1. Datasamling med kartlegging av ressurser

kapittel 5

enkelt tilsyn en gang per uke av hjemmesykepleien, til omfattende pleie av en døende, kreftsyk pasient. Alle pasienter som får hjemmesykepleie, blir meldt inn i tjenesten, hvor det blir fattet et vedtak om helsehjelp. Et fattet vedtak gjelder også når en person trenger plass i sykehjem eller sykehus. Når sykepleiere møter pasientene, skal det utarbeides behandlingsplaner ut fra fattet vedtak og ut fra anamnese eller innkomststatus.

I sykehus er det vanlig, når det er mulig, å ha en innkomstsamtale som skal danne utgangspunkt for videre planlegging av pleien. Sykepleieren har det faglige ansvaret for sykepleien i sykehus og vil, med sine fagkunnskaper og sin erfaringsbakgrunn, utarbeide en videre behandlingsplan. I enkelte kommuner er det imidlertid ikke nødvendigvis en sykepleier knyttet til helsehjelpen. Da er kravet at lederen har treårig høyere helsefaglig utdanning. Yrkessammensetningen for øvrig kan variere, men består i stor utstrekning av personer med ulike helsefaglige bakgrunner og av ufaglærte. Ut fra et faglig perspektiv er det å anbefale at sykepleierne har ansvar for å utvikle behandlingsplanene.

Under utarbeidelse av denne planen må helsepersonell tenke og handle i henhold til følgende:

• Den skal «speile» pasientens behov for helsehjelp. • Den skal synliggjøre at den planlagte helsehjelpen er faglig forsvarlig. • Den er rammen for en juridisk forsvarlig dokumentasjon.

Dokumentasjonsplikten innebærer at det er dokumentert nødvendige og tilstrekkelige data for den helsehjelpen pasienten skal ha og får. Data om pasientens ressurser er avgjørende for at helsepersonell skal få gitt den helsehjelpen pasienten virkelig har behov for. Dokumentasjonen begynner med at man observerer og kartlegger pasientens helsetilstand og pasientens egen opplevelse av situasjonen. Pasienten bør være delaktig og bidra så sant han eller hun er i stand til det. Når pasienten gir uttrykk for sine behov eller problemer, må det være utgangspunktet for helsehjelpen. Dersom pasienten er umyndig, dement eller psykisk utviklingshemmet, kan de personene som er ansvarlig for pasienten, eller nærmeste pårørende, delta i kartleggingen

106

dokumentasjon i pasientens behandlingsplan

(i henhold til pasient- og brukerrettighetsloven). Man må kontrollere at innsamlede data stemmer overens med pasientens eller pårørendes oppfatning. Datasamlingen bør være så objektiv som mulig. Helsepersonell må unngå at datainnsamlingen bærer preg av deres egen forforståelse, tolkning eller synsing. Samtidig er det viktig at det samles inn informasjon som er relevant for den helsehjelpen som skal gis.

Helsehjelp kan bare gis med pasientens samtykke, med mindre det foreligger lovhjemmel eller annet gyldig rettsgrunnlag for å gi helsehjelp uten samtykke. For at samtykket skal være gyldig, må pasienten ha fått nødvendig informasjon om sin helsetilstand og innholdet i helsehjelpen (pasient- og brukerrettighetsloven § 4-1) (14).

Pasienten, pasientens verge eller den som er oppført som pårørende, kan samtykke til de innsamlede dataene. Dette kan gjøres så enkelt som å snakke med pasient eller pårørende i forkant av behandlingssituasjonen. Etter at behandlingsplanen er utviklet, kan den gjennomgås med pasient og eventuelt pårørende.

I lov om pasient- og brukerrettigheter kapittel 3 omtales pasientens rett til medvirkning. § 3 omtaler retten til å medvirke ved valg av tilgjengelige undersøkelses- og behandlingsmetoder. Det omfatter både de tiltakene legen ønsker å iverksette, og den sykepleien som vurderes som aktuell. Pasientens rett til medvirkning innebærer at det er god dialog og et godt samarbeid med pasienten selv, eller med nærmeste pårørende hvis pasienten ikke er i stand til å delta. Det er viktig å merke seg at dersom pasienten etter en tid blir i stand til å medvirke, må han eller hun informeres om det som er planlagt, og få mulighet til å samtykke til, eller eventuelt motsette seg, den aktuelle helsehjelpen. I forbindelse med tilsyn i helsetjenesten i Norge er mangelfull informasjon noe av det pasientene klager mest på (75). En reportasje fra et dødsfall i en omsorgsbolig viser tydelige mangler på oppfølging av behov for helsehjelp, og at det er et behov for fortsatt å fokusere på kvalitetssikring og forbedringer (129). Her anbefales et konkret og langsiktig løp med både forskning og innovasjon der alle faggruppene innen omsorgstjenesten involveres aktivt.

107

kapittel 5

Jo mer involvert pasientene og eventuelt pårørende er, desto større sjanse er det for å lykkes med den planlagte helsehjelpen. Det er kun unntaksvis at pårørende ikke fremstår som en ressurs. Venner eller bekjente er som oftest også nyttige ressurser for pasienten (53, 126).

I en kartleggingssammenheng kan det fremkomme ønske fra disse personene om å få bidra med helsehjelp. Det kan være godt for pårørende å føle at de kan være til nytte. Samtidig er det svært viktig at helsepersonell er oppmerksomme på at pårørende, selv om de uttrykker ønske om å bidra, kan være slitne og kanskje selv trenger avlastning. Man må vise respekt for pårørende som i lang tid har tatt mye ansvar for pleietrengende familiemedlemmer.

Kartleggingen eller datasamlingen bør inneholde historiske data, aktuelle data, pasientens subjektive data og sykepleiers objektive data, samt informasjon om pasientens ressurser (se tabell 5.3). Alt dette danner grunnlag for videre arbeid.

Tabell 5.3 Data som inngår i kartleggingen

Historiske data Aktuelle data Pasientens subjektive data Helsearbeiders objektive data Pasientens ressurser

Forhold som ligger tilbake i tid, men som likevel har betydning for nåværende situasjon Forhold som gjelder her og nå, og som har betydning for helsehjelpen Innspill fra pasienten som har betydning for situasjonen Data som registreres, måles og observeres: blodtrykk, puls, temperatur, ev. svett, rød eller varm hud osv. Pasientens indre og ytre ressurser som kan brukes aktivt i planlegging av behandlingen

En viktig presisering er å kartlegge hva pasienten selv har av ressurser som er knyttet til de konkrete problemene. Det kan være psykisk og fysisk styrke, utholdenhet, mot, kreativitet, energi, håp og tro, kunnskap og innsikt. Det kan også dreie seg om evner til kommunikasjon og samhandling, som er spesielt sentrale ressurser med tanke på pasientens evne til å delta i den planlagte helsehjelpen. Ytre ressurser handler om pasientens eget miljø, pårørende, nettverk, yrkesbakgrunn, boforhold og økonomi, og de gjøremål han eller hun kan klare å utføre selv ved hjelp av hjelpemidler og fysisk tilrettelegging. Hva klarer pasienten selv å utføre av personlig hygiene og påkledning? Slike funksjoner må ivaretas

108

dokumentasjon i pasientens behandlingsplan

best mulig, slik at pasienten ikke blir ytterligere redusert på grunn av feil helsehjelp.

Samtidig som en helhetlig kartlegging av pasientens situasjon med tanke på behov for helsehjelp er vesentlig, er det viktig at sykepleieren i f.eks. et akuttmottak konsentrerer seg om det som er sentralt der og da. Deretter må målrettet kommunikasjon avdekke øvrige, ikke akutte, forhold som sykepleieren må ivareta.

De innsamlede opplysningene skal være relevante, gyldige, holdbare, tilstrekkelige og nødvendige. Behovet for helsehjelp vurderes opp mot følgende elementer (130, 25):

• pasientens personalia og sosiale status • tidligere og nåværende sykdom og funksjonsstatus • pasientens opplevelser, reaksjoner og mestring • respons på tidligere behandling og sykepleie • eventuelt pågående sykepleie – innhold og omfang • risiko for mulige problemer • pasientens livsstil og ønsker

Eksempel 1

En kvinne som er innlagt i sykehjem, er enke. Barna bor langt unna. Gjennom de siste 20 årene har hun vært aktiv i bygdas menighet, og hun savner tiden da hun ofte var sammen med venner og bekjente på møter. Hun har gitt uttrykk for et ønske om noe mer kontakt med menigheten. Dette ønsket er en ressurs som kan brukes av helsepersonellet. Å ta kontakt med menigheten for å forsøke å få til en ordning med besøk kan være et tiltak.

Eksempel 2

En eldre mannlig sykehjemsbeboer har problemer med å få i seg mat. Kona, som bor i nærheten, er veldig takknemlig for å få lov til å komme til sykehjemmet og hjelpe mannen under måltidene. Dette tas med i behandlingsplanen, og kona blir anmodet om å si fra de gangene det ikke passer for henne å komme.

Det er opp til helsepersonell, i samarbeid med pasient og pårørende, å finne ut hvordan et slikt samarbeid best kan tjene pasienten. Ofte er pårørende tilbakeholdne fordi de tenker at de kanskje er til bry. Slike tanker

109

kapittel 5

kan resultere i at de trekker seg tilbake. I barneavdelinger er imidlertid pårørende ofte sterkt inne i samhandlingen mellom pasienten og helsehjelpen. Dersom sykepleieren er observant og sørger for at det oppstår en god relasjon i de første møtene, også med pårørende, kan det føre til et hensiktsmessig samspill og til at pasienten som mottar tjenestene, blir bedre ivaretatt. Helsepersonellet har ansvaret for at kommunikasjonen med pasienten blir god.

Det er vesentlig for kvaliteten at kartleggingen gjøres systematisk. Et hjelpemiddel kan være en kartleggingsguide med veileder som viser hva som skal kartlegges.

Nedenfor presenteres et alternativt kartleggingsskjema. Dette skjemaet er utviklet i forbindelse med et forskningsprosjekt i fire kommuner i Setesdal (45). Prosjektet handlet om hvordan helsepersonell kan planlegge, utføre og evaluere en faglig forsvarlig helsehjelp, og samtidig gjennomføre en juridisk forsvarlig dokumentasjon. Hovedinnholdet i kartleggingsskjemaet bygger på teorien til Virginia Henderson og pasientens grunnleggende behov (27). I forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenester (51) heter det at alle som mottar helsehjelp, skal få sine grunnleggende behov ivaretatt.

I tillegg til at grunnleggende behov skal ivaretas og dokumenteres, skal IPLOS omsorgsdata rapporteres i Kommunalt pasient- og brukerregister (KPR). Det skal registreres opplysninger som er relevante for å vurdere ressurser og bistandsbehov, og pasientens fysiske funksjon. (Se for øvrig mer om IPLOS/KPR i kap. 7.) Når behovet for helsehjelp kartlegges, er det svært viktig at de dataene som samles, omfatter alle de grunnleggende behovene, og ikke bare de som omhandler fysisk funksjon. Derfor omfatter kartleggingsskjemaet nedenfor (tabell 5.4) alle grunnleggende behov, og ivaretar samtidig variablene for IPLOSregistreringen (se fotnote).

I tabellen er begrepene som er knyttet til grunnleggende behov, relatert til IPLOS (se kap. 7). Når pasientens grunnleggende behov kartlegges, kan helsepersonell samtidig gjøre en vurdering mot IPLOS-variablene. Det er utviklet en veileder til dette kartleggingsverktøyet (se vedlegg 2).

110

dokumentasjon i pasientens behandlingsplan

Tabell 5.4 Kartleggingsverktøy (42)1

Grunnleggende behov og helsehjelp IPLOS (funksjon) 1–5 eller 9, som betyr ikke relevant Grunnleggende behov og helsehjelp

IPLOS (funksjon) 1–5 eller 9, som betyr ikke relevant 1. Mental kapasitet Hukommelse 9. Aktivitet Beveger seg inne/ ute

2. Sansing/kommunikasjonskapasitet

3. Sirkulasjon

4. Respirasjon

5. Temperatur Kommunikasjon, syn, hørsel 10. Søvn og hvile

11. Psykiske behov – trygghet, identitet og egenverd

12. Medisinsk egenomsorg

13. Sosiale behov – atferd Beslutningsdyktig

Medisinsk egenomsorg

Sosial deltakelse – styring av atferd

6. Ernæring Lage mat, spise 14. Mestring og livsstil Alminnelig husarbeid

7. Eliminasjon Toalett

8. Personlig hygiene Personlig hygiene – av- og påkledning 15. Livsmot og håp

Skaffe seg varer og tjenester – beslutninger i dagliglivet

For å oppnå god kvalitet på den helsehjelpen som tilbys i kommuner og sykehus, er det av stor betydning at alt helsepersonell bruker det samme begrepsapparatet. Det vil bidra til større grad av felles forståelse innenfor faget. Felles retningslinjer for hvordan de faglige kravene til helsehjelp og de juridiske kravene til dokumentasjon av helsehjelp skal ivaretas, vil forbedre kvaliteten på helsehjelpen. Veileder for saksbehandling (39) sier at det skal foretas en grundig kartlegging opp mot fattet enkeltvedtak. Den informasjonen som er registrert og lagt inn i pasientens journal, skal danne grunnlag for behandlingsplanen.

1 Dette er et eksempel på et kartleggingsverktøy. Det finnes mange ulike typer verktøy for kartlegging. Dette legger særlig vekt på å kartlegge grunnleggende behov og samtidig ivareta IPLOSvariablene/-registrering, som er spesielt for kommunehelsetjenesten.

111

kapittel 5

Definisjoner i henhold til forvaltningsloven § 2

a) vedtak: en avgjørelse som treffes under utøving av offentlig myndighet, og som generelt eller konkret er bestemmende for rettigheter eller plikter til private personer (enkeltpersoner eller andre private rettssubjekter) b) enkeltvedtak: et vedtak som gjelder rettigheter eller plikter til en eller flere bestemte personer

Når det gjelder kommunale tjenester, er det lederne innenfor pleie og omsorg som har ansvar for tildeling av enkeltvedtak, for eksempel om opphold i sykehjem, hjemmesykepleietjenester og øvrige tjenester i kommunal regi. I sykehus blir pasienter innlagt enten planlagt eller som øyeblikkelig hjelp. Uansett er det vesentlig for utfallet av helsehjelpen at pasientens behov blir kartlagt.

Kartleggingsdelen bør være en enhet i pasientjournalens funksjonalitet. I EPJ-systemet DIPS ligger denne enheten som en del av EPJ-systemet, og innkomststatus kan lagres automatisk etter at den er registrert av helsepersonell. I Profil og Flyt Omsorg fra leverandøren Visma Enterprise AS (Tiltaksplan), som er elektroniske pasientjournalsystemer for kommunene, er ikke denne enheten integrert i funksjonaliteten (se for øvrig i kap. 6).

De kommunale elektroniske pasientjournalsystemene har IPLOS-variablene integrert i sin funksjonalitet. Noen kommuner bruker dette som bakgrunn for å kartlegge behovet for helsehjelp. Kommuner har hatt sitt eget sykepleiefaglige innhold på systemnivå i EPJ-systemet, noe som fører til store ulikheter i innholdet i journalsystemene. Min erfaring er at i landets kommuner er det store variasjoner på hvordan pasienter kartlegges ved innkomst. Kartlegging av behovet for sykepleie og pasientens ressurser skal brukes ved videre utarbeidelse av pasientens behandlingsplan. Det er vesentlig for en faglig forsvarlig planlegging av helsehjelp at de grunnleggende behovene er utgangspunktet for sykepleieplanen. Kartleggingen av disse behovene utgjør så grunnlaget for eventuelle revurderinger og endringer. I juridisk sammenheng er denne kartleggingen bakgrunnen for all helsehjelp.

Det kan se ut som om den største utfordringen med dokumentasjon ligger i den første delen av prosessen: kartleggingen. I forbindelse med egen

112