Dokumentasjon og struktur

kapittel 5

Når en innbygger henvender seg til kommunen i forbindelse med behov for helsehjelp, skal det fattes et enkeltvedtak som viser omfanget av helsehjelpen (forvaltningsloven, helse- og omsorgstjenesteloven). Den videre prosessen er å foreta en grundig kartlegging av pasientens behov for helsehjelp, med bakgrunn i fattet vedtak (39, 61).

Det er i møtene mellom helsepersonell og pasienter, og eventuelt pårørende, at de ulike behovene for helsehjelp kommer frem. Disse behovene danner utgangspunktet for å planlegge og utarbeide en behandlingsplan for pasienten. Observasjoner som gjøres underveis, mens pasienten mottar helsehjelpen, blir utgangspunkt for alle videre justeringer og endringer i planen. Behandlingsplanen skal i det daglige fungere som et arbeidsredskap for helsepersonell. Det er opp mot denne planen at helsehjelpen vurderes og dokumenteres med tanke på sikkerhet og faglighet. På samme måte skal de daglige rapportene mellom ansatte, enten de er «stille» eller muntlige, ivareta kontinuiteten i tjenesten. Utgangspunktet skal være den registrerte informasjonen som er dokumentert i behandlingsplanen. «Stille rapport» betyr at de enkelte ansatte selv leser seg opp på behandlingsplanene til de pasientene de har ansvaret for.

«Pleieplan» som begrep har eksistert siden 1970 (jf. kap. 1). Men både i spesialisthelsetjenesten og i kommunehelsetjenesten har planene vært mangelfulle med tanke på alle ledd i sykepleieprosessen (vurderings- og beslutningsprosessen), ifølge Gjertsen og medarbeidere (127). Studien de utførte, tok for seg kommunesektoren. De viser til hva slags dokumentasjons- og rapporteringsarbeid som ble utført i pleie- og omsorgssektoren. De vurderte omfanget og organiseringen av dette arbeidet, og hvordan man kan få til en god praksis rundt rapporterings- og dokumentasjonsarbeidet med tanke på kvalitet og tidsbruk. Studien diskuterer også nytten av rapporterings- og dokumentasjonsarbeidet og hva som er lønnsomt med hensyn til å gjøre arbeidet mer effektivt eller redusere mengden rapporterings- og dokumentasjonsoppgaver.

Som en følge av lov om helsepersonell med dokumentasjonsplikten og den tilhørende pasientjournalforskriften, har dokumentasjon og sykepleieprosessen fått ny oppmerksomhet. Det er vesentlig å arbeide for at de som skal ha en behandlingsplan, får en slik plan, og at den oppdateres kontinuerlig.

104