5 minute read
pasientjournalen
Meld. St. 9 (2012–2013) Én innbygger – én journal, Digitale tjenester i helse- og omsorgssektoren er tydelig i sine beskrivelser av hvordan sykepleietjenesten skal organiseres med tanke på dokumentasjon i elektronisk pasientjournal (EPJ) (9). I stortingsmeldingen trekkes det frem flere områder knyttet til EPJ som det skal arbeides med i årene som kommer:
• EPJ-systemer som har integrerte støttefunksjoner for beslutninger og prosess • muligheter for strukturering av data • sentraliserte løsninger
NSF har arbeidet bevisst for at sykepleietjenesten i Norge skal benytte et standardisert felles språk basert på en sykepleiefaglig terminologi (12). Samtidig som dette arbeidet pågår, er det viktig å være klar over at man alltid i pasientens journal skal kunne finne bakgrunnen for innholdet i, og resultatet av, helsehjelpen (38).
Direktoratet for e-helse har utarbeidet Nasjonal e-helsestrategi og mål 2017–2022 (11). I tillegg foreligger Nasjonal handlingsplan for e-helse 2017–2022 (89). I mai 2021 kom den første rapporten kalt Nasjonal e-helseportefølje (90) etterfulgt av en ny i november (36). Dette er en oversikt over nasjonale prosjekter og programmer som helse- og omsorgssektoren har
81
kapittel 4
sluttet seg til, med informasjon om prosjektene og prosjektstatus. Nye rapporter vil komme 3–4 ganger per år. Fra handlingsplanen (89) siteres:
For sykepleie skal kodeverk for problembeskrivelse (fokusområde), tiltak og resultat utredes. Standardene skal også anvendes i prosess- og beslutningsstøtte. I den forbindelse skal det utredes organisatoriske og tekniske mekanismer for å utforme, formidle og anvende felles kliniske retningslinjer, regelsett og andre kunnskapsressurser (89, s. 17).
Den nevnte handlingsplanen for e-helse (89) er utarbeidet for å tydeliggjøre tiltak som skal iverksettes for å nå målene i nasjonal e-helsestrategi og mål (11).
I 2016 ferdigstilte Direktoratet for e-helse arbeidet med å oppdatere kodeverkene (91) og iverksatte en utprøving av SNOMED CT (Systematized Nomenclature of Medicine Clinical Terms) (11, 36). Norge ble medlem av SNOMED International 1. januar 2017. Samtidig begynte en treårig utforskningsperiode, der referanseterminologien SNOMED CT skal benyttes der det er behov for standard helseterminologi (92), også innenfor sykepleie. SNOMED CT beskrives nedenfor.
Terminologi er betegnelsen på et forråd av ord, uttrykk og termer som er spesifikke for et bestemt fagområde. Terminologiens formål er å lette kommunikasjonen mellom personer som arbeider innenfor det samme fagfeltet, og ivareta det tverrfaglige samarbeidet med andre faggrupper. Terminologi defineres som: de ord og uttrykk (termer) som er typiske for en virksomhet, et fag eller en vitenskap (93). Et klassifikasjonssystem er: et system der unike begrep eller termer med tilhørende koder er samlet i hierarkier eller strukturer på grunnlag av likheter (94, 95). Klassifikasjonssystemet bidrar til å strukturere informasjon i pasientjournalen (94).
Klassifikasjonssystemer har innenfor sykepleiefaget vært under utvikling i flere tiår. Klassifikasjonssystemene bidrar til at man kan «hente» og bruke ferdige beskrivelser for behov/problem/sykepleiediagnoser, mål («outcomes») og tiltak/intervensjoner. Det er utviklet ulike klassifikasjonssystemer, bestående av standardiserte begreper som er spesifikke for sykepleiefaget. Ideen med klassifikasjonssystemer er at de skal, i tillegg til å forenkle, å gi sykepleiere begreper som kan benyttes på tvers innenfor hele tjenesten.
82
terminologi og klassifikasjonssystemer i den elektroniske pasientjournalen
Man benytter et felles sykepleiefaglig språk, noe som er en forutsetning for god informasjonsflyt (10).
Sykepleierne vil kunne oppnå en felles forståelse med hensyn til sykepleiefaget og innholdet i begrepene. Bak oppbygningen av systemene ligger forsknings- og utviklingsarbeid. Alle begreper som brukes, skal være utprøvd og utforsket. Ved innføring av en standardisert terminologi (96) kan sykepleiedokumentasjonen forbedres når det gjelder både innhold og sammenheng. Resultatet av planlagt og gitt helsehjelp vil være faglig forankret (94).
Sykepleie dokumenteres i betydelig utstrekning i fritekst, spesielt i kommunehelsetjenesten. Dette fører til ustrukturert dokumentasjon (57, 58), som igjen medfører en risiko for at pasientens situasjon blir uklar for helsepersonell som skal samhandle i forbindelse med pasientens forløp (41). Det blir utfordrende å få oversikt, da det gjennom døgnet produseres store mengder data. Det er vanskelig å formidle informasjonen videre. Dokumentasjonen fremstår ikke i kronologisk rekkefølge, noe som reduserer oversikten over effekten av igangsatte tiltak og intervensjoner. Data som produseres, har lav målbarhet og gir liten mulighet for gjenbruk (97). Uheldige hendelser kan oppstå. Dette ser vi av ulike tilsynssaker (75). Fylkesmannen vurderte i 2020 242 saker som var knyttet til journal, og i 204 av sakene var det mangler (75). At sykepleiere ikke benytter standardiserte begreper og termer, utgjør noe av denne problematikken.
Forskning synliggjør også de nevnte utfordringene. Sandvoll og Hestetun skriver om nødvendigheten av struktur i EPJ for å få til en hensiktsmessig dokumentasjon (58). Andre studier (45, 46, 56) viser til samme problematikk. Vi ser dessverre i tillegg saker i nyhetsbildet der fatale hendelser har skjedd pga. manglende dokumentasjon i EPJ og i samhandlingene mellom tjenestene (73, 74). En ung gutt døde av sepsis, blodforgiftning. Manglende dokumentasjon er noe av det som blir sterkt kritisert i saken. I Fedrelandsvennen 3. april 2018 beskrives en hendelse der en 41 år gammel mann døde høsten 2017 etter inntak av medikamenter. Mangler i journalen var en del av saken (98).
Forskning fra Finland viser at ved å innføre verktøy som bidrar til standardisering av sykepleiedokumentasjonen i EPJ-systemene (60, 99, 100, 101), forbedres dokumentasjonen. Det kommer frem at ved bruk av stan-
83
kapittel 4
dardiserte begreper øker den felles forståelsen, og at bruk av et felles språk på tvers av tjenester og landegrenser fører til at den sykepleien som gis, blir tydeligere (102).
Norsk Sykepleierforbund (NSF) har i sin strategi presisert en målsetting om at det internasjonale klassifikasjonssystemet ICNP (International Classification for Nursing Practice) skal implementeres i de norske EPJsystemene for sykepleiepraksis. NSF har en faggruppe som arbeider med e-helse. Det er satt inn betydelige ressurser, i den hensikt å arbeide bevisst for å øke kunnskapsnivået hos sykepleiere med tanke på bruk av klassifikasjonssystemet i daglig praksis. Sentrale fagpersoner i NSF har vurdert ulike typer internasjonale klassifikasjonssystemer for å finne ut hva som kan fungere best innenfor norsk sykepleiepraksis (12, 103), og konkluderte med at ICNP er best egnet.
Klassifikasjonssystemet ICF (International Classification of Functioning, Disability and Health) (se nedenfor) er utviklet under ledelse av Verdens helseorganisasjon (WHO), der Norge har deltatt. Sosial- og helsedirektoratet har lagt føringer for bruk av ICF-klassifikasjonssystemet i Norge.
Som nevnt ovenfor har det pågått prosesser nasjonalt med tanke på hvordan forholdene knyttet til dokumentasjon i EPJ-systemer kan optimaliseres (9). Høsten 2017 ble prosjektet «Terminologi for sykepleiepraksis» igangsatt. Dette prosjektet inngår i det nasjonale «Program kodeverk og terminologi» (PKT).
PKT er etablert på bakgrunn av et økende behov for standarder og strukturerte data for dokumentasjon, beslutningsstøtte, planlegging og samhandling ved helsehjelp.
Dette er en sentral del av en felles nasjonal grunnmur og en forutsetning for satsinger som Én innbygger – én journal, Helseplattformen og helsedataprogrammet (10). I delprosjektet ble flere terminologier/klassifikasjonssystemer utredet og vurdert. Målet med utredningen var å komme med en anbefaling knyttet til valg av en best egnet terminologi eller et best egnet klassifikasjonssystem for sykepleiepraksis i Norge. Prosjektet ble avsluttet 31. januar 2018. Anbefalingen fra prosjektet er en kombinert løsning bestående av ICNP og SNOMED CT. Dette innebærer at ICNP bør være det terminologisystemet sykepleieren som sluttbruker møter i grensesnittet
84
