Pasienthistorien

kapittel 8

er avgjørende for resultatet (36). Ikke minst viktig er det å få frem pasientens ressurser, og i dette ligger pasientens interesser.

Nedenfor presenteres en pasienthistorie. Kartleggingen, eller datasamlingen, er presentert i vedlegg 3. IPLOS-skårene blir også presentert i dette vedlegget. Se for øvrig kapittel 7, der registreringssystemet KPR med IPLOS-registreringer blir omtalt.

Helsepersonell vil i fremtiden møte en praksissituasjon der det legges til rette for mer bruk av veiledende behandlingsplaner, jf. kap. 4. Disse vil være utviklet med standardiserte begreper, og da vil det være SNOMED CT som vil være referanseterminologi med ICNP som subset (undergruppe). Eksemplet nedenfor er for å belyse grunnelementene i en slik plan.

For ikke å ta for stor plass i denne boken, blir behandlingsplanen presentert i form av en tabell (tabell 8.1).

Olga Pedersen bodde på en gård i Lyngdalstraktene frem til høsten 2018. Sønnen Bjørn Pedersen og hans kone Margit er oppført som nærmeste pårørende.

Olga ble født i Farsund i 1923. Der bodde hun sammen med sin mor og far, en søster og en bror. Søsteren lever, men broren er død. Moren døde da Olga var liten, og hun vokste opp sammen med sin far og sine besteforeldre. Faren levde til han var 95 år. Olga hadde god kontakt med søsknene. Hun giftet seg i 1943 med Gunnar, og fikk barn allerede året etter. Gunnar arbeidet på anlegg og med jordbruk på egen gård. De fikk seks barn: to sønner og fire døtre. Én sønn er død. Den andre sønnen bor i hjembygda. Den ene datteren bor i en nabokommune, og de tre andre i en by noe lenger unna. Olga har 13 barnebarn og åtte oldebarn.

Olga fullførte barne- og framhaldsskole i Farsund. Hun var skoleflink og ønsket seg mer utdanning, men det ble det ikke noe av. Hele sitt voksne liv arbeidet hun på gården med husarbeid og gårdsdrift. Da mannen i perioder arbeidet på anlegg, hadde Olga ansvaret for gården.

Hun har en kristen tro, er ingen aktiv kirkegjenger, men leser ord for dagen i en kalender. Hun kan til en viss grad formidle hva hun ønsker og trenger. Tidligere har Olga deltatt i kvinneforening og vært med på å

182

et eksempel fra praksis

arrangere basarer i bygda. Hun er veldig glad i dyr. På gården hadde de alltid sauer, som de sendte til fjells om våren og hentet ned igjen om høsten. Dette arbeidet trivdes hun med. Sammen med mannen foretok de bilturer rundt i Sør-Norge. Hun trives godt sammen med barn og barnebarn og liker å få besøk av familien.

Olga ble diagnostisert med Alzheimers sykdom i 2012. Hun bodde på gården, sammen med Gunnar, til høsten 2014. Fra sommeren 2014 økte symptomene på sykdommen, og hun ble overflyttet til skjermet avdeling på Koseviken sykehjem. Olga er ikke orientert for tid og sted, og korttidshukommelsen er dårlig. Hun har apraksi, noe som gjør at hun ikke mestrer måltidssituasjonen eller klarer å ivareta personlig hygiene selv. I krevende situasjoner blir hun økende urolig og vandrer en del. Hun sitter til tider i sofaen på dagligstuen og gråter, spesielt på ettermiddagene. Olga har mild ekspressiv afasi, noe som innebærer at hun forstår alt som blir sagt til henne, men hun har vansker med å gi uttrykk for hva hun mener, og finner ikke alltid de rette ordene. Hun kjenner nære personer, kan fortelle om familieforhold og svarer på spørsmål. Hun har godt syn. Hun har lesebriller, men kan lese noe uten disse. Hun har redusert hørsel og bruker høreapparat. Hun er oppmerksom på andres kroppsspråk. Hun bruker ingen faste smertestillende medisiner. Hun liker å bli lest for, helst av familie eller kjente.

På sykehjemmet der hun har langtidsplass, bor også søsteren. Disse to sitter ofte sammen og hygger seg i hverandres selskap. Sønnen sier at hun nok alltid har vært en som bekymrer seg og er redd for at noe vondt skal skje med familien. Hun sier at hun ikke trives på sykehjemmet og lengter hjem. Olga sier selv at hun vil hjem til gården. Hun har liten innsikt i sin egen situasjon. Hun har alltid vært selvstendig. Olga er flink til å bake lefser under veiledning, og hun klarer å gjøre de fleste oppgavene dersom riktig utstyr blir satt frem for henne, som å lage ferdig deigen, lage emner og kjevle lefsene.

Olga trenger hjelp til stell morgen og kveld, og hjelp til å dusje. Selv kan hun vaske hender, ansikt og kroppen foran oventil når sykepleieren gir henne en oppvridd klut. Hun liker å sitte på toalettsetet under vaskingen. Pleieren vasker ryggen hennes. Olga støtter seg til rullatoren mens hun blir vasket nedentil. Kroppen smøres med hudlotion ved daglig stell og etter dusj. Olga har sine egne tenner, men må ha hjelp til tannpuss morgen og

183

kapittel 8

kveld, samt hjelp til all på- og avkledning. Ved hårvask må håret fønes tørt. Huden har noen blåmerker; den er tynn og skjør.

Over korte strekninger benytter Olga rullator under tilsyn, ellers må hun forflyttes i rullestol. Utendørs brukes også rullestol. Hun sier ifra hvis hun har smerter.

Olga er inkontinent for urin og bruker innlegg (liten bleie). Hun må ha hjelp for å komme til toalettet og til å fjerne innlegget før hun setter seg. Hun har tendens til obstipasjon og får «kokkens spesial» (fiberrikt tilskudd) til frokost, og i tillegg Duphalac + Mikrolax to ganger per uke. Olga har som regel avføring to ganger i uken. Olga har alltid vært glad i håndarbeid, og hun er opptatt av bonde- og mattradisjoner. Hun har god appetitt, liker hjemmelaget brød og syltetøy, og spiser for øvrig normal kost. På grunn av redusert korttidsminne glemmer hun å drikke og spise, og må oppmuntres og minnes på det. Måltidene må tilrettelegges og matinntaket observeres – for mye / for lite. Kroppsvekten per 8. februar 2021 = 67 kg; høyde = 172 cm (BMI = 22,7).

Olga dupper ofte av i stolen i løpet av dagen. Da synker hun litt sammen. Til tider plages hun av tung pust. Pulsen er noe uregelmessig. Hun har også atrieflimmer. Olga sover det meste av natten og har vanligvis rolige netter. Svigerdatteren mener at det er nok med tilsyn to ganger i løpet av natten, for å forhindre oppvåkning. Olga bruker ikke sovemedisin. Hun har behov for skjerming og ro etter kveldsmaten og har ønsker og meninger om leggetidspunkt.

Hun trenger hjelp til å dekke alle grunnleggende behov og til å administrere medisiner.

Medisinliste: • Lanoxin 0,125 x 1 (atrieflimmer) • Metroprolol 100 mg x 1 (moderat hjertesvikt) • Albyl E 75 mg x 1 (forebyggende) • Ev. Paracet 500 mg opp til x 4 (ev. smerter) • Aricept 10 mg x 1 (demens) • Duphalac 15 ml x 1 (obstipasjon) • Mikrolax x 2 per uke (obstipasjon) • «Kokkens spesial» (obstipasjon)

184

et eksempel fra praksis

Objektive data: • BT 100/60 mmHg (målt manuelt) P:76 • Uregelmessig puls 88–92 (med oksymeter) • Blåmerker i huden, huden er tynn • Oksygenmetning 92, er noe tungpusten og bruker toraksmuskulatur (ikke hele tiden) under respirasjon; sitter av og til sammensunket i stol; respirasjonsfrekvens = 18, lett hoste med noe ekspektorat • Normal kroppstemperatur hos henne er 36,6–37,3 ºC; temperatur målt 06.02.13: 36,7 ºC • Hun har nyresvikt, moderat hjertesvikt, ødemer i underekstremiteter (fingermerker står igjen). • Pasienten har en demenssykdom, MMS test 14.01.13: 14/30. • Jevnlig medisinsk tilsyn av fastlege • Ingen kjente allergier • Vekt 67 kg ICNP: Opprettholde verdighet og privatliv (ICNP 100115279) ICNP: Dekke (ICNP 1006224) Helse- og omsorgsbehov (ICNP 10030878) Fattet vedtak: Langtidsopphold, bo- og omsorgssenter i xxx kommune.

NB: Hovedmålsetting: At pasienten opplever verdighet, og at de grunnleggende behov er dekket.

I noen sammenhenger fattes vedtak om omfanget av helsehjelpen etter at kartleggingen er gjennomført. Andre ganger kan det fattes før kartleggingen er gjennomført. Dette bør ledelsen sørge for å ha nedtegnet i sine rutinebeskrivelser. Etter at kartleggingen er lagret i «skjemarommet» i det elektroniske dokumentasjonssystemet (EPJ), benyttes den kartlagte informasjonen i forbindelse med utvikling av en behandlingsplan. Når kartleggingen gjennomføres, er det viktig at alle følger samme veileder for kartleggingen. På den måten vil alle ansatte bruke «de samme brillene» i prosessen. Dette vil også bidra til at de ansatte får en mer lik forståelse av innholdet i behandlingsplanene. I denne sammenheng er veilederen som ligger som vedlegg 2 bak i boken, benyttet for å få frem aktuelle data.

Kartlegging av pasienten i eksemplet over er presentert i vedlegg 3 bak i boken.

185