Dokumentasjonsplikten

kapittel 3

5. at opplysninger gis videre når helsepersonell gjennom sin yrkesutøvelse har grunn til å tro at dyr blir utsatt for slik mishandling eller alvorlig svikt vedrørende miljø, tilsyn og stell at det anses rettmessig å gi opplysningene videre til Mattilsynet eller politiet eller 6. at opplysningene gis videre etter regler fastsatt i lov eller i medhold av lov når det er uttrykkelig fastsatt eller klart forutsatt at taushetsplikt ikke skal gjelde.

Dersom du som helsepersonell har viktig informasjon knyttet til en avdød person, må du vurdere om opplysninger skal gis. Det skal da tas hensyn til avdødes antatte vilje, opplysningenes art og de pårørendes og samfunnets interesser. De nærmeste pårørende har også rett til innsyn i journal etter en persons død, hvis ikke særlige grunner taler mot det (hpl. § 24).

Det kan – med mindre pasienten motsetter seg det – gis taushetsbelagte opplysninger til samarbeidende personell når dette er nødvendig for å kunne gi forsvarlig helsehjelp, eller for internkontroll og kvalitetssikring av tjenesten (hpl. § 25).

I lovens kapittel 6 omtales opplysningsplikten som helsepersonell har i forbindelse med innsyn i gjeldende tjenester. Helsepersonelloven § 30 viser til bestemmelser som pålegger helsepersonell å forklare seg om fakta og utlevere opplysninger i enhver form til tilsynsmyndigheter når det kreves: opplysninger som finnes i dokumenter, pasientjournaler, røntgenbilder, lyd- og bildeopptak samt opplysninger lagret på mikrofilm, diskett, CD eller lignende.

Samhandlingsreformen gir føringer for etablering av gode rutiner i forbindelse med aktivitetene som vil øke mellom første- og andrelinjetjenesten. Pasienter skal overføres fra førstelinjetjenesten til andrelinjetjenesten så fort som mulig. Det er av avgjørende betydning at denne informasjonsflyten ivaretar pasientenes integritet og rettigheter.

I neste avsnitt behandles lovens kapittel 8 og helsepersonells dokumentasjonsplikt.

Dokumentasjonsplikten omtales i helsepersonellovens (35) kapittel 8, fra hpl. § 39 til § 47 og kapittel 9, § 48. I det følgende omtales disse paragrafene kronologisk.

62

formelle krav til dokumentasjon av helsehjelp

Helsepersonelloven § 39 beskriver plikten til å føre journal: «Den som yter helsehjelp, skal nedtegne eller registrere opplysninger som nevnt i § 40 i en journal for den enkelte pasient.» Plikten til å føre journal gjelder ikke for samarbeidende helsearbeidere som gir hjelp etter instruksjon eller rettledning fra annet helsepersonell. Det vil si at ufaglærte som utfører helsehjelp etter forordning fra for eksempel en sykepleier som ivaretar dokumentasjonen, ikke har plikt til å føre journal. Grunnen til dette er hensynet til ansvarliggjøring og å unngå dobbeltføring. I en slik situasjon har altså sykepleieren det endelige ansvaret for dokumentasjonen.

I hpl. § 39 står det videre at det i enhver virksomhet skal utpekes en person som skal ha overordnet ansvar for den enkelte pasientjournal, og at denne personen skal ta stilling til hvilke opplysninger som skal føres i journalen. I tillegg sies det i hpl. § 39: «Departementet kan i forskrift pålegge helsepersonell som nevnt i første ledd å føre egen journal som pasienten oppbevarer selv (egenjournal).» Pasientens rettigheter blir stadig styrket gjennom lov- og regelverket. På nettsiden «helsenorge.no» finner den som ønsker det, oppdatert informasjon om hvilke rettigheter en har som pasient (77).

Stortingsmeldingen Én innbygger – én journal (9) omhandler hvordan fremtiden skal se ut når det gjelder digitale tjenester i helse- og omsorgssektoren. Meldingen fremhever pasientsikkerhet som vesentlig. § 40 i helsepersonelloven viser til de krav som stilles til journalens innhold, og at det alltid skal fremgå hvem som har nedtegnet opplysningene. Journalen skal føres i samsvar med god yrkesskikk, som for øvrig er nedfelt i yrkesetiske retningslinjer. Den skal inneholde relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen. I tillegg skal det dokumenteres opplysninger som er nødvendige for å oppfylle meldeplikt eller opplysningsplikt som er fastsatt i lov eller i samsvar med lov. Journalen skal være lett å forstå for annet kvalifisert helsepersonell. Det betyr blant annet at innholdet må være forståelig for andre lesere enn sykepleiere, og at det benyttes allment kjente forkortelser og faguttrykk. Det må også være lett synlig hvem som har ført opplysningene og dokumentert i journalen.

Helsepersonelloven § 41 Plikt til å gi pasienter innsyn i journal har som hovedregel at pasienten har rett til å se sin egen journal. Det betyr at pasienter skal kunne gjøre seg kjent med forhold som gjelder dem selv.

63

kapittel 3

Den som yter helsehjelp, skal gi den som har krav på det etter reglene i pasientrettighetsloven § 5-1, innsyn i journalen. I helseinstitusjoner skal den som har det overordnede ansvaret for journalen, etter § 41 i helsepersonelloven, sørge for at det gis innsyn.

Pasienter har rett til å se og lese sin journal, inkludert epikriser og alle prøve- og undersøkelsessvar, f.eks. røntgenbilder. Pasienter kan også be om å få kopi av journalen mot betaling, og de kan be om forklaringer hvis det skulle være behov for det. Etter en pasients død har nærmeste pårørende rett til innsyn i pasientjournalen om ikke særlige grunner taler mot dette, se pasientrettighetsloven § 5-1.

I helsepersonelloven § 42, som omhandler retting av journal, står det at opplysninger som er feilaktige, mangelfulle eller utilbørlige, skal rettes. Helsepersonell som nevnt i hpl. § 39 skal etter krav fra den opplysningen gjelder, eller av eget tiltak, rette feilaktige, mangelfulle eller utilbørlige opplysninger eller utsagn i en journal. Retting i pasientjournal skal skje ved at journalen føres på nytt, eller ved at en datert rettelse tilføyes i journalen. Retting skal ikke skje ved at opplysninger eller utsagn slettes. Dersom krav om retting avslås, skal kravet om retting og begrunnelse for avslaget nedtegnes i journalen. Avslag på krav om retting kan imidlertid påklages til helsetilsynet i fylket, som etter å ha innhentet uttalelse fra Datatilsynet, avgjør om retting kan foretas.

Når det gjelder sletting av journalopplysninger, viser § 43 til at man må være meget varsom. Opplysninger kan kun slettes hvis det er ubetenkelig ut fra allmenne hensyn:

Etter krav fra den journalopplysningene gjelder, eller av eget tiltak, skal helsepersonell som nevnt i § 39 slette opplysninger eller utsagn i journalen, dersom dette er ubetenkelig ut fra allmenne hensyn, ikke strider mot bestemmelsene i eller i medhold av arkivloven §§ 9 eller 18 og: 1. opplysningene er feilaktige eller misvisende og føles belastende for den de gjelder eller 2. opplysningene åpenbart ikke er nødvendige for å gi pasienten helsehjelp.

Hvis det er dokumentert journal på feil person, sies det imidlertid i loven (hpl. § 44) at:

64