Kjersti Brænne
Den lille terapiboken
En kort innføring i psykodynamisk psykoterapi med barn og unge
© CAPPELEN DAMM AS, Oslo, 2022 ISBN 978-82-02-71783-4 1. utgave, 1. opplag 2022 Materialet i denne publikasjonen er omfattet av åndsverklovens bestemmelser. Uten særskilt avtale med Cappelen Damm AS er enhver eksemplarfremstilling og tilgjengeliggjøring bare tillatt i den utstrekning det er hjemlet i lov eller tillatt gjennom avtale med Kopinor, interesseorgan for rettighetshavere til åndsverk. Illustrasjoner: Kjersti Brænne Omslagsdesign: Roy Søbstad Omslagsbilde: Bernt Brænne Sats: Bøk Oslo AS Trykk og innbinding: AIT Grafisk AS www.cda.no akademisk@cappelendamm.no
Innhold Forord.. . . . . . . . . . . . . . . .......................................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9
Innledning: Hva i all verden er …?....................... . . . . . . . . . . . . . . . . . .
11
Kapittel 1 Om å begynne som terapeut. . ........................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A: Begynnelsen. . . ........................................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . B: Lytte. . . . . . . . . . . . . . ............................................ . . . . . . . . . . . . . . . . . . C: Være her og nå............................................ . . . . . . . . . . . . . . . . . . D: «Allianse». . . . . . ........................................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . E: Terapeutens egen bagasje............................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . F: Ha en hypotese........................................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
16 16 21 23 26 28 29
Kapittel 2 Om overføring og motoverføring........................ . . . . . . . . . . . . . . . . . . A: Overføring. . . . . . ............................................ . . . . . . . . . . . . . . . . . . B: Motoverføring.. ........................................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C: Jobbe i overføringen – tolke eller ikke tolke?........ . . . . . . . . . . . . . . . . . .
31 32 35 38
Kapittel 3 Om det mystiske begrepet containment.............. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
43
Kapittel 4 Om projeksjon og projektiv identifikasjon........... . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
52
Kapittel 5 Psykisk forsvar. . . . ........................................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . Projeksjon. . . . . . . . . . ............................................ . . . . . . . . . . . . . . . . . .
60 62
5
innhold
Splitting.. . . ........................................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Omnipotens......................................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Benekting.. . .......................................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fortrengning......................................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Forskyvning.......................................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dissosiering.. ........................................ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Reaksjonsdannelse.................................. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sublimering........................................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rasjonalisering....................................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Intellektualisering.................................. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
63 66 66 68 70 71 73 75 77 78
Kapittel 6 Lek og leketerapi. . ................................. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A: Lek.. . . . . . ........................................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . B: Lek som terapi................................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
81 81 88
Kapittel 7 Terapi med ungdom............................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 Kapittel 8 Foreldrene og andre pårørende................. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114 Kapittel 9 Én gang til …. . ....................................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124 Kapittel 10 Hva sier forskningen............................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128 Kliniske terapistudier.............................. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134 Kapittel 11 De som har gått stier før oss.. .................. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sigmund Freud 1856–1939....................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hermine Hug-Hellmuth 1871–1924.............. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Melanie Klein 1882–1960. . ........................ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anna Freud 1895–1982............................. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Donald Winnicott 1896–1971..................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Wilfred Bion 1897–1979........................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Margaret Mahler 1897–1985..................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6
138 138 141 141 146 148 153 156
innhold
John Bowlby 1907–1990................................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158 Daniel Stern 1934–2012. . ................................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159 Anbefalt lesning. ............................................ . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163 Referanser.. . . . . . . . ............................................ . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165 Stikkordregister.. ........................................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173
7
Forord Som barn lurte jeg ofte på hvordan det var å være en annen. Hvordan var det for eksempel å være den nye jenta i klassen, hun som luktet litt rart og aldri smilte? Eller han som alltid skulle tøffe seg sånn? Eller hun som stammet og rødmet hver gang læreren spurte om noe? Jeg tenkte at alle var inne i seg selv, og at alle andre som var utenfor, ikke kunne vite helt hvordan det sto til der inne. Sånn tenker jeg i grunnen fortsatt. Jeg tenker at vi alle har vår egen verden inne i oss, vår egen, helt unike verden. Likevel er det noe vi også har felles, noe som i hvert fall er nokså likt for oss alle. Det vi har felles, er det vi kan bruke når vi vil forsøke å hjelpe en som opplever at den indre verden ikke er så god å være i – selv om det kan være fordi det er vanskeligheter i den ytre verden. Som barne- og ungdomspsykiater har jeg kommet i kontakt med mange, mange barn og ungdommer og deres foreldre. Jeg tror jeg kan si at alle disse møtene med mennesker i ulike aldre har hatt en betydning for meg, hver på sitt vis. Et hovedpoeng for meg har vært å forsøke å finne barnet eller ungdommen bak symptomet, og i mange tilfeller også den voksne bak ordene. Da har det vært til stor hjelp for meg å ha det «verktøyet» en psykodynamisk forståelse kan være. Det er den grunnleggende forståelsen jeg ønsker å bringe videre i denne boken. Jeg husker hvor forvirret jeg selv var i begynnelsen av min spesialisering, og jeg ser usikkerheten hos mange av dem jeg har hatt kontakt med på utdanningsseminarer og i veiledning.
9
forord
Det har fått meg til å savne en grunnleggende innføringsbok, som jeg håper denne kan være. Den inneholder lang fra alt, og mange vil kanskje savne enkelte temaer. Da vil jeg henvise til listen med anbefalt litteratur bakerst i boken. Her har jeg forsøkt å konsentrere meg om det jeg synes er viktigst å tenke på i de møtene vi har med barn, ungdom og voksne. Jeg er veldig takknemlig for alle de pasienter og pårørende jeg har møtt, og er dem stor takk skyldig for alt de har lært meg. Jeg er også takknemlig for alle de gode medarbeiderne jeg har hatt. Det er mange flinke og gode mennesker som gjerne vil gjøre en innsats. Deltakere på de seminarene jeg har ledet, og alle de jeg har hatt, og fortsatt har i veiledning, fortjener også en stor takk. Det er dere som har inspirert meg til å skrive denne boken. I arbeidet har jeg mottatt god hjelp og støtte fra Cappelen Damm Akademisk ved redaktør Morten Yngvar Olsen, og vil gjerne takke ham for hans ryddige og optimistiske tilbakemeldinger. Spesielt vil jeg også takke fagkonsulent Charlotte Marie Kirkhus som har kommet med verdifulle innspill og synspunkter. Helt til slutt vil jeg også takke min store, herlige familie som er til evig inspirasjon. Eksemplene i teksten er dels fri fantasi fra min side, dels er de basert på pasienthistorier, men omarbeidet og anonymisert. Bildet på forsiden er malt av min far, Bernt Brænne, som døde da jeg var liten. Det forestiller min første dukke. Hun sitter der ved et åpent vindu ut mot sommerlandskapet. Jeg har valgt det fordi det minner meg om min egen barndom, som også har vært en inspirasjon for meg til å forsøke å forstå. Moss, januar 2022 Kjersti Brænne
10
Innledning: Hva i all verden er …? Noen innledende ord om sånt som jeg selv lurte på i den første forvirrende tiden i barne- og ungdomspsykiatrien. Jeg lurte for eksempel på dette: Hva er forskjellen på psykoanalyse, psykoanalytisk terapi og psykodynamisk terapi? Nå som jeg selv er gammel i tralten, vil jeg si: Godt spørsmål! Ikke noe å skamme seg over hvis du også lurer på det! Psykoanalysen er på en måte arven etter Sigmund Freud. Det er en intensiv terapiform, med flere timer per uke over lang tid. Tradisjonelt har den foregått slik at pasienten, eller analysanden, ligger på ryggen på en divan, mens terapeuten, eller analytikeren, sitter på en stol bak, utenfor synsvidde. Analysanden skal la tankene vandre fritt, fortelle akkurat det som faller vedkommende inn uten å sjenere seg eller holde noe tilbake. Det er dette som kalles fri assosiasjon. Analysanden vil gjerne oppleve å få følelsesmessige reaksjoner knyttet til den han eller hun forteller. Ofte vil det være overføringsreaksjoner, det vil si at tidligere følelser og erfaringer overføres til analytikeren (se kapittel 2). For Freud ble det etter hvert sentralt å jobbe med disse overføringsreaksjonene. Etter Freuds tid har psykoanalysen utviklet seg i flere retninger, men hovedprinsippene – som at det skal være hyppige timer, 3–5 ganger per uke, og at analysanden ligger på en divan – har stort sett holdt seg. Mange analytikere foretrekker nå å sitte slik at de kan ha øyekontakt med analysanden, mens andre fortsatt sitter utenfor synsvidde.
11
innledning: hva i all verden er …?
Når man ligger, er man mer sårbar på mange måter. Rent fysisk er buken et sårbart område for oss, ikke beskyttet av ribbeina slik som brystkassen, så vi har gjerne et instinktivt behov for å krøke oss sammen når vi føler oss truet. Selv om det psykiske forsvaret er noe annet enn det fysiske, henger de likevel sammen. Man vil alltid føle seg mer sårbar og ubeskyttet når man ligger på ryggen. Det er opp til analytikeren å gjøre det trygt å ligge slikt. Fordelen er at man også lettere lar alt det som er inne i en, få lov å komme ut. Og det er nettopp det som er poenget. Den psykoanalytiske relasjonen, med sine hyppige og regelmessige samtaler over lang tid, inviterer på en særlig måte til at det som har blitt holdt borte, kan komme til uttrykk, arbeides med og finne et språk. […] Gjennom å arbeide med de tanker og følelser som oppstår under behandlingen i relasjon til analytiker, vil en kunne få en bedre og mer nyansert forståelse av seg selv, en endret selvopplevelse og større frihet til å møte andre mennesker og livet på nye og mindre fastlåste måter. (Norsk Psykoanalytisk Forening, u.å.)
Nå handler jo denne boken om psykoterapi av barn og unge, så hva med dem? Du får ikke et barn til å ligge på ryggen i en time og fortelle deg alt det tenker på. Nei da; barn leker, de. Men de har også slike hyppige timer, for eksempel fire timer per uke. Så blir det terapeutens jobb å forsøke å forstå, og å bringe sin forståelse til barnet. Alt det jeg har sagt her, er i svært grove trekk, og bare for å skissere forskjellen til de andre terapiformene jeg tar opp her. Altså: fri assossiasjon eller fri lek, forståelse og tolkning, mange timer per uke, og som regel over flere år. Psykoanalytisk terapi og psykodynamisk terapi vil jeg putte i den samme skuffen, slik jeg også putter grønne og blå sokker i samme skuff, kanskje tjukke og tynne sokker også. Det er støtt litt diskusjon om disse ordene, og om hvilke det er riktig å bruke. Poenget, slik jeg
12
innledning: hva i all verden er …?
ser det, er at dette bygger på den psykoanalytiske forståelsesmodellen som innebærer teorien om at en stor del av våre følelser og handlinger styres av ubevisste krefter. Det innebærer en anerkjennelse av det ubevisste og dets betydning. Selv pleier jeg å kalle det enten psykoanalytisk orientert eller psykodynamisk terapi. Psykoanalysen bygger jo på tanken om det ubevisste som en sterk kraft i oss, og på den dynamikken som hele tiden foregår mellom de ulike kreftene i oss. Når vi sier psykodynamisk, tenker jeg at det både kan være den indre dynamikken, og i tillegg at vi anerkjenner den dynamikken som finnes i relasjonen mellom terapeuten og pasienten. Det neste jeg husker at jeg lurte fælt på, var: Hva er forskjellen på ego og selv? Eller er det det samme? En av grunnene til at jeg lurte sånn på dette, er nok at jeg utdannet meg i en slags brytningstid mellom egopsykologien og selvpsykologien. Ego er ifølge Sigmund Freud den samlende enheten i oss. Det meste av egoet er bevisst, mens noen deler ligger i det ubevisste. Han deler oss inn i tre deler: id, ego og superego, der ego tar seg av konflikter som måtte oppstå mellom de to andre enhetene. (Se mer om dette i siste kapittel.) I våre dager kan det se ut til at ordet ego har fått en helt annen betydning. Det er for eksempel en del av ordene egosentrisk og egoistisk, og ungdom forkorter det til bare ego. Ikke bare ungdom forresten, vi gjør det vel vi andre også: «Åååh, han er så ego, altså. Sentrer aldri!» For de som ikke tar dette intuitivt: Her snakker jeg om fotball. Selvet er en nyere måte å tenke om oss (selv) på. Det er rett og slett en sentral side ved vår identitet og personlighet. Selvet omfatter på en måte jeg-et. Det er liksom både jeg-et og den måten jeg-et håndterer de ulike utfordringer på. Alt i alt er begge begrepene bare måter å forsøke å forstå vår egen psyke. Generelt er det vanskelig for oss å forstå noe som er flytende, uhåndgripelig og ikke tydelig avgrenset. Derfor prøver vi så godt vi kan å strukturere vår kunnskap og våre teorier.
13
innledning: hva i all verden er …?
Derude, under det skinnende Hvælv, mellem Mænd det heder: «Mand, vær dig selv!» Herinde hos os mellem Troldenes Flok det heder: «Trold, vær dig selv – nok!» (Dovregubben i Peer Gynt, Henrik Ibsen, 1926/1991, s. 100)
«Å være seg selv nok» er vanligvis ikke et begrep innen psykologien eller psykiatrien, men Ibsens egen fantastiske konstruksjon. Her ser man hvordan forestillingen om selvet og det å være seg selv, er noe vi har med oss. Friedrich Nietzsche (1886/2012) sier: «Vil deg selv. – Hvis du vil bli et selv, så må du ville det.» En spennende tanke, eller hva? Ifølge Nietzsche må man da hele tiden ta stilling til hvilket valg man skal ta. Noe annet jeg virkelig strevde med, var å forstå hvordan de ulike teoriene hang sammen. Jeg er redd dette kommer av at jeg er lege, og dermed har lært at når man finner ut noe nytt, så blir det gamle langt på vei forkastet. Da er det liksom feil, eller det blir enda bedre forstått ved hjelp av ny og mer detaljert kunnskap. Det virket så rart at to eller flere «sannheter» kan leve side om side. Men så er det jo slik da, at vi ikke opererer med såkalte sannheter. Vi snakker om ulike måter å forstå vår egen psyke, og da kan den ene teorien være like fruktbar som den andre. Ikke sjelden kan jeg nå bruke flere forskjellige forståelsesmodeller i samme sak. En del av dette bildet er også at mange teoretikere har funnet forklaringer eller modeller som egentlig overlapper eller dekker det en annen teoretiker har sagt. Man har funnet andre ord på nesten det samme fenomenet. I det daglige er det ikke viktig å vite akkurat hva som er det «riktige». Det viktigste er å forsøke å forstå barnet, ungdommen eller foreldrene og hva som plager dem. Teoriene er bare et hjelpemiddel. Verktøyet er deg selv, og du vil komme til å bruke både overføringer, motoverføringer og projektiv identifikasjon som hjelpemidler. Pluss mye annet.
14
innledning: hva i all verden er …?
Så rart å være edderkopp med nøste i sin egen kropp og spinne alle dage. Men hvordan kan den gjemme på så mange kilometer tråd i slik en liten mage? (Inger Hagerup, 1950)
Det er slik det er for oss også. Vi må ha alt vi kan by på inne i oss selv. Rart? I hvert fall flott!
15