1 minute read
Dokumentasjon i pasientens behandlingsplan
I kapittel 8 i loven om helsepersonell belyses helsepersonell og dokumentasjonsplikten. Når det gjelder dokumentasjonen av helsehjelp, er det i pasientjournalforskriften også beskrevet hva som til enhver tid skal være dokumentert i pasientens journal. I de elektroniske pasientjournalsystemene er det etablert egne områder der den helsehjelpen som planlegges, innholdet i denne og resultatet skal registreres.
I dette kapitlet redegjøres det for innholdet i pasientens behandlingsplan, hvordan innholdet bør organiseres, og hva slags struktur planen skal ha (58). Dette med tanke på hvordan kunnskapsbasert praksis og juridiske krav til dokumentasjon kan ivaretas.
Når helsepersonell skal planlegge helsehjelp og utarbeide en behandlingsplan, anbefales sykepleieprosessen som problemløsende metode og rammeverk. Norsk Sykepleierforbunds faggruppe for e-helse anbefaler sykepleieprosessen som arbeidsmetode (41). Pasientjournalforskriften beskriver kravene til innhold i dokumentasjonen på en måte som gjør sykepleieprosessen svært egnet som modell for dokumentasjon. George Castledine, som for ca. 40 år siden skrev sin første bok om sykepleieprosessen sammen med Baroness McFarlane (115), fremhever i en kronikk i British Journal of Nursing (116) hvor viktig sykepleieprosessen er, og avslutter kronikken på følgende måte:
By using the nursing process wherever you nurse, it can help keep your focus on the patient, and at the same time make sure that you can combine best evidence
96
