{Gen nivåe med}
Innhold Forord til 2. utgave.................................... 17 Forord til 1. utgave. . ................................... 19 Introduksjon............................................. 21
Del 1 Rammer for jordmorvirksomheten 1 Internasjonale føringer for jordmorvirksomhet.. ........................ 25 Anne Margrethe Fylkesnes Verdens helseorganisasjon............................. International Confederation of Midwives......... Internasjonale etiske retningslinjer for jordmødre.................................................. The European Midwives Association............... Utfordringer for norsk jordmorvirksomhet.. ..... Referanser..................................................
25 26 27 29 29 31
Pasientens samtykke. . ................................... Samtykkekompetanse............................... Øyeblikkelig hjelp........................................ Unntak fra plikten til å yte øyeblikkelig hjelp. Jordmors taushetsplikt, opplysningsplikt/-rett og meldeplikt.............................................. Hva taushetsplikten omfatter..................... Forbud mot journalsnoking....................... Særlige regler om opplysningsplikt............... Meldeplikt............................................. Pasientjournal............................................. Referanser..................................................
39 39 40 40 41 41 41 42 42 42 44
3 Jordmorvirksomheten.......................... 45 Tone Kringeland Mål med jordmorvirksomheten. . .................... Jordmors ansvar og funksjon......................... Kunnskapsgrunnlag................................. Intersektorielt samvirke.. ........................... Forskning, utvikling og kvalitetssikring......... Referanser..................................................
45 45 46 48 49 50
2 Lover og forskrifter. . ............................. 32
4 Ulike syn på svangerskap og fødsel....... 51
Bjørnar Eilertsen
Ellen Blix
Sentral felles lovgivning for helsepersonell – jordmors plass. . ........................................... Organisering av helse- og omsorgstjenesten. . .... Sentrale begreper i helsepersonelloven og pasient- og brukerrettighetsloven.. .................. Pasient.................................................. Pårørende og nærmeste pårørende.. ............. Helsepersonell. . ....................................... Forsvarlighetskravet..................................... Plikt til å være faglig oppdatert................... Forholdet til annet helsepersonell................ Rundskriv og retningslinjer........................ Retten til helsehjelp...................................... Pasientens rett til medvirkning og informasjon. En forutsetning for pasientmedvirkning........ Informasjon om risiko.............................. Unngå personlige oppfatninger................... Informasjon til mindreårige.......................
32 32 33 33 33 33 34 34 35 35 36 36 37 37 38 38
Hva er normalt?.. ......................................... Ulike syn på fødselen.. .................................. Medikalisering – velsignelse og forbannelse...... En ny modell.............................................. Referanser..................................................
51 52 53 54 55
Del 2 Forskning 5 Et kvinnefag i utvikling......................... 59 Gunnhild Blåka Et «kvinneledet» føderom vokser fram – perioden 1880–1960-årene............................ 60 Et spesialisert moderne føderom finner sin form – 1970-årene....................................... 62 Innhold 5
106584 GRMAT Jordmorboka 170201.indd 5
04.09.17 09.58
Fødselen som noe mer enn en medisinsk hendelse – fra 1990-årene og fram til i dag.. ...... 64 Referanser.................................................. 65
Del 3 Seksuell og reproduktiv helse
6 Kunnskapsbasert praksis.. ..................... 66
9 Kvinnehelse......................................... 93
Liv Merete Reinar og Ellen Blix
Johanne Sundby
Forskjellige typer kunnskap........................... Forskningsbasert kunnskap. . ...................... Erfaringsbasert kunnskap. . ........................ Brukerkunnskap. . .................................... Kunnskapsbasert jordmorpraksis. . .................. Fem trinn i kunnskapsbasert jordmorpraksis. Faglige retningslinjer.................................... Et eksempel på hvordan jordmor kan arbeide kunnskapsbasert. . ........................................ Å føde i vann. . ........................................ Trinn 1: Å stille spørsmål.. ......................... Trinn 2: Å lete etter svar. . .......................... Trinn 3: Å vurdere forskningen kritisk.......... Trinn 4: Å sette kunnskapen ut i praksis....... Trinn 5: Å evaluere.................................. Noen utfordringer med kunnskapsbasert praksis....................................................... Referanser..................................................
66 66 67 67 68 68 72 73 73 73 74 74 74 75 75 77
7 Forskning.. ........................................... 79 Ellen Blix Hva er forskning?........................................ Forskningsprosessen................................. Forskningsetikk....................................... Helseregistre........................................... Jordmødre og forskning................................ Referanser..................................................
79 79 80 81 81 82
8 Perinatal epidemiologi......................... 83 Ellen Blix Hva er perinatal epidemiologi?....................... Begreper knyttet til perinatal epidemiologi.... Deskriptiv og analytisk epidemiologi............ Risiko........................................................ Screening................................................... Medisinsk fødselsregister........................... Referanser..................................................
83 84 84 85 86 89 89
Hvorfor «kjønne» medisinen?........................ 93 Hvordan påvirker kjønn selve helsebegrepet?.... 94 Kjønn og legemidler................................. 94 Diskriminerer helsetjenesten kvinner?.......... 95 Reproduktiv helse........................................ 95 Reproduktiv helse i et globalt perspektiv. . ...... 96 Familiebegrepet og familiedannelse.. ............... 98 Hvem får barn – og hvem skal kunne få?...... 98 Moderskap og ambivalens......................... 99 Moderskapet og jordmødrene..................... 99 Referanser.................................................. 100 10 Reproduktiv helse blant innvandrerkvinner................................ 101 Kjersti Sletten Bakken og Vigdis Aasheim Begrepsavklaringer og regelverk..................... 101 Definisjoner........................................... 101 Årsaker til innvandring. . ........................... 102 Regler for opphold i og innreise til Norge. . ..... 103 Innvandrerbefolkningen i Norge.. ................... 103 Etniske forskjeller i helse............................... 105 Teorier om etniske forskjeller i helse............. 105 Reproduktiv helse hos innvandrerkvinner i Norge........................................................ 106 Familieplanlegging, prevensjon og abort....... 106 Graviditet.............................................. 107 Fødsel................................................... 107 Barsel................................................... 109 Ulike kulturelle forestillinger.. ........................ 110 Omsorg for og kommunikasjon med innvandrerkvinner....................................... 110 Referanser.................................................. 111 11 Pubertet, menstruasjonssyklus, klimakterium. . ...................................... 115 Mette Haase Moen Fosterliv og barndom................................... 115 Puberteten.. ................................................ 115 Unormal pubertet. . .................................. 117
6 Innhold
106584 GRMAT Jordmorboka 170201.indd 6
04.09.17 09.58
Menstruasjonssyklusen................................. 118 Hormoner gjennom syklusen.. .................... 118 Endringer i uterus gjennom syklusen........... 118 Symptomer gjennom syklusen.................... 120 Unormale blødninger............................... 120 Hysterektomi.......................................... 121 Klimakteriet............................................... 121 Årene før menopausen. . ............................ 121 Menopausen.. ......................................... 122 Postmenopausen..................................... 122 Behandling.. ........................................... 123 Referanser.................................................. 124 12 Sexologi.. ............................................. 126 Wenche Haaland En kort historisk oversikt.............................. 127 Kampen mot onanien............................... 127 To nordiske pionerer for seksuell opplysning. . . 128 Mot en seksuell revolusjon i den vestlige verden.. ............................................ 128 Seksualiteten i kunsten............................. 129 Seksualitet og kulturforskjeller....................... 130 Hva er seksualitet?....................................... 131 Seksuell helse.......................................... 132 Sexologi som fag. . ........................................ 133 Hva er kjønn?......................................... 133 Kjønnsidentitet....................................... 134 Kjønnsroller........................................... 135 Seksuell orientering.................................. 135 Hvordan møter vi kvinnens og mannens seksualitet profesjonelt?................................ 137 Bearbeiding av egne holdninger.................. 137 PLISSIT-modellen................................... 139 Kvinnelig og mannlig seksualitet.. ................... 140 Sansing som kilde til seksuell aktivering. . ...... 140 Seksuell responssyklus. . ............................. 142 Lubrikasjon. . .......................................... 143 Orgasmen.............................................. 144 Kvinnelig og mannlig ejakulasjon................ 145 Seksualitet i ulike livsfaser............................. 145 Barn og seksualitet. . ................................. 145 Ungdom og seksualitet.............................. 146 Fertil alder og seksualitet. . ......................... 147 Infertilitet og seksualitet............................ 148 Alderdom og seksualitet............................ 149 Seksuell helse i svangerskap og etter fødsel....... 150 Svangerskap og seksualitet......................... 150
Seksuallivet etter fødsel............................. 152 Seksuelle dysfunksjoner................................ 155 Kvinnelige dysfunksjoner. . ......................... 156 Mannlige dysfunksjoner............................ 158 Parproblemer......................................... 158 Referanser.................................................. 160 13 Prevensjonsveiledning.......................... 164 Siri Foyn og Lita Tobiassen Et historisk tilbakeblikk................................ 164 Katti Anker Møller og mødrehygienekontorene......................................... 164 Karl Evang og arbeidet for seksuell opplysning........................................ 164 Kort om tidligere tiders prevensjonsmetoder... 165 Hvordan bør det veiledes om prevensjon?........ 166 Kunnskapsgrunnlag................................. 166 Systemteoretisk grunnlagstenkning.............. 166 Kommunikasjonsprosessen........................ 167 Løsningsfokusert tilnærming – LØFT. . ......... 168 Helse og livsstil. . ...................................... 168 Empatisk kommunikasjon......................... 169 Ulike kulturer......................................... 171 Veiledningssituasjoner med kommentarer og forslag til løsninger...................................... 172 Eksempel 1: Postpartumsamtale.. ................ 173 Eksempel 2: Konsultasjon ved helsestasjon for ungdom....................................... 173 Jordmors rett til å rekvirere hormonpreparater. 175 Om ulike prevensjonsmidler og -metoder........ 176 LARC versus SARC.. ................................ 178 Hormonelle preparater................................. 178 Kombinasjonspreparater........................... 178 Gestagenpreparater.................................. 181 Spiral. . .................................................. 182 Barrieremetoder.......................................... 183 Kondom og femidom................................ 183 Pessar/cervikalkopp................................. 183 Andre prevensjonsmetoder. . .......................... 184 Nødprevensjon. . .......................................... 184 Sterilisering................................................ 185 Amming og prevensjon. . ............................... 186 Referanser.................................................. 187
Innhold 7
106584 GRMAT Jordmorboka 170201.indd 7
04.09.17 09.58
14 Biletdiagnostikk i svangerskapsomsorg – den store endringa i vår tid................. 189 Sturla H. Eik-Nes Informasjon – nesten frå konsepsjon til fødsel. . . 189 Fosterundersøkinga i tida rundt veke 18.. ......... 190 Invasiv fostermedisin.. .................................. 190 Fostersjukdom og hemodynamikk.................. 192 Framtida.................................................... 192 Referansar.................................................. 193 15 Genetikk.............................................. 194 Hildegunn Høberg-Vetti og Gunnar Houge Genetiske årsaker til utviklingsavvik.. .............. 194 Hvor hyppig forekommer medfødte utviklingsavvik?................................. 194 Genomet vårt......................................... 195 Genetiske sykdomsmekanismer. . ................. 196 Mendelske sykdommer................................. 198 Autosomalt recessiv sykdom....................... 198 Autosomalt dominant sykdom. . .................. 199 X-bundet sykdom.................................... 200 Én sykdom – flere gener / ett gen – flere sykdommer. . ................... 201 Kromosomsykdommer................................. 201 Numeriske kromosomfeil. . ......................... 202 Strukturelle kromosomfeil......................... 202 Prenatal diagnostikk ved genetisk sykdom. . ...... 204 Ikke-invasive metoder for fosterdiagnostikk... 205 Invasive metoder for fosterdiagnostikk. . ........ 206 Preimplantasjonsdiagnostikk..................... 207 Henvisning til fosterdiagnostikk.................. 208 Genetisk utredning og veiledning................... 208 Genetisk testing. . ..................................... 208 Referanser.................................................. 209
Del 4 Svangerskapet 16 Befruktning og endokrinologi etter befruktning............ 213 Arne Sunde Dannelsen av kjønnsceller............................. 213 Meiosen................................................ 213 Egg og sædceller har ulik historie................ 213
Befruktning................................................ 215 Zygoten og de første celledelingene (mitosene). 216 Spesialisering. . ........................................ 216 Er egget rundt?.. ...................................... 217 Utfordringer for det befruktede egget.............. 218 Sørge for vedlikehold av decidua................. 218 Sørge for at decidua slipper pre-embryoet inn i vevet. . ....................................... 219 Sørge for at mors immunapparat ikke angriper det implanterende pre-embryoet............ 219 Sørge for blodforsyning til den voksende placenta........................................... 220 Det underlige mennesket.............................. 220 Referanse................................................... 220 17 Assistert befruktning............................ 221 Arne Sunde Ulike metoder............................................. 221 Inseminasjon.......................................... 222 Befruktning utenfor kroppen...................... 223 Bivirkninger ved assistert befruktning.......... 223 Preimplantasjonsdiagnostikk......................... 224 Nye familier. . .............................................. 224 Referanser.................................................. 224 18 Svangerskapets anatomi og fysiologi.... 225 Bjørn Backe Anatomi.. ................................................... 225 Genitalregionen...................................... 225 Vagina.................................................. 226 Uterus. . ................................................. 228 Ovariene............................................... 229 Vev, muskulatur og nerver......................... 229 Knokler................................................. 232 Fødselskanalen.. ...................................... 234 Svangerskapets fysiologi. . .............................. 238 Placentahormoner................................... 238 Væskeretensjon og vektøkning.................... 240 Hjerte- og karsystemet.............................. 241 Koagulasjonssystemet............................... 244 Uterus. . ................................................. 244 Huden.................................................. 245 Gastrointestinalsystemet........................... 245 Urogenitalsystemet.. ................................. 245 Referanser.................................................. 246
8 Innhold
106584 GRMAT Jordmorboka 170201.indd 8
04.09.17 09.58
19 Placenta, navlesnor og fostervann......... 247 Kjell Åsmund Salvesen Placenta – morkaken.................................... 247 Implantasjon.......................................... 247 Trofoblaster. . .......................................... 248 Immunologi........................................... 248 Blodstrøm.............................................. 249 Anatomisk oppbygning............................. 249 Placentas oppgaver.................................. 249 Placentas lokalisasjon. . ............................. 251 Undersøkelse av placentafunksjon............... 252 Navlesnoren.. .............................................. 252 Undersøkelse av placenta og navlesnor etter fødselen..................................................... 254 Fostervannet............................................... 255 Referanser.................................................. 256 20 Embryoets og fosterets utvikling. . ......... 257 Harm-Gerd K. Blaas Introduksjon. . ............................................. 257 Definisjon av embryoets og fosterets alder........ 259 Første trimester: fra 2 uker + 0 dager til 13 uker + 6 dager........................ 259 Embryonalperioden................................. 259 Føtalperioden......................................... 264 Andre trimester: fra 14 uker + 0 dager til 27 uker + 6 dager. Tredje trimester: fra 28 uker + 0 dager fram til fødsel ved termin.. ............... 265 Vekst, modning, overlevelse........................ 265 Sentralnervesystemet................................ 265 Hjertet.................................................. 267 Lungene................................................ 268 Mage-tarm-kanalen................................. 268 Nyrene og urinveiene.. .............................. 269 Skjelett og bevegelser................................ 269 Huden.................................................. 270 Referanser.................................................. 270 21 Svangerskapsomsorg........................... 272 Ingvild Aune og Ingunn Sylte Kolset Organisering av svangerskapsomsorgen – et tilbakeblikk............................................. 272 Dagens organisering av svangerskapsomsorgen i Norge...................................................... 272 Helsefremmende kontra sykdomsforebyggende folkehelsearbeid.. ................................ 273
Jordmors ansvars- og funksjonsområde i svangerskapsomsorgen. . ....................... 274 Basisprogrammet i svangerskapsomsorgen....... 275 Dokumentasjon i svangerskapsomsorgen......... 278 Å endre levevaner........................................ 280 Motiverende intervju. . .............................. 280 Kosthold................................................ 280 Fysisk aktivitet........................................ 281 Graviditet og arbeidsliv. . ........................... 281 Tobakk. . ................................................ 281 Legemidler............................................. 282 Alkohol................................................. 282 Vold i nære relasjoner. . ............................. 282 Kartlegging og undersøkelser......................... 283 Edinburgh postnatale depresjonsskår........... 283 Gynekologisk og obstetrisk anamnese........... 283 Abdominale undersøkelser. . ....................... 283 Informasjon om fødsel og barseltid................. 284 Referanser.................................................. 285 22 Svangerskapsimmunologi..................... 288 Martina Moter Erichsen Bakgrunn og definisjoner.............................. 288 Antistoff og immunisering.. ........................... 289 Hemolytisk sykdom hos foster og nyfødt. . ........ 290 RhD-hemolytisk sykdom........................... 291 Annen hemolytisk sykdom hos foster og nyfødt.............................................. 293 AB0-hemolytisk sykdom hos nyfødte. . .......... 293 Behandling av hemolytisk sykdom hos foster og nyfødt.. .................................................. 294 Immunhematologisk svangerskapskontroll....... 294 Blodplateimmunisering................................ 295 Referanser.................................................. 296 23 Psykiske, sosiale og sosioøkonomiske endringer i svangerskapet. . ................... 297 Ingeborg Ulvund Svangerskapet – en overgangsfase................... 297 Den gravide kvinnen................................ 298 Den kommende far.................................. 299 Familie, parforhold og foreldreskap................. 300 Mor, medmor og jordmor.......................... 300 Forventninger til jordmor i svangerskapsomsorgen................................................... 301 Jordmor i møte med nye familier. . ............... 301 Innhold 9
106584 GRMAT Jordmorboka 170201.indd 9
04.09.17 09.58
Jordmors foreldrestøttende arbeid. . .............. 302 Rettigheter i forbindelse med svangerskap, fødsel og barseltid........................................ 303 Foreldreansvar........................................ 303 Stønads- og permisjonsregler. . .................... 304 Stønad ved alvorlig sykdom eller død........... 305 Referanser.................................................. 306 24 Metoder for fosterovervåking i svangerskapet. . .................................... 308 Eva Tegnander og Sturla H. Eik-Nes Palpasjon av uterus...................................... 309 Leopolds håndgrep. . ................................. 309 Sharmas modifiserte Leopolds håndgrep....... 311 Symfyse-fundusmål................................. 311 Auskultasjon............................................... 313 Jordmorstetoskop. . ................................... 314 Auskultasjon med Doppler-ultralyd............. 314 Fosteraktivitet............................................. 315 Bevegelsesmønster................................... 315 Forandring i fosterbevegelsene.................... 315 Overvåking av fosteraktivitet.. .................... 316 Ultralyd i svangerskapsomsorgen. . .................. 317 Lover og retningslinjer.............................. 317 Etikk.. ................................................... 318 Jordmødre og ultralyd. . ............................. 320 Hva er ultralyd?...................................... 321 Ultralydundersøkelse i første trimester.. ........ 321 Ultralydundersøkelse i andre trimester......... 323 Ultralydundersøkelse i tredje trimester......... 328 Blodstrømsmålinger – Doppler-ultralyd. . ...... 329 Fostermedisin......................................... 329 Fosterets vekst og utvikling. . .......................... 331 Direkte fostermål basert på ultralydteknologi – føtometri. . ...................................... 332 Estimering av vekt og vurdering av vekst – fra millimetermål til praktisk informasjon.... 335 Referanser.................................................. 338 25 Komplikasjoner i svangerskapet............ 343 Bjørn Backe Blæremola (mola hydatidosa).. ....................... 343 Spontanabort.............................................. 343 Cervixinsuffisiens........................................ 344 Emesis og hyperemesis................................. 344
Infeksjonssykdommer.................................. 345 Urinveisinfeksjoner.................................. 346 Candida-infeksjon................................... 347 Gruppe A-streptokokker............................ 347 Gruppe B-streptokokker............................ 347 Røde hunder (rubella).............................. 349 Vannkopper (varicella)............................. 349 Herpes genitalis. . ..................................... 350 Kondylomer........................................... 350 Cytomegalovirus..................................... 351 Hepatitt B. . ............................................ 351 Hepatitt C.. ............................................ 352 Parvovirus – den femte barnesykdommen. . ... 352 Toksoplasmose........................................ 353 Malaria. . ............................................... 354 Seksuelt overførte sykdommer....................... 354 Genital klamydia. . ................................... 354 Syfilis. . .................................................. 354 Gonoré. . ................................................ 355 Hiv-infeksjon. . ........................................ 355 Blødninger i svangerskapet............................ 356 Placenta praevia – forliggende morkake....... 357 Vasa praevia – forliggende blodkar. . ............ 358 Abruptio placentae – placentaløsning........... 358 Bekkenløsning – bekkenleddssyndromet.. ........ 359 Flerlingsvangerskap, transfusjonssyndrom.. ...... 360 Svangerskapsindusert hypertensjon, preeklampsi, eklampsi.................................. 363 Årsak og forekomst.................................. 363 Symptomer og funn. . ................................ 365 Behandling.. ........................................... 366 HELLP-syndrom..................................... 367 Eklampsi............................................... 367 Prognose, gjentakelsesrisiko, profylakse. . ....... 368 IUGR – intrauterin veksthemning.. ................. 368 Oligohydramnion og polyhydramnion.. ........... 370 Hudsykdommer, kløe................................... 370 Svangerskapskløe – pruritus gravidarum...... 370 Pruritiske urtikarielle papler og plakk i svangerskapet.................................... 370 Intrahepatisk kolestase i svangerskapet......... 370 Dyp venetrombose, lungeemboli.................... 371 Referanser.................................................. 372
10 Innhold
106584 GRMAT Jordmorboka 170201.indd 10
04.09.17 09.58
26 Svangerskap og kroniske sykdommer.... 375 Bjørn Backe Diabetes mellitus......................................... 375 Diabetes type 1 og type 2. . ............................. 376 Screening for preeksisterende, udiagnostisert diabetes. . .......................................... 377 Tilrettelagt svangerskapsomsorg for diabetikere........................................ 377 Svangerskapsdiabetes................................... 379 Screening for svangerskapsdiabetes.............. 381 Behandling ved svangerskapsdiabetes. . ......... 381 Epilepsi. . .................................................... 382 Stoffskiftesykdommer................................... 382 Hypotyreose........................................... 383 Hypertyreose.......................................... 383 Postpartumtyreoiditt................................ 383 Astma og lungesykdommer........................... 384 Nyresykdommer. . ........................................ 384 Hypertensjon.............................................. 384 Hjertesykdommer........................................ 384 Mage-tarm-sykdommer................................ 385 Koagulasjonsforstyrrelser.............................. 385 von Willebrand-syndrom.. ......................... 385 Hemofili A og B.. ..................................... 386 Trombofili. . ............................................ 386 Anemi....................................................... 386 Revmatiske sykdommer................................ 387 Systemisk lupus erythematosus................... 387 Revmatoid artritt.................................... 387 Antifosfolipidsyndrom.............................. 388 Psykiske lidelser.......................................... 388 Opioidavhengighet...................................... 389 Legemiddelassistert rehabilitering – LAR...... 389 Overvekt/adipositas..................................... 390 Referanser.................................................. 391 27 Tilstander hos kvinnen som kan påvirke svangerskap, fødsel og barseltid........... 393
Anomalier i fødselsveiene.. ............................ 398 Brystoperasjoner......................................... 398 Fødselsangst............................................... 400 Svangerskapet......................................... 400 Fødselen................................................ 403 Barseltiden. . ........................................... 403 Spiseforstyrrelser......................................... 404 Svangerskapet......................................... 405 Forebygging av fødselsdepresjon.................. 405 Rusmisbruk................................................ 406 Svangerskapet......................................... 407 Fødselen................................................ 409 Barseltiden. . ........................................... 409 Vold og seksuelle overgrep. . ........................... 410 Svangerskapet......................................... 410 Fødselen................................................ 412 Barseltiden. . ........................................... 413 Referanser.................................................. 414 28 Ulike fødesteder................................... 418 Ellen Blix Organisering av fødselsomsorgen i Norge.. ....... 418 Kvinneklinikker og fødeavdelinger. . ................ 418 Seleksjon innad i kvinneklinikker og fødeavdelinger................................... 419 Fødestuer................................................... 419 Frittstående fødestuer............................... 419 Jordmorstyrte fødeenheter i sykehus. . ........... 419 Overflyttinger fra fødestue til kvinneklinikk eller fødeavdeling. . .............................. 420 Planlagt hjemmefødsel. . ................................ 420 Transportfødsler og uplanlagte hjemmefødsler...................................................... 421 Hva betyr fødestedet?................................... 422 Informasjon til gravide kvinner om valg av fødested. . .......................................... 422 Referanser.................................................. 423
Ingebjørg Laache
29 Å fremme normal fødsel.. ...................... 424
Nedsatt fysisk funksjonsevne......................... 393 Svangerskap og fødsel............................... 393 Barseltiden. . ........................................... 394 Kvinnelig omskjæring – kjønnslemlestelse. . ...... 394 Svangerskapet......................................... 394 Fødselen................................................ 396 Barseltiden. . ........................................... 397
Ellen Blix En normal fødsel......................................... 424 Inngrep i fødselsforløpet............................... 425 Mindre intervensjoner i fødselsforløpet......... 425 Ulike modeller for fødselsomsorg................... 426 Fødselssmerter............................................ 427 Fødselsforberedende kurs. . ............................ 427 Innhold 11
106584 GRMAT Jordmorboka 170201.indd 11
04.09.17 09.58
Fødekvinnen. . ............................................. 427 Jordmor..................................................... 428 Referanser.................................................. 431
Del 5 Fødselen 30 Fødselens dynamikk............................. 435 Ellen Blix Livmor og rier. . ........................................... 435 Fødselsriene........................................... 436 Fødselskanalen............................................ 437 Fosteret og kardinalbevegelsene. . .................... 437 Forhold som fremmer og hemmer fødselens framgang.. .................................................. 439 Referanser.................................................. 441 31 Åpningsfasen....................................... 442 Ellen Blix og Stine Bernitz, Anne Brunstad Fasene i fødselen.. ........................................ 442 Fødselens start............................................ 443 Åpningsfasens latensfase............................... 444 Møtet med kvinnen ved innleggelsen. . .......... 446 Observasjoner og undersøkelser ved innleggelsen.............. 446 Åpningsfasens aktive fase.............................. 448 Jordmors rolle......................................... 449 Overgangsfasen........................................... 454 Referanser.................................................. 457 32 Utdrivningsfasen.................................. 459 Anne Brunstad Ellen Blix har skrevet historien om Anna og Amir Latens og aktiv fase...................................... 459 Fosterovervåking..................................... 463 Riene i utdrivningsfasen. . .......................... 463 Trykketrang........................................... 464 Forskjellen mellom spontan og instruert trykking........................................... 464 Fødestillinger.............................................. 466 Oppreiste stillinger................................... 467 På knær og albuer................................... 468
Sideleie.. ................................................ 469 Ryggleie. . ............................................... 469 Beskyttelse av kvinnens perineum. . ................. 469 Ulike håndgrep....................................... 471 Barnet fødes........................................... 473 Referanser.................................................. 474 33 Etterbyrdsfasen. . .................................. 477 Anne Brunstad En kritisk periode........................................ 477 Løsning og forløsning av placenta................... 478 Avventende eller aktiv ledelse av fasen............. 479 Avnavling av barnet..................................... 480 Referanser.................................................. 481 34 Tilknytningsfasen................................. 483 Anne Brunstad Fysiologiske og anatomiske endringer. . ............ 483 Psykososiale endringer................................. 483 Foreldrenes fødselsopplevelse.. ....................... 485 Dokumentasjon i forbindelse med fødselen...... 486 Referanser.................................................. 487 35 Fødselssmerte og smertelindring.......... 489 Ingeborg Ulvund Fødselssmerte og smertelindring i et historisk perspektiv.................................................. 489 Fødselssmerte og smerteopplevelse................. 490 Støtte under fødselen................................ 491 Kultur og smerteuttrykk. . .......................... 491 Jordmors syn på fødselssmerten.................. 492 Fødselssmerte og smertefysiologi. . .................. 492 Sekundære smertetilstander....................... 493 Den fysiologiske fødselssmerten.................. 494 Fødselssmertens fysiologiske innvirkning på kvinnen og fosteret. . ............................ 494 Kartlegging av smerte............................... 495 Lindring av fødselssmerte.. ............................ 495 Forberedelse til fødsel og valg av smertelindring................................... 495 Ikke-medikamentell smertelindring............. 496 Medikamentell smertelindring.................... 500 Referanser.................................................. 504
12 Innhold
106584 GRMAT Jordmorboka 170201.indd 12
04.09.17 09.58
36 Metoder for fosterovervåking under fødselen.. ............................................. 507 Ellen Blix og Pål Øian, Eva Tegnander Vurdering av fosterets tilstand........................ 507 Fosterovervåking med kardiotokografi (CTG). . . 508 Kardiotokografi (CTG)............................. 509 Tolkning av CTG..................................... 510 Fosterblodprøver i tillegg til CTG................ 514 ST-analyse av foster-elektrokardiografi i tillegg til CTG. . .................................. 514 Indikasjoner for CTG-overvåking. . .............. 515 Fosterovervåking med ultralyd....................... 515 Bruk av ultralyd under fødselen.................. 515 Bruk av ultralyd ved langsom framgang i aktiv del av fødselen............................ 516 Referanser.................................................. 519 37 Rifter, episiotomi og suturering............. 521 Anne Brunstad Bekkenbunnens funksjon og kvinnens helse..... 521 Rifter......................................................... 523 Risikofaktorer......................................... 525 Episiotomi. . ................................................ 526 Suturering.................................................. 529 Suturteknikk.......................................... 529 Referanser.................................................. 533
38 Fødsler som krever ekstra oppfølging. . .. 536 Kjell Åsmund Salvesen, Raija Dahlø Preterm fødsel. . ........................................... 536 Truende for tidlig fødsel............................ 536 Diagnostikk.. .......................................... 537 Behandling.. ........................................... 538 Fødselshjelp. . .......................................... 539 For tidlig vannavgang................................... 540 Diagnostikk.. .......................................... 540 Prognose og behandling............................ 540 Vannavgang ved termin................................ 541 Diagnostikk og behandling........................ 541 Gruppe B-streptokokker hos gravide og fødende..................................................... 541 Overtidig svangerskap.................................. 542 Prognose og behandling............................ 543 Indusert fødsel............................................ 543 Diagnostikk og behandling........................ 544
Langvarig fødsel.......................................... 545 Behandling.. ........................................... 545 Avvikende hodefødsler................................. 546 Postpartumblødning.................................... 548 Diagnostikk og behandling........................ 549 Tvillingfødsel.............................................. 550 Fødsel av monochoriote tvillinger. . .............. 551 Fødselshjelp ved spesielle tilstander. . ............... 552 Diabetes mellitus..................................... 552 Epilepsi................................................. 552 Hypertensjon og preeklampsi.. .................... 553 Intrauterin veksthemning.......................... 553 Dødfødsel og abort...................................... 554 Ulike definisjoner.................................... 554 Omsorg ved dødfødsler og senabort................ 556 Sjokkfasen............................................. 556 Forberedelse til fødselen............................ 556 Å skape minner. . ..................................... 557 Tid til å ta avskjed................................... 557 Tverrfaglig samarbeid. . ............................. 558 Prøvetaking, obduksjon og gravlegging......... 558 Sorgsamtaler og etterkontroll.. .................... 559 Jordmødres opplevelser............................. 560 Referanser.................................................. 560 39 Operative forløsninger. . ........................ 564 Kjell Åsmund Salvesen Sectio caesarea............................................ 564 Komplikasjoner. . ..................................... 565 Jordmors rolle ved keisersnitt.. .................... 565 Operative vaginale forløsninger...................... 565 Vakuumekstraksjon................................. 566 Tangforløsning. . ...................................... 567 Komplikasjoner. . ..................................... 568 Vaginal seteforløsning.................................. 568 Typer av seteleie...................................... 568 Manøvrer ved vaginal seteforløsning............ 568 Vaginal setefødsel eller keisersnitt?. . ................ 569 Referanser.................................................. 571 40 Livreddende førstehjelp ved akutte tilstander............................................. 573 Ellen Blix, Torben Wisborg og Pål Øian Etterbyrdsblødning...................................... 574 Akuttiltak ved etterbyrdsblødning............... 574 Legemidler ved atoniblødning.. ................... 575 Innhold 13
106584 GRMAT Jordmorboka 170201.indd 13
04.09.17 09.58
Håndgrep for å forløse placenta.................. 576 Håndgrep for å stoppe atoniblødning........... 577 Tamponade av uterus ved atoniblødning.. ..... 578 Eklampsi.................................................... 578 Akuttiltak ved eklampsi............................ 578 Legemidler ved eklampsi........................... 579 Uterusinversjon........................................... 579 Manuell reposisjon av uterus. . .................... 580 Akuttiltak ved uterusinversjon.. .................. 581 Gjenoppliving av kvinnen.. ............................ 581 Akuttiltak ved gjenoppliving av kvinnen....... 581 Basal hjerte-lunge-redning.. ....................... 582 Skulderdystoci.. ........................................... 582 Akuttiltak ved skulderdystoci..................... 582 Håndgrep ved skulderdystoci. . .................... 582 Observasjon av mor og barn etter skulderdystoci.................. 584 Fostervannsemboli. . ..................................... 584 Akuttiltak ved fostervannsemboli................ 584 Framfall av navlesnor................................... 585 Akuttiltak ved framfall av navlesnor............ 585 Asfyksi ved fødselen..................................... 586 Akuttiltak ved asfyksi............................... 586 Gjenoppliving av nyfødte. . ......................... 586 Trening og teamarbeid. . ................................ 587 Referanser.................................................. 589
Del 6 Barseltiden og kvinnen 41 Barselomsorg. . ..................................... 593 Eva Susanne Binnie og Liv Merete Reinar, Marit Alice Venheim Barselomsorgen i et historisk perspektiv.. ......... 593 Organisering av barselomsorgen. . ................... 595 Nasjonale retningslinjer om barselomsorg..... 595 Tidlig hjem etter fødsel.. ............................ 596 Behov for oppfølging. . ............................... 597 Barseltiden de første dagene. . ......................... 598 Fysiologiske og anatomiske forandringer. . ........ 598 Endokrinologiske forandringer................... 599 Involusjon. . ............................................ 599 Normal sårtilheling. . ................................ 601 Sirkulasjons- og respirasjonssystemet........... 602 Urinveiene og bekkenbunnsmuskulaturen..... 602
Tarmsystemet......................................... 603 Muskel- og skjelettsystemet........................ 603 Søvnen. . ................................................ 604 Vekten.................................................. 604 Psykiske og sosiale forandringer..................... 604 Nye roller. . ............................................. 604 Tilknytning............................................ 605 Individuelle samtaler.................................... 606 Referanser.................................................. 607 42 Plager og komplikasjoner..................... 609 Lise Christine Gaudernack og Liv Merete Reinar De første dagene.......................................... 609 Den senere barselperioden............................ 610 Uterus....................................................... 610 Endometritt........................................... 610 Postpartumblødning.. ............................... 612 Smerter i perineum...................................... 613 Hematom.............................................. 613 Smertelindring............................................ 614 Keisersnitt.................................................. 614 Sårinfeksjon........................................... 614 Sårsmerter............................................. 615 Urinveiene. . ................................................ 615 Urininkontinens...................................... 616 Infeksjon i urinveiene............................... 618 Mage- og tarmproblemer.............................. 618 Obstipasjon. . .......................................... 618 Hemoroider.. .......................................... 619 Analfissur.............................................. 619 Analinkontinens. . .................................... 619 Sfinkterskader. . ....................................... 620 Ryggsmerter............................................... 620 Hodepine................................................... 621 Migrene.. ............................................... 622 Spinalhodepine....................................... 622 Hypertensjon, preeklampsi, eklampsi. . .......... 623 Trombose og emboli. . ................................... 624 Psykiske og sosiale forandringer..................... 624 Tretthet, utmattelse.................................. 625 Postpartumdepresjon............................... 626 Postpartumpsykose.................................. 628 Etterkontroll............................................... 628 Kvinner med særskilte behov......................... 629 Referanser.................................................. 629
14 Innhold
106584 GRMAT Jordmorboka 170201.indd 14
04.09.17 09.58
Del 7 Barseltiden og barnet 43 Det friske nyfødte barnet...................... 635 Kåre Edvard Danielsen Fysiologiske tilpasninger i nyfødtperioden.. ...... 635 Vekt, lengde og hodeomkrets...................... 635 Lunger og respirasjon............................... 636 Hjerte og kretsløp.................................... 637 Munnhulen og mage-tarm-kanalen............. 638 Nyrer og genitalier................................... 639 Blodet og koagulasjonssystemet.................. 641 Metabolske og hormonelle endringer.............. 641 Blodglukose. . .......................................... 642 Kalsium og D-vitamin.............................. 642 Kroppstemperatur.. .................................. 642 Brystsvull og blødning.............................. 643 Immunapparatet. . ........................................ 643 Morsmelk.............................................. 643 Det nyfødte barnets hud. . .............................. 644 Rødme i huden....................................... 644 Papler................................................... 644 Forandringer i blodkar............................. 645 Pigmentflekker. . ...................................... 645 Navlen.................................................. 646 Undersøkelse og observasjon av barnet............ 646 Apgarskår.............................................. 646 Legeundersøkelse av det nyfødte barnet........ 646 Screeningprogrammer for nyfødte barn........... 648 Medfødte metabolske sykdommer. . .............. 648 Hørsel................................................... 649 Pulsoksymetri. . ....................................... 650 Vaksinasjon av nyfødte i barselavdelingen........ 651 Referanser.................................................. 651 44 Det syke nyfødte barnet. . ...................... 656 Alf Meberg, Raija Dahlø «The golden minutes». . ................................. 656 Symptomer på sykdom................................. 658 Barn med lav fødselsvekt. . ............................. 660 Store barn.. ................................................. 661 Syndromer og medfødte misdannelser. . ........... 661 Kromosomfeil......................................... 662 Medfødte hjertefeil. . ................................. 663 Leppe-kjeve-ganespalte............................. 663 Misdannelser i mage-tarm-kanalen............. 664
Misdannelser i sentralnervesystemet............ 664 Nyre- og urinveismisdannelser.. .................. 664 Medfødt diafragmahernie. . ........................ 665 Gastroschise – omfalocele.......................... 665 Skjelettanomalier.................................... 665 Premature barn........................................... 666 Intensivbehandling.. ................................. 666 Komplikasjoner. . ..................................... 667 Overlevelse.. ........................................... 668 Individualisert omsorg – familiefokusert nyfødtmedisin.. .................................. 669 Etikk – prognose. . .................................... 669 Asfyksi.. ..................................................... 669 Den asfyktiske prosessen........................... 670 Hjerneskade........................................... 670 Behandling og prognose............................ 671 Resuscitering.............................................. 672 Tilbakeholdelse og avslutning av resuscitering...................................... 675 Hyperbilirubinemi....................................... 676 Fysiologiske mekanismer for neonatal ikterus............................................. 676 Patologiske årsaker til ikterus. . ................... 676 Bilirubinencefalopati – kjerneikterus........... 677 Forebyggende strategier – risikogrupper. . ...... 678 Behandling.. ........................................... 678 Ukonjugert og konjugert hyperbilirubinemi... 678 Hypoglykemi.............................................. 678 Normalfysiologi...................................... 678 Risikosituasjoner..................................... 679 Symptomer og behandling......................... 679 Neonatale kramper...................................... 679 Klinikk – utredning. . ................................ 680 Behandling og prognose............................ 680 Infeksjoner................................................. 680 Bakterielle infeksjoner.............................. 681 Virusinfeksjoner...................................... 682 Rusmiddelmisbruk.. ..................................... 683 Abstinenssymptomer – føtale alkoholskader.. . 683 Omsorgssvikt. . ........................................ 684 Tidlig hjemreise.. ......................................... 684 Transport av nyfødte.................................... 685 Tilstander som krever spesielle tiltak............ 685 Når barn blir overflyttet til nyfødtavdeling – separasjon mellom mor og barn..................... 687 Referanser.................................................. 689
Innhold 15
106584 GRMAT Jordmorboka 170201.indd 15
04.09.17 09.58
Del 8 Barseltiden og amming 45 Mor-barn-vennlige sykehus................... 697 Mette Ness Hansen Historikk.. .................................................. 697 WHO/UNICEFs ti trinn for vellykket amming. 698 Mor-barn-vennlige sykehus i Norge................ 702 Dagens situasjon. . ........................................ 702 Referanser.................................................. 704 46 Brystets anatomi og fysiologi................ 705 Mette Ness Hansen Brystets anatomi.......................................... 705 Forandringer i brystet i svangerskapet og etter fødselen..................................................... 706 Ammingens fysiologi.. .................................. 706 Melkeproduksjonen de første dagene etter fødselen..................................................... 707 Opprettholdelse av melkeproduksjonen. . ....... 708 Referanser.................................................. 709 47 Morsmelkens sammensetning............... 710 Mette Ness Hansen Råmelk...................................................... 710 Moden melk............................................... 711 Morsmelk som ernæring............................... 711 Proteiner............................................... 711 Fett...................................................... 712 Karbohydrater........................................ 712 Vitaminer og mineraler. . ........................... 712 Morsmelkens helsefremmende effekt. . ............. 712 Helsefordeler for barnet............................ 712 Helsefordeler for moren. . ........................... 713 Referanser.................................................. 714
Ammestillinger....................................... 718 Selvregulering og samsoving. . ..................... 719 Ammeobservasjon................................... 721 Ammehjelp etter hjemreise........................ 721 Vanlige ammeproblemer............................... 722 Såre brystknopper. . .................................. 722 Brystspreng og melkespreng.. ...................... 723 Tilstoppede melkeganger........................... 723 Mastitt (brystbetennelse). . ......................... 724 For lite melk........................................... 725 Flate og innadvendte brystknopper.............. 726 Når mor er brystoperert............................ 727 Brystskjold............................................. 727 Andre ammeproblemer............................. 728 Amming av barn med spesielle behov. . ............ 728 Amming av premature barn. . ..................... 729 Amming av barn med hjertefeil.................. 730 Amming av barn med leppe-kjeveganespalte. . ....................................... 730 Amming av barn med Down-syndrom......... 731 Amming av fullbårne barn som har infeksjon eller er innlagt til observasjon... 731 Amming av flerlinger. . .............................. 731 Håndmelking og pumping. . ........................... 732 Håndmelking. . ........................................ 733 Pumping.. .............................................. 733 Å gi barnet utpumpet melk........................ 734 Oppbevaring av morsmelk......................... 735 Faktorer som kan påvirke morsmelken............ 735 Mat og drikke......................................... 735 Legemidler............................................. 736 Tobakk. . ................................................ 736 Alkohol................................................. 736 Miljøgifter.. ............................................ 736 Når mor ikke kan eller ikke ønsker å amme...... 737 Sykdommer hos moren............................. 737 Sykdommer hos barnet............................. 737 Når mor ikke ønsker å amme..................... 737 Referanser.................................................. 738
48 Ammeveiledning.................................. 715 Mette Ness Hansen
Om forfatterne.......................................... 741
Ammeveiledning i svangerskapet. . .................. 715 Ammeveiledning etter fødselen...................... 716 Første amming etter fødselen. . .................... 716 Sugetak og tidlige tegn på sult. . ................... 716
Stikkord.................................................... 745 Illustrasjoner............................................. 761
16 Innhold
106584 GRMAT Jordmorboka 170201.indd 16
04.09.17 09.58
31 Åpningsfasen Ellen Blix og Stine Bernitz (s. 442–454), Anne Brunstad (s. 454–456) Ellen Blix har også skrevet historiene om Anna og Amir
Formålet med fødselsomsorgen er at mor og barn kommer igjennom fødselen uten sykdom eller skader som kunne ha vært unngått, med så lite inngripen som mulig, og at kvinnen har hatt en positiv fødselsopplevelse.
Fasene i fødselen Fødselen deles vanligvis inn i åpningsfasen, utdrivningsfasen, etterbyrdsfasen og tilknytningsfasen. Åpningsfasen omfatter alle de prosessene som fører fram til at livmortappen (portio vaginalis uteri) avkortes og livmorhalsen (cervix uteri) åpner seg helt opp og trekker forbi forliggende fosterdel. Åpningsfasens latensfase er tiden fra kvinnen merker at fødselen er i gang, til livmortappen er avkortet og livmorhalsen (som kalles mormunnen etter at den er avkortet) er 3–4 cm åpen. Åpningsfasens aktive fase er fra mormunnen er fra 3–4 cm åpen og det er tiltakende rier, til den er helt åpen. Den siste delen av åpningsfasen, fra mormunnen er fra omkring 8 cm åpen, kalles overgangsfasen. Utdrivningsfasen er fra mormunnen er helt åpen til barnet er født. Utdrivningsfasens latensfase er fra mormunnen er helt åpen til forliggende fosterdel er ferdigrotert og står på bekkenbunnen, og/ eller til kvinnen har kraftig trykketrang. Den aktive fasen er fra kvinnen begynner å trykke aktivt til barnet er født.
Etterbyrdsfasen er tiden fra barnet er født til morkaken er forløst og blødningen er under kontroll. Tilknytningsfasen er fra barnet er født og varer i praksis ca. 2 timer etter at etterbyrdsfasen er over. Fødselen er vanligvis et overveldende og hardt arbeid som har stor fysisk, psykisk, emosjonell og sosial betydning for kvinnen og hennes familie. Fødselen er en del av en sammenhengende prosess, men regnes som den mest intensive delen av kvinnens reproduktive liv. Fødselsforløpet med uterussammentrekninger, fosteret som skal dreie seg gjennom fødselskanalen og ut i verden, placenta med fosterhinner som skal løsne med påfølgende blødning fra uterusslimhinnen, og muskelfibrene i myometriet som skal kontraheres igjen, regnes som den mest risikofulle perioden både for mor og barn, og den perioden som trenger mest intensiv oppfølging og overvåking. Tradisjonelt blir fødselen delt inn i atskilte faser, som vist over. Denne oppdelingen kan imidlertid virke kunstig; de forskjellige fasene er ikke strengt atskilte og går over i hverandre. Tilknytningen mellom barnet og foreldrene er oftest i gang lenge før tilknytningsfasen begynner, og kvinnen kan ha uimotståelig trykketrang mens hun ennå er i det som fødselshjelperne kaller åpningsfasen. Det er ikke sikkert at denne måten å dele opp fødselen på er spesielt meningsfull for fødekvinnene.
442 Del 5 Fødselen
106584 GRMAT Jordmorboka 170201.indd 442
04.09.17 09.59
Fødselens start Fødselens start er en kompleks fysiologisk prosess og kan ikke defineres av en enkelthendelse (1). Tegn til at fødselen begynner, kan være: • smertefulle kontraksjoner med en viss regelmessighet • avflating av livmortappen og/eller åpning av livmorhalsen • siving av fostervann • tegningsblødning En studie som undersøkte hvordan kvinnene opplevde fødselsstarten, fant at livmorsammentrekninger, ryggsmerter, fostervannsavgang, tegningsblødning, symptomer fra mage-tarm-kanalen, følelsesmessige forandringer og forandringer i søvnmønsteret ble oppgitt som første tegn på at fødselen var i gang (2). Når fødselen starter ved sammentrekninger av livmoren, defineres ofte fødselsstart fra det er regelmessige kontraksjoner (én til to per ti minutter), og disse skal helst være av 30 sekunders varighet hos førstegangsfødende. Kontraksjonene fører til en avflating av livmortappen og åpning av livmorhalsen. Noen ganger starter fødselen ved at fosterhinnene brister og fostervann siver ut – vi sier ofte at «vannet har gått». Mengden fostervann som kommer, varierer. Om fostervannet kommer i én stor skvulp, er det ingen tvil om at vannet har gått, men andre ganger kan det være vanskelig å vurdere. Det kan sive sparsomt med væske fordi det er lite fostervann, eller fordi fosterhodet står så godt festet i fødselskanalen. Mellom de to fosterhinnene, årehinnen (chorion) og vannhinnen (amnion), kan det samle seg en liten mengde fostervann. Ved en bristning i årehinnen kan det komme litt fostervann selv om vannhinnen fremdeles er intakt. Når det er tvil om hvorvidt det har vært fostervannsavgang, og det ikke er rier, bør kvinnen undersøkes nærmere, slik at en kan avklare om vannet har gått eller ikke. Når livmorhalsen avkortes og åpner seg (figur 31.1), kommer det ofte blodtilblandet slim
ut av vagina. Det kalles tegningsblødning eller slimpropp. Tegningsblødningen er lyserød og geléaktig. Starten av fødselen er en prosess, og det kan være vanskelig å fastslå nøyaktig hvilket tidspunkt starten var. Det er likevel viktig at fødselshjelperne dokumenterer start av latensfase, tidspunkt for fostervannsavgang, når det var regelmessige, smertefulle kontraksjoner (to per ti minutter) og når fødselens aktive fase startet. Tidspunktet for oppstart av aktiv fødsel som dokumenteres, vil ha konsekvenser for videre oppfølging og eventuell diagnostisering av langsom framgang i fødselen. For kvinnene er ikke definisjonene så viktige, men hvilke konsekvenser begynnende rier og/eller fostervannsavgang har er av betydning for den enkelte. I Norge føder praktisk talt alle kvinner ved en fødeinstitusjon, mindre enn 1 % føder hjemme (s. 420), og en gang under fødselsforløpet skal kvinnen reise hjemmefra og til fødeinstitusjonen. Noen har så lang eller vanskelig reisevei at de må reise før fødselen begynner, og innkvartere seg hos familie eller kjente, på sykehotell eller på pasienthotell i påvente av fødselen. Noen skal reise i timevis og med jordmorfølge, mens andre bor like i nærheten av institusjonen. I Oslo er kvinnene ikke nødvendigvis sikret fødeplass ved nærmeste fødested og kan risikere å bli sendt videre til en annen fødeinstitusjon etter at fødselen er i gang. Slike forhold må kvinnen ta hensyn til når hun vurderer om det er på tide å reise til fødeinstitusjonen. Har kvinnen en reisevei på omkring halvannen time eller mer, skal det være vaktberedskap så kvinnen kan få følge av jordmor eller lege. De regionale helseforetakene har ansvaret for følgetjenesten og nødvendig beredskap for gravide og fødende (3). Det er som nevnt alminnelig å regne fødselen som startet når kvinnen har regelmessige rier med fem til ti minutters intervaller, og å anbefale kvinnene å kontakte fødeinstitusjonen da. Samtidig anbefales det at kvinnene helst ikke skal legges inn før de er i aktiv fødsel. Jordmødre og fastleger som har svangerskapskontroller, skal informere hver enkelt kvinne om når og hvordan hun bør reise til fødeinstitusjonen. Kapittel 31 Åpningsfasen 443
106584 GRMAT Jordmorboka 170201.indd 443
04.09.17 09.59
Anna våknet av at hun skulle tisse. På siste jordmorkontroll hadde jordmoren sagt at hodet sto så godt nede at hun bare kjente nakken og nederste delen av hodet over kjønnsbeinet. Anna lå litt under dyna, det var vinter og gulvkaldt og hun grudde seg til doturen. Etter en stund var det ingen vei utenom, og hun tuslet ned mot badet. Halvveis i trappa kjente hun at det begynte å renne mellom beina. Først trodde hun at det var urin, men inne på badet kjente hun at hun fremdeles måtte tisse, og det gikk opp for henne at det antakelig var fostervannet som var gått. Hun fant fram tørr truse og et bind. Ved forrige fødsel hadde ikke vannet gått av seg selv, jordmoren hadde tatt vannet fordi fødselen gikk så langsomt. Den gangen hadde hun gått 11 dager over termindatoen, nå var det ti dager før termin. Klokka var bare halv fire, men hun trodde ikke hun fikk sove mer og kledde på seg. Amir kom ned og lurte på hva som foregikk. Da han hørte at fostervannet hadde gått, mente han at de burde reise til sykehuset, men Anna mente at det ikke kunne være så viktig ettersom hodet var festet og det ikke var noen rier. Amir ringte til fødeavdelingen og fikk snakke med en jordmor. Hun ville helst snakke med Anna, og spurte etter navn, fødselsdato og om hun hadde født før. Deretter spurte hun om Anna var sikker på om vannet var gått, og om hvilken farge det var på fostervannet. Farge på fostervannet? Kunne det være så mange farger på fostervann? Jeg tror det var helt blankt, sa Anna. Jordmoren ba henne se etter i bindet, og Anna la fra seg telefonen og gjorde det. Bindet var søkkvått allerede, vannet var blankt og det var kommet en del lyserødt slim i tillegg. Jordmoren og Anna ble enige om at det nok var vannet som var gått. Jordmoren spurte om det hadde vært noen blødning, om Anna kjente liv og om hvor hun bodde. Jordmoren fortalte at hun hadde funnet fram opplysninger om den forrige fødselen, og at Anna jo hadde født rimelig greit sist. Anna selv mente hun hadde hatt en svært lang fødsel, hun hadde vært i fødeavdelingen i 14 timer før Anders
ble født. Jordmoren mente at det bare var oppstarten på fødselen som hadde vært litt langvarig – da det først var kommet skikkelig i gang, hadde det gått greit og helt normalt. Anna skjønte ikke helt hva jordmoren mente; selv hadde hun opplevd fødselen som langvarig og litt slitsom, men hun orket ikke å diskutere det i telefonen akkurat nå. Hun sa bare at hun tenkte å være hjemme til riene kom skikkelig i gang. Men jordmoren ville at hun skulle komme inn til en vurdering ettersom vannet var gått, og dessuten var det meldt liten storm utpå formiddagen, så veiene kunne fort blåse igjen eller bli kolonnekjørt. De ble enige om at Anna skulle komme når de hadde fått barnevakt til Anders, fått måket fram bilen og spist litt.
Åpningsfasens latensfase Åpningsfasens latensfase kan defineres som tiden fra kvinnen merker at fødselen er i gang, til livmortappen er avflatet og livmorhalsen er 3–4 cm åpen. I løpet av denne fasen skal livmortappen bevege seg fra å ligge i en bakre til en midtstilt posisjon, den skal endre konsistens fra å være fast og uelastisk til myk og tøyelig, fra å være 3–4 cm lang hos førstegangsfødende (noe kortere hos flergangsfødende) til helt avflatet (figur 31.1). Hos flergangsfødende skjer avkorting av livmortappen og åpning av livmorhalsen delvis samtidig. Hvor lang tid det tar, varierer fra kvinne til kvinne. Forskning omkring latensfasen hos førstegangsfødende viser at det er knyttet en del usikkerhet til denne fasen. Kvinnen kan oppleve det som et nederlag å bli sendt hjem i påvente av sterkere og hyppigere rier, og mange uttrykker et stort behov for å bli møtt med forståelse (4). For en del kvinner er latensfasen relativt kort og uten store smerter, men for andre kan den være lang og smertefull og gjøre dem trette og motløse. Det er gjort lite forskning på hvilke tiltak som er best ved langvarig eller plagsom latensfase. En
444 Del 5 Fødselen
106584 GRMAT Jordmorboka 170201.indd 444
04.09.17 09.59
a
b
c
Figur 31.1 Modning av livmortappen (portio vaginalis uteri) hos førstegangsfødende. a) Før fødselen begynner: livmortappen er 3–4 cm lang, vender baktil i skjeden og er fast i konsistens. b) I latensfasen: livmortappen er delvis avflatet, midtstilt i skjeden og myk i konsistens. c) Slutten av latensfasen: livmortappen er helt avflatet og livmorhalsen 3–4 cm åpen. © Kari C. Toverud, MS CMI.
systematisk oversikt fant at kvinner som ble innlagt i latensfasen, oftere fikk epiduralanalgesi og stimulering av rier, og at det var en trend i retning av flere operative forløsninger (1). Det er uklart om den økte andelen inngrep skyldes latensfasen i seg selv, eller om den skyldes fødselshjelpernes håndtering av kvinner i latensfasen. Kvinner som fikk oppfølging i latensfasen, enten ved at jordmor kom på hjembesøk eller ved telefonsamtale, følte seg tryggere og var mer tilfredse enn kvinner som ikke hadde fått denne oppfølgingen (1). I praksis kan det være umulig å unngå å legge inn kvinner fordi de er i latensfasen, og det må i hvert enkelt tilfelle vurderes hva som er best for den fødende. Noen vil også mene at det er fint at kvinnen kommer til fødeinstitusjonen før hun får altfor kraftige rier og blir for konsentrert om fødselsarbeidet, slik at hun får tid til å gjøre seg kjent med omgivelsene og med fødselshjelperne. Mange kvinner vil nok ønske å dra hjem igjen etter å ha blitt undersøkt og fått informasjon. Andre har altfor lang vei hjem til at de kan bli sendt tilbake, eller de føler seg for utrygge og har for vondt til å være hjemme. Vi tror det er viktig at jordmor gir seg god tid til å forklare de prosessene som skal skje i løpet av
latensfasen. Mange kvinner er mest opptatt av hvor stor åpning mormunnen har, og er mindre kjent med hvilken betydning livmortappens posisjon, konsistens og lengde har. Kvinner som har lang vei hjem, kan få tilbud om å bo på sykehotell eller pasienthotell der det er mulig, eller de har kanskje familie i nærheten der de kan være mens de venter. Det er viktig at de har mulighet til å ha sin partner eller en annen ledsager sammen med seg. Kvinner som ikke ønsker å reise hjem fordi de opplever latensfasen som smertefull, eller fordi de føler seg utrygge hjemme, bør også få mulighet til å bli ved fødeinstitusjonen. Både kvinnen og fødselshjelperne må være klar over at denne ventefasen kan ta tid. En langvarig, smertefull latensfase kan være svært slitsom for kvinnen. I utgangspunktet bør en ha en avventende holdning, informere og berolige, sørge for at hun får mulighet til å hvile og slappe av, og for at hun får i seg mat og drikke. Karbad og massasje kan virke smertelindrende (1). Eventuelle undersøkelser som lytting på fosterlyden, CTG-registrering eller vaginale undersøkelser skal gjøres på indikasjon, ikke bare fordi kvinnen er innlagt. Det skal heller ikke føres partogram før kvinnen er i aktiv fase av fødselen. I noen tilfeller er Kapittel 31 Åpningsfasen 445
106584 GRMAT Jordmorboka 170201.indd 445
04.09.17 09.59
det riktig å vurdere om hun skal få legemidler som hjelper henne til å hvile og sove en stund, eller om fødselen skal induseres. Britiske retningslinjer for fødselsomsorg anbefaler at kvinner som har svært smertefulle sammentrekninger i latensfasen, bør få epiduralanalgesi om de ønsker det (1).
Møtet med kvinnen ved innleggelsen De fleste møter en ukjent jordmor når de kommer til fødeinstitusjonen. Hvordan den enkelte kvinne opplever fødselshjelperne, er viktig både for forløpet av fødselen og for hvordan kvinnene opplever fødselen (1, 5). Sosial støtte under fødselen kan føre til kortere fødselsforløp, mindre bruk av smertelindrende legemidler og færre operative forløsninger (6). Jordmors egenskaper og profesjonelle kunnskaper kan gjøre kvinnen trygg, og kvinnen kan oppleve at hun får hjelp og omsorg på sine egne premisser (1, 5). Det første møtet med fødeinstitusjonen og fødselshjelperne er viktig. Kvinnen og den eller de hun har med seg, bør føle seg velkommen og bli møtt med vennlighet (1). Noen ganger kan det være så travelt i avdelingen at en slik velkomst kan være vanskelig å få til på beste måte. Andre ganger kan rigide rutiner i avdelingen virke negativt. For en jordmor kan møtet med en fødekvinne bli så vanlig og hverdagslig at hun kan glemme at for kvinnen er det et helt spesielt møte.
Observasjoner og undersøkelser ved innleggelsen Når fødekvinnen legges inn, skal jordmor finne ut hvor langt hun er kommet i fødselen, og hvordan hun mestrer fødselsarbeidet. Tegn til sykdom hos mor og foster må oppdages eller utelukkes. Undersøkelsen ved innleggelsen skal avdekke forhold som krever spesiell oppfølging. Jordmor må sette seg grundig inn i opplysningene på Helsekort for gravide (s. 279) og andre dokumenter fra svangerskapsomsorgen, samt journalnotater fra eventuelle tidligere fødsler.
Observasjoner og undersøkelser i forbindelse med innleggelsen • Måle temperatur, puls og blodtrykk, undersøke urin med stiks. • Undersøke om det har vært vannavgang eller blødning. • Vurdere fosterets leie, stilling, holdning, presentasjon og størrelse, og hvor langt det har trengt ned i fødselskanalen. • Spørre kvinnen om fosterbevegelser. • Undersøke fosterhjertelyden. • Vurdere rienes hyppighet, varighet og styrke. • Eventuelt (men ikke nødvendigvis) vaginal undersøkelse. • Lytte til kvinnen for å finne ut hva som er viktig for henne.
Jordmor skal spørre kvinnen om når riene begynte, hvor ofte de kommer, hvor lenge hver enkelt ri varer, og hvor kvinnen kjenner rien best. Jordmor skal også finne ut om kvinnen har hatt noen form for blødning, om fostervannet har gått, og om kvinnen har kjent normalt med liv de siste dagene. Det er viktig at kvinnen oppmuntres til å fortelle hva som er viktig for henne, hva hun forventer seg, og hvilke ønsker hun har for fødselen. Så langt det vurderes som faglig forsvarlig, skal hennes egne ønsker følges. Måling av blodtrykk, puls og temperatur, samt urinundersøkelse, gjøres som en del av vurderingen av allmenntilstanden og for å ha et utgangspunkt for senere vurderinger (1). Det er ikke uvanlig at fødekvinnen har en forbigående blodtrykksstigning i forbindelse med innleggelsen – årsaken er antakelig at hun er spent og i en stress-situasjon. Det er derfor heller ikke uvanlig at riene kan avta en periode på grunn av adrenalinet som hemmer utskillelsen av oksytocin. Dersom hun har et lett forhøyet blodtrykk, tidligere normalt blodtrykk og ingen andre tegn til avvik, kan en avvente og måle blodtrykket på nytt når hun har falt litt til ro. En av årsakene til at pulsen registreres, er at en vil finne ut om moren har en hjertefrekvens som ligger tett
446 Del 5 Fødselen
106584 GRMAT Jordmorboka 170201.indd 446
04.09.17 09.59