De første «sygeberetningene»

et historisk tilbakeblikk på dokumentasjon i sykepleien

dokumentere forholdene soldatene hadde levd under, og i 1857 hadde hun ferdig en rapport på 800 sider. Rapporten var underbygd av det statistiske materialet hun hadde utarbeidet under veiledning av en ledende statistiker. Resultatene kom ikke umiddelbart, men hennes forslag til forbedringer ble noen tiår senere anerkjent og tatt til følge (15).

I norsk sammenheng har vi historiske nedtegnelser om sykepleie fra ca. 1870. Diakonissen Rikke Nissen (1834–1892) ga ut den første norske læreboken i sykepleie i 1877. Når det gjelder sykepleiedokumentasjon, skriver hun om «sygeberetningene»: «Er det saaledes av vigtighed at kunne anstille en paalidelig iagttagelse, saa er det ikke mindre vigtigt at kunne afgive en sand, korrekt og kortfattet sygeberetning» (17, s. 224).

Rikke Nissen understreker at nøyaktig observasjon og konkret overlevering av fakta er vesentlig for kvaliteten på den sykepleien som blir gitt. Hennes perspektiv er at legen har det så travelt at han ikke kan ta seg nok tid til å iaktta den enkelte (17, s. 219):

En Diakonisse maa derfor øve sig nøie i at iagttage alle væsentlige Sygdomstegn og kunne meddele Lægen dem i en Sammenhæng, klart, bestemt, tydelig, nøiaktig, dog uden unødvendig Vidtløftighed. En Sygepleierske kan vildlede Lægen ved en urigtig Sygeberetning og derved fremkalde en feilagtig Behandling fra Lægens Side. Den første Betingelse ved enhver Sygeberetning maa derfor være Sandhed.

Det var tradisjon at legen utarbeidet den skriftlige dokumentasjonen. Men det var likevel forventet at diakonissen kunne forfatte en ordentlig og nøyaktig «sygeberetning», og at hun forsto å skjelne det vesentlige fra det uvesentlige (17).

Eksemplarer av «sygeberetninger» er oppbevart på museet ved Diakonissestiftelsen i Oslo. Der kan man se at de ofte inneholder personlige data, en kort sykdomsbeskrivelse og en påfølgende rapport om pasienten. Rapportene ble ikke skrevet daglig, men det ble lagd rapporter i forbindelse med spesielle hendelser. Beretningene avsluttes med et utskrivningsnotat, og pasientens status klassifiseres i én av fire kategorier:

23

kapittel 1

• helbredet • bedring • uhelbredet • død

«Sygeberetningene» har ingen fast struktur, og det kan se ut til at de hovedsakelig var skrevet ned for legens skyld. Imidlertid måtte sykepleieren være hos den syke, fordi doktoren som regel hadde liten tid, og sykepleieren måtte kunne gi legen en fullstendig skildring av de forskjellige sykdomstegnene.

For å skrive en fullstendig sykejournal måtte det forfattes en ordentlig og nøyaktig «sygeberetning», og det vesentlige måtte skilles fra det uvesentlige. En diakonisse kunne pålegges å skrive en «sygeberetning», og da måtte hun først innhente de nødvendige opplysninger hos den syke. Dersom pasien-

Figur 1.1 Journal fra 1869. Fra Diakonissestiftelsens museum i Oslo. (Fotografert og gjengitt med tillatelse av museets forstanderinne Berit Hovland.)

24

et historisk tilbakeblikk på dokumentasjon i sykepleien

ten var ute av stand til å berette selv, for eksempel barn, bevisstløse eller sinnssyke, måtte diakonissen henvende seg til de nærmeste pårørende (17).

Nissen (17, s. 226) oppfordret elevene til å lære seg dokumentasjon på følgende måte:

Diakonisse-Eleverne bør derfor anvende al Flid paa at tilegne sig Færdighed i skriftlig som mundtlig at kunne afgive rigtige Sygeberetninger […] Som forberedende Øvelse er det godt for Eleverne at afskrive en Del Syge-Journaler.

Nedenfor refereres beskrivelser fra Bergen byarkiv (18) av hvordan innholdet i pasientjournaler har endret seg:

Pasientjournalene ved Bergen kommunale sykehus / Haukeland sykehus har forandret seg fra 1894 til 1970 i takt med utviklingen av den medisinske viten.

Figur 1.2a Eksempel på personalia i journal fra 1895

25

kapittel 1

Mange typer opplysninger er imidlertid de samme gjennom hele perioden. Der er personopplysninger som navn, adresse, alder, stilling, fødested og navn på den/de som betalte for oppholdet. Videre ble det registrert når pasienten ble skrevet inn og ut av institusjonen, i hvilken tilstand pasienten var i da han/hun ble skrevet ut, og hvor mange dager pasienten hadde vært innlagt. Vi finner også opplysninger om diagnosene, pasientens sykehistorie, beskrivelse av tilstand ved innkomsten til sykehuset samt behandling og beskrivelse av senere tilstand. Epikriser, temperaturkurver, resultater fra laboratorieprøver og andre prøver og i noen tilfeller kostbeskrivelser finnes også i journalen. I tillegg kan der finnes korrespondanse om pasienten.

Etter 1880-årene ser det ut til at de fremskritt som skjedde innen den medisinske tradisjonen, resulterte i at sykepleieren fikk en mer assisterende funksjon. I lærebøker fra denne tiden, som for det meste er skrevet av leger, kommer det frem hva sykepleieren måtte observere og dokumentere

Figur 1.2b Eksempel på beskrivelse av diagnose i journal fra 1895 26

et historisk tilbakeblikk på dokumentasjon i sykepleien

mens hun ventet på lege (19). Temaet dokumentasjon av sykepleie ble ikke prioritert. Sykepleierne så tidlig betydningen av å dokumentere sykepleie, selv om datidens toneangivende leger ikke gjorde det, og heller ikke vektla det i lærebøker de skrev for sykepleiere. Det er med noe undring man kan registrere at når legen H.R. Waages reviderte utgave av Lærebog i sygepleie (1. utgave fra 1901) utgis i 1914, er kapitlet om dokumentasjon tatt bort. Waage presiserer: «Sygepleiersken har hovedsakelig to Plikter, nemlig for det første å pleie syge og for det andet å give Lægen Beskjed om den syges Tilstand» (20, s. 1).

Figur 1.3 Epikrise for en hjertepasient innlagt i Bergen kommunale sykehus i 1949

27