

Figur 1.4 Kardeks

I 1960- og 70-årene kom begrepet pleieplan inn i det norske sykepleievokabularet, sammen med sykepleieprosessen. Behovstenkning og sykepleierens ansvarsområder med hensyn til utført helsehjelp til den enkelte pasient sto sterkt, og det ble vesentlig å synliggjøre dette i dokumentasjonen. Det finnes flere synonymer for begrepet pleieplan, blant annet tiltaksplan og behandlingsplan. Videre i denne boken brukes begrepet behandlingsplan.

Samtidig som sykepleieprosessen ble brukt som en problemløsende prosess knyttet til dokumentasjon av sykepleie, ble kardeks innført som et hjelpemiddel (se figur 1.4). Kardeks bidro til bedre struktur. Utviklingen av kardekskortene førte til at dokumentasjonen kunne bli mer individuell, kontinuerlig og oversiktlig enn tidligere.

En kardeks hadde en metallramme og et fast omslag som gjorde den praktisk i bruk. Innmaten var et arkivsystem med løse kort/ark som enkelt kunne byttes ut / legges til. Det var plass til informasjon om ca. 15–20 pasienter. Slike kardeksmapper hadde forskjellig størrelse, alt

30