Pasient- og brukerrettighetsloven (pbrl

formelle krav til dokumentasjon av helsehjelp

Samtlige paragrafer i dette avsnittet viser til lov om pasient- og brukerrettigheter (pasient- og brukerrettighetsloven, pbrl.) (14).

Pasient- og brukerrettighetsloven skal sikre befolkningen lik tilgang til helsehjelp av god kvalitet. Lovens bestemmelser skal bidra til å fremme tillitsforholdet mellom pasient og helsetjeneste, og til å ivareta respekten for den enkelte pasients liv, integritet og menneskeverd. Pbrl. regulerer blant annet pasientenes rettigheter med hensyn til journalens innhold og gir pasientene rett til innsyn i egen journal. Innsyn i journalen kan bare nektes dersom

• det er påtrengende nødvendig for å hindre fare for liv eller alvorlig helseskade hos pasienten selv • innsyn er klart utilrådelig av hensyn til personer som står pasienten nær

I pbrl. § 5-1 omtales retten til innsyn i pasientjournal. Her står det klart at pasienten har rett til innsyn i egen journal og dens bilag, og etter særskilt forespørsel også har rett til å få kopi. I tillegg har pasienten rett til å få en enkel og kortfattet forklaring av faguttrykk eller lignende. Imidlertid kan pasienten nektes innsyn i opplysninger i journalen dersom dette er påtrengende nødvendig for å hindre fare for liv eller alvorlig helseskade hos pasienten selv, eller av hensyn til personer som står pasienten nær.

En representant for pasienten, for eksempel nærmeste pårørende, har rett til innsyn i de opplysningene som pasienten nektes innsyn i, med mindre representanten anses uskikket for dette (jf. pbrl. § 5-1 samt helsepersonelloven § 41). En lege eller advokat kan derimot ikke nektes innsyn med mindre særlige grunner taler for dette. Hvis pasienten er død, har nærmeste pårørende rett til innsyn i journalen om ikke særlige grunner taler mot dette (78).

Pasientrettighetsloven gir muligheter for å få rettet eller slettet feil eller belastende opplysninger i journalen. Dette er i tråd med det som står i lov om helsepersonell. Bruk av helseopplysninger krever i utgangspunktet informert samtykke fra pasienten. I pasientrettighetsloven er definisjonen av helsehjelp utvidet til også å omfatte handlinger som har pleie- og

69

QR-kode 6 Pasient- og brukerrettighetsloven

kapittel 3

omsorgsformål. Dette innebærer at «brukere» av pleie- og omsorgstjenester som mottar helsehjelp, er pasienter og kommer inn under denne loven.

Loven gir pasienten rett til medvirkning, informasjon, innsyn og samtykke med hensyn til den behandlingen som gis. All informasjon om legems- og sykdomsforhold samt andre personlige opplysninger skal behandles i samsvar med gjeldende bestemmelser om taushetsplikt.

Pbrl. § 2-5, som handler om rett til individuell plan, slår fast at pasienter som har behov for langvarige og koordinerte helsetjenester, har rett til å få utarbeidet en individuell plan i samsvar med bestemmelsene i lov om kommunale helse- og omsorgstjenester, lov om spesialisthelsetjenesten og lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern.

Pasientens rett til medbestemmelse og medvirkning har fått mer oppmerksomhet de siste årene. Ved bruk av individuell plan, slik loven krever, gis det mulighet for slik medvirkning. Pbrl. § 3-1 omtaler medvirkning på denne måten:

Pasient eller bruker har rett til å medvirke ved gjennomføring av helse- og omsorgstjenester. Pasient eller bruker har blant annet rett til å medvirke ved valg mellom tilgjengelige og forsvarlige tjenesteformer og undersøkelses- og behandlingsmetoder. Medvirkningens form skal tilpasses den enkeltes evne til å gi og motta informasjon.

Dersom pasienten ikke har samtykkekompetanse, har pasientens nærmeste pårørende rett til å medvirke sammen med pasienten. Helsepersonell må også være klar over at hvis pasienten ønsker at andre personer enn pårørende skal være til stede når helsehjelp gis, skal dette imøtekommes så langt som mulig og dokumenteres i pasientjournalen.

Når det gjelder pasientens rett til informasjon, står det at pasienten skal ha nødvendig informasjon for å få innsikt i sin helsetilstand og innholdet i helsehjelpen. Pasienten skal også informeres om mulige risikoer og bivirkninger, og da må det dokumenteres i journalen både hvordan og når det er gjort, og hvem som har gitt informasjonen.

Dersom pasienten samtykker til det, eller forholdene tilsier det, står det i pbrl. § 3-3 at pasientens nærmeste pårørende skal ha informasjon om pasientens helsetilstand og den helsehjelp som ytes. Er pasienten under

70

formelle krav til dokumentasjon av helsehjelp

16 år, skal både pasienten og foreldrene eller andre med foreldreansvaret informeres, se pbrl. § 3-4. Er pasienten mellom 12 og 16 år, skal opplysninger ikke gis til foreldrene eller andre med foreldreansvaret når pasienten av grunner som bør respekteres, ikke ønsker det. Dette dokumenteres og begrunnes i journalen.

Om informasjonens form sies det (pbrl. § 3-5) at informasjonen skal være tilpasset mottakerens individuelle forutsetninger (alder, modenhet, erfaring og kultur- og språkbakgrunn), og at informasjonen skal gis på en hensynsfull måte. Dette må vurderes i hvert enkelt tilfelle og ut fra situasjonen. I tillegg skal helsepersonellet så langt som mulig sikre seg at pasienten har forstått innholdet i og betydningen av opplysningene. Opplysning om hvordan og av hvem slik informasjon er gitt, skal nedtegnes i pasientens journal.

Rett til vern mot spredning av opplysninger (pbrl. § 3-6) forteller oss at opplysninger om legems- og sykdomsforhold samt andre personlige opplysninger skal behandles i samsvar med gjeldende bestemmelser om taushetsplikt. Opplysningene skal behandles med varsomhet og respekt for integriteten til den som opplysningene gjelder. Taushetsplikten faller imidlertid bort om den som har krav på taushet, samtykker. Dersom helsepersonell utleverer opplysninger som er undergitt lovbestemt opplysningsplikt, skal den som opplysningene gjelder, så langt forholdene tilsier det, informeres om at opplysningene er gitt, og hvilke opplysninger det dreier seg om. Også dette skal dokumenteres i pasientens journal.

Pbrl. § 5-2 og § 5-3 omtaler flere rettigheter som pasienten har i forbindelse med retting, sletting, overføring og utlån av journal på følgende måte:

§ 5-2. Retting og sletting av journal Pasienten, brukeren eller den som opplysningene gjelder, kan kreve at opplysningene i journalen rettes eller slettes etter reglene i helsepersonelloven § 42 til § 44.

§ 5-3. Overføring og utlån av journal Pasienten og brukeren har rett til å motsette seg utlevering av journal eller opplysninger i journal. Opplysningene kan heller ikke utleveres dersom det er grunn til å tro at pasienten eller brukeren ville motsette seg det ved forespørsel. Utlevering kan likevel skje dersom tungtveiende grunner taler for det. Overføring

71