Fisiología del SNC
¿ A qué tipo de paciente nos debemos enfrentar?
¿A qué nos debemos enfrentar? – RNPT extremo (< 32 SEG) – < 1000 grs. de peso al nacer – Conectado a VM – Inestable hemodinámicamente – Inmadurez neurológica – Con disfunción respiratoria (↑ secreción bronquial y/o Colapso pulmonar)
¿Cuál es el nivel de complejidad? – El más alto, Nivel IV (*) * OMS. Clasificación Internacional de Deterioro, Discapacidad y Participación (DDDH-2) www.who.org,1999.
Intervención Kinésica Neonatal Inestabilidad Ventilatoria Inestabilidad Hemodinámica Inmadurez neurológica
Aumentan el riesgo de deterioro en el aporte de sangre al cerebro durante la KNT ↑ riesgo de HIC
Pero, ¿Porqué?
Intervención Kinésica Neonatal ¿Alguna vez escuchó decir que le hiciera “kine suave” porque el paciente estaba muy inestable? ¿Cuántas veces han preferido los médicos neonatólogos no indicar KTR al prematuro extremo, por temor a descompensarlo?
El fantasma de la HIC
Dinámica Intracraneana La función del FSC es asegurar una constante entrega de O2 y glucosa como también de remover los productos de desecho. La mantención del FSC depende del balance entre: la presión dentro del craneo = PIC, y la PA sistémica = PAM Este balance se logra gracias a la presencia de control
vascular cerebral o Autorregulación Vacular Cerebral
Teorías sobre la Autorregulación Vascular Cerebral
Autorregulación Vascular Cerebral (AVC) Definida por Lessen en 1959 como: “La capacidad de mantener constante el FSC ante cambios en la presión arterial sistémica” Capacidad de las arteriolas cerebrales de contraerse o dilatarse para re establecer el flujo sanguíneo cerebral.
Teoría Clásica de Autorregulación “Tono vascular cerebral normal”
En presencia de control vascular cerebral: Presión arterial sistémica
El tono vascular cerebral mantiene la circulación cerebral sin modificaciones significativas PRESERVACIÓN DEL ESTADO ENERGÉTICO DEL CEREBRO
AVC en el RNPT Fog, 1930 Experimentalmente se determinó que: – Al deprimir la PAS, ocurre vasoconstricción de los vasos, luego de 1,5 a 2 minutos aparece respuesta secundaria vasodilatadora. (*) – Al aumentar la PAS ocurren cambios inversos.
(*) 1º Ocurre en un segmento muy pequeño de prematuros... 2º “Los mecanismos compensatorios persisten solamente dentro de un margen de PAS”
AVC en el RNPT Desde hace más de dos décadas que existen antecedentes de pérdida del control vascular cerebral en el RNPT En el RNT es funcional, pero puede abolirse por: – Hipoxemia – Hipercapnia – Acidosis
Pérdida de la Autorregulación Vascular Cerebral
¡OJO!
RNPT con antecedentes de asfixia perinatal, con Test de Apgar < 7 al minuto y cursando SDR. “Pérdida de autorregulación vascular cerebral”. (Lou, H. 1979) RNPT < 32 SEG, cursando con SDR. (Lou, H. 1979; Perlman, J. y Volpe, J. 1983). PÉRDIDA DE LA AUTORREGULACIÓN VASCULAR CEREBRAL
FSC dependiente de PAS o CCPP
PAVC o Circulación Cerebral a Presión Pasiva Presión arterial sistémica
FLUJO SANGUÍNEO CEREBRAL
PAM puede causar hemorragia PV - IV PAM puede causar Hipoperfusión cerebral, provocando isquemia ....Leucomalacia PV
AVC en el RNPT
(Jorch and Jorch, Eur J Pediatr 146:468472, 1987)
El RNPT clínicamente estable exibe menos probabilidad de pérdida de la AVC. Durante la maduración del feto, la AVC presenta una fase inicial donde hay control pero en un margen muy pequeño de PAS... Tal situación, podría ser la causa de la vulnerabilidad del RNPT extremo a pequeños cambios en la PAS.
“Relación entre peso y HIC” Los RNPT con un peso al nacer < 1000 grs. toleran menos las variaciones en la PA que los > 1000 grs. Por lo tanto, “A mayor peso de nacimiento mayor tolerancia a los aumentos de la PA” (Perry, E. 1990; Baenzinger et al. 1994).
Primeras 36 hrs. de vida en RNPT, fase más inestable del FSC en neonatos. (Baenzinger et al. 1994).
“Límite de Estabilidad o Plateau de Autorregulación” (Perry, E. 1990 y Baenzinger et al 1994)
Límite de Estabilidad Hemodinámico PAsis
PAM
Perry, Pediatrics 85 (5): 727-732, 1990
1º La mayoría de los prematuros con < 1000 grs. y que tuvieron PAM o PAS por debajo del LEH hizo HIC 2º LEH= 3070 mm Hg.
RNPT con antecedentes de asfixia perinatal, con Test de Apgar < 7 al minuto y cursando SDR. “Pérdida de autorregulación vascular cerebral”. (Lou, H. 1979)
RN de PT < 32 SEG, cursando con SDR. (Lou, H. 1979; Perlman, J. y Volpe, J. 1983).
PÉRDIDA DE LA AUTORREGULACIÓN VASCULAR CEREBRAL
¿Porqué? Atribuido a valores por debajo del límite de autorregulación vascular cerebral: – En RNPT < 1000 grs. 30 – 70 mm Hg
“No alcanzan valores de autorregulación” (Jorch and Jorch, Eur J Pediatr 146:468472, 1987)
Plateau de Autorregulación Vascular Cerebral Los límites normales para RNPT < 1000 grs.: – Entre 30 a 70 mm Hg. de PAM
Perry y col. Pediatrics 85 (5):727-732, 1990
RNPT estable hemodinámicamente es decir dentro del LEH...(*)
En RNPT con algun factor de riesgo hemodinámico, siempre se debe monitorizar... Significancia clínica por la alta probabilidad de deterioro hemodinámico post KTR
Neonato < 1000 grs. Estable hemodinamicamente
Significancia Clínica KTR en RNPT < 1000 grs. puede ↓ o ↑ PAM Si baja de 30 mm HG
Hipoperfusión cerebral
Si sube de 70 mm HG
Se instaura CCPP
HIC
Circulación Cerebral a Presión Pasiva Trazado obtenido de circulación cerebral FSC
Trazado obtenido de arteria umbilical= PAM
Espectroscopía de infrarojo cercano en RNPT 26 SEG: En el 53 % de los casos se observó circulación cerebral a presión pasiva
Volpe,J. Ped Res 50(5):553-562,2001
Dinámica Intracraneana (PIC) Principales constituyentes dentro del craneo: – Cerebro (80%) – Sangre (12%) – Flujo cerebroespinal (8%)
Si el volumen de alguno de ellos ↑, la presión dentro del craneo ↑, hasta que uno de los fluidos logre escapar. Update of Anaesthesia, issue 8 (1998) Article 4: page 1 of 4
Presión Intracraneana (PIC) Si el cerebro se agranda, algo de sangre o CSF debiera escapar, ↓ la PIC Si no ocurre ↑ la PIC Si ↑ el volumen del cerebro o de sangre, el FSC es forzado a escapar al saco espinal Update of Anaesthesia, issue 8 (1998) Article 4: page 1 of 4
↑ Presión Intracraneana (PIC) Este mecanismo compensador se hace insuficiente cuando: – Los senos venosos se sobredistienden – Casi no queda CSF
↑ la PIC Update of Anaesthesia, issue 8 (1998) Article 4: page 1 of 4
Curva volumenpresión IC Efectos del ↑ de volumen sobre la PIC: – Al inicio el ↑ de volumen genera pocos cambios en la PIC – Hasta alcanzar un punto en que pequeños ↑ de volumen producen grandes ↑ de presión
Fase de descompensación Fase compensadora
Update of Anaesthesia, issue 8 (1998) Article 4: page 2 of 4
Curva volumenpresión del RN Pendiente más vertical en el RN – Menos capaz de amortiguar los aumentos de volumen Copiado sin permiso de Shapiro y Marmarou, 1982.
Causas no patológicas de ↑ PIC
Tos ↑ presión intratorácica Obstrucción VAA Compresión de grandes vasos
↑ PIC por ↑ presión intratorácica ↑PIC ↑ PRESION INTRATECAL
Se altera el Retorno venoso
Tos paroxistica por SET prof. Altas Pº (+) por VMI
↑ PIC por Obstrucción VAA Rápido ↑ FSC y VSC
↑PIC Inundación de TET por agua condensada de tubuladuras
< O2 Obstrucción VAA... Hipoxemia mantenida Hipoxia
TET acodado
Taponamiento de TET
↑ PIC por Compresión de grandes vasos ↑ FSC y VSC
Distensión venosa
↑PIC
< FS < PO2
Retorno Venoso resistido
Compresión de grandes vasos: Ej: por maniobras con importante vector compresivo
↑ PIC por alteración gasométrica
Hipoxemia Hipercapnia
↑ PIC por ↓ Po2 KTR puede causar hipoxemia
< Po2 arterial afecta el FSC: Cuando cae bajo 50 mm Hg. (6.7 Kpa) Rápido ↑ FSC y VSC Update of Anaesthesia, issue 8 (1998) Article 4: page 3 of 4
↑ PIC por ↑ PCo2 Rápido ↑ FSC y VSC
↑PIC
- Colapso Pulmonar - Infección de Parénquima pulmonar - DBP
> H+
Hipercapnia ↓CRF (*)
El ↑ PCO2 causa ↑ FSC y viceversa
Hipocapnia < 25 mm Hg (3.3 Kpa) no hay > reducción del FSC, solo empeora la entrega de O2 a los tejidos Update of Anaesthesia, issue 8 (1998) Article 4: page 3 of 4
En base a lo anterior, Âżjustifica aĂşn el uso de maniobras extrapoladas de otros grupos etarios en RNPT?
No tengo el permiso del autor pero da lo mismo...