Vol xi num 1 by JALIL FALLAD

SOCIEDAD MEXICANA DE CIRUGÍA PEDIÁTRICA 2004-2005

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REVISTA MEXICANA DE CIRUGÍA PEDIÁTRICA PUBLICACIÓN TRIMESTRAL Volumen 11, No. 1

CONTENIDO

Enero-Marzo de 2004

Artículos 6

Osteosarcoma metastásico pulmonar en niños: diagnóstico histopatológico. Experiencia en un hospital de tercer nivel. C.A. Calderón Elvir, S. LópezIbarra, J.M. Ruano Aguilar, G. Almazán Bonora, J.A. Cantú Reyes, R. Camacho Moreno.

Factores que inﬂuyen en la estenosis laringotraqueal adquirida. Estudio experimental. J.E. Santiago Romo, EZ. Rojas Curiel, R. Mora Fol, J. A. Zaldivar Cervera, M.E. Aguilar Najera.

Efecto de la ranitidina en los niveles sericos de elastasa del neutroﬁlo, en el Síndrome de Isquemia-Reperfusion en hígado de ratas. F.A. Viveros Carreño, M. Navarrete Arellano, J. ParesHipólito.

Correlación clinico-manometrica en pacientes postoperados de atresia esofágica. C. Licona Islas, G. Garcia Huerta, L. Cerdan Silva, S. Heller Rouassant J. Zaldivar Cervera.

Es de utlidad el tejido ﬁbrograso escrotal en el hipsopadias. Estudio comparativo. G. Hernandez Aguilar, S. Landa Juarez, J.A. Zaldivar Cervera, J. Velazquez Ortega , J.R. Mora Fol, E.R. Leal Cirerol.

Casos Clínicos 44

Fístula vesico-uterina congénita y agenesia del cervix, en asociación con atresia de vías biliares intrahepaticas, primer caso en México. R. Jiménez Jiménez, P. Jiménez Urueta, J.E. GallegoGrijalva, S. Terríquez Rodríguez

Abordaje endoscopico y laparoscopico combinado para la extracción de cuerpo extraño en fosa iliaca derecha. Reporte de dos casos. A.D. González Castillo.

Estenosis esofagica congenita. Presentacion de cinco casos y revision de la literatura. C.M. Licona Islas, J.R. Mora Fol, J. Zaldivar Cervera, R. Santana Ortiz. Información para autores

REVISTA MEXICANA DE CIRUGÍA PEDIÁTRICA TRIMESTRAL PUBLICATION Volume 11, No. 1

CONTENT

January-March 2004

Articles 6

Metastasic pulmonary osteosarcoma in children: histopathologic diagnosis. Third level unit experience. C.A. Calderón Elvir, S. LópezIbarra, J.M. Ruano Aguilar, G. Almazán Bonora, J.A. Cantú Reyes, R. Camacho Moreno.

Factors inﬂuencing acquired laryngotraqueal stenosis. Experimental trial. J.E. Santiago Romo, EZ. Rojas Curiel, R. Mora Fol, J. A. Zaldivar Cervera, M.E. Aguilar Najera.

Effect of ranitidine over neutrophils levels of elastase during ischemia/ reperfusion events in an experimental model. F.A. Viveros Carreño, M. Navarrete Arellano, J. ParesHipólito.

Clinical-manometric correlation in postoperative patients of esophageal atresia. C. Licona Islas, G. Garcia Huerta, L. Cerdan Silva, S. Heller Rouassant J. Zaldivar Cervera.

Utility the scrotal fabric in the hipospadias comparative study. G. Hernandez Aguilar, S. Landa Juarez, J.A. Zaldivar Cervera, J. Velazquez Ortega , J.R. Mora Fol, E.R. Leal Cirerol.

Clinical Cases 44

Congenital Vesical-uterine ﬁstula and uterine cervix agenesia, in association with intrahepatic biliary tract atresia. First case in Mexico. R. Jiménez Jiménez, P. Jiménez Urueta, J.E. GallegoGrijalva, S. Terríquez Rodríguez.

Combined endoscopic and laparoscopic approach for extraction of foreign body in right lower abdominal quadrant. Two cases report. A.D. González Castillo.

Congenital esophageal stenosis. Five clinical cases report and literature review. C.M. Licona Islas, J.R. Mora Fol, J. Zaldivar Cervera, R. Santana Ortiz. Authors information

Artículo Osteosarcoma metastásico pulmonar en niños: diagnóstico histopatológico. Experiencia en un hospital de tercer nivel Carlos A. Calderón-Elvir, Secundino López-Ibarra, José M. Ruano-Aguilar, Gabriela Almazán-Bonora, Jorge A. Cantú-Reyes, Rosalinda Camacho-Moreno Departamento de Cirugía Oncológica, Instituto Nacional de Pediatría, Insurgentes Sur 3700-C, Insurgentes Cuicuilco, Coyoacán, D.F. CP 04530 Solicitud de sobretiros: Dr. Carlos A. Calderón Elvir, Departamento de Cirugía Oncológica, Instituto Nacional de Pediatría,Insurgentes Sur 3700-C, Insurgentes Cuicuilco, Coyoacán, D.F

Resumen Introducción: Los tumores óseos malignos primarios representan el 5% de todas las neoplasias sólidas en pediatría, siendo el osteosarcoma (OS) el más común de ellos. La enfermedad metastásica en pacientes con OS, siendo más frecuente la pulmonar (MP), es considerada factor pronóstico lo cual influye en la sobrevida. Material y Métodos: Se revisaron los expedientes de pacientes con diagnóstico de OS primario y MP atendidos en el INP de 1985 al 2002. Se efectuó un análisis descriptivo de los resultados empleando pruebas de medida de tendencia central. Resultados: Se incluyeron 22 pacientes, siendo 14 hombres. Las edades al diagnóstico fueron de seis a 15 años. El tipo osteoblástico fue el principal (77.2%) y el sitio anatómico fémur distal (50%). Diez pacientes (45.4%) tuvieron MP unilaterales, y los demás bilateral, en estos últimos 75% con más de cuatro nódulos. En 19 pacientes (86.4%) se practicó resección en cuña de las metástasis y 20 casos (91%) se abordaron por toracotomía. Se presentaron ocho defunciones (36.3%), el 62.5% con MP en los primeros seis meses al diagnóstico y el mismo porcentaje con MP múltiples. Conclusiones: Más del 30% de los pacientes con MP fallecen, sobresaliendo la bilateralidad y lesiones múltiples como factores de mal pronóstico.En base a lo anterior, surge la necesidad de revisar esquemas de quimioterapia neoadyuvante y adyuvante, así como intensificación de la misma y, establecer de acuerdo a resultados modificaciones para tratar de mejorar la sobrevida en este grupo de pacientes. Palabras clave: Metástasis pulmonar; Osteosarcoma; Quimioterapia; Sobrevida.

Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Osteosarcoma metastásico pulmonar en niños: diagnóstico histopatológico. Experiencia en un hospital de tercer nivel

Metastasic pulmonary osteosarcoma in children: histopathologic diagnosis. Third level unit experience Abstract Introduction: Primary malignant tumors of the bone represents 5% of all the solid tumors in childhood, in which the osteosarcoma is the most common of them. The metastases in patients with osteosarcoma, is a prognostic factor, and the most frequent place is the lung, this is important because it´s influence in the outcome of the patients. Material and methods: We revised the clinical files of patients with the diagnosis of primary osteosarcoma with pulmonary metastases that has been attending at the Instituto Nacional de Pediatría thru 1985 to 2002. Is a descriptive analisys, employing the middle tendency statistical proove. Results: We included 22 patients, 14 boys and 8 girls which age at the moment of the diagnosis was 6 to 15 years. The osteoblastic type was the principal in our study representing 77.2%, and the more frequent anatomic site was the distal femur in 50%. Ten patients (45.4%) has unilateral pulmonary metastases, and all of the others was bilateral, in this last group of patients 75% has 4 or more nodules. In 19 patients (86.4%) we practice a wedge resection and 20 cases (91%) underwent to a thoracotomy . We have 8 deceased (36.3%) the 62.5% with pulmonary metasteses in the first 6 months of the diagnosis and the same percent with multiple pulmonary metastases. Conclusions: More than 30% of the patients with pulmonary metastases died, with de bilaterally and multiples lesions are poor prognostic factors. In base of the anterior , there is a necessity to revised the neoadyuvant and adyuvant chemotherapy or intensify the chemotherapy to improove better results in this group of patients. Index Words: Pulmonary metastases; Osteosarcoma; Chemotherapy; Outcome.

Introducción Los tumores óseos malignos primarios representan el 5% de todas las neoplasia sólidas en pediatría, siendo el osteosarcoma (OS) el más común de ellos.1 En el Instituto Nacional de Pediatría (INP) el OS ocupa el sexto lugar de atención y es la segunda entidad quirúrgica oncológica de todos los tumores sólidos.2 En los Estados Unidos de Norteamérica, los tumores óseos malignos se presentan en forma anual aproximadamente 8.7 casos por millón de niños y adolescentes menores de 20 años de edad. Treinta y cinco por ciento de todos los sarcomas óseos primarios corresponden a OS, cifra que se incrementa al 56% en las primeras dos décadas de la vida.3,1 Similar al OS en adultos, cuyo principal sitio de afección son las extremidades inferioVol. 11, No. 1, Enero-Marzo 2004

res, el OS puede afectar cualquier estructura anatómica con tejido óseo, así como órganos extraóseos, en particular en los tejidos blandos de la región retroperitoneal.2 Hasta hace tres décadas la posibilidad de curación del OS no metastásico era del 20%, siendo la intervención quirúrgica radical la única modalidad terapéutica. Posteriormente se han realizado procedimientos quirúrgicos menos agresivos y mutilantes, con técnicas de salvamento de la extremidad con prótesis convencionales de titanio, o la realización de autoinjertos óseos para sustituir las áreas resecadas y de esta forma lograr su curación deﬁnitiva.4 Con lo anterior y a partir del advenimiento de nuevos métodos diagnósticos y el mayor conocimiento del comportamiento biológico del OS, se han implementado nuevos esquemas 7

Calderón ECA, López IS, Ruano AJM, Almazán BG, Cantú RJA, Camacho MR

de quimioterapia, con resultados favorables hasta en un 70% desupervivencia global en países desarrollados.5 Respecto a la enfermedad metastásica en pacientes con OS (siendo el pulmón el sitio más frecuente en 85 a 90%), 15 a 20% se presentan al momento del diagnóstico; con incremento a 50% dentro de los seis primeros meses posterior a la amputación y, de manera global, más del 80% cursa con enfermedad recurrente cuando es tratada exclusivamente con cirugía (sin quimioterapia).6 En el INP la enfermedad metastásica pulmonar en pacientes con OS se presenta en el 30% de los casos, con una sobrevida del 36%. La mayoría de los pacientes desarrollan metástasis pulmonares (MP) bilaterales múltiples como primera evidencia de recurrencia 7,8 y más del 95% de los que fallecen por enfermedad metastásica tienen involucro pulmonar al momento de morir. Las metástasis a otros huesos ocurren en 15 a 30% de los pacientes, mientras que sitios poco frecuentes, incluso en pacientes terminales o como hallazgo en autopsia, son pleura, pericardio, riñón, glándulas suprarrenales y cerebro.9 La causa de muerte en enfermedad MP es por insuficiencia respiratoria secundaria a múltiples metástasis a este nivel, hemorragia pulmonar, neumotórax y síndrome de vena cava superior por obstrucción.6 Las metástasis en pacientes con OS se transfieren por vía hematógena, por lo tanto, para que se forme una metástasis, una célula tumoral debe separarse, migrar a través de la matriz extracelular hacia un lugar lejano, implantarse y posteriormente crecer.10,11 El paradigma de la resección quirúrgica de las MP es el OS, que tiene muy buena respuesta a la quimioterapia, después de la cual se realiza una toracotomía que permite palpar fácilmente los sitios de metástasis y que ya calcificados pueden detectarse en el parénquima pulmonar bajo la pleura, incluso lesiones pequeñas de uno a dos millimetros. La resección quirúrgica completa de la enfermedad metastásica pulmonar es un re8

quisito para mejorar la supervivencia, ya que si sólo reciben quimioterapia y radioterapia, no tienen posibilidades de curación, mientras que la resección quirúrgica puede dar intervalos libres de enfermedad en una tercera parte de los pacientes.12,13 Cuando se han encontrado cuatro o menor número de MP en pacientes con OS, la supervivencia se incrementa, siendo de 37 meses comparada con 10 meses cuando el número de metástasis es mayor.14,15 Otros factores de mal pronóstico en este grupo de pacientes son la aparición de las MP simultáneamente o incluso durante los primeros 6 meses al diagnóstico del primario, además de la localización hiliar de dichas metástasis.16-18 Por lo anterior, la enfermedad metastásica pulmonar en pacientes con OS, siendo la más frecuente, es considerada un factor pronóstico ominoso en la sobrevida de estos pacientes, lo cual constituye un reto terapéutico. De igual forma como sabemos y, descrito en la tesis del Dr. Gutiérrez Ureña en el 2002 (Factores Pronósticos en Osteosarcoma en Niños con Salvamento de la Extremidad) existen otros factores pronósticos en este grupo de pacientes que inﬂuyen en la sobrevida, sobresaliendo la respuesta histológica del tumor resecado a la quimioterapia (múltiples agentes), la afección a partes blandas, la recurrencia local y/o sistémica, así como enfermedad metastásica pulmonar, sin embargo sólo se analiza esta última desde el punto de vista radiológico, que si bien es cierto, la TAC es el estudio ideal para llegar al diagnóstico, existen falsos positivos. Por lo tanto la única forma de establecer el diagnóstico de MP es histopatológico, una vez resecada la lesión.

Material y métodos Se realizó un estudio retrospectivo, retrolectivo, transversal, observacional y descriptivo (Revisión de casos) que incluyó a todos los pacientes con diagnóstico histopatológico de OS primario y metástasis pulmonares atendidos en el Instituto Nacional de Pediatría de 1985 al año 2002. Del mismo expediente se obtuvieron los datos Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Osteosarcoma metastásico pulmonar en niños: diagnóstico histopatológico. Experiencia en un hospital de tercer nivel

Figura 1. Fotografía clínica de paciente con osteosarcoma de fémur distal, con afección importante a partes blandas. No fue candidato a preservación de la extremidad y se somete a desarticulación coxofemoral.

clínicos, así como los resultados del informe radiológico de la primera tomografía lineal o axial computada torácica (TAC) con ventana para pulmón realizada al ingreso del paciente e igualmente, se recabaron los informes histopatológicos del primario y de la metastasis pulmonar,

registrando la información en la hoja recolección de datos con las variables ahí descritas. (Figuras 1 y 2) Se efectuó un análisis descriptivo de los resultados empleando pruebas de medida de tendencia central.

Figura 2. Tomografía axial computada de tórax con ventana para pulmón en la cual se aprecian múltiples imágenes hiperdensas en ambos parénquimas pulmonares, redondas, bien delimitadas, compatibles con metástasis en un paciente con osteosarcoma

Vol. 11, No. 1, Enero-Marzo 2004

Calderón ECA, López IS, Ruano AJM, Almazán BG, Cantú RJA, Camacho MR

Figura 3. Fotografía clínica de paciente con osteosarcoma de tibia distal previo a resección del mismo (salvamento de la extremidad) y colocación de autoinjerto de peroné contralateral.

Resultados En el INP, de 1985 al año 2002 se han atendido 22 pacientes con diagnóstico de OS primario y MP conﬁrmados histopatológicamente. La distribución en cuanto al género fue de 14 hombres (63.6%) y ocho mujeres (36.4%), mien-

tras que las edades al momento del diagnóstico ﬂuctuaron desde una niña de seis años, siendo la más pequeña, hasta los 15 años, con promedio de 11.5 años de edad. En este rubro, tres pacientes (13.6%) tuvieron menos de diez años de edad. El sitio anatómico más frecuente del OS pri-

Figura 4. Tomografía de hombro y brazo proximal donde se muestra lesión osteolítica tumoral compatible con osteosarcoma que se corroboró con biopsia. Hay gran afección a partes blandas así como canal medular; la paciente fue sometida a desarticulación. 10

Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Osteosarcoma metastásico pulmonar en niños: diagnóstico histopatológico. Experiencia en un hospital de tercer nivel Cuadro 1. Perﬁl clínico e histológico de 22 pacientes con OS y MPatendidos en el INP No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

Género Edad (años) F F M M M F M M M M F M M F M M F M M M F F

11 14 11 15 11 11 9 14 11 9 11 12 13 10 11 12 13 10 13 13 14 6

Sitio TP FD TP FD HP HP HP FD FD FD TD HP TP FD FD HP TD FD FD FD E FD

Histología Osteoblástico Osteoblástico Osteoblástico Osteoblástico Condrobástico Fibroblástico Osteoblástico Osteoblástico Osteoblástico PDCP Osteoblástico Osteoblástico Osteoblástico Osteoblástico Osteoblástico Osteoblástico Osteoblástico Condroblástico Condroblástico Osteoblástico Osteoblástico Osteoblástico

FD: fémur distal; TP: tibia proximal; HP: húmero proximal; E: esternón F: femenino; M: masculino PDCP: poco diferenciado de células pequeñas

mario fue fémur distal en 11 casos (50%), seguido por tibia proximal en cinco pacientes (22.7%), húmero proximal cinco casos (22.7%) y, un caso en una niña de 14 años, se localizó en el esternón (4.5%), lo cual es extremadamente raro. (Figuras 3 y 4) En el cuadro 1 se describe el perfil clínico antes descrito. Al revisar el informe histopatológico en el expediente, el tipo más frecuente fue el osteoblástico en 17 pacientes (77.2%), seguido por el condroblástico tres y fibroblástico uno, con 13.6 y 4.5% respectivamente. Un caso se identificó por el Servicio de Patología como poco diferenciado de células pequeñas (4.5%) . (Cuadro 1) Todos los pacientes recibieron quimioterapia neoadyuvante, resección del OS primario y quimioterapia adyuvante. En cuanto a la enfermedad metastásica pulmoVol. 11, No. 1, Enero-Marzo 2004

Cuadro 2: Perﬁl radiológico de 22 pacientes con OS y MP atendidos en el INP No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

Unilateral (D o I) Izq Der Der Izq Der Izq Izq Der Izq Izq

Bilateral

Única X X

X X X X X X X X X X X X

X X X X X

Múltiples

<4 <4 >4 >4 >4 >4 <4 >4 <4 <4 <4 >4 >4 >4 >4

X: indica presente D: derecho; I: izquierdo En la columna de multiples: el número 4 con el signo > ó < se reﬁere al número de nódulos metastásicos

nar, detectada en tomografía lineal en los primeros casos y, en TAC con ventana para pulmón en los casos posteriores practicada al ingreso, diez pacientes (45.4%) presentaron MP unilaterales, siendo seis izquierdas y cuatro derechas. Doce paciente (54.5%) tuvieron metástasis pulmonares bilaterales. En todos los casos, tanto unilaterales como bilaterales las lesiones fueron descritas como periféricas. En siete pacientes la MP fué única (31.8%), mientras que los restantes 15 casos (68.1%) tuvieron lesiones múltiples: nueve con más de cuatro nódulos metastásicos (60%) y seis con menor número (40%). (Figura 5) En el cuadro 2 se describen estos hallazgos Respecto al tiempo de aparición de las MP detectadas por tomografía lineal o TAC torácica con ventana para pulmón al ingreso del paciente, y su relación al diagnóstico del OS primario, en siete pacientes (31.8%) presentaron MP al momento del diagnóstico (simultáneamente), 11

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Cuadro 3: Perﬁl quirúrgico y evolución de 22 pacientes con OS y MP atendidos en el INP N

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

Tratamiento No de quirúrgico (resección) intervenciones Abordaje En cuña En cuña/lobectomía En cuña En cuña En cuña En cuña En cuña Lobectomía En cuña En cuña En cuña En cuña Lobectomía En cuña En cuña En cuña En cuña En cuña En cuña En cuña En cuña En cuña

1 2 4 2 2 1 1 1 1 1 1 4 1 3 1 5 1 1 1 1 1 1

Toracotomía Toracotomía Toracotomía Toracotomía Toracotomía Toracotomá Toracotomía Toracotomía Toracotomía Toracotomía Toracotomía Toracotomía Toracotomía Toracotomía Toracotomía Toracotomía Toracotomía Esternotomía Toracotomía Toracotomía Esternectomía Toracotomía

Situación actual MCE VCE MCE VCE VCE MCE VCE VCE MCE VSE ACE VCE VCE MCE VCE VCE MSE ACE VCE MCE MCE VCE

VSE: vivo sin enfermedad; VCE: vivo con enfermedad; MSE: muerto sin enfermedad MCE: muerto con enfermedad; ASE: abandono sin enfermedad; ACE: abandono con enfermedad

seis casos (27.2%) se diagnosticaron en los primeros seis meses, cuatro dentro de los seis y 12 meses (18.1%) y cinco pacientes (22.7%) tuvieron MP un año posterior al diagnóstico del OS primario. En relación al procedimiento quirúrgico realizado, 19 pacientes se sometieron exclusivamente a resección en cuña (86.4%) de la MP siendo el más frecuente, mientras que a un solo caso se le practicó resección en cuña y posteriormente lobectomía, a otro niño segmentectomía pura y por último, un solo paciente con lobectomía. (Cuadro 3) Quince pacientes (68.2%) recibieron sólo una intervención, mientras que siete (31.8%) tuvieron más de una cirugía: uno con tres intervenciones, tres casos con dos cirugías, dos niños ameritaron cuatro cirugías y uno caso presentó cinco intervenciones. (Cuadro 3) Veinte casos (91%) se abordaron por toracotomía posterolateral; mientras que sólo dos pacientes (9%) se sometieron a esternotomía media. (Figuras 6 y 7) (Tabla 3) La situación actual de los 22 pacientes estudiados es la siguiente: ocho casos (36.3%) fallecieron ( siete con enfermedad y uno libre de ella), 11 viven (50%), sin embargo aún con enfermedad; dos pacientes (9%) abandonaron el tratamiento estando con enfermedad, y otro está vivo (4.5%)

Figura 5. Tomografía axial computada de tórax con ventana para pulmón donde se aprecian lesiones hiperdensas de diversos tamaños, bilaterales, centrales y periféricas en paciente con metástasis a este nivel secundarias a osteosarcoma 12

Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Osteosarcoma metastásico pulmonar en niños: diagnóstico histopatológico. Experiencia en un hospital de tercer nivel

Figura 6. Totografía de metástasis pulmonares por osteosarcoma en el transoperatorio

sin enfermedad y en vigilancia por más de diez años. Dentro de las causas de muerte en los ocho casos antes descritos: cinco (62.5%) presentaron diﬁcultad e insuﬁciencia respiratoria por pro-

gresión de la enfermedad, mientras que los tres restantes (37.5%) fallecieron por choque séptico (dos de ellos con MP y otro no). (Figura 8) El tiempo de aparición de las MP en relación con el diagnóstico del OS primario en los cinco

Figura 7. Fotografía clínica de paciente con resección del esternón por osteosarcoma a este nivel además de mostrase lesiones metastásicas a parénquima pulmonar Vol. 11, No. 1, Enero-Marzo 2004

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Figura 8. Radiografía de tórax en paciente con osteosarcoma de húmero proximal a quien inicialmente se practicó desarticulación, más tarde resección de metástasis pulmonares. Se muestra gran radiopacidad (total) en hemitórax derecho secundaria a progresión de la enfermedad metastásica; la paciente quedó fuera de tratamiento.

pacientes que fallecieron por enfermedad progresiva, en dos de ellos fueron al momento del diagnóstico, un caso en los primeros seis meses, otro entre los seis y 12 meses y en el quinto caso las MP aparecieron después del año del diagnóstico del OS primario. Hubo dos pacientes que fallecieron por choque séptico y tenían MP activas, en uno se detectaron al momento del diagnóstico del OS primario y en el otro después del año. De igual forma, en el caso ﬁnado por choque séptico, pero sin enfermedad activa, las MP se diagnosticaron entre los seis y 12 meses en relación al primario. Hubo ocho casos que fallecieron: cinco pacientes (62.5%) presentaron MP múltiples, siendo en tres de ellos (60%) con más de cuatro nódulos. Todos ellos se sometieron a resección en cuña de las lesiones, ameritando una sola intervención en seis niños, mientras que en dos pacientes fueron realizadas tres y cuatro toracotomías respectivamente. El tipo histológico en los casos que fallecieron, siete fueron osteoblásticos, y sólo uno ﬁbroblástico; por otro lado, en relación al sitio afectado, 14

tres correspondieron a fémur distal, tres a tibia proximal, uno en húmero proximal y otro en esternón. El tiempo de vida de los pacientes desde su ingreso al INP hasta la defunción fue de seis a 48 meses, con promedio de 18.8 meses.

Discusión La utilidad de la quimioterapia neoadyuvante (preoperatoria) y adyuvante en el tratamiento del OS primario de las extremidades sin metástasis al momento del diagnóstico ha sido estudiado en forma extensa. De tal manera que no hay duda que la asociación de quimioterapia con múltiples agentes y cirugía, proveen un mejor pronóstico, con porcentajes de curación de 60 a 70%. Caso contrario y aún contrastante, son los pacientes con OS primario y metástasis pulmonares al diagnóstico, lo cual motivó nuestro estudio.19 El tratamiento quirúrgico en la enfermedad metastásica limitada a pulmón tiene sus indicaciones: 1) cuando fallan otras modalidades terapéuticas, 2) establecer una reclasiﬁcación de Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

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la enfermedad que no desaparece posterior a la quimioterapia y 3) establecer la histología de una lesión solitaria.20 Los pacientes con OS sometidos a resección de la MP deben cumplir ciertos requisitos como tener controlado el tumor primario, evidencia radiológica de MP, enfermedad metastásica confinada al pulmón, resecabilidad de la lesión metastásica y adecuada reserva pulmonar funcional.21 Desde el punto de vista quirúrgico, el abordaje para la resección de las MP ha sido discutido, concluyendo que la toracotomía unilateral o bilateral, simultánea o a intervalos de un mes, es la mejor alternativa, ya que en la esternotomía la exposición es insuficiente, con lo cual estamos de acuerdo siendo el abordaje más utilizado en nuestros pacientes (91%).22 Respecto al número de MP y su relación con la sobrevida, algunos autores describen diferencias significativas cuando son más de cuatro ó seis nódulos metastásicos, lo cual estuvo presente en nuestros resultados.23 De los pacientes que fallecieron, el 60% presentó más de cuatro nódulos. Ante la presencia de MP bilaterales, se recomienda intervenir primero el lado más afectado y, si la resección es completa (sobrevida del 25%), posteriormente se procede con el otro pulmón.24 Algunas investigaciones describen peor pronóstico si la MP es sincrónica en relación al OS primario, cuando hay pérdida de control del primario y si las MP aparecen durante la fase de tratamiento; sin embargo el tamaño de la metástasis no influyen en la sobrevida. Importante describir que durante la cirugía se identifican mayor número de MP en relación a las descritas en la TAC.24 En los resultados de nuestra serie, de manera global, no encontramos diferencias importantes en porcentajes, en relación al tiempo de aparición de las MP respecto al primario, sin embargo si su influencia en la mortalidad en más de la mitad de nuestros casos. Durante la era del tratamiento del OS exclusi-

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vamente con monoterapia o el uso de dos agentes quimioterapéuticos (1962-1972) no existían sobrevivientes por más de 13 meses (media de 4.5 meses) con MP al diagnóstico. En las décadas siguientes mejoró la sobrevida hasta 23 meses (media 12) al utilizarse múltiples agentes (19721982) más toracotomía en casos de MP limitada. A partir de 1982 hasta la fecha mejora aún más, siendo hasta tres años la sobrevida. Lo anterior equivale a la intensificación de la quimioterapia y el tratamiento quirúrgico más agresivo. Esto nos indica que las MP al diagnóstico en relación al OS primario no necesariamente confieren peor pronóstico como tradicionalmente se ha descrito.25 Como recordaremos, nuestra revisión se inicia a partir de 1985, con el uso de múltiples agentes quimioterapéuticos además del tratamiento quirúrgico tanto del primario como de la MP, con 36.3% (ocho casos) de mortalidad. Por lo tanto y en un afán por tratar de mejorar la sobrevida, algunos autores proponen la resección quirúrgica simultánea tanto del OS primario como de las MP, sin embargo es controversial. Si bien es cierto, tenemos 12 pacientes vivos, importante destacar que 11 de ellos aún tienen actividad y sólo uno está en vigilancia por más de diez años (los restantes dos pacientes abandonaron el tratamiento estando con enfermedad). La sobrevida global que tenemos es de seis a 48 meses, con promedio de 18.8 meses. Con todo lo anterior surgen cuestio namientos que pretendemos responder en este grupo de pacientes, sin éxito, como lo es saber el por qué dos pacientes en igualdad de circunstancias (misma edad y diagnóstico, con o sin MP y mismo tratamiento) no evolucionan de igual forma; o bien, por qué unos mueren y otros no. Probablemente las respuestas estén relacionadas con estudios científicos más recientes de biología molecular y celular, como lo son la expresión de marcadores de proliferación celular y su influencia en la sobrevida.26 Por lo tanto el presente estudio puede ser un preeliminar y comparativo a futuro y tratar de responder cuestionamientos previos con justificación.

Calderón ECA, López IS, José M. Ruano AJ, Almazán BG, Jorge A. Cantú RJA, Camacho MR

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Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Artículo Factores que inﬂuyen en la estenosis laringotraqueal adquirida. Estudio experimental Jesus Enrique Santiago-Romo1, Edna Zoraida Rojas-Curiel2, Refugio Mora-Fol3, Jaime Antonio Zaldivar-Cervera4, Maria Eugenia Aguilar-Najera5 Cirujano de tórax adscrito al Servicio de Cirugía Pediátrica. 2 Residente del sexto año de Cirugía Pediátrica. 3 Cirujano Pediatra, Jefe de Servicio de Cirugía Pediátrica. 4 Crujano Pediatra, Director del Hospital 5 Jefa del Bioterio de la Escuela Nacional de Ciencias Biológicas, Instituto Politécnico Nacional 1

Instituciónes donde se realizo el estudio: Hospital General Dr. Gaudencio González Garza, Centro Medico Nacional La Raza, IMSS. Av. Jacarandas s/n Col. La RazaDelegación Azcapotzalco Laboratorio de Microbiología de la Escuela Nacional de Ciencias Biológicas, Instituto Politécnico Nacional Solicitud de sobretiros: Jesús Enrique Santiago Romo, Hospital General Dr. Gaudencio González Garza, Centro Medico Nacional La Raza, IMSS Av. Jacarandas S/N Colonia La Raza Delegación Azcapotzalco. México, DF. ednazoraida@yahoo.com.mx

Resumen Introducción: La tecnología ha permitido mayor sobrevida en pacientes con intubación endotraqueal, describiéndose múltiples procesos fisiopatológicos sin determinar cual influye directamente en la estenosis Material y métodos: Realizamos estudio experimental con 40 conejos Nueva Zelanda, formando 4 grupos; A: con traqueotomía y colocación de cánula endotraqueal; B: traumatismo de mucosa traqueal; C: inoculación de Pseudomonas aeruginosa; D: inoculo con Stenotrophomonas maltophilia en la luz traqueal previo a la colocación de la cánula. Todos sometidos a Broncoscopía 16 días después, evaluándose grado de estenosis de Myer-Cotton; histopatología con tinciones de hematoxilina-eosina y tricrómico de Masson. Resultados: Grupo A, estenosis Grado I media=17% (P<0.0001); Grupo B, estenosis grado I media=82.5% (P<0.0001); grupo C, predomino la estenosis Grado III media=82.5% (P<0.0001); y el grupo D, Grado III con media=96% (P<0.0001). La histopatología mostró correlación de acuerdo al grado de estenosis. Conclusión: La estenosis es multifactorial, influyendo determinantemente los procesos infecciosos. Palabras clave: Estenosis laringotraqueal; Estenosis subglótica; Reconstrucción laringotraqueal. Vol. 11, No. 1, Enero-Marzo 2004

Santiago RJE, Rojas CZR, Mora FR, Zaldivar CJA, Aguilar NME

Factors influencing acquired laryngotraqueal stenosis. Experimental trial Abstract Introduction: The technology has allowed bigger survival in patients with endotracheal intubation, being described multiple physiopathological processes without having yet determined which has a direct influence. Material and methods: We carry out an experimental study with 40 New Zealand rabbits, in four groups; A: with tracheotomy and placement of endotracheal canula; B: traumatism of tracheal mucosa; C: inoculation of Pseudomonas aeruginosa; D: Inoculation with Stenotrophomonas maltophilia in tracheal lumen previous to placement of endotracheal canula. In all bronchoscopy was perform 16 days later, with evaluation of Myer-Cotton for grade of stenosis; and histopathology with hematoxylin-eosin s and threecolor of Masson were made. Results: Group A: stenosis Grade I mean of 17% (p < 0.0001); Group B: stenosis grade I mean of82.5% (p < 0.0001); group C, I the stenosis Grade III prevail mean of 82.5% (p< 0.0001); and group D: Grade III with mean of 96% (p < 0.0001). The histopathology showed correlation accordingly to the stenosis grade. Conclusion: Stenosis is multifactorial, definitely Influenced by infectious processes. Index words: Stenosis laryngotracheal; Subglotic stenosis; Laringotracheal reconstruction.

Introducción La intubación endotraqueal con ventilación asistida por largo tiempo ha sido responsable de la sobrevida en niños prematuros. La estenosis subglótica adquirida ocurre en un pequeño porcentaje (1 al 9%) de estos niños.3-5 El tubo endotraqueal lesiona la superficie mucosa de la vía aérea, pudiendo resultar en exposición del cartílago y subsecuentemente condritis, que lleva a la proliferación de las glándulas submucosas, necrosis del cartílago, expresión anormal de la colágena y mayor formación de escaras, esto último se forma en la porción subglótica, resultando en mayor compromiso de la vía aérea por estenosis subglótica6,7 la cual en la edad pediátrica difiere anatómicamente de la del adulto por su menor estrechez y fisiopatologicamente en este ultimo se observa estenosis como resultado de la compresión de los globos de fijación de las cánulas endotraqueales, Las causas de estenosis subglótica (SGS) se compo18

nen de un heterogéneo número de alteraciones agudas y crónicas . La intubación endotraqueal o el trauma laríngeo pueden disminuir el tamaño de la vía aérea a nivel subglótico. El reflujo gastroesofágico se ha asociado como otro factor que juega un papel importante en la estenosis subglótica;8,9 sin embargo las causas de estenosis subglótica adquirida aún no están bien entendidas10. La estenosis subglótica congénita es la menos común y puede resultar de un cartílago cricoides pequeño o de forma elíptica.14 El diámetro de la estenosis necesita ser estimado utilizando la endoscopía bajo anestesia o tubos endotraqueales, para determinar si la obstrucción es debida a fibrosis cicatrizal o edema subglótico. La estenosis subglótica se ha clasificado de acuerdo a los hallazgos histopatológicos por el Children’s Memorial Hospital (tabla 1)14 que evalúa la presencia de estenosis por lesión del cartílago traqueal y la forma que presenta, considerándose su causa principalmente de tipo congénito y Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Factores que inﬂuyen en la estenosis laringotraqueal adquirida. Estudio experimental

Tabla 1. Clasiﬁcacion de la estenosis subglotica -Estenosis cartilaginosa (generalmente congénita)

Deformidad del cartílago cricoides Forma Normal, tamaño pequeño Tamaño Anormal Forma elíptica Forma aplanada Hendiduras laríngeas Engrosamiento del cricoides Lesiones adquiridas Primer anillo traqueal atrapado

Clasiﬁcación

Sin obstrucción

51 %

Vol. 11, No. 1, Enero-Marzo 2004

70 %

Grado III 71 %

la presencia de estenosis por lesión únicamente a los tejidos blandos que generalmente es de causa adquirida, evaluando la histología a nivel de las glándulas de la mucosa y submucosa así como la presencia de tejido de granulación; y en cuanto al grado de obstrucción encontrado durante la endoscopía siendo la mas utilizada la clasificación de Myer-Cotton (tabla 2)18 quienes clasifican el grado de estenosis de acuerdo al porcentaje de obstrucción considerándose Grado I de Cero a 50% de obstrucción de la luz, Grado II del 51% al 70% de obstrucción, Grado III del 71 al 99% de obstrucción y Grado IV cuando no se detecta el lumen traqueal. Existe elevada incidencia de estenosis subglótica en la población pediátrica sometida a intubación endotraqueal independientemente de la indicación y del periodo de intubación; requiriendo para su rehabilitación, tratamientos quirúrgicos promedionte técnicas de laringotraqueoplastías, sin embargo. Existen pacientes que han estado intubados por menos de 24 horas y presentan este problema, además muchos de los pacientes intubados cursan con procesos sépticos y creemos que la presencia de bacterias a nivel de la tráquea influye de manera importante en la formación de estenosis subglótica.

50%

Grado II

quirida)

Hiperplasia de las glándulas mucosas del tejido submucoso Quistes ductales Fibrosis submucosa Tejido de Granulación

Grado I

- Estenosis de los tejidos blandos

(generalmente ad

Grado IV

99 %

Lumen no detectable

Tabla 2. Clasiﬁcacion de Myer-Cotton de la estenosis subglotica

Se ha observado que las bacterias mas frecuentemente aisladas de cultivos traqueales son Streptococcus pneumoniae, Staphilococcus aureus, y que estas desencadenan respuesta inflamatoria sistémica, pero no influyen en la respuesta inflamatoria local, consideramos importante estudiar la influencia que ejercen las bacterias en la estenosis subglótica, por lo cual desarrollamos este estudio experimental creando los status clínicos mas similares a lo que habitualmente se presenta en la práctica pediátrica diaria, en pacientes cuyo manejo requiere cánula endotraqueal. Teniendo el conocimiento que Pseudomonas aeuruginosa y Stenotrophomona maltophilia son capaces de desencadenar una respuesta inflamatoria sistémica y local en forma importante, induciendo la proliferación de fibroblastos y depósitos de colágena, por lo que decidimos hacer un estudio experimental para obtener una explicación acerca de la influencia de las bacterias en la formación de estenosis subglótica.

Santiago RJE, Rojas CZR, Mora FR, Zaldivar CJA, Aguilar NME

Material y métodos Se realizó un estudio experimental, comparativo, prospectivo en el Departamento de Microbiología de la Escuela Nacional de Ciencias Biológicas, del Instituto Politecnico Nacional (IPN) México, D.F. y el Servicio de Cirugía Pediátrica del Hospital General, Centro Médico Nacional La Raza, en el periodo comprendido de Enero a Abril de 2003. Se incluyeron en el estudio 40 conejos blancos, machos, de la raza Nueva Zelanda, sanos, con peso de 6 a 6.5 Kg., dividiéndose en cuatro grupos de diez conejos cada uno. Técnica Quirúrgica: Se colocó al conejo en caja para sujetar e inmovilizar conejos. Bajo anestesia general endovenosa con Midazolam a dosis de 100mcg/Kg./dosis lentamente y Tiopental a 2mg/Kg./dosis lento y diluido en solución inyectable. Se colocó al conejo en mesa quirúrgica, se fijaron las extremidades con sujetadores para animales de experimentación y se colocó el cuello en hiperextensión con la ayuda de un pequeño bulto debajo de los hombros del conejo, se aplicaron tres mililitros de crema depiladora Nair MR en el área quirúrgica a la altura del cartílago tiroides en la porción anterior del cuello, se retiró cuidadosamente el pelo del conejo con la ayuda de una gasa, se realizó asepsia con isodine espuma y antisepsia con isodine solución, se colocaron campos estériles. A continuación se infiltro localmente Xilocaína al 2% 1 ml; se realiza incisión en piel a nivel del borde superior del cartílago tiroides, con disección por planos de los músculos tirohioideos hasta identificar y disecar el cartílago tiroides, se colocaron dos puntos a los lados con prolene 3-0 para traccionar la tráquea, a continuación se incidió el cartílago tiroides y el primer anillo traqueal, con apertura de la tráquea y de acuerdo al grupo de estudio se realizo lo siguiente: Grupo A: después de incidir el cartílago tiroides y la tráquea, se introduce un segmento de 2.5 centimetros de cánula endotraqueal de 16 Fr teniendo cuidado de no lesionar la mucosa de la luz traqueal, fijando la cánula al cartílago tiroides con un punto de prolene 4-0, permitiendo el paso del aire a través de esta y se vigila la aerostasia adecuada para evitar enfisema subcutáneo local. 20

En el Grupo B: Se realizó el mismo procedimiento pero se lesionó la mucosa de la luz traqueal con la punta de una pinza de mosquito y de igual forma que en el grupo anterior se coloca un segmento similar de cánula endotraqueal. En el Grupo C: Se realizó el mismo procedimiento que en el grupo A pero antes de colocar la cánula, se inoculan 0.5ml de la bacteria Pseudomonas aeruginosa en una concentración de 1 x 109 bacterias en 0.5ml, a continuación se coloca la cánula endotraqueal y se fija en la forma descrita en el grupo A. En el Grupo D: Se realizó el mismo procedimiento que en el grupo A pero antes de colocar la cánula, se inoculan 0.5ml de la bacteria Stenotrophomona maltophilia en una concentración de 1 x 109 bacterias en 0.5ml, a continuación se coloca la cánula endotraqueal y se fija en la forma descrita en el grupo A. En todos los grupos, posterior a la colocación de la cánula endotraqueal y una vez corroborada la aerostasia, se sutura la piel con dermalón 4-0 con puntos simples, dejando referidos los puntos de prolene 3-0 colocados para traccionar la tráquea. Con esto, se concluye el procedimiento quirúrgico y se retiran los sujetadores, colocando los conejos en jaulas de recuperación anestésica, siendo vigilados estrechamente en el área de vigilancia del Bioterio del departamento de Microbiología del Instituto Politécnico Nacional. Se conservan en jaulas separadas por un periodo de 16 días y al término del cual se realizó la determinación de la estenosis por observación directa promediante laringotraqueobroncoscopía, siendo sacrificados posteriormente promediante la administración de Tiopental intravenoso a dosis letales. A continuación se practican cortes histopa tológicos de las piezas quirúrgicas para establecer la clasificación de estenosis subglótica. Cultivo Bacteriano. Se inoculo Pseudomonas aeruginosa en caldo soya tripticaseína y se incubo a 37º C durante 18 a 24 horas. Una vez transcurrido el tiempo de incubación el cultivo se ajusta a 1x109 UFC en 0.5ml y se inoculo 0.5ml en la luz de la tráquea en el grupo C. Se inoculó Stenotrophomona maltophilia en caldo soya tripticaseína y se incubó a 37º C Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Factores que inﬂuyen en la estenosis laringotraqueal adquirida. Estudio experimental

durante 18 a 24 horas. Una vez transcurrido el tiempo de incubación el cultivo se ajusta a 1x109 UFC en 0.5ml y se inoculó 0.5ml en la luz de la tráquea en el grupo D. Técnica de Broncoscopía: A los 16 días del procedimiento quirúrgico, nuevamente se anestesiaron los conejos con Midazolam y Tiopental a las dosis anteriormente mencionadas, se colocaron nuevamente en mesa quirúrgica de animales de experimentación y se fijan las extremidades, con el cuello del conejo en hiperextensión se realizó Laringotraqueo broncoscopía con Broncoscopio rígido Storz de 3.0, evaluándose el grado de estenosis de acuerdo a la clasificación de Mayer-Cotton, al terminar la laringotraqueobroncoscopía se administro tiopental a dosis letal endovenoso para sacrificar los conejos y obtener la tráquea. Procesamiento de órganos: Una vez sacrificados los conejos, se disecó la tráquea seccionando esta justo en el borde superior del cartílago tiroides hasta la bifurcación de la tráquea a nivel de la carina, a continuación se realizó el siguiente procesamiento de órganos, el cual consistio en varios pasos: Fijación: Los órganos se colocaron inpromedio tamente en una solución fijadora de formol al 10% por un tiempo de 72 horas. Al cabo de este tiempo los tejidos se enjuagan con agua corriente durante 25 minutos aproximadamente, para quitar el exceso de formol. Deshidratación y transparentación: La deshidratación consistió en colocar las piezas histológicas en diferentes concentraciones de alcohol etílico de acuerdo con el siguiente esquema: alcohol 50º por 30 min., alcohol 70º I por 30 min., alcohol 70º II por 30 min., alcohol 80º I por 30 min., alcohol 96º I por 30 min., alcohol 96º II por 30 min., alcohol 96º III por 30 min., alcohol absoluto I por 30 min., alcohol absoluto II por 30 min., alcohol absoluto III por 30 min., absoluto-tolueno (v/v) por 30 min. Después de este paso se continua con el proceso de transparentación empleando tolueno; el esquema que se sigue es el siguiente: Tolueno, tolueno-parafina a 550C de 5 a 15 minutos, parafina 51-530C por 60 min., parafina de inclusión (57º- 60º C) por 60 min. Inclusión definitiva: Serealizan los bloques de parafina en donde; el tejido se incluye en la última Vol. 11, No. 1, Enero-Marzo 2004

parafina en moldes. Los bloques se dejaron enfriar para hacer los cortes en el micrótomo. Corte: el bloque de parafina se colocó sobre la platina del micrótomo y se ajusto a cinco micras. La película de parafina que se obtuvo se colocó en un baño de flotación con gelatina que se mantuvo a 600C y se colecto en portaobjetos debidamente rotulados. Después se colocaron en la estufa con el fin de desparafinar la muestra y adherirla al portaobjetos para proseguir con la técnica de tinción de hematoxilina-eosina. Desparafinación e hidratación: Consistió en colocar el tejido en xilol por diez minutos, luego en una solución de alcohol absoluto-xilol durante cinco minutos. Posteriormente en diferentes concentraciones de alcohol como alcohol absoluto por tres minutos, alcohol de 96º tres minutos y alcohol de 70º tres minutos. Finalmente las muestras se colocaron en agua destilada cinco minutos. Tinción hematoxilina-eosina: Consistió en la coloración del tejido con hematoxilina durante 15 min., se lavo con agua de la llave hasta eliminar el exceso del colorante; se diferencio en alcohol ácido, se lavo con agua de la llave nuevamente; se viro en agua amoniacal y se lavo en agua destilada. En este momento se procedió a teñir con eosina durante 30 segundos, luego se elimino el exceso de colorante lavando la muestra con alcohol de 96º, iniciando el proceso de deshidratación promedionte la introducción de las muestras en alcohol absoluto 3 min., absoluto-xilol por 5 min. y xilol 10 min. Y finalmente las preparaciones se montaron en resina sintética para su observación al microscopio. Se realizaron tinciones con tricrómico de Masson para identificación de fibroblastos y distribución de las fibras de colágena. Análisis estadístico: Promedionte de Análisis de Varianza Múltiple (ANOVA) se evaluó el peso de todos los animales incluidos en el estudio para ver si de alguna manera influyó esto en los resultados obtenidos, considerándose significativo cuando P sea menor de 0.0001 (P< 0.0001). Promedionte Prueba exacta de Fisher en los cuatro grupos a los resultados obtenidos de la Laringotra queobroncoscopía de acuerdo al grado de estenosis y al comparar los diferentes grupos la Prueba exacta de Fisher se considero significativa cuando P fué menor a 0.0001 (P<0.0001). 21

Santiago RJE, Rojas CZR, Mora FR, Zaldivar CJA, Aguilar NME

Resultados En el grupo A al que solo se le realizó la traqueo tomía y colocación de la cánula, se observó en la broncoscopía estenosis mínima que pudo mas bien estar dada por inflamación local, siendo el promedio de estenosis del 17% (Figura 1), correspondiendo a Estenosis Grado I de acuerdo a la clasificación de Myer-Cotton y al realizar el análisis estadístico promedionte Prueba exacta de Fisher se obtuvo una P< 0.0001. Las observaciones histopatológicas correlacionaron con el grado de estenosis encontrado a la broncoscopía, puesto que había predominio de fibrosis submucosa en el 100% de los casos de este grupo, siendo mínima la respuesta inflamatoria local y la distribución de colágena normal.

Graﬁca 1

la estenosis subglótica encontrándose estenosis Grado III con una promedio de 82.5% y en el análisis estadístico una P<0.0001 (Grafica 1). Histopatológicamente en este grupo se observa mayor fibrosis submucosa que en los dos grupos anteriores, presencia de tejido de granulación en forma mas marcada, con proliferación de fibroblastos, distribución irregular de las fibras de colágena, pérdida de cilios traqueales y adhesión bacteriana a la mucosa. En el grupo D inoculado con Stenotrophomonas maltophilia , mostró un grado III de estenosis de la clasificación de Myer-Cotton, teniendo una promedio del 96% con una P<0.0001 (Figura 2).

Figura 1. Estenosis subglotica del 15 al 20% en el grupo A

En el grupo B al que se le realizó traqueotomía y trauma intencionado de la mucosa de la luz traqueal con la punta de una pinza de mosco y posteriormente colocación de la cánula endotraqueal, se observó estenosis Grado I de la clasificación de Myer-Cotton con una promedio de 31.5% con una P< 0.0001. Histopatológicamente se observa aumento de la respuesta inflamatoria caracterizado por zonas de fibrosis submucosa y tejido de granulación, con distribución de la colágena irregular. En el grupo C al que se le realizó la técnica quirúrgica e inoculación de Pseudomonas aeruginosa , de acuerdo a la clasificación de Myer-Cotton se observó un incremento considerable de 22

Figura 2. Estenosis subglotica del 95% en el grupo D

Dentro de este grupo en cuatro casos se obRevista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Factores que inﬂuyen en la estenosis laringotraqueal adquirida. Estudio experimental

Graﬁca 2

servó estenosis subglótica grado IV, histopatoló gicamente con exagerada respuesta inflamatoria, modificación del epitelio traqueal, con zonas de necrosis, distribución irregular de las fibras de colágena, así como importante fibrosis de todo el espesor de la pared traqueal (Grafica 2).(figura 3 y 4) Figura 4. Grupo D: Corte histopatológico de tráquea, tinción con Hematoxilina-eosina aumento 100x; infiltrado submucoso, distribución irregular de la colágena, proliferación de fibroblastos, eritrocitos destruidos, abundantes macrófagos, perdida de cilios de la tráquea.

Figura 3. Grupo D: Corte histopatológico de tráquea, tinción con tricrómico de Masson, aumento 40x; inﬁltrado submucoso, distribución irregular de la colágena, proliferación de ﬁbroblastos. Se observan algunos eritrocitos destruidos.

Discusión A pesar de que se inﬁeren los múltiples factores que intervienen en el desarrollo de estenosis subglótica adquirida, tales como la intubación endotraqueal prolongada, trauma laríngeo durante Vol. 11, No. 1, Enero-Marzo 2004

la intubación y por la permanencia de la cánula o el calibre de esta, aún falta por identiﬁcar cual de estos factores induce mayor compromiso obstructivo de la vía aérea. Park y cols. han descrito asociación importante de estenosis subglótica tanto en periodos de intubación largos como cortos y la frecuencia y severidad de las complicaciones son directamente proporcionales a la enfermedad subyacente e inversamente proporcional a la edad pediátrica, sin embargo las causas de estenosis subglótica no están aún bien entendidas.10 En nuestro hospital se han observado situaciones similares, destacando que las causas habitualmente descritas, no siempre están presentes ya que presumiblemente son pacientes que ingresan a la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos por causas ajenas a patología de la vía aérea, con algún grado de inmunosupresión, manejados con criterios de intubación endotraqueal proto colizados, los cuales requieren traqueostomía por hallazgos a la broncoscopía de estenosis subgló23

Santiago RJE, Rojas CZR, Mora FR, Zaldivar CJA, Aguilar NME

tica posterior a intentos de extubación fallida, llamando la atención que el 70% de estos pacientes presentan en forma asociada procesos sépticos y bacteremia y en cultivos seriados se han aislado Streptococcus pneumoniae, Staphilococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa y en los cultivos de las cánulas últimamente Stenotrophomonas maltophilia Se tiene conocimiento que las dos primeras bacterias mencionadas son parte de la flora habitual del tracto respiratorio superior y que desencadenan respuesta inflamatoria sistémica y enfermedad en la vía aérea distal (neumonías), pero no influyen en la respuesta inflamatoria local; no así Pseudomonas aeruginosa y Stenotrophomona maltophilia las cuales no son parte de la flora normal del tracto respiratorio y si desencadenan respuesta inflamatoria tanto sistémica como local, especialmente Stenotrophomona maltophilia que ha sido asociada a las neumonías nosocomiales y cuyo aislamiento es más común en catéteres, sondas y cánulas orotraqueales principalmente, con resistencia importante a cualquier tipo de tratamiento y de difícil aislamiento microbiológico en cultivos, dado que posee la propiedad de formar un biofilm que evita el contacto con los antimi crobianos administrados al paciente. Tomando en cuenta lo anteriormente descrito la sola presencia de una cánula en la luz traqueal, induce una respuesta inflamatoria local como lo hemos demostrado en nuestro estudio, sin embargo, la reacción inflamatoria con proliferación de fibroblastos se acentúa aún mas, cuando se agrega el factor trauma, lo cual se presenta frecuentemente en la práctica clínica durante el momento de la intubación endotraqueal. En el grupo B, en donde intencionadamente lesionamos la tráquea al colocar la férula endo traqueal, se observa tejido de granulación e irregular distribución de la colágena que traduce mayor estenosis que en el grupo A sin trauma, comparable a lo reportado por Maronian et al. y Hawkins et al.8,9 quienes han observado la intuba-

ción traumática, la reintubación, la mala fijación del tubo endotraqueal y los eventos sépticos como factores que contribuyen en la disminución del calibre de la vía aérea por estenosis. Tomando en cuenta lo descrito por otros grupos de investigadores que sospechan la influencia infecciosa, antes no demostrada, como factor etiológico implicado en la estenosis subglótica en pacientes intubados, encontramos en nuestros grupos de estudio C y D un grado avanzado de estenosis subglótica con modificación importante del epitelio traqueal, pérdida de los cilios traqueales y fibrosis en todo el espesor de la pared traqueal, lo cual nos sugiere que las bacterias participan activamente como factores iniciadores o factores que agravan la formación de zona de estenosis por el insulto e inflamación tisular continuos. De importancia relevante es mencionar que hay autores que describen la estenosis después de la cuarta a sexta semana de intubación endotraqueal, mientras que nosotros encontramos estenosis grado IV de Myer-Cotton, a los dieciséis días de exposición a la cánula y presencia bacteriana. Ante todos estos hallazgos, podemos aseverar que la estenosis laringotraqueal es multifactorial, siendo determinante en nuestro estudio el proceso infeccioso a nivel local, que desde el punto de vista de respuesta inflamatoria, muestra pérdida del epitelio con una proliferación incontrolada de fibrosis y analizando estos factores en forma experimental, se propone que los pacientes que presentan infección sistémica o del tracto respiratorio en condiciones de suma gravedad en Unidades de Cuidados Intensivos Pediátricos, son candidatos a una traqueostomía temprana antes de la segunda semana de intubación endotraqueal y tratamiento antimicrobiano, evitando llevar a los pacientes a procedimientos quirúrgicos mayores de laringotraqueoplastías al limitar los factores principales que inducen estenosis subglótica.

Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Factores que inﬂuyen en la estenosis laringotraqueal adquirida. Estudio experimental

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Vol. 11, No. 1, Enero-Marzo 2004

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Articulo

Efecto de la ranitidina en los niveles sericos de elastasa del neutroﬁlo, en el Síndrome de Isquemia-Reperfusion en hígado de ratas Francisco Alfonso Viveros-Carreño1, Mario Navarrete-Arellano2, Jaime Pares-Hipólito3 Residente de ultimo año del curso de Cirugía Pediátrica. 2 Jefe del Servicio de Pediatría, Hospital Central Militar, Jefe del curso de Cirugía Pediátrica 3 Jefe del Curso de Farmacología

Escuela Militar de Graduados de Sanidad Escuela Medico Militar Laboratorio de investigación, Departamento de Biología molecular, Torre de laboratorios Solicitud de sobretiros: Dr. Francisco Alfonso Viveros Carreño, Boulevard Manuel Ávila Camacho, Esquina con Ejercito Nacional. Hospital Central Militar. Colonia Lomas de Sotelo. México, DF

Resumen Introducción: La isquemia es un evento bioquimicocelular que aparece en trasplantados, choque hipovolémico, torsión de organos, sindrome abdominal compartamental y otros. La reperfusión per se produce más lesión tisular que la isquemia. En el presente estudio investigamos el efecto de la ranitidina sobre neutrófilos y niveles de elastasa durante eventos de isquemiareperfusión en un modelo experimental. Material y métodos: Se usaron 60 ratas Wistar distribuidas en cuatro grupos, sometidos a eventos de isquemiareperfusión hepática por 15, 30, 45 y 60 minutos, con ministración de ranitidina intravenosa al inicio de la isquemia. Resultados: Las ratas sin isquemiareperfusión hepática y que recibieron y que recibieron ranitidina, no demostraron cambios en el consumo de sustrato de elastasa del neutrofilo. La comparación de dosis de ranitidina en ratas sometidas al evento en los grupos III y IV, reveló caída de la absorbancia, seguido de elevación y meseta de la curva en la unidad de tiempo (minutos). Todos los datos son expresados en media y desviación estándar comparados con un control, con significancia estadística p<0.05. 26

Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Efecto de la ranitidina en los niveles sericos de elastasa del neutroﬁlo en el Síndrome de Isquemia-Reperfusion en hígado de ratas.

Discusión: En este estudio, la ranitidina, un bloqueador de los receptores H2, inhibió la liberación de elastasa por neutrófilos reclutados en el evento por isquemiareperfusión hepática in vitro. Podemos especular que la ranitidina disminuye la unión del neutrófilo al endotelio, y se demostró que las dosis de ranitidina no cambia la curva de reacción enzimasustrato, siendo esto significativo. Palabras clave: Síndrome isquemiareperfusión; Isquemia; Reperfusión; Ranitidina; Elastasa.

Effect of ranitidine over neutrophils levels of elastase during ischemia/reperfusion events in an experimental model Abstract Introduction: Ischemia is a biochemical cellular event that appears in transplanted patients, hypovolemic shock, organ torsion, compartmental abdominal syndrome and other entities. Reperfusion per se produces more tissular lesion than ischemia. In this paper we investigate the effect of ranitidine over neutrophils levels of elastase during ischemia/reperfusion events in an experimental model. Material and methods: Sixty Wistar rats were distributed in four groups and underwent events of hepatic ischemia/reperfusion (HI/R) for 15, 20, 45 and 60 minutes with administration of ranitidine at the beginning of ischemia episodes. Results: The rats without HI/R that did or not receive ranitidine, did not show changes in the consumption of neutrophils elastase. Comparison of ranitidine dose in the rats subjected to events in groups III and IV, revealed; dropping in absorption, followed by elevation and a plateau in the curve in time units (minutes). All data are expressed as media and standard deviation with a statistical signiﬁcance of p<0.05. Discussion: In this assay, ranitidine, an H2 blocker, inhibit in vitro elastase liberation by neutrophils, during HI/R. We can speculate that ranitidine inhibits the union of neutrophils to endothelium. We showed that ranitidine does not change signiﬁcantly the reaction curve substance/enzyme. Index words: Ischemic/perfusion syndrome; Ischemia; Reperfusion; Ranitidine; Elastase.

Introducción

La isquemia es un evento bioquimico-celular, al cual estamos relacionados, como cirujanos, cada día por las consecuencias graves que consigo trae. Detrás de la isquemia sigue la reperfusión, proceso que causa más daño bioquimico y celular que el primer evento. El síndrome de isquemia-reperfusión, es manifestado por cambios hemodinamicos, respiratorios y cambios en la permeabilidad de la microvasculatura de la economia. La lesión isquemia-reperfusión la vemos en el paciente postoperado de transplante (hepático, renal, intestinal, complejo cardio-pulmonar ), en choque hipovolemico, torsión de órganos, en el síndrome de abdominal compartimental, etc. De Vol. 11, No. 1, Enero-Marzo 2004

interés son los siguientes puntos que fundamentan la constante investigación sobre el síndrome isquemia-reperfusión: primero, la reperfusión per se produce más lesión tisular que la que induce la isquemia sola; segundo, a fondo, el neutroﬁlo se encuentra siempre en los tejidos sometidos a isquemia-reperfusión, liberando mediadores químicos y enzimas proteoliticas poderosas.1 Por otro lado el higado es muy sensible a la hipoxia asociada a hipovolemia o estado de choque o a pobre circulación posterior a un transplante. En las fases tempranas de la reperfusión, aparecen edema de las células endoteliales, vasoconstricción, reclutamiento de leucocitos y agregación plaquetaria en los sinusoides; posterior a este 27

Viveros CFA, Navarrete AM, Pares HJ

hay leucoestasis, aumenta el contacto entre los leucocitos-células endoteliales, prolongando el periodo de hipoxia e isquemia en otras áreas del hígado aun después de iniciada la reperfusión. Esto es seguido por la activación de las células de Kupffer y los neutrofilos, los cuales producen citoquinas inflamatorias y radicales libres de oxigeno, aumentando la quimiotaxis, probablemente estimulando a los macrofagos para liberar Leucotrieno B 4, por tanto agravando y perpetuando la lesión a los hepatocitos y a su tejido de sostén.6,7 La elastasa del neutrofilo, es una de las proteasas liberadas durante la anoxia, pero no se ha entendido bien el papel que tiene esta enzima en la patogénesis de lesión hepática por isquemiareperfusión 2. Esta contenida en los granulos azurofilos de los neutrofilos; durante la fagocitosis o pinocitosis estos organelos se fusionan con las vesículas pinociticas, por tanto liberando la enzima para degradar el material ingerido o la proteasa es liberada el microambiente intercelular, atancando los enlaces entre aminoácidos de la elastina, proteoglicanos del cartílago, colágena ( tipos I, II, III, IV, VIII, IX, X y XI ), laminina y fibronectina.3,4 También rompe los enlaces de la inmunoglobulina G, inmunoglobulina M, complemento C3 y C5, así mismo inactiva los factores de coagulación VII, VIII, X, XII y XIII, a la proteína C y destruye la actividad biológica del factor de necrosis tumoral alfa. La elastasa es formada por una cadena simple de 218 residuos de aminoácidos y cuatro puentes disulfuro4. Se ha demostrado que los neutrofilos, su elastasa y la presencia de un microambiente, juegan un papel importante en la patogénesis de la destrucción endotelial, en un evento de isquemia-reperfusión de todos los organos afectados. Se sabe que la ranitidina disminuye la progresión de la lesión de la mucosa gástrica, por inhibición de la acción de los neutrofilos en este nivel.5,8 En el presento estudio, nosotros investigamos el efecto que tiene la ranitidina a diferentes dosis ( 0.5 mg/kg/dosis y 5 mg/kg/dosis ) sobre los neutrofilos, con la consecuente liberación de elastasa, durante eventos de isquemia-reperfusión en la unidad de tiempo, en un modelo de experimentación en animales de laboratorio. 28

Material y métodos 1.- Material: substrato de elastasa leucocitaria ( N-Metoxisuccinil-Ala-Ala-Pro-Val-p-Nitroanilida, N-MAAPV-p-NA, C27 H 38 N5 O9),9,10 producto M 4765 de Sigma Chemical Co USA. Sesenta ratas Winstar hembras, adultos con peso de 239.8 + 30.09 gr. Espectrofotometro, Carl Zeiss, PM 2 A, Germany . Equipo de microcirugía. Material de sutura fino ( seda 5-0 ), guantes de látex, bata, cubrebocas. Pentobarbital sódico. Ranitidina líquida. Lampara de iluminación. Lupas. Bolsas de polietileno. Centrífuga 5415 - C Eppendorf ( 25000 rpm ). 2.- Método: Designación de grupos,13 en ambiente con temperatura, humedad e iluminación habituales con cinco de ayuno: Grupo I: Diez ratas Wistar,adultos, hembras. Ministración de ranitidina a 0.5 mg/kg/dosis, sin someterlas a síndrome de isquemia-reperfusión, en los próximos 15, 30, 45 y 60 minutos. Grupo II: Diez ratas Wistar, adultos, hembras. Sometidas a isquemia-reperfusión, clipando la arteria hepática común y la vena porta, en los próximos 15, 30, 45 y 60 minutos. Grupo III: Veinte ratas Wistar, adultos, hembras. Sometidas a isquemia-reperfusión, clipando la arteria hepática común y la vena porta; ministración de ranitidina a 0.5 mg/kg/dosis y determinación por espectrofotometría, la actividad enzimatica de Elastasa del neutrofilo sobre el substrato. Grupo IV: Veinte ratas Wistar, adultos, hembras. Sometidas a isquemia-reperfusión, clipando arteria hepática común y vena porta; ministración de ranitidina a 5mg/kg/dosis, con determinación por espectrofotometría de actividad enzimatica de elastasa del neutrofilo sobre el substrato. Grupo Control: 0 ratas Sham (n=10), no fueron sometidas a isquemia reperfusión ni se les ministro alguna dosis de ranitidina, pero fueron anestesiadas, se les coloco cateter venoso yugular y practico celiotomia. Preparación animal: Ratas adultas hembras, Wistar ( Bioterio Escuela Militar de Graduados de Sanidad, México Distrito Federal), con peso promedio de 239 + 30.09 gr, con cinco horas de ayuno, a humedad y temperatura ambiente, a las 18.00 horas del día, fueron anestesiadas via intraperitoneal con pentobarbital sódico a Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Efecto de la ranitidina en los niveles sericos de elastasa del neutroﬁlo en el Síndrome de Isquemia-Reperfusion en hígado de ratas.

50 mcg/kg/dosis (Sedal-Vet 6.3 g/100ml, Lab. Ttokkyo, S.A.,C.V., México), colocadas en placa de madera, bajo lámpara de calor radiante se practicó: traqueostomía en línea media cervical, con colocación de cánula endotraqueal y fijación con seda 4-0. Acceso vascular en vena yugular externa derecha y ligadura seda 5-0, con colocación de catéter de polietileno (D.I.0.58 mm, INTRAMEDIC Bectum Dickinson Co. USA ) hasta nivel próximo de afluencia de venas suprahepaticas o cateter Per-Q-Cat 3 Fr. Laparotomia media, exposición y protección visceral dentro de bolsa de polietileno ( a fín de evitar pérdidas de calor ). Referencia con clipaje temporal14 de: a.- vena porta. b.- arteria hepática común. Cierre temporal de cavidad abdominal con material de sutura seda 4-0, dentro de bolsa de polietileno. Toma de tiempos : 15, 30, 45 y 60 minutos. Retiro de pinzas de clipaje, toma de muestra sanguínea por catéter en vena cava inferior. La elastasa leucocitaria (EL) fue determinada en placas de espectrofotometro por la medida de la absorbancia de la p-nitroanilida ( substrato ) resultado de la hidrólisis del complejo elastasa leucocitaria-peptido especifico ( N-metoxisuccinil-Ala-Ala-Pro-Val-p-nitroanilida ); la cantidad de 4-nitroanilida liberada es medida por incremento en la absorbancia a 545 nm durante la acción cromogena enzima–substrato3. Este método mide la elastasa libre y la elastasa unida a ???macroglobulina.11 Preparación del substrato N-metoxisuccinil-Ala-Ala-Pro-Val-p-nitroanilida (N-MAAPV-p-NA, producto M 4765, PM 590.60, Sigma Co. USA) : 1.- 14.8 mg N-MAAPV-p-NA + 2.5 ml dimetilsulfoxido. 2.- Diluir en 25 ml de agua destilada, para obtener una concentración de substrato de 2 mmol/L. 3.- Se tomaran alícuotas de 200 ??L. Toma de muestra sanguínea a través de catéter mencionado arriba en vena yugular externa con punta situada a nivel de fluencia de venas suprahepáticas: 1.- en cada grupo de ratas se tomo muestra sanguínea de 2 ml.2.centrifugacióna 5000 rpm ( centrífuga 5415-C, Eppendorf ), separación de paquete globular de suero. 3.- almacenamiento a –20 ° C hasta el momento del ensayo. Preparación de buffer:12 1.- HEPES ( acido N-2-hidroxietilpiperazinaN-2-etanesulfonico ) a pH 7.5: a.- HEPES 0.953 g + H2O destilada llevar a 40 ml, titulando con NaOH 10 N, para alcanzar concentración 0.1 Vol. 11, No. 1, Enero-Marzo 2004

mM a pH 7.5. b. Filtrar ( Syringe filtre Nalgene 0.2 microM, cat.No. 190-2520 ). c.- Almacenar a 4 ° C.2.- NHADINAF(potenciador de reacción) : a.- Nitrato de sodio 0.6 g ( 0.04 %, m/v ) en HCL 9.6 ml ( 0.48 mol/L) aforar a 20 cc con H2O. Tomar de esta solución 600 ??L.b.- Sulfamato de amonio 0.15 g ( 0.3 %, m/v ) +Diclorhidrato de N-1-naftiletilenediamina 0.035 g ( 0.07%, m/v ). c.- Aforar a 50 ml con H2O destilada . Se debe tener cuidado de hacer esta reaccion en campana de extracción de gases y con protección con gogles, pues hay desprendimiento de gas cloro toxico. Calibración de espectrofotometro Carl Zeiss PM 2 A: a.- celdilla blanco 100: 200 ??L Suero + 200 ??L HEPES + 200 ??L Substrato NMAAPV-p-NA. b.- celdilla blanco 0 : 200 ??L suero + 200 ??L HEPES + 200 ??L substrato N-MAAPV-p- NA + 500 ??L NHADINAF. Reacción enzima-substrato ( Elastasa- N-MAAPVp-NA ): actividad hidrolítica de la Elastasa con técnica de Nakajima modificada.11,12,15 1.- 200 ??L de buffer ( HEPES, pH 7.5 ) + 200 ??L de suero sanguíneo. 2.- agregar 200 ??L de N-MAAPV-pNA. 3.- incubar a 37 ° C, por tres horas, en baño maria (Bomba cicladora de agua con regulador de temperatura, HAAKE E-1, Germany). 4.agregar 200 ??L de NHADINAF. 5.- Medir con espectrofotometro ( Carl Zeiss, PM 2ª, Germany ) a una absorbancia de 545 nm. Método estadístico: T-test de Student para comparaciones simples,16 media y desviación estandar para comparaciones de variables independientes y graficos (lineales con desviación estandar y en cajas unidas).16,17

Resultados La tabla 1 muestra el grupo I de ratas (n=10), no sometidas a isquemia-reperfusión hepática, pero que se les ministro una dosis de ranitidina de 0.5 mg/kg/dosis a través de cateter 3 Fr Per Q Cat, en la vena yugular externa colocada más debajo de la vena cava inferior. En la tabla 2, que corresponde al grupo II ( n=10), tres de los animales presentaron parocardiorespiratorio (uno por salida de la canula de traqueostomia, otro por sobredosis de anestesia y otro por embolismo aéreo. 29

Viveros CFA, Navarrete AM, Pares HJ

diorrespiratorio por sobredosis de anestesia, a los 15 minutos de iniciado proceso (se le aplico más dosis via intraperitoneal), no saliendo del mismo; otro animal desarrollo el mismo evento posterior a la ministración de ranitidina, 15 min después del clipaje de los vasos hepáticos, saliendo del mismo con maniobras ya mencionadas. Lo que se hace notar en los animales incluidos en el grupo IV (n=20), tabla 4, cuales recibieron una dosis de ranitidina de 5 mg/kg/dosis via cateter yugular, es que la mayoria de las muestras de suero reperfundido, posterior a la centrifugación, desarrollaron un gran coagulo que no tenia elementos formes. La muestra de suero reperfundido en cada grupo (I, II, III y IV), llámese con o sin isquemia-reperfusión hepática, con o sin ministración de una dosis de ranitidina via cateter ( 0.5 mg/kg/dosis ó 5 mg/kg/dosis ), fue procesado conforme señala el método, antes de meterlo a esprectrofotometría. Los resultados numericos, con respecto a un blanco se anotan en las tablas 5, 6, 7 y 8 respectivamente, señalando la media y la desviación estandar correspondiente. La media de cada medición en la unidad de tiempo fue comparada entre los grupos. La muestra de suero reperfundido en cada grupo (I, II, III y IV), llámese con o sin isque-

Tabla 1.Grupo I (n=10) Ranitidina (0.5 mg/kg/ dosis) Sin isquemia-reperfusion hepática Tiempo ( minutos ) Animal 1 250 2 250 3 250 4 5 6 7 8 9 10

15 30. 45 60 Otros Peso min. min. min. min. tiempos (gramos ) x x x x x

X X X

223 223 223 223 243 243 243

X X X

A los 15 min, 30 min y 30 min. respectivamente de inicio de la isquemia-reperfusión ), hubo la necesidad de repetir en ensayo con el último animal; dos de ellos salieron con maniobras de reanimación con solo insuﬂación con jeringa y aspiración de secreciones. Con respecto al grupo III (n=20), tabla 3, donde los animales fueron sometidos a isquemia-reperfusión hepática con ministración de ranitidina a dosis de 0.5 mg/kg/dosis, intravenosa por catéter, una de ellas presento paro car-

Tabla 2 Grupo II (n=10). Sin ranitidina Con isquemia-reperfusion hepática Tiempo ( minutos ) Animal 15 mentarios gramos ). 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

X X X X

X X

60’X 60’X

60’X

Otros min. 272 232 259 400 206 206 238 238/255 238/255

Peso min. min.

min.

tiempos

Co(

PCR : postraqueostomia* PCR: postanestesia. PCR : embolismo aereo. Segundo animal, I -R 60’.

238/255 **253.23+ 48.11

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Efecto de la ranitidina en los niveles sericos de elastasa del neutroﬁlo en el Síndrome de Isquemia-Reperfusion en hígado de ratas. Tabla 3 Grupo III (n=20) Ranitidina (0.5 mg/kg/ dosis) Con isquemia-reperfusion hepática Tiempo ( minutos ) Animal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

15 30 45 60 Otros Peso min. min. min. min. tiempos ( gramos ). X X X X X X X X X

262 262 249 249 249 249 249 249 249 X 275 X 275 X 275 X 275 X 275 X 275 X 275 X 223.6 X 223.6 X 223.6 X 223.6 °254.29+ 19.3 Comentarios: PCR :postanestesia. PCR:ranitidina.* * PCR= Paro Cardiorrespiratorio posterior ministración de ranitidina ( 0.5 mg/kg/dosis). ° Media-Desviación estandar. I-R= Isquemia-reperfusión. Kg= kilogramos. mg = miligramos. min= minutos.

mia-reperfusión hepática, con o sin ministración de una dosis de ranitidina via cateter ( 0.5 mg/kg/dosis ó 5 mg/kg/dosis ), fue procesado conforme señala el método, antes de meterlo a esprectro fotometría. Los resultados numericos, con respecto a un blanco se anotan en las tablas 5, 6, 7 y 8 respectivamente, señalando la media y la desviación estandar correspondiente. La media de cada medición en la unidad de tiempo fue comparada entre los grupos. Los animales sometidos a isquemia-reperfusión hepática, con la ministración de ranitidina a 0.5 mg/kg/dosis ( grupo III), manifestaron caída de la absorbancia en los primeros 30 minutos, con la elevación de la curva de la misma en las mediciones posteriores, probablemente, explicado por la acción de la ranitidina sobre los neutroﬁlos a nivel de sus receptores en la membrana celular, por lo

Vol. 11, No. 1, Enero-Marzo 2004

Tabla 4 Grupo IV (n=20) Ranitidina (5 mg/kg/ dosis) Con isquemia-reperfusion hepática Tiempo ( minutos ) Animal

15 min. X X

30 min.

45 min.

60 Otros min. tiempos

Peso ( gramos ). 1* 284 2** 212 3 X 232 4*** X 232 5 X 216 6 X 216 7 X 219 8 X 219 9 X 205 10**** X 205 11***** X 209 12 X 209 13 X 209 14 X 209 15 X 60’ x 240/221 16 X 60’ x 240/221 17 X 60’ x 240/22 18 X 60’ x 240/221 19 X X 60’x 198 20 X X 60’x 198 1 221.5 + 18.57g Comentarios: *Poco suero después de la ministracion de ranitidina. **Muestra VCI. ***Gran coagulo. ****Gran coagulo. *****Gran coagulo 1 Media-Desviación estandar. Vci= vena cava inferior. I-R= Isquemia-reperfusión. Kg= kilogramos. mg = miligramos. min= minutos.

tanto, bloqueando la liberación de la elastasa en el microambiente, luego entonces no hay consumo de substrato N-MAAPV p-NA, comparado con el grupo control ( vease graﬁca 3 ). Tabla 5 Grupo I (n=10) Ranitidina (0.5 mg/kg/ dosis). Sin isquemia-reperfusion hepática Tiempo ( min ) / absorbancia ( nm )* Animal

9* 10

Tiempo 15 min .59 .36 .69 30 min .66 .61 45 min .56 .58 .60 .72 60 min

.58

11 12

.48 .54

**0.5825 + 0.0005

I-R= Isquemia-reperfusión. Kg= kilogramos. mg = miligramos. min= minutos. Absorbancia a 545 nm. ** Media total – desviación estander. * Blanco : 0.66 nm.Resto sin asterisco blanco= 0.76 nm 31

_ X .547 .635 .615 .533

Viveros CFA, Navarrete AM, Pares HJ Tabla 6 Grupo II (n=10) Sin renitidina Con I-R Hepática Tiempo ( min ) / absorbancia ( nm )° Tiempo 15 min 30 min 45 min 60 min

.68 .68 .62 .35

.43 .70

Tabla 9 Grupo control negativo ( Sham n=6). Sin ranitidina Sin I-R Hepática Tiempo ( min ) / absorbancia ( nm )°

_ X .68 .68 .24 .49 .28 .41 .412 .34 .30 .30 .34 .388

nm Tiempo 15 min 30 min 45 min

**0.5400 + 0.1629 I-R= Isquemia-reperfusión. Kg= kilogramos. mg = miligramos. min= minutos. ° Absorbancia a 545 nm. ** Media total- Desviacióin estandar. * Blanco= 0.66 nm.Resto sin *,blanco = 0.76 nm

.nm Tiempo

30 min 45 min 60 min

.44 .45 .66 .74 .74 * * **0.5775 + 0.1584

I-R= Isquemia-reperfusión. Kg= kilogramos. mg = miligramos. min= minutos. ° Absorbancia a 545 nm. ** Media total-Desviación estandar. ·Blanco= 0.66 nm. Resto sin *, blanco = 0.76 nm.

Tabla 7 Grupo III (n=20) Ranitidina (0.5 mg/kg/ dosis) Con isquemia-reperfusion hepática Tiempo ( min ) / absorbancia ( nm )°

15 min

.44 .45 .66 .80

_ X .44 .45 .66 .76

_ X .54

.36 .41 .35 .40 .49 .31 .85 .54 .80 .451 * .28 .29 .285 .358 .69 .10 .352 .375 .29 .285 .52 .295 .348 **0.3648 + 0.0006

I-R= Isquemia-reperfusión. Kg= kilogramos. mg = miligramos. min= minutos. ° Absorbancia a 545 nm. ** Media total – Desviación estander.

Por otro lado, el grupo IV ( grafica 4), cuyos animales recibieron Isquemia-Reperfusión hepática en la unidad del tiempo, ministrándoles ranitidina a 5 mg/kg/dosis, intravenosa por cateter. Observese la caida de los niveles de substrato ( determinada indirectamente por absorbancia ) en los primeros 30 minutos, seguido de una meseta en la curva en los minutos posteriores, que puede deducir que la acción de la elastasa del neutrofilo ya no ha sido libereda por esta célula, debido a la interacción de la ranitidina sobre el receptor de membrana, comparado con el grupo con procedimiento Sham. La grafica 5, representa la comparación de las dosis de ranitidina (0.5 mg/kg/dosis ó 5 mg/kg/ dosis), en ratas sometidas a isquemia-reperfusión,

Tabla 8 Grupo IV (n=20) Ranitidina (5 mg/kg/ dosis) Con I-R Hepática Tiempo ( min ) / absorbancia ( nm )° nm Tiermpo 15 min .80 30 min .27 45 min .47 .397 60 min .42

.56 .36 .87 .34 .46 .32 .52 .27 .46 .32 .34 .50 .52 .30 *

_ X .648 .348

.35 .34 .26 .33 .33 .36 .54 .386 * **0.4448 + 0.1371

I-R= Isquemia-reperfusión. Kg= kilogramos. mg = miligramos. min= minutos. ° Absorbancia a 545 nm. ** Media total-Desviación estandar.

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Efecto de la ranitidina en los niveles sericos de elastasa del neutroﬁlo en el Síndrome de Isquemia-Reperfusion en hígado de ratas.

donde se observa en ambas curvas, comparando los grupos III y IV, la caida de la absorbancia, seguido de una elevación y meseta de la curva en la unidad de tiempo (minutos). Tanto la dosis de 0.5 mg/kg como la dosis 5 mg/kg, tienen efecto parecido sobre los receptores de membrana del neutrofilo. A mayor dosis, no necesariamente producira más efecto sobre la liberación de elastasa del neutrofilo. El efecto de la ranitidina a dosis de 0.5 mg/kg en ratas con I-R hepática y no sometidas al evento pueden verse en el grafico 6. Notese que en el grupo I, la curva de absorbancia/tiempo (consumo de N-MAAPV p-NA), no presenta cambios, porque la enzima no esta presente. Por otro lado, cuando la elastasa se a liberado del neutrofilo, consume su substrato N MAAPV p-NA en los primeros minutos; posteriormente la liberación de la proteasa, se ve afectada por la acción de la ranitidina sobre los receptores del neutrofilo .

Vol. 11, No. 1, Enero-Marzo 2004

Todos los animales sometidos a isquemiareperfusión, con el grupo II sin ranitidina y los grupos III y IV con dosis del bloqueador a 0.5 mg/kg y 5 mg/kg respectivamente, pueden verse en la grafica 7. Se hace notar que hay caida de la curva de absorbancia para el grupo II, comparándose con la elevación y formación de meseta para los grupos III y IV, posterior a la ministración de ranitidina. Si prolongáramos la curva del grupo II, esta seguirá cayendo de manera exponencial, por consumo de la N MAAPV p-NA por la elastasa del neutrofilo. El grafico 8, resume, los efectos de la ranitidina a dosis de 0.5 mg/kg y 5 mg/kg, sobre la liberación de elastasa del neutrofilo, en los grupos I, III y IV. El HEPES + suero + substrato fue usado como control negativo, sin I-R, sin ranitidina. Todos los datos son expresados en media y desviación estandar.

Viveros CFA, Navarrete AM, Pares HJ

Discusión En el presente estudio, la ranitidina, un bloquedor de los receptores H2, inhibió la liberación de la elastasa por los neutrofilos reclutados en el evenquedo dentro del neutrofilo suprimido por acción de el medicamento en prueba, como se demuestra con el grupo III y IV. Es importante hacer notar, que la acción de la ranitidina sobre el neutrofilo es inmediata, es decir bloquea la unión CD11b y CD 18 a la célula endotelial e impide la liberación de elastasa rapidamente. Como es de notar, en este estudio, se demuestra que los efectos a una y otra concentración de ranitidina, no cambia la curva de reacción enzima-substrato, siendo esto significativo, por lo que la dosis no afecta la liberación de elastasa del neutrofilo ( grafica 5 ). El uso de los inhibidores de la elastasa, en algunos ensayos experimentales en animales, sometidos isquemia-reperfusión intestinal o de otras visceras, han demostrado, que atenúan marcadamente todos los eventos de la lesión por reperfusión;23 la ranitidina no inhibe la acción de la elastasa, más si impide su liberación.8 En la actualidad existen múltiples manejos para disminuir los efectos de la lesión de isquemia-reperfusión como son: terapia antioxidante ( manitol, Vitamina E, N-acetilcisteina, alopurinol ), análogos de la lipoxina, antagonistas del calcio, anticuerpos anti-C5 de cadena simple, filtración de leucocitos, 34

anticitoquinas, antagonistas de los receptores Cd11b y CD 18, antagonistas del factor activador de plaquetas, antagonistas del leucotrieno B4 .20 Luego entonces, la inhibición especiﬁca de la enzima, proporcionara una terapia adyuvante para impedir la evolución de la lesión por isquemia-reperfusión hepática en un futuro.18 Falta por correlacionar si esta droga altera la migración del neutroﬁlo hacía el área de lesión hepática.6,18,22

Conclusiones 1.- La elastasa del neutrofilo, siempre esta presente en el evento de isquemia-reperfusión de órganos afectados. 2.- La ranitidina participa de manera directa en el bloqueo de los receptores de membrana del neutrofilo . 3.- Los niveles sericos de elastasa aumentan de manera proporcional al tiempo que dura el evento de isquemia reperfusión. 4.- Los niveles sericos de elastasa disminuyen de manera proporcional al tiempo que dura el evento de isquemia-reperfusión, al bloquear su liberación desde el neutrofilo, por la ranitidina. 5.- La concentración de ranitidina, no influye de manera significativa, en la liberación de elastasa por el neutrofilo.

Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Efecto de la ranitidina en los niveles sericos de elastasa del neutroﬁlo en el Síndrome de Isquemia-Reperfusion en hígado de ratas.

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Articulo Correlación clinico-manometrica en pacientes postoperados de atresia esofágica Carmen Licona-Islas1, Gerardo Garcia-Huerta2, Laura Cerdan-Silva3, Solange Heller-Rouassant4, Jaime Zaldivar-Cervera5 Médico Cirujano Pediatra adscrita Servicio de Gastrocirugía 2 Medico residente del 5to año de Cirugía Pediátrica 3 Medico Pediatra Gastroenterólogo adscrita al Servicio de Gastroenterología Pediátrica 4 Medico Pediatra Gastroenterólogo jefe del Servicio de GastroenterologiaPediátrica 5 Medico Cirujano Pediatria Director del Hospital

Hospital General Gaudencio González Garza, Centro Medico Nacional La Raza, Instituto Mexicano del Seguro Social, Av. Jacarandas y Vallejo S/N Col. La Raza, Azcapotzalco, México DF

Resumen Es conocido de todos que existe alteraciones a nivel neuromuscular en los pacientes postoperados de atresia esofágica,(AE) esto corroborado por los diferentes estudios de manometria hasta previamente realizados, estos mismos pacientes refieren a largo plazo sintomatología de disfagia, el objetivo de nuestro estudio es encontrar si existe una correlación clínico-manométrica. Realizamos a 18 pacientes un interrogatorio sobre síntomas de disfagia y manometria, sin sedación, valorando se manera simultanea presión, tono y ondas de propulsión a nivel de faringe, esfinter esofágico superior (EES), cuerpo y esfinter esofágico inferior (EEI), encontramos que en todos los pacientes existe encontramos disminución de la presión con pobres ondas de propulsión en cuerpo, sin una correlación clínica, pero en el EES dos pacientes con serie esofagogastroduodenal (SEGD) y endoscopia sin reflujo encontramos presión baja y disminución de la relajación corroborado con la sintomatología existe un valor significativo con de p<0.01, dando la pauta para una vigilancia largo plazo en estos pacientes, observando así mismo la importancia de la manometria Palabras claves: Atresia esofágica; Reparación primaria; Disfagia.

Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Correlación clinico-manometrica en pacientespostoperados de atresia esofágica

Clinical-manometric correlation in postoperative patients of esophageal atresia Abstract It is known of all that it exists alterations at level neuromuscular in the patient postoperated of esophageal atresia, this corroborated by the different manometrics studies until previously realized, these same patients refer long term disfagia, the objective of our study is to find if a clinical-manometric correlation exists. We carry out 18 patients an interrogation it has more than enough dysfagia symptoms and manometric, without sedation, being valued way simultaneous pressure, tone and propulsion waves at pharynx level, EES, body and EEI, we find that in all the patients it exists we find diminished of the pressure with poor propulsion waves in body, without a clinical correlation, but in the EES 2 patients with SEGD and endoscopy without reflux find low pressure and decrease of the relaxation corroborated with the symptoms with a significant value it exists of p < 0.01, giving the rule for a surveillance releases term in these patients, observing the importance of the manometric likewise. Index words: Esophageal atresia; Primary repair; Dysfagia.

Introducción En 1941 Cameron Haight realiza el primer cierre de una fístula traqueo esofágica por vía extrapleural con anastomosis de los segmentos esofágicos en una niña con atresia de esófago con fistula traqueo esofágica.1 Este hecho monumental ha sido la base para la cirugía moderna acercando a los pacientes con esta lesión que presentaban una mortalidad del 100% a una tasa de sobre vivencia de hasta 60%.1,2 Durante las dos décadas siguientes el Dr. Haight reporto varios artículos sobre el manejo de los pacientes en el preoperatorio, transoperatorio y postoperatorio. Esto pronto demostró sin embargo que la reparación primaria del esófago, al restaurar a la continuidad intestinal, no aseguraba una función normal del esófago.1,2 En años recientes con el refinamiento de las técnicas de manometria y el uso de la determinación del pH para medir reflujo directamente, se han obtenido datos más precisos sobre la naturaleza de algunas alteraciones motoras que se pueden presentar en el esófago de los pacientes postoperados de plastia esofágica primaria.2,3,10 La disfunción esofágica ha sido documentada Vol. 11, No. 1, Enero-Marzo 2004

por algunos investigadores después de una reparación exitosa de atresia de esófago.2,3,4 Síntomas como disfagia, regurgitación, y complicaciones respiratorias son comunes en estos pacientes. Las alteraciones en la motilidad del esófago pueden estar presentes en pacientes tanto sintomáticos como asintomático. Las alteraciones pueden involucrar la peristálsis del esófago.2,4 La función del esfínter esofágico superior (EES) generalmente se describe como normal o casi normal.20,4 Sin embargo la etiología de la disfunción esofágica aun no esta bien establecida, esta puede estar dada por la malformación congénita a causa de que se ha observado preoperatoriamente en pacientes con AE y fístula traqueo esofágica (FTE) sin atresia.4-6,12 Aunque aun existe controversia en cuanto si las alteraciones en la motilidad son resultado del procedimiento quirúrgico ó es directamente secundario a la malformación congénita.5,7,9,11 Se ha observado que a pesar de una reparación quirúrgica exitosa de una AE y FTE muchos niños demuestran síntomas como vómito, retraso de crecimiento, esofagítis, disfagia, y complica37

Licona IC, Garcia HG, Cerdan SL, Heller RS, Zaldivar CJ

ciones respiratorias en algunos casos, esto puede estar dado por una marcada función anormal de la motilidad esofágica.4,8 La medición de la presión intraluminal requiere una técnica muy sensible para evaluar la función del esfínter esofágico superior, cuerpo esofágico y el esfínter esofágico inferior ya que varios estudios han demostrado serias disfunciones a nivel esofágico como disfagia en orofaringe, estenosis esofágica ó hasta reflujo gastro esofágico.2,4,7 La manometría esofágica, es el método mas sensible para determinar la presencia de anormalidades en la motilidad del esófago ya que esta determina el sitio especifico donde se produce la onda anormal del peristaltismo y de presión del esófago.2,8,12 La atresia de esófago es la segunda causa quirúrgica mas frecuente de internamiento en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales. El tratamiento quirúrgico primario con anastomosis termino-terminal con cabo ciego proximal y cierre de fístula distal, así como se ha demostrado que la separación anatómica de los cabos y la manipulación durante la plastia repercuten en la integridad del sistema nervioso de la pared esofágica, lo que consecuentemente puede provocar disfagia, reflujo, tos, entre otras, lo que altera la ingesta de alimentos de estos pacientes, por lo que creemos importante el determinar el tipo de problema motor que se presenta y dar una mejor opción de tratamiento para dicha alteración. El objetivo de nuestro estudio fue determinar si existe una correlación clínico–manométrica y el tipo de alteración motora que con mas frecuencia se presenta.

Material y métodos Para la realización de la manometría se utilizó un equipo Synetics Medical Polygram (Upper GI Edition Versión 5.06C2) del Servicio de Gastroenterología Pediátrica, el cual consistió en un transductor de cuatro puertos cada uno a una distancia de tres centimetros, con una orientación de 90 grados entre los mismos y un diámetro de canal de salida de 4.5 milimetros, la presión fue traducida a una graﬁca electrónica con escala de

medición en mmHg, con un punto de calibración en cero de referencia atmosférica, previo a cada estudio. Con previa explicación al paciente y sin la utilización de algún sedante, en posición de semifowler se procede a introducir la sonda 12 fr por nasofaringe a una distancia establecida tratando de colocar el sensor distal a nivel del EEI, por la formula: peso + 5 x 0.254 que es igual a la distancia entre narina y esfínter esofágico inferior en centimetros ó introduciendo la sonda hasta nivel de estomago se extrae lentamente de 0.5 a 1 cm hasta corrobora el primer sensor distal a nivel se EEI pidiendo al paciente ejercicios de deglución, y observando el trazo en la pantalla. Se inicia el estudio observando el trazo en la graﬁca de los cuatro puertos, midiendo movi mientos de presión, tono, peristálsis y ondas de propulsión, de manera simultanea a nivel de faringe, esfínter esofágico superior, cuerpo y esfínter esofágico inferior, esto durante el reposo y durante el mecanismo de la deglución, utilizando para ello agua. El estudio duró aproximadamente 30 a 60 min. una vez terminado el proceso se retira la sonda, no reportándose ningún incidente durante y posterior al estudio. Realizándose posteriormente la interpretación de la gráﬁca.

Resultados De enero a marzo de 2002 se estudiaron un total de 18 pacientes, de los cuales 14 correspondieron al sexo masculino y cuatro femenino, con un rango de edad de cuatro a 14 años, promedio de edad 7.6 años, 15 pacientes eutróﬁcos y tres (16%) con desnutrición de primer grado por debajo de la percentila 25. Al interrogatorio se reportaron siete (38%) asintomáticos, 11 (62%) con la siguiente sintomatología, regurgitación dos, odinofagia uno, vomito dos, disfagia tres, tos nocturna siete, eventos de broncoespasmo uno. En sus antecedentes 12 (66%) con cirugía antirreﬂujo, ocho (44%) con estenosis, manejados satisfactoriamente con dilataciones, ningún paciente presenta estenosis al momento del estudio. Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Correlación clinico-manometrica en pacientespostoperados de atresia esofágica

La manometría reportó en todos los pacientes a nivel de faringe una presión y peristalsis normal. En el esfínter esofágico superior dos (11%) reportaron presión disminuida y alteración en la onda peristálticas. En todos los pacientes a nivel del cuerpo del esófago se reportó alterada la presión, con importante disminución así como pobres ó mínimas ondas de propulsión. Solo en un paciente se reportó un leve aumento en la presión en la porción proximal del cuerpo. En el esfínter esofágico inferior se reportaron cuatro pacientes (22%) con alteración, con una pobre relajación y tono esofágico disminuido.

Discusión Como podemos observar en todos los pacientes evidentemente se reporto alterada la presión y las ondas peristálticas de propulsión a nivel de cuerpo, correlacionado con las manifestaciones clínicas, donde solo el 38% se reﬁrió por lo menos con alguna sintomatología ya sea de disfagia, tos, regurgitación y eventos de broncoespasmo, lo que traduce que existen algunos pacientes asintomáticos (62%) a pesar de las alteraciones esofágicas, correlacionando las otras alteraciones a nivel del

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EES y EEI, encontramos cuatro pacientes con problemas a este nivel que al realizár una concordancia clínica observamos que solo dos de estos pacientes refirieron sintomatología. Es de todos conocida la disfunción esofágica después de la reparación exitosa de AE, nuestros resultados lo confirman. Lind y Shepard han reportado actividad espástica aperistaltica del cuerpo con disminución de la presión del EEI hasta en el 70%, nosotros observamos dismin ución de las ondas de propulsión en todos, pero la disfunción del EEI solo la vimos en seis (34%). Si bien estas alteraciones son demostrables, no necesariamente ocasionan síntomas ya que en este estudio solo el 62% de los casos los presentaron. En dos de los casos con vómito y regurgitaciones, no demostramos reflujo por SEGD y endoscopia, sin embargo la manometria mostró disminución del tono del EEI. La falta de correlación clínico-manométrica nos obliga a mantener vigilancia a estos pacientes, para darle el valor adecuado a la manometria esofágica, concluimos que la mamometría esofágica es un estudio muy sensible para detectar alteraciones esofágicas oportunamente y con gran exactitud, para así establecer un plan de tratamiento ya se medico ó quirúrgico previo a la aparición de posibles complicaciones.

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Articulo Es de utlidad el tejido ﬁbrograso escrotal en el hipsopadias. Estudio comparativo Gustavo Hernandez-Aguilar1, Sergio Landa-Juarez1, Jaime A. Zaldivar-Cervera2, Jose Velazquez-Ortega3, Jose Refugio Mora-Fol4, Enrique Rafael Leal-Cirerol5 Cirujano Pediatra Urologo, Servicio de Cirugía Pediátrica 2 Cirujano Pediatra, Director del Hospital 3 Cirujano Pediatra, Jefe de la Division de Cirugía 4 Cirujano Pediatra, Jefe del Servicio de Cirugía Pediátrica 5 Residente del IV Año de Cirugía Pediátrica

Hospital General Gaudencio González Garza, Centro Médico Nacional La Raza, Departamento de Cirugía Pediátrica y Patología, Instituto Mexicano del Seguro Social, Av. Jacarandas y Vallejo s/n Col. La Raza Delegación Azcapotzalco, México DF., México Solicitud de sobretiros: Dr. Gustavo Hernández Aguilar, Jacarandas y Vallejo S/N, Colonia La Raza Delegación Azcapotzalco, México D.F. CP 02990 E mail: ghaguila@yahoo.com

Resumen Objetivo: Evaluación del tejido fibrograso escrotal en los hipospadias postoperados con técnica de colgajo tubularizado doble para prevenir las fístulas uretrocutáneas: estudio comparativo. Material y método: Se revisaron los expedientes de pacientes postoperados de hipospadias con colgajo tubularizado de prepucio doble cara, se formaron dos grupos, A: pacientes sin agregar tejido fibrograso escrotal; B: pacientes con tejido fibrograso escrotal. Se evaluó la presencia de fístula uretrocutánea, Resultados: Durante 11 años 167 pacientes se les realizo colgajo tubularizado de prepucio doble cara, 85 casos fueron del grupo A y solo 16 presentaron fístulas. En el grupo B se integro con 82 niños y 7 presentaron fístulas, con una significancía de P<0.08. Discusión: El tejido fibrograso escrotal no disminuye significativamente la presentación de fístulas uretrocutáneas, por lo que la presentación de estas depende sí de una técnica quirúrgica depurada, tipo de suturas, y cuidados de los tejidos durante el procedimiento. Palabras clave: Hipospadias; Fístula uretrocutánea; Tejido fibrograso escrotal.

Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Es de utlidad el tejido ﬁbrograso escrotal en el hipsopadias. Estudio comparativo

Utility the scrotal fabric in the hipospadias comparative study Abstract Objective: Evaluation of the scrotal fabric in the hipospadias with technique of double surface tabularization to prevent urethral fistulas: comparative study Material and Method: The files of patient hipospadias were revised with double face tabularization, they were formed two groups. Group A: patient without adding scrotal fabric; B: patient with adding scrotal fabric. The presence of urethral fistula was evaluated; statistical Method square Chi was evaluated < 0.05. Results: During 11 years 167 patients were treated with double face tabularization, 85 cases went of the group A and alone 16 presented urethral fistulas. In the group B were integrate with 82 children, 7 presented urethral fistulas, with a significance of P < 0.08. Discussion: The scrotal fabric doesn’t diminish the presentation of urethral fistulas, significantly, for that that the presentation of these it depends that a purified surgical technique, type of sutures, and cares of the fabrics during the procedure. Index word: Hipospadias; Urethral fistula; Scrotal graft.

Introducción El hipospadias es una anomalía en el desarrollo del pene que se caracteriza por un meato uretral que se abre en cualquier punto de la superficie ventral del pene.1 Se han descrito más de 200 procedimiento y modificaciones para su reparación, todas con un menor o mayor grado de complicaciones, pero ninguna hasta la fecha garantiza el 100% de éxito.2 Las técnicas basados en colgajos en isla como los descritos por Hodgson3 y modificados posteriormente por Duckett, Ellsworth and Jeffey, donde los colgajos en isla tubularizados con piel de prepucio, ofrecen grandes ventajas para formar la neouretra y con menos complicaciones. 4-6 Las fístulas uretrocutáneas son la complicación mas frecuentes y suelen localizarse sobre los sitios de sutura y anastomosis. Varios autores han utilizado tejidos adyacentes en los sitios de riesgo para la prevención de fístulas.7-9 Los autores hemos reportado nuestra experiencia en la reconstrucción del hipospadias con la técnica del colgajo tuburalizado doble Vol. 11, No. 1, Enero-Marzo 2004

cara,10 y posteriormente agregamos el tejido fibrograso escrotal sobre las líneas de sutura y anastomosis para la prevención de las fístulas uretrocutáneas.11 El objetivo de esta presentación es dar a conocer si realmente el tejido fibrograso escrotal disminuye en forma significativa la presencia de fístulas uretrocutáneas en pacientes operados de hipospadias con técnica de colgajo tubularizado doble cara.

Material y método En el periodo comprendido de marzo del 1990 a diciembre del 2001, en el Centro Medico Nacional La Raza, mediante una encuesta comparativa se revisaron los expedientes de los pacientes con diagnostico de hipospadias medios y posteriores, a quienes se les realizo, corrección en un solo tiempo quirúrgico, con la técnica de colgajo tubularizado de prepucio doble cara, dividiéndolos en dos grupos grupo A Pacientes a los que se sometieron a corrección sin agregar tejido ﬁbrograso escrotal. B pacientes a los que se les agrego tejido ﬁbrograso escrotal, en la plastía 41

Hernandez AG, Landa JS, Zaldivar CJA, Velazquez OJ, Mora FJR, Enrique Rafael Leal CER

de hipospadias. Las variables estudiadas fueron, edad al momento de la cirugía y la presencia de fístulas uretrocu táneas. Se excluyeron pacientes que ameritaron además de la técnica de colgajo tubularizado otra técnica para completar la plastía, pacientes con fístulas con estenosis meatal. El método estadístico utilizado fue Chi cuadrada con significancia p<0.05

Resultados De un total de 470 hipospadias, en 167 pacientes se les realizo plastia tubularizada de prepucio doble cara, obteniendo un total de 23 fístulas uretrocutáneas. En el grupo A fueron 85 casos con 16 (18.8%) fístulas; Grupo B 82 casos con 7 (8.5%) fístulas uretrocutáneas. El rango de edad fue de siete meses a seis años con promedio de edad dos años Se observa que los grupos por edad no existen diferencias signiﬁcativas, Con relación a la presencia de fístulas ureterocutáneas se obtuvo una Chi cuadrada de 3.11 con signiﬁcansía de p =<0.08

Discusión Existen innumerables técnicas para la reconstrucción del hipospadias, sin embargo, aun la fístula uretrocutánea sigue siendo la complicación mas frecuente. El origen de las mismas se correlaciona con la presencia de largas líneas de sutura y anastomosis. Show, Belman y Kass 7-9 han utilizado tejido de túnica vaginal, colgajos desepitelizados, o de tejido subcutáneo, logrando disminuir hasta un 5.7% las fístulas uretrocutáneas.

La técnica utilizada por los autores 11,13 en el tratamiento en una serie de 42 pacientes, la fístula uretrocutanea se encontró en el 14. 2%, esto nos indujo a utilizar el tejido fibrograso escrotal con el principio de Martius12 en el manejo de las fístulas uretrovaginales recidivantes.13 Con este principio reportamos una serie de 29 pacientes tratados con técnica de doble cara además de tejido fibrograso escrotal, no encontrando fístula alguna.13 Sin embargo a pesar de este resultado optamos por seguir incremen tando nuestra experiencia utilizando estos dos métodos. Actualmente los resultados obtenidos han cambiado de manera significativa observando la presencia de fístulas aun en los casos donde se utilizo tejido fibrgraso escrotal. El origen de las fístulas esta vinculado a la gravedad de la hipospadia, al manejo de tejidos, materiales utilizados, a la depuración y experiencia del cirujano en la técnica quirúrgica. Nuestro reporte ha respaldado el hecho de que la depuración y experiencia en la técnica quirúrgica tiene mayor impacto en disminuir las fístulas uretrocutáneas, aunque el tejido fibrograso escrotal ha coadyuvado a disminuir el numero de pacientes con fístula uretro cutánea, con una tendencia a la significancía estadística, por tal motivo deberá de considerarse que junto con una técnica depurada, cuidando la vascularidad e integridad de los tejidos, utilizar además el tejido fibrograso escrotal

Conclusiones Por lo anterior podemos concluir que el tejido ﬁbrograso escrotal si disminuye las fístulas uretrocutáneas, acompañado principalmente de una técnica depurada.

Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Es de utlidad el tejido ﬁbrograso escrotal en el hipsopadias. Estudio comparativo

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Vol. 11, No. 1, Enero-Marzo 2004

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Caso clínico Fístula vesico-uterina congénita y agenesia del cervix, en asociación con atresia de vías biliares intrahepaticas, primer caso en México Ricardo Jiménez-Jiménez, Pedro Jiménez-Urueta, Jorge E. Gallego-Grijalva, Sergio Terríquez-Rodríguez Servicio de Cirugía Pediátrica, Centro Médico Nacional 20 de Noviembre, I.S.S.S.T.E, Avenida Félix Cuevas No. 540, Col. Del Valle, Delegación: Benito Juárez, CP: 03100, México DF Solicitud de sobretiros: Dr. Ricardo Jiménez Jiménez. Servicio de Cirugía Pediátrica, Centro Médico Nacional 20 de Noviembre, I.S.S.S.T.E,Avenida Félix Cuevas No. 540, Col. Del Valle, Delegación Benito Juárez, CP: 03100, México DF

Resumen Introducción: Las fístulas vesicouterinas son una comunicación anormal entre el aparato genital y el urinario que da paso a orina, en el caso de la fístula vesicouterina congénita se conoce el origen embriológico de esta, pero no existen reportes en la literatura mexicana y menos aun en relación con agenesia del cervix uterino, atresia de vías biliares intrahepatica y patología de la vía urinaria agregada, haciendo de este caso, único en nuestro país. Caso clínico: Femenino de ocho meses, enviado por masa abdominal en estudio. Un ultrasonido abdominal (USG) reporto masa quistica, programándose para laparotomía exploradora observando piocolpos y agenesia de cervix uterino, vía biliar extrahepatica sin alteraciones, colangiograﬁa transoperatoria con integridad de la vía biliar extrahepatica, se coloca sonda de drenaje a través del domo uterino y sonda vesical, se practica toma de biopsia hepática.. Discusión: No existen publicados en la literatura médica mexicana de casos de fístula vesicouterina congénita, los únicos casos de fístula vesicouterina son adquiridos y gran parte de estos en la edad adulta. Existen reportes de malformaciones de los conductos mullerianos en relación con agenesia renal, pero no fístulas vesicouterinas y menos en relación con agenesia del cervix uterino, alteraciones de la vía urinaria y atresia de vías biliares intrahepaticas, lo que lo hace un caso único en la literatura. Palabras Clave: Agenesia de cerviz; Fístula vesicouterina.

Congenital Vesical-uterine ﬁstula 44

Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Fístula vesico-uterina congénita y agenesia del cervix, en asociación con atresia de vías biliares intrahepaticas, primer caso en México

and uterine cervix agenesia, in association with intrahepatic biliary tract atresia. First case in Mexico Abstract Introduction: The Fistulas vesicouterine is an abnormal communication between the genital apparatus and that takes to tinkles, in the case of fistula vesicouterine congenital knows the embryologic origin this, but reports in Mexican literature and in relation to agenesic of cervix do not less cervix uterine, of biliary intrahepatic atresic and pathological of added urinary tract, doing of this case, unique our country. Case clinic: Feminine of 8 months, sent by abdominal mass in study, ultrasound (USG), abdominal I report quistic mass, programming for laparotomy explorer being observed piocolpos and agenesic of cervix uterine, via biliary extrahepatic without alterations, colangiography transoperatory with integrity of tract biliary extra hepatic, is placed sounding of drainage to the uterine dome and sounds vesicals, takes hepatic biopsy. Discussion: They do not exist published in Mexican literature cases of fistula visocuterine congenital, the cases of fistulas vesicouterine, they are acquired and great part of these adult year, exist reports of malformations of the mullerians conduits in relations with agenesic of cervix uterine alterations of the tract urinary and atresic of biliary intrahepatic, which makes only case in literature. Index words: Agenesic of cervix; Fistulas vesicouterine.

Introducción Las fístulas genitourinarias pueden establecerse entre uréter y vagina, cervix, útero o trompa de Falopio o entre vejiga y vagina o útero y uretra y vagina, sin embargo este tipo de anomalías son infrecuentes en la edad pediátrica. La causa más frecuente de incontinencia extraureteral en el paciente adulto es la fístula vesico-vaginal, siendo en la mayoría de los casos de origen iatrogénico. Durante el desarrollo embrionario los conductos mullerianos se diferencian de tal manera que la presentación de una fístula a nivel uterino solo se puede explicar por una fusión de vejiga y útero con falta de separación de útero y vejiga y la consiguiente fístula, sin embargo este hecho esta poco documentado en la literatura, no encontramos referencias al respecto de una fístula vesico uterina y mucho menos asociada a himen imperforado, agenesia de cervix uterino y atresia de vías biliares.

Presentación del caso clínico Lactante Femenino de ocho meses, con los siguientes antecedentes de importancia: Madre de 30 años primigesta, que curso embarazo con infección de vías urinarias (IVU) manejándose Vol. 11, No. 1, Enero-Marzo 2004

con aminoglucosido (Amikacina), Nitrofurantoina y Ácido Ascórbico. El ultrasonido (USG) prenatal se reporto normal. A las 38.2 Semanas de gestación presenta ruptura prematura de membranas, por lo que se decide su interrupción por cesárea, indicada por papilomatosis. Obteniéndose producto único vivo, con Apgar 9-9, Peso de 2,775 Kg. Al tercer día de vida extrauterina presenta ictericia generalizada, que responde satisfactoriamente a la fototerapia, egresándose del hospital. A los 15 días de edad presenta vomito gastrobiliar, evacuaciones acolicas e irritabilidad. Se realiza ultrasonido abdominal reportándose masa quistica y vía biliar no valorable. (Fig.1) Sé interconsulta al Servicio de Cirugía Pediátrica por masa abdominal e ictericia en estudio. A la exploración física, se aprecia lactante femenino hipotroﬁco, con ictericia generalizada; en abdomen se palpa masa de aproximadamente 5 x 5 cm, no móvil, con bordes bien deﬁnidos y dolorosa a la palpación; genitales con himen imperforado, resto de la exploración sin alteraciones aparentes. Con diagnóstico presuntivo de quiste de colédoco, 45

Jiménez JR, Jiménez UJ, Gallego GJE, Terríquez RS

Figura 1. Ultrasonido abdominal con imágen de masa quística

se somete a laparotomía exploradora y toma de biopsia hepática. Mediante colangiograﬁa transoperatoria, se descarta quiste de colédoco y otras alteraciones de la vía biliar extrahepatica. Hallazgos: Masa quistica de aproximadamente 5 x 5 cm., dependiente de útero (el cual se extendía hasta tres cm. por abajo del borde hepático); mediante histerotomía vertical se corrobora piohidrometra, drenándose aproximadamente 40 ml. Se realiza exploración asistida de la cavidad uterina con endoscopio, encontrando agenesia de cervix, creándose una fístula uterovaginal. Se encontró un himen imperforado, por lo que se procedió, previa himenectomia, al drenaje úterovaginal colocando sonda de Folley No. 10 a través del domo uterino y una segunda, en vejiga. A las tres semanas se retira la primera sonda por bajo gasto, y la segunda durante la cuarta semana. En el postoperatorio inmediato se detectaron incrementos persistentes de la bilirrubina directa realizándose la búsqueda de patología que pudiese condicionar ese incremento, descartándose TORCH entre otras. 46

El ultrasonido muestra vía biliar extrahepatica normal. También se agrega el diagnostico de infección de vías urinarias de repetición, iniciándose protocolo de estudio para descartar patología urinaria. El Ultrasonido abdominal reporto pieloca lectasia derecha y ureteropielocalectasia izquierda. El gamagrama renal mostró proceso obstructivo bilateral, razón por la cual se somete a cirugía. Los hallazgos fueron: estenosis urete rovesical bilateral, realizando reimplante ureterovesical bilateral; además se detecta nuevamente presencia de piometra, secundaria a obstrucción recurrente del neocanal uterovaginal, por lo que se realiza histerotomia vertical en el domo uterino y canalización con Sonda de Foley No. 10. Se realiza gamagrama renal de control, observando dilatación del sistema colector derecho e hipoplasia renal izquierda. Durante el postoperatorio cursa con hiperbilirrubinemia directa. El Gamagrama de Vías biliares reporta colestasis sin eliminación sugiriendo atresia de vías biliares intrahepática, lo cual es corroborado por el reporte Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Fístula vesico-uterina congénita y agenesia del cervix, en asociación con atresia de vías biliares intrahepaticas, primer caso en México

Figura 2. Cistouretrograma con la fístula vesico-uterina

histopatologico de la biopsia hepática, (obstrucción de la vía biliar intrahepatica). Con él diagnostico de atresia de vías biliares intrahepaticas, se somete a Portoyeyuno anastomosis (Kasai). En su evolución postoperatoria llama la atención la similitud de las características del drenaje por ambas sondas (uterina y vesical), por lo que se sospecha la presencia de fístula vesicouterina. El cistouretrograma muestra claramente una fístula vesico-uterina.(Fig. 2) Con este diagnostico es intervenida quirúr gicamente, realizándose cierre de la fístula vesico-uterina. Siendo su evolución postquirurgica favorable.

Discusión El hallazgo de una fístula nos obliga a descartar la posibilidad de coexistencia de otras fístulas asociadas. El uretrocistograma es de gran utilidad para conﬁrmar o descartar uretrovesicales y vesicovaginales y la urografía excretora en fístulas ureterovaginales. Para poder entender el origen de la fístula vesicourerina congénita es de suma importancia conocer la embriología genitouterina en la mujer, especialmente al nivel de la fusión de los conductos paramesonefricos entre sí, con el tubérculo paramesonéfrico alrededor Vol. 11, No. 1, Enero-Marzo 2004

de la semana 21 de gestación, ya que estas estructuras formaran posteriormente parte del útero y de la vía urinaria; así como también los conductos mullerianos, pudiesen en un momento dado jugar también un papel importante.10 Actualmente se desconoce la causa y/o origen de las fístulas vesicouterinas congénitas ya que no existen casos en la literatura mundial y menos aun en relación con alteraciones de los conductos mullerianos, como; la agenesia de cervix, alteraciones renales y atresia de vías biliares, de ahí la importancia de este caso para un adecuado abordaje diagnostico y terapéutico.11 Las fístulas vesicouterinas congénitas son raras en la población pediatrica. Cabe mencionar que de igual forma, no hay reportes de fístulas vesicouterinas en asociación con patología urinaria y atresia de vías biliares. Existen varios reportes de malformaciones de los conductos mullerianos en asociación con agenesia renal, siendo un ejemplo de esto el Síndrome de Rokitansky-Kuster-Hauser14 y solo existe un caso en la literatura reportado en Yugoslavia de Fístula Vesicouterina congénita en asociación con atresia vaginal, exteriorización del cervix uterino y agenesia del riñón derecho, detectado a los 27 años de edad por un cuadro de hematuria cíclica. 47

Jiménez JR, Jiménez UJ, Gallego GJE, Terríquez RS

La fístula vesicouterina puede en un momento dado presentarse en pacientes pediátricos sometidos a cirugía urologica o ginecologica siendo esto sumamente raro (Síndrome de Youssef´s) además puede ser parte del espectro de malformaciones genitourinarias congénitas, pero no aislada o en asociación con atresia de vías biliares intrahepatica. La importancia del caso reside en varios aspectos, el diagnostico temprano, sospecha de la patología cuando existen alteraciones mullerianas asociadas y la asociación no descrita hasta la

fecha con atresia de vías biliares intrahepatica; es una entidad más en el inmenso espectro de la patología pediátrica, constituyendo un síndrome no conocido hasta el momento. El manejo quirúrgico debe incluir, cierre de la fístula vesicouterina, evitando la colección constante de orina a nivel uterino (hidrocolpos), en este caso se sospecho la fístula por la recurrencia de hidrocolpos, situación que solo se explicaba por el llenado con orina de la cavidad uterina.

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Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Caso clínico

Abordaje endoscopico y laparoscopico combinado para la extracción de cuerpo extraño en fosa iliaca derecha. Reporte de dos casos Alma Dinorah González-Castillo Servicio de Cirugía Pediátrica, Hospital del Niño Morelense. Gómez Azcárate 205 Col Lomas de la Selva Cuernavaca, Morelos. México Solicitud de sobretiros: Dra Alma Dinorah González Castillo. Servicio de Cirugía Pediátrica, Hospital del Niño Morelense. Gomez Azcárate 205 Colonia Lomas de la Selva, Cuernavaca, Morelos. México. E mail alma_dinorah@yahoo.com

Resumen Introducción: La ingestión de cuerpos extraños es frecuente en la edad pediátrica. Su presentación en apéndice cecal es muy baja, ya que la mayoría son arrojados espontáneamente del tracto digestivo sin complicaciones. Sin embargo aquellos objetos punzocortantes y largos que permanecen en la fosa iliaca derecha deben ser extraídos, por el riesgo de perforación . Presentación de casos clínicos: Caso 1. Paciente masculino de diez meses de edad en quien mediante estudios radiológicos seriados se detecta persistencia de tornillo en fosa iliaca derecha, se realiza inicialmente colonoscopia y posteriormente se logra extracción del mismo mediante apendicetomía laparoscópica por estar insertado en la base apendicular. El reporte histopatológico fue de apendicitis aguda. Caso 2. Paciente masculino de dos años de edad, en quien se detecta radiológicamente tornillo alojado persistentemente en fosa iliaca derecha, se intenta extracción mediante colonoscopia no visualizando cuerpo extraño en colon. Se detecta su ubicación mediante laparoscopia en ileon terminal, se extrae laparoscópicamente mediante apendicectomia transumbilical. Ambos pacientes tuvieron buena tolerancia a la via oral a las 24 horas y alta sin complicaciones. Discusión: El doble abordaje colonoscópico y laparoscópico nos ofrecen una excelente opción diagnóstica y terapéutica en pacientes pediátricos con cuerpo extraño en fosa iliaca derecha. El caso de nuestro paciente corresponde al primer caso de apendicitis por tornillo metálico en la literatura y de los pocos extraidos por via laparoscópica en niños. Palabras clave: Apendicectomia; Apéndice; Colonoscopia; Cuerpos extraños/ complicaciones; Cuerpos extraños/ cirugía; Laparoscopia.

Vol. 11, No. 1, Enero-Marzo 2004

González CAD

Combined endoscopic and laparoscopic approach for extraction of foreign body in right lower abdominal quadrant. Two cases report Abstract Introduction: foreign body ingestión is a frequent event in pediatric patients: The incidence of foreign bodies in the appendix is very low because most are expelled without consequences, however that pointed and large objects that remain at right-lower-quadrant should be removed because of risk of perforation. Case report: Case 1. A 10 month-old boy who has radiological persistence of a screw in right-lower-quadrant. Diagnostic studies included colonoscopy at ﬁrst and subsequently extraction of it by laparoscopyc appendectomy because of being it located at appendix base. Case 2: a 2 years old boy with abdominal pain who has radiological persistence of a screw in right-lower-quadrant , we don’t detected it by colonoscopy , after that we located it by laparoscopy at terminal ileon, extraction was by laparoscopyc appendectomy. Both patients tolerate enteral feeding at 24 hours . Discussion: Combined endoscopic and laparoscopicremoval of ingested foreign bodies is an excellent diagnostic and therapeutic option in pediatric patients with foreing body at right-lower-quadrant.This es the ﬁrst case of appendicitis by screw and one of the few treated by laparoscopy in children. Index words: Appendectomy ; Appendix; Laparoscopy; Colonoscopy; Foreign Bodies/complications; Foreign Bodies / surgery .

Introducción La ingestión de cuerpos extraños es frecuente en la edad pediátrica. Aproximadamente 1500 personas mueren cada año en los Estados Unidos por ingestión de cuerpos extraños.1 La incidencia de cuerpos extraños en el apéndice cecal es muy baja, siendo arrojados la mayoría de ellos del tracto digestivo, sin consecuencias.2 Tradicionalmente se ha considerado que los cuerpos extraños puntiagudos, cortantes o alargados deben ser extraídos al momento que se realiza el diagnóstico si están accesibles al manejo endoscópico, ya que de no hacerlo pueden llegara perforar el órgano donde se encuentren localizados. Si se encuentran en intestino delgado deben ser seguidos por medio de radiografías simples seriadas de abdomen y si persisten en el mismo lugar en dos o más placas o presentan datos de irritación peritoneal deben ser retirados quirúrgicamente.3 50

Se presenta el caso de dos pacientes pediátricos con ingestión de cuerpos extraños y dolor abdominal.

Presentación de los casos clínicos: Caso 1 Paciente masculino de diez meses de edad, valorado en varias ocasiones en el Servicio de Urgencias por ingestión de cuerpo extraño ( tornillo). Es visto en varias ocasiones por el Servicio de Pediatría, localizando el cuerpo extraño a nivel de abdomen, siendo seguido con radiografías seriadas de abdomen. En la última evaluación se le encuentra con cuadro de diarrea, deshidratado y a la exploración física con dolor abdominal. En una radiografía simple se ubica el tornillo en fosa iliaca derecha motivo por el cual es hospita lizado. (Figura 1) Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Abordaje endoscopico y laparoscopico combinado para la extracción de cuerpo extraño en fosa iliaca derecha. Reporte de dos casos

Figura 1. Radiografía con imágen del tornillo

Figura 2. Paciente al ser dado de alta

Una vez corregido la deshidratación y controlado el cuadro enteral y previa impreg nación con trimetroprim sulfametoxasol 10mgxkgxdia el paciente es sometido a colonscopia diagnóstica no detectando cuerpo extraño a nivel de colon, por lo que se realiza laparoscopia exploradora.

aguda ulcerada focal secundaria a oclusión por cuerpo extraño (tornillo) en tercio proximal. Hiperplasia folicular difusa inespecíﬁca del tejido linfoide asociado a mucosas.

Se introduce un trocar de diez milímetros por cicatriz umbilical y dos trocares de cinco milímetros en ambas fosas iliacas. Se detecta el tornillo ubicado a nivel de base apendicular, exteriorizando el ciego a travéz de la cicatriz umbilical, se realiza apendicetomía simple, encontrando el tornillo dentro de la luz apendicular a nivel de la base. El paciente reinicia la vía oral a las 24 horas y es dado de alta en buenas condiciones sin complicaciones. (Figura 2) El reporte histopatológico fue de apendicitis Vol. 11, No. 1, Enero-Marzo 2004

Caso 2 Paciente masculino de dos años de edad, valorado en el Servicio de Urgencias por presentar dolor abdominal, detectando en una radiografía simple de abdomen un tornillo a nivel de la fosa iliaca derecha. Se realiza colonoscopia con equipo ﬂexible no encontrando cuerpo extraño a nivel de colon, por lo que se procede a realizar laparoscopia exploradora. A travéz de la cicatriz umbilical se introduce trocar de diez milimetros, y a nivel de fosas iliacas dos trocares adicionales de cinco milímetros.

González CAD

Se detecta cuerpo extraño a nivel de ileon terminal, procediendo a pinzar el ileon proximalmente a la ubicación del tornillo. Se exteriorizan el ciego e ileon terminal a travéz de la cicatriz umbilical, se desplaza extracor poreamente el cuerpo extraño al ciego a través de la válvula ileocecal y se realiza apendi cectomia extrayendo el tornillo a travéz del oriﬁcio apendicular sin complicaciones.. Se coloca jareta en base de ciego para cerrar oriﬁcio con seda tres ceros, se regresa ileon y ciego a la cavidad peritoneal, se reintroduce trocar y cámara de laparoscopio para revisión y se da por terminado el procedimiento . El paciente reinicia la vía oral a las 24 horas y es egresado sin complicaciones posto peratorias.

Discusión La presencia de cuerpos extraños a nivel apendicular esta bien documentada en la literatura mundial. En 1998 Kliger en la Clínica Mayo y Rochester4,5 reporta un estudio de revisión de 100 años documentando 256 casos de ingestión de cuerpos extraños en adultos, describiendo una ruta critica de manejo en los pacientes con cuerpo extraño en tubo digestivo, en donde se establece el monitoreo clínico y radiológico del los pacientes con cuerpo extraño en fosa iliaca derecha, realizando primero colonoscopia, y en caso de no detectarlo, se intenta laparoscopia por el riesgo de apendicitis y perforación. Posteriormente a la fecha Caratozzolo6 apoya el abordaje combinado como una opción factible.

En la literatura pediátrica Balch7 en 1971, Sukhotniv8 en 1995, Bingham9 en 1999 y Larsen10 en 2000 reportan casos de niños con apendicitis por alﬁler metálico o broche de seguridad en la base apendicular asi como otros autores reportan perforaciones por cuerpo extraño en estomago,11 divertículo de Meckel,12 ileon terminal,13-14 ciego15 y apéndice.16 Pinero17 y Santamaría18 encuentran que el sitio mas frecuente de perforación por cuerpo extraño punzocortante en adultos es a nivel de ileon terminal, apéndice y unión rectosigmoidea, lo cuál apoya la extracción temprana de los cuerpos extraños persistentemente alojados en fosa iliaca derecha, aún cuando habrá que realizar estudios especíﬁcos en niños al respecto. En mi experiencia la utilización del doble abordaje colonoscópico y laparoscópico ofrece una opción diagnóstico y terapéutica accesible y con excelentes resultados en niños. Llama la atención que en el caso 1, que el reporte histopatológico fue de apendicitis aguda lo cuál corrobora que en ambos casos el riesgo de perforación era inminente. Técnicamente la utilización de la apendicectomia videoasistida con exterio rización de ciego e ileon por cicatriz umbilical y extracción de cuerpo extraño es una excelente opción en casos de difícil manipulación por cuerpos extraños ubicados en ileon terminal . Este es el primer caso de apendicitis por tornillo metálico reportado en la literatura mundial y el quinto por objeto metálico en niños.

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Abordaje endoscopico y laparoscopico combinado para la extracción de cuerpo extraño en fosa iliaca derecha. Reporte de dos casos

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Casos clínicos

Estenosis esofagica congenita. Presentacion de cinco casos y revision de la literatura Carmen M. Licona-Islas1, Jose Refugio Mora-Fol4, Jaime Zaldivar-Cervera3, Rafael Santana-Ortiz2 Carmen M. Licona Islas Médico Cirujano Pediatra, Cirugía gastroembrionaria Hospital General Centro Médico Nacional La Raza. 2 Rafael Santana Ortiz Médico Cirujano Pediatra. Hospital Civil Guadalajara Jalisco 3 Jaime Zaldivar Cervera Medico Cirujano Pediatra, Gastrocirugia Hospital General Centro Médico Nacional La Raza 4 Jose Refugio Mora Fol Jefe del Departamento de Cirugía Pediátrica Hospital General Centro Médico Nacional La Raza 1

Instituto Mexicano del Seguro Social, Hospital General Gaudencio Gonzalez Garza, Centro Medico Nacional La Raza, Av. Jacarandas y Vallejo S/N Col. La Raza, Delegación Azcapotzalco, México DF Solicitud de sobretiros: Dra. Carmen Licona Islas. Instituto Mexicano del Seguro Social, Hospital General Gaudenio Gonzalez Garza, Centro Medico Nacional La Raza, Av. Jacarandas y Vallejo S/N Col. La Raza, Delegación Azcapotzalco, México DF

Resumen Introducción: La estenosis esofágica congénita (EEC) es una condición rara que se deﬁne como una estenosis intrínseca del esófago presente al nacimiento. Existen tres variedades. El objetivo del presente trabajo es presentarles nuestra experiencia. Casos clínicos: Caso 1. Femenino de dos años seis meses, con vómitos postprandiales y respuesta parcial a cisaprida. Serie esofagogastroduodenal (SEGD) con estenosis en tercio distal de esófago. Endoscopia (EC) con luz esofágica puntiforme. Cirugía: resección de la zona estenótica. Reporte de patología (RP): hipertroﬁa de la capa muscular. 54

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Caso 2. Femenino de nueve años de edad con vómitos postprandiales desde el nacimiento. Serie esofagogastroduodenal con estenosis en esófago distal. Cirugía: resección, funduplicación de Nissen y piloroplastia tipo Mikulicz. RP: Remanentes traqueobronquiales. (RTB). Caso 3. Femenino de un año siete meses con vómitos postprandiales desde el nacimiento. SEGD: estenosis en tercio distal. Se le practican dilataciones hidroneumáticas infructuosas. Cirugía: resección se zona estenótica. RP: RTB Caso 4. Masculino de tres días de edad, de 32 semanas de gestación con antecedente de polihidramnios severo, con sialorrea postnatal y vómitos postprandiales desde el nacimiento. Radiografía simple con ausencia de aire en abdomen, esófagograma con obstrucción del tercio distal de esófago. Cirugía: Resección y funduplicación de Nissen. RP Membrana fibromuscular. Caso 5. Masculino de 22 dias de edad con mala tolerancia a la via oral desde el nacimiento. Esofagograma con estenosis del tercio distal. Cirugía: funduplicación de Nissen y piloroplastia tipo Mikulics. RP: RTB. Discusión: La membrana fibromuscular es la forma mas rara de estenosis esofágicas congénitas, suele ser análoga a cualquier otra membrana del tubo digestivo. La estenosis fibromuscular de la pared, puede responder a dilataciones o corregirse mediante abordaje quirúrgico. Los remanentes traqueobronquiales, es la variedad mas comúnmente encontrada en la mayoría de las series. La tolerancia inadecuada de la vía oral es el signo pivote, dependiendo de la severidad, la sintomatología puede iniciar desde el nacimiento o al momento de la ablactación. Consideramos que el tratamiento quirúrgico es la piedra angular en la resolución de este problema. Palabras clave: Estenosis esofágica congénita; Polihidramnios severo; Remanentes traqueobronquiales; Vómitos postprandiales postnatales tempranos.

Congenital esophageal stenosis. Five clinical cases report and literature review Abstract Introducction: Congenital esophageal stenosis (CES) is a rare condition that is deﬁned as an intrinsic stenosis of esophagus, present at birth. Three varieties have been described. This report main objective is to present our experience. Clinical cases: Case 1. Two an a half years old female with postprandial vomiting and partial response to cisapride. Barium upper gastrointestinal study (BUGIS) showed stenosis of distal third of esophagus. Endoscopy reports pinpoint esophageal lumen. Surgery: ressection of stenotic zone. Pathology report (PR): Hypertrophy of muscular layer Case 2. Nine years old female with postprandial postnatal vomiting. BUGIS: stenosis of distal esophagus. Surgery: resection, Nissen funduplication and Mikulicz piloroplasty. PR: Tracheobronchial remnants (TBR) Case 3. Seven years old female with postnatal postprandial vomiting. BUGIS: stenosis of distal third of esophagus. Pneumatic dilatations were perform unsuccessfully. Surgery: resecction of stenotic zone. PR: TBR Case 4. Three days old male, 32 weeks premature with maternal history of severe polyhidramnios, postnatal sialorrea and postnatal postprandial vomiting. Plain abdominal X-rays without air. Esophagogram: obstruction at distal third. Surgery: resection and Nissen funduplication. PR: Fibromuscular membrane Vol. 11, No. 1, Enero-Marzo 2004

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Case 5. Twenty two days old male with postnatal poor feeding tolerance. Esophagogram: distal third stenosis. Surgery: Ressection of stenotic zone. PR: TBR Discussion: Fibrousmuscular membrane is the most unusual form of CES, is very similar to any other digestive tract membrane. The ﬁbromuscular stenosis of the wall can respond to dilatations or can be corrected by surgical approach. TBR are the most common type found in majority of reports. Poor feeding tolerance is a pivot sign, depending on severity, symptoms can initiate as soon as birth or at ablactation. We consider that surgical treatment is the corner stone in the resolution of this problem. Index words: Congenital esophageal stenosis; Severe polyhidramnios; Tracheobronchial remanents; Early Postprandial vomiting.

Introducción La estenosis esofágica congénita (EEC) es una condición rara que ha sido históricamente confundida con estenosis esofágica inflamatoria y especialmente secundaria a reflujo gastroesofágico. Se define como una estenosis intrínseca del esófago presente al nacimiento. La EEC ha sido reportada con una frecuencia de 1 por cada 25000 a 50000 nacimientos. Por razones desconocidas la incidencia ha sido mas alta en Japón que en otras partes del mundo.1,2 La incidencia de otras anomalías asociadas con EEC se encuentra entre el 17 y 33%, estas incluyen: Atresia de esófago, anomalías cardiacas, atresia y malrotación intestinal, malformaciones anorectales, hipospadias, malformaciones de la cabeza, cara y extremidades, así como anomalías cromosómicas.1 Los esquemas de clasificación para la EEC han sido numerosos y confusos, en parte por la dificultad para diferenciar las formas congénitas de las adquiridas. La clasificación de Nihoul-Fekete y cols. es quizás la más clara. Esta clasificación delinea tres formas de EEC: 1.- Membrana fibromuscular o diafragma (MFM). 2.- Engrosamiento fibromuscular de la pared (EFMP). 3.- Estenosis secundaria a remanentes traque-

obronquiales (RTB) en la pared del esófago.1,3 A continuación se describen cinco casos de EEC manejados en nuestro hospital. Caso clínico No 1 Paciente femenino de dos años seis meses de edad, producto de la gesta (G): 3, embarazo normoevolutivo, parto eutócico, peso al nacer 2600gr, de término, presenta vómitos postpandriales desde el nacimiento, se diagnostica hipertroﬁa pilórica realizándose piloromiotomía al mes de edad, persistiendo los vómitos. A los dos meses se realiza hernioplastía inguinal bilateral. Desde el nacimiento se maneja con cisaprida hasta el año de vida con respuesta parcial; a los dos años acude a nuestro hospital, con desnutrición grave, se le practica serie esofagogastroduodenal (SEGD), encontrando esófago distendido en tercio medio y estenosis en tercio distal de aproximadamente cinco centimetros de longitud, con apertura apenas puntiforme, se realiza endoscopía reportando esofagitis moderada e imposibilidad para el paso del endoscopio de siete milimetros y de la pinza de biopsia. Se realiza gastrostomía para recuperación nutricional y posteriormente se lleva al cabo resección de la zona de estenosis mediante toracotomía izquierda, con esófago-esófago anastomosis término terminal.

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Se realiza SEGD de control a los siete días y se inicia la vía oral, tolerando adecuadamente. Se egresa y la tolerancia oral se torna irregular, sobre todo con dieta sólida mal masticada, por lo cual se somete a programa de dilataciones esofágicas. Se realiza fundoplicatura de Nissen + piloroplastía tipo Mickulics a los tres años de vida. Continúa programa de dilataciones y la tolerancia de la vía oral ha mejorado. Reporte de patología: Estenosis puntiforme de esófago con hipertroﬁa severa de la capa muscular.

Caso clínico No 2 Paciente femenino de nueve meses de edad, producto de G 3, embarazo normoevolutivo, parto eutócico, peso al nacer de 2800 gr, de término, alimentada al seno materno desde el nacimiento, ablactación a los cuatro meses, tiempo en el cual aparecen vómitos postpandriales de contenido alimentario, acude con facultativos sospechando infección gastrointestinal. Se ofrecen múltiples tratamientos con respuesta nula, por lo cual se realiza SEGD, encontrando zona de estenosis en esófago distal, se realiza endoscopía reportando datos de esofagitis en mismo sitio e imposibilidad para el paso del endoscopio. Posteriormente se realiza manometría esofágica reportando presiones promedio de 20mmHg, con hipoperistalsis del cuerpo esofágico y relajación normal del esfínter esofágico inferior (EEI). Se corrige quirúrgicamente mediante abordaje abdominal con incisión media supraumbilical. Se localiza zona de estenosis de aproximadamente tres centimetros, se reseca y se realiza una esófagogastroanastomosis con sutura PDS monoﬁlamento de 4-0 más fundoplicatura de Nissen y piloroplastía tipo Heine Mickulics, se deja sonda nasogástrica por tres días y se inicia la vía oral al quinto día postoperatorio, tolerando adecuadamente.

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Revisiones posteriores con buena ganancia ponderal y adecuada tolerancia de la vía oral. Resultado de patología: Remanentes cartila ginosos traqueobronquiales. Caso clínico No 3 Paciente femenino de un año siete meses de edad, producto de G 1, embarazo normoevolutivo, parto eutócico, peso al nacer de 2400 gr., de término, alimentada al seno materno desde el nacimiento, ablactación a los cinco meses. Inicia con vómitos postprandiales ocasionales desde el nacimiento, habiéndose agravado 24 horas previas a su ingreso. Se sospecha cuerpo extraño y se realiza endoscopía reportando fragmento de carne, así como una luz esofágica puntiforme e imposibilidad para el paso del endoscopio. Se efectua SEGD apreciando estenosis de esófago distal. Se llevan al cabo dilataciones infructuosas hidroneumáticas con los números ocho, diez y doce, por lo cual se somete a procedimiento quirúrgico, mediante abordaje abdominal con incisión media supraumbilical, se localiza el sitio de la estenosis realizando resección con esófago-esófago anastomosis termino terminal con sutura vicryl 4-0, puntos simples más fundoplicatura de Nissen. A los siete días se realiza SEGD y se inicia vía oral. Reporte de patología: Remanentes traqueo bronquiales.

Caso clínico No 4 Paciente masculino de tres días de vida extrauterina, producto de la G 2, con antecedente de polihidramnios severo, parto eutócico, peso al nacer de 1200 gr., de 32 semanas de gestación, sialorrea postnatal, vómitos potsprandiales desde el nacimiento. Se le toma radiografía simple toracoabdo minal encontrando ausencia de aire en abdomen, se realiza esófagograma encontrando obstrucción del mismo en tercio distal.

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Se corrige quirúrgicamente, mediante abordaje abdominal con incisión media supraum bilical, se localiza sitio de obstrucción, encontrando obstrucción por diafragma completo, realizándose resección esofágica con esófago-esófago anastomosis termino-terminal con puntos simples utilizando vicril 4-0 más funduplicatura de Nissen. Se deja sonda orogástrica durante los siguientes tres días postoperatorios, al quinto día postoperatorio se toma SEGD resultando normal, iniciándo la vía oral a los cinco días, tolerando adecuadamente. Reporte de patología: Membrana mucosa. Caso clínico No 5 Paciente masculino de 22 días de vida extrauterina, producto de la G 1, parto eutócico, peso al nacer de 3100 gr., de término, con antecedente de vómitos postpandriales, se realiza esofagograma apreciándo zona de estenosis en esófago distal. Se corrige quirúrgicamente, mediante abordaje abdominal con incisión media supra umbilical, se localiza la zona de estenosis de aproximadamente tres centimetros en tercio distal, la cual se reseca y se realiza anastomosis esófago-esófago termino terminal con vicril 4-0 más funduplicatura de Nissen y piloroplastía tipo Heine Mikulics. Se deja SOG por tres días y se inicia la vía oral al quinto día, tolerando adecuadamente. Evolución posterior con buena ganancia ponderal. Reporte de patología: Remanentes traqueo bronquiales. La estenosis por membrana mucosa esofágica (MFM) se reporta como la forma más rara de EEC y puede ser análoga a cualquier otra membrana del tracto gastrointestinal. Es usualmente una lesión obstructiva parcial, comúnmente localizada en el tercio medio o inferior del esófago; la membrana es cubierta en ambos lados por epitelio escamoso y con frecuencia tiene una apertura excéntrica. La sintomatología suele aparecer en el lactante de varios meses de edad cuando inicia dieta sólida. La EFMP también ha sido llamada hipertroﬁa muscular idiopática y en algunos reportes ha sido la mas comúnmente encontrada. La característica histológica es una proliferación de ﬁbras muscu58

lares lisas y tejido conectivo fibroso cubierto de epitelio escamoso. Se ha sugerido como algo semejante a lo que sucede en la hipertrofia estenótica pilórica, pero sin claros factores patogénicos o embriológicos que expliquen la lesión. En la mayor parte de los reportes los RTB se muestra como la causa más común y también la mejor comprendida embriológicamente.1 Este tipo fue primeramente descrito por Frey y Duschel de un paciente femenino de 19 años con diagnóstico presuntivo de acalasia en 1936.4 Se considera como parte de un espectro de anomalías congénitas, refiriéndose a una alteración en la separación del intestino primitivo del tracto respiratorio en el 25º día de gestación, donde el tejido traqueobronquial es secuestrado en la pared del esófago, llegando a residir en la parte distal del mismo, lugar donde es mas común encontrarla.1 Si el paciente con EEC no presenta otras anomalías congénitas asociadas, al nacimiento puede presentarse en forma asintomática y tolerar adecuadamente la alimentación láctea, apareciendo en forma progresiva disfagia y vómitos postprandiales, casi siempre al momento de introducir la alimentación semisólida o sólida entre los cuatro y seis meses de edad. Otros casos se han descrito con síntomas de regurgitación y dificultad respiratoria solamente; en otros pacientes la presencia de un cuerpo extraño puede ser la primera sintomatología. En casos donde la EEC es muy severa, la sintomatología puede empezar más tempranamente, como reportan un caso Garau y coles. en el Children’s Hospital of Pittsburgh, donde un masculino de 36 semanas de gestación tolera adecuadamente la vía oral durante las dos primeras semanas, apareciendo luego vómitos progresivos.5 La historia clínica nos debe hacer sospechar el diagnóstico, sin embargo la fluoroscopía juega un rol importante dentro del abordaje, en los cuatro casos que presentamos, este método diagnóstico fue el primero que nos orientó sobre esta posibilidad; con este estudio es común Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

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encontrar en el caso de los RTB, un abrupto angostamiento de la luz esofágica, mientras que en la EFMP suele apreciarse una reducción de la luz mas gradual, regular y centrada; la MFM puede localizarse en el tercio medio e incluso en el tercio superior del esófago reportándose en ocasiones, dilatación de la porción proximal, produciendo con ello confusión diagnóstica con acalasia. La fluoroscopía no siempre muestra los hallazgos típicos, incluso en ocasiones este método diagnóstico, aunado a la endoscopía, pueden no ser suficientes para tener un diagnóstico preoperatorio certero. La ultrasonografía endoscópica ha demostrado utilidad para diferenciar entre RTB y EFM, ya que ofrece una imagen sonolúcida que sugiere tejido cartilaginoso en la capa muscular,1,2 sin embargo consideramos que este método no es indispensable para tomar una decisión quirúrgica, tomando en consideración que no todos los centros cuentan con este recurso diagnóstico. La esofagoscopía y la biopsia junto con la monitorización del pH ayudan a diferenciar la estenosis causada por reflujo gastroesofágico.3 El diagnóstico preciso preoperatorio de la EEC es importante, ya que dependiendo del tipo y localización de la misma, determinará la modalidad del tratamiento.2 La acalasia entra en el diagnóstico diferencial de la EEC, en esta patología el hallazgo manométrico consiste en ausencia de relajación del EEI, mientras que en la EEC regularmente la hay. Reportes de esófagos con EEC resecados totalmente, reportan una importante infiltración de neutrófilos en el plexo mientérico, la evaluación inmunohistoquímica ha mostrado una disminución en el número de neuronas mientéricas en el cuerpo del esófago con una pérdida significativa de todos los elementos neuronales nitrinérgicos.5 El objetivo de tratamiento en la EEC es liberar completamente la estenosis, además de realizar un procedimiento antireflujo gastro esofágico; ambos procedimientos debieran realizarse en un solo tiempo quirúrgico si las condiciones

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generales del paciente así lo permiten. Las dilataciones rígidas tanto anterógradas como retrógradas han sido de utilidad en el tratamiento de la EEC del tipo EFMP, así como el uso de dilataciones con balón hidrostático. Las MFM han sido exitosamente tratadas con dilataciones, así como también hay reportes de resecciones transendoscópicas. Takamizawa y cols. sugieren las dilataciones con balón como el tratamiento de elección; la incisión o resección parcial del diafragma puede ser añadido a la dilatación esofágica si la estenosis es severa o si el balón no puede pasar a través de la porción estenótica. El programa recomendado de dilataciones es a intervalos de seis meses y en caso de no haber respuesta adecuada en tres años, realizar procedimiento quirúrgico. Existen reportes de tratamiento de la EFMP con cardiomiotomía de Héller cuando la localización es a nivel de la unión esófago-gástrica.2,3,6,7 En nuestro caso que presentó EFMP decidimos realizar en primera instancia resección del segmento afectado con el ﬁn de resolver mas rápidamente su problema obstructivo y acelerar la recuperación nutri cional con una vía oral restablecida. En el caso de RTB y MFM inicialmente se puede manejar con dilataciones, pero si este método fracasa, el manejo deﬁnitivo será quirúrgico. Respecto al abordaje quirúrgico, se recomienda la toracotomía derecha cuando la estenosis se localiza en tercio medio del esófago y la toracotomía izquierda o el abordaje abdominal en localizaciones de tercio distal. La mayor parte de las veces la longitud de la estenosis no es mayor de tres centímetros y suele ser posible la resección más esófago-esófago anastomosis. En casos largos de EFMP puede requerirse de reemplazo con colon, estómago o yeyuno. El procedimiento antireflujo que nosotros realizamos y que recomendamos, dada la buena evolución clínica en general que han presentado nuestros pacientes, es la fundoplicatura de Nissen. Respecto a la realización de piloro plastía o 59

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no, en nuestros casos no hemos notado diferencia clínica alguna, entre aquellos que sí se les realizó y el resto, por lo cual queda a consideración de cada caso en particular o en su defecto, realizar un gammagrama gástrico para evaluar retardo en el vaciamiento. Las complicaciones de tratamiento con dilataciones son perforación esofágica y falla al

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tratamiento y por cirugía: perforación y mediastinitis.1,8 En el caso 1 ha continuado con tolerancia irregular de la vía oral y consideramos que la razón de ello, es porque la zona de la EFMP no se resecó completamente, por ello es que ha sido sometida al programa de dilataciones, con las cuales ha mejorado considerablemente.

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Información para autores La Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica es la Revista Oficial de la Sociedad Mexicana de Cirugía Pediátrica, del Colegio Mexicano de Cirugía Pediátrica y del Consejo Mexicano de Cirugía Pediátrica y, por ello, el órgano de expresión de todas sus actividades. 1. La Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica acepta para su publicación trabajos referentes a la cirugía pediátrica y ciencias afines. La revista publica Artículos originales, Casos clínicos, Temas de revisión y Cartas al editor, tanto en español como en inglés. Los trabajos deben elaborarse siguiendo las recomendaciones del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas (N Engl J Med 1999; 336: 309-15). 2. Los trabajos que se envíen deberán ser inéditos. La Sociedad Mexicana de Cirugía Pediátrica se reserva todos los derechos de programación, impresión o reproducción (copyright) total o parcial del material que reciba, dando en todo caso el crédito correspondiente a los autores. Se reserva también el derecho de realizar cambios o introducir modificaciones en el estudio en aras de su mejor comprensión, sin que ello derive en un cambio de su contenido. 3. Los trabajos remitidos deberán ser redactados a doble espacio, en un solo lado de una hoja blanca tamaño carta, dejando márgenes de 2.5 cm. Las páginas deberán ser numeradas consecutivamente, iniciando con la página inicial. El número debe anotarse en la parte inferior derecha de cada página, y en la parte superior derecha deberá anotarse el apellido del autor principal. Los trabajos deberán remitirse por triplicado (un original y dos copias), incluyendo cuadros y figuras. Los autores deben conservar copia de todo el material enviado. Deberán enviar el manuscrito capturado electrónicamente en un disco flexible de 3.5”. 4. Página inicial. Incluirá lo siguiente: Título del trabajo. Nombre o nombres de los autores en el orden en que deberán figurar en la publicación. Deberá utilizarse guión entre los apellidos paterno y materno, si se indican ambos. Lugar de trabajo de los autores. Nombre y dirección del autor a quien pueden enviarse las solicitudes de sobretiros, antecedidos por la frase: Solicitud de sobretiros. Cualquier apoyo o subsidio que requiera agradecimiento. 5. Resumen en español y palabras clave. En la segunda página se incluirá un resumen de 150 palabras como máximo en artículos no estructurados. En artículos estructurados de más de diez páginas (editadas), será de 250 palabras. Los resúmenes de trabajos originales deberán tener las siguientes secciones indicadas por subtítulos: Introducción, Material y métodos, Resultados y Discusión. Los resúmenes de la descripción de casos clínicos deberán tener las siguientes secciones indicadas por subtítulos: Introducción, Caso(s) clínico(s) y Discusión. Los resúmenes de trabajos de revisión podrán tener subtítulos de acuerdo a la presentación y desarrollo del artículo. Al final del resumen se anotarán de tres a diez palabras o frases que serán utilizadas para elaborar el índice alfabético de temas de la Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica, el cual aparece en el último número del año. Para la selección de las palabras o frases clave recomendamos consultar la publicación

Vol. 11, No. 1, Enero-Marzo 2004

del Index Medicus titulada Medical Subject Headings, la cual aparece cada año, conjuntamente con el número de enero (January) del Index Medicus. 6. Resumen en ingles. Deberá enviarse la traducción correcta al inglés del resumen en español incluido en la segunda página, incluyendo el título del trabajo y las palabras o frases clave. 7. Agradecimientos. Deberá enviarse el permiso escrito de las personas que serán citadas por su nombre en esta sección. 8. Texto. El texto de los trabajos de investigación clínica o experimental deberá ser dividido en las siguientes secciones: 1.-Introducción; 2.-Material y métodos; 3.-Resultados, y 4.Discusión. Si se trata de uno o más casos clínicos, la secuencia será la siguiente: 1.-Introducción: 2.-Descripción del(los) caso(s) clínico(s), y 3.-Discusión. a.- Introducción: Deberá ser breve, tratando de despertar el interés para leer el resto del artículo, incluir una definición del tema, citar los antecedentes que lo fundamentan y el propósito del trabajo. No deberá incluir información expresada en otras secciones del artículo. Las referencias bibliográficas deberán ser las estrictamente necesarias. b.- Material y métodos: Se deben incluir todos los elementos que permitieron la realización del trabajo, con detalles suficientes para que otros autores puedan repetir el estudio. c.- Resultados: Su descripción debe ser clara, precisa y completa, incluyendo solamente aquellos datos que sean pertinentes al motivo del estudio, presentados en una secuencia lógica, no repitiendo los datos de los cuadros o figuras y remarcando o resumiendo las observaciones importantes. d.- Discusión: Su redacción deberá mantener una secuencia paralela a la descripción de los resultados, destacando los aspectos nuevos e importantes del estudio sin repetir información ya presentada en secciones previas. Se deberá establecer un nexo de las conclusiones con los objetivos, proponiendo nuevas hipótesis cuando esté justificado. 9. Referencias. Las referencias bibliográficas se escribirán a doble espacio en una o más hojas, ordenándolas numéricamente de acuerdo con la secuencia de aparición en el texto. Dentro del texto se identificarán colocando la numeración en superíndice y sin paréntesis. Deberán seguir los siguientes lineamientos: Artículos. a. Deberá indicarse el nombre de todos los autores si son seis o menos; si son más de seis deberá señalarse el nombre de los primeros tres autores y agregar la abreviatura «y col.» para trabajos en español, o «et al.» si son en otro idioma. Al concluir los nombres se usa punto. b. A continuación se escribirá el título completo del artículo, utilizando mayúsculas sólo para la primera letra de la palabra inicial, seguido de un punto. c. Continuará la abreviatura de la revista utilizada en el Index Medicus, sin colocar puntuación después de las siglas de la abreviatura se escribirá el año de la publicación seguido

de punto y coma.

d. Deberá indicarse el volumen en números arábigos, seguido de dos puntos. Los números romanos deberán convertirse a números arábigos. e. Por último, se incluirán los números de las páginas inicial y final del artículo, separados por un guión y seguidos de punto final. Mink RB, Pollack MM. Cuidados intensivos pediátricos: reanimación y suspensión de la terapia. Pediatrics (español) 1992; 33: 287-90. Papile L-A, Tyrson JE, Stoll BJ, et al. A multicenter trial of two dexamethasone regimens in ventilatordependent premature infants. N Engl J Med 1998; 338: 1112-18. Libros y monografías. a. Apellido(s) e inicial(es) del nombre del o de los autores seguido(s) de un punto. b. Título del libro, utilizando mayúsculas sólo para la primera letra de la palabra inicial, seguido de un punto. c. Número de la edición, si no es la primera, seguida de un punto. d. Ciudad en donde fue publicada la obra, seguida de dos puntos; cuando se indica más de un lugar como sede de la editorial, se utiliza el que aparece primero. El nombre de la ciudad puede traducirse al español si se encuentra en otro idioma. e. Nombre de la editorial seguido de coma. f. Año de la publicación, no reimpresión (de la última edición citada, si hay más de una edición), seguido de punto y coma. g. Número del volumen antecedido de la abreviatura «vol» y seguido de dos puntos. h. Número de la página citada, seguida de punto final. Velásquez JL. Redacción del escrito médico. 2ª edición. México: Ediciones Médicas del Hospital Infantil de México, 1998; p.74. Capítulos de libros. a. Apellido(s) e inicial(es) del nombre del o de los autores del capítulo, seguido(s) de un punto. b. Título del capítulo, utilizando mayúsculas sólo para la primera letra de la palabra inicial, seguida de un punto. c. Indicar la palabra «En» seguida de dos puntos. d. Apellido(s) e inicial(es) del nombre del o de los editores del libro seguidos de una coma. e. La palabra «editor» o «editores», según si se trata de un editor o más de uno, seguida de un punto. f. Título del libro, utilizando mayúsculas sólo para la primera letra de la palabra inicial, seguida de punto. g. Número de la edición si no es la primera, seguida de un punto. h. Ciudad en donde fue publicada la obra, seguida de dos puntos; cuando se indica más de un lugar como sede de la editorial, se utiliza el que aparece primero. El nombre de la ciudad puede traducirse al español si se encuentra en otro idioma. i. Nombre de la editorial seguido de coma. No debe

abreviarse el nombre de la editorial. j. Año de la publicación, no reimpresión (de la última edición citada, si hay más de una edición), seguido de dos puntos. k. Número del volumen, antecedido de la abreviatura «vol» y seguido de dos puntos. l. Primera y última páginas del capítulo citado, separadas por un guión. Unanue ER, Dixon FJ. Experimental glomerulonephritis; immunological events and pathogenetic mechanism. En: Dixon FJ, Humpery JH, editors. Advances in immunology. New York: Academic Press; 1969: p.1-18 10. Cuadros. Escribir cada uno en hojas por separado, ordenándolos con números arábigos de acuerdo con su secuencia de aparición en el texto. Los títulos deben ser breves y concisos. No deben remitirse cuadros fotografiados. 11. Figuras. Serán numeradas de acuerdo a su orden de aparición con números arábigos. Las fotografías, dibujos o gráficas no escaneadas deberán presentarse por triplicado. En el dorso de la figura constará la numeración, así como una flecha indicando la parte superior de la misma. 12. Leyendas o pies de figuras. Deberán anotarse en una hoja por separado, numerándolas con el número arábigo que corresponde a la figura. 13. El material gráfico puede enviarse en color o blanco y negro, en diapositiva, en papel brillante o capturado electró- nicamente a un mínimo de 200 pixeles por pulgada y un tamaño de diez centímetros. Si se incluye material previamente publicado, deberá acompañarse de la autorización escrita del titular de los derechos de autor. 14. Los manuscritos deberán ser acompañados de una carta del autor responsable de la correspondencia referente al trabajo. En la carta deberá proporcionarse la información siguiente: a) datos sobre publicación previa de todo o parte del artículo, si se llevó a cabo; b) financiamiento recibido para la realización del estudio o cualquier otra relación económica o laboral de los autores del estudio con empresas o instituciones que puedan verse favorecidas con los resultados del estudio; c) afirmación de que todos los autores han sido incluidos por haber cumplido plenamente los requisitos de autoría; d) dirección, teléfono e información adicional que se juzgue necesaria, tal como: tipo de artículo enviado (trabajo original, descripción de casos clínicos, revisión de temas) o solicitud de un número mayor de sobretiros que el que proporciona gratuitamente la Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica. 15. Deberá remitirse, asimismo, una carta firmada por todos los autores del artículo, en papel membretado, redactada en la forma siguiente: «Los autores abajo firmantes ceden los derechos de programación, impresión y reproducción parcial o total (copyright) del artículo titulado (insertar título del artículo), al Colegio Mexicano de Cirujanos Pediatras, en el caso de que el trabajo sea publicado en la Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica. «Los autores manifiestan que el artículo es original, que no se encuentra en evaluación para su publicación en otra revista y que no ha sido previamente publicado. «El escrito final ha sido leído por todos los autores, quienes aprueban su contenido».

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