4 minute read
Den elektroniske pasientjournalen (EPJ
Pasientjournalen er en samling eller sammenstilling av nedtegnede opplysninger om en pasient i forbindelse med helsehjelp. Det er lov om helsepersonell som pålegger helsepersonell å dokumentere i journalen. Pasientjournalen i papirversjon er i dag mer eller mindre historisk. Stortingsmeldingen Én innbygger – én journal (9) legger tydelige føringer for digitale tjenester i helse- og omsorgssektoren. Lov om behandling av helseopplysninger ved ytelse av helsehjelp (pasientjournalloven) er også et sentralt dokument i denne sammenhengen (37).
St. Meld. 47 (2008–2009) Samhandlingsreformen. Rett behandling – på rett sted – til rett tid (71) gir føringer for betydelige endringer med hensyn til hvordan landets helsetjeneste skal organiseres. Pasienter skal så langt det lar seg gjøre, behandles i egen hjemkommune. Dette vil redusere liggetiden i sykehus, men vil føre til behov for tettere oppfølging og samhandling etter utskrivning. Forebygging, tidlig innsats og økt brukermedvirkning er andre forhold som omhandles i reformen. Dette stiller større krav til meldingsutveksling og overføring av informasjon. Funksjonaliteten og brukergrensesnittet i de elektroniske pasientjournalsystemene bør derfor være slik at helsepersonell med dokumentasjonsplikt kan innfri faglige og juridiske (61, 142) krav. I pasientjournalloven (37) presiseres viktigheten av at det som dokumenteres, gir pasienter og brukere helsehjelp av god kvalitet ved at relevante og nødvendige opplysninger på en rask og effektiv måte blir tilgjengelig for helsepersonell, samtidig som vernet mot at opplysninger gis til uvedkommende, skal ivaretas. Pasienters og brukeres personvern, pasientens sikkerhet og retten til informasjon og medvirkning skal ivaretas.
129
kapittel 6
Fra Direktoratet for e-helse har vi både nasjonal e-helse-strategi og -mål 2017–2022 (8), og en nasjonal handlingsplan for e-helse 2017–2022 (89). Disse er tydelige på at IKT-plattformene må moderniseres, og at det skal arbeides for en felles nasjonal plattform. En forutsetning for å få til den tiltenkte elektroniske samhandlingen er bruk av felles arkitektur og standarder. Regjeringen har vært opptatt av å samle ressursene innenfor fagfeltet. For å få til en helhetlig sammenheng må prosessene styres fra nasjonalt nivå.
I januar 2016 ble Direktorat for e-helse opprettet (143). Årsaken var et behov for sterkere nasjonal styring og bedre organisering av IKT-feltet i helse- og omsorgssektoren. Regjeringen har gitt sin tilslutning til anbefalingen om at en felles, nasjonal løsning for helse- og omsorgstjenesten bør være et mål (9). En felles, nasjonal løsning for kommunale helse- og omsorgstjenester er under utvikling (144, 145). Tidligere AKSON er nå blitt til Felles kommunal journal.
Det største prosjektet som er satt i gang, er det nasjonale pilotprosjektet Helseplattformen: «Én journal for hele helsetjenesten i Midt-Norge». Helseplattformen skal skaffe til veie og innføre et nytt, felles pasientjournalsystem (PAS/EPJ) ved sykehus og kommuner i hele Midt-Norge. Dette journalsystemet skal sette pasienten i sentrum på alle nivåer i helsetjenesten. For første gang skal det etableres en felles løsning for kommune- og spesialisthelsetjeneste, fastleger og avtalespesialister. Helse Midt-Norge og Trondheim kommune samarbeider med alle kommunene i regionen om programmet. Dersom dette lykkes, er ideen at det skal videreføres utover i landet (121). Planen er at Trondheim kommune og St. Olavs hospital tar i bruk løsningen først, våren 2022, så kommer andre kommuner og foretak etterpå, etter en egen plan. Les mer nedenfor i dette kapitlet.
Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester § 1-1, punkt 4 er tydelig på at pasientene skal sikres kvalitet og likeverdige tjenester. Kvaliteten skal kunne måles. Det blir mer viktig enn noen gang at den dokumentasjonen som gjøres i de elektroniske pasientjournalsystemene, er slik at det er mulig å synliggjøre planlagt, utført og evaluert helsehjelp. Det er viktig å få frem at arbeidet har høy kvalitet, og at praksis er kunnskapsbasert/forskningsbasert (94, 146) samt juridisk forsvarlig (94, 38). God kvalitet på all meldingsutveksling mellom alle aktuelle aktører blir sentralt (141). Funksjonaliteten og brukergrensesnittet i systemene er avgjørende for at helsepersonell skal
130
den elektroniske pasientjournalen (epj)
kunne innfri kravene til dokumentasjon og meldingsutveksling. I de nasjonale dokumentene som er trukket frem over, beskrives også viktigheten av å ha kvalitetssikrede pasientforløp. Dette er spesielt knyttet opp mot pasienter med kroniske lidelser og alvorlige lidelser over tid.
Pasientjournalforskriften beskriver hva en EPJ skal inneholde (se vedlegg 1).
En elektronisk pasientjournal er en samling pasientrelatert informasjon i elektronisk form som kan lagres i ett eller flere datasystemer. Store sykehus og noen kommuner kan ha flere ulike systemer, for eksempel pasientadministrative systemer, laboratoriesystemer, diverse spesialsystemer og de systemene som i dagligtale kalles pasientjournalsystemer. Alle disse inneholder deler av den elektroniske pasientjournalen.
Ifølge lov om helsepersonell skal pasientjournalen føres av helsepersonell som utfører selvstendig helsehjelp (35). Hovedregelen er at det føres én felles journal for hver pasient i den enkelte helseinstitusjon. EPJ blir dermed å betrakte som et tverrfaglig dokumentasjonsredskap, der dokumentasjon av sykepleie er en integrert del. I de kommunale pasientjournalsystemene er dette løst ved at ulike aktører med dokumentasjonsplikt (f.eks. lege, sykepleier, vernepleier, fysioterapeut, psykolog) plasseres i forskjellige kategorier. De ulike kommunene «bygger» fremdeles opp og organiserer denne inndelingen. Dette vil endres når nye versjoner av EPJ-plattformer tar i bruk terminologi og standardisert sykepleiefaglig språk.
En annen hensikt med EPJ-verktøyet er å registrere, lagre, gjenfinne, sammenstille og gjenbruke data som styringsinformasjon for ulike ledelsesnivåer, både i faglig og i økonomisk hensikt. Det kan benyttes til fagutvikling og forskning innenfor ulike helsefaglige områder. Et EPJ-system kan være et mer effektivt og kraftfullt redskap enn det papirjournaler har vært. Dette fordi man kan utnytte informasjonsteknologiens iboende muligheter til lagring, gjenbruk, utveksling og ny, alternativ sammenstilling av data (40).
Det er viktig at kommunene og sykehusene har funksjonelle EPJ-systemer slik at den helsehjelpen som gis, blir dokumentert og bidrar til best mulige forhold for kontinuitet og sikkerhet for pasientene. Det er i tillegg viktig at utdanningsinstitusjonene kan tilby undervisning om hvordan systemene skal brukes, og hva slags innhold det er i de systemene sykepleierstudentene møter i praksisfeltet (147, 148, 149).
131
QR-kode 13 Pasientjournalforskriften
