Adequação do diagnóstico e tratamento da infeção do trato urinário no Serviço de Urgência

Appropriateness of diagnosis and treatment of urinary tract infection in the Emergency Department

Maria Margarida Rosado1, Claúdia Queiroz1, Nuno Vieira1, João Estevens2

1 Serviço de Medicina Interna – Unidade Hospitalar de Portimão, Centro Hospitalar Universitário do Algarve 2 Serviço de Urgência – Unidade Hospitalar de Portimão, Centro Hospitalar Universitário do Algarve

mmargaridas@gmail.com

Sumário

O uso incorreto de antibióticos associa-se ao surgimento de microorganismos resistentes. O Serviço de Urgência é o local de entrada da maioria dos doentes com infeção do trato urinário. Com o objetivo de determinar a adequação do diagnóstico e prescrição de antibioterapia em doentes adultos, que recorreram ao Serviço de Urgência da Unidade Hospitalar de Portimão e foram diagnosticados com infeção do trato urinário, foi realizado um estudo observacional transversal, com colheita de dados retrospetiva.

Foram incluídos 104 doentes, 65% do sexo feminino, com idade média de 57 anos. 65% foram diagnosticados com infeção do trato urinário não especificada, 31% com cistite aguda e 3% com pielonefrite aguda. 16% realizaram Urocultura e em 10 casos foi isolado agente, sendo a Escherichia coli o microorganismo mais frequente. Em 97% dos casos foi prescrito antibiótico, sendo a Amoxicilina-Ácido clavulânico o mais prescrito, sendo todas as suas prescrições inadequadas. Em 36% dos casos o diagnóstico foi inadequado e em 85% dos casos a prescrição foi inadequada (38% dos casos o doente não cumpria critérios de infeção e em 19% a duração do tratamento foi inadequada).

A prevalente incorreta utilização de antibióticos pode ser justificada pelo grande volume de doentes, sobrevalorização da Urina tipo II, simplificação da classificação do diagnóstico e tomada de decisões sem dados microbiológicos, sendo necessário implementar programas de stewardship antibiótica neste contexto.

Abstract

The incorrect use of antibiotics is associated with the emergence of resistant bacteria. The majority of patients with urinary tract infection present frequently to the Emergency Department. The aim of this study was to determine the appropriateness of the diagnostics and prescription of antibiotics in adults presenting to the Emergency Department of Unidade Hospitalar Portimão diagnosed with urinary tract infection. An observational, retrospective study was conducted.

We included 104 patients, 65% female, with a mean age of 57 years. 65% were diagnosed with unspecified urinary tract infection, 31% with acute cystitis and 3% with acute pyelonephritis. 16% underwent urine culture and in 10 cases there was identification of an agent, with Escherichia coli being the most prevalent. In 97% of cases an antibiotic was prescribed, with Amoxicilin-Clavulanic Acid being the most common prescription. Every prescription of this antibiotic was considered inappropriate. In 36% of cases the diagnosis was inappropriate and in 85% if cases the prescription was inappropriate (38% of patients didn’t meet criteria for infection and in 19% the duration of treatment was inappropriate).

The high prevalence of inappropriate antibiotic usage might be justified by the high volume of patients, the overestimation of urinalysis, simplification of diagnosis classification and lack of microbiological data. It is imperative to implement antibiotic stewardship programs in this context.

Palavras-chave:

Antibioterapia; Infeção do trato urinário; stewardship antibiótica

Keywords:

Antibiotics; Urinary tract infection; Antibiotic stewardship

Introdução

O uso indiscriminado e incorreto de antibióticos, com consequente surgimento de microorganismos resistentes, é um dos maiores problemas na Medicina atual.

Vários fatores são implicados na emergência de estirpes resistentes, mas a pressão seletiva exercida pelo uso de antibióticos, particularmente o seu uso disseminado e inapropriado, tem sido apontada como um dos que mais contribui para o problema. Deste modo, uma correta utilização destes fármacos é essencial para a manutenção da sua eficácia. O Serviço de Urgência (SU) é o local de entrada da maioria dos doentes com doenças infeciosas que recorrem ao Hospital, sendo a infeção do trato urinário (ITU) uma das doenças infeciosas mais prevalentes neste contexto. Tendo em conta o exposto, pretende-se com o presente estudo determinar a adequação do diagnóstico e prescrição de antibioterapia em doentes que recorrem ao SU por ITU.

Material e Métodos

Foi realizado um estudo observacional, retrospetivo e unicêntrico, com recurso ao processo clínico e registo Alert dos doentes que recorreram ao SU do Centro Hospitalar Universitário do Algarve – Unidade Hospitalar de Portimão (CHUA-UHP) entre 1 de julho e 31 de agosto de 2021.

Foram incluídos os doentes com idade igual ou superior a 18 anos e com o diagnóstico final de ITU, realizado pelo médico que avaliou o doente. Foram excluídos os doentes com outras doenças infeciosas concomitantes.

Foram recolhidos os seguintes dados da amostra: demográficos (sexo e idade), comorbilidades, prescrição de antibiótico nas últimas 3 semanas, presença de dispositivo nas vias urinárias (cateter vesical, nefrostomia, cateter duplo J), quadro clínico, meios complementares de diagnóstico (MCDs) realizados, resultado dos MCDs, diagnóstico final, antibiótico prescrito e respetiva posologia, especialidade prescritora e destino do doente, tendo sido posteriormente determinada a adequação do diagnóstico e prescrição.

O quadro clínico foi categorizado em “sintomas compatíveis com cistite”, definido como a presença de disúria, polaquiúria, urgência urinária, dor suprapúbica, hematúria e/ou alteração do estado de consciência; “sintomas compatíveis com pielonefrite”, definido como a presença de febre, calafrio, dor nos flancos/lombalgia, náuseas, vómitos e/ou alteração do estado de consciência na presença ou ausência de sintomas compatíveis com cistite; e “ausência de sintomas compatíveis com ITU”.

A adequação do diagnóstico foi baseada nas guidelines de 2020 da European Association of Urology (EAU), sendo bacteriúria assintomática definida como Urocultura (UC) ou Urina II positiva em doente sem sintomas compatíveis com ITU; ITU não especificada: presença de critérios de diagnóstico de cistite e/ou pielonefrite; cistite: sintomas urinários baixos (disúria, frequência e urgência) ou sintomas atípicos na presença de UC positiva; pielonefrite: sintomas urinários altos (febre, calafrio, dor no flanco, náuseas, vómitos, sinal de Murphy renal positivo) na presença de Urina II positiva e aumento dos parâmetros inflamatórios1 .

A adequação da terapêutica foi baseada nas guidelines de 2020 da EAU e na Norma de Orientação Clínica da Direção Geral de Saúde número 015/2011.(2)

A análise estatística foi realizada com recurso ao IBM SPSS Statistics Version 25.

Resultados

Foram incluídos no estudo 104 doentes com o diagnóstico de ITU, 65% do sexo feminino (n= 68) e 35% do sexo masculino (n=36), com uma idade média de 57,0 anos e mediana de 59,5 anos (idade mínima de 18 anos e máxima de 94 anos).

Do total, 38% (n=40) dos doentes não apresentavam comorbilidades, enquanto 11 doentes apresentavam comorbilidades do foro urológico, sendo as mais prevalentes: hipertrofia benigna da próstata, neoplasia do trato urinário e litíase renal. Identificaram-se 5 doentes portadores de um dispositivo no trato urinário (4 cateteres vesicais de longa duração e 1 cateter ureteral duplo J) e apenas 3 tinham prescrição de antibiótico nas últimas 3 semanas.

Diagnósticos: Dos 104 doentes, 65% (n=68) foram diagnosticados com ITU não especificada, 31% (n=32) com cistite aguda, 3% (n=3) com pielonefrite aguda e 1% (n=1) com sépsis de ponto de partida urinário, figura 1. MCDs realizados: 8% (n=8) dos doentes não realizou qualquer tipo de MCD, sendo que dos restantes 96 que realizaram MCDs, apenas 1 não realizou Urina tipo II. A Urina tipo II foi o MCD mais requisitado, tendo sido realizado em 91% (n=95) dos casos, e desses, em 25% (n=24) dos casos foi mesmo o único MCD realizado. Salienta-se ainda que 69% (n=72) dos doentes realizaram análises sanguíneas e apenas 16% (n=17) realizaram UC. Terapêutica prescrita: Em 97% (n=101) dos casos foi prescrita terapêutica antibiótica, nos restantes casos não foi prescrita terapêutica (n=2) ou foi prescrito antifúngico (n=1), figura 2. Em 36% (n=37) dos casos foi prescrita Amoxicilina-Ácido clavulânico, sendo este o antibiótico mais prescrito. A Fosfomicina foi prescrita em 23% (n=24) dos casos, sendo o segundo antibiótico mais prescrito. As quinolonas foram a terceira classe de antibióticos mais prescrita, o que ocorreu em 15% (n=16) dos doentes. A

Figura 1. Distribuição dos diagnósticos.

Figura 2. Prescrição terapêutica vericada na série.

Ciprofloxacina (n=10) foi a quinolona mais prescrita, seguida da Norfloxacina (n=5) e da Prulifloxacina (n=1). Em 11% (n=11) dos casos foi prescrita Cefuroxima, em 5% (n=5) dos casos foi prescrito Trimetropim/Sulfametoxazol, em 3% (n=3) Nitrofurantoína e em 1% (n=1) Meropenem, Cefradina ou Cefixima, figura 3. Especialidade prescritora: Em 87% (n=90) dos casos a terapêutica foi prescrita por um Clínico Geral. Em 8% (n=8) dos casos a terapêutica foi prescrita pela Medicina Interna, seguida de 4% (n=4) pela Ginecologia-Obstetrícia e 1% (n=1) da Urologia, havendo 1 caso de automedicação.

Figura 3. Antibióticos prescritos e respetiva frequência.

Figura 4. Microorganismos isolados em urocultura.

Destino: Dos 104 doentes incluídos, 91% (n=95) tiveram alta para o domicílio e os restantes 9% (n=9) foram internados.

Adequação do diagnóstico: Em 64% (n=67) dos casos o diagnóstico de infeção foi classificado como adequado, não o sendo nos restantes 36% (n=37).

Adequação da prescrição: Em 85% (n=87) dos casos a prescrição não foi adequada. Dos casos de prescrição inadequada, 43% (n=37) ocorreram por o antibiótico prescrito não ser o adequado, sendo o antibiótico mais inadequadamente prescrito a Amoxicilina-Ácido clavulânico; 38% (n=33) ocorreram por o doente não cumprir critérios de diagnóstico para ITU, tendo a maioria apenas critérios para bacteriúria assintomática; e em 19% (n=17) dos casos a posologia da prescrição foi inadequada, em todos os casos por duração inadequada do tratamento (18 casos de Fosfomicina 2 tomas em vez de 1, 1 caso de pielonefrite medicada apenas durante 8 dias e 2 casos de Nitrofurantoína 10 dias em vez de 5-7 dias).

Resultados das UC: Das 17 UC colhidas, em 10 foi isolado agente, sendo a Escherichia coli (n=3) e a Klebsiella pneumonia (n=3) os microorganismos mais prevalentes. 2 das estirpes de K. pneumoniae eram produtoras de betalactamases de espectro alargado (ESBL+). Foram também isolados Citrobacter freundii (n=1), Serratia marcescens (n=1), Proteus mirabilis (n=1) e Pseudomonas aeruginosa (n=1) (Gráfico 4). Das restantes 7 UCs, 6 foram negativas e 1 contaminada. Das 10 UCs com isolamento de agente, a prescrição empírica de antibiótico só foi adequada ao TSA em 3 dos casos.

Discussão e Conclusão

este estudo, a população foi maioritariamente (65%) do sexo feminino e com idade mediana de 59 anos, o que está de acordo com a conhecida epidemiologia da ITU.(3) Dos doentes em que, aquando do diagnóstico, foi feita a distinção entre ITU alta ou baixa, o diagnóstico de cistite foi mais prevalente (31%), o que também está de acordo com a referida epidemiologia.(3)

O diagnóstico de ITU não especificada foi o mais prevalente, sendo que o médico prescritor optou por não subclassificar a ITU em cistite ou pielonefrite. A escolha antibiótica no tratamento da ITU baseia-se, entre outros critérios, na localização da mesma. A simplificação do diagnóstico levou a que tenham sido cometidos erros na escolha e duração do antibiótico prescrito, já que a classificação de casos de pielonefrite aguda como ITU não especificada levou a que a duração da antibioterapia não fosse adequada.

Dos 8 doentes a quem não foram requisitados MCDs, 5 corresponderam a mulheres jovens com sintomas típicos de cistite aguda, cujo diagnóstico foi considerado adequado, tendo a opção

de não os realizar sido a correta. Apenas foram realizadas 17 UC, 5 dessas em doentes que foram internados. Porém, dos 9 doentes internados (todos eles com o diagnóstico principal de ITU), apenas 6 realizaram UC.

O antibiótico mais prescrito foi a Amoxicilina-Ácido clavulânico, não tendo esta sido a prescrição adequada em nenhum dos casos. As aminopenicilinas não são adequadas na terapêutica empírica da ITU, dado a elevada resistência da Escherichia coli a estes antibióticos. A sua combinação com um inibidor da beta-lactamase também não é recomendada como terapêutica empírica de primeira linha, devido aos efeitos colaterais a nível ecológico e à sua menor eficácia, podendo, contudo, ser usados em casos selecionados, nomeadamente na indisponibilidade ou contraindicação para os antibióticos de primeira linha1,2,4 . É de notar que, em estudos nacionais, a resistência da E. coli à AmoxicilinaÁcido clavulânico atinge quase os 20%, o que contrasta com o perfil de sensibilidade aos antibióticos atualmente recomendados como primeira linha5 .

Na maioria das vezes em que foi prescrita Fosfomicina, foi utilizada uma posologia incorreta, sendo prescritas 2 tomas em vez de apenas uma. A utilização de várias doses de Fosfomicina pode ser considerada em uso off label no tratamento da prostatite e no tratamento da ITU a microorganismos multirresistentes, ou na profilaxia da ITU6 . A escolha tão prevalente desta posologia talvez se deva ao facto de em Portugal existir a possibilidade de prescrever uma embalagem com 2 saquetas, porém múltiplas doses não aumentam a eficácia desde antibiótico no tratamento da cistite aguda não complicada, enquanto amplificam os eventos adversos. A maioria das prescrições foram feitas por Clínicos Gerais, sendo a sua maioria inadequada. Metade das prescrições feitas pela Medicina Interna e Ginecologia-Obstetrícia foi inadequada e a prescrição efetuada pela Urologia adequada, porém a amostra de doentes avaliados por estas especialidades foi muito pequena, não havendo poder estatístico que permita retirar conclusões definitivas.

O microorganismo mais frequentemente isolado foi a Escherichia coli, o que é concordante com a epidemiologia da ITU, porém a amostra de UC positivas foi muito reduzida, não permitindo retirar conclusões. Destacam-se os 2 casos de Klebsiella pneumonia ESBL+, que confirmam a prevalência crescente de microorganismos resistentes7 .

A maioria dos diagnósticos incorretos e respetiva prescrição inadequada de antibiótico baseou-se nos achados da Urina tipo II, independentemente da apresentação clínica do doente. Como é sabido, a Urina tipo II é um MCD barato e fácil de obter, porém a sua interpretação é complexa, com vários fatores confundidores, podendo a sua incorreta valorização ter consequências nefastas, nomeadamente no que à a prescrição inadequada de antibióticos diz respeito8 . Para além de dever ser garantida uma colheita apropriada da amostra, o médico prescritor apenas deve requisitar este MCD com uma justificação específica, tendo sempre em conta a sua baixa especificidade e a elevada prevalência de bacteriúria assintomática, principalmente na população mais idosa.

O SU constitui um ambiente com características muito específicas que dificultam a implementação de programas de stewardship antibiótica, nomeadamente o grande volume de doentes, a ausência de continuidade de cuidados e a tomada de decisões na ausência de informação microbiológica9 . A isto se acrescenta a particularidade de no centro hospitalar onde o estudo foi conduzido, não existir um antibiograma.

Não obstante as dificuldades, a introdução deste tipo de programas é uma importante estratégia na melhoria de resultados clínicos e na proteção dos antibióticos como recurso de saúde pública10 .

Sugere-se a realização de ações de formação para os médicos prescritores e a criação de uma consulta de avaliação do resultado de UCs colhidas no SU, para ajuste da antibioterapia conforme o TSA, se necessário.

Referências:

1. Grabe M, Bartoletti R, Bjerklund-Johansen TE, Cai T, Çek M, Koves B, et al. EAU 2020 Guidelines on Urological Infections. Eur Assoc Urol [Internet]. 2020;33–40. Available from: http://www.uroweb.org/gls/pdf/15_Urological_Infections.pdf 2. Direção-Geral da Saúde. Norma no 015/2011 de 30/08/2011 — Terapêutica de infeções do aparelho urinário (comunidade). 2011; 3. Foxman B, Brown P. Epidemiology of urinary tract infections: Transmission and risk factors, incidence, and costs. Infect Dis Clin North Am. 2003;17(2):227–41. 4. Hooton TM, Scholes D, Gupta K, Stapleton AE, Roberts PL, Stamm WE. Amoxicillinclavulanate vs ciprofloxacin for the treatment of uncomplicated cystitis in women: A randomized trial. J Am Med Assoc. 2005;293(8):949–55. 5. Curto C, Rosendo I, Santiago L. Antimicrobial susceptibility patterns in outpatient urinary tract infection in the district of Coimbra, Portugal: A cross-sectional study. Acta Med Port. 2019;32(9):568–75. 6. Derington CG, Benavides N, Delate T, Fish DN. Multiple-dose oral fosfomycin for treatment of complicated urinary tract infections in the outpatient setting. Open Forum Infect Dis. 2020;7(2). 7. Castanheira M, Simner PJ, Bradford PA. Extended-spectrum β -lactamases: an update on their characteristics, epidemiology and detection . JAC-Antimicrobial Resist. 2021;3(3). 8. Pallin DJ, Ronan C, Montazeri K, Wai K, Gold A, Parmar S, et al. Urinalysis in Acute Care of Adults: Pitfalls in Testing and Interpreting Results. Open Forum Infect Dis [Internet]. 2014 Mar 1;1(1):2633851. Available from: https://academic.oup.com/ofid/article/ doi/10.1093/ofid/ofu019/2280663 9. Jorgensen SCJ, Yeung SL, Zurayk M, Terry J, Dunn M, Nieberg P, et al. Leveraging antimicrobial stewardship in the emergency department to improve the quality of urinary tract infection management and outcomes. Open Forum Infect Dis. 2018;5(6):3–10. 10. May L, Martín Quirós A, Ten Oever J, Hoogerwerf J, Schoffelen T, Schouten J. Antimicrobial stewardship in the emergency department: characteristics and evidence for effectiveness of interventions. Clin Microbiol Infect. 2021 Feb;27(2):204-209.