Revista Medicina Cutánea VOL 45 N°3 - 2017

ÓRGANO OFICIAL DEL COLEGIO IBERO-LATINO-AMERICANO DE DERMATOLOGÍA

ISSN: 0210-5-5187

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Volumen 45, Número 3 Septiembre-Diciembre 2017

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Editorial

Melanoma cutáneo Originales

Efectividad de una intervención educativa en el abordaje y manejo de niños con dermatitis atópica y sus familias Variantes atípicas de micosis fungoide: estudio de cohorte retrospectivo de 15 años Perfil epidemiológico y características clínicas de la onicomicosis en población militar Comportamiento biológico y valor de la biopsia de ganglio centinela en melanoma grueso (factores pronósticos del melanoma T4) Revisión

Sífilis y gestación: actualización y revisión de la literatura Casos clínicos/ Terapéuticos <ti e: <ti u ;: · a,

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Neurólise no Maranháo: tempo e nervos sao perdidos?

Linfoma citotóxico CDS+ agresivo en paciente infectado por el virus del HTLV

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Descripción de técnica quirúrgica para el tratamiento del tumor glómico subungular

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Tumor desmoplásico de células pequeñas y redondas: un caso inusual en tejidos blandos

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Mucositis por Mycoplasma: un caso clínico que apoya su diferenciación del síndrome de Stevens Johnson Epidermólisis ampollar distrófica pretibial Mal de Meleda. Relato de dois casos numa família Brief report

Oral PUVA therapy in a four-year-old girl with an invalidating nodular cutaneous mastocytosis Casos para diagnóstico

Diagnóstico instantáneo Historia de la medicina

Alan Lyell. La Leyenda

www.medigraphic.com/medicinacutanea

Medicina

Ibero-Latino-Americana

Órgano Oficial del Colegio Ibero-Latino-Americano de Dermatología Argentina · Bolivia · Brasil · Chile · Colombia · Costa Rica · Cuba · Ecuador · El Salvador · España · Guatemala · Honduras · México Nicaragua · Panamá · Paraguay ·Perú · Portugal · República Dominicana · Uruguay · USA · Venezuela

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Educación Médica Continuada Encargado en JD de FMC José Luis López Estebaranz Historia y Humanidades Carlos Fernando Gatti Artículos de Investigación Clínica y de Laboratorio Francisco Camacho Guías Clínicas Ana Kaminsky Epidemiología Fernando Stengel

Dermatopatología Martin Sangueza Luis Requena Pediatría Margarita Larralde Eulalia Baselga Cirugía y Láser José Barba Gómez Manuel Ángel Rodríguez Dermatoscopia Horacio Cabo Terapéutica Dr. Jorge Ocampo Candiani

Comité Asesor Argentina Emilia Cohen Sabban Javier Consigli Carlos Fernando Gatti María Eleonora González Patricia Troielli Bolivia Jorge Vargas María Esther Villarreal Brasil Alice Alchorne Mauricio Alchorne Marcia Ramos e Silva Denise Steiner Chile Raúl Cabrera Iván Jara Padilla Montserrat Molgó Novell María Emilia Zegpi Trueba

Colombia Juan Guillermo Chalela Evelyne Halpert Esperanza Meléndez Luis Felipe Reyes Jaime Soto Costa Rica Orlando Jaramillo Antillán Mario Sancho Torres Cuba Daniel Alfredo Abreu Ecuador Patricio Freire Murgueytio Luis Moncayo Enrique Uraga El Salvador Eduardo Baños Daysi Mabel Pinto Landaverde Mauricio Vásquez Romero

España Enrique Herrera Ceballos José Carlos Moreno Jiménez Hugo Vázquez Veiga Juan José Vilata Corell Estados Unidos Mercedes Florez White Guatemala Patricia Chang Walter Morales Manuel Antonio Samayoa Carlos Villanueva Ochoa Honduras Jorge Alberto López José Silverio Morales México Roberto Arenas Guzmán Carola Durán McKinster Minerva Gómez Flores

M. Teresa Hoijyo Tomoko Fermín Jurado Santacruz Jorge Ocampo Candiani Nicaragua Luz Cantillo Olivares Andrés Zamora Peralta Panamá Emma Yuil de Ríos Paraguay Arnaldo Aldama Caballero Lourdes Bolla de Lezcano Elisa Isabel Cubilla Spezzini Antonio José Guzmán Fawcett Perú Rosalía Ballona Fernando Magill Cisneros Óscar Tincopa Wong Portugal Antonio José da Silva Picoto

Antonio Massa Puerto Rico Ana Colón República Dominicana Edelmira Bonilla Rivas Rafael Isa Isa Katiuska Leonardo Uruguay Mariela Álvarez Liliana Calandria Pablo Pera Pirotto Venezuela Hernán Vargas Montiel Jaime Piquero Martín Elda Giansante Raúl Fachin Viso Ricardo Pérez Alfonzo

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Presidente Ricardo Pérez-Alfonzo (Venezuela)

Director de la Revista Medicina Cutánea ILA Julián Conejo Mir (España) Directores Titulares de Educación Médica, Asuntos y Capítulos Científicos, Becas y Pasantías Silvio Alencar Marques (Brasil) Félix Fich (Chile) Directores Adjuntos de Educación Médica, Asuntos y Capítulos Científicos, Becas y Pasantías Antonio Guzmán (Paraguay) Judith Domínguez (México) Patricia Troielli (Argentina) José Barba Gómez (México) Director Titular de Asuntos Internacionales e Inter-institucionales Diego del Ojo (España) Director Adjunto de Asuntos Internacionales e Inter-institucionales Gastón Galimberti (Argentina) Directora Titular del Programa de Asistencia Médica y Educativa (PRAMED) Emma Ríos (Panamá) Director Adjunto del Programa de Asistencia Médica y Educativa (PRAMED) Enrique Uraga (Ecuador) Directora Titular de Acreditación y Certificación Elda Giansante (Venezuela) Director Adjunto a la Dirección de Acreditación y Certificación Gonzalo Marrugo (Colombia)

Vicepresidente 10 Horacio Cabo (Argentina) Vicepresidente 20 Omar Lupi (Brasil) Vicepresidente 30 José Luis López Estebaranz (España) Secretario General Manuel del Solar (Perú) Secretario General Adjunto Ivonne Arellano (México) Tesorero Juan Carlos Diez de Medina (Bolivia) Tesorero Adjunto Ramón Fernández-Bussy (Argentina) Vocal 1o Patricia Chang (Guatemala) Vocal 2o Mariel Isa (Rep. Dominicana) Presidente Anterior Jorge Ocampo Candiani (México)

Delegados CILAD (2017-2020) Coordinador de delegados CILAD Argentina Emilia N. Cohen Sabban Argentina Titular: Santos Muñoz, Andrea Adjunto: González, Virginia Mariana Bolivia Titular: Ramallo, Fabiola Adjunto: De La Riva Salinas, Jhonny Brasil Titular: Steiner, Denise Adjunto: Pires, Mario Cezar Chile Titular: Molgó, Montserrat Adjunto: Mullins, Enrique Colombia Titular: Gómez Agamez, Adolfo Adjunto: Olmos Pérez, Miguel Costa Rica Titular: Monge, Mario Adjunto: Abarca, Alex Cuba Titular: Abreu, Alfredo Adjunto: Pastrana, Fernanda

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Paraguay Titular: Bolla de Lezcano, Lourdes Adjunto: González Fleitas, Adriana Raquel Perú Titular: Camino Carrillo, Gustavo Adjunto: Magill Cisneros, Fernando Portugal Titular: Duarte, Luz Adjunto: Massa, Antonio República Dominicana Titular: Guzmán, Emma Adjunto: Almánzar, Luz Uruguay Titular: Agorio, Caroline Adjunto: Levrero, Patricia Venezuela Titular: Ortiz Cáceres, William Adjunto: Aular, Luz Marina FILA Titular: Florez-White, Mercedes Adjunto: Ginsburg, Alejandro Sub-Delegado: García Rementería, Carlos

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Contenido

Vol. 45, Núm. 3

Septiembre-Diciembre 2017

Editorial

173

Melanoma cutáneo Fernando M. Stengel

Originales

178

Efectividad de una intervención educativa en el abordaje y manejo de niños con dermatitis atópica y sus familias

185

Variantes atípicas de micosis fungoide: estudio de cohorte retrospectivo de 15 años

191

Perfil epidemiológico y características clínicas de la onicomicosis en población militar

195

Comportamiento biológico y valor de la biopsia de ganglio centinela en melanoma grueso (factores pronósticos del melanoma T4)

Cristina Villegas Fernández, Cristina García Millán, Fernando Caballero Martínez, Diana Monge Martín

María Manuela Martínez-Piva, Evelyn Andrea Zambrano-Franco,

Alicia María Kowalczuk, Paula Andrea Enz

Eliana Casanova-Claure, Pedro Navarrete-Mejía

Ana Lucía Campos-Arbulú, Laura Agostina-Mattioni, Romina Florencia-Reino,

Juan Manuel Fernández-Vila, Norberto Arístides-Mezzadri

Revisión

200

Sífilis y gestación: actualización y revisión de la literatura Felix Fich-Schilcrot, Paula Majluf-Cáceres, Juan Perales-Cartes

Casos clínicos / Terapéuticos

204

Neurólise no Maranhão: tempo e nervos são perdidos?

Thaline Almeida Matos Viana, Aleida Maria Aguiar, Janine Zaban Carneiro, Diogo Ferreira Alberto Aboud, Ricardo Tadeu Villa, Ana Carolina Fortes Braga Brederodes Villa

210

Linfoma citotóxico CD8+ agresivo en paciente infectado por el virus del HTLV

215

Descripción de técnica quirúrgica para el tratamiento del tumor glómico subungular

220

Tumor desmoplásico de células pequeñas y redondas: un caso inusual en tejidos blandos

224

Mucositis por Mycoplasma: un caso clínico que apoya su diferenciación del síndrome de Stevens Johnson

228

Epidermólisis ampollar distrófica pretibial

232

Mal de Meleda. Relato de dois casos numa família

Arnaldo Aldama, Romina Acosta R, Fabián Aldama, Victoria Rivelli, Gloria Mendoza, Luis Celías L, Luz Negri

Tatiana María Restrepo Castaño, Camila Pérez Madrid, Ángela María Londoño García

Eugenia Miraglia, Eliana Maribel Gerez, María Sara Gómez Sierra, María José Ibáñez, María de los Ángeles Michelena, Mariana Virginia Teberobsky, María Roxana Maradeo

Betina De Andrés, Vanesa Tejeda, Lelica Arrozpide

Marcela Alzate Torres, Liliana García, Yuliana Moreno, Verónica Posso Ruiz Paulo Morais, Lígia Peralta, Helena Garcia, Manuela Oliveira

Reporte breve

237

Fototerapia oral con UVA en una niña de cuatro años con mastocitosis cutánea nodular invalidante

Aniza Giacaman, Juan Escalas Taberner, Ana Bauzá Alonso, Ana Martín-Santiago

Casos para diagnóstico 241

Diagnóstico instantáneo

Brianda I Uribe-Camacho, Blanca E Farías-Hernández, Diana C Vega, Roberto Arenas

Historia de la medicina 243

Alan Lyell. La Leyenda Carlos Fernando Gatti

www.medigraphic.com/medicinacutanea

Contents

Vol. 45, No. 3

September-December 2017

Editorial

173

Cutaneous Melanoma Fernando M. Stengel

Original articles

178

Effectiveness of an educational intervention in the treatment and management of children with atopic dermatitis and their families

185

Atypical variants of mycosis fungoides: retrospective cohort study of 15 years

191

Epidemiological profile and clinical characteristics of onychomycosis in military population

195

Biologic behavior and value of sentinel lymph node biopsy in thick melanoma (prognostic factors of T4 melanoma)

Cristina Villegas Fernández, Cristina García Millán, Fernando Caballero Martínez, Diana Monge Martín

María Manuela Martínez-Piva, Evelyn Andrea Zambrano-Franco,

Alicia María Kowalczuk, Paula Andrea Enz

Eliana Casanova-Claure, Pedro Navarrete-Mejía

Ana Lucía Campos-Arbulú, Laura Agostina-Mattioni, Romina Florencia-Reino,

Juan Manuel Fernández-Vila, Norberto Arístides-Mezzadri

Review

200

Syphilis and gestation: update and review of the literature Felix Fich-Schilcrot, Paula Majluf-Cáceres, Juan Perales-Cartes

Clinical cases / Therapeutic

204

Neurolysis in Maranhao: are time and nerves lost?

Thaline Almeida Matos Viana, Aleida Maria Aguiar, Janine Zaban Carneiro, Diogo Ferreira Alberto Aboud, Ricardo Tadeu Villa, Ana Carolina Fortes Braga Brederodes Villa

210

CD8 + cytotoxic aggressive lymphoma in patients infected by the virus HTLV

215

A surgical technique description for the treatment of subungual glomus tumor

220

Desmoplastic small round cell tumor: an unusual case in soft tissues

224

Mycoplasma induced mucositis: a clinical case supporting differentiation from Stevens Johnson syndrome

228

Pretibial dystrophic epidermolysis bullosa

232

Mal de Meleda. Report of two cases in one family

Arnaldo Aldama, Romina Acosta R, Fabián Aldama, Victoria Rivelli, Gloria Mendoza, Luis Celías L, Luz Negri

Tatiana María Restrepo Castaño, Camila Pérez Madrid, Ángela María Londoño García Eugenia Miraglia, Eliana Maribel Gerez, María Sara Gómez Sierra, María José Ibáñez, María de los Ángeles Michelena, Mariana Virginia Teberobsky, María Roxana Maradeo

Betina De Andrés, Vanesa Tejeda, Lelica Arrozpide

Marcela Alzate Torres, Liliana García, Yuliana Moreno, Verónica Posso Ruiz Paulo Morais, Lígia Peralta, Helena Garcia, Manuela Oliveira

Brief report

237

Oral PUVA therapy in a four-year-old girl with an invalidating nodular cutaneous mastocytosis

Aniza Giacaman, Juan Escalas Taberner, Ana Bauzá Alonso, Ana Martín-Santiago

Cases for Diagnostic 241

Instant diagnosis

Brianda I Uribe-Camacho, Blanca E Farías-Hernández, Diana C Vega, Roberto Arenas

History of medicine 243

Alan Lyell. The Legend Carlos Fernando Gatti

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Medicina

Cutánea

Ibero-Latino-Americana

Localizador: 17066

Melanoma cutáneo Cutaneous Melanoma Fernando M. Stengel*

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* Director Buenos Aires Skin - Fundación del Cáncer de Piel - Argentina.

Conflicto de intereses: Ninguno.

Recibido: 12/Diciembre/2017.

Aceptado: 14/Diciembre/2017.

l melanoma es el tumor de piel de mayor morbimortalidad con tasas de incidencia muy variables que dependen principalmente de factores genético-poblacionales, geográficos y de conductas.1 A pesar de los esfuerzos de concientización poblacional con campañas de prevención primaria y secundaria, su incidencia y mortalidad continúa aumentando, con algunas excepciones puntuales.2 La aparición de nuevas tecnologías, la adquisición de conocimientos sobre la biología del melanoma 3 y el desarrollo de nuevos medicamentos han revolucionado nuestra comprensión y tratamiento del melanoma.4 La aprobación de nuevas opciones terapéuticas a partir del año 2011 ha permitido presentar un panorama de sobrevida global y/o sobrevida libre de enfermedad más optimista para pacientes cuyo pronóstico era sombrío a corto plazo.5 Persisten, no obstante, respuestas terapéuticas muy heterogéneas y no siempre durables. Se necesitan marcadores biológicos de respuesta tumoral; estimular la respuesta inmunitaria; optimizar la eficacia, los tiempos y secuencia de administración de medicamentos; reconocer las combinaciones terapéuticas más eficaces y controlar la aparición de resistencia y las toxicidades asociadas. Las evidencias indican que en 2017 podemos alterar el curso del melanoma avanzado en 50%+ de los casos.

Prevención y diagnóstico precoz: «la prevención es mejor que cualquier terapéutica actual» Prevención primaria: los protectores solares actuales son altamente eficaces en su acción filtrante de RUV. Su mayor limitación es la aplicación incorrecta del producto y el concepto erróneo de la población sobre sus efectos.6 Afirmar otros efectos (antioxidantes; anti-IR-A) sería prematuro y con escasa base científica.7 Tam-

Med Cutan Iber Lat Am 2017; 45 (3): 173-177

poco hay reglamentaciones ni metodologías de medición aprobadas. Se están investigando nanopartículas de plata (AgNP-N)8 y filtros UV naturales (aminoácidos simil-micosporina) para reemplazar algunos agentes filtrantes actuales y reducir la contaminación ambiental. El uso de nuevas técnicas de secuenciación genómica para detectar mutaciones promotoras significativas en la prevención primaria llevará tiempo.9 Hay consenso en cuanto al aporte positivo de las campañas de fotoeducación-modelo australiano, se reconocen sus resultados variables según las metodologías aplicadas y la incidencia regional del melanoma.

Prevención secundaria: se procura hacer énfasis en el reconocimiento precoz del melanoma cutáneo, en particular sus formas de crecimiento rápido (nodular) y las formas «atípicas» (amelanótico; desmoplásico; acral).10 No hay consenso universal sobre la eficacia de las campañas poblacionales de detección de tumores («screening»). La situación es diferente si se trata de poblaciones de riesgo. La gran importancia de la dermatoscopia en el diagnóstico precoz de las lesiones melanocíticas es hoy indiscutible. A ello se agrega el mapeo digital y técnicas de mayor definición celular como la microscopia confocal. Un punto de inflexión para el diagnóstico dermatológico es el uso de algoritmos aplicados a redes neuronales de computación. Se han utilizado para el reconocimiento y clasificación de tumores queratinocíticos versus queratosis seborreicas y melanomas versus nevos melanocíticos.11 El sistema fue probado contra un jurado de 21 dermatólogos y demostró un nivel de competencia comparable con el de los dermatólogos.

El software puede instalarse en aparatos de telefonía móvil que en 2021 contará con 6,300 millones de suscripciones. Es posible imaginar el potencial para proveer diagnósticos vitales en forma universal y a menor costo. La biopsia

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Editorial

Stengel FM. Melanoma cutáneo

no invasiva mediante un parche adhesivo basado en la expresión genética de LINC /PRAME- «pigmented lesion assay» permite mejorar la especificidad diagnóstica por biopsia hecha por dermatólogos de 32.1% a 56.9%12 y la sensibilidad de 95.0 a 98.9%. Ésta y otras tecnologías similares intentan reducir el número de biopsias de lesiones melanocíticas benignas sin sacrificar la especificidad.

La FDA (EUA) notificó (7/2016) una posible asociación entre el sildenafil-tadalafil y el melanoma. Un metaanálisis descarta esta sospecha.13

fascia muscular subyacente. La radioterapia adyuvante se reserva para casos particulares (invasión neural-vascular).

Ganglio centinela-linfadenectomía radical: protagonista en el pronóstico-no modifica la sobrevida global A pesar de no haber aportado mayor sobrevida a los pacientes con metástasis microscópicas ganglionares mediante una linfadenectomía terapéutica precoz22,23 la técnica de ganglio centinela (GC) continúa vigente y es la base de la categoría N, metástasis «clínicamente ocultas». Ha tenido un papel importante en el desarrollo de los conceptos biológicos de micrometástasis y continúa siendo un factor pronóstico esencial. Con la aprobación de las nuevas terapias para estadio III, su protagonismo ha aumentado. La linfadenectomía radical está indicada en casos de metástasis evidentes detectadas por ecografía u otras imágenes. En pacientes con GC positivo-metástasis clínicamente ocultas ha sido ampliamente cuestionada (World Congress of Melanoma, Brisbane-2017). Respecto a los estadios IIIA y IIIB, la opción es seguir a estos pacientes con ecografía, técnica de escasa experiencia en muchas regiones. La carga tumoral ganglionar, el grupo ganglionar potencialmente comprometido, las posibilidades de seguimiento estricto del paciente y la edad del caso problema son factores no considerados por su valor estadístico, pero que deben pesar en las decisiones finales. Los nuevos tratamientos no quirúrgicos para el melanoma influirán también en las decisiones quirúrgicas ganglionares convencionales. La morbilidad de la linfadenectomía radical, aceptable cuando es realizada por

Tratamiento del tumor primario: cirugía como opción indiscutible. Márgenes: ¿está todo dicho?

Para el melanoma in situ, 0.5 cm de margen de piel clínicamente sana, algunos expertos14 sugieren un margen > de 9 mm para curar 97% de los melanomas in situ de tronco y extremidades proximales, especialmente en pacientes con fotodaño significativo y con lesiones ≥ 2 cm. El estudio reveló 17% de márgenes positivos con 0.5 cm, cifra coincidente con los porcentajes de recurrencias publicados (7%-20%). Para el lentigo maligno lo ideal es la cirugía micrográfica de Mohs (inclusión en parafina e inmunohistoquímica). Otra opción es la técnica «spaghetti» en dos pasos.15 El imiquimod tópico se reserva para casos con contraindicaciones a la cirugía, con seguimiento estrecho.

Para tumores Breslow ≤ 1 mm: margen de 1 cm; de 1.01 a 2 mm: margen de 1 a 2 cm; tumores > de 2 mm: margen de 2 cm. La afirmación «menos es más», con excepciones puntuales (cabeza y cuello-acrales; uña; desmoplasia y/o neurotropismo), es la tendencia en cirugía del melanoma.21 La extirpación debe incluir el tejido celular subcutáneo sin

Tabla 1.

Agente Terapias blanco Vemurafenib Dabrafenib Trametinib Cobimetinib Inmunoterapias Ipilimumab Pembrolizumab Nivolumab Terapia oncolítica viral Talimogene laherparepvec

Mecanismo

Indicación

Inhibidor BRAF Inhibidor BRAF Inhibidor MEK Inhibidor MEK

Monoterapia. En combinación con cobimetinib. Para BRAF V600E/K + Monoterapia. En combinación con trametinib. Para BRAF V600E/K + Monoterapia. En combinación con dabrafenib. Para BRAF V600E/K + Monoterapia. En combinación con vemuranib. Para BRAF V600E/K +

Ac anti-CTLA4 Ac anti-PD-1 Ac anti-PD-1

Monoterapia. En combinación con nivolumab Monoterapia. En combinación con T Vec; con dabrafenib + trametinib Monoterapia. En combinación con ipilimumab

Virus herpes oncolítico modif.

Monoterapia. Combinado con Ipilimumab, con pembrolizumab

Adaptado de: Luke JJ, Flaherty KT, Ribas A, Long GV. Targeted agents and immunotherapies: optimizing outcomes in melanoma. Nat Rev Clin Oncol. 2017; 14 (8): 463-482. doi: 10.1038/nrclinonc.2017.43.5

Med Cutan Iber Lat Am 2017; 45 (3): 173-177

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expertos no siempre accesibles, es otro factor a considerar. Un vaciamiento ganglionar no complicado y con baja carga tumoral debe contraponerse a la morbilidad y a los costos mayores de las disecciones radicales sistemáticas en pacientes GC positivo con micrometástasis.24 Acaso ampliaremos a cuatro o cinco ganglios la técnica de GC, a fin de poder estadificar con más precisión sin recurrir a un vaciamiento radical.

En la categoría N las descripciones «metástasis microscópicas» y «macroscópicas» se reemplazan por «clínicamente ocultas» y «clínicamente evidentes» respectivamente. Los grupos pronósticos en N se basan en criterios N y criterios T (espesor de Breslow y ulceración) y se aumenta de tres a cuatro grupos (estadios patológicos IIIA-IIID). Se agrega una tabla didáctica para determinar rápidamente los subgupos A, B, C y D del estadio patológico III que presentan una sobrevida específica por melanoma muy variable (estadio IIIA: 93% y IIID: 32%).

La carga ganglionar tumoral no está incluida en la clasificación, pero se aconseja mencionarla, así como la ubicación de las metástasis (medida transversal de metástasis; sitio extracapsular; subcapsular). La subcategorización N1, N2 y N3 se realiza según el número de ganglios comprometidos, si son clínicamente ocultos o evidentes y por la presencia o ausencia de metástasis en tránsito, satélites o microsatélites. La subcategoría N1c se reserva para casos sin compromiso ganglionar, pero con metástasis en tránsito, satélites o microsatélites. Los casos de metástasis ganglionar sin tumor primario conocido no fueron incluidos en el análisis de la octava versión, deben clasificarse en la categoría N, igual que los casos de tumor primario conocido.

La categoría M se divide ahora en cuatro subcategorías de acuerdo con el sitio de las metástasis. Se agrega M1d para metástasis del sistema nervioso central. Cada subcategoría tiene designación (0) o (1) para definir LDH normal o elevada, respectivamente. Estas modificaciones mejorarán las estimaciones de pronóstico y contribuirán a facilitar una estratificación más adecuada para la inclusión de pacientes en los protocolos de tratamiento.

¡Clasificación-estadificación: un trabajo cooperativo ejemplar… continuará!

A partir del 01 de enero de 2018 se implementará la octava versión de la clasificación y estadificación del melanoma cutáneo (TNM), American Joint Commission on Cancer (AJCC).25 Respecto a la medición del espesor de Breslow se utilizarán mediciones decimales (0.1 mm), no centesimales (0.01 mm), con aproximación al 0.1 mm más cercano.

En la categoría T desaparece el ítem «mitosis», aunque se reconoce su importancia pronóstica y se aconseja que se incluya en el informe. T1 sigue con medidas ≤ 1 mm, pero se agregan las subcategorías T1a ≤ 0.8 mm sin ulceración y T1b ≤ 0.8 mm con ulceración y 0.8 mm-1.0 mm con o sin ulceración. Se pretende diferenciar con mayor precisión los melanomas «finos» de mejor pronóstico-T1a, de los T1b de peor pronóstico. Los melanomas T1 no requieren estudio de ganglio centinela; hay que realizar palpación y/o ecografía (AJCC). Algunos casos T1b pueden ser candidatos a GC. T2 incluye tumores Breslow < 1 mm-2.0 mm; T3 > 3 mm-4.0 mm y T4 > 4 mm. Los tres grupos con subcategorización (a) sin ulceración y (b) con ulceración.

Tabla 2. Melanoma 2017. Ciclo celular y blancos terapéuticos potenciales: mirando al futuro.

Reconocimiento tumoral a) Presencia de antígeno b) Células presentadoras de Ag c) Procesamiento/presentación Ag d) Ausencia de inhibidores Opciones terapéuticas 1) Radioterapia

Activación inmunitaria

Traslado al blanco

Destrucción del blanco

Células T Células NK

Estroma «permisivo» Otras células inmunitarias Fibroblastos Angiogénesis Opciones terapéuticas Inhibidor CSF1R– asoc. a anti-BRAF

Ausencia de inhibidores a) Celulares: (Tregs; mieloides; tumor) b) Químicos: citoquinas; IDO

Células Treg’s Células mieloides Opciones terapéuticas Anti-CTLA-4

2) TVec19

Agonista CD137

3) Vacunas - «teracunas»16 4) IL-12

Agonista OX40 Agonista CD40

5) TLR9

Agonista GITR

Med Cutan Iber Lat Am 2017; 45 (3): 173-177

(Colony stimolating factor 1Rec)

Inhibidor TIM-3 (T cell Ig Mucin)20

Inhibidor de midkine17 (Mediador de linfangiogénesis)

175

Opciones terapéuticas Anti-PD-1-PD-1L

Inhibidor IDO18 Transferencia adaptativa de células T Inhibidor TIGIT - Inhibidor LAG3

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Editorial

Stengel FM. Melanoma cutáneo

a) Dabrafenib + trametinib versus placebo en melanomaestadios III A, B y C, con una media de seguimiento de 2.8 años mostró una sobrevida libre de recurrencias al cabo de tres años de 58 versus 39% en placebo y una sobrevida global a tres años de 86 versus 77% en placebo.29 b) Estudio Checkmate 238 en curso actualmente,30 incluye estadios III B y C y IV y muestra una sobrevida libre de recurrencia a favor de Nivolumab de 66 versus 53% en ipilimumab al cabo de 18 meses. c) Dos estudios sobre metástasis cerebrales, sitio que clásicamente excluía al paciente de un protocolo.31,32 Nivo + IPI: tasa de respuesta de 46% considerando a todos los pacientes incluidos; tasa de respuesta de 56% en pacientes virgen de tratamiento. Las respuestas para nivolumab fueron de 20 y 21% respectivamente. Checkmate 204 ratifica el nivel de eficacia de Nivo + IPI con una tasa de respuesta de 55%.

Respecto a la sobrevida libre de progresión intracranial, a partir del sexto mes 53% de los pacientes con Nivo + IPI entran en una meseta que se prolonga en el tiempo. d) Biopsia líquida para el diagnóstico, pronóstico y evaluación terapéutica.33

Tratamiento sistémico: tiempos de optimismo… y de reflexión sobre el camino largo a recorrer Helen Davies (2002) reportó la mutación del gen BRAF en 66% de los melanomas que analizó.26 Nueve años después, la FDA (EUA) aprobó el vemurafenib para el tratamiento de pacientes con la mutación BRAF V600E. En los seis años subsiguientes se aprobaron siete agentes más, con muchos otros medicamentos y combinaciones de los mismos, hoy en ensayos avanzados (Tabla 1).5 Este cuadro no refleja la variedad de nuevas combinaciones entre éstas y los nuevos medicamentos aún no aprobados. Tampoco revela otras combinaciones terapéuticas como la radioterapia asociada a la inmunoterapia en la búsqueda de un efecto abscopal27 nuevos blancos terapéuticos: Indolamina 2-3 Dioxigenasa (IDO);28 la triple combinación de drogas: dabrafenib + trametinib + pembrolizumab (ASCO 2017) y cobimetinib + vemurafenib + atezolizumab (BRAF mutados) o cobimetinib + atezolizumab (BRAF salvaje)-ASCO 2017.

Los objetivos terapéuticos actuales del melanoma avanzado son: 1) una respuesta clínica perdurable para una gran minoría, 2) un control eficaz de la enfermedad y/o paliación para la mayoría, 3) reducir/controlar mejor los efectos adversos, 4) identificar marcadores biológicos que permitan predecir la respuesta tumoral individual, 5) reconocer y neutralizar los mecanismos de resistencia primaria y adquirida tumoral y 6) identificar nuevos blancos terapéuticos en las diferentes etapas del ciclo tumoral inmunitario (Tabla 2).

Foco en 2017: «destacados». En la terapia sistémica del melanoma, «más es más». La combinación de medicamentos aporta mayor eficacia y una tasa de efectos adversos menor o de menor gravedad. Algunos ejemplos:

Un homenaje a quienes nos precedieron en la dura lucha contra el melanoma.

«El éxito consiste en ir de fracaso en fracaso, sin perder el entusiasmo».

Winston Spencer Churchill.

Correspondencia: Fernando M. Stengel E-mail: fernando@stengeldermato.com.ar

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Medicina

Cutánea

Ibero-Latino-Americana

Localizador: 16062

Efectividad de una intervención educativa en el abordaje y manejo de niños con dermatitis atópica y sus familias Effectiveness of an educational intervention in the treatment and management of children with atopic dermatitis and their families Cristina Villegas Fernández,* Cristina García Millán,* Fernando Caballero Martínez,‡ Diana Monge Martín§

Palabras clave: Dermatitis atópica, educación terapéutica.

Key words: Atopic dermatitis, therapeutic education.

* Dermatóloga. ‡ Decano de la Facultad de Ciencias de la Salud.

Universidad Francisco de Vitoria. Madrid, España. § Vicedecana de Investigación.

Facultad de Ciencias de la Salud.

Conflicto de intereses: Ninguno.

Recibido: 19/Diciembre/2016.

Aceptado: 04/Septiembre/2017.

Resumen

Abstract

La dermatitis atópica (DA) es una enfermedad muy frecuente en la infancia, con un curso crónico e impredecible. En la mayoría de los pacientes infantiles tiene un impacto relevante en la calidad de vida: alteraciones del sueño, irritabilidad, reducción de la capacidad de atención en la escuela; esto repercute negativamente en la vida del paciente y su familia, que ve alterada su rutina y sus actividades sociales por los brotes recurrentes de la enfermedad. Además, los padres de los pacientes, en la mayoría de los casos, no suelen recibir una adecuada información sobre la enfermedad y su curso evolutivo, a veces por falta de tiempo en las consultas del profesional sanitario que atiende al paciente, ya sea dermatólogo o pediatra; la información obtenida de otras fuentes es, en muchas ocasiones, de dudosa calidad. Todo ello incide en el tratamiento que se les dispensa a los pacientes —que con frecuencia es incompleto o no se realiza correctamente— y en un aumento innecesario de visitas al médico o al servicio de urgencias. Planteamos la realización de talleres educacionales en nuestro hospital para niños afectos de dermatitis atópica y sus familias, realizados a lo largo de cinco años (2011-15) como intervención educativa para la salud, con objeto de mejorar la calidad de vida de los pacientes infantiles con dicho padecimiento, mejorar la comprensión de la enfermedad por parte de sus familias (padres) y de los propios pacientes, así como el desarrollo y adquisición de hábitos recomendables para la prevención de brotes de eccema y una mayor autonomía en el manejo del prurito en los pacientes infantiles. Nos planteamos también si al aumentar el conocimiento y la información sobre la enfermedad por parte de los padres y mejorar el manejo domiciliario decrecería el número de consultas médicas y, por tanto, el gasto médico. Se realizó una valoración posterior con una encuesta a las 40-60 días de la intervención para valorar los objetivos perseguidos, con resultados muy satisfactorios en la mejoría de la comprensión de la enfermedad, reducción del miedo al uso de corticoides y disminución del número de consultas médicas, así como una mayor autonomía en la adquisición de hábitos de hidratación y aminoramiento del rascado por parte de los pacientes infantiles.

Atopic dermatitis is a very common chronic disease in childhood; it has an unpredictable course. In the majority of children, it bears a significant impact on their quality of life, resulting in sleep disorders, irritability and reduced attention span in school.

All these adversely affect both the patient’s life and that of his family, who see their routines and social activities altered by recurrent outbreaks of the disease. In addition, in most cases, the parents of the patients do not receive adequate information regarding the disease and its evolutionary course, often due to time constraints during consultations with health professionals (either dermatologists or pediatricians) caring for the patient with atopic dermatitis; the information obtained from other sources is often not accurate. All these cause the treatment dispensed by the parents to be incomplete or to be done incorrectly, and in the long term, result in an unnecessary increase in visits to the doctor or the emergency department. For five years (201115), we carried out educational workshops in our hospital for children suffering from atopic dermatitis and their families. This was an educational intervention to improve the quality of life of children suffering from atopic dermatitis. The goals of the study were to improve the understanding of the disease in children and their families, as well as the development and acquisition of recommended habits for the prevention of outbreaks of eczema, and to achieve greater autonomy in the managing of pruritus in pediatric patients. We also wanted to assess if increasing the knowledge and information of the parents and improving the management of the condition at home would reduce the number of medical consultations and, in turn, the medical expenses. We carried out an assessment 40-60 days after the intervention, via a survey, to assess the impact of the intervention and to evaluate the objectives pursued, with very satisfactory results in the improvement of the understanding of the disease, a decrease of the fear of using corticosteroids, and a decline of the number of medical consultations, as well as greater autonomy in the acquisition of hydration habits and reduction of scratching by the children.

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Introducción

tratamiento pautado por pediatras o dermatólogos, así como darles a conocer la enorme importancia que tiene su actitud frente a la enfermedad de sus hijos y la colaboración estrecha que deben mantener con sus médicos para la correcta evolución y tratamiento efectivo del padecimiento, siendo crucial la relación de confianza con el médico responsable del tratamiento de su hijo, quien debe tomarse el tiempo e interés suficiente para acometer esta valiosa función de información y apoyo.

Todo esto es esencial para una buena evolución en el curso de la dermatitis atópica.11-13 Basándonos en este concepto y teniendo en cuenta la generalizada falta de tiempo en el profesional para llevar a cabo dicha función, se planteó la realización de talleres educacionales en nuestro Hospital Sanitas «La Moraleja», Madrid, en una doble vertiente: dirigidos a los padres de los pacientes, con objeto de ejecutar una labor de información y formación de los mismos en la comprensión, curso y tratamiento de la enfermedad, así como en la actuación frente a los brotes y en los periodos de remisión; y en segundo lugar hacia los niños, ofreciéndoles herramientas para enfrentarse de forma efectiva a los retos más importantes que conlleva esta enfermedad.

La educación parental se completó con talleres prácticos para los pacientes infantiles, que recibieron instrucción por personal cualificado para la adecuada hidratación de la piel (esencial en los periodos de remisión) y la evitación del hábito del rascado (origen de múltiples complicaciones).

Existen diversos estudios sobre el impacto de la dermatitis atópica sobre la calidad de vida de los pacientes, pero no hay herramientas de tratamiento diferentes al abordaje médico como intervención en el curso de la enfermedad; este fue el propósito de nuestros talleres y la valoración posterior de los mismos sobre la incidencia en la calidad de vida de los pacientes infantiles con dermatitis atópica y sus familias.

Con este estudio pretendimos conocer la utilidad de la intervención a través de talleres educacionales realizados durante los años 2011 a 2015 en nuestro hospital (Hospital Universitario Sanitas «La Moraleja») en la calidad de vida de pacientes infantiles de dermatitis atópica, en la comprensión de la enfermedad por parte de sus padres y de ellos mismos, así como en el desarrollo y adquisición de hábitos recomendables para la prevención de brotes de eccema, y una mayor autonomía en el manejo del prurito.

Nos planteamos también si al aumentar el conocimiento y la información sobre la enfermedad por parte de los padres y mejorar el manejo domiciliario (al tratarse de una enfermedad crónica, que cursa con brotes), se reduciría el número de consultas médicas y, por tanto, sería también de utilidad desde el punto de vista de la eficiencia.

E

ntre 0.7 y 2.4% de la población general padece dermatitis atópica (DA), con un curso crónico e impredecible en la mayoría de los casos.1 Se trata de una enfermedad inflamatoria crónica de la piel, no contagiosa, que cursa en brotes y se caracteriza por prurito intenso, piel seca y eccemas de distribución característica.2 La prevalencia de la DA es mucho mayor en niños que en adultos: entre 7 y 20% de los niños la padecen en algunos países europeos según las últimas encuestas, en un 60% antes del año de edad y 30% entre el primer y quinto año de vida.3 El síntoma más frecuente es el prurito, y es tan importante que para muchos autores es el principio de la enfermedad.4 Desde el punto de vista de la calidad de vida, los brotes de DA se relacionan con pérdida en la calidad del sueño y el descanso, niveles de desempeño personal más bajos en los ámbitos escolar, laboral y social, además de una significativa afectación emocional asociada a la gravedad de la enfermedad.6 Los niños con DA presentan con frecuencia problemas de comportamiento, como mayor dependencia, temor, limitaciones en la participación en deportes (lo que afecta su vida social) y alteraciones del sueño, que pueden suponer somnolencia diurna y dificultades en la escolarización.

Además, se ha demostrado que los niños con DA tienen un riesgo elevado de padecer trastornos de hiperactividad e inatención a los diez años de edad, y si además del eccema asocian problemas del sueño, desarrollan con mayor frecuencia trastornos emocionales y de conducta.7 El prurito, principal síntoma de la DA, puede afectar la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) del paciente que lo sufre: se ha demostrado que los pacientes con prurito intenso presentan una pérdida de energía considerable, además de alteraciones del sueño y morbilidad psiquiátrica, llegando incluso a restringirse su vida social.8,9 En general, los padres de los pacientes infantiles con dermatitis atópica no reciben una adecuada información sobre la enfermedad (origen, curso, evolución, prevención, pronóstico), muchas veces por falta de tiempo del profesional sanitario que atiende al paciente de DA, ya sea dermatólogo o pediatra, o por información de mala calidad obtenida de fuentes inadecuadas. Esto repercute negativamente en el tratamiento que se les dispensa a los pacientes —que con frecuencia es incorrecto o incompleto— y en un aumento innecesario de visitas al médico o al servicio de urgencias.10 Es, por tanto, fundamental la adecuada formación e información a los padres en la naturaleza y curso de la enfermedad y en el cumplimiento de los objetivos del

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Material y métodos

noviembre de 2011 hasta junio de 2015, en un total de 13 sesiones, con una media de 14 niños por taller.

Asistencia de 202 niños de edades comprendidas entre los cuatro y 12 años, y sus respectivos padres.

Desarrollo de talleres educacionales en nuestro hospital de Madrid (Hospital Universitario Sanitas «La Moraleja») durante los años 2011 a 2015, en una doble vertiente: dirigidos, en primer lugar, a los padres de los pacientes infantiles, con objeto de realizar una labor de información y formación en la comprensión, curso y tratamiento de la enfermedad, resolución de dudas en cuanto a la ejecución y cumplimiento del tratamiento, y miedos relacionados con el mismo (corticofobia), así como en la actuación durante los brotes y en los periodos de remisión; en segundo lugar, enfocados en los niños, ofreciéndoles herramientas para enfrentarse de forma efectiva a los retos más importantes que conlleva esta enfermedad, como el desarrollo y adquisición de hábitos recomendables para la prevención de brotes de eccema y una mayor autonomía en el manejo del prurito.

Diseñamos un instrumento específico, una encuesta, que contestaron los padres de los pacientes vía telefónica entre 40 y 60 días después de haberse realizado el taller, con 10 ítems o preguntas con una contestación cerrada (sí, no, NC) en relación con los beneficios obtenidos por ellos y sus hijos después de la realización del taller educacional respecto a 10 puntos concretos, en relación con sus percepciones como padres (primeras seis preguntas) y las de sus hijos, los pacientes (cuatro últimas preguntas).

El instrumento de medida fue doblemente específico, puesto que se refirió a una patología específica (dermatitis atópica) y a una población definida (niños enfermos de dermatitis atópica), y tuvo poder discriminativo, al presentar tres categorías de respuesta: sí, no, NC, minimizando así el problema de dispersión.

Como inconveniente del estudio y el instrumento utilizado, se trata de la difícil medida de aspectos psicosociales y referidos a la salud, y por tanto, medidas más proclives a errores que otras más tangibles.

La educación parental se completó con talleres prácticos para los pacientes, que recibieron instrucción por personal cualificado en dos aspectos concretos: la adecuada hidratación diaria de la piel (esencial en los periodos de remisión) y la evitación del hábito del rascado (origen de múltiples complicaciones).

• Estructura: 1. La selección de los pacientes se realizó a partir de las consultas de dermatología pediátrica y pediatría y el servicio de urgencias del hospital, siendo el dermatólogo o pediatra el que seleccionó a los pacientes, utilizando como criterios de inclusión uno o más de los siguientes: — Niños con DA y edades comprendidas entre los cuatro y 12 años; es decir, niños en edad escolar y, por tanto, con cierta autonomía y capacidad de aprendizaje de normas.

— Diagnóstico de dermatitis atópica. Severidad moderada o mayor de su sintomatología clínica.

— Afectación de la calidad de vida del paciente o su familia por la enfermedad, independientemente de su severidad.

— Interés de los padres en el conocimiento y tratamiento de la enfermedad, independientemente del grado de severidad.

2. Talleres prácticos para los pacientes infantiles: cada grupo de pacientes, de media formado por 14 niños, se dividió en dos subgrupos para poder realizar los dos talleres de forma consecutiva: 2.1: Taller de «masajes», a cargo de una enfermera: durante el taller, la enfermera, formada en la habilidad de fisioterapia y masaje corporal, les explicó dónde y cómo debían aplicar la crema y dónde no (zonas eccematosas). Los niños aprendieron a ser autónomos y adquirieron un hábito esencial en la prevención y tratamiento de su enfermedad.

Al finalizar el taller, los niños debieron haber aprendido cómo y dónde aplicar sistemáticamente la crema y dónde no: autocuidado.

2.2: Taller del «no rascado», a cargo de un «payaso» adiestrado para el taller para explicar a los niños de forma divertida y amena cómo el rascado de su piel y sus eccemas empeora su enfermedad y, por tanto, el rascado es una conducta que deben evitar. Para ello, les enseñó otras posibilidades, como aplicar suaves muñecos de algodón, piedras de río romas y frías, aerosoles de agua termal vaporizada

Diseño y estructura de los talleres • Diseño: Talleres educacionales para padres de pacientes infantiles de dermatitis atópica y para pacientes infantiles desde

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o manoplas sobre la zona pruriginosa; es decir, les orientó a modificar la conducta compulsiva del rascado y sustituirla por otras que alivien la sensación de prurito, pero no les perjudiquen.

3. Charla interactiva para padres: el grupo de trabajo de los talleres educacionales para las sesiones teóricas estuvo constituido por dos dermatólogos, un pediatra, un psicólogo infantil y un alergólogo infantil. Cada sesión teórica para los padres tuvo una duración aproximada de una hora. Se realizó en una sala de conferencias, próxima a las consultas donde se llevaron a cabo los talleres prácticos para los pacientes infantiles, y fue simultánea. Se dispuso de una presentación en Power Point como respaldo de las diferentes charlas: 3.1: Dermatólogo-pediatra: en esta primera charla, se expuso de una forma clara y sencilla, evitando en lo posible los tecnicismos, en qué consiste la enfermedad, cuáles son sus causas hipotéticas conocidas, evolución y tratamiento, haciendo hincapié en su cronicidad y su evolución en brotes, así como en su prevención y abordaje médico. Se dedicó un apartado especial a lo que llamamos «corticofobia», tema que despierta enorme interés en los padres, que muchas veces, mal informados, no les administran a sus hijos los corticoides tópicos prescritos por sus médicos, con el consiguiente perjuicio y retraso en la curación del brote de eccema. Durante la charla, se les pidió a los padres que intervinieran con preguntas sobre todos aquellos temas que les preocuparan o interesaran, y los profesionales se adaptaron a sus inquietudes.

3.2: Alergólogo infantil: el especialista explicó durante su ponencia, de forma clara y sencilla, las implicaciones de la DA con la alergia, desde la fase del lactante hasta la adolescencia. Se trató que los padres comprendieran la estrecha relación entre las dos especialidades en esta enfermedad, y se puso de manifiesto la colaboración existente entre dermatólogos, pediatras y alergólogos, que deben trabajar unidos, junto con los padres, por el bien de los pacientes, siempre en la misma dirección.

Fue también una charla abierta al diálogo y la comunicación directa con los padres.

3.3: Psicólogo infantil: en esta ponencia se buscó que los padres comprendieran la estrecha relación que presenta esta enfermedad con las alteraciones del sueño, irritabilidad, disminución de la concentración y, por tanto, en la calidad de vida de sus hijos,

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que repercute directamente en la suya y en la del resto de la familia: pérdida de sueño, cansancio, preocupación por la enfermedad de su hijo y su evolución, alteración de la vida familiar y social.

El especialista les dio las pistas conductuales para enfrentarse con la enfermedad de sus hijos y su manejo adecuado desde el punto de vista psicológico, así como las claves para actuar frente a situaciones estresantes, modificando su conducta frente a sus hijos y permitiéndoles ayudarles a cambiar sus hábitos incorrectos.

4. Taller de masajes para padres y pacientes: al terminar las charlas interactivas para padres y los talleres para niños, que tuvieron una hora de duración aproximada, los padres fueron reunidos con los niños, estableciéndose grupos de cuatro o cinco pacientes con sus respectivos padres y un profesional del equipo médico, y se realizó un taller de masajes, donde los padres aprendieron con su hijo como paciente la técnica de la aplicación adecuada de las cremas, que no sólo tiene un efecto preventivo de los brotes de la enfermedad, sino que también estrecha el vínculo de unión padres-hijos.

5. Los talleres se realizaron los viernes por la tarde, en horario de las 5:30 a las 7:00 horas, después del horario escolar.

Materiales I. Talleres infantiles: manoplas, muñecos para acariciar, piedras de río redondeadas, aerosoles de agua termal, juegos interactivos, libros de dibujo y pinturas, así como cremas emolientes para el taller de masajes.

II. Sesión didáctica para padres: charlas de los profesionales con apoyo de presentaciones en Power Point, folletos informativos, CD, página web.

III. Entrega de diplomas infantiles, donde se certificó que los pacientes habían realizado con éxito el taller. Se le entregó un diploma a cada paciente al finalizar la sesión.

Instrumento de medida de la intervención educacional Encuesta realizada telefónicamente en los 40-60 días siguientes a la intervención.

1. Mejoría en la comprensión de la fisiopatología de la enfermedad.

2. Mejoría en la comprensión de la evolución.

3. Mejoría en la comprensión de las posibles complicaciones de la DA.

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4. Mejoría en el manejo de los brotes en el domicilio.

5. Reducción de la resistencia de los padres al uso de corticoides tópicos.

6. Reducción del número de visitas al pediatra o dermatólogo.

7. Adquisición de conciencia y comprensión de la enfermedad.

8. Adquisición de hábitos de cuidado de la piel para prevención de brotes.

9. Adquisición de autonomía en el manejo del prurito.

10. Mejoría en la calidad de vida (atención, sueño, relaciones sociales).

intervención del taller en la vida de sus hijos enfermos asistentes al mismo: mejora de sus hábitos de cuidado de la piel, manejo del prurito, mayor conciencia de la enfermedad y mejora en su calidad de vida (relación con los demás, atención, sueño).

Las opciones de respuesta fueron: sí, no, no contestó (NC).

Resultados Desde diciembre de 2011 hasta junio de 2015 se realizaron 13 intervenciones para la salud, con un total de 202 pacientes infantiles y sus familias intervenidos.

Se recogieron 173 encuestas realizadas un mes y medio (de 40 a 60 días) después de la intervención para la salud, lo que correspondió a un 85.64% de los pacientes intervenidos (Figura 1).

En nuestro estudio, la edad media de los pacientes fue de 5.96 años, siendo la media de edad en niñas de 6.1, y en varones, 5.7 años.

En cuanto al sexo de los pacientes intervenidos, 63.4% fueron mujeres y 36.6% varones.

En las cuatro primeras preguntas realizadas a los padres, sobre la mayor comprensión de la causa de la enfermedad, evolución de la enfermedad, conocimiento de sus complicaciones y mejora en el manejo de los brotes, la mayoría de los padres (96.7%) contestaron que sí, y sólo 3.2% contestaron negativamente.

En la pregunta relacionada con la reducción del miedo al uso de corticoides realizada a los padres después de la intervención para la salud, un 86.7% contestaron que sí, frente a un 13.3% que contestaron negativamente.

Un 84.4% de los padres afirmó haber reducido el número de visitas al médico después de la intervención, frente a 15.6% que contestaron que no.

Diseño, a partir de estos objetivos, de las siguientes preguntas: 1. ¿Considera que tras su asistencia al taller tiene una mejor comprensión de la fisiopatología (origen) de la dermatitis atópica?

2. ¿Considera que tras su asistencia al taller tiene una mejor comprensión de la evolución (brotes y periodos de remisión) de la dermatitis atópica?

3. ¿Considera que tras su asistencia al taller tiene una mejor comprensión de las posibles complicaciones de la dermatitis atópica?

4. ¿Considera que tras su asistencia al taller tiene un mejor manejo del tratamiento del brote de dermatitis atópica?

5. ¿Considera que tras su asistencia al taller ha reducido su miedo al uso de los corticoides tópicos?

6. ¿Considera que tras su asistencia al taller ha reducido el número de visitas a su médico (pediatra y/o dermatólogo)?

7. ¿Considera que la asistencia de su hijo(a) al taller ha sido útil para tener una mejor conciencia de su enfermedad?

8. ¿Considera que la asistencia de su hijo(a) al taller ha sido útil para la adquisición de hábitos de cuidado de la piel y prevención de brotes?

9. ¿Considera que la asistencia de su hijo(a) al taller ha sido útil para aprender a manejar mejor los síntomas de la dermatitis atópica (prurito)?

10. ¿Considera que la asistencia de su hijo al taller ha sido útil para mejorar su calidad de vida (relación con los demás, atención, sueño)?

120 Porcentaje

No

Igual

80 60 40 20

Las seis primeras preguntas estaban directamente relacionadas con el propósito de mejora en la comprensión, manejo de la enfermedad, tratamiento y reducción del número de consultas, dirigido a los padres de los niños enfermos.

Las cuatro últimas preguntas, contestadas también por los padres, estaban relacionadas con la capacidad de

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Sí

100

3

t eg a 4 un ta Pr 5 eg un ta Pr 6 eg un Pr ta eg 7 u Pr nta eg 8 Pr unta eg un 9 ta 10

Pr

Pr

eg

un

ta

2 Pr

eg

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Pr

eg

un

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1

0

Figura 1. Resumen.

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Villegas FC et al. Efectividad de una intervención educativa en el abordaje y manejo de niños con dermatitis atópica y sus familias

En las preguntas realizadas a los padres en relación con sus hijos, los porcentajes de respuesta afirmativa después de la intervención fueron: 72.8% mayor conciencia de su enfermedad, 86.7% mejoría en los hábitos de autocuidado, 81.5% mejor control del prurito (evitar rascado) y 84.4% una mejor calidad de vida.

En las cuatro últimas preguntas realizadas a los padres en relación con sus hijos, el sexo se demuestra como factor diferenciador en la comprensión de la enfermedad, resultando mayor dicha comprensión en las niñas frente a los niños; esta diferencia fue significativa (niñas 79.8%, niños 62.9%, p = 0.016).

En los hábitos de autocuidado (89.9% niñas, 82.3% niños), en el manejo del prurito (82% niñas, 77% niños) y en la mejoría de la calidad de vida (87.2% niñas, 80.6% niños) existió también diferencia por sexo, pero sin significación estadística.

semanas de la intervención con los talleres. Fueron 10 ítems o preguntas con una contestación cerrada (sí, no, NC) en relación con los beneficios obtenidos por ellos y sus hijos después de la realización del taller educacional, respecto a 10 puntos concretos sobre sus percepciones como padres (primeras seis preguntas) y las de sus hijos, los pacientes (cuatro últimas preguntas).

El instrumento de medida fue doblemente específico, puesto que se refirió a una patología específica (dermatitis atópica) y a una población definida (niños enfermos de dermatitis atópica), y tuvo poder discriminativo, al presentar tres categorías de respuesta: sí, no, NC, minimizando así el problema de dispersión.

Como inconveniente del estudio y el instrumento utilizado, se trata de la difícil medida de aspectos psicosociales y referidos a la salud; por lo tanto, son medidas más proclives a errores que otras más tangibles.

De las 202 familias intervenidas, se obtuvo respuesta a la encuesta en 173.

En la inmensa mayoría de las familias encuestadas entre 40 y 60 días tras la asistencia al taller, los padres confirmaban que tenían una mejor comprensión de la enfermedad, su tratamiento y complicaciones.

Se constató una reducción del miedo de los padres al uso de corticoides tópicos (corticofobia) prescritos por el pediatra o dermatólogo. Los corticoides tópicos son primera elección en el tratamiento de los brotes de dermatitis atópica y, en general, suscitan recelo y miedos desproporcionados en los padres, que incluso se niegan a administrarlos a pesar de la prescripción del médico, con el consiguiente perjuicio para el paciente y su mala evolución hacia la cronicidad de la dermatitis.

Los niños, en su mayoría, habían mejorado en la adquisición de hábitos de cuidado como la aplicación autónoma de productos tópicos hidratantes, esencial en la prevención de nuevos brotes de eccema durante la etapa de remisión (65%); aproximadamente la mitad de ellos consiguieron una mayor autonomía en el manejo del prurito (evitación de hábitos desaconsejables como el rascado). Destacamos que, por sexo, las niñas se mostraron más autónomas y con una mayor capacidad en la adquisición de hábitos que los niños (73.7 a 65%).

Desde el punto de vista de la eficiencia, tras la realización de los talleres, los padres contestaron mayoritariamente (89.7%) que habían reducido el número de visitas al pediatra o dermatólogo, al tener una mayor información y autonomía para la realización del tratamiento adecuado previamente prescrito por el especialista. Por tanto, desde el punto de vista del gasto médico, podemos decir que una adecuada información médica es esencial

Discusión Existen diversos estudios publicados sobre el impacto de la dermatitis atópica sobre la calidad de vida de los pacientes,14-16 y diferentes cuestionarios para valorar la calidad de vida relacionada con la salud, tales como el Dermatology Life Quality Index (DLQ), Children’s Dermatology Life Quality Index (CDLQ), Infant’s Dermatology Quality of Life Index (DDQL) y la escala de afectación de la DA, EAD.9-11 Sin embargo, no existen herramientas de trabajo diseñadas para intervenir en el curso de la enfermedad (DA) como coadyuvantes al tratamiento médico establecido.

Desde el principio de nuestro trabajo en los talleres educacionales, nos planteamos la posibilidad de valorar su impacto en los niños enfermos de dermatitis atópica y sus familias en diferentes aspectos del conocimiento y comprensión de su enfermedad, así como el desarrollo y adquisición de hábitos recomendables en los pacientes para la prevención de brotes de eccema, una mayor autonomía en el manejo del prurito y la posibilidad de mejora en su calidad de vida.

Nos planteamos también si al aumentar el conocimiento y la información sobre la enfermedad por parte de los padres y mejorar el manejo domiciliario, se reduciría el número de consultas médicas y, por tanto, las intervenciones serían también de utilidad desde el punto de vista de la eficiencia.

Hemos realizado una recogida de datos a lo largo de 13 talleres educacionales durante cinco años en nuestro hospital.

Se diseñó un instrumento específico, una encuesta que deberían contestar los padres de los pacientes a las cinco

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para que los pacientes (en este caso, sus padres) tengan una mayor autonomía en el mantenimiento y resolución de brotes en una enfermedad crónica como la dermatitis atópica, lo que repercute positivamente en la reducción del gasto médico.

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fantiles y sus familias de los talleres educacionales como elemento coadyuvante definitivo en el tratamiento de la dermatitis atópica.

Una adecuada información médica es esencial para el paciente y su familia (en el caso de pacientes pediátricos), para una correcta evolución y tratamiento de las enfermedades crónicas.

Conclusión Los padres refirieron haber mejorado en el manejo de los brotes, tener una mayor comprensión de la enfermedad, la disminución de las visitas al pediatra o dermatólogo, una reducción del temor al uso de los corticoides tópicos y mejoría en la calidad de vida del niño y, por tanto, la vida familiar.

Se necesitan estudios más específicos para valorar el impacto real en la calidad de vida de los pacientes in-

Correspondencia: Dra. Cristina Villegas Fernández Dermatóloga. Servicio de Dermatología.

Jefa de Servicio de Dermatología Hospital Universitario Sanitas «La Moraleja» Avenida de Francisco Pi y Margal Núm. 81, 28050, Madrid, España.

E-mail: cristina.ville@hotmail.com

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Medicina

Cutánea

Ibero-Latino-Americana

Localizador 17036

Variantes atípicas de micosis fungoide: estudio de cohorte retrospectivo de 15 años Atypical variants of mycosis fungoides: retrospective cohort study of 15 years María Manuela Martínez-Piva,* Evelyn Andrea Zambrano-Franco,* Alicia María Kowalczuk,‡ Paula Andrea Enz§

Palabras clave: Micosis fungoide, linfoma cutáneo de células T, variantes atípicas.

Key words: Mycosis fungoides, cutaneous T-cell lymphoma, unusual variants.

* Médica Dermatóloga. ‡ Médica de planta. § Subjefe de Servicio.

Resumen

Abstract

Introducción: Las variantes atípicas de micosis fungoide tienen un amplio espectro de manifestaciones clínicas, por lo que su diagnóstico puede resultar dificultoso, pero la evolución y el pronóstico es similar a la micosis fungoide clásica. Objetivos: Describir la epidemiología, la prevalencia, los estadios en el momento del diagnóstico, principales hallazgos de laboratorio y respuesta terapéutica de las principales variantes atípicas de micosis fungoide. Material y métodos: Se evaluaron las historias clínicas de 16 pacientes atendidos en nuestra institución, entre el 01 de enero de 2000 y el 31 de diciembre de 2015, que presentaban una variante atípica de micosis fungoide.

Resultados: De 73 pacientes con micosis fungoide, 25.4% pertenecían a las variantes atípicas. La variante más frecuente fue la poiquilodérmica (37.5%), luego la eritrodérmica (31.3%), en tercer lugar la hipopigmentada (18.8%). En estadios tempranos fueron diagnosticados 62.5 y 68.75% obtuvieron una respuesta completa. Conclusiones: En cuanto a los objetivos planteados, se hallaron diferencias respecto a lo publicado en la literatura.

Se observó que los pacientes con estadios tempranos de micosis fungoide obtuvieron mayor tasa de respuesta completa que aquéllos con estadios tardíos, independientemente de la variante de micosis fungoide.

Introduction: Atypical variants of mycosis fungoides have a wide spectrum of clinical manifestations, so the diagnosis may be difficult, but its evolution and prognosis is similar to classic mycosis fungoides. Objectives: To describe the epidemiology, prevalence, stages of diagnosis, main laboratory findings, and therapeutic response of the main atypical variants of mycosis fungoides. Material and methods: We evaluated the clinical records of 16 patients treated at our institution between January 1, 2000 and December 31, 2015, who had an atypical variant of mycosis fungoides. Results: Of 73 patients with mycosis fungoides, 25.4% belonged to atypical variants. The most frequent variant was poikilodermic (37.5%), then erythrodermic (31.3%), third hypopigmented (18.8%). 62.5% were diagnosed in the early stages and 68.75% had a complete response.

Conclusions: Regarding the objectives, we found differences with what was published in the literature. We observed that patients with early stages of mycosis fungoides had a higher rate of complete response than those with late stages, regardless of the mycosis fungoid variant.

Servicio de Dermatología, Hospital Italiano de Buenos Aires.

Conflicto de intereses: Ninguno.

Recibido: 28/Junio/2017.

Aceptado: 07/Agosto/2017.

Introducción

L

os linfomas cutáneos son un grupo de desórdenes caracterizados por presentar linfocitos malignos localizados primariamente en la piel y las dos terceras partes de estos linfomas cutáneos son originados en los linfocitos T. La micosis fungoide (MF) es el tipo más común de linfoma cutáneo de células T (LCCT).1 La WHO-EORTC clasifica los LCCT e incluye dentro de su clasificación a la MF clásica y a sus tres variantes: MF foliculotrópica, reticulosis pagetoide y cutis laxa granulomatosa (Tabla 1).

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Sin embargo, la MF es una patología que tiene un amplio espectro de manifestaciones clínicas, por lo cual se describen otras variantes clínicas e histopatológicas de MF menos frecuentes, no incluidas dentro de la clasificación de la WHO-EORTC (Tabla 2).2,3 La clínica de las variantes atípicas de MF es muy diversa y depende de cada subtipo, por lo que es frecuente que se diagnostique erróneamente como otra dermatosis, hasta fases más avanzadas de la enfermedad.3 El objetivo de nuestro trabajo es describir las características epidemiológicas y la prevalencia

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Martínez-Piva MM et al. Variantes atípicas de micosis fungoide

Material y métodos

de las principales variantes atípicas de micosis fungoide, la latencia hasta el diagnóstico, los estadios en que son diagnosticadas más frecuentemente y los principales hallazgos de laboratorio. Evaluar la respuesta terapéutica a los tratamientos instaurados, el tiempo libre de enfermedad, la frecuencia de recaída, de progresión y su relación con los tratamientos de mantenimiento.

Se realizó un estudio de cohorte retrospectivo. Durante el mismo se revisaron las historias clínicas electrónicas de todos los pacientes evaluados en nuestra institución en los periodos comprendidos entre el 01 de enero de 2000 y el 31 de diciembre de 2015. Se incluyeron 16 pacientes adultos, mayores de 18 años con cuadro clínico compatible con alguna de las variantes atípicas de micosis fungoide y confirmación histológica e inmunohistoquímica. Los datos fueron recopilados en una tabla diseñada con tal fin donde se consignaron las distintas variables de interés para este estudio.

Tabla 1. Clasificación de los linfomas cutáneos de células T de WHO-EORTC. Micosis fungoide (MF) Variantes de MF • MF foliculotrópica • Reticulosis pagetoide • Cutis laxa granulomatosa Síndrome de sezary Leucemia/linfoma a células T del adulto Desórdenes linfoproliferativos CD30+ cutáneos primarios • Linfoma cutáneo primario de células T grandes anaplásico • Papulosis linfomatoide Linfoma a células T subcutáneo símil paniculitis Linfoma a células T extranodal NK/T, tipo nasal Linfoma T periférico cutáneo primario no especificado • Linfoma T epidermotropo agresivo CD8+ (provisional) • Linfoma T gamma/delta (provisional) • Linfoma T pleomórfico de células pequeñas/medianas (provisional)

Resultados Se diagnosticaron 78 pacientes con linfomas cutáneos, de los cuales 72 tenían un linfoma cutáneo de células T. De ellos 63 pacientes (87.5%) presentaban micosis fungoide y se encontró que 25.4% (n = 16) pertenecían a las variantes atípicas de MF. 68.8% (n = 11) eran de sexo femenino y 31.3% (n = 5) del sexo masculino. La mediana de edad fue de 53 años con un rango comprendido entre 20 y 88 años.

Tabla 2. Variantes atípicas descriptas de micosis fungoides, no incluidas en la clasificación WHO-EORTC. • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •

MF ampollar MF dishidrótica MF eritrodérmica MF con mucinosis folicular MF siringotrópica MF palmar y plantar MF poiquilodérmica MF pustulosa MF verrucosa/hiperqueratósica MF símil acantosis nigricans MF hipopigmentada MF hiperpigmentada MF ictiosiforme MF con quistes epidermoides eruptivos MF símil dermatosis perioral MF símil púrpura pigmentaria MF zosteriforme MF angiocéntrica MF granulomatosa MF invisible

Figura 1. Paciente con variante poiquilodérmica de micosis fungoides, presenta máculas hiperpigmentadas e hipopigmentadas de aspecto moteado en tronco y abdomen.

MF = Micosis fungoides.

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Figura 2. Paciente con variante eritrodérmica de micosis fungoides, presenta eritema y descamación de 90% de la superficie corporal.

Figura 3. Paciente con variante hipopigmentada de micosis fungoides, presenta máculas hipopigmentadas de contornos difusos en ambos miembros inferiores.

La variante atípica de micosis fungoide que prevaleció fue la poiquilodérmica con 37.5% (n = 6) (Figura 1), luego la eritrodérmica con 31.3% (n = 5) (Figura 2), en tercer lugar la hipopigmentada con 18.8% (n = 3) (Figura 3) y en último lugar las variantes foliculotrópica y símil púrpura pigmentaria con un paciente cada una. El periodo de latencia transcurrido hasta el diagnóstico de MF comprendió desde dos meses hasta 10 años, con un promedio de tres años. En estadios tempranos (estadios IA y IB) 62.5% fueron diagnosticados, principalmente estadio IB en 56% de los casos (n = 9). En estadios tardíos (IIB y III) fueron diagnosticados 37.5%, con predominio del estadio III en 31% (n = 5). 75% de la serie tenían algún tipo de alteración en el laboratorio, predominó la linfopenia con 43.7% (n = 7), en segundo lugar la eosinofilia y la neutrofilia en 31.2% (n = 5) cada una.

Ciertos parámetros del laboratorio se consideran factores pronósticos en la MF, como la lactato deshidrogenasa

(LDH), que estaba elevada en tres pacientes, la B2 microglobulina, aumentada en cuatro de nueve pacientes a los que se les solicitó y la citometría de flujo, alterada en dos de seis pacientes que la realizaron. Cabe destacar aquí que los pacientes que presentaron estos valores alterados de LDH, B2 microglobulina y citometría de flujo pertenecían a las variantes de MF eritrodérmica y foliculotrópica (ambas estadio tardío) y poiquilodérmica, pero con una amplia superficie corporal afectada.

Todos los pacientes siguieron tratamientos acorde al estadio en el que se encontraban y según las guías de manejo publicadas.1 Los parámetros que se utilizaron para definir el tipo de respuesta fueron: respuesta completa (RC) resolución de 100% de las lesiones durante al menos un mes, respuesta parcial (RP) de 50 a 99% de mejoría, enfermedad estable (EE) menos de 50% de mejoría o menos de 25% de incremento de las lesiones, progresión (P) más de 50% de incremento de las mismas.4

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Todos los datos de nuestra casuística se encuentran en la tabla 3.

Del total de la muestra 68.75% (n = 11) obtuvieron respuesta completa, 12.5% (n = 2) respuesta parcial, 12.5% (n = 2) mantuvieron la enfermedad estable y un paciente mostró progresión de la enfermedad a estadio IVa y falleció. De los 11 pacientes que obtuvieron RC, ocho se encontraban en un estadio temprano (IA y IB) y tres en estadio tardío (IIB y III). Cinco pertenecían a la variante poiquilodérmica, dos a la hipopigmentada, dos a la eritrodérmica, un paciente mostraba la variante foliculotrópica y uno símil púrpura pigmentaria. Los dos pacientes que obtuvieron RP se encontraban en un estadio temprano IB y pertenecían a las variantes poiquilodérmica e hipopigmentada. Dos pacientes mantuvieron la enfermedad estable y ambos presentaban MF eritrodérmica estadio III. En sólo un paciente de nuestra serie con MF eritrodérmica, la enfermedad evolucionó a un estadio VIa y falleció.

De los 11 pacientes con RC, tres siguieron alguna terapia de mantenimiento y de ellos sólo uno (33.3%) tuvo recaída ocho meses después y ocho no siguieron ninguna terapia de mantenimiento, de los cuales cinco (62.5%) tuvieron recaída en un rango de cinco a 48 meses. En resumen, de los 11 pacientes que obtuvieron RC, seis recayeron con una mediana de latencia de 10 meses y de ellos 50% logró nuevamente una RC con la restauración del tratamiento original.

Discusión La micosis fungoide es el LCCT más frecuente, por lo regular se presenta en individuos entre 55 y 60 años, con una leve preponderancia en el sexo masculino.1 Suele tener un comienzo insidioso y es difícil distinguirla de otras patologías, por lo cual se describe una latencia al diagnóstico de aproximadamente seis años.1,2 La etiología de los LCCT es desconocida y se han propuesto varias teorías como agentes infecciosos, oncogenes, exposición ocupacional y ambiental, pero ninguna ha sido definitivamente confirmada.5 Las lesiones iniciales de la MF clásica son típicamente máculas eritematosas que evolucionan en un periodo variable a placas infiltradas o tumores con tendencia a la ulceración y todas estas lesiones pueden manifestarse simultáneamente en diferentes estadios de la enfermedad.2 Se han descrito diversas variantes de MF que no se encuentran incluidas dentro de la clasificación propuesta por la WHO-EORTC. Estas variantes atípicas nos muestran las diferentes formas en que este linfoma cutáneo primario puede presentarse.

Tabla 3. Datos de los pacientes presentados en este estudio.

Paciente

Edad/Sexo

Variante de micosis fungoide

Latencia al diagnóstico

Estadio

Tratamiento

Respuesta

1 2 3 4

51/M 20/F 61/M 68/M

Poiquilodérmica Símil púrpura pigmentaria Eritrodérmica Eritrodérmica

72 meses 3 meses 24 meses 18 meses

IA IB III III

RC RC RC P

5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

43/M 41/F 22/F 44/F 88/F 84/F 49/F 48/M 55/M 69/F 68/F 68/F

Poiquilodérmica Poiquilodérmica Hipopigmentada Foliculotrópica Eritrodérmica Poiquilodérmica Hipopigmentada Hipopigmentada Poiquilodérmica Poiquilodérmica Eritrodérmica Eritrodérmica

96 meses Desconocida 84 meses 12 meses 2 meses 12 meses 30 meses 3 meses 120 meses Desconocida 24 meses 24 meses

IB IB IB IIB III IB IB IB IB IB III III

PUVA PUVA FFE REPUVA, FFE, IFN, QT, RT PUVA PUVA PUVA, UVBnb PUVA UVBnb UVBnb PUVA UVBnb REPUVA UVBnb, FFE REPUVA UVBnb, FFE, IFN, Bexaroteno, Retinoides

RC RC RC RC RC RC RP RC RC RP EE EE

FFE: fotoféresis extracorpóreo, IFN: interferón alfa 2b, QT: quimioterapia, RT: radioterapia.

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Al comparar los hallazgos de nuestro estudio con publicaciones similares,3,6 se encontró que el promedio de edad fue similar al citado en la bibliografía, pero en nuestra serie se observó un predominio en el sexo femenino (68.8%) siendo que en las estadísticas generales de la MF en todas sus variantes se describe un predominio en el sexo masculino.

La prevalencia de variantes atípicas de MF de nuestra serie es de 25.4%, algo menor que lo reportado en la bibliografía de 32.65%.3,6 También se hallaron diferencias con lo publicado al respecto de la frecuencia de presentación de las distintas variantes atípicas de MF. En nuestra serie se constató que predomina la variante poiquilodérmica en primer lugar, luego la eritrodérmica, en tercer lugar la hipopigmentada y por último la variante foliculotrópica y símil púrpura pigmentaria, mientras que en la bibliografía se describe el siguiente orden: foliculotrópica, hipopigmentada, poiquilodérmica y eritrodérmica.3,6 La MF puede tener compromiso extracutáneo en más de 50% de los pacientes y afecta en primer lugar sangre periférica.7 Se describe con mayor frecuencia la linfopenia en 76%, la eosinofilia en 17% y la monocitosis en 16% de los pacientes.7 En nuestra serie 75% de los pacientes evidenciaron algún tipo de alteración en el laboratorio y coincidiendo con la literatura se halló que lo más frecuente es la linfopenia y en segundo lugar la eosinofilia.

En nuestra casuística la media de latencia hasta el diagnóstico correcto fue de tres años, algo menor a lo citado en la bibliografía que es de seis años.8 De los pacientes de nuestra muestra 62.5% fueron diagnosticados en un estadio temprano (incluye del estadio IA al IIA) y 37.5% fueron diagnosticados en un estadio tardío (del estadio IIB al IV). Lo publicado en la literatura al respecto evidencia 53% de diagnósticos en estadios tempranos y 47% en estadios tardíos,3,6 con lo cual puede observarse una mayor cantidad de pacientes diagnosticados en estadios tempranos en nuestra serie. Esto podría deberse a que se llevaron a cabo varias biopsias de piel durante la evolución de las dermatosis que presentaban los pacientes, dada la alta sospecha clínica de una micosis fungoide.

Pensamos que la evolución que tuvo la MF en los distintos pacientes y la respuesta que obtuvieron los mismos a los diferentes tratamientos instaurados dependió del estadio en el que se encontraban al momento del diagnóstico más que de la variante atípica de MF que mostraban, ya que se observó que los pacientes en estadios tempranos obtuvieron mayor tasa de respuesta completa que aquéllos

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que pertenecían a estadios tardíos, independientemente de la variante de MF. Queremos destacar la excelente evolución y respuesta completa al tratamiento que mostró nuestra paciente con MF foliculotrópica localizada, la cual es una variante considerada de peor pronóstico,2,3,6 aunque en un artículo publicado recientemente por el Dr. Williemze y cols. se describen ciertos factores que diferencian a los pacientes con MF foliculotrópica, en variantes indolentes y variantes agresivas y determinaron que existen diferencias en la evolución y el pronóstico de los pacientes según el tipo de MF foliculotrópica que posean.9 Nos planteamos si la terapia de mantenimiento es eficaz en mantener a estos pacientes libres de enfermedad por más tiempo y en caso afirmativo nos preguntamos cuál sería la mejor opción de terapia de mantenimiento y con qué esquema debería realizarse. Consideramos que es necesario llevar a cabo estudios más amplios que ofrezcan evidencia respecto a este tema, ya que lo descrito al respecto en la literatura es controvertido.

Conclusiones Nos parece relevante por un lado conocer las variantes atípicas de la MF, que muchas veces se confunden clínicamente con otras dermatosis de similares características y esto conlleva a un retraso en su diagnóstico; y por otro lado remarcar la importancia de realizar múltiples biopsias de piel cada vez que sea necesario en la evolución de una dermatosis inespecífica y recalcitrante a los tratamientos convencionales. Esta trascendencia se basa en el hecho de que el estadio IA de cualquier variante de MF tiene la misma sobrevida que la población general comparada por edad y sexo.10

Correspondencia: María Manuela Martínez-Piva Hospital Italiano de Buenos Aires Servicio de Dermatología Juan D. Perón 4230, C1199ABB Teléfono: +54-11-4959-0200 E-mail: mariam.martinez@hospitalitaliano.org.ar

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Martínez-Piva MM et al. Variantes atípicas de micosis fungoide

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Medicina

Cutánea

Ibero-Latino-Americana

Localizador: 17045

Perfil epidemiológico y características clínicas de la onicomicosis en población militar Epidemiological profile and clinical characteristics of onychomycosis in military population Eliana Casanova-Claure,* Pedro Navarrete-Mejía‡

Palabras clave: Onicomicosis, uñas, hongos, población militar.

Key words: Onychomycosis, nails, fungi, military population.

* Médica Dermatóloga.

Maestra en Medicina con mención en Dermatología.

Lima, Perú. ‡ Doctor en Salud Pública.

Centro de Investigación de Salud Pública. Instituto de Investigación. Facultad de Medicina Humana.

Universidad de San Martín de Porres. Lima, Perú.

Conflicto de intereses: Ninguno.

Recibido: 09/Agosto/2016.

Aceptado: 04/Septiembre/2017.

Resumen

Abstract

La onicomicosis es una infección ungueal frecuente y constituye un problema de salud pública por su alto índice de morbilidad.

En los militares, está relacionada a sus condiciones laborales.

Objetivo: Conocer la prevalencia, características clínicas y agentes etiológicos de la onicomicosis pedia en población militar. Material y métodos: Estudio descriptivo, retrospectivo, transversal, no experimental. Participaron 67 militares (oficiales, técnicos, suboficiales y personal de tropa); los casos fueron atendidos en el servicio de dermatología de un hospital castrense entre febrero de 2016 y febrero de 2017. Resultados: 50.7% de la población fue menor de 60 años, 7.5% de sexo femenino, y 65.7% del grupo de técnicos y suboficiales. El 80.6% tuvo compromiso de dos uñas, 50.7% de tres uñas y 3% de 10 uñas. En 62.7% de los casos, la forma clínica prevalente fue onicomicosis subungueal distal lateral. En 41.8% hubo positividad al examen directo a hifas, en 32.8% a levaduras y en 10.4% a especies mixtas. En 50.7% hubo cultivo positivo a Trichophyton rubrum, en 23.9% a Candida parapsilosis y en 4.5% a infecciones mixtas. Conclusiones: En población militar, el agente etiológico prevalente de onicomicosis pedia fue Trichophyton rubrum; la forma clínica, onicomicosis subungueal distal; predomina en el sexo masculino y en el grupo de técnicos y suboficiales.

Onychomycosis is a frequent nail infection. It is a public health problem due to its high morbidity rate. In the military, it is related to their working conditions. Objective: To know the prevalence, clinical characteristics and etiological agents of onychomycosis pedis in the military population. Material and methods: Descriptive, retrospective, cross-sectional, nonexperimental study. Sixty-seven people participated, including officers, technicians, non-commissioned officers and troop personnel; the cases were treated in the dermatology service of a military hospital between February 2016 and February 2017.

Results: 50.7% of the population were under 60 years old, 7.5% female and 65.7% belonged to the group of technicians and non-commissioned officers; 80.6% had involvement of two nails, 50.7% of three nails and 3% of 10 nails. In 62.7% of the cases, the clinical form that prevailed was lateral distal subungual onychomycosis. In 41.8% we found positivity in the direct test to hyphae, 32.8% to yeast, 10.4% to mixed species. In 50.7%, the culture was positive to Trichophyton rubrum, 23.9% to Candida parapsilosis and 4.5% to mixed infections. Conclusions: In the military population, the prevalent etiological agent of onychomycosis pedis was Trichophyton rubrum; the clinical form was subungual distal onychomycosis; it predominated in males and in the group of technicians and non-commissioned officers.

Introducción

L

a onicomicosis es una patología ungueal frecuente causada por hongos; representa hasta el 30% de las infecciones fúngicas superficiales diagnosticadas. Produce alteraciones ungueales características; las uñas de los pies son las más afectadas. En mayores de 60 años, se presenta en el 30%, y en niños menores de 16 años, varía del 0.2 al 2.6%.1 La onicomicosis pedis en el Perú es una de las principales causas de consulta en dermatología y es un problema de salud pública en todas las edades. Esta infección ungueal es común en deportistas y personal militar en situación de actividad y retiro.2 La onicomicosis pedia es una

Med Cutan Iber Lat Am 2017; 45 (3): 191-194

infección crónica de la uña del pie ocasionada, por lo general, por hongos dermatofitos y no dermatofitos como las levaduras y, con menor frecuencia, por hongos oportunistas (mohos).3 En diversas publicaciones se menciona que esta patología representa cerca del 50% de las enfermedades que comprometen la unidad ungueal.4 El agente etiológico de mayor prevalencia es Trichophyton rubrum, seguido de levaduras del género Candida albicans.5 La onicomicosis pedia está relacionada a las condiciones laborales del personal militar, como el uso de calzado ajustado o de material sintético por tiempo prolongado, las marchas de campaña, los traumatismos ungueales a repetición, además de factores genéticos, hiper-

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Original

Casanova-Claure E et al. Perfil epidemiológico y características clínicas de la onicomicosis en población militar

hidrosis y comorbilidades asociadas. El uso compartido de duchas y la higiene deficiente son factores de riesgo para el desarrollo de esta patología.6 Durante mucho tiempo fue considerada como un problema estético, pero puede ocasionar dolor, limitación física y ocupacional, e interferir con la calidad de vida.7 El objetivo de la investigación fue conocer los agentes causantes de onicomicosis pedia y su prevalencia en la población militar en el año 2016 a 2017.

En el 41.8% de los casos se presentó positividad al examen directo a hifas y en 32.8% a levaduras; en el 10.4%, a especies mixtas. En el 4.5% se observó cultivo sin desarrollo. El 50.7% tuvo cultivo positivo para Trychophyton rubrum, el 23.9% para Candida parapsilosis y el 4.5% presentó infecciones mixtas (Tabla 3).

Discusión El estudio reveló que la edad de mayor frecuencia para onicomicosis pedia es menos de 60 años (50.7%). La evidencia científica demuestra que la prevalencia de onicomicosis se incrementa con la edad, predominando en adultos entre los 40 y 60 años; en este trabajo, la población

Material y métodos Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo, transversal, de diseño no experimental. La investigación se desarrolló con una población de 67 pacientes con diagnóstico clínico de onicomicosis pedia admitidos en el servicio de dermatología de un hospital castrense; el periodo de estudio abarcó de febrero de 2016 a febrero de 2017.

La información de los pacientes fue recolectada en una ficha, la fuente de información fue la historia clínica.

Las variables analizadas fueron edad, sexo, grado militar, formas clínicas y hongos aislados por examen directo y cultivo.

Los datos se procesaron haciendo uso de la estadística descriptiva; para tal fin, se hizo uso del software SPSS v. 23.

Tabla 2. Distribución de los pacientes según grado militar y forma clínica.

Resultados El 50.9% de los pacientes fue menor de 60 años y el 34.3% tuvo edades entre 60 y 69 años. El 7.5% de la población estudiada correspondió al sexo femenino (Tabla 1).

El 65.7% fue personal subalterno (técnicos y suboficiales), el 28.4% oficiales y el 6% personal de tropa. Se observó que el 62.7% correspondió a la forma clínica onicomicosis subungueal distal lateral y el 26.9% a onicomicosis distrófica total (Tabla 2).

Edad

Sexo

20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 Masculino Femenino

2 6 6 20 23 5 5 62 5

Forma clínica

Onicomicosis superficial proximal Onicomicosis subungueal distal lateral Onicomicosis distrófica total Onicomicosis blanca superficial

19 44 4

28.4 65.7 6

1

1.5

42

62.7

18

26.9

6

9

Tabla 3. Resultados del cultivo para hongos.

Cultivo de hongos

Frecuencia

Sin desarrollo Trichophyton rubrum Candida sp.

Candida guillermindi Candida parapsilosis Candida glabrata Candida tropicalis Candida krusei Candida albicans Trichophyton rubrum + Candida parapsilosis Trichophyton mentagrophytes + Candida parapsilosis Total

% 3 9 9 29.9 34.3 7.5 7.5 92.5 7.5

%

3 34 4 2 16 2 1 1 1 2

4.5 50.7 6 3 23.9 3 1.5 1.5 1.5 3

1

1.5

67

100

Elaboración propia.

Elaboración propia.

Med Cutan Iber Lat Am 2017; 45 (3): 191-194

Oficiales Técnicos y suboficiales Tropa

%

Elaboración propia.

Tabla 1. Distribución de la población según edad y sexo.

Frecuencia

Grado

Frecuencia

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Original

Casanova-Claure E et al. Perfil epidemiológico y características clínicas de la onicomicosis en población militar

en ese rango etario representó el 39.8% de los casos. La onicomicosis predomina en sujetos de edad avanzada por deterioro fisiológico de la función inmunitaria asociado con el proceso de envejecimiento.8,9 Las investigaciones han definido al sexo masculino como el de mayor prevalencia para la onicomicosis pedia; en el presente estudio, 92.5% fueron de sexo masculino.

Aquí es necesario mencionar que al ser población militar, está compuesta en su mayoría por hombres.10 Existen estudios que mencionan a los militares como grupo de riesgo para las infecciones micóticas por las condiciones propias de la vida militar; entre estas condiciones tenemos la utilización de baños comunes y traumatismos ungueales durante las prácticas militares. No se deben soslayar el calor y la humedad como condiciones propicias para el desarrollo de los hongos; el personal castrense realiza esfuerzo físico constantemente bajo esas condiciones, y el uso de calzado oclusivo (borseguíes) en marchas de campaña explicaría la prevalencia de onicomicosis en esta población. El 65.7% de los casos se presentó en personal técnico y suboficial; en teoría, el más expuesto a las condiciones que se detallan líneas arriba.11 La forma clínica onicomicosis subungueal distal lateral fue la de mayor frecuencia (62.7%); investigaciones realizadas en la India sustentan que esta forma clínica ocurre hasta en 80.7% de los casos estudiados, siendo el principal agente causal el Trychophyton rubrum.12,13 El examen directo con KOH reveló 41.8% de positividad para hifas y levaduras en el 32.8% de casos; múltiples estudios han determinado que las infecciones por hongos que comprometen las uñas son producidas por dermatofitos en un 90% de los casos.12-14 Se destaca en los resultados obtenidos del cultivo de hongos la alta prevalencia (50.7%) de Trichophyton rubrum como agente causal de la onicomicosis. En estudios realizados en Costa Rica e Israel, el hongo aislado con mayor

frecuencia también fue Trichophyton rubrum, aumentando su incidencia con la edad.15,16 En Argentina, también se ha determinado como agente predominante, especialmente en varones.17 En la India, en una investigación que incluyó 300 casos, Trichophyton rubrum fue el agente de mayor prevalencia.12 La investigación nos permitió determinar Candida sp. en el 40.4% de casos como agente causal de la onicomicosis pedia. Estudios en Irán también determinan que la Candida es el agente principal de la onicomicosis.18 La Candida parapsilosis fue frecuente en el 23.9% de los casos, similar a lo encontrado en Chile, donde se reporta esta especie como primer agente causal de la onicomicosis.19

Conclusiones El agente etiológico prevalente de la onicomicosis pedia en la población militar fue Trichophyton rubrum. La variedad clínica más frecuente fue onicomicosis subungueal distal lateral; se demostró el aumento de frecuencia de esta patología con la edad; predominó en el sexo masculino y en el grupo de técnicos/suboficiales castrenses.

Agradecimientos A la Facultad de Medicina Humana de la Universidad de San Martín de Porres por el apoyo en el desarrollo de la presente investigación.

Correspondencia: Pedro Javier Navarrete Mejía Av. Alameda del Corregidor Núm. 1531, Urb. Los Sirius, Las Viñas, La Molina, Lima, Perú.

Tel: 51-1-998998844 E-mail: pnavarretem@usmp.pe

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Medicina

Cutánea

Ibero-Latino-Americana

Localizador: 17040

Comportamiento biológico y valor de la biopsia de ganglio centinela en melanoma grueso (factores pronósticos del melanoma T4) Biologic behavior and value of sentinel lymph node biopsy in thick melanoma (prognostic factors of T4 melanoma) Ana Lucía Campos-Arbulú,* Laura Agostina-Mattioni,* Romina Florencia-Reino,* Juan Manuel Fernández-Vila,* Norberto Arístides-Mezzadri*

Palabras clave: Melanoma grueso, índice de Breslow, ganglio centinela, pronóstico.

Key words: Thick melanoma, Breslow, sentinel lymph node, prognostic.

* Servicio de Cirugía General del Hospital Alemán de Buenos Aires, Sección de Cirugía de Cabeza y Cuello.

Conflicto de intereses: Ninguno.

Resumen

Abstract

Introducción: La utilidad del ganglio centinela en melanoma grueso es discutida debido a frecuentes metástasis. El objetivo del trabajo es analizar el comportamiento biológico y la utilidad del mapeo linfático para melanoma T4. Material y métodos: Análisis de pacientes con melanoma T4. Se consideraron variables demográficas, clínicas, quirúrgicas, histopatológicas y de seguimiento. Resultados: Se incluyeron 40 pacientes, de los cuales 67% eran hombres. La edad fue 68.6 años. Veintiocho melanomas presentaron ulceración (70%). El índice de Breslow fue 6 mm (4.1-55). Siete casos mostraron macrometástasis ganglionares y se realizó linfadenectomía. En 9/24 pacientes el ganglio centinela fue positivo y se indicó vaciamiento. En tres se identificó ganglio positivo adicional. La histología nodular se asoció a ganglio centinela positivo (p = 0.041). La mortalidad específica fue 35% con seguimiento de 56 meses (4-174). La supervivencia global a cinco años fue 56.5%, específica 60% y libre de enfermedad 43%. Al comparar ganglio centinela positivo versus negativo, la supervivencia global a cinco años fue 55 y 63% (p = 0.36), específica 55 y 75% (p = 0.197) y libre de enfermedad 32.5 y 71% (p = 0.08). Conclusión: Los melanomas con T4 presentan ulceración frecuentemente. La histología nodular fue pronóstico de ganglio centinela positivo.

El ganglio centinela positivo tuvo impacto negativo en la supervivencia. El mapeo linfático tendría valor pronóstico.

Introduction: Sentinel node’s value in thick melanoma is controversial because of frequent metastasis. Our aim is to analyze the biological behavior and the usefulness of sentinel lymph node biopsy in thick melanoma. Material and methods: Patients treated for T4 melanoma were analyzed. The variables considered were demographic, clinical, surgical, pathological and follow up. Results: Forty patients included, 67% male, mean age 68.6 years old. Twenty-eight were ulcerated melanomas (70%).

Median Breslow thickness was 6 mm (4.1-55). Seven showed macroscopic lymph node metastasis and lymphadenectomy was performed. In 9/24 patients the sentinel lymph node was positive and lymphadenectomy followed. In 3 patients an additional positive node was identified. Nodular histology was associated with positive sentinel node (p = 0.041). Specific mortality was 35% with 56 months of mean follow up (4-174). Five year overall, specific and disease free survival were 56.5%, 60% and 43%. When comparing positive versus negative sentinel node, five year overall survival was 55% and 63% (p = 0.36), specific survival 55% and 75% (p = 0.197) and disease free survival 32.5% and 71% (p = 0.08). Conclusions: Thick melanomas are frequently ulcerated. Nodular histology predicted sentinel node positivity. The positive sentinel lymph node had a negative impact in survival. Sentinel node biopsy would have prognostic value in these patients.

Recibido: 28/Mayo/2017.

Aceptado: 09/Agosto/2017.

Introducción

E

l índice de Breslow es el principal factor predictor de metástasis ganglionar de melanoma. El mapeo linfático introducido por Morton en 1992 ha sido universalmente aceptado para la estadificación de los me-

Med Cutan Iber Lat Am 2017; 45 (3): 195-199

lanomas de espesor fino e intermedio. Sin embargo, en pacientes con índice de Breslow mayor de 4 mm su utilidad es discutida. Esto se debe en parte a que esta población no ha sido tan estudiada como la de espesor intermedio y a que presentan índices de metástasis ganglionar y a distancia de hasta

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Original

Campos-Arbulú AL et al. Utilidad de la biopsia de ganglio centinela en melanoma T4

70% con una supervivencia específica a cinco años de 45-65%.1-5 Este trabajo tiene como objetivo analizar el comportamiento biológico del melanoma con espesor mayor de 4 mm y evaluar la utilidad del mapeo linfático en esta población.

Análisis estadístico Se llevó a cabo un análisis estadístico de las variables estudiadas a través de las pruebas de chi cuadrada (c2) para las variables categóricas y las pruebas de t Student para las variables continuas, tomando como significativa p menor de 0.05. Se empleó el paquete estadístico SPSS v 22 (IBM).

Material y métodos

Resultados

Se realizó un análisis observacional retrospectivo de una serie consecutiva de pacientes operados de melanoma entre 1996 y 2016 en un hospital de comunidad.

Se incluyeron pacientes con espesor de Breslow mayor de 4 mm (T4 según la clasificación TNM de la AJCC),6 se excluyeron los casos de melanoma no cutáneo y los que mostraron recurrencia de enfermedad que fueron operados previamente en otro centro.

Se solicitó tomografía computarizada o PET-TC para la estadificación debido al alto riesgo de metástasis ganglionar y a distancia que presentan estos pacientes.

En el periodo de estudio se trataron 502 pacientes con diagnóstico de melanoma. Para el análisis se incluyeron 40 con índice de Breslow mayor de 4 mm, 28 de sexo masculino (67%), con edad promedio de 68.6 años (14-98).

La localización del melanoma fue en miembros inferiores en 13 pacientes (seis en el pie), 11 en tronco, siete en cabeza y cuello, siete en las extremidades superiores y dos en región perineal. Con respecto al tipo histológico 19 fueron melanoma nodular, tres extensivo superficial, dos acrolentiginoso y 16 de tipo no determinado. Se evidenció ulceración en 28 casos (70%) y recuento mitótico elevado en 31 (78%). El índice de Breslow promedio fue 9 mm, con mediana de 6 mm (4.1-55).

Se realizaron 22 PET-TC y 18 tomografías computarizadas. Estos estudios no evidenciaron enfermedad adicional a la manifestada clínicamente.

Siete casos se presentaron con macrometástasis ganglionar regional y se efectuó linfadenectomía terapéutica.

Se tomó biopsia del ganglio centinela en 24 pacientes. La linfocentellografía localizó el ganglio centinela en todos los casos: 10 axilares (bilateral en un paciente), 10 inguinales (uno además presentó marcación a nivel poplíteo), tres cervicales y un iliaco. En nueve (38%) pacientes el ganglio centinela fue positivo y se indicó la linfadenectomía terapéutica (tres pacientes se negaron). De los seis sometidos a vaciamiento, en tres casos se identificó un ganglio no centinela positivo adicional.

Al analizar los factores de riesgo de ganglio centinela positivo, el único predictor fue el tipo histológico nodular (p = 0.041).

Hubo nueve enfermos en quienes no se realizó mapeo linfático: siete por edad avanzada y comorbilidades (mayores de 70 años) operados antes del año 2006, uno derivado por un equipo de cirugía plástica con una cicatriz de 20 cm en el abdomen que dificultaba una técnica adecuada de localización del ganglio centinela y uno con carcinoma neuroendocrino con metástasis sistémicas.

Para el análisis de supervivencia se excluyó un paciente que falleció por paro cardiorrespiratorio en el postoperatorio inmediato y tres con ganglio centinela positivo que se

Técnica quirúrgica Previo a la cirugía se realiza linfocentellografía con Tc99 para localizar el ganglio centinela, cuya proyección cutánea se marca para determinar el tiempo de migración del radiotrazador desde la lesión primaria.

En la cirugía se aplica inyección intradérmica perilesional (o pericicatrizal en caso de biopsia escisional) de 1 mL de azul patente, antes de infiltrar con anestesia local (xilocaína al 1% con epinefrina). Una vez transcurrido el tiempo de migración, se hace una incisión a nivel de la estación ganglionar correspondiente acorde a una eventual linfadenectomía posterior. Se efectúa la disección del territorio ganglionar utilizando un contador de centelleo portátil (Gamma probe) como guía hasta identificar el ganglio centinela. Éste se define como un ganglio teñido de azul, con un canalículo aferente teñido de azul y/o con actividad radiactiva detectada con el Gamma probe (dos a tres veces la marcación basal in vivo y > 10 veces la de un ganglio no centinela ex vivo). También se considera ganglio centinela aquél que presenta actividad radiactiva de por lo menos 10% de la actividad del ganglio más caliente. Una vez resecado el ganglio, se realiza la resección del melanoma con los márgenes adecuados al índice de Breslow según la NCCN (Red Oncológica Nacional, por sus siglas en inglés National Comprehensive Cancer Network).7,8 Se consideraron variables demográficas, clínicas, bioquímicas, quirúrgicas, histopatológicas y de seguimiento. Se analizó la supervivencia mediante las curvas de Kaplan-Meier.

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Discusión

negaron a la linfadenectomía posterior. La supervivencia global a cinco años fue de 56.5%, la específica 60% y la supervivencia libre de enfermedad 43%. Se registró una mortalidad específica de 35% con un seguimiento promedio de 56 meses y una mediana de 37 (4-174). De los 24 pacientes que estaban vivos al momento del último seguimiento, 22 se encontraban libres de enfermedad y dos presentaban enfermedad a distancia.

Al comparar la supervivencia de los pacientes con ganglio centinela positivo con los negativos se obtuvo supervivencia global a cinco años de 55 a 63% (p = 0.36), específica de 55 a 75% (p = 0.197) y libre de enfermedad de 32.5 a 71% (p = 0.08). Si bien no se alcanzó la significancia estadística (probablemente por el bajo número de pacientes), se observó una tendencia a mostrar mejor supervivencia en el grupo con ganglio centinela negativo, sobre todo en la supervivencia libre de enfermedad.

El comportamiento biológico del melanoma con índice de Breslow mayor de 4 mm no ha sido tan ampliamente estudiado como el de espesor intermedio, así como tampoco es universalmente aceptada la utilidad de la biopsia del ganglio centinela en estos pacientes debido a la alta tasa observada de metástasis ganglionar y a distancia.1,4,5 Meguerditchian y cols. sugieren que los pacientes con melanoma T4 constituyen un grupo heterogéneo.

Analizaron una serie consecutiva de 155 pacientes con melanoma grueso y detectaron que quienes mostraban índice de Breslow mayor o igual a 6 mm tuvieron menor supervivencia global libre de enfermedad a cinco años que aquéllos con índice de Breslow entre 4 y 6 mm (20.3 versus 62.4% p < 0.0001 y 19.6 versus 58.4% p < 0.0001 respectivamente).9 Esto implicaría un subgrupo de pacientes con pronóstico más favorable. En el trabajo que nos ocupa no identificamos ningún factor asociado a una mejor supervivencia y esto quizá se debe a que contamos con un número reducido de pacientes.

El melanoma grueso se ha asociado a ulceración en numerosas series, como se describe en la tabla 1, con frecuencias entre 53 y 70.1%. En nuestra serie 70% de los melanomas presentaba ulceración.

La biopsia de ganglio centinela, descripta por primera vez en 1977 por Cabanas para cáncer de pene, fue introducida para melanoma por Morton en 1992.3,10 Numerosos estudios afirman que el aumento del índice de Breslow se correlaciona con mayor tasa de ganglio centinela positivo. En la tabla 2 se describen las tasas de ganglio centinela positivo en distintas series internacionales

Tabla 1. Tasa de ulceración y Breslow en series internacionales de melanoma T4.

Meguerditchian 2011 Kachare 2015 Gajdos 2009 Ribero 2015 Yamamoto 2014 Goppner 2012 Fairbaim 2012 Campos Arbulú 2017

N

Breslow (mm)

Ulceración (%)

155 4,571 293 350 571 87 195 40

6 — 5.6 7 6.2 6.5 7 6

61 54.9 53 57.4 54.6 70.1 64 70

Tabla 2. Porcentaje de ganglio centinela positivo y supervivencia a cinco años en pacientes con ganglio centinela positivo versus negativo.

Supervivencia a cinco años (%) Ganglio centinela +

Meguerditchian 2011 Kachare 2015 Gajdos 2009 Yamamoto 2014 Goppner 2012 Fairbaim 2012 Morton 2014 (MSLT-I) Campos Arbulú 2017

N

GC+ (%)

Específica

155 4,571 293 571 87 195 173 40

53 32.2 47 39.1 29.9 33 33 38

37 44.1 47 32 19 63.7 60.8 (global) 55

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Libre de enfermedad 32 — ­— 14 19 35.4 — 32.5

Ganglio centinela -

Específica 65 75 80 44 58.4 70.3 70.2 (global) 75

Libre de enfermedad 65 — — 25 58 64.1 — 71

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Campos-Arbulú AL et al. Utilidad de la biopsia de ganglio centinela en melanoma T4

publicadas que oscilan entre 29.9 y 53%. En el presente trabajo fue de 38%.

El MSLT-1 (multicentric selective lymphadenectomy trial), el único ensayo clínico controlado randomizado hasta el momento que compara biopsia de ganglio centinela con observación, no demostró beneficio en cuanto a supervivencia específica para la población global del estudio. Sin embargo, hubo beneficio en pacientes con melanoma de espesor intermedio (Breslow 1-4) y compromiso del ganglio centinela comparado con los pacientes del grupo de observación que desarrollaron metástasis ganglionares durante el seguimiento. Aun así este resultado es controvertido, dado que fue obtenido a través de un análisis post-hoc que no toma en cuenta los falsos negativos y falsos positivos, por lo que es pasible de sesgo. A pesar de las controversias en torno al beneficio terapéutico de la biopsia de ganglio centinela, el MSLT-I demostró que el ganglio centinela negativo es el factor pronóstico de supervivencia más importante en los pacientes clínicamente N0, siendo este efecto más fuerte en los melanomas de espesor intermedio y menor en los gruesos (> 3.5-4) y finos (< 1.2-1). En el grupo de melanoma grueso los pacientes con ganglio centinela positivo tuvieron menor supervivencia específica que aquéllos con ganglio negativo (48 versus 70% a 10 años). Su valor pronóstico es pequeño y radica en que diferenciaría a los pacientes de alto riesgo de los de muy alto riesgo.11,12 En la bibliografía varios trabajos comparan la supervivencia de los pacientes con índice de Breslow mayor de 4 mm que presentaron ganglio centinela positivo y negativo (Tabla 2). Se evidencia francamente mayor supervivencia en aquéllos con ganglio centinela negativo. Estos resultados corroborarían el valor pronóstico de la biopsia de ganglio centinela en esta población.13-18 Este año se publicaron los resultados del MSLT-II, un ensayo clínico randomizado multicéntrico que compara la linfadenectomía terapéutica con observación mediante ecografía del lecho ganglionar en pacientes con ganglio centinela positivo. Sus resultados sugieren que la primera alternativa no aportaría beneficio en cuanto a la supervivencia específica, aunque aumentaría levemente la supervivencia libre de enfermedad.19

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Esta serie reveló una supervivencia específica y libre de enfermedad a cinco años de 75 y 71% en pacientes con ganglio centinela negativo versus 55 y 32.5% en aquéllos con ganglio centinela positivo, aunque no se alcanzó significancia estadística probablemente por el reducido número de pacientes. Los tres pacientes que se negaron a la práctica de la linfadenectomía luego de una biopsia de ganglio centinela positivo se perdieron en el seguimiento y se excluyeron del análisis de supervivencia.

Actualmente hay un ensayo clínico randomizado en curso que también compara la biopsia de ganglio centinela positivo seguida de linfadenectomía (Minitub).

Conclusiones A partir de este estudio concluimos que la mayoría de los melanomas con índice de Breslow mayor de 4 mm presenta ulceración. La histología nodular fue un factor pronóstico de ganglio centinela positivo. La presencia de este ganglio tuvo impacto negativo en la supervivencia, por lo que el mapeo linfático tendría valor pronóstico en esta población.

Correspondencia: Ana Lucía Campos Arbulú Av. Pueyrredón Núm. 1640, 4827-7000 Int 2808, Buenos Aires, 1118, Argentina.

Fax. Int. 2807 E-mail: anitacamposarbulu@gmail.com

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Medicina

Cutánea

Ibero-Latino-Americana

Localizador: 17027

Sífilis y gestación: actualización y revisión de la literatura Syphilis and gestation: update and review of the literature Felix Fich-Schilcrot,* Paula Majluf-Cáceres,* Juan Perales-Cartes*

Palabras clave: Sífilis, embarazo, tratamiento.

Key words: Syphilis, treatment, pregnancy.

* Departamento de Dermatología, Pontificia Universidad Católica de Chile.

Conflicto de intereses: Ninnguno.

Recibido: 17/Mayo/2017.

Aceptado: 09/Agosto/2017.

Resumen

Abstract

Introducción: La sífilis es una infección de transmisión sexual exclusiva del ser humano, causada por la espiroqueta anaerobia Treponema pallidum (TP) y ha sido una importante causa de morbimortalidad por más de 500 años. Un tercio de los pacientes que no reciben tratamiento progresará a etapas avanzadas de la enfermedad: de ahí la importancia del diagnóstico precoz.

Desarrollo: La mayoría de los casos de sífilis congénita resultan de la transmisión del T. pallidum al feto durante la sífilis precoz, en tanto la mayoría de las complicaciones en el embarazo en mujeres tratadas ocurre durante el tercer trimestre. Esto evidencia la importancia de realizar un cribado y tratamiento oportuno durante el embarazo. En relación con el tratamiento no se discute la efectividad de la penicilina en el embarazo y la prevención de la sífilis congénita. Esta droga ha sido utilizada por más de medio siglo, pero la discusión se centra en el mejor esquema. En 1972 se determinó por experiencia clínica y sin estudios randomizados controlados, que la dosis treponemicida es aquélla que mantiene la concentración mínima de 0.03 unidades internacionales de penicilina por mililitro (0.018 μg/mL) por 7 a 10 días sin interrupción por más de 24 horas. Se abordará el protocolo de desensibilización, la reacción de Jarisch-Herxheimer e implicancias en el embarazo y los esquemas alternativos utilizados en la actualidad. Conclusiones: La sífilis del embarazo es aún un problema de salud pública en países en desarrollo. De esta manera, es fundamental proveer intervenciones y cuidados prenatales oportunos. El cribado prenatal ha demostrado disminuir la tasa de transmisión materno-fetal y los eventos adversos del embarazo. El tratamiento con penicilina G, basado en experiencia clínica y series de casos, sigue siendo la intervención de elección.

Introduction: Syphilis is a sexually transmitted infection caused by the anaerobic spirochete Treponema pallidum (TP) and has been an important cause of morbidity and mortality for more than 500 years. One third of patients who do not receive treatment will progress to advanced stages of the disease: hence the importance of early diagnosis.

Development: Most cases of congenital syphilis result from the transmission of T. pallidum to the fetus during early syphilis, while most complications in pregnancy in treated women occur during the third trimester. This highlights the importance of timely screening and treatment during pregnancy. Regarding treatment, the effectiveness of penicillin in pregnancy and the prevention of congenital syphilis are not discussed. This drug has been used for over half a century, but the discussion centers on the best scheme. In 1972 it was determined from clinical experience and without randomized controlled trials that the treponemicidal dose is one that maintains the minimum concentration of 0.03 international units of penicillin per milliliter (0.018 μg/mL) for 7 to 10 days without interruption for more than 24 hours. We will discuss the desensitization protocol, the Jarisch-Herxheimer reaction and implications in pregnancy, and the alternative schemes used today.

Conclusions: Pregnancy syphilis is still a public health problem in developing countries. In this way, it is essential to provide timely interventions and prenatal care. Prenatal screening has been shown to decrease the rate of maternal-fetal transmission and adverse pregnancy outcomes. Treatment with penicillin G, based on clinical experience and case series, remains the intervention of choice.

Introducción

L

a sífilis es una infección de transmisión sexual exclusiva del ser humano, causada por la espiroqueta anaerobia Treponema pallidum (TP) y ha sido una importante causa de morbimortalidad por más de 500 años.

Un tercio de los pacientes que no reciben

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tratamiento progresará a etapas avanzadas de la enfermedad: de ahí la importancia del diagnóstico precoz.1 La transmisión intrauterina puede ocurrir a partir de la semana 14, incrementándose a medida que avanza el embarazo y cuanto más reciente sea la infección, mayor será el paso transplacentario.2

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Fich-Schilcrot F et al. Sífilis y gestación

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), más de dos millones de embarazadas tienen sífilis cada año. Se calculan tres millones de casos nuevos en América Latina y Caribe y 140,000 en Europa Occidental.3 Sesenta y nueve por ciento de las embarazadas con sífilis tendrá problemas serios durante el embarazo. Se estima en este grupo 25% de abortos, 13% de partos prematuros, 11% de muerte neonatal y 20% de sífilis congénita.1,3 Esta última se caracteriza por la invasión del TP en el sistema linfático y venoso fetal, produciendo los «sifilomas» en el hígado, bazo y pulmón, ocasionando edema generalizado (hidrops) o muerte fetal.2

DESARROLLO Las estrategias de la OMS para eliminar la sífilis congénita contemplan reducir la prevalencia en la población adulta, la integración al Programa de Control de Embarazo con programas de planificación familiar, la adecuada atención del control del embarazo y el screening de sífilis prenatal. Se consigna que este último reduce la muerte perinatal y partos prematuros en al menos 50% de los casos y también disminuye la sífilis congénita (Figuras 1 y 2).3

Figura 2. Chancro sifilítico.

Menos de una de cada ocho mujeres embarazadas es tamizada para sífilis durante el embarazo a pesar del bajo costo. No es ético hacer estudios prospectivos y en general la evidencia actual contempla estudios con mujeres que han recibido al menos una dosis de penicilina benzatina de 2.4 millones de unidades (PB 2.4).3 Un estudio en España con 94 embarazadas con sífilis de una edad media de 29 años entre 2002 y 2010, con un registro de 85,806 partos en ese periodo, resultó en una prevalencia de sífilis latente tardía de 0.11% y cuatro casos de sífilis congénita, de los cuales tres tenían meningitis en hijos de mujeres que no realizaron el tratamiento adecuado. En total sólo 57 pacientes recibieron tratamiento correcto.2 Una revisión sistemática estimó que entre mujeres embarazadas no tratadas por sífilis, el aborto y parto prematuro fue 21% más frecuente que mujeres sin sífilis.

Asimismo, la muerte neonatal fue 9.3% más frecuente y el bajo peso al nacer 5.8%. De las mujeres no tratadas, 15% de los hijos presentó signos de sífilis congénita.4 En Mongolia, el aumento de la proporción de mujeres embarazadas testeadas para sífilis con tratamiento oportuno redujo las tasas de sífilis congénita. En Sudáfrica, el resultado no fue tan alentador debido a la latencia en la búsqueda del tratamiento. En general, si bien se ha establecido que la pesquisa y tratamiento precoz evitan la sífilis congénita, el principal problema es la dificultad en identificar a la mujer en alto riesgo y la demora en obtener tratamiento.5 Se calcula que el riesgo de transmisión al contacto con una lesión es de 30%. La transmisión madre e hijo varía según el tipo de sífilis. La primaria o secundaria con un

Figura 1. Sifilides pápulo-pustulosas.

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riesgo de 60%, latente precoz de 40% y latente tardía de 8%. La incidencia de sífilis congénita sigue la de la sífilis en general, que aumentó en la década de 1980, disminuyó en la década de 1990 y volvió a ascender desde el año 2005 en Europa, China y Estados Unidos.

Se ha investigado y tratado 70% de mujeres embarazadas en Europa y en África la cifra es apenas de 30%, donde la sífilis congénita es responsable de 1.3% de muertes en menores de cinco años y actualmente nacen más niños con sífilis congénitas que VIH. En esta población la sífilis congénita produce muerte fetal en 40% de los casos, prematuridad en 25% e infección neonatal, de los cuales un tercio provienen de sífilis congénita precoz y 2/3 de sífilis congénita tardía.6 En la Guayana Francesa se han registrado 40% de embarazos sin seguimiento adecuado o diagnósticos y tratamientos tardíos, lo que se traduce en cifras de 20% de mortalidad perinatal, 12% de muerte in utero y 18.8% de tasa de prematuridad.7 Cabe destacar que la mayoría de los casos de sífilis congénita resultan de la transmisión del T. pallidum al feto durante la sífilis precoz, en tanto la mayoría de las complicaciones en el embarazo en mujeres tratadas ocurren durante el tercer trimestre.8 Esto evidencia la importancia de realizar un cribado y tratamiento oportuno durante el embarazo.

a las potenciales reacciones alérgicas mediadas por IgE. El proceso dura cuatro horas tras la administración de la primera dosis de penicilina y después de terminado deben mantenerse constantemente con penicilina durante el curso del tratamiento. El protocolo de desensibilización oral de Wendell comienza con 100 unidades de fenoximetilpenicilina y la dosis se va duplicando cada 15 minutos hasta llegar a una dosis acumulada de 1.3 millones de unidades. Antes de administrar por vía endovenosa debe observarse a la paciente 30 minutos.

La desensibilización es especialmente útil en pacientes embarazadas con neurosífilis, donde no hay esquemas alternativos a la penicilina.

Existen riesgos significativos de la reacción JarischHerxheimer en mujeres embarazadas que se asemejan a la de la población general, pero que puede inducir trabajo de parto precoz y distrés fetal. Se recomienda advertir a la paciente antes de tratarla; sin embargo, el tratamiento no debe retrasarse. Terapias alternativas como la doxiciclina no se recomiendan por la potencial toxicidad fetal, en tanto la azitromicina no cruza la barrera placentaria. Evidencia limitada apoya la ceftriaxona parenteral.10

Norma Chilena Según la Norma Chilena 2016, si la gestante infectada es tratada en forma oportuna y adecuada, se evitará la enfermedad en 100% de los recién nacidos. Para ello es fundamental realizar el examen de cribado durante el embarazo. El esquema señala que el primer examen debe hacerse al ingreso y los subsiguientes en la semana 24 y de la 32 a la 34. El cuarto examen debe efectuarse durante el parto o el puerperio inmediato.11 Se define como caso probable de sífilis en el embarazo toda serología no treponémica reactiva en la gestante y a quien tenga una pareja con VDRL o RPR positivo a pesar de que ella tenga VDRL negativo.11 Se considera sífilis presunta la serología no treponémica positiva en el parto o aborto sin historia anterior. Recibe PB 2.4, se toma MHA-TP y se evalúa al recién nacido para descartar sífilis congénita.11 Con respecto al tratamiento, la sífilis precoz debe tratarse con PB 2.4 por dos dosis y la sífilis tardía PB 2.4 por tres dosis. En caso de alergia a la penicilina, si es precoz: eritromicina 500 mg cada seis horas por 14 días, o bien ceftriaxona un gramo por día por 14 días. Para la tardía, eritromicina 500 mg cada seis horas por 28 días o ceftriaxona un gramo al día por 14 días. Debe citarse a los contactos, evaluar y tratar.

tratamiento En relación con el tratamiento no se discute la efectividad de la penicilina en el embarazo y la prevención de la sífilis congénita. Esta droga ha sido utilizada de elección por más de medio siglo, pero la discusión se centra en el mejor esquema: no existen estudios que comparen dosis de penicilina o penicilina con otros antibióticos. En 1972 se determinó por experiencia clínica y sin estudios randomizados controlados que la dosis treponemicida es aquélla que mantiene la concentración mínima de 0.03 unidades internacionales de penicilina por mililitro (0.018 μg/mL) por 7 a 10 días sin interrupción por más de 24 horas. El tratamiento con penicilina previene la transmisión en 98% de los casos. Si consideramos sólo sífilis secundaria en el embarazo, se evita la transmisión entre 95 y 98%. El tratamiento es una dosis de PB 2.4. El CDC acepta dos dosis o bien, tratamiento posterior con amoxicilina y probenecid.9 Pacientes con pruebas cutáneas positivas a algún determinante de la penicilina pueden ser desensibilizadas mediante un procedimiento seguro, vía oral o intravenosa. Para ello deben ser hospitalizadas debido

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El tratamiento con esquema distinto a la penicilina debe considerar al recién nacido como probable sífilis congénita.

Un buen tratamiento implica última dosis de PB al menos un mes antes del parto y disminución de serología al menos dos diluciones al mes de finalizado el tratamiento.

La sífilis del embarazo es aún un problema de salud pública en países en desarrollo. De esta manera, es fundamental proveer intervenciones y cuidados prenatales oportunos. El cribado prenatal ha demostrado disminuir la tasa de transmisión materno-fetal y los eventos adversos del embarazo.

El tratamiento con penicilina G, basado en experiencia clínica y series de casos, sigue siendo la intervención de elección. Se requieren más estudios randomizados y controlados que establezcan regímenes antibióticos en

pacientes que no responden a la primera línea, considerando los posibles efectos adversos.11 Agradecimientos Dra. Isabel Ogueta por proporcionar parte de la bibliografía.

Correspondencia: Paula Majluf Cáceres Vicuña Mackenna 4686, Macul.

Centro Médico San Joaquín UC. Teléfono: (+562) 26767000 E-mail: pamajluf@uc.cl

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Medicina

Cutánea

Ibero-Latino-Americana

Localizador: 16051

Neurólise no Maranhão: tempo e nervos são perdidos?

Neurolysis in Maranhao: are time and nerves lost?

Thaline Almeida Matos Viana,* Aleida Maria Aguiar,‡ Janine Zaban Carneiro,§ Diogo Ferreira Alberto Aboud,§ Ricardo Tadeu Villa,§ Ana Carolina Fortes Braga Brederodes Villa§

Palavras chave: Hanseníase, neurólise, tratamento, séquela.

Key words: Leprosy, neurolysis, treatment, sequelae.

* Acadêmico ‡ Enfermeira Hospital Universitário. § Professores.

Universidade Federal do Maranhão Conflito de interesses: Nenhum.

Recebido: 28/Outubro/2016.

Aceito: 04/Setembro/2017.

Resumo

Abstract

Introdução: A hanseníase é uma doença infecciosa que pode ser responsável pelo desenvolvimento de inúmeras sequelas decorrentes de dano neural. Embora a compressão intrínseca do nervo responda bem à corticoterapia, a compressão extrínseca, que ocorre nos túneis osteofibrosos, não responde bem ao tratamento medicamentoso, sendo opção terapêutica frequente a descompressão cirúrgica-neurólise. Objetivos: Traçar o perfil clínico e epidemiológico dos pacientes submetidos à neurólise entrejaneiro de 2013 ejunho de 2016. Material e métodos: Trata-se de estudo transversal, observacional e quantitativo em que foram revisados os prontuários de 141 pacientes submetidos à neurólise. O Formulário para Registro de Incapacidades Físicas foi ferramenta importante no que tange à avaliação das incapacidades existentes na primeira consulta no ambulatório de neurólise. Nesse particular, optou-se pela análise exclusiva dos dados correpondentes ao dermátomo do nervo que seria posteriormente abordado por cirurgia. Resultados: 141 pacientes foram abordados no período de estudo, dos quais 87 foram classificados como dimorfos eos nervos ulnar (72) e tibial (61) foram aqueles que mais requereram descompressão.

No que respeita à idade média ao diagnóstico, o dado obtido foi de 32.77 anos e o tempo de evolucao até a neurolise 3.13 anos. Todos os pacientes receberam prednisona, no entanto, apenas 28 deles receberam talidomida. Por fim, 23 pacientes foram submetidos à abordagem mais de uma vez (em nervos diferentes em cada momento). Conclusão: O desmonte do serviço de atendimento de hanseníase no Hospital Universitário da UFMA, claramente priva os pacientes de um atendimento mais imediatona abordagem das situações de sofrimento neural, tendo em vista que 37.75% dos casos acompanhados já apresentavam perdas sensitivo-motoras importantes em suas primeiras consultas.

Introduction: Leprosy is an infectious disease that can be responsible for the development of numerous consequences resulting from nerve damage. Although the intrinsic nerve compression responds well to corticosteroids, extrinsic compression, which occurs in osteofibrous tunnels, does not respond well to drug therapy, and a frequent therapeutic option is surgical decompression-neurolysis. Objectives: To outline the clinical and epidemiological profile of patients undergoing neurolysis between January 2013 and June 2016. Material and methods: This is a cross-sectional, observational and quantitative study in which the medical records of 141 patients who underwent neurolysis were reviewed. The Registration Form for Physical Disabilities was an important tool regarding the evaluation of existing disability in the first outpatient neurolysis clinic. In this regard, the option was to analyze exclusively the data corresponding to the dermatome that was later approached by surgery. Results: One hundred forty-one patients were addressed in the study, of which 87 were classified as borderline; ulnar (72) and tibial (61) nerves were the ones that required decompression more frequently. The average age at diagnosis was 32.77 years, and the time of evolution until neurolysis, 3.13 years. All patients received prednisone; however, only 28 received thalidomide. Finally, 23 underwent more than one neurolysis (in different nerves at each time). Conclusion: The dismantling of the Leprosy Service at the University Hospital of UFMA clearly deprives patients of a more immediate assistance in situations of neural suffering, given that 37.75% of the cases followed had already an important sensory and motor loss in their first consultations.

Introdução

A

hanseníase é uma doença infecciosa crônica, de grande importância para a saúde pública, pois apresenta, entre outros fatores, alto poder incapacitante, sendo sua notificação de caráter compulsório em todo o

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Brasil e de investigação obrigatória.1 A suspeita de hanseníase se baseia na presença de um ou mais sinais ou sintomas, que podem estar localizados, sobretudo, nos membros inferiores e superiores com destaque para as regiões das mãos e pés, bem como na face, nas orelhas, nas costas, nas nádegas e nas pernas. 2 A

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infecção granulomatosa crônica é causada pela bactéria Mycobacterium leprae, em forma de bastonete, que resulta na perda da capacidade motora e sensorial provocando deformidades.3 O comprometimento neurológico em pacientes com hanseníase está presente em todas as formas clínicas da doença. Este acometimento decorre, principalmente, de quatro possíveis mecanismos, a saber: (1) presença do bacilo ou de seus antígenos no nervo; (2) traumas nas regiões superficiais de troncos nervosos; (3) aumento da pressão intraneural e (4) vasculite da vasa nervorum (descontinuidade endotelial, espessamento da membrana basal e paredes vasculares edemaciadas), gerando obliteração do vaso com resultante isquemia do nervo.4,5 Contribuindo com as demandas epidemiológicas, a Organização Mundial de Saúde (OMS) padronizou um instrumento de avaliação de incapacidades que determina o envolvimento de mãos, pés e olhos. Destacam essas áreas por apresentarem maior frequência de lesão, diagnóstico mais simples e maiores repercussões nas atividades cotidianas do indivíduo.6 Dessa forma uma boa avaliação com destaque a esses pontos, pode contribuir para um diagnóstico precoce e o tratamento adequado, sobretudo em quadros de reações e neurites, quando são primordiais para evitar ou reduzir as complicações (deformidades e incapacidades), amenizando os custos da reabilitação e impactando positivamente na funcionalidade e na qualidade de vida dos indivíduos.7,8 O tratamento recomendado baseia-se na quimioterapia, supressão de surtos reacionais, bem como a prevenção de incapacidades físicas junto à reabilitação física e psicossocial. 9,10 A neurólise consiste em importante ferramenta na abordagem dos surtos com neurite e sofrimento neural.

Deve ser realizado monitoramento por meio do exame neurológico (mesmo que simplificado), que possibilite diagnóstico e intervenção precoce no momento em que se inicia o acometimento neural periférico, reduzindo-se, assim, as chances de desenvolvimento de incapacidades físicas.11 Estas, por sua vez, podem acarretar problemas como a diminuição da capacidade do trabalho e o absenteísmo, limitação da vida social e problemas psicológicos, sendo também responsáveis pelo estigma e preconceito histórico de aversão aos pacientes portadores da doença.12 Surgiram grandes avanços no controle da hanseníase, sendo a introdução da poliquimioterapia (PQT) uma das mais expressivas. A PQT mata o bacilo e evita a evolução da doença, dessa forma, reduz a possibilidade de transmissão e previne as incapacidades e deformidades por ela causadas, levando à cura. Ao lado

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dos avanços quimioterápicos ressalta-se a importância das técnicas de prevenção de incapacidades, com a finalidade de prevenir e reduzir essas manifestações clínicas e, consequentemente, as incapacidades físicas.13,14 Nesse contexto, serviços que disponham de ortopedista ou neurocirurgião capacitados para cirurgia descompressiva têm seu papel.15 Recomenda-se a realização de avaliações padronizadas pelas normas do Ministério da Saúde, realizadas por meio do formulário para o Registro de Incapacidades Físicas.

Pela avaliação, é determinado o grau de incapacidade sugerido pela OMS, como: Grau 0 - Sem sinais e/ou sintomas decorrente de hanseníase; Grau I-Anestesia; Grau II-Úlceras, garra móvel, reabsorção discreta, pé caído, lagoftalmo e/ou ectrópio, triquíase, opacidade da córnea; e Grau III-Mão caída, articulações anquilosadas, contratura, reabsorção intensa e acuidade visual menor de 0.1 na escala optométrica.6 No entanto, ainda se faz necessária uma maior divulgação desses métodos, bem como há uma grande necessidade de divulgação científica desses dados.

O objetivo do presente estudo foi avaliar o perfil epidemiológico e clínico dos pacientes submetidos à neurólise no único centro do Maranhão que oferece esse tipo de abordagem.

Material e métodos O presente artigo retrata o estudo transversal, observacional e quantitativo realizado entre os meses de abril e agosto de 2016, em que foram revisados os prontuários de 141 pacientes submetidos à neurólise entre janeiro de 2013 e junho de 2016. Foram analisados os Formulários para Registro de Incapacidades Físicas quanto aos dados referentes ao grau de incapacidade dos portadores de hanseníase no momento da admissão no serviço, isto éantes da neurólise. Apenas os dados referentes às sequelas localizadas no dermátomo do nervo submetido à neurólise foram levados em conta e não quaisquer outros estigmas fora desse dermátomo. A amostra foi composta por 141 prontuários de pacientes com idades variando entre 10 e 76 anos, de ambos os sexos, avaliados pela equipe e, posteriormente, submetidos ao tratamento cirúrgico. Não foram incluídos na pesquisa prontuários de indivíduos que, apesar do tratamento ser inteiramente gratuito, não o fizeram alegando problemas com o trabalho e/ou condições econômicas para comparecer ao HUUFMA. Para o levantamento de dados, foi observado cada prontuário e foram extraídos dados sobre repercussões físicas decorrentes de quadros de hanseníase, conforme

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orientações das diretrizes do Manual de Prevenção de Incapacidades por meio do Formulário para Registro de Incapacidades Físicas.6 O Formulário consiste em itens e subitens que classificam as incapacidades em graus e localização e, ainda, permite detalhar as lesões das mãos e dos pés como sinais e/ou sintomas, se não há nenhum problema devido à hanseníase, se há anestesia, úlceras e lesões traumáticas, deformidades, reabsorção intensa e contraturas.

Os dados encontrados foram distribuídos em tabelas para uma análise do percentual de frequência e as alterações foram divididas em itens e subitens: mãos (A-nenhum problema; B-anestesia; C-úlcera e lesões traumáticas; D-garra móvel da mão; E-reabsorção discreta; F-mão caída; G-articula- ções anquilosadas e H-reabsorção intensa); e pés (A-nenhum problema; B-anestesia; C-úlceras tróficas; D-garra dos artelhos; E-pé caído; F-reabsorção discreta; G-contratura e H-reabsorção intensa). Cumpre destacar que são aqui considerados apenas os dados relacionados ao dermátomo do nervo tratado pela neurólise.

gênero masculino), 33 vichowianos (sendo 19 do gênero feminino), 21 tuberculoides (sendo 13 do gênero masculino).

Dentre os tuberculoides, 19 apresentavam a forma neural pura e, inclusive, todos os homens com hanseníase tuberculoide eram portadores da forma neural pura (Figura 1).

Quanto aos nervos submetidos à neurólise, os nervos ulnares (72) e tibiais (61) foram aqueles que mais requereram descompressão. Já, enquanto o nervo fibular ainda foi objeto de abordagem em 46 ocasiões, o nervo mediano foi reposicionado em apenas um paciente (Tabela 1).

No que tange ao gênero, observou-se leve predomínio do masculino com 56.02% do total de pacientes. Em relação à idade média ao diagnóstico, o dado foi de 32.77 anos e houve predomínio de adultos jovens (21 aos 40 anos), os quais corresponderam a 51.06% da amostra e os demais indivíduos dividiam-se como se segue: 18.43% da amostra era composta por pacientes de até 20 anos, 28.36% tinham entre 41 e 60 anos e apenas 2, 2.1 % tinham 61 anos ou mais (Figura 2).

Embora o tempo médio de história desde o diagnóstico de hanseníase até a primeira neurólise fosse de 3.13 anos,

Resultados Um total de 141 pacientes foi submetido à neurólise no período de 30 meses avaliados no estudo. Dentre eles, 87 foram classificados como dimorfos (sendo 40 pacientes do

60 50 40 % 30

No. de pacientes

Tabela 1. Nervos abordados.

Nervo acometido

No.

Nervos ulnares Nervos tibiais Nervos fibulares Nervo mediano

72 61 46 1

20 10 0

21-40 Até 20 41-60 61 anos anos anos ou mais

Figura 2. Distribuição por faixa etária.

100 80 60 40 20 0

Sexo Dimorfa Virchowiana Tuberculóide Neural pura

femenino

62 40 14 0 8

Sexo Dimorfa Virchowiana Tuberculóide Neural pura masculino 79 47 19 2 11

Figura 1. Distribuição por sexo e forma clínica.

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Se qu el as

H

G

F

E

D

C

B

A

pé s

H

no s

G

Se qu el as

F

E

D

C

B

na s

A

45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

m ão s

No. de pacientes

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Figura 3. Sequelas pré-neurólise.

9 pacientes apresentavam história de mais de uma década do diagnóstico de hanseníase até serem submetidos ao reposicionamento neural, com surtos reacionais recorrentes e sequelas em diversos dermátomos.

Todos os pacientes receberam prednisona anteriormente à neurólise, no entanto, apenas 28 deles receberam talidomida.

No que diz respeito à incapacidade física, 37.75% dos pacientes já apresentavam grau de incapacidade 2 por ocasião da intervenção cirúrgica e apenas 8,16% enquadravam-se no grau zero. Garra móvel e pé caído foram encontrados em 21.27% dos pacientes (Figura 3).

Por fim, 23 pacientes foram submetidos à abordagem mais de uma vez, sendo nervos diferentes em cada momento, pois não se observou qualquer necessidade de se reoperar o mesmo nervo em nenhum paciente.

masculino. A maior prevalência foi encontrada em São Luís, respondendo por 13.65% do total de casos e o maior coeficiente de detecção foi registrado no município de Junco do Maranhão (23.27 casos/10,000 hab.). Quanto à incapacidade física, grande parte dos pacientes apresentaram, ao diagnóstico, grau 0 de incapacidade física (56.14%), seguido pelos que apresentaram grau I (17.56%) e grau II (5.39%).16 O perfil ora traçado no serviço de neurólise da UFMA confirma os dados epidemiológicos de Santos e cols., sob vários aspectos, taiscomo o predomínio de adultos jovens, a idade média das amostras e um maior número de casos entre homens. Ainda, observou-se também predomínio de pacientes dimorfos e multibacilares.

Contudo, aqui, todos os pacientes apresentavam maior grau de incapacidade e tal fato provavelmente se relaciona ao próprio grupo de pacientes estudados: apenas aqueles com comprometimento neural severo e submetidos à neurólise.

O predomínio de pacientes dimorfos confirma dados encontrados no Projeto Diretrizes da Associação Médica Brasileira (AMB). Em seu artigo direcionado à abordagem de estados reacionais, a AMB destaca que, por exemplo, a reação reversa com seus graves acometimentos neurais ocorre com maior frequência nas formas dimorfas de hanseníase.17,18 Ainda no que respeita à faixa etária, embora aquela mais observada, neste estudo, seja a dos adultos jovens e esse seja um dado recorrente na literatura, é sempre importante destacar que a hanseníase compromete o ser humano no momento mais produtivo de sua vida e, por isso mesmo, representa enorme custo para a sociedade.16

Discussão A abordagem mais recente e completa sobre a situação da hanseníase no Maranhão foi realizada por Santos e cols. que se dedicaram ao estudo do comportamento da hanseníase no Maranhão, entre os anos de 2001 e 2012, coletando dados através do Sistema de Vigilância Epidemiológico (SVE) referentes aos casos novos em residentes no estado. Os autores apuraram a ocorrência de 54,719 casos novos, a maior parte no sexo masculino (56.69%), com idade entre 20 e 39 anos (35.17%), pardos (52.57%), com até 4 anos de estudo (43.33%).

No que tange à forma clínica e classe operacional mais prevalentes foram a dimorfa e multibacilar, respectivamente, esta última mais frequente no sexo

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Já a etiopatogenia da neuropatia hansênica tem sido bem estudada e está relacionada com a compressão intraneural (presença do bacilo e reação inflamatória) e extraneural (compressão do nervo edemaciado por estruturas anatômicas vizinhas, notadamente na passagem dos nervos pelos túneis osteofibrosos rígidos, que são estruturas anatômicas bem definidas e descritas, como por exemplo, os túneis cubital, tarsal, do carpo e fibular).19 O acometimento do nervo por edema e compressão intraneural, geralmente, responde bem à corticoterapia.

Por outro lado, a compressão extrínseca não é resolvida exclusivamente com o tratamento medicamentoso. Com base nessas premissas, a abordagem cirúrgica tem por objetivo principal minimizar ou eliminar a compressão extrínseca.20,21 Outras finalidades da cirurgia são colaborar para a recuperação do nervo lesado ao minimizar a compressão melhorando a vascularização, assim como deter o avanço dos danos neurológicos.19 O melhor momento para intervenção cirúrgica através da descompressão nervosa ainda não foi estabelecido.19 Malaviya19 sugere que o tratamento cirúrgico deva ser considerado nos pacientes portadores de lesões nervosas parciais e naqueles refratários à corticoterapia. Além disso, Malaviya19 considera como limiar uma função motora grau 3 para indicar o tratamento cirúrgico e que a indicação não deve ultrapassar este limite sob pena de prejuízo funcional.

Na casuística aqui estudada, a intervenção ocorreu em média após 3.13 anos de evolução da doença. Em muitos casos, a abordagem medicamentosa foi empreendida por tempo suficiente para que osteoporose e hipertensão arterial se superajuntassem ao quadro já grave dos hansênicos, embora não tenha sido suficiente para evitar que o grau de incapacidade de 37.75% dos pacientes fosse 2 (mão caída, pé caído e úlceras tróficas foram muito encontradiços).

Com relação ao limite da descompressão (neurólise), a abordagem cirúrgica deve ser suficientemente extensa para liberar o nervo das constrições externas, seja por bandas fibrosas, ligamentos ou fáscias, evitando manipulações agressivas sobre os troncos nervosos com o intuito de minimizar a morbidade das estruturas vasculares e preservar as funções sensoriais e motoras do nervo.21,22 A avaliação dos resultados cirúrgicos tem sempre sido prejudicada na literatura. Por se tratar de doença de ocorrência em pacientes com precário sistema de saúde, os pacientes submetidos à neurólise, via de regra, apresentam-se com longas histórias e muitos défcits e cicatrizes neurais. A despeito desse fato, sabe-se que os objetivos principais das neurólises são resguardar a função do nervo e aliviar a dor. Sendo assim, a maneira mais

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adequada de avaliar os resultados deste tratamento é pela monitorização da dor e quantificação da sensibilidade e da força muscular.21 Dessa forma, por exemplo, numa recente revisão sistemática da literatura desenvolvida por van Veen e cols. sobre o tratamento cirúrgico da neuropatia hansênica,23 apenas dois estudos foram incluídos por serem randomizados ou quase randomizados. A avaliação comparativa dos pacientes portadores de neurite ulnar com menos de seis meses de evolução submetidos à cirurgia (epicondilectomia medial, neurólise externa e epineurotomia ou neurólise externa e epineurotomia) combinada à corticoterapia ou submetidos ao tratamento medicamentoso isolado (corticoides), não evidenciou diferença signicativa no que tange às funções sensitiva e motora após dois anos de acompanhamento. O alívio da dor foi obtido em ambos os grupos de pacientes.23 A interpretação dos resultados cirúrgicos deve ser cuidadosa, considerandose inúmeras variáveis, uma vez que a recuperação funcional do nervo depende da forma clínica da doença, da idade do paciente, do tempo de duração da neurite, da extensão da compressão extrínseca, do estado imunológico do paciente e da e cácia do tratamento medicamentoso.19,22 Pacientes que apresentam menor duração dos sintomas e menor número de crises dolorosas mostram melhor recuperação no pós-operatório.22 A Portaria 149 do Ministério da Saúde de 2016 que reforça a idéia de que o paciente deve ser atendido nas unidades básicas e lá acompanhado e sempre que encaminhado deve voltar para unidade basica o que impossibilitou o acompanhamento do pós-operatorio.24 Outro fator que pode interferir nos resultados é a clara recomendação de que, em todos os casos de descompressão, deva-se incluir nos cuidados pósoperatórios a realização de repouso, o uso de analgésicos e, sobretudo, o uso de prednisona em doses de 1 mg/kg ao longo de quatro semanas, retirando-se, progressivamente, 5 mg por semana após o período de pós-operatório imediato.21,23 A utilização de corticoides no pós-operatório visa, entre outros motivos, à prevenção do desenvolvimento de episódios reacionais precipitados pela cirurgia,23 mas também contribui para melhora do paciente. A atenção pós-operatória deve compreender também a fisioterapia, com o intuito de promover o restabelecimento funcional do segmento operado, além da realização dos exames sensitivo e motor periódicos (mensal nos primeiros seis meses, passando a semestral e anual). Adicionalmente, é importante reavaliar as atividades diárias no intuito de orientar quanto à modificação ou adaptação da maneira de executá-las.21,23

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Conclusão

respondendo a pergunta do título: tempo e nervos são perdidos.

Merece destaque o fato de que, num estado brasileiro em que 1 a cada 2 mil pacientes desenvolve quadro clínico de hanseníase todos os anos, a média de 40.28 neurólises realizadas ao ano (dado do serviço aqui estudado) parece muitíssimo baixa, principalmente se for considerado que o serviço da UFMA é o único, no Maranhão, a realizar a descompressão neural.24 Ou dito de outra forma e

Correspondência: Thaline Almeida Matos Viana Av. dos Holandeses, 11 Torre 10, Ap 51 Ponta da Areia, São Luis Maranhão, Brasil E-mail: thalineamv@gmail.com

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Ibero-Latino-Americana

Localizador: 17002

Linfoma citotóxico CD8+ agresivo en paciente infectado por el virus del HTLV CD8 + cytotoxic aggressive lymphoma in patients infected by the virus HTLV Arnaldo Aldama,* Romina Acosta R,‡ Fabián Aldama,‡ Victoria Rivelli,§ Gloria Mendoza,|| Luis Celías L,|| Luz Negri¶

Palabras clave: Linfoma cutáneo, linfoma T CD8+, linfoma y HTLV 1, HTLV en Paraguay.

Key words: Cutaneous lymphoma, CD8 + T lymphoma, lymphoma and HTLV 1, HTLV in Paraguay.

Resumen

Abstract

Se presenta el caso de un paciente eritrodérmico secundario a linfoma de células T CD8 + con respuesta inicial al tratamiento con interferón pero con recaída y muerte. Llama la atención la positividad de las reacciones serológicas para el HTLV1, virus de potencial oncogénico demostrado en ciertos tipos de linfomas.

We present the case of an erythrodermic patient secondary to CD8 + T cell lymphoma with initial response to interferon treatment but with relapse and death. The positivity of the serological reactions for HTLV1, a virus of oncogenic potential, which has been demonstrated in certain types of lymphomas, is striking.

Introducción

E

* Jefe de Servicio de Dermatología. ‡ Residentes de Dermatología. § Dermatóloga. || Dermatopatólogos ¶ Hematóloga.

Hospital Nacional de Paraguay.

Conflicto de intereses: Ninguno.

Recibido: 17/Enero/2017.

Aceptado: 07/Agosto/2017.

l linfoma cutáneo de células T es una neoplasia linfática crónica de la piel que secundariamente puede afectar sangre, ganglios linfáticos y vísceras. Hay varios tipos, la micosis fungoides y el síndrome de Sézary son los más frecuentes. Otros tipos son el linfoma-leucemia de células T (LLCT), el linfoma cutáneo primario CD30+, el linfoma T subcutáneo tipo paniculitis, el linfoma extranodal de células T-NK tipo nasal y los linfomas cutáneos primarios sin otra especificidad entre los que se encuentra el linfoma de células T CD8 + epidermotropo agresivo primario cutáneo.1 Esta clasificación se fundamenta en la clínica, la histopatología, la inmunohistoquímica y los estudios genéticos.1 El linfoma de células T CD8+ epidermotropo primario cutáneo constituye menos de 1% de los linfomas cutáneos, presenta un curso agresivo y el promedio de sobrevida es de 32 meses. Clínicamente muestra pápulas, nódulos localizados o diseminados, a veces con ulceración central y necrosis además de placas queratósicas.2,3 Los mecanismos etiopatogénicos de estas neoplasias no son conocidos en su totalidad,

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pero los virus como el HTLV1 y el Epstein Barr desempeñan un papel importante que varía según el tipo clínico y la región geográfica.

Otros factores son el tabaco, los rayos UV e infecciones por estafilococo, aunque la predisposición genética es fundamental.1,4 El HTLV 1 es el primer retrovirus humano identificado asociado a malignidad. En 1980 Poeisz y cols. aislaron por primera vez este virus de células frescas de un linfoma T cutáneo. El LLCT se atribuye al virus, pero en zonas endémicas otros tipos de linfomas T también pueden relacionarse.4-12 El HTLV-I pertenece a la familia Retroviridae, se basa en la estructura de su genoma y la secuencia nucleotídica, género Deltaretrovirus, subfamilia Oncovirinae por su patogenicidad.

La transcriptasa inversa viral permite la transcripción del ARN viral a ADN que se integra al genoma de la célula huésped (provirus).7

Presentación del caso Paciente de sexo masculino, 49 años de edad, carpintero, procedente de Ñemby, con historia de varios años de lesiones pruriginosas en piel con periodos de exacerbación y remisión

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Aldama A et al. Linfoma citotóxico CD8+ agresivo en paciente infectado por el virus del HTLV

que no ceden desde hace un año. Tratado con corticoides tópicos y emolientes sin mejoría. Acompaña al cuadro astenia y pérdida de 8 kg de peso en seis meses.

Antecedente de tuberculosis pulmonar con tratamiento

Caso clínico / Terapéutico

específico completo hace un año. Niega consumo de fármacos.

Al examen físico: paciente caquéctico, con lesión eritematodescamativa generalizada (Figura 1). En codos, región retropoplítea (Figura 2), tobillos y dorso de pies muestra además liquenificación, exulceraciones y costras hemáticas. Se le interna con diagnóstico de eritrodermia de probable etiología neoplásica o eccematosa de contacto.

Se realizan estudios y se le prescriben antibióticos, antihistamínicos orales y emolientes.

Figura 1. Eritema, descamación y liquenificación en rostro y cuello.

Figura 3. Anatomía patológica. H&E. Epidermis con acantosis irregular, hiperqueratosis y paraqueratosis. En dermis papilar denso infiltrado linfoide en banda con epidermotropismo.

Figura 2. Eritema, descamación, liquenificación, exulceraciones y costras en región retropoplítea.

Figura 4. Anatomía patológica. H&E Linfocitos de aspecto atípico, pequeños y medianos con citoplasma claro, escaso y núcleos convolutos.

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Caso clínico / Terapéutico

Figura 5A. Inmunohistoquímica. Marcación positiva de CD3.

Figura 5C. Inmunohistoquímica. Marcación positiva de granzima B.

Figura 5B. Inmunohistoquímica. Marcación positiva de CD8.

Figura 5D. Inmunohistoquímica. CD4 negativo.

El hemograma al ingreso revela anemia importante (8.5 g de Hb), eosinofilia (12%), neutrófilos en rango. Eritrosedimentación de 105 mm a la primera hora, PCR 96 mg/L, perfil renal alterado (urea 134 mg/mL, creatinina 5.2 mg/mL), hipoalbuminemia (2.6 g), VDRL no reactiva, serología para HIV negativa. HTLV-I/II por quimioluminiscencia positivo confirmado por la reacción en cadena de la polimerasa (PCR).

Se toman biopsias de piel para estudio histopatológico. La tinción de H&E muestra acantosis irregular, hiperqueratosis y paraqueratosis en epidermis. En dermis papilar denso infiltrado linfoide en banda que la distiende y se observa epidermotropismo (Figura 3). Los linfocitos son de aspecto atípico, pequeños y media-

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nos con citoplasma claro, escaso y núcleos convolutos (Figura 4). Sugiere linfoma T que se confirma con la inmunohistoquímica con la marcación positiva de CD3 (Figura 5A), CD8 (Figura 5B) y Granzima B (Figura 5C), CD4 negativo (Figura 5D).

Es evaluado por el servicio de hematología donde se realiza frotis de sangre periférica y punción aspiración de médula ósea sin datos positivos de valor. La ecografía abdominal y el barrido tomográfico toracoabdominopélvico también son normales.

Se indica tratamiento con interferón a dosis de 3 millones UI vía subcutánea, tres veces por semana por un

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Aldama A et al. Linfoma citotóxico CD8+ agresivo en paciente infectado por el virus del HTLV

periodo de seis meses con visible mejoría de las lesiones en piel (Figura 6). Tres meses después de finalizado el tratamiento presenta nuevamente lesiones eczematosas descamativas y aparecen lesiones tumorales en rostro, tórax, miembros superiores, tobillos y pies y finalmente fallece por un cuadro infeccioso.

en el Centro y Sur de África (10%) y en América Central y el Caribe (14%).8-10 En el Banco de Sangre del Hospital Nacional del Paraguay de 10,652 donantes aparentemente sanos, 41 dieron positivo por quimioluminiscencia para HTLV I/II (0.38%) en los 9 primeros meses de 2016 y de 7,815 muestras .32 (0.41%) en el año 2015.13 Se ha comunicado un caso de dermatitis infectiva y paraparesia espástica tropical en paciente con serología positiva.14 El virus infecta crónicamente los linfocitos CD4 (+) siendo los linfocitos CD8 (+) reservorios y además de linfotrópico es neurotrópico, por lo que tanto el sistema nervioso como la piel son afectados por tener el mismo origen embriológico.8,13

Discusión La eritrodermia representa un desafío diagnóstico, aunque en este caso la anatomía patológica y la inmunohistoquímica definen como secundario un linfoma cutáneo T CD8 +. Entre los estudios practicados destaca la positividad del HTLV 1 por dos métodos laboratoriales, por lo que se plantea la relación de ambas patologías.

El HTLV tiene distribución mundial, pero la prevalencia es más elevada en ciertas regiones de Japón, África, Brasil, Colombia y Perú estimándose entre 10 y 20 millones de personas infectadas. Se considera área endémica de HTLV-I si entre 2 y 10% de la población adulta sana está infectada y esta condición se cumple en el suroeste de Japón (Okinawa, Kyusuhu) con prevalencias que van de 16 a 30%,

Comentario Menos de 5% de los infectados desarrollará enfermedades clínicas (dermatitis infectiva, paraparesia espástica, linfomas, entre otras), la mayoría permanece asintomática el resto de su vida. Se considera que la infección por HTLV-I se adquiere en las primeras semanas de vida con el calostro y la leche materna apareciendo las manifestaciones clínicas de los 30 a 40 años de edad, por lo tanto el periodo de incubación es de varias décadas. Sin embargo, si la infección fuera por transfusión sanguínea y dado que la carga viral es más alta, el tiempo de incubación podría reducirse a semanas o meses.8,15-17 El gen tax del virus interfiere en los mecanismos de reparación del ADN, también inactiva al p53 que influiría en el desarrollo de LLCT probadamente relacionada con el HTLV 1 al encontrarse integración del genoma viral en las células neoplásicas. Pero otros tipos de linfomas también pueden desarrollarse al crear el virus un estado inflamatorio propicio para el desarrollo tumoral.8,15,17 En nuestro caso la larga historia de lesiones inflamatorias recuerda a la dermatitis infectiva que puede predisponer a los linfomas al tener elevada carga proviral.16 El riesgo de que la infección por HTLV-I desarrolle LLCT oscila entre 2.9 y 25%, siendo este riesgo mayor en caso de títulos elevados de anticuerpos anti-HTLV-I, altos niveles de receptor soluble de IL2 y bajos niveles de anticuerpos antitax. De 70 a 90% de los pacientes con LLCT tienen anticuerpos contra el virus en sangre o líquido cefalorraquídeo.8,15,16 La asociación de HTLV-I a linfomas cutáneos de células T (sin compromiso leucémico ni invasión a ganglios al menos por seis meses) se presenta con cuadro clínico similar al de la micosis fungoide, para diferenciarlo es necesario el estudio serológico de HTLV-I y la integración monoclonal del retrovirus en el ADN celular por técnicas de PCR o hibridación in situ,8,15,16 pruebas que no pudimos realizar en este caso.

Figura 6. Mejoría inicial de lesiones cutáneas.

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Caso clínico / Terapéutico

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Aldama A et al. Linfoma citotóxico CD8+ agresivo en paciente infectado por el virus del HTLV

La etiopatogenia del linfoma T citotóxico CD8 + sigue siendo desconocida; su asociación al HTLV-I ha sido descripta en una mujer japonesa de 60 años de edad en quien se diagnosticó esta neoplasia asociada a seropositividad para HTLV-1, aunque con una clínica ligeramente diferente al presentar lesiones tumorales de inicio,3 mientras que en el caso que nos ocupa se observaron posteriormente.

Caso clínico / Terapéutico

prolongada de lesiones eccematosas que sugieren dermatitis infectiva que llega a la eritrodermia, etapa en la que la anatomía patológica y la inmunomarcación confirman el diagnóstico, con inicial respuesta al interferón, pero con recaída que le lleva al óbito.

Conclusiones

Correspondencia: Arnaldo Aldama Mayor Fleitas 447 Asunción – Paraguay.

Teléfono: (59521-225-770) E-mail: arnaldo_aldama@hotmail.com

Se comunica el caso por ser el primero de linfoma T asociado al HTLV1 en Paraguay, un país tradicionalmente no relacionado con dicho virus, con una clínica inicialmente

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Medicina

Cutánea

Ibero-Latino-Americana

Localizador: 17004

Descripción de técnica quirúrgica para el tratamiento del tumor glómico subungular A surgical technique description for the treatment of subungual glomus tumor Tatiana María Restrepo Castaño,* Camila Pérez Madrid,‡ Ángela María Londoño García§

Palabras clave: Tumor glómico, resección transungular, subungular.

Key words: Glomus tumor, transungular resection, subungular.

* Médica, Residente de Dermatología. ‡ Médica, Epidemióloga, Residente de Dermatología. § Médica Dermatóloga, Epidemióloga, Docente en Dermatología.

Universidad CES. Medellín, Colombia.

Conflicto de intereses: Ninguno.

Recibido: 26/Enero/2017.

Aceptado: 08/Agosto/2017.

Resumen

Abstract

El tumor glómico es un tumor vascular benigno raro, derivado del cuerpo glómico neuromioarterial. Dentro de sus características clínicas se describe la tríada de sensibilidad al frío, dolor paroxístico intenso y localización exquisita del punto doloroso. Se describe el caso clínico de una paciente de 41 años con una lesión subungular dolorosa en el primer dedo de la mano derecha, compatible clínica y radiológicamente con tumor glómico, se le realiza resección quirúrgica con técnica transungular con reposicionamiento de la placa ungular, la cual se describe a continuación.

The glomus tumor is a rare benign vascular tumor derived from the neuromioarterial glomus body. Within its clinical characteristics the triad of sensitivity to cold, intense paroxysmal pain and exquisite location. We describe the clinical case of a 41-year-old female patient with a painful subungular lesion on the thumb of the right hand, clinically and radiologically compatible with a glomus tumor, is described. She is surgically resected with a transungular technique with repositioning of the nail plate, which is described below.

Introducción

Presentación del caso

l tumor glómico fue descrito por primera vez por Wood en 1912, pero fue Masson quien le dio su nombre en 1924. Se trata de un tumor vascular benigno que se deriva de unas estructuras llamadas cuerpos glómicos, las cuales son aparatos neuromioarteriales encargados de la termorregulación y regulación del flujo sanguíneo local.1,2 Pueden encontrarse en cualquier parte de la dermis reticular en todo el tegumento, pero hasta 80% se localizan en extremidades superiores, siendo muy común la ubicación subungular donde hay una mayor concentración de los cuerpos glómicos.1,3,4 El tratamiento de elección es la cirugía, aunque sus mayores riesgos son la deformidad ungular y las recurrencias.1,3 De forma tradicional se han descrito dos principales técnicas quirúrgicas: la lateroungular o aproximación de Keyser Littler y la transungular, que proporciona una mayor visión de toda la región y hace posible la escisión quirúrgica precisa y completa.3,5

Se presenta el caso de una paciente de 41 años de edad, residente en Medellín que consulta por un cuadro de tres años de evolución de aparición de una lesión en la región proximal subungular del pulgar derecho, asociada a dolor intenso a la palpación y con la exposición al frío, además de distrofia de la lámina ungular.

Refería que era el primer episodio, sin otros hallazgos a la revisión por sistemas ni antecedentes patológicos de importancia. Al examen físico se observa distrofia canalicular en uña del pulgar derecho con estriaciones longitudinales en el centro de la placa, onicosquisis y dolor intenso a la palpación del pliegue ungular proximal a nivel central del eponiquio (Figura 1A).

Se solicita resonancia magnética que revela lesión tumoral ubicada entre el pliegue proximal de la uña y cutícula del primer dedo de la mano derecha compatible con tumor glómico (Figura 1B), la cual concuerda con la clínica, por lo que se decide realizar tratamiento quirúrgico.

E

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Caso clínico / Terapéutico

Restrepo CTM et al. Técnica quirúrgica para el tratamiento del tumor glómico subungular

Por la localización de la lesión se elige la técnica de resección transungular con posterior reposicionamiento de la placa ungular, la cual se describe a continuación.

Técnica quirúrgica

A

1: Previa asepsia y antisepsia con jabón de clorhexidina, se marca con azul de metileno, utilizando aguja No. 26, la zona probable del tumor glómico en la región donde se presentaba mayor dolor a nivel del pliegue ungular proximal del dedo descrito, previo a infiltración anestésica.

2: Se realizó un bloqueo proximal con lidocaína al 1% más bupivacaína al 0.5%, ambas sin epinefrina, con punción en la parte dorsal del dedo y dirección lateral de la aguja, haciendo un depósito en anillo del anestésico.

3: Con el dedo de un guante estéril con un corte pequeño en la punta se hizo vaciamiento vascular del dedo afectado, desde la parte distal hacia la proximal, plegándolo hasta dejarlo como torniquete.

4: Se practicó una incisión en L a nivel del eponiquio con una hoja de bisturí No. 15, dirigiéndola longitudinalmente hasta el pliegue interfalángico distal y luego en forma curva hacia la parte lateral. Se divulsionó con disector de Free hasta exponer la zona marcada con azul de metileno (Figura 2A).

5: Se retira parcialmente la lámina ungular con sonda acanalada (Figura 2B).

6: Se realiza incisión lineal en zona marcada con azul de metileno (Figura 3A), observándose la lesión tumoral de alrededor de 3 mm de aspecto cauchoso, la cual se extrae de manera completa (Figuras 3B, 4A y 4B).

B

Figura 1. Clínica y RMN del tumor glómico.

A

B

Figura 2. Imagen de la técnica quirúrgica.

A

B

A

Figura 3. Imagen de la técnica quirúrgica.

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B

Figura 4. Imagen de la técnica quirúrgica.

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Restrepo CTM et al. Técnica quirúrgica para el tratamiento del tumor glómico subungular

A

ocasionalmente con la neurofibromatosis tipo I, aparecen a edades más tempranas y se heredan con un patrón autosómico dominante, además son más prevalentes en hombres y no suelen ser dolorosos en contraposición con los tumores glómicos solitarios.2,3,6 Clínicamente se observa una masa visible o palpable en la región subungular, una mácula o pápula rojo-violácea, asociada a distrofia ungular, en particular canalicular, que en muchos casos puede ser el único signo, como en nuestra paciente (Figura 1). La triada clásica consiste en dolor paroxístico, intolerancia al frío y dolor exquisito en la zona del tumor. No siempre están presentes todos los síntomas, siendo el dolor el más constante.4 Otros síntomas menos frecuentes son una hipopigmentación subungular, hipoestesia, atrofia, osteoporosis en la lesión y alteraciones autonómicas como el síndrome de Horner.2 Se han descrito algunas pruebas clínicas para ayudar al diagnóstico cuando éste no es muy claro, entre las cuales están: 1) Test de Love: se lleva a cabo utilizando una aguja o instrumento puntiforme para desencadenar dolor en la zona afectada, pero éste no se produce si el instrumento se aplica en el área inmediatamente adyacente al punto doloroso. Esta prueba tiene una sensibilidad de 100% y una especificidad de 0%. 2) Signo de Hildreth: se refiere a la desaparición del dolor al provocar isquemia en la extremidad afectada luego de poner un torniquete. Su sensibilidad fluctúa entre 77.4 y 92% y la especificidad entre 91 y 100%. 3) Prueba del frío: puede aplicarse agua fría o alcohol etílico en la zona de la lesión, lo cual desencadena el dolor, tiene una sensibilidad y especificidad de 100%.1 4) Prueba de transiluminación: se realiza en una habitación oscura proyectando luz a través del pulpejo. Se obtiene una imagen roja opaca de la zona donde está localizado el tumor y proporciona una idea estimada del tamaño. La sensibilidad está entre 23-38% y la especificidad es de 90%.3,6 La RMN (resonancia magnética nuclear) es la técnica de imágenes de elección para apoyar el diagnóstico. Las lesiones pueden verse como imágenes ligeramente hiperintensas o hipointensas en T1 e imágenes hiperintensas en T2. Esta técnica puede ser útil en lesiones precoces y muy pequeñas, ya que detecta imágenes hasta de 2 mm así como para pacientes que presentan recurrencias o resolución incompleta de los síntomas tras la cirugía.3 Desde el punto de vista histológico los tumores glómicos están constituidos típicamente por tres componentes: células glómicas, estructuras vasculares y células musculares lisas. Por tanto, según el componente que predomine, pueden categorizarse como tumor glómico sólido (corresponde a 75%, en el cual hay

B

Figura 5. Imagen de la técnica quirúrgica.

7: Se sutura lecho con vycril 6-0 (Figura 5A).

8: Se reposiciona la lámina a manera de férula (Figura 5A).

9: Se sutura pliegue proximal con premilene 6-0 (Figura 5B).

10: Se retira torniquete, se deja curación con Adaptic y se aplica vendaje compresivo.

La paciente no presentó complicaciones y hasta el momento ha tenido una buena evolución luego de dos meses de la intervención quirúrgica.

Discusión Los tumores glómicos son poco frecuentes, de 1 a 5% corresponden a la mano y de 25 a 75% se localizan en la región subungular. Es más común en mujeres de edad media entre la tercera a quinta décadas de la vida.1,6 Dentro de la fisiopatología se ha propuesto que una debilidad en los cuerpos glómicos puede producir una hipertrofia reactiva secundaria a un traumatismo o también se ha mencionado que pueden corresponder a hamartomas que están hipertróficos. Los cambios de temperatura ocasionan una contracción de los miofilamentos de las células glómicas que resulta en un aumento de la presión intracapsular que se transmite por las fibras nerviosas no mielinizadas, causando el dolor.1,6 Los tumores glómicos se clasifican en dos grandes grupos: los solitarios que corresponden a 90% de estas lesiones, las cuales se encuentran más comúnmente en zonas acrales en especial la subungular, como ya se ha mencionado, y los múltiples, también llamados glomangiomas que forman parte del restante 10% relacionados

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pocas estructuras vasculares y células musculares escasas), glomangioma (corresponde a 20% con componente vascular prominente) o glomangiomioma (corresponde a 5% con predominio del componente vascular y de células musculares lisas).3,7 El tratamiento de elección es la resección quirúrgica completa del tumor con lo cual se espera la curación. El tiempo de recuperación es en promedio de 2 a 4 semanas, pero a veces el dolor tarda meses en desaparecer. Las principales complicaciones del tratamiento quirúrgico son las recurrencias (descritas hasta en 15% de los casos en algunas series) y la distrofia ungular que ocurre al ocasionar un daño en la matriz ungular; sin embargo, también puede producirse cuando se une el eponiquio a la matriz y por irregularidad de la superficie del lecho ungular tras la cirugía.8 Dentro de las técnicas quirúrgicas que existen se han descrito con mayor frecuencia dos subtipos: 1) la trans­ ungular, que a su vez tiene dos variedades: a) si el tumor glómico se localiza en la región subungular más proximal o se interviene «a ciegas»; en ésta tras realizar el bloqueo digital, se reseca la lámina ungular y se ejecutan dos incisiones en la parte proximal de los surcos periungulares laterales a 90o respecto del eponiquio, ésta es la técnica más comúnmente utilizada;3 no obstante, nosotros describimos esta técnica con algunas modificaciones como la realización de una sola incisión en L para disminuir el número de heridas y la morbilidad postquirúrgica.

Posteriormente se levanta un colgajo de eponiquio, se hace una incisión longitudinal en el lecho ungular sobre la zona donde está localizado el tumor y éste se extirpa, después se cierra el lecho ungular con sutura reabsorbible 6-0 y a continuación se sutura el colgajo de eponiquio con sutura no reabsorbible 6-0.

Las indicaciones de esta técnica se restringen a tumores localizados en la región central subungueal (más proximal, como en nuestro caso) y a las intervenciones «a ciegas» cuando no se cuenta con imágenes previas.9 La ventaja de este procedimiento es que se trata de una técnica sencilla que permite una buena visualización de las lesiones de localización completamente subungueal con un porcentaje de recurrencias similar al de otros abordajes.

El principal inconveniente radica en la alta tasa de distrofia ungular, la cual se presenta en 3.3 a 26.3% de los casos.1,2 Como solución se ha propuesto la reposición de la uña en su lecho, lo que disminuye el porcentaje de onicodistrofia postoperatoria. La reposición de la uña en el lecho previene la adhesión del eponiquio a la matriz, actúa como un apósito que favorece la reparación del lecho ungular y disminuye el dolor.10 b) Si el tumor se

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localiza más distalmente en la región subungular, éste se extirpa mediante una incisión en la lámina, reposicionando de nuevo el fragmento de placa extirpado sobre el defecto. Las indicaciones de este procedimiento son tumores de pequeño tamaño y de localización subungueal distal. Como ventaja destaca que es una intervención sencilla y menos traumática que la anterior, con apenas riesgo de deformidad.3,6 2) La segunda técnica más descrita es la lateral, que a su vez se divide en dos subtipos: a) lateral subperióstica: se realiza una incisión dorsal a la línea lateral media. Se incide hasta la falange distal y se eleva un colgajo dorsal que contiene piel, lecho ungular y matriz germinal.

Tras visualizar y extirpar el tumor, el colgajo se repone en su lugar original. b) Lateroungueal o laterodigital (Keyser-Littler): el abordaje también es lateral pero más alto, debajo del pliegue periungular lateral. El ligamento interóseo de la falange distal que da soporte lateral a la matriz y a la lámina ungular se identifica y se retira, levantando la matriz sobre el ligamento y el periostio de la falange distal. Tras extirpar el tumor se repone el colgajo y se sutura.

Está indicada en tumores localizados en la región subungueal periférica y en el pulpejo. Las ventajas son que presenta menor onicodistrofia con tasas de recurrencias similares a las de otras técnicas y un tiempo de recuperación a veces más corto. Su inconveniente radica en menor exposición del lecho en tumores localizados íntegramente en la zona periungular, sobre todo los de menor tamaño o que se operan «a ciegas».3,5

Conclusiones El tumor glómico subungular constituye una neoplasia benigna poco frecuente que en ocasiones llega al dermatólogo después de múltiples consultas en medicina general. Las manifestaciones clínicas típicas junto con la exploración física son la clave para establecer el diagnóstico. Cuando éste no es claro pueden usarse imágenes como la RMN. El tratamiento de elección es el manejo quirúrgico con diferentes técnicas descritas de acuerdo con la localización y tamaño de la lesión.

Correspondencia: Camila Pérez Madrid Carrera 30a Núm. 17 Sur 36, Apto 502, Medellín, Antioquia, Colombia.

E-mail: camilaperezmadrid@hotmail.com

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Restrepo CTM et al. Técnica quirúrgica para el tratamiento del tumor glómico subungular

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219

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Medicina

Cutánea

Ibero-Latino-Americana

Localizador: 17012

Tumor desmoplásico de células pequeñas y redondas: un caso inusual en tejidos blandos Desmoplastic small round cell tumor: an unusual case in soft tissues Eugenia Miraglia,* Eliana Maribel Gerez,‡ María Sara Gómez Sierra,§ María José Ibáñez,|| María de los Ángeles Michelena,¶ Mariana Virginia Teberobsky,¶ María Roxana Maradeo**

Palabras clave: Tumor desmoplásico de células pequeñas y redondas, tumores de células redondas pequeñas y azules, proteína 1 del tumor de Wilms.

Key words: Desmoplastic small round cell tumor, small round blue cell tumors, Wilms tumor protein.

* Médica Residente de 3o año. ‡ Médica Residente de 2o año. § Médica Residente de 4o año. || Médica Jefa de Residentes. ¶ Médica de planta. ** Médica Jefa de Servicio.

Servicio de Dermatología.

H.I.G.A. «Gral. San Martín».

La Plata, Buenos Aires, Argentina.

Conflicto de intereses: Ninguno.

Recibido: 14/Marzo/2017.

Aceptado: 08/Agosto/2017.

Resumen

Abstract

El tumor desmoplásico de células pequeñas y redondas (TDCPR) es una entidad infrecuente y agresiva, pertenece a la familia de neoplasias conocida como tumores de células redondas pequeñas y azules. Afecta más frecuentemente a niños y adultos jóvenes de sexo masculino y tiene una localización clásica intraabdominal. Histológicamente se caracteriza por células pequeñas y redondas, dispuestas en nidos o cordones, inmersas en un estroma desmoplásico denso. La inmunohistoquímica coexpresa marcadores epiteliales, mesenquimales y neurales y se caracteriza especialmente por la positividad para la proteína 1 del tumor de Wilms (WT1). A continuación se expone un caso de TDCPR con una presentación clínica inusual.

The desmoplastic small round cell tumor is an uncommon and aggressive entity that belongs to the family known as small round blue cell tumors. This tumor frequently affects children and young men, and has a classic intra-abdominal location.

Histologically it is characterized by small and round cells, arranged in nests or cords, immersed in a dense desmoplastic stroma. In immunohistochemistry co-expresses epithelial, mesenchymal and neural markers, but is especially characterized by positivity for the Wilms tumor protein (WT1). The following is a case of desmoplastic small round cell tumor with an unusual clinical presentation.

Introducción

E

l tumor desmoplásico de células pequeñas y redondas (TDCPR) es una entidad infrecuente y agresiva, pertenece a la familia de neoplasias conocida como tumores de células pequeñas redondas y azules (TCPRA), con menos de 200 casos descriptos en la literatura.

Afecta más frecuentemente a niños y adultos jóvenes de sexo masculino y tiene una localización clásica intraabdominal.1-3 A continuación se describe un caso de TDCPR con una presentación clínica inusual, tanto por su aparición en una paciente como por su localización.

Presentación del caso Paciente de género femenino de 39 años de edad, tabaquismo severo, fue derivada a nuestro hospital para estudio de una lesión tumoral localizada en el glúteo izquierdo.

Med Cutan Iber Lat Am 2017; 45 (3): 220-223

La lesión había comenzado hacía nueve meses, con características quísticas en la región perineal. Luego de reiterados drenajes y tomas de biopsia, aumentó notablemente de tamaño, extendiéndose hacia el glúteo y miembro inferior izquierdo, hasta adoptar la morfología del tumor actual.

Al examen físico se observaba un tumor exofítico de 22 cm de diámetro, de superficie mamelonada, necrótica y sangrante, de consistencia dura y pétrea que se hallaba adherido a planos profundos. La lesión era extremadamente dolorosa y maloliente (Figuras 1 y 2).

El estudio histopatológico informó una proliferación monomorfa de células de pequeño tamaño y núcleos hipercromáticos, dispuestas en sábana o cordones, inmersas en un estroma desmoplásico denso (Figura 3). La inmunohistoquímica fue positiva para la proteína 1 del tumor de Wilms (WT1) y negativa para CD3 y CD20 (Figura 4). Se arribó entonces al

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Caso clínico / Terapéutico

Miraglia E et al. Tumor desmoplásico de células pequeñas y redondas

diagnóstico de tumor desmoplásico de células pequeñas y redondas.

La resonancia magnética de pelvis con contraste endovenoso mostró una formación sólida con áreas de necrosis y hemorragia, con compromiso del músculo glúteo mayor izquierdo, de la región perineal, de la fosa isquiorrectal izquierda y de la región interglútea, condicionando un desplazamiento del recto y del canal anal. Se visualizaban además, múltiples adenomegalias inguinales (Figura 5). La tomografía de tórax con contraste endovenoso resultó normal y no se logró realizar

Figura 3. Cordones de células atípicas inmersos en un estroma desmoplásico denso.

Figura 1. Lesión tumoral de superficie necrótica y sangrante.

Figura 4. Inmunohistoquímica: positiva para WT1. una videorrectoanoscopia por no reconocerse el orificio ni el canal anal.

En conjunto con los servicios de oncología, cirugía general y cirugía plástica se decidió aplicar tratamiento combinado quirúrgico y quimioterápico con ciclofosfamidaetopósido-doxorrubicina y cisplatino. La paciente falleció a la espera del mismo, debido a una sepsis intrahospitalaria.

Discusión El TDCPR es una neoplasia poco frecuente y muy agresiva, descripta por primera vez por Gerald y Rosai en 1989, pertenece a la familia de neoplasias conocida

Figura 2. Vista de perfil del tumor.

Med Cutan Iber Lat Am 2017; 45 (3): 220-223

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Caso clínico / Terapéutico

Miraglia E et al. Tumor desmoplásico de células pequeñas y redondas

En la histología se observan células pequeñas redondas, con núcleos hipercromáticos y escaso citoplasma, de aspecto indiferenciado, dispuestas en nidos o trabéculas, rodeadas por un estroma desmoplásico denso.2,3,7 La inmunohistoquímica del TDCPR es característica: las células tumorales coexpresan marcadores epiteliales (queratina y antígeno de membrana epitelial), mesenquimales (desmina y vimentina) y neurales (enolasa neuronal específica), pero se distinguen especialmente por la positividad para el marcador nuclear WT1, que parece ser exclusivo de estos tumores y predice la translocación recíproca (11; 22) con elevada sensibilidad y especificidad.1,2,8 Esta translocación recíproca afecta al gen del sarcoma de Ewing (22q12) y al gen del tumor de Wilms (11p13) y puede ser demostrada mediante técnica de hibridación fluorescente in situ (FISH).2 Los métodos complementarios de imágenes, como la tomografía y la resonancia magnética, están destinados a determinar la extensión local y la distancia de la neoplasia.

Los principales diagnósticos diferenciales se plantean con otras neoplasias de la familia de los tumores de células redondas, pequeñas y azules que acontecen en adolescentes/adultos jóvenes: SE/TNEP, rabdomiosarcoma alveolar, linfoma no Hodgkin y sarcoma sinovial indiferenciado. La expresión nuclear de WT1 en estos casos es negativa, lo que permite diferenciarlas del TDCPR. También deben tenerse en cuenta el mesotelioma y el melanoma. Por su parte, el neuroblastoma y el tumor de Wilms son diagnósticos diferenciales que se plantean en la población pediátrica.1,8 El tratamiento de esta entidad constituye un verdadero desafío y es necesario el abordaje multidisciplinario.

Recientemente se ha descripto que la respuesta terapéutica es más satisfactoria cuando se utiliza un tratamiento combinado con citorreducción quirúrgica, quimioterapia y radioterapia. El tratamiento quimioterápico exclusivo se ha asociado a mayor toxicidad y peor pronóstico. Hassan et al. demostraron una supervivencia a los tres años de 58% en pacientes que recibieron quimioterapia, radioterapia y cirugía en comparación con aquéllos que no recibieron tratamiento (0%).3,7,9 En cuanto a la quimioterapia, debido a la baja prevalencia de este tumor no hay un régimen de elección. El esquema que más se utiliza es el IMAP (vincristina, doxurrubicina, ciclofosfamida, isofosfamida y etopósido) más un factor estimulante de colonias de granulocitos y macrófagos.3 El TDCPR posee un pronóstico sombrío, con metástasis generalizadas, frecuentes recidivas locales y elevada

como tumores de células pequeñas redondas y azules (TCPRA), entre los que se incluyen: el neuroblastoma, el rabdomiosarcoma, el linfoma no Hodgkin, el tumor de Wilms, el sarcoma de Ewing (SE) y el tumor neuroectodérmico periférico (TNEP), entre otros.1-3 Afecta predominantemente a niños y adultos jóvenes, con una edad promedio de 21 años. Tiene una notable predilección por el sexo masculino, con una relación hombre:mujer de 5:1.2,4 Si bien la localización clásica es la intraabdominal, se han descripto otras menos frecuentes como la pleura, escroto, órbita, glándula submaxilar, ovario, huesos, páncreas, vejiga y excepcionalmente en tejidos blandos, como es el caso de nuestra paciente.1,5 En lo que respecta a la patogenia, por su origen en cavidades con recubrimiento mesotelial y coexpresión de antígenos epiteliales y mesenquimales, Gerald y cols. plantearon la hipótesis de que esta neoplasia derivara directamente del mesotelio. A favor de la misma, se encuentra la positividad para la proteína 1 del tumor de Wilms (WT1) en aproximadamente 90% de los casos, que también se expresa en el mesotelio primitivo. Sin embargo, esta teoría no ha sido totalmente dilucidada, debido a que existen TDCPR en localizaciones extraabdominales.1,2,6 En cuanto a la clínica clásica, suele mostrarse como un gran tumor sólido en la cavidad abdominal, de superficie multilobulada blanco-grisácea. Los signos y síntomas más frecuentes consisten en dolor y distensión abdominal y una masa palpable. Asimismo, los pacientes pueden presentar seudoobstrucción intestinal, sudoración nocturna, pérdida de peso y hasta 30% de los casos cursa con ascitis.3

Figura 5. RM de pelvis: formación sólida con compromiso del glúteo izquierdo, región perineal, fosa isquiorrectal izquierda y región interglútea.

Med Cutan Iber Lat Am 2017; 45 (3): 220-223

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Caso clínico / Terapéutico

Miraglia E et al. Tumor desmoplásico de células pequeñas y redondas

mortalidad. La supervivencia global es de 17 a 25 meses desde el momento del diagnóstico. Los tumores primarios de tejidos blandos podrían tener mejor pronóstico que los de localización intraabdominal, aunque la falta de series extensas de casos impide poder confirmar este hecho.2,4

Es necesario considerar este diagnóstico ante un tumor de células pequeñas y redondas con un estroma desmoplásico en pacientes jóvenes y recordar la importancia del marcador WT1 para el diagnóstico diferencial.

El abordaje debe ser multidisciplinario y el tratamiento combinado con quimioterapia, radioterapia y cirugía.

Conclusiones Correspondencia: Eugenia Miraglia Calle 50 Núm. 1533, CP 1900, La Plata, Buenos Aires.

E-mail: eugeniam88@hotmail.com

El TDCPR es una neoplasia poco frecuente y agresiva que afecta predominantemente a jóvenes de sexo masculino.

El caso presentado es inusual, no sólo por tratarse de una mujer adulta, sino por la localización primaria en tejidos blandos.

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Medicina

Cutánea

Ibero-Latino-Americana

Localizador: 17010

Mucositis por Mycoplasma: un caso clínico que apoya su diferenciación del síndrome de Stevens Johnson Mycoplasma induced mucositis: a clinical case supporting differentiation from Stevens Johnson syndrome Betina De Andrés,* Vanesa Tejeda,* Lelica Arrozpide*

Palabras clave: Mycoplasma pneumoniae, síndrome Stevens Johnson, mucositis.

Key words: Mycoplasma pneumoniae, Stevens Johnson syndrome, mucositis.

Resumen

Abstract

Mycoplasma pneumoniae ha sido vinculado a diversos cuadros dermatológicos, siendo el síndrome de Stevens Johnson el de mayor gravedad. En los últimos años se han registrado en la literatura casos asociados a este microorganismo que muestran características distintivas. Esto ha llevado a algunos autores a proponer una entidad separada del espectro EM-SSJ/NET que llamaron exantema mucocutáneo inducido por Mycoplasma (MIRM), con diferencias clínicas y pronósticas. Se expone un caso que ejemplifica esta forma de presentación y se describen las características clínicas de las lesiones cutáneo-mucosas inducidas por Mycoplasma.

Mycoplasma pneumoniae has been linked to diverse dermatological conditions of which Steven Johnson is the most severe. Over the last years, cases associated to this microorganism which display distinctive characteristics have been registered in the literature. This has led some authors to propose a separate condition from the EM- SSJ/NET spectrum, with clinical and prognostic differences, which they have called Mycoplasma Induced Rash and Mucositis (MIRM). We will present a case exemplifying this condition and we will expand on the clinical characteristics of the Mycoplasma-induced mucocutaneous lesions.

Introducción

M

* Servicio de Dermatología.

Hospital Interzonal de Agudos «Prof. Dr. Rodolfo Rossi».

Conflicto de intereses: Ninguno.

Recibido: 05/Marzo/2017.

Aceptado: 09/Agosto/2017.

ycoplasma pneumoniae (Mp) es un microorganismo de distribución universal que afecta fundamentalmente al tracto respiratorio y es causante de hasta 40% de las neumonías atípicas.1-4 En 30% de los casos puede producir manifestaciones clínicas extrapulmonares. Las más frecuentes son neurológicas, cardiacas, hepáticas y cutáneas, las cuales pueden ocurrir antes, durante o después del cuadro respiratorio.1,3,5 Las manifestaciones dermatológicas se observan en 25% de los pacientes6 y pueden ser muy diversas: exantema, urticaria, eritema multiforme (EM) y síndrome de Stevens Johnson (SSJ).1,3,6 El SSJ es una entidad que en la mayoría de los casos se desencadena por fármacos, existe un porcentaje menor cuya causa es infecciosa, en estos casos el Mp es el agente etiológico más frecuentemente implicado.6

Med Cutan Iber Lat Am 2017; 45 (3): 224-227

Existen múltiples reportes en la literatura de cuadros vinculados a Mp designados como «SSJ atípico», en los cuales predomina la mucositis sobre la afectación cutánea y que ciertos autores proponen clasificar como una entidad independiente del SSJ.2,4 Se describe un caso difícil de clasificar dentro del espectro EM-SSJ/ NET que ilustra esta forma de presentación.

Presentación del caso Paciente argentino, 16 años de edad y sin antecedentes patológicos conocidos. Inicia con cuadro de vías aéreas superiores, fiebre, tos y malestar general, 72 horas más tarde comienza a desarrollar lesiones dolorosas en boca, ojos y genitales, por lo que acude a la consulta de emergencia. Niega antecedentes de virus herpes e ingesta de fármacos. Al momento de ser evaluado se encuentra en buen estado general, afebril y presenta tos productiva sin expectoración. El examen cutáneo mucoso evidencia: en

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De Andrés B et al. Mucositis por Mycoplasma diferenciación del síndrome de Stevens Johnson

boca, estomatitis erosiva de mucosa yugal, dorso de lengua y mucosa labial, en semimucosa labial se aprecian costras serohemáticas adheridas (Figura 1); en pene erosiones en glande, surco balanoprepucial y prepucio (Figura 2); a nivel ocular hiperemia conjuntival bilateral asociada a secreción purulenta. En piel sólo presenta, a nivel de glúteo derecho, cuatro pápulas eritematosas, en una de las cuales se observa centro costroso (Figura 3). Resto del examen físico sin hallazgos patológicos. Con diagnóstico presuntivo de SSJ se decide ingreso hospitalario y se solicita: laboratorio general, radiografía de tórax, serologías (VDRL, VHB, VHC, HIV, VEB, CMV, Mycoplasma) y se realiza biopsia de lesión cutánea. Los exámenes complementarios arrojan: leucocitosis de 15,900, eritrosedimentación de 58 mm y anticuerpos anti-Mp positivos (IgM: 23, IgG: 47). La biopsia de piel revela (protocolo No 88597): separación de la unión dermoepidérmica con necrosis de la epidermis y extenso infiltrado inflamatorio mixto. A nivel dérmico superficial se observa leve infiltrado inflamatorio linfocitario perivascular y perianexial. Diagnóstico: dermatitis citotóxica aguda compatible con SSJ/NET. Se inicia tratamiento con claritomicina, meprednisona 40 mg por día y medidas locales en ojos y mucosas. No desarrolló complicaciones y mostró recuperación completa después de 10 días de tratamiento sin secuelas ulteriores.

Caso clínico / Terapéutico

se han publicado en la literatura médica diversos cuadros cutáneos vinculados a Mp que no pueden adaptarse a la actual clasificación, lo que plantea la posibilidad de encontrarnos frente a una entidad distintiva que ha recibido diversas denominaciones: SSJ incompleto, SSJ atípico, síndrome Fuch, etc.6,9 En 2014 Cavanan et al. revisaron 202 casos publicados de erupciones mucocutáneas asociadas a Mp y sus resultados llevaron a proponer una nueva entidad separada del espectro EM-SSJ/NET a la que llamó Mycoplasma induced rash and mucositis (MIRM), que en español podría traducirse como exantema mucocutáneo inducido por Mycoplasma. Esta nueva clasificación es útil sobre todo para aquellos casos con extensa mucositis y escasa afectación cutánea.2,4 El MIRM se caracteriza por afectar a pacientes jóvenes (X: 11.9 años), presenta pródromos de fiebre, tos y ma-

Discusión Un grupo de expertos en el estudio Severe Cutaneous Adverse Reactions llegó a la conclusión en 1993 de que por diferencias etiológicas, clínicas y pronósticas el EM y SSJ/NET deberían considerarse entidades diferentes,7 esto fue ratificado en trabajos posteriores.8 En los últimos años

Figura 2. Erosiones en glande, surco balanoprepucial y prepucio.

Figura 1. Estomatitis erosiva.

Figura 3. Pápulas eritematosas de centro costroso.

Med Cutan Iber Lat Am 2017; 45 (3): 224-227

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De Andrés B et al. Mucositis por Mycoplasma diferenciación del síndrome de Stevens Johnson

lestar que preceden en una semana a las manifestaciones mucocutáneas. La afectación mucosa es prominente y fundamental para el diagnóstico, la más afectada es la mucosa oral (94-100%), seguida de la ocular (82-92%) y genital (63-78%).2-4 La afectación cutánea, a diferencia del EM mayor y SSJ, suele ser escasa, está ausente en un tercio de los casos, lo que sugiere MIRM, ya que en la actual clasificación de EM-SSJ/NET no existe una categoría que contemple esta situación. Las lesiones cutáneas más frecuentes son las vesículas o ampollas (77%) seguidas de las lesiones en diana (48%). La severidad de la afectación es leve en 50% de los casos.2,4 Al analizar el compromiso sistémico se observó que el MIRM presenta menor afectación hepática y renal que el SSJ por fármacos, el compromiso respiratorio por lo regular es más frecuente (posiblemente relacionado con el tropismo de Mp por el sistema respiratorio), aunque para algunos autores es menos severo.5 El pronóstico suele ser bueno, sólo 4% requirió unidad de cuidados intensivos, frente a 20% del SSJ por fármacos.4 Las complicaciones más frecuentes fueron oftalmológicas, la conjuntivitis purulenta bilateral que caracteriza a la entidad puede generar secuelas como sinequias conjuntivales, úlceras corneales, ojo seco e incluso ceguera.2-4 Cabe destacar que existen autores que, si bien concuerdan con las diferencias clínicas entre el MIRM y SSJ por drogas, no han encontrado diferencias en la evolución y pronóstico, por lo que no apoyan la diferenciación del MIRM en un cuadro independiente.6,9 Los mecanismos fisiopatológicos que subyacen al desarrollo de las lesiones cutáneas también podrían justificar la diferenciación. Se presume que en el MIRM existe una producción de anticuerpos frente a una proteína de adhesión del Mp llamada P1, los cuales reaccionan con

Caso clínico / Terapéutico

antígenos de los queratinocitos generando depósito de inmunocomplejos y posterior activación del complemento.

Esto contrasta con los mecanismos descriptos para EM y SSJ que involucran fenómenos de hipersensibilidad tipo IV y citotoxicidad mediada por Fas ligando.2,4,6,10 El manejo terapéutico es controvertido. Todos los pacientes deben recibir analgesia, evaluación oftalmológica y medidas locales en sitios afectados que mejoren el dolor y disminuyan el riesgo de complicaciones.3,6 No queda claro si los macrólidos mejoran el cuadro mucocutáneo, pero sí contribuyen al tratamiento del cuadro respiratorio que muchas veces lo acompaña y previenen complicaciones, por lo que su uso estaría justificado.1,4 Con respecto a los glucocorticoides sistémicos, no hay suficiente evidencia que respalde su uso; sin embargo, son uno de los tratamientos más empleados en las series estudiadas.4,5,11

Conclusiones Consideramos relevante aportar un nuevo caso a la literatura sobre un tema que actualmente es motivo de debate en la comunidad médica. Creemos que nuestra experiencia con el paciente presentado apoya la propuesta reciente de reclasificar las erupciones mucocutáneas por Mp, aunque no perdemos de vista la controversia existente hasta la fecha y la necesidad de investigaciones más amplias en el tema antes de llegar a conclusiones definitivas.

Correspondencia: Betina De Andrés Calle 6 Núm. 1292 dto 5 B La Plata, 1900, Buenos Aires, Argentina Cel: +549 221 15-3043855 E-mail: betinadeandres@hotmail.com

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De Andrés B et al. Mucositis por Mycoplasma diferenciación del síndrome de Stevens Johnson

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Medicina

Cutánea

Ibero-Latino-Americana

Localizador: 17033

Epidermólisis ampollar distrófica pretibial Pretibial dystrophic epidermolysis bullosa Marcela Alzate Torres,* Liliana García,* Yuliana Moreno,‡ Verónica Posso Ruiz§

Palabras clave: Epidermólisis ampollar distrófica pretibial, prurito.

Key words: Pretibial dystrophic epidermolysis bullosa, pruritus.

Resumen

Abstract

La epidermólisis ampollar distrófica pretibial es una rara variante de la epidermólisis ampollar, clínicamente se caracteriza por vesículo-ampollas en región tibial anterior acompañadas de prurito importante que evolucionan a lesiones cicatrizales, las cuales simulan otras patologías como prurigo nodular o liquen plano hipertrófico. A nivel molecular la mutación se encuentra en el gen del colágeno VII (COL7A1). Esta patología es de carácter crónico y su manejo puede ser difícil. Se presenta el caso de un paciente de 48 años de edad quien desarrolló vesículas en el dorso de las piernas y posteriormente formación de cicatrices con quistes de milium en su superficie, además de distrofia en las 10 uñas de los pies y prurito de difícil control.

The pretibial dystrophic epidermolysis bullosa is a rare variant of epidermolysis bullosa, clinically characterized by vesicular blisters in the anterior tibial region, acconpanied by important pruritus and evolve to scarring lesions that can mimic other patologies such as nodular prurigo or hypertrophic lichen planus.

At molecular level the mutation is found in the collagen VII gene (COL7A1). This pathology is chronic and can be difficult to manage. We present the case of a 48 year old male patient who developed vesicles in the dorsum of the legs and later formation of scars with milium cysts in its surface, besides dystrophy of the ten toenailsand pruritus of difficult control.

Introducción

L

* Servicio de Dermatología.

Hospital Carlos Andrade Marín. ‡ Postgrado de Dermatología.

Universidad Central del Ecuador. § Servicio de Patología.

Hospital Carlos Andrade Marín.

Conflicto de intereses: Ninguno.

Recibido: 20/Junio/2017.

Aceptado: 09/Agosto/2017.

a epidermólisis ampollar (EA) constituye un grupo heterogéneo de trastornos hereditarios caracterizados por diferentes grados de fragilidad de la piel, secundarios a alteraciones estructurales en las proteínas que intervienen en la unión dermoepidérmica, resultando en la formación de ampollas ante el mínimo traumatismo. Se estima que afecta a 1/17,000 nacidos vivos.1 Una variante inusual es la epidermólisis ampollar distrófica pretibial (EADpt) que se caracteriza por lesiones cutáneas de predominio en región tibial anterior, de morfología liquenoide acompañadas de distrofia ungueal.

La lesión molecular se encuentra a nivel de la mutación del gen que codifica la proteína fibrilar de anclaje colágeno tipo VII (COL7A1).2

Caso clínico Paciente de 48 años de edad que desde los 20 años desarrolló vesículo-ampollas a repetición en región tibial anterior, muy pruriginosas, dejando como consecuencia lesiones cicatrizales progresivas. Recibió tratamiento previo con

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emolientes, corticoides tópicos, incluso en cura oclusiva y sistémicos con control temporal del prurito. Como antecedentes manifestó que hermana y tía materna padecieron lesiones similares, sobrina falleció con diagnóstico de epidermólisis ampollar, refirió no haber historia de consanguinidad en su familia. En la exploración física se evidenció pápulas de aspecto liquenoide que tendían a confluir en placas con quistes de milium en su superficie y una erosión en región pretibial derecha (Figuras 1 y 2), sin afectación de las membranas mucosas ni de la dentición, las 10 uñas de los pies mostraban distrofia. La biometría hemática, perfil renal, hepático, tiroideo, glucosa, hierro, ferritina e IgE estuvieron dentro de parámetros normales y los anticuerpos antinucleares se reportaron como negativos. El estudio histopatológico reveló formación vesicular subepidérmica con afectación del estrato basal, sin infiltrado inflamatorio, ocasionales neutrófilos en la capa córnea (Figura 3). Los vasos de la dermis superficial con escaso infiltrado inflamatorio linfocitario y neutrofílico; en la segunda biopsia cutánea el reporte histológico mostró a nivel de la dermis superficial múltiples formaciones quísticas de menos de 2 mm de diámetro,

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Alzate TM et al. Epidermólisis ampollar distrófica pretibial

haber afectación extracutánea; el tipo II o epidermólisis ampollar juntural, también denominada atrófica por su tipo de lesión residual, se produce por una alteración a nivel de la membrana basal; el tipo III o distrófica abarca

Figura 1. Pápulas y placas de aspecto liquenoide que tienden a confluir en región pretibial bilateral.

Hematoxilina-eosina 40x

Figura 3. Vesícula subepidérmica, sin infiltrado inflamatorio, ocasionales neutrófilos en la capa córnea. Los vasos de la dermis superficial con escaso infiltrado inflamatorio linfocitario y neutrofílico.

Figura 2. Acercamiento de lesiones cicatrizales que en su superficie presentan quistes de milium. constituidas por epitelio escamoso, con estrato granuloso y queratina en su luz (Figura 4). La inmunofluorescencia directa de piel perilesional fue negativa. Con estos datos se concluyó en una epidermólisis ampollar distrófica pretibial y se inició tratamiento con talidomida con un adecuado control del prurito.

Comentarios Hematoxilina-eosina 40x

La EA se clasifica de acuerdo con el nivel en el que se forma la ampolla, distinguiéndose cuatro grupos principales: el tipo I o epidermólisis ampollar simple que engloba todas las formas intraepidérmicas, las ampollas se forman a nivel superficial, no son cicatrizales y no suele

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Figura 4. Múltiples formaciones quísticas de menos de 2 mm de diámetro, constituidas por epitelio escamoso, con estrato granuloso y queratina en su luz.

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Alzate TM et al. Epidermólisis ampollar distrófica pretibial

las formas en las que la separación de las capas está por debajo de la lámina densa y se manifiesta con lesiones atróficas y cicatrizales; el tipo IV o hemidesmosómica descrita recientemente por Pulkkinen e Uitto en 1998 se refiere a la separación que se da entre las células basales de la epidermis y la lámina lúcida a nivel de los hemidesmosomas.1,3 La epidermólisis ampollar distrófica (EAD) por su parte representa un grupo heterogéneo de genodermatosis, que se caracteriza por defectos en el colágeno tipo VII y ampollas en la sublámina densa. El colágeno tipo VII es codificado por un gen grande que se encuentra en el cromosoma 3p21.4,5 La herencia y la expresión clínica de la EAD dependen de la naturaleza y de las consecuencias funcionales de las mutaciones subyacentes individuales que impactan las diferentes etapas del complejo de síntesis y ensamblaje de fibrillas de anclaje. Esto explica las innumerables manifestaciones de la enfermedad y el solapamiento clínico frecuente entre los distintos subtipos de EAD.5 Dentro de las EAD se describen varios grupos: 1. Las dominantes, en las cuales las lesiones pueden aparecer desde el nacimiento o tardíamente, la extensión es variable, puede afectar mucosas y haber distrofia en las uñas; 2. Las recesivas, en las que las ampollas están presentes desde el nacimiento, la formación constante de lesiones en las manos y pies ocasionan la fusión de los dedos (deformación en mitón) y contracturas en flexión de muñecas, codos y rodillas, hay pérdida de las uñas y afectación de la mucosa oral, faríngea, esofágica y anal;1,3 3. La epidermólisis pretibial, cuyas lesiones se localizan con predominio a nivel de caras anteriores de las tibias, fue descrita por primera vez por Kuske en 1946 en varias familias de origen asiático5 y 4. Epidermólisis pruriginosa, cuyo síntoma cardinal es el prurito, en ella se observan lesiones liquenificadas y muchas veces las ampollas pasan desapercibidas. Esta entidad fue descrita en 1994 por McGrath y en ocasiones se superpone a la epidermólisis pretibial1,6 como es el caso de nuestro paciente. Varios autores han sugerido que tanto la EA pretibial como la pruriginosa representan la misma enfermedad. Ambas se caracterizan por una edad de inicio tardío, distrofia ungueal, prurito de difícil control y lesiones cutáneas liquenoides principalmente en área pretibial.6,7 La variante pretibial se distingue por presentar un fenotipo menos severo, se caracteriza por pápulas de aspecto liquenoide que afectan en particular la piel pretibial, cicatrices y milia asociada a distrofia ungueal y prurito; rara vez se aprecian ampollas intactas. La distrofia ungueal se manifiesta desde la infancia, la aparición de lesiones cutáneas se produce generalmente

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después de los 10 años de edad,4,8 aunque se han informado casos de inicio en la quinta década de la vida.4,9 La exacerbación se ha descrito en la pubertad,7 en el embarazo,10 con el calor y la humedad;7 pero todavía no se ha propuesto ningún mecanismo patológico de estas asociaciones.

En cuanto al diagnóstico, la biopsia cutánea permite visualizar las ampollas subepidérmicas y restos de membrana basal localizados en el techo de las mismas, con mínimo o ausente infiltrado inflamatorio. En las formas crónicas se observa fibrosis de la dermis superficial. Sin embargo, para una localización más exacta de la ampolla, muchas veces es necesaria la microscopia electrónica, la inmunofluorescencia directa y el análisis de la mutación.2 El diagnóstico diferencial debe hacerse con prurigo nodular, liquen simple crónico, liquen plano hipertrófico o dermatitis artefacto.11 El manejo de los pacientes tiene como objetivo principal minimizar la formación de ampollas, proporcionar las mejores condiciones para la cicatrización, evitar la sobreinfección, controlar el dolor y el prurito (ciclosporina, talidomida, crioterapia) y el tratamiento de las complicaciones.12,13 Los corticoides sistémicos pueden reducir temporalmente la formación de ampollas, aunque debido a los efectos secundarios sólo están indicados en momentos específicos. En las formas distróficas hay un aumento de la colagenasa, por lo que se han empleado fármacos que inhiben dicha sustancia como difenilhidantoína, retinoides y tetraciclinas con resultados poco satisfactorios.1 La terapéutica génica correctiva es la terapia ideal, pero se requieren investigaciones más amplias antes de que pueda usarse en la práctica clínica. Recientemente han adquirido importancia otros tratamientos como los que utilizan fibroblastos y células de médula ósea;14 no obstante, mientras que dichas intervenciones no estén disponibles, el manejo clínico sigue siendo insatisfactorio.

En conclusión, se trata de una patología poco frecuente y muchas veces infradiagnosticada debido al escaso conocimiento en torno a ella. El reporte de este raro subtipo de EA es fundamental para llegar a un adecuado diagnóstico, controlar la sintomatología y permitir el asesoramiento genético familiar requerido en estos casos.

Correspondencia: Marcela Alzate-Torres Dermatóloga, Hospital Carlos Andrade Marín.

Av. Universitaria y 18 de Septiembre, Quito-Ecuador.

Tel: 593-984-649940 E-mail: m4rcel4@hotmail.com

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Medicina

Cutánea

Ibero-Latino-Americana

Localizador: 17023

Mal de Meleda. Relato de dois casos numa família Mal de Meleda. Report of two cases in one family Paulo Morais,* Lígia Peralta,‡ Helena Garcia,§ Manuela Oliveira*

Palavras chave: Mal de meleda, queratodermia palmoplantar, queratodermia palmoplantar difusa, SLURP1.

Key words: Mal de Meleda, palmoplantar keratoderma, diffuse palmoplantar keratoderma, SLURP-1.

* Serviço de Dermatologia e Venereologia, Centro Hospitalar Tondela-Viseu EPE, Viseu, Portugal. ‡ Serviço de Pediatria, Centro Hospitalar Tondela-Viseu EPE, Viseu, Portugal. § Cedap - Centro de Diagnóstico AnátomoPatológico, Coimbra, Portugal.

Conflito de interesses: Nenhum.

Recebido: 01/Maio/2017.

Aceito: 09/Agosto/2017.

Resumo

Abstract

O Mal de Meleda é uma genodermatose rara, com padrão de hereditariedade autossómico recessivo, caracterizada por hiperqueratose difusa e transgressiva das regiões palmoplantares. Neste artigo apresentamos o caso de dois irmãos afectados por esta forma de queratodermia palmoplantar em contexto de consanguinidade entre os progenitores.

Mal de Meleda is a rare autosomal recessive genodermatosis characterized by diffuse and transgressive hyperkeratosis of palms and soles. We herein report two patients born of consanguineous parents presenting this variant of palmoplantar keratoderma.

Introdução

O

Mal de Meleda (MDM, OMIM #248300), também designado de queratose palmoplantar transgressiva de Siemens, queratodermia palmoplantar (QPP) transgressiva ou doença de Meleda, é uma genodermatose rara, com uma prevalência estimada na população geral de 1 em cada 100,000 habitantes.1 Foi descrita pela primeira vez em 1826, por Luca Stulli, em habitantes da ilha adriática de Meleda (ou Mljet), actual Croácia,2 onde a doença apresentava uma elevada prevalência devido ao isolamento genético, consanguinidade e endogamia. O padrão de hereditariedade autossómico recessivo foi descrito em 19383 e, em 2001, confirmou-se que a doença se deve a mutações no gene SLURP1 (secreted Ly-6/uPAR-related protein 1),4 localizado no cromossoma 8q24.3.5 Este gene codifica uma proteína da família LY6/ PLAUR, a qual é expressa no estrato granuloso da epiderme e influencia a diferenciação queratinocitária.6 Apresentamos o caso de dois irmãos afectados por esta genodermatose física e psicologicamente debilitante e que deve fazer parte do diagnóstico diferencial das QPP.

Apresentação do caso Uma doente de 14 anos de idade (caso índice), filha de pais consanguíneos (primos

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em primeiro grau), nascida de termo e com história de diabetes mellitus tipo 1 desde os 3 anos, é seguida na nossa consulta desde os 4 anos de idade por hiperqueratose palmoplantar. Segundo a mãe, durante o primeiro ano de vida iniciou-se eritema e espessamento da pele nas palmas e nas plantas. O espessamento palmoplantar terse-á acentuado com a idade, progredindo para os bordos das mãos e dos pés e dorso dos dedos. Associadamente, havia referência a hiperidrose palmoplantar, maceração frequente e cheiro fétido, especialmente ao nível dos pés. O quadro clínico era fonte de significativo impacto físico, psicológico e social, com necessidade de acompanhamento em consulta de Pedopsiquiatria. Não havia história de queixas similares nos familiares. Ao longo dos anos a doente foi tratada com vários agentes tópicos, incluindo vaselina salicilada a 5%, cremes contendo ureia a 30-50% e ácido láctico, entre outros. Aos 12 anos de idade efectuou cerca de 5 meses de isotretinoína oral (20 mg/dia) com melhoria evidente da hiperqueratose, tendo no entanto interrompido o tratamento pelo desenvolvimento de queilite exuberante e receio de outros efeitos laterais.

Aos 14 anos de idade, o exame objectivo revelava: hiperqueratose palmoplantar de tonalidade amarelo-esbranquiçada com extensão para a superfície dorsal das mãos e dos pés; fundo eritematoso, evidente nos locais

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bromidrose, mais exuberantes nas superfícies plantares.

Foi tratado apenas com agentes tópicos, incluindo queratolíticos (ácido salicílico e ureia a 30-50%) e vários emolientes. Aparentemente, a doença justifica menor impacto físico, psicológico e social do que no caso da irmã. Ao exame físico (10 anos de idade), pudemos constatar aspectos clínicos sobreponíveis aos do caso índice destacando-se, pela maior exuberância no irmão, as placas hiperqueratósicas («almofadas») sobre as articulações metacarpofalângicas e interfalângicas proximais, a hiperqueratose subungueal nas unhas dos háluxes, na presença de exame micológico negativo, a hiperconvexidade longitudinal das unhas e a hiperidrose, bromidrose e maceração cutânea nas plantas (Figuras 2A-E). O restante tegumento, cabelo e mucosas não evidenciavam alterações de relevo e não se observavam alterações patológicas extracutâneas. O exame histológico da pele da palma da mão direita mostrou aspectos semelhantes aos da irmã (Figuras 2F e G).

Os achados clínicos, a idade de início, a evolução do quadro e o padrão de transmissão evidenciados nos doentes supracitados sugerem o diagnóstico de QPP hereditária do tipo Mal de Meleda. Os aspectos histológicos são compatíveis com o diagnóstico clínico.

poupados pela hiperqueratose, e progressão do eritema para a superfície dorsal dos dedos; bordo eritematoacastanhado bem definido e descamativo; pápulas hiperqueratósicas («almofadas» ou knuckle pads) sobre a articulação metacarpofalângica do terceiro dedo de ambas as mãos; aspecto cónico/afunilado da extremidade distal dos dedos das mãos; hiperconvexidade ungueal (Figuras 1A-F). A superfície plantar, e em menor grau a palmar, apresentava sinais de hiperidrose e aspecto macerado, não se objectivando bromidrose na presente avaliação. O cabelo e as mucosas eram normais e não se observavam lesões periorais, nos joelhos ou nos cotovelos, nem alterações noutros sistemas orgânicos. Foi efectuada biópsia cutânea lesional na palma da mão esquerda que mostrou marcada hiperqueratose paraqueratósica, moderada hipergranulose e discreta acantose, na ausência de alterações do tipo epidermolítico. Na derme papilar observou-se um discreto infiltrado linfomononuclear pericapilar (Figuras 1G e H).

O irmão da doente, com 10 anos de idade, é seguido na consulta de Dermatologia desde o primeiro ano devida por quadro clínico similar. A eritroqueratose palmoplantar iniciou-se poucos meses após o nascimento e teve agravamento progressivo, associando-se a hiperidrose e a

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Figura 1. Aspecto clínico da doente (caso índice) aos 14 anos de idade (A-E). Melhoria da hiperqueratose após 4 meses de tratamento com creme contendo ureia a 50% (F). Notar a maceração, associada a hiperidrose palmoplantar (B,F). Aspecto histológico (H&E): marcada hiperqueratose paraqueratósica, moderada hipergranulose, discreta acantose, ausência de sinais de epidermólise e discreto infiltrado linfomononuclear pericapilar na derme papilar (G-100x, H-200x).

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Discussão

Por decisão parental optou-se por protelar o tratamento dos doentes com retinóide oral, tendo-se adoptado as seguintes opções terapêuticas: lavagem regular das mãos e dos pés com permanganato de potássio e secagem adequada daquelas regiões, utilização de meias de algodão e calçado arejado, aplicação de creme contendo cloreto de alumínio hexahidratado a 20% pela manhã e creme com ureia a 50% à noite nas regiões palmoplantares e aplicação de gel contendo ureia a 40% nas unhas espessadas.

Além disso, e uma vez que o exame micológico directo (hidróxido de potássio a 20%) da pele das plantas de ambos os doentes foi positivo, recomendou-se a aplicação de sertaconazol em pó nas superfícies plantares durante 3 semanas. Por vontade dos pais não foi efectuado tratamento oral. Na reavaliação, um mês após a instituição destas medidas, observou-se uma redução marcada da hiperidrose e da bromidrose e uma melhoria ligeira da hiperqueratose palmoplantar.

Ambos os irmãos mantêm actualmente seguimento em consulta de Dermatologia.

As queratodermias palmoplantares hereditárias são um grupo clinicamente heterogéneo de doenças da queratinização caracterizadas pelo espessamento da pele das regiões palmoplantares.7-9 Do ponto de vista histórico, cada uma destas entidades define-se com base nas descrições clínicas e na morfologia das lesões, no padrão de hereditariedade, na idade de início da doença, na presença de lesões em locais que não as palmas e as plantas e na existência de doenças ou malformações associadas.7-9 Na prática clínica diária o diagnóstico basedo nesta abordagem mantém elevado índice de precisão desde que se efectue uma avaliação clínica minuciosa.7 Após estabelecimento do diagnóstico clínico é por vezes necessária a confirmação da forma de QPP, através dos achados histológicos (se bem que por vezes inespecíficos), documentação dos defeitos bioquímicos ou determinação das mutações subjacentes. Na verdade, e uma vez que pode existir sobreposição clínica entre diferentes formas de QPP, as técnicas de biologia molecular assumem um papel

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Figura 2. Irmão do caso índice aos 10 anos de idade, sendo o aspecto clínico (A-E) e os achados histológicos em biópsia lesional (F-40x, G-100x, H&E) similares aos da irmã. Notar as «almofadas» (knuckle pads) sobre as articulações metacarpofalângicas e interfalângicas proximais e a hiperqueratose subungueal nas unhas dos háluxes, na presença de exame micológico negativo (D).

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de destaque crescente no diagnóstico e na classificação das QPP.7 O MDM, uma das formas autossómicas recessivas de QPP, caracteriza-se pelos seguintes aspectos clínicos: eritema e hiperqueratose difusa das palmas e das plantas (acroeritroqueratodermia); 10 presença de um bordo eritemato-acastanhado proeminente; instalação da queratodermia antes dos 5 meses de idade, geralmente precedida pelo aparecimento do eritema; eritema e hiperqueratose com carácter transgressivo, i.e., com extensão para as superfícies dorsais das mãos e dos pés (distribuição em luva e meia), com início habitualmente antes dos 2 anos de idade; eritema perioral com ou sem hiperqueratose; hiperidrose, que pode ser acompanhada de sobreinfecção fúngica e/ou bacteriana, bromidrose, maceração e fissuras dolorosas. 11-14 De notar que a sobreinfecção pode agravar o espessamento cutâneo e contribuir para o odor desagradável (bromidrose).

Foram ainda descritos os seguintes aspecos clínicos: braquidactilia, sindactilia, contractura dos dedos, falanges distais cónicas, anomalias ungueais como coiloníquia, hiperqueratose subungueal e hiperconvexicidade, língua fissurada, placas psoriasiformes ou liquenóides bem definidas nos joelhos e cotovelos, «almofadas» (knuckle pads) metacarpo ou interfalângicas, presença de pêlo nas regiões palmoplantares e palato ogivado. 11-14 A progressão da queratodermia pode levar a compromisso funcional pela redução da mobilidade das mãos e dos pés.

Raramente, podem surgir lesões do tipo pseudoainhum com mutilação digital.12,15 Tais lesões surgem habituamente tardiamente no curso da doença.15 O MDM deve ser diferenciado das outras formas de QPP, tarefa por vezes difícil do ponto de vista clínico. O diagnóstico deve basear-se no aspecto morfológico da queratodermia (difusa, focal ou punctata), na distribuição da hiperqueratose (transgressiva ou não transgressiva), no padrão de hereditariedade, na presença ou ausência de anomalias cutâneas ou extracutâneas associadas, na idade de início e na gravidade e evolução da doença.7-9 Os achados histológicos incluem hiperqueratose, focos de paraqueratose, hipergranulose, acantose, ausência de epidermólise e infiltrado inflamatório perivascular moderado.1,16 Tendo em conta a consanguinidade dos pais e a presença de dois filhos afectados, o padrão de

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hereditariedade provável no nosso estudo é o autossómico recessivo. Acrescidamente, e dado que se trata de uma queratodermia difusa, transgressiva, não mutilante, com bordo abrupto, com início durante o primeiro ano de vida e sem alterações extracutâneas associadas, nomeadamente gengivais, oculares, auditivas, cardíacas ou esqueléticas, efectuou-se o diagnóstico de MDM. As opções terapêuticas utilizadas no MDM incluem os emolientes e os queratolíticos, como o ácido salicílico e a ureia em elevadas concentações, embora a doença seja habitualmente resistente ao tratamento tópico.1 Actualmente, o tratamento mais eficaz é a acitretina, a qual resulta em melhoria principalmente da hiperqueratose, com pouco benefício no eritema.1,10,17,18 A sobreinfecção por fungos e/ou bactérias deve ser tratada de forma adequada, se necessário com tratamento sistémico.

CONCLUSÕES Embora o MDM não seja uma doença fatal nem reduza a esperança de vida, o aspecto desfigurante das lesões, o odor desagradável associado e a cronicidade da doença podem ter impacto significativo na qualidade de vida do doente, acarretando compromisso físico, psicológico, profissional e social. Uma vez que o desenvolvimento e a progressão das lesões no MDM parecem relacionarse com a idade19 (o que poderá justificar, nos nossos doentes, a ausência de placas hiperqueratósicas nos cotovelos e joelhos, lesões periorais e maior extensão da transgressão), juntamente com o risco de mutilação digital, justifica-se o seguimento dos doentes com MDM durante anos.15,19

Correspondência: Paulo Morais Serviço de Dermatologia e Venereologia Centro Hospitalar Tondela-Viseu, EPE Av. Rei D. Duarte, 3509-504 Viseu, Portugal.

E-mail: paulomoraiscardoso@gmail.com

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236

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Medicina

Cutánea

Ibero-Latino-Americana

Localizador: 17028

Oral PUVA therapy in a four-year-old girl with an invalidating nodular cutaneous mastocytosis Fototerapia oral con UVA en una niña de cuatro años con mastocitosis cutánea nodular invalidante Aniza Giacaman,* Juan Escalas Taberner,* Ana Bauzá Alonso,* Ana Martín-Santiago*

Key words: Mastocytosis, phototherapy, child, PUVA. Palabras clave: Mastocitosis, fototerapia, niño, fototerapia con UVA.

* Department of Dermatology. Hospital Universitari Son Espases.

Palma de Mallorca, Spain.

Conflict of interests: None.

Received: 31/May/2017.

Accepted: 09/August/2017.

Abstract

Resumen

Mastocytosis comprises a heterogeneous group of disorders characterized by mast cell proliferation and accumulation within various organs, most commonly the skin. Treatment of cutaneous mastocytosis is aimed at reducing symptoms, avoiding agents that precipitate mediator release, use of antihistamines, glucocorticoids, sodium cromoglycate and ketotifen. Phototherapy with UVA or UVB has proven effective in controlling pruritus and cutaneous wheals, and reducing the number of mast cells in the affected skin, but to date there are few pediatric cases reported in the literature. We present a case of a four-year-old girl with a nodular cutaneous mastocytosis and systemic symptoms with minimal response to previous therapies.

The patient tolerated well the treatment with PUVA, achieving an improvement in her systemic symptoms, skin lesions, and quality of life, with no immediate side effects. Although the experience reported in the literature is limited and the long-term effects are not known, we propose that PUVA could be a useful alternative in severe cases of cutaneous mastocytosis in children.

La mastocitosis comprende un grupo heterogéneo de trastornos caracterizados por la proliferación y acumulación de mastocitos dentro de varios órganos, más comúnmente, la piel. El tratamiento de la mastocitosis cutánea tiene como objetivo reducir los síntomas, evitando agentes que precipitan la liberación del mediador, el uso de antihistamínicos, glucocorticoides, cromoglicato de sodio y cetotifeno. La fototerapia con UVA o UVB ha demostrado ser eficaz en el control del prurito y las ronchas cutáneas, así como en la reducción del número de mastocitos en la piel afectada, pero hasta la fecha hay pocos casos pediátricos reportados en la literatura. Presentamos un caso de una niña de cuatro años con mastocitosis cutánea nodular y síntomas sistémicos, con respuesta mínima a la terapia anterior. La paciente toleró bien el tratamiento con UVA y logró una mejora en los síntomas sistémicos, las lesiones cutáneas y su calidad de vida, sin efectos secundarios inmediatos. Aunque la experiencia reportada en la literatura es limitada y los efectos a largo plazo no son conocidos, proponemos que la fototerapia con UVA podría ser una alternativa útil en casos severos de mastocitosis cutánea en niños.

Introduction

M

astocytosis comprises a heterogeneous group of disorders characterized by mast cell proliferation and accumulation within various organs, most commonly the skin. Activating mutations in c-kit have been related to the pathophysiology. Treatment of cutaneous mastocytosis is aimed at reducing symptoms, avoiding agents that precipitate mediator release, use of antihistamines, glucocorticoids, sodium cromoglycate and ketotifen.1,2 Phototherapy with UVA or UVB3 has proven effective in controlling pruritus and cutaneous wheals, and reducing the number of mast cells in the affected skin, but

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to date there are few pediatric cases reported in the literature.

Case report A four-year-old girl was diagnosed with severe nodular cutaneous mastocytosis from birth (Figure 1A). The lesional skin biopsy was positive for c-kit and tryptase, and negative for CD 25. Serum tryptase levels were elevated to 114 ng/mL (N < 11). She developed systemic symptoms such as flushing , hypotension and episodes of diarrhea, bleeding and bronchospasm. She was treated with high doses of H1 and H2 antihistamines, ketotifen, topical and systemic cromoglycate and oral

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Brief report

Giacaman A et al. Oral PUVA therapy in a four-year-old girl with an invalidating nodular cutaneous mastocytosis

corticosteroids. The relief of the systemic symptoms was minimal, so twice-weekly oral psoralen plus UVA (PUVA) therapy were begun. 8-Methoxypsoralen (8MOP) was given orally in a dose of 0.3 mg/kg, and 5 mg of dexchlorpheniramine half an hour before each treatment. Protective sunglasses were used in the cabin and 24 hours after the treatment.

The UVA were delivered starting at 0.50 J/cm2, and increased by 0.25 J/cm2 in subsequent visits, up to a maximum dose of 3 J/cm2. A total dose of 157.1 J/cm2 was

delivered over 24 weeks of treatment during the winter and spring seasons.

The patient’s parents or medical staff remained with her inside the cabin for the first weeks. A baseline and a monthly measurement of c-DLQI were taken.

Results A progressive relief of symptoms was noted after twelve treatments with a dose of 3 J/cm2. Three months later, she

A

B

Figure 1. A) A four-year-old girl with nodular cutaneous mastocytosis before PUVA therapy. B) After 24 weeks of treatment, a progressive relief of her systemic symptoms was noted, with a slight decrease in the erythema and infiltration of the plaques.

Table 1. Case reports of cutaneous mastocytosis in children treated with PUVA.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

F M M F F F F M F M M M

UP DCM DCM DCM DCM DCM UP UP UP UP DCM DCM

13

F

DCM

x

x

x x x

x x

x x

x

x

x

x

x x

x

x

x

x

x

7y 7m 6m 3m 3y 4m 1y 7y 12 y 15 y 6m 16 m

14 51 42.5 70 41 99 22 4 44 13 40 24.2

4y

129.8

x x x x x x x x x x x

x

x x x x x

x x

Systemic symptoms

x

x x x x x

x

Darier’s sign

Dermographism

Age of Total beginning dose of of photo- UVA J/ cm2 Patient Gender Clinical Anti-H TC OC KT CR therapy

Pruritus

Improvement Skin lesions

Previous treatment

Weeks of treat- Sidement effects

x x

4 20 16 16 12 16 NR NR NR NR NR 23

x

20

Skin burn No

Reference Christophers et al4 Smith et al5 Smith et al5 Smith et al5 Smith et al5 Mackey et al6 Godt et al7 Godt et al7 Godt et al7 Godt et al7 Escribano et al8 Kinsler et al9 Current case

NR = non registered, UP = urticaria pigmentosa, DCM = diffuse cutaneous mastocytosis, Anti-H = antihistamines, TC = topical corticosteroids, OC = oral corticosteroids, KT = ketotifen, CR = cromoglycate, y = years, m = months.

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Brief report

Giacaman A et al. Oral PUVA therapy in a four-year-old girl with an invalidating nodular cutaneous mastocytosis

was left alone in the cabin. A reduction in the infiltration of the plaques was noted (Figure 1B), but the most important observation was a decrease in the frequency of systemic symptoms such as pruritus, diarrhea, episodes of hypotension and flushing. An improvement in her daily living activities was reported, and it persisted even in the summer season. No side effects were observed during the six-month follow-up period at the end of the treatment.

treatment alternative in our patient to improve her systemic symptoms and quality of life.

Conclusions We report a case of a four-year-old girl with a nodular cutaneous mastocytosis and systemic symptoms, with minimal response to previous therapies. The patient tolerated well the treatment with PUVA, achieving an improvement in her skin lesions, systemic symptoms and quality of life, with no immediate side effects.

Although the experience reported in the literature is limited and the long term effects are not known, we propose that PUVA could be a useful alternative in severe cases of cutaneous mastocytosis in children.

Discussion Pediatric mastocytosis often differs in presentation and prognosis from adult variants. Currently, there is no standard treatment and the main objective is to reduce the symptoms caused by the release of mast cell mediators.

Phototherapy is used in rare cases of massive cutaneous involvement and severe symptoms that do not respond to other treatments. Oral PUVA therapy has been reported to be effective in cases of diffuse cutaneous mastocytosis in children, although there is little published evidence in the literature and most of it corresponds to isolated case reports (Table 1). We proposed the PUVA therapy as a

Correspondence: Aniza Giacaman Carretera de Valldemossa 79, CP 07120, Palma de Mallorca, Spain.

E-mail: anizagiacaman@gmail.com

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Medicina

Cutánea

Ibero-Latino-Americana

Localizador: 17067

Diagnóstico instantáneo Instant diagnosis Brianda I Uribe-Camacho,* Blanca E Farías-Hernández,‡ Diana C Vega,§ Roberto Arenas|| Historia clínica

P

aciente femenino de tres años de edad, mexicana, con dermatosis crónica poco dolorosa en región del vertex. ¿Cuál es su diagnóstico?

Figura 1. Dermatoscopia de la zona afectada. * Diplomada en Micología. ‡ Dermatóloga de práctica privada, León, Guanajuato. § Micóloga adscrita. || Jefe de Sección de Micología.

Hospital General «Dr. Manuel Gea González», Ciudad de México.

Conflicto de intereses: Ninguno.

Recibido: 12/Diciembre/2017.

Aceptado: 14/Diciembre/2017.

Figura 2. Imagen macroscópica del cultivo.

Med Cutan Iber Lat Am 2017; 45 (3): 241-242

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Casos para diagnóstico

Uribe-Camacho BI et al. Diagnóstico instantáneo

DIAGNÓSTICO: Placa alopécica en niño Constituida por una placa pseudoalopécica de 8 por 4 cm, de bordes irregulares, base eritematosa, cabellos cortos, exudado purulento y costras melicéricas. Dermatoscopia en figura 1. Tratada con fluconazol, terbinafina y cefixima por vía oral y con ketoconazol y antisépticos por vía tópica.

Querión de Celso por Microsporum gypseum Comentarios Tiña microspórica, negativa con luz de Wood, tricoscopia con puntos negros, cabellos cortos en zig zag, costras melicéricas, KOH con parasitación ectoendothrix, perifoliculitis con estructuras fúngicas, cultivo de Microsporum gypseum (Figuras 3 a 5).

El querión de Celso rara vez es producido por M. gypseum, dermatofito geofílico y tiene una incidencia de 7%.1-3 Los hallazgos histopatológicos se clasifican de acuerdo con el patrón inflamatorio: perifoliculitis, foliculitis supurativa (FS), FS con dermatitis supurativa (DS), FS con DS y granulomatosa (DSG) y DSG con dermatitis fibrosante. Es imprescindible establecer el diagnóstico y tratamiento oportunamente para evitar las secuelas de alopecia definitiva.

Figura 4. Imagen de estructuras parasitarias del pelo.

Figura 5. Cultivo de M. gypseum.

Correspondencia: Brianda I Uribe-Camacho Calzada de Tlalpan Núm. 4800, Col. Sección XVI, C.P. 14080, Del. Tlalpan, Ciudad de México, México.

E-mail: brivette20@gmail.com

Figura 3. Imagen en fresco con KOH.

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Cutánea

Ibero-Latino-Americana

Localizador: 18004

Alan Lyell. La Leyenda* Alan Lyell. The Legend Carlos Fernando Gatti‡

V

* Artículo publicado en el libro Historias cortas… ensayos desde la dermatología, autor: Carlos Fernando Gatti. Editorial Científica Sur; 2017.

Cap. 4: 43-45.

Presidente CILAD 2008-2012.

‡

Conflicto de intereses: Ninguno.

Recibido: 15/enero/2018.

Aceptado: 16/enero/2018.

ine a este mundo durante la Primera Guerra Mundial y nací a la medicina durante la Segunda. Ambos momentos fueron muy difíciles para mí». Así se presentaba con frecuencia Alan Lyell, uno de los personajes más destacados de la dermatología del siglo XX y una de las últimas leyendas vivientes de nuestra especialidad que entraron al siglo XXI. Nació en la India, en esa época colonia británica, en 1917. Fue hijo de un oficial del ejército inglés y su madre murió pocas semanas después del parto por una infección puerperal. Por ello, su padre lo envió a Inglaterra en 1918 y creció criado por su tía, hermana de su padre.

Estudió medicina en la Universidad de Cambridge y en el Hospital St. Thomas. Se graduó en 1942 y se casó ese mismo año con quien sería su compañera de toda la vida, Rachel Ballengal. Fue estimulado por Geoffrey Dowling a estudiar dermatología en momentos críticos para Inglaterra, con intensos y continuos bombarderos sobre Londres.

La Segunda Guerra Mundial progresó en intensidad y Alan Lyell se unió al Royal Army Medical Corps, donde fue asignado al 11.o Batallón de Infantería Ligera, integrando las Fuerzas Aliadas. En 1944 participó del desembarco de Normandía y de una de sus más cruentas batallas: la bolsa de Falaise.

La batalla de la bolsa de Falaise fue librada en agosto de 1944 entre el ejército alemán y las fuerzas aliadas en el área cercana al pueblo francés de Falaise. Fue parte de la gran batalla final de la Segunda Guerra. El nombre de bolsa o bolsón de Falaise se debe a que el ejército alemán y su división Panzer quedaron atrapados en los movimientos de pinzas aliados en un sector cercano a Falaise. Sin embargo, si bien se capturaron miles de soldados y pertrechos nazis, estos lanzaron un feroz contraataque, lograron perforar una brecha y mantener un

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corredor abierto por donde pudieron evadirse buena parte de las acorraladas tropas alemanas.

Lyell fue gravemente herido en una pierna durante la contienda; por ello se retiró del ejército en 1945. Tras su desmovilización, perfeccionó su conocimiento dermatológico en Edimburgo y Cambridge, siguiendo las enseñanzas de Dowling, Whittle y Percival.

En 1952 ingresó al Departamento de Dermatología del Glasgow Royal Infirmary, Escocia, donde asumió la jefatura en agosto de 1962.

Alcanzó relevancia internacional a partir de su publicación original en 1956 donde describía la necrólisis epidérmica tóxica, hoy reconocida por el epónimo de «síndrome de Lyell». Su trabajo del British Journal of Dermatology sigue siendo hasta la actualidad la publicación más referenciada en toda la historia de la revista (Lyell A. Toxic epidermal necrolysis: an eruption resembling scalding of the skin. Br J Dermatol.

1956; 68 (11): 355-361).

Al, como era afectuosamente conocido, era un magnífico diagnosticador. Cejas espesas,

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Historia de la medicina

Gatti CF. Alan Lyell. La Leyenda

bigote recortado, algo rígido, marcado estilo militar, podía ser inicialmente intimidante, pero quienes lo conocieron y biografiaron remarcaban su cortesía, amabilidad y buen humor. Esto supo generar enorme afecto y respeto de los pacientes y de todos sus compañeros de trabajo. Formó varias generaciones de dermatólogos escoceses y elevó el estado de la dermatología de ese país de manera notable.

Rechazó la oferta de dirigir el Departamento de Dermatología en Edimburgo, declinando beneficios económicos por sentirse profundamente agradecido hacia Glasgow, donde además había comprado una casa en un sitio elegido junto a su mujer, que nunca quiso dejar. Contando esa historia refería: «habíamos comprado una casa de la que nos enamoramos, con vistas inimaginables e impresionantes del estuario del Clyde y las islas Bute y Arran».

Lyell era un hombre de múltiples facetas y muchas pasiones. Fue un gran amante de la música, un entusiasta de la poesía y, sobre todo, un hombre con fuertes creen-

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cias religiosas. A fines de los 70, manifestó de manera vehemente serias diferencias con las nuevas políticas de salud del gobierno, de franco recorte presupuestario para personal e investigación, y renunció al departamento.

Luego de largo tiempo, pudo ser testigo de su reparación histórica: nominaron a su mítico Departamento de Dermatología Universitario de Glasgow con su nombre: Alan Lyell.

Pasó sus últimos años con enorme tristeza tras el temprano fallecimiento de su único hijo varón y, luego, de su inseparable esposa. Murió el 02 de noviembre de 2007, dos días antes de cumplir 90 años, rodeado de discípulos y del profundo afecto y respeto de sus tantos amigos.

Correspondencia: Carlos Fernando Gatti E-mail: cfgatti29@gmail.com

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Instrucciones para los autores La revista Medicina Cutánea es el órgano oficial de difusión del Colegio Ibero-Latino-Americano de Dermatología. La revista publica artículos originales, casos clínicos, temas de revisión, reportes de casos, notas de historia y humanidades, editoriales por invitación, cartas al editor y noticias de interés. Para su aceptación, todos los artículos son analizados inicialmente al menos por dos revisores y finalmente ratificados por el Comité Editorial.

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Los artículos deberán enviarse al editor de la revista Medicina Cutánea, a la dirección electrónica: jsconejomir@gmail.com editor.medcut@gmail.com I. Artículo original: Puede ser investigación básica o clínica y tiene las siguientes características: a) Título: Representativo de los hallazgos del estudio. Agregar un título corto para las páginas internas.

(Es importante identificar si es un estudio aleatorizado o control). b) Resumen estructurado: Debe incluir introducción, objetivo, material y métodos, resultados y conclusiones; en español o portugués y en inglés, con palabras clave y key words. c) Introducción: Describe los estudios que permiten entender el objetivo del trabajo, mismo que se menciona al final de la introducción (no se escriben aparte los objetivos, la hipótesis ni los planteamientos). d) Material y métodos: Parte importante que debe explicar con todo detalle cómo se desarrolló la investigación y, en especial, que sea reproducible. (Mencionar el tipo de estudio, observacional o experimental.) e) Resultados: En esta sección, de acuerdo con el diseño del estudio, deben presentarse todos los resultados; no se comentan. Si hay cuadros de resultados o figuras (gráficas o imágenes), deben presentarse aparte, en las últimas páginas, con pie de figura. f) Discusión: Con base en bibliografía actualizada que apoye los resultados. Las conclusiones se mencionan al final de esta sección. g) Bibliografía: Deberá seguir las especificaciones descritas más adelante. h) Número de páginas o cuartillas: un máximo de 10. Figuras: 5-7 máximo.

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III. Artículo de revisión: a) Título: Que especifique claramente el tema a tratar. b) Resumen: En español y en inglés, con palabras clave y key words. c) Introducción y, si se consideran necesarios, subtítulos: Puede iniciarse con el tema a tratar sin divisiones. d) Bibliografía: Reciente y necesaria para el texto. e) Número de cuartillas: 20 máximo. Figuras: 5-8 máximo.

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El texto debe presentarse como sigue: 1) página del título, 2) resumen y palabras clave [en español e inglés], 3) introducción, 4) material y métodos, 5) resultados, 6) discusión, 7) agradecimientos, 8) referencias, 9) apéndices, 10) texto de las tablas y 11) pies de figura. Cada sección se iniciará en hoja diferente. El formato puede ser modificado en artículos de revisión y casos clínicos, si se considera necesario.

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3) Créditos de cada uno de los autores.

4) Institución o instituciones donde se realizó el trabajo.

5) Dirección para correspondencia: domicilio completo, teléfono, fax y dirección electrónica del autor responsable.

Resumen En español e inglés, con extensión máxima de 200 palabras.

Estructurado conforme al orden de información en el texto: 1) Introducción.

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Instrucciones para los autores 2) Objetivos.

3) Material y métodos.

4) Resultados y 5) Conclusiones.

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Deben omitirse los nombres, iniciales o números de expedientes de los pacientes estudiados.

Se aceptan las abreviaturas, pero deben estar precedidas de lo que significan la primera vez que se citen y las de unidades de medidas de uso internacional a las que está sujeto el gobierno mexicano.

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Al final de la sección de Material y Métodos se deben describir los métodos estadísticos utilizados.

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Ejemplos, artículo de publicaciones periódicas, hasta con seis autores: Ohlsson J, Wranne B. Non invasive assessment of valve area in patients with aortic stenosis. J Am Coll Cardiol.

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Siete o más autores: San-Luis R, Munayer J, Aldana T, Acosta JL, Ramírez H, Campos A et al. Conexión venosa pulmonar anómala total. Cinco años de experiencia. Rev Mex Cardiol. 1995; 6: 109-116.

Libros, anotar edición cuando no sea la primera: Myerowitz PD. Heart transplantation. 2nd ed. New York: Futura Publishing; 1987.

Capítulos de libros: Hardesty R, Griffith B. Combined heart-lung transplantation. In: Myerowitz PD. Heart transplantation. 2nd ed.

New York: Futura Publishing; 1987. p. 125-140.

Para más ejemplos de formatos de las referencias, los autores deben consultar http://www.nlm.nih.gov/bsd/ uniformrequirements.html

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Se considerarán como tales las fotografías, dibujos, gráficas y esquemas. Los dibujos deberán ser diseñados por profesionales. Como máximo se aceptan 50 por ciento más una del total de hojas del texto.

La información que contienen no se repite en el texto o en las tablas.

Se identifican en forma progresiva con números arábigos de acuerdo con el orden de aparición en el texto, recordar que la numeración progresiva incluye las fotografías, dibujos, gráficas y esquemas. Los títulos y explicaciones se presentan por separado.

Fotografías

No tiene.

Sí tiene.

Número (con letra):

En color:_______ Serán de excelente calidad, blanco y negro o en color. Las imágenes deberán estar en formato JPG (JPEG), sin compresión y en resolución mayor o igual a 300 ppp. Las dimensiones deben ser al menos las de tamaño postal (12.5 x 8.5 cm), (5.0 x 3.35 pulgadas). Deberán evitarse los contrastes excesivos.

Las fotografías en las que aparecen pacientes identificables deberán acompañarse de permiso escrito para publicación otorgado por el paciente. De no ser posible contar con este permiso, una parte del rostro de los pacientes deberá ser cubierto sobre la fotografía.

Cada una estará numerada de acuerdo con el número que se le asignó en el texto del artículo.

Pies de figura

No tiene.

Sí tiene.

Número (con letra): Están señalados con los números arábigos que, conforme a la secuencia global, les correspondan.

Aspectos éticos Los procedimientos en humanos deben ajustarse a los principios establecidos en la Declaración de Helsinski de la Asociación Médica Mundial (AMM) y con lo establecido en La ley General de Salud (Título Quinto) de México, así como con las normas del Comité Científico y de Ética de la institución donde se efectúen.

Los experimentos en animales se ajustarán a las normas del National Research Council y a las de la institución donde se realicen.

Cualquier otra situación que se considere de interés debe notificarse por escrito a los editores.

Transferencia de Derechos de Autor Título del artículo:

Autor (es):

Los autores certifican que el artículo arriba mencionado es trabajo original y que no ha sido previamente publicado. También manifiestan que, en caso de ser aceptado para publicación en Medicina Cutánea Ibero Latino Americana, los derechos de autor serán propiedad de la revista.

Nombre y firma de todos los autores

Lugar y fecha:

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