Medicina Cutanea VOL 40 Nros 1/2 - 2012 by CILAD

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ISSN: 0210-5-5187

Órgano Oficial del Colegio Ibero-Latino-Americano de Dermatología

Medicina

Cutánea

Ibero-Latino-Americana

www.medcutan-ila.org

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Colegio Ibero-Latino-Americano de Dermatología

Volumen 40, Número 1

1 2

Editorial

La medicina popular: de la sanación a la curación J. Romaní de Gabriel

Educación Médica Continuada

Las células madre, piedra angular de rejuvenecimiento. Aclarando conceptos LM Ávila Portillo, C. Torres Triviño, LF Ponce D’Leon, Y. Baena, FA Aristizábal

Originales

Casos Clínicos

Casos Breves

Morfeas en la infancia: estudio retrospectivo MªL Martínez Martínez, JM Azaña Defez, M.ª Rodríguez Vázquez, C. Faura Berruga, MªT López Villaescusa, L. Iñiguez de Onzoño

Histiocitoma fibroso maligno cutáneo F. Valdés Tascón, A. Caparrini Escondrillas, JM Calzada González, MªC García Paredes, MªJ Jove Castelo

Exantema raro que não deve ser esquecido T. São Simão, Â. Dias, M. Oliveira, O. Pereira, AP Fernandes, P. Monteiro

Metástasis cutáneas en el cáncer de pulmón: revisión de la literatura a propósito de dos casos A. Batalla, B. Aranegui, C. de la Torre, O. Prieto

Erupción eritematosa supravenosa persistente por vinorelbina MªL Espinel Vázquez, JA Martín Jaramillo, R. Jiménez Peña, S. Vázquez Navarrete, A. Díaz Lagama

Siringomas unilaterales B. Monteagudo Sánchez, M. Cabanillas, J. Labandeira, JC Álvarez

2012

Enero-Febrero 2012

Volumen 40, Número 2

Marzo-Abril 2012

Editorial

Uso de las redes sociales y herramientas web en medicina R. Taberner

Educación Médica Continuada

Sarcoma de Kaposi E. Hernández-Ruiz, A. García-Herrera, J. Ferrando

Revisión

Ustekinumab dentro de las terapéuticas hospitalarias E. González-Guerra

Casos Clínicos

Síndrome de Cushing iatrogénico por corticoides tópicos en dos adultos B. Casado-Verrier, L. Sanz-Canalejas, C. Gómez-Fernández, B. Pagán, M. López, M. Casado-Jiménez

Sífilis maligna mimetizando pitiríase liquenóide em paciente HIV positivo: relato de caso D. De Luca, R. Villa, V. Bedin

Linfoma cutáneo de células B de la zona marginal y sarcoidosis: presentación simultánea N. Curcó, M. García, C. Prat, X. Tarroch, P. Forcada, F. Vall-llovera, P. Vives

Casos Breves

Elastosis perforante serpiginosa R. Barabash-Neila, IM Coronel-Pérez, T. Zulueta-Dorado, J. Conejo-Mir

Cartas al director

Reacción liquenoide oral erosiva secundaria a sensibilización a cobalto en prótesis dental E. Gómez-de la Fuente, FJ Vicente-Martín, A. Sánchez-Gilo, JL López-Estebaranz

LEO-PHARMA PAGINA 1 (V. fichas):Maquetación 1 30/03/12 9:02 Página 1

Ficha técnica disponible en páginas II y VII

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Cutánea

Ibero-Latino-Americana

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REDACCIÓN

Ruben David Azulay Orlando Cañizares Hernán Corrales Padilla Francisco da Cruz Sobral Luciano Domínguez Soto José Gay Prieto David Grinspan Francisco Kerdel-Vegas Antar Padilha Gonçalves Joaquín Piñol Aguadé Juan di Prisco Augusto Salazar Leite

Director

Comité de Redacción

Juan Ferrando

Vicente García-Patos Jesús Gardeazábal García Antonio Guilabert Vidal Enrique Herrera Ceballos Rosa M. Martí Laborda Antonio Massa J. Carlos Moreno Jiménez Lluis Puig Sanz Ramón Pujol Vallverdú M. Carmen Rodríguez Cerdeira Julio Salas Alanis Paloma Sánchez-Pedreño Octavio Servitje Bedate Eduardo Silva-Lizana M.ª José Tribó Boixareu Francisco J. Vázquez Doval Antonio Vilalta Solsona Joan Vilaplana Vilaplana Juan J. Vilata Corell

Directores honorarios José M.ª Mascaró Mario Lecha Carralero

Editores asociados Silvio Marques Alberto Woscoff

Redactor-Jefe José Manuel Mascaró-Galy

Secretarios de Redacción Isabel Bielsa Marsol Gerardo Moreno Arias

COORDINADORES DE SECCIONES Educación Médica Continuada

Cirugía Dermatológica

Dermatopatología

Dante Chinchilla Silvio Marques

Jorge Ocampo Luiz Enrique-Camargo Paschoal

Alicia M.ª Kowalczuk Griselda de Anda

COMITÉ ASESOR Argentina Emilia Cohen Sabban, Javier Consigli, Carlos Fernando Gatti, María Eleonora González, Patricia Troielli Bolivia Jorge Vargas, María Esther Villarreal Brasil Alice Alchore, Mauricio Alchorne, Marcia Ramos e Silva, Denise Steiner Chile Raúl Cabrera, Iván Jara Padilla, Montserrat Molgó Novell, María Emilia Zegpi Trueba Colombia Juan Guillermo Chalela, Evelyne Halpert, Esperanza Meléndez, Luis Felipe Reyes, Jaime Soto Costa Rica Orlando Jaramillo Antillán, Mario Sancho Torres Cuba Daniel Alfredo Abreu Ecuador Patricio Freyre Murgueytio, Luis Moncayo, Enrique Uraga

El Salvador Eduardo Baños, Daysi Mabel Pinto Landaverde, Mauricio Vásquez Romero España Enrique Herrera Ceballos, José Carlos Moreno Jiménez, Hugo Vázquez Veiga, Juan José Vilata Corell Estados Unidos Mercedes Flores Guatemala Patricia Chang, Walter Morales, Manuel Antonio Samayoa, Carlos Villanueva Ochoa Honduras Jorge Alberto López, José Silverio Morales México Roberto Arenas Guzmán, Carola Durán McKinster, Minerva Gómez Flores, M. Teresa Hoijyo Tomoko, Fermín Jurado Santacruz, Jorge Ocampo Candiani Nicaragua Luz Cantillo Olivares, Andrés Zamora Peralta Panamá Emma Yuil de Ríos

Paraguay Arnaldo Aldama Caballero, Lourdes Bolla de Lezcano, Elisa Isabel Cubilla Spezzini, Antonio José Guzmán Fawcett Perú Rosalía Ballona, Fernando Magill Cisneros, Óscar Tincopa Wong Portugal Antonio José da Silva Picoto, Antonio Massa Puerto Rico Ana Colón República Dominicana Edelmira Bonilla Rivas, Rafael Isa Isa, Katiuska Leonardo Uruguay Mariela Álvarez, Liliana Calandria, Pablo Pera Pirotto Venezuela Hernán Vargas Montiel, Jaime Piquero Martín, Elda Giansante, Raúl Fachin Viso, Ricardo Pérez Alfonzo

SUSCRIPCIONES, PUBLICIDAD, EDICIÓN Precio suscripción por un año: Profesional: 138,66 € IVA incluído Instituciones: 152,53 € IVA incluído © Copyright 2012 Medicina Cutánea Ibero-Latino-Americana. Reservados todos los derechos. Los contenidos de los artículos de esta revista reflejan la opinión y criterios propios de los autores y no son responsabilidad ni de la editora ni del Colegio Ibero Latino Americano de Dermatología (CILAD), que en todo caso actuarán de intermediarios ante un posible desacuerdo en los contenidos por algunos autores, suscriptores socios del CILAD. El contenido de la presente publicación no puede ser reproducido, ni transmitido por ningún procedimiento electrónico o mecánico, incluyendo fotocopia, grabación magnética, ni registrado por ningún sistema de recuperación de información en ninguna forma, ni por ningún medio, sin la previa autorización por escrito del titular de los derechos de explotación de la misma. Medicina Cutánea se distribuye exclusivamente entre los profesionales de la medicina. Esta publicación se imprime en papel no ácido. This publication is printed in acid-free paper.

EDITA Grupo Aula Médica, S. L. Paseo del Pintor Rosales, 26 - 28008 Madrid (España) Telf.: 913 576 609 • Fax: 913 576 521 Depósito legal: CR-305-2009 Soporte válido: 17/10-R-CM ISSN (Versión papel): 0210-5-5187 • ISSN (Versión internet): 1989-8932 E-mail: redaccion@medcutan-ila.org • Teléfono: +34 913 576 609 • Fax: 913 576 521

Colegio Ibero-Latino-Americano de Dermatología Web: http://www.cilad.org E-mail: cilad@cilad.org

JUNTA DIRECTIVA (2008-2012) Presidente: Vicepresidente 1.º: Vicepresidente 2.º: Vicepresidente 3.º: Secretario General: Secretario General Adjunto: Tesorero: Vocales:

Carlos F. Gatti (Argentina) Rafael Isa Isa (Rep. Dominicana) Julián S. Conejo-Mir (España) Jorge Ocampo-Candiani (México) Ricardo Pérez-Alfonso (Venezuela) Antonio Guzmán (Paraguay) Horacio Cabo (Argentina) Evelyne Halpert (Colombia) Diana Santiago (Panamá) Presidente pasado del CILAD: Roberto Arenas (México) COMITÉ DE DIRECTORES Educación Médica: Asuntos Científicos: Asuntos Internacionales: Prog. de Asistencia Médica y Educ.: Revista Medicina Cutánea:

Silvio Marques (Brasil) Raúl Cabrera (Chile) Manuel del Solar (Perú) Patricia Chang (Guatemala) Juan Ferrando (España)

DELEGADOS NACIONALES Argentina: Patricia Troielli Emilia Cohen Sabban Bolivia María Esther Villarreal Jorge Vargas Brasil Denise Steiner Marcia Ramos e Silva Chile Iván Jara Padilla Montserrat Molgó Novell Colombia Esperanza Meléndez Luis Felipe Reyes Costa Rica Mario Sancho Torres Cuba Alfredo Abreu Ecuador Enrique Uraga El Salvador Daysi Mabel Pinto Landaverde España Juan José Vilata Corell Guatemala Walter Morales Manuel Antonio Samayoa

Honduras Jorge Alberto López José Silverio Morales México Minerva Gómez Flores Fermín Jurado Santacruz Nicaragua Andrés Zamora Peralta Luz Cantillo Olivares Panamá Emma Yull de Ríos Paraguay Elisa Isabel Cubilla Spezzini Lourdes Bolla de Lezcano Perú Óscar Tincopa Wong Rosalía Ballona Portugal Antonio Massa República Dominicana Leonardo Katiuska Edelmira Bonilla Rivas Uruguay Pablo Pera Pirotto Mariela Álvarez Venezuela Elda Giansante Raúl Fachin Viso USA Mercedes Flores

PRESIDENCIA Dr. Carlos F. Gatti La Rioja 982 Buenos Aires (CP.: 1221) Argentina E-mail: cfgatti@hotmail.com SECRETARÍA GENERAL Dr. Ricardo Pérez-Alfonso Clínica El Ávila Altarmia of 514 - Av. San Juan Bosco - Altamira (CP.: 1062) Caracas (Venezuela) E-mail: perezalfonzo.ricardo@gmail.com Secretaría CILAD La Rioja 982 Buenos Aires (CP.: 1221) Argentina Tel.: +54 11 4932 1066 - Fax: +54 11 4932 1065 E-mail: cilad@cilad.org

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Medicina

Cutánea

Ibero-Latino-Americana

Normas de publicación

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Normas de publicación en la web: http://www.medcutan-ila.org/doc/normas.pdf La Revista Medicina Cutánea Ibero-Latino-Americana se adhiere a los “Requisitos de uniformidad para manuscritos presentados para publicación en revista biomédicas” elaborados por el Comité Internacional de Editores de Revista Médicas (Med Clin [Barc] 1997;109:756-63). La versión electrónica en inglés se encuentra disponible en: http://www.icmje.org Med Cut Iber Lat Am considerará para su publicación aquellos trabajos escritos en español, en portugués o en inglés.

Normas Generales Todos los originales aceptados quedarán como propiedad permanente de Medicina Cutánea Iber Lat Am y no podrán ser reproducidos parcial o totalmente sin permiso de la Editorial de la Revista. El autor cede, en el supuesto de publicación de su trabajo, de forma exclusiva a Medicina Cutánea Ibero-Latino-Americana los derechos de reproducción, distribución, traducción y comunicación pública (por cualquier medio o soporte incluso sonoro, audiovisual o electrónico) de su trabajo. No se aceptarán trabajos publicados anteriormente o presentados al mismo tiempo en otra revista biomédica. Los trabajos deberán remitirse a: e-mail: redacción@medcutan-ila.org Adjuntando, en ficheros diferentes el texto, las tablas, las figuras y la carta de presentación. El texto y la bibliografía deben ir en un solo documento y en archivo aparte los gráficos y las figuras. La sección “Tablas y figuras” más adelante indica las características necesarias del material gráfico digital. En todos los casos, siempre se enviará por correo la Carta de presentación que a continuación se describe. Proceso editorial. Todos los trabajos recibidos se someterám a evaluación por el Comité Editorial y por al menos dos revisores expertos. Las consultas referentes a manuscritos y su transcurso editorial puede hacerse a través del correo electrónico redacción@medcutan-ila.org Carta de presentación. Los trabajos se acompañarán de una carta de presentación dirigida a la Redacción de la Revista, en la que se incluya el título del trabajo y la sección a la que se solicita la publicación. Se expondrá con claridad que el trabajo no ha sido publicado con anterioridad y que el mismo artículo o parte del mismo no ha sido enviado a otra publicación. En el caso del material ya publicado, se adjuntarán las debidas autorizaciones para su reproducción. También se indicará que los autores están de acuerdo en su contenido y que ceden los derechos de publicación a Medicina Cutánea Ibero-Latino-Americana. Primera página. La primera página del trabajo incluirá, en el orden que se cita, los siguientes datos: Título del trabajo (en castellano o portugués y en inglés). Nombre completo y apellidos de los autores, sin indicar la titulación o categoría. Nombre completo del centro de trabajo de cada uno de los autores. Dirección postal, teléfono, fax (con los prefijos internacionales) y dirección de correo electrónico (obligatoria y funcional) del autor designado para la correspondencia. Contenido del trabajo de acuerdo con las normas específicas de cada una de las secciones. Agradecimientos. Cuando se considere necesario se citará a las personas, centros o entidades que hayan colaborado o apoyado la realización del trabajo. Los autores son responsables de la obtención del permiso necesario de las personas o entidades citadas, dado que los lectores pueden inferir que éstas respaldan los datos y las conclusiones de trabajo.

Originales La extensión recomendada del texto será de 12 páginas (DIN-A4), a doble espacio y un tamaño de letra de 12 cpi. Se aceptará un máximo de 30 referencias bibliográficas y de 6 figuras y 6 tablas. La estructura de los trabajos será la siguiente:

Resumen. Los originales en español o portugués se enviarán con el resumen traducido al inglés. La extensión no será superior a 250 palabras ni inferior a 150. El contenido del resumen se estructurará en cuatro epígrafes: Introducción, Material y Métodos, Resultados y Comentario. En cada uno de ellos habrá de exponerse, respectivamente, el problema motivo de la investigación, la manera de llevarla a cabo, los resultados más destacados y las conclusiones que se derivan de éstos. Palabras clave. Se incluirán un mínimo de 3 y un máximo de 10 palabras o frases cortas empleadas en el Index Medicus (Medical Subject Headings). Disponible en: http:// www.nlm.nih.gov/mesh/meshhome.html Texto. Deberá estar dividido en los epígrafes siguientes: Introducción, Observaciones, Material y Métodos, Resultados y Comentario. Los artículos especialmente complejos podrán incluir subapartados en algunas secciones que ayuden a comprender su contenido. Introducción. Será lo más breve posible y debe proporcionar únicamente la explicación necesaria para comprender el texto que sigue a continuación. No deberá ser una revisión del tema ni una discusión adelantada. Deberá incluir un último párrafo en el que se expongan de forma clara los objetivos del trabajo. Observaciones, material y métodos. Deberá describir la selección de sujetos o experimentos, identificar los métodos y aparatos empleados (nombre y dirección del fabricante entre paréntesis) y procedimientos con detalle suficiente para permitir a otros investigadores reproducir los experimentos con facilidad. Si se trata de métodos o procedimientos muy utilizados y conocidos, deberá proporcionarse su referencia y evitar su descripción detallada. Deberán exponerse adecuadamente los métodos estadísticos utilizados. Cuando se trate de experimentos relacionados con seres humanos se tendrá que indicar que los procedimientos seguidos están autorizados por el Comité de Ensayos Clínicos e Investigación de la institución correspondiente, que se cumplen todos los requisitos legales y que se ha obtenido el consentimiento de los individuos. Los fármacos y productos utilizados deberán citarse con nombres genéricos. No deberán utilizarse los nombres de pacientes, ni sus iniciales ni el número de historia ni cualquier otro dato que pudiese permitir su identificación. Resultados. Se relatarán, no interpretarán, las observaciones efectuadas. Deberán presentarse en una secuencia lógica con la ayuda de tablas y figuras. Hay que evitar repeticiones innecesarias de aquellos resultados que ya figuren en las tablas y limitarse a resaltar los datos más relevantes. Comentario. Se enfatizarán los aspectos más importantes del estudio y las conclusiones que de éste se deriven. No deben repetirse datos ya proporcionados en los resultados, sino sólo en la medida que sea preciso para contrastarlos con los de otros autores. Es necesario delimitar con claridad los interrogantes que abren la investigación realizada que puedan estimular a otros autores a resolverlos. Tan importante como aclarar las aportaciones de un trabajo es que los propios autores precisen sus limitaciones.

Casos clínicos y Casos breves En esta sección se considerarán los casos clínicos que supongan una aportación importante al conocimiento de la fisiopatología, diagnóstico, terapéutica y otros aspectos del proceso clínico. Estos trabajos deberán tener una extensión máxima de 6 páginas (DIN-A4), a doble espacio y un tamaño de letra de 12 cpi. Se aceptará un máximo de 15 referencias bibliográficas y de 3 figuras y 2 tablas. El número máximo de autores es de seis. Cada trabajo deberá estructurarse de la siguiente forma: Resumen. Los originales en español, portugués o inglés se enviarán con el resumen traducido al inglés. La extensión no será superior a 80 palabras. Introducción. Será lo más breve posible y debe proporcionar únicamente la explicación necesaria para justificar la exposición del caso. Caso clínico. Se estructurará en los siguientes epígrafes: Enfermedad actual, Exploraciones física y complementarias, Diagnóstico y Tratamiento. Comentario. Los autores expondrán sus propias opiniones sobre el caso, incluyendo el diagnóstico diferencial si hubiere lugar. Conclusiones. Se detallarán las conclusiones principales como resultado del caso expuesto.

Otras secciones La revista incluye también las secciones de Educación Médica Continuada, Secciones especializadas, Revisiones, Terapéutica Dermatológica, Dermocosmética, Dermatopatología, Simposio satélite, Historia de la Dermatología Ibero-Latino-Americana y Cartas al Director. Estas secciones cuentan con un coordinador para cada una de ellas, que determinará la adecuación del trabajo a la sección.

Bibliografía Se presentará según el orden de aparición en el texto con numeración correlativa, entre corchetes. Los nombres de las revistas deberán abreviarse de acuerdo con la List of Journals Indexed en Index Medicus (publicada en cada número de enero). Disponible en: http:// www.ncbi.nlm.nih. gov/entrez/jrbrowser.cgi. No se emplearán fases imprecisas como “observaciones no publicadas”, “comunicación personal” o similares. Los originales aceptados y no publicados en el momento de ser citados pueden incluirse como citas con la expresión “en prensa”. Las citas deberán comprobarse sobre los artículos originales y se ordenarán según las normas de Vancouver (1997, edición revisada de Octubre de 2001), disponible en: http://www.icmje.org. Si son 7 autores o menos se incluirán todos, si son más de 7 se incluirán los 6 primeros y et al.

Tablas y figuras (gráficos, esquemas, diagramas e imágenes) Las tablas deben de tener título. Si las tablas ocupan más de una página se repetirán los encabezamientos en la pá-gina siguiente. Las tablas deberán ir citadas en el texto por orden consecutivo. Se procurará que sean claras, sencillas y sin rectificaciones, y todas las siglas y abreviaturas deberán ser las internacionalmente aceptadas, acompañándose de una nota explicativa al pie de la tabla. Asimismo, se identificarán de forma precisa las medidas estadísticas empleadas. Los gráficos, esquemas o diagramas se dibujarán cuidando que su formato sea como mínimo de 9 x 12 cm o múltiplo de éste. Irán numeradas de forma correlativa y junto con las imágenes (fotografías o diapositivas en color). Se numerarán al dorso mediante una etiqueta adhesiva en la que se indicará, además, el nombre del primer autor y una flecha señalando el margen superior. No debe escribirse en el dorso ya que pueden formarse surcos que serían reproducidos al imprimirlas. Asimismo, debe tenerse extremo cuidado de no manchar las fotografías con tinta. El texto correspondiente a las figuras (gráficos, esquemas, diagramas e imágenes) se imprimirán en una hoja aparte con los números correspondientes. Si se remiten en formato electrónico es recomendable utilizar PowerPoint u OpenOffice Impress. No se admiten imágenes digitales impresas en papel. Las fotografías o diapositivas en color, sin gasto adicional para el/los autor/es, se seleccionarán de forma cuidadosa y deberán ser de buena calidad. No se aceptarán imágenes impresas por impresora a color. Si se remiten en soporte electrónico sólo se aceptarán en formato TIFF o JPEG (con mínimo nivel de compresión) y una resolución de 300 puntos por pulgada (ppp). El tamaño ha de ser también de un mínimo de 9 x 12 cm.

APOYO GALDERMA: Laboratorios Galderma patrocina y premia con 500$ los artículos de la sección Educación Médica Continuada con la siguiente normativa: a) Pago único por participación de 500 Dólares Americanos al autor principal del artículo incluido en cada número bimestral; b) Dicho pago se realizará en moneda local al tipo de cambio oficial del país sede del autor, y c) El monto total incluye impuestos y retenciones; y se realizará contra entrega de un recibo oficial por parte del autor principal.

HOJA COLEGIO IBERO-LATINO:Maquetación 1 21/03/12 8:53 Página 1

COLEGIO IBERO-LATINO AMERICANO DE DERMATOLOGÍA Estimado colega, tenemos el agrado de invitarle a asociarse al Colegio Ibero-Latino-Americano de Dermatología. La cuota anual es de 60 Euros. Siendo miembro del CILAD recibirá la revista Medicina Cutánea Ibero-Latinoamericana y podrá participar en los congresos del CILAD con tarifa especial así como concursar a las Becas Oficiales.

Requisitos: Miembro titular

n Dermatólogos Ibero-Latinoamericanos

Miembro Adjunto

n Médicos no Dermatólogos, vinculados estrechamente con la especialidad. Y los médicos en Formación en Dermatología y Venereología (MIR)

Miembro agregado n Universitarios no médicos, que estén vinculados estrechamente con la Dermatología, reconocidos por la Comisión Directiva

Datos personales Apellidos ……………………………………………………………………………………………………………………………… Nombre ……………………………………………………………………………………………………………………………… Dirección …………………………………………………………………………………………………………………………… C.P……………… Ciudad ………………………………………………………………………………………………………….. Provincia ……………………………………… País………………………………………………………………………………. Teléfono ………………………………………. Fax ……………………………………………………………………………….. E-mail ……………………………………………………………………………………………………………………………….. Fecha de ingreso como médico ____/____/____ Fecha de ingreso como especialista ____/____/____ Dirección de Trabajo ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………….. C.P……………… Ciudad ………………………………………………………………………………………………………….. Provincia ……………………………………… País ………………………………………………………………………………. Teléfono ………………………………………. Fax ……………………………………………………………………………….. E-mail …………………………………………………………………………………………………………………………………..

Forma de pago Valor de la inscripción: 60 Euros (cuota del año 2012) Cuenta bancaria NÚMERO _ _ _ _ -_ _ _ _ - _ _ -_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ (20 dígitos) Autorizo a debitar la cantidad de: _60_ euros

Fecha: _ _ / _ _ / _ _ (dd/mm/aa)

Firma del solicitante:

Enviar a: Secretaría Administrativa de la Delegación en España del Colegio Ibero-Latino Americano de Dermatología - España C/ Ausias March, 10-pta. 10 46016-Tabernes Blanques (Valencia) ESPAÑA Telf.: 662 60 33 34 e-mail: pgc6@msn.com

Sumario 1-2012:Sumario 1/2009 21/03/12 11:27 Página 1

Órgano Oficial del Colegio Ibero-Latino-Americano de Dermatología

Medicina

Cutánea

Ibero-Latino-Americana

Sumario

Volumen 40, Número 1

www.medcutan-ila.org

Enero - Febrero 2012

Editorial

La medicina popular: de la sanación a la curación J. Romaní de Gabriel

Educación Médica Continuada

Las células madre, piedra angular de rejuvenecimiento. Aclarando conceptos LM Ávila Portillo, C. Torres Triviño, LF Ponce D’Leon, Y. Baena, FA Aristizábal

Originales

Morfeas en la infancia: estudio retrospectivo MªL Martínez Martínez, JM Azaña Defez, M.ª Rodríguez Vázquez, C. Faura Berruga, MªT López Villaescusa, L. Iñiguez de Onzoño

Casos Clínicos

Histiocitoma fibroso maligno cutáneo F. Valdés Tascón, A. Caparrini Escondrillas, JM Calzada González, MªC García Paredes, MªJ Jove Castelo

Exantema raro que não deve ser esquecido T. São Simão, Â. Dias, M. Oliveira, O. Pereira, AP Fernandes, P. Monteiro

Metástasis cutáneas en el cáncer de pulmón: revisión de la literatura a propósito de dos casos A. Batalla, B. Aranegui, C. de la Torre, O. Prieto

Erupción eritematosa supravenosa persistente por vinorelbina MªL Espinel Vázquez, JA Martín Jaramillo, R. Jiménez Peña, S. Vázquez Navarrete, A. Díaz Lagama

Siringomas unilaterales B. Monteagudo Sánchez, M. Cabanillas, J. Labandeira, JC Álvarez

Casos Breves

Sumario 1-2012:Sumario 1/2009 21/03/12 11:27 Página 2

Órgano Oficial del Colegio Ibero-Latino-Americano de Dermatología

Medicina

Cutánea

Ibero-Latino-Americana

Contents

Volume 40, Issue 1

www.medcutan-ila.org

January - February 2012

Editorial

Popular medicine: giving health or healing? J. Romaní de Gabriel

Continuing Medical Education

Stem cells, corners stone of rejuvenescence. Clarifying concepts LM Ávila Portillo, C. Torres Triviño, LF Ponce D’Leon, Y. Baena, FA Aristizábal

Original Articles

Morphea in childhood: a retrospective study MªL Martínez Martínez, JM Azaña Defez, M.ª Rodríguez Vázquez, C. Faura Berruga, MªT López Villaescusa, L. Iñiguez de Onzoño

Case Reports

Cutaneous fibrous malignant hystiocitoma F. Valdés Tascón, A. Caparrini Escondrillas, JM Calzada González, MªC García Paredes, MªJ Jove Castelo

A rash that shouldn’t be forgotten T. São Simão, Â. Dias, M. Oliveira, O. Pereira, AP Fernandes, P. Monteiro

Cutaneous metastasis of lung cancer: two case reports and review of the literature A. Batalla, B. Aranegui, C. de la Torre, O. Prieto

Persistent supravenous erythematous eruption induced by vinorelbine MªL Espinel Vázquez, JA Martín Jaramillo, R. Jiménez Peña, S. Vázquez Navarrete, A. Díaz Lagama

Unilateral syringoma B. Monteagudo Sánchez, M. Cabanillas, J. Labandeira, JC Álvarez

Short Reports

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GRANDES LANZAMIENTOS (ABRIL 2012):Maquetación 1 03/04/12 13:45 Página 1

PEDIDO

91 357 6 91 358 6 09 64 78 www.gru poaulam w

En preparación

Grandes Lanzamientos

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Libros Editores

FRANCISCO M. CAMACHO - ANTONELLA TOSTI Co-Editores

VALERIE RANDALL - VERA H. PRICE

Tercera Edición

Tricología Enfermedades del folículo pilosebáceo

EDITORES: FCO. CAMACHO Y ANTONELLA TOSTI

En preparación

ÍNDICE CAPÍTULO 1 LA ANATOMÍA Y DESARROLLO DEL PELO, LOS FOLÍCULOS PILOSOS, Y LOS CICLOS DE CRECIMIENTO DEL PELO CAPÍTULO 2 FISIOLOGÍA DEL FOLÍCULO PILOSO CAPÍTULO 3 DIAGNÓSTICO EN TRICOLOGÍA CAPÍTULO 4 HISTORIA DEL PELO. INFLUENCIA SOCIAL DEL PELO. ETIOLOGÍA EN TRICOLOGÍA CAPÍTULO 5 PELO CON EJE DISTROFIAS. GENODERMATOSIS HIPOTRICOSIS CAPÍTULO 6 HIPERTRICOSIS CAPÍTULO 7 HIRSUTISMO CAPÍTULO 8 ALOPECIAS. CONCEPTO Y CLASIFICACIÓN. ALOPECIA CONGÉNITA CAPÍTULO 9 ALOPECIAS POR FOLICULAR MINIATURIZACIÓN. ALOPECIA ANDROGÉNICA CAPÍTULO 10 ALOPECIAS ANÁGENA Y TELÓGENA CAPÍTULO 11 ALOPECIAS DEBIDO A LAS LESIONES EXTERIORES DE LA PIEL CAPÍTULO 12 ALOPECIAS EN DERMATOSIS, ENFERMEDADES SISTÉMICAS Y TUMORES DEL CUERO CABELLUDO CAPÍTULO 13 ALOPECIAS CICATRICIALES CAPÍTULO 14 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE ALOPECIAS CAPÍTULO 15 CUIDADO COSMÉTICO DE LAS AREAS DEL VELLO CAPÍTULO 16 EL FOLÍCULO PILOSEBÁCEO EN EL CONTEXTO GENERAL DE LA PIEL

ÍNDICE SECCION 1. Temas generales SECCIÓN 2. Grandes síndromes dermatológicos SECCION 3. Colagenosis SECCIÓN 4. Enfermedades ampollosas SECCIÓN 5. Enfermedades genéticas SECCIÓN 6. Dermatosis por agentes fisicos y químicos SECCIÓN 7. Enfermedades producidas por agentes vivos SECCIÓN 8. Enfermedades de transmisión sexual SECCION 9. Enfermedades de los anejos cutaneos

14. Hiperqueratosis paraqueratósica.

DERMATOLOGÍA en Pediatría General

2ª

Edición

Editor Antonio Torrelo

EDITOR: ANTONIO TORRELLO Figura 14. Hiperqueratosis paraqueratósica.

ÍNDICE Parte I Parte II Parte III Parte IV Parte V Parte VI Parte VII

PROLIFERACIONES FIBROHISTIOCITARIAS PROLIFERACIONES MIOFIBROBLÁSTICAS Y MUSCULARES PROLIFERACIONES VASCULARES PROLIFERACIONES NEURALES PROLIFERACIONES ADIPOSAS PROLIFERACIONES CARTILAGINOSAS PROLIFERACIONES ÓSEAS

EDITOR: LUIS REQUENA

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• Tamaño: 24x28 cm • Encuadernación: tapa dura • Páginas: 1.032 • Impresión: a todo color

0. Editorial 1-2012:Editorial 1/2009 04/04/12 9:29 Página 1

Editorial

Localizador

12-011

DOI:10.4464/MD.2012.40.1.5001

La medicina popular: de la sanación a la curación Popular medicine: giving health or healing? Desde el punto de vista de un dermatólogo originario de un país con una cultura popular muy definida, como es Galicia, pero que ahora ejerce su profesión en Cataluña, es interesante realizar una reflexión sobre cómo busca el paciente el remedio para sus dolencias cutáneas, y qué mecanismos emplean la medicina llamada “popular” y la llamada “científica” para conseguir su objetivo. La diferencia entre la curación y la sanación es fundamentalmente que la primera emplea métodos supuestamente científicos para conseguir la resolución de una enfermedad tratándola como un hecho extraño al paciente, una noxa externa que interrumpe su estado de salud y debe ser erradicado. La sanación opera de forma diferente. En ella la enfermedad es más el fruto de un desequilibrio interno. Obra en un mayor grado la sugestión provocada por remedios de resonancias mágicas, basadas en supuestas culturas milenarias distantes, o en el poso de la tradición local. En la sanación el paciente debe aportar un influjo positivo o ser susceptible a la sugestión, tener fe. ¿Están estas dos medicinas sujetas a fraude? De alguna manera sí. En la medicina científica tanto el paciente como el médico desearían que cada enfermedad tuviera un tratamiento etiológico, basado en estudios rigurosos e independientes. No siempre es así. Los dermatólogos nos enfrentamos con procesos raros que no tienen un tratamiento establecido. No disponemos de un tratamiento curativo ni para éstas ni para otras innumerables dermatosis, algunas tan frecuentes como las verrugas víricas, que tienen tantos tratamientos como índice de fracasos. El hecho de que tratamientos como la oclusión con cinta aislante (tape occlusion therapy) estén publicados en revistas de elevado impact factor no asegura que tengan una eficacia demostrada científicamente, y podrían figurar publicados en cualquier número de la imprescindible Annals of Improbable Research. En determinadas circunstancias el dermatólogo también juega a ser “sanador”. Algunos médicos piensan que la medicina popular es siempre un fraude. Sin embargo, hay terapias “alternativas” que pueden tener su lugar en la terapéutica, ya sea por su base física o química, o por el efecto que causa en la psique del paciente. No pocas veces el médico “científico” quisiera actuar sobre el sistema inmunológico del paciente activándolo o modulándolo no sólo con fármacos. Otras medicinas heterodoxas son simplemente engaños revestidos de supuestas bases pseudocientíficas, pero hay que reconocer que no pocas veces consiguen su objetivo, siempre teniendo en cuenta que el “sesgo de publicación de resultados negativos” es de proporciones gigantescas en el mundo de la medicina alternativa. Uno de los mayores engaños de la medicina “alternativa”, la homeopatía, consigue curaciones aparentes en dermatosis que muestran ya una tendencia natural a la autorresolución, o que tienen a mejorar con el tiempo. El sinsentido de la homeopatía es intentar revestir de “pseudociencia” la eficacia de unos principios activos que son en realidad inexistentes. La dermatología popular de Galicia es sumamente rica en prácticas curativas, que van desde los ensalmos para el tratamiento de procesos comunes como la erisipela, el herpes o las micosis, hasta complejos rituales que piden la intercesión de santos protectores. La pervivencia del mundo mágico en la Galicia rural hay que buscarla en una cultura popular muy viva, que interrumpió su cadena de transmisión oral hace tan sólo unos 50 años. En el poso de dicho corpus cultural interviene el sustrato céltico o prerromano, modulado a través de los siglos por la cultura grecorromana, el cristianismo, y los viajes de ida y vuelta a América, de donde absorbe elementos de la medicina tradicional precolombina. En Cataluña tuvimos la suerte de trabajar un tiempo en un hospital del Empordá, una comarca extremadamente singular y muy rica en tradición. A pesar de que la cultura popular de esta zona ha sido muy asimilada por la cultura urbana, todavía el dermatólogo se enfrenta con pacientes que tratán el briá (habitualmente un término diagnóstico equivalente a la tinea corporis) con hierbas y curan sus dolencias pruriginosas en fuentes mágicas. Aunque ahora ejercemos como dermatólogo en una zona predominantemente urbana, el hospital de Sabadell, en el área metropolitana de Barcelona, no dejan de acudir a la consulta ejemplos de que la medicina mágica y “sanadora” sigue viva y muy probablemente actualizada, retroalimentada y pregonada por la televisión e internet, un vivero donde se dan cita las más absurdas terapias, muchas de las cuales son timos en las que el bisoño paciente deja inocentemente el número de su tar-

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jeta de crédito o envía un SMS a coste abusivo pensando que todo ello surtirá efecto para su sanación. Como ejemplos de prácticas sanadoras en Galicia, en el Empordá y en la zona metropolitana de Barcelona, acudiremos a tres experiencias que se dan cita en cada uno de estos lugares: En Galicia cabe hablar de la Red de Terapia Antiverrugas de San Benito, un ritual vehiculizado por diversos santos que conduce de forma infalible hacia la curación de la molesta infección por papilomavirus. Recurriendo a tres San Benitos diferentes, San Bieito de Lores, San Bieito de Lerez (llamado cariñosamente San Benitiño por su corta estatura) e San Bieito de Cambados, y realizando los ensalmos y emplastos de rigor, las verrugas quedan curadas. La infalible red terapéutica incluye la posibilidad de realizarla mediante teledermatología, y finaliza con un sistema diferencial de facturación para cada santo. Hecha la petición deben cortarse tres juncos a igual altura, plantarse, y el que crezca más es el del santo al que se atribuye la cura, que debe llevarse las ofrendas correspondientes. En las tierras del Baix Empordá comentemos un extraño lugar, la poza de Jafre, una espontánea charca-balneario donde la psoriasis y la dermatitis atópica son curadas con una suerte de régimen de Goeckerman casero. Aunque más de un lugareño interrogado sobre el origen de tal santuario curativo piensa que la mágica poza procede de tiempos en que los íberos o los romanos colonizaban las tierras de Cataluña, lo cierto es que sus orígenes son bastante más recientes. La charca es el resultado de un intento de perforación y explotación de un supuesto yacimiento petrolífero en los años 50. En realidad, el mágico santuario no es más que un pozo de aguas sulfurosas que surgió por accidente merced a las aventuras de un grupo de italianos conocidos en aquellos días como “els nois del petroli”. El caso de la poza de Jafre invita a reflexionar sobre cómo se realiza la génesis de un santuario curativo y se reviste de un aura a lo largo del tiempo. En Sabadell, cerca de Barcelona, circula un remedio sorprendente para la psoriasis. Una torrefactadora local, cafés Pont, contiene la cura milagrosa. Su patrón sostiene que el polvo de las cenizas de la cáscara del café tostado ha curado decenas de pacientes al ser aplicado sobre las lesiones de psoriasis. Tal invención es popularizada en la ciudad e incluso patentada, apuntando otras futuras aplicaciones absolutamente disparatadas como el tratamiento de la lepra. De buen seguro, cada dermatólogo podría reflexionar y aportar opiniones y anécdotas, sobre un tema, el de la dermatología popular y extraoficial, con el que nuestra especialidad, tan rica en diagnósticos como pobre en tratamientos curativos, interacciona cada día. Jorge Romaní de Gabriel Servicio de Dermatología. Consorcio Sanitario y Universitario Parc Taulí. Sabadell. Barcelona. Universidad Autónoma de Barcelona. xurxoromani@hotmail.com

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Módulo 6 Patología anejos • Alopecias • Patología ungueal • Acné

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Educación Médica Continuada

Localizador

12-009

Sección esponsorizada por Galderma S. A.

DOI:10.4464/MD.2012.40.1.5002

Las células madre, piedra angular de rejuvenecimiento. Aclarando conceptos Stem cells, corners stone of rejuvenescence. Clarifying concepts LM Ávila Portillo, C. Torres Triviño*, LF Ponce D’Leon**, Y. Baena**, FA Aristizábal** Stem Medicina Regenerativa. Departamento de Farmacia. Hospital Militar Central. Unidad de Investigación Científica. Servicio de Dermatología. Hospital Militar Central*. Departamento de Farmacia. Facultad de Ciencias**. Universidad Nacional de Colombia. Bogotá. Colombia.

Correspondencia:

Luz Mabel Ávila Portillo e-mail: mabelavila_us@yahoo.com

Resumen Las células madre tienen tres características comunes: la autorrenovación, la indiferenciación y la derivación a cualquier célula madura, éstas son el patrimonio (en el caso de las célula madre adultas) con el que cuenta un individuo para regenerar las células senescentes a lo largo de la vida. Las células madre pueden regenerar tejidos en individuos compatibles de la misma especie. El termino célula madre en tecnología cosmética hace referencia principalmente a sustancias extraídas de células madre de origen vegetal, ricas en polifenoles tales como el resveratrol, y luteolina o péptidos capaces de activar los genes de las sirtuinas NAD dependientes, que producen deacetilación del ADN que permiten la compactación de la cromatina. (LM Ávila Portillo, C. Torres Triviño*, LF Ponce D’Leon**, Y. Baena**, FA Aristizábal. Las células madre, piedra angular de rejuvenecimiento. Aclarando conceptos. Med Cutan Iber Lat Am 2012;40(1):3-10)

Palabras clave: Célula madre, cosmética, rejuvenecimiento.

Summary Stem cells has three common characteristics: self-renewal, differentiation and derivation of any mature cell, these are the assets (in the case of adult stem cell) with which an individual has to regenerate senescent cells along life. Stem cells can regenerate tissue compatible individuals of the same species. In Cosmetic technology the term stem cell refers mainly to stem cells extracted from substances of vegetable origin, rich in polyphenols such as resveratrol, and luteolin or peptides able to activate the genes of the NAD-dependent sirtuins, which produce deacetylation that allow the compaction of chromatin. Key words: Stem cells, cosmetics, antiaging.

El mito de rejuvenecer y/o ser bello eternamente, es un sueño que la humanidad siempre ha compartido, de hecho en muchas leyendas se narra que hechiceros, magos, alquimistas y más recientemente especialistas en ciencia y tecnología cosmética, han dedicado su vida a encontrar el elixir de la eterna juventud en “fuentes naturales”, árboles, frutos y pócimas que tienen poderes para rejuvenecer a quien las toma o se las aplica. Este sueño aún en nuestros días persiste y por ello, grandes capitales de la industria cosmética y farmacéutica han sido invertidos en investigaciones para desarrollar tecnología y conocimiento en este tema. Este esfuerzo ha llevado a la identificación de genes, células y moléculas claves en el rejuvenecimiento. Esta revisión pre-

tende aclarar algunos conceptos básicos sobre las células madre (CM) y sus derivados, su capacidad regenerativa y cómo los factores que éstas secretan, son importantes en procesos de auto-renovación celular, y comentar las opciones actuales de utilización de CM en cosmética.

Células madre No se puede decir que hay sólo un tipo de CM, existen grupos de CM, que pueden ser clasificadas de acuerdo con su origen (embrionaria y adulta) y con su potencial de diferenciación (toti, pluri y multipotente)[1], sin embargo, todas las CM poseen 3 características comunes a saber:

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– Ser indiferenciadas. Estadio celular en el que la célula no está especializada, es inmadura, tiene capacidad para modificar su fenotipo y dar origen a distintos tipos de células especializadas[1, 2]. – Autorrenovación. Es el proceso de división celular que garantiza dos células hijas, se puede dar de dos formas. La división simétrica que, permite la producción de dos CM idénticas a la original. La división asimétrica en la cual se obtienen una CM idéntica a la célula de la que provino y otra célula hija comprometida a diferenciarse en un linaje particular celular, con la propiedad de multiplicarse muchas veces (por eso son llamadas células de amplificación transitoria), y el destino de la CM es definido por las interacciones con su nicho de anidación. De esta manera la división asimétrica caracteriza a la CM adulta[1, 2]. – Derivación. La característica de contar con el potencial de diferenciarse hacia cualquier tipo de célula madura y la capacidad de regenerar un tejido[2, 3]. De acuerdo con su origen, se pueden aislar a partir de embriones, es la denominada, célula madre embrionaria CME, que se obtiene de la masa celular interna del embrión en estadio de blastocito entre los días 5-6 y da origen a las tres capas embrionarias: mesodermo, endodermo y ectodermo[3], así como las células germinales y las células madre adultas CMA, que se encuentran en todos los tejidos

del cuerpo formando el patrimonio con que cuenta el organismo para reemplazar las células senescentes a lo largo de la vida. Las CMAs se encuentran con mayor frecuencia en la médula ósea (MO)[4], el tejido adiposo[5-6], la sangre del cordón umbilical (SCU)[4, 7-11], el cordón umbilical[3], la placenta[12], el bulbo olfatorio[13], la pulpa dental[3], entre otras. De acuerdo a su potencialidad, estas células se podrían clasificar en tres grupos: – Células madre totipotente (Figura 1). Se llaman así porque tienen la capacidad de generar un individuo completo, creando tanto el tejido embrionario como extraembrionario (el feto y la placenta) al ser implantadas en el útero. Estas células se forman desde que el espermatozoide fecunda al óvulo, para dar el llamado zigoto, el cual sufre procesos mitóticos y produce células hijas, cada una de ellas totipotentes, constituyendo los blastómeros, que al completar de 8 a 10 unidades, conformarán la Mórula[1, 3]. – Células madre puripotentes. Estas células aunque no son capaces de generar un individuo, ya que no pueden diferenciarse en células extraembrionarias para formar la placenta y demás tejidos de sostén, tienen la capacidad de generar cualquier tipo de célula de las tres capas embrionarias (endodermo, mesodermo y ectodermo). Estas son obtenidas por microdisección

Figura 1. Origen células madre. Las células madre se pueden clasificar según su origen en embrionarias las cuales son las que se obtienen de la masa celular del blastocisto y dan cuerpos embrioides y células madre adultas que son las células que se pueden obtener de cualquiera de las capas embrionarias: ectodermo, endodermo y mesodermo.

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de la masa celular interna del Blastocisto y son cultivadas en capas alimentadoras[1, 3]. – Células madre multipotentes. Son células inmaduras que proceden de alguna de las tres capas embrionarias, son CMA. Estas células son auto-renovables y más diferenciadas que las células pluripotentes, se encuentran en los diferentes tejidos del cuerpo en pequeñas proporciones ayudando a la renovación de los mismos[1, 3]. Dada la importancia que tiene el patrimonio de las CMA en todos los procesos de regeneración de los tejidos y conociendo que se pueden encontrar reservas de estas en diferentes sitios, revisaremos en los siguientes párrafos, algunos tipos de CMA.

Células madre de médula ósea (CMMO) Es la fuente de CMA mas utilizada para terapia, tanto en trasplantes como en Medicina Regenerativa. En la MO se encuentran diferentes tipos de CM: Célula madre Hematopoyética (HSC), la cual da origen al sistema Sanguíneo (glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas)[4]; CM Mesenquimales (MSC), las cuales originan Osteoblasto, Condroblasto, Adipoblasto, Músculo y Neuronas , las llamadas “Side Population Cells” (SP) clasificadas por su capacidad para excluir el colorante fluorescente de Hoescht 33342. Se sabe que las SP son capaces de diferenciarse a HSC[4, 14]. El hemangioblasto (CM endotelial), y las células progenitoras adultas multipotenciales o MAPCson capaces, dada su pluripotencia, de generar células de cualquiera de las tres capas embrionarias (ecto, meso y endodermo)[4, 14-16].

Células madre de sangre de cordón umbilical (SCU), placenta y gelatina de Wharton En estos tejidos se encuentran poblaciones muy heterogéneas de CM, que incluyen células con capacidad pluripotencial, actualmente se criopreservan las SCU, como una alternativa para uso tanto autólogo como alogénico. Dado que estas células no tienen ningún tipo de contaminación ambiental y son almacenadas vírgenes inmediatamente después del nacimiento del recién nacido, tienen múltiples ventajas para trasplante y regeneración[7-11]. La placenta ha demostrado ser muy útil en cosmética por la cantidad de factores de crecimiento que puede almacenar y además podría ser una fuente de CM.

Células madre neurales (CMN) Denominadas neuroesferas por la forma que presentan en cultivo; son capaces de diferenciarse a neuronas maduras, astrocitos y glía. Las áreas neurogénicas fundamentales son la zona subventricular (SVZ), el bulbo olfatorio y el hipocampo[16].

Células madre de tejido adiposo (ADAS) Se han identificado MSC y células progenitoras endoteliales[5, 6]. Una ventaja del tejido adiposo como fuente de CM, con respecto a la MO, es su fácil obtención en cirugías con liposucción mínima. Se ha demostrado su poder auto-regenerativo para rejuvenecimiento facial y, reconstrucción mamaria[17, 18], infarto agudo del miocardio[19]. Se vislumbran como una fuente inapreciable en medicina tanto reconstructiva como estética[5].

Células madre de la piel Las CM se encuentran en las tres capas de la piel (dermis, epidermis y tejido celular subcutáneo)[20]. La epidermis, es un epitelio escamocelular estratificado, que se encuentra en constante recambio durante la vida, produciendo renovación paulatina de las poblaciones celulares que van envejeciendo y son sustituidas por células jóvenes que deben cumplir la función de las senescentes, por lo cual las CM de epidermis (CMep) presentan constante división[20]. Las CMep se ubican principalmente en el folículo piloso, se conoce que el gen Lgr5 de la vía de activación Wnt ha sido identificado como un marcador de CM ubicadas en el folículo del pelo y en el intestino. Se está proponiendo que la CMep es la CM de toda la epidermis interfolicular[21], y su objetivo es formar las unidades de proliferación epidérmica[20]. En la dermis, las CM están involucradas en el mantenimiento de la homeostasis y regeneración de la piel lesionada; la dermis está compuesta por varias capas de células, vasos sanguíneos y nervios, los cuales, junto con el tejido celular subcutáneo, proporcionan el soporte estructural a la piel. En la dermis se encuentra el fibroblasto que proviene del mesodermo, su activación es un paso clave en rejuvenecimiento, porque es la célula encargada de sintetizar los componentes de la matriz extracelular tales como glicosaminoglicanos, elastina, fibronectina, laminina, ácido Hialurónico y colágeno. Este último se encuentra distribuido en la dermis principalmente como colágeno tipo I (85-95%) y tipo III (10-15%)[22, 23]. Cada tejido cuenta con un capital de CM que garantiza que a lo largo de la vida tenga la capacidad de reemplazar

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sus células muertas; este patrimonio a medida que envejecemos, disminuye tanto en número como en potencial[24], lo que favorece la aparición, establecimiento y progresión descontrolada de enfermedades y/o atrofia en los tejidos. La salud, y podríamos decir también la belleza, es el resultado de la interacción en un individuo de su genoma con el medio ambiente en que esta anidado; el medio ambiente incluye el estilo de vida como uno de los factores que en mayor medida determina la homeostasis del organismo, los hábitos de nutrición, ejercicio, tabaquismo, exposición continua a radiación ultravioleta B (RUVB) sin protección solar, infecciones, estrés, etc.[25] derivan en resistencia o susceptibilidad a la aparición temprana de enfermedades o a un fotoenvejecimiento prematuro[25]. Diferentes estudios han demostrado que las ADAS inducen mejoría de las lesiones de foto envejecimiento en piel inducidas por la RUVB, al estimular la proliferación y migración de fibroblastos, aumentar la producción de colágeno, principalmente tipo I; conduciendo a través del TGF-β, a disminuir las metaloproteinasas de la matriz y la apoptosis de los fibroblastos, por tanto aumentando el grosor de la dermis al igual que la elasticidad y lozanía de la piel[26]. Actualmente, en la literatura científica existen evidencias del importante potencial de regeneración con CM tanto en enfermedades crónico degenerativas como en rejuvenecimiento, utilizando como mediadores las SCU[7, 10], CMMO[27-31], ADAS[17, 18].

¿Cuál es la CM ideal para rejuvenecimiento? Las características que debe tener la CM ideal para rejuvenecer son: 5. 1. Autóloga: Son células obtenidas de la misma persona. Todos los individuos de una misma especie expresan unos receptores sobre sus células que son importantes para la compatibilidad denominados moléculas HLA en los humanos, los cuales funcionan como marcadores o guías de identidad celular para el reconocimiento de sustancias propias o extrañas por el Sistema Inmune. Estos marcadores HLA varían de un individuo a otro y son los encargados del rechazo si se utilizaran células de otra persona no histocompatible[32], de esta manera para poder realizar trasplantes o injertos se requieren pruebas de compatibilidad entre donante y receptor. Además de esta barrera intraespecie, los carbohidratos presentes en la membrana celular son una barrera natural de la Inmunidad innata entre especies[32], que llevan a la

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destrucción de la célula injertada o aplicada a un individuo proveniente de otra especie, por lo que, aunque se promociona el uso de células madre de origen vegetal en cosmética para rejuvenecimiento, estas no serian parte directa de la proliferación por que no pueden convertirse en tejido humano, sino que actuarían como inductores, mediante el aporte de sustancias que inducirían el proceso. Indiferenciada: A mayor grado de inmadurez mayor oportunidad de regeneración a largo plazo, por mayor capacidad de división. Por ejemplo si se utilizan adipocitos maduros, la auto regeneración estaría asociada a la vida media de los adipocitos injertados en la zona, lo que lleva a pensar que para rejuvenecimiento de larga permanencia se deberían utilizar CM o adipoblastos (en tejido subcutáneo). No manipulación a derivación: Aunque en ensayos in vitro se conoce el potencial de las CM validadas por fenotipo, no se ha demostrado que sean igualmente funcionales. Razón por la cual no es recomendable inducir procesos de diferenciación ex vivo, ya que aún se desconocen todas las señales claves que dirigen el anidamiento de la CM en los determinados nichos. Fácil acceso a la fuente de CM: Un concepto básico es que a menor número de procedimientos invasivos y mayor accesibilidad a la fuente de CM, más factibilidad de éxito en el tratamiento. Actualmente las fuentes que son descartadas como desechos biológicos, son muy prometedoras para la regeneración. De esta manera la SCU y el material de liposucción post-cirugía son considerados desechos biológicos que cumplirían esta característica[5]. Abundancia: La fuente de obtención de la CMA debe garantizar un número suficiente de CM para realizar la terapia celular o el rejuvenecimiento.

Mecanismos por los que actúan las células madre Las CM actúan en regeneración tisular a través de dos mecanismos: 1. Diferenciación a célula progenitora y precursora del tejido afectado, que llevará al reemplazo de las células muertas[1]. 2. Capacidad para secretar una gran cantidad de factores de crecimiento celular (FCC), los cuales estimulan proliferación y diferenciación de las células blanco[33-35].

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Diferenciación a célula progenitora. La CMA responde a señales como hipoxia, radicales libres, estrés celular y sustancias proinflamatorias para iniciar procesos de división celular[36]. El patrimonio de CM disminuye en número y potencialidad en el tiempo[20, 37], con lo cual, al desaparecer las CMA en el tejido, se imposibilita el reemplazo de las células senescentes; de esta manera, en el caso del tejido celular subcutáneo, se vería afectado el volumen del tejido de sostenimiento de la piel. Actualmente se realizan lipotransferencias asistidas con grasa enriquecida en ADAS del propio paciente, injertándolas en surcos nasogenianos, rellenos de surco periorbitario[17, 18], con el fin de que las ADAS se diferencien a preadipocitos y adipocitos y sobrevivan como CM originales residentes entre los adipocitos, especialmente alrededor de los vasos sanguíneos y aumenten no sólo el volumen sino la relación célula madre/célula adulta para que se garantice el recambio celular de forma amplia y prolongada en el tiempo[18]. Secreción de FCC. En este campo es conveniente analizar que los FCC pueden ser sintetizados por las CMA residentes en el tejido y/o por los fibroblastos, o administrados localmente mediante la utilización de: 1. Plasma rico en plaquetas del propio paciente. 2. Propuestas cosméticas que contienen extractos de células madre obtenidos por fitoquimica[38], ricas en sustancias o factores que inducen procesos de proliferación celular en las CM del individuo o estimulan síntesis de enzimas consideradas como reguladoras universales del envejecimiento de todos los organismos vivos[39]. 3. Administración subcutánea de grasa rica en CMA derivadas de tejido adiposo, las cuales tienen el potencial de secretar factores de crecimiento en estados de hipoxia, sangrado etc, como fue referido anteriormente.

Células madre en cosmética La Ciencia y Tecnología Cosmética que ofrece la alternativa de CM no utiliza célula madre adulta o embrionaria humana. Las diferentes frases que utilizan como estrategia de publicidad las casas comerciales que ofrecen productos con CM, intentan decir que la activación de la CM es la piedra angular para la regeneración cutánea. Al analizar las propuestas cosméticas se evidencia que el principio activo innovador proviene de diferentes fuentes, tales como la cáscara de la uva, embriones vegetales del manzano suizo Uttwiler Spätlaube[40, 41], la raíz del Poly-

gonum Cuspidatum[42] una planta medicinal china, lo común en estas plantas es la presencia de un flavonoide llamado resveratrol conocido por su potente actividad antioxidante que tiene la capacidad de reducir la producción de eicosanoides, tales como las prostaglandinas, los tromboxanos y los leucotrienos, componentes que intervienen en las reacciones inflamatorias y la agregación plaquetaria. Es utilizado en cosmética por sus propiedades antioxidantes y sus beneficios anti-irritantes. Sin embargo, tiene una solubilidad limitada, es inestable y penetra poco en la piel. Sólo se puede utilizar en concentraciones bajas, logrando una eficacia limitada[43]. La casa comercial Clinique utiliza la luteolina, un polifenol que funciona como antioxidante, que además inhibe peroxidaciones de lípidos[44]. De igual manera se utilizan péptidos sintéticos patentados que han sido desarrollados en investigaciones científicas asociadas a salud, como el caso de la neurotrofina, que actúa como un factor de crecimiento tanto sobre el sistema nervioso en el control de la homeostasis y en el remodelamiento de la piel[45]. En el caso de la firma Estée Lauder modifica el Resveratrol mediante la adición de tres grupos fosfato, obteniendo ResveratrateTM[42]. Pero ¿cuál es el mecanismo de acción de estos polifenoles, que lleva a asociarlos a regeneración celular, activación de CM o “activación de genes de longevidad”? Es la activación de unas enzimas llamadas sirtuinas[46, 47]. Los genes SIR que son reguladores de la información de silenciamiento génico codifican para las sirtuinas, estos genes pueden ser activados por diferentes polifenoles suministrados exógenamente como el resveratrol[43], las quercetinas, la luteolina[44] presente en frutas y verduras[43, 48] o dietas con restricción calórica[47], también por genes reguladores como AROS (active regulator sirtuins)[49]. Las sirtuinas participan en la activación y desactivación de genes asociados al ciclo celular P53[49], gen de la longevidad FOXO1[50] o inhibición de factores de transcripción proinflamatorios como el NFK B [51] (Figura 2). En los siguientes párrafos realizaremos un análisis de estas enzimas y como pueden afectar procesos biológicos normales que pueden asociarse a longevidad celular. Sirtuinas. Las sirtuinas son una familia de enzimas que evolucionaron para mantener vivos a los organismos en los tiempos adversos, de manera que cuando disminuye el aporte calórico, SIRT1 se enciende[52], Las sirtuinas, son consideradas reguladoras universales del envejecimiento de todos los organismos vivos, y por ello resultan muy interesantes para de tratar de minimizar, los cambios no deseables en la piel y los tejidos que causa el paso del tiempo o el fotoenvejecimiento[47].

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RESTRICCIÓN CALÓRICA

RESVERATROL Vino rojo, jugo de uva o te negro y verde, árbol de manzano suizo, raíz del polygonum cuapidatum

Genes SIR REGULADOR DE LA INFORMACIÓN DEL SILENCIAMIENTO

QUERCETINA Te verda, uva roja, cebolla roja, piel de manzana, uva

Represión del PPARgamma

SIRTUINA: DEACETILA DEPENDIENTE DE NAD

ACTIVADOR ENDÓGENO AROS (ACTIVE REGULADOR SIRTUN)

Las sirtuinas son enzimas deacetilasa dependientes de NAD, el cual es indicador universal del estado energético de toda célula; se encuentran tanto en las células procariotas como en las eucariotas, el nombre proviene de Silent mating type Information Regulation two. Afectan al metabolismo celular, regulando la expresión de ciertos genes (epigenética) dentro de las células eucariotas de vegetales y animales[47, 52]. Las sirtuinas permiten que el complejo proteína con carga positiva (lisina deacetilada) se agrupe con la carga negativa del ADN. Esto a su vez, da lugar a una cromatina más condensada que es una cromatina silenciada, y por esto son llamados genes silenciadores[53]. En el hombre se han descrito 7 sirtuinas (SIRT1 a SIRT7). Algunas sirtuinas son enzimas nucleares que deacetilan telómeros y se denominan de clase III, también son capaces de modificar a muchas otras proteínas, y disminuir el consumo celular de oxígeno y el daño provocado por los radicales libres al ADN, su efecto en los procesos moleculares incluye remodelación de la cromatina, silenciamiento transcripcional, progresión del ciclo celular, apoptosis, autofagia, supresión del crecimiento, inflamación y respuesta al estrés[47]. La actividad de regulación se produce a través de la desacetilación de varios sustratos diferentes como p53[49], FOXO1 (gen asociado a Longevidad)[50], el factor nuclear NF-kB (factor nuclear proinflamatorio que es deacetilacido en la subunidad RELA/P65 en la lisina 310)[51]. SIRT1 se une y reprime el receptor γ del activador de proliferación del peroxisoma; la inhibición de la producción del PPAR γ disminuye la movilización de la grasa. Esto puede mantener la grasa esencial en tiempos de hambre.

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p53, NFKB, FOXO1

Mejora secreción insulina vía represión UCP2

Figura 2. Mecanismo de acción de sirtuinas. Los genes SIR que son reguladores de la información de silenciamiento génico codifican para las sirtuinas, estos genes pueden ser activados por restricción calórica, polifenoles suministrados en la dieta o de forma endógena por AROS, las sirtuinas deacetilan genes como NFkB, FOXO o P53, de igual manera en las células β del páncreas mejora la secreción de insulina vía represión UCP2 y en tejido graso inhibe adipogenesis mediante represión del PPARγ.

Aunque en organismos inferiores se ha demostrado que los activadores de SIRT1 extienden la vida, sus efectos en los mamíferos parecen estar más ligados a la protección contra las enfermedades relacionadas con el envejecimiento entre ellos la diabetes tipo 2, enfermedades cardiovasculares, neurodegeneración, inflamación y cáncer[46].

Conclusiones El termino célula madre en tecnología cosmética hace referencia principalmente a sustancias extraídas de células madre de origen vegetal ricas en polifenoles tales como el resveratrol, y luteolina o péptidos transformados o sintetizados por tecnología de ADN recombinante capaces de activar la síntesis de las sirtuinas NAD dependientes que están asociadas a la deacetilación de genes asociados a la longevidad y ciclo celular. De igual forma la obtención de nuevas fuentes de polifenoles gracias a la biodiversidad de los países latinoamericanos, no permite dudar de que se darán nuevas propuestas cosmeticas con polifenoles obtenidos de plantas autóctonas de nuestra región, el campo de las células madre en cosmética es esencialmente una realidad con un rápido avance, que abre nuevas y excitantes oportunidades con la aplicación de metodologías y tecnologías completamente revolucionarias. Pero hay que tener en cuenta que la belleza es el resultado no solo de cremas rejuvenecedoras, sino de nutrición y estilos de vida con hábitos positivos que respalden que al pasar los años, nuestro patrimonio de células madre nos garanticen la autorenovación.

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Cuestionario de autoevaluación 1. Las características comunes de las células madre son: a) Ser diferenciadas. b) Autorrenovación. c) Derivación. d) Todas las anteriores. 2. Las células madre adultas se pueden aislar de, excepto: a) Médula ósea. b) Esmalte dental. c) Tejido adiposo. d) Placenta. e) Pulpa dental. 3. Las células madre multipotentes son: a) Células capaces de generar un individuo. b) Son capaces de generar cualquier tipo de célula de las tres capas embrionarias. c) Se encuentran en diferentes tejidos del cuerpo. d) Se obtienen del bastocisto. e) Ninguna de las anteriores. 4. Las células madre epidérmicas se encuentran en: a) Folículo piloso. b) Estrato corneo. c) Corpúsculos de Meissner. d) Desmosomas. e) Ninguna de las anteriores. 5. Las células madre derivadas del tejido adiposo inducen: a) Proliferación y migración de fibroblastos. b) Aumenta la producción de colágeno. c) Disminuye metaloproteinasas de la matriz extracelular. d) Induce el TGF-β. e) Todas las anteriores.

6. Los mecanismos por los cuales las células madre inducen regeneración tisular son: a) Diferenciación a célula progenitora y precursora del tejido afectado. b) Activación de caspasas. c) Secreción de factores de crecimiento celular. d) A y B son ciertas. e) A y C son ciertas. 7. El resveratrol se encuentra en, excepto: a) La raíz del Polygonum Cuspidatum. b) Las uvas. c) Embriones vegetales del manzano suizo Uttwiler Spätlaube. d) La cáscara del banano. e) Todas las anteriores. 8. En resveratrol se caracteriza por, excepto: a) Alta solubilidad. b) Disminución de prostaglandinas. c) Propiedades antioxidantes. d) Disminución de leucotrienos. e) Ninguna de las anteriores. 9. Acerca de las sitrulinas es cierto: a) Son codificadas por los genes SIR. b) Participan en la activación y desactivación de genes asociados al ciclo celular. c) Inhibición de factores de transcripción proinflamatorios como el NFKB. d) Son enzimas deacetilasa dependientes de NAD. e) Todas son ciertas. 10. Los cambios moleculares producidos por las sitrulinas son: a) Remodelación de la cromatina. b) Progresión del ciclo celular. c) Silenciamiento transcripcional. d) Ninguna de las anteriores es cierta. e) Todas las anteriores son ciertas.

Respuestas del cuestionario: Aparecerán en esta página en el número 3 de 2012. Respuestas del cuestionario del número 5 de 2011: 1b, 2c, 3d, 4d, 5d, 6d, 7d, 8d, 9c, 10c, 11d, 12d, 13a, 14a, 15b, 16b, 17c, 18b, 19a, 20d

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Originales

Localizador

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DOI:10.4464/MD.2012.40.1.5003

Morfeas en la infancia: estudio retrospectivo Morphea in childhood: a retrospective study MªL Martínez Martínez1, JM Azaña Defez1, M.ª Rodríguez Vázquez1, C. Faura Berruga1, MªT López Villaescusa1, L. Iñiguez de Onzoño2 1

Servicio de Dermatología. 2Servicio de Anatomía Patológica. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. Albacete. España.

Correspondencia:

María Luisa Martínez Martínez Servicio de Dermatología Complejo Hospitalario Universitario de Albacete C/ Hermanos Falcó, 37 02006 Albacete. España e-mail: mlmartinezm@sescam.jccm.es

Resumen La morfea es una enfermedad infrecuente, cuya prevalencia no está bien establecida. Nuestro objetivo es determinar las características de los pacientes pediátricos diagnosticados de morfea en nuestro servicio. Método: Estudio observacional retrospectivo. Registro de los pacientes pediátricos con diagnóstico clínico e histológico de morfea desde enero de 1996 hasta abril de 2010. Resultados: Trece pacientes en edad pediátrica fueron diagnosticados clínica e histológicamente de morfea, 9 mujeres y 4 hombres, con una media de edad de 12,6 años. El tiempo transcurrido desde el primer signo de morfea hasta el diagnóstico fue de 5,69 meses. La forma clínica más frecuente fue la morfea en placas (61,54%), seguida de generalizada (23,07%) y la lineal (15,38%). Fueron hallados ANA+ en 38,46% y eosinofilia en 23,07% de los pacientes. Se observaron manifestaciones extracutáneas en cuatro pacientes (30,77%); tres casos (23,07%) se acompañaron de clínica neurológica, y dos de enfermedades autoinmunes (15,38%). La evolución de las lesiones fue hacia la resolución en todos los casos, excepto en 3 pacientes (23,08%) que presentaron persistencia de las mismas con episodios de exacerbación. Discusión y conclusiones: La morfea en la infancia no siempre presenta una evolución benigna hacia la resolución completa. La mayoría de casos presentan una afectación leve y autolimitada, sin embargo este trastorno puede causar una discapacidad funcional permanente y afectación extracutánea. (MªL Martínez Martínez, JM Azaña Defez, M.ª Rodríguez Vázquez, C. Faura Berruga, MªT López Villaescusa, L. Iñiguez de Onzoño. Morfeas en la infancia: estudio retrospectivo. Med Cutan Iber Lat Am 2012;40(1):11-17)

Palabras clave: Morfea, esclerodermia localizada.

Summary Morphea is an uncommon disease, whose prevalence is not well established. The aim of our studty was to determine the clinical features of morphea in pediatric patients diagnosed in our department. Methods: We retrospectively analized pediatric patients with clinical and histological diagnosis of morphea from Jannuary 1996 to April 2010. Results: Thirteen pediatric patients were diagnosed clinically and histologically of morphea, 9 women and 4 men. The mean age was 12,6 years. The time from the first sign of morphea to diagnosis was 5,69 months. The most frequent clinical presentation was plaque morphea (61,54%), followed by generalized (23,07%) and linear (15,38%). ANA were found in 38,46% and eosinophilia in 23,07% of patients. Extracutaneous manifestations were observed in four patients (30,77%); three cases (23,07%) were accompanied by neurological symptoms, and two of autoimmune diseases (15,38%). The outcome was good except in 3 patients (23,08%) who presented persistence of the disease with episodes of exacerbation. Conclusions: Morphea in childhood does not always have a benign course to complete resolution. Most patients have a mild and self-limited outcome, but this disorder can cause permanent dissability and noncutaneous manifestations. Key words: Morphea, localized scleroderma.

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MªL Martínez Martínez et al. Morfeas en la infancia: estudio retrospectivo

La morfea es una patología infrecuente, con una incidencia de 0,4-2,7 por 100.000 personas[1-3]. Predomina en el sexo femenino y en la raza blanca, con una prevalencia similar en niños y adultos[4-6]. Representa la forma más frecuente de esclerosis en la infancia[7], suponiendo aproximadamente el 0,2% de las derivaciones a las consultas de dermatología pediátrica[8-10]. Se caracteriza por una esclerosis localizada a nivel cutáneo, aunque ocasionalmente puede extenderse a tejido subcutáneo, músculo, hueso, e incluso al sistema nervioso central cuando afecta a región facial o cuero cabelludo. La morfea se puede clasificar según su presentación clínica en cinco variantes: morfea en placa (incluyendo las variantes en placa, guttata, atrofodermia de Pasini y Pierini, queloidea y liquen escleroso y atrófico), morfea generalizada (más de 4 placas mayores de 3 cm y/o afectación de 2 o más regiones anatómicas, respetando cara y manos)[1], morfea ampollosa, morfea lineal (lineal, coup de sabre y hemiatrofia facial progresiva de Parry-Romberg) y morfea profunda (profunda, subcutánea, fascitis eosinofílica y panesclerótica)[11]. El objetivo de nuestro estudio fue determinar las características de los pacientes pediátricos con morfea atendidos en nuestro servicio durante un período de 14 años.

Material y método Se realizó un estudio observacional retrospectivo de los pacientes pediátricos (0-18 años) valorados en el servicio de Dermatología del Hospital General Universitario de Albacete desde Enero de 1996 hasta Abril de 2010, con diagnóstico clínico e histológico de morfea de acuerdo con la clasificación de la Clínica Mayo[11]. El listado de los pacientes que cumplían estas características fue obtenido de la base de datos de diagnósticos histológicos del servicio de Anatomía Patológica, por lo que aquellos casos con diagnóstico clínico sin confirmación histológica no fueron incluidos. Los pacientes con criterios compatibles con esclerosis sistémica fueron excluídos. Las variables analizadas se obtuvieron de las historias clínicas de cada uno de los pacientes y fueron: sexo, nacionalidad, edad al inicio de la enfermedad, variante clínica de morfea, distribución de las lesiones, síntomas asociados, manifestaciones extracutáneas, hallazgos histopatológicos, historia personal o familiar de enfermedades autoinmunes, posibles factores desencadenantes, resultados de laboratorio (hemograma, VSG, PCR, bioquímica, TSH, autoinmunidad y serología de Borrelia burgdorferi), tratamiento, curso clínico y tiempo de seguimiento.

Resultados

Figura 1. Morfea en placa. Placa brillante de coloración nacarada en abdomen.

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Trece pacientes en edad pediátrica fueron diagnosticados clínica e histológicamente de morfea durante el período de tiempo estudiado, lo que suponía el 6,5% del total de morfeas en todas las edades. La muestra estaba formada por 9 mujeres (69,23%) y 4 hombres (30,77%), cuyas características se describen en la Tabla 1. La media de edad al diagnóstico fue de 12,6 años (rango 5-18 años, DS ± 3,82). El tiempo transcurrido desde el primer signo de morfea hasta el diagnóstico fue de 5,69 meses (rango 1-18 meses, DS ± 5,72). El tiempo medio de seguimiento fue de 7,13 años (rango 0,66-14 años, DS ± 5,38). La forma clínica más frecuente fue la morfea en placas (61,54%) (Figura 1), seguida de generalizada (23,07%) y la lineal (15,38%). Este último grupo estaba formado por una paciente con una morfea lineal en miembro superior derecho (Figura 2) y un paciente con una morfea en coup de sabre (Figura 3). La localización predominante de las lesiones fue en tronco, siendo todas unilaterales excepto en un caso que fue bilateral. Dos pacientes (15,38%) referían síntomas de prurito, el resto fueron asintomáticos. Ningún paciente tenía antecedentes familiares ni personales de enfermedades autoinmunes. En una paciente (7,69%) se detectó como posible desencadenante asociado al inicio de una morfea lineal una quemadura solar en la zona afecta. En ninguno de los trece pacientes fue positiva la serología para Borrelia burgdorferi.

Mujer

Varón

Mujer

Varón

Sexo

Paciente

Edad (años)

Tronco Axilas

Tronco Miembros

Espalda

Muslo izqdo

Espalda

Hemitorax dcho MMII Cuero cabelludo

Tronco

MMSS

Muslo izqdo

MSD

Espalda

Región frontal

Abdomen

Localización

Bilateral

Unilateral

Bilateral

Unilateral

Bilateral

Unilateral

Distribución

Tabla 1. Características de los pacientes

Prurito

Síntomas

Morfea Generalizada

Morfea en placa

Morfea Generalizada

Morfea en placas

Morfea lineal

Morfea en placas

Morfea en cup de sable

Morfea en placas

Forma clínica

Quemadura solar

Desencadenante

1 año

2 meses

1 mes

1 año

1 mes

5 meses

3 meses

2 meses

1 año

1,5 años

1 mes

2 meses

3 meses

Tiempo de evolución

Colitis ulcerosa

Migrañas

Intolerancia a las proteínas de la vaca

Retraso mental

Crisis epiléticas

Manifestaciones extracutáneas/ otros Dx

Vitíligo

Enfermedades autoinmunes

Normal

ANA 1/80

ANA 1/40

ANA 1/640 Eosinofilia 4,3% C3 82

ANA 1/160 Eosinofilia 5,9% IgE 366 Antiperoxidasa 232 TSH 7,34

Normal

Lipodistrofia segmentaria dermatomica C5-C6 ANA 1/160 Eosinofilia 6%

Normal

Pruebas complementarias

Corticoide top.

Pimecrolimus top. Corticoide top.

Corticoide top.

Hidroxicloroquina oral Corticoide top. PUVA Calcipotriol tópico

Hidroxicloroquina oral Corticoide top.

Corticoide top.

Cloroquina oral Corticoide top. PUVA

Hidroxicloroquina oral Corticoide top.

Calcipotriol top.

Prednisona oral Cloroquina oral

Corticoide top.

Tratamiento

13 años: Persistencia

8 meses: Mejoría

1 año: Mejoría

2 años: Mejoría

11 años: Mejoría

5 años: Mejoría

13 años: Mejoría

11 años: Mejoría

13 años: Remisiónexacerbación

2 años: Mejoría

14 años: Persistencia

5 años: Mejoría

Tiempo seguimiento

HTA

Rinoconjuntivitis alérgica

Colesteatoma

Dx con el seguimiento

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MªL Martínez Martínez et al. Morfeas en la infancia: estudio retrospectivo

Figura 3. Morfea en coup de sabre. Figura 2. Morfea lineal en miembro superior derecho.

Ningún paciente mostró elevación de los reactantes de fase aguda. El hallazgo de eosinofilia (n.º eosinófilos > 0,45*103/ mcl3) no atribuible a otras causas fue encontrado en tres pacientes (23,07%), dos con morfea en placas y uno con una morfea lineal. Fueron hallados ANA+ en cinco pacientes (38,46%), tres con morfea en placas (ANA: 1/160, 1/640 y 1/80 respectivamente), una morfea lineal (ANA: 1/160) y una morfea generalizada (ANA: 1/40). Ningún paciente presentó positividad para anticuerpos anti-ssDNA, anticuerpos frente a topoisomerasa I (Scl-70), anticuerpos anticentrómero, anticardiolipina ni frente a ARN polimerasas I y III. En una paciente fueron positivos los anticuerpos antiperoxidasa sin acompañarse de manifestaciones clínicas. En ningún caso se detectó elevación del factor reumatoide. Se observaron manifestaciones extracutáneas en cuatro pacientes (30,77%). Tres casos (23,07%) se acompañaron de clínica neurológica, consistentes en crisis epilépticas en una morfea coup de sabre junto con migrañas y retraso mental en dos pacientes con morfea en placas. En todos los casos con clínica neurológica los estudios de imagen fueron normales. Se diagnosticaron enfermedades autoinmunes en dos pacientes (15,38%), vitíligo en un paciente con retraso mental y morfea en placas, y colitis ulcerosa en una paciente con morfea generalizada. En el periodo de seguimiento ningún paciente desarrolló síntomas o signos compatibles con esclerosis sistémica. Un 61,54% de pacientes recibió tratamiento tópico, incluyendo corticoides, calcipotriol y pimecrolimus. El tratamiento sistémico en exclusiva solo fue pautado en un paciente con morfea en coup de sabre (7,69%), administrando prednisona oral y cloroquina oral en diferentes momentos evolutivos. En el 30,77% de los casos se adminis-

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tró un tratamiento combinado, tópico más oral, utilizando en dos pacientes además tratamiento con fototerapia (PUVA). Se produjo la resolución de las lesiones durante el tiempo de seguimiento en un 76,92% de los casos, en un periodo de tiempo medio de 5,27 años (rango 0,66-13 años, ± DS 4,68). Tres del total de pacientes (23,08%) presentaron persistencia del cuadro clínico con episodios de exacerbación. Los casos que no presentaron una evolución benigna (progresión clínica de las lesiones tanto en número como en eritema e induración) correspondían a una morfea lineal en miembro superior derecho, una morfea en coup de sabre y una morfea generalizada. El paciente número 2 era un varón de 7 años con una morfea en coup de sabre a nivel frontal, con diagnóstico de crisis epilépticas durante el seguimiento y sin acompañarse de enfermedades autoinmunes o alteraciones en las pruebas complementarias. La paciente número 4 se trataba de una mujer de 15 años de edad con una morfea lineal en miembro superior derecho sin clínica extracutánea asociada, pero con ANA positivo 1/160 y eosinofilia del 6% mantenida en el tiempo sin causa aparente que la justificara. Por último, la paciente número 13 era una mujer de 15 años con una morfea generalizada, siendo las pruebas complementarias normales o negativas y sin acompañarse de enfermedades autoinmunes u otras manifestaciones sistémicas.

Comentario La morfea es una patología poco común tanto en la edad adulta como en la infancia con un predominio femenino ampliamente descrito en la literatura, al igual que ocurre con nuestro estudio[4, 5, 12, 13]. Aproximadamente el 90% de los niños diagnosticados de morfea tienen entre 2 y 14 años[1], estando nuestra media de edad dentro de este

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rango y de acuerdo a lo descrito previamente en otras series[14, 15]. Aproximadamente entre un 20-30% de las casos de morfea se inician en la infancia[14]. En una serie de 26 pacientes pediátricos publicada recientemente se describe un predominio de la variante lineal de morfea (69,2%), seguido de las formas en placa (11,5%), generalizada (3,8%) y profunda (3,8%)[12]. La variante clínica más frecuente en nuestros pacientes fue la morfea en placas (61,54%), dato descrito en otro estudio previo[15]. Sin embargo, esta forma de morfea es definida en la literatura como el subtipo más frecuente en adultos, mientras la forma lineal se describe como la predominante en la infancia[4, 5, 13-15]. Una posible teoría que explique este aumento de la variante en placas en la infancia, podría ser la inclusión en nuestro estudio de únicamente los casos de morfea con diagnóstico clínico e histológico. Dado que el diagnóstico de morfea es clínico, la biopsia se obtendría solo en los casos dudosos, que podrían corresponder a las formas en placas en sus estadios iniciales, ya que las lineales presentan un aspecto más característico. De igual modo, la morfea generalizada, una rara variante de morfea que aparece en el 7-9% de pacientes[4, 5], se presentaría en nuestra serie con mayor frecuencia de la esperada. En la literatura se describen múltiples posibles desencadenantes asociados al inicio de la morfea, tales como antecedentes traumáticos[4, 5], vacunaciones[16], radioterapia[17], fármacos (bleomicina, D-penicilamina, bromocriptina, ibuprofeno o pentazocina)[18, 19], y agentes infecciosos como Borrelia burgdorferi[20]. Ninguno de nuestros pacientes presentó serología positiva para Borrelia. Solo uno de los trece pacientes refirió como posible desencadenante, una quemadura solar 6 meses antes de la aparición de una morfea lineal en la misma localización. Los pacientes con morfea presentan ANA positivos entre un 20-80% de los casos, aunque no parecen correlacionarse con la actividad o severidad de la enfermedad[4, 6, 21, 22]. Un 38,46% de nuestros pacientes presentaron ANA positivo, cifra similar a la observada en otras series pediátricas[5, 14]. No fueron hallados anticuerpos antihistona, cuya presencia parece ser más prevalente en morfeas de inicio en la infancia[21]. Según un estudio previo en un 76% de morfeas y un 85% del subtipo generalizada se detecta el anticuerpo antitopoisomerasa II alpha, el cual parece ser más frecuente en los pacientes con morfea que en pacientes con otras enfermedades autoinmunes[23]. No se observaron elevaciones del factor reumatoide en nuestra serie, quizá en relación con la ausencia de clínica articular, con la que se ha observado mayor asociación[5]. Nuestros pacientes presentaron un porcentaje discretamente mayor de eosinofilia (23,07%) en sangre periférica que el documentado en estudios previos (18%)[4].

Las manifestaciones extracutáneas no son raras en los pacientes con morfea. En estudios previos la prevalencia de afectación extracutánea varía entre 22,4%[5, 24] a 78%[14]. En un estudio retrospectivo realizado sobre 750 pacientes pediátricos con morfea, la manifestación más frecuente fue la articular, recogida en un 10% de los casos, seguida de la neurológica (4,4%), oftalmológica (2,1%), vascular (2,4%), autoinmune (1,7%), gastrointestinal (1,6%), respiratoria (0,7%), cardíaca (0,3%) y renal (0,3%)[24]. Nuestros pacientes han presentado manifestaciones extracutáneas en un 30,77% de los casos. En nuestro estudio hemos documentado un 23,07% de manifestaciones neurológicas, frecuencia superior a la observada en la revisión anteriormente citada, pero en concordancia con la comunicada en otros estudios (30,8%)[12]. Algunos autores encuentran una correlación positiva entre la afectación oftalmológica y neurológica en pacientes pediátricos con morfea[25]. Dado que la afectación del sistema nervioso central se produce con mayor frecuencia en pacientes pediátricos con formas lineales afectando cabeza y cuello, estos niños deberían seguir controles oftalmológicos cada 3-4 meses en los primeros 3 años con el fin de detectar posibles complicaciones oculares asintomáticas, entre otras uveítis anterior, epiescleritis, glaucoma, xeroftalmia, queratitis y estrabismo[5, 25]. En nuestros pacientes no se observaron alteraciones oculares acompañantes. Respecto a las manifestaciones autoinmunes, éstas se diagnosticaron en 2 casos (15,38%), porcentaje superior al observado en otras series (9,6%)[4], sin embargo se debe de tener en cuenta que se trata de patologías frecuentes en la población general. Ninguno de nuestros pacientes presentó fenómeno de Raynaud, esclerodactilia, alteraciones en la capilaroscopia ni otros hallazgos sugestivos de esclerosis sistémica. En el periodo de seguimiento ningún paciente desarrolló esta entidad, que aunque muy infrecuente, ha sido descrita su evolución en la literatura[26]. Pese a que ninguno de los pacientes valorados refería antecedentes familiares de autoinmunidad, los estudios afirman que la prevalencia de enfermedades autoinmunes en los familiares de pacientes con morfea parece estar aumentada tanto en adultos (10,6%) como en niños (12-23,8%) respecto a la población general[5, 6]. La tendencia de la morfea a la resolución espontánea en muchos casos, así como la escasa frecuencia de esta entidad y la no existencia de un marcador de actividad de la enfermedad, clínico, analítico, o de técnicas de imagen (ultrasonografía, termografía) universalmente aceptado, conllevan la ausencia de protocolos de tratamiento establecidos. El tratamiento tópico está indicado en aquellos pacientes con morfea en placas sin afectación articular y sin deformidad antiestética o funcional. Entre las opciones dis-

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ponibles encontramos el tacrolimus junto con calcipotriol más betametasona e imiquimod[27-30]. La fototerapia constituiría una opción a valorar en los pacientes con morfea generalizada sin afectación articular previa a plantear tratamiento sistémico[27, 31, 32]. En los casos de enfermedad progresiva, morfea lineal a nivel facial o articular, falta de respuesta a tratamiento tópico o afectación subcutánea, muscular, ósea, articular, u otras manifestaciones extracutáneas, estaría indicado el tratamiento sistémico. El principal fármaco en este grupo sería el metotrexato junto con corticoides sistémicos[33-36]. Otras opciones terapéuticas incluirían la fototerapia y el micofenolato mofetilo[27, 37]. En nuestra serie de pacientes destaca el uso de antipalúdicos orales, al no ser actualmente el tratamiento de elección ante morfeas que precisan tratamiento sistémico. Los antipalúdicos orales han sido utilizados con éxito en estudios previos[4] y en nuestra experiencia se acompañaron de la mejoría de las lesiones en 3 de los 5 casos en los que fue utilizado. La utilización de antipalúdicos en lugar de metotrexato, tratamiento que consideramos de elección actualmente, reflejaría la tendencia terapéutica en el momento temporal en el que fueron diagnosticados los pacientes, constituyendo una limitación de los estudios retrospectivos. Un 23,08% de pacientes mostraron persistencia del cuadro clínico, con episodios de recaídas. Según las series, los pacientes con morfeas presentan un porcentaje de reso-

lución de aproximadamente la mitad de los casos[4]. Sin embargo, un reciente estudio sobre pacientes con morfea de inicio en la infancia informa sobre la persistencia de esta entidad en un 89% de los casos, destacando con ello la naturaleza crónica de esta entidad en muchos de los pacientes afectos[14]. Los datos obtenidos en nuestro trabajo deben ser valorados teniendo en cuenta las limitaciones de éste, entre otras el tratarse de un estudio retrospectivo, el relativo escaso número de pacientes y la ausencia de un tratamiento y seguimiento estandarizado. Por otra parte, consideramos que el número de pacientes diagnosticados de morfea podría ser mayor que el obtenido, constituyendo esto otra limitación a tener en cuenta, dado que únicamente se han tenido en cuenta los casos con diagnóstico histológico, al ser una patología de diagnóstico clínico en la que no siempre se realiza biopsia para estudio histopatológico.

Conclusiones La morfea es una entidad infrecuente en la infancia, cuyas manifestaciones extracutáneas no son raras. Esta patología no siempre presenta una evolución favorable hacia la resolución completa. Aunque la mayoría de casos presentan una expresión clínica leve y autolimitada, este trastorno puede causar discapacidad funcional permanente y afectación extracutánea.

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Localizador

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Casos Clínicos DOI:10.4464/MD.2012.40.1.5004

Histiocitoma fibroso maligno cutáneo Cutaneous fibrous malignant histiocytoma F. Valdés Tascón1, A. Caparrini Escondrillas2, JM Calzada González2, MªC García Paredes3, MªJ Jove Castelo4 1

Unidad de Dermatología. 2Servicio de Anatomía Patológica. 3Servicio de Anestesiología y Reanimación. 4 Servicio de Medicina Interna. Hospital da Costa. Burela. Lugo. España.

Correspondencia:

Fernando Valdés Tascón Unidad de Dermatología Hospital da Costa C/ Rafael Vior, s/n 27880 Burela. España e-mail: fernando.valdes.tascon@sergas.es

Resumen El histiocitoma fibroso maligno es el sarcoma de tejidos blandos más frecuente en la edad adulta y habitualmente se localiza en las extremidades inferiores y en el retroperitoneo. Presentamos una mujer de 76 años de edad que mostraba un tumor en su brazo izquierdo desde hacía un año. No refería historia previa de radioterapia en dicha área y en la exploración física se objetivaba la presencia de una masa de 25 cm de diámetro que infiltraba la piel. No se palpaban adenopatías regionales y el resto de la exploración física se encontraba dentro de la normalidad. El diagnóstico de histiocitoma fibroso maligno se estableció mediante la realización de una biopsia incisional de la lesión. (F. Valdés Tascón, A. Caparrini Escondrillas, JM Calzada González, MªC García Paredes, MªJ Jove Castelo. Histiocitoma fibroso maligno cutáneo. Med Cutan Iber Lat Am 2012;40(1):18-20)

Palabras clave: Histiocitoma fibroso maligno, sarcoma, piel.

Summary Malignant fibrous histiocytoma is the most common soft tissue sarcoma in adults and it usually localizes in the lower extremities and retroperitoneum. We present a 76-year-old white woman with a tumour in the left arm since one year ago. She had no history of radiation therapy and on physical examination there was a mass about 25 cm in diameter which infiltrated the skin. Regional lymph nodes were not palpable and the remainder of the physical examination was unremarkable. The diagnosis based on the incisional biopsy was malignant fibrous histiocytoma. Key words: Histiocytoma, malignant fibrous, sarcoma, skin.

El histiocitoma fibroso maligno (HFM) es un sarcoma de alto grado que fue descrito por primera vez por O’Brien y Stout en 1964[1]. El objeto de este trabajo es dar a conocer entre los dermatólogos esta entidad tan poco frecuente pero que comporta un grave pronóstico para el paciente. De esta forma se revisan sus características clínicas e histológicas así como el diagnóstico diferencial que plantea con otros tumores pleomórficos así como las opciones terapéuticas actuales.

Caso clínico Mujer de 76 años de edad con antecedentes personales de enucleación del ojo izquierdo secundaria a endoftalmitis y

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fibrilación auricular. Refería la presencia de una lesión de crecimiento progresivo en su brazo izquierdo. La lesión era de carácter indolente y la paciente negaba historia previa de radioterapia en dicha área. Presentaba un tumor de 25 cm de diámetro, friable, ulcerado y maloliente en cara externa y posterior de brazo (Figura 1). La lesión estaba infiltrada a la palpación y no se objetivaban adenopatías regionales. El resto de la exploración física se encontraba dentro de la normalidad. Se procedió a la realización de una biopsia cutánea que reveló la presencia de una proliferación neoplásica fibrohistiocitaria con células fusocelulares que se disponían en algunas áreas en patrón estoriforme y células de mayor tamaño de núcleos irregulares y vesiculosos con nucleolos prominentes y células multinucleadas. Existía atípia y pleo-

1. Histiocitoma:2. Melanoma subungueal 30/03/12 9:16 Página 19

F. Valdés et al. Histiocitoma fibroso maligno cutáneo

Figura 1. Tumor en cara externa y posterior de brazo izquierdo.

Figura 3. Células histiocitarias con núcleos irregulares y atípicos (HE x 400).

Figura 2. Proliferación neoplásica fibrohistiocitaria (HE x 200).

morfismo marcados así como la presencia de mitosis atípicas (Figuras 2 y 3). Se realizó estudio inmunohistoquímico de la pieza con células proliferantes fuertemente positivas para vimentina, alfa-1 antitripsina y CD68, siendo negativas para citoqueratinas de alto y bajo peso molecular, HMB45, S-100, desmina, actina y CD34. Se estableció de esta manera el diagnóstico de histiocitoma fibroso maligno.

Comentario El término HFM se utiliza en la literatura médica para describir un sarcoma pleomórfico de alto grado que afecta a adultos. Se considera el sarcoma que con más frecuencia se presenta en este grupo de edad[2]. Procede de células mesenquimales pluripotenciales con capacidad de diferenciación hacia histiocitos, fibroblastos y miofibroblastos de la fascia muscular o músculo. La etiología de estos tumores es desconocida, si bien, como en todos los sarcomas, la radioterapia (RT) previa en la zona puede inducir su aparición[3, 4]. Clínicamente se presenta como un tumor asintomático de lento crecimiento. Se localiza principalmente en el espacio retroperitoneal y en las extremidades. Existen casos publica-

dos en otras múltiples áreas de la economía como en canal anal, pared torácica, mama, lengua, ósea, cordón espermático, tiroides, seno maxilar, región esternal, etc. Existen muy pocos casos publicados de HFM de localización eminentemente cutánea. La afección ganglionar es inusual ya que, como en los sarcomas en general, la vía de diseminación es fundamentalmente hematógena[5]. El lugar más frecuente para metástasis es la región pulmonar detectándose entre 7-20 meses tras el diagnóstico de la neoplasia[6]. Existen cinco subtipos histológicos: estoriforme-pleomórfico, mixoide, de células gigantes, inflamatorio y angiomatoide[7]. El patrón estoriforme-pleomórfico es el más común, encontrándose en dos tercios de los casos. En esta variedad se observa una gran población celular pleomórfica con elevada atípia nuclear y mitosis, junto a células de morfología fusiforme que adoptan un patrón en “rueda de carro” o estoriforme. El diagnóstico definitivo del HFM recae en los estudios histológicos, mientras que la inmunohistoquímica ayuda a establecer el diagnóstico diferencial con otras entidades con patrón morfológico similar[8-11]. Entre ellas figuran las variedades pleomórficas de rabdomiosarcoma, leiomiosarcoma, liposarcoma, dermatofibrosarcoma protuberans, melanoma y fibroxantoma atípico (FA). De esta forma, la alfa-1 antitripsina y la alfa-1 antiquimiotripsina son marcadores de histiocitos que se encuentran positivizadas en este tipo de tumores[12]. Las citoqueratinas, propias del carcinoma espinocelular, son negativas. A su vez, el CD34 es negativo, a diferencia de lo que sucede con el dermatofibrosarcoma protuberans. El S-100 y el HMB 45 son negativos y establecen el diagnóstico diferencial con el melanoma. Es especialmente difícil la diferenciación del FA con el HFM, al

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F. Valdés Tascón et al. Histiocitoma fibroso maligno cutáneo

ser diversos grados de un mismo proceso. El FA se presenta como un tumor de crecimiento rápido, con frecuencia ulcerado y que suele tener menos de 2 cm de diámetro. La diferencia estriba que el FA se originaría en dermis, sin invadir estructuras profundas, lo que conllevaría un mejor pronóstico. Los perfiles inmunohistoquímicos son prácticamente idénticos con la salvedad que el FA puede ser positivo para desmina. En cuanto al tratamiento de estos tumores la RT preoperatoria puede disminuir el tamaño tumoral facilitando la resección quirúrgica[13]. Algunos autores señalan también que la quimioterapia (QT) preoperatoria es un método válido para disminuir el volumen tumoral mediante la administración de ifosfamida, mesna y adriablastina[14]. Otros, sin embargo, consideran que la QT no puede considerarse un tratamiento estándar dado que aun no se ha encontrado un régimen idóneo de fármacos[11, 13]. La mejor opción terapéutica es una resección amplia con un margen de al menos 2 cm de tejido sano[9, 13, 15], segui-

da de RT posoperatoria[9, 15]. Si son tumores superficiales y de bajo grado de malignidad incluso se puede prescindir de la RT adyuvante. El pronóstico se ensombrece en los pacientes con HFM de alto grado. Cuando se localizan en partes blandas la supervivencia a 2 y 5 años es del 92% y 86% respectivamente[15].

Conclusiones Remarcar que el HFM es uno de los pocos sarcomas que se puede presentar como un tumor superficial por lo que es necesario su conocimiento por parte de los dermatólogos. A su vez, es fundamental el diagnóstico histológico diferencial que conllevan, especialmente con el FA. Por último, creemos muy interesante la difusión de este caso ya que, debido al comportamiento agresivo de estos tumores, un diagnóstico precoz y un tratamiento correcto redundarían en un gran beneficio para los pacientes.

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Casos Clínicos

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DOI:10.4464/MD.2012.40.1.5005

Exantema raro que não deve ser esquecido A rash that shouldn’t be forgotten T. São Simão1, Â. Dias1, M. Oliveira1, O. Pereira2, AP Fernandes1, P. Monteiro3 1

Serviço de Pediatria. Serviçio de Dermatología. 3Serviço de Anatomia Patológica. Centro Hospitalar Alto Ave-Unidades Guimarães.

Correspondencia:

Teresa São Simão e-mail: teresinhaped@gmail.com

Resumo O exantema láterotorácico unilateral é uma erupção eritemato-papulosa de etiologia desconhecida. Caso de lactente de 9 meses de idade com febre com quatro dias de evolução associada a exantema, pruriginoso de distribução unilateral. Colocado a diagnóstico de exantema láterotorácico unilateral baseado nas características clínicas, na exclusão de outras causas e resultado da biópsia de pele. Medicada com antihistamínico com evoluindo favorávelmente. Com este caso pretende-se evidenciar uma entidade subdiagnosticada incluída nos diagnósticos diferenciais de exantemas frequentes em idades pediátricas. (T. São Simão, Â. Dias, M. Oliveira, O. Pereira, AP Fernandes, P. Monteiro. Exantema raro que não deve ser esquecido. Med Cutan Iber Lat Am 2012;40(1):21-23)

Palavras-chave: Exantema laterotorácico unilateral, exantema.

Summary Unilateral laterothoracic exanthema (ULTE), is a erythematous papular exanthema. The etiology remains unknownn. A nine months-old girl with four days of low grade fever associated with an unilateral pruritic exanthema is reported. ULTE diagnostic was made based on clinical caractheristics, exclusion of other causes and skin biopsy. The pacient was treated with antihistaminic and the evolution was favorable. The aim of this case was describe a clinical entity that is undiagnosed and is included on differential diagnoses of the most frequent eruptions in childhood. Key words: Unilateral laterothoracic exanthema, exanthema.

O exantema láterotorácico unilateral (ELTU), foi descrito pela primeira vez por Laur em 1962[1]. Apesar de uma entidade rara e benigna, sendo as lesões cutâneas um elemento chave para o diagnóstico, tem vindo a ser cada vez mais realçado na literatura como um importante e difícil diagnóstico diferencial face a outros exantemas em idade pediátrica com uma grande variabilidade clínica[2]. A etiologia do ELTU permanece desconhecida, mas a sua sazonalidade, com maior incidência durante os meses de Verão, e ausência de resposta a antibioterapia apontam para uma causa viral. Atinge mais frequentemente o sexo feminino e as idades compreendidas entre os 2 e os 7 anos. A forma de apresentação mais comum corresponde a um pródromo ligeiro de um a dois dias de febrícula e infecção das vias aéreas superiores acompanhado de um exantema que surge unilateralmente no tronco e axila caracterizado por micropapulas confluentes, eritematosas associado a prurido intenso[3].

Estao descritas na literatura quatro fases de evolução do exantema: 1) eczematosa com lesões iniciais na axila e face lateral do tórax; 2) coalescente em que as lesões se estendem-se ao tronco e extremidades proximais e estão separadas por áreas de pele normal; 3) regressão com surgimento de áreas hiperpigmentadas na região central das lesões; 4) descamativa fina, residual com resolução posterior. O período que decorre entre as duas a três semanas de doença é aquele em que o exantema é mais exuberante, seguindo-se a fase de regressão, com resolução clínica. O diagnóstico é clínico e a biópsia pode ser esclarecedora e revela infiltrado linfohistocítico perivascular intersticial e ao longo das glândula écrinas da derme papilar; na epiderme surgem áreas de espongiose e exocitose de células mononucleadas[4, 5]. O seu reconhecimento é importante no diagnóstico diferencial com outras doenças exantemáticas entre as quais a dermatite de contacto, o eritema multiforme, a sudamina e o herpes zoster[1, 3].

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T. São Simão et al. Exantema raro que não deve ser esquecido

Figura 1. Máculas eritmatosas, pápulas e vesículas, atingindo o hemitórax direito.

Figura 2. Máculas eritmatosas, pápulas e vesículas atingindo o membro superior direito e região abdominal direita.

Caso Clínico Lactente do sexo feminino de 9 meses, filha de pais não consanguíneos saudáveis, antecedentes pessoais irrelevantes, sem história de varicela prévia, plano nacional de vacinação actualizado sem vacinação para a varicela. Observada no Serviço de Urgência no mês de Agosto por febre com quatro dias de evolução (pico máximo de 39º de temperatura axilar), vómitos alimentares e erupção maculopapular, não vesicular, pruriginosa com três dias de evolução de aparecimento no segundo dia de febre, localizada na região axilar direita. Teve alta para o domicilio com medidas antipiréticas e de vigilância. Cinco dias após a alta hospitalar volta ao Serviço de Urgência por manutenção da febre e progressão do exantema acima descrito. Ao exame objectivo apresentava máculas eritmatosas, pápulas e vesículas, atingindo o hemitórax direito (Figura 1), membro superior direito e região abdominal direita (Figura 2) até ao nível da cicatriz umbilical no dorso a distribuição obedecia ao um padrão zosteriforme com áreas dolorosas a palpação, sem atingimento daface das palmas e plantas. Foram negadas reações de contacto, ingestão de alimentos diferentes, atingimento de conviventes. Dos exames complementares realizados de referir hemograma com plaquetas normal, proteína C reactiva negativa, urocultura, serologias TORCH e marcadores víricos negativos. A biópsia de pele confirmou a suspeita diagnóstica de ELTU (Figura 3).

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Figura 3. Exame anatomopatológico: Retalho de biópsia de pele com epiderme com discreta acantose e paraqueratose focal, e de derme superficial com moderado infiltrado inflamatório linfohistocitário perivascular, o qual permeia a epiderme, observando-se exocitose linfocítica, espongiose multifocal e presença de inúmeros queratinócitos apoptóticos.

Esteve seis dias internada medicada com cetirizina. A evolução clínica foi favorável com regressão do exantema. Avaliada três semanas após a alta, apresentava-se assimtomática com resolução completa do exantema.

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Discussão O diagnóstico do exantema laterotorácico unilateral é clínico e requer exclusão de outras causas de erupções cutâneas com características semelhantes[1]. Não existe indicador patognómico e a histologia não é diagnóstica, mas sugestiva, quando se observa acantose e paraqueratose focal e de derme superficial com moderado infiltrado inflamatório linfohistocitário perivascular, o qual permeia a epiderme, observando-se exocitose linfocítica, espongiose multifocal e presença de inúmeros queratinócitos apoptóticos, o que esta doente revelou (Figura 3). O diagnóstico diferencial do ELTU inclui dermatite de contacto, tinha corporis, ptiriase rosada,miliaria, roséola, herpes zoster e outras doenças cutâneas com distribuiçao linear. O diagnóstico nesta doente foi establecido com base nas características clínicas e histológicas[1, 3].

A biópsia de pele, embora não obrigatória, foi útil, para o diagnóstico diferencial. O tratamento é de suporte mas a corticoterapia pode acelarar a resolução do exantema. Os pais devem ser informados que este exantema é uma entidade clínica benigna, que pode demorar 4 a 6 semanas a resolver e que não recorre habitualmente. Este caso relembra e alerta para o subdiagnóstico[7] de um exantema cujo o seu reconhecimento pode facilitar o diagnóstico diferencial e impedir manobras invasivas e terapêuticas, bem como internamentos desnecessários.Uma correcta e exaustiva anamenese para avaliar a existência de pródromos, progressão, modo de apresentação e manifestações sistémicas são essenciais. Apesar de ser um exantema descrito, os pediatras não estão familiarizados com este, incluindo-o na classificação de exantemas virais inespecíficos.

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Casos Clínicos DOI:10.4464/MD.2012.40.1.5006

Metástasis cutáneas en el cáncer de pulmón: revisión de la literatura a propósito de dos casos Cutaneous metastasis of lung cancer: two case reports and review of the literature A. Batalla1, B. Aranegui1, C. de la Torre1, O. Prieto2 1

Servicio de Dermatología. 2Servicio de Anatomía Patológica. Complejo Hospitalario de Pontevedra. España.

Correspondencia:

Ana Batalla Cebey e-mail: anacebey@yahoo.es

Resumen Las metástasis cutáneas son la manifestación dermatológica más frecuente del cáncer de pulmón. Son indicativas de progresión de la neoplasia primaria y de un pronóstico ominoso. Comunicamos dos casos de metástasis cutáneas de adenocarcinoma pulmonar con diferente modo de presentación. Se pretende remarcar la clínica heterogénea de estas lesiones y la necesidad de conocer este fenómeno que, aunque infrecuente, debe descartarse siempre en un paciente con una lesión sospechosa y una historia de tabaquismo o de cáncer de pulmón. (A. Batalla, B. Aranegui, C. de la Torre, O. Prieto. Metástasis cutáneas en el cáncer de pulmón: revisión de la literatura a propósito de dos casos. Med Cutan Iber Lat Am 2012;40(1):24-27)

Palabras clave: Adenocarcinoma, cáncer de pulmón, metástasis.

Summary Cutaneous metastases are the most frequent dermatologic manifestation of lung cancer. They are indicative of neoplasm progression and bad prognosis. We report two cases of cutaneous metastases from lung adenocarcinoma. We emphasize the different clinical presentation of these lesions, and the need to keep in mind this phenomenon, which we must rule out in a patient with a suspected lesion and a medical history of nicotine poisoning or lung cancer. Key words: Adenocarcinoma, lung cancer, metastasis.

Las metástasis cutáneas son la manifestación dermatológica más frecuente en el cáncer de pulmón[1]. Indican un estadio avanzado de la neoplasia primaria y un mal pronóstico[1-4]. Se presentan dos casos de metástasis cutáneas de adenocarcinoma pulmonar y se revisan las características de este fenómeno.

Caso clínico 1 Varón de 78 años con antecedentes de asma de años de evolución, estable en la última década, en seguimiento por

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el servicio de Neurología por un trastorno cognitivo a estudio, e intervenido de un adenocarcinoma de próstata hacía seis años. El paciente consultó por un tumor con sangrado ocasional en región pectoral derecha de un mes y medio de evolución. En la exploración se observaba un tumor mamelonado, de superficie erosiva, ligeramente pediculado y rodeado de un collarete epidérmico en la región más próxima a la base, de 2 cm de diámetro (Figura 1). Ante la sospecha diagnóstica de neoplasia cutánea se propuso exéresis. El estudio histológico mostró una lesión ulcerada de estirpe

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tóraco-abdominal se observaron complejos masa pulmonar-atelectasia en dichos lóbulos, compatibles con un proceso neoformativo y múltiples nódulos pulmonares bilaterales en relación con metástasis. Asimismo presentaba imágenes sugestivas de metástasis en glándula suprarrenal izquierda. En la TAC cerebral se observaron únicamente áreas de encefalomalacia, aunque en un control cuatro meses después, se evidenciaron metástasis múltiples. El paciente se diagnosticó de un adenocarcinoma de pulmón en estadio IV y se decidió tratamiento paliativo, falleciendo siete meses después de la aparición de la metástasis cutánea.

Figura 1. Correspondiente al paciente del primer caso. A) Tumor pediculado con collarete epidérmico en la base. B) Se observa a mayor detalle el aspecto mamelonado y la superficie erosiva.

epitelial con áreas de diferenciación glandular y papilar. Las técnicas inmunohistoquímicas mostraron positividad para citoqueratina (CK) 7 y positividad focal para antígeno carcinoembrionario (CEA) (Figura 2); negatividad para CK20, factor de transcripción antitiroideo 1 (TTF 1) y antígeno prostático específico (PSA). Estos hallazgos fueron compatibles con adenocarcinoma de origen pulmonar. En el tiempo transcurrido hasta la intervención quirúrgica se solicitó una radiografía de tórax, en el contexto del estudio del deterioro cognitivo, en la que se evidenciaron opacidades pulmonares en lóbulo superior derecho e inferior izquierdo. En la tomografía axial computarizada (TAC)

Figura 2. Histología convencional y técnicas inmunohistoquímicas en biopsia correspondiente al paciente del primer caso. Se observan células dispuestas en un patrón glandular y papilar, con pobre diferenciación. (A) HE x 100; B) CEA x 100; C) CK7 x 100; D) CK20 x 100).

Caso clínico 2 Mujer de 53 años, con clínica respiratoria de cuatro meses de evolución y diagnosticada de un adenocarcinoma pulmonar estadio IV desde hacía un mes, consultó por una lesión dolorosa en cuero cabelludo de dos meses de evolución. En la exploración se observó una placa alopécica, eritematosa e infiltrada, de 2 cm de diámetro (Figura 3). La sospecha diagnóstica principal fue de metástasis de adenocarcinoma. El examen histológico mostró una infiltración tumoral poco diferenciada compuesta por nidos inmersos en un estroma fibroso. Con las tinciones inmunohistoquímicas se observó positividad para CK 7, TTF 1 y negatividad para CK20. Estos hallazgos fueron compatibles con carcinoma metastásico de origen pulmonar. La paciente fue seguida posteriormente por el servicio de Oncología, con mala evolución tras tratamiento con erlotinib en primera línea, con gemcitabina-vinorelbina en segunda y radioterapia paliativa, falleciendo seis meses después del inicio de la lesión cutánea metastásica.

Figura 3. Placa alopécica de aspecto inflamatorio en cuero cabelludo en la paciente del segundo caso.

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Comentario Las metástasis cutáneas se producen entre el 0,7 y 9% de los pacientes con cáncer[3, 5, 6]. Suelen ser un signo tardío en la evolución de la mayoría de las neoplasias, aunque en ocasiones pueden ser su forma de presentación[5, 7]. Las neoplasias de pulmón, mama, melanoma, cavidad oral, colon, hígado, ovario y estómago son las responsables del 80-90% de las metástasis cutáneas en adultos[8]. En los varones, el cáncer de pulmón supone el segundo tumor que más frecuentemente causa metástasis cutáneas, detrás del melanoma, ocupando en las mujeres el sexto lugar, siendo el cáncer de mama, seguido del melanoma y del cáncer de ovario, los que más frecuentemente causan metástasis cutáneas en el sexo femenino[8, 9]. Los mecanismos por los cuales la piel se ve afectada por las células tumorales son diversos. La invasión por contigüidad desde estructuras subyacentes (a través de espacios tisulares, linfáticos o canales vasculares) y la embolización a través de los sistemas linfático y arteriovenoso, son los más aceptados. Otra posible vía de diseminación tumoral es la implantación directa en procedimientos quirúrgicos[3, 7]. Las metástasis cutáneas suelen ocurrir cercanas al tumor primario pero pueden aparecer en cualquier lugar de la superficie cutánea[2, 3, 8, 10]. En el pasado se clasificaron las posibles formas clínicas como nodulares, inflamatorias y esclerodermiformes, siendo la presentación clínica nodular la más frecuente[7, 10]. Los pacientes con cáncer de pulmón desarrollan metástasis cutáneas en el 1-12% de los casos[2, 8, 10], aunque en algunas series se han encontrado frecuencias mayores, alcanzando el 24%[4]. En el 7-19% de los casos son el signo de presentación[4]. Aunque pueden afectar a cualquier lugar de la piel, las metástasis del cáncer de pulmón se localizan con mayor frecuencia en la región torácica anterior, abdomen, cabeza y cuello. Constituyen la tercera neoplasia más frecuente de cuero cabelludo tras el carcinoma basocelular y el carcinoma epidermoide[1-3, 7, 8, 10, 11]. Clínicamente son indistinguibles de las metástasis de cualquier otro tumor independientemente de su origen[1]. Generalmente se presentan como lesiones nodulares, de consistencia dura, adheridas a planos profundos, indoloras, del mismo color que la piel normal o discretamente eritematosas, de tamaño variable[3-5, 8]. Suelen iniciarse de modo solitario apareciendo posteriormente múltiples lesiones[4, 8, 10, 11]. Pueden también presentarse como lesiones excrecentes, ulceradas, vasculares, zosteriformes o simulando erisipelas[5, 8]. Las lesiones de los pacientes que se comunican en este artículo se localizaron en tórax y cuero cabelludo respectivamente, coincidiendo con las localizaciones más frecuentes de metástasis cutáneas de acuerdo con la literatura. Como hallazgos distintivos se destaca el carácter doloroso de

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la lesión de la paciente del segundo caso, ya que las metástasis cutáneas son frecuentemente asintomáticas. Existe una buena correlación entre la histología del tumor pulmonar primario y la de las metástasis cutáneas, aunque estas últimas tienen menor diferenciación. Se presentan como lesiones pobre o moderadamente diferenciadas que típicamente invaden los sistemas linfático y vascular y se limitan a la dermis y al tejido celular subcutáneo [8]. En las técnicas inmunohistoquímicas suele observarse positividad para el marcador TTF 1 y un patrón CK 7 positivo, CK 20 negativo. La positividad para TTF 1 es sensible y específica para adenocarcinomas primarios, carcinomas bronquioalveolares y carcinomas de células pequeñas. El patrón CK 7 positivo, CK20 negativo es sensible pero no específico para adenocarcinomas primarios y carcinomas bronquioalveolares. En ocasiones, el patrón inmunohistoquímico de la metástasis cutánea puede ser diferente del tumor primario. Por esta razón hay autores que defienden que las tinciones inmunohistoquímicas en las metástasis cutáneas del cáncer de pulmón son menos sensibles de lo que se había sugerido anteriormente, y que sólo deben emplearse cuando la información clínica e histológica sea inconcluyente[8]. Este hecho justificaría la negatividad para TTF 1 del paciente del primer caso. El tipo histológico de cáncer pulmonar que con mayor tendencia metastatiza a la piel no está bien establecido aunque en la mayoría de las series se establece que es el adenocarcinoma, seguido del carcinoma de células escamosas y del carcinoma de células grandes[1, 2, 8, 10, 12]. En otras series se encuentra un predominio de los carcinomas indiferenciados, seguidos del adenocarcinoma y del carcinoma de células escamosas[3, 4, 6]. Mucho menos frecuentes son el carcinoma indiferenciado de células grandes, el carcinoma mucoepidermoide, el carcinoide, el sarcoma pulmonar, el carcinoma de células pequeñas y el tumor bronquioalveolar intravascular[6]. El diagnóstico de las metástasis cutáneas se realiza por la clínica y la histología[11]. Si la histología del tumor primario y de la metástasis es similar, se obtiene el diagnóstico de confirmación. Si no se observa un tumor primario, éste debe buscarse por la anamnesis, exploración física, determinaciones analíticas sanguíneas y pruebas de imagen. La histología de la metástasis orienta la búsqueda del tumor primario, siendo muy útiles en estos casos las técnicas inmunohistoquímicas. Cuando el tumor primario asienta en el pulmón, la localización más frecuente son los lóbulos superiores[3, 4, 8, 11]. En el paciente del primer caso clínico, destacamos el hallazgo infrecuente de dos masas pulmonares en diferentes lóbulos. Las metástasis cutáneas de las neoplasias pulmonares son generalmente incurables e indican enfermedad avanzada o afectación de otros órganos[1, 2, 8, 10]. El 50% de los cán-

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A. Batalla et al. Metástasis cutáneas en el cáncer de pulmón: revisión de la literatura a propósito de dos casos

ceres pulmonares presentan metástasis extratorácicas en el momento del diagnóstico, que se encuentran sobre todo en cerebro, hígado, huesos y glándula suprarrenal[4, 8, 10, 11]. La supervivencia tras el diagnóstico de la metástasis cutánea se sitúa entre los 2 y los 10 meses[2-4, 8, 10, 11]. El tratamiento de las metástasis cutáneas del cáncer de pulmón depende de las posibilidades terapéuticas del tumor primario y de la existencia o no de otras metástasis[3]. En metástasis cutáneas solitarias se utiliza la cirugía sola o en combinación con quimioterapia o radioterapia. Se ha propuesto que la cirugía puede aumentar la supervivencia en estos pacientes. Si hay múltiples lesiones cutáneas o metástasis viscerales, el tratamiento de elección es la quimioterapia. En estos casos la respuesta favorable es poco frecuente y los cambios en el tamaño de las lesiones cutáneas pueden ser un indicador sensible de respuesta a quimioterapia[1, 3, 8]. La radiote-

rapia no suele ser efectiva y no está indicada con intención curativa en lesiones cutáneas metastásicas, pero puede producir alivio sintomático en casos de dolor severo o sangrado[1, 8]. Debe tenerse en cuenta el balance entre beneficio y toxicidad para la continuación con un tratamiento paliativo[1].

Conclusiones Se comunican dos casos de metástasis cutáneas de adenocarcinoma pulmonar con formas de presentación diferentes. Se remarca la clínica heterogénea de estas lesiones y su papel indicador de mal pronóstico. Se destaca también la necesidad de conocer este fenómeno que, aunque infrecuente, debe descartarse siempre en un paciente con una lesión sospechosa y una historia de tabaquismo o de cáncer de pulmón[8, 11].

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Localizador

10-060

Casos Clínicos DOI:10.4464/MD.2012.40.1.5007

Erupción eritematosa supravenosa persistente por vinorelbina Persistent supravenous erythematous eruption induced by vinorelbine MªL Espinel Vázquez1, JA Martín Jaramillo1, R. Jiménez Peña2, S. Vázquez Navarrete2, A. Díaz Lagama2 1

Servicio de Dermatología. 2Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Comarcal de La Línea. Cádiz. España.

Correspondencia:

María Luisa Espinel Vázquez Servicio de Dermatología Hospital Comarcal de La Línea Cádiz. España e-mail: marialuisa.espinel@yahoo.es

Resumen Presentamos un paciente con cáncer de pulmón que desarrolló una erupción cutánea eritematosa persistente sobre la vena inyectada tras la infusión de vinorelbina, sin evidencia de extravasación ni de flebitis superficial. Los hallazgos histopatológicos fueron compatibles con el diagnóstico de una reacción de tipo eritema multiforme-like (necrolisis epidérmica localizada) con anormalidades en la maduración de los queratinocitos, hidradenitis ecrina neutrofílica y siringometaplasia escamosa. Todos estos hallazgos son similares a los observados en otras reacciones por citotoxicidad directa por la quimioterapia y pensamos que este caso puede ser considerado como una erupción eritematosa supravenosa persistente por vinorelbina. (MªL Espinel Vázquez, JA Martín Jaramillo, R. Jiménez Peña, S. Vázquez Navarrete, A. Díaz Lagama. Erupción eritematosa supravenosa persistente por vinorelbina. Med Cutan Iber Lat Am 2012;40(1):28-31)

Palabras clave: Vinorelbina, erupción supravenosa persistente.

Summary A patient with cancer of the lung who developed a persistent erythematous eruption overling the injected vein induced by perfusion of vinorelbine is reported. No evidence of superficial phlebitis or extravasation were observed. Histologic features were consistent with erythema multiforme –like reaction (localized epidermal necrolysis) with abnormalities of the maduration of keratinocytes, eccrine neutrophilic hidradenitis and squamous syringometaplasia. This pathologic alterations are almost diagnostic of a citotoxic chemotherapeutic reaction and we think this case could be diagnostic as a persistent supravenous erythematous eruption. Key words: Vinorelbine, persistent supravenous eruption.

La Vinorelbina es una droga moderadamente vesicante capaz de inducir flebitis y otras reacciones cutáneas adversas locales , como necrosis por extravasación[1], eritrodisestesia acral[2], erupción hiperpigmentada supravenosa persistente en serpentina[3, 4] y erupción eritematosa supravenosa persistente[5]. Algunos autores han propuesto el término “erupción supravenosa persistente” para denominar a estos dos últimos tipos de erupciones[6]. Nosotros describimos un caso de erupción por vinorelbina que podría ser considerado como una erupción eritematosa supravenosa persistente (PSEE). En la revisión realizada sólo hemos encontrado una caso de esta erupción inducida por vinorelbina[5].

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Caso clínico Varón de 39 años de edad diagnosticado de un adenocarcinoma de pulmón estadío 3B fué tratado con el primer ciclo de quimioterapia (cisplatino el primer día y vinorelbina el primer y el octavo día). Dos días después del primer día del ciclo desarrolló una erupción macular ligeramente eritematosa y asintomática sobre la vena infundida que se extendía sobre el dorso de la mano y a lo largo del brazo, sin evidencia de flebitis superficial . Las lesiones mejoraron espontáneamente en 4-5 días sin dejar pigmentación residual. En el octavo día sólo se inyectó vinorelbina en la vena de la misma mano, procediéndose al lavado de la vena tras la

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Figura 1. Placas eritematosas a lo largo del brazo.

infusión, el paciente no refirió síntomas de extravasación. Tres días después, la misma erupción supravenosa recurrió (Figura 1) sin que se apreciaran signos de flebitis superficial. Se procedió entonces a realizar una biopsia para estudio histológico. Las lesiones se trataron con corticoides tópicos y se resolvieron en menos de dos semanas sin dejar pigmentación residual. El estudio histopatológico mostró una prominente alteración vacuolar de las células basales con queratinocitos necróticos a todos los niveles de la epidermis y anormalidades de la maduración de los queratinocitos con pleomorfismo e hipercromasia nuclear (Figura 2). En la dermis había un infiltrado inflamatorio linfohistiocitario y polimorfonuclear perivascular e intersticial con focos de extravasación hemática. Las glándulas ecrinas mostraron un infiltrado inflamatorio mixto linfohistiocitario y polimorfonuclear periecrino con exocitosis y necrosis focal de las células epiteliales ecrinas (Figura 3). Había también metaplasia

Figura 2. Degeneración vacuolar de las células basales con anormalidades de la maduración de los queratinocitos (HE x 200).

Figura 3. Infiltrado inflamatorio mixto periecrino linfohistiocitario y polimorfonuclear, necrosis de células epiteliales y vacuolización de glándulas ecrinas (HE x 200).

escamosa de las glándulas y de los ductos ecrinos (Figura 4). Las infusiones posteriores fueron seguidas por el lavado abundante de la vena y no se produjeron más erupciones similares a lo largo del tratamiento.

Comentario Las erupciones eritematosas y/o hiperpigmentadas persistentes que siguen el trayecto de una vena han sido descritas tras la infusión de varios agentes citostáticos. Se han usado varios términos para denominar a este grupo de erupciones como “erupción eritematosa supravenosa persistente” (PSEE)[7], “erupción hiperpigmentada supravenosa persistente en serpentina” (PSSHE)[8, 9] o “erupción supravenosa persistente” (PSE)[6].

Figura 4. Metaplasia escamosa de glándulas y ductos ecrinos (HE x 400).

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La PSE se caracteriza por la aparición de pápulas[5, 7, 10-12] y placas[7, 12-13] eritematosas o rojo-violáceas en la vecindad del sitio de la infusión[10, 13] o siguiendo un trayecto lineal o en serpentina sobre la vena inyectada[7, 11-12]. También se pueden observar erupciones con una distribución más generalizada[7, 11]. Las lesiones pueden aparecer desde varias horas hasta 15 días tras la infusión de la droga y suelen curar espontáneamente en un plazo de una a tres semanas dejando frecuentemente hiperpigmentación residual. Esta reacción ha sido descrita tras la administración de 5fluorouracilo[7], mitomicina-c y 5-fluorouricilo[10], vinblastina[12], vinorelbina[5], dacarbazina[13] y broxuridina[11]. Histológicamente la PSE se caracteriza por una dermatitis de la interfase con escaso infiltrado inflamatorio , queratinocitos necróticos individuales y edema de la dermis papilar con infiltrado inflamatorio superficial. También se han descrito ocasionalmente espongiosis[10] y prominente degeneración por licuefacción de la totalidad de la epidermis[12] y en estadíos más avanzados se ha observado moderado infiltrado inflamatorio linfocitario perivascular y focos de incontinencia melánica[5, 11]. Algunas de estas reacciones han sido interpretadas como erupciones fijas por drogas[13] o como cuadros de eritema multiforme-like localizados por fármacos[5, 7, 10, 12]. La PSSHE se caracteriza por una hiperpigmentación que sigue el trayecto superficial de una vena mostrando una distribución lineal o en serpentina[3, 5, 6, 8, 9, 14, 15]. Esta hiperpigmentación puede ser precedida por eritema y suele persistir durante largos periodos de tiempo. Aunque esta erupción suele localizarse cercana al lugar de la inyección , también se ha descrito en otras localizaciones[14, 15]. Tras repetidas infusiones del fármaco causal la erupción puede reaparecer y la hiperpigmentación puede aumentar[6]. Esta rección ha sido descrita tras la administración de 5fluouracilo[14], docetaxel[9], vinorelbina[3, 4], nitrosourea fotemustina[16], combinación de actinomicina y vincristina[8], ciclofosfamida y doxorubicina[15] y bortezomid[6]. Histológicamente la PSSHE se caracteriza por hiperpigmentación basal difusa con melanocitos prominentes, aislados queratinocitos necróticos y infiltrado inflamatorio linfiocitario

superficial perivascular[3, 14]. También se ha descrito un infiltrado inflamatorio periecrino mixto linfohistiocitario y polimorfonuclear con metaplasia escamosa de las glándulas ecrinas[8]. Nuestro caso podría ser considerado como una PSEE por vinorelbina ya que las características clínicas son similares a los otros casos descritos como PSEE, las lesiones se presentaron como placas eritematosas que curaron espontáneamente, no dejaron hiperpigmentacion residual e histológicamente mostraron mucha similitud con el eritema multiforme (necrolisis epidérmica). Aunque los hallazgos observados en las glándulas ecrinas (hidradenitis ecrina neutrofílica y siringometaplasia escamosa ) recuerdan mucho el caso de PSSHE descrito por Marcoux[8]. La presencia de infiltrado inflamatorio perivascular , la alteración vacuolar de la capa basal con queratinocitos necróticos, las anormalidades en la maduración epidérmica, la hidradenitis ecrina neutrofílica y la metaplasia escamosa de los ductos ecrinos son hallazgos histopatológicos diagnósticos de una reacción citotóxica por la quimioterapia. La PSEE y la PSSHE podrían ser expresión de un mismo proceso (PSE), no se pueden diferenciar en base al agente quimioterápico causal, ni por el número de exposiciones a la droga, ni por el tiempo requerido para que la erupción aparezca tras la infusión del fármaco. La recurrencia de la erupción tras la reexposición al fármaco se ha descrito en ambos tipos de erupciones y también ambos tipos de erupciones pueden dejar hiperpigmentación residual. Los hallazgos histológicos de ambas son inespecíficos y deberían ser interpretados de acuerdo con la antigüedad de la lesión[6]. La citotoxicidad directa sobre los queratinocitos y los melanocitos secundaria a las altas concentraciones de la droga es el mecanismo patogénico más probablemente implicado. La pérdida de la integridad endotelial podría permitir la fuga de la droga causando el daño directo de las células epidérmicas y es posible que un insuficiente lavado venoso pueda favorecer el daño tóxico directo sobre el endotelio vascular. Algunos autores han sugerido que el lavado abundante de la vena después de cada infusión del citostático podría prevenir las recurrencias[9]. Otras medidas empleadas son la reducción en la dosis del fármaco[14] o la administración a través de una vía venosa central[6].

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Med Cutan Iber Lat Am 2012;40(1):28-31

1. Siringomas:2. Melanoma subungueal 04/04/12 9:37 Página 32

Localizador

08-040

Casos Breves DOI:10.4464/MD.2012.40.1.5008

Siringomas unilaterales Unilateral syringoma B. Monteagudo Sánchez1, M. Cabanillas1, J. Labandeira2, JC Álvarez3 1

Servicio de Dermatología. Complejo Hospitalario Arquitecto Marcide-Novoa Santos. Ferrol. España. 2 Servicio de Dermatología. Complejo Hospitalario Universitario. Facultad de Medicina. Santiago de Compostela. España. 3 Servicio de Anatomía Patológica. Complejo Hospitalario Arquitecto Marcide-Novoa Santos. Ferrol. España. Correspondencia:

Benigno Monteagudo Sánchez C/ Alegre, 83-85, 3.º A 15401 Ferrol. España Tel.: 34 981 33 40 00 e-mail: benims@hotmail.com

Los siringomas son tumores anexiales benignos derivados de la porción ductal de las glándulas sudoríparas ecrinas presentes en el 0,6% de la población. Su forma de presentación clínica más frecuente se caracteriza por múltiples pápulas de 1-3 mm de diámetro, de consistencia firme, de coloración de piel normal, ligeramente amarillentas o pigmentadas. Las lesiones son generalmente asintomáticas, pero ocasionalmente pueden causar prurito. Suelen localizarse de forma bilateral y simétrica en párpados inferiores y áreas malares pero también en axilas, cuello, tórax, extremidades superiores y abdomen[1, 2]. Se han publicado pocos casos de siringomas múltiples con una distribución unilateral[3], empleando distintas denominaciones como forma lineal unilateral (siguiendo las líneas de Blaschko)[4], lineal unilateral y nevoide[5], unilateral en forma de placas induradas[6, 7], en placa[8] y anular unilateral[9]. Presentamos un nuevo caso de siringomas unilaterales visto recientemente en nuestro Servicio.

Caso clínico Mujer de 31 años de edad sin antecedentes personales de interés, que consultó por la aparición progresiva durante los últimos 6 años de múltiples lesiones asintomáticas en párpado inferior izquierdo que no había tratado. No recordaba familiares afectos por un cuadro similar. A la exploración se apreciaron múltiples pápulas de 1-2 mm de diámetro, de consistencia firme, redondeadas, ligeramente amarillentas, localizadas de forma unilateral en el párpado inferior de ojo izquierdo (Figura 1). No presentaba lesiones en el resto de la superficie cutánea. Se realizó una biopsia cuyo estudio histopatológico evidenció una epidermis normal, y en una dermis esclerótica con múltiples formaciones ductales, tapizadas por una

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doble hilera de células cuboideas (Figura 2). Algunos de ductos presentaban una prolongación epitelial “en cola de renacuajo”

Comentario Han sido publicadas numerosas variantes clínicas y localizaciones inusuales de siringomas. Se distingue una variante localizada, en la que se incluirían los siringomas solitarios y los múltiples agrupados en una única zona corporal; y una variante generalizada (diferentes áreas corporales) con dos formas clínicas, una multifocal y otra eruptiva[10, 11]. Las formas múltiples suelen aparecer de manera progresiva y estar circunscritas a un área, sobre todo en párpados inferiores o mejillas aunque pueden aparecer en otras localizaciones como cuello, cara anterior de tronco, axilas[12], pubis, ombligo o región genital[13, 14]. También se han descrito lesiones múltiples con distribución vestimentaria (en traje de baño)[15] y acral[16]. La denominada variante eruptiva suele iniciarse en la niñez o pubertad precoz y consiste en la aparición aguda de multitud de lesiones salpicadas por toda la superficie corporal, aunque con predominio en pared anterior de tórax y caras de flexión de extremidades[17, 18]. Existen formas con una clínica atípica que recuerdan a los quistes de milio o a la urticaria pigmentosa[2]. Algunos casos eruptivos se han asociado al síndrome de Nicolau Balus y los palpebrales a los síndromes de Down (18-64%), Marfan y Ehlers-Danlos[17]. También se han descrito casos hereditarios familiares. Se ha propuesto una influencia hormonal basada en que estos tumores son más frecuentes en las mujeres, suelen aparecer en la pubertad, pueden incrementar su tamaño y producir más prurito durante el período premenstrual y el embarazo, así como localizarse en área genital[14].

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B. Monteagudo Sánchez et al. Siringomas unilaterales

Figura 1. Lesiones distribuidas de forma unilateral en párpado inferior izquierdo.

Figura 2. Múltiples formaciones ductales, tapizados por una doble hilera de células cuboideas, en una dermis esclerótica.

Su histología es muy característica, observándose múltiples ductos tapizados por dos capas de células cuboideas que en ocasiones presentan unas prolongaciones epiteliales que da una apariencia de renacuajo[2]. Hay una variante histológica, el siringoma de células claras que se asocia con diabetes mellitus, en la que las células que delimitan los ductos presentan un citoplasma pálido por contener abundante glucógeno[19]. En nuestra paciente se debe realizar el diagnóstico diferencial con distintas entidades que pueden localizarse a nivel palpebral o presentar una distribución unilateral como

xantelasma, milio en placa[20], millium coloide[21] o angiofibromas unilaterales[22]. Dada la naturaleza benigna del proceso en muchos casos no es preciso el tratamiento. Cuando son formas diseminadas no existe ninguna opción terapéutica satisfactoria y tampoco evita recidivas. Deben tenerse en cuenta los riesgos de cicatrización anormal y las alteraciones pigmentarias residuales. Se han empleado escisión simple, crioterapia, electrocoagulación, láser de CO2, láser de erbio, aplicaciones tópicas de ácido tricloroacético o el uso de tretinoína o atropina tópicas (alivio del prurito)[23].

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Using social networks and web-based tools in medicine R. Taberner

Continuing Medical Education

Kaposi’s sarcoma E. Hernández-Ruiz, A. García-Herrera, J. Ferrando

Review

Ustekinumab within the hospital terapeutic E. González-Guerra

Case Reports

Iatrogenic Cushing’s syndrome caused by topical steroid therapy in two adults B. Casado-Verrier, L. Sanz-Canalejas, C. Gómez-Fernández, B. Pagán, M. López, M. Casado-Jiménez

Malignant syphilis mimicking pitiriasis liquenoides in HIV: case report D. De Luca, R. Villa, V. Bedin

Cutaneous marginal zone B-cell lymphoma and sarcoidosis: simultaneous presentation N. Curcó, M. García, C. Prat, X. Tarroch, P. Forcada, F. Vall-llovera, P. Vives

Short Reports

Elastosis perforans serpinginosa R. Barabash-Neila, IM Coronel-Pérez, T. Zulueta-Dorado, J. Conejo-Mir

Letters to the editor

Erosive oral lichenoid reaction due to sensitization to cobalt in dental prothesis E. Gómez-de la Fuente, FJ Vicente-Martín, A. Sánchez-Gilo, JL López-Estebaranz

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Editorial

Localizador

12-003

DOI:10.4464/MD.2012.40.2.5009

Uso de las redes sociales y herramientas web en medicina Using social networks and web-based tools in medicine En el escenario actual de las nuevas tecnologías de la información y la comunicación, los profesionales sanitarios debemos adaptarnos a la utilización de estas tecnologías emergentes incluyendo las herramientas que nos ofrece la Web 2.0. La Web 2.0 ha sido definida por diferentes autores[1, 2] como una nueva generación de Internet de carácter colectivo, que promueve la comunicación y colaboración abiertas, con la participación activa de los usuarios en redes sociales accesibles desde diferentes dispositivos, fijos y móviles. Los ejemplos de tecnología Web 2.0 son múltiples (blogs, wikis, etc.) y su aplicación en el ámbito sanitario ha generado el término de e-Salud[3]. A continuación describiremos una serie de herramientas disponibles en la red, universales y en código abierto (gratuitas) que nos pueden ayudar a simplificar nuestro trabajo como dermatólogos.

Blogosfera sanitaria Un blog (en español, bitácora digital) es un sitio web que se actualiza periódicamente y que recopila textos o artículos (entradas o posts) de uno o varios autores, apareciendo en primer lugar el más reciente, y que permite por parte de los lectores la inserción de comentarios, lo que hace posible establecer un diálogo[4]. Las plataformas más populares son Blogger y Wordpress. En estos momentos existen más de 400 blogs de temática sanitaria en España, la mayoría de los cuales versan sobre temas de Medicina Familiar y Comunitaria[5]. En el campo de la Dermatología estamos asistiendo a un incremento del número de blogs publicados por dermatólogos y con independencia de la industria farmacéutica. Algunos de los más visitados son: – Dermatología y más cosas: http://dermatologiaymascosas.blogspot.com/ En formato de relato, de carácter divulgativo. – Dermapixel: http://www.dermapixel.com/ Blog con carácter docente dirigido a residentes, médicos de familia, pediatras y enfermería. En formato de casos clínicos. – Grupo de Imagen, Historia y Humanidades de la AEDV: http://grupoimagenaedv.blogspot.com/ Blog del Grupo de Imagen de la AEDV. – Dermatología Madrid: http://sergiovano.blogspot.com/ Blog de carácter divulgativo.

Infoxicación: lectores de feeds El principal problema al que nos enfrentamos a la hora de manejar tantos recursos es la sobrecarga informativa. Hoy en día existe a nuestra disposición demasiada información sobre un determinado tema. Es lo que se conoce como “infoxicación”. Este problema se puede solventar, al menos en parte, utilizando los canales RSS (ReallySimplySindication), de modo que en vez de tener que visitar cada página buscando las novedades, recibimos en un mismo lugar (agregador o lector de feeds) la información actualizada sobre nuestros sitios favoritos[4]. De esta manera, ahorramos tiempo de navegación y búsqueda, elegimos las páginas a las que nos interesa suscribirnos y evitamos el spam (no es correo electrónico). Existen multitud de recursos, siendo Google Reader uno de los más utilizados (integrado en la misma página de inicio de Google). Otros conocidos agregadores de feeds son Netvibes, Feedly y Bloglines. Por otra parte existen multitud de aplicaciones para su utilización desde dispositivos móviles.

Marcadores sociales Los marcadores sociales (en ingles bookmarking) son unas herramientas que permiten almacenar, clasificar y compartir enlaces en internet, de modo que en lugar de tener nuestros favoritos en el escritorio de nuestro ordenador, podemos acceder a ellos desde cualquier dispositivo[4]. Algunos de los más utilizados son Delicious, Digg.com y Mister Wong.

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Figura 1. Página de inicio de Zotero.

Trabajo colaborativo Una de las principales ventajas que nos ofrece la Web 2.0 es la realización de tareas entre varios usuarios de modo on-line. – Google Docs: Permite elaborar todo tipo de documentos (texto, hojas de cálculo, presentaciones, dibujos y formularios) entre varios usuarios, de manera pública (compartida) o privada. Útil para redactar documentos entre varias personas con una única versión. Permite la inserción de comentarios. – Skype: En ocasiones no será suficiente con compartir los documentos, pero con herramientas como Skype podremos realizar videoconferencias desde el ordenador, tableta o smartphone. Una utilidad particularmente interesante es la posibilidad de utilizar la pantalla compartida, de manera que, además de ver a la otra persona, tenemos la opción de visualizar el documento en cuestión. Es gratuito entre dos usuarios, y en la opción Premium (de pago) existe la opción de compartir la pantalla con un grupo de personas (actualmente sólo disponible para MacOS). – Google + (quedadas): La nueva red social de Google permite la videoconferencia grupal con varios usuarios. Gestores de referencias bibliográficas Permiten a los usuarios recolectar, administrar y citar trabajos de investigación de todo tipo de orígenes desde el navegador. Con un solo clic de ratón se recopilan todos metadatos de los principales recursos de información para mantener una biblioteca personal bien organizada[6]. Esta información la podemos utilizar a posteriori para citar en los trabajos de investigación o elaborar bibliografías en los formatos de estilo y documentales más reconocidos. Los más utilizados son Zotero (como extensión del navegador Firefox, Figura 1) y Mendeley.

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Figura 2. Página de inicio de Dropbox.

Redes sociales Aunque para muchas personas el término “red social” es sinónimo de ocio y entretenimiento, cada vez son más los que utilizan estas plataformas desde una perspectiva profesional o académica. – Facebook: Habitualmente utilizado para temas personales, con más de 800 millones de usuarios. Sin embargo, cada vez existen más grupos y páginas relacionados con la medicina y la dermatología: Grupo de la AEDV, Médicos Españoles, Med&Learn, etc. La “amistad” en Facebook implica aprobación por ambas partes[7]. – Twitter: Plataforma de microblogging basada en el intercambio de mensajes cortos (140 caracteres) que cuenta con más de 350 millones de usuarios. No precisa aprobación previa por parte del otro (salvo en cuentas privadas). Para identificar un tema se utilizan etiquetas o hashtags (#). Compartir es la clave[8, 9]. Se pueden organizar las cuentas en listas según los objetivos de cada uno. – LinkedIn: Red social dirigida al mundo laboral y empresarial. – Google +: La nueva red social de Google se organiza en círculos, y no requiere aprobación previa por parte del otro, si bien a la hora de publicar contenido se puede restringir la privacidad. – Vídeos: YouTube, Vimeo. Con canales específicos de medicina. – Fotografía: Flickr, Picasa, 500px. – Slideshare: Permite compartir presentaciones (en .ppt o .pdf) de manera pública (para guardarlas en privado requiere cuenta Premium).

Almacenamiento online y envío de archivos Finalmente existen otras herramientas que nos permiten el envío de archivos demasiado “pesados” para adjuntar a un correo electrónico. Aunque existen versiones de pago que ofrecen una mayor capacidad, las gratuitas pueden ser más que suficientes para nuestros intereses. Son multiplataforma (Windows, Mac, iOS) y además podremos consultar el contenido desde cualquier dispositivo conectado a la web. Algunos de los más conocidos son: – Dropbox: 2Gb (Figura 2). https://www.dropbox.com/ – Box: 5 Gb. http://www.box.com/ – CX: 10 Gb. https://www.cx.com/

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– Por último, si lo que queremos es enviar archivos de gran tamaño pero no nos interesa que el material se “guarde” en ningún servidor externo, existen otras alternativas, como Sendoid que establece una conexión P2P entre dos ordenadores sin servidor, y permite el envío de archivos de hasta 1 Gb (esta limitación se puede obviar instalando la aplicación de escritorio). http://sendoid.com/ Como conclusión podemos afirmar que la incorporación de redes sociales y otras herramientas Web a nuestra actividad laboral y académica nos ofrece más ventajas que inconvenientes en cuanto a la gestión de nuestro tiempo y la organización de tareas colaborativas[10, 11]. Nota final: Debido a que la Web está sometida a un constante cambio, algunos de los datos referidos en el presente artículo pueden variar en el momento de su publicación. Rosa Taberner Hospital Son Llàtzer. Palma rtaberner@gmail.com

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Educación Médica Continuada

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Sección esponsorizada por Galderma S. A.

DOI:10.4464/MD.2012.40.2.5010

Sarcoma de Kaposi Kaposi’s sarcoma E. Hernández-Ruiz1, A. García-Herrera2, J. Ferrando1 1

Servicio de Dermatología. 2Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Clínic. Universitat de Barcelona. Barcelona. España.

Correspondencia:

M.ª Eugenia Hernández Ruiz e-mail: mehernandezruiz@gmail.com

Resumen El sarcoma de Kaposi es una neoplasia de células endoteliales linfáticas. Se han descrito cuatro tipos clínicos; el clásico, el endémico o africano, el epidémico o asociado a VIH y el yatrogénico. El diagnóstico es histopatológico. La inmunohistoquímica puede ayudar en los casos dudosos o muy iniciales. Los tratamientos que se emplean son múltiples, siendo los más destacados la cirugía, la radioterapia y la quimioterapia. Dado que es un tumor, en la mayoría de las ocasiones indolente, los tratamientos van encaminados a mantener la enfermedad estable y aliviar la sintomatología. En los casos iatrogénicos y los asociados a VIH, la clínica puede ser más agresiva, con afectación visceral y precisan, por lo tanto, tratamiento sistémico. No existe un estadiaje ni unas guías terapéuticas claras, motivo por el cual es necesario un consenso en el seguimiento y tratamiento de estos pacientes. (E. Hernández-Ruiz, A. García-Herrera, J. Ferrando. Sarcoma de Kaposi. Med Cutan Iber Lat Am 2012;40(2):39-48)

Palabras clave: Sarcoma de Kaposi, signo del promontorio, doxorubicina, VHH-8.

Summary Kaposi´s sarcoma is a proliferative disease of lymphatic endothelial cells. There are four main clinical types: classical, endemic or African, epidemic or AIDS related and yatrogenic. Diagnosis is based on histopathological findings, but immunochemistry can help in some difficult cases or initial lesions. There are multiple choices of treatment but the most important ones are surgery, radiotherapy and chemotherapy. Most cases are indolent so treatments are used to avoid disease progression and relieve symptoms. Yatrogenic and AIDS related Kaposi´s sarcoma can be more aggressive with visceral involvement and require systemic therapies. There isn´t a stadiation scale or therapeutic guidelines, so there is a need of consensus in the following and treatment of these patients. Key words: Kaposi’s sarcoma, promontory sign, doxorubibin, HHV-8.

El sarcoma de Kaposi (SK) es una neoplasia de células endoteliales linfáticas que fue descrita por primera vez en 1872. Clásicamente, se han descrito cuatro grupos que desarrollan los diferentes tipos de sarcoma de kaposi[1] (Tabla 1). El sarcoma de Kaposi clásico se presenta en pacientes de origen mediterráneo, siendo Turquía e Italia, países de alta endemicidad. Suelen presentar un curso lento y benigno. Aparece en la sexta década de la vida. La localización más frecuente es a nivel de extremidades inferiores, con afectación puramente cutánea (Figura 1). Puede haber afectación oral. La enfermedad ganglionar y pulmonar es poco frecuente. El sarcoma de Kaposi endémico o africano aparece en pacientes más jóvenes, entre 30-45 años. Se divide en otros

subtipos como el nodular con curso clínico similar al sarcoma de Kaposi clásico; algunas formas más agresivas: florida e infiltrativa y el subtipo linfadenopático que se presenta en niños y puede ser letal. El sarcoma de Kaposi epidémico o asociado a VIH[2] es más frecuente en varones con infección por el virus de la inmunodeficiencia adquirida (Figura 2). Tiene predilección por la región cefálica (párpados, nariz y orejas). La afectación de mucosas es frecuente sobretodo a nivel oral (Figura 3) y puede ser la manifestación inicial de la enfermedad en un 15% de estos casos. Si existe afectación en el tronco, las lesiones siguen una distribución blaschkoide. Estos pacientes pueden presentar afectación extracutáneas: gastrointestinal, pulmonar y ganglionar.

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Tabla 1. Principales tipos de sarcoma de Kaposi. Clásico

Endémico africano

Epidémico (VIH)

Yatrogénico

Edad

6.ª década

30-45 años

Variable

< 60 años

Pacientes

Mediterrano (Turquía, Italia)

Africanos

Localización

Extremidades inferiores

Extracutáneo

Infrecuente

Más frecuente en varones Pacientes oncológicos Cefálico Oral (15%)

Frecuente

Pulmonar

Tipo linfadenopático

Ganglionar

Trasplantados

Extremidades inferiores

Posible

Figura 1. Lesiones de sarcoma de Kaposi en paciente infectado por VIH.

El sarcoma de Kaposi yatrogénico se presenta en pacientes con compromiso de su inmunidad, ya sea por su enfermedad de base o por los tratamientos que reciben. Este tipo se observa en pacientes trasplantados[3], oncológicos o afectos de enfermedades inflamatorias/autoinmunes que precisen tratamientos inmunosupresores.La edad de estos pacientes es menor respecto al sarcoma de Kaposi clásico. Aunque puede haber afectación ganglionar y visceral, la afectación cutánea sigue siendo la más frecuente (Figura 4).

Histología El diagnóstico de SK es histológico. Recientemente Requena[4] y cols., describen las características histológicas de este tipo de tumores. En la biopsia cutánea, por tinción con hematoxilina-eosina, se observan células fusiformes distribuí-

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Figura 2. Lesiones de sarcoma de Kaposi en paciente infectado por VIH.

das en dermis que dibujan luces vasculares irregulares. Puede haber extravasación hemática (Figura 5). Los restos de hematíes degradados pueden formar los glóbulos hialinos, que son estructuras esféricas, eosinófilas y PAS positivas. No son exclusivos del sarcoma de kaposi ya que se pueden observar en granulomas piogénicos, tejido de granulación y angiosarcomas.

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Figura 3. Lesiones orales de sarcoma de Kaposi en paciente infectado por VIH.

Figura 5. A nivel anatomopatológico se observan células fusiformes que dibujan luces vasculares irregulares.

Figura 6. Detalle del signo de promontorio: luces vasculares que disecan vasos preexistentes. Figura 4. Lesiones de sarcoma de Kaposi en paciente trasplantado cardíaco.

El signo del promontorio también se ha descrito en estos tumores y consiste en luces vasculares que disecan vasos preexistentes (Figura 6).

La histología varía en función de la fase clínica. Así en los estadíos iniciales o placa, los hallazgos histológicos son poco llamativos, con infiltrado perivascular linfoplasmocitario en dermis superficial y profundas que incluso puede llevar a confusión con dermatosis inflamatorias. A medida que las

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Figura 7. Inmunohistoquímica: positividad para la detección de VHH-8.

lesiones se transforman en placas y nódulos, se produce un aumento de la celularidad fusocelular con luces vasculares irregulares. Puede haber atipias y mitosis, aunque a pesar de ser un tumor maligno no se caracteriza por presentar un índice mitótico muy elevado. Las técnicas de inmunohistoquímica pueden ayudar en el diagnóstico, especialmente en lesiones incipientes o dudosas. Las luces vasculares son de origen linfático y se marcan con el anticuerpo D2-40 que marca endotelio linfático. Otros marcadores de endotelio vascular, no linfático pueden ser positivos como CD31 y CD34. El VHH-8 está implicado en su patogenia. Se puede realizar detección del DNA viral por técnicas de reacción en cadena de la polimerasa o bien con anticuerpos monoclonales frente el antígeno nuclear de latencia del VHH-8 (LANA-1) (Figura 7). Se han descrito otras variantes histológicas de sarcoma de Kaposi[5]: Variante anaplásica, poco frecuente y caracterizada por el gran pleomorfismo celular con abundantes mitosis. Se observa en pacientes con sarcoma de Kaposi africano y el asociado a VIH. Es una variante más agresiva con mayor poder metastático. Variante linfangiomatosa, es poco frecuente. Se puede presentar en cualquiera de los cuatro tipos de sarcoma de Kaposi; clásico, endémico, asociado a VIH y el yatrogénico. Variante ampollosa, debido al gran edema en dermis superficial. Variante telangiectásica, sólo existe un caso de un paciente con timoma y miastenia gravis, en tratamiento inmunosupresor durante largo periodo de tiempo. Presentaba lesiones de sarcoma de Kaposi nodular que en la histología mostraba grandes luces vasculares ectásicas.

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Variante hiperqueratósica o verrucosa, relacionada con el linfedema que se observa en pacientes con infección por VIH. El linfedema crónico induciría cambios de hiperqueratosis y acantosis en la piel afecta. La masa tumoral se puede hallar más profunda en la dermis, haciendo las biopsias tipo “shaving” inadecuadas para el diagnóstico. SK queloidal[6] con tres casos descritos en 1994. En dermis se observa un colágeno denso que puede enmascarar las células fusiformes típicas del sarcoma de Kaposi. SK micronodular[7], descrito recientemente. Las células fusiformes adquieren una disposición nodular en dermis reticular. Se ha observado en casos de sarcoma de Kaposi clásico y asociados a VIH. Variante tipo granuloma piogénico[8]. Las lesiones nodulares que se traumatizan pueden inflamarse y simular histológicamente un granuloma piogénico. A parte, algunos granulomas piogénicos pueden presentar cambios histológicos que recuerden a un sarcoma de Kaposi. SK equimótico[9] presenta una notable extravasación de hematíes. Se relaciona con casos de sarcoma de kaposi asociado a VIH. Clínicamente se confunden con equimosis o manchas en vino de Oporto. SK intravascular[10]. Se han descrito 6 casos; 4 en pacientes con sarcoma de kaposi clásico y dos en pacientes con sarcoma de kaposi asociado a infección por VIH. Se observa proliferación de células fusiformes en el interior de luces vasculares.

Clínica Las lesiones se inician en forma de máculas eritemato-violáceas que evolucionan a placas y nódulos. Estos últimos se pueden ulcerar y sangrar. Las lesiones pueden variar desde pequeño tamaño hasta varios centímetros de diámetro. En su evolución pueden permanecer estables durante meses, incluso años o crecer rápidamente y diseminarse. Se han descrito en la literatura hasta diez variantes diferentes: macular, en placas, en nódulo, linfadenopática, exofítica, infiltrativa, equimótica, telangiectásica, queloidal y cavernosa o linfangiomatosa. La forma linfadenopática aparece en niños africanos y es letal en una alta proporción de casos. Las formas exofítica e infiltrativa se presentan en adultos africanos. La forma cavernosa o linfangiomatosa se presenta en adultos en forma de linfedema crónico y lesiones en extremidades inferiores en forma de nódulos compresibles que parecen estructuras quísticas rellenas. En la histología de esta variante cavernosa se observan redes de vasos linfáticos

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dilatados, irregulares y compresibles. Las células que revisten el endotelio de estos vasos linfáticos son planas y sin atipia citológica. Localizaciones frecuentes de sarcoma de Kaposi son piel, mucosa oral, ganglios.A nivel visceral, los órganos más frecuentemente afectados son pulmon, tracto gastrointestinal, genitales externos, orofaringe, amígdalas, cavidad nasal, hígado, bazo y médula ósea. Se han descrito casos con localizaciones menos frecuentes[11] como hueso, nervios periféricos, laringe, cerebral, ojo y oído, glándulas salivales, corazón, riñón, páncreas… En general, la afectación gastrointestinal y oral es más frecuente en pacientes con sarcoma de kaposi asociado a VIH. No se realizan endoscopias de rutina a no ser que el paciente refiera semiología intestinal. En la mayoría de casos, el sarcoma de kaposi sigue un curso crónico, indolente. No obstante, la ausencia de una terapia que erradique al VHH8 hace que no podamos hablar de curación. Con los diferentes tratamientos se intenta manterner la enfermedad estable y evitar la progresión.

Patogenia En general podemos referir tres causas de SK: el VHH-8, la inmunosupresión y la yatrogenia.

Virus VHH8 Es un gammaherpes virus, DNA implicado en la patogenia del sarcoma de Kaposi, tanto es así que también recibe el nombre de virus herpes asociado a sarcoma de kaposi. También se ha visto implicado en enfermedad de Castleman, en su variante multicéntrica o plasmoblástica y en el linfoma de cavidades. Es un virus oncogénico. Se integra en el DNA celular y tiene diferentes efectos que promueven la producción de tumor. 1. Aumento de la proliferación celular por inhibición de genes que regulan el ciclo celular como p53 y Rb. 2. Promueve la producción de citoquinas pro-angiogénicas como IL6, IL8, TNF beta y VEGF ( factor de crecimiento de endotelio vascular). Se ha comprobado la regresión de sarcomas de Kaposi con el uso de fármacos anti-VEGF en modelos murinos. 3. El virus evade el sistema inmune. Las primeras vías del sistema inmune ante una infección vírica son interferón y complemento. El virus inhibe la vía del interferón y con la producción de KCP ( proteínas de control de complemento) inhibe el complemento.

No obstante, la serología positiva para el VHH-8 no determina por sí sola la aparición de la patología. En un reciente estudio realizado en España, Gambús y cols.[12] recogieron una muestra de aproximadamente 1.700 pacientes, entre los que se incluían pacientes donantes de sangre, niños, y varones que acudían a centros de enfermedades de transmisión sexual algunos de ellos con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana. Se vió que ninguno de los niños mostraba serología positiva para VHH-8. En los donantes de sangre la prevalencia de serología positiva era de 6,5%. Las cifras más elevadas de serología positiva para VHH8 se encontraban entre los varones homosexuales con infección por VIH (86,7%). Se postulaba la posibilidad de transmisión sexual de este virus dado que en los niños no se hallaban anticuerpos frente éste. Emond y cols.[13] realizaron un estudio en París, en el que querían determinar la prevalencia de serologías positivas para VHH8 en pacientes en lista pre-trasplante, cuál era la tasa de seroconversión tras el trasplante y cuál era el riesgo de desarrollo de sarcoma de Kaposi. Observaban una prevalencia de serologías positivas del 2,7% en los pacientes en lista de trasplante, similar a la de la población general de París. Sólo se registro un caso de seroconversión post-trasplante. En países con bajas prevalencias de infección por VHH8, determinar el estado serológico de un paciente pretrasplante no tiene mucho interés, pero esto podría resultar de utilidad en países con alta endemicidad. El hecho de conocer el estado de portador de VHH8 en un paciente pretrasplante puede ayudar a realizar un diagnóstico precoz en estos pacientes, incluso con signos clínicos incipientes como el edema en extremidades inferiores. También se puede tener en cuenta a la hora de plantear el tratamiento inmunosupresor en estos pacientes, incluyendo en sus pautas terapéuticas agentes con menor poder carcinogénico como sirolimus[14].

Sarcoma de Kaposi yatrogénico Este tipo de sarcoma de Kaposi se presenta en pacientes con sistema inmune comprometido ya sea por su enfermedad de base o por los tratamientos que reciben. Se han descrito casos en pacientes con enfermedades autoinmunes o inflamatorias que precisan tratamientos inmunosupresores, principalmente corticoides sistémicos[15]. Una de las series más largas publicadas recientemente de sarcoma de kaposi yatrogénico en pacientes trasplantados pertenece al grupo italiano de Piselli y cols.[16].

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Recogen 4.767 pacientes con trasplante de órgano sólido, de 7 centros de Italia, entre 1970-2006, de entre éstos, encuentran 73 casos de sarcoma de kaposi, 62 de éstos en varones con una edad media de 48 años. Así pues, este tipo de sarcoma de kaposi yatrogénico, es más frecuente en varones y la edad media de presentación es más joven que en la variante clásica.

La inmunosupresión Clásicamente se había considerado que los pacientes con trasplante renal tenían un mayor riesgo de padecer sarcoma de Kaposi yatrogénico. Actualmente, se considera que el principal factor de riesgo para el desarrollo de sarcoma de Kaposi yatrogénico es el grado de inmunosupresión y no el tipo de trasplante, aunque si es cierto que determinados tipos de trasplante precisan de pautas inmunosupresoras más potentes para evitar el rechazo, tal como sucede en el trasplante cardíaco. Se utilizan diversos fármacos para evitar el rechazo de órgano trasplantado: corticoides orales, ciclosporina, tacrolimus, sirolimus… La ciclosporina tiene un fuerte poder inmunosupresor pero es bien conocido su riesgo carcinogénico. El sirolimus o rapamicina, es un inhibidor de mTOR. Aunque posee menos poder inmunosupresor que la ciclosporina para evitar el rechazo, se ha visto que ejerce un efecto anti-angiogénico y por ello anti-tumoral. Campistol y cols.[19], han descrito casos de pacientes con regresión del sarcoma de Kaposi yatrogénico tras el cambio de su medicación inmunosupresora por sirolimus. La serie más larga descrita por este grupo de autores, es de 2005 con 7 pacientes trasplantados renales, afectos de SK yatrogénico, todos ellos en extremidades inferiores con regresión del sarcoma en 6 de 7 en 8 meses tras el inicio de sirolimus, dejando una leve atrofia hiperpigmentada.

Diagnóstico diferencial Se debe establecer el diagnóstico diferencial con la angiomatosis bacilar, angiosarcomas y hemangiomas.La angiomatosis bacilar está causada por especies de Bartonella, un bacilo gram negativo que responde a tratamiento antibiótico. Se presenta en forma de múltiples pápulas eritematosas y violáceas que pueden llegar a formar nódulos y ulcerarse. Las formas más nodulares de sarcoma de Kaposi deben diferenciarse también de esporotricosis e infecciones por micobacterias atípicas, entre ellas Mycobacterium Marinum.

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PseudoKaposi o Acropangiodermatitis Otro diagnóstico diferencial es el pseudosarcoma de Kaposi o acroangiodermatitis. Se trata de una entidad descrita en pacientes amputados, pacientes en hemodiálisis con fístulas arteriovenosas, en pacientes infectados por VHC o en asociación con malformaciones vasculares ( síndrome Klippel-Trenaunay, síndrome Stewart-Bluefarb…) Se presenta en forma de pápulas violáceas que afectan tercio más distal de extremidades inferiores, generalmente. Se pueden ulcerar y sangrar. Las lesiones bilaterales suelen asociarse a insuficiencia venosa crónica subyacente, mientras que las lesiones unilaterales sugieren una malformación vascular subyacente. No tiene relación con el VHH-8 a diferencia del sarcoma de Kaposi.

Estadíaje No existe un consenso sobre el estadiaje en el sarcoma de Kaposi. Se ha propuesto una clasificación del sarcoma de Kaposi en los siguientes estadíos: – Estadío I o maculopapular: Pequeñas máculas en extremidades inferiores. – Estadío II o infiltrativo: Placas en extremidades inferiores. – Estadío III o florido: Múltiples placas angiomatoides y nódulos en extremidades inferiores que se ulceran. – Estadío IV o diseminado: Las placas y nódulos se extienden más allá de las extremidades inferiores. Los estadíos I y II se subdividen en: – Grupo A: progresión lenta. – Grupo B: progresión rápida, con aumento del número de placas/nódulos o de la extensión que éstos ocupan en 3 meses desde la última exploración. Los pacientes en estadíos I y II suelen presentar menos complicaciones y menor afectación gastrointestinal y visceral; lo contrario que en los pacientes en estadío III y IV. Los pacientes en estadío IV presentan todos una progresión rápida. Este tipo de estadiaje no se usa ampliamente pero puede ayudar a predecir la evolución de los pacientes en función de la clínica que presentan.

Tratamiento Las opciones terapéuticas para el tratamiento del SK son múltiples[17]; cirugía, radioterapia y quimioterapia son las

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E. Hernández-Ruiz et al. Sarcoma de Kaposi

Tabla 2. Tratamientos del sarcoma de Kaposi. Abstención

Talidomida

– Pacientes ancianos – Sarcoma de Kaposi clásico – Pocas lesiones Terapia antiretroviral de gran actividad – SK epidémico

Cirugía: – Cirugía excisional – Legrado – Criocirugía

Quimioterapia

Láser

– Vinblastina, vincristine

– Lesiones orales

– Daunorubicina

– Lesiones maculares

– Doxorubicina liposomal – Paclitaxel – Bleomicina Retinoides

Radioterapia

– Gel alitretinoína Interferón alfa

tres principales. El tratamiento en el SK debe ser individualizado. La elección de un tratamiento depende de si se trata de lesiones únicas o enfermedad diseminada, si hay afectación visceral y del estado inmunológico del paciente (Tabla 2). La abstención terapéutica y la observación pueden ser una opción cuando el número de lesiones es limitado y son asintomáticas o en pacientes ancianos en la forma clásica. El edema de extremidades inferiores se puede manejar con medidas de compresión local. En el tratamiento del SK asociado a VIH es imprescindible el tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA) ya que previene la aparición de nuevas lesiones y favorece la regresión de lesiones preexistentes[18]. Se ha observado que estos efectos beneficiosos están directamente ligados al aumento de la cifra de CD4 y al descenso de carga viral, no obstante, resulta un tanto contradictorio que se han descrito casos de SK asociado al síndrome de reconstitución inmune. Los tratamientos locales están indicados en casos de enfermedad en estadíos iniciales, SK cutáneo. Son tratamientos fáciles de realizar y seguros aunque las recurrencias son frecuentes. Entre ellos se encuentra la cirugía, el láser y la crioterapia. La cirugía está indicada en aquellos casos de SK clásico con lesión única, que producen sintomatología como el sangrado y que son fáciles de resecar desde el punto de vista quirúrgico. Ésta puede ser cirugía excisional, legrado con electrocauterización o criocirugía.

El láser se puede utilizar para destruir masa tumoral. Se han empleado el láser Argon, láser de dióxido de carbono y de colorante pulsado para tratar lesiones orales grandes o lesiones cutáneas maculares. La crioterapia se puede emplear en lesiones pequeñas ya que puede producir hipopigmentación residual. Dentro de los tratamientos locales figura también la quimioterapia intralesional con vinblastina o vincristina, tanto en lesiones cutáneas como orales. Las tasas de respuesta se encuentran entre el 60-92%. En casos de SK asociado a la infección por VIH también se ha utilizado la bleomicina local con respuestas variables. El SK es un tumor muy radiosensible. Se ha conseguido remisión completa con dosis entre 15-30 Gy en un 85% de los pacientes. No obstante, cuando se irradia la región oral, la mucositis secundaria puede llegar a ser muy importante. Este efecto adverso se puede minimizar fraccionando las dosis a 1-5 Gy hasta llegar a la dosis total de unos 15 Gy. La radioterapia se puede emplear de forma aislada en el tratamiento de lesiones únicas o como adyuvante a la quimioterapia sistémica. Entre los tratamiento sistémicos destaca la quimioterapia, que está indicada en casos de enfermedad rápidamente progresiva, afectación visceral/ganglionar y en pacientes inmunodeprimidos. Los más activos serían los agentes citotóxicos derivados de la vinca (vincristina y vinblastina), bleomicina, ectoposido, antraciclinas liposomales y paclitaxel. La vinblastina tiene como efecto secundario la mielosupresión. La vincristina es menos tóxica, motivo por el cual algunos autores recomiendan pautas de tratamientos semanales alternantes de vincristina y vinblastina. La bleomicina se ha empleado en el tratamiento de SK asociado a infección por VIH. Se puede administrar intramuscular o endovenoso y las tasas de respuesta son ligeramente más elevadas con la segunda vía de administración (65% vs 48%). Las antraciclinas liposomales son los agentes más empleados. Son menos tóxicas que las formas no liposomales y que los derivados de la vinca. Son, principalmente, la daunorubicina y la doxorubicina liposomal. Se han estudiado ampliamente en el tratamiento del SK asociado a VIH. Estos liposomas pegilados prolongan su tiempo de circulación en el plasma y actúan más a nivel de la vasculatura propia del tumor. No existen protocolos estandarizados, pero la mayoría de clínicos eligen la doxorubicina liposomal pegilada como agente quimioterápico. Se considera fármaco de 1º elección a no ser que exista contraindicación cardíaca. La dosis es de

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20 mg/m2 cada 3 semanas. La duración del tratamiento tampoco está estandarizada. Si no hay respuesta a la doxorubicina, los fármacos usados de segunda línea son vinblastina sola o en combinación con bleomicina, etopósido y gemcitabina. En el sarcoma de Kaposi yatrogénico el tratamiento de elección es quimioterapia y radioterapia. Es importante intentar modificar el tratamiento inmunosupresor del paciente, introduciendo fármacos que eviten el rechazo y que a su vez posean efecto antineoplásico como el sirolimus o rapamicina[18]. En el sarcoma de Kaposi asociado a infección por VIH, la introducción del tratamiento antivírico de gran actividad (TARGA), con la consecuente mejoría del sistema inmune del paciente, es un pilar básico del tratamiento. Se ha descrito un tipo de sarcoma de kaposi regresivo. El tratamiento con TARGA puede llevar a la regresión completa de las lesiones tumorales en estos pacientes. Clínicamente, la regresión se observa por aplanamiento de las lesiones y evolución a una coloración marronácea. A nivel histológico se observa una disminución de la celularidad, un estroma esclerótico abundante y un infiltrado plasmocitario perivascular abundante. Cuando la regresión es completa, pueden llegar a desaparecer las células fusiformes y se observa en dermis un discreto aumento en el número de capilares. La tasa de recidivas post-tratamiento en el sarcoma de Kaposi es elevada. Un reciente estudio realizado por Cianfrocca y cols.[19], con 73 pacientes afectos de SK asociado a la infección por VIH, comparaba dos líneas de tratamiento quimioterápico, doxorubicina liposomal pegilada (37 pacientes) y paclitaxel (36 pacientes). Las dosis empleadas y los régimenes de tratamiento eran: paclitaxel 100 mg/m2 endovenoso cada 14 días y doxorubicina liposomal pegilada 20 mg/m2 endovenoso cada 21 días. Las tasas de respuesta eran similares en ambos fármacos. Se conseguía respuesta completa en un 8% de los pacientes en tratamiento con paclitaxel y en un 5% de los pacientes tratados con doxorubicina liposomal. Un 73% de los pacientes recibían tratamiento antiretroviral. Concluyen que ambos tratamientos ofrecen tasas de respuesta similares pero el perfil de seguridad es diferente. Paclitaxel puede producir toxicidad hematológica grado 3-4, alopecia y neuropatía sensorial en mayor medida que la doxorubicina. La mayoría de los pacientes referían una mejoría en la sintomatología, dolor y edema, si eran tratados con quimioterapia. Existen tratamientos que siguen en estudio y en fase de ensayos clínicos, que podrían ser útiles ya que actúan directamente en la patogenia del tumor. Entre ellos se

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encuentra la talidomida, que posee un efecto anti-angiogénico ya que inhibe bFGF y VEGF. Se han descrito diversas pautas, pero ninguna de ellas queda bien establecida. Estudios que aún se están realizando recomiendan dosis altas para conseguir tasas de respuesta parcial de entorno al 40%. Dosis tan elevadas de talidomida producen efectos adversos como somnolencia, neutropenia, rash, fiebre, miositis y depresión. Entre los fármacos que se encuentran en estudios experimentales destacan los oligonucleótidos “antisense” que inhiben bFGF (ASbFGF) y VEGF (ASVEGF), y tendrían poder anti-angiogénico. Otros fármacos, no aprobados en la actualidad, serían los inhibidores de las metaloproteasas (MMP) como el llamado COL-3. La inhibición de estas metaloproteasas tendría también un efecto anti-angiogénico. Como efecto secundario produce fotosensiblidad. Los fármacos inhibidores de proteasas como indinavir o saquinavir, que se emplean como parte del tratamiento de los pacientes VIH (HAART), se ha visto que podría disminuir la incidencia de SK o favorecer la regresión de SK. Esto ya se ha observado en pacientes VIH en tratamiento con estos fármacos. En modelos animales a los que se inoculaban células humanas de SK se observaba una regresión de las lesiones al administrarle estos inhibidores de proteasa. Esto se podría explicar por el hecho de que indinavir y saquinavir inhiben bFGF y VEGF. Respecto al uso de retinoides sistémicos, existen estudios que demuestran tasas de respuesta parcial mayores con cis-retinoico (37%) respecto de all-trans-retinoico (17%). Se han empleado en pacientes con SK asociado a VIH, por lo que recibían ya tratamiento con HAART e inhibidores de proteasas, por lo que es difícil de demostrar el efecto real de los retinoides sistémicos. Se han usado también gel de alitretinoína al 0,1%. Está aprobado su uso por la FDA para el tratamiento de sarcoma de Kaposi asociado a VIH. El interferón alfa también se ha empleado en el tratamiento de SK. IFN alfa tiene varios efectos entre ellos inhibe la replicación de VIH in vitro, inhibe la reactivación de VHH-8 y reduce la carga viral de éste, aumenta el número de células natural killer y disminuye bFGF y alguna metaloproteasas (MMP9). La reducción de la masa tumoral que induce es dosis dependiente y se necesitan dosis mayores a 20 x 106 U/m2 con lo que los efectos adversos producidos por IFN son mayores (fiebre, cuadro seudogripal). Entre los tratamiento anti-VHH-8, se ha propuesto un papel profiláctico de ganciclovir oral para evitar el desarrollo de SK. No obstante, estos resultados no se han podido reproducir en otros estudios posteriores.

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Cuestionario de autoevaluación 1. El sarcoma de Kaposi clásico suele presentarse: a) 30-45 años. b) Infancia. c) Sexta década. d) Adolescencia. e) No tiene relación con la edad. 2. Cuál de estos órganos se afecta más frecuentemente en los casos de enfermedad diseminada: a) Sistema nervioso central. b) Hígado. c) Riñón. d) Huesos. e) Pulmón. 3. En relación al SK epidémico, ¿cuál es la cierta? a) Es más frecuente en varones ancianos. b) Suele afectar a extremidades inferiores. c) La afectación oral puede ser la manifestación incial hasta en el 15% de los casos. d) No requiere tratamiento. e) La terapia HAART no juega un papel importante. 4. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es incorrecta respecto a la variante anaplásica de SK?: a) Es poco frecuente. b) Se observa en pacientes con SK yatrogénico y epidémico. c) Se caracteriza por el elevado número de mitosis y de pleomorfismo celular. d) Puede producir metástasis. e) Es una variante indolente.

5. Todas las siguientes son variantes histopatológicas de SK, excepto una ¿Cuál de ellas no es una variante?: a) Anaplásica. b) Telangiectásica. c) Yatrogénica. d) Linfangiomatosa. e) Hiperqueratósica. 6. Una de las siguientes afirmaciones es falsa: a) SK clásico: extremidades inferiores. b) SK yatrogénico: afectación visceral. c) SK epidémico: región cefálica. d) SK clásico: afectación pulmonar. e) SK epidémico: asociado a VIH. 7. Respecto a la histología, una afirmación no es cierta: a) El diagnóstico de SK es histopatológico. b) Se observan células fusiformes en dermis que dibujan luces vasculares irregulares. c) La extravasación hemática puede estar presente. d) Se ha descrito el signo del promontorio. e) Los glóbulos hialinos son exclusivos del SK. 8. De las siguientes técnicas de inmunohistoquímica todas son positivas en SK excepto: a) CD68. b) CD31. c) Ac monoclonales anti-VHH-8. d) CD34. e) D2-40.

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9. Respecto al SK yatrogénico, una de las siguientes afirmaciones es falsa: a) Está relacionado con el grado de inmunosupresión. b) Se puede observar en pacientes trasplantados. c) Es más frecuente en pacientes trasplantados de riñón. d) El riesgo es mayor en el primer año post-trasplante. e) Suelen precisar tratamiento sistémico. 10. Respecto a estos fármacos, ¿cuál es cierta? a) La ciclosporina es más potente para evitar el rechazo post-trasplante que la rapamicina. b) La rapamicina posee un efecto antiangiogénico y anti-tumoral. c) No se debe cambiar el tratamiento inmunosupresor en pacientes trasplantados aunque presenten SK. d) La ciclosporina tiene mayor riesgo oncogénico que sirolimus. e) Ni ciclosporina ni rapamicina se han relacionado con el desarrollo de SK, ya que éste es debido sólo a la presencia de VHH-8. 11. Una de las siguientes asociaciones no es correcta: a) Estadío I o maculopapular. b) Estadío II o infiltrativo. c) Estadío III o diseminado. d) Estadío III: placas y nódulos en extremidades inferiores que se ulceran. e) Estadío IV: las lesiones se extienden más allá de las extremidades inferiores. 12. Una de las siguientes afirmaciones respecto a la histología no es correcta: a) Varía en función de la fase clínica. b) En la variante linfangiomatosa las biopsias tipo shaving pueden no ser útiles para el diagnóstico. c) La variante hiperqueratósica se relaciona con el linfedema crónico. d) El signo del promontorio se ha descrito en este tipo de tumores. e) Los glóbulos hialinos son PAS positivos. 13. Todos los siguientes están implicados en la patogenia del SK excepto uno: a) VHH-8. b) Corticoides orales. c) VIH. d) Inmunosupresión. e) VHH-6. 14. Una de los siguientes no es un mecanismo de acción del VHH-8: a) Inhibe genes que regulan el ciclo celular. b) Aumenta las citoquinas pro-angiogénicas. c) Inhibe la vía del interferón.

d) Disminuye los niveles de VEGF. e) Inhibe el complemento por medio de las KCP (proteínas de control de complemento). 15. Una de las siguientes afirmaciones es cierta respecto VHH-8: a) Su presencia determina la aparición de SK en todos los casos. b) Es un virus RNA. c) Países como Turquía presentan una alta endemicidad. d) Es exclusivo de sarcoma de Kaposi. e) Las tasas de seroconversión post-trasplante son elevadas. 16. Una de las siguientes afirmaciones es falsa: a) Algunas formas de SK pueden simular granulomas piogénicos. b) Las formas nodulares pueden ulcerarse. c) La forma linfadenopática en el SK africano es típica de ancianos. d) Las formas nodulares pueden plantear dudas diagnósticas con la esporotricosis o la infección por micobacterias atípicas. e) El SK clásico se presenta en pacientes más mayores que el SK endémico o africano. 17. Respecto a la doxorubicina liposomal pegilada, una es falsa: a) Su toxicidad es menor que las formas no liposomales. b) La dosis empleada suele ser de 20 mg/m2 endovenoso cada 21 días. c) Es más tóxica que las antraciclinas como vincristina o vinblastina. d) Su principal toxicidad es cardiovascular. e) Está indicada en el tratamiento de otros trastornos linfoproliferativos y leucemias. 18. Una de las siguientes afirmaciones es falsa: a) El tratamiento del SK es curativo. b) La abstención terapéutica puede realizarse en el caso de lesiones únicas de SK clásico. c) Es un tumor muy radiosensible. d) Si existe afectación visceral requiere tratamiento sistémico. e) El tratamiento HAART en pacientes VIH puede hacer regresar las lesiones. 19. De los siguiuentes agentes quimioterápicos, ¿cuál es el más utilizado?: a) Etopósido oral. b) Daunorubicina liposomal. c) Doxorubicina liposomal pegilada. d) Bleomicina. e) Vincristina. 20. Todas las siguientes son indicaciones para tratamiento sistémico excepto una: a) Enfermedad rápidamente progresiva. b) Enfermedad diseminada. c) SK yatrogénico. d) Afectación visceral. e) Edema acompañante.

Respuestas del cuestionario: Aparecerán en esta página en el número 4 de 2012. Respuestas del cuestionario del número 6 de 2011: 1c,

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2d,

3e,

4e,

5a,

6a,

7d,

8b,

9e,

10b,

11e,

12c,

13b,

14a,

15e

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Revisión

Localizador

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DOI:10.4464/MD.2012.40.2.5011

Ustekinumab dentro de las terapéuticas hospitalarias Ustekinumab within the hospital terapeutic E. González-Guerra Servicio de Dermatología. Hospital Universitario Clínico San Carlos. Madrid. España.

Correspondencia:

Elena González-Guerra Servicio de Dermatología Hospital Universitario Clínico San Carlos C/ Profesor Martín Lagos, s/n 28040 Madrid. España e-mail: elenagonzalezguerra@yahoo.es

Resumen La incorporación de medicamentos a la práctica asistencial tiene repercusiones clínicas, organizativas y económicas. Es por tanto necesaria una evaluación previa basada en criterios de evidencia. En este artículo se analizará el caso de ustekinumab, fármaco biológico indicado para el tratamiento de la psoriasis en placa de moderada a grave. En algunos hospitales está admitido como tratamiento de segunda línea en caso de falta de respuesta a agentes anti TNF, para lo que no existe ni se aporta ninguna justificación. La evaluación final acerca de la inclusión de ustekinumab en la farmacia del hospital es responsabilidad de la Comisión de Farmacia y Terapéutica del mismo, pero la puesta a disposición de los datos pertinentes a la Comisión, es responsabilidad del médico peticionario, que es quien mejor conoce el fármaco en cuestión. Ustekinumab es un anticuerpo monoclonal que actúa sobre una nueva diana terapéutica, las interleucinas 12 y 23, con un rápido inicio de acción, eficaz a corto plazo, que además se mantiene al cabo de tres años y con unas tasas de efectos adversos similar a la esperada en los pacientes tratados con placebo. No está contraindicado en la insuficiencia cardiaca congestiva moderada o grave (NYHA III/IV) ni en enfermedad desmielinizante, a diferencia de los fármacos antiTNF indicados en el tratamiento de la psoriasis. Destaca como principal ventaja de este medicamento la comodidad posológica en comparación con cualquier otro tratamiento. Todo esto sugiere que ustekinumab es un agente terapéutico importante en el tratamiento de los pacientes con psoriasis. Por razones éticas y de equidad, todos los agentes biológicos aprobados para el tratamiento de la psoriasis deben estar disponibles para todos los pacientes candidatos a tratamiento, sin limitaciones de cualquier tipo que puedan implicar una desigualdad para el paciente, lo que justifica la elaboración de este trabajo. (E. González-Guerra. Ustekinumab dentro de las terapéuticas hospitalarias. Med Cutan Iber Lat Am 2012;40(2):49-57)

Palabras clave: Psoriasis, ustekinumab, tratamiento, biológico, directrices.

Summary The incorporation of drugs to clinical practice has numerous economic, clinical and administration consequences. Thus, before starting any treatment it is necessary a preliminary evaluation of the drug according to evidence-based medicine criteria. The present article discusses the main characteristics of ustekinumab, a biologic drug prescribed for the treatment of moderate to severe plaque psoriasis. Although there is no justification for this strategy a number of hospitals use this agent as second-line treatment in anti-TNF monoclonal antibody unresponsive patients. The responsibility to include ustekinumab in the hospital pharmacy belongs to the Pharmacy and Therapeutics Committee. However, the person who knows best the drug is the referring clinician and in turn he is the responsible of making the relevant data available to the committee. Ustekinumab is a monoclonal antibody that specifically targets the cytokines interleukin 12 (IL-12) and interleukin 23 (IL-23). The main advantages of ustekinumab are its rapid onset of action and short-term clinical effectiveness. The effect of ustekinumab can be found three years after the end of treatment and the rates of adverse effects of ustekinumab are similar to placebo. Compared to other prescribed medications to treat psoriasis, as antiTNF, it is not contraindicated in patients with moderate or severe congestive heart failure (NYHA III/IV) neither in demyelinating diseases. The main advantage of ustekinumab is its easy administration and dosage in comparison with other treatments. For all this reasons, ustekinumab is a useful therapeutic agent for the treatment of patients with chronic plaque psoriasis. Due to ethical and equity reasons, all biologic agents that have been approved for the treatment of psoriasis must be available for all patients who are candidates for the treatment, without limitations that may involve inequality for the patient. This is the primary objective of this paper. Key words: Psoriasis, ustekinumab, treatment, biologic agents, guidelines.

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La incorporación de medicamentos a la práctica asistencial tiene repercusiones clínicas, organizativas y económicas, siendo por tanto necesaria una evaluación previa basada en criterios de evidencia. La caracterización de la base inmunofisiopatológica de la psoriasis ha llevado al desarrollo de nuevos agentes terapéuticos que actúan de manera selectiva sobre las respuestas inmunitarias aberrantes supuestamente involucradas en la psoriasis; entre estos fármacos se encuentran los dirigidos al antígeno 3 asociado a la función leucocitaria, el CD11a y el factor de necrosis tumoral α (TNF-α)[1]. Las interleucinas 12 y 23 desempeñan un papel importante en la fisiopatología de la psoriasis[2]. Los polimorfismos genéticos en los genes que codifican la subunidad p40 común de estas citocinas (interleucina 2B) y una de las subunidades del receptor de interleucina 23 se han relacionado con la psoriasis[3]. Además, se ha demostrado también que una variante poco frecuente de la subunidad del receptor de interleucina 23, que confiere una protección frente a la enfermedad de Crohn, protege también frente a la psoriasis[4]. La subunidad p40 de las interleucinas 12 y 23 está sobreexpresada en las placas de psoriasis y los estudios preclínicos involucran a las citocinas que contienen p40 en la patogenia de la psoriasis[5]. Ustekinumab es un fármaco biológico formado por un anticuerpo monoclonal totalmente humano IgG1k, que se produce en la línea celular del mieloma murino, obtenido por tecnología de ADN recombinante. Se une con una elevada afinidad y especificidad a la subunidad p40 de las citoquinas humanas IL-12 e IL-23. Ustekinumab impide que estas citoquinas se unan a su receptor (IL-12Rβ1) expresado en la superficie de los linfocitos T CD4+ y los linfocitos Natural Killer (NK), con lo que inhibe la respuesta inmune mediada por IL-12 e IL-23[2].

dad del médico peticionario, que es quien mejor conoce el fármaco en cuestión. Refería Tony Blair en el documento White Paper de 1997: “el nuevo SNS (Sistema Nacional de Salud) tendrá como núcleo básico la calidad. Cada paciente tratado en el SNS quiere saber que puede confiar en recibir la atención de la mejor calidad cuando la necesita. Cada parte del SNS y todos los que trabajan en él, deben aceptar la responsabilidad de trabajar para mejorar la calidad…”. La corresponsabilización de los profesionales sanitarios en la calidad de la asistencia sanitaria se ha acompañado de un cambio en el significado de la libertad clínica y la calidad de las decisiones clínicas que de ella se derivan. El médico, además de mantener y controlar los niveles de calidad de su práctica médica, se enfrenta a otros retos importantes:

Contexto

Planteamiento

La decisión terapéutica debería individualizarse siempre en el contexto de una medicina personalizada y haciendo un uso racional de los recursos sanitarios. Para garantizar el cumplimiento de estos objetivos dentro del marco hospitalario, en aquellas situaciones en las que ustekinumab no está incluido en la guía farmacoterapéutica como tratamiento biológico de primera línea de la psoriasis, es necesaria la elaboración de un documento para solicitar su inclusión. En el caso de los fármacos de dispensación hospitalaria, la evaluación final es responsabilidad de la Comisión de Farmacia y Terapéutica del hospital, pero la puesta a disposición de los datos pertinentes a la comisión, es responsabili-

La base legal de cualquier tratamiento es la ficha técnica del producto. Las directrices basadas en la evidencia científica frecuentemente constituyen un documento de referencia para la toma de decisiones con respecto a la financiación/ reembolso del coste del tratamiento o a las limitaciones en la prescripción por parte de las autoridades sanitarias o las entidades que lo costeen, aunque por razones éticas deberían primar, en último término, el beneficio individual del paciente y la libertad de prescripción aplicada a éste[6]. Ustekinumab es un fármaco biológico utilizado como primera línea terapéutica para el tratamiento de la psoriasis en placa moderada-grave en algunos hospitales de España. Sin embargo en otros, no está incluido en las Unidades de

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– Atención individualizada en un contexto en el que los pacientes quieren acceder a la información y participar de forma activa en su proceso asistencial (aumento de quejas, participación adecuada de los pacientes…). – Mantenimiento de su competencia en un entorno de alta presión asistencial y con un nivel de información difícilmente manejable (aprendizaje continuado, inexperiencia de los residentes, etc.). – Gestión del entorno de trabajo, con un nivel alto de aislamiento, que dificulta la relación con otros profesionales para contrastar criterios clínicos o pautas diagnósticas y de tratamiento. Es en este entorno, donde el médico debe conseguir un empleo eficiente de los recursos disponibles, y al mismo tiempo tiene un compromiso ético con el paciente, haciendo de valedor para que este pueda recibir el mejor tratamiento disponible en cada caso[6].

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Farmacia o está admitido como tratamiento de 2ª línea en caso de falta de respuesta a agentes anti TNF, para lo que no existe ni se aporta ninguna justificación. Las restricciones en la indicación del tratamiento, con independencia de la gravedad de la psoriasis, son atribuibles exclusivamente a motivaciones de limitación de costes, puesto que no existe ningún dato en los criterios de inclusión o en el análisis de los resultados de los ensayos clínicos presentados a las autoridades reguladoras estadounidenses y europeas que indique que así sea[6]. Por razones éticas y de equidad, todos los agentes biológicos aprobados para el tratamiento de la psoriasis deben estar disponibles para todos los pacientes candidatos a tratamiento, sin retrasos innecesarios ni limitaciones de cualquier tipo que puedan implicar una desigualdad para el paciente. La elección del tratamiento biológico debe ser individualizada, teniendo en cuenta factores tales como la presencia de enfermedades concomitantes, artropatía psoriásica, edad y peso del paciente y riesgo de posibles efectos adversos, así como las características de la enfermedad, desde un punto histórico (tratamientos previos) y del grado de actividad de la psoriasis en el momento de la prescripción.

Información para la elaboración de la solicitud de inclusión de ustekinumab en la guía farmacoterapéutica hospitalaria

nitaria al contribuir con la activación de los linfocitos (NK) y la activación y diferenciación de los linfocitos T CD4+ naïve a Th1 y Th 17. Sin embargo, las alteraciones en la regulación de la IL12 y la IL23 se han asociado a enfermedades de mediación inmunitaria, como la psoriasis[2]. Ustekinumab impide las contribuciones de la IL12 y la IL23 a la activación de las células inmunitarias, como la señalización intracelular y la secreción de citocinas. Así, se cree que ustekinumab interrumpe las cascadas de señalización y citocinas relacionadas con la patología psoriásica. Las indicaciones clínicas formalmente aprobadas por AEMyPS (Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios) y EMA (Agencia Europea de Medicamentos): son el tratamiento de la psoriasis en placas de moderada a grave en los adultos que no responden, tienen contraindicada o no toleran otras terapias sistémicas, incluyendo ciclosporina, metotrexato y PUVA (psoraleno más luz ultravioleta A) a fecha de 04/02/2009. Según la FDA (Agencia de medicamentos y alimentos) ustekinumab es un tratamiento para pacientes adultos (mayores de 18 años) con psoriasis en placas de moderada a grave que sean candidatos a fototerapia o terapia sistémica a fecha de 25/09/2009, sin las restricciones en cuanto al tratamiento previo que incluye la EMA en su ficha técnica. Las casos en los que ustekinumab, debido a sus características, podrá ser utilizado como fármaco de primera elección, en caso de ser incluido por la Comisión de Farmacia en la guía farmacoterapéutica, se encuentran descritos en la Tabla 1.

Descripción del medicamento y su indicación Ustekinumab aporta como novedad frente al resto de fármacos biológicos aprobados para el tratamiento de psoriasis: un nuevo mecanismo de acción más específico y selectivo. Forma parte del grupo famacoterapéutico de los inhibidores de la interleucina. Ustekinumab es un anticuerpo monoclonal IgG1κ totalmente humano que se une con gran afinidad y especificidad a la subunidad proteica p40 de las citocinas humanas IL-12 e IL-23. Ustekinumab inhibe la actividad de IL12-IL23 humanas al impedir la unión de estas citocinas a su proteína receptora IL-12Rβ1, expresada en la superficie de las células inmunitarias. Ustekinumab no puede unirse a IL-12 ni a IL23 que ya estén previamente unidas a los receptores IL-12Rβ1 en la superficie celular. Por ello, es poco probable que ustekinumab contribuya a la citotoxicidad mediada por el complemento o por anticuerpos sobre la célula que porta los receptores. La IL12 y la IL23 son citocinas heterodímeras secretadas por las células presentadoras de antígenos activadas, como los macrófagos y las células dendríticas. La IL12 y la IL23 participan en la función inmu-

Eficacia El desarrollo clínico de ustekinumab cuenta con tres ensayos clínicos pivotales: PHOENIX 1 (controlado con placebo, doble ciego y durante 76 semanas), PHOENIX 2 (controlado con placebo, doble ciego, durante 52 semanas) y ACCEPT (comparativo con etanercept y durante 64 semanas). Se ha realizado además un seguimiento de los estudios PHOENIX 1 (152 semanas) y 2 (100 semanas) a 5 años, para obtener datos de seguridad y eficacia, existiendo publicaciones a tres y cuatro años[7]. Por tanto, los beneficios de ustekinumab están avalados por el más completo y robusto programa de desarrollo clínico con biológicos en psoriasis, que incluye el primer y único ensayo clínico de superioridad frente a otro biológico, considerado estándar de tratamiento en el tratamiento de la psoriasis. 1) Eficacia a corto plazo (12 semanas): Ustekinumab administrado a dosis de 45 mg o 90 mg, permite un aclaramiento rápido y significativo de las lesiones

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Tabla 1. Puntos clave del protocolo de inclusión de ustekinumab en la guía farmacoterapéutica hospitalaria. Fármaco: Ustekinumab. Indicaciones clínicas formalmente aprobadas por AEM y PS y EMA (16/01/2009): Tratamiento de la psoriasis en placa de moderada a grave en los adultos que no responden, tiene contraindicada o no toleran otras terapias sistémicas, incluyendo ciclosporina, metotrexato y PUVA (psoraleno más luz ultravioleta A). Solicitud y datos del proceso de evaluación: Ustekinumab podrá ser utilizado como fármaco de primera elección, en caso de ser incluido por la Comisión de Farmacia en la guía farmacoterapéutica, en los siguientes supuestos: 1. Formas extensas de psoriasis donde, por su rápida inducción de respuesta clínicamente aceptable, además exista: a) Empeoramiento rápido. b) Compromiso de áreas visibles. c) Limitación funcional (palmoplantar, genital): esta limitación funcional se explora con el índice DLQ palmo-plantar o PGA o ESIFS (Erythema, Scaling, Induration, Fissuring Scale), siendo considerada la indicación de tratamiento con Ustekinumab cuando se alcance una puntuación correspondiente a una afectación moderada o grave. d) Percepción de gravedad subjetiva. e) Que presenta eritrodermia o psoriasis pustulosa extensa. 2. Fracaso de otras terapias biológicas o pérdida de respuesta: Infliximab, Etarnecept, Adalimumab: a) Definición de fracaso terapéutico: se define como no conseguir o perder la respuesta correspondiente a una disminución del 50% de la puntuación PASI basal; mantener una puntuación igual o superior a cualquiera de las que constituyen criterio de psoriasis moderada a grave según se ha definido anteriormente; o bien una respuesta insuficiente según criterio conjunto del médico y del paciente. El fracaso terapéutico constituye una indicación de sustitución del tratamiento o de tratamiento combinado. b) Definición de pérdida de respuesta: se define como dejar de cumplir el objetivo del tratamiento en cualquier momento del transcurso del mismo, sobre la base de parámetros objetivos o según criterio conjunto médico- paciente. La pérdida de respuesta puede mostrar un empeoramiento transitorio susceptible de control ajustando la posología (dosis, frecuencia de administración) o mediante tratamiento combinado (añadiendo tratamiento tópico, UVB, Acitretino, Metotrexato, Ciclosporina), especialmente en el caso de los agentes biológicos. 3. Contraindicación de administración de otras terapias biológicas: a) Pacientes con inmunodeficiencias. b) Insuficiencia cardíaca moderada a grave (NYHA clases III/IV). c) Enfermedades desmielenizantes. 4. Es necesario solicitar el consentimiento informado del paciente en relación con el perfil de seguridad del medicamento como expresión del principio de autonomía. La decisión para elegir un agente biológico se tomará de forma individualizada para cada paciente, teniendo en cuenta la información y directrices disponibles. Declaración de conflicto de intereses de los autores: No existe conflicto de intereses.

causadas por la psoriasis (respuesta PASI 75) en la semana 12 después de solo 2 inyecciones en 7374% para la dosis de 45 mg (< 100 kg) y 68-71% para la dosis de 90 mg (> 100 kg) de los pacientes. El inicio de la respuesta se observó en un plazo de 2 semanas tras la primera dosis de ustekinumab. Además ofrece una elevada eficacia en comparación con los tratamientos más habituales[8]. En los datos recogidos en un registro danés de práctica clínica, el 80% de los pacientes alcanza una respuesta PASI75 en una media de 112 días independientemente del tratamiento previo[9]. 2) Eficacia mantenida con inyecciones cada 12 semanas: el tratamiento con dos inyecciones de 45 o 90 mg

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de ustekinumab en las semanas 0 y 4, seguido de la administración cada 12 semanas, llevó a una respuesta PASI 75 en más de tres cuartas partes de los pacientes con psoriasis de moderada a grave en la semana 28, tanto en el PHOENIX 1 como en el PHOENIX 2[10]. Más del 90% de los pacientes experimentaron una mejoría clínicamente significativa[8]. Las mejorías clínicas fueron paralelas a una mejora en la evolución descrita por los propios pacientes, que se midió con el índice de calidad de vida en dermatología (DLQI). La respuesta de la psoriasis se mantuvo generalmente durante al menos un año y medio en los pacientes que recibieron el fármaco cada 12 semanas en el ensayo PHOENIX 1[10, 11]. Alcanza su máxima

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Semana 76-3er año

Semana 0-40 100

Porcentaje de mejoría respecto al PASI basal

100

0 Semanas 0 2 4

0 8 12 16 20 24 28 32 36 40

100

112

124

136

148

45 mgn

255 255

255 255 254 250 251 250 249* 248* 246*

286

309

328

332

330

320

90 mgn

255253

249 251 248 248 246 243 241* 238* 238*

251

278

304

315

312

313

295

Ustekinumab 45 mg

Ustekinumab 90 mg

Figura 1. Muestra la mediana del porcentaje de mejoría de la puntuación PASI basal desde la Semana 0 a la 148 (3 años). El eje x se refiere a las semanas y el eje y al porcentaje medio de mejoría respecto al PASI basal. La mejoría media respecto al PASI basal tras 3 años de tratamiento fue > 80% con 45 mg y aproximadamente 90% con 90 mg. Tomado de: Guislain PD, Poulin Y, Wasel N, et al. Maintenance of long term efficacy of ustekinumab through year 3 for patients with moderate to severe psoriasis. Póster P589 presentado en el 19th EADV Congress, Octubre 2010, Gothenburg.

eficacia en la semana 24, después de tan solo 3 dosis, con un 83% de los pacientes con respuesta PASI 75 con la dosis de 45 mg y con un 80% con la de 90 mg. Todos los agentes biológicos muestran una mayor eficacia en la semana 24. El 52% de los respondedores parciales en la semana 16 alcanzaron una respuesta PASI 75 en la semana 28 beneficiándose así de la tercera dosis de ustekinumab[12]. 3) Eficacia a largo plazo: La mayoría de los fármacos biológicos pierden eficacia a largo plazo. Ustekinumab, sin embargo mantiene la respuesta a largo plazo (hasta 3 años de tratamiento en los pacientes con psoriasis de moderada a grave que reciben dosis cada 12 semanas basadas en el peso corporal)[13] en la gran mayoría de pacientes. El 88% de los pacientes respondedores, de menos de 100 kg de peso y el 72% de los pacientes respondedores, de más de 100 kg de peso, mantienen PASI 75 a los tres años[13]. Aproximadamente un 88% de los pacientes que responden inicialmente, continúan con ustekinumab después de tres años, indicando una robusta eficacia y seguridad a largo plazo[14, 15]. Ningún paciente abandonó el tratamiento por empeoramiento de la psoriasis[15].

En el ya mencionado registro danés, se ha demostrado una mayor adherencia al tratamiento con ustekinumab (95,8%), que con los fármacos anti-TNF (73,1%), independientemente del uso previo o no de anti-TNF[9]. En el ensayo PHOENIX 1, en los pacientes en los que se interrumpió la administración de ustekinumab, la psoriasis presentó una recurrencia gradual (lo cual indicaba que el bloqueo temporal de las interleucinas 12 y 23 no revertía el mecanismo causal subyacente en la psoriasis) y se perdieron las mejoras obtenidas en la calidad de vida. El tiempo medio hasta la recaída fue de 15 semanas. Consideradas conjuntamente, estas observaciones sugieren que el mantenimiento de la respuesta y la mejora de la calidad de vida podrían requerir una administración de un mantenimiento continuado. En los pacientes en los que se suspendió la administración de ustekinumab, la respuesta se restableció generalmente en un plazo de 12 semanas al reiniciar la administración en un 85% de los pacientes. No se han descrito casos de efecto rebote. Ustekinumab es el primer y único tratamiento biológico que ha demostrado superioridad frente a otro biológico. Los resultados del ensayo ACCEPT muestran una eficacia significativamente mayor de ustekinumab frente a etanercept después de 12 semanas de tratamiento[16].

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Seguridad La reciente incorporación de ustekinumab y la relativa falta de experiencia con respecto a la seguridad, ha hecho que en algunos centros sea un fármaco aprobado como tratamiento de rescate cuando han fracasado otros tratamientos biológicos, situación que no está justificada puesto que los ensayos clínicos efectuados con ustekinumab en pacientes con psoriasis han incluido en el seguimiento a más pacientes/año que cualquier otro biológico. En los estudios (ensayos PHOENIX 1, PHOENIX 2 y ACCEPT) se incluyeron un total de 3.117 pacientes, con 6.791 pacientes-año de seguimiento y con 1.129 pacientes tratados durante al menos 3 años (la media de seguimiento fue de 2,6 años). La tasa de abandono por efectos adversos fue menor del 5%[14]. El perfil de seguridad y tolerabilidad del fármaco es comparable con el de placebo hasta la semana 12 y se mantiene en el tratamiento a largo plazo (76 semanas) en los ensayos pivotales. Las tasas y tipos de acontecimientos adversos, acontecimientos adversos graves, acontecimientos adversos causantes de un abandono del tratamiento, y anomalías de laboratorio fueron en general comparables en los pacientes tratados con placebo, ustekinumab 45 mg y ustekinumab 90 mg tanto en la fase controlada con placebo como en la fase de retirada aleatorizada del tratamiento en el ensayo PHOENIX 1. Los acontecimientos adversos notificados frecuentemente durante un máximo de 4 años incluyeron: nasofaringitis, infección de vías respiratorias altas, cefalea, artralgia, dolor de espalda, gripe y sinusitis[14]. Se revisaron los acontecimientos adversos de especial interés, incluidas las infecciones graves, las infecciones que requirieron antibióticos, las neoplasias malignas y los acontecimientos adversos cardiovasculares importantes, en la fase controlada con placebo (semana 12 o semana 20) y en las fases controladas y no controladas hasta un máximo de cuatro años siendo estables a lo largo del tiempo sin evidencias de toxicidad acumulada, ni riesgos asociados a una exposición mayor[4, 14]. No se apreció aumento alguno de la frecuencia de acontecimientos adversos o acontecimientos adversos graves, incluidas las infecciones graves, los tumores malignos o los episodios cardiovasculares durante el periodo de tratamiento de mantenimiento. Son similares a la población de psoriasis[14]. a) Infecciones: los individuos humanos con déficits genéticos en la vía IL12/23 tienen una mayor incidencia de infecciones por micobacterias y salmonella. Sin embargo, en los pacientes tratados con ustekinumab no se han descrito casos de TBC, salmonelosis, enfermedades micobacterianas atípicas o fúngicas

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sistémicas[17, 18]. En los análisis de 4 años, las tasas de infecciones graves y de infecciones que requirieron tratamiento antimicrobiano (8%) siguieron siendo estables, con el incremento de la duración de la exposición a ustekinumab[19]. Las tasas de infecciones graves observadas en estos ensayos a los 4 años de seguimiento, fueron congruentes con las tasas esperadas en la población con psoriasis (1,41,7%), usando la base de datos MarketScan y fueron tratadas con medicamentos sistémicos convencionales[19]. No se ha encontrado relación entre el pico sérico del fármaco y la aparición de la infección[20]. Tampoco se han descrito variaciones en la duración de la infección con respecto a placebo[20]. El seguimiento de estos pacientes seguirá definiendo el perfil de seguridad de ustekinumab en la población que lo recibe. Neoplasias malignas: durante la fase controlada, el cáncer de piel no melanoma (CPNM) y otras neoplasias malignas (incluidas el melanoma y el linfoma) no se produjeron en tasas más altas con ustekinumab que con placebo. En los análisis a cuatro años, las tasas tanto de CPNM como de otras neoplasias malignas siguieron siendo bajas y fueron estables, con el incremento de la duración de la exposición a ustekinumab[14]. Las tasas y el patrón de otras neoplasias malignas observadas en estos ensayos durante 4 años fueron congruentes con las tasas esperadas en la población general de EEUU usando la base de datos SEER[14]. Enfermedades desmielinizantes: durante los ensayos no se registró ningún caso de enfermedad desmielinizante. Incluso se inició un ensayo doble ciego que llegó hasta fase II (37 semanas) en 249 pacientes con esclerosis múltiple concluyendo[21]: a) Ustekinumab no es eficaz en el tratamiento de la esclerosis múltiple, pero tampoco produce una exacerbación del proceso inflamatorio demielinizante. Ustekinumab no está contraindicado en enfermedades desmielinizantes. b) Los pacientes se sometieron a dosis de ustekinumab hasta 10 veces superiores a las de los pacientes de los ensayos en psoriasis y el perfil de seguridad y tolerabilidad de ustekinumab fue bueno a lo largo de todo el ensayo. Efectos cardiovasculares: se ha demostrado una asociación de la psoriasis con factores de riesgo predictivos de enfermedad cardiovascular (CV) aterosclerótica[22]: hipertensión arterial, diabetes mellitus, obesidad y dislipemia. Amplios estudios prospectivos

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Comparación con la población con Ps0 de GPRD

Tasa de pacientes por 100 pacientes/año

120 0,37 (0,24, 0,54)

100 0,34* (0,18, 0,56)

80 70

0,42* (0,22, 0,73)

60 42

40 29 26

0 UST 90 mg

UST 45 mg GPRD previsto*

UST Combinado Observado

Figura 2. Seguridad a 4 años con ustekinumab. IM e Ictus en Estudios de psoriasis vs. tasas esperadas en la población psoriásica: Resultados de GPRD (Basado en las tasas notificadas en la base de datos GPRD ajustadas para la base demográfica seleccionada y comorbilidades)[25].

d) d)

han demostrado que la psoriasis en si misma podría suponer un riesgo independiente de infarto de miocardio (IM), ictus, muerte por causa CV y mortalidad general[23], sin embargo, otros estudios de casos y controles no han corroborado estos resultados[23]. Entendemos por MACEs o eventos CV graves aquellos que incluyen: muerte por causa CV, el infarto de miocardio (IM) y el accidente cerebrovascular. Los efectos de ustekinumab en los factores de riesgo CV en los ensayos clínicos- analíticos no son significativos en la tensión arterial, frecuencia cardiaca, peso, electrocardiograma, lípidos y perfil de glucosa. Ustekinumab produce una disminución de PCR. Gordon et al. evalúa de forma global los MACEs producidos durante la administración de ustekinumab a tres años de seguimiento y concluye que[24]: – El riesgo atribuible de MACE es bajo (0,2%) en el periodo controlado con placebo, sin diferencias significativas en metaanálisis con respecto a placebo. – La tasa de incidencia es de 0,50/100 pacientesaño después de cuatro años de seguimiento[14]. – La mayoría de los pacientes con MACE presentaron dos factores de riesgo CV.

d) – Dos tercios de los pacientes presentaron tres factores de riesgo CV. d) – Ninguno de los pacientes tomaba estatinas o AINES. d) – Las tasas de IM y accidente cerebrovascular observadas en estos ensayos fueron congruentes con las tasas esperadas en la población general usando la base de datos de Framingham y en la población con psoriasis usando la GPRD[24]. d) – A largo plazo la tasa de IM y ACV observada a 4 años, es menor que la tasa esperada en la población general en base a la tasa de Framingham (SIR 0,55) y menor que la esperada en la población psoriásica en base a la tasa GPRD (0,37)[25] (Figura 2). La monitorización estricta de la seguridad CV sigue realizándose en todos los ensayos clínicos y registros observacionales con ustekinumab. La tasa de MACEs en pacientes con psoriasis tratados con fármacos biológicos es más baja que en los pacientes no tratados. Además no existen diferencias significativas entre los MACEs observados con otros tratamientos biológicos y los observados con ustekinumab. Por otra parte, no se

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conoce ningún mecanismo patogénico subyacente que justifique la intervención de ustekinumab en la inducción de MACEs. e) Alteraciones hematológicas: la leucopenia y la trombocitopenia son efectos adversos conocidos de la terapia anti-TNF, si bien se desconoce el mecanismo exacto que las produce. Las guías europeas así lo ratifican y de hecho aparece reflejado en sus respectivas fichas técnicas. En el caso de ustekinumab, no se describe en su ficha técnica ninguna advertencia especial del uso en pacientes con leucopenia. Tampoco se ha descrito como efecto adverso del tratamiento de la psoriasis en placa. f) Otros: la observación de unas tasas de hiperglucemia más altas en los pacientes tratados con ustekinumab en el ensayo fase II no se reprodujo en el ensayo PHOENIX 1 más amplio[26]. El tamaño y la duración de los ensayos no permiten descartar un posible efecto de ustekinumab en cuanto a episodios infrecuentes o que se produzcan con una mayor duración de la exposición o en poblaciones de pacientes más amplias, si bien el seguimiento adicional que se obtenga con la extensión a largo plazo de estos ensayos proporcionará datos para un total de 5 años de seguimiento.

Efectividad y aplicabilidad Ustekinumab se administra únicamente cada 12 semanas, después de 2 dosis de inducción. Esta cómoda dosificación reduce el tiempo dedicado al tratamiento, ya que se reduce de manera notable el número de inyecciones, analíticas, revisiones de los pacientes y del absentismo laboral al permitir un mayor control de la enfermedad, mejorando la calidad de vida de los pacientes en todas sus dimensiones. Su administración subcutánea permite la autoadministración por parte del paciente. Estas características facilitan la adherencia al tratamiento y por tanto su cumplimiento[27, 28]. El tratamiento con este fármaco en los pacientes respondedores se aconseja que se realice de forma mantenida, pero en ninguno de los ensayos queda definida la duración óptima del tratamiento.

Evaluación económica La psoriasis es una enfermedad crónica y por tanto, al evaluar el coste de cualquier tratamiento es importante tener en cuenta el coste de inducción y el de mantenimiento en su conjunto. Cuando se realiza una evaluación económica, se

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pretende determinar cuál es el fármaco más eficiente en el tratamiento de la psoriasis en la práctica clínica habitual. Ustekinumab se muestra como un tratamiento eficiente puesto que tiene un número alto de pacientes respondedores y bajo de pacientes no respondedores. El médico, sin olvidar la responsabilidad social y de contención del gasto, para conseguir un empleo eficiente de los recursos disponibles, tiene un compromiso ético con el paciente, procurando que éste pueda recibir el mejor tratamiento disponible en cada caso[29].

Conclusiones – Ustekinumab es un anticuerpo monoclonal que actúa sobre una nueva diana terapéutica, las interleucinas 12 y 23, que han demostrado desempeñar un importante papel en la fisiopatología de la psoriasis. – Es eficaz a corto plazo, con un inicio rápido de acción. Además esta eficacia se mantiene al cabo de tres años a diferencia de otros fármacos biológicos. – Las tasas y tipos de acontecimientos adversos, acontecimientos adversos graves, acontecimientos adversos causantes de un abandono del tratamiento, y anomalías de laboratorio fueron en general comparables en los pacientes tratados con placebo, ustekinumab 45 mg y ustekinumab 90 mg. – Las tasas y tipos de acontecimientos adversos en las fases controladas y no controladas de los ensayos pivotales durante un máximo de cuatro años, siguen siendo estables a lo largo del tiempo sin evidencias de toxicidad acumulada, ni riesgos asociados a una exposición mayor. – No está contraindicado en insuficiencia cardiaca congestiva moderada o grave (NYHA III/IV) a diferencia de los fármacos antiTNF. – No está contraindicado en enfermedad desmielinizante a diferencia de los otros fármacos biológicos indicados para el tratamiento de la psoriasis. – Destaca como principal ventaja de este medicamento la baja frecuencia de administración dosis en comparación con cualquier otro tratamiento, lo cual supone un importante beneficio para el paciente en cuanto a la mayor comodidad para el mismo, así como una mayor conveniencia para los Servicios de Farmacia, al minimizar número de dispensaciones, pedidos y espacio de almacenamiento. Estos datos sugieren que ustekinumab es un agente terapéutico importante para el tratamiento de los pacientes con psoriasis.

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Síndrome de Cushing iatrogénico por corticoides tópicos en dos adultos Iatrogenic Cushing’s syndrome caused by topical steroid therapy in two adults B. Casado-Verrier1, L. Sanz-Canalejas1, C. Gómez-Fernández1, B. Pagán2, M. López2, M. Casado-Jiménez1 1

Servicio de Dermatología. 2Servicio de Medicina Interna. Hospital La Paz. Madrid. España. Correspondencia:

Beatriz Casado-Verrier Servicio de Dermatología Hospital La Paz Madrid (España) e-mail: bezcv@hotmail.com

Resumen Los corticoides tópicos representan el escalón principal en el tratamiento de muchas enfermedades dermatológicas no infecciosas. Si se usan de forma apropiada son seguros y efectivos, pero sin una supervisión médica adecuada pueden producir efectos secundarios graves, tanto locales como sistémicos. Presentamos dos pacientes adultos diagnosticados de síndrome de Cushing iatrogénico en nuestro hospital. Aunque es una complicación poco frecuente, se debe tener en cuenta en pacientes con dermatosis inflamatorias de larga evolución, ya que puede ser de difícil diagnóstico si no se sospecha. (B. Casado-Verrier, L. Sanz-Canalejas, C. Gómez-Fernández, B. Pagán, M. López, M. Casado-Jiménez. Síndrome de Cushing iatrogénico por corticoides tópicos en dos adultos. Med Cutan Iber Lat Am 2012;40(2):58-61)

Palabras clave: Corticoide tópico, síndrome de Cushing iatrogénico.

Summary Topical corticosteroids are the mainstay of treatment for many non- infectious dermatoses. If used appropriately they are a safe and effective therapy, but without medical supervision severe local and systemic adverse effects may occur. We report two patients followed at our Dermatology unit that developed iatrogenic Cushing´s syndrome after using topical corticosteroids. Although it´s an extremely rare complication in adults, we must be aware of this adverse effect in patients with chronic inflammatory dermatoses, as diagnosis requires a high grade of suspicion. Key words: Topical corticosteoid, Cushing syndrome iatrogenic.

La aparición de los corticoides tópicos en 1952 (Sulzberger y Witten) supone uno de los acontecimientos más importantes en la terapéutica dermatológica, debido a su gran utilidad para tratar procesos inflamatorios cutáneos[1]. Desde entonces han ido surgiendo derivados cada vez más potentes. Con esto, además de aumentar la eficacia también lo hace el potencial para producir efectos secundarios, tanto locales como sistémicos[2]. Los primeros casos publicados de efectos secundarios sistémicos datan de 1955, tras la introducción de la fludrocortisona[1]. Los efectos secundarios más frecuentes de los corticoides tópicos son los locales: atrofia cutánea, estrías de distensión, erupciones acneiformes, hipertricosis, enmascaramiento de infecciones cutáneas y alteraciones de la pigmentación. De forma mucho menos frecuente, pero bien documentada en la literatura, se producen efectos sistémicos como diabetes, hipertensión, y supresión del eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal (eje H-H-S)[1].

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Describimos dos casos de insuficiencia suprarrenal y desarrollo de signos cushingoides tras una utilización excesiva de dos glucocorticoides tópicos de distinta potencia, poniendo en relieve el hecho de que aunque es una complicación poco frecuente en adultos, puede tener graves consecuencias y a veces puede ser de difícil diagnóstico si no se piensa en ella.

Caso 1 Se trata de un varón de 63 años con antecedentes personales de hipertensión arterial esencial, dislipemia e hiperuricemia, todas de larga evolución. Tiene intolerancia a la aspirina y su tratamiento habitual desde hace años consiste en simvastatina, enalapril, alopurinol, furosemida e hidroxicina. Acude a urgencias por presentar, desde hace 15 días, astenia intensa, debilidad extrema y edemas en miembros inferiores (MMII), así como edema facial. Sus constantes vitales son las siguientes: tensión arterial (TA) 90/60, frecuencia cardíaca (FC) 100

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Figura 1. Paciente del 1º caso.

latidos por minuto (lpm), frecuencia respiratoria (FR) 14 respiraciones por minuto (rpm), temperatura 36 ºC. A la exploración física llama la atención una facies pletórica, redondeada, con exoftalmos moderado y edema palpebral bilateral (Figura 1). También se observa una marcada obesidad de predominio troncular. Además se objetivan edemas con fóvea en MMII hasta mitad inferior de muslos, y en ambas ingles, lesiones eritematodescamativas liquenificadas con abundantes excoriaciones por rascado. El resto de la exploración física de cabeza y cuello, tórax, abdomen y sistema nervioso es normal. Se realiza una analítica de sangre en la que se obtienen los siguientes resultados: 9.100 leucocitos/mm3 (8.010 neutrófilos/mm3, 690 linfocitos/ mm3), el resto del hemograma y la coagulación son normales. En la bioquímica se objetiva una glucosa de 514 mg/dl, un sodio de 120 mmol/L y un potasio 4,2 mmol/L, siendo el resto de los parámetros normales. También se realizan determinaciones de vitamina B12, folato eritrocitario, metabolismo del hierro, inmunoglobulinas (IgG, IgA e IgM) y beta-2-microglobulina, proteinograma e inmunoelectroforesis sérica, todas con resultado normal, así como determinaciones de Factor Reumatoide, ANA, anti-Ro, anti-SSb y serologías para VIH, VHC y VHB que resultan negativas. En el estudio endocrinológico se observan los siguientes datos: cortisol basal 7,0 µg/dl (7-21), ACTH 17 pg/ml (10-55), SDHEA < 15 µg/dl (99-300), cortisol libre urinario 61 mcg/24 h. Dado que la exploración física del paciente y la hiperglucemia sugieren hipercortisolismo y otros datos como la hipotensión, la hiponatremia y los niveles basales de cortisol y SDHEA son sugestivos de insuficiencia suprarrenal, el primer diagnóstico de sospecha es un Síndrome de Cushing Iatrogénico. En una primera anamnesis el paciente negó utilizar ningún tratamiento sin supervisión médica, pero por la alta sos-

pecha de este diagnóstico se realiza una anamnesis más exhaustiva, incluyendo tratamientos tópicos, en la que el paciente admite haber utilizado clobetasol-17-dipropionato en crema a una dosis de 30 gramos semanales desde hace 10 meses, para su eczema irritativo inguinal. Inicialmente esta medicación fue prescrita por su médico de atención primaria, pero el paciente no volvió a la revisión y continuó utilizándola por su cuenta. Para confirmar el diagnóstico se realiza un Test de ACTH. Aunque en esta ocasión se obtiene un cortisol basal dentro de los límites normales (10,1 µg/dl), se observa que sus niveles no se elevan por encima de 21 µg/dl tras la administración de 250 µg de ACTH por vía intravenosa, lo que indica supresión del eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal y confirma nuestro diagnóstico. Durante el ingreso se retira el corticoide tópico y se inicia tratamiento sustitutivo con hidrocortisona. La evolución es satisfactoria, y aunque inicialmente se precisa insulina para al control de la glucemia, poco tiempo después pudo suspenderse de forma paralela a la recuperación del efecto corticoideo fisiológico.

Caso 2 Se trata de una mujer de 39 años, con dermatitis atópica severa desde la infancia. Además tiene múltiples alergias alimentarias y asma extrínseco leve. Su tratamiento habitual consiste en emolientes, antihistamínicos y pomada de betametasona valerato en las zonas más afectadas. Esta paciente se encuentra en seguimiento en nuestras consultas y en una visita nos refiere que desde hace dos años ha aumentado unos 10 kg de peso sin cambiar la alimentación, le ha aparecido abundante vello, sobre todo en la cara, y se encuentra más cansada de lo habitual. No cuenta ningún otro síntoma relevante a otro nivel. Sus constantes vitales son: TA 120/70, FC 70, FR 12, temperatura 36ºC. En la exploración física destacan una facies redondeada, con un hipertricosis moderada (Figura 2) y una obesidad importante de predominio central. . El resto de la exploración física de cabeza y cuello, tórax, abdomen y sistema nervioso es normal. En las pruebas complementarias sólo se encuentran alteraciones a nivel endocrinológico: Cortisol basal 1,2 µg/dl (721), ACTH 10 pg/ml (10-55), SDHEA < 15 µg/dl (82-300). La presencia de unos niveles de cortisol basal por debajo de 3,5 µg/dl es diagnóstica de insuficiencia suprarrenal sin necesidad de realizar un test de ACTH. Este dato junto con los niveles bajos de ACTH y SDHEA y la clínica de hipercortisolismo confirman el diagnóstico de Síndrome de Cushing iatrogénico. Al interrogar a la paciente para determinar la causa refiere que en el último año no ha recibido corticoterapia oral, pero que se aplica diariamente betametasona valerato en pomada en toda la superficie corporal, no sólo en las zonas más afectadas (180 gramos diarios). Al igual que en el caso 1, se suspende el tratamiento tópico y se inicia tratamiento

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Figura 1. Paciente del caso 2.

sustitutivo con hidrocortisona. Para el control de la dermatitis atópica se inicia ciclosporina a dosis de 3,5 mg/kg/día con buena respuesta. La evolución fue buena encontrándose la paciente asintomática y con recuperación completa del eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal a los 7 meses.

Comentario Actualmente los corticoides tópicos están ampliamente difundidos y forman parte de la práctica clínica diaria, fundamentalmente de dermatólogos pero también de otros especialistas y médicos de atención primaria. Existen múltiples preparados comerciales, modificaciones de la molécula inicial de hidrocortisona, disponibles en distintos vehículos y concentraciones, que se clasifican según su potencia en clases de la I a la VII (Tabla 1). Existen numerosos estudios que demuestran la capacidad de los corticoides tópicos para producir supresión del eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal. Distintos autores realizan determinaciones del cortisol basal tras la aplicación de distintos tipos de glucocorticoides, a diferentes concentraciones llegando a la conclusión de que cantidades pequeñas de corticoides potentes como el clobetasol (2 g/día) producen descenso de los niveles basales de cortisol en algunos pacientes[1, 3, 4]. Los casos publicados de verdadero síndrome de Cushing iatrogénico por corticoides tópicos son menos frecuentes pero no excepcionales, sobre todo en la literatura menos reciente[2, 4-11]. Los niños son especialmente susceptibles de sufrir estos efectos secundarios debido a que existe una mayor propor-

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ción de superficie cutánea en relación a su peso, lo que aumenta de manera importante la absorción percutánea de cualquier medicamento tópico[6, 8, 11]. El corticoide que más veces aparece en la literatura asociado a efectos secundarios sistémicos es, sin duda, el clobetasol17-dipropionato que es el preparado de más alta potencia que existe actualmente en el mercado[2, 4, 5, 7, 8, 10, 11], aunque cualquier corticoide aplicado en cantidad, duración y extensión suficiente puede producirlos[6, 9]. Los factores locales[1] que incrementan la absorción, y por tanto la probabilidad de sufrir efectos secundarios sistémicos son: 1) la aplicación sobre una piel enferma, que ha perdido su función barrera; 2) la oclusión, que puede llegar a aumentarla 100 veces 6; 3) la región anatómica donde se aplique el corticoide: Se ha demostrado que existen diferencias significativas en la cantidad de fármaco que llega al torrente sanguíneo dependiendo de la zona donde se aplique (Figura 3) . Las razones de esto no están claras; en estudios in vitro se ha observado una variabilidad en el espesor de estrato córneo y en su composición lipídica[1]. Si un paciente dermatológico comienza a desarrollar síntomas de hipercortisolismo (facies de “luna llena”, obesidad de predominio troncular, astenia, hirsutismo, hipertensión arterial, etc.), se debe interrogar directamente sobre los productos tópicos utilizados, ya que la mayoría de los pacientes que sufren efectos secundarios de este tipo los utilizan sin supervisión médica y no suelen comunicarlo de forma espontánea. Posteriormente debe realizarse una evaluación de la función suprarrenal. Un cortisol basal, una ACTH basal y una SDHEA disminuidos o en el límite bajo de la normalidad indiTabla 1. Clasificación según su potencia de los corticoides tópicos más utilizados. Clase I: muy potentes – Clobetasol-17-dipropionato 0,05% (Clovate, Decloban, Clarelux). Clase II: potentes – Mometasona fuorato 0,1% pomada (Elocom). – Halcinonida 0,1% (Halog). – Acetonido de Triamcinolona 0,5% ungüento (Kenalog). Clase III: potentes – Betametasona valerato 0,05% ungüento (Diproderm). – Betamatasona dipropionato 0,1% (Celestoderm V/2, Betnovate). Clase IV: media/alta potencia – Betametasona valerato 0,05% crema y solución (Celestoderm V, Diproderm). – Acetonido de Fluoncinolona 0,01% (Synalar) y 0,025% (Gelidina). – Mometasona fuorato 0,1% crema y solución (Elocom). Clase V: media potencia – Fluticasona– Betametasona dipropionato 0,025% (Menaderm). Clase VI: media/baja potencia – Prednicarbato 0,25% (Peitel, Batmen). Clase VII: baja potencia – Metilprednisolona (Lexxema, Adventan). – Hidrocortisona (Suniderma, lactisona).

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45 Absorción hidrocortisona

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can un origen exógeno del hipercortisolismo. Si los niveles de cortisol son superiores a 3,5 µg/dl se debe realizar un test de ACTH que confirme la supresión del eje suprarrenal[2, 12]. Los corticoides tópicos son el escalón principal en el tratamiento de multitud de enfermedades cutáneas no infecciosas. Si se utilizan de forma apropiada los efectos secundarios son raros y leves[3]. Se debe elegir el corticoide de menor potencia que controle la enfermedad y si es necesario uno de alta potencia se debe estrechar la vigilancia, en el caso de niños con control frecuente de estatura y peso[4] y en adultos hay autores que incluso creen justificada la retirada temporal del tratamiento, en el caso de pautas largas, para evaluar la función suprarrenal[3]. También se ha visto que las pautas intermitentes, por ejemplo, dos semanas de tratamiento y una de descanso, son igualmente eficaces y tienen menos incidencia de efectos adversos, por lo tanto son de elección en tratamientos prolongados con corticoides de elevada potencia[2].

Nu Án gu ca lo m an dib Es ula cr oto r yp ár pa do s

Ax ila

Es pa lda Cu er oc ab ell ud o

Pa An lm teb as ra zo s( ve An nt ra teb l) ra zo s( do rsa l)

Pl an tas To bil lo (la ter al)

Figura 3. Variación regional en la absorción percutánea de los corticoides tópicos.

Aunque es una complicación extremadamente poco frecuente existe la posibilidad que se presente una crisis suprarrenal tras la retirada del corticoide. En los casos de Síndrome de Cushing iatrogénico, la retirada del corticoide tópico debe ser gradual o en su defecto, estaría indicada la cobertura con glucocorticoides por vía oral o parenteral, advirtiendo al paciente que debe doblar la dosis en situaciones de infección, cirugía o traumatismo severo[4, 6]. Nuestro paciente 1 acudió a urgencias con síntomas de insuficiencia suprarrenal (hipotensión e hiponatremia). El médico debe instruir al paciente sobre la correcta utilización (duración del tratamiento, cantidad que debe aplicar, etc.), e informar de los efectos secundarios, con el objetivo de evitar tanto la sobreutilización como el polo opuesto, la falta de adherencia al tratamiento debido a un miedo excesivo a los efectos secundarios (en muchos casos por la creencia errónea de que los riesgos son similares a los de los corticoides sistémicos)[1, 13].

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Sífilis maligna mimetizando pitiríase liquenóide em paciente HIV positivo: relato de caso Malignant syphilis mimicking pitiriasis liquenoides in HIV D. De Luca, R. Villa, V. Bedin Serviço de Dermatologia. Fundação Técnico-Educacional Souza Marques. São Paulo. Brasil.

Correspondencia:

e-mail: elaine@pelesaudavel.org

Resumo Sífilis maligna precoce é uma variante rara da sífilis secundária. Apresenta-se com úlceras necro-hemorrágicas, que podem mimetizar diversas dermatoses, levando ao retardo na diagnose e, consequentemente, no tratamento. (D. De Luca, R. Villa, V. Bedin. Sífilis maligna mimetizando pitiríase liquenóide em paciente HIV positivo: relato de caso. Med Cutan Iber Lat Am 2012;40(2):62-64)

Palavras-chave: Sífilis maligna, HIV, pitiríase liquenóide.

Summary Early malignant syphilis is a rare variant of secondary syphilis. Its necrohemorragic ulcers can mimic several skin diseases leading to difficulty in diagnosis and, consequently, in treatment. Key words: Malignant syphilis, HIV, pitiriase lichenoides.

A sífilis pode se associar à infecção pelo HIV e manifestar-se com lesões clássicas e/ou atípicas. A sífilis maligna, por sua vez, corresponde à lesão do secundarismo luético e sua denominação decorre da semelhança com lesões cutâneas neoplásicas, manifestando-se com lesões atípicas, infrequentes na população geral, sendo mais encontradiças nos soropositivos, resultando em úlceras necróticas e dolorosas, associadas à mialgia e sintomas sistêmicos[1]. Importante notar que, no paciente co-infectado por HIV, existem manifestações menos usuais de sífilis, mas não necessariamente com características oportunistas[2].

Caso clínico Um mês antes da consulta, paciente masculino de 36 anos, natural e procedente de São Paulo, apresentou febre, mal

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estado geral, abundantes e extensas lesões úlcero-crostosas no couro cabeludo, face, tronco (Figura 1) e plantas. O exame físico dos demais aparelhos encontrava-se normal. Dentre os exames laboratoriais realizados, destacavam-se HIV com carga viral de 81.621 cópias/ml, CD4 de 333 e VDRL negativo. Para a infecção pelo HIV, recebia zidovudina, lamivudina e tenofovir. Amostras de tecido cutâneo das margens de lesão antiga e de lesão recente do tronco e da face foram encaminhadas para exame anátomo-patológico, que revelou denso infiltrado inflamatório misto na derme, pequeno número de plasmócitos, infiltrado perivascular discreto, paraceratose e necrose de ceratinócitos na epiderme. Com base nos resultados expostos, conclui-se pelo diagnóstico de pitiríase liquenóide úlcero hemorrágico e foi instituída terapêutica com eritromicina sistêmica. Após cinco meses de abandono do acompanhamento, o paciente não havia feito uso da medica-

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Figura 1. Úlceras dorsais.

Figura 2. Placas infiltradas no dorso.

ção prescrita e apresentava grandes alterações na morfologia das lesões, que se encontravam menos ulceradas e mais descamativas, confluentes, infiltradas e intensamente eritematosas (Figura 2). Diante desse quadro, foram realizadas novas coletas de tecido para análise histopatológica e sorologia sérica. Nesta ocasião, a biópsia revelou infiltrado inflamatório linfohistiocitário na derme, endoteliose, maior número de plasmócitos, alguns histiócitos gigantes multinucleados e pesquisa de BAAR e fungos negativa (Figura 3). A sorologia para sífilis, por sua vez, foi positiva, com VDRL de 1: 512 e TPHA reagente, contribuindo sobremaneira para a conclusão do diagnóstico: sífilis maligna. Uma amostra liquórica foi coletada, não evidenciando comprometimento do sistema nervoso central.

Comentário A sífilis maligna foi primeiramente descrita por Bazin (1859) e mais tarde estudada por Neisser[1], que ressaltaram algu-

Figura 3. Lues e HIV: denso infiltrado inflamatório na derme, rico em plasmócitos e endoteliose (elipses). Vasculite luética (HE x 40).

mas características clínicas importantes, como o período de incubação curto[2, 3], de quatro semanas a um ano e a presença de lesões pápulo-pustulosas a pápulo-necróticas exuberantes, com predomínio na face, couro cabeludo, tronco, e menos usuais nas palmas, plantas, mucosas e genitais[4, 5]. Lesões em estádios diferentes conferem uma imagem pleomórfica à entidade, que pode ser precedida por febre, cefaléia, mialgia e mal estar[6]. Quando associada ao HIV, as lesões sifilíticas mostram-se mais exacerbadas, doloridas, na maioria das vezes acompanhadas de sintomas sistêmicos[6]. Pitiríase liquenóide úlcero-necrótica e sífilis maligna compartilham em sua apresentação a existência de grandes úlceras, febre alta, mal estar e mialgia[9, 10]. Por outro lado, podem ser diferenciadas quanto à localização: na pitiríase liquenóide, palmas, plantas e mucosas são poupadas; já as lesões sifilíticas têm essas localizações como preferenciais. O diagnóstico de sífilis maligna precoce deve sempre ser considerado em pacientes HIV positivos com lesões ulceradas[7]. Nesse contexto, exames laboratoriais relevantes para o diagnóstico são: sorologias não treponêmicas e treponêmicas, microscopia de campo escuro, impregnação pela prata e citologia. Em estudo multicêntrico retrospectivo[8], a incidência de sífilis maligna, em pacientes infectados pelo HIV, foi estabelecida como 60 vezes maior que na população geral[10]. A imunidade diminuída pode ser um fator causal[11], embora não exista relação com níveis extremos de células CD4, já que em 80% dos casos sua contagem era superior a 200 células. Os resultados dos exames laboratoriais podem ser de difícil interpretação, sendo tanto o fenômeno prozona[14] como a falsapositividade mais frequentes na população infectada pelo HIV. Sendo assim, a visualização do agente poderia ser considerada recurso mais seguro para a diagnose[13].

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D. De Luca et al. Sífilis maligna mimetizando pitiríase liquenóide em paciente HIV positivo: relato de caso

No caso ora apresentado, houve dificuldade diagnóstica, como consequência das semelhanças ao exame clínico e histológico entre pitiríase liquenóide e sífilis maligna, já que ambas apresentam dermatite superficial com infiltrados liquenóides e perivascular superficiais[9], caracterizado pela endoteliose (Figura 3). Na consulta inicial, o exame histológico demonstrou denso infiltrado inflamatório na derme, perda da zona da membrana basal, com infiltrado linfohistiocitário perivascular, necrose de ceratinócitos e poucos plasmócitos, associando-se à negatividade da sorologia para sífilis. Já, na nova abordagem, o maior número de plasmócitos contribuiu para a diagnose, que ficou mais evidente com a sorologia positiva na titulagem de 1 para 512. As peculiaridades de tratamento dizem a respeito à concomitância da positividade da sorologia positiva para HIV e lues, e não à lues maligna propriamente. Em revisão biblio-

gráfica no Medline de artigos publicados entre 1966-2010 foram identificados 21 casos de sífilis maligna e a maioria foi tratada com penicilina, apresentando boa resposta. Embora a recomendação atual do CDC (Centers for Disease Control), seja de que não se faça distinção entre o tratamento de pacientes co-infectados ou não pelo HIV[6], alguns autores recomendam aumento da dose total da penicilina benzatina para 7.200.000 U no caso de sífilis recente primária ou secundária, dividida em três doses semanais[7].

Conclusão A imunossupressão pode alterar a história natural da lues levando a acometimentos atípicos e grande dificuldade diagnóstica. Por ser dermatose incomum, casos como este cobrem-se de natureza didática ao revelar todo o caminho percorrido pelos autores até à elucidação diagnóstica.

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Casos Clínicos

Localizador

11-007

DOI:10.4464/MD.2012.40.2.5014

Linfoma cutáneo de células B de la zona marginal y sarcoidosis: presentación simultánea Cutaneous marginal zone B-cell lymphoma and sarcoidosis: simultaneous presentation N. Curcó1, M. García1, C. Prat1, X. Tarroch2, P. Forcada2, F. Vall-llovera3, P. Vives1 1

Servicio de Dermatología. 2Servicio de Anatomía Patológica. 3Servicio de Hematología. Hospital Universitario Mútua de Terrassa. Terrassa. Barcelona. España.

Correspondencia:

Neus Curcó Servicio de Dermatología Hospital Universitario Mútua de Terrassa C/ Castell, s/n 08221 Terrassa. Barcelona (España) e-mail: ncurco@mutuaterrassa.es

Resumen El síndrome sarcoidosis-linfoma es la asociación en un mismo paciente de sarcoidosis y un linfoma. Describimos un paciente de 32 años que acude por tres lesiones nodulares cuya biopsia es diagnóstica de linfoma cutáneo de células B de la zona marginal. Durante el estadiaje se detectaron adenopatías mediastínicas cuya biopsia mostró granulomas no necrotizantes compatibles con sarcoidosis. Este sería el primer caso descrito que asocia linfoma cutáneo B de la zona marginal con sarcoidosis de forma simultánea. (N. Curcó, M. García, C. Prat, X. Tarroch, P. Forcada, F. Vall-llovera, P. Vives. Linfoma cutáneo de células B de la zona marginal y sarcoidosis: presentación simultánea. Med Cutan Iber Lat Am 2012;40(2):65-68)

Palabras clave: Sarcoidosis, linfoma cutáneo, linfoma B, linfoma MALT.

Summary The sarcoidosis-lymphoma syndrome is the coexistence of sarcoidosis and malignant lymphoproliferative disease in the same patient. We describe a 32-year-old man who presented with three cutaneous nodular lesions. Skin biopsies revealed marginal zone cutaneous B-cell lymphoma. Radiologic Studies showed hiliar lymphadenopathy that histologically revealed non-caseating granulomas consistent with sarcoidosis. This report is the first case of simultaneous ocurrente in the same patient of primary cutaneous marginal zone B cell lymphoma and sarcoidosis. Key words: Sarcoidosis, cutaneous lymphoma, B-cell lymphoma, MALT lymphoma.

La asociación de sarcoidosis y linfoma (síndrome sarcoidosis-linfoma) descrito por Brinker en 1986 es poco frecuente[1]. Habitualmente la sarcoidosis precede al linfoma en años, otras veces el linfoma precede a la sarcoidosis y de forma rara pueden manifestarse simultáneamente[2]. Presentamos el caso de un paciente con linfoma B cutáneo de la zona marginal al que durante el estudio de extensión se le detectó una sarcoidosis ganglionar.

Caso clínico Paciente varón de 32 años sin ningún antecedente de interés que consultó al servicio de Dermatología por presentar desde hacía 2 años, 3 lesiones nodulares de 5 a 12 mm localizadas en el hombro derecho y la región lumbar (Figura 1). Se trataba de lesiones asintomáticas e induradas al tacto. Se realizó una exéresis de una de las lesiones que mostraba un infiltrado linfoide nodular y difuso localizado en la dermis que

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Figura 1. Tumor de 12 mm de superficie lisa, eritematoso e indurado al tacto localizado en hombro.

B dejaba una zona libre de Grenz subepidérmica (Figura 2). Las células mostraban el siguiente fenotipo: CD20, CD79a y Bcl2 positivas, y CD10, CD23 y Bcl-6 negativas, con expresión predominante (monoclonalidad) de cadenas ligeras de inmunoglobulinas de tipo kappa y abundantes células T (CD3 positivas) acompañantes (Figura 3). Con el diagnóstico de Linfoma B de la zona marginal se realizó analítica que incluyó hemograma, bioquímica hepática y renal. Todos los parámetros se encontraron dentro de los límites de la normalidad. Destacaba una beta 2 microglobulina ligeramente elevada 2.080 microg/L (cn <1.800). Las serologías para VIH, VHC, HTLV-1, Epstein Barr y Borrelia fueron negativas, asi como la detección por PCR del virus herpes simple tipo 8. La biopsia de médula ósea no mostró alteraciones significativas. En el estudio radiológico de tórax se observaron hilios agrandados y en la tomografia torácica y abdominal se comprobó la existencia de adenopatías hiliares bilaterales y mediastínicas que afectaban los compartimentos paratraqueal derecho, subcarinal y ventana aortopulmonar. La biopsia de las adenopatías mediante videomediastinoscopia puso de manifiesto una inflamación granulomatosa no necrotizante compatible con sarcoidosis (Figura 4). La tinción de Kinyoun para bacilos ácido-alcohol resistentes fue negativa. Se completaron los estudios analíticos y se comprobó la existencia de hipercalciuria (35,6 mg/dL (6,8-21,3)) sin hipercalcemia, y niveles de ECA (Enzima Conversor de Angiotensina) ligeramente elevados: 56 U/L (8-52). La pruebas funcionales respiratorias no mostraron alteraciones. Se realizó exéresis quirúrgica de las lesiones cutáneas que expresaron todas el mismo fenotipo. En cuanto a la sarcoidosis, se clasificó de grado I y se decidió no realizar ningún tratamiento puesto que el paciente estaba asintomático. Al cabo de 1 año no han aparecido nuevas lesiones ni nueva sintomatología.

Med Cutan Iber Lat Am 2012;40(2):65-68

Figura 2. Infiltrado linfoide difuso que respeta zona de Grenz (HE x 40). B) A mayor aumento: celularidad constituida por lifocitos pequeños. Algunas células muestran diferenciación linfoplasmocitoide (HE x 200).

Comentario La asociación de sarcoidosis y enfermedades malignas es un tema controvertido[3]. Numerosos trabajos avalan esta relación y han demostrado que la frecuencia de linfoma es 5,5 veces mayor a lo esperado[1] y normalmente se inicia unos 7 años después del diagnostico de sarcoidosis[4]. En los pacientes afectos de sarcoidosis también es mas frecuente el cáncer sólido como el de cérvix, hígado, pulmón, cutáneo, testículo y útero[2, 5]. Brincker acuñó el término síndrome sarcoidosis-linfoma al recopilar 17 casos y sumarlos a 29 casos previamente publicados, para describir pacientes con sarcoidosis crónica activa que posteriormente desarrollaban linfoma[1]. Aunque inicialmente se restringió al linfoma, luego se amplió a la aparición de otras enfermedades hematológicas. Así se ha relacionado sobre todo con linfoma de Hodgkin, linfomas no-Hogkin, mieloma múltiple, leucemia

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N. Curcó et al. Linfoma cutáneo de células B de la zona marginal y sarcoidosis: presentación simultánea

Figura 3. Tinción Inmunohistoquimica del nódulo cutáneo: Positividad para CD20, Bcl-2 y cadenas ligeras kappa en las células neoplásicas y CD3 en las células acompañantes.

mieloide crónica, leucemia linfática crónica y linfoma tipo MALT (gástrico, conjuntiva)[6, 7]. Se ha postulado que la estimulación antigénica crónica, como causa de sarcoidosis, podría también crear una proliferación anómala de células inmunes favoreciendo el desarrollo de enfermedades linfoproliferativas[8]; también se ha apuntado el papel que podria tener el virus de Epstein-Barr en la fisiopatología de las dos enfermedades[9]. Aunque menos frecuente, se ha descrito la aparición de sarcoidosis después del linfoma y normalmente se atribuye a la inmunodepresión provocada por el tratamiento quimioterápico[10]; también en este caso se ha descrito la aparición de sarcoidosis cutánea[11]. Otra situación distinta es la presencia de granulomas sarcoideos en los ganglios de pacientes con linfoma, descrito como granulomas “sarcoide-like”[12, 13]. En este sentido también se han publicado casos de linfoma cutáneo en cuya biopsia aparecen granulomas sarcoideos[14]. Otros autores proponen el término sarcoid-cáncer que englobaría esta

Figura 4. Inflamación granulomatosa no necrotizante (HE x 200).

reacción sarcoide-like y también la asociación de sarcoidosis sistémica con cáncer o linfoma[15].

Med Cutan Iber Lat Am 2012;40(2):65-68

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N. Curcó et al. Linfoma cutáneo de células B de la zona marginal y sarcoidosis: presentación simultánea

La asociación de linfoma cutáneo y sarcoidosis se ha descrito en micosis fungoide y linfoma cutáneo CD30 +[8, 16]. En algún caso la micosis fungoide precedió en años a la aparición de la sarcoidosis[8]. No hemos encontrado ningún caso asociado a linfoma B cutáneo de la zona marginal como en

nuestro paciente. Por otra parte desconocemos si realmente la aparición de las dos enfermedades fue concomitante puesto que la sarcoidosis era asintomática y ha sido un hallazgo durante el estadiaje del linfoma. Por otra parte las lesiones cutáneas estaban presentes desde hacía 2 años.

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1. Elastosis perforante:2. Melanoma subungueal 04/04/12 9:47 Página 69

Casos Breves

Localizador

10-066

DOI:10.4464/MD.2012.40.2.5015

Elastosis perforante serpiginosa Elastosis perforans serpinginosa R. Barabash-Neila1, IM Coronel-Pérez1, T. Zulueta-Dorado2, J. Conejo-Mir1 1

Servicio de Dermatología. 2Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.

Correspondencia:

Román Barabash Neila Servicio de Dermatología Hospital Universitario Virgen del Rocío Avenida de Manuel Siurot, s/n 41013 Sevilla e-mail: romanbarabash@hotmail.com

Resumen La Elastosis perforante serpiginosa es una rara dermatosis crónica caracterizada por eliminación de fibras elásticas alteradas, a través de la epidermis. A menudo aparece asociada con distintos trastornos del tejido conectivo y puede desarrollarse después de un tratamiento con penicilamina. Sin embargo, también pueden presentarse de forma idiopática. No se conoce el mecanismo por el que se modifican las fibras elásticas y, lamentablemente, no hay ningún tratamiento para esta enfermedad que haya demostrado evidencia. Describimos un caso de elastosis idiopática perforante serpiginosa en placa, tratada de forma satisfactoria con láser de CO2. (R. Barabash-Neila, IM Coronel-Pérez, T. Zulueta-Dorado, J. Conejo-Mir. Elastosis perforante serpiginosa. Med Cutan Iber Lat Am 2012;40(2):69-71)

Palabras clave: Elastosis perforante serpiginosa, eliminación transepidérmica, láser de CO2.

Summary Elastosis perforans serpiginosa is a rare chronic dermatosis characterized by extrusion of altered elastic fibers through the epidermis. It often occurs in association with a variety of connective tissue disorders, and may develop following penicillamine therapy; however, it may also present without c morbidities. The mechanism by which the elastic fibers are altered is not known and, unfortunately, there are no evidence-based treatments for this disease. We describe one patient with idiopathic elastosis perforans serpiginosa in patch pattern, which was successfully treated with CO2 laser. Key words: Elastosis perforans serpiginosa, transepidermal elimination, CO2 laser.

La elastosis perforante serpiginosa (EPS) es una dermatosis poco frecuente en la que se produce eliminación transepidérmica de tejido elástico dérmico alterado[1]. Cursa con lesiones cutáneas constituidas por pápulas generalizadas, amarillentas y localizadas de forma característica en los pliegues axilares, cuello, abdomen y muslos[2]. En raras ocasiones las lesiones serán aisladas y confluirán formando círculos o placas. Presentamos un nuevo caso de EPS que destaca por su aparición en el patrón infrecuente en placa, y por la buena respuesta terapéutica obtenida con el uso de láser de CO2.

Caso clínico Varón de 56 años de edad sin antecedentes de interés salvo haber sido intervenido de tumor de Warthin en parótida

izquierda en 2005, consultó por la aparición de una lesión de 3 años de evolución, dolorosa y exudativa en región submandibular izquierda. No presentaba síntomas sistémicos acompañantes. Fue derivado por Cirugía Maxilofacial para estudio considerando que este proceso no estaba relacionado con su enfermedad parotídea. A la exploración se observó una placa de 15 x 3 cm de tamaño, localizada en zona submandibular izquierda, que se extendía hacia la zona retroauricular homolateral. Presentaba zona central exulcerada y costrosa, con bordes sobreelevados, delimitados de forma moderada, y en su interior se apreciaban pápulas blancas nacaradas y brillantes (Figura 1). La lesión no tenía relación alguna en cuanto a su localización, con la cicatriz de la tumoración parotídea. El estudio analítico completo fue normal y los cultivos de hongos y bacterias fueron negativos.

Med Cutan Iber Lat Am 2012;40(2):69-71

1. Elastosis perforante:2. Melanoma subungueal 30/03/12 10:02 Página 70

R. Barabash-Neila et al. Elastosis perforante serpiginosa

Figura 1. Placa de 15 x 3 cm de tamaño con zona central exulcerada y costrosa, con bordes sobreelevados, y que presenta en su interior pápulas queratósicas blancas nacaradas y brillantes.

Figura 3. Aspecto de la lesión tras una sesión de laser de CO2.

canales transepidérmicos. La tinción de fibras elásticas fue compatible (Figura 2) y fue diagnosticado elastosis perforante serpiginosa idiopática. Se instauró tratamiento con corticoides tópicos y acitretino 25 mg/24 h oral sin resultado alguno. Posteriormente se decide tratamiento con láser ablativo de CO2 a 3 wattios de fluencia, con notable mejoría de la lesiones (Figura 3).

Comentario La EPS pertenece al grupo de las dermatosis perforantes y se clasifica en tres grupos[6]:

Figura 2. A) Eliminación de material basófilo a través de canales transepidérmicos. B) Eliminación transepidérmica de fibras elásticas alteradas.

El estudio histopatológico reveló una hiperplasia epidérmica pseudoepiteliomatosa con intensa inflamación mixta subyacente y eliminación de material basófilo a través de

Med Cutan Iber Lat Am 2012;40(2):69-71

– EPS idiopática: sin enfermedad de base relacionada. – EPS reactiva: asociada a enfermedades de tejido conectivo (síndrome de Down, síndrome de Marfan, síndrome de Ehlers-Danlos, osteogénesis imperfecta, pseudoxantoma elástico, esclerosis sistémica o morfea)[3]. – EPS secundaria a tratamiento con penicilamina. En más del 90% de los casos ocurre en menores de treinta años, el 75% son varones y el 1% de los pacientes asocian síndrome de Down[4]. Su patogénesis es desconocida, aunque parece estar relacionada con defectos en el gen de la lisina. Se ha postulado en la EPS, un patrón de herencia autosómico dominante con expresión variable debido a que existen casos dentro de una misma familia[5]. Estudios recientes han demostrado que los queratinocitos epidérmicos que rodean el material elastótico expresan el receptor de elastina 67-kDa, el cual podría estar implicado en la interacción con la elastina y su posterior eliminación en este tipo de enfermedades perforantes[6].

1. Elastosis perforante:2. Melanoma subungueal 30/03/12 10:02 Página 71

R. Barabash-Neila et al. Elastosis perforante serpiginosa

Clínicamente se manifiesta mediante la aparición diseminada de lesiones papulosas queratósicas con bordes elevados y tapón queratósico central, pudiendo confluir formando líneas, círculos, arcos o placas como en nuestro caso. Es infrecuente encontrar lesiones en placa aislada que no asocien lesiones en el resto de la superficie corporal, como se da en nuestro paciente. La mayoría de lesiones aparecen en las extremidades superiores y el cuello, aunque la cara, los miembros inferiores y el tronco pueden estar comprometidos. Suelen ser asintomáticas o ligeramente dolorosas y pueden autolimitarse o hacerse permanentes. El diagnóstico se basa en la clínica y en el estudio histopatológico. En éste se observa hiperplasia epidérmica que engloba cúmulos de fibras elásticas alteradas, fragmentadas, eosinófilas y brillantes, así como eliminación transepidérmica de dichas fibras, que constituye un dato patognomónico. Actualmente no hay ningún protocolo

que sugiera exámenes complementarios adicionales en estos pacientes. El diagnostico diferencial clínico incluye otros trastornos perforantes como la colagenosis perforante, el granuloma anular perforante y las dermatosis perforantes adquiridas. Se han propuesto diversas estrategias terapéuticas para enfrentarse a esta patología, todas con muy bajos niveles de evidencia. Entre ellas destacan los retinoides tópicos y orales, el imiquimod crema 5% y la crioterapia, siendo la mayoría ineficaces[7]. En nuestro caso, al ser en placa y circunscrito a una región concreta, fue útil el tratamiento con láser de CO2[8]. Aunque se desconoce el mecanismo exacto de funcionamiento de este láser en esta patología, se puede emitir la hipótesis de que actúa interrumpiendo el lento proceso de eliminación transepidérmica de fibras elásticas, así como induciendo la neoformación de colágeno, mejorando por tanto la degeneración existente en la dermis superior[9].

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Med Cutan Iber Lat Am 2012;40(2):69-71

1. Reacción liquenoide:01. XANTOMAS 04/04/12 9:48 Página 72

Localizador

10-065

Cartas al Director DOI:10.4464/MD.2012.40.2.5016

Reacción liquenoide oral erosiva secundaria a sensibilización a cobalto en prótesis dental

Figura 2. Pruebas epicutáneas positivas con cloruro de cobalto 1% (96 horas).

Figura 1. Erosiones en labio y mucosa oral.

Sr. Director. El liquen plano de la mucosa oral tiene una prevalencia en torno al 1% en la población general. Su etiopatogenia no es clara, no obstante se postula una reacción inmunopatológica a varios factores. Uno de ellos puede ser una reacción alérgica a diversos materiales dentales. En este sentido el término reacción liquenoide oral (RLO) o lesión liquenoide oral se utiliza para describir lesiones que afectan la cavidad oral, con una etiología identificable y que clínica e histológicamente son similares al liquen plano oral. El desencadenante, entre otros, puede ser un fármaco, una enfermedad injerto contra huésped, una enfermedad sistémica como un lupus eritematoso o una estomatitis alérgica de contacto como el caso que presentamos a continuación. Varón de 72 años sin antecedentes personales de interés que presentaba desde hacía 3 meses dolor y sensación de ardor intenso, inicialmente localizado a nivel de labio inferior progresando posteriormente a la mucosa yugal. Dicha sintomatología había comenzado 2 meses después de serle implantada una prótesis dental recambiable. Dicha prótesis estaba compuesta de un polímero acrílico, níquel, cromo y cobalto. A la exploración física se objetivaban erosiones en el labio inferior y lengua junto con un reticulado blanquecino en mucosa yugal. Una biopsia tomada del labio inferior confirmó el diagnóstico de sospecha de liquen plano oral erosivo. Se

realizaron pruebas epicutáneas con la batería estándar del GEIDAC (Grupo Español de Investigación en Dermatitis y Alergia Cutánea) y con una batería dental (Chemotechnique®) con lecturas a las 48 y 96 horas. Únicamente se obtuvieron positividades al cloruro de cobalto al 1% (++) los días 2 y 4, en ambas baterías (Figura 2). La prótesis fue retirada con una resolución casi completa de las lesiones a los 3 meses, la cual se ha mantenido un año después. Posteriormente se ha instaurado una nueva prótesis, libre de cobalto sin reaparición de las lesiones. Varias publicaciones han confirmado la asociación entre RLO y alergia de contacto a diversos materiales dentales[1-4]. La asociación con el mercurio contenido en empastes dentales es la más claramente establecida. Las pruebas epicutáneas positivas al mercurio son más frecuentes en aquellos pacientes con lesiones en contacto estrecho con la amalgama, lo que habla a favor de dicha asociación[13]. Además, cuando el metal es retirado la mayoría de dichos pacientes muestran curación o gran mejoría. Dunsche et al., describieron regresión de las RLO después de la sustitución de las amalgamas dentales en 102/105 pacientes, incluyendo algunos pacientes con pruebas del parche negativas[5]. Una explicación para estos pacientes sin sensibilizaciones demostradas podría ser que el contacto con el metal produce irritación y/o fenómenos electrogalvánicos que dan lugar a un fenómeno de Koebner en personas predispuestas a desarrollar un liquen plano. También se han comunicado casos de sensibilización de contacto al níquel o al oro, pero la alergia a otros metales, como el cobalto solo ha sido raramente publicada[6, 7]. Aunque una prueba del parche positiva al cloruro de cobalto puede ser encontrada en pacientes con RLO, ello no quiere decir que sea necesariamente relevante, y en esos casos además está habitualmente asociada con sensibilización a otros meta-

les como níquel o paladio entre otros. En una reciente publicación, Ditrichova et al., mostraban sensibilización al cobalto en 3 de 25 pacientes con RLO[4]. Todos ellos tenían asociadas pruebas positivas a otros metales y la relevancia al cobalto no pudo ser demostrada. En España, el cobalto es el segundo alergeno de contacto más prevalente (8,09%)[8], de modo que las pruebas epicutáneas positivas al cobalto deben ser cuidadosamente evaluadas para establecer su relevancia. En este caso la relevancia es clara; no estaba asociada a otras positividades, el cobalto estaba presente en la prótesis y las lesiones desaparecieron sin recidiva tras su retirada. Este caso pone de manifiesto la importancia de realizar pruebas epicutáneas en aquellos paciente con RLO y prótesis dentales. E. Gómez-de la Fuente, FJ Vicente-Martín, A. Sánchez-Gilo, JL López-Estebaranz Servicio de Dermatología. Hospital Universitario Fundación Alcorcón. Madrid. Correspondencia: Enrique Gómez-de la Fuente e-mail: egomezf@fhalcorcon.es

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