Medicina
Ibero-Latino-Americana
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Comité Editorial Vicente García-Patos Jesús Gardeazábal García Antonio Guilabert Vidal Enrique Herrera Ceballos Rosa M. Martí Laborda Antonio Massa J. Carlos Moreno Jiménez Lluis Puig Sanz Ramón Pujol Vallverdú M. Carmen Rodríguez Cerdeira Julio Salas Alanis Paloma Sánchez-Pedreño Octavio Servitje Bedate Eduardo Silva-Lizana Ma. José Tribó Boixareu Francisco J. Vázquez Doval Antonio Vilalta Solsona Joan Vilaplana Vilaplana Juan J. Vilata Corell
Educación Médica Continuada Encargado en JD de FMC José Luis López Estebaranz Historia y Humanidades Carlos Fernando Gatti Artículos de Investigación Clínica y de Laboratorio Francisco Camacho Guías Clínicas Ana Kaminsky Epidemiología Fernando Stengel
Dermatopatología Martin Sangueza Luis Requena Pediatría Margarita Larralde Eulalia Baselga Cirugía y Láser José Barba Gómez Manuel Ángel Rodríguez Dermatoscopia Horacio Cabo Terapéutica Dr. Jorge Ocampo Candiani
Comité Asesor Argentina Emilia Cohen Sabban Javier Consigli Carlos Fernando Gatti María Eleonora González Patricia Troielli Bolivia Jorge Vargas María Esther Villarreal Brasil Alice Alchorne Mauricio Alchorne Marcia Ramos e Silva Denise Steiner Chile Raúl Cabrera Iván Jara Padilla Montserrat Molgó Novell María Emilia Zegpi Trueba
Colombia Juan Guillermo Chalela Evelyne Halpert Esperanza Meléndez Luis Felipe Reyes Jaime Soto Costa Rica Orlando Jaramillo Antillán Mario Sancho Torres Cuba Daniel Alfredo Abreu Ecuador Patricio Freire Murgueytio Luis Moncayo Enrique Uraga El Salvador Eduardo Baños Daysi Mabel Pinto Landaverde Mauricio Vásquez Romero
España Enrique Herrera Ceballos José Carlos Moreno Jiménez Hugo Vázquez Veiga Juan José Vilata Corell Estados Unidos Mercedes Florez White Guatemala Patricia Chang Walter Morales Manuel Antonio Samayoa Carlos Villanueva Ochoa Honduras Jorge Alberto López José Silverio Morales México Roberto Arenas Guzmán Carola Durán McKinster Minerva Gómez Flores
M. Teresa Hoijyo Tomoko Fermín Jurado Santacruz Jorge Ocampo Candiani Nicaragua Luz Cantillo Olivares Andrés Zamora Peralta Panamá Emma Yuil de Ríos Paraguay Arnaldo Aldama Caballero Lourdes Bolla de Lezcano Elisa Isabel Cubilla Spezzini Antonio José Guzmán Fawcett Perú Rosalía Ballona Fernando Magill Cisneros Óscar Tincopa Wong Portugal Antonio José da Silva Picoto
Antonio Massa Puerto Rico Ana Colón República Dominicana Edelmira Bonilla Rivas Rafael Isa Isa Katiuska Leonardo Uruguay Mariela Álvarez Liliana Calandria Pablo Pera Pirotto Venezuela Hernán Vargas Montiel Jaime Piquero Martín Elda Giansante Raúl Fachin Viso Ricardo Pérez Alfonzo
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Colegio Ibero-Latinoamericano de Dermatología
Directorio Junta Directiva (2016-2018)
Comité de Directores
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Director de la Revista Medicina Cutánea ILA Julián Conejo Mir (España) Directores Titulares de Educación Médica, Asuntos y Capítulos Científicos, Becas y Pasantías Silvio Alencar Marques (Brasil) Félix Fich (Chile) Directores Adjuntos de Educación Médica, Asuntos y Capítulos Científicos, Becas y Pasantías Antonio Guzmán (Paraguay) Judith Domínguez (México) Patricia Troielli (Argentina) José Barba Gómez (México) Director Titular de Asuntos Internacionales e Inter-institucionales Diego del Ojo (España) Director Adjunto de Asuntos Internacionales e Inter-institucionales Gastón Galimberti (Argentina) Directora Titular del Programa de Asistencia Médica y Educativa (PRAMED) Emma Ríos (Panamá) Director Adjunto del Programa de Asistencia Médica y Educativa (PRAMED) Enrique Uraga (Ecuador) Directora Titular de Acreditación y Certificación Elda Giansante (Venezuela) Director Adjunto a la Dirección de Acreditación y Certificación Gonzalo Marrugo (Colombia)
Vicepresidente 10 Horacio Cabo (Argentina) Vicepresidente 20 Omar Lupi (Brasil) Vicepresidente 30 José Luis López Estebaranz (España) Secretario General Manuel del Solar (Perú) Secretario General Adjunto Ivonne Arellano (México) Tesorero Juan Carlos Diez de Medina (Bolivia) Tesorero Adjunto Ramón Fernández-Bussy (Argentina) Vocal 1o Patricia Chang (Guatemala) Vocal 2o Mariel Isa (Rep. Dominicana) Presidente Anterior Jorge Ocampo Candiani (México)
Delegados CILAD (2017-2020) Coordinador de delegados CILAD Argentina Emilia N. Cohen Sabban Argentina Titular: Santos Muñoz, Andrea Adjunto: González, Virginia Mariana Bolivia Titular: Ramallo, Fabiola Adjunto: De La Riva Salinas, Jhonny Brasil Titular: Steiner, Denise Adjunto: Pires, Mario Cezar Chile Titular: Molgó, Montserrat Adjunto: Mullins, Enrique Colombia Titular: Gómez Agamez, Adolfo Adjunto: Olmos Pérez, Miguel Costa Rica Titular: Monge, Mario Adjunto: Abarca, Alex Cuba Titular: Abreu, Alfredo Adjunto: Pastrana, Fernanda
Ecuador Titular: Freire, Patricio Adjunto: Moncayo, Luis El Salvador Titular: Amaya-Araujo, Marcelo Adjunto: López de Salazar, Delma España Titular: Del Río Gil, Rubén Adjunto: Velasco Pastor, Manuel Guatemala Titular: Yat, Miriam Adjunto: Vinicio Solorzano, Marco Honduras Titular: Osorio, Heriberto Adjunto: Mejía, Cándido México Titular: Contreras Ruiz, José Adjunto: Jurado, Fermín Nicaragua Titular: Fiallos Tercero, Miriam Adjunto: Wilson Gómez, Rosa Carolina Panamá Titular: Ávila, Jaime Adjunto: Ríos Yuil, José Manuel Secretaría Administrativa del CILAD
Paraguay Titular: Bolla de Lezcano, Lourdes Adjunto: González Fleitas, Adriana Raquel Perú Titular: Camino Carrillo, Gustavo Adjunto: Magill Cisneros, Fernando Portugal Titular: Duarte, Luz Adjunto: Massa, Antonio República Dominicana Titular: Guzmán, Emma Adjunto: Almánzar, Luz Uruguay Titular: Agorio, Caroline Adjunto: Levrero, Patricia Venezuela Titular: Ortiz Cáceres, William Adjunto: Aular, Luz Marina FILA Titular: Florez-White, Mercedes Adjunto: Ginsburg, Alejandro Sub-Delegado: García Rementería, Carlos
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Contenido
Vol. 45, Núm. 1
Enero-Abril 2017
Editorial
5
8
Los grandes tatuajes: un adorno peligroso
Julián Conejo-Mir
Educación médica continuada Carcinoma escamocelular de la piel de alto riesgo: definición, diagnóstico y manejo
Esteban Uribe-Bojanini, Ángela María Londoño García, Guillermo Jiménez Calfat, Álvaro Enrique Sanabria Quiroga, Milton Edwin Mejía Montoya
Originales
14
Virginia Ruth López Gamboa, María Belén Castaño, Débora Litvack, Verónica Gallerano, Mónica Herrero, Susana Pereyra
18
Efectividad del bosentán en el fenómeno de Raynaud y en las úlceras digitales de pacientes con esclerosis sistémica
25
29
36
Enfermedad de Hailey-Hailey: una serie de tres casos
41
45
Enfermedad de Paget extramamaria axilar: presentación de un caso y revisión de la literatura
Florencia carla Monti, Antonella Caruso Territoriale, Iliana garay, María Kurpis, Alejandro Ruiz Lascano
Suplemento oral de ácido ortosilícico y su impacto en la calidad del cabello
Luciana Nakanishi, Bruna Bombonatti, Letícia Sabo Muller, Ricardo Tadeu Villa, Maria Valéria Robles Velasco, Valcinir Bedin, Ana Carolina Fortes Braga Brederodes Villa
Casos clínicos / Terapéuticos Alopecia transitoria inducida por radiación luego de procedimientos endovasculares. ¿Qué sabemos los dermatólogos acerca de esta patología? Reporte de cuatro casos clínicos
Marta Aguirre, Leticia Suso, Florencia Galdeano, Adriana Bassotti
Crecimiento rápido de un dermatofibrosarcoma protuberans después de la biopsia incisional
Raquel Nardelli de Araujo, Renata Marcarini, Bianca De Franco Marques Ferreira, Daniel Lago Obadia
Vulvitis plasmocitaria circunscrita de Zoon. A propósito de un caso
Ramón Fernández Bussy, Jesica Nipoti, Paola Rodríguez, Gustavo Piccirili, Mario D Gorosito, Ramón Alfredo Fernández Bussy
Patiño Patricia, Isernia María Cecilia, Guzmán Santiago, Ortiz William, Bell-Smythe Allyson, González Nieves, Frias Jennifer, Pérez Alfonzo R
48
52
55
59
64
68
72
75
Fotoexacerbación por metotrexate: a propósito de un caso
Sofía André, Agustina Romanello, Marcia Alasino Isern, Ariel Samper
Pentoxifilina: um anti-TNF de baixo custo no tratamento da psoríase
Lucas França Belfort Pereira, Ricardo Tadeu Villa, Ana Carolina Fortes Braga Brederodes Villa
Reticulohistiocitosis multicéntrica, a propósito de un caso
Carla Patricia Rosero Arcos, Gladys Katiuska Castillo Soto, Aracely del Pilar Jácome Clavijo
Linfogranuloma venéreo, nuevas presentaciones: a propósito de un caso
Alcira Bermejo, Marina Gagliardi, Liliana Olivares, Sofía Mazzaroni, Gabriel Cohen Sabban
Carcinomas epidermoides acrales. A propósito de dos casos
Verónica Bonetto, María Emilia Zalazar, Iliana Garay, Alejandro Ruiz Lascano, María Kurpis
Síndrome de Birt-Hogg-Dubé
Manuel Antonio Samayoa, Helena María del Pilar Garzaro
Quistes de milio sobre tatuaje policromo: estudio dermatoscópico
Aniza Giacaman, Luis Javier del Pozo, Oriol Corral-Magaña, Ester Antón
Reacción liquenoide a tatuaje
Annette Morán Ampuero, María Cecilia Briones Cedeño, Enrique Uraga Pazmiño, Camila Montaño Rodríguez
79
81
Casos para diagnóstico Dermatoscopia como ayuda diagnóstica en lesiones rosadas
María Rosario Peralta, Emilia Noemí Cohen Sabban, Horacio Antonio Cabo
Historia de la medicina Historia de los Congresos del CILAD en España
Francisco M Camacho
www.medigraphic.com/medicinacutanea
Contents
Vol. 45, No. 1
January-April 2017
Editorial
5
8
14
18
25
29
36
41
45
Continuing medical education High-risk cutaneous squamous cell carcinoma: definition, diagnosis and management
Esteban Uribe-Bojanini, Ángela María Londoño García, Guillermo Jiménez Calfat, Álvaro Enrique Sanabria Quiroga, Milton Edwin Mejía Montoya
Original articles Hailey-Hailey’s disease: a series of three cases
Virginia Ruth López Gamboa, María Belén Castaño, Débora Litvack, Verónica Gallerano, Mónica Herrero, Susana Pereyra
Effect of bosentan on Raynaud phenomenon and digital ulceration in patients with systemic sclerosis
Patiño Patricia, Isernia María Cecilia, Guzmán Santiago, Ortiz William, Bell-Smythe Allyson, González Nieves, Frias Jennifer, Pérez Alfonzo R
Extramammary Paget disease: case report and literature review Florencia carla Monti, Antonella Caruso Territoriale, Iliana garay, María Kurpis, Alejandro Ruiz Lascano
Oral supplementation of orthosilicic acid and its impact on hair quality
Luciana Nakanishi, Bruna Bombonatti, Letícia Sabo Muller, Ricardo Tadeu Villa, Maria Valéria Robles Velasco, Valcinir Bedin, Ana Carolina Fortes Braga Brederodes Villa
Clinical cases / Therapeutic Radiation-induced temporary alopecia in patients undergoing endovascular procedures. What do dermatologists know about this disease? Report of four cases
Marta Aguirre, Leticia Suso, Florencia Galdeano, Adriana Bassotti
Dermatofibrosarcoma protuberans rapid growth after incisional biopsy
Raquel Nardelli de Araujo, Renata Marcarini, Bianca De Franco Marques Ferreira, Daniel Lago Obadia
Vulvitis circumscripta plasmacellularis. A case report
Ramón Fernández Bussy, Jesica Nipoti, Paola Rodríguez, Gustavo Piccirili, Mario D Gorosito, Ramón Alfredo Fernández Bussy
The big tattoos: A dangerous ornament
Julián Conejo-Mir
48
52
55
59
64
68
72
75
Methotrexate photoreactivation: about a case
Sofía André, Agustina Romanello, Marcia Alasino Isern, Ariel Samper
Pentoxifyline: a low cost anti-TNF in the treatment of psoriasis
Lucas França Belfort Pereira, Ricardo Tadeu Villa, Ana Carolina Fortes Braga Brederodes Villa
Multicentric reticulohistiocytosis, apropos of a case
Carla Patricia Rosero Arcos, Gladys Katiuska Castillo Soto, Aracely del Pilar Jácome Clavijo
Lymphogranuloma venereum, new presentations: report of a case
Alcira Bermejo, Marina Gagliardi, Liliana Olivares, Sofía Mazzaroni, Gabriel Cohen Sabban
Acral cutaneous squamous cell carcinoma. A report of two cases
Verónica Bonetto, María Emilia Zalazar, Iliana Garay, Alejandro Ruiz Lascano, María Kurpis
Birt-Hogg-Dubé syndrome
Manuel Antonio Samayoa, Helena María del Pilar Garzaro
Milia in a multicolored tattoo: dermoscopic findings
Aniza Giacaman, Luis Javier del Pozo, Oriol Corral-Magaña, Ester Antón
Lichenoid reaction for tatoo
Annette Morán Ampuero, María Cecilia Briones Cedeño, Enrique Uraga Pazmiño, Camila Montaño Rodríguez
79
81
Cases for diagnosis Dermatoscopy as a diagnostic aid in pink lesions
María Rosario Peralta, Emilia Noemí Cohen Sabban, Horacio Antonio Cabo
History of medicine History of the CILAD Congresses in Spain
Francisco M Camacho
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Medicina
Cutánea
Ibero-Latino-Americana
Localizador 17041
Los grandes tatuajes: un adorno peligroso The big tattoos: A dangerous ornament Julián Conejo-Mir*
E
* Catedrático de Dermatología. Jefe del Servicio de Dermatología del Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla, España.
Recibido: 04/Junio/2016. Aceptado: 06/Junio/2016.
n este número 1 de 2017 se incluyen dos artículos que describen patologías por tatuajes. Este hecho tan poco habitual justifica que se dediquen estas líneas para comentar brevemente algunas características, muchas veces olvidadas por su obviedad, que hacen de esta forma de ornamentación una fuente de patologías cutáneas en la actualidad. Los tatuajes en la piel son tan antiguos como la humanidad. El deseo de grabar de forma indemne algo en la piel ha sido comprobado en momias milenarias. La palabra tatuaje fue introducida en Europa por el capitán Cook a finales del siglo XVIII gracias a sus exploraciones en Taití y las islas Polinesias. Deriva de la palabra «Ta» del polinesio «golpear», que a su vez deriva del sonido tau-tau. La moda de lucirlos comenzó en los años 60 con el movimiento jipi. Entonces fueron pequeños y en lugares poco visibles, eran dibujos de flores y animales. Desde la década de los 90, los jóvenes de la «generación Y» o también llamados «millenials» (que ahora tienen entre 16 y 30 años) han incluido entre sus características vitales no llevar reloj, depilarse, estar musculosos y mostrar extensos y visibles tatuajes. Como actualmente los deportistas de élite son los héroes de nuestros jóvenes «millenials», éstos se han lanzado en avalancha a imitarlos, mostrando su piel cubierta de mensajes, letras y figuras a tal punto que algunos tienen más de 80% de la superficie corporal cubierta de tatuajes. Los dos factores más importantes en el tatuaje son la tinta utilizada y la extensión del propio tatuaje.1 La gran mayoría de las tintas están hechas a base de pigmentos derivados de metales. A su vez cada color está formado por distintos compuestos. Por ejemplo, la tinta negra contiene partículas de hierro (antes) o de carbón (hoy). La tinta roja antes contenía metales como el sulfuro de mercurio, pero hoy
en día tiene cinabrio, incluso la tinta carmín que está hecha a base de corazas de insectos. La tinta amarilla contiene sulfito de cadmio. La tinta azul, sales de cobalto, etc. Hoy, las tintas han evolucionado hacia colores vivos, brillantes e intensos que provienen de pinturas metálicas usadas en la industria automovilística y que no están homologadas para su uso en tatuajes. No merece la pena extenderse comentando las reacciones inmediatas y tardías que pueden producir por ser muy conocidas. De ellas, la más frecuente es la reacción alérgica de hipersensibilidad a los componentes de la tinta (Figura 1). De todos los colores, el negro es el que menos alergias produce y los rojos, amarillos y naranjas son los más peligrosos, siendo en su mayoría los que producen este tipo de reacciones. Para prevenir esta complicación se aconseja que antes de un tatuaje, sobre todo si es extenso, hacer una pequeña prueba con la tinta que vaya a utilizarse en alguna zona oculta. Las complicaciones más tardías de los tatuajes son granulomas sarcoideos y reacciones granulomatosas. Por el contrario, sí es obligado comentar ciertas situaciones especiales que pudieran darse en grandes tatuajes como el daño de la exposición solar, el control de los nevus, el poder cancerígeno de las tintas y su tratamiento con láser. No hay duda de que la exposición solar hace daño a la piel tatuada.2 Quien tenga un tatuaje extenso sabe bien que esa piel se calienta con los rayos del sol más que el resto del cuerpo debido a la absorción de radiación lumínica por las partículas metálicas del tatuaje, sobre todo infrarrojas, de tal manera que sufre quemaduras solares más fácilmente que el resto de la piel no tatuada. A largo plazo debemos considerar que hay controversia en la actualidad: las microquemaduras repetidas pueden ocasionar la aparición de cáncer de
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EDITORIAL
Conejo-Mir J. Los grandes tatuajes: un adorno peligroso
Figura 1. Dermatitis de contacto alérgica severa producida por los colores anaranjados del tatuaje, con producción de úlceras permanentes que necesitaron tratamiento quirúrgico.
Figura 2. Obsérvese cómo múltiples lunares han quedado incluidos dentro del tatuaje, dificultando visualizar sus posibles signos de alarma.
piel, sobre todo si hay lesiones cutáneas como lunares o pecas en la zona del tatuaje. De ahí la importancia de utilizar diariamente protección solar al entrenar o en actividades de ocio al aire libre. Por otro lado, el sol también puede producir fotosensibilidad en los tatuajes, sobre todo en los que incluyen colores amarillos. Esta reacción es habitualmente una fotoalergia provocada por las sales de cadmio utilizadas en este color. Si hay algo que se tiene poco en cuenta es la dificultad para el control de los nevus en los grandes tatuajes. Sólo una cuidadosa dermatoscopia permitiría seguir la evolución de los nevus melanocíticos atípicos. Incluso el mapeo digital es complicado si es sólo fotográfico. En nuestras campañas de prevención siempre recomendamos «acude al dermatólogo si observas algún cambio en tus lunares o pecas». Como estas lesiones no pueden controlarse por el propio paciente al estar perdidas o mimetizadas dentro de un gran tatuaje, cualquier signo de alarma puede pasar inadvertido (Figura 2). Si a esto le sumamos que el sol aumenta el daño en la piel tatuada, no es aconsejable que un deportista con muchos nevus se tatúe zonas de lesiones previas y si lo hace, debe llevar a cabo un control mucho más estricto que el resto de las personas.
Existe gran controversia sobre el poder cancerígeno de la tinta del tatuaje. Las tintas usadas hoy en los grandes tatuajes, de muchos colores vivos, provienen de la industria automovilística, ya que son colores metálicos, vivos y muy visibles. El problema es que contienen colorantes azoe y éstos podrían ser cancerígenos. En este momento se está llevando a cabo una valoración y aún es pronto para saber si existe una relación fehaciente. Un tatuaje extenso contiene aproximadamente 75150 cm3 de tinta. De ella, 50% desaparece de la piel en 48 horas, siendo fagocitada y reenviada a ganglios sensitivos y otros tejidos. ¿Qué interacción tienen estos componentes potencialmente cancerígenos con nuestro organismo? Hasta la fecha se han publicado 50 casos de cáncer cutáneo en tatuajes (23 carcinomas epidermoides y queratoacantomas, 16 melanomas y 11 carcinomas basocelulares), cifra realmente baja en relación con la alta incidencia de grandes tatuajes.3 Igualmente, quien se hace un gran tatuaje no valora normalmente que esa piel o tejidos subyacentes pueden sufrir traumatismos serios. El problema radica en que se complica la posibilidad de realizar pruebas radiológicas, sobre todo resonancia magnética nuclear (RMN).4 Como hemos visto, algunas tintas para tatuajes contienen
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EDITORIAL
Conejo-Mir J. Los grandes tatuajes: un adorno peligroso
componentes metálicos. La RMN es muy potente, reacciona fuertemente ante cualquier metal. Las personas que pasan por una RMN no pueden llevar nada metálico (implante dental, tatuaje, piercing, etc.), ya que serán potentemente atraídos por el aparato y puede llegar a causar graves daños. Éstos pueden ir desde un simple cosquilleo eléctrico hasta dolores, quemazón e incluso Este documento es elaborado por Medigraphic quemaduras de II grado. Otras veces el tatuado no siente nada, pero la RMN muestra errores. Respecto al tratamiento idóneo para eliminar un tatuaje existe unanimidad en el láser q-switch nano y picopulsado.5,6 Sabemos que 25% de las personas que se hacen un tatuaje se arrepienten años más tarde. El tatuaje es un mensaje que está escrito en la piel de forma indeleble para que uno mismo pueda verlo o bien los demás. Por otra parte una proporción importante de tatuados piensan que sus tatuajes les hace más sexy. ¿Pero qué sucede si las circunstancias de la vida que motivaron el tatuaje cambian? Este láser actúa fragmentando el pigmento en partículas muy pequeñas que permiten a nuestro organismo fagocitarlas y eliminarlas a través del drenaje linfático. El color negro es fácil de tratar, pero otros colores como el rojo, amarillo o naranja son muy resistentes al láser.
No es lo mismo un tatuaje pequeño de un solo color que uno muy grande y de varios colores. El pequeño precisa de 8 a 10 sesiones con intervalos de al menos un mes entre cada sesión. Los grandes, que abarcan todo un brazo o un hombro completo, precisarían tantas sesiones que en la práctica es casi inviable de quitar. El problema es cuando al querer quitarlos o borrarlos, ya que es imposible, se los retatúan, lo que es peor todavía. Con lo cual la solución de los tatuajes grandes constituye un círculo vicioso preocupante y hay que advertirlo antes de realizarlo. En conclusión, el tatuaje gigante es una moda y las modas pasan. No es lo mismo un tatuaje sobre una piel joven y bella de 25 años que en esa misma persona cuando tenga 60. Uno de cada cuatro tatuados quiere quitarlos alguna vez en la vida. Y aunque el láser pueda eliminarlos, los muy extensos en la práctica son de por vida.
Correspondencia: Julián Conejo-Mir E-mail: jsconejomir@gmail.com
BIBLIOGRAFÍA 1. 2. 3.
Napolitano M, Megna M, Cappello M, Mazzella C, Patruno C. Skin diseases and tattoos: a five-year experience. G Ital Dermatol Venereol. 2017. doi: 10.23736/S0392-0488.17.05496-7. Lerche CM, Heerfordt IM, Serup J, Poulsen T, Wulf HC. Red tattoos, ultraviolet radiation and skin cancer in mice. Exp Dermatol. 2017. doi: 10.1111/exd.13383. Kluger N, Koljonen V. Tattoos, inks, and cancer. Lancet Oncol. 2012; 13 (4): e161-e168.
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Ross JR, Matava MJ. Tattoo-induced skin “burn” during magnetic resonance imaging in a professional football player: a case report. Sports Health. 2011; 3 (5): 431-434. Serup J, Bäumler W. Guide to treatment of tattoo complications and tattoo removal. Curr Probl Dermatol. 2017; 52: 132-138. Torbeck R, Bankowski R, Henize S, Saedi N. Lasers in tattoo and pigmentation control: role of the PicoSure(®) laser system. Med Devices (Auckl). 2016; 9: 63-67.
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Carcinoma escamocelular de la piel de alto riesgo: definición, diagnóstico y manejo High-risk cutaneous squamous cell carcinoma: definition, diagnosis and management Esteban Uribe-Bojanini,* Ángela María Londoño García,‡ Guillermo Jiménez Calfat,§ Álvaro Enrique Sanabria Quiroga,|| Milton Edwin Mejía Montoya¶
Palabras clave: Carcinoma de células escamosas, cáncer de alto riesgo, guías terapéuticas. Key words: Squamous cell carcinoma, high-risk cancer, guidelines. * Dermatología, Universidad CES. ‡ Dermatóloga, MSc en Epidemiología. Docente del Departamento de Dermatología, Universidad CES. Dermatóloga-cirujana de la Fundación Colombiana de Cancerología-Clínica Vida. § Dermatólogo oncólogo. Docente del Departamento de Dermatología de la Universidad CES. Fundación Colombiana de CancerologíaClínica Vida. || Cirujano de Cabeza y Cuello. Fundación Colombiana de CancerologíaClínica Vida. Profesor del Departamento de Cirugía. Universidad de Antioquía. ¶ Dermatólogo-cirujano de la Fundación Colombiana de Cancerología-Clínica Vida. Conflicto de intereses: Ninguno.
Recibido: 09/Mayo/2016. Aceptado: 02/Marzo/2017.
RESUMEN
ABSTRACT
El carcinoma escamocelular es la segunda neoplasia más común en la piel; algunos de estos tumores tienen un comportamiento agresivo y pueden llevar a metástasis y recurrencias locales. Los carcinomas con este comportamiento se han catalogado como de «alto riesgo», pero la definición y los criterios no están claramente establecidos y no hay consenso entre las diferentes guías mundiales. Al diagnosticar un tumor de alto riesgo, se requiere un abordaje y tratamiento más agresivos, buscando altas tasas de curación y menores recurrencias. Esta revisión busca tratar de estandarizar las diferentes definiciones del «alto riesgo» y actualizar conceptos sobre el diagnóstico y tratamiento de este tipo de tumores de piel.
Squamous cell carcinoma is the second most common cancer of the skin; some of these tumors have an aggressive behavior and can lead to metastasis and local recurrences. The carcinomas with this behavior have been termed «high-risk», but the definition and criteria are not well established and there is no consensus in the different guidelines worldwide. When a highrisk tumor is diagnosed, an aggressive approach and treatment are required, seeking higher rates of complete remission and less recurrences. This review seeks to standardize the different definitions of «high-risk» and actualize concepts about the correct diagnostic approach and treatment in this type of tumors.
INTRODUCCIÓN
E
l carcinoma escamocelular es un tipo de cáncer de piel que se origina por una proliferación anormal de los queratinocitos en la epidermis. Es la segunda neoplasia más común de la piel después del carcinoma basocelular; su incidencia es aproximadamente el 20% de los casos de cáncer de piel no melanoma, la cual ha aumentado en las últimas décadas debido al crecimiento en la expectativa de vida, la mayor exposición solar, el uso de cámaras bronceadoras y el mejoramiento en la detección de este tipo de tumores. 1 En Estados Unidos, la incidencia se estima entre 200,000 y 400,000 nuevos casos cada año. En Colombia, la incidencia de cáncer de piel pasó de 23 casos por 100,000 habitantes en 2003 a 41 casos por 100,000 en 2007; de ellos, el 25% corresponden a carcinomas escamocelulares.2 Es más común en hombres que en mujeres, con una proporción de 3:1; su incidencia aumenta con la edad.3
Los principales factores de riesgo que favorecen su aparición son la exposición a radiación ultravioleta, fototipos bajos, la exposición a algunos químicos como arsénico o hidrocarburos, cicatrices o inflamaciones crónicas, infección por virus del papiloma humano, inmunosupresión, consumo de tabaco y las genodermatosis preexistentes.4,5 En cuanto a su denominación, cuando el tumor se localiza exclusivamente en la epidermis o en los anexos por encima de la membrana basal, se denomina «carcinoma escamocelular in situ», y cuando pasa la dermis y los tejidos subyacentes, se nombra «carcinoma escamocelular invasor».6 En la mayoría de los casos, se presenta de manera localizada y tiene altas tasas de curación, pero hasta en el 5% de los casos aparecen metástasis locales, regionales o a distancia.7 Aunque la literatura ha determinado algunos predictores clínicos e histopatológicos que llevan a mayor riesgo de recurrencia o metástasis, no hay un consenso sobre la definición de un carcinoma escamocelular de alto riesgo, ni tampoco cuáles son los mejores exámenes
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EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUADA
Uribe-Bojanini E et al. Carcinoma escamocelular de la piel de alto riesgo
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
para su estudio diagnóstico, pronóstico y manejo; por ello, esta revisión pretende exponer un abordaje de acuerdo a la mejor evidencia disponible.
El diámetro del tumor mayor a dos centímetros de diámetro se ha descrito como factor de alto riesgo. Un artículo de revisión que incluyó múltiples ensayos clínicos de los últimos 50 años evidenció que estos tumores tenían tasas de recurrencia y metástasis del 15 y 30%, respectivamente, en comparación con los menores de dos centímetros, que tenían recurrencias del 7% y metástasis del 9%.10 Además, tumores más pequeños en áreas especiales como cabeza y cuello tienen alto riesgo: Veness y sus colaboradores evidenciaron que el 70% de las lesiones en esta localización que hicieron metástasis eran menores de dos centímetros.11 Las guías AJCC determinan que un tumor mayor de dos centímetros es de alto riesgo, mientras que las guías NCCN son más específicas y recomiendan tomar diámetros más estrictos según la localización del tumor. Algunas localizaciones corporales también se han asociado a un mayor riesgo. Por ejemplo, la recurrencia local en los tumores del labio y la oreja es del 2-20%, y las metástasis ocurren entre el 5-19% y 9-12%, respectivamente.12 Los tumores que comprometen la mejilla también tienen mayor riesgo de metástasis comparados con otras localizaciones, como las piernas.7 La recurrencia local aumenta el riesgo de metástasis y debe ser incluida en los criterios de alto riesgo. La aparición de tumores en sitios de heridas crónicas, cicatrices, quemaduras previas o sitios de radioterapia sugiere un comportamiento agresivo, con tasas de metástasis de entre 20 y 50% en promedio.13
DEFINICIÓN DE CARCINOMA ESCAMOCELULAR DE ALTO RIESGO No existe consenso sobre la definición. Múltiples sociedades científicas han descrito características de «alto riesgo», pero estas no coinciden entre sí (Tabla 1). Un estudio retrospectivo evaluó 257 pacientes con diagnóstico de carcinoma escamocelular con los criterios de la National Comprehensive Cancer Network (NCCN) y el American Joint Committee on Cancer (AJCC), y evidenció diferencias importantes: según el AJCC, 14% eran de alto riesgo, mientras que 87% lo eran según los criterios del NCCN.8 El propósito de las guías AJCC es estratificar los individuos en grupos con similares desenlaces para tratar de calcular el pronóstico. Uno de los mayores problemas de las guías AJCC es que sólo tienen en cuenta los factores del tumor, sin considerar factores del sujeto, como inmunosupresión o recurrencia.9 Las guías NCCN, por el contrario, buscan dirigir el tratamiento del tumor. Uno de los inconvenientes de esta guía es que tiene en cuenta 12 factores de alto riesgo, y el tener uno de ellos ya cataloga el tumor como de alto riesgo, pero no se estratifica en diferentes grados de riesgo y no diferencia un tumor con un solo factor de alto riesgo de otro con más de un factor, lo cual podría conducir a unas mayores tasas de recurrencia o metástasis.8
Tabla 1. Criterios de alto riesgo en carcinoma escamocelular de piel. National Comprehensive Cancer Network (NCCN). Tomado de Bichakjian et al44
American Joint Committee on Cancer (AJCC). Tomado de Warner et al23
– En área L mayor a 20 milímetros (tronco y extremidades, excluyendo pretibial, manos, pies, unidad ungular y tobillos) – En área M mayor a 10 milímetros (mejillas, frente, cuero cabelludo, cuello, pretibial) – En área H mayor a seis milímetros (cara central, cejas, pestañas, periorbital, nariz, labios, mentón, mandíbula, preauricular, postauricular, genitales, manos y pies) – Bordes mal definidos – Tumores recurrentes – Individuo inmunosuprimido – Sitio previo de radioterapia o inflamación crónica – Tumor rápido crecimiento – Síntomas neurológicos – Subtipos adenoideo, adenoescamoso o desmoplásico – Moderada o pobremente diferenciado – Compromiso perineural, linfático o vascular – Profundidad igual o mayor dos milímetros o Clark IV o V
– Invasión mayor a dos milímetros de profundidad – Invasión perineural – Ubicación en labio – Tumor mayor a dos centímetros (estadio T2) – Clark mayor IV – Ubicación en oreja – Pobre o no diferenciado
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CARACTERÍSTICAS HISTOLÓGICAS
tástasis, pero está descrito en las guías del NCCN.17 No está claro si hay otros subtipos histológicos que aumenten este riesgo.18 El grado de diferenciación también es importante a la hora de definir el pronóstico: de acuerdo a la clasificación de Broders, los tumores pobremente diferenciados (Broders 3-4) presentan metástasis entre un 30-60% de los casos; este valor es tres veces más alto que en tumores bien o moderadamente diferenciados (Broders 1-2; tabla 3).7,13
Se han descrito criterios histológicos de alto riesgo, como la profundidad de invasión, el compromiso de nervios, el subtipo histológico y el grado de diferenciación tumoral. La profundidad de invasión ha demostrado aumentar el riesgo de complicaciones, las guías AJCC recomiendan Clark mayor o igual a IV y Breslow mayor a dos milímetros como criterios de alto riesgo. Invasiones mayores a seis milímetros se asocian a tasas más altas de metástasis.14 El compromiso perineural se ha asociado a aumento en metástasis y recurrencia local con un promedio entre 15 y 50% de los casos; además, algunos estudios han sugerido que el riesgo es mayor cuando se comprometen nervios de gran calibre.15 El subtipo con crecimiento o invasión desmoplásica se ha asociado con un comportamiento más agresivo, con hasta 10 veces más posibilidad de recurrencia y seis veces más de metástasis que tumores sin este tipo de invasión.16 En cuanto al subtipo acantolítico, García y sus colaboradores no encontraron evidencia que fuera un determinante para alto riesgo de recurrencia o me-
OTRAS PRUEBAS DE LABORATORIO La sobreexpresión del receptor del factor de crecimiento epidérmico se ha relacionado con un comportamiento más agresivo, sobre todo en tumores de cabeza y cuello, aunque su valor pronóstico no está claro.19 Otras pruebas como medición de p16 y gen CKS1B también se están estudiando como factores de alto riesgo.20,21 La técnica de morfometría nuclear donde se mide el área, perímetro y forma nuclear se ha propuesto como método para diferenciar tumores de bajo y alto riesgo, pero se requiere de más estudios que avalen su uso.22
ESTADIAJE
Tabla 2. Sistema tumor, nódulo, metástasis (TNM) AJCC.23
La AJCC en el 2010, en su séptima edición, actualizó el método de estadiaje del carcinoma escamocelular. El método gradúa según el tumor (T), compromiso nodular (N) y las metástasis (M). Los principales cambios con ediciones previas fueron separar el carcinoma escamocelular de los otros cánceres de piel no melanomas e incluir factores de alto riesgo en el componente del tumor.23 En 2013, un estudio sugirió un sistema alterno de clasificación del tumor (T) a las guías AJCC (Tabla 4).24 Nuevos estudios han continuado proponiendo sistemas alternos de clasificación para el componente del tumor.25
Tumor primario Tx T0 Tis T1 T2 T3 T4
Tumor primario, no puede ser evaluado No hay evidencia del tumor primario Carcinoma in situ Tumor de dos centímetros o menos con menos de dos características de alto riesgo Tumor mayor a dos centímetros o tumor de cualquier tamaño con dos o más características de alto riesgo Tumor con invasión a hueso maxilar, mandibular o temporal Tumor con invasión del esqueleto axial o apendicular o invasión perineural de base de cráneo
Tabla 4. Sistema alterno de estadiaje del tumor (T) para carcinoma escamocelular de piel. Tomado de Jambusaria-Pahlajani et al.24
Tabla 3. Sistema descriptivo de Broders. Tomado de Akhter et al.46 Grados
Denominación
Grado 1
Bien diferenciado
Grado 2
Moderadamente diferenciado Pobremente diferenciado Anaplásico/ pleomórfico
Grado 3 Grado 4
Clasificación
Histología
Definición
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Menos del 25% células indiferenciadas Entre 25 y 50% de células indiferenciadas Entre 50 y 75% de células indiferenciadas Más del 75% de células indiferenciadas
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Carcinoma in situ Cero factores de riesgo Un factor de riesgo Dos a tres factores de riesgo Cuatro factores de riesgo o invasión a hueso
Factores de riesgo: tumor mayor a dos milímetros, pobremente diferenciado, invasión perineural, invasión más profunda que grasa subcutánea.
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COMPROMISO GANGLIONAR
La biopsia de ganglio centinela es un método muy utilizado en melanoma para detectar enfermedad micrometastásica. Esta prueba se ha realizado en personas con carcinomas escamocelulares de alto riesgo, pero no ha demostrado mejoras en el pronóstico clínico.12,35 En 2015, una revisión sobre biopsia de ganglio centinela en carcinoma escamocelular de alto riesgo encontró sólo un artículo sobre el valor pronóstico a largo plazo que esta práctica puede tener.36,37 Debido a la falta de evidencia clínica, aún no se puede recomendar esta prueba como rutinaria y debe evaluarse en estudios clínicos con pacientes de alto riesgo para determinar su utilidad.38-40
Al momento del diagnóstico de un carcinoma escamocelular invasor, toda persona —sin importar si tiene características de alto riesgo o no— debe recibir una palpación de ganglios linfáticos según la vía de diseminación de la zona afectada.26 Los enfermos con ganglios palpables deben recibir vaciamiento de carácter terapéutico, pues el rendimiento del aspirado con aguja fina es pobre para la detección de micrometástasis.27 Los pacientes sin ganglios palpables al momento del diagnóstico constituyen el grupo que presenta mayor dificultad en el enfoque diagnóstico, pues la palpación puede no detectar ganglios existentes en hasta un 30% Este documento es elaborado por Medigraphic de los casos; además, no hay guías de cómo realizar un seguimiento en este aspecto.28 En caso de que existan indicadores de alto riesgo, se recomienda hacer estudios para determinar compromiso ganglionar.
TRATAMIENTO La resección quirúrgica temprana y agresiva es el tratamiento de elección para carcinomas escamocelulares localizados con uno o más factores de alto riesgo. Los tratamientos como terapias tópicas, terapia fotodinámica, criocirugía, curetaje y electrocirugía —que son una opción en carcinomas de bajo riesgo— no se recomiendan en individuos de alto riesgo, pues no permiten evaluar los márgenes. La radioterapia se puede usar como terapia adyuvante o paliativa cuando la cirugía no es posible. Los sujetos con enfermedad avanzada o metastásica son candidatos a quimioterapia u otras terapias sistémicas.41
SELECCIÓN DEL MÉTODO RADIOLÓGICO PARA EL DIAGNÓSTICO Y SEGUIMIENTO Las imágenes radiográficas son el método de elección para evaluar el compromiso ganglionar, metastásico y óseo requerido para estadios T3 y T4. La tomografía computarizada es la técnica más apropiada para determinar el compromiso óseo y cartilaginoso.29 La resonancia magnética evalúa mejor los tejidos blandos y grandes nervios.30 No hay estudios adecuados que comparen los diferentes métodos imagenológicos.31 La tomografía con emisión de positrones es un método cada vez más usado debido a la capacidad de detectar metástasis en sitios donde los otros estudios no son concluyentes, como en fibrosis, necrosis y cicatrices de radioterapia previas. Su mayor inconveniente son los falsos positivos por procesos infecciosos o inflamatorios, y su uso aún es controversial en el carcinoma escamocelular. La ecografía puede ser un método de detección ganglionar excelente y, además, es guía para aspiración con aguja sin exposición a radiación, pero es operador-dependiente y puede no detectar ganglios profundos.32 Las Guías colombianas para carcinoma escamocelular de 2014 recomiendan ecografía, TAC o resonancia nuclear para valorar ganglios regionales en individuos con tumores en estadio T2B, T3 y T4, dado el mayor riesgo metastásico en estos grupos de sujetos.33 El Consenso Europeo en 2015 recomendó de manera contundente la ecografía, en particular en tumores de alto riesgo, y, además, hacer tomografía o resonancia en tumores grandes e infiltrantes para evaluar extensión y posibles metástasis.34
Técnicas quirúrgicas La cirugía con resección convencional continúa siendo el tratamiento de elección en personas con carcinoma escamocelular de alto riesgo. Un metaanálisis publicado en 2013 evidenció que luego de cirugía de Mohs, la tasa de recurrencia local en 10 estudios fue del 3% (2.2 a 3.9%), lo cual no fue significativamente menor que la recurrencia local luego de resección convencional en 12 estudios, de 5.4% (2.5-9.1%) y 6.4%(3-11%) en combinación con radioterapia.42 No hay ensayos clínicos que comparen la cirugía de Mohs versus cirugía convencional en carcinoma escamocelular; otros trabajos han sugerido mejores tasas de curación y menor recurrencia, cercanas al 3% en seguimientos a cinco años, en comparación a 8.1% para cirugía convencional y 10% para radioterapia.10 Las Guías colombianas de 2014 para carcinoma escamocelular de piel recomiendan la cirugía de Mohs como tratamiento de primera línea en tumores de alto riesgo estadio T2B, T3 y T4. Los demás tumores de alto riesgo pueden ser manejados con cirugía convencional con márgenes amplios. La cirugía de Mohs también está indicada
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recomendados. Algunos estudios han utilizado la ecografía como parte del seguimiento cada tres a seis meses por cinco años en busca de ganglios regionales.45
en tumores de bajo (in situ) y mediano riesgo (T2B) cuando se requiera ahorro de tejido o sea recurrente.33 La radioterapia se utiliza comúnmente en combinación con cirugía o como primera línea en enfermos no candidatos a cirugía. Una revisión sistemática en 2009 no encontró evidencia de que la combinación alcance menores tasas de recurrencias o disminuya la mortalidad.43 No se recomienda de forma rutinaria como monoterapia en escamocelulares de alto riesgo debido a tasas altas de recurrencia.
CONCLUSIONES La falta de una definición clara para el carcinoma escamocelular de alto riesgo, sumada a la carencia de modelos pronósticos y guías de tratamiento estrictas, lleva a diferencias en cuanto al tratamiento óptimo en este tipo de pacientes. La mayoría de consensos actuales se basan en opiniones de expertos y estudios retrospectivos. Se requieren más ensayos clínicos prospectivos multicéntricos para obtener mayor evidencia sobre los factores de riesgo y los tratamientos ideales. Por el momento, está claro que las claves para un abordaje exitoso son evitar los factores de riesgo de la enfermedad, una detección temprana, una cirugía temprana con obtención de márgenes libres, la terapia adyuvante cuando sea apropiada y un seguimiento clínico estrecho.
Seguimiento El seguimiento médico es vital luego del tratamiento de un carcinoma escamocelular, pues hasta el 80% de las recurrencias ocurren en los dos primeros años y hasta el 95% en los primeros cinco años. La NCCN sugiere en enfermedad local revisión cada tres a seis meses por dos años; luego, cada seis a 12 meses hasta los cinco años; después, anual. En enfermedad regional, cada uno a tres meses por un año; luego, dos a cuatro meses por otro año; después, cuatro a seis meses por tres años, y posteriormente, cada seis a 12 meses indefinidamente.44 Las Guías colombianas de 2014 recomiendan un seguimiento cada tres meses por los primeros dos años; luego, anual a partir del tercer al quinto año.33 Además, el autoexamen del tumor, piel cercana y palpación de ganglios linfáticos también están
Correspondencia: Esteban Uribe Bojanini Calle 10 A Núm. 22-04, Medellín, Colombia. Tel: +57(4)444-0059 E-mail: uribe.esteban@uces.edu.co
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Medicina
Cutánea
Ibero-Latino-Americana
Localizador: 16018
Enfermedad de Hailey-Hailey: una serie de tres casos Hailey-Hailey’s disease: a series of three cases Virginia Ruth López Gamboa,* María Belén Castaño,* Débora Litvack,* Verónica Gallerano,* Mónica Herrero,* Susana Pereyra*
Palabras clave: Enfermedad de HaileyHailey, pénfigo familiar crónico benigno. Key words: Hailey-Hailey’s disease, familial benign pemphigus.
RESUMEN
ABSTRACT
La enfermedad de Hailey-Hailey es una genodermatosis de herencia autosómica dominante con afectación del gen ATP2C1. Aunque presenta un pronóstico benigno, las manifestaciones clínicas ocasionan gran impacto en la calidad de vida de los pacientes. A pesar de haberse planteado múltiples opciones terapéuticas, ninguna ha probado ser realmente efectiva. Presentamos una serie de tres casos con evolución favorable a la fecha.
Hailey-Hailey’s disease is an autosomic dominant hereditary genodermatosis caused by ATP2C1 gene mutation. Despite its benign prognosis, the clinical manifestations cause a severe alteration in the patient’s life quality. Although there are multiple treatment options, none has proven to be highly effective. We present a series of three cases with a favorable outcome.
INTRODUCCIÓN
L
* Hospital Córdoba. Ciudad de Córdoba, Argentina. Conflicto de intereses: Ninguno.
Recibido: 10/Mayo/2016. Aceptado: 02/Marzo/2017.
a enfermedad de Hailey-Hailey (EHH), también conocida como «pénfigo familiar crónico benigno» (PFCB), es una genodermatosis con afectación del gen ATP2C1. Esta situación altera el calcio intracelular que regula la diferenciación epidérmica y de las proteínas desmosómicas. Se manifiesta clínicamente por la presentación de brotes de vesículas y ampollas en los pliegues cutáneos, por lo que ocasiona gran impacto en la calidad de vida de los pacientes. Presentamos una serie de tres casos de EHH que acudieron a nuestro servicio.
PRESENTACIÓN DE LOS CASOS Caso 1: Persona de sexo femenino de 64 años, con antecedentes patológicos de insuficiencia mitral e hipertensión arterial. Acudió con lesiones vesículo-ampollares en los pliegues axilares (Figura 1) y submamarios, dolorosas a la palpación leve, de varios años de evolución. Refirió haber sido tratada en varias ocasiones por infecciones micóticas, sin buena respuesta.
Caso 2: Individuo de sexo femenino de 32 años de edad, con antecedentes familiares de EHH (su madre era el caso 1). Consultó por presentar lesiones ampollares sobre base eritematosa, que evolucionaban con dolor y prurito, localizadas en los genitales y las regiones axilar y submamaria. Dijo haber sido tratada previamente por micosis vulvovaginal, con escasa respuesta. Caso 3: Paciente de sexo femenino de 44 años, con antecedentes de hipertensión y obesidad. Acudió a la consulta refiriendo que había sido diagnosticada de eccema axilar e inguinal, por lo que estaba efectuando tratamiento prolongado con corticoides, sin buena respuesta. Mencionó que en verano presentaba fetidez y que se exacerbaban los síntomas, lo que afectaba gravemente su calidad de vida. Al examen físico, se evidenciaron ampollas rotas sobre fondo eritematoso en axilas, ingles y pliegues submamarios, asociadas a intertrigo (Figura 2). Se indicó miconazol tópico y al control clínico presentó lesiones hipopigmentadas residuales. Sin embargo, evolucionó nuevamente con un brote de las lesiones vesículo-ampollares. En los tres casos se realizó toma de biopsia cutánea. El resultado histopatológico
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ORIGINAL
López GVR et al. Enfermedad de Hailey-Hailey
(Figura 3) mediante tinción de hematoxilina y eosina informó hiperplasia epidérmica con patrón acantolítico y vesículo-ampollar en todo el espesor de la dermis, con moderado infiltrado inflamatorio linfocítico perivascular, con algunos polimorfonucleares, neutrófilos y eosinófilos. Se evidenció también patrón compatible con «pared de ladrillos dilapidada». Los estudios
de inmunofluorescencia fueron negativos en las tres mujeres. Mediante el historial, el examen dermatológico y los resultados histopatológicos, se confirmó el diagnóstico de enfermedad de Hailey-Hailey. Se descartaron alteraciones metabólicas o infecciones intercurrentes para planear la medicación. Inicialmente, las pacientes de los casos 1 y 3 fueron tratadas para las sobreinfecciones con antibióticos tópicos y orales y antimicóticos tópicos. En los tres casos se inició tratamiento con metilprednisolona 20 mg/día por tres meses y luego se realizó el descenso paulatino. Al mismo tiempo, se indicó calcio y vitamina D3 para prevenir descalcificación ósea por corticoterapia prolongada. Se recalcó en todas las personas reconocer y evitar los factores desencadenantes para evitar sobreinfecciones.
DISCUSIÓN La EHH es una genodermatosis descrita por los hermanos Hugh y Howard Hailey en 1939.1,2 Es una patología de herencia autosómica dominante y penetrancia variable, con alteración del gen ATP2C1, localizado en el cromosoma 3q21q24. Este gen codifica a la proteína hsP-CA1 (human secretory pathway Ca2+ ATPase), encargada de regular la glicosilación y el calcio dentro del citosol celular,2 que en las células epidérmicas se encuentra en alta concentración
Figura 1. Placas eritematosas en axilas.
www.medigraphic.org.mx phic.org.mx Figura 3. Histología (HE 10x). Imagen en «pared de ladrillos dilapidada».
Figura 2. Placas eritematosas, maceradas, en genitales.
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están más predispuestos a presentar eventos trombóticos8 y alteración del estado de ánimo.4 El diagnóstico se realiza mediante el estudio histológico. Tal como se observó en la serie de casos, el patrón característico es de acantólisis suprabasal, persistiendo algunos puentes desmosómicos unidos, lo cual genera la imagen de «pared de ladrillos dilapidada».1 Además, se pueden observar papilas elongadas conpor aspecto de vellosidades.1,5 Este documento es elaborado Medigraphic En la microscopia electrónica, se observan los defectos de adhesión desmosómica y material electrodenso perinuclear.5 Tanto la inmunofluorescencia directa como la indirecta son negativas en la EHH.1,2 Se debe recalcar que la enfermedad respeta los folículos pilosos y las glándulas sebáceas.5 Si se observan neutrófilos, se debe descartar impetiginización de la lesión.1 Los diagnósticos diferenciales pueden ser clínicos e histopatológicos. Clínicamente, se deben descartar infecciones micóticas, bacterianas o herpéticas, pénfigo vulgar o vegetante, psoriasis invertida, dermatitis seborreica, atópica o de contacto. Histológicamente, se deben descartar enfermedades de Darier o Grover por compartir el patrón acantolítico.1 No existe un tratamiento específico a la fecha y depende de la evolución de cada individuo. Es primordial enseñar a reconocer los factores desencadenantes para evitarlos y acudir a la consulta en caso de brotes, con lo que se pueden evitar las sobreinfecciones.9 Se han descrito opciones de medicación tópica y sistémica. En el caso de nuestras pacientes, el resultado fue adecuado con corticoides sistémicos y mantenimiento tópico. Algunos autores han informado buenos resultados con el uso de terapia fotodinámica previo uso de 5-aminolevulínico, PUVA, láser de CO2 y erbium: YAG, siendo el último más aceptado por presentar menor eritema, reepitelización más rápida y evidencia de mayor concentración de colágeno en la dermis.8 Es también notable la evidencia respecto a la escisión quirúrgica de las lesiones con autoinjertos o la dermoabrasión, que al eliminar la epidermis, lugar donde se localiza el defecto,8 permite una mejoría más permanente. En los últimos años se han reportado varios casos tratados con toxina botulínica A, con muy buena respuesta. Esto se explica porque disminuye la presencia de un factor desencadenante importante: la sudoración. López-Ferrer y sus colaboradores describen que el control de la enfermedad se logra entre tres y cinco aplicaciones subcutáneas de 80-300 UI por sesión, con la misma técnica utilizada para la hiperhidrosis en axilas y pliegues inguinales.10 Rezende Bessa y su grupo coinciden con la técnica e indican que el resultado es comparable con la
en el aparato de Golgi.1-3 Normalmente, el calcio se altera cuando la permeabilidad de la membrana es afectada y se restablece en las siguientes seis a 24 horas, con un leve aumento intracitoplasmático que refuerza los desmosomas.1 En el caso de la EHH, la regulación del calcio no ocurre de forma adecuada y ocasiona destrucción del complejo desmosoma-tonofilamento-queratina en la epidermis.4 El defecto no afecta folículos pilosos ni glándulas sebáceas.1 Epidemiológicamente, es una enfermedad rara (1:50,000),1 aunque se sospecha un infradiagnóstico por retraso en la sospecha clínica. No existe predominancia entre sexos ni razas, se presenta a partir de la tercera a cuarta décadas de la vida y el 70% de los casos tienen antecedentes familiares.1-3 Puede asociarse a otras patologías cutáneas como enfermedad de Darier, con la cual comparte similitudes histológicas; algunos autores, incluso, las consideraron espectros de la misma enfermedad hasta que se logró la diferenciación génica.4 De los tres casos presentados, todos manifestaron síntomas en la tercera década de la vida y dos tenían relación familiar, lo cual coincide con la revisión de la literatura. Clínicamente, durante la fase aguda, la EHH se caracteriza por presentar vesículas y ampollas fláccidas, fácilmente destechables, sobre una base eritematosa.1-3 La maceración y sobreinfección son frecuentes, asociándose a dolor, fetidez y prurito.1,5 Las zonas afectadas con mayor frecuencia son los pliegues cutáneos de manera bilateral, y se exacerban ante situaciones de fricción, sudor, calor, luz solar, periodo premenstrual o estrés emocional;1-5 estos factores fueron mencionados por nuestras pacientes. En casos de mosaicismo genético, pueden presentarse lesiones unilaterales,6 con lo que se dificulta el diagnóstico. El signo de Nikolsky es generalmente positivo, y Burger describió que la EHH se asocia con la presencia de leuconiquia longitudinal,7 que no fue observada por nosotros. Raras veces ocurre en mucosas o durante el otoño; se han descrito casos aislados de eritrodermia.5 En la fase crónica, se evidencia hipo- o hiperpigmentación residual en las zonas afectadas, que puede confundirse con acantosis nigricans,2 verrugosidades o cicatrización hipertrófica,1 como sucedió con el caso 3. Las lesiones pueden complicarse en su estadio agudo o crónico. En la fase aguda pueden sobreinfectarse con bacterias u hongos1 y se ha visto mayor asociación con el virus herpes simple.8 En fases crónicas se ha descrito la evolución a carcinoma basocelular y espinocelular en las áreas afectadas, aunque no se ha podido establecer relación directa con la enfermedad.1,5 Todas estas circunstancias ocasionan un grave deterioro en la calidad de vida, por lo que los individuos afectados tienen menor movilización y
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dermoabrasión y el uso de láser erbium: YAG.6 El costo de las terapias no sistémicas puede determinar su uso en distintos ámbitos de trabajo.
sospecha clínica por parte del médico dermatólogo permite el diagnóstico de esta enfermedad y disminuir las complicaciones en los individuos afectados. Correspondencia: Virginia Ruth López Gamboa Hospital Córdoba-Universidad Católica de Córdoba. Oncativo 1248, 5000, Córdoba, Argentina. Tel: 00-54-351-7019451 E-mail: virlopezg@hotmail.com
CONCLUSIONES En nuestra serie de casos, luego de instaurada la medicación, las mujeres evolucionaron favorablemente, con episodios de brotes esporádicos. La educación continua favoreció ampliamente el evitar complicaciones y mejorar la calidad de vida. Se debe destacar que la adecuada
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Medicina
Cutánea
Ibero-Latino-Americana
Localizador: 16012
Efectividad del bosentán en el fenómeno de Raynaud y en las úlceras digitales de pacientes con esclerosis sistémica Effect of bosentan on Raynaud phenomenon and digital ulceration in patients with systemic sclerosis Patiño Patricia* Isernia María Cecilia,* Guzmán Santiago,‡ Ortiz William,§ Bell-Smythe Allyson,§ González Nieves,|| Frias Jennifer,§ Pérez Alfonzo R,¶
Palabras clave: Esclerodermia, úlceras digitales, bosentán. Key words: Scleroderma, digital ulcers, bosentan. * Residente del Postgrado de Dermatología y Sifilografía. Instituto de Biomedicina «Dr. Jacinto Convit», Hospital Vargas de Caracas. ‡ Adjunto del Servicio de Neumonología. IVSS. Hospital «Dr. José Gregorio Hernández». Caracas. § Adjunto del Servicio de Dermatología. Instituto de Biomedicina «Dr. Jacinto Convit», Hospital Vargas de Caracas. || Jefe de la sección de Inmunohematología. Instituto de Biomedicina «Dr. Jacinto Convit», Hospital Vargas de Caracas. ¶ Director del Postgrado del Dermatología y Sifilografía. Instituto de Biomedicina «Dr. Jacinto Convit», Hospital Vargas de Caracas. Conflicto de intereses: Ninguno.
RESUMEN
ABSTRACT
La esclerosis sistémica es una enfermedad del tejido conectivo caracterizada por daño vascular, fibrosis y vasculopatía digital, responsable del fenómeno de Raynaud y la aparición de úlceras digitales. Estas últimas se reportan en 44-60% y se asocian con dolor severo y discapacidad. Numerosas opciones terapéuticas están disponibles, sin resultados favorables. Objetivo: Evaluar el efecto del bosentán en pacientes con diagnóstico de esclerodermia en la aparición de úlceras digitales y la fibrosis de la piel. Métodos: Estudio prospectivo, experimental, longitudinal. Se incluyeron 12 individuos con diagnóstico de esclerodermia que presentaron fenómeno de Raynaud. Se les realizó evaluación clínica, capilaroscopia y ecografía de la piel de las manos. A través de la escala análoga visual (EAV), se calificó la discapacidad específica por órganos y sistemas. Se indicó bosentán 62.5 mg dos veces al día por cuatro semanas y luego, 125 mg dos veces al día por 26 semanas. El seguimiento para evaluar la efectividad y los efectos adversos se realizó cada ocho semanas y al finalizar el tratamiento. Resultados: Ninguno de los sujetos presentó aparición de nuevas úlceras digitales una vez iniciado el tratamiento. Hubo mejoría de la fibrosis de la piel, medida tanto con el Rodnan como con la ecografía de la piel; ambas variables fueron estadísticamente significativas (p < 0.001). La mejoría de la enfermedad total apreciada por los enfermos a través de la EAV fue significativa estadísticamente. Conclusión: El bosentán puede ser efectivo en el tratamiento de la vasculopatía digital, disminuyendo la aparición de nuevas úlceras digitales y mejorando la fibrosis de la piel.
Systemic sclerosis is an autoimmune connective tissue disease characterized by vascular damage, fibrosis and digital vasculopathy. The most common and evident expression is Raynaud’s phenomenon, that leads to digital ulceration. Digital ulcers are reported in 44-60% and are associated with severe pain and disability. Many treatment options are available, without favorable results. Objective: To assess the effect of bosentan on skin fibrosis and the appearance of digital ulcers in patients with scleroderma that presented Raynaud’s phenomenon. Methods: Prospective, open-label trial. A total of 12 patients diagnosed with scleroderma were included in this study. A clinical evaluation was performed with the modified Rodnan skin score, examination of hand function, capillaroscopy, ultrasound of the skin and the visual analog scale to rate their disability related to specific organ systems. They received 62.5 mg of bosentan twice daily for four weeks and then 125 mg twice daily for 26 weeks. To assess the effectiveness and adverse effects, monitoring was performed every eight weeks and at the end of treatment. Results: None of the patients presented new digital ulcers after beginning treatment. There was improvement in skin fibrosis measured by modified Rodnan score and ultrasonography; both variables were statistically significant (p < 0.001). There were also statistically significant changes between baseline and week 30 in the improvement of the disease, measured by the patients with the visual analog scale (VAS). Conclusion: Bosentan may be effective in the treatment of digital vasculopathy, decreasing the appearance of new digital ulcers, reducing skin fibrosis and improving hand function in patients with systemic sclerosis.
Recibido: 28/Febrero/2016. Aceptado: 02/Marzo/2017.
INTRODUCCIÓN cia se estima de 30 a 120 casos por millón de www.medigraphic.org.mx habitantes. 1
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a esclerosis sistémica es una enfermedad del tejido conectivo caracterizada por daño vascular, fibrosis de la piel y los órganos internos, así como vasculopatía digital, responsable del fenómeno de Raynaud y de la aparición de úlceras digitales isquémicas. Su prevalen-
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Fue descrita por primera vez por Watson en 1754, en Inglaterra. En 1871, Ball escribió sobre las modificaciones cutáneas conocidas como el «síndrome de Raynaud». Cuatro años más tarde, Gintrac le colocó el nombre de «esclerodermia».2
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La patogénesis de la esclerosis sistémica implica mecanismos inmunológicos, daño vascular y excesiva acumulación de componentes de la matriz extracelular, lo que produce un estado de isquemia crónica. La endotelina 1 se une a dos receptores afines ETA y ETB, que se encuentran expresados en las células endoteliales, células musculares lisas y fibroblastos. Estos dos tipos de receptores están implicados en la regulación del tono vascular y median reacciones antagónicas. Los receptores ETA, principalmente ubicados en el músculo liso vascular, inducen vasoconstricción y proliferación celular. Los receptores ETB, situados en su mayoría en las células endoteliales, intervienen en la relajación muscular a través de la activación y la síntesis del óxido nítrico y prostaciclinas; estos están implicados en la eliminación de la endotelina 1.3-14 El bosentán es un antagonista competitivo de los receptores de ET-1; presenta un mayor efecto inhibitorio sobre ETA, por lo que disminuye la resistencia vascular tanto pulmonar como sistémica y aumenta el gasto cardiaco sin incremento de la frecuencia. El bosentán está aprobado por la FDA para la hipertensión pulmonar y en la esclerosis sistémica para la prevención de úlceras digitales. Trabajos recientes sugieren su eficacia en el tratamiento del fenómeno de Raynaud y úlceras digitales que se desarrollan en las puntas de los dedos como consecuencia de una vasculopatía obliterante.13,15,16 Dos ensayos controlados aleatorios han demostrado que el tratamiento con bosentán reduce la aparición de nuevas úlceras digitales en pacientes con esclerodermia sistémica. Otros estudios no controlados reportaron que el bosentán tiene un efecto favorable en la curación de las úlceras digitales.3,14
mico o tópico. Criterios de exclusión: pacientes embarazadas o lactando, individuos alérgicos al bosentán o a alguno de sus excipientes, sujetos con insuficiencia hepática de moderada a severa (Child-Pugh B o C) o que presentaran transaminasas elevadas tres veces sobre el valor normal, así como personas en tratamiento con ciclosporina. Tratamiento estadístico Los datos fueron recolectados en una base Excel y analizados por SPSS versión 23. Las variables cualitativas se compararon por χ2, test de Fisher. Las variables cuantitativas se compararon utilizando análisis de varianza y la prueba Wilcoxon (no paramétrica). Se consideró un valor estadísticamente significativo si p < 0.05. Se realizó escala visual análoga para síntomas como dolor, disnea, mejoría de las úlceras digitales y disfagia. La estadística descriptiva con respecto a los datos demográficos se llevó a cabo para todos los pacientes, y los análisis de eficacia se basaron en los individuos que completaron el estudio. Para el resultado primario y secundario a priori se utilizaron las variables entre la diferencia media de la línea de base (día 0) y en las semanas 16 y 30, respectivamente.
MÉTODOS Estudio prospectivo, experimental, longitudinal. Se incluyeron 12 pacientes con diagnóstico de esclerodermia que presentaban fenómeno de Raynaud, que controlaban su enfermedad en la consulta externa de dermatología del Instituto de Biomedicina con o sin tratamiento, durante un periodo de 12 meses. Se indicó el tratamiento con bosentán (Tracleer®) VO, 62.5 mg cada 12 horas por cuatro semanas; luego, 125 mg cada 12 horas por 26 semanas. El seguimiento clínico se realizó cada ocho semanas; en él se evaluó el examen físico, que incluía el índice Rodnan modificado, la capilaroscopia, el registro fotográfico, y se solicitaron paraclínicos en cada visita. Se llevó a cabo la ecografía de los dedos de las manos al finalizar el tratamiento.
MATERIALES Se seleccionaron 12 individuos con diagnóstico clínico de esclerodermia basado en la clínica y en los criterios del American College of Rheumatology. Se les invitó a participar y se les suministró el consentimiento informado. A cada sujeto, en la primera visita se le realizó una historia clínica completa, resaltando la descripción del fenómeno de Raynaud, el porcentaje del cierre de las manos y la presencia de úlceras digitales. Se llevaron a cabo el puntaje de Rodnan modificado, capilaroscopia y fotografía clínica. Se solicitaron ecocardiograma, ecografía de piel en los dedos, perfil inmunológico (Scl70, CH50, AAN, antiRNP), hematología completa, perfil hepático y perfil renal. Para medir la discapacidad física, se utilizó la escala análoga visual (EAV). Criterios de inclusión: personas de ambos géneros, mayores de 18 años, con diagnóstico de esclerodermia y presencia de vasculopatía periférica manifestada por el fenómeno de Raynaud, con o sin tratamiento previo sisté-
RESULTADOS www.medigraphic.org.mx
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Datos demográficos Se incluyeron 12 pacientes con edades comprendidas entre los 36 y 89 años (= 55.73 años). Un individuo abandonó el estudio por domicilio lejano, por lo que se concluyó con un total de 11 sujetos. Predominó el sexo
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femenino, en el 100% de las personas. Para el diagnóstico de esclerodermia, se utilizaron los criterios del American College of Rheumatology. De acuerdo con los años de diagnóstico, la mediana fue de cuatro años, con un mínimo de un año y un máximo de 28 (Tabla 1). La induración de la piel se midió a través del índice Rodnan modificado. La media de la primera visita fue de 37.09; de la segunda, 27.53, y de la última, 19.91. Fue estadísticamente significativo, p = 0.001, el descenso de la primera visita con respecto a la tercera (Figura 1). También se utilizó la ecografía para medir el grosor de la piel. La media fue de 1.050 mm en la primera visita y de 0.853 mm al culminar el tratamiento. La p fue estadísticamente significativa, p = 0.003, utilizando la prueba pareada W de Wilcoxon (Figura 2). En cuanto a la presencia de úlceras digitales al inicio del estudio, se identificaron en siete pacientes, que constituyeron el 63.6%, y dos individuos con úlceras en resolución, que correspondieron al 18.2%; el resto de los sujetos no presentaron úlceras o ya estaban curadas. En la segunda visita, ninguna persona tuvo úlceras digitales presentes, cuatro mostraron úlceras en resolución, que correspondieron al 36.4%. En la última visita, tampoco se evidenciaron úlceras digitales al examen físico. Aunque no hubo diferencias estadísticamente significativas, todas las úlceras presentes al inicio del estudio se consideraron curadas al finalizar el mismo. La comparación se basó en la prueba de χ2 de Pearson. Por otro lado, cabe destacar que ninguna participante presentó nuevas úlceras una vez iniciado el tratamiento con bosentán (Figura 3). Se evaluó la función de las manos a través del cierre del puño, donde fue estadísticamente significativa, con p < 0.005, la mejoría del cierre entre la primera y la última visita.
La escala análoga visual (EAV) se utilizó para medir el dolor, disfagia, disnea y las úlceras digitales. Cada paciente calificaba su enfermedad. En cuanto a la mejoría del dolor, la mediana en la primera visita fue de 2.4 puntos, de la segunda, 1.8 puntos, y de la última, 0.6 puntos. Los cambios fueron estadísticamente significativos entre el inicio y la última visita, con una p = 0.002. Por último, se evaluó la enfermedad total, con un máximo de tres puntos. La mediana en la primera visita fue de 1.5 puntos y en la última de 0.37 puntos. La mejoría de la enfermedad fue estadísticamente significativa. Todos estos cálculos se realizaron con χ2. En la capilaroscopia se cuantificaron la cantidad de hallazgos encontrados. Predominaron las zonas blanco-amarillas o avasculares, seguidas por los capilares tortuosos, vasos dilatados y, por último, los puntos hemorrágicos. En muy pocos individuos se evidenciaron vasos en herradura. En cuanto a los efectos adversos, sólo un sujeto presentó dispepsia y malestar estomacal a la semana de inicio del bosentán, por lo que se le indicaron protectores gástricos, que mejoraron la sintomatología. Otra persona mostró una elevación dos veces del valor normal de las transaminasas a la semana 14 de
A
B
Figura 1. Cierre del puño. A. Antes del tratamiento con bosentan. B. Después del tratamiento con bosentan.
Tabla 1. Características de los pacientes incluidos en el estudio. # Px
Años Dx
Edad
Sexo
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
2 11 4 3 4 28 3 2 9 4 1
49 59 66 36 74 46 89 46 57 52 39
F F F F F F F F F F F
Seroinmunológicos
Tratamiento sistémico
Tratamiento tópico
ANA, Anti-Scl70 Anti-Scl70, Anti-RNP ANA, Anti-Scl70, Anti-RNP ANA, Anti-Scl70, Anti-RNP Anti-RNP, ANA ANA, Anti-Scl70 ANA, Anti-Scl70 Anti-RNP, ANA Anti-RNP, ANA Anti-Scl70 ANA, Anti-Scl70, Anti-RNP
CS, MM CS, MM CS, RX CS, colch Colch Colch, terazo CS, MM CS, colch CS, AZA, col Sin tto MM
Sin tratamiento Nifedipina Nifedipina, VIT E Nifedipina, VIT E Nifedipina Nifedipina Sin tratamiento Nifedipina, VIT E Nifedipina, VIT E Nifedipina Nifedipina
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CS: corticoesteroides, MM: mofetil micofenolato, colch: colchicina, RX: rituximab, AZA: azatioprina, tto: tratamiento
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Figura 2. Úlceras digitales. Antes y después del tratamiento.
Capilares dilatados
Puntos hemorrágicos
Zonas blanco amarillas
Figura 3. Capilaroscopia. tratamiento. Se hizo control semanal de las mismas, con descenso espontáneo a las tres semanas. No se suspendió el medicamento.
linas. Tanto el óxido nítrico como las prostaciclinas son potentes vasodilatadores endógenos que, además, tienen una acción antiproliferativa. Por el contrario, el sistema de endotelina actúa equilibrando el tono vascular y es un potente vasoconstrictor con actividad proliferativa. Las endotelinas son péptidos de 21 aminoácidos con tres isoformas; la ET-1 es la más potente. Es secretada por las células endoteliales, estimula la producción de células del músculo liso y de los fibroblastos, promoviendo la contracción muscular y la biosíntesis de la matriz extracelular. Su acción en el sistema simpático explica el fenómeno de Raynaud.19,21 Los individuos con esclerodermia tienen altos niveles plasmáticos de ET-1, lo que sugiere que están muy involucrados en su patogenia. Se ha comprobado que la disminución de estos niveles es efectiva en el tratamiento de la esclerosis sistémica y sus síntomas asociados.14,22 En nuestro estudio, utilizamos un antagonista de ET-1, bosentán, que disminuyó la fibrosis de estos sujetos me-
DISCUSIÓN La induración y el grosor de la piel son hallazgos importantes de la esclerosis sistémica; causan limitaciones diarias en los pacientes con la enfermedad, sobre todo en cuanto a la movilidad de las manos.17 La fisiopatología de la excesiva fibrosis depende de mecanismos inmunológicos que causan inflamación, daño vascular y depósito excesivo de fibroblastos en la matriz extracelular. Se piensa que una de las principales causas de estos cambios es el aumento de la endotelina 1 (ET-1).18-20 El tono vascular desempeña un papel primario en la patogenia de la enfermedad; está regulado básicamente por óxido nítrico, prostaciclinas y el sistema de endote-
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dida con el índice de Rodnan modificado y la ecografía de la falange distal de los dedos. El índice de Rodnan modificado se calcula sumando 17 áreas del cuerpo; ha sido utilizado en varios estudios clínicos, donde se ha comprobado el reflejo certero del grosor de la piel comparándose con las biopsias.14,23 La mejoría de este índice demuestra la eficacia del bosentán en el abordaje de la fibrosis. En cuanto a la disminución del Rodnan modificado, fue estadísticamente significativa entre la primera y segunda visitas y entre la segunda y tercera. Kuhn, Giordano y sus equipos publicaron datos similares en estudios prospectivos y retrospectivos, respectivamente, utilizando la misma herramienta de medición.3,24 Asimismo, 15 personas japonesas con hipertensión arterial pulmonar asociada con esclerosis sistémica fueron tratadas con bosentán de 40 a 96 semanas. En 13 pacientes, mejoró el fenómeno de Raynaud después de ocho semanas de tratamiento; adicionalmente, hubo una disminución significativa del índice de Rodnan modificado luego de seis meses de terapia con bosentán.24 También se utilizó la ecografía de piel, midiéndose la superficie cutánea, incluyendo la epidermis y la dermis, empleando un traductor lineal de 12 MHz, con capa de gel. En condiciones normales, el espesor de la epidermis tiene un valor de 0.06 a 0.6 mm; la dermis está constituida por una capa capilar superficial, hipoecogénica, y una reticular más profunda, hiperecogénica, de 1 a 3 mm.25 La disminución del grosor de la piel demuestra mejoría de la fibrosis, lo que fue estadísticamente significativo en nuestro estudio. Revisando en la literatura, sólo se encontró un trabajo donde hubo una pequeña mejoría del grosor posterior al tratamiento con bosentán, evidenciada por ecografía, sin ser estadísticamente significativa.3 La eficacia del tratamiento en cuanto a reducción de la fibrosis también se midió por el cierre del puño. La mayoría de los individuos no podía cerrar el puño por completo al inicio del estudio, lo que causaba limitaciones en su actividad diaria. Al finalizar la investigación, casi todos los sujetos presentaron una dramática mejoría en cuanto al cierre del puño, con lo que disminuyó la limitación funcional inicial que presentaban de manera estadísticamente significativa. Estos datos concuerdan con dos estudios prospectivos realizados en Alemania y Estados Unidos en el 2010.3,14,26 Es bien conocido el efecto del bosentán en la prevención de las úlceras digitales; por esta razón, fue aprobado por la FDA en el 2007 e incorporado a las guías de tratamiento propuestas por EUSTAR en 2009. Sin embargo, hay pocos estudios que demuestren su efectividad en la
curación de las úlceras digitales y en la disminución de la fibrosis de la piel.25,27,28 En nuestro trabajo, además de medir la fibrosis de piel antes y después del tratamiento con bosentán, medimos la prevención y curación de las úlceras digitales. Se conoce que las úlceras digitales son una complicación usual de la esclerosis sistémica, con una frecuencia Esteentre documento es elaborado por Medigraphic de 44 y 60%; son dolorosas, curan con lentitud y representan una gran limitación para la persona.29 Se considera que una úlcera no mejora con el tratamiento cuando tarda más de 12 semanas en curarse, y se define «curación» como la epitelización completa independiente del dolor.30 Martucci-Cerinic y sus colaboradores presentaron un trabajo doble ciego donde concluyeron que el bosentán reducía en un 30% la aparición de nuevas úlceras digitales, pero sin efectos en la curación de la mismas, comparado con placebo. Por otro lado, Korn y su equipo publicaron un estudio similar, con reducción de las úlceras digitales en un 48%. Estos resultados coinciden con nuestra investigación, donde ningún paciente presentó nuevas úlceras una vez iniciado el tratamiento, pero la curación de las mismas no se consideró estadísticamente significativa.14,30 Asimismo, se encontraron dos estudios retrospectivos que resaltaban el beneficio del uso del bosentán por la baja tasa de recurrencia en la aparición de úlceras digitales.31-33 En otro trabajo reciente, se evaluaron 26 individuos por un periodo de 36 meses, y se observó una reducción significativa en el número de úlceras digitales por persona, así como la curación de las úlceras en un 65% después de una mediana de 25 semanas de tratamiento con bosentán.34 En cuanto a la EAV, hubo mejoría significativa asociada al dolor, a las úlceras digitales y de la enfermedad total. Esta herramienta, propuesta por Steen y sus colegas, permite a cada sujeto calificar su condición. Estos datos concuerdan con investigaciones que aplicaron la misma escala para evaluar el progreso de la enfermedad o la mejoría asociada con algún medicamento.3,33,34 La capilaroscopia es de utilidad en el diagnóstico temprano de la esclerodermia. Existen tres patrones: temprano (donde predominan capilares alargados y gigantes), activo (donde hay hemorragias) y tardío (donde hay disminución del número de capilares). En nuestro estudio, lo que predominó fue el patrón tardío con las zonas blanco-amarillas; este patrón adaptado al puntaje capilaroscópico tiene alto riesgo de desarrollar úlceras digitales.35 Los resultados presentados están en concordancia con lo revisado en la literatura en cuanto a la efectividad del tratamiento con bosentán en las manifestaciones cutáneas
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de la esclerodermia sistémica. Encontramos no sólo una disminución en el desarrollo de nuevas úlceras digitales, sino también una mejoría significativa de la fibrosis, traducida en una mejora dramática de las manos en garra, medida tanto con herramientas clínicas como imagenológicas y funcionales.
Los antagonistas de la endotelina 1 representan una esperanza terapéutica en los individuos venezolanos con esclerosis sistémicas, al alcance de dermatólogos, reumatólogos y neumonólogos.
CONCLUSIONES
Al Dr. Santiago Guzmán, por realizar la evaluación pulmonar a todos los pacientes e indicar el tratamiento con bosentán. Al Servicio de Radiología del Hospital Vargas de Caracas, en especial a la Dra. Irma Ocanto, por realizar los ecosonogramas de las manos. Al profesor Douglas Angulo, por el análisis estadístico.
Agradecimientos
El bosentán es un medicamento que ofrece un beneficio potencial, no sólo en la reducción de la aparición de nuevas úlceras digitales, sino también en la mejoría de la fibrosis, lo que se traduce en una mejor calidad de vida y funcionabilidad motora y manual de los pacientes con esclerodermia, inhibiendo el proceso esclerótico en diferentes órganos y sistemas.
Correspondencia: Patiño Patricia E-mail: ppatinog@gmail.com
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Medicina
Cutánea
Ibero-Latino-Americana
Localizador 16042
Enfermedad de Paget extramamaria axilar: presentación de un caso y revisión de la literatura Extramammary Paget disease: case report and literature review Florencia Carla Monti,* Antonella Caruso Territoriale,* Iliana Garay,‡ María Kurpis,§ Alejandro Ruiz Lascano||
Palabras clave: Enfermedad de Paget extramamaria, axilar, infrecuente. Key words: Extramammary Paget disease, axillar, unusual. * Residente del Servicio de Dermatología del Hospital Privado Universitario de Córdoba, Alumna del Postgrado en Dermatología, Universidad Católica de Córdoba. ‡ Médica de planta del Servicio de Dermatología del Hospital Privado Universitario de Córdoba. Docente de la carrera de Postgrado en Dermatología, Universidad Católica de Córdoba. § Jefa del Servicio de Patología del Hospital Privado Universitario de Córdoba. || Jefe del Servicio de Dermatología del Hospital Privado Universitario de Córdoba. Director de la carrera de Postgrado en Dermatología, Universidad Católica de Córdoba. Conflicto de intereses: Ninguno.
Recibido: 13/Diciembre/2016. Aceptado: 02/Marzo/2017.
RESUMEN
ABSTRACT
La enfermedad de Paget extramamaria (EPEM) es un adenocarcinoma intraepitelial infrecuente que compromete la piel con abundantes glándulas apocrinas, como la de la vulva, región perianal, escroto, pene y, menos frecuentemente, axilas. Existen diversas teorías sobre su fisiopatogenia; se acepta tanto la forma primaria como la secundaria asociada a una neoplasia interna. Clínicamente, se presenta como una placa eccematosa, húmeda, eritematosa y escamosa de límites netos, que muestra una evolución crónica. Para el diagnóstico resulta fundamental el estudio histopatológico y el de inmunohistoquímica, que permite diferenciarlo de otras patologías de presentación clínica similar. El tratamiento de elección es la cirugía, aunque se han descrito otras alternativas en pacientes que no pueden tolerar el procedimiento. Presentamos el caso de una mujer de 62 años, sin antecedentes patológicos de relevancia, que desarrolló una EPEM de localización axilar, unilateral, de rápida evolución, sin neoplasia interna acompañante, a la que se le realizó cirugía convencional, con buena evolución.
Extramammary Paget disease (EMPD) is a rare intraepithelial adenocarcinoma that involves the skin with abundant apocrine glands, such as that of the vulva, perianal region, scrotum, penis and, less often, the axillary region. There are several theories regarding its pathogenesis; both the primary and secondary forms are accepted, the latter associated with internal malignancy. It presents clinically as a unique erythematous, scaly and eczematous plaque with a chronic evolution. For the diagnosis, both histopathology and immunohistochemical analyses are essential; this allows differentiation from other diseases of similar clinical presentation. The treatment of choice is surgery, although other alternatives have been described in patients who cannot tolerate the procedure. We report the case of a 62-year-old woman with a unilateral, axillary location of the disease which was rapidly evolving, without internal neoplasm; she underwent conventional surgery, with good results.
INTRODUCCIÓN
S
e denomina «enfermedad de Paget extramamaria» (EPEM) a un adenocarcinoma intraepitelial que se ubica característicamente en áreas con abundantes glándulas apocrinas, tales como la región genital, perianal y las axilas, entre otras localizaciones.1-3 Su incidencia exacta no se conoce.3 La mayoría de los casos descritos son en mujeres caucásicas menopaúsicas. La forma de presentación axilar aislada es una entidad rara; la mayoría de los casos reportados fueron en personas de descendencia asiática. A continuación, presentamos el caso de una paciente de sexo femenino de 72 años de edad con diagnóstico de enfermedad de Paget extramamaria de localización axilar de rápida
evolución, sin enfermedad diseminada, que fue tratada con cirugía convencional.
PRESENTACIÓN DEL CASO Mujer de 72 años de edad oriunda de la provincia de La Rioja, con antecedentes patológicos de hipotiroidismo e hipertensión arterial; concurrió a la consulta dermatológica en nuestro hospital por presentar una lesión asintomática de ocho meses de evolución, localizada en la axila izquierda. La paciente refirió que la lesión comenzó como una verrugosidad que evolucionó en el lapso de meses a una mácula con áreas pigmentadas de color rojo violáceo amarronado de borde irregular bien delimitado, de aproximadamente 7 × 6.5 cm (Figuras 1 y 2).
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A la dermatoscopia, no presentaba patrones sugestivos de lesión névica. El examen físico no reveló adenopatías ni otras lesiones a destacar. La persona relató haber consultado a un facultativo en su ciudad de origen, quien realizó una biopsia de la lesión e informó un diagnóstico compatible tanto para EPEM como para melanoma debido a la presencia de células pagetoides y ante la imposibilidad técnica de realizar inmunohistoquímica. Se decidió, entonces, hacer una nueva biopsia incisional por losange, con tinción de hematoxilina eosina
e inmunohistoquímica, lo que evidenció epidermis con hiperparaqueratosis e infiltración difusa de células de núcleos vesiculosos prominentes de citoplasma amplio microvacuolar. Dichas células presentaban migración transepidérmica y sólo infiltraban epidermis. A nivel de dermis, se observó moderado infiltrado mononuclear perivascular y difuso (Figura 3). El estudio por inmunohistoquímica expresó CK 7 positivo; CK 20, S100 y Melan A negativos (Figura 4). Con los datos clínicos y el estudio histopatológico más la inmunohistoquímica se llegó al diagnóstico de EPEM. Se decidió realizar estudios complementarios en búsqueda de una neoplasia interna asociada. Se llevó a cabo laboratorio con marcadores tumorales (CEA, CA19.9, CEA125, LDH, beta2 microglobulina), que se encontraron dentro de parámetros normales; examen ginecológico completo, sin evidencia de patología primaria a ese nivel y TAC con contraste de tórax y abdomen, que no mostró patología de relevancia. El caso fue discutido en el Comité de Tumores, donde se decidió exéresis quirúrgica con márgenes amplios de la lesión. Actualmente, la paciente se encuentra con buena evolución clínica, con controles periódicos.
DISCUSIÓN La EPEM es una neoplasia de escasa frecuencia que constituye un adenocarcinoma intraepitelial cutáneo;4 Figura 1. Máculo-placa de múltiples colores localizada en la axila izquierda, de bordes imprecisos.
www.medigraphic.org.mx Figura 3. Tinción con hematoxilina eosina 20x: epidermis con hiperparaqueratosis e infiltración difusa de células de núcleos vesiculosos prominentes de citoplasma amplio microvacuolar, con migración transepidérmica. En dermis, moderado infiltrado mononuclear perivascular y difuso.
Figura 2. Imagen dermatoscópica con áreas rojo-lechosas, áreas de queratina y otras que impresionan pigmento.
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candidiasis, psoriasis invertida, carcinoma basocelular, carcinoma epidermoide, condiloma acuminado, papulosis bowenoide, hidrosadenitis e, incluso, melanoma.6 La presentación clínica de nuestro caso, axilar y unilateral, es infrecuente. La incidencia real se desconoce, pero se han publicado diferentes series de casos sobre esta modalidad. Chiu y colaboradores describieron una serie de siete casos sin predominio por sexos,7 mientras que Siesling y su grupo8 sostienen mayor frecuencia en mujeres. El diagnóstico de esta entidad se realiza fundamentalmente con el estudio histopatológico y de inmunohistoquímica.6,7 Como en nuestro caso, el hallazgo de un infiltrado epidérmico de células pagetoides, de citoplasma pálido, abundante, con núcleos pleomórficos grandes,4 es característico. El estudio de inmunohistoquímica permite diferenciar esta neoplasia de otras patologías de presentación clínica similar. Es particular la presencia de la marcación de citoqueratina 7 positiva, mientras que la presencia de CK20 negativa permite orientar el diagnóstico hacia una forma de la enfermedad primaria.1,2 En nuestro caso, se realizó también la marcación de proteína S100 y Melan A, marcadores de proliferaciones de melanocitos que dieron negativos y permitieron diferenciar esta neoplasia de un melanoma, diagnóstico que se tenía como diferencial al momento de la primera consulta. La prevalencia de la asociación de la EPEM con una neoplasia interna es variable según las diferentes series. Se cree que se relaciona con una neoplasia anexial subyacente en el 24-33%, mientras que se asociaría a una neoplasia visceral en el 12-15% de los casos,2 siendo más frecuentes los tumores de mama, vejiga, cuello uterino, recto, colon, próstata y ovarios, entre otros. Morgan y sus colegas9 reportaron la presencia de carcinoma subyacente en el 50% de los casos de las formas axilares, mientras que Chiu y su equipo7 encontraron sólo un 14% de pacientes con un carcinoma anexial subyacente, particularmente de las glándulas sudoríparas, pero ningún caso con neoplasia interna; por ello, estaría siempre recomendado el estudio de neoplasia subyacente ante la presencia de esta entidad. Otros autores han propuesto la ocurrencia simultánea de EPEM axilar de forma bilateral e, incluso, con EPEM localizada en la región anogenital,7,10 lo que denominan doble y triple EPEM, respectivamente. La cirugía sigue siendo el tratamiento de elección en quienes pueden tolerar el procedimiento.1,4,7 Sin embargo, se han descrito tasas altas de recidivas locales después de la escisión quirúrgica, aun cuando se obtengan márgenes amplios.7 Ante esta situación, la cirugía micrográfica de Mohs resultaría más adecuada para mejorar las tasas de
Figura 4. Técnica de inmunohistoquímica 20x: CK7 positiva. característicamente, afecta áreas ricas en glándulas apocrinas como la vulva, la región perianal y el escroto.1,4 No existen en nuestro país datos sobre la epidemiología de esta enfermedad, pero se ha descrito más frecuentemente en mujeres de raza blanca de entre 50 y 80 años,5 como en nuestro caso. etiopatogenia de esta enfermedad se podría expliEsteLadocumento es elaborado por Medigraphic car básicamente por dos teorías: la primera la considera una diferenciación anormal de las células epidérmicas a nivel de la capa basal del estrato germinativo, lo que constituiría una forma primaria de EPEM, mientras que la segunda teoría explica la aparición de las lesiones a partir de una metástasis de un carcinoma subyacente (EPEM secundaria). Clínicamente, se manifiesta por la presencia de lesiones de evolución insidiosa y crónica.1,2 Se observan placas eritematosas o parduzcas, generalmente únicas, de bordes irregulares, pero bien definidos, que suelen ser pruriginosas, dolorosas o, incluso, asintomáticas,2 como lo que presentó nuestra paciente. En la progresión de la enfermedad, las lesiones pueden evolucionar hacia úlceras, lesiones infiltradas, vegetantes o nodulares.4 Se ubican con mayor frecuencia en la región genital, afectando sobre todo la vulva, vagina y región perianal.1,2 Por sus características clínicas inespecíficas, el diagnóstico diferencial debe plantearse con patologías como el eccema crónico, liquen escleroatrófico, pénfigo benigno familiar,
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resección quirúrgica parcial.5 En los casos de enfermedad con invasión dérmica o cuando se halla enfermedad neoplásica asociada la supervivencia se reduce de forma significativa.6,7,9
curación y preservar las estructuras anatómicas.9,10 También se ha empleado la tinción inmunohistoquímica con CK7 durante la cirugía de Mohs. En aquellos individuos que son malos candidatos quirúrgicos, la radioterapia y la terapia fotodinámica son una opción. El uso de quimioterapia tópica e inmunomoduladores tales como 5-fluorouracilo, bleomicina e imiquimod son útiles como tratamiento neoadyuvante para definir la extensión subclínica de la enfermedad y/o para la identificación temprana postoperatoria de recidivas.4-6 En los casos de enfermedad invasora y metastásica, puede ser considerada la quimioterapia sistémica.10 El pronóstico de esta enfermedad, en general, es relativamente bueno. La forma axilar, como la de nuestro caso, se cree que presenta un pronóstico similar e incluso mejor debido a las características anatómicas de la zona, que permiten una exéresis completa de la lesión y, posiblemente, en fases más tempranas por tratarse de un sitio de mayor accesibilidad.2,7 Blasco-Morente y sus colaboradores,5 en su reporte de 10 casos, encontraron una tasa de supervivencia que superó el 90% a los cinco años, y Chiu y su grupo describieron una reducida tasa de recurrencias.7 Ocasionalmente, también se ha descrito la regresión espontánea de la enfermedad después de la
CONCLUSIONES La EPEM es una neoplasia infrecuente que puede presentarse como patología primaria o, bien, asociada a una neoplasia interna. Su diagnóstico clínico e histopatológico puede resultar dificultoso por la presencia de similitudes con otras patologías de presentación frecuente. Es por esto que consideramos importante el conocimiento y presentación de las formas infrecuentes de esta entidad, así como de los diferentes métodos existentes para arribar a un diagnóstico temprano y oportuno y, de esta manera, ofrecer un tratamiento adecuado y obtener un pronóstico favorable. Correspondencia: Florencia Carla Monti Hospital Privado Universitario de Córdoba. Naciones Unidas Núm. 347, Córdoba, Argentina. Tel: +543514688810 E-mail: florenciacmonti@gmail.com
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Medicina
Cutánea
Ibero-Latino-Americana
Localizador 16041
Oral supplementation of orthosilicic acid and its impact on hair quality Suplemento oral de ácido ortosilícico y su impacto en la calidad del cabello Luciana Nakanishi,* Bruna Bombonatti,* Letícia Sabo Muller,‡ Ricardo Tadeu Villa,§ Maria Valéria Robles Velasco,|| Valcinir Bedin,¶ Ana Carolina Fortes Braga Brederodes Villa§
Key words: Orthosilicic acid, hair growth, resistance. Palabras clave: Ácido ortosilícico, crecimiento del cabello, resistencia.
Dermatologist. MD. § Professor UFMA. || Professor USP. ¶ PhD UNICAMP. *
ABSTRACT
RESUMEN
Objectives: We evaluated the correlation between metric parameters and laboratory assessments of hair taken from patients undergoing oral supplementation of orthosilicic acid. Material and methods: 34 women aged between 17 and 57 years received an oral dose of 30 mg of orthosilicic acid for five months. Hair samples (pre and post-treatment) were obtained from an area of 1 cm² on the occipital protuberance and submitted to ultrasound bath in a distilled water solution. After that, we tested this water using spectrophotometric technique for measuring the hair ability to preserve proteins during physical stress. Hair growth was also assessed every month, before treatment and during treatment. We applied a questionnaire addressing the perception of patients about their hair. Results: 83% of patients believed that there was overall improvement of hair quality after treatment. 79.41% of patients exhibited increasing in hair growth rate and this increase was of 37.6%. Protein loss analysis showed a improvement in hair quality. Conclusion: We suggest that orthosilicic acid has a beneficial role in the hair, leading to a faster growth rate and an increase in resistance to aggression.
Objetivos: Evaluar la correlación entre los parámetros métricos y las valoraciones de laboratorio, de pelo extraído de pacientes sometidos a suplementación oral de ácido ortosilícico. Material y métodos: 34 mujeres de entre 17 y 57 años recibieron una dosis oral de 30 mg de ácido ortosilícico durante cinco meses. Se obtuvieron muestras de pelo (pre- y postratamiento) de un área de 1 cm² sobre la protuberancia occipital y se sometieron a un baño de ultrasonido en una solución de agua destilada. Después de eso, analizamos el agua mediante la técnica espectrofotométrica para medir la capacidad del cabello para preservar las proteínas durante el estrés físico. El crecimiento del cabello también se evaluó cada mes, antes y durante el tratamiento. Se aplicó un cuestionario dirigido a la percepción de los pacientes sobre su cabello. Resultados: 83% de los pacientes consideraron que hubo una mejoría general de la calidad del cabello después del tratamiento. El 79.41% de los pacientes mostró un aumento en la tasa de crecimiento capilar y este aumento fue del 37.6%. El análisis de pérdida de proteínas mostró una mejora en la calidad del cabello. Conclusión: Se sugiere que el ácido ortosilícico tiene un papel beneficioso en el cabello, que conduce a una tasa de crecimiento más rápido y a un aumento de la resistencia a la agresión.
‡
Abbreviations: Si = Silicon. OSA = Orthosilicic acid. ppm = part(s) per million. Conflicto de intereses: Ninguno.
Received: 19/September/2016. Accepted: 02/March/2017.
INTRODUCTION
H
air is unquestionably one of the most important personal attributes in all cultures, and, therefore, its characteristics are of great psychological importance, justifying all the studies focusing on how to conserve and promote hair quality. In this particular, is fundamental to consider that human hair has an outer protective layer, which surrounds the cells of the highly keratinized cortex and a structural hierarchy of disulfide bonds that has influence on the mechanical properties of hair.1-4 Changes in growth and hair quality can be induced by protein malnutrition or low
intake of oligoelements and vitamins and environmental aggression.5 These deleterious effects are manifested in the form of difficult combing, brittleness and dryness. In its turn, silicon (Si) is a well known and ubiquitous component present in several tissues of human body6 and is found at 1-10 ppm in hair7 and nails.8 Additionally, silicon accumulates in the stratum corneum of epidermis and in hair cuticle.9 Recently, it was confirmed that the phanars, hair and nails are more rich in silicon10 than the remaining parts of the skin and this element accumulates more intensely in the outer layer of the epidermis and in the cuticule of hair (Table 1), wich
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explains the usage of silicon in the treatment of alopecia since the middle of last century. Further, from his results,11 Fregert raised the question that silicon levels strongly contributes to the solidity and the high resistance of keratinous tissues and plays a role as a barrier. Indeed, it has been shown that silicon can improve the skin barrier of normal skin and prevents premature skin aging and psoriasis progression.12 In animals, deficit of bioavailable silicon can be bound to severe diseases (arteriosclerosis, osteoarthritis, hypertension and aging processes).8,13 Beyond that, silicon deficiency in human body has been connected to many degenerative diseases (e.g., Alzheimerâ&#x20AC;&#x2122;s) and tissue aging processes, and that the normal silicon blood plasma concentration varies from 5 to 20 micromoles,14 we propose that silicon supplementation could be considered.
The silicon absorption is considerably higher in the form of silanol as shown by a silicon study and osteogenesis.15 Furthermore, toxicological studies referred to the soluble silicon derivative as safe, with no genotoxic for use in living beings.16,17
Table 1. Silicon content of the skin, hair and nails in man (Îźg silicon/g of dry tissue).
We conducted an uncontrolled longitudinal study in wich our intervention was the supplementation of silicon for five months. All of our 34 patients were women aged between 17 and 57 years, as displayed in figure 1. At day zero, we shaved the hair of an area equivalent to 1 cm² on the occipital protuberance of each patient. After this procedure, we measured three times at each
Abdominal epidermis Dermsi with light covering of hair Dermis with strong covering of hair Plantar dermis
106 19 25
Entire skin Nails
23 women/18 men 56
Hair
90
Objective of the study Our primary objective of this study was to evaluate the correlation between metric parameters and laboratory assessments of patients undergoing oral supplementation of silicon. Our secondary objective was to describe the subjective results of the hair quality after oral supplementation of silicon.
MATERIAL AND METHODS
13
34 31 28 25
Patients
22 19 16 13 10
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7 4 1 0
10
20
30 Years
40
50
60
Figure 1. Patients age.
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Nakanishi L et al. Oral supplementation of orthosilicic acid and its impact on hair quality
growth after treatment has increased (we rejected H0 = H1 and accepted H0 ≠ H1). In the same way, our absorbance data of hair samples exhibited significative improvement in hair resistance after treatment, with a p < 0.00283598, we assumed that hair resistance after treatment has increased (we rejected H0 = H1 and accepted H0 ≠ H1).
moment (in order to validate the data) the hair length at intervals of 30 days for 3 months and obtained medium growth rate for each participant before the treatment was started. After these first three months, every patient was submitted to a new trichotomy and we re-started monthly measures, but, from this moment on, they were receiving the dose of 30 mg of orthosilicic acid in the form of OSA (orthosilicic acid) stabilized in marine collagen at a dose of 600 mg over five months. This dosage was divided in two capsules of 300 mg taken twice a day, at least two hours after meals for better absorption of orthosilicic acid. Patients participating in the study answered a subjective questionnaire about their hair focusing the following parameters: smoothness, shine, growth, and fall. They were instructed not to change the diet, daily activities and medications. Women who used any medication that could alter the variables addressed in the study, such as vitamins and other supplements were excluded. If they were using contraceptives, they had to continue and, if they didn’t, they couldn’t start until the end of the research. They attributed the following score, taking into account the grade of improvement of each parameter: significant improvement (2), moderate improvement (1) and no improvement (0). Medium scores were calculated and are displayed in the next section. When exposition to physical or chemical treatments occurs, hair strand may exhibit damage in its structure, and therefore, a change occurs in the protein composition and resistance.18,19 In order to evaluate hair resistance, we used a validated assay that consists in submitted hair sample to a physical aggression (ultrasonic wave) in a tube with water and assess how much protein that hair sample looses to the water. The whole process is as follows: to accomplish the quantification of protein loss were diluted 100 mg of hair in 15 mL of distilled water in a test tube. This sample was subjected to ultrasonic bath for 40 minutes. After this protein extraction procedure, the suspension obtained was filtered and an aliquot of 2.0 mL of the filtrate of each sample was removed and subjected to protein quantification assay. Spectrophotometry was the technique we have chosen to evaluate protein concentration in each sample. Our results of absorbance readings were plotted in the calibration curve. This curve uses albumin as a standard.20
RESULTS Our subjective data are as follows (Table 2): As we can see, features related to hair texture received the highest score, and, in total, 83% of the volunteers reported a general improvement in the hair quality during treatment. Although growth was not the highest score, it was a feature with a very good response to treatment, as we can see below in our objective data (Table 2). In (Figure 2), we display the average rate of hair growth (cm/month). In blue, before treatment and, in red, during treatment. This chart exposes precisely our results: • In 79.4% of subjects (27/34), hair growth has increased (as mentioned above, with significance as described in statistical analysis). • Comparing medium growth rate before and during treatment, there was an increase of 37.6%. Protein loss When we compared protein loss of samples obtained before and after treatment, we revealed that hair was more resistant after treatment and lost 84.2% less protein when submitted to ultrasound bath.
DISCUSSION There is a correlation between the data found in animals regarding the diffusion of silicon to the target organs. In the blood and extra-vascular liquid, silicon is present physiologically in the hydrated orthosilicic acid form and
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Table 2. Subjective data.
Category
Statistical analysis
Combimg Softness Brightness Growth Fall
Our data concerning to hair growth were submitted to t-test, since our study were an uncontrolled longitudinal one and, with p < 0.000208438, we assumed that hair
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Score 1.8 1.76 1.73 1.54 0.9
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of silicon per gram of hyaluronic acid, chondroitines sulfates, dextranes-sulfates and purified heparin is reported.21 With embryonic bone or cartilage in culture, one observes growth which is a lot more rapid in a silicon enriched medium in comparison to that of a medium poor in silicon. The difference growth rate is correlated to the strong increase in the collagenic content and even more to those contents of polysaccharides of proteoglycans of the fundamental substance.22 In this way, isolated chondrocytes confirms the stimulating effect of silicon on collagen synthesis without associated cellular proliferation, indicating that the site of action of silicon is on the synthesis of collagen and on the prolylhydroxylase intracellular. So, it was demonstrated, both in vitro and in vivo that the prolylhydroxylase, associated to collagenic synthesis, only reaches its optimal activity in the presence of sufficient silicon concentration.22 Silicon, besides its role in the organic matrix of connective tissue,9,23-25 seems to play an equally important role in their structure, providing connecting links of different polysaccharide and polyuronic hydrogen chains between them or with proteins (Figure 1).25,26 Silicon is found in skin at a rate of 18 to 23 μg per gram and, since collagen is the most abundant protein in the skin (making up 75 percent of its mass) silicon plays an important role stabilizing skin main components and prolylhydroxylase.27 Particularly, collagen type 1 contributes to skin integrity, including those sheets involving and protecting the follicle. Hair, for its turn, contains 90 μg of silicon in each gram (as mentioned in our introduction) and, probably, this
non disassociated by the pH of the organism. In a mostly free form (> 98%), silicon of biological liquids, unbound to protein, is easily diffusible which allows for an even distribution in the blood between the plasma and the erythrocytes in the range of 265 μg/L. Literature indicates that, following administration of silicon derivatives, silicon blood level rises, which bears witness to the possibility of absorption. In man and superior animals, the major path of elimination of silicon is the renal path with a clearance in man of 90 mL/min and a fractional excretion of the order of 90%. The resorption of filtered silicon is minimum.21 The skin, mucous membranes and the connective tissue are the most rich in silicon. High concentrations (12-16 mg/kg) are also recovered in the aorta, trachea and the tendons. However, the parenchymal tissue shows weaker levels (2-10 mg/kg) with an exception for the lungs, which as a result of the constant exposure by inhalation of dusty minerals, contains quantities of silicon often very important. As the major excretion organ, the kidney is also very rich in silicon.21 In the last 30 years, one of the most remarkable contributions to silicon knowlodge wa s the demonstration of the implication of silicon in bone growth and in the development of cartilage, articulation and other connective tissue, skin included. Specifically, it was shown that silicon intervenes in the synthesis of Este documento es elaborado por Medigraphic collagen and proteoglycans, as well as, in the early stage of bone mineralisation. The important silicon content of these tissues is linked to the silicon-polysaccharide interaction which makes silicon a compound of glycosaminoglycans and polyuronides. For example, in the umbilical cord the presence of 330 to 554 μg
Global average growth
cm/month
2 1.5 1 0.5 0
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1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Before treatment
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Patients 31 32 33 34
During treatment
Figure 2. Average rate of hair growth.
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confidence and, though our sample was small, our data, when submitted to statistical analysis, did prove its beneficial role. Second, our laboratory assay was a validated one and unquestionably addressed the potential of silicon as a resource of strength to hair. Finally, none of our patients complained of side effects due to silicon administration, confirming available data on safeness and security of silanol.16,17 These effects we observed could be linked to the strengthening of hair sheets and strand, since both of them have a high level of silicon and its role as factor contributing to skin resistance is well established. This work focus was aimed at female patients, due to convenience for the metric monitoring during the eight months of study, insofar as hair has been shaved at baseline, at the end of third month, and at the end of the fifth month again. Therefore, we have chosen occipital protuberance area for tricotomy (a hidden one), and corresponding hair strand could not be cut during the study to not interfere with the analysis of capillary growth. Ultimately, our suggestion to researchers concerned with hair quality and its relation to silicon would be to add new variables to the equation, such as silicon serum levels before and after treatment and, of course, enlarge the sample, giving even more reliability to future studies.
element helps to keep its structure made of amino acids, named keratin, tight. Silicon bioavailability in food is very low and that silicon decreases with aging and ongoing menopause process. 22,28 In this particular, very few foods contains expressive amounts of silicon, such as grains, especially oats, barley, rice brain, wheat bran, cereal products, and plant-based foods, 29,30 and it makes very difficult to obtain the minimum dosage of 2 to 5 mg/day. However, these grain products use the edible caryopsis of the cereal, whereas Si (phytolithic Si) is found almost solely in the husk. Hence, the Si content of cereal-based foods is mainly attributable to crosscontamination or to the purposeful addition of husk during processing. One cereal product, however, uses the macerated husk during its manufacture, namely beer. Not surprisingly, therefore, the Si content of beer appears to be high. 31 Silicon levels tend to be higher in foods derived from plants than foods from animal sources.32,33 Asians and Indians have much higher silicon intakes than do Western populations as a result of their higher intakes of plantbased foods.34 Our study contributes to the established data mentioned above, focusing on effects of silicon in human body, particularly, in hair. First, we could appreciate an increase in hair growth rate with a high level of statistical
Plasmatic membrane
S S
Transmembrane proteins
S S
Silicon Si
Fibronectin
Si
Proteoglycans
Si
www.medigraphic.org.mx www w.medigrSiaphic.oorgSi.m mx Collagen in the extracellular matrix Figure 3. Silicon linked to proteins stabilizing them.
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Nakanishi L et al. Oral supplementation of orthosilicic acid and its impact on hair quality
CONCLUSION
Correspondence: Ricardo Tadeu Villa Av. dos Holandeses, 11 Torre 10, Ap 51 Ponta da Areia, São Luis Maranhão, Brasil E-mail: ricardovilladermato@hotmail.com
Our results allow to consider that silicon represents an important option concerning to hair treatment, leading both to increasing in hair growth and a more resistant strand, confirming silicon role as an effective therapy. Further studies must be conducted ir order to adress the exact relation between other relevant aspects, such as dose, therapeutic results, age of patients and serum levels of silicon.
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Alopecia transitoria inducida por radiación luego de procedimientos endovasculares. ¿Qué sabemos los dermatólogos acerca de esta patología? Reporte de cuatro casos clínicos Radiation-induced temporary alopecia in patients undergoing endovascular procedures. What do dermatologists know about this disease? Report of four cases Marta Aguirre,* Leticia Suso,* Florencia Galdeano,*‡ Adriana Bassotti*
Palabras clave: Alopecia, malformación arteriovenosa, procedimientos endovasculares, radiación. Key words: Alopecia, arteriovenous malformations, endovascular procedures, radiation.
RESUMEN
ABSTRACT
La alopecia transitoria (AT) inducida por radiación corresponde a una complicación de los procedimientos radiológicos endovasculares. Presentamos cuatro pacientes que desarrollaron AT luego de dichas prácticas. La pérdida del cabello se produjo en todos los casos entre la segunda y tercera semana postembolización y éste se repobló espontáneamente en un plazo máximo de 12 semanas. La alopecia areata es su principal diagnóstico diferencial. El conocimiento de la AT y el uso de dosis mínimas de radiación son medidas preventivas importantes.
Radiation-induced temporary alopecia has been reported as a complication of endovascular radiological procedures. We present four patients who developed alopecia after these procedures. Hair loss occurred in all cases between the second and third week after embolization, and hair regrew spontaneously in a period no longer than 12 weeks. Alopecia areata is the main differential diagnosis. The detection of temporary alopecia and radiation reduction to the least amount necessary are important preventive measures.
INTRODUCCIÓN
E * Servicio de Dermatología, Hospital Español de Mendoza, Argentina. ‡ Servicio de Dermatología, Hospital Humberto Notti, Mendoza, Argentina. Conflicto de intereses: Ninguno.
Recibido: 13/Mayo/2016. Aceptado: 02/Marzo/2017.
n los últimos años, los procedimientos endovasculares han sido utilizados con mayor frecuencia en el tratamiento de lesiones vasculares cerebrales como la malformación arteriovenosa (MAV) y la fístula arteriovenosa, entre otras. Sin embargo, existen pocos reportes de casos en la literatura dermatológica de los efectos adversos asociados con estas técnicas. La radioscopia utilizada durante los procedimientos terapéuticos intervencionistas puede causar serias injurias por radiación a la piel, como dermatitis o alopecia.1,2 En este reporte presentamos cuatro casos clínicos de pacientes que desarrollaron AT postradiación luego de procedimientos de embolización endovascular.
Neurología por cefalea recalcitrante. Se diagnosticó MAV de la fosa posterior y recibió tratamiento neuroquirúrgico guiado por radioscopia. A las dos semanas desarrolló una alopecia parietooccipital izquierda (Figura 1), por lo que se derivó al Servicio de Dermatología. En el examen físico, la placa presentó alopecia total, y en el cuero cabelludo no se observó eritema, vesículas ni descamación. El individuo se encontraba en tratamiento con cistina vía oral al momento de la consulta. La placa alopécica se repobló en su totalidad en un periodo de cuatro semanas. Caso 2: Varón de 12 años de edad, quien consultó por presentar una placa alopécica redondeada de ocho centímetros aproximadamente en el área occipital derecha, de dos semanas de evolución. En el examen físico se realizó pull test en el borde de la misma, que fue negativa; el cuero cabelludo no mostraba signos inflamatorios. En su historial médico se observó que un mes antes de la caída del
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PRESENTACIÓN DE LOS CASOS Caso 1: Varón de 13 años de edad, quien consultó en junio de 2014 al Servicio de
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Aguirre M et al. Alopecia transitoria inducida por radiación luego de procedimientos endovasculares
cabello el sujeto se sometió a una radioembolización terapéutica por una MAV de cerebelo. Tuvo crecimiento espontáneo del cabello seis semanas luego del procedimiento neuroquirúrgico.
CASO CLÍNICO / TERAPÉUTICO
Caso 3: Mujer de 23 años de edad con antecedente de cefalea intensa previa a la admisión hospitalaria en enero de 2014. En una angiorresonancia magnética nuclear se observó MAV profunda con dilatación aneurismática de la vena de Galeno. Se llevó a cabo embolización con un agente embólico líquido no adhesivo (Onyx®); quedó un remanente del 60% de la MAV. La persona consultó dos semanas luego del procedimiento con su médico de cabecera por presentar pérdida súbita del cabello en la región occipital (Figura 2). Se le inició un tratamiento con L-cistina vía oral y fue derivada al Servicio de Dermatología con diagnóstico presuntivo de alopecia areata. En el examen físico se observó una placa alopécica de 10 centímetros de diámetro en la región occipital, sin presencia de eritema ni descamación. No se detectaron pelos en signo de exclamación y el pull test del borde de la placa reveló extracción de 5-7 pelos. Se decidió no discontinuar la aminoterapia y se realizó seguimiento evolutivo. Tuvo recuperación completa del cabello en un plazo de 12 semanas (Figura 3). La paciente fue sometida a un segundo y tercer procedimientos endovasculares para completar el abordaje de la MAV. Tres semanas luego de la segunda operación, consultó por la aparición de una nueva placa alopécica en la región parietal izquierda de similares características a la primera. En octubre de 2014 mostró recuperación total de ambas placas.
Figura 1. Placa alopécica parietooccipital izquierda.
www.medigraphic.org.mx Figura 2. Placa alopécica de 10 centímetros de diámetro en la región occipital, sin eritema ni descamación.
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Figura 3. Recuperación total del cabello a las 12 semanas.
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CASO CLÍNICO / TERAPÉUTICO
Aguirre M et al. Alopecia transitoria inducida por radiación luego de procedimientos endovasculares
no es similar a una quemadura solar, ocurre a las pocas horas de la radiación y es causado por la dilatación de los capilares dérmicos. En la alopecia transitoria, el pelo comienza a crecer desde las células sobrevivientes de la matriz germinal presentes en los folículos pilosos entre tres semanas y varios meses luego de noxa. Ocasionalmente, el pelo en crecimiento puede diferir en color y estructura respecto del cabello original. Dependiendo de la dosis, la radiodermitis puede progresar de una descamación seca a una exudativa, la dermis es denudada y responde con una marcada respuesta inflamatoria. En contraste con lo que ocurre en la epidermis, que muestra una reacción aguda a la radiación, la dermis presenta un daño tiempo después de que la radiodermitis aguda ha curado. La evidencia clínica de este daño ocurre entre tres o cuatro meses a varios años luego de la injuria. Este daño incluye fibrosis, esclerosis y, en raros casos, necrosis dérmica.5 La tabla 2 provee información acerca de los efectos cutáneos luego de una única exposición a radiación. Los folículos pilosos son particularmente susceptibles a los efectos de la radiación. Una noxa aguda a las células en división de la matriz causa pérdida del cabello (efluvio anágeno); esto, sumado a que las subfases de anágeno tardío entran a una fase de catágeno temporario y, sucesivamente, a la fase de telógeno, lleva a una pérdida prematura del cabello. Este último mecanismo es el responsable del desarrollo de la alopecia luego de radiación.2,4 El tiempo entre la exposición y la aparición de los síntomas clínicos depende del turnover celular del tejido afectado. En el caso del folículo piloso, que presenta una tasa de turnover celular rápido, el efecto se observa de manera relativamente precoz.6 La recuperación total del cabello ocurre espontáneamente entre los dos a cuatro meses.2 Si bien existen factores biológicos que pueden modificar el umbral de dosis de radiación, tales como la edad, los factores genéticos, la densidad capilar, malnutrición, enfermedades autoinmunes y metabólicas, entre otros, sus mecanismos no
Caso 4: Niña de cuatro años de edad. Acudió por parálisis facial derecha con compromiso ocular referido como diplopía y visión borrosa. En la resonancia magnética nuclear se evidenció dilatación aneurismática de la arteria cerebral posterior derecha. Se llevó a cabo embolización radioscópica terapéutica. Dos semanas después desarrolló una placa alopécica redondeada de seis centímetros aproximadamente, sin eritema ni descamación, con tracción negativa en el área occipital. Se decidió conducta expectante y, luego de cuatro semanas, se observó recuperación total del cabello. En la tabla 1 se presenta un resumen de los cuatro casos clínicos.
DISCUSIÓN La radioscopia se basa en la propiedad de los rayos X de producir luminiscencia al actuar sobre distintas sustancias. Es una técnica de imagen radiológica proyectiva, ya que superpone diversos tejidos en la misma imagen, dinámica y en tiempo real. Todo esto la hace especialmente útil para guiar una gran variedad de procedimientos diagnósticos e intervenciones terapéuticas. La AT es un efecto infrecuente pero bien conocido de la radiación, que ocurre típicamente luego de una única exposición de tres a seis Gy (umbral de dosis de radiación).1-3 Es por esto que conocer la dosis exacta de radiación absorbida por el individuo es de suma importancia.1 Así mismo, es bien conocido que la absorción de radiación se incrementa con las sucesivas intervenciones, tanto diagnósticas como terapéuticas.4 En un estudio retrospectivo realizado por Gavagan y sus colaboradores3 donde se incluyeron 958 sujetos sometidos a intervenciones neurorradiológicas, se observó que más del 80% de los mismos requirieron al menos un segundo procedimiento. Se ha descrito una gran variedad de efectos en la piel producidos por la radiación. El eritema transitorio tempra-
Tabla 1. Descripción de los casos clínicos. Paciente 1 Sexo y edad Antecedente patológico Tratamiento Tiempo en el que desarrolló la alopecia Tiempo en el que se repobló completamente
Paciente 2
Paciente 3
Paciente 4
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Masculino, 13 años MAV de fosa posterior
2 semanas 4 semanas
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Masculino, 12 años MAV de cerebelo
Femenino, 4 años Dilatación aneurismática de la arteria cerebral posterior derecha Todos recibieron tratamiento endovascular guiado por radioscopia 2 semanas 2 semanas (1.a placa) y 2 semanas 3 semanas (2.a placa) 6 semanas 12 semanas (1.a placa) y 4 semanas 8 semanas (2.a placa)
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Femenino, 23 años MAV con dilatación de la vena de Galeno
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CASO CLÍNICO / TERAPÉUTICO
Tabla 2. Efectos cutáneos y su tiempo de aparición luego de una única exposición a radiación. Manifestaciones cutáneas Eritema transitorio temprano Alopecia transitoria Alopecia permanente Descamación seca Descamación exudativa Eritema tardío Necrosis dérmica
Umbral de exposición aguda (Gy)
Tiempo de inicio de las lesiones cutáneas.
2
˜ Horas ˜ 3 semanas ˜ 3 semanas ˜ 4 semanas ˜ 4 semanas ˜ 6-10 semanas > 10 semanas
Este documento es elaborado 3 por Medigraphic 7 10 15 15 18
han sido del todo dilucidados.6,7 Umbrales menores también se han visto en personas caucásicas con piel blanca y cabellos claros, que son más sensibles a la radiación. La alopecia inducida por radiación varía también de acuerdo al sitio anatómico; el cuero cabelludo es el más sensible.5 La presentación clínica típica de la AT es una placa alopécica de morfología artefacta, geométrica, que aparece algunas semanas luego de la intervención en el área del cuero cabelludo que recibió la máxima dosis de radiación.7 La severidad de la placa alopécica depende de la dosis, el tiempo total, el tamaño del área irradiada y el ángulo de radiación, así como también del intervalo entre las radiaciones.6 La tricoscopia del área alopécica revela una marcada escasez de folículos terminales y la importante presencia de vello y puntos amarillos. No se observan raíces distróficas ni puntos negros.8 En el examen microscópico del cabello se puede ver un tallo distal distrófico que rápidamente se estrecha, con una configuración denominada «cabello en bayoneta».6 La histopatología de una biopsia del área afectada muestra folículos pilosos miniaturizados rodeados de fibrosis y atrofia de las glándulas sebáceas, con presencia de infiltrado inflamatorio mínimo. De todas maneras, estos cambios dependen del momento de la toma de biopsia. La ausencia de zonas cicatrizales confirma la naturaleza transitoria de esta alopecia.7,8 Cabe destacar que muchos de estos pacientes son diagnosticados erróneamente como alopecia areata, principal diagnóstico diferencial, lo que genera la utilización de métodos diagnósticos y tratamientos innecesarios.2 Otros diagnósticos a excluir son la alopecia secundaria a oclusión arterial, la alopecia por presión secundaria a hipoxia tisular luego de una intervención prolongada y la tricotilomanía.1,4,7-9 En nuestros casos, los cuatro individuos recibieron tratamiento endovascular guiado por radioscopia. En todos los sujetos, las placas alopécicas aparecieron entre dos y tres semanas luego de la embolización. Todos fueron derivados al Servicio de Dermatología para su evaluación y segui-
miento. Las placas alopécicas se repoblaron de manera espontánea en un plazo no mayor a 12 semanas. Dos de los enfermos recibieron abordaje con aminoácidos antes de la visita al dermatólogo; sin embargo, no son necesarios para el tratamiento, ya que es conocido que la repoblación del cabello ocurre espontáneamente.8
CONCLUSIONES En la actualidad ha aumentado el número de personas diagnosticadas con anomalías vasculares cerebrales sometidas a múltiples procedimientos neuroquirúrgicos prolongados; por ende, suponemos que las injurias por radiación como la AT serán vistas con mayor frecuencia. Usualmente, la dosis de radiación absorbida en los pacientes que son expuestos a estos procedimientos es considerada baja y raramente causa daño significativo en los tejidos.1,2 Sabemos que la absorción se incrementa con las sucesivas intervenciones tanto diagnósticas como terapéuticas y que el cuero cabelludo es especialmente sensible a la pérdida de cabello.5 Es por ello que conocer la dosis total acumulada para cada individuo es de suma importancia para evitar estos efectos indeseables. A la fecha, nuestros hospitales no cuentan con los dispositivos necesarios para la medición de la dosis de radiación utilizada en cada procedimiento. Si bien hay que tener en cuenta el riesgo total de radiación absorbida durante estas técnicas, el mismo es considerado bajo comparado con el riesgo de vivir con una MAV no tratada y con el de la embolización en sí.10 A pesar de que existen pocos reportes en la literatura dermatológica, los dermatólogos deben tener en cuenta este efecto adverso transitorio como consecuencia de los procedimientos radioscópicos para no diagnosticarlo erróneamente como alopecia areata.2 No es necesario un tratamiento específico para esta patología, pero su alta sospecha, el seguimiento del sujeto y la reducción de la radiación a la mínima dosis necesaria para completar los procedimientos son medidas preventi-
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CASO CLÍNICO / TERAPÉUTICO
Correspondencia: María Marta Aguirre Las Cañas Núm. 1808, Manzana C, Casa 12, Guaymallén, Mendoza, Argentina. Teléfono: +54 9261 4186742 Fax: +542615204640 E-mail: mmartaaguirre@gmail.com
vas considerables a tener en cuenta para evitar los efectos adversos ya mencionados. Agradecimientos Dra. Silvia Moreno y Dra. Gabriela Aprea. Servicio de Dermatología, Hospital Humberto Notti, Mendoza, Argentina.
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Medicina
Cutánea
Ibero-Latino-Americana
Localizador: 16005
Dermatofibrosarcoma protuberans rapid growth after incisional biopsy Crecimiento rápido de un dermatofibrosarcoma protuberans después de la biopsia incisional Raquel Nardelli de Araujo,* Renata Marcarini,* Bianca De Franco Marques Ferreira,* Daniel Lago Obadia*
Key words: Dermatofibrosarcoma, growth, skin neoplasms. Palabras clave: Dermatofibrosarcoma, crecimiento, neoplasias de la piel.
ABSTRACT
RESUMEN
Dermatofibrosarcoma protuberans (DFSP) is a rare malignant tumor with dermal origin, forming a dense arrangement of spindle cells in a storiform pattern. The diagnosis is based on the clinical aspect, histopathological and immunohistochemical evaluation. A typical feature is its ability to invade surrounding tissues, making it difficult to determine the real boundary of the lesion. By this fact, local recurrences are frequent after excision with wide margin. We have reported a case of DFSP with rapid growth after incisional biopsy.
Dermatofibrosarcoma protuberans (DFSP) es un tumor maligno raro con origen dérmico, que forma un arreglo denso de células fusiformes en un patrón storiforme. El diagnóstico se basa en el aspecto clínico, la evaluación histopatológica e inmunohistoquímica. Una característica típica es su capacidad de invadir los tejidos circundantes, lo que hace difícil determinar el límite real de la lesión. Por este hecho, las recurrencias locales son frecuentes después de la escisión con amplio margen. Hemos reportado un caso de DFSP con crecimiento rápido después de la biopsia incisional.
INTRODUCTION
D
* Serviço de Dermatologia do Hospital Universitário Pedro Ernesto (Hupe/Uerj), Rio de Janeiro, RJ-Brasil. Conflicto de intereses: Ninguno.
Received: 27/January/2016. Accepted: 02/March/2017.
ermatofibrosarcoma protuberans (DFSP) is a rare malignant tumor which has dermal origin, forming a dense arrangement of spindle cells structured in irregular installments resulting in storiform pattern. It shows aggressive local growth, high recurrence rate, but low metastatic potential. The incidence of this tumor is estimated to vary from 0.8 to 5 per million cases each year worldwide, accounting for 1 to 6% of soft tissue sarcomas. It typically affects patients between 20 and 50 years of age. However, there are case reports in the age extremes. It is slightly predominant in males.1
CASE PRESENTATION
was performed with removal of purulent exudate and amoxicillin and clavulanate were prescribed. Discrete improvement with decreased size of the lesion was observed at the time. Four months ago, he noticed progressive growth of the lesion. On physical examination he showed well-defined tumor lesion on the left upper limb, measuring approximately 5 cm in diameter, containing central necrotic crust, which was erythematous and painful at the edges. There was no palpable lymph node enlargement or systemic signs. The tuberculin skin test (TST) was positive (40 mm). Ultrasonography of the lesion showed heterogeneous expansive process located in the soft parts of the left arm measuring about 4.5 x 2.5 cm with no evidence of fluid level. Computed tomography scan showed mass with heterogeneous contrast enhancement, measuring approximately 5.2 x 4 cm without invasion of muscles. Incisional biopsy was performed, with anatomic pathology test, revealing spindle cell neoplasm showing moderate pleomorphism and scattered mitosis with dilated blood
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Thirty-one-year-old male patient, previously healthy, reports appearance of tumor lesion, hardened and initially painless, in the left arm, nearly two and a half years ago (Figure 1). He denied previous surgery or trauma on the place before the onset of the injury. After evaluation by other doctors, injury drainage
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CASO CLÍNICO / TERAPÉUTICO
vessels in between. The immunohistochemical study was diffusely positive for vimentin and CD34 and negative for smooth muscle actin, desmin and S100 in neoplastic cells. The morphologic setting and the immunohistochemical profile were consistent with DFSP (Figure 2). The patient returned one month after the biopsy date, reporting lesion growth and pain in the left upper limb (Figure 3). Tomography revealed mass with hypodense center suggesting cystic degeneration, with larger diameter of 6.2 cm, without bone invasion. He underwent extensive surgical resection of the lesion with 3 cm margin. The
anatomic pathological examination of the specimen revealed margins with no lesions. The patient is being followed in oncology and undergoes local adjuvant radiotherapy.
Figure 1. Nodular lesion on left upper limb with central crust.
Figure 3. Lesion on the left upper limb 30 days after biopsy.
DISCUSSION Most cases of DFSP has its root in the translocation of chromosomes 17 and 22 resulting in inadequate expression of the platelet derived growth factor B locus (PDGFB). It is histologically composed of monomorphic fusiform cells with low mitotic index, arranged around vessels and that infiltrate the subcutaneous fat with honeycomb pattern. Early lesions may have a neoplastic-cell-free
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B
C
D
Figure 2. A) Nodular proliferation of spindle cells with storiform pattern HE 40x; B) Detail of spindle cells HE 400x; C) Immunohistochemical testing for CD34 diffusely positive in cellular proliferation; D) Detail of CD 34 immunostained cells.
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CASO CLĂ?NICO / TERAPĂ&#x2030;UTICO
prognosis since lymph-node or hematogenous metastases are rare and slow.9 The chosen treatment is lesion resection with negative margins and among the options are surgical approach and Mohs micrographic surgery. In 1978, seven patients with DFSP who had micrographic surgery without recurrence, were reported by Mohs. The pathology processing is the main difference between wide local excision (three dimensional en bloc removal of the tumor) and Mohs micrographic surgery (MMS) and in MMS the surgeon can know the clear surgical margin. However, the problem with MMS is the prolonged procedure time, especially if a wide reconstruction is needed, labor-intensive and the Este documento es elaborado por Medigraphic challenge is to achieve a satisfactory local control.10,11 It was described that the local recurrence rate related to the conventional surgery is up to 30% of cases and the rate in MMS, according to several series, is as low as 0 to 6.6%.12,13 The resection margin needed to achieve local control is still undefined, although a minimum of 2 cm of surgical margin has been recommended.3 The use of Imatinib Mesylate is currently indicated for recurrent, unresectable or metastatic disease. According to studies, its benefit is related to the performance of conservative surgery, reduction of local recurrence and extended lifespan when incorporated into the treatment of localized disease. Imatinib Mesylate is a tyrosine kinase inhibitor which works against activated PDGFB and the intention of the neoadjuvant therapy with this drug is to convert the unresectable tumor into a resectable tumor or to reduce the comorbidities from the surgery.14-16 As evidenced in the clinical case, DFSP is a tumor with high local tissue invasiveness and in this specific case it grew significantly after the biopsy. To our knowledge this is the first case description of the DFSP growth after biopsy, suggesting an important relationship between trauma and tumor development. According to several studies, a history of antecedent trauma in the region of the tumor can be elicited in 10 a 20% of patients.17-19 The sites of trauma reported are surgical20 or burning scars,21 immunization,22 postradiation,23 tattoos15 and site of a central venous line.24 The development of the tumor after the trauma ranges from 2 months to 20 years. However, shorter periods tended to predominate, similar to the case reported.25
zone (Grenz Zone) between the tumor and the epidermis.2 A typical feature is its ability to invade surrounding tissues via subcutaneous irregular projections, which may not be detected at first sight, making it difficult to determine the real boundary of the lesion. By this fact, local recurrences are frequent after excision with an apparently wide margin.3 The immunohistochemical profile of the tumor is positive for CD34, vimentin and also CD99, and negative for factor XIIIa, CD 44, CD 117, SMA, desmin and S-100, which is useful in the differential diagnosis with dermatofibroma.4 The dermatofibroma is negative for CD34 and there are macrophages positive to CD68.5 As reported, the case patient presented positivity for vimentin and CD34 and immunonegativity for desmin and S100, confirming the diagnosis of DFSP. The difficulty to differenciatte the histopathology pattern of the DFSP and the giant dermatofibroma (benign fibrous histiocytoma) hypercellular variant, is common. Among the histopathologic diagnosis, the most important are plaque-like CD34-positive dermal fibroma, dermatofibroma, spindle cell melanoma, leiomyosarcoma and perineurioma. In myxoid variants of DFSP, some important diferencial diagnosis must be considered, such as pleomorphic sarcoma, myxoid liposarcoma and myxofibrosarcoma.5 The lesions are located preferably in the trunk, lower limbs, upper limbs and head and neck, in descending order.6,7 The initial clinical setting consists of a hardened plate with purplish or bluish margins of slow growth for months to years. During its evolution it may present various colors and aspects, with sclerodermiform morphology or atrophic telangiectasias. It increasingly becomes a firm nodule, bonded to the local skin, but not profoundly. There may be a rapid growth phase occasionally, causing the typical bulging lesion, which can ulcerate, bleed or cause local pain.8 The diagnosis is based on the clinical aspect of the lesion and incisional or excisional biopsy for histopathological and immunohistochemical evaluation. A diagnosis based only on clinical data is not often possible to be done, because of the similarity of DFSP with other tumors. In our case, the differential diagnoses were scrofuloderma, amelanotic melanoma, Merkel cell carcinoma, squamous cell carcinoma and cutaneous metastasis. Computed tomography can be used to eliminate the adjacent bone involvement to extensive or recurrent lesions, such as the reported case. Further tests in search of distant metastasis are not justified in the absence of clinical symptoms or adverse histologic
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CONCLUSIONS Considering the reported case, we emphasize the importance of knowledge about the clinical manifestations
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of DFSP in order to include it in the differential diagnosis of bosselated tumors, seeking an early surgical approach and, thus, avoiding functional sequelae and esthetic damage. As reported in this case, there may be a real relationship between trauma and the growth of the lesion. We suggest future research to establish this association.
CASO CLÍNICO / TERAPÉUTICO
Correspondence: Raquel Nardelli de Araujo Boulevard 28 de setembro, 77, Vila Isabel, Rio de Janeiro-RJ, Brazil, Zip code: 20551-030. E-mail: raquelnardelli@yahoo.com.br
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Medicina
Cutánea
Ibero-Latino-Americana
Localizador 16006
Vulvitis plasmocitaria circunscrita de Zoon. A propósito de un caso Vulvitis circumscripta plasmacellularis. A case report Ramón Fernández Bussy,* Jesica Nipoti,‡ Paola Rodríguez,‡ Gustavo Piccirili,§ Mario D Gorosito,|| Ramón Alfredo Fernández Bussy¶
Palabras clave: Vulvitis de Zoon, clobetasol. Key words: Vulvitis plasmacellularis Zoon, clobetasol.
* Docente adscrito a la cátedra de Dermatología de la Universidad Nacional de Rosario. Argentina. ‡ Alumna de la carrera de especialización en Dermatología de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Rosario. § Jefe de Trabajos Prácticos. Cátedra de Dermatología de la Universidad Nacional de Rosario. Argentina. || Médico anatomopatólogo del Servicio de Dermatología del Hospital Centenario de Rosario. ¶ Profesor titular y jefe del Servicio de Dermatología del Hospital Centenario de Rosario; cátedra de Dermatología de la Universidad Nacional de Rosario. Argentina. Conflicto de intereses: Ninguno.
Recibido: 13/Febrero/2016. Aceptado: 02/Marzo/2017.
RESUMEN
ABSTRACT
La vulvitis circunscrita de Zoon es una entidad benigna descrita por Garnier en 1954. La patogénesis es desconocida; se postulan factores predisponentes como infecciones crónicas, sudoración excesiva, pobre higiene y trauma, que desencadenan una respuesta inflamatoria o inmune. Se presenta a una paciente de 67 años de edad con diagnóstico de vulvitis circunscrita de Zoon. Se describe el caso por su escasa frecuencia. Es preciso remarcar que es indispensable el estudio histopatológico para su diagnóstico y la buena respuesta terapéutica con clobetasol tópico. Es necesario hacer un diagnóstico diferencial con otras entidades como ETS, cuadros dermatológicos, enfermedades sistémicas (LES, Crohn, Behçet) e, incluso, lesiones precancerosas o carcinomas.
Zoon’s vulvitis is a benign entity described by Garnier in 1954. Its precise incidence is unknown, as well as its etiopathogenesis, although a variety of triggering factors have been suspected such as chronic infections, excessive sweating, poor hygiene, and trauma. We present the clinical case of a 67-year-old patient with a diagnosis of vulvitis circumscripta plasmacellularis (Zoon’s). The case is presented because of its low frequency and good response with topical clobetasol. The histopathology is important for diagnosis; a differential diagnosis is necessary with other entities such as STDs, dermatological and systemic diseases (SLE, Crohn’s disease, Behçet), and even precancerous lesions or carcinomas.
INTRODUCCIÓN
L
a vulvitis circunscrita de Zoon es una entidad benigna descrita por Garnier en 1954 como el equivalente femenino de la balanitis de Zoon.1,2 Se trata de una inflamación crónica de la mucosa vulvar que afecta a mujeres entre los 28 y 79 años. La patogénesis es desconocida; se postulan factores predisponentes como infecciones crónicas, sudoración excesiva, pobre higiene y trauma, que desencadenan una respuesta inflamatoria o inmune.3
CASO CLÍNICO
(Figura 1). El resto del examen cutáneo no arrojó datos de interés.
MÉTODOS COMPLEMENTARIOS Laboratorios: dentro de los parámetros normales. Serologías para HIV y VDRL: no reactivas. La histopatología de la lesión mostró un infiltrado inflamatorio constituido principalmente por células plasmáticas y linfocitarias, sin signos de atipia a nivel del corion superficial, correspondiente a una vulvitis de Zoon (Figura 2). Diagnóstico: vulvitis de Zoon. Se inició abordaje con clobetasol 0.05% local una vez por día, con buena respuesta al tratamiento a los 15 días. No se observaron recidivas a los tres meses de finalizado.
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Se presenta un paciente de sexo femenino, de 67 años de edad, sin antecedentes de importancia, quien consultó por presentar dispareunia, ardor y prurito a nivel vulvar. En el examen físico se observaban lesiones tipo placas eritematosas, brillantes, bien circunscritas y simétricas, acompañadas de erosión a nivel vulvar, de ocho meses de evolución
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COMENTARIOS La vulvitis de Zoon o de células plasmáticas es una patología infrecuente y de etiología desconocida, aunque se han propuesto diversas
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CASO CLÍNICO / TERAPÉUTICO
Fernández BR et al. Vulvitis plasmocitaria circunscrita de Zoon
carcinoma escamoso, erupción fija por droga, pénfigo vulgar y sífilis.9 La vulvitis de Zoon es una enfermedad de curso crónico y resistente a diversos tratamientos. Se han obtenido respuestas variables con la utilización de antifúngicos, antibióticos, electrocoagulación, crioterapia, estrógenos, interferón alfa, ablación láser, corticoides tópicos e intralesionales, inmunomoduladores (tacrolimus, pimecrolimus, imiquimod).6 En casos que no respondieron a ningún tratamiento se realizaron cirugías.10 Existen reportes de casos con buena respuesta al corticoide tópico, como el descrito por Botro y su grupo, donde han utilizado propionato de clobetasol 0.05%, con muy buena respuesta y sin recurrencia luego de nueve meses de seguimiento, al igual que en nuestro caso.11 El imiquimod demostró ser eficaz en dos casos donde la biopsia confirmó vulvitis de Zoon y el test para virus del papiloma humano (VPH) resultó ser positivo para las cepas 6 y 11. Los autores aplicaron imiquimod dos veces por semana por dos semanas, y luego, tres veces por semana por ocho semanas, con buena respuesta.12 Con tacrolimus, existen reportes de casos con buena respuesta en la vulvitis de Zoon, como se observa también en la balanitis de Zoon.13 Virgili y sus colegas, en un trabajo realizado con tacrolimus sobre cuatro casos, obtuvieron resultados variables, reservándose su uso para aquéllos que no respondieron a los tratamientos habituales.14 Toeima y su equipo presentaron una serie de cinco casos con diagnóstico de vulvitis de Zoon. Éstos recibieron diferentes tratamientos, incluyendo corticoides tópicos,
teorías etiopatogénicas (vírica, autoinmune, hormonal e irritativa).3 Fue descrita por Garnier en 1954 como el equivalente femenino de la balanitis de Zoon.1,2 Se trata de una inflamación crónica de la mucosa vulvar que afecta a mujeres entre los 28 y 79 años. Al examen físico, se caracteriza por la presencia de placas eritematosas, brillantes, bien circunscritas y simétricas; a veces, sobre las placas se observan telangiectasias y erosiones.4,5 Los sitios de mayor compromiso son los labios menores, la horquilla, el clítoris, el meato urinario y el meato vaginal. Puede ser asintomática, aunque lo más característico es el prurito, la sensación urente y la dispareunia.6 El estudio histológico es imprescindible para su diagnóstico. Se caracteriza por la presencia de un denso infiltrado en banda compuesto en su mayoría por células plasmáticas, atrofia epidérmica variable, proliferación vascular con extravasación de eritrocitos, depósitos de hemosiderina y ausencia de atipias celulares o mitosis atípicas.7 En un estudio realizado por Virgili y sus colaboradores sobre 18 casos, observaron que el porcentaje de células plasmáticas parece ser el parámetro más importante al hacer el diagnóstico.8 Dado que la clínica a veces suele ser muy inespecífica, sus diagnósticos diferenciales suelen ser variables y tienen que realizarse con liquen erosivo, enfermedad de Paget, enfermedad de Behçet, candidiasis, herpes simple,
www.medigraphic.org.mx Figura 2. Vista a mediano aumento con H&E, donde se reconoce un denso infiltrado plasmocitario difuso entre haces de colágeno, edema y capilares de paredes engrosadas.
Figura 1. Placas eritematosas, brillantes, bien circunscritas y simétricas, acompañadas de erosión a nivel vulvar.
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CASO CLÍNICO / TERAPÉUTICO
Fernández BR et al. Vulvitis plasmocitaria circunscrita de Zoon
estrógenos, antifúngicos y antibióticos de amplio espectro (cefalosporina). La resolución completa de los síntomas se obtuvo en tres casos. Dos de éstos recibieron antibiótico de amplio espectro,es además de corticoides tópicos. El tercero Este documento elaborado por Medigraphic refirió mejoría de los síntomas luego de un procedimiento quirúrgico.15 Se presenta el caso por su escasa frecuencia. Hay que remarcar que es indispensable el estudio histopatológico para su diagnóstico y la buena respuesta
terapéutica con clobetasol tópico. Es necesario hacer un diagnóstico diferencial con otras entidades como ETS, cuadros dermatológicos, enfermedades sistémicas (LES, Crohn, Behçet) e, incluso, lesiones precancerosas o carcinomas. Correspondencia: Ramón Fernández Bussy E-mail: ramonfbussy@hotmail.com
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Medicina
Cutánea
Ibero-Latino-Americana
Localizador: 16030
Fotoexacerbación por metotrexate: a propósito de un caso Methotrexate photoreactivation: about a case Sofía André,* Agustina Romanello,* Marcia Alasino Isern,* Ariel Samper*
Palabras clave: Fotorreactivación, metotrexate, quemadura solar. Key words: Photoreactivation, methotrexate, sunburn.
RESUMEN
ABSTRACT
La reacción de fotorreactivación depende del tiempo y las dosis de metotrexate. Ocurre en pacientes con quemadura solar previa y puede ser inducida por UVA, UVB o rayos X. Presentamos a una paciente de sexo femenino, de 65 años de edad, internada por fiebre, diarrea y lesiones ampollares. En el interrogatorio manifestó exposición solar intensa y consumo diario de 10 mg de metotrexate. El interés radica en presentar un caso de fotorreactivación por metotrexate.
Photoreactivation reaction depends on methotrexate doses and exposure time. It affects areas of the body that have been previously sunburned and it can be induced by UVA, UVB or X-rays. Here we report on a 65-year-old female patient who was hospitalized with fever, diarrhea and blisters. The patient gave a history of intense sun exposure and methotrexate intake 10 mg/ day. Our purpose is to report a case of methotrexate-induced photoreactivation.
INTRODUCCIÓN
P
resentamos un caso de fotorreactivación por metotrexate. Esta entidad fue descrita por primera vez en 1965, es específica, inusual y de difícil clasificación dentro de las reacciones de fotosensibilidad causada por este tipo de drogas. Se destaca la necesidad de una correcta anamnesis (dosis, tiempo y cronología) para descartar otros fenómenos similares.
PRESENTACIÓN DEL CASO * Hospital Central, Mendoza, Argentina. Conflicto de intereses: Ninguno.
Recibido: 29/Julio/2016. Aceptado: 02/Marzo/2017.
Persona de sexo femenino, de 65 años de edad, con antecedentes de hipertensión arterial y artritis reumatoide en tratamiento con valsartán, metotrexate y ácido fólico, respectivamente. Fue internada en el Servicio de Clínica Médica del Hospital Central de Mendoza por fiebre y diarrea no disentérica de cinco días de evolución. Se realizó interconsulta a nuestro servicio por lesiones ampollares en brazos y piernas de 10 días de evolución. Durante el examen físico, se objetivó mal estado general, con adenopatías supraclaviculares derechas e inguinales, ampollas destechadas sobre base eritematosa, algunas cubiertas por costras se-
rohemáticas, muy dolorosas, principalmente en áreas fotoexpuestas, con compromiso de la mucosa bucal (Figuras 1 a 3). Al indagar los antecedentes farmacológicos, la mujer refirió cambio de la vía de administración del metotrexate (subcutánea a oral), y que había confundido la frecuencia de administración de 10 mg semanales a 10 mg/ día, por lo que recibió un total de 150 mg en dos semanas. Asimismo, declaró exposición solar intensa tres días previos al inicio de las lesiones (Figura 4). Dentro de los exámenes complementarios, se realizaron hemograma con anemia microcítica (hematocrito: 28%), leucopenia (glóbulos blancos 1,100/mm3) con neutropenia (recuento absoluto de neutrófilos segmentados 352/mm3), transaminasas aumentadas al doble y LDH de 350 UI/L. Debido a los antecedentes, hallazgos (correlación entre dosis acumulada, momento de inicio y exposición) y clínica presentada por la paciente, se interpretó el cuadro como reacción de fotorreactivación por metotrexate. La biopsia con estudio histopatológico de este tipo de entidades no se realiza de manera rutinaria, salvo que la clínica no sea específica.
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CASO CLÍNICO / TERAPÉUTICO
André S et al. Fotoexacerbación por metotrexate
También tuvo los síntomas clásicos de la intoxicación aguda por dicha droga: neutropenia febril, en este caso, con foco pulmonar y diarrea, los cuales se vieron favorecidos por el déficit de ácido fólico que acompañó al exceso de dosis en relación con el tiempo de metotrexate. Como medida terapéutica, al ingreso hospitalario se suspendió el metotrexate y se inició tratamiento con antibióticos: piperacilina tazobactam 4.5 g/6 h/EV + vancomicina 1 g/12 h/VO durante ocho días, rescate con ácido fólico, analgésicos: dextropropoxifeno EV y factores estimulantes de colonias: filgrastim 300 μg/día/SC durante
cuatro días, tras los cuales presentó normalización de los neutrófilos. Al quinto día de internación, se evidenció franca mejoría de las lesiones; se logró remisión completa de las mismas una semana después. La mujer permaneció 20 días internada por trastornos hidroelectrolíticos no asociados con la patología cutánea.
DISCUSIÓN El metotrexate es un análogo del ácido fólico con afinidad por la dihidrofolato reductasa, que provoca inhibición de la síntesis de ADN e impide el inicio de la fase S del ciclo celular. Los poliglutamatos tienen una eliminación celular lenta, de manera que un incremento en la dosis o en la concentración sérica del medicamento favorece el desarrollo de toxicidad y causa reacciones de fotosensibilidad en el 5-6% de los individuos (Tabla 1).1 La reacción de fotorreactivación fue descrita por primera vez por Vogler en 1965. Es específica e infrecuente y depende del tiempo y las dosis de metotrexate. Ocurre en sujetos con quemadura solar previa y puede ser inducida por UVA, UVB o rayos X.2 En la patogenia, el aumento de ADN, ARN y proteínas debido a la regeneración celular (postquemadura solar) es bloqueado por el metotrexate, que, además, inhibe la respuesta de células mononucleares a la luz ultravioleta. Esta reacción no puede ser prevenida con rescate folínico y no se manifiesta si el metotrexate se da en forma simultánea a la exposición solar o más de 5-7 días posteriores a la quemadura.2 La clasificación de estas reacciones es controversial. En un modo sintético, se les divide en fototoxicidad, fotoaler-
Figura 1. Ampollas destechadas que comprometen semimucosa del labio inferior.
www.medigraphic.org.mx Figura 2. Se observan ampollas destechadas sobre una base eritematosa, algunas cubiertas por costras serohemáticas, muy dolorosas, con extensa afectación que compromete áreas fotoexpuestas.
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Figura 3. Lesiones que comprometen los miembros inferiores.
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CASO CLÍNICO / TERAPÉUTICO
André S et al. Fotoexacerbación por metotrexate
Día 0: Día 3-5: Día 2: Inicio del tratamiento Este documento es elaborado Medigraphic Lesiones en piel Viajepor a zona MTX 10 mg/sem MTX 10 mg/d + diarrea tropical Subcutáneo Vía oral Meses previos:
Día 10:
Día 15:
Mucositis
Internación
Figura 4. Cronología de los hechos. de este tipo de entidades no se realiza de manera rutinaria,3 por lo que el diagnóstico se basa en la correlación clínica, topográfica y cronológica; no son necesarios otros métodos diagnósticos. El tratamiento requiere la suspensión de la droga y eventual rescate folínico para las manifestaciones sistémicas que pudieran ocurrir.5 Se presenta un caso clínico de reacciones asociadas con radiación. Las mismas, muy controversiales, deben ser conocidas por dermatólogos y médicos clínicos, así como los efectos asociados a determinados medicamentos, como el metotrexate en este caso. Es necesario recordar la importancia de valorar quemaduras solares actuales o previas para evitar reacciones de fotoexacerbación.
Tabla 1. Clasificación de las reacciones de fotosensibilidad. Tipo de reacciones
Características
• Fototóxica
Eritema intenso postexposición lumínica en áreas fotoexpuestas 24 horas postexposición. Reacción tipo IV. Eritema y dermatitis Lesiones similares a quemadura en sitios previamente expuestos al sol (meses o años), incluso sin exposición lumínica Cuando se recibe un fármaco (altas dosis de MTX) 2-5 días tras un eritema solar
• Fotoalérgica • Fotorreactivación • Fotoexacerbación
Modificado de Calderón-Fernández RJ, Alba-Jordá P, Fernández-Navarro JM, Adell-Sales A, Nuñez-Ramiro A, Verdeguer-Miralles A. Photoxicity reaction due to methotrexate. An Pediatr. 2012; 76 (3): 179-180. doi: 10.1016/j. anpedi.2011.08.007.3
CONCLUSIONES gia, fotoexacerbación y fotorreactivación. En esta última, coherente con nuestro caso, se describen dos subtipos: 1) reacción de realce por radiación (radiation enhancement): ocurre cuando la droga es administrada días después de la exposición y es considerada como una exacerbación de la dermatitis por radiación aguda, y 2) reacción de radiación por evocación (radiation recall): ocurre años después de la radioterapia o quemadura solar.4-6 Este caso clínico se correspondería con el primer subtipo (Tabla 1). Si bien en la literatura existen casos similares descritos, no hemos encontrado alguno que muestre una correlación clínica y temporal como la ocurrida en nuestra paciente. La histopatología de las reactivaciones por radioterapia o luz UV no están bien descritas en la literatura, y la biopsia
El interés radica en presentar un caso de reacción de reactivación por metotrexate. Se trata de un fenómeno inusual y de baja frecuencia. Se destaca la necesidad de una correcta anamnesis para descartar otros fenómenos de fotosensibilidad asociados con este tipo de fármacos.
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Correspondencia: Sofía André Alem 450, Mendoza, Argentina. Código postal: 5000. Tel: 54 261 4490500 E-mail: sofiandre89@gmail.com
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CASO CLÍNICO / TERAPÉUTICO
André S et al. Fotoexacerbación por metotrexate
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Medicina
Cutánea
Ibero-Latino-Americana
Localizador: 16038
Pentoxifilina: um anti-TNF de baixo custo no tratamento da psoríase Pentoxifyline: a low cost anti-TNF in the treatment of psoriasis Lucas França Belfort Pereira,* Ricardo Tadeu Villa,‡ Ana Carolina Fortes Braga Brederodes Villa‡
Palavras chave: Psoríase, pentoxifilina, tratamento. Key words: Psoriasis, pentoxifyline, treatment.
RESUMO
ABSTRACT
Partindo do conhecimento bem estabelecido de que a pentoxifilina é capaz de antagonizar a produção e atividade do fator de necrose tumoral alfa (TNF-α), o objetivo do presente artigo consistiu em descreverem-se dois casos de psoríase refratária aos tratamentos convencionais e resumir o que se sabe sobre o efeito imunomodulador da pentoxifilina. Nesse intento, tomaram-se por base artigos encontrados nas fontes LILACS, BIREME, COCHRANE e SciELO em que se vasculhou a ocorrência de ambos os termos «psoríase» e «pentoxifilina». Assim, os resultados obtidos nos casos ora apresentados e a literatura evidenciam um papel que não deve ser relegado ao segundo plano no uso da pentoxifilina para abordagem da psoríase.
Psoriasis is a chronic inflammatory disease characterized by epidermal hyperplasia mediated by T lymphocytes. It is known that one of the key cytokines involved in the pathogenesis of the disease is tumor necrosis factor (TNF-α) and several treatments currently proposed have in common the phenomenon of tachyphylaxis. Being pentoxifylline able to antagonize the production and activity of TNF alpha, two cases of psoriasis refractory to conventional treatments are described, in which pentoxifylline was introduced and there was a significative reduction in PASI.
INTRODUÇÃO
A
* Acadêmico. ‡ Professores. UFMA. Conflito de interesses: Nenhum.
Recebido: 12/Setembro/2016. Aceito: 02/Março/2017.
psoríase é uma doença inflamatória de evolução crônica cuja alteração mais evidente é a hiperproliferação dos queratinócitos e sua aberrante diferenciação. Sua prevalência é da ordem de 1 a 3% da população, predominando na terceira e quarta décadas de vida e ocorre igualmente em ambos os sexos, sendo rara em negros. Em condições normais, os queratinócitos basais necessitam de 28 dias para diferenciar-se, já na pele psoriática, este tempo é diminuído a 4 dias.1,2 O estudo dos fatores que induzem esta resposta epidérmica é motivo de constante investigação. Desde 1978, os linfócitos T foram identificados como as principais células do infiltrado inflamatório dérmico da psoríase e estudos continuam em busca dos mecanismos inflamatórios que conduzem à doença.3 A pentoxifilina é uma metilxantina que tem ação na flexibilidade dos eritrócitos, redução da viscosidade sanguínea, diminuição da concentração de fibrinogênio e ação
sobre plaquetas e granulócitos. Inibe vários mecanismos inflamatórios e exibe poucas contraindicações, além de possuir baixo custo. Considerando estudos abertos e duplo-cegos mostrando a eficácia clínica da droga, trata-se de uma opção no tratamento da psoríase.4
CASO CLÍNICO 1 Paciente do sexo masculino, fototipo 3 de Fitzpatrick, 69 anos, natural do Ceará, com diagnóstico clínico e histológico de psoríase vulgar há 3 anos. Tratado anteriormente com metotrexate –1 g de dose acumulada– e dipropionato de clobetasol tópico, apresentando melhoras parciais e temporárias. Apresentava história pregressa de hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus e nefropatia. Ao exame dermatológico apresentava placas eritêmato-escamosas de distribuição extensa com PASI (índice de área e gravidade de psoríase) 28.2. Tendo em vista a pequena resposta aos medicamentos previamente utilizados e a presença de nefropatia como co-
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CASO CLÍNICO / TERAPEÚTICO
Belfort PLF et al. Pentoxifilina
morbidade, introduziu-se a pentoxifilina na dose de 1,200 mg por dia, associada a emolientes não queratolíticos e anti-histamínico. Observou-se melhora clínica importante a partir da quarta semana de tratamento. Após seis meses paciente apresentou redução do PASI para 14 e optou-se por diminuir a dose da metilxantina para 800 mg ao dia. Passadas quatro semanas evidenciouse o recrudescimento das lesões associado a prurido. A dose de pentoxifilina foi retomada a 1,200 mg ao dia com resposta positiva que se sustentou com a manutenção da terapêutica (Figuras 1 e 2).
com queda significativa do PASI para 11.3. Em particular, o eritema se reduziu de maneira mais significativa (Figuras 3 e 4).
DISCUSSÃO Considera-se a psoríase uma desordem de causa desconhecida com bases genéticas e imunológicas influenciadas por fatores ambientais e psicossomáticos.1-3 Apesar dos inúmeros pontos discutidos em sua patogênese, a participação do infiltrado inflamatório de células T e de células dendríticas está bem estabelecida. Há predomínio da resposta Th1 com grande número de linfócitos CD4+ que secretam interferon gama, fator de necrose tumoral α, fator transformador de crescimento e interleucina 8.5 Devido à patogênese da doença, não havendo um defeito puramente estrutural, o objetivo da terapêutica é a melhora clínica evidente e não a cura.6 No que diz respeito ao caso 1, o paciente possuía indicação para terapêutica sistêmica, no entanto, apresentava contraindicação para uso de metotrexate, ciclosporina e acitretina devido à nefropatia. Considerouse então o uso de pentoxifilina apesar das escassas referências na literatura.6 Já, no caso 2, optou-se pela pentoxifilina num contexto de refratariedade a outras opções. Por outro lado, um elemento comum tanto a um quanto a outro paciente e, na verdade, um fator limitante ao uso de agentes biológicos, no Brasil, é a dificuldade em adquirir drogas de alto custo. Embora Magalhães, em ensaio clínico randomizado e duplo cego tenha demonstrado que a pentoxifilina (1,200 mg por dia) apresentava resposta compável a do placebo,7 em contraposição, em trabalho publicado por Omulecki A8 descreve-se melhora expressiva estudo placebo-controlado com 22 pacientes portadores da doença crônica e em placas. Estes foram tratados com pentoxifilina, na dose 400 mg/três vezes ao dia, por um período de 28 dias e, exceto por emolientes tópicos, não se admitiu outro tratamento. Após quatro semanas de terapia, o grupo tratado com pentoxifilina apresentou melhora estatisticamente significativa, comparada com os resultados do grupo-controle. Conforme descrito em trabalho publicado por Rigoni,4 foram analisados 22 pacientes com psoríase, sendo 12 do sexo masculino e 10 de sexo feminino, com idade média de 41,5 anos, com tempo de duração da doença variando de 1 a 20 anos. Tais pacientes foram submetidos ao tratamento com pentoxifilina, 400 mg, três vezes ao dia, durante dois meses. O autor observou respostas terapêuticas consideradas boas e ótimas em 60% dos
CASO CLÍNICO 2 Paciente do sexo feminino, 31 anos, fototipo 3 natural de Pernambuco, doméstica, com psoríase vulgar há 3 anos, não responsiva a tratamentos anteriores (prednisona oral, betametasona, dexametasona e clobetasol tópicos). Diagnóstico de psoríase com PASI maior que 30.9. Tendo em vista a modesta resposta aos medicamentos previamente utilizados, introduziu-se a pentoxifilina na dose de 1,200 mg por dia, junto a emolientes não queratolíticos e anti-histamínico. Observou-se melhora clínica importante passadas quatro semanas de tratamento
Figuras 1 e 2. Pré-tratamento e 4 semanas de tratamento.
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Figuras 3 e 4. Pré-tratamento e 4 semanas de tratamento.
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CASO CLÍNICO / TERAPEÚTICO
Belfort PLF et al. Pentoxifilina
pacientes podem apresentar resistência, efeitos adversos e complicações inerentes a qualquer medicação. A pentoxifilina representa um acréscimo ao arsenal para controle da psoríase, possuindo vantagens o baixo Este documento es elaborado porcomo Medigraphic custo e a boa aderência do paciente, por se tratar de uma por medicação via oral com bom perfil de efeitos adversos. Ainda são escassas as informações na literatura sobre a pentoxifilina e mais estudos são necessários a fim de precisar protocolos terapêuticos.
casos, sendo que o início da melhora dos sintomas se manifestou entre 15 e 30 dias após o início do tratamento. Quanto aos possíveis mecanismos de ação, alguns avanços foram empreendidos por Carneiro que abordou os efeitos da pentoxifilina sobre os dendrócitos dérmicos de placas de psoríase com técnicas imunohistoquímicas e demonstrou aumento do fluxo sanguíneo e diminuição da adesividade endotelial, com aumento dos mastócitos e dendrócitos dérmicos. Haveria, assim, um provável recrutamento intenso de células dendríticas da pele, como ocorre com a exposição à radiação ultravioleta.4,9 São raros os casos de intolerância à droga e referem-se apenas a efeitos no terreno gastrointestinal tais como náuseas e diarréia.10 Tem sido propostas diversas modalidades terapêuticas para psoríase, porém, devido à sua cronicidade,
Correspondência: Ricardo Tadeu Villa Av. dos Holandeses, 11 Torre 10, Ap 51 Ponta da Areia, São Luis Maranhão, Brasil. E-mail: ricardovilladermato@hotmail.com
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Reticulohistiocitosis multicéntrica, a propósito de un caso Multicentric reticulohistiocytosis, apropos of a case Carla Patricia Rosero Arcos,* Gladys Katiuska Castillo Soto,‡ Aracely del Pilar Jácome Clavijo‡
Palabras clave: Reticulohistiocitosis multicéntrica, artritis y nódulos en piel. Key words: Multicentric reticulohistiocytosis, arthritis and skin nodules.
* Médico tratante de Dermatología, tutora del Postgrado de Dermatología, Universidad Central del Ecuador. ‡ Médico residente del tercer año del Postgrado de Dermatología, Universidad Central del Ecuador. Unidad Dermatológica Gonzalo González, Hospital General Docente de Calderón. Conflicto de intereses: Ninguno.
Recibido: 21/Abril/2016. Aceptado: 02/Marzo/2017.
RESUMEN
ABSTRACT
Las reticulohistiocitosis fueron descritas en 1982 por Goette y sus colaboradores; refieren tres cuadros clínicos relacionados: reticulohistiocitoma cutáneo solitario (caracterizado por una lesión nodular cutánea única, generalmente en la cabeza o cuello), reticulohistiocitosis multicéntrica (RHM; con lesiones cutáneas múltiples, artritis y, en ocasiones, otras manifestaciones internas) y reticulohistiocitosis cutánea difusa (erupción papular en cara, tronco y extremidades que confluye en placas, sin evidencia de afección articular o sistémica). La enfermedad se caracteriza por artritis destructiva y mutilante, cambios ungueales, adenopatías, infiltración linfocítica visceral asociada a lesiones papulonodulares en la piel debido a una proliferación de histiocitos y células gigantes multinucleadas. La RHM progresa hacia artritis mutilante en 45% de los casos, en comparación con 5% para las artritis reumatoide y psoriásica. Reportamos un nuevo caso de reticulohistiocitosis multicéntrica en Ecuador y realizamos una revisión de la literatura.
Reticulohistiocytosis were described in 1982 by Goette et al, who referred three related clinical pictures: reticulohistiocytoma skin alone (characterized by a single cutaneous lesion, usually in the head or neck), multicentric reticulohistiocytosis (RHM; with multiple, arthritis, skin lesions and sometimes other internal manifestations), and diffuse cutaneous reticulohistiocytosis (papular rash on the face, trunk and extremities that forms plaques, with no evidence of joint or systemic disease). The disease is characterized by destructive and mutilating arthritis, nail changes, lymphadenopathy, visceral lymphocytic infiltration associated with papulonodular skin lesions due to a proliferation of histiocytes and giant cells. The RHM progresses to mutilating arthritis in 45% of the cases, compared with 5% for rheumatoid and psoriatic arthritis. We report a new case of multicentric reticulohistiocytosis in Ecuador and we review the literature.
INTRODUCCIÓN
L
a reticulohistiocitosis multicéntrica (RHM) tiene múltiples sinónimos en la literatura; dentro de ellos se mencionan «histiocitosis de células gigantes», «dermatoartritis lipoide»,«reticulohistiocitoma gigantocelular», «reticulohistiocitosis de células gigantes», «xantomatosis cutánea no diabética», «xantomatosis normocolesterolémica».1 Pertenece al grupo de las reticulohistiocitosis, por lo que algunos autores la definen como presentaciones dentro de un mismo espectro de enfermedad.2-4 El padecimiento es de comienzo insidioso y curso progresivo; 40% de los casos comienzan con síntomas articulares, 30% con síntomas cutáneos y 29% con ambos.3,5,6 Las manifestaciones clínicas son variadas: incluyen afección mucosa, cutánea, articular e, incluso, sistémica.3 La RHM ha sido asociada a muchas patologías,
aunque diversos autores coinciden en que la asociación es casual.3 No existe tratamiento eficaz para la RHM; existen médicos que sugieren que la intervención farmacológica en la RHM no cambia el curso clínico de la enfermedad; hay varios reportes con numerosos fármacos, con resultados variables.3,7
PRESENTACIÓN DEL CASO Se trata de una mujer indígena de 58 años, con antecedentes patológicos de tuberculosis pulmonar a los 35 años, con tratamiento antifímico completo. Consultó por un cuadro clínico de un mes de evolución caracterizado por lesiones nodulares eritematovioláceas que iniciaron en la cara y el pecho, y se diseminaron hacia las orejas, tronco y extremidades; causaban prurito, algunas se ulceraron; se acompañaban de dolor articular intenso de manos, rodillas y
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DISCUSIÓN
columna que dificultaba la deambulación. Presentaba, además, una pérdida de peso de aproximadamente 10 kg en un mes, acompañada de anorexia. Exploración física: Dermatosis generalizada caracterizada por nódulos duros a la palpación, aislados; algunos se agrupaban en la cara, el pabellón auricular, el tórax y las extremidades. Algunas lesiones estaban ulceradas y dejaban el área denudada, con costras melicéricas (Figura 1). Revisión de aparatos y sistemas: Adenopatías inguinales bilaterales, no dolorosas; no presentaba visceromegalias. Pruebas complementarias: Leucopenia 3000, TSH 7.31 μg/dL y VSG 29, aumentadas. PPD: negativo; densitometría ósea: osteoporosis severa. FR negativo. Se realizaron radiografías con los hallazgos descritos en la figura 2. Radiografía de tórax: no evidencia patología. Histopatología: El examen histopatológico mostraba granulomas de células de Langerhans CD68 positivos (Figura 3). Evolución: La paciente ingresó a hospitalización por su mal estado general; durante su estadía se realizó tomografía simple y contrastada toracoabdominal, donde se reportó masa tumoral hepática. Con este hallazgo fue transferida a oncología, donde su diagnóstico de ingreso fue masa tumoral hepática; se intentaba establecer si el tumor era primario o metastásico, pero los análisis no se llegaron a concretar porque la mujer falleció a los pocos días del ingreso al servicio.
La reticulohistiocitosis multicéntrica (RHM) es una histiocitosis no langerhiana perteneciente al grupo II de histiocitosis; se caracteriza por la proliferación local de fagocitos, según la OMS.1 Es un raro trastorno del que se han descrito hasta el 2014 más de 200 casos.5,8 A nivel de la piel, se presentan lesiones papulonodulares que pueden estar acompañadas de síntomas generales inespecíficos; en el 45% de los casos se acompañan de artritis destructiva
Figura 2. En la radiografía del pie izquierdo se observa una disminución del espacio intermetatarsiano y signos de osteoporosis severa; en la radiografía del radio se observan erosiones lineales en la diáfisis.
www.medigraphic.org.mx Figura 3. Epidermis respetada, dermis ocupada por histiocitos epitelioides rodeados de linfocitos y células gigantes multinucleadas con formación de granulomas de células gigantes de Langerhans; estas células son PAS negativo, coloración Zielh negativa y BAAR negativo. Tinción CD68 positiva, que muestra positividad difusa para células histiocíticas.
Figura 1. Nódulos diseminados en la cara y extremidades, algunos ulcerados.
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y mutilante.9 Otros signos son adenopatías, visceromegalias (gracias a la infiltración linfocítica visceral) y cambios ungueales, pero estos no son constantes. Muchos de los casos presentados se relacionan con una enfermedad subyacente.10 La patogénesis de la RHM sigue siendo 11 es elaborado por Medigraphic Este documento desconocida. Sin embargo, se sugiere que la enfermedad es el resultado de una respuesta inflamatoria a estímulos variables, que incluyen radiación ultravioleta, traumatismos, neoplasias e infecciones. Existen datos que aportan a una base inmunológica donde intervendría el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α).12,13 El carácter principal es la proliferación local de los fagocitos secundaria a un factor desencadenante no conocido que produce un desorden en la función celular y favorece un estado proinflamatorio.14 Afecta de manera predominante a mujeres, sobre todo en la cuarta década de la vida.15 Clínicamente, se caracteriza por nódulos de afectación mucocutánea y artritis; también puede acompañarse de síntomas generales. No hay alteraciones de laboratorio específicas y los hallazgos de imagen pueden evidenciar cambios articulares inflamatorios y erosiones,15,16 como en nuestro caso. El diagnóstico en nuestra paciente se realizó mediante el estudio histopatológico de las lesiones cutáneas que demostraba la presencia de histiocitos gigantes multinucleados con citoplasma claro en vidrio esmerilado, positivos a tinción CD68.15 En el contexto de nuestra enferma, con lesiones nodulares y artralgias, nuestros diagnósticos diferenciales cutáneos fueron sarcoidosis, linfomas y xantogranuloma necrobiótico diseminado. Todas estas patologías fueron
descartadas con base en la histopatología, ya que en la sarcoidosis se observan granulomas sarcoideos y con pocos o ningunos histiocitos, el linfoma muestra ausencia de atipia en los linfocitos y el xantogranuloma necrobiótico, ausencia de necrobiosis. Desde el punto de vista articular, había que diferenciarla de la artritis reumatoide, que se pudo descartar por la presencia de lesiones cutáneas y porque generalmente el espacio interarticular está aumentado y no disminuido, como ocurrió en nuestra paciente; además, el FR fue negativo.
CONCLUSIONES Consideramos que nuestro caso puede pertenecer a reticulohistiocitosis multicéntrica reactiva a una infección previa, como la tuberculosis, y paraneoplásica, ya que nuestra paciente fue diagnosticada de una neoplasia hepática.17 No existe tratamiento específico para la RHM; la intervención farmacológica puede mejorar la sintomatología, pero no cambiar el curso de la enfermedad. Hay reportes aislados de buena respuesta a diferentes esquemas terapéuticos.7,18,19 Correspondencia: Carla Patricia Rosero Arcos Capitán Geovanni Calles y Derby, sector Calderón, Quito, Ecuador. Tel: 593023952700 E-mail: carlirosero@gmail.com
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Linfogranuloma venéreo, nuevas presentaciones: a propósito de un caso Lymphogranuloma venereum, new presentations: report of a case Alcira Bermejo,* Marina Gagliardi,‡ Liliana Olivares,§ Sofía Mazzaroni,|| Gabriel Cohen Sabban¶
Palabras clave: Linfogranuloma venéreo, proctitis, adenitis inguinal. Key words: Lymphogranuloma venereum, proctitis, inguinal lymphadenitis.
* Médica de planta. Sector ETS. ‡ Jefa de Residentes. § Jefa de la Unidad de Dermatología. || Residente de 2.o año. ¶ Concurrente de 2.o año. Unidad de Dermatología. Hospital de Infecciosas «Dr. Francisco J. Muñiz». Buenos Aires, Argentina. Conflicto de intereses: Ninguno.
Recibido: 06/Octubre/2016. Aceptado: 13/Diciembre/2016.
RESUMEN
ABSTRACT
El linfogranuloma venéreo (LGV) es una enfermedad de transmisión sexual (ETS) poco común causada por los serotipos L1, L2 y L3 de Chlamydia trachomatis (CT). Esta infección se encuentra con mayor frecuencia en las zonas tropicales y subtropicales. Desde hace más de una década se produjo un considerable aumento de la incidencia de proctitis por LGV en países industrializados occidentales, casi exclusivamente en hombres que tienen sexo con hombres (HSH). Presentamos el caso de un paciente VIH positivo con conductas de riesgo para ETS con diagnóstico de LGV inguinal y rectal asociado con sífilis secundaria.
Lymphogranuloma venereum (LGV) is a rare sexually transmitted infection (STI) caused by serotypes L1, L2 and L3 of Chlamydia trachomatis. This infection is most common in tropical and subtropical areas. For over a decade, there has been a considerable increase in the incidence of LGV proctitis in Western industrialized countries, almost exclusively in men who have sex with men (MSM). We report the case of an HIV-positive patient with STI risk behaviors, diagnosed with inguinal and rectal LGV associated with secondary syphilis.
INTRODUCCIÓN
PRESENTACIÓN DEL CASO
l LGV es una ETS ocasionada por los serotipos L1, L2 y L3 de la bacteria CT. En cuanto a su epidemiología, el LGV es una enfermedad endémica propia de zonas tropicales y subtropicales (sudeste asiático, India, África, región del Caribe), con muy baja incidencia en el resto del mundo.1-6 Su forma de presentación inicial, característica en los hombres, es el hallazgo de un síndrome inguinal supurativo (bubón), mientras que las mujeres presentan síntomas en estadios más tardíos.1-6 A partir del año 2003, primero en Europa y luego en Estados Unidos y Australia, comenzó a verse un creciente número de LGV en HSH, en quienes la enfermedad debutaba en forma de proctitis, con escasa repercusión en los ganglios regionales.1,3,4,6-9 Se presenta un caso de LGV con ambas formas clínicas, inguinal y rectal, en simultáneo. A nuestro entender, es el primer caso reportado con estas características en América del Sur.
Paciente varón de 25 años de edad. Antecedentes personales: VIH positivo, en tratamiento antirretroviral (recuento CD4 de 310 células/mm3 y carga viral menor a 50 copias). Motivo de consulta: tenesmo, diarrea y proctorragia asociados con pérdida de peso de un mes de evolución. Al interrogatorio dirigido refirió relaciones sexuales con hombres, múltiples relaciones sexuales ocasionales en los últimos meses, sin protección. Al examen físico, en la región inguinofemoral izquierda, por arriba y por debajo de la arcada inguinal, presentaba dos tumoraciones inflamatorias de consistencia duro-elástica, en sectores reblandecidas, una de ellas cubierta por piel eritematosa (Figura 1). En el cuerpo del pene y el escroto, pápulas eritematosas, redondeadas, con un collarete periférico descamativo compatible con collarete de Biett (Figura 2). En la región perianal, en horas 9 y 11, dos erosiones de un centímetro de diámetro, de bordes netos y fondo limpio, no indurados a la palpación (Figura 3).
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Figura 1. Adenopatías inflamatorias en la región inguinofemoral izquierda.
Figura 3. En la región perianal, en horas 9 y 11, dos erosiones de un centímetro de diámetro, de bordes netos y fondo limpio. Durante la internación se constató mejoría de los síntomas rectales, resolución de las lesiones perianales y franca disminución de las adenopatías. El individuo fue dado de alta y no concurrió a los controles posteriores.
DISCUSIÓN
Figura 2. Pápulas eritematosas en el escroto con collarete periférico descamativo (collarete de Biett).
El LGV es una ETS producida por los serotipos L1, L2 y L3 de CT, una bacteria intracelular obligada que posee 15 serotipos diferentes.1-4,6 L1, L2 y L3 tienen la capacidad de penetrar en la piel y las mucosas, con posterior diseminación a los ganglios linfáticos, mientras que los restantes serotipos (A, B, Ba, C-K) permanecen confinados en las mucosas.2-4,6,9-11 Esta diferencia determina el carácter ulcerativo y el compromiso sistémico del LGV en contraposición a las otras enfermedades causadas por la misma bacteria, como uretritis o cervicitis.4,6 Más en detalle, L2 se subclasifica en L2, L2’, L2a y L2b de acuerdo a mínimas diferencias en sus aminoácidos.6 La bacteria se transmite por contacto sexual con personas asintomáticas que tienen uretritis, cervicitis y/o proctitis; la inoculación puede ser genital, rectal o faríngea.3 El periodo de incubación varía entre una y cuatro semanas, con un promedio de 12 días.3,4
Exámenes complementarios ERS acelerada (50 mm/h); VDRL: 512 dils. Hisopado anal: PCR (+) para Chlamydia trachomatis. Serología CT: inmunofluorescencia indirecta IgG (+), con título de 1/2,048 (normal hasta 1/64). Examen bacteriológico de material de ganglio obtenido por punción-aspiración: negativo. Ecografía de partes blandas: ganglios abscedados fistulizados entre sí con periadenitis. Dados los hallazgos clínicos y de laboratorio, se arribó al diagnóstico de síndrome rectal agudo y adenitis inguinal por LGV concomitante con sífilis secundaria en paciente VIH positivo. Se indicó tratamiento con doxiciclina 200 mg/día por 21 días, abordaje útil para resolver las dos patologías (sífilis y LGV).
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La presentación clínica habitual del LGV consta de tres estadios.3,6 El primero está representado por una pápula o vesícula pequeña, poco dolorosa, a veces de morfología herpetiforme, en el sitio de inoculación.3,4,6,9 Si la localización de dichas lesiones es intrauretral puede manifestarse como una uretritis inespecífica con exudado seropurulento.3,6,9 La lesión primaria se ulcera rápidamente y resuelve espontáneamente en el lapso de una semana, por lo que suele pasar desapercibida para el paciente dado el carácter asintomático y autolimitado del chancro (chancro fugaz).3,4 El segundo estadio comienza luego de cuatro a seis semanas de la lesión primaria; la clínica depende del sitio de inoculación. Si la puerta de entrada fue genital, estará representado por una linfadenopatía regional supurativa (síndrome inguinal), que es la forma de presentación descrita para el LGV clásico y el principal síntoma por el cual el hombre afectado acude a la consulta. Si la inoculación fue anal, se presentará con síntomas de proctitis, como tenesmo, proctorragia y constipación (síndrome anorrectal); en esta forma de la enfermedad, habitualmente no existe el síndrome inguinal dado que estos ganglios no se afectan.2-4,6,9 Con menor frecuencia, el inóculo es faríngeo; en este caso se observa una adenopatía cervical inflamatoria.4 Con respecto al síndrome inguinal, la linfadenopatía es a menudo unilateral, dolorosa, no móvil; en su evolución puede fistulizar a través de una boca (bubón inguinal).3,4,6 El compromiso de los ganglios inguinales y femorales, separados por el ligamento inguinal, conforma el «signo de la ranura» o «signo del surco», patognomónico del LGV.3,6 Esta forma clínica es inusual en mujeres, ya que los ganglios linfáticos afectados suelen ser los iliacos; en estos casos, la enfermedad se pone de manifiesto por un intenso dolor abdominal con predominio en las fosas iliacas.3,6 El síndrome anorrectal es la forma de presentación más frecuente en HSH y mujeres que practican penetración anal; cursa con signos y síntomas de proctocolitis indistinguibles clínica y endoscópicamente de otras etiologías, principalmente la enfermedad inflamatoria intestinal (EII).3,4,6 El periodo secundario puede acompañarse de síntomas constitucionales como fiebre, malestar general, mialgias y artralgias.3,4,6 La diseminación sistémica de la bacteria es poco frecuente y puede provocar meningitis aséptica, conjuntivitis, perihepatitis y artritis séptica.3,4,6 También se describen manifestaciones cutáneas como eritema nodoso, eritema multiforme, erupción escarlatiniforme y fotosensibilidad.3 Por último, en el tercer estadio, el compromiso linfático crónico genera abscesos, fístulas, edema, estenosis rectal y elefantiasis genital.4,6,9 Este último periodo es más frecuente de observar en mujeres, conse-
cuencia del carácter indolente e insidioso que caracteriza a los primeros estadios en este sexo.6 En cuanto al diagnóstico, la toma de muestras puede ser de material de la úlcera del primer estadio, hisopado rectal y/o punción de adenopatía regional.4,6,11 Históricamente, el aislamiento en cultivos celulares (el más utilizado es con células de McCoy) era el estándar de oro diagnóstico, pero se trata de un método dificultoso y con bajo rendimiento (positivo en 30% de los casos).6,12 En la actualidad, las técnicas de PCR para detectar ADN bacteriano y las serológicas como fijación de complemento (FC) y microinmunofluorescencia directa (MIFD) son de elección.4,11 La PCR en tiempo real permite la confirmación de la bacteria y sus serotipos a través de la genotipificación por análisis de restricción del gen omp-1.3,6,13 Las serologías para detectar CT (FC títulos > 1: 64 o MIFD títulos > 1: 256) apoyan el diagnóstico en un contexto clínico apropiado (sospecha clínica, epidemiología compatible y habiéndose descartado otras ETS como sífilis, herpes, gonorrea, chancro blando) y tienen la ventaja de estar disponibles en la mayoría de los laboratorios.6,11,14 En nuestro caso, la muestra se tomó en otro centro y no se pudo recuperar para confirmar el serotipo. Sin embargo, tal como se menciona en la bibliografía, las serologías son un método de gran utilidad que validan el diagnóstico de LGV en aquellos países donde las pruebas específicas de cada serotipo no están disponibles.11 Otro elemento diagnóstico sugestivo de LGV es la presencia de más de 10 leucocitos polimorfonucleares por campo de gran aumento en una muestra de hisopado rectal.4,6,7,9 Un método de diagnóstico más reciente, no disponible en nuestro medio, es el test de amplificación de ácidos nucleicos (NAAT), que permite la identificación de la bacteria por toma directa de material.4,6,11 En cuanto a la epidemiología de la proctitis por LGV, merece especial atención el brote que se produjo en países de Europa, Estados Unidos y Australia a partir del año 2003.1-8 Los primeros casos reportados fueron detectados en HSH holandeses, todos oriundos de Rotterdam, donde se especula que comenzó la epidemia.1,3 Se diferencia de la forma clásica de LGV por afectar casi exclusivamente HSH, con una edad media de 40-44 años, con mayor frecuencia de raza blanca, la mayoría de ellos VIH positivos (> 70% en las series europeas). Es frecuente el antecedente reciente de otra ETS, con rescate de CT serotipo L2b en casi la totalidad de las muestras, con múltiples parejas ocasionales en los últimos meses. La forma de presentación es como una proctitis aguda con escaso a nulo compromiso inguinal y ausencia de úlceras genitales.1,6,9,13,15-17
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con aumento de linfocitos infectados a este nivel, facilitaría la infección por LGV.9 En referencia al tratamiento, la primera elección es doxiciclina, 100 mg cada 12 horas vía oral por 21 días.3,4,6,11 En situaciones especiales como embarazo y lactancia, la droga de elección es eritromicina, en dosis de 500 mg cuatro veces al día por 21 días.3,4,6,11 En aquellos sujetos con estadios avanzados de la enfermedad con retracciones y fístulas, el tratamiento quirúrgico de las secuelas debe realizarse luego del tratamiento antibiótico.1-4 Los pacientes deben ser seguidos hasta la resolución completa de todos los signos y síntomas, en general por tres a seis semanas.2-4 Los contactos sexuales de los 60 días previos a la aparición de los síntomas deben ser citados para descartar LGV y, mientras se aguardan los resultados, deberán recibir tratamiento empírico con doxiciclina, 100 mg/día por siete días, o azitromicina, 1 g vía oral en dosis única.2,3,11
Una de las principales dificultades que se observó durante el brote era diferenciar proctitis por LGV de otras causas: EII, carcinoma anal o linfoma.6,7,18 Se ha propuesto una serie de predictores clínicos que permiten orientar la búsqueda de LGV ante un caso de proctitis aguda en un individuo con los factores de riesgo mencionados. Estos son tenesmo, constipación, secreción anal y pérdida de peso; los tres primeros (aislados o asociados) son los principales predictores de LGV, con una sensibilidad de 77% y especificidad de 65%.7 En cuanto a los hallazgos endoscópicos, son inespecíficos y pueden ser confundidos con EII, en particular con enfermedad de Crohn.1,2,14,18 Se describe un amplio espectro de lesiones, como exudado mucopurulento con mucosa hiperémica y friable, nódulos eritematosos en mucosa rectal distal, erosiones y úlceras que pueden abarcar toda la circunferencia; incluso, en algunos casos, la anoscopia es normal.1,2 En lugares con alta incidencia de proctitis por LGV, se recomienda como screening la búsqueda intraanal de CT en HSH, ya que es frecuente la localización asintomática.4,6,19 En todos los estudios es llamativa la alta prevalencia de coinfección con VIH en la mayoría de los casos, así como también con sífilis, gonorrea y, especialmente, hepatitis C.2,4,6,14,17 Esto obedece al carácter ulcerativo del LGV y se relaciona con ciertos comportamientos sexuales, como la práctica de sexo anal sin preservativo, fisting (término inglés con el que se designa la práctica de la inserción braquioproctal o vaginal) y el uso de juguetes sexuales.8,9,14,17 Con respecto a la alta incidencia de asociación de LGV con VIH, se postula que existiría una interacción biológica sinérgica entre ambas infecciones.6,9 Dicha interacción es independiente del estatus inmunológico del huésped; en la mayoría de los casos, el recuento de células CD4 es normal.1,9,14 La alteración, ocasionada por el VIH, en la estructura y función de la mucosa del tracto gastrointestinal,
CONCLUSIONES Como conclusión, presentamos un caso de LGV con compromiso inguinal y rectal en simultáneo. Se destaca la concomitancia con otras ETS, en particular VIH y sífilis, como se observó en nuestro paciente. El LGV Este documento elaborado por infrecuente Medigraphicen nuestro continúa siendoesuna patología medio, pero ante la emergencia de nuevas formas de presentación, en especial proctitis, debe ser tenido en cuenta como diagnóstico diferencial en aquellos individuos con factores de riesgo. Correspondencia: Marina Gagliardi Av. Gral. Las Heras 2352 2 12. Ciudad de Buenos Aires. CP 1425. Argentina. E-mail: mali_gagliardi@hotmail.com
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CASO CLÍNICO / TERAPÉUTICO
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Medicina
Cutánea
Ibero-Latino-Americana
Localizador 16047
Carcinomas epidermoides acrales. A propósito de dos casos Acral cutaneous squamous cell carcinoma. A report of two cases Verónica Bonetto,* María Emilia Zalazar,* Iliana Garay,‡ Alejandro Ruiz Lascano,§ María Kurpis||
Palabras clave: Carcinoma epidermoide, tumor ungueal, carcinoma de células escamosas. Key words: Epidermoid carcinoma, nail tumor, squamous cell carcinoma. * Residente del Servicio de Dermatología del Hospital Privado de Córdoba. Alumnas de la carrera de postgrado de la Universidad Católica de Córdoba. ‡ Médica de planta del Servicio de Dermatología del Hospital Privado de Córdoba. Docente de la carrera de postgrado en Dermatología de la Universidad Católica de Córdoba. § Jefe del Servicio de Dermatología del Hospital Privado de Córdoba. Director de la carrera de postgrado en Dermatología de la Universidad Católica de Córdoba. || Jefa del Servicio de Patología del Hospital Privado de Córdoba. Conflicto de intereses: Ninguno.
Recibido: 19/Octubre/2016. Aceptado: 02/Marzo/2017.
RESUMEN
ABSTRACT
El carcinoma epidermoide ocupa el segundo lugar en los cánceres no melanoma; puede afectar cualquier segmento corporal. Reportamos dos casos de carcinomas epidermoides localizados en los dedos de las manos, ubicación poco habitual para esta patología y que representa dificultad para su diagnóstico y tratamiento. El tratamiento de elección, para evitar amputaciones innecesarias, es la cirugía de Mohs. En los últimos años se ha relacionado este carcinoma localizado en el lecho ungueal con el virus del papiloma humano.
Squamous cell carcinoma is second in the non- melanoma cancers, which can affect any part of the body. We report two cases of squamous cell carcinomas located in the fingers, an unusual location for this pathology and that represent difficulties for the diagnosis and treatment. In the recent years this carcinoma localized in the nail has been related to the human papilloma virus.
INTRODUCCIÓN
E
l carcinoma epidermoide, también llamado carcinoma espinocelular o carcinoma de células escamosas, es un tumor maligno de las células queratinizantes de la epidermis y sus anexos; afecta la piel y las mucosas que tienen epitelio escamoso estratificado y capacidad de queratinizar.1 Tiene una incidencia en la población general de aproximadamente un 10% a lo largo de la vida; es la segunda neoplasia más frecuente dentro del grupo del cáncer cutáneo no melanoma luego del carcinoma basocelular.2-4 Es de origen multifactorial y tiende a aparecer en piel con fotodaño sobre queratosis actínicas o a relacionarse con exposición a hidrocarburos, rayos X, psoralenos-luz ultravioleta A (PUVA), agentes infecciosos (virus del papiloma humano), úlceras, cicatrices de quemaduras (úlcera de Marjolin), enfermedades crónicas inflamatorias de la piel (como lupus discoide, psoriasis, liquen plano hipertrófico), lesiones congénitas (como nevos epidérmicos o xeroderma pigmentoso), traumatismos mecánicos y exposición a arsénico.5
Con respecto al tratamiento, podemos decir que en la elección de una modalidad del mismo es importante considerar los factores que pueden influir en el éxito. La criocirugía, el curetaje y la cauterización son técnicas en las que el resultado depende de la experiencia del médico. A pesar de que lo mismo podría decirse de la extirpación quirúrgica y la cirugía micrográfica de Mohs, estas dos modalidades proporcionan tejido para su examen histológico. Por esta razón, cuando sea factible, la escisión quirúrgica (incluyendo la cirugía micrográfica de Mohs, en su caso) debe ser considerada el tratamiento de elección.4
PRESENTACIÓN DEL CASO Caso 1
www.medigraphic.org.mx Paciente de sexo masculino, de 79 años de
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edad; como antecedentes personales patológicos presentaba glaucoma. Consultó a nuestro servicio por una lesión subungueal del primer dedo de la mano derecha, dolorosa, con sangrado espontáneo y persistente, de siete meses de evolución.
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Bonetto V et al. Carcinomas epidermoides acrales
En el examen físico se observaba sangrado subungueal y desprendimiento distal de la lámina (Figura 1). De acuerdo con la clínica, el diagnóstico presuntivo planteado fue de glomus.
Se decidió la toma de biopsia incisional del lecho ungueal con punch de cuatro milímetros y se envió material a histopatología (Protocolo Núm. 87/16), la cual informó epitelio escamoso hiperplásico; en dos focos de la muestra se destacó la presencia de células con marcada atipia, núcleos hipercromáticos y citoplasma acidófilo. El corion exhibía intenso infiltrado inflamatorio mononuclear perivascular y difuso; diagnóstico de carcinoma escamoso moderadamente diferenciado, inflamado, con margen lateral comprometido (Figuras 2 y 3). Se solicitó ecografía de partes blandas axilar y supraclavicular, y se indicó la extirpación completa de la neoplasia por cirugía de Mohs o cirugía convencional por parte del Servicio de Traumatología especializado en cirugía de mano, pero el individuo se perdió en el seguimiento. Caso 2 Sujeto de sexo masculino de 64 años de edad; como antecedentes personales patológicos presentaba hipotiroidismo y reflujo gastroesofágico; su medicación habitual era levotiroxina y omeprazol. Consultó a nuestro servicio por una lesión verrugosa periungueal en el cuarto dedo de la mano derecha de seis meses de evolución, la cual había sido tratada con criocirugía previamente, con diagnóstico de verruga viral, sin respuesta al tratamiento. En el examen físico observamos una lesión verrugosa periungueal de bordes poco definidos, color blanquecino, no indurada, asintomática, localizada en el cuarto dedo de la mano derecha (Figura 4).
Figura 1. Se observa una lesión subungueal del primer dedo de la mano derecha, dolorosa, con sangrado subungueal y desprendimiento distal de la lámina.
www.medigraphic.org.mx Figura 2. Se puede ver un epitelio escamoso hiperplásico; en dos focos se destaca la presencia de células con marcada atipia, núcleos hipercromáticos y citoplasma acidófilo. En el corion, un intenso infiltrado inflamatorio mononuclear, perivascular y difuso.
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Figura 3. A mayor aumento, se observan células con marcada atipia, núcleos hipercromáticos y citoplasma acidófilo.
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Bonetto V et al. Carcinomas epidermoides acrales
De acuerdo con la clínica, los diagnósticos presuntivos planteados fueron verruga viral y carcinoma espinocelular. Se realizó una biopsia incisional con punch de tres milímetros y se envió material para histopatología (Protocolo Núm. 4658/16), la cual informó neoplasia maligna correspondiente a carcinoma escamoso moderadamente diferenciado, en el cual se disponía un patrón infiltrante, microinvasor. Márgenes de resección comprometidos; hallazgos compatibles con carcinoma escamoso moderadamente diferenciado, infiltrante, microinvasor de Breslow 1.2 milímetros y Clark III (Figura 5). Se solicitó una ecografía de partes blandas axilar y supraclavicular, que resultó dentro de los parámetros normales. También se indicó la extirpación completa de la neoplasia por cirugía de Mohs o cirugía convencional por parte del Servicio de Traumatología especializado en cirugía de mano, quienes la extirparon por completo.
todaño y en aquéllas con xeroderma pigmentoso puede desarrollarse de novo, como resultado de la exposición previa a radiación. También se ha relacionado con heridas crónicas, cicatrices, quemaduras, úlceras o fístulas y lesiones preexistentes tales como la enfermedad de Bowen. Además, se ha observado en individuos con deterioro de la función inmune o aquellos que reciben fármacos inmunosupresores; asimismo, después de un trasplante de órganos alogénicos o aquéllos con linfoma o leucemia.4-7 La mayoría de los carcinomas epidermoides digitales son asociados con los subtipos de VPH de alto riesgo, con predominancia del subtipo 16, que tradicionalmente se asocia con lesiones en las mucosas, como el cuello uterino. Se producen con independencia del estado inmune del paciente, tienden a ser agresivos y pueden ser difíciles de tratar.8 Se presentan en áreas ungueales y periungueales.8 En la mayoría de los casos, la lesión afecta sólo un dedo de la mano o del pie, pero la participación de más de uno también ha sido descrita. Surge sobre todo en los dedos de las manos, y con menos frecuencia, en los dedos de los pies. Según Lecerft y sus colaboradores, el índice derecho y los dedos largos son los afectados de forma más común. Este hallazgo sugiere posible transmisión de VPH genital a áreas digitales.6 Las características clínicas de presentación son variadas; pueden ser onicólisis, hiperqueratosis subungueal y
DISCUSIÓN El carcinoma de células escamosas o carcinoma epidermoide es el tumor maligno más frecuente del lecho ungueal y zona periungueal. Alrededor de 200 casos de carcinoma epidermoide han sido descritos en la literatura desde 1850, sobre todo como reportes de casos.6 Una revisión de los datos publicados hasta el momento informa un predominio masculino. La edad media del diagnóstico es a los 60 años.6 Su etiopatogenia, por lo general, está relacionada con luz ultravioleta. Por lo tanto, en personas albinas con fo-
www.medigraphic.org.mx Figura 4. Se muestra una lesión verrugosa periungueal de bordes poco definidos, de color blanquecino, no indurada, localizada en el cuarto dedo de la mano derecha.
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Figura 5. Se observa una neoplasia maligna correspondiente a carcinoma escamoso moderadamente diferenciado, en el cual se dispone un patrón infiltrante, microinvasor.
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CASO CLÍNICO / TERAPÉUTICO
Bonetto V et al. Carcinomas epidermoides acrales
periungueal, paroniquia, ulceración, la destrucción de la superficie de la uña, tejido de granulación, supuración, leuconiquia, melanoniquia longitudinal.6-8 El carcinoma epidermoide se diagnostica a menudo como una verruga viral, onicomicosis, paroniquia crónica, eczema, melanoma, distrofia postraumática o fibroqueratoma.6 Cabe señalar que una biopsia incisional única puede revelar un carcinoma in situ, pero el examen de toda la lesión residual puede mostrar agrupaciones invasivas o manifestar microinvasiones.6 El diagnóstico se establece histológicamente. La histología en el informe debe incluir lo siguiente: el patrón, la morfología de la célula, el grado de diferenciación, el grado histológico, la profundidad (espesor en milímetros), el nivel de invasión dérmica (como niveles de Clark, con exclusión de las capas de queratina superficial) y la presencia o ausencia de invasión perineural, vascular o linfática. Asimismo, los márgenes del tejido extirpado.4 En cuanto al pronóstico de los carcinomas epidermoides, podemos decir que los factores que tendrían influencia en el potencial metastásico incluyen la localización anatómica, tamaño, tasa de crecimiento, etiología, grado de diferenciación histológica inmunosupresión. Estos detalles se omiten Este documentoees elaborado por Medigraphic con frecuencia en las series publicadas de carcinomas epidermoides tratados, y las conclusiones de dichas series, por lo tanto, deben interpretarse con precaución.4 En cuanto al pronóstico del carcinoma epidermoide acral, podemos decir que es un tipo especial de carcinoma epidermoide, que parece evolucionar más a menudo hacia una forma invasiva, pero metastatiza con menos frecuencia que otros de origen cutáneo primario. El pronóstico tanto in situ como invasivo es muy bueno y las metástasis son poco frecuentes.6 Aún con una baja sospecha de carcinoma espinocelular, la realización de biopsia y la radiografía de la falange son
mandatorias. Con respecto al tratamiento, la cirugía de Mohs representa el estándar de oro para el tratamiento del carcinoma espinocelular de la unidad ungueal.7-9 En los casos de afección ósea, está indicada la amputación del dedo o la falange, según corresponda.9 La cirugía de Mohs permite la evaluación de la invasión periosteal y, por lo tanto, de la invasión del hueso, con lo que se puede distinguir de forma fiable de la inflamación o la compresión y reducir el número de amputaciones innecesarias, lo cual sería una consideración crítica para la calidad de vida del individuo. La decisión de amputación debe ser tomada luego de la falla de la cirugía de Mohs para extirpar ese tumor.8 Esta intervención provee la tasa más alta de cura para el tratamiento de carcinoma espinocelular ungueal y periungueal, y debe ser considerada el tratamiento de primera línea.7-9
CONCLUSIONES Reportamos dos casos de carcinomas epidermoides acrales que resultan de interés por tratarse de una patología poco frecuente, pero que se presenta de manera clínica similar a múltiples diagnósticos diferenciales, lo que puede llevar a un retraso en su diagnóstico, con la consecuente dificultad para su tratamiento. Correspondencia: Verónica Bonetto Hospital Privado de Córdoba. Naciones Unidas Núm. 346, Córdoba, Argentina. Tel: +54-351-4688810 E-mail: veronica_bonetto@hotmail.com
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Cutánea
Ibero-Latino-Americana
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Síndrome de Birt-Hogg-Dubé Birt-Hogg-Dubé syndrome Manuel Antonio Samayoa,* Helena María del Pilar Garzaro*
Palabras clave: Síndrome de Birt-HoggDubé, fibrofoliculoma, neumotórax espontáneo, neoplasia renal. Key words: Birt-Hogg-Dubé syndrome, fibrofolliculoma, spontaneous pneumothorax, renal neoplasm.
RESUMEN
ABSTRACT
Masculino de 54 años con múltiples neoformaciones milimétricas, blanquecinas, en el rostro y cuello, asintomáticas. Presentaba un cuadro de dos neumotórax espontáneos, sin causa aparente. La biopsia confirmó la presencia de folículos pilosos distorsionados envueltos por un estroma laxo basófilo mucoide, identificado como fibrofoliculoma. Con base en la historia de neumotórax espontáneos, biopsia de lesiones cutáneas y estudios genéticos, se confirmó el diagnóstico de síndrome de Birt-Hogg-Dubé.
Fifty-four-year-old male with multiple millimetric neoplasms, whitish, on the face and neck, asymptomatic. He had a history of two spontaneous pneumothorax, with no apparent cause. The biopsy confirms the presence of distorted hair follicles wrapped by a basophilic lax mucoid stroma, identified as fibrofolliculoma. Based on the history of spontaneous pneumothorax, biopsy of skin lesions and genetic studies, the diagnosis of Birt-Hogg-Dubé was confirmed.
INTRODUCCIÓN
E
n 1977, Birt y sus colaboradores describieron una gran familia con herencia autosómica dominante de fibrofoliculomas, tricodiscomas y acrocordones.1 El síndrome, ahora conocido como síndrome de Birt-HoggDubé (BHD), se caracteriza clínicamente por la presencia de múltiples pápulas suaves del color de la piel, usualmente en el centro de la cara,2 quistes pulmonares, neumotórax espontáneo y neoplasias renales.3 * Clínica privada del Dr. Samayoa. Antigua Guatemala, Sacatepéquez. Guatemala. Conflicto de intereses: Ninguno.
Recibido: 24/Octubre/2016. Aceptado: 02/Marzo/2017.
PRESENTACIÓN DEL CASO Paciente masculino de 54 años, casado, originario y residente de la ciudad de Guatemala, ingeniero; consultó por queratosis actínicas en el rostro. En la evaluación clínica, se identificaron múltiples neoformaciones milimétricas, blanquecinas, en el rostro y cuello, asintomáticas. Las queratosis fueron tratadas con nitrógeno líquido y quedó en observación. Dos meses después, en su consulta, fue ingresado al hospital por colapso pulmonar derecho completo (Figura 1); fue manejado originalmente por un neumólogo, quien consideró un cuadro de neumotórax espontáneo asociado a déficit de colagenasa; el cuadro evolucionó satisfactoria-
mente. Seis meses después mostró nuevamente colapso pulmonar, sin ningún otro hallazgo que permitiera identificar la causa aparente del mismo. El individuo reconsultó por control de queratosis actínicas; al interrogatorio, el sujeto refirió los nuevos antecedentes de colapso pulmonar y que su madre también había sufrido de colapsos pulmonares en años previos, sin causa aparente; asimismo, declaró que dos de sus hermanos manifestaban las mismas lesiones cutáneas en el rostro y cuello que él, por lo que se decidió realizar una biopsia en las lesiones cutáneas (Figuras 2 y 3), considerando síndrome de Brit-Hogg-Dubé (SBHD). En el proceso de estudio, el paciente consultó con dos neumólogos diferentes, quienes descartaron el SBHD como diagnóstico e insistieron en que se trataba de un trastorno pulmonar asociado a déficit de colagenasa. En el estudio histopatológico se observó una proliferación circunscrita de colágeno y fibroblastos alrededor de los folículos pilosos retorcidos, que se identificó como fibrofolículomas (Figura 4). Se conectó al individuo con la Fundación BHD del Reino Unido, a través de la cual se facilitó un estudio genético; para ello, se envió una muestra donde se encontró alteración del gen FLCN, con lo que se confirmó el diagnóstico de SBHD. Se realizaron los exámenes correspondientes en
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Samayoa MA et al. Síndrome de Birt-Hogg-Dubé
busca de neoplasia renal asociada a dicho síndrome, con resultados negativos. Actualmente, el sujeto se encuentra estable, bajo vigilancia periódica. Están pendientes de realizarse los estudios genéticos al resto de sus familiares.
tricodiscomas y acrocordones.1 En 1999 se asoció con tumores renales familiares,5 y en 2002, con neumotórax espontáneos en la juventud debido a un aumento en la incidencia familiar.6 Han sido descritas otras asociaciones al BHD, como la poliposis colónica o el carcinoma de colon; se llegó a considerar y publicar que el síndrome de BHD y el de Hornstein-Knickenberg eran un mismo síndrome.7 No obstante, un estudio posterior no encontró riesgo significativo de padecer pólipos y cáncer de colon en el síndrome de BHD.6 El defecto genético responsable ha sido localizado en un gen del cromosoma 17p11.2, que codifica la foliculina
DISCUSIÓN El síndrome de Birt-Hogg-Dubé (BHD) es una genodermatosis autosómica dominante causada por mutación en la línea germinal del gen FLCN y caracterizada por pápulas faciales, quistes pulmonares, neoplasias renales y neumotórax espontáneos recurrentes.4 Fue descrito por primera vez en 1977 con la tríada de fibrofoliculomas,
Figura 3. Fibrofoliculomas en la región submandibular.
Figura 1. Radiografía simple de tórax en la que se aprecia neumotórax espontáneo derecho.
www.medigraphic.org.mx Figura 4. Imagen histológica de fibrofoliculoma (Hematoxilina-Eosina 100x).
Figura 2. Fibrofoliculomas en la región frontal.
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CASO CLÍNICO / TERAPÉUTICO
Samayoa MA et al. Síndrome de Birt-Hogg-Dubé
Los pacientes con clínica de síndrome de BHD deben ser estudiados con una tomografía computarizada abdominal y/o ecografía renal al momento del diagnóstico y cada tres a cinco años. Se debe examinar a los hermanos de los individuos afectados con el síndrome a partir de los 20 años y biopsiar las lesiones sospechosas de FF/TCD.3 A partir de los 40 años debe iniciarse un cribado de rutina para patología renal. Los tumores renales de tamaño menor a tres centímetros únicamente deben ser observados, mientras que los mayores deben ser tratados.14 En este caso fue de importancia vital la intervención del dermatólogo, que fue quien tomó la iniciativa de estudiar al sujeto debido a las lesiones cutáneas que se hallaron en la evaluación clínica y al antecedente de dos neumotórax espontáneos. No se contó con el apoyo de los neumólogos que trataron al enfermo, pues rechazaron de inmediato el SBHD como posible diagnóstico. Sin embargo, con la autorización del paciente, se obtuvo ayuda de la Fundación BHD para llevar a cabo los estudios genéticos pertinentes, que confirmaron el diagnóstico. Lo relevante de este caso radica en la importancia de un diagnóstico oportuno y temprano, ya que en los estudios que se realizaron no se hallaron neoplasias, que mediante un control con marcadores tumorales y tomografías y/o ecografías, podrán ser tratadas a tiempo en caso de que se lleguen a desarrollar. Este caso manifiesta la importancia que tiene la piel como una herramienta útil en el diagnóstico temprano de neoplasias internas, no sólo para el individuo, sino también para su familia.
Tabla 1. Criterios diagnósticos del European BHD Consortium. Mayores • Al menos cinco fibrofoliculomas o tricodiscomas, de aparición en la edad adulta; al menos uno confirmado histológicamente • Una mutación patogénica del FLCN en línea germinal Menores: • Múltiples quistes pulmonares bilaterales de localización basal, Este es elaborado por Medigraphic sin documento otra causa aparente, con o sin neumotórax espontáneos • Cáncer renal de comienzo precoz (> 50 años), multifocal o bilateral, o cáncer renal de histología mixta cromófoba y oncocítica • Un familiar de primer grado con BHD Para el diagnóstico de BHD se requiere la presencia de un criterio mayor o dos menores.
(FLCN). Ésta es una proteína que se expresa en una amplia variedad de tejidos, incluyendo la piel, los neumocitos tipo 1 de los pulmones y la nefrona distal de los riñones.4 Su función no se conoce con exactitud; se cree que actúa como una proteína supresora de tumor.8 Se ha visto una reducción de la expresión de FLCN en las neoplasias renales de personas con SBHD.4 La enfermedad se caracteriza por pápulas cupuliformes color piel o blanquecinas, asintomáticas, en la nariz, el pliegue nasolabial, las mejillas, la frente, el tronco superior, el pabellón auricular y el área retroauricular. Así mismo, pueden encontrarse en los flancos, la zona lumbar, raramente en el extremo proximal de los miembros inferiores y el escroto.3 Las lesiones cutáneas aparecen, por lo general, entre la tercera y cuarta década de vida. Dichas pápulas corresponden histológicamente a fibrofoliculomas (FF), fibromas perifoliculares (FPF) y tricodiscomas (TCD), que se consideran clínicamente indistinguibles y partes de un mismo espectro histológico.9 Se asocian acrocordones en el cuello y tronco, que incluyen las axilas.3 Los neumotórax espontáneos suelen ocurrir antes de la tercera década de vida.10 Los quistes pulmonares se caracterizan por una dilatación quística de los espacios alveolares, de pared delgada, que afectan a las bases pulmonares. Su ruptura por la presión de la inspiración puede conducir a neumotórax.11 Las neoplasias renales se desarrollan típicamente a partir de la quinta década, aunque pueden aparecer tan temprano como a los 20 años.10 Suelen ser bilaterales o múltiples; los más frecuentes son los tumores dependientes de los segmentos distales de la nefrona, el cromófobo y el híbrido oncocítico.12 La European BHD Consortium ha propuesto recientemente unos criterios diagnósticos para el síndrome BHD (Tabla 1).13
CONCLUSIÓN Es importante conocer y estar actualizado sombre el síndrome de Birt-Hogg-Dubé para diagnosticar a los sujetos en sus manifestaciones iniciales, no sólo como dermatólogos, sino también como neumólogos, nefrólogos y médicos generales, debido a que este síndrome puede estar siendo subdiagnosticado. Además de presentar el caso, nos resulta importante recordar que este síndrome está asociado a patología pulmonar y neoplasia renal, que pueden ser diagnosticadas precozmente con el seguimiento mediante ecografías y escáneres periódicos.
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Samayoa MA et al. Síndrome de Birt-Hogg-Dubé
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Quistes de milio sobre tatuaje policromo: estudio dermatoscópico Milia in a multicolored tattoo: dermoscopic findings Aniza Giacaman,* Luis Javier del Pozo,* Oriol Corral-Magaña,* Ester Antón‡
Palabras clave: Quistes de milio, milia, tatuaje, dermatoscopia. Key words: Milium cyst, milia, tattoo complications, dermatoscopy.
RESUMEN
ABSTRACT
La ocurrencia de quistes de milio sobre los tatuajes no parece ser infrecuente, ya que se deben al propio traumatismo del procedimiento. Sin embargo, las referencias en la literatura son escasas. Presentamos el caso de una paciente con quistes de milio autorresolutivos que se desarrollaron tras el proceso de tatuado. En la dermatoscopia se observaron estructuras globulares blanco-amarillentas homogéneas e imágenes en roseta, sin predilección por ninguno de los colores del tatuaje. Se estudiaron histológicamente debido a la sospecha clínica de que se trataba de moluscos contagiosos, otra patología que también se ha descrito sobre tatuajes. Pensamos que es importante conocer esta entidad para evitar realizar tratamientos innecesarios.
The development of milium cysts over a tattoo is probably not infrequent because they develop as a consequence of the tattooing process itself. However, the references in the literature are sparse. We present the case of a patient who developed autoresolutive milium cysts on a tattoo. On the dermoscopy, we observed white-yellow clods and rosettes without a predilection for any color. A histologic study was made because the clinical suspect was molluscum contagiosum, another skin pathology that may occur on tattoos. We think that it is important to know this entity to avoid unnecessary treatments.
INTRODUCCIÓN
S * Servicio de Dermatología. ‡ Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Universitari Son Espases, Palma de Mallorca, España. Conflicto de intereses: Ninguno.
Recibido: 28/Octubre/2016. Aceptado: 13/Diciembre/2016.
e han descrito diversas lesiones tumorales asociadas al tatuaje, como verrugas víricas, moluscos contagiosos, queloides, carcinoma basocelular, carcinoma escamoso y, raramente, melanoma maligno.1 Presentamos una paciente que desarrolló quistes de milio sobre un tatuaje.
PRESENTACIÓN DEL CASO Mujer de 34 años sin antecedentes de interés, que consultó por la aparición de lesiones sobre un tatuaje policromo profesional localizado en la región escapular derecha que se había realizado tres meses antes de la consulta. Las lesiones aparecieron tres semanas después del procedimiento. Se trataba de múltiples pápulas blanquecinas, cupuliformes, de 1-2 mm de diámetro y de consistencia firme (Figuras 1A y 1B), localizadas exclusivamente en la zona del tatuaje. No había lesiones similares en la piel adyacente al tatuaje o en otras localizaciones.
En la dermatoscopia se observaban estructuras globulares blanco-amarillentas homogéneas, sin predilección por ninguno de los colores del tatuaje (Figura 2A). Con polarización cruzada se podían identificar imágenes en roseta en algunas de ellas (Figura 2B). La paciente había frecuentado piscinas públicas antes de la aparición de las lesiones, por lo que se realizó estudio histológico de dos de ellas, con la sospecha de moluscos contagiosos desarrollados sobre el tatuaje. Ambas lesiones mostraban una estructura quística en contacto con la epidermis, revestida por epitelio plano poliestratificado con presencia de capa granulosa y queratina laminar en su interior. En la dermis adyacente había acúmulos de histiocitos y células gigantes multinucleadas, con pigmento en su interior. Este pigmento también se encontraba libre en la dermis papilar y reticular (Figura 3). Los hallazgos fueron diagnósticos de quistes de milio sobre tatuaje. Todas las lesiones habían desaparecido espontáneamente tras cuatro meses de seguimiento.
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embargo, en ocasiones, los moluscos contagiosos aparecen dermatoscópicamente como estructuras blanquecinas únicas sin patrón vascular y que serían indistinguibles de los quistes de milio.5,6 El poro central característico de los quistes epidermoides estaría ausente en los quistes de milio.7 Es posible observar imágenes dermatoscópicas similares a los quistes de milio, también denominados «seudoquistes córneos», en queratosis seborreicas, nevus congénitos, nevus melanocíticos papilomatosos, carcinoma basocelular y, raramente, en el melanoma.8 La presencia de quistes de milio se ha descrito infrecuentemente sobre tatuajes,3 y en sólo dos casos se aportan los hallazgos dermatoscópicos,9,10 que serían superponibles a los nuestros. En uno de los casos se produjo también la resolución espontánea de las lesiones.10 Es probable que la inflamación secundaria al proceso de tatuado implante epidermis en la dermis durante el proceso de
A
B
Figura 1 A y B. Pápulas blanquecinas distribuidas sobre tatuaje. A
DISCUSIÓN Los quistes de milio son lesiones frecuentes de carácter benigno, que pueden estar en relación con los folículos pilosebáceos o las glándulas ecrinas. Pueden ser primarios, de aparición espontánea, generalmente en la cara; o bien, ser secundarios a diversas patologías ampollosas (penfigoide, porfiria cutánea tarda y epidermólisis ampollosa, entre otras)2 o inflamatorias, como el liquen plano.2,3 También pueden desarrollarse tras un traumatismo sobre la piel pilosa (dermoabrasión, quemadura, radioterapia, peelings químicos, láser ablativo, etcétera).2 En todos esos casos, los quistes de milio se producen en el proceso de reepitelización del área de piel dañada. Los quistes de milio aparecen en la dermatoscopia como estructuras blanco-amarillentas sin patrón vascular aparente,4 lo que generalmente permite distinguirlos de las verrugas vulgares y de los moluscos contagiosos, en los que suelen observarse distintos patrones vasculares. Sin
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B
Figura 2 A. En la dermatoscopia se observa la distribución de los quistes de milio, sin predilección por ninguno de los colores del tatuaje policromo. B. Imagen en roseta en uno de los quistes de milio.
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zando una hoja de bisturí y aplicando presión tangencial con un extractor de comedones o cureta. También se han utilizado para su extracción clips de papel y agujas hipodérmicas.2 Otros tratamientos incluyen dermoabrasión, crioterapia, electrocirugía, láser de CO2, láser YAG, así como retinoides y corticoides tópicos, y antibióticos y corticoides orales.4
CONCLUSIÓN Aportamos un caso de quistes de milio sobre un tatuaje, entidad de la que se han descrito pocos casos en la literatura; sugerimos que los por quistes de milio se habrían Este documento es elaborado Medigraphic desarrollado como consecuencia del traumatismo local que supone el proceso de tatuado. Proponemos que la dermatoscopia constituye una herramienta útil en el diagnóstico diferencial de las diferentes lesiones que pueden aparecer en los tatuajes.
Figura 3. HE 10 X: Quiste de milio rodeado por un depósito de pigmento de tatuaje tanto a nivel intrahistiocitario como extracelular en dermis superficial y profunda.
Correspondencia: Dra. Aniza Giacaman Servicio de Dermatología, Hospital Universitari Son Espases. Ctra. de Valldemosa Núm. 79, 07120, Palma de Mallorca, España. E-mail: anizagiacaman@gmail.com
regeneración,3 que, dada su localización subepitelial superficial (Figura 3), eventualmente se acabaría eliminando espontáneamente sin requerir tratamiento, como ocurrió en nuestra paciente. En los casos de quistes de milio no autorresolutivos, el tratamiento más efectivo es la evacuación mecánica utili-
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Reacción liquenoide a tatuaje Lichenoid reaction for tatoo Annette Morán Ampuero,* María Cecilia Briones Cedeño,* Enrique Uraga Pazmiño,‡ Camila Montaño Rodríguez§
Palabras clave: Reacción liquenoide, tatuaje, pigmento rojo. Key words: Lichenoid reaction, tattoo, red pigment.
RESUMEN
ABSTRACT
Presentamos un paciente de 36 años de edad con placas eritematosas infiltradas y pruriginosas de diversos tamaños, localizadas sobre pigmento rojo de tatuaje situadas en cara externa de brazo derecho. La biopsia reveló macrófagos cargados de abundante pigmento rojo y negro en la periferia y en dermis superficial, infiltrado inflamatorio linfocitario en banda, compatibles con reacción liquenoide al tatuaje. Recibió tratamiento con aplicación de corticoides intralesionales y colchicina por vía oral con resolución de las lesiones.
We present the case of 36 years old male that developed erythematous, infiltrated, pruritic plaques over a red ink tattoo located on the lateral aspect of his right arm. Histopathology showed macrophages engulfing red and black pigment and a band like lymphocytic infiltrate in the superficial dermis, compatible with lichenoid reaction to the tattoo. He received treatment with intralesional corticosteroids and oral colchicine, with resolution of his lesions.
INTRODUCCIÓN
T
* Dermatóloga. ‡ Dermatólogo, Director. § Médico general. Centro Privado de Piel «Dr. Enrique Uraga Peña» Guayaquil, Ecuador. Conflicto de intereses: Ninguno.
Recibido: 20/Marzo/2017. Aceptado: 15/Mayo/2017.
eniendo en cuenta que la tendencia a la práctica de tatuajes ha aumentado en la actualidad, las reacciones a los mismos constituyen una patología infrecuente, aunque éstas se describen en todos los colores, las asociadas al pigmento rojo son las de mayor prevalencia. Las manifestaciones clínicas que se presentan en las reacciones a los tatuajes por lo regular son similares, independientemente de su etiología, tales como: prurito y sobreelevación de las áreas afectadas con diversas histopatologías, siendo el patrón liquenoide el más observado.1
PRESENTACIÓN DEL CASO Paciente masculino de 36 años de edad, sin antecedentes personales de importancia, acude por cuadro clínico de un mes de evolución consistente en aparición de placas infiltradas, eritematosas y pruriginosas de diversos tamaños, localizadas en un tatuaje previamente retocado con pigmento rojo localizado en cara externa de brazo derecho (Figura 1). Se procedió a la toma de biopsia incisional y estudio histopatológico de una de las lesiones con un diagnóstico inicial de psoriasis versus reacción
al tatuaje, la misma que reportó macrófagos cargados de abundante pigmento rojo y negro en la periferia y en dermis superficial, infiltrado inflamatorio linfocitario en banda, con diagnóstico definitivo de reacción liquenoide al tatuaje (Figura 2). Se inició tratamiento con aplicación de corticoides intralesionales, una sesión mensual por tres ocasiones y colchicina 1 mg día vía oral por tres meses, con resolución de las lesiones (Figura 3).
DISCUSIÓN Los tatuajes se han practicado por más de 8,000 años. Son comunes en diversas culturas y en diferentes países.2 El término tatuaje proviene del vocablo tatuismus que deriva de las palabras polinesias tatahou, tatatu, tahua y tokuta, donde ta significa pintar y toua, espíritu. Posteriormente se modificó a tattow que se interpretó como «pintar la piel».3 La prevalencia ha aumentado en función de las características demográficas del grupo etario, el origen étnico y la ubicación.4 El tatuaje consiste en la introducción en la piel de pigmentos insolubles para crear figuras permanentes,1 por lo general lo realiza un tatuador profesional quien introduce el pigmento mediante la utilización de agujas metálicas y
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Morán AA et al. Reacción liquenoide a tatuaje
descartables.5 En la actualidad los tatuajes se clasifican en cinco tipos: traumático, autorrealizado, profesional, médico y cosmético. Este tipo de práctica se asocia a una serie de complicaciones cutáneas que pueden surgir de inmediato o tiempo después. Aun cuando no existe una clasificación universalmente aceptada, las complicaciones a menudo se clasifican de acuerdo con las características clínicas e histológicas.4 T. Keaney y D. Elston proponen seis tipos de reacciones: reacciones inflamatorias agudas, reacciones de
hipersensibilidad eccematosa, reacciones foto-agravado, reacciones granulomatosas, reacciones liquenoides y reacciones pseudolinfomatosas;6 las cuatro últimas reacciones son compatibles con la clasificación propuesta por Vanessa Ngan7 y E Forbat.4 Por otro lado, entre las reacciones más frecuentes se encuentran las generadas por pigmento rojo, el cual está compuesto por: sulfuro mercúrico (cinabrio), siena (hidrato férrico), sándalo, pernambuco y pigmentos orgánicos (compuestos aromáticos).4,6 El cinabrio, un derivado del mercurio al parecer es el causante de la reacción de hipersensibilidad retardada mediada por células.4 Éstos pueden estar asociados a dermatitis alérgica de contacto, dermatitis liquenoide y pseudolinfoma.2 Se cree que debido a que los pigmentos del tatuaje rojo contienen metales tóxicos predisponen a la piel a una mayor incidencia de reacciones adversas, la dermatitis de contacto alérgica y particularmente reacción liquenoide. Como se demuestra en un estudio realizado por Swoden et al. sobre la composición química de los tatuajes con pigmento rojo, en el que se evaluaron 18 pacientes que desarrollaron reacciones cutáneas, ya que en dicha composición se encontró aluminio, hierro, calcio, titanio, silicio, mercurio y cadmio, elementos que podrían desencadenar inflamación cutánea.8 Se llevó a cabo otro estudio en el que se revisó el patrón histológico de biopsias de piel de 19 pacientes que tenían reacciones a tatuaje rojo, observándose que la mayoría (78%) de las muestras eran compatibles con procesos de dermatitis con hallazgos de linfocitos T y
Figura 1. Tatuaje retocado con pigmento rojo en cara externa de brazo derecho.
www.medigraphic.org.mx Figura 2. Estudio histopatológico: compatible con reacción liquenoide al tatuaje.
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Figura 3. Resolución de lesiones después de manejo médico.
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Morán AA et al. Reacción liquenoide a tatuaje
CONCLUSIÓN
células de Langerhans que apoyan la presencia de un fenómeno alérgico.9 Para algunos autores las reacciones liquenoides son las que se presentan con más frecuencia y se caracterizan desde el punto de vista tanto clínico como histológico por la presencia de lesiones similares al liquen plano en área concreta del tatuaje.2,4,10 Estas reacciones pueden Este documento es elaborado por Medigraphic resolverse espontáneamente, pero a menudo persisten durante meses o años a pesar del tratamiento con corticosteroides tópicos, intralesionales o sistémicos y al final pueden requerir su eliminación mediante dermoabrasión, extirpación quirúrgica o láser.11,12 Los láser más utilizados son el láser Nd: YAG con el sistema Q-Switched capaz de emitir dos longitudes de onda diferentes enfocadas en destruir selectivamente los pigmentos,11 o bien el láser de CO2.4
En un caso de reacción tardía al tatuaje se recomienda la eliminación de lesiones cutáneas sospechosas, hacer un esfuerzo para preservar la apariencia estética del tatuaje, reportar el caso y dar el tratamiento indicado, ya sea farmacológico, quirúrgico o láser.13
Correspondencia: Camila Montaño Rodríguez Garzota Manzana 22 Villa 19, Guayaquil, Ecuador. 0998952340 E-mail: camimrod@hotmail.com
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Dermatoscopia como ayuda diagnóstica en lesiones rosadas Dermatoscopy as a diagnostic aid in pink lesions María Rosario Peralta,* Emilia Noemí Cohen Sabban,‡ Horacio Antonio Cabo§
Palabras Clave: Queratosis actínicas, dermatoscopia. Key words: Actinic keratosis, dermoscopy.
RESUMEN
ABSTRACT
La dermatoscopia es una técnica diagnóstica no invasiva que optimiza el diagnóstico clínico a través del reconocimiento de las estructuras y criterios presentes en cada lesión.
Dermoscopy is a noninvasive diagnostic technique that optimizes clinical diagnosis by recognizing the structures and criteria present in each lesion.
C
aso clínico: Paciente femenino de 75 años con intenso fotodaño que presenta una lesión rosada de 1 × 2 cm, con superficie áspera al tacto en brazo derecho, con erosión central de tres años de evolución.
Al examen dermatoscópico se observa patrón con aspecto de fresa o frutilla, escamas superficiales de coloración blanco-amarillento, estructuras semejantes a rosetas (círculos) y erosiones.
* Médica Dermatóloga. Ayudante de Primera del Servicio de Dermatología. ‡ Docente Adscripta de Dermatología UBA. Subjefa del Servicio de Dermatología. § Profesor Titular de Dermatología UBA. Jefe del Servicio de Dermatología. Instituto de Investigaciones Médicas «Alfredo Lanari», Universidad de Buenos Aires, Argentina. Conflicto de intereses: Ninguno.
Recibido: 19/Abril/2017. Aceptado: 28/Abril/2017.
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CASOS PARA DIAGNÓSTICO
Peralta MR et al. Caso en clave dermatoscópica
Diagnóstico: queratosis actínica no pigmentada.
• Escamas superficiales de color blanco amarillento. • Folículos hiperqueratósicos. • Rosetas: se observan con luz polarizada, corresponde a cuatro puntos blancos agrupados similares a un trébol de cuatro hojas principalmente localizados dentro de la apertura folicular. No son específicas, se observan en otros tumores, sobre todo en tumores queratinizantes.
Las queratosis actínicas están vinculadas con la exposición solar y se les considera lesiones premalignas, ya que pueden evolucionar a un carcinoma de células escamosas (CCE).1 Criterios dermatoscópicos de las QA no pigmentadas:1-3 • Patrón con aspecto de fresa o frutilla: sobre un fondo rosado o rojizo se observan las aperturas foliculares de color blanquecino o blanco amarillento (queratina), lo cual da un aspecto de seudored rojiza y borrosa similar a la superficie de una frutilla. • Patrón vascular con vasos finos y ondulados que rodean a los folículos pilosos, vasos puntiformes y vasos espiralados.
Correspondencia: María Rosario Peralta Prefecto Furnillo Núm. 12 3ro CP (9120) Puerto Madryn, Chubut, Argentina. E-mail: rosarioperalta@yahoo.com
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Medicina
Cutánea
Ibero-Latino-Americana
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Historia de los Congresos del CILAD en España History of the CILAD Congresses in Spain Francisco M Camacho*
INTRODUCCIÓN
L
* Catedrático de dermatología y presidente de Honor de la Academia Española de Dermatología. Conflicto de intereses: Ninguno.
Recibido: 17/Abril/2017. Aceptado: 20/Abril/2017.
a historia de los congresos del CILAD en España va ligada a la de sus presidentes. Me explico, desde que surgió la idea del CILAD como «Unión Iberoamericana de Dermatólogos» en los años 30, España estuvo involucrada, ya que los introductores de esta idea fueron José Sánchez Covisa de Madrid y Pedro L. Baliña de Buenos Aires, aunque la fundación del CILAD no se estableció hasta el año 1948 aprovechando el V Congreso Internacional de Lepra que se celebró en La Habana. Su primer presidente fue el Dr. João Aguilar Pupo de Brasil que nombró tres vicepresidentes: Braulio Sáenz de Cuba, José Gay Prieto de España y Marcial Quiroga de Argentina. Dos años después, en 1950 se propuso al Prof. Dr. José Gay Prieto (Figura 1A) como presidente y al Dr. Félix Contreras Dueñas como secretario general y bajo su presidencia se llevó a cabo el II Congreso Ibero Latinoamericano de Dermatología en Madrid en 1953. El III Congreso Ibero Latinoamericano de Dermatología se realizó en México y fue presidido por el entonces presidente Dr. Fernando Latapí, quiero subrayar que «fue el primer congreso exclusivamente para dermatólogos». Le siguió en la pre sidencia el p or tugué s Dr. Salazar Leite desde 1956 y en 1957 se renovó la secretaría general, siendo nominado otro portugués, el Prof. Francisco da Cruz Sobral. Por ello, en 1959 tuvo lugar en Lisboa y Coímbra el IV Congreso Ibero Latinoamericano de Dermatología. A partir de ese momento el colegio se consideró ya una «asociación de miembros y no de sociedades» y se creó la Revista Dermatología Ibero Latinoamericana.1
CONGRESOS DEL CILAD PARA DERMATÓLOGOS BAJO LA PRESIDENCIA DE XAVIER VILANOVA. EDICIÓN DE MEDICINA CUTÁNEA En el V Congreso Ibero Latinoamericano de Dermatología efectuado en Buenos Aires en 1963 fue nombrado presidente del CILAD el Prof. Xavier Vilanova i Montiú (Figura 1B) y secretario general vitalicio el Prof. Francisco da Cruz Sobral, además por vez primera se nombraron cinco vicepresidentes, cuatro latinoamericanos y uno ibérico. Cuando en 1964 murió el Prof. Xavier Vilanova y con el fin de mantener el congreso en nuestra geografía, se nombró un nuevo presidente, el Prof. Juvenal Esteves, profesor de la Universidad de Lisboa. Previamente al congreso en 1966 empezó a editarse en Barcelona Medicina Cutánea siendo su director el Prof. Joaquín Piñol Aguadé (Figura 1C), contando con los Dres. Orlando Cañizares, José Gay Prieto, Francisco Kerdel Vegas, Antar Padilha Gonçalves y Augusto Salazar Leite como colaboradores de la edición. En 1967 se celebró en Barcelona el VI Congreso Ibero Latinoamericano de Dermatología. El secretario del congreso fue el Prof. Piñol y en esa misma fecha se editó la versión en inglés de la DILA (Dermatología Ibero Latinoamericana), dirigida por el Prof. David Grinspan. Otro hecho que marcó este congreso fue que desde entonces se produjo la separación de los presidentes del CILAD y del congreso, siendo nombrado presidente del CILAD el Dr. Antar Padilha Gonçalves. El VII Congreso tuvo lugar en Caracas en 1971 y en él se instituyó el «Premio Xavier Vilanova» al mejor trabajo científico y nació la «RADLA» (Reunión Anual de Dermatólogos Latinoamericanos), el VIII Congreso tuvo lugar en San Salvador en 1975, pero mientras tanto
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bajo los auspicios David Grinspan, el entonces presidente, se unieron DILA y Medicina Cutánea constituyéndose Medicina Cutánea Ibero Latinoamericana, siguiendo como director el Prof. Joaquín Piñol Aguadé, quien al morir en 1978 fue sustituido en la Dirección de Medicina Cutánea Ibero Latinoamericana por el Prof. José María Mascaró (Figura 1D). En 1979 se realizó en Medellín el IX Congreso Ibero Latinoamericano de Dermatología, siendo su presidente el Dr. Alfonso Cortés Cortés (Colombia) y el secretario del congreso el Dr. Flavio Gómez Vargas (Colombia). En este congreso, tomando posesión a principios de 1980, fue nombrado presidente del CILAD el Prof. Jorge Abulafia (Figura 1E), cargo que ejerció durante dos legislaturas, efectuándose el X Congreso Ibero Latinoamericano de Dermatología en Río de Janeiro (20-24 abril, 1983), siendo el presidente del congreso el Dr. Rubem David Azulay y el secretario el Dr. José Serruya (Brasil). La junta directiva del CILAD que dirigió el CILAD de 1980 a 1983 estuvo constituida por el Prof. Jorge Abulafia (Argentina) como presidente y el Dr. Francisco da Cruz Sobral (Portugal) como secretario general vitalicio y entre los seis vicepresidentes figuró el Dr. José María Giménez Camarasa (Figura 1F). Por otro lado el Prof. José Gómez Orbaneja (Figura 1G) fue nombrado asesor de la comisión directiva y el Prof. José María Mascaró (España) se mantuvo como director de Medicina Cutánea Ibero Latinoamericana.
niana asamblea el Prof. Sampãio fue elegido nuevo presidente del CILAD. Con el Prof. Sampãio transcurrieron cuatro años esperanzadores, tiempo en el que se preparó el siguiente XII Congreso Ibero Latinoamericano de Dermatología que en vez de San Juan de Puerto Rico, una vez más relegado como sede del siguiente congreso, se realizaría del 30 de noviembre al 5 diciembre de 1991 en Guadalajara, siendo su presidente el Dr. José Barba Rubio y el presidente de honor el Dr. Fernando Latapí Contreras.3 El Dr. Enrique Hernández Pérez de El Salvador fue elegido nuevo presidente y en la junta directiva (1992-1995) que encabezó Hernández Pérez destacaron como vicepresidentes Miguel Armijo (España) (Figura 1K) y Ana Kaminsky (Argentina) (Figura 1L). El Prof. José María Mascaró (España) se mantuvo como director de Medicina Cutánea Ibero Latinoamericana. Con Hernández Pérez como presidente del CILAD se creó el Colegio de Perú (CILAD-Perú) regido por el Dr. Zuño Burstein y se inició el Sistema de Horas Crédito para Formación Continuada que dirigió la Profa. Ana Kaminsky. Por otra parte el CILAD patrocinó revistas de formación que se editaban en cualquiera de los países miembros como CILADERMA, Monografías de Dermatología,4 Boletín de Cirugía Dermatológica, Revista Chilena de Dermatología, Libro Acné, Actualidad Dermatológica y otras publicaciones, con la consiguiente reunión de editores de estas revistas a partir del Congreso de Guadalajara.
CONGRESO DEL CILAD EN MADRID, 1987
HISTORIA RECIENTE DEL CILAD. TRANSICIÓN DEL SIGLO XX AL XXI. ÉPOCA DE LAS PRESIDENCIAS DE ANA KAMINSKY Y FRANCISCO M. CAMACHO (1995-2003)
En 1987 se llevó a cabo en España, concretamente en Madrid, el XI Congreso Ibero Latinoamericano de Dermatología (18-21 mayo,1987),2 aunque no nos correspondía, ya que en ese mismo año tendría lugar el VII Congreso Mundial en Berlín y con el fin de facilitar la asistencia de los latinoamericanos a este congreso, se cambió la sede San Juan de Puerto Rico por Madrid. El presidente del comité organizador fue el Prof. Antonio García Pérez (Figura 1H), el presidente del comité científico el Prof. Antonio Ledo Pozueta (Figura 1I), el secretario del congreso el Prof. Francisco Sánchez Lozano y los presidentes de honor los profesores José Gómez Orbaneja (in memorian) y Felipe de Dulanto i Escofet (Figura 1J). Fue un congreso inigualable con la asistencia de alrededor de 1,200 dermatólogos de los 2,000 colegiados. El único «desenlace inesperado» para los españoles fue que por primera vez no fue nombrado presidente del CILAD un dermatólogo de prestigio con historia en el CILAD perteneciente al país en el que se organizaba el congreso, sino que después de una marato-
El XIII Congreso Ibero Latinoamericano de Dermatología se celebró, por fin en San Juan de Puerto Rico del 26 al 31 agosto de 1995. El presidente del congreso fue el Dr. Jorge Luis Sánchez y el secretario, su hermano el Dr. Néstor Sánchez. Allí fue nominada la primera mujer presidenta del CILAD, la argentina Profa. Ana Kaminsky. De su junta directiva que ejerció de 1996 a 1999 sobresalieron el Prof. Ricardo L. Galimberti (Argentina) como secretario general-tesorero y Carlos Fernando Gatti (Argentina) como secretario general adjunto. De los seis vicepresidentes nombrados al comienzo de la legislatura se distinguió el Prof. Miguel Armijo Moreno por España, quien después de su inesperada muerte durante el Congreso Mundial de Sídney (1996) fue sustituido por Francisco M. Camacho. En esas fechas hubo otra sustitución, en este caso programada, la dirección de Medicina Cutánea Ibero Latinoamericana en la que el Prof. Mario Lecha sustituyó al Prof. José
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del CILAD con la AAD. Como el objetivo de este trabajo no es indicar lo que se logró en este periodo, dirigido por un español, sólo comentaré que, durante los 4 años que duró esta presidencia, hubo que resolver gran cantidad de problemas, especialmente económicos debido a la recesión en Latinoamérica y a la introducción en Europa del euro, y que en relación con el problema económico surgió otro más importante: menor posibilidad para muchos dermatólogos, residentes y médicos, cuyo periodo de formación había acabado recientemente, de asistir a los congresos del propio CILAD, de la Liga Internacional de Sociedades Dermatológicas, de la Academia Americana de Dermatología, de la Academia Europea de Dermatología y Venereología e incluso a sus congresos nacionales con el desconocimiento de las figuras punteras del momento en los distintos países y a veces, lo más grave, la falta de posibilidades de darse a conocer y de exponer las líneas de trabajo de nuestra joven y brillante dermatología. Con ese fin se potenciaron las reuniones con la AAD, EADV e ILDS, se cambió la empresa editora de Medicina Cutánea Ibero Latinoamericana a fin de que la recepción de la revista fuera la adecuada y pudiera haber fondos para más becas del CILAD y se cambiaron los estatutos (propuesta de modificación-Miami, 25 marzo de 2003).6 En relación con Medicina Cutánea ILA en los cuatro años hubo cambio de director, ya que el Prof. Mario Lecha dejó su puesto y el Prof. Juan Ferrando Barberá (Figura 1Q) tomó el cargo. Cabe señalar que la revista Medicina Cutánea Ibero Latinoamericana siempre se editó en España, puesto que la cabecera de la revista pertenecía a un grupo catalán. En relación con los avances aparecieron las reflexiones de tres de los vicepresidentes: ¿Qué nos ofrece el CILAD? De estas reflexiones surgió una serie de puntos concretos: 1. Ayudar a los congresos nacionales (p. e. Guayaquil). 2. Aumentar el número de becas del CILAD con becas institucionales, por lo que hacía falta recaudar más fondos y economizar en la revista. 3. Aumentar el número de Congresos del CILAD a cada dos años y en medio promocionar otro país sin posibilidades de un Congreso con gran asistencia. También surgieron otras medidas de avance del CILAD, en este caso aportadas a la Junta Directiva, en el que se hacía énfasis en aumentar el número de delegados, creando una junta directiva con un solo Vicepresidente y un consejo de delegados con un miembro por país, con lo que indiscutiblemente serían escuchados todos los 22 países integrantes del CILAD. En Buenos Aires se realizó el XV Congreso Ibero Latinoamericano de Dermatología, con la presidencia de la Profesora Ana Kaminsky y el Dr. Miguel Allevato como secretario general. La organización de este congreso fue
María Mascaró. En los cuatro años en que Ana Kaminsky ejerció ¡y cómo ejerció el puesto de presidenta! se creó el Departamento de Formación Médica Continuada en Medicina Cutánea que coordinaron los Profesores Rafael Falabella y Mario Lecha, se estableció el Programa Ibero Latinoamericano de Formación Dermatológica (PRILAD) bajo la dirección del Dr. Miguel Allevato y se instituyó el «Premio Anual Galderma» al mejor trabajo de investigación que coordinaba el Prof. Juan Honeyman. Durante esta junta directiva se estableció el «Premio Maestros de la Dermatología Ibero Latinoamericana» como reconocimiento a los dermatólogos de esta región por sus valiosos aportes en el área científica, educativa y de difusión de la dermatología hispano-luso parlante. Considerando el gran impulso y crecimiento de la dermatología de nuestra área, se decidió que era muy importante que el CILAD formara parte del concierto dermatológico mundial y se solicitó su asociación como miembro internacional de la Liga Internacional de Sociedades Dermatológicas (ILDS, por sus siglas en inglés de The International League of Dermatological Societies). Del 26 al 31 de agosto de 1999 se llevó a cabo en Benalmádena (Torremolinos, Málaga) el XIV Congreso Ibero Latinoamericano de Dermatología en el que Francisco M. Camacho fue elegido Presidente (Figura 1M).5 Aquel Congreso, que iba a realizarse en Salamanca bajo la Presidencia del Profesor Armijo, cambió su sede por motivos de operatividad a Benalmádena (Málaga), evento que preparó con esmero y cariño el presidente del congreso, Prof. Enrique Herrera Ceballos y en una inolvidable cena de clausura, se otorgaron por primera vez los premios «Maestros del CILAD», recayendo estos premios en los profesores y doctores Jorge Abulafia, Rubem Azulay, José Barba Rubio, Luciano Domínguez Soto, David Grinspan, León Jaimovich, Antar Padilha Gonçalves, Sebastião Sampãio, Raul Vignale y en los españoles Antonio Ledo Pozueta, José María Mascaró y José María Moragas Viñas (Figura 2). En la época de Francisco M. Camacho como Presidente del CILAD, que fue desde el año 2000 al 2003, hay que destacar que, por operatibilidad, se mantuvo como Secretario General el Prof. Ricardo Galimberti, siendo nombrado el Prof. Carlos Ferrándiz Foraster (Figura 1N) Secretario Adjunto del Presidente, el Dr. Miguel Aizpun Ponzán (Figura 10) Secretario para Relaciones Institucionales, y de los nueve Vicepresidentes, el que correspondía a la península Ibérica fue para el Dr. Antonio Picoto da Silva (Portugal). Además, se mantuvo el Prof. Mario Lecha (Figura 1P) como Director de Medicina Cutánea Ibero Latinoamericana, y se nombró al Dr. Luís Díaz (Perú) embajador
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muy difícil desde el punto de vista económico, debido a los graves problemas financieros de Argentina; sin embargo, se trabajó intensamente y se lograron resultados que significaron un gran cambio en la organización de estos eventos. La asistencia de 4,500 participantes, la más importante hasta 2003 y la participación de 15 profesores invitados de Estados Unidos, Europa y Australia así lo demostraron. En la fiesta de clausura se nombraron maestros de la dermatología ILA a los dermatólogos españoles Emilio Quintanilla y Luis Iglesias (Cuadro 1), se rindió homenaje a varios dermatólogos desaparecidos que se habían distinguido por representar al CILAD en las distintas sociedades mundiales como Adolfo Aliaga en la Academia Americana de Dermatología y Sociedad Americana de Dermatopatología y José María Giménez Camarasa en la Academia Europea de Dermatología, y
se reconocieron los esfuerzos de varios miembros del CILAD en la dermatología mundial recibiendo el «Premio de la Liga Internacional de Sociedades Dermatológicas» (Awards of the ILDS), entre quienes sobresalió el Dr. José Terencio de las Aguas por su dedicación mundial a la lepra. A partir de ese congreso el nuevo presidente del CILAD fue el Prof. Roberto Arenas Guzmán (México) (Figura 1R), figurando en su junta directiva el Prof. Julián Conejo-Mir en la dirección de educación médica. Bajo su presidencia se celebraron el XVI Congreso Ibero Latinoamericano de Dermatología en Cartagena de Indias (Colombia, del 16 al 20 de noviembre de 2005), siendo su presidente el Dr. Rafael Falabella y el XVII Congreso Ibero Latinoamericano de Dermatología en Quito, Ecuador (del 8 al 12 de octubre de 2008), presidido por el Dr. Patricio Freire. Como novedad de
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Figura 1. Juntas directivas desde 1950. A. José Gay Prieto. B. Xavier Vilanova i Montiú, C. Joaquín Piñol Aguadé. D. José María Mascaró Ballester. E. Jorge Abulafia. F. José María Giménez Camarasa. G. José Gómez Orbaneja. H. Antonio García Pérez. I. Antonio Ledo Pozueta. J. Felipe de Dulanto i Escofet. K. Miguel Armijo Moreno. L. Ana Kaminsky. M. Francisco M. Camacho. N. Carlos Ferrándiz Foraster. O. Miguel Aizpun Ponzán. P. Mario Lecha Carralero. Q. Juan Ferrando Barberá. R. Roberto Arenas. S. Carlos Fernando Gatti. T. Jorge Ocampo Candiani. U. Julián Conejo-Mir.
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este cuatrienio cabe destacar el Primer Encuentro CILAD de Médicos Residentes que se organizó en Salamanca en marzo de 20089 y los nombramientos de maestros de la dermatología a Francisco Camacho, Luis Conde-Salazar y Amaro García Diez.
Prof. Julián Conejo-Mir (Figura 1U). Se eligió un nuevo grupo que dirigió el CILAD hasta fines de 2016, liderado por el Dr. Jorge Ocampo Candiani, compuesto por tres vicepresidentes, los Dres. Rafael Isa Isa (República Dominicana), Julián Conejo-Mir (España) y Omar Lupi (Brasil) y por el secretario general, Dr. Ricardo Pérez Alfonzo (Venezuela) (Figura 3). Durante su gestión se consolidó el equipo técnico del CILAD, formado hoy en día por ocho personas en la oficina principal con sede en Buenos Aires, la revista Medicina Cutánea se reformó en contenidos y diseño y se creó el boletín CILAD noticias, publicación bimestral, el cual es enviado tanto por correo postal como en forma digital a todos los socios. Por otra parte, en el marco de las redes sociales el CILAD desarrolló un espacio para dermatólogos y un segundo espacio para el público general denominado «Dermatólogos cuidan tu piel». Allí mismo se derivan las consultas de los pacientes, a los dermatólogos miembros del CILAD, que figuran en el «Mapa de Dermatólogos Ibero Latinoamericanos». Como parte de la gestión de esta junta directiva se continuó con Latinaderm Excelence, que ya se encuentra en su cuarta edición y también se creó el Programa de
ÉPOCA DE LAS PRESIDENCIAS DE CARLOS GATTI Y JORGE OCAMPO (2008-2015). CONGRESO EN SEVILLA. CONGRESOS MÁS RECIENTES Y FUTUROS En el Congreso de Quito se eligió una nueva junta directiva presidida por el Dr. Carlos Fernando Gatti (Figura 1S),10 en la que se distinguieron las tres vicepresidencias de los Dres. Rafael Isa Isa (República Dominicana), Julián Conejo-Mir (España) y Jorge Ocampo Candiani (México). El secretario general fue el Dr. Ricardo Pérez Alfonzo (Venezuela). Precisamente el Prof. Jorge Ocampo Candiani (Figura 1T) fue presidente del XVIII Congreso Ibero Latinoamericano de Dermatología que se realizó en Cancún del 10 al 14 de noviembre de 2010. En 2012 Sevilla fue sede del XIX Congreso Ibero Latinoamericano de Dermatología, presidido por el
Primeros maestros del CILAD
www.medigraphic.org.mx w ww.medigraphic.org.mx Figura 2. Maestros del CILAD nombrados en el Congreso de Benalmádena (Málaga). Junto a ellos, en el centro, la presidente del CILAD Ana Kaminsky, a la izquierda Francisco M. Camacho, presidente entrante y a la derecha Enrique Herrera Ceballos, presidente del congreso.
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Cuadro 1. Maestros del CILAD hasta 2003. Maestros de la Dermatología ILA Hasta 2003 Jorge Abulafia Rubén Azulay José Barba Rubio Luciano Domínguez Soto David Grinspan León Jaimovich Antonio Ledo Pozueta José María Mascaró José María Moragas Viñas Antar Padilha Gonçalves Sebastião Sampãio Raul Vignale Propuesta de nuevos maestros del CILAD 2001: Francisco Camacho Luis Conde Jaime Piquero Rafael Falabela Evelyne Halpert Amaro García Diez Hugo Cabrera Propuesta de nuevos maestros del CILAD 2003: Emilio Quintanilla Lourdes Tamayo Amado Saul Arturo Tapia Collante Huberto Bogaert Díaz (i.m) Jacinto Convit Carlos da Silva Lacaz (i.m) Luis Iglesias Ramón Ruiz Maldonado
Figura 3. Inauguración del Congreso del CILAD en Sevilla 2012. De izquierda a derecha. D. Juan Antonio Zoilo, alcalde de Sevilla, Julián Conejo-Mir, presidente del congreso, Francisco M. Camacho, presidente de honor del congreso, Jorge Ocampo Candiani, presidente del CILAD desde este congreso hasta 2016. más de 180 autores ibero latinoamericanos. También se trabajó en el Instituto CILAD Virtual cuyo objetivo es la educación a distancia a través de una plataforma elearning. Y probablemente la decisión más democrática y que consolida al CILAD como la organización ibero latinoamericana de referencia en dermatología fue la modificación estatutaria que acorta el periodo de mando de la junta directiva de cuatro a dos años, lo que permitirá una mayor participación de los socios en la dirección del CILAD. En el XXI Congreso Ibero Latinoamericano de Dermatología efectuado en Buenos Aires del 25 al 29 de octubre de 2016 hay que subrayar como información general el nombramiento del Dr. Ricardo Pérez Alfonzo (Venezuela) como presidente por dos años, el cambio de sede del congreso del CILAD de 2018 de Panamá a São Paulo y el nombramiento de maestros del CILAD a los profesores españoles Enrique Herrera Ceballos y José Carlos Moreno Giménez.
Asistencia Médica y Educativa en el que el CILAD cumple su obligada responsabilidad social, ofreciendo atención gratuita a comunidades en situación de emergencia y educando a médicos rurales sin posibilidad de acceso a dermatólogos en las regiones donde desarrollan sus tareas. La primera se llevó a cabo en Panamá en 2014, en 2015 la sede fue Santa Cruz, Bolivia y en 2016 las actividades tuvieron lugar en Argentina. Durante el XIX Congreso Ibero Latinoamericano de Dermatología celebrado en la Ciudad de Río de Janeiro del 15 al 18 de noviembre de 2014, se presentó el libro Dermatología: Guías de Actualización Clínica, magna obra de 868 páginas y 112 capítulos en la que participaron
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Correspondencia: Francisco M Camacho E-mail: fmcamacho@us.es
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