Helsepersonelloven (hpl

QR-kode 1 Helsepersonelloven kapittel 3

ninger ved ytelse av helsehjelp (pasientjournalloven) og loven om helseregistre og behandling av helseopplysninger (helseregisterloven). I tilknytning til disse lovene omtales sentrale forskrifter. Lovene passer på flere områder til hverandre som «hånd i hanske»; det helsepersonelloven angir om plikt og krav til dokumentasjon, er i pasient- og brukerrettighetsloven vist som en rettighet for pasienter. For eksempel står det i helsepersonelloven at helsepersonell har plikt til å gi pasienter innsyn i journalen, og i pasientrettighetsloven står det at pasienter har rett til innsyn i egen journal. Fenomenet «rettighet» er forholdvis nytt og kan anses som et uttrykk for at det er behov for rettferdighet og forutsigbarhet. Retten til helse hører til de nye menneskerettighetene. Kommunene og helseforetakene skal sørge for tilstrekkelig kapasitet til at rettighetene kan oppfylles (53).

Samtlige lover og forskrifter finnes på https://lovdata.no/.

Der ikke annet er angitt, viser samtlige lovparagrafer i dette avsnittet til lov om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven, hpl.) (35). Helsepersonelloven gir retningslinjer for både behandling, registrering og lagring av helseopplysninger. Loven skal sikre at helseopplysninger blir behandlet i samsvar med grunnleggende hensyn til personvern, herunder behovet for personlig integritet, privatlivets fred og tilstrekkelig kvalitet. Loven gjelder helsepersonell og virksomheter som yter helsehjelp i riket. I § 1 står det blant annet at lovens formål er å bidra til sikkerhet for pasienter, kvalitet i helsetjenesten og tillit til helsepersonell og helsetjeneste.

Tidligere lovgivning knyttet dokumentasjonsplikten til enkelte helsepersonellgrupper, for eksempel leger, jordmødre, psykologer og tannleger. I dagens lov om helsepersonell knyttes ansvaret for journalføring til den som yter helsehjelp, ikke til en spesiell profesjonsgruppe. Med helsehjelp mener loven enhver handling som har forebyggende, diagnostisk, behandlende, helsebevarende eller rehabiliterende mål, og som utføres av helsepersonell. Det vil si at pasienten er i sentrum i pasientjournalen. Det viktige er at relevante og nødvendige opplysninger blir nedtegnet, ikke hvem som nedtegner dem, selv om alle nedtegnelser skal signeres.

58

formelle krav til dokumentasjon av helsehjelp

En stor del av de mangfoldige tjenester som ytes innenfor kommunale pleie- og omsorgstjenester, er helsehjelp og skal derfor dokumenteres i en journal for den enkelte pasient (bruker). Helsepersonelloven er klar på at alt helsepersonell som yter selvstendig helsehjelp, plikter å føre journal. I § 48 er alle yrkesgrupper som har dokumentasjonsplikt, nedtegnet. Den nye loven om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. (helse- og omsorgstjenesteloven) trådte i kraft 1. januar 2012 (72). Her er det viktig å merke seg at lov om helsepersonell som hovedregel gjelder for alt personell som yter tjenester, også etter helse- og omsorgstjenesteloven, uavhengig av om personellet er autorisert eller yter tjenester som faller inn under begrepet helsehjelp. Man er unntatt fra en selvstendig dokumentasjonsplikt når man arbeider etter instruksjon/rettledning av annet helsepersonell som plikter å føre journal. § 3 i helsepersonelloven sier følgende:

Med helsepersonell menes i denne lov: 1. personell med autorisasjon etter § 48 a eller lisens etter § 49, 2. personell i helse- og omsorgstjenesten eller i apotek som utfører handlinger som nevnt i tredje ledd, 3. elever og studenter som i forbindelse med helsefaglig opplæring utfører handlinger som nevnt i tredje ledd. (…)

I forskrift til pasientjournalloven presiseres kravene til innholdet i pasientens journal (se senere i kapitlet).

Helsepersonell skal arbeide og dokumentere ut fra en norm om forsvarlighet. I § 4, som omhandler forsvarlighet, heter det: «Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig.» Dette betyr at den helsehjelp som faktisk er utøvd, skal dokumenteres hvis den er nødvendig og relevant. I kommunehelsetjenesten får pasienter som mottar helsehjelp, et «fattet enkeltvedtak». Dette omhandler omfanget av den helsehjelpen som skal gis. Innholdet i enkeltvedtaket bør helsepersonellet kjenne til for å kunne utarbeide en behandlings- eller tiltaksplan og vite hva som er nødvendig og relevant helsehjelp.

59

kapittel 3

For å vite hva som er relevant og nødvendig helsehjelp for pasienter som er innlagt i spesialisthelsetjenesten, må helsepersonellet være innforstått med hvorfor pasienten er innlagt, samt planen for og målet med innleggelsen. Det henvises for øvrig til kapittel 2 om forsvarlighet og faglige krav, og hva det kan bety for dokumentasjon av selvstendig helsehjelp.

I tillegg til dokumentasjonen i behandlingsplanen, må informasjon som er registrert i «kurven», følges nøye opp. Kurven er en viktig del av pasientjournalen. I avdelinger som gir intensiv behandling, er «kurven» veldig detaljert og svært viktig som arbeidsredskap og dokumentasjon. I pasientens kurve (vedlegg 4) ute i kommunehelsetjenesten registreres vanligvis kroppstemperatur, puls og blodtrykk. Om det er aktuelt, kan i tillegg eventuell væskebehandling, blodoverføringer eller status for urinkateter registreres på kurven. Dessuten har ofte pasienter et medisinkort som til enhver tid skal være ajourført. Medikamenter som skal gis, og medisinkort som må oppdateres, er legenes ansvar. Sykepleierne har ansvar for å følge opp dette ved å observere og dokumentere virkningen, effekten og konsekvensene av legemiddelbehandlingen for pasienten. I sykehus er kurven også et sentralt arbeidsverktøy. Det har i flere år vært arbeidet for å utvikle og integrere en elektronisk kurve kalt MetaVision. I denne er det mulig å registrere detaljert sentral medisinsk informasjon. Det er for øvrig beskrivelse av MetaVision i kapittel 8 (se også vedlegg 4).

Når det gjelder informasjon til pasientene (§ 10), skal den som yter helsehjelpen, gi informasjon til den som har krav på det etter reglene i pasientrettighetsloven § 3-2 til § 3-4. Det vil si både pasienten og pasientens nærmeste pårørende (dersom pasienten tillater det, og når pasienten er mindreårig), jf. pasient- og brukerrettighetsloven senere i kapitlet. I helseinstitusjoner skal informasjon gis av den som helseinstitusjonen utpeker, og det skal alltid dokumenteres at informasjon er gitt, og angis hvordan informasjonen er gitt, hvem som ga den, tidspunktet for når den ble gitt, og eventuelt hvorfor informasjon ikke ble gitt.

Våren 2017 kom en rapport fra Helsetilsynet om en hendelse der dokumentasjonen hadde alvorlige mangler og en ung gutt døde. Det var svikt i hvordan informasjonen ble håndtert, og hvordan den ble formidlet (73, 74). Tall og fakta fra Helsetilsynet viser fremdeles betydelige mangler på rutiner knyttet til pasientjournal (75). Et spesielt tilsyn i 2021 viser mangler som må

60

formelle krav til dokumentasjon av helsehjelp

rettes opp (76). Dette gjelder dokumentasjon knyttet til ernæring og munnhygiene, hvor funn må følges opp og forbedringer må gjøres. Dette forteller at helsepersonell må fortsette å arbeide med rutiner og kvalitetssikre disse.

Helsepersonelloven § 16 er tydelig: «Virksomhet som yter helse- og omsorgstjenester, skal organiseres slik at helsepersonellet blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter.» Skulle det vise seg at personell opplever at de ikke er i stand til å følge loven, på grunn av enten tidsnød, personellmangel, manglende rutiner knyttet til for eksempel dokumentasjon eller mangelfulle journalsystemer, er dette brudd på § 16. I slike sammenhenger skal det føres avviksmelding. Det å rapportere avvik og å følge opp dette videre i tjenestevei er et ansvar for både den enkelte helsearbeider og ledelsen i kommunen, jf. Norm for informasjonssikkerhet (64).

I helsepersonelloven § 21, som gjelder hovedregelen om taushetsplikt, står det at helsepersonell skal hindre at andre får adgang eller kjennskap til opplysninger om folks legems- eller sykdomsforhold, eller om andre personlige forhold som de får vite om i egenskap av å være helsepersonell. For at helsepersonell skal kunne leve opp til denne paragrafen, kreves det at de tenker på både hvordan eventuelle opplysninger om pasienter er tilgjengelig for nødvendige parter, og hvem som skal – eller ikke skal – ha tilgang til disse opplysningene. Det vesentlige er at ansvarlig helsepersonell til enhver tid har tilgang til korrekte, nødvendige og tilstrekkelige opplysninger om pasientens helsetilstand.

Når det gjelder å gi samtykke til informasjon (hpl. § 22), blir imidlertid taushetsplikten etter hpl. § 21 presisert ved at den ikke skal være til hinder for at opplysninger gjøres kjent for den som opplysningene direkte gjelder, eller for andre i den utstrekning den som har krav på taushet, samtykker.

Helsepersonelloven § 23 viser til begrensninger i taushetsplikten, som ikke skal være til hinder for:

1. at opplysninger gis den som fra før er kjent med opplysningene, 2. at opplysninger gis når ingen berettiget interesse tilsier hemmelighold, 3. at opplysninger gis videre når behovet for beskyttelse må anses ivaretatt ved at individualiserende kjennetegn er utelatt, 4. at opplysninger gis videre når tungtveiende private eller offentlige interesser gjør det rettmessig å gi opplysningene videre,

61