2. Behov for helsehjelp

dokumentasjon i pasientens behandlingsplan

kursaktivitet og prosjekter i flere kommuner i Sør-Norge har jeg erfart at behandlingsplaner utvikles uten en systematisk kartlegging i forkant, eller at kartleggingsdokumentet ikke danner utgangspunktet for videre arbeid.

Alle som dokumenterer helsehjelp, bør være pådrivere for at EPJ-systemene utvikles. Pasientene fortjener å ha en sykepleie som er faglig og juridisk forsvarlig.

For å komme videre i prosessen skal kartlagte data vurderes og analyseres. Ved å vurdere de registrerte dataene innenfor de ulike områdene for grunnleggende behov, får helsepersonellet en oversikt som kan lette arbeidet med å identifisere hvilke grunnleggende behov pasienten selv ikke klarer å ivareta. Samtidig blir pasientens egne ressurser synlige. Dataene skal underbygge de behov og problemer som trekkes frem i behandlingsplanen. Dersom problemer eller behov ikke kan underbygges med data fra kartleggingen, er det enten gjort en for dårlig kartlegging, eller problemene som er tatt med, er ikke aktuelle.

Å definere problemer og behov blir videre belyst med enkle eksempler fra praksis.

Eksempel 1 – del 1

En kvinne på 89 år har fått lungebetennelse, og kroppstemperaturen er steget til 39,5 °C. Hun ligger til sengs og døser det meste av tiden. Hun klarer verken å spise eller å drikke selv, og er helt avhengig av hjelp for å ivareta alle sine grunnleggende behov. Kvinnen er klar og orientert, men er svett og varm og har ikke fått stelt seg på tre timer.

Eksempel 2 – del 1

En 75 år gammel enkemann med brukket lårhals er innlagt i sykehus og operert (131). Etter oppholdet på sykehuset kom han til opptrening i sykehjemmets rehabiliteringsavdeling, en korttidsavdeling. Mannen klarer stort sett å stelle seg selv og å få i seg mat og drikke. Opptreningen er spesielt rettet mot at han skal kunne klare seg selv hjemme om så kort tid som mulig. Hjemme i huset hans er det to trapper. Han kan fremdeles ikke gå uten støtte, men vil svært gjerne trene for å komme seg hjem igjen.

113

kapittel 5

Vi har tidligere påpekt betydningen av at pasienten deltar aktivt i planleggingen av egen pleie. Når det kommer tydelig frem i planen hva pasienten selv mener han har behov for av hjelp og støtte, eller hva han kjenner som konkrete problemer, får planen et individuelt innhold. Data som viser ressursene til pasienten, kan beskrives i tilknytning til behovs- eller problemområdene. Slik kan det legges til rette for at pasienten bruker sine ressurser. Etter kartleggingen og en faglig vurdering, med bakgrunn i tidligere erfaringer og ervervet kunnskap, kan sykepleieren sammen med pasienten og eventuelt pårørende finne frem til hva pasienten trenger av helsehjelp, støtte, veiledning og undervisning.

Behovet for hjelp, eller pasientens problem, kan omtales som

• pasientens problem • pasientens behov • sykepleiediagnose

For å gi et inntrykk av hvordan sykepleiediagnoser kan velges fra et klassifikasjonssystem, settes det i tillegg inn en diagnose fra International Classification for Nursing Practise (ICNP) (132). Til diagnosen er det en skjult kode (i boken her vist i parentes). Kodene er kun til for databehandlingen i etterkant av dokumentasjonen. Referansen for alle ICNP-kodene er hentet fra ICNP Browser på ICN sine nettsider (se side 000) (133). Det er i det videre vist aktuelle ICNP-koder for diagnoser, intervensjoner og mål/ resultat.

Det pågår et arbeid nasjonalt med å integrere ICNP-kodene mot den overordnede referanseterminologien SNOMED CT, jf. kap. 4.

Eksempel 1 – del 2, behov for helsehjelp

Data: Pasienten har lungebetennelse, med feber (39,5 °C). Ligger til sengs og døser. Klarer ikke å spise eller drikke selv. Trenger hjelp til å dekke sine grunnleggende behov for spesielt personlig hygiene, er klar og orientert. Er svett og varm og har ikke stelt seg på tre timer. Er glad i å være ren og velstelt. Sykepleiediagnose (ICNP 10000987): Manglende evne til å ivareta personlig hygiene.

114

dokumentasjon i pasientens behandlingsplan

Pasienten trenger helsehjelp på grunn av redusert evne til å gjennomføre stell selv. I sykehus som benytter det elektroniske pasientjournalsystemet DIPS, brukes begrepet «diagnose». Hvilket begrep man bruker, er ikke avgjørende. Det viktige er at pasientens behov, problem eller diagnose knyttet til helsehjelp formuleres klart og tydelig.

I eksemplet over har pasienten behov for å få hjelp med sin personlige hygiene. Aktuelle data, inkludert informasjon om pasientens ressurser, benyttes. Pasienten er klar og orientert, og hun liker å være ren og velstelt. Det er avgjørende å gjøre problemformuleringen pasientfokusert.

Eksempel 2 – del 2, behov for helsehjelp

Data: Operert lårhalsbrudd. Enkemann som bor alene. I mannens bolig finnes to trapper. Til vanlig klarer han selv å ivareta egen hygiene og ernæringsbehov. Han er motivert for trening. Er under opptrening, men kan ikke gå uten støtte. Klarer ikke å gå i trapper. Sykepleiediagnose (ICNP 10022603): Nedsatt evne til å håndtere treningsregime.

Tre viktige kriterier ved fastsetting av behov/problem/diagnose er:

• Det handler om et problem eller et behov som avhjelpes med sykepleie. • Problemet eller behovet baseres på innsamlede og dokumenterte data. • Sykepleiediagnosen eller sykepleiebehovet utvikles i samarbeid med, og bekreftes av, pasienten der dette er mulig.

Det kan være hensiktsmessig å formulere sykepleiediagnoser eller behov slik at både problem, årsak og symptom og konsekvenser kommer tydelig frem (41). Eksempler på det vises nedenfor. Behandlingsplaner som organiseres med slike problemformuleringer, får frem faglige vurderinger. I tillegg kan det fremme valg av mer målrettede tiltak fordi man får en tydeligere retning for tiltakene.

I enkelte situasjoner må pleiepersonalet synliggjøre ressurser, behov og problemer uten pasientens uttalelse, for eksempel hvis pasienten er bevisstløs, dement, psykisk ustabil eller mangler selvinnsikt.

115

kapittel 5

Et potensielt problem: Et problem som kan oppstå, men det er ikke sikkert det oppstår.

Helsepersonell må også tenke over potensielle problemer når kartleggingen av pasientens situasjon vurderes og analyseres. Dersom helsepersonellet mener at de innsamlede dataene tydelig viser at pasienten er utsatt for liggesår, på grunn av enten dårlig sirkulasjon eller svært dårlig allmenntilstand, må dette ivaretas under planleggingen av helsehjelpen og utviklingen av behandlingsplanen.

Eksempel på behov der pasienten ikke kan gjøre rede for seg

Sykepleiediagnose (ICNP 10000987): Manglende evne til å ivareta personlig hygiene. Årsak: Alzheimers sykdom. Konsekvens: Ubehagelig kroppslukt og risiko for infeksjoner.

Eksempler på behov der pasienten kan formidle sitt problem

Pasientens opplevelse: Pasienten sier at hun føler seg ensom. Sykepleiediagnose (ICNP 10015179): Risiko for ensomhet. Årsak: Mannen døde for en måned siden. Konsekvens: Pasienten isolerer seg. Pasientens opplevelse: Pasienten sier hun har svie ved vannlating. Sykepleiediagnose (ICNP 10045453): Risiko for vannlatingsproblemer. Årsak: Urinveisinfeksjon. Konsekvenser: Risiko for nyrebekkenbetennelse (oppadstigende infeksjon).

Her tas pasientens utsagn inn i problemformuleringen, noe som gjør beskrivelsene mer presise. I eksemplene over er problembeskrivelsen tredelt: 1) pasientens opplevelse, 2) årsak og 3) konsekvens. Det er lettere å gripe fatt i problemet dersom årsak og konsekvens er avklart. Hensikten med å gjøre det på denne måten er å få frem de faglige begrunnelsene i tilknytning til problemet/behovet. Det blir i tillegg lettere å velge riktig retning på tiltakene. Når pasienten står i fare for å isolere seg eller er utsatt for

116