Bruk av kodeverk i dokumentasjon

kommunalt pasient- og brukerregister (kpr)

reservasjon. Dette kan du lese mer om på helsenorge.no («Min side») og på Helsedirektoratets nettside.

Gode kodeverk og klassifikasjonsverktøy er nødvendige forutsetninger for å kunne utvikle et felles språk for kommunikasjon om helse og helse- og omsorgstjenester.

Siden 1946 har Verdens helseorganisasjon (WHO) ledet arbeidet med å utvikle et internasjonalt system for klassifikasjon og koding av sykdom. Dette kodesystemet har betegnelsen «International Classification of Diseases» (ICD). Den tiende versjonen av dette er nå i bruk. Fordi dette systemet bare handler om sykdom, hadde man i lengre tid sett et behov for å få et system som ikke bare registrerer sykdom, men også setter det enkelte mennesket inn i en større sammenheng, der hovedvekten legges på funksjonsevne, aktiviteter og samspill med miljøfaktorer. ICF er et slikt klassifikasjonssystem, og det danner grunnlaget for funksjonsvurderingen som skal rapporteres til KPR. Klassifikasjonssystemet ICF er beskrevet i kapittel 4.

God kjennskap til den enkeltes ressurser og bistands-/assistansebehov gir mulighet for å planlegge og å tilrettelegge tjenestene på en måte som i større grad er tilpasset tjenestemottakernes faktiske behov.

Opplysningene som rapporteres til KPR, skal gjennom et standardisert sett av opplysninger sikre et likt vurderings- og rapporteringsgrunnlag for søkere og mottakere av kommunale helse- og omsorgstjenester.

Det er viktig å merke seg at disse opplysningene i seg selv ikke tar for seg alle aspekter ved søknadsprosesser eller dokumentasjonsbehov, men er et minste felles datasett for alle landets kommuner som kan brukes i statistikken som et mål på funksjon og behov hos søkere og tjenestemottakere i kommunen. Sammen med andre relevante opplysninger skal disse opplysningene være en del av saksbehandlingen og den daglige dokumentasjonen.

Det viktigste utgangspunktet for all registrering og dokumentasjon er å ta hensyn til pasientens integritet og autonomi. Tjenestemottakernes menneskeverd skal ivaretas, og det skal gis aksept for den enkeltes vurdering av egen situasjon og for de valg den enkelte gjør.

165