Et eksempel fra praksis

Kapittel 8 Et eksempel fra praksis

Behandlingsplan som dokumentasjon for kunnskapsbasert og forsvarlig praksis

I den teoretiske delen av sykepleierutdanningen er det viktig å øve seg i å vurdere pasientsituasjoner. En måte å gjøre det på er å arbeide med pasientcaser. Da vurderer man innholdet i casen, trekker ut aktuell informasjon og utvikler en behandlingsplan. Det er en mye brukt metode. I løpet av utdanningen bygges det inn flere problemstillinger. Dette for å gi studentene trening i å vurdere også de komplekse og sammensatte situasjonene pasienter kan ha ute i sykehusene og i kommunehelsetjenesten. Sykepleierne har et spesielt ansvar for å ivareta pasientenes grunnleggende behov, og i tillegg observere og støtte opp om den medisinske behandlingen som foregår.

Det er viktig å benytte et kartleggingsverktøy for å registrere grunnleggende behov. Med bakgrunn i kartleggingen defineres problemer/diagnoser. I denne fasen skal det gis en redegjørelse for hvorfor aktuelle problemer/diagnoser trekkes ut. Når behandlingsplanene utvikles gjennom utdanningen, er noe av hensikten å få frem vurderingene.

Neste ledd i prosessen er å sette mål for helsehjelpen. Da skal også de faglige vurderingene om hvorfor aktuelle mål er valgt, presenteres. Målene som settes inn, skal vise pasientens situasjon når målet er nådd. Når de konkrete tiltakene skal velges, er det de tiltakene som er riktige for å nå målet/målene som settes inn. De faglige begrunnelsene, med argumentasjonen for at valgte tiltak er kunnskapsbaserte, er noe som må øves inn under utdanningen.

De pasientsituasjonene som beskrives, og som sykepleierstudentene utarbeider «pedagogiske» planer for (planer for opplæring), er skriftlige eksempler, caser eller situasjonsbeskrivelser fra praksisfeltet.

178

et eksempel fra praksis

Et eksempel kan være en pasient som har problemer med å gjennomføre sitt daglige kroppsstell. I den pedagogiske behandlingsplanen kan da studenten redegjøre for viktigheten av god kroppshygiene og hvilke hudproblemer som kan oppstå dersom pasienten ikke får helsehjelp. Det samme gjelder de målene som identifiseres for helsehjelpen. Hvorfor akkurat «dette målet» velges, begrunnes faglig. Endelig skal det forklares hvorfor de forskjellige tiltakene blir valgt.

Fagkunnskaper og teori innenfor sykepleiefaget er vesentlig for sykepleieren. Trening under utdanningen i å skrive behandlingsplaner der de faglige vurderingene er med, gir innsikt i de kunnskapene som er viktige for å kunne utføre en faglig begrunnet sykepleie i praksis. Det er bare gjennom dokumentert praksis at sykepleieren får vist den helsehjelpen som er planlagt, gitt og evaluert – «Forstår sykepleieren hvorfor det er viktig å gjøre det hun gjør, er det lettere å sette ord på handlingene» (162, s. 14).

Kontekst

Forskningsbasert kunnskap Erfaringsbasert kunnskap

Kunnskapsbasert praksis

Brukerkunnskap og brukermedvirkning

Figur 8.1 Modell for kunnskapsbasert praksis (Nordtvedt m.fl. Jobb kunnskapsbasert! 3. utg. 2021. Cappelen Damm Akademisk) (146)

179

kapittel 8

I praksis utarbeides behandlingsplaner som skal fungere som et arbeidsredskap. Dette er planer uten de teoretiske redegjørelsene. Det er planer som skal brukes som et arbeidsredskap i det daglige arbeidet.

Hensikten med den behandlingsplanen (også kalt administrativ behandlingsplan) er at den skal fungere som et arbeidsredskap når helsehjelp skal gis i praksis. Derfor må den ikke være for omfattende. De administrative planene som blir utarbeidet for pasientene, har forskjellige benevnelser i praksis: pleieplan, omsorgsplan, tiltaksplan, behandlingsplan, eller pasientplan.

Mine erfaringer fra å være prosjektleder i utviklingsprosjektet «Dokumentasjon i sykepleien» (2010–2013) i noen kommuner i Sør-Norge viste at det er behov for opplæring i, og presisering av, hvordan dokumentasjon av helsehjelp i praksis bør være (45, 163). Nyere forskning viser at det fremdeles er mangler i behandlingsplaner (57, 124, 129).

Årsakene til at pasienter ikke har oppdaterte planer, er sammensatte (127). Økonomi og lite personalressurser blir ofte brukt som forklaring på at slikt arbeid nedprioriteres. Negative holdninger og liten tradisjon for å dokumentere gitt helsehjelp kan også resultere i en kultur som nedprioriterer denne oppgaven (164, 165).

Forskning dokumenterer at ledere som ikke viser i praksis at dokumentasjon er viktig arbeid, medvirker til at oppgaven blir nedprioritert. I forskningen kommer det også frem at god kunnskap om dokumentasjon, en godt organisert tjeneste i primærsykepleien og bruk av sykepleieprosessen som metode er noen av suksessfaktorene for å få frem det individuelle behovet for helsehjelp i behandlingsplanen (56). Helsetilsynet rapporterer om mangler i rutinebeskrivelser, knyttet til faglig forsvarlig praksis, og skriver i flere rapporter at mangler i innholdet i pasientens journal er brudd på helselovgivningen (84).

Endelig, og ikke minst viktig, viser erfaringer fra bruk av elektroniske pasientjournalsystemer at brukergrensesnitt og funksjonalitet ikke innfrir de kravene som stilles til helsepersonell og dokumentasjon (166). Norsk Sykepleierforbund (NSF) presiserer at sykepleieren skal ha så gode forhold som mulig med hensyn til EPJ-system. Ifølge lederen i Norsk Sykepleierforbund, Eli Gunhild By, er

180

et eksempel fra praksis

… NSF ikke så opptatt av at definisjoner av sykepleiefaget skal gi oss den plassen vi fortjener, som vi er av å få gode elektroniske pasientjournalsystemer (EPJsystemer), som understøtter våre arbeidsprosesser til det beste for våre pasienter (16.12.2016) (167).

Prosedyren som er knyttet til det å dokumentere sykepleie, vises med:

1. En oversikt over gjennomført kartlegging 2. Fattet vedtak (i kommunen) 3. Sammendrag 4. Overordnet mål 5. Pasientens ressurser 6. Videre utvikling av en alternativ sykepleieplan slik den kan se ut: a. Definisjon av problemstillinger/diagnoser b. Mål til tiltak c. Tiltak d. Rapport

Pasienthistorien som presenteres nedenfor, er valgt med tanke på at den kan overføres til andre pasientsituasjoner. Det essensielle er å ta utgangspunkt i pasientens situasjon og opplevelser, og å involvere pasienten i utviklingen av behandlingsplanen. Dersom pasienten ikke kan klare dette, er det viktig å involvere pårørende som en ressurs. Når all nødvendig informasjon er samlet inn / kartlagt (jf. kap. 5), skal planen utarbeides på bakgrunn av dette materialet.

Foreligger det en akutt situasjon, må pasienten selvsagt behandles først, og nødvendige observasjoner registreres underveis og tas med inn i situasjonen. Behandlingsplanen må utarbeides når situasjonen er avklart.

Det første som må gjøres når en slik plan skal utvikles, er å kartlegge og registrere de grunnleggende behovene til pasienten. I DIPS’ EPJ-system benevnes kartlegging som «innkomstnotat». De kommunale EPJ-systemene gir ulike anbefalinger for kartlegging av behov for helsehjelp. At det foreligger gode rutiner for å kartlegge behovet for sykepleie og helsehjelp, og at denne informasjonen blir brukt som bakgrunn for det videre arbeidet,

181