Medicina Cutanea VOL 38 Nros 5/6 - 2010

Medicina

Cutánea

ISSN: 0210-5-5187

Órgano de Difusión del Colegio Ibero-Latino-Americano de Dermatología

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Volumen 38, Número 5

Colegio Ibero-Latino-Americano de Dermatología

Editorial

5 6 2010

2010

175

Septiembre-Octubre 2010

Volumen 38, Número 6

¿Qué hay de nuevo en los sistemas de láser y luz pulsada intensa?

GA Moreno Arias

Editorial

Educación 179 Médica Continuada

Coccidioidomicosis R. Negroni, A. Arechavala, E. Maiolo

Educación 221 Médica Continuada

Tumores malignos de boca A. Centeno, C. Danielo, R. Campana, MA Orozco

Casos Clínicos

189

Estudio comparativo entre aplicação de ATA a 90% e fenol a 88% com a técnica de CROSS nas cicatrizes da acne C. Mühlmann, JC Macedo Fonseca, G. Baião Fernando, L. Chiara Moço

Originales

229

Validação para o português falado no Brasil do instrumento Escore da Qualidade de Vida na Dermatologia Infantil (CDLQI) C. Prato, C. Comparin, J. Catucci Boza, T. Ferreira Cestari

194

Enfermedad de Darier vesiculoampollosa: descripción de un caso y revisión de la literatura R. Rojo España, MªG Arana, A. Jiménez Martínez, E. Cutillas Marco, MªN Coll Puigserver, A. Marquina Vila

Casos Clínicos

234

Elastosis perforante serpiginosa en pacientes con síndrome de Down S. Yáñez, JF Val-Bernal, JA Riancho

238

Asociación de enfermedad de Fabry y siringomas eruptivos PC Luna, RMª Valdez, G. Carabajal

241

Granuloma anular disseminado em paciente com diabetes mellitus tipo II: tratamento bem sucedido com dapsona K. Massucatti, TR Villa, V. Bedin

244

Granuloma anular lineal C. López-Obregón, Mª López-Núñez, A. López-Pestaña, A. Tuneu, C. Lobo, P. Eguino

248

Papillated carcinoma in situ EM Souza, ML Cintra, F. Teixeira

198

Urticaria de contacto localizada por calor RA Feltes, J. Jurado, T. Caballero, MªL Alonso, U. Floristán, M. Casado

203

Sarcoma de Kaposi em doente com leucemia mielomonocítica crónica N. Menezes, A. Moreira, G. Mota, D. Tente, O. Lima, P. Pinto, O. Gonçalves, A. Baptista

Casos breves 207

Lúnulas rojas en alopecia areata B. Pérez Tato, B. Sánchez Albisua, S. Marinero Escobedo, C. Arsuaga Acaso, I. Polimón Olabarrieta, P. Fernández López

Cartas al director

219

Noviembre-Diciembre 2010

Incidencia del cáncer cutáneo no melanoma en los países del CILAD S. Serrano Ortega, A. Buendía Eisman

Historia de la 210 Dermatología

Las keratosis palmaris et plantaris y Gilbert White MªC Madeo, JA Barcat

250

Prurito de larga evolución como manifestación inicial de Linfoma de Hodgkin A. Mas-Vidal, F. Vázquez-López, MªS Fernández-García, N. Pérez-Oliva

Cartas al director

Epitelioma cuniculado. A propósito de un caso B. Monteagudo, J. Pérez-Valcárcel, M. Cabanillas, O. Suárez-Amor, F. Campo-Cerecedo

252

Linfangioma circunscrito del pene R. Alves, C. Fernandes, P. Lamarão, A. Afonso, A. Rodrigues, J. Cardoso

216

La línea para el tratamiento del acné

Presentación: Gel Dérmico por 30gr.

Presentación: Gel Dérmico por 15gr.

Efectivo en el tratamiento del acné inflamatorio Presentación: 10 y 30 comprimidos

Limpieza facial diaria Presentación: Loción x120ml y barra x 120gr.

Medicina

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REDACCIÓN

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Honduras Jorge Alberto López José Silverio Morales México Minerva Gómez Flores Fermín Jurado Santacruz Nicaragua Andrés Zamora Peralta Luz Cantillo Olivares Panamá Emma Yull de Ríos Paraguay Elisa Isabel Cubilla Spezzini Lourdes Bolla de Lezcano Perú Óscar Tincopa Wong Rosalía Ballona Portugal Antonio Massa República Dominicana Leonardo Katiuska Edelmira Bonilla Rivas Uruguay Pablo Pera Pirotto Mariela Álvarez Venezuela Elda Giansante Raúl Fachin Viso USA Mercedes Flores

PRESIDENCIA Dr. Carlos F. Gatti La Rioja 982 Buenos Aires (CP.: 1221) Argentina E-mail: cfgatti@hotmail.com SECRETARÍA GENERAL Dr. Ricardo Pérez-Alfonso Clínica El Ávila Altarmia of 514 - Av. San Juan Bosco - Altamira (CP.: 1062) Caracas (Venezuela) E-mail: perezalfonzo.ricardo@gmail.com Secretaría CILAD La Rioja 982 Buenos Aires (CP.: 1221) Argentina Tel.: +54 11 4932 1066 - Fax: +54 11 4932 1065 E-mail: cilad@cilad.org

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Carta de presentación. Los trabajos se acompañarán de una carta de presentación dirigida a la Redacción de la Revista, en la que se incluya el título del trabajo y la sección a la que se solicita la publicación. Se expondrá con claridad que el trabajo no ha sido publicado con anterioridad y que el mismo artículo o parte del mismo no ha sido enviado a otra publicación. En el caso del material ya publicado, se adjuntarán las debidas autorizaciones para su reproducción. También se indicará que los autores están de acuerdo en su contenido y que ceden los derechos de publicación a Medicina Cutánea Ibero-Latino-Americana.

Primera página. La primera página del trabajo incluirá, en el orden que se cita, los siguientes datos: Título del trabajo (en castellano o portugués y en inglés). Nombre completo y apellidos de los autores, sin indicar la titulación o categoría. Nombre completo del centro de trabajo de cada uno de los autores.

Dirección postal, teléfono, fax (con los prefijos internacionales) y dirección de correo electrónico (obligatoria y funcional) del autor designado para la correspondencia.

Contenido del trabajo de acuerdo con las normas específicas de cada una de las secciones.

Agradecimientos. Cuando se considere necesario se citará a las personas, centros o entidades que hayan colaborado o apoyado la realización del trabajo. Los autores son responsables de la obtención del permiso necesario de las personas o entidades citadas, dado que los lectores pueden inferir que éstas respaldan los datos y las conclusiones de trabajo.

Originales La extensión recomendada del texto será de 12 páginas (DIN-A4), a doble espacio y un tamaño de letra de 12 cpi. Se aceptará un máximo de 30 referencias bibliográficas y de 6 figuras y 6 tablas. La estructura de los trabajos será la siguiente:

Resumen. Los originales en español o portugués se enviarán con el resumen traducido al inglés. La extensión no será superior a 250 palabras ni inferior a 150. El contenido del resumen se estructurará en cuatro epígrafes: Introducción, Material y Métodos, Resultados y Comentario. En cada uno de ellos habrá de exponerse, respectivamente, el problema motivo de la investigación, la manera de llevarla a cabo, los resultados más destacados y las conclusiones que se derivan de éstos.

Palabras clave. Se incluirán un mínimo de 3 y un máximo de 10 palabras o frases cortas empleadas en el Index Medicus (Medical Subject Headings). Disponible en: http:// www.nlm.nih.gov/mesh/meshhome.html Texto. Deberá estar dividido en los epígrafes siguientes: Introducción, Observaciones, Material y Métodos, Resultados y Comentario. Los artículos especialmente complejos podrán incluir subapartados en algunas secciones que ayuden a comprender su contenido.

Introducción. Será lo más breve posible y debe proporcionar únicamente la explicación necesaria para comprender el texto que sigue a continuación. No deberá ser una revisión del tema ni una discusión adelantada. Deberá incluir un último párrafo en el que se expongan de forma clara los objetivos del trabajo.

Observaciones, material y métodos. Deberá describir la selección de sujetos o experimentos, identificar los métodos y aparatos empleados (nombre y dirección del fabricante entre paréntesis) y procedimientos con detalle suficiente para permitir a otros investigadores reproducir los experimentos con facilidad. Si se trata de métodos o procedimientos muy utilizados y conocidos, deberá proporcionarse su referencia y evitar su descripción detallada. Deberán exponerse adecuadamente los métodos estadísticos utilizados. Cuando se trate de experimentos relacionados con seres humanos se tendrá que indicar que los procedimientos seguidos están autorizados por el Comité de Ensayos Clínicos e Investigación de la institución correspondiente, que se cumplen todos los requisitos legales y que se ha obtenido el consentimiento de los individuos. Los fármacos y productos utilizados deberán citarse con nombres genéricos. No deberán utilizarse los nombres de pacientes, ni sus iniciales ni el número de historia ni cualquier otro dato que pudiese permitir su identificación.

Resultados. Se relatarán, no interpretarán, las observaciones efectuadas. Deberán presentarse en una secuencia lógica con la ayuda de tablas y figuras. Hay que evitar repeticiones innecesarias de aquellos resultados que ya figuren en las tablas y limitarse a resaltar los datos más relevantes.

Comentario. Se enfatizarán los aspectos más importantes del estudio y las conclusiones que de éste se deriven. No deben repetirse datos ya proporcionados en los resultados, sino sólo en la medida que sea preciso para contrastarlos con los de otros autores. Es necesario delimitar con claridad los interrogantes que abren la investigación realizada que puedan estimular a otros autores a resolverlos. Tan importante como aclarar las aportaciones de un trabajo es que los propios autores precisen sus limitaciones.

Casos clínicos y Casos breves En esta sección se considerarán los casos clínicos que supongan una aportación importante al conocimiento de la fisiopatología, diagnóstico, terapéutica y otros aspectos del proceso clínico. Estos trabajos deberán tener una extensión máxima de 6 páginas (DIN-A4), a doble espacio y un tamaño de letra de 12 cpi. Se aceptará un máximo de 15 referencias bibliográficas y de 3 figuras y 2 tablas. El número máximo de autores es de seis. Cada trabajo deberá estructurarse de la siguiente forma: Resumen. Los originales en español, portugués o inglés se enviarán con el resumen traducido al inglés. La extensión no será superior a 80 palabras. Introducción. Será lo más breve posible y debe proporcionar únicamente la explicación necesaria para justificar la exposición del caso. Caso clínico.

Se estructurará en los siguientes epígrafes: Enfermedad actual, Exploraciones física y complementarias, Diagnóstico y Tratamiento. Comentario. Los autores expondrán sus propias opiniones sobre el caso, incluyendo el diagnóstico diferencial si hubiere lugar. Conclusiones. Se detallarán las conclusiones principales como resultado del caso expuesto.

Otras secciones La revista incluye también las secciones de Educación Médica Continuada, Secciones especializadas, Revisiones, Terapéutica Dermatológica, Dermocosmética, Dermatopatología, Simposio satélite, Historia de la Dermatología Ibero-Latino-Americana y Cartas al Director. Estas secciones cuentan con un coordinador para cada una de ellas, que determinará la adecuación del trabajo a la sección.

Bibliografía Se presentará según el orden de aparición en el texto con numeración correlativa, entre corchetes. Los nombres de las revistas deberán abreviarse de acuerdo con la List of Journals Indexed en Index Medicus (publicada en cada número de enero). Disponible en: http:// www.ncbi.nlm.nih. gov/entrez/jrbrowser.cgi. No se emplearán fases imprecisas como “observaciones no publicadas”, “comunicación personal” o similares. Los originales aceptados y no publicados en el momento de ser citados pueden incluirse como citas con la expresión “en prensa”. Las citas deberán comprobarse sobre los artículos originales y se ordenarán según las normas de Vancouver (1997, edición revisada de Octubre de 2001), disponible en: http://www.icmje.org.

Si son 7 autores o menos se incluirán todos, si son más de 7 se incluirán los 6 primeros y et al.

Tablas y figuras (gráficos, esquemas, diagramas e imágenes) Las tablas deben de tener título. Si las tablas ocupan más de una página se repetirán los encabezamientos en la pá-gina siguiente. Las tablas deberán ir citadas en el texto por orden consecutivo. Se procurará que sean claras, sencillas y sin rectificaciones, y todas las siglas y abreviaturas deberán ser las internacionalmente aceptadas, acompañándose de una nota explicativa al pie de la tabla. Asimismo, se identificarán de forma precisa las medidas estadísticas empleadas.

Los gráficos, esquemas o diagramas se dibujarán cuidando que su formato sea como mínimo de 9 x 12 cm o múltiplo de éste. Irán numeradas de forma correlativa y junto con las imágenes (fotografías o diapositivas en color). Se numerarán al dorso mediante una etiqueta adhesiva en la que se indicará, además, el nombre del primer autor y una flecha señalando el margen superior. No debe escribirse en el dorso ya que pueden formarse surcos que serían reproducidos al imprimirlas. Asimismo, debe tenerse extremo cuidado de no manchar las fotografías con tinta. El texto correspondiente a las figuras (gráficos, esquemas, diagramas e imágenes) se imprimirán en una hoja aparte con los números correspondientes. Si se remiten en formato electrónico es recomendable utilizar PowerPoint u OpenOffice Impress.

No se admiten imágenes digitales impresas en papel. Las fotografías o diapositivas en color, sin gasto adicional para el/los autor/es, se seleccionarán de forma cuidadosa y deberán ser de buena calidad. No se aceptarán imágenes impresas por impresora a color. Si se remiten en soporte electrónico sólo se aceptarán en formato TIFF o JPEG (con mínimo nivel de compresión) y una resolución de 300 puntos por pulgada (ppp). El tamaño ha de ser también de un mínimo de 9 x 12 cm.

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Cutánea

Ibero-Latino-Americana

Sumario

Volumen 38, Número 5

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Septiembre - Octubre 2010

Editorial

175

¿Qué hay de nuevo en los sistemas de láser y luz pulsada intensa?

GA Moreno Arias

Educación Médica Continuada

179

Coccidioidomicosis R. Negroni, A. Arechavala, E. Maiolo

Casos Clínicos

189

Estudio comparativo entre aplicação de ATA a 90% e fenol a 88% com a técnica de CROSS nas cicatrizes da acne C. Mühlmann, JC Macedo Fonseca, G. Baião Fernando, L. Chiara Moço

194

Enfermedad de Darier vesiculoampollosa: descripción de un caso y revisión de la literatura R. Rojo España, MªG Arana, A. Jiménez Martínez, E. Cutillas Marco, MªN Coll Puigserver, A. Marquina Vila

198

Urticaria de contacto localizada por calor RA Feltes, J. Jurado, T. Caballero, MªL Alonso, U. Floristán, M. Casado

203

Sarcoma de Kaposi em doente com Leucemia Mielomonocítica Crónica N. Menezes, A. Moreira, G. Mota, D. Tente, O. Lima, P. Pinto, O. Gonçalves, A. Baptista

Casos Breves

207

Lúnulas rojas en alopecia areata B. Pérez Tato, B. Sánchez Albisua, S. Marinero Escobedo, C. Arsuaga Acaso, I. Polimón Olabarrieta, P. Fernández López

Historia de la Dermatología

210

Las keratosis palmaris et plantaris y Gilbert White MªC Madeo, JA Barcat

Cartas al director

216

Epitelioma cuniculado. A propósito de un caso B. Monteagudo, J. Pérez-Valcárcel, M. Cabanillas, O. Suárez-Amor, F. Campo-Cerecedo

Órgano de Difusión del Colegio Ibero-Latino-Americano de Dermatología

Medicina

Cutánea

Ibero-Latino-Americana

Contents Editorial

Volume 38, Issue 5 175

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September - October 2010

What is new in laser systems and intense pulsed light?

GA Moreno Arias

Continuing 179 Medical Education

Coccidioidomicosis R. Negroni, A. Arechavala, E. Maiolo

Case Reports

189

Chemical reconstruction of skin scars with 90% trichloroacetic acid or 88% phenol: a comparative study C. Mühlmann, JC Macedo Fonseca, G. Baião Fernando, L. Chiara Moço

194

Vesiculobullous Darier’s disease: a case report and review of the literature R. Rojo España, MªG Arana, A. Jiménez Martínez, E. Cutillas Marco, MªN Coll Puigserver, A. Marquina Vila

198

Localized heat contact urticaria RA Feltes, J. Jurado, T. Caballero, MªL Alonso, U. Floristán, M. Casado

203

Kaposi’s sarcoma arising in a patient with chronic myelomonocytic leukaemia N. Menezes, A. Moreira, G. Mota, D. Tente, O. Lima, P. Pinto, O. Gonçalves, A. Baptista

Short Reports

207

Red lunulae in alopecia areata B. Pérez Tato, B. Sánchez Albisua, S. Marinero Escobedo, C. Arsuaga Acaso, I. Polimón Olabarrieta, P. Fernández López

History of the Dermatology

210

Keratosis palmaris et plantaris and Gilbert White MªC Madeo, JA Barcat

Letters to the editor

216

Epithelioma cunicalatum. A propos of a case B. Monteagudo, J. Pérez-Valcárcel, M. Cabanillas, O. Suárez-Amor, F. Campo-Cerecedo

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Editorial

Localizador

10-051

¿Qué hay de nuevo en los sistemas de láser y luz pulsada intensa?

What is new in laser systems and intense pulsed light?

La tecnología láser en las últimas dos décadas ha sido una aliada incondicional del dermatólogo en el enfoque terapéutico de ciertas alteraciones cutáneas que antaño carecieron de un tratamiento eficaz y/o seguro, como por ejemplo, el nevus de Ota, tatuajes, hirsutismo y las secuelas cicatriciales del acné. Hoy en día es posible tratar estos tres cuadros y muchas otras dermatosis, de una manera más o menos eficaz y con un perfil de seguridad adecuado, siempre y cuando se siga un protocolo y, sobre todo, el profesional cuente con la debida preparación y experiencia.

Por otro lado, las lámparas de destello, luz pulsada intensa, han facilitado la eliminación de pelo, lesiones vasculares y pigmentadas o el tratamiento del acné o rosácea, con resultados alentadores. Asimismo, la terapia fotodinámica ha experimentado un repunte en la última década y hoy en día es una opción más de tratamiento en individuos con carcinoma basocelular superficial, carcinoma escamoso in situ, queratosis actínicas, entre otras enfermedades.

Inicialmente la oferta de equipos fue muy limitada y su adquisición apenas reservada a pocos profesionales, debido, en parte, a su elevado precio. Pero los avances tecnológicos se han sucedido de manera vertiginosa y en los últimos años hemos visto una gran oferta de plataformas que combinan longitudes de onda distintas que le permiten al dermatólogo ofrecer en su consultorio un abanico de tratamientos de vanguardia con una inversión relativamente baja.

Esta nueva etapa tecnológica, en la que la medicina ha incursionado de manera segura, pero en la que la dermatología ha tenido, sin lugar a dudas, una gran participación, nos ha llevado a definir protocolos de tratamiento que homogenicen nuestra manera de actuar, a desarrollar y aprobar una legislación específica inexistente hasta hace poco tiempo, pero sobre todo, a ser más críticos con la formación mínima exigida, que como dermatólogos debemos tener, para garantizar el éxito del tratamiento y la continuidad del ejercicio profesional sin menos cabo de la relación médico-paciente.

El futuro es halagador, pronto será posible ofrecer un tratamiento más individualizado, seguro y con mejores resultados.

Situaciones más complejas y de difícil solución con la tecnología actual, como es el caso de los tatuajes decorativos profesionales multicolores, podrán, seguramente, ser abordadas y resueltas gracias al uso de sistemas de laser ultracorto, en el orden de los nano, pico, o fentosegundos.

Veamos pues lo que hay de nuevo en cada uno de los apartados que creamos cuando hablamos de sistemas de laser y luz pulsada intensa.

Fotodepilación El mercado de las lámparas de destello para uso domiciliario está experimentando un crecimiento inusitado. Actualmente hay muchos modelos disponibles, no obstante, el debate se centra en su efectividad, debido, entre otras cosas, a la utilización de criterios —rango de energía, longitud de onda y duración de pulso— muy variables, situación que presupone la obtención de resultados poco uniformes. A pesar de que algún autor ha valorado positivamente su efectividad1, en este momento se cuestiona la seguridad, especialmente la protección ocular, una medida difícil de cumplir y supervisar en casa, y que pone en riesgo la salud de los usuarios, especialmente de aquellos muy jóvenes sin el control de un adulto2.

El laser de diodo de pulso largo a dosis de energía más baja disminuye considerablemente el dolor durante el tratamiento3.

La combinación de dos longitudes de onda, ya sabidamente eficaces, 755 (alejandrita) o 800 (diodo) y 1.064 nm (Nd:YAG), tendría un efecto sinérgico que incrementaría la posibilidad de daño térmico folicular; no obstante, varios estudios apuntan que no sólo no hay beneficios añadidos sino que se incrementa la incidencia de efectos colaterales4,5.

Finalmente, a pesar de la comunicación optimista de algunos autores, aún no disponemos de equipos fiables que garanticen el éxito del tratamiento en individuos con pelo muy fino o blanco6,7.

Med Cutan Iber Lat Am 2010;38(5):175-178

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Lesiones pigmentadas Actualmente hay consenso en cuanto a que los sistemas de láser en modo QS —Q-switched o de alta energía y pulso ultracorto— son los más adecuados para eliminar pigmento exógeno —tatuajes— y lesiones melanocitarias —vgr. léntigos.

Estos sistemas emiten pulsos en el rango de los nanosegundos, pero más recientemente, se ha observado que la duración de pulso idónea se sitúa entre los 10 y 100 picosegundos. Esta duración de pulso permite eliminar el pigmento con una dosis de energía mínima, situación que limita el daño térmico inespecífico y los efectos colaterales8. Además, la selección de la longitud adecuada según el color del pigmento es fundamental para la obtención de un buen resultado. A este respecto Gómez y col. han demostrado que la espectroscopia de reflexión ayuda a discernir cuál es la longitud de onda más adecuada para cada pigmento: 532 nm para el rojo, naranja y rosa; 1.064 nm para el marrón, 448 nm para el amarillo y verde y, finalmente, 600 nm para el color azul. Asimismo, si la selección es acertada, se puede reducir la dosis de energía al mínimo, limitándose así la aparición de efectos adversos9. Finalmente, es anecdótica la combinación de un sistema QS y un inmunomodulador –imiquimod- en el tratamiento de tatuajes10.

Lesiones vasculares Durante años el láser de colorante pulsado (LCP) ha sido considerado el tratamiento de elección de la malformación capilar denominada nevo flameus —Port wine Stain (PWS)—. Con el surgimiento de nuevas longitudes de onda y las lámparas de destello se ha venido ampliando el abanico de posibilidades terapéuticas, no obstante, la respuesta puede ser muy variable y en algunos casos impredecible. Por este motivo han surgido tentativas que pretenden mejorar la respuesta de este tipo de malformación al tratamiento láser. Así pues, algunos autores han observado que el imiquimod potenciaría la respuesta al LCP11. Por otro lado, también se ha comunicado que la rapamicina —sirolimus— reduce la expresión de Ki-67 y nestina en las células endoteliales dérmicas y potencia el daño térmico inducido por el LCP. Esta observación sugiere que la asociación de este inmunosupresor al LCP mejoraría la respuesta del nevo flameus al tratamiento, no obstante, no debemos olvidar que se trata de un agente inmunosupresor12.

La combinación de dos longitudes de onda distintas parece tener un efecto sinérgico, sobre todo en lesiones recalcitrantes o nevos flámeus en fase proliferativa. Una longitud de onda más corta, 505 nm, induce inicialmente la formación de metahemoglobina —pigmento con mayor avidez por la luz que la misma oxihemoglobina—, situación que favorece la absorción de una segunda longitud de onda más larga, 1.064 nm. Este enfoque permite la disminución de las dosis energéticas, disminuyéndose de esta manera la aparición de efectos colaterales13.

Rejuvenecimiento Los sistemas fraccionales fragmentan el pulso en micropulsos que ocasionan un daño térmico confinado a microzonas rodeadas por tejido indemne, a partir del cual el proceso de reparación cutánea ocurre normalmente, disminuyéndose así el riesgo de efectos colaterales. Los resultados iniciales han sido prometedores y actualmente es tal vez la técnica de elección en el tratamiento del fotoenvejecimiento, sobre todo en los casos moderados y acentuados, pues se puede conseguir la ablación de la epidermis y dermis superficial de manera eficaz, con un período de recuperación corto, entre 4 y 7 días. A este respecto, Trelles y cols. han observado la formación de colágeno dérmico, así como el engrosamiento y rectificación de la epidermis con la consecuente mejoría clínica de arrugas y cicatrices en pacientes sometidos a una sola sesión de ablación con un sistema de láser de CO2 fraccional. El único efecto colateral observado por los autores fue eritema transitorio14.

Melasma Nuevamente, Trelles y cols. han apreciado una mejor respuesta al tratamiento del melasma cuando se asocia un sistema fraccional de CO2 y la fórmula despigmentante de Kligman que cuando se emplean los mismos métodos separadamente15.

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Cicatrices Tal como se ha comentado en el apartado anterior con los sistemas de laser de CO2 fraccional se pueden tratar las cicatrices atróficas y deprimidas recurrentes de formas de acné más agresivas, cicatrices hipertróficas o queloides y estrías distensas antiguas14,16. La radiofrecuencia fraccional productora de microplasma es una nueva técnica utilizada en el tratamiento de cicatrices y arrugas, pero aún es temprano para valorar los resultados17.

Lipólisis La denominada remodelación del contorno corporal consiste en eliminar grasa localizada en distintas áreas anatómicas, redefiniendo así una nueva silueta corporal. Éste ha sido un objetivo perseguido durante las últimas décadas y hoy en día es tal vez la técnica con más potencial de desarrollo. No obstante, los efectos colaterales como, por ejemplo, las irregularidades superficiales, equimosis y hematomas, observados con las técnicas convencionales —liposucción con cánulas— ha impulsado la búsqueda de otros sistemas equivalentes pero más seguros, como la liposucción asistida con láser —diodo de 980 nm y Nd:YAG de 1.064 nm—. Las ventajas señaladas por varios autores son la pronta recuperación y la disminución de la incidencia de efectos colaterales18,19.

Terapia fotodinámica La terapia fotodinámica (TFD) ya es una técnica consolidada como modalidad de tratamiento de las queratosis actínicas, carcinoma basocelular superficial y carcinoma escamoso in situ. No obstante, aún es motivo de debate su utilización en otras dermatosis. La síntesis de nuevas moléculas fotosensibilizantes —ftalocianinas y fenotiacinas— más puras y con un mejor espectro de absorción, es decir, más amplio y en el rango del infrarojo con mayor capacidad de penetración, es sin duda un paso definitivo en la ampliación de las indicaciones de la TFD20,21.

El futuro El futuro de la utilización del laser y otros sistemas de luz es prometedor. Dentro de algunos años podremos tratar de manera más eficaz pigmentos exógenos —tatuajes— y lesiones melanocíticas con los sistemas de pulso ultracorto. Por otro lado, nuevos equipos que permitan modular de manera más óptima la fototermolisis del tejido adyacente y del endotelio vascular permitirá la eliminación de cualquier tipo de pelo, incluso pelo fino, rubio y blanco. Los nuevos agentes fotosensibilizantes y longitudes de onda específicas permitirán que la TFD pueda eliminar de forma más selectiva células de prácticamente cualquier tipo. La combinación de técnicas como, por ejemplo, TFD y laser —una o varias longitudes de onda, endoláser) será probablemente un enfoque más adecuado para tratar aquellas malformaciones vasculares con poca respuesta o que reaparecen años después de haber sido tratadas.

Gerardo A. Moreno Arias Centro Médico Teknon (Barcelona).

Espitau Val d’Aran (Vielha).

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Educación Médica Continuada

Localizador

09-020

Sección esponsorizada por Galderma S. A.

Coccidioidomicosis Coccidioidomicosis R. Negroni, A. Arechavala, E. Maiolo Unidad de Micología del Hospital de Infecciosas Francisco J. Muñiz. Buenos Aires. Argentina.

Correspondencia:

Ricardo Negroni Juncal 3475 (1425) Buenos Aires, Argentina e-mail: ricnegroni@hotmail.com

Resumen La coccidiodomicosis e una micosis sistémica endémica de América, producida por los hongos dimorfos de género Coccidioides, C. immitis y C. posadasii. Estos microorganismos viven en la tierra de zonas áridas e infectan el hombre y a otras especies de animales por vía inhalatoria mediante sus artroconidios. La mayor parte de las infecciones son benignas y autolimitadas debido a la eficiente respuesta de la inmunidad mediada por células.

Cuando ésta falla se pueden originar diversas formas clínicas de coccidioidomicosis progresiva con un espectro que incluye, desde neumopatías crónicas hasta formas diseminadas agudas, que colocan es serio riesgo la vida de los pacientes. En las últimas décadas aumentó la incidencia de casos progresivos graves en pacientes con diversas afecciones que deterioran la inmunidad mediada por células, como el SIDA, los linfomas, la diabetes mal controlada, el empleo de corticosteroides y otras drogas inmunosupresoras y los trasplantes de órganos. El diagnóstico de esta micosis se realiza mediante la visualización o el aislamiento de los agentes causales a partir de diversas muestras clínicas, mediante estudios micológicos o histopatológicos. Las pruebas serológicas para demostrar anticuerpos específicos son también una ayuda valiosa para el reconocimientos de esta enfermedad, las más utilizadas son las inmunodifusión en gel de agar y la fijación de complemento. La anfotericina B desoxicolato, así como las formulaciones lipídicas de este antifúngico y los compuestos azólicos como el fluconazol, el itraconazol, el voriconazol y el posaconazol han demostrado ser activos frente a los hongos del género Coccidioides. En general la anfotericina B es indicada en los casos más graves esta micosis, en tanto que los compuestos azólicos son utilizados en las formas de evolución crónica, incluyendo la meningitis y como tratamiento de consolidación, una vez superado el peligro inicial. No existen hasta ahora vacuna eficaces.

(R. Negroni, A. Arechavala, E. Maiolo. Coccidioidomicosis. Med Cutan Iber Lat Am 2010;38(5):179-188)

Palabras clave: Coccidioidomicosis, coccidioides immitis, coccidioides posadasii, micosis sistémicas endémicas, huéspedes inmunocomprometidos.

Summary Coccidioidomycosis is a systemic mycosis endemic in America, produced by the dimorphic fungi Coccidioides immitis and Coccidioides posadasii. The first species is responsible for the infections in California and the second one produces coccidioidomycosis of the other endemic areas. These microorganisms live in soil of arid regions and they are able to infect human beings and other animals by inhalation of arthroconidiae. The majority of the infections are mild and self-limited due to the high efficacy of cell mediated immunity. When the immunity response is not effective, progressive coccidioidomycosis shows a wide spectrum of clinical manifestations from chronic pneumonia to acute life threatening disseminated forms. In last decades the incidence of severe disseminated coccidioidomycosis in patients with different risk factors has increased, the main associated predisposing factors are AIDS, lymphomas, diabetes, treatments with high doses of corticosteroids or other immunosuppressive drugs and organs transplantations. The diagnosis in made by finding spherules of Coccidioides in direct microscopic examination and/or the isolation of these fungi in cultures of different clinical samples, by mean of mycological or histopathological studies. Serologic tests searching for antibodies are very efficient diagnostic tools, immunodiffusion in agar gel and complement fixation test are the reactions most often used. Amphotericin B desoxycholate and its lipid formulations as well as the azolic compounds, such as fluconazole, itraconazole and second generation triazoles voriconazole and posaconazole have shown to be active against Coccidioides. Amphotericin B is usually indicated in severe cases and azoles in chronic case, fluconazole in high doses has shown to be very effective in chronic meningitis. There is not any active vaccine for the prevention of this mycosis.

Key words: Coccidioidomycosis, coccidioides immitis, coccidioides posadasii, systemic endemic mycosis, immunocompromised hosts.

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La coccidioidomicosis es una micosis sistémica endémica producida por hongos dimorfos del género Coccidioides.

Actualmente se acepta la existencia de dos especies, C. immitis, responsable de la coccidioidomicosis del estado de California (EE.UU) y de algunas regiones del norte de México y C. posadasii, que produce esta micosis en las restantes áreas endémicas[1,2].

Etiopatogenia Ambas especies del género Coccidioides son morfológicamente idénticas. En los tejidos parasitados se presentan como estructuras esféricas de 40 a 80 µm de diámetro, con una pared celular gruesa, refringente y de doble contorno, en las formas maduras el interior está ocupado por endosporas de 3 a 4 µm de diámetro y en las inmaduras, se observa un citoplasma heterogéneo, granular y con inclusiones de lípidos[3]. En los preparados histopatológicos puede ser fácilmente visto con H/E por su tamaño y el grosor de su pared celular, se tiñe de rojo con la coloración de PAS y de marrón oscuro con la metenamina-plata de Grocott. Es frecuente observar en las preparaciones con H/E, radiaciones acidófilas por fuera de la pared de las esferas, las que representan un fenómeno de Splendore-Hoeppli (complejos antígeno anticuerpo complemento)[13]. Esta forma parasitaria de Coccidioides es difícil de reproducir “in vitro”, sólo puede hacerse en condiciones especiales de cultivo (método de Converse).

En los medios de cultivo habituales, agar-glucosado de Sabouraud, lactrimel, agar infusión de cerebro y corazón, incubados tanto a 28º C como a 37º C, Coccidioides produce colonias de micelio aéreo algodonoso, blanquecinas o con zonas de color pardo claro. Microscópicamente muestra un micelio hialino, ramificado y tabicado, con dilataciones en raqueta en la proximidad de algunos septos y esporas asexuadas externas (clamidoartroconidios) dispuestas en cadena. Estas esporas miden 2 a 3 x 3 a 5 µm, tienen forma de barril, su pared es refringente y toman intensamente el color azul cuando son montados en azul lactofenol; suelen estar separados entre sí por células vacías, que conservan restos de la pared de la hifa y facilitan su dispersión[5]. Los clamidoartroconidios son muy infectantes y se considera que el manejo de la fase micelial de Coccidioides implica un serio riesgo para el laboratorista, su manipulación sólo es permitida en cámaras con flujo laminar.

Los clamidoartroconidios, debido a su pequeño tamaño, penetran por el sistema respiratorio hasta el alvéolo pulmonar, allí son fagocitados por los macrófagos alveolares, en cuyo interior se transforman en esferas. Inicialmente la inmunidad innata da origen a una respuesta inflamatoria

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aguda incaracterística, que no es capaz de controlar totalmente la infección. Se produce una neumonitis que progresa por contigüidad y luego invade los ganglios linfáticos hiliares e intertraqueobronquiales. Finalmente se vuelca al torrente sanguíneo produciendo una fungemia, casi siempre asintomática.

Hacia la tercera semana del contacto infectante la inmunidad adaptativa mediada por células pone en juego una respuesta basada en citoquinas, con un predominio de las de tipo Th1 (IL2, IL12, INF-γ). De esta forma se activan los macrófagos y se originan granulomas epitelioides compactos, los que circunscriben la infección, matan muchos microorganismos y frenan la progresión de la micosis. En la mayor parte de los infectados la coccidioidomicosis se autolimita y cura, dejando sólo focos pulmonares o ganglionares con granulomas epitelioides, fibrosis y calcificaciones en los que pueden encontrarse escasas esferas de Coccidioides viables[4].

En los casos graves, la inmunidad adaptativa mediada por células falla, ya sea en forma inicial, porque responde con citoquinas de tipo Th2 (IL4, IL10), que estimulan a los linfocitos B (con de aumento de la IgE y eosinofilia) y origina granulomas laxos e ineficientes o porque se produce la reactivación de una infección latente, después de muchos años, como consecuencia de un deterioro de la inmunidad celular específica.

Se han detectado los siguientes factores de riesgo: pacientes VIH-positivos, con recuentos de células T CD4positivas inferiores a 150/µL; administración de corticosteroides en altas dosis o durante lapsos prolongados; receptores de trasplantes de órganos, enfermos con afecciones malignas, en especial de los órganos linfáticos, en estadios III o IV o sometidos a tratamientos antiblásticos o inmunosupresores; diabetes mellitus; insuficiencia renal crónica en hemodiálisis; embarazo(en especial en los primeros trimestres); el sexo, las formas progresivas son más comunes en los varones después de los 40 años, la raza, los blancos caucásicos son más resistentes a la infección que los afroamericanos, los indígenas y los descendientes de asiáticos. Se ha comprobado que 5% de los VIH-positivos residentes en áreas endémicas pueden presentar coccidiodomicosis progresiva y lo mismo sucede con el 7 a 9% de los receptores de trasplantes, en particular durante el primer año post-trasplante. El 75% de estos enfermos presentan lesiones extrapulmonares de esta micosis. Además se ha confirmado la existencia de contagio interhumano al recibir un órgano de un dador infectado. La importancia del embarazo como factor predisponente es discutida en la actualidad, si bien no se niega que las manifestaciones clínicas son más graves en la mujer grávi-

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da, la frecuencia de esta micosis en este grupo de personas es baja[1, 4, 6, 8, 14].

Epidemiología La coccidioidomicosis es una infección fúngica exclusiva del continente americano. El área endémica más importante abarca el sudoeste de los EEUU. y el norte de México[3].

También hay zonas endémicas en los valles centrales de América Central, en Venezuela, en Colombia, en el nordeste de Brasil, en el noroeste de Paraguay y en la República Argentina. En nuestro país las zonas áridas de las provincias del centro y oeste desde Tucumán y Santiago del Estero por el norte hasta Neuquén y Río Negro por el Sud[4].

Los hongos del género Coccidioides viven en la tierra, en suelos de pH alcalino, ricos en sales y pobres en nutrientes.

Las áreas endémicas tienen un invierno corto y lluvioso, el verano es prolongado, muy cálido y seco, la vegetación es espinosa y los vientos son frecuentes e intensos. Hay abundantes roedores silvestres, que se infectan frecuentemente con estos microorganismos[5].

La infección de los seres humanos y de los otras especies de animales se produce por vía inhalatoria. Por lo general es asintomática o cursa como una infección respiratoria benigna y autolimitada[6]. En las áreas endémicas la mayor parte de la población adulta ha sufrido la infección y se reconoce este hecho por la reacción cutánea positiva a la coccidioidina. Los casos que requieren atención médica especial son las primo-infecciones sintomáticas, los procesos pulmonares de evolución crónica y las formas progresivas diseminadas[6]. Los procesos pulmonares de evolución crónica se observan en menos del 5 % de las infecciones primarias sintomáticas y las formas diseminadas progresivas representan menos del 2 por mil de los infectados[7]. La coccidioidomicosis tiene un curso más benigno en las personas de raza blanca, en especial en las mujeres y suele ser más grave en los negros, sobretodo en los varones, en los descendientes de indígenas americanos y de filipinos[7].

En las últimas décadas, el aumento de la población con compromiso de la inmunidad mediada por células, por el tratamiento de linfomas y leucemias, los trasplantes de órganos, la infección por VIH/SIDA y la supervivencia de afecciones graves, ha motivado un aumento de las formas sintomáticas de coccidioidomicosis[8].

La coccidioidomicosis es más frecuente en trabajadores rurales, en cazadores de armadillos en Brasil, en obreros de la construcción,, arqueólogos y en jugadores de béisbol en los EE.UU. El manejo de cultivos de Coccidioides representa un serio riesgo profesional para los que trabajan en laboratorios de micología[6-10].

Se han detectado micro epidemias entre arqueólogos, durante las excavaciones y en turistas que visitaron zonas endémicas con alto riesgo de infección[4].

Se calcula que en los EE.UU se producen 100.000 nuevas infecciones cada año, sin embargo el número de infectados se ha reducido desde 1939 hasta ahora en la mayor parte de las áreas endémicas, debido a las obras de irrigación, el asfalto de las rutas y disminución de la población rural[11]. Hay actualmente focos puntuales en los cuales la endemia crece, Arizona en los EE.UU, la provincia de Catamarca en la Argentina y los estados de Piauí y Maranhao en Brasil[4, 9, 12].

Manifestaciones clínicas Se acepta la siguiente clasificación de las manifestaciones clínicas de la coccidioidomicosis: • Primoinfección pulmonar asintomática o subclínica.

• Primoinfección sintomática. Secuelas de la primoinfección pulmonar.

• Neumopatía persistente.

• Coccidioidomicosis pulmonar crónica excavada.

• Coccidioidomicosis diseminada subaguda o crónica[1, 7].

La primoinfección asintomática es la más frecuente, comprobada en más del 60% de los infectados.

Las formas de primoinfección sintomática son cuadros respiratorios de gravedad variable, con manifestaciones semejantes a las de una gripe o una neumonía de la comunidad. Dos rasgos distintivos son el dolor torácico intenso y la eosinofilia sanguínea.Con baja frecuencia se produce en los primeros días de la infección un erupción maculosa y diseminada en la piel, conocida como rash tóxico, que involuciona espontaneamente. En 6% a 10% de los infectados,paricularmente en las personas de raza blanca, se producen alteraciones clínicas, vinculadas con la hipersensibilidad a los antígenos del hongo, como derrame pleural serofibrinoso, eritema nudoso en los miembros inferiores, eritema polimorfo en la mitad superior del cuerpo y poliartropatía inflamatoria no supurativa. Los procesos pulmonares primarios involucionan en forma espontánea en 3 a 6 semanas[4].

Se denomina neumopatía difusa persistente a la que perdura más de 6 semanas. Son infiltrados focales o reticulonodulillares en personas con antecedentes de alcoholismo, tabaquismo o infección por VIH. La persistencia de la fiebre, la eosinofilia y la aceleración de la eritrosedimentación indican progresión lesional y tendencia a la diseminación.En los pacientes con infiltrados pulmonares reticulonodulillares las lesiones pueden deberse a la progresión de la infección respiratoria primaria masiva o a la diseminación

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hematógena a partir de otro foco. En los pacientes inmunocomprometidos esta forma clínica conduce a un cuadro de insuficiencia respiratoria aguda del adulto[8].

Como consecuencia de los focos de neumonía primaria quedan secuelas broncopulmonares diversas, como bronquiectasias, cavidades quísticas, nódulos solitarios (coccidioidomas) y focos de calcificación pulmonar. Las cavidades quísticas se presentan en el 5% de los casos sintomáticos, son únicas, de paredes finas, sin infiltrados pericavitarios, producen hemoptisis y a veces tienen cierto nivel líquido.

Los coccidioidomas son asintomáticos, presentan imágenes numulares de 1 o varios centímetros de diámetro y crecimiento muy lento , el mayor problema que generan es su posible confusión con los tumores de pulmón[7].

La coccidioidomicosis pulmonar crónica excavada se presenta en adultos del sexo masculino de más de 40 años y con patologías pulmonares previas, en especial enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Su cuadro es idéntico al de la tuberculosis avanzada del adulto; evoluciona durante años y puede ocasionar la muerte por insuficiencia respiratoria o caquexia[4, 8].

La coccidioidomicosis diseminada subaguda se observa en pacientes con alteraciones graves de la inmunidad. Se consideran los siguientes factores de riesgo para la presentación de esta forma clínica: infección por el VIH en pacientes con recuento de células T CD4 + inferiores a los 200/µL; tratamientos crónicos con corticosteroides en dosis diarias elevadas; trasplantes de órganos sólidos (aproximadamente 7 a 9% de los receptores de trasplantes que viven en área endémica de los Estados Unidos contraen esta enfermedad); enfermedades malignas, en especial de los órganos linfoides cuando reciben quimioterapia antiblástica, diabetes, etc.

Son preponderantes los síntomas generales correspondientes a un cuadro infeccioso grave: fiebre prolongada, pérdida de peso, anemia, hepatoesplenomegalia, adenomegalias en diversos territorios,imágenes pulmonares reticulonodulillares, cefalea, hipersomnia y manifestaciones de cuadro meningoencefalítico solapado. Los exámenes de laboratorio muestran aceleración de la eritrosedimentación, leucocitosis con eosinofilia, anemia y elevación de las enzimas hepáticas. El LCR es claro, con hiperproteinorraquia, pleocitosis linfocitaria leve, menor de 300 células/mL,también se ven eosinófilos, hipoclorurorraquia y reacciones positivas para las globulinas.

En los casos más avanzados el cuadro meníngeo se hace más evidente, con la aparición de alteraciones de la conciencia, convulsiones, rigidez de nuca y parálisis de alguno de los pares craneanos. Esta localización es de muy mal pronóstico por su escasa respuesta a los tratamientos y la tendencia marcada a producir hidrocefalia interna. Las mucosas suelen estar indemnes, en tanto que la piel puede mostrar distintos

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Figura 1. Lesión úlcero-vegetante del labio superior en un paciente con coccidioidomicosis diseminada crónica.

Figura 2. Lesiones verrugosas en la cara de un enfermo con coccidioidomicosis diseminada.

tipos de lesiones. Son particularmente frecuentes, en esta forma clínica, las pápulas de pequeño tamaño, a veces con una pústula en el vértice o con una ulceración cubierta con una costra, que se sitúan más frecuentemente en la cabeza cerca de los orificios naturales (Figuras 1 y 2). También pue-

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Figura 3. Escrofuloderma de cuello y regiones supraclaviculares por Coccidioides posadasii.

des observarse tubérculos y nódulos en distintas partes del cuerpo que evolucionan hacia gomas y abscesos fríos cubiertos por piel de color rojo-violáceo[1, 3, 6, 8] (Figura 3).

Las formas diseminadas crónicas se asocian con mayor frecuencia con compromiso cutáneo , ganglionar, óseo y del sistema nervioso central. Las lesiones cutáneas son nódulos ulcerados con fondo vegetante, que tienden a crecer en forma excéntrica, úlceras cutáneas de fondo granulomatoso rojizo y bordes socavados o lesiones vegetantes, con un centro parcialmente cicatrizado y borde elevado e invasor (Figura 4). Los ganglios sufren habitualmente un proceso de reblandecimiento supurativo o caseoso, que conduce a la fistulización y ulceración hacia la piel vecina, lo que origina un cuadro semejante al escrofuloderma tuberculoso. Las lesiones óseas son focos de osteomielitis crónica de localizaciones diversas, predominan en las rodillas, los codos y las vérte-

Figura 4. Úlcera del dorso de la mano en un paciente con coccidioidomicosis.

bras dorso-lumbares; son dolorosas y determinan la tumefacción de las partes blandas vecinas así como la impotencia funcional de la región afectada. En los casos más avanzados hay hallazgos radiológicos de osteolisis, periostitis hipertrófica, colecciones purulentas en los tejidos blandos y, por último, fistulización hacia la piel, las bocas de estas fístulas suelen presentar granulomas rojizos y salientes[15].

El compromiso del sistema nervioso se manifiesta con una meningoencefalitis crónica, en la que el LCR es claro, con alteraciones físico-químicas y citológicas semejantes a las descriptas anteriormente. Con menos frecuencia produce un cuadro de hipertensión endocraneana con síntomas de foco ocasionados por la formación de granulomas abscedados en el encéfalo. La coccidiodomicosis del sistema nervioso central presenta una predisposición marcada a la hidrocefalia y la demencia[1, 6, 8].

Diagnóstico micológico Las muestras respiratorias tales como esputo, lavado broncoalveolar y líquido pleural son los materiales más adecuados para iniciar el estudio micológico para diagnóstico de la coccidioidomicosis ya que el compromiso pulmonar está presente habitualmente en las distintas formas clínicas.

En las formas diseminadas deberá seleccionarse el material de acuerdo con la localización, así las biopsias cutáneas, punciones de ganglio, LCR, líquido sinovial, biopsias óseas, etc. son de gran utilidad[16, 17].

En las lesiones Coccidioides spp se visualiza fácilmente en las preparaciones al estado fresco, cuando las muestras son muy purulentas, el agregado de hidróxido de potasio a las preparaciones al estado fresco ayudan en la visualización, también las preparaciones con blanco de calcoflúor aumentan la sensibilidad de esta técnica. De todas formas las esferas se observan en aproximadamente 15% de las muestras donde Coccidioides desarrolla en cultivos (Figura 5). La coloración de Grocott de las muestras respiratorias es otra opción que aumenta la sensibilidad del examen directo[17, 18].

En los casos de meningitis, el examen microscópico directo suele ser negativo y los cultivos muestran una sensibilidad baja. El rendimiento diagnóstico de esta muestra aumenta cuando se procesan varios mililitros de LCR y además, luego del centrifugado, el sobrenadante es útil para la detección de anticuerpos específicos.

Los hemocultivos por lisis-centrifugación también han demostrado su utilidad en el diagnóstico de las formas diseminadas, aunque no se realizan sistemáticamente[16].

En los medios de cultivo habituales tanto a 28°C cuanto a 37°C Coccidioides desarrolla relativamente rápido (3-5 días) como un micelio filamentoso blanquecino grisáceo,

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Figura 6. Examen microscópico de la forma micelial de Coccidioides posadasii mostrando una cadena de clamidoartroconidios (azul lactofenol, x 1000).

Figura 5. Aspecto macroscópico de las colonias de Coccidioides posadasii en medio de Sabouraudm cultivos de líquido cefalorraquídeo.

que microscópicamente presenta hifas divididas en clamidoartroconidios característicos (Figura 6). Para obtener la fase parasitaria se requieren condiciones especiales de cultivo o bien se hace necesaria la inoculación a animales de experimentación. La identificación en los cultivos puede realizarse también utilizando la técnica de exoantígenos descripta por Kaufman o mediante una sonda que hibridiza con secuencias específicas del ADN fúngico y que se evidencia por quimioluminiscencia, este método es altamente sensible y específico[19].

En los pacientes con SIDA y con otras formas de inmunocompromiso que impidan la formación de anticuerpos, las pruebas serológicas suelen ser negativas, pero en los casos de resultados positivos tienen el mismo valor e interpretación que en los pacientes inmunocompetentes[16, 17].

Los enfermos con coccidioidomicosis habitualmente forman anticuerpos específicos que pueden ser detectados por las técnicas serológicas convencionales tanto en suero como en LCR. Los métodos estandarizados son la inmunodifusión en gel de agar, la fijación de complemento, también puede

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utilizarse la precipitación en tubo en las formas agudas o de primoinfección, esta reacción puede ser reemplazada por la inmunodifusión con antígeno calentado (fracción termoestable) que detecta IgM, en tanto que la fijación de complemento puede suplirse con la inmunodifusión CF (con antígeno no calentado) que permite detectar los anticuerpos IgG que persisten luego de la etapa aguda[19]. Los títulos de la fijación de complemento son proporcionales a la gravedad de la afección pero cuando éstos son ≤ 1/8 puede tratarse de reacciones cruzadas con antígenos de H. capsulatum o B. dermatitidis. En las formas diseminadas los títulos serológicos suelen ser superiores a 1/32; en general cuando el título es ≥ 1/16 se sospecha compromiso extrapulmonar[20, 21].

También se han desarrollado pruebas de enzimoinmunoensayo que son de alta sensibilidad pero menos específicas que las anteriores[22]; recientemente se detectó antigenuria utilizando ELISA para H. capsulatum en 58,3% de pacientes con coccidiodomicosis, en base a este equipo se desarrolló uno similar que detecta galactomanano de Coccidioides con un 70,8% de sensibilidad y que solamente presentaba 10,7% de reacciones cruzadas en pacientes con otras micosis sistémicas y la reacción fue negativa en 99,4% de individuos sanos o pacientes con patologías no micóticas[23].

Histopatología Como ya fue señalado, alrededor de la tercer semana de producida la infección, la reacción inflamatoria inicialmente incaracterística, comienza a producir granulomas epitelioides. Estos son similares a los folículos de Koester de la tuberculosis, con una parte central de necrosis caseosa, rodeada por macrófagos en empalizada (células epitelioides) y célu-

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terciaria y la leishmaniasis cutánea crónica. La meningoencefalitis es parecida a la producida por la tuberculosis y la criptococosis y las lesiones óseas pueden simular las observadas en los micetomas y en la tuberculosis ósea. Las manifestaciones clínicas y radiológicas de la coccidioidomicosis pulmonar son idénticas a las de la tuberculosis.

Pronóstico

Figura 7. Esfera de Coccidioides dentro de una célula gigante, corte histopatológico teñido con hematoxilina-eosina (x 400).

las gigantes, la parte externa del granuloma está ocupada por células mononucleares, de aspecto linfoplasmocitario.

Estas pueden ser linfocitos CD4 y CD8, células NK, plasmocitos y células dendríticas presentadoras de antígenos. En las infecciones de evolución crónica el granuloma es rodeado de fibras colágenas, que las separan del tejido sano y con el tiempo pueden calcificarse. Las esferas de Coccidioides suelen encontrase libres en las zonas de necrosis caseosas o en el interior de las células gigantes (Figura 7). Cuando la reacción inflamatoria no es eficaz los granulomas son laxos, no tienen una barrera de fibras colágenas y presentan amplias zonas de supuración y necrosis. Las esferas de Coccidioides presentan un mayor diámetro (80 a 100 µm), la pared es más fina, la parte periférica del citoplasma es ocupada por una banda de protosporas y la zona central contiene un citoplasma homogéneo sin endosporas. En los granulomas compactos las esferas son más pequeñas, con pared más gruesa, algunas no llegan a formar endosporas y otros, tienen su interior totalmente ocupado con endosporas. Aunque no son indispensables para su reconocimiento, las tinciones de PAS y Grocott permiten una mejor visualización de estos microorganismos[13].

Diagnóstico diferencial Las manifestaciones cutáneas de las primoinfecciones sintomáticas pueden simular el eritema polimorfo tóxico o infeccioso, las toxidermias y los eritemas nudosos producidos por la ingestión de medicamentos o la primoinfección tuberculosa. Las lesiones cutáneas de las formas progresivas se parecen a las ocasionadas por la tuberculosis, la histoplasmosis diseminada, la paracoccidioidomicosis, la blastomicosis, la esporotricosis, la cromoblastomicosis, la sífilis

La gravedad de las manifestaciones clínicas de la coccidioidomicosis está en relación directa con el grado de inmunodepresión del huésped. En los pacientes con infección por el VIH, en los portadores de linfomas bajo quimioterapia antiblástica y en los que presentan otras causas de inmunocompromiso grave, predominan las formas de evolución subaguda, con compromiso serio de varios órganos. Sin tratamiento estos casos tienen una evolución fatal en un lapso de seis meses. En estos grupos de pacientes la tasa de mortalidad es alta, llegó al 70% en los primeros meses de evolución.

Actualmente la utilización de la TARGA en los pacientes con SIDA y de técnicas nuevas de depresión de la inmunidad en los receptores de transplantes y con enfermedades oncohematológicas, ha hecho descender la tasa de mortalidad al 20%. Aquellos que tienen fallas de la inmunidad de menor gravedad suelen presentar procesos diseminados crónicos que evolucionan a lo largo de varios meses o años y, por lo habitual, responden bien a la medicación antifúngica, salvo en el caso de compromiso del sistema nervioso central y óseo.

Tratamiento Las drogas activas en el tratamiento de la coccidioidomicosis son el fluconazol, el itraconazol, el voriconazol, posaconazol y la anfotericina B. El ketoconazol, que también fue empleado con éxito, ha dejado de ser usado por ser el azólico más tóxico. El fluconazol y el itraconazol son indicados por vía oral, en las formas leves o moderadas de coccidioidomicosis, en la dosis diaria de 400 mg y durante un lapso no menor de un año. El fluconazol en dosis superiores a los 800 mg/día y por periodos de dos años es indicado en el tratamiento de las meningitis crónicas.

La anfotericina B, tanto en su forma clásica, como en las formas asociadas a lípidos (anfotericina B liposomal o en dispersión coloidal), es utilizada para los casos graves, con peligro de evolución fatal. La anfotericina B desoxicolato se administra por vía intravenosa a la dosis media de 0,7 mg/kg/día y formas lipídicas se aplican por la misma vía, en dosis de 3 a 5 mg/kg/día. Debido al elevado precio de estas últimas, sólo son indicadas ante el fracaso o la intolerancia

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frente a la anfotericina B clásica. La dosis total mínima requerida de este antifúngico es de 2 g para la anfotericina B desoxicolato.

Esta es la micosis sistémica endémica con mayor índice de fracasos terapéuticos, todas las drogas mencionadas pueden dar resultados buenos o malos.

El voriconazol es un triazol de reciente aparición, la experiencia en coccidioidomicosis es aún escasa, pero por sus propiedades farmacocinéticas y su alta eficacia “in vitro” frente a Coccidioides, hace necesario tener en cuenta a este fármaco en casos con compromiso óseo o del SNC. La dosis es de 400 mg/día, en dos tomas diarias, por vía oral, en los casos muy graves puede ser dado por vía venosa.

El posaconazol es el triazólico de más reciente aparición, se administra en solución, únicamente por vía oral y la dosis diaria es de 800 mg/día, repartidos en dos a cuatro tomas.

La experiencia con este fármaco es reducida, pero demostró

ser útil en la recuperación clínica del paciente que no habían respondido o tolerado los tratamientos clásicos, como anfotericina B y los otros triazoles.

La cirugía está indicada para la resección de nódulos o cavernas pulmonares, para el debridamiento de lesiones óseas y para colocar válvulas de derivación ventriculares en los casos de hidrocefalia.

Profilaxis Las obras de irrigación artificial o el asfalto reducen el peligro de infección en las áreas endémicas. Los pacientes inmunocomprometidos deben evitar el viaje a las zonas endémicas, en especial para participar o asistir a juegos de béisbol o realizar excavaciones arqueológicas. Tampoco pueden manejar cultivos de Coccidioides en el laboratorio.

Se está estudiando una vacuna preventiva.

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R. Negroni et al. Coccidioidomicosis

Cuestionario de autoevaluación 1. Señale cuál es la zona endémica de cocccidioidomicosis: a) Sudeste asiático. b) Zonas subtropicales húmedas de Sudamérica. c) Regiones áridas del Continente Americano. d) Sur de Canadá y este de los EE.UU. 2. Las siguientes son características de Coccidioides immitis, excepto: a) Es un hongo dimorfo. b) En su forma micelial produce clamidoartroconidios. c) En los tejidos se presenta como esferas con endosporos. d) En los cultivos a 37º C produce elementos blastosporados.

3. Señale cuál es la vía de infección más común en la coccidioidomicosis: a) Inhalatoria. b) Digestiva. c) Transcutánea. d) Por contagio interhumano, por contacto directo.

4. Marque cuál es la puerta de entrada más frecuente en la coccidioidomicosis: a) El estómago. b) Los pulmones. c) La piel. d) La mucosa oral.

5. ¿En cuál de las siguientes formas clínicas de coccidioidomicosis se produce el eritema nudoso?: a) Diseminada aguda. b) Pulmonar crónica. c) Diseminada crónica. d) Primoinfección sintomática.

6. Las siguientes son manifestaciones clínicas de la infección primaria en coccidioidomicosis, excepto: a) Escrofuloderma. b) Fiebre y dolores articulares. c) Pericarditis y pleuresía serofibrinosa. d) Exantema polimorfo.

7. Señale cuál de las siguientes alteraciones radiológicas del pulmón, se presenta como secuela de la infección primaria: a) Cavidad única de aspecto quístico. b) Nódulos diseminados de aspecto miliar. c) Cavidades pulmonares en ambos vértices con engrosamiento pleural. d) Infiltrados difusos bilaterales.

8. Las siguientes son manifestaciones clínico-radiológicas de la coccidioidomicosis asociada al SIDA, excepto: a) Fiebre prolongada y pérdida de peso. b) Lesiones cutáneas pápulo-necróticas múltiples. c) Radiografía de tórax con lesiones pulmonares excavadas. d) Adenomegalias múltiples.

9. La intradermorreacción con coccidioidina positiva indica: a) Enfermedad activa. b) Coccidioidomicosis diseminada. c) Inmunidad absoluta frente a nuevas infecciones. d) Infección actual o pasada.

10. Cuál de los siguientes antifúngicos es el más frecuentemente indicado en una primoinfección sintomática de coccidioidomicosis, con compromiso pulmonar leve: a) Ketoconazol. b) Fluconazol. c) Anfotericina B. d) Posaconazol.

11. Las siguientes alteraciones cutáneas o mucosas son observadas con frecuencia en la coccidioidomicosis diseminada crónica, excepto: a) Úlcera plana de la mucosa bucal de fondo granulomatoso y puntillado hemorrágico. b) Escrofuloderma en cuello y huecos supraclaviculares. c) Lesiones úlcero vegetantes en la piel. d) Nódulos subcutáneos que evolucionan a gomas.

12. La coccidioidomicosis pulmonar crónica se caracteriza por presentar las siguientes imágnes radiológicas: a) Infiltrados diseminados de tipo miliar. b) Nódulo pulmonar solitario de 0,5 a 3 cm de diámetro. c) Cavidades pulmonares, apicales, uni o bilaterales, con paquipleuritis. d) Infiltrado neumónico.

13. Señale cuál de los siguientes patrones histopatológicos es el más frecuentemente observado en las formas diseminadas progresivas de coccidioidomicosis: a) Reacción inflamatoria aguda con predominio de neutrófilos. b) Granuloma epitelioide, con células gigantes, infiltrados linfocitarios periféricos y necrosis central con supuración o caseosis. c) Vasculitis aguda, con trombosis e infiltrados leucocitarios perivasculares. d) Infiltrados de células mononucleares perianexiales y perivasculares.

14. Cuál de los siguientes aspectos microscópicos permite identificar Coccidioides en los tejidos?: a) Esfera con pared de doble contorno, de 40 a 60 µm de diámetro y endosporos. b) Esfera de 200 a 300 µm de diámetro con endosporos y ostiolo. c) Célula esférica de 20 a 40 µm de diámetro, pared de doble contorno y brotes periféricos. d) Hifas hialinas, ramificadas en forma dicotómica y con tabiques.

15. Las siguientes son características laboratoriales que indican mal pronóstico en la coccidioidomicosis; excepto: a) Eosinofilia. b) Hiper-grammaglobulinemia policlonal. c) Pruebas serológicas específicas positivas con títulos altos. d) Prueba cutánea positiva.

16. Cuál de las siguientes células desempeña el papel más importante como elemento defensivo frente a la infección por Coccidioides?: a) Los neutrófilos. b) Los linfocitos T, CD4-positivos. c) Los linfocitos “Natural killer”. d) Los linfocitos B.

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17. Cuál de las siguientes sustancias químicas desempeña el papel más importante en la defensa frente a la infección por Coccidioides: a) La inmunoglobulina G. b) La interleuquina 10. c) La interleuquina 5. d) El gamma-interferón.

19. Cuál de los siguientes tratamientos indicaría en un paciente con coccidioidomicosis diseminada asociada al SIDA y con imágenes pulmonares de tipo miliar?: a) Anfotericina B intravenosa. b) Caspofungina intravenosa. c) Itraconazol oral, 400 mg/día. d) Ketoconazol oral, 400 mg/día.

18. Los siguientes antifúngicos son activos frente a especies de Coccidioides; excepto: a) Anfotericina B. b) Griseofulvina. c) Ketoconazol. d) Itraconazol.

20. Cuál de los siguientes tratamientos indicaría en un paciente con coccidioidomicosis diseminada crónica, que presenta lesiones óseas y cutáneas de larga evolución?: a) Fluconazol intravenoso, 600 mg/día. b) Anfotericina B intravenosa. c) Itraconazol oral, 400 mg/día, durante 1 año. d) Terbinafina oral, 500 mg/día, durante 3 meses.

Respuestas del cuestionario: Aparecerán en esta página en el número 1 de 2011.

Respuestas del cuestionario del número 3 de 2010: 1a, 2b, 3b, 4a, 5c, 6d, 7d, 8a, 9a, 10c, 11d, 12b, 13c, 14d, 15b, 16a, 17d, 18c, 19a, 20d

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Casos Clínicos

Localizador

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Estudo comparativo entre aplicação de ATA a 90% e fenol a 88% com a técnica de CROSS nas cicatrizes da acne Chemical reconstruction of skin scars with 90% trichloroacetic acid or 88% phenol: a comparative study AC Mühlmann, JC Macedo Fonseca, G. Baião Fernando, L. Chiara Moço Departamento de Dermatologia do Hospital Universitário Pedro Ernesto (HUPE). Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ).

Correspondência:

Gisele Baião Fernando Rua Nina Ribeiro, 138 Pavuna - Rio de Janeiro - RJ, Brasil CEP 21520290 Telefones: 0512181325766 ou 0512125876622 Fax: 0514730283008 e-mail: giselebaiao@hotmail.com

Resumo Introdução: Acne é uma doença comum que afeta a unidade pilosebácea e produz várias sequelas cosméticas, como as cicatrizes.

Pacientes e métodos: Este estudo foi realizado para se avaliar o benefício do tratamento das cicatrizes de acne utilizando a técnica de “CROSS” (reconstrução química de cicatrizes de acne) e para se comparar o uso de duas substâncias nesta técnica- o ácido tricloroacetico (ATA) a 90% e o fenol a 88% . Foram tratadas cicatrizes de acne em oito pacientes, aplicando-se as substâncias químicas nas cicatrizes. Foram utilizados aplicadores de madeira para aplicar fenol a 88% nas cicatrizes da hemiface direita e ATA a 90% nas cicatrizes da hemiface esquerda. O procedimento foi repetido em intervalos mensais em um total de cinco meses.

Resultados: Foi observado que a sensação de queimação que ocorre no momento da aplicação das substâncias é mais intensa quando se usa ATA. O eritema que surge no local da aplicação é mais é mais evidente e duradouro com uso de ATA. A reepitelização da pele tratada é mais demorada com ATA. A maior parte dos pacientes mostrou melhores resultados cosméticos na hemiface onde foi usado o fenol a 88%.

Discussão: Neste estudo, a técnica de “CROSS” teve bons resultados, mas foi necessário um longo tempo para que se produzisse resultados clínicos visíveis. Quando as duas substâncias foram comparadas, o fenol a 88% se mostrou mais satisfatório do que o ATA, pois ocasionou menos dor, teve melhores resultados cosméticos e reepitelização mais rápida.

(AC Mühlmann, JC Macedo Fonseca, G. Baião Fernando, L. Chiara Moço. Estudo comparativo entre aplicação de ATA a 90% e fenol a 88% com a técnica de Cross nas cicatrizes da acne. Med Cutan Iber Lat Am 2010;38(5):189-193)

Palavras chave: Cicatrizes de acne, tratamento, fenol, reconstrução química, “CROSS”.

Summary Introduction: Acne is a comon disease that affects the pilosebaceous unit and produces many cosmetic sequels, like scarring.

Patients and methods: This study has been performed to evaluate the benefit of treating depressed acne scars with CROSS ( chemical reconstruction of skin scars ) technique versus 90% trichloroacetic acid (90% TCA) and 88% phenol. Acne scars in eight patients were treated by applying the chemical substances directly to the scars. We used wooden applicators to apply 88% phenol to the scars of the right hemiface and 90% TCA to the scars of the left hemiface. The procedure was repeated at monthly intervals for a total of five treatments.

Results: The burning sensation that occurs at the time of application of both substances was more intense when using TCA. The erythema area that surges at the site of application is more evident and lasts longer with TCA. The reepithelization of the skin treated was slower with TCA. The majority of patients showed best cosmetic results at the hemiface where 88% phenol has been used.

Discussion: In this study, the CROSS technique had good results but it required long time to produce clinical visible results. When both substances were compared, 88% phenol seemed to be more satisfactory than 90% TCA since it produced less pain, showed best cosmetic results and had faster reepithelization.

Key words: Acne scars, treatment, phenol, trichloroacetic acid, chemical reconstruction, CROSS.

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AC Mühlmann et al. Estudo comparativo entre aplicação de ATA a 90% e fenol a 88% com a técnica de CROSS nas cicatrizes da acne

A Acne é uma doença comum que atinge a unidade pilossebacea e que, apesar das numerosas opções terapêuticas, pode provocar seqüelas cosméticas, como a cicatriz. Desta forma pode provocar, além de danos físicos, danos psicosociais ao paciente[1].

Apesar de todo desenvolvimento tecnológico ocorrido na última década, as cicatrizes da acne continuam sendo um grande desafio para o dermatologista, uma vez que dificilmente se obtém a correção total das mesmas, devido à destruição tecidual que pode atingir epiderme, derme e tecido subcutâneo[2]. O tratamento da cicatriz deve ser individualizado, sendo direcionado para cada paciente de acordo sua historia pregressa, seus objetivos e conforme o tipo de cicatriz que possui. Geralmente, os melhores resultados são obtidos com a associação de varias técnicas.

Neste trabalho, terão interesse as cicatrizes deprimidas não distensíveis, dos seguintes tipos: • Boxcar que são depressões arredondadas, bem delimitadas, se estendem até a derme e tecido subcutâneo, podendo ser rasas (0,1-0,5 mm) ou profundas (> 0,5 mm).

• Icepick que podem atingir a mesma profundidade, mas diferem por serem mais largas na superfície, estreitando-se na profundidade[3].

Em 2002, Lee e colaboradores descreveram a técnica de CROSS (chemical reconstruction of skin scars ou reconstrução química de cicatrizes de acne). Nesta técnica foi aplicado acido tricloroacetico em altas concentrações na área deprimida das cicatrizes atróficas de acne[4]. No presente estudo foi utilizada a técnica de CROSS para o tratamento das cicatrizes tipo icepick e boxcar, aplicando ATA (ácido tricloroacético) a 90% em uma hemiface e a aplicação de fenol a 88% na outra hemiface no mesmo paciente, com o objetivo de fazer uma comparação entre os efeitos imediatos e a melhora clínica obtida com as duas substâncias.

Pacientes e métodos Os procedimentos realizados neste trabalho foram autorizados pelo Comitê de Estudos Clínicos e Investigação da Instituição onde foi realizado, cumprindo assim, os requisitos legais. Além disso, foi obtido o consentimento informado dos pacientes que se submeteram ao estudo.

As cicatrizes de acne tratadas neste estudo foram do tipo “boxcar” e “icepick”.

Foram selecionados 8 pacientes (quatro homens e quatro mulheres) do Ambulatório de Dermatologia Corretiva do Hospital Universitário Pedro Ernesto da Universidade de Rio

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de Janeiro no período de 2004 a agosto de 2004 com cicatrizes tipo “boxcar” e “icepick” e que não tinham recebido tratamento para estas lesões . As idades variaram entre 18 a 35 anos (média de 24,62). O tipo de pele variou entre os tipos III e IV de Fitzpatrick. Os critérios de exclusão foram: a impossibilidade de acompanhamento durante e após o tratamento, uso recente de retinóide oral ou tendência a formação de quelóides.

Inicialmente, os pacientes fizeram uso de formulação magistral constituída de tretinoína 0,05%, hidroquinona 5% e Hidrocortisona 0,75% em creme ou gel, por pelo menos duas semanas. Antes da aplicação foi feita a limpeza da pele com Álcool a 70% e gaze. Aplicadores de madeira com ponta fina foram umedecidos com as substancias em estudo e utilizados para realizar a aplicação das substancias na área deprimida das cicatrizes. Tivemos a atenção de não permitir que a substância fosse aplicada fora da cicatriz, para que houvesse a resposta da produção do colágeno apenas na área deprimida, para que, desta forma reduzíssemos o desnível entre o interior da cicatriz e área de pele normal circunjacente.

Ficou estabelecido que na hemiface direita seria aplicado fenol a 90% e na hemiface esquerda ácido tricocloroacético (ATA) a 90%, dentro das cicatrizes tipo icepick e boxcar. Imediatamente no local aplicado, há uma sensação de queimação (ardência) e em alguns segundos há o surgimento de coloração esbranquiçada (“frosted”) que se mantém por alguns minutos.

Após o surgimento da área esbranquiçada, aplicou-se Dipropionato de Betametasona com Gentamicina em creme no local tratado e protetor solar FPS 30 na em toda a face.

Foi prescrita para uso domiciliar a aplicação de Dipropionato de Betametasona com Gentamicina em creme no local duas vezes ao dia até a reepitelização das lesões (o que levou em media 3 a 7dias) , além do uso de filtro Solar FPS 30.

Após a queda das crostas, retornou-se o uso de tretinoína 0,05%, hidroquinona 5% e hidrocortisona 0,75% em creme ou gel uma vez por dia, à noite até a próxima aplicação das substancias em estudo.

Em cada paciente, foi realizada uma aplicação mensal de ATA e fenol por cinco meses consecutivos. A documentação fotográfica foi realizada antes do tratamento e 3 meses após a última aplicação.

Resultados Foram observados que a queimação, o eritema e o frosting que ocorrem após a aplicação é de menor intensidade e menos duradoura com a aplicação do fenol do que com o ATA, embora em ambos os casos a duração seja de alguns minutos apenas (Tabela 1).

AC Mühlmann et al. Estudo comparativo entre aplicação de ATA a 90% e fenol a 88% com a técnica de CROSS nas cicatrizes da acne

Figura 1. Hemiface direita do paciente n.º 6, antes e três meses após a última aplicação de fenol a 88% nas cicatrizes de acne.

Antes do tratamento.

Tabela 1. Comparativo da intensidade da sintomatologia após a aplicacão do ATA e do fenol.

Dor em queimação Eritema “Frosting” +

fraca; ++

ATA 90%

Fenol 88%

+++ +++ +++

++ + ++ média; +++

forte

A reepitelização na hemiface que recebeu a aplicação do ATA ocorreu em 5 a 7 dias e com o fenol durou 3 a 5 dias, tendo este último uma reepitelização mais rápida (Figuras 1 y 2).

Ocorreu hiperpigmentação transitória em 7 pacientes, sendo mais intensa com o uso do ATA. Houve um caso de hipopigmentação tanto com o fenol quanto com o ATA em um paciente com pele tipo III. Um paciente fototipo III de Fitzpatrick mostrou piora, em diâmetro e profundidade, das cicatrizes tratadas com ATA, após a segunda aplicação da substância. Este paciente não prosseguiu com o protocolo de tratamento e posteriormente foi tratado com outros métodos.

Figura 2. Hemiface direita do paciente n.º 6, antes e três meses após a última aplicação de fenol a 88% nas cicatrizes de acne.

Após o tratamento.

Em quatro pacientes (50%) a resposta clinica ao fenol foi considerada melhor. Um paciente obteve melhor resposta com o ATA, e em outro os resultados foram equivalentes (Tabela 2).

Ao final da 5ª aplicação foi registrada a opinião dos pacientes. Assim sendo, sete dos oitos pacientes consideram o tratamento bom. Quatro deles (50%) preferiram o resultado da hemiface onde foi realizada a aplicação do fenol, um preferiu a aplicação do ATA e dois não souberam responder.

Comentários Em 2002 foi publicado trabalho Sul Coreano, na Dermatol Surgery, entitulalo “Focal Treatment of Scars With Trichloroacetic Acid: Chemical Reconstruction of Skin Scars Method” – Cross[4].

Neste trabalho foram analisados 65 pacientes entre julho de 1996 a julho de 2001. Trinta e três pacientes receberam a aplicação de ATA a 65% e 32 pacientes receberam a aplicação de ATA a 100% com a técnica de CROSS. Como

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AC Mühlmann et al. Estudo comparativo entre aplicação de ATA a 90% e fenol a 88% com a técnica de CROSS nas cicatrizes da acne

Tabela 2. Caracterização dos pacientes envolvidos no trabalho e seus resultados.

Paciente

1

2

3

4

Fem. 28 III Sim Sim Bom Fenol ATA

Fem. 21 III Sim Sim Bom Fenol Fenol Teve hipocromia

Masc.

21 III Sim Sim Bom Não soube Fenol

Masc.

26 III Sim Não Bom Fenol Fenol

5

6

7

8

Masc.

35 III Não Não Bom Não soube Resultados equivalentes Único que não teve hipercromia transitória

Fem. 18 III Sim Não Bom Fenol Fenol

Fem. 27 IV Sim Sim Bom ATA Fenol

Masc.

21 III Sim Não Ruim Fenol Fenol Teve piora c/ ATA

Sexo Idade (anos) Tipo de pele Tratamento prévio p/Acne Tratamento prévio p/Cicatriz Opinião sobre o Tratamento Paciente preferiu: Médico preferiu: Observação: Paciente Sexo Idade Tipo de pele Tratamento prévio p/Acne Tratamento prévio p/Cicatriz Opinião sobre o Tratamento Preferiu: Médico preferiu: Observação:

resultado, 27 pacientes do primeiro grupo e 30 do segundo grupo, respectivamente, obtiveram uma boa resposta clínica. Sendo que em todos os pacientes do segundo grupo, que receberam 5 a 6 aplicações, mostraram excelentes resultados e sem complicações significativas.

Baseados nestas observações propusemos um protocolo de pesquisa em que utilizaríamos como tratamento das cicatrizes o ATA a 90% em uma hemiface e fenol 88% na outra hemiface. Deste modo poderíamos comparar a eficácia das duas substâncias na melhora das cicatrizes como também propor uma substancia ainda não testada na técnica Cross. A opção pelo fenol foi baseada no fato de que tanto o fenol quanto o ATA são agentes de peeling médio (atigem derme reticular superior ).

O fenol também chamado de álcool fenílico, ácido fênico ou ácido carbólico, cuja estrutura consiste em C6 H5 0H, foi descrito para o uso em cicatrizes de acne em 1952 por um dermatologista britânico chamado Mackee. Já o Ácido Tricloroacético (ATA), cuja estrutura consiste em CCl3 COOH, foi utilizado por Ayres, em 1960[5], para tratar cicatrizes de acne.

Ambos os ácidos agem penetrando na epiderme até a derme reticular provocando precipitação de proteínas, necrose coagulativa das células da epiderme e necrose do colágeno da derme papilar e reticular superior. Em alguns dias inicia-se a reepitelização a partir do anexo[4]. Após a reepitelização, por vários meses ocorre a regeneração de um

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colágeno compacto e paralelo que substitui o colágeno danificado[6]. Tem-se observado que os efeitos clínicos são devidos à reorganização dos elementos dérmicos e também do aumento de colágeno, glicosaminoglicanos e elastina.

Entretanto, pode haver como complicações: a piora da cicatriz com hipercromia, hipocromia, hipoatrofia , hipertrofia e infecção secundária.

Sabe-se ainda que a penetração do ácido depende da remoção da oleosidade natural da pele e que o uso da água após a aplicação não interfere na profundidade,uma vez que a precipitação de proteínas já ocorreu no momento da aplicação.

Em outro trabalho apresentado em pôster no XVI Congresso Brasileiro de Cirurgia Dermatológica em 2004, por Costa e colaboradores do Hospital Universitário de Brasília, foi utilizada em 27 pacientes a aplicação de ATA a 95% e Fenol a 45%(fórmula de Baker-Gordon) com a técnica de CROSS. E em ambos os grupos obtiveram resultados satisfatórios e sem complicações.

Em comparação com os trabalhos já realizados, em nosso estudo com 8 pacientes, onde foram feitas 5 aplicações utilizando Fenol a 88% (hemiface direita) e ATA a 90% (hemiface esquerda) e analisados 3 meses após, observamos uma eficácia parcial com esta técnica, decorrente provavelmente do período curto de observação, não havendo tempo hábil para a reorganização do colágeno.

AC Mühlmann et al. Estudo comparativo entre aplicação de ATA a 90% e fenol a 88% com a técnica de CROSS nas cicatrizes da acne

Figura 3. Hemiface esquerda do paciente n.º 6, antes e três meses após a última aplicação de ATA a 90% nas cicatrizes de acne. Antes do tratamento.

Apesar de ser fácil e rápida a execução pelo médico, são necessárias varias aplicações mensais para obtenção de um resultado clinico considerável.Neste trabalho o fenol a 88% foi considerado mais eficaz, por apresentar melhor resposta terapêutica, uma aplicação menos dolorosa e um menor tempo de reepitelização.

Figura 4.Hemiface esquerda do paciente n.º 6, antes e três meses após a última aplicação de ATA a 90% nas cicatrizes de acne. Após o tratamento.

O objetivo do nosso trabalho foi de mostrar uma outra substância (fenol 88% ) sendo usado na técnica de CROSS, como alternativa ao uso do ATA, podendo ter resposta similar ou até melhor que o ATA e com menor risco de efeitos adversos. No entanto, estudos com maior número de pacientes e com um período longo de observação deverão ser realizados para se concluir a maior ou menor eficácia do fenol sobre o ATA.

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Casos Clínicos

Enfermedad de Darier vesiculoampollosa: descripción de un caso y revisión de la literatura Vesiculobullous Darier’s disease: a case report and review of the literature R. Rojo España, MªG Arana, A. Jiménez Martínez, E. Cutillas Marco, MªN Coll Puigserver, A. Marquina Vila Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia.

Correspondencia:

C/ La Safor, 12, Puerta 7 46015 Valencia Tel.: 653 633 543 Fax (Hospital DR. Peset): (34) 961 622 353 e-mail: skystation@hotmail.com

Resumen Describimos el caso de un varón de 57 años con enfermedad de Darier clásica diagnosticada a los 22 años que coincidente con una bronconeumonía muestra un brote de enfermedad de Darier vesículo-ampolloso. El brote remite con la curación del proceso infeccioso y retinoides sistémicos.

Analizamos los posibles desencadenantes de la enfermedad de Darier vesículo-ampollosa en este caso, así como una revisión de todos los descritos hasta ahora en la bibliografía.

(R. Rojo España, MªG Arana, A. Jiménez Martínez, E. Cutillas Marco, MªN Coll Puigserver, A. Marquina Vila. Enfermedad de Darier vesiculoampollosa: descripción de un caso y revisión de la literatura. Med Cutan Iber Lat Am 2010;38(5):194-197)

Palabras clave: Enfermedad de Darier, acantólisis.

Summary A 57 years-old man with classical Darier’s disease diagnosed at 22 years is reported. The patient, coinciding with a bronchopneumonia, shows an outbreak of vesiculo-bullous Darier`s disease is reported. It disappears with the healing of the infection and systemic retinoids. We analyze the potential triggers of the vesiculo-bullous variant of Darier`s disease, as well as a review of the literature is performed.

Key words: Darier’s disease, acantholysis.

La enfermedad de Darier es una genodermatosis autosómica dominante crónica, con empeoramiento estacional estival, que muestra una prevalencia de 1:50.000-100.000 habitantes. La mutación reside en el gen ATP2A2 (Cromosoma 12q24.1) que codifica la Ca2+-ATPasa del retículo sarcoendoplasmático tipo 2 (SERCA2). Ello condiciona una alteración en el procesamiento de proteínas de unión intercelular responsable de la acantólisis que caracteriza a esta patología. Las manifestaciones clínicas comienzan alrededor de la 2ª década de la vida y consisten en pápulas queratósicas de predominio en regiones seborreicas, sobre todo tronco y cuero cabelludo, con prurito variable, que en ocasiones asocian pápulas planas en el dorso de las manos y pies, estriación ungueal finalizada en muesca en forma de “v” y pápulas blanquecinas en mucosa oral. Existe incremento del

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Med Cutan Iber Lat Am 2010;38(5):194-197

riesgo de infecciones cutáneas, tanto por el virus del herpes simple, con riesgo de producir erupción variceliforme de Kaposi, como por bacterias y hongos que producen lesiones vegetantes y aumentan el mal olor que caracteriza a estos pacientes. Histológicamente está definida por acantólisis suprabasal y disqueratosis, que son la traducción morfológica de la pérdida de adhesión celular y la apoptosis. Responde favorablemente al uso de retinoides tópicos y sistémicos (acitretino e isotretinoína).

Además de la forma clásica o seborreica, existen otras variantes clínicas de la enfermedad descritas: hipertrófica, erosiva, segmentaria, flexural, hemorrágica y ampollosa o vesículo-ampollosa. Ésta última es extremadamente rara, pues hasta la fecha hay descritos en la literatura 11 casos y puede manifestarse con ampollas, vesículas o ambas.

R. Rojo España et al. Enfermedad de Darier vesiculoampollosa: descripción de un caso y revisión de la literatura

Figura 2. Vesículas de contenido claro dispuestas con un patrón herpetiforme.

Figura 1. Múltiples pápulas eritematoqueratósicas agrupadas en regiones seborreicas.

Caso clínico Varón de 57 años de edad, agricultor de profesión, con enfermedad de Darier diagnosticada 35 años antes y sin ningún otro antecedente de interés, consultó durante el mes de mayo porque en las 72 horas previas había iniciado un cuadro clínico de fiebre de hasta 38.5ºC, tos seca y aparición de vesículas sobre lesiones previas de enfermedad de Darier. Aunque en ese momento no llevaba medicación alguna, sí tenía historia de brotes de la enfermedad controlados con corticoesteroides tópicos y uno de ellos con acitretino sistémico.

Exploraciones física y complementarias Mostraba múltiples pápulas queratósicas, de base eritematosa, agrupadas y localizadas en región centrotorácica, tercio superior de espalda y flancos (Figura 1). Destacaban en flanco izquierdo vesículas agrupadas, con disposición herpetiforme, tensas, de contenido claro y sin nivel (Figura 2).

Las pruebas complementarias consistieron en una analítica completa que mostró como único hallazgo relevante

PCR 82,7 mg/dl y neutrofilia relativa de 73,2% de un total de 6.500 leucocitos/ml. Como estudio de imagen realizamos una radiografía simple de tórax que identificó condensación alveolar en lóbulos inferior derecho y superior derecho.

Los estudios microbiológicos con hemocultivos, gram del esputo y antígenos de legionella y neumococo en orina fueron negativos. Se hizo estudio del contenido de las vesículas con citodiagnóstico de Tzanck y PCR para VHS, VVZ y CMV, todos ellos negativos, y cultivo, que fue positivo para Staphilococcus aureus. Además se practicaron serologías de VIH, VVZ y VHS, las cuales resultaron negativas, excepto IgG para VHS con IgM negativa.

La biopsia cutánea demostró la formación de una vesícula intraepidérmica (Figura 3) asociada a acantólisis suprabasal y células disqueratósicas (Figura 4), compatible con enfermedad de Darier, en su variante vesículo-ampollosa.

Diagnóstico Bronconeumonía + Enfermedad de Darier vesículoampollosa.

Tratamiento Se instauró tratamiento con levofloxacino 500 mg al día intravenoso y, tras descartar sobreinfección herpética, 25

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R. Rojo España et al. Enfermedad de Darier vesiculoampollosa: descripción de un caso y revisión de la literatura

Figura 3. Vesícula intraepidérmica suprabasal de contenido eosinófilo.

Figura 4. Disqueratosis y acantólisis incrementada formando una ampolla.

mg al día de acitretino vía oral, con remisión de la fiebre y la tos en 5 días y de la clínica cutánea en 2 semanas. El infiltrado pulmonar había disminuido a los 5 días del ingreso y desaparecido por completo en un mes.

cas, como reemplazo articular de rodilla[2], ovariectomía[3] o drenaje quirúrgico de un absceso submandibular[4]. Otra situación reiterativa es la asociación a procesos infecciosos bacterianos, ya sea de origen cutáneo o sistémico[4, 5]. La coexistencia de episodios febriles favorece la sudoración y el aumento de la humedad en zonas cubiertas. Se ha descrito la relación con la luz ultravioleta, apareciendo las lesiones de forma atípica en áreas fotoexpuestas[3]. Es lógico puesto que la enfermedad de Darier se agrava con la exposición solar. Por último, se han publicado tres casos en los que pacientes con la forma clásica de enfermedad de Darier tratados con etretinato de forma mantenida durante 8-10 años han mostrado un brote de enfermedad de Darier vesículoampolloso[4, 5, 6]. Se ha demostrado in vitro que los retinoides disminuyen la producción de desmosomas e interfieren en la adhesión celular, además de que in vivo éstos inducen fragilidad cutánea. Es raro ver estos fenómenos con otro retinoide oral que no sea etretinato[4].

En nuestro caso convergen varios de los desencadenantes descritos, como son la infección (bronconeumonía), sobreinfección de las lesiones cutáneas por Staphylococcus aureus, además de fiebre y sudoración con aumento de la humedad coincidente con los descensos de temperatura por el suministro de antipiréticos.

Comentario Ante todo paciente con enfermedad de Darier conocida y que presenta asociadas lesiones de tipo vesículo-ampolloso en un brote hay que descartar que estén causadas por dos complicaciones que pueden llegar a ser graves: la erupción variceliforme de Kaposi y la varicela. En 2006 Abraham et al.[1] describieron un caso de enfermedad de Darier e infección por virus varicela-zóster con afectación localizada. En nuestro caso tratamos al paciente de forma empírica con antibióticos pero hasta no descartar la existencia de estos dos cuadros fue necesario administrar aciclovir intravenoso. El diagnóstico de certeza de la forma vesículo-ampollosa viene dado por los hallazgos histológicos. Los retinoides sistémicos y los corticosteroides tópicos son el tratamiento de elección, aunque hay publicados casos aislados con buena respuesta a prednisolona[2] y metilprednisolona[7] vía oral, sugiriendo en estos artículos que los corticosteroides sistémicos suponen una opción válida de tratamiento si previamente se ha descartado la sobreinfección por el VHS. Se han descrito en la literatura varios factores que hacen que una enfermedad de Darier clásica pase a mostrar un brote con una variante vesículo-ampollosa, que no sería más que la traducción de la ampliación del tamaño de las lagunas intraepidérmicas presentes en la forma clásica. Uno de estos desencadenantes descritos con mayor frecuencia son el estrés físico, concretamente las intervenciones quirúrgi-

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Conclusiones Ante todo paciente con enfermedad de Darier en el que aparecen lesiones vesículo-ampollosas es necesario descartar infección por virus del herpes simple o varicela-zóster. Además, es conveniente tratar estas dos entidades de forma empírica con antivirales sistémicos si no existen medios de detección rápida de estos agentes: Tzanck o PCR.

R. Rojo España et al. Enfermedad de Darier vesiculoampollosa: descripción de un caso y revisión de la literatura

Aunque se han descrito varios agentes inductores de esta variante, en la mayor parte de los casos no se puede establecer con total seguridad cuál es la causa ya que con frecuencia suceden varios desencadenantes a la vez, lo que

induce a pensar que la enfermedad de Darier clásica desemboca en un brote de su variante vesículo-ampollosa cuando se da la rara circunstancia de que acontecen simultáneamente varios de éstos factores.

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Casos Clínicos

Urticaria de contacto localizada por calor Localized heat contact urticaria RA Feltes1, J. Jurado2, T. Caballero2, MªL Alonso1, U. Floristán1, M. Casado1 1

Servicio de Dermatologia. 2Servicio de Alergología. Hospital Universitario La Paz.

Correspondencia:

Rosa A. Feltes Ochoa C/ Núñez Morgado, 9, Esc. Dcha. 8ª 28036 Madrid Tel.: 0034626700570 Fax: 0034917277231 e-mail: rafelts.hulp@salud.madrid.org

Resumen DLa urticaria de contacto localizada por calor es una enfermedad poco frecuente, de la que existen menos de 60 pacientes referidos. Presentamos el caso de una cocinera de 64 años con episodios de eritema y edema pruriginosos circunscritos a las zonas de contacto de la piel con el agua caliente. La positividad de la intradermo-reacción con suero autólogo a 55º C apoyaría la hipótesis que contempla la existencia de alguna molécula sérica, activada por el calor y responsable del cuadro clínico.

(RA Feltes, J. Jurado, T. Caballero, MªL Alonso, U. Floristán, M. Casado. Urticarai de contacto localizada por calor. Med Cutan Iber Lat Am 2010;38(5):198-202)

Palabras clave: Urticaria, contacto, calor.

Summary Heat contact urticaria is an unusual disease, with nearly 60 cases reported. A 64 years old female, who works as a cook, and developed episodes of well-demarcated, reddish, itchy and edematous lesions, limited to areas of the skin exposed to hot water is reported. The autologous serum skin test (ASST) at 55ºC was performed and was positive, supporting the existing hypothesis of an unknown heat activated protein in serum, as responsible of the etiology of this disorder.

Key words: Urticaria, heat contact.

Las urticarias de contacto (UC) se caracterizan por la aparición de una reacción habonosa inmediata y limitada al lugar de contacto de la piel con el agente desencadenante. La UC física constituye un subtipo distinto de UC que se desencadenan tras estímulos físicos específicos como frío, calor, agua, presión o radiaciones ultravioletas. La urticaria de contacto localizada por calor (UCLC), también denominada urticaria por calor, se clasifica entre las UC físicas, y se define como aquélla que se desencadena por contacto directo de la piel con aire, agua u objetos calientes. Descrita por primera vez en 1924 por Duke, se considera la variedad menos frecuente entre las urticarias físicas[1, 2].

Describimos un nuevo caso de UCLC documentado con pruebas cutáneas de contacto con calor creciente hasta

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encontrar la temperatura umbral desencadenante, así como con intradermo-reacción (IDR) con suero y plasma autólogos a temperatura ambiente y calentado a la temperatura desencadenante.

Caso clínico Se trata de una paciente de 64 años, que trabajaba como cocinera desde hacía 35 años. Entre sus antecedentes personales destacaban hipertensión arterial en tratamiento con losartán desde hacía varios años, episodio de angioedema en relación con ingesta de AAS, infecciones respiratorias de repetición que en ocasiones habían requerido tratamiento broncodilatador y esteroi-

RA Feltes et al. Urticaria de contacto localizada por calor

Figura 2. Detalle de la cara.

Figura 1. Eritema difuso de límites netos que respeta pliegues.

des inhalados, colon irritable y episodios de taquicardia supraventricular tratada con ablación mediante radiofrecuencia.

Acudió a consulta refiriendo una erupción cutánea intensamente pruriginosa, que apareció, a los cinco minutos del inicio de la ducha. Había padecido cuadros similares, de menor intensidad, en los 2 meses previos.

La exploración física puso de manifiesto la presencia de placas eritemato-edematosas, que evocaban una quemadura solar; distribuido de manera continua y simétrica, con límites lineales netos, en región facial, parte inferior del cuello, tronco, dorso distal de antebrazos y de manos, región glútea y muslos. Respetaba de forma característica pliegues y áreas como párpados y zona perioral en la cara, parte anterior de cuello y flancos; sugiriendo un proceso de contacto por agente externo (Figuras 1 -2).

En las pruebas complementarias destacaron niveles sericos elevados de Ig E total e Ig E alérgeno-específica frente a Anisakis, test del aliento para detección de helicobacter pylori positivo, una hepatitis B pasada (anti-HB core total y anti-HBs positivos), prick-test para Anisakis también positivo.

Las pruebas de contacto con calor y la intradermoreacción con suero autólogo calentado, ambas a 55º C, resultaron positivas. Las intradermoreacciones con suero autólogo a temperatura ambiente, así como, con plasma autólogo a temperatura ambiente y a 55º C fueron negativas.

La prueba de provocación con agua a 23º C fue negativa, mientras que, con agua caliente a 55º C produjo eritema desde el contacto inicial, tanto en la paciente como en dos controles sanos, pero pasados 5 minutos sólo la paciente presentaba prurito, eritema y edema persistentes. Un resumen de todas las exploraciones alergológicas realizadas figura en la Tabla 1.

Fueron normales o negativos los parámetros de hemograma, bioquímica general, coagulación, triptasa y niveles séricos de complemento resto de inmunoglobulinas, ANA, T4, TSH y anticuerpos antitiroideos; serologías a VHC, VIH, Áscaris, Echinococcus y Toxocara, así como el estudio de parásitos en heces. La radiografía de tórax fue nor-

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RA Feltes et al. Urticaria de contacto localizada por calor

mal y la ecografía abdominal solo demostró un quiste hepático simple.

En el estudio histopatológico se observó, debajo de epidermis normal, edema dérmico y un escaso infiltrado inflamatorio superficial y perivascular de linfocitos, con algunos neutrófilos y eosinófilos intersticiales. Fue diagnosticada de UCLC. Requirió tratamiento sistémico urgente con corticoides intramuscular (dexametasona) en dos ocasiones, con remisión aproximada del cuadro clínico en 60 minutos. La pauta vía oral de ebastina 10 mg/día primero, e hidroxicina 25 mg/día unas semanas más tarde, consiguió una disminución de la intensidad de los episodios aunque no la desaparición de los mismos. Tampoco influyeron en el curso de éstos, la adherencia de la paciente a medidas dietéticas tendentes a prevenir anisakiasis gastroalérgica(consumiendo pescado y cefalópodos congelados), así como la triple terapia erradicadora de H pylori (omeprazol, claritromicina y amoxicilina, durante 1 semana).

Actualmente la enferma se encuentra asintomática, aunque evita el contacto con el agua muy caliente (superior a 55º C). Se le ha alertado del riesgo y manejo ante la eventual aparición de síntomas de anafilaxia.

Comentario La UCLC es un subtipo poco frecuente de urticaria física, de la que se han referido menos de 60 casos según la literatura que hemos tenido oportunidad de revisar. La mayoría de los pacientes que la padecen son mujeres adultas, aunque también se ha descrito su aparición en niños[3, 4].

Se induce por contacto directo de la piel con aire, agua u objetos calientes. El rango térmico en el que suele desencadenarse oscila entre 38º C y más de 50º C[1]. El brote cutáneo puede acompañarse de síntomas anafilactoides, hasta en el 60% de los casos, como mareos, malestar, cefalea, nauseas, diarrea o pérdida de conciencia[5].

La clínica cutánea viene definida por la aparición de placas edematosas, eritematosas y pruriginosas, a veces dolorosas, circunscritas, a las zonas de contacto del la piel con el calor. Las lesiones y los síntomas suelen aparecer a los pocos minutos del contacto y remiten entre 1-3 horas después de finalizado el mismo[2].

Se ha referido un incremento de incidencia de diátesis atópica en los pacientes afectos de UCLC[4] y se ha descrito al menos un caso de UCLC profesional en una mujer cocinera[6]. No sabemos si en nuestra paciente los estigmas de atopia (broncoespasmo, IgE elevada y presencia

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de sensibilización a alergenos) y la exposición continuada al calor por su trabajo, han podido influir en la aparición de su proceso.

El diagnóstico se realiza mediante la prueba de provocación con calor a distintas temperaturas, bien con inmersión en agua caliente o por contacto con un objeto metálico o plástico, conteniendo agua caliente[1, 2]. La intradermoreacción con suero autólogo a temperatura ambiente suele ser negativa, y positiva cuando se realiza a la temperatura umbral que desencadena la urticaria en cada paciente, en los casos en los que se ha realizado esta exploración[7].

La biopsia de las lesiones cutáneas es opcional y no necesaria para el diagnóstico. Habitualmente se observan cambios similares a otras urticarias, como edema dérmico e infiltrado perivascular de linfocitos y algunos eosinófilos, pudiendo existir edema periendotelial y eosinofilia intersticial[8].

Plantea diagnóstico diferencial con otras urticarias físicas, sobre todo con la colinérgica y la solar. La U colinérgica cursa con pequeños habones de 2-3 mm de diámetro rodeados de eritema, que aparecen unos 15 minutos después de la aplicación de un estímulo que cause un aumento de la temperatura interna corporal, por ejemplo ejercicio físico[9]. La urticaria solar presenta habones irregulares o confluentes, desencadenados 5 a 10 minutos después de la exposición a luz UV o visible. Similar a lo que sucede en la UCLC, la urticaria solar puede mostrar una demarcación lineal nítida de las lesiones cuando la exposición al desencadenante se produce llevando prendas de vestir[1, 2, 9].

Otros diagnósticos diferenciales en este caso, dada su aparición tras el contacto con agua, son el prurito y la urticaria acuagénicos. El primero se caracteriza por intenso prurito durante el contacto con el agua, independiente de su temperatura, sin cambios visibles en la piel. En la urticaria acuagénica, el contacto con agua a cualquier temperatura, produce una erupción urticarial en la parte superior del cuerpo, que simula una forma leve de urticaria colinérgica[9].

El tratamiento de elección de la UCLC es la desensibilización, aunque usada en monoterapia puede no ser completamente eficaz[10]. Ésta se lleva a cabo mediante inmersiones progresivas de superficies del cuerpo cada vez mayores, comenzando a la temperatura que desencadenó los síntomas, y manteniéndola hasta lograr que toda la superficie cutánea pueda permanecer sin molestias. Después se programan incrementos diarios sucesivos de la temperatura, según tolerancia. Nuestra paciente desestimó esta medida terapéutica, por encontrarse

RA Feltes et al. Urticaria de contacto localizada por calor

Tabla 1. Pruebas cutáneas realizadas.

Prick-test: Positivo frente a Anisakis. Negativos frente a Aspergillus fumigatus, Alternaria alternata, Penicillium notatum, Sacharomyces cerevisiae, Dermatophagoides pteronyssinus, Lepidoglyphus destructor, lolium perenne, Olea europaea, Cupressus arizonica, Plantago lanceolata, Artemisa vulgaris, epitelios de perro, gato y caballo; leche de vaca, caseína, clara de huevo, yema de huevo, merluza, gallo, sardina, gamba, almeja, calamar, harina de centeno, harina de almorta, cacahuete, soja, apio, avellana, manzana, mostaza, lenteja, zanahoria y látex.

Prueba de provocación con agua caliente1

Negativa a 50ºC, positiva a 55º C

Dermografismo

Negativo

Prueba de contacto con hielo (0º C)

Negativa a los 5 y 10 minutos

Prueba de contacto con calor a 55 y 60º C2

Positiva

IDR con suero autólogo a 23º C

Negativa

IDR con suero autólogo a 55º C

Positiva

IDR con plasma autólogo a 23º3 y 55ºC

Negativa

IDR = intradermorreacción.

1 Contacto durante 30 segundos con agua a 50º C y 55º C, lectura a los 5 minutos.

2 Con tubo calentado a diferentes temperaturas (aplicación 5 min y lectura a los 10 minutos): negativo desde 20º C hasta 50º C con intervalo de 5º C. 3 Temperatura ambiente.

satisfecha con la simple evitación del contacto con el agua a la temperatura desencadenante. La terapia con antihistamínicos puede contribuir a la mejoría del cuadro pero, como sucedió con nuestro caso, suele ser insuficiente para controlarlo[7].

La etiopatogernia de la UCLC es desconocida, habiendo suscitado varias hipótesis. Una alude que la alteración se encontraría a nivel del sistema del complemento, en concreto de la vía alternativa, ya que en varios casos reportados se han demostrado descensos en los niveles de C3 y Factor B[11] y que en alguna de las biopsias realizadas se detectaron mastocitos intactos[11]. Otra se basa en el hallazgo, en algunos pacientes, de un aumento de mediadores liberados tras la activación y degranulación mastocitaria, como histamina[5, 12] y prostaglandina D2[4].

Una tercera hipótesis, que no se contrapone a la segunda, sino que la complementa, fue postulada por Fukunaga y col.; ésta consiste en que en el suero de estos pacientes habría una molécula, de peso mayor de 50 kDa, diferente de la IgE. Ésta, directa o indirectamente, sería activada por el calor, facilitando la degranulación de los mastocitos, aumento de histamina y la consiguiente aparición del cuadro clínico. Esto se demostraría por medio de la positividad de la intradermoreacción con suero del paciente calentado a la temperatura que genera las lesiones en la prueba de provocación y la negatividad

de la intradermoreacción con plasma a esa temperatura, así como con plasma y suero a temperatura ambiente[7].

En nuestro caso la intradermoreacción con suero autólogo resultó negativa a temperatura ambiente, mientras que fue positiva al calentar el suero a 55º C e inyectarlo a temperatura ambiente, lo que iría a favor de la tercera hipótesis.

En cuanto a la infección por H pylori y la sensibilización frente a Anisakis, ambas condiciones se han considerado que pueden jugar algún papel en el origen de algunos casos de urticaria crónica[13]. Menos de un tercio de los pacientes con urticaria e infectados por H pylori presentan remisión de la urticaria tras tratamiento erradicador satisfactorio confirmado[14]. En cuanto a su relación con urticarias físicas, destaca un caso publicado de urticaria por frío e infección por este agente, que se resolvió tras terapia erradicadora[15]. En nuestro caso no parece que el tratamiento erradicador haya influido en la evolución de la UCLC. Tampoco pensamos que la sensibilización a Anisakis simplex tenga relevancia clínica, dada la falta de correlación entre la mejoría y el inicio de una dieta por parte de la paciente.

En conclusión, la urticaria por contacto con calor es un cuadro poco frecuente, pero a ser considerada como diagnóstico, en aquellos pacientes en que la respuesta terapéutica habitual es pobre o ineficaz y en los que refieren que el prurito y los habones aparecen en relación al contacto directo de su piel con objetos calientes.

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Casos Clínicos

Localizador

08-071

Sarcoma de Kaposi em doente com leucemia mielomonocítica crónica Kaposi’s sarcoma arising in a patient with chronic myelomonocytic leukaemia N. Menezes1, A. Moreira1, G. Mota1, D. Tente2, O. Lima3, P. Pinto4, O. Gonçalves5, A. Baptista1 1

Serviço de Dermatologia e Venereologia do Centro Hospitalar de VN Gaia (CHVNG). 2Serviço de Anatomia Patológica do CHVNG. 3Laboratório de Anatomía Patológica Dr. J. Rodrigues Pereira. 4Serviço de Hematologia Clínica do CHVNG. 5Serviço de Medicina Interna do CHVNG.

Correspondência:

N. Menezes Serviço de Dermatologia e Venereologia do Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia (CHVNG).

Rua Conceição Fernández 4434-502 Vila Nova de Gaia. Porto e-mail: cachvng@chvng.min-saude.pt

Resumo Apresenta-se o caso de um doente com leucemia mielomonocítica crónica diagnosticada há cerca de 2 anos, actualmente medicado com hidroxiureia e eritropoietina, enviado a nossa consulta por máculas, pápulas e placas de cor vinosa localizadas aos membros inferiores. Algumas das lesões eram hiperqueratóticas. O diagnóstico de sarcoma de Kaposi foi histologicamente confirmado. O estudo analítico não detectou qualquer imunodeficiência associada. A morte do doente impediu a instituição de qualquer tratamento.

(N. Menezes, A. Moreira, G. Mota, D. Tente, O. Lima, P. Pinto, O. Gonçalves, A. Baptista. Sarcoma de Kaposi em doente com leucemia mielomonocítica crónica. Med Cutan Iber Lat Am 2010;38(5):203-206)

Palavras chave: Sarcoma de Kaposi, leucemia mielomonocítica crónica.

Summary A 84 year-old man from north Portugal with chronic myelomonocytic leukaemia (diagnosed 2 years ago), under treatment with erythropoietin and hydroxyurea and Kaposi´s sarcoma is reported. The patient was referred to our department with brown macules, papules and patches with a smooth surface and whitish scale, located to the lower limbs that had appeared 2 month ago. The diagnosis of Kaposi’s sarcoma was histologically confirmed.

He was HIV-1/HIV-2 negative and had no analytic detectable immussupression. The patient died short time after the diagnosis without specif any treatment.

Key words: Chronic myelomonocytic leukaemia, Kaposi’s sarcoma.

O sarcoma de Kaposi é uma neoplasia de natureza vascular cuja origem ainda é controversa (vascular ou linfática), o qual pode ser dividida em 4 sub-tipos: clássico, endémico, iatrogénico e associado com a infecção pelo vírus VIH[1].

Nos últimos 10 anos tem-se verificado um número crescente de publicações a relatar a associação desta entidade com neoplasias hematológicas[2-4]. A imunosupressão induzida por estas neoplasias tem sido apontada como o factor etiológico mais importante, podendo no entanto espe-

cular-se também o papel a atribuir aos fármacos usados no tratamento destas doenças[2-4].

Caso clínico Apresenta-se um doente de 84 anos, sexo masculino, caucasiano, natural e residente em VN Gaia, com antecedentes de leucemia mielomonocítica crónica diagnosticada há cerca de 2 anos (Figura 1). Actualmente em tratamento com

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N. Menezes et al. Sarcoma de Kaposi em doente com leucemia mielomonocítica crónica

Figura 1. Esfregaço de sangue periférico onde se observa a presença de células mielomonocíticas atípicas e a presença de neutrófilos pseudo-Pelger.

hidroxiureia e eritropoietina, tendo já sido previamente tratado com transfusões de glóbulos rubros e corticóides orais.

O esquema terapêutico instituido permitiu melhoria da anemia e da trombocitopenia, verificadas no diagnóstico.

O doente não apresentava antecedentes pessoais, patológicos ou familiares relevantes.

Foi referenciado para a nossa consulta pelo aparecimento de máculas, pápulas e placas de cor vinosa algumas com hiperqueratose e configuração bizarra, localizadas sobretudo nas pernas e pés com 2 meses de evolução (Figuras 2, 3).

Realizaram-se biopsias cutâneas incisionais, lesões do pé e joelho esquerdo, tendo o estudo anatomopatológico revelando a presença de infiltração difusa de células fusiformes, envolvendo toda a espessura da derme, delimitando novos espaços vasculares, preenchidos por eritrócitos. As células eram CD34+, CD 31- e, na coloração com o tricrómio de Mallory, podiam observar-se pequenos glóbulos eosinofílicos no seio dos novos espaços vasculares, alterações compatíveis com sarcoma de Kaposi (Figuras 4, 5).

No estudo laboratorial efectuado verificou-se ausência de qualquer imunodeficiência e negatividade para o vírus VIH1 e 2.

O doente faleceu cerca de 2 meses após o diagnóstico de sarcoma de Kaposi, por complicações relacionadas com a doença subjacente.

Discussão Esta entidade, descrita pela primeira vez por Moritz Kaposi em 1872, é frequente em homens idosos de ascendência Mediterrânica, Judaica ou da Europa de Leste. Caracteriza-

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Figura 2. Lesões maculo-papulares mal delimitadas, de cor vinosa algumas com estrias esbranquiçadas na superfície e outras com áreas de hiperqueratose localizadas ao pé esquerdo.

se por manchas angiomatosas, violáceas e por vezes nódulos de limites bem marcados, lentamente progressivos em extensão e em espessura sendo indolores, envolve quase invarialvelmente os membros inferiores, podendo haver posterior generalização a todo o tegumento sem no entanto acarretar alterações do estado geral. Desde 1980 a incidência deste tumor tem vindo a aumentar sobretudo devido ao flagelo do HIV e em 1994 demonstrou-se a presença do HHV-8 (vírus herpes humano 8) em todas as lesões de sarcoma de Kaposi. Futuras investigações determinaram que a presença deste vírus é fundamental mas não suficiente para o aparecimento deste tumor, o que demonstra, a importância de outros factores nomeadamente a presença síncrona de imunodeficiência. Esta última evidência conduziu ao aparecimento do subtipo sarcoma de Kaposi associado aos

N. Menezes et al. Sarcoma de Kaposi em doente com leucemia mielomonocítica crónica

Figura 4. Infiltração de células fusiformes delimitando novos espaços vasculares, preenchidos por eritrócitos.

Figura 3. Maculo-papulares mal delimitadas, de cor vinosa algumas com estrias esbranquiçadas na superfície localizadas ao joelho esquerdo.

doentes transplantados sobretudo devido à imunosupressão iatrogénica de longa duração a que estes doentes estão submetidos. O uso de corticóides quer em entidades cutâneas quer em hematológicas já foi associado com o aparecimento de tumor sendo que a sua cessação induz normalmente regressão[5, 6].

Actualmente e apesar do referido acima estão defenidos quatro sub-tipos de sarcoma de Kaposi: clássico, endémico, iatrogénico e epidémico ou associado com o HIV. Na sua forma clássica este tumor apresenta-se de forma indolente o que ocasionalmente permite o aparecimento de outras neoplasias, levantando a dúvida: trata-se apenas de mera coincidência ou há etiopatogenia comum[7]. Ao longo dos anos uma possível associação entre sarcoma de Kaposi e doenças linfoproliferativas em doentes HIV negativos tem sido defendida por vários autores que apresentaram um total de 45 casos de associação entre estas duas entidades num total de 811 doentes com Kaposi[7]. No intuito de estabelecer uma relação entre estas entidades Fossatti et al., realizaram um estudo

Figura 5. Marcação positiva para CD 34.

retrospectivo dos doentes observados em Milão durante 20 anos com sarcoma de Kaposi e só em seis verificaram a presença de doença linfoproliferativa associada: 2 doentes com linfoma de Hodgkin, 1 com linfoma não Hodgkin, 1 com linfoma de células T, 1 com leucemia promielocítica aguda e 1 com leucemia linfocítica de células B, tendo concluído que não existe associação significativa entre estas entidades. Os autores defendem que a idade e a imunosupressão relacionada com o tratamento são as principais responsáveis pela ocorrência de lesões de sarcoma de Kaposi após doença linfoproliferativa[7].

Este caso enquadra-se nos casos descritos, em que primeiro se manifestou uma doença linfoproliferativa (leucemia mielomonocítica crónica) com subsequente aparecimento do sarcoma de Kaposi, associação que até à data não tinha sido descrita.

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N. Menezes et al. Sarcoma de Kaposi em doente com leucemia mielomonocítica crónica

Esta associação deverá ser atribuída, na nossa opinião, primeiro à idade do doente e depois à imunodeficiência induzida pelo tratamento permitindo assim a proliferação do HHV-8 a partir dos locais em que ele se encontrasse latente.

Este caso, tal como, os similares descritos na literatura pode ser classificado em 2 dos subtipos tradicionais do sarcoma

de Kaposi, o clássico e o iatrogénico, no primeiro dada a idade do doente e apresentação clínica das lesões e no segundo pela medicação que o doente estava a realizar para a sua doença de base. Permanece por explicar o papel da imunodeficiência inerente à própria doença hematológica na promoção do aparecimento do sarcoma de Kaposi.

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Casos Breves

Localizador

09-046

Lúnulas rojas en alopecia areata Red lunulae in alopecia areata B. Pérez Tato, B. Sánchez Albisua, S. Marinero Escobedo, C. Arsuaga Acaso, I. Polimón Olabarrieta, P. Fernández López Servicio de Dermatología. Hospital de Móstoles.

Correspondencia:

Berta Pérez Tato Servicio de Dermatología Hospital de Móstoles C/ Júcar, s/n 28935 Móstoles. Madrid. España e-mail: berta.perez@ono.com

Resumen Las lúnulas rojas pueden observarse de forma excepcional en la alopecia areata. Describimos el caso de una mujer de 23 años con alopecia areata en placas multifocal de un año de evolución que evoluciona a una alopecia areata total. Pocas semanas después, se pueden apreciar lúnulas rojas en todos los dedos de las manos y en el primer dedo de ambos pies. La patogénesis de las lúnulas rojas es incierta. Suelen desarrollarse poco después de la fase aguda y desaparecen lentamente dejando, en algunos casos, líneas de Beau.

(B. Pérez Tato, B. Sánchez Albisua, S. Marinero Escobedo, C. Arsuaga Acaso, I. Polimón Olabarrieta, P. Fernández López. Lúnulas rojas en alopecia areata. Med Cutan Iber Lat Am 2010;38(5):207-209)

Palabras clave: Lúnulas rojas, alopecia areata, línea de Beau.

Summary Red lunulae have been observed excepcionally in alopecia areata. We describe a 23-year-old girl with a multifocal alopecia areata of one year evolution which progress to a totalis. Few weeks later, we can observe red lunulae in all fingernails and both great toenails. Pathogenesis of red lunulae is uncertain. They usually appear shortly after the acute onset of hair loss and disappear slowly leaving, in some cases, Beau´s lines.

Key words: Red lunulae, alopecia areata, Beau’s line.

Los cambios ungueales en la alopecia areata son frecuentes (entre un 7% a un 66%, según las series). La alteración ungueal más común son las depresiones puntiformes, pero se han descrito también otros cambios como traquioniquia, onicólisis, leuconiquia puntiforme, surcos tranversales y longitudinales, onicomadesis, onicorrexis, paquioniquia, adelgazamiento y ruptura, lúnulas moteadas y coiloniquia. Se cree que la severidad de la onicopatía es proporcional a la severidad de la pérdida de pelo[1].

Las presencia de lúnulas rojas se pueden observar de forma excepcional en la alopecia areata.

Caso clínico Mujer de 23 años, sin antecedentes de interés, que presentaba una alopecia areata en placas multifocal, que a pesar de iniciar tratamiento con corticoides orales con dosis 1 mg/kg/día y posteriormente ciclosporina oral (3-5 mg/kg/ día), evolucionó a una alopecia areata total. Tres meses después de esta evolución, además de las depresiones puntiformes que ya presentaba desde el inicio de su alopecia, se objetivaron una completa sustitución de las lúnulas blancas por lúnulas eritematosas en todas las uñas de las manos (Figura 1) y, de morfología semicircular, en las uñas del primer dedo de ambos pies (Figura 2). El eritema desaparecía

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B. Pérez Tato et al. Lúnulas rojas en alopecia areata

Figura 1. Lúnulas rojas.

al presionar la lámina ungueal. La analítica, incluido estudio inmunológico y tiroideo fue normal.

La paciente comenzó tratamiento con difenciprona tópica. A las 6 semanas de iniciar el tratamiento, comenzaron a desaparecer lentamente las lúnulas rojas dejando líneas de Beau (Figura 3). Por el contrario, no se objetivó repoblación de las placas de alopecia, y a los 6 meses se decidió no continuar con el tratamiento debido a la falta de respuesta.

Comentario Se define lúnula roja como la sustitución de la zona habitualmente blanquecina, semilunar, de la región proximal subungueal, por enrojecimiento que blanquea a la presión, en ausencia de tumor subungueal o trauma. La primera descripción de lúnula roja fue hecha por Terry en 1954 en pacientes con fallo cardíaco[2].

Figura 2. Lúnulas rojas de morfología semicircular en primer dedos ambos pies.

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Med Cutan Iber Lat Am 2010;38(5):207-209

Figura 3. Desaparición de lúnulas rojas dejando líneas de Beau.

Se pueden clasificar en tres tipos: una forma completa, en la que toda la lúnula es eritematosa, una forma incompleta, donde la zona más proximal es roja y, en la zona más distal de la lúnula, se aprecia una estrecha banda blanca y, por último, la forma moteada, que se caracteriza por una lúnula roja con zonas moteadas blanquecinas, que pueden observarse en la artritis reumatoide[3]. Pueden afectarse todas las uñas o sólo algunas, siendo las más frecuentes las primeras uñas de los dedos de los pies y de las manos[1].

Las lúnulas rojas pueden observarse más frecuentemente en artritis reumatoide[4], lupus eritematoso sistémico[5, 6], dermatomiositis, fallo cardiaco[2], cirrosis hepática, linfogranuloma venéreo, psoriasis, intoxicación por dióxido de carbono, reticulosarcoma y enfermedad pulmonar obstructiva crónica. También pueden ser idiopáticas[1].

Su presencia en la alopecia areata es muy poco frecuente. En 1955 y 1957[7, 8], se describieron los dos primeros casos de lúnulas rojas asociados a alopecia areata. Posteriormente, se ha descrito algún caso también asociado a alopecia areata total[9, 10] por lo que se cree que es más frecuente en los casos severos[10]. Suelen desarrollarse poco después de la fase aguda. Tienden a desaparecer lentamente incluso sin tratamiento[1] y, en algún caso descrito, como en el nuestro[10], tienen la peculiaridad de desaparecer dejando una línea de Beau.

Se desconoce la patogénesis de las lúnulas rojas. En un primer momento se pensó que era secundario al tratamiento con corticoides orales[7], pero posteriormente, la mayoría de los autores consideran que existe una relación primaria entre la alopecia areata y las lúnulas rojas y, apoyan el concepto de “reactividad ectodérmica generalizada” en la alopecia areata[10, 11].

B. Pérez Tato et al. Lúnulas rojas en alopecia areata

Se postula que las lúnulas rojas pueden ser secundarias a un aumento del flujo sanguíneo arteriolar, o a un aumento de la adhesión de la lámina ungueal al lecho, o por vasodilatación venosa de origen incierto o cambios en las propiedades ópticas ungueales suprayacentes, que

hacen que vasos normales sean más aparentes. Los estudios histológicos efectuados descartan que sean secundarias a un aumento del tamaño o del número de capilares[12]. La apariencia de lineas de Beau sugieren inflamación de la matriz ungueal[5].

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Historia de la Dermatología

Las keratosis palmaris et plantaris y Gilbert White Keratosis palmaris et plantaris and Gilbert White MªC Madeo1, JA Barcat2 1

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Laboratorio de Micología Médica. Hospital Enrique Tornú. Instituto de Investigaciones Médicas Alfredo Lanari.

Facultad de Medicina. Universidad de Buenos Aires. Buenos Aires. Argentina.

Correspondencia:

Juan Antonio Barcat Instituto de Investigaciones Médicas Alfredo Lanari Combatientes de Malvinas 3150 1427 Buenos Aires - Argentina Teléfono: 54 11 47681166 Fax: 54 11 45236619 e-mail: jabarcat@yahoo.com.ar

Los médicos nos pasamos la vida diagnosticando, cuando nos piden y cuando no nos piden, hasta la imprudencia. Es un hábito. Cuando leemos un relato y se menciona una enferme-

dad que afecta a un personaje rápido ponemos a prueba nuestras habilidades diagnósticas. Como muestra de hasta donde puede llevarnos ese hábito ponemos un libro basado en entretenidas y eruditas conferencias clínico-patológicas fundadas en la historia clínica de personajes célebres: Akenatón, Herodes, Florence Nightingale, para mencionar algunos[1].

Esta nota tiene menos erudición y pretensiones, y un personaje anónimo. Intentará acercarse al diagnóstico de la enfermedad de un campesino inglés en el siglo XIX, tal como la describe el coadjutor y luego párroco de Selborne, extraordinario observador y escritor, Gilbert White (1720-1793) (Figura 1), en su libro The Natural History and Antiquities of Selborne (1789)[2] (Figura 2). El libro sigue en prensa, y se dice que, después de la Biblia, es uno de los diez bestsellers de todos los tiempos[3].

El libro está compuesto por cartas dirigidas a Thomas Pennant, naturalista y anticuario, y a Daines Barrington, abogado, anticuario y naturalista, ambos miembros de la Royal Society de Londres. Transcribimos la carta 17, dirigida a Barrington (Figura 3).

Letter 37 Selborne, Jan.8, 1778 DEAR SIR, Figura 1. Retrato de Gilbert White, grabado a media tinta, autor desconocido. Actualmente no considerado auténtico.

Wikimedia Commons.

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There was in the village several years ago a miserable pauper, who, from his birth, was afflicted with a leprosy, as

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Figura3. Fragmento. Letter 37 (to Daines Barrington), p. 156.

The Natural History of Melbourne.

Figura 2. Portada de The Natural History of Melbourne

far as we are aware of a singular kind, since it affected only the palms of his hands and the soles of his feet. This scaly eruption usually broke out twice in the year, at the spring and fall; and, by peeling away, left the skin so thin and tender that neither his hands or feet were able of perform their functions; so the poor object was half his time on crutches, incapable of employ, and languishing in a tiresome state of indolence and inactivity. His habit was lean, lank, and cadaverous. In this sad plight he dragged on a miserable existence, a burden to himself and his parish, which was obliged to support him till he was relieved by death at more than thirty years of age.

The good women, who love to account for every defect in children by the doctrine of longing, said that his mother felt a violent propensity for oysters, which she was unable to gratify; and that the black rough scurf on his hands and feet were the shells of that fish. We knew his parents, neither of which were lepers; his father in particular lived to be far advanced in years.

(Estimado Señor, Hubo en la aldea, hace varios años, un pobre desdichado, quien, desde el nacimiento, fue afectado con una lepra, de clase singular hasta lo que sé, dado que afectaba sólo a la palma de sus manos y las plantas de sus pies. Esta erupción escamosa, por lo usual brotaba dos veces al año, en la primavera y el otoño, y, al desprenderse, dejaba la piel tan fina y dolorosa que ni sus manos o pies eran capaces de cumplir sus funciones, así este pobre “objeto” estaba la mitad de su tiempo en muletas, incapaz de empleo, y languideciendo en un cansado estado de indolencia e inactividad.

Su hábito era flaco y alto, cadavérico. En esta triste situación arrastraba una miserable existencia, una carga para sí mismo y la parroquia, la que tuvo que mantenerlo hasta que fue aliviado por la muerte a más de los treinta años de edad.

Las “buenas mujeres”, a las que les encanta explicar cada defecto de los niños por la teoría del deseo, decían que su madre sintió una violenta propensión por las ostras, que era incapaz de satisfacer, y que las negras y gruesas costras de sus manos y pies eran las valvas de ese pez. Nosotros conocimos a sus padres, ninguno de los cuales era leproso, su padre en particular vivió hasta una avanzada edad.)

Aquí termina la descripción de la enfermedad del “pobre desdichado”. White continúa la carta refiriéndose a la lepra, entonces menos extendida que antes, y considera que contribuyeron a reducirla el menor consumo de carne y pescado salado, el uso de ropa interior de lino y el mayor consumo de frutas, legumbres y vegetales frescos.

Contamos con estos pocos datos, fidedignos, si coincidimos con la opinión de tantos y perennes lectores críticos

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que consideran a White un observador preciso, y un escritor directo, minucioso y objetivo. La descripción de White y las explicaciones de “las buenas mujeres” aportan lo suficiente para diagnosticar que “este pobre objeto” padecía de una queratodermia-palmo-plantar difusa, con compromiso uniforme limitado a las palmas de las manos y las plantas de los pies. Las placas de queratosis eran negras y gruesas costras que semejaban las valvas de “ese pez”, las ostras, y las tenía desde su nacimiento. Esto descartaría las formas focales, lineares o numulares, localizadas en sitios de presión o de fricción, y las formas punteadas (pápulas, espículas o nódulos). Brotaban en la primavera y el otoño. ¿Eran permanentes o aparecían y se inflamaban y desprendían en la primavera y el otoño? La opinión de las “las buenas mujeres” nos lleva a creer, sin certidumbre, que eran permanentes y se inflamaban y desprendían en primavera y otoño.

Las queratodermias palmo-plantares son enfermedades heredadas o adquiridas. White conoce a los padres, “ninguno de los cuales era leproso”, esto descartaría las enfermedades hereditarias autosómicas dominantes, no podemos descartar las recesivas, ni dejar de lado la posibilidad de mutaciones esporádicas.

Repasemos, para diagnosticar la probable de la afección del anónimo personaje, una clasificación, arbitraria como todas, pero servicial, basada en una puesta al día reciente de Lee, y la ineludible consulta del sitio: Online Mendelian Inheritance in Man (OMIM) de la Johns Hopkins University, creado por Victor A. McKusick, su editor principal y dedicado a afecciones hereditarias y genes[4, 5].

En la siguiente descripción el número en negrita que sigue a una enfermedad o a un gen se refiere a la identificación y sitio correspondiente en la base de datos OMIM. Por ejemplo: Enfermedad de Vörner (144200) gen K 9 (607606) se encuentra en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/dispomim.cgi?id=144200 y http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/ dispomim.cgi?id=607606.

Queratodermias palmo-plantares difusas sin síntomas asociados 1. Queratodermia palmo-plantar epidermolítica o enfermedad de Vörner. Autosómica dominante (144200). Hiperqueratosis, gruesa, bien demarcada de palmas y plantas. Con frecuencia presenta una banda roja en la periferia de la queratosis. Las lesiones no sobrepasan las muñecas. Puede tener lesiones ampollares, no se acompaña de hiperhidrosis.

Gen ubicado en locus 17q12-q21, 17q12-q21, mutación de gen K (Keratin) 9 (607606). La mutación de K 1 se asocia a una forma leve.

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Como las lesiones histológicas son de hiperqueratosis epidermolítica, vacuolas en la capa de Malpighi y aumento de los gránulos de queratohialina, algunos la consideran una forma limitada de eritrodermia ictiosiforme ampollosa. Pero en la eritrodermia ictiosiforme ampollosa los genes con mutaciones son K 1 y K 10 (113800).

2. Queratodermia palmo-plantar de Unna-Thost o queratodermia palmo plantar no-epidermolítica. Autosómica dominante (600962). Aparece en la primera infancia. Lesiones hiperqueratósicas difusas, amarillentas, céreas, en palmas y plantas. En general no sobrepasan las muñecas (non transgrediens), pero pueden aparecer lesiones queratóticas en el dorso de las manos, pies, rodillas, codos, y lesiones símiles a escleroderma en dorso distal de los dedos de las manos y engrosamiento de las uñas. Puede asociarse a hiperhidrosis. Es característica una línea roja inflamatoria en el borde de las lesiones. Las características de las formas epidermolítica (Vörner) y no epidermolítica (Unna-Thost) se parecen, ayudan a distinguirlas el aspecto “céreo” de la no epidermolítica diferente del aspecto “sucio” de la epidermolítica. La hiperhidrosis y las infecciones por dermatofitos llevan a las lesiones de la forma no epidermolítica a la maceración y al desprendimiento.

Gen ubicado en loci 17q12-q21, 12q13. Enfermedad causada por mutaciones en K 16 (148067), este fenotipo ha sido también asociado con una mutación en el gen K 1 (139350).

3. Mal de Meleda. Forma autosómica recesiva de queratodermia mutilante, acompañada a veces de eccema, eritema peri-oral, distrofia ungueal y sindactilia. Se descubrió y es frecuente en la isla de Meleda (Melita en latín, Meleda en italiano, Mljet en croata), en la actual Croacia, en la costa dálmata del Mar Adriático. La alta frecuencia en la isla se debe a que se trata de una comunidad cerrada con alto grado de consaguinidad. No es exclusiva de Meleda, también se ha encontrado en Turquía, Palestina, Argelia, Túnez, España (Cantabria) y Alemania.

El mal de Meleda (248300) puede causar por mutaciones en el gen SLURP1 (606119). Este gen codifica una familia de proteínas implicadas en la transducción de señales transmembrana, de activación y de adhesión celular.

4. Queratodermia palmo-plantar de Greither o queratosis palmo-plantar progresiva. Autosómica dominante. Manifestaciones clínicas semejantes a la de Thost-Unna, comienza a los 8-10 años, mejora con la edad, difusa, se extiende a los dorsos de manos y pies, con compromiso del tendón de Aquiles; se acompaña de hiperhidrosis. Las variaciones

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fenotípicas familiares son comunes. Puede mutilar por formación de bandas fibrosas (seudo-ainhum).

Tiene mutaciones en el gen que codifica la K 1 (ver 1).

5. Poroqueratosis. Trastornos disqueratósicos con diferentes formas clínicas que pueden combinarse. La lesión básica es una placa anular bien delimitada con centro de piel atrófica, lampiña, anhidrótica y borde elevado con una hendidura en la cima llena de material queratótico: la lámina cornoide, típica de todas las formas de poroqueratosis. Autosómica dominante con variable penetrancia en las formas familiares, pero hay factores de riesgo identificados para los casos esporádicos: herencia, radiación natural o artificial (es más frecuentes en hombres con piel blanca), inmunosupresión .La forma diseminada actínica superficial es la más frecuente, las otras son raras. Todas pueden complicarse con carcinomas escamosos o basocelulares; se sostiene que por inestabilidad de los cromosomas, vigilancia inmunológica disminuida y sobre-expresión de p53. De las varias formas la poroqueratosis plantaris et palmaris diseminata es la que más se acerca como propuesta diagnóstica al caso que nos ocupa. Las lesiones son pequeñas, bastante uniformes, con el centro atrófico, más oscuro, borde elevado mínimo. Comienzan en palmas y plantas y después se generalizan incluyendo las mucosas. Las lesiones pican o dan punzadas, por lo usual, son asintomáticas. Comienzan en la adolescencia o temprana adultez, pero pueden hacerlo desde el nacimiento, afecta a los hombres dos veces más que a las mujeres. Linaje con patrón consistente con herencia dominante, autosómica o ligada a X (175850).

Queratodermias palmo-plantares difusas asociadas a otros síntomas 1. Queratodermia palmo-plantar de Vohwinkel. Autosómica dominante. Mutilante y progresiva; con sordera. Comienza en la infancia, el aspecto de las lesiones queratósicas semeja un panal de abejas en los surcos palmares y formas de estrellas de mar en codos y rodillas: En la forma mutilante puede progresar a dorso de manos y pies. La mutilación consiste en pérdida parcial de los dedos como consecuencia de la formación de anillos fibróticos (seudo ainhun). A veces se asocia a sordera neurosensorial y alopecia.

Gen ubicado en locus 13q11-q12. El síndrome clásico de Vohwinkel (124500) está causado por una mutación en el gen para la conexina-26 (121011).

Una variante, el queratoderma mutilante con ictiosis, sin sordera, lo causa una mutación del gen que codifica la loricrina (152445), un componente del complejo de diferenciación epidérmica (EDC). Gen ubicado en el 1q21.

2. Queratodermia palmo-plantar con esclerodactilia o síndrome de Huriez, esclerotilosis. Autosómico dominante.

Comienza en la infancia. Nacen con piel atrófica en el dorso de manos y pies. Luego queratodermia leve más marcada en las palmas que en las plantas. Esclerodactilia e hipoplasia de las uñas. Asociado con carcinomas escamosos en las zonas de piel atrófica y cáncer intestinal. Faltan las células de Langerhans en las zonas afectadas.

Se ha encontrado una mutación en un gen ubicado en el cromosoma 4q23 (181600).

3. Displasia ectodérmica hidrótica o síndrome de Clouston. Autosómico dominante. Queratodermia palmo-plantar papilomatosa, en especial en puntos de presión de palmas y plantas. Puede tener piel engrosada e hiperpigmentada sobre las articulaciones. Nacen con uñas normales, después se hacen gruesas y distróficas. Falta de pelo de la cabeza, cejas, pestañas, axilas y genitales. Se asocian sordera senso-neural, polidactilia, sindactilia, dedos en palillo de tambor, retardo mental, enanismo, fotofobia y estrabismo.

Gen ubicado en locus 13q12. La forma autosómica dominante (129500), causada por mutación del gen GJB6 (604418), que codifica la conexina-30.

4. Síndrome de Olmsted o queratoderma palmo-plantar mutilante con placas queratóticas peri-orificiales. La mayoría son casos esporádicos, se ha encontrado uno de trasmisión autosómica dominante. Rara enfermedad caracterizada por una hiperqueratosis palmoplantar mutilante que comienza en la infancia con deformación de los dedos en las articulaciones. El desarrollo de bandas de constricción en los dedos resulta en amputaciones. Hay también placas de hiperqueratosis periorales y perianales extendiéndose estas últimas a las ingles y muslos. La enfermedad puede asociarse a sordera, alopecia, onicodistrofia, pérdida de los dientes, hiperhidrosis y leucoplasia.

Se relaciona este síndrome a la expresión anormal de K 5 y K 14.

5. Síndrome de Papillon-Lefebre. Queratodermia palmoplantar con periodontopatía e hiperhidrosis. Evidente desde la primera infancia, se complica con hiperqueratosis de los nudillos e infecciones cutáneas. Autosómico recesivo (245000). Las lesiones cutáneas son similares o idénticas a las del Mal de Meleda. Hay inflamación peri-odontal con pérdida precoz de los dientes de leche y definitivos.

Gen ubicado en 11q14-q21. Incluye mutaciones en el gen de la catepsina C (CTSC, or DPPI; 602365) proteasa lisosomal que activa enzimas vitales para las defensas del cuerpo.

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7. Queratodermia palmo-plantar difusa con pelo lanoso y cardiomiopatía arritmogénica o Síndrome de Naxos. Autosómica recesiva (601214). Queratodermia difusa con borde eritematoso que no sobrepasa las muñecas. Aparece en el primer año de vida. Nacen con el pelo de la cabeza lanoso.

Las enfermedades cardíacas, arritmias, insuficiencia o muerte brusca, se manifiestan en la pubertad tardía. Otras alteraciones cutáneas pueden acompañar a las principales: acanthosis nigricans, xerosis, hiperqueratosis sobre la apófisis zigomática e hiperhidrosis.

Mutación del gen de la placoglobina (JUP; 173325), ubicado en región cromosómica 17q21.La placoglobina es componente importante de la adhesión entre célula y célula, y entre células y la matriz extracelular de muchos tejidos, incluyendo la piel y las uniones entre miocitos. También interviene en la formación de desmosomas. La mutación causa el desprendimiento de los miocitos y su muerte; afecta también los desmosomas del tallo piloso, de allí el pelo lanoso. Se encontró en familias griegas de la isla de Naxos en 1986.

Nada mencionan White ni las “buenas mujeres” sobre manifestaciones tan ostentosas y que les hubieran llamado la atención como dedos amputados, pelo raro, nanismo, retardo mental, etc. que se asocian a este grupo de síndromes, y que hubieran transformado a este pobre sujeto no sólo en un desdichado sino en un monstruo.

Queratodermias palmo-plantares adquiridas 1. Psoriasis. Las placas de la psoriasis vulgar son netas, simétricas y bien definidas, pueden localizarse en palmas y plantas y aparecer desde el nacimiento. La psoriasis pustular de palmas y plantas puede no acompañarse de otras localizaciones7. La psoriasis suele inhabilitar cuando se ubica en las plantas de los pies por el dolor que causan las lesiones y las frecuentes fisuras.

2. Eccema dishidrótico. Dishidrosis, ponfólix (ponfólice) Dermatitis eccematosa “dishidrótica”[6]. Erupción vesiculosa con intensa picazón, las lesiones son características de los bordes y palmas de las manos y bordes y plantas de los pies El rascado produce irritación y engrosamiento de la piel que puede fisurarse y tardar en cicatrizar; las ampollas grandes duelen. Causa desconocida, pero la afección parece darse durante ciertas estaciones. El eccema dishidrótico puede desaparecer y reaparecer. Puede complicarse con infecciones; el dolor y la picazón limitan el uso de las manos.

3. Pitiriasis rubra pilaris. Formas familiar y adquirida. La familiar empieza en la niñez, autosómica dominante (173200),

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tiende es menos grave y extendida y de progresión gradual; el defecto sugerido es una anormalidad de las queratinas, es poco frecuente. La adquirida puede comenzar a cualquier edad y es aguda. La enfermedad comienza en cuero cabelludo y cara, se extiende hacia abajo, a menudo con enrojecimiento y engrosamiento y descamación de palmas y plantas. Las lesiones son placas de color salmón o anaranjados que pueden unirse y cubrir todo el cuerpo, e hiperqueratosis folicular, tapones de queratina en los folículos pilo-sebáceos (“pápulas en rallador de nuez moscada”). Las pápulas afectan el dorso de las falanges proximales, codos y muñecas. Las uñas tienen cambios distróficos. La pitiriasis rubra pilaris puede acompañarse de queratodermia palmo-plantar dolorosa e inhabilitante[8, 9].

Faltan argumentos para considerar causas conocidas, locales o sistémicas que pueden acompañarse de queratodermias palmares y plantares: infecciones como la tiña de las manos, la sífilis secundaria, el hipotiroidismo, o las farmacodermias. Es poco probable el arsenicismo, el enfermo era un fenómeno en el vecindario y la zona.

¿Diagnóstico?

Conjeturamos varios diagnósticos probables a los que podemos acercarnos con la información disponible, poca, pero confiable. ¿Cuáles son estos?

Del primer grupo, queratodermias palmo-plantares difusas sin (u ocasionales) síntomas asociados, la que más coincide con la descripción y evolución de las lesiones del nuestro caso es la de Unna-Thost, queratodermia palmo plantar no-epidermolítica. Pero es autosómica y dominante, y los padres eran sanos. Para admitirla tendríamos que invocar una mutación esporádica.

Descartamos las del segundo grupo, con ostensibles síntomas asociados, que, como señalamos antes, no hubieran pasado desapercibidos al ojo observador de White, o de “las buenas mujeres”.

De las queratodermias adquiridas deben considerarse la psoriasis, ya sea en placas o como pustulosis palmo-plantar, y el eccema dishidrótico, el último por su agravación estacional, aunque cuesta aceptar que la hiperqueratosis reaccional haya tenido tal magnitud como para compararla con las valvas de las ostras. La pitiriasis rubra pilaris sería una última posibilidad.

Finalizamos este ejercicio sólo con conjeturas informadas. No resolvemos el misterio, no esperábamos un diagnóstico de certeza, nos quedamos con varios de probabilidad y la satisfacción del juego ¿Podrían los lectores participar y acercarnos a la solución de la adivinanza?

MªC Madeo, JA Barcat. Las keratosis palmaris et plantaris y Gilbert White

Bibliografía 1. Mackowiak PA. Post-Mortem. Solving history’s great medical mysteries. Philadelphia: American College of Physicians, 2007.

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Drawings by John Piper. London: The Folio Society, 1962. Letter 37; pp. 156-9.

3. Thomson KS. Gilbert White: The breath of life in written words. In: The common but less frequent loon and other essays. Illustrated by Linda Price Thomson. New Haven: Yale University Press, 1993. Part One: The uses of diversity, 8; pp. 47-53.

4. Lee R. Keratosis Palmaris et Plantaris. E-Medicine. Article Last Updated: Jan 25, 2007. At:

http://www.emedicine.com/derm/topic589.htm; accessed 18 May 2008.

5. OMIM Online Mendelian Inheritance in Man. The Johns Hopkins University. At: http://www.ncbi. nlm.nih.gov/sites/entrez?db=omim; accessed 16 June 2008. (En el texto de esta nota cada enfermedad o gen se indica así: http://www.ncbi. nlm.nih.gov/entrez/dispomim.cgi?id=número).

6. Soter NA, Fitzpatrick TB. Section 11. Cutaneous changes in disorders of altered reactivity: Eczematous dermatitis. Chapter 58. Introduction and classification. En: Fitzpatrick TB, Eisen AZ, Wolff K, Freedberg IM, Austen KF. Dermatology in General Medicine. 2nd. Edition.

New York: McGraw-Hill, 1971; pp. 507-12.

7. Farber EM, Van Scott EJ. Psoriasis. Chapter 26; pp. 233-47. En: Fitzpatrick TB, Eisen AZ, Wolff K, Freedberg IM, Austen KF. Dermatology in General Medicine. 2nd. Edition. New York: McGraw-Hill, 1971.

8. Baden HP. Pytiriasis rubra pilaris. Chapter 29; pp. 264-5. En: Fitzpatrick TB, Eisen AZ, Wolff K, Freedberg IM, Austen KF. Dermatology in General Medicine. 2nd. Edition. New York: McGraw-Hill, 1971.

9. Rinker MH. Pityriasis Rubra Pilaris. E-Medicine. Article Last Updated: Dec 15, 2006. At: http://www.emedicine.com/derm/topic337.ht m; accessed 26 June 2008.

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Cartas al Director

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Epitelioma cuniculado.

A propósito de un caso Sr. Editor: El carcinoma verrugoso es una variante clinicopatológica poco frecuente del carcinoma epidermoide de bajo grado de malignidad descrita por Ackerman en 1948. Puede afectar piel y mucosas anogenital y orofaríngea y recibe varias denominaciones en función de su localización anatómica: papilomatosis florida oral cuando se encuentra en mucosa oral y condiloma gigante de BuschkeLöwenstein si se presenta en región anogenital[1, 2].

Describimos el caso de un varón de 72 años con un carcinoma verrugoso en planta de pie izquierdo previamente diagnosticado de verruga plantar. La finalidad de este artículo es dar a conocer este tumor para un diagnóstico y tratamiento precoces fundamentales para evitar la destrucción de estructuras profundas o incluso metástasis.

Varón de 72 años de edad con el antecedente personal de hipercolesterolemia, que consultó por la presencia de una lesión dolorosa de crecimiento lento y progresivo de 13 años de evolución situada en el pie izquierdo. Cinco años antes había recibido tratamiento con varios ciclos de criocirugía ante la sospecha de verruga plantar.

A la exploración se observó un tumor excrecente, de 3 × 2,5 cm de diámetro, de superficie verrugosa y eritematosa, y bordes bien definidos por un collarete hiperqueratósico en la periferia, infiltrado a la palpación, localizado en la planta del pie izquierdo (Figura 1).

Se solicitó una resonancia magnética de tobillo y pie izquierdo que mostró una lesión de 2,8 × 0,7 cm, homogénea, moderadamente hipointensa en secuencias potenciadas en T1 e hiperintensa en secuencias potenciadas en T2. Dicha lesión contactaba con los tendones flexores del 4º dedo a nivel de la cabeza del 4º metatarsiano. En el estudio tras la administración de contraste paramagnético intravenoso evidenció una captación leve homogénea.

Se realizó una biopsia cuyo estudio histopatológico mostró una tumoración

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Figura 1. Tumor excrecente, de 3 × 2,5 cm de diámetro, de superficie verrugosa y eritematosa localizado en la planta del pie izquierdo.

con un componente exofítico y otro endofítico. El primero consistía en formaciones papilomatosas y hiperqueratosis con paraqueratosis y el endofítico en proyecciones romas y hendiduras abiertas a superficie con contenido queratósico (Figura 2). Se apreció ausencia de atipia de las células escamosas (Figura 3).

El epitelioma cuniculado es la variante topográfica del carcinoma verrugoso localizada típicamente en planta y dedos

Figura 2. Panorámica, proliferación con patrón de crecimiento exofítico y endofitico con proyecciones romas (círculos) y hendiduras abiertas a superficie con contenido queratósico (estrella) (Hematoxilina-eosina, × 25).

Figura 3. A mayor aumento, la ausencia de atipia de las células escamosas y el carácter romo de los extremos de las proyecciones endofíticas (flecha) (Hematoxilina-eosina, × 100).

del pie. Se presenta sobre todo en varones de edad avanzada como un tumor excrecente, queratósico, doloroso y de crecimiento lento, con numerosos orificios a modo de túneles en su superficie que le da cierto parecido a una madriguera de conejo y justifica su denominación de “cuniculado”[3].

En ocasiones crece hacia el interior afectando estructuras como huesos y tendones, de ahí la importancia de realizar una resonancia nuclear magnética para determinar la extensión del tumor[4]. Las metástasis son raras pero pueden aparecer tras radioterapia del tumor primario[5].

Histológicamente se caracteriza por una proliferación asimétrica con un componente exofítico y otro endofítico constituido respectivamente por formaciones papilomatosas y prolongaciones romas en “dedo de guante”. También se observan espacios en la superficie rellenos de cuernos paraqueratósicos, quistes llenos de queratina y un infiltrado inflamatorio variable[3].

Su etiopatogenia no está clara, se han implicado varios factores en su desarrollo entre ellos infección por el virus del papiloma humano, carcinógenos quí-

Cartas al Director

micos, traumatismos, inflamación crónica, ulceración, cicatrices, liquen plano e inmunosupresión[6].

El diagnóstico diferencial se realiza con la verruga plantar, el melanoma amelanótico o verrucoso, las metástasis, el carcinoma espinocelular de tipo úlcero-vegetante, el poroma ecrino, los queratoacantomas, las hiperplasias epidérmicas reactivas, la fibromatosis plantar, el mal perforante plantar (por neuropatías), el xantoma verruciforme, el quiste infundibular, una reacción farmacológica (bromoderma y iododerma), una poroqueratosis y las piodermitis vegetantes[7-10].

El tratamiento de elección es la extirpación quirúrgica completa, llegando en casos muy graves a la amputación. Se ha empleado el imiquimod al 5% en crema seguido o no de láser de CO2; y de forma coadyuvante el curetaje, el interferón alfa intralesional, los retinoides orales, la criocirugía o la electrocirugía. La radioterapia no debe utilizarse como monoterapia por el riesgo de transformación anaplásica y metástasis posteriores[8, 11, 12].

B. Monteagudo1, J. Pérez-Valcárcel2, M. Cabanillas1, O. Suárez-Amor1, F. Campo-Cerecedo2 1 Servicio de Dermatología.

2 Servicio de Anatomía Patológica.

Complejo Hospitalario Arquitecto MarcideNovoa Santos. Ferrol. España.

Correspondencia: Benigno Monteagudo Sánchez Hospital Arquitecto Marcide Estrada de San Pedro de Leixa, s/n 15405 Ferrol e-mail: benims@hotmail.com

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Med Cutan Iber Lat Am 2010;38(5):216-217

217

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2008

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Órgano de Difusión del Colegio Ibero-Latino-Americano de Dermatología

Medicina

Cutánea

Ibero-Latino-Americana

Sumario

Volumen 38, Número 6

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www.medcutan-ila.org

Noviembre - Diciembre 2010

Editorial

219

Incidencia del cáncer cutáneo no melanoma en los países del CILAD S. Serrano Ortega, A. Buendía Eisman

Educación Médica Continuada

221

Tumores malignos de boca A. Centeno, C. Danielo, R. Campana, MA Orozco

Originales

229

Validação para o português falado no Brasil do instrumento Escore da Qualidade de Vida na Dermatologia Infantil (CDLQI) C. Prato, C. Comparin, J. Catucci Boza, T. Ferreira Cestari

Casos Clínicos

234

Elastosis perforante serpiginosa en pacientes con síndrome de Down S. Yáñez, JF Val-Bernal, JA Riancho

238

Asociación de enfermedad de Fabry y siringomas eruptivos PC Luna, RMª Valdez, G. Carabajal

241

Granuloma anular disseminado em paciente com diabetes mellitus tipo II: tratamento bem sucedido com dapsona K. Massucatti, TR Villa, V. Bedin

244

Granuloma anular lineal C. López-Obregón, Mª López-Núñez, A. López-Pestaña, A. Tuneu, C. Lobo, P. Eguino

248

Papillated carcinoma in situ EM Souza, ML Cintra, F. Teixeira

250

Prurito de larga evolución como manifestación inicial de Linfoma de Hodgkin A. Mas-Vidal, F. Vázquez-López, MªS Fernández-García, N. Pérez-Oliva

252

Linfangioma circunscrito del pene R. Alves, C. Fernandes, P. Lamarão, A. Afonso, A. Rodrigues, J. Cardoso

Cartas al director

Órgano Oficial del Colegio Ibero-Latino-Americano de Dermatología

Medicina

Cutánea

Ibero-Latino-Americana

Contents Editorial

Volume 38, Issue 6 219

®

www.medcutan-ila.org

November - December 2010

Cutaneous cancer non melanoma in CILAD countries S. Serrano Ortega, A. Buendía Eisman

Continuing 221 Medical Education

Oral malignant tumors A. Centeno, C. Danielo, R. Campana, MA Orozco

Originals

229

Brazilian-portuguese version of the Children’s Dermatology Life Quality Index (CDLQI): validity study C. Prato, C. Comparin, J. Catucci Boza, T. Ferreira Cestari

Case Reports

234

Elastosis perforans serpiginosa in patients with Down’s syndrome S. Yáñez, JF Val-Bernal, JA Riancho

238

Association of Fabry disease and eruptive syringomas PC Luna, RMª Valdez, G. Carabajal

241

Disseminated granuloma annulare in a patient with type II diabetes mellitus: successful treatment with dapsone K. Massucatti, TR Villa, V. Bedin

244

Linear granuloma annulare C. López-Obregón, Mª López-Núñez, A. López-Pestaña, A. Tuneu, C. Lobo, P. Eguino

248

Papillated carcinoma in situ EM Souza, ML Cintra, F. Teixeira

250

Long.term itching as initial manifestation of Hodgkin disease A. Mas-Vidal, F. Vázquez-López, MªS Fernández-García, N. Pérez-Oliva

252

Lymphangioma circumscriptum of the pénis R. Alves, C. Fernandes, P. Lamarão, A. Afonso, A. Rodrigues, J. Cardoso

Letters to the editor

Editorial

Localizador

10-058

Incidencia del cáncer cutáneo no melanoma en los países del CILAD Cutaneous cancer non melanoma in CILAD countries Para conocer la epidemiología del cáncer cutáneo no melanoma (cáncer de labio, carcinoma basocelular y epidermoide) (CCNM) es preciso disponer de una buena información procedente de los registros del cáncer, de encuestas periódicas, estadísticas vitales y estudios prospectivos o retrospectivos. De todas estas fuentes de información, los registros de cáncer incluidos en redes internacionales son los más precisos por que establecen unas normas básicas homogéneas para su funcionamiento y publican periódicamente sus resultados. Por tanto, para conocer la incidencia del cáncer cutáneo en una población determinada es necesario disponer de un Registro de Cáncer (RC) que cubra una población lo mas amplia posible.

Los RC recogen de forma continua y sistemática datos sobre la aparición y características de todas las neoplasias incidentes en su zona con el fin de recoger y clasificar la información para realizar estadísticas, y para valorar y controlar su impacto en la comunidad. Disponer de un RC es imprescindible para conocer la incidencia y la prevalencia de un determinado cáncer, para definir los factores de riesgo en la población de ese país, planificar campañas de prevención necesarias, realizar una evaluación de los programas de diagnóstico precoz, evaluar la supervivencia y distribuir los recursos económicos y humanos necesarios para disminuir la incidencia y la mortalidad ocasionada por ese tumor.

Desde 1960 la UICC (Union for International Cancer Control) inició la publicación de “Cancer Incidente in Five Continents” (C15) que se ha seguido publicando posteriormente por la IARC (Internacional Agency for Research on Cancer) de la OMS hasta la actualidad.

Cuando iniciamos nuestro estudio para conocer la incidencia del CCNM en los países del CILAD nos encontramos con dos grandes problemas: La escasez de RC en los veintidós países del CILAD y que en algunos registros no se incluye el CCNM. En el primer volumen del C15 (1960-1962) sólo se recogen datos de los registros de Cali (Colombia) y de Puerto Rico, registros que continúan funcionando hasta la actualidad, y de un registro de Chile cuya información desaparece en volúmenes posteriores.

En el segundo volumen (1963-1966) solo se incluyen los registros de Cali y Puerto Rico; en el volumen III se suman dos de Brasil (Recife y Sao Paulo) y Cuba que también desaparecieron posteriormente en otros volúmenes. Así ocurre en otros volúmenes del C15, donde aparecen y desaparecen RCs en distintos países. En España el primer registro (Zaragoza) se incorporó en el volumen III (1969-72), en el volumen IV (1973-1977) aparece el de Navarra y en el volumen V el de Tarragona. En el Volumen VI (1983-1987) se incluyen los registros españoles del País Vasco, Granada y Murcia y aparece un registro en Portugal (Vila Nova de Gaia) que ya no figura en el siguiente volumen. En el volumen VII (1988-1992) se incluyen por vez primera los registros de Albacete y Asturias. Así, con el paso del tiempo, solo se mantienen algunos registros, otros desaparecen y se incluyen otros de nuevo cuño.

Llegados a este punto debemos preguntarnos ¿por que desaparecen algunos registros? Las causas son varias y convendría analizarlas de forma individual. Muchas veces es la falta de una prioridad adecuada al problema del cáncer, otras veces faltan objetivos bien definidos y personal preparado, con pocos conocimientos y dedicación del director del registro y, como sucede otras muchas veces, por falta de recursos financieros.

El último informe publicado por el C15 es el Volumen IX (1998-2002) donde su incluyen datos de los registros de Argentina (Bahia Blanca), Brasil (Brasilia, Cuiaba, Goiaina y Sao Paulo), Colombia (Cali), Ecuador (Quito), Perú (Trujillo), Costa Rica y Puerto Rico. En Portugal hay dos registros (Porto y Sur) y en España once, unos uniprovinciales (Albacete, Cuenca, Girona, Granada, Tarragona y Zaragoza) y otros (Asturias, País Vasco, Canarias, Murcia y Navarra) cubren toda una Comunidad Autónoma, pero con ámbito nacional, es decir que incluyen a toda la población de un determinado país, sólo figura el registro de Costa Rica y anteriormente el de Puerto Rico, cuyos datos han desaparecido en esta última publicación.

Algunos de estos RC no incluyen el CCNM, situación que se puede explicar por las características propias de estos tumores que generalmente aparecen en edades avanzadas de la vida, con escasa sintomatología y que muchas veces no llegan a diagnosticarse ni a tratarse. En otras ocasiones el tratamiento se realiza en medio extrahospitalario, con difícil acceso a los registros y, por ultimo, su alta morbilidad y baja letalidad hace que no figuren como causa de la muerte en los certificados de defunción. Además de estos motivos, su elevada incidencia obliga a consumir mas tiempo y más recursos que, en muchos

Med Cutan Iber Lat Am 2010;38(6):219-220

219

casos, pueden ir en detrimento de otras neoplasias. Todo ello nos lleva a considerar que existe un “subregistro”, situación en la que se entra cuando un RC no tiene recogidos todos los casos incidentes de un determinado cáncer ocurrido en una población. Por tanto tenemos que admitir que, en mayor o menor grado, siempre existe un subregistro en el CCNM. Por todo ello somos conscientes de que con los datos que disponemos en el momento actual, sólo podemos hacer una aproximación a la incidencia real del CCNM en los países del CILAD. El carcinoma basocelular es el CCNM con mayor incidencia en todos los registros tanto americanos como europeos. Su mayor incidencia la encontramos en Brasil (Goiania) con 149 casos por cien mil habitantes en hombres y 137 en mujeres. La menor incidencia se produce en Argentina (Bahía Blanca) con 12,9 en hombres y 9,5 casos por cien mil habitantes en mujeres. En los registros españoles la mayor incidencia la encontramos en el de Navarra (86,1 y 59,7 en hombres y mujeres respectivamente), seguido de Granada (61,1) en hombres y Tarragona (53,0) en mujeres. Los registros portugueses no incluye el carcinoma basocelular.

El carcinoma espinocelular tiene una incidencia menor. También la mayor incidencia la encontramos en los registros brasileños, especialmente en el de Goiania con cifras de 46,8 en hombres y 36,7 en las mujeres. En los demás registros latinoamericanos encontramos una variabilidad importante en las cifras, desde 3,4 y 1,1 en hombres y mujeres de Argentina, a 4,4 y 2,5 en Valdivia y 10,4 y 6,6 en Costa Rica, pero siempre con un claro dominio en varones. En los registros europeos la incidencia es mas homogénea con un máximo en hombres en Navarra (17,9) y un mínimo en el registro del Sur portugués (9,0) y en las mujeres la incidencia máxima la encontramos en Granada (8,0) y la mínima en Zaragoza. No entendemos como un cáncer con capacidad metastásica frecuente no se incluye en algunos registros como ocurre en el de Cali, algunos españoles (Albacete, Asturias, País Vasco, Canarias y Cuenca) y portugueses (Porto).

El cáncer de labio, el que más problemas de metástasis ganglionares suele plantearnos a los dermatólogos, no se incluye como tal en el volumen IX del C15 sino que se agrupa en el epígrafe “oral cavity and pharynx” (C00-14) por lo que los últimos datos que disponemos son del volumen VIII. La máxima incidencia en los registros americanos también la encontramos en Brasil (Goiania) con (2,6 y 0,8) y nos llama la atención que hay varios registros sin ningún caso en ambos sexos (Costa Rica, y Quito) y otros que no llegan a la unidad (Uruguay, Puerto Rico, Cuba). Por el contrario en los registros europeos la incidencia es mucho mayor especialmente en los hombres con una incidencia en Cuenca (14,3) y Granada (12,1). Por el contrario la incidencia máxima en mujeres no llega a la unidad en ninguno de los registros.

En general podemos concluir que en los países del CILAD el CCNM tiene una incidencia mayor de los tres tumores en hombres que en mujeres. Las diferencias en la incidencia en los RC de los países americanos y europeos son mínimas en los Carcinomas basocelulares y espinocelulares, a excepción de los RC de Brasil que presentan unas cifras muy superiores. En el cáncer de labio, la incidencia es mucho mayor en los registros de españoles y en todos hay una clarísima diferencia entre hombres y mujeres.

Finalizamos expresando nuestras dudas y nuestros deseos. Hay muchos países que no tienen establecidos actualmente ningún RC; en otros posiblemente exista un subregistro importante que nos oculta parcialmente la realidad. Por otra parte el CCNM, por su incidencia y trascendencia constituye un problema de salud que es preciso cuantificar para asignarle los recursos necesarios. Por todo ello creemos que es necesario convencer a las autoridades sanitarias de la necesidad de crear y dotar Registros de Cáncer que funcionen y registren el CCNM; concienciarlos de esta necesidad es misión nuestra, de los dermatólogos.

Salvio Serrano Ortega, Agustín Buendía Eisman Cátedra de Dermatología.

Universidad de Granada (España).

220

Med Cutan Iber Lat Am 2010;38(6):219-220

Educación Médica Continuada

Localizador

07-025

Sección esponsorizada por Galderma S. A.

Tumores malignos de boca Oral malignant tumors A. Centeno1, C. Danielo1, R. Campana1, MA Orozco2 1

2

Servicio de Dermatología. Hospital Córdoba. Ciudad de Córdoba. Argentina.

Director de la carrera de postgrado de Dermatología de la Universidad Católica de Córdoba.

Correspondencia:

Alejandro Centeno Bv. San juan, 648 CP 5000 Córdoba. Argentina Tel.: 0351-4280738 e-mail: centenoderma@gmail.com

Resumen Se revisan las principales neoplasias malignas de la cavidad oral con descripción de las características clínicas, diagnósticos diferenciales y tratamiento.

Más del 90% de las neoplasias de la cavidad oral son carcinomas de células escamosas; están conformados por células escamosas planas que forman normalmente el revestimiento de la cavidad oral. Se denomina “carcinoma in situ” (forma temprana) cuando las células tumorales se encuentran dentro de la capa de revestimiento: el epitelio. El “carcinoma invasivo” implica una diseminación de dichas células hacia capas mas profundas de la boca.

El carcinoma verrucoso es un tipo de carcinoma de células escamosas que puede representar hasta el 5% de los tumores de la cavidad oral. Es un cáncer de bajo grado que raramente metastatiza; pero puede extenderse hacia los tejidos circundantes. Es necesaria una extirpación con amplio margen de seguridad. Los carcinomas también pueden desarrollarse en las glándulas salivales menores que se encuentran en la mucosa de revestimiento.

Existen varios tipos que incluyen el carcinoma adenoide quístico, carcinoma mucoepidermoide y el adenocarcinoma polimorfo de bajo grado. La lengua y la base de la misma contienen un sistema inmunológico que puede ser asiento de malignidad. Otros tumores menos frecuentes se describirán en esta presentación. El tratamiento y el pronóstico difieren según el tumor de origen.

(A. Centeno, C. Danielo, R. Campana, MA Orozco. Tumores malignos de boca. Med Cutan Iber Lat Am 2010;38(6):221-228)

Palabras clave: Tumores malignos, cavidad oral.

Summary Its review the malign neoplasies principles in the oral cavity and it’s describe the clinics characteristics, the differential diagnosis and the treatment.

More than 90% of cancers of the oral cavity are squamous cell carcinomas. Squamous cells are flat, scale-like cells that normally form the lining of the oral cavity. The earliest form of squamous cell cancer is called carcinoma in situ, meaning that the cancer cells are present only in the lining layer of cells called the epithelium. Invasive squamous cell cancer means that the cancer cells have spread beyond this layer into deeper layers of the oral cavity. Verrucous carcinoma is a type of squamous cell carcinoma that makes up less than 5% of all oral cavity tumors. It is a low-grade cancer that rarely metastasizes but can deeply spread into surrounding tissue. Therefore, surgical removal of the tumor with a wide margin of surrounding tissue is advised.

Minor salivary gland cancers can develop in the glands that are found throughout the mucosal lining. There are several types of minor salivary gland cancers including adenoid cystic carcinoma, mucoepidermoid carcinoma and polymorphous low-grade adenocarcinoma. The tonsils and base of tongue contain immune system (lymphoid) tissue that can develop into a cancer. There are other tumors that will be described in this article. The treatment and outlook for cure (prognosis) are different from different tumors.

Key words: Malignant tumors, oral cavity.

El cáncer bucal representa aproximadamente el 3,5-5% de todos los cánceres del organismo. Las neoplasias malignas de la boca pueden ser de origen epitelial o conjuntivo. La lesión más frecuente de origen epitelial es el carcinoma de células escamosas que representa el 90% de los cánceres bucales. Otros tipos de blastomas atípicos epiteliales menos

comunes son el carcinoma mucoepidermoide, el cilindroma y el melanoma. Entre los blastomas atípicos de origen conjuntivo o mesenquimático están los de origen glandular, los vasculares (que tienen su origen en células endoteliales y el sarcoma de Kaposi) y los sarcomas (fibrosarcoma, liposarcoma, leiomiosarcoma y el rabdomiosarcoma). La localiza-

Med Cutan Iber Lat Am 2010;38(6):221-228

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A. Centeno et al. Tumores malignos de boca

ción más frecuente de los tumores malignos de boca es el borde bermellón de los labios, el borde lateral de la lengua y el suelo de la boca. Clínicamente pueden ser exofíticos, endofíticos o infiltrantes, ulcerados o tener formas combinadas. El cáncer bucal es de por sí una afección muy grave; por lo tanto se requiere una minuciosa exploración semiológica para llegar precozmente al diagnóstico y al tratamiento adecuado. Al respecto se tendrá en cuenta la escasa y silenciosa sintomatología inicial y se sabrá que con frecuencia la única manifestación es una adenopatía cervical solitaria que insta al paciente a una consulta. El pronóstico está condicionado por el grado de malignidad histopatológica, el carácter invasor, el tamaño de la lesión y su ubicación (mayores metástasis en zonas de mayor irrigación linfática). La forma exofítica es siempre menos grave que la infiltrante. El 2% o más dan metástasis a distancia[1].

Carcinoma espinocelular Sinónimos: Carcinoma Epidermoide (C.E.) El CE oral se origina en el epitelio mucoso.

Es la neoplasia más frecuente en la cavidad oral. La incidencia en el año 1997 fue de 31.000 casos en Estados Unidos, más alta en el sexo masculino (2:1 respecto a las mujeres) y aumenta con la edad (principalmente en mayores de 40 años). Los factores predisponentes más importantes son el tabaco y el alcohol. Otros son la irritación crónica (piezas dentarias en mal estado), los trastornos nutricionales (déficit de hierro y vitamina A), inflamatorios e infecciosos (sífilis, herpes, papilomavirus y candidiasis)[2].

La presentación clínica habitual comienza con lesiones sutiles (placas) que muestran gran tumefacción a medida que progresan tornándose en tumores exofíticos, vegetantes de superficie irregular y dura (Figura 1). Son de aspecto mixto: rojo y blanco (por la frecuente ulceración (Figura 2) e inflamación). Los sitios más frecuentes de presentación son el piso de la boca, superficie ventral y lateral de la lengua, surco alveologingival, paladar blando junto con los pilares amigdalinos. Son síntomas tardíos: la sensibilidad a la palpación, dolor, disfagia o la percepción de una masa.

Puede presentar características etiológicas y clínicas parecidas con las displasias de la boca. Se deben contemplar los siguientes diagnósticos diferenciales: lesiones traumáticas, úlceras aftosas, tuberculosis ulcerosa, sífilis primaria y secundaria, úlcera eosinofílica, granulomatosis de Wegener, granuloma letal de la línea media, linfoma, tumores malignos de las glándulas salivares menores y sialometaplasia necrotizante[3].

El diagnóstico se realiza a través de múltiples biopsias debido a la naturaleza multifocal de la enfermedad (sobre

222

Med Cutan Iber Lat Am 2010;38(6):221-228

Figura 1. Carcinoma escamoso de la comisura labial.

todos en los inducidos químicamente). Existe un 15% de falsos negativos si se utilizan citologías. Las características microscópicas son la gran proliferación epitelial y del número de células basales hipercromáticas, agrandamiento e hipercromía de núcleos y nucleolos con un crecimiento y

Figura 2. Carcinoma escamoso ulcerado inicial de la lengua.

A. Centeno et al. Tumores malignos de boca

Figura 3. Carcinoma invasor.

maduración desordenados (Figura 3). Comienzan como una “displasia leve” (alteraciones morfológicas similares a la hiperplasia epitelial reactiva), sufriendo las células múltiples mutaciones para progresar a una “displasia severa o carcinoma in situ” cuando comprometen todo el espesor del epitelio y adquiriendo posteriormente potencial invasivo: “carcinoma invasor” al atravesar la membrana basal. Se clasifican en bien diferenciados, moderadamente diferenciados e indiferenciados.

El CE invade directamente estructuras próximas y puede llegar a embolizar vasos linfáticos y sanguíneos, dando metástasis ganglionares (50%) y a distancia (7-12%) sobre todo pulmón e hígado[4].

El riesgo de muerte depende del potencial metastático (principalmente por vía linfática). El pronóstico puede estar influenciado con factores relacionados al paciente (edad, sexo, sintomatología y comorbilidad), factores relacionados al tumor (tipo y grado histológico, invasión perineural y perivascular, proliferación, anormalidades genéticas y ploidía) y factores relacionados con el tratamiento (técnica quirúrgica, dosis e intensidad de radiación y quimioterapia).

La piedra angular del manejo eficaz es por un lado la prevención a través del abandono del tabaco y alcohol (mismo descenso del riesgo que el cáncer de pulmón) y el diagnóstico temprano por medio de un cuidadoso examen clínico de la mucosa oral prestando atención adicional a los sitios de alto riesgo y al esfuerzo inmediato para realizar un diagnóstico definitivo de todas las alteraciones mucosas de aspecto sospechoso[5]. El tratamiento es quirúrgico. La radioterapia y la quimioterapia son técnicas complementarias y/o sustitutivas de la cirugía que pueden utilizarse de entrada en casos avanzados o cuando existen contraindicaciones quirúrgicas. El manejo es multidisciplinario. Los avances en el entendimiento de los mecanismos molecula-

res de la biología del cáncer oral pueden no solo mejorar el diagnóstico y sino el tratamiento. Existen muchos marcadores en estudio como: la pérdida de la heterogeinicidad, la aneuploidía del DNA, genes supresores tumorales (gen del retinoblastoma y p53 entre otros), protooncogenes (gen del receptor del factor de crecimiento epidérmico, miembros de la familia del gen ras, gen g-myc, gen ciclín d1 Se ha demostrado recientemente que ha pesar de la resección quirúrgica la leucoplasia oral aneuploídica fue fuertemente asociada al carcinoma agresivo y muerte de los pacientes[6].

La supervivencia global a los cinco años oscila de 30 al 80% de acuerdo con el estadio con promedios del 55% (diagnóstico tardío en el 40%).

Carcinoma verrucoso Sinónimos: Hiperplasia Verrugosa o Leucoplaquia Verrugosa Proliferativa.

El carcinoma verrucoso es un trastorno proliferativo de la mucosa con características clínicas y microscópicas intermedias entre las queratosis y el carcinoma espinocelular (CE) (algunos lo consideran como una variante del CE).

Afecta a adultos mayores consumidores de tabaco (principalmente en masticadores). Hay cierta influencia genética.

Clínicamente se presenta como lesiones verrugosas blancas difusas. Las lesiones tempranas son poco notorias. Se compromete más comúnmente la cara interna de la mejilla y reborde alveolar. No es rara la sobreinfección por cándida.

Debe distinguirse del CE y sus diagnósticos diferenciales[7].

Histológicamente el epitelio presenta una amplia queratinización y acantosis que invade los pliegues de las papilas con un marcado taponamiento de paraqueratina. Hay proyecciones en red amplias y lisas y compresivas (no infiltrantes). Las células basales muestran actividad extrema, mínima atipía, membrana basal intacta e inflamación crónica del tejido conectivo adyacente.

El crecimiento lento (más en superficie) determina un buen pronóstico; pudiendo tener una gran invasión local.

Con el tiempo es factible la transformación en carcinoma espinocelular[8].

El tratamiento consiste en eliminar los factores de riesgo y las lesiones mediante cirugía, láser, crioterapia y otros. Son comunes las recaídas por lo que se requiere reevaluaciones frecuentes y tratamientos episódicos.

Melanoma oral El melanoma oral (MO) es un tumor que se origina de los melanocitos de la capa basal de la mucosa oral.

Med Cutan Iber Lat Am 2010;38(6):221-228

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A. Centeno et al. Tumores malignos de boca

El primer caso de melanoma maligno primario en la cavidad bucal fue reportado por Weber en 1850. Luego de otros casos publicados, Bexter en 1944 discutió profusamente los hallazgos clínicos y la histopatología de la enfermedad.

Es una entidad infrecuente (0,4 al 4% de los tumores orales primarios y 0,2-8% de todos los melanomas malignos). La mayor parte de los que aparecen en boca son neoplasias metastásicas. Se ve con mayor frecuencia en hombres entre la cuarta y sexta década de la vida. Las razas con fototipo mayor tienen tasas de incidencia proporcional más altas que el melanoma de piel. Más frecuente en climas meridionales[9-10].

Pueden derivar de placas melanóticas raciales o de nevos preexistentes. La irritación crónica, el trauma oclusal (dentaduras mal adaptadas) y la irritación química (nuez de betel, tabaco, chimó, etc.) también están relacionadas. Los estudios que tratan de vincular a la exposición solar como causal de esta enfermedad (como en el melanoma de piel) no han dado resultados concluyentes.

Pueden presentarse con diferentes tonalidades. Aparecen con mayor frecuencia en el paladar (57% de ellos en el paladar duro), 26% en el reborde alveolar (principalmente encía del maxilar superior) y 8% en el paladar blando. Habitualmente comienzan como una mácula, evolucionando posteriormente a tumor. Muestra características similares a las que sugieren melanoma en la piel: de límites mal definidos, elevados, forma irregular y crecimiento rápido. Son indoloros y lo más común es que presenten ulceración seguido de hemorragia e infección como síntomas tardíos más frecuentes. La infiltración ganglionar es un suceso frecuente. Existen dos formas clínicas: nodular y macular[11].

El MO debe distinguirse de los nevos (limites definidos y no evolutivos), la pigmentación racial (en sujetos pigmentados con varias lesiones en mucosa) y otras entidades como: el tatuaje de grafito, nitrato de plata y amalgama (en el reborde alveolar o encía con antecedente de obturación con amalgama que fue retirada algún tiempo antes o durante la extracción dentaria), pigmentación postinflamatoria, melanoacantoma, sarcoma de kaposi, enfermedades sistémicas como la enfermedad de Addison y enfermedades hereditarias como síndrome de Peutz-Jeghers.

Se recomienda hacer biopsias de lesiones pigmentadas recientes así como aquellas que hayan mostrado cambios en su apariencia. La biopsia debe ser excisional. En la histopatología se observa gran cantidad de células névicas redondeadas, cuadrangulares o fusiformes, con hipercromatismo marcado y nucleolos prominentes distribuidos en nidos. La inmunohistoquímica (positividad para HMB45, proteína S100 y vicentina), la microscopía electrónica, la citoquímica y la PCR son muy útiles en casos dudosos[12].

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La Unión Internacional Contra el Cáncer (UCCI.) no provee una clasificación clínica para esta neoplasia bucal a diferencia de su contraparte cutánea. El uso de los niveles de Clark para relacionar el grado de invasión con el pronóstico, no es aplicable en las lesiones de las mucosas bucales pues estas carecen de dermis papilar y reticular, así como de áreas de grasa subcutánea. Westbury propone la siguiente clasificación clínica: I IIa IIb IIab III

Sólo tumor primario Piel adyacente involucrada Nódulos linfáticos regionales involucrados Piel adyacente y nódulos linfáticos regionales involucrados Metástasis más allá de los nódulos linfáticos regionales.

El MO tiende a invadir localmente los tejidos más rápidamente que otros tumores malignos de la cavidad bucal y a producir metástasis a zonas distantes como el cerebro, pulmones y región abdominal. El diagnóstico precoz y el manejo correcto de estas lesiones bucales dependen grandemente del reconocimiento clínico oportuno de tosas las lesiones pigmentadas que pudiesen aquí encontrarse. El manejo es agresivo en etapas tempranas: cirugía radical con escisión con amplio margen y en caso de invasión a ganglio o profilácticamente la disección radical. Esta puede ser combinada con radioterapia y quimioterapia aun cuando su uso es controversial y también con inmunoterapia, cuyos beneficios están en espera de ser comprobados. De acuerdo con otros autores la cirugía combinada con inmunoquimioterapia constituye la modalidad de tratamiento más efectiva para lograr el control de la enfermedad, aunque la adición de esta última no prolonga la supervivencia a largo plazo de modo substancial. Además de la escisión quirúrgica convencional, se ha descrito la técnica de escisión micrográfica de Mohs sobre tejido fijado[13].

Es indispensable un seguimiento no menor a diez años con el propósito de detectar posibles recidivas tempranas.

El MO constituye uno de los tumores de mayor mortalidad dentro de las neoplasias humanas y de peor pronóstico.

Supervivencia: 7 al 20% a los cinco años. El pronóstico es especialmente adverso si existe compromiso óseo o hay metástasis al momento del diagnóstico, ganglio centinela positivo, recidiva, tiempo de evolución prolongado o lesión de gran tamaño. El pronóstico es pobre por ser una lesión asintomática (lo que implica un diagnóstico tardío), por los traumas repetidos de la mucosa bucal, por el gran potencial metastático (debido a su comportamiento biológico y la gran vascularización) y por lo complicado del tratamiento quirúrgico[14].

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Neoplasias de las glándulas salivales menores El carcinoma adenoquístico y el adenocarcinoma son las neoplasias malignas más frecuentes. Otras variantes menos comunes incluyen el carcinoma epitelial-mioepitelial, carcinoma mucoepidermoide, tumor de las células acinares y el carcinoma epidermoide.

Son más comunes en mujeres. La mayoría de los pacientes son mayores de cuarenta años.

En su presentación clínica las neoplasias aparecen como nódulos solitarios, dolorosos de consistencia elástica, ligeramente móvil y rara vez puede ser ulcerada. Los sitios de predilección son aquellos que presentan alta concentración de glándulas como el paladar, la mucosa labial y bucal, las regiones retromolares, el piso de la boca y la base de la lengua en ese orden de frecuencia. A diferencia de las neoplasias benignas de glándulas salivales, el dolor puede estar presente[15].

La biopsia por escisión con un margen de tejido no comprometido es el procedimiento diagnóstico de preferencia.

La biopsia debe ser profunda, sobre todo en los tumores palatinos, para poder alcanzar el tumor. El carcinoma quístico adenoide, el adenocarcinoma de bajo grado polimorfo y carcinoma epitelial-mioepitelial de los conductos salivales muestran una diferenciación ductal-mioepitelial. Unos pocos de alto grado se originan en la mucosa[16].

El carcinoma adenoquístico cribiforme o sólido puede ser más agresivo que la variante tubular. Muchos crecen lentamente pero son notoriamente invasivos con gran tendencia a la diseminación sobre todo en los recidivantes. Muchos sobreviven luego del diagnóstico y tratamiento que es esencialmente quirúrgico; pero con gran morbilidad[9]. La radioterapia es efectiva en el control de la enfermedad microscópica para tumores de cierto tipo histológico como el carcinoma adenoquístico, mucoepidermoide de alto grado y el adenocarcinoma[17].

Trastornos linfoproliferativos A) Leucemias: El compromiso oral en las leucemias puede desarrollase durante la evolución o ser el primer signo de las mismas. Las formas agudas afectan con mayor frecuencia la mucosa oral. Se presentan como necrosis de la encía, sangrado en capa alrededor del diente, equimosis de la mucosa bucal o hiperplasia gingival. Esta última fue observada entre el 3 al 5% de los pacientes tratados por leucemia mieloide aguda y vista más frecuentemente en los subtipos M5 (monocítica) y M5 (mielomonocítica). Suele presentarse como un agrandamiento gingival difuso agudo, con tejidos blandos y pastosos y hemorragia ante mínimos traumatismos. Puede complicarse con gingivitis ulcerativa e infecciosa y odontalgia. La irritación local y el trauma asociado con los dientes podrían jugar un rol

Figura 4. Linfoma oral: tumoración difusa.

en la patogénesis de esta anormalidad. Se puede sospechar el diagnóstico de un trastorno linfoproliferativo sobre la base de la biopsia del tejido gingival (las características histológicas son similares para cada subtipo de leucemia) pero la determinación de la naturaleza exacta del proceso requiere el examen hematológico. Existen inconvenientes en la realización de inmunohistoquímica. Generalmente la hiperplasia gingival se resuelve parcial o completamente con la quimioterapia antileucémica efectiva. En un paciente con diagnóstico de leucemia conocido la aparición posterior de hiperplasia gingival puede presagiar un mal pronóstico; no así la presentación inicial[18-19].

B) Linfomas: Debido a la presencia de ganglios linfáticos en el cuello, la región parotídea, amígdalas faríngeas y el anillo de Waldeyer, se puede detectar una tumoración oral cuando un linfoma compromete los mismos. El anillo de Waldeyer es afectado con mayor frecuencia. La mayoría son de “tipo hodkiniano” (“no hodkiniano” en pacientes con SIDA) se originan en las células B y presentan un patrón difuso. Clínicamente se presentan como “tumoraciones carnosas” (Figuras 4 y 5) Se han descrito extensiones orales de

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Figura 5. Invasión dérmica por un linfoma cutáneo oral.

linfomas de células T cutáneos. El tratamiento moderno es la quimioterapia, que ha mejorado la sobrevida, en la leucemia aguda, de 20% a 50%; en las formas crónicas de los adultos los resultados no son tan alentadores[20].

Sarcoma de Kaposi Este tumor se origina probablemente de células endoteliales. El sarcoma de Kaposi relacionado con SIDA es el tipo más frecuente ya que existen lesiones orales en el 53% de los pacientes. Las lesiones iniciales son máculas eritematosas, que adquieren progresivamente características tumorales de color rojo azulado. Se localizan sobre todo en el paladar, pero pude haber lesiones en toda la mucosa oral. En ocasiones, los tumores alcanzan un gran volumen y tapan incluso los dientes. El estudio anatomopatológico muestra una proliferación atípica de vasos, con engrosamiento endotelial, formación de hendiduras entre las células, extravasación de hematíes y depósito de hemosiderina. Presentan un curso rápido y fatal. El diagnóstico diferencial habría que hacerlo con el granuloma piógeno, granuloma gigante periférico, hemangioma, hemangiopericitoma, hemangioendotelioma pigmentado y melanoma Para el tratamiento se utiliza poliquimioterapia sistémica y modificadores de la respuesta biológica (interferón). Son radiosensibles; pero en esta localización es difícil administrar[21].

Otros tumores del mesenquima oral Estos tumores malignos que se desarrollan en los músculos y huesos no son frecuentes en el cuerpo humano y aún son más raros en la cavidad bucal[22]. En cabeza y cuello alcanzan el 1% de todos los tumores malignos.

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Fibrosarcoma. Es más común en hombres que en mujeres, entre la tercera y quinta década de la vida y se desarrolla a expensas de periostio, periodonto, cicatrices antiguas o en zonas que han recibido tratamiento de radiaciones.

Histológicamente se clasifica en “bien diferenciado” e “indiferenciado”, siendo el pronóstico favorable en el primer grupo, pues son localmente infiltrantes, pero muy pocos dan metástasis. Uno de los signos tempranos más comunes cuando asientan en la encía, es la anormal motilidad de una pieza dentaria que carece de patología propia.

Radiográficamente, el hueso presenta lesiones osteolíticas, de bordes no definidos y cuando crece aparece un tumor firme que a veces se ulcera.

El tratamiento es resección radical local, tiene tendencia a recurrir cuando no se extirpa adecuadamente. Es resistente a las radiaciones.

Rabdomiosarcoma. Tumor que se origina en el músculo estriado, más frecuente en niños y adolescentes, con alta tendencia a recurrir localmente y dar metástasis por vía sanguínea. La lengua es el asiento principal; dependiendo de su composición histológica se clasifican en: embrionarios, compuestos de células redondas y pequeñas; alveolares, con pseudoglándula y el tipo pleomórfico. El 75% de estos tumores se presentan en la primera década de la vida.

Debido a su rapidez de crecimiento e invasión local, la cirugía sola no ofrece mayor posibilidad de cura; por ello, la tendencia actual es asociar con radiaciones y quimioterapia, es decir, un tratamiento multidisciplinario que ha mejorado el promedio de sobrevida, alcanzando el 50% en la actualidad.

Osteosarcomas y condrosarcomas. Son tumores de muy escasa presentación, la mandíbula y el maxilar superior son los huesos preferidos.

El condrosarcoma es una neoplasia maligna relativamente común, caracterizada por la formación de tejido cartilaginoso aberrante. Esta neoplasia es más común en los hombres que en las mujeres entre los 30 y 60 años de edad. Al examen clínico, se puede presentar como una tumoración dolorosa grande que causa una extensa destrucción ósea con pérdida de los dientes y, ocasionalmente, como un gránulo eritematoso y lobulado o una masa ulcerada en la mucosa oral.

El osteosarcoma es la neoplasia maligna más común del hueso. Afecta más a los varones que a las mujeres y, generalmente, ocurre entre los 10 y 20 años de edad. Los maxilares son afectados en 6 a 7% de los casos, y es más común en el maxilar inferior. La lesión es una masa indurada, de crecimiento rápido y con tumefacción de la mandíbula, que pronto produce deformación facial, dolor, parestesia, sangrado y pérdida dentaria.

A. Centeno et al. Tumores malignos de boca

Su rapidez de crecimiento, su agresividad y pobre respuesta a las radiaciones determinan que la sobrevida alcance sólo el 10% o 15%.

El tratamiento quimioterapéutico, acompañado a veces de radioterapia, ha determinado una mejor sobrevida, que alcanza el 40%.

Tumores malignos de las vainas nerviosas. Se presentan como nódulos submucosos solitarios. Son muy infrecuentes; incluso en pacientes con neurofibromatosis.

Granuloma letal de la línea media y granuloma de Wegener. El granuloma letal de causa desconocida es una entidad maligna que compromete la parte media del paladar y fosas nasales. Se inicia como lesión ulcerada en los sitios descritos, que no cede al tratamiento corriente y que avanza inexorablemente, destruyendo el tejido vecino, tanto blando como óseo y lleva a la muerte del paciente por hemorragias, infecciones, desnutrición. El pronóstico es pésimo, alcanzando de meses a pocos años el promedio de sobrevida.

Algunos confunden el “Granuloma Letal de la Línea Media” con el “Granuloma de Wegener”, sin embargo, en

éste, las lesiones bucales no son frecuentes y las zonas comprometidas son la laringe, la tráquea y pulmones.

No existe tratamiento adecuado, la radioterapia y quimioterapia no han tenido el éxito esperado.

Tumores metastásicos en cavidad bucal Se considera que el 1% de todas las lesiones malignas de cavidad bucal son metástasis provenientes de tumores primarios alejados[23].

Dos son las rutas que llevan las metástasis a esta parte anatómica, debido al intenso flujo sanguíneo y linfático; usualmente el carcinoma la hace por vía linfática y el sarcoma por la hemática, siendo ello relativo.

En la mayoría de los casos, las metástasis asientan en el maxilar inferior en un 90% y sólo en un 10% en los tejidos blandos, siendo la lengua, encía y carrillo los receptores más comunes.

Los órganos metastatizantes son la mama, tiroides, riñones, pulmones y los aparatos genitourinario y gastrointestinal.

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Cuestionario de autoevaluación 1. ¿Qué porcentaje representa el cáncer de boca en relación a los demás tumores malignos del organismo?: a) 10%. b) 30%. c) 3,5-5%. d) 20%.

2. ¿Cuáles son los sitios de la boca más comprometidos por todos los tumores malignos de la misma?: a) Paladar y encías. b) Sector posterior de lengua y mucosa de carrillos. c) Reborde alveolar dentario y paladar duro. d) Borde bermellón de labios, lateral de lengua y suelo.

3. ¿Cuál es la neoplasia más frecuente de cavidad oral?: a) Carcinoma de células escamosas. b) Melanoma. c) Carcinoma verrucoso. d) Linfoma.

4. ¿Cuál es el sitio más comprometido por el carcinoma verrucoso?: a) La lengua. b) El paladar. c) Encías. d) Cara interna de mejilla y reborde alveolar.

5. ¿Dónde aparece comúnmente el melanoma oral?: a) Paladar. b) Lengua. c) Mejillas. d) Encías.

6. El diagnóstico diferencial del melanoma oral se debería hacer con: a) Nevos. b) Sarcoma de Kaposi. c) Síndrome de Peutz-Jegher. d) Todas son correctas.

7. Son criterios pronósticos en el melanoma oral: a) El nivel de Clark. b) Escala de Breslow. c) Características clínicas de la lesión. d) Compromiso de piel adyacente y ganglios.

8. ¿Cuál es el tumor maligno de boca con mayor mortalidad?: a) El melanoma. b) El carcinoma espinocelular. c) El carcinoma verrucoso. d) Linfoma.

9. ¿Cuál de los siguientes es el tumor de glándulas salivales más frecuente?: a) Carcinoma mucoepidermoide. b) Tumor de células acinares. c) Carcinoma adenoquístico. d) Carcinoma epitelial-mioepitelial.

10. ¿En que edad y sexo predominan los tumores malignos de glándulas salivales?: a) Mujeres menores de cuarenta años. b) Varones mayores de cuarenta años. c) Mujeres mayores de cuarenta años. d) Varones menores de cuarenta años.

11. Las neoplasias de glándulas salivales: a) Son más comunes en hombres. b) Son más comunes en mujeres. c) No existe predominancia de sexo. d) Se ven más a edad pediátrica.

12. Las leucemias en cavidad oral se presentan clínicamente: a) Como nódulos violáceos. b) Placas de leuconiquia. c) Agrandamiento gingival difuso. d) Hiperpigmentación.

13. Los subtipos más comunes de leucemia en boca son: a) M1 y M2. b) M3 y M4. c) M5 y M6. d) No existen reportes de leucemia en boca.

14. Los linfomas más comunes de cavidad oral son: a) Hodkin con patrón difuso. b) Hodquin con patrón nodular. c) No Hodkin. d) De células T. 15. El Sarcoma de Kaposi más común en boca corresponde: a) Al relacionado a inmunosupresión. b) Al relacionado con SIDA. c) Al “metastático”. d) En trasplantados.

16. El diagnóstico diferencial de Sarcoma de Kaposi en boca hay que realizarlo con: a) Granuloma piógeno. b) Hemangioma. c) Melanoma. d) Todas los anteriores.

17. Con respecto al fibrosarcoma: a) Es común a edad pediátrica. b) Es radiosensible. c) Ninguna es correcta. d) Todas son correctas.

18. Con respecto al rabdomiosarcoma oral: a) Es más común en adultos. b) Las encías son los sitos más afectados. c) Ninguna es correcta. d) Todas son correctas.

19. El Granuloma letal de la línea media afecta principalmente: a) Las encías. b) Los carillos. c) El paladar. d) Ninguna es correcta.

20. Con respecto a las metástasis en cavidad oral: a) Los sitios primarios corresponde al colon e hígado frecuentemente. b) Asientan principalmente en maxilar inferior. c) Corresponden hasta el 10 & de las lesiones malignas de boca. d) Ninguna es correcta.

Respuestas del cuestionario: Aparecerán en esta página en el número 2 de 2011.

Respuestas del cuestionario del número 4 de 2010: 1c, 2a, 3d, 4b, 5e, 6d, 7b, 8e, 9b, 10a, 11a, 12c, 13c, 14d, 15a, 16a, 17e, 18c, 19b, 20b

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Originales

Localizador

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Validação para o português falado no Brasil do instrumento Escore da Qualidade de Vida na Dermatologia Infantil (CDLQI) Brazilian-portuguese version of the Children’s Dermatology Life Quality Index (CDLQI): validity study C. Prati, C. Comparin, J. Catucci Boza, T. Ferreira Cestari Serviço de Dermatologia. Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Hospital de Clinicas de Porto Alegre. Porto Alegre. Brasil.

Correspondência:

Clarissa Prati Mostardeiro 5/408 90430 001 Moinhos de Vento - Porto Alegre RS - Brasil Telefone/fax: 55 51 3395 5716 / 3222 9294 e-mail: prati@terra.com.br

Resumo Introdução: As dermatoses podem interferir na qualidade de vida (QoL) dos pacientes, independente da gravidade das manifestações clínicas. O Escore da Qualidade de Vida na Dermatologia Infantil (CDLQI) foi criado para avaliar a QoL de crianças entre 4 e 16 anos e o objetivo deste estudo é verificar sua validade para pacientes pediátricos brasileiros.

Métodos: A amostra foi composta por 315 indivíduos entre 4 e 16 anos: 216 pacientes dermatológicos ambulatoriais (casos), 50 pacientes sem dermatoses (controles-doentes) e 49 crianças de escola pública (controles normais). A consistência interna do questionário já traduzido para o Português falado no Brasil foi calculada pelo Cronbach’s alpha e a validade teste-reteste, pelo teste de correlação intraclasses a partir das respostas da semana posterior à primeira avaliação. Variáveis demográficas foram avaliadas por média e desvio padrão.

Resultados: A idade média foi 10,2 anos (DP 3,2) para os casos, 7,6 (DP 2,9) para controles-doentes e 9,2 (DP 0,96) para controles-normais. Estes parâmetros não interferiram nos resultados do CDLQI. O alfa de Cronbach para os casos foi 0,72 e a correlação intraclasses (teste-reteste) foi 0,892 (0,787-0,946). A análise de covariância demonstrou diferença significativa entre os escores dos casos (3,7) e dos controles (0,68 and 0,67). As questões relacionadas a sintomas e sentimentos (1 e 2) foram as que mais contribuiram para o escore total.

Comentários: Com estes resultados, esta versão em português falado no Brasil do CDLQI (CDLQI-PBr) poderia ser recomendada para a avaliação da QoL de pacientes pediátricos com dermatoses em nossa população.

(C. Prati, C. Comparin, J. Catucci Boza, T. Ferreira Cestari. Validação para o português falado no Brasil do instrumento Escore da Qualidade de Vida na Dermatologia Infantil (CDLQI). Med Cutan Iber Lat Am 2010;38(6):229-233)

Palavras chave: Qualidade de vida, validação, dermatoses, dermatologia pediátrica.

Summary Introduction: Skin disorders may interfere in the individual’s quality of life (QoL), independently of the severity of clinical manifestations. The Children’s Dermatology Life Quality Index (CDLQI) was created for children between 4 and 16 years old and the aim of this study is to verify its reliability and validity for Brazilian pediatric patients.

Methods: The sample was composed by 315 children aging between 4 and 6 years: 216 dermatology out-patients (cases), 50 pediatric patients without skin diseases (sick controls) and 49 children from a public school (normal controls). The internal consistency was calculated by the Cronbach’s alpha; test-retest reliability was assessed by the intra-class correlation test 1 week after the first visit. Demographic variables were evaluated by means and standard deviation.

Results: The average age was 10.2 years (SD 3.2) for cases, 7.6 (SD 2.9) for sick controls and 9.2 (SD 0.96) for normal controls. These parameters did not interfere in CDLQI score results. The Cronbach’s alpha for the cases sample was 0.72 and the intra-class correlation (test-retest reliability) was 0.892 (0.787-0.946). The covariance analysis showed a significant difference between the scores of cases (3.7) and controls (0.68 and 0,67). Questions relating to symptoms and feelings (1 and 2) scored highest overall.

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C. Prati et al. Validação para o português falado no Brasil do instrumento Escore da Qualidade de Vida na Dermatologia Infantil (CDLQI)

Comments: The results obtained by this study confirmed that the Brazilian-Portuguese version of the Children’s Dermatology Life Quality Index (CDLQI-PBr) could be recommended for the assessing of QoL for dermatological pediatric patients in our population. The instrument showed internal consistency and validity similar to the original version.

Key words: Quality of life, validation, skin diseases, pediatric dermatology.

A Organização Mundial da Saúde define o termo qualidade de vida (QoL) como “a percepção do indivíduo de sua posição na vida, no contexto da cultura e sistema de valores nos quais ele vive e em relação aos seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações”[1]. Este conceito vem se tornando cada vez mais importante nas áreas de cuidado com a saúde[2] e, assim como para os adultos, a QoL revela-se uma dimensão importante no manejo de crianças com doenças crônicas.

Como grande parte das doenças dermatológicas caracteriza-se por comprometer o aspecto físico e a vida de relação dos pacientes, as estimativas sobre a qualidade de vida são importantes não apenas em pesquisa clínica como no manuseio terapêutico diário das dermatoses[3, 4]. A maioria dos instrumentos para avaliação da QoL em dermatologia foi desenvolvida para populações de língua inglesa, nem sempre adequada à realidade de outros países, sendo sua aplicação transcultural assunto controverso na literatura[5, 6]. Por isto, é fundamental que estes questionários sejam traduzidos, adaptados culturalmente e adequadamente validados em outras línguas, de forma a terem aplicabilidade para a população-alvo.

O CDLQI (Children’s Dermatology Life Quality Index) foi criado para avaliar a QoL de pacientes entre 5 e 16 anos de idade[7]. Ele é auto-explicativo e pode ser aplicado a diversas dermatoses. Quanto mais alto o resultado do seu escore, piora a Qol do paciente. Em 2004, com a cooperação dos autores da versão original, foi desenvolvido o CDLQI em Português falado no Brasil[8] (Tabela 1). Apesar de outros métodos de equivalência conceitual e de itens já terem sido propostos[9], optamos por respeitar as regras da Organização Mundial da Saúde para tradução e adaptação cultural de questionários de qualidade de vida[10], já aplicadas na validação de outros questionários genéricos[11].

O objetivo deste trabalho é validar o CDLQI - Escore de Qualidade de Vida em Dermatologia Infantil - em Português brasileiro, determinando a confiabilidade do instrumento, através da análise da consistência interna, confiabilidade teste-reteste e validade discriminante.

Observações, material e métodos Em estudo transversal, de amostragem casual, foram selecionados pacientes entre 5 e 16 anos que consultaram no período de julho de 2006 a janeiro de 2007 nos Ambulató-

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rios de Dermatologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA), Brasil. O projeto de pesquisa foi previamente aprovado pelo pela comissão de pesquisa e ética em saúde desta entidade.

A amostra foi estimada a partir do gráfico de Estudos de Confiabilidade, levando-se em conta o coeficiente de confiabilidade de 0,80 e um intervalo de confiança de 0,05[12].

Foram entrevistados 315 indivíduos entre 5 e 16 anos de idade, distribuídos em três grupos distintos: Casos: 216 portadores de doença dermatológica que compareceram aos ambulatórios de Dermatologia do HCPA, com qualquer dermatose ativa no momento da consulta, determinada pelo médico dermatologista, de acordo com os critérios diagnósticos usuais a cada uma delas, e sem outras doenças crônicas com diagnóstico estabelecido previamente.

Controles doentes: 50 pacientes dos ambulatórios de pediatria do HCPA, sem queixas dermatológicas no momento da consulta ou dermatoses crônicas com diagnóstico estabelecido previamente.

Controles sadios: 49 alunos de terceira e quarta séries do primeiro grau de escola pública do município de Porto Alegre não portadores de doenças crônicas reconhecidas pela criança ou seus responsáveis no momento da entrevista.

Trinta e cinco pacientes com dermatoses estáveis, isto é, sem variação clínica num curto espaço de tempo, responderam ao instrumento, para análise da replicabilidade do mesmo (teste-reteste), uma semana após a primeira entrevista.

Todos os voluntários, contando com a ajuda dos pais ou responsáveis se necessário, responderam o questionário CDLQI, o documento de dados complementares, com questões sobre idade, sexo, cidade e diagnóstico e o Termo de Consentimento Pós-Informação.

O estudo de confiabilidade do instrumento foi determinado pela análise da consistência interna, utilizando-se o coeficiente alfa de Cronbach, e da confiabilidade testereteste, para a qual os seguintes métodos estatísticos foram utilizados: Coeficiente de correlação intraclasses e Teste t de Student para amostras pareadas. Os dados gerais foram avaliados por estatística descritiva, com análise de covariância quando necessário.

C. Prati et al. Validação para o português falado no Brasil do instrumento Escore da Qualidade de Vida na Dermatologia Infantil (CDLQI)

Tabela 1. Escore da Qualidade de Vida na Dermatologia Infantil (CDLQI).

Na semana que passou: 1. Sua pele tem apresentado coceira, sensibilidade ou dor?

Muitíssimo ( )

Muito ( )

Pouco ( )

não ( )

2. Você sentiu-se constrangido oy inhibido, chateado ou triste por causa de sua pele?

Muitíssimo ( )

Muito ( )

Pouco ( )

não ( )

Pouco ( )

não ( )

3. Sua pele tem afetado suas amizades?

Muitíssimo ( )

Muito ( )

4. Você mudou a sua maneira de vestir por causa de sua pele?

Muitíssimo ( )

Muito ( )

Pouco ( )

não ( )

5. Sua pele tem atrapalhado as suas atividades de lazer em geral?

Muitíssimo ( )

Muito ( )

Pouco ( )

não ( )

6. Você evitou nadar ou praticar outros esportes por causa dos seus problemas de pele?

Muitíssimo ( )

Muito ( )

Pouco ( )

não ( )

7. a) Era período escolar? Se era: o quanto seu problema de pele interferiu em suas actividades escolares?

Me impediu de ir à escola ( )

Muitíssimo ( )

Muito ( )

Pouco ( )

não ( )

7. b) Era período de férias? Se era: o quanto seu problema de pele interferiu no aproveitamiento de suas férias?

Muitíssimo ( )

Muito ( )

Pouco ( )

não ( )

8. Você teve problemas com pessoas dizendo nomes, caçoando, intimidando, fazendo perguntas ou evitando você?

Muitíssimo ( )

Muito ( )

Pouco ( )

não ( )

9. Seu sono foi afetado por causa de seu problema de pele?

Muitíssimo ( )

Muito ( )

Pouco ( )

não ( )

10. Seu tratamento dermatológico foi problemático?

Muitíssimo ( )

Muito ( )

Pouco ( )

não ( )

Por favor, verifique se você respondeu todas as perguntas. Obrigado © M S Lewis-Jones, A Y Finlai 1993. This must not be copied without permission from the authors.

Resultados As características dos indivíduos que responderam ao CDLQI distribuídos nos três grupos podem ser observadas na Tabela 2. A análise de covariância demonstrou uma diferença significativa entre as médias dos escores do CDLQI nos grupos caso e controles (p < 0,0001), mas não entre os controles (validade discriminante). As médias de idade dos três grupos, apesar de diferirem entre si, não interferiram nos resultados dos escores do CDLQI, e o escore não aumentou conforme a idade no grupo casos (rS = 0,128; p = 0,023) . O mesmo ocorreu quanto ao sexo que, apesar da discreta predominância de meninos, não influenciou na análise final, sendo os escores de ambos os sexos muito semelhantes (p = 0,361).

O alfa de Cronbach para os casos foi de 0,72 e a correlação intraclasses (teste-reteste para reabilidade), 8,892 (0,787-0,946).

As questões relacionadas ao grupo ‘Sintomas e sentimentos’ (questões 1 e 2) foram as que mais contribuíram para o escore total (Tabela 3), com diferença significativa pela análise de covariância (p < 0,001).

Quanto aos casos, os diagnósticos mais freqüentes foram a dermatite atópica e o vitiligo (Tabela 4). Outras dermatoses encontradas, com ao menos cinco casos cada uma, foram nevos melanocíticos/conjuntivos (7,9%, n = 17), acne (7,4%, n = 16), psoríase (5,6%, n =1 2), verrugas virais (4,6%, n = 10), infecções fúngicas (3,7%, n = 8), dermatite

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C. Prati et al. Validação para o português falado no Brasil do instrumento Escore da Qualidade de Vida na Dermatologia Infantil (CDLQI)

Tabela 2. Caracteristicas dos individuos que responderam ao CDLQI-PBr distribuidos nos três grupos (n = 315).

Sexo Masculino/Feminino

Idade (média ± DP)

Escore (média ± DP)

216

105/111 (48,6%/51,4%)

10,2 ± 3,2

3,70 ± 3,77*

Controles doentes

50

31/19 (62%/38%)

7,6 ± 2,9

0,68 ± 1,01#

Controles sadios

49

29/20

9,2 ± 0,9

0,67 ± 1,44#

315

165/150 (52,4%/47,6%)

9,6 ± 3,1

2,75 ± 3,49

Grupo

n

Casos

Total

CDLQI-PBr - Escore de Qualidade de Vida em Dermatologia Infantil em Português brasileiro; # p, 0,001; ANCOVA.

seborreica (2,3%, n = 5) e esclerodermia (2,3%, n = 5). As médias de escores mais altas encontradas para dermatoses isoladas foram as da dermatite atópica (5,09 ± 4,57) e da psoríase (3,41 ± 2,10), refletindo pior qualidade de vida. Os maiores escores foram encontrados para os diagnósticos Doença Enxerto Contra Hospedeiro tipo Esclerodermiforme (escore = 22) e Dermatite Atópica (escore = 18).

Comentário As crianças com dermatoses crônicas e seus familiares precisam compreender suas limitações e a de seus tratamentos. Elas necessitam enfrentar estas e outras dificuldades por um longo período de tempo, e, portanto, formam um grupo que merece atenção máxima. O questionário CDLQI já está disponível em diversos idiomas e permite avaliar de forma objetiva o comprometimento da QoL em diferentes aspectos: sintomas, sentimentos, lazer, escola, relações

pessoais, sono e tratamento. Todas as versões, validadas ou não, são disponibilizadas pelos autores da versão original em meio eletrônico[13].

Este estudo demonstrou a validade discriminante, a consistência interna e a aplicabilidade do CDLQI para avaliar o bem-estar de crianças que sofrem de doenças da pele em nosso meio, estando o instrumento adequadamente validado para o Português brasileiro (CDLQI-PBr). Isto permitirá não só uma avaliação mais ampla dos resultados das terapias na prática dermatológica diária, mas também a inclusão desta população em estudos internacionais. A estabilidade do instrumento foi confirmada pela comparação dos escores em dois momentos diferentes: na primeira avaliação do paciente com dermatose estável e uma semana após.

Ambos os escores dos dois grupos controle foram muito baixos quando comparados com o dos casos. Estes dados são similares àqueles encontrados para o instrumento original, o que reforça a validação desta versão.

Tabela 3. Freqüência das respostas e escores individuais das questões do Escore de Qualidade de Vida em Dermatologia Infantil em Português brasileiro (CDLQI-PBr) para os casos (n = 216-100%).

Dominio

Perguntas

Sintomas e sentimentos

Sua pele tem apresentado coceira...

Você sentiu-se constrangido ou inibido, chateado..

0,73 ± 0,821# 0,59 ± 0,858#

Lazer

Você mudou a sua maneira de vestir...

Sua pele tem atrapalhado as suas atividades de lazer...

Você evitou nadar ou praticar outros esportes...

0,34 ± 0,676 0,28 ± 0,630 0,25 ± 0,632

Escola/Férias

Interferiu em suas atividades escolares/férias?

Relações pessoais

Sua pele tem afetado suas amizades?

Você teve problemas com pessoas dizendo nomes...

0,33 ± 0,639 0,17 ± 0,548

Sono

Seu sono foi afetado por causa de seu problema de pele?

0,34 ± 0,710

Tratamento

Seu tratamento dermatológico foi problemático?

0,34 ±0,635

#

232

p,0,001; ANCOVA.

Med Cutan Iber Lat Am 2010;38(6):229-233

Escore parcial (média ± DP)

0,27 ± 0,599/0,42 ± 0,808

C. Prati et al. Validação para o português falado no Brasil do instrumento Escore da Qualidade de Vida na Dermatologia Infantil (CDLQI)

Tabela 4. Caracteristicas dos pacientes com as dermatoses mais freqüentes e resultados do CDLQI-PBr (n = 216).

Diagnóstico

n

Sexo Masculino/Feminino

Idade (média ± DP)

Escore (média ± DP)

Dermatite atópica

43

20/23

8,46 ± 2,77

5,09 ± 4,57*

Vitiligo

42

21/21

10,95 ± 2,74

2,90 ± 3,03*

CDLQI-PBr - Escore de Qualidade de Vida em Dermatologia Infantil em Português brasileiro; # p < 0,001.

As questões mais importantes para o escore final do CDLQI-PBr parecem ser as duas primeiras, relacionadas ao domínio sintomas e sentimentos, como referido para o instrumento original. Identificar os pacientes com menor qualidade de vida pode ajudar a prevenir sintomas e doenças psiquiátricas, pois um dos mais importantes aspectos neste contexto é como o indivíduo enfrenta o fator estressante (atitude ativa)[14]. Este aspecto do CDLQI-PBr deve ser levado em consideração quando da avaliação de dermatoses pouco sintomáticas clinicamente, que podem resultar em escores mais baixos apesar de suas interferências significativas na QoL. Os dados referentes às dermatoses mais encontradas refletem a realidade de um serviço terciário de atendimento à saúde, com doenças por vezes não tratadas pelo médico generalista. Cabe ressaltar, porém, que nos estudos do instrumento original, os pacientes que contribuíram com informações para criar as questões apresentavam freqüência de diagnósticos muito semelhantes a este grupo.

A mensuração do impacto de determinado tratamento na QoL também é útil em estudos de custo-benefício[15].

Em se tratando de um país em desenvolvimento, no qual a população apresenta dificuldades financeiras em adquirir as medicações mais recentes e, portanto, mais onerosas, é interessante a possibilidade do uso de um instrumento adaptado para esta população, de modo a contribuir para as políticas de saúde.

O Brasil é um país de dimensões continentais e apresenta diferenças regionais significativas. É possível que a adequação semântica e cultural do CDLQI e, portanto, também a sua validação, necessite ser testada nas diversas áreas brasileiras. De qualquer forma, espera-se a validação deste questionário nas demais línguas latinas, seguindo o exemplo de outras dermatoses, para que populações com padrões semelhantes de tipo de pele e, especialmente, de condições sociais e financeiras, possam ser analisadas em conjunto.

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Casos Clínicos

Localizador

08-020

Elastosis perforante serpiginosa en pacientes con síndrome de Down Elastosis perforans serpiginosa in patients with Down’s syndrome S. Yáñez1, JF Val-Bernal2, JA Riancho3 1

2

3

Servicio de Dermatología. Servicio de Anatomía Patológica. Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla.

Facultad de Medicina. Universidad de Cantabria. Santander. España.

Correspondencia:

Sonsoles Yáñez Díaz Departamento de Medicina y Psiquiatría Edificio Escuela de Enfermería Avda. de Valdecilla, s/n 39008 Santander Tel.: 942 202523 e-mail: syanez@humv.es

Resumen La elastosis perforante serpiginosa es una dermatosis infrecuente de etiología desconocida, caracterizada por la eliminación transepidérmica de fibras elásticas anormales. El síndrome de Down se ha descrito asociado a múltiples dermatosis algunas comunes y otras tan infrecuentes como la elastosis perforante serpiginosa. Describimos dos mujeres con síndrome de Down y elastosis perforante serpiginosa. Revisamos las características peculiares de la elastosis perforante serpiginosa en los pacientes con síndrome de Down y los mecanismos etiopatogénicos posiblemente implicados en su aparición (S. Yáñez, JF Val-Bernal, JA Riancho. Elastosis perforante serpiginosa en pacientes con síndrome de Down. Med Cutan Iber Lat Am 2010;38(6):234-237)

Palabras clave: Elastosis perforante serpiginosa, síndrome de Down, dermatosis perforantes.

Summary Elastosis perforans serpiginosa is an infrequent skin dermatosis of unknown aetiology characterized by the transepidermal elimination of abnormal elastic fibres. An increased prevalence of common skin conditions and other peculiar and rare dermatosis such as elastosis perforans serpiginosa has been described in Down´s syndrome. We report herein two women with Down´s syndrome, and elastosis perforans serpiginosa. We review the previous reports of elastosis perforans serpiginosa, the peculiar findings in patients with Down´s syndrome, and possible pathogenetic mechanisms.

Key words: Elastosis perforans serpiginosa, Down’s syndrome, perforating skin disease.

Las enfermedades perforantes abarcan una gran variedad de procesos, caracterizados por la eliminación transepidérmica de diversos materiales, bien componentes normales de los tejidos, derivados de estos, o cuerpos extraños. Sin embargo suele reservarse esta denominación para cinco enfermedades donde la eliminación de diversas estructuras dérmicas es un dato microscópico constante y característico: foliculitis perforante, colagenosis perforante reactiva, elastosis perforante serpiginosa (EPS), enfermedad de Kyrle, y dermatosis perforante adquirida asociada a diabetes mellitus y /o insuficiencia renal crónica.

La EPS es una rara entidad de etiología desconocida. Se caracteriza por la eliminación transepidérmica de fibras elásticas histológica y bioquímicamente anormales[1].

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Actualmente se reconocen tres variantes de EPS: la forma idiopática, la inducida por el tratamiento crónico con D-penicilamina en pacientes con enfermedad de Wilson y cistinuria, y las formas reactivas, que representan aproximadamente el 25%, y se asocian a un trastorno sistémico, frecuentemente alteraciones hereditarias del tejido conectivo o Síndrome de Down (SD)[2-4] La EPS se ha descrito ocasionalmente en los pacientes con SD, siendo su verdadera incidencia desconocida. Shepis et al.[5] la encuentran en el 0,49% de 203 pacientes, y Rasmussen en el 1%[6]. Sin embargo, en otras series amplias (71-214 pacientes) no se ha referido ningún caso[7-9]. Presentamos dos mujeres con SD y EPS y revisamos las características clínicas y las hipótesis etiopatogénicas sobre esta infrecuente asociación.

S. Yáñez et al. Elastosis perforante serpiginosa en pacientes con síndrome de Down

Caso clínico 1 Mujer de 20 años con SD y antecedentes personales de neumonía , queratocono y leucoma corneal, que fue remitida a consulta de dermatología por una erupción papular asintomática en extremidades, que había comenzado tres años antes con lesiones en los codos. El tratamiento con corticoides había sido ineficaz. No se conocía historia familiar de enfermedades cutáneas o sistémicas. La exploración física mostró pápulas eritematosas, algunas umbilicadas, con centro queratósico, agrupadas con disposición irregular o formando placas con morfología anular, arciforme o serpiginosa, localizadas en codos, tercio distal de muslos y cara anterior de rodillas (Figura 1). En los codos, las pápulas se disponían en la periferia con áreas centrales cicatriciales atróficas, con piel fina, arrugada y de color blanco rosado. Había lesiones aisladas o en pequeños grupos dispersos, próximas a las placas o a distancia, mezcladas con áreas de piel atrófica, hipopigmentada, en abdomen, muslos y tercio superior de piernas. La paciente presentaba además del fenotipo característico del síndrome de Down, queilitis, xerosis, hidrosadenitis axilar e inguinal y queratosis pilar en brazos. Una analítica de rutina con hemograma, bioquímica y hormonas tiroideas estaba dentro de límites normales. No se encontraron alteraciones en la exploración cardiovascular. El tratamiento tópico con calcipotriol fue ineficaz. En la biopsia obtenida de una pápula de la rodilla derecha se observó un área localizada de epidermis hiperplásica que mostraba un canal oblicuo a través del cual se eliminaban detritus nucleares basófilos y fibras elásticas fragmentadas intensamente eosinófilas (Figura 2). El canal aparecía ocluido en superficie por un tapón córneo. En la porción inferior el canal formaba una protusión bulbosa hacia la dermis que contenía material basófilos mezclados con fibras elásticas alteradas.

Caso clínico 2 Una paciente de 22 años con SD en tratamiento con betabloqueantes y antecedentes de comunicación interventricular e hipertensión pulmonar secundaria, trombopenia idiopática, sepsis por enterococo, foliculitis de repetición y alopecia areata, acude a la consulta por pápulas asintomáticas en tronco, codos, rodillas, muslos y piernas. Las lesiones comenzaban como pápulas queratósicas, umbilicadas, de color rojizo, que confluían formando placas con crecimiento excéntrico y aclaramiento central, formando imágenes anulares y circinadas.

Mezcladas con las lesiones activas o dispersas a distancia había cicatrices atróficas, hipopigmentadas con morfología lineal y reticular sugiriendo un fenómeno de Koebner (Figura 3). En el resto de la exploración cutánea destacaba una xerosis generalizada, cutis marmorata leve en extremidades inferiores, hiperqueratosis folicular en brazos y un nevus melanocítico

Figura 1. Pápulas umbilicadas con centro queratósico, agrupadas formando una placa de bordes irregulares en rodilla derecha (paciente 1).

congénito de 4 cm en la nuca. No había historia familiar de EPS o enfermedades del tejido conectivo. En la exploración general se observó hiporreflexia generalizada, soplo sistólico I/IV en mesocardio con aumento del 2º ruido. El hemograma mostraba una hemoglobina de 21 g/dl, hematocrito 63% y 58.000 plaquetas. Perfil bioquímico con glucemia y función renal, hormonas tiroideas, anticuerpos antigliadina, antiendomisio y antitransglutaminasa normales. Ecografía abdominal y estudio oftalmológico dentro de la normalidad. Diversos tratamientos tópicos con ácido glicólico, salicílico y retinoides no aportaron beneficios. No se realizó biopsia.

Comentario El SD, debido a una trisomía del cromosoma 21, aparece con una frecuencia de 1 entre cada 700-800 recién nacidos, 95% tienen una trisomia simple, 3-4% son debidos a translocación y aproximadamente el 1-2% son mosaicos. Los pacientes con SD presentan un fenotipo característico, alteraciones sistémicas diversas y un aumento de la frecuencia de problemas dermatológicos. El fenotipo de estos pacientes a nivel cutáneo incluye un pliegue palmar transverso, macroglosia, lengua

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S. Yáñez et al. Elastosis perforante serpiginosa en pacientes con síndrome de Down

Figura 3. Pápulas con tapón queratósico adherente mezcladas con cicatrices atróficas, hipopigmentadas, con disposición lineal y reticular sugiriendo un fenómeno de Koebner (paciente 2).

Figura 2. Elastosis perforante serpiginosa. Hiperplasia localizada de la epidermis con un canal oblicuo conteniendo detritus nucleares y fibras elásticas eosinófilas. En superficie el canal aparece obliterado por un tapón córneo (hematoxilina-eosina x 100).

fisurada y xerosis[5]. Entre las manifestaciones sistémicas destacan las cardiopatías congénitas, alteraciones oculares y tiroideas, enfermedad celiaca, carotinemia, envejecimiento prematuro, y disfunción inmunológica que aumenta el riesgo de infecciones y de neoplasias hematológicas.

Algunas dermatosis comunes se presentan en el SD con frecuencia mayor que en la población general, como los siringomas, cutis marmorata, acrocianosis, queilitis, dermatitis seborreica, alopecia areata, vitiligo, o infecciones cutáneas tipo foliculitis. Otros procesos dermatológicos infrecuentes destacan por la mayor afectación de estos pacientes, como la sarna noruega, siringomas eruptivos múltiples, calcinosis cutis idiopática milia-like y dermatosis perforantes (EPS, colagenosis perforante reactiva, y granuloma anular perforante)[5,10]. Se ha señalado también una mayor incidencia de alteraciones de la queratinización, con hiperqueratosis pal-

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Med Cutan Iber Lat Am 2010;38(6):234-237

moplantar, xerosis, queratosis pilar y pitiriasis rubra pilaris[7].

Aunque el envejecimiento prematuro es un dato característico del SD, su expectativa de vida está aumentando en las últimas décadas, siendo actualmente de alrededor de 60 años, con lo que también aumenta la probabilidad de desarrollar diversas alteraciones dermatológicas[11].

La asociación de ESP con SD es infrecuente. En 1972 Rassmusen[6], la refería en el 1% de pacientes con SD, auque este dato no ha sido confirmado en estudios posteriores, donde en series amplias no se ha encontrado ningún caso[7-9]. La mayoría de publicaciones son casos aislados o pequeñas series, lo que reflejaría el riesgo aumentado del SD para desarrollar formas localizadas o generalizadas de EPS pero no la verdadera frecuencia de esta asociación.

La EPS afecta a pacientes jóvenes. La afectación cutánea, generalmente asintomática aparece entre los 6 y los 20 años.

Las lesiones cutáneas típicas son pápulas umbilicadas, eritematosas o color piel, con una zona central queratósica adherida, que forman placas adoptando un patrón arciforme o serpiginoso, aunque pueden agruparse de forma irregular con lesiones satélites o a distancia. En ocasiones presentan agrupación lineal que sugiere un fenómeno de Koebner. Las lesiones suelen limitarse a una sola región anatómica y raramente son generalizadas[4]. La localización más frecuente es en la nuca y zonas laterales del cuello, seguida de las extremidades superiores y la cara.. La distribución simétrica es característica[4, 12, 13]. El curso clínico es variable, y las pápulas individuales pueden persistir entre 6 meses y 5 años con remisión espontánea, dejando áreas cicatriciales hipopigmentadas, atróficas, con piel arrugada, lineales o reticuladas, mientras se desarrollan otras pápulas nuevas, dando lugar a persistencia y progresión de la enfermedad[1].

S. Yáñez et al. Elastosis perforante serpiginosa en pacientes con síndrome de Down

Tabla 1. Enfermedades asociadas a elastoris perforante serpiginosa.

• Síndrome de Down • Síndrome de Ehler-Danlos • Síndrome de Marfan • Pseudoxantoma elástico • Acrogeria

• Osteogénesis imperfecta • Síndrome de Rothmund-Thomson • Morfea • Esclerosis sistémica • Atrofodermia de Pasini-Pierini

Los hallazgos histológicos de la EPS consisten en un aumento focal de fibras elásticas en dermis papilar y reticular, más gruesas de lo normal, con orientación vertical en dermis papilar, que se tiñen con las tinciones habituales de las fibras elásticas (orceína y método de Verhoeff). Estas fibras son eliminadas a través de estrechos canales de perforación transepitelial, transfolicular o parafolicular que contienen un material necrobiótico, basófilo, formado por células epiteliales degeneradas, restos de células inflamatorias y numerosas fibras elásticas, que han perdido sus características propiedades tintoriales.

La patogenia de la EPS es desconocida. La expulsión a través de la epidermis de fibras elásticas dérmicas, anormales tanto a nivel estructural como bioquímico, podría ser el resultado de una alteración genética del tejido conectivo, sugerido también por la localización simétrica de las lesiones , la existencia de casos familiares y la frecuente asociación de la EPS con otras enfermedades (Tabla 1). Las lesiones cutáneas representarían la vía final común donde las fibras elásticas alteradas actúan como un material extraño, provocando una reacción tisular que trata de eliminarlo.

Los pacientes con SD parecen tener predisposición a desarrollar formas más extensas y crónicas de EPS (media 10 años de evolución)[3, 4, 6]. Otros autores describen for-

mas poco expresivas y de pocos meses de duración[14]. La causa de la relación de la EPS con el SD no está clara, pero junto con otras alteraciones que se observan en el SD, como la acrocianosis, la hiperlaxitud articular y el envejecimiento cutáneo prematuro indicaría una displasia del tejido conectivo[4, 11]. La mayor frecuencia de anetoderma secundaria a foliculitis crónica, descrita en pacientes con SD se ha atribuido a una malformación congénita de las fibras elásticas. Los casos publicados de asociación de SD y alteraciones hereditarias del tejido conectivo como el síndrome de Ehler-Danlos apoyarían esta hipótesis[15]. La disfunción inmunológica en los mecanismos de fagocitosis de estos pacientes, actuaría como un factor favorecedor del aumento de la eliminación transepidérmica, que representa una vía alternativa para la eliminación de restos celulares[14].. El tratamiento de la EPS es difícil. Se han utilizado múltiples terapias con resultados variables: tratamientos tópicos con corticoides, queratolíticos, retinoides, imiquimod y calcipotrol; tratamientos sistémicos con isotretinoina oral, y diversas técnicas quirúrgicas (electrocoagulación, crioterapia o laser). También se ha descrito la cura oclusiva con celofán[2]. De todas maneras, es difícil evaluar la eficacia de tales tratamientos, dado lo infrecuente de la enfermedad y la posibilidad de remisión espontánea.

En resumen, presentamos dos nuevos casos de EPS en dos pacientes con SD. Aunque los casos descritos son pocos, la incidencia verdadera de la EPS es desconocida. Es posible que las formas menos extensas no sean motivo de consulta por la ausencia de síntomas, o pasen desapercibidas porque predominen las lesiones residuales, hipopigmentadas de piel atrófica, arrugada, que no se reconozcan y se atribuyan a otras etiologías.

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Med Cutan Iber Lat Am 2010;38(6):234-237

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Casos Clínicos

Localizador

08-046

Asociación de enfermedad de Fabry y siringomas eruptivos Association of Fabry disease and eruptive syringomas PC Luna1, RMª Valdez2, G. Carabajal3 1

2

Servicio de Dermatología. Hospital Churruca. Buenos Aires. Argentina. Servicio de Genética. Hospital Militar Central y Hospital Alemán.

Servicio de Neuropediatría FLENI. Buenos Aires. Argentina. 3Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Churruca. Buenos Aires. Argentina.

Correspondencia:

Paula Carolina Luna Arenales 2557 1º A Capital Federal, Buenos Aires, Argentina e-mail: paulacarolinaluna@gmail.com

Resumen La enfermedad de Fabry (Anderson-Fabry) es una raro desorden por depósito lisosomal. Es una afección multisistémica debida a la ausencia o disminución de la actividad de la enzima A lfa galactosidasa A y el depósito secundario de globotriaocilceramida (GL3) en los lisosomas de los endotelios de diversos órganos, principalmente piel, riñón, corazón, sistema nervioso, entre otros y que librado a su evolución natural, causa una gran morbilidad y una reducción en la expectativa de vida en el orden de los 30 años en hombres y 20 en años en mujeres. La manifestación cutánea cardinal son los angioqueratomas dispuestos en el área en bañador (conocidos como angioqueratoma corporis diffusum). Se presenta un paciente de 46 años con enfermedad de Fabry con gran afección sistémica, muy escasos angioqueratomas y la presencia de siringomas eruptivos en abdomen inferior (área donde típicamente se localizan los angioqueratomas en Fabry).

(PC Luna, RMª Valdez, G. Carabajal. Asociación de enfermedad de Fabry y siringomas eruptivos. Med Cutan Iber Lat Am 2010;38(6):238-240)

Palabras clave: Enfermedad de Fabry, siringomas eruptivos.

Summary Fabry disease (Anderson-Fabry disease) is a rare lysosomal storage disorder. It is due to the absence or low alfa galactosidaes A activity and the secondary deposit of (globotriaocilceramide) GL3 in the lysosomes of the endothelias of several organs specially skin, kidneys, heart, central nervous system among others. It´s natural history tends towards a great morbidity and a reduction of life expectancy of around 30 years for men a 20 for women. It´s main dermatologic manifestation are the angiokeratomas in the bathing trunk area (known as angiokeratoma corporis diffusum). We here by present a 46 year old patient with a severe Fabry disease , few angiokeratomas and eruptive syringomas over the bathing trunk area.

Key words: Fabry disease, eruptive syringomas.

La enfermedad de Fabry (Anderson-Fabry o antiguamente Angioqueratoma Corporis Diffusum) pertenece al grupo de más de 50 enfermedades por depósito lisosomal descritas hasta la actualidad. Es la segunda enfermedad en frecuencia en su grupo (luego de la enfermedad de Gaucher), con una incidencia mundial estimada entre los 1:40.000 a 1:170.000. Es una enfermedad de herencia ligada al X, con gran penetrancia en los pacientes hemicigotas (hombres) y variable expresión clínica en las pacientes heterocigotas (mujeres, antes denominadas portadoras), que puede ir desde manifestaciones leves hasta severo compromiso de órgano blanco (acroparestesias,

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insuficiencia renal terminal, hipertrofia ventrículo izquierdo, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular entre otros).

Desde el advenimiento de una terapéutica específica para el tratamiento de esta patología (la terapia de reemplazo enzimático), el reconocimiento de esta patología ha cobrado mayor relevancia para los pacientes ya que puede aportarse, una vez arribado al diagnóstico, un tratamiento que ha demostrado modificar la historia natural.

Motiva esta presentación la descripción de la asociación no descripta hasta el momento de siringomas eruptivos en un paciente con enfermedad de Fabry.

PC Luna et al. Asociación de enfermedad de Fabry y siringomas eruptivos

Caso clínico Paciente de 46 años de edad con diagnóstico de enfermedad de Fabry en 2001, clínicamente presentaba proteinuria, leve hipertrofia del ventrículo izquierdo, acroparestesias y diarrea crónica. Consulta para evaluación dermatológica previa a comenzar la infusión de Fabrazyme® (enzima recombinante para reemplazo enzimático). Al examen físico se observaba una facie tosca con cejas frondosas, base nasal ancha y labios gruesos, hipohidrosis generalizada, múltiples telangiectasias agminadas en región de ambos hombros. En la región del escroto y cuerpo del pene presentaba pequeñas lesiones eritemato-violaceas, papuloides, de superficie verrugosa, compatibles con angioqueratomas (Figura 1). Presentaba además en la región infra-abdominal (desde l obligo hasta el pubis) lesiones papuloides, de 2 mm de diámetro, amarillentas de superficie lisa y brillante que habían aparecido durante la adolescencia (Figura 2). Se tomó biopsia de esta lesiones que demostraron ser siringomas eruptivos (Figura 3).

Comenzó la terapia de reemplazo con Fabrazyme® con marcada mejoría de la sintomatología general pero sin modificación de las lesiones cutáneas.

Figura 2. Lesiones amarillentas en región abdominal.

Discusión La enfermedad de Fabry es un trastorno genético de herencia ligada al X secundario al depósito lisosomal de globotriaoilceramida (entre otros)[1]. Este depósito se debe a la ausencia o déficit de la enzima lisosomal A-Galactosidasa A. Esta proteína codifica en el gen Xq22.1 y han sido descritas más de 400 mutaciones distintas.

La manifestación dermatológica cardinal de esta patología son los Angioqueratomas y su disposición clásica es en el área en bañador (desde el ombligo hasta los muslos)[2]. Son una manifestación muy frecuente con una incidencia

Figura 1. Pequeños angioqueratomas en dorso de pene.

Figura 3. Múltiples estructuras ductales de pequeño tamaño con la característica imagen en “renacuajo” típica de los siringomas.

dependiendo de las publicaciones de entre un 66 a un 90% entre los pacientes hemicigotos y de un 36 a 80% entre las heterocigotas[2-3]. Tampoco hay consenso sobre la relación entre la intensidad de las manifestaciones cutáneas y la gravedad del resto de las manifestaciones sistémicas, la actividad enzimática residual ni el tipo de mutación. Clásicamente se los describía como factores independientes[4] pero un último trabajo sugiere cierta relación entre la presencia de manifestaciones cutáneas y compromiso de órgano blanco (corazón, riñón y cerebro)[2].

Estas lesiones si bien son muy características no son patognomónicas ya que se las ha descripto en otras patologías como fucosidosis II, Beta manosidosis, galactosialidosis, gangliosidosis, aspartilglucosaminuria y Kanzaki, así como también en pacientes sin alteración enzimática conocida (angioqueratoma corporal difuso idiopático)[1].

Además de estas lesiones, en la piel también se puede encontrar alteraciones de la sudoración (secundarias al depósito lisosomal de los endotelios de las glándulas sudoríparas), telangiectasias principalmente en cara y tronco y

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PC Luna et al. Asociación de enfermedad de Fabry y siringomas eruptivos

mucosa oral, linfedema así como alteraciones en la morfología facial.

Los siringomas eruptivos son una rara patología cutánea.

Se trata de tumores anexiales benignos con diferenciación principalmente ductal[3]. Clínicamente suelen presentarse como pequeñas pápulas múltiples, rosa-amarillentas, de superficie plana, asintomáticos que suelen aparecer en la adolescencia en forma de brotes, la localización más frecuente suele ser subpalpebral, pero se los ha descripto en abdomen y tórax.

Histopatológicamente se caracterizan por ser tumores dérmicos, compuestos por múltiples ductus pequeños, de tipo ecrino revestidos por epitelio cuboidal, algunas veces en forma de coma o renacuajo en un estroma fibroso denso[5].

En un 20% se los ha descripto asociados a síndrome de Down, Síndrome de Ehlers Danlos, Marfan y más recientemente a síndrome de Klippel Feil[6].

Al momento no existen reportes en la literatura de asociación entre enfermedad de Fabry y siringomas eruptivos pero llama la atención que este paciente presente dos patologías muy poco frecuentes. Por otro lado resulta de interés

que este paciente con una enfermedad de Fabry tan sintomática, no presente angioqueratomas en el área en bañador, sino solo algunos aislados en genitales, pero presente sí, siringomas eruptivos en los lugares donde uno esperaría ver lesiones típicas de Fabry. Si bien una relación casual no puede ser descartada las características previamente descritas nos hacen sospechar la posibilidad de una relación al momento desconocida.

Conclusión El interés del caso radica en comunicar esta asociación no descripta hasta el momento en la bibliografía, si bien no se descarta que la misma pudiera ser fortuita.

Solo la observación detallada de los pacientes con enfermedad de Fabry por los dermatólogos nos permitirá evaluar si esta asociación fue casual o si está relacionada a esta enfermedad[5], así como también describir otros hallazgos dermatológicos en este síndrome que en la actualidad cuenta con terapia de reemplazo enzimático que ha demostrado modificar la devastadora historia natural.

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Casos Clínicos

Localizador

08-055

Granuloma anular disseminado em paciente com diabetes mellitus tipo II: tratamento bem sucedido com dapsona Disseminated granuloma annulare in a patient with type II diabetes mellitus: sucessful treatment with dapsone K. Massucatti, TR Villa, V. Bedin Fundação Técnico-Educacional Souza Marques. Fundação Pele Saudável. Serviço de Dermatologia. São Paulo-Brasil.

Correspondência:

Katyane Massucatti Rua Tamoyos, 31, Lagoa do Meio, Linhares CEP: 29904210. Espírito Santo (ES). Brasil Tel.: (27)9946.893/(27)3373.3395 e-mail: dra.katyane@yahoo.com.br

Resumo O granuloma anular é uma doença granulomatosa de etiologia desconhecida, que acomete preferencialmente mulheres. A forma disseminada dessa dermatose pode estar associada a desordens sistêmicas imunosupressoras. Algumas medidas terapêuticas vêm sendo empregadas, tais como: corticosteróides, psoralênicos com radiação ultravioleta A, retinóides sistêmicos, pentoxifilina, antimicrobianos e a dapsona. Relataremos um caso de granuloma anular disseminado, em paciente portadora de diabetes mellitus tipo II, que obteve excelente resposta terapêutica com o uso de dapsona.

(K. Massucatti, TR Villa, V. Bedin. Granuloma anular disseminado em paciente com diabetes mellitus tipo II: tratamento bem sucedido com dapsona. Med Cutan Iber Lat Am 2010;38(6):241-243)

Palavras chave: Granuloma anular disseminado, diabetes mellitus, pentoxifilina, dapsona.

Summary Granuloma Annulare is a granulomatous disease of unknown etiology that affects preferentially women. The generalized form of this dermatosis may be associated with systemic disorders immunologic. Some therapies have been tried, including: corticosteroids, ultraviolet-A radiation, systemic retinoids, pentoxifylline, anitimicrobials and dapsone. We report a case of disseminated granuloma annulare, in patient with type II diabetes mellitus, that presenting an excellent clinical response with dapsone.

Key words: Disseminated granuloma annulare, diabetes mellitus, pentoxifylline, dapsone.

O granuloma anular (GA) é uma entidade dermatológica autolimitada, de caráter inflamatório crônica, que acomete preferencialmente mulheres[1, 2]. Está frequentemente associada a alguma doença imunossupressora, como o diabetes mellitus, a artrite reumatóide e a Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS)[3]. A variante disseminada do GA apresenta-se com inúmeras pápulas eritematosas, agrupadas, bordas elevadas, de formato anular, distribuídas pelo corpo, principalmente tronco e extremidades. Em alguns casos do Granuloma Anular Dissemindo (GAD) pode ocorrer resolução espontânea das lesões, porém, na maioria das vezes o emprego de algumas terapias faz-se necessária, como o uso de glicocorticóides, retinóides sistêmicos, pentoxifilina, radiação ultravioleta-A, tacrolimus, pimecrolimus e dapsona[1, 3].

Caso clínico Paciente feminina, 59 anos, casada, natural do Rio de Janeiro (RJ). Referia, na ocasião da primeira consulta, lesões avermelhadas na pele há oito meses. Havia sido tratada com hidrocortisona tópica durante dois meses, não obtendo melhora clínica.

Na história pregressa, a paciente relatou apresentar diabetes mellitus tipo II, em tratamento com hipoglicemiante oral.

Ao exame dermatológico, foram evidenciadas múltiplas lesões anulares eritematosas, com bordas elevadas, atrofia central, simétricas, não pruriginosas, medindo aproximadamente dois centímetros cada uma, localizadas principalmente nos membros superiores (Figuras 1, 2, 3).

Foi realizada biópsia de uma das lesões do membro superior direito. O resultado do exame histopatológico mos-

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K. Massucatti et al. Granuloma anular disseminado em paciente com diabetes mellitus tipo II: tratamento bem sucedido com dapsona

Figura 1. Lesões anulares com bordas elevadas, eritematosas en mãos direita e esquerda.

Figura 3. Lesões anulares com bordas elevadas, eritematosas em mão direita.

Comentários

Figura 2. Lesões anulares com bordas elevadas, eritematosas em braço esquerdo.

trou predominância, na derme reticular superficial e média, de processo inflamatório granulomatoso, em focos periféricos de colágeno necrobiótico, bem como histiócitos isolados ou perivasculares, circundados por uma disposição em paliçada[7], compatível com diagnóstico de GAD (Figura 4).

Para excluir outras enfermidades, foi realizado o exame antiHIV tipos 1 e 2, visto que a freqüência do GAD é maior em portador de imunodeficiências e dosada glicemia de jejum para acompanhamento do diabetes mellitus tipo II. O anti-HIV foi negativo e a glicemia de jejum estava dentro do valor da normalidade.

Tendo em vista a proposta terapêutica de uso de dapsona, foi realizada dosagem da enzima glicose-6-fosfatodesidrogenase (G6PD), visto que pacientes que apresentam valores reduzidos dessa enzima, têm maior chance de sofrer hemólise desencadeada pelo uso da dapsona. O resultado deste exame também foi normal.

Depois de definido o diagnóstico de GAD, foi iniciado o tratamento com dapsona (100 mg/dia). A paciente obteve melhora clínica durante seis meses de terapia com a dapsona. Após a suspensão da medicação, não se observou recidiva do GAD no intervalo de doze meses.

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Med Cutan Iber Lat Am 2010;38(6):241-243

O GA é uma dermatose crônica benigna de etiologia desconhecida, observada com maior incidência em crianças e adultos jovens, sobretudo no gênero feminino[3, 4].

Colcott Fox descreveu primeiramente esta desordem com o nome de erupção anular dos dedos. Radcliffe-Crocker deu o seu nome atual. A etiologia do GA é ainda desconhecida, no entanto, o seu surgimento tem sido relatado após picada de inseto, infecções virais (HIV, Epstein-Barr, herpes zoster), ingestão de alopurinol, doenças reumatológicas (artrite reumatóide) e endocrinológicas (diabetes mellitus). Ele provoca, qualquer que seja a sua causa, uma reação inflamatória peculiar. A maioria dos especialistas acredita que há uma reação imunológica, causando uma inflamação perivascular e alteração das fibras colágenas e elásticas[2, 4].

O GA pode se apresentar sob quatro formas clínicas distintas: localizada, generalizada ou disseminada, subcutânea e perfurante[3, 4].

A forma localizada é o tipo mais comum e acomete com maior freqüência crianças e jovens. As lesões geralmente são únicas, anulares, eritemato-violáceas, dispostas no dorso das mãos ou dos pés[4, 5].

A forma generalizada, mais comumente conhecida como disseminada, acomete principalmente crianças e adultos jovens. É uma variante rara, encontrada em 15% dos pacientes com GA[5, 6]. Conforme mostra a literatura, o GAD está associado ao diabetes mellitus em 30% dos casos, uma taxa bastante elevada, quando comparada com a freqüência com que o GA encontra-se na população geral[6, 7]. Apresentam-se como lesões pápulo-eritematosas, anulares, com bordas elevadas e atrofia central, podendo ou não ocorrer prurido, medindo aproximadamente quatro centímetros, com crescimento centrífugo após semanas ou meses, sendo encontrada principalmente no tronco e membros superiores[3, 4]. No entanto, também pode ocorrer nos membros inferiores[3, 4, 7].

A forma subcutânea acomete preferencialmente crianças, apresentam-se como múltiplos nódulos nos membros, mimetizando os nódulos reumatóides, vistos na artrite reumatóide[4, 8].

K. Massucatti et al. Granuloma anular disseminado em paciente com diabetes mellitus tipo II: tratamento bem sucedido com dapsona

Figura 4. Processo in flamatório granulomatoso com colágeno necrobiótico, histiócitos perivasculares circundados por disposição em paliçada (HE, 100x).

Já na forma perfurante, as lesões caracterizam-se por pequenas pápulas, com ulceração central, disseminadas por todo corpo[2, 8].

O diagnóstico diferencial do GA deve ser feito com líquen plano anular, eritema elevatum diutinum, necrobiose lipoídica, hanseníase tuberculóide, sífilis, parapsoríase, mastocitose e sarcoidose[4, 6, 9]. O diagnóstico é baseado no aspecto clínico da lesão e confirmado pela histopatologia. A tendência das lesões no GA é involuir espontaneamente em dois anos, no entanto, nos casos disseminados, a involução é mais lenta, podendo ocorrer em três a quatro anos[5, 9, 10].

Em alguns casos, a simples biópsia das lesões, pode provocar regressão das mesmas[10, 11].

A forma localizada do GA é mais comumente encontrada em nosso meio. No presente trabalho, a paciente apresentava a forma disseminada da doença, demons-

trando assim, a raridade da apresentação do caso aqui descrito[7, 10, 12].

Outro fato relevante, observado durante a condução deste caso, foi o emprego da dapsona para o tratamento da paciente. A resposta terapêutica foi surpreendentemente boa com o uso dessa droga, quando comparado à hidrocortisona tópica previamente empregada. Ainda sobre esse aspecto, poderia ter sido considerado o uso de esteróide oral. Porém, além da paciente apresentar diabetes mellitus tipo II, é sabido que os corticóides orais oferecem resultados que, na maioria das vezes, não se sustentam, ocorrendo recidivas precoces e freqüentes[13, 14, 15].

Assim como a corticoterapia pode causar diversos efeitos colaterais, a dapsona eventualmente também pode causar algumas alterações sistêmicas, tais como hemólise, metahemoglobulinemia e agranulocitose (Síndrome sulfona). Sendo assim, avaliações das funções renal, hepática e G6PD, devem ser realizadas periodicamente[13, 16]. No referido caso, a paciente não apresentou nenhum efeito colateral com o uso da dapsona.

Outros tratamentos também poderiam ter sido empregados, tais como: antimicrobianos, pentoxifilina, PUVA, antimaláricos e retinóides sistêmicos. Estudos têm mostrado, inovadoras classes medicamentosas que também poderão ser utilizadas no GAD, como a vitamina E (400 UI/dia), o inibidor da 5-lipoxigenase (2400 mg/dia) e a isotretinoína (1 mg/kg/dia)[13, 16, 17].

Conclusão Além de ser uma dermatose pouco freqüente e de etiologia desconhecida, o diagnóstico e a terapia do GA é ainda um desafio nos dias de hoje. No caso clínico relatado, a paciente apresentava uma variante rara do GA, a forma disseminada.

Optamos por tratá-la com dapsona (100 mg/dia), sendo observada melhora das lesões em apenas seis meses de tratamento.

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Med Cutan Iber Lat Am 2010;38(6):241-243

243

Localizador

09-022

Casos Clínicos

Granuloma anular lineal Linear granuloma annulare C. López-Obregón, M.ª López-Núñez, A. López-Pestaña, A. Tuneu, C. Lobo, P. Eguino Departamento de Dermatología. Hospital Donostia. San Sebastián.

Correspondencia:

Cristina López-Obregón Departamento de Dermatología Hospital Donostia Paseo del Dr. Begiristain, 107-116 20014 San Sebastián. Guipúzcoa. España Tel.: +34943007018/+34669604354 Fax: +34943007533 e-mail: cristina.lopezobregon@osakidetza.net

Resumen Presentamos el caso de un varón de 60 años que consultó por lesiones violáceas, de morfología lineal, ligeramente infiltradas al tacto, localizadas en ambos flancos y región proximal de las extremidades, de 10 años de evolución y asintomáticas. El examen histopatológico resultó compatible con granuloma anular. El granuloma anular lineal es una entidad muy poco frecuente, siendo aún menos usual su presentación tan extensa.

(C. López-Obregón, M.ª López-Núñez, A. López-Pestaña, A. Tuneu, C. Lobo, P. Eguino. Granuloma anular lineal. Med Cutan Iber Lat Am 2010;38(6):244-247)

Palabras clave: Granuloma anular, lineal, enfermedades del colágeno.

Summary A 60 year-old man with a 10 year’s history of progressive asymthomatic eruption characterized by violaceous bands on the lateral aspect of trunk and internal part of the extremities is reported. The histopathological examination showed a granuloma annulare. Linear granuloma annulare is a very uncommon variant, and such an extensive eruption is exceptional to our knowledge.

Key words: Granuloma annulare, linear, collagen diseases.

El granuloma anular (GA) es una dermatosis crónica y benigna, descrita por primera vez por Fox[1] en 1895. La patogenia se desconoce aunque se han sugerido varios factores desencadenantes como la luz ultravioleta, diabetes, picaduras de insectos, traumatismos, e infección por VIH[2]. Se han descrito casos aislados de granuloma anular asociado a neoplasias sólidas o hematológicas, coincidiendo con su inicio o con recidivas, pero no hay estudios que confirmen una relación estadísticamente significativa entre ambos procesos[3, 4]. Clínicamente las lesiones se inician como una pápula rosada, que se extiende lentamente por la periferia experimentando una involución central y adoptando generalmente una morfología anular característica. Suele iniciarse en la cara dorsal de dedos, manos, muñecas y/o tobi-

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Med Cutan Iber Lat Am 2010;38(6):244-247

llos. Se han descrito numerosas variantes clínicas: localizado, generalizado, profundo, perforante, y más recientemente, una variante lineal poco frecuente[5-7].

Caso clínico Varón de 60 años y raza blanca que consultó por lesiones asintomáticas que se habían iniciado hacía 10 años, experimentando una involución espontánea en algunas áreas, con aparición de nuevas lesiones en otras zonas del tegumento.

No refería historia ni síntomas de diabetes, artritis, ni ingería fármacos de forma habitual.

El paciente presentaba lesiones de morfología lineal, violáceas, ligeramente infiltradas al tacto, en cara interna de

C. López-Obregón et al. Granuloma anular lineal

Figura 1. Lesiones de morfología lineal, violáceas, ligeramente infiltradas al tacto, en cara interna de ambos brazos y en flancos.

brazos, muslos y ambos flancos (Figura 1). Se observaban también pequeñas pápulas eritemato-violáceas en la cara interna de los muslos.

Se realizaron dos biopsias cutáneas. La anatomía patológica mostró en dermis superficial y media áreas de necrobiosis del colágeno rodeadas por histiocitos constituyendo granulomas en empalizada (Figura 2). Con técnica del hierro coloidal se observaban depósitos de mucina en el centro de las lesiones granulomatosas (Figura 3).

Las pruebas de laboratorio revelaron una glucemia elevada (163 mg/dl), siendo el resto de parámetros bioquímicos normales. Las hormonas tiroideas, VSG, ANA, ANCA y factor reumatoide fueron normales y las serologías para Treponema pallidum y Borrelia burgdorferi negativas.

Con los datos obtenidos se realizó el diagnóstico de granuloma anular lineal.

Dado que las lesiones eran asintomáticas y tendían a la involución espontánea, el paciente rechazó cualquier opción terapéutica. Se recomendó control de la glucemia, iniciando tratamiento con dieta y antidiabéticos orales, con completa resolución de las lesiones en un período de 12 meses.

Figura 2. En dermis superficial y media se pueden observar áreas de necrobiosis del colágeno rodeadas por histiocitos constituyendo granulomas en empalizada. H&E (10x).

de más de 10 lesiones o la afectación de más de un área corporal. Es más frecuente también en mujeres, entre 40 a 70 años. Esta forma se ha asociado con frecuencia a la presencia de HLA-Bw35 y a diabetes mellitus; esta última se encuentra en el 7,7% de los pacientes con granuloma anular generalizado frente al 3,2% en el grupo control según alguna serie publicada[9].

El GA subcutáneo, también conocido como nódulo pseudoreumatoide, es una entidad infrecuente que suele aparecer en niños. Se manifiesta en forma de nódulos en la dermis reticular y tejido celular subcutáneo que se encuentran adyacentes al periostio de áreas pretibiales, manos, glúteos, cuero cabelludo y región periorbitaria. Aunque estas lesiones pueden imitar clínica e histopatológicamente a los nódulos reumatoides, no hay evidencia de enfermedad sistémica reumatoidea y el factor reumatoide es negativo.

Comentario El GA puede manifestarse clínicamente de diferentes maneras.

El GA localizado es la variante clínica más frecuente y se caracteriza por pápulas eritematosas o del color de la piel, que adoptan posteriormente morfología anular[1]. Las lesiones se localizan preferentemente en manos y pies. Es más frecuente en mujeres. En 2/3 de los casos los pacientes son menores de 30 años. Las lesiones involucionan espontáneamente en el 50% de los individuos en 2 años[8].

El GA generalizado se observa sólo en el 15% de los pacientes con granuloma anular. Se define por la presencia

Figura 3. Tinción con hierro coloidal (4x) que permite visualizar los depósitos de mucina.

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C. López-Obregón et al. Granuloma anular lineal

Tabla 1. Casos publicados de granuloma anular lineal.

Clínica

Histología

Comorbilidades

Tratamiento

Evolución

Mc Down et al.6

Varón de 38 años con lesión lineal, color piel, consistencia firme en cara lateral del dedo índice

Histiocitos en empalizada rodeando un foco de colágeno necrobiótico con abundante mucina

No conocidas Glucemia normal

Acetónido de triamcinolona intralesional, 3 dosis

Resolución completa en semanas

Harpster et al.8

Varón de 62 años con bandas lineales localizadas en la línea medio-axilar, de forma bilateral, que se extendían hasta las crestas iliacas

Granulomas en empalizada con histiocitos, células gigantes multinucleadas y algún eosinófilo, con áreas de colágeno degenerado con abundante mucina

Diabetes mellitus en tratamiento con insulina Hipertensión Infarto agudo de miocardio

No realizado

Resolución parcial de las lesiones en los siguientes 18 meses

Morice-Picard et al.11

Niña de 7 años con lesiones anulares y lineales siguiendo el patrón de las líneas de Blaschko en un hemicuerpo y dorso de ambas manos

Áreas de colágeno degenerado en dermis

No conocidas Glucemia no determinada

Fototerapia

Mejoría a los 6 meses de tratamiento

López-Obregón et al.

Varón de 60 años con lesiones lineales violáceas, de consistencia firme en ambos flancos y región proximal de extremidades

Áreas de necrobiosis del colágeno con abundante mucina rodeado de histiocitos constituyendo granulomas en empalizada

Diabetes mellitus

No realizado

Resolución total de las lesiones en 12 meses

El GA perforante es una rara variante que se caracteriza por agrupaciones de pápulas, algunas de las cuales presentan una umbilicación central, localizadas en las extremidades.

El colágeno degenerado atraviesa la epidermis ulcerándola[10]. Descrito en 1971, esta variante se puede desarrollar tanto en niños como en adultos.

La variante lineal de GA es la forma clínica menos frecuente. En la literatura revisada hemos encontrado tres casos de granuloma anular lineal. El primero de ellos hacía referencia a un varón de 38 años que presentaba una lesión lineal de 2 centímetros en dedo índice compatible histológicamente con un granuloma anular[6]. Posteriormente se publicó el caso de un varón de 62 años con diabetes insulin-dependiente que presentaba una variante lineal de distribución simétrica extensa[8], con bandas lineales localizadas en la línea medio-axilar, de forma bilateral, que se extendían hasta las crestas iliacas. El granuloma anular lineal ha sido descrito nuevamente en el año 2007[11] en un niño en el que las lesiones siguen el patrón de las líneas de Blaschko (Tabla 1).

El diagnóstico diferencial debe establecerse con otras dermatosis que cursan con granulomas en empalizada (Tabla 2).

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En nuestro caso, nos planteamos el diagnóstico diferencial con la “Dermatitis granulomatosa intersticial con artritis”, que clínicamente se puede manifestar con lesiones de morfología lineal. En 1965 Dykman et al.[12] publicaron el caso de un paciente con artritis reumatoide que presentaba cordones lineales en el tronco. En la anatomía patológica se Tabla 2. Entidades que cursan con granulomas en empalizada.

• • • • • • • • • • • • • •

Granuloma anular Dermatitis granulomatosa intersticial con artritis.

Nódulo reumatoide Reacciones a fármacos granulomatosas Necrobiosis lipoídica Xantogranuloma necrobiótico Granuloma a cuerpo extraño Enfermedad por arañazo de gato Sífilis Celulitis eosinofílica Acné rosácea SIDA Sarcoma epitelioide Enfermedad del tejido conectivo

C. López-Obregón et al. Granuloma anular lineal

observaban áreas de colágeno degenerado con abundantes células inflamatorias adyacentes en dermis media y profunda. Los autores denominaron a este proceso “bandas subcutáneas lineares de la artritis reumatoide”. Posteriormente Ackerman[13] en 1993 acuñó el término “dermatitis granulomatosa intersticial asociada a artritis (DGIA)”. Clínicamente cursa con lesiones asintomáticas localizadas a nivel de las axilas, partes laterales del tronco y raiz de los muslos. Las superficies de extensión de extremidades y los glúteos se afectan más raramente. Generalmente se manifiesta en forma de placas o pápulas agrupadas, eritematovioláceas, que pueden adoptar una configuración lineal muy característica, aunque inconstante. Esta presentación se denomina signo de la cuerda o “rope sign”. En otras ocasiones, las lesiones adoptan una morfología anular más inespecífica. Normalmente afecta a mujeres de edad media que padecen artritis seronegativa, aunque se ha descrito también en la artritis reumatoide[14] y en otras enfermedades del tejido conectivo tales como el lupus eritematoso, enfermedad inflamatoria intestinal, procesos linfoproliferativos y vasculitis sistémi-

cas. Nuestro paciente no tenía ninguna enfermedad reumatológica subyacente. Además, desde el punto de vista anatomopatológico aunque también se observan infiltrados granulomatosos con necrobiosis, en la DGIA es más frecuente la presencia de neutrófilos y eosinófilos, con la formación de figuras en “llama”, núcleos atípicos y figuras mitóticas en algunos de los histiocitos, “rosetas” de histiocitos alrededor de focos de degeneración del colágeno y un predominio del infiltrado granulomatoso en la dermis media y profunda. Además la presencia de mucina, característica del GA, no se observa en la DGIA.

Conclusión De los tres casos publicados de granuloma anular lineal, el de mayor extensión de las lesiones, se presentó asociado a hiperglucemia. En el caso de nuestro paciente también se hallaron niveles de glucemia elevados. Al corregirse, las lesiones desaparecieron sin ningún otro tratamiento. Quedaría por determinar si el granuloma anular lineal es una variante especialmente asociada a hiperglucemia.

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Cartas al Director

Localizador

08-029

Papillated carcinoma in situ In the last three years, fifteen papillated carcinomas in situ with the appearance of irritated wart have been seen at the Skin Cancer Center in Campinas, Brazil. These are tumours that arise de novo in sun-damaged, hairy skin of older Caucasians. The patients refer that these lesions appear suddenly and grow rapidly, as elevated keratotic papules, present particularly on the face and neck and the dorsum of hands and forearms. They are excised with a clinical suspicion of keratoacanthoma, squamous cell carcinoma or cutaneous horn, and the final diagnosis is made by the pathologist. There seems to be no gender predilection for this condition.

The tumours we studied measured 0.5 to 1.5 cm in diameter at the base, and appeared as rounded red papules or nodules, centred by a plug of keratin.

Histologically, they showed dense parakeratotic columns with deep crypts with papillary configuration (Figure 1). The rete ridges tended to converge towards the centre of the lesion (Figure 2). Under higher magnification, the tumours were composed of two cell types: basophilic

Figure 1. a) Low-power image of a papillated carcinoma in situ. A deep crypt is filled with dense keratin. b) The rete ridges tend to converge towards the centre of the lesion (HE x 100).

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Figure 2. a) On higher magnification, the basal cells are seen to be located at the periphery of the rete pegs. There is moderate cytological atypia. b) There is a transition towards clear cells in the centre of the tumour (Hex a: 360; b: x 500).

and clear cells; the former were found at the periphery of the rete pegs (Figure 3), and showed gradual transition to clear cells. Peripheral palisading was seen only in a few areas. The process of keratinisation was of trichilemmal type, without keratohyaline granules (Figure 2).

Numerous hair follicles opened at the base of the tumours, and intact eccrine ducts crossed the thickness of the lesion.

There was a moderate degree of cell atypia, with presence of atypical cells as far up as the superficial epithelium. Mitotic figures were seen in 1 to 2 cells per 10 high power fields. The tumours were surrounded by a lichenoid mononuclear infiltrate, and, in some instances, a giant cell reaction to keratin originated from early infil-

Figure 3. Keratinization proceeds without the interposition of a granular cell layer. There is a mild chronic infiltrate around the periphery of the tumour (He x 200).

tration in the dermis. PAS stain showed positive, diastase-digestible granules in the cytoplasm of the clear cells. In situ hybridization for wide spectrum HPV did not show any viral DNA in these tumours.

In summary, the distinctive criteria for the diagnosis of papillated carcinomas in situ are the architectural pattern, the presence of two cell types: basophilic and clear cells, and the trichilemmal type of keratinisation. These features, and the PAS-positive granules in the cytoplasm point towards a follicular differentiation, and their topography, clinically, suggest a role of ultraviolet radiation in their pathogenesis.

The main differential diagnoses include keratoacanthoma, squamous cell carcinoma with trichilemmal differentiation, inverted follicular keratosis with cellular atypia, verrucous type of Bowenâ&#x20AC;&#x2122;s disease, verrucous carcinoma surmounted by a cutaneous horn, basosquamous exophytic carcinoma, trichilemmal carcinoma, and cutaneous papillary squamous cell carcinoma. In keratoacanthomas, the epidermal cells tend to extend into the crater rather than into it; their cytoplasm is homogeneous and pink, rather than clear, and granular cells are present in areas of keratinisation. In squamous cell carcinomas with trichilemmal differentiation, there is not the typical architecture seen in papillary carcinomas, and the degree of atypia is higher. The same applies for the malignant proliferating trichilemmal tumour, which also has a thick collagen capsule, which is absent in the papillated tumour. In the inverted follicular keratosis with atypia, the clear cells are absent, and so is the surrounding inflammatory infiltrate; the typical architecture of the papillated tumour is not seen. Verrucous carcinomas show positivity for HPV, particularly 6 and 11 serotypes, and lack the architectural features of papillated carcinomas. Metatypic exophytic carcinomas donâ&#x20AC;&#x2122;t show the clear cells that are abundant in the papillated carcinomas.

Papillated squamous cell carcinomas seem to originate from the germinative cells in normal adnexal epithelium[1], or may show differentiation towards follicular epithelium[2], as they display pale-staining squamous cells

Cartas al Director

containing glycogen, and keratinize in a similar way as that observed in the region of follicular infundibulum adjacent to the isthmus[3].

Because papillated carcinomas are excised early, as they grow quickly and alarm the patient, their prognosis is not well known. None of our patients has had a recurrence or lymphadenopathy, but longer follow-up periods and study of a larger number of patients will shed light on the behaviour of this neoplasm.

EM Souza1, ML Cintra1, F. Teixeira2 State University of Campinas, S達o Paulo. Brazil.

2 Department of Dermatology. Hammersmith Hospital. London. United Kingdom.

1

Correspondence: F. Teixeira Consultant dermatologist. Hammersmith Hospital Du Cane Road. London W12 0HS United Kingdom Fax: 00 44 20 383 2345 e-mail: dermateixeira@hotmail.co.uk

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Cartas al Director

Localizador

09-027

Prurito de larga evolución como manifestación inicial de linfoma de Hodgkin Sr. Director: El prurito es un síntoma ya descrito por Hipócrates, que se ha definido como la sensación de incomodidad que lleva al paciente a rascarse. Puede acompañarse o no de lesiones cutáneas evidentes.

El prurito es el síntoma más frecuente en los pacientes con enfermedades cutáneas aunque entre el 10 y el 50 % son debidos a una enfermedad sistémica[1].

Presentamos el caso de un varón de 69 años bronquítico crónico e hipertenso que consultó por prurito persistente y generalizado de casi dos años de evolución. Había seguido diversos tratamientos con antihistamínicos y en dos ocasiones siguió una pauta de permetrina al 5% sin éxito. No observó lesiones cutáneas salvo ligera hiperpigmentación en región facial.

En los últimos dos meses consultó por lumbociatalgia rebelde a tratamiento analgésico convencional. La exploración física demostró ligera ictericia en conjuntivas, hiperpigmentación difusa en región frontal y malar, y múltiples excoriaciones sobre una base eritematosa en flanco izquierdo y espalda, así como adenopatías laterocervicales bilaterales de pequeño tamaño, duras, rodaderas y no adheridas a planos profundos. No se palpaban visceromegalias. Los estudios analíticos generales mostraban leucocitosis (24.000) a expensas de neutrófilos (75%), VSG 88, PCR 5,94 (00,5), LDH 497 (230-460) y GGT 88 (1066), el resto de las pruebas complementa-

Figura 1. Vértebra lumbar blástica como consecuencia de enfermedad diseminada.

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rias incluidas urea, creatinina, AST, ALT, porfirinas en orina y serología para lúes, VHC y VIH fueron negativos o en los rangos de la normalidad. La ecografía abdominal mostró una adenopatía de 4 cm delante de la cava, y el TAC la presencia de múltiples adenopatías en retroperitoneo, mediastino y ambas axilas, así como una vértebra lumbar blástica (vértebra en marfil) (Figura 1).

El estudio histopatológico de una adenopatía axilar mostró un ganglio desestructurado, con células atípicas de morfología binuclear y marcados nucleolos (células de Red-Stemberg), sobre un fondo constituido por linfocitos, eosinófilos y células plasmáticas (Figura 2). Las células tumorales presentaban un perfil fenotípico CD30 y CD15 positivos, con negatividad para marcadores de línea B y T así como la inmunotinción para el virus Epstein-Barr.

Con el diagnóstico de Linfoma de Hodgkin de celularidad mixta se realizó estudio con tomografía por emisión de positrones (PET) mostrando captaciones difusas en hueso, en múltiples adenopatías y en segmento IV hepático compatibles con metástasis y enfermedad en estadío IV, por lo que se inició quimioterapia paliativa con ABVD. Tras 6 ciclos de tratamiento quimioterápico el paciente entró en remisión completa, no presentando signos de recidiva en el momento actual.

El prurito es una manifestación común de las enfermedades dermatológicas, pero cuando no aparecen manifestaciones cutáneas se deben descartar enfermedades sistémicas asociadas[2].

Si bien es conocido que el prurito es un síntoma frecuente en los casos de linfomas, suele aparecer pocos meses antes o incluso después del diagnóstico, aunque puede precederlo hasta en 5 años[3, 4].

Desde nuestro conocimiento sólo existen dos casos descritos en la literatura en el que prurito de años de evolución sea la manifestación inicial de un linfoma de Hodgkin[1, 5]. Omidvari et al presentaron el caso de una mujer de 16 años con un prurito de 4 años de evolución previo al diagnóstico de enfermedad de Hodgkin, el cual remitió al iniciarse el tratamiento especifico[1]. Stadie y Marsch publicaron un caso de prurito paroxístico asociado a hiperhidrosis de 6 meses de duración previos al diagnóstico de enfermedad de Hodgkin, y concluyó que ante un prurito sin causa aparente asociado a hiperhidro-

Figura 2. Ganglio desestructurado con células atípicas de morfología binuclear y marcados nucleolos (hematoxilina-eosina x 400). sis se deben descartar enfermedades malignas subyacentes[5]. En ambos casos los pacientes eran jóvenes (16 y 35 años) y recibieron tratamiento con intención curativa, en contraposición al nuestro, un caso en el que la enfermedad se encontraba ya avanzada.

Es bien conocido que en los pacientes con linfoma de Hodgkin los macrófagos producen Interleuquina (IL)-1 que aumenta la síntesis de prostaglandina E2, que junto con la producción excesiva de IL-6 por parte de las células del linfoma, justifican la fiebre y la hiperhidrosis de estos pacientes[6]. Sin embargo, la etiopatogenia del prurito asociado a la enfermedad de Hodgkin está poco estudiada. Se cree que puede ser debido a un alteración en los linfocitos T, ya que al igual que ocurre en la dermatitis atópica, en la enfermedad de Hodgkin se produce un incremento de citoquinas Th2 que activaría neuronas pruritoceptivas[7]. Aunque recientemente, Weisshaar y Dalgard, han encontrado mayores tasas de prurito en pacientes con enfermedad de Hodgkin que están colonizados por Stafilococo dorado[8], por lo que son necesarios más estudios para conocer los mecanismos patogénicos exactos por los que el prurito puede preceder a la enfermedad de Hodgkin.

En pruritos generalizados sin causa aparente se debe completar historia clínica y solicitar analítica completa, radiografía de tórax y serologías (principalmente VHC y VIH)[9]. La mera elevación de LDH y adenopatías podría justificar la realización de biopsia ganglionar. Si bien las causas más frecuentes de prurito son las asociadas a patologías cutáneas, no

Cartas al Director

podemos olvidar que es un síntoma frecuente en enfermedades sistémicas y puede ser durante mucho tiempo el único síntoma de una enfermedad maligna potencialmente curable, como en el caso que presentamos.

A. Mas-Vidal1, F. Vázquez-López1, MªS Fernández-García2, N. Pérez-Oliva1 1 Servicio de Dermatología.

2 Servicio de Anatomía Patológica.

Hospital Universitario Central de Asturias.

Correspondencia: Albert Mas Vidal Servicio de Dermatología Hospital Universitario Central de Asturias C/ Celestino Villamil, s/n 33006 Oviedo

Tel.¨: +34 985 108 000 e-mail: albert.mas.vidal@gmail.com

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Cartas al Director Localizador

10-040

Linfangioma circunscrito del pene Varón de 16 años de edad acudió a la consulta de Dermatología por presentar múltiples pápulas translúcidas, con una consistencia elástica, indoloras localizadas en la glande y prepucio (Figura 1a), con un crecimiento gradual en los últimos tres años. En las dos semanas previas a la visita, el paciente presentó eritema y edema de la mitad distal del pene (Figura 1b). La exploración no reveló signos de adenopatías en la región inguinal u otras alteraciones. No había antecedentes de contactos sexuales previos, infecciones o traumatismo. Sin antecedentes familiares relevantes.Las hipótesis de diagnóstico consideradas fueron condiloma acuminado y linfangioma.Las pruebas de laboratorio realizadas (incluyendo el protocolo de enfermedades de transmisión sexual) no mostraron ninguna alteración, estando todos los valores dentro de los límites normales.

El examen histopatológico de una de las pápulas del pene mostró una epidermis sin alteraciones y en la dermis papilar y reticular presencia de vasos linfáticos irregulares, dilatados, delimitados por una capa de células endoteliales. No había afectación del A

B

Figura 1. A) Múltiples pápulas translúcidas, de consistencia elástica, indoloras en el pene. B) Presencia de eritema y edema distal de la mitad distal del pene.

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Figura 2. Vasos linfáticos irregulares, dilatados, en la dermis papilar y reticular sin afectación del tejido subcutáneo. En los vasos linfáticos presencia de linfa, leucocitos y neutrófilos. tejido subcutáneo (Figura 2). El resultado del examen histopatológico fue compatible con el diagnóstico de linfangioma. La correlación clínica, analítica y histopatológica de nuestro paciente permitió establecer el diagnóstico definitivo de linfangioma circunscrito (LC) del pene. El tratamiento realizado fue la ablación de las lesiones con láser de dióxido de carbono (Figura 3). No se observaran recurrencias.

Los linfangiomas son tumores que resultan de una anormalidad en el desarrollo del sistema linfático[1-5].

Se pueden dividir en dos grandes grupos: superficiales (con afectación sólo de la dermis papilar y reticular) —Linfangioma circunscrito— o profundos (extensión al tejido subcutáneo) —Linfangioma cavernoso o higroma quístico—. Pueden ser congénitos o secundarios a factores locales como cirugía, tumores, radiaciones, erisipela o linfogranuloma venéreo[1-3]. A veces surgen espontáneamente, sin ningún tipo de traumatismo asociado, como se observó en nuestro caso.

El LC es un tumor benigno del pene y puede ocurrir en cualquier parte de la piel o mucosas. Su localización en el pene es poco frecuente[1-4], con sólo 11 casos descritos en la literatura. Clínicamente, las lesiones son vesiculares, translúcidas, aisladas o agrupadas en la piel[2, 6]. En algunos casos, pueden imitar el molusco contagioso[1-3], o condilomas acuminados[3]. En la histología se caracterizan por presentar, en la dermis, espacios vasculares dilatados delimitados por una capa única de células endoteliales[1, 3].

Como opciones de tratamiento se incluye la extirpación del tejido afecto, la ablación con láser de dióxido de carbono (CO2), la escleroterapía, radioterapia, crioterapia y la fulguración con electrocauterio[1-5]. Las recidivas locales son comu-

Figura 3. Un mes después de la ablación de las lesiones con láser de dióxido de carbono. nes[1]. Sólo la eliminación completa evita el riesgo de recurrencia.

El diagnóstico de este tumor benigno del pene no siempre es de fácil identificación y tiene un gran impacto psicológico en el paciente. A veces suele ser incorrectamente diagnosticado como una enfermedad de transmisión sexual o tumoral[1-3].

El conocimiento de esta entidad permite un diagnóstico más preciso y la reducción de la morbilidad asociada.

R. Alves1, C. Fernandes2, P. Lamarão2, A. Alfonso3, A. Rodrigues2, J. Cardoso2 1 Servicio de Dermatología.

Hospital Central do Funchal 2 Servicio de Dermatología. Hospital Curry Cabral.

3 Servicio de Anatomía Patológica.

Hospital Curry Cabral.

Correspondencia: Rubina Alves Servicio de Dermatología Hospital Central do Funchal C/ Estrada Monumental, 364, 3º F 9000-150 Funchal, Madeira, Portugal e-mail: rubinaalves@gmail.com

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