Folia Dermatlógica Peruana VOL 22 Nº1 by CILAD

www.unmsm.edu.pe/folia

ISSN 1029 - 1733

FOLIA DERMATOLÓGICA PERUANA

FOLIA

DERMATOLÓGICA Órgano Oficial del Círculo Dermatológico del Perú

PERUANA

Publicación Cuatrimestral

EDITORIAL Postgrado en dermatología: el ideal formativo

ARTÍCULOS ORIGINALES Informe estadístico "El Día del Lunar 2011" Paracoccidioidomicosis: análisis clínico-patológico de 16 casos 2005-2011

CASOS CLÍNICOS Queratoacantomas múltiples: un reto diagnóstico y terapéutico Marcador cutáneo de disrafismo oculto: lipoma lumbosacro asociado a mancha en vino de oporto. Reporte de un caso. Linfoma cutáneo primario periférico de células T no especificado: reporte de caso Leishmaniasis cutánea difusa transformada por corticoides Reacción a drogas con eosinofilia y compromiso sistémico (DRESS) Dermatosis paraneoplásica liquenoide Volumen 22 Número 1 Enero - Abril 2011

GALERIA FOTOGRÁFICA Mi experiencia en dermatopatología II

REVISIONES BIBLIOGRÁFICAS

Volumen 22 Número 1

Enero - Abril 2011

Lima - Perú CARATULA 22-1 REV. FOLIA.indd 1

6/01/12 19:38

CARATULA 22-1 REV. FOLIA.indd 2

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FOLIA

ISSN 1029-1733

DERMATOLÓGICA

PERUANA

Órgano Oficial del Círculo Dermatológico del Perú

Volumen 22 Número 1 - Enero - Abril 2011 Lima - Perú

CONTENIDO EDITORIAL

Postgrado en dermatología: el ideal formativo Francisco Bravo P.

SECCIONES ARTÍCULOS ORIGINALES

7 11

• Informe estadístico "El Día del Lunar 2011" César Gutiérrez • Paracoccidioidomicosis: análisis clínico-patológico de 16 casos 2005-2011 Lourdes González, Beatriz Di Martino, Lourdes Rodríguez, Mirtha Rodríguez, Oilda Knopfelmacher, Lourdes Bolla CASOS CLÍNICOS

29 35

• Queratoacantomas múltiples: un reto diagnóstico y terapéutico Patricia Giglio, Francisco Bravo, Manuel del Solar, Martín Salomón, Lucie Puell, Karina Feria, César Ramos, Karen Paucar • Marcador cutáneo de disrafismo oculto: lipoma lumbosacro asociado a mancha en vino de oporto. Reporte de un caso. Zoila Valdivia, Javier Tolentino, Evelyn Castro. • Linfoma cutáneo primario periférico de células T no especificado: reporte de caso Juan Aguilar, Evelyn Castro, Javier Tolentino, Maritza Hipólito, Víctor Delgado, María Esther Sanz. • Leishmaniasis cutánea difusa transformada por corticoides Cynthia Melgarejo, Francisco Bravo, Martín Salomón, Lucie Puell, Karina Feria, César Ramos, Patricia Giglio, Manuel Del Solar • Reacción a drogas con eosinofilia y compromiso sistémico (DRESS) Karen Paucar, Manuel Del Solar, Francisco Bravo, Martín Salomón, Lucie Puell, Karina Feria, César Ramos, Patricia Giglio. • Dermatosis paraneoplásica liquenoide Lucy Bartolo, Jenny Valverde , Percy Rojas, Dora Vicuña, Lourdes Díaz GALERÍA FOTOGRÁFICA

• Mi experiencia en dermatopatología II Martín Sangueza

REVISIONES BIBLIOGRÁFICAS

Verónica Galarza 59

REGLAMENTO DE PUBLICACIÓN

Folia dermatol. Peru 2011; 22 (1)

FOLIA

ISSN 1029-1733

DERMATOLÓGICA

PERUANA

Official Journal of Círculo Dermatológico del Perú

Volume 22 Number 1 / January - April 2011 Lima - Peru

TABLE OF CONTENTS EDITORIAL

Postgraduate studies in dermatology: the ideal training Francisco Bravo P.

SECTIONS ORIGINAL ARTICLES

7 11

• Statistical Report "El Día del Lunar 2011" César Gutiérrez • Paracoccidioidomycosis: a clinical and pathologic analysis of 16 cases. 2005-2011. Lourdes González, Beatriz Di Martino, Lourdes Rodríguez, Mirtha Rodríguez, Oilda Knopfelmacher, Lourdes Bolla CLINICAL CASES

25 29 35

• Multiple keratoacanthoma: a diagnostic and therapeutic challenge Patricia Giglio, Francisco Bravo, Manuel del Solar, Martín Salomón, Lucie Puell, Karina Feria, César Ramos, Karen Paucar • Skin marker of occult spinal dysraphism: lumbosacral lipoma with port-wine stain. A case report Zoila Valdivia, Javier Tolentino, Evelyn Castro. • Primary cutaneous peripheral T-cell unspecified lymphoma: case report Juan Aguilar, Evelyn Castro, Javier Tolentino, Maritza Hipólito, Víctor Delgado, María Esther Sanz. • Cutaneous leishmaniasis diffuse transformed by corticoids Cynthia Melgarejo, Francisco Bravo, Martín Salomón, Lucie Puell, Karina Feria, César Ramos, Patricia Giglio, Manuel Del Solar • Drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms syndrome (DRESS) Karen Paucar, Manuel Del Solar, Francisco Bravo, Martín Salomón, Lucie Puell, Karina Feria, César Ramos, Patricia Giglio. • Lichenoid paraneoplastic dermatoses Lucy Bartolo, Jenny Valverde , Percy Rojas, Dora Vicuña, Lourdes Díaz PHOTOGRAPHIC GALLERY

• My experience in dermatopathology II Martín Sangueza

BIBLIOGRAPHIC REVIEWS

Verónica Galarza 60

INFORMATION FOR AUTHORS

Folia dermatol. Peru 2011; 22 (1)

FOLIA

DERMATOLÓGICA ISSN 1029 - 1733 Edición Cuatrimestral

PERUANA

Director: Francisco Bravo Médico Dermatólogo y Dermatopatólogo, Hospital Nacional Cayetano Heredia. Lima-Perú.

Director Fundador: Zuño Burtein Médico Dermatólogo y Tropicalista Profesor Emérito de la UNMSM Academia Nacional de Medicina. Lima-Perú.

Editora: Evelyn Castro Médico Asistente, Servicio de Dermatología. Hospital Nacional Alberto Sologuren, EsSalud. Callao-Perú. Profesora invitada de Dermatología, Facultad de Medicina UPCH. Lima-Perú.

Editor Adjunto: Carlos Rodríguez Médico Dermatólogo Instituto de Medicina Tropical Daniel Alcides Carrión, UNMSM. Lima-Perú.

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COMITÉ EDITORIAL Claudia Salas Médico Dermatológa. Hospital CASE Arequipa - Perú

Claudia Bejar Residente de Asistencia Pública de Hospitales de Paris. Servicio de Dermatología del Hospital Bichat-Claude Bernard. Paris-Francia

Zelika Kumakawa Médico Dermatólogo. IMPARES. Lima-Perú.

Verónica Galarza Médico Asistente, Servicio de Dermatología. Hospital Nacional Alberto Sabogal, EsSalud. Callao-Perú.

Katherine Baquerizo Médico Asistente. Servicio de Dermatología. Hospital Marino Molina Sccipa, EsSalud. Lima-Perú.

CONSEJO EDITORIAL Rosalía Ballona

Carlos Sordo

Médico Pediatra y Dermatólogo. Jefe del Servicio de Dermatología. Instituto Nacional de Salud del Niño. Lima-Perú.

Médico Dermatólogo Profesor invitado de Dermatología, Facultad de Medicina UPCH. Lima Perú

Rosa I. Castro

Bertha Pareja

Médico Asistente, Servicio de Dermatología. Instituto Nacional de Salud del Niño. Lima-Perú.

Doctora en Farmacia y Bioquímica. Profesor Emérito de la UNMSM. Lima-Perú.

José Catacora

César Pérez del Arca

Médico Asistente, Servicio de Dermatología. Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen, EsSalud, Lima-Perú.

Aizic Cotler Médico Dermatólogo. Ex Profesor Principal de Dermatología, UNMSM. Lima-Perú.

Luís A. Díaz Médico Dermatólogo e Investigador. University of North Carolina, Director AAD. Chapel Hill-USA.

Uriel García Médico Patólogo e Investigador. Profesor Emérito de la UPCH. Academia Nacional de Medicina. Lima-Perú.

Fernando Magill Médico Dermatólogo. Profesor Invitado de Dermatología, Facultad de Medicina UPCH. Lima-Perú.

Alejandro Morales

Jefe del Servicio de Dermatología. Hospital Nacional María Auxiliadora. Lima-Perú.

José San Martín Médico Dermatólogo. Práctica privada. Lima-Perú.

COMITÉ DE REVISORES Manuel del Solar Jefe del Servicio de Dermatología. Hospital Nacional Cayetano Heredia. Lima-Perú.

Rosario Torres Médico Asistente, Servicio de Dermatología. Instituto de Salud del Niño. Lima-Perú.

CORRECTORA DE ESTILO Romina Tejada

Médico Dermatólogo y Dermatopatólogo. Instituto Dermatológico. Lima-Perú.

Médico, Sección de Epidemiología. Instituto de Medicina Tropical Daniel Alcides Carrión, UNMSM. Lima-Perú.

Victoria Morante

COMITÉ DE DISTRIBUCIÓN Emilio Carranza

Médico Asistente, Servicio de Dermatología.Hospital Nacional Dos de Mayo. Lima-Perú.

IMPRESIÓN: Grambs Corporación Gráfica Editada e impresa en Lima, Perú Depósito Legal N° 2004-5814

Médico Dermatólogo. Profesor invitado de Cirugía Dermatológica, UNMSM. Lima-Perú.

SECRETARÍA Silvia Cáceres

La publicación de un trabajo no implica necesariamente que la revista comparta las ideas contenidas en él.

Folia dermatol. Peru 2011; 22 (1)

CONSEJO DIRECTIVO 2010-2012 PRESIDENTE

Betty Sandoval VICEPRESIDENTE

Carlos Galarza SECRETRIO GENERAL

Manuel Balaguer SECRETARIA DE FINANZAS

María Del Carmen Castro SECRETARIO DE FILIALES

Cecilia Vera SECRETARIA DE ACTIVIDADES CIENTIFICAS

Glenda Escalaya VOCALÍAS EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA

Martín Salomón PROMOCIÓN Y PRENSA

Carmen Romaní ACCIÓN GREMIAL Y DEONTOLÓGICA

Patricia Chávez de Paz PAST PRESIDENTE

Fernando Magill CONSEJO ASESOR

Zuño Burstein Francisco Bravo

Av. Paseo de la República 3691-Oficina 1201 –San Isidro –Lima, Perú Telf. (51)(1)2217990 Telefax (51) (1)2218271 Correo electrónico: folia@cidermperu.org Secretaría Folia dermatológica Peruana: folia_peru@hotmail.com Pagina Web: www.cidermperu.org

Editorial

EDITORIAL

Postgrado en dermatología: el ideal formativo En el mundo son cada vez más los médicos jóvenes que, al tener que decidir por una especialidad, optan por la dermatología. Muchos factores contribuyen a dicha elección. Calidad de vida (un trabajo que rara vez obliga a pasar las noches en vigilia), remuneración económica, lo variado de la patología, una verdadera especialidad médico-quirúrgica; son diferentes factores, independientes entre sí, que hacen a nuestra especialidad tan atractiva. Así, contamos ya con una selección natural que hace que los mejores estudiantes desde el punto de vista académico postulen a nuestros programas de residencia. Teniendo ya a esa población cautiva de mejores alumnos, ¿no debería pesar en la selección final, factores más allá de lo académico, como son las virtudes personales, el trato al paciente, la empatía personal entre educadores y educandos? Es mi opinión que, en el proceso de selección de nuestros futuros residentes, pasado el filtro académico y de meritos, una última instancia, la entrevista personal, permitiría escoger no sólo al que más sabe, sino también al que reúne virtudes humanas que serán vitales en el comportamiento profesional futuro. En cuanto a la currícula del residentado en dermatología, ésta debería cubrir los campos más relevantes de la dermatología moderna. Antes que ningún otro aspecto, es indispensable un entrenamiento adecuado en dermatología clínica. Diera la impresión que algunos residentes estuvieran más interesados en aprender cómo aplicar toxina botulínica para fines cosméticos, antes que saber la diferentes manifestaciones de granuloma anular. El dermatólogo es, antes que nada, un morfologista, un clínico de la piel, y es indispensable que la formación del residente en ese aspecto sea sólida y lo más completa posible. El desarrollo de la dermatología de contacto se enmarca en este contexto de una mejor dermatología clínica y su espíritu detectivesco debe ser inculcado en nuestros estudiantes de postgrado. Esto a su vez debe complementarse con un entrenamiento adecuado en medicina interna. La razón de ello es porque tanto enfermedades dermatológicas comunes como las más complejas, entre ellas la psoriasis, la micosis fungoide o las enfermedades ampollares autoinmunes, requieren de manejo intrahospitalario, el cual sólo puede ser adquirido en base a la experiencia en el piso de medicina interna.

Un residente de dermatología debe tener un conocimiento algo más que básico en dermatopatología. Esto le permitirá entender mejor la fisiopatología de los procesos dermatológicos e incluso un manejo más racional de las neoplasias de piel. No pretendemos que nuestros dermatólogos sean todos dermatopatólogos, pero es recomendable que sepan por lo menos identificar procesos inflamatorios como las dermatitis o las reacciones granulomatosas en la medida que eso acarrea un mejor entendimiento de la terapéutica. No hay que olvidar que, en nuestra especialidad, como en pocas de la medicina, el diagnóstico se basará en un correcto correlato clínico-patológico. Los aspectos quirúrgicos deben incluir principios básicos de la cirugía de piel, y un aspecto muy importante y muchas veces olvidado es el manejo de heridas. Es el dermatólogo el médico más capacitado para entender el proceso de cicatrización (lo vemos todos los días) y nadie más experto en la maravilla natural que conocemos como cierre por segunda intención, o la historia natural de una cicatriz. En este mismo sentido, los dermatólogos estamos en la posición de un manejo integral de los aspectos clínico, histopatológicos y la terapéutica médico quirúrgica del cáncer de piel, y por ende en su diagnóstico diferencial, como son las neoplasias benignas. La dermatología pediátrica en el Perú ha alcanzado un gran desarrollo profesional, con muchos colegas peruanos de gran reconocimiento a nivel internacional. Esa sabiduría debe ser aprovechada por todos los programas de residencia, haciendo que todo dermatólogo joven sea capaz de manejar la dermatología pediátrica usual, que constituye hasta un veinticinco por ciento de la consulta dermatológica ambulatoria. Sólo luego de haber completado esta variedad temática es que el residente debe tener contacto con la dermatología cosmética. Una excelente base clínica, dermatopatológica y quirúrgica hará la diferencia entre un médico general aficionado a la cosmiatría y un dermatólogo cosmético, con conocimiento cabal de todos los aspectos que implican el funcionamiento de la piel.

Francisco Bravo P. Director

Folia dermatol. Peru 2011; 22 (1)

INFORME ESTADÍSTICO

El Día del Lunar 2011

Tabla I. Sedes por ciudad y número de participantes en la campaña “El Día del Lunar 2011”.

César Gutiérrez 1 1 Médico epidemiólogo, profesor del Departamento Académico de Medicina Preventiva y Salud Pública, Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos.

I. SEDES PARTICIPANTES Durante la campaña “El Día del Lunar 2011” llevada a cabo el domingo 13 de febrero, se atendió un total de 9355 personas. Asimismo, este año se recibió información de 76 sedes distribuidas en 18 ciudades. La ciudad con mayor número de sedes de atención fue Lima (39), seguida por Arequipa y Piura (cinco en cada ciudad) y Chiclayo (cuatro). La sede que atendió a más personas fue el Hospital Honorio Delgado de Arequipa con 438 atendidos (Tabla I).

Ell Círcu E írculo írc lo Derma ermatoló tológico gico del Perú orga organiza niza dentro dentro dde suss activida acti vidaddes es de proye royecció cción cció n a laa comun co unidadd La C Cam ampa mp paña ña de Educ ña Educac cac a ión, Pre ac Prevenc P vención venc ención ó y Detección tecc ección i Tem emprrana an del Cánc de Cáncer Cá err ddee Piel Piell y Melanom Melanomaa de denomi nominadaa

“Ell Díía de “E dell Lu Luna n r” na Ell prim rime mer do me doming mingoo de feb ming febrer reer de cad rero cad ada d aaño ñoo

Agradecemos a los gobiernos locales, entidades del sector público y privado y médicos dermatólogos que colaboran en esta campaña y los exhortamos a seguir contribuyendo con su esfuerzo al éxito de la misma en beneﬁcio de nuestra población y nuestro país.

Resolución Ministerial n° 286-99 - SA/DM 10 de Junio de 1999

Ciudad Sede Abancay Centro Médico Santa Teresa Hospital Regional Hospital Tamburco Arequipa Hospital Carlos A. Seguín Escobedo Hospital Goyeneche Hospital Honorio Delgado Metropolitano UNSA Callao Hospital Carrión Hospital Sabogal Chiclayo Clínica del Pacífico Hospital Almanzor Aguinaga Hospital Heysen Hospital Las Mercedes Cusco Hospital Regional Huacho Hospital Regional Huancayo Hospital El Carmen Hospital Essalud Huánuco Hospital Hermilio Valdizán Huaraz Huarupampa Ica Hospital Félix Torrealva G. Hospital Regional Iquitos San Marcos Lambayeque Hospital Provincial Docente Belén Lima Centro de Salud Jockey Congreso de la República Clínica de Especialidades Médicas Clínica de la Mujer Clínica Internacional Clínica Javier Prado Clínica La Luz Clínica Los Andes Clínica Montefiori Clínica Ricardo Palma Clínica San Gabriel Club Germania Club Regatas Colegio de Abogados de Lima Colegio Médico Hospital Almenara Hospital Angamos Hospital Carlos Alcántara Hospital Cayetano Heredia Hospital de Emergencias Pediátricas Hospital de la Solidaridad Hospital Dos de Mayo Hospital Hipólito Unanue Hospital II Vitarte Hospital José Agurto Tello Hospital Lanatta Luján Hospital María Auxiliadora Hospital Naval Hospital PNP Hospital Rebagliati Hospital Santa Rosa Instituto Nacional del Niño Ministerio de Salud Policlínico Chincha Policlínico Peruano Japonés Policlínico Ramón Castilla Policlínico Sagrado Corazón Universidad de Lima Moquegua Hospital Regional Piura Hospital de Sullana Hospital III Jorge Reátegui Delgado Hospital José Cayetano Hospital Privado del Perú Parque Infantil Miguel Cortez Puno Hospital Essalud Tacna Hospital Hipólito Unanue Policlínico Sanidad PNP Red Asistencial EsSalud Trujillo CMP Hospital Albrecht Hospital Regional Docente Total

Participantes % 47 0.50 106 1.13 130 1.39 301 3.22 195 2.08 438 4.68 99 1.06 101 1.08 75 0.80 160 1.71 66 0.71 196 2.10 48 0.51 160 1.71 137 1.46 96 1.03 47 0.50 223 2.38 102 1.09 78 0.83 108 1.15 27 0.29 25 0.27 84 0.90 100 1.07 60 0.64 61 0.65 46 0.49 220 2.35 48 0.51 105 1.12 38 0.41 19 0.20 291 3.11 108 1.15 98 1.05 99 1.06 50 0.53 102 1.09 169 1.81 170 1.82 141 1.51 423 4.52 60 0.64 37 0.40 211 2.26 160 1.71 120 1.28 89 0.95 108 1.15 80 0.86 255 2.73 203 2.17 187 2.00 109 1.17 221 2.36 18 0.19 72 0.77 205 2.19 184 1.97 155 1.66 27 0.29 158 1.69 50 0.53 186 1.99 71 0.76 61 0.65 66 0.71 93 0.99 75 0.80 79 0.84 211 2.26 71 0.76 185 1.98 151 1.61 9355 100.00

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INFORME ESTADÍSTICO El Día del Lunar 2011

II. CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LOS PACIENTES PARTICIPANTES Distribución por edad y género. La edad promedio de los pacientes atendidos fue de 42.4±20.7 años. Los pacientes atendidos con menor edad fueron tres niñas y un niño de un mes de edad (procedentes de Lima, Piura y Trujillo), mientras que la paciente de mayor edad fue una señora de 100 años atendida en el Hospital Naval. Al igual que en campañas anteriores, predominó el género femenino entre los participantes (65.7%). Hubo una diferencia en el promedio de edad entre hombres (43.4±22.8 años) y mujeres (41.9±19.6 años). En el Gráfico 1 puede observarse que en los hombres la mayoría de participantes estuvo entre los 50 y 69 años, presentando una distribución más homogénea que las mujeres. Las mujeres, por su parte, mostraron una distribución de la edad similar a la curva normal con una mayor frecuencia para el quinquenio entre 45 y 49 años.

sición según sexo, no se evidencia una gran diferencia. Así, los hombres refirieron una exposición diaria en un 60.6%, mientras que las mujeres en un 56.4%; para la exposición ocasional o rara las frecuencias fueron 26.9% y 31.1% para hombres y mujeres respectivamente; y finalmente en cuanto a la exposición al sol solo los fines de semana, tanto hombres como mujeres respondieron afirmativamente en un 12.5%. Al hacer la comparación del promedio de edad según la frecuencia de exposición solar, se encontró que los participantes que refirieron una exposición diaria tienen un menor promedio de edad (41.1±20.6 años) en comparación a quienes se exponen ocasionalmente o rara vez (45.4±22.3 años). Así, los grupos de edad más jóvenes son los que se exponen en mayor proporción diariamente al sol, observando que casi siete de cada diez participantes entre 10 y 19 años refirieron tal exposición (Gráfico 2). 70 65.1

61.4

60.3

61.3 59.2

Día del Lunar 2011

Hombres

85 y más 80-84 75-79 70-74 65-69 60-64 55-59 50-54 45-49 40-44 35-39 30-34 25-29 20-24 15-19 10-14 5-9 0-4 0 0 %

Mujeres

50.6 47.7

40 35.8

0a9

10 a 19

20 a 29

30 a 39

40 a 49

50 a 59

60 a 69

70 a 79

80 a más

Grupos de edad

Gráfico 2. Porcentaje de participantes con una exposición diaria al sol según grupos de edad, campaña “El Día del Lunar 2011”.

Ocupación. De manera similar a campañas previas, las ocupaciones más frecuentes entre los participantes atendidos fueron ama de casa (24.4%), seguida de estudiante (17.5%), profesor (7.6%) y jubilado/cesante (6.9%).

III. EVALUACIÓN DE CARACTERÍSTICAS DERMATOLÓGICAS DE LOS PACIENTES Frecuencia de exposición solar. El 56.4% de los participantes atendidos refirió una exposición solar diaria, el 29.1% una exposición ocasional y el 12.2% que se expone solo los fines de semana. Al comparar la frecuencia de expo-

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Gráfico 1. Distribución de los participantes en la campaña “El Día del Lunar 2011” según grupos de edad y género.

Porcentaje de personas que refienren una exposición diaria al sol

56.0

Uso de fotoprotectores. Solo el 31.4% de los pacientes reportó el uso de fotoprotectores. Las mujeres usan con mayor frecuencia fotoprotectores (35.9%) en comparación a los hombres (22.7%). El grupo de edad que con mayor frecuencia usa fotoprotectores es el de 40 a 49 años (35.7%), seguido del de 30 a 39 años (34.8%); mientras que entre las personas de 80 años y más se reportó solo un 24.1% de uso de fotoprotectores (Gráfico 3). Antecedentes de cáncer de piel. El 1.9% de los participantes reportaron presentar el antecedente personal de cáncer de piel, siendo los hombres quienes reportaron en mayor frecuencia este antecedente en comparación a las mujeres (2.1% vs. 1.8%). El 0.2% del total de participantes refirió que el antecedente de cáncer de piel fue melanoma cutáneo. En el caso del antecedente familiar de cáncer de piel, el 6.3% manifestó tal antecedente, en este caso las mujeres reportaron en mayor frecuencia este antecedente en comparación a los hombres (6.9% vs. 5.3%). En general, el 0.5% de los participantes reportaron presentar tanto el antecedente personal como familiar de esta patología.

INFORME ESTADÍSTICO

El Día del Lunar 2011

de 60 a 79 años de 5.6% y entre las personas de 80 a más años esta frecuencia llega a 13.5%.

Porcentaje de personas que refienren uso de fotoprotectores

34.8 30

35.7

33.0

32.3 30.8

29.3

28.1 25.1

24.1

En el Gráfico 4 se presenta la evolución del número de atendidos en la campaña “El Día del Lunar” desde el año 1995, mientras que en Gráfico 5 la evolución de la proporción de lesiones identificadas como sospechosas de neoplasias cutáneas malignas. 12000

0 10 a 19

20 a 29

30 a 39

40 a 49

50 a 59

60 a 69

70 a 79

80 a más 10000

Grupos de edad

Gráfico 3. Porcentaje de participantes que usan fotoprotectores según grupos de edad, campaña “El Día del Lunar 2011”.

Participación en campañas previas. El 10.8% de los pacientes participó en alguna campaña previa “El Día del Lunar”, siendo mayor este antecedente entre las mujeres (12.8%) que en los hombres (7.0%). Se observa también que a mayor edad, mayor la frecuencia de participación previa en esta campaña preventiva, siendo el grupo de 70 a 79 años entre quienes se presenta el mayor porcentaje (50.0%).

Número de personas atendidas

0a9

Tipo de lesión NEOPLASIAS BENIGNAS Nevus melanocíticos Queratosis seborreica Léntigo solar Queratosis solares NEOPLASIAS MALIGNAS Carcinoma basocelular Melanoma Carcinoma espinocelular

Porcentaje 42.63 19.18 13.37 7.99

4000

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Gráfico 4. Evolución del número de personas atendidas en la campaña “El Día del Lunar”, 1995-2011.

4.0

3.5 Porcentaje de lesiones sospechosas

Tabla II. Frecuencia de las lesiones dermatológicas registradas con sospecha de neoplasia, campaña “El Día del Lunar 2011”.

6000

2000

IV. CARACTERÍSTICAS DE LAS LESIONES CUTÁNEAS DE LOS PACIENTES ATENDIDOS En la siguiente tabla se muestra la frecuencia porcentual según tipo de las lesiones con sospecha de neoplasia.

8000

3.0

2.5

2.0

1.5

1.0

0.5

0.0 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Gráfico 5. Evolución de la proporción de diagnósticos de lesiones sospechosas de neoplasias cutáneas malignas entre las personas atendidas en la campaña “El Día del Lunar”, 1995-2011.

1.95 0.83 0.27

Según género, los hombres presentaron una mayor frecuencia de lesiones sospechosas de neoplasias cutáneas malignas en comparación a las mujeres (3.6% vs. 2.6%). Según grupos etarios, como es de esperar, a mayor edad es mayor la frecuencia de estas lesiones sospechosas. Así, entre los menores de 20 años se tiene una frecuencia del 0.3%, entre las personas de 20 a 39 años de 1.7%, entre las personas de 40 a 59 años de 2.9%, entre las personas

Folia dermatol. Peru 2011; 22 (1): 7-9

ARTÍCULO ORIGINAL

Paracoccidioidomicosis: análisis clínico-patológico de 16 casos 2005-2011 Paracoccidioidomycosis: a clinical and pathologic analysis of 16 cases. 2005-2011. Lourdes González1, Beatriz Di Martino2, Lourdes Rodríguez1, Mirtha Rodríguez3, Oilda Knopfelmacher3, Lourdes Bolla3.

RESUMEN Introducción: la paracoccidioidomicosis (PCM) es una micosis profunda, sistémica y endémica en áreas rurales de Centro y Sudamérica, cuya fuente de infección es la tierra contaminada con el hongo; siendo por ello la población rural agricultora susceptible de adquirirla. Objetivos: describir la frecuencia y características clínico-patológicas de los pacientes con PCM en la Cátedra de Dermatología del Hospital de Clínicas. Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Nacional de Asunción (FCMUNA). Analizar el tratamiento recibido y la evolución de los pacientes. Materiales y métodos: El presente trabajo es un estudio descriptivo de tipo serie de casos, de 68 306 consultas en la Cátedra de Dermatología del Hospital de Clínicas. FCM-UNA en el periodo 2005-2011. Resultados: Se encontraron 36 casos de micosis profunda (0.05% de frecuencia) y de ellos 16 pacientes tenían diagnóstico de PCM (0.02% de frecuencia), representando el 44% de las micosis profundas. Los varones (15/16), agricultores (10/16) fueron los más frecuentemente afectados. Conclusión: Las micosis profundas, y particularmente la PCM, constituyen patologías de consulta importante en la Cátedra de Dermatología del Hospital de Clínicas y debería considerarse su inclusión dentro de los programas de salud pública solventados por el estado paraguayo. Palabras clave: Micosis profunda, Paracoccidiodomicosis.

SUMMARY Background: Paracoccidioidomycosis (PCM) is a deep mycosis, systemic and endemic in rural areas of Central and South America, which source of infection is the contaminated soil with the fungus, and therefore rural farmers are very susceptible to acquired it. Aims: to describe the frequency and clinic-pathological characteristics of patients with PCM in the Department of Dermatology at Clinicas Hospital. Faculty of Medical Sciences. National University of Asunción (FCM-UNA). To analyze their treatments and outcomes.

1 2 3

Residente de dermatología. Hospital de Clínicas. Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Nacional de Asunción. Asunción-Paraguay. Médico dermatopatólogo. Hospital de Clínicas. Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Nacional de Asunción. Asunción-Paraguay. Profesor de dermatología. Cátedra de Dermatología. Hospital de Clínicas. Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Nacional de Asunción. Asunción-Paraguay. Correspondencia: Beatriz Di Martino a beatrizdimartino@gmail.com

Folia dermatol. Peru 2011; 22 (1): 11-16

González L. y cols. Paracoccidioidomicosis: análisis clínico-patológico de 16 casos. 2005-2011

Methods: descriptive study from 68 306 consultations at the Department of Dermatology, Clinicas Hospital in the period 2005-2011. Results: there were 36 patients with deep mycosis (0.05% frequency), and of these 16 had the diagnosis of PCM (0.02% frequency), accounting for 44% of deep mycoses. Males (15/16) and farmers (10/16) were most frequently affected. Conclusion: deep mycoses and particularly PCM are particular important reasons for consultation in the Department of Dermatology at Clinicas Hospital, FCM-UNA, and its inclusion in public health programs funded by the Paraguayan government should be considered. Keywords: Deep mycosis, Paracoccidiodomycosis.

INTRODUCCIÓN La paracoccidiodomicosis (PCM) es una micosis profunda, subaguda y crónica, granulomatosa, causada por el hongo dimórfico Paracoccidioides brasiliensis, el cual es adquirido por inhalación. Es de naturaleza geofílica, de suelos ácidos y boscosos, habitando climas húmedos de veranos lluviosos e inviernos cortos, características ambientales encontradas en Paraguay1,2. Es endémica en Latinoamérica, desde México hasta Argentina, frecuente en adultos jóvenes de sexo masculino (relación hombre:mujer de 9:1) provenientes de áreas rurales, lo cual es atribuido a la mayor exposición laboral del hombre al hábitat del hongo y al papel protector de los estrógenos en las mujeres, ya que las hormonas femeninas inhiben la transición de la fase micelial a la levaduriforme patógena3. Sus formas clínicas son PCM infección, que puede ser asintomática o subclínica o bien primaria sintomática; PCM enfermedad, aguda o crónica, que puede ser tipo infantojuvenil o tipo adulto uni o multifocal; y las formas residuales. La forma clínica más frecuente es la crónica multifocal con afectación pulmonar y muco-cutánea4. Las manifestaciones más frecuentes son las mucocutáneas afectando a las mucosas (nasal, oral, faríngea y laríngea) de tres formas: 1) estomatitis moriforme de Aguiar Pupo; 2) labio trombiforme; y 3) lesiones infiltrativas, vegetantes o ulcerativas. Las lesiones cutáneas pueden ser: papulosas, vegetantes pápulopustulosas, ulcerovegetantes, papulotuberosas con fondo mamilonado, punteado hemorrágico y aspecto moriforme. En la región nasal las lesiones ulcerocostrosas y destructivas del tabique pueden simular una leishmaniasis tegumentaria americana con la que hay que hacer el diagnóstico diferencial5-7. Los objetivos del presente trabajo fueron describir la frecuencia y las características clínico-patológicas de los pacientes con PCM, que concurren a la consulta de la Cátedra de Dermatología del Hospital de Clínicas. FCM-UNA en el periodo 2005-2011; así como describir las patologías asociadas a morbilidad en los pacientes con

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PCM y analizar el tratamiento impartido y la evolución de estos pacientes.

MATERIAL Y MÉTODOS Estudio descriptivo en el que se revisaron datos de 68 306 consultas del archivo de la Cátedra de Dermatología del Hospital de Clínicas FCM-UNA en el periodo comprendido entre los años 2005 al 2011. Se incluyeron todos aquellos pacientes con diagnóstico clínico-patológico de PCM y se excluyeron aquellos pacientes que presentaron alguna otra micosis profunda. Se estudiaron las siguientes variables: frecuencia de PCM, sexo, edad, profesión, procedencia, motivo de consulta, tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas hasta la consulta, afectación de piel y mucosas, número de lesiones, patologías asociadas, diagnóstico clínico, frotis y anatomía patológica, laboratorio y radiografía de tórax. La gestión y análisis de datos se realizó en una planilla electrónica (Ms Excel 2010) y posteriormente se elaboraron tablas y gráficos con estadística descriptiva. El estudio realizado garantizó la confidencialidad de la identidad de los pacientes y de sus resultados.

RESULTADOS De los 68 306 casos examinados, 36 pacientes (0.05%) presentaron alguna micosis profunda. Del total de 36 pacientes con micosis profunda, 16 correspondían a PCM (0.02%) lo que hace un 44% del total de casos con micosis profunda. Se encontró un predominio del sexo masculino con 15 pacientes (94%). El país en estudio, Paraguay, está dividido en 17 departamentos y la población que más acudió a consulta por esta patología procede del departamento Central (situado a la margen derecha del río Paraguay) con seis pacientes (37%) y el resto estuvo distribuido en los demás departamentos con dos casos no consignados (NC) en las historias clínicas (Tabla 1).

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Tabla 1. Distribución de los pacientes por departamentos. Cátedra de Dermatología-Hospital de Clínicas. FCM-UNA. 2005-2011.

Departamentos Central Alto Paraná Caaguazú Caazapá Canindeyú Guairá NC Total

N (%) 6 (37%) 3 (19%) 2 (13%) 1 (6%) 1 (6%) 1 (6%) 2 (13%) 16/100

No consignado

Para medir el tiempo de evolución se tomaron tres franjas de tiempo comprendidas entre 0-3 meses con cinco pacientes (31%); 4-12 meses con ocho (50%); un paciente (6%) reportó más de 12 meses de enfermedad; y dato no consignado en la historia clínica de dos pacientes (13%). Como dato relevante la mayoría de los pacientes (13/16) consultaron dentro del año de aparición de sus síntomas, a diferencia de otras micosis profundas donde la consulta suele ser más tardía (Figura 2). 60% 50%

Se distribuyó a los pacientes en cuatro grupos etarios comprendidos entre 20-30 años con tres pacientes (19%); 31-40 años con cuatro (25%); 41-50 años con cinco (31%); y 51 o más años también con cuatro pacientes (25%). Hacemos notar en que no se presentaron casos en menores de 20 años. La mayor cantidad de casos se registró entre la cuarta y quinta décadas de la vida (Figura 1).

40% 30% 20% 10% 0% 0-3 meses

4-12 meses

13 a más

No consigna

Figura 2. Tiempo de evolución de las lesiones. Cátedra de DermatologíaHospital de Clínicas. FCM-UNA. 2005-2011.

35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 20-30 años

31-40 años

41-50 años

51 años a más

La afectación de piel y mucosas se constató en cinco pacientes (35%), de mucosas solamente en seis pacientes (37%) y de piel solamente en tres pacientes (19%). En dos casos no contamos con estos datos. Los sitios cutáneos más comunes de afectación fueron la cara y los pies (Fotografías 1 y 2). La mucosa más frecuentemente comprometida fue la oral (incluyendo labial, gingival y palatina) y en segundo término la nasal (Tabla 3).

Figura 1. Distribución de los pacientes por estratos etarios. Cátedra de Dermatología-Hospital de Clínicas. FCM-UNA. 2005-2011.

En cuanto a las ocupaciones, los agricultores representaban el 44% de los casos (siete pacientes) y el resto se distribuían entre jornaleros, albañiles, carpinteros y varios oficios más. La única mujer de nuestra serie se dedicaba a los quehaceres domésticos, quien presentaba su lesión en labio superior. En este estudio los motivos por los cuales los pacientes acudieron a la consulta dermatológica (lesión elemental dermatológica) fueron tres; la principal causa fueron las placas en 11 pacientes (69%); seguida de las úlceras en dos pacientes (12%) y tumor en un paciente (6%) (Tabla 2). Tabla 2. Motivo de consulta de los pacientes. Cátedra de Dermatología. Hospital de Clínicas. FCM-UNA. 2005-2011.

Motivo de consulta Placas Úlceras Tumor No consigna Total

N (%) 11 (69%) 2 (12%) 1 (6%) 2 (13%) 16 (100%)

Fotografía 1. Placa mamelonada en paladar duro con punteado hemorrágico (estomatitis moriforme de Aguiar Pupo).

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Tabla 4. Afectación cutáneo-mucosa-ganglionar. Cátedra de Dermatología. Hospital de Clínicas. FCM-UNA. 2005-2011.

Sin afectación Con afectación NC

Cutánea N (%) 6 (37%) 8 (50%) 2 (13%)

Mucosa N (%) 3 (18%) 11 (69%) 2 (13%)

Ganglionar N (%) 12 (75%) 4 (25%) 0 (0%)

NC: No consigna

Fotografía 2. Placas eritematosas e infiltradas, de bordes irregulares cubierta por costra mielicérica. Tabla 3. Afectación de piel y mucosas, número de lesiones y localizaciones. Cátedra de Dermatología. Hospital de Clínicas. FCM-UNA. 2005-2011.

Caso

Piel 1 NC 2 Cara 3 NC Cara, brazo, 4 abdomen, pierna 5 No

Nº de lesiones Mucosa en piel NC NC 2 Labio, nariz NC NC No

No 2 1 No 1

Labio sup. y paladar Labio sup. e inf., paladar, muc. gingival Labio sup., paladar, muc. gingival Labio inf. Paladar Naríz Labio Labio sup. y paladar

2 3 No

Labio inf. No Labio sup.

1 no 1

7 No

8 9 10 11 12 13 14 15 16

No Cara Cara No Pie Pie, mano, brazo Pie, mano Tórax No

Nº de lesiones en mucosa NC 2 NC

6 No

En cuanto a las patologías asociadas como tabaquismo, etilismo, hipertensión arterial y dislipidemia, entre otras, sólo seis pacientes (37%) tenían dichos antecedentes. Queremos hacer constar en este punto que uno de los pacientes era VIH positivo. El diagnóstico se realizó por histopatología en 14 casos (88%) y en los dos restantes por frotis. De los 14 casos que se confirmaron histopatológicamente, cinco de ellos contaban también con un frotis positivo (Fotografía 3).

3 2 1 1 1 1 2

NC: No consigna; Sup.: superior; Inf.: inferior; Muc: mucosa.

De los 16 pacientes en estudio cinco (35%) tenían antecedente traumático, cuatro (25%) algún tipo de sintomatología asociada (tos, astenia, pérdida de peso) y cuatro (25%) adenopatía regional, además ocho (50%) presentaron afectación cutánea y 11 (69%) de mucosas (Tabla 4). Fotografía 3. A. Dermis con intensa reacción granulomatosa. HE10X. B. Célula gigante conteniendo esporas con gemación superficial. PAS 40X.

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Entre los exámenes auxiliares se encontró en ocho casos hallazgos patológicos en la radiografía de tórax, mostrando un infiltrado intersticial bilateral (50%). Los hallazgos más relevantes encontrados en el hemograma de rutina fueron anemia, hipereosinofilia y dislipidemia. El tratamiento se realizó en 12 pacientes, diez de ellos (63%) recibieron itraconazol 200mg/día por seis meses, nueve con buena evolución y uno falleció debido a las comorbilidades asociadas. Un paciente recibió anfotericina B y otro tratamiento combinado de itraconazol con fluconazol y nistatina, ambos con buena evolución (Fotografías 4 y 5).

Fotografía 4. Control post tratamiento con itraconazol, luego de un mes, observándose reducción de tamaño y desaparición de punteado hemorrágico.

Fotografía 5. Cicatriz sobre comisura labial con borde eritematoso post tratamiento.

DISCUSIÓN La paracoccidioidomicosis es una micosis profunda, sistémica y endémica en áreas rurales de Centro y Sudamérica, causada por el Paracoccidioides brasiliensis, hongo con dimorfismo térmico, que a 37°C crece en forma

de levadura y a 25°C en forma micelial. En condiciones naturales su único huésped es el hombre. La fuente de infección es la tierra contaminada con el hongo y la puerta de entrada más habitual es la pulmonar, produciendo una primoinfección muchas veces asintomática, sobre todo en jóvenes. Desde aquí se produce una diseminación hematógena y linfática, afectando piel, mucosas, ganglios y otros órganos1-4. Epidemiológicamente se presenta en pacientes de sexo masculino que realizan trabajo rural. La proporción varón:mujer es aproximadamente 9:1. En las mujeres la infección se presenta antes de la menarca o después de la menopausia. P. brasiliensis tiene receptores para el 17-β-estradiol en el citoplasma, hormona femenina que inhibe la transformación micelial a levadura, paso indispensable para que se establezca la infección. El rango de edades oscila desde los 15-24 años, hasta 65-74 años, donde puede alcanzar su mayor incidencia1-4. En nuestra serie también encontramos que la mayoría de casos de PCM se presentaban en varones jóvenes. Proviniendo el 100% de los pacientes de la región oriental del país, siendo los agricultores los más afectados. Entre las formas clínicas, la más frecuente es la crónica multifocal con afectación pulmonar y mucocutánea. En pacientes con HIV/SIDA las características clínicas son las de la forma aguda juvenil, pero con lesiones mucosas granulomatosas y compromiso pulmonar difuso5-7. Las manifestaciones clínicas son múltiples produciendo síntomas generales, lesiones pulmonares, adenopáticas, óseas y de otros órganos (en orden de frecuencia aparato gastrointestinal, hígado, bazo y suprarrenales). Las adenopatías pueden supurar y necrosarse y dar lugar a fístulas similares a las que se observan en la tuberculosis5,6. Al examen físico la mayoría presentó lesiones en placa en la mucosa oral de labios, gingiva o paladar (estomatitis de Aguiar Pupo) lo que coincide con lo descrito para esta enfermedad1,2. El diagnóstico se basa en dos pilares, primero los datos epidemiológicos recogidos durante la realización de la historia clínica, y segundo la demostración y aislamiento de los elementos fúngicos por cualquier método (examen microscópico directo del exudado de las lesiones con hidróxido de potasio, Giemsa o Groccot, cultivo en agar Saboureaud o agar sangre y procedimientos histopatológicos que demuestren las estructuras en “rueda de timón” en el interior de las células gigantes multinucleadas o libres en las zonas supurativas). En nuestra serie la mayoría se presentó en varones, agricultores y tabaquistas, demostrándose en casi el 90% de los casos los elementos fúngicos en las biopsias. El tratamiento de elección es el itraconazol de 200400mg/día vía oral, con una duración de 6-12 meses para casos leves y de 12-18 meses para casos moderados. Los Folia dermatol. Peru 2011; 22 (1): 11-16

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casos severos se tratan con anfotericina B endovenosa6,7. En nuestra serie de casos la mayoría de pacientes recibieron tratamiento convencional con itraconazol, siendo la evolución en casi todos favorable. Debemos tener en cuenta factores de riesgo y patologías asociadas que influyen en la morbi-mortalidad de estos pacientes, como en uno de los casos donde a pesar de la terapia impartida el paciente falleció debido a co-morbiliades asociadas, entre ellas desnutrición, consumo de drogas e infiltrado algodonoso pulmonar bilateral. Debemos decir también que la histopatología es una buena herramienta diagnóstica en esta micosis, con una alta tasa de positividad para el hongo, a diferencia de otras micosis profundas (como por ejemplo la esporotricosis) donde encontrar el agente causal es muy difícil.

CONCLUSIONES La PCM representa el 0.05% de los pacientes estudiados y 44% de las micosis profundas, siendo la forma crónica multifocal del adulto (100%) la variante clínica más común encontrada. La naturaleza geofílica de este agente que habita en climas húmedos, característica ambiental muy frecuente en nuestro país, hace de ésta la micosis profunda más frecuentemente encontrada en nuestro medio. Debido a que el tratamiento de elección se realiza por periodos prolongados, creemos oportuno que se considere su inclusión dentro de los programas de salud pública solventados por el estado paraguayo.

RFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1.

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Giglio P. y cols. Queratoacantomas múltiples: un reto diagnóstico y terapéutico

CASO CLÍNICO

Queratoacantomas múltiples: un reto diagnóstico y terapéutico Multiple keratoacanthoma: a diagnostic and therapeutic challenge Patricia Giglio1, Francisco Bravo2,3, Manuel del Solar4, Martín Salomón2, Lucie Puell2, Karina Feria2, César Ramos2, Karen Paucar1 RESUMEN El queratoacantoma (QA) es una neoplasia cutánea que por lo usual remite espontáneamente. Muchos queratoacantomas son solitarios pero también se conocen las formas múltiples: del tipo Ferguson Smith, QA eruptivos, QA múltiples persistentes, QA en el síndrome de MuirTorre y QA centrifugum marginatum, entre otros. Se reporta el caso de una estudiante mujer de 20 años, sin antecedentes patológicos de importancia, que presentó lesiones nodulares de base eritematosa y centro costroso en ambas piernas, de tres meses de evolución. Dada la clínica e histopatología compatible se realizó el diagnóstico de queratoacantomas múltiples recibiendo diferentes tratamientos sin éxito, para finalmente responder a acitretin en una dosis de 0.5mg/kg/día, con involución de las lesiones después de cuatro semanas. Palabras claves: Queratoacantomas múltiples, Acitretin.

SUMMARY Keratoacanthoma (KA) is a cutaneous neoplasm that usually heals spontaneously. Most KA lesions are unique, but there can also occur as multiple lesions: Ferguson Smith type KA, eruptive KA, multiple persistent KA, KA in Muir-Torre syndrome, and KA centrifugum marginatum, among others. We report the case of a 20 year-old female student, with no significant previous medical history, who presented nodular lesions with erythematous base and crusted center in both legs, for the past three months. Given both the clinical and histological evidence, a diagnosis of multiple keratoacanthomas was made. The patient received different treatments without success until acitretin was administered at a dose of 0.5mg/kg/day, with involution of lesions after four weeks. Key words: Multiple keratoacanthoma, Acitretin.

INTRODUCCIÓN El queratoacantoma (QA) es un tumor epitelial único caracterizado por su rápido crecimiento y espontánea resolución, con su clásica presentación en la edad adulta media, en personas de piel clara y en áreas expuestas a la luz1. Los queratoacantomas múltiples (QAM) representan un grupo heterogéneo de desordenes poco frecuentes, heredados o adquiridos, con lesiones que varían en número y tamaño, y que puede ser localizadas o generalizadas; a veces involucra la mucosa y ocasionalmente está asociado a malignidad o inmunosupresión.

1 2 3 4

Se reporta el caso de una estudiante mujer de 20 años de edad que presentó lesiones nodulares de base eritematosa y centro costroso en ambas piernas, de tres meses de evolución, y las cuales fueron clínica e histopatológicamente compatibles con QAM. La paciente recibió retinoides orales (acitretin) con involución de las lesiones después de cuatro semanas.

CASO CLÍNICO Paciente mujer de 20 años, natural de Ayacucho y procedente de Lima, estudiante de quinto año de medicina

Residente de dermatología. Hospital Nacional Cayetano Heredia. Lima-Perú. Médico dermatólogo del Servicio de Dermatología. Hospital Nacional Cayetano Heredia. Lima-Perú. Médico dermatopatólogo del Servicio de Dermatología. Hospital Nacional Cayetano Heredia. Lima-Perú. Médico jefe del Servicio de Dermatología. Hospital Nacional Cayetano Heredia. Lima-Perú. Correspondencia: Patricia Giglio a dra.patriciagiglio@gmail.com

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Giglio P. y cols. Queratoacantomas múltiples: un reto diagnóstico y terapéutico

humana, inicia su enfermedad presentando una lesión papular eritematosa que progresa a una placa exofítica de 2cm de diámetro, indolora y localizada en cara posterior de pierna izquierda (Fotografía 1). La paciente refería viaje a Huancavelica como parte de sus prácticas universitarias, realizando actividades de campo tres semanas antes. No presentaba antecedentes personales o familiares de enfermedad. Acudió a consultorio de dermatología y de acuerdo a la anamnesis y al antecedente epidemiológico se planteó la posibilidad de una placa verrucosa de etiología infecciosa a descartar leishmaniasis cutánea, esporotricosis e infección por micobacterias, entre otros. Se solicitó biopsia cutánea así como estudios microbiológicos correspondientes.

Fotografía 2. Vista panorámica de biopsia de piel. Se aprecia hiperplasia pseudoepiteliomatosa así como infiltrados difusos en dermis. HE 40X.

Fotografía 1. Placa exofítica de 2cm de diámetro en cara posterior de pierna izquierda, con base eritematosa y centro costroso elevado.

La biopsia de piel reveló principalmente cambios epidérmicos con una evidente hiperplasia pseudoepiteliomatosa así como un infiltrado difuso de neutrofilos en dermis (Fotografías 2 y 3). Los exámenes para descartar leishmaniasis cutánea (examen directo, PCR y cultivo) fueron negativos, el cultivo para hongos también fue negativo, sin embargo la coloración para bacilos ácido-alcohol resistentes fue positiva (1+) por lo cual se inició tratamiento con ciprofloxacino a dosis de 500mg cada 12 horas y claritromicina 500mg cada 12 horas por una infección por micobacterias atípicas y en espera de los cultivos correspondientes pendientes. Al mes de tratamiento la lesión se aplanó pero creció 1cm de diámetro y apareció una nueva lesión de 3.5cm en cara posterior de la otra pierna (Fotografía 4). Se reevaluó el caso concluyéndose que la paciente presentaba una falla terapéutica al tratamiento especifico y se planteó una biopsia excisional de la segunda lesión. Se optó por realizar un colgajo de trasposición tomando en consideración el tamaño de la lesión. El abordaje y la técnica quirúrgica se ilustran en las Fotografías 5 a 7.

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Fotografía 3. Evidente hiperplasia pseudoepiteliomatosa e infiltrado difuso de células que intentan formar granulomas en dermis. El infiltrado está compuesto por neutrófilos en su mayoría. HE 100X.

Fotografía 4. Nueva lesión de 3.5cm en cara posterior de pierna derecha.

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En la segunda biopsia se observó una lesión crateriforme con marcada hiperplasia pseudoepiteliomatosa (Fotografía 8), con orientación vertical y constituida mayormente por tapones de queratina rodeados de células de estirpe epitelial con atipia (Fotografía 9). Los hallazgos fueron compatibles con el diagnóstico de queratoacantoma. Se realizó la exeresis total de la lesión inicial la cual presentó la misma histología.

Fotografía 5. Abordaje de la segunda biopsia de tipo excisional, marcado de límites de la lesión y márgenes quirúrgicos.

Fotografía 8. Lesión crateriforme con hiperplasia pseudoepiteliomatosa de bordes bien definidos. HE 40X.

Fotografía 6. Excisión de la lesión, visualización del defecto de continuidad y proyección del cierre a través de colgajo de trasposición.

Fotografía 9. Lesión de orientación vertical constituida por múltiples tapones de queratina rodeados de agregados de queratinocitos con atipia. HE 100X.

Fotografía 7. Se puede apreciar la aproximación de los bordes de la herida al realizar el colgajo de trasposición, de esta manera disminuye la tensión de la sutura.

Tres meses después de la aparición de la primera lesión la paciente presentó tres nuevas lesiones papulares de iguales características, de 0.3-0.5cm de diámetro en ambas piernas. (Fotografía 10) diagnosticándose: queratoacantomas multiples. La paciente presentó una nueva lesión en el lugar de la cicatriz de la escisión a cuatro semanas del procedimiento (Fotografía 11), la cual fue confirmada histopatológicamente como QA (Fotografía 12). Folia dermatol. Peru 2011; 22 (1): 17-24

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de las lesiones (Fotografía 13) se optó por ofrecerle un tratamiento sistémico con retinoides orales.

Fotografía 10. Aparición de nueva lesión papular de 0.5cm de diámetro en pierna derecha y de iguales características a las lesiones previas. Fotografía 13. Progresión de las lesiones predominantemente en miembros inferiores.

DISCUSIÓN

Fotografía 11. Aparición de nueva lesión en el lugar de la cicatriz a las cuatro semanas del procedimiento.

Fotografía 12. Histopatología compatible con un queratoacantoma. Lesión exo y endofítica con tapón de queratina en la superficie. HE 10X.

La paciente recibió tratamiento intralesional con metotrexate en las dos siguientes lesiones que presentó, con éxito en sólo una de ellas; debido a la progresión

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El queratoacantoma es un tumor epitelial único caracterizado por su rápido crecimiento y espontánea resolución, con una clásica presentación en la edad adulta media, en personas de piel clara y en áreas expuestas a la luz1. Los queratoacantomas múltiples representan un grupo heterogéneo de desórdenes poco frecuentes, pueden ser heredados o adquiridos, variar en número y tamaño, y ser localizados o generalizados. A veces involucran la mucosa y ocasionalmente están asociados a malignidad o inmunosupresión. El QA presenta un estadio inicial de rápida proliferación en el cual el tumor incrementa su tamaño y alcanza los 10-25mm de diámetro en seis a ocho semanas. Inicialmente es una pápula que luego adopta la forma de un volcán con un tapón de queratina que cierra el cráter central. El segundo estadio es el QA maduro, donde la lesión detiene su crecimiento y luce como un nódulo crateriforme; finalmente el estadio de involución donde 50% de los QA resuelven espontáneamente en cuatro a seis semanas, dejando una cicatriz hipopigmentada y atrófica. La etiología de los QA es desconocida. Se presume que las lesiones derivan del folículo piloso. La característica localización del tumor en zonas fotoexpuestas y el incremento en su incidencia en las temporadas de verano, en comparación con la temporada de otoño, y la coocurrencia con otras fotodermatosis hace que la radiación ultravioleta sea el mayor factor de riesgo. Se conocen muchos otros factores involucrados en la aparición de QA como carcinógenos químicos (alquitrán), aceites minerales,

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tabaco y trauma (exfoliaciones químicas y mecánicas, laser con dióxido de carbón, radiación y crioterapia)2. Los QAM asociados al síndrome de Muir-Torre se deben a herencia autosómica dominante; se caracterizan por la erupción cutánea de uno o más queratoacantomas asociados a neoplasias sebáceas y uno o más cánceres viscerales gastrointestinales o urogenitales de bajo grado1. Todo paciente con QAM debe evaluarse por la presencia de neoplasias sebáceas o malignidades; la paciente no presentaba asociación con este síndrome. Existen reportes en la literatura de ocurrencia de QA en lugares de cicatriz de procedimientos quirúrgicos3. En el caso que reportamos, la paciente recibió tratamiento quirúrgico de las dos lesiones de mayor tamaño, una de ellas presentó una nueva lesión en el lugar de la cicatriz de la escisión a cuatro semanas del procedimiento. La verdadera incidencia de los QA es desconocida principalmente porque las lesiones regresionan espontáneamente, no son tratadas por los médicos y además muchas al ser evaluadas por los médicos son tratadas como carcinomas epiteliales y registradas como tal. Los queratoacantomas múltiples tienen una incidencia muy baja en relación a los QA solitarios e históricamente se ha intentado clasificarlos, pero cada vez son mayores los reportes de casos que no encajan dentro de los grandes grupos reportados en la literatura desde los años 30. En 1934 Ferguson Smith describió el caso de un paciente varón joven con carcinoma escamoso primario múltiple de curación espontanea4. La entidad como queratoacantoma no se había establecido aún5. El mismo año Dunn y Ferguson Smith6 reportaron el caso de un varón de 42 años con un tumor solitario de resolución espontánea con características clínicas semejantes al caso anterior, por lo cual sugirieron que algunas de estas lesiones diagnosticadas y tratadas como epiteliomas primarios podían corresponder a lesiones de evolución autolimitada. Por otro lado Mac-Cormac y Scarff en 1936 describieron, bajo la denominación de molusco sebáceo, una lesión ahora reconocida como queratoacantoma7. Observaron en diez casos tumores faciales de rápido crecimiento que curaban en cuatro a seis semanas y con una apariencia que podía confundirse con epitelioma basocelular, describiéndolas en la macroscopía y microscopía como lesiones que recordaban al molusco contagioso; no señalaron la posibilidad de ser carcinomas epidermoides de resolución espontánea y propusieron que podría tratarse de cambios hipertróficos e inflamatorios en un quiste sebáceo. Otro caso de la variedad múltiple fue reportado por Smith en 19488. En 1950, Sommerville y Milne9 y posteriormente Charteris10, Currie y Smith11 reportaron el carácter familiar de la condición. Los dos últimos acuñaron el término queratoacantoma tipo Ferguson Smith, posteriormente adoptada por otros autores.

En 1950 Grzybowski12 reportó el caso de un varón de 57 años quien a partir de los 50 años presentaba múltiples tumores, semejantes al tipo Ferguson Smith en su aspecto epiteliomatoso y su curación espontánea, pero diferentes en relación al número de lesiones que se presentaban en cientos, con tamaños variables desde un diámetro poco visible hasta el tamaño de una cereza, y presentes en cuero cabelludo, cara y tronco comprometiendo también la mucosa oral y el paladar. Witten y Zak en 1952 describieron un caso similar de un varón cuyos tumores iniciaron a los 48 años en toda la superficie corporal, con lesiones que iban desde el tamaño de una cabeza de alfiler hasta el de una cereza, asociados además a prurito. Las lesiones también se presentaban en las palmas y plantas. En 1963 Baer y Kopf13 propusieron separar este grupo de los QA tipo Ferguson Smith y acuñaron el término queratoacantoma eruptivo; otros casos fueron reportados posteriormente14-16. Dichos reportes describieron las características peculiares del tipo eruptivo, como el compromiso de palmas, plantas y mucosa oral (incluida la laringe), la presencia de lesiones lineales impresionando reacción tipo Koebner, ectropion y la ulceración corneal, además del prurito severo y la ausencia de antecedente familiar. Posteriormente se reportaron casos donde se podía evidenciar características tanto del tipo Ferguson Smith como del tipo eruptivo, considerándoseles QA mixtos17. Existen también casos limitados a regiones anatómicas circunscritas sugiriendo una condición nevoide18,19. Existen también los tipos subungueales múltiples, algunos presentes únicamente a este nivel20-23; usualmente se asocian con dolor severo y destrucción del aparato ungueal. Los queratoacantomas asociados a síndromes con malignidad interna, como adenomas sebáceos y carcinomas múltiples internos, representan otras variedades24-27. Por otro lado, existen reportes de la asociación entre los desórdenes linfoproliferativos CD30+ y desórdenes con proliferaciones epidérmicas, como los QAs y los carcinomas epidermoides. Esta relación no es clara y se postula que el QA representa una lesión reactiva en la cual los linfocitos infiltran el epitelio escamoso hiperplásico. Ante esta posibilidad, se realizó el estudio inmunohistoquímico en la biopsia de piel de la paciente, siendo CD30 negativo, descartándose la asociación28. Así como la clasificación de los QAM es un reto, la decisión terapéutica y su éxito es un desafío para el dermatólogo. La escisión quirúrgica29-31, el curetaje, la electrodisecación32, la cirugía Mohs31,33, crioterapia y la cirugía laser34 se han utilizado con éxito para el tratamiento de los queratoacantomas. Las tasas de recurrencia post excisión de las lesiones están reportadas entre 2.433 y 8%35, siendo los tumores recurrentes por lo general más agresivos y difíciles de tratar33,35. Los queratoacantomas múltiples y solitarios han sido tratados efectivamente con 5-fluoruracilo (5-FU) intralesional.

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Goette y Odom reportaron 70 casos de QA tratados con 5-FU a dosis de 50mg/ml en inyecciones de 0.2-0.3ml, con la resolución de la lesión en un promedio de 3.4 semanas35. Otras terapias intralesionales incluyen el uso de bleomicina36 a 0.25-0.4mg en dosis única o semanal con resolución de la lesión en 2-6 semanas; metotrexate37 a dosis de 12.5-25mg/ml en 1-2 inyecciones de 0.4-1.5ml, con regresión en tres semanas; y alfa-interferon38 a dosis de 0.9UI inyectado tres veces semanal por tres semanas. La paciente recibió tratamiento intralesional con metotrexate y ante la progresión de las lesiones se inició tratamiento sistémico con retinoides orales. El primero en reportar los beneficios de los retinoides fue Haydey et al39, quien describió el tratamiento de un paciente con QAM con isotretinoina (a dosis de 2mg/kg/día incrementando 2mg/ semana hasta una dosis final de 6mg/kg/d para la semana tres), notando regresión total de las lesiones nuevas en un periodo de 16 semanas. Otros estudios reportan dosis entre 1-2mg/kg/d40-44 de retinoides orales, los cuales han demostrado ser tratamientos efectivos y regímenes supresivos para pacientes con QAM. Aydin et al43 reportaron el caso de un paciente varón de 46 años con QAM tipo Ferguson Smith y QA centrifugum marginatum tratado con acitretin 0.7mg/kg/día con freno del crecimiento de la lesión a las cinco semanas; el tratamiento se mantuvo por cinco meses con regresión total de las lesiones.

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A pesar de que el exacto mecanismo del efecto de etretinato e isotretinoina se desconoce, la modulación en la diferenciación terminal de las células epidérmicas sugiere una inducción de la inhibición de la queratinización y/o la presencia de un efecto antiqueratina en el QA que se presenta como un tumor severamente queratinizante44. El metotrexate y la ciclofosfamida han dado buenos resultados siendo una alternativa terapéutica en casos de resistencia al tratamiento usual45,46.

CONCLUSIÓN Nuestra paciente presentó una forma de queratoacantomas múltiples con lesiones predominantemente en piernas y de distribución folicular cuyo tratamiento quirúrgico en las dos lesiones grandes trajo recurrencia en una de ellas; igualmente el tratamiento en dos lesiones pequeñas con metotrexate intralesional fue parcial. Dado el mayor número de lesiones que desarrolló se optó por un tratamiento sistémico con retinoides orales, con lo cual se consiguió la resolución de las lesiones. Se reporta este caso por la poca frecuencia de síndromes de queratoacantomas multiples y para la revisión de las opciones terapéuticas que encontramos en la literatura.

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Valdivia Z. y cols. Marcador cutáneo de disrafismo oculto: lipoma lumbosacro asociado a mancha en vino de oporto. Reporte de un caso.

CASO CLÍNICO

Marcador cutáneo de disrafismo oculto: lipoma lumbosacro asociado a mancha en vino de oporto. Reporte de un caso. Skin marker of occult spinal dysraphism: lumbosacral lipoma with port-wine stain. A case report. Zoila Valdivia1, Javier Tolentino2, Evelyn Castro2.

RESUMEN El disrafismo espinal oculto se refiere al cierre alterado o incompleto del tubo neural, sin hacerse evidente externamente. En diversas ocasiones la lesión cutánea da la sospecha clínica del defecto, el cual puede estar ubicado en cualquier parte de la extensión de la columna. Reportamos un caso de lipoma lumbosacro asociado a mancha en vino de oporto como marcador cutáneo de disrafismo oculto en un lactante de cuatro meses de edad. Palabras clave: Disrafismo espinal oculto, Marcador cutáneo.

SUMMARY Ocult spinal dysraphism refers to an altered or incomplete fusion of the midline mesenchymal bony or neural elements of the spine, not been externally evident. On several occasions the skin lesion gives the clinical suspicion of the defect, which can be located anywhere on the length of the column. We report the case of a four months old child with a lumbosacral lipoma associated with port wine stain as a skin marker of occult spinal dysraphism. Key words: Occult spinal dysraphism, Skin marker.

INTRODUCCIÓN El disrafismo espinal se refiere a un espectro de anomalías congénitas caracterizadas por una incompleta fusión de la línea media mesenquimal de elementos óseos o de elementos neurales de la médula1. La piel y el sistema nervioso derivan ambos del ectodermo. La separación del ectodermo neural del ectodermo epitelial ocurre entre la tercera y quinta semana de gestación1. Está asociación embriológica explica la razón por la cual lesiones cutáneas frecuentemente se asocian a disrafias ocultas del tubo neural.

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Es importante tener en cuenta estas lesiones cutáneas ya que permiten hacer un diagnóstico temprano y un tratamiento quirúrgico oportuno, evitando así secuelas neurológicas.

CASO CLINICO Se presenta el caso de una lactante de cuatro meses de edad, natural y procedente de Lima, quien fue llevada a consulta por tumoración en región lumbosacra, presente desde el nacimiento y aparentemente sin ninguna alteración

Residente de dermatología. Hospital Alberto Sabogal Sologuren-EsSalud. Callao-Perú. Médico asistente del Servicio de Dermatología. Hospital Alberto Sabogal Sologuren-EsSalud. Callao-Perú. Correspondencia: Zoila Valdivia a zoilavaldivia@hotmail.com

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Valdivia Z. y cols. Marcador cutáneo de disrafismo oculto: lipoma lumbosacro asociado a mancha en vino de oporto. Reporte de un caso.

en el desarrollo. La paciente tenía como antecedentes que la madre presentó gestación distócica, por embarazo prolongado; no se refirieron complicaciones ni ingesta de medicamentos durante el embarazo y la madre tampoco tomó ácido fólico. Los antecedentes familiares no fueron contributorios al cuadro. Al examen físico hallamos tumoración no dolorosa de 8x5cm de diámetro, de consistencia blanda, sobre macula rojiza (en vino de oporto) en región lumbosacra (Fotografías 1 y 2); había además movilidad de las cuatro extremidades sin alteración aparente.

Fotografía 3. Presencia de lipoma intrarraquídeo laminar posterior que se extiende desde la zona de disrafía a nivel del disco L4-L5 hasta el disco D12-L1.

Fotografía 1. Tumoración de consistencia blanda sobre macula rojiza en región lumbosacra.

Fotografía 4. Presencia de espina bífida oculta caracterizada por falta de fusión del arco posterior de L4 con la presencia de fino trayecto de aspecto fibroso que se proyecta hacia el TCSC.

DISCUSIÓN

Fotografía 2. Vista lateral de tumoración lumbosacra en la que se evidencia repliegue producido por la tumoración.

Se realizaron exámenes de ayuda diagnóstica como ecografía de partes blandas en la que se sugirió descartar lipoma lumbosacro. Al no poderse evidenciar bien las lesiones en la ecografía de partes blandas se realizó una resonancia magnética que mostró discreta disrafia espinal oculta a nivel de L4, asociada a lipoma intraraquídeo y a fino trayecto de aspecto fibroso que no llegaba a piel (Fotografías 3 y 4). La paciente fue referida a neurocirugía pediátrica para el manejo correspondiente.

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El termino disrafismo espinal oculto reúne un grupo de desórdenes en el desarrollo del canal espinal y su contenido cubierto por superficie de piel sin contacto al exterior1. La piel y el sistema nervioso derivan ambos del ectodermo, la separación del ectodermo epitelial ocurre entre la tercera y quinta semana de gestación. Esta asociación embriológica explica la razón por la cuál diversas lesiones cutáneas frecuentemente se asocian a disrafias ocultas del tubo neural. La incidencia de estos defectos es de 0.5-5 casos por 1 000 nacimientos. Se encuentran en la literatura factores de riesgo asociados, como bajo nivel social, historia familiar de defectos en el tubo neural, déficit de ácido fólico materno,

Valdivia Z. y cols. Marcador cutáneo de disrafismo oculto: lipoma lumbosacro asociado a mancha en vino de oporto. Reporte de un caso.

uso de anticonceptivos orales, estimulantes de la ovulación, diabetes materna, déficit de zinc, anticonvulsivantes y antecedente de un hijo con disrafismo por parte de la pareja que trae un riesgo de recurrencia de 3.5-5.5%1,2. El neonato con disrafismo espinal oculto puede no presentar manifestaciones clínicas de éste, pero puede estar asociado a estigmas cutáneos que indican disrafismo; dichas lesiones pueden estar en cualquier porción de la columna vertebral, aunque la más común es a nivel de la quinta vértebra lumbar y la primera sacra3. Los marcadores cutáneos pueden ser: lipomas, cabello anormal, hoyuelos, apéndices cutáneos, cola de Fauno, quistes desmoides y pseudocola, entre otros1-5. Aunque se sabe que la mayoría de lesiones no tiene gran importancia, desde el punto de vista clínico, en algunas ocasiones pueden ser marcadores de una patología subyacente de importantes consecuencias si es que no se diagnostican y tratan en forma temprana, dejando secuelas neurológicas y/u ortopédicas como escoliosis, dolor lumbar debido a atrofia y alteraciones sensitivas en las extremidades inferiores junto con incontinencia urinaria y/o fecal, lo cual influirá en el adecuado desarrollo del paciente, creando un daño irreversible.

El diagnóstico se inicia mediante la sospecha clínica ante la localización de las lesiones en cualquier trayecto de la columna espinal y realizando exámenes ecográficos en caso de niños menores de seis meses, debido a que en ellos hay una osificación incompleta de los elementos posteriores de las vértebras lumbares y sacras sin necesidad de presentar malformaciones, no así en niños mayores de seis meses donde ya la osificación se produjo y el estudio diagnóstico en dicha edad es la resonancia magnética6,7. El tratamiento es siempre quirúrgico y en forma temprana, para evitar secuelas neurológicas.

CONCLUSIÓN Se presenta el caso por la importancia que tiene el reconocimiento de los marcadores cutáneos de disrafismo oculto para ayudar a un diagnóstico y tratamiento temprano, evitando secuelas neurológicas y ortopédicas.

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Galarza V. Revisiones Bibliográficas

REVISIONES BIBLIOGRÁFICAS BIBLIOGRAPHIC REVIEWS

Verónica Galarza1

Dosis bajas de aciclovir sería un tratamiento efectivo contra la pitiriasis rosada: un estudio randomizado investigador ciego en 64 pacientes RASSAI S, FEILY A, SINA N, ABTAHIAN SA. Low dose of acyclovir may be an effective treatment against pityriasis rosea: a random investigator-blind clinical trial on 64 patients. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2011;25(1):24-6.

La pitiriasis rosada (PR) es una enfermedad inflamatoria autolimitada. Se ha demostrado su asociación con la reactivación del herpes virus humano 7 (HHV-7) y a veces con el herpes virus humano 6 (HHV-6). Aunque la mayoría de pacientes no necesitan tratamiento, algunos sí lo requieren, debido a la extensión de las lesiones o al prurito marcado. Otro estudio (Drago et al) demostró que dosis altas de aciclovir (800mg cinco veces al día) serían efectivas y reducirían el tiempo de aclarado de las lesiones. El objetivo del estudio fue comparar la eficacia de dosis bajas de aciclovir (400mg cinco veces al día) frente a sólo seguimiento, en el tratamiento de la PR en un estudio randomizado a investigador ciego. El estudio fue prospectivo, randomizado e investigador ciego, por un periodo de cuatro semanas. Se evaluaron 64 pacientes, que aleatoriamente se distribuyeron el grupo de aciclovir y en el grupo de sólo seguimiento. Cincuenta y cuatro pacientes completaron el estudio y se evaluó en ellos la respuesta clínica (disminución del eritema y descamación, y ocurrencias o complicaciones). Estadísticamente el aciclovir fue más efectivo en disminuir el eritema al final de la primera, segunda, tercera y cuarta semana de tratamiento. Aunque la disminución de la descamación fue mayor en el grupo de aciclovir al final de la primera, segunda y tercera semana, no hubo diferencia significativa entre ambos grupos al final de la cuarta semana. Se concluye que el aciclovir sería más efectivo que sólo seguimiento en reducir el eritema y acortar la duración de la PR, aún a dosis más bajas que las descritas en estudios previos. Es por ello que los autores aconsejan este tratamiento, sobre todo en aquellos pacientes con enfermedad extensa o con mucho prurito.

Vitíligo en niños y adolescentes: asociación con disfunción tiroidea CHO SB, KIM JH, CHO S, PARK JM, PARK YK, OH SH. Vitiligo in children and adolescents: association with thyroid dysfunction. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2011;25(1):64-7. 1

El vitíligo es un desorden pigmentario adquirido resultado de la pérdida de los melanocitos. Cerca de la mitad de pacientes inicia su enfermedad antes de los 18 años y un cuarto antes de los ocho años de edad. La prevalencia de la disfunción tiroidea y la autoinmunidad se han reportado en adultos, pero existen pocos reportes sobre vitíligo en niños y adolescentes. Por ello el objetivo del estudio fue examinar las características clínicas de niños y adolescentes con vitíligo y comparar la disfunción tiroidea entre ellos y pacientes control sin vitíligo de la misma edad. Encontraron que de 324 niños y adolescentes con vitíligo, la forma de presentación más común fue el vitíligo vulgar (42.3%) y el lugar más frecuentemente comprometido fue la cara (54.6%). Un total de 15 de 254 (5.9%) participantes en los que se buscó disfunción tiroidea fue diagnosticado de la misma (cuatro con tiroiditis de Hashimoto, dos con enfermedad de Graves, siete con hipotiroidismo subclínico y dos con hipertiroididmo subclínico). Ninguno de los 50 pacientes con vitíligo segmentario mostró alguna alteración en la función tiroidea. No hubo diferencia estadísticamente significativa en la presencia de enfermedad tiroidea entre niños y adolescentes con vitíligo y el grupo control, en los cuales siete de 122 (5.7%) mostró disfunción tiroidea. En base a estos hallazgos los autores concluyeron que no existe diferencia estadísticamente significativa entre los niños y adolescentes con vitíligo y los niños control.

Disfunción eréctil en pacientes con psoriasis: aumento de la prevalencia, una necesidad desconocida y una oportunidad para intervenir GOULDING JM, PRICE CL, DEFTY CL, HULANGAMUWA CS, BADER E, AHMED I. Erectile dysfunction in patients with psoriasis: increased prevalence, an unmet need, and a chance to intervene. Br J Dermatol. 2011;164(1):103-9.

La disfunción eréctil masculina (DE) es común y frecuentemente causada por arterioesclerosis de las arterias pélvicas, y es un predictor de enfermedad cardiovascular futura. Existe una asociación emergente entre psoriasis, el síndrome metabólico y la enfermedad arterioesclerótica. Se formuló la hipótesis de que la DE podría ocurrir con más frecuencia en pacientes con psoriasis, al menos en parte por la arterioesclerosis incipiente, ofreciendo una oportunidad para una intervención temprana. Por ello se buscó determinar la prevalencia y factores de riesgo para DE en pacientes con psoriasis en comparación con un grupo de pacientes dermatológicos de la consulta externa.

Médico asistente del Servicio de Dermatología. Hospital Nacional Alberto Sabogal Sologuren-EsSalud. Callao-Perú.

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Galarza V. Revisiones Bibliográficas

Se hizo un estudio piloto observacional de tipo transversal. Se reclutó pacientes externos con psoriasis u otra enfermedad dermatológica. Los pacientes sexualmente activos completaron un cuestionario, un Índice de Calidad de Vida Dermatológica y la versión de cinco ítems del Índice Internacional de Función Eréctil (IIEF-5). Cincuenta y tres de 92 pacientes (58%) con psoriasis llenaron el IIEF-5, comparado con 64 de 130 pacientes control. Los autores encontraron que el aumento de edad y la hipertensión, mas no el diagnóstico de psoriasis, fueron factores de riesgo independientes para DE en la población de estudio. Sugieren que una valoración de la función sexual debería ser parte de la evaluación del paciente externo, y resaltar la necesidad de buscar los factores de riesgo en aquellos pacientes con DE probada.

Niveles séricos de prolactina en psoriasis y su correlato con la actividad de la enfermedad DILMÉ-CARRERAS E, MARTÍN-EZQUERRA G, SÁNCHEZ-REGAÑA M, UMBERTMILLET P. Serum prolactin levels in psoriasis and correlation with cutaneous disease activity. Clin Exp Dermatol. 2011;36(1):29-32.

La prolactina (PRL) es un neuropéptido secretado por la pituitaria anterior y posee una variedad de acciones fisiológicas. Se ha implicado como un inmunomodulador importante y ejerce un efecto proliferativo en cultivos humanos de queratinocitos mediante receptores específicos. Algunos estudios han indicado un aumento de la PRL sérica en psoriasis y exacerbación de psoriasis cuando existe un prolactinoma. Se buscó evaluar la correlación entre los niveles séricos de PRL y el índice de severidad y área de psoriasis (PASI). Se midieron los niveles de PRL sérica en 20 pacientes (diez hombres y diez mujeres, edad 18-88 años) con psoriasis en placas antes y después de un periodo de seis semanas de tratamiento tópico con tacalcitol ungüento 4 m/g una vez al día. Los resultados se compararon con un grupo de 20 voluntarios saludables. Se encontró que los niveles de PRL sérica estaban significativamente aumentados en el grupo de psoriáticos comparado con el control y se redujo significativamente después del tratamiento. Hubo una correlación entre niveles séricos de PRL pretratamiento y el PASI. Se concluye que los niveles séricos PRL servirían como un marcador biológico de actividad de enfermedad psoriásica.

Resultados a largo plazo de terapia con acitretina para hidradenitis supurativa. ¿Es también el acné inversa un nombre equivocado? BOER J, NAZARY M. Long-term results of acitretin therapy for hidradenitis suppurativa. Is acne inversa also a misnomer? Br J Dermatol. 2011;164(1):170-5.

La hidradenitis supurativa (HS) es una enfermedad crónica, inflamatoria muy penosa que afecta principalmente las ingles y axilas. En forma análoga al acné, se ha considerado a la isotretinoina en el tratamiento de la HS, aún cuando hay fuertes indicaciones que esta droga tiene sólo un efecto

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terapéutico limitado. Por otro lado, en los últimos 25 años algunos reportes de caso han descrito resultados promisorios sobre el tratamiento con acitretina. El objetivo del estudio fue evaluar el resultado a largo plazo de la acitretina como monoterapia. Se hizo un estudio retrospectivo en 12 pacientes con HS severa y recalcitrante tratados con acitretina por 9-12 meses entre el 2005 y el 2007, con un seguimiento por cuatro años. Los pacientes fueron hombres y mujeres no fértiles. La eficacia del tratamiento se midió por los pacientes en base al dolor máximo global de nódulos y abscesos en una escala visual análoga (VAS) así como por la evaluación médica global. Encontraron que los 12 pacientes alcanzaron remisión y una disminución significativa en el dolor según el VAS. En nueve pacientes se observó mejoría a largo plazo. Por ello la acitretina parece ser un tratamiento eficaz para la HS refractaria, conllevando a la reducción de los nódulos dolorosos y disminuyendo la extensión de la enfermedad por un periodo prolongado.

Eficacia significativa con una semana de formulación para cuero cabelludo de calcipotriol más dipropionato de betametasona JEMEC GB, VAN DE KERKHOF PC, ENEVOLD A, GASLANDT C. Significant one week efficacy of a calcipotriol plus betamethasone dipropionate scalp formulation. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2011;25(1):27-32.

Sabemos que la psoriasis es una condición causante de prurito incómodo, inflamación y descamación; y como una enfermedad visible, tiene un impacto psicosocial negativo significativo sobre la calidad de vida de los pacientes. Muchos tratamientos tópicos son difíciles de aplicar, resultando en un pobre efecto. Por lo tanto son necesarios tratamientos con un inicio rápido de acción y un efecto significativo sobre los signos clínicos. Una formulación de dos componentes para cuero cabelludo conteniendo calcipotriol (50 g/g) y betametasona (0.5mg/g como dipropionato) ha demostrado ser un tratamiento efectivo y seguro para psoriasis de cuero cabelludo. El objetivo del estudio fue estudiar la eficacia clínica de la formulación después de una semana de tratamiento. Se analizaron los datos combinados de dos grandes ensayos pivote en fase III con 2 920 pacientes que recibieron una dosis diaria de tratamiento por más de ocho semanas, ya sea con la formulación de cuero cabelludo de dos compuestos (n=1 108), dipropionato betametasona (n=1 118), calcipotriol (n=558) o el vehículo (n=136). Los resultados demuestran que el porcentaje de pacientes con ausente o muy leve enfermedad, de acuerdo a la evaluación global del investigador, después de una semana de tratamiento fue significativamente más alta con la formulación del cuero cabelludo de dos componentes (30.6%) comparado con betametasona (24.1%; p<0.001), calcipotriol (10.0%; p<0.005) o vehículo (6.9%; p<0.001). Las conclusiones del estudio indican que una fórmula de dos compuestos para cuero cabelludo demostró eficacia significativa después de una semana en el tratamiento

Galarza V. Revisiones Bibliográficas

de psoriasis en cuero cabelludo, con un inicio más rápido que los otros componentes individualmente en el mismo vehículo.

Evaluación de osteoporosis en psoriasis con o sin artritis: correlación con severidad de la enfermedad ATTIA EA, KHAFAGY A, ABDEL-RAHEEM S, FATHI S, SAAD AA. Assessment of osteoporosis in psoriasis with and without arthritis: correlation with disease severity. Int J Dermatol. 2011;50(1):30-5.

Se sabe que la asociación extracutánea más frecuente con psoriasis es la artritis. Los pacientes con artritis psoriásica (PsA) pueden tener pérdida ósea local y sistémica y un riesgo incrementado para fracturas osteoporóticas. Sin embargo, la causa de osteoporosis en pacientes con PsA no está bien definida. Debido al aumento de citoquinas proinflamatorias en psoriasis, los pacientes con esta enfermedad pueden ser más propensos a la osteoporosis que los individuos sanos. El presente estudio evalúa en 50 pacientes con psoriasis, con o sin artritis psoriásica, la presencia y el grado de osteoporosis mediante la realización de absorciometria de energía dual de rayos X (DEXA) y la obtención de niveles de osteoprotegrin (OPG) en suero. Además correlacionaron estos resultados con la extensión de la enfermedad en piel y la presencia de enfermedad articular. El índice de severidad y área de psoriasis (PASI) fue determinado en los 50 pacientes con psoriasis y la puntuación total de la articulación (TJS) se registró en los 16 pacientes que también tenían PsA. Los resultados de la DEXA y OPG en suero también se obtuvieron de 20 individuos sanos quienes sirvieron como controles. Los resultados a nivel de OPG fueron significativamente mayores en pacientes con psoriasis (con o sin PsA) frente a los controles. Sin embargo, la DEXA reveló que pacientes con PsA tienen un más alto grado de osteoporosis en el cuello del fémur y la muñeca. En pacientes con PsA, la TJS tuvo correlación positiva con la duración de ambas enfermedades y el PASI, pero correlación negativa con la puntuación Z del fémur. Los autores concluyen que pacientes con psoriasis, con o sin artritis, puede sufrir de osteoporosis (evidenciado por el aumento significativo de OPG en el suero). La enfermedad cutánea prolongada y extensa es un factor de riesgo importante para el desarrollo y severidad de PsA. Los pacientes con un mayor número de articulaciones afectadas se encuentran en mayor riesgo de osteoporosis.

Anticuerpos contra la tirosina hidroxilasa en pacientes con vitíligo no segmentario (generalizado) KEMP EH, EMHEMAD S, AKHTAR S, WATSON PF, GAWKRODGER DJ, WEETMAN AP. Autoantibodies against tyrosine hydroxylase in patients with nonsegmental (generalised) vitiligo. Exp Dermatol. 2010;20(1):35-40.

Los autores inician el informe del estudio especificando que el vitíligo es un desorden cutáneo de hipomelanosis

idiopática caracterizado por maculas despigmentadas, debido a la perdida de melanocitos cutáneos. Aunque la causa exacta del vitíligo es aún desconocida, la evidencia sugiere que la autoinmunidad tiene un rol en la patogénesis de la enfermedad. Señalando que previamente, la tirosina hidroxilasa (TH) se identificó como autoantigeno putativo en el vitíligo. En este estudio se investigó la prevalencia de anticuerpos anti TH (Ac TH) en pacientes con vitíligo. Se utilizó la prueba de radioinmunoensayo para detectar Ac TH en suero de pacientes con vitíligo no segmentario, vitíligo segmentario u otras enfermedades autoinmunes sin vitíligo concomitante. También se examinó el suero de individuos sanos. Los pacientes con vitíligo segmentario, control sanos y pacientes con otras enfermedades autoinmunes sin vitíligo concomitante fueron todos negativos para Ac TH. De 79 pacientes con vitíligo no segmentario, 18 (23%) fueron positivos para Ac TH. Un incremento significativo de la prevalencia de AcTH en pacientes con vitíligo segmentario fue evidente cuando se comparo con controles (p=0.005). La prevalencia de Ac TH también fue significativamente más elevada en pacientes con vitíligo activo comparados con aquellos con enfermedad estable (p=0.009). Los resultados indicaron que en Ac TH es un anticuerpo blanco en vitíligo no segmentario pero no en vitíligo segmentario y que los Ac TH aparecen más frecuentemente en pacientes con vitíligo activo.

Características dermatoscópicas de lesiones pigmentarias de la vulva RONGER-SAVLE S, JULIEN V, DURU G, RAUDRANT D, DALLE S, THOMAS L. Features of pigmented vulval lesions on dermoscopy. Br J Dermatol. 2011;164(1):54-61.

Los criterios dermatoscópicos para las lesiones benignas y malignas de la vulva no han sido bien definidos debido a la falta de series grandes de las mencionadas lesiones. El melanoma debería ser siempre incluido en el diagnóstico diferencial de las lesiones vulvares, especialmente cuando son amplias o de aparición reciente. Por otra parte, es aquí donde la dermatoscopía de piel cumple un importante rol en la selección de las lesiones pigmentadas sospechosas, así como en la elección del mejor sitio para realizar la biopsia. El objetivo del estudio fue analizar los patrones dermatoscópicos observados en las lesiones pigmentarias de la vulva. Se analizaron series consecutivas, no seleccionadas, de 68 casos comparados de histopatología que comprendían: cinco melanomas, 16 nevos, 20 lentigos, 12 melanosis vulvares benignas, 11 casos de pigmentación postinflamatoria, tres casos pigmentados de neoplasia intraepitelial vulvar (displasia) y uno de queratosis seborreica, vistos en la institución. El análisis estadístico se realizó utilizando análisis de correspondencia múltiple. Los resultados observados en las lesiones benignas (nevo, lentigo, melanosis vulvar y pigmentación postinflamatoria) fueron: patrones paralelos (37%), forma de anillo (9%), homogéneos

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(22%), semejan globos (13%) y reticular (6%). El patrón cerebriforme (6%) se observó solamente en la neoplasia intraepitelial vulvar y en queratosis seborreica. El patrón multicomponente (6%) se asoció con melanoma (60%). En los casos de melanoma también se observó ocasionalmente un patrón blancuzco o azul-blancuzco, con irregular distribución de puntos y globulos y patrón vascular atípico. Utilizando análisis de correspondencia múltiple, se diseñó un nuevo algoritmo para la detección temprana de melanoma vulvar. Los autores concluyeron que la dermatoscopía puede cumplir un importante rol en la clasificación no invasiva de la melanosis vulvar. Sin embargo, se necesitan estudios adicionales de series grandes para validar el algoritmo planteado por ellos para el melanoma de vulva. La neoplasia epitelial vulvar y la queratosis seborreica comparten la misma característica dermatoscópicas y una biopsia se debe considerar para las lesiones que simulan seborreicas. En caso de dudas la evaluación patológica de una biopsia permanece como mandatoria.

Eficacia a largo plazo y potencias respectivas de toxina botulínica A y B: un estudio randomizado doble ciego KRANZ G, PAUL A, VOLLER B, POSCH M , WINDISHBERGER C, AUFF E, et al. Long-term efficacy and respective potencies of botulinum toxin A and B: a randomized, double-blind study. Br J Dermatol. 2011;164(1):176-81.

Para la cuantificación de la actividad biológica de las preparaciones de toxina botulínica A y B se utilizan las unidades ratón. Sin embargo, en el tejido humano, los valores de unidades ratón entre las preparaciones A y B no son equivalentes y la falta de claridad concerniente a la eficacia, seguridad, a sus potencias respectivas, a la duración del efecto y a las cualidades de difusión de las drogas persiste aún. Como objetivo el estudio buscó comparar el efecto a corto y a largo plazo del Botox (Bot, Allergan, Inc, USA) y Neurobloc/ Myobloc (NBC, Solstice Neurosciences Inc. Malvern, P.A., USA) en diferentes dosis y diluciones en un modelo de piel humano. Se realizó un estudio prospectivo, randomizado y doble ciego en el que participaron 18 jóvenes voluntarios (ocho mujeres y diez hombres cuya edad promedio fue de 28.4±5.7 años) a quienes se les inyectaron intradérmicamente BOT y NBC con solución salina pura, en diez puntos al azar en el abdomen, usando el ratio de conversión BOT/NBC 1/75 y con diferentes esquemas de dilución. Para evaluar el efecto se usó el test de sudoración de ninhidrina (acción halos: un área anhidrótica rodeada por borde hipohidrótico). Se realizaron diez mediciones durante un periodo de 54 semanas.

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Ambas preparaciones mostraron un efecto pico en la tercera semana, con áreas anhidróticas significativamente mayores para NBC. Sin embargo, posteriormente el cociente de declinación fue menor en el caso de BOT y luego de 24 semanas el promedio de áreas anhidróticas fueron mayores para BOT. El efecto de la dilución fue más alto en NBC y el cociente de conversión de la dosis promedio equivalente (BOT/NBC) fue 1:29. Los efectos según género fueron vistos en ambos productos, con acción halos más pequeñas en las mujeres. Estos resultados tienen implicaciones clínicas de rutina importantes, especialmente para indicaciones autonómicas.

El efecto del sobrepeso y la obesidad en pacientes con psoriasis en la población china Han: un estudio hospitalario. ZHANG C, ZHU KJ, ZHENG HF, CUI Y, ZHOU FS, CHEN YL, et al. The effect of overweight and obesity on psoriasis patients in Chinese Han population: a hospital-based study. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2011;25(1):87-91.

La evidencia acumulada indica que la psoriasis se asocia con un riesgo incrementado de sobrepeso y de obesidad, sin embargo pocos estudios han evaluado esta relación en la población china Han. El objetivo del estudio fue explorar la relación entre sobrepeso/obesidad y psoriasis y evaluar los efectos del sobrepeso/obesidad en las características clínicas de la psoriasis en la población china Han. El estudio se llevo a cabo en un hospital base comprendiendo a 4452 pacientes y 1166 controles de la población china Han a través de una investigación epidemiológica. Los controles usados en el estudio fueron individuos sin psoriasis del centro de evaluación sanitaria y otros pacientes con enfermedades de la piel fuera del departamento. En los resultados, comparado con el grupo control, se encontró una significativa mayor prevalencia de sobrepeso y de obesidad en los pacientes con psoriasis. La proporción de probabilidades estimada fue 1.301 y 1.680 respectivamente. La severidad de la enfermedad psoriática medida en índice de severidad y área de psoriasis (PASI) fue estadísticamente correlacionada con índice de masa corporal. Más aún, un alto porcentaje de pacientes con sobrepeso tenía afectados las manos y/o pies, las nalgas, tronco, piernas, brazos y articulaciones. El estudio sugiere que el paciente psoriático tiene una alta prevalencia de sobrepeso y obesidad en comparación con pacientes no psoriáticos de la población china Han. Sobrepeso y obesidad tienen diferente efecto de riesgo en la severidad y manifestaciones psoriáticas y podrían ser utilizados para una mejor evaluación clínica de la psoriasis.

GALERÍA Fotográfica

Mi experiencia en dermatopatología II My experience in dermatopathology II Martín Sangueza1

Reticuloide actínico

Fotografía 1. Nódulos violáceos en mejilla de años de evolución.

Fotografía 2. Epidermis normal e infiltrado inflamatorio superficial y profundo. HE 20X.

Fotografía 3. Infiltrado inflamatorio perivascular denso de linfocitos, células plasmáticas y algunos eosinófilos. HE 100X.

Fotografía 4. Se observa un nódulo linfoide en la dermis profunda. HE 100X.

Médico dermatopatólogo. Hospital Obrero Nº1, Caja Nacional de Salud. La Paz-Bolivia.

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Sangueza M. Mi experiencia en dermatopatología II

Fotografía 5. Infiltrado linfocítico positivo a inmunoperoxidasa CD45. CD45 100X.

Fotografía 6. Inmuperoxidasa CD20 positiva. CD20 100X.

Angioleiomioma

Fotografía 7. Nódulo firme y doloroso en dorso de mano derecha.

Fotografía 8. Infiltrado difuso que ocupa toda la dermis. HE 40X.

Fotografía 9. Gruesos haces entrelazados de músculo liso rodeados de vasos sanguíneos. HE 100X.

Fotografía 10. Vaso sanguíneo mostrando la hipertrofia muscular en su pared. HE 400X.

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Sangueza M. Mi experiencia en dermatopatología II

Leishmaniasis

Fotografía 11. Lesión infiltrada y ulcerada en paladar duro.

Fotografía 12. Ulceración del epitelio e infiltrado subyacente denso. HE 40X.

Fotografia 13. Denso infiltrado de células histiocíticas. HE 100X.

Fotografía 14. Numerosas estructuras ovoides dentro de macrófagos. HE 400X.

Micosis fungoides hipopigmentada

Fotografía 15. Máculas hipopigmentadas distribuidas en toda la superficie cutánea.

Fotografía 16. Dermatitis psoriasiforme con escasos cambios en dermis. HE 40X.

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Sangueza M. Mi experiencia en dermatopatología II

Fotografía 17. Hiperplasia psorisiforme y presencia de epidermotropismo. HE 100X.

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Fotografía 18. Infiltrado linfocitario en fila india de linfocitos atípicos, hipercromáticos con halos claros. HE 400X.

Bartolo L. y cols. Dermatosis paraneoplásica liquenoide

CASO CLÍNICO

Dermatosis paraneoplásica liquenoide Lichenoid paraneoplastic dermatoses Lucy Bartolo1, Jenny Valverde2,3 , Percy Rojas1,3, Dora Vicuña1,3, Lourdes Díaz4 RESUMEN Las dermatosis paraneoplásicas son alteraciones cutáneas debidas a la presencia de una neoplasia maligna interna. Son marcadores o signos dermatológicos de malignidad a distancia que en ocasiones preceden a las manifestaciones directas de la neoplasia, contribuyendo a un diagnóstico temprano. Presentamos el caso de una paciente mujer de 58 años de edad, hospitalizada en el servicio de Medicina Interna del Hospital Regional Docente de Trujillo por trombosis venosa profunda, celulitis de pierna izquierda y lesiones cutáneas diseminadas muy pruriginosas; así como erosiones dolorosas en mucosa oral, estas últimas de dos meses de evolución. En los exámenes de laboratorio se encontró anemia y leucopenia; en la radiografía de huesos largos se evidenció metástasis osteoblásticas y en la tomografía toraco-abdominal: metástasis pleurales, hepáticas y óseas y adenomegalias retroperitoneales. El estudio histopatológico cutáneo informó dermatitis de interfase liquenoide. La biopsia del ganglio linfático supraclavicular evidenció adenocarcinoma papilar metastásico. Debido al precoz fallecimiento de la paciente no se llegó a determinar la neoplasia primaria. Se presenta el caso debido a la gran extensión y severidad de esta dermopatía liquenoide, en el contexto de una neoplasia metastásica. Palabras claves: Dermatosis paraneoplásica, Erupción liquenoide, Metástasis. SUMMARY Paraneoplastic dermatoses are cutaneous alterations related with the presence of an internal malignant neoplasm. They are dermatologic markers of a distant malignancy that in some cases preceded direct neoplastic manifestations, contributing an early diagnosis. We report the case of a 58 years old female patient hospitalized at the Internal Medicine department at the Hospital Regional Docente de Trujillo, because of deep vein thrombosis, left leg cellulitis, and spread and extremely pruritic skin lesions; as well as painful erosions in the oral mucosa, these last two months. In laboratory tests we found anemia and leucopenia; large bone X-rays showed osteoblastic metastasis and thoracic-abdominal tomography evidenced pleural, hepatic and bone metastasis and retroperitoneal lymphadenopathy. Cutaneous histopathology study described a lichenoid interface dermatitis and the supraclavicular node biopsy was informed as a papilar metastasic adenocarcinoma. Because of her early death we didn´t find the primary neoplasm. We present this case due to its severity and extension related to a metastasic neoplasm. Key words: Paraneoplastic dermatoses, Lichenoid eruption, Metastases.

INTRODUCCIÓN Las dermatosis paraneoplásicas son alteraciones cutáneas debidas a la presencia de una neoplasia maligna interna. Son marcadores o signos dermatológicos de malignidad a distancia que en ocasiones preceden a las manifestaciones directas de la neoplasia, contribuyendo a un diagnóstico precoz1. Constituyen el segundo síndrome paraneoplásico, siendo superadas sólo por las entidades paraneoplásicas endocrinológicas2. 1 2 3 4

En 1976, H. Curth3 señaló los criterios que debería cumplir una enfermedad cutánea para ser designada como una dermatosis paraneoplásica: 1) ambas condiciones deben haber iniciado aproximadamente al mismo tiempo, 2) ambas condiciones deben seguir un curso paralelo, 3) en síndromes, ni la presentación ni el curso de cada condición debe ser dependiente de la otra, 4) un tumor específico debe ocurrir con una manifestación cutánea específica, 5) la dermatosis no debe ser común en la población general, y 6) debe haber un alto porcentaje de asociación entre

Médico dermatólogo, asistente del Servicio de Dermatología. Hospital Regional Docente de Trujillo. Trujillo-Perú. Médico dermatóloga, jefe del Servicio de Dermatología. Hospital Regional Docente de Trujillo. Trujillo-Perú. Profesor del Departamento de Medicina. Universidad Nacional de Trujillo. Trujillo-Perú. Residente de Dermatología. Hospital Regional Docente de Trujillo. Trujillo-Perú. Correspondencia: Lucy Bartolo a dra_lbartolo@yahoo.com

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Bartolo L. y cols. Dermatosis paraneoplásica liquenoide

las dos condiciones. Actualmente la presencia de sólo los dos primeros criterios es suficiente para considerar a una dermatosis como paraneoplásica4. La piel es un órgano capaz de proveer datos importantes sobre procesos malignos ocultos o posibles complicaciones del cáncer, de allí que resulta importante reconocer estas manifestaciones, teniendo en cuenta además la facilidad de acceso para ser evaluada y biopsiada5,6.

CASO CLÍNICO Presentamos el caso de una paciente mujer de 58 años de edad, ama de casa, natural y procedente de PacasmayoTrujillo, con diagnósticos de diabetes mellitus, hipertensión arterial y trombosis venosa profunda, el último realizado dos años antes de la consulta y en tratamiento con enoxaparina. La paciente también refería episodios repetitivos de celulitis en pierna izquierda, cuatro meses antes del ingreso. Se realiza la evaluación de la paciente en el servicio de Dermatología del Hospital Regional Docente de Trujillo (HRDT) debido a la presencia de lesiones cutáneas diseminadas e intensamente pruriginosas, de dos meses de evolución; así como lesiones orales dolorosas que dificultaban la alimentación. Al examen físico se apreció una paciente en mal estado nutricional con funciones vitales estables. A nivel de piel se observaron máculas y placas violáceas, confluyentes y escamosas distribuidas en cabeza, tronco y extremidades (Fotografías 1 y 2); así como otras en patrón anular localizadas en parte distal de piernas y dorso de pies (Fotografía 3), además de erosiones en mucosa labial, yugal y cara lateral de lengua (Fotografía 4). A la evaluación de ganglios linfáticos se apreció linfadenopatía supraclavicular derecha no dolorosa. A nivel de tejido celular subcutáneo la paciente presentaba edema en miembro inferior izquierdo. En abdomen se palpó hepatomegalia y a nivel de aparato cardiovascular se encontró pulsos pedios disminuidos en intensidad. El resto del examen no presentó alteraciones.

Fotografía 2. Pápulas violáceas, escamosas y confluentes en parte posterior de tronco.

Fotografía 3. Pápulas violáceas en patrón anular en dorso de pies.

Fotografía 4. Erosiones en cavidad oral.

Fotografía 1. Pápulas violáceas y escamosas en abdomen y dorso de manos.

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En los exámenes auxiliares el hemograma y perfil periférico hematológico mostraron leucopenia, anemia, hipocromía y poiquilocitosis. La velocidad de sedimentación globular se encontraba incrementada y el tiempo de protrombina alargado. En el perfil hepático, la gamma glutamiltransferasa presentaba valores elevados, al igual que la β2-microglobulina, LDH y PCR. Las pruebas de ELISA para VIH, HTLV-1 y anticuerpos para hepatitis B y

Bartolo L. y cols. Dermatosis paraneoplásica liquenoide

C fueron negativas. En la radiografía de tórax se apreció opacidades mixtas en patrón permeativo, sugestivas de proceso neoplásico infiltrativo; por otro lado en las radiografías de cráneo, húmero, pelvis y fémur se observaron múltiples opacidades de aspecto osteolítico, en relación a metástasis osteoblásticas (Fotografía 5). En la ecografía abdominal se informó de hepatomegalia y adenomegalias retroperitoneales y en cadenas ilíacas. La tomografía tóracoabdominal evidenció metástasis pleurales y hepáticas, así como lesiones óseas líticas y difusas y adenomegalias retroperitoneales (Fotografía 6).

mostraba degeneración vacuolar, incontinencia pigmentaria y presencia de melanófagos; mientras que en la hipodermis se registró un patrón de paniculitis lobulillar con macrófagos mono y multinucleados (Fotografía 7). En la biopsia de ganglio linfático supraclavicular se evidenció compromiso de aproximadamente el 80% de este órgano por nidos y cordones de células neoplásicas consistente con adenocarcinoma papilar metastásico (Fotografía 8).

Fotografía 7. Dermatitis de interfase liquenoide. HE 10X.

Fotografía 5. Radiografía de húmero con aspecto de metástasis osteoblástica.

Fotografía 8: Adenocarcinoma papilar metastásico. HE 40X.

Fotografía 6: Tomografía toracoabdominal con metástasis hepática y pleurales y adenomegalias retroperitoneales.

DISCUSIÓN

En la biopsia cutánea apreciamos una epidermis con hiperqueratosis ortoqueratótica y en patrón de dientes de sierra. A nivel de dermis se observó un infiltrado inflamatorio linfocítico en banda que a nivel de la unión dermoepidérmica

Hipócrates en sus escritos ya se refería a la piel como el espejo del cuerpo; así en ocasiones un simple síntoma cutáneo podría hacernos sospechar la presencia de un cáncer visceral, lo que actualmente se denomina dermatosis paraneoplásica.

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Bartolo L. y cols. Dermatosis paraneoplásica liquenoide

La frecuencia con que algunas dermatosis benignas se asocian con neoplasia interna sugiere que esta ocurrencia no se debe al azar; a pesar de ello en la mayoría de casos no se puede demostrar una relación causa-efecto con el tumor primario2. La patogénesis de la mayoría de neoplasias que inducen manifestaciones cutáneas es compleja y variada; sin embargo la evidencia científica muestra que resultarían directamente como una respuesta cutánea a un producto de las células tumorales (como hormonas biológicamente activas, factores de crecimiento y receptores de la familia de los superantígenos) o indirectamente por el efecto de la neoplasia en otro órgano, generando disfunción o destrucción del mismo7. Las dermatosis paraneoplásicas pueden agruparse en tres categorías8: • Dermatosis que siempre o muy frecuentemente son paraneoplásicas: pénfigo paraneoplásico, acantosis nigricans, eritema giratum repens, acroqueratosis paraneoplásica, hipertricosis lanuginosa adquirida y eritema necrolítico migratorio. • Dermatosis paraneoplásicas facultativas, es decir aquellas cuya aparición puede no estar relacionada con malignidad: tromboflebitis migrans, síndrome de Sweet, dermatomiositis, pioderma gangrenoso, eritema anular centrífugo y queratosis seborreicas múltiples. • Dermatosis, signos y síntomas que sólo ocasionalmente aparecen en relación con neoplasias: amiloidois, crioglobulinemia, melanodermia, ictiosis y liquen plano, entre otros. El presente caso clínico muestra características cutáneas tanto clínicas como histopatológicas de dos entidades paraneoplásicas como son el pénfigo paraneoplásico y el

liquen plano, sin haber podido diferenciarlas con exactitud al no contar con estudios de inmunoprecipitación e inmunofluorescencia directa e indirecta, por el temprano fallecimiento de la paciente. El pénfigo paraneoplásico es un desorden autoinmune relacionado en la mayoría de casos con patología linfoproliferativa: linfoma no Hodgkin (44%), leucemia linfocítica crónica (19%), enfermedad de Castleman (16%), timoma (8%) y otros (13%)9. Suele afectar a adultos mayores y la manifestación clínica indispensable para referirnos a esta entidad es una estomatitis crónica, persistente, erosiva, dolorosa y resistente al tratamiento. A nivel cutáneo se pueden evidenciar ampollas que se rompen fácilmente, erupción liquenoide y/o erupción tipo eritema multiforme. Mientras que los hallazgos histopatológicos reflejan el tipo de lesión cutánea biopsiada10. El liquen plano es una condición inflamatoria mucocutánea de manifestación polimorfa que ha sido asociado ocasionalmente a malignidad interna. En 1994, Helm et al11 describieron cinco pacientes portadores de una neoplasia que desarrollaron lesiones de liquen plano con importante afectación oral. Del mismo modo Hahn et al12 en el año 2000 publicaron el caso de dos pacientes portadores de linfoma y timoma maligno que desarrollaron lesiones cutáneas de liquen plano, así como estomatitis erosiva y conjuntivitis cicatrizal.

CONCLUSIÓN Se reporta el presente caso por su extensión y severidad en asociación con una neoplasia metastásica de origen primario no determinado.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1.

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Paucar K. y cols. Reacción a drogas con eosinofilia y compromiso sistémico (DRESS)

CASO CLÍNICO

Reacción a drogas con eosinofilia y compromiso sistémico (DRESS) Drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms syndrome (DRESS) Karen Paucar1, Manuel Del Solar2, Francisco Bravo3,4, Martín Salomón4, Lucie Puell4, Karina Feria4, César Ramos4, Patricia Giglio4.

RESUMEN Desde que se definió la reacción a drogas con eosinofilia y síntomas sistémicos (DRESS) como un síndrome asociado a una gran variedad de medicamentos y de etiología multifactorial, se han reportado numerosos casos. Dicho síndrome cumple con criterios clínicos, alteraciones hematológicas y compromiso sistémico, con una tasa de mortalidad del 10%, secundaria a toxicidad hepática o miocarditis. En nuestro país se encuentra generalmente asociado a fármacos antituberculosos, como es el caso que presentamos a continuación. Palabras clave. Reacción a drogas con eosinofilia y compromiso sistémico, DRESS, Fármacos antituberculosos.

SUMMARY Since the drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS) was first described as syndrome associated with a variety of medications of diverse etiology, numerous cases have been reported. This syndrome meets clinical, haematological and systemic involvement, with a mortality rate of 10%, secondary to liver toxicity, or myocarditis. In our country it is generally associated with antituberculosis drugs, as is the case presented below. Keywords. Drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms, DRESS, Antituberculosis drugs

INTRODUCCIÓN La reacción a drogas con eosinofilia y síntomas sistémicos (DRESS por sus siglas en inglés) es un raro síndrome de efectos adversos graves, asociado a una variedad de medicamentos1. Este síndrome suele desarrollarse 3 a 6 semanas después del tratamiento inicial con el fármaco causante y se caracteriza por una erupción cutánea máculo-papular, fiebre alta (38°C), disfunción hepática, leucocitosis con eosinofilia y un aumento del número de linfocitos atípicos. El síndrome DRESS se asocia a diferentes fármacos y entre los más frecuentemente implicados se encuentran los

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anticonvulsivantes, sulfasalazina, alopurinol y minociclina. También ha sido asociado, en casos severos, a reactivación del virus del herpes humano 6 (VHH-6)2. Este síndrome se presenta con una constelación de síntomas y signos; las principales características son: erupción cutánea después de la exposición al fármaco desencadenante, fiebre, alteraciones hematológicas (eosinofilia y linfocitosis atípica) y participación de uno o más órganos, observándose con mayor frecuencia compromiso hepático (elevación de transaminasas séricas)3. Describimos el caso de un paciente que presentó reacción a drogas con eosinofilia y síntomas sistémicos posterior al tratamiento con fármacos antituberculosos.

Residente de dermatología. Hospital Cayetano Heredia. Lima-Perú. Médico dermatólogo jefe del Servicio de Dermatología. Hospital Cayetano Heredia. Lima-Perú. Médico dermatopatólogo asistente del Servicio de Dermatología. Hospital Cayetano Heredia. Lima-Perú. Médico dermatólogo asistente del Servicio de Dermatología. Hospital Cayetano Heredia. Lima-Perú. Correspondencia: Karen Paucar a karenleotwin@hotmail.com

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Paucar K. y cols. Reacción a drogas con eosinofilia y compromiso sistémico (DRESS)

CASO CLÍNICO Paciente varón de 21 años de edad, natural y procedente de Lima, con diagnóstico de tuberculosis pulmonar (por criterio radiológico: infiltrado apical derecho; un episodio de hemoptisis; BK(-) en tres muestras y contacto positivo), en tratamiento antituberculoso esquema I iniciado 36 días antes de la consulta, el cual mantuvo hasta el día del ingreso al Hospital Nacional Cayetano Heredia (HNCH). El paciente presentaba un tiempo de enfermedad de 34 días, caracterizado por prurito generalizado, por lo que recibe tratamiento sintomático con antihistamínicos. Se agrega, 15 días antes del ingreso, rash morbiliforme en tórax y extremidades, y sensación de alza térmica. Acude a un médico particular, quien le diagnostica faringitis, aplicándole penicilina más dexametasona; diez días antes de la consulta presenta disnea a moderados esfuerzos y tos seca, persistiendo con fiebre cuantificada de 38 a 39°C a lo largo del día; finalmente ocho días antes del ingreso el rash se generaliza y la disnea incrementa, presentándose a esfuerzos leves. El paciente nota además disminución del flujo urinario, por lo cual se decide su hospitalización, ingresando a la unidad de cuidados intensivos (UCI), en disfunción multiorgánica (insuficiencia respiratoria con necesidad de apoyo respiratorio no invasivo, disfunción renal y hepática) (Fotografía 1). En UCI se brinda al paciente soporte hemodinámico y oxígeno, se suspenden fármacos antituberculosos, antihistamínicos y corticoides sistémicos en pulsos (metilprednisolona).

Al examen físico de piel se apreció un rash máculopapular generalizado (Fotografías 2 a 3), que respetaba palmas, plantas y zona genital; con edema labial (Fotografía 4) y linfadenopatías cervicales palpables de 2cm de diámetro, muy dolorosas (Fotografía 5). A nivel del aparato respiratorio el murmullo vesicular pasaba disminuido en ambas bases pulmonares con crépitos bibasales, motivo por el cual se tomó una radiografía de tórax, observándose infiltrado alveolo-intersticial bilateral en los 2/3 inferiores y ápices de ambos hemitórax (Fotografía 6). Ante dicho hallazgo se realizó tinción PAP de esputo, para búsqueda de eosinófilos, la cual resultó positiva (Fotografía 7).

Fotografía 2. Rash máculo-papular confluente en abdomen.

Fotografía 3. Extensión de rash máculo-papular en piernas.

Fotografía 1. Paciente hospitalizado en UCI del HNCH.

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Entre los exámenes auxiliares se encontró leucocitosis con eosinofilia (leucocitos: 9 200/mm3; eosinófilos: 42%); disociación urea-creatinina (urea: 63.2mg/dl; creatinina: 2.3mg/dl); elevación de transaminasas hepáticas (TGO: 256UI/l y TGP: 263UI/l) e hipoalbuminemia (albúmina: 2.2mg/dl). En la biopsia cutánea se apreció extravasación de glóbulos rojos (Fotografía 8) y un infiltrado inflamatorio perivascular de linfocitos con focos de infiltrados de eosinófilos (Fotografía 9).

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Fotografía 4. Edema labial y descamación.

Fotografía 7. Eosinófilos en muestra de esputo. PAP 40X.

Fotografía 5. Linfadenopatías cervicales bilaterales dolorosas.

Fotografía 8. Focos de extravasación de glóbulos rojos. HE 10X.

Fotografía 6. Infiltrado alveolo-intersticial bilateral en los 2/3 inferiores y ápices de ambos hemitórax.

Fotografía 9. Infiltrado inflamatorio perivascular de linfocitos con focos de infiltrados de eosinófilos. HE 40X.

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DISCUSIÓN Aproximadamente hace medio siglo atrás se acuñaron términos como síndrome sulfona o síndrome dapsona para definir al DRESS, los cuales no eran informativos debido a que diferentes fármacos pueden producir este patrón de reacción de hipersensibilidad. A partir de la fecha se han propuesto diferentes nombres para describir dichos síntomas: síndrome sulfona dapsona-inducido, síndrome de hipersensibilidad a disulona, síndrome de hipersensibilidad a sulfonamidas, síndrome de hipersensibilidad fenitoína/dilantina, síndrome de hipersensibilidad inducido por carbamazepina, síndrome de hipersensibilidad a alopurinol, síndrome de hipersensibilidad a anticonvulsivantes e hipersensibilidad a los agentes anticonvulsivantes aromáticos, entre otros3. También conocido como síndrome de hipersensibilidad, se define este síndrome como un estado de reactividad alterada, en el que el cuerpo reacciona con una respuesta inmunitaria exagerada a una sustancia extraña. Se sospecha que la hipersensibilidad es responsable de la mayoría de las reacciones idiosincrásicas a las drogas; por lo tanto la denominación de hipersensibilidad debe aplicarse a todas estas reacciones y no sólo para un patrón específico4. Es así que se han propuesto diferentes acrónimos, síndrome DRESS por Bocquet y Roujeau, y síndrome de hipersensibilidad multiorgánica retardada inducida por drogas (DIDMOHS) por Sontheimer y Houpt5. Ante la variada nomenclatura debemos considerar que las siglas DIDMOHS no incluyen eosinofilia o linfocitosis atípica, que son útiles para reconocer el síndrome y cruciales para la inducción de lesiones en la piel y otros órganos. Por lo que DRESS sería un acrónimo más apropiado para describir éste patrón de reacción de hipersensibilidad4. Debemos tener en cuenta que la reacción de hipersensibilidad es en realidad más retardada de lo que muchas erupciones a otras drogas, es decir, generalmente demora de 2 a 6 semanas en vez de 1 a 3 semanas. La participación multiorgánica está presente también en otros subconjuntos de reacciones retardadas a fármacos como en la necrolísis epidérmica tóxica (NET) o en la vasculitis. Los pulmones pueden ser afectados tanto en NET como en los síndromes de hipersensibilidad (DIDMOHS y DRESS), pero las lesiones pulmonares son diferentes; se observa necrosis del epitelio bronquial y edema lesional en NET, a diferencia de una neumonía intersticial eosinofílica, en el síndrome de hipersensibilidad4. Aunque la patogénesis de DRESS no ha sido claramente dilucidada, parece ser que el proceso es multifactorial6. Esto incluye factores propios del paciente, fármacos e interacciones con virus3. En DRESS, una predisposición genética puede explicar la susceptibilidad a algunos medicamentos. Recientemente HLAB*5801 fue descrito

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como un marcador genético para reacción medicamentosa grave inducida por alopurinol en pacientes chinos. También se ha observado polimorfismo en la región promotora del factor de necrosis tumoral en pacientes con hipersensibilidad a carbamazepina7. Diversos fármacos han sido descritos en reportes de casos y series de casos, incluyendo anticonvulsivantes (por ejemplo fenitoína, carbamazepina, lamotrigina y ácido valproico), antimicrobianos (como vancomicina, tres fármacos antituberculosos, minociclina, nevirapina, dapsona y trimetoprim), alopurinol, agentes biológicos (imatinib y efalizumab), antiinflamatorios no esteroideos (entre ellos celecoxib e ibuprofeno), quinina, sulfasalazina, alfa eritropoyetina y bupropion3. En nuestro hospital, del año 2008 al 2010, se han registrado un total de ocho casos de DRESS, de los cuales cinco fueron producidos por fármacos antituberculosos. Existe una asociación edad-fármaco específica, los antibióticos comúnmente son los desencadenantes en jóvenes, mientras que los anticonvulsivantes y alopurinol fueron más frecuentemente implicados en adultos3. Algunos metabolitos de los fármacos implicados juegan un papel importante en su patogénesis, como ejemplo tenemos al oxipurinol, metabolito de alopurinol y arena-óxidos, de la fenitoína, carbamazepina y fenobarbital, obtenidos por acción del citocromo p450. Los antimicrobianos, como las sulfamidas, son metabolizados por el citocromo p450 para formar metabolitos de hidroxilamina y nitrosaminas. Se cree que estos metabolitos activos se unen a dianas celulares, produciendo antígenos inmunogénicos (hipótesis del hapteno) o causan citotoxicidad directa facilitando un medio de citoquinas que promueve una respuesta inmune para eliminar estas células (hipótesis del peligro)3. Además el metabolismo normal de los anticonvulsivantes aromáticos implica la conversión de un anillo de benceno en un metabolito arena-óxido altamente inestable por una enzima microsomal en el sistema del citocromo p450, conocida como epóxido hidrolasa. Se cree que la deficiencia de epóxido hidrolasa y la consiguiente acumulación de metabolitos tóxicos pueden desencadenar el síndrome DRESS6. Un gran avance en la comprensión de la patogénesis de DRESS fue la identificación de los virus herpes, en particular VHH-6. La reactivación del VHH-6 se ha demostrado en muchos pacientes con DRESS y es considerada como un criterio diagnóstico en el grupo de consenso japonés. También se reporta asociación con otros virus como el citomegalovirus o Epstein-Barr7. Como criterios diagnósticos para DRESS tenemos: 1) la sospecha de reacción medicamentosa (rash en asociación con fármacos); 2) la presencia de alteraciones hematológicas (eosinofilia mayor o igual a 1.5 x 109/L. o presencia de linfocitos atípicos); y 3) compromiso sistémico caracterizado

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por adenopatías mayores a 2cm de diámetro, hepatitis con elevación de las transaminasas en más de dos veces su valor normal, neumonitis intersticial, nefritis intersticial, carditis y tiroiditis, entre otros8. Para el diagnóstico clínico se toma en cuenta la presencia de fiebre y erupción cutánea; entre las manifestaciones comunes se incluyen exantema difuso, púrpura o ampollas y edema facial9. Dentro de los exámenes auxiliares la elevación de los niveles de enzimas hepáticas fue el hallazgo más frecuentemente relacionado con afectación de órganos internos (transaminasemia con o sin hiperbilirrubinemia). En segundo lugar el compromiso renal, llegando a insuficiencia renal, fue significativamente mayor en el grupo de pacientes que usaron alopurinol, seguido por el compromiso pulmonar, cardiaco y pancreático. En los pacientes con compromiso cardiaco no se observó elevación de enzimas cardíacas específicas. Las alteraciones hematológicas incluyen linfocitosis, linfocitopenia, presencia de linfocitos atípicos, eosinofilia y trombocitopenia. Además se detectaron IgG reactiva a Epstein-Barr virus y citomegalovirus, pero IgM reactiva con estos virus no fue detectada9. En los hallazgos histopatológicos las biopsias mostraron diversos grados de vacuolización basal, disqueratosis, exocitosis, edema de la dermis e inflamación perivascular superficial de linfocitos con o sin eosinófilos; no se observaron células atípicas9.

La tasa de mortalidad del 10% asociada con el síndrome DRESS suele ser secundaria a la toxicidad hepática o miocarditis1. El tratamiento comienza con el reconocimiento y la suspensión inmediata del fármaco responsable, así como vigilancia de compromiso de órganos3. De acuerdo a la severidad, se puede comenzar con tratamiento de soporte y antihistamínicos orales, de ser leve9. Chen et al utilizaron corticosteroides sistémicos de diferente duración, metilprednisolona intravenosa (40120mg/d) o prednisolona oral (30-60mg/d), con titulación. Las indicaciones incluyeron compromiso sistémico grave o multiorgánico, con la exclusión de infección. También se administró inmunoglobulina intravenosa y ningún paciente fue tratado con otro inmunosupresor9. En casos severos, algunos recomiendan evaluar nuevas modalidades de tratamiento, como gammaglobulina intravenosa y medicamentos antivirales como valganciclovir7.

CONCLUSIÓN La reacción a drogas con eosinofilia y síntomas sistémicos es un síndrome asociado a una gran variedad de medicamentos. En nuestro país se reportan con mayor frecuencia casos asociados a fármacos antituberculosos, como el caso presentado en este reporte.

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El Círculo Dermatológico del Perú organiza dentro de sus actividades de proyección a la comunidad La Campaña de Educación, Prevención y Detección Temprana del Cáncer de Piel y Melanoma denominada

“El Día del Lunar” El primer domingo de febrero de cada año

Resolución Ministerial n° 286-99 - SA/DM 10 de Junio de 1999

Melgarejo C. y cols. Leishmaniasis cutánea difusa transformada por corticoides

CASO CLÍNICO

Leishmaniasis cutánea difusa transformada por corticoides Cutaneous leishmaniasis diffuse transformed by corticoids Cynthia Melgarejo1, Francisco Bravo2, Martín Salomón3, Lucie Puell3, Karina Feria3, César Ramos3, Patricia Giglio1, Héctor Cáceres4, Manuel Del Solar5 RESUMEN Las leishmaniasis cutáneas son un grupo de enfermedades parasitarias con gran polimorfismo clínico, producidas por protozoarios del género Leishmania; los cuales son transmitidos al hombre por la picadura de un mosquito (Lutzomia). El Perú sigue siendo una zona endémica, por lo que se presenta el caso de un paciente cuya enfermedad tuvo una evolución prolongada, con cuadro clínico atípico, el cual fue modificado por el uso de corticoides. El caso constituyó un reto diagnóstico, que requirió del estudio histopatológico de las lesiones, donde se observaron múltiples macrófagos vacuolados conteniendo amastigotes de Leishmania. El paciente recibió tratamiento con anfotericin B con remisión del cuadro. Palabras claves: Leishmaniasis cutánea, Corticoides, Anfotericin B.

SUMMARY Cutaneous leishmaniasis is a parasitic disease with great clinical polymorphism, caused by protozoa of the genus Leishmania, which is transmitted to humans through the bite of mosquito (Lutzomia). Peru remains an endemic area, and for that reason we present the case of a patient whose disease had a prolonged course, with atypical clinical picture sintomatology, which was modified by the use of corticosteroids. The case was a diagnostic challenge, requiring the histopathology study of the lesions, which showed multiple vacuolated macrophages containing amastigots of Leishmania. The patient was treated with amphotericin B with remission of the lesions. Key words: Cutaneous leishmaniasis, Corticosteroids, Amphotericin B.

INTRODUCCIÓN Las leishmaniasis son un grupo de enfermedades parasitarias zoonóticas producidas por la infección por protozoos dimórficos de la familia Trypanosomatidae, género Leishmania, que parasitan las células del sistema reticuloendotelial1,2. Los parásitos son transmitidos por la picadura de las hembras de mosquitos hematófagos, que corresponden a diferentes especies de flebótomos (viejo mundo) y lutzomias (nuevo mundo), conocidas en el Perú como titiras3.

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El reservorio lo constituyen generalmente mamíferos salvajes o domésticos, e incluso el propio ser humano. Dependiendo de la especie de Leishmania y de la respuesta inmune del huésped (Th1 o Th2), adopta diferentes formas clínicas que se caracterizan por comprometer la piel, mucosas y vísceras, siendo estas enfermedades crónicas, de patogenicidad baja y morbilidad relativa1,2,4. La distribución geográfica de la enfermedad se encuentra limitada por la distribución del vector; observándose un incremento en el número de casos de leishmaniasis producidos principalmente por los cambios

Residente del servicio Dermatología. Hospital Nacional Cayetano Heredia. Lima-Perú. Médico asistente del Servicio Dermatología y Dermatopatología. Hospital Nacional Cayetano Heredia. Lima-Perú. Médico asistente del Servicio Dermatología. Hospital Nacional Cayetano Heredia. Lima-Perú. Médico asistente del Servicio de Dermatología. Instituto Nacional de Salud del Niño. Médico jefe del Servicio Dermatología. Hospital Nacional Cayetano Heredia. Lima-Perú. Correspondencia: Cynthia Melgarejo a dermatologiamelgarejo@gmail.com

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del medio ambiente y las migraciones generadas por el hombre, lo que aumenta la exposición humana al vector. Contribuyen también los estados de inmunosupresión generados por la infección de VIH y los tratamientos actuales con terapia inmunosupresoras (corticoides y biológicos) usados con frecuencia en los trasplantes de órganos y en diversas enfermedades como la artritis reumatoidea y lupus eritematoso sistémico, entre otras5,6. En el Perú la leishmaniasis constituye una endemia que afecta a la población y es la tercera causa de morbilidad por enfermedades transmisibles, luego de la malaria y la tuberculosis. Se presenta bajo la forma cutánea andina o uta en un 75% a 80% de casos y la forma mucocutánea o selvática en el 20% a 25% restante; no registrándose casos de leishmania visceral, por lo que se presenta el siguiente caso clínico.

CASO CLÍNICO Paciente varón de 39 años de edad, de profesión chofer, natural de Cajamarca y procedente de Tarapoto, departamento de San Martín, en la Amazonia peruana. El paciente acudió al servicio de Dermatología del Hospital Nacional Cayetano Heredia con un periodo de enfermedad de ocho años. Inicia el cuadro clínico con una lesión pápuloeritematosa en región lumbar derecha, la cual era levemente pruriginosa, por lo que recibió diferentes tratamientos tópicos con corticoides, antimicóticos y polivalentes, así como antibióticos y antihistamínicos orales. El paciente no presentó mejoría, por el contrario notó leve crecimiento y ulceración de la lesión, además del desarrollo de lesiones satélites. Las lesiones cutáneas persistieron sin variación hasta dos años antes de la consulta, cuando fue diagnosticado de psoriasis por un médico general quien le indica tratamiento con clobetasol 0.05% crema y realiza además infiltraciones con corticoides (triancinolona) cada dos meses hasta en siete oportunidades. Luego de lo cual el paciente nota que las lesiones se extienden formando placas que confluyen, eritematosas, hiperqueratósicas, circinadas y de aspecto queloideano; distribuidas en abdomen, muslos, glúteos y región lumbar. Concomitantemente el paciente presentaba episodios de prurito generalizado, por lo que se automedicaba con ampollas de dexametasona y clorfenamina endovenosas. Al examen físico se observó un paciente de aspecto cushinoide, con ausencia de adenopatías y sin compromiso de otros órganos, ni de mucosas. Se apreciaron lesiones con tendencia a la ulceración, además de algunas placas eritemato-descamativas en extremidades (Fotografías 1 y 2).

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Fotografía 1. Lesiones en placas hiperqueratósicas eritematosas localizadas en región lumbosacra y gluteos.

Fotografía 2. Lesiones eritematosas, hiperqueratosicas y algunas con aspecto queloidiano en abdomen.

Los exámenes de laboratorio convencionales se encontraron dentro de la normalidad, con ELISA para VIH no reactivo, VDRL no reactivo y radiografía de tórax normal. La intradermorreacción para leishmaniasis (leishmanina) fue de 0cm; el frotis directo fue positivo y en el cultivo no se logró el aislamiento del parásito por lo que no se pudo tipificar a la Leishmania. En el examen histopatológico de la biopsia de piel se observó hiperqueratosis difusa y acantolítica, dando a la epidermis un aspecto pseudoepiteliomatoso. Por debajo del epitelio se evidenciaron abundantes macrófagos vacuolizados con presencia de numerosos amastigotes de Leishmania (Fotografías 3 y 4).

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Fotografía 3. Hiperplasia pseudoepiteliomatosa con infiltrado linfohistiocitario difuso. HE 4X. Fotografía 5. Luego de dos meses de tratamiento sólo hallamos hiperpigmentación postinflamatoria en áreas comprometidas.

DISCUSIÓN

Fotografía 4. A mayor aumento macrófagos vacuolizados con abundantes amastigotes de Leishmania. HE 40X.

Por la cronicidad y extensión de las lesiones con presencia de múltiples amastigotes y la historia de uso de corticoides, se decidió el tratamiento con anfotericin B a dosis de 50mg/d por vía endovenosa, hasta alcanzar una dosis total acumulada de 1.5g, completando su tratamiento luego de aproximadamente dos meses con remisión completa de la enfermedad (Fotografía 5) . Cabe resaltar que en el seguimiento el paciente desarrolló placas descamativas en abdomen, codos y rodillas compatibles con psoriasis, siendo confirmado con el estudio histopatológico respectivo.

La leishmaniasis constituye un gran problema de salud pública por su amplia distribución geográfica, siendo endémica en 88 países del mundo, abarcando tanto zonas áridas como tropicales. Presenta una prevalencia de 12 millones de enfermos y una incidencia de unos dos millones de casos nuevos al año. En América ha sido descrita en 24 países y en el Perú se ha descrito en 12 departamentos: Amazonas, Ancash, Ayacucho, Cajamarca, Cerro de Pasco, Cusco, Huánuco, Junín, Loreto, Madre de Dios, San Martin (zona de procedencia del caso que presentamos) y Ucayali 7. En el Perú se han identificado cinco especies de Leishmania: L. brasiliensis, L. guyanensis, L. peruviana, L. lainsoni y L. amazonensis; siendo la mayoría de los casos ocasionados por L. brasiliensis y L. peruviana. Las manifestaciones clínicas son variables y dependen de la interacción de varios factores como son el tropismo de la especie de Leishmania, su capacidad infectiva, su patogenicidad y su virulencia; otros factores son dependientes del vector, como el número de picaduras o la composición de la saliva del vector (reduce la producción de óxido nitroso por los macrófagos activados favoreciendo su proliferación); finalmente de la situación inmunitaria (respuesta inmunitaria Th1 o Th2) y la susceptibilidad genética del hospedero1,2,4,7,8. Teniendo en cuenta estos factores, la leishmaniasis cutánea puede presentarse en cuatro formas: aguda, crónica, difusa y kala-azar. La forma cutánea aguda es

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la más frecuente, comprende un periodo de incubación variable de semanas a meses, generalmente menos de un año. Las lesiones suelen localizarse en áreas expuestas a la picadura del mosquito (cara, cuello y extremidades) y suele empezar como una pápula eritematosa, similar a la picadura de un insecto, por lo que muchas veces se tarda en hacer el diagnóstico. Posteriormente evoluciona hacia un nódulo o placa infiltrada que suele ser asintomática y a veces causa prurito, pudiendo curar espontáneamente o seguir su curso y dar lugar a una úlcera de bordes delimitados cubierta por una costra. A veces las lesiones pueden crecer adoptando diversas formas clínicas: eccematosa, hiperqueratósicaverrugosa, zosteriforme, esporotricoide y erisipeloide, pudiendo aparecer lesiones satélites1,4,5,9,10. La leishmaniasis cutánea crónica se refiere a los casos que exceden en duración a las formas agudas y las lesiones suelen ser más polimorfas (grandes placas induradas, eccematiformes, verrugosas y de aspecto queloideano, entre otros); teniendo además menor sensibilidad del frotis, cultivo e histopatología por un menor número de amastigotes. La naturaleza crónica de la leishmaniasis cutánea parece ser debida a la respuesta Th2 dominante en el sitio de infección de la piel4,7. El diagnóstico se basa en el aislamiento del parásito, utilizando métodos directos e indirectos o de inmunodiagnóstico. Los métodos directos incluyen el frotis de material tisular, tinción Giemsa, la biopsia cutánea y el cultivo en medio Novy-Mc Neal-Nicole (NNN). La inoculación experimental en animales y el PCR también están disponibles, aunque los estudios de frotis y biopsia cutánea son los de mayor disponibilidad4. En las formas agudas se encuentra gran cantidad de parásitos, los cuales van disminuyendo en número y muchas veces son difíciles de aislar en las formas crónicas. Al mismo tiempo se disminuye el número de macrófagos y se desarrolla un infiltrado granulomatoso con aparición de células gigantes. Sin embargo en el caso presentado, a pesar de ser una forma de leishmaniasis crónica (por la prolongada evolución de las lesiones), debido al tratamiento inmunosupresor con corticoides (local y endovenoso) la respuesta celular (Th1) necesaria para el control del desarrollo de la enfermedad estaba ausente; dicho hecho contribuyó a la progresión del cuadro clínico y al incremento de los amastigotes de Leishmania encontrados en la patología.

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El diagnóstico diferencial es variable e incluye investigar residencias anteriores, así como descartar otras causas de úlceras tales como infecciones de piel por bacterias piógenas, úlceras por vasculopatía, lepra lepromatosa, tuberculosis, sífilis secundaria o terciaria, sarcoidosis y carcinomas de piel, por mencionar algunos ejemplos. El tratamiento de elección, tanto para la forma cutánea como mucocutánea, es en base de antimoniales pentavalentes a 20mg/kg/d, vía endovenosa o intramuscular, en ciclos de diez días. También se recomiendan otras opciones cuando se tienen casos como el del paciente, con riesgo de recidivas o diseminación de la enfermedad por el uso de corticoides, lo cual generó un estado de inmunosupresión, expresado en una respuesta celular Th1 disminuida, que llevó a la extensión de las lesiones además de la cronicidad del cuadro. Por otro lado al no haberse logrado la tipificación de la Leishmania, y ante el antecedente epidemiológico de procedencia (Tarapoto), se consideró que podría tratarse de una leishmaniasis de tipo selvática, de difícil manejo, por lo que se eligió como tratamiento a la anfotericin B a una dosis de 0.5-1mg/kg/d, por vía endovenosa, diluido en 500ml de dextrosa al 5%, hasta un máximo de 50mg/d y con una dosis total de 1.5g, que permitió la remisión completa de las lesiones11-13.

CONCLUSIONES Es importante realizar una adecuada anamnesis, considerando los antecedentes epidemiológicos del paciente y la cronicidad de la enfermedad, así como realizar estudios complementarios para poder llegar a un adecuado diagnóstico. Si bien los antimoniales son considerados de primera elección en leishmaniasis, debemos tener en cuenta que en pacientes inmunosuprimidos con leishmaniasis crónicas y extensas, existen posibilidades de recaídas, por lo que se prefiere usar anfotericin B. Consideramos que la comorbilidad con psoriasis contribuyó en la susceptibilidad del paciente a cursar con una leishmaniasis cutánea crónica (alteración en la respuesta celular) y fue además un factor confusor para el tratamiento recibido con corticoides y que llevó a la diseminación de la enfermedad.

Melgarejo C. y cols. Leishmaniasis cutánea difusa transformada por corticoides

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Aguilar J. y cols. Linfoma cutáneo primario periférico de células T no especificado: reporte de caso

CASO CLÍNICO

Linfoma cutáneo primario periférico de células T no especificado: reporte de caso Primary cutaneous peripheral T-cell unspecified lymphoma: case report Juan Aguilar1, Evelyn Castro2, Javier Tolentino2, Maritza Hipólito3, Víctor Delgado4, María Esther Sanz5.

RESUMEN El linfoma cutáneo primario periférico de células T no especificado representa un grupo de linfomas que por sus características clínicas, histológicas e inmunofenotípicas no pueden ser clasificados dentro de las categorías de linfomas cutáneos primarios de células T, es por lo tanto un diagnóstico de exclusión. Estos linfomas presentan un curso desfavorable, con un pronóstico muy pobre. Presentamos el caso de un paciente varón de 79 años con diagnóstico de linfoma cutáneo de células T periférico, sin antecedente de micosis fungoides y con evolución desfavorable. Palabras claves: Linfoma cutáneo primario periférico de células T no especificado, Linfoma cutáneo primario.

SUMMARY Primary cutaneous peripheral T-cell not unspecified lymphoma represents a group of lymphomas that cannot be classified among primary cutaneous T cells by theirs clinical, histological and immunophenotypic features, it is therefore a diagnosis of exclusion. These lymphomas have an unfavorable course with a poor prognosis. We report the case of a 79 year old male patient diagnosed with peripheral cutaneous T-cell lymphoma with no history of mycosis fungoides and unfavorable outcome. Keywords: Primary cutaneous peripheral T-cell unspecified lymphoma, Primary cutaneous lymphoma.

INTRODUCCIÓN Los linfomas cutáneos primarios (PTL) difieren en su comportamiento biológico y pronóstico de otros linfomas nodales o extranodales con características histológicas e inmunofenotípicas similares. Este hecho tiene un importante impacto sobre la clasificación y tratamiento de los linfomas cutáneos1. Los linfomas cutáneos primarios periféricos de células T no especificados (de las siglas en inglés PTL-NOS) son raros y aún están pobremente caracterizados2; a menudo se presentan como nódulos múltiples que evolucionan rápidamente sin ser precedidos por lesiones en parches o 1 2 3 4 5

en placas, como en la micosis fungoides (MF). Por definición son CD30 negativos, limitados a un pequeño número de células tumorales y expresan proteínas citotóxicas.

CASO CLÍNICO Presentamos el caso de un paciente varón de 79 años de edad, natural y procedente de Huaral, con antecedentes de HTA y enfermedad cerebro vascular (ECV) isquémica. Acude a la consulta refiriendo un tiempo de enfermedad de cinco meses, caracterizado por la aparición de tumor en región torácica, de color rojizo, no doloroso, ni pruriginoso y

Residente de dermatología. Hospital Alberto Sabogal-EsSalud. Callao-Perú. Médico asistente del Servicio de Dermatología. Hospital Alberto Sabogal-EsSalud. Callao-Perú. Médico asistente del Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Alberto Sabogal-EsSalud. Callao-Perú. Médico asistente del Servicio de Patología Quirúrgica y Necropsias. Hospital Guillermo Almenara-EsSalud. Lima-Perú. Médico patólogo. Instituto de Patología y Biología Molecular Arias Stella. Lima-Perú. Correspondencia: Juan Aguilar a carlosaguilar70@hotmail.com

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de crecimiento lento. Cuatro semanas antes de la consulta refiere la aparición de una nueva lesión de características similares, motivo por el cual acude al hospital. No refiere otras molestias. Al examen se apreció paciente en regular estado general, colaborador con el interrogatorio y en adecuado estado de nutrición. A nivel de región torácica anterior se apreció tumor de 4cm de diámetro, bien delimitado, de color rojo-marrón, no doloroso a la palpación, de consistencia blanda y no adherida a planos profundos, además de otra lesión nodular eritematosa de 2cm de diámetro a nivel de tercio inferior de esternón (Fotografía 1). No se palparon adenopatías ni visceromegalia.

Fotografía 2. Edema en dermis papilar e infiltrado linfoide difuso que cubre toda la dermis. HE 10X.

Fotografía 1. Lesión tumoral en región torácica anterior y nódulo a nivel de tercio inferior de esternón.

Entre los exámenes auxiliares practicados se observó discreta eosinofilia, VSG: 28mm/h, perfil hepático normal y proteinograma electroforético normal. Las pruebas para VIH y HTLV-1 fueron no reactivas. En la tomografía espiral multicorte cérvico-tóraco-abdomino-pélvica no se evidenciaron adenopatías ni visceromegalia y en el aspirado de médula ósea y sangre periférica no se detectó infiltrado de células tumorales. La citometría de flujo de la lesión tumoral y sangre periférica mostraron ser positivas para CD2, CD3 y CD28, este último fuerte, positiva débil para CD3 y CD7, positiva débil a negativa para CD45 y CD8 y negativa para CD4, TCR g/d, CD56 y CD57. La histopatología de la lesión tumoral mostró una epidermis adelgazada, edema a nivel de dermis papilar y un infiltrado linfoide difuso que cubría toda la dermis superficial y reticular. A mayor aumento se apreciaron linfocitos atípicos pequeños y ausencia de epidermotropismo sin angiodestrucción (Fotografías 2 y 3).

Fotografía 3. Linfocitos atípicos de pequeño tamaño en toda la dermis, no se observa angiodestrucción. HE 40X.

Fotografía 4. Inmunohistoquímica CD3 positiva. CD3 10X.

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La inmunohistoquímica de la biopsia mostró ser positiva para CD3, CD4 y CD45 y negativa para CD8, CD20, CD30 y CD56. Igualmente la hibridación in situ para VEB fue negativa. (Fotografías 4 a 7)

Realizando un correlato clínico, histopatológico e inmunohistoquímico se realizó el diagnóstico de PTL-NOS. En la evolución del paciente las lesiones aumentaron de tamaño rápidamente, presentando necrosis y ulceración (Fotografía 8), así mismo aumentaron en número, localizándose en brazos y muslos, dichas lesiones también presentaron necrosis y ulceración.

Fotografía 5. Inmunohistoquímica CD4 positiva. CD4 40X. Fotografía 8. Se aprecia el crecimiento rápido de la lesión tumoral con necrosis y ulceración ocho semanas después de la consulta inicial.

El paciente presentó un nuevo evento de ECV isquémico, motivo por el cual fue hospitalizado, agregándose al cuadro una neumonía intrahospitalaria y trastorno hidroelectrolítico, los cuales retrasaron el tratamiento con quimioterapia. Una vez compensado el paciente recibió gemcitabina a dosis de 1gr EV, notándose una reducción del tamaño de las lesiones en un 50% al quinto día posttratamiento, lamentablemente el paciente presentó un cuadro de insuficiencia respiratoria que le produjo la muerte.

Fotografía 6. Inmunohistoquímica CD56 negativa. CD56 40X.

Fotografía 7. Hibridación in situ para VEB negativa. 40X.

DISCUSIÓN Los linfomas cutáneos primarios son la segunda forma más común de presentación de los linfomas no Hodgkin extranodales y representan un grupo heterogéneo de neoplasias con un amplio espectro clínico, histológico y características inmunofenotipicas2. De ellos los linfomas cutáneos de células T (LCCT) representan el 65% de casos de PTL, siendo la micosis fungoides la forma más común, así representa aproximadamente el 50% de todos los PTL1. La Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Organización Europea para la Investigación y Tratamiento del Cáncer (EORTC) incluyen en su clasificación un grupo de linfomas cutáneos primarios de células T que no pueden ser clasificados dentro de las otras categorías, dando a este grupo el nombre de linfoma cutáneo primario periférico de células T no especificado (PTL-NOS)3. En la nueva clasificación de

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la OMS de tumores de tejidos hematopoyéticos y linfoides, estos casos son agrupados en la categoría de linfomas de células T periféricos no especificados4, siendo excluidos los LCCT gamma/delta, LCCT citotóxico epidermotrópico agresivo CD8+ (provisional) y LCCT pleomórfico de pequeño/ mediano tamaño CD4+ (provisional) (Cuadro 1). Neoplasias de células T maduras y células NK Micosis fungoides (MF) MF variantes y subtipos MF foliculotrópica Reticulosis pagetoide Piel granulomatosa laxa Síndrome de Sézary Leucemia/linfoma de células T del adulto Desórdenes linfoproliferativos de células T cutáneos primarios CD30+ Linfoma cutáneo primario anaplásico de células grandes Papulosis linfomatoide Linfoma de células T subcutáneo tipo paniculítico Linfoma de células T/NK extraganglionar, tipo nasal Linfoma cutáneo primario de células T cutáneo primario citotóxico CD8+ epidermotrópico agresivo (provisional) Linfoma cutáneo primario de células T de pequeño/mediano tamaño CD4+ (provisional). Linfoma cutáneo primario de células T gamma/delta Linfoma de células T periférico, no especificado (PTL-NOS) Neoplasias de Células B maduras Linfoma extraganglionar de la zona marginal (linfoma MALT) Linfoma cutáneo primario centro folicular LinfomacutáneoprimariodecélulasBgrandesdifuso,delapierna Linfoma de células B grandes intravascular Neoplasias precursoras Neoplasia de células dendríticas blástica plasmocitoide Cuadro 1. Clasificación de la OMS 2008 de los linfomas cutáneos primarios2, 3.

Los PTL-NOS son un diagnóstico de exclusión, así la transformación de la MF o el síndrome de Sézary pueden mostrar características idénticas observadas en estos pacientes, lo que implica que la realización de una buena anamnesis y examen clínico son cruciales para el diagnóstico3. En el pasado algunos de estos casos fueron designados como tumeur d´emblee para referirse a aquellas MF que debutaban con lesiones tumorales sin pasar por los estadios previos de parches y placas. Estos pacientes no tienen historia de MF o lesiones clínicamente sospechosas de dicha patología4. Los PTL-NOS afectan comúnmente a adultos de ambos sexos y se presentan como nódulos, placas o tumores solitarios, localizados o generalizados, color rojizo a marrónvioláceo, a menudo ulcerados1,3,5,6, pudiendo afectar a cualquier región del cuerpo2. El estudio histopatológico muestra un infiltrado nodular o difuso que compromete toda la dermis y el TCSC, y

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se caracteriza por la predominancia de células pleomórficas de mediano y gran tamaño o similares a inmunoblastos; el epidermotropismo es leve o ausente y las células neoplásicas grandes representan más del 30% del total de la población tumoral1,3,7. El estudio inmunohistoquímico revela un fenotipo característico de células neoplásicas caracterizado por CD2+, CD3+, CD4+/-, CD5+, CD8-, CD30- (o restringidas a escasa células tumorales), CD56- y ALK-. En la gran mayoría de casos expresan proteínas citotóxicas (TIA-1, granzima B y perforina), demostrando que estas lesiones deberían ser llamadas linfomas cutáneos citotoxicos8,9. No se ha encontrado asociación con el virus de Epstein-Barr3, como en el caso que presentamos. El pronóstico es generalmente muy pobre6, los pacientes mueren dentro de los pocos meses de iniciada la enfermedad. Se ha estimado una sobrevida a los cinco años menor al 20%1. No hay diferencia estadística significativa en la sobrevida en relación a la presentación clínica de las lesiones solitarias y localizadas frente a los casos con lesiones cutáneas generalizadas6. El tratamiento de elección es la quimioterapia sistémica con múltiples agentes, usando esquemas para linfomas de células T no Hodgkin de alto grado1,3. La gemcitabina como agente único a dosis de 1.2g/m2 administrada los días uno, ocho y 15 de un periodo de 28 días por seis ciclos ha mostrado ser efectiva y bien tolerada en el tratamiento de los LCCT, entre ellos los PTL-NOS10. Como se ha descrito aproximadamente el 50% de los PTL corresponden a MF, la cual es considerada de comportamiento indolente, sin embargo existe un grupo de linfomas, los PTL-NOS, cuyo comportamiento es agresivo y se caracterizan por expresar proteínas citotóxicas, TCR ∝/β+ y CD8-. En el caso que presentamos el inicio de las lesiones no estuvo precedido de parches o placas, por lo que el diagnóstico de MF clásica descrita por Alibert-Bazin fue desvirtuado; por otro lado la evolución de las lesiones nos hizo sospechar de un tipo de linfoma agresivo el cual fue corroborado con los estudios de histopatología e inmunohistoquímica. Es importante señalar que el diagnóstico de PTLNOS es un diagnóstico de exclusión, tomando en consideración las características clínicas, histopatologícas e inmunofenotípicas; este paso es importante porque nos permite caracterizar y clasificar adecuadamente los linfomas cutáneos. El paciente respondió favorablemente a la gemcitabina con la primera dosis, tal como se ha reportado en la literatura, no presentó leucopenia ni trombocitopenia en el examen de control. Es probable que el pobre pronóstico se asocie al curso agresivo del linfoma, así como a las comorbolidades que presentaba el paciente.

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REVIEW ARTICLES These articles do not have to exceed 8 pages. They should include: Title, Authors, Summary, Text and Bibliographic References. CLINICAL CASES These contributions must be concise, in their description and in the commentaries; they do not have to exceed 8 pages. They should include: Titles, Authors, Summary, Introduction, Presentation of Cases, Discussion, Bibliographic References. GENERAL NORMS Tables and graphs: The Tables should be numbered with Roman numbers and the Graphs with Arabic numbers. They should be included in separate leaves, clearly made with black ink, and numbered in the superior angle of the back; placing in the text, between parenthesis, the place that corresponds to them. The number of illustrations must be limited the strictly necessary ones. The presentation of the tables will be according to the model of three horizontal lines, with not internal nor vertical lines. Photographies: Color and black and white photographies are accepted; in a limited number in relation to the nature of the investigation (maximum 8 photographies). For the color photographies, original transparencies (slides) or photographies are accepted, of preference printed in shining paper of good quality, as well as digital photographies with good resolution (300 dpi or 120 pixel/cm, size 10 x 8 cm). The photographs in black and white should size 13 x 18 cm, also in shining paper of good quality. All the photographies must be numbered and include the name of the author, title of the investigation and legend; coloration and amplification must be included in the case of photographs of histopathology. Also, its location in the text should be mentioned. Abbreviations and symbols: Use the internationally wellknown ones. The units of measurement are expressed following the metric decimal system, the temperature in celsius degrees. Bibliographic References: Presented in separate leaves, correlatively, according to its order of appearance in the text. To do the reference of a journal article, follow the next example: Kimura T, Miyasawa H, Aoyagi T, Ackerman B. Folliculosebaceous cystic hamartoma. A distinctive malformation of the skin. Am J Dermatopathol. 1991;13(3):213-20. The book references must follow the structure: Murray PR, Rosenthal KS, Kobayashi GS, Pfaller MA. Medical microbiology. 4th ed. St. Louis: Mosby; 2002. NOTE: The articles that do not fulfill these requirements will not be accepted. The present regulation is based on the Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals (www.icmje.org).