Pasientforløpet

dokumentasjon i pasientens behandlingsplan

(9) beskrives regjeringens overordnede mål for IKT-utviklingen i helse- og omsorgstjenesten:

• Helsepersonell skal ha enkel og sikker tilgang til pasient- og brukeropplysninger. • Innbyggerne skal ha tilgang på enkle og sikre digitale tjenester. • Data skal være tilgjengelig for kvalitetsforbedring, helseovervåking, styring og forskning.

Det er helt avgjørende at helsepersonell er med i denne utviklingen. Alle kan bidra til å påvirke utviklingen av forsvarlige rutiner og prosedyrer på sin egen arbeidsplass.

Selv om det er pasientens behandlingsplan som er det sentrale for helsehjelp og dokumentasjon, kan det også være andre forhold som det er viktig å dokumentere, for eksempel informasjon om praktiske ting som må deles. Dersom denne praktiske informasjonen er av en slik karakter at den ikke hører hjemme i behandlingsplanen, er det opp til den enkelte arbeidsenhet/ institusjon å bestemme og vurdere hvordan den kan formidles på en forsvarlig måte. De ansatte ved ulike enheter må lage rutiner for dokumentasjon som kan forsvares juridisk. Helsearbeidere med kunnskap om hva som er nødvendig og tilstrekkelig informasjon i pasientens behandlingsplan i praksis, vet også hva som bør dokumenteres i andre notater.

Dokumentasjonen av helsehjelp er fullstendig når riktig innhold fra pasientens behandlingsplan er lagt inn i PLO-meldinger (pleie- og omsorgsmeldinger) som skal gå fra kommune til sykehus, eller omvendt.

I skrivende stund (2022) gjøres det et betydelig arbeid for å etablere EPJ-løsninger som kommuniserer med hverandre slik at informasjonsflyten mellom første- og andrelinjetjenesten kan bli mer automatisert. God informasjonsflyt er avgjørende for meldingsutvekslingen mellom aktuelle aktører. Viktige forutsetninger for at dette skal fungere, er at all meldingstrafikk går over kommunikasjonsnettet «Norsk Helsenett», og at det benyttes standardiserte meldinger. Meldingsimplementeringer skal

125

kapittel 5

være godkjent gjennom test- og godkjenningsordningen, og rammeverket ebXML skal benyttes ved utveksling av elektroniske meldinger. Applikasjonskvittering skal kunne sendes og mottas for alle meldinger, og vedlegg skal overføres i henhold til nasjonale retningslinjer. «Hodemelding» skal benyttes for alle nye meldinger, herunder PLO-meldinger og meldinger for elektronisk resept (e-resept) (137, 138).

Pleie- og omsorgstjenesten i kommunene har begynt å ta i bruk pleie- og omsorgsmeldingene i samhandling med fastleger og helseforetak. Samhandlingsløsningene skal fungere på tvers av virksomheter og nivåer. Helsepersonell og andre ansatte som skal samhandle elektronisk, har et spesielt ansvar for å sikre at det benyttes korrekt meldingstype, at det faglige innholdet er tilfredsstillende, og at meldingen blir sendt til riktig mottaker. Trygg og sikker informasjonsutveksling krever at alle ansatte har et bevisst forhold til bruk av meldingene. Ved innføring av elektroniske samhandlingsløsninger er det derfor nødvendig at den enkelte virksomhet utarbeider og gjennomfører opplæring for de som skal sende og motta elektroniske meldinger. Ansatte må være kjent med ulike typer feil som kan oppstå, samt konsekvenser disse feilene kan ha. Videre er det nødvendig med klare rutiner for avvikshåndtering både internt og mellom samhandlingsaktørene (138, s. 5).

Dersom pasienter som mottar helsehjelp i sykehjem eller i hjemmesykepleien, skal innlegges i spesialisthelsetjenesten, må det, for forsvarlighetens og kontinuitetens skyld, følge med en oversikt over den helsehjelpen pasienten mottar i sykehjemmet eller i hjemmesykepleien. I de elektroniske pasientjournalsystemene er det lagt inn en funksjon som skal ivareta dette. Å sørge for at det sendes et sammendrag av det som er utgangspunktet for helsehjelpen, hva som er gjort, og hvilken helsehjelp pasienten må ha daglig, er helt vesentlig. Dette er informasjon som helsearbeiderne i sykehus eller kommune må ha for å kunne planlegge den videre behandlingen. Det finnes retningslinjer for hva som skal være med i meldingene som sendes, og enhver pleie- og omsorgsleder i kommunene har et ansvar for at disse retningslinjene er kjent i organisasjonen. Direktoratet for e-helse har utviklet retningslinjer for "Bruk av pleie- og omsorgsmeldinger i pasientforløp» (138). Her er det oversiktlige beskrivelser for hvordan de ulike

126

dokumentasjon i pasientens behandlingsplan

typene meldinger bør flyte. I vår sammenheng handler det om pleie- og omsorgsmeldinger (PLO-meldinger).

Helse- og omsorgsdepartementet fastsatte i november 2011 forskrift om kommunal med-finansiering av spesialisthelsetjenesten og kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter. Forskriften skal bidra til en bedre arbeidsfordeling mellom tjenestenivåene i helse- og omsorgstjenesten og skape gode pasientforløp og kostnadseffektive løsninger som kan gi pasienter et like godt eller bedre tilbud i kommunens helse- og omsorgstjeneste som i spesialisthelsetjenesten (139).

Samhandlingsreformen (71) og forskriften (139) stiller enkelte krav til hvilken informasjon som skal overføres mellom spesialisthelsetjenesten og kommunen ved overflytting av utskrivningsklare pasienter. For å sikre at meldingene understøtter forskriften og gjeldende krav, har det vært nødvendig å gjennomføre noen endringer i meldingene og retningslinjene.

Retningslinjene har inkludert en beskrivelse av hvilke forskrifter som er knyttet opp til deler av meldingsflyten, spesielt knyttet til å ivareta tidspunkt for varsling, forventet utskrivningstidspunkt og kommunenes mottak på en god måte.

Det er utarbeidet et sett med meldinger som skal ivareta den viktigste informasjonen mellom pleie- og omsorgstjenesten, spesialisthelsetjenesten, primærhelsetjenesten og eventuelt andre aktører, utover de meldinger som allerede var definert (bl.a. epikrise/henvisning, svar og rekvisisjon). Meldingene bygger direkte på EPJ-kravspesifikasjonen «Elektronisk dokumentasjonssystem for pleie- og omsorgstjenesten» (140).

Forskning viser at PLO-meldinger er nyttige kommunikasjonsverktøy (141). Tiden som kommer, vil vise hvordan ny versjon av EPJ-system vil fungere. Målet er å bidra til å innfri hensikten med Meld. St. 9 (2012–2013) Én innbygger – én journal. Med nytt system skal informasjonen knyttet til pasientene gå sømløst mellom fastlege, sykehus og kommune (9).

QR-kode 12 Bruk av pleie og omsorgsmeldinger i pasientforløp

127

kapittel 5

Til refleksjon

1. Reflekter over hvordan du ivaretar dokumentasjonsplikten når du er ute i praksis som sykepleierstudent eller i arbeidet som sykepleier. 2. Diskuter med en medstudent eller en kollega hva dere synes fungerer som dokumentasjon i sykepleiepraksis. Hva er bra? Er det noe som bør endres eller forbedres? 3. Diskuter hvilke elementer i de rutinene som skal ivareta helsepersonell og dokumentasjonsplikten, som er de mest sentrale.

128