5. Rapport og evaluering

dokumentasjon i pasientens behandlingsplan

Eksempel 2 – del 4, tiltak

• Trene (ICNP 10020007) + beskrive de individuelle behov • Assistere ved bading/dusj (ICNP 10045986) + beskrive konkret • Tilrettelegge (ICNP 1007499) for personlig hygiene (ICNP 10017769) • Stell av hud (ICNP 10032757) + beskrive konkret • Vurdere smerter (ICNP 10026119) i benet • Vurdere risiko for trykksår (10030710)

Ifølge forskrift om pasientjournal skal resultatene av utførte tiltak dokumenteres. Dersom et ønsket resultat eller mål er tilstrekkelig formulert, vil det være forholdsvis enkelt å vurdere om resultatet er oppnådd. Derfor er det viktig å være grundig med planleggingen av både kortsiktige og langsiktige mål for pasientens helsehjelp.

Evaluering av tiltak er det siste leddet i dokumentasjonen av helsehjelp. Denne prosessen er dynamisk, ikke statisk. Vi kan tenke den som en spiral, der det å utarbeide en behandlingsplan er utgangspunktet for spiralen (se figur 5.2). Ved hvert møte med pasienten får vi nye inntrykk. Vi vurderer om tiltakene som gjennomføres, fører riktig vei. Det gjøres vurderinger av pasientens reaksjoner på den sykepleien som blir gitt. Nye data innhentes. Vi beveger oss utover i spiralen, og hver gang vi evaluerer/vurderer det som er planlagt, forflytter vi oss. Ved evalueringen av det som allerede er gjennomført, kan noen mål og tiltak bekreftes, mens andre kanskje må justeres, tilføyes eller avsluttes. Dersom tiltakene har ført til at et behov ikke lenger er til stede, er det viktig at de avsluttes (seponeres). Like viktig er det at nye tiltak iverksettes dersom tiltakene som opprinnelig ble planlagt, ikke har ført frem. Alle endringer må dokumenteres. Dersom dette blir fulgt opp, vil helsepersonellet få en god oversikt over hvilke tiltak som fungerer bedre enn andre. Dette er faglig forsvarlig sykepleie, som kan benyttes både i arbeid med kvalitetssikring, i undervisning og i fagutvikling.

Dersom planlagte tiltak blir gitt og fungerer, kan helsepersonell bare markere at tiltakene er utført og behandlingsplanen er fulgt. Det er tilstrekkelig for at dokumentasjonen skal være juridisk forsvarlig.

121

kapittel 5

Evaluering innebærer (41, s. 15), i samarbeid med pasienten dersom det er mulig,

• å samle data ut fra pleien som er planlagt i behandlingsplanen • å vurdere effekten av gitt sykepleie og de gjennomførte tiltakene • å foreta eventuelle nødvendige endringer • å dokumentere endringer og oppdatere behandlingsplanen

Nedenfor vises eksempel 2, der behov, mål, intervensjon og evaluering er beskrevet i sammenheng.

Eksempel 2 Behov for sykepleie/helsehjelp:

Nedsatt evne til å håndtere treningsregime etter brudd (ICNP 10022603+ ICNP 10008210).

Mål:

Langsiktig mål Pasienten evner å gå (ICNP 10000258), 20 trinn i løpet av to uker.

Intervensjon:

• Trene (ICNP 10020007) + beskrive de individuelle behov.

Evaluering etter en uke:

• Tilfredsstillende fysiologisk status (ICNP 10036389) • Tilfredsstillende bedringsprosess etter kirurgi (10028691) Det blir, som før, viktig å konkretisere det som må gjøres for å arbeide mot målet, og da er det samtidig svært vesentlig at målet er pasientrettet og konkret.

Følgende viktige kjennetegn ved evaluering er:

• Evaluering er systematisk og gjøres kontinuerlig. • Pasientenes respons på tiltak/intervensjoner registreres og dokumenteres. • Effekten av intervensjoner/tiltak dokumenteres i forhold til ønsket resultat.

122

Kartlegging/ datasamling

Pasientens ressurser, problemer, risikoer, behov, ønsker dokumentasjon i pasientens behandlingsplan

Definer problem/ sykepleiediagnoser

Beskriv problem/sykepleiediagnoser Trekk ut aktuelle sykepleiediagnoser Mål for sykepleier/ hjelpepleier

Beskriv mål for ulike diagnoser/sykepleieproblemer, behov og risikoer

Tiltak/ intervensjoner Evaluering

Beskrive tiltak til diagnosene, behovene, risikoene, problemene

Vurder måloppnåelse/resultat. Seponer eller revurder tiltak/ intervensjoner

Dokumentasjonsprosessen

Figur 5.2 Dokumentasjonsprosessen

• Pasient, helsepersonell og pårørende er involvert i evalueringsprosessen. • Nye data som samles inn om pasienten, brukes til å revidere sykepleiebehov/problem/diagnoser, mål / ønsket resultat og tiltak ved behov. • Endringer dokumenteres i sykepleieplanen/behandlingsplanen.

De ulike delene av vurderings- og beslutningsprosessens eller dokumentasjonens innhold er i all hovedsak beskrevet. Det er dette som i praksis utgjør behandlingsplanen. For å få fullt utbytte av denne planen er det viktig at alt helsepersonell kjenner til innholdet i den. I et arbeidsfellesskap kan det være mange ansatte med ulike stillingsbrøker, og det er som regel tre arbeidsskift i løpet av døgnet. I overgangen fra det ene skiftet til det andre må kunnskap om pasientene overføres, slik at pasientenes sikkerhet og kontinuiteten i pleien sikres. For å ivareta denne kontinuiteten er det avgjørende at korrekt informasjon om pasienten overføres til den personen som skal overta ansvaret ved påfølgende vakt. Det er sterke tradisjoner for muntlig rapport mellom helsepersonell. Forskning viser at innholdet i slike muntlige rapporter ikke alltid er like faglig, og det argumenteres mer for «stille rapport». Prosjektet «Stille rapport» ble presentert i tidsskriftet Sykepleien (134), og der ble det konkludert med at en systematisk sykepleiedokumentasjon fører til at helsepersonell selv kan oppdatere seg ved å lese. Dermed begrenses behovet for muntlig rapport. Helsepersonell som deltok i prosjektet, ønsket at ordningen med «stille rapport» skulle fortsette (134).

123

kapittel 5

Også andre har gjennomført prosjekter knyttet til «stille rapport» (135, 136). Flere avdelinger i sykehus og andre institusjoner prøver nå ut «stille rapport». Den enkelte leser seg opp via pasientens behandlingsplan. Dermed blir det avgjørende for sikkerheten at denne er oppdatert og viser til den reelle situasjonen. Samtidig er det helt avgjørende at de faglige dialogene og samtalene ikke blir «stille». Dersom den enkelte helsearbeider leser dokumentasjonen for «egne» pasienter, kan tiden i etterkant av lesingen settes av til faglig refleksjon over ulike temaer som det kan være viktig og aktuelt å samtale om.

Overføringen av informasjon om pasientene skal være målrettet. Dersom muntlig rapport er rutinen ved vaktskiftet, er det innholdet i behandlingsplanene som skal være i sentrum for hovedinnholdet i rapportene. Det er her bakgrunnen for, innholdet i og resultatet av helsehjelpen skal være dokumentert og fulgt opp. Dersom planen er fulgt og pasienten er stabil, er de juridiske kravene følgende:

• Det skal være registrert at ansvarlig pleier har vært inne og lest behandlingsplanen. • Det skal være registrert at planen er fulgt. Dersom planen er fulgt og pasientens pleiesituasjon forandrer seg, er det vesentlig at data som omhandler endringer, blir registrert, fordi dette danner bakgrunnen for endringer som må gjøres i pasientens behandlingsplan. Deretter må helsepersonell gå inn og endre innholdet, for eksempel ved å sette inn et nytt diagnoseområde med påfølgende mål og tiltak, eller legge til eller seponere tiltak i forbindelse med allerede registrerte behov/ problemer.

Ved å signere for at den planlagte helsehjelpen er gitt ut fra behandlingsplanen, ivaretar helsearbeideren sin plikt med hensyn til å dokumentere den nødvendige og tilstrekkelige helsehjelpen.

I dag har alle kommunene i Norge et elektronisk pasientjournalsystem. Alle sykehus bruker elektroniske pasientjournalsystemer, og nasjonalt gjøres det en betydelig innsats for at den elektroniske aktiviteten i den nasjonale helsetjenesten skal fungere slik at alle meldinger og all informasjon kan formidles elektronisk. I stortingsmeldingen Én innbygger – én journal

124