Pleietyngdemåling

hvorfor det er viktig å dokumentere helsehjelp

i avdelingen. Dokumentasjonen bidrar også til å gi et bilde av hvordan behovet for helsepersonell er til ulike tidspunkter.

Ifølge Kärkkäinen og medarbeidere (56) viser forskning blant annet at en organisasjons ledelse er av avgjørende betydning for god dokumentasjon av helsehjelp. Deres artikkel viser hvor viktig primærsykepleien er for å dokumentere den individuelle helsehjelpen. Med denne formen for organisering har avdelingens ansatte primæransvar for «sine» pasienters pleie og behandlingsplan. De har også hovedansvar for informasjon til og fra pårørende. Dersom behandlingsplanene endres eller oppdateres, har primærkontaktene ansvar for å følge opp dette. Pasientene må selvsagt følges opp selv om primærkontakten ikke er til stede, men denne har som nevnt det endelige ansvaret. Denne måten å organisere pleien på gjør at færre pleiere har ansvar for den enkelte pasients behandlingsplan.

Pasientene slipper da også å måtte forholde seg til flere pleiere enn nødvendig, og blir bedre kjent med sine primærkontakter. Pleierne blir også slik bedre kjent med «sine» pasienter. Denne formen for organisering finnes i mange institusjoner, men det er fremdeles for mange som ikke er organisert slik. Uten organisering etter primærsykepleiemodellen har flere av eller kanskje alle sykepleierne i avdelingen det samme ansvaret for pasientene, noe som kan gi seg utslag i at ingen, eller at det er mer tilfeldig hvem som, tar et ordentlig ansvar.

De økonomiske prioriteringene av personalet i organisasjonen og ledelsens synspunkter på viktigheten av å dokumentere er ofte avgjørende faktorer for hvilken plass dokumentasjonen får i avdelingene (56).

I dag må alle kommuner til enhver tid registrere omfanget av «pleietyngden» ved sine institusjoner. Denne må registreres helt ned på individnivå. IPLOS i KPR er data om helse- og omsorgstjenestene i kommunene. Kommunene rapporterer inn informasjon om brukere og tjenestene de har mottatt. Fra og med 2017 rapporterer kommunene IPLOS-data til KPR (67). I perioden fra 2007 til 2017 ble IPLOS-data sendt til det pseudonyme IPLOS-registeret. 2017-årgangen finnes i begge registrene. KPR er et

53

kapittel 2

nasjonalt helseregister som skal generere nasjonal statistikk for pleie- og omsorgssektoren (se også kap. 7). Pasientene blir på bakgrunn av behovene de har for pleie, individuelt registrert når de for første gang mottar helsehjelp. Denne registreringen er kun basert på pasientens funksjon og er i mange tilfeller nær knyttet opp mot dokumentasjonen i den elektroniske pasientjournalen. Statistikk basert på dokumentasjon av sykepleie i EPJ er et verdifullt bidrag til fagutvikling. Dette gjelder både innenfor en enkelt organisasjonsenhet, for en større organisasjon eller i et enda større perspektiv, uten nødvendigvis å tilfredsstille forskningsmessige krav. Blant annet kan man tenke seg at statistiske uttrekk helt eller delvis kan være basert på til tider mangelfull dokumentasjon. Da er det dette som danner grunnlag for eventuell utvikling og videre oppfølging.

I tillegg til IPLOS i KPR trenger sykepleietjenesten å ta i bruk et klassifikasjonssystem (jf. kap. 4) som medfører koding av problemområder, mål og tiltak innen ulike funksjons- og behovsområder. KPR dekker som nevnt kun problemområder i hovedsak knyttet til fysiske funksjonsvariabler. Registreringssystemet KPR omtales spesielt i kapittel 7.

For å få god kvalitet på denne typen statistikk kreves nøye planlegging, god opplæring i å registrere opplysninger og oppfølging av brukerne. Statistikken kan brukes til å synliggjøre ressursbehov og til å planlegge bemanning.

Det er rimelig at alle som benytter elektroniske pasientjournalsystemer, er innforstått med at de data som registreres, også kan bli benyttet til slike formål, og hvordan dette foregår. Det må presiseres at lov om helseregistre og behandling av helseopplysninger (helseregisterloven) gir regler for hva man kan bruke registrerte opplysninger til, utover det opprinnelige formålet. Likeledes stiller personvernlovgivningen krav på dette området. Helsemyndighetene vil kunne pålegge innrapportering av bestemte data til nasjonale formål (68).

Det er bred politisk enighet om at vi trenger et bedre pasientregister i Norge (69). Frem til 2003 fantes det ikke et nasjonalt pasientregister. Dermed eksisterte det heller ikke oppdatert informasjon om kvaliteten på pasientbehandlingen i sykehus. I 2003 ble det opprettet et nasjonalt pasientregister, som resulterte i SAMDATA-rapportene for sykehusene. Det er SINTEF Helse som har oppdraget fra Sosial- og helsedirektoratet.

54

hvorfor det er viktig å dokumentere helsehjelp

SAMDATA-rapportene bygger på data fra to kilder: Norsk pasientregister (NPR) (69) og Statistisk sentralbyrå (SSB) (63). Det har vært et ønske om å utvide dette, slik at personnummeret følger statistikken.

SAMDATA har som mål å utvikle, analysere og publisere bearbeidede og sammenlignbare styringsindikatorer for spesialisthelsetjenesten. SAMDATA benyttes av sentrale myndigheter, helseforetak og forskningsinstitusjoner for å følge utviklingen i bruk av tjenester, ressursinnsats og produktivitet (70).

Selv om det ikke har vært like stor enighet om å knytte personnummer til helseregisteret, er dette blitt stadfestet i lovs form: Stortinget vedtok den 16. februar 2007 endringer i helseregisterloven som innebar at Norsk pasientregister ble etablert som et sentralt personidentifiserbart helseregister (68, 69).

Oppsummering Hva er det som er så viktig å dokumentere? Helsearbeiderens dokumentasjon av utført arbeid synliggjør kvaliteten på helsehjelpen. Dersom bakgrunn for, innhold i og resultat av helsehjelpen kommer frem i dokumentasjonen, er vesentlige juridiske krav til det å gi helsehjelp ivaretatt.

Ikke minst ivaretas pasientens sikkerhet dersom dokumentasjonen tar utgangspunkt i pasientens behov. Dokumentasjonen må inneholde nøyaktig og tilstrekkelig informasjon, slik at den gir mulighet for kontinuitet i pleien. Dersom behandlingsplaner er oppdatert og ajourført, vil kontinuiteten i tilbudet ivaretas. Kontinuitet betinger at helsearbeidere som overtar fra kolleger på foregående skift, helt tydelig kan se hva som er bakgrunnen for de tiltakene som er planlagt, iverksatt og gjennomført. Innholdet i sykepleiedokumentasjonen i pasientjournalen vil da vise det som er observert og vurdert, den behandlingen som er bestemt, og den sykepleien som er gitt. Effekten av helsehjelpen vil komme frem i dokumentasjonen. Det bør i tillegg være dokumentert at arbeidet gjøres i samarbeid med pasienten og eventuelt pårørende, og at det foreligger et samtykke. Dersom organisasjonen ivaretar alle disse delene, vil dokumentasjonen kunne brukes som utgangspunkt for undervisning, forskning og ressursstyring. En slik praksis vil dermed tilfredsstille flere av punktene i pasientjournalforskriften. Med tanke på samhandlingsreformen (71) og de helserelaterte utfordringene samfunnet står overfor, med komplekse behandlingssituasjoner og mange ulike aktører 55

kapittel 2

involvert, både på person- og på systemnivå, blir kvaliteten på dokumentasjonen spesielt viktig. Det vil være avgjørende for ivaretakelsen av alle pasientgruppene at helsepersonell legger vekt på at helsehjelpen er gitt, at den har god kvalitet, og at den er dokumentert i pasientens EPJ.

Til refleksjon

1. Hva mener du er de viktigste begrunnelsene for at gitt sykepleie dokumenteres, og at dokumentasjonen holdes oppdatert til enhver tid? 2. Diskuter med andre studenter eller kolleger hvordan dere kan sørge for at den dokumentasjonen dere har ansvar for, er forsvarlig. 3. Hvordan kan du bidra til at holdningene til det arbeidsfellesskapet du er en del av, er positive til dokumentasjon? 4. Diskuter med en medstudent eller kollega hvordan den som leder en dementavdeling, kan legge føringer for rutiner for dokumentasjon av helsehjelp. Hva er viktig å ha med i en slik rutinebeskrivelse for å ivareta faget og lovverket? 5. Hva kan du (eller dere) gjøre med egen arbeidssituasjon for at pasientene skal motta en juridisk forsvarlig og kunnskapsbasert helsehjelp? 6. Hvordan kan du som helsearbeider være premissleverandør for den elektroniske pasientjournalen?

56