Revista Dermatología VOL 22 N° 1/4 by CILAD

Dermatología · 2016 · Vol. 22, Nº 1-4

Volumen 22 Nº 1-4 2016

REPORTES DE CASOS Cierre Pentagonal: Una Modificación de la Sutura en Jareta.

Hipatia Villavicencio, M. Lourdes Tacuri, J. Carlos Garcés, Enrique Úraga

Colgajo en Bisagra para Reconstrucción de Defecto de Espesor Completo del Ala Nasal.

Tania Arcos , M. Lourdes Tacuri , Enrique Loayza

Manejo de Queloide con Técnica Combinada; Nuestra Experiencia.

Angela Borja , M. Lourdes Tacuri, J. Carlos Garcés

Colgajo en Doble Hacha en la Reconstrucción de Defectos de la Región Frontal.

Leidy Piedra, M. Lourdes Tacuri, J. Carlos Garcés

Perla Quirúrgica: Incisión en Z para Abordaje de Tumores en Dedos.

Yadira Tapia, M. Lourdes Tacuri, Enrique Loayza

Alternativa Quirúrgica en el Manejo del Tofo Gotoso.

Gabriela Crespo, M. Lourdes Tacuri, Enrique Úraga

Tumor Doloroso Acral: Neuroma.

Jenniffer Castillo, M. Lourdes Tacuri, Enrique Loayza

Síndrome de Web Axilar Posterior a la Exceresis de Quistes Foliculares en Axila.

M. Lourdes Tacuri, M. Andino Sánchez, Enrique Úraga

Nevo Azul Ulcerado. Reporte Clínico y Dermatoscópico de un Caso y Breve Revisión del Tema.

M. Cecilia Briones, R. Camila Montaño, Verónica Úraga, Andrea Lubkov, J. Carlos Garcés, Enrique Úraga

Colchonero Vertical Percutáneo Enterrado en Heridas de Alta Tensión.

Alfredo Chávez, María de Lourdes Tacuri, Enrique Úraga

DIRECTORIO

Director Editor Dr. Enrique Úraga P.

Revista Dermatología - Órgano oficial de difusión de la Sociedad Ecuatoriana de Dermatología.

Redactor Jefe Dra. María Cecilia Briones

Los artículos, sus aseveraciones, opiniones y recomendaciones terapéuticas son de responsabilidad de los autores y no son necesariamente compartidas por la Sociedad Ecuatoriana de Dermatología.

Co-editores Dr. Enrique Loayza Dr. Marcelo Merchán Dr. Santiago Palacios

Toda correspondencia puede dirigirse a los Núcleos de la Sociedad, a los autores o a la oficina editora de la revista.

Secretario Dr. Hugo Romero Diseño y Diagramación Daniela Santibáñez B. Consejo Editor Dr. Juan José Ambrosi (Cuenca) Dr. Claudio Arias (Cuenca) Dr. Gonzalo Calero (Guayaquil) Dr. Patricio Freire (Quito) Dr. Eduardo Garzón (Quito) Dra. Beatriz Ojeda (Loja) Dr. José Ollague (Guayaquil) Dra. Martha Pardo (Quito) Dra. Laura Soria (Manabí)

“Una huella, un dermatoglifo... patrimonio táctil, único, magnífico de la individualidad, de la identidad, de la imagen” “La capa córnea... desprendimiento imprescindible, constante, mortal y vital, que como página de un libro, deja paso a lo que sigue”

Dermatología · Vol. 22, Nº 1-4 · 2016

CONTENIDO

EDITORIAL

5 Nuevo Año. Nuevos Rumbos. Dr. Enrique Úraga Pazmiño. REPORTES DE CASOS

6 Cierre Pentagonal: Una Modificación de la Sutura en Jareta.

Hipatia Villavicencio, Ma. Lourdes Tacuri, Juan Carlos Garcés, Enrique Úraga

8 Colgajo en Bisagra para Reconstrucción de Defecto de Espesor Completo del Ala Nasal. Tania Arcos, María de Lourdes Tacuri, Enrique Loayza

12 Manejo de Queloide con Técnica Combinada; Nuestra Experiencia. Angela Borja, María de Lourdes Tacuri, Juan Carlos Garcés

16 Colgajo en Doble Hacha en la Reconstrucción de Defectos de la Región Frontal. Leidy Piedra, María Lourdes Tacuri, Juan Carlos Garcés

20 Perla Quirúrgica: Incisión en Z para Abordaje de Tumores en Dedos. Yadira Tapia, María de Lourdes Tacuri, Enrique Loayza

22 Alternativa Quirúrgica en el Manejo del Tofo Gotoso. Gabriela Crespo, María de Lourdes Tacuri, Enrique Úraga

25 Tumor Doloroso Acral: Neuroma.

Jenniffer Castillo, María de Lourdes Tacuri, Enrique Loayza

29 Síndrome de Web Axilar Posterior a la Exéresis de Quistes Foliculares en Axila. María de Lourdes Tacuri, María Belén Andino, Enrique Úraga

33 Nevo Azul Ulcerado. Reporte Clínico y Dermatoscópico de un Caso y Breve Revisión del Tema. María Cecilia Briones, Camila Montaño, María Verónica Úraga, Andrea Lubkov, Juan Carlos Garcés, Enrique Úraga

37 Colchonero Vertical Percutáneo Enterrado en Heridas de Alta Tensión. Alfredo Chávez, María de Lourdes Tacuri, Enrique Úraga

Dermatología · Vol. 22, Nº 1-4 · 2016

EDITORIAL

Nuevo Año. Nuevos Rumbos.

niciamos el 2017 con la publicación de un nuevo número de Dermatología revista oficial de nuestra sociedad. La dificultad para obtener artículos aparece nuevamente como el principal obstáculo para lograr una regularidad en la publicación de la revista, pero este problema es común en muchos países y vemos con frecuencia que revistas dermatológicas aparecen irregularmente o simplemente dejan de aparecer. Aprovecho entonces para hacer un llamado para que los dermatólogos ecuatorianos se incentiven para enviar sus trabajos.

En la Sociedad Ecuatoriana de Dermatología Núcleo Guayas, se realizaron las elecciones correspondientes a un nuevo período de la misma, resultando electa la lista encabezada por la Doctora Raquel Paéz y la Doctora María Cecilia Briones, presidenta y vicepresidenta respectivamente, les auguramos muchos éxitos en su gestión para bién de nuestra sociedad. Nuevos congresos como el de la Academia Americana de Dermatología en Orlando y el RADLA en Bogotá se aproximan, y la asistencia de dermatólogos ecuatorianos se acrecienta con los años y esto permite mayores oportunidades de adquirir conocimientos actualizados, esperemos que esta tendencia se mantenga. Igualmente y a pesar de diversas dificultades que obstaculizan el lograr las metas planeadas, los posgrados de dermatología del país siguen su marcha y algunos como el de la Universidad Católica de Santiago de Guayaquil están muy próximos a realizar el llamado a concurso pertinente. Y en cuanto a esta publicación, esperemos que en el presente año se pueda alcanzar el sueño de una publicación regular de la misma con artículos cuya calidad evidencie la indudable capacidad del dermatólogo ecuatoriano. Dr. Enrique Úraga Pazmiño Director

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REPORTE DE CASO

Cierre Pentagonal: Una Modificación de la Sutura en Jareta. Hipatia Villavicencio T.,* María de Lourdes Tacuri,** Juan Carlos Garcés,*** Enrique Úraga.**** *Médico Residente de Dermatología del Hospital Luis Vernaza. hipatiavilla@hotmail.com **Cirujana Dermatóloga Médico Adscrita del Hospital Luis Vernaza. lulytacuri@hotmail.com ***Patólogo Médico Adscrito del Hospital Luis Vernaza. juancarlosgarces.s@gmail.com ****Dermatólogo Jefe del Departamento de Dermatología del Hospital Luis Vernaza. drenriqueuragap@hotmail.com

Resumen

Para la reparación de lesiones faciales existen diferentes técnicas quirúrgicas descritas en la literatura, las mismas que se utilizan dependiendo del tamaño, lugar anatómico de la lesión, condiciones clínicas y edad del paciente. Se presenta el caso clínico de un paciente de 91 años de edad, cuyo riesgo quirúrgico es de moderadoalto en la que se decidió realizar un cierre quirúrgico pentagonal, ya que se trata de una técnica sencilla y rápida.

Palabras claves

cierre pentagonal, sutura en jareta.

Abstract

Different surgical techniques are described in the literature to repair facial lesions. They are used depending on the size, anatomical site of injury, clinical conditions and age of the patient. We report a 91 year old patient with moderate-high surgical risk, in whom we chose a pentagonal surgical closure, as it is a simple and fast technique.

Presentación de Caso Se presenta el caso de una paciente de 91 años de edad la misma que fue diagnosticada hace 2 años atrás de carcinoma basocelular morfeiforme en mejilla derecha, desde el diagnóstico hasta la actualidad, la lesión ha ido aumentando progresivamente de tamaño. Se le realiza valoraciones pre-quirúrgicas, en las que se incluyen un holter de arritmia, mismo que reporta enfermedad del seno (braditaquicardias), determinándose según la escala de LEE 2/4, riesgo quirúrgico moderado-alto. La lesión se presenta con bordes ulcerados y centro pigmentado (Foto. A). Un defecto de aproximadamente 4.8 x 5 cm resultó después de la cirugía convencional con márgenes de seguridad de 1 cm; utilizando sutura subcutánea reabsorbible se procede al cierre del defecto fijando cinco puntos subcutáneos horizontales (forma de estrella) (Foto. B). Por último, se tira de las suturas reabsorbibles acercando la piel entre sí, disminuyendo el diámetro del defecto quirúrgico y permitiéndonos colocar suturas no absorbibles en piel (Foto. C). El control del procedimiento se realizó a los 8 días y 3 meses en el cual se observa resultados aceptables (Foto. D). El resultado histopatológico de la lesión, indico que la pieza se encontraba con márgenes libres de tumor.

Foto A. Lesión inicial se presentó con centro pigmentado y bordes ulcerados

Foto B. Defecto inicial de 4.8 x 5cm luego de la cirugía convencional con márgenes de seguridad de 1 cm. Cinco puntos de fijación con sutura subcutánea se colocaron en forma de estrella.

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Hipatia Villavicencio, María de Lourdes Tacuri, Juan Carlos Garcés, Enrique Úraga

Cierre Pentagonal. Reporte de Caso.

Foto C (Superior). Disminución del diámetro del defecto quirúrgico al tirar las suturas subcutáneas y cierre total de piel con suturas no absorbibles. Foto D (Derecha). El control del procedimiento se realizó a los 8 días y 3 meses.

Discusión El cierre pentagonal es una modificación de la sutura en “Jareta” en la cual existe un ajuste de los puntos de cierre, los mismos que estarán acoplados al defecto quirúrgico. Es una técnica sencilla, cuyo objetivo es llevar la piel circundante hacia el centro del defecto quirúrgico por medio de suturas subcutáneas. Esta práctica de síntesis quirúrgica tiene como finalidad evitar realizar colgajos, cicatrices de mayor tamaño, además que disminuye el tiempo y el riesgo quirúrgico en pacientes con enfermedades asociadas o en aquellos de avanzada edad. Debido al riesgo quirúrgico (moderado-grave), la edad de la paciente y a que el área afectada por el carcinoma está rodeada de piel redundante, se decidió realizar este cierre quirúrgico cuya técnica es sencilla y rápida en la que, tras laextirpación del tumor con márgenes de seguridad, cinco puntos de sutura absorbible (forma de estrella), fueron colocados en la dermis en forma horizontal, posterior a ello se tensa los extremos de la sutura dando como resultado el cierre del defecto. Se describe esta técnica de cierre quirúrgico como una opción a utilizar en aquellos pacientes en los que se requiere disminuir el riesgo quirúrgico y obtener resultados tanto funcionales como estéticos aceptables. Conclusión El cierre pentagonal es una técnica utilizada para disminuir la superficie de las heridas mediante la aproximación de la piel Dermatología · Vol. 22, Nº 1-4 · 2016

circundante hacia el centro del defecto quirúrgico, a diferencia de los colgajos evita la necesidad de una segunda herida quirúrgica del sitio donante y sus posibles efectos secundarios, es una técnica de cierre simple, rápida, con resultados funcionales y cosméticos excelentes sobre todo cuando se trabaja con piel laxa y en áreas anatómicas cóncavas. Bibliografía 1. Mario Gutiérrez A, Joaquín Ulloa S, Patricio Ulloa B, Skin Flaps In Cáncer Facial Surgery. Rev Otorrinolaringol. Cir. Cabeza Cuello 2012; 72: 49-56 2. Susana Pérez S, Roberto Marengo o, María José González, Patricia García M, Celso Bueno M, Pablo Lázaro O, Burow’s Wedge Flap On The Face. Actas Dermosifiliogr. 2002; 93:602-6 - Vol. 93 Núm.10 3. Matsumine H, Takeuchi M, Mori S, Sakurai H, A Pentagram Suture Technique for Closing Tumor Resection Sites in the Face. Plast Reconstr Surg Glob Open2015 Aug 27;3(8): e499 4. S. Xue, R. Mutesi, M. Rong, J. Liu, The Mercedes flap: A modified Closure For Circular Skin Defects. Clinical and Experimental Dermatology. (2013) 38, pp816–817 5. Tamir G, Birkby CS, Berg D,Three Point-Advancement Closure For Skin Defects. J Cutan Med Surg. 1999. Oct;3(6):288-92 6. Valesky EM, Kaufmann R, Meissner M, The Mercedes Flap And Its New Variants: A ‘Workhorse’ Flap For The Dermatological Surgeon. J Eur Acad Dermatol Venereol 2016 Aug; 30 (8): 1332-5

REPORTE DE CASO

Colgajo en Bisagra para Reconstrucción de Defecto de Espesor Completo del Ala Nasal. Tania Arcos Alcívar,* María de Lourdes Tacuri Tenesaca,** Enrique Loayza Sánchez*** *Médico Residente de Postgrado(R3). Hospital Luis Vernaza. arcos_tania@yahoo.com **Médico Cirujano-Dermatólogo. Hospital Luis Vernaza. lulytacuri@hotmail.com *** Médico Dermatopatólogo. Hospital Luis Vernaza. Jefe de Servicio de Dermatología de Consulta Externa. Director de Postgrado de Dermatología. drloayza@hotmail.com

Resumen

Al reconstruir defectos de espesor total en el ala nasal deben incluirse: una cubierta cutánea externa, una estructura de soporte y una cubierta mucosa interna. El colgajo en bisagra es una buena opción para cubrir este tipo de defectos, ya que provee tanto una cubierta externa como interna del ala nasal, plegándose sobre sí mismo como la pasta de un libro. Presentamos el caso de un paciente con un carcinoma basocelularinfiltrativo recidivante, localizado en la región alar y perialar, el mismo que luego de la resección bajo la técnica Mohs Lento, se decidió realizar un colgajo en bisagra combinado con un injerto de cartílago auricular en un segundo tiempo quirúrgico, para reparar el defecto de espesor total en el ala nasal.

Palabras Clave

Carcinoma basocelular - ala nasal- colgajo- reconstrucción.

Abstract

Reconstruction of full-thickness defects in the nasal wing should include: an external skin cover, a support structure and a covered internal mucosa. The flap hinge is a good option to cover these defects, as it provides both an external and internal nasal wing cover, folding in on itself. We report a patient with recurrent infiltrative basal cell carcinoma located in the alar and perialar region. After resection with slow mohs technique, we combined a hinge flap with a cartilage graft in a second time surgery to repair a full-thickness defect in the nasal wing.

Introducción Los carcinomasbasocelulares localizados a nivel del ala nasal pueden llegar a invadir el cartílago e incluso la piel del vestíbulo nasal, en este caso es necesaria una reconstrucción de todo el espesor del ala nasal para reparar el defecto después de la extirpación del tumor.1 La estrategia de reconstrucción de defectos de la piel nasal de espesor total, debe incluir la recreación de una cubierta cutánea externa, una estructura de apoyo y la mucosa nasal interna. Estas reconstrucciones normalmente se realizan en dos estadíos quirúrgicos.2 El colgajo en bisagra es un colgajo estético de una sola etapa, usado para reconstruir defectos de espesor completo del ala nasal.3 Presentación del caso clínico Paciente de sexo masculino, 72 años de edad, antecedentes de hipertensión arterial, carcinoma basocelular en ala nasal izquierda extirpado quirúrgicamente en dos ocasiones, la primera intervención hace aproximadamente 10 años y la segunda hace 7 años. Paciente acude a la consulta por presentar sobre sitio extirpación de tumor previo una ulcera

superficial sangrante localizada en ala nasal y región perialar izquierda, de un año de evolución. (foto 1-2). El estudio histopatológico reportó carcinoma basocelularinfiltrativo ulcerado, que invade dermis profunda. Luego de realizar un estadío de cirugía micrográfica de Mohs Lento, se consiguieron bordes libres de tumor. (foto. 3) El defecto luego de la cirugía abarcaba todo el espesor del ala nasal y la región perialar (foto. 3), por lo cual se decidió realizar un colgajo en bisagra. La técnica utilizada con nuestro paciente fue la siguiente: Se creó un colgajo de piel nasolabial con un pedículo subcutáneo medial (foto 4). Se realizó un giro en 180° del colgajo (libro abierto) y luego se realizó un nuevo giro en ángulo recto a su base, hacia el defecto (foto 5). La parte proximal del colgajo se utilizó para reconstruir la mucosa nasal (foto. 6).

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Tania Arcos, María de Lourdes Tacuri, Enrique Loayza S.

Colgajo en Bisagra. Reporte de Caso.

Foto 1. Ulcera superficial sangrante junto a área cicatrizal localizada en ala nasal y región perialar izquierda. Foto 10. Vista frontal: Ala nasal izquierda engrosada con lateralización de columela y punta nasal.

Foto 2. Vista lateral de lesión.

Foto 3. Defecto en región alar y perialar izquierda luego de resección completa de carcinoma.

Foto 11. Vista inferior: ala nasal izquierda engrosada con lateralización de columela y punta nasal.

Foto 12. Marcaje del área a adelgazar en el ala nasal.

Foto 4-9. Paso a paso técnica de colgajo en bisagra para corregir defecto.

Luego de 1 mes de la cirugía, observamos el ala nasal engrosada y lateralización de punta nasal y columela (Foto 10-11), debido a esto se decide realizar adelgazamiento del colgajo y colocar un injerto de cartílago obtenido de la región retroauricular, para dar mayor soporte al ala nasal y mejorar el aspecto estético.

Luego la parte distal del colgajo se plegó sobre sí mismo para cubrir la capa interna y reconstruir la superficie externa (foto 7). Por último, se realizó un cierre directo en la zona donante del colgajo (foto 8-9).

En primer lugar, realizamos el marcaje del área a adelgazar, y del sitio receptor del injerto (foto 12), luego se marcó el área donante de cartílago en la región retroauricular (foto 13) y se procedió a resecaréste,dejando un vendaje compresivo Brown; luego realizamoslipectomía del colgajo (foto 14),

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Colgajo en Bisagra. Reporte de Caso.

Tania Arcos, María de Lourdes Tacuri, Enrique Loayza S.

Foto 13.Marcaje del área donante de cartílago en región retroauricular.

Foto 14 (arriba izquierda). Lipectomía del colgajo. Foto 15 (arriba derecha). Sutura del cartílago en el lecho receptor. Foto16-17 (abajo). Sutura de la piel del ala nasal y colocación de conformador en fosa nasal intervenida.

suturamos el cartílago en el lecho receptor (foto 15); y por último se suturó la piel del ala nasal y colocamos un conformador en la fosa nasal intervenida. (foto 16-17). Al cabo de un mes de la cirugía, obervamos buenos resultados al haber extirpado por completo el tumor y conseguir un aspecto estético aceptable (foto 18-19).

Foto 18. Vista frontal: Luego de segunda intervención quirúrgica, observamosuna pequeña costra en surco nasogeniano y disminución evidente del grosor del ala nasal.

Discusión Actualmente existen múltiples opciones para reparar defectos de espesor total del ala nasal, como el colgajo en pedículo isla, colgajos nasolabiales, injertos de piel y cartílago y combinaciones de estas técnicas.4 Sin embargo estos defectos de espesor total del ala nasal siguen siendo un gran desafío para los cirujanos.5 En el plan de reconstrucción de los defectos de espesor total del ala nasal debe incluirse: una cubierta cutánea externa, un soporte y una cubierta mucosa interna.2 El colgajo en bisagra es una adecuada opción; ya que provee tanto cubierta externa como interna del ala nasal, plegándose sobre sí mismo como la pasta de un libro; siendo muy adecuado para reparar los defectos de espesor completo del ala nasal.4

Foto 19. Vista inferior: Luego de segunda intervención quirúrgica, se observa disminución evidente del grosor del ala nasal.

Inicialmente el colgajo en bisagra fue descrito por Pers en 1967 y estaba basado en la arteria labial superior. En 1987 Spears y col. modificaron la técnica elevando un colgajo en isla largo basado en el tejido subcutáneo que contiene las conexiones de los diversos sistemas vasculares, esta anastomosis entre la arteria facial, infraorbitaria y la rama dorsal de la oftálmica, se cree que es la causa de la gran viabilidad de este colgajo.5,6 Dermatología · Vol. 22, Nº 1-4 · 2016

Colgajo en Bisagra. Reporte de Caso.

Tania Arcos, María de Lourdes Tacuri, Enrique Loayza S.

Generalmente el colgajo en bisagra no requiere un soporte de cartílago, pero en algunos casos puede ser necesario.4 Se han realizado varias modificaciones adicionales a la técnica, como eladelgazamiento primaria del colgajo para reducir el grosor de la pared lateral alar; la colocación de suturas de anclaje de la dermis de la base de la aleta a la cubierta de tejido blando de la espina nasal anterior, con el objetivo de evitar el desplazamiento lateral de la ranura alar. Estas modificaciones se ha demostrado que ofrecen mejoras en los resultados del colgajo en bisagra sin afectar la circulación de éste.5 La técnica utilizada en nuestro paciente es la descrita por varios autores: se eleva un colgajo de piel nasolabialcon un pedículo subcutáneo medial o superior. El colgajo se gira primero 180° y luego se gira en ángulo recto a su base para proporcionar revestimiento para la ventana de la nariz, a continuación, se pliega sobre sí mismo para proporcionar la cubierta externa, finalmente en la zona donante se realiza un cierre simple.4,6,7

Referencia 6

Podemos concluir manifestando que en el caso de nuestro paciente obtuvimos buenos resultados terapeúticos y estéticos al combinar un colgajo en bisagra con un injerto de cartílago auricular. Bibliografía

1. Qian C, Yaodong X, Xiaoming H, Shaochong F, Yiqing Z. Repair of full-thickness alar defects.Dermatol Surg. 2012 Oct;38(10):1639-44. 2. Takeda A, Akimoto M, Park K, Kounoike N, Shimakura Y, Nemoto M, Uchinuma E. Single-stage reconstruction of a full-thickness alar defect using a folded nasolabial flap combined with a redundant skin turnover flap. J Craniofac Surg. 2014 Nov;25(6):2144-6. 3. Lee KK, Gorman AK, Swanson NA. Hinged turnover flap: a one-stage reconstruction of a full-thickness nasal ala defect. DermatolSurg. 2004 Mar;30(3):479-81. 4. Shim HC, Kim G, Choi JH, Kim JH, Kim EJ, Park HJ, Joh OJ, Son SJ. The reverse nasolabial flap with a cartilage graft for the repair of a full-thickness alar defect: a single-stage procedure. Ann Dermatol. 2014 Jun;26(3):377-80. 5. Karim S. Massoud. Reconstruction of Full-Thickness Alar Defect by the Turnover Nasolabial Flap: Improving the Outcome by Primary Flap-Thinning and Unilateral Alar Base Suturing. Egypt J. Plast. Reconstr. Surg. 2009. 6. Arshad R. Muzaffar, M. E. Nasal Reconstruction. Select Reading in Plastic Surgery. 2000. 7. Oluwatosin, O. Repair of Extensive Composite Alar Defects with Single Stage Nasolabial Turnover Flap and Auricular Composite Graft. The Nigerian Journal of Surgical Research. 2001.

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REPORTE DE CASO

Manejo de Queloide con Técnica Combinada; Nuestra Experiencia. Angela Katiuska Borja Chaves,* María de Lourdes Tacuri Tenesaca,** Juan Carlos Garcés Santos*** *Residente de tercer año del Postgrado de Dermatología, Hospital General Luis Vernaza. draangelaborja@yahoo.com **Cirujana Dermatóloga del Servicio de Dermatología, Hospital General Luis Vernaza. lulytacuri@hotmail.com ***Médico Patólogo del Servicio de Dermatología, Hospital General Luis Vernaza. juancarlosgarces.s@gmail.com

Resumen

Los queloides representan un reto para el cirujano dermatólogo, puesto que la tasa de recidivas que presentan, son de hasta un 100%, cuando se utiliza la cirugía como monoterapia y un 50% en tratamientos combinados. Se presenta una serie de nueve casos de queloides, con clínica de varios años de evolución, posterior a traumatismos en su mayoría, caracterizado por tumoración color piel, de consistencia dura, fibrosa; localizados en pabellones auriculares y ombligo; compatibles clínica e histopatológicamente con queloide. El tratamiento consistió en la extirpación quirúrgica del queloide con la realización de colgajo en filete más la infiltración de corticoide de alta potencia pre y pos cirugía, además se asoció presoterapia, mediante el uso de parches de silicona con resultados muy buenos, hasta el momento. Se presentan estos casos, tomado de una serie de siete pacientes de nuestra experiencia, tratados bajo el mismo protocolo, que no han presentado recidivas tras dos años de seguimiento.

Palabras claves

Queloide, colgajo en filete, presoterapia, corticoterapia

Summary

Keloids represent a challenge for the dermatologic surgeon, since the relapse rates are up to a 100% when surgery is used as monotherapy, and 50% when it is combined with other therapies. We report 9 serial cases of long term keloids, most of them post-trauma, located in the pinna and the navel. Treatment consisted in surgical removal of the lesion performing a fillet flap, corticosteroids infiltration pre and post surgery and pressotherapy with silicone patches, presenting none relapse after two years of follow up.

Keywords

Keloid scars, fillet flap, Keloid core excision, corticosteroid therapy

Introducción Los queloides son formaciones nodulares, hipertróficas, fibrosas e induradas, productos de la excesiva formación de colágeno, en personas predispuestas, generalmente de raza negra, localizadas en cualquier parte del cuerpo; secundaria a quemaduras, vacunación, acné, heridas quirúrgicas, traumatismos, piercings, entre otros.1 Su patogenia exacta se desconoce, aunque se han propuesto varias hipótesis que tratan de explicarla entre ellas están una fase inflamatoria prolongada, lo que lleva a un aumento significativo de la síntesis de colágeno; aumento de títulos de factores de crecimiento y disminución de citocinas antifibróticas; niveles elevados de ácido hialurónico que inducen producción de citocinas pro-inflamatorias estimulando así la síntesis de colágeno; entre otros.1,2

La extirpación quirúrgica de los queloides como monoterapia suele presentar recidivas que van desde el 45 al 100% de los casos, incluso pueden crecer de forma más exagerada y sobrepasar los límites de la lesión inicial.3 Entre las alternativas terapéuticas adyuvantes a la cirugía están la radioterapia, corticoides intralesionales, imiquimod, crioterapia, presoterapia, 5 fluorouracilo, láser, Interferón intralesional entre otros, logrando disminuir el porcentaje de recidivas aunque tampoco están exentas de inducir un queloide de mayor tamaño. El tratamiento más empleado es la combinación de la escisión quirúrgica del queloide más la infiltración de corticoides intralesionales de alta potencia. Este tratamiento combinado según la literatura mundial tiene probable recidiva que oscila entre el 3 al 25%.3,4 Dermatología · Vol. 22, Nº 1-4 · 2016

Manejo de Queloide. Reporte de Caso.

Angela Borja Chaves, María de Lourdes Tacuri, Juan Carlos Garcés

Nosotros elegimos la técnica de colgajo en filete, propuesta inicialmente por Lee et al y posteriormente por Kim et al, ensayándola en una serie de siete pacientes, a continuación el reporte de estos casos. Descripción de la técnica Se trataron nueve pacientes con 7 queloides en total con diagnóstico clínico e histológico de queloide, once de ellos fueron en pabellón auricular y uno en ombligo; todos recibieron dos infiltraciones preoperatorias de acetónido de triamcinolona, con intervalo de un mes, la cirugía tuvo como objetivo la extirpación de la masa del queloide, utilizando el colgajo en filete, técnica que cumple con la clásica regla en cirugía antiqueloidea de las “5A y 1B” (asepsis, atraumatic technique, absence of raw surface, avoidance of tension, accurate approximation of wound margin, and complete bleeding control). Tras realizar la asepsia y antisepsia, se delimitó el queloide en toda su longitud tanto en su cara anterior y posterior, sólo en el ombligo se realizó en su eje transversal mayor; después se infiltró con lidocaína al 2% más epinefrina, en retroinyección siguiendo la línea de marcación; se realizó una incisión cutánea a lo largo del área de la marcación siguiendo el borde

circunferencial del queloide, después se levantó el colgajo a nivel de su plexo subvascular desde la cara posterior del queloide hasta el hélix, con esto se logró la exposición del queloide y se procedió a su extirpación desde su base; control de hemostasia con electrobisturí, se procedió a cubrir el lecho con el colgajo, extirpando el tejido redundante, después se infiltró con acetónido de triamcinolona. Finalmente se realizó la síntesis con nylon 5.0. Los puntos se retiraron en quince días, una vez confirmada la viabilidad del colgajo se inició la aplicación de parches de silicona con el objetivo de mantener hidratada la herida asociado a presoterapia, en caso de queloides auriculares se usaron aretes artesanales y en el caso del ombligo se usó una bola de cera aplicado con presión. Los cuales se usaron durante el día y se retiraban en la noche, los pacientes fueron controlados mensualmente por un año. Tiempo en el que se realizaron infiltraciones según las necesidades, cuando se palpaban zonas fibróticas o existía prurito. En el segundo año los controles se realizaron cada tres meses con infiltraciones de triamcinolona según las necesidades. Las recidivas se dieron en dos pacientes que no volvieron más al control.

A) Queloide auricular, B) Marcación para incisión del colgajo en filete en la cara posterior del pabellón auricular, C) Levantamiento del colgajo en filete desde la cara posterior del pabellón auricular hacia el borde del hélix, lecho cruento tras la extirpación del queloide, D) Piel supraqueloidea que servirá para cubrir el defecto quirúrgico, E) Síntesis, eliminando el tejido redundante, F) Control al año pos-cirugía.

A)Queloide auricular, B) Marcación de la incisión para el colgajo en filete, C) Levantamiento de la piel supraqueloidea y exposición de la base del queloide para su extirpación, D) Lecho quirúrgico sin el queloide, E) Colocación del colgajo en filete sobre el lecho quirúrgico. F) Síntesis del colgajo y colocación de un conformador, G) Control a los 25 días pos-cirugía, con pigmentación leve pos inflamatoria

Dermatología · Vol. 22, Nº 1-4 · 2016

Manejo de Queloide. Reporte de Caso.

Angela Borja Chaves, María de Lourdes Tacuri, Juan Carlos Garcés

A)Queloide umbilical, B) Levantamiento del colgajo en filete y extirpación del queloide, C) Colocación del colgajo en filete sobre el lecho y síntesis, D) Control dos meses pos quirúrgico.

N° caso

Sexo

Edad

Localización

Tiempo de evolución

Cirugías previas

Causa

Pabellón auricular izquierdo

3 años

Absceso traumatizado

Pabellón auricular derecho

2 años

Trauma

Ombligo

2 años

Apendicetomía laparoscopica

Pabellón auricular derecho e izquierdo

1 año

Arete

Pabellón auricular derecha e izquierdo

7 años

Arete

Pabellón auricular izquierdo

1 año

Trauma

Lóbulo auricular izquierdo

3 años

Piercing

Recidiva

Se desconoce

Tabla de serie de pacientes con queloides, tratados bajo terapia combinada.

Discusión Actualmente no se cuenta con una técnica que garantice al 100% la no recidiva de queloides, sin embargo, se ha logrado según la literatura mundial y por nuestra experiencia en una serie de 9 casos, una menor tasa de recidivas al combinar cirugía, infiltración con corticoides de alta potencia y el uso de presoterapia, mediante el uso de parches de silicona, sin recidivas después de dos años de seguimiento.3 El manejo de queloides depende el tamaño de los mismos, si estos son pequeños la terapia de elección es la exéresis mas infiltración con corticoides, como es el caso de nuestra paciente; si es de mediano tamaño, la terapia más idónea es cirugía más infiltración con corticoides y presoterapia y si son muy grandes o resistentes se usa cirugía más radioterapia, aunque esta última opción es debatida puesto que existe riesgo mínimo de inducir malignidad.5 Medidas concretas en el acto quirúrgico ayudan a reducir la aparición del queloide, como es, la clásica regla en cirugía antiqueloidea de las “5A y 1B” (asepsis, atraumatic technique, absence of raw surface, avoidance of tension, accurate appro-

ximation of wound margin, and complete bleeding control). El colgajo en filete cumple estos objetivos en cuanto a normas antiqueloides es por esto que se decidió usarla.3 La técnica del «colgajo en filete», prácticamente es un injerto dermoepidérmico, obtenido del techo del queloide, conectado por un pedículo al resto de la piel, y su nutrición se da a expensas del plexo vascular subcapsular. Es por esto que su limitación práctica puede ser el tamaño del mismo, al quedar expuesto a necrosis parcial o total en caso de que el plexo vascular no sea suficiente para su nutrición. La infiltración intradérmica de corticoides antes, durante y después del procedimiento disminuye el riesgo de recidivas del queloide.3,5 Los corticoides reducen la proliferación de fibroblastos, colágeno, síntesis de glicosaminoglicanos y suprimen mediadores pro-inflamatorios, es por esto, que se usan como coadyuvantes en el tratamiento quirúrgico de los queloides, la literatura recomienda la aplicación de corticoides en la cirugía, a las 3,6 y 9 semanas después del procedimiento quirúrgico para disminuir recidivas, en dosis que van de 10-40mg/ml. Efectos adversos incluyen: atrofia, hipopigmentación y telangiectasias.6-8 Dermatología · Vol. 22, Nº 1-4 · 2016

Angela Borja Chaves, María de Lourdes Tacuri, Juan Carlos Garcés

Conclusión El queloide sigue siendo un gran desafío terapéutico sobre todo por las recidivas que se dan posteriormente. La cirugía como monoterapia en el tratamiento de queloides implica fracaso total. Consideramos que el colgajo en filete más infiltración de corticoide de alta potencia, representa una alternativa dentro del arsenal terapéutico disponible para el manejo de queloides recidivantes, puesto que es relativamente una técnica sencilla de realizar, aceptable útil y no necesita de grandes medios para realizarse. Sumado a esto la presoterapia y el uso de parches de silicona; más la disciplina, en controles subsecuentes por parte del paciente, es indispensable para el éxito del procedimiento. Bibliografía

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Dermatología · Vol. 22, Nº 1-4 · 2016

Manejo de Queloide. Reporte de Caso.

3. P. Valerón-Almazán, L. Dehesa-García, J. Vilar-Alejo, J. Domínguez-Silva, J. Gómez-Duaso, and G. Carretero-Hernández. Surgical Treatment of Relapsing Keloid of the Pinna by Fillet Flap. Actas Dermosifiliogr. 2010;101(3):235-241 4. Claudia Andrea Hernández, Ana Milena Toro. Approach and management of hypertrophic scars and keloids. Rev Asoc Colomb Dermatol. 2011;19: 218-228. 5. Yoonho Lee, Kyung-Won Minn, Rong-Min Baek, Jin Joo Hong. A New Surgical Treatment of Keloid: Keloid Core Excision. Annals of Plastic Surgery Volume 46 / Number 2 / February 2001. 6. Reuben F De Sousa, Bijitesh Chakravarty, Alok Sharma, M Alam Parwaz, Anil Malik . Efficacy of Triple Therapy in Auricular Keloid. Journal of Cutaneous and Aesthetic Surgery Apr-Jun 2014, Volume 7, Issue2. 7. Monstrey S, Middelkoop E, Vranckx JJ, Bassetto F, Ziegler UE, Meaume S, Téot L. Updated scar management practical guidelines: non-invasive and invasive measures. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2014 Aug;67(8):1017-25. 8. Nataly Cóndor Salazar, Juan Francisco Barzallo. Combined treatment of relapsing keloids using the «fillet flap» technique and corticosteroid infiltration. Med Cutan Iber Lat Am 2014; 42 (1-3): 37-41.

REPORTE DE CASO

Colgajo en Doble Hacha en la Reconstrucción de Defectos de la Región Frontal. Leidy Piedra Granda,* María de Lourdes Tacuri,** Juan Carlos Garcés*** *Postgradista de Dermatología, Hospital General Luis Vernaza. leidypiedra@hotmail.com **Cirujana Dermatóloga, Médico adscrita al Hospital General Luis Vernaza. lulytacuri@hotmail.com ***Dermatopatólogo, Médico adscrito Hospital General Luis Vernaza. juancarlosgarces.s@gmail.com

Resumen

En la cara, la frente posee un componente estético muy importante y la reconstrucción de defectos quirúrgicos en la zona es considerada un reto terapéutico. El colgajo en doble hacha, es un colgajo de avance y rotación, que permite reparar defectos quirúrgicos creados de forma circular, tanto a nivel craneofacial, como en zonas extracraneales. Presentamos dos pacientes, el primero con diagnóstico histológico de carcinoma basocelular nodular de 4 cm de diámetro y el segundo con un carcinoma epidermoide de 3.5 cm de diámetro, localizados en región frontoparietal derecha y frontal derecha respectivamente. En ambos casos, posterior a la resección de las lesiones, se procedió a reparar ambos defectos quirúrgicos mediante el empleo del colgajo en doble hacha.

Palabras claves

Colgajo, carcinoma basocelular, carcinoma epidermoide

Summary

The forehead represents a very important component of the face, and reconstruction of defects in this area can be a surgical challenge. The double hatchet flap is an advancement and rotation flap that allows to repair circular defects in the craniofacial and extracranial areas. We report one patient with a 4cm basal cell carcinoma located in the right fronto-parietal region, and another patient with a 3.5cm squamous cell carcinoma located in right frontal region, in whom we performed a double hatchet flap to repair the both defects.

Keys words

Flap, carcinoma basal cell, carcinoma squamous cell

Introducción Se considera que la frente es una de las áreas más difíciles de reconstruir. Debido a su propia anatomía, la piel es firme, gruesa, y escasamente elástica; por lo tanto la reconstrucción de los defectos quirúrgicos creados en esta zona, posterior a la resección de lesiones benignas o malignas, es un gran desafío para el cirujano.1,2 El colgajo en doble hacha, es un colgajo local de rotación de forma triangular, con mayor o menor componente de avance y con una descarga en la base, que determina su aporte vascular aleatorizado.3 Descrito por primera vez por Emmet en 1977, combina las técnicas de avance y rotación permitiendo reparar defectos quirúrgicos creados de forma circular. Inicialmente este colgajo, se utilizó en la reconstrucción de la parte superior lateral de la ceja debido a que el vector de tensión y la subsiguiente contracción de la cicatriz, no causaban elevación de ésta.4,5

Este colgajo es útil en la cobertura de defectos pequeños y moderados, localizados en la región craneofacial y extracraneal. A nivel craneofacial, es una buena alternativa quirúrgica, cuando no es posible la aplicación de injertos cutáneos, como en casos de desperiostización, o cuando, opciones más complejas como colgajos libres microvascularizados, no sean realizables.3 Así también, es de fácil diseño y ejecución, no provoca secuelas a distancia, conlleva mínima morbilidad, por lo que es aplicable a pacientes ambulatorios. Casos Clínicos Se realizaron dos reconstrucciones, tras la extirpación de carcinomas de piel no melanoma en frente y región temporo-parietal, empleando el colgajo en doble hacha. En ambos casos, bajo anestesia general, la exéresis tumoral se realizó con márgenes de seguridad de piel sana, según el tipo histológico; la

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Colgajo en Doble Hacha. Reporte de Caso.

Leidy Piedra Granda, María de Lourdes Tacuri, Juan Carlos Garcés

B Foto 1A: Carcinoma basocelular nodular de 4 cm de diámetro, localizada en región fronto- parietal derecha.

Figura 2.

Foto 1B: Carcinoma epidermoide de 3,5 cm de diámetro, localizada en región frontal derecha

reconstrucción fue realizada en el mismo tiempo quirúrgico. No se presentaron complicaciones como hematomas, dehiscencia de sutura o infección. Se trató de una paciente femenina de 70 años, con lesión ulcerativa, de varios años de evolución, de 4 cm de diámetro en región fronto-parietal derecha, con diagnóstico histopatológico de carcinoma basocelular nodular sólido, que compromete a la dermis profunda.; y paciente varón de 81 años, que presentó lesión ulcerativa de 8 años de evolución, de 3.5 cm de diámetro, localizada en región frontal derecha, con diagnóstico histopatológico de carcinoma epidermoide bien diferenciado (Foto 1A y 1B). Descripcion de la Técnica Se diseñan dos colgajos en hacha a cada lado del defecto quirúrgico. Dibujando una línea elíptica que parte de un punto

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Fotos 3A y B: Se diseña el colgajo en doble hacha.

medio del borde superior del defecto y se extiende a una distancia de 1.5 veces el tamaño del defecto (Figura 2A). De esta línea, se continúa con un corte en reversa, dejando un pedículo cuyo tamaño corresponde al radio del defecto quirúrgico (Figura 2B). El mismo diseño se realiza en el lado contrario y en sentido opuesto (Figura 2C) (Foto 3A y 3B).

Colgajo en Doble Hacha. Reporte de Caso.

Leidy Piedra Granda, María de Lourdes Tacuri, Juan Carlos Garcés

Se realiza la disección de los colgajos a nivel de fascia temporal superficial en el primer caso y supraperiostio en el segundo caso. Rotación y avance de los colgajos (Foto 4 A y B), fijación y cierre por planos. Las áreas donantes de los colgajos cierran en V-Y; en el segundo caso se dejó un dren que fue retirado a las 24 horas (Foto 5 A y B). El control a los dos y tres meses respectivamente, muestran una buena evolución, sin complicaciones y con un resultado estético adecuado (Foto 6 A y B).

Foto 4 A y B: Despegamiento del colgajo en el plano fascia temporal superficial en el caso A y supraperióstico en el caso B.

Discusión En toda reconstrucción de defectos frontales secundarios a la resección de carcinomas de piel de tipo melanomas y no melanomas, se debe procurar obtener un buen resultado estético y funcional con mínima afectación del sitio donante y preservando todos los elementos propios del marco frontal, principalmente el borde de piel cabelluda y las cejas.2 Están descritas diferentes formas de reconstrucción para esta zona anatómica; dentro de las cuales, el colgajo en doble hacha descrito por Emmet en 1977 es de gran utilidad.6

Foto 5 A y B: Avance y fijación del colgajo.

Foto 6 A: Paciente antes de la intervención quirúrgica.

B: control a los doce meses.

Foto 6 A: Paciente antes de la intervención quirúrgica.

B: control a los tres meses.

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Colgajo en Doble Hacha. Reporte de Caso.

Leidy Piedra Granda, María de Lourdes Tacuri, Juan Carlos Garcés

Este colgajo tiene algunas ventajas, como son: • Tiene un diseño relativamente sencillo, el cual consiste en crear dos colgajos en hacha, a cada lado del defecto quirúrgico. • Aporta piel adyacente al defecto, presentando similitud en color y textura. • Es útil en la cobertura de defectos pequeños y moderados, localizados en la región craneofacial (zona frontal, temporal, glabelar, preauricular, retroauricular y melolabial) y extracraneal (por ejemplo, su utilidad en las amputaciones de pulpejos digitales).6 Sin embargo, uno de sus inconvenientes es la rotación sobre un pedículo estrecho, por lo cual se sugiere su uso en zonas con gran vascularización, como la región facial. La mínima morbilidad asociada con el empleo de este colgajo, nos permite la realización del procedimiento de forma ambulatoria o, cuando se utiliza para defectos grandes, se requieren pocos días de hospitalización.3,6

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Bibliografía

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REPORTE DE CASO

Perla Quirúrgica: Incisión en Z para Abordaje de Tumores en Dedos. Yadira Tapia,* María de Lourdes Tacuri,** Enrique Loayza*** *Residente del Posgrado de Dermatología. Universidad de Guayaquil. Hospital Luis Vernaza. yaditp_85@hotmail.com **Dermatóloga, Cirujana Dermatóloga, Médico adscrito Hospital Luis Vernaza Profesor Asociado del Posgrado de Dermatología. Universidad de Guayaquil. lulytacuri@hotmail.com ***Dermatólogo, Dermatopatólogo, Jefe del Posgrado de Dermatología. Universidad de Guayaquil. Jefe de Consulta Externa. Departamento de Dermatología. Hospital Luis Vernaza, Guayaquil, Ecuador. drloayza@hotmail.com

Resumen

En la práctica diaria el cirujano dermatólogo puede obtener resultados que no sean del todo satisfactorios, con cicatrices no funcionales o poco estéticas. Es su responsabilidad conocer los motivos de la obtención de dicha cicatriz y tener los conocimientos suficientes para mejorarla. Lo ideal es que el cirujano sea capaz de prever cuando el resultado no va a ser el adecuado para tomar las precauciones necesarias en la planificación y ejecución del acto quirúrgico inicial. Este artículo tiene como objetivo presentar el abordaje quirúrgico mediante incisión en Z, practicado en dos pacientes que presentaron un tumor de la vaina tendinosa en dedos de la mano.

Palabras clave

Cicatriz, incisión en Z, tumor de la vaina tendinosa.

Abstract

In the daily practice, the dermatologic surgeon can face unsatisfactory results, with non-functional and unaesthetic scars. It's the surgeon's responsibility to search for the cause of these defects, and how to improve them. The surgeon should be able to prevent unsatisfactory results and take precautions during the planning and performance of the surgery. We report two patients with tendon sheat tumor in the hand's fingers, surgically treated with z incision.

Introducción Se define a una cicatriz ideal aquella poco perceptible, plana, fina, del mismo color y textura que la piel circundante, que no produzca deterioro funcional de estructuras adyacentes.1 Una cicatrización adecuada depende de factores generales del individuo (edad, enfermedades concomitantes, tratamientos), factores locales, que se derivan de las características y calidad del tejido a reparar (vascularización, inervación, irradiación previa, colección de fluidos, infección) y de la técnica quirúrgica empleada.

Figura 1. Torniquete utilizando el guante quirúrgico y diseño en Z.

Figura 2. Levantamiento de colgajos para exposición de tumor.

En muchos casos el fracaso de una correcta cicatrización se atribuye a que se han pasado por alto principios básicos de la cirugía dermatológica como eversión adecuada de los bordes de la herida, evitar las marcas de sutura permanente, alineación con las líneas de tensión fisiológicas y respeto de las unidades anatómicas.2,3 Casos clínicos Caso 1 Paciente varón de 30 años edad, con diagnóstico de tumor de la vaina tendinosa en la cara palmar de dedo índice de

Figura 3. Lecho quirúrgico libre de tumor.

Figura 4. Síntesis de los colgajos sin transposición de los mismos.

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Perla Quirúrgica. Reporte de Caso.

Yadira Tapia, María de Lourdes Tacuri, Enrique Loayza

Discusión La incisión en Z se basa en el diseño de la plastia en Z con la diferencia que al momento del cierre del defecto no se realiza la transposición de los colgajos sino el cierre directo de los mismos.4,5 Figura 5. Vista frontal

Figura 6. Vista lateral

Figura 7. Diseño en Z.

Figura 8. Levantamiento de colgajos para exposición de tumor.

Figura 9. Lecho quirúrgico libre de tumor.

Figura 10. Síntesis de los colgajos sin transposición de los mismos.

En la cirugía de mano se requiere buenas vías de acceso, que podemos conseguir gracias a la incisión en Z, diseñada colocando las ramas horizontales a nivel de los pliegues flexurales palmares y la línea oblicua entre estas. Esta técnica nos proporciona una buena exposición, facilita las maniobras quirúrgicas; identifica estructuras vecinas para evitar lesionarlas; permite ampliar las incisiones para obtener mejor exposición si el caso lo requiere y sobretodo, la colocación correcta de la incisión para evitar la formación de cicatrices que en el futuro limiten la función en especial cuando estas cruzan pliegues de flexión.6 Esta incisión permite además exponer adecuadamente el campo quirúrgico en áreas pequeñas como las falanges de los dedos, y con esto evitamos cruzar los pliegues palmares distribuyendo la tensión en varias direcciones y disminuyendo la probabilidad de cicatrices retractiles que afecten la funcionalidad de los dedos de la mano.7 En todas las incisiones en manos y dedos hay que planear con mucha precisión el procedimiento para evitar contracturas de graves consecuencias incluso con incisiones o escisiones más pequeñas. Resultados desfavorables aparecen cuando se efectúan incisiones longitudinales en la línea media.3 Bibliografía

mano derecha, fue intervenido bajo anestesia local, mediante bloqueo digital, con medidas habituales de asepsia y antisepsia y se empleó un torniquete para control del sangrado operatorio. Caso 2 Mujer de 65 años con diagnóstico de tumor de la vaina tendinosa en cara dorsal de dedo medio de la mano izquierda, fue intervenida usando los mismos principios prequirúrgicos que en el caso antes descrito. En ambos casos realizamos el diseño para una incisión en Z en la línea media del dedo índice, marcando líneas paralelas horizontales a los surcos interfalángicos, y una línea oblicua entre estas dos. (Figuras 1 y 7). Se realizó la incisión según diseño y levantamiento de los colgajos (Figuras 2 y 8), lo que nos permitió identificar el tumor que fue resecado (Figuras 3 y 9). Con control de hemostasia se realizó la síntesis sin transposición de los colgajos (Figuras 4 y 10).

Dermatología · Vol. 22, Nº 1-4 · 2016

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REPORTE DE CASO

Alternativa Quirúrgica en el Manejo del Tofo Gotoso. Gabriela Crespo Azanza,* María de Lourdes Tacuri Tenesaca,** Enrique Úraga Pazmiño*** *Médico Residente de Postgrado de Dermatología. Hospital Luis Vernaza - Universidad Católica de Santiago de Guayaquil. dra.gabrielacrespo@hotmail.com **Médico Cirujano Dermatólogo. Hospital Luis Vernaza. lulytacuri@hotmail.com ***Dermatólogo. Jefe del Servicio de Dermatología del Hospital Luis Vernaza. Director del Postgrado de Dermatología de la Universidad Católica Santiago de Guayaquil.

Resumen

El tofo gotoso o gota tofácea es una complicación crónica de la gota, directamente relacionada con la gravedad de la hiperuricemia de larga evolución. Afecta principalmente a las articulaciones y tejidos blandos, pudiendo llegar a ocasionar limitación de la funcionalidad, además de la afectación estética. El manejo terapéutico incluye en muchos casos la realización de procedimientos quirúrgicos, que han sido descritos en algunas publicaciones. Presentamos el caso de un paciente, en quien se empleó la técnica de incisión en forma de X o cruz como una opción para la exéresis del tofo gotoso.

Palabras clave:

Gota. Hiperuricemia. Articulaciones. Cirugía. Procedimientos quirúrgicos. Colgajo.

Abstract

The gouty tophi or tophaceous gout is a chronic complication of gout, directly related to its severity. It mainly affects joints and soft tissues causing functional limitations and unaesthetic appearance. Surgical management as a therapeutic option has been described in some cases. We report a patient with a gouty tophi surgically removed with a x excision.

Key words:

Gout. Hyperuricemia. Joints. Surgery. Surgical Procedures. Flap.

Introducción La gota se define como una entidad de carácter inflamatorio causada por el depósito de cristales de urato monosódico a nivel del tejido subcutáneo, los tendones y principalmente las articulaciones.1,2 El tofo gotoso ha sido considerado como un signo cardinal de la gota de larga evolución, y representa una respuesta inflamatoria granulomatosa crónica a cuerpo extraño por la presencia de los cristales de urato monosódico.3 La aparición del tofo está directamente relacionada con la duración y la gravedad de la hiperuricemia. La primera articulación metatarsofalángica es la principalmente implicada.1,3,4 Aproximadamente el 5% de los pacientes no presentan respuesta al tratamiento médico y requieren manejo quirúrgico; como opciones terapéuticas se incluyen el cierre primario del defecto, descompresión por aspiración, injertos de piel, colgajos locales, la transferencia de tejido libre, técnicas endoscópicas, entre otras; tratando en todas las ocasiones de lograr una buena cobertura del defecto y obtener los mejores resultados cosméticos posibles.1,5,6

Nuestra propuesta es dar a conocer el diseño de la incisión en forma de "X" o en cruz como una alternativa para la resección del tofo gotoso. Presentación del caso Se presenta el caso de un paciente de 42 años de edad, con antecedente de gota en tratamiento intermitentemente, que presentó una tumoración de aproximadamente 5 cm de diámetro, dura, no móvil, dolorosa, de superficie ulcerada, y con signos de infección e inflamación, localizada en el borde lateral del talón de pie derecho, de varios meses de evolución, que producía imposibilidad para la deambulación y no permitía el uso de calzado. (Figura 1) Por las características de la lesión, se prescribió antibióticoterapia y antiinflamatorios dos semanas previas al tratamiento quirúrgico. Descripción de la técnica quirúrgica Se aplicó medidas de asepsia y antisepsia, y a continuación se procedió a la delimitación de los bordes de la tumoración y al diseño de la incisión en forma de "X" o cruz, con el marcador cutáneo, en la superficie del tofo gotoso. Figura 2 Dermatología · Vol. 22, Nº 1-4 · 2016

Manejo del Tofo Gotoso. Reporte de Caso.

Gabriela Crespo Azanza,. María de Lourdes Tacuri, Enrique Úraga Pazmiño

Figura 1. Tofo gotoso de 5 cm de diámetro, de superficie ulcerada, en borde lateral del talón de pie derecho.

Figura 2. Delimitación de los bordes de la tumoración y diseño de la incisión en forma de "X" o cruz

Figura 3. Desbridamiento en cuatro colgajos de forma triangular, con exposición completa del tofo.

Figura 4. Extracción del tofo gotoso

Figura 5. Extracción de residuos adheridos a los colgajos.

Figura 6. Cierre del defecto

Dermatología · Vol. 22, Nº 1-4 · 2016

Manejo del Tofo Gotoso. Reporte de Caso.

Gabriela Crespo Azanza,. María de Lourdes Tacuri, Enrique Úraga Pazmiño

Figura 7. A. Antes. B y C. Evolución 2 meses posterior al tratamiento quirúrgico, se evidencia mejoría funcional y estética.

Se infiltró el anestésico local de lidocaína con epinefrina, y se realizó la incisión marcada previamente. Se efectuó la disección a nivel subdérmico y el levantamiento de los cuatro colgajos de forma triangular, con exposición completa del tofo;Figura 3 y la ulterior disección y remoción desde la base del mismo.Figura 4 Se extrajeron los residuos del material tofáceo adheridos a los colgajos. Figura 5 Se cubrió el defecto con los colgajos triangulares colocándolos sobre el lecho, y retirando el exceso de piel, y consecutivamente se procedió a su cierre con poliglactina 4/0 y nylon monofilamento 4/0, dejando la herida libre de tensión. Figura 6

la mejor exposición de la lesión, la posterior cobertura del defecto y en la obtención de los mejores resultados estéticos; por lo que hemos propuesto como una de las alternativas para la exéresis del tofo gotoso a la incisión en forma de “X”.6,8

Las suturas fueron removidas a los 15 días del procedimiento quirúrgico, evidenciándose ligera equimosis de los bordes, con subsiguiente proceso de cicatrización. Dos meses posteriores a la cirugía se observó la cicatriz sin signos de inflamación ni infección, y se comprobó mejoría en la calidad de vida del paciente. Figura 7

Bibliografía

Discusión La gota se presenta como un cuadro inflamatorio, que según la cronicidad y la evolución de la hiperuricemia se manifiesta con la aparición de tofos gotosos, provocados por el depósito de cristales de urato monosódico a nivel articular, y/o periarticular; causando gran impacto físico y psicosocial en los pacientes que los padecen, produciendo gran dolor e impotencia funcional que dificulta o imposibilita la deambulación.1-3 A lo largo de la historia de la cirugía dermatológica se han desarrollado diferentes opciones de tratamientos quirúrgicos en la literatura y reportes bibliográficos, como el desbridamiento abierto de la lesión con incisión directa sobre el tofo, incisión en forma de “S” o “M”, técnicas endoscópicas, y transferencia de tejido libre.1,6,7 La elección de la técnica quirúrgica a aplicar en cada caso debe basarse tomando en cuenta

Conclusión Si ciertamente la técnica de incisión en forma de “X” ha sido descrita para la escisión de algunas lesiones dermatológicas, como las cicatrices queloides, puede ser aplicable también para el abordaje de otros tipos de tumoraciones, como en el caso descrito, en el que logramos exposición y remoción completa del tofo gotoso, con sucesivo cierre completo del defecto. 1. Lin CT, Chang SC, Chen TM, Dai NT, Fu JP, Deng SC, Tzeng YS, Chen SG. Free‐flap resurfacing of tissue defects in the foot due to large gouty tophi. Microsurgery. 2011 Nov 1;31(8):610-5. 2. GOTA HY. Introducción: avances en el tratamiento de la gota. Nefrología. 2012;3(2). 3. Chhana A, Dalbeth N. The gouty tophus: a review. Current rheumatology reports. 2015 Mar 1;17(3):1-9. 4. Lui TH. Endoscopic resection of the gouty tophi of the first metatarsophalangeal joint. Archives of orthopaedic and trauma surgery. 2008 May 1;128(5):521-3. 5. Lee SS, Lin SD, Lai CS, Lin TM, Chang KP, Yang YL. The soft-tissue shaving procedure for deformity management of chronic tophaceous gout. Annals of plastic surgery. 2003 Oct 1;51(4):372-5 6. Lui TH. Endoscopic resection of gouty tophus of the patellar tendon. Arthroscopy techniques. 2015 Aug 31;4(4):e379-82. 7. Linton RR, Talbott JH. The surgical treatment of tophaceous gout. Annals of surgery. 1943 Feb;117(2):161. 8. Qi Z, Liang W, Wang Y, Long X, Sun X, Wang X, Zhao Z, Zhou Z, Qiao Q. “X”‐Shaped Incision and Keloid Skin‐Flap Resurfacing: A New Surgical Method for Auricle Keloid Excision and Reconstruction. Dermatologic Surgery. 2012 Aug 1;38(8):1378-82. Dermatología · Vol. 22, Nº 1-4 · 2016

REPORTE DE CASO

Tumor Doloroso Acral: Neuroma. Jenniffer Castillo,* María de Lourdes Tacuri,** Enrique Loayza*** *R2 Dermatología del Hospital Luis Vernaza-Universidad Católica Santiago de Guayaquil **Cirujano Dermatólogo- Médico adscrita al Hospital Luis Vernaza ***Médico Dermatopatólogo-Jefe de consulta externa del Hospital “Luis Vernaza”

Resumen

Los neuromas son tumores de la vaina nerviosa periférica donde la proporción de axones y de fascículos de células de Schwann es casi del 1:1. El neuroma traumático corresponde a una proliferación no neoplásica del extremo de un nervio que ha sido cortado parcial o totalmente o que ha resultado lesionado después de un traumatismo o una cirugía. En el 20 al 30% de los casos resultan dolorosos. El diagnóstico es fácil, no así su tratamiento, para lo cual hay que considerar antecedentes quirúrgicos o traumáticos, signo de Tinel positivo, métodos auxiliares diagnósticos como el ultrasonido que nos permite diferenciarlo de otros tumores dolorosos de la superficie acral. Se presenta el caso de una paciente con intenso dolor a nivel de falange distal de dedo índice de mano izquierda, que tenía como antecedente dos cirugías en dedo afectado hace 2 años por diagnóstico clínico de tumor glómico. Se solicita ecografía de partes blandas mediante el cual se descarta tumor glómico y a través del estudio histológico se confirma el diagnóstico de neuroma traumático.

Palabras clave

Neuroma, tumor glómico, ultrasonido

Summary

The neuromas are peripheral nerve sheath tumors, where proportion of axons and fascicles of Schwann cells is almost 1:1. The traumatic neuroma corresponds to a non-neoplastic proliferation of a nerve end, that had been partially or completely cut, or injured after surgery or trauma. Around 20% to 30% of the cases are painful. Diagnosis is usually simple, non-invasive diagnostic methods such as ultrasonography, allows us to differentiate it from other painful acral tumors. Surgical and traumatic history, and positive tinel sign should be taken in consideration for making diagnosis. We report a patient with extreme pain in the second distal falange of the left hand. He had two previous surgeries in the affected finger due to a Glomus tumor 2 years ago. We request a ultrasonography to discard other diagnosis, and histologically confirmed diagnosis of traumatic neuroma.

Introducción Los neuromas son tumores de la vaina nerviosa donde la proporción de axones y de fascículos de células de Schwann es casi del 1:1. Desde el punto de vista clinicopatológico se clasifican en 4 grupos: neuromas traumáticos, polidactilia rudimentarias, neuroma solitarios y neuromas asociados al síndrome de MEN 2B.1 Los neuromas traumáticos pueden formarse de nervios cutáneos como resultado de irritación crónica, presión, estiramiento, pobre reparación de lesiones nervioso o neuromas previos, laceración, lesión por aplastamiento o trauma cerrado.2 El requerimiento común para la formación del neuroma es el daño o injuria de un nervio. En el 20 al 30% de los pacientes los neuromas resultan dolorosos.3 Por tanto, debemos diferenciarlo de otros tumores dolorosos cutáneos como el tumor glómico localizado en las zonas distales de manos mediante la exploración física, estudio histológico y la ecografía, la cual en los últimos años se ha descrito como método auxiliar diagnóstico útil en dermatología.

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Reporte del Caso Paciente femenina de 54 años de edad, sin comorbilidades, que tenía como antecedente dos intervenciones quirúrgicas en dedo índice de mano izquierda, por sospecha clínica de tumor glómico hace 2 años en casa de salud asistencial. Es referida a nuestro servicio de cirugía dermatológica por presentar dolor de intensidad 10/10 en pulpejo de dedo índice mano izquierda, que limitaba realizar sus actividades diarias. Al examen físico se evidencia en dedo índice mano izquierda dos cicatrices pequeñas localizadas en cara dorsal y lateral de dedo índice y onicodistrofia de tercio interno de plato ungueal del mismo dedo (Foto 1 y 2), que se acompaña de dolor intenso a la palpación superficial de dedo afectado con Signo de Tinel positivo (Foto 3). Se realiza ecografía de partes blandas en donde se observa un engrosamiento del tejido blando con límites poco precisos en topografía de la falange distal del dedo índice, además hay aumento difuso de la vascularización en relación a otros dedos (Foto 4 y 5). Se solicita estudio

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histológico en donde se evidencia proliferación desordenada de fascículos nerviosos pequeños separados de tejido conectivo denso y se confirma el diagnóstico de neuroma traumático (Foto 6). Se inicia tratamiento con pregabalina y se solicita valoración por traumatología. Discusión Los tumores de los tejidos blandos son un grupo heterogéneo de procesos neoformativos que se originan en el tejido extraesquelético no epitelial, el cual está representado por los músculos voluntarios, la grasa y el tejido fibroso, además de los vasos sanguíneos que se relacionan con estos tejidos. También

incluyen a aquellos tumores originados en el sistema nervioso periférico, porque comparten el aspecto clínico, el diagnóstico diferencial y el tratamiento. Los neuromas están tradicionalmente incluidos dentro de los tumores de la vaina nerviosa periférica, aunque no son verdaderos tumores, sino lesiones reactivas que simulan neoplasias desde el punto de vista clínico, radiográfico y/o histológico.4 El requerimiento común para la formación del neuroma es el daño o injuria de un nervio. El neuroma traumático corresponde a una proliferación no neoplásica del extremo de un nervio que ha sido cortado parcial o totalmente o que ha resultado lesionado después de un traumatismo o una cirugía. Se presenta como una masa gene-

Foto 4. Falange Distal: Engrosamiento de tejidos blandos, con límites poco precisos

Foto 5. Vascularización aumentada de manera difusa en topografía de falange distal Foto 1 y 2. Vista anterior y lateral del dedo índice mano izquierda de la paciente

Foto 3. Signo de Tinel positivo Foto 6. Neuroma Traumático: Proliferación desordenada de fascículos nerviosos separados por tejido conectivo denso (H/E)

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Tumor Doloroso Acral. Reporte de Caso.

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ralmente dolorosa localizada más frecuentemente en extremidades, cabeza y cuello estas últimas relacionado con extracciones dentales.5,6

ciente no se identificó estas imágenes pseudo-quísticas pero si encontramos este engrosamiento de partes blandas con limites poco precisos.

La presencia de dolor en un neuroma se realiza mediante la palpación de una discreta zona sensible que resulta en un dolor que se irradia distalmente en la distribución del nervio periférico, y la presencia de signo de Tinel en una zona distal al sitio afectado manifestado por una alteración de la sensibilidad ya sea hipoestesia, hiperalgesia similar a nuestro caso o anestesia.3 Sood y cols. describen 4 tipos de dolor asociados con los neuromas que fueron identificados: dolor espontáneo, dolor a la presión sobre el neuroma, dolor con el movimiento de las articulaciones adyacentes e hiperestesia en el tacto de la piel de la vecindad del neuroma;2,7 en el caso de nuestra paciente el dolor se presentaba a la presión sobre área afectada.

El tratamiento del neuroma doloroso es muy complejo, y abarca desde la instauración de una terapia sintomática para el control del dolor de origen neuropático basado en el uso de antiepilépticos, antidepresivos y opiáceos. Éste puede ser instaurado durante un lapso de 6 meses en caso de poca respuesta se debería considerar tratamiento quirúrgico en donde se describen entre los principales la neurolisis y la implantación del nervio lesionado a un territorio ricamente vascularizado como músculo, hueso, entre otros.2,15

El diagnóstico del neuroma doloroso generalmente es fácil de hacer debido al antecedente quirúrgico o traumático. Es frecuente la palpación de un aumento de volumen doloroso a la compresión y sensible a estímulos mecánicos. Desde el punto de vista histológico el neuroma de origen traumático está compuesto por una organización irregular de fascículos nerviosos inmersos en un tejido cicatricial fibroso o separadas por tejido conectivo denso. Las células perineurales, rodean cada fascículo a diferencia de otros tipos de neuromas.8,9 Dentro del diagnóstico diferencial debemos considerar a todos los tumores dolorosos cutáneos que forman parte del acrónimo ENGLAND (Espiroadenoma ecrino, Neurofibroma, Glomangioma, Leiomioma, Angiolipoma, Neurinomas o schwannomas, Dermatofibromas).6 En la tabla 1 se recogen las principales diferencias clínicas e histológicas de estas patologías. El tumor glómico o glomangioma constituye uno de los principales diagnósticos a considerar dentro de tumores dolorosos localizados en zonas acrales, siendo importante establecer diferencias entre ambas entidades. La ecografía es un auxiliar diagnóstico que podría ser útil para establecer aquello, además de ofrecer muchas ventajas como bajo costo, fácil disponibilidad, proporcionar información acerca de la localización del tumor.8 Siendo así que dentro de los principales hallazgos encontrados en tumores glómicos es la presencia de una masa hipoecogénica, bien circunscrita (89%), de forma ovoide (78%) y con una ecoestructura homogénea en la mayoría de los casos. Al doppler color la vascularidad es de moderada a intensa en todos los casos y en 67% se observa el signo del tallo vascular. Al contrario del neuroma la imagen ecográfica se observa como una masa hipoecogénica con márgenes mal definidos, a veces de aspecto pseudo-quístico.5 En el caso de nuestra pa-

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En los últimos años, un número creciente de informes en la literatura sobre el uso de la ecografía en dermatología han sido reportados y hoy en día constituye una herramienta auxiliar diagnóstica a través de la cual nos permite evaluar los cambios anatómicos en diferentes entidades dermatológicas, discriminar entre tejido lesional y normal, lesiones hipervasculares e hipovasculares y componentes exógenos o endógenos los cuales escapan al ojo humano. El área de cirugía dermatológica no está exenta a su utilización gracias a la cual nos ha permitido realizar una adecuada valoración preoperatoria y tomar decisiones terapéuticas, para de esta manera evitar complicaciones y recurrencias. Se debe recalcar que aún faltan datos concluyentes que describan las características ultrasonografías de los tumores de la vaina nerviosa periférica como el neuroma y de esta manera hacer fácil su diferenciación de otros tumores dolorosos de la piel como el tumor glómico, el mismo que está incluido dentro del acrónimo ENGLAND. Bibliografía

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Espiradenoma Ecrino

Neurofibroma

Glomangioma

Leiomioma

Angiolipoma

Neurinoma

Dermatofibroma

Edad

Adultos jóvenes

20-30 años

40-50 años

Edad media

Jóvenes

Jóvenes y adultos

Adultos jóvenes

Sexo

F=M

M3:H1

F>M

M>F

F=M

F>M

Origen

Glándula sudorípara ecrina a partir de su porción secretante y ductal

Proliferación de las células que constituyen las vainas que envuelven los nervios periféricos

Células primitivas glómicas situadas en los canales de SucquetHoyer)

Músculos: arrectores pilorum, paredes de los vasos y como músculo liso especializado de la región genital

Tejido adiposo maduro y proliferación vascular capilar.

Células de Schwann en la vecindad de un nervio periférico

Origen fibroblástico o histiocítico, con carácter tumoral o reactivo

Clínica

Nódulo hemisférico de tacto firme, rojo azulado (0,3-5cm). Solitaria.

Lesiones pediculadas, blandas, cubierta piel normal o hiperpigmentado. Varios tamaños. Solitario o múltiple. Signo del Ojal

Pápulas, nódulos violáceos Test de Love, Signo de Hildreth, prueba del frío, transiluminación positivo.

Nódulos dérmico o subcutáneo, crecimiento lento

Nódulos cutáneos suaves (<5cm), generalmente múltiples

Nódulo excéntrico, móviles de crecimiento lento

Tumor o pápula dérmica, marronáceo, rojizo o negro azulado, pequeño. Único o múltiples. Signo del hoyuelo

Localización

Tronco, porción proximal de las extremidades

Área de flexión de las extremidades, tronco y cuello

Punta de dedos de manos o pies, subungueal

Área extensoras de los miembros

Ext. superiores, tronco

Área flexora de los miembros

Extremidades (sobre todo inferiores)

Histología

1 y más lóbulos situados a nivel dérmico, sin conexión con la epidermis. Bien delimitados.

Hiperplasia segmentaria de células de Schwann, fibroblastos y axones.

Proliferación de células glómicas, vasos y músculo liso.

Tumor dérmico poco limitado. Haces musculares se mezclan irregularmente con el colágeno y el músculo erector del pelo.

Capsula fibrosa fina con septos fibroso que divide en lóbulos los cuales contienen grasa y vasos sanguíneos

Tiene cápsula, proliferación de células de Schwann. 2 patrones: Antoni A y B

Tumor dérmico, poco definido. Hiperplasia epidérmica, Fascículos de células fusiformes y haces de colágeno hialinizados atrapados

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REPORTE DE CASO

Síndrome de Web Axilar Posterior a la Exéresis de Quistes Foliculares en Axila. María de Lourdes Tacuri Tenesaca,* María Belén Andino Sánchez,** Enrique Uraga Pazmiño*** *Dermatóloga/Cirujana Dermatóloga. Centro Privado de Piel “Dr. Enrique Uraga Peña”. Docente UG/UCSG. lulytacuri@hotmail.com **Dermatóloga. Centro Privado de Piel “Dr. Enrique Uraga Peña”. Docente UG/UCSG. mba2406@gmail.com ***Dermatólogo. Director del Centro Medico de piel. Dr. Enrique Uraga Peña. Director del Postgrado de Dermatología UCSG. drenriqueuragap@hotmail.com

Resumen

El Síndrome de Web Axilar (SWA) es causa de morbilidad posterior a la cirugía axilar en pacientes con cáncer de mama. Se presenta como uno o varios cordones palpables que se extienden desde la axila hasta el aspecto antero medial del brazo. Se describe el caso de una paciente femenina de 48 años de edad que presentó dolor, con limitación al movimiento del miembro superior derecho, y un cordón subcutáneo que parte de la axila y se extiende por la zona antero medial del brazo, luego de la exéresis de quistes foliculares localizados en la axila ipsilateral. El ultrasonido reportó, imágenes ecogénicas y engrosamiento de los tejidos blandos. Se presenta el primer caso de SWA posterior a la extirpación de Quistes foliculares localizados en axila.

Palabras clave

Síndrome de Web Axilar, Quiste folicular, axila

Summary

Axillary Web syndrome is a cause of morbidity after axillary surgery in patients with breast cancer. It is presented as one or more palpable cords extending from the axillary to the anteromedial aspect of the arm. We report a 48 year old patient that after excision of follicular cysts in the axilla, presented restricted arm movement and a subcutaneous cord extending from the axilla to the anterior medial arm. Ultrasound reported echogenic images and thickening of the soft tissues. This is the first case of Axillary web syndrome after follicular cyst reported in literature at our disposal.

Introducción El Síndrome de Web Axilar (SWA) es una entidad autolimitada, frecuentemente infradiagnosticada, y causa importante de morbilidad para los pacientes con cáncer de mama sometidos a cirugía axilar.1 Existen pocas publicaciones y revisiones de este síndrome en la literatura científica. La incidencia depende del tipo de cirugía que se realice en la axila. La linfadenectomía axilar reporta una incidencia entre 6-72%, la técnica de ganglio centinela el 0,5-20%.2-3 Se presenta como cordones subcutáneos palpables y/o visibles llamados “cuerda de guitarra” similares a la consistencia de un tendón, que se extienden desde la axila hasta la parte medial e interna del brazo en dirección al codo pudiendo llegar a la base del pulgar.4 Usualmente se presenta entre la segunda y cuarta semana posterior a la cirugía, acompañándose de dolor y sensación de tirón con el movimiento del brazo, en especial con la abduc-

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ción del hombro, debido al estiramiento del cordón. Por lo general hay poco o ningún dolor cuando el brazo esta en reposo. La limitación de la movilidad puede conducir a estrés psicológico y ansiedad.5 Presentación del Caso Paciente femenina de 48 años de edad, sin antecedentes patológicos personales o familiares relevantes quien manifiesta historia de dos semanas de evolución de dolor axilar con limitación a la movilidad del hombro derecho, sensación de tirantez en el borde interno del brazo hasta el codo, posterior a la extirpación de quistes foliculares en la axila derecha. A la exploración física de observa un cordón subcutáneo que parte desde las cicatrices a nivel axilar y recorre la porción antero medial del brazo hasta llegar al codo generando retracción de la piel suprayacente al momento de la abducción. El balance articular del hombro derecho presenta limitación en los últimos grados de abducción y flexión, con rotación interna y externa normales. (Foto 1-2).

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María de Lourdes Tacuri, María Belén Andino Sánchez, Enrique Uraga Pazmiño

El ultrasonido de partes blandas reportó pequeñas imágenes ecogénicas, estructuras vasculares normales y engrosamiento de los tejidos blandos en relación con cicatriz. (Foto 3.) La paciente fue tratada con analgésicos y drenaje linfático dos sesiones por semana por 2 semanas con la resolución de la banda lineal y recuperación del balance articular del hombro derecho a los 15 días. (Foto 4) Discusión El SWA o síndrome de cuerdas axilares es una complicación que surge en los pacientes después de la cirugía de cáncer de mama. Fue recientemente descrita por Moscovitz en el 2001 y se caracteriza por la presencia de 1 a 3 bandas subcutáneas palpables que se originan en la axila, se extienden por el aspecto antero medial del brazo y pueden llegar hasta la base del pulgar.6-7 Torres Lacomba et al. explican que después de la disección axilar y la consiguiente linforrea, ocurre una parcial interrupción del transporte linfático y la oclusión del lumen de los vasos. El estancamiento de la linfa crea una reacción inflamatoria en el lumen que se inicia donde se formó el trombo a nivel axilar y se continua a lo largo de los vasos, lo que origina perdida de las características elásticas de los colectores aumentando su visibilidad. Los cordones serian el resultado de la estasis, trombosis, y fibrosis del sistema linfático superficial de la axila y la región proximal del brazo.8 Leduc et al. apoyan firmemente la noción de que las cuerdas son de origen linfático. En su estudio resaltan las características anatómicas del sistema linfático superficial del miembro superior y lo correlacionan con la dirección que toman las cuerdas en pacientes con SWA, entre el codo y la axila esta ruta linfática marca perfectamente el curso que toman las cuerdas. En este nivel el trayecto del cordón se corresponde estrechamente con los linfáticos del pedículo braquial medial.9 Mater et al. afirman que es posible observar los vasos linfáticos normales o dilatados a través del ultrasonido y describen a las pequeñas colecciones linfáticas como estructuras hipodérmicas lineales hiperecogénicas, mientras que las grandes colecciones como una doble pared lineal hiperecogénica rodeando un espacio central anecogénico. Años después Leduc et al. comparan dos estudios de imagen, el ultrasonido y la resonancia magnética nuclear, demostrando que el ultrasonido es el estudio de imagen que ofrece mayor precisión para detectar los cordones del SWA en relación con la resonancia magnética. Aunque el análisis de las imágenes depende en gran medida de la habilidad y experiencia del operador, la visualización dinámica, la identificación visual y palpable de los cordones guían de mejor manera al ultrasonido a diferencia de la resonancia magnética.10

Foto 1: Cicatrices a nivel axilar y cordón subcutáneo

Foto 2: Cordón subcutáneo en axila que se extiende por la cara antero medial del brazo. Retracción de la piel suprayacente a lo largo del cordón

Foto 3: Zona ecogénica en relación con cicatriz (líneas amarillas). Deformación de la superficie (flechas rojas). Foto 4: Resolución del cordón subcutáneo

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Los hallazgos histológicos de los cordones del SWA evocan diferentes diagnósticos incluidos hematoma organizado, o un pseudoaneurisma, oclusión trombótica y la recanalización de un vaso sanguíneo o linfático, sin embargo, la falta de la sangre y de la hemosiderina se manifestó en contra la presencia de un hematoma o de un pseudoaneurisma mientras que la falta de cualquier pared elástica excluye la posibilidad que se tratase de un vaso sanguíneo.10

SWA, la localización anatómica de la banda en esta paciente se extiende desde la axila hasta la fosa antecubital siguiendo el aspecto antero medial del brazo tal como lo describen otros casos de la literatura. En contraste con otros reportes que encuentran en el ultrasonido imágenes hiperecogénicas lineales a lo largo de la banda, algunas rodeando espacios anecogénicos, el ultrasonido en nuestra paciente, mostró imágenes ecogénicas, engrosamiento de los tejidos blandos que probablemente están en relación a estructuras linfáticas ya que las vasculares se reportan como normales. No se realizó estudio histopatológico de la banda apoyados en reportes que recomiendan evitar cualquier intervención quirúrgica que provoque nueva injuria al sistema linfático. La desaparición de la banda con la recuperación del movimiento articular del hombro afecto tras el drenaje linfático concuerda con la evolución de otros casos publicados.

Aunque se ha reportado que el SWA ocurre exclusivamente luego de la disección axilar en pacientes con cáncer de mama, Rashtak et al. reportan el caso de un hombre de 57 años que desarrolla una banda visible que parte de la axila hacia la fosa antecubital y se acompaña de dolor y limitación al movimiento del hombro secundario a un forúnculo en la axila del mismo lado. La examinación histopatológica de la banda reportó proliferación fibroblástica alrededor de vasos linfáticos del tejido celular subcutáneo, y la tinción inmunohistoquímica para CD-31 fue positiva marcando las células endoteliales de los vasos linfáticos los cuales también fueron positivos para D2-40 un anticuerpo monoclonal que ha demostrado ser un marcador muy específico para el endotelio linfático. El paciente fue tratado con antibióticos orales con la resolución del forúnculo y la banda tras 10 días de tratamiento.11 Craythorne et al. presentaron el caso de una mujer de 26 años que tras la escisión local amplia de un carcinoma anexial microquístico en axila, desarrolló incapacidad para la abducción del hombro asociado a la presencia de dos cordones axilares que recorren la zona antero medial del brazo. El cuadro se resolvió con un programa de ejercicios y fisioterapia.12 Para el diagnóstico diferencial hay que considerar patologías relacionadas al procedimiento quirúrgico como: infección de la herida, linfedema, seroma, lesión de nervio, tromboflebitis de la vena axilar. Tomando en cuenta que el SWA puede tener un origen no quirúrgico existen entidades que producen cambios lineales de la piel con apariencia en banda a ser consideradas como: linfangitis esporotricoide, morfea lineal, fascistis eosinofÍlica, linfangitis aguda. El SWA ha sido reportado en pacientes con cáncer de mama, ante la presencia de nódulos subcutáneos debe considerarse a la metástasis como diagnóstico diferencial.13 No se han reportado métodos terapéuticos standard en el tratamiento del SWA, algunos autores manifiestan que la duración de los síntomas no parecerían acortarse con el uso de drogas antiinflamatorias no esteroides, opioides o fisioterapia, sin embargo existen pocos estudios de fisioterapistas que combinan técnicas de ejercicios, drenaje linfático manual con acortamiento la historia natural de la enfermedad de 6 a 8 semanas y mejoría del rango de movimiento articular del hombro.14,15 La presentación clínica de nuestro paciente es similar a la del Dermatología · Vol. 22, Nº 1-4 · 2016

En conclusión el SWA es una entidad clínica que se desarrolla por la disrupción del sistema linfático, aunque sus primeros reportes están relacionados con la disección axilar o biopsia de ganglio centinela en pacientes con cáncer de mama, este y otros casos demuestran que cualquier proceso inflamatorio y/o infeccioso que pudiera generar injuria en el sistema linfático puede desencadenarlo. Revisando la literatura no hemos encontrado reportes del SWA posterior a la exéresis de Quistes foliculares en la axila, por lo que este sería el primer caso reportado. Bibliografía

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María de Lourdes Tacuri, María Belén Andino Sánchez, Enrique Uraga Pazmiño

Síndrome de Web Axilar. Reporte de Caso.

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REPORTE DE CASO

Nevo Azul Ulcerado. Reporte Clínico y Dermatoscópico de un Caso y Breve Revisión del Tema. María Cecilia Briones,* Camila Montaño,* María Verónica Úraga,* Andrea Lubkov,* Juan Carlos Garcés,** Enrique Úraga*** *Centro Privado de Piel «Enrique Uraga Peña», Guayaquil, Ecuador **Departamento de Dermatopatología, Hospital Luis Vernaza, Guayaquil, Ecuador ***Director Centro Privado de Piel «Enrique Uraga Peña», Guayaquil, Ecuador

Resumen

Se presenta el caso de un niño de 8 años con lesión solitaria en el dorso del pié derecho con aproximadamente 3 años de evolución que en las últimas semanas presenta inflamación y cambios en su estructura. Se emiten criterios diagnósticos y con los mismos se extirpa la lesión y se remite para su estudio histopatológico.

Palabras clave:

Nevo azul ulcerado. Diagnóstico diferencial. Dermatoscopia.

Abstract

We report a 8 year old patient with a solitary lesion in the right foot dorsum that started 3 years ago, and in the last weeks presented inflammatory signs and structural change. With the appropriate diagnostic criteria, lesion is excised and referred for histopathological examination.

Introducción Los nevos azules son tumores benignos dérmicos melanocítarios que clínicamente se presentan como estructuras azuladas, azul grisáceas o azul negruzcas. Están formados por melanocitos pigmentados fusiformes y dendríticos que con frecuencia se acompañan de melanófagos y dentro de un estroma habitualmente fibroso. La proporción y densidad de los componentes celulares, la intensidad de la pigmentación y de la fibrosis varían de una lesión a otra y son el origen de los diferentes tipos histológicos.1 Estos tipos histológicos se caracterizan en forma general por una proliferación dérmica de melanocitos dendríticos intensamente pigmentados que dan origen al nevo azul común, y ocasionalmente se pueden extender hasta la hipodermis originando el nevo azul celular.2

Fig 1. Lesión papulosa, azul negruzca en el dorso del pié derecho.

Reporte del Caso Paciente masculino, de 8 años de edad, con cuadro clínico de aproximadamente 3 años de aparición de lesión solitaria ubicada en el dorso del pié derecho. Al examen físico presenta una pápula redondeada, de bordes bien definidos, más claros en la periferia y más oscuros en su parte central, por fuera de la lesión se observa un halo discretamente eritematoso (Fig.1) Los padres del paciente refieren que aproximadamente dos semanas antes la tumoración se inflama, se ulcera y adopta un aspecto crateriforme. (Fig.2)

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Fig 2. Se puede observar el aspecto crateriforme de la lesión

Nevo Azul Ulcerado. Reporte de Caso.

M. Cecilia Briones, R. Camila Montaño, M. Verónica Úraga, Andrea Lubkov et. al.

Diagnóstico Biopsia escisional de tumor en piel de dorso de pie derecho. - NEVO AZUL, FOCALMENTE ULCERADO

Fig 3. Dermatoscopia de la tumoración mostrando descamación periférica, una zona azul celeste intermedia y otra central más oscura de aspecto costroso.

Discusión Desde la descripción original de M. Tieche en el año de 1906,3 es relativamente poco lo que se ha podido añadir a la misma. El nevo azul común o nevo azul de JadassohnTieche es una lesión melanocítica benigna ubicada en la dermis y que histopatológicamente esta formada por células dendríticas pigmentadas ovales o fusiformes. Cuando el componente son melanocitos dendríticos junto con islotes de células fusiformes y epiteliodes y con abundante citoplasma pálido dan origen entonces al nevo azul celular que tiende a ubicarse más profundamente en la grasa subcutánea y con un crecimiento nodular. El nevo azul epiteliode está compuesto de células fusiformes y globulares muy pigmentadas mezcladas con células fusiformes y poligonales ligeramente pigmentadas, los melanocitos están dispersos como células sueltas entre las bandas de colágeno. El primero es indudablemente el más frecuente mientras los dos últimos son mucho más raros.4 El hallazgo de nidos névicos incipientes en la piel puede ser tomado como evidencia de donde residen las semillas de los nevos. Se puede hipotetizar que las células madre névicas migran desde la cresta neural hacia la dermis embriogénica y de ahí migran hacia arriba a la epidermis.5 Tres categorías de proliferaciones dendríticas melanocíticas son identificadas en la literatura de dermatopatología clásica:6

Fig 4. Histopatología de la lesión donde se puede observar claramente la ulceración y el foco dérmico de proliferación de melanitos dendríticos.

Se practica el examen dermatoscópico, el mismo que permite observar más claramente la presencia de un discreto halo eritematoso con descamación periférica que rodea una zona azul celeste homogénea y en la parte central un área más oscura que corresponde al aspecto crateriforme anteriormente citado y con apariencia costrosa. (Fig.3) Se decide realizar extirpación de la lesión y se remite para estudio histopatológico con el diagnóstico clínico de Nevo azul vs Tunga penetrans Examen Microscópico: Resultados Piel con adelgazamiento de la epidermis y ulceración focal central. La dermis con proliferación de melanocitos dendríticos intensamente pigmentados dispersos entre fibras colágenas o formando haces irregulares. No se encuentran cambios que sugieran malignidad (Fig.4)

1. Hamartomas melanocíticos dérmicos a. Mancha mongólica b. Nevo de Ota c. Nevo de Ito 2. Nevo azul clásico y celular 3. Nevo azul maligno El nevo azul común es una mácula, pápula o placa gris– azulada o azul-negruzca generalmente ubicada en cabeza, cuello, región presacra o extremidades distales y excepcionalmente se han reportado localizaciones extracutáneas como región subungueal, órbita y conjuntiva, cavidad oral, mucosa sinonasal, bronquios, esófago, nódulos linfáticos, vagina, cérvix uterino, endometrio, pene y próstata.7 Casi siempre es adquirido durante la segunda década de la vida. El nevo azul celular se observa con más frecuencia en las extremidades, especialmente en dorso de manos y pies, región glútea y la cara. Se inicia después del nacimiento pero las lesiones freDermatología · Vol. 22, Nº 1-4 · 2016

Nevo Azul Ulcerado. Reporte de Caso.

M. Cecilia Briones, R. Camila Montaño, M. Verónica Úraga, Andrea Lubkov et. al.

cuentemente pueden aparecer alrededor de la pubertad.8 Es una lesión nodular y mucho más azul negruzca que el anterior.8 El nevo azul epiteliode, semeja nevo azul desde el punto de vista clínico pero histopatológicamente es distinto y en la mayor parte de los casos es detectado como múltiples elementos y asociado con otras alteraciones cutáneas (lentígines y neurofibromas mixoides en el contexto clínico del síndrome de Carney (lesiones cutáneas, hiperfunción hormonal y mixomas cardiacos).5 Ferrara et. al. en su trabajo,9 en el que comparan las características histopatológicas y dermatocópicas de 52 proliferaciones

melanocíticas ubicadas dentro del espectro morfológico del nevo azul, establecen la clasificación de las proliferaciones melanocíticas dérmica, las características de cada variante en edad, tamaño, localización y color con el dermatoscopio. Dermatoscópicamente son lesiones que presentan una pigmentación azul homogénea con variantes que van del azulgrisáceo al negro-azulado. En la periferia se pueden observar proyecciones azul-grisáceas semejando estrías y vasos arborizantes como típicas estructuras fuera de foco. Excepcionalmente se pueden observar puntos y glóbulos y cuando se localizan en la cara hipo o hiperpigmentación perifolicular.2-5

BENIGNAS Hamartomatosas

No Hamartomatosas

Borderline

Mancha Mongólica

Nevo azul común

Nevo azul celular infiltrativo grande • Del cuero cabelludo • De otros sitios

Nevo de Ota

Nevo azul celular

Nevo azul celular con red vascular prominente (paraganglioma-semejando tumor melanocítico dérmico)

Nevo de Ito

Clásico

Hamartoma neurocrístico cutáneo

Angiomatoide

Melanocitioma epiteliode pigmentado

Con diferenciación schanniana (neuronevus de masson) Hipocrómico Mixoide ( quístico) Desmoplástico / esclerótico Hipomelanótico Amelanótico Nevo penetrante profundo Nevo azul compuesto Nevo azul combinado Nevo azul atípico MALIGNAS Melanoma asentando en nevo azul

Melanoma primario (células dendríticas) semejando nevo azul

Melanoma metastásico semejando nevo azul

Tabla 1. Clasificación de las proliferaciones melanocíticas dendríticas dérmicas. (9)

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Nevo Azul Ulcerado. Reporte de Caso.

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Fig 5. Comparación de imagen clínica y dermatoscópíca de nevo azul ulcerado y tungiasis.

Di Cesare et. al. Realizan un estudio dermatoscópico y comparan nevo azul con melanomas y carcinioma basocelular y concluyen que el prototipo dermatoscópico del nevo azul es la pigmentación homogénea azulada o azul-acero y con un componente de uno o dos colores este hecho fue significativamente más frecuente en nevo azul comparado con los melanomas y CBC pigmentados de control con una especificidad 44.2% y 65.3% respectivamente y una sensibilidad del 84.2%. Mas aún la presencia de pigmentación homogénea mono/dicromática en ausencia de ningún otro hecho es altamente sugestiva de nevo azul con una especificidad de 99% y 96.8% comparado con melanoma y CBC respectivamente y con una sensibilidad de 48.4%. Sin embargo en muchos casos el color azul se lo encuentra combinado con café, gris o negro. Aunque la pigmentación multicromática es altamente sugestiva de melanoma, en el nevo azul se ha observado la presencia de 3 o más colores en un 15.8% de los casos estudiados. Igualmente otras estructuras típicas de melanoma como pseudópodos, dots/glóbulos y estructuras semejando red pigmentada. Melanoma primario y metastásico puede simular nevo azul y viceversa.10 Conclusión Presentamos el caso de una peculiar lesión cuya imagen clínica nos hace sospechar en una tungiasis vs un nevo azul atípico. Tanto la imagen clínica como la imagen dermatoscópica se asemejan a las que se observa en los casos de Tunga penetrans y en este nevo azul no típico. La periferia más clara y la zona central más oscura son parte del espectro de los dos cuadros. El examen dermatoscópico es de gran ayuda para diferenciar los dos procesos ya que en el caso de la tungiasis la dermatoscopía permite identificar con bastante precisión el abdomen posterior de la pulga (flecha celeste), la zona de quitina pigmentada (flecha azul) y el exoesqueleto central de la pulga (flecha roja),11 en el nevo azul ulcerado si bien se observan tres zonas concéntricas, las mismas se presentan como variantes de color y una central de apariencia costrosa (Fig. 5).

Fig 6.- Histopatología de los dos procesos. A la izquierda Nevo azul con una zona central ulcerada y un infiltrado melanocitario dérmico. A la derecha Tungiasis con el poro excretor rodeado de la quitina pigmentada y la presencia del parásito incrustado en la epidermis y dermis superficial.

El estudio histopatológico no obstante es muy necesario para el diagnóstico definitivo pues las características de uno y otro en este aspecto son muy diferentes (Fig. 6) En la revisión realizada en la literatura no encontramos una descripción de nevos azules ulcerados, por lo que nos pareció de interés su reporte, tanto por lo raro de su observancia como por el diagnóstico diferencial que genera. El porqué de su ulceración no ha sido aclarado, sin embargo el temor de una complicación maligna de la lesión ha sido descartada por el estudio histopatológico. Bibliografía

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REPORTE DE CASO

Colchonero Vertical Percutáneo Enterrado en Heridas de Alta Tensión. Alfredo Chávez*, María de Lourdes Tacuri,** Enrique Úraga.*** *Médico Residente Posgradista de Universidad Católica de Santiago de Guayaquil. **Médico Dermatólogo Cirujano del Hospital Luis Vernaza. ***Jefe del Servicio de Dermatología del Hospital Luis Vernaza

Introducción Los principales factores que influyen para tener una buena estética en el cierre de una herida son: lograr la eversión, aproximación y disminuir la tensión de los bordes de la herida.1 El exceso de tensión en el área del cierre puede causar varias complicaciones en las heridas quirúrgicas, una de ellas es la dehiscencia de suturas por la disminución del aporte de flujo sanguíneo y oxígeno causando necrosis de los bordes.2 Con el fin de mejorar el efecto estético de la cicatrización, y garantizar resultados quirúrgicos satisfactorios, el cirujano dermatólogo ha modificado técnicas de suturas tradicionales y utiliza combinaciones de puntos de sutura enterrados para la aproximación de los bordes, y poder finalizar con el cierre transepidérmico.3-4 Por tanto, se realiza una sutura subcutánea para disminuir la tensión de los puntos superficiales, de esa manera orientamos el cierre del tejido aprovechando la dirección del movimiento del mismo, en el uso de un colgajo, en un injerto para cerrar el defecto e incluso para la cicatrización por segunda intención.2 Los objetivos de una técnica de sutura anti-tensión son; presentar los menores efectos adversos posibles, que requieran menor cuidado posoperatorio y que sea fácil de realizar tanto para especialistas como residentes posgradistas.5 Esta técnica de sutura es una modificación del colchonero vertical enterrado, se obtendrán buenos resultados estéticos y se podrá realizar en áreas que tienen mucho movimiento, alta tensión, como espalda y extremidades.2-5 Abarcando los 3 planos dérmicos conseguiremos el afrontamiento de los bordes, y el material de sutura ideal para esta técnica es el MONOCRYL™ (poliglecaprona 25), es muy flexible, monofilamentosa, sintética, mejor fuerza tensil y absorbible que se utiliza para la aproximación de tejidos, pierde el 30% de la resistencia a las 2 semanas y se absorbe en su totalidad aproximadamente por 3 o 4 semanas, y logra una buena y rápida cicatrización.2 Dermatología · Vol. 22, Nº 1-4 · 2016

Esta técnica inicialmente se describe realizando el trayecto de la sutura en el plano a nivel de tejido celular subcutáneo. Nosotros hemos realizado una modificación colocando el trayecto de la sutura en un plano profundo (tejido celular subcutáneo) y superficial (dermis superficial), consiguiendo mejor afrontamiento de los bordes de la herida. Técnica de Sutura La aguja se inserta en el lado A por el tejido celular subcutáneo en ángulo de 90º. (Fig. 1) La aguja pasa a través de la piel a 5–6 mm del borde de la herida quirúrgica , la aguja se vuelve a insertar por el mismo sitio de la punción de la piel en ángulo de 90º, saliendo entre la unión de la epidermis y la dermis superficial. (Fig. 2) La aguja pasa a través de la unión entre la epidermis y la dermis superficial, saliendo por la piel a una distancia de 5-6 mm del borde de la herida del lado B (Fig. 3). La aguja pasa nuevamente por el sitio de la punción del lado B (Fig.4), en ángulo de 90º, saliendo por el tejido celular subcutáneo a la misma distancia del lado A, hacia el centro de la herida (Fig. 5). Uniendo así ambos lados, de manera simétrica, observamos el efecto final (Fig. 6). Se realiza dos lazadas de afrontamiento, y dos lazadas de seguridad individualmente. El cierre superficial puede realizarse con puntos simples de sutura o a elección del cirujano. Discusión Esta técnica de sutura aporta buenos resultados estéticos, nos brinda ventajas en el cierre de heridas de alta tensión y movimiento. Al proporcionar un alto grado de eversión de los tejidos ofrece menos tensión residual, ayuda a minimizar el ancho de la cicatriz, controla la hemostasia y el cierre óptimo del espacio muerto.3 Además, puede conservar el suministro de sangre, evitando la necrosis de tejidos.

La modificación en 2 planos provoca un afrontamiento en bloque con mejores resultados estéticos. La desventaja de esta técnica es que no puede ser utilizado en áreas de piel fina y laxa, con poca tensión, debido a que la eversión del tejido simulará una cicatriz hipertrófica y no tendrá el resultado estético que deseamos. En nuestro servicio de cirugía dermatológica, esta técnica la estamos realizando recientemente, y hemos observados buenos resultados de cicatrización. Bibliografía

1. Yag-Howard C. Novel Surgical Approach to subctaneous Clousre: The Subcutaneos Inverted Cross Mattress Stitch (SICM Stitch). Dermatol Surg 2011; 37:1503-1505. 2. Reichman E & Simon R. Urgencias Emergencias de bolsillo. Madrid: Editorial MARBÁN-The McGraw-Hill; 2006. 3. Maher I, Bingham J & Mellete R. A Running Modification of the Percutaneous Buried Vertical Mattres. American Society for Dermatologic Surgery 2012; 1-3. 4. Yag-Howard C. Zipper Stitch: Noves Aesthetic Subcutaneous Closure. Dermatol Surg 2013; 1-3. 5. Collins SC & Whalen JD. Surgical Pearls. J Am Acad Dermatol 1999; 41:1025-6.

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Volumen 22 Nยบ 1-4 2016