DIPS AS

kapittel 6

av knappen «Endre». Det kan også legges til nye tiltak med funksjonen «Nytt tiltak».

Fra Flyt Omsorg kan helsearbeideren også skrive en rapport, og/eller kvittere for at tiltaket er utført.

Utføringen av «Evalueringen» beskrives i samme bilde som rapporten. på denne siden kan man også opprette «Avvik» eller «Uønskede hendelser».

Flyt Omsorg er utviklet med det som kalles responsivt design. Det gjør at man kan bruke samme løsning også for nettbrett og mobiltelefoner. Man kan jobbe i Flyt Omsorg også for eksempel i pasientens hjem med alt som er beskrevet over.

DIPS AS har avtale med tre av fire regionale helseforetak i Norge. Systemet dekker de funksjonelle behovene for pasientjournalen (EPJ) og administrasjon av pasienter (PAS).

De siste årene er siste generasjon av systemet – DIPS Arena – blitt utviklet på en moderne plattform, og er nå i bruk ved flere sykehus. Brukervennlighet, samt løsninger som skaper verdi for sluttbrukere, har vært viktig i utviklingen. Planlegging og gjennomføring av pasientens forløp gjennom sykehuset, fra poliklinisk besøk til innskriving og utskrivning, gjøres i den pasientadministrative delen av systemet. All helsehjelp som gis til pasienten i dette forløpet, dokumenteres i pasientens journal. I journalen er det en kombinasjon av strukturert informasjon og fritekst.

Journal

Tradisjonelt har pasientens journal blitt dokumentert ved hjelp av fritekst. Journal består overordnet av mange typer helsedata som laboratoriesvar, diagnoser, dokumenter, prosedyrer og målinger.

Det som er likt for alle journaldokumenter i DIPS, uavhengig av format, er metadata som dokumentet knyttes til. Det er data som pasientens henvisning/opphold, forfatter, hendelsestidspunkt, avdeling til dokumentet, dokumenttype og journalgruppe. Dokumenttypen sier ofte noe om innholdet i dokumentet, som daglig notat, telefonnotat, tilsynsnotat, sykepleiesammenfatning med mer. En dokumenttype arkiveres i en journalgruppe/mappe,

140

den elektroniske pasientjournalen (epj)

som igjen kan inneholde flere dokumenttyper. En journalgruppe kan hete for eksempel SO Lege, SO Epikrise, PS Behandler, PS Sykepleiesammenfatninger, osv. Prefikset forteller om innholdet omhandler behandling innen somatisk eller psykisk helsevern.

Den strukturerte journalen i DIPS er bygd opp rundt en åpen standard (OpenEHR). OpenEHR spesifiserer hvordan helsedata kan struktureres, lagres og støtte kliniske prosesser. Å benytte en åpen standard som OpenEHR, gjør det mulig å strukturere data likt på tvers av systemer og landegrenser. Leverandører kan dermed sammen utvikle fleksible e-helseløsninger over et felles datalager.

Arketypene er helt sentralt i OpenEHR-spesifikasjonen, og det er ofte klinikere som definerer hvordan disse skal bygges opp, basert på medisinsk kunnskap. Arketyper kan ses på som byggeklosser som brukes hver for seg, eller sammen med andre. Basert på arketyper er det mulig å lage kliniske applikasjoner på en smidigere måte enn med tradisjonell programvareutvikling. Elektroniske journalsystemer kan fortløpende utvides med ny funksjonalitet for registrering og visning av innhold som gir stor verdi for sluttbrukere. Det som er viktig, er å finne den rette balansen mellom bruk av fritekst og struktur til å beskrive pasientens situasjon.

Dokumentasjon av sykepleie

DIPS journalsystem vil ha flere versjoner av sykepleiedokumentasjon i bruk på sykehus de neste årene. DIPS Classic-løsningen benytter kodeverkene NIC og NANDA til å definere en behandlingsplan, og har vært i bruk i mange år. Parallelt utvikles DIPS Arena, som er en mer moderne og fremtidsrettet versjon. Det pågår et arbeid med å redesigne løsningen for blant annet å kunne tilpasses bruk av ICNP.

I Classic opprettes det et dokument som er delt i to: én del for å evaluere de ulike elementene i planen, og én del som viser selve behandlingsplanen. Sykepleieren evaluerer og oppretter/redigerer plan samtidig. I Arena er prosessen mer delt. Man kan redigere plan og evaluere elementene hver for seg. Evalueringene vil både i Classic og i Arena fremstå som en del av pasientens journal, og presenteres i en kronologisk rekkefølge basert på når ting har hendt.

141

kapittel 6

Figur 6.11 Skjermbilde av en veiledende behandlingsplan i Classic (Hjertesvikt)

142

den elektroniske pasientjournalen (epj)

Sykepleiedokumentasjonen bygger på sykepleieprosessen, hvor det etter kartlegging opprettes en plan over pasientens problemer, mål og tiltak/forordninger. Disse begrepene kan ha ulik ordlyd avhengig av system (NIC/ NANDA vs. ICNP). Men hensikten er den samme: å kunne planlegge og gjennomføre sykepleie av god kvalitet.

For å sikre at det benyttes enhetlig språk i beskrivelsene i de ulike delene av planen, og at det benyttes behandling som er faglig godt forankret, benyttes to tilnærminger. Det ene er å benytte kodeverk i beskrivelse av et element. Det andre er at det defineres veiledende planer for ulike situasjoner/ problemstillinger. De veiledende planene er forhåndsformulerte oversikter med sannsynlige sykepleiediagnoser/problemer og relevante tiltak/ forordninger for en pasientgruppe. En pasientgruppe kan defineres ut fra en medisinsk diagnose eller prosedyre, eller ut fra et sykepleiefenomen/diagnose. Eksemplet under viser en veiledende plan ved hjertesvikt. Sykepleieren plukker ut de elementene som er aktuelle for pasienten det gjelder. En plan for pasienten kan inneholde elementer som kommer fra ulike veiledende planer. Alle elementene er knyttet til et funksjonsområde, og når man evaluerer, gjøres det på tilhørende funksjonsområder.

Det er det enkelte foretak eller sykehus som definerer de veiledende planene. I tillegg til at det finnes lokale veiledende planer, pågår det nå som nevnt et nasjonalt arbeid med å definere nasjonale veiledende planer. Det vil bli støtte i Arena for å importere nasjonale veiledende planer. Når brukeren har valgt de aktuelle elementene som passer for den enkelte pasient, legges disse inn i sykepleiedokumentet. Sykepleieren evaluerer på funksjonsområdene for å beskrive pasientens situasjon, og hvordan tiltakene fungerer for å nå definerte mål. Sykepleieren godkjenner dokumentet innen vakta er over.

De vanligste diagnosene ved de ulike avdelingene på et sykehus er utgangspunktet for veiledende planer. Selv om det er standardiserte forløp, og at det kan være mye likt mellom pasienter, er det viktig å identifisere det som er spesielt ved den enkelte pasient. Det er derfor mulig å legge til en beskrivende tekst på det enkelte element for å kunne forklare et problem eller tiltak nærmere.

I dokumentasjonen av sykepleie i DIPS Classic er det i tillegg lagt til rette for å bruke NIC og NANDA: standardspråk fra klassifikasjonssystemer og

143

kapittel 6

Figur 6.12 Sykepleiedokument i Classic med behandlingsplanelementer

144

den elektroniske pasientjournalen (epj)

Figur 6.13 Brukeren kan søke seg frem til ønsket NANDA-begrep som skal inn i behandlingsplanen

145

kapittel 6

146

Figur 6.14 Et illustrasjonsbilde av Arena Pleieplan som er under utvikling