2 minute read
Kapittel 2 Hvorfor det er viktig å dokumentere helsehjelp
Dette kapitlet viser hvordan dokumentasjonen av helsehjelp, som er gitt av sykepleiere og annet helsepersonell, kan
• bidra til å ivareta pasientens sikkerhet, samt kvaliteten, forsvarligheten og kontinuiteten av sykepleie og behandling • være et kommunikasjonsmiddel mellom den som yter helsehjelp / tjenesteyter, pasient og pårørende • brukes i undervisning og forskning • være utgangspunkt for ledelse og ressursstyring • muliggjøre kontroll og ettersyn
Enhver helsearbeider er pålagt å dokumentere utført arbeid for å synliggjøre kvaliteten på helsehjelpen som er gitt. De juridiske kravene har som hovedformål å bidra til en forsvarlig behandling og oppfølging av den enkelte pasient. Tjenesten er regulert av lovverk, forskrifter og veiledere (35, 37, 38, 50, 51, 52, 53).
Hvordan det dokumenterte videreformidles, er like viktig. Helt fra et behov er meldt og vedtak fattet, til helsehjelpen er utført, vil det være avgjørende for innholdet i pleien hvordan pasienten deltar, og hvordan pårørende og medarbeidere holdes oppdatert. Dette gjelder både muntlig og skriftlig informasjon. Den informasjonen som er dokumentert, vil i tillegg til å sikre behandling og kontinuitet, kunne benyttes som bakgrunn for både undervisning og forskning innenfor sykepleiefaget. Dokumentasjon av planlagt og utført helsehjelp benyttes også som sentral informasjon ved ettersyn og kontroll. Ved at dokumentasjonen speiler den reelle situasjonen, vil den være et verktøy for ledelsen til å styre ressurser.
38
hvorfor det er viktig å dokumentere helsehjelp
Pasientjournalen skal føres i samsvar med god yrkesskikk. Den skal inneholde relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen som er gitt. Journalen skal være lett å forstå for andre helsearbeidere, og det skal fremgå hvem som har ført opplysningene i journalen (35, 38). I tilknytning til lov om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven) og med hjemmel i § 40 er det utviklet en forskrift om pasientjournal (pasientjournalforskriften) (38). Forskriften beskriver hva slags form og innhold pasientens journal skal ha. Alle ansatte i sykehus og kommuner som gir helsehjelp, har ifølge lov om helsepersonell (27) dokumentasjonsplikt. Det innebærer at man ikke kan unnlate å dokumentere arbeid som defineres som helsehjelp. Den dokumentasjonen som sykepleiere eller andre helsearbeidere gjør, er en del av pasientjournalen (38). Planlagt helsehjelp, gitt helsehjelp og resultatet av gitt helsehjelp skal stå i et eget område for dokumentasjon i pasientjournalen.
Dersom dokumentasjonen inneholder nødvendige og tilstrekkelige opplysninger, vil det som er skrevet i pasientens journal, gi et riktig bilde av bakgrunnen for helsehjelpen og hvilken helsehjelp som er planlagt, utført og evaluert. Det er viktig at helsepersonell forholder seg til fattet vedtak, som er det formelle utgangspunktet for dokumentasjon av helsehjelp. I kommunehelsetjenesten (andrelinjetjenesten) er det «et fattet vedtak» (52) som skal gi beskrivelsen av helsehjelpens formål og innhold. Det skal komme frem hva som er nødvendig og tilstrekkelig helsehjelp i de aktuelle pasientsituasjonene. I sykehus (førstelinjetjenesten) blir innleggelsesdokumenter med årsak til innleggelse det formelle utgangspunktet for dokumentasjonen.
I 2015 kom ytterligere en lov som handler om elektronisk pasientjournal: lov om behandling av helseopplysninger ved ytelse av helsehjelp (pasientjournalloven) (37). I § 1 presiseres lovens hensikt:
§ 1. Lovens formål Formålet med loven er at behandling av helseopplysninger skal skje på en måte som a) gir pasienter og brukere helsehjelp av god kvalitet ved at relevante og nødvendige opplysninger på en rask og effektiv måte blir tilgjengelige for helsepersonell, samtidig som vernet mot at opplysninger gis til uvedkommende ivaretas, og b) sikrer pasienters og brukeres personvern, pasientsikkerhet og rett til informasjon og medvirkning.
39
