Medicina Cutanea VOL 39 Nro 1/2 2011 by CILAD

ISSN: 0210-5-5187

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Volumen 39, Número 1

Colegio Ibero-Latino-Americano de Dermatología

Editorial

1 2

Educación Médica Continuada Originales

Casos Clínicos

Casos Breves

Terapéutica

2011

Congreso del CILAD, Cancún 2010: un gran esfuerzo, una gran satisfacción J. Ocampo Candiani

Biópsia cutânea: onde, quando e como? R. Alves, I. Viana, E. Vale, O. Bordalo

Leishmaniasis. Una enfermedad emergente. Presentación de 5 casos clínicos Mª T López-Giménez, P. Sánchez Salas, AA Lahuerta, R. López-Borrachina, R. Oncins Torres, M. Griabal García

Angioqueratoma circumscriptum: uma entidade subdiagnosticada K. Massucatti, R. Tadeu Villa, V. Bedín

Infección cutánea por aeromonas S. Meik, J. Tiscomia, M. Arias, MªC Kien, G. Pellerano

Carcinoma verrucoso M. Zanini

2011

Cartas al director

Enero-Febrero 2011

Nuevas perspectivas terapéuticas en dermatitis atópica JM Fernández Vozmediano, JC Armario Hita

Retalho de interpoloção pós-auricular tunelizado para reconstrução de defeito da concha P. Morais, P. Santos, F. Azevedo

Volumen 39, Número 2

Marzo-Abril 2011

Editorial

Utilidad de las revisiones sistemáticas G. Frías Ancona

Educación Médica Continuada

Signos cutáneos en enfermedades pancreáticas JMª Mir Bonafé, J. Cañueto Álvarez, L. Sáez Martín, MªR Perelló Alzamora, E. Fernández López, P. De Unamuno Pérez

Revisión

Lesiones ungueales en la lepra J. Terencio de las Aguas

Casos Clínicos

Sarcoidosis cutánea. Opciones terapéuticas R. Tamarit Ortí, R. Ibáñez Ramón, L. Hueso Gabriel, JL Gonzalvez Perales

Hamartoma quístico foliculosebáceo A. Pérez Bustillo, MªA González-Morán, J. Santos Salas Valién, R. Martín Polo

Queratosis seborreicas eruptivas y transitorias desencadenadas por una dermatitis seborreica B. Monteagudo, M. Cabanillas, O. Suárez-Amor, A. Ramírez-Santos, J. Labandeira

Casos Breves

Reacción liquenoide secundaria al uso de adalimumab: reporte de un caso y revisión de la literatura MªC Trujillo Correa, A. Londoño García, CJ Velásquez Franco, R. Restrepo Molina

Terapéutica

Nuevos fármacos en el tratamiento de los linfomas cutáneos de células T JC García Ruiz, RMª Izu Belloso, E. Amutio Díaz

Cartas al director

Leucemia mieloide aguda aleucémica R. Alves, J. Marote, B. Pereira, F. Capelinha, I. Viana, A. Faria

Simposio Satélite

Simposio Satélite La Roche Posay

• Al otro lado del espejo. El maquillaje como tratamiento dermatológico

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Volumen 38, Número 5

Colegio Ibero-Latino-Americano de Dermatología

Editorial

5 6 2010

2010

175

Septiembre-Octubre 2010

Volumen 38, Número 6 Editorial

Coccidioidomicosis R. Negroni, A. Arechavala, E. Maiolo

Educación 221 Médica Continuada

Tumores malignos de boca A. Centeno, C. Danielo, R. Campana, MA Orozco

189

Estudio comparativo entre aplicação de ATA a 90% e fenol a 88% com a técnica de CROSS nas cicatrizes da acne C. Mühlmann, JC Macedo Fonseca, G. Baião Fernando, L. Chiara Moço

Originales

229

Validação para o português falado no Brasil do instrumento Escore da Qualidade de Vida na Dermatologia Infantil (CDLQI) C. Prato, C. Comparin, J. Catucci Boza, T. Ferreira Cestari

194

Enfermedad de Darier vesiculoampollosa: descripción de un caso y revisión de la literatura R. Rojo España, MªG Arana, A. Jiménez Martínez, E. Cutillas Marco, MªN Coll Puigserver, A. Marquina Vila

Casos Clínicos

234

Elastosis perforante serpiginosa en pacientes con síndrome de Down S. Yáñez, JF Val-Bernal, JA Riancho

198

Urticaria de contacto localizada por calor RA Feltes, J. Jurado, T. Caballero, MªL Alonso, U. Floristán, M. Casado

238

Asociación de enfermedad de Fabry y siringomas eruptivos PC Luna, RMª Valdez, G. Carabajal

203

Sarcoma de Kaposi em doente com leucemia mielomonocítica crónica N. Menezes, A. Moreira, G. Mota, D. Tente, O. Lima, P. Pinto, O. Gonçalves, A. Baptista

241

Granuloma anular disseminado em paciente com diabetes mellitus tipo II: tratamento bem sucedido com dapsona K. Massucatti, TR Villa, V. Bedin

244 Casos breves 207

Lúnulas rojas en alopecia areata B. Pérez Tato, B. Sánchez Albisua, S. Marinero Escobedo, C. Arsuaga Acaso, I. Polimón Olabarrieta, P. Fernández López

Granuloma anular lineal C. López-Obregón, Mª López-Núñez, A. López-Pestaña, A. Tuneu, C. Lobo, P. Eguino

248

Papillated carcinoma in situ EM Souza, ML Cintra, F. Teixeira

Historia de la 210 Dermatología

Las keratosis palmaris et plantaris y Gilbert White MªC Madeo, JA Barcat

250

Prurito de larga evolución como manifestación inicial de Linfoma de Hodgkin A. Mas-Vidal, F. Vázquez-López, MªS Fernández-García, N. Pérez-Oliva

Cartas al director

Epitelioma cuniculado. A propósito de un caso B. Monteagudo, J. Pérez-Valcárcel, M. Cabanillas, O. Suárez-Amor, F. Campo-Cerecedo

252

Linfangioma circunscrito del pene R. Alves, C. Fernandes, P. Lamarão, A. Afonso, A. Rodrigues, J. Cardoso

Casos Clínicos

Cartas al director

216

219

Noviembre-Diciembre 2010

¿Qué hay de nuevo en los sistemas de láser y luz pulsada intensa? GA Moreno Arias

Educación 179 Médica Continuada

Incidencia del cáncer cutáneo no melanoma en los países del CILAD S. Serrano Ortega, A. Buendía Eisman

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REDACCIÓN

Ruben David Azulay Orlando Cañizares Hernán Corrales Padilla Francisco da Cruz Sobral Luciano Domínguez Soto José Gay Prieto David Grinspan Francisco Kerdel-Vegas Antar Padilha Gonçalves Joaquín Piñol Aguadé Juan di Prisco Augusto Salazar Leite

Director

Comité de Redacción

Juan Ferrando

José M. Fernández Vozmediano Vicente García-Patos Jesús Gardeazábal García Antonio Guilabert Vidal Enrique Herrera Ceballos Rosa M. Martí Laborda Antonio Massa J. Carlos Moreno Jiménez Lluis Puig Sanz Ramón Pujol Vallverdú M. Carmen Rodríguez Cerdeira Julio Salas Alanis Paloma Sánchez-Pedreño Octavio Servitje Bedate Eduardo Silva-Lizana M.ª José Tribó Boixareu Francisco J. Vázquez Doval Antonio Vilalta Solsona Joan Vilaplana Vilaplana Juan J. Vilata Corell

Directores honorarios José M.ª Mascaró Mario Lecha Carralero

Editores asociados Silvio Marques Alberto Woscoff

Redactor-Jefe José Manuel Mascaró-Galy

Secretarios de Redacción Isabel Bielsa Marsol Gerardo Moreno Arias

COORDINADORES DE SECCIONES Educación Médica Continuada

Cirugía Dermatológica

Dermatopatología

Dante Chinchilla Silvio Marques

Jorge Ocampo Luiz Enrique-Camargo Paschoal

Alicia M.ª Kowalczuk Griselda de Anda

COMITÉ ASESOR Argentina Emilia Cohen Sabban, Javier Consigli, Carlos Fernando Gatti, María Eleonora González, Patricia Troielli Bolivia Jorge Vargas, María Esther Villarreal Brasil Alice Alchore, Mauricio Alchorne, Marcia Ramos e Silva, Denise Steiner Chile Raúl Cabrera, Iván Jara Padilla, Montserrat Molgó Novell, María Emilia Zegpi Trueba Colombia Juan Guillermo Chalela, Evelyne Halpert, Esperanza Meléndez, Luis Felipe Reyes, Jaime Soto Costa Rica Orlando Jaramillo Antillán, Mario Sancho Torres Cuba Daniel Alfredo Abreu Ecuador Patricio Freyre Murgueytio, Luis Moncayo, Enrique Uraga

El Salvador Eduardo Baños, Daysi Mabel Pinto Landaverde, Mauricio Vásquez Romero España José Fernández Vozmediano, Enrique Herrera Ceballos, José Carlos Moreno Jiménez, Hugo Vázquez Veiga, Juan José Vilata Corell Estados Unidos Mercedes Flores Guatemala Patricia Chang, Walter Morales, Manuel Antonio Samayoa, Carlos Villanueva Ochoa Honduras Jorge Alberto López, José Silverio Morales México Roberto Arenas Guzmán, Carola Durán McKinster, Minerva Gómez Flores, M. Teresa Hoijyo Tomoko, Fermín Jurado Santacruz, Jorge Ocampo Candiani Nicaragua Luz Cantillo Olivares, Andrés Zamora Peralta Panamá Emma Yuil de Ríos

Paraguay Arnaldo Aldama Caballero, Lourdes Bolla de Lezcano, Elisa Isabel Cubilla Spezzini, Antonio José Guzmán Fawcett Perú Rosalía Ballona, Fernando Magill Cisneros, Óscar Tincopa Wong Portugal Antonio José da Silva Picoto, Antonio Massa Puerto Rico Ana Colón República Dominicana Edelmira Bonilla Rivas, Rafael Isa Isa, Katiuska Leonardo Uruguay Mariela Álvarez, Liliana Calandria, Pablo Pera Pirotto Venezuela Hernán Vargas Montiel, Jaime Piquero Martín, Elda Giansante, Raúl Fachin Viso, Ricardo Pérez Alfonzo

SUSCRIPCIONES, PUBLICIDAD, EDICIÓN Precio suscripción por un año: Profesional: 120 € + IVA Instituciones: 132 € + IVA Precio ejemplar: 22 € + IVA © Copyright 2011 Medicina Cutánea Ibero-Latino-Americana. Reservados todos los derechos. Los contenidos de los artículos de esta revista reflejan la opinión y criterios propios de los autores y no son responsabilidad ni de la editora ni del Colegio Ibero Latino Americano de Dermatología (CILAD), que en todo caso actuarán de intermediarios ante un posible desacuerdo en los contenidos por algunos autores, suscriptores socios del CILAD. El contenido de la presente publicación no puede ser reproducido, ni transmitido por ningún procedimiento electrónico o mecánico, incluyendo fotocopia, grabación magnética, ni registrado por ningún sistema de recuperación de información en ninguna forma, ni por ningún medio, sin la previa autorización por escrito del titular de los derechos de explotación de la misma. Medicina Cutánea se distribuye exclusivamente entre los profesionales de la medicina. Esta publicación se imprime en papel no ácido. This publication is printed in acid-free paper.

EDITA Grupo Aula Médica, S. L. C/ Princesa, 22 - 28008 Madrid (España) Telf.: 913 576 609 • Fax: 913 576 521 Depósito legal: CR-305-2009 Soporte válido: 17/10-R-CM ISSN (Versión papel): 0210-5-5187 • ISSN (Versión internet): 1989-8932 E-mail: redaccion@medcutan-ila.org • Teléfono: +34 913 576 609 • Fax: 913 576 521

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JUNTA DIRECTIVA (2008-2012) Presidente: Vicepresidente 1.º: Vicepresidente 2.º: Vicepresidente 3.º: Secretario General: Secretario General Adjunto: Tesorero: Vocales:

Carlos F. Gatti (Argentina) Rafael Isa Isa (Rep. Dominicana) Julián S. Conejo-Mir (España) Jorge Ocampo-Candiani (México) Ricardo Pérez-Alfonso (Venezuela) Antonio Guzmán (Paraguay) Horacio Cabo (Argentina) Evelyne Halpert (Colombia) Diana Santiago (Panamá) Presidente pasado del CILAD: Roberto Arenas (México) COMITÉ DE DIRECTORES Educación Médica: Asuntos Científicos: Asuntos Internacionales: Prog. de Asistencia Médica y Educ.: Revista Medicina Cutánea:

Silvio Marques (Brasil) Raúl Cabrera (Chile) Manuel del Solar (Perú) Patricia Chang (Guatemala) Juan Ferrando (España)

DELEGADOS NACIONALES Argentina: Patricia Troielli Emilia Cohen Sabban Bolivia María Esther Villarreal Jorge Vargas Brasil Denise Steiner Marcia Ramos e Silva Chile Iván Jara Padilla Montserrat Molgó Novell Colombia Esperanza Meléndez Luis Felipe Reyes Costa Rica Mario Sancho Torres Cuba Alfredo Abreu Ecuador Enrique Uraga El Salvador Daysi Mabel Pinto Landaverde España Juan José Vilata Corell José Fernández Vozmediano Guatemala Walter Morales Manuel Antonio Samayoa

Honduras Jorge Alberto López José Silverio Morales México Minerva Gómez Flores Fermín Jurado Santacruz Nicaragua Andrés Zamora Peralta Luz Cantillo Olivares Panamá Emma Yull de Ríos Paraguay Elisa Isabel Cubilla Spezzini Lourdes Bolla de Lezcano Perú Óscar Tincopa Wong Rosalía Ballona Portugal Antonio Massa República Dominicana Leonardo Katiuska Edelmira Bonilla Rivas Uruguay Pablo Pera Pirotto Mariela Álvarez Venezuela Elda Giansante Raúl Fachin Viso USA Mercedes Flores

PRESIDENCIA Dr. Carlos F. Gatti La Rioja 982 Buenos Aires (CP.: 1221) Argentina E-mail: cfgatti@hotmail.com SECRETARÍA GENERAL Dr. Ricardo Pérez-Alfonso Clínica El Ávila Altarmia of 514 - Av. San Juan Bosco - Altamira (CP.: 1062) Caracas (Venezuela) E-mail: perezalfonzo.ricardo@gmail.com Secretaría CILAD La Rioja 982 Buenos Aires (CP.: 1221) Argentina Tel.: +54 11 4932 1066 - Fax: +54 11 4932 1065 E-mail: cilad@cilad.org

1. NOMBRE DEL MEDICAMENTO. ALOCARE 1 mg comprimidos recubiertos con película. 2. COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA. Principio activo: Finasterida. Cada comprimido recubierto con película contiene 1 mg de finasterida. Excipientes: Lactosa monohidrato 95,55 mg. Para consultar la lista completa de excipientes, ver sección 6.1. 3 FORMA FARMACÉUTICA. Comprimido recubierto con película. Comprimidos redondos, biconvexos, de color marrón rojizo, de 7 mm de diámetro y con la marca “F1” en una de las caras. 4. DATOS CLÍNICOS. 4.1 Indicaciones terapéuticas. Tratamiento de las primeras fases de la alopecia androgenética en varones. Finasterida estabiliza el proceso de la alopecia androgenética en varones de 18-41 años. No se ha establecido la eficacia en la recesión bitemporal ni en la última fase de caída del pelo. 4.2 Posología y forma de administración. Sólo para uso por vía oral. La dosis recomendada es de 1 comprimido (1 mg) una vez al día. Finasterida puede tomarse con o sin alimentos. No hay evidencia de que un aumento en la dosis se traduzca en un aumento en la eficacia. El médico responsable del tratamiento debe evaluar continuamente la eficacia y la duración del tratamiento. Por lo general, se necesitan de tres a seis meses de tratamiento una vez al día antes de que pueda esperarse la aparición de pruebas de estabilización de la pérdida de pelo. Se recomienda el uso continuado para mantener el efecto beneficioso. Si se interrumpe el tratamiento, los efectos beneficiosos empiezan a desaparecer a los 6 meses y se restablece el estado previo al tratamiento al cabo de 9 a 12 meses. No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal. Posología en insuficiencia hepática. No hay datos disponibles en pacientes con insuficiencia hepática (ver sección 4.4). 4.3 Contraindicaciones. Contraindicado en mujeres y niños (ver sección 4.4 , 4.6 y 6.6). No debe administrarse a hombres que estén tomando finasterida 5 mg en comprimidos o cualquier otro inhibidor de la 5α-reductasa para la hiperplasia benigna de próstata o para cualquier otra enfermedad. Hipersensibilidad a finasterida o a cualquiera de los excipientes. 4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo. Finasterida no debe ser utilizada en adolescentes (< 18 años). En estudios clínicos realizados con finasterida en hombres de 18 a 41 años, el valor medio del antígeno prostático específico (APE) plasmático disminuyó de 0,7 ng/ml antes del tratamiento a 0,5 ng/ml tras 12 meses de tratamiento. Antes de la valoración del resultado de esta prueba debe considerarse la duplicación de los niveles de APE en los hombres que están tomando finasterida. No existen datos de fertilidad a largo plazo en humanos y tampoco se han realizado estudios específicos en hombres con fertilidad reducida. Inicialmente, fueron excluidos de los ensayos clínicos los pacientes varones que estuvieran planificando tener un hijo. Aunque los estudios en animales no mostraron efectos relevantes negativos sobre la fertilidad, se recibieron notificaciones espontáneas de infertilidad y/o baja calidad del semen tras la comercialización. En algunas de estas notificaciones, los pacientes tenían otros factores de riesgo que pudieron haber contribuido a la infertilidad. Tras la interrupción del tratamiento se ha notificado la normalización y mejora de la calidad seminal. No hay experiencia en pacientes con insuficiencia hepática. Se recomienda precaución en pacientes con la función hepática disminuida ya que los niveles plasmáticos de finasterida pueden incrementarse en estos pacientes. Este medicamento contiene lactosa. Los pacientes con intolerancia hereditaria a galactosa, insuficiencia de lactasa de Lapp (insuficiencia observada en ciertas poblaciones de la Laponia) o malabsorción de glucosa o galactosa, no deben tomar este medicamento. 4.5 Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción. No se han identificado interacciones de importancia clínica con medicamentos. Finasterida no parece afectar al metabolismo de medicamentos relacionados con el sistema enzimático del citocromo P450. Los compuestos que se han analizado en el hombre incluyeron: antipirina, digoxina, glibenclamida, propanolol, teofilina y warfarina, y no se encontraron interacciones. Debido a la ausencia de datos sobre el uso concomitante de finasterida y minoxidil tópico en varones con patrón de pérdida de pelo no se recomienda el uso de esta combinación. 4.6 Embarazo y lactancia. Uso durante el embarazo: El uso de finasterida está contraindicado en mujeres (ver sección 4.3). Dada la capacidad que poseen los inhibidores de la 5α-reductasa de tipo II para inhibir la conversión de la testosterona en dihidrotestosterona (DHT) en algunos tejidos, estos medicamentos, incluida finasterida, pueden producir malformaciones de los genitales externos en los fetos varones cuando se administran a la mujer embarazada (ver sección 5.3). Exposición a finasterida: riesgo para los fetos varones. Las mujeres embarazas o que puedan quedarse embarazadas no deben manipular los comprimidos de finasterida, sobre todo si están rotos o triturados dada la posible absorción de finasterida y el consiguiente riesgo potencial para el feto varón (ver sección 6.6). Los comprimidos de finasterida tienen una cubierta pelicular que evita el contacto con el principio activo, siempre que los comprimidos ni se rompan o trituren. Se han recuperado pequeñas cantidades de finasterida en el semen de sujetos que recibían 5 mg/día de finasterida. Se desconoce si un feto varón puede verse afectado de forma adversa si su madre se expone al semen de un paciente en tratamiento con finasterida. Cuando la pareja del paciente esté o pueda quedarse embarazada, se recomienda que el paciente reduzca la exposición de su pareja al semen (p. ej., mediante el uso de preservativos). Lactancia: Está contraindicado el uso de finasterida en mujeres. Se desconoce si finasterida se excreta en leche materna. 4.7 Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas. No hay datos que sugieran que finasterida afecte a la capacidad para conducir o utilizar máquinas. 4.8 Reacciones adversas. Las reacciones adversas descritas durante los ensayos clínicios y/o post-comercialización se encuentran enumeradas en la tabla de debajo. La frecuencia de las reacciones adversas viene determinada de la siguiente forma: Muy frecuentes (≥1/10); frecuentes (≥1/100, 1/10); poco frecuentes (≥1/1.000, <1/100); raras (≥1/10.000, 1/1.000); muy raras (<1/10.000); frecuencia no conocida (no puede estimarse a partir de los datos disponible). La frecuencia de las reacciones adversas notificadas durante el uso post-comercialización no pueden ser clasificadas ya que procedían de notificaciones espontáneas. Las reacciones adversas sexuales relacionadas con el medicamento fueron más frecuentes en los hombres Frecuencia no conocida: reacciones de hipersensibilidad, incluyendo tratados con finasterida que en los que recibieron placebo, siendo estas frecuencias de 3,8% frente al 2,1% Trastornos del sistema inmunológico: respectivamente durante los primeros 12 meses. La incidencia de estos efectos disminuyó hasta el 0,6% en los erupción cutánea, picor, urticaria e hinchazón de labios y cara hombres tratados con finasterida durante los 4 años siguientes. Debido a las reacciones adversas sexuales Trastornos cardíacos: Frecuencia no conocida: palpitaciones relacionadas con el medicamento, aproximadamente el 1% de los hombres de cada grupo de tratamiento interrumpieron la medicación durante los 12 primeros meses. A partir de entonces la incidencia disminuyó. En el Trastornos psiquiátricos: Poco frecuentes*: disminución de la libido uso post-comercialización se ha notificado disfunción eréctil persistente tras la interrupción del tratamiento. 4.9 Sobredosis. En estudios clínicos, la administración de dosis únicas de hasta 400 mg de finasterida y de dosis Trastornos hepatobiliares: Frecuencia no conocida: incremento de las enzimas hepáticas múltiples de hasta 80 mg/día durante tres meses (=71), no produjeron reacciones adversas relacionadas con la Poco frecuentes*: disfunción eréctil, alteraciones de la eyaculación dosis. No se recomienda ningún tratamiento específico para la sobredosis por finasterida. 5. PROPIEDADES Trastornos del aparato reproductor y (incluyendo disminución del volumen de eyaculación). Frecuencia no FARMACOLÓGICAS. 5.1 Propiedades farmacodinámicas. Grupo farmacoterapéutico: Otros productos de la mama. conocida: tensión mamaria y aumento de la misma, dolor testicular, dermatológicos. Código ATC: D11AX10. Finasterida es un 4-azasteroide, que inhibe la 5α-reductasa humana infertilidad** tipo 2 (presente en los folículos pilosos) 100 veces más selectiva que la 5α-reductasa humana tipo 1 y bloquea * Incidencias diferentes aparecidas frente al placebo en los estudios clínicos al cabo de 12 meses. ** Ver sección 4.4 la conversión periférica de la testosterona en el andrógeno dihidrotestosterona (DHT). En los hombres con calvicie de patrón masculino, el cuero cabelludo calvo contiene folículos pilosos miniaturizados y cantidades mayores de DHT. Finasterida inhibe un proceso responsable de la miniaturización de los folículos del cuero cabelludo, que puede originar la inversión del proceso de la calvicie. Estudios en hombres: Se demostró la eficacia de finasterida en tres estudios clínicos en 1.879 hombres de 18 a 41 años con pérdida de pelo leve a moderada, pero no completa, en la coronilla y/o en la zona frontal/media. En estos estudios, se evaluó el crecimiento del pelo mediante la utilización de cuatro parámetros distintos, incluyendo recuento de pelo, evaluación de fotografías de la cabeza por un grupo de expertos en dermatología, evaluación del investigador y autoevaluación del paciente.. En los dos estudios en hombres con pérdida de pelo de la coronilla, el tratamiento con finasterida se prolongó 5 años, observándose durante este periodo de tiempo una mejoría que comenzó a los 3-6 meses del inicio del tratamiento en comparación con el valor basal y con placebo. Mientras que en los hombres tratados con finasterida los parámetros que indicaban la máxima mejoría del pelo en comparación con el valor basal se observaron generalmente hacia 1-2 años y disminuyó gradualmente a partir de entonces (p. ej. el recuento de pelo en un área representativa de 5,1 cm2 aumentó en 88 pelos con respecto al valor inicial a los 2 años y en 38 pelos con respecto al valor inicial a los 5 años), la pérdida de pelo en el grupo placebo empeoró progresivamente en comparación con el valor basal (disminución de 58 pelos a los 2 años y de 239 a los 5 años). De este modo, aunque la mejoría comparada con el valor inicial en los hombres tratados con finasterida no aumentó después de los 2 años, la diferencia entre los grupos de tratamiento continuó incrementándose durante el periodo completo de los 5 años del estudio. El tratamiento con finasterida durante 5 años dio como resultado una estabilización en la pérdida de pelo en el 90% de los hombres según la evaluación fotográfica y del 93% de acuerdo a la evaluación del investigador. Además, se observó un aumento del crecimiento del pelo en el 65 % de los hombres tratados con finasterida según la medida del recuento de pelo, en el 48% de acuerdo a la evaluación fotográfica y en el 77% según la evaluación del investigador. Por el contrario, en el grupo de placebo se observó una pérdida gradual durante todo el periodo del estudio en el 100% de los hombres según la medida del recuento de pelo, en el 75% de acuerdo a la evaluación fotográfica y en el 38 % según la evaluación del investigador. Además, la autoevaluación del paciente mostró un incremento significativo en la cantidad de pelo, disminución de la pérdida de pelo, y mejoría en el aspecto del pelo después de 5 años de tratamiento con finasteridvEn un estudio realizado en hombres con pérdida de pelo en el área frontal/media durante un periodo de 12 meses, el recuento de pelos se obtuvo en un área representativa de 1 cm2 (aproximadamente 1/5 parte del tamaño del área muestreada en los Porcentaje de mejoría de los pacientes evaluado para cada uno de los 4 parámetros de medida estudios realizados en la coronilla). Los recuentos de pelos, ajustados al área de 5,1 cm2, aumentaron a 49 pelos (5%) en comparación con el valor inicial y a 59 pelos (6%) frente al placebo. Este estudio 1 Año* 2 Años** 5 Años** también demostró mejorías significativas en cuanto a la autoevaluación del paciente, evaluación del investigador y evaluaciones fotografías de la cabeza por el grupo de expertos en dermatología. Dos FINASTERIDA placebo FINASTERIDA placebo FINASTERIDA placebo estudios de 12 y 24 semanas de duración mostraron que una dosis 5 veces superior a la recomendada Recuento de pelo (N=679). 86 (N=672). 42 (N=433). 83 (N=47). 28 (N=219). 65 (N=15). 0 (finasterida 5 mg al día) produjo un descenso medio en el volumen de eyaculación de aproximadamente 0,5 mL (-25%) frente al placebo. Esta disminución fue reversible tras la interrupción del tratamiento. En Evaluación fotográfica global (N=720). 48 (N=709). 7 (N=508). 66 (N=55). 7 (N=279). 48 (N=16). 6 un estudio de 48 semanas de duración, la administración de finasterida 1 mg al día produjo un descenso Evaluación del investigador (N=748). 65 (N=747). 37 (N=535). 80 (N=60). 47 (N=271). 77 (N=13). 15 medio en el volumen de eyaculación de 0,3 mL (-11%) en comparación con el descenso del 0,2 mL (-8%) del placebo. Los efectos sobre el recuento, movilidad o morfología del esperma fueron menos Autoevaluación del paciente: significativos. No se dispone de datos a largo plazo. No ha sido posible realizar estudios clínicos que satisfacción con respecto (N=750). 39 (N=747). 22 (N=535). 51 (N=60). 25 (N=284). 63 (N=15). 20 establezcan directamente los posibles efectos negativos sobre la fertilidad. Sin embargo, tales efectos se a la apariencia en conjunto consideran poco probables (ver también 5.3 Datos preclínicos sobre seguridad). Estudios en mujeres: Se del pelo demostró falta de eficacia en mujeres post-menopáusicas con alopecia androgenética que fueron tratadas con 1 mg de finasterida en un estudio controlado con placebo de 12 meses de duración (n=137). Estas *Aleatorización 1:1 FINASTERIDA frente a placebo. **Aleatorización 9:1 FINASTERIDA frente a placebo. mujeres no mostraron ninguna mejoría ni en el recuento de pelo, ni en la autoevaluación del paciente, ni en la evaluación del investigador, ni en la valoración de fotografías estandarizadas, en comparación con el grupo de placebo. 5.2 Propiedades farmacocinéticas. Absorción: La biodisponibilidad oral de finasterida es aproximadamente del 80% y no se ve afectada por los alimentos. Tras la administración de la dosis, las concentraciones plasmáticas máximas de finasterida se alcanzan aproximadamente a las 2 horas, y la absorción es completa a las 6-8 horas. Distribución: La unión a proteínas plasmáticas es aproximadamente del 93%. El volumen de distribución de finasterida es aproximadamente de 76 litros (44-96 l). En el estado de equilibrio tras la administración de 1 mg/día, la concentración plasmática máxima promedio de finasterida fue de 9,2 ng/ml y se alcanzó de 1 a 2 horas después de la administración; el AUC (0-24 horas) fue de 53 ng x hora/ml. Se ha recuperado finasterida en el líquido cefalorraquídeo (LCR), pero no parece que este medicamento se acumule preferentemente en el LCR. También se ha detectado una pequeña cantidad de finasterida en el líquido seminal de sujetos tratados con el medicamento. Estudios en monos Rhesus mostraron que esta cantidad no constituye un riesgo para el desarrollo de fetos varones (ver 4.6 y 5.3). Metabolismo: Finasterida se metaboliza principalmente por esta vía, pero no afecta al sistema del citocromo P450 3A4. En el hombre, tras la administración de una dosis oral de finasterida marcada con 14C, se identificaron dos metabolitos que sólo poseen una pequeña fracción de la actividad inhibitoria de la 5α- reductasa de finasterida. Eliminación: En el hombre, tras la administración de una dosis oral de finasterida marcada con 14C, aproximadamente el 39% (32-46%) de la dosis se excretó en la orina en forma de metabolitos. Prácticamente no se excretó medicamento inalterado en la orina, y el 57% (51-64%) del total de la dosis se excretó en las heces. El aclaramiento plasmático es aproximadamente de 165 ml/min (70-279 ml/min). La velocidad de eliminación de finasterida disminuye ligeramente con la edad. La semivida terminal media es, aproximadamente, de unas 5-6 horas (3-14 horas) [de 8 horas en los hombres mayores de 70 años (6-15 horas)]. Estos hallazgos no tienen importancia clínica, y por lo tanto no justifican una reducción de la posología en ancianos. Insuficiencia hepática: No se ha estudiado el efecto de la insuficiencia hepática sobre la farmacocinética de finasterida. Insuficiencia renal: Los resultados obtenidos con respecto al área bajo la curva, las concentraciones plasmáticas máximas, la semivida, y la unión a proteínas plasmáticas de la finasterida inalterada, tras la administración de una dosis única de finasterida marcada con 14C en pacientes con insuficiencia renal crónica, con aclaramientos de creatinina de 9-55 ml/min, fueron similares a los obtenidas en voluntarios sanos. 5.3 Datos preclínicos sobre seguridad. Los datos de los estudios no clínicos no muestran riesgos especiales para los humanos según los estudios convencionales de toxicidad a dosis repetidas, genotoxicidad y potencial carcinogénico. Los estudios de toxicidad en la reproducción en ratas macho han demostrado una reducción en los pesos de la vesícula seminal y de la próstata, reducción de la secreción de las glándulas genitales accesorias y reducción del índice de fertilidad (producido por el efecto farmacológico principal de finasterida). No está clara la relevancia clínica de estos hallazgos. Al igual que ocurre con otros inhibidores de la 5α-reductasa, se ha observado feminización de los fetos machos de rata con la administración de finasterida durante el periodo de gestación. La administración intravenosa de dosis hasta 800 ng al día a monas rhesus preñadas durante todo el periodo de desarrollo fetal y embrionario, no produjo anomalías en los fetos macho. Esta dosis es de 60 a 120 veces superior aproximadamente a la cantidad estimada en el semen de un hombre que haya tomado 5 mg de finasterida, y una mujer pudiera exponerse a ello mediante el semen. Se cree que la toxicidad en la reproducción se debe al efecto buscado de inhibición de la 5α-reductasa. Considerando la diferencia enzimática entre las especies con respecto a la susceptibilidad frente a la inhibición de finasterida, el margen de exposición farmacológico podría ser alrededor de 4 veces. Como confirmación de la importancia del modelo Rhesus para el desarrollo fetal en humanos, la administración oral de 2mg/kg/día de finasterida [la exposición sistémica (AUC) de monos estuvo por debajo o dentro del margen obtenido en hombres que habían tomado 5 mg de finasterida, o aproximadamente 1-2 millones de veces la cantidad estimada de finasterida en semen] a monas preñadas produjo anomalías en los genitales externos de los fetos machos. No se observaron otras anomalías en los fetos macho ni tampoco se observaron anomalías relacionadas con la finasterida en los fetos hembra a ninguna dosis. 6. DATOS FARMACÉUTICOS. 6.1 Lista de excipientes. Núcleo del comprimido: Lactosa monohidrato. Celulosa microcristalina. Almidón de maíz pregelatinizado. Lauril macrogolglicéridos. Almidón glicolato sódico – Tipo A (de patata). Estearato de magnesio (E572). Recubrimiento del comprimido. Hipromelosa. Dióxido de titanio (E171). Óxido de hierro amarillo (E172). Óxido de hierro rojo (E172). Macrogol 6000. 6.2 Incompatibilidades. No aplicable. 6.3 Período de validez. 4 años. 6.4 Precauciones especiales de conservación. Este medicamento no requiere condiciones especiales de conservación. 6.5 Naturaleza y contenido del envase. Blísters: Aluminio/PVC o Aluminio/Aluminio. Tamaño del envase: 28 comprimidos. Puede que solamente estén comercializados algunos tamaños de envases. 6.6 Precauciones especiales de eliminación y otras manipulaciones. Las mujeres que estén o tengan la posibilidad de quedarse embarazadas no deben manipular comprimidos de finasterida sobre todo si están triturados o rotos debido a la posibilidad de que se absorba finasterida, con el consiguiente riesgo potencial para los fetos varones (ver sección 4.6). Los comprimidos tienen un recubrimiento que evita el contacto con el principio activo, siempre que los comprimidos ni se partan ni se trituren. 7. TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN. Industrial Farmacéutica Cantabria S.A. Ctra. Cazoña-Adarzo s/n. 39011- Santander. España. 8. NÚMERO DE AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN. 70.731. 9. FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIÓN/RENOVACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN. Marzo 2009. 10. PRESENTACIÓN Y PRECIOS: 28 comprimidos. PVPIVA: 41,52 €. 11 . RÉGIMEN DE PRESCRIPCIÓN Y DISPENSACIÓN: Con receta médica. No financiado por el SNS.

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Normas de publicación en la web: http://www.medcutan-ila.org/doc/normas.pdf La Revista Medicina Cutánea Ibero-Latino-Americana se adhiere a los “Requisitos de uniformidad para manuscritos presentados para publicación en revista biomédicas” elaborados por el Comité Internacional de Editores de Revista Médicas (Med Clin [Barc] 1997;109:756-63). La versión electrónica en inglés se encuentra disponible en: http://www.icmje.org Med Cut Iber Lat Am considerará para su publicación aquellos trabajos escritos en español, en portugués o en inglés.

Normas Generales Todos los originales aceptados quedarán como propiedad permanente de Medicina Cutánea Iber Lat Am y no podrán ser reproducidos parcial o totalmente sin permiso de la Editorial de la Revista. El autor cede, en el supuesto de publicación de su trabajo, de forma exclusiva a Medicina Cutánea Ibero-Latino-Americana los derechos de reproducción, distribución, traducción y comunicación pública (por cualquier medio o soporte incluso sonoro, audiovisual o electrónico) de su trabajo. No se aceptarán trabajos publicados anteriormente o presentados al mismo tiempo en otra revista biomédica. Los trabajos deberán remitirse a: e-mail: redacción@medcutan-ila.org Los manuscritos impresos deberán acompañarse de un disquette con la misma versión, utilizando un procesador de textos habitual (tipo Word, WordPerfect u OpenOffice Writer), evitando el uso de encabezados y pies de páginas u otros formatos automáticos. También podrán enviarse trabajos por correo electrónico redacción@medcutanila.org, adjuntando, en ficheros diferentes el texto, las tablas, las figuras y la carta de presentación. El texto y la bibliografía deben ir en un solo documento y en archivo aparte los gráficos y las figuras. La sección “Tablas y figuras” más adelante indica las características necesarias del material gráfico digital. En todos los casos, siempre se enviará por correo la Carta de presentación que a continuación se describe. Carta de presentación. Los trabajos se acompañarán de una carta de presentación dirigida a la Redacción de la Revista, en la que se incluya el título del trabajo y la sección a la que se solicita la publicación. Se expondrá con claridad que el trabajo no ha sido publicado con anterioridad y que el mismo artículo o parte del mismo no ha sido enviado a otra publicación. En el caso del material ya publicado, se adjuntarán las debidas autorizaciones para su reproducción. También se indicará que los autores están de acuerdo en su contenido y que ceden los derechos de publicación a Medicina Cutánea Ibero-Latino-Americana. Primera página. La primera página del trabajo incluirá, en el orden que se cita, los siguientes datos: Título del trabajo (en castellano o portugués y en inglés). Nombre completo y apellidos de los autores, sin indicar la titulación o categoría. Nombre completo del centro de trabajo de cada uno de los autores. Dirección postal, teléfono, fax (con los prefijos internacionales) y dirección de correo electrónico (obligatoria y funcional) del autor designado para la correspondencia. Contenido del trabajo de acuerdo con las normas específicas de cada una de las secciones. Agradecimientos. Cuando se considere necesario se citará a las personas, centros o entidades que hayan colaborado o apoyado la realización del trabajo. Los autores son responsables de la obtención del permiso necesario de las personas o entidades citadas, dado que los lectores pueden inferir que éstas respaldan los datos y las conclusiones de trabajo.

Originales La extensión recomendada del texto será de 12 páginas (DIN-A4), a doble espacio y un tamaño de letra de 12 cpi. Se aceptará un máximo de 30 referencias bibliográficas y de 6 figuras y 6 tablas. La estructura de los trabajos será la siguiente:

Resumen. Los originales en español o portugués se enviarán con el resumen traducido al inglés. La extensión no será superior a 250 palabras ni inferior a 150. El contenido del resumen se estructurará en cuatro epígrafes: Introducción, Material y Métodos, Resultados y Comentario. En cada uno de ellos habrá de exponerse, respectivamente, el problema motivo de la investigación, la manera de llevarla a cabo, los resultados más destacados y las conclusiones que se derivan de éstos. Palabras clave. Se incluirán un mínimo de 3 y un máximo de 10 palabras o frases cortas empleadas en el Index Medicus (Medical Subject Headings). Disponible en: http:// www.nlm.nih.gov/mesh/meshhome.html Texto. Deberá estar dividido en los epígrafes siguientes: Introducción, Observaciones, Material y Métodos, Resultados y Comentario. Los artículos especialmente complejos podrán incluir subapartados en algunas secciones que ayuden a comprender su contenido. Introducción. Será lo más breve posible y debe proporcionar únicamente la explicación necesaria para comprender el texto que sigue a continuación. No deberá ser una revisión del tema ni una discusión adelantada. Deberá incluir un último párrafo en el que se expongan de forma clara los objetivos del trabajo. Observaciones, material y métodos. Deberá describir la selección de sujetos o experimentos, identificar los métodos y aparatos empleados (nombre y dirección del fabricante entre paréntesis) y procedimientos con detalle suficiente para permitir a otros investigadores reproducir los experimentos con facilidad. Si se trata de métodos o procedimientos muy utilizados y conocidos, deberá proporcionarse su referencia y evitar su descripción detallada. Deberán exponerse adecuadamente los métodos estadísticos utilizados. Cuando se trate de experimentos relacionados con seres humanos se tendrá que indicar que los procedimientos seguidos están autorizados por el Comité de Ensayos Clínicos e Investigación de la institución correspondiente, que se cumplen todos los requisitos legales y que se ha obtenido el consentimiento de los individuos. Los fármacos y productos utilizados deberán citarse con nombres genéricos. No deberán utilizarse los nombres de pacientes, ni sus iniciales ni el número de historia ni cualquier otro dato que pudiese permitir su identificación. Resultados. Se relatarán, no interpretarán, las observaciones efectuadas. Deberán presentarse en una secuencia lógica con la ayuda de tablas y figuras. Hay que evitar repeticiones innecesarias de aquellos resultados que ya figuren en las tablas y limitarse a resaltar los datos más relevantes. Comentario. Se enfatizarán los aspectos más importantes del estudio y las conclusiones que de éste se deriven. No deben repetirse datos ya proporcionados en los resultados, sino sólo en la medida que sea preciso para contrastarlos con los de otros autores. Es necesario delimitar con claridad los interrogantes que abren la investigación realizada que puedan estimular a otros autores a resolverlos. Tan importante como aclarar las aportaciones de un trabajo es que los propios autores precisen sus limitaciones.

Casos clínicos y Casos breves En esta sección se considerarán los casos clínicos que supongan una aportación importante al conocimiento de la fisiopatología, diagnóstico, terapéutica y otros aspectos del proceso clínico. Estos trabajos deberán tener una extensión máxima de 6 páginas (DIN-A4), a doble espacio y un tamaño de letra de 12 cpi. Se aceptará un máximo de 15 referencias bibliográficas y de 3 figuras y 2 tablas. El número máximo de autores es de seis. Cada trabajo deberá estructurarse de la siguiente forma: Resumen. Los originales en español, portugués o inglés se enviarán con el resumen traducido al inglés. La extensión no será superior a 80 palabras. Introducción. Será lo más breve posible y debe proporcionar únicamente la explicación necesaria para justificar la exposición del caso. Caso clínico. Se estructurará en los siguientes epígrafes: Enfermedad actual, Exploraciones física y complementarias, Diagnóstico y Tratamiento. Comentario. Los autores expondrán sus propias opiniones sobre el caso, incluyendo el diagnóstico diferencial si hubiere lugar. Conclusiones. Se detallarán las conclusiones principales como resultado del caso expuesto.

Otras secciones La revista incluye también las secciones de Educación Médica Continuada, Secciones especializadas, Revisiones, Terapéutica Dermatológica, Dermocosmética, Dermatopatología, Simposio satélite, Historia de la Dermatología Ibero-Latino-Americana y Cartas al Director. Estas secciones cuentan con un coordinador para cada una de ellas, que determinará la adecuación del trabajo a la sección.

Bibliografía Se presentará según el orden de aparición en el texto con numeración correlativa, entre corchetes. Los nombres de las revistas deberán abreviarse de acuerdo con la List of Journals Indexed en Index Medicus (publicada en cada número de enero). Disponible en: http:// www.ncbi.nlm.nih. gov/entrez/jrbrowser.cgi. No se emplearán fases imprecisas como “observaciones no publicadas”, “comunicación personal” o similares. Los originales aceptados y no publicados en el momento de ser citados pueden incluirse como citas con la expresión “en prensa”. Las citas deberán comprobarse sobre los artículos originales y se ordenarán según las normas de Vancouver (1997, edición revisada de Octubre de 2001), disponible en: http://www.icmje.org. Si son 7 autores o menos se incluirán todos, si son más de 7 se incluirán los 6 primeros y et al.

Tablas y figuras (gráficos, esquemas, diagramas e imágenes) Las tablas deben de tener título. Si las tablas ocupan más de una página se repetirán los encabezamientos en la pá-gina siguiente. Las tablas deberán ir citadas en el texto por orden consecutivo. Se procurará que sean claras, sencillas y sin rectificaciones, y todas las siglas y abreviaturas deberán ser las internacionalmente aceptadas, acompañándose de una nota explicativa al pie de la tabla. Asimismo, se identificarán de forma precisa las medidas estadísticas empleadas. Los gráficos, esquemas o diagramas se dibujarán cuidando que su formato sea como mínimo de 9 x 12 cm o múltiplo de éste. Irán numeradas de forma correlativa y junto con las imágenes (fotografías o diapositivas en color). Se numerarán al dorso mediante una etiqueta adhesiva en la que se indicará, además, el nombre del primer autor y una flecha señalando el margen superior. No debe escribirse en el dorso ya que pueden formarse surcos que serían reproducidos al imprimirlas. Asimismo, debe tenerse extremo cuidado de no manchar las fotografías con tinta. El texto correspondiente a las figuras (gráficos, esquemas, diagramas e imágenes) se imprimirán en una hoja aparte con los números correspondientes. Si se remiten en formato electrónico es recomendable utilizar PowerPoint u OpenOffice Impress. No se admiten imágenes digitales impresas en papel. Las fotografías o diapositivas en color, sin gasto adicional para el/los autor/es, se seleccionarán de forma cuidadosa y deberán ser de buena calidad. No se aceptarán imágenes impresas por impresora a color. Si se remiten en soporte electrónico sólo se aceptarán en formato TIFF o JPEG (con mínimo nivel de compresión) y una resolución de 300 puntos por pulgada (ppp). El tamaño ha de ser también de un mínimo de 9 x 12 cm.

APOYO GALDERMA: Laboratorios Galderma patrocina y premia con 500$ los artículos de la sección Educación Médica Continuada con la siguiente normativa: a) Pago único por participación de 500 Dólares Americanos al autor principal del artículo incluido en cada número bimestral; b) Dicho pago se realizará en moneda local al tipo de cambio oficial del país sede del autor, y c) El monto total incluye impuestos y retenciones; y se realizará contra entrega de un recibo oficial por parte del autor principal.

COLEGIO IBERO-LATINO AMERICANO DE DERMATOLOGÍA

Estimado colega, tenemos el agrado de invitarle a asociarse al Colegio Ibero-Latino-Americano de Dermatología. La cuota anual es de 60 Euros. Siendo miembro del CILAD recibirá la revista Medicina Cutánea Ibero-Latinoamericana y podrá participar en los congresos del CILAD con tarifa especial así como concursar a las Becas Oficiales.

Requisitos: Miembro titular

I Dermatólogos Ibero-Latinoamericanos

Miembro Adjunto

I Médicos no Dermatólogos, vinculados estrechamente con la especialidad. Médicos en periodo de formación en Dermatología (MIRs)

Miembro agregado I Universitarios no médicos, que estén vinculados estrechamente con la dermatología, reconocidos por la Comisión Directiva

Datos personales Apellidos ……………………………………………………………………………………………………………………………… Nombre ……………………………………………………………………………………………………………………………… Dirección …………………………………………………………………………………………………………………………… C.P……………… Ciudad ………………………………………………………………………………………………………….. Provincia ……………………………………… País………………………………………………………………………………. Teléfono ………………………………………. Fax ……………………………………………………………………………….. E-mail ……………………………………………………………………………………………………………………………….. Fecha licenciatura medicina ____/____/____ Año de inicio de MIR: _________ Fecha de especialista en Dermatología ____/____/____ Centro de trabajo (Público o Privado) ……………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Dirección ……………………………………………………………………………………………………………………………… C.P……………… Ciudad ………………………………………………………………………………………………………….. Provincia ……………………………………… País ………………………………………………………………………………. Teléfono ………………………………………. Fax ……………………………………………………………………………….. E-mail …………………………………………………………………………………………………………………………………..

Forma de pago Valor de la inscripción: 60 Euros (cuota del año 2010) Cuenta bancaria NÚMERO _ _ _ _ -_ _ _ _ - _ _ -_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ (20 dígitos) Autorizo a debitar la cantidad de: _60_ euros

Fecha: _ _ / _ _ / _ _ (dd/mm/aa)

Firma del solicitante:

Enviar a: Secretaría Administrativa de la Delegación en España del Colegio Ibero-Latino Americano de Dermatología Delegado: Juan José Vilata Corell Secretaría : Paz García C/ Ausias March, 10-10 46016-Tabernes Blanques (Valencia) ESPAÑA Telf.: 662 60 33 34 e-mail: pgc6@msn.com

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Sumario

Volumen 39, Número 1

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Enero - Febrero 2011

Editorial

Congreso del CILAD. Cancún 2010. Un gran esfuerzo, una gran satisfacción J. Ocampo Candiani

Educación Médica Continuada

Biópsia cutânea: onde, quando e como? R. Alves, I. Viana, E. Vale, O. Bordalo

Originales

Leishmaniasis. Una enfermedad emergente. Presentación de 5 casos clínicos MªT López-Giménez, P. Sánchez Salas, AA Lahuerta, R. López-Borrachina, R. Oncins Torres, M. Griabal García

Casos Clínicos

Angioqueratoma circumscriptum: uma entidade subdiagnosticada K. Massucatti, R. Tadeu Villa, V. Bedín

Infección cutánea por aeromonas S. Meik, J. Tiscomia, M. Arias, MªC Kien, G. Pellerano

Casos Breves

Carcinoma verrucoso M. Zanini

Terapéutica

Nuevas perspectivas terapéuticas en dermatitis atópica JM Fernández Vozmediano, JC Armario Hita

Cartas al director

Retalho de interpoloção pós-auricular tunelizado para reconstrução de defeito da concha P. Morais, P. Santos, F. Azevedo

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Medicina

Cutánea

Ibero-Latino-Americana

Contents

Volume 39, Issue 1

www.medcutan-ila.org

January - February 2011

Editorial

The Congress of CILAD. Cancún 2010. A great effort, a great satisfaction J. Ocampo Candiani

Continuing Medical Education

Skin biopsy: where, when and how? R. Alves, I. Viana, E. Vale, O. Bordalo

Original Articles

Leishmaniasis, an emergent disease. Five clinical cases presentation MªT López-Giménez, P. Sánchez Salas, AA Lahuerta, R. López-Borrachina, R. Oncins Torres, M. Griabal García

Case Reports

Angiokeratoma circumscriptum: an underdiagnosed entity K. Massucatti, R. Tadeu Villa, V. Bedín

Aeromonas infection of the skin S. Meik, J. Tiscomia, M. Arias, MªC Kien, G. Pellerano

Short Reports

Verrucous carcinoma M. Zanini

Terapeutic

Atopic dermatitis. New therapies for the future JM Fernández Vozmediano, JC Armario Hita

Letters to the editor

Postauricular tunneled interpolation flap for reconstruction of concha defect P. Morais, P. Santos, F. Azevedo

AGOSTO 2010

Sentir la diferencia de un nuevo tratamiento para la psoriasis en placas de leve a moderada

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Editorial

Localizador

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Congreso del CILAD, Cancún 2010: un gran esfuerzo, una gran satisfacción The Congress of CILAD, Cancún 2010: a great effort, a great satisfaction El 2010 fue un año especial para México, Celebramos 200 años del inicio de nuestra Guerra de Independencia y 100 del inicio de la Revolución Mexicana. Estos dos eventos han marcado nuestra historia y son parte inmanente de lo que los mexicanos somos. Compartimos esta parte de la historia con otros países latinoamericanos, que también celebraron aniversarios de sus respectivas luchas por su independencia. Nuestro origen común nos vuelve hermanos que no niegan su origen ni su ascendencia. De ser colonias y reinos conquistados, hemos evolucionado a naciones independientes que han crecido y tienen cosas qué ofrecer a sus pares en el mundo. El XVIII Congreso Iberolatinoamericano de Dermatología llevado a cabo en la ciudad de Cancún, Mèxico, del 10 al 14 de noviembre del año 2010, es un ejemplo de ello. El CILAD es una de las asociaciones dermatológicas internacionales más grandes del mundo y la mayor institución científica de lengua española y portuguesa. En la actualidad agrupa a 20 países de Latino-America además de España y Portugal. Celebramos ya 62 años de existencia. Nuestra membresía ha ido en aumento, hemos tenido miembros que han destacado internacionalmente y que han contribuido a dar brillo y prestigio a nuestro Colegio. Tenemos una gran historia, en la actualidad cuenta con más de 3.500 miembros, disponemos de una publicación permanente: Medicina Cutánea Ibero-Latino-Americana. Las directrices de este congreso fueron, en primer lugar, que llenase las expectativas académicas, pero que también fuera dinámico y alegre. Así como en el 2010 los mexicanos festejamos el bicentenario de nuestra independencia, quisimos compartir no sólo ese momento histórico, sino aprovecharlo para resaltar los rasgos comunes en Ibero-Latino-América, no solo en la dermatología, sino también en la cultura. En ese congreso logramos reunir la fuerza y el entusiasmo de todas las agrupaciones dermatológicas nacionales: participaron la Sociedad y la Academia Mexicanas de Dermatología, la Sociedad Mexicana de Cirugía Dermatológica y Oncológica, así como la Facultad de Medicina y Hospital Universitario de la Universidad Autónoma de Nuevo León, mi hogar académico. En conjunto con la mesa directiva del CILAD, acertadamente dirigida por su líder Carlos Fernando Gatti, se realizó trabajando intensamente. Consideramos que el programa científico fue innovador y estuvo orientado a los aspectos prácticos que nos ocupan diariamente. Se invitó a que todos los asistentes participaran activamente presentando su experiencia a través de simposios, talleres interactivos, comunicaciones orales y trabajos electrónicos. Contamos con la participación de más de 40 profesores extranjeros invitados, de reconocido prestigio, a quienes les extiendo mi agradecimiento y les reitero mi amistad, por el esfuerzo, dedicación y entrega que tuvieron al acompañarnos durante esos días. Nos honramos con la presencia de la Liga Internacional de Dermatología, así como de su presidente el Dr. Jean H. Saurat. La presencia de 8 sociedades de Dermatología hermanas: Sociedad Latino Americana de Dermatología International Society of Dermatology Pediátrica, Sociedad Ibero-latino-americana de Dermatopatología, Sociedad Latinoamericana de Fotobiología, Academia Latinoamericana de Desórdenes Pigmentarios, Sociedad Latinoamericana de Psoriasis, Women’s Dermatologic Society y la Sociedad Brasileña de Dermatología; enriquecieron nuestro programa científico, el cual constó de: 12 Conferencias magistrales, 17 Cursos, 9 Talleres, 36 Simposios, 11 Simposios Satélite, 16 Trabajos en el Concurso Residentes, 69 Comunicaciones Orales y en la nueva modalidad de Trabajos Electrónicos se contaron con 684 registros. También tuvieron lugar Reuniones de capítulos del CILAD destacando las de: Estomatología, Dermatopatología, Dermatoscopia, Enfermedades Profesionales, Patología Infecciosa, Fototerapia, Cosmética, Cirugía, Oncología, GIMDI, GLEA y ITS. El Congreso sirvió de escenario para la presentación de múltiples libros y DVD’s, de autores ibero-latino-americanos que tuvieron la oportunidad de dar a conocer su valioso material, de difundirlos y de interactuar con los asistentes al congreso. Tuvimos un gran apoyo de la industria Técnico-Farmacéutica contando 65 stands, además de 12 stands institucionales de diversas agrupaciones dermatológicas internacionales. Tuvimos como atractivo especial la belleza de Cancún, sus playas, su vida nocturna, su música y la inigualable comida mexicana. Un buen clima nos permitió disfrutar de todos los encantos que nos ofrece la Rivera Maya, así como los eventos socioculturales destacando la ceremonia de inauguración que además de la parte formal, se contó con un grupo maya que

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nos presentó las costumbres tradicionales de esta cultura milenaria. La Noche Caribeña, la Noche de Casino y la Cena de Clausura estuvieron muy concurridas y nos permitieron estrechar los lazos de amistad entre los asistentes. Muchas gracias a cada uno de los mas de 3.800 profesores, asistentes y acompañantes, muchas gracias a la directiva del CILAD, muchas gracias al Comité Organizador, muchas gracias a la industria Técnico-Farmacéutica, Nos sentimos muy satisfechos de los resultados que entregamos, después del esfuerzo de más de 4 años de preparación; además de poner nuestro granito de arena para fortalecer mas nuestro querido CILAD. A Sevilla 2012 y Río de Janeiro 2014 les auguramos el mayor de los éxitos; cuentan incondicionalmente con nuestro apoyo. ¡Que viva el CILAD! Jorge Ocampo Candiani Presidente Comité Organizador del XVIII Congreso Ibero-Latino-Americano de Dermatología

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Educación Médica Continuada

Localizador

10-041

Sección esponsorizada por Galderma S. A.

Biópsia cutânea: onde, quando e como? Skin biopsy: where, when and how? R. Alves1, I. Viana2, E.Vale2, O. Bordalo2 1

Serviço de Dermatología. Hospital Central do Funchal. Madeira. Serviço de Dermatología. Centro Médico-Cirúrgica de Lisboa.

Correspondência:

Rubina Alves e-mail: rubinaalves@gmail.com

Resumo A biópsia cutânea é um método de diagnóstico essencial em Dermatologia e é utilizado frequentemente na prática clínica. É um procedimento simples e rápido que permite, através do exame histopatológico, obter informações importantes para o diagnóstico. Existem diversas técnicas de biópsia, tais como biópsia por “shaving”/tesoura, curetagem, punção, incisional ou excisional. Os factores que determinam que tipo de biópsia a considerar incluem a localização da lesão, morfologia, tamanho, profundidade e, por último, a consideração cosmética. Na realização de uma biópsia cutânea, deve considerar-se para além do acto mecânico a selecção cuidadosa da lesão, o método cirúrgico mais apropriado, a manipulação e a fixação correcta da peça obtida. É muito importante a escolha da lesão ou lesões a biopsiar condicionando esta selecção, muitas vezes, o diagnóstico definitivo. (R. Alves, I. Viana, E. Vale, O. Bordalo. Biópsia cutânea: onde, quando e como? Med Cutan Iber Lat Am 2011;39(1):3-12)

Palavras-chave: Biópsia cutânea, técnica de biópsia.

Summary A skin biopsy is an essential method of diagnosis in dermatology and is often used in clinical practice. It is a simple and rapid procedure that gives important information for the diagnosis through the histopathological examination. Some of the biopsy techniques are: “shaving”/scissors, curettage, punch, incisional or excisional biopsy. Factors that determine the type of biopsy include location, morphology, size, and depth of the lesion and, lastly the final cosmetic outcome. When performing a skin biopsy it should be taken into consideration the basic mechanics of the procedure itself, as well as the careful selection of the lesion, the most appropriate surgical method, proper handling and setting (fixation) of the sample. Selection of the lesion or lesions is a very important issue since adequacy of the sample will lead to a definitive diagnosis. Key words: Skin biopsy, biopsy technique.

O termo biópsia foi introduzido por Ernest Besnier (Figura 1), em 1895, e deriva da palavra grega: βíος —vida— e óψη —olhar, ver. A Biópsia é um procedimento que envolve a obtenção de tecido para avaliação anátomo-patológica de modo a estabelecer um diagnóstiFigura 1. Ernest Besnier. co preciso. A interpretação da patologia dermatológica, sobretudo inflamatória, nem sempre é fácil devido à existência de manifestações clínicas idênticas com etiologia diferente ou à presença de uma diversidade de

lesões correspondentes a uma única patologia. A biópsia cutânea é um dos métodos diagnósticos mais importantes em Dermatologia e é amplamente utilizada na prática clínica diária. É um procedimento simples e rápido que permite, através do exame histopatológico, obter informações importantes para o diagnóstico e diagnósticos diferenciais[1]. No entanto, a técnica usada tem uma enorme importância na interpretação da biópsia, pelo ermatopatologista, com implicações no diagnóstico correcto. Desta forma, torna-se importante saber onde e quando realizá-la e qual a técnica mais adequada a utilizar. Para isso deve o clínico/cirurgião, antes de fazer a biópsia ou excisão, ter conhecimentos básicos da histologia e histopatologia

Med Cutan Iber Lat Am 2011;39(1):3-12

R. Alves et al. Biópsia cutânea: onde, quando e como?

Tabela 1. Exemplos de localização e tipo de biópsia para histologia Exemplo de Lesão

Local

Tipo de biópsia

Lesões pigmentadas (suspeita de M. M.)

– Totalidade da lesão – Zona mais pigmentada, espessa ou infiltrada

– Biópsia excisional – Biópsia por punção

Doenças inflamatórias

– Lesão característica de inicio recente – Se polimorfismo: > 1 biópsia

– Biópsia por punção

Vasculites

– Lesão de início recente (< 24 h)

– Biópsia por punção

Lesões ulceradas

– Bordo da lesão e pele adjacente

– Biópsia por punção – Biópsia incisional

Dermatoses bolhosas

– Bolha de início recente – Lesão total

– Biópsia por punção – Biópsia excisional

Livedo reticular

– Área central de cor branca

– Biópsia por punção

Paniculites

– Nódulo subcutâneo

– Biópsia incisional

cutânea para saber, por exemplo, na patologia inflamatória, onde está localizado o processo, na epiderme, na derme, na hipoderme ou se abrange toda a estrutura da pele. Também a correlação clínico-patológica é um dos pontos-chave do diagnóstico dermatológico, devendo ser fornecida informação clínica, na qual deve constar o sexo e a idade do doente, o local e tipo de biópsia efectuada, a distribuição das lesões e os seus aspectos morfológicos, a duração da sintomatologia, o diagnóstico clínico e diagnósticos diferenciais. Na realização de uma biópsia cutânea, deve considerarse para além do acto mecânico a selecção cuidadosa da lesão, o método cirúrgico mais apropriado, a manipulação e a fixação correcta da peça obtida. Figura 2. Bolha sub-epidérmica.

Selecção do local Algumas patologias inflamatórias, como por exemplo o eczema numular, dermatite herpetiforme e escabiose, entre outras, são pruriginosas originando inevitavelmente lesões de coceira e por vezes áreas de liquenificação. A escoriação pode produzir erosões, ulcerações e crostas e, em alguns casos, impetiginização. Desta forma, a biópsia não deve ser efectuada em lesões antigas, escoriadas, ulceradas ou em alterações de pigmentação pós-inflamatórias, uma vez que o exame histopatológico geralmente não fornece nenhuma informação adicional sobre a natureza do processo inflamatório. A biópsia cutânea deve ser efectuada em lesões de aparecimento recente, não traumatizadas. Se estivermos na presença de lesões maculares e papulares é preferível optar pela pápula uma vez que fornece maior informação histológica. Todas as dermatoses têm uma história natural e quando se faz a biópsia apenas se captam as alterações num determina-

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do momento do seu curso cronológico. Por esta razão, o diagnóstico histopatológico de algumas dermatoses inflamatórias é facilitado através da obtenção de mais do que uma biópsia, especialmente quando há lesões em diferentes estadios de desenvolvimento, como por exemplo na pitiríase liquenóide, vasculite leucocitoclásica ou dermatite herpetiforme[2]. Nas dermatoses vesicobolhosas, a biópsia deve ser efectuada numa lesão recente e pequena de modo a englobar toda a bolha ou vesícula, permitindo melhor observação das alterações, nomeadamente o nível de formação da clivagem da bolha (Figura 2). As bolhas antigas devem ser evitadas por 2 motivos[2]: 1) sobreinfecção da bolha 2) reepitelização de bolha subepidérmica. Estes dois factos levam à alteração das características originais da lesão podendo induzir em erro e iludir o diagnóstico correcto. O diagnóstico histológico de vasculite leucocitoclásica (Figuras 3, 4) faz-se quando se observa necrose fibrinóide e

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Figura 3. Vasculite.

Figura 5. Livedo reticular: biópsia deve ser efectuada na área branca central.

Figura 4. Vasculite (H-E).

infiltrado neutrofílico na parede do vaso. Estas alterações estão presentes em lesões de início recente (< 24 horas). Em lesões com mais de 48-72 horas de duração existe predominantemente um infiltrado mononuclear[3, 4]. Desta forma, as biópsias para histopatologia devem ser realizadas em lesões com menos de 24 horas de duração. O livedo reticular (LR), clinicamente, surge sob a forma de lesões maculares com um padrão reticulado, de cor branca na área central e violácea na periferia. O LR está relacionado com alterações no fluxo sanguíneo do sistema microvascular cutâneo. O arranjo cónico do plexo vascular cutâneo, serve de explicação para o padrão clínico do LR e para a escolha da área branca como local de eleição de biópsia, uma vez que é aí que se encontram as arteríolas com alterações de espessamento da parede e/ou oclusão do lúmen por trombo (Figura 5). Se a mesma for feita na área eritematosa não se observam quaisquer alterações.

Em determinadas dermatoses tais como anetodermia, atrofoderma, morfeia, nevo do tecido conjuntivo, vitiligo, deve a biópsia envolver pele adjacente normal para que o dermatopatologista possa ter termo de comparação uma vez que nestas patologias, é a quantificação de determinados elementos que é valorizada para afirmação do diagnóstico (fibras elásticas, fibras do colagénio, melanina). Nestas situações a utilização de colorações especiais reveste-se de particular importância. Na alopécia cicatricial, a biópsia deve ser feita em área de eritema com hastes pilosas visíveis, uma vez que se for feita na área completamente cicatricial, apenas se observarão alterações residuais e inespecíficas que em nada contribuirão para o diagnóstico etiológico da alopécia (lúpus eritematoso discóide, foliculite decalvante). De um modo geral numa lesão ulcerada (pyoderma gangrenosum, úlcera de perna) obtém-se mais informação a nível histológico, se a biópsia for feita no bordo e não no centro da lesão, onde as alterações poderão ser inespecíficas. Pelo contrário, quando suspeitamos de lesão tumoral, a biópsia deverá ser feita na área mais infiltrada, como por exemplo no carcinoma espinocelular do lábio, em que se for feita na periferia corremos o risco de encontrar apenas imagens de queilite actínica. Na presença de lesões melanocíticas, o ideal é a excisão total da lesão. Quando isso não é possível, como no caso de lentigo maligno da face, de média ou grande dimensão, deve a biopsia para confirmação do diagnóstico, ser feita na zona mais pigmentada ou mais elevada/espessa da lesão, com

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c) Para confirmação do diagnóstico clínico antes de iniciar ou direccionar o tratamento (carcinoma basocelular superficial). Está contra-indicada quando no diagnóstico diferencial estão incluídas lesões melanocíticas, nomeadamente, melanoma maligno, pois neste caso não é possível a observação dos vários parâmetros histológicos determinantes para o diagnóstico de lesão melanocítica. A anestesia local deve ser efectuada imediatamente abaixo da base da lesão (infiltração dérmica) permitindo a formação de um “botão anestésico” e elevação da lesão, levando à sua remoção mais fácil, de particular interesse em lesões planas. O efeito anestésico é quase imediato. Figura 6. Lentigo maligno: biópsia deve ser efectuada na zona mais pigmentada e/ou espessa.

base na avaliação macroscópica ou dermatoscópica da mesma (Figura 6).

Selecção do tipo de biópsia Existem diversas técnicas de biópsia, tais como biópsia por “shaving”/tesoura, curetagem, punção, incisional ou excisional. Os factores que determinam o tipo de biópsia a realizar incluem a localização anatómica, morfologia, tamanho, profundidade da lesão e, por último, a consideração cosmética.

Biópsia por “shaving”/tesoura. Pode ser superficial, envolvendo apenas a epiderme, ou estender-se até à derme papilar. Pode ser executada com lâmina de bisturi ou com tesoura de pontas finas e deve ser utilizada de modo restrito em: a) Lesões exofíticas superficiais (verrugas, queratoses seborreicas, queratoses actínicas), em que sabemos que as alterações estão localizadas na epiderme. b) Lesões pediculadas ou papulosas, clinicamente benignas, como por exemplo, Fibroma pêndulo.

Figura 7. Biópsia por punção.

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Biópsia por curetagem. Aplicam-se os mesmos princípios das biópsias por “shaving”/ tesoura. No entanto, a curetagem é um método menos satisfatório uma vez que para além da superficialidade leva frequentemente à fragmentação e distorção da lesão biopsiada que causam dificuldades na interpretação da mesma. Biópsia por punção. É a técnica mais utilizada em Dermatologia. Quando correctamente feita engloba a epiderme, derme e tecido celular subcutâneo. Com a utilização de punção de diâmetro muito pequeno pode obter-se material insuficiente para visualizar as alterações histológicas, pelo que deve ser escolhido um de diâmetro igual ou superior 4 mm[6]. A anestesia local deve ser efectuada ao nível do tecido celular subcutâneo (infiltração subcutânea). O início do efeito anestésico pode demorar alguns minutos. A biópsia é feita com um instrumento circular (punção/ “punch”), com o qual através de movimentos circulares se obtém um cilindro, contendo epiderme, derme e paniculo adiposo. Este cilindro deve ser elevado e removido cuidadosamente com a ponta da agulha anestésica e nunca com a pinça e cortado na base (Figura 7). A utilização de pinça vai provocar o esmagamento da peça e impossibilitar a sua interpretação.

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Figura 8. Biópsia incisional. Figura 9. Paniculite (H-E).

É também o método indicado para obtenção de amostras para imunofluorescência, cultura micológica, bacteriana e microscopia electrónica[7].

Biópsia incisional. Com bisturi, caracteriza-se por remover parte da lesão (Figura 8) e é normalmente a escolha em processos inflamatórios que envolvam o tecido celular subcutâneo (Paniculites), em nódulos subcutâneos e em patologias nas quais é necessária a inclusão de pele sã e pele lesada ( bordos de úlcera). Tem também indicação em tumores de grandes dimensões, com fim diagnóstico ou no diagnóstico diferencial entre carcinoma espinocelular e queratoacantoma. Para tal, faz-se uma excisão fusiforme (atingindo sempre o panículo), envolvendo o centro da lesão e estendendo-se até à pele normal. Isto permite que pela configuração global (presença de lábio e cratera central ) mais do que pela citologia possa ser feito o diagnóstico de Queratoacantoma. Por sua vez, a biópsia excisional permite a remoção da lesão na sua totalidade, podendo ser o tratamento definitivo para uma variedade de lesões. Como já atrás referido, deve ser utilizada na suspeita de lesões pigmentadas, como por exemplo, Melanoma maligno, uma vez que a exérese total permite a observação da arquitectura global, simetria, maturação e nível de invasão entre outros parâmetros histopatológicos considerados factores importantes de prognóstico. Segundo as Practice Guidelines in Oncology: Melanoma (v.2.2009), publicado pela National Comprehensive Cancer Network (NCCN), a biópsia excisional deve conter margens entre 1-3 mm, devendo ser evitadas margens superiores. Caso se confirme o diagnóstico de melanoma maligno, proceder-se-á então ao alargamento das margens de segurança.

Nas dermatoses vesicobolhosas, a técnica será por punção ou bisturi consoante a dimensão da vesícula ou bolha, de forma a que toda a lesão fique englobada. No entanto, quando a bolha é flácida (pênfigo vulgar) ou de grandes dimensões, a biópsia deve ser elíptica, englobando a lesão e pele perilesional normal, de modo a que seja possível a observação da formação e do nível de clivagem da bolha. Em doentes com lesões na mucosa oral a biópsia deve ser obtida no bordo activo da área desnudada da bolha. As paniculites englobam uma variedade de patologias com etiologias diferentes, cujo epicentro das alterações se localiza no tecido celular subcutâneo. Por isso a escolha do tipo de biópsia é essencial para estabelecimento do diagnóstico. O método de eleição é a biópsia excisional ou incisional com inclusão de tecido celular subcutâneo, para que se possa observar a sua arquitectura normal, septos e lóbulos, onde se localizam as alterações das principais Paniculites (Figura 9). A biópsia por punção, mesmo com diâmetro elevado, não é tão aconselhável uma vez que o panículo adiposo está friável pelo processo inflamatório e tem tendência a destacar-se da derme e a não ficar incluído para observação ao microscópio (Figura 10). Também nas Alopécias a biópsia deve incluir uma boa amostra de tecido celular subcutâneo, uma vez que os bolbos pilosos se encontram nesta localização. A biópsia deve ser incisional ou por punção com diâmetro mínimo de 5 mm e a sua orientação deve ser paralela à haste pilosa.

Biópsia ungueal. Tem particularidades que merecem destaque, sendo muito importante ter conhecimento da unidade anatómica da unha .

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Figura 10. A biópsia por punção, não permite a identificação da arquitectura normal, septos e lóbulos, onde se localizam as alterações das principais paniculites.

Para além da biópsia da pele e pregas periungueais há mais 3 tipos de biópsia da unha: do prato ungueal, leito ungueal e matriz ungueal. A escolha do tipo de biópsia depende da localização da patologia suspeita e do tipo de lesão (Figura 11). Existem diversas patologias do prato, leito e matriz ungueal cuja biópsia pode facilitar o diagnóstico e tratamento consequentes, tais como: lesões tumorais malignas (melanoma, carcinoma espinocelular, carcinoma basocelular, carcinoma metastático, queratoacantoma), tumores benignos do leito ungueal (tumor glómico, fibroma acral adquirido, exostose, granuloma piogénico), infecções (onicomicose, verrugas), dermatoses inflamatórias ( psoríase, líquen plano) e outros (hemorragia)[10, 11]. A biópsia do leito ungueal pode ser por punção ou biópsia excisional. A biópsia por punção pode ser realizada com ou sem avulsão do prato ungueal. Esta permite a exposição das estruturas subjacentes[12]. Se for feita avulsão, a biópsia pode ser realizada com um punção de 4 mm de diâmetro. Se se optar por não efectuar a avulsão, a técnica utilizada será a “dupla punção”[11, 13]. Esta técnica consiste na utilização de um punção de 6 mm de diâmetro localizado sobre a área que queremos biopsiar,

Figura 11. Biópsia ungueal.

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com remoção do prato ungueal. Posteriormente, introduzimos um punção de diâmetro inferior de modo a proceder à biópsia do leito ungueal. A biópsia excisional elíptica geralmente é utilizada em lesões superiores a 3 mm e deve ser orientada no eixo longitudinal, de modo a minimizar as cicatrizes e a fornecer o melhor resultado funcional e cosmético. A realização de biópsia na matriz ungueal tem particular interesse no diagnóstico de lesões melanocíticas, principalmente melanoma maligno[10, 14, 15], quando se observa melanoníquia longitudinal, pois é aqui que se encontram as alterações diagnósticas. A biópsia da matriz ungueal pode ser por punção ou biópsia incisional. A matriz é bem visível nos polegares a nível da lúnula acinzentada. Para maior facilidade na obtenção de uma biópsia da matriz ungueal é útil fazer a avulsão (total ou parcial) ou retracção tangencial do prato ungueal de modo a facilitar a obtenção do material a biopsiar. Neste caso, após a biópsia, o prato ungueal é rebatido para a sua posição inicial. Se se optar por não remover o prato ungueal, a técnica por “dupla punção” (descrita acima) deve ser utilizada. Se a biópsia for incisional elíptica, a orientação deve ser horizontal. Nesta localização é de particular interesse uma vez que são as biópsias da matriz ungueal que cursam mais frequentemente com alterações permanentes do crescimento do prato ungueal e consequente deformidade do mesmo.

Artefactos Os artefactos são alterações provocadas por diferentes mecanismos na biópsia ou peça operatória, que se observam ao microscópio e que podem dificultar ou interferir com o diagnóstico definitivo. Os artefactos mais frequentemente encontrados são: distorção celular causada pela pinça aquando da remoção da biópsia/peça cirúrgica formação de espaços pseudovasculares devidos à injecção do anestésico dentro da lesão (nevos pigmentados intradérmicos) (Figura 12) e o destacamento da epiderme, em bolha flácida quando a biópsia é feita com punção[2]. Quando se faz uma biópsia com a hipótese de Linfoma esta reveste-se de cuidados particulares sendo importante ter especial atenção no manuseamento da amostra, evitando pinçar ou limpar a peça na compressa uma vez que os linfócitos são facilmente danificados podendo comprometer o diagnóstico histopatológico (“crush” artefacto) (Figura 13).

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Figura 14. Biópsia em doenças bolhosas.

Figura 12. Espaços pseudovasculares em nevo pigmentado intradérmico.

Figura 15. Biópsia em doenças bolhosas.

Figura 13. Artefacto: “crush”, em biópsia de linfoma.

Imunofluorescência A imunofluorescência directa (IFD) é uma técnica diagnóstica utilizada para a detecção de anticorpos e/ou complemento localizados na pele. Tem especial interesse em algumas patologias, como por exemplo, Pênfigo, Lúpus eritematoso, Dermatite herpetiforme, entre outras. As dermatoses vesicobolhosas auto-imunes resultam do depósito na pele de auto-anticorpos dirigidos contra diferentes estruturas da epiderme ou da junção dermo-epidérmica. Consoante o nível em que estes depósitos se encontram, origina-se perda de coesão intra-epidérmica (pênfigo) ou clivagem dermo-epidérmica (penfigóide). A localização dos depósitos

imunes é importante para estabelecer o diagnóstico diferencial, razão pela qual o recurso à imunofluorescência é importante[17]. Usualmente, os anticorpos encontram-se nas lesões de início recente e na pele perilesional. Neste grupo de dermatoses a biópsia para imunofluorescência deve ser obtida apenas em pele perilesional (Figuras 14-15). Noutras patologias, a localização da biópsia é variável (Tabela 2). Nesta tabela, encontra-se esquematizado o local adequado para a realização da biópsia para IFD.

Fixação da peça de biópsia O método de fixação mais utilizado é o formol a 10%. A quantidade de formol deve ser aproximadamente 20 vezes o volume da peça biopsiada. Cabe ao clínico/cirurgião colocar no recipiente, devidamente identificado, a peça cirúrgica (imediatamente após a sua remoção) e certificar-se de que é

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Tabela 2. Localização de biópsia para imunofluorescência Patologia

Lesão

Perilesional

Pênfigo

Penfigoide bolhoso

Epidermólise bolhosa adquirida

Dermatite herpetiforme

Herpes gestationis

Dermatose linear IgA

azoto líquido. Caso não seja possível, pode ser colocada no meio de Michel e transportada para o laboratório sem prazo de tempo. Se o material extraído for colocado em formol, torna-se inviável para avaliação por imunofluorescência[2]. Para microscopia electrónica, o meio utilizado é o gluteraldeído ou o meio de Millonig modificado.

Lúpus eritematoso

Vasculite leucocitoclástica

Eritema multiforme

Liquen plano

Conclusão X

*Lupus band test - pele sã, não exposta ao sol.

o meio adequado em que ela é depositada. Perante uma peça de grandes dimensões, esta deve ser orientada e fixada sobre uma folha de cartolina/papel de filtro e só depois colocada no recipiente. Relativamente á imunofluorescência, imediatamente após a obtenção da biópsia, esta deve ser congelada em

A biópsia cutânea é um método de diagnóstico essencial em Dermatologia e é utilizada frequentemente na prática clínica. É muito importante a escolha da lesão ou leões a biopsiar condicionando esta selecção, muitas vezes, o diagnóstico definitivo. Existem diferentes tipos de técnicas de biópsia, cujas indicações variam consoante a patologia subjacente, local e profundidade da lesão. O conhecimento da anatomia e histologia cutânea, da patologia dermatológica e das indicações de cada técnica de biópsia permitem obter uma amostra adequada aumentando desta forma a sua importância na acuidade diagnóstica.

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R. Alves et al. Biópsia cutânea: onde, quando e como?

Perguntas 1. Relativamente à técnica de biopsia cutânea, qual das seguintes afirmações considera falsa?: a) A biópsia não deve ser efectuada em lesões antigas, escoriadas, ulceradas ou em alterações de pigmentação pós-inflamatórias. b) Na requisição do exame anátomo-patológico deve constar o sexo e a idade do doente, o local e tipo de biópsia efectuada, a distribuição das lesões e os seus aspectos morfológicos, a duração da sintomatologia, o diagnóstico clínico e diagnósticos diferenciais. c) Na presença de lesões maculares e papulares é preferível optar pela mácula uma vez que fornece maior informação histológica. d) Nas dermatoses bolhosas a biopsia deve englobar toda a bolha ou vesícula. 2. Qual das seguintes afirmações considera verdadeira?: a) No livedo reticular deve escolher-se a área violácea periférica para realização da biopsia. b) Na alopécia cicatricial a biópsia deve ser realizada na área de cicatriz. c) Na vasculite leucocitoclásica a presença de infiltrado mononuclear é típica das lesões recentes (< 24 horas). d) Na morfeia e no vitiligo a biópsia deve envolver pele adjacente normal, e nas úlceras deve ser efectuada no bordo das lesões. 3. Relativamente às lesões tumorais, qual a afirmação correcta?: a) A biópsia deverá ser feita na área mais infiltrada. b) Na suspeita de melanoma maligno a biópsia excisional deve conter margens superiores a 3 mm, devendo ser evitadas margens inferiores. c) Na presença de lesões melanocíticas, o ideal é a excisão total da lesão. d) No lêntigo maligno da face de média ou grande dimensão a biopsia para confirmação do diagnóstico deve ser feita na zona mais pigmentada ou mais elevada/espessa da lesão. 4. Constituem possíveis indicações para realização de biópsia por “shaving”/ tesoura todas os seguintes, excepto: a) Verrugas, queratoses seborreicas e queratoses actínicas. b) Fibroma pêndulo. c) Carcinoma basocelular superficial. d) Melanoma maligno.

7. Relativamente à colheita de amostra para exame histológico, qual a afirmação errada?: a) Nas paniculites e nas alopécias a biópsia deve incluir uma boa amostra de tecido celular subcutâneo. b) Nas alopécias a biópsia deve ser incisional ou por punção com diâmetro mínimo de 5 mm e a sua orientação deve ser paralela à haste pilosa. c) O diagnóstico histopatológico de algumas dermatoses é facilitado através da obtenção de mais do que uma biópsia, especialmente na presença de lesões polimórficas. d) Nas paniculites o método de eleição é a biópsia por punção. 8. No que concerne à biopsia da unha, qual a opção incorrecta?: a) A biópsia pode ser efectuada no prato, no leito ou na matriz ungueal. b) A escolha do tipo de biópsia depende da localização da patologia suspeita e do tipo de lesão. c) A biópsia do leito ungueal pode ser por punção, com ou sem avulsão do prato ungueal, ou excisional. d) A biópsia excisional deve ser perpendicular ao eixo longitudinal. 9. Relativamente à biopsia da matriz ungueal, qual a falsa?: a) Tem particular interesse quando se observa melanoníquia longitudinal, podendo ser efectuadas as técnicas por punção ou incisional. b) Ao contrário da biopsia do leito ungueal, na biopsia da matriz não deve utilizar-se a técnica por “dupla punção”. c) É útil fazer a avulsão (total ou parcial) ou retracção tangencial do prato ungueal de modo a facilitar a obtenção do material a biopsiar. d) Cursa com frequência com alterações permanentes do crescimento do prato ungueal. 10. No que diz respeito aos artefactos encontrados na peça de biopsia, qual a afirmação falsa?: a) A remoção da biópsia/peça cirúrgica com pinça pode produzir distorção celular. b) A injecção de anestésico dentro dos nevos intradérmicos pode originar espaços pseudovasculares. c) O incorrecto manuseamento de peça de biópsia de possível linfoma pode provocar o “esmagamento” dos linfócitos. d) Nenhuma das anteriores.

5. Relativamente à técnica de biópsia por punção, qual a afirmação verdadeira?: a) Deve utilizar-se um “punch” com diâmetro igual ou superior 4 mm e introduzir-se o anestésico na derme média. b) Para melhor interpretação dos resultados o fragmento de biopsia deve ser removido com a pinça e cortado na base. c) Permite a obtenção de material para exame histológico, imunofluorescência, cultura micológica, bacteriana e microscopia electrónica. d) Mesmo que correctamente efectuada, apenas permite englobar a pele até à derme reticular.

11. Qual das seguintes afirmações considera falsa relativamente à imunofluorescência?: a) A imunofluorescência indirecta é uma técnica diagnóstica utilizada para a detecção de anticorpos e/ou complemento localizados na pele. b) A localização dos depósitos imunes é importante para estabelecer o diagnóstico diferencial, tendo particular interesse nas dermatoses vesicobolhosas auto-imunes. c) Nas dermatoses vesicobolhosas auto-imunes a biópsia para imunofluorescência deve ser obtida apenas em pele perilesional. d) Deve evitar-se colocar o material extraído em formol uma vez que este meio torna inviável a avaliação por imunofluorescência.

6. Qual das seguintes constituem indicações para biopsia incisional?: a) Paniculites, nódulos subcutâneos e úlceras. b) Tumores de grandes dimensões. c) Diagnóstico diferencial entre carcinoma espinocelular e queratoacantoma. d) Todas as anteriores.

12. A biopsia da lesão é suficiente para a realização de imunofluorescência em todas as seguintes dermatoses, excepto: a) Lúpus Eritematoso. b) Vasculite leucocitoclástica. c) Eritema multiforme. d) Líquen Plano.

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13. Relativamente à fixação da peça de biopsia, qual a opção verdadeira?: a) A quantidade de formol deve ser aproximadamente 10 vezes o volume da peça biopsiada. b) No final do procedimento, cabe ao enfermeiro colocar no recipiente, devidamente identificado, a peça cirúrgica. c) Nas peças para microscopia electrónica deve utilizar-se o gluteraldeído ou o meio de Michel. d) Os fragmentos para imunofluorescência devem ser prontamente congelados em azoto líquido, após a obtenção da biopsia. 14. Relativamente á Vasculite Leucocitoclásica, indique qual a afirmação verdadeira: a) A biópsia cutânea deve ser realizada em lesões com menos de 24 h, porque permite a observação de necrose fibrinóide e infiltrado linfoplasmocitário na parede do vaso. b) A biópsia cutânea deve ser realizada após as 48h de duração uma vez que, apenas nesta fase, se observa a necrose fibrinóide e o infiltrado neutrofílico na parede do vaso. c) Em lesões com mais de 48-72 horas de duração, observa-se predominantemente um infiltrado neutrofílico. d) Todas as anteriores. e) Nenhuma das anteriores. 15. Perante uma dermatose bolhosa, a biópsia deve ser efectuada numa lesão de início recente. Indique qual a razão pela qual não deve ser efectuada em bolhas antigas: a) Sobreinfecção da bolha. a) Alteração das características originais da lesão. a) Reepitelização da bolha subepidérmica. a) Todas as anteriores. a) Nenhuma das anteriores. 16. Com base nas lesões ulceradas, indique qual a opção falsa: a) A Biópsia deve ser realizada no centro da lesão ulcerada uma vez que permite maior informação histological. b) A biópsia deve ser realizada no bordo da lesão sem incluir pele adjacente c) A técnica de biópsia de escolha neste mais utilizada é a técnica por “shaving”. d) A biópsia deve incluir o bordo da lesão assim como a pele adjacente de modo a fornecer maior informação para o diagnóstico histológico.

17. Nas dermatoses bolhosas… Indique qual a opção falsa: a) Após a realização de uma biópsia cutânea, não é necessário efectuar imunofluorescência, uma vez que esta não fornece qualquer informação adicional. b) É importante a realização de imunofluorescência, uma vez que esta permite informação adicional ao diagnóstico histopatológico. c) A biópsia deve englobar a lesão e pele perilesional, para melhor observação da area de clivagem da bolha. d) a + b. e) b + c. 18. Relativamente á realização de biópsia com técnica de imunofluorescência. Indique qual a patologia que não tem indicação para efectuar biópsia na area perilesional: a) Penfigóide bolhoso. b) Herpes gestacional. c) Eritema multiforme. d) Pênfigo. e) Todas as anteriores. 19. Relativamente ás biópsias ungueais, indique qual a verdadeira: a) Dependendo da patologia a biópsia ungueal pode ser efectuada quer no leito ungueal, lâmina ungueal ou na matriz. b) Na presença de um tumor glómico da unha, a biópsia deve ser realizada na matriz ungueal. c) A biópsia na matriz ungueal tem particular interesse no diagnóstico de doenças inflamatórias. d) Todas as anteriores. 20. Qual das seguintes afirmações é verdadeira?: a) A biópsia cutânea é um método de diagnóstico essencial no diagnóstico de algumas patologias dermatológicas. b) É importante o conhecimento da anatomia e histologia cutânea, da patologia dermatológica de modo a escolher qual a melhor técnica de biopsia para cada patologia. c) A biópsia cutânea permite o diagnóstico de todas as patologias dermatológicas, não sendo necessário recorrer a outras técnicas. d) a + b. e) b + c.

Respuestas del cuestionario: Aparecerán en esta página en el número 3 de 2011. Respuestas del cuestionario del número 5 de 2010: 1c, 2d, 3a, 4b, 5d, 6a, 7a, 8c, 9d, 10b, 11a, 12c, 13b, 14a, 15d, 16b, 17d, 18b, 19a, 20c

Med Cutan Iber Lat Am 2011;39(1):3-12

Originales

Localizador

09-015

Leishmaniasis, una enfermedad emergente en España: presentación de 5 casos clínicos Leishmaniasis, an emergent disease. Five clinical cases presentation MªT. López-Giménez1, P. Sánchez Salas1, AA Lahuerta1, R. López-Borrachina2, R. Oncins Torres3, M. Griabal García4 1

Unidad de Dermatología. Servicio de Medicina Interna. 2Servicio de Medicina Preventiva y Salud Pública. 3 Servicio de Anatomía Patológica. 4Asistencia Primaria. Hospital de Barbastro. Huesca. España.

Correspondencia:

M.ª Teresa López-Giménez Dermatología. Hospital de Barbastro Ctra. Nacional 240, s/n. 22300 Barbastro (Huesca). España e-mail: hbrb@salud.aragon.es

Resumen La leishmaniasis es un grupo de enfermedades producida por protozoos del genero leishmania, que se transmite al hombre por la picadura de un mosquito. Dependiendo de la especie y del estado inmunológico del huésped, presenta diferentes formas clínicas: cutánea, mucocutánea y visceral. Afecta a 12 millones de personas y el aumento de su incidencia la coloca a la cabeza de las enfermedades emergentes. Contribuyen a su expansión factores ambientales, de emigración, e inmigración, y globalización del trabajo y del ocio. También contribuye, la inmunodepresión de las personas infectadas debida al consumo de medicamentos que alteran la inmunidad o coinfecciones víricas como el HIV. Presentamos los 5 casos de leishmaniasis atendidos en nuestro hospital de Huesca (España), en 2007, que reflejan su incidencia y variabilidad clínica. (MªT López-Giménez, P. Sánchez Salas, AA Lahuerta, R. López-Borrachina, R. Oncins Torres, M. Griabal García. Leishmaniasis, una enfermedad emergente en España: presentación de 5 casos clínicos. Med Cutan Iber Lat Am 2011;39(1):13-18)

Palabras clave: Leishmaniasis, inmunodepresión, enfermedad emergente.

Summary Infection whith protozoan parasites of the genus Leishmania causes a variety of clinical diseases called leishmaniases, which is transmited to human host by the bite of a sandfly. The clinical manifestation depends on the interaction among series of parasite and host inmunity: cutaneous, mucocutaneous or visceral. Worldwide, an estimated 12 million people are infected with leishmaniases. The number of cases of leishmaniases is increasing, globally at an alarming rate, and the leishmaniases are among in the top the emergent diseases. The ecological chaos, differents phenomena such as migration, immunosupression caused by drughs and viral infections, globalization of work and leisure contribute to the spread and increase of the disease.We report five cases with leishmaniasis who had been atended in 2007 at our hospital in Huesca (Spain), reflecting its clinical diversity.. Key words: Leishmaniases, immunosupression, emergent diseases.

La leishmaniasis es un grupo de enfermedades parasitarias causadas por protozoos flagelados del género Leishamnia, que incluye más de 24 especies, la mayoría de las cuales pueden parasitar al hombre. Se transmite por la picadura de un díptero hematófago hembra de los géneros Phlebotomus y Lutzomya. Los mamíferos salvajes o domésticos suelen ser su reservorio, aunque también puede ser una infección

antroponótica[1, 2]. Dependiendo de la especie y de la respuesta inmune del huésped, adopta diferentes formas clínicas, que se conocen como leishmaniasis cutánea, mucocutánea y visceral[1, 2]. Afecta a 12 millones de personas en el mundo. Según la Organización mundial de la salud (OMS), 350 millones tienen riesgo de contraer la enfermedad. Es endémica en 88

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MªT López-Giménez et al. Leishmaniasis, una enfermedad emergente en España: presentación de 5 casos clínicos

Figura 1. Nódulos cutáneos en el dorso de la mano (caso 1).

países distribuidos por Sudamérica, países mediterráneos y áreas de Asia y Africa, excepto Oceanía[1, 2, 3]. Constituye un problema de salud pública en 72 países en vías de desarrollo, donde es endémica, y en los países desarrollados se considera una enfermedad emergente[4-8]. En España, existen focos endémicos en la costa mediterránea, Centro y Aragón[1, 2, 9], atribuidos a la especie Leishmania infantum, que puede desarrollar formas viscerales y cutáneas[1, 2]. Se ha considerado de declaración obligatoria desde 1982 hasta 1996, desde entonces, sólo se registra en algunas comunidades autónomas[1]. Presentamos 5 casos de leishmaniasis registrados en nuestro Hospital durante el año 2007, que ilustran su incidencia y diversidad clínica.

Figura 2. Numerosos cuerpos basófilos en el citoplasma de los macrófagos (H-E x 400).

Caso 2 Una mujer de 77 años con antecedentes de hipertensión arterial, gonartrosis e insuficiencia venosa de EEII, consultó por una lesión cutánea pruriginosa, localizada en la oreja izquierda, de 1 año de evolución (Figura 3). A la exploración

Observaciones Caso 1 Una mujer de 78 años de edad consultó por 2 lesiones cutáneas en el dorso de la mano izquierda, de 3 meses de evolución (Figura 1). A la exploración se observaron dos nódulos ulcerados de 2,5 y 4 centímetros de diámetro. No se palparon adenomegalias, ni visceromegalias. Durante este tiempo, ha presentado buen estado general. El estudio histológico mostró a nivel de dermis un infiltrado inflamatorio denso constituido por linfocitos, células plasmáticas e histiocitos, destacando la presencia de numerosos cuerpos basófilos de 2-4 μ en el citoplasma de los macrófagos que se identificaron como amastigotes (Figura 2). El diagnóstico histológico fue compatible con leishmaniasis cutánea. Se inició tratamiento con infiltraciones intralesionales de antimoniato de meglumina, cada 2 semanas. Después de 3 infiltraciones las lesiones habían curado, dejando una mácula hiperpigmentada residual.

Med Cutan Iber Lat Am 2011;39(1):13-18

Figura 3. Placa eritematosa en el lóbulo de la oreja (caso 2).

MªT López-Giménez et al. Leishmaniasis, una enfermedad emergente en España: presentación de 5 casos clínicos

Figura 4. Escasos cuerpos basófilos en el interior de los macrófagos (H-E x 630).

Figura 5. Placa indurada, eritematosa, ulcerada en el centro (caso 4).

se observó una placa roja de superficie lobulada que afectaba el lóbulo y parte lateral externa del pabellón auricular izquierdo. Había sido tratada con corticoides y antibióticos orales y tópicos sin mejoría. Durante este tiempo no hubo afectación del estado general. No se palparon adenomegalias, ni visceromegalias. El estudio histológico mostró un infiltrado inflamatorio granulomatoso con escasos amastigotes en el interior de los macrófagos (Figura 4). La serología por inmunofluorescencia indirecta para leishmania fue negativa. El diagnóstico histológico fue compatible con leishmaniasis cutánea. Se inició tratamiento con infiltraciones intralesionales de antimoniato de meglumina, cada 2 semanas. La lesión curó después de 5 infiltraciones, desapareciendo el prurito y dejando una mácula residual.

clínica con la paciente n.º 2, se diagnosticó como probable leishmaniasis sine leishmania y se decidió iniciar infiltraciones intralesionales de antimoniato de meglumina con buena respuesta al tratamiento. Después de la tercera infiltración la placa se redujo a una mácula residual.

Caso 3 Una mujer de 68 años, con alergia al AAS, y antecedentes patológicos de hipertensión arterial, hemorragia digestiva alta y duplicidad pielouretral derecha. Consultó por una lesión ocasionalmente pruriginosa, en el lóbulo de la oreja derecha, de más de 1 año de evolución. Tratada en varias ocasiones con antibióticos y corticoides tópicos sin mejoría. A la exploración se observó una placa cutánea roja de superficie lobulada, en el lóbulo de la oreja derecha. El estudio histopatológico mostró en dermis un infiltrado inflamatorio formado por linfocitos, células plasmáticas y granulomas no necrotizantes constituidos por histiocitos epitelioides. Las técnicas de PAS, Giemsa, y Ziehl-Neelsen fueron negativas para microorganismos. El diagnóstico histológico no fue concluyente, y no pudo confirmarse el diagnóstico de Leishmaniasis. No obstante, habiendo realizado diagnóstico diferencial con otros procesos granulomatosos, y dada la similitud

Caso 4 Un varón de 50 años con psoriasis extensa en placas en tratamiento con infiximab 5 mg/kg IV cada 8 semanas, desde hacía 20 meses. Consultó por una lesión cutánea indolora en hueco poplíteo izquierdo de 3 meses de evolución. A la exploración se observó una placa indurada, bien delimitada, eritematosa, de 2,5 cm de diámetro, con el centro ulcerado cubierto de costra (Figura 5). No se palparon visceromegalias, ni adenomegalias, y el estado general estuvo conservado. Los cultivos de hongos y bacterias fueron negativos. El estudio histológico mostró un infiltrado inflamatorio dérmico inespecífico, con tinciones de PAS, Giemsa y Ziehl Nielsen negativos. En un frotis del exudado de la lesión teñido con Giemsa se detectaron abundantes amastigotes en el interior de los macrófagos, y se realizó el diagnóstico de leishmaniasis. La serología mediante técnica de inmunofluorescencia para Leishmania fue negativa. Se suspendió el tratamiento con infliximab y se realizó tratamiento intralesional con antimoniato de meglumina. Ante la falta de respuesta se cumplimentó con el mismo fármaco por vía intramuscular a dosis de 15 mg/kg, durante 20 días. A los 2 meses de estos tratamientos la lesión sólo había experimentado una reducción parcial por lo que se extirpó quirúrgicamente. La PCR realizada en el tejido extirpado no detectó la presencia del parásito. Después de 24 meses de seguimiento clínico no se han objetivado recidivas.

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MªT López-Giménez et al. Leishmaniasis, una enfermedad emergente en España: presentación de 5 casos clínicos

Caso 5 Un hombre de 76 años, con antecedentes patológicos de diabetes mellitus tipo 2, polimialgia reumática y artritis reumatoide del anciano, en tratamiento desde hacía un año con metotrexato y corticoides, ingresó en Medicina Interna por presentar astenia progresiva, sudoración profusa, hiporexia y febrícula vespertina desde hacía varias semanas, que no mejoraba con tratamientos antibióticos empíricos instaurados de forma ambulatoria. A la exploración física no destacaban signos clínicos de focalidad patológica. En las analíticas se evidenciaba leucopenia y anemia normocítica con reactantes de fase aguda elevados, que persistieron tras la retirada del metotrexate. La normalidad del resto de parámetros no orientaban inicialmente hacia un proceso infeccioso, inflamatorio o neoplásico. En el TAC toracoabdominal destacaba esplenomegalia. Ante la sospecha de leishmaniasis se realizó punción de médula ósea. En el estudio del aspirado medular se visualizaron Leishmanias en la extensión teñida con Giemsa. La serología y PCR en sangre fueron positivas para leishmania. Se inició tratamiento para Leishmaniasis visceral con anfotericina B liposomal 3 mg/kg/día (200 mg/día) durante 5 días. También se administraron dosis de recuerdo los días 14 y 21. Se objetivó una buena respuesta clínica al tratamiento.

Comentario Según la bibliografía revisada, la incidencia de leishmaniasis está aumentando[4-9] y ocupa un lugar destacado entre las enfermedades emergentes[4-7]. Este fenómeno ha sido atribuido a su expansión fuera de las áreas endémicas naturales, por fenómenos de inmigración, emigración, y guerras en un mundo globalizado; a cambios producidos en el medio ambiente, que aumentan la exposición humana al vector; y a estados de inmunodepresión en el huésped ya sea por malnutrición, utilización de tratamientos inmunodepresores, e inmunodeficiencia adquirida por infección HIV, que favorecen el desarrollo de la enfermedad en personas infectadas[4-9]. Es bien conocida la asociación de leishmaniasis e infección por el virus de la inmunodeficiencia adquirida (HIV)[1], que constituye una nueva enfermedad con alto riesgo de desarrollar la forma visceral grave. En nuestra serie, aparte de residir en zona endémica, dos pacientes han presentado como factor predisponente el tratamiento con fármacos inmunodepresores en el momento del diagnóstico. Uno de ellos estaba recibiendo tratamiento con infliximab (inhibidores del FNT-α), y otro de ellos corticoides asociados a metrotrexate. En los 3 casos restantes habría una inmunodepresión relativa asociada a la edad.

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En pacientes tratados con inhibidores del FNT-α como infliximab, se ha observado una mayor frecuencia de tuberculosis y otras infecciones oportunistas[10]. El TNF-α juega un importante papel en la respuesta granulomatosa a la micobacteria tuberculosa, y su bloqueo se asocia con la lisis de los granulomas. Se espera que la utilización de estos agentes aumente el riesgo de reactivación tuberculosa, y la susceptibilidad a infecciones por organismos patógenos intracelulares, como la Leishmania[10-14]. El tratamiento con infliximab, que estaba recibiendo uno de nuestros pacientes, ha podido determinar la falta de respuesta a los antimoniales pentavalentes, fármacos de probada eficacia en pacientes inmunocompetentes. Además, debe contemplarse la posibilidad de que presenten formas atípicas más diseminadas y recidivantes, con menor tendencia a la curación. Los pacientes tratados con corticoides e inmunodepresores, como los portadores de transplante de órganos, presentan mayor susceptibilidad a infecciones parasitarias[15], mayor riesgo de reactivaciones de leishmaniasis, y mayor riesgo de presentar formas viscerales[16, 17]. La edad y la alteración inmunitaria producida por el tratamiento con corticoides y metotrexate desde hacia 1 año, ha podido favorecer el desarrollo de esta forma de Leishmaniasis visceral. Ante un cuadro de fiebre, hepatoesplenomegalia y pancitopenia, hay que considerar el diagnóstico de Leishmaniasis visceral al tratarse de regiones endémicas[18]. Las manifestaciones clínicas de Leishmaniasis son muy variadas, tradicionalmente se han clasificado como formas cutáneas, mucocutáneas y viscerales[1-3], aunque se describen otras formas como la leishmaniasis cutánea difusa[1-3], y la coinfección con el HIV[1]. La virulencia de la especie y las resistencias natural e inmunológica del huésped. son factores que intervienen en la interacción parásito-huesped y determinan la forma clínica y la respuesta al tratamiento. Otros factores a tener en cuenta son el número de picaduras, número de parásitos inoculado y composición de la saliva del vector[1-3, 5, 6]. La leishmaniasis cutánea suele comenzar como una pequeña pápula que se localiza preferentemente en la cara, u otras áreas descubiertas, accesibles a la picadura de los mosquitos. Las lesiones suelen ser solitarias, pero pueden ser múltiples por picaduras infectantes en varios sitios, por la formación de lesiones satélites o debido a diseminación linfática. La mayoría de estas pápulas iniciales evolucionan a una placa o nódulo que se ulcera y drena una descarga seropurulenta, posteriormente suelen curar espontáneamente con cicatrices deprimidas, pero algunas lesiones son persistentes y se diseminan, o simplemente se hacen crónicas[1-3, 6, 7). Las lesiones de leishmaniasis cutánea son polimorfas, se han descrito lesiones tipo impétigo,

MªT López-Giménez et al. Leishmaniasis, una enfermedad emergente en España: presentación de 5 casos clínicos

verruga, formas vegetantes, simulando queloides, eccemas, formas mixtas, etc.[1-3, 6, 7, 19-21]. Según el tiempo de evolución se ha descrito una forma aguda, que es la forma más habitual y comprende los casos de menos de un año de evolución si se trata de infecciones zoonóticas y de dos años si son antroponóticas; y las formas crónicas que son las que exceden en tiempo de evolución a las agudas[1]. El diagnóstico de leishmaniasis cutáneas se basa en el aislamiento del parásito desde las lesiones. Disponemos de métodos directos y métodos indirectos o de inmunodiagnóstico[1-3]. Los métodos directos de laboratorio incluyen el frotis de material tisular y tinción de Giemsa, la biopsia cutánea, el cultivo en el medio Novy-Mc Neal-Nicole (NNN), la inoculación en animales de experimentación, y la reacción en cadena de la polimerasa (PCR). Los más utilizados por su disponibilidad han sido el frotis y la biopsia, especialmente eficaces en las formas agudas que presentan gran cantidad de parásitos. En las lesiones de más tiempo de evolución se reduce gradualmente la presencia de microorganismos y es más difícil detectarlos por estos procedimientos[1, 2]. El cultivo tiene el inconveniente de que el resultado final puede tardar hasta 4 semanas, pero permite identificar la especie infectante al igual que la PCR, lo que resulta muy útil en países con más de una especie endémica con diferentes implicaciones clínicas y terapeúticas[2, 3, 22, 23]. También son útiles en las formas crónicas en que la histología no ha podido diferenciar la leishmaniasis de otros procesos granulomatosos. La inoculación en animales es un método laborioso y poco utilizado. Los métodos indirectos de inmunodiagnóstico incluyen la serología y la intradermorreacción de Montenegro, apenas utilizada en la actualidad[2]. La serología mediante inmunofluorescencia indirecta o enzimoinmunoanálisis de mayor sensibilidad detectan anticuerpos circulantes contra antígenos de leishmania, en general, tienen poca utilidad en las formas cutáneas localizadas y resultan más útiles en el seguimiento que en el diagnóstico de la enfermedad[1-3]. Actualmente, el diagnostico de leishmaniasis debería incluir la

identificación de la especie, no solo por las implicaciones clinico-terapeuticas de las diferentes especies, sino por motivos epidemiológicos ya que debido al aumento de la inmigración, emigración, y viajes a países exóticos en este mundo cada vez más globalizado podría cambiar el mapa de distribución de las especies de leismania, pero esto requiere laboratorios especializado [7, 8, 19, 22, 23]. El tratamiento dependerá de la forma clínica de leishmaniasis, de la extensión, y de la localización de las lesiones[1-3, 24]. La leishmaniasis cutánea localizada suele ser una enfermedad autolimitada, con resolución en el curso de meses, que no precisa tratamiento, no obstante, en la actualidad hay una tendencia a tratarlas. Las formas cutáneas extensas, las que afectan a la cara o zonas estéticamente comprometidas, las formas mucocutáneas y viscerales precisan tratamiento. El tratamiento de elección son los antimoniales pentavalentes, intralesionales o por vía parenteral . Otras opciones que se han empleado son la crioterapia, calor local, cirugía excisional, curetaje y electrocirugia, lasser, terapia fotodinámica, sulfato de paramomicina e imiquimod[1-3, 7, 8, 25, 26]. Las formas viscerales se están tratando con anfotericina B liposomal, que tiene menos efectos secundarios que los antimoniales pentavalentes[18, 26]. Para controlar la leishmaniasis, se requiere la actuación a nivel del vector mediante insecticidas y repelentes de insectos, la destrucción del reservorio en lugares endémicos, y el desarrollo de vacunas que generen defensas en el huésped contra la infección[27]. Además debemos estar atentos a las manifestaciones clínicas inusuales que pueden aparecer en el futuro como consecuencia del cambio del mapa de distribución de las especies de leishmanias, o como consecuencia de la inmunodepresión de las personas infectadas. Dada la rápida asimilación de las terapias biológicas en nuestra especialidad y el uso habitual de otros inmunodepresores debemos ser capaces de identificar con rapidez a los pacientes infectados, y tener en cuenta las implicaciones clínicas y terapeuticas.

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Casos Clínicos

Localizador

08-073

Angioqueratoma circumscriptum: uma entidade subdiagnosticada Angiokeratoma circumscriptum: an underdiagnosed entity K. Massucatti, R. Tadeu Villa, V. Bedin Fundação Técnico-Educacional Souza Marques. Fundação Pele Saudável. Serviço de Dermatologia.

Correspondência:

Katyane Massucatti Rua Tamoyos, 131, Lagoa do Meio CEP: 29904-210 Linhares (ES). Brasil Tel.: (27) 9946-8983 e-mail: dra.katyane@yahoo.com.br

Resumo O angioqueratoma é uma malformação vascular rara de etiologia desconhecida. O tipo circumscriptum está presente desde a infância e acomete preferencialmente mulheres. Algumas medidas terapêuticas são empregadas, tais como: curetagem com eletrocoagulação, crioterapia, excisão cirúrgica e laser. Relataremos um caso de angioquertoma circunscrito, que obteve resposta terapêutica satisfatória após tratamento com crioterapia. (K. Massucatti, R. Tadeu Villa, V. Bedin. Angioqueratoma circumscriptum: uma entidade subdiagnosticada. Med Cutan Iber Lat Am 2011;39(1):19-22)

Palavras-chave: Angioqueratoma, crioterapia, laser.

Summary Angiokeratoma is a rare vascular malformation of unknown etiology. The circumscriptum type presents since childhood and affects preferentially women. Some therapies have been tried, including: curettage and electrosurgery, cryotherapy, surgical excision and laser. We report a case of angiokeratoma circumscriptum with good response to cryotherapy. Key words: Angiokeratoma, cryotherapy, laser.

Os angioqueratomas são lesões vasculares raras, definidas histologicamente por ectasia dos vasos sanguíneos na derme, acompanhados de hiperqueratose na epiderme[1, 2]. Existem cinco tipos descritos na literatura: solitarium, circumscriptum, corporis difusum, Mibelli e Fordyce[1, 2, 3, 4]. Tanto as manifestações clínicas, quanto a epidemiologia dos angioqueratomas, variam de acordo com a classificação[3]. O tipo circumscriptum corresponde a 13% dos angioqueratomas, está presente ao nascimento, e é mais comumente encontrado entre as mulheres[3]. Caracteriza-se por placas de aspecto verrucoso, de coloração violácea. Por vezes, apresenta disposição zosteriforme, ao longo das

extremidades, que correspondem à sua localização mais comum. Outro sítio de predilação é o tronco. Histologicamente, o angioqueratoma circumscriptum apresenta hiperqueratose, papilomatose e acantose na epiderme, bem como, dilatação dos vasos na derme[2-4]. O principal diagnóstico diferencial deve ser realizado com o hemangioma verrucoso, em que as lesões se manifestam como pápulas, placas ou nódulos vasculares de coloração azulada, com superfície verrucosa e disposição linear, unilateral, localizados habitualmente nos membros inferiores. Neste caso, o exame histológico, exibe vascularização aumentada desde a derme até o tecido celular subcutâneo[5, 6]. Além disso, segundo Ríos e colaboradores, o

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K. Massucatti et al. Angioqueratoma circumscriptum: uma entidade subdiagnosticada

Figura 1. Lesão no glúteo direito.

Figura 3. Ectasia dos vasos na derme e hipoderme.

Caso clínico

Figura 2. Lesão por menor no glúteo direito.

exame imunohistoquímico mostra positividade focal, no endotélio vascular, para o antígeno erythrocyte-type glucose transporter protein 1 (GLUT-1)[6]. No entanto, outras dermatoses podem manifestar-se de forma semelhante ao angioqueratoma circunscrito, tais como: nevo melanocítico, nevo de Spitz, melanoma maligno e pseudolinfoma[3, 4].

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J. D. G., 16 anos, sexo feminino, branca, estudante e natural de São Paulo. Admitida, no serviço de Dermatologia, com manchas avermelhadas, no glúteo direito, desde o nascimento. Referia episódios ocasionais de sangramento da lesão, principalmente aos traumas. O exame dermatológico revelou lesão em região glútea direita, caracterizada por placa verrucosa, hiperqueratótica, violácea, medindo cinco centímetros de diâmetro, com bordas definidas, porém irregulares, que não desapareciam à diascopia (Figuras 1 e 2). Tal quadro nos sugeriu a diagnose de angioqueratoma circumscriptum ou hemangioma verrucoso. Foi realizada biópsia da lesão. O exame histopatológico evidenciou ectasia dos vasos sanguíneos na derme, acompanhados de hiperqueratose na epiderme (Figura 3). O resultado do anatomopatológico foi compatível com o diagnóstico de angioqueratoma circumscriptum, sendo, então, iniciado tratamento crioterápico com nitrogênio líquido. Houve resolução esteticamente aceitável após 8 sessões, com tempo de congelamento de 30 segundos, para cada região, com intervalos regulares de 2 semanas entre cada sessão (Figura 4).

Comentários Conforme Schiller e cols.[3], o angioqueratoma é uma entidade vascular rara, prevalente no gênero masculino e pre-

K. Massucatti et al. Angioqueratoma circumscriptum: uma entidade subdiagnosticada

Figura 4. Lesão no glúteo direito.

sente em apenas 0,16% da população em geral. Na maioria das vezes, os angioqueratomas são assintomáticos, mas, em 25% dos casos, ocorre sangramento após traumatismos no local da lesão[3]. Existem cinco tipos de angioqueratomas descritos na literatura: circumscriptum, solitarium, corporis difusum, Mibelli e Fordyce[1-4]. O tipo circumscriptum é uma variante rara, de etiologia desconhecida, correspondendo à apenas 13% dos angioqueratomas[3, 4]. Esta variante encontra-se presente desde a infância, sendo mais comumente observado no gênero feminino[1-8]. Caracteriza-se por placas hiperqueratóticas, verrucosas, eritemato-violáceas, unilaterais e zosterifomes[2-9]. O principal diagnóstico diferencial deve ser realizado com o hemangioma verrucoso, no qual ocorre ectasia dos vasos na derme e hipoderme, sendo que no angioqueratoma circumscriptum, o acometimento ocorre apenas na derme[3, 4, 10, 11]. O solitarium é o tipo mais comum, corresponde a 80% dos angioqueratomas, e apresenta maior incidência entre os homens. São pápulas verrucosas, eritemato-purpúricas, que podem ocorrer em qualquer área do corpo, sendo mais frequente nas extremidades inferiores[2, 3]. O mela-

noma maligno é seu principal diagnóstico diferencial, por isso, a dermatoscopia é extremamente útil em sua avaliação. No entanto, o diagnóstico final é confirmado pelo estudo histopatológico, após biópsia excisional da lesão[2]. O angioqueratoma corporis difusum, também conhecida como Doença de Fabry, é uma afecção hereditária, ligada ao cromossomo X, caracterizada pela deficiência da enzima α-galactosidase-A[2, 10]. O surgimento das lesões vasculares cutâneas ocorre durante a infância ou adolescência, acompanhado de: crises dolorosas, principalmente nas extremidades; febre; xerose cutânea; hipertensão arterial sistêmica (HAS); acidente vascular encefálico (AVE) e lesão renal. Vale a pena ressaltar que o acometimento renal corresponde à principal causa de óbitos nesses pacientes[1, 2, 10]. O angioqueratoma de Mibelli é uma dermatose vascular hereditária, autossômica dominante, que atingem adolescentes principalmente do gênero feminino[2]. Apresentamse como pápulas verrucosas, eritemato-acastanhadas, localizadas na face extensora dos dedos e joelhos[1-4]. Já, o angioqueratoma de Fordyce caracteriza-se por pápulas eritemato-acastanhadas, angiomatosas, localizadas no escroto ou vulva de pacientes adultos ou idosos[1-3]. Os principais diagnósticos diferenciais dos angioqueratomas devem ser realizados com hemangioma verrucoso, nevo melanocítico, melanoma maligno, nevo de Spitz e pseudolinfoma. O diagnóstico é baseado no aspecto clínico da lesão e confirmado pela histopatologia, a qual revela ectasia dos vasos sanguíneos, na derme, acompanhados de hiperqueratose na epiderme[3, 4]. Dentre os angioqueratomas existentes, o solitarium é o mais comumente encontrado em nosso meio. Já a variante apresentada por nossa paciente, o tipo circumscriptum, corresponde a uma forma menos comum, reafirmando a raridade do quadro[2, 3]. Embora nossa opção terapêutica tenha se voltado para a crioterapia, seriam alternativas válidas: curetagem associada à eletrocoagulação, excisão cirúrgica e laser. Todas elas trazem benefícios ao paciente, ainda que as respostas sejam incompletas[3, 4, 8, 10].

Conclusão O angioqueratoma circumscriptum é uma malformação vascular rara, de etiologia desconhecida e pouco descrita na literatura. Para sua raridade, deve contribuir o próprio desconhecimento da existência dessa dermatose e a dificuldade diagnóstica, visto que, clinicamente, assemelha-se ao hemangioma verrucoso.

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K. Massucatti et al. Angioqueratoma circumscriptum: uma entidade subdiagnosticada

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Casos Clínicos

Localizador

08-077

Infección cutánea por aeromonas Aeromonas infection of the skin S. Meik, J. Tiscornia, M. Arias, MªC Kien, G. Pellerano Unidad de Dermatología. Hospital General de Agudos Dr. Cosme Argerich. Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Argentina.

Correspondencia:

Sabrina Meik Unidad de Dermatología. Hospital General de Agudos Dr. Cosme Argerich Pi y Margall 750 C1155AHD Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Argentina Tel.: 0054(11)41210856 e-mail: sabrinameik@hotmail.com

Resumen Aeromonas spp. son bacilos Gram negativos, anaerobios facultativos. Su hábitat habitual es el medio ambiente. El cuadro clínico más frecuente es la gastroenteritis aguda, pero con menor frecuencia pueden causar infecciones extraintestinales, como infecciones de piel y partes blandas. Se comunica un caso de un paciente de 74 años que realiza tareas de jardinería, que consulta por una lesión dolorosa en dorso de mano, de 3 meses de evolución, sin respuesta a tratamientos antibióticos con cultivo positivo para Aeromonas spp. (S. Meik, J. Tiscornia, M. Arias, MªC Kien, G. Pellerano. Infección cutánea por aeromonas. Med Cutan Iber Lat Am 2011;39(1):23-25)

Palabras clave: Aeromonas, infección cutánea.

Summary Aeromonas spp. are anaerobic Gram negative bacillae. They are widely distributed in the environment. They typically cause gastroenteritis, but can occasionally produce extraintestinal infections, such as skin and soft tissue infections. A 74 year old male, occasional gardener, complains with a painful lesion of the hand of three months of evolution. He had been treated unsuccessfully with various antibiotics. Aeromonas spp. were isolated from the skin culture. Key words: Aeromonas, skin infection.

El género Aeromonas está constituido por bacilos gram negativos, anaerobios facultativos, oxidasa y catalasa positivos cuyo hábitat habitual es el medio ambiente, especialmente el agua corriente o estancada y el suelo[1]. La mayoría de las infecciones cutáneas producidas por estos microorganismos son precipitadas por un traumatismo en contacto con el agua[2]. Presentamos un paciente de sexo masculino de 74 años, con antecedentes de insuficiencia renal crónica terminal en plan para iniciar hemodiálisis y que realiza tareas de jardinería, que consulta por una lesión dolorosa en dorso de mano izquierda de 3 meses de evolución. Debido a la falta de respuesta a los tratamientos antibióticos se realizan culti-

vos que resultan positivos para Aeromonas spp iniciándose la terapéutica correspondiente.

Caso clínico Paciente de 74 años de edad, sexo masculino, argentino. Derivado del Servicio de Nefrología por una lesión dolorosa en dorso de mano izquierda de 3 meses de evolución. Previo a la consulta a nuestro servicio realizó tratamiento antibiótico por 5 días, inicialmente con cefadroxilo por 48 h sin respuesta, pasando a penicilina benzatínica intramuscular 2400000 UI (6 dosis en total), sin mejoría. El paciente niega traumatismos o heridas punzantes, pero realiza tareas de jardinería.

Med Cutan Iber Lat Am 2011;39(1):23-25

S. Meik et al. Infección cutánea por aeromonas

Figura 1. Placa eriematoviolácea descamativa, flogótica, con costras serohemáticas en dorso de mano izquierda. A la compresión, se evidenció la salida de secreción seropurulenta por múltiples orificios. Onicodistrofia de primeras tres uñas de dicha mano.

Figura 2. Epidermis con hiperqueratosis y acantosis irregular. En dermis, vasos capilares neoformados incluidos en un estroma fibroso.

Comentario Antecedentes personales: Insuficiencia renal crónica terminal de etiología desconocida, en plan para iniciar hemodiálisis. Examen físico: Buen estado general, afebril, placa eritematoviolácea descamativa, flogótica, con costras serohemáticas de aproximadamente 8 x 6 cm de diámetro localizada en dorso de mano izquierda. A la compresión, se evidenció la salida de secreción seropurulenta por múltiples orificios. Onicodistrofia de las primeras tres uñas de dicha mano (Figura 1). Ausencia de adenopatías regionales. Estudios complementarios: – Laboratorio: ligera anemia (Hto 36%), leucocitos 6.540 células/mm³ (neutrofilos 74%), Urea 96 mg/dl, Creatinina 3,26 mg/dl, Clearence de creatinina 20 ml/min, VSG 40 mm/hora. Radiografía de mano izquierda: sin particularidades Biopsia cutánea: Epidermis con hiperqueratosis y acantosis irregular. En dermis, vasos capilares neoformados incluidos en un estroma fibroso (Figura 2). Estudios microbiológicos mediante punción por piel sana y biopsia por punch: Directo: negativo. Cultivo: Aeromonas spp (Figura 3). Sensible a: ciprofloxacina, trimetoprima-sulfametoxazol, cefotaxima, ceftazidima, meropenem, amikacina, gentamicina. Resistente a: ampicilina, amoxicilina+clavulanico, cefalotina, cefoxitina. El paciente inicia tratamiento con ciprofloxacino ajustada a la función renal por un mes con escasa mejoría, por lo que se cambia a trimetoprima + sulfametoxazol con buena evolución clínica.

Med Cutan Iber Lat Am 2011;39(1):23-25

El género Aeromonas está constituido por bacilos gram negativos, catalasa y oxidasa positivos y anaerobios facultativos. Forman parte de la familia Vibrionaceae[3]. Tienen una distribución mundial y son ubicuos en el medio ambiente, especialmente el agua fresca y el suelo[4]. Pueden comportarse como gérmenes oportunistas en pacientes con alteraciones del sistema inmunológico. En estos casos son causantes de infecciones severas[5]. Se asocia a patologías de base como neoplasias, diabetes, cirrosis hepática y tratamientos inmunosupresores[6]. En éstas situaciones pueden causar bacteriemia, meningitis, endocarditis, colangitis, peritonitis, infecciones del tracto urinario, endoftalmitis entre otras[7].

Figura 3. En agar sangre se evidencia la hemólisis característica de Aeromonas spp.

S. Meik et al. Infección cutánea por aeromonas

Las especies más importantes que producen infección en el hombre son A. hydrophila, A. caviae y A. veronii biotipo sobria. El cuadro clínico más frecuente es la gastroenteritis aguda, tanto en adultos como en niños. Con mucha menor frecuencia se ha relacionado con procesos extraintestinales[1, 8]. Dentro del gran grupo de infecciones extraintestinales se incluyen a las infecciones de piel y partes blandas[1]. En individuos sanos, la infección generalmente se inicia luego de un traumatismo en contacto con el agua[2]. Las manifestaciones cutáneas pueden acompañarse de fiebre, malestar y leucocitosis. En el caso de nuestro paciente no se asociaba a ninguna de estas. Se describe la celulitis como la manifestación más frecuente, aunque también pueden darse erupciones pustulosas, forunculosis, abscesos de heridas, gangrena gaseosa, lesiones símil ectima gangrenoso y mionecrosis rápidamente progresiva[9]. Incluso se reportaron casos de infecciones por Aeromonas hydrophila por el uso de sanguijuelas de modo terapéutico[10]. Furusu y cols.[4] postulan que en pacientes con insuficiencia renal crónica las infecciones por Aeromonas hydrophila aumentan, no solo por el compromiso inmunitario sino también por factores locales como el trastorno del flujo sanguíneo y el edema debidos a la arterioesclerosis.

Algunos autores recomiendan descartar siempre la infección por este microorganismo en infecciones cutáneas cuando existen antecedentes de traumatismo en contacto con el agua[11]. En nuestro caso, el paciente realizaba tareas de jardinería. Se describe una variación estacional para la infección por Aeromonas spp., con predominio en los meses de verano[12]. Las infecciones con frecuencia son polimicrobianas y el pronóstico en general es bueno[1]. El tratamiento de elección de las infecciones cutáneas por Aeromonas es el antibiótico, aunque se reportaron casos de mionecrosis rápidamente progresiva que requirieron la amputación[13]. Es bien reconocida la resistencia de Aeromonas hydrophila a la penicilina, por lo que se recomienda el tratamiento con cotrimoxazol o ciprofloxacino[2].

Conclusión El interés de la presentación radica en documentar una infección cutánea por un germen poco frecuente. Debe sospecharse la infección por Aeromonas spp. cuando exista el antecedente de traumatismo en contacto con el agua. Destacamos además la importancia de realizar estudio microbiológico ante la falta de respuesta a los tratamientos antibióticos.

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Med Cutan Iber Lat Am 2011;39(1):23-25

Localizador

10-022

Casos Breves

Carcinoma verrucoso Verrucous carcinoma M. Zanini Dermatologista & Cirurgião Dermatológico. Blumenau - SC - Brasil.

Correspondência:

Mauricio Zanini Rua Pref. Frederico Busch Jr, 124 - Sala 401 89020-400 Blumenau - SC - Brasil Tel.: (55) 47-3326.5326 e-mail: dermatozanini.adm@gmail.com

Resumo O carcinoma verrucoso é uma rara e indolente forma do carcinoma espinocelular, descrito por Ackerman em 1948. Clinicamente manifesta-se como uma lesão verrucosa, de progressivo e lento crescimento e bom prognóstico. O tratamento de escolha é a exérese cirúrgica sendo que o paciente deve ser regularmente acompanhado pelo risco de recorrências. (M. Zanini. Carcinoma verrucoso. Med Cutan Iber Lat Am 2011;39(1):26-29)

Palavras-chave: Carcinoma, carcinoma verrucoso, tumor de Ackerman.

Summary Verrucous carcinoma is a rare and indolent variant of squamous cell carcinoma, described by Ackerman in 1948. Clinically, present as a verrucous lesion, usually slowly progressive. The prognosis is good. Treatment of choice is surgery. Patients require frequent reevaluation because recurrences may occur. Key words: Carcinoma, verrucous carcinoma, tumor of Ackerman.

Relato de caso Mulher, 39 anos, queixando-se de ferida em perna direita com dez anos de evolução. O quadro iniciou como um pequeno nódulo inflamatório. Na ocasião, foi submetida com corticosteróide intralesional e tópico, pois tinha diagnóstico clínico de quelóide. Refere que houve discreta redução da lesão, porém temporariamente. Manteve o uso irregular de clobetasol 0,05% pomada, mesmo não tendo resultado. O exame dermatológico apresentava placa nodular infiltrada e de consistência endurecida, bem delimitada em perna direita, com áreas de atrofia cutânea e ulceração,

Med Cutan Iber Lat Am 2011;39(1):26-29

medindo aproximadamente 10 x 4 cm nos maiores eixos. Na superfície dos nódulos havia secreção purulenta de odor fétido (Figura 1). A pesquisa de adenopatia loco-regional foi negativa. Não apresentava alterações sistêmicas, nem outras afecções. A cultura demonstrou Staphilococcus sp. O exame micológico e a cultura micológica foram negativos. A histopatologia confirmou carcinoma espinocelular bem diferenciado, com paraceratose, hiperceratose, papilomatose dérmica e infiltrado inflamatório misto exuberante. Epiderme com maturação desordenada, mitose freqüente, e núcleos e nucléolos atípicos (Figuras 2 e 3). O diagnóstico clínico-histológico foi de carcinoma verrucoso.

M. Zanini. Carcinoma verrucoso

Figura 1. Carcinoma verrucoso afetando face anterior da perna direita.

Figura 3. Células neoplásicas escamosas, bem diferenciadas. Atipia nuclear e nucleolar (PAS, 40x).

Figura 2. Hiperplasia pseudoepiteliomatosa.

Figura 4. Remoção cirúrgica com enxertia.

Foi instituída com tratamento a remoção cirúrgica ampla corrigida com enxertia cutânea obtida de dobra abdominalpubiana (Figura 4). Na evolução não houve complicações (Figura 5). Após seis meses a paciente estava curada e com aceitável resultado estético (Figura 6). No 2º ano de pósoperatório a paciente manteve-se sem lesão.

celular, capacidade de invasão local e metástase. As características “benignas” do CV são o lento crescimento, padrão evolutivo mais expansivo do que invasivo, e a boa diferenciação celular[2, 3]. O termo CV foi definido por L. . Ackerman em 1948[4], definindo-o como uma neoplasia verrucosa, bem diferenciada, de lento crescimento e sem tendência a metastatizar[5]. O CV é um CEC com baixo grau de displasia, de incidência infreqüente[6]. A agressividade biológica do CV é limitada ao local, sendo um tumor de crescimento predominante horizontal, i.e., extensivo superficial, e maior tendência para erodir do que infiltrar[7]. Tem bom prognóstico, raramente determinando metástases regionais e não cursa com metástases à distância[7, 8]. No presente caso, a evolução foi compatível com as descrições clássicas. Num período de dez anos, a lesão evoluiu lentamente a

Discussão O carcinoma espinocelular (CEC) surge a partir dos ceratinócitos[1], e apresenta diversas variantes clínicohistopatológicas incluindo o carcinoma verrucoso (CV). Apesar de maligno, esta variante cursa com algumas características de um tumor benigno[2]. As qualidades que permitem definir um tumor em benigno ou maligno basicamente são o ritmo de crescimento, diferenciação

Med Cutan Iber Lat Am 2011;39(1):26-29

M. Zanini. Carcinoma verrucoso

Figura 5. Pós-operatório de doze dias.

Figura 6. Pós-operatório de seis meses.

partir de um nódulo, sem apresentar sinais clínicos de acometimento sistêmico. O carcinoma verrucoso ou carcinoma cutâneo papilomatoso, dependendo do local, recebe várias designações; assim, na área genital, é denominado de tumor de BushkeLoewenstein, na região plantar, epitelioma cuniculatum, e na boca, papilomatose oral florida, tumor de Ackerman ou simplesmente CV oral[5]. O CV híbrido é definido como uma lesão tumoral mista, composta predominantemente de um CV e por áreas de CEC com grau variável de diferenciação. Alguns autores acreditam que esta forma possa surgir como uma iatrogenia, por exemplo a partir da radioterapia. O CV híbrido adquire os fatores prognósticos do CEC[8]. Sua etiopatogenia está relacionada com carcinógenos biológicos (HPV, processo inflamatório crônico), químicos e físicos (trauma constante). No presente caso não foi possível estabelecer o agente causal do CV; contudo, pode ser cogitada a participação do corticosteróide tópico e injetável na instalação do carcinoma de novo ou a partir de uma lesão primária desconhecida. O CV pode estar localizado na pele e mucosas, inclusive pelve renal, bexiga e cérvice uterino; contudo, a cavidade oral é o sítio de excelência do CV, responsável por 70% dos casos[5, 7]. Dez por cento dos casos ocorrem na laringe[5]. Caracteriza-se clinicamente por pápula, nódulo ou placa notavelmente verrucosa de lento crescimento. Infecção secundária é freqüente podendo determinar odor desagradável e adenopatia reacional[1]. Como diagnóstico clínico diferencial temos o CEC, verruga viral, melanoma amelanótico, histoplasmose, micose profunda, sífilis secundo-terciária, doença de Darier e dermatofibrosarcoma[6]. Na maioria dos casos há um alto grau de diferen-

ciação e discreta quantidade de atipia celular, tornando o diagnóstico histopatológico é muito difícil[5]. As alterações histopatológicas do CV incluem a hiperqueratose e paraqueratose, acantose verrucosa maciça com formação de papilas alargadas em forma de clava e proeminente infiltrado inflamatório perilesional. A epiderme hiperplásica empurra a membrana basal e derme, mas a membrana basal permanece intacta. Atipia celular não é tão evidente e a formação de pérolas de queratina é infreqüente[7]. Mitoses e células disqueratósicas eventualmente podem ser vistas na base da lesão e não se evidencia a tendência de infiltrar a membrana basal[8]. Para que o estudo histopatológico seja confiável, a biópsia deve ser ampla e profunda a fim de demonstrar esses achados histopatológicos e permitir adequada diferenciação com o CEC e outras causas de hiperplasia pseudoepiteliomatosa. Alguns definem o padrão histopatológico do CV como intimidadora, mas não bandida[5]. O CV pode ser considerado como uma doença multifocal e recorrente, seja por uma predisposição genética ou pela permanência de fatores indutores. Assim, mesmo com a cura de um foco, poderá ocorrer recorrência da afecção em outro sítio[9]. A microcirurgia de Mohs é o tratamento de escolha do CV, conferindo 98% de cura. A exérese cirúrgica clássica determina cura em 80% dos casos[10]. Devido a eventual associação com HPV, a terapia antiviral com imiquimod e cidofovir é aventada[11]. Radioterapia deve ser evitada devido o potencial de transformação anaplásica. Criocirurgia, laserterapia, terapia fotodinâmica, bleomicina intralesional são opções terapêuticas[2, 5, 6]. Para esta paciente foi realizado com sucesso a exérese cirúrgica com enxerto cutâneo.

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M. Zanini. Carcinoma verrucoso

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Terapéutica

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10-067

Nuevas perspectivas terapéuticas en dermatitis atópica Atopic dermatitis. New therapies for the future JM Fernández Vozmediano1, JC Armario Hita2 1

Servicio de Dermatología. Hospital Universitario de Puerto Real. 2Servicio de Dermatología. Hospital Punta de Europa. Universidad de Cádiz. Algeciras.

Correspondencia:

José Carlos Armario Hita Servicio de Dermatología Hospital Punta de Europa Universidad de Cádiz (Algeciras) e-mail: jcarmarioh@gmail.com

Resumen En el momento actual, la meta del tratamiento de la dermatitis atópica es el control de los síntomas. Las nuevas alternativas terapéuticas para esta enfermedad están relacionadas con la aplicación de los nuevos fármacos biológicos que en la actualidad se están ensayando en otros procesos dermatológicos y el desarrollo de nuevas moléculas específicas para el tratamiento de la dermatitis atópica, el eczema de manos u otros tipos de eczema. En este artículo realizamos una revisión sobre las principales novedades en cada uno de los grupos terapéuticos de la dermatitis atópica, con especial interés sobre los datos de eficacia y seguridad. Trataremos de los nuevos hidratantes y emolientes (Atopiclair® y N-palmitoiletanolamina), tratamientos tópicos (corticoides, antibióticos, antifúngicos, antagonistas de los receptores opiáceos y derivados de la vitamina D), tratamientos físicos (láser de colorante pulsado y láser de excímeros), tratamientos sistémicos (probióticos, ácido docosahexanoico (DHA), montelukast, rosiglitazona y micofenolato de mofetilo) y tratamientos biológicos (omalizumab, rituximab, alefacept, infliximab, etanercept, efalizumab y ustekinumab). (JM Fernández Vozmediano, JC Armario Hita. Nuevas perspectivas terapéuticas en dermatitis atópica. Med Cutan Iber Lat Am 2011;39(1):30-36)

Palabras clave: Dermatitis atópica, eczema, tratamiento.

Summary Control of symptoms is the point in current treatments for atopic dermatitis. New therapeutic alternatives include new biologic drugs currently being tested in other dermatological processes, as well as the development of new molecules specific for the treatment of atopic dermatitis, hand eczema and other eczemas. This article includes a review on most important news in every therapeutic group, particularly on effectiveness and safety data. We will go over new moisturizing and emollient products (Atopiclair® and N-palmitoylethanolamine), topic treatments (corticoids, antibiotics, antifungal drugs and antagonists for opiaceous receptors derived from vitamin D), physical treatments (dye laser and excimer laser), systemic treatments (probiotics, docosahexanoic acid (DHA), montelukast, rosiglitazone and mycophenolate mofetil and biologic treatments (omalizumab, rituximab, alefacept, infliximab, etanercept, efalizumab and ustekinumab). Key words: Atopic dermatitis, eczema, treatment.

Las evidencias que apoyan la eficacia y seguridad de los tratamientos estándar de la dermatitis atópica están recogidas por el Grupo Cochrain[1]. En el momento actual debemos asumir que la meta del tratamiento es el control de los síntomas y en ningún caso la curación de la enfermedad. En cuanto a las nuevas alternativas terapéuticas se recoge que “los tratamientos futuros están relacionados con la aplicación de los nuevos agentes biológicos que en la actualidad

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se están ensayando en otros procesos dermatológicos y el desarrollo de nuevas moléculas específicas para el tratamiento de la dermatitis atópica, el eczema de manos u otros tipos de eczema”[2]. En la actualidad existen más de 42 ensayos clínicos abiertos, recogidos en la www.clinicaltrial.gov. Estos estudios están encaminados a valorar la eficacia y seguridad del tratamiento de la dermatitis atópica con diversos agentes hidra-

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Tabla 1. Moléculas y tratamientos físicos actualmente en estudio para la dermatitis atópica 1. Hidratantes y emolientes – Locobase Repair® – Zarzenda®/Dersura® – MAS063DP (Atopiclair®) 2. Tratamientos tópicos – Corticoides – Pimecrolimus – Tacrolimus – PH-10 – B12 0,07% 3. Tratamientos físicos – Fotoquimioterapia UVA – Fototerapia UVB

4. Tratamientos sistémicos – Probióticos – Corticosteroides – Ciclosporina – Montelukast – JNJ-26113100 5. Tratamientos biológicos – MVA-BN® [Modified vaccinia Ankara-Bavarian Nordic] (IMVAMUNE®) – ALK-depotSQ Mite – Omalizumab – Efalizumab

tantes y emolientes, tratamientos tópicos, físicos, sistémicos y biológicos (Tabla 1). En este trabajo vamos a revisar las principales novedades en cada uno de estos grupos terapéuticos.

Hidratantes y emolientes MAS063DP (Atopiclair®) Se ha realizado un ensayo clínico randomizado a doble ciego frente a vehículo sobre 60 pacientes con dermatitis atópica que se aplicaron el producto 3 veces al día. Tras 29 días de tratamiento se observó una mejoría del EASI superior para los pacientes tratados con Atopiclair® frente a vehículo con diferencia estadísticamente significativa (80% vs 26,3%; p < 0,001) en pacientes con dermatitis atópica leve a moderada[3]. De forma posterior se ha realizado otro estudio multicéntrico randomizado frente a placebo sobre 142 pacientes con dermatitis atópica leve a moderada que se aplicaron el producto 3 veces al día. Este trabajo confirma que este producto emoliente es superior a placebo de forma estadísticamente significativa (p > 0.0001)[4].

Tratamientos tópicos Corticoides Cabe destacar un ensayo clínico multicéntrico randomizado a doble ciego frente a placebo cuyo fin era establecer la eficacia y seguridad de una pomada de propionato de fluticasona 0,05% en 90 niños con dermatitis atópica. El régimen de aplicación fue de 2 veces al día durante 4 semanas, seguido de 2 veces en semana de mantenimiento. A las 4 semanas se comprobó remisión total de la dermatitis atópica en el 87% de los casos. Las recurrencias durante el régimen de mantenimiento fueron 2.182 veces más frecuentes en el grupo de placebo. Es curioso que la mejor respuesta terapéutica se asociara con el sexo femenino. No se describieron efectos adversos relacionados con este tratamiento[6].

Antibióticos Se ha realizado un ensayo clínico randomizado a doble ciego para comparar la eficacia y seguridad de la combinación de tetraciclina 3% + acetónido de triamcinolona 0,1% frente a monoterapia con acetónido de triamcinolona 0,1% en 44 pacientes con dermatitis atópica moderada a severa. El régimen de administración en los dos grupos fue de 2 veces al día durante 2 semanas y luego 1 vez al día durante 6 semanas más. Se comunicó que la adición de tetraciclina al acetónido de triamcinolona no mejoró la clínica ni la evolución de los pacientes con dermatitis atópica cuando se compara con la administración de acetónido de triamcinolona sólo[7].

Antifúngicos Como anécdota, se han publicado los resultados de un ensayo clínico randomizado a doble ciego controlado sideto-side para valorar la utilidad de los antimicóticos tópicos como terapia adyuvante de la dermatitis atópica flexural, en el que se ha demostrado, como cabía esperar, que la adición de un antimicótico al tratamiento tópico de la dermatitis atópica no mejora la respuesta al tratamiento[8].

N-palmitoiletanolamina Se ha llevado a cabo un ensayo clínico multicéntrico no controlado observacional sobre 2.456 pacientes que se aplicaron una crema emoliente que contenía N-palmitoyletanolamina 1 vez al día. En este trabajo se comprobó una mejoría global del 58,6% de los síntomas y signos sobre el estado basal con la aplicación regular de esta emoliente. Sin embargo, hay que tener en cuenta que se trata de un ensayo clínico sin control, ni placebo ni comparación con otros productos, por lo que hay que valorarlo con la consiguiente reserva[5].

Antagonistas de los receptores opiáceos Más interesante parece un ensayo clínico randomizado y controlado frente a placebo para valorar la eficacia y seguridad de naltrexona tópica para controlar el prurito de 40 pacientes con dermatitis atópica moderada a severa. La pauta de administración fue de naltrexona 1%, 2 veces al día durante 2 semanas. Tras este periodo se observó una mejoría del prurito del 70% frente al 29.4% del placebo. Aunque son necesarios ensayos clínicos multicéntricos y controlados

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con mayor número de pacientes, estos resultados sugieren que la naltrexona tópica puede ser un fármaco útil en el control del prurito asociado a dermatitis atópica[9].

Vitamina D Por último, se ha sugerido la hipótesis de que la forma activa de la vitamina D tiene la capacidad de regular la expresión del péptido catiónico antimicrobiano catelicidina, tanto en monocitos como en queratinocitos. Esta catelicidina tiene un papel crucial en la patogenia de diversos procesos cutáneos como psoriasis, rosácea y también dermatitis atópica[10].

Tratamientos físicos Láser de colorante pulsado (Dye laser) Se ha publicado un interesante estudio piloto comparativo side-to-side sobre 12 pacientes con dermatitis atópica crónica en los que se aplicó 3 sesiones con dye laser (595 nm) en semana 0, 2 y 6. Tras las 6 semanas se observó una disminución significativa del ESS (Eczema Severity Score) cuando se comparaba con el estado basal (4,9 ± 1,3 vs 7,0 ± 1,0; p = 0,003) así como del VAS (Visual Analogue Scale) también comparado con el estado basal (52% ± 10% vs 78% ± 20%; p = 0,003)[11].

Láser de excímeros En este sentido también contamos con los resultados de un estudio piloto sobre 18 pacientes con dermatitis atópica a los que se administró 6-12 sesiones de láser de excímeros a una dosis dependiente de la Dosis Mínima Eritema (DME). Con este esquema de tratamiento se observó una disminución progresiva del SCORAD durante el estudio que fue estadísticamente significativa cuando comparabas estado basal respecto a semana 4 de tratamiento[12]. Sin embargo debemos señalar que estos trabajos adolecen de grupo control y no son comparativos, por lo que serán necesarios trabajos randomizados y controlados con mayor número de pacientes antes de poder establecer con seguridad el nivel de eficacia de los tratamientos físicos en la dermatitis atópica, así como las pautas de aplicación óptimas.

Tratamientos sistémicos Probióticos Con respecto al controvertido tema de la utilidad de los probióticos en la dermatitis atópica, se han realizado varios tra-

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bajos cuyos resultados resultan clarificadores. El primero es un ensayo clínico randomizado frente a placebo sobre 54 pacientes de edad infantil con dermatitis atópica. Los pacientes fueron randomizados para recibir placebo o un suplemento nutricional con 5 x 109 UFC de Lactobacillus rhamnosus al día durante 12 semanas. El suplemento nutricional con Lactobacillus rhamnosus CG en la primera infancia de pacientes con dermatitis atópica no produjo mejoría estadísticamente significativa frente al placebo, por lo que no es una medida útil ni recomendable como tratamiento de la dermatitis atópica[13]. Esta idea también está apoyada por los resultados de un metaanálisis realizado sobre los ensayos clínicos sobre probióticos en la prevención y tratamiento de la dermatitis atópica de la edad pediátrica. En este estudio queda establecido que los probióticos no sirven como tratamiento de la dermatitis atópica y que su valor como preventivo es controvertido[14].

Ácido docosahexanoico (DHA) El DHA es un ácido graso esencial poli-insaturado de la serie omega-3. Se ha valorado su utilidad en el control de la dermatitis atópica mediante un ensayo clínico multicéntrico randomizado a doble ciego sobre 53 pacientes. Se formaron dos grupos, uno que recibió un suplemento nutricional de 5,4 g diarios de DHA durante 8 semanas y otro al que se realizó control isoenergético de ácidos grasos. Aunque este trabajo mostró una tendencia de mejoría del SCORAD en los pacientes a los que se administró suplemento nutricional con DHA, no se consiguió alcanzar significación estadística. Por tanto, es necesario un estudio más amplio, con mayor número de pacientes, para llegar a conclusiones definitivas y mientras tanto no podemos concluir que la administración de suplemento nutricional con DHA produzca ningún beneficio sobre la dermatitis atópica[15].

Montelukast Montelukast es un antagonista de los receptores de los leucotrienos indicado en la actualidad en el tratamiento del asma bronquial. Se ha realizado un ensayo clínico randomizado a doble ciego frente a placebo para valorar la eficacia y seguridad de este fármaco en el tratamiento de la dermatitis atópica. Se incluyeron 60 pacientes adultos que se dividieron para recibir placebo o montelukast a razón de 10 mg/día. El análisis del índice SASSAD (Six Area, Six Sign Atopic Dermatitis) no mostró diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos, aunque si se observa una mejoría más importante en el grupo tratado con montelukast frente al placebo. De nuevo, estas conclusiones no demuestran

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ningún beneficio de este tratamiento, pero dado el bajo número de pacientes incluidos, serán necesarios estudios multicéntricos y randomizados para llegar a conclusiones definitivas[16].

Por último cabe destacar un estudio piloto sobre 14 pacientes en edad pediátrica con dermatitis atópica severa a los que se administró micofenolato de mofetilo a dosis de 40-50 mg/kg/día. En esta serie de casos se constató respuesta completa o casi completa en el 58%, respuesta parcial en el 35% y falta de respuesta en el 9%. No se observaron efectos adversos asociados a la administración del fármaco. Estos datos sugieren que micofenolato de mofetilo es una opción terapéutica eficaz y segura en la dermatitis atópica severa infantil resistente a otros tratamientos, pero se necesitan ensayos clínicos randomizados y controlados para llegar a conclusiones definitivas[18].

reduciendo la cantidad libre de IgE e inhibiendo de esta manera la cascada inflamatoria secundaria a la unión de IgE con el mastocito. Su utilidad en el tratamiento de la dermatitis atópica se puso de manifiesto con una primera publicación, en la que se trataba un paciente de 41 años con dermatitis atópica severa y niveles de IgE de 7.340 UI/mL, con omalizumab a dosis máxima de 375 mg cada 2 semanas durante 12 semanas. Con esta pauta de tratamiento se consiguió respuesta completa de las lesiones cutáneas sin que se observaran efectos adversos[19]. De forma posterior, se procedió a un estudio piloto sobre 11 pacientes con dermatitis atópica severa y cifras de IgE superiores a 1.000 UI/mL que recibieron 10 dosis intermedias de 150 mg de omalizumab por vía subcutáneo a intervalo de 2 semanas. Se observó respuesta excelente en 2 pacientes y buena en 4 pacientes, mientras que 3 casos permanecieron estables y 2 empeoraron. Con estos resultados, los autores concluyen que omalizumab, incluso a dosis bajas, puede ser útil en la dermatitis atópica severa y aconsejan realizar ensayos clínicos más amplios para establecer la dosis óptima y grado de eficacia del tratamiento[20]. En cuanto a la posología más adecuada, se ha publicado un estudio piloto sobre 21 pacientes con dermatitis atópica y asma que recibieron entre 150-300 mg s.c. de omalizumab cada 2 semanas. Cuando se ajustó la dosis del fármaco a la severidad y extensión del proceso, todos los pacientes mostraron mejoría clínica y estadística en los índices de severidad clínica de la dermatitis atópica (p < 0,00052) que se mantuvieron tras 9 meses de seguimiento, sobre todo en aquellos pacientes que presentaban niveles de IgE normales o por encima de 700 UI/mL[21].

Terapias biológicas

Rituximab

En los últimos años se han intentado aplicar diversas terapias biológicas al tratamiento de la dermatitis atópica severa y recalcitrante. Estas moléculas pretenden frenar la cascada inflamatoria relacionada con la atopia a través del bloqueo selectivo de diversas dianas moleculares.

El rituximab es un anticuerpo monoclonal quimérico murino/humano anti CD20. En la actualidad está indicado en el tratamiento del linfoma no-Hodgkin de células B y ciertas enfermedades autoinmunes. Su mecanismo de acción se basa en la provocación de citólisis de las células B. Este fármaco se ha probado en 6 pacientes con dermatitis atópica severa que fueron tratados mediante 2 infusiones de rituximab (1.000 mg) separadas por un intervalo de 2 semanas. Tras el tratamiento se observó una disminución significativa del índice de severidad de la enfermedad cuando se comparaba con el estado basal (8,4 ± 3,6 vs 29,4 ± 4,3; p < 0,001). Esta mejoría clínica estaba relacionada con una disminución del recuento de linfocitos B sanguíneo y tisular (50%) y disminución de los niveles de IL-5 e IL-13[22]. Sin embargo, estos resultados son contro-

Rosiglitazona La rosiglitazona es un ligando del receptor activo del proliferador de peroxisomas que está indicado en la actualidad en el tratamiento de la diabetes mellitus. Se ha publicado la revisión retrospectiva de una serie de casos de dermatitis atópica del adulto en los que se observa una repuesta clínica significativa en todos los pacientes tratados, con disminución de la superficie corporal afectada, severidad y número de brotes de la enfermedad. Sin embargo, serán necesarios ensayos clínicos para llegar a conclusiones definitivas de su utilidad en el control de la dermatitis atópica[17].

Micofenolato de mofetilo

Omalizumab El omalizumab es un anticuerpo monoclonal humanizado anti-IgE derivado del ADN recombinante. En la actualidad está indicado en el tratamiento de asma alérgica grave persistente con test cutáneo positivo o reactividad in vitro a aeroalergenos perennes. La dosis habitual es de 75-375 mg cada 2 semanas por vía subcutánea. Su mecanismo de acción se basa en la unión selectiva con las IgE circulantes,

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vertidos y otros autores no encuentran mejoría tras la administración de 2 infusiones de rituximab (500 mg) con un intervalo de 2 semanas[23]. Por tanto, son necesarios ensayos clínicos con mayor número de pacientes para establecer la verdadera eficacia y seguridad de este fármaco en la dermatitis atópica.

Alefacept El alefacept es una proteína de fusión humana IgG1/LFA-3 que está indicado en el tratamiento de la psoriasis en placas. Su mecanismo de acción se basa en la inhibición de los linfocitos T, con reducción selectiva de los linfocitos T de memoria. Hasta el momento sólo existen dos trabajos en relación con su aplicación en el tratamiento de la dermatitis atópica. El primero es una serie de 9 pacientes que utilizaron dosis de 30 mg i.v. semanales durante 8 semanas. Con este protocolo sólo se consiguió respuesta en 2 pacientes[24]. El segundo incluyó 8 pacientes que fueron tratados con 15 mg i.v. semanales durante 12 semanas y en los que se observó una mejoría media del 78% del EASI (Eczema Area Severity Index) sobre el estado basal, con disminución significativa del prurito y de la necesidad de uso de corticoides[25]. Los dos trabajos muestran resultados contradictorios, lo que podría estar justificado por el distinto perfil de paciente incluido o la diferente pauta de administración. En definitiva no tendremos conclusiones definitivas hasta que se obtengan los resultados de un ensayo clínico randomizado y controlado.

Infliximab El infliximab es un anticuerpo monoclonal quimérico murino/ humano anti-TNF que está indicado en el tratamiento de la psoriasis, artritis reumatoide y psoriásica, enfermedad de Chron y espondilitis anquilosante. Su mecanismo de acción se basa en el bloqueo de la actividad de TNF con la consiguiente inhibición de la cascada inflamatoria y la inducción de la apoptosis celular. Hemos encontrado una serie de 9 pacientes con dermatitis atópica moderada a severa en los que se probó tratamiento con infliximab a dosis de 5 mg/kg/día i.v. en semana 0, 2, 6, 14. 22, 30 y 38. Los pacientes mostraron una respuesta prometedora tras la fase de inducción, aunque esta respuesta no se mantiene con la continuación del tratamiento. Sin embargo, 2 de estos pacientes mostraron una respuesta excelente, lo que nos hace pensar que la modificación de la dosis o pauta de administración en la fase de mantenimiento podrían dar lugar a una mayor respuesta terapéutica. Aunque esto debería ser objeto de un ensayo clínico controlado[26].

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Etanercept El etanercept es una proteína de fusión recombinante humana que se une al TNF-Receptor 2/FcIgG1. Está indicada para el tratamiento de la psoriasis, artritis reumatoide y psoriásica, enfermedad de Chron y espondilitis anquilosante. Hay que destacar que hasta el momento es el único biológico aprobado para su uso en psoriasis infantil. Su mecanismo de acción se basa en el bloqueo de la actividad de TNF con la consiguiente inhibición de la cascada inflamatoria. Los estudios que existen sobre su aplicación en dermatitis atópica son bastante escasos. Un se trata de 2 pacientes en edad infantil con dermatitis atópica que fueron tratados con 0,4-0,8 mg/kg/2 veces en semana sin que se obtuviera respuesta terapéutica[27]. El otro son otros 2 pacientes tratados con dosis den 0,8 mg/kg/2 veces en semana que si obtuvieron buen resultado[28]. Tal vez esta diferencia de resultados se deba a las distintas dosis utilizadas o al distinto perfil del paciente incluido en cada publicación. En todo caso son experiencias tan escasas que no aportan evidencia ninguna sobre la utilidad de etanercept en dermatitis atópica.

Efalizumab El efalizumab es un anticuerpo monoclonal recombinante humano anti-CD11a que tuvo indicación para el tratamiento de la psoriasis, pero fue retirado del mercado por la EMEA como consecuencia del desarrollo de tres casos de leucoencefalopatía multifocal progresiva en pacientes tratados con el fármaco. Su mecanismo de acción se basa en el bloqueo de las células presentadoras de antígenos (CPA) lo que confería a este biológico el perfil más idóneo para su utilización en dermatitis atópica. Se comenzó a utilizar en 2006 en 2 pacientes adultos con formas severas de dermatitis atópica en los que se consiguió la resolución completa con el régimen habitual de 1 dosis por semana durante 3 meses[29]. De forma posterior se publicaron los resultados de un estudio piloto sobre 10 pacientes adultos que recibieron la misma pauta de administración. En este grupo se observó mejoría significativa del SCORAD sobre el basal (17,6 ± 14,5 vs 37,1 ± 13,5; p < 0,0001) así como en la escala del prurito (4,9 cm ± 2,5 cm vs 6,9 cm ± 1,8 cm; p < 0,015)[30]. Además se comprobó que el fármaco era útil y bien tolerado en un paciente en edad infantil[31]. Sin embargo, estos resultados no eran consistentes y en un estudio posterior retrospectivo sobre 11 casos, sólo 2 pacientes mostraron mejoría clínica[32]. En el Servicio de Dermatología del Hospital Universitario de Puerto Real, tuvimos la oportunidad de tratar a 5 pacientes adultos con dermatitis atópica severa resistente a otros trata-

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mientos incluidos corticoterapia oral, ciclosporina y fototerapia. Utilizamos la dosis de 1 inyección s.c. semanal. Tras 1 mes de seguimiento encontramos buena respuesta clínica en 4 de los 5 casos. Sin embargo, no pudimos prolongar el periodo de seguimiento debido a la retirada del fármaco por la EMEA.

Ustekinumab El ustekinumab es un anticuerpo monoclonal recombinante humano anti-IL12 y IL23 indicado en la actualidad para el tratamiento de la psoriasis. Su mecanismo de acción se basa en el bloqueo selectivo del aIL12 e IL23 con la consiguiente interrupción de la cascada inflamatoria. El primer caso de dermatitis atópica tratado con ustekinumab fue comunicado por el grupo del Hospital Reina Sofía en la última reunión de la Sección Andaluza de la AEDV. Se trataba de un paciente con dermatitis atópica severa resistente a corticoterapia,

ciclosporina, fototerapia y efalizumab al que se administró 45 mg s.c. de ustekinumab en mes o, 1 y cada 3 con clara mejoría de la paciente tras la primera dosis y aclaramiento completo tras la segunda[33]. Sin embargo, hay que reseñar que en el Hospital Universitario de Puerto Real hemos tratado otro paciente con dermatitis atópica severa de similares características, también resistente a corticoterapia, ciclosporina y fototerapia que no mostró respuesta alguna al tratamiento. En conclusión, en la actualidad no existe evidencia científica suficiente para aconsejar el uso de biológicos en el tratamiento de la dermatitis atópica. Sin embargo, existen datos que permiten utilizarlos en casos bien seleccionados resistentes a otros tratamientos. Entre los distintos fármacos biológicos se debe elegir aquel más adecuado en función de las características del paciente, siendo los que parecen más útiles entre los que se encuentran comercializados en España el omalizumab, infliximab y rituximab[34].

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for severe atopic dermatitis: a pilot study in adults. J Am Acad Dermat 2007; 56: 222-7. Siegfried EC. Long-term follow-up of a child treated with efalizumab for atopic dermatitis. Arch Dermatol 2007; 143: 1077-8. Ibler K, Dam TN, Gniadecki R, Kragballe K, Jemec GBE, Agner T. Efalizumab for severe refractory atopic eczema: retrospective study on 11 cases. J Eur Acad Dermatol Venereol 2010; 24: 837-9. Alvarez MA, Jiménez RJ, Garnacho G, Salido R, Casas E, Vélez AJ, Moreno JC. Dermatitis atópica del adulto tratada con ustekinumab. Reunión Anual de la Sección Territorial Andaluza de la AEDV. Almería, 12-13 de marzo de 2010. [Libro de Resúmenes, pp: 58-59]. Heymann WR. Antipsoriatic biologic agents for the treatment of atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol 2007; 56: 854-85.

Cartas al Director

Localizador

10-038

Retalho de interpolação pós-auricular tunelizado para reconstrução de defeito da concha A superfície fotoexposta do pavilhão auricular (PA) é um local comum de cancro cutâneo e a reconstrução dos defeitos secundários à sua remoção pode ser um processo complexo e desafiante[1]. De facto, qualquer distorção na arquitectura, orientação ou simetria do PA pode afectar drasticamente a estética da face[1]. Além disso, este órgão é funcionalmente importante em doentes que, por exemplo, utilizam óculos. Existem diversos procedimentos para a reconstrução de defeitos da face anterior do PA, sendo que a escolha do mais indicado depende, não apenas das vantagens e desvantagens de cada um, mas também da experiência do cirurgião.

Caso clínico Uma mulher de 62 anos, caucasiana e saudável apresentava uma lesão tumoral com superfície crostosa e dimensões de 2,1 x 1,4 cm, ao nivel da concha do pavilhão auricular direito (Figura 1). O exame histológico de um fragmento de biópsia mostrou um carcinoma basocelular infiltrativo com atingimento do pericôndrio. Procedeu-se à extirpação da lesão com margens de segurança, incluindo a cartilagem subjacente, mas mantendo a pele da face posterior da orelha. O defeito cirúrgico apresentava dimensões de 2,8 x 2,3 cm (Figura 2a). Após consideração cuidadosa das opções para reconstrução do defeito decidiu-se desenhar um retalho de base superior na fossa aurículo-mastoideia de forma a coincidir em forma e tamanho

Figura 2. Procedimento cirúrgico. a) aspecto após excisão do tumor; b) desenho do retalho na região retroauricular; c) tunelização e sutura do retalho: d) encerramento do defeito secundário: e) aspecto às duas semanas, altura em que se seccionou o pedículo; f) aspecto aos 2 meses. com o defeito primário (Figura 1b). De seguida criou-se uma fenda na pele da superfície posterior do PA, ao nível do bordo superior do defeito, para passagem do tecido dador. O retalho foi deslizado através desta “janela”, cobrindo o defeito, e suturado com fio não absorvível 5-0 (Figura 1c). O defeito secundário pós-auricular foi encerrado directamente (Figura 2d). Duas semanas depois, e após confirmação histológica da completa excisão do tumor com margens de segurança, procedeu-se à secção do pedículo (Figura 2e). Aos 2 meses pósoperatório, observava-se uma completa cicatrização (Figura 2f) e não se evidenciaram complicações. O resultado cosmético foi considerado bom, tanto para o médico como para o doente.

Discussão Figura 1. Carcinoma basocelular localizado na concha do pavilhão auricular direito.

Os retalhos retroauriculares tunelizados através de uma abertura construída na cartilagem são um dos procedimentos

possíveis para reconstrução de defeitos auriculares anteriores[2]. A área retroauricular é um local dador ideal para a reconstrução destes defeitos pois encontra-se próxima, e por isso a cor, textura e espessura da pele são similares às do PA, existe tecido em quantidade suficiente, o suprimento vascular é rico e a cicatriz da área dadora é facilmente ocultada[3]. A utilização desta técnica está especialmente indicada para defeitos cutâneos periféricos ou centrais grandes, mas não para lesões de pequenas dimensões localizadas na extremidade distal do canal auditivo externo ou na concha[2]. No nosso caso, utilizámos uma reconstrução em 2 passos com um retalho tunelizado a partir da região pós-auricular, adaptado para a correcção de um defeito da concha com cerca de 6,5 cm2 e desprovido de cartilagem. A ausência do suporte cartilagíneo foi um ponto de especial preocupação para os autores uma vez que a manutenção da firmeza estrutural da concha é de extrema importância para a utilização de próteses auditivas, condução do ar para o canal auditivo externo e aspecto estético. No entanto, conforme constatado, esta técnica permitiu preservar a forma e o tamanho do PA, sem prejuízo morfológico ou funcional nem efeitos laterais relevantes e com rápida recuperação do doente. P. Morais, P. Santos, F. Azevedo Serviço de Dermatovenereologia. Hospital de S. João. Porto. Portugal. Faculdade de Medicina da Universidade do Porto. Porto. Portugal. Correspondencia: Paulo Morais Serviço de Dermatovenereologia Hospital de S. João Alameda Professor Hernâni Monteiro 4500-474 Porto. Portugal e-mail: paulomoraiscardoso@gmail.com

Bibliografía 1. Pham VT, Early SV, Park SS. Surgery of the auricle. Facial Plast Surg 2003; 19: 053-74. 2. Azaria R, Amir A et al. Anterior conchal reconstruction using a postauricular pull-through transpositional flap. Plast Reconstr Surg 2004; 113: 2071-5. 3. Cordova A, D’Arpa S, Pirrello R, Giambona C, Moschella F. Retroauricular skin: a flaps bank for ear reconstruction. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2008; 61 (Suppl. 1): S44-51.

Med Cutan Iber Lat Am 2011;39(1):37

Argentina, Bolivia, Brasil, Chile, Colombia, Costa Rica, Cuba, Ecuador, El Salvador, España, Guatemala, Honduras, México, Nicaragua, Panamá, Paraguay, Perú, Portugal, República Dominicana, Uruguay, USA, Venezuela

El CILAD es la institución que nuclea a los dermatólogos hispano-lusoparlantes de América y Europa. Es una Asociación Científica Internacional sin fines de lucro, cuya finalidad es fomentar el progreso de sus integrantes mediante el intercambio científico, los vínculos fraternales y el contacto intelectual.

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Cutánea

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Sumario

Volumen 39, Número 2

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Marzo - Abril 2011

Editorial

Utilidad de las revisiones sistemáticas G. Frías Ancona

Educación Médica Continuada

Signos cutáneos en enfermedades pancreáticas JMª Mir Bonafé, J. Cañueto Álvarez, L. Sáez Martín, MªR Perelló Alzamora, E. Fernández López, P. De Unamuno Pérez

Revisión

Lesiones ungueales en la lepra J. Terencio de las Aguas

Casos Clínicos

Sarcoidosis cutánea. Opciones terapéuticas R. Tamarit Ortí, R. Ibáñez Ramón, L. Hueso Gabriel, JL Gonzalvez Perales

Hamartoma quístico foliculosebáceo A. Pérez Bustillo, MªA González-Morán, J. Santos Salas Valién, R. Martín Polo

Queratosis seborreicas eruptivas y transitorias desencadenadas por una dermatitis seborreica B. Monteagudo, M. Cabanillas, O. Suárez-Amor, A. Ramírez-Santos, J. Labandeira

Casos Breves

Reacción liquenoide secundaria al uso de adalimumab: reporte de un caso y revisión de la literatura MªC Trujillo Correa, A. Londoño García, CJ Velásquez Franco, A. Restrepo Molina

Terapéutica

Nuevos fármacos en el tratamiento de los linfomas cutáneos de células T JC García Ruiz, RMª Izu Belloso, E. Amutio Díaz

Cartas al director

Leucemia mieloide aguda aleucémica R. Alves, J. Marote, B. Pereira, F. Capelinha, I. Viana, A. Faria

Simposio Satélite

Simposio Satélite La Roche Posay 83

• Al otro lado del espejo. El maquillaje como tratamiento dermatológico

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Medicina

Cutánea

Ibero-Latino-Americana

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Contents

March - April 2011

Volume 39, Issue 2

Editorial

Usefulness of sistematic reviews G. Frías Ancona

Continuing Medical Education

Cutaneous signs in pancreatic diseases JMª Mir Bonafé, J. Cañueto Álvarez, L. Sáez Martín, MªR Perelló Alzamora, E. Fernández López, P. De Unamuno Pérez

Review

Nails disorders in Lepra J. Terencio de las Aguas

Case Reports

Cutaneous sarcoidosis. Therapeutic choices R. Tamarit Ortí, R. Ibáñez Ramón, L. Hueso Gabriel, JL Gonzalvez Perales

Foliculosebaceous cystic hamartoma A. Pérez Bustillo, MªA González-Morán, J. Santos Salas Valién, R. Martín Polo

Transient eruptive seborrheic keratoses triggered by seborrheic dermatitis B. Monteagudo, M. Cabanillas, O. Suárez-Amor, A. Ramírez-Santos, J. Labandeira

Short Reports

Lichenoid reaction induced by adalimumab: case report and literature review MªC Trujillo Correa, A. Londoño García, CJ Velásquez Franco, A. Restrepo Molina

Terapeutic

New drugs in the therapy of T-cell cutaneous lymphoma JC García Ruiz, RMª Izu Belloso, E. Amutio Díaz

Letters to the editor

Aleukemic acute myeloid leukaemia R. Alves, J. Marote, B. Pereira, F. Capelinha, I. Viana, A. Faria

Satellite Symposium

Satellite Symposium La Roche Posay 83

• The other side of the mirror. Make-up as a dermatological treatment

Editorial

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10-071

Utilidad de las revisiones sistemáticas Usefulness of sistematic reviews Una revisión es el término general usado para describir intentos de sintetizar resultados y conclusiones de dos o más publicaciones, bajo la opinión de un experto[1]. A diferencia de lo anterior, la revisión sistemática (RS) es una herramienta científica que sirve para resumir, evaluar y comunicar los resultados e implicaciones de vastas cantidades de investigaciones que, de no presentarse así serían inmanejables. Dichas revisiones sistemáticas tienen como particularidad la capacidad para identificar toda la literatura existente sobre un tema de interés; a diferencia de un meta análisis que se refiere a la incorporación de una estrategia estadística que permite consolidar los resultados de varios estudios en un solo cálculo. Las revisiones sistemáticas ademas de estar sistematizaTabla 1. Revisiones sistemáticas das, deben ser explicitas y reproducibles (tabla 1). Los objetivos fundamentales de dichas revisiones son el de a) Son síntesis y análisis de la información con un enfoque responder a preguntas donde existe incertidumbre, contropráctico. versia o una gran diversidad de opciones y que si bien en b) Se basan en “la mejor evidencia científica disponible”. algun momento fueron un paradigama, años después puede c) Formulan preguntas claramente definidas ser algo totalmente cuestionable. d) Utilizan métodos sistemáticos y explícitos para identificar y La metodologÌa para realizar una RS deber·permitirnos seleccionar estudios. reducir la cantidad de datos sobre un tema, con un acceso más e) Evaluan éstos críticamente. útil a los datos ya existentes, asimismo, debe mejorar la precif) Extraen los datos de interés y su análisis. sion procurando generalizar y reducir los sesgos (Figura 1). El fin ultimo de este proceso es proporcionar información que pueda ser usada con confianza para la toma de decisiones en cuanto a la investigación y oferta de servicios de salud y teniendo como objetivo fundamental al paciente. ¿Para qué hacer una revisión sistemática? Son de gran valor para consolidar varios estudios conducidos separadamente, a veces con hallazgos contradictorios y así permitir al médico clínico tomar decisiones sobre tecnologías o tratamientos nuevos o no tan nuevos pero que siguen siendo utilizados[2]. Una revision sistemática debe cumplir con una estricta estrategia, la cual consiste en: – Formular un problema. – Localizar y seleccionar los estudios publicados o conocidos sobre el tema. – Evaluar la calidad de dichos estudios. – Extraer los datos. – Analizar y presentar los resultados. – Por último, interpretar dichos resultados. Las revisiones deben estar actualizadas regularmente, en cuanto a tratamientos existe un retraso de 10 años aproximadamente. Se escribe más sobre terapias recientes y pocas son las revisiones sobre temas menos actuales, pero aún vigentes, como sería la utilidad de la diaminodifenilsulfona, del yoduro de potasio o de la colchicina; si bien son tratamientos que siguen siendo utilizados, no han sido revisados recientemente[3-5].

Figura 1. BMC Medical Research Methodology 2002; 2: 9. Conducting Systematic reviews of diagnostic: studies didactic guidelines.

Med Cutan Iber Lat Am 2011;39(2):39-40

Podemos concluir que para llevar a cabo revisiones sistemáticas, debemos tener como antecedente la producción de artículos originales, precisos, con una buena metodología, sobre terapias actuales y antiguas con resultados reproducibles y que respondan a un interrogante específico. En dermatología son pocos los estudios comparativos aleatorizados que podamos reunir para llevar una buena revisión sistemática. Las revisiones dependen de la disponibilidad de estudios y de la información que se obtiene de estos estudios[6]. Existen diferentes grupos para elaborar las RS en temas de salud responsables de producir y mantener revisiones. El grupo —Cochrane— es sin duda el más especializado en cuestiones sanitarias específicas. En La Biblioteca Cochrane Plus, por ejemplo, existe un grupo Cochrane de Pacientes y Comunicación, un grupo Cochrane de Epilepsia, un grupo Cochrane de Corazón y un grupo Cochrane de piel. Gabriela Frías Ancona Dermatóloga. Coordinadora de Dermato oncología. Hospital ABC. Héroes del 47, 86. Churubusco Coyoacán. México D. F. México. Miembro del CILAD. e-mail: sagangaf@yahoo.com

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Educación Médica Continuada

Localizador

10-042

Sección esponsorizada por Galderma S. A.

Signos cutáneos en enfermedades pancreáticas Cutaneous signs in pancreatic diseases JMª Mir Bonafé, J. Cañueto Álvarez, L. Sáez Martín, MªR Perelló Alzamora, E. Fernández López, P. de Unamuno Pérez Servicio de Dermatología. Hospital Universitario de Salamanca. Salamanca. España.

Correspondencia:

Pablo de Unamuno Pérez Servicio de Dermatología. Hospital Universitario de Salamanca Paseo de San Vicente, 58-182 37007 Salamanca. España e-mail: rubinaalves@gmail.com

Resumen Las manifestaciones cutáneas pueden preceder a las digestivas en un 20-40% de los pacientes con enfermedades pancreáticas, lo que justifica la importancia del conocimiento de los signos cutáneos asociados a estas entidades para realizar un diagnóstico precoz. A continuación se presenta una revisión de los signos cutáneos directos e indirectos relacionados con patología pancreática, tanto inflamatoria como tumoral. En la primera, se han incluido la paniculitis y los signos hemorrágicos asociados a pancreatitis. Entre los procesos relacionados con el carcinoma pancreático se presta atención al síndrome de Trousseau, al síndrome de Peutz-Jeguers, al melanoma múltiple familiar atípico y a la fascitis paraneoplásica. Se explica también el síndrome del glucagonoma, dada su elevado número de complicaciones dermatológicas. (JMª Mir Bonafé, J Cañueto Álvarez, L. Sáez Martín, MªR Perelló Alzamora, E. Fernández López, P. de Unumuno Pérez. Signos cutáneos en enfermedades pancreáticas. Med Cutan Iber Lat Am 2011;39(2):41-49)

Palabras clave: Páncreas, piel, paniculitis, signo de Cullen, Melanoma, glucagonoma.

Summary Cutaneous manifestations can precedeappear before the gastroenterologisintestinalt features in about 20 to 40% of patients with pancreatic disorders, which highlights the importance of knowing those skin signs associated with pancreatic disease in order to establish an early diagnosis. A Next, a review on direct and indirect cutaneous signs related to pancreatic disease is explainedreviewed, in both inflammatory and tumoral conditions. Concerning inflammatory pancreatic conditions, panniculitis and hemorrhagic signs associated to pancreatitis are reviewedconsidered as well as . Among skin conditions associated to pancreatic cancer, Trousseau syndrome, Peutz-Jeghers syndrome, multiple familiar melanoma and paraneoplastic fasciitis. are explained. Also, glucagonoma syndrome is reviewed as skin signs are very common in this entity. Key words: Pancreas, skin, panniculitis, Cullen’s sign, melanoma, glucagonoma.

El papel del médico en las enfermedades pancreáticas es cada vez más importante, ya que constituyen una causa muy frecuente de consulta hospitalaria. El pronóstico y las posibilidades de curación dependen en gran parte del diagnóstico precoz del cuadro[1]. Es interesante que las manifestaciones cutáneas representan la clínica inicial entre el 20 y el 40% de los pacientes, según las series, lo que destaca la importancia del dermatólogo en el diagnóstico[2, 3].

A continuación se revisan las alteraciones cutáneas vinculadas a enfermedades pancreáticas de forma más característica. Enfermedades como la pancreatitis, el carcinoma de páncreas o el glucagonoma serán descritas a continuación desde el punto de vista cutáneo. Entre ellas, la primera es la que tiene efectos sobre la piel de forma más frecuente, de modo que es conveniente prestarle especial atención.

Med Cutan Iber Lat Am 2011;39(2):41-49

JMª Mir Bonafé et al. Signos cutáneos en enfermedades pancreáticas

Signos cutáneos en pancreatitis Paniculitis pancreática Aparece aproximadamente en el 2-3% de pacientes con enfermedad pancreática[2, 4]. Se asocia sobre todo a pancreatitis aguda y crónica[5], aunque con una frecuencia menor se ha descrito asociado a páncreas divisum, carcinoma pancreático, pseudoquiste, alteraciones vasculares pancreáticas[2, 6] y síndrome hematofagocítico en pacientes con VIH[7]. Es más frecuente en hombres que en mujeres[8] y es en general raro en niños. Las enzimas pancreáticas (amilasa y sobre todo lipasa) que alcanzan el flujo sanguíneo parecen las responsables directas de la necrosis grasa subcutánea[2, 4]. Tras la lesión de las células endoteliales de los vasos sanguíneos[9], se permite el paso de las enzimas desde el torrente sanguíneo hasta los lóbulos y, finalmente, la necrosis de los adipocitos[10]. Apoya esta hipótesis la demostración de lipasa pancreática mediante técnicas de inmunohistoquímica dentro de los adipocitos necróticos[2, 4]. Se han documentado casos de paniculitis pancreática en ausencia de clínica abdominal y con niveles de enzimas pancreáticas normales[11, 12]. Según un estudio realizado por Dalh et al., sobre 11 pacientes, 5 presentaron clínica cutánea previa entre 2 y hasta 28 semanas antes que la pancreática[10]. De ello se deduce que puede haber otros factores implicados[11] como la estasis vascular y el daño vascular secundario[10] o los agentes oxidantes y los radicales libres. Clínicamente se puede observar la presencia de nódulos eritematosos que pueden ulcerarse espontáneamente y exudar un material oleoso amarillento, pardo o marrón, que corresponde a la licuefacción de los adipocitos por las enzimas lipolíticas[2] (Figura 1). Los nódulos se caracterizan por tener una consistencia dura y pueden ser dolorosos[10]. Se localizan con frecuencia en los segmentos más distales de los miembros inferiores, predominantemente en región pretibial[13]. También pueden presentarse en muslos, glúteos, brazos y abdomen[8]. Más raramente puede verse afectada la médula ósea[14] u originarse infiltrados pulmonares[4], trombosis mesentérica[4], ascitis[6] o eosinofilia[2]. Se ha descrito que la paniculitis pancreática puede asociarse a artritis hasta en un 50-80% de los casos[14, 15]. La necrosis del tejido graso también tiene otras consecuencias: la afectación del tejido articular[2] y/u óseo[14]. Esto sucede por la poliserositis[5] o necrosis de la grasa intramedular, respectivamente[16]. La artritis puede ser de tipo intermitente, migratoria o persistente[14], mono u oligoarticular[10], y puede preceder al diagnóstico de la enfermedad pancreática[3, 15]. Cualquier articulación puede verse afectada, pero las que más frecuentemente lo hacen son las

Med Cutan Iber Lat Am 2011;39(2):41-49

Figura 1. Paniculitis pancreática. Lesiones nodulares profundas, eritematosas y dolorosas en cara anterior de miembros inferiores.

metacarpofalángicas, rodillas y tobillos[14]. Su desaparición depende del tratamiento de la pancreatitis. El diagnóstico de certeza se realiza mediante el estudio histológico[2]. Aunque algunos autores consideran que se trata de una paniculitis de tipo mixto[10], la mayoría la clasifican como de tipo lobulillar[2] (Figura 2). En su interior, se observa una necrosis colicuativa de la grasa subcutánea con formación de adipocitos “fantasma”[4, 13]. Debido a un proceso llamado saponificación, estas células son llamadas así por la pérdida de su núcleo tras ser digerido por las enzimas y por presentar un material granuloso fino y basofílico en su citoplasma debido a calcificación[17]. Es un dato patognomónico[8]. Los adipocitos se encuentran agrupados en el centro del lóbulo y rodeados por un infiltrado inflamato-

Figura 2. Adipocitos con grasa hidrolizada en su interior y un infiltrado inflamatorio neutrofílico focal, junto con imágenes de necrosis grasa por saponificación: paniculitis pancreática.

JMª Mir Bonafé et al. Signos cutáneos en enfermedades pancreáticas

rio con linfocitos, neutrófilos o eosinófilos[5]. En lesiones más tardías, el tejido es reemplazado por un infiltrado inflamatorio granulomatoso compuesto por histiocitos espumosos y células gigantes multinucleadas[2]. Pueden observarse signos de hemorragia y calcificaciones, pero no de vasculitis[8]. El cuadro clínico plantea el diagnóstico diferencial con el eritema indurado de Bazin o el eritema nodoso[2, 18]. El tratamiento de la paniculitis pancreática se basa en el de la enfermedad de base, desapareciendo a la vez que el proceso subyacente[19]. Se han documentado casos en los que se ha resuelto 2-3 días después de normalizarse la amilasa con plasmaféresis tras ser resistente a otros tratamientos. Puede dejar atrofia e hipopigmentación residual[10].

Signos hemorrágicos asociados a pancreatitis Signo de Grey-Turner Descrito por Grey-Turner en 1920[20], consiste en la equimosis cutánea en la región lumbar por extensión de un hematoma retroperitoneal secundario a pancreatitis, que característicamente es de tipo necrohemorrágica (5% de los casos)[21,22]. La sangre difunde a través de los espacios pararrenales posteriores y la musculatura lumbar hasta la piel[23]. En los últimos años ha habido estudios en que se observan diferentes vías de transmisión de la sangre mediante TAC[23], concluyendo entre otras cosas que existen dos triángulos anatómicos que se caracterizan por la debilidad muscular. Éstos son el de Grynfelt-Lesshaft (mayor y superior) y el de Petit (menor e inferior), ya descritos como lugar de desarrollo de hernias lumbares[21]. En general, la presencia de signos cutáneos en el momento del ingreso está fuertemente asociado a pancreatitis grave[21, 22] y a un aumento de la mortalidad (sobre el 37% de los casos)[24].

Signo de Cullen Aunque fue descrito en 1918 en una paciente con una ruptura de un embarazo ectópico[21], también es una equimosis por extensión de un hematoma retroperitoneal en el contexto de una pancreatitis aguda necrohemorrágica[22]. Se observa en aproximadamente el 3% de los casos[13, 24]. Se encuentra localizada en la región periumbilical[21]. Pruebas de imagen como la TAC nos demuestran que la sangre puede seguir el curso del ligamento redondo del hígado[23], así como del ligamento falciforme previa inflamación del ligamento gastrohepático[21]. La mortalidad asociada alcanza el 37%[21, 24].

Signo de Fox También aparece en pancreatitis agudas necrohemorrágicas y representa la salida de la sangre hasta el ligamento inguinal[23] a través de la fascia del psoas y, posteriormente, del tejido subcutáneo de la parte superior del muslo. Asociado también a ruptura de aneurisma aórtico[21].

Signo de Bryant Coloración azulada adquirida por el escroto mediante el llenado de sangre procedente del espacio retroperitoneal asociado a pancreatitis[23].

Otros signos asociados a pancreatitis A continuación se mencionan otros signos que, aún no siendo exclusivamente dermatológicos, pueden resultan de interés por su frecuencia de aparición en el contexto de pancreatitis. El signo de Walzen fue descrito en 1927[22] como la aparición de livedo reticularis en tórax, abdomen o flanco[21]. Se piensa que es el resultado de las lesiones ocasionadas por la tripsina sobre los vasos que irrigan la piel a nivel local[21]. Así, se observa un patrón reticulado en que se diferencian las zonas conservadas con las zonas afectas por la imposibilidad de ser abastecidas por la vascularización[22]. También se ha demostrado vasculitis por depósitos de complejos inmunes[19]. Se pueden producir petequias de forma generalizada en el contexto de una coagulación intravascular diseminada (CID) como complicación de pancreatitis graves. Alternancia de trombosis y hemorragias de variable intensidad y localización. Se produce un consumo de los factores de coagulación y de las plaquetas. El tratamiento es de soporte, sustitutivo y etiológico. Los xantomas eruptivos se presentan cuando los valores de los triglicéridos son muy elevados, aunque también se han descrito junto a valores normales[25]. Aparecen en edad adulta y se caracterizan por múltiples pápulas amarillentas rodeadas de un halo eritematoso, de 1-4 mm de diámetro, situadas sobre superficies extensoras de las extremidades, tronco y nalgas[25] (Figura 3). Cabe la posibilidad de que sean tanto asintomáticas como pruriginosas[25]. Son de consistencia dura y no dolorosa. La aparición de fenómeno de Koebner es inconstante[25]. Histológicamente podemos apreciar histiocitos de aspecto espumoso cargados de lípidos con predominio linfocitario en la dermis[25]. La ictericia puede aparecer en carcinoma pancreático y hasta en un 15-27% de las pancreatitis[26, 27]. En ambos

Med Cutan Iber Lat Am 2011;39(2):41-49

JMª Mir Bonafé et al. Signos cutáneos en enfermedades pancreáticas

Figura 4. Xantomas eruptivos. Múltiples pápulas redondeadas, eritematosas o amarillentas, aislada o agrupadas con una disposición moriforme, en superficie de extensión de miembros superiores.

Signos cutáneos en carcinoma pancreático

Figura 3. Signo de Grey-Turner. Equimosis localizada en flanco de un paciente con pancreatitis aguda hemorrágica. Cedida amablemente por la Dra. María García Alvarado.

casos, se debe generalmente a una obstrucción del colédoco (conducto biliar principal) en su porción intrapancreática[27]. Un pseudoquiste, la inflamación o su posible secuela como retracción cicatricial pueden estrechar el conducto e impedir que la bilis procedente del hígado llegue al duodeno[27]. Estos pacientes pueden presentar intenso prurito y lesiones secundarias por rascado. La comunicación formada desde el páncreas o fluido peripancreático hasta la piel se llama fístula externa. En la exploración se puede observar una salida del amarillento fluido pancreático a través de la piel. Esta condición puede producirse en pancreatitis tanto agudas como crónicas o, en su mayoría, de forma yatrógena[28] (ocurren después de la realización de una biopsia de páncreas, una resección pancreática (4-6%)[29] o un drenaje percutáneo)[28]. La mayoría de los casos no complicados pueden ser abarcados desde un tratamiento conservador con éxito (68-100% o 40-90% según diferentes estudios)[28, 29]. Si surgen complicaciones o el tratamiento médico fracasa, existen otras opciones terapéuticas como la cirugía[29].

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Aunque la paniculitis pancreática ya fue detallada en el apartado anterior, es importante recordar que este cuadro también puede aparecer en el carcinoma pancreático[2]. Las lesiones cutáneas pueden preceder a las manifestaciones digestivas hasta en un 20-40% de los casos, por lo que en estos casos la paniculitis pancreática es la alteración que permite sospechar y establecer el diagnóstico de cáncer de páncreas. El tipo de carcinoma más frecuentemente relacionado es el acinar[19], aunque también se ha observado en el de las células de los islotes[2]. El conjunto formado por eosinofilia, poliartritis y paniculitis en un paciente con un tumor pancreático conocido implica mal pronóstico y recibe el nombre de tríada de Schmid[18]. Anótese la posibilidad de patología hepática subyacente si no se observa patología pancreática acompañante, ya que se ha descrito el caso de paniculitis secundario a hepatocarcinoma (aunque de dudosa etiología pancreática desconocida)[6]. Ya que la paniculitis puede aparecer previamente a la clínica abdominal, el momento de su diagnóstico puede implicar la presencia de metástasis (a veces sólo con la sospecha del origen del tumor primario)[30]. Su evolución es más larga y tórpida que en el caso de las pancreatitis[5] y en algún paciente las lesiones tienden a persistir a pesar del tratamiento de la causa subyacente[2]. A continuación se presentan las patologías con afectación directa o indirectamente cutánea relacionadas con el carcinoma pancreático.

JMª Mir Bonafé et al. Signos cutáneos en enfermedades pancreáticas

Figura 5. Aparición de síndrome de Trousseau en la cara interna del muslo en un paciente que posteriormente desarrolló un carcinoma pancreático de tipo acinar.

Síndrome de Trousseau La asociación de cáncer y enfermedad tromboembólica se desconocía hasta que A. Trousseau describió en 1861 la relación entre trombosis venosas y neoplasias viscerales que existía en alguno de sus pacientes[31, 32]. Recientemente se ha observado que el 10% de los pacientes con trombosis venosa profunda no justificada por ningún factor de riesgo desarrollaron algún tipo de cáncer[33]. Se presenta en forma de tromboflebitis migratroria[34], además de trombosis intracardíacas, arteriales y venosas (superficiales y profundas) en sitios inusuales y marcadores de anemia hemolítica microangiopática[34]. Las embolias venosas pueden llegar a amenazar la vida del paciente por sí mismas (hasta un 50% padecen algún troboembolismo pulmonar)[8]. Normalmente no se aprecia infiltración venosa tumoral acompañante[8]. Las localizaciones más frecuentes de la enfermedad neoplásica maligna son pulmón, páncreas y próstata[31]. Como factores de riesgo relevantes se han relacionado la localización del tumor (cuerpo y cola) y la producción de mucina[34]. Las células neoplásicas son productoras de sustancias trombogénicas que aparecen muy tempranamente en el proceso maligno y que pueden desencadenar trombosis venosas que preceden a la fase de tumor[33] en meses o incluso años. En el 50-70% de los pacientes con neoplasia se detecta un estado de hipercoagulabilidad[32]. Son diagnosticadas entre el 85-95% de las neoplasias subyacentes a procesos trombóticos[33]. Tal y como presentan Batsis y Morgenthaler en un trabajo realizado en la Clínica Mayo, la realización de biopsia guiada por PET se puede mostrar como una herramienta indispensable para el diagnóstico precoz de estas neoplasias[33].

Figura 6. Tromboflebitis migratoria. En la imagen histológica se observa la presencia de un trombo que oblitera un vaso profundo.

En relación a las consideraciones terapéuticas, es importante especificar que los eventos trombóticos son resistentes a dicumarínicos y pueden ser desvastadores en ausencia de heparina. Se usa la anticoagulación con heparina sódica o heparina de bajo peso molecular comenzando inmediatamente y continuando indefinidamente.

Síndrome de Peutz-Jeghers No es excepcional el diagnóstico de una neoplasia de páncreas en un paciente previamente diagnosticado de síndrome de Peutz-Jeghers[1]. Aunque es de herencia autosómica dominante (mutaciones en el gen STK11/LKB1)[1, 35], también puede haber mutaciones espontáneas[16]. Es característica la presencia de máculas con pigmentación melánica en mucosa oral, labios[16], regiones acrales como manos[1] o pies[35] e incluso en región perianal. Éstas se hallan presentes en las mucosas desde el nacimiento[16], mientras que en la piel aparecen normalmente durante el transcurso de la pubertad. También se acompaña de la aparición de pólipos hamartomatosos distribuidos por todo el tracto gastrointestinal[16], con predominio en el intestino delgado[1]. Las lesiones cutáneas y mucosas harán sospechar en primer lugar el síndrome, que habrá que estudiar mediante colonoscopia[1]. En segundo lugar hará estar pendientes de la evolución del mismo, ya que se asocia a una mayor probabilidad de desarrollar neoplasias digestivas (como la de páncreas, entre otras) que la población general[1, 35]. La presencia de pólipos de forma aislada no es suficiente para indicar la cirugía dada su incapacidad de degeneración. La resección intestinal sólo está justificada cuando hay episodios de invaginación intestinal[16].

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Melanoma múltiple familiar atípico Este síndrome se caracteriza por uno o varios melanomas acompañados de nevus atípicos en el contexto de una repercusión a nivel familiar[15]. La herencia es de tipo autosómica dominante con mutación en la línea germinal de alta penetrancia p16/CDKN2A (mutaciones no relacionadas con la capacidad de metastatizar)[36]. También se ha relacionado con otros genes de baja penetrancia como MC1R[36]. En pacientes con este síndrome, existe un aumento de probabilidad de padecer cáncer de entre 13 y 22 veces[1]. También es más frecuente el cáncer de pulmón, mama o laringe[1, 36]. El consejo genético para estos pacientes es obligatorio[1].

Fascitis[37] Se ha documentado la afectación dactilar a causa de una fascitis en un paciente que presentaba carcinoma de páncreas. Se puede observar tejido fibrótico que limita la funcionalidad de las manos, demostrable a través de biopsia. También pueden verse involucradas las piernas. Previamentes se había descrito como síndrome paraneoplásico de otros tipos de tumores.

Glucagonoma El síndrome paraneoplásico que se asocia al tumor productor de glucagón se denomina eritema necrolítico migratorio [1, 38] y en conjunto forman el denominado síndrome del glucagonoma[39]. Incluido dentro de las neoplasias endocrinas múltiples tipo1 (MEN-1)[1, 38]. Mientras que en condiciones normales son inferiores a 170 pg/ml, valores por encima de 1.000 pg/ml son diagnósticos[39]. Aparece mayoritariamente en personas de mediana edad y la proporción hombre:mujer es de 1:2[8]. En ocasiones se ha descrito el proceso dentro de un patrón hereditario[8]. El glucagonoma es un tumor de lento crecimiento. Esta característica tiene implicaciones pronósticas ya que al realizar el diagnóstico aproximadamente la mitad de los pacientes presentan metástasis, predominantemente en el hígado[8]. En la mayoría de los casos el tumor es detectado en el cuerpo o en la cola del páncreas, siendo la cabeza y el cuello localizaciones excepcionales. El eritema necrolítico migratorio se incluye en esta revisión dada su frecuente afectación cutánea, que puede llegar a ser del 65-70%. También se debe a su valor pronóstico, ya que cuando aparecen lesiones en piel ya existen metástasis en hígado[1] o en otro lugar la mayoría de las veces[8]. Sus signos y síntomas se han atribuido a la acción que ejerce el glucagón directamente sobre la piel (induciendo la disminu-

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ción de aminoácidos y aumentando el ácido araquidónico) y pueden preceder al diagnóstico incluso en años[8]. La clínica es muy variable. Se manifiesta a través de un eritema migratorio que puede ser de tipo anular, además de vesículas, pústulas y erosiones localizadas en áreas intertriginosas, región perineal y anal[1, 38]. Puede aparecer vulvovaginitis[8]. También pueden presentarse en cara y extremidades inferiores[1, 38]. Al comienzo del proceso, puede recordar la morfología del eccema esteatósico[8]. Las vesículas tienen cierta tendencia a confluir y pueden tener especto anular con borde erosivo[39]. Al desprenderse, se puede observar un conjunto formado por costras y vesículas de nueva aparición[1] pudiendo llegar a recordar una necrolisis epidérmica tóxica[8]. También se han descrito otros tipos de presentaciones cutáneas, como la psoriasiforme o la de tipo ampolloso[8]. La evolución de la enfermedad es en forma de brotes[39]. Puede producir otras manifestaciones como dermatitis perioral, estomatitis, glositis o queilitis angular, que pueden ser afectadas secundariamente por Candida albicans o por bacterias[8]. Es destacable la posible aparición de trombosis venosas o alopecia[1], así como de distrofia ungueal secundaria a dermatitis[8]. La piel se caracteriza por tener un aspecto seco y fisurado[1] con lesiones por excoriación[38], aunque paradójicamente se ha observado la coexistencia de zonas exudativas en un mismo paciente[8]. La histología es inespecífica, aunque apoya el diagnóstico en caso de elevación de glucagón y demostración del tumor mediante pruebas de imagen[8, 38]. Se ha descrito espongiosis y necrolisis de las capas de Malpighi más superficiales. Puede haber presencia de queratinocitos vacuolados pálidos en epidermis superficial provocando una necrosis focal o confluente No se observa acantolisis. En ocasiones, se acompaña de hipogranulosis y discreta disqueratosis epidérmica. En relación con la clínica, también existe la posibilidad de que haya zonas psoriasiformes con paraqueratosis o ampollas intraepidérmicas. Se aprecia un leve infiltrado inflamatorio perivascular de células mononucleares en dermis papilar. Todos los estudios realizados con técnicas de inmunofluorescencia han resultado negativos[8]. A nivel sistémico se asocia a intensa anemia normocítica normocrómica, requiriendo frecuentemente transfusiones. A veces se determina intolerancia a la glucosa o diabetes mellitus. Otras manifestaciones características son la pérdida de peso y la diarrea[8]. Con la terapia tópica no se han obtenido beneficios[8]. El tratamiento definitivo es quirúrgico[1, 38] ya que una vez el tumor es extirpado, el cuadro clínico tiende a desaparecer[8].

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Cuestionario de autoevaluación 1. Es interesante saber que los signos cutáneos pueden ser previos a las manifestaciones pancreáticas hasta en un: a) 10-20%. b) 20-40%. c) 40-50%. d) 50-60%. e) 60-80%.

8. Una de las siguientes asociaciones entre signos cutáneos y su localización es falsa: a) Signo de Walzen: tórax. b) Signo de Grey-Turner: región lumbar. c) Signo de Bryant: glande. d) Signo de Cullen: región umbilical. e) Signo de Fox: región inguinal.

2. ¿Con qué frecuencia aparece la paniculitis en la patología pancreática?: a) 2-3%. b) 5-10%. c) 20-40%. d) 50-60%. e) Siempre que los enzimas pancreáticos circulen en el torrente circulatorio.

9. Entre las siguientes afirmaciones sobre signos cutáneos asociados a pancreatitis, señale la falsa: a) La ictericia es un signo casi constante. b) El signo de Walzen ha sido relacionado con la presencia de vasculitis. c) El signo de Walzen es la aparición de livedo reticularis en el tórax, entre otras posibles localizaciones. d) La causa más frecuente de fístulas externas es la yatrógena. e) Los xantomas eruptivos pueden aparecer junto a valores de triglicéridos dentro de la normalidad.

3. En relación a la paniculitis pancreática, es falso que: a) Se asocia a pancreatitis aguda y crónica. b) Se asocia a páncreas divisum y a carcinoma pancreático. c) Para su diagnóstico es necesario constatar un aumento de las enzimas pancreáticas. d) Puede demostrarse la lipasa pancreática mediante técnicas de inmunohistoquímica dentro de los adipocitos necróticos. e) Clínicamente aparecen nódulos eritematosos que pueden ulcerarse espontáneamente. 4. ¿Qué localización es la más frecuentemente afectada en la paniculitis pancreática?: a) Glúteos. b) Muslos. c) Abdomen. d) Pretibial. e) Antebrazos. 5. Indique cuál de las siguientes no considera una característica de la paniculitis pancreática: a) Los nódulos pueden ser dolorosos. b) Puede aparecer sin dolor abdominal acompañante. c) Se resuelve con el tratamiento de la enfermedad de base. d) En su patogenia se ha relacionado un virus. e) Puede ir acompañado de artritis hasta en un 50-80% de las veces. 6. Un adipocito “fantasma” es una célula: a) Tumoral. b) Que ha perdido su núcleo tras ser digerido por enzimas. c) Que no se ve al microscopio. d) Que recuerda a un adipocito cuando sufre algún proceso de inflamación. e) Pancreática, patognomónica del síndrome del glucagonoma. 7. Le avisan porque llega a urgencias una paciente de 30 años con afectación del estado general y que únicamente refiere dolor abdominal. A la exploración, usted observa una coloración violácea periumbilical sugerente de equimosis. Usted pensará lo siguiente: a) Lo más probable es que se trate de una patomimia. b) Aunque la etiología es incierta, probablemente se trate de una situación muy grave. c) Se llama signo de Grey-Turner. d) Se trata de una pancreatitis. e) Se llama signo de Fox.

10. Tal y como se ha expuesto en el texto, la tríada de Schmid aparece en el contexto de un carcinoma pancreático y está formado por: a) Paniculitis, artritis, osteomielitis. b) Fiebre, meningitis, pancreatitis crónica. c) Elevación de los enzimas pancreáticos, eosinofilia, pleuritis bilateral. d) Paniculitis, neutrofilia, faringoamigdalitis pultácea. e) Eosinofilia, paniculitis, poliartritis. 11. El síndrome de Trousseau produce un aumento del riesgo tromboembólico. Sobre este proceso, es falso que: a) Trousseau, en 1861, fue el primero en describirlo. b) Puede producir trombosis intracardíaca. c) Es característica la presencia de trombosis en zonas inusuales. d) Paradójicamente, no se ha observado un incremento en el riesgo de tromboembolismo pulmonar. e) Se acompaña habitualmente de anemia. 12. Sobre la patología anterior, sólo una de las siguientes es cierta. Señálela: a) En casos de enfermedad tromboembólica, sólo se detecta tumor acompañante en un 15-35% de los casos. b) En caso de que el tratamiento de la causa de base no sea efectivo, se añade la terapia con dicumarínicos. c) El PET se ha mostrado como una herramienta importante para el diagnóstico de neoplasias ocultas. d) Es resistente al tratamiento con heparina. e) Su localización en el páncreas no se ha relacionado como posible factor de riesgo. 13. Hemos destacado los procesos con signos cutáneos relacionados con el carcinoma pancreático más importantes. ¿Cuál de los siguientes es una neoplasia en sí mismo? a) Fascitis. b) Síndrome de Trousseau. c) Paniculitis pancreática. d) Síndrome de Peutz-Jeguers. e) Glucagonoma.

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14. Sobre el síndrome de Peutz-Jeguers, es falso que: a) Se asocia a patología tumoral digestiva. b) Es de herencia autosómica dominante. c) A nivel cutáneo, se manifiesta sólo en zona perioral. d) Es obligatorio realizar una colonoscopia de estudio. e) Las manifestaciones cutáneas pueden desarrollarse durante la pubertad. 15. En un paciente con sintomatología compatible con el síndrome de Peutz-Jeguers, se realiza una colonoscopia que muestra la presencia de pólipos hamartomatosos. En relación con la conducta a seguir, usted indicaría: a) Dar de alta al paciente y que solicite cita sólo si detecta pérdida de peso. b) Resección quirúrgica del fragmento de colon afectado. c) Colectomía total profiláctica dada la probabilidad de desarrollar una neoplasia de colon. d) Seguimiento del paciente sin medidas quirúrgicas de momento. e) Tratamiento paliativo con quimioterapia. 16. ¿Cómo se denomina al síndrome asociado al glucagonoma? a) Tromboflebitis migratoria. b) Eritema necrolítico migratorio. c) Síndrome pancreático de tipo 2. d) MEN-2b. e) Neumonitis paraneoplásica crónica. 17. El síndrome del glucagonoma puede presentar una gran variabilidad de manifestaciones cutáneas. Entre las siguientes, hay una afirmación que es verdadera: a) Afecta la piel hasta en un 65-70% de casos. b) Cuando se observan signos cutáneos secundarios a este proceso, pensaremos que el paciente puede tener mal pronóstico.

c) Se deben a la acción directa del glucagón sobre la piel, induciendo un aumento de aminoácidos y un descenso de ácido araquidónico. d) a y b son correctas. e) a, b y c son correctas. 18. El glucagonoma puede producir: a) Vulvovaginitis. b) Queilitis angular. c) Eritema migratorio de tipo anular. d) Alopecia. e) Todas las anteriores. 19. En el marco histopatológico del proceso anterior, una afirmación es cierta: a) La histopatología es patognomónica. b) Para el diagnóstico diferencial, es interesante saber que característicamente no pueden observarse zonas psoriasiformes. c) La inmunofluorescencia es positiva en los casos de manifestaciones de tipo ampolloso. d) Puede observarse espongiosis y necrolisis de las capas de Malpighi más superficiales. e) Es caracterísitica la presencia de acantolisis y de un importante infiltrado inflamatorio polimorfonuclear en dermis superficial y media. 20. Sobre el glucagonoma, una afirmación NO es verdadera. Señálela: a) Puede ir acompañado de diabetes mellitus. b) Puede requerir transfusiones dada la frecuencia de anemia asociada. c) En los casos que están limitados a la afectación cutánea, se opta por mantener un tratamiento conservador con corticoides tópicos de potencia media. d) El tratamiento definitivo es quirúrgico. e) La metástasis más frecuente es en hígado.

Respuestas del cuestionario: Aparecerán en esta página en el número 4 de 2011. Respuestas del cuestionario del número 6 de 2010: 1c, 2d, 3a, 4d, 5a, 6c, 7d, 8a, 9c, 10c, 11b, 12c, 13c, 14a, 15b, 16d, 17c, 18c, 19c, 20b

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Localizador

10-068

Revisión

Lesiones ungueales en la lepra Nails disorders in Lepra J. Terencio de las Aguas Director Honorario de Fontiles. Alicante. España.

Correspondencia:

José Terencio de las Aguas Director Honorario de Fontiles Alicante. España e-mail: drjoseterencio@hotmail.com

Resumen La Lepra produce importantes invalideces y discapacidades por la afectacion neurologica periferica con alteraciones distales, sensitivas, motoras y troficas en pies y manos y también de las uñas, siendo la anestesia un importante factor, asi como traumatismos, deficit vascular e infecciones oportunistas. Exponemos nuestra experiencia observando alteraciones de la uña en un 48% de los casos sin predominio de sexo, siendo las lesiones mas frecuentes las distroficas onicorrexis, hiperqueratosis, onicogrifosis, opacidad matriz ungueal, estrias paralelas, fragilidad, difusion de la lunula, sequedad, paroniquia e infeccion ,que son de aparicion lenta y mas frecuentes en las formas multibacilares y paucibacilares avanzadas y no es raro el hallazgo de micobacterias, afectando mas los pies que las manos. A esta onicopatía acompaña progresiva reabsorcion de partes blandas y acroosteolisis de falanges terminales y mutilaciones, siendo los restos ungueales los últimos en desaparecer. El mejor tratamiento es el diagnóstico precoz y la multiterapia específica antes de que aparezca un compromiso neural irreversible que daria lugar a esta patologia ungueal. (J. Terencio de las Aguas. Lesiones ungueales en la lepra. Med Cutan Iber Lat Am 2011;39(2):50-55)

Palabras clave: Lepra, lesiones ungueales.

Summary Leprosy produce severe discapacity due the neurological peripheric affectation with sensitive , motor and trophics disorders in hands, feet and toes. In hands also in nails, being the anesthesia an important factor, as well as traumatisms, vascular changes and opportunist infection . We set out our experience observing alterations in the nails in a 48% of patients, in both sex. The most frequent injuries are the distrophia, onicogriphosis, onicorrexis hiperkeratosis, matrix opacity, parallel groove, fragility, difusse lunula, dryness, paroniquia and infecction. They are a very slow process and more frequent in advances multibacillary and paucibacillary forms, and it is not rare to find mycobacteria affecting the feet more than the hands. This onicopatia goes with a progressive reabsorption of the fingers and toes with acroosteolisis of terminal phalanges being the ungueal remains the last to disappear. The best treatment is the early diagnosis and specific multitherapy before the irreversible neural affection appears. Key words: Leprosy, nail changes.

La patologia ungueal en la Lepra ya había sido descrita por Danielsen y Boeck en su libro y atlas “Om Spedalske” publicado en 1847 como se puede observar en la Figura 1, que corresponden a enfermos noruegos con evidentes alteraciones hiperqueratósicas de las uñas. Otra de las mejores descripciones de esta onicopatia se encuentra en el magnifico libro “La Lepre” del francés Jeanselme publicado en 1934 en la que se citan las siguientes lesiones: láminas despegadas

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del lecho y de la matriz ungueal, uñas friables , estrías longitudinales, color grisáceo y opacidad, queratinización, lesiones que aparecen en todas las formas clínicas , describiendo muy bien las alteraciones neurológicas distales en manos y pies como la causa mas frecuente e importante y que dentro de la reabsorción lenta de los dedos de manos y pies las uñas son el ultimo vestigio denominando esta evolución con la frase latina “Ùltimun moriens”del dedo (Figura 2).

J. Terencio de las Aguas. Lesiones ungueales en la lepra

Figura 1. Danielsen, 1847.

También Pardo Castelló en Cuba en 1941 en enfermos de Lepra observa las uñas “en tejado” con retracción central del borde libre y elevación longitudinal antero-posterior y Bechelli y Roti en 1945 atribuye estas lesiones a etiología neurotrófica describiendo onicorrexis, surcos de Beau, onicoatrofia, microniquia, anoniquia, hiperqueratosis y raramente paroniquia. Gomez Orbaneja y García Pérez en 1953 en su libro “La Lepra” refieren que las uñas en general estan poco alteradas y se conservan restos en los muñones digitales de pies y manos, observandolas adelgazadas y quebradizas con estrias longitudinales y trasversales y perionixis. Noguera, Lavalle y Ruiz Maldonado en 1969 estudian la patologia ungueal clinica e histologicamente en enfermos de lepra en México, citando su frecuente asociacion con micosis sobre todo cándidiasis. No son numerosas las publicaciones sobre la patologia ungueal en la Lepra, siendo una de las mejores la de Patki y Baran en 1991 en 357 en pacientes de la India con una alta frecuencia de un 61%, citando las imagenes clinicas de onicorrexis, hiperplasia de lecho ungueal , microniquia, pterigion, difusión de la lúnula, hiperqueratosis y onicogrifosis. Otro interesante trabajo es el de Chacrabarti también en la India en 1994 que encuentra en 100 enfermos paucibacilares un 57% de lesiones y en otros 100 pacientes multibacilares un 93% .

Figura 2. Jeanselme, 1934.

Otra publicación es la de Kato en Brasil en 1998 en el Instituto Souza Lima de Baurú que describe esta onicopatia hanseniana en un 60%,de lo casos atribuyéndolo sobre todo a la afectacion neural, observando disminución del índice de crecimiento de las uña e imagenes de hiperplasia, onicorrexis, adelgazamiento de lámina ungueal e infiltrado lepromatoso con abundantes bacilos.

Etiología El factor etiologico mas frecuente es la neuropatia periferica en extremidades superiores e inferiores por la alteracion de los nervios cubital, mediano ciatico popliteo externo y tibial posterior preferentemente, pues a las alteraciones sensitivas las mas precoces, siguen las motoras y posteriormente las troficas siendo estas últimas el motivo mas importante de la onicopatia. Es evidente que la anestesia facilita los microtraumatismos repetidos que favorecen mas la alteracion ungueal, influyendo tambien el deficit vascular por el compromiso de los nervios de los vasos a lo que podemos añadir las leproreacciones tipo 2 de eritema nudoso que da lugar a endoarteritis y el consiguiente déficit vascular. Estas alteraciones se dan por igual en las formas multibacilares y paucibacilares, pudiéndose encontrar en los lepromatosos el mycobacte-

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J. Terencio de las Aguas. Lesiones ungueales en la lepra

Figura 5. Reabsorción dedos, restos ungueales. Figura 3. Lesiones neurotróficas, dedos y uñas.

Figura 6. Hiperqueratosis ungueales.

Figura 4. Hiperqueratosis uñas, fibroedema.

rium leprae que frecuentemente son mas numerosos y fáciles de observar en los extremos de los dedos por esta apetencia por las partes distales y mas frias. En el lecho ungueal, se puede observar en los lepromatosos, bacilos pero esta bacteriologia no se realiza frecuentemente y esta infiltracion lepromatosa del lecho ungueal da lugar a su hipertrofia y la acción compresora del granuloma sobre la matriz de la uña que produce la atrofia de ésta habiendo sido comprobado por Patki y Baran siendo similares en las formas LL y TT pues los factores etiologico son parecidos. Indudablemente el factor vascular influye tanto en la uña como en la reabsorcion de partes blandas e igualmente en los huesos distales como ya comprobó Abbot en la India al

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llamarle la atención la frialdad de las manos en un pais cálido y en 1995 lo confirma en enfermos de Fontilles, utilizando una técnica de láser Doppler con infrarrojos en las manos observando un flujo sanguineo mucho menor. Las alteraciones ungueales evolucionan con lentitud y paralelamente a la reabsorcion de las partes blandas de los dedos y a las modificaciones tróficas óseas que consisten en osteolisis de las falanges terminales y posteriormente del resto de falanges incluso de metatarsianos y metacarpianos, por lo que recomendamos el estudio radiologico de las manos y pies aunque aparentemente no existan alteraciones, afectandose mas los pies que las manos en las que es mas tardía, también se presenta osteoartritis, confirmando todo ello el acrotropismo de la Lepra y en los casos mas avanzados queda sobre el muñon de los dedos un resto ungueal como signo final.

Experiencia personal Los 50 años de intima convivencia con esta enfermedad me ha permitido conocer su patologia ungueal que junto a la no

J. Terencio de las Aguas. Lesiones ungueales en la lepra

Figura 7. Onicogrifosis.

Figura 9. Hiperqueratosis, restos ungueales, reabsorción dedos.

Figura 8. Hiperqueratosis, onicolisis.

muy abundante bibliografia de las lesiones ungueales me ha motivado este estudio . Mi experiencia sobre unos 950 casos de enfermos de Hansen que se inicia en los primeros años de monoterapia sulfónica y las siguientes monoterapias y desde 1980 con la multiterapia, corresponden muchos de estos pacientes a casos avanzados y observando que las alteraciones de las uñas son excepcionales cuando el diagnostico es precoz. Las imágenes clínicas mas frecuentes han sido hiperqueratosis, onicogrifosis,onicolisis, estrias longitudinales, opacidad y difusion de la lunula, todo ello en dedos en garra con deformidades y desviaciones (Figuras 3-9). Las Paroniquias bacterianas son poco frecuentes no asi las infecciones micosicas sobre todo por cándidas. Un 80% de los casos afectados pertenecen a las formas LL y los últimos años algunos a la forma BL y la frecuencia total de

estas lesiones ha sido de un 48% de todas las formas clínicas y las lesiones ungueales coinciden en enfermos con neuropatia periferica avanzada y la mayoria negativos sobre todo con alteraciones cronicas tanto en enfermos multibacilares como paucibacilares. Es indudable que en la forma LL intensamente positiva se encuentran abundantes micobacterias en el extremo de los dedos y tambien se observan en el lecho ungueal como hemos comprobado algunas veces, aunque no es habitualmente zona de hacer las bacteriologias. El compromiso ungueal es mas frecuente en los pies que en las manos pues indudablemente otro factor etiologico son los microtraumatismos repetidos y quemaduras en estas zonas acras anestésicas. En cuanto a la terapeutica en las onicogrifosis avanzadas y con molestias hay que recurrir a la extirpación, y en las asociaciones bacterianas o micosicas, al tratamiento adecuado local y general. Las osteolisis hacen desaparecer progresivamente las falanges distales como si fueran un terron de azucar en un vaso agua, lo que observamos en un 52% en manos y en un 84% en pies dando lugar a imagenes distintas de las falanges como en vírgula ósea, áncora de navío, reloj de arena y fracturas espontáneas, todo esto junto a otras lesiones tróficas como fisuras, sequedad, perforantes plantares, paquidermia y fibroedema y en algunos casos hay que recurrir a la cirugia (Figura 10). Otras lesiones troficas que acompañan a la patologia ungueal son el ainhum que preferimos llamar en lepra pseu-

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J. Terencio de las Aguas. Lesiones ungueales en la lepra

Figura 11. Pseudoainhum.

Figura 10. Osteolisis y osteoartritis.

doainhum a este anillo constrictivo y anular de los dedos casi siempre en la base de la 3ª falange del 5º dedo del pie evolucionando a la amputación espontánea y que influye en el empeoramiento de la uña que ya habian descrito Zambaco Pachá y Montrestuc y que nosotros en un trabajo de 1976 encontramos en pies y menos en manos (Figura 11). También dentro de esta patologia neurotrofica está el panadizo analgésico de Morvan en dedos de mano con reabsorcion y necrosis de la falange siendo el origen mixto trofico e infeccioso bacteriano. Otro factor etiologico a considerar son las leprorreacciones tipo 2 de eritema nudoso por la afectacion vascular endoarterial de los vasos digitales que tambien puede afectar el trofismo de la uña y dentro de estas fases reaccionales el eritema necrotizante del cual tenemos dos casos graves con multiples lesiones y con necrosis y ulceraciones de dedos y uñas (Figura 12). Figura 12. Reacción necrotizante.

Conclusiones Hemos encontrado las lesiones ungueales con una frecuencia de un 48% , afectando igualmente multibacilares y paucibacilares, siendo tardias bilaterales y simetricas observandolas mas frecuentes en la forma lepromatosa pues el 80%

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de los pacientes pertenecian a esta forma, no habiendo diferencia en cuanto al sexo. En relacion a la etiologia la neuropatia periferica es la causa mas frecuente sobre todo las alteraciones tróficas pre-

J. Terencio de las Aguas. Lesiones ungueales en la lepra

dominando en las imagenes clinicas la onicogrifosis hiperqueratosis sin olvidar las lesiones especificas en el lecho ungueal , las vasculares en los periodos reaccionales y las infecciones oportunistas. El mejor tratamiento es el diagnostico inicial y la multiterapia especifica antes de que aparezca un compromiso

neural irreversible que daria lugar a esta patologia ungueal . No obstante la notable y progresiva disminucion de la lepra en el mundo tanto en prevalencia como en incidencia, aun constituye en paises tropicales y subtropicales un importante problema de salud pública.

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09-014

Casos Clínicos

Sarcoidosis cutánea. Opciones terapéuticas Cutaneous sarcoidosis. Therapeutic choices R. Tamarit Ortí1, R. Ibañez Ramón1, L. Hueso Gabriel1, JL Gonzalvez Perales2 1

Servicio de Dermatología. Hospital de la Ribera. Alzira. 2 Centro de Salud de Algemesí. Valencia. España.

Correspondencia:

Roser Tamarit Ortí Servicio de Dermatología. Hospital de la Ribera Ctra. Corbera Km 1 46600 Alzira. Valencia. España e-mail: rtamarit@hospital-ribera.com

Resumen La Sarcoidosis es una enfermedad multisistémica que se caracteriza histológicamente por existencia de granulomas epiteliodes sin necrosis caseosa. La afectación cutánea aparece en un 20-35% de los pacientes con sarcoidosis sistémica pero también puede aparecer como única manifestación de la enfermedad. Describimos un paciente afecto de sarcoidosis cutánea sin afectación sistémica. Las lesiones cutáneas no respondieron tras varios tratamientos tópicos y sistémicos y finalmente respondieron a metotrexato. Revisamos las diferentes opciones en el tratamiento de la sarcoidosis cutánea. (R. Tamarit Ortí, R. Ibáñez Ramón, L. Hueso Gabriel, JL Gonzalvez Perales. Sarcoidosis cutánea. Opciones terapéuticas. Med Cutan Iber Lat Am 2011;39(2):56-59)

Palabras clave: Sarcoidosis cutánea, granulomas epiteloides.

Summary Sarcoidosis is a multisystemic disorder characterized histollogically by epithelioid granulomas without caseating necrosis. Cutaneous involvement occurs in 20-35% of patients with systemic sarcoidosis and may occur without systemic involvement. A patient with cutaneous sarcoidosis, without systemic involvement is reported. Cutaneous lesions do not responsive to various forms of topical and systemic treatment and finally were responsive to metotrexate. We review treatment options for cutaneous sarcoidosis. Key words: Cutaneous sarcoidosis, epithelioid granulomas.

La sarcoidosis es una enfermedad sistémica, de etiología desconocida, que puede afectar a la mayoría de órganos y sistemas. Hasta un 90% de los pacientes pueden presentar clínica cutánea, pudiendo ser ésta la primera manifestación de la enfermedad. Las lesiones cutáneas pueden mostrar morfología muy variada, siendo las más frecuentes pápulas y placas infiltradas de localización facial. Hasta un 30% de los pacientes con clínica exclusivamente cutánea pueden desarrollar sarcoidosis sistémica en los años siguientes.

Caso clínico Varón de 44 años de edad, sin antecedentes de interés, que consulta por lesiones faciales de 1 mes de evolución.

Med Cutan Iber Lat Am 2011;39(2):56-59

A la exploración física se observaban lesiones papulosas, rojo violáceas, de consistencia dura, discretamente infiltradas, localizadas en mejilla izquierda (Figura 1). El paciente no presentaba lesiones en el resto del tegumento. La presentación clínica nos sugirió una enfermedad granulomatosa, por lo que realizamos una biopsia cutánea, remitiendo un fragmento para estudio histológico y otro fragmento para cultivo microbiológico. Se realizo también una analítica incluyendo hemograma, recuento y fórmula, función hepática y renal, que resultaron normales. El estudio histológico mostró la existencia de un infiltrado predominantemente histiocitario dérmico con formación de granulomas no caseificantes (Figura 2). No se

R. Tamarit Ortí et al. Sarcoidosis cutánea. Opciones terapéuticas

Figura 1. Lesiones papulosas, color rojo violáceo, de consistencia dura, localizadas en mejilla izquierda.

Figura 2. Infiltrado dérmico predominantemente histiocitario con formación de granulomas no caseificantes (H-E x 400).

observó cuerpo extraño. Los cultivos de piel y la PCR para micobacterias fueron negativos. Con la impresión diagnóstica de sarcoidosis, solicitamos nuevas exploraciones para descartar enfermedad sistémica. Se realizaron radiología de tórax, TAC toracoabdominal, determinación de enzima conversora de angiotensina (ECA) en sangre, y sedimento de orina, encontrando como único dato alterado una discreta elevación de la VSG. Tras realizar este estudio se descartó afectación sistémica, por lo que se realizó diagnóstico de sarcoidosis cutánea. Instauramos tratamiento con corticoides tópicos potentes, pero al no obtener respuesta realizamos infiltraciones intralesionales de acetónido de triamcinolona. Tras la tercera infiltración el paciente seguía empeorando, con aparición de nuevas lesiones en cara y mayor infiltración de las lesiones

Figura 3. Lesiones más extensas, de mayor tamaño y más infiltradas tras recibir tratamiento durante 2 meses con prednisona oral a dosis de 1 mg/kg/día.

preexistentes, por lo que pasamos a tratamiento oral con prednisona a dosis de 1 mg/kg/día, asociando tacrólimus tópico. Tras 2 meses de tratamiento las lesiones seguían empeorando, sin mostrar el paciente sintomatología sugestiva de afectación sistémica (Figura 3). Tras el fracaso terapéutico asociamos metotrexato a dosis de 7.5 mg semanales, manteniendo los corticoides a 1 mg/kg. Tras 15 días de tratamiento el paciente mostraba discreta mejoría de las lesiones, por lo que se aumentó la dosis de metotrexato a 15 mg semanales, reduciendo la prednisona a razón de 10 mg. Al mes de tratamiento obsevamos una mejoría marcada de las lesiones, por lo que decidimos reducir dosis de corticoide a 5 mg al día y continuar con 15 mg de metotrexato. Este tratamiento se mantuvo hasta la desaparición completa de las lesiones y posteriormente redujimos la dosis de metotrexato a 7,5 mg y retiramos prednisona oral, manteniéndose el paciente asintomático, por lo que procedimos a retirar toda la medicación. Tras 1 año de seguimiento el paciente no ha presentado recidiva de las lesiones.

Comentario El caso presentado se trata de una sarcoidosis con afectación exclusivamente cutánea. La sarcoidosis cutánea es una entidad poco frecuente, y generalmente de difícil diagnóstico clínico, ya que las lesiones son muy inespecíficas. Varios autores separan las lesiones cutáneas de sarcoidosis en 2 grupos[1]: lesiones específicas y lesiones inespecíficas. Dentro de las “específicas” encontramos pápulas y placas, lupus pérnio, sarcoidosis cicatricial y la sarcoidosis limitada a tejido celular subcutáneo, conocida con el nombre de enfermedad de Darier-Roussy. Las pápulas y placas apare-

Med Cutan Iber Lat Am 2011;39(2):56-59

R. Tamarit Ortí et al. Sarcoidosis cutánea. Opciones terapéuticas

Tabla 1. Diagnóstico diferencial de las lesiones granulomatosas3 Tipo de granuloma

Histopatología

Epitelioide Sarcoideo Tuberculoso

Histiocitos epitelioides Poca reacción inflamatoria Mucha inflamación ± necrosis caseosa

En empalizada (necrobiótico)

Histiocitos rodeando un foco central de necrosis, colágeno o material amorfo

Supurativo

Colección central de polimorfonucleares

Xantogranulomatoso

Histiocitos con citoplasma graso y células gigante tipo Touton

Cuerpo extraño

Material extraño presente

Malignos

Existe proceso concomitante

cen a modo de lesiones infiltradas, de coloración rojo-violácea o marrón, localizadas generalmente en la cara. Las lesio-

nes de lupus pernio corresponden a lesiones más crónicas, induradas, localizadas con mayor frecuencia en línea medio facial y en orejas. En la sarcoidosis cicatricial aparecen lesiones papulosas y placas sobre cicatrices previas. Las lesiones “inespecíficas” comprenden el eritema nodoso, alteraciones ungueales (acropaquias, onicolisis, hiperqueratosis subungueales) y orales (síndrome de Heerford: parotiditis + uveitis + fiebre + parálisis facial) que no se consideran marcadores de sarcoidosis pero que pueden aparecer asociadas a sarcoidosis sistémica. El examen histológico[2] de las lesiones cutáneas específicas muestra granulomas epitelioides, no caseificantes, con poca reacción inflamatoria. El diagnóstico diferencial histológico de las lesiones granulomatosas[3] se incluye en la Tabla 1. En el diagnóstico de esta patología debemos realizar siempre una serie de exploraciones complementarias desti-

Tabla 2. Opciones terapéuticas en la sarcoidosis cutánea

Tratamiento tópico Corticoides tópicos potentes (clobetasol). Corticoides intralesionales (acetónido de triamcinolona). Tacrolimus tópico.

Tratamiento sistémico Fármaco

Mantenimiento

Efectos secundarios

Corticoides orales

0-40 mg/día

Aumento de peso, acné, osteoporosis, diabetes mellitus, inmunosupresión, cataratas.

Cloroquina Hidroxicloroquina

500 mg/día 200-400 mg/día

Alteraciones oculares, nauseas.

Metotrexato

10-15 mg/semana

Nauseas, lesiones orales, leucopenia, neumonitis, hepatotoxicidad.

Azatioprina

50-200 mg/día

Nauseas, carcinogenicidad, leucopenia.

Talidomida

50-200 mg/día

Teratógeno, neuropatía, somnolencia, aumento de peso, estreñimiento, rash.

Adalimumab

40 mg/sem ó 40 mg/2 sem

Reacción alérgica, inmunosupresión, empeoramiento de insuficiencia cardiaca.

Isotretinoina

0,5-2 mg/kg/día

Teratógeno, hepatitis, fotosensibilidad.

Minociclina Doxiciclina

50-100 mg/día 100-200 mg/día

Nauseas, rash, hiperpigmentación.

Esteres del ácido fumárico

Dimetilfumarato 30-720 mg/día

Leucopenia, nauseas, flushing.

Micofenolato mofetil

30-45 mg/kg/12 horas

Leucopenia, nauseas, inmunosupresión.

Otros tratamientos Laser de colorante pulsado. Terapia fotodinámica.

Med Cutan Iber Lat Am 2011;39(2):56-59

R. Tamarit Ortí et al. Sarcoidosis cutánea. Opciones terapéuticas

nadas a descartar sarcoidosis sistémica. Se aconseja realizar analítica general (que incluya reactantes de fase aguda y determinación de ECA), pruebas de imagen (Radiología de tórax y TAC abdominopélvico) para descartar afectación pulmonar y de otros órganos. En caso de molestias oftálmológicas debe solicitarse un examen del fondo de ojo por la posible asociación con uveitis. Estos estudios deben repetirse periódicamente, ya que en ocasiones las lesiones cutáneas pueden ser la primera manifestación de una sarcoidosis sistémica y precederla durante varios años. El tratamiento de las lesiones cutáneas es en ocasiones difícil, ya que pueden responder mal, y evolucionar a lesiones extensas, que como en el caso que hemos descrito pueden llevar a desfigurar en cierto grado al paciente. Las diferentes opciones terapéuticas se encuentran enumeradas en la Tabla 2. En fases iniciales se pueden aplicar corticoides tópicos de alta potencia, aunque el tratamiento de primera línea para las lesiones poco extensas es la infiltración de corticoides intralesionales[4, 5]. Se han descrito casos en los que ha existido una respuesta espectacular a la aplicación de tacrólimus tópico[6]. En la mayoría de los casos el tratamiento tópico es insuficiente. En la literatura encontramos varias referencias a tratamientos sistémicos, pero en ningún caso se trata de estudios controlados con un número suficiente de pacientes para encontrar evidencia en la indicación de un determinado fármaco[7]. El tratamiento sistémico de primera línea es la prednisona a dosis de 1 mg/kg/día o los

antipalúdicos[4, 5]. Pueden asociarse fármacos inmunosupresores como ahorradores de corticoides y en casos no respondedores a corticoides orales[4, 5]. Dentro de éste grupo de fármacos parece ser que con metotrexato se obtienen los mejores resultados, por lo que fue el fármaco elegido para tratar a nuestro paciente. Otros tratamientos utilizados en los casos que no responden son la talidomida, azatioprina, infliximab, leflunomida, micofenolato mofetíl, ésteres del ácido fumárico y antibióticos orales (minociclina y doxiciclina), mostrando todos ellos resultados dispares según diferentes series[4, 5]. En los últimos años se ha intentado encontrar otros tratamientos alternativos que eviten la morbilidad secundaria al uso de los tratamientos sistémicos descritos previamente. Ross et al describen la resolución de las lesiones cutáneas de sarcoidosis mediante tratamiento con laser decolorante pulsado[8]. Más recientemente WilsmannTheis et al describen 2 casos de sarcoidosis cutánea tratada satisfactoriamente mediante terapia fotodinámica[9].

Conclusiones La sarcoidosis con afectación exclusivamente cutánea es una entidad poco frecuente, que requiere el diagnóstico diferencial con múltiples patologías, tanto clínica como histológicamente. El tratamiento de las lesiones cutáneas puede ser difícil, requiriendo en ocasiones tratamientos inmunosupresores sistémicos para lograr la curación de las lesiones.

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Med Cutan Iber Lat Am 2011;39(2):56-59

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09-023

Casos Clínicos

Hamartoma quístico foliculosebáceo Folliculosebaceous cystic hamartoma A. Pérez Bustillo1, MªA González Morán2, J. Santos Salas Valién2, R. Martín Polo2 1

Servicio de Dermatología. 2Servicio de Anatomía Patológica. Complejo Asistencial de León. León. España.

Correspondencia:

Alicia Pérez Bustillo Servicio de Dermatología Complejo Asistencial de León Altos de Nava, s/n 24071 León. España Tel.: 987237400 Ext. 2228 Fax: 00-34-987277200 e-mail: aliciapebus@hotmail.com

Resumen El hamartoma quístico foliculosebáceo (FQH) es un tumor cutáneo benigno infrecuente, compuesto de unidades foliculosebáceas asociadas con elementos mesenquimales. Presentamos el caso de una mujer de 39 años con FQH, en el que se observó la presencia de un tallo piloso en uno de los quistes. Discutimos el diagnóstico diferencial histopatológico del FQH y la relación citogenética con el tricofoliculoma. (A: Pérez Bustillo, MªA González Morán, J. Santos Salas Valién, R. Martín Polo. Hamartoma quístico foliculosebáceo. Med Cutan Iber Lat Am 2011;39(2):60-62)

Palabras clave: Hamartoma quístico foliculosebáceo, tricofoliculoma sebáceo, tumores foliculares. Folliculosebaceous cystic hamartoma (FQH) is a rare cutaneous benign tumour, composed of dilated folliculosebaceous units associated with mesenchymal elements. We report a 39-year-old woman with a FCH presenting a hair shaft fragment in a cyst. We discuss the histopathological differential diagnosis of FCH and the histogenetic relantionship with trichofolliculoma. Key words: Folliculosebaceous cystic hamartoma, sebaceous trichofolliculoma, follicular tumors.

El hamartoma quístico foliculosebáceo (FCH) es una entidad rara descrita por Kimura y cols. en 1991[1], habiéndose publicado desde entonces alrededor de 50 casos en la literatura inglesa. En la mayoría de los casos se presenta como una pápula o nódulo asintomático, de larga evolución, normocoloreado, que no excede los 2 cm[2, 3]. Se localiza generalmente en la cabeza y cuello, con frecuencia en el área perinasal, aunque se ha descrito en otras localizaciones como la región genital, extremidad inferior o espalda[2, 3]. Estas características hacen que clínicamente sea difícil de diagnosticar, confundiéndose a menudo con un nevus melanocítico, neurofibroma, carcinoma basocelular, pápula fibrosa o quiste epidermoide, de modo que el diagnóstico es fundamentalmente histológico[2, 3].

Med Cutan Iber Lat Am 2011;39(2):60-62

Caso clínico Presentamos el caso de una mujer de 39 años que presenta una lesión asintomática en la espalda desde hace años. A la exploración se observa un nódulo de 1,5 cm, clínicamente compatible con un lipoma. Tras su extirpación, histológicamente se reconocen a nivel de la dermis varios quistes infundibulares, sin observarse el segmento inferior de estos folículos y sin conexión con la epidermis. En ellos desembocan conductos de glándulas sebáceas maduras dispuestas de forma radial (Figura 1), observándose en uno de los quistes la presencia de un tallo piloso en su interior (Figura 2). El estroma subyacente está constituido por colágeno fibrilar dispuesto concéntricamente, con pequeños grupos de adipocitos maduros y un incremento en el número de capilares

A. Pérez Bustillo et al. Hamartoma quístico foliculosebáceo

Figura 1. Lesión dérmica formada por cavidades quísticas infundibulares en las que desembocan radialmente conductos de glándulas sebáceas. Obsérvese la presencia de fibroplasia lamelar y grietas alrededor de la lesión (H-E x 20).

Figura 2. Tallo piloso en el interior de una de las cavidades quísticas centrales (H-E x 400).

y vénulas (Figura 3), destacando la presencia de grietas que separan el estroma tumoral del tejido dérmico sano adyacente.

Comentario Pensamos que el caso presentado cumple las condiciones propuestas por Kimura y cols. para el diagnóstico de FCH, que incluyen: a) estructura quística infundibular unida a lóbulos sebáceos a través de conductos sebáceos; b) fibroplasia compacta alrededor del componente epitelial; c) componente mesenquimal compuesto por haces de colágeno fibrilares, adipocitos y aumento de pequeñas vénulas; d) grietas que separan el estroma tumoral del tejido dérmico

Figura 3. Estroma constituido por pequeños grupos de adipocitos y un incremento de capilares y vénula (H-E x 100).

sano adyacente y e) localización en dermis, aunque en algunos casos puede afectar al tejido celular subcutáneo[1]. Nos planteamos diagnóstico diferencial con otras entidades como son: la variante quística de la hiperplasia de glándulas sebáceas, la cual presenta un gran infundíbulo dilatado asociado con elementos sebáceos pero que, sin embargo, se suele localizar más superficialmente en la dermis y carece de la fibroplasia laminada y de las alteraciones del estroma características del FCH[1, 2]. También es necesario realizar diagnóstico diferencial con el esteatocistoma y el quiste dermoide, en los cuales destaca sobretodo su componente predominantemente quístico. En el primero además existe un revestimiento de epitelio muy delgado con sebocitos y lóbulos sebáceos en y alrededor de la pared, con ausencia de capa granulosa y con un contenido de numerosos tallos mezclados con escamas queráticas y material sebáceo. No presenta fibroplasia ni alteraciones del estroma[1, 2]. En el segundo la localización suele ser en el tejido celular subcutáneo más frecuentemente que en la dermis, en su pared existen folículos pilosos, glándulas sebáceas, ecrinas y apocrinas y contiene tallos pilosos en su cavidad, sin presentar alteraciones del estroma[1, 2]. El diagnóstico diferencial con el fibrofoliculoma y el fibroma perifolicular es fácil debido a la ausencia de componente sebáceo[2]. Sin embargo, el principal diagnóstico diferencial histológico se plantea con el tricofoliculoma sebáceo, en el cual existen numerosos folículos pilosos rudimentarios conectados con una cavidad central llena de queratinocitos descamados y tallos pilosos, que conecta con la epidermis. En él no se observan los cambios mesenquimales observados en el FCH y en éste nunca se observa el segmento inferior de los folículos pilosos[1]. Con respecto a esta última

Med Cutan Iber Lat Am 2011;39(2):60-62

A. Pérez Bustillo et al. Hamartoma quístico foliculosebáceo

entidad varios autores han mantenido la teoría citogenética de que el FCH es un tricofoliculoma de larga evolución en el que los folículos han involucionado quedando únicamente los lóbulos sebáceos conectados a la cavidad quística central y como consecuencia de esta involución no se observarían tallos pilosos en el contenido de la cavidad quística[4]. Se han descrito raros casos en los que al igual que en el nuestro se puede observar un tallo piloso en el interior de un quiste, dato que se pensó podría apoyar la teoría mencionada[3-5]. Sin embargo, cada vez son más los que opinan

que esta teoría es incierta ya que no explicaría aquellos casos congénitos o de corta evolución[6]. Por ello se ha propuesto una nueva teoría en la que el estroma perifolicular sería capaz de inducir la diferenciación del epitelio folicular, así como otros componentes cutáneos como elementos vasculares, nerviosos o tejido adiposo, dando como resultado una variedad de tumores foliculares benignos[7]. Esto explicaría el solapamiento de las características entre estos tumores, y por lo tanto, creemos que justifica la presencia de tallos pilosos dentro de la cavidad quística.

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Casos Clínicos

Localizador

09-035

Queratosis seborreicas eruptivas y transitorias desencadenadas por una dermatitis seborreica Transient eruptive seborrheic keratoses triggered by seborrheic dermatitis B. Monteagudo1, M. Cabanillas1, O. Suárez-Amor1, A. Ramírez-Santos1, J. Labandeira2 1

Servicio de Dermatología. Complejo Hospitalario Arquitecto Marcide-Novoa Santos. Ferrol. España. Servicio de Dermatología. Complejo Hospitalario Universitario. Facultad de Medicina. Santiago de Compostela. España.

Correspondencia:

Benigno Monteagudo Sánchez C/ Alegre, 83-85, 3º A 15401 Ferrol (A Coruña). España Tel.: 34 981 334000 e-mail: benims@hotmail.com

Resumen Los acantomas posteczema, también llamados queratosis seborreicas eruptivas transitorias, fueron descritos por Williams en 1956. Son lesiones similares a queratosis seborreicas que aparecen en áreas afectas por dermatosis inflamatorias y que se resuelven espontáneamente en los seis primeros meses tras la curación del proceso cutáneo de base. Con frecuencia se confunde esta entidad con el signo de Leser-Trélat. Presentamos los casos de dos pacientes con acantomas posteczema que aparecieron tras un brote de dermatitis seborreica. (B. Monteagudo, M. Cabanillas, O. Suárez-Amor, A. Ramírez-Santos, J. Labandeira. Queratosis seborreicas eruptivas y transitorias desencadenadas por una dermatitis seborreica. Med Cutan Iber Lat Am 2011;39(2):63-65)

Palabras clave: Acantomas posteczema, dermatitis seborreica, queratosis seborreica, signo de Leser-Trélat.

Summary Posteczema acanthomas, also called transient eruptive seborrheic keratoses, were first described by Williams in 1956. They are seborrheic keratoseslike lesions, usually involving areas affected by inflammatory dermatoses, and they tend to regress spontaneously in the following six months after the healing of the primary cutaneous condition. They are often misdiagnosed as the Leser-Trélat sign. We report two cases of eruptive posteczema acanthomas following an exacerbation of seborrheic dermatitis. Key words: Posteczema acanthomas, seborrheic dermatitis, seborrheic keratoses, Leser-Trélat sign.

Las formas eruptivas de queratosis seborreicas (QS) pueden asociarse a procesos tan variados como embarazo, virus de la inmunodeficiencia humana y neoplasia maligna interna (signo de Leser-Trélat, durante las últimas décadas se ha debatido su carácter neoplásico)[1, 2]. Los acantomas posteczema son lesiones similares a QS que aparecen en áreas afectas por dermatosis inflamatorias y que se resuelven espontáneamente entre los 3 y 6 meses tras la curación del proceso cutáneo de base[3]. Es posible que algunas lesiones permanezcan estables haciéndose entonces indistinguibles de las QS comunes[4].

Presentamos los casos de dos pacientes con acantomas posteczema en áreas preesternal y axilar que aparecieron tras un brote de dermatitis seborreica en dicha localización.

Casos clínicos Caso 1 Varón de 80 años de edad con los antecedentes personales de cardiopatía isquémica e hipercolesterolemia, que consultó por la presencia en el último mes de múltiples lesiones

Med Cutan Iber Lat Am 2011;39(2):63-65

B. Monteagudo et al. Queratosis seborreicas eruptivas y transitorias desencadenadas por una dermatitis seborreica

Figura 1. Múltiples pápulas hiperpigmentadas e hiperqueratósicas bien delimitadas dispuestas en área preesternal.

Figura 2. Lesiones parduzcas de superficie queratósica localizadas en región axilar.

pruriginosas limitadas al área preesternal, que se iniciaron coincidiendo con un eczema en esa zona. A la exploración se apreciaron múltiples pápulas y placas hiperpigmentadas e hiperqueratósicas, bien delimitadas, rodeadas de eritema y cierta descamación dispuestas en región preesternal (Figura 1). Se observaron seudoaperturas foliculares y seudoquistes de millium como hallazgos dermatoscópicos más significativos. Se estableció el diagnóstico de QS eruptivas desencadenadas por un eczema en el contexto de una dermatitis seborreica. Se inició tratamiento con la aplicación diaria de una combinación en crema de ácido fusídico y dexametasona durante 15 días. Se observó la desaparición paulatina tanto del eczema como de las QS en los 3 meses siguientes.

Se estableció el diagnóstico de QS eruptivas desencadenadas por un intertrigo en el contexto de una dermatitis seborreica. Se pautaron emolientes con reducción del prurito y regresión espontánea en dos meses, sin dejar cicatriz, de las lesiones.

Caso 2 Mujer de 69 años de edad con los antecedentes personales de hipertensión, hipercolesterolemia y diabetes méllitus tipo II, que acudió a nuestro Servicio por la aparición hace 3 meses de lesiones levemente pruriginosas en ambas axilas, que se iniciaron coincidiendo con un eczema y que se limitaron al área afecta. A la exploración se apreciaron múltiples pápulas parduzcas de superficie queratósica y bien delimitadas, entre 3 y 9 mm de diámetro, localizadas de forma bilateral en la región axilar (Figura 2). La dermatoscopia mostró seudoaperturas foliculares, seudoquistes de millium y zonas con un patrón en fisuras y criptas. El estudio histopatológico de una de las lesiones de la axila izquierda evidenció un tumor exofítico con hiperqueratosis, acantosis y leve papilomatosis. También se observaron quistes intraepidérmicos de queratina y un infiltrado inflamatorio linfocítico en la dermis papilar.

Med Cutan Iber Lat Am 2011;39(2):63-65

Comentario Los acantomas posteczema fueron descritos por primera vez por Williams en 1956[3]. Posteriormente se han empleado otros términos para describir lesiones similares: acantomas postpénfigo, QS eruptivas transitorias o hiperplasia verrucosa transitoria[5]. Se trata de un síndrome reaccional que ocurre sobre una dermatosis sin necesidad de que ella sea de naturaleza eczematosa. Se ha descrito tras una eritrodermia de causa eczematosa[3], psoriásica o secundaria a dermatitis de contacto alérgica[3], un tumor renal benigno, erupción medicamentosa, pitiriasis rubra pilaris [6], síndrome de Sézary o micosis fungoide (casos englobados como signo de Leser-Trélat en pacientes con síndrome de Sézary o con micosis fungoide son en realidad QS secundarias a la eritrodermia originada por dicho proceso más que por el hecho de ser neoplásico[6, 7]). Las formas localizadas son menos frecuentes y pueden ser causadas por eczemas[8], micosis fungoide[4], intertrigo[9], pénfigo vulgar o foliáceo[6], lepra lepromatosa[10] y necrolisis epidérmica tóxica[5]. Existen formas de QS limitadas en áreas sobreinfectadas, en un área tatuada[11], en una mama afecta por un carcinoma de mama[12], en un injerto o tras criocirugía[13] u otro proceso quirúrgico[14]. La etiopatogenia de estas formas eruptivas es desconocida. Distintas teorías implican como origen de la proliferación epidérmica a una infección viral, sustancias con una estructura similar a los factores de crecimiento epidérmico sintetizados

B. Monteagudo et al. Queratosis seborreicas eruptivas y transitorias desencadenadas por una dermatitis seborreica

y liberados por los linfocitos activados por los cambios inflamatorios (modelo similar a la patogenia del signo de Leser-Trélat o de la acantosis nigricans), infiltrado inflamatorio de células mononucleares o estímulos locales como la presión que justifiquen su mayor frecuencia en la espalda o los pliegues[3, 5, 9]. Dado que los eczemas o eritrodermias son procesos relativamente frecuentes y las QS eruptivas transitorias son raras, parece claro que es necesario algún factor de predisposición individual como predilección para padecer QS[4]. Dada la relación que existe entre dermatitis seborreica y QS en nuestros casos se debe destacar un trabajo reciente que indica el posible papel patogénico de Malassezia en la QS de igual modo que el ya conocido en la dermatitis seborreica[15].

En el diagnóstico diferencial deben considerarse múltiples procesos y de muy distinta naturaleza que se presentan como lesiones hiperpigmentadas y/o queratósicas agrupadas (sobre todo en pliegues): las verrugas vulgares[16] (los pacientes con epidermodisplasia verruciforme desarrollar lesiones similares a QS en área facial[17]), el halo eczematoso alrededor de QS (tipo “fenómeno de Meyerson”)[18], el signo de Crowe (pacientes con neurofibromatosis tipo I), la papilomatosis reticulada y confluente de Gougerot-Carteaud[19], la enfermedad de DowlingDegos, la enfermedad de Galli-Galli, los acrocordones secundarios a fricción[20] y los nevos melanocíticos adquiridos agminados.

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Casos Breves

Reacción liquenoide secundaria al uso de adalimumab: reporte de un caso y revisión de la literatura Lichenoid reaction induced by adalimumab: case report and literature review MªC Trujillo Correa1, A. Londoño García2, CJ Velásquez Franco3, R. Restrepo Molina4 1

Residente III año Dermatología. Universidad Pontificia Bolivariana (UPB). 2 Dermatóloga y docente. Universidad Pontificia Bolivariana. 3 Internista, Reumatólogo. Unidad de Reumatología y Enfermedades Autoinmunes. Clínica Universitaria Bolivariana. Hospital Pablo Tobón Uribe. Profesor Facultad de Medicina. Escuela de Ciencias de la Salud. Universidad Pontificia Bolivariana. 4 Dermatopatólogo. Instructor asociado Universidad Pontificia Bolivariana. Medellín. Colombia. Correspondencia:

María Cristina Trujillo Correa Calle 4 # 18-55, Apartamento 702 Medellín, Colombia e-mail: maria_crys@hotmail.com

Resumen Se presenta el caso de una mujer de 56 años, con antecedente de artritis reumatoide, quien luego de la aplicación subcutánea de adalimumab durante 3 años, presentó una reacción liquenoide secundaria a su uso. El diagnóstico fue confirmado con la histopatología y las lesiones resolvieron totalmente luego de la suspensión del adalimumab. Aunque los inhibidores del Factor de necrosis tumoral alfa (anti-TNF α) han revolucionado el manejo de algunas enfermedades autoinmunes, la aparición de erupciones cutáneas ocasionados por estos ha venido en aumento, incluyendo algunas reacciones inflamatorias de tipo de liquen plano. (MªC Trujillo Correa, A. Londoño García, CJ Velásquez Franco, R. Restrepo Molina. Reacción liquenoide secundaria al uso de adalimumab: reporte de un caso y revisión de la literatura. Med Cutan Iber Lat Am 2011;39(2):66-68)

Palabras clave: Anticuerpos monoclonales, adalimumab, erupción liquenoide, erupción por drogas.

Summary A 56-year-old woman presenting rhumatoid arthritis is reported. She complains because a lichenoid reaction secondary to subcutaneous application of adalimumab for three years. The diagnosis was confirmed with a biopsy. The lesions resolved completely after adalimumab withdrawal. Although anti-TNF alpha monoclonal antibodies have been introduced to the management of some autoimmune diseases, skin rashes because of these has been increasing, including lichen planus like inflammatory reactions. Key words: Monoclonal antibodies, adalimumab, lichenoid eruption, drug eruption.

Caso clínico Mujer de 56 años, que consultó por un cuadro 8 meses de evolución de lesiones hiperpigmentadas violáceas, muy pruriginosas, las cuales comenzaron en las axilas y posteriormente se extendieron a todo el cuerpo. La paciente tenía como único antecedente el diagnóstico de artritis reumatoide 5 años antes, manejada con prednisona 10 mg día y metotrexate 10 mg semanales , terapia a la que dos años después se adicionó adalimumab (Humira®). Dos años y medio después de su uso aparecen las lesiones anteriormente descritas.

Med Cutan Iber Lat Am 2011;39(2):66-68

Al examen físico presentaba placas purpúricas de 6,0 cm de diámetro en axilas, región submamaria, abdomen y piernas (Figura 1). El anti-TNF fue suspendido por el servicio de reumatología un mes antes de la consulta a dermatología, con mejoría parcial de su cuadro clínico. Con el diagnóstico presuntivo de una reacción liquenoide secundaria al uso de anti-TNF se realizó una biopsia de piel la cual confirmó el diagnóstico clínico al observarse infiltrado inflamatorio mononuclear subepitelial con daño de los queratinocitos basales (Figura 2). Tres meses después de la suspensión del adalimumab, se resolvieron completamente las lesiones, sin

MªC Trujillo Correa et al. Reacción liquenoide secundaria al uso de adalimumab: reporte de un caso y revisión de la literatura

Figura 1. Placas violáceas de aspecto liquenoide en axila y muñeca.

la necesidad de usar otros medicamentos tópicos ni orales. En cuanto a su enfermedad de base se continuó el manejo con metotrexate y prednisona.

Comentario El factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α) es una citoquina proinflamatoria que juega un papel importante en el equilibrio inmune normal y en la patogénesis de muchas enfermedades autoinmunes. La creación de anticuerpos monoclonales contra el TNF-α ha revolucionado el manejo de entidades como la artritis reumatoidea, la espondilitis anquilosante, la enfermedad de Crohn, la psoriasis y la artritis psoriática. Sin embargo, en los últimos años se han reportado una gran variedad de reacciones cutáneas secundarias al uso de inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa (antiTNF alfa)[1]. Aunque una de las principales indicaciones en dermatología de los anti-TNF es la psoriasis, se han descrito mas de 120 casos de psoriasis inducida por estos medicamentos, fundamentalmente la palmo-plantar, además de otras formas clínicas de reacciones cutáneas, entre las que se incluyen eczemas, lupus inducido por medicamentos, vasculitis leucocitoclástica, dermatitis granulomatosa intersticial, pitiriasis rosada, dermatitis herpetiforme, granuloma anular, eritema multiforme, erupciones acneiformes, algunas infecciones estafilocócicas, herpéticas y de origen micótico (tiña corporis y versicolor) y erupciones liquenoides[1- 3]. En la literatura revisada, las erupciones tipo liquen plano confirmadas por biopsia, producidas por anti-TNFα, son poco comunes, con 13 casos reportados hasta ahora. Están afectados los hombres y las mujeres. Entre los medicamentos implicados se encuentran el infliximab, etanercept, adalimumab y el lenercept, con aparición de las lesiones entre tres semanas y 16 meses luego de iniciado el tratamiento. Se han descrito en todas las enfermedades en las cuales están indicados los anti-TNFα, especialmente en pacientes con artritis reumatoidea y

Figura 2. Microfotografías a mediano aumento en la que se observa epidermis con vacuolización y daño de los queratinocitos basales, asociado a un infiltrado subepitelial de células linfoides. Hay además numerosos melanófagos (H-E 100x).

espondilitis anquilosante[1, 4-11]. Aunque todas las reacciones cutáneas producidas por anti- TNFα son histológicamente del tipo de reacción de interfase del tipo de un liquen plano, clínicamente son muy heterogéneas en su presentación pudiéndose clasificar en tres grupos según su apariencia clínica: lesiones con características clínicas similares al liquen plano[4-7], aquellas con morfología macular o papular inespecíficas, incluyendo placas eritemato-descamativas y exantema maculopapular[8, 9] y lesiones con aspecto típico de una psoriasis, pero que los hallazgos histopatológicos muestran características de liquen plano[12, 13]. En algunos casos pueden comprometer la mucosa oral con formas reticuladas o en placas blanquecinas[6, 10, 11]. La causa por la cual se produce esta reacción inflamatoria paradójica durante la terapia con anti-TNF-α no se conoce. Algunos estudios han demostrado niveles elevados de TNF-α en el plasma de los pacientes con liquen plano, y otros argumentan la resolución de lesiones de liquen plano luego del uso de anti-TNF-α, lo que sugiere que las reacciones liquenoides secundarias a estos no son esperadas[14, 15]. Se cree que en algunos individuos genéticamente seleccionados el TNF-α es fundamental para mantener el equilibrio inmune, y al inhibirlo con los anti-TNF-α, se activa la formación de otras citoquinas como mecanismo de compensación, entre ellas el interferón alfa, que inducen la activación de linfocitos T citotóxicos CD8+ y células dendríticas, que llevan a la apoptosis de los queratinocitos[16, 17]. Existe un reporte reciente de liquen plano en un paciente con hepatitis C, inducido por interferón α, reiterando la participación de esta citoquina en la patogénesis del liquen plano[18]. Otro autor ha demostrado que el adalimumab induce apoptosis in vivo e in vitro de los linfocitos que expresan TNF-α en su membrana celular. Así, la presencia de TNF-α en la membrana de los queratinocitos los hace blanco de destrucción por el anti-TNF-α[19]. El pronóstico de las erupciones liquenoides es bueno, una vez sea suspendido el anti-TNF-α implicado, con reso-

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MªC Trujillo Correa et al. Reacción liquenoide secundaria al uso de adalimumab: reporte de un caso y revisión de la literatura

lución en el 75% los casos, como ocurrió en nuestra paciente, o mejoría en los restantes[5-7, 9, 11]. En los casos en los cuales se continúa con el medicamento, el 50% de los pacientes experimentan una regresión completa de las lesiones y otro 50% reportan mejoría parcial, lo que cuestiona la necesidad de suspender la terapia en un paciente con una enfermedad autoinmune con gran actividad. La decisión de continuar o suspender la terapia se basa en la extensión de la reacción liquenoide y la severidad de la enfermedad de base[4, 8, 10].

Conclusión Se presenta el caso de una paciente con artritis reumatoide que presentó una reacción liquenoide secundaria al uso de adalimumab, luego de 3 años de haber iniciado el medicamento, con mejoría total al suspenderlo. Aunque no se conoce la causa por la cual aparecen este tipo de erupciones, estas deben ser consideradas dentro de los diagnósticos diferenciales de todo paciente que presente lesiones en piel y en mucosas similares al liquen plano y que concomitantemente estén en tratamiento anti-TNF.

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Terapéutica

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Nuevos fármacos en el tratamiento de los linfomas cutáneos de células T New drugs in the therapy of T-cell cutaneous lymphoma JC García Ruiz1, RMª Izu Belloso2, E. Amutio Díaz1 1

Servicio de Hematología y Hemoterapia. Hospital de Cruces. Barakaldo. Bizkaia. España. 2 Servicio de Dermatología. Hospital de Basurto. Bilbao. España. Correspondencia:

Rosa María Izu Belloso Servicio de Dermatología Hospital de Basurto Avda. Montevideo, 18 48013 Bilbao (España) Tel.: 0034 944006310 e-mail: rizu@ya.com

Resumen No existe actualmente ningún tratamiento curativo de los linfomas cutáneos en estadios avanzados. Históricamente estos pacientes han sido sometidos a esquemas de quimioterapia utilizados en linfomas sistémicos generalmente muy tóxicos, y de beneficios muy limitados. Gracias al creciente conocimiento de la etiopatogenia de los linfomas cutáneos se han podido identificar dianas terapéuticas y desarrollar nuevas moléculas que se están probando en la actualidad con resultados esperanzadores. Este el caso de los inhibidores de las histonas desacetilasas (IHDAC) y los nuevos anticuerpos monoclonales, entre otros. De la misma forma ha podido observarse que fármacos útiles en otros tumores, como gemcitabina, bortezomib o doxorubicina liposomal, también son activos en los LCP-T, al menos, en estudios preliminares. En los últimos años se están añadiendo a nuestro arsenal nuevos medicamentos y estrategias terapéuticas encaminadas a cambiar la historia natural de esta enfermedad. En este artículo revisamos los avances terapéuticos en este campo. (JC García Ruiz, RMª Izu Belloso, E. Amutio Díaz. Nuevos fármacos en el tratamiento de los linfomas cutáneos de células T. Med Cutan Iber Lat Am 2011;39(2):69-79)

Palabras clave: Linfomas cutáneos, tratamiento, avances, anticuerpos monoclonales, inhibidores de histonas desacetilasas.

Summary There is currently no curative treatment of cutaneous lymphomas in advanced stages. Historically these patients have been treated with chemotherapy regimens used in systemic lymphomas usually very toxic and with limited benefits. With the growing knowledge about the pathogenesis of cutaneous lymphomas it has been able to identify therapeutic targets and to develop new molecules that currently are being tested with promising results. This is the case of histone deacetylase inhibitors (IHDAC) and the new monoclonal antibodies, among others. In the same way it has been found that useful drugs in other tumors, such as gemcitabine, bortezomib and liposomal doxorubicin are also active in the LCP-T, at least in preliminary studies. In the last years, new drugs and therapeutic strategies are being added to our arsenal with the purpose of changing the natural history of this disease. In this article we review the therapeutic advances in this field. Key words: Cutaneous lymphoma, therapy, advances, monoclonal antibodies, histone deacetylase inhibitors.

Los linfomas cutáneos primarios (LCP) son un grupo heterogéneo de enfermedades relativamente infrecuentes que dependiendo de su ontogénesis se subclasifican en LCP de células B, T o NK. Tras el importante esfuerzo, realizado durante décadas, en la catalogación de estas entidades, nació en 2005 la clasificación de consenso WHO-EORTC[1]. Recientemente, ésta se ha actualizado en la nueva clasificación WHO de las Neoplasias de los Tejidos Linfoides y Hema-

topoyéticos del año 2008[2] aunque se esperan próximas modificaciones, sobre todo derivadas de la mejor categorización de entidades actualmente bordelines[3]. Según lo observado en distintos programas SEER norteamericanos (Surveillance, Epidemiology and End Results) casi se ha triplicado la incidencia de LCP en los últimos 25 años (períodos 1980-82 vs 2004-2005) siendo la mayoría linfomas T post-tímicos (70%), en los que la micosis fungoide (MF), los

Med Cutan Iber Lat Am 2011;39(2):69-79

JC García Ruiz et al. Nuevos fármacos en el tratamiento de los linfomas cutáneos de células T

linfomas CD30+ (linfoma anaplásico de células grandes y papulomatosis linfomatoide) y la variante leucémica del Síndrome de Sézary (SS), son las variedades que se observan con mayor frecuencia. Los segundos LCP en tasa de incidencia son los de origen B (28%) y las entidades más diagnosticadas son el linfoma difuso de célula grande, el del centro folicular y el de la zona marginal[4]. Estas tasas de incidencia y de frecuencia son reproducidas en distintos estudios epidemiológicos europeos. Las formas localizadas de los LCP-B responden de manera excelente a tratamientos locales con radioterapia, clorambucil o interferón. Por el contrario, si la afectación cutánea es más extensa o sobre todo si presentan formas agresivas (linfomas de células grandes “tipo pierna”) es necesaria la utilización de estrategias con poliquimioterapia que incluya antraciclinas y anticuerpos monoclonales (anti-CD20), como en sus homónimos ganglionares. También en los LCP-T, la naturaleza “indolente” de muchos de ellos hace que tratamientos de primera línea controlen la enfermedad por muchos años, como es el caso de la MF en estadios localizados. Esta situación no se reproduce cuando los estadios son avanzados con afectación cutánea extensa, participación visceral o transformación a linfomas de células grandes. Históricamente estos pacientes han sido sometidos a esquemas de quimioterapia o incluso de trasplante, generalmente muy tóxicos, y de beneficios muy limitados[5]. El creciente conocimiento de la oncogénesis en los LCP-T ha podido identificar dianas terapéuticas que han permitido el desarrollo de moléculas que se están probando en la actualidad con resultados esperanzadores. Este el caso de los inhibidores de las histonas desacetilasas (IHDAC) y los nuevos anticuerpos monoclonales, entre otros. De la misma forma ha podido observarse que fármacos útiles en otros tumores, como gemcitabina, bortezomib o doxorubicina liposomal, también son activos en los LCP-T, al menos, en estudios preliminares. En los últimos años se están añadiendo a nuestro arsenal

nuevos medicamentos y estrategias terapéuticas encaminadas a cambiar la historia natural de esta enfermedad[6]. El propósito de esta revisión es mostrar, como si de un escaparate se tratara, los últimos avances de este desarrollo.

Anticuerpos monoclonales (Tabla 1) Alemtuzumab (Campath; Genzume Europa BV) Es un anticuerpo monoclonal humanizado dirigido contra la glicoproteína CD52 expresada en la superficie de linfocitos T y B, células NK y en menor grado, en monocitos y macrófagos. Esta glicoproteína no se detecta en glóbulos rojos ni plaquetas y en menos del 5% de los granulocitos neutrófilos. Asimismo, el uso de alemtuzumab, no parece dañar las células progenitoras hematopoyéticas. Su mecanismo de acción, no del todo conocido, es llevado a cabo por lisis celular directa mediada por complemento y también por citotoxicidad dependiente de anticuerpos y apoptosis. Su uso está autorizado para el tratamiento de la leucemia linfoide crónica B refractaria al tratamiento con fludarabina y también se ha mostrado útil en la depleción de linfocitos T aloreactivos en la enfermedad injerto contra huésped en el trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos. En 2003 se demostró su utilidad en el tratamiento de 22 pacientes con MF/SS pretratados, la mayoría de ellos en estadios avanzados (86% ≥ estadio III y 36% con síntomas B) y en mal estado general[7]. La tasa de respuestas globales (RG) obtenidas fue del 55% (32% respuestas completas, RC) y una duración media de las mismas de 12 meses. Recientemente han sido reproducidos estos buenos resultados[8]. Las citopenias inducidas por alemtuzumab son la complicación potencialmente más grave observada. Aunque pueden desarrollarse distintos grados de anemia y/o trombopenia, por mecanismos no bien conocidos, la linfopenia (T y B) es universal en todos los pacientes, predisponiéndolos a infeccio-

Tabla 1. Anticuerpos monoclonales. C/Pre-C: Nombre de comercialización o precomercialización. RG: Respuestas globales. RC: Respuestas completas. RO: Respuestas objetivas. Ref.: Referencia bibliográfica

Mecanismo

Respuestas

Duración

C/Pre-C

Ref.

Alentuzumab

Anti-CD52: Lisis celular por complemento. Citoxicidad mediada por anticuerpos. Apoptosis

22 pacientes: 55% RG (32% RC)

12 meses

Campath: Genzyme

Zanolimumab

Anti-CD4: Interfiere la activación de células T. Citoxicidad mediada por anticuerpos. Activación de células NK

47 pacientes: 56% RO

81 semanas

HuMax-CD4: Genmab

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nes graves por microorganismos oportunistas. Los virus de la familia Herpes, sobre todo citomegalovirus y los hongos (Pneumocystis jirovecii) son microorganismos muy prevalentes siendo, por ello, necesario realizar profilaxis de estas infecciones con valganciclovir y cotrimoxazol[9]. La linfopenia puede persistir años después de la finalización del tratamiento[10]. Otras complicaciones relevantes son las derivadas de la infusión del fármaco como fiebre, escalofríos, erupciones cutáneas o hipotensión que obligan a la utilización de premedicación con antihistamínicos, antitérmicos y corticosteroides. Estos efectos adversos parecen minimizarse con su administración subcutánea manteniendo la misma calidad de la respuesta que con su administración endovenosa[11]. La toxicidad cardíaca en forma de arritmias e insuficiencia cardíaca congestiva también ha sido descrita[12]. Recientemente se ha comunicado, que la administración de dosis significativamente menores (1/3 de la dosis convencional) es también altamente efectiva en grupos de pacientes seleccionados[13]. Alemtuzumab parece especialmente útil en el control del prurito incoercible de las formas eritrodérmicas.

Zanolimumab (HuMax-CD4; Genmab, Copenhagen, Denmark/Serono) Es otro anticuerpo monoclonal dirigido contra el receptor CD4 expresado en linfocitos T y macrófagos. Interfiere en la activación de células T al impedir la interacción de CD4 con moléculas de clase II del complejo mayor de histocompatibilidad y además, produce lisis celular por citotoxicidad mediada por anticuerpos y no por complemento como alem-

tuzumab[14]. Incluso a bajas concentraciones es capaz de inducir una potente respuesta de células NK[15]. Zanolimumab ha demostrado su eficacia en dos estudios multicéntricos fase II[16] sobre 47 pacientes con linfomas cutáneos de células T altamente pretratados, persistentes y refractarios (38 MF y 9 SS). Los brazos de utilización de dosis altas de zanolimumab: 560 mg/semana para estadios precoces (MFs, estadios IB-IIA) y 980 mg/semana para estadios avanzados (MFs, estadios IIB-IVB y SS) alcanzaron una tasa de respuesta objetiva (RO) del 56% con una espectacular duración media de la misma de 81 semanas (especialmente en las MF). Zanolimumab presenta, globalmente, un perfil de seguridad aceptable con moderados efectos secundarios como dermatitis, eczemas o infecciones limitadas a la piel y al tracto respiratorio superior (solamente se observó una neumonía en un paciente) pese a la profunda depleción de células CD4 que produce su uso. No se observaron diferencias en la incidencia de infecciones entre los distintos grupos de dosis. Pese a observarse un descenso más acentuado de las células CD4 en los grupos de dosis altas (560-980 vs 280 mg/semana) sorprendentemente, no se observaron diferencias en la recuperación de las mismas una vez finalizado el tratamiento. Basado en estos hallazgos actualmente está siendo llevado a cabo un estudio pivotal, en fase III.

Inhibidores de histonas desacetilasas (Tabla 2) Las histonas son proteínas presentes en grandes cantidades en el núcleo celular que junto con otras proteínas “no histónicas” y el ADN forman la cromatina de las células eucariotas.

Tabla 2. Inhibidores de las histonas desacetilasas (IHDAC). C/pre-C: Nombre de comercialización o de pre-comercialización. RO: Respuestas objetivas. RG: Respuestas globales. RC: Respuestas completas. RP: Respuestas parciales. NA: No alcanzada en el momento de la publicación. NE: No evaluables por escaso seguimiento. Ref.: Referencia bibliográfica

Vorinostat

Mecanismo

Respuestas

Duración

C/Pre-C

Ref.

Actividad frente HDAC 1, 2, 3 y 6

74 pacientes: 29’7% RO (33% RO en SS)

Zolinza: Merck

135 pacientes: 41% RO

14,9 meses

Depsipeptide

Pan - IHDAC: inducción de p21, parada de ciclo celular y acetilación de HSP90

40 pacientes: NE

LBH589

Pan-IHDAC

29 pacientes: 14% RG (4/29: 2 RC y 2 RP)

273 días

PXD101

Parada ciclo celular,

Romidepsin

↑↑ p21, ↓ ciclina D1 y c-myc

Panobinostat

Belinostat

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Cromatina = ADN + Proteínas (histonas + proteínas cromosómicas no histónicas) Las histonas son las responsables del primer y más esencial nivel de condensación de la cromatina, el nucleosoma (ADN enrollado alrededor de un núcleo proteico de ocho moléculas de histona). Los nucleosomas, a su vez, se reúnen uno sobre otro para generar una estructura más compacta. Posteriormente, la totalidad de la fibra cromatínica se organiza en bucles alrededor de un eje central (Figura 1). El objetivo de todos estos plegamientos no es otro que las fibras cromatínicas de todos los cromosomas “quepan” en el interior del núcleo celular. Unas enzimas nucleares, las histonas acetilasas (HACs) añaden grupos acetilo a lisinas histónicas “separando” los nucleosomas y por tanto facilitando el acceso de “factores transcripcionales” al ADN promoviendo la transcripción y la expresión de genes. Por el contrario otras enzimas nucleares, las histonas des-

Figura 1. Distintos niveles de condensación y plegamiento cromatínico: desde la doble hélice hasta un cromosoma mitótico muy condensado.

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Figura 2. Aproximación y separación de nucleosomas. HDAC: historias desacetilasas. IHDAC: inhibidores de las historias desacetilasas.

acetilasas (HDACs), eliminan estos residuos acetilo, “aproximando” los nucleosomas compactando, por tanto, la fibra cromatínica y dificultando o impidiendo la transcripción. En definitiva, dificultando la expresión génica. Éste es un proceso dinámico que se lleva a cabo fisiológicamente según las necesidades de la célula en cada momento (Figura 2). La expresión de oncogenes o por el contrario el silenciamiento de genes supresores es el origen nuclear de muchos tumores. De sus consecuencias derivan los fenómenos capitales de la carcinogénesis como la proliferación celular descontrolada y/o la inhibición del proceso apoptótico. En este sentido, en los últimos años, se han desarrollado varias moléculas, encuadradas dentro del grupo farmacológico de los inhibidores de las histonas desacetilasas (IHDACs) en base a que distintas observaciones experimentales muestran que en la mayoría de los cánceres hay hipoacetilación de las histonas. De manera característica la comparación entre tejidos “normales” o “neoplásicos” arroja un repetitivo patrón que consiste en un alto nivel de acetilación histónica, por ejemplo, en el tejido linfoide normal y por el contrario un bajo nivel del mismo en los linfomas[17]. También se ha observado que en líneas de leucemia hay HACs aberrantes que son responsables de la expresión de genes procedentes de translocaciones y que la alta expresión de HACs bloquea p53 (gen supresor de tumores) entre otras. Además, también se tiene evidencia que los IHDACs no sólo actúan sobre histonas sino que también lo hacen sobre importantes “factores transcripcionales” como p53, la proteína 90 de choque térmico (HSP90), la α-tubulina y otros. Por lo tanto el objetivo de los IHDACs no sólo es “modular” la estructura y dinámica de la cromatina tumoral sino también la regulación de múltiples procesos celulares implicados en la movilidad celular, la endocitosis, el ciclo celular, la apoptosis y la expresión de receptores de membrana implicados en la capacidad de metastatización, la angiogénesis y la modulación inmune de tumores (verdadera acción pleiotrópica)[18].

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Sobre todo, cuatro IHDACs han sido estudiados en el tratamiento de LCP-T: vorinostat, romidepsin, panobinostat y belinostat.

Vorinostat (Zolinza, SAHA, Merck & Co., Inc., Whitehouse Station, N.J. USA) Es el primer IHDAC licenciado para uso clínico. Muestra actividad frente a las HDAC 1, 2, 3 y 6[19] y está autorizado por la Administración Americana (FDA) para el tratamiento de las manifestaciones cutáneas de pacientes con LCP-T que se han mostrado persistentes, progresivas o recurrentes tras al menos dos tratamientos sistémicos. Esta indicación fue establecida tras un estudio en fase II sobre 74 pacientes con MF/SS, la mayoría de ellos en estadios avanzados (≥ IIB: 61 pacientes, SS: 30 pacientes y/o con enfermedad tumoral: 22 pacientes)[20]. Todos ellos habían sido tratados intensamente (96% bexaroteno, 63% interferón, 61% quimioterapia, 36% fotoféresis y 31% denileukin diftitox). La dosis administrada fue de 400 mg/día, vía oral, y se ajustó o suspendió según la toxicidad o los efectos secundarios observados. A los pacientes que completaron 6 meses de estudio se les ofreció continuar el tratamiento en otro ensayo clínico. Globalmente alcanzaron RO al tratamiento el 29,7% de todos los pacientes y el 29,5% de los pacientes en estadios avanzados (IIB o superior). También alcanzaron RO el 33’3% de pacientes con SS. El tiempo medio a la respuesta fue 55 días (extremos 28 a 171 días), tanto la duración media de la misma como el tiempo de progresión no habían sido alcanzados en el momento de la publicación (extremos 34 ± 441 + días y 78 ± 470 + días respectivamente). El prurito mejoro en el 47,6% de los pacientes en RO (32% en la totalidad de pacientes). Vorinostat fue generalmente bien tolerado y los efectos adversos observados más frecuentemente fueron gastrointestinales (náuseas, diarrea), constitucionales (astenia, anorexia y pérdida de peso) y citopenias (trombocitopenia y anemia). No se reportó neutropenia. Menos del 15% de los pacientes requirieron una reducción de la dosis de vorinostat y el 11% de ellos presentaron efectos adversos graves, fundamentalmente fenómenos tromboembólicos. Solamente fue observada prolongación en el QT en tres pacientes. Recientemente ha sido comunicada una numerosa experiencia en cuanto a la tolerabilidad y el perfil de seguridad de vorinostat no solo en LCP-T si no también en tumores sólidos y otras neoplasias hematológicas[21]. En un subanálisis del estudio referido más arriba y publicado recientemente ha podido objetivarse también la utilidad de vorinostat en pacientes con alta expresión tumoral en sangre. De los 74 pacientes incluidos en el

ensayo, 18 reunían esa característica y pudieron ser evaluados (11 pacientes con SS). Globalmente fue obtenida una respuesta objetiva en sangre en el 28% de ellos y en piel en el 44%[22].

Romidepsin (FR901228, FK 228, depsipeptide. Gloucester Pharmaceuticals. Cambridge, MA) Es un nuevo y potente IHDAC que ha sido utilizado en pacientes con LCP-T y linfomas T periféricos. Tras la utilidad de romidepsin observada por el National Cancer Institute en un estudio fase I llevado a cabo en 2001[23], recientemente han sido publicadas las conclusiones preliminares de un estudio pivotal en fase II llevado a cabo en 96 pacientes con LCP-T, en estadios de IB a IVA, en buen estado general (ECOG 0-1) y que no han respondido, al menos a un tratamiento previo[24]. 68 pacientes (71%) se encontraban en estadio ≥ IIB. Se les administró romidepsin (14 mg/m2) en una infusión endovenosa de 4 horas de duración en los días 1, 8 y 15 de cada 28 días durante 6 ciclos. RO del 48% fueron alcanzadas en pacientes en estadios avanzados (≥ IIB) y en el 29% de pacientes en estadios IB-IIA. El tiempo mediano de la respuesta fue de 2 meses. La duración mediana de la respuesta ha sido de 14,9 meses[25] y la mediana de tiempo para la progresión de la enfermedad fue de 9 meses (rango: 2,7-21,7 meses) para pacientes evaluables para eficacia (aquéllos que recibieron al menos 2 ciclos de tratamiento). El prurito mejoró en el 48% de los pacientes. Los efectos adversos más frecuentemente encontrados fueron nauseas, astenia y vómitos. Solo se observaron efectos adversos ≥ grado 3 en el 33% de los pacientes. Los más frecuentes efectos adversos graves reportados fueron progresión de la enfermedad (6%), fiebre (3%), sepsis (2%), síndrome de lisis tumoral (2%) e hipotensión (2%). 6 pacientes fallecieron, uno de ellos posiblemente en relación con el tratamiento. Solamente se observó alargamiento del QT en el 2% de los pacientes (fueron excluidos del estudio pacientes con “anormalidades cardíacas significativas” y/o en tratamiento con prolongadores del QT o fármacos inhibidores del citocromo P3A4). Estos resultados han sido reproducidos por otros autores[26]. El análisis conjunto de ambos estudios internacionales arroja los siguientes resultados para 135 pacientes evaluables: respuesta global obtenida en el 41% de los pacientes (7% de respuestas completas, 33% respuestas parciales), 14’9 meses de mediana de duración de respuesta (extremos 1 ± 66+) y 8’3 meses de mediana de tiempo a la progresión (extremos 1-70+)[27]. Como vorinostat, también romidepsin ha probado su utilidad clínica en LCP-T con participación leucémica[25].

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Tabla 3. Antimetabolitos. C/pre-C: Nombre de comercialización o de pre-comercialización. PNP: Purina nucleósido fosforilasa. RNR: Ribonucleótido reductasa. RFC-1: Transportador transmembrana de folato reducido tipo 1. DBO: Dosis biológica óptima. RO: Respuesta objetiva. GG: Grupo global. RC: Remisión completa. RP: Respuesta parcial. RG: Respuesta global. NA: No alcanzada. Ref.: Referencia bibliográfica Mecanismo

Respuestas

Duración

C/Pre-C

Ref.

Inhibe la PNP

36 pacientes con DBO: 39% RO 64 pac. GG: 27% RO

> 12 meses 14% (9 p/64 p: 2 RC y 3 RP)

BCX-1: Immucilin H

Gemcitabina

Inhibición competitiva RNR e incorporación de nucleótidos a la síntesis de ADN → Apoptosis

32 pacientes: 22% RC y 53% RP 33 pacientes: 68% RG y 8% RC

10 meses (RC) ¿?

Gemzar: Lilly

33, 34

Pralatrexato

Alta afinidad por RFC-1

31 pac. 56% RO

PTX

Forodesina

Panobinostat (LBH589. Novartis Pharmaceuticals. East Hanover, NJ) También es un nuevo IHDAC que no solo produce acetilación en las histonas sino también inducción de p21, parada del ciclo celular, apoptosis y acetilación de HSP90 (panIHDAC)[28]. Su utilidad y perfil de seguridad ha sido mostrado recientemente en un estudio en fase II realizado en 40 pacientes con LCP-T refractarios al menos a 2 tratamientos previos (la media fue de 5 tratamientos/paciente)[29]. 20 mg/día de panobinostat fueron administrados oralmente los días 1, 3 y 5 de cada semana hasta progresión de la enfermedad o intolerancia. Para la evaluación de la respuesta se utilizó el “score” SWAT (Severity Weighted Assesment Tool)[30]. En el grupo de pacientes tratados anteriormente con bexaroteno (Grupo 1: 25 pacientes) se obtuvieron 3 respuestas parciales (RP) y 4 estabilizaciones de la enfermedad. También se observó progresión en otros 3 pacientes. Los restantes componentes del Grupo 1 (15 pacientes) y los del Grupo 2 (no tratados previamente con bexaroteno, 15 pacientes) no fueron evaluables por escaso seguimiento en el momento de la publicación. De los pacientes evaluables, 5 obtuvieron una RO y 1 paciente una RC. Los efectos adversos observados más frecuentemente fueron: diarrea, trombocitopenia, fatiga, astenia, hipertrigliceridemia, alteraciones en el gusto, nauseas y prurito (15% de todos los pacientes). No se observaron alargamientos significativos en el QT.

Belinostat (PXD101, TopoTarget Rockaway, NJ) Es también un pan-IHDAC que ha sido probado en un estudio en fase II sobre 53 pacientes con LCP-T y linfomas T periféricos refractarios y que recientemente ha comunicado sus resultados finales[31]. Se administraron 1000 mg/m2

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en una infusión endovenosa de 30 minutos desde el 1 al 5 de cada ciclo, cada 3 semanas. Se incluyeron 29 pacientes en el grupo de los LCP-T (15 MF, 7 SS, 5 no MF/SS y 2 no categorizados). También en este estudio fue utilizado el “score” SWAT para evaluar las respuestas[30]. Diecisiete pacientes estabilizaron su enfermedad con una duración superior a los 127 días y se obtuvieron 2 RP y 2 RC con una duración mediana de la respuesta de 273 días (extremos: 48-469 + días). Es importante destacar que el tiempo para la obtención de respuesta fue muy corto: 16 días (extremos 14-35 días). El prurito mejoró (reducción del score ≥ 3) en 7 de 14 pacientes con prurito importante al comienzo y también lo hizo rápidamente (medina 16 días, extremos 7-45). El análisis de toxicidad se realizó sobre el grupo global no observándose toxicidad hematológica grado 4 en ningún caso ni prolongación del QT de grado 3. Se observaron 4 efectos adversos de grado ¾: prurito, eritema, edema e íleo adinámico.

Antimetabolitos (Tabla 3) Forodesina (BCX-17, Immucilllin H; Birmingham, Alabama/Cary, North Carolina, USA) Es un análogo de las purinas, inhibidor de la purina-nucleósido-fosforilasa (PNP). La inhibición por forodesina de esta enzima genera el acúmulo intracelular de deoxiguanosina induciendo apoptosis en linfocitos T. Actualmente está siendo probada en un estudio pivotal, fase II, sobre pacientes con MF/SS con enfermedad refractaria en estadios ≥ a IB. Los resultados preliminares de este estudio multicéntrico han sido comunicados recientemente[32]. Una vez determinada la dosis biológica óptima (DBO: 80 mg/m2/día de forodesina en administración oral durante 4 semanas con trata-

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miento extendido a los paciente respondedores) se han analizado las respuestas obtenidas y los efectos adversos observados. Para la evaluación de la respuesta también se utilizó el sistema de puntuación SWAT. La tasa de RO sobre el grupo de pacientes con “intención de tratar” en los que se utilizó la DBO fue del 39% (14 de 36) y del 27% del grupo global de pacientes (dosis: 40-320 mg/m2/día) (17 de 64). En Octubre de 2008, 9 de los 64 pacientes continuaban en tratamiento más de 12 meses, de éstos 6 lo suspendieron por distintas razones y 3 de ellos lo prolongaron más de 416, 710 y 863 días. 5 de los 9 pacientes obtuvieron respuesta (2 RC y 3 RP) y 4 estabilizaron la enfermedad. Los efectos adversos más frecuentemente observados en estos 9 pacientes fueron nauseas, cansancio, edemas, disnea y cálculos urinarios. Efectos adversos grado 3 o superior fueron observados en 2 pacientes (edema generalizado y un linfoma B difuso de células grandes). Se observó linfopenia y descensos de células CD4 (< 200) en 8/9 y de 4/9 pacientes respectivamente. No se observaron infecciones ni alteraciones hematológicas relevantes. Enero de 2010 ha sido la fecha prevista para el cierre del reclutamiento.

Gemcitabina (Gemzar®, Ely Lilly and Company) Se trata de un antimetabolito pirimidínico, similar a la citarabina, que al metabolizarse intracelularmente a sus principios activos (nucleótidos di y trifosfato) inhibe competitivamente a la enzima ribonucleótido reductasa y la incorporación de otros nucleótidos en la síntesis de ADN induciendo apoptosis. Su uso está indicado en tumores sólidos clásicamente resistentes a tratamientos convencionales como cáncer de pulmón, ovario, páncreas y vejiga urinaria. Su utilidad en linfomas cutáneos ha sido probada en dos estudios. El primero de ellos, un estudio italiano, sobre una serie de 32 pacientes la mayoría afectos de MF (5 pacientes con linfomas T periféricos con participación cutánea primaria) obtiene unas impresionantes tasas de RC (22%, 7 pacientes/32) y de RP (53%,17 pacientes/32)[33]. Desafortunadamente utiliza criterios estándar para la evaluación de la respuesta como si se tratara de formas comunes de linfomas no Hodgkin y no específicamente de linfomas cutáneos (SWAT). El 73% de las MF (26 pacientes) obtuvieron algún tipo de respuesta: 23% RC y 50% RP. No respondió el único paciente incluido con SS. La duración mediana de la RC fue de 10 meses (extremos 4-22 meses). La gemcitabina se administró en perfusión endovenosa a la dosis de 1.200 mg/m2 durante 30 minutos, en ciclos de 28 días (total de 6 ciclos), los días 1, 8 y 15 de cada ciclo. Los efectos adversos observados con mayor frecuencia fueron las citopenias. No obstante, solamente fueron ≥ 3 de la WHO en forma de anemia en 1 paciente (3%), de trombocitopenia en 4 pacientes (12%)

y de leucopenia en 5 pacientes (16%). La hepatotoxicidad reversible fue el efecto adverso no hematológico más frecuentemente observado (13 pacientes, 40%). No se produjo ninguna muerte atribuida al medicamento. El segundo estudio, también de fase II, ha sido realizado en el MD Anderson Cancer Center (Houston, Texas. USA)[34] sobre 33 pacientes, la mayoría MF intensamente tratadas (mediana de 5 esquemas de tratamientos previos) (31 pacientes) y 2 pacientes con linfoma anaplásico T CD30+. La dosis de gemcitabina fue menor que el trabajo precedente (1000 mg/m2) pero su esquema de administración y número de ciclos administrado fue el mismo. La evaluación de la respuesta se realizó sobre variables que incluyeron el área cutánea afecta, tamaño de los ganglios linfáticos y citometría de flujo de sangre periférica. Se obtuvo respuesta en el 68% de los pacientes (2 RC). Es significativo el hecho que en 8 de 11 pacientes con SS se obtuvo algún tipo de respuesta. La mielosupresión fue el efecto adverso más frecuentemente observado (grado 3 en 8 pacientes/33) y característicamente fueron diagnosticados 2 síndromes hemolíticos urémicos en sendos pacientes afectos de SS. Otros efectos adversos fueron: elevación de las transaminasas hepáticas, mucositis, letargia, fiebre, hiperpigmentación, erupción maculopapular relacionada con la infusión, insuficiencia cardíaca congestiva (1 paciente), infarto agudo de miocardio (1 paciente) y 1 episodio de dolor anginoso. Otro estudio multicéntrico sobre 23 pacientes, la mayoría MF (14 pacientes) y SS (6 pacientes), comunicado recientemente arroja resultados en cuanto a respuesta superponibles a los comentados con anterioridad pero describiendo un perfil significativamente más tóxico que en ellos: grados 3 y 4 de neutropenia en el 30% de pacientes, infecciones graves (26%) y un 26% de efectos adversos graves que incluyeron: síndrome hemolítico urémico (1), síndrome de hiperpermeabilidad capilar (1), fallo congestivo cardíaco (1), dermatitis bullosa (2) y síndrome “gripal” recurrente (1). La dosis fue de 1.000 mg/m2 y su esquema de administración similar a los trabajos precedentes[35].

Pralatrexato (PTX) Es un nuevo análogo del ácido fólico caracterizado por su alta afinidad por RFC-1 (transportador transmembrana de folato reducido) y por la poliglutamato sintetasa. RFC-1 es una proteína altamente expresada en células tumorales facilitando, por ello, la penetración “preferente” del PTX a las mismas. Una vez en el interior celular es eficientemente “poliglutamatado” acumulándose en grandes cantidades interfiriendo la acción de la dihidrofolato reductasa (enzima involucrada en la síntesis de nucleótidos) induciendo muerte celular. Ha sido comprobado en estudios “in vitro” que la citotoxicidad inducida por PTX puede ser 10 veces superior a la del metotrexato y capaz

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Tabla 4. Otras moléculas. Comerc.: Nombre de comercialización. RO: Respuestas objetivas. RC: Respuestas completas. RP: Respuestas parciales. RG: Respuesta global. Ref.: Referencia bibliográfica Mecanismo

Respuestas

Duración

C/Pre-C

Ref.

Doxorubicina

Inhibición de síntesis proteica, ADN y ARN

25 pacientes: 56% RO (14/25, 20% RC y 36% RP)

5 meses

Caelyx: ScheringPlough

Bortezomib

Inhibición del proteosoma y del NF-κB

12 pacientes: 67% RG 50% RP y 17% RC

Velcade: JanssenCilag

↓↓ Mediadores proinflamatorios ↑↑ Citotoxicidad T y NK ↓↓ Factor de crecimiento endotelial

25 pacientes: 28% RP

Revlimid: Celgene

Lenalidomida

de vencer resistencias tumorales adquiridas derivadas de la expresión reducida de RFC-1[5]. PTX ha mostrado actividad en linfomas T avanzados y recientemente han sido comunicados los resultados de un estudio multicéntrico, fase I, en LCP-T en 31 pacientes refractarios, la mayoría altamente pretratados (mediana de 6 regímenes sistémicos previos)[36]. Se utilizaron varios esquemas de dosis y en la evaluación de la respuesta se utilizó el sistema SWAT modificado. Fueron obtenidas 11 respuestas, incluyendo 2 RC y 9 RP. En los 18 pacientes que recibieron 15 mg/m2 cada 3 o 4 semanas el índice de respuesta objetiva fue del 56% (10/18 pacientes). Los efectos adversos más comúnmente observados son la mucositis (58% de pacientes), náuseas (45%), cansancio (45%), fiebre (23%), vómitos (19%), anemia (19%) y edemas (16%). Los efectos adversos más graves y limitantes de dosis fueron la mucositis y la anemia. Recientemente ha mostrado su utilidad en linfomas refractarios, tanto en enfermedad de Hodgkin, como LNH B y T, mostrándose especialmente activo en neoplasias T[37]. El PTX se presenta como un fármaco prometedor para tratamientos de mantenimiento en LCP-T, como su homólogo el metotrexato, en leucemias linfoides agudas.

Antibióticos citostáticos: antraciclinas (Tabla 4) Doxorubicina liposomal pegilada (DOX-PEG) (Caelyx®; Schering-Plough, Kenilworth, New Jersey) Tiene indicación autorizada para el tratamiento del cáncer de ovario avanzado, mieloma múltiple en recaída tras trasplante de progenitores hematopoyéticos y en el sarcoma de Kaposi asociado con SIDA. La utilidad de la DOX-PEG tam-

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bién ha sido demostrada en el tratamiento de pacientes con LCP-T en estudios observacionales y retrospectivos. Recientemente un estudio prospectivo y multicéntrico ha analizado su uso sobre 25 pacientes afectos de MF y/o SS en estadios ≥ II refractarios al menos a 2 líneas de tratamiento previo y en pacientes con LCP-T de células grandes CD30+[38]. La DOX-PEG fue utilizada cada 4 semanas a dosis de 40 mg/m2/día administrada intravenosamente hasta 8 ciclos a menos que se observe progresión de la enfermedad tras 2 ciclos o remisión completa tras 4. Se obtuvo una tasa de RG objetiva del 56% (14 pacientes/25, 5 RC y 9 RP). La supervivencia mediana de la serie fue de 43’7 meses. En los 14 pacientes que alcanzaron RO, el tiempo mediano libre de progresión tras la finalización del tratamiento fue de 5 meses y la supervivencia mediana global de la serie fue de 45’8 meses. De los 5 pacientes que alcanzaron RC, 3 de ellos recayeron con una mediana de 358 días. En 10 pacientes con SS se observó un alto grado de respuesta (60%, 6 pacientes/10) incluyendo 1 RC. También se observó un importante grado de respuesta en LCP-T que habían sufrido transformación con un 50% de repuestas que incluyeron 1 RC. En general se observaron más efectos adversos que en los estudios precedentes. Anemia (36%), astenia (20%), náuseas y vómitos (20%) y parestesias palmo-plantares (12%) fueron los observados con mayor frecuencia. Se observaron 4 episodios de infecciones graves: 3 con bacteriemias por S. aureus y 1 neumonía. Los eventos cardíacos no fueron frecuentes: 1 descenso de la fracción de eyección ventricular (grado 2, WHO) y 1 bloqueo auriculoventricular (grado 3, WHO). DOX-PEG ha mostrado también una gran actividad en 5 LCP-B (1 de la zona marginal y 4 linfomas difusos de células grandes “tipo pierna”) en un estudio piloto italiano en fase II (dosis de 20 mg/m2 cada 3 o 4 semanas)

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obteniendo una impresionante tasa de RC prolongada en 4 de ellos (80%)[39]. También han sido comunicados recientemente excelentes resultados con DOX-PEG asociada a bleomicina, vinblastina y dacarbacina (esquema CBVD)[40] en 37 pacientes con LCP avanzados tanto de estirpe T (19 pacientes) como B (18 pacientes) obteniendo una tasa de RC del 88,8% y del 100% respectivamente. En el grupo de los LCP-T se administraron entre 4 y 6 ciclos de CBVD y en los LCP-B entre 2 y 6 (se añadió rituximab al esquema: RCBVD). Su perfil de seguridad fue muy aceptable (eritrodisestesias palmoplantares en 5 pacientes y neutropenia grado 2-3 en 12) permitiendo no realizar modificaciones en los esquemas terapéuticos propuestos. En 3 pacientes (2 LCP-T y 1 LCP-B) se realizó con posterioridad sendos trasplantes alogénicos de progenitores hematopoyéticos. En el grupo de los LCP-T, el 61% mantuvieron su RC con una mediana de seguimiento de 15,5 meses (extremos 9-71) y en el grupo de los LCP-B, el 77,7% con una mediana de seguimiento superior a los 15 meses (extremos 4-36).

Inhibidor del proteosoma: bortezomib (Tabla 4) Bortezomib (Velcade®; Janssen-Cilag International NV) Está indicado en el tratamiento de primera línea en pacientes con mieloma múltiple no candidatos a trasplante de progenitores hematopoyéticos y en pacientes en recaída tras un tratamiento previo. Tras probarse su utilidad en estudios observacionales sobre linfomas refractarios[41] también se ha comprobado su actividad en LCP-T. El Grupo de la Universidad de Bolonia ha obtenido en un estudio en fase II sobre 12 pacientes (10 MF avanzadas y 2 linfomas T periféricos con participación cutánea aislada), una tasa de RG del 67% que incluyó 2 RC (17%) y 6 RP (50%)[42]. Las MF obtuvieron 1 RC (10%) y los linfomas T periféricos también 1 RC (50%). La duración de la RC en el paciente con MF fue superior al año tras la finalización del tratamiento y en la del LNH-T periférico se observó la recaída 10 meses después. Bortezomib se utilizó siguiendo el mismo esquema que el usado en mieloma múltiple: 1,3 mg/m2, intravenoso, los días 1, 4, 8 y 11 de cada ciclo de 21 días hasta un total de 6 ciclos. Los efectos adversos observados con más frecuencia fueron neutropenia (2 pacientes/17%, grado 3 WHO), trombopenia (2 pacientes/17%, grado 3 WHO) y neuropatía sensorial (2 pacientes/17%, grado 3 WHO). No hubo infecciones durante el tratamiento y no se produjeron muertes asociadas al mismo. La base racional de utilización de bortezomib es su capacidad de inhibir al factor

nuclear κB (NF-κB), constitutivamente activado en líneas celulares de LCP-T, e inducir apoptosis. NF-κB es un factor transcripcional implicado en la generación de respuestas inflamatorias, regulación del ciclo celular y protección frente a la apoptosis[43].

Lenalidomida (Tabla 4) Está autorizado el uso de Lenalidomida (Revlimid®; Celgene Europe Ltd.) para el tratamiento de pacientes con dependencia transfusional debida a síndrome mielodisplásico con deleción del cromosoma 5 q y en pacientes con mieloma múltiple que hayan progresado tras al menos un tratamiento previo. Los efectos antitumorales de la lenalidomida son atribuibles a varios mecanismos de acción. Inhibe la producción de mediadores proinflamatorios por los monocitos (TNF-α, IL-1, IL-6, IL-12), facilita la producción de IL-2 e interferón g por linfocitos T y potencia la actividad citotóxica de éstas últimas y de células NK. En mieloma múltiple se ha demostrado que inhibe el “factor de crecimiento endotelial” reduciendo los fenómenos de angiogénesis inducidos por el tumor y disminuyendo la adhesividad de las células mielomatosas al estroma de la médula ósea. Se ha realizado un estudio en fase II que ha usado lenalidomida a dosis de 1025 mg/día, durante 21 días en ciclos de 28 días, en 25 pacientes con LCP-T ampliamente pretratados (media de 6 regímenes previos)[44]. Para la evaluación de las respuestas se utilizaron criterios SWAT[30], técnicas de imagen y medición de células de Sézary en sangre. Siete pacientes obtuvieron una RP tras recibir una media de 9 ciclos de tratamiento. El tiempo medio para la mejor respuesta fue de 6 meses. 12 pacientes salieron del estudio por progresión de la enfermedad, 7 por toxicidad y 6 por decisiones personales. Los efectos adversos observados con más frecuencia fueron anemia, descamación, prurito y edema de extremidades inferiores. En el grupo de alta dosis se observó neutropenia grado 3 (WHO) en 2 pacientes y en 1 paciente se suspendió el tratamiento por disartria. Combinaciones de los nuevos tratamientos Los mecanismos de acción de los nuevos fármacos, como ya se ha comentado previamente, son en muchos casos, diferentes. Por lo tanto, las posibilidades teóricas de combinarlos son amplias, persiguiendo con ello el doble objetivo de potenciar su efecto antitumoral y tener un menor coste tóxico (dosis más bajas y ajustadas). Actualmente se están desarrollando modelos preclínicos buscando sinergismos farmacológicos. Un ejemplo de ello es la actividad sinérgica

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observada con vorinostat y bortezomib, para inducir apoptosis frente a líneas celulares de LCP-T[45]. Estos modelos servirán para establecer la base racional del inicio de estudios en fase I de los que ya se han iniciado algunos: vorinostat + bexaroteno[46], pralatrexato + gemcitabina, bortezomib + interferón (con esquema de inducción y de mantenimiento en SS), doxorubicina liposomal + gemcitabina + bortezomib, doxorubicina liposomal + bortezomib y romidepsin + gemcitabina entre otros. Los objetivos del tratamiento en la mayoría de los pacientes van encaminados a la reducción de la masa tumoral con el mínimo coste tóxico, el control del prurito y

la restauración de la piel y los tegumentos que permita que no se desarrollen infecciones[47]. Este objetivo ha de plantearse dependiendo del momento evolutivo de la enfermedad y de las preferencias de los pacientes por lo que obligadamente las distintas modalidades terapéuticas o su combinación han de ser adaptadas a cada uno de ellos. Como ya ha ocurrido en otros síndromes linfoproliferativos, la combinación de estos prometedores tratamientos, estudiados en ensayos clínicos bien diseñados y controlados, posiblemente modifique, en un período relativamente corto de tiempo la terrible historia natural de las formas avanzadas de esta enfermedad.

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Cartas al Director Localizador

10-046

Leucemia mielóide aguda aleucémica Caso clínico Os autores reportam o caso clínico de um doente sexo masculino, de 62 anos, caucasiano, observado por múltiplos nódulos eritematosos de consistência dura, assintomáticos com dimensões

Figura 1a. Presença de nódulos eritematosos de consistência dura, assintomáticos, localizados na face.

Figura 1b. Presença de nódulos de cor violácea, que se tornaram confluentes e evoluiram para tumores.

Figura 1c. Presença de hiperplasia gengival, hemorrágica.

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entre 1-3 cm de diâmetro localizados na face e couro cabeludo, com cerca de 1 mês de evolução (Figura 1A). Sem outras alterações no exame objectivo. Foi internado no Serviço de Dermatologia com as hipóteses clínicas de Linfoma cutâneo, Leucemia cutânea e Metástases cutâneas. Analiticamente, presença de leucocitose sem neutrofilia e ligeira anemia normocítica normocrómica, sem evidência de outras alterações, nomeadamente marcadores tumorais e serologias. O medulograma não mostrou alterações de infiltração por células linfóides. O exame anátomo-patológico inicial de uma das lesões nodulares da face foi inconclusivo e o estudo imunohistoquímico revelou positividade focal apenas para CD68. Durante o internamento, que teve a duração de 1 mês, observou-se generalização dos nódulos subcutâneos, que se tornaram-se confluentes e violáceos e evoluíram para tumores (Figura 1B). Na mucosa oral, aparecimento de hiperplasia gengival associada a hemorragia (Figura 1C). A tomografia axial computorizada (TAC) cabeça e pescoço mostrou múltiplas adenopatias látero-cervicais e posteriores, bilaterais, de pequenas dimensões. A TAC toraco-abdomino-pélvica: sem alterações Analiticamente, observou-se agravamento progressivo da anemia com evidência de trombocitopenia. O estudo morfológico do sangue periférico mostrou linfopenia e monocitose, com imunofenotipagem: CD2-85%, CD3- 70%, CD4-53%, CD7-77%, CD19-6%, CD16+ 56-18%, HLA DR negativo nos linfócitos A nova biópsia cutânea cujo exame anátomo-patológico mostrou positividade focal infiltração linfóide nodular, densa, de toda a derme, constituída por linfócitos de grandes dimensões e abundante número de mitoses (Figura 2A).O estudo imunohistoquímico foi inconclusivo, com positividade focal apenas para CD68 e CD56 e Ki 67 de 40% (Figura 2B, 2C). Negatividade para CD1a, CD3, CD15, CD20,CD30, CD34, CD117, AE1/ AE3, CK7, CK20, AKL, S100 E HMB45. Efectuou novo medulograma, que revelou celularidade aumentada com invasão de blastos (65% do total) com diagnóstico compatível com Leucemia Mielóide Aguda, subtipo M4. Não foi efectuado qualquer tratamento por falecimento do doente.

Comentário A leucemia mielóide aguda (LMA) é uma doença maligna hematológica que

Figura 2a. Infiltração linfóide nodular, densa, de toda a derme, até ao limite inferior do fragmento (H-E).

Figura 2b. O índice de proliferação Ki67 foi de 40%.

Figura 3c. Positividade focal para CD68. se caracteriza pela retenção de precursores hematopoiéticos na medula óssea. As manifestações cutâneas são complicações frequentes (20%) deste tipo de patologia[1, 2]. Em 7% dos casos, as lesões cutâneas leucémicas podem preceder ou surgir concomitantemente com o diagnóstico de leucemia sistémica[3, 4]. O diagnóstico é estabelecido com o recurso a análises sanguíneas, estudo morfológico e imunofenotipagem do sangue periférico, biópsia cutânea (exame histolopatológico e imunohistoquímico), biópsia de medula óssea e citogenética. A leucemia mielóide aguda aleucémica é uma manifestação rara de leucemia[1, 4] na qual a infiltração cutânea por células leucémicas precede o aparecimento

Cartas al Director

de alterações no sangue periférico ou medula óssea. Na presença de um síndrome mielodisplásico (SMD), a leucemia cutânea pode ser o sinal de transformação para uma leucemia aguda[3]. O prognóstico é reservado e está associado a uma elevada mortalidade: a maioria dos doentes morre poucos meses após o diagnóstico. No caso do nosso doente, as lesões cutâneas precederam em 2 meses as alterações hematológicas. Por este motivo os autores salientam a importância deste tipo de manifestações cutâneas, de modo a que o diagnóstico e o tratamento possam ser efectuados o mais precocemente possível, mesmo na ausência de manifestações sistémicas.

R. Alves1, J. Marote1, B. Pereira1, F. Capelinha2, I. Viana3, A. Faria1 1 Serviço de Dermatologia. Hospital Central do Funchal 2 Serviço de Anatomia Patológica. Hospital Central do Funchal. 3 Centro de Dermatologia Médico-Cirúrgica de Lisboa.

Correspondencia: Rubina Alves Servicio de Dermatología Hospital Central do Funchal C/ Estrada Monumental, 364, 3º F 9000-150 Funchal, Madeira, Portugal e-mail: rubinaalves@gmail.com

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COLEGIO IBERO-LATINO AMERICANO DE DERMATOLOGÍA

Requisitos: Miembro titular

I Dermatólogos Ibero-Latinoamericanos

Miembro Adjunto

I Médicos no Dermatólogos, vinculados estrechamente con la especialidad. Médicos en periodo de formación en Dermatología (MIRs)

Miembro agregado I Universitarios no médicos, que estén vinculados estrechamente con la dermatología, reconocidos por la Comisión Directiva

Fecha: _ _ / _ _ / _ _ (dd/mm/aa)

Firma del solicitante:

Simposio Satélite LA ROCHE POSAY

Al otro lado del espejo. El maquillaje como tratamiento dermatológico

XXII Reunión del Grupo Español de Dermatología Cosmética y Terapéutica (GEDCT). Granada, 29-30 de octubre de 2009 Med Cutan Iber Lat Am 2011;39(2):83-92

Simposio Satélite La Roche-Posay

AL OTRO LADO DEL ESPEJO

El maquillaje como tratamiento

dermatológico Aurora Guerra-Tapia Servicio de Dermatología. Hospital 12 de Octubre. Madrid

Dado el papel relevante que tiene el maquillaje tanto en el aspecto estético como en el psicológico de la persona, la labor del dermatólogo es informar a su paciente de cómo integrar esta rutina en el tratamiento de su problema, los beneficios que va a obtener y las limitaciones La historia de la cosmética demuestra que el maquillaje, esto es, la técnica que utiliza cosméticos coloreados para modificar el aspecto de la piel de un individuo, se remonta de una forma explícita a los orígenes de la Humanidad. Desde rituales mágicos o liturgias religiosas, hasta gestas guerreras o tramas amorosas, el maquillaje se ha utilizado para parecer más bellos, enigmáticos, fuertes, o simplemente, distintos. En el siglo XXI donde el eclecticismo forma parte de las culturas y las modas admitiéndose y cultivándose la diversidad, hay algo que se muestra único y universal: el importante valor de la imagen corporal, de la belleza. Un hombre o una mujer que no cumpla los cánones estéticos convencionales –un color de la piel uniforme, una simetría en los elementos de la cara, unas medidas armónicas de cada uno de sus componentes– se sentirá excluido e infeliz. O lo que es lo mismo, no estará sano si nos

atenemos a la definición de salud de la OMS, ya clásica, que incluye para ser alcanzada plenamente el bienestar físico, psíquico y social. La influencia de un semblante imperfecto repercute efectivamente en el aspecto social de la existencia. Así, una mujer correctamente maquillada, con un buen color de piel, sin ojeras que sugieran cansancio o descuido, puede conseguir mejores resultados en una entrevista de trabajo, o mejores ventas en una superficie comercial. Del mismo modo, la apariencia tiene que ver con la manera en que se afrontan los problemas y conflictos que conllevan el hecho de existir, esto es, con la salud mental. Lo que sentimos hacia nosotros mismos, nuestra autoestima, configura en gran medida el equilibrio de nuestra mente. Una cara hermosa, lozana, aumenta la autoestima, mientras que un aspecto antiestético conduce a una disminución de la calidad de vida global. De ésta forma parte trascenden-

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tal la “Calidad de Vida Relacionada con la Salud” (CVRS), o lo que es lo mismo, el conjunto de percepciones y reacciones de los individuos frente a su estado de salud. La CVRS engloba tres dimensiones: física (ausencia de enfermedad, de los síntomas por ella producida y de los efectos adversos del tratamiento), psicológica (ausencia de alteraciones del estado cognitivo y afectivo), y social (percepción de las relaciones interpersonales y los roles sociales). Las enfermedades de la piel, accesibles siempre, llamativas a menudo, desagradables frecuentemente, son una barrera hacia la calidad de vida integral, hacia la armonía psíquica. El camino de la piel a la mente, se convierte así, en una vía aberrante y facilitadora de la infelicidad. La vivencia de desdicha por esta causa, se produce de forma llamativa en el acné, la psoriasis, la dermatitis atópica, el vitíligo (Fig. 1) y la alopecia, que son las enfermedades cutáneas en las que con mayor frecuencia se enlazan alteraciones psicológicas. Es evidente que hay que ser solícitos en el estudio de la enfermedad orgánica, pero también es innegable que no se pueden pasar por alto los factores emocionales y las relaciones entre ambos. Es en estas circunstancias, cuando la misión del maquillaje trasciende más allá de una simple misión embellecedora para alcanzar un objetivo de salud, esto es, se transforma en una verdadera herramienta terapéutica. El camuflaje de dermatosis o secuelas de enfermedades cutáneas, o simplemente el maquillaje corrector usado en la recuperación de tratamientos con láser o con peelings, o tras cirugía estética o infiltraciones, puede mejorar

«La influencia de un semblante imperfecto repercute efectivamente en el aspecto social de la existencia» la salud psíquica de los pacientes. La indicación y la elección adecuada del tipo de producto es fundamental para no empeorar a las pieles enfermas y para evitar alergias o intolerancias en las sanas. Dado el papel relevante que tiene el maquillaje tanto en el aspecto estético como en el psicológico de la persona, la labor del dermatólogo es informar a su paciente de cómo integrar esta rutina en el tratamiento de su problema, los beneficios que va a obtener y las limitaciones. Las enfermeras o el personal auxiliar, debidamente entrenados, pueden enseñar al paciente sencillas técnicas que le permitan no sólo salir maquillado de la consulta, sino poder hacerlo en casa de forma rápida, cómoda y sencilla. Es por ello que en muchas consultas privadas y también en Hospitales de la Seguridad Social española, se están instaurando lo que conocemos como “Talleres de automaquillaje corrector”, donde los pacientes pueden recibir varias sesiones de entrenamiento en la práctica del maquillaje corrector. Ponerse en el lugar del paciente, situarse al otro lado del espejo, nos llevará sin duda a una mayor empatía y por ende, a una mejor forma de atender a nuestros pacientes. Por tanto, hablamos de “bases correctoras”, “fondos de maquillaje” y “polvos libres”, que son los tres productos básicos con los que vamos a conseguir un acabado de piel uniforme y homogénea. Esta es la base sobre la que luego aplicaremos los productos de color (ojos, pómulos, labios) en función de gustos y criterios.

BIBLIOGRAFÍA

Figura 1. Vitiligo en un joven de piel oscura. La afectación psíquica puede ser tan intensa que desemboque en un trastorno mental. El maquillaje corrector forma parte del tratamiento.

1. Guerra Tapia A. Dermatología psiquiátrica: de la piel a la mente. Editorial Glosa SL. ISBN: 978-847429-427-9. Barcelona 2009: 97-111. 2. Guerra Tapia A, González-Guerra E. Cuando el maquillaje es tratamiento. Web de la Asociación de mujeres Dermatólogas (DAME). (Society of Women Dermatologist Spanish). Enero 2010: http://www.mujeresdermatologas.com/contenido.php?padre=15|16|52&IDContenido=52.

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Taller autocorrección terapéutica en el hospital...

una realidad Ángeles de la Riva Grandal Escuela de Enfermería de la Universidad de Alcalá. Servicio de Dermatología. Hospital Ramón y Cajal. Madrid

La unidad de maquillaje terapéutico fue inaugurada en mayo de 2008. Está ubicada en la 10. a planta del Hospital Ramón y Cajal, y adscrita al Servicio de Dermatología. Esta unidad está dirigida por el Dr. Pedro Jaén, que entendió el taller como una necesidad importante en los pacientes. Está integrada por dos enfermeras, cuenta con la colaboración del personal de voluntariado de la Asociación contra el cáncer y, siempre que lo precisa, con el Asesoramiento técnico de maquilladores profesionales de La Roche-Posay. Se atiende pacientes con lesiones desfigurantes de la Comunidad de Madrid y de otras Comunidades, remitidos por oncólogos, cirujanos plásticos, dermatólogos y médicos de familia. Esta unidad tiene un enfoque didáctico, en donde enseñamos y asesoramos técnicas de maquillaje individuales fomentando la autonomía del paciente.

«El objetivo fundamental es conseguir, a través de la corrección física, el bienestar psíquico del individuo» 86

El objetivo fundamental es conseguir, a través de la corrección física, el bienestar psíquico del individuo, tanto la aceptación de si mismo como de la sociedad. La apariencia es uno de los factores más potentes que influyen en la relación con los demás. El maquillaje corrector tiene una repercusión sobre la persona, que va más allá de la simple belleza o estética.

METODOLOGÍA APLICADA El paciente llega a la unidad con una hoja de petición. Realizamos una valoración con la información clínica escrita, atendemos sus inquietudes modulando las expectativas del tratamiento y asesoramos el maquillaje que mejor se ajusta a la lesión y a las características de su piel. A continuación aplicamos el maquillaje, con un planteamiento didáctico. Las enfermeras debidamente entrenadas, pueden enseñar al paciente técnicas sencillas que le permitan no sólo salir maquillado de la consulta, sino poder hacerlo en su casa de forma sencilla. Cuando hablamos de este tipo de maquillaje nos referimos a los productos destinados a dar color y uniformidad a la piel, fundamentalmente del rostro, aunque también podemos corregir otras áreas del cuerpo que lo precisen. El objetivo de los fondos de maquillaje es aportar un color unifor-

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Figura 1. Mujer de 55 años, operada de un sarcoma nasal, portadora de una prótesis de silicona, que para unificar los bordes de la prótesis, debe usar carne de caracterización y luego debemos aplicar el maquillaje.

«Es fundamental que las fórmulas respeten los criterios más altos de pureza y tolerancia: pigmentos seleccionados por su pureza e inocuidad, generalmente recubiertos para limitar el poder irritante de la fricción mecánica, evitar el uso de perfumes, conservantes y elementos de moda que puedan ser susceptibles de tener un potencial irritante» me y luminoso al rostro, así como corregir imperfecciones, tanto de relieve como de color, de mayor a menor intensidad, dependiendo del tipo de producto que utilicemos. Finalmente evaluamos el aprendizaje del paciente, mediante el

automaquillaje. Una vez que hemos confirmado que el paciente es autosuficiente en su aplicación, es dado de alta. La presteza en el aprendizaje varia, dependiendo de diversas variables, pero suelen necesitar una media de tres visitas.

«El número de pacientes atendidos es de 176 entre mayo de 2008 y octubre de 2010» Taller de automaquillaje terapéutico. Servicio de Dermatología. Hospital Ramón y Cajal. Madrid.

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Fundamentos del maquillaje

corrector

Leonor Prieto Directora Científica Laboratorios La Roche-Posay. Madrid

El taller de maquillaje corrector de la Estación Termal de La Roche-Posay fue creado en 1994 por los “Laboratorios La Roche-Posay”, la asociación “Aqualibre” y la “Asociación de quemados de Francia”. Su alma mater, Alain Barthèlemy, maquillador francés que a su gran profesionalidad, sumaba su amplia experiencia con grandes quemados y su calor humano excepcional. Todo ello permitió poner en marcha este taller de “maquillaje corrector” como complemento terapéutico tanto de las curas termales realizadas en la Estación Termal, como al apoyo psicológico que se presta. Este taller se realiza de forma gratuita y forma parte de una perspectiva de tratamiento global, que permita a los pacientes reconciliarse con su propia imagen, mejorar la autoestima y restablecer sus relaciones con los demás. Los pacientes tratados sufren diversos problemas cutáneos. Los más frecuentes son eczemas (dermatitis atópica,

«Para poder atender adecuadamente a los pacientes, los Laboratorios de La Roche-Posay han desarrollado una línea completa de maquillaje dermatológico corrector» 88

dermatitis seborreica…), psoriasis, cicatrices y secuelas de quemaduras, cuperosis, acné, vitíligo o angiomas...La asociación “Aqualibre” funciona gracias al soporte económico de la Estación Termal y los Laboratorios de La Roche-Posay, el Municipio y el Consejo General de la Vienne (Francia). Para poder atender adecuadamente a los pacientes, los Laboratorios de La Roche-Posay han desarrollado una línea completa de maquillaje dermatológico corrector, bajo una estricta carta de formulación, que permite la aplicación con total eficacia y seguridad, para todos los pacientes que acuden a este taller. Después de la muerte de Alain Barthèlemy, en 2001, Monique Senas-Buisson dirige el taller, junto con otros profesionales que aconsejan a los pacientes y les enseñan las técnicas más adecuadas para corregir sus problemas, de forma que puedan hacerlo a diario en su casa, tras finalizar la terapia. Esta experiencia sin igual, traspasó las fronteras de la Estación Termal, llegando a hacerse realidad en los Hospitales públicos franceses. Posteriormente, en mayo de 2008 se abrió en España el primer “Taller de Autocorrección Terapéutica” (TAT), en el “Hospital Ramón y Cajal” de Madrid. Hoy son ya ocho TAT los que se han puesto en marcha en España, además del ya mencionado: “Hospital de Sant Pau y Santa Creu” en Barcelona, “Hospital La Fe” en Valencia, “Hospital Costa del Sol” en Marbella (Málaga),

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“Hospital Reina Sofía” en Murcia, “Hospital Universitario de Canarias” en Tenerife, “Hospital Infanta Sofía” y “Hospital del Sureste” en la Comunidad de Madrid, junto con más de 200 clínicas dermatológicas privadas que también prestan este servicio a sus pacientes.

OBJETIVOS DEL MAQUILLAJE CORRECTOR Podemos definir el maquillaje corrector como un conjunto de productos y técnicas encaminados a corregir y disimular problemas permanentes o pasajeros que pueden aparecer en la piel, como consecuencia de alteraciones diversas de los tejidos epiteliales, patologías o intervenciones de dermatología cosmética (Fig. 1). Sus aplicaciones en la práctica dermatológica son numerosas: • Cicatrices inestéticas, atróficas, hipertróficas, quemaduras. • Dermatosis eritematosas: lesiones de acné, eczemas, psoriasis, lupus eritematoso, dermatitis atópica, dermatitis seborreica, angiomas planos, eritrocuperosis, telangiectasias, rosácea… • Trastornos de la pigmentación, localizados o difusos: – Hiperpigmentaciones: melasmas, nevus pigmentarios, léntigos, ojeras, pigmenta-

ciones por perfumes o cosméticos, hiperpigmentaciones postinflamatorias. – Hipopigmentaciones: vitíligo, hipocromías secundarias a quemaduras, tratamientos dermatológicos o terapias físicas. • Quimioterapia: la pérdida de las cejas afecta considerablemente a la fisionomía del rostro. • Secuelas pasajeras, después de un tratamiento dermatológico o entre sesiones del mismo: infiltraciones, peelings químicos, láser, dermabrasión, electrocoagulación, cirugía, puvaterapia. El objetivo fundamental es conseguir, a través de las correcciones ópticas que proporciona el maquillaje, el bienestar físico y psíquico del individuo, la reconciliación con su propia imagen, la recuperación de la autoestima y el restablecimiento de las relaciones con su entorno. El maquillaje corrector tiene una repercusión que va más allá de la belleza o la estética. Es, por tanto, una herramienta indispensable dentro del esquema terapéutico del dermatólogo, ya que favorece el cumplimiento de los tratamientos médicos y coadyuva al éxito de los procedimientos dermatológicos y dermocosméticos, tanto en pieles sanas como patológicas.

Estación Termal La Roche-Posay. Francia.

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CARACTERÍSTICAS DEL MAQUILLAJE CORRECTOR Las formulaciones de los productos de maquillaje corrector deben de estar adaptadas a las características particulares de las epidermis donde se van a aplicar, tanto a nivel de resultados como de tolerancia y seguridad, por lo que su carta de formulación es muy estricta: • Fórmulas minimalistas, ingredientes limitados a lo estrictamente necesario. • Pigmentos purificados, generalmente recubiertos, para minimizar su contacto con la piel y evitar microirritaciones por fricción. Generalmente se usan óxidos de hierro, dada su alta tolerancia. • Sin perfumes, sin conservantes. • Sin sustancias con potencial alergizante, reconocido o supuesto. • Fórmulas no comedogénicas • Material de acondicionamiento: materiales desprovistos de potencial citotóxico (ej: aplicadores de las máscaras de pestañas); esponjas aplicadoras sin látex (ej: maquillajes minerales); bolitas homogeneizantes sin níquel (ej: bolitas metálicas de las lacas de uñas).

CUALIDADES DE LOS PRODUCTOS DE MAQUILLAJE CORRECTOR

• No oclusivo: el maquillaje no debe penetrar en la epidermis, ni ocluir los poros, ni interaccionar con las secreciones cutáneas. Además debe permitir los intercambios respiratorios de la piel. • Sustantivo: su afinidad con la piel es un punto clave. Debe adherirse a la piel de forma homogénea y sin dar espesor, como si fuera una “segunda piel”, manteniéndose inalterado a lo largo de todo el día. • Remanente: es imprescindible que sea capaz de resistir el agua, el sudor y el calor. • Fácil de aplicar: los productos deben poder aplicarse y desmaquillarse con facilidad. Es importante también poder elegir entre diferentes texturas, acabados y colores. • Alta tolerancia y no comedogenicidad: no debe contener productos comedogénicos o acnegénicos que promuevan la formación de lesiones tipo acné. Para asegurar estas características, es imprescindible hacer estudios clínicos en pieles normales, sensibles, con dermatosis, pieles acneica y en personas polisensibilizadas. Además de todo esto, la composición completa de los ingredientes, siguiendo la nomenclatura INCI (International Nomenclature of Cosmetic Ingredients) que figura en los envases, nos ayuda a seleccionar los productos más adecuados para nuestros pacientes.

Debe ser la siguientes: • Cubriente: su elevada concentración de pigmentos (20-60%) les aporta la capacidad de corregir cualquier defecto de coloración de la piel. La formulación es difícil, ya que hay que mantener un perfecto equilibrio entre poder cubriente (opacidad) y luminosidad (transparencia). • Modulable: la capacidad que tiene el producto de aumentar su cobertura, a medida que aplicamos más cantidad, sin variar el color del maquillaje. esto nos permite trabajar cada zona del rostro “a medida”, sin que se produzcan marcas, cortes o diferencias de tonalidad. Es una característica específica de este tipo de maquillajes, que no se puede conseguir con los productos convencionales. • Natural: el maquillaje corrector no debe parecer una máscara o cuartearse al cabo del día. Hay que formular adecuadamente equilibrando los pigmentos –que dan color–, con las cargas –que aportan cobertura.

TIPOS DE MAQUILLAJES CORRECTORES Y TÉCNICAS DE APLICACIÓN Cuando hablamos de “maquillaje corrector” nos referimos fundamentalmente a los productos para el maquillaje del rostro –aunque también podemos corregir otras zonas del cuerpo que lo requieran–, ya que el objetivo es devolverle a la piel su aspecto uniforme y homogéneo. Los tres productos básicos son las bases correctoras, los fondos de maquillaje y los polvos libres. Una vez realizado el maquillaje del rostro, el resto de productos de color (ojos, boca, pómulos) se aplican de forma convencional, acorde a los gustos y criterios del paciente.

Bases correctoras Su objetivo es corregir imperfecciones localizadas, de pequeña extensión. Hay muchos tipos. Las más utilizadas son:

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Corrección de ojeras: aplicar el corrector y difuminar

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Correcciones de manchas, cicatrices, lesiones...

Figura 2. Aplicación de las bases correctoras en imperfecciones localizadas.

• Correctores verdes: para discromías de componente rojizo (lesiones inflamatorias, petequias, telangiectasias, eritemas localizados…). • Correctores amarillos: para discromías de componente azulado (hematomas, varículas, “ojeras” azuladas, angiomas vinosos…) • Correctores beiges: para hiperpigmentaciones de color marrón (melasma, lentigos, “ojeras”, hipercromias…). El éxito de las bases correctoras consiste en su correcta aplicación (Fig. 2): debe depositarse una pequeña cantidad en la zona a cubrir, con ayuda del pincel aplicador o con los dedos. Se difumina mediante ligeras presiones, sin arrastrar, hasta conseguir que la lesión desaparezca. Si se necesita cubrir más, se puede repetir la operación, hasta conseguir el resultado deseado. Hay que esperar unos instantes para que el producto se fije en la piel, antes de proceder al siguiente paso.

Lo ideal es comenzar por la zona central del rostro (Fig. 3), aplicando una pequeña cantidad de producto y extendiéndolo mediante movimientos de alisado –por medio de una suave rotación de la muñeca, como si “batiésemos” el maquillaje–, hacia el exterior. Lo ideal es no sobrecargar. Dado que son modulables, podemos ir añadiendo más cantidad de producto en las zonas donde queremos cubrir más. Para un resultado natural, los contornos –frente, mentón, mandíbulas–, deben difuminarse, para no dejar cortes de textura o color.

Polvos libres Los polvos sueltos fijan el fondo de maquillaje, proporcionándole un aspecto mate y aterciopelado. Dado su elevado poder de absorción, eliminan los brillos, la grasa de la sudoración o la humedad ambiental. Se pueden aplicar con borla o con brocha, dependiendo si queremos un acabado más sofisticado o más natural.

Fondos de maquillaje Su objetivo es corregir las imperfecciones, aportando a la piel un tono uniforme y homogéneo. El color debe ser el más parecido al tono natural de la piel, para que no haya diferencias de color o cortes, entre el rostro y el cuello o las manos. Se aplican después de las bases correctoras. Si la extensión de las lesiones es muy amplia, el paso de la base correctora se omite. Según el tipo de maquillaje corrector que elijamos, lo aplicaremos de forma diferente. Los maquillajes en crema o fluidos son más fáciles de aplicar con esponja o con brocha específica (más que con los dedos, al contrario de lo que pensemos). Los maquillajes compactos en crema o los compactos minerales se aplican con esponja.

Figura 3. Aplicación del fondo de maquillaje corrector. Comenzar por el centro y difuminar suavemente hacia los contornos.

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Hablan los pacientes Interpreta el psicólogo Agustín Moreno Sánchez Psicólogo

Desde hace bastante tiempo, los psicólogos venimos utilizando el auto-entrenamiento en habilidades de cuidado y arreglo personal como técnica eficaz para el mantenimiento de un estado de ánimo positivo en los pacientes afectos de cuadros depresivos. Esta práctica terapéutica se ha revelado igualmente eficaz en el caso de los problemas emocionales que suelen afectar a aquellas personas que, bien por el padecimiento de algún tipo de enfermedad, como es el caso de numerosas afecciones dermatológicas, bien por las consecuencias secundarias del tratamiento médico de sus dolencias, como el cáncer o algunas intervenciones quirúrgicas, ven afectados elementos esenciales de su esquema corporal. El video “Hablan los pacientes” es un testimonio emotivo y valiente de personas que están pasando por momentos difíciles, un ejemplo clarificador de cómo algo en apariencia tan simple como el aprendizaje de técnicas de maquillaje, puede suponer un vuelco importante en la forma de afrontar las vicisitudes de la enfermedad y un cambio radical a la hora de enfrentarse emocionalmente al mundo que les rodea. Los profesionales sanitarios sabemos, por propia experiencia, que cualquier alteración constatable del esquema corporal de una persona tiene un efecto inmediato sobre el bienestar emocional de la misma. La caída del vello como consecuencia del tratamiento del cáncer o la visibilidad de las alteraciones cutáneas de las enfermedades dermatológicas, por citar solo algunos ejemplos, son vividas por los paciente afectos como un auténtico drama. Además, la estigmatización real o imaginaria del entorno les hace proclives al aislamiento social minimi-

zando así una importante fuente de posibilidades de gratificación personal. Menor interacción social y aislamiento personal son, como todos sabemos, buenos predictores de alteraciones emocionales del tipo de los cuadros depresivos. Este proceso emocional podría esquematizarse así: Proceso patológico o de tratamiento que incide sobre el esquema corporal

Cohorte de auto-atribuciones negativas de “sí mismo”. Baja autoestima

Percepción negativa por el paciente del cambio. Estigmatización real o imaginada por parte del entorno

Tendencia al aislamiento social

Tono emocional negativo Ansiedad Interpersonal-Depresión

El entrenamiento en técnicas de autocuidado, como el maquillaje, parece romper este ciclo, como se establece por las declaraciones de los propios pacientes, al incidir de manera directa sobre la percepción negativa que la persona sostiene de “sí misma”. Una mejora de la propia autoestima suele contribuir por lo que sabemos a una disminución de la tendencia al aislamiento social y la consecuente perdida de fuentes de gratificación personal, contribuyendo a mejorar el tono emocional de la persona, facilitando el despliegue de sus habilidades de afrontamiento ante la enfermedad y por tanto la calidad de vida auto-percibida. Por lo tanto, como profesional de la salud mental no puedo más que alegrarme de la existencia de iniciativas terapéuticas como las presentadas en este simposio que, espero que con el tiempo, formen parte habitual de nuestro arsenal terapéutico.

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