Den problemløsende metoden «sykepleieprosessen»

dokumentasjon i pasientens behandlingsplan

For videre lesning om VIPS anbefales boken Nye Vips-boken. Velvære, integritet, profylakse, sikkerhet (117).

Mange sykehus i Norge bruker EPJ-systemet DIPS Classic. For å strukturere sykepleieres journalføring brukes fremdeles i hovedsak kode- og klassifikasjonssystemene NANDA (North American Nursing Diagnosis Association) og NIC (Nursing Interventions Classification). Systemene er bygd opp etter en fast struktur med standardiserte og kodede begreper. Søkeordene i DIPS er inspirert av VIPS-modellen. (DIPS Classic er nærmere omtalt i kap. 6.)

Regjeringen har i stortingsmeldingen Én innbygger – én journal gitt sin tilslutning til anbefalingen om at en felles, nasjonal løsning for helse- og omsorgstjenesten bør være et mål (9). Direktoratet for e-helse er bedt om å initiere det videre planleggingsarbeidet, og i forbindelse med valg av terminologi for sykepleiepraksis pågår det prosesser i Direktoratet for e-helse (10). Helsepersonell bør være til stede og delta konstruktivt kritisk i diskusjonene (120) knyttet til EPJ, terminologi og standardisering/klassifikasjon. Når de nasjonale anbefalingene spres ut, vil det være av stor betydning at sykepleiere følger opp disse anbefalingene og bidrar som positive aktører i eget arbeid og på sin arbeidsplass.

I Helse Midt-Norge pågår et omfattende prosjekt som er et nasjonalt pilotprosjekt: Helseplattformen (121, 122). I dette prosjektet utvikles et elektronisk pasientjournalsystem som skal være enhetlig på tvers av de tre nivåene førstelinjetjenesten, andrelinjetjenesten og fastlegene. Målet er at «kommunikasjonen» skal kunne gå sømløst mellom spesialisthelsetjenesten, kommunehelsetjenesten og fastlegene. Systemet som skal brukes i Helse Midt-Norge, heter EPIC og blir omtalt i kapittel 6.

I det følgende betraktes sykepleieprosessens fem deler som sykepleierens problemløsende arbeidsmetode.

På slutten av 1950-årene ble det foretatt en studie ved Yale University School of Nursing i USA for å fastsette prinsippene for en effektiv sykepleiepraksis (jf. kap. 1). Hensikten var å få frem aktuell basiskunnskap til bruk i syke-

99

kapittel 5

pleierutdanningen. Kunnskapen som sprang ut av denne studien, danner grunnlag for den problemløsende arbeidsmetoden sykepleieprosessen (23, 24, 25).

Skal modellen fungere som en problemløsende arbeidsmetode på en hensiktsmessig måte, forutsettes det at helsearbeidere og pasient samhandler godt. Orlando (23, forord) sier at sykepleieprosessen (sykepleieres vurderings- og beslutningsprosess) er en teori som kan hjelpe studenter til å utvikle sin profesjonelle rolle og identitet. Hun fremhever at det mellommenneskelige samspillet mellom pasient og sykepleier er av avgjørende betydning for å fremme helse og lindring. Pasienten skal være med på å bestemme om den planlagte sykepleien er relevant, og sykepleieren kan vurdere den effekten handlingene har. Orlando sier at de grunnleggende elementene i pasient–sykepleier-relasjonen er pasientens atferd og sykepleierens reaksjon, samt at sykepleierens handlinger er utformet for å tjene pasienten (23, s. 36). I forordet til sin bok skriver Charlotte Kratz fra Storbritannia om sykepleieprosessen (25, s. ix):

We felt that the nursing process with its systematic approach to assessing a patient needs, identifying problems amenable to nursing intervention and planning to meet them, documenting the nursing care given, and evaluating its effectiveness was a good way of doing it.

Hun skriver videre (25, s. 3):

The nursing process is basically a problem-solving approach to nursing that involves interactions with the patient, making decisions and carrying out nursing actions based on assessment of an individual patient’s situation. It is followed by an evaluation of the effectiveness of our action.

Begrepet pleieplan ble tatt i bruk sammen med sykepleieprosessen i 1960- og 1970-årene. Pleieplanen ble utviklet for å synliggjøre den sykepleien som skulle gis. I dag sidestilles pleieplan med begrepene tiltaksplan og behandlingsplan. Sykepleieprosessen består av flere elementer som, satt i system, gjør den til en problemløsende metode (vurderings- og beslutningsprosess) i møte med pasientens behov for helsehjelp, se figur 5.1.

100

dokumentasjon i pasientens behandlingsplan

Figur 5.1 illustrerer sykepleieprosessen og viser hvordan prosessen stadig gjentar seg. Ved endringer av problemer eller behov samles data som vurderes opp mot eventuelle endringer av tiltak og målsetting. I denne sammenhengen gjelder det både data som viser pasientens ressurser, og data som synliggjør problemene til pasienten (123, 124).

God sykepleie handler om å se pasientene, lytte til pasientene og gjøre for pasientene det de ikke klarer å gjøre selv. Å være til stede for pasienten krever en observant sykepleier som ser når det som er vanlig (det normale), endrer seg mot noe uvanlig (det unormale) og fører til at behov for helsehjelp oppstår. Det er essensielt å forstå pasientens oppfattelse og opplevelse av situasjonen, «hvor pasienten er», og ta utgangspunkt i det. Dette «ståstedet» kan være ulikt helsearbeiderens umiddelbare forståelse og kan derfor kreve refleksjoner og videre undersøkelser før handling. Sykepleieren vil i sitt arbeid møte ulike pasientsituasjoner, som pasienter i akutte, uavklarte og ustabile situasjoner, under mer stabile forhold eller i situasjoner med vurdering av helse, forebygging og helsefremming. Den aktuelle situasjonen avgjør hvordan sykepleieren må møte pasienten og handle (125).

Evaluere/ resultat Kartlegging/ datasamling

Sykepleieprosessen

Definere problem / diagnose

Tiltak/ intervensjoner

Figur 5.1 Sykepleierens arbeidsprosess Mål / ønsket pasienttilstand

101

kapittel 5

I forkant av utarbeidelsen av en behandlingsplan, som skal foregå i samarbeid med pasient eller pårørende (pasient- og brukerrettighetsloven § 3-1) (14, 126), er det vesentlig å notere informasjon som identifiserer pasienten, og hvem som er nærmeste pårørende. Pasienten kan ifølge nevnte § 3-1 selv velge sin nærmeste pårørende, selv om det ikke er familie. I denne sammenheng er det viktig å notere dette, slik at det ikke er tvil om hvem som skal samtykke på pasientens vegne dersom pasienten selv ikke har samtykkerett. I den elektroniske pasientjournalen skal informasjonen noteres slik at alle som har tilgang til journalen, kan få frem disse opplysningene ved behov. Pasienten har rett til innsyn, og helsepersonell har plikt til å legge til rette for innsyn. Både helsepersonelloven og pasient- og brukerrettighetsloven sier klart at riktige opplysninger – det som er nødvendig og tilstrekkelig for å kunne gi forsvarlig helsehjelp – skal være nedtegnet til enhver tid.

Delene i sykepleieprosessen er i kronologisk rekkefølge:

1. å samle data og kartlegge ressurser knyttet til pasientens behov eller problem 2. å definere behov eller problem 3. å definere mål som vil dekke behovet eller løse «problemet» 4. å iverksette tiltak for å nå målene 5. å evaluere tiltakene, for så enten å endre disse eller, ved oppnådd målsetting, avslutte dem

Dette rammeverket, sykepleieprosessens fem deler, danner utgangspunktet for pasientens sykepleieplan. De ulike delene bør utarbeides av den helsearbeideren som fungerer som primærkontakt for pasienten.

Datasamling og kartlegging gjøres i samarbeid med pasient og/eller pårørende, med påfølgende utvikling av en behandlingsplan. Det er ikke uvanlig at man i en institusjon har en tidsfrist for å utarbeide en slik plan. Det kan for eksempel være innen én eller to uker etter innleggelse i sykehjem, eller innen 24 timer etter innleggelse i sykehus – avhengig av behandlingens omfang. At en plan ikke er laget, innebærer imidlertid ikke at helsepersonellet i mellomtiden er fritatt fra dokumentasjonsplikten. Helsepersonell er juridisk forpliktet til å dokumentere at helsehjelpen er faglig forsvarlig. Hvis en slik plan ikke utarbeides umiddelbart eller

102

dokumentasjon i pasientens behandlingsplan

innen fastsatt tid, skal bakgrunnen for helsehjelpen, innholdet i den og effekten av denne hjelpen (resultatet) registreres fortløpende. Nedtegning i journalen skal skje uten ugrunnet opphold etter at helsehjelpen er gitt. Nedtegningen skal dateres og signeres av den som har gitt helsehjelpen (forskrift om pasientjournal) (38).

Også andre yrkesgrupper, for eksempel vernepleiere, fysioterapeuter, ergoterapeuter og logopeder, arbeider problemløsende. Sykepleiernes arbeidsprosess omhandler det å gi sykepleie. Derav navnet «sykepleieprosessen». Enkelte steder går en nå over til å kalle det vurderings- og beslutningsprosess, eventuelt sykepleieres vurderings- og beslutningsprosess.

Tabell 5.2 Sykepleieprosessens ulike deler sett i sammenheng med forskrift om pasientjournal § 6

Sykepleieprosessen Vurderingsfasen/kartleggingsfasen: Samle data m/ressurser om aktuelle problemer/behov. Gjøre faglige vurderinger

Planleggingsfasen / identifisering av problem/behov. Identifisere mål og velge tiltak

Handlingsfasen

Evalueringsfasen forskrift om pasientjournal § 6 a) pasientens beskrivelse av sin situasjon og eventuelle ønsker for helsehjelpen b) opplysninger om pasientens sykehistorie og pågående behandling c) opplysninger om symptomer, observasjoner og funn ved undersøkelser, diagnostiske overveielser og andre medisinske opplysninger og vurderinger

d) behandlingsplan for pasienten

e) opplysninger om behandling med legemidler, samt virkning og bivirkning av slik behandling. Opplysningene skal inneholde navn på legemidlet, virkestoff, styrke, mengde, dosering, indikasjon eller bruksområde og tidspunkt for når legemidlet er gitt. Opplysningene skal også omfatte en samlet og oppdatert oversikt over relevante opplysninger om pasientens legemiddelbehandling (pasientens legemiddelliste) etter § 9 f) kritisk informasjon, inkludert alvorlige allergier og alvorlige reaksjoner på legemidler (CAVE)

d) status i gjennomføringen av planen g) opplysninger om overveielser som har ledet til tiltak som fraviker fra gjeldende retningslinjer h) beskrivelse av de funn og vurderinger som ligger til grunn for kodet informasjon innrapportert til helseregistre etter helseregisterloven § 10 og § 11.

103