Rammene endrer seg

et historisk tilbakeblikk på dokumentasjon i sykepleien

etter antall pasienter og hva de skulle brukes til. Figur 1.4 viser én kardeks som ble brukt i en avdeling med få pasienter, og én der det var mange pasienter. Dette forsvinner helt ut med gjennomgående elektronisk pasientjournal. Enkelte steder har kardekssystemet vært i bruk opp til for få år siden.

Kardekssystemet ga en individuell og rask oversikt over pasientsituasjonen. Det var rubrikker for personalia samt egne ark for pleieplan. Det var imidlertid en tendens til mye dobbeltføring, med den risiko det medfører.

Med hensyn til pasientjournalen i papirformat og hvordan sykepleiedokumentasjonen var organisert i den, gir tabell 1.1 en oversikt over hvordan den var satt sammen. Områdene i journalen var angitt med bokstaver. Sykepleiedokumentasjonen var organisert under bokstaven G, som igjen besto av dokumenter nummerert fra G1 til G6.

Tabell 1.1 Innholdet i en pasientjournal

A Sammendrag F Observasjoner/behandling

B Legejournal G Sykepleiedokumentasjon eller dokumentasjon av helsehjelp

C Prøvesvar H Rapporter fra annet personell

D Organfunksjon Ekstern korrespondanse

E Bildediagnostikk Attester, meldinger, erklæringer

Begrepet pasientjournal ble innført da lov om helsepersonell trådte i kraft i januar 2001. Tidligere het det legejournal. Denne navneendringen satte pasienten i fokus.

I 1977 stadfestet Høyesterett at pasienter hadde innsynsrett i sin egen journal. Norsk Sykepleierforbund (NSF) godkjente for første gang de etiske retningslinjene for sykepleiere i 1983. I de reviderte yrkesetiske retningslinjene fra 2011 er det presisert at sykepleieren har både et faglig, et etisk og et personlig ansvar for å sette seg inn i det aktuelle lovverket som regulerer tjenesten (31). Videre ga NSF ut anbefalinger og retningslinjer for sykepleiedokumentasjon i et fagseriehefte, Sykepleiedata, i 1986, som definerte hva som menes med sykepleiedata (32, s. 23):

31

kapittel 1

Med sykepleiedata menes subjektive og objektive informasjoner om pasient/ klient som er nødvendig for å utføre sykepleie i sammenheng med • innsamling av data til bruk i sykepleieprosessen (pleieplaner, journaler) • innsamling av data til bruk for andre i behandlingsopplegget (rapport) • innsamling av data til bruk som erfaringsgrunnlag (undervisning, veiledning, forskning)

Fagheftet inneholdt videre blant annet 15 felles retningslinjer som sykepleieren skulle følge når det gjaldt dokumentasjon av sykepleie.

I 1991 ga Helsedirektoratet ut et rundskriv om journalføring og oppbevaring av alle opplysninger som var av betydning for sykepleien (33).

Helsedirektoratet presiserte med dette viktigheten av at journalen gir et best mulig inntrykk av den totale behandling og pleie av pasienten. Alle observasjoner og tiltak som er foretatt av sykepleier, og som kan være av betydning for et slikt helhetsinntrykk, skal nedtegnes. Det vil være behandlende leges oppgave å vurdere hvilke opplysninger som er av en slik art at de skal oppbevares i pasientjournalen. I 1994 kom Helsetilsynet med anbefalinger for en ytterligere systematisering av pasientjournalen. Her gis helt klare retningslinjer for minstekrav til sykepleiedokumentasjon. Målsettingen for retningslinjene var en mer enhetlig praksis for journalføring (34, s. 8). Retningslinjene viser til hvordan dokumentasjonen skal avspeile de aktuelle sykepleieproblemene og tiltakene, inklusive tiltak av forebyggende art. Sykepleiedokumentasjonens overordnede krav og målsettinger er å:

• avspeile pasientens behov og ressurser (mestringsevne) relatert til fysiske, psykiske, sosiale og kulturelle funksjonsområder • gjenspeile kontinuiteten i sykepleien • bidra til at sykepleien planlegges og gjennomføres systematisk

Dette innebærer dokumentasjon av følgende (34, s. 34):

1. datasamling 2. problemformulering 3. målsetting / forventning til resultatet av pleien

32

et historisk tilbakeblikk på dokumentasjon i sykepleien

4. sykepleietiltak 5. evaluering av pasientens tilstand sett i relasjon til de sykepleietiltak / forordnede oppgaver som er iverksatt

Disse nevnte elementer danner delene i den problembaserte sykepleieprosessen. Innholdet i ovennevnte er senere nedfelt i lovverket (helsepersonelloven, pasient- og brukerrettighetsloven) (35, 14) (jf. kap. 3). Pasienten skal ivaretas og har krav på en faglig forsvarlig helsehjelp. Denne helsehjelpen skal synliggjøres i en dokumentasjon. Det at dokumentasjon av helsehjelp anses som viktig, viser seg i formalisering av faglige og juridiske krav:

• utvikling av elektronisk pasientjournal (36) • lov om behandling av pasientopplysninger ved ytelse av helsehjelp (pasientjournalloven) (37) • integrasjon av sykepleiedokumentasjon i pasientjournal med klare føringer og minstekrav til sykepleiedokumentasjon (forskrift om pasientjournal) (38) • lov om helsepersonell (helsepersonelloven) (35) • veileder for saksbehandling (39) • innføring av IPLOS-register, nå Kommunalt pasient- og brukerregister (KPR) (forskrift om pseudonymt register for individbasert pleie- og omsorgsstatistikk) (40) • dokumentasjon av sykepleie i elektronisk pasientjournal (41)

I forbindelse med dokumentasjon av helsehjelp har man de siste 10–15 årene vært opptatt av den elektroniske pasientjournalen (EPJ) (jf. kapitlene 4 og 6). Forskrift om pasientjournal § 3 definerer pasientjournalen slik:

a) pasientjournal/journal: samling eller sammenstilling av nedtegnede/registrerte opplysninger om en pasient i forbindelse med helsehjelp, jf. helsepersonelloven § 40 første ledd,

Begrepet pasientjournal ble innført da lov om helsepersonell trådte i kraft i januar 2001. En elektronisk pasientjournal er en pasientjournal som er lagret elektronisk. Nye krav om EPJ og juridiske krav til dokumentasjon har

33

kapittel 1

gitt helsepersonell rett på opplæring. Samtidig er det ingen tvil om at vi står overfor utfordringer ved bruk av EPJ. Det er en forutsetning at alt helsepersonell som har dokumentasjonsplikt, må ha tilgang til nødvendig dataverktøy. Det å utvikle gode elektroniske systemer er svært viktig. Det er også svært viktig at de elektroniske systemene som brukes til dokumentasjon, har et grensesnitt som ivaretar sykepleieprosessens ulike deler. Veilederen for saksbehandling (39) gir uttrykk for de sentrale myndigheters forståelse av god saksbehandling innenfor helse- og omsorgstjenestene, og den gir en praktisk innføring i de reglene som gjelder ved saksbehandling og tildeling av kommunale helse- og omsorgstjenester. Helsedirektoratets mål er at veilederen for saksbehandling innenfor helse- og omsorgstjenester egner seg for bruk i undervisning og opplæring. Den erstatter veileder IS-1040 «Saksbehandling og dokumentasjon for pleie- og omsorgstjenester».

Dokumentasjon av tjenesteyting som er unntatt fra helsepersonellovens regler om dokumentasjonsplikt, samt reglene om taushetsplikt mv., er kort omtalt i veilederens kapittel 6.

For omtale av helsepersonellovens regler om dokumentasjon vises det til helsepersonelloven med kommentarer (42).

Kompetansesenteret for informasjonsteknologi i helse- og sosialsektoren (KITH) fikk i oppdrag fra Helsedirektoratet å utarbeide standarder for innholdet i den elektroniske pasientjournalen. I dag er dette ansvaret overført til Direktoratet for e-helse. Forskrift om pasientjournal § 6 er tydelig på at både pasientens historie og pågående behandling med symptomer, observasjoner og funn, i tillegg til behandlingsplan og status i gjennomføring av planen, skal være dokumentert og komme frem i pasientens journal (38). Dersom sykepleieprosessens ulike deler benyttes i praksis og i tillegg benyttes som rammeverk for det å dokumentere helsehjelp, ser man at fag og jus kan ivaretas og stemme overens.

Eksempler på usammenhengende dokumentasjon og fragmenterte pasientforløp finnes på nettsidene til Norsk senter for elektronisk pasientjournal (www.nsep.no) og Norsk pasientskadeerstatning (www.npe.no). Dette er noe av bakgrunnen for ytterligere krav til og føringer for det å dokumentere helsehjelp. Erfaringer viser at det i tillegg er utfordringer både med funksjonaliteten i den elektroniske programvaren i EPJ og når det gjelder opplæring av helsepersonell i å håndtere programmene (43, 44).

34

et historisk tilbakeblikk på dokumentasjon i sykepleien

Egne erfaringer fra et praktisk orientert utviklingsprosjekt i Setesdal, som har handlet om dokumentasjon av helsehjelp, har vist at utfordringene er sammensatte (45, 46). Videre arbeid bør fokusere på de sentrale kunnskapene alt helsepersonell bør ha for at deres praksis skal være kunnskapsbasert, og at dokumentasjonen i EPJ er juridisk forsvarlig.

Med tanke på at dokumentasjon av planlagt, gitt og vurdert helsehjelp gjøres i en elektronisk pasientjournal, er det avgjørende at helsepersonell er oppmerksomme på hvor viktig det er at rutinene knyttet til dokumentasjonen er kvalitetssikret. Pasientens sikkerhet og kontinuitet i pleien skal ivaretas i den dokumentasjonen som utføres, og pasientens situasjon skal kunne «speiles» i de behandlingsplanene som foreligger i pasientens journal i EPJ-systemet.

Alle kommuner i landet har nå innført EPJ. Samtidig er det fremdeles mangler i systemenes oppbygning og i modulene der helsepersonell legger inn informasjon om pasientene og utvikler behandlingsplanene. I tiden fremover vil det være svært viktig at både ansatte innen helseledelse og helsetjenesten for øvrig er aktive i diskusjonene og følger opp utviklingen av optimale løsninger for dokumentasjonen i praksis.

Den helsehjelpen som gis, skal ha god kvalitet og skal være juridisk forsvarlig dokumentert. Det er først når arbeidet er dokumentert, at kvaliteten på det utførte arbeidet synliggjøres. Hensikten er å ivareta pasientenes sikkerhet og sikre at utført sykepleie blir synliggjort. Og ikke minst få frem hva som er gitt av sykepleie, og hvilke effekter tiltakene/intervensjonene har hatt (47, 48). Det er i dag prosesser på nasjonalt nivå om hvordan implementeringen av terminologi og et standardisert språk for sykepleie i EPJ-systemene skal gjennomføres (9). Norsk sykepleierforbund (NSF) har anbefalt internasjonal klassifikasjon for sykepleiepraksis (ICNP) (49, 12). NSF har gjort et betydelig arbeid for å belyse viktigheten av et standardisert språk i sykepleietjenesten. Direktorat for e-helse presenterte våren 2018 sin anbefaling om ICNP som terminologi for sykepleiepraksis (10). Siden 2018 har det pågått et videre arbeid for å få en endelig avklaring på hvordan sykepleiefaglig terminologi kan tas inn i de elektroniske plattformene som brukes i helse- og omsorgstjenestene. Anbefalingen har ført til en stor innsats for å utvikle innhold og oppbygning av nye plattformer, og for å finne ut hvordan disse plattformene skal integreres i de elektroniske

35

kapittel 1

pasientjournalsystemene. Det er også prosesser på hvordan utdanningene skal legge opp innhold og form i undervisningssammenheng. Vi har et paradigmeskifte, der sykepleie/helsehjelp, fra å være dokumentert i mer eller mindre fritekst, nå skal dokumenteres med bruk av sykepleiefaglig terminologi og standardisert språk.

SNOMED CT er et verdensomspennende terminologisystem innen helse. I august 2020 ble det enighet om et samarbeid mellom SNOMED CT og International Council of Nurses (ICN). Dette samarbeidet skal bane vei for det internasjonale klassifikasjonssystemet for sykepleiepraksis (ICNP). Målet er at ICNP skal administreres, produseres, utgis og distribueres gjennom SNOMED (jf. kap. 4).

Etter år med samarbeid vil denne enigheten føre til at ICN beholder eierskap til ICNP. Det betyr at ICN vil fortsette å definere innhold og møte behov for den globale sykepleieprofesjonen.

Avtalen er i tråd med økende global helsedigitalisering, den utbredte bruken av SNOMED CT-aktiverte elektroniske pasientjournaler (EPJ) og dokumentasjonen av ICNP-spesifikt innhold av sykepleiere over hele verden.

Oppsummering Historien om Florence Nightingale viser at nøyaktige observasjoner, grundig arbeid og nøyaktige nedtegnelser førte til endringer. Det var tidkrevende, men det viste seg å ha effekt. Nightingale brukte sine data for å påvirke de politikerne og statsmennene som bevilget midler for videre forbedringer.

Hvis vi sammenligner perioden da «sykepleieberetningene» var metoden for å rapportere og dokumentere, med dagens elektroniske dokumentasjon, finner vi likhetstrekk: nøyaktige observasjoner, vurderinger og handlinger nedtegnet på en forståelig og hensiktsmessig måte, slik at alle som yter helsehjelp til pasienten, kan forstå det som er planlagt.

I perioden 1900–1940 var det medisin som sto i sentrum for sykepleiefaget. Dokumentasjonen som ble gjort i denne perioden, skulle i all hovedsak tjene til å bistå leger i deres behandling. Rundt 1950 startet arbeidet med utvikling av sykepleieteorier, og det ble viktig at den sykepleien som ble gitt, var teoretisk forankret (15). Forskningsprosjekter som ble gjennomført i USA i 1950-årene, introduserte begrepet sykepleieprosessen. I dag er kravene til dokumentasjon av sykepleie/helsehjelp både faglig og juridisk mer avklart og tydelige. NSF (41) anbefaler at sykepleieprosessen ligger som bakgrunn for all dokumentasjon av 36

et historisk tilbakeblikk på dokumentasjon i sykepleien

sykepleie. I tillegg anbefales ICNP av NSF som sykepleierens terminologisystem for standardisert språk. Høsten 2017 gjennomførte Direktoratet for e-helse et prosjekt der de gjorde en utredning om terminologi innen norsk sykepleiepraksis (10). I kapittel 4 beskrives et resymé av denne utredningen. ICNP er i dag, i kombinasjon med SNOWMED CT, anbefalt som standard terminologi for norsk sykepleiepraksis (10).

Kravspesifikasjoner for dokumentasjon i EPJ (36), loven om helsepersonell (35), forskrift om pasientjournal (38) og pasientjournalloven (37) er tydelige på de faglige og juridiske kravene som stilles til dokumentasjon av helsehjelp. Sistnevnte lov presiserer og forsterker mye av det som står i helsepersonelloven, kapittel 8, og i forskriften om pasientjournaler. Prosessen vi er i, med de endringer som pågår i dagens EPJ-system, utdypes mer i kapitlene 4 og 6.

37