Avvikshåndtering / uforsvarlige forhold

kapittel 3

En forutsetning for at ansatte skal kunne følge opp pasientenes pleie og behandling, er at personalet har oversikt over hvilke tiltak som tidligere er iverksatt, og hvilke observasjoner og vurderinger som er gjort. Dette forutsetter at det er ført journal. Journalen skal videre blant annet tjene som kommunikasjon mellom helsepersonell. Pasientjournalen er også et viktig verktøy for internkontroll og kvalitetssikring i virksomheten, og som grunnlagsmateriale i forbindelse med det tilsynet tilsynsmyndigheten skal føre med helsevesenet.

Helsetilsynet registrerer i sin virksomhet at journalføringen ofte er mangelfull. I hendelsesbaserte tilsynssaker mot helsepersonell kan manglende eller mangelfull dokumentasjon virke i skjerpende retning. Helsetilsynets tilsynsmelding for 2021 viser at av totalt 248 avsluttede saker ble det konstatert brudd på journalføring og krav til innhold i 204 av sakene (sakene avsluttet 2020) (75).

Alle som fører journal, bør som et minstekrav være kjent med innholdet i pasientjournalforskriften. Ledere må legge til rette for at journalene blir ført på en forsvarlig måte, og etablere systemer som sikrer at det er mulig å avdekke svikt. Helsepersonell må ta ansvar for å dokumentere nødvendige opplysninger. For mer informasjon om tilsyn, ansvar, klagemuligheter og eventuelle reaksjoner på brudd på journalføring, henvises det til Befring 2017 (kap. 13) (53).

En effektiv avvikshåndtering krever at helseforetaket har etablert normer og standarder for en akseptabel måte å utføre arbeidet på. Dette kan være nedfelt i arbeidsinstrukser, regelverk, standarder eller mer uformelle regler i form av «vanlig praksis».

Helseforetakene skal ha rutiner for å håndtere avvik slik at uforsvarlige forhold blir varslet og rettet opp.

Sykepleierens individuelle ansvar synliggjøres gjennom lov om helsepersonell § 4 og er forsterket i § 17. Bestemmelsen gir det enkelte helsepersonell plikt til å melde fra om forhold som kan medføre fare for pasientens sikkerhet. «Helsepersonell skal av eget tiltak gi tilsynsmyndighetene informasjon om forhold som kan medføre fare for pasientens sikkerhet» § 17 (35).

78

formelle krav til dokumentasjon av helsehjelp

Sommeren 2020 fant niesen sin onkel død i sengen i omsorgsboligen. Det ble avslørt manglende oppfølging på grunn av betydelige avvik i Grue kommune. Høsten 2021 var det sak i nyhetene på NRK. Avviksrapportering og internkontroll praktiseres noe forskjellig i ulike helseinstitusjoner. Det viktige er ikke hvilke systemer som brukes, men at internkontrollen fungerer og utføres i henhold til lover og forskrifter, slik at det blir faglig og juridisk forsvarlig (86, 87). Dette innebærer at man er opptatt av personvern og informasjonssikkerhet når man dokumenterer helsehjelp.

Helsepersonell bør ha innsikt i hvilke forhold som kan føre til fare for pasientens sikkerhet. Med forhold menes blant annet (88, s. 27):

• konkrete tiltak og unnlatelse av tiltak (undersøkelse, pleie, behandling) • rutiner (manglende, sviktende, utdaterte) • teknisk utstyr (manglende, utilstrekkelig tilstand) • svikt i organisering av tjenester (mangel på helsepersonell, mangel på helsepersonell med riktige kvalifikasjoner)

Oppsummering Journalføringsplikten inntrer når helsepersonell utfører pasientrettede tiltak og gir helsehjelp. Dokumentasjonen gjøres når det er nødvendig og relevant for behandling, pleie og oppfølging av pasienten, og for å vurdere tiltakene i ettertid. Bestemmelsen gjelder både observasjoner, vurderinger og aktive handlinger som omfattes av plikten, og som skal dokumenteres. Studenter, som etter helsepersonelloven defineres som helsepersonell, er underlagt plikten til å dokumentere.

Plikten hviler på den som yter helsehjelp på selvstendig grunnlag, eller som faktisk er alene om å gi den aktuelle helsehjelpen. En selvstendig rolle for helsehjelp har helsepersonell når de gir helsehjelp innenfor eget kvalifikasjonsområde og eget ansvarsområde. Sykepleiere, vernepleiere og helsefagarbeidere er autorisert helsepersonell. En sykepleier på en nyfødtpost som assisterer når et prematurt barn må intuberes for å respirator-behandles, har for eksempel ikke ansvar for å dokumentere selve inngrepet. Det er barnelegens ansvar. Sykepleieren har derimot ansvar for å dokumentere selvstendige vurderinger og tiltak som ble gjort, for eksempel i forbindelse med temperaturmåling, suging, reaksjon og forebygging av komplikasjoner.

79

kapittel 3

Dokumentasjonsplikten er begrunnet i pasientens behov for forsvarlig oppfølging og sikkerhet. Dette innebærer at helsepersonell ikke har rett til å føre journal etter eget forgodtbefinnende. I tillegg til kravene om dokumentasjon gjelder krav til forsvarlig yrkesutøvelse basert på kunnskap, og krav til behandling av pasientinformasjon. Dette innebærer at helsepersonell ikke må gå utover sine faglige kvalifikasjoner når de dokumenterer. Det er nødvendige og relevante opplysninger knyttet til observasjoner, eller den selvstendige helsehjelpen den enkelte gir, som skal dokumenteres (49).

Unntatt fra dokumentasjonsplikten er helsepersonell som gir helsehjelp etter instruksjon eller rettledning fra annet helsepersonell. De har bare journalføringsplikt dersom de rent faktisk er alene om å gi den aktuelle helsehjelpen eller for øvrig har en selvstendig rolle. De har dermed plikt til å dokumentere den selvstendige helsehjelpen de yter. Ufaglærte vil derimot komme inn under unntaksbestemmelsen, med mindre de er alene om å yte helsehjelpen. Unntaksbestemmelsen er i hovedsak begrunnet med at dobbeltføring må unngås. Dersom det oppstår tvil om hvorvidt helsepersonell er medhjelpere eller ikke, er det veiledende om det faktisk er dobbeltføring hvis den helsehjelpen hver enkelt gir, dokumenteres, eller om det er å anse som supplerende opplysninger.

Til refleksjon

1. Reflekter, gjerne sammen med kolleger eller medstudenter, over hvordan helsehjelpen planlegges faglig forsvarlig, og hvordan juridisk forsvarlig dokumentasjon blir ivaretatt. 2. Diskuter med kolleger/studenter konsekvenser av ikke å dokumentere den helsehjelpen som blir gitt i avdelingen. 3. Diskuter hvordan dere kan organisere tjenesten på arbeidsstedet annerledes for å forbedre rutiner. 4. Hvordan arbeider du selv for at dokumentasjonsarbeidet skal bli nedfelt i virksomhetsplaner, handlingsplaner og opplæringsplaner? 5. Reflekter over hvordan sykepleiere kan delta i arbeidet med å utforme en juridisk forsvarlig behandlingsplan/tiltaksplan.

80