Pasientjournalforskriften

QR-kode 7 Pasientjournalforskriften kapittel 3

eller utlevering av journal eller opplysninger i journal skal skje i henhold til bestemmelsene i lov om helsepersonell.

For helsepersonell betyr dette at pasienten har rett til å bli informert om hva som dokumenteres, og hvordan det dokumenteres, og at pasienten har rett til innsyn i sin egen journal. Ved å dokumentere slik lovverket fastsetter, bidrar man til å oppnå lovens formål: å bidra til å sikre befolkningen lik tilgang på helse- og omsorgstjenester av god kvalitet, å fremme tillitsforholdet mellom pasient eller bruker og helse- og omsorgstjenesten og å ivareta respekten for den enkelte pasients liv, integritet og menneskeverd.

Som ellers i lovverket kan Kongen eller departementet gi en nærmere spesifisering av og regler for lovverket i form av forskrifter. En meget aktuell forskrift med hensyn til dokumentasjon i pasientens journal er forskriften om individuell plan i arbeids- og velferdsforvaltningen.

Der ikke annet er angitt, viser samtlige paragrafer i dette avsnittet til forskrift om pasientjournal (pasientjournalforskriften) (vedlegg 1) (38).

Denne forskriften (38) bør være helt sentral for alt helsepersonell. Den er oversiktlig og har et omfang som gjør den lett tilgjengelig. Den blir gjengitt i sin helhet i vedlegg bak i boken.

Forskriften gir nærmere regler om helsepersonells dokumentasjonsplikt. Det gjelder både innhold og håndtering, som føring, sletting, retting, oppbevaring, overføring og tilgang. I tillegg omtales virksomhetenes ansvar for å opprette og organisere et journalsystem.

Normalt skal det kun føres én journal for hver pasient innenfor en virksomhet, selv om pasienten mottar helsehjelp fra flere kategorier helsepersonell. Dersom virksomhetens enheter både faglig og organisatorisk fremstår som separate tjenester, kan det opprettes separate journaler. Forskjellige virksomheter kan ikke benytte felles pasientjournaler.

Helsepersonelloven § 39 pålegger helseinstitusjoner å utpeke en journalansvarlig som har det overordnede ansvaret for den enkelte journal. Dette kravet gjelder ikke i hjemmesykepleien, men loven er ikke til hinder for at dette gjøres.

72

formelle krav til dokumentasjon av helsehjelp

Journalansvarlig skal blant annet

• sørge for at det blir opprettet journal for pasienten • ta stilling til hvilke opplysninger som skal stå i journalen, herunder foreta redigering av journalen • ta beslutninger som gjelder retting og sletting • vurdere spørsmål om utlevering av journalopplysninger, også til annet helsepersonell • påse at det står i journalen hvem som er journalansvarlig

Virksomhetens ledelse står fritt til å utpeke journalansvarlig. I utgangspunktet kan det utpekes journalansvarlig fra en hvilken som helst helsepersonellgruppe. Valg av journalansvarlig bør baseres på en vurdering av faglige kvalifikasjoner, organiseringen av institusjonens virksomhet og kontinuitet i pasientarbeidet.

I pasientjournalforskriftens merknader er det anført at det vil være hensiktsmessig at flere funksjoner eller roller som helselovene gir anvisning for – blant annet journalansvar – ivaretas av samme person. Mange av disse oppgavene er knyttet til regler om pasientansvarlig lege. Det innebærer at den pasientansvarlige legen kan få ansvar for koordinering av undersøkelse og behandling, og for informasjon til og dokumentasjon for den enkelte pasient.

I visse sykehusavdelinger, for eksempel i føde- og barselavdelinger, vil det kanskje være naturlig at en jordmor eller avdelingsleder har journalansvaret. I helseinstitusjoner i kommunehelsetjenesten, for eksempel i sykehjem, er det hensiktsmessig at en sykepleier eller avdelingsleder har hovedansvaret for at journalene føres forskriftsmessig.

Journalen må:

• organiseres slik at den fungerer som et arbeidsverktøy i samsvar med intensjonen • være organisert slik at det dokumenterte viser samsvar med forsvarlighetskravet og andre lovpålagte bestemmelser

I merknaden til pasientjournalforskriften § 6 legges det opp til at den enkelte ikke skal hindres i å dokumentere. Redigering, retting og, om nødvendig,

73