Dinamica IC y ARVC

Fisiología del SNC

¿ A qué tipo de paciente nos debemos enfrentar?

¿A qué nos debemos enfrentar?

– RNPT extremo (< 32 SEG) – < 1000 grs. de peso al nacer – Conectado a VM – Inestable hemodinámicamente – Inmadurez neurológica – Con disfunción respiratoria (↑ secreción bronquial y/o Colapso pulmonar)

¿Cuál es el nivel de complejidad?

– El más alto, Nivel IV (*) * OMS. Clasificación Internacional de Deterioro, Discapacidad y Participación (DDDH-2) www.who.org,1999.

Intervención Kinésica Neonatal Inestabilidad Ventilatoria Inestabilidad Hemodinámica Inmadurez neurológica

Aumentan el riesgo de deterioro en el aporte de sangre al cerebro durante la KNT ↑ riesgo de HIC

Pero, ¿Porqué?

Intervención Kinésica Neonatal ¿Alguna vez escuchó decir que le hiciera “kine suave” porque el paciente estaba muy inestable? ¿Cuántas veces han preferido los médicos neonatólogos no indicar KTR al prematuro extremo, por temor a descompensarlo?

El fantasma de la HIC

Dinámica Intracraneana La función del FSC es asegurar una constante entrega de O2 y glucosa como también de remover los productos de desecho.

La mantención del FSC depende del balance entre: la presión dentro del craneo = PIC, y la PA sistémica = PAM Este balance se logra gracias a la presencia de control

vascular cerebral o Autorregulación Vacular Cerebral

Teorías sobre la Autorregulación Vascular Cerebral

Autorregulación Vascular Cerebral (AVC) Definida por Lessen en 1959 como: “La capacidad de mantener constante el FSC ante cambios en la presión arterial sistémica” Capacidad de las arteriolas cerebrales de contraerse o dilatarse para re­ establecer el flujo sanguíneo cerebral.

Teoría Clásica de Autorregulación “Tono vascular cerebral normal”

En presencia de control vascular cerebral: Presión arterial sistémica

El tono vascular cerebral mantiene la circulación cerebral sin modificaciones significativas PRESERVACIÓN DEL ESTADO ENERGÉTICO DEL CEREBRO

AVC en el RNPT Fog, 1930 Experimentalmente se determinó que: – Al deprimir la PAS, ocurre vasoconstricción de los vasos, luego de 1,5 a 2 minutos aparece respuesta secundaria vasodilatadora. (*) – Al aumentar la PAS ocurren cambios inversos.

(*) 1º Ocurre en un segmento muy pequeño de prematuros...

2º “Los mecanismos compensatorios persisten solamente dentro de un margen de PAS”

AVC en el RNPT Desde hace más de dos décadas que existen antecedentes de pérdida del control vascular cerebral en el RNPT En el RNT es funcional, pero puede abolirse por: – Hipoxemia – Hipercapnia – Acidosis

Pérdida de la Autorregulación Vascular Cerebral

¡OJO!

RNPT con antecedentes de asfixia perinatal, con Test de Apgar < 7 al minuto y cursando SDR. “Pérdida de autorregulación vascular cerebral”.

(Lou, H. 1979) RNPT < 32 SEG, cursando con SDR. (Lou, H. 1979; Perlman, J. y Volpe, J. 1983).

PÉRDIDA DE LA AUTORREGULACIÓN VASCULAR CEREBRAL

FSC dependiente de PAS o CCPP

PAVC o Circulación Cerebral a Presión Pasiva Presión arterial sistémica

FLUJO SANGUÍNEO CEREBRAL

PAM puede causar hemorragia PV - IV PAM puede causar Hipoperfusión cerebral, provocando isquemia ....Leucomalacia PV

AVC en el RNPT

(Jorch and Jorch, Eur J Pediatr 146:468­472, 1987)

El RNPT clínicamente estable exibe menos probabilidad de pérdida de la AVC. Durante la maduración del feto, la AVC presenta una fase inicial donde hay control pero en un margen muy pequeño de PAS...

Tal situación, podría ser la causa de la vulnerabilidad del RNPT extremo a pequeños cambios en la PAS.

“Relación entre peso y HIC” Los RNPT con un peso al nacer < 1000 grs. toleran menos las variaciones en la PA que los > 1000 grs. Por lo tanto, “A mayor peso de nacimiento mayor tolerancia a los aumentos de la PA” (Perry, E. 1990; Baenzinger et al. 1994).

Primeras 36 hrs. de vida en RNPT, fase más inestable del FSC en neonatos.

(Baenzinger et al. 1994).

“Límite de Estabilidad o Plateau de Autorregulación” (Perry, E. 1990 y Baenzinger et al 1994)

Límite de Estabilidad Hemodinámico PAsis

PAM

Perry, Pediatrics 85 (5): 727-732, 1990

1º La mayoría de los prematuros con < 1000 grs. y que tuvieron PAM o PAS por debajo del LEH hizo HIC 2º LEH= 30­70 mm Hg.

RNPT con antecedentes de asfixia perinatal, con Test de Apgar < 7 al minuto y cursando SDR. “Pérdida de autorregulación vascular cerebral”.

(Lou, H. 1979)

RN de PT < 32 SEG, cursando con SDR. (Lou, H. 1979; Perlman, J. y Volpe, J. 1983).

PÉRDIDA DE LA AUTORREGULACIÓN VASCULAR CEREBRAL

¿Porqué?

Atribuido a valores por debajo del límite de autorregulación vascular cerebral: – En RNPT < 1000 grs. 30 – 70 mm Hg

“No alcanzan valores de autorregulación” (Jorch and Jorch, Eur J Pediatr 146:468­472, 1987)

Plateau de Autorregulación Vascular Cerebral Los límites normales para RNPT < 1000 grs.: – Entre 30 a 70 mm Hg. de PAM

Perry y col. Pediatrics 85 (5):727-732, 1990

RNPT estable hemodinámicamente es decir dentro del LEH...(*)

En RNPT con algun factor de riesgo hemodinámico, siempre se debe monitorizar...

Significancia clínica por la alta probabilidad de deterioro hemodinámico post KTR

Neonato < 1000 grs.

Estable hemodinamicamente

Significancia Clínica KTR en RNPT < 1000 grs. puede ↓ o ↑ PAM Si baja de 30 mm HG

Hipoperfusión cerebral

Si sube de 70 mm HG

Se instaura CCPP

HIC

Circulación Cerebral a Presión Pasiva Trazado obtenido de circulación cerebral FSC

Trazado obtenido de arteria umbilical= PAM

Espectroscopía de infrarojo cercano en RNPT 26 SEG: En el 53 % de los casos se observó circulación cerebral a presión pasiva

Volpe,J. Ped Res 50(5):553-562,2001

Dinámica Intracraneana (PIC) Principales constituyentes dentro del craneo: – Cerebro (80%) – Sangre (12%) – Flujo cerebroespinal (8%)

Si el volumen de alguno de ellos ↑, la presión dentro del craneo ↑, hasta que uno de los fluidos logre escapar.

Update of Anaesthesia, issue 8 (1998) Article 4: page 1 of 4

Presión Intracraneana (PIC) Si el cerebro se agranda, algo de sangre o CSF debiera escapar, ↓ la PIC Si no ocurre ↑ la PIC Si ↑ el volumen del cerebro o de sangre, el FSC es forzado a escapar al saco espinal Update of Anaesthesia, issue 8 (1998) Article 4: page 1 of 4

↑ Presión Intracraneana (PIC) Este mecanismo compensador se hace insuficiente cuando: – Los senos venosos se sobredistienden – Casi no queda CSF

↑ la PIC Update of Anaesthesia, issue 8 (1998) Article 4: page 1 of 4

Curva volumen­presión IC Efectos del ↑ de volumen sobre la PIC: – Al inicio el ↑ de volumen genera pocos cambios en la PIC – Hasta alcanzar un punto en que pequeños ↑ de volumen producen grandes ↑ de presión

Fase de descompensación Fase compensadora

Update of Anaesthesia, issue 8 (1998) Article 4: page 2 of 4

Curva volumen­presión del RN Pendiente más vertical en el RN – Menos capaz de amortiguar los aumentos de volumen Copiado sin permiso de Shapiro y Marmarou, 1982.

Causas no patológicas de ↑ PIC

Tos ↑ presión intratorácica Obstrucción VAA Compresión de grandes vasos

↑ PIC por ↑ presión intratorácica ↑PIC ↑ PRESION INTRATECAL

Se altera el Retorno venoso

­Tos paroxistica por SET prof. ­ Altas Pº (+) por VMI

↑ PIC por Obstrucción VAA Rápido ↑ FSC y VSC

↑PIC Inundación de TET por agua condensada de tubuladuras

< O2 Obstrucción VAA...

Hipoxemia mantenida Hipoxia

TET acodado

Taponamiento de TET

↑ PIC por Compresión de grandes vasos ↑ FSC y VSC

Distensión venosa

↑PIC

< FS < PO2

Retorno Venoso resistido

Compresión de grandes vasos: Ej: por maniobras con importante vector compresivo

↑ PIC por alteración gasométrica

Hipoxemia Hipercapnia

↑ PIC por ↓ Po2 KTR puede causar hipoxemia

< Po2 arterial afecta el FSC: Cuando cae bajo 50 mm Hg. (6.7 Kpa) Rápido ↑ FSC y VSC Update of Anaesthesia, issue 8 (1998) Article 4: page 3 of 4

↑ PIC por ↑ PCo2 Rápido ↑ FSC y VSC

↑PIC

- Colapso Pulmonar - Infección de Parénquima pulmonar - DBP

> H+

Hipercapnia ↓CRF (*)

El ↑ PCO2 causa ↑ FSC y viceversa

Hipocapnia < 25 mm Hg (3.3 Kpa) no hay > reducción del FSC, solo empeora la entrega de O2 a los tejidos Update of Anaesthesia, issue 8 (1998) Article 4: page 3 of 4

En base a lo anterior, Âżjustifica aĂşn el uso de maniobras extrapoladas de otros grupos etarios en RNPT?

No tengo el permiso del autor pero da lo mismo...