Undervisning og forskning

kapittel 2

helsehjelpen. God kvalitet forutsetter at brukernes og pasientenes erfaringer og synspunkter påvirker tjenestene. Helsepersonell har plikt til å gi informasjon om innhold i helsehjelpen og dokumentere dette (35, 37, 38, 64). Brukermedvirkning er en rettighet som er nedfelt i lovverket, og den kan skje på ulike nivåer. Påvirkning kan skje både på politisk nivå, på systemnivå og på individnivå (14).

Dersom de pårørende også deltar i utarbeidelse av behandlingsplanen, vil de lett kunne holde seg orientert om det som skjer. Å gi de pårørende en kopi av den utarbeidede planen, dersom pasienten tillater og ønsker det, vil øke muligheten for samarbeid. Kanskje er det nedfelt tiltak i planen som de pårørende kan ta ansvar for. De vil da kunne oppleve at de blir tatt på alvor, og at deres innspill er viktige. Samarbeidet mellom pleierne og de pårørende blir dynamisk, der de pårørende opplever å være deltakere mer enn «inntrengere» i livet til den de er pårørende til.

Dokumentasjonen, som sykepleierne og annet helsepersonell har ansvar for å følge opp, skal inneholde en oversikt over all planlagt behandling og begrunnelser for behandlingen. Dermed er det dokumenterte ikke bare et kommunikasjonsmiddel, men også et arbeidsredskap for å sikre nødvendig helsehjelp i henhold til lovverket. Det skal også være utgangspunktet for all videre dokumentasjon (jf. kap. 5).

Videre helsehjelp kan skape kontinuitet dersom den tar utgangspunkt i en oppdatert og forsvarlig planlagt behandlingsplan. Dersom pasienten er i en stabil fase og den ajourførte behandlingsplanen benyttes som arbeidsredskap i praksis, vil pasienten få faglig forsvarlig helsehjelp uten at det er behov for ytterligere dokumentasjon. En slik praksis ivaretar både helsepersonellets og pasientens sikkerhet. Dersom noe uforutsett skulle hende, vil alle som er i nærheten av pasienten, kunne finne tidligere utførte tiltak i pasientens journal. Det gir mulighet for effektivt å kunne vurdere hva som kan være årsaken til det inntrufne.

En strukturert og systematisk dokumentasjon gir tydelig oversikt over bakgrunnen for helsehjelpen som er gitt, innholdet i helsehjelpen og resultatet eller resultatene av den. Det vil være lett å se hva som har effekt, og på den

50

hvorfor det er viktig å dokumentere helsehjelp

måten kommer det også tydelig frem hva som er best i praksis. Kunnskapen om hva som fungerer, kommer i neste omgang andre pasienter til nytte. Det vil dessuten kunne bidra som utgangspunkt for forskning. Er informasjonen i dokumentasjonen forankret i et kodet språk (jf. kap. 4), vil datamateriale fra pasientjournalene for eksempel vise omfang og utvikling av fall, sår, brudd og ensomhet.

Utgangspunktet for å dokumentere helsehjelp er, som tidligere nevnt, at pasienten har et udekket behov eller en helsesvikt. Dette skal ivaretas av helsehjelp som begrunnes i et fattet vedtak (lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker) (61). I samarbeid med pasienten og de pårørende, hvis mulig, samles data inn, og en konkret behandlingsplan utvikles. Dokumentasjonen oppsummerer det som er kjent om pasientens helsetilstand på det aktuelle tidspunktet, samt utført helsehjelp. Behandlingsplanen er et arbeidsredskap for helsearbeiderne i den daglige pleiesituasjonen. Planlagte oppgaver og tiltak i planen må følges opp og observeres gjennom pleie, stell og aktiviteter. Skjer det forandringer av betydning, må dette registreres og behandlingsplanen endres. Ved mindre endringer må helsearbeiderne registrere observasjonene. Den enkelte helsearbeider har et faglig ansvar og må gi en faglig begrunnelse for alle handlinger som blir utført. Hele denne arbeidsprosessen kan være utgangspunkt for undervisning av personell og ikke minst undervisning og veiledning av pasienten.

På bakgrunn av sin kompetanse, kunnskap og erfaring velger helsearbeidere selv de mål og tiltak som er relevante. I behandlingsplanens siste ledd skal tiltakene som er gjennomført, evalueres, for eventuelt å videreføres, endres eller avsluttes.

Helsepersonell utfører mange ulike prosedyrer. Det finnes i dag elektronisk beslutningsstøtte som kan benyttes i dette arbeidet, som VAR Healthcare (65). De elektroniske pasientjournalsystemene gir mulighet for oppkobling til systemer som inneholder oppdaterte, forskningsbaserte prosedyrebeskrivelser. Å benytte slike systemer bidrar til ytterligere kvalitetssikring. Alle sykepleierutdanningene i Norge har tilgang til systemet VAR Healthcare (65), og det brukes aktivt i undervisningen. I VAR Healthcare finnes det konkrete beskrivelser av de grunnleggende prosedyrene i sykepleie- og helsetjenesten. Prosedyrene verifiseres og oppdateres fortløpende, og er rikt illustrert med omfattende kunnskapsstoff og referanser.

51