Medicina Cutanea VOL 39 Nros 5/6 - 2011

ISSN: 0210-5-5187

Órgano Oficial del Colegio Ibero-Latino-Americano de Dermatología

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Volumen 39, Número 5

Colegio Ibero-Latino-Americano de Dermatología

Editorial

5 6 2011

2011

209

Educación 211 Médica Continuada

Revisión

Casos Clínicos

220

226 230

234

Casos Breves

238

Cartas al director

241

Septiembre-Octubre 2011

Influência das dermatoses no psiquismo de pacientes dermatológicos M. Nascimento e Silva, R. Nascimento e Silva, G. Mattos Teixeira Soares

Dermoscopia en tricología: tricoscopia MªA Fernández Pugnaire, C. Serrano Falcón, S. Serrano Ortega

Volumen 39, Número 6 Editorial

243

Pigmentaciones ungueales: diagnóstico dermatoscópico C. Abellaneda, J. Dalmau, M. Gómez, R. Navarra, MªT Martín-Urda

Casos Clínicos

255

Angiosarcoma cutáneo: a propósito de 4 casos MªN Coll Puigserver, A. Mateu Puchades, L. Tomás Mallebrera, MªL Pérez Ebri, A. Marquina Vila

260

Cromoblastomicosis: a propósito de un caso M.ª de los A. Pyke, A. Zemelman, L. Chiovino, ML García Bazarra, MC Madeo, G. Sánchez, G. Merola

264

¿Melanoma lentiginoso acral: metastásico, simultáneo, persistente?

A. Agustí Mejias, F. Messeguer Badia, R. García Ruiz, R. Ballester Sanchis, V. Oliver Martínez, V. Alegre de Miquel

268

Esquistossomose cutânea ectópica: relato de caso G. Tranquillini, I. de Freitas Ferreira Hostalácio, R. Tadeu Villa, LA Guevara Silva, R. Leitão, V. Bedin

272

Hiperplasia pseudoepiteliomatosa: uma reação rara à tatuagem I. de Freitas Ferreira Hostalácio, G. Tranquillini, R. Tadeu Villa, S. Passos Catalano, V. Bedin, R. Leitão

275

Mucinosis folicular. Informe de un caso infantil C. Chanussot, LR Meneses Serrano, R. Arenas, MªE Vega Memije

Dermatomiositis paraneoplásica AE Domínguez Espinosa, M. Díaz Madrid Morfea queloide: respuesta al tratamiento con calcipotriol tópico C. Chorzepa, V. Salinas, B. Kantor, G. Grossi, A. Sánchez, A. Bergero, R. Fernández Bussy Tumor de células gigantes del hueso de localización infrecuente LF Llamas Durán, VM Tarango Martínez, IL Fuentes Sermeño, D. Fajardo Barajas

Iconografia da pele asteatósica M. Zanini

La glicosilación no enzimática: una vía común en la diabetes y el envejecimiento EN Cohen Sabban

Educación 247 Médica Continuada

Linfoma cutáneo de células T paniculítico J. Magliano, MªE Mazzei, D. DeBoni, M. Martínez

Hemangioma arteriovenoso (aneurisma cirsoide) subungueal MªA Ferrando, S. Carbia, M. Marrero, C. Etchart, M. La Forgia

Noviembre-Diciembre 2011

Casos Breves

Historia de la 278 Dermatología

El vitíligo, una enfermedad estigmática: un recorrido a través de su historia C. Rodríguez-Cerdeira, R. Arenas Guzmán

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REDACCIÓN

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Comité de Redacción

Juan Ferrando

Vicente García-Patos Jesús Gardeazábal García Antonio Guilabert Vidal Enrique Herrera Ceballos Rosa M. Martí Laborda Antonio Massa J. Carlos Moreno Jiménez Lluis Puig Sanz Ramón Pujol Vallverdú M. Carmen Rodríguez Cerdeira Julio Salas Alanis Paloma Sánchez-Pedreño Octavio Servitje Bedate Eduardo Silva-Lizana M.ª José Tribó Boixareu Francisco J. Vázquez Doval Antonio Vilalta Solsona Joan Vilaplana Vilaplana Juan J. Vilata Corell

Directores honorarios José M.ª Mascaró Mario Lecha Carralero

Editores asociados Silvio Marques Alberto Woscoff

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COMITÉ ASESOR Argentina Emilia Cohen Sabban, Javier Consigli, Carlos Fernando Gatti, María Eleonora González, Patricia Troielli Bolivia Jorge Vargas, María Esther Villarreal Brasil Alice Alchore, Mauricio Alchorne, Marcia Ramos e Silva, Denise Steiner Chile Raúl Cabrera, Iván Jara Padilla, Montserrat Molgó Novell, María Emilia Zegpi Trueba Colombia Juan Guillermo Chalela, Evelyne Halpert, Esperanza Meléndez, Luis Felipe Reyes, Jaime Soto Costa Rica Orlando Jaramillo Antillán, Mario Sancho Torres Cuba Daniel Alfredo Abreu Ecuador Patricio Freyre Murgueytio, Luis Moncayo, Enrique Uraga

El Salvador Eduardo Baños, Daysi Mabel Pinto Landaverde, Mauricio Vásquez Romero España Enrique Herrera Ceballos, José Carlos Moreno Jiménez, Hugo Vázquez Veiga, Juan José Vilata Corell Estados Unidos Mercedes Flores Guatemala Patricia Chang, Walter Morales, Manuel Antonio Samayoa, Carlos Villanueva Ochoa Honduras Jorge Alberto López, José Silverio Morales México Roberto Arenas Guzmán, Carola Durán McKinster, Minerva Gómez Flores, M. Teresa Hoijyo Tomoko, Fermín Jurado Santacruz, Jorge Ocampo Candiani Nicaragua Luz Cantillo Olivares, Andrés Zamora Peralta Panamá Emma Yuil de Ríos

Paraguay Arnaldo Aldama Caballero, Lourdes Bolla de Lezcano, Elisa Isabel Cubilla Spezzini, Antonio José Guzmán Fawcett Perú Rosalía Ballona, Fernando Magill Cisneros, Óscar Tincopa Wong Portugal Antonio José da Silva Picoto, Antonio Massa Puerto Rico Ana Colón República Dominicana Edelmira Bonilla Rivas, Rafael Isa Isa, Katiuska Leonardo Uruguay Mariela Álvarez, Liliana Calandria, Pablo Pera Pirotto Venezuela Hernán Vargas Montiel, Jaime Piquero Martín, Elda Giansante, Raúl Fachin Viso, Ricardo Pérez Alfonzo

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JUNTA DIRECTIVA (2008-2012) Presidente: Vicepresidente 1.º: Vicepresidente 2.º: Vicepresidente 3.º: Secretario General: Secretario General Adjunto: Tesorero: Vocales:

Carlos F. Gatti (Argentina) Rafael Isa Isa (Rep. Dominicana) Julián S. Conejo-Mir (España) Jorge Ocampo-Candiani (México) Ricardo Pérez-Alfonso (Venezuela) Antonio Guzmán (Paraguay) Horacio Cabo (Argentina) Evelyne Halpert (Colombia) Diana Santiago (Panamá) Presidente pasado del CILAD: Roberto Arenas (México) COMITÉ DE DIRECTORES Educación Médica: Asuntos Científicos: Asuntos Internacionales: Prog. de Asistencia Médica y Educ.: Revista Medicina Cutánea:

Silvio Marques (Brasil) Raúl Cabrera (Chile) Manuel del Solar (Perú) Patricia Chang (Guatemala) Juan Ferrando (España)

DELEGADOS NACIONALES Argentina: Patricia Troielli Emilia Cohen Sabban Bolivia María Esther Villarreal Jorge Vargas Brasil Denise Steiner Marcia Ramos e Silva Chile Iván Jara Padilla Montserrat Molgó Novell Colombia Esperanza Meléndez Luis Felipe Reyes Costa Rica Mario Sancho Torres Cuba Alfredo Abreu Ecuador Enrique Uraga El Salvador Daysi Mabel Pinto Landaverde España Juan José Vilata Corell Guatemala Walter Morales Manuel Antonio Samayoa

Honduras Jorge Alberto López José Silverio Morales México Minerva Gómez Flores Fermín Jurado Santacruz Nicaragua Andrés Zamora Peralta Luz Cantillo Olivares Panamá Emma Yull de Ríos Paraguay Elisa Isabel Cubilla Spezzini Lourdes Bolla de Lezcano Perú Óscar Tincopa Wong Rosalía Ballona Portugal Antonio Massa República Dominicana Leonardo Katiuska Edelmira Bonilla Rivas Uruguay Pablo Pera Pirotto Mariela Álvarez Venezuela Elda Giansante Raúl Fachin Viso USA Mercedes Flores

PRESIDENCIA Dr. Carlos F. Gatti La Rioja 982 Buenos Aires (CP.: 1221) Argentina E-mail: cfgatti@hotmail.com SECRETARÍA GENERAL Dr. Ricardo Pérez-Alfonso Clínica El Ávila Altarmia of 514 - Av. San Juan Bosco - Altamira (CP.: 1062) Caracas (Venezuela) E-mail: perezalfonzo.ricardo@gmail.com Secretaría CILAD La Rioja 982 Buenos Aires (CP.: 1221) Argentina Tel.: +54 11 4932 1066 - Fax: +54 11 4932 1065 E-mail: cilad@cilad.org

1. NOMBRE DEL MEDICAMENTO. ALOCARE 1 mg comprimidos recubiertos con película. 2. COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA. Principio activo: Finasterida. Cada comprimido recubierto con película contiene 1 mg de finasterida. Excipientes: Lactosa monohidrato 95,55 mg. Para consultar la lista completa de excipientes, ver sección 6.1. 3 FORMA FARMACÉUTICA. Comprimido recubierto con película. Comprimidos redondos, biconvexos, de color marrón rojizo, de 7 mm de diámetro y con la marca “F1” en una de las caras. 4. DATOS CLÍNICOS. 4.1 Indicaciones terapéuticas. Tratamiento de las primeras fases de la alopecia androgenética en varones. Finasterida estabiliza el proceso de la alopecia androgenética en varones de 18-41 años. No se ha establecido la eficacia en la recesión bitemporal ni en la última fase de caída del pelo. 4.2 Posología y forma de administración. Sólo para uso por vía oral. La dosis recomendada es de 1 comprimido (1 mg) una vez al día. Finasterida puede tomarse con o sin alimentos. No hay evidencia de que un aumento en la dosis se traduzca en un aumento en la eficacia. El médico responsable del tratamiento debe evaluar continuamente la eficacia y la duración del tratamiento. Por lo general, se necesitan de tres a seis meses de tratamiento una vez al día antes de que pueda esperarse la aparición de pruebas de estabilización de la pérdida de pelo. Se recomienda el uso continuado para mantener el efecto beneficioso. Si se interrumpe el tratamiento, los efectos beneficiosos empiezan a desaparecer a los 6 meses y se restablece el estado previo al tratamiento al cabo de 9 a 12 meses. No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal. Posología en insuficiencia hepática. No hay datos disponibles en pacientes con insuficiencia hepática (ver sección 4.4). 4.3 Contraindicaciones. Contraindicado en mujeres y niños (ver sección 4.4 , 4.6 y 6.6). No debe administrarse a hombres que estén tomando finasterida 5 mg en comprimidos o cualquier otro inhibidor de la 5α-reductasa para la hiperplasia benigna de próstata o para cualquier otra enfermedad. Hipersensibilidad a finasterida o a cualquiera de los excipientes. 4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo. Finasterida no debe ser utilizada en adolescentes (< 18 años). En estudios clínicos realizados con finasterida en hombres de 18 a 41 años, el valor medio del antígeno prostático específico (APE) plasmático disminuyó de 0,7 ng/ml antes del tratamiento a 0,5 ng/ml tras 12 meses de tratamiento. Antes de la valoración del resultado de esta prueba debe considerarse la duplicación de los niveles de APE en los hombres que están tomando finasterida. No existen datos de fertilidad a largo plazo en humanos y tampoco se han realizado estudios específicos en hombres con fertilidad reducida. Inicialmente, fueron excluidos de los ensayos clínicos los pacientes varones que estuvieran planificando tener un hijo. Aunque los estudios en animales no mostraron efectos relevantes negativos sobre la fertilidad, se recibieron notificaciones espontáneas de infertilidad y/o baja calidad del semen tras la comercialización. En algunas de estas notificaciones, los pacientes tenían otros factores de riesgo que pudieron haber contribuido a la infertilidad. Tras la interrupción del tratamiento se ha notificado la normalización y mejora de la calidad seminal. No hay experiencia en pacientes con insuficiencia hepática. Se recomienda precaución en pacientes con la función hepática disminuida ya que los niveles plasmáticos de finasterida pueden incrementarse en estos pacientes. Este medicamento contiene lactosa. Los pacientes con intolerancia hereditaria a galactosa, insuficiencia de lactasa de Lapp (insuficiencia observada en ciertas poblaciones de la Laponia) o malabsorción de glucosa o galactosa, no deben tomar este medicamento. 4.5 Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción. No se han identificado interacciones de importancia clínica con medicamentos. Finasterida no parece afectar al metabolismo de medicamentos relacionados con el sistema enzimático del citocromo P450. Los compuestos que se han analizado en el hombre incluyeron: antipirina, digoxina, glibenclamida, propanolol, teofilina y warfarina, y no se encontraron interacciones. Debido a la ausencia de datos sobre el uso concomitante de finasterida y minoxidil tópico en varones con patrón de pérdida de pelo no se recomienda el uso de esta combinación. 4.6 Embarazo y lactancia. Uso durante el embarazo: El uso de finasterida está contraindicado en mujeres (ver sección 4.3). Dada la capacidad que poseen los inhibidores de la 5α-reductasa de tipo II para inhibir la conversión de la testosterona en dihidrotestosterona (DHT) en algunos tejidos, estos medicamentos, incluida finasterida, pueden producir malformaciones de los genitales externos en los fetos varones cuando se administran a la mujer embarazada (ver sección 5.3). Exposición a finasterida: riesgo para los fetos varones. Las mujeres embarazas o que puedan quedarse embarazadas no deben manipular los comprimidos de finasterida, sobre todo si están rotos o triturados dada la posible absorción de finasterida y el consiguiente riesgo potencial para el feto varón (ver sección 6.6). Los comprimidos de finasterida tienen una cubierta pelicular que evita el contacto con el principio activo, siempre que los comprimidos ni se rompan o trituren. Se han recuperado pequeñas cantidades de finasterida en el semen de sujetos que recibían 5 mg/día de finasterida. Se desconoce si un feto varón puede verse afectado de forma adversa si su madre se expone al semen de un paciente en tratamiento con finasterida. Cuando la pareja del paciente esté o pueda quedarse embarazada, se recomienda que el paciente reduzca la exposición de su pareja al semen (p. ej., mediante el uso de preservativos). Lactancia: Está contraindicado el uso de finasterida en mujeres. Se desconoce si finasterida se excreta en leche materna. 4.7 Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas. No hay datos que sugieran que finasterida afecte a la capacidad para conducir o utilizar máquinas. 4.8 Reacciones adversas.

Las reacciones adversas descritas durante los ensayos clínicios y/o post-comercialización se encuentran enumeradas en la tabla de debajo. La frecuencia de las reacciones adversas viene determinada de la siguiente forma: Muy frecuentes (≥1/10); frecuentes (≥1/100, 1/10); poco frecuentes (≥1/1.000, <1/100); raras (≥1/10.000, 1/1.000); muy raras (<1/10.000); frecuencia no conocida (no puede estimarse a partir de los datos disponible). La frecuencia de las reacciones adversas notificadas durante el uso post-comercialización no pueden ser clasificadas ya que procedían de notificaciones espontáneas.

Las reacciones adversas sexuales relacionadas con el medicamento fueron más frecuentes en los hombres Frecuencia no conocida: reacciones de hipersensibilidad, incluyendo tratados con finasterida que en los que recibieron placebo, siendo estas frecuencias de 3,8% frente al 2,1% Trastornos del sistema inmunológico: respectivamente durante los primeros 12 meses. La incidencia de estos efectos disminuyó hasta el 0,6% en los erupción cutánea, picor, urticaria e hinchazón de labios y cara hombres tratados con finasterida durante los 4 años siguientes. Debido a las reacciones adversas sexuales Trastornos cardíacos: Frecuencia no conocida: palpitaciones relacionadas con el medicamento, aproximadamente el 1% de los hombres de cada grupo de tratamiento interrumpieron la medicación durante los 12 primeros meses. A partir de entonces la incidencia disminuyó. En el Trastornos psiquiátricos: Poco frecuentes*: disminución de la libido uso post-comercialización se ha notificado disfunción eréctil persistente tras la interrupción del tratamiento. 4.9 Sobredosis. En estudios clínicos, la administración de dosis únicas de hasta 400 mg de finasterida y de dosis Trastornos hepatobiliares: Frecuencia no conocida: incremento de las enzimas hepáticas múltiples de hasta 80 mg/día durante tres meses (=71), no produjeron reacciones adversas relacionadas con la Poco frecuentes*: disfunción eréctil, alteraciones de la eyaculación dosis. No se recomienda ningún tratamiento específico para la sobredosis por finasterida. 5. PROPIEDADES Trastornos del aparato reproductor y (incluyendo disminución del volumen de eyaculación). Frecuencia no FARMACOLÓGICAS. 5.1 Propiedades farmacodinámicas. Grupo farmacoterapéutico: Otros productos de la mama. conocida: tensión mamaria y aumento de la misma, dolor testicular, dermatológicos. Código ATC: D11AX10. Finasterida es un 4-azasteroide, que inhibe la 5α-reductasa humana infertilidad** tipo 2 (presente en los folículos pilosos) 100 veces más selectiva que la 5α-reductasa humana tipo 1 y bloquea * Incidencias diferentes aparecidas frente al placebo en los estudios clínicos al cabo de 12 meses. ** Ver sección 4.4 la conversión periférica de la testosterona en el andrógeno dihidrotestosterona (DHT). En los hombres con calvicie de patrón masculino, el cuero cabelludo calvo contiene folículos pilosos miniaturizados y cantidades mayores de DHT. Finasterida inhibe un proceso responsable de la miniaturización de los folículos del cuero cabelludo, que puede originar la inversión del proceso de la calvicie. Estudios en hombres: Se demostró la eficacia de finasterida en tres estudios clínicos en 1.879 hombres de 18 a 41 años con pérdida de pelo leve a moderada, pero no completa, en la coronilla y/o en la zona frontal/media. En estos estudios, se evaluó el crecimiento del pelo mediante la utilización de cuatro parámetros distintos, incluyendo recuento de pelo, evaluación de fotografías de la cabeza por un grupo de expertos en dermatología, evaluación del investigador y autoevaluación del paciente.. En los dos estudios en hombres con pérdida de pelo de la coronilla, el tratamiento con finasterida se prolongó 5 años, observándose durante este periodo de tiempo una mejoría que comenzó a los 3-6 meses del inicio del tratamiento en comparación con el valor basal y con placebo. Mientras que en los hombres tratados con finasterida los parámetros que indicaban la máxima mejoría del pelo en comparación con el valor basal se observaron generalmente hacia 1-2 años y disminuyó gradualmente a partir de entonces (p. ej. el recuento de pelo en un área representativa de 5,1 cm2 aumentó en 88 pelos con respecto al valor inicial a los 2 años y en 38 pelos con respecto al valor inicial a los 5 años), la pérdida de pelo en el grupo placebo empeoró progresivamente en comparación con el valor basal (disminución de 58 pelos a los 2 años y de 239 a los 5 años). De este modo, aunque la mejoría comparada con el valor inicial en los hombres tratados con finasterida no aumentó después de los 2 años, la diferencia entre los grupos de tratamiento continuó incrementándose durante el periodo completo de los 5 años del estudio. El tratamiento con finasterida durante 5 años dio como resultado una estabilización en la pérdida de pelo en el 90% de los hombres según la evaluación fotográfica y del 93% de acuerdo a la evaluación del investigador. Además, se observó un aumento del crecimiento del pelo en el 65 % de los hombres tratados con finasterida según la medida del recuento de pelo, en el 48% de acuerdo a la evaluación fotográfica y en el 77% según la evaluación del investigador. Por el contrario, en el grupo de placebo se observó una pérdida gradual durante todo el periodo del estudio en el 100% de los hombres según la medida del recuento de pelo, en el 75% de acuerdo a la evaluación fotográfica y en el 38 % según la evaluación del investigador. Además, la autoevaluación del paciente mostró un incremento significativo en la cantidad de pelo, disminución de la pérdida de pelo, y mejoría en el aspecto del pelo después de 5 años de tratamiento con finasteridvEn un estudio realizado en hombres con pérdida de pelo en el área frontal/media durante un periodo de 12 meses, el recuento de pelos se obtuvo en un área representativa de 1 cm2 (aproximadamente 1/5 parte del tamaño del área muestreada en los Porcentaje de mejoría de los pacientes evaluado para cada uno de los 4 parámetros de medida estudios realizados en la coronilla). Los recuentos de pelos, ajustados al área de 5,1 cm2, aumentaron a 49 pelos (5%) en comparación con el valor inicial y a 59 pelos (6%) frente al placebo. Este estudio 1 Año* 2 Años** 5 Años** también demostró mejorías significativas en cuanto a la autoevaluación del paciente, evaluación del investigador y evaluaciones fotografías de la cabeza por el grupo de expertos en dermatología. Dos FINASTERIDA placebo FINASTERIDA placebo FINASTERIDA placebo estudios de 12 y 24 semanas de duración mostraron que una dosis 5 veces superior a la recomendada Recuento de pelo (N=679). 86 (N=672). 42 (N=433). 83 (N=47). 28 (N=219). 65 (N=15). 0 (finasterida 5 mg al día) produjo un descenso medio en el volumen de eyaculación de aproximadamente 0,5 mL (-25%) frente al placebo. Esta disminución fue reversible tras la interrupción del tratamiento. En Evaluación fotográfica global (N=720). 48 (N=709). 7 (N=508). 66 (N=55). 7 (N=279). 48 (N=16). 6 un estudio de 48 semanas de duración, la administración de finasterida 1 mg al día produjo un descenso Evaluación del investigador (N=748). 65 (N=747). 37 (N=535). 80 (N=60). 47 (N=271). 77 (N=13). 15 medio en el volumen de eyaculación de 0,3 mL (-11%) en comparación con el descenso del 0,2 mL (-8%) del placebo. Los efectos sobre el recuento, movilidad o morfología del esperma fueron menos Autoevaluación del paciente: significativos. No se dispone de datos a largo plazo. No ha sido posible realizar estudios clínicos que satisfacción con respecto (N=750). 39 (N=747). 22 (N=535). 51 (N=60). 25 (N=284). 63 (N=15). 20 establezcan directamente los posibles efectos negativos sobre la fertilidad. Sin embargo, tales efectos se a la apariencia en conjunto consideran poco probables (ver también 5.3 Datos preclínicos sobre seguridad). Estudios en mujeres: Se del pelo demostró falta de eficacia en mujeres post-menopáusicas con alopecia androgenética que fueron tratadas con 1 mg de finasterida en un estudio controlado con placebo de 12 meses de duración (n=137). Estas *Aleatorización 1:1 FINASTERIDA frente a placebo. **Aleatorización 9:1 FINASTERIDA frente a placebo. mujeres no mostraron ninguna mejoría ni en el recuento de pelo, ni en la autoevaluación del paciente, ni en la evaluación del investigador, ni en la valoración de fotografías estandarizadas, en comparación con el grupo de placebo. 5.2 Propiedades farmacocinéticas. Absorción: La biodisponibilidad oral de finasterida es aproximadamente del 80% y no se ve afectada por los alimentos. Tras la administración de la dosis, las concentraciones plasmáticas máximas de finasterida se alcanzan aproximadamente a las 2 horas, y la absorción es completa a las 6-8 horas. Distribución: La unión a proteínas plasmáticas es aproximadamente del 93%. El volumen de distribución de finasterida es aproximadamente de 76 litros (44-96 l). En el estado de equilibrio tras la administración de 1 mg/día, la concentración plasmática máxima promedio de finasterida fue de 9,2 ng/ml y se alcanzó de 1 a 2 horas después de la administración; el AUC (0-24 horas) fue de 53 ng x hora/ml. Se ha recuperado finasterida en el líquido cefalorraquídeo (LCR), pero no parece que este medicamento se acumule preferentemente en el LCR. También se ha detectado una pequeña cantidad de finasterida en el líquido seminal de sujetos tratados con el medicamento. Estudios en monos Rhesus mostraron que esta cantidad no constituye un riesgo para el desarrollo de fetos varones (ver 4.6 y 5.3). Metabolismo: Finasterida se metaboliza principalmente por esta vía, pero no afecta al sistema del citocromo P450 3A4. En el hombre, tras la administración de una dosis oral de finasterida marcada con 14C, se identificaron dos metabolitos que sólo poseen una pequeña fracción de la actividad inhibitoria de la 5α- reductasa de finasterida. Eliminación: En el hombre, tras la administración de una dosis oral de finasterida marcada con 14C, aproximadamente el 39% (32-46%) de la dosis se excretó en la orina en forma de metabolitos. Prácticamente no se excretó medicamento inalterado en la orina, y el 57% (51-64%) del total de la dosis se excretó en las heces. El aclaramiento plasmático es aproximadamente de 165 ml/min (70-279 ml/min).

La velocidad de eliminación de finasterida disminuye ligeramente con la edad. La semivida terminal media es, aproximadamente, de unas 5-6 horas (3-14 horas) [de 8 horas en los hombres mayores de 70 años (6-15 horas)].

Estos hallazgos no tienen importancia clínica, y por lo tanto no justifican una reducción de la posología en ancianos. Insuficiencia hepática: No se ha estudiado el efecto de la insuficiencia hepática sobre la farmacocinética de finasterida. Insuficiencia renal: Los resultados obtenidos con respecto al área bajo la curva, las concentraciones plasmáticas máximas, la semivida, y la unión a proteínas plasmáticas de la finasterida inalterada, tras la administración de una dosis única de finasterida marcada con 14C en pacientes con insuficiencia renal crónica, con aclaramientos de creatinina de 9-55 ml/min, fueron similares a los obtenidas en voluntarios sanos. 5.3 Datos preclínicos sobre seguridad. Los datos de los estudios no clínicos no muestran riesgos especiales para los humanos según los estudios convencionales de toxicidad a dosis repetidas, genotoxicidad y potencial carcinogénico. Los estudios de toxicidad en la reproducción en ratas macho han demostrado una reducción en los pesos de la vesícula seminal y de la próstata, reducción de la secreción de las glándulas genitales accesorias y reducción del índice de fertilidad (producido por el efecto farmacológico principal de finasterida). No está clara la relevancia clínica de estos hallazgos. Al igual que ocurre con otros inhibidores de la 5α-reductasa, se ha observado feminización de los fetos machos de rata con la administración de finasterida durante el periodo de gestación. La administración intravenosa de dosis hasta 800 ng al día a monas rhesus preñadas durante todo el periodo de desarrollo fetal y embrionario, no produjo anomalías en los fetos macho. Esta dosis es de 60 a 120 veces superior aproximadamente a la cantidad estimada en el semen de un hombre que haya tomado 5 mg de finasterida, y una mujer pudiera exponerse a ello mediante el semen. Se cree que la toxicidad en la reproducción se debe al efecto buscado de inhibición de la 5α-reductasa. Considerando la diferencia enzimática entre las especies con respecto a la susceptibilidad frente a la inhibición de finasterida, el margen de exposición farmacológico podría ser alrededor de 4 veces. Como confirmación de la importancia del modelo Rhesus para el desarrollo fetal en humanos, la administración oral de 2mg/kg/día de finasterida [la exposición sistémica (AUC) de monos estuvo por debajo o dentro del margen obtenido en hombres que habían tomado 5 mg de finasterida, o aproximadamente 1-2 millones de veces la cantidad estimada de finasterida en semen] a monas preñadas produjo anomalías en los genitales externos de los fetos machos. No se observaron otras anomalías en los fetos macho ni tampoco se observaron anomalías relacionadas con la finasterida en los fetos hembra a ninguna dosis. 6. DATOS FARMACÉUTICOS. 6.1 Lista de excipientes. Núcleo del comprimido: Lactosa monohidrato. Celulosa microcristalina. Almidón de maíz pregelatinizado. Lauril macrogolglicéridos. Almidón glicolato sódico – Tipo A (de patata). Estearato de magnesio (E572). Recubrimiento del comprimido. Hipromelosa. Dióxido de titanio (E171). Óxido de hierro amarillo (E172). Óxido de hierro rojo (E172). Macrogol 6000. 6.2 Incompatibilidades. No aplicable. 6.3 Período de validez. 4 años. 6.4 Precauciones especiales de conservación. Este medicamento no requiere condiciones especiales de conservación. 6.5 Naturaleza y contenido del envase. Blísters: Aluminio/PVC o Aluminio/Aluminio. Tamaño del envase: 28 comprimidos. Puede que solamente estén comercializados algunos tamaños de envases. 6.6 Precauciones especiales de eliminación y otras manipulaciones. Las mujeres que estén o tengan la posibilidad de quedarse embarazadas no deben manipular comprimidos de finasterida sobre todo si están triturados o rotos debido a la posibilidad de que se absorba finasterida, con el consiguiente riesgo potencial para los fetos varones (ver sección 4.6). Los comprimidos tienen un recubrimiento que evita el contacto con el principio activo, siempre que los comprimidos ni se partan ni se trituren. 7. TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN. Industrial Farmacéutica Cantabria S.A. Ctra. Cazoña-Adarzo s/n. 39011- Santander. España. 8. NÚMERO DE AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN. 70.731. 9. FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIÓN/RENOVACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN. Marzo 2009. 10. PRESENTACIÓN Y PRECIOS: 28 comprimidos. PVPIVA: 41,52 €. 11 . RÉGIMEN DE PRESCRIPCIÓN Y DISPENSACIÓN: Con receta médica. No financiado por el SNS.

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Palabras clave. Se incluirán un mínimo de 3 y un máximo de 10 palabras o frases cortas empleadas en el Index Medicus (Medical Subject Headings). Disponible en: http:// www.nlm.nih.gov/mesh/meshhome.html Texto. Deberá estar dividido en los epígrafes siguientes: Introducción, Observaciones, Material y Métodos, Resultados y Comentario. Los artículos especialmente complejos podrán incluir subapartados en algunas secciones que ayuden a comprender su contenido.

Introducción. Será lo más breve posible y debe proporcionar únicamente la explicación necesaria para comprender el texto que sigue a continuación. No deberá ser una revisión del tema ni una discusión adelantada. Deberá incluir un último párrafo en el que se expongan de forma clara los objetivos del trabajo.

Observaciones, material y métodos. Deberá describir la selección de sujetos o experimentos, identificar los métodos y aparatos empleados (nombre y dirección del fabricante entre paréntesis) y procedimientos con detalle suficiente para permitir a otros investigadores reproducir los experimentos con facilidad. Si se trata de métodos o procedimientos muy utilizados y conocidos, deberá proporcionarse su referencia y evitar su descripción detallada. Deberán exponerse adecuadamente los métodos estadísticos utilizados. Cuando se trate de experimentos relacionados con seres humanos se tendrá que indicar que los procedimientos seguidos están autorizados por el Comité de Ensayos Clínicos e Investigación de la institución correspondiente, que se cumplen todos los requisitos legales y que se ha obtenido el consentimiento de los individuos. Los fármacos y productos utilizados deberán citarse con nombres genéricos. No deberán utilizarse los nombres de pacientes, ni sus iniciales ni el número de historia ni cualquier otro dato que pudiese permitir su identificación.

Resultados. Se relatarán, no interpretarán, las observaciones efectuadas. Deberán presentarse en una secuencia lógica con la ayuda de tablas y figuras. Hay que evitar repeticiones innecesarias de aquellos resultados que ya figuren en las tablas y limitarse a resaltar los datos más relevantes.

Comentario. Se enfatizarán los aspectos más importantes del estudio y las conclusiones que de éste se deriven. No deben repetirse datos ya proporcionados en los resultados, sino sólo en la medida que sea preciso para contrastarlos con los de otros autores. Es necesario delimitar con claridad los interrogantes que abren la investigación realizada que puedan estimular a otros autores a resolverlos. Tan importante como aclarar las aportaciones de un trabajo es que los propios autores precisen sus limitaciones.

Casos clínicos y Casos breves En esta sección se considerarán los casos clínicos que supongan una aportación importante al conocimiento de la fisiopatología, diagnóstico, terapéutica y otros aspectos del proceso clínico. Estos trabajos deberán tener una extensión máxima de 6 páginas (DIN-A4), a doble espacio y un tamaño de letra de 12 cpi. Se aceptará un máximo de 15 referencias bibliográficas y de 3 figuras y 2 tablas. El número máximo de autores es de seis. Cada trabajo deberá estructurarse de la siguiente forma: Resumen. Los originales en español, portugués o inglés se enviarán con el resumen traducido al inglés. La extensión no será superior a 80 palabras. Introducción. Será lo más breve posible y debe proporcionar únicamente la explicación necesaria para justificar la exposición del caso. Caso clínico.

Se estructurará en los siguientes epígrafes: Enfermedad actual, Exploraciones física y complementarias, Diagnóstico y Tratamiento. Comentario. Los autores expondrán sus propias opiniones sobre el caso, incluyendo el diagnóstico diferencial si hubiere lugar. Conclusiones. Se detallarán las conclusiones principales como resultado del caso expuesto.

Otras secciones La revista incluye también las secciones de Educación Médica Continuada, Secciones especializadas, Revisiones, Terapéutica Dermatológica, Dermocosmética, Dermatopatología, Simposio satélite, Historia de la Dermatología Ibero-Latino-Americana y Cartas al Director. Estas secciones cuentan con un coordinador para cada una de ellas, que determinará la adecuación del trabajo a la sección.

Bibliografía Se presentará según el orden de aparición en el texto con numeración correlativa, entre corchetes. Los nombres de las revistas deberán abreviarse de acuerdo con la List of Journals Indexed en Index Medicus (publicada en cada número de enero). Disponible en: http:// www.ncbi.nlm.nih. gov/entrez/jrbrowser.cgi. No se emplearán fases imprecisas como “observaciones no publicadas”, “comunicación personal” o similares. Los originales aceptados y no publicados en el momento de ser citados pueden incluirse como citas con la expresión “en prensa”. Las citas deberán comprobarse sobre los artículos originales y se ordenarán según las normas de Vancouver (1997, edición revisada de Octubre de 2001), disponible en: http://www.icmje.org.

Si son 7 autores o menos se incluirán todos, si son más de 7 se incluirán los 6 primeros y et al.

Tablas y figuras (gráficos, esquemas, diagramas e imágenes) Las tablas deben de tener título. Si las tablas ocupan más de una página se repetirán los encabezamientos en la pá-gina siguiente. Las tablas deberán ir citadas en el texto por orden consecutivo. Se procurará que sean claras, sencillas y sin rectificaciones, y todas las siglas y abreviaturas deberán ser las internacionalmente aceptadas, acompañándose de una nota explicativa al pie de la tabla. Asimismo, se identificarán de forma precisa las medidas estadísticas empleadas.

Los gráficos, esquemas o diagramas se dibujarán cuidando que su formato sea como mínimo de 9 x 12 cm o múltiplo de éste. Irán numeradas de forma correlativa y junto con las imágenes (fotografías o diapositivas en color). Se numerarán al dorso mediante una etiqueta adhesiva en la que se indicará, además, el nombre del primer autor y una flecha señalando el margen superior. No debe escribirse en el dorso ya que pueden formarse surcos que serían reproducidos al imprimirlas. Asimismo, debe tenerse extremo cuidado de no manchar las fotografías con tinta. El texto correspondiente a las figuras (gráficos, esquemas, diagramas e imágenes) se imprimirán en una hoja aparte con los números correspondientes. Si se remiten en formato electrónico es recomendable utilizar PowerPoint u OpenOffice Impress.

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Sumario

Volumen 39, Número 5

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Septiembre - Octubre 2011

Editorial

209

Influência das dermatoses no psiquismo de pacientes dermatológicos M. Nascimento e Silva, R. Nascimento e Silva, G. Mattos Teixeira Soares

Educación Médica Continuada

211

Dermoscopia en tricología: tricoscopia MªA Fernández Pugnaire, C. Serrano Falcón, S. Serrano Ortega

Revisión

220

Linfoma cutáneo de células T paniculítico J. Magliano, MªE Mazzei, D. DeBoni, M. Martínez

Casos Clínicos

226

Dermatomiositis paraneoplásica AE Domínguez Espinosa, M. Díaz Madrid

230

Morfea queloide: respuesta al tratamiento con calcipotriol tópico C. Chorzepa, V. Salinas, B. Kantor, G. Grossi, A. Sánchez, A. Bergero, R. Fernández Bussy

234

Tumor de células gigantes del hueso de localización infrecuente LF Llamas Durán, VM Tarango Martínez, IL Fuentes Sermeño, D. Fajardo Barajas

Casos Breves

238

Hemangioma arteriovenoso (aneurisma cirsoide) subungueal MªA Ferrando, S. Carbia, M. Marrero, C. Etchart, M. La Forgia

Cartas al director

241

Iconografia da pele asteatósica M. Zanini

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Medicina

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Ibero-Latino-Americana

Contents Editorial

Volume 39, Issue 5 209

www.medcutan-ila.org

September - October 2011

The influence of dermatoses in the psyche of dermatological patients M. Nascimento e Silva, R. Nascimento e Silva, G. Mattos Teixeira Soares

Continuing 211 Medical Education

Scalp dermoscopy: trichoscopy MªA Fernández Pugnaire, C. Serrano Falcón, S. Serrano Ortega

Review

220

Subcutaneous panniculitis-like T-cell lymphoma J. Magliano, MªE Mazzei, D. DeBoni, M. Martínez

Casos Reports

226

Paraneoplastic dermatomyositis AE Domínguez Espinosa, M. Díaz Madrid

230

Keloidal morphea: good response to topical calcipotriol C. Chorzepa, V. Salinas, B. Kantor, G. Grossi, A. Sánchez, A. Bergero, R. Fernández Bussy

234

Giant cell tumor of the bone with uncommon location LF Llamas Durán, VM Tarango Martínez, IL Fuentes Sermeño, D. Fajardo Barajas

Short Reports

238

Subungual arteriovenous tumor (cirsoid aneurysm) MªA Ferrando, S. Carbia, M. Marrero, C. Etchart, M. La Forgia

Letters to the editor

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Iconography of the asteatosic skin M. Zanini

AGOSTO 2010

Sentir la diferencia de un nuevo tratamiento para la psoriasis en placas de leve a moderada

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Editorial

Localizador

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Influência das dermatoses no psiquismo de pacientes dermatológicos The influence of dermatoses in the psyche of dermatological patients A pele é o principal órgão através do qual o indivíduo estabelece contato com o meio externo e, como forma de construção do eu, contribui de forma significativa nas relações interpessoais[1, 2]. Torna-se claro, portanto, que alterações na aparência da pele geram um conflito de identidade, de forma que sentimentos de rejeição e de exclusão, reais ou inferidos, passam a ter um papel de destaque na vida desses pacientes[1].

Segundo Ted Grossbart, psicólogo de Boston, especialista em psicodermatologia, todas as doenças de pele, independente da causa, têm impacto emocional [2]. Dessa forma, traços de depressão e isolamento podem ser observados e, em uma sociedade que tanto valoriza o culto à beleza e à juventude, a estigmatização e a baixa auto-estima se seguem[2, 3].

Uma hipótese que talvez explique a reciprocidade entre pele e psique seja a origem embriológica comum do sistema nervoso central e da pele: o ectoderma[4, 5]. Além disso, existe uma conexão entre o sistema nervoso central e o sistema imune que ocorre na pele, já que as células de Langerhans possuem receptores para neuropeptídios e produzem fatores neurotróficos, demonstrando mais uma vez o caráter bidirecional das interações da pele e da mente[6].

O contrário também ocorre, conflitos psiquiátricos podem desencadear ou exacerbar lesões dermatológicas[3]. É difícil estabelecer uma linha entre os distúrbios psicológicos desencadeados pelas doenças de pele e as doenças de pele como gatilho psicológico. Alguns exemplos de dermatoses em que essa separação torna-se difícil seriam: psoríase, acne, dermatite atópica, hirsutismo e vitiligo[5].

Há também algumas afecções de pele que são primariamente psiquiátricas e o primeiro profissional de saúde a se deparar com elas é o dermatologista. Como exemplos, temos: a tricotilomania, a dermatite artefacta (lesões auto-infligidas na pele), transtorno dismórfico corporal (preocupação exagerada sobre uma parte do corpo, imaginada ou realmente presente), delírio de infecção parasitária (crença de que o corpo está infestado por parasitas, em que o próprio paciente produz as lesões cutâneas que apresenta)[7].

Segundo Sampogna et al, a detecção dos transtornos psiquiátricos pelos dermatologistas não é satisfatória, pois há uma crença por parte dos mesmos que a morbidade psiquiátrica é rara em pacientes dermatológicos[8].

A psicodermatologia se propõe, assim, a uma integração de preceitos tanto médicos quanto psicológicos para uma nova compreensão das repercussões psíquicas das doenças de pele[9, 10]. No presente artigo, os autores apresentam uma revisão da literatura sobre o tema referente à influência das afecções de pele, assim como a aparência, no psiquismo dos pacientes dermatológicos.

Deve-se pensar que a doença de pele ganha uma ênfase maior no que diz respeito à expressão corporal da doença. Diferentemente das demais doenças, as dermatoses são nitidamente expostas ao externo, sendo mais susceptíveis à estigmatização. O paciente, portanto, tem que se adaptar não só à sua doença como também à exposição da mesma[5]. A pele, além de ser um órgão que nos expõe, é um órgão que nos protege, pois estabelece um limite entre o “eu” e o “outro”.

A pele é ainda capaz de demonstrar nossas reações psíquicas em geral, como o rubor que surge como uma expressão involuntária de sentimentos, cuja demonstração é temida, sendo relacionado frequentemente a emoções ou idéias que expressem sexualidade ou agressividade. Já a sudorese é fundamentalmente uma expressão de ansiedade.

Mas, por que para algumas pessoas certos detalhes da aparência são capazes de provocar grande impacto no psiquismo, enquanto que para outras não o são? A valorização da pele está diretamente relacionada com o que a pessoa valoriza em si mesma e tal aspecto é construído desde as primeiras experiências de vida. Uma boa relação mãe/bebê permite um bom desenvolvimento da auto-estima e da flexibilidade de caráter, de forma que o indivíduo terá capacidade de dominar a ansiedade e poderá fazer decisões racionais sobre sua aparência[11].

Na infância, a criança percebe uma imagem “ideal” da pessoa que gostaria de ser e esse “ideal” é baseado nos aspectos idealizados dos pais. Na adolescência a idealização é transferida a um ídolo da mídia ou da moda, vigente pela sociedade, pelo desejo de inserção em grupos. Quando adulto, busca se inserir nas normas dos relacionamentos interpessoais[11].

No que diz respeito ao impacto da dermatose na aparência do indivíduo, aspectos genéticos de temperamento podem influenciar nesse estresse emocional[12-14]. Outro ponto importante é que o próprio tratamento da doença de pele pode afetar a qualidade de vida e a aparência do paciente, tanto pelos efeitos colaterais da terapêutica proposta, tanto pela exigência de um comprometimento de adesão ao tratamento nem sempre possível[15].

Diversos estudos apontam para o significativo declínio da qualidade de vida dos pacientes com afecções de pele, dentre eles, o estudo de Ludwig et al. (2006) que encontrou, em pacientes dermatológicos brasileiros, níveis de depressão e ansiedade de leve a grave, sendo o nível leve o mais prevalente em ambas[16]. O estudo de Yasici et al. (2004), realizado na Tur-

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quia com pacientes portadores de acne, observou níveis de depressão e ansiedade mais elevados se comparados à população sem doença de pele[17].

Quando um paciente tem uma imagem própria negativa, inevitavelmente, essa mensagem é transmitida aos outros e uma resposta negativa recíproca ocorre. Um papel importante do dermatologista é a educação de pacientes, familiares e da sociedade sobre as doenças dermatológicas e sobre o suporte que os pacientes devem receber para que aceitem as suas limitações[5]. Segundo Baranquin[15] alguns princípios básicos do manejo de tais pacientes, são: • Empatia: a certeza de ser bem atendido e de ter um apoio para as suas inseguranças; • Educação da história natural da doença, do tratamento e do prognóstico, elucidação de dúvidas. Um conhecimento mínimo sobre a própria condição traz segurança e maior aderência ao tratamento; • Estresse e formas de abordagem, seja com técnicas praticadas pelo próprio paciente (meditação, técnicas de respiração, escrita de um jornal, ou mesmo um apoio religioso), seja por técnicas pelos profissionais de saúde (hipnose); • Apoio psicológico/psiquiátrico.

Conclusão O atendimento do paciente dermatológico deve ser de forma integrada, de modo a oferecer psicoterapia, técnicas de relaxamento, atendimentos em grupo, a fim de tentar reduzir o estresse desses pacientes [17].

De acordo com a perspectiva psicossomática, conflitos no plano psíquico que não são bem elaborados e simbolizados, podem vir a ser concretizados no corpo, advindo então o adoecimento no plano físico. Neste contexto a pele ganha um destaque, visto que é o órgão mais exposto e, portanto, o mais sujeito a estigmatização.

Percebe-se que quando um paciente projeta para si uma imagem própria negativa, esta imagem acaba sendo percebida inconscientemente pelos outros. Portanto, é importante para os médicos dar um suporte a seus pacientes quanto aos seus medos para que eles possam aceitar as suas limitações de forma realista, porém com uma atitude positiva a fim de reerguer sua auto-estima.

Atualmente, dado todos os benefícios psíquicos e sociais que a beleza traz ao indivíduo, é inteiramente compreensível que uma pessoa se esforce para ser as mais bonita possível, de acordo com os ideais culturais atuais que exigem uma aparência e uma juventude como algo inerente à beleza. Entretanto, é importante que o médico esteja ciente de que há pacientes cujos objetivos presentes em sua mente divergem da realidade do seu corpo. É importante avaliar com cuidado o status emocional do paciente e determinar se seus objetivos são atingíveis antes de concordar em oferecer-lhe o tratamento.

Marcella Nascimento e Silva, Rafaella Nascimento e Silva, Gustavo Mattos Teixeira Soares Núcleo de Pesquisa em Dermatologia do Serviço de Dermatologia do Hospital Universitário da Universidade Federal de Juiz de Fora, Brasil e-mail: gustavomattos04@yahoo.com.br

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Publirreportaje

Alma Lasers Médica presenta la nueva técnica iTED en dermatología La técnica iTED combina la acción de tecnología y principios activos para tratar multitud de problemas de la piel, maximizando los resultados que se podrían conseguir por separado.

El pasado viernes 25 de noviembre se celebró el simposio “ iTED, nueva técnica de ruptura de la barrera dermoepidérmica para la introducción localizada de principios activos”, organizado por la firma Alma Lasers Médica, especializada en tecnologías de luz, láser, radiofrecuencia y ultrasonidos.

El objetivo de esta simposio era presentar los resultados que usuarios de todo el mundo están alcanzando con esta innovadora técnica de tratamiento, que se aplica empleando la nueva plataforma Legato y principios activos específicos. El Dr. Yitzchak Ramón, Director de la Unidad de Cirugía Plástica del Hospital israelí de Elisha y profesor del prestigioso Instituto de Tecnología de Israel (Technion), fue el encargado de presentar numerosos estudios basados en iTED y resultados clínicos muy prometedores.

Durante el Simposio se presentaron dos estudios clínicos que demuestran la administración en profundidad del principio activo gracias a la combinación de la tecnología iPixel RF (radiofrecuencia pixelada) y la tecnología Impact, ultrasonidos específicos para la administración dermoepidérmica. Uno de los estudios se basó en modelos animales en los que se probó la capacidad de penetración de la tinta Evans en 4 escenarios: piel normal sin tratar (1), aplicación de Impact en piel sin tratar (2), aplicación de la radiofrecuencia pixelada iPixel RF (3) y Aplicación de iPixel RF+Impact.

El estudio demostró que la capacidad de penetración era sensiblemente mayor cuando se aplicaba primero iPixel RF (radiofrecuencia pixelada) y después Impact. El segundo estudio presentado se basaba en la realización de espectrometrías que demuestran la gran capacidad de penetración del principio activo gracias a la combinación de las tecnologías iPixel RF e Impact.

Igualmente, se presentaron casos clínicos de estudios basados en diversos tratamientos como: hiperpigmentación; cicatrices de acné, hipertróficas, queloides y quirúrgicas; estrías; rejuvenecimiento de la piel; alopecia areata y queratosis actínicas empleando terapia fotodinámica. En este último tipo de tratamiento, los resultados obtenidos hasta el momento arrojan que la aplicación de la terapia fotodinámica de una forma activa con la técnica iTED puede acortar el tiempo necesario de absorción del metil aminolevulinato (de 3 horas en el procedimiento tradicional a 1 hora) y que maximiza la eficacia de esta sustancia. De esta forma la técnica iTED viene a mejorar los resultados de la terapia fotodinámica que hasta el momento se viene aplicando de forma pasiva.

Finalmente, el Dr. Ramón presentó las conclusiones de estos estudios, que son: El resurfacing fraccional ablativo crea canales verticales que permiten la introducción en la piel de principios activos aplicados de forma tópica. En este sentido, la radiofrecuencia fraccional puede mejorar la permeabilidad de la piel a diferentes principios activos (lipofílicos o hidrofílicos).

La radiofrecuencia fraccional asociada a la tecnología Impact de ultrasonidos incrementa la capacidad de penetración de estos principios activos. Este nuevo sistema puede modificar la eficacia de muchos compuestos o principios activos, amplificando y mejorando sus resultados.

La administración transepidérmica de principios activos tiene la potencialidad de reemplazar la administración oral e incluso la inyección hipodérmica de drogas.

Legato inicia una nueva generación de tratamientos en Dermatología, siendo el primer equipo que introduce en el mercado el concepto de administración transepidérmica.

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Antes del tratamiento.

Después del tratamiento: El brazo superior se trató con terapia fotodinámica pasiva y el brazo inferior con terapia fotodinámica (TFD) activa ( Legato+ TFD = iPixel RF+Metvix (1h)+Impact+Luz Roja).

Legato es el primer sistema de administración transepidérmica (iTED) del mercado que consiste en administrar de forma localizada determinados principios activos más allá de la barrera dermoepidérmica de la piel, traspasando la epidermis y llegando hasta la dermis. El objetivo de la tecnología iTED es maximizar la eficacia tanto de estos principios activos como de la propia tecnología aplicada.

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Sección esponsorizada por Galderma S. A.

Dermoscopia en tricología: tricoscopia Scalp dermoscopy: trichoscopy MªA Fernández Pugnaire1, C. Serrano Falcón2, S. Serrano Ortega3 1

2

Servicio de Dermatología. Hospital Universitario San Cecilio de Granada.

Sección de Dermatología. Hospital de Alta Resolución de Guadix. Granada.

3 Cátedra de Dermatología. Facultad de Medicina. Universidad de Granada.

Correspondencia:

María Antonia Fernández Pugnaire Hospital Universitario San Cecilio Avda. de Madrid, s/n 18012 Granada. España Tel.: (+34) 958 023216 e-mail: marian.fer@telefonica.net

Resumen La dermoscopia es un procedimiento diagnóstico que ha demostrado su utilidad en tumores pigmentados y otras enfermedades cutáneas. En la actualidad sus aplicaciones se han extendido más allá y han invadido el campo de la tricología.

En tricología disponemos de métodos no invasivos para el diagnóstico y seguimiento del paciente como el tricograma y el fototricograma.a los que se añade la tricoscopia como una técnica más de exploración tricológica que mejora el diagnóstico de diferentes patologías del pelo. Mediante esta técnica es más fácil observar algunas características del pelo y del cuero cabelludo y aporta unos signos diagnósticos sencillos de obtener con videodermoscopia o con dermatoscopio manual, que ya forman parte del instrumental habitual en la consulta del dermatólogo. A continuación se exponen los signos más característicos de la exploración con esta técnica y se establecen los patrones característicos de la alopecia androgenética (AGA), la alopecia areata (AA) y la alopecia cicatricial (AC).

(MªA Fernández Pugnaire, C. Serrano Falcón, S. Serrano Ortega. Dermoscopia en tricología: tricoscopia. Med Cutan Iber Lat Am 2011;39(5):211-219)

Palabras clave: Dermoscopia. Tricoscopia. Pelo. Alopecia.

Summary Dermoscopy has proven to be a useful diagnostic procedure in pigmented tumours and other skin diseases, and its application has been extended to other fields, including trichology. Thus, trichoscopy has now been added to available non-invasive diagnostic and follow-up techniques in trichology, such as the trichogram and phototrichogram, as a further trichological examination to improve the diagnosis of different hair diseases. Trichoscopy facilitates the observation of certain hair and scalp features and contributes diagnostic signs that are readily detected with video or manual dermatoscopes, which already form part of the usual equipment in the dermatology office. The most characteristic signs observed with this technique are reported below, describing the patterns of androgenetic alopecia (AGA), alopecia areata (AA) and cicatricial alopecia (CA).

Key words: Dermoscopy. Trichoscopy. Hair. Alopecia.

La dermoscopia es un procedimiento diagnóstico que ha demostrado su utilidad en el diagnóstico diferencial de los tumores pigmentados e incluso de diversas patologías cutáneas. Su empleo en tricología comienza en la década de los 90 y de forma progresiva, al igual que ocurrió en su origen, ha ido ganando popularidad como una técnica complementaria más en la exploración del pelo como pueden ser el tricograma o el fototricograma[1, 2, 3].

En el año 2004 Lacarruba et al.[4] describen por primera vez los signos de la alopecia areata con videodermoscopia y un año más tarde Olszewska y Rudnicka[5] la emplean en

el diagnostico y monitorización del tratamiento en la alopecia androgenética.

El trabajo de Ross et al.[6] publicado en el 2006 describe los signos de las distintas enfermedades del cuero cabelludo y pelo y a partir de este año se comienza a denominar tricoscospia[7].

Es importante resaltar que la tricoscopia no se ocupa de los tumores cutáneos localizados en el cuero cabelludo.

La tricoscopia se puede realizar con un dermatoscopio manual tradicional que emplea un medio de inmersión o con un dermatoscopio de luz polarizada que no precisa contac-

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MªA Fernández Pugnaire et al. Dermoscopia en tricología: tricoscopia

Tabla 1. Signos del cuero cabelludo

A

• Signos vasculares (Patrón Vascular) • Signos pigmentarios (Patrón pigmentario) • Signos foliculares (Patrón peripilar) Otros signos: • Escamas • Eritema perifolicular • Hiperqueratosis folicular • Orificios foliculares

tar con la superficie de la piel. Ambos dermatoscopios nos proporcionan 10 aumentos y el empleo de uno u otro será indistinto y en este sentido lo mejor sería emplear aquel para el que el dermatólogo esté más entrenado. El empleo del videodermoscopio nos va a proporcionar la posibilidad de obtener la imagen con más aumentos (habitualmente 20X, 30X) que el manual y sobre todo la posibilidad de archivarlas para posteriores controles[6, 8].

Las ventajas que ofrece esta técnica es que no es invasiva, el aprendizaje es rápido más aún para aquellos dermatólogos que emplean habitualmente la dermoscopia, no es cara ya que cualquier dermatólogo puede disponer de un dermatoscopio manual en su consulta y no necesita extraer el pelo para hacer un examen ex vivo[9].

La utilidad de la tricoscopia se dirige a mejorar el diagnóstico de las alopecias y más en concreto de la alopecia areata (AA), alopecia androgenética (AGA) y alopecia cicatricial (AC), y de diversas dermatosis que pueden afectar primaria o secundariamente al cuero cabelludo (liquen plano, dermatitis seborreica, psoriasis, etc.). También nos sirve para identificar algunas enfermedades genéticas o adquiridas del pelo que se traducen en modificaciones del tallo. Para ello debemos identificar unos signos tricoscópicos presentes en el cuero cabelludo y/o tallo del pelo que se definen a continuación.

Signos presentes en el cuero cabelludo (Tabla 1) Signos vasculares (Patrón vascular) Para explorar este patrón debemos colocar suavemente el terminal del dermatoscopio al contactar con la superficie cutánea.

Se han descrito 3 Patrones vasculares:

– Patrón vascular simple con bucles finos: Se observa en piel normal como bucles finos de color rojo cuando colocamos el dermatoscopio en ángulo tangencial a la superficie mientras que con el terminal vertical aparecen como puntos de color rojo pálido. Su correlación histológi-

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Med Cutan Iber Lat Am 2011;39(5):211-219

B

Figura 1. A) Patrón vascular simple con bucles finos; B) Patrón vascular arboriforme.

ca son los capilares de las papilas dérmicas cubiertos de una epidermis normal.

– Patrón vascular con bucles retorcidos: Se observan como líneas circulares cuando se utiliza el terminal tangencial a la superficie y como puntos de color rojo intenso cuando se coloca perpendicular a la superficie. Se corresponden con los capilares de las papilas más gruesos asociados a hiperplasia epidérmica.

Se observan en dermatosis como psoriasis y dermatitis seborreica en donde son de distribución difusa y en foliculitis decalvante en donde aparecen centrados en los folículos afectos.

– Patrón vascular arboriforme: Aparece en variable proporción en piel normal ya que es difícil de observar por tratarse de líneas de color rojo más o menos intenso y de distribución como las ramas de un árbol. Su correspondencia histológica es el plexo vascular subpapilar y en algunas dermatosis es muy evidente (Figura 1).

MªA Fernández Pugnaire et al. Dermoscopia en tricología: tricoscopia

A

A

B

B

Figura 3. A) Imagen clínica de alopecia areata total; B) Múltiples puntos amarillos en relación con la severidad de la forma clínica.

Figura 2. A) Imagen clínica de alopecia androgenética avanzada; B) Patrón pigmentario.

Signos pigmentarios (Patrón pigmentado en panal) Se correlaciona con el retículo pigmentado de las lesiones melanocitarias y se observa como una red de color marrón más o menos oscura (melanina en la juntura dermoepidérmica y los agujeros de la malla se corresponden con las puntas de las papilas dérmicas en donde hay menos pigmento).

Es más evidente en casos de alopecia androgenética avanzada y su distribución es difusa mientras que se presenta de forma parcheada cuando las áreas de alopecia alternan con otras en las que hay pelo. Tiene una clara relación con la exposición solar y de ahí que cuando es evidente se trata generalmente de una alopecia de larga evolución (Figura 2).

Signos foliculares (Patrón peripilar) Son aquellos relacionados con los orificios foliculares.

– Puntos amarillos: Se observan como puntos de color amarillo, amarillo-rosado redondos o policíclicos de distinto tamaño de localización peripilar. Representan cúmulos de queratina y sebo en el infundíbulo del folículo piloso y disminuyen con la limpieza con acetona. Ross et al los consideran patognomónicos de la alopecia areata[5] e incluso para Tosti et al., la presencia de este signo es fundamental para establecer el diagnóstico de alopecia areata incógnita[10]. Inui S et al., en un estudio de 300 casos de alopecia areata los observan en un porcentaje algo inferior (63,7%) posiblemente por el color de la piel de los asiáticos que dificulta su identificación[11].

Se relacionan con mayor severidad de la alopecia y por tanto se encuentran en mayor porcentaje en aquellos casos de alopecia universal (78,4%) y ofiásica (73,3%) frente a otras formas menos severas como la localizada (60%)[11] (Figura 3).

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A

A

B

B

Figura 4. A) Imagen clínica de alopecia androgenética masculina; B) Presencia de múltiples puntos amarillos y diversidad en el diámetro del pelo.

También se observan en la alopecia androgenética, pero mientras que para algunos autores sólo en casos de varones con alopecia avanzada[6], Rakowska et al.[12] los observan también en mujeres con alopecia androgenética e incluso en aquellas mujeres con efluvium telogénico agudo y difusa miniaturización del pelo y por tanto no están de acuerdo con Tosti et al en considerar esta última como una alopecia areata incógnita[13].

Nuestra experiencia coincide con estos autores que también observan los puntos amarillos en un porcentaje elevado de pacientes con alopecia androgenética y en este sentido es fundamental considerar otros signos acompañantes para orientar el diagnóstico hacia una alopecia areata o una alopecia androgenética (Figura 4).

Son muy evidentes en la AA en las zonas de pelo distrófico o en signo de admiración y también se observan en la AGA en las zonas sin pelo y/o pelo miniaturizado.

– Puntos blancos: Se observan como puntos de color blanco y están en relación con áreas de destrucción folicular

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Figura 5. A) Imagen clínica de alopecia areata; B) Múltiples puntos negros en relación con la actividad de la placa.

como ocurre en la AC (Figura 6). Se observan mejor en fototipos oscuros o en personas crónicamente expuestas al sol en asociación al patrón pigmentado en panal ya que se precisa un contraste entre el folículo y su depigmentación y la epidermis adyacente pigmentada para poder observarlos[6, 14, 15].

– Puntos negros: Se corresponden con pelos rotos en el infundíbulo y son característicos de la AA. Se relacionan con mayor actividad de la placa y severidad[6, 8, 11] (Figura 5).

MªA Fernández Pugnaire et al. Dermoscopia en tricología: tricoscopia

A

A

B

B

Figura 6. A) Imagen clínica de alopecia cicatricial; B) Presencia de puntos blancos y discreto eritema perifolicular.

– Puntos rojos: Este signo ha sido recientemente descrito por Tosti et al., en 5 pacientes con lupus discoide crónico activo en cuero cabelludo. Aparecen como estructuras concéntricas redondeadas de color rojo en el orificio folicular. Se corresponden histológicamente con infundíbulos dilatados llenos de queratina y rodeados de vasos dilatados y extravasación de hematíes[16]. Los autores concluyen que se trata de un signo específico de lupus discoide ya que no lo observan en otros casos de alopecia cicatricial secundaria a otras patologías.

Otros signos Aunque estos signos se pueden observar a simple vista, se aprecian con mayor detalle cuando se emplea la tricoscopia[14, 15]:

– Escamas: Se observan como estructuras de color blanco brillante sobre la superficie del cuero cabelludo, excepto en el psoriasis y dermatitis seborreica que son amarillentas.

Figura 7. A) Imagen clínica de alopecia areata; B) Presencia de puntos negros, puntos amarillos, pelos rotos y pelos en signo de admiración.

– Eritema perifolicular: Para poder observarlo es preciso apoyar suavemente el terminal del dermatoscopio porque si se comprime al presionar es menos evidente (Figura 6). Se observa en el liquen plano pilar y en la alopecia frontal fibrosante postmenopáusica (AFFP).

– Hiperqueratosis folicular: Áreas blanco brillantes perifoliculares característica del liquen plano pilar, AFFP y en algunos casos de lupus discoide.

– Orificios foliculares: Ausentes en los casos de alopecia cicatricial.

Signos presentes en el tallo (Tabla 2) – Diversidad en el diámetro del pelo: En la alopecia androgenética y en relación con la miniaturización del folícu-

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MªA Fernández Pugnaire et al. Dermoscopia en tricología: tricoscopia

Tabla 2. Signos del tallo • • • • •

Diversidad en el diámetro del pelo Pelos en signo de admiración Pelos rotos Pelos cortos y finos Otros signos en relación con enfermedades genéticas o adquiridas del pelo

lo piloso vamos a observar pelos de grosor normal y otros de calibre más fino que corresponden a los pelos miniaturizados (Figura 4). Cuando esta diversidad del diámetro del tallo es al menos del 20% se considera un signo característico de la alopecia androgenética[17, 18].

– Pelos en signo de admiración: Se observan siempre en la alopecia areata con un porcentaje que varía del 31,7% al 65% según los autores. Se corresponden con aquellos pelos que crecen distróficos y se observan con tricoscopia A

B

con el tallo que se va estrechando y acaba con la punta afilada. Su presencia se relaciona positivamente con la actividad de la placa de la alopecia[6, 8, 11] (Figura 7).

– Pelos rotos: También característicos de la alopecia areata y en relación con pelos que se rompen después de salir por el ostium folicular. Su presencia tiene el mismo significado que los pelos en signo de admiración[6, 8, 11] (Figura 7).

– Pelos cortos y finos: Se observan agrupados generalmente en el centro de la placa de alopecia areata e indican que está en fase de repoblación. Se relacionan por tanto con una menor actividad y severidad de la alopecia areata[11] (Figura 8).

En la alopecia androgenética se observan de forma difusa entre los pelos de grosor normal y se corresponden con los pelos miniaturizados.

– Otros signos en relación con enfermedades genéticas o adquiridas del tallo: Las displasias pilosas comprenden los defectos del tallo piloso y aunque generalmente son congénitos pueden ser también adquiridos como el pelo en burbuja. En relación con el grado de fragilidad que produzcan se asociarán o no con alopecia localizada/difusa y aunque a veces son alteraciones aisladas en ocasiones se asocian con complejos síndromes y constituyen la clave diagnóstica de la genodermatosis. Para su identificación se ha venido empleando el microscopio óptico que mejora la calidad de la imagen con la adicción de filtros de luz polarizada y métodos más sofisticados como la microscopía electrónica. En la actualidad la tricoscopia constituye también un método para su identificación más sencillo y accesible a cualquier dermatólogo. Alteraciones del tallo como las estrecheces periódicas a modo de collar en el moniletrix, el tallo retorcido sobre su propio eje del pili torti o los nudos del cabello en caña de bambú de la tricorrexis invaginata son evidentes con tricoscopia mientras que otras displasias como la tricotiodistrofia con sus bandas características alternantes claras y oscuras son más evidentes con las técnicas tradicionales[19, 20, 21].

Patrones tricoscópicos de la alopecia (Tabla 3) Alopecia androgenética

Figura 8. A) Imagen clínica de alopecia areata; B) Puntos amarillos y múltiples pelos cortos y finos (signo de repoblación de la placa). Escasos puntos negros en relación con disminución de la actividad.

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El patrón de la AGA se caracteriza por la presencia en las áreas de alopecia de puntos amarillos que se relacionan con cúmulos de queratina y más aún con sebo en el folículo piloso en relación con el aumento de tamaño de las glándulas sebáceas causado por una hipersensibilidad andrógeno dependiente existente en la patogenia de la misma. Es característica la diversidad del diámetro del pelo en relación

MªA Fernández Pugnaire et al. Dermoscopia en tricología: tricoscopia

Tabla 3. Resumen de los patrones tricoscópicos Signos cuero cabelludo

Alopecia androgenética

Alopecia areata

Alopecia cicatricial

Puntos amarillos

Presente

Presente

Ausente

Puntos blancos

Ausente

Ausente

Presente

Puntos negros

Ausente

Presente

Ausente

Escamas

Presente/Ausente

Presente/Ausente

Presente/Ausente

Eritema folicular

Ausente

Ausente

Presente*/Ausente

Hiperqueratosis folicular

Ausente

Ausente

Presente*/Ausente

Ausencia de folículos

Ausente

Ausente

Presente

Alopecia androgenética

Alopecia areata

Alopecia cicatricial

Signos tallo piloso Diversidad del diámetro

Presente

Ausente

Ausente

Pelos rotos

Ausente

Presente

Ausente

Ausente

Presente

Ausente

Presente difuso

Presente en placa

Ausente

Pelos en signo de admiración Vello fino y corto

*Presente en la alopecia frontal fibrosante postmenopáusica y en el liquen plano pilar.

con la miniaturización progresiva del folículo piloso y en casos avanzados se observa el patrón pigmentado en panal relacionado con la exposición solar.

Alopecia cicatrical Es característica la presencia de puntos blancos que traducen la fibrosis que causa la alopecia y en casos avanzados la ausencia de folículos pilosos. En la alopecia por liquen plano y en la alopecia frontal fibrosante postmenopáusica es característico encontrar hiperqueratosis folicular y eritema folicular.

Alopecia areata En esta alopecia observaremos en el cuero cabelludo puntos amarillos que traducen aquellos folículos en los que el

trauma que desencadena la alopecia ha precipitado el pelo al telógen desprendiéndose y dejando el folículo con restos de queratina mezclado con el sebo. Este signo está por tanto relacionado con la actividad de la placa y con la severidad de tal forma que es más frecuente cuanto más severa es la forma clínica de la AA. Con respecto a los signos que podemos observar en el tallo, encontraremos puntos negros en relación con pelos rotos al salir del infundíbulo, pelos que crecen distróficos con la punta del tallo afilada (pelos en signos de admiración) y pelos que crecen distróficos y se rompen (pelos rotos). La presencia de estos signos está relacionada por tanto con la actividad de la placa.

Cuando observamos vellos finos y cortos agrupados en el centro de la placa indican que ésta se está repoblando y por tanto su presencia muestra disminución de la actividad.

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Cuestionario de autoevaluación 1. Señale la respuesta incorrecta: a) La tricoscopia es el método de exploración del pelo que emplea la dermoscopia. b) La tricoscopia sirve también para diagnosticar tumores cutáneos del cuero cabelludo. c) Se puede realizar con un dermatoscopio manual o con videodermatoscopio. d) Con el videodermatoscopio podemos archivar las imágenes para posteriores controles.

2. Cuál de las siguientes no es una ventaja de la tricoscopia: a) Es una técnica no invasiva. b) Su aprendizaje es rápido. c) Necesita extraer el pelo para su examen. d) No es cara.

2. La utilidad de la tricoscopia se orienta fundamentalmente al diagnóstico de estas alopecias excepto una: a) Alopecia areata. b) Alopecia androgenética. c) Alopecia cicatricial. d) Alopecia por efluvio telogénico crónico.

4. Cuál de las siguientes respuestas es verdadera: a) Los signos presentes en el cuero cabelludo son el patrón vascular, el patrón pigmentario y el patrón folicular. b) La tricoscopia se puede realizar con dermatoscopio de contacto o con dermatoscopio de luz polarizada que no precisa medio de inmersión. c) En el cuero cabelludo se pueden observar algunos signos que son ya evidentes a simple vista pero que con tricoscopia se identifican mejor. d) Todas las anteriores son correctas.

5. El eritema folicular: a) Es característico del liquen plano pilar y de la alopecia frontal postmenopáusica. b) Se observa mejor presionando la superficie cutánea con el dermatoscopio. c) Es un signo que sólo se puede observar con tricoscopia. d) Sólo la respuesta a es correcta.

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8. Los puntos amarillos no se observan en una de las siguientes alopecias: a) Alopecia areata. b) Alopecia androgenética. c) Las respuestas a y b son correctas. d) Alopecia frontal fibrosante postmenopáusica.

9. Señale cuál de estos signos del tallo es característico de la alopecia androgenética: a) Pelos en signos de admiración. b) Pelos rotos. c) Diversidad del diámetro del pelo. d) Ninguno de los anteriores.

10. Los siguientes signos son indicativos de alopecia areata activa excepto: a) Puntos amarillos. b) Pelos rotos. c) Pelos cortos y finos agrupados en la placa. d) Puntos negros.

11. En la alopecia frontal fibrosante postmenopáusica es cierto que: a) En los casos avanzados hay ausencia de orificios foliculares. b) Es característico observar eritema folicular e hiperqueratosis folicular. c) En los casos avanzados se observan puntos amarillos. d) Son correctas la a y la b.

12. Respecto a los puntos negros: a) Son un signo de actividad de la placa de alopecia areata. b) Se corresponden con los pelos rotos en el infundíbulo. c) Su presencia se relaciona con una menor severidad de la alopecia. d) Son correctas la a y la b.

13. En cuál de las siguientes displasias pilosas no es útil la tricoscopia: a) Tricotiodistrofia. b) Pili torti. c) Pelo en burbuja. d) Moniletrix.

6. Cuál de los siguientes signos es característico de la alopecia areata: a) Puntos amarillos. b) Hiperqueratosis folicular. c) Ausencia de orificios foliculares. d) Escamas.

14. Los puntos amarillos son: a) Cúmulos de queratina y sebo en el infundíbulo del folículo piloso. b) Áreas de fibrosis que destruyen el folículo piloso. c) Cúmulos de escamas amarillentas. d) Ninguna de las anteriores.

7. Cuál de los siguientes signos es característico de la alopecia androgenética: a) Puntos amarillos. b) Diversidad del diámetro del tallo. c) Patrón pigmentado en panal. d) Todas las anteriores son correctas.

15. La diversidad del diámetro del tallo: a) Se observa en la alopecia cicatricial. b) Es el resultado de la miniaturización del pelo que ocurre en la alopecia androgenética. c) Es un signo característico de la alopecia areata. d) Todas las anteriores.

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MªA Fernández Pugnaire et al. Dermoscopia en tricología: tricoscopia

16. En relación con el patrón vascular, indique cuál de las siguientes es correcta: a) El patrón vascular se observa mejor presionando la superficie cutánea con el terminal del dermatoscopio. b) El patrón vascular con bucles retorcidos se observa en patologías como el psoriasis y la dermatitis seborreica. c) El patrón arboriforme se correlaciona con vasos de la dermis dilatados. d) Todas las respuestas anteriores son correctas.

17. En relación con los puntos blancos cuál de las siguientes afirmaciones es falsa: a) Se observan en la alopecia cicatricial. b) Traducen áreas fibrosadas que corresponden a folículos pilosos destruidos. c) Son más evidentes en fototipos claros. d) Son más evidentes en fototipos oscuros.

18. Indique cuál de los siguientes signos no se correlaciona con la severidad de la alopecia areata: a) Puntos negros.

b) Pelos distróficos (pelos en signo de admiración y pelos rotos). c) Puntos amarillos. d) Todas las anteriores son correctas.

19. Indique cuál de los siguientes signos no se observa en el liquen plano pilar: a) Puntos negros. b) Eritema folicular. c) Hiperqueratosis folicular. d) Se observan todos los signos anteriores.

20. Cuál de las siguientes afirmaciones es falsa: a) En la alopecia cicatricial avanzada hay ausencia de orificios foliculares. b) Los puntos amarillos se correlacionan positivamente con la severidad de la alopecia areata. c) El patrón pigmentado en panal se observa alopecias de larga evolución. d) Ninguna de las anteriores.

Respuestas del cuestionario: Aparecerán en esta página en el número 1 de 2012.

Respuestas del cuestionario del número 3 de 2011: 1c, 2a, 3d, 4e, 5b, 6b, 7a, 8c, 9e, 10b, 11d, 12e, 13d, 14a, 15c, 16b, 17e, 18d, 19c, 20a

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Localizador

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Revisión

Linfoma cutáneo de células T paniculítico Subcutaneous panniculitis-like T-cell lymphoma J. Magliano, MªE Mazzei, D. DeBoni, M. Martínez Cátedra de Dermatología del Hospital de Clínicas “Dr. Manuel Quintela”. Montevideo. Uruguay.

Correspondencia:

Julio Magliano e-mail: juliomagliano@gmail.com

Resumen El linfoma T paniculítico es un tipo raro de linfoma cutáneo, cuyo infiltrado se localiza primariamente en el tejido subcutáneo y representa menos de 1% de los linfomas T cutáneos. La nueva clasificación de la EORTC-OMS separa por un lado un tipo indolente el linfoma paniculítico α/β y por otro lado el linfoma paniculítico γ/δ más agresivo.

La presentación clínica generalmente son nódulos subcutáneos paniculíticos, frecuentemente a nivel de las piernas, pero pueden comprometer otras localizaciones. La inmunohistoquímica y la genética son elementos importantes para poder identificar estos dos tipos de linfomas paniculíticos.

Sabiendo que el tipo α/β representa el 75% de los casos y presenta una sobrevida a los 5 años del 80% mientras que el γ/δ tiene una sobrevida a los 5 años de 10%.

(J. Magliano, MªE Mazzei, D. DeBoni, M. Martínez. Linfoma cutáneo de células T paniculítico. Med Cutan Iber Lat Am 2011;39(5):220-225)

Palabras clave: Linfoma cutáneo, linfoma paniculítico.

Summary Panniculitic T cell lymphoma is a rare type of cutaneous lymphoma, which infiltration is located primarily into the subcutaneous tissue and represents less than 1% of cutaneous T-cell lymphoma. The new classification of the WHO-EORTC separates by one side a panniculitic α/β indolent lymphoma and on the other side a panniculitic γ/δ lymphoma which is more aggressive.

The clinical presentation usually consists of panniculitic nodules, frequently in the legs, but can compromise other locations. Immunohistochemistry and genetics are important to identify these two types of panniculitic lymphomas. The α/β type represents 75% of cases and presents a 5-year survival of 80% while the γ/δ type has a 5-year survival of 10%.

Key words: Cutaneous lymphoma, panniculitis-like lymphoma.

El linfoma cutáneo de células T es una neoplasia linfática crónica de la piel que puede afectar a la sangre, los ganglios linfáticos y los órganos viscerales. Su diagnóstico preciso es importante, porque tiene similitud con otros infiltrados cutáneos linfocitarios y requiere un tratamiento prolongado específico para su control y obtener un pronóstico favorable. Los linfomas de células T más comunes de la piel son la micosis fungoide y el síndrome de Sézary.

En 1991, Gonzáles et al.[1] describieron un nuevo tipo de linfoma de células T con características clinicas e histologicas que simulaba una paniculitis, denominándolo linfoma de células T subcutáneo paniculítico[2, 3].

Este tipo de linfoma representa menos del 1% de todos los casos de linfoma T cutáneos[4].

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El linfoma subcutáneo paniculítico (LSP) fue incluido como una entidad provisional en la clasificación de la EORTC y luego como una entidad diferenciada en la clasificación de la OMS del 2001[5].

Dentro de los LSP se distinguen 2 subtipos, el α/β con un fenotipo CD4-, CD8+ y CD56- con un pronóstico favorable y el γ/δ con un fenotipo CD4-, CD8- y CD56+ con un curso clínico agresivo y mal pronóstico por asociar a menudo un síndrome hemofagocítico[6], respondiendo a la descripción original de González.

La nueva clasificación de la OMS-EORTC para los linfomas cutáneos usa el término de LSP solo para el tipo α/β e incluye al tipo γ/δ en el grupo de los linfomas cutáneos primarios de células T sin otra especificación (Tabla 1)[7].

J. Magliano et al. Linfoma cutáneo de células T paniculítico

Tabla 1. Clasificación de linfomas cutáneos primarios de la OMSEORTC[7] Clasificación de la OMS-EORTC de los linfomas cutáneos primarios

Linfoma cutáneo de células T y células NK • Micosis fungoides (MF) • Micosis fungoides, variantes y subtipos: – MF foliculotropa – Reticulosis granulomatosa • Síndrome de Sésary • Línfoma/leucemia de células T del adulto • Enfermedades linfoproliferativas cutáneas primarias CD30+ – Linfoma anaplásico de células grandes primario cutáneo – Papulosis linfomatoide • Linfoma T subcutánea tipo paniculitis • Linforma extranodal células T/NK, tipo nasal • Linforma cutáneo primario de células T, sin otra especificación – Linfoma de células T CD8+, epidermotropo agresivo, primario cutáneo – Linfoma de células T γ/δ cutáneo – Linfoma de células T de pequeño/mediano tamaño CD4+ primario cutáneo Linfoma cutáneo de células B • Linfoma de células B de la zona marginal primario cutáneo • Linfoma del centro folicular primario cutáneo • Linfoma B de células grandes, difuso primario cutáneo de las piernas • Otros tipo de linfoma B de células grandes difuso – Linfoma B de células grandes intravascular Neoplasias de precursores hematológicos • Neoplasia hematodérmica CD4+/CD56+ (linfoma básico de células NK)

Esta división de los LSP tiene importantes consecuencias en la terapéutica, ya que en muchos centros se trataba a este tipo de linfoma con quimioterapia[7].

Puede presentarse en un rango de edad muy amplio, con ligero predominio del sexo femenino en algunas series[8], aunque para otros autores en cambio afectaría ambos sexos por igual. El diagnóstico diferencial de linfomas cutáneos es complejo, por lo que su manejo adecuado dependerá de un examen clínico, histológico e inmunohistoquímico minucioso.

En el tipo de linfoma γ/δ la infiltración neoplásica a menudo no se limita solamente al tejido subcutáneo, sino que puede afectar a la dermis e incluso a la epidermis[5].

Clínica Los pacientes generalmente se presentan con nódulos subcutáneos[8] únicos o múltiples y / o placas eritematosas infiltradas, que se extienden progresivamente (Figura 1). Aunque también podemos encontrar tumoraciones ulceradas, sobre todo aquellos CD56 +[2]. Algunas placas pueden adoptar un aspecto esclerodermiforme[5]. Las lesiones pue-

Figura 1. Placas eritematosas infiltradas a nivel de ambas piernas, esta paciente también presentaba nódulos subcutáneos en igual topografía.

den ser únicas o múltiples y se localizan en las extremidades, sobre todo en las piernas[9]. Pero también pueden afectar el tronco y la cara. En un caso la enfermedad se presentó como parches alopécicos similares a los de alopecia areata[10].

Las lesiones van desde los 0,5 a más de 10 cm de diámetro. Otros tipos de lesiones menos frecuentes pueden ser placas alopécicas, masas mamarias y úlceras similares a las producidas por éstasis venosa[5]. Ocasionalmente se acompaña de prurito que aumenta por la noche[11].

La presencia de síntomas generales como malestar, fatiga, anorexia, mialgia y pérdida de peso es variable[8].

Es particularmente importante la posibilidad de desarrollar un síndrome hemofagocítico (32% de los pacientes), responsable de la muerte en una buena parte de los pacientes[12]. Este síndrome se da sobre todo en el tipo γ/δ y se presenta con manifestaciones sistémicas, fiebre, pancitopenia[9], hipertrigliceridemia[13], coagulopatía, hepatoesplenomegalia, ulceraciones en mucosa y, en ocasiones derrames en serosas. También pueden incluir infiltrados pulmonares e insuficiencia renal[5]. El síndrome hemofagocítico estaría dado por la producción de citoquinas (en particular el factor de necrosis tumoral-α, interferón-γ, el factor estimulante de colonias granulocitos monocitos, MIP-α y el factor inductor de la fagocitosis) secretada por los linfocitos T neoplásicos, factor importante en la activación de células histiocíticas. Se produce la fagocitosis de las células sanguíneas[5]. La diseminación ganglionar y visceral es poco frecuente[9], pero puede ocurrir en una etapa tardía de la enfermedad.

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Figura 2. Histopatología donde se aprecia el compromiso del tejido celular subcutáneo. Tinción con hematoxilina y eosina.

Aumento 2x. (Imagen gentileza de la Unidad de Histopatología de la Cátedra de Dermatología).

Es muy importante recordar que los pacientes inmunocomprometidos tienen mayor riesgo de desarrollar ciertos tumores malignos, en particular agresivos, si bien el tipo de linfoma que predomina en estos pacientes es de tipo B, se reporta un caso de linfoma paniculítico en un paciente HIV positivo[14]. También se describe en la literatura 23 casos de linfomas cutáneos primarios aparecidos luego del transplante de órganos, dentro de ellos un caso corresponde al tipo paniculítico[15].

Agentes biológicos de uso creciente en diferentes formas de artritis como los antiTNF pueden contribuir al desarrollo de linfomas cutáneos particularmente de tipo B, y con menos frecuencia de tipo T. Recientemente se ha descrito el caso de un paciente que recibió etanercept por 6 años para el tratamiento de su artritris reumatoidea y que desarrolló un LSP[16].

Etiopatogenia Los linfomas cutáneos primarios T representan proliferaciones clonales de linfocitos T neoplásicos.

La etiología de los linfomas T aún permanece desconocida, hay varios factores (físicos, químicos y biológicos) que influyen en el inicio de la enfermedad, como ocurre en la mayoría de las neoplasias.

Las radiaciones UV, el cigarrillo y las infecciones por los virus linfotrópico humano 1 (HTLV-1) y el virus de EpsteinBarr (VEB) están fuertemente asociados al desarrollo del LTC[17]. Con respecto a las alteraciones moleculares implicadas se encuentran; reordenamientos o delecciones de los factores de transcripción y de los miembros de la familia del

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factor nuclear kb (NF-kβ). Aún no se ha dilucidado específicamente la participación de éstos en la formación de los linfomas. Debido a hallazgos histopatológicos se piensa que mecanismos de apoptosis pueden estar implicados en la patogénesis, recordando que el crecimiento de un tumor depende del equilibrio entre la apoptosis y la proliferación.

BCL-2 uno de los principales reguladores de apoptosis, se caracteriza por inhibir la apoptosis. BAX, en cambio promueve la apoptosis. La relación entre BCL-2 y BAX se correlaciona con la sensibilidad a la apoptosis en diversos linfomas no hodgkinianos, pero no hay informes sobre los LSP. La proteína p53 codificada por el gen p53, también regulador de la apoptosis, induce detención del crecimiento y apoptosis luego del daño en el ADN. P53 también regula la expresión en menos de BCL-2 y en más de BAX[18].

Se han sido reportadas pérdidas en los cromosomas 1p, 2p, 10q, 11q, 12q[18] y de los incrementos de 2q y 4q.

Histopatología La característica histológica de este tipo de linfoma es su predominante localización subcutánea (Figura 2) y su patrón de crecimiento no epidermotrópo. Los infiltrados neoplásicos afectan a los lóbulos del tejido subcutáneo, lo que resulta en un típico patrón de paniculitis lobulillar (sobre todo los casos α/β), aunque en algunos casos (LSP γ/δ) puede afectar dermis y epidermis[2]. La afectación del tejido celular subcutáneo es difusa y el infiltrado linfoide es moderadamente atípico[19].

El intersticio de los lóbulos de grasa se sustituye por diversas proporciones de linfocitos T pleomórficos de tamaño pequeño, mediano y grande. Se ven abundantes macrófagos, con aspecto vacuolado y espumoso por la ingestión de material lipídico[12] así como linfocitos T atípicos irregulares, que presentan núcleos con cromatina densa y citoplasma pálido. Las mitosis pueden ser abundantes. En algunos casos, sin embargo, y en particular en las lesiones iniciales, el infiltrado linfocitario puede carecer de atipia citológica franca predominando un infiltrado inflamatorio. Esto puede condicionar un error diagnóstico al catalogarlo como una paniculitis inflamatoria por lo que ante la sospecha de LSP se deben realizar biopsias repetidas.

Otro hallazgo común es la necrosis grasa y cariorrexis (citofagocitosis)[7]. La fragmentación de hematíes por parte de histiocitos reactivos (hemofagocitosis) puede estar presente[19] y algunos la describen como una imagen en “bolsa de canicas” lo que parece tener un valor pronóstico peyorativo[9].

Otras características del infiltrado útiles para el diagnóstico, pero no específicos, son la disposición de las células

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CD57, CD16), todo lo cual parece conllevar un peor pronóstico asociándose a hemofagocitosis[21].

En el linfoma paniculítico α/β se observa en la mayoría de los casos un rearreglo clonal para TCR. Este fenotipo es más frecuente que el TCR γ/δ y en general no se asocia con una infección por el VEB[1] salvo en zonas endémicas donde la infección por VEB es común[5].

En el tipo γ/δ las células muestran reordenamiento clonal del TCR γ mientras que TCR β no se expresa y el VEB es generalmente negativo.

Estadiaje Figura 3. Histopatología donde se aprecia los linfocitos a nivel del subcutáneo, y la disposición rodeando los adipositos individuales. Tinción con hematoxilina y eosina. (Imagen gentileza de la Unidad de Histopatología de la Cátedra de Dermatología).

individualmente alrededor de los adipocitos (Figura 3) y la permeación de la pared de los vasos por células neoplásicas[8]. Neutrófilos y eosinófilos son por lo general poco frecuentes o inexistentes[5].

En cuanto al diagnóstico diferencial con un proceso autoinmune como la paniculitis lúpica, la presencia de folículos B reactivos[2, 8] en la grasa subcutánea son característicos. Aunque también han sido descritos en la morfea profunda, eritema nodoso, paniculitis asociada a dermatomiositis y en el eritema indurado de Bazin.

Inmunohistoquímica y genética La inmunofenotipificación se realiza a través de la identificación de los antígenos linfoideos, por medio del uso de anticuerpos monoclonales en tejidos o suspensiones celulares[20]. El inmunofenotipo es propio de cada tipo de linfoma y es a través de éste que podemos realizar el diagnostico, la estatificación y pronóstico.

En el 75% de los casos de los linfomas T paniculíticos (TCR α/β), las células neoplásicas son positivas para CD8, para CD2, CD3 y CD45 Ro (antígenos pan T) y negativas para CD4 y por lo general para CD56 (marcador de células NK) (Figura 4)[5, 8].

Una Intensa positividad difusa para proteínas citotóxicas TIA-1, perforina, y granzima B están presentes en casi todos los casos y son responsables de la destrucción célular que se ve en estos tumores.

Un pequeño porcentaje de los linfomas T paniculíticos (25%) expresan el TCR γ/δ, son CD4-, CD8-, puede demostrarse la expresión de marcadores de células NK (CD56,

Entre los diferentes sistemas para la estadificación de los linfomas cutáneos, tenemos la clasificación TNMB para linfomas cutáneos de Bunn y Lamberg modificada por Sausville.

El estadiaje es útil para individualizar terapias, comparar ensayos terapéuticos y además tiene valor pronóstico. Para realizar el TNM es base fundamental una completa exploración física para determinar el tipo de lesiones cutáneas y su extensión, además de detectar adenopatías y organomegalias que luego puedan ser confirmados con otras técnicas.

Junto a lo anterior tenemos que apoyarnos en unas determinadas pruebas complementarias[22].

Tratamiento El tratamiento de los linfomas paniculíticos depende del fenotipo. Así, por un lado tenemos la forma indolente del α/β y por otro la más agresiva del γ/δ.

En el caso del tipo α/β se opta por terapias no tan agresivas como la quimioterapia, utilizándose los corticoesteroides sistémicos a la dosis de 1 mg/kg de peso, más frecuentemente como tratamiento inicial.Se ha descrito remisión completa del cuadro clínico y también progresión de la enfermedad después de su disminución o interrupción[5, 7]. Otras opciones terapéuticas incluyen la asociación de corticoesteroides con hidroxicloroquina o con colchicina[5].

En las formas agresivas γ/δ así como en las recaídas o los casos refractarios la poliquimioterapia ha demostrado una respuesta global del 50% con largas remisiones en el 30% de los pacientes[5]. El tratamiento con Ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina y prednisona ha sido uno de los tratamientos más comúnmente utilizados. Actualmente se preconiza la asociación de éstos con alemtuzumab[3].

En casos especiales se ha ensayado la poliquimioterapia sistémica con transplante alogénico de médula ósea donde si bien hay respuesta objetiva, se reporta un tiempo de sobrevida menor a 2 años[23].

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Figura 4. Inmunohistoquímica de nódulo subcutáneo de un linfoma indolente del tipo α/β, en A) tenemos el marcador CK (citoqueratina) el cual es negativo a nivel del componente celular proliferante comparado con testigo interno. En B) el marcador ACL (marcador de serie leucocitaria) intensamente positivo en forma difusa, negativo a nivel del epitelio. En C) el marcador CD8 positividad difusa e intensa. En D) el marcador CD3 intensamente positivo. En E) CD20 se observan algunas células positivas fundamentalmente en el sector superficial vecino a la dermis. En F) el marcador Bcl 2 que presenta expresión focal y aislada en algunas células. En G) el marcador CD56 es negativa a nivel del componente celular proliferante. En H) el marcador Ki67 que es positivo (antígeno nuclear asociado con proliferación, es un indicador de división celular) y en I) el marcador CD31 el cual es positivo.

En los casos con síndrome hemofagocítico el manejo es difícil y requiere tratamiento agresivo de los trastornos coagulopáticos, con altas dosis de corticosteroides y otros inmunosupresores. En la mayoría de los casos no hay respuesta al tratamiento y los pacientes tienen una evolución fatal[5].

Los modificadores de respuesta biológica son muy eficaces en los linfomas T cutáneos primarios. Dentro de ellos tenemos los interferones α y γ, varias interleuquinas asociaciones de de los mismos con retinoides.

El interferón tiene una eficacia limitada por el desarrollo de anticuerpos contra él y por producir síntomas sistémicos similares a los de la gripe. Además la remisión lograda es por lo general de corta duración. La interleuquina-12 (IL-12)

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tiene un potencial beneficioso en la actividad CTCL, probablemente por inducir la diferenciación de células T no comprometidas para la producción de interferón-γ y citoquinas del grupo Th1. Se realizó un estudio en pacientes con linfomas primarios cutáneos en quienes recibieron bexaroteno a dosis de 75 mg vía oral por día más PUVA 3 veces a la semana, donde se obtuvo una respuesta completa en el 63% y una tasa de respuesta global del 75%[24].

Pronóstico La enfermedad puede evolucionar de dos formas diferentes.

Una es más habitual, indolente, crónica, lentamente progre-

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siva o en algunos casos con remisiones espontáneas y se asocia a expresión de TCR α/β+, como es sugerido en estudios recientes. Este grupo además de tener un curso clínico prolongado con recurrencias de las lesiones subcutáneas, no tiene compromiso extracutáneo ni desarrolla el síndrome hemofagocitico. La tasa de sobrevida en estos pacientes a 5 años es del 80%[7]. La enfermedad puede ser controlada durante largos períodos con la terapia sistémica.

En el LSP γ/δ (expresión de TCR γ/δ+) la evolución es rápida y agresiva con invasión a médula ósea, pulmón e

hígado, sepsis y síndrome hemofagocítico, a menudo mortales. El recuento bajo de glóbulos blancos o elevación de la lactato deshidrogenasa se han reportado como factores asociados con un curso clínico desfavorable. La pancitopenia o disfunción hepática, tienen importancia pronóstica[5]. La sobrevida a 5 años se estima en menos del 10%.

Recordemos que en estos pacientes es muy importante la repercusión en la calidad de vida, la cual se afecta en la medida que avanza la enfermedad.

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Localizador

09-013

Casos Clínicos

Dermatomiositis paraneoplásica Paraneoplastic dermatomyositis AE Domínguez Espinosa, M. Díaz Madrid Hospital General de Zona # 24. Instituto Mexicano del Seguro Social. México DF. México.

Correspondencia:

Ana Elena Domínguez Espinosa General Anaya 338 Col. del Carmen 04100 Coyoacan cp. México DF Tel.: 52 (55) 56592809 Fax: 52 (55) 24583960 ext 1830 e-mail: anaelenad@yahoo.com.mx

Resumen La piel es un órgano de choque de numerosas enfermedades sistémicas y por lo mismo, su afección puede ser clave para la detección de problemas internos aún no manifestados. Presentamos el siguiente caso en donde la afección cutánea fue pieza clave para la detección de un carcinoma metastático.

(AE Domínguez Espinosa, M. Díaz Madrid. Dermatomiositis paraneoplásica. Med Cutan Iber Lat Am 2011;39(5):226-229)

Palabras clave: Dermatomiositis paraneoplásica, carcinoma de ovario, síndromes paraneoplásicos.

Summary The skin is the target of numerous systemic diseases and its involvement could be the clue to the detection of -not yet manifested- internal disorders.

We report a patient with cutaneous lesions that leads to the detection of a metastasic carcinoma.

Key words: Paraneoplastic dermatomyositis, ovarian carcinoma, paraneoplastic syndromes.

La piel frecuentemente refleja procesos internos, muchos de estos en algún momento pueden estar relacionados con una enfermedad maligna. El proceso maligno y la enfermedad cutánea pueden presentarse simultáneamente, seguir un curso paralelo, puede haber una localización o tipo celular específico asociado con la manifestación cutánea o una asociación genética entre las 2 enfermedades[1]. La dermatomiositis de inicio tardío ha sido claramente asociada con malignidad, sin embargo raramente tiene un curso paralelo con sus tumores.

padecimiento dermatológico inició súbitamente en Marzo de 2007 con lesiones eritematosas en zonas fotoexpuestas y prurito generalizado, los síntomas se agravaron en 4 meses por lo que fue hospitalizada en el servicio de Medicina Interna de nuestro hospital sospechando un de probable lupus eritematoso. Se solicitó interconsulta con el servicio de Dermatología el mismo día de su ingreso.

En el interrogatorio por parte de nuestro servicio encontramos astenia, adinamia, mialgias, artralgias, pérdida de cabello anormal en cantidad, disfagia y debilidad en los grupos musculares de miembros superiores.

Caso clínico Exploración física y complementaria Enfermedad actual Mujer de 51 años de edad, sus antecedentes de importancia incluían una tía muerta por carcinoma de útero y un primo muerto por un carcinoma abdominal no especificado. Su

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Encontramos una dermatosis diseminada a cara (afectando frente, párpados superiores, regiones malares, lóbulos auriculares), “V” del cuello, y extremidades superiores (antebrazos, dorso de manos y de dedos). Las lesiones estaban cons-

AE Domínguez Espinosa, M. Díaz Madrid. Dermatomiositis paraneoplásica

Figura 3. Histología de la piel mostrando en las flechas la vacuolización de la capa basal y el engrosamiento de la membrana basal (tinción de PAS).

Figura 1. Eritema en heliotropo.

Figura 2. Pápulas de Gottron.

tituidas por un eritema de tono rojo-violáceo y en el dorso de los dedos mostraba pápulas de Gottron (Figuras 1 y 2). La fuerza muscular se encontraba disminuida de 3/5. Se realizó exploración abdominal hallando una masa fija de aproximadamente 5 cm en hipocondrio izquierdo.

Con la hipótesis diagnóstica de dermatomiositis paraneoplásica tomamos una biopsia de piel al día siguiente y se sugirieron exámenes de laboratorio y gabinete en los días posteriores obteniendo los siguientes resultados: – La biopsia de piel mostraba focos de atrofia en la epidermis con zonas de vacuolización de la capa basal y con la

tinción de PAS se observó engrosamiento de la membrana basal (Figura 3).

– El ultrasonido pélvico-abdominal mostró un aumento irregular de volumen a expensas de tumoración de ovario izquierdo.

– La tomografia axial computarizada abdomino-pélvica simple y contrastada mostró abundante líquido de ascitis, una masa anexial izquierda de 50 mm de diámetro, heterogénea, con calcificaciones y de contornos irregulares y en el fondo de saco 4 imágenes hiperdensas confluentes e irregulares de 42, 28, 17 y 16 mm todos estos sugestivos de neoplasia maligna de ovario izquierdo con metástasis en fondo de saco (Figura 4).

– Entre los exámenes de laboratorio destacaban aumento de transaminasa glutámico pirúvica (TGP) de 52 U/L, deshidrogenasa láctica (DHL) de 223 U/L, creatina- fosfocinasa (CPK) de 297 U/L y linfopenia del 9.22%.

– Se realizó una biopsia de músculo por parte del servicio de Cirugía que se reportó como compatible con polimiositis.

Diagnóstico, tratamiento y evolución La paciente fue diagnosticada con dermatomiositis/polimiositis paraneoplásica, se inició tratamiento intravenoso con metilprednisolona y ketorolaco con lo que tuvo mejoría de las

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Figura 4. TAC abdomino-pélvica mostrando en las flechas las imágenes hiperdensas correspondientes a metástasis en fondo de saco. a

lesiones cutáneas y el dolor muscular, así como disminución, sin llegar a la normalidad, en las cifras séricas de la TGP y DHL. La paciente fue enviada al servicio de oncología del hospital de 3er nivel del Centro Médico “La Raza” y de ahí fue enviada al Hospital de Gineco-obstetricia del mismo Centro Médico donde realizaron histerectomía radical. El estudio histopatológico de las piezas extraídas confirmó la presencia de un tumor de ovario bilateral el cual correspondía a tumor de células de la granulosa que en ambos ovarios infiltraba y rompía la cápsula, así como implantes peritoneales e hueco pélvico y en fondo de saco posterior que correspondían a metástasis del mismo tumor. Por parte del Servicio de Dermatología del 3er nivel le fue solicitado un examen de anticuerpos antinucleares el cual resultó positivo con dilución 1:320 moteado fino.

El estadio clínico fue catalogado como etapa III y se inicio quimioterapia paliativa. En junio de 2008 fue intervenida quirúrgicamente por una sub-oclusión intestinal por implantes metastáticos, teniendo una evolución tórpida y falleciendo 5 días después de la cirugía.

Comentario La asociación de la dermatomisitis (DM) o polimiositis (PM) con tumores malignos fue sugerida desde 1916 aunque al principio se dudo de esta, no obstante en la actualidad se encuentra bien establecida. La DM o PM que inician en la edad adulta, en especial en pacientes mayores o alrededor de los 50 años, se asocian en una tasa elevada a una neoplasia oculta. El cuadro clínico puede ser indistinguible de la enfermedad idiopática y “enmascarar” la neoplasia subyacente empeorando así el pronóstico[2-4].

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Dentro de las neoplasias malignas más frecuentemente asociadas a la dermatomiositis paraneoplásica (DMPN) se encuentran el carcinoma de ovario, pulmón, páncreas, estómago y linfoma no-Hodgkin. Las neoplasias malignas ginecológicas se han llegado a asociar a 24 síndromes paraneoplásicos, sin embargo, la mayor parte de estos son raros, pero algunos pueden tomarse en cuenta como marcadores de la progresión o involución de la neoplasia subyacente[5, 6]; no obstante la presencia de un síndrome cutáneo paraneoplásico esta asociado a un pronóstico más pobre[7].

La dermatomiositis se ha encontrado en una asociación a carcinomas ocultos hasta en un 30%, con predominio del sexo femenino y en especial cuando esta inicia en la edad adulta, cuando cursa con elevación de la CPK y zonas de necrosis cutánea. En el caso de nuestra paciente solamente presentaba las 3 primeras condiciones, con un inicio abrupto, los cuales por si solos pueden justificar una búsqueda metódica de una neoplasia maligna interna[8, 9].

Asimismo se ha observado cerca del 30% de detección de anticuerpos antinucleares asociados a malignidad, y que este porcentaje de pacientes son más proclives al desarrollo de un síndrome paraneoplásico o síntomas músculo-esqueléticos[10]. La paciente presentaba esta positividad a los anticuerpos, sin embargo existen otro tipo de marcadores que son mas específicos para su uso como indicadores del riesgo de una neoplasia maligna en pacientes con DM o PM, como serían el antígeno carcinoembrionario 125 y 19-9[11, 12], y autoanticuerpos miositis-específicos contra las proteínas nucleares de 155 y 140 kDa. Estos últimos parecen ser altamente específicos en la DMPN[13]. Existen también otros análisis que se han mostrado útiles para la distinción entre síndromes paraneoplásicos y enfermedades idiopáticas como la tomografía de emisión de positrones de fluorodeoxiglucosa[14].

No obstante, la principal vía para la detección de un síndrome paraneoplásico es la sospecha clínica. En el caso de nuestra paciente las manifestaciones cutáneas fueron en realidad la pauta para llevar a cabo una exploración clínica muy cuidadosa y la sugestión de exámenes complementarios que corroboraran esa sospecha, lo que llevó a la detección de un carcinoma metastático que desafortunadamente tuvo un pronóstico pobre.

Conclusiones La piel es un órgano que en numerosas ocasiones sirve como marcador de enfermedades sistémicas. Los síndromes paraneoplásicos cutáneos han sido bien establecidos y su reconocimiento puede ser la clave que nos guíe a la detección oportuna de una neoplasia maligna. Aun-

AE Domínguez Espinosa, M. Díaz Madrid. Dermatomiositis paraneoplásica

que la DMPN es común dentro de los síndromes paraneoplásicos; es una entidad poco frecuente y se debe de sospechar cuando los signos y síntomas sean de inicio súbito, en mujeres adultas alrededor de los 50 años. Esto es más que suficiente para justificar la búsqueda de la neoplasia oculta, teniendo en cuenta que en la mujer el

cáncer mas asociado es de ovario; que no siempre tiene lugar un curso paralelo y que en ocasiones la DMPN puede preceder o ser posterior al inicio del tumor maligno. En el caso de contar con marcadores tumorales específicos, este recurso puede llevar a un diagnóstico más rápido y certero.

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Med Cutan Iber Lat Am 2011;39(5):226-229

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Localizador

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Casos Clínicos

Morfea queloide: respuesta al tratamiento con calcipotriol tópico Keloidal morphea: good response to topical calcipotriol C. Chorzepa1, V. Salinas1, B. Kantor2, G. Grossi1, A. Sánchez3, A. Bergero4, R. Fernández Bussy5 1

Alumnos de la Carrera Universitaria en la Especialidad de Dermatología. Universidad Nacional de Rosario. Argentina.

2 Médico Dermatólogo del Servicio de Dermatología del Hospital Provincial del Centenario. Rosario. Argentina.

3 Jefe de Trabajos Prácticos de la Cátedra de Dermatología de la Universidad Nacional de Rosario. Argentina. 4Médica Dermatóloga.

5 Profesor Titular de la Cátedra de Dermatología. Director de la Carrera Universitaria de Dermatología UNR. Jefe de Servicio del Hospital Provincial del Centenario. Rosario. Argentina.

Correspondencia:

Ramón Fernández Bussy Córdoba 2392 Departamento de Dermatología Rosario 2000. Argentina Fax: 54-341-4213924 e-mail: fbussy@gmail.com

Resumen La morfea queloide es una rara variante de la esclerodermia localizada. Se sugirió que la misma representa una respuesta queloide a los componentes inflamatorios de la esclerodermia en pacientes genéticamente predispuestos a desarrollar queloides, en áreas del cuerpo con predilección por éstos, aunque sus mecanismos etiopatogénicos continúan siendo desconocidos.

Los diagnósticos diferenciales incluyen los queloides espontáneos, el dermatofibroma, las cicatrices hipertróficas y la fibromatosis.

Se trata de una entidad refractaria a los tratamientos habituales, por lo que nuestro caso adquiere importancia ante la buena respuesta al calcipotriol local.

(C. Chorzepa, V. Salinas, B. Kantor, G. Grossi, A. Sánchez, A. Bergero, R. Fernández Bussy. Morfea queloide: respuesta al tratamiento con calcipotriol tópico. Med Cutan Iber Lat Am 2011;39(5):230-233)

Palabras clave: Morfea, esclerodermia, calcipotriol.

Summary Keloidal Morphea is a rare variant of Scleroderma. It has been suggested that it represents a keloidal reponse to inflammatory components of scleroderma, in genetically predisposed patients to develop keloids, in areas ok the skin that have a high predilection for keloid formation, such as the chest.

The differential diagnosis includes spontaneous keloids, dermatomyofibroma, and fibromatosis.

There is no known effective treatment for keloidal scleroderma.

Key words: Morphea, scleroderma, calcipotriol.

La morfea nodular o queloide de Unna y Aris, recuerda al de un queloide cicatrizal, y es una variante profunda muy rara, descripta por primera vez por Thomas Addison en 1854.

Más tarde, Paul Unna incluyó un artículo sobre esta variante de esclerodermia en su libro sobre histología de las enfermedades de la piel. Luego Micalizzi y cols., reformulan la categorización ya que observan este tipo de lesiones en pacien-

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tes sin compromiso sistémico de esclerosis, diferenciando así a la morfea queloideana de la esclerodermia queloideana. Jablonska consideró a este proceso de morfea queloide o queloide nodular como una “rara entidad”[1-2].

En los casos reportados la edad de presentación oscila entre los 11 y 71 años, con predominio por el sexo femenino, pero más frecuente en caucásicos[2-3].

C. Chorzepa et al. Morfea queloide: respuesta al tratamiento con calcipotriol tópico

Tabla 1. Clasificación de esclerodermia localizada 1. Morfea a) Limitada • En placas • Guttata b) Generalizada 2. Esclerodermia linear a) En banda o linear de los miembros 3. Formas infantiles severas a) Parry Romberg

c) Subcutánea o profunda • Variante fasceítis eosinofílica d) Variantes infrecuentes: • Nodular • Queloidea • Bullosa b) En golpe de sable

b) Panesclerótica de la infancia

Caso clínico Paciente de sexo femenino de 30 años, procedente de la ciudad de Rosario, Argentina, sin antecedentes patológicos previos de importancia.

Consulta por placa eritematosa localizada en la porción anterior y lateral izquierda del cuello, de aproximadamente 2 años de evolución. Al examen físico se observa una placa única de color amarillento-grisásea, sobreelevada, indurada, y surcada por telangiectasias, pruriginosa. Sus bordes son geográficos de tonalidad violácea. El aspecto semeja una cicatriz queloide, de 5 a 6 cm de diámetro. La paciente niega traumatismo previo o historia personal o familiar de formación de queloides. El resto del examen físico no ofrece otras particularidades de interés (Figura 1). Además manifiesta malestar por el carácter estigmatizante de la lesión.

Metodología diagnóstica – Exámenes hematológicos: Hematocrito 40% Hemoglobina 13,6 g/dl Glóbulos blancos 7.300/mm3 Plaquetas 229.000 mil/mm3 VES 5 mm PCR no reactiva.

Figura 1. Lesión de cuello antes del tratamiento.

Figura 2. Dermis reticular formada por tejido colágeno denso dispuesto en haces gruesos, hialinos, de aspecto queloide.

– Exámen metabólico, función renal y hepatograma: dentro de parámetros normales.

– Estudio inmunológico: Anticuerpos antinucleares (negativo); Factor Reumatoide (negativo). Anticuerpos Anti topoisomerasa 1 (negativo) y Anticentrómero (negativo). Normocomplementemia.

– Anatomía patológica de piel comprometida: La imagen histopatológica mostró una dermis reticular formada por tejido colágeno denso dispuesto en haces gruesos, hialinos, de aspecto queloide. Infiltrado inflamatorio linfoplasmocitario. Los haces se proyectan al tejido celular subcutáneo. Se observan también conductos sudoríparos inmersos en tejido colágeno denso (Figuras 2 y 3).

Con la presentación clínica del caso, los hallazgos de laboratorio y las imágenes reveladas en el estudio histopatológico se llega al diagnóstico de morfea queloide.

Se comienza el tratamiento con clobetasol 17-propionato ungüento local al 0,05% oclusivo por las noches (una vez por día) por un período de 2 meses sin mostrar mejoría significativa y con aumento del número de telangiectasias.

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Figura 3. Los haces se proyectan al tejido celular subcutáneo.

Por lo tanto, se indica calcipotriol 50 mg ungüento local una vez por día, suspendiéndose el corticoide. Presentó respuesta favorable al tratamiento con regresión de la lesión, disminución de la infiltración y del número de telangiestasias, luego de 3 meses de tratamiento. Completó el mismo por un período total de 6 meses, donde la lesión inicial se trasformo en una mácula pigmentaria residual. A 5 meses de finalizado el tratamiento no hubo recidiva de la lesión (Figuras 4 y 5).

a

Comentario La morfea queloide es una variedad de esclerodermia localizada. Puede evolucionar a esclerodermia sistémica en el 40% de los casos, sin embargo lo más frecuente es la presentación como forma localizada; permaneciendo como tal durante toda la evolución del cuadro clínico[4].

Figura 4. Lesión de cuello después del tratamiento.

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Med Cutan Iber Lat Am 2011;39(5):230-233

Figura 5. Lesión de cuello después del tratamiento.

Se presenta sobre piel sana o previamente indurada y los sitios más frecuentes de aparición son: tronco, brazos, cuello, muslos, orejas, nariz y cara[3].

Si bien la etipatogenia de esta entidad no se encuentra aún determinada, existen reportes que sugieren su asociación con solventes orgánicos como el sílice y con el virus de la Hepatitis C, participando en el proceso fibrótico autoinmune, como sucede en otras entidades cutáneas de etiología autoinmune como la vasculitis leucocitoclástica, aunque no ha podido ser esto comprobado[3].

En los casos asociados a un proceso sistémico, se ha sugerido que la inflamación que ocurre en la esclerodermia podría llevar al desarrollo de fibrosis en la dermis con formación de nódulos o placas. Algunos autores implican en este proceso a proteínas de la matriz celular, citokinas y factores de crecimiento como factor estimulador de colágeno, factor de crecimiento epidérmico y factor transformador B[5].

Nuestro caso, no era una esclerodermia sistémica sino que a partir de una lesión eritematosa de inicio luego desarrolló la lesión queloide, no teniendo otras cicatrices anteriores con esas características. Han sido reportados por otros autores, casos que sin tener enfermedad sistémica desarrollan lesiones de morfea queloide en cuello (como nuestro caso), región anterior del tórax y espalda[3-6-7].

Por definición, las cicatrices queloides muestran una apariencia histológica característica, con bandas eosinófilas brillantes, homogéneas dispuestas irregularmente. En contraste, en las cicatrices hipertróficas las bandas de colágeno se orientan paralelamente a la superficie de la piel y se acompañan de la presencia de fibroblastos[8].

En la morfea queloide, las imágenes histológicas muestran dos patrones: a) aquellos típicos de la esclerodermia, con áreas de ortoqueratosis con acantosis en epidermis e

C. Chorzepa et al. Morfea queloide: respuesta al tratamiento con calcipotriol tópico

infiltrado inflamatorio perivascular a predominio linfocitario en dermis y b) este proceso inflamatorio se intercala con zonas con rasgos de una cicatriz queloide, con bandas de tejido colágeno engrosadas hipereosinofílicas y material mucinoso, como se observó en nuestro caso.

Si bien no se han detectado marcadores inmunológicos de esclerodermia localizada, la presencia de autoanticuerpos en suero de pacientes con esclerodermia localizada se registra de 20 a 80% incluyendo todos los tipos de enfermedad. La relación entre la actividad y severidad de la enfermedad y la presencia de anticuerpos antinucleares no está dilucidada aún[9].

El diagnóstico se realiza mediante biopsia y estudio histológico de la piel comprometida. Estudios de laboratorio hematológico y detección de anticuerpos colaboran en la evaluación del paciente en particular. Los estudios por imágenes como radiografías, resonancia magnética, electro miografía o ultrasonido se reservan para el compromiso profundo o subcutáneo[9-10-11-14-15].

Con respecto al tratamiento, la morfea queloide se caracteriza por su escasa respuesta. Se han reportado casos tratados con d-penicilamina, que resultó efectiva en un solo paciente y fracasó en dos, la prednisolona por vía oral en pulsos, tampoco fue exitosa.

Entre otros reportes se mencionan corticoides tópicos (betametasona dipropionato,) o intralesionales, análogos de la vitamina D, PUVA, y metotrexate; todos ellos sin resultados satisfactorios[6-8].

La eficacia de los derivados de Vitamina D3 —calcipotriol solo o asociado a betametasona— ha sido reportada con buenos resultados en otras variantes de morphea localizada.

Su efecto se atribuye a la inhibición de la proliferación fibroblástica y consecuente control de la fibrosis[12]. Sin embargo estudios a doble ciego serían necesarios para certificar su eficacia y seguridad[16].

La regresión espontánea es infrecuente[7].

Conclusiones Presentamos este caso por la escasa frecuencia de esta variante de esclerodermia localizada y por la excelente respuesta terapéutica al calcipotriol local.

Creemos y compartimos que esta variante, la llamada esclerodermia queloide, es una entidad totalmente diferente, tal como lo describiera Unna en su versión original[9] porque tanto la clínica como la histopatología son compatibles con esclerodermia[11-16], a diferencia de la esclerodermia nodular y la morfea queloidea like que no lo son[3].

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Casos Clínicos

Localizador

10-014

Tumor de células gigantes del hueso de localización infrecuente Giant cell tumor of the bone with uncommon location LF Llamas Durán1, VM Tarango Martínez1, IL Fuentes Sermeño1, D. Fajardo Barajas2 1

Servicio de Dermatología. 2Servicio de Anatomía Patológica. Instituto Dermatológico de Jalisco “Dr. José Barba Rubio”. Zappoyan. Jalisco. México.

Correspondencia:

Victor Manuel Tarango Martínez e-mail: tarangovic@hotmail.com

Resumen El tumor de células gigantes del hueso es un tumor raro de características benignas con comportamiento agresivo localmente, frecuente en mujeres.

Se presenta comúnmente en epífisis y metásfisis de huesos largos y sólo 0.9 a 4% afecta huesos cortos. Comunicamos un caso característico con topografía poco común en una mujer de 19 años de edad. Los estudios muestran una lesión lítica que sustituye casi la totalidad del segundo hueso metacarpiano, constituida histopatológicamente por una proliferación de células gigantes multinucleadas tipo osteoclasto.

(LF Llamas Durán, VM Tarango Martínez, IL Fuentes Sermeño, D. Fajardo Barajas. Tumor de células gigantes del hueso de localización infrecuente. Med Cutan Iber Lat Am 2011;39(5):234-237)

Palabras clave: Tumor de células gigantes de hueso, osteoclastos-like, metacarpo.

Summary The giant cell tumor of bone is a rare tumor, it is a locally aggressive tumor with benign features, it´s more frequent in women. Commonly occurs in epiphysis and metaphysis of long bones and only 0.9 to 4% affects short bones. We report a typical case with unusual topography in a 19 years old woman. Studies show a lytic lesion that replaces almost the entire second metacarpal, this tumor is shows histopathologically a proliferation of giant cells osteoclasts-like.

Key words: Giant cell tumor of the bone, osteoclasts-like, metacarpal.

El tumor de células gigantes del hueso (GCTB por su nombre en inglés) fue descrito por primera vez por Sir Astley Cooper en 1818[1].Es un tumor óseo de características benignas que se presenta en personas esqueléticamente maduras, principalmente en jóvenes de 20 a 40 años de edad, con predilección por el sexo femenino[1-3]. Aparece con mayor frecuencia en las epífisis y metáfisis de huesos largos, especialmente en fémur. Generalmente es una lesión solitaria y asintomática. A pesar de contar con características benignas, este tumor invade localmente de manera agresiva, por lo que el aumento de volumen y el dolor son los síntomas mas frecuentemente encontrados. Las metástasis son raras, sin embargo, existen reportes de metástasis a distancia, en su mayoría pulmonares[1, 2]. La causa de este tumor es desconocida, se han realizado estudios ultraes-

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tructurales que sugieren que las células fusiformes del estroma son de tipo neoplásico, sin embargo, la presencia de células gigantes multinucleadas tipo osteoclasto apuntan a que se trate de un proceso reactivo[3].

El tratamiento es quirúrgico, es efectiva la resección y curetaje con una tasa de curación del 80 al 90%. Se recomienda desarticulación en casos de destrucción severa y radioterapia coadyuvante, la cual es principalmente útil en pacientes con resecciones imparciales[4, 5, 5].

Caso clínico Mujer de 19 años de edad, mexicana, originaria y residente de Guadalajara, Jalisco. Presenta dermatosis que afecta mano izquierda en su cara dorsal, entre el primer y tercer dedo,

LF Llamas Durán et al. Tumor de células gigantes del hueso de localización infrecuente

Figura 1. Neoformación hemiesférica cubierta por piel sana.

constituida por una neoformación hemiesférica de 2,0 x 2,0 x 0,5 cm, cubierta por piel aparentemente sana, de bordes bien definidos y superficie lisa,con consistencia blanda y algunas áreas pétreas, ligeramente móvil (Figura 1). Despierta dolor leve a la palpación. Al interrogatorio se refiere una evolución de 6 meses con aumento de volumen, el cual se hace más evidente en los últimos 3 meses. Refiere dolor ocasional de baja intensidad así como compromiso funcional con incapacidad para la movilización de segundo dedo y arco limitado a la extensión desde un mes previo a la consulta. Se solicita radiografía simple en la cual se observa una masa radiolúcida que ocasiona pérdida ósea casi total del segundo metacarpiano, dato que fue corroborado con tomografía computada y resonancia magnética, en las cuales se evidencia la destrucción de la cortical por una masa ocupativa (Figura 2).

Se realizó biopsia por aspiración con aguja fina observándose una población celular constituida por numerosas células gigantes multinucleadas tipo osteoclástico y algunas células aisladas con características nucleares idénticas a las de las células agrupadas. El estudio histopatológico confirmo los hallazgos observados en la citología (Figura 3). La radiografía de tórax y los exámenes de laboratorio se encontraron dentro de parámetros normales. Con lo anterior, se estableció el diagnóstico de tumor de células gigantes del hueso. La paciente fue referida al Instituto Jalisciense de Cancerología donde se realizó amputación del segundo dedo con desarticulación del metacarpiano, además de radioterapia coadyuvante.

Comentario El tumor de células gigantes de hueso (GCTB) es un tumor benigno que se presenta en adultos jóvenes de los 20 a los 40 años de edad (60 a 75% de los casos) con predilección en

Figura 2. A) Radiografía simple. B) Tomografía axial computada.

C) Resonancia magnética nuclear que evidencian la presencia de una masa ocupativa que ocasiona destrucción ósea.

mujeres[1, 2, 7]. En la población pediátrica es infrecuente (0,9-7,5%)[7]. Su frecuencia varia del 1,8% al 10,6% de los tumores óseos y representa un 18% de todos los tumores benignos de hueso. La incidencia general es del 2 al 8,2%[4].

Se trata de una tumoración lítica de la epífisis o metáfisis y se desarrolla a través del proceso de osificación osteocondral lo cual es más frecuente en los huesos largos, siendo la principal topografía el fémur, seguida de tibia y radio. Otras localizaciones incluyen húmero yclavícula, son raros en columna vertebral (5%) y pelvis (donde presenta mayor recurrencia)[7]. La presentación del GCTB en huesos cortos es rara yse reporta una frecuencia del 0,9 al 4%. En manos se localiza casi exclusivamente en los huesos metacarpianos y al igual que en otras topografías predomina en el sexo femenino, tal como ocurrió en nuestro caso[3].

Las manifestaciones clínicas son poco específicas y consisten en dolor local progresivo (76%) —asociado al grado de destrucción ósea—, impotencia funcional (14%), aumento de volumen (59%), síntomas neurológicos y fractura patológi-

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A

B

Figura 3. A) Célula gigante multinucleada obtenida por biopsia por aspiración. B) Estudio histopatológico que confirma los hallazgos encontrados en la citología.

ca[4, 7]. En nuestra paciente el aumento de volumen fue el síntoma inicial con dolor e incapacidad funcional progresivos.

El tiempo promedio entre el inicio de los síntomas y el diagnóstico es de 8 meses, lo cual se acerca al tiempo de diagnóstico en el caso presentado, el cual fue de 6 meses.

El origen de este tumor no está bien dilucidado, sin embargo se cree que las células gigantes se producen a partir de monocitos circulantes que tienen diferenciación osteoclástica. Las células del estroma juegan un papel importante en el desarrollo y perpetuación del tumor, ya que liberan quiomocinas para citosina-1 de los macrófagos e IL-8 que favorecen el

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reclutamiento de macrófagos y su transformación celular, existen además abundantes receptores de calcitonina que aumentan la actividad de la adenilato ciclasa, lo cual le da a estas células propiedades similares a las de los osteoclastos normales. La actividad celular se perpetúa por productos derivados de la hemorragia tumoral que es favorecida por vasodilatación. En un ambiente edematoso se provoca la liberación de proteínas hacia la matriz, promoviendo la actividad enzimática y activación de telomerasas; son estas las que finalmente perpetuán el crecimiento celular y permiten el desarrollo y crecimiento rápido y destructivo de tumor[2, 8-10].

Genéticamente el 80% de los individuos con GCTB presentan una anormalidad citogenética de asociación telomérica, la cual se presenta en la mitad de las células del tumor[7]. También se ha descrito una mayor expresión de p53 y alteraciones en diferentes oncogenes[9].

Macroscópicamente los GTCB son tumores blandos y friables, casi siempre en contacto con el hueso subcondral de una articulación adyacente. Se detecta habitualmente en el centro del hueso epifisiario y penetra de forma agresiva en el hueso cortical adyacente. Pueden aparecer en su interior quistes hemorrágicos, áreas de fibrosis e incluso depósitos de colesterol[11, 12].

Histopatológicamente las células gigantes multinucleadas son un hallazgo invariablemente presente, estas se encuentran entremezcladas con células mononucleares ovales cuyas características nucleares son idénticas a las encontradas en las agrupaciones multinucleares[7, 13], con la presencia de cromatina hipercromática finamente granular y nucléolo poco prominente. Estas células se encuentran en un estroma compuesto por células fusiformes[5]. Puede existir un patrón permeativo cuando existe extensión del tumor a tejidos blandos. Ocasionalmente se encuentran linfocitos e histiocitos dispersos, hemorragia estromal y depósitos de hemosiderina, el número de figuras mitóticas es variable y constituye un dato relevante para la clasificación y estadificación de los casos[13, 14].

Radiológicamente se trata de lesiones osteolíticas, observadas en la radiografía simple como masas radiolúcidas con cierto grado de trabeculación y bordes bien definidos, son lesiones expansivas con áreas de destrucción de la corteza con porciones remanentes de cortical adelgazada. Es una tumoración grande con esclerosis periférica y reacción periosea[7, 10, 14]. La tomografía computada es de utilidad en la estadificación, ayuda a valorar la extensión intraósea y la integridad de la cortical. La resonancia magnética nuclear valora de la extensión tumoral para la planeación quirúrgica[14]. La radiografía de tórax es útil para descartar metástasis pulmonares.

Enneking y Campanacci reúnen los criterios clínicos, radiológicos e histológicos estableciendo 3 estadios utilizados para la clasificación y establecimiento del pronóstico[5, 13, 14].

LF Llamas Durán et al. Tumor de células gigantes del hueso de localización infrecuente

Estadio I: Lesiones asintomáticas descubiertas incidentalmente. Radiológicamente se trata de lesiones radiolúcidas en las terminaciones óseas sin deformidad del hueso. La angiografía no revela hipervascularización. Histológicamente la cápsula es normal y existe hueso trabecular maduro con características puramente benignas.

Estadio II: Lesiones sintomáticas con aumento de volumen progresivo, radiológicamente muestran lesiones líticas expansivas con deformación del hueso, existe neovascularización alrededor de la lesión y alteración del borde de la cortical. Histológicamente se observa actividad osteoblástica.

Estadio III: Lesiones sintomáticas, la gran mayoría relacionadas con fracturas patológicas.

Se trata pues de lesiones osteolíticas con un margen pobremente definido. Son lesiones hipervasculares con amplias áreas de neovascularización; existe destrucción de la cortical, creándose una masa en tejidos blandos. Histológicamente pueden existir amplias áreas de necrosis y hemorragia con extensión a tejidos blandos. Nuestrase presentó en estadio II de acuerdo a esta clasificación.

El tratamiento de elección para el tumor de células gigantes del hueso es la intervención quirúrgica con resección de la lesión y utilización de terapia quirúrgica coadyuvante, para la cual se han descrito hasta el momento la aplicación de fenol, curetaje, criocirugía, laser de argón, así como la aplicación de polimetilmetacrilato utilizados con la finalidad de evitar recidivas, las cuales se presentan hasta en un 20% de los casos.

Uno de los objetivos principales del tratamiento además de la eliminación del tumor será siempre la conservación de la arti-

culación[5, 6, 8]. Luego de la extirpación es importante la reconstrucción del hueso, la cual puede realizarse con polimetilmetacrilato, silastic, injerto óseo, aloinjertos o prótesis[5, 16].

La falta de tratamiento terminara siempre en invasión de tejidos blandos y finalmente ulceración de la piel.

El comportamiento de estos tumores es poco previsible y depende en gran medida de las características histopatológicas. La malignización local es rara y se ha reportado en un 16-20% de los casos (hasta después de los 40 años del tratamiento inicial)[9]. Las metástasis no son la regla general en este tipo de tumor, en caso de presentarse son por vía hemátogena y se presentan principalmente a pulmón, se han reportado en un 1-9% de los casos en periodos que oscilan 3 a 4 años del diagnóstico[5, 10]. La recurrencia puede ocurrir durante los 2 primeros años después del tratamiento y ha sido descrita hasta 7 años más tarde[15].

Conclusiones El tumor de células gigantes de hueso es una entidad poco frecuente con la cual los médicos ortopedistas y oncólogos están familiarizados. Se trata de una entidad de características benignas, cuyo comportamiento agresivo requiere de un diagnóstico temprano y bien establecido. En el ámbito dermatológico es muy poco común, sin embargo consideramos importante el conocimiento de la misma ya que forma parte del diagnóstico diferencial de tumoraciones a las cuales estamos habituados, tales como quiste sinovial, tumor de la vaina tendinosa, sarcomas de tejidos blandos, entre otros.

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Casos Breves

Hemangioma arteriovenoso (aneurisma cirsoide) subungueal Subungual arteriovenous tumour (cirsoid aneurysm) MªA Ferrando1, S. Carbia2, M. Marrero2, C. Etchart3, M. La Forgia4 1

2

Médica cursista. Médico Dermatólogo de planta. 3Médica anatomopatóloga. 4Jefa del Servicio de Dermatología.

Servicio de Dermatología. Hospital General de Agudos “José María Penna”. Buenos Aires. Argentina.

Correspondencia:

Mª Alejandra Ferrando Servicio de Dermatología Hospital “José María Penna” Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Argentina Tel.: (054) (011) 4911-3030 (interno 149) e-mail: dermatopenna@gmail.com

Resumen El hemangioma arteriovenoso subungueal es una entidad infrecuente y de carácter benigno descripta como una proliferación de los canales de Sucquet-Hoyer del cuerpo glómico. Se describe un caso y se enfatiza en la importancia del conocimiento de sus diagnósticos diferenciales y se realiza una actualización del tema.

(MªA Ferrando, S. Carbia, M. Marrero, C. Etchart, M. La Forgia. Hemangioma arteriovenoso (aneurisma cirsoide) subungueal. Med Cutan Iber Lat Am 2011;39(5):238-240)

Palabras clave: Aneurisma cirsoide, tumor arteriovenoso, subungueal.

Summary The subungueal arteriovenous tumour is an rare benign entity and it has been described as a proliferation of Sucquet-Hoyer channels of the glomus body. A case report is presented and we emphasizes in the differential diagnosis. An update is made.

Key words: Cirsoid aneurysm, arteriovenous tumour, subungueal.

El hemangioma arteriovenoso (HAV) subungueal es una entidad benigna y poco frecuente descripta en 1977 por Carapeto como una proliferación de los canales de SucquetHoyer del cuerpo glómico[1]. Clínicamente se observa un nódulo rojo, visible a través de la lámina ungueal, acompañado en ocasiones de destrucción de la misma, que es a menudo doloroso. Resulta de importancia la distinción de la entidad frente a sus diagnósticos diferenciales, en especial el melanoma amelanótico.

Caso clínico Una mujer de 60 años sin antecedentes personales y familiares de relevancia, nos consulta por presentar una lesión

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subungueal en el 5.º dedo del pie izquierdo, de 18 meses de evolución, que refiere de aparición espontánea y de lento crecimiento hasta perforar la lámina ungueal con sangrado.

Examen Físico. Nódulo eritematoso, indoloro, de 3 mm de diámetro aproximadamente, que provocaba destrucción localizada a este nivel de la lámina ungueal del 5.º dedo del pie izquierdo. El color rojizo desaparecía a la compresión y reaparecía al descomprimirlo (Figura 1).

Dermatoscopía. Vasos dilatados y tortuosos que irradian del centro de la lesión. Ausencia de lagunas rojas (Figura 2).

Examen Micológico negativo. Radiologia pie: sin datos relevantes.

Histopatología. Lámina ungueal con material córneo hiperqueratósico y abundantes leucocitos polimorfonucleares y

MªA Ferrando et al. Hemangioma arteriovenoso (aneurisma cirsoide) subungueal

Figura 2. Dermatoscopia: punto rojo central con vasos tortuosos y hemorragia puntiforme. Obsérvese la destrucción de la lámina ungueal.

Figura 1. Nódulo eritematoso en uña del 5.º dedo del pie izquierdo.

bacterias (Figuras 3 y 4). En el lecho ungueal se observa una dermis con proliferación de vasos capilares de neoformación, de endotelio prominente y microfocos de calcificación.

Conducta. En primer lugar se utilizó un punch n.° 4 para extraer la lámina ungueal y luego un punch n.° 3,5 para la exéresis del lecho ungueal afectado en su totalidad.

No se registró recurrencia después de 3 años de la extirpación.

plantas[5-6]. La localización es predominantemente acral, pero el compromiso digital es excepcional[5-8]. Cuando se localiza en el lecho ungueal, como en nuestro caso, puede provocar destrucción de la lámina ungueal o fisuras y hemorragias en astillas o como una mácula longitudinal eritematosa[7].

La histopatología muestra una importante red de arterias y venas de pequeño calibre comunicados entre sí, de pare-

Comentario El HAV fue descripto por Biberstein y Jessner en 1956 bajo el nombre de aneurisma cirsoide, utilizándose distintos términos posteriormente para referirse a ésta patología de carácter benigno y aparición espontánea[2]. Fue Girard y cols. al observar la presencia de una red de comunicación arteriovenosa los que establecieron el término hemangioma arteriovenoso[3]. Carapeto comprobó la existencia de una proliferación hamartomatosa de los cuerpos glómicos (debido a la presencia de estructuras similares a los canales de SucquetHoyer ubicados por debajo de la lámina ungueal)[1], en tanto que Mcculley adoptó el nombre de malformación arteriovenosa tras observar un cambio hemodinámico espontáneo sin trauma previo[4].

Clínicamente se presenta como un nódulo eritematoso, doloroso y no pulsátil, localizado habitualmente en palmas y

Figura 3. Dermis con múltiples vasos capilares de neoformación (HE x 40).

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MªA Ferrando et al. Hemangioma arteriovenoso (aneurisma cirsoide) subungueal

Figura 4. Capilares con endotelio prominente (HE x 100).

des aumentadas de espesor, y con un lecho capilar subyacente. Pueden detectarse microtrombos y calcificaciones distróficas, como en nuestro paciente[7].

Si bien la histopatología del hemangioma arteriovenoso subungueal resuelve el diagnóstico con certeza, pueden plantearse varios diagnósticos diferenciales. El melanoma amelanótico se destaca dado su agresivo comportamiento: el rápido crecimiento, la destrucción de tejidos subayacentes, las metástasis a ganglios linfáticos regionales y la histopatología e inmunohistoquímica facilitan su diagnóstico[9].

En el granuloma piógeno el antecedente de traumatismo previo, el sangrado ante traumatismos mínimos y la histopatología son distintivos. Aunque menos frecuentes, deben considerarse el tumor mixoide usualmente doloroso y de rápido crecimiento, como también el hemangioma histiociario donde el antecedente de traumático previo, la destrucción ósea subyacente y el compromiso facial ayudan al diagnóstico[6-10].

Yang y Ohara, al realizar dermatoscopía de esta entidad, observaron vasos dilatados y tortuosos que irradian desde un centro con un discreto punto rojo, hallazgos que se corresponden con nuestro caso[11].

El tratamiento de elección es la exéresis completa de la lesión porque los vasos afectados ascienden desde la porción más profunda de la lesión. Por éste motivo, tanto el láser vascular, la criocirugía y la escleroterapia son menos efectivas[6-7].

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Cartas al Director

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Iconografia da pele asteatósica Prezado Editor, A iconografia (do grego “Eikon”, imagem, e “graphia”, escrita) é uma forma de linguagem visual que utiliza imagens para representar um tema ou assunto. A fotografia de Bernhard Edmaier (Figura 1) detalha com destreza o aspecto do leito seco de um rio africano e representa de forma plena a apresentação habitual da pele xerótica. Isto é, uma iconografia poética da desertificação cutânea.

A asteatose, xerose ou vulgarmente pele seca, é um distúrbio na hidratação cutânea. O estado de hidratação da camada córnea varia de acordo com a quantidade de água sistêmica, água dérmica, velocidade de evaporação, velocidade de ceratinização, e quantidade e qualidade da emulsão natural da pele (fator de hidratação natural/FHN). O FHN é um produto epidérmico e consiste basicamente de ácido pirrolidona carboxílico, uréia, lactatos, citratos, íons (Cl, K, Na) e aminoácidos. Tão importante quanto o FHN há a camada lipoprotêica epidérmica constituída num sistema tijolo (ceratinócitos) e cimento (lipoproteínas) no extrato córneo. A barreira lipídica é constituída principalmente de ceramidas (40%), colesterol livre e composto (25%), ácidos graxos livres (25% - ácido oléico e palmítico principalmente) e fosfolípides. Todo sistema funciona como uma barreira efetiva na proteção contra perda de água pela pele, fazendo com que esta se mantenha entre 0,2 e 0,5 mg/cm2/hora[1].

A xerose caracteriza-se pelo ressecamento da pele que se traduz clinicamente por uma superfície em craquelè, rugosa, áspera e escamativa (Figura 2). A erupção também pode ser definida como placas normocrômicas, uniformes, planas, de bordas elevadas e de formas geométricas variadas. Entre as placas, podem ocorrer fissuras com sangramento. A intensidade é variável podendo lembrar uma forma leve ou frustra de ictiose vulgar. O prurido é extremamente comum, determinando escoriações, e eczema asteatósico propriamente dito. A pele xerótica é mais comum entre mulheres a partir dos 40 anos. É um achado quase universal entre os idosos, e

Figura 1. Leito seco, Rio Swakop-Namíbia. Fragmento de foto de Bernhard Edmaier. Phaidon Press Limited, 2004.

nestes, a maioria dos casos se deve pela atrofia natural da pele que cursa com perda na produção e retenção de água, decorrente principalmente da deficiência micro e macrovascular. A localização preferencial é o membro inferior, preferencialmente pernas. Nos pacientes jovens e de meia-idade a causa mais comum é o hábito do banho (quente, prolongado, uso de sabonetes agressivos com buchas ou esponjas). Esta condição muitas vezes é denominada de xerose vulgar. O ambientes com baixa umidade favorece esta alteração. Outras associações etiológicas incluem medicações (diuréticos), hipotireoidismo, diabetes mellitus e deficiência de zinco. A xerose é também uma manifestação extremamente comum da dermatite atópica e numular[1, 2].

O tratamento habitual consiste na mudança de hábitos, avaliação de possíveis distúrbios sistêmicos e uso de umectantes, hidratantes e emolientes. É importante diferenciar o termo umectante de hidratante. O umectante é uma substância hidrofílica e higroscópica (capacidade de reter a água), enquanto um hidratante é uma substância que fornece ou estimula a formação de água. Uma substância emoliente visa à suavização da pele (bioplasticidade), como a manteiga de Karité, pantenol, etc.[2]. Contudo, uma amplificação terapêutica é necessária para os casos moderados a graves. O uso de produtos que mimetizam a estrutura lamelar da barreira epidérmica é fundamental.

Estes são constituídos de umectantes, emolientes e complexos lipoprotêicos ricos em ácidos graxos[3, 4]. Medicação sistêmica oral pode ser usada, contendo colágeno hidrolisado, silício orgânico,

Figura 2. Pele xerótica em perna. zinco e glicosaminoglicanos, e visa atuar como hidratante por atuar na reestruturação/modulação do tecido conjuntivo dérmico[5]. Ceratoplásticos, isto é, substâncias que modulam a transição celular epidérmica só devem ser usadas quando há plena constatação de um distúrbio da ceratinização, e incluem os retinóides, alfa e betahidroxiácidos. Os corticóides tópicos são necessários nos casos de eczema associado, porém por curto período[1, 2].

M. Zanini Dermatologista e Cirurgião Dermatológico.

Membro titular da Sociedade Brasileira de Dermatologia. Membro da Sociedade Brasileira de Cirurgia Dermatológica

Correspondencia: Maurício Zanini Rua Prefeito Federico Busch Junior, 124 - Sala 401 89020-400 - Blumenau - SC - Brasil Tel.:/Fax: (55) 47-3326-5326 e-mail: dermatozanini. adm@gmail.com

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Acetil-hexapéptido-38: un péptido que induce la acumulación lipídica y provoca un aumento de volumen significativo en mejillas y busto Oriol García Reig1, Javier Noguera1, José María García Antón2 1 SingulaDerm, Prima Derm, S. L. 2Lipotec Group, S. L.

El tejido adiposo se encuentra mayoritariamente debajo de la piel. Es un tejido conectivo especializado que presenta dos variedades que se clasifican según su función principal y el tipo de adipocitos que presentan. El tejido adiposo marrón o grasa parda: BAT (brown adipose tissue) se encuentra en un porcentaje muy pequeño en humanos pero es abundante en recién nacidos y en los primeros años de vida. Durante el proceso de envejecimiento, los ya escasos niveles de BAT disminuyen aún más, y el tejido adiposo blanco: WAT (white adipose tissue) se convierte en el más abundante en adultos.

Las características principales del BAT en humanos incluyen una elevada expresión de genes mitocondriales y adipocitos poligonales, que presentan gran cantidad de mitocondrias en el citoplasma y múltiples gotas lipídicas. La función principal de los adipocitos marrones es generar y disipar calor a partir de energía almacenada.

Por el contrario, el mayor almacén de lípidos procedentes de la dieta se encuentra en el WAT, en humanos. Este tejido almacena lípidos hasta que el cuerpo necesita energía, momento en el que se queman para obtenerla. Los adipocitos redondos con una única gota lipídica son las células típicas del WAT junto con sus precursores celulares, conocidos como preadipocitos. Además de estos dos tipos celulares, el WAT también contiene macrófagos, fibroblastos, leucocitos y numerosas fibras de colágeno, que actúan como soporte de todas las células.

Los adipocitos blancos contienen una gran gota lipídica (80% del contenido celular), forzando al núcleo y al citoplasma a permanecer en la periferia de la célula. Esta capacidad para acumular triglicéridos (y ésteres de colesterol) es

una de las diferencias más importantes entre los adipocitos y sus precursores, ya que los preadipocitos no pueden almacenar lípidos.

La cantidad y distribución del tejido graso es muy diferente en personas jóvenes y en personas adultas. Con la edad, el tejido graso disminuye y se redistribuye. Durante este proceso natural, la grasa tiende a moverse desde las reservas subcutáneas hacia depósitos viscerales, músculos, hígado y otras zonas ectópicas[1]. Por este motivo, el volumen se reduce en varias zonas corporales con el paso del tiempo (mejillas, óvalo facial, manos o pecho), en función también del código genético individual. Como resultado, la silueta y la morfología facial sufren cambios importantes, que no siempre son esperados o bien recibidos.

Si el tejido adiposo y los depósitos de grasa aumentan, el volumen total del área seleccionada también incrementa, lo cual produce un crecimiento del volumen local con la consecuente mejora en la apariencia facial y la silueta, que se vuelve más sinuosa.

Maduración de los adipocitos El volumen del WAT varía en función del número de adipocitos y su tamaño. Por este motivo, el aumento de volumen se puede deber a un incremento en el número de adipocitos o en su contenido lipídico.

En la vida adulta, existe un equilibrio entre la tasa de maduración de adipocitos y su tasa de mortalidad: el número total de adipocitos se mantiene constante. Considerando este equilibrio natural, incrementar la tasa de maduración modificaría este equilibrio resultando en un 1

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Adipogénesis

Tasa de

madu

de ad ración

ipocito

s > Tasa

talida de mor

d de ad

ipocito

s

Figura 1.— Resultado de aumentar la diferenciación de los adipocitos.

número mayor de adipocitos blancos maduros, que son las células capaces de almacenar lípidos en WAT (Figura 1). Cuando la tasa de diferenciación de adipocitos es superior a su tasa de mortalidad, se puede percibir un efecto voluminizador porque la acumulación de lípidos aumenta (Figura 1). Los precursores de los adipocitos blancos constituyen un 15-50% de todas las células del tejido adiposo[2]; por ello si se actuara sobre ellas se alteraría notablemente el tejido adiposo.

PGC-1α y aumento de volumen La adipogénesis es el proceso mediante el cual los preadipocitos se convierten en adipocitos maduros. Es un proceso complejo en el que los genes típicos de adipocitos maduros deben ser expresados mientras que los genes distintivos de los preadipocitos necesitan ser regulados a la baja o casi inhibidos[3]. Como resultado de la regulación génica y múltiples factores implicados, se consigue obtener los adipocitos maduros. Existen algunos factores clave sin los cuales la diferenciación no tendría éxito. Uno de estos factores es el Coactivador 1 alfa del receptor gamma activado de proliferación de los peroxisomas (PGC-1α) por su coactivación del conocido receptor PPARγ.

PPARγ pertenece a la familia de Receptores activados de proliferación de los peroxisomas (PPARs), que es un grupo de proteínas receptoras nucleares. Estos receptores actúan como factores de transcripción y regulan la expresión génica en procesos de diferenciación celular.

PPARγ es esencial en el tejido adiposo y forma heterodímeros con Receptores X Retinoides, que se unen a regiones específicas de ADN de genes diana y regulan su expresión. Este recep2

Figura 2.— Efecto de PGC-1α sobre la adipogénesis.

tor es estrictamente necesario pero no suficiente para que maduren los preadipocitos.

PGC-1α es un coactivador transcripcional que incrementa la probabilidad de ciertos genes de ser transcritos interactuando con una gran variedad de factores de transcripción y receptores nucleares (incluyendo PPARγ)[4]. En células del tejido adiposo blanco, se observa una fuerte inducción de la expresión de PGC-1αα durante la diferenciación ex vivo de preadipocitos subcutáneos humanos, llegando a obtener los niveles presentes en adipocitos maduros[5].

Observando este aumento, se confirma que PGC-1α coactiva PPAR en WAT potenciando la expresión de genes ligados a la diferenciación de los adipocitos y estimulando la adipogénesis como resultado directo (Figura 2).

Así pues, si se aumentara la expresión de PGC1α, la tasa de maduración de adipocitos crecería, resultando en un incremento del número de adipocitos capaces de almacenar lípidos. Como consecuencia, los depósitos de grasa se formarían más fácilmente y se conseguiría un aumento de volumen en la zona deseada.

El acetil-hexapéptido 38 El Acetil-Hexapeptido 38 es un nuevo hexapéptido formado por aminoácidos naturales ideal para formulaciones que busquen incrementar el volumen en áreas específicas. El hexapéptido se identificó mediante química combinatoria

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analizando una quimioteca de 49.521.980 hexapéptidos. La quimioteca se cribó utilizando el ensayo del gen indicador luciferasa en una línea transfectada estable en la que la expresión de la luciferasa era controlada mediante la actividad del promotor de PGC-1α.

La crema Xpert 90-95, que contiene AcetilHexapéptido-38, estimuló la diferenciación de los adipocitos en WAT aumentando los niveles de PGC-1α in vitro. El incremento de adipocitos maduros capaces de almacenar lípidos en el tejido adiposo blanco se confirmó in vivo. La crema aumentó el volumen del tejido graso en las áreas analizadas (cara y pecho), que tuvieron un claro incremento de volumen.

Eficacia in vitro Expresión de PGC-1α en adipocitos humanos La eficacia del Acetil-Hexapéptido38 se verificó en un cultivo de preadipocitos subcutáneos

humanos que se incubaron durante 24 h en el medio de crecimiento para preadipocitos (PGMTM-2), que también fue utilizado como control basal (células no diferenciadas no tratadas). Se indujo su diferenciación cambiando el medio de crecimiento por el medio de diferenciación de preadipocitos (PDM-2), que también se utilizó como control para células diferenciadas no tratadas. Se añadieron 0,5 ó 0,1 mg/mL de Acetil-Hexapéptido-38 durante la diferenciación y todas las muestras (incluso los controles) se incubaron a 37ºC durante 10 días. Posteriormente, se lisaron las células, se extrajo su RNA y se realizó una transcripción inversa. El ADNc resultante se analizó por RT-PCR cuantitativa (Figura 3).

Los valores mostraron que los preadipocitos tratados con Acetil-Hexapéptido-38 tuvieron una mayor expresión de ARNm de PGC-1α comparado con células diferenciadas no tratadas. El hexapéptido incrementó la expresión de PGC-1α un 25,6% a una concentración de 0,1 mg/mL y un 61,1% a una concentración de 0,5 mg/mL.

180 61,1%

Cantidad relativa de ARNm de PGC-1α (%)

160 140 25,6% 120 100 80 60 40 20 0 Células no diferenciadas no tratadas

Células diferenciadas no tratadas

Acetyl-Hexapeptide-38 (0,1 mg/mL)

Acetyl-Hexapeptide-38 (0,5 mg/mL)

Figura 3.— Cantidad relativa de ARNm de PGC-1α presente en adipocitos subcutáneos humanos después de incubarlos con Acetyl-Hexapeptide-38.

3

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140 27,9%

32,4%

Acetyl-Hexapeptide-38 (0,1 mg/mL)

Acetyl-Hexapeptide-38 (0,5 mg/mL)

120

Acumulación lipídica (%)

100

80

60

40

20

0 Células no diferenciadas no tratadas

Células diferenciadas no tratadas

Figura 4.— Acumulación lipídica presente en adipocitos humanos después de diferentes tratamientos, incluyendo Acetyl-Hexapeptide-38.

Efecto en la acumulación de lípidos Los preadipocitos subcutáneos humanos se incubaron durante 24 horas en el medio de crecimiento para preadipocitos (PGMTM-2), que se usó también como control basal (células no diferenciadas no tratadas). Su diferenciación se indujo cambiando este medio por el medio de diferenciación de preadipocitos (PDM-2) e incubando las células durante 10 días en presencia de los diferentes tratamientos.

El acetil-hexapéptido38 fue testado a dos concentraciones diferentes (0,5 y 0,1 mg/mL) y el PDM-2 se utilizó como control para células diferenciadas no tratadas. Después de 10 días, los sobrenadantes se eliminaron y los pocillos se lavaron. Posteriormente, se añadieron 5 μL de agente AdipoRedTM a cada uno y se mezcló.

El agente AdipoRedTM es una solución hidrofílica que se vuelve fluorescente en entornos hidrofóbicos, lo cual facilita la detección de las gotas lipídicas intracelulares durante la diferenciación 4

de los preadipocitos. Los valores de fluorescencia se leyeron a 535 nm (excitación establecida a 485 nm), se corrigieron respecto a la fluorescencia basal y se normalizaron con respecto a la fluorescencia generada por el medio de diferenciación.

Los resultados demostraron que los adipocitos diferenciados a partir de preadipocitos tratados con Acetil-Hexapéptido 38 consiguieron una acumulación de lípidos superior versus células diferenciadas no tratadas. A una concentración de 0,1 mg/mL, el hexapéptido aumentó la acumulación lipídica un 27,9% y un 32,4% a una concentración de 0,5 mg/mL (Figura 4).

Eficacia in vivo Evaluación instrumental del aumento de volumen facial Para evaluar la eficacia del acetil-hexapéptido 38 como voluminizador cutáneo facial, se

Volumen de la mejilla (mm3)

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6.000 5.500 5.000 4.500 4.000 3.500 3.000 2.500 2.000 1.500 1.000 500 0

11,9%

Tiempo inicial

Después de 14 horas aplicando 2% de Acetyl-Hexapeptide-38

Figura 6.— Imágenes reales en 3D de una voluntaria a tiempo inicial (izq.) y después de 14 días aplicando una crema con 2% de Acetyl-Hexapeptide-38 (dcha.)

Figura 5.— Volumen de las mejillas de las voluntarias.

seleccionó un grupo de 22 voluntarias entre 5060 años. En este estudio in vivo el área analizada fueron las mejillas y las voluntarias se aplicaron la crema Xpert 90-95, que contiene un 2% de acetil-hexapéptido-38, dos veces al día durante 14 días. El volumen de las mejillas fue analizado al inicio del estudio y a día 14 por fringe projection, técnica que permite la obtención directa de la morfología de la zona estudiada en 3D y el volumen en mm3. Los valores del área obtenidos al final del tratamiento fueron comparados con los valores iniciales (Figura 5).

Las áreas tratadas con la crema Xpert 90-95 mostraron un crecimiento significativo del volu-

men después de 14 días; su volumen aumentó un 11,9% versus tiempo inicial. Los resultados también mostraron que el 79% de las voluntarias obtuvo un incremento del volumen de las mejillas después de 14 días (Figura 6).

Evaluación instrumental del aumento de volumen corporal Un grupo de 22 voluntarias de entre 25 y 40 años fue seleccionado para medir la eficacia in vivo de la crema Xpert 90-95 con un 2% de Acetil-Hexapéptido38 en el aumento de volumen 1.000

800 700 600 Crema con 2% AcetylHexapeptide-38

500 400

Crema placebo

300 200 100

Aumento del volumen del pecho (mm3)

Aumento del volumen del pecho (mm3) vs TO

900

918,3

900 800

738,2

700 600 514,5 500 400 300 200 100

0 -100

T14

T28

T56

0

T14

T28

T56

Figura 7.— Crecimiento del volumen del pecho versus tiempo inicial (izq.) y evolución del volumen del seno aplicando Acetyl-Hexapeptide-38, normalizado con respecto a placebo y versus TO (dcha.).

5

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Los resultados del estudio mostraron que en referencia al volumen, el Acetil-Hexapéptido38 originaba una clara tendencia positiva creciente, a diferencia del placebo. Además, el incremento de volumen en las zonas tratadas con la crema al 2% de Acetil-Hexapéptido-38 fue 30 veces superior al placebo, a día 56 (Figuras 7 y 8).

Agradecimientos Figura 8.— Imágenes reales en 3D de una voluntaria a tiempo inicial (izq.) y a día 56 (dcha.) después de aplicar una crema con 2% de Acetyl-Hexapeptide-38.

Agradecemos la colaboración de Gabriela Táboas Arias en la redacción de este artículo.

Bibliografía del pecho. Como requisito de inclusión, las voluntarias debían tener una talla 80-90 de sujetador y mantener un peso estable. Las voluntarias se aplicaron la crema placebo en un pecho y la crema con 2% del hexapéptido en el otro dos veces al día durante 56 días. Se tomaron las medidas de volumen del busto a tiempo inicial y a día 14, 28 y 56 mediante Fast Optical In vivo Topometry Technique (FOITS), técnica que permite reconstruir la superficie y el volumen del busto basándose en principios de interferometría óptica. Se obtuvo el volumen relativo del área junto con imágenes en 3D. Las diferencias versus tiempo inicial fueron analizadas (mm3) así como la evolución del volumen del pecho de las voluntarias comparado con tiempo inicial y normalizado con respecto a placebo.

6

1. Petrofsky J, Prowse M, Lohman E. The influence of ageing and diabetes on skin and subcutaneous fat thickness in different regions of the body. J Applied Research 2008; 8: 55-61.

2. Tchkonia T, Morbeck DE, Zglinicki T, Deursen J, Lustgarten H, Scrable H et al. Fat tissue, aging, and cellular senescence. Aging Cell 2010: 9: 667-84.

3. Gerhold DL, Liu F, Jiang G, Li Z, Xu J, Lu M et al. Gene expression profile of adipocyte differentiation and its regulation by peroxisome proliferator-activated receptor-gamma agonists. Endocrinology 2002; 143: 2106-18.

4. Liang H, Ward WF. PGC-1α: a key regulator of energy metabolism. Adv Physiol Educ 2006; 30: 145-51.

4. Semple RK, Crowley VC, Sewter CP, Laudes M, Christodoulides C, Considine RV et al. Expression of the thermogenic nuclear hormone receptor coactivator PGC-1α is reduced in the adipose tissue of morbidly obese subjects. Int J Obesity 2004; 28: 176-9.

Órgano Oficial del Colegio Ibero-Latino-Americano de Dermatología

Medicina

Cutánea

®

Ibero-Latino-Americana

Sumario

Volumen 39, Número 6

www.medcutan-ila.org

Noviembre - Diciembre 2011

Editorial

243

La glicosilación no enzimática: una vía común en la diabetes y el envejecimiento EN Cohen Sabban

Educación Médica Continuada

247

Pigmentaciones ungueales: diagnóstico dermatoscópico C. Abellaneda, J. Dalmau, M. Gómez, R. Navarra, MªT Martín-Urda

Casos Clínicos

255

Angiosarcoma cutáneo: a propósito de 4 casos MªN Coll Puigserver, A. Mateu Puchades, L. Tomás Mallebrera, MªL Pérez Ebri, A. Marquina Vila

260

Cromoblastomicosis: a propósito de un caso M.ª de los A. Pyke, A. Zemelman, L. Chiovino, ML García Bazarra, MC Madeo, G. Sánchez, G. Merola

264

¿Melanoma lentiginoso acral: metastásico, simultáneo, persistente?

A. Agustí Mejias, F. Messeguer Badia, R. García Ruiz, R. Ballester Sanchis, V. Oliver Martínez, V. Alegre de Miquel

268

Esquistossomose cutânea ectópica: relato de caso G. Tranquillini, I. de Freitas Ferreira Hostalácio, R. Tadeu Villa, LA Guevara Silva, R. Leitão, V. Bedin

272

Hiperplasia pseudoepiteliomatosa: uma reação rara à tatuagem I. de Freitas Ferreira Hostalácio, G. Tranquillini, R. Tadeu Villa, S. Passos Catalano, V. Bedin, R. Leitão

Casos Breves

275

Mucinosis folicular. Informe de un caso infantil C. Chanussot, LR Meneses Serrano, R. Arenas, MªE Vega Memije

Historia de la Dermatología

278

El vitíligo, una enfermedad estigmática: un recorrido a través de su historia C. Rodríguez-Cerdeira, R. Arenas Guzmán

Órgano Oficial del Colegio Ibero-Latino-Americano de Dermatología

Medicina

Cutánea

®

Ibero-Latino-Americana

Contents Editorial

Volume 39, Issue 6 243

www.medcutan-ila.org

November - December 2011

Non-enzymatic glycation: a common pathway for diabetes and aging EN Cohen Sabban

Continuing 247 Medical Education

Nail pigmentation: dermoscopic examination C. Abellaneda, J. Dalmau, M. Gómez, R. Navarra, MªT Martín-Urda

Case Reports

255

Cutaneous angiosarcoma: four case reports MªN Coll Puigserver, A. Mateu Puchades, L. Tomás Mallebrera, MªL Pérez Ebri, A. Marquina Vila

260

Chromoblastomycosis: case report M.ª de los A. Pyke, A. Zemelman, L. Chiovino, ML García Bazarra, MC Madeo, G. Sánchez, G. Merola

264

Persistent, simultaneous, metastasic, acral lentiginous melanoma?

A. Agustí Mejias, F. Messeguer Badia, R. García Ruiz, R. Ballester Sanchis, V. Oliver Martínez, V. Alegre de Miquel

268

Ectopic cutaneous schistosomiasis: case report G. Tranquillini, I. de Freitas Ferreira Hostalácio, R. Tadeu Villa, LA Guevara Silva, R. Leitão, V. Bedin

272

Pseudoepitheliomatous hyperplasia: a rare reaction to tattoo I. de Freitas Ferreira Hostalácio, G. Tranquillini, R. Tadeu Villa, S. Passos Catalano, V. Bedin, R. Leitão

Short Reports

275

Follicular mucinosis. Report of a case in a pediatric patient C. Chanussot, LR Meneses Serrano, R. Arenas, MªE Vega Memije

History of the Dermatology

278

Vitiligo, a stigmatized disease: a journey throughout its history C. Rodríguez-Cerdeira, R. Arenas Guzmán

Editorial

Localizador

11-034

La glicosilación no enzimática: una vía común en la diabetes y el envejecimiento Non-enzymatic glycation: a common pathway for diabetes and aging La Diabetes Mellitus (DM) es un grupo de enfermedades metabólicas caracterizadas por un estado de hiperglucemia crónica que conduce, entre otras manifestaciones, a un envejecimiento prematuro y acelerado, tanto de la piel como de órganos internos.

Este aumento persistente de la glucosa en sangre acelera la reacción entre azúcares y otras moléculas como las proteínas, los lípidos y los ácidos nucleicos produciendo modificaciones por reducción de azúcares llamada Glicosilación no enzimática (GNE), o más recientemente denominada glicación. Ésta resulta en la formación de productos finales de la glicosilación avanzada (AGEs), que se entrecruzan irreversiblemente con muchas macromoléculas tales como el colágeno.

Algunos AGEs están claramente relacionados con el control de la glucemia, mientras que otros se modifican además con la edad. En un estudio de biopsias de piel de pacientes diabéticos, se extrajeron gran cantidad de algunos productos finales de la glicosilación no enzimática avanzada, cuyos altos niveles se correlacionaron con retinopatía, nefropatía y limitación de la movilidad articular.

Por eso se cree en la actualidad que los elevados niveles séricos de AGEs son responsables tanto de la inducción como de la progresión de complicaciones microvasculares asociadas a la diabetes, estudiados en pacientes diabéticos tipo 1 (preescolares, prepuberales, puberales, adolescentes y adultos jóvenes) comparados con controles sanos.

La glicosilación de proteínas puede resultar, entre otras acciones, en: cataratas, hipertensión arterial, disminución de la contractilidad del miocardio, enfermedad renal.

La GNE ha sido estudiada sistemáticamente desde principios de siglo (Maillard, 1912) a partir de su aplicación en la industria alimentaria para el mejoramiento del aspecto y el sabor de los alimentos. Se pone en marcha para disminuir el azúcar aunque ocurre, en menor medida, con niveles de glucemia normales como en el envejecimiento fisiológico.

Desde el punto de vista químico, la glicación consiste en la unión de grupos amino primarios de aminoácidos, péptidos y proteínas con el grupo carbonilo de los azúcares reductores, de los cuales la glucosa es el más abundante en el organismo. A > hiperglucemia > reacción.

La glicación consta de 3 etapas: • La primera es la formación de la base de Schiff por contacto del azúcar reductor con la proteína en un tiempo corto de horas.

• En el segundo paso, por reordenamiento del compuesto anterior que es inestable, se forma el producto de Amadori que son cetoaminas más estables. La reacción de Amadori es reversible y ocurre en un tiempo aproximado de días a semanas.

• La interrupción del contacto del azúcar con la proteína en cualquiera de estas 2 etapas produce la reversión completa del efecto.

• Por último se produce la reacción tardía de Maillard, irreversible y más lenta, en la que se forman los productos finales de la glicosilación no enzimática avanzada o AGEs de color amarronado, con estructura imidazólica, pirrólica y otras (iminas, furanos, piridinas, etc).

Hay trabajos en los que, debido a su fluorescencia, se han detectado los AGEs en la piel. Más aún, su medición permitió establecer que hay correlación entre el grado de fluorescencia y los cambios cutáneos.

En condiciones fisiológicas la formación de AGEs depende por un lado, de la concentración de azúcares reductores, y por el otro del tiempo de exposición de la proteína a los mismos (vida media de la proteína). En proteínas de recambio rápido, el proceso de GNE no supera en general, las etapas iniciales (formación de la base de Schiff y eventualmente la del producto de Amadori), mientras que las de vida media larga llegan a formar los productos de glicosilación avanzada.

Med Cutan Iber Lat Am 2011;39(6):243-246

243

Un ejemplo es la GNE de la hemoglobina cuyo producto, la hemoglobina glicosilada (HbA1c), se ha convertido en un parámetro standard de diagnóstico de la diabetes debido a que denota la producción de AGEs, lo que a su vez se correlaciona con el exceso de azúcares en sangre. Indudablemente un estricto control de la glucemia disminuye los niveles de AGEs y de HbA1c.

Los AGEs se acumulan en el interior de las células insulino-dependientes y fuera de ellas, sobre todo en las proteínas de las membranas basales, en las proteínas circulantes y en las proteínas estructurales como el colágeno. A medida que pasa el tiempo, la acumulación de AGEs a nivel tisular aumenta, contribuyendo a la senescencia de muchos órganos corporales incluida la piel.

La GNE del colágeno, una proteína estructural de la piel de bajo recambio, resulta en la formación del colágeno-AGE o colágeno glicosilado, que es distinto gracias al aumento del entrecruzamiento y disminución de la solubilidad. Es así que se alteran sus propiedades mecánicas, con pérdida de la elasticidad y fuerza tensora al mismo tiempo que se incrementa la rigidez, lo que determina la pérdida de su funcionalidad. Todos estos cambios de las características del colágeno lo hacen más resistente a la digestión por colagenasas, por lo cual en vez de degradarse como es natural, se acumula y origina el engrosamiento cutáneo, que es una de las complicaciones de la diabetes de larga evolución.

La limitación de la movilidad articular, que es uno de los componentes del síndrome de engrosamiento cutáneo, se observa tanto en personas mayores como en pacientes diabéticos. Se debe a la a acumulación de AGEs en el colágeno de la matriz extracelular de la cápsula articular, ligamentos y unidad músculotendinosa provocando en el mismo, los cambios antes mencionados.

Hay similitudes entre estos cambios graduales del colágeno envejecido y los del paciente diabético, en quienes se describe una aceleración de este proceso con el consiguiente envejecimiento prematuro.

Una de las explicaciones para la senescencia acelerada es que el déficit parcial o total de insulina, o el no reconocimiento de la misma por sus receptores celulares en la diabetes, afectan la utilización de glucosa en diferentes tejidos (adiposo, muscular) que la necesitan para que entre a la célula. En la piel la insulina participa en varios procesos cutáneos importantes como el crecimiento y diferenciación de los queratinocitos, la reparación de heridas, etc. Pero son los fibroblastos los que constituyen su target más relevante, de lo que resulta un colágeno glicosilado, menos soluble y más entrecruzado, todos cambios propios de un colágeno envejecido. ¿Qué sucede en el envejecimiento? El envejecimiento es un status que consiste en la acumulación de una serie de defectos en las vías metabólicas, que llevan a una disminución de la producción de energía mitocondrial.

Hay un envejecimiento intrínseco o verdadero, que es universal e inevitable y se debe solamente al paso del tiempo; y un envejecimiento extrínseco o fotoenvejecimiento en el que, al anterior, se le superponen cambios atribuibles a la exposición crónica a la radiación ultravioleta. Éste no es ni universal ni inevitable.

Entre los componentes que favorecen el envejecimiento intrínseco están aquellos que se generan como consecuencia del metabolismo normal, como los radicales libres (RL), los azúcares reductores y la GNE con formación de AGEs, que actúan por injuria hacia macromoléculas como el ADN o las proteínas.

La GNE de la superóxido dismutasa (SOD) por ejemplo, afecta su actividad biológica y los procesos celulares in vivo en los que participa. Esta enzima cumple un papel importantísimo en la reparación del ADN y nos defiende contra los radicales libres de oxígeno (ROS). Los ROS constituyen una amenaza hacia los sistemas biológicos que se traduce en daño genético estructural y funcional. Si la actividad de la SOD queda bloqueada por glicación, el efecto nocivo de los radicales libres sería mayor y por lo tanto también envejeceríamos más.

Los AGEs actúan por unión a un receptor de membrana (RAGE) presente en las células epiteliales, endoteliales, del sistema inmune y del sistema nervioso central. Una vez activado el receptor, que entre sus múltiples ligandos reconoce los AGEs, es capaz de generar respuestas pro-inflamatorias sobre todo en las células endoteliales y monocitos.

En la piel, los AGEs se acumulan en la elastina y el colágeno e interactúan con su receptor de membrana celular específico RAGE, que se expresa sobre todo en fibroblastos, dendrocitos dérmicos y queratinocitos y en menor medida en células endoteliales y células mononucleares.

La interacción AGE-RAGE influencia el envejecimiento cutáneo a través de la estimulación de la expresión de genes de la matriz extracelular (MEC), generando más especies reactivas de oxígeno y aumentando sostenidamente la producción de moléculas de adhesión y mediadores pro-inflamatorios.

Los cambios clínicos cutáneos más importantes del envejecimiento intrínseco son mayor sequedad y descamación de la piel, menor laxitud, arrugas, adelgazamiento de la piel, pérdida de la luminosidad y una variedad de tumores benignos como los acrocordones, angiomas rubí, queratosis seborreicas, etc.

244

Med Cutan Iber Lat Am 2011;39(6):243-246

El funcionamiento de la piel también declina con la edad y los procesos que están disminuidos incluyen: el turnover celular, la función de barrera, la protección mecánica, la reparación de heridas, la respuesta inmune, la termorregulación, la producción de sudor, sebo y vitamina D y la reparación del ADN como mencionamos anteriormente.

Se describen alteraciones en las tres capas de la piel. Durante el envejecimiento, en la dermis es de particular importancia los cambios que sufren el colágeno, la elastina y la matriz extracelular (MEC). El contenido de colágeno por unidad de área de la superficie cutánea disminuye aproximadamente 1% por año a lo largo de la vida adulta y las fibras restantes parecen más desorganizadas y compactas así como más entrecruzadas. Con la edad hay un aumento del ARNm de la colagenasa intersticial tanto basal como inducido, debido a un aumento de la actividad post - transcripcional del promotor de colagenasa. Además disminuyen las concentraciones de procolágeno tipo I y III que es una medida proporcional de la síntesis de colágeno.

Es concluyente que, con el correr de los años, el balance es netamente negativo, disminuye la síntesis de colágeno y aumenta su degradación por colagenasas. En el sexo femenino, los años inmediatamente posteriores a la menopausia, se correlacionan con un rápido detrimento de los niveles de colágeno, lo cual sustenta una influencia hormonal estrogénica tanto en su síntesis como en su degradación.

A medida que envejecemos, las fibras de elastina disminuyen en número y diámetro, están fragmentadas por actividad de la elastasa y aumentan progresivamente tanto el entrecruzamiento como su calcificación. Esto conlleva la pérdida de la malla elástica dérmica que confiere, entre otras cosas, protección mecánica. Las fibras de colágeno y elastina están embebidas en la MEC, en la que los cambios por la edad se atribuyen sobre todo al contenido seco de la misma y en especial al ácido hialurónico (AH).

Se postulan diferentes teorías para explicar el proceso de envejecimiento, una de ellas lo vincula al aumento en la producción de los radicales libres de oxígeno (ROS), que inducen severas alteraciones en los lípidos, proteínas, nucleoproteínas y glúcidos.

Los ROS son moléculas inestables altamente reactivas con un número impar de electrones, lo que las habilita a interactuar con otras moléculas y formar así, más radicales libres. A su vez existen mecanismos de protección contra los ROS, que son los antioxidantes enzimáticos (SOD) y no enzimáticos. Se dice que hay estrés oxidativo, cuando la producción de radicales libres supera la capacidad antioxidante del organismo.

Los radicales libres se pueden formar endógenamente, a través del metabolismo mitocondrial normal o por influencia exógena, cuya fuente proviene del medio ambiente (dieta y drogas). Una dieta alta en calorías, aumenta los radicales libres y por lo tanto el envejecimiento.

Por el contrario una dieta de restricción calórica se ha comprobado que disminuye los AGEs como la carboximetilisina (CML) y la Pentosidina (P) en un 25% y un 50% respectivamente. Una dieta con menos del 30% de calorías aumenta tanto de la vascularización como la actividad de los fibroblastos y el tejido conectivo por lo tanto, disminuye el envejecimiento.

Por otro lado, la concentración sérica de AGEs como la CML y el metilglioxal y sus derivados es mayor en personas de edad avanzada de ambos sexos por igual, comparados con los más jóvenes. A su vez un consumo dietético excesivo de ciertos AGEs aumenta marcadores circulantes de estrés oxidativo e inflamación en adultos sanos, especialmente en personas mayores.

En humanos, ensayos a corto plazo indican que una dieta pobre en AGEs reduce la carga oxidante y los marcadores de la inflamación. Por lo tanto la restricción calórica reduce la producción de AGEs y con ello, el envejecimiento y las complicaciones de la Diabetes.

La anormalidad bioquímica común al envejecimiento celular y al desarrollo de las complicaciones crónicas de la diabetes es la Glicosilación no enzimática, con la formación de los productos de glicosilación no enzimática avanzada o AGEs. Esta reacción ocurre tanto en el envejecimiento fisiológico, como en el estrés oxidativo y en la DM donde los AGEs se acumulan en diferentes tejidos de manera acelerada.

La unión de los AGEs con su receptor no solo tiene acción pro-inflamatoria sino que además incrementa el estrés oxidativo, que en la Diabetes contribuye a cambios funcionales en el control del tono vascular y otras alteraciones vasculares y al envejecimiento lo perjudica notablemente.

De hecho, todos estos procesos se imbrican entre sí de manera tal que, por ejemplo la DM aumenta el estrés oxidativo y con ello el envejecimiento. También en el envejecimiento hay aumento del estrés oxidativo, factores pro-oxidantes, mediadores de la inflamación y acumulación de AGEs, en el que queda instaurado un círculo cerrado de envejecimiento-AGEs, ROS, etc…

Altos niveles de glucosa y AGEs estimulan por su parte, la producción de ROS por activación de la NADPH oxidasa de modo concentración y tiempo dependiente al mismo tiempo que, en la diabetes hay una disminución de la capacidad antioxidante al activar la vía de los polioles, que depleta de NAPDH e inhibe enzimas NADPH dependientes como la glutation reductasa. El estrés oxidativo puede, a su vez, empeorar la función de las células pancreáticas y contribuir como resultado a la DM, generándose nuevamente un círculo vicioso.

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Hay numerosos trabajos enfocados al estudio del metabolismo y tratamiento de los AGEs y a su rol como mediadores, no sólo en el desarrollo de las complicaciones crónicas de la DM, como en la patogénesis del envejecimiento, de la enfermedad de Alzeheimer y otros procesos degenerativos.

Varias drogas que pueden interferir en la formación y eliminación de AGEs o con los efectos celulares que los AGEs producen, están bajo estudio (entre ellas la piridoxamina una forma activa de la Vitamina B6, compuestos que atacan los AGEs “breaker compounds”, glucosamina, isoformas solubles de RAGE y estatinas). En modelos animales experimentales, estas drogas son eficaces en la reducción de complicaciones diabéticas debidas a la formación de AGEs; sin embargo, hacen falta más estudios para su utilización en la práctica médica.

Muchos esfuerzos científicos actuales están dirigidos a romper con este circuito dañino para la salud y es de esperar que en un futuro no muy lejano veamos resultados al respecto.

Emilia N. Cohen Sabban Servicio de Dermatología. Instituto de Investigaciones Médicas A. Lanari.

Buenos Aires. Argentina. e-mail: emics@fibertel.com.ar

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Educación Médica Continuada

Localizador

10-052

Sección esponsorizada por Galderma S. A.

Pigmentaciones ungueales: diagnóstico dermatoscópico Nail pigmentation: dermoscopic examination C. Abellaneda1, J. Dalmau2, M. Gómez1, R. Navarra1, MªT Martín-Urda1 1

2

Servicio de Dermatología. Hospital Municipal de Badalona. Barcelona. España.

Servicio de Dermatología. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona. España.

Correspondencia:

Cristina Abellaneda Fernández Avinguda de Catalunya, 62-64 08917 Badalona Tel.: 629664038 e-mail: cabellaneda@comb.es

Resumen Las pigmentaciones longitudinales de las uñas son un problema común en la práctica dermatológica diaria y suponen un reto diagnóstico. El diagnóstico diferencial es muy amplio abarcando desde hematomas subungueales, infecciones fúngicas, hasta lesiones melanocíticas (léntigo, nevus, melanoma) entre otros.

Las pigmentaciones de la lámina ungueal pueden ser secundarias a lesiones sobre la matriz ungueal, que es el tejido germinativo de la uña. De todas las lesiones originadas en la matriz, el melanoma ungueal es nuestra principal preocupación ya que, aunque es infrecuente, ya que supone aproximadamente el 1% de los melanomas cutáneos, es un tumor agresivo y destructor y de su diagnóstico precoz depende su pronóstico.

Los dermatólogos a menudo dudamos del diagnóstico clínico y del manejo de las pigmentaciones ungueales. Además suele haber reticencia por hacer biopsias de la matriz debido a que es un proceso doloroso que puede provocar distrofias ungueales permanentes.

La dermatoscopia indirecta a través de la lámina ungueal ofrece criterios adicionales a la clínica que facilitan el diagnóstico diferencial de las lesiones.

El objetivo de este artículo es revisar la semiología dermatoscópica para facilitar el diagnóstico diferencial y el manejo de las pigmentaciones ungueales.

(C. Abellaneda, J. Dalmau, M. Gómez, R. Navarra, MªT Martín-Urda. Pigmentaciones ungueales: diagnóstico dermatoscópico. Med Cutan Iber Lat Am 2011;39(6):247-254)

Palabras clave: Melaloníquia longitudinal. Dermatoscopia ungueal. Biopsia matriz ungueal.

Summary Longitudinal pigmentation of the nails are a common problem in daily dermatology practice as well as a diagnostic challenge. The differential diagnosis is wide ranging from subungual hematoma, fungal infections, to melanocytic lesions (lentigo, nevus, melanoma), among others.

The pigmentation of the nail plate may be secondary to injury of the nail matrix, which is the germinative tissue of the nail. Of all the injuries caused in the matrix, the nail melanoma is our main concern that, although uncommon, is presented approximately in 1% of cutaneous melanoma. Nail melanoma is also an aggressive and destructive tumor and its prognosis depends on the early diagnosis.

Dermatologists often doubt on the clinical diagnosis and management of nail pigmentations. In addition there are often avoid to take biopsies of the matrix because it is a painful process that can cause permanent nail dystrophy. Dermoscopy through the nail plate provides additional criteria to the clinic to facilitate the differential diagnosis of lesions.

The aim of this paper is to review the dermoscopic semiology to facilitate differential diagnosis and management of nail pigmentations..

Key words: Longitudinal melanonychia. Nail dermoscopy. Nail matrix biopsy.

Las pigmentaciones longitudinales de las uñas son un problema común en la práctica dermatológica diaria y suponen un reto diagnóstico. El diagnóstico diferencial es muy amplio abarcando desde hematomas subungueales, infecciones fúngicas, hasta lesiones melanocíticas (léntigo, nevus, mela-

noma) entre otros. Los dermatólogos a menudo dudamos del diagnóstico clínico y del manejo de las pigmentaciones ungueales, además suele haber reticencia por hacer biopsias de la matriz debido a que es un proceso doloroso que puede provocar distrofias ungueales permanentes.

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C. Abellaneda et al. Pigmentaciones ungueales: diagnóstico dermatoscópico

El objetivo de este artículo es revisar la semiología dermatoscópica ungueal para facilitar el diagnóstico y el manejo de las pigmentaciones ungueales.

Evaluación diagnóstica de las pigmentaciones ungueales Historia clínica Es importante saber si la pigmentación estaba presente desde el nacimiento o si es adquirida. En caso de ser adquirida hay que averiguar cuando fue detectada, si han aparecido cambios, como han sido estos cambios y si existe relación con algún posible factor etiológico. Hay que interrogar sobre actividades deportivas, largos paseos, antecedente de traumatismos, consumo de fármacos que alteran la coagulación sanguínea y provocan hematomas ante pequeños traumatismos o que puedan provocar pigmentaciones ungueales.

tes son purpúricas y redondeadas, y se van oscureciendo y volviendo más marronáceas y lineales a medida que pasa el tiempo. En las lesiones más antiguas el margen proximal de la pigmentación sigue siendo ovoide mientras que el borde distal presenta elongaciones paralelas alargadas.

Banda gris La asociación de una coloración gris de fondo y una superposición de líneas finas homogéneas grisáceas caracterizan a este patrón.

Este patrón histológicamente se corresponde con una hiperpigmentación epitelial, por activación focal de los melanocitos, sin hiperplasia melanocítica como la que se puede ver en las pigmentaciones ungueales de tipo étnico, en las producidas por fármacos y en los léntigos.

Banda marrón

Exploración física Hay que explorar todas las uñas, las de las manos y las de los pies, la piel periungueal y las mucosas. La exploración de la mucosa oral y genital en un paciente con pigmentación ungueal puede llevarnos al diagnóstico de un síndrome de Peutz-Jeghers o un síndrome de Laugier-Hunziker.

Hay que hacer una descripción clínica de la pigmentación ungueal: apariencia homogénea o heterogénea, colores presentes y medición del diámetro proximal y distal de la pigmentación.

Dermatoscopia La dermatoscopia es un método no invasivo muy útil en el diagnóstico diferencial de las lesiones pigmentadas cutáneas y ungueales y que ayuda a diagnosticar melanomas más precozmente[1].

Aunque la prueba diagnóstica por excelencia para el diagnóstico de las pigmentaciones ungueales es el estudio histológico, la dermatoscopia proporciona criterios adicionales a los criterios clínicos útiles para el diagnóstico diferencial y para la indicación de la realización de una biopsia diagnóstica.

Cuando examinamos con el dermatoscopio una pigmentación ungueal nos podemos encontrar con diferentes patrones semiológicos[2].

Este patrón se caracteriza por una banda formada por múltiples líneas de color marrón, regulares o irregulares habitualmente superpuestas sobre un fondo marrón homogéneo.

Histológicamente se corresponde con una hiperplasia melanocítica como la que se ve en los nevus y melanomas.

Este patrón se subclasifica a su vez en dos patrones: – Patrón regular: formado por líneas paralelas longitudinales marrones con pigmentación homogénea y amplitud y espaciado regular con ausencia de pérdida del paralelismo. Este patrón es característico de los nevus.

– Patrón irregular: formado por múltiples líneas marrones o negras con amplitud, espaciado o coloración irregular y pérdida del paralelismo. Este patrón es característico del melanoma ungueal.

Signo de “micro-Hutchinson˝ Clínicamente el signo de Hutchinson consiste en la pigmentación de la cutícula en el área correspondiente a la pigmentación en banda de la uña y se considera un hallazgo sospechoso de melanoma[3]. Cuando con dermatoscopia se observa pigmentación de la cutícula, invisible a ojo desnudo, se habla de signo de “micro-Hutchinson”.

Dermatoscopia del margen libre ungueal Manchas hemorrágicas Estas manchas se caracterizan por una pigmentación púrpura marrón relativamente homogénea. Las lesiones recien-

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La exploración mediante dermatoscopia del margen libre de la lámina ungueal puede ayudar a conocer el origen de la pigmentación[4]. El pigmento que se produce en la matriz

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Tabla 1. Pigmentación ungueal de origen melanocítico

A

Por proliferación melanocítica (hiperplasia melanocítica): – Nevus de la matriz ungueal.

– Melanoma de la matriz ungueal.

Por activación melanocítica focal: – Léntigo de la matriz ungueal. Lentiginosis (síndrome de Laugier-Hunziker).

– Pigmentación ungueal inducida por fármacos.

– Pigmentación ungueal de origen racial.

– Pigmentación ungueal secundaria a infección por HIV. – Secundaria a enfermedades endocrinas.

– Secundaria a enfermedades inflamatorias de la uña: liquen plano, psoriasis pustulosa.

– Secundaria a tumores no melanocíticos: enfermedad de Bowen subungueal.

– En el contexto de déficits nutricionales.

– En el contexto de conectivopatias.

B

Pigmentación de origen no melanocítico – Hemorragias subungueales.

– Pigmentaciones exógenas.

– Pigmentación ungueal secundaria a infecciones fúngicas o bacterianas.

proximal se incorpora a la parte superior de la lámina ungueal mientras que el que se produce en la matriz distal se incorpora en la parte inferior de la lámina. Esta información es útil para saber en que parte de la matriz habría que hacer la biopsia, en caso que esta fuera necesaria.

Diagnóstico diferencial de las pigmentaciones ungueales Del mismo modo que se hace en el estudio de las lesiones pigmentadas cutáneas lo primero que hay que hacer es diferenciar si el pigmento es o no de origen melanocítico. En las pigmentaciones ungueales no melanocíticas, como los hematomas subungueales o las infecciones fúngicas, el pigmento tiende a distribuirse de forma homogénea. Sin embargo, en las pigmentaciones ungueales melanocíticas la melanina suele localizarse en forma de inclusiones celulares[5] que se identifican con el dermatoscopio en forma de pequeños gránulos marrones que suelen tener un diámetro inferior a 0,1 mm.

Las principales causas de pigmentación ungueal se resumen en la Tabla 1.

Pigmentación de origen melanocítico

Figura 1. Nevus de la matriz. A) Imagen clínica; B) Dermatoscopia.

da por un aumento de los melanocitos de la membrana basal superior a 6,5 células/mm3 de membrana[6]. Es importante recordar que, debido a la arquitectura de la matriz ungueal junto con la morfología dendrítica de los melanocitos y su frecuente localización suprabasal, puede ser difícil diferenciar histológicamente una hiperplasia melanocítica de un melanoma in situ. A esta dificultad anatómica se le suma el hecho habitual de tomar muestras pequeñas (tipo puch) para evitar una onicodistrofia secundaria, con lo cual el material remitido para estudio histológico sueles ser escaso.

Desde un punto de vista clínico la proliferación melanocítica se manifiesta como una melanoniquia longitudinal caracterizada por una banda de pigmento marrón.

Desde un punto de vista dermatoscópico se diferencian dos patrones:

Por proliferación melanocítica En este caso la pigmentación ungueal se debe una hiperplasia de los melanocitos de la matriz ungueal, que viene defini-

• Patrón regular: es el patrón propio del nevus de la matriz (Figura 1).

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A

Cuando observamos una melanoniquia con patrón regular podemos manejarla con un seguimiento clínico-dermatoscópico evitando su extirpación.

• Patrón irregular: es el patrón propio del melanoma de la matriz (Figura 2).

B

Figura 2. Melanoma de la matriz. A) Imagen clínica; B) Dermatoscopia.

Los nevus de la matriz pueden ser congénitos o adquiridos, por tanto, se observan con frecuencia en la infancia y en la adolescencia.

Como se ha comentado anteriormente, está formado por líneas paralelas longitudinales marrones con pigmentación homogénea, amplitud y espaciado regular y sin pérdida de paralelismo. La coloración de fondo y de las bandas de pigmento puede variar desde marrón claro a marrón oscuro, casi negro, pero ha de ser homogénea en toda la lesión. Una pigmentación muy oscura no es sospechosa de melanoma en sí, aunque hay que examinarla con atención ya que puede ser difícil de distinguir de un melanoma.

En muchos nevus se puede observar el signo de pseudoHutchinson, que consiste en observar la pigmentación de la matriz ungueal por trasparencia de la cutícula (se diferencia del signo de “micro-Hutchinson” en que la cutícula no está pigmentada sino que su trasparencia permite observar la pigmentación subyacente).

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El melanoma de la matriz ungueal suele afectar adultos de mediana edad y ancianos. Un porcentaje importante de pacientes explican un traumatismo previo[7].

Se caracterizan por un patrón irregular, que como se ha comentado previamente, consiste en una coloración marrón de fondo y múltiples líneas o bandas marrones o negras con amplitud, espaciado o coloración irregular, pérdida del paralelismo y terminación abrupta de bandas. Aunque es menos frecuente, existen melanomas caracterizados por bandas finas de pigmento marrón claro. Para evitar falsos negativos en el estudio dermatoscópico de las melanoníquias longitudinales es importante valorar las lesiones en su conjunto (regularidad de las líneas en cuanto al color, espaciado, amplitud y paralelismo).

No es infrecuente observar manchas hemorrágicas asociadas a las bandas de pigmento marrón. Por tanto, este hallazgo no debe llevarnos al falso diagnóstico de hematoma subungueal.

En muchos melanomas se puede observar el signo de Hutchinson, en el que se observa la pigmentación de la cutícula y, en ocasiones, de la piel circundante.

En melanomas avanzados, la progresiva destrucción por el tumor de la matriz ungueal, puede originar distrofia ungueal y pérdida de la lámina ungueal.

Por activación melanocítica En este caso la pigmentación ungueal no se debe a un aumento en el número de melanocitos de la membrana basal sino a una activación focal de los mismos que da lugar a una hiperpigmentación del epitelio.

En la dermatoscopia se observa una banda gris homogénea formada por líneas grisáceas yuxtapuestas y también se observan pequeños gránulos que corresponden a inclusiones melanocíticas.

Como se puede observar en la Tabla 1, son múltiples las causas que pueden llevar a una activación focal de los melanocitos de la matriz ungueal. a) Léntigo de la matriz ungueal: el síndrome de LaugierHunziker es una enfermedad adquirida caracterizada por la presentación de melanoníquia longitudinal en banda u homogénea afectando diversas uñas, máculas pigmentadas en labios, boca y zona genital.

C. Abellaneda et al. Pigmentaciones ungueales: diagnóstico dermatoscópico

Tabla 2. Fármacos que pueden producir pigmentación ungueal

A

– Quimioterápicos (bleomicina, ciclofosfamida, fluorouracilo, hydroxiurea, melfalán, doxorubicina, metotrexato, DTIC).

– Psoralenos.

– Sales de oro.

– Antipalúdicos (cloroquina) – Ketoconazol.

– Zidovudina.

– Fenitoina.

– Sulfamidas.

– Minociclina.

– Ibuprofeno.

– Azatioprina.

b) Pigmentación ungueal inducida por fármacos. Existen múltiples fármacos que pueden provocar pigmentación longitudinal u horizontal difusa afectando las uñas de manos y/o pies. La pigmentación suele aparecer entre 4 y 8 semanas del inicio del tratamiento y suele afectar a individuos de fototipos elevados (Tabla 2). c) Pigmentación ungueal de origen racial o étnica. Aparece de manera fisiológica en individuos de fototipos elevados afectando una o más uñas. d) Pigmentación ungueal secundaria a infección por HIV. Puede ser secundaria a fármacos (zidovudina) y también en el contexto de la enfermedad (de causa desconocida) afectando uñas, zona palmo-plantar y mucosas. e) Secundarias a enfermedades endocrinas: enfermedad de Addison, Cushing, acromegalia, hipertiroidismo. f) Secundarias a enfermedades inflamatorias de la uña: liquen plano, psoriasis pustulosa. g) Secundarias a tumores no melanocíticos: En casos excepcionales tumores no melanocíticos, como la Enfermedad de Bowen subungueal[8], pueden provocar una activación de los melanocitos provocando melanoniquia longitudinal. h) En el contexto de déficits nutricionales: déficit de vitamina B12 y ácido fólico. i) En el contexto de conectivopatías: lupus eritematoso sistémico y esclerodermia.

B

Figura 3. Hematoma subungueal. A) Imagen clínica; B) Dermatoscopia.

Hemorragias subungueales (Figura 3) Se caracterizan por el patrón de manchas hemorrágicas ya descrito. Pueden ser secundarias a un traumatismo sobre el aparato ungueal y también pueden deberse a sangrado en el contexto de neovacularización de un tumor. Por este motivo el diagnóstico de hematoma subungueal sólo debe hacerse en ausencia de otras pigmentaciones ungueales. Cuando un hematoma subungueal no se desplaza con el crecimiento de la uña o recidiva en el mismo lugar hay que hacer estudios radiológicos y si éstos no son concluyentes proceder a una biopsia.

Pigmentación de origen no melanocítico

Pigmentaciones exógenas

En estos casos la pigmentación ungueal no suele ser lineal y, por tanto, el diagnóstico diferencial con las pigmentaciones melanocíticas no suele ser complicado.

Son muchas las causas que pueden llevar a pigmentación exógena a las uñas: sustancias químicas, sales de plata, cosméticos, tintes para el cabello, tabaco.

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C. Abellaneda et al. Pigmentaciones ungueales: diagnóstico dermatoscópico

Pigmentación ungueal secundaria a infecciones fúngicas o bacterianas Algunas infecciones ungueales por hongos (trycophyton rubrum) o bacterias (pseudomonas) provocan pigmentación de la uña afecta en forma de manchas blancas, negras, amarillas o verdosas.

Lesiones que deben ser biopsiadas Cualquier lesión morfológicamente irregular bajo inspección dermatoscópica debe ser biopsiada.

Independientemente de la morfología existen distintas situaciones clínicas que nos deben alertar de la posibilidad de malignidad de la lesión[9, 10] y, por tanto, ante ellas se recomienda la realización de una biopsia diagnóstica: – – – – – – –

– –

Paciente mayor de 30 años.

Pigmentación ungueal de aparición brusca.

Cambios recientes de una pigmentación previa.

Pigmentación adquirida que afecte al pulgar o índice o al primer dedo del pie.

Pigmentación asociada a distrofia ungueal.

Antecedente personal de melanoma o nevus displásico.

Pigmentación ungueal que aparece en el contexto de un traumatismo después de curarse un hematoma subungueal.

Hematoma subungueal que no progresa distalmente.

Presencia de pigmentación de la piel periungueal (cutícula y/o hiponiquio).

Técnicas de biopsia ungueal La elección de una técnica para biopsiar la matriz ungueal depende básicamente de la localización de la pigmentación y del tamaño de la misma[11]. Destacamos las indicaciones realizadas en una revisión de Braun et al.[12].

– Si la melanoníquia es lateral recomiendan realizar una escisión longitudinal lateral.

– Si la melanoníquia es central, y atendiendo al elevado riesgo de distrofia de la lámina ungueal, escogen dis-

tintas técnicas en función del diámetro de la pigmentación y de si su origen está en la matriz proximal o distal: – • Si el diámetro es < 3 mm (independientemente de su origen en la matriz) recomiendan realizar la técnica del doble punch. Primero se realiza un punch mayor (generalmente de 6 mm) para eliminar la lámina ungueal y posteriormente se realiza un punch menor (de 3-4 mm) para tomar una muestra circular de la matriz ungueal.

– • Si el diámetro es superior a 3 mm localizan el origen de la pigmentación en la matriz. Si el origen está en la matriz distal recomiendan realizar una escisión transversal en huso. Si el origen está en la matriz proximal recomiendan realizar una escisión longitudinal medial en bloque con posterior reconstrucción con colgajo en U. La tendencia actual está en realizar técnicas más conservadoras en forma de escisiones tangenciales tipo shave[13] y reconstrucciones ungueales con diferentes colgajos para conseguir resultados más cosméticos[14, 15].

Conclusiones En nuestra práctica médica diaria todos los dermatólogos nos encontramos con bastante frecuencia pacientes que nos consultan por presentar pigmentaciones de la lámina ungueal. Como hemos visto, el diagnóstico diferencial es bastante amplio y cada causa tiene un manejo distinto. Creemos que de todas las causas estudiadas las más problemáticas por su diagnóstico diferencial y manejo son las melanoníquias longitudinales por hiperplasia (nevus y melanoma).

En estos casos la dermatoscopia es una técnica de exploración complementaria que aporta información adicional a la clínica suficiente para decidir con más precisión el manejo de cada lesión. En los casos dudosos en los que se tenga que proceder a una biopsia de la matriz ungueal será necesario escoger el método que aporte más información para su estudio histológico y que provoque la menor distrofia ungueal secundaria.

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Cuestionario de autoevaluación 1. Cuando al realizar el estudio dermatoscópico de una melanoniquia longitudinal observamos una lesión caracterizada por líneas paralelas longitudinales marrones homogéneas tanto en amplitud como en espaciado debemos pensar que estamos ante un paciente: a) Con pigmentación racial. b) Que toma algún fármaco que le ocasiona la pigmentación ungueal. c) Con un nevus subungueal. d) Con un melanoma subungueal. e) Con un hematoma subungueal.

2. Si al realizar el estudio dermatoscópico de una pigmentación subungueal observamos una pigmentación marronácea purpúrica relativamente homogénea de base proximal redondeada y extremo distal más lineal deberemos preguntar sobre los siguientes antecedentes excepto uno: a) Toma de fármacos que alteran la coagulación sanguínea. b) Antecedente de traumatismo reciente. c) Realización de actividades deportivas. d) No hace falta averiguar los antecedentes ya que al tratarse de un hematoma subungueal se descartan otras lesiones. e) Ninguna es correcta.

3. Cuando al explorar con el dermatoscopio la cutícula observamos una pigmentación marronácea de la misma: a) Se denomina signo de Hutchinson. b) Es un signo que se observa frecuentemente en los nevus congénitos de la matriz. c) Se denomina signo de pseudo-Hutchinson. d) No será necesario realizar una biopsia de la matriz. e) Se denomina signo de micro-Hutchinson.

4. La dermatoscopia del margen libre ungueal: a) Sirve para localizar el origen de la pigmentación ungueal en la matriz. b) Cuando el pigmento se origina en la matriz distal éste es detectado en la parte inferior de la lámina. c) Al poder localizar el origen del pigmento se escoge una técnica de biopsia u otra. d) Cuando se detecta el pigmento en la parte superior es que éste se origina en la matriz proximal. e) Todas son ciertas.

5. ¿Cuál de los siguientes fármacos no provoca pigmentación en banda gris homogénea en la lámina ungueal? a) Cumarínicos. b) Ciclofosfamida. c) AZT. d) cloroquina. e) Ibuprofeno.

6. ¿Cuál de las siguientes causas provoca pigmentación ungueal mayormente por un proceso de activación o hiperplasia melanocítica? a) Enfermedad de Cushing. b) Onicomicosis. c) Hematoma subungueal por traumatismo. d) Uso frecuente de tintes para el cabello. e) Infección ungueal por pseudomonas aeruginosa.

7. Señale la relación incorrecta: a) Enfermedad de Bowen-Activación melanocítica focal. b) Nevus ungueal-Hiperplasia melanocítica. c) Uso frecuente de lacas de uñas-Pigmentación exógena. d) Pigmentación de origen racial- Hiperplasia melanocítica. e) Infecciones fúngicas-Pigmentación de origen no melanocítico.

8. Cuando nos encontramos ante una pigmentación ungueal, ¿en qué supuesto no nos plantearemos realizar una biopsia? a) Cuando la pigmentación está asociada a distrofia ungueal. b) En pacientes jóvenes con una pigmentación ungueal única. c) En pigmentaciones ungueales de larga evolución que presentan cambios recientes. d) Cuando observemos el signo de Hutchinson y/o micro-Hutchinson. e) Cuando la pigmentación afecte al dedo pulgar o índice.

9. En el estudio dermatoscópico de una pigmentación ungueal observamos un patrón un patrón de manchas hemorrágicas: a) En las lesiones más antiguas el margen proximal suele ser ovoide. b) Cuando el hematoma no se desplaza distalmente es un signo de alarma. c) Cuando el hematoma recidiva en el mismo lugar hay que hacer un estudio radiológico. d) La presencia de este patrón no descarta un melanoma subungueal. e) Todas son ciertas.

10. Señale la aseveración correcta sobre las técnicas de biopsia ungueal en caso de melanoniquia: a) Si la melanoniquia es lateral y superior a 3 mm hay que hacer una biopsia tipo shave. b) Si la melanoniquia es central y su diámetro es inferior a 3 mm se realiza la técnica del doble punch, independientemente de su origen en la matriz. c) Si la melanoniquia es central y su diámetro es superior a 3 mm se realiza la técnica del doble punch. d) Si la melanoniquia es central y su diámetro es superior a 3 mm se realiza la técnica de escisión longitudinal medial si la pigmentación se origina en la matriz distal. e) Todas son ciertas.

Med Cutan Iber Lat Am 2011;39(6):247-254

253

C. Abellaneda et al. Pigmentaciones ungueales: diagnóstico dermatoscópico

11. Cuando se decide realizar biopsia de una lesión pigmentada subungueal hay que tener en cuenta que según el origen de la misma hay que escoger una técnica u otra. Diga que opción es incorrecta: a) En caso de melanoniquia central hay que medir el grosor de la banda. b) Si la banda es superior a 3 mm hay que explorar el borde libre. c) Si a l explorar el borde libre se observa que la pigmentación se origina en la matriz distal se recomienda realizar una escisión transversal en huso. d) Si a l explorar el borde libre se observa que la pigmentación se origina en la matriz proximal se recomienda realizar una escisión longitudinal medial en bloque. e) Todas son correctas.

12. El signo de pseudo-Hutchinson consiste en: a) La observación clínica de pigmentación en la cutícula. b) La observación bajo dermatoscopia de pigmentación en la cutícula. c) La observación de pigmentación en la matriz ungueal por trasparencia de la cutícula. d) La observación clínica de pigmentación en la piel del hiponiquio. e) Ninguna es correcta.

13. El síndrome de Laugier Hunziquer es un trastorno adquirido del sistema pigmentario, que se caracteriza por todo lo siguiente, excepto: a) Pigmentación longitudinal afectando varias uñas de manos y/o pies.

b) c) d) e)

Máculas pigmentadas afectando área periumbilical.

Máculas pigmentadas afectando área perianal.

Máculas pigmentadas afectando labios y boca.

Todas son ciertas.

14. Señala la respuesta correcta: a) La enfermedad de Addison suele provocar hiperpigmentación de varias uñas. b) El hipotiroidismo es una causa frecuente de hiperpigmentación ungueal. c) En la hiperpigmentación de causa endocrina aunque se corrija la disfunción persiste la hiperpigmentación ungueal. d) Nunca se han evidenciado alteraciones ungueales en el contexto del síndrome de Cushing. e) En las hiperpigmentaciones farmacológicas suele afectarse el pulgar exclusivamente.

15. ¿En cuál de los siguientes contextos patológicos puede observarse hiperpigmentación ungueal? a) Síndrome de Peutz-Jeghers. b) Liquen plano. c) Radiodermitis crónica. d) Psoriasis. e) Todas son ciertas.

Respuestas del cuestionario: Aparecerán en esta página en el número 2 de 2012.

Respuestas del cuestionario del número 4 de 2011: 1b, 2d, 3d, 4a, 5c, 6a, 7c, 8c, 9d, 10a, 11e, 12b, 13e, 14c, 15d, 16a, 17b, 18b, 19d, 20e

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Med Cutan Iber Lat Am 2011;39(6):247-254

Casos Clínicos

Localizador

10-017

Angiosarcoma cutáneo: a propósito de 4 casos Cutaneous angiosarcoma: four cases reports MªN Coll Puigserver1, A. Mateu Puchades1, L. Tomás Mallebrera1, MªL Pérez Ebri2, A. Marquina Vila1 1

Servicio de Dermatología. 2Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia. España.

Correspondencia:

María Neus Coll Puigserver Hospital Universitario Dr. Peset Avda. Gaspar Aguilar, 90 46017 Valencia Tel.: 96 162 23 00 Tel. particular: 651373210 e-mail: nevetes7@gmail.com

Resumen El angiosarcoma es un tumor vascular maligno poco frecuente. Constituye menos del 2% de todos los sarcomas. La localización más frecuente es la cabeza y el cuello[1, 2, 3]. Se han descrito diversas variantes clínicas. Dada la naturaleza agresiva de este tumor el pronóstico suele ser infausto, dando lugar rápidamente a metástasis. No existe en el momento actual un protocolo terapéutico estandarizado. Se presentan 4 casos de angiosarcomas cutáneos que corresponden a 3 de las variantes clínicas descritas del mismo: angiosarcoma postradioterapia, angiosarcoma cutáneo idiopático de cabeza y dos casos de angiosarcoma asociado a linfedema crónico (Síndrome de Stewart-Treves). Se comentará la clínica, histología, tratamiento y pronóstico de estas variantes clínicas de angiosarcoma.

(MªN Coll Puigserver, A. Mateu Puchades, L. Tomás Mallebrera, MªL Pérez Ebri, A. Marquina Vila. Angiosarcoma cutáneo: a propósito de 4 casos. Med Cutan Iber Lat Am 2011;39(6):255-259)

Palabras clave: Angiosarcoma cutáneo, CD31, inmunohistoquímica, síndrome de Stewart-Treves.

Summary Cutaneous angiosarcoma is a rare, malignant, vascular tumor that usually occurs in the scalp and neck region. Constitutes less than 2% of all sarcomas. Several clinical variants have been described. Because it is extremely aggressive the prognosis is poor, leading to rapid metastases. There isn’t at present a standardized therapeutic protocol. We report 4 cases of cutaneous angiosarcomas corresponding to the 3 clinical variants described it: postirradiation angiosarcoma, idiopathic cutaneous angiosarcoma of the scalp, and two cases of angiosarcoma associated with chronic lymphoedema (Stewart-Treves syndrome). We will discuss the clinical, histology, treatment and prognosis of these clinical variants of angiosarcoma.

Key words: Cutaneous angiosarcoma, CD31, immunohistochemistry, Stewart-Treves syndrome.

El angiosarcoma es un tumor vascular maligno poco frecuente. Constituye menos del 2% de todos los sarcomas y menos del 1% de todos los cánceres. El 50-95% de los casos se localizan en la cabeza y el cuello[2, 3]. Se han descrito diversas variantes clínicas: angiosarcoma cutáneo idiopático de cabeza y cuello, angiosarcoma asociado a linfedema crónico (Síndrome de Stewart-Treves), angiosarcoma postradioterapia, angiosarcoma primario de mama, y otros angiosarcomas. La primera manifestación clínica puede ser muy sutil: una lesión contusiforme, que

frecuentemente el paciente atribuye a una etiología traumática, aunque en otras ocasiones se objetivan nódulos eritematovioláceos que crecen rápidamente y se ulceran.

Aunque la etiopatogenia no está bien establecida, se barajan distintas hipótesis en las que el linfedema, la luz UV, la radioterapia (RDT)… provocarían un estímulo angiogénico contínuo y mantenido que daría lugar a la neoformación de vasos linfáticos y sanguíneos aberrantes que podrían llegar a desarrollar procesos malignos como el angiosarcoma[5]. Presentamos 4 casos clínicos diagnosticados de

Med Cutan Iber Lat Am 2011;39(6):255-259

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MªN Coll Puigserver. Angiosarcoma cutáneo: a propósito de 4 casos

Tabla 1. Clasificación clínica de los angiosarcomas Angiosarcoma de piel y tejido blando superficial sin linfedema • 60% de todos • La mitad en cabeza y cuero cabelludo • Varones Angiosarcoma asociado a linfedema (Síndrome de Stewart-Treves) • Post-mastectomía • Cronicidad de 4-27 años Angiosarcoma post-radioterapia • Cervix, ovario útero asociado al pecho • 6 años tras radioterapia • Dd: lesiones vasculares atípicas tras radioterapia Angiosarcoma de mama primario • Mujeres • 30-40 años Angiosarcomas de tejido blando profundo • Asociado a malformaciones, neurofibromatosis…

• Otros angiosarcomas

angiosarcoma cutáneo que representan 3 de las variantes clínicas más frecuentes.

Casos clínicos Caso 1: Varón de 66 años, sin antecedentes de interés, que fue remitido para valoración de lesiones ulceradas en cuero cabelludo de aparición brusca y rápido crecimiento en 40 días. Se objetivaba una placa de 5,5 x 2,5 cm de tamaño, ulcerada en la región frontoparietal del cuero cabelludo. Se realizó una biopsia con diagnóstico de angiosarcoma cutáneo. El estudio de extensión inicial fue negativo. Se realizó exéresis amplia, pero el borde profundo resultó afecto. Además en el TAC corporal de control aparecieron metástasis múltiples (pulmonares, hepáticas, óseas) por lo que se pautó tratamiento con quimioterapia

(Paclitaxel). El paciente sólo recibió un ciclo, falleciendo a los 7 meses del diagnóstico.

Caso 2: Mujer de 86 años diagnosticada hace 12 años de carcinoma de mama izquierda. Fue tratada con mastecomía, linfadenectomía axilar izquierda y radioterapia quedando desde entonces un linfedema moderado en esa extremidad. En marzo de 2009 acude para valoración de una lesión no dolorosa en brazo izquierdo de 3 semanas de evolución.

Presentaba un miembro de aspecto y coloración equimótica con una lesión tumoral de 5 cm de diámetro, polilobulada y sangrante. Se realizó una biopsia confirmando el diagnóstico de sospecha de angiosarcoma. El estudio de extensión fue negativo. La paciente desestimó la cirugía de desarticulación del miembro superior izquierdo por lo que inició radioterapia paliativa, con buena evolución inicial pero con rápida recidiva de las lesiones. La paciente falleció a los 5 meses por una sepsis de origen pulmonar.

Caso 3: Varón 75 años que en 1996 fue intervenido de carcinoma epidermoide en margen anal con linfadenectomía inguinal derecha y radio y quimioterpia adyuvantes. En agosto de 2008 acude por una lesión de 1 mes y medio de evolución de crecimiento progresivo. En cara lateral externa se apreciaba una lesión violácea, sangrante al tacto, polilobulada de unos 3 cm de diámetro sobre su linfedema crónico. La biopsia confirmó el diagnóstico de presunción de angiosarcoma cutáneo. Se realizó cirugía con amputación del miembro inferior. A los 5 meses de la intervención aparecieron nódulos violáceos en la zona lumbar con diagnóstico clínicopatológico de metástasis cutáneas por lo que se inició tratamiento paliativo con quimioterapia. El paciente falleció al año del diagnóstico.

Caso 4: Mujer de 55 años con antecedentes en 1991 de carcinoma ductal infiltrativo de mama izquierda tratado con cuadrantectomía superior externa, linfadenectomía izquierda, quimioterapia y radioterapia adyuvante. En 2007 consulta por una lesión de 3 años de evolución en cuadrante inferior interno de la mama izquierda de crecimiento lento y asintomática, que había aumentado de tamaño en el último mes. Presentaba una placa infiltrada de 3cm de tamaño formada por nódulos eritematovioláceos y con abundantes telangiectasias. Se le realizó una exéresis ampliada de la lesión con estudio histológico e inmunohistoquímico que confirmó el diagnóstico de angiosarcoma. El estudio de extensión fue negativo. La paciente acude a controles anuales a nuestra consulta sin recidiva hasta el momento actual.

Comentario Figura 1. Imágenes clínicas de los casos 1 y 4.

256

Med Cutan Iber Lat Am 2011;39(6):255-259

El angiosarcoma cutáneo es probablemente la neoplasia más maligna de la piel. El pronóstico es infausto, menos del 15%

MªN Coll Puigserver. Angiosarcoma cutáneo: a propósito de 4 casos

Tabla 2. Resumen de las características globales de los casos presentados

Caso 1

Caso 2

Caso 3

Caso 4

Años/ Sexo

Antecedentes

Localización

Inicio de lesión

Tamaño tumor

Estudio extensión inicial

Tratamiento

Márgenes quirúrgicos

M1

Profundidad tumoral

Ki67

Supervivencia

66/ Varón

–

Cabeza y cuello

40 días

> 5 cm

–

Qx + QMT

Afecto

Sí

> 7 mm

> 50%

7 meses

Ca. mama 1997 (Qx + LFD + RDT) linfedema 2º

ESD

21 días

> 5 cm

–

RDT paliativa

Afecto

?

> 7 mm

40%

5 meses

EID

45 días

> 5 cm

–

Qx + QMT paliativa

Libres

Sí

22 mm

20%

12 meses

Mama

3 años

1,5 cm

–

Qx

Libres

No

7 mm

10%

Vive

86/ Mujer

75/ Varón

55/ Mujer

Ca. Epidermoide margen anal 1996 (Qx + LFD + RDT) Linfedema 2º Carcinoma ductal mama 1991 (Qx + RDT + QM)

M1: metástasis en estudio de extensión postquirúrgico. Qx: quimioterapia. LFD: linfadenectomía. RDT: radioterapia.

Figura 2. Imágenes clínicas de los casos 2 y 3. Ambos casos presentaban una lesión violácea, sangrante y polibulada sobre su linfedema crónico.

de los pacientes sobreviven a los 5 años. Se han descrito diversas variantes clínicas (Figura 1)[2] de las que destacan tres: angiosarcoma de novo de cabeza y cuello, angiosarcoma secundario a linfedema crónico de las extremidades, y angiosarcoma postradioterapia.

Angiosarcoma de cabeza y cuello: afecta predominantemente a varones de edad avanzada y por lo general se encuentra en la zona superior de la frente y en el cuero cabelludo. Algunos autores sugieren que la exposición a luz UV podría ser un factor de riesgo para su desarrollo, aunque otros investigadores difieren, ya que rara vez se desarrolla en

otras regiones anatómicas con exposición solar similar a la cabeza y cuello. Inicialmente la lesión clínica puede presentarse como una lesión contusiforme con posterior crecimiento y formación de nódulos de color azulado, rojo o púrpura.

La principal característica de este tumor que marca su pronóstico es su multifocalidad y la posibilidad de diseminación clínica inaparente, como ocurrió en nuestro primer caso.

Angiosarcoma sobre linfedema crónico: Stewarts y Treves fueron los primeros en describir la aparición de un angiosarcoma sobre un linfedema crónico, haciendo referencia al angiosarcoma que se desarrolla sobre un linfedema secundario al empleo de cirugía y radioterapia en el tratamiento de un carcinoma de mama y que se desarrolla en la extremidad superior homolateral. Hoy en día es un concepto más amplio al definido inicialmente. Se ha demostrado que el linfedema puede ser secundario a otras causas. El desarrollo de la neoplasia surge entre los 5-11 años del tratamiento. Como se ha mencionado anteriormente la etiopato-

Figura 3. Vista panorámica: detalle de proliferación vascular y atipia celular (Inmunohistoquimia CD31).

Med Cutan Iber Lat Am 2011;39(6):255-259

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MªN Coll Puigserver. Angiosarcoma cutáneo: a propósito de 4 casos

genia no está bien establecida. En este subtipo, se postula que el linfedema produciría un estímulo angiogénico contínuo en el territorio del edema, que da lugar a la neoformación de vasos linfáticos y sanguíneos colaterales pudiendo llegar a desarrollarse procesos malignos como el angiosarcoma[5]. Clínicamente, las lesiones aparecen como áreas equimóticas o violáceas con nódulos sobresalientes en la extremidad afectada por el edema. Aumentan en número y tamaño con bastante rapidez, y frecuentemente se ulceran.

Angiosarcoma postradiación cutánea: es una rara entidad que se ha descrito después de la radioterapia de lesiones tanto benignas como malignas. Se suele manifiestar después de largos intervalos postradioterapia, y la aparición clínica varía de un caso a otro. Todas las lesiones se producen en la zona de irradiación o en sus inmediaciones. Nuestro cuarto caso ilustra un ejemplo de angiosarcoma en mama irradiada.

Desde el inicio de la generalización del tratamiento conservador del carcinoma de mama (cirugía conservadora más linfadenectomía y radioterapia adyuvante) se han descrito la aparición posterior de diferentes sarcomas radioinducidos, entre los cuales el angiosarcoma es el más frecuente. Además es el que tiene un menor período de latencia, habitualmente entre los 5-10 años, mientras que el resto de los sarcomas radioinducidos suelen presentarse después de los 10 años. Según la serie de Strobbe et al.[6], se estima una incidencia de angiosarcoma en mamas previamente irradiadas del 0,16% frente a los AS mamarios primarios que suponen menos del 0,01% del total de las neoplasias mamarias. En nuestro caso el diagnóstico diferencial se nos planteó con las proliferaciones vasculares atípicas, neoformaciones con características benignas que se pueden desarrollar en mamas previamente irradiadas y que clínicamente se presentan a modo de pápulas, vesículas o placas, eritematovioláceas, solitarias o múltiples. Datos histológicos como la existencia de células endoteliales atípicas con nucleolos prominentes, un alto grado de mitosis e invasión a tejidos profundos confirmó el diagnóstico de angiosarcoma en nuestro caso.

Histológicamente, las tres variantes clínicas de angiosarcoma presentan similares características. Consisten en tumores mal delimitados, compuestos por luces vasculares dilatadas e irregulares y prominentes que diseccionan a través de la dermis, infiltrando el tejido celular subcutáneo. Estos vasos tienen la tendencia a comunicarse unos con otros, formando una gran red anastomótica. Las células endoteliales muestran

núcleos pleomórficos, hipercromáticos y grandes. En angiosarcomas menos diferenciados, puede haber proliferaciones de células endoteliales con destacada actividad mitótica y espacios vasculares mal formados, lo que hace difícil distinguirlos de otras neoplasias malignas. De gran valor para el diagnóstico del angiosarcoma es la inmunohistoquimia. Diversos estudios han indicado que el anticuerpo frente a CD31 es el marcador más fiable para uso habitual, en comparación con los anticuerpos contra el factor VIII y CD34. Sin embargo, un panel de anticuerpos incluyendo los tres marcadores se recomienda en los casos difíciles[7, 8].

El diagnóstico diferencial del angiosarcoma debe realizarse fundamentalmente con el sarcoma de kaposi y con las proliferaciones vasculares atípicas.

El pronóstico es malo. Los parámetros pronósticos no están establecidos, aunque la mayoría de los autores[9] consideran el tamaño tumoral en el momento del diagnóstico el principal factor pronóstico, seguido por la afectación de los márgenes quirúrgicos, el grado histológico, la profundidad tumoral (peor si es mayor de 3 mm) y otros como la recurrencia y la existencia de metástasis. Suelen metastizar a los pulmones, seguido por el hígado, ganglios linfáticos cervicales, bazo y raramente a corazón y cerebro. La supervivencia media tras la detección de metástasis es de 4 meses[10].

No existe hoy en día un protocolo terapéutico estandarizado. Se requiere un abordaje multidisciplinario e individualizado. En general siempre que sea factible se procederá a la resección amplia de la tumoración y a la radioterapia de la cadena linfática regional correspondiente, exceptuando los desarrollados sobre un área previamente irradiada[11].

Algunos autores han planteado la radioterapia fraccionada como tratamiento adyuvante en angiosarcomas de alto grado con un crecimiento explosivo[11]. La quimioterapia (paclitaxel, doxorrubicina,…) se usa cuando el tumor no es resecable como tratamiento paliativo. El papel de la quimioterapia adyuvante está actualmente en investigación, hasta el momento actual sólo ha mostrado beneficio el paclitaxel.

Como conclusión, presentamos 4 casos de angiosarcoma cutáneo que representan las 3 variantes clínicas más frecuentes. Al contrario de lo descrito, sólo 1 de nuestros 4 casos se localizó en la cabeza. Es un tumor raro y muy agresivo lo que le confiere un pronóstico infausto. Su abordaje terapéutico se realiza de forma multidisciplinaria e individualizada por falta de protocolos establecidos en la actualidad.

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Med Cutan Iber Lat Am 2011;39(6):255-259

259

Casos Clínicos

Localizador

10-026

Cromoblastomicosis: a propósito de un caso Chromoblastomycosis: case report M. de los A. Pyke1, A. Zemelman2, L. Chiovino3, ML García Bazarra3, MC Madeo4, G. Sánchez5, G. Merola6 1

Médica Dermatóloga. Jefa de Residentes. 2Médica concurrente. Cursista de 3º año de la Carrera de Médico Especialista en Dermatología SAD-UBA. 3 Médica Dermatóloga. 4Médica Dernatóloga encargada del sector micología del Hospital Gral. de Agudos “Dr. Tornú”. 5Médica Dermopatóloga.

6 Jefe de División Dermatología. Hospital General de Agudos “Dr. Teodoro Álvarez”. CABA. Correspondencia:

María de los Ángeles Pyke Av. Forest 1252, 6ºB Ciudad Autónoma de Buenos Aires República Argentina Tel.: 4553-1187 e-mail: an_pyke@yahoo.com.ar

Resumen Varón, oriundo de Paraguay con lesiones nodulares, tumorales, verrugosas y cicatrizales en miembro inferior izquierdo de más de 20 años de evolución. Con la presunción diagnóstica de micosis profunda, los exámenes complementarios realizados conducen al diagnóstico final de cromoblastomicosis por Fonsecae pedrosoi. Aún siendo descritos los tratamientos combinados como primera línea, en este caso se describe una excelente respuesta a la monoterapia con itraconazol.

(M. de los A. Pyke, A. Zemelman, L. Chiovino, ML García Bazarra, MC Madeo, G. Sánchez, G. Merola. Cromoblastomicosis: a propósito de un caso. Med Cutan Iber Lat Am 2011;39(6):260-263)

Palabras clave: Cromoblastomicosis, fonsecaea pedrosoi, itraconazol, posaconazol.

Summary A paraguayan male patient, with nodular, tumor, warty and scarring lesions in the left leg that had evolved over a period of 20 years is reported. With the inicial diagnosis of a deep fungal infection, complementary testing confirmed the diagnosis of chromoblastomycosis caused by Fonsecae pedrosoi. While combination therapy is still being described as first line treatment, in this case we observed an excellent response to itraconazole as monotherapy.

Key words: Chromoblastomycosis, fonsecaea pedrosoi, itraconazole, posaconazole.

La cromoblastomicosis fue descripta por primera vez en el año 1915 por Lane y Medlar[1].

Se trata de una micosis profunda subcutánea, producida por hongos de micelio tabicado y pigmentado de la familia Demateaceae[2].

El hombre, en general trabajadores rurales, adquiere esta enfermedad por la inoculación de elementos fúngicos a través de microtraumatismos por espinas o maderas contaminadas especialmente en miembros inferiores[3].

En nuestro país, se trata de una enfermedad endémica en las provincias del Noroeste (NOA). Se han reportado casos importados de países limítrofes como Paraguay, Brasil y Uruguay[1].

Se presenta a continuación un caso de cromoblastomicosis de larga evolución que remitió parcialmente con tratamiento monovalente.

260

Med Cutan Iber Lat Am 2011;39(6):260-263

Caso clínico Varón de 57 años de edad, trabajador rural oriundo de Paraguay. Sin antecedentes personales y familiares de importancia.

Consulta a nuestro Servicio por presentar lesiones en miembro inferior izquierdo de 20 años de evolución aproximadamente.

Al examen físico, en pierna derecha presenta placas redondeadas, de límites netos e hiperqueratósicos, con aspecto verrugoso y tendencia a la curación central con atrofia; acompañada por lesiones más pequeñas nodulares, de coloración eritematoviolácea y algunas otras de aspecto tumoral. En área maleolar homolateral se observan lesiones vegetantes, con aspecto de “coliflor” y puntos negros en su superficie. Todas ellas asintomáticas.

A nivel de dorso de pie, en su porción distal, se evidencia placa eritematosa, con costras hemáticas y melicéricas en

M.ª de los A. Pyke et al. Cromoblastomicosis: a propósito de un caso

Tabla 1. Diagnósticos diferenciales Causas

Enfermedad

Características

Bacterianas

Tuberculosis (TBC) verrugosa

Epidemiología positiva.

Bacilos ácido-alcohol resistentes en biopsia autorresolutiva recidivante.

Piodermitis vegetante

Localización en áreas intertriginosas.

Asociación con enfermedad intestinal inflamatoria.

Parasitarias

Leishmaniasis

Presencia de amastigotes en la lesión.

Epidemiología compatible.

Fúngicas

Esporotricosis fija

Cuerpos asteroides en histopatología (HP).

Paracoccidioidomicosis

Levaduras multibrotantes en HP.

Feohifomicosis

Otras

Epitelioma espinocelular verrugoso

Lesiones bilaterales.

Ausencia de cuerpos esclerotales en HP y examen micológico directo.

Presencia de células neoplásicas en estudio histopatológico.

su superficie, de límites bien definidos. También compromete dedos y la zona distal de planta correspondiente, con retracción de partes blandas que le da aspecto de pseudoamputación de falanges (Figura 1). Se acompaña de linfedema generalizado e impotencia funcional.

Se realiza examen micológico directo y cultivo de escamas de piel, toma biopsia y estudio histopatológico de una de las lesiones descriptas.

Figura 2. Cuerpos de Medlar en el interior de microabscesos epidérmicos (derecha) y también dentro de células gigantes multinucleadas (izquierda). (Gentileza Dra. Graciela Sánchez).

En el estudio histopatológico se evidencia epidermis con hiperplasia pseudoepiteliomatosa y microabscesos formados por polimorfonucleares. Dentro de los mismos se observan estructuras redondeadas con pigmento propio, septadas, en forma de “granos de café” (Figura 2). Con estos hallazgos se llega al diagnóstico de cromoblastomicosis.

El examen micológico directo de escamas de las lesiones procesadas con hidróxido de potasio confirmó el diagnóstico, visualizándose las células fumagoides o cuerpos esclerotales.

En el cultivo desarrollaron colonias fúngicas con fructificación tipo phialophora y cladosporium identificándose como Fonsecaea Pedrosoi (Figura 3).

Los exámenes de laboratorio y la radiografía de pie izquierdo no evidenciaron hallazgos patológicos.

El paciente realizó tratamiento con Itraconazol a dosis de 400 mg al día por vía oral durante dos meses, con excelente evolución clínica, reduciéndose la misma a 200 mg al día. A los 8 meses se observó resolución clínica del 80% de las lesiones, sin presentar efectos adversos (Figura 4).

Comentario

Figura 1. Placa eritematosa, indurada, cubierta por costras hemáticas y melicéricas que compromete la mitad distal del pie izquierdo. Obsérvese la retracción de tejidos blandos que le otorga el aspecto de pérdida de falanges.

La cromomicosis es una micosis subcutánea profunda que se presenta en individuos competentes que viven en áreas rurales de clima tropical y subtropical.

En 1936 Pablo Negroni describe una nueva especie de un hongo de micelio pigmentado que denomina Fonsecaea pedrosoi[2].

Otras especies aisladas son Phialphora verrucosa, Cladophialophora (ex Cladosporium) carrionii y en menor frecuencia Rhinocladiella aquaspersa, Exophiala jeanselmei, Exophiala spinifera, Cladophialophora axis, Sporothrix schenkii

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M.ª de los A. Pyke et al. Cromoblastomicosis: a propósito de un caso

Figura 4. Evolución luego de 12 meses de tratamiento con itraconazol.

Figura 3. Identificación del agente etiológico por observación de la fructificación al microscopio óptico. (Gentileza Dra. Cecilia Madeo).

var lunei [4], estos microorganismos suelen aislarse del suelo, madera y vegetación en descomposición[1, 5].

En 1950 Carrión y Silva[2, 6] describen para la cromomicosis cinco tipos de lesiones que parecen seguir un patrón específico a medida que progresa la enfermedad: nodular, tumoral, verrugoso, en placa y cicatrizal con tendencia a la atrofia.

La presencia de puntos negros (black dots) en la superficie de algunas formas clínicas, corresponde a la eliminación transepitelial de elementos fúngicos[1, 3].

El curso de la enfermedad es crónico y progresivo, siendo las complicaciones más frecuentes la sobreinfección bacteriana y el linfedema[2, 3].

Las lesiones asientan con mayor frecuencia en miembros inferiores, pudiendo observarse algunas de ellas en glúteos, visto especialmente en habitantes de la selva de Brasil, tal vez por el hábito de reposar sobre troncos de Babacu contaminados[3].

Menezes y Varela describen en Portugal (área no endémica para estos organismos) cromoblastomicosis en carpinteros por trabajar maderas exóticas importadas desde climas tropicales[7].

Nuestro paciente presenta lesiones en todos los estadíos descriptos.

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El diagnóstico se confirma con en el examen micológico directo: presencia de cuerpos esclerotales (estructuras redondeadas, de 4 a 15 micras, de pared gruesa y pigmentadas, con septos en su interior que remedan a granos de café y corresponden a la forma parásita del hongo)[3, 8].

El cultivo en medio de Saboureaud, desarrolla colonias vellosas de color gris oscuro o negro y reverso negro[2, 8] que al examen microscópico se observan hifas tabicadas pigmentadas gruesas presentando variable cantidad de elementos de fructificación (conidios). La diferenciación de los géneros se hace de acuerdo a la forma y presentación de los conidios de las cuales Fonsecaea pedrosoi presenta la combinación de tres tipos de fructificación: rinocladiella cladosporium y phialophora, predominando las dos primeras[9].

Histológicamente, la epidermis presenta hiperplasia pseudoepiteliomatosa, y microabcesos queratolíticos[1]. En dermis superior y media infiltrado focal o difuso mixto, encontrándose ocasionalmente los cuerpos esclerotales tanto dentro de células gigantes como libres[1-2].

Actualmente se pueden diferenciar las diferentes especies por análisis secuencial del ADN fúngico.

El diagnostico indirecto evaluando IgG en sangre nos da la posibilidad de diagnosticar esta enfermedad, aunque es especie especifica.

Ante un paciente con las características clínicas referenciadas, debe pensarse en tuberculosis, esporotricosis fija, coccidioidomicosis, histoplasmosis paracoccidiomicosis ,leishmaniasis, y micetoma (Tabla 1)[8-10].

Mención aparte merece la feohifomicosis: entidad que puede presentar etiología y clínica similar, pero en este caso se observan en el examen directo de los materiales biológicos micelio pigmentado tabicado sin los cuerpos esclerotales[8].

M.ª de los A. Pyke et al. Cromoblastomicosis: a propósito de un caso

No existe consenso sobre el tratamiento de elección[1-10], especialmente en aquellos casos en los que Fonsecaea pedrosoi es el agente causal, debido a la baja sensibilidad de este hongo a los quimioterápicos disponibles[8].

El Itraconazol es el compuesto triazólico que ha proporcionado los mejores resultados en el tratamiento de la cromoblastomicosis. En las infecciones producidas Fonsecaea pedrosoi es necesario utilizar dosis de 200 a 400 mg/kg/día y asociarlo a 5-fluorocitosina de 50 a 100 mg/kg/d (esta droga actualmente no se halla en Argentina) con esta asociación se obtiene la remisión del 80% de las lesiones pequeñas, aunque este porcentaje se reduce a medida que aumenta el número y diámetro de las lesiones y particularmente cuando éstas se encuentran en miembros inferiores[11]. Se puede utilizar terbinafina en dosis de 500 mg/día y en algunos casos es útil el fluconazol en dosis de 150 a 300 mg/día[11].

En pacientes con enfermedad refractaria a terapias standard o con intolerancia a ellas, el posaconazole, apro-

bado por la FDA (Food and Drugs Administration) y EMEA (European Medicines Agency) para tratamiento de infecciones fúngicas graves podría ser una opción segura y eficaz[12].

El tratamiento médico adecuado debería ser completado por la extirpación quirúrgica o criocirugía de los focos sépticos, de esta manera lograr aumentar la eficacia terapéutica a través de tratamientos combinados[6-13].

Conclusión Nuestro paciente, a pesar de presentar una enfermedad de larga data y cuyo agente causal es conocido por la refractariedad a los tratamientos, presentó evolución favorable en poco tiempo Es nuestro desafío diario lograr la curación clínica y micológica de este y todos los pacientes con cromoblastomicosis, adecuando la terapéutica a cada caso en particular.

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Localizador

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Casos Clínicos

¿Melanoma lentiginoso acral: metastásico, simultáneo, persistente?

Persistent, simultaneous, metastasic, acral lentiginous melanoma?

A. Agustí Mejias1, F. Messeguer Badia2, R. García Ruiz1, R. Ballester Sanchis1, V. Oliver Martínez1, V. Alegre de Miquel1 1

Servicio de Dermatología del Consorcio Hospital General Universitario de Valencia. Valencia. España.

2 Servicio de Dermatología. Instituto Valenciano de Oncología. Valencia. España.

Correspondencia:

Anna Agustí Mejias Av. Tres Creus, s/n 46007 Valencia Tel.: 605329231 e-mail: annaagusti@comv.es

Resumen El melanoma lentiginoso acral (MLA) supone un 5% de todos los melanomas malignos, y presenta una frecuencia de metástasis loco-regionales mayor al resto de subtipos de melanoma. En la práctica clínica habitual observamos que existe un porcentaje significativo de casos de MLA que presentan recurrencias locales en zonas de piel aparentemente sanas, incluso después de haber realizado una extirpación con márgenes de seguridad adecuados, como en el caso clínico que presentamos. Esto podría estar generado por la presencia del denominado “campo de células de melanoma”, definido recientemente por Bastian.

(A. Agustí Mejias, F. Messeguer Badia, R. García Ruiz, R. Ballester Sanchis, V. Oliver Martínez, V. Alegre de Miquel. ¿Melanoma lentiginoso acral: metastásico, simultáneo, persistente? Med Cutan Iber Lat Am 2011;39(6):264-267)

Palabras clave: Melanoma lentiginoso acral, campo ce células de melanoma, recidiva, persistencia, metástasis cutánea.

Summary Acral lentiginous melanoma (MLA) represents 5% of all malignant melanomas, and has a frequency of loco-regional metastases greater than other subtypes of melanoma. In clinical practice we observed that a significant percentage of cases of MLA that recurrences in apparently healthy areas of skin, even after making excision with adequate safety margins, as in a case that we present. This could be generated by the presence of so-called “melanoma field cells” recently defined by Bastian.

Key words: Acral lentiginous melanoma, melanoma field cells, recurrence, persistence, skin metastasis.

El melanoma lentiginoso acral (MLA) supone un 5% de todos los melanomas malignos, y presenta una frecuencia de metástasis loco-regionales mayor al resto de subtipos de melanoma. El tratamiento primario del MLA es la extirpación quirúrgica; al igual que los otros tipos de melanoma, puede recurrir localmente en el lugar de extirpación si ésta no se ha realizado con márgenes de seguridad adecuados. No obstante, en la práctica clínica habitual observamos que existe un porcentaje significativo de casos de MLA que presentan recurrencias locales en zonas de piel aparentemente sana, incluso después de haber realizado una extirpación con márgenes de seguridad adecuados y con bordes libres para tumor.

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Caso clínico Presentamos el caso de una mujer de 81 años diagnosticada de MLA en la planta del pie derecho, con nivel IV de Clark, ulcerado, de 2,2 mm de espesor de Breslow (Figura 1) cuyo tratamiento inicial fue una extirpación amplia con 2 cm de margen e injerto cutáneo. Los límites quirúrgicos fueron todos negativos para tumor. A los dos años, la paciente consultó por aparición de varias máculas y manchas pigmentadas mal delimitadas en el borde del injerto, de morfología irregular y tamaño entre los 4 y los 30 mm de diámetro. Clínicamente eran sospechosas de una recidiva tumoral en forma de múltiples metástasis cutáneas (Figura 2). El estudio histológico mediante biopsia punch de cada una de

A. Agustí Mejias et al. ¿Melanoma lentiginoso acral: metastásico, simultáneo, persistente?

Figura 1. Estudio histopatológico del melanoma acrolentiginoso primario en planta del pie derecho, ulcerado, nivel IV de Clark y espesor de Breslow de 2,2 mm.

estas lesiones pigmentadas, mostró la presencia de una epidermis con acantosis irregular y una proliferación tumoral melanocítica mal delimitada con patrón lentiginoso. Los melanocitos poseían una marcada atipia citológica, y estaban rodeados de una retracción artefacta (Figura 3A y 3B).

Su proliferación se limitaba a la capa basal con afectación de los anejos cutáneos, como se observa en la tinción inmuno-

Figura 2. Imagen clínica de la recidiva tumoral múltiple del melanoma acrolentiginoso. Se puede observar las máculas tumorales irregulares (señaladas en la imagen con asterisco* blanco) separadas por piel clínicamente sana (señalada en la imagen como cruz + amarilla).

Figura 3. A) Estudio histológico de una de las lesiones pigmentadas que constituyen la recidiva tumoral, señalada en la imagen clínica como asterisco blanco (*): Melanoma lentiginoso acral in situ. B) Imagen histológica correspondiente a otra de las lesiones pigmentadas señaladas en la imagen clínica (*): Recidiva tumoral en forma de melanoma lentiginoso acral in situ. C) Tinción inmunohistoquímica mediante MELAN-A de una de las lesiones de melanoma acrolentiginoso in situ señaladas en la imagen clínica como (*): la proliferación melanocítica atípica se limitaba a la capa basal, con afectación de los anejos cutáneos. D) Estudio histológico de la piel sana perilesional, señalada en la imagen clínica como cruz amarilla (+). Aspecto histológicamente normal, sin proliferación tumoral ni signos de regresión.

histoquímica MELAN-A (Figura 3C). La tinción con Ki67 evidenció una alta tasa mitótica (> 1 mitosis/mm2). No existía extensión tumoral a dermis, ni afectación vásculo-linfática ni collarete epidérmico. Ante estos hallazgos histopatológicos, se planteó el diagnóstico diferencial entre la aparición de 4 nuevos melanomas lentiginosos acrales, o la recaída local por persistencia tumoral, siendo poco probable la recurrencia en forma de metástasis epidermotropas. Todo el injerto cutáneo, junto a las 4 lesiones melánicas previamente biopsiadas, fueron extirpadas en bloque, con 10 mm de margen y un nuevo injerto cutáneo. Se realizó un estudio histopatológico exhaustivo de la pieza de extirpación: los márgenes quirúrgicos fueron completamente negativos para tumor. Se estudiaron las áreas de piel aparentemente sana que separaban las 4 máculas malignas biopsiadas, y no se observaron hallazgos histopatológicos sugestivos de MLA ni de regresión tumoral (Figura 3D). El estudio inmunohistoquímico de estas zonas clínicamente sanas, no mostró alteraciones: se observó un número y distribución normal de los melanocitos en la unión dermo-epidérmica. También se estudiaron el resto de zonas pigmentadas existentes sobre el injerto cutáneo, que sólo mostraron un aumento de pigmen-

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Figura 4. Nueva recidiva local diez meses después de la última reinterveción: dos lesiones tumorales en el borde del injerto, que correspondieron con dos nuevos melanomas acrolentiginosos primarios.

to dérmico sin presencia de melanoma en las mismas. En conjunto, estos hallazgos histológicos fueron más compatibles con 4 nuevos MLA que con 4 focos de persistencia tumoral por una exéresis incompleta. Sospechamos que las áreas de piel aparentemente sanas que separaban los 4 nuevos melanomas, albergaban células melanocíticas tumorales, histológicamente normales pero genéticamente alteradas, y que se correspondían al descrito recientemente por Bastian campo de células de melanoma o “melanoma field”. La imposibilidad técnica en nuestro centro para realizar un FISH nos impidió evidenciar esta sospecha. Diez meses después de la última reintervención con injerto cutáneo, la paciente presentó nuevas lesiones en el borde del injerto: un nódulo ulcerado de 8 mm, y una mácula pigmentada de 6 mm (Figura 4). El estudio histopatológico de estas dos nuevas lesiones fue compatibles con dos nuevos melanomas acrolentiginosos primarios, de Breslow 1,1 y 0,8 mm.

Tres meses después de esta tercera intervención con un tercer injerto cutáneo, la paciente no ha mostrado signos de recidiva tumoral y sigue viva libre de enfermedad.

Comentario La recurrencia tumoral local en el melanoma maligno consiste en la reaparición tumoral en los márgenes de la cicatriz quirúrgica, y puede ser causada por metástasis cutáneas del melanoma primario o por la peristencia tumoral, casi siempre debida a una extirpación incompleta[1, 2]. Recientemente se ha propuesto que, en el caso de los melanomas lentiginosos acrales (MLA), la presencia de un “campo de células de melanoma” explicaría un porcentaje importante

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de MLA con múltiples recidivas locales sobre piel aparentemente sana a pesar de haber realizado una extirpación quirúrgica amplia con márgenes quirúrgicos negativos[3, 4].

El concepto de campo de células de melanoma fue inicialmente descrito por Bastian en el 2000[4]. Se define como una zona de piel aparentemente sana que alberga la presencia de células melanocíticas histológicamente normales (sin atipia, con una distribución normal y sin aumento en el número de células) pero que poseían las mismas alteraciones genéticas detectadas mediante FISH (amplificaciones genéticas) que las células melanocíticas neoplásicas.

Posteriormente, la hipótesis de Bastian fue apoyada por North, quien detectó la presencia de células de campo de melanoma en la epidermis perilesional, histológicamente normal, de 14 de 19 pacientes con melanomas acrales que habían sido tratados mediante una extirpación quirúrgica con márgenes negativos.

Según esta hipótesis, las células del “campo de melanoma” se distribuyen de forma asimétrica ocupando grandes extensiones cutáneas alrededor del tumor inicial. Estas células constituyen una forma de melanoma in situ inicial, invisible con los métodos diagnósticos habituales, y que poseen la capacidad de dar lesiones clínicamente visibles en su evolución, como ocurre con el caso clínico presentado: corresponden, por tanto, a un estadío precoz en la progresión tumoral y no a “escapes” de células malignas (satelitosis o metástasis in transit) de un melanoma acral primario invasivo[5].

Según las observaciones de Bastian y North, existía una correlación inversamente proporcional entre la extensión del citado campo de melanoma y el espesor o diámetro tumoral: es decir, a menor espesor tumoral, mayor era el campo de melanoma. En el caso de un melanoma in situ, la distancia promedia del campo de células de melanoma desde el inicio del componente intraepidérmico histológicamente detectable del melanoma, fue de 6,1 mm (rango 1,5-12,5 mm) y en melanoma invasivo de 4,5 mm (rango 2,0-9,0 mm). Dado que las guías internacionales actuales proponen ante un MLA in situ una extirpación con 5 mm de margen[6, 7, 8], si consideramos que el tamaño medio de su campo de melanoma mediría 6,1 mm, en la mayoría de casos quedaría una pequeña área de cancerificación no extirpada. Son precisamente las células persistentes en esta área las que van a facilitar la recidiva tumoral y la reaparición de nuevos lesiones en la zona de extirpación y en su vecindad, que no serían metástasis sino nuevos melanomas. Este hecho se correlaciona con los hallazgos histopatológicos, ya que las recidivas presentan características más compatibles con nuevos melanomas que con metástasis de melanoma, como se observó en nuestro caso[3, 4, 5].

A. Agustí Mejias et al. ¿Melanoma lentiginoso acral: metastásico, simultáneo, persistente?

Conclusiones Probablemente en el futuro los márgenes quirúrgicos del melanoma se individualicen en cada paciente mediante un estudio molecular. De momento se puede sugerir que las guías actuales para extirpación de MLA podrían ser insuficientes, dado que el grosor tumoral no es un parámetro útil para el objetivo específico de prevenir la persistencia local y recidiva del MLA. A falta de posteriores estu-

dios mediante FISH del campo de melanoma de los MLA que establezcan cuáles deberían ser los “verdaderos” márgenes de seguridad quirúrgicos, Bastian sugiere que en los MLA la extirpación quirúrgica completa del melanoma ha de incluir márgenes “bastante amplios” alrededor, sin precisar hasta qué punto, pero seguramente más amplios de lo que viene marcado en la actualidad en las guías internacionales.

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Casos Clínicos

Esquistossomose cutânea ectópica: relato de caso Ectopic cutaneous schistosomiasis: case report G. Tranquillini, I. de Freitas Ferreira Hostalácio, R. Tadeu Villa, LA Guevara Silva, R. Leitão, V Bedin Serviço de Dermatologia. Fundação Técnico Educacional Souza Marques.

Correspondencia:

Gabriela Tranquillini Rua Quirino Gonçalves Lopes, 234, Vila Mosconi, Andradas CEP: 37795-000 Minas Gerais, Brasil Tel.: (55) (35) 8444-1923 / (55) (35) 3731-1290 e-mail: gabifcms@yahoo.com.br

Resumo A esquistossomose cutânea é uma doença infecciosa parasitária rara de difícil diagnóstico clínico. A maioria das manifestações cutâneas ocorrem na região anogenital. Relata-se caso de esquistossomose cutânea extragenital.

(G. Tranquillini, I. de Freitas Ferreira Hostalçacio, R. Tadeu Villa, LA Guevara Silva, R. Leitão, V Bedin. Esquistossomose cutânea ectópica: relato de caso. Med Cutan Iber Lat Am 2011;39(6):268-271)

Palavras chave: Esquistossomose cutânea ectópica.

Summary Cutaneous schistosomiasis is a rare parasitic infectious disease with difficult diagnosis. The majority of infections occurs in anogenital region. A case with cutaneous extra genital schistosomiasis is reported.

Key words: Ectopic cutaneous schistosomiasis.

A esquistossomose é uma doença sistêmica causada por um trematódeo do gênero Schistosoma, adquirido no contato com a água contaminada[1-3]. Na maioria dos casos, a infecção é assintomática[1] e, quando presentes, as manifestações gastro-intestinais são as mais encontradas.

Mesmo em áreas endêmicas, complicações dermatológicas relacionadas à deposição dos ovos são raras[2-4]. As manifestações cutâneas normalmente ocorrem na região anogenital e poucos casos extra-genitais foram descritos[5, 6].

Caso clínico Paciente do sexo feminino, 23 anos, branca, professora, natural e procedente da cidade de São Paulo, SP-Brasil, procurou serviço de Dermatologia com queixa de múltiplas lesões dolorosas e pruriginosas no abdome há 15 meses.

Havia morado, há 10 anos, no interior de Sergipe, consumia

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água não filtrada e frequentava sítios no interior de São Paulo. Previamente, recebeu aciclovir tópico por hipótese diagnóstica de herpes simples, tratamento este que se revelaria equivocado.

Apresentava exame físico geral sem alterações. Ao exame dermatológico, foram notadas pápulas firmes de coloração amarelada, com base eritêmato-acastanhada, variando de 0,5 a 2 cm de diâmetro, algumas confluindo, formando placas escamosas no hipocôndrio e flanco esquerdo (Figuras 1 e 2).

Na análise laboratorial, foi constatada eosinofilia de 11,6%. Não apresentou outras alterações ao hemograma, funções hepática, renal e tireoidiana, níveis lipêmicos e glicemia. Os seguintes exames complementares também não revelavam alterações dignas de nota: VDRL, exame parasitológico de fezes, urina , ultrassom de abdome e biópsia retal (esta última realizada antes da introdução da terapia eletiva).

G. Tranquillini et al. Esquistossomose cutânea ectópica: relato de caso

Figura 1. Pápulas de coloração amarelada com base eritêmatoacastanhada de 0,5 a 2 cm de diâmetro em hipocôndrio e flanco esquerdo.

O resultado do exame anatomopatológico demostrou uma reação inflamatória crônica granulomatosa circundando áreas com necrose fibrinóide e presença de ovos com envoltório castanho birrefringente contendo miracídios. Sua morfologia era compatível com Schistosoma mansoni, por apresentar ovo com espícula lateral e 136 µm de comprimento por 62 µm de largura (Figura 3). O tratamento foi feito com a medicação de escolha, praziquantel 40 mg por kg de peso em dose única, com desaparecimento dos sintomas associados.

Comentário A esquistossomose é uma das doenças mais comuns causadas por helmintos[1]. O ciclo de vida do Schistosoma é bem estabelecido. No homem, após as cercárias penetrarem na

Figura 2. Pápulas de coloração amarelada com base eritêmatoacastanhada de 0,5 a 2 cm de diâmetro em hipocôndrio e flanco esquerdo.

Figura 3. Ovo de Schistossoma mansoni com envoltório castanho birrefringente contendo miracídio e reação inflamatória crônica granulomatosa circundando áreas com necrose fibrinóide.

pele, alcançam os vasos sanguíneos sistêmicos através dos vasos linfáticos. Nos sinusóides portais, transformam-se em vermes adultos, e de lá migram contra o fluxo portal e alcançam os plexos venosos ao redor da bexiga e do reto. Quando há uma relação menos estável entre o hospedeiro e o parasita, tais como em áreas onde a esquistossomose não é endêmica, sugere-se que os vermes podem afastar-se do seu caminho habitual, causando lesões cutâneas ectópicas.

Esta variação também pode ser favorecida por tratamento inadequado de uma infestação inicial maciça[4]. Destaca-se que as lesões ectópicas de pele são uma rara manifestação da esquistossomose e podem ocorrer tardiamente. Normalmente, elas acometem mais visitantes de áreas endêmicas do que a população local, o que tem sido atribuído à imunidade natural, fatores raciais e genéticos[2, 3].

As principais espécies responsáveis por infecções em seres humanos são Schistosoma haematobium que parasita as veias da bexiga, útero e próstata, Schistosoma mansoni que se instala nas veias mesentéricas inferiores do cólon e Schistosoma japonicum, no intestino delgado[2, 7]. No Brasil, apenas o S. mansoni é encontrado[8]. Os estados com maior prevalência são Minas Gerais, Bahia, Pernambuco, Alagoas e Sergipe. Em São Paulo, as regiões com maior número de casos são o Vale do Ribeira, Vale do Paraíba, Litoral Norte, Baixada Santista, Grande Campinas e alguns municípios da região metropolitana de São Paulo, incluindo a capital[9].

Várias manifestações cutâneas estão associadas à infestação pelo Schistosoma. A dermatite cercariana resulta da penetração das cercárias na pele intacta e ocorre logo após o contato com a água contaminada. Manifesta-se como uma erupção papulo-pruriginosa e geralmente se

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G. Tranquillini et al. Esquistossomose cutânea ectópica: relato de caso

resolve dentro de 1 a 3 semanas. Uma reação urticariforme aparece 2 a 3 semanas após a penetração das cercárias e acontece normalmente em pacientes com S. japonicum [2]. Reações anafilactóides desenvolvem-se 4 a 6 semanas após a invasão e estão associadas à maturação do verme adulto no fígado. Sintomas generalizados incluem febre, dores nas articulações, cefaléia e hepatoesplenomegalia. Esta síndrome, conhecida como doença de Katayama ou febre do rio amarelo, geralmente ocorre com a infestação pelo S. japonicum[5]. Por outro lado, as lesões cutâneas podem ser causadas pela deposição de ovos ou, raramente, de vermes adultos na pele. Esta forma de envolvimento cutâneo geralmente ocorre nas regiões genital e perigenital[2]. Lesões infiltrativas nestas regiões provocam uma reação inflamatória e fibrótica, levando à formação de granulomas, que se iniciam como pápulas firmes assintomáticas e crescem lentamente, até se tornarem vegetantes. Lesões infiltrativas extragenitais são produzidas pela presença do ovo no dorso e no abdome e, no caso de lesões recentes, correspondem a pápulas levemente sólidas da mesma coloração ou ligeiramente mais escuras que a pele e, nas lesões antigas, há nódulos de aparência grosseira, granulomatosa[5].

O mecanismo exato da deposição dos ovos de Schistosoma na pele permanece desconhecido. Faust e cols. sugeriram que anastomoses entre os sistemas venosos estão associadas à migração dos ovos ou vermes adultos para sítios ectópicos[2]. Esse evento ocorre nas anastomoses porto-sistêmicas com a veia cava, atingindo diversos vasos como veia umbilical, epigástrica superficial e profunda, mesentérica inferior, entre outras[3, 10]. A localização distante dos genitais ou das anastomoses porto-sistêmicas é mais difícil de interpretar[5]. Muitos autores sugerem que os parasitas viajam de veias pélvicas, via plexo vertebral, para os vasos espinhais, o que explicaria a distribuição zosteriforme, com formação de placas irregulares coalescidas[2, 4]. Outra hipótese seria a passagem dos ovos através de shunts arteriovenosos pulmonares ou defeitos cardiovasculares congênitos, como a patência do forame oval[5].

Lesões ectópicas ou extragenitais geralmente são causadas por S. hematobium e localizam-se no tronco, em particular na área periumbilical[2, 4]. Autores sugerem que a rota provável nesses casos seja através da veia portal esquerda para as veias paraumbilicais que se anastomosam com as veias epigástricas superficiais e profundas do sistema cava[4].

Embora as lesões da pele tenham uma morfologia característica, o diagnóstico muitas vezes não é feito inicialmente e só é estabelecido posteriormente através do exame histopatológico[2]. A identificação dos ovos de

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Schistosoma no exame anatomopatológico é mandatória para o diagnóstico. O patologista consegue detectar facilmente os ovos em estágio recente, porém são necessários múltiplos cortes do tecido quando os ovos estiverem na fase tardia[1]. Os ovos situam-se na derme, muitas vezes em grupos, associados a um infiltrado inflamatório difuso, contendo um predomínio de eosinófilos. A identificação do tipo de Schistosoma nos cortes histológicos depende da posição da espícula nos ovos[4]. Os ovos do S. mansoni variam de 114 a 180 µm de comprimento por 45 a 73 µm de largura e contém uma espícula lateral proeminente. O S. haematobium produz ovos que variam de 112 a 170 µm de comprimento por 40 a 70 µm de largura e apresentam uma espícula terminal[4, 7]. Lesões antigas, em que os ovos estão se desintegrando, podem se associar à necrose e infiltrado granulomatoso[4], como observado no caso clínico relatado.

No caso apresentado, a eosinofilia sérica teve valores semelhantes a outros relatos[11] e a manifestação dermatológica não estava associada a achados clínicos ou evidências laboratoriais de esquistossomose visceral ativa. Esta aparente ausência de doença sistêmica em pacientes com alteração cutânea também foi relatada por outros autores[2, 7]. Isto indica que a doença de pele pode ocorrer independentemente da presença de envolvimento de órgãos internos[2]. É questionável se realmente existe uma baixa prevalência ou há um subdiagnóstico das lesões cutâneas de esquistossomose[6]. Dessa forma, é importante adicionar a esquistossomose cutânea ao diagnóstico diferencial de lesões dermatológicas, pois atraso na terapêutica poderia causar prejuízo ao paciente. Por exemplo, em 1976, foi relatado caso de paciente com esquistossomose cutânea e neuroesquistossomose, que desenvolveu lesões papulosas localizadas na parte inferior do tórax e, após três anos, evoluiu com paraplegia progressiva nos membros inferiores, devido ao atraso no diagnóstico correto de infestação pelo S. haematobium[7]. Vale ressaltar que muitos casos de neuroesquistossomose com sequelas de parestesia e paraplegia devido à presença de ovos do parasita em biópsia medular e na pele já foram relatados[12].

A esquistossomose pode ser tratada com inúmeras drogas. No entanto, a medicação de escolha é o praziquantel, inclusive nas formas cutâneas. Está associado a altas taxas de cura (60 a 90% nas áreas endêmicas e aproximadamente 100% em áreas não endêmicas). O insucesso terapêutico das áreas endêmicas é atribuído à não adesão ao tratamento, às altas taxas de reinfecção, circulação de formas imaturas do parasita que não são afetadas pelas drogas e ao uso abusivo de vermífugos levando à resistência à medicação[6].

G. Tranquillini et al. Esquistossomose cutânea ectópica: relato de caso

Conclusão O caso ora reportado exemplifica rara (ou subdiagnosticada) manifestação de esquistossomose cutânea, sem outras manifestações clínicas. Este tipo de lesão dermatológica parece ter baixa prevalência mesmo em áreas endêmicas. A análise anatomopatológica permitiu a confirmação diagnóstica da doença e, desta forma, o tratamento pôde ser intro-

duzido precocemente, reduzindo o risco de sequelas a longo prazo.

Diante do exposto, fica claro que o diagnóstico de esquistossomose cutânea deve sempre ser considerado quando uma erupção papulosa acomete pacientes moradores de áreas endêmicas ou com história de viagens para estes locais.

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Casos Clínicos

Hiperplasia pseudoepiteliomatosa: uma reação rara à tatuagem Pseudoepitheliomatous hyperplasia: a rare reaction to tattoo I. de Freitas Ferreira Hostalácio, G. Tranquillini, R. Tadeu Villa, S. Passos Catalano, V. Bedin, R. Leitão Serviço de Dermatologia. Fundação Técnico Educacional Souza Marques.

Correspondencia:

Isabella de Freitas Ferreira Hostalácio Rua João de Oliveira, 135, Mogi Guaçu CEP: 13840-374 São Paulo, Brasil Tel.: (55) (19) 9101-6607 / (55) (19) 3861-6628 e-mail: isahostalacio@hotmail.com

Resumo Atualmente, as reações cutâneas à tatuagem não são incomuns e diferentes padrões histológicos são descritos. Relata-se caso de paciente do sexo masculino de 51 anos, com múltiplas lesões pápulo-verrucosas surgidas na tatuagem após retoque com tinta guache na cor vermelha. Seu exame anatomopatológico revelou o raro padrão de hiperplasia pseudoepiteliomatosa.

(I. de Freitas Ferreira Hostalácio, G. Tranquillini, R. Tadeu Villa, S. Passos Catalano, V. Bedin, R. Leitão. Hiperplasia pseudoepiteliomatosa: uma reação rara à tatuagem. Med Cutan Iber Lat Am 2011;39(6):272-274)

Palavras chave: Reações a tatuagem, HPE, tatuagem.

Summary Currently, skin reactions to tattoo are not uncommon and several histological patterns are described. It is presented a case of a male patient of 51 years old with multiple papular warty lesions that arisen on his tattoo after a refinishing with red gouach. His histopathological examination revealed a rare pattern of pseudoepitheliomatous hyperplasia.

Key words: Reaction to tattoo, PHE, tattoo.

As tatuagens são utilizadas por seu valor decorativo, para mascarar manchas brancas, identificar tribos e famílias, aliviar dores nas articulações e afastar o mau olhado desde os tempos antigos[1]. Tendo em vista a crescente popularidade das mesmas, um número cada vez maior de reações está sendo documentado[2]. É bem estabelecido que as tatuagens possam incitar vários padrões de reações que incluem o eczema crônico, liquenóide, pseudolinfomatoso[3] e granulomas. No entanto, são escassos os casos relatados de hiperplasia pseudoepiteliomatosa[4].

Caso clínico Paciente do sexo masculino, 51 anos, ajudante de pedreiro, natural e procedente da cidade de São Paulo, procurou o serviço de Dermatologia com queixa de alteração na tatuagem há um mês. Relatou que utilizou agulha de costura não esteriliza-

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da e tinta guache na cor vermelha para retocar tatuagem presente há cinco anos no membro superior esquerdo. Um mês depois, apresentou reação intensamente pruriginosa. Dentre seus antecedentes, não se destacavam alergia a medicações ou outras substâncias ou comorbidades. Ao exame dermatológico, na face ventral do antebraço esquerdo, encontravam-se múltiplas lesões eritematosas, pápulo-verrucosas, bem delimitadas, confluentes, acometendo toda a extensão da tatuagem, sem lesões satélite (Figuras 1 e 2). As hipóteses diagnósticas iniciais foram de granuloma de corpo estranho ou verruga vulgar, levando em conta a possível contaminação durante a inoculação da tinta. Foram realizados biópsia excisional de uma das pápulas e exames complementares, incluindo hemograma completo, IgE e sorologias para hepatite B, C e HIV. Os exames laboratoriais não revelaram alterações dignas de nota, no entanto, à histopatologia, apurou-se hiperplasia pseudoepiteliomatosa (Figura 3).

I. de Freitas Ferreira Hostalácio et al. Hiperplasia pseudoepiteliomatosa: uma reação rara à tatuagem

Figura 1. Múltiplas lesões eritematosas, pápulo-verrucosas, bem delimitadas, confluentes, acometendo toda a extensão da tatuagem.

Comentários O crescente interesse em tatuagem entre os jovens em muitas partes do mundo é preocupante, tendo em vista que lugares com baixo nível de higiene e compartilhamento de agulhas expõem a clientela ao risco de transmissão e contaminação de várias infecções bacterianas e virais, incluindo as hepatites e o vírus da imunodeficiência humana (HIV)[5, 6, 7, 8]. Desde o inicio do século XV, o conhecimento da transmissibilidade das doenças através das tatuagens está estabelecido para algumas entidades, tais como hanseníase, tuberculose e sífilis[4]. Mesmo quando a antissepsia é realizada, pode se desenvolver uma reação alérgica ou granulomatosa ao pigmento[8], piora da psoríase e líquen plano devido ao fenômeno de Köebner, quelóides e raramente granulomas sarcoídeos[9, 10].

Figura 2. Lesões pápulo-verrucosas, em um maior aumento.

Figura 3. Hiperplasia epitelial com acantose irregular, alongamento e alargamento dos cones epiteliais formando blocos de epitélio escamoso intradérmicos com arranjo estrutural que simula carcinoma invasivo (HE 50x).

O intervalo de tempo em que ocorre a reação da pele a pigmentos de tatuagem é altamente variável e encontram-se relatos de sua ocorrência imediatamente após o procedimento ou até 45 anos depois[2]. Geralmente, apresenta sintomas semelhantes (nodulação, crescimento, edema e prurido) e, na maioria das vezes, ocorre no local com pigmento vermelho[2].

Pigmento vermelho é a principal causa de reações à tatuagem desde o início do século XX[2]. Em 1927, Broose foi o primeiro a descrever um fenômeno irritativo nos locais com esse pigmento. Já em 1957, Beerman e Lane revisaram 18 casos de reação de sensibilidade ao mercúrio[11]. Hipersensibilidade (reação tipo IV de Gell e Coombs) aos componentes da tinta vermelha é bem documentada e a principal causa tem sido o sulfeto de mercúrio, presente em preparações com variados nomes, tais como cinnabar, vermilion, carmim, conchinilla e vermelho cadmium[2]. Diante desse quadro, o sulfeto de mercúrio vem sendo substituído por outros compostos inorgânicos ou orgânicos. O predomínio das reações aos corantes vermelhos ocorre por razões ainda não elucidadas[2, 12, 13].

Dentre as reações alérgicas tardias à tatuagem, as reações liquenóides são as mais comuns[13]. Reações granulomatosas podem ocorrer tanto em padrão tipo corpo estranho com inúmeras células gigantes fagocitando pigmentos, como em padrão de hipersensibilidade, com inúmeros agregados de células epitelióides e poucas células gigantes, às vezes, manifestando-se sob a forma de doença sistêmica[4, 14]. É importante diferenciar esses padrões de reações granulomatosas de algumas doenças sistêmicas, tais como sarcoidose e tuberculose[4]. As reações à tatuagem também podem

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I. de Freitas Ferreira Hostalácio et al. Hiperplasia pseudoepiteliomatosa: uma reação rara à tatuagem

ocorrer na forma de pseudolinfoma e sugere-se seguimento do paciente até a identificação do real diagnóstico[3]. Goldstein, Balfour, Wei Cui, Nicolas Kluger e cols.[2] relataram um padrão histológico de reação muito rara, descrito como hiperplasia pseudoepiteliomatosa (HPE) extensa como demonstrado no caso ora apresentado.

HPE refere-se a um padrão histológico de reação cutânea associado a uma série de estímulos lesivos, tais como, irritação crônica, trauma, crioterapia e linfedema crônico.

Também é relatada associada a infecções e infestações de protozoários, vírus, bactérias, micobactérias, fungos e principalmente com neoplasias cutâneas, como nevo de Spitz, melanoma, tumor de células granulares e linfoma de células T[15]. A associação de HPE com tatuagem raramente é descrita. O processo de tatuagem normal inclui uma inflamação que se resolve espontaneamente, com total regeneração epidérmica dentro de duas semanas. A reação de HPE na pele ocorre em um curto período de tempo, geralmente entre duas semanas e três meses[4].

Histologicamente, o termo HPE designa uma hiperplasia benigna irregular da epiderme que pode envolver também o infundíbulo folicular e o acrossiríngeo. Atualmente, considerase um padrão histológico reativo, ao invés de uma doença propriamente dita, o qual pode ser enganoso, imitando carcinoma de células escamosas ou queratoacantoma. A ocorrência de queratoacantoma e carcinoma de células escamosas sobre tatuagens são raramente observados[2]. Recomendam-se biópsias profundas de espessura total ou, de preferência, a remoção cirúrgica de toda a área hiperplásica seguida de exame histopatológico completo para identificar essas possibilidades. Embora esta distinção seja relativamente simples quando a lesão é totalmente retirada, pode ser difícil quando a amostra da biópsia é pequena[4]. A

ausência de mitoses abundantes e de maior atipia citológica ou de ruptura da arquitetura ajudam a distinguir a HPE do carcinoma, contudo o diagnóstico diferencial pode ser incerto. Como a HPE ocorre frequentemente no contexto de infecções cutâneas, colorações especiais devem ser utilizadas para excluir a presença de fungos, bactérias, ou micobactérias. Tendo em vista que o carcinoma verrucoso pode se desenvolver no local de inflamação crônica e/ou nos processos cicatriciais, recomenda-se um cuidadoso e prolongado seguimento após a excisão cirúrgica, a fim de afastar tais diagnósticos[2]. Lesões granulomatosas na derme associadas com HPE também foram relatados[11]. Interessante notar que diferentes padrões podem ocorrer simultaneamente em tatuagens de um único paciente.

As razões para a aparente raridade desta reação à tatuagem não estão claras, podendo ser resultado das dificuldades diagnósticas mencionadas ou presença de casos tratados em clínicas particulares e que poderiam, portanto, ser sub-relatados na literatura[2].

Conclusão O caso aqui apresentado destaca a importância da HPE como padrão raro e pouco descrito de reação às tatuagens.

Deve ser adicionado à lista de possíveis padrões histológicos de tatuagem relacionados a reações inflamatórias, especialmente no caso de lesões verrucosas. A remoção cirúrgica com biópsias profundas, análise histológica completa da lesão e o acompanhamento clínico são essenciais na diferenciação entre HPE e processo neoplásico, evitando assim erros diagnósticos e consequentemente tratamentos equivocados, agressivos em demasia na HPE ou insuficientes nas neoplasias malignas.

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Casos Breves

Localizador

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Mucinosis folicular. Informe de un caso infantil Follicular mucinosis. Report of a case in a pediatric patient C. Chanussot1, LR Meneses Serrano2, R. Arenas3, MªE Vega Memije4 1

Servicio de Dermatología. Hospital General de Pemex de Veracruz. 2Servicio de Pediatría. Hospital General de Pemex de Veracruz.

3 Servicio de Micología del Hospital General “Dr. Manuel Gea González”.

4 Dermatopatología y Departamento de Investigación del Hospital General “Dr. Manuel Gea González”.

Correspondencia:

Caroline Chanussot Hospital General Pemex de Veracruz Miguel Ángel de Quevedo, s/n Esquina Raz y Guzmán 91710 Veracruz, Ver. Tel.: 989 28 00 ext. 26 298 e-mail: carolinechanussot@gmail.com

Resumen Niño de 6 años de edad con placa alopécica de la ceja derecha en expansión, de aspecto hipocrómico y descamación fina superficial. El estudio histopatológico mostró múltiples folículos pilosos dilatados con presencia de mucina en su interior. Se realizó el diagnóstico de mucinosis folicular y se inició tratamiento con esteroides tópicos dos veces al día con mejoría de la lesión.

(C. Chanussot, LR Meneses Serrano, R. Arenas, MªE Vega Memije. Mucinosis folicular. Informe de un caso infantil. Med Cutan Iber Lat Am 2011;39(6):275-277)

Palabras clave: Mucinosis folicular, alopecia.

Summary A 6 year old boy was referred to evaluate a localized hypochromic alopecic patch in the right eyebrow. Hystopathologic examination showed mucin deposits within follicular infundibulum. The diagnostic of follicular mucinosis was considered and treatment with topical corticosteroid was started with good response.

Key words: Follicular mucinosis, alopecia.

La mucinosis folicular (MF) es un patrón de reacción epitelial caracterizada por el acúmulo de mucina en el folículo piloso. La MF puede ser idiopática, benigna ó asociarse con malignidad[1].

En 1957, Hermann Pinkus describió un grupo de 6 pacientes con alopecia localizada caracterizada histopatológicamente por el depósito de mucina en los folículos pilosos[2]. Posteriormente, se propuso el término de mucinosis folicular (MF) por Jablonska y cols.[3]. Se distinguen 2 formas de presentación de MF, una idiopática y otra secundaria que se asocia a linfoma (micosis fungoides, Síndrome de Sézary).También se ha reportado la progresión de la MF idiopática en linfoma cutáneo de células T[1].Esta descripción de dos formas de presentación ha sido motivo de controver-

sia ya que no hay criterios clínicos, histológicos, inmunohistoquímicos ni genéticos que permitan diferenciarlas de manera inequívoca.

Presentamos el caso de un niño de 6 años de edad con mucinosis folicular.

Caso clínico Niño de 6 años de edad con una dermatosis localizada a cara, a nivel de la ceja derecha, en el tercio externo, caracterizada por una placa alopécica, hipocrómica con descamación fina en la superficie y un aumento de volumen (Figura 1).

La sensibilidad estaba conservada. El paciente tenía 2 meses de evolución y estaba asintomático. El niño, en está

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C. Chanussot et al. Mucinosis folicular. Informe de un caso infantil

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Figura 1. A nivel de ceja derecha se observa una placa alopécica, hipocrómica y aumento de volumen.

B

ocasión presentaba además un cuadro de impétigo que se trató con antibiótico vía oral (dicloxacilina) y tópico (ácido fusídico ungüento). Se realizó una biopsia de piel a nivel de la lesión de la ceja derecha y el estudio histopatológico mostró: múltiples folículos pilosos, algunos se encontraban dilatados con presencia de mucina en su interior, y en el estroma, un abundante infiltrado por linfocitos y algunas células plasmáticas (Figura 2). La tinción de PAS negativa, tinción de azul Alcian positiva.

Se realizó el diagnóstico de MF y se inició tratamiento con esteroide tópico (mometasona crema) 2 veces al día con mejoría de la dermatosis .El paciente continua en vigilancia estrecha cada 3 meses.

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Comentario

Figura 2. A) Estudio histopatológico (40x): Infundíbulo folicular con depósito de mucina en el interior. B) Tinción con Azul Alcian (40x).

Presentamos el caso de un paciente masculino de 6 años de edad con diagnóstico de mucinosis folicular a nivel de la ceja derecha.

Inicialmente, la dermatosis semejaba mucho una alopecia areata pero llamaba mucho la atención la piel hipocrómica, la descamación fina así como el aumento de volumen lo que nos llevó a tomar la biopsia y en el estudio histopatológico se evidenció el depósito de mucina en los folículos pilosos con lo que se confirmo el diagnóstico de mucinosis folicular.

La MF es un patrón de reacción tisular[4].

Clínicamente la MF se presenta como placas eritematosas, infiltradas con descamación en la superficie ó como pápulas del mismo color de la piel que confluyen .Cúando las lesiones se presentan en zonas con pelos terminales, se

presenta una alopecia no cicatrizal. La cara, el cuello y la piel cabelluda son las áreas más frecuentemente afectadas, sin embargo se puede presentar en cualquier parte del cuerpo[5, 6, 7].También se han descrito lesiones urticariformes, lesiones papulosas que semejan una dermatitis acneiforme y lesiones similares al liquen espinuloso[8, 9, 10].

Se han propuestos 2 tipos de MF. El primer tipo (68,8%) se presenta en pacientes jóvenes sin otros trastornos cutáneos ó extracutáneos y que presentan lesiones localizadas con tendencia a la resolución espontánea en pocos años. El segundo tipo (7,1%) de MF, se presenta en pacientes mayores, las lesiones son diseminadas y se asocia a micosis fungoides ó síndrome de Sézary así como sarcoma de Kaposi,

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enfermedad de Hodgkin, leucemia, carcinoma renal, linfoma de células B, linfosarcoma y carcinoma epidermoide de la lengua .Un tercer tipo de MF, es una dermatosis crónica o persistente benigna que combina características clínicas e histopatológicas de los otros dos tipos sin embargo su existencia es muy discutida[1, 5, 6, 7].

La MF es infrecuente en la población pediátrica y, en la mayoría de los casos, tiene un excelente pronóstico, con escasas lesiones y tendencia a la resolución espontánea en pocos meses, sin embargo se han descrito asociaciones a linfomas[1].Se ha reportado MF en recién nacidos[11]. La enfermedad maligna más frecuentemente asociada es el linfoma cutáneo de células T (micosis fungoides), la incidencia reportada es de 15-30% de pacientes con MF. Es más frecuente en adultos pero también se ha presentado en adultos jóvenes y niños[12]. El linfoma cutáneo puede presentarse antes, al mismo tiempo ó años después de la MF. Generalmente, aparece en el año del diagnóstico de la MF pero se ha llegado a presentar hasta 8 años después[5].

En la histopatología, no existen datos que ayuden a diferenciar la MF idiopática de la asociada a malignidad, en ambos grupos se observa un infiltrado de linfocitos moderado a difuso alrededor y dentro de los folículos, los linfocitos pueden ser hipercromáticos, pleomórficos y en otras ocasiones el infiltrado puede ser escaso. En todos los casos, se presenta una degeneración mucinosa del epitelio infundibular, folicular o sebáceo, a veces tan intenso que llega a destruir completamente el folículo. Se hace más evidente con tinciones especiales como azul alcian, mucicarmin[1]. En pacientes con MF asociada a linfoma cutáneo, es raro observar linfocitos atípicos, sin embargos se han llegado a presentar microabscesos de Pautrier. El inmunofenotipo también es similar en los 2 grupos (MF idiopática y MF asociada a malignidad), se detecta una población monoclonal de linfocitos T en la mitad de los casos en cada grupo[1].

En otro estudio se relacionó la monoclonalidad con lesiones persitentes sin tendencia a la regresión[13].

Por otro lado, se ha descrito la presencia de mucina en los folículos pilosos como un epifenómeno histológico en una gran variedad de procesos dermatológicos, como lupus eritematoso, liquen simple crónico e incluso erupciones fotoinducidas[14].

En un estudio en niños con MF idiopática se observó que el infiltrado de linfocitos es folicular, perifolicular ó perivascular sin extensión a la epidermis ó dermis papilar/reticular y en el epitelio folicular puede haber colecciones densas de linfocitos, en ocasiones con atipia nuclear pero nunca microabscesos de Pautrier. No se observaron células plasmáticas ni eosinófilos[15].

El principal problema de la MF es que no existen unos criterios que nos permitan diferenciar de manera inequívoca las formas “benignas” de las asociadas a linfomas, y que en determinadas ocasiones, MF etiquetadas como idiopáticas se han transformado en micosis fungoides al cabo de los años.

No existe un tratamiento efectivo para esta dermatosis, se han probado diferentes opciones de tratamiento: antibióticos orales y tópicos, retinoides tópicos, isotretinoina, esteroides (tópicos, intralesionales, orales), dapsona, metotrexate, medicamentos inmunosupresores, mostaza nitrogenada, PUVA, UVA, y terapia fotodinámica. El tratamiento de la MF asociada a malignidad está dirigido contra la malignidad [5, 7].

Conclusión La MF, en la mayoría de los casos, tiene un excelente pronóstico, con escasas lesiones y tendencia a la resolución espontánea en pocos meses, sin embargo se han descrito asociaciones a enfermedades malignas que son importantes de descartar.

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Localizador

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Historia de la Dermatología

El vitíligo, una enfermedad estigmática: un recorrido a través de su historia Vitiligo, a stigmatized disease: a journey throughout its history C. Rodríguez-Cerdeira1, R. Arenas Guzmán2 1

Servicio de Dermatología. CHUVI y Universidad de Vigo. Vigo.

2 Servicio de Dermatología. Hospital “Dr. Manuel Gea González”. México D. F. Correspondencia:

Carmen Rodríguez-Cerdeira Servicio de Dermatología. CHUVI. Hospital do Meixoeiro 36200 Vigo. España Tel.: 0034600536114 - Fax: 0034986276416 e-mail: aristoteteles_cerdeira@yahoo.es carmen.rodriguez.cerdeira@sergas.es crodcer@uvigo.es Skipe me:call to://carmen.cerdeira

Las ciencias tienen las raíces amargas, pero muy dulces los frutos.

ARISTÓTELES La ciencia humana consiste más en destruir errores que en descubrir verdades.

SÓCRATES

A principios de la Era Cristiana, el ilustre escritor y médico latino Aurelius Cornelius Celsius (45 a. C.-25 d. C.) le da el nombre por el que se conoce en la actualidad: vitíligo. Plinio utilizó también el término, aunque sin describir con precisión esta entidad. Probablemente sean Biett (1781-1840) y, más tarde, sus discípulos Cazenave y Sedle, en su libro publicado en 1833 y titulado Abrégé pratique des maladies de la peau, los primeros que hacen una descripción exacta del trastorno pigmentario. Una copia de la segunda edición puede encontrarse en la biblioteca universitaria de Lausana.

Finalmente, Kaposi, Neumann, Brocq y otros autores de finales el siglo XIX utilizan el término de forma correcta, lo agrupan entre las dermatosis discrómicas adquiridas y, además, lo relacionan con el estrés emocional[1, 2, 3].

Quedan, pues, patentes las múltiples investigaciones que muchos autores han realizado para intentar acercarse a la historia y a la definición de vitíligo; sin embargo, todavía existen muchas lagunas por resolver. Pretendemos con este trabajo recopilar las aportaciones más importantes en los campos médico, social y científico, así como añadir nuestro personal punto de vista sobre una enfermedad que, a pesar de su reconocimiento antiguo, sigue siendo un problema para los galenos del siglo XXI.

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El origen de la palabra vitíligo Existen diferencias de opinión entre los lexicógrafos y los dermatólogos. Se cree que fue Celsius, en su tomo De Medicina publicado en la primera centuria a. C., el primero que usó este término. Algunos dicen que procede del latín vituli, por simular en cuero cabelludo una alopecia areata. Otros sugieren que deriva de vitelius, pudiéndose traducir por “piel brillante, como la de los terneros”. El escritor Hyeronimus Mercuriales, del siglo XVI, pensaba que vitíligo, que ya existía como tal palabra en latín, derivaba de la palabra también latina vitium, que significa “imperfección”, “mancha”. La adicción de la “l” a la palabra puede explicarse por razones de eufonía[4, 5]. Finalmente, en el Lexicón de la lengua latina, publicado por Facciolati y Forcellini, en Boston, en1841, no consigue aclarar bien el término, aunque lo define como una especie de lepra o erupción cutánea, algunas veces pigmentada, otras veces blanca, entre otras definiciones[6].

Primeras aportaciones a la descripción del vitíligo El papiro de Ebers, colección redactada en el antiguo Egipto cerca del año 1500 antes de nuestra era (está fechada en el

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año octavo del reinado de Amenhotep I, de la dinastía XVIII), menciona dos tipos de trastornos que cursaban con alteraciones pigmentarias. Según él, en una de ellas (que muy probablemente se trate de la lepra), debido a su mal pronóstico, no había nada que hacer; en la otra, sólo existía cambio de color, y consideraba que debía ser tratada. En los antiguos textos sagrados hindúes como el Atharva Veda (1500 a. C.), se menciona la palabra kilas, palabra sánscrita derivada de kil. Fue Whitney quien la tradujo al inglés como “mancha blanca de la piel”[7, 8].

Hipócrates de Cos (siglo V a. C.) fue el primero en describir que el vitíligo era más fácil de tratar al comienzo de la enfermedad que años después, y reconoció características del mismo que siguen estando hoy vigentes.

Procedente del lejano Oriente y conocida como Makatominoharai (1200 a. C.) nos llega la palabra “shira bitu”, que significa ‘hombre blanco’, que puede ser interpretada como una referencia al vitíligo. En otra publicación india llamada Charak Samhita (800 a. C.), escrita en el 500 a. C. por Maharishi Charaka, encontramos la palabra svitra, que en sánscrito significa “blancura”, refiriéndose al vitíligo. El Charaka Samhita describe detalladamente The Charaka Samhita went into great detail to describe human anatomy, pathology, diagnostic procedures, and treatment for various diseases. la anatomía humana, la patología, los procedimientos de diagnóstico y tratamiento de diversas entidades clínicas. El Ashtangahidaya (600 a. C.) trata de explicar los factores pronósticos del vitíligo[4].

En la literatura griega destaca Herodoto, historiador griego (484-425 a. C.) que, en su libro Clio, les llamaba “pecadores contra el sol” a los pacientes con vitíligo, los cuales debían dejar el país inmediatamente[9]. El historiador procedente de la India y llamado Manu Smirti (200 a. C.) describe la Sweta Kushtha como lepra blanca, que se trataba, probablemente, de un vitíligo[10]. Los seguidores del Veda, que hicieron dios al sol, nos cuentan como Bhagavantam desarrolló vitíligo después de ser observado fijamente por su hijo ilegítimo. Otra descripción lo incluye, también, en el Corán y en recitativos de Buda. Una precisa descripción existe también en la colección japonesa de plegarias llamada Shinto[11].

En el libro del Levítico del Antiguo Testamento se menciona un número importante de enfermedades con manchas. Estas se pueden dividir en cinco categorías: 1) manchas blancas per se; 2) manchas blancas asociadas a crecimiento del pelo de color blanco; 3) manchas blancas asociadas a fenómenos inflamatorios; 4) manchas blancas con descamación, y 5) manchas blancas con atrofia. Las dos primeras se refieren muy probablemente al vitíligo. La Biblia engloba todas estas variantes morfológicas en la palabra hebrea Zara´at[12, 13].

El vitíligo en la Edad Media Durante la Edad Media todos los esfuerzos se concentraron en diagnosticar la lepra. La vida de los leprosos durante esta época fue de sufrimiento y horror. Los preceptos religiosos concernientes a la enfermedad eran categóricos en cuanto al aislamiento y segregación de los enfermos con lepra.

Prueba de ello es que existían 18.000 leproserías al final de esta época situadas en las distintas áreas endémicas. La orden de los caballeros de San Lázaro, que se separó de los caballeros hospitalarios, se dedicaban a cuidar enfermos de lepra, y muchos de ellos estaban ya contagiados. Algunos de estos pacientes probablemente eran casos de vitíligo, y que fueron diagnosticados como lepra[14].

Hyeronimus Mercurialis (1530-1606) junto con Vergerio (1349-1420) y Vittorino da Feltre (1378-1446) culminan el movimiento de renovación pedagógica que tuvo lugar en el Renacimiento. Su aportación más importante consistió en la recuperación de las ideas que Galeno tenía en relación con el cuidado del cuerpo humano, la cuales, junto a aportaciones propias, devolvieron el valor que había perdido durante la Edad Media la actividad física como medio para conservar la salud. En su libro De Morbidis Cutaneis, primer tratado de piel escrito en latín dedicado a los estudiantes de medicina y que consistía esencialmente en una recopilación de textos antiguos, consideraba la morfea como hiperpigmentada, y, por lo tanto, la diferenció del vitíligo. Distinguió varios tipos de despigmentación, y dice que el vitíligo puede estar asociado a pérdida de la sensibilidad. Propuso una serie de tratamientos para las hipopigmentaciones, y fue el primer europeo en intentar clasificar las hipopigmentaciones[15].

El vitíligo en el siglo XVII Sin duda, fue en este siglo cuando la civilización coreana aporta más información acerca de las enfermedades que cursan con despigmentación. Estas se recogieron en la Antigua Corea oriental en el libro Dongey Bogam, publicado a principios del siglo XVII. En el se describen algunos trastornos de la piel, como el vitíligo, la pitiriasis versicolor, nevus acrómicos, nevus anémicos y albinismo, como trastornos que cursan con hipopigmentación. Socialmente, en Corea fueron tolerantes con el vitíligo. En los retratos de SunMyoung Song y Sun-Bin Ahnun, alto cargo del gobierno oficial de la dinastía Yi (1492-1910), muestran despigmentaciones de la cara y del cuello. Esto nos sugiere que ya la diferenciaban claramente de la lepra, puesto que se trataba de personas de noble procedencia. Como dato anecdótico mencionaremos a los bailarines tradicionales coreanos, los cuales usaban máscaras con referencias al vitíligo y al albinismo[16].

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El vitíligo en los siglos XVIII, XIX y XX Estos siglos fueron especialmente nutridos a base de las aportaciones de autores europeos, entre los que hay que destacar a Claude Nicolas le Cat, quien publicó un libro denominado Traité de la couleur de la peau humaine en général, de celle des negres en particulaire et la métamorphose d´une de ces couleurs en l´autre sois de naissance, sois accidentellement sobre las diferencias étnicas en la pigmentación de la piel. En este libro se detallaban exactamente casos severos de vitíligo que empezaron en pequeñas áreas y progresaron simultáneamente sobre las manos y la cara. También, se describía el fenómeno de despigmentación, seguido de quemaduras por agua. Así describió el fenómeno de Koebnerización, Johann Wilhelm Willan, quien fue compañero y colega de George Grey Turner en el departamento de fisiología de la escuela de Medicina de la Universidad de Newcastle. En su libro acerca de las enfermedades de la piel, precisa mejor las causas de esta enfermedad.

Antes de las aportaciones hechas por estos investigadores, el vitíligo había pasado desapercibido para la medicina europea[17, 18]. Por estas fechas, Ritter aisló por primera vez la radiación UV[19]. El dermatólogo húngaro formado en Viena, Moriz Kaposi, en su libro sobre patología y tratamiento de las enfermedades de la piel, describe características de la histopatología del vitíligo, siendo uno de los primeros investigadores en hacerlo[20].

En 1873, Gerhard Henrik Armauer Hansen (1841-1912) describió estos cuerpos —conocidos también con el nombre de bacilo de Hansen— en un trabajo extenso de ochenta y ocho páginas, y estableció la patogénesis de la lepra. A comienzos de 1875, Hansen fue visitado por el bacteriólogo alemán Albert Ludwig Sigesmund Neisser, que contaba entonces con 24 años de edad, y que había viajado hasta allí para estudiar la lepra. Neisser pudo examinar más de 100 pacientes en Trondheim, Molde y Bergen. De manos de Hansen recibió preparaciones histológicas de nódulos en los que no podían verse de forma clara los “cuerpos”. De regreso a Alemania, Neisser tiñó las preparaciones y encontró, en casi todos los casos, “bacilli”, como varas pequeñas, delgadas, cuya longitud venía a ser la mitad del diámetro de un hematíe y la anchura equivalía a una cuarta parte de la longitud. Neisser no dudó en publicar sus resultados sin comunicarlo primero a Hansen. Al mismo tiempo Hansen, con la ayuda de nuevas técnicas, llegó a encontrar estos cuerpos como varas o barras diminutas. Con esto se clarificó la etiología de la lepra, distinguiéndola del vitíligo[21, 22].

Pierre-Luis-Alphée Cazenave, trabajando en Francia, hizo la conexión entre el vitíligo y la alopecia areata. Isaac Neumann, en Viena (1880), y Louis-Anne-Jean Brocq

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(1892), relacionan los episodios de estrés emocional con el desencadenamiento del vitíligo[2, 3, 23].

No siempre fue considerado el vitíligo como una forma de lepra. De modo anecdótico, podemos describir el caso de Henry Moss, un afroamericano nacido en Virginia en el año 1754, al que, a la de edad de 38 años, le sobreviene un vitíligo. Esto le sirvió como medio de vida, exponiéndose en ferias, periódicos y ante los filósofos de la época. Por aquel entonces sobresale la figura de Benjamín Rush, físico, firmante de la Declaración de Independencia y defensor de los derechos humanos. Para él la piel negra representaba el padecimiento de una forma de lepra, así que, el caso de Moss, la aparición de vitíligo fue interpretada como una remisión parcial de la enfermedad[24, 25].

A mediados del siglo XX, la causa del vitíligo se atribuyó al daño de los nervios periféricos. Lerner hizo aportaciones en varias publicaciones a este respecto. También postuló que la destrucción de los melanocitos en el vitíligo puede deberse al acumulo de productos tóxico metabólicos procedentes de la síntesis de melanina. Según Lerner los pacientes con vitíligo heredan un gen defectuoso que causa un déficit del enzima necesario para eliminar estos metabolitos[26].

El vitíligo ha sido asociado con una sobreproducción de la 6-tetrahidrobiopterina (6BH4), coenzima de transporte electrónico que aparece como reductor en las reacciones de hidroxilación, aunque también se le asignan funciones en reacciones de oxidorreducción, en la regulación del transporte de electrones y en la fotosíntesis. Es un componente esencial del sistema pigmentario, lo que puede explicar las características amarillo-verde o azulado fluorescente de las máculas hipopigmentadas examinadas sobre la luz de Wood, que lo distinguen de otras hipomelanosis[27].

Se asocia el vitíligo con alteraciones que tienen un origen autoinmune, entre las que se incluyen la tiroiditis autoinmune, la diabetes mellitus insulino-dependiente, la alopecia areata, la anemia perniciosa, la enfermedad de Addison y los síndromes poliendocrinos autoinmunes. Las terapias basadas en el efecto inmunosupresor, tales como los psolarenos y la UVA, los corticoides tópicos y drogas citotóxicas, como el fluorouracilo, soportaron la teoría autoinmune en la etiología del vitíligo.

Otras teorías han sido propuestas, las cuales, por ser de reciente instauración, salen fuera de este capitulo[28, 29].

Aspectos históricos del tratamiento del vitíligo La herboristería juega un papel trascendente en el tratamiento del vitíligo. La planta más usada para el manejo de las manchas blancas en la antigua India, en Egipto o en África del Sur fue la Psolarea corylifolia o Ammi majus o Bavachee, nombres

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que se les atribuyeron, respectivamente, en los países anteriormente mencionados, donde fue utilizada. Se aplicaba en manchas despigmentadas, y después se sometían a la exposición solar. Más tarde se descubrió que estas plantas contenían psolarenos. En Egipto, la utilización de esta planta en el tratamiento del vitíligo data del tiempo de Ibn El Bitar en el siglo XIII a. C., siendo ampliamente mencionada en su libro titulado Mofradat Al Adwiya[30, 31].

En la India también usaban la planta llamada Ficus hispida. Se obtenía un polvo con su fruto, y se daba oralmente en una dosis de 3 a 12 mg por día. Después se exponían los pacientes al sol durante una o dos horas. Se producían ampollas, y, posteriormente, se repigmentaban las lesiones.

También se usaban sustancias de origen animal, como la orina de vaca o excrementos de elefantes y extractos de cobra. Además, administraban tanto oral como tópicamente metales pesados, como el mercurio, el antimonio y sus sales, y el arsénico[32].

Los herboristas egipcios utilizaban para las enfermedades que cursan con despigmentación el Aatrillal, un polvo marrón claro procedente de la Ammi majus. Esta planta fue referenciada por Galileo Galilei (1564-1642), y, en el tiempo de Carlomagno (742-814), se le llamó Ameum. Más tarde se supo que contenía 8-MOP, y fue Parrish el que introdujo el tratamiento combinado con 8-methoxipsoraleno y UVA, conocido como PUVA (33). En Corea, por esta época, usaban las hojas y los frutos de la higuera, el musgo, el perejil japonés (contiene furocumarinas), el botón de oro (Ranunculus bullatus) y el arroz integral; posteriormente, se exponían los pacientes al sol. Los resultados fueron contradictorios, y, en ocasiones, quedaban secuelas, como cicatrices o aumento y dispersión de las lesiones. Otras veces se inducían fenómenos imitativos en la piel mediante la aplicación de sustancias como el ajo y el vinagre. Estos métodos eran efectivos en algunos pacientes. También se practicó la acupuntura en los pacientes con vitíligo, incluso combinándola con la aplicación tópica de extractos de plantas. Fue uno de los países donde con más frecuencia se utilizaron tratamientos cosméticos correctores con polvos de coloración rojiza[16].

Otra figura destacada fue Johann Wilhelm Ritter (17761810), quien, mientras la corriente galvánica estaba siendo cuestionada como un fenómeno eléctrico, consigue reproducir este fenómeno experimentalmente[34]. En estas experiencias se basó Niels Ryberg Finsen (1860-1904), médico danés que, en 1882, viaja a Copenhague para estudiar medicina en su universidad, aprobando su examen final en 1890. Posteriormente sería profesor en dicha universidad.

Alcanzó la fama por sus investigaciones sobre los efectos fisiológicos de la luz, ya que descubrió las propiedades estimulantes y bactericidas de los rayos actínicos (azul, violeta y ultravio-

leta). Desarrolló una lámpara eléctrica de arco voltaico (luz de Finsen) para el tratamiento del lupus tuberculoso y para otras afecciones cutáneas similares. Con el objeto de poder continuar su trabajo y las aplicaciones de sus métodos fototerapéuticos se creó en Copenhague el Instituto Finsen en 1896. Su enfermedad le impidió, en 1903, recoger el Premio Nobel de Medicina. Fue considerado el precursor de la moderna fototerapia[35]. Ernest Bersnier (1831-1909) recomendó inyecciones subcutáneas de pìlocarpina. También se usaron diferentes sustancias aplicadas tópicamente, como el aceite de crotón y el yodo[36].

En 1947, Medhat El Mofty revivió el antiguo tratamiento del vitíligo, usando satisfactoriamente 8-metoxipsolareno oral y luz UV. En esa época, también se usó El Khellin, un agente no psolareno, como tratamiento efectivo en el vitíligo en combinación con la luz solar. Se empleó, asimismo, la planta conocida como Picrorhiza kurroa, perteneciente a la familia de los Scrophulariaceae, cuyo rizoma tiene efectos hepatoprotectores, antioxidantes e immunomoduladores.

Esta planta puede potenciar los efectos de los psolarenos en la fototerapia del vitíligo. Quizás nuestros antecesores usaran más de un hierba a la vez[37].

Otros tratamientos se basaron en la administración de fenilalanina oral y tópica. En la epidermis de los individuos con vitíligo hay, además, una deficiencia de catalasa, lo que conduce a una acumulación de peróxido de hidrógeno. Esto ha sido estudiado con éxito por algún grupo de investigadores, pero no por todos, mediante la combinación de pseudocatalasa y calcio con UVB. En el agua del mar muerto se ha encontrado actividad pseudocatalasa. También aquí se conseguía que la radiación solar a 400 metros por debajo del nivel del mar fuera filtrada, y el 9,4 % de UVB y 3,5% de UVA fueran eliminadas, por lo que ha sido utilizado como balneoterapia para el vitíligo. En el Antiguo Testamento se habla de la balneoterapia en el río Jordán para el tratamiento de la lepra. Sin embargo, a lo que posiblemente se estaban refiriendo era al tratamiento del vitíligo, con el que se conseguían importantes remisiones[14].

Un avance significativo en el tratamiento del vitíligo ha sido el desarrollo de la banda estrecha de 311 nm de la fototerapia UBV, descubierta en 1997 por Westerhof y Nieuweboer-Krobotova, la cual tiene menos efectos secundarios que los psolarenos más UV[38].

El vitíligo se considera un trastorno dermatológico con repercusión psíquica, o sea, una psicodermatosis despigmentante. Es una enfermedad cutánea acerca de la cual existe un gran temor al contagio y esto genera un importante rechazo social, haciendo que el individuo se sienta estigmatizado. La persona que la padece centra su atención en ella y examina su cuerpo varias veces al día. Una vez diagnosticada

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se originan en el paciente una serie de reacciones emocionales como ansiedad, agresividad, irritabilidad y depresión. Además, dicho trastorno produce un gran impacto en la calidad de vida de los individuos que la padecen. Como en todas las psicodermatosis tendremos que recurrir a los psicofármacos si queremos mejorar el resultado terapéutico. En este contexto, un enfoque negativo por parte del dermatólogo conduce a la cronicidad del proceso[39].

Conclusión El vitíligo es un trastorno pigmentario que tiene importantes repercusiones para la salud de quien la padece, no sólo por

sus importantes consecuencias psicológicas y afectación de la calidad de vida, sino también por las posibles alteraciones cutáneas debidas a la incapacidad de la piel no pigmentada para protegerse de las radiaciones solares. A pesar de los avances científicos en el mejor conocimiento del vitíligo los tratamientos no consiguen en la mayoría de los casos una erradicación de la enfermedad.

Estas circunstancias han quedando perfectamente reflejadas a lo largo de la historia de la humanidad, donde el vitíligo ha sido mencionado, con mayor o menor acierto, en los mas importantes textos religiosos y científicos. A lo largo de este trabajo hemos realizado una exhaustiva revisión crítica de la bibliografía existente al respecto desde antaño hasta nuestros días.

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Westerhof W, Nieuweboer-Krobotova L. Treatment of vitiligo with UV-B radiation vs topical psolaren plus UV-A. Arch Dermatol 1997; 133: 1525-8.

Rodríguez-Cerdeira C. Fundamentos básicos en Psicodermatología. Santiago de Compostela: Tresctres, 2010.

RELACION REVISORES MEDICINA CUTANEA:Maquetación 1 04/01/12 11:13 Página 1

Órgano Oficial del Colegio Ibero-Latino-Americano de Dermatología

Medicina

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Relación de revisores revista Medicina Cutánea El Comité de Redacción de Medicina Cutánea agradece a todas las personas que a lo largo del año 2011 han colaborado, de manera desinteresada, en realizar revisión por pares de los artículos recibidos. A continuación se relacionan: Merce Alsina Gibert

Ramón Grimalt Santacana

Lluis Puig Sanz

Roberto ArenasGuzmán

Antonio Guilavert Vidal

Susana Puig

Eulalia Baselga

Juan Guillermo Chalela

Ramón Pujol Valverdú

Isabel Bielsa Marsol

Carmen Herrero Mateu

Julio Salas Alanis

Lourdes Bolla

Pilar Iranzo

Antonio Campo

Francisco le Voci

María Carolina Rey

Josep Malvehy

Emilia Cohen Sabban

Rosa Martí Laborda

Elena de las Heras

Encarna Martín Ortega

Pablo de Unamuno

José Manuel Mascaró Galy

Rosa Díaz Díaz

Gerardo Moreno Arias

Teresa Estrach Panella

José Carlos Moreno Giménez

Francisco Vázquez Doval

Juan Ferrando Barberá

Carlos Muñoz Santos

Asunción Vicente

Eduardo Fonseca Capdevila

Jorge Ocampo

Joan Vilaplana Vilaplana

Vicente García Patos

Rosa Ortega del Olmo

Juan José Vilata Corell

Elda Giansante

Silvia Pueyo

Mauricio Zanini

Paloma Sánchez Pedreño Salvio Serrano Ortega Octavi Servitge Bedate Eduardo Silva Lizama José Terencio de las Aguas María José Trubó

Relación de empresas farmacéuticas que han colaborado con Medicina Cutánea (Edición España-Portugal) en el año 2011: Alma Lasers Médica Iberia Industrial Farmacéutica Cantabria, S. A. La Roche Posay Laboratorios Galderma, S. A. Laboratorios Leo Pharma, S. A. Laboratorios Viñas, S. A. Singuladerm

PAG.CONGRESOS Y FE DE ERRORES:Maquetación 1 04/01/12 11:29 Página 1

DERMOPEDIATRICS IX Noveno curso de Dermatología Pediátrica para Pediatras y Dermatólogos en formación Viernes, 20 de marzo de 2012 Auditori AXA Barcelona Sede del Curso Auditori AXA Av. Diagonal 547 08029 Barcelona

Secretaría Elena Lagalante Tel.: 607 260 684 Fax: 932 120 970 e-mail: e.lagalante@gmail.com

Secretaría del Curso Hospital Clínic Dermatología “Dermopediatrics” c/ Villarroel, 170 08036 Barcelona

Dirección del Curso Juan Ferrando Ramón Grimalt Servicio de Dermatología Hospital Clínic Universidad de Barcelona www.dermopediatrics.com

XXI REUNIÓN CLÍNICA INTERNACIONAL DE DERMATOLOGÍA DE BARCELONA 9-10 de Marzo de 2012 Hotel Barceló-Sants Sede de la Reunión Barceló Hotel Sants Plaça Paísos Catalans, s/n 08014 Barcelona

Secretaría Científica Prof. Juan Ferrando Servicio de Dermatología Hospital Clínic Villarroel, 170 - 08036 Barcelona ferrando@ub.edu

Secretaría Técnica Elena Lagalante Tel.: 607 260 684 Fax: 932 120 970 e.lagalante@gmail.com

Comité Organizador Teresa Estrach Panella Carmen Herrero Mateu Juan Ferrando Barberá www.dermabcn.org

FE DE ERRATAS Recidiva de lepra indeterminada Med Cut Iber Lat Am 2011; 39(4): 184-186 El artículo se reprodujo con errores en los apellidos de algunos autores.

Reproducimos correctamente la autoría del artículo: S Pereyra, M Cano, V Gallerano, L Ragazzini, A Guidi

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ÍNDICE Sección I. Conceptos básicos Parte 1. Fisiología de la piel relacionada con la Dermatología Parte 2. Cosmética Parte 3. Aplicación de los cosméticos Sección II. Productos de higine Parte 1. Productos de higine corporal Parte 2. Hidratantes Parte 3. Productos de cuidado personal

Sección IV Antienvejecimiento Parte 1. Cosmocéuticos Parte 2. Inyectables antienvejecimiento Parte 3. Técnicas de reepitelización Parte 4. Técnicas de embellecimiento de la piel Parte 5. Técnicas para modelar el contorno de la piel Parte 6.Introducción de la Dermatología Cosmética en la Terapéutica

Sección III Productos de belleza Parte 1. Cosméticos faciales Parte 2. Cosméticos para las uñas Parte 3. Cosméticos para el cabello EDITORA: DIANA ZOE DRAELOS

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ÍNDICE

• Tamaño: 21x29,7 • Encuadernación: rústica • Páginas: 270 • Impresión a todo color • ISBN: 978-84-7885-513-1

CAPÍTULO 1.

Introducción

CAPÍTULO 2.

Las imágenes diagnósticas en dermatoscopia

CAPÍTULO 3.

Máculas pigmentadas benignas

CAPÍTULO 4.

Nevus melanocíticos

CAPÍTULO 5.

Melanoma

CAPÍTULO 6.

Tumores pigmentados no melanocíticos

CAPÍTULO 7.

Procedimiento de dos pasos para el diagnóstico de lesiones pigmentadas

CAPÍTULO 8.

Seguimiento mediante ordenador (digital) de las lesiones melanocíticas

CAPÍTULO 9.

Sumario

EDITOR: SCOTT W. MENZIES y cols.

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PAGINA FICHA EPIDUO:Maquetación 1 04/01/12 12:31 Página 1

NOMBRE DEL MEDICAMENTO: Epiduo 1 mg/g + 25 mg/g gel. COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA: 1 g de gel contiene: Adapaleno 1 mg (0,1%) y Peróxido de benzoilo 25 mg (2,5%), Excipientes: Edetato de disodio, Docusato de sodio, Glicerina, Poloxámeros, Propilinglecol (E1520), Simulgel 600PHA (copolímero de acrilamida y acriloildimetiltaurato de sodio, isohexadecano, polisorbato 80, sorbitan oleato), Agua Purificada. FORMA FARMACÉUTICA: Gel. Gel opaco blanco a amarillo muy pálido. DATOS CLÍNICOS: Indicaciones terapéuticas: Tratamiento cutáneo del acné vulgar en presencia de comedones, pápulas y pústulas. Posología y forma de administración: Epiduo debe aplicarse sobre la totalidad de las áreas afectadas de acné una vez al día antes de acostarse y sobre la piel limpia y seca. Se debe aplicar una fina película de gel con la yema de los dedos, evitando los ojos y los labios.

Si se produce irritación, se debe indicar al paciente que utilice productos hidratantes no comedogénicos, que utilice la medicación con menor frecuencia (por ejemplo, en días alternos), suspender el uso de la medicación de forma temporal o discontinuar el uso de la medicación. La duración del tratamiento debe ser determinada por el médico teniendo en cuenta el estado clínico. Los signos iniciales de mejoría clínica normalmente aparecen después de 1 a 4 semanas de tratamiento. La seguridad y eficacia de Epiduo no ha sido evaluada en niños menores de 12 años de edad. Contraindicaciones: Hipersensibilidad a los principios activos o a alguno de los excipientes. Advertencias y precauciones especiales de empleo: Epiduo Gel no debe aplicarse a piel dañada, ni sobre piel no intacta (cortes o abrasiones) o eczematosa. Epiduo no debe entar en contacto con los ojos, boca, orificios nasales o membranas mucosas.

Si entraran en contacto con los ojos, lavar inmediatamente con agua templada. Este producto contiene propilenglicol (E1520) el cual puede causar irritación de la piel. Si se produce una reacción que sugiera sensibilidad a cualquiera de los componentes de la fórmula, el uso de Epiduo debe interrumpirse. Se debe evitar la exposición excesiva a la luz solar o radiación UV. Epiduo no debe entrar en contacto con ningún material teñido incluyendo el pelo o tejidos, ya que puede producir decoloración. Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción: No se han realizado estudios de interacciones con Epiduo. Basándose en la experiencia previa con adapaleno y peróxido de benzoilo, no se conoce interacción con otros medicamentos que puedan utilizarse por vía cutánea y conjuntamente con Epiduo. Sin embargo, no deben utilizarse de forma conjunta otros retinoides, peróxido de benzoilo o fármacos con un modo de acción similar. Se debe tener precaución si se utilizan cosméticos con efectos descamativos, irritantes o resecantes, ya que estos pueden producir efectos irritativos aditivos con Epiduo. La absorción de adapaelno a través de la piel humana es baja y por tanto la interacción con medicamentos sistémicos es poco probable. La penetración percutánea de peróxido de benzoilo en la piel es baja y la sustancia activa es completamente metabolizada a ácido benzoico que se elimina rápidamente. Por lo tanto, es poco probable que ocurran interacciones potenciales de ácido benzoico con medicamentos sistémicos. Embarazo y lactancia: Los estudios en animales por la vía oral mostraron toxicidad sobre la reproducción a altas exposiciones sistémicas. La experiencia clínica con adapaleno y peróxido de benzoilo aplicados localmente en el embarazo es limitada pero se dispone de algunos que no son indicativos de efectos nocivos en pacientes expuestas en las fases tempranas del embarazo. Debido a que los datos disponibles son limitados y debido a que un escaso paso cutáneo de adapaleno es posible, Epiduo no debe utilizarse durante el embarazo. En caso de que se produzca un embarazo no esperado, se debe interrumpir el tratamiento. No se han realizado estudios de transferencia a la leche en animales o en el hombre tras la aplicación cutánea de Epiduo (adapaleno/peróxido de benzoilo) Gel. No se anticipan efectos en el lactante puesto que la exposición sistémica de las mujeres en el periodo de lactancia a Epiduo es insignificante. Epiduo puede utilizarse durante la lactancia. Para evitar la exposición del bebé, se debe evitar la aplicación de Epiduo sobre el pecho cuando se esté utilizando durante la lactancia. Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas: No procede. Reacciones adversas: Epiduo puede causar las siguientes reacciones adversas en el lugar de aplicación: Frecuentes (≥ 1/100, < 1/10): sequedad cutánea, dermatitis de contacto irritativa, quemazón e irritación cutánea. Poco frecuentes (≥ 1/1000, ≤ 1/100): prurito y quemadura solar. Frecuencia no conocida (no puede estimarse a partir de los datos disponibles): dermatitis alérgica de contacto, hinchazón de la cara. Si se produce irritación cutánea después de la aplicación de Epiduo, la intensidad de la misma es generalmente de leve a moderada, con signos y síntomas de tolerabilidad local (eritema, sequedad, descamación, quemazón y dolor en la piel (incluyendo dolor punzante) alcanzando su punto más alto durante la primera semana y disminuyendo después de manera espontánea. Sobredosis: Epiduo es sólo para uso cutáneo una vez al día. En caso de ingestión accidental, se deben tomar medidas sintomáticas apropiadas. PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS: Grupo farmacoterapéutico: D10A. Preparaciones AntiAcné para uso tópico. Código ATC: D10AD53. Epiduo combina dos sustancias activas, que actúan a través de mecanismos de acción diferentes, pero complementarios. Adapaleno es un derivado del ácido naftoico químicamente estable con actividad retinoide. Los estudios de perfil bioquímico y farmacológico han demostrado que adapaleno actúa en la patología del acné vulgar: es un potente modulador de la diferenciación y queratinización celular y tiene propiedades antiinflamatorias. Farmacodinámicamente, adapaleno se une a receptores nucleares específicos del ácido retinoico. La evidencia hasta la fecha sugiere que adapaleno tópico normaliza la diferenciación de las células epiteliales foliculares resultando en una disminución en la formación del microcomedón. Adapaleno inhibe las respuestas quimiotáctica (direccional) y quimiocinética (aleatoria) de los leucocitos polimorfonucleares humanos en modelos de ensayo in vitro; también inhibe el metabolismo del ácido araquidónico a mediadores inflamatorios. Los estudios in vitro mostraron inhibición de los factores AP-1 y la inhibición de la expresión de los receptores Toll like 2. Este perfil sugiere que el componente inflamatorio de mediación celular del acné es reducido por adapaleno. Peróxido de benzoilo ha mostrado tener actividad antimicrobiana, particularmente frente a P. acnes, que está presente de manera anormal en la unidad pilosebácea afectada de acné. De forma adicional, peróxido de benzoilo ha mostrado tener actividades exfoliativas y queratolíticas. Peróxido de benzoilo es también sebostático, contrarrestando la excesiva producción de sebo asociada con el acné. Incompatibilidades: No procede. Periodo de validez y Precauciones de conservación especiales: 2 años. La estabilidad en uso de Epiduo es de al menos 6 meses después de abrirlo por primera vez. Conservar por debajo de 30ºC. Presentación y PVPIVA: Epiduo 1 mg/g + 25 mg/g gel se envasa en tubos de 30 g; C.N. 660196.9; 28,91 € y tubos de 60 g; C.N. 660197.6; 39 €; Medicamento sujeto a prescripción médica. No reembolsable por la Seguridad Social. Nombre y dirección del titular: Laboratorios Galderma, S. A., Agustín de Foxá, 29 - 28036 Madrid. Fecha de revisión del texto: Octubre 2010.

1.- Gollnick HPM et al. Br J Dermatol. 2009.161;1180-1189. 2.- Parisier DM et al. J Drugs Dermatol. 2007.618:898-904.

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