Behandlingsplan

dokumentasjon i pasientens behandlingsplan

Både eldre og yngre personer kan trenge hjelp til å få dekket sine grunnleggende behov. Det gjelder pasienter i sykehus og sykehjem, innenfor hjemmesykepleietjenesten og psykisk helsevern, pasienter som er under habilitering eller rehabilitering, og pasienter med nedsatt psykisk funksjon. Alle disse pasientkategoriene mottar helsehjelp, og hver pasient skal ha en plan som viser at helsehjelpen er planlagt på et faglig forsvarlig grunnlag. Også pasienter som behandles poliklinisk over tid, eller som kommer inn akutt, vil være tjent med å ha en behandlingsplan. Målsettingen er at helsehjelpen blir dokumentert etter pasientjournalforskriften (jf. tabell 5.2 og vedlegg 1). Er oppholdet i institusjon av så kort varighet at det ikke er praktisk mulig å utarbeide en slik plan, må man fortløpende registrere den hjelpen som gis, og vurdere den i ettertid. Når den akutte situasjonen er avklart, vil det vise seg om en behandlingsplan skal utvikles, eller om kortfattet informasjon om bakgrunn, innhold og resultat av helsehjelpen kun skal nedskrives i pasientens journal.

Planen skal utvikles når det er hensiktsmessig, og spesielt ved behandling over tid. Dersom pasienten trenger helsehjelp på grunn av sammensatte problemstillinger der det kreves koordinerte tjenester, skal det utvikles en individuell plan (128).

Regjeringen skriver i Meld. St. 9 (2012–2013) Én innbygger – én journal (9) om viktigheten av strukturerte data.

Økt bruk av strukturerte data kan bidra til bedre kvalitet på rapportering og enklere samhandling ved at informasjon kan deles og gjenbrukes i ulike sammenhenger hvor alle sitter med det samme informasjonsgrunnlaget. Grad av strukturering må avstemmes med klinikeres behov og krav til enkelhet, og ønsket gjenbruk av data (9, s. 24).

Dette temaet er utdypet i kapittel 4.

Det første som skal gjøres i forbindelse med planleggingen av en behandlingsplan, er å få frem hva pasienten trenger av pleie. Her er det vesentlig å skille det enkle fra det kompliserte. Det kan dreie seg om alt fra et

105