Volumen ix num 1 by JALIL FALLAD

Vol. 9, No. 1, 2002

SOCIEDAD MEXICANA DE CIRUGÍA PEDIÁTRICA 1999-2001 PRESIDENTE

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Hugo S. Staines Orozco

Leopoldo M. Torres Contreras

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TESORERO

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COORDINADOR COMITÉ CIENTÍFICO

VOCALES POR LA SOCIEDAD MEXICANA DE CIRUGÍA PEDIÁTRICA

Victor Andrade Sepúlveda

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COMITÉ CIENTÍFICO Alma Diodorah Gonzalez C. Andres Damián Nava Carrillo Adrián Trujillo Ponce Carlos Calderón Elvir Carlos Dixon Olvera de la R. Carlos Duarte Valencia Carlos Mosqueira Mondragón Carlos Villalpando Alfaro Edmundo Rodriguez Aranda Francisco G. Cabrera Esquitin Gustavo Varela Fascioneto Hermelinda Espinosa J. J. Antonio Ramírez Velasco José Manuel Tovilla Mercado José A. Gutierrez Ureña Jesús Zarco Contreras Luis de la Torre Mondragón Lourdes Carvajal Figueroa Marcos Alberto Artola Minor Mario Díaz Pardo Ricardo Ordorica Flores Reyna Xochitl Martínez Bello Ricardo Villalpando Conchola Sara Cortes Quesada Sol Ma. De la Mora Fernández Víctor Romero Montes 2

CONSEJO MEXICANO DE CIRUGÍA PEDIÁTRICA 2000-2002

VOCALES Zona Central Lourdes Carvajal Figueroa

Zona Noroeste Hugo Staines Orozco

Zona Noreste Saúl Sepúlveda Herrera

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Zona Occidente Pedro Arenas Arechiga

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Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

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CONSEJO EDITORIAL José Alfredo Cortés Cruz Evelia Domínguez Gutiérrez Juan A. de la Fuente E. Rodolfo Franco Vázquez Luis Guzmán de la Garza Jorge E. Gallego Grijalva David González Lara Guillermo González Romero Mario A. González Padilla José Luis Hernández Lozano Jesús Íñiguez Íñiguez Arturo Montalvo Marín Jorge Maza Vallejos Jaime Nieto Zermeño Ricardo Peniche García Arturo Silva Cuevas José R. Vázquez Langle César Villatoro Méndez Maricela Zárate Gómez

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REVIST REVISTAA MEXICANA DE CIRUGÍA PEDIÁTRICA PUBLICACIÓN TRIMESTRAL Volumen 9, No. 1

ÍNDICE

Enero - Marzo de 2002

Editorial 5

El avance de la endoscopía terapéutica. G. Blanco Rodríguez

Artículos de investigación 7

Trasplante de páncreas fetal. ¿Puede el yeyuno ser el reservorio ideal? Modelo experimental en ratas diabéticas. A. Sánchez Higareda, M. Franco Gutiérrez, G. Ramón, H.J. García.

Artículos 16

Estudio comparativo de dos técnicas para el cierre cutáneo en heridas quirúrgicas en pacientes pediátricos en un hospital de tercer nivel en la Ciudad de México. R. Ordorica Flores, J. Nieto Zermeño, R. Reyes Retana, J.M. Tovilla Mercado, E. Bracho Blanchet, F. Montes Tapia, P. Perez Marín.

Experiencia de 16 años de apendicitis complicada. A.Ortiz Zúñiga, G. González Romero, O. Delgadillo Bono, J.A. Olvera Durán. Trigonoplastía para el manejo del reflujo vesicoureteral. A. Peralta Bustamante, J.L. Olivera Vasquez , J.O. Cuevas Alpuche.

Casos Clínicos 29

33 38

Teratoma gástrico inmaduro. A propósito de un caso y revisión de la literatura. J. L. Quintero Curiel, J. Velásquez Ortega, J. Zaldivar Cervera, E. Z. Rojas Curiel. Blastoma pleuropulmonar pleuropulmonar.. Abordaje terapéutico con quimioterapia neoadyuvante. J.M.Ruano Aguilar, M.A. Torres Salas, C. Calderón Elvir, C. Ridaura Sanz, R. Cárdenas. Flebectasia de la vena yugular interna. Presentación de cuatro casos y revisión de la literatura. B.G. Flores Mata, P. Jiménez Urueta, S.M. de La Lora Fernández, J.F. Reyna Marzano, J.E. Gallego Grijalva.

Conferencias «El médico, propiamente dicho...» Una especie en extinción (?). F. Esquivel Rodriguez.

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ÍNDICE

Enero - Marzo de 2002

(continúa)

Temas de revisión 46

Una nueva visita a una vieja pregunta: ¿por qué se necesita un cirujano pediatra? J.L. Hernández Lozano.

Los Transplantes. E.L. Flamand.

Resúmenes 50

Resúmenes de los trabajos presentados en el XXXIV Congreso Nacional de la Sociedad Mexicana de Cirugía Pediátrica, del 12 al 16 de Septiembre de 2001, Manzanillo, Col., México, Parte II.

Información para autores

Vol. 9, No. 1, 2002

Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica Vol. 9, No. 1 Enero - Marzo de 2002

Editorial

El avance de la endoscopía terapéutica Gerardo Blanco-Rodríguez Invitado Nacional al XXXIV Congreso Nacional de Cirugía Pediátrica. Ex-presidente de la Sociedad Mexicana de Cirugía Pediátrica. Ex-presidente del Consejo Mexicano de Cirugía Pediátrica.

Hasta los años setenta, toda la endoscopía pediátrica se realizaba básicamente con endoscopios rígidos. Existían algunos endoscopios flexibles utilizados en adultos que podían usarse cuando se trataba de estudios en escolares y adolescentes, aunque no de manera óptima ya que, al ser de un diámetro adecuado para adultos, en cierta manera limitaba su uso a algunas maniobras terapéuticas y de diagnóstico, como la extracción de cuerpos extraños, tanto de vías aéreas como del tubo digestivo, la aspiración de secreciones en pacientes con atelectasia pulmonar, el paso de catéteres a través de las zonas de estenosis para posteriormente ser dilatados, o en la cateterización de algunas fístulas. En tubo digestivo bajo, sólo se podían resecar los pólipos que estuvieran a nivel del recto sigmoides, y en el tubo digestivo alto, el diagnóstico estaba limitado al esófago y cardias, existiendo algunas reglas básicas que no podían ser trasgredidas ante la posibilidad de perforar el esófago, como la de no pasar más allá de la primera zona de quemadura grave propuesta por el Dr. Chavalier Jackson, uno de los padres de la endoscopía. Algunos de estos preceptos fueron echados por tierra a partir de la llegada de los endoscopios flexibles pediátricos en 1972, con los que fue posible revisar pacientes a partir de los 3 kg de peso, ya que contaban con un diámetro externo de 7.8 mm y un canal de trabajo de 1.8 mm, por el cual se podía insuflar aire y distender las paredes, lo que mejoraba la visibilidad de las lesiones y posibilitaba la irrigación con agua para limpiar el objetivo y la aspiración de secreciones para limpiar mejor la zona a explorar. Además, permitía poder pasar algunos aditamentos, con lo que se lograba un avance al mejorar el manejo y tener más información. 6

Con esto, los diagnósticos fueron mejores, ya que fue posible revisar en forma íntegra el estómago, píloro y duodeno, pudiendo reconocer patologías tanto congénitas como infecciosas, sin necesidad de una intervención quirúrgica. Al ir mejorando las técnicas anestésicas, junto con el calibre y visión de los endoscopios, y al contar con mejores aditamentos, se lograron desarrollar nuevas técnicas invasivas antes no imaginadas. Se idearon pinzas de biopsias pequeñas y flexibles, que nos permitieron tomar biopsias a lo largo del esófago, estómago y segunda porción del duodeno, con la confianza de que no se produce perforación de alguno de estos órganos. También se fabricaron canastillas, pinzas de caimán o dientes de ratón y trípodes para realizar la extracción de cuerpos extraños de estómago. Se elaboraron sustancias y se idearon agujas endoscópicas con dispositivos para guiar la aguja y poder realizar la esclerosis de las várices esofágicas, viendo la introducción de la aguja y la sustancia en el paquete venoso. Fue posible la realización de gastrostomías endoscópicas al sobredistender el estómago y ponerlo en contacto con la pared abdominal para que, por medio de una incisión pequeña, se logre perforar la pared abdominal y la pared del estómago con un trocar, para después pasar a través del catéter un hilo de caña de pescar que se lleva a la boca, pasar una sonda previamente diseñada que perfora por vía retrograda el estómago y dejar colocada una plataforma que sella el orificio del estómago e impide que la sonda se salga. En el caso de estenosis completas del esófago como complicación de plastía esofágica, se pudo recanalizar el esófago mediante el paso de un endoscopio por boca y otro por la gastrostomía, perforando la estenosis con un estilete o aguja Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

El avance de la endoscopia terapéutica

de escleroterapia, poniendo en contacto los dos cabos, lo que permite el paso de un hilo sin fin, para posteriormente iniciar las dilataciones de esófago. La resección de pólipos localizados en el estómago o en cualquier parte del colon se pudo realizar mediante el uso de un asa de polipectomía, ya que, una vez que es atrapado el pedículo del pólipo, se pasa corriente eléctrica en frecuencia de coagulación y corte, pudiendo ser resecados con mucha seguridad y evitando tener que realizar una colectomía para resecarlo. También se han efectuado avances en la visualización del ámpula de Vater, logrando la canulación y la opacificación del conducto pancreático y de las vías biliares intra y extrahepáticas y, cuando se aprecia la presencia de un cálculo enclavado en el colédoco, es posible realizar una esfinterotomía y extraer activamente el lito por medio de canastillas o sonda de balones. En el caso de pseudoquistes de páncreas, se pudo realizar la comunicación del pseudoquiste al estómago mediante una punción transgástrica y la colocación endoscópica de sondas de doble cola de cochino, lo que permite el vaciamiento posterior y desaparición de este último. Estos son algunos de los ejemplos de cómo la endoscopía ha ido ganando terreno en los procedimientos terapéuticos. El futuro aún nos depara grandes sorpresas, ya que la tecnología avanza cada vez más vertiginosamente.

Vol. 9, No. 1, 2002

Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica Vol. 9, No. 1 Enero - Marzo de 2002

Artículo de investigación

Trasplante de páncreas fetal. ¿Puede el yeyuno ser el reservorio ideal? Modelo experimental en ratas diabéticas Adalberto Sánchez-Higareda1, Mario Franco-Gutiérrez2, Guillermo Ramón3, Heladia J. García 4 1

Residente de Cirugía Pediátrica. 2 Servicio de Cirugía Neonatal. 3 Servicio de Anatomía Patológica. 4 Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales. Hospital de Pediatría, Servicio de Cirugía Neonatal, Centro Médico Nacional Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social, Av. Cuahutémoc 330, Colonia de los Doctores, México, D.F., México. Teléfono 5627 6900 Ext. 3407. Solicitud de sobretiros: Dr. Adalberto Sánchez Higareda. Av. Cuahutémoc 330, Colonia de los Doctores, Hospital de Pediatría, Servicio de Cirugía Neonatal, México D.F., Teléfono 5627 6900 Ext. 3407.

Trasplante de páncreas fetal. ¿Puede el yeyuno ser el reservorio ideal? Modelo experimental en ratas diabéticas INTRODUCCIÓN La Diabetes Mellitus es una de las endocrinopatías más comunes, que constituyen un problema de salud por su elevada frecuencia, cronicidad, efectos y secuelas en diversos órganos y sistemas. Representa la cuarta causa de muerte por enfermedad en los países occidentales1. Existen dos formas principales de enfermedad: la insulinodependiente y la no insulinodependiente2,3. La Diabetes Mellitus insulinodependiente es el resultado de autoinmunidad crónica contra las células beta del páncreas y ocurre principalmente en jóvenes genéticamente predispuestos4-6. Existe un proceso en el cual las citocinas pueden estar involucradas, mediando la disfunción y la destrucción de células beta del páncreas. El resultado final de esta autoinmunidad es un déficit absoluto de insulina. La incidencia de la diabetes insulinodependiente en México es de 1.24/100,000 hab/año 7,8. 8

En Estados Unidos, la diabetes insulinodependiente afecta de 0.3 a 0.4% de la población total9, y existe evidencia del aumento de su incidencia en varios países10-14. La Diabetes Mellitus se asocia con el desarrollo de complicaciones crónicas como nefropatía, retinopatía y neuropatía, y condiciones clínicas debilitantes de severidad progresiva, como insuficiencia renal terminal, ateroesclerosis, hipertensión arterial, accidentes cerebrovasculares y ceguera, que deterioran la calidad de vida del paciente y lo llevan finalmente a la muerte. A pesar de la disponibilidad de varios tipos de insulina y la implementación de regímenes cada día mejor estudiados, la terapia sustitutiva con insulina exógena es todavía imperfecta y no ha sido efectiva para prevenir las complicaciones crónicas de la diabetes15, a menos que se logre un prolongado y estricto control, algo que rara vez puede mantenerse. El trasplante de páncreas, y específicamente de páncreas de tipo fetal, no solamente puede ofrecer una alternativa de tratamiento de las formas clínicas de diabetes, sino que también puede disminuir la incidencia de complicaciones crónicas, restaurando la secreción endógena de insulina. Desde hace algunos años, el trasplante de páncreas fetal ha demostrado ser eficaz en la remisión de la diabetes insulinoRevista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Trasplante de páncreas fetal. ¿Puede el yeyuno ser el reservorio ideal? Modelo experimental en ratas diabéticas

dependiente en una variedad de modelos animales 16-28, y existen también reportes de series usando páncreas fetal humano en animales29-31, aunque también se ha informado la reactivación de la enfermedad posterior al transplante subcutáneo de páncreas humano fetal32. Sin embargo, se espera en un futuro cercano que el trasplante de tejido fetal pancreático sea una modalidad real de tratamiento. La principal ventaja que se ha documentado en el trasplante de páncreas fetal es que se trata de un tejido rico en su capacidad de producción de insulina33; además, cuando el tejido pancreático fetal es trasplantado, ocurre atrofia de las células de secreción exócrina y las células epiteliales de los conductos presentan mitosis y formación de nuevos islotes de células de Langerhans, sufriendo así una diferenciación endocrina selectiva16,17,34. Esta capacidad pluripotencial de generación del tejido fetal ha sido un abordaje atractivo en el tratamiento de la Diabetes Mellitus insulinodependiente. Se han planteado también otros aspectos considerados como positivos dentro del trasplante de páncreas fetal, refiriéndose disponibilidad de tejido, capacidad de viabilidad después de su preservación, menor inmunogenicidad en relación con el tejido adulto y que las técnicas empleadas en los modelos existentes carecen de los problemas técnicos asociados con los demás órganos susceptibles de trasplantarse29. Existen también cuestiones éticas actualmente cuestionables pero en constante debate sobre el uso de tejido fetal para trasplante, las cuales no pueden ser ignoradas. Siendo documentada ya la efectividad del tejido fetal pancreático en el control de la Diabetes Mellitus insulinodependiente, la búsqueda del conocimiento se enfocó a identificar el sitio ideal de localización del tejido trasplantado. Se consideran algunos requerimientos para el sitio de páncreas trasplantado, el cual debe ser quirúrgicamente accesible, ser un lugar donde el material pueda ser removido, accesible a toma de biopsia, permitir el establecimiento de un contacto vascular adecuado, con un drenaje bueno a la circulación portal, no debe interferir con la función normal del cuerpo y, lo más importante, que el medio en el que se encuentre le permita una diferenciación celular adecuada posterior al transplante, que le convierta en tejido metabólicamente funcional. Los sitios de implantación de tejido pancreático reportados en los diversos modelos animales existentes han sido bajo la cápsula renal, en tejido celular subcutáneo y, más recientemente, islotes pancreáticos en la vena porta directamente, para su posterior implante hepático35,36. Los informes iniciales de modelos en ratones reportados por Brown, Clarck y Mullen16 tomaron páncreas de fetos de 16 a 17 días de edad, implantados en su volumen total bajo Vol. 9, No. 1, 2002

la cápsula renal de ratones adultos previamente inducidos farmacológicamente con estreptozotocina intravenosa para provocarles un estado insulinodependiente, con una tasa de éxito de 64% en la desaparición del estado diabético. A los 42 días se encontró tejido multilobulado en el sitio subcapsular renal, con vascularidad y células de Langerhans con conductos funcionales dentro de un estroma fibroso. McEvoy, Orion y Hegre33 estudiaron la histología de tejido pancreático fetal trasplantado en un modelo en ratas a nivel subcapsular renal, encontrando mediante uso de técnica morfométrica un incremento en el contenido de insulina de células beta del páncreas fetal trasplantado, con el uso inmediato de insulina posterior al procedimiento. Mostraron en sus estudios el predominio de células beta en tejido fetal después de ser trasplantado intraperitoneal, presentando este tejido, además, células productoras de insulina, glucagón, somatostatina y polipéptidos pancreáticos. Estudios previos realizados por los mismos autores mostraron la sobrevida selectiva de la porción endocrina de páncreas fetal de 18 días de edad gestacional, con un gran potencial de crecimiento in vitro. Ellos realizaron el trasplante fetal sin segmentación previa, calculando un peso seco de 1 mg por cada páncreas fetal de 18 días. En otro grupo experimental con ratones, Mullen, Clark, Moinar y Brown17 también implantaron páncreas fetal de ratón de 16 días por debajo de la cápsula renal y, siete semanas después, realizaron un segundo trasplante del bloque renal con tejido pancreático a un segundo grupo de ratones diabéticos inducidos farmacológicamente, en los cuales obtuvieron remisión parcial de la enfermedad en siete de ocho y remisión total sólo en un caso, atribuyendo la falla a un estado de hiperestimulación de secreción de insulina por un estado de hiperglucemia en el periodo temprano del transplante, lo cual impediría un crecimiento y maduración adecuado de las células beta fetales. A principios de la década de los noventa, Tuch30 trasplantó páncreas fetal humano tomado entre las 14 a 20 semanas de gestación de productos abortados por causas terapéuticas, y los implantó por debajo de la cápsula renal en ratones hiperglucémicos inmunocompetentes. El volumen de tejido empleado fue de 2.6 a 49 mg y el tiempo mínimo de corrección de la diabetes de los ratones fue de 28 días. Lui, Federlin y cols.37 reportan también un éxito similar al trasplantar tejido pancreático fetal de cerdos a ratones diabéticos farmacológicos, eligiendo también la cápsula renal como sitio de trasplante, con tiempo de resolución promedio de 74 días. Hullett y cols.29 tuvieron 100% de éxito al colocar páncreas humano fetal en el espacio subcapsular renal de ratones, 9

Adalberto Sánchez Higareda

con obtención de normoglucemia entre las ocho y las diez semanas posteriores al trasplante. Adams38 utiliza el espacio intramuscular para implantar páncreas de fetos de ratas de 20 a 21 días de vida a ratones diabéticos farmacológicos, pero el lecho sobre el que se implanta el tejido es localmente tratado con factor de crecimiento de insulina humano recombinado; con ello, la tasa de éxito reportada es de 100%. Sin embargo, el éxito es transitorio, y al usar en el procedimiento el factor de crecimiento de insulina humano, el costo se incrementa sustancialmente. El trasplante de islotes pancreáticos no fetales introducidos directamente en la vena porta para su posterior implante hepático también se encuentra reportado. Scharp35 informa de una serie de nueve pacientes diabéticos insulinodependientes que requirieron trasplante renal y que, además, recibieron 13,916±556 islotes pancreáticos por kilo de peso. Este grupo requirió inmunosupresión propia para el injerto renal con prednisona, azatioprina y ciclosporina; a pesar de ello, se logró la insulinoindependencia de los pacientes a los 154 días postrasplante. Sin embargo, aún hay problemas asociados a este procedimiento terapéutico, entre los que se encuentran disponibilidad insuficiente de órganos, optimización de métodos de aislamiento y purificación para obtener un número suficiente de islotes funcionalmente útiles que, al implantarse, produzcan insulinoindependencia prolongada e inducción de tolerancia inmunológica, entre otros. No existen reportes en la literatura sobre el uso de tejido fetal pancreático que presente como sitio de transplante un asa intestinal (yeyunal). En el presente estudio se pretende usar este sitio anatómico para el trasplante de tejido fetal pancreático. Consideramos iniciar el estudio de un asa intestinal como reservorio porque, en teoría, cumple con la mayoría de los requisitos considerados como sitio ideal de reservorio: es accesible quirúrgicamente y no hay interferencia con el funcionamiento general de los demás sistemas, ya que se conoce que más de 50% de tejido pancreático accesorio y heterotópico en humanos se encuentra en estómago, duodeno o yeyuno, en la mayoría de los casos pequeñas porciones que cursan asintomáticas39. El tejido trasplantado ahí puede ser removido y biopsiado, y lo más importante es que está en un lugar ricamente vascularizado y con inmejorable contacto con el sistema venoso porta. Agregado a ello, al contar con un drenaje directo a la luz intestinal de las secreciones exócrinas, disminuye con ello la acción de autolisis que las enzimas exócrinas pudieran tener 10

sobre el injerto, aumentando la sobrevida del tejido trasplantado. Además, el yeyuno es, dentro del total del intestino, un segmento relativamente menos colonizado bacteriológicamente. Queda por investigar, y es el objetivo de este modelo experimental, el grado de función y diferenciación adquirido por el tejido fetal implantado, ya que el intestino es un sitio de activación de hormonas del páncreas exócrino, pero desconocemos cuánto se vería afectado el potencial de diferenciación endocrina selectiva reportada para el tejido fetal pluripotencial. JUSTIFICACIÓN No existe un sitio que cumpla en su totalidad con las características óptimas de reservorio de páncreas fetal. Los requerimientos por cumplir son: ser un sitio quirúrgicamente accesible, no interferir con la función normal del cuerpo, permitir la extracción ulterior del tejido implantado en caso necesario, tener accesibilidad a la toma de biopsia, permitir el establecimiento de un contacto vascular adecuado, con un drenaje bueno a la circulación portal y que el medio en el que se encuentre le permita una diferenciación celular adecuada posterior al trasplante que lo convierta en tejido metabólicamente funcional. Lograr lo anterior permite restaurar la secreción endógena de insulina y, con ello, tratar la Diabetes Mellitus insulinodependiente. Por ello, resulta de utilidad la búsqueda de alternativas de un sitio ideal para reservorio de páncreas fetal. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA La Diabetes Mellitus en un problema de salud mundial, provoca deterioro en la calidad de vida del paciente, complicaciones crónicas y finalmente la muerte. La terapia sustitutiva exógena es todavía imperfecta y no ha sido efectiva en la prevención de complicaciones crónicas. El trasplante de páncreas fetal, al restaurar la secreción endógena de insulina, ofrece una alternativa en el tratamiento y en la disminución de la incidencia de complicaciones crónicas. Existen varios sitios utilizados como reservorios del tejido fetal pancreático trasplantado, ninguno de ellos totalmente satisfactorio. Por tanto, nos planteamos la siguiente pregunta: 1. ¿La utilización de un asa de yeyuno como reservorio de páncreas fetal es un sitio adecuado para la adaptación del tejido pancreático, que le permita viabilidad, diferenciación y función endocrina exitosa en ratas diabéticas inducidas farmacológicamente? Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Trasplante de páncreas fetal. ¿Puede el yeyuno ser el reservorio ideal? Modelo experimental en ratas diabéticas

OBJETIVOS General: Determinar la viabilidad de tejido fetal pancreático implantado en un asa de yeyuno en un modelo experimental en ratas diabéticas. Específicos: 1. Determinar las características microscópicas de tejido fetal pancreático implantado en un asa de yeyuno en ratas con Diabetes Mellitus inducida con estreptozotocina manejadas con insulina exógena. 2. Determinar las características microscópicas de páncreas nativo de ratas con tejido fetal pancreático implantado en un asa de yeyuno en ratas con Diabetes Mellitus inducida con estreptozotocina manejadas con insulina exógena. 3. Determinar las características microscópicas de páncreas nativo de ratas con Diabetes Mellitus inducida con estreptozotocina manejadas con insulina exógena. 4. Determinar los niveles séricos de glucosa en ratas con Diabetes Mellitus inducida con estreptozotocina manejadas con insulina exógena y con insulina exógena más trasplante de páncreas fetal en un asa de yeyuno. Hipótesis El tejido fetal pancreático implantado en un asa de yeyuno presenta viabilidad, diferenciación y función endocrina adecuada en 60% de las ratas con Diabetes Mellitus inducida farmacológicamente. MA TERIAL Y MÉTODOS MATERIAL Lugar de realización. El estudio se realizó en el bioterio del Departamento de Cirugía Experimental del Centro Médico Nacional Siglo XXI. Diseño. Experimental, prospectivo, longitudinal. Grupos de estudio. Grupo experimental (Grupo I). Ratas diabéticas manejadas con insulina exógena además de trasplante de páncreas fetal. Grupo control (Grupo II). Ratas diabéticas manejadas sólo con insulina exógena. Criterios de selección de la muestra. Criterios de inclusión. 1. Ratas macho de la raza Sprague Dawley. 2. De cuatro meses de edad. 3. Peso entre 230 y 250 g. 4. Ratas sanas. Criterios de exclusión. Ratas que adquirieron o desarrollaron alguna enfermedad no inherente al el estudio. Vol. 9, No. 1, 2002

Criterios de no inclusión. Ratas en las cuales no se logró estado hiperglucémico a pesar de la aplicación de estreptozotocina intravenosa. Tamaño de muestra. Se estudiaron 16 ratas macho de la raza Sprague Dawley, diez en el grupo experimental y seis en el grupo control. Definición operativa de variables. Variable independiente. Trasplante de páncreas fetal en asa de yeyuno en ratas diabéticas. Es la colocación de tejido fetal pancreático en un asa ciega de yeyuno en ratas diabéticas inducidas farmacológicamente con estreptozotocina. Escala de medición: Nominal. Variable dependiente. Viabilidad del tejido pancreático. Se consideró viable el tejido si existían cambios histológicos que indicaran adaptación fisiológica celular, como hipertrofia o hiperplasia celular. Hipertrofia se define como un aumento en el tamaño de las células de un tejido. Hiperplasia es un aumento en el número de células de un tejido. Escala de medición: Nominal Función endocrina. Se define como la capacidad del tejido de mantener su secreción endocrina. Se consideró presente si existió control de los niveles de glucosa en sangre, 140mg/dl determinados mediante tiras reactivas (medido con glucómetro), y necesidad de menores dosis de insulina NPH subcutánea por kilogramo de peso por día. Escala de medición: Razón. Descripción general del estudio. A las dieciséis ratas se les administró estreptozotocina por vía intraperitoneal a dosis de 75 mg por kilogramo de peso por día, por tres días, para lograr un estado diabético. Los animales se consideraron diabéticos si los niveles de glucosa en sangre fueron³ 300mg/dl en ayuno. Se formaron dos grupos de ratas. El grupo I (experimental) estuvo formado por diez ratas diabéticas manejadas con insulina NPH subcutánea a diez unidades por kilo al día, más páncreas fetal implantado en asa ciega de yeyuno. El grupo II (control) estuvo formado por seis ratas diabéticas con manejo exclusivo con insulina NPH subcutánea a diez unidades por kilo al día. Se implantaron dos páncreas fetales en cada una de las ratas del grupo experimental, por considerar que con esta cantidad el volumen de tejido pancreático implantado ten11

Adalberto Sánchez Higareda

dría mejores oportunidades de sobrevida, de acuerdo a modelos experimentales revisados en la literatura. El páncreas se obtuvo de embriones de rata Sprague Dawley de 18 días de edad gestacional. Se consideró día cero de edad gestacional el día de la copulación de las ratas, confirmándose el embarazo mediante la palpación del producto. A las ratas embarazadas se les realizó, bajo anestesia general, abordaje en la línea media, y se extrajo el tejido fetal en el momento previo a la aplicación del tejido a las ratas del grupo experimental. Además, se enviaron muestras (dos páncreas fetales) para su examen por el patólogo del equipo de trabajo. La extracción se realizó bajo anestesia intramuscular con ketamina 70mg/kg de peso, con previo protocolo de asepsia y antisepsia, apertura de piel y planos hasta cavidad abdominal, identificación de los productos, corte transversal en el abdomen fetal e identificación con microscopio de tejido pancreático fetal. Se extrajo y se colocó inmediatamente en un asa de yeyuno preparada ya previamente. El procedimiento de trasplante se realizó bajo las circunstancias descritas a continuación. Tres días después del inicio del esquema de estreptozotocina intraperitoneal, se dejó a la rata en ayuno seis horas previas a la realización del procedimiento quirúrgico, por considerarse éste el tiempo necesario para vaciamiento intestinal de las ratas. Se administró una dosis de amikacina (7.5mg/kg/peso) IM 12 horas antes del procedimiento. El acto quirúrgico se llevó a cabo bajo anestesia intramuscular con ketamina a dosis de 70mg/kg de peso, lo cual proporcionó un tiempo de anestesia de 50 minutos. Se realizó fijación mecánica de la rata, protocolo de asepsia y antisepsia, lavado de región abdominal, colocación de campos estériles, incisión por planos hasta cavidad abdominal, localización del estómago y su unión con el intestino delgado y, a 20 centímetros de dicha unión (región considerada como yeyuno en esta cepa de ratas), corte del asa. El asa intestinal distal se irrigó con solución fisiológica tibia conteniendo un gramo de amikacina por cada 1,000 ml de solución. En los tres centímetros distales del segmento se realizó debridamiento de la mucosa yeyunal hasta lograr sangrado en capa de la superficie, mediante uso de fricción con gasa húmeda. Se realizó cierre distal del asa con ácido poliglicólico 6-0 con surgete continuo en un plano, formando asa ciega, en cuya luz se colocaron previamente dos páncreas fetales. A 3.5 cm del final del asa de yeyuno se dieron tres a cuatro puntos aislados totales de ácido poliglicólico 6-0, de tal manera que no se cerró totalmente la luz, pero si existía un sostén para el tejido pancreático implantado. 12

A continuación se realizó anastomosis en Y, a 10 cm del asa ciega, con anastomosis término-lateral con ácido poliglicólico 6-0. Se colocaron puntos simples en un solo plano. Una vez realizado el implante de tejido fetal, y la anastomosis término-lateral, se fijó el segmento distal de intestino a la pared abdominal posterior con puntos simples de seda 5-0. Se realizó cierre de la cavidad con ácido poliglicólico 3-0 y piel con nylon 4-0, con puntos simples. La medicación postoperatoria usada fue amikacina a 7.5 mg/kg día por vía intramuscular por cinco días. Se inició alimentación líquida a las 24 horas con electrolitos de hidratación oral y solución glucosada 5% y, posteriormente, alimentación líquida con dieta polimérica sin fibra (Ensure) y finalmente con dieta para roedor PMI feeds 502, a las 72 horas del trasplante. La insulina NPH subcutánea se administró inmediatamente después del trasplante. Diariamente se monitoreó a ambos grupos la glucemia por punción con tiras reactivas (glucómetro), realizando la aplicación de insulina NPH subcutánea a 10 UI/kg día dividida en dos dosis, un tercio de la dosis en la mañana y dos tercios de la dosis en la noche, con cambios al menos cada 24 horas de acuerdo a los resultados de glucemia, manteniendo niveles menores o iguales a 140mg/dl. En casos de resultados mayores de 140mg/dl se ajustó la dosis de insulina con aumentos de 1UI/kg día. Las ratas se mantuvieron en el bioterio del Departamento de Cirugía Experimental del Centro Médico Nacional Siglo XXI. A las cuatro semanas (28 días) posteriores al trasplante se sacrificaron las ratas de los dos grupos, mediante la aplicación de tiopental intraperitoneal a dosis de 100 mg/kg. Se mandó a estudio histopatológico el segmento de yeyuno con el páncreas implantado y el páncreas nativo del grupo experimental. Asimismo, se envió a examen histopatológico el páncreas nativo del grupo control y ya previamente se había enviado páncreas fetal de 18 días para contar con un parámetro de comparación por parte del patólogo para determinar las características microscópicas y los cambios presentes posteriores al trasplante. La eliminación de los desechos biológicos (cadáveres de los animales de experimentación) se realizó mediante incineración en el bioterio del Departamento de Cirugía Experimental del Centro Médico Nacional Siglo XXI. Una vez que contamos con todos los datos completos, se pasaron a una base de datos para su análisis posterior usando el paquete estadístico SPSS. Análisis estadístico. Se utilizó estadística descriptiva con el cálculo de medidas de tendencia central y dispersión. Para la comparación Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Trasplante de páncreas fetal. ¿Puede el yeyuno ser el reservorio ideal? Modelo experimental en ratas diabéticas

de grupos se usó la T-Student para las variables cuantitativas y la chi cuadrada de Pearson para las variables nominales. Recursos. Humanos. Participaron en el estudio dos cirujanos pediatras, un patólogo y un asesor metodológico. Físicos. Se utilizó el espacio físico con que cuenta el bioterio del Departamento de Cirugía Experimental del Centro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS. Financieros. Los animales de experimentación fueron proporcionados en el bioterio donde se realizó el estudio y los gastos extras que se requirieron para la investigación corrieron por cuenta de los investigadores. Aspectos éticos. Todos los procedimientos estuvieron de acuerdo con las normas de investigación en animales. RESUL RESULTTADOS Se utilizaron 16 ratas macho sanas, raza Sprague Dawley de cuatro meses de edad, peso entre 230 y 250 gr, a quienes se les logró un estado diabético con la aplicación de estreptozotocina. Se formaron dos grupos, grupo I (control) formado por seis ratas diabéticas, y grupo II (experimental) formado por diez ratas diabéticas a quienes se realizó transplante de páncreas fetal. Los niveles de glucosa promedio al inicio del estudio del grupo control fueron de 320 mg/dl (con un intervalo de 310 a 340 mg/dl), y en el grupo experimental el promedio fue de 325mg/dl (de 310 a 350 mg/dl) con lo que se corroboró un estado diabético en ambos grupos. En el grupo experimental se eliminaron dos ratas por presentarse enfermedad no inherente al estudio (fallecimiento de las ratas por complicaciones anestésicas inmediatas), por lo que para el análisis estadístico se consideraron a las ocho ratas restantes. La dosis de insulina requerida para mantener normoglucemia (glucosa<140 mg) a los siete días posteriores al trasplante, tuvo un promedio de 11.3 UI/Kg día en el grupo control, y de 9.8 UI/kg día en el grupo experimental (p=0.007). A los 14 días, el grupo control requirió un promedio de 10.8 UI/kg día, mientras en el grupo experimental el requerimiento fue de 8.9 UI/kg día (p=0.001). A los 21 días, el grupo control requirió un promedio de 10.1 UI/kg día y el grupo experimental de 7.7 UI/kg día (p=0.001). Al final del estudio (28 días), el grupo control requirió10.3 UI/kg día y el grupo experimental 7.8 UI/kg día (p=0.003) (Tabla 1). En la Tabla 2 y la Gráfica 1 se muestra el promedio de la dosis de insulina en el grupo experimental (I) y en el grupo control (II) al inicio del estudio y a los 7, 14, 21 y 28 días. Vol. 9, No. 1, 2002

12 10 8 6 4 2 0 Inicio

Días postrasplante Grupo control

Grupo experimental

El reporte histopatológico de páncreas nativo de las seis ratas del grupo control mostró destrucción de islotes pancreáticos con presencia de vacuolización y necrosis del tejido endocrino en un 95% de campo examinado. La histopatología del páncreas fetal trasplantado de tres ratas del grupo experimental mostró inflamación crónica intensa con reacción granulomatosa a cuerpo extraño (hilo de sutura) y fibrosis. La histología de una rata del grupo experimental mostró sólo presencia de tejido pancreático exócrino en la serosa y pared intestinal, e intensa reacción inflamatoria crónica granulomatosa alrededor del hilo de sutura. El análisis histopatológico de cuatro ratas del grupo experimental reportó presencia de tejido pancreático tanto endocrino como exócrino en serosa y pared intestinal, y presencia de reacción a material de sutura. Se observó maduración del tejido pancreático fetal implantado en la serosa y pared intestinal. Estas ratas del grupo experimental fueron las que disminuyeron más sus requerimientos de insulina por kilo de peso al día para mantener una normoglicemia, lo que da tasa de éxito de 50%. Los hallazgos histológicos del páncreas nativo del grupo experimental fue similar al grupo control, con cambios de vacuolización y necrosis celular. DISCUSIÓN En el modelo experimental de trasplante de células pancreáticas fetales en un asa de yeyuno en ratas diabéticas, se encontró por estudio histopatológico la adaptabilidad del tejido fetal pancreático en cuatro elementos del grupo experimental (50% del grupo total), ya que se observó presencia de células pancreáticas exócrinas y endocrinas en la serosa y pared intestinal, observándose también diferenciación celu13

Adalberto Sánchez Higareda Tabla 1. Dosis de insulina por kilo de peso y glucosa sérica en las ratas del grupo control y experimental a inicio y a los 7, 14, 21 y 28 días.

Dosis insulina y glucosa Rata 1 (experimental) Rata 2 (experimental) Rata 3 (experimental) Rata 4 (experimental) Rata 5 (experimental) Rata 6 (experimental) Rata 7 (experimental) Rata 8 (experimental) Rata 1 (control) Rata 2 (control) Rata 3 (control) Rata 4 (control) Rata 5 (control) Rata 6 (control)

Glucosa UI/kg/día Glucosa Inicio Inicio 7 días

UI/kg/día Glucosa UI/kg/día Glucosa UI/kg/día Glucosa UI/kg/día 7 días 14 días 14 días 21 días 21 días 28 días 28 días

310

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115

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lar del tejido, con diferencias en tamaño y número de células y en características histológicas en relación con del tejido fetal de 18 días. El significado de la presencia de tejido en la pared y serosa del intestino podría representar la migración que realizan las células pancreáticas fetales en búsqueda de mejores condiciones de desarrollo una vez colocadas en contacto con una superficie vascularizada como la mucosa del yeyuno, agredida por denudación realizada al momento del trasplante. Se presenta así una alternativa aparente para un reservorio nuevo para el crecimiento y diferenciación del tejido fetal pancreático, tal y como la reportaron Brown, Clark y Mullen16 y, posteriormente, McEvoy, Orion y Hegre33 en el tejido pancreático fetal implantado a nivel subcapsular renal. Diferente a lo reportado en otros modelos animales previos16,17,34, en nuestro modelo, usando como reservorio al yeyuno, se identificaron ambos tipos celulares pancreáticos, 14

tanto exócrino como endocrino, no existiendo la diferenciación selectiva hacia el predomino endocrino que ellos reportan. Nuestro enfoque de por qué esta diferencia se encontraría hacia el posible drenaje directo a la luz intestinal que el tejido exócrino podría realizar al estar colocado en la pared intestinal. Con ello, los efectos locales de una secreción exócrina que no se pudiera drenar adecuadamente, como en el caso de un reservorio subcapsular renal, se verían disminuidos, permitiendo con ello la adecuada diferenciación del tejido fetal pancreático. La correlación de la presencia de tejido pancreático por histología con el control de los niveles de glucosa en el modelo experimental se corroboró al corresponder una disminución de los requerimientos de insulina al día en las ratas en las cuales el patólogo identificó páncreas presente y diferenciado. Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Trasplante de páncreas fetal. ¿Puede el yeyuno ser el reservorio ideal? Modelo experimental en ratas diabéticas

En ellas, los requerimientos disminuyeron de diez UI al inicio del estudio, hasta 6 UI a los 28 días postrasplante, con reportes de glucosa menores a 140 mg, lo que no sucedió en cuatro ratas del grupo experimental, en las que en el análisis histopatológico se reportó sólo inflamación crónica intensa con reacción granulomatosa a cuerpo extraño (material de sutura) y fibrosis, cuyos requerimientos de insulina se mantuvieron entre 9 y 10 UI/kg día al final del estudio, algo similar a lo ocurrido en el grupo control, que requirió de 10 a 11 UI/kg día.

Por otra parte, existieron dificultades técnicas relacionadas con el manejo del tejido fetal en ratas de 18 días de gestación por su pequeño tamaño, a pesar del uso de microscopio para su manipulación. Los resultados posiblemente se mejorarían usando animales de mayor tamaño. CONCLUSIONES 1.Con base en los resultados encontrados en este estudio podemos concluir que, al usar un asa de yeyuno como reservorio de páncreas fetal en un modelo experimental en

Tabla 2. Promedio de la dosis de insulina en el grupo experimental (I) y el control (II) al inicio del estudio y a los 7, 14, 21 y 28 días.

Grupo experimental Grupo control

Dosis Insulina Inicio

Dosis Insulina 7días

Dosis Insulina 14 días

Dosis Insulina 21 días

Dosis Insulina 28 días

9.8

8.9

7.7

7.8

11.3

10.8

10.1

10.3

Se observó disminución de los requerimientos de insulina al día, pero en ningún caso se llegó a la normoglucemia sin el apoyo de insulina exógena, aunque la tendencia marcó hacia la disminución progresiva en los casos en que ésta se presentó. Posiblemente, un periodo mayor de seguimiento determinaría si es posible la independencia de la insulina exógena para el control de la glucemia en el modelo experimental. Existe la posibilidad de fracaso en la adaptabilidad del tejido pancreático fetal a la pared intestinal; en este caso, y de acuerdo al reporte histológico, la lesión celular se observó en forma local e intensa como reacción al material extraño usado para el sostén del tejido, es decir, el material de sutura. Esto sirve para tomar mayor conciencia en cuanto a la utilización de materiales que despierten menor reacción, posiblemente del tipo de monofilamentos sintéticos, y al uso de un calibre menor de material de sutura. En todo caso, el éxito del yeyuno como reservorio de páncreas fetal fue parcial, y cuando se presentó aceptación del injerto, éste presentó diferenciación celular adecuada, convirtiéndose en tejido metabólicamente funcional y con una viabilidad adecuada, al menos en los 28 días de seguimiento de nuestro modelo experimental. No se encontraron datos de reacción inmunológica que condicionara destrucción de tejido implantado, lo que llama la atención, ya que el tejido fetal pancreático trasplantado no recibió tratamiento especial de purificación celular y no empleamos en nuestro modelo medicamentos inmunomoduladores que previnieran el rechazo al injerto. Vol. 9, No. 1, 2002

ratas diabéticas, se observó diferenciación celular del tejido fetal pancreático en 50% de los casos, con presencia de páncreas endocrino y exócrino y con disminución en los requerimientos de insulina necesarios para mantener normoglucemia, lo que traduce viabilidad, diferenciación y función endocrina. 2. Posiblemente, el fracaso observado en 50% de los casos se deba a que existieron dificultades técnicas relacionadas con el manejo del tejido fetal en ratas de 18 días de edad gestacional. REFERENCIAS 1. Harris MI, Hanaman RF., Diabetes in America. In Bethesda M.D 1985; NIH publication No 85: 1468 2. National Diabetes Data Group. Classification and diagnosis of Diabetes Mellitus and other categories of glucose intolerance. Diabetes 1979; 28: 1039-57 3. Expert Commitee on Diabetes Mellitus: Second Report. Tech Rep Ser 1980; 646:1-80. 4. Atkinson MA, Maclaren NK. The pathogenesis of insulindependent Diabetes Mellitus. N Engl J Med 1994; 331: 1428-36. 5. Eisenbarth GS, Ziegler A, Colman P. Pathogenesis of insulindependent (type I) Diabetes Mellitus In: Weir, Khan, CR Joslins Diabetes Mellitus. 13th ed. Malvern, PA Lea & Febiger 1993: 432-9 6. Pugliese A, Eisenbarth GS. Type I Diabetes Mellitus: lessons for human autoinmunity. J Lab Clin Med 1992; 120: 363-6. 7. Aude RO, Libman Y, Altamirano N, Robles VC, La Porte R. Diabetes Epidemiology Research International. Evaluation of epidemiology and immunogenetics of IDDM in Spanish and 15

Adalberto Sánchez Higareda

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Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica Vol. 9, No. 1 Enero - Marzo de 2002

Artículo

Estudio comparativo de dos técnicas para el cierre cutáneo en heridas quirúrgicas en pacientes pediátricos en un hospital de tercer nivel en la Ciudad de México Ricardo Ordorica-Flores, Jaime Nieto-Zermeño, Ricardo Reyes-Retana, José Manuel Tovilla-Mercado, Eduardo Bracho-Blanchet, Fernando Montes-Tapia, Pompeyo Pérez-Marín Departamento de Cirugía del Hospital Infantil de México Federico Gómez, Doctor Márquez #162, Colonia Doctores, México, D.F. CP 06720, México, D.F. Solicitud de sobretiros: Dr. Ricardo Ordorica Flores. Departamento de Cirugía del Hospital Infantil de México Federico Gómez, Doctor Márquez #162, Colonia Doctores, Teléfono: 5228-9917 Ext 1256. Fax: 5578-1701. CP 06720, México, D.F.

Estudio comparativo de dos técnicas para el cierre cutáneo en heridas quirúrgicas en pacientes pediátricos en un hospital de tercer nivel en la Ciudad de México

ésta haya cicatrizado lo suficiente para resistir la tensión sin soporte mecánico y tener el mismo resultado estético a los tres meses de su aplicación, al igual que la técnica considerada hasta el momento como estándar de oro.

RESUMEN. Introducción: Se comparó la incidencia de complicaciones y aspecto de las heridas entre la técnica de sutura con material inabsorbible con punto subcuticular o puntos simples (tradicional) vs la técnica con pegamento tisular en pacientes pediátricos. Material y métodos: Ensayo controlado aleatorio con un seguimiento ciego de tres meses. Se incluyeron 80 heridas que requirieron cierre cutáneo. En forma aleatoria se formaron dos grupos: el grupo I en donde el cierre de la herida se realizó con sutura con puntos separados; y el grupo II en las que se utilizó para el cierre el pegamento tisular (2-octylcyanoacrylate, DERMABHON). El seguimiento fue ciego en lo que respecta a su evolución postoperatoria. Resultados: En este estudio, 50 casos (62.5%) correspondieron al grupo control de sutura, y 30 (37.5%) al grupo experimental. A los siete días se encontró infección con dehiscencia en un caso de cada grupo (2.5%), y eritema de los bordes con inflamación en tres casos (6.1%) para el grupo de sutura y un caso (3.4%) para el grupo del pegamento. El resultado estético a los 90 días fue: 43 (87%) del grupo de sutura con la valoración «buena»; cuatro, (8.2%) «aceptable», y un caso (2%) considerada «mala». Para el grupo experimental con el pegamento se encontraron 25(86.2%) como «buena»; dos (6.9%) como «aceptable», y un caso (3.4%) como «mala». Un caso para ambas técnicas con evaluación de «mala». Discusión: De acuerdo a los resultados obtenidos, encontramos que el 2-octylcyanoacrylate es útil para mantener en oposición los bordes de la herida hasta que

Palabras clave: Aspecto de las heridas; Pegamento tisular; Sutura; 2-octylcyanoacrylate.

Vol. 9, No. 1, 2002

Comparative study of two techniques for the closure of surgical wounds in pediatric patients in a third leve hospital in Mexico City SUMMAR SUMMARYY. Introduction: We compared the incidence and characteristics of surgical wounds between two sugical techniques, that with non absorbable material with subcuticular sutures or simple sutures (traditional method) vs the technique with tissue glue in pediatric patients. Materials and methods: This is a controlled random study with a 3-month blind follow-up. We included 80 wounds that required skin closure. In a random fashion, two groups were formed: one was the closure of the wounds by separate sutures and the other was done by tissue glue (2-octylcyannoarcrylate, DERMABHON). The follow-up was blind with respect to the evolution after surgical closure. Results: In this study, 50 cases (62.5%) corresponded to the control group and 30 ( 37.5) to the experimental group. At 7 days, we found one case of infection with dehiscence in each group ( 2.5%), erythema at the edges with inflammation in 3 cases (6.1%) in the group of those sutured and one case ( 3.4%) for 17

Ricardo Ordorica Flores the group with glue used. Esthetic results at 90 days were: 43 (87%) from the group of sutures was evaluated as «good», 4 (8.2%) «acceptable» and one case (2%) considered as «bad». In the experimental group with glue we found 25 (86.2% ) evaluated as «good» results, two ( 6.9%) as «acceptable» and one case ( 3.4%) as «bad». In each group, there was one case evaluated as a «bad» result. Dicussion: From the results obtained, we found the 2octycyanarylate as beneficial for mantaining the edges of the wounds until they were healed and was sufficiently able to resist the tension without mechanical support. It had the same esthetic results at three months after from the application and was as beneficial as the technique considered to be the gold standard. Index words: Skin wounds; Tissue glue; Suture ; 2-octylcyanoacrylate.

INTRODUCCIÓN La cicatrización fisiológica de las heridas, en ausencia de infección, es uno de los objetivos primordiales de toda cirugía1. Los estudios sistemáticos con relación al uso de adhesivos para el cierre de la piel iniciaron en los primeros años de los sesenta2. El primer reporte escrito se refiere a Coover, en 1959, quien estudia la seguridad de la técnica. El cierre de piel por medio de pegamentos es descrito por primera ocasión en forma aleatorizada y comparativa en forma clínica por Singer (2-octylcyanoacrylate), en 19983. Para 1998, Bruns lo utiliza para laceraciones en niños, con buenos resultados4. En teoría, los niños poseen ciertas ventajas anatómicas y fisiológicas para cicatrizar sus heridas en ausencia de infección. Su escaso tejido celular subcutáneo facilita la disección en el sitio de la incisión, por lo que la mayor parte de las cirugías pueden completarse en menos de una hora, lo que permite que las estancias hospitalarias sean generalmente cortas. Todos estos factores, en conjunto, disminuyen notablemente el riesgo de complicaciones, aunque sus delicados tejidos demandan una manipulación cuidadosa por parte del cirujano. El uso de pegamentos disminuye sustancialmente el trauma, al evitar el paso de agujas y material de sutura por el delicado tejido celular subcutáneo, por lo que se favorece la revascularización de la región, que se traduce en menor riesgo de infección y logra un mejor aspecto estético5. En los últimos 40 años, han aparecido numerosos reportes sobre cambios en las técnicas para el cierre de la piel, lo cual definitivamente no puede atribuirse a modificaciones a la técnica quirúrgica, sino a factores muy distintos, como nuevos materiales en las suturas que en la actualidad son casi inertes, la evaluación y clasificaciones de las heridas5 con fines de disminución del riesgo de morbilidad y el implemento de suturas automáticas y los pegamentos. Para 1996, Brown prefiere los pegamentos, según un estudio con diseño experimental, al comprobar mayor rapidez 18

en la revascularización y mismos resultados para la estabilización de cartílagos que se traduce en mejor calidad de cicatrización8. MATERIAL Y MÉTODOS El objetivo general del estudio fue comparar la incidencia de complicaciones quirúrgicas y aspecto del cierre de piel en heridas limpias, entre la técnica de pegamento (maniobra experimental) y la de sutura inabsorbible subcuticular o puntos simples (estándar de oro)11, con un seguimiento mayor de tres meses para pacientes pediátricos en un hospital de tercer nivel, por lo que se diseñó un ensayo clínico-quirúrgico controlado con pacientes del Hospital Infantil de México Federico Gómez, al que acudieron en forma espontánea o referidos, y quienes, por su enfermedad principal, en algún momento de su tratamiento requirieron el cierre de piel como parte de un procedimiento quirúrgico curativo o paliativo. El momento del cierre cutáneo fue dado por la enfermedad de base y fue realizado por cirujanos adscritos al Departamento de Cirugía General y por residentes de 5o y 6o año de la especialidad de Cirugía Pediátrica. Se incluyeron los pacientes de las edades pediátricas comprendidas entre seis meses, sin importar el peso, hasta 15 años, de ambos sexos. Se excluyeron los pacientes sensibles al cianoacrilato o al formaldehído y se eliminaron los que tenían heridas que sufrieron de una grave falta de la técnica quirúrgica, que pudieran considerarse como sucias o contaminadas. El tamaño de la muestra se calculó con una confiabilidad de 95%, un error alfa de 5% (p=0.05). Se calculó el tamaño de la muestra en 80 heridas de acuerdo al método de Fleiss para el cálculo de las muestras dentro del paquete EPI514. Se formaron dos grupos: A. Donde se realizó la técnica para el cierre de piel con pegamento tisular (2-octylcyanoacrylate). Maniobra experimental. B. En el que se realizó el cierre con sutura con la técnica subcuticular o puntos simples. Estándar de oro. Los pacientes se asignaron a cada grupo con un listado previo de números aleatorios recolectados por tablas y a través de un sobre en el que existía un número y la técnica para el cierre de piel a realizarse, que se abría justo en el momento en el que se decidió la realización del procedimiento. La gran mayoría de los procedimientos fueron de patología de canal inguinal, siempre y cuando se consideraran como herida limpia no mayor de 10 cm. Conociendo la técnica por realizarse, el equipo quirúrgico procedió a ejecutarla. Al terminarse la intervención se anotó la técnica utilizada y se continuó el seguimiento postoperatorio a través del Servicio de Dermatología con una primera visita Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Estudio comparativo de dos tecnicas para el cierre cutaneo ...

a los siete días, para evaluar infección y retirar puntos en el caso de sutura, y una segunda valoración estética a los 90 días, donde se les consideró como: excelente, buena, aceptable y mala, de acuerdo al aspecto. Las suturas que se utilizaron fueron: Vicryl (poliglactina 910) 4-0 o 5-0, agujas SH y SH1 de medio círculo punta redonda, dependiendo del caso, para el tejido celular subcutáneo en ambos casos, y polipropileno (prolene) para los planos cutáneo subcuticular como puntos simples. Se utilizó profilaxis antibiótica con ampicilina en aquellos pacientes que por tener alguna cardiopatía congénita lo ameritaron12,13. En el caso de complicaciones, se ameritaron cambios en el manejo, ya sea en cuanto fuera necesaria una sutura, el inicio de antibióticos o desinflamatorios, además de curaciones o nuevas intervenciones quirúrgicas para el manejo de dicha complicación. Para el análisis estadístico se utilizaron frecuencias simples, porcentajes, pruebas de hipótesis que, por ser muestras independientes, fueron por Chi Cuadrada. RESUL RESULTTADOS De las 80 heridas que se incluyeron en este estudio, 50 (62.5%) correspondieron al grupo control de sutura y 30 (37.5%) al grupo experimental. El promedio de edad fue de cinco años, con moda de cuatro años (rango de seis meses a trece años), sin diferencia estadística entre ambos grupos. Los diagnósticos se enumeran en la Tabla 1. Tabla 1. Patología estudiada.

Hernia inguinal derecha Hernia inguinal izquierda Hernia umbilical Hernia epigástrica Criptorquidia derecha Criptorquidia izquierda Hidrocele derecho Hidrocele izquierdo Quiste tirogloso

20 15 8 1 12 15 4 2 3

24.7% 18.5% 9.9% 1.2% 14.8% 18.5% 4.9% 2.5% 3.7%

Total

100%

En el control a los siete días se encontró infección de la herida con dehiscencia de la misma en un caso de cada grupo (2.5%), eritema de los bordes con inflamación que se manejó con esteroides intralesionales en tres casos (6.1%) para el grupo de sutura y un caso (3.4%) para el grupo del pegamento. En la segunda evaluación, a los 90 días, donde se utilizó la escala estética se encontraron 43 (87%) del grupo de sutura con la valoración «buena», cuatro (8.2%) «aceptable» y un caso (2%) considerada «mala». Vol. 9, No. 1, 2002

Para el grupo experimental con el pegamento se encontraron 25 (86.2%) como «buena», dos (6.9%) como «aceptable» y un caso (3.4%) como «mala». Para ambos grupos existió un caso considerado por los Dermatólogos como excelente o invisible. No existen diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos con respecto al diagnóstico, dehiscencia, ni infección. Los dos casos de dehiscencia correspondieron a los evaluados como cicatriz mala (Tabla 2). Tabla 2. Definición de variables (definición conceptual).

Variables independientes Técnica con pegamento-maniobra experimental Se considera el procedimiento quirúrgico utilizado para unir dos segmentos de piel. Técnica con sutura-estándar de oro El procedimiento quirúrgico utilizado para unir segmentos de piel con técnica subcuticular o puntos. Variable dependiente Complicacion quirúrgica tipo infección con dehiscencia Que puede manifestarse por salida de material purulento por la herida quirúrgica, o por abscesos alrededor que se manifiesten clínicamente por inflamación. Aspecto estético El cual se define como aspecto de la herida dividida en invisible, evidente o buena y muy evidente o mala con hipertrofia y engrosamiento en dos determinaciones, la primera a los 7 días, y la segunda o completa después de 90 días del postoperatorio.

DISCUSIÓN Entre las técnicas de sutura más utilizadas en pacientes en edad pediátrica encontramos los puntos simples y la sutura subcuticular14. En el Hospital Infantil de México Federico Gómez, institución considerada de tercer nivel de atención y Hospital Escuela, tradicionalmente se ha utilizado la técnica de sutura con material inabsorbible de polipropileno, en punto continuo subcuticular, y el punto simple con distancia de cuatro milímetros entre ellos. En cuanto a la frecuencia de realización de este procedimiento, durante el año de 1998, en el Hospital Infantil de México Federico Gómez se intervinieron 6,200 pacientes que ameritaron sutura, sin contar todos aquellos procedimientos como venodisecciones y biopsias que se realizan al pie de la cama del paciente9,15. Si intentáramos medir con precisión la calidad de las heridas, tendríamos que referirnos a dos aspectos fundamentales1, que serían los mecánicos y los bioquímicos, en donde debemos considerar: 19

Ricardo Ordorica Flores

1. La fuerza de tensión. Medida de fuerza que soporta la cicatriz antes de lograr ruptura. 2. La presión de ruptura. Medida en mmHg necesaria para lograr la ruptura. 3. La cuantificación de fibroblastos y la producción de colágeno. Base bioquímica de los elementos involucrados en la cicatriz. En la práctica clínica sería imposible realizar estas mediciones, por lo que por consenso de expertos se ha considerado la efectividad y la seguridad de las suturas en piel con relación a la incidencia de complicaciones quirúrgicas tipo infección y aspecto. Existen reportes experimentales que consideran ambas técnicas igual de efectivas y con los mismos riesgos de complicación de infección en heridas contaminadas5,6. El objetivo final del cirujano al cerrar la herida es mantener los tejidos lesionados en oposición con medios mecánicos hasta que la herida haya cicatrizado lo suficiente para resistir la tensión sin soporte mecánico. El concepto de pegamentos tisulares es considerado como una alternativa atractiva tanto para el médico, al ser más sencilla su aplicación que la colocación de una sutura, como para el paciente pediátrico, en el que se disminuye la ansiedad del retiro de puntos. El objetivo de este estudio fue evaluar su utilidad en cirugías programadas y consideradas limpias, así como evaluar la estética a los 90 días. De acuerdo a los resultados obtenidos al comparar ambas técnicas, el 2-octylcyanoacrylate es útil para mantener en oposición los bordes de la herida hasta que ésta haya cicatrizado lo suficiente para resistir la tensión sin soporte mecánico, y tener el mismo resultado estético a los tres meses de su aplicación que la técnica considerada hasta el momento como estándar de oro. Este estudio se suma a otros que en forma clínica, aleatorizada y comparativa demuestran la utilidad de los pegamentos, al no existir diferencias estadísticamente significativas.

4. Bruns TB, Robinson BS, Smith RJ, Kile DL, Davis TP, Sullivan KM, Quinn JV. A new tissue adhesive for laceration repair in children. J Pediatr 1998 Jun; 132(6): 1067-70 5. Kosloske AM. Prevention of infection in pediatric surgical patients. Semin Pediatr Infect Dis 1997; 8: 77-84 6. Quinn J, Maw J, Ramotar K, Wenckebach G, Wells G. Octylcyanoacrylate tissue adhesive versus suture wound repair in a contaminated wound model. Surgery 1997 Jul; 122(1): 69-72 7. Toriumi DM, O’Grady K, Desai D, Bagal A. Use of octyl-2cyanoacrylate for skin closure in facial plastic surgery. Plast Reconstr Surg 1998 Nov; 102(6): 2209-19 8. Brown PN, McGuff HS, Noorily AD. Comparison of N-octylcyanoacrylate vs suture in the stabilization of cartilage grafts. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1996 Aug; 122(8): 873-7rown 9. Informe anual 1998. Programa de Operaciones. Hospital Infantil de México Federico Gómez. 10. Avila-Figueroa R, Ramírez-Galván L, Alpuche-Aranda C, Arredondo-García JL, Santos-Preciado JI. Infecciones nosocomiales en un hospital pediátrico. Salud Publica Mex 1986; 28: 616-22 11. Madden JL. Atlas de Técnicas en Cirugía. Cierre de piel. 2da edición. Interamericana. México 1907: 342-7. 12. Clasen DC. Evans RS. Pestotnik SL. et al. The timing of prophylactic administration of antibiotics and the risk of surgicalwound infection. N Engl J Med 1992; 326(5): 281-6. 13. Paradisi F. Corti G. Which prophylactic regimen for which surgical procedure? Am J Surg 1992; 164 (4A Suppl): 2S-5S. 14. Fleiss. Statistical Methods for Rates and Proportions. 2nd Ed. Wiley, 1981, pp. 38-45. 15. Archivo Clínico. Hospital Infantil de México Federico Gómez. 1998.

REFERENCIAS 1. Malean AP, Dixon CM. Infection control in surgical practice. (cap.16). En: Wilmore DW, Cheung LY, Harken AH, Holcroft JW, Meakins JL (eds). Surgery. New York: Scientific American 1996; pp 2-12 2. Coover HN, Joyner FB, Sheerer NH, Wicker TH. Chemistry and performance of cyanoacrylate adhesive. Special Tecnical Paper 1959; 5: 413-7. 3. Singer AJ, Hollander JE, Valentine SM, Turque TW, McCuskey CF, Quinn JV. Prospective, randomized, controlled trial of tissue adhesive (2-octylcyanoacrylate) vs standard wound closure techniques for laceration repair. Stony Brook Octylcyanoacrylate Study Group. Acad Emerg Med 1998 Feb; 5(2): 94-9 20

Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica Vol. 9, No. 1 Enero - Marzo de 2002

Artículo

Experiencia de 16 años en apendicitis complicada Alejandra Ortiz-Zúñiga 1, Guillermo González-Romero 2, Oscar Delgadillo-Bono3, Jaime A. Olvera-Durán 4 1

Residente del Servicio de Cirugía Pediátrica. 2 Jefe del Servicio de Cirugía Pediátrica. 3 Clínica del Valle de Texcoco. 4 Médico adscrito al Servicio de Cirugía Pediátrica. 1,2,4

Hospital Regional Lic. Adolfo López Mateos, ISSSTE, México, D.F. 3Clínica del Valle de Texcoco

Solicitud de sobretiros: Dr. Alejandra Ortiz Zúñiga, calle Luis Echeverría, manzana 3, lote 2, Colonia Guadalupe del Moral, Delegación Iztapalapa, México, D.F., C.P. 09300. Teléfono: 56-94-84-65.

Experiencia de 16 años en apendicitis complicada RESUMEN. Introducción: La apendicitis es una de las causas más comunes de dolor abdominal en la edad pediátrica. Los niños jóvenes con apendicitis perforada pueden ocasionalmente presentarse a las 12 o 15 horas de documentarse el dolor, y estar presente en 25% de los pacientes a las 24 horas, en 50% a las 36 horas (50% puede estar gangrenada o perforada) y en 80% a las 48 horas. Aunque la morbilidad es alta en apendicitis perforada, la mortalidad es significativamente baja, y se reporta en series en menos de 1%. Un tercio o la mitad de los pacientes con apendicitis complicada consultan a un médico y son enviados a casa con un diagnóstico incorrecto. Material y métodos: Estudiamos a 532 pacientes con apendicitis perforada en 16 años. El tratamiento previo, tiempo de evolución, sintomatología, complicaciones y tratamiento postoperatorio, fueron revisados. Resultados: 57.3% (305) de los pacientes son de sexo masculino y 227 (42.6%) de sexo femenino. La edad promedio fue de 9.5 años. El tiempo de evolución fue de 51 horas. 85% recibieron tratamiento previo. El síntoma más frecuente fue dolor abdominal en 97.9%. La técnica quirúrgica fue Halsted en 98.3% y a todos los pacientes se les colocó drenaje (penrose). El periodo de ayuno fue de 4.5 días y recibieron triple esquema antimicrobiano. 26.2% presentaron complicaciones: 0.07% herida infectada, 0.05% absceso pélvico, y 0.03% oclusión intestinal por bridas. Se reportó una mortalidad de Vol. 9, No. 1, 2002

0.003%. Conclusiones: El retardo en el diagnóstico, la prescripción médica o empírica, son causas frecuentes de apendicitis complicada. El tratamiento oportuno disminuye la estancia intrahospitalaria así como las complicaciones postoperatorias. Palabras clave: Apendicitis; Apendicitis perforada; Complicaciones.

16 years of experience on perforated appendicitis ABSTRACT ABSTRACT.. Introduction: Acute appendicitis is one of the most common causes of abdominal pain in childhood. In young children, perforation may occasionally occur after 12 to 15 hours of documented pain, and is present in 25% of patients at 24 hours from onset of symptoms, 50% by 36 hours (50% will be gangrenous or perforated), and 80% at 48 hours. Although the morbidity of ruptured appendicitis remains high, the mortality has been significantly reduced to less than 1% in most childhood series. One third to one half of patients with perforated appendicitis have already been seen in a physician's office or an emergency room and are sent home with an incorrect diagnosis. Materials and methods: We present the study valuating 532 patients with perforated appendicitis in a 16-year period. Previous medical management, principal symptoms, evolution time, postsurgical management, and surgical management were assessed. 21

Alejandra Ortiz Zúñiga Results: In our series, 305 (57.3%) patients were male and 227 (42.6%) were female. The age average was 9.5 years old. The evolution time average was 51 hours. 85% of patients received previous medical management. The most common symptom was abdominal pain in 97.9%. The surgical approach effected was the Halsted technique in most cases (98.3%). Drainage was placed in all cases. Post surgical fasting was established for 4.5 days. All patients received three antibiotics and 26.6% had complications. Infections of the wound (0.07%), pelvic abscess (0.05%), and intestinal occlusion (0.03%) were the principal symptoms. Mortality was reported in 0.003%. Conclusions: Delay in diagnosis and previous medical therapy are causes of perforated appendicitis. Early surgical management can diminish hospital stay and postsurgical complications. Index words: Appendicitis; Perforated appendicitis; Complications.

INTRODUCCIÓN La apendicitis aguda es la causa más común de abdomen agudo en la edad pediátrica. Su existencia se conoce desde 1886 y un año después se realiza la primera apendicectomía exitosa. En 1889, Mcburney establece las bases para el diagnóstico temprano y enfatiza que es preferible operar antes de que se perfore el apéndice1,2. El factor más importante para la patogenia de la apendicitis es la obstrucción de la luz del apéndice, comúnmente causada por el fecalito. Las secreciones de la mucosa se acumulan dentro del apéndice obstruido y causan distensión aguda de la luz. El aumento resultante en la presión intraluminal, finalmente ocasiona obstrucción arterial e isquemia. La mucosa desarrolla ulceraciones en parche o se destruye por completo. El exudado fibrinopurulento se acumula en la superficie serosa. Las bacterias entéricas invaden la mucosa bloqueada y causan infección intramural difusa con licuefacción. La combinación de infección bacteriana e infarto arterial ocasiona gangrena y rotura. La apendicitis se clasifica por etapas clínico-patológicas: 1. Simple: Incluye apendicitis focal; el apéndice está hiperémico y edematoso. El exudado seroso no es evidente. 2. Supurativa: Con obstrucción; el apéndice y el mesoapéndice están edematosos, los vasos están congestivos, las petequias son evidentes y se forman láminas de exudado fibrinopurulento. Aumenta el líquido peritoneal y puede estar transparente o turbio. 3. Gangrenosa: La supuración es más intensa, hay áreas de gangrena en la pared, microperforaciones, aumento del líquido peritoneal que se torna fétido. Suele estar localizada. 22

4. Perforada: Existe perforación macroscópica, por lo regular a lo largo del margen o borde antimesentérico. Aumenta el líquido peritoneal y suele ser fétido y purulento. 5. Abscedada: Se puede descamar una porción del apéndice. Se forma un absceso subyacente al apéndice roto. Generalmente en la fosa iliaca derecha lateral, posterior o inferior al ciego y pélvico3. Clínicamente, encontramos a un paciente escolar con dolor abdominal de inicio brusco, que se localiza en fosa iliaca derecha en 99% de los casos y se asocia a náusea y vómitos en 88% de los casos. Sugieren perforación y peritonitis una evolución mayor de 36 horas, edad menor de seis años, fiebre elevada y leucocitosis mayor de 15,000 cels/mm3,4. En las primeras 12 a 24 horas después de comenzar el dolor, son mínimas la fiebre, la taquicardia y los signos de deshidratación, pero se agravan notablemente en las etapas ulteriores. El dolor localizado en la pelvis puede ser un dato útil en el tacto rectal y la presencia de una masa sugiere absceso4,5. El diagnóstico de apendicitis generalmente se realiza con una base clínica. Cuando hay duda del diagnóstico, son de utilidad las radiografías del abdomen. El signo radiográfico más útil es una trama anormal de los gases intestinales en el cuadrante inferior derecho del abdomen. El fecalito calcificado es una prueba convincente de apendicitis, pero sólo surge en 20% de los casos. Actualmente se reporta la utilidad diagnóstica del ultrasonido hasta en un 95% de certeza, con una sensibilidad de 95% y una especificidad del 92%10. El tratamiento pretende la apendicectomía temprana y se acepta hasta un 20% de apendicetomías sanas. En apendicectomías complicadas, el tratamiento incluye apendicectomía y drenaje, más antimicrobianos8. La mortalidad es de 0.1% para mayores de dos años de edad, 10% en lactantes y 80% en promedio en recién nacidos 5. La infección es la más frecuente complicación postoperatoria. La incidencia está directamente relacionada con la severidad de la inflamación, que se encuentra baja en pacientes con apendicitis simple (1% a 2%) y alta en apéndices gangrenadas o perforadas (10% a 20%) 11. Recientes reportes indican una tasa de infección en la apendicitis perforada de menos de 5%. El absceso pélvico es menos común y se presenta en menos de 5% y, principalmente, su manejo se puede realizar con drenaje transrectal. Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Experiencia de 16 años de apendicitis complicada

La incidencia de todas las infecciones de la apendicitis perforada ha disminuido significativamente, por el adecuado drenaje, lavado peritoneal y una administración apropiada de antibióticos. La fístula fecal, la pile flebitis y el absceso subfrénico son complicaciones que raramente se observan, y en 3 a 5% de los casos se presentan adherencias con obstrucción intestinal. Por otra parte, la revisión sistemática del trabajo realizado en 16 años de todas las apendicitis complicadas en el Hospital Regional Licenciado Adolfo López Mateos del ISSSTE, resulta ser la forma más concreta de obtener la experiencia, para así mejorar la calidad del servicio, siendo éstas las razones principales para llevar a efecto el presente trabajo. MA TERIAL Y MÉTODOS MATERIAL Se realizó un estudio retrospectivo, longitudinal, de 16 años, en donde se revisaron todos los expedientes de los pacientes a quienes se les diagnosticó apendicectomía complicada en el periodo comprendido del 1º de abril de 1984 al 30 de abril de 2000. Se recopilaron los siguientes datos: nombre, número de expediente, sexo, edad, días de estancia, tiempo de evolución, valoración y medicación previas (especificándose si el tratamiento fue dado por facultativo, empíricamente, ambos o si no recibió ningún tratamiento, así como el tipo de medicamento prescrito, sea antimicrobiano, analgésico o ambos), sintomatología inicial (dolor abdominal, nauseas, vómitos, anorexia, etc.), cuenta leucocitaria, técnica quirúrgica realizada, colocación de drenajes, evolución postoperatoria y complicaciones presentadas, tratamiento postoperatorio y tiempo de ayuno. Se analizaron las variables por frecuencia y porcentajes, se tabularon y graficaron, obteniéndose los resultados que se detallan a continuación. RESUL RESULTTADOS Del 1º de abril de 1984 al 30 de abril de 2000, se intervinieron en total 1446 apendicitis, de las cuales 532 fueron complicadas. Trecientos cinco pacientes fueron masculinos (57.3%) y 227 fueron femeninos (42.6%). La edad promedio fue de 9.5 años de edad, con un rango de edad de dos a 15 años. El tiempo de evolución de los pacientes fue en promedio de 51 horas. 85% de los pacientes recibió tratamiento previo; de éstos, 174 pacientes (32%) recibieron tratamiento a nivel privado, 154 pacientes (30%) a nivel institucional, 205 pacientes (40%) recibieron tratamiento empírico y solamente 15% (79 pacientes) no había recibido tratamiento previo alguno. Vol. 9, No. 1, 2002

Cabe señalar que varios de los pacientes recibieron manejo a nivel institucional, privado o empírico. Según el manejo previo, los pacientes fueron agrupados en tres grupos: los que solamente recibieron antibióticos, los que solamente recibieron analgésicos y los que recibieron ambos. Dentro de los primeros, 31% de los pacientes habían sido tratados con antibióticos, desde simples penicilinas y macrólidos, hasta cefalosporinas de primera y cuarta generación. Un 20% recibieron tratamiento previo con analgésicos, como acetaminofen, naproxeno, metamizol, entre otros. Un 43.4% de los pacientes recibieron ambos medicamentos. Solamente 5.4% de los pacientes tomaron otros tipo de medicamentos, como antiespasmódicos, laxantes, antieméticos, etc. ( Cuadro 1). Cuadro 1. TTratamiento ratamiento previo con medicamentos. Ninguno 5%

Analgésico 20%

Ambos 44% Antibiótico 31%

Analgésico Antibiótico Ambos Ninguno

El cuadro clínico se caracterizó principalmente por dolor abdominal en 97.8% de los pacientes, vómitos en 77.8% y anorexia en 34% de los pacientes, como sintomatología más frecuente. La cuenta leucocitaria reportó que 79.5% de los pacientes presentó leucocitos con más de 15,000 cels/mm3, y solamente 20.5% de los pacientes reportó los leucocitos en menos de 15,000 cels/mm3. A todos los pacientes se les realizó apendicectomía, difiriendo solamente en la técnica quirúrgica utilizada. En 98.3% de los pacientes se realizó la técnica Halsted (523 pacientes); el tipo Parker Kerr se utilizó en siete pacientes (1.3%) y solamente en dos pacientes se realizó el tipo Pouche (0.37%). A todos los pacientes se les colocó drenaje (penrose). El periodo de ayuno posquirúrgico fue de aproximadamente 4.6 días en promedio, iniciándose posteriormente la vía oral. Por otro lado, todos los pacientes se manejaron con triple esquema antimicrobiano, que consistía en ampicilina o ceftriaxona, metronidazol y amikacina, los cuales generalmente se administraron durante siete a diez días. La incidencia de complicaciones fue de 26.2% (92 casos), de los cuales 74 pacientes fueron de tipo infeccioso (0.13%); 23

Alejandra Ortiz Zúñiga

de éstos, 42 pacientes presentaron infección de la herida quirúrgica (0.07%), 27 pacientes presentaron absceso pélvico (0.05%) y cinco absceso subfrénico (0.009%). Las complicaciones no infecciosas se presentaron en 19 pacientes (0.03%), de los cuales 16 (0.03%) presentaron oclusión intestinal por bridas y uno presentó hemoperitoneo (0.001%). Se presentaron dos defunciones en total por necrosis suprarrenal, lo que representa un 0.003%. Por otro lado, solamente se realizaron diez intervenciones durante todo el periodo de estudio, las cuales fueron secundarias a las complicaciones que presentaron los pacientes. DISCUSIÓN La apendicitis es en nuestro hospital, como en muchas otras partes, la causa más frecuente de dolor abdominal en la edad pediátrica que amerita manejo quirúrgico. En nuestra serie se encontró discreto predominio del sexo masculino, como se reporta en algunas publicaciones; sin embargo, en otras no se conoce con exactitud el predominio del sexo. El grupo de edad más afectado fue la edad escolar, con un promedio de 9.5 años. Como se comenta en múltiples estudios, el dolor abdominal es el síntoma predominante, seguido por las náuseas y los vómitos, así como también la fiebre. Es menos frecuente que se presenten otros síntomas, como anorexia, diarrea, constipación etc., pero su presentación no excluye el diagnóstico. Generalmente, en las primeras horas de evolución, la biometría hemática hasta en un 59% de los pacientes puede estar normal o discretamente alterada, pero conforme avanza la enfermedad se incrementan los leucocitos, reportándose como sospecha de apendicitis complicada cuando se reporta por arriba de 15,000 cels/mm3, aunado a la persistencia de la sintomatología y el tiempo de evolución, entre otros. Como se ha mencionado, existen factores que hacen sospechar de apendicitis complicada, como la fiebre, persistencia de dolor abdominal, ataque al estado general, datos de irritación peritoneal, leucocitosis mayor de 15,000 cels/mm3, manejo antimicrobiano o analgésico previo. El tiempo de evolución se sospecha cuando es mayor de 36 horas, como en el caso de nuestros pacientes, en donde se encontró en promedio de 51 horas. La gran mayoría de los pacientes habían sido valorados previamente por un médico, considerándose que la utilización indiscriminada de medicamentos a nivel privado, institucional y empírico, ocasiona secundariamente que el cuadro apendicular se modifique y, por ende, sea más difícil su diagnóstico en etapas tempranas. En cuanto a las complicaciones, nuestra incidencia fue mayor en comparación a lo que se reporta en la literatura, 24

considerándose como posibles factores el nivel socioeconómico, la educación, un diagnóstico inapropiado y, por ende, el atraso en el manejo adecuado y la utilización de medicamentos indiscriminadamente. El retardo en el diagnóstico y la prescripción médica o empírica son las causas más comunes para la presentación de apendicitis complicada. Nos orientamos al diagnóstico principalmente por el tiempo de evolución, la persistencia de la sintomatología, la leucocitosis y el manejo previo. Por otro lado, es importante remarcar que un diagnóstico oportuno disminuye el riesgo de presentar complicaciones, como abscesos residuales, oclusión intestinal y heridas infectadas. Tratada la enfermedad en forma oportuna, disminuye considerablemente la estancia intrahospitalaria, así como el manejo antimicrobiano de amplio espectro y por tiempo prolongado, ya que, en el caso de los abscesos residuales, generalmente éstos se pueden resolver sin tratamiento quirúrgico. CONCLUSIONES La apendicitis es una entidad frecuente en la edad escolar. Principalmente: 1. No existe diferencia estadística en cuanto a edad. 2. La edad de presentación fue en los escolares, con una edad promedio de 9.5 años. 3. Los síntomas que con mayor frecuencia se presentan son dolor abdominal, nauseas vómitos y anorexia. 4. Un 85% de los pacientes con apendicitis complicada recibieron tratamiento previo. 5. Un 61.6% de los pacientes fue tratado previamente por un médico. 6. Los datos que hacen sospechar de una apendicitis complicada son: Tiempo de evolución de 51 horas. Tratamiento previo. Persistencia de la sintomatología. Leucocitosis mayor de 15,000 cels/mm 3. 7. Los abscesos residuales diagnosticados oportunamente (dentro de los primero cinco días) se tratan con ceftriaxona, y la inmensa mayoría de los casos se resuelve sin procedimiento quirúrgico. 8. La mortalidad es baja, secundaria al tratamiento oportuno de las complicaciones de la apendicitis perforada. REFERENCIAS 1. Holder, TM. Cirugía Pediátrica. ED. Interamericana. 1985; Cap. 39. Apendicitis p.p.485-91. 2. O'neill, JA. Pediatric Surgery. Mosby. 1998; cap 93. appendicitis. p.p. 1369-79. Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Experiencia de 16 años de apendicitis complicada 3. Rowe MI. Essentials of Pediatric Surgery. Mosby. 1995; cap 66. appendicitis. p.p.579-85. 4. Leape ll. Patient care in pediatric surgery. Appendicitis. l990; 317-22. 5. Williams RA. Infecciones intra-abdominales. Diagnóstico y tratamiento. Apendicitis. McGraw Hill. 1995; p.p.83-96. 6. Cunningham AS. Neonatal appendicitis. South Med J l984; 77(5) :670. 7. Ravitch MJ. Pediatric Surgery. Year Book Medical Publishers 1995; cap 94. Appendicitis p.p. 1004-9. 8. Tang E, et al. Intraabdominal abscesses following laparoscopic and open appendectomies. Surg Endosc 1996; 10(3): 327-8. 9. Junginger TK. Effect of the surgeon on treatment quality in acute appendicitis. Chirurg,1998; 69(4): 432-7. 10. Galindo G, et al. The diagnostic value of echography in appendicitis in children. AN Esp pediatr 1988; 48(1): 28-32. 11. K’orner HS, et al. Incidence of acute nonperforated and perforated appendicitis: age-specific and sex-specific analysis. Wordl J Surg 1997; 21(2): 313-7.

Vol. 9, No. 1, 2002

Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica Vol. 9, No. 1 Enero - Marzo de 2002

Artículo

Trigonoplastía para el manejo del reflujo vesicoureteral Adolfo Peralta-Bustamante, José Luis Olivera-Vásquez, Juan Oswaldo Cuevas-Alpuche Instituto Nacional de Pediatria. Insurgentes sur 3700-c Col. Insurgentes Cuicuilco. Delegación Coyoacan, Cp. 04350, México, D. F. Solicitud de sobretiros: Adolfo Peralta Bustamante. Instituto Nacional de Pediatria, Insurgentes sur 3700-c Col. Insurgentes Cuicuilco. Delegación Coyoacan, Cp. 04350 Tel: 56-06-00-02. Ext 272. México D. F.

Trigonoplastía para el manejo del reflujo vesicoureteral

Trigonoplasty for the management of vesicoureteral reflux

RESUMEN. Introducción: Las técnicas clásicas para la corrección del reflujo vesicoureteral (RVU) implican aún un número importante de complicaciones, y las técnicas endoscópicas aún muestran un grado variable de efectividad. Desde 1984, Gil-Vernet refirió una nueva técnica que salva algunas desventajas del reimplante vesicoureteral y muestra una gran efectividad. Objetivo: Investigar la efectividad de la trigonoplastía para la corrección del reflujo vesicoureteral en niños. Material y métodos: Se realizó trigonoplastía en 38 pacientes con RVU con indicación de corrección quirúrgica, primario o secundario a vejiga neurogénica, no asociado a uroterocele ni divertículo paraureteral. A todos los pacientes se les realizaron ultrasonograma renal, cistografía miccional, EGO, y urocultivo pre y posquirúrgico. Los pacientes tuvieron seguimiento trimestral con EGO y UC. Resultados: En 25 casos el reflujo fue primario, y en 13 secundario a vejiga neurogénica. De los primeros 25 casos, la trigonoplastía fue efectiva en 88%. En todos los casos, la recidiva fue de grado menor al prequirúrgico. En conjunto, de 38 casos se presentaron cinco recidivas, que corresponde a un 87% de efectividad. Discusión: Las técnicas clásicas para tratamiento quirúrgico del RVU implican una serie de complicaciones por la movilización ureteral requerida. La trigonoplastía es un procedimiento quirúrgico sencillo, reproducible, con mínima disección y porcentaje de efectividad aceptable (87%), pudiendo realizarse en todos los casos de vejiga neurogénica, siempre y cuando se disminuya de manera conjunta la presión intravesical, por métodos quirúrgicos o medicamentosos.

SUMMAR SUMMARYY. Introduction: The classical techniques for the correction of vesicoureteral reflux (VUR) still imply a number of important complications, and endoscopic techniques have still shown only a variable degree of effectiveness. Since 1984, Gil-Vernet demostrated a new technique to eliminate some of the disadvantages of vesicoureteral reimplants, and has demostrated to be a very effective method. Objective: Investigate the effectiveness of the trigonoplasty for the correction of vesicoureteral reflux in children. Materials and Methods: 38 trigonoplasties were done in patients with VUR who had primary and secondary neurogenic bladder without the association of ureterocele and paraureteral diverticula. All patients had renal ultrasound, voiding cistography, urinalysis, and urine cultures before and after surgery. The follow-up was every 3 months with a urinalysis and a urine culture. Results: In 25 cases reflux was caused from primary neurogenic bladder, and in 13 it was caused by secondary neurogenic bladder. In the first 25 cases, the trigonoplasty was effective in 88%. In all of recurrence cases, reflux degree was less than that of presurgical diagnosis. In all 38 cases, 5 were recurrences, which correspond to an 87% rate of effectiveness. Discussion: Classical techniques for the treatment of VUR imply a series of complications for the uretral movilization required. The trigonoplasty is a simple surgical procedure, reproducible, with minimum dissection, and an acceptable effectiveness rate (87%), that can be utilized in all cases of neurogenic bladder, only when diminishing intravesical pressure by surgical or medical treatment methods.

Palabras clave: Reflujo vesicoureteral; Trigonoplastía; Vejiga neurogénica.

Index wor ds: Vesicoureteral reflux; Neurogenic bladder; Trigonowords: plasty. Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Trigonoplastia para el manejo del reflujo vesico ureteral

INTRODUCCIÓN El reflujo vesicoureteral (RVU) persiste actualmente como un problema de salud pública. Múltiples técnicas quirúrgicas se han propuesto para su corrección; sin embargo, en la actualidad, las técnicas «abiertas» para la corrección de este problema se han consolidado como las más eficaces, independientemente del grado de severidad de la alteración. Empero, la realización de estas técnicas implica una desinserción ureteral y, por ende, una disección amplia del mismo, situación que aumenta el riesgo de complicaciones posquirúrgicas, descritas en algunas series hasta en un 21%. Esto ha llevado a la búsqueda de nuevas técnicas menos invasivas para la corrección del reflujo vesico ureteral. Igualmente, los procedimientos endoscópicos han despertado un gran entusiasmo en los últimos años, en vista de su baja morbilidad, menor costo y simpleza. Sin embargo, han mostrado un grado variable de efectividad, principalmente en los casos de reflujo vesicoureteral severo, en los que se reporta como complicación más importante la recidiva por la migración y absorción de materiales. Desde 1984, Gil-Vernet refirió una nueva técnica quirúrgica que logra un aumento en el trayecto submucoso del uréter en la pared vesical, que no implica la movilización ureteral y que requiere disección mínima. Con ello, existe menor posibilidad de complicaciones posquirúrgicas, refiriendo un alto porcentaje de efectividad. Presentamos los resultados de un grupo de pacientes con RVU corregidos con la técnica de trigonoplastía de Gil-Vernet. MATERIAL Y METODOS Se incluyen 38 pacientes con RVU, vistos en el Servicio de Urología del Instituto Nacional de Pediatría, entre enero de 1996 y noviembre de 1999. Se revisaron casos de RVU primario y casos asociados a vejiga neurogénica. Todos los pacientes fueron evaluados en la etapa preoperatoria con Biometría Hemática (BH), Química Sanguínea (QS), Examen General de Orina (EGO), Cistograma Miccional (CGM) y Ultrasonido (USG). La indicación de reimplante fue RVU severo, renuencia al tratamiento supresor, recurrencia de infección a pesar de tratamiento profiláctico, y los casos asociados a vejiga neurogénica. En todos los casos se realizó la trigonoplastía descrita por Gil-Vernet. En los casos de vejiga neurogénica con indicación de cistoplastía de aumento, se asoció ésta a la trigonoplastía. La plicatura del trigono se realizó con polipropileno, 4:0, y para el cierre de la mucosa, poliglactic 910, 5:0. Se utilizó sonda transuretral tipo folley y en los casos de cistoplastía de aumento, sonda de talla vesical y penrose, el cual se retiró al tercer día. Vol. 9, No. 1, 2002

Todos los casos se manejaron con antibióticos a dosis terapéutica para gram negativo por un lapso de 5-10 días del posoperatorio. El seguimiento varía de cinco meses a cuatro años. Durante la vigilancia posquirúrgica se realizaron, al tercer mes, EGO, CGM, USG y EGO y urocultivo (UC). Los estudios se repitieron cada tres meses por un lapso de un año. En caso de mala evolución, se practican CGM y USG para descartar recidiva del reflujo. RESUL RESULTTADOS El grupo de pacientes estuvo conformado por nueve niños y 29 niñas, con edades entre nueve meses hasta doce años. En 20 casos el reflujo fue unilateral, y en 18, bilateral, con un total de 56 unidades ureterales. En 25 casos, el reflujo vesicoureteral fue primario, y en 13 casos se asoció a vejiga neurogénica. De los casos de vejiga neurogénica, once corresponden a RVU unilateral y dos a RVU bilateral. Con relación al grado de reflujo presente, siete pacientes presentaron Grado V; 21, Grado IV; 23, Grado III; tres, Grado II; y dos casos, Grado I. Los cinco casos de reflujo vesicoureteral grado I y II se incluyeron en consideración a que se asociaron a reflujo contralateral de mayor severidad y en un caso G-II bilateral, a infección recurrente pese al tratamiento supresor. La trigonoplastía fue curativa en 22 de los 25 casos de reflujo vesicoureteral primario, lo que corresponde a un 88% de efectividad, presentando como única complicación, recidiva del reflujo en tres casos. De los tres casos de recidiva, dos se manejaron con tratamiento supresor, sin requerir hasta el momento de cirugía, al encontralos libres de infección y encontrando por cistouretrografía miccional reflujo vesicoueteral de menor grado que el prequirúrgico (Tabla 1). En un caso, la recidiva se asoció a uréteres en hoyo de golf, y requirió reoperación, realizándose reimplante tipo Cohen. (Durante el transquirúrgico se encontró deshecha la plicatura del trigono.) Tabla 1. Casos de recidiva en pacientes con RVU primario. Grado Grado Síntomas Reoperación Sexo/Edad Preqx Postqx Postqx F 2A

RVU G-IV bilateral

Grado-1 Urocultivo positivo

Reimplante Cohem

F 2A

RVU G-V bilateral

Grado-I Uroc. neg. asintomát.

Vigilancia en Cons. Ext.

RVU G-V Grado-I Uroc. neg. unilat. der. asintomát.

Vigilancia en Cons. Ext.

Adolfo Peralta Bustamante

El promedio de estancia hospitalaria fue de dos días, con un seguimiento de cinco meses a cuatro años. De los trece casos asociados a vejiga neurogénica, en seis se realizó cistoplastía de aumento en asociación a trigonoplastía, sin encontrar hasta el momento recidiva en alguno de estos seis casos. De los restantes siete casos, dos presentaron recidiva, en ambos casos con un grado menor al prequirúrgico (Tabla 2). En un caso, la recidiva se asocia a abandono en el uso de cateterismos limpios intermitentes. En ninguno de ambos casos se ha requerido reoperación, hasta el momento manejados en la consulta externa con tratamiento médico por VN. Tabla 2. RVU asociado a vejiga neurogénica. Resultado de trigonoplastía con y sin cistoplastía de aumento.

Sexo/ Edad M 6a F 2a F 1a M 12a F 5a M 10a M 7a F 2a M 8a F 3a M 10a F 3a F 3a

RVU Pre Qx. G-IV Unil-Izq G-V Unil-Izq G-IV Unil-Izq G-IV Unil-Der G-V Bilat G-IV Unil-Der G-IV Bilat G-III Unil-Izq G-IV Unil-Izq G-III Unil-Der G-III Unil-Izq G-III Unil-Izq G-IV Unil-Der

RVU PostQx

Cistoplastía

Segui- Reopemiento ración

Sí

4 Años

Sí

3 Años

Sí

2 Años

Sí

2 Años

Sí

2 Años

Sí

2 Años

4 Años

3 Años

2 Años

1 Año

Incon.. urin. Aban. trat.

G-I No Uni-Izq G-I No Unil Der

4 Años

En conclusión, de los 38 casos , cinco presentaron recidivas, lo que corresponde a un 87% de efectividad en el procedimiento, siendo la recidiva del RVU, la única complicación. En 20 casos se realizó gamagrafía posquirúrgica para descartar datos de obstrucción ureteral, que se encuentra descrita como una posible complicación del procedimiento antirreflujo. No se presentó en ningún caso. DISCUSIÓN Se ha reportado hasta un 98% de efectividad en las técnicas clásicas a cielo abierto para la corrección de RVU. En los 28

últimos tiempos se han desarrollado distintas técnicas endoscópicas y laparoscópicas, las cuales comparten las características de ser menos invasivas, con menor morbilidad y con reducción en el tiempo quirúrgico –y, consecuentemente, de la estancia hospitalaria. En la presente revisión de casos, consideramos que la trigonoplastía comparte algunas de estas características, siendo un procedimiento sencillo, reproducible, con menor tiempo quirúrgico medio que las técnicas abiertas clásicas (Cohen, Politano), y con menor riesgo de complicaciones descritas para éstas, a saber: perforación ureteral, obstrucción posquirúrgica, sangrado y reflujo contralateral. La técnica presenta un porcentaje de efectividad aceptable ( 87%). Se considera que, en un caso, la recidiva se debió a un error en la técnica, ya que durante la reoperación para reimplante tipo Cohen se encontraron ambos meatos en posición original, con la plicatura deshecha. A pesar de haber sido descrita hace más de diez años, la trigonoplastía no ha despertado gran interés. Se tienen reportes aislados de EEUU11, Europa10 y Japón12-13, todos con un número reducido de pacientes, que no los hace concluyentes. Por otro lado, la alta recidiva de reflujo reportado por técnicas endoscópicas, ya sea por absorción o migración del material ocupado, nos hace voltear los ojos a técnicas aparentemente obsoletas, en la búsqueda de técnicas más sencillas y reproducibles, y que pueden realizarse por vía endoscópica. Otra de las ventajas de esta técnica es la rápida recuperación del paciente, posibilitando su alta en un promedio de dos días, ya que no requiere de disecciones amplias en vejiga, con tiempos quirúrgicos igualmente menores (aunque éste no fue un parámetro evaluado en todos los casos, se tiene un promedio de 30-40 min). La versatilidad de la técnica se demuestra al usarla para pacientes con vejiga neurogénica, considerando que en los casos de recidiva, uno de ellos se debió a abandono en el tratamiento, sin poder evaluar en él la falla en el procedimiento propiamente dicho. Con los datos de que disponemos, consideramos que es aplicable en pacientes con vejiga neurogénica, teniendo en cuenta que disminuye el tiempo quirúrgico en la cistoplastía de aumento que requiera reimplante, es menos invasiva para la vejiga nativa, y no invalida un reimplante posterior. En conclusión, consideramos que la trigoplastía es un procedimiento sencillo, de baja morbilidad, que requiere menor tiempo y recursos quirúrgicos para su realización. La estancia hospitalaria es corta, y es aplicable a la edad pediatrica en la mayoría de los casos de RVU; debiendo haRevista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Trigonoplastia para el manejo del reflujo vesico ureteral

cerse excepción en los casos de RVU asociado a divertículo paraureteral, ureterocele, o doble sistema colector. Por último, se puede realizar en todos los casos de vejiga neurogénica asociada a RVU, siempre y cuando se disminuya la presión intravesical de manera conjunta, ya sea de manera quirúrgica o con tratamiento medicamentoso. REFERENCIAS 1. Politano VA, Leadbetter SF. An operative technique for the correction of vesicoureteral reflux. J Urol 1958; 79: 932. 2. Cohen SJ. Ureterozistoneostomie: Eine neue antirefluxtechnik. Aktuelle Urol. 1975; 6: 1. 3. O’Donnell B, Puri P. Endoscopic correction of primary vesicoureteral reflux: results in 94 ureters. Brit Med J 1986; 293:1404. 4. Lackgren G, Stenberg A. A new bioimplant for treatment of vesicoureteral reflux. Dial Pediatr Urol 1994; 17: 122. 5. Brown S. Open versus endoscopic surgery in the treatment of vesicoureteral reflux. J Urol part 2, 1989; 142: 499. 6. Rames RA, Aaronson YA. Migration of politef paste in the lung and brain following intravesical injection for the correction of reflux. Pediatr Surg Int 1991; 6: 239. 7. Leonard MP: Local tissue reaction to the subureteral injection of glutaraldehyde cross-linked bovine collagen in humans. J Urol 1990; 143: 1209. 8. Frey P. Long-term histological results following glutaraldehyde cross-linked collagen injection into suburothelial space of the mimi-pig-bladder. Ped Surg Int 1991; 6: 252. 9. Gil–Vernet JM. A new technique for surgical correction of vesicoureteral reflux. J Urol 1984; 131: 456-8. 10. De Genaro M, Appetito C, Lais A, et al. Efectiveness of trigonoplasty to treat primary vesicoureteral reflux. J Urol 1991; 146: 636-8. 11. Cartwright PC, Snow BW, Mansfield JC, et al. Percutaneous endoscopic trigonoplasty: A minimally invasive approach to correct vesicoureteral reflux. J Urol 1996; 156: 661. 12. Okamura K, Ono Y, Yamada Y, et al. Endoscopy trigonoplasty for primary vesico-ureteric reflux. Bri J Urol 1996; 75: 390-4. 13. Okamura K, Yamada Y, Tsuji Y et al. Endocopic trigonoplasty in pediatric patient with primary vesicoureteral reflux: Preliminary report. J Urol 1996; 198: 200 14. Ehrlich RM, Gershman A, Fuch G. Laparoscopic vesicoureteroplasty in children: initial case reports. Urol 1994; 43: 255-61

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Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica Vol. 9, No. 1 Enero - Marzo de 2002

Caso clínico

Teratoma gástrico inmaduro. A propósito de un caso y revisión de la literatura José Luis Quintero-Curiel1, José Velásquez-Ortega2, Jaime Zaldívar-Cervera 3, Edna Zoraida Rojas-Curiel4 1

Cirujano pediatra, adscrito al Servicio de Cirugía Pediátrica. 2 Jefe de Servicio de Cirugía Pediátrica. 3 Director Hospital General Centro Médico La Raza y Profesor Titular del Curso de Cirugía Pediátrica. 4 Médico residente del 4º año, Especialidad Cirugía Pediátrica. Hospital General Gaudencio González Garza, Centro Médico La Raza, Instituto Mexicano del Seguro Social, Jacarandas y Vallejo s/n, Col. La Raza, Delegación Azcapotzalco, México, D.F., México. Solicitud de sobretiros: Dr. José Luis Quintero Curiel. Hospital General Gaudencio González Garza, Centro Médico La Raza, Av. Jacarandas s/n, Col. La Raza, Delegación Azcapotzalco, México, D.F.

Teratoma gástrico inmaduro. A propósito de un caso y revisión de la literatura

Gastric teratoma. A case report and a literature review

RESUMEN. Introducción: El teratoma gástrico es una lesión poco frecuente en la infancia, con predominio en el sexo masculino. Caso clínico: Este reporte de caso y revisión de la literatura indica que el tipo exogástrico es el más frecuente, con rara localización en la curvatura menor, realizándose resección de la tumoración con gastrectomía en cuña, sin evidencia de lesión tumoral posteriormente. Discusión: Realizamos un análisis de las publicaciones previas, siendo nuestro objetivo dar a conocer un teratoma gástrico con localización diferente a lo reportado, tomando en cuenta su rara presentación y las altas posibilidades de resolución quirúrgica, con pronóstico excelente cuando se hace un diagnóstico oportuno y un manejo quirúrgico adecuado.

ABSTRACT ABSTRACT.. Introduction: Gastric teratoma is a not very frequent lesion in the childhood, with prevalence within males. Case report: This case report and the literature review indicate that the exogastric teratoma is the most frequent. Tumor resection is carried out using wedge gastrectomy, without evidence of tumor relapse. Discussion: We carried out an analysis of previous publications, being our objective to inform about a gastric teratoma found in a different location than that reported as usual, taking into account its strange presentation and the high possibilities of surgical resolution, with excellent prognosis if opportune diagnosis and appropriate surgical management are given.

Palabras clave: Calcificaciones intraabdominales; Hemorragia gastrointestinal; Obstrucción gástrica; Teratoma gástrico.

INTRODUCCIÓN Desde el primer caso de teratoma gástrico reportado por Eusterman y Sentry en 1922 en un paciente masculino de 31 años de edad, únicamente 54 casos adicionales se han descrito a nivel mundial. Seis de éstos han ocurrido en mujeres y la mayoría dentro de los primeros tres meses de vida1. 30

Index words: Gastrointestinal bleeding; Gastric outlet obstruction, Gastric teratoma; Intraabdominal calcifications.

Se define como un tumor congénito verdadero que se compone de tejidos anormales, extraños al área en la que se encuentran, identificándose al corte histopatológico tejido endodérmico, mesodérmico y ectodérmico. De localización intragonadal y extragonadal, se refirieren 64.8% sacrococcígeos, 11.7% mediastinales, 11.7% gonadales, Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Teratoma gástrico inmaduro. A propósito de un caso y revisión de la literatura

y menos frecuentemente en el retroperitoneo, cabeza y cuello. El teratoma gástrico se presenta en 1% en niños. Puede ser de naturaleza endogástrica o más frecuentemente exogástrica 2, de localización más común en la pared gástrica posterior. Es sólido o quístico y está asociado a parto prematuro o distocia 1,2. Clínicamente, encontramos una masa abdominal en 75% de los casos, distensión abdominal en 56%, vómito en 18%, hematemesis o melena en 15%, dificultad respiratoria en 15% y anemia en 12%. Radiográficamente, se observan calcificaciones en 50% de los casos 3. 140 120

Figura 1.

100 80

AFP ng/ml

Ag CE ng/ml Beta HCG mUI/ml

Obtenido de término mediante eutocia, tuvo un peso al nacer de 3,350gr. Fue alimentado al seno materno los primeros 15 días de vida y posteriormente con leche industrializada. Presentaba desarrollo psicomotor adecuado.

20 0 PR EQ U

1M ES

IR UR

4o ME S

ME S

12 oM ES

GI CA

Tabla 1.

Los diagnósticos diferenciales identificados son neuroblastoma, quiste pancreático, quiste de mesenterio, quiste esplénico y tumor de Wilms. El tratamiento de elección es la resección simple con reconstrucción gástrica, o gastrectomía parcial o total, con excelentes resultados, sin reportes de malignización y con un pronóstico bueno 4. El objetivo de esta revisión es presentar a la comunidad médica un caso de extremada rareza en nuestro medio, el cual requiere pautas de diagnóstico y tratamiento quirúrgico bien establecidas para su resolución exitosa mediante detección oportuna y resección total de la tumoración. CASO CLÍNICO Paciente masculino de seis meses de edad que ingresó al servicio de Cirugía Pediátrica del Centro Médico Nacional La Raza con un cuadro clínico de un mes de evolución, caracterizado por distensión abdominal, masa abdominal palpable y dificultad respiratoria ocasional. Producto de la segunda gestación de madre de 27 años, con embarazo normoevolutivo. Vol. 9, No. 1, 2002

Figura 2.

A la exploración física, neurológicamente íntegro, buena coloración e hidratación de tegumentos, sin alteración cardiopulmonar; abdomen distendido, con presencia de masa palpable en hemiabdomen izquierdo que se extendía del reborde costal izquierdo a cresta iliaca del mismo lado sin rebasar la línea media, fija, sólida, no dolorosa, de aproximadamente 8x5 cm, sin red venosa colateral. El resto de la exploración no mostró alteraciones. Biometría hemática, tiempo de protrombina y parcial de tromboplastina, normales; marcadores tumorales con alfa fetoproteína de 125.68 ng/ml; antígeno carcinoembrionario de 3.0 ng/ml; fracción beta de gonadotropina coriónica humana de 1.67 mU/ml (Tabla 1). 31

José Luis Quintero Curiel

Radiografia PA simple de abdomen con imágen radioopaca que eleva el hemidiafragma izquierdo y desplaza las asas intestinales hacia la derecha; urografía excretora con sistemas pielocaliciales bilaterales de características normales, con desplazamiento posterior del polo renal izquierdo (Fig. 1).

Figura 3.

El ultrasonido abdominal con lesión sólida de 78x47 mm con imágenes ecogénicas de diferentes tamaños en su interior; tomografía computada con imagen hipodensa, heterogénea, de 14 cm de diámetro, de bordes irregulares bien definidos, con calcificaciones en su interior y densidades de 8, 18, 17 y 25 Uh, dependiente de curvatura menor del estómago, extraluminal, comprimiendo y desplazando al estómago, duodeno y bazo (Fig. 2).

Figura 4.

Se realizó exploración quirúrgica mediante incisión tipo Chevrón, con hallazgo de tumoración de 12x8x6 cm, localizada en cara anterior de curvatura menor del estómago (Fig. 3), resecada en su totalidad mediante gastrectomía en cuña (Fig. 4). El diagnóstico histopatológico fue Teratoma Gástrico Inmaduro Grado III, con bordes quirúrgicos libres de lesión tumoral. 32

El tratamiento quimioterapéutico consistió en ciclos de vincristina, ciclofosfamida y actinomicina D. En el seguimiento de un año, el gammagrama cerebral, hepatoesplénico y óseo, así como la tomografía abdominal y marcadores tumorales, se encuentran sin evidencia de actividad tumoral. DISCUSIÓN Los teratomas son tumores congénitos verdaderos que se componen de tejidos anormales, extraños al área en la que se encuentran y derivados de las tres capas germinativas: endodermo, mesodermo y ectodermo. De su etiología se han propuesto tres hipótesis: la primera, que el teratoma representa un hermano gemelo abortado (fetus in fetus), relacionado a observaciones de mayor incidencia de gemelos con teratoma. La segunda teoría propone que el teratoma se origina del desarrollo de un gameto no fertilizado. Y la tercera postula que los teratomas se forman a partir de una alteración en las células pluripotenciales durante la embriogénesis en la diferenciación tisular5. Otros autores proponen la combinación de las teorías descritas6. Existen series de pacientes con teratomas, incluyendo adultos y niños, con diferentes sitios de presentación. A nivel mundial existen 54 casos de teratoma gástrico en niños reportados a la fecha, de los cuales cuatro son de nuestro medio. Nosotros presentamos el quinto caso. La forma más común de teratoma corresponde a la localización sacrococcígea, con un 60 a 65%; localización gonadal, de un 10 a 20%; mediastinal, de 5 a 10%; presacra, 5%; e intracraneal, retroperitoneal y cervical, menor a 5%, presentando los teratomas gástricos una incidencia menor de 1%7. A pesar de la marcada incidencia de teratomas en el sexo femenino ubicados en otros sitios (68%), se observa una incidencia paradójicamente menor (4%) en el caso de teratoma gástrico7. No obstante que el grado de malignidad de los teratomas es alrededor de 20%, en general, no se conoce algún caso de teratoma gástrico maligno3,7. Nakayama y cols. reportan que más de 90% ocurren en la curvatura mayor del estómago y son 100% histológicamente benignos, mientras que nuestro caso es el primer reporte de localización en la curvatura menor del estómago9. Puede ser quístico o sólido, exhibiéndose más frecuentemente de naturaleza exogástrica que endogástrica10. Por lo general, los síntomas incluyen masa abdominal en 75% de los casos, distensión abdominal en 56%, vómito en 18%, hematemesis o melena en 15%, dificultad respiratoria en 15% y anemia en 12%. Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Teratoma gástrico inmaduro. A propósito de un caso y revisión de la literatura

Los teratomas gástricos que inician su sintomatología con hematemesis y melena generalmente son de naturaleza endogástrica, con crecimiento intramural del tumor y ulce ración de la mucosa. La dificultad respiratoria es causada por desplazamiento del diafragma y restricción torácica secundaria 1,2,4,11 . Las características clínicas del cuadro pueden sugerir diagnósticos como neuroblastoma, quiste pancreático, quiste de epiplón, quiste esplénico y tumor de Wilms 1,12. Radiológicamente, pueden observarse calcificaciones en 50% de los casos, con formas de huesos y dientes que sugieren la probabilidad de teratoma que se confirma mediante marcadores tumorales específicos como la elevación de alfa fetoproteína y estudios complementarios de imagen como ultrasonografía y tomografía computada4,13,15. El tratamiento de teratoma gástrico es primariamente quirúrgico y está determinado por las características de la lesión, según sean exo o endogástricas. En la literatura se describen como resoluciones la gastrectomía parcial, subtotal y total, y se describe un caso con cierre del duodeno y esofagoyeyunostomía término-terminal 1,2,13,16. Giacomono y cols. describieron un teratoma gástrico en la superficie serosa unida por un pedículo a la mucosa gástrica, similar a nuestro caso, coincidiendo en la conducta quirúrgica de gastrectomía en cuña con recuperación satisfactoria del paciente 14. Se debe hacer un seguimiento de los casos, y se ha descrito un excelente pronóstico cuando la resección es total. Algunos cirujanos recomiendan el monitoreo seriado de alfa fetoproteína que, en caso de incremento, sugeriría la degeneración maligna de la tumoración primaria.

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Vol. 9, No. 1, 2002

Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica Vol. 9, No. 1 Enero - Marzo de 2002

Caso clínico

Blastoma pleuropulmonar pleuropulmonar.. Abordaje terapéutico con quimioterapia neoadyuvante José Manuel Ruano-Aguilar, Miguel Angel Torres-Salas, Carlos Calderón-Elvir, Cecilia Ridaura-Sanz, Rocio Cárdenas Instituto Nacional de Pediatría, Insurgentes Sur 3700-C, Col. Insurgentes Cuicuilco, CP 04530, México D.F., México. Solicitud de sobretiros: José Manuel Ruano Aguilar. Instituto Nacional de Pediatría, Insurgentes Sur 3700-C, Col. Insurgentes Cuicuilco, CP 04530, México D.F., México.

Blastoma pleuropulmonar pleuropulmonar.. Abordaje terapéutico con quimioterapia neoadyuvante

Consideramos necesario informar nuestra experiencia en estos casos raros, ya que puede contribuir a establecer criterios de manejo adecuados en el futuro.

RESUMEN. Introducción: El blastoma pleuropulmonar (BPP) es un tumor raro y maligno del pulmón, que ha sido tratado primariamente con cirugía. El efecto de la terapia neoadyuvante no ha sido investigado sistemáticamente. Se informa de un paciente en quien se utilizó exitosamente la quimioterapia neoadyuvante. Caso Clínico: Es un preescolar de 38 meses de edad que inicia su cuadro clínico con fiebre, tos y dificultad respiratoria de difícil manejo. Al estudiarlo se encontró una masa pulmonar derecha. Fue sometido a biopsia excisional diagnóstica, seguido de quimioterapia noeadyuvante con dactinomicina, ciclofosfamida, cis-platino y VP-16, observando buena respuesta clínica, con disminución de la masa tumoral al 50%. Posteriormente se realizó la resección quirúrgica completa y se administraron seis ciclos de quimioterapia adyuvante con ifosfamida, VP-16 y vicristina. En un seguimiento de 23 meses se le encontró sin evidencia de enfermedad activa. Discusión: El blastoma pleuropulmonar es una neoplasia intratorácica embrionaria primaria, que difiere con el blastoma pulmonar de los adultos y que ha sido descrita exclusivamente en niños menores de 15 años. Los criterios histopatológicos para el diagnóstico del BPP fueron establecidos por Manivel y cols en 1988. La modalidad terapéutica inicial más utilizada es la cirugía, con una mortalidad de hasta 82%. Existen informes acerca del uso de quimioterapia, en especial en la enfermedad metastásica. El uso de quimioterapia neoadyuvante ha permitido citoreducción en otros tumores embrionarios de niños, evitando cirugías más agresivas y mutilantes. Existen informes en la literatura del uso de quimioterapia como tratamiento inicial en pacientes con lesiones mayores de cinco centímetros, con baja o nula mortalidad, aunque son series pequeñas. Nosotros recomendamos el uso de quimiterapia neoadyuvante para lograr citorreducción y control.

Palabras clave: Blastoma pleuropulmonar; Biopsia excisional; Ciclofosfamida; Cis-platino; Citorreducción; Dactinomicina; Ifosfamida; Terapia neoadyuvante ; VP-16.

Pleuralpulmonary blastoma, therapeutic magnament with neoadjuvant chemotherapy SUMMAR SUMMARYY. Introduction: The pleuralpulmonary blastoma is a rare pulmonary maligant tumor that has been treated primary with surgery. The effect of neoadjuvant therapy has not been investigated systematically. We are reporting a patient in whom neoadjuvant chemotherapy was successfully used. Case report: A male preschooler 3 years and 2 months old, started with fever, cough, and respiratory difficulty, and in the physical exam a right pulmonary mass was found. The patient was submitted to an excional biopsy followed by neoadjuvant chemotherapy with dactinomyne, cyclophosphamide, cis-platin and VP-16, observing a good clinical response with a tumor reduction of 50%. Later, a complete surgical resection was performed and followed by six sessions of adjuvant chemotherapy with ifosfamide, VP-16, and vincristine. In a 23-month follow-up, the patient was found without tumor activity.. Discussion: Pleuralpulmonary blastoma is a primary embryologic intrapulmonar tumor, thats differs from pulmonary blastoma of the adult and has been reported exclusively in children less than 15 years of age. Pathology criteria for pleuralpulmonary blastoma diagnosis were estalished by Manivel and cols. in 1988. The inicial therapeutic treatment was surgery with a mortality rate of 82%. Previous reports exist with Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Blastoma pleuropulmonar. Abordaje terapéutico con quimioterápia neoadyuvante chemotherapy specifically in cases where metastasis has been reported. The use of neoadjuvant chemotherapy has permited the cytoreduction in other embryologic tumors in children, avoiding agressive surgery. There are few reports in the literature of the use of chemotherapy as inicial treatment for lesions greater than five centimeters, with little or no mortality. We recommend the use of neoadjuvant chemotherapy to achieve cytoreduction and control. We consider it necessary to report our experience in these rare cases, because it could contribute in establishing future treatment plans. Index words words: Pleuralpulmonary blastoma; excisional biopsy; cyclophosphamide; cis-platin; cytoreduction; dactinomycin; ifosfamide; neoadjuvant therapy; VP-16.

INTRODUCCIÓN INTRODUCCIÓN. El blastoma pulmonar de la infancia, también conocido como blastoma pleuropulmonar (BPP)1, es una neoplasia primaria del pulmón, pleura,o ambos compuesta de tejido mesenquimatoso puramente. Puede ser quístico, sólido o mixto en un complejo de elementos estromales y blastematosos primitivos. BPP ocurre principalmente en niños menores de cinco años de edad 2,3. Carece de elmentos epiteliales malignos, lo que lo distingue del tipo adulto clásico del blastoma pulmonar, una neoplasia que tiene patrón histológico bifásico en la mayoría de los casos4. El tratamiento aceptado para BPP ha sido la resección quirúrgica seguida de quimioterapia adyuvante y/o radioterapia. Sin embargo, este tratamiento ha sido poco exitoso, con una tasa de mortalidad de 70 a 82%1,5. El propósito de este informe es presentar un paciente con blastoma pleuropulmonar en quien fue posible el tratamiento con quimioterapia neoadyuvante seguida de resección quirúrgica con preservación del tejido pulmonar. REPORTE DE CASO Se trata de paciente masculino de 38 meses de edad, quien se presenta con historia de fiebre, tos y dificultad respiratoria. Fue tratado con dicloxacilina y cloranfenicol durante dos semanas, con buena respuesta clínica. Sin embargo, una semana después, desarrolló derrame pleural que requirió de manejo con sonda de drenaje pleural. En esta ocasión, se realizó una tomografía computada (TC) de tórax que reveló un tumor sólido en el pulmón derecho. Se realizó toracotomía para toma de biopsia y se refirió al Instituto Nacional de Pediatría con diagnóstico de blastoma pulmonar. A su llegada, el paciente se encontraba en insuficiencia cardíaca. Una radiografía de tórax mostró una masa involuVol. 9, No. 1, 2002

crando el campo pulmonar derecho completo y la TC reveló una neoplasia pleuropulmonar involucrando los lóbulos medio y basal. Los estudios de extensión fueron negativos para metástasis a sistema nervioso central, abdominales y óseas. La revisión de los cortes histológicos estableció el diagnóstico de blastoma pleuropulmonar y, debido al tamaño del tumor, se consideró irresecable. Se inició quimioterapia neoadyuvante. El paciente recibió un ciclo de ciclofosfamida (300mg/ 2 m /do por seis dosis), VP-16 (150mg/m2 por tres días) y dactinomicina (15mcg/k/día) seguido de tres ciclos más con ciclofosfamida (1.8g/m2), cis-platino (100mg/m2) y etopósido (100mg/m2/día por tres días). Se observó mejoría clínica, y estudios radiográficos revelaron 50% de disminución de la neoplasia. Tres meses después de la quimioterapia se realizó una toracotomía con resección del lóbulo medio. Los segmentos basales se encontraban adheridos al diafragma y el tumor se encontraba adherido a la pleura parietal. El paciente tuvo una recuperación satisfactoria después de la cirugía. Se instituyó quimioterapia de consolidación con seis ciclos de ifosfamida (1.8g/m2/día por tres días), vincristina (2.0mg/m 2), y VP-16 (100mg/m 2 por tres días), con buena respuesta clínica. El estudio histopatológico reveló necrosis de cerca de 30% de la neoplasia, solamente de las áreas blastematosas. Se observó esclerosis cerca de la pleura en 5% del tumor. Sin embargo, aproximadamente 55% del componente condrosarcomatoso tenía tumor viable. El tumor restante estaba compuesto de células rabdomiosarcomatosas mezcladas con células de tumor pleomórfico. El estudio de inmunohistoquímica reveló positivo para desmina fuertemente en las áreas rabdomiosarcomatosas y positivo a proteína S-100 en las áreas condrosarcomatosas. Los estudios de imagen, incluyendo TC y gammagrama ósea no revelaron evidencia de tumor. El paciente estaba libre de enfermedad en un seguimiento de 23 meses. DISCUSIÓN El BPP es un tumor mesenquimatoso polifenotípico encontrado en niños que es completamente diferente del blastoma pulmonar de los adultos. Este corresponde a la categoría de tumores blastemales pediátricos junto con el tumor de Wilms, el neuroblastoma y el hepatoblastoma. El BPP es una neoplasia embrionaria primaria intratorácica que ha sido informada exclusivamente en niños menores de 15 años. Manivel y cols1 han postulado que el BPP se desarrolla del mesodermo somatopleural o esplacnopleural torácico. Esta teoría explica ciertas caracaterísticas del BPP; especí35

José Manuel Ruano Aguilar

ficamente, su localización pleuropulmonar, extrapulmonar, localizaciones intratorácicas, ausencia de elementos epiteliales, y expresión polifenotípica.

Autor/año

Tabla 1. Tipo de tratamiento y pronóstico en pacientes con BPP. No. pacientes Tipo tratamiento Resultados % Mortalidad

Manivel, 1988 Jetley, 1988 Ozkaynak, 1990 Cohen, 1991 Delahunt, 1992 Hachitanda, 1993 Yang, 1997 Baraniya, 1999 Lallier, 1999 Romeo, 1999

11 1 2 2 1 7 1 1 1 1

cirugía/QT/RT cirugía QT/cirugía/RT cirugía/QT cirugía/VCR/AMD cirugía/VCR/ADR/VP-16 cirugía/CDDP/VAC cirugía/QT cirugía/QT cirugía/QT

También explica las similaridades entre BPP y el sarcoma indiferenciado del hígado de la infancia. Manivel y cols1 también fueron los primeros en proponer formalmente la existencia de una neoplasia pulmonar y extrapulmonar embrionaria o blastematosa en los niños que era clínica y patológicamente diferente al blastoma pulmonar clásico. Existen 60 casos descritos en la literatura médica internacional13-22. Se ha informado la asociación de BPP con la enfermedad quística pulmonar2,13,17. La ocurrencia de este tumor posterior a la excisión de un quiste pulmonar y la transformación progresiva de una lesión quística en un tumor sólido, también sustenta esta asociación9. Existe una marcada predilección por el hemitórax derecho, presentándose aproximadamente en 80% en 28 informes en la literatura1-3,13. En nuestro caso se presentó del lado derecho. Los márgenes estaban libres, el tumor residual mostraba necrosis de 30% y esclerosis con tumor viable con componente condrosarcomatoso y rabdomiosarcomatoso. El diafragma estaba libre, y los nódulos linfáticos adyacentes fueron negativos. Los criterios histopatológicos para el diagnóstico de BPP fueron establecidos por Manivel1. Las características histopatológicas básicas de blastoma y de estroma inmaduro con diferenciación sarcomatosa polifenotípica también han sido notadas por todos los observadores. Además de la diferenciación fibroblástica y miofibroblástica, las áreas sarcomatosas muestran diferenciación miogénica y liposarcomatosa. Es frecuente la presencia de cartílago inmaduro, como ocurrió en nuestro caso. Los elementos epiteliales siempre están ausentes. La inmunohistoquímica y los hallazgos ultraestructurales sugieren que estos tumores embrionarios recapitulan la 36

morfogénesis del pulmón fetal. También es probable que los tipos de blastoma pulmonar de la niñez y el adulto sean entidades morfológicas y biológicas distintas dentro del mismo espectro histogenético19.

muerte 9 pac vivo vivos muerte 2 pac muerte muerte 5 pac vivo muerte muerte vivo

82 0 0 100 100 71 0 100 100 0

Los hallazgos histopatológicos después de la quimiotoerapia mostraron dos hechos que merecen discusión: a) Las drogas antineoplásicas fueron capaces de necrosar solo el componente blastematoso, con poca respuesta de la parte condrosarcomatosa, y b) se presume que la quimioterapia indujo citodiferenciación en el componente rabdomiosarcomatoso debido a que todas las células mostraron citoplasma miogénico. Parece que la quimioterapia elimina selectivamente las células tumorales diferenciadas e induce las células parcialmente diferenciadas a alcanzar su potencial de maduración total23. En 1994, Denher y cols 2 clasificaron el BPP basados en tres tipos. El tipo I es puramente quístico, el tipo III es sólido, y el tipo II consiste de lesiones mixtas de tipo I y III. Nuestro paciente se presentó con lesiones de tipo II, las cuales tienen mal pronóstico, de acuerdo a la serie de Denher. Sin embargo, en nuestro paciente no hubo recaída después de doce meses, como ocurre en la mayoría de los casos. El tratamiento de este tumor ha sido comunmente con cirugía solamente, aunque se utiliza radiación y quimioterapia como adyuvantes y para tratar lesiones metastásicas1,13,4,5. La tabla No 1 muestra diversos abordajes terapéuticos usados en la literatura y su pronóstico. Frecuentemente, las metástasis distantes se presentan posterior a la cirugía. Los sitios de metástasis incluyen ganglios linfáticos regionales, hígado, páncreas, glándulas suprarrenales, hueso y sistema nervioso central. La quimioterapia como terapia primaria ha sido probada en dos niños y ambos han sobrevivido 16. Existen otras experiencias con quimioterapia neoadyuvante, pero son en pacientes adultos con blastoma pulmonar y con mal pronóstico 24,25 . Sin embargo, los nuevos agentes quimioterápicos y el Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Blastoma pleuropulmonar. Abordaje terapéutico con quimioterápia neoadyuvante

mayor conocimiento del comportamiento biológico de los tumores, han permitido nuevos protocolos de tratamiento con cis-platino y etopósido. Este abordaje terapéutico sólo ha sido informado por Ozkaynak y cols en 1990. Este abordaje quimioterapéutico neoadyuvante ha permitido citoreducción en otros tumores embrionarios, como el rabdomiosarcoma con el objetivo de evitar procedimientos quirúrgicos más agresivos y mutilantes. La cirugía es el tratamiento electivo. Existen varios informes en la literatura28,29 que recomiendan el uso de la quimioterapia como tratamiento inicial, especialmente en lesiones mayores de cinco centímetros. Los esquemas de quimioterapia recomendados son con VAC (vincristina, dactinomicina y ciclofosfamida). Nuestro caso era mayor de cinco centímetros, y decidimos utilizar quimioterapia neoayuvante con VP-16, ciclofosfamida y etopósido. La respuesta primaria al manejo fue excelente, disminuyendo el tumor más de 50% con necrosis del área blastematosa. El pronóstico de BPP ha sido malo. En las series más grandes se ha reportado mortalidad de hasta 82% por Manivel, y 71% por Hachitanda5. Ellos utilizaron la cirugía como primera elección, con quimioterapia y radioterapia en algunos casos. Su seguimiento a largo plazo fue de cinco años por Hachitanda y doce años por Manivel. Otro aspecto interesante y posiblemente importante del BPP es el desarrollo de otros tumores de la infancia en los miembros de la familia en aproximadamente 25% de los casos27. Existen otras neoplasias, incluyendo meduloblastoma, rabdomiosarcoma embrionario y sarcoma sinovial en hermanos, tíos y primos. Un estudio de pedigree en nuestro paciente no mostró neoplasias en otros miembros de la familia. Basados en la experiencia con nuestro paciente y la revisión de la literatura disponible, sugerimos que la terapia inicial para el BPP debe incluir quimioterapia neoadyuvante con etopósico y cis-platino, seguida de resección quirúrgica y quimioterapia de consolidación con quimioterapia y/o radioterapia de acuerdo a la respuesta del tumor primario. Consideramos necesario informar nuestra experiencia en estos casos raros, ya que puede ser de utilidad para establecer adecuadamente los criterios de manejo. REFERENCIAS 1. Manivel JC, Priest JR, Watterson J, et al. Pleuropulmonary blastoma. the so-called pulmonary blastoma of chilhood. Cancer 62:1516-1526, 1988. 2. Denher LP. Pleuropulmonary bastoma is the pulmonary blastoma of childhood. Sem Diag Pathol 11:144-151, 1994. Vol. 9, No. 1, 2002

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Caso clínico

Flebectasia de la vena yugular interna. Presentación de cuatro casos y revisión de la literatura Blanca Gloria Flores-Mata, Pedro Jiménez-Urueta, Sol María de La Lora-Fernández, Julio F. Reyna-Marzano, Jorge E. Gallego-Grijalva Centro Médico Nacional 20 de Noviembre, ISSSTE, Felix Cuevas y San Lorenzo, Col. del Valle, CP 03100. México, D.F. Solicitud de sobretiros: Blanca Gloria Flores Mata. Centro Médico Nacional 20 de Noviembre, Felix Cuevas y San Lorenzo, Col. del Valle, CP 03100. México, D.F.

Flebectasia de la vena yugular interna. Presentación de cuatro casos y revisión de la literatura RESUMEN La flebectasia de la vena yugular interna, es una rara condición caracterizada por una dilatación sacular o fusiforme de dicha vena. Existen cerca de 50 casos reportados en la literatura hasta este momento. Su etiología exacta se desconoce hasta el momento. La cirugía es el manejo de elección, pero también existe el tratamiento conservador en casos seleccionados. En vista de que se trata de una rara entidad, presentamos cuatro casos de pacientes pediátricos con flebectasia de la vena yugular interna, a los cuales se les practicó ultrasonido Doppler, tomografía axial computarizada y resonancia magnética nuclear, para apoyar el diagnóstico. Todos los pacientes fueron sometidos a resección quirúrgica del segmento afectado. Su evolución postoperatoria fue satisfactoria.

Internal jugular vein phlebectasia. Four case reports and a literature review SUMMARY The internal jugular vein phlebectasia is a rare condition caracterized by a saccular or fussiform dilatation of this vein. About 50 cases have been reported up to now. It’s ethiology is unknown. Surgery is the treatment of election, but there is also a conservative treatment in especial cases. Due to the fact that it is a rare entity, we present four cases of pediatric patients with internal jugular vein phlebectasia, who underwent Doppler sonogrphy, axial computerized tomography, and magnetic resonance imaging for diagnosis. All patients underwent surgery for excision of the dilated vein segment. The postoperative evolution was satisfactory. Index words: Internal jugular vein; Phlebectasia.

Palabras clave: Flebectasia; Vena yugular interna.

INTRUDUCCIÓN La dilatación de las venas del cuello ha sido llamada de diferentes maneras: varicocele, ectasia venosa, quiste venoso, aneurisma venosa o várice aneurismática5,4, pero hoy en día el término aceptado es flebectasia. La flebectasia de la vena yugular interna (FVYI) es una entidad descrita muy rara vez en la literatura mundial. Se refiere a una dilatación sacular de la vena yugular interna, usualmente del lado derecho, la cual aumenta con los esfuerzos. Gruber reportó por primera vez en 1875 dilatación de la parte inferior de la vena yugular Vol. 9, No. 1, 2002

interna (VYI) 13. Luego, en 1905, Kallenberger reportó la primera resección quirúrgica de una flebectasia de la vena yugular externa en un niño de 8 años. Yokomori reportó una revisión de 43 casos en 19903. Todavía no se ha encontrado su etiología exacta, pero se han postulado varias teorías, entre ellas, la compresión del tronco braquiocefálico del lado afectado entre la cabeza de la clavícula y la cúpula del pulmón8,3, defecto muscular congénito en la pared venosa, traumatismo, aumento del tono muscular del escaleno anterior4, así como también idiopática12. 39

Blanca Gloria Flores Mata

Debido a que esta entidad no ha sido frecuentemente descrita en la literatura (hasta el momento existen 52 casos reportados), posiblemente no se considere en los diagnósticos diferenciales de tumoraciones de cuello, y pueda pasar desapercibida en la consulta pediátrica. Es por eso que presentamos los siguientes cuatro casos vistos en el transcurso de seis años en nuestro hospital en el servicio de Cirugía Pediátrica, con la intención de aumentar la experiencia clínica de dicha entidad. CASO 1 Masculino de siete años, sin antecedentes de importancia, que se presenta a consulta externa referido de clínica por su pediatra como hemangioma en cuello, con una evolución de seis años. Se refiere tumoración en cara lateral derecha de cuello que se visualizaba más cuando el niño hablaba, tosía o realizaba esfuerzos. Se le realizó USG Doppler de cuello, el cual no fue concluyente, por lo que se realizó una Angio-resonancia magnética, reportándose datos compatibles con flebectasia de la vena yugular interna (Fig. 1). Con dicho diagnóstico, el paciente es sometido a intervención quirúrgica, realizandose resección con ligadura proximal y distal con puntos transfictivos, con un segmento resecado de 7 cm. El reporte de anatomía patológica fue un espesor medio de la pared de 0.1 cm. El paciente fue dado de alta a las 48 horas postoperatorias con evolución satisfactoria. A los dos años, el paciente continúa asintomático.

El diagnóstico de referencia fue tumor mediastinal en estudio. Se realizó una angiografía de arterias cervicales, la cual no evidenció nada, un ultrasonido convencional, que evidenció, con maniobra de valsalva, aumento de volumen de la vena yugular interna del lado derecho, y una Tomografía Axial Computarizada con medio de contraste de cuello, en donde se evidenció aumento de volumen de tres cm de diámetro aproximado (Fig 2) de la vena yugular interna izquierda con respecto a la del lado derecho. Con el diagnóstico de flebectasia de la vena yugular interna, se somete a resección quirúrgica, reportándose segmento afectado con espesor de la pared venosa de 0.5 cm, asi como dilatación sacular macroscópica de la vena. El paciente fue dado de alta a las 48 horas de operado, asintomático. A los cinco meses, el paciente continúa asintomático.

Figura 1. La flecha muestra la vena yugular flebectásica.

CASO 2 Masculino de diez años, con antecedentes de un hermano gemelo aparentemente sano que tiene como antecedente la resección de un hemangioma cervical posterior izquierdo a la edad de nueve años. La evolución del padecimiento de tres años, con aumento de volumen en cara lateral derecha de cuello, la cual se hacía más evidente al realizar esfuerzos. 40

Figura 2. La flecha muestra la vena yugular flebectásica.

CASO 3 Masculino de seis años, sin antecedentes personales de importancia, con una historia de aumento de volumen de Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Flebectasia de la vena yugular interna. Presentación de cuatro casos y revisión de la literatura

cara lateral derecha de cuello en tercio inferior, la cual se hacía más evidente con la maniobra de valsalva. Se le tomaron radiografías AP y lateral de cuello con técnica para tejidos blandos, en donde se evidenció aumento de volumen a expensas de tejidos blandos del mismo lado. El ultrasonido convencional mostró masa quística en dicha región de cuello. Se le practicó esofagograma, el cual fue normal. El paciente fue sometido a cirugía con diagnóstico presuntivo de flebectasia de la vena yugular interna vs un linfangioma quístico. Se le realiza resección del segmento afectado de 6 cm. El reporte de anatomía patológica fue dilatación sacular de la vena yugular interna. El paciente es dado de alta a las 24 horas del postoperatorio, asintomático. Después de seis años, el paciente continúa asintomático. CASO 4 Masculino de cinco años de edad, sin antecedentes de importancia, con padecimiento actual de cuatro años de evolución de una tumoración en cara lateral derecha de cuello, la cual incrementaba con los esfuerzos. Acude con su pediatra, quien le indica un ultrasonido Doppler en donde se detecta flebectasia de la vena yugular interna. Se ingresa para tratamiento quirúrgico, efectuándose resección del segmento afectado de 5 cm. El reporte de anatomía patológica fue de dilatación sacular de la vena yugular interna. La evolución postoperatoria fue satisfactoria, egresándose a las 24 hs. Después de cuatro meses, el paciente contunúa asintomático. DISCUSIÓN La flebectasia de la vena yugular interna es una rara condición clínica, en la cual hay una dilatación sacular o fusiforme de la vena yugular interna. A la fecha, existen aproximadamente 50 casos reportados. Afecta más frecuentemente a escolares, predominando el sexo masculino tres a uno con respecto al femenino. Si bien la vena yugular interna es la más frecuentemente involucrada, existen reportes sobre flebectasias de otras venas del cuello, tales como las yugulares externas, yugulares anteriores, cervicales superficiales y venas intercomunicantes 5,10,11,14. Existe predominio de la vena yugular interna derecha sobre la del lado izquierdo12,10,9. La vena yugular interna puede estar afectada a otros niveles 15, así como también estar afectados ambos lados 4. La literatura describe una mutación genética asociada al cromosoma 9p, involucrada en ciertas malformaciones venosas 2, pero no se ha encontrado asociación de esta Vol. 9, No. 1, 2002

mutación con la flebectasia de la vena yugular interna ni con otros síndromes asociados a ésta. En nuestros casos tampoco encontramos esta asociación. En uno de nuestros pacientes se encontraron antecedentes de hemangioma cervical del lado contralateral a la flebectasia. Se describe también involucro en gemelos idénticos3, pero el gemelo de uno de nuestros pacientes se encontraba sano. No se encontró ninguna causa etiológica específica en ninguno de nuestros pacientes. Los hallazgos histopatológicos varían según diferentes autores. Garrow (1964)reportó adelgazamiento de la pared venosa como hallazgo único 9; asimismo, encontró presiones venosas elevadas en la vena afectada. Sin embargo, posteriormente, otra publicación no apoyó este hecho3. Se han reportado hallazgos tales como engrosamiento de la íntima, con incremento de la cantidad de tejido conectivo y músculo liso 3,10. La sintomatología es variable. Se ha descrito dolor localizado10 y dolor en la base de la lengua9. La presencia de soplo o Thrill nos debe hacer descartar la presencia de fístula arteriovenosa; sin embargo, esto puede también ser escuchado en presencia de flebectasia de la vena yugular interna, sobre todo cuando se realiza la maniobra de valsalva4,6,7,11. Nosotros no escuchamos soplos en nuestros pacientes. El diagnóstico es básicamente clínico. La tendencia es hacia la presentación asintomática de una masa en el cuello que aumenta de volumen con los esfuerzos3,4,8,11,12, como sucedió con nuestros pacientes. El diagnóstico diferencial debe hacerse principalmente con aquellos tipos de tumoraciones cervicales que aumentan de volumen con la maniobra de valsalva, tales como laringoceles, tumores o quistes del mediastino superior, los cuales son fácilmente descartados con una tomografía axial computarizada (TAC) o una radiografía de tórax4,9,12,15. Si bien el Ultrasonido Doppler es el estudio de elección (de preferencia con un transductor de 5 megahertz)13, la Tomografia Axial Computarizada con medio de contraste sirve para diferenciarla de lesiones de tejidos blandos y también para detectar tumoraciones en el tercio superior de la VYI10,15. La Resonancia Magnética (RM), sobre todo la angioRM, es la modalidad diagnóstica que proporciona más información con respecto a la presencia de otras malformaciones venosas asociadas, así como con respecto a la localización y extensión exacta de la dilatación. Da un diagnóstico más específico y es menos invasiva que la venografía, que históricamente se describía como un método sumamente específico, pero debido al riesgo invasivo que implica ha caido en deshuso 2,4,9,10,11 . 41

Blanca Gloria Flores Mata

Se han propuesto otras técnicas diagnósticas a través del tiempo, pero algo más inespecíficas: radiografías simples de cuello con técnica para ver tejidos blandos, angiografía cervical 6,10, arteriografía de sustracción digital con fase venosa15, y la ultrasonografía convencional3,12,11. En nuestros pacientes se consideraron otros métodos diagnósticos aparte del ultrasonido, en ocasiones porque no fue concluyente, pero en otras ocasiones por tener duda de los datos aportados al momento del diagnóstico. Ejemplo de esto es el paciente visto hace seis años, cuando nuestra experiencia en cuanto a esta patología era escasa, y se realizó un esofagograma, el cual, actualmente, de ninguna manera estaría indicado. En cuanto al manejo conservador, ha existido controversia al seguimiento, con vigilancia periódica por consulta externa, en la cual todavía no se establece el tiempo ni intervalos de las visitas del paciente y el tratamiento quirúrgico de primera instancia. Algunos autores reportan la intervención quirúrgica solo en casos de deformidad estética por aumento de volumen de la tumoración, trombosis y flebitis8,10,12. Las complicaiones durante la cirugía pueden ser daño al nervio frénico, nervio vago, plexo braquial, embolia gaseosa, tromboembolia venosa, daño a la arteria carótida o compresión o daño al nervio laríngeo recurrente10,12. En nuestros pacientes no se reportan complicaciones hasta ahora. Debemos hacer énfasis en la detección oportuna de estos pacientes, ya que puede haber complicaciones como parte de la historia natural de la flebectasia de la vena yugular interna, la cual todavía no está bien establecida, tales como repercusión psicológica por alteraciones cosméticas, trombosis y dolor, entre otras9,10,11. Por último, debemos recordar que siempre que encontremos una lesión unilateral del cuello en un paciente escolar masculino, que no transilumina y que se hace aparente con la maniobra de valsalva, debe ser considerada la posiblidad de flebectasia de la vena yugular interna hasta no demostrar lo contrario. Los pocos reportes que existen de esta entidad patológica se traducen en la poca experiencia existente en cuanto a ella, por lo que es necesario hacer énfasis en considerarla dentro del diagnóstico diferencial de todo paciente con lesión cervical. Sería también interesante investigar en el futuro si existe en realidad un factor genético predisponente, o síndrome asociado, y determinar con exactitud la historia natural de esta patología.

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Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica Vol. 9, No. 1 Enero - Marzo de 2002

Conferencia

«El médico, propiamente dicho...» Una especie en extinción (?)

Francisco Esquivel-Rodríguez Conferencista invitado al XXXIV Congreso Nacional de la Sociedad Mexicana de Cirugía Pediátrica. Jefe de la División de Medicina Interna del Hospital General Dr. Miguel Silva y Profesor de la Facultad de Medicina Dr. Ignacio Chavez, Morelia, Michoacán

Decía Ortega y Gasset: «Para comprender algo humano, personal o colectivo, es preciso contar una historia... La vida sólo se vuelve un poco transparente ante la razón de la historia».

Pido licencia a ustedes para contar dos historias: La primera: ¿Por qué estoy yo aquí? Llegué a esta importante Reunión, el XXXIV Congreso Nacional de la Sociedad Mexicana de Cirugía Pediátrica, ante un selecto grupo de médicos, porque tengo amigos, de larga evolución, de gran capacidad y de alta calidad humana. Uno de ellos, el Dr. Felipe de Jesús Domínguez Chávez, a quien encontré, cuando era muy joven, en un Aula de Facultad de Medicina Dr. Ignacio Chávez de la Universidad Michoacana. Desde entonces, él y yo hemos recorrido muy de cerca el camino en un obstinado intento de «aprender a ser médicos». En estos años, los logros han sido moderados, la meta no es fácil de alcanzar, la vida es corta. Él ha tenido una brillante actuación en la medicina mexicana, destacada en el campo de la Cirugía Pediátrica; lo observo con respetuosa admiración, y reafirmo la convicción que sigue y seguirá muy adelante. Tengo la fortuna de que me llama Maestro, título al que quisiera hacerme acreedor; pero, sobretodo, es mi amigo muy cercano y observa mis acciones con el lente amplificador del afecto; me invitó a acompañarlo como testigo en este día muy significativo en su vida profesional, en el que cierra un ciclo de sus actividades académicas como directivo de esta asociación, y quiso que hiciera algunas reflexiones sobre nuestro quehacer médico, que se han acumulado en el transcurrir de los años. Por eso estoy aquí. La responsabilidad es de Felipe Domínguez. Vol. 9, No. 1, 2002

La segunda Historia es la de «El médico, propiamente dicho». Hubo hace más de cuarenta años, allá en la ciudad de México, un pequeño, pero gran Hospital, que se llamó de Enfermedades de la Nutrición. Ahí, el grupo reducido, pero muy selecto, de médicos internos (residentes de ahora), con gran interés y dedicación atendían a sus enfermos. Casos difíciles, donde el diagnóstico no parecía cercano; menos recursos tecnológicos entonces, necesidad de afinar la clínica. O, en otras ocasiones, pacientes complicados, con múltiples problemas, revisados por varios especialistas (ya se había iniciado el «reparto agrario del organismo humano»), fármacos numerosos, riesgos para el enfermo. En ambas circunstancias se hacía consenso y se concluía... «lo que este enfermo necesita es ‘un médico, propiamente dicho’...» Con esto se decía todo, creo que el concepto era claro. El tiempo ha pasado, y algunos sobrevivientes de aquella jornada, convencidos de su vigencia permanente, lo hemos difundido, al repetirlo numerosas veces en reuniones médicas. Sin poder evaluar qué tanto se ha logrado, se puede apreciar que algo ha quedado, a juzgar por la petición de una plática en un curso anual de una Sociedad Médica, cuyo agudo organizador diseñó el título: "El médico, propiamente dicho". ¿Una especie en extinción? Cuando se planteó esta pregunta, la respuesta pronta y categórica fue: «No». 43

Francisco Esquivel Rodriguez

Sin embargo, pensé: «cuando el río suena, agua lleva...», y esta pregunta, planteada ahora, seguramente obedece a quienes, parados en el tiempo el día de hoy, médicos unos y pacientes otros, alcanzamos a apreciar cambios en esta figura respetada y respetable, querida con frecuencia, necesaria siempre: el médico. Los cambios son reales, más aparentes cuando ojeamos el pasado y sentimos con nostalgia que algo de lo esencial, por razones diversas, se ha olvidado, y empieza a ser el gran ausente en la acción médica de nuestros días. Los procesos de la ciencia y la tecnología, ocurrían a velocidad asimilable; el médico podía hacer ajustes y el paciente recibía sólo los beneficios, y seguía al cuidado de su médico. En la segunda mitad del siglo que terminó, el progreso se volvió explosivo; la medicina vivió una revolución científica y tecnológica que los médicos vemos con respetuoso asombro y que algunos escépticos y descontentos sienten que es enemiga del hombre. Pero si recordamos que la medicina es el arte científico que se ocupa precisamente de servir al hombre, no debe haber desequilibrio ni enfrentamiento, entre ciencia, tecnología y humanismo. Toca al médico vigilar el orden. Pero no es fácil conservarlo; la tecnología moderna rebasa con frecuencia nuestra capacidad. No obstante le irá bien al paciente si el médico aprende su uso racional; en cambio, corre alto riesgo si la hipertrofia de la técnica acaba empequeñeciendo al médico y lo desplaza a un lugar secundario. Con la definición de que el médico es un: «profesional con ciencia sólida y profunda, experto en el difícil arte de entender y comprender al hombre, que mantiene a lo largo de su vida invariable pasión por aprender y creciente vocación por servir». Aceptando que el paciente es el mismo, que a lo largo del tiempo no ha cambiado, que va también en el carro del «progreso» y que le tocan las bondades de la ciencia y de la tecnología; que asiste sorprendido al cambio de las enfermedades y a los cambios de actitud en la atención, los sufre, los vive ahora con mayor angustia y espera como siempre la ayuda de su médico. Y convencidos de que los avances tecnológicos, seguirán. Varios de ellos llegaron para quedarse y han probado su extraordinaria utilidad en el diagnóstico y en la terapéutica; sólo toca al médico conducir los cambios. Si los hemos de aceptar, que en nuestro contrato quede incluido antes, el aspecto eterno de curar a nuestro paciente o al menos aliviar su sufrimiento. Estas reflexiones surgen de la observación en la vida diaria de actitudes o cambios que hacen sospechar que el pro44

greso no solo aporta beneficios, como debería de ser, sino que genera riesgos para el médico y el paciente; lamentablemente, a este último le toca la mayor parte. Buena parte de los cambios que ha sufrido la acción médica y que nos tienen hoy preocupados ante la posibilidad de que el médico sea una especie en extinción, tienen origen multifactorial y se expresan de manera diferente. Nuestro crecimiento demográfico ha sido rápido y desordenado; los médicos hemos aumentado en cantidad, pero no hemos podido conservar la calidad; mucha demanda en las Escuelas de Medicina, selección difícil, o al menos mala distribución; reducción de las oportunidades de trabajo, frustraciones y desviaciones frecuentes. Sin desconocer que hay profesionistas e instituciones cuyo trabajo está siempre cerca de la excelencia, nuestro país cuenta con otro grupo de hombres sin vocación, que tropiezan con la senda de la medicina, la aprenden distraídos y la siguen ejerciendo así. Antes, el médico sabía menos de todo y servía bien. Las familias, el enfermo, tenían su médico, era el consejero de salud y el amigo; la relación era de honestidad y de confianza. La gratitud dominaba el escenario. Ahora, el médico sabe más de menos, ha tenido que profundizar, en ciencia y técnica, para resolver mejor problemas específicos. Pero su medicina se centra más en la enfermedad, y menos en el enfermo. Pero el enfermo, mal de un ojo, de una articulación o de las coronarias, sigue buscando «un médico, propiamente dicho», que resuelva su problema, pero que, además, se ocupe de él como persona. El médico, en un buen número de casos, sí ha modificado su actitud, se ha vuelto desconfiado y perezoso; está perdiendo el interés por adelantarse en el fascinante mundo de la clínica, y con ello conocer a la persona enferma. Le deslumbra la objetividad de una imagen o un resultado de laboratorio. A veces los busca primero, antes de plantear la hipótesis clínica. Con frecuencia no encuentra la correlación, y ello genera confusión y errores. Son muchos los ejemplos de estas desviaciones, señalo sólo dos que conozco y me han impresionado: Un neurocirujano, socio de una máquina de tomografía, que no recibe en consulta de primera vez a ningún paciente si no lleva un estudio del cráneo, argumentando ‘mayor seguridad’. Habría que preguntar, ¿de quién o de qué? ¿Hay alguna razón médica que justifique esta actitud? Dos residentes de una prestigiada institución médica comentaban sobre la importancia del estudio clínico cuidadoso de una semiología detallada; el de primer año, recién llegado, defendía este punto de vista; el de segundo, ya contamiRevista Mexicana de Cirugía Pediátrica

« El médico propiamente dicho...» una especie en extinción (?)

nado con los avances tecnológicos y encargado de orientar a su compañero, lo alentó para que conservara su actitud idealista, su interés por la clínica, y siguiera siendo médico. Sin embargo, le dijo que en la actualidad, para fines prácticos, cuando un enfermo se lleva la mano al epigastrio para indicar que ahí tiene el dolor, en obvio de tiempo y en busca de mayor precisión: «Pídele una endoscopía y un ultrasonido. ¡Ah!, y si quieres más seguridad, hazle también una amilasa, así cubres todo». Se adivina que el médico está más preocupado ahora por ‘saber’ qué tiene el enfermo, que por saber quién es el paciente. Y, además, que confía más en la máquina que en él. Y después, ¿quién se va a encargar del paciente? Deterioro de las relaciones interprofesionales. El concepto del «médico de Cabecera», como dueño del enfermo y coordinador de su estudio y tratamiento con otros médicos, es ahora casi letra muerta; se ha deteriorado el respeto a esta relación que tanto beneficiaba al enfermo. La educación ya muy diluida y la crisis económica muy concentrada, parecen justificar estos hechos lamentables. Y lo malo es que esto se aprendía en el camino, con la lección diaria, que era el ejemplo del médico, propiamente dicho. Surgió la medicina institucional, ventajas indudables, nuevos problemas, que se identifican, se abordan, pero no han podido superarse. Se rompieron muchas de las reglas del juego, con daño central en la relación médico-paciente; el enfermo no encuentra a su médico; el médico no tiene a su paciente; se fija el tiempo de trabajo, aumenta el número de enfermos; la cantidad disminuye la calidad; poco estímulo, desgano y trucos para trabajar; hipertrofia de derechos, atrofia de obligaciones; enfermos descuidados, con muchos estudios, mal informados, que se sienten solitarios en los hospitales, que piden su ‘alta voluntaria’, muestran su inconformidad de maneras diversas y pagan su sufrimiento e invalidez, y aún a veces con la vida, por haber estado rodeados de ‘trabajadores de la medicina’ de alto nivel ...pero por no haber encontrado a un médico. En nuestras instituciones de salud, cada día aumentan las ‘normas y auditorias’, claro indicador del deterioro de la vocación del médico, que llevaba implícita el sentido del cumplimiento del saber sin horario y sin horas, con una sola norma: «el enfermo me necesita»; y un solo auditor: el mismo médico. Así se daba solución a los problemas con menos tecnología y aún a un costo más bajo. El médico funcionario cambia también con frecuencia de actitud y de rumbo, desarrolla una intensa "oficinofilia" y genera una profusa "oficiomanía", que lo alejan de la realiVol. 9, No. 1, 2002

dad de su institución y lo privan del placer de poder atender a sus enfermos. El médico era un personaje respetable, de honestidad y honradez indiscutibles, consejero y ejemplo, se podía meter la mano al fuego por él. Ahora, en cambio, hemos hecho nuestra presentación en los escenarios de la delincuencia. Los problemas económicos, el tiempo que creemos limitado, la inseguridad social que genera angustia, nos han afectado a todos. Las relaciones humanas se han desestabilizado, se vive un momento difícil, y la acción médica ha tenido que sufrir dolorosos ajustes. Los honorarios profesionales, las asociaciones médicas, con velados o claros propósitos lucrativos, la actitud de algunos médicos: «yo ya no hago visitas a domicilio», «no veo emergencias», «no contesto el teléfono en la noche», «no me pierdo los sábados y los domingos», lo que era un «médico, propiamente dicho», se convirtió, al parecer, en un «médico mutilado»... Todo ello, y quizás algo más, ha hecho que nos invada el desgano y desinterés por nuestra noble profesión. Y de ahí que los que tenemos el privilegio, elevado a la enorme responsabilidad, de participar en la enseñanza, hemos dejado de actuar para ganarnos legítimamente el digno título de Maestro. Claro, algunos no enseñan, porque nadie da lo que no tiene, pero hay algo peor, otros no lo hacen porque no quieren, por perder su egoísmo o por malsanas ideas. No pretendo promover entre ustedes la idea de que «todo tiempo pasado fue mejor», sino que, aceptando que la vida es cambio, evolución, progreso, y que la medicina y el médico están incluidos estrechamente en este proceso evolutivo, que llega a ser por vertiginoso, difícil de alcanzar, es necesario modular el cambio, y que sepamos, sobre lo bueno, sólido y permanente del pasado, ensamblar los avances del progreso. El «médico, propiamente dicho» o el médico a secas, aunque mermado en nuestros días, no es una especie en extinción. El enfermo ya nota su escasés (y cualquiera de nosotros podemos ser enfermos), lo busca con empeño, cuidadosamente, y a veces con desesperación reclama su presencia, sobretodo en momentos críticos, aprecia su ciencia y su consuelo, lo compensa con el pago simbólico, pero en especial lo adorna con gratitud y afecto, que no tienen equivalente con ninguna compensación material. Y así se hacía, y sólo así se sigue haciendo ahora, la «buena fama», que ningún currículo, aunque la respalde, ha podido igualar. La pura ciencia puede ser la tarjeta de presentación, pero no basta para ser buen médico. Se requiere además eso otro que se llama educación, honestidad, trato amable, comprensión y mucho más. 45

Francisco Esquivel Rodriguez

La «buena fama», difícil de lograr, tal vez esté medio venida a menos en nuestros días, primero porque ya no interesa a todos, pero además compromete, de ahí para adelante, a una conducta intachable, y esto sí es muy pesado. Pero hay que sentirla para después disfrutarla. La única manera de evitar la extinción del «médico, propiamente dicho», es cuidar su reproducción, y esto se logra sólo con la más depurada y convincente técnica de la enseñanza, que es el ejemplo. Urge que a quien está en el proceso de aprender a ser médico, se le muestre, o al menos se le platique, cómo era el «médico, propiamente dicho». Por ello, aprovecho esta gran oportunidad en este Congreso Nacional, que reúne a los más distinguidos cirujanos pediatras, médicos interesados en correr el camino de la excelencia, en saber más para servir mejor, en hacer hoy las cosas mejor que ayer, de entregarles en custodia el concepto del «médico, propiamente dicho», seguro de que con su ejemplo habrán de difundirlo habrán de evitar su extinción. Reconociendo que hay problemas, soy optimista. Los enfermos, nuestros alumnos, ahí están esperándonos. No pueden desaparecer los hombres con vocación de servir y con pasión por aprender y enseñar. Recuperemos para siempre el lugar que en el concierto de las actividades humanas nos ha apartado nuestra noble profesión y digno oficio. ¡Que el enfermo vuelva a ocupar el centro de nuestras acciones! ¡Que en cada uno de los aquí presentes enraice hondo «El Médico, Propiamente Dicho»! ¡Felicidades! Muchas gracias.

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Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica Vol. 9, No. 1 Enero - Marzo de 2002

Tema de revisión

Una nueva visita a una vieja pregunta: ¿por qué se necesita un cirujano pediatra? José Luis Hernández-Lozano Médico Cirujano Profesor de la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de San Luis Potosí

Las especialidades médico quirúrgicas no son nuevas en el ejercicio profesional. Desde el antiguo Egipto, en Grecia y en la Roma imperial, por citar algunos ejemplos, los especialistas en diversas disciplinas del noble arte de la medicina estaban ya presentes. Es cierto, durante muchos años se pugnó por la superespecialización médica, tanto, que en la actualidad, en muchos sitios, los especialistas superan en número al médico general. Willis Potts, pionero en la cirugía pediátrica en el recién pasado siglo, escribió mutatis mutandis: «La cirugía pediátrica nació de la unión legal de la cirugía y la demanda...» Este retoño ha crecido e incluso ha procreado hijos: las subespecialidades quirúrgicas pediátricas. Hace ya varios años, durante una reunión entre varios médicos, alguien comentó: «¿Para qué se necesita un cirujano pediatra? ¡Nuestros cirujanos generales son capaces de resolver cualquier problema!» Mi respuesta fue también agresiva y, contraatacando con otra pregunta, dije: «¿sus internistas son igual de buenos?» «¡Claro!», fue la respuesta. «Entonces, ¿para qué necesitan pediatras?» Mi interlocutor calló, afortunadamente para ambos. No es cuestión de pleitos y mucho menos de habilidad quirúrgica. Ésta se da en diversos grados según el profesional, pero la cirugía no es solo arte, es una ciencia, cada vez más sofisticada, que no requiere operadores manuales, sino científicos. La patología pediátrica y la del adulto corren como líneas divergentes y convergentes conforme el niño crece. El crecimiento y desarrollo llevan implícitas características anatómicas y fisiológicas propias según la edad y, por ende, mecanismos fisiopatológicos y manifestaciones clínicas diferentes en caso de enfermedad. Vol. 9, No. 1, 2002

Es cierto. Muchos procedimientos quirúrgicos están actualmente en tierra de nadie o de todos, como quieran llamarle. Por ejemplo: el manejo de las malformaciones labio palatinas es disputado por el cirujano pediatra, el cirujano plástico y el cirujano en máxilo-facial. El de la criptorquidia, la reparación de hipospadias y la tan discutida y vituperada circuncisión, así como los problemas derivados del reflujo vésicoureteral por citar otros, son reclamados por el urólogo. La patología mamaria o ginecológica de la infancia, por el ginecólogo, etc. La lista podría ser interminable, pero no es el objetivo de este artículo. Los médicos hemos entendido que manejamos seres humanos, no órganos, ni aparatos o sistemas aislados. Por tanto, la aparición de subespecialistas quirúrgicos pediátricos que han aprendido de los médicos de adultos, van integrando poco a poco clínicas de manejo multidisciplinario para la mayoría de los problemas complejos de los niños. El cirujano pediatra es un cirujano general de niños. Tan hábil o tan torpe, manualmente hablando, como cualquier otro especialista en cirugía. Entonces, ¿cuál es la diferencia? Bueno, como señalé en párrafos anteriores, la anatomía y la fisiología del niño son diferentes a las del adulto. Dichas diferencias son mayores mientras menor es la edad del paciente y repercuten no sólo en la respuesta metabólica a la cirugía, sino en la psicología del niño y, por supuesto, en la de la familia del pequeño, lo que quiere decir que no solamente los padres son quienes se ven afectados por los problemas de los niños, sino también muchos de los miembros de la familia y, a veces, otros que no lo son. Por tanto, se requiere conocimiento y experiencia para el manejo integral de la situación que se comenta. 47

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Tomemos la primera de estas consecuencias: la respuesta metabólica a la cirugía, descrita originalmente por Moore, muestra claras diferencias mientras menor es la edad del niño, e incluso en la etapa neonatal es diferente según la edad gestacional. El balance de líquidos y electrolitos merced a la composición corporal y a la función renal, es diferente. Por tanto, se requiere mayor dosis de líquidos por kilo de peso y por día. No es permisible el uso de soluciones hipotónicas por períodos de varias horas, so peligro de intoxicación hídrica. La retención de potasio durante las primeras horas postoperatorias requiere restricción de éste, etc. Las dosis medicamentosas pediátricas no son «minidosis», sino cálculo preciso y adecuado. La agresión que produce la cirugía debe ser la justa (independientemente de lo ambiguo del término). Quizá uno de los aspectos más importantes no es el manejo «médico» y «quirúrgico» del niño, sino el psicológico. El abordaje del paciente, la explicación clara y al alcance del chico, las advertencias de lo que sucederá evitando las frases aterrorizantes, sin olvidar jamás no ocultar la verdad. Es muy fácil de decir, pero difícil de llevar a cabo, ya que repercutirá en el futuro del niño. El cirujano pediatra tiene que manejar simultáneamente varios pacientes: los padres y la familia del pequeño. Por tanto, el manejo de la familia no es el siguiente problema, sino que es concomitante. Hay que explicar a los padres con claridad y veracidad lo que hay que hacer. Frecuentemente, la explicación tiene que hacerse extensiva a los abuelos, tíos o padrinos, según la influencia que tengan en el núcleo familiar. En un medio como el nuestro, en el que el lenguaje cotidiano es ambiguo y pretende restar importancia a los problemas («tiene una infeccioncita», «principios de cáncer» o está «un poco malito») se producen confusiones que deben ser evitadas. Además, hay que tomar en cuenta a quien ha referido al paciente. Tendremos que evitar diferir bruscamente con el diagnóstico de envío, buscando la forma de explicar con claridad la posible confusión, sin evitar el informe completo posterior al médico que envió al enfermo. Estos lineamientos no son idea mía, sino son normas generales de deontología, pediatría, paidopsicología, etc. que como todo lo teórico se dicen con cierta facilidad, pero que tienen diferentes criterios de aplicación. Creo, sin lugar a dudas por mi parte, que el lenguaje verbal es el peor camino para la comunicación humana. Con el nuevo siglo han llegado evidencias fruto de la tecnología, que nos hacen ver que la cirugía del futuro es algo diferente de lo visto hasta ahora. La «invasión quirúrgica mínima» , la robótica, la cirugía de telepresencia, la realidad virtual utilizada en la enseñanza quirúrgica, la ingeniería tisular y la genética, son sólo algunas muestras. Tal 48

vez eso motivará cambios sustanciales en el manejo perioperatorio de los niños, pero en tanto eso ocurre, no hay otra manera mejor para hacerlo. Quizá lo más importante es algo mencionado también en párrafos previos: manejamos seres humanos, en crecimiento, en madurez y en la vejez. Cada etapa implica condiciones particulares y, por tanto, requiere no sólo manejo especializado, sino multidisciplinario o, mejor dicho, “integral”. Los adultos siempre han enseñado a los niños. La cirugía pediátrica es hija de la cirugía general. Pero igual que en la vida, cada etapa es regida particularmente por condiciones exclusivas de dicha etapa. Dice Quino, por boca de la simpática Mafalda cuando ésta ha preguntado algo a su padre que él, ante la imposibilidad de dar una respuesta clara, ha contestado: «Esas son cosas de los adultos y que los niños no comprenden». A ello, la chiquilla riposta: «Espero que cuando sea adulta y te pregunte algo, no contestes: ‘Estas son cosas de viejos que los adultos no comprenden’». Con esto pretendo trasmitir que cada etapa, y cada condición tienen características exclusivas, que debe manejar quien está entrenado para ello. El buen manejo perioperatorio es elemental para el éxito, pues en cirugía, como en la noche de bodas, el pre y el post son tan o más importantes que el trans. Es obvio insistir que, igual que en la cirugía general, en la cirugía de los niños hay una serie de procedimientos de «alta especialidad» que por definición están fuera del entrenamiento habitual de un cirujano pediatra «general», verbigracia: cirugía ocular ( La gran mayoría de los médicos sabemos que los ojos son dos, están en la cara y requieren un oftalmólogo), cirugía ortopédica, cirugía cardíaca, neurológica, etc. El cirujano pediatra no es omnisapiente, ni dechado de habilidad manual, pero sabe de niños, de sus particularidades anatómicas y fisiológicas y de su medio ambiente. Y en su profesión, como se ha puesto nuevamente de moda decir, «no se vale» improvisar. Pues, finalmente, ha sido entrenado con un axioma diferente al de cualquier otra rama de la medicina que no sea la pediátrica: «El fruto de tu pericia o el peso de tu error, será algo que acompañe a un ser humano durante toda su vida».

Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica Vol. 9, No. 1 Enero - Marzo de 2002

Tema de revisión

Los TTransplantes ransplantes Eugenio L. Flamand Cirujano de corazón. División de Postgrado, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México.

«Sólo viviré una vez. Por tanto, cuanto bien pueda hacer a un ser humano debo hacerlo hoy y ahora. No debo olvidarlo ni posponerlo, porque no volveré a pasar por aquí».

Es indudable que en un corto plazo de tiempo hemos sido testigos de cómo «el transplante de órganos» se ha convertido en uno de los avances más importantes de la medicina moderna. El mayor progreso se ha dado en las últimas dos décadas, de tal manera que en la actualidad los transplantes de riñón, corazón hígado, médula ósea, hueso, piel y córnea se efectúan cada vez con mayor frecuencia. Esta nueva terapéutica ha sido posible gracias a los avances de las técnicas quirúrgicas y al desarrollo de nuevos fármacos inmunosupresores, de tal manera que diariamente se producen novedades en estos campos de la medicina. Como los órganos transplantados siempre provienen de un donador, esto ha causado un gran impacto, tanto social, como legal y filosófico, y se han involucrado en el problema conceptos morales, religiosos, legales y bioéticos, que en general sólo han obstaculizado la práctica de los transplantes. Todo esto ha provocado que, en la actualidad, las dificultades ya no sean quirúrgicas o inmunológicas, sino que giren en torno a la disponibilidad de los órganos para transplantar, suscitando problemas de tipo legal y bioético. Como la gran mayoría de los transplantes, salvo el renal, son de órganos únicos y vitales y forzosamente deben provenir de un cadáver, los problemas surgen cuando un paciente fallece y los familiares deben decidir acerca de la donación. Vol. 9, No. 1, 2002

Desde el punto de vista moral, los líderes religiosos han tenido que expresar su posición al respecto, pero en realidad todo depende del concepto de la vida y muerte de cada religión. Por lo tanto, se deben tomar muy en cuenta los valores morales y religiosos tanto del donador como del receptor, en cualquier tipo de transplante. En lo legal también existen problemas, un mal cumplimiento de las leyes puede derivar en comercio ilícito de los órganos, mientras que el seguimiento estricto de ellas entorpece y retrasa mucho los procedimientos que pueden salvar y prolongar la vida de un ser humano. En la actualidad, la carencia de donadores (sólo en México, y en un año, 4,000 pacientes esperan un riñón y sólo 600 lo reciben), ha impulsado a los médicos a la posibilidad de utilizar órganos de otras especies mamíferas, o a la utilización de tejido fetal, lo que ha causado más polémica y nuevos cuestionamientos bioéticos. En resumen, la práctica de los transplantes de órganos y tejidos sigue siendo un campo en el que falta mucho por conocer y mucho más por hacer, ya que en los próximos años tal vez se logren avances significativos que ayuden a solucionar algunas incógnitas. El tema de los transplantes en México, y las implicaciones que produce, deben ser tratados por un grupo muy especial de personas, sobretodo por aquéllas que han tenido expe49

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riencia, que han vivido estos problemas y que aceptan discutir y reflexionar sobre ellos, ya que estamos seguros de que un debate de este tipo es necesario y obligado para tratar de encontrar respuestas que nuestros pacientes y la sociedad requieren. Entre las preguntas que deben contestarse están: 1. ¿Es importante discutir el tema de los transplantes? 2. ¿Es necesario cambiar las bases éticas tradicionales de la profesión médica, la famosa ética hipocrática basada en la santidad de la vida humana, la obligación médica de aliviar el sufrimiento y de anteponer las relaciones de médico y paciente? 3. ¿Debemos desarrollar nuevas directrices ante problemas concretos como los transplantes de órganos? 4. ¿Es cierto que el apego estricto a las leyes retrasa los procedimientos? 5. Por otra parte, ¿tienen razón los que piensan que el mal apego a las leyes deriva en un uso ilícito de los órganos? 6. ¿Deben existir los comités nacionales y locales de transplantes? 7. ¿Es cierto que con frecuencia la acción de dichos comités solo retrasa los procedimientos? 8. ¿Está usted de acuerdo en que dichos comités salvaguardan la libertad y la dignidad tanto de pacientes como de donadores? 9. ¿Cree usted que los transplantes plantean una situación muy específica y que como tal deben manejarse? 10.¿Estaría usted de acuerdo en que un receptor o su familia pagara la cuenta hospitalaria del donador fallecido? 11.¿La donación siempre debe ser altruista, o puede permitirse algún tipo de retribución económica? 12.¿La donación de un lóbulo hepático resolvería el problema de falta de donadores de hígado? 13.¿Pueden utilizase los órganos de los fallecidos en accidentes que no han sido identificados ni reclamados? 14.¿Por qué a pesar de que una persona expresa su deseo en vida de donar sus órganos se exige la autorización de los familiares cuando fallece? 15.¿Qué opina usted de utilizar los órganos de un recién nacido con un padecimiento congénito fatal a corto plazo como la anencefalia? 16.¿Cree usted que es ético trabajar e investigar en transplantes en un país con graves problemas de salud como desnutrición e insalubridad y enfermedades respiratorias y digestivas que conllevan una alta mortalidad? 17.¿Cuáles serían sus conclusiones finales? 50

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Resúmenes de los trabajos presentados en el XXXIV Congreso Nacional de la Sociedad Mexicana de Cirugía Pediátrica, 12 al 16 de Septiembre de 2001 Manzanillo, Col., México Parte II

Experiencia quirúrgica en atresia intestinal. V.H. López Villarreal. Tumores ováricos en pediatría. Experiencia institucional de 15 años. E. Vázquez Gutiérrez. Defectos de pared abdominal. Experiencia de 16 años en un hospital de tercer nivel. R. Leal Escamilla. Tumor de Willms extrarrenal vs metástasis pulmonar tardía. J.A. Cantú Reyes. Tumores raros del aparato digestivo en la edad pediátrica. J. Orozco Pérez. Tumores de glándulas salivales. J.R. Vázquez Langle. Valvas uretrales anteriores: manifestaciones clínicas y tratamiento oportuno. J.R. Garrido R. 16 años de experiencia en reimplante ureteral. J.G. García Martínez. Duplicación uretral en varones: presentación, anomalías asociadas y tratamiento. J.M. Velásquez Fragoso. Respuesta al tratamiento médico y quirúrgico del reflujo vesicoureteral en niños. J.I. Tapia Garibay. Hipospadias con Snodgrass: Utilidad del colgajo perimeatal y de tejido fibrograso o túnica vaginalis para cubrir la neouretra. S. Landa Juárez. Hidronefrosis neonatal severa, seguimiento a doce meses. R. Alvarado García. Manejo quirúrgico de agenesia hemiescrotal. Reporte de un caso y revisión de la literatura. J.A. Ramírez Velasco.

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Experiencia quirúrgica en atresia intestinal. Víctor H. López Villarreal, Jaime Olvera Durán, Guillermo González Romero, Víctor E. Romero Montes, Jorge E. Sámano Pozos. Institución: Hospital Regional Lic. Adolfo López Mateos, ISSSTE, México, D.F. Introducción: Las atresias y estenosis yeyuno-ileales son la principal causa de obstrucción intestinal neonatal. En las últimas dos décadas, los avances en la anestesia pediátrica, así como en los cuidados pre y postoperatorios (especialmente la nutrición parenteral), han llevado a un aumento en la sobrevida de estos pacientes. En este trabajo se presenta la experiencia de esta patología en nuestra institución y un hospital de provincia en un periodo de doce años, con el fin de evaluar los resultados quirúrgicos. Material y métodos: Se revisaron los expedientes clínicos de los pacientes con diagnóstico de atresia intestinal en los últimos doce años. Se recabaron los siguientes datos: edad al momento de la operación, sexo, presencia de distensión abdominal, características del vómito, hallazgos radiológicos, sitio de la obstrucción, tipo de atresia, procedimiento quirúrgico realizado, malformaciones asociadas y sobrevida. Resultados: En un periodo de doce años se operaron a 28 pacientes con atresia intestinal. La edad a la que se llevó a cabo el manejo quirúrgico tuvo un rango de uno a 49 días. En nuestra casuística, el sexo prevalente fue el masculino, con una relación de 3:1. El sitio en donde se encontró la atresia con mayor frecuencia fue a nivel ileal, con 18 casos; en diez casos se encontró en yeyuno. Se presentó un caso de estenosis intestinal. La tipo I se presentó en un paciente. El tipo de atresia que con mayor frecuencia se presentó fue la tipo II, con trece casos. De la atresia tipo IIIa fueron cuatro casos, y de la tipo IIIb, dos casos. La atresia intestinal múltiple o tipo IV se presentó en siete pacientes. La anastomosis término-lateral se realizó en nueve pacientes; la término-terminal con adelgazamiento de asa aferente fue realizada en seis casos. A dos pacientes se les realizó una anastomosis término-oblicua. A cuatro pacientes se prefirió realizar una derivación intestinal. Las malformaciones asociadas fueron gastrosquisis, un caso; malformación anorrectal un caso; y malrotación intestinal en tres casos. Cuatro pacientes fallecieron. La principal causa de muerte fue sepsis. La sobrevida fue de un 85%. Discusión: En nuestra serie, el sexo masculino fue afectado con mayor frecuencia. Todos los pacientes fueron intervenidos en las primeras doce horas de haberse hecho el diagnóstico; sin embargo, dado que muchos de los pacientes fueron referidos por otras instituciones, el diagnóstico tardío fue común, y la edad a la que fueron intervenidos fue hasta de 49 días. El promedio fue de seis días. La atresia más frecuente fue la tipo II. A diferencia de otros reportes, la atresia a nivel de ileon fue las más común (63%), y la atresia múltiple o tipo IV fue de hasta un 25%. El procedimiento quirúrgico que más se utilizó en orden de 52

frecuencia fue la anastomosis término-lateral, que fue la preferida en los primeros años de la serie, seguida en frecuencia por la anastomosis término-terminal con adelgazamiento, que es la que con más frecuencia se usa últimamente. A cuatro pacientes se les realizó derivación intestinal por presentar perforación y peritonitis. La sobrevida de nuestra casuística fue de 85%, que es comparable con la literatura mundial. Las malformaciones asociadas fueron pocas: un paciente tenía malformación anorrectal, otro gastrosquisis y tres malrotación intestinal. Conclusiones: En nuestra serie encontramos que el sexo masculino es el más afectado. La localización mas frecuente fue en íleon, el tipo más frecuente fue el tipo II. El porcentaje de atresias múltiples fue mayor al reportado por otras series. La técnica que se prefiere actualmente es la término-terminal con adelgazamiento del asa terminal. La sobrevida es similar a otras series. Tumores ováricos en pediatría, experiencia institucional de 15 años. Eduardo Vázquez Gutiérrez, José M. Ruano Aguilar, Carlos A. Calderón Elvir, J. Antonio Gutiérrez Ureña, Rafaella Schiavon. Institución: Instituto Nacional de Pediatría, México, D.F. Introducción: Los tumores ováricos en niñas son poco frecuentes; representan menos de 1% de todas las neoplasias ováricas. Predominan los tumores benignos funcionales, y en cuanto a los malignos predominan los de origen germinal. El objetivo del estudio es conocer la frecuencia de las neoplasias ováricas y evaluar sus características clínicas y los marcadores biológicos y quirúrgicos que permitan establecer su abordaje adecuado en la edad pediátrica. Material y métodos: Se revisaron 143 expedientes clínicos de pacientes ingresadas con diagnóstico de tumor de ovario en los últimos 15 años. Se analizaron la estirpe histológica, hallazgos clínicos, procedimiento quirúrgico realizado y positividad histológica de las biopsias. El estudio es retrospectivo, observacional, descriptivo y clínico. Resultados: Hubo 91 tumores benignos (64%) y 52 tumores malignos (36%). Predominaron los tumores germinales en 48%, foliculares con 14%, y epiteliales con 13%. De los benignos, el teratoma quístico maduro (23%), el quiste folicular (22%), y epiteliales (21%). De los malignos, disgerminoma (23%), teratoma maligno (23%), y tumores mixtos (13.4%). Los síntomas de las neoplasias benignas fueron dolor abdominal (71%), masa palpable (53%), y abdomen agudo (38%). Los marcadores tumorales fueron normales en 96% y la afección bilateral se presentó en 21% de los casos. Las neoplasias malignas provocaron masa palpable (90%), dolor abdominal (69%), y pérdida de peso (60%). Los marcadores tumorales fueron positivos en 79% de los casos y se observó afección bilateral en 2%. De las biopsias de sospecha, se confirmó positividad en 100% de las lesiones peritoneales y epiplón. Los estadios II y III en 72%. El Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

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índice de sobrevida fue de 80%. Discusión: Las neoplasias benignas de ovario son más frecuentes en la niñez. Las neoplasias malignas germinales de ovario predominan en la edad pediátrica. El riesgo de diseminación abdominal y la afección bilateral es rara en tumores malignos, no justificándose la biopsia sistemática abdominal mutilante y del ovario contralateral realizada en la mujer adulta, ya que incrementa el riesgo de infertilidad futura, sin repercusión en la sobrevida por su buena respuesta a la quimioterapia adyuvante. Defectos de pared abdominal. Experiencia de 16 años en un hospital de tercer nivel. Rebeca Leal Escamilla, Víctor Edgar Romero Montes, Guillermo González Romero, Jaime Ángel Olvera Durán, Enrique Sámano Pozos. Institución: Hospital Regional Lic. Adolfo López Mateos, ISSSTE, México, D.F. Introducción: Los defectos congénitos de la pared abdominal (exónfalos) tienen una morbimortalidad muy elevada que requiere de un diagnóstico preciso y oportuno, tanto de la patología de base como de las malformaciones asociadas, y de un manejo multidisciplinario e integral para asegurar la sobrevida de éstos pacientes. Deseamos presentar la experiencia del servicio de un hospital de tercer nivel en el manejo de esta patología. Material y métodos: Se realizó un estudio retrospectivo, observacional y longitudinal con la revisión de 32 expedientes a lo largo de 16 años, en los cuales se examinaron los siguientes parámetros: predominio por sexo, tipo de defecto, técnicas utilizadas, día de vida al momento del diagnóstico, días de vida al momento del manejo, relación del número de plicaturas y sobrevida, y malformaciones asociadas. Resultados: Se obtuvieron los siguientes resultados: la relación por sexo fue de 1:1. Predominó la gastrosquisis con 17 pacientes, onfalocele con doce pacientes y hernia de cordón con cuatro. El manejo en gastrosquisis fue el siguiente: en diez se aplicó malla tipo Schuster y en siete pacientes se realizó cierre primario del defecto. En onfalocele: a ocho pacientes se les realizó cierre primario en comparación con tres a quienes se colocó malla protésica tipo Schuster y plicatura del defecto de pared. El promedio de días al momento del diagnóstico fue de 1.8 días en la gastrosquisis, 24 en onfalocele y 115 días en hernias de cordón. Respecto al día en que se sometió al procedimiento quirúrgico fue el siguiente: gastrosquisis, 2.1 días; onfalocele, 23.3; hernias de cordón, 46.8 días. La relación entre el cierre por etapas y la mortalidad fue: gastrosquisis, 30%; onfalocele, 3.4%. Y en el cierre primario fue: gastrosquisis, 14.7%; onfalocele, 0%. En las hernias de cordón todos los pacientes se manejaron con cierre primario y no hubo mortalidad. Discusión: Los defectos de la pared abdominal son entidades que, a pesar del manejo convencional establecido, presentan una tasa de mortalidad elevada. Los hallazgos del presente estudio son acordes a los reporVol. 9, No. 1, 2002

tados en la literatura mundial. Creemos que son en medida asociados al tipo de técnica quirúrgica, pero además en una buena parte están relacionados con los defectos congénitos asociados y la presencia de sepsis. Conclusiones: 1) Los defectos de pared abdominal son una gama de patologías que presentan la mayor morbilidad en la edad pediátrica, aún en la actualidad. 2) El manejo temprano es determinante en el pronóstico. 3) No hay relación entre la sobrevida y las malformaciones asociadas. 4) Existe una importante relación entre la sobrevida del paciente y la técnica utilizada en el manejo. 5) Existe concordancia entre los resultados obtenidos y la literatura mundial. Tumor de Willms extrarrenal vs metástasis pulmonar tar tar-día. Jorge Alberto Cantú Reyes, Carlos Calderón, José M. Ruano Aguilar, Araceli Castellanos, Ruth López. Institución: Instituto Nacional de Pediatría, México, D.F. Introducción: El tumor de Willms es la principal neoplasia sólida maligna abdominal de la infancia en niños mexicanos, representando más de 90% de las neoplasias renales a esta edad. La posibilidad de presentar recaída a nivel pulmonar ocurre con mayor frecuencia durante el primer año de vigilancia y es excepcional que se presente como una segunda neoplasia como nefroblastoma extrarrenal. Presentación del caso: Femenino de doce años con antecedente de nefroureterectomía izquierda en 1990, secundaria a nefroblastoma estadío II de histología favorable, el cual fue consolidado con quimioterapia (vgr vincristina y actinomicina D). Permaneció sin datos de actividad tumoral hasta mayo de 1999, tiempo en el que inicia con datos de dificultad respiratoria y ataque al estado general (adinamia, astenia y pérdida de peso). La tomografía computada pulmonar (TCP) mostró una masa heterogénea en hemitórax derecho con afección del parénquima pulmonar del lóbulo medio y basal, sin presentar actividad tumoral a otro nivel. Se decide realizar una biopsia excisional diagnóstica, informándose tumor de Willms trifásico a nivel pulmonar derecho, por lo que se inician cuatro cursos de quimioterapia a base de actinomicina D, vincristina y adriamicina sin respuesta clínica y de imagen. Se realiza toracotomía posterolateral derecha, encontrándose lesión de 10x15 cm. Se cambió a nuevo ciclo de quimioterapia a base de ifosfamida, etopósido y carboplatino. Posteriormente presenta patrón restrictivo funcional, tos productiva y fiebre persistente, por lo que se realiza nueva toracotomía, encontrándose absceso pulmonar, el cual se cultiva informándonos hifas de Candida albicans. Evoluciona satisfactoriamente hasta septiembre de 2000, cuando inicia con cefalea, acompañada de crisis convulsivas, pérdida del estado de alerta y vómitos. A la exploración de fondo de ojo se observa papiledema, por lo que se le realiza tomografía computada cerebral (TCC), que mostró zonas hipodensas de 5x5 cm y 3x4 cm en 53

12 al 16 de septiembre de 2001, Manzanillo, Col., México

lóbulos parietooccipitales derechos, documentándose metástasis en dichas zonas. Se maneja con terapia paliativa hasta Febrero de 2001, cuando presenta datos de dificultad respiratoria, falleciendo a causa de insuficiencia respiratoria. Discusión: Es un caso excepcional, ya que los tumores de Willms extrarrenales son sumamente raros, documentándose en la literatura 65 casos desde 1964 a la fecha, siendo el primero a nivel pulmonar en México. En este caso existen dos puntos que deben considerarse. El primero, si se trata de una metástasis tardía, lo cual es raro, ya que la mayoría se presenta a nivel abdominal. El otro punto es la posibilidad de una segunda neoplasia, siendo la implicación de la línea media somática o la presencia del gen implicado que se encuentra en el cromosoma 11p13q. Lo anterior conlleva a que nosotros como cirujanos, al resecar tumores y metástasis, así como al realizar biopsias, debemos llevar a cabo estudios de biología molecular para dilucidar el origen del tumor. Tumores raros del aparato digestivo en la edad pediátrica. Jaime Orozco Pérez, Everardo Rodríguez Franco, Fernando Sánchez Zubieta, Oscar Aguirre Jáuregui, Héctor Silva Baez. Institución: OPD Hospital Civil de Guadalajara, Guadalajara, Jal. Introducción: Constituyen tumores raros en la infancia aquéllos relacionados a la baja incidencia y a la poca experiencia presentada, en los que no existen líneas establecidas para su manejo, motivo por el cual se hace necesario compartir experiencias cuando nos enfrentamos a ellos. Presentamos varios casos tumorales relacionados al aparato digestivo en niños. Material y métodos: Se evaluaron todos los casos con tumores raros del aparato digestivo en niños que fueron ingresados a nuestro hospital en un periodo de cinco años, registrando tipo de tumor, manifestaciones clínicas, hallazgos imagenológicos, tratamientos, complicaciones y sobrevida. Resultados: Se trataron ocho pacientes con los siguientes diagnósticos: adenocarcinoma de esófago, adenocarcinoma gástrico, Shwannoma gástrico, leiomioma de vesícula biliar, pancreatoblastoma, y tres casos de adenocarcinoma de colon. El promedio de edad fue de ocho años, de mayor los relacionados a los carcinomas, el más pequeño fue el leiomioma vesicular. La presentación más común fue de distensión y masa palpable; en el caso de adenocarcinoma de esófago, disfagia. Todos fueron evaluados con radiología simple, ecosonografía y tomografía, identificándose las lesiones por sus características sólidas y mixtas. La cirugía fue escisión completa en casi todos los casos, excepto el adenocarcinoma gástrico, el que se mantiene con quimioterapia neoadyuvante. La sobrevida se mantiene en siete, excepto por el caso de adenocarcinoma de esófago, que falleció por una complicación de fístula aorto-esofágica. El promedio de sobrevida para los casos de adenocarcinoma de colon es de dos años. 54

Discusión: La necesidad de conocer experiencias relacionadas a los tumores raros estriba en que la respuesta a la quimioterapia es generalmente menor. Siendo éstos raros en la infancia y más comunes en la etapa adulta, sobretodo los carcinomas con un comportamiento similar, los protocolos de tratamiento simulan a los de los adultos, en donde existe más experiencia. Es imprescindible comunicar para enriquecer el conocimiento de estas patologías poco comunes y así ofrecer mejores resultados en nuestros niños. Tumores de glándulas salivales. José Raúl Vázquez Langle, Beatriz López Carvajal, Jesús María Morón Araujo, Guillermo Ramón García. Institución: Hospital de Pediatría Centro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS, México, D.F. Introducción: Los tumores de glándulas salivales son raros y se encuentran dentro del grupo de misceláneos. Los más frecuentes son adenomas, seguidos por carcinomas, infrecuentes procesos inflamatorios y las malformaciones. El objetivo del presente es dar a conocer la experiencia en nuestro hospital y el manejo de esta patología. Material y métodos: Estudio descriptivo y retrolectivo en ocho años. Los 23 casos se dividieron en cuatro grupos, dependiendo su patología. Se analizaron: edad, sexo, tiempo de evolución, imagenología, órgano afectado, tratamiento, histología, complicaciones y tiempo de vigilancia. Resultados: Grupo I: Tumores benignos, ocho casos. Edad, 9 a 13 años (x=9.3). Sexo, masculino (3:1). Todos con tumor al diagnóstico, y uno se asoció con obstrucción nasal. La evolución fue de 6 a 60 meses (x=17.5). Se localizaron cuatro en parótida, tres en submandibular y una en glándula menor de localización nasal. Se practicó ultrasonido en siete y tomografía en cuatro. El tratamiento quirúrgico fue resección de parótida en bloque con hemimandíbula derecha en uno, parcial en tres (dos con cirugía previa), resección total de glándula submaxilar en tres y resección total de glándula nasal. El reporte histopatológico fue adenoma pleomórfico en seis, adenoma místico en uno y fibromatosis agresiva en uno. No se presentaron complicaciones. El tiempo de vigilancia fue de 1 a 9 años. Cinco sin actividad tumoral. Grupo II: Tumores malignos, seis casos. Edad, 11 a 14 años (x=13). Sexo, masculino (5:1). Todos con tumor al diagnóstico. La evolución fue de 5 a 96 meses (x=41). Se localizaron en parótida cinco y submandibular uno. Se les practicó ultrasonido y tomografía a todos los casos. El tratamiento fue resección total de parótida en dos y uno con neurorafia del facial por invasión tumoral, parcial en tres y una resección total en glándula submandibular. El reporte histopatológico fue carcinoma mucoepidermoide en cuatro, dos con límites positivos que requirieron de radioterapia, carcinoma de células acinares en uno y hemangiopericitoma maligno en uno. Recurrió un caso de carcinoma mucoepidermoide a nivel ganglionar regional que requirió Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

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de otra cirugía. No hubo complicaciones y la vigilancia fue de 1 a 9 años (x=5), sin actividad tumoral. Grupo III: Inflamatorios, cinco casos. Edad, 5 a 15 años (x= 9.8). Sexo, masculino (4:1). Todos con tumor sin otro síntoma asociado. Evolución de 6 a 24 meses (x=12). Se localizaron todos en glándula submandibular. Se les practicó ultrasonido y a tres tomografía. Se sometieron a resección completa de la glándula con reporte histopatológico de sialoadenitis con fibrosis en cuatro y uno con tuberculosis, en el cual, recibiendo tratamiento específico, no se presentaron complicaciones. El periodo de vigilancia fue de 1 a 6 años (x= 2.8). Grupo IV: Malformaciones, cuatro casos. Edad, 2 a 15 años (x= 9.5). Sexo, masculino (1:1). Todos con tumor en parótida. Evolución de 6 a 60meses (x=22.5). Se les practicó ultrasonido y tomografía a todos. Se realizó resección parcial con reporte histológico de linfagioma en dos, hemolinfangioma uno y hemangioma uno. Un caso requirió de segunda cirugía por recurrencia local, sin complicaciones, con vigilancia de 1 a 10 años (x= 6.2). Conclusiones: Los tumores de glándulas salivales predominan en el sexo masculino. La edad promedio es de 10.4 años, con la presencia de tumoración, evolución de 23.2 meses, lo que traduce crecimiento lento. Los más frecuentes fueron los adenomas, seguidos por carcinomas, procesos inflamatorios a nivel subman dibular que no involucionaron después de seis meses y, por último, las malformaciones, concordando con los reportes internacionales. El tratamiento es quirúrgico. En parótida, la cirugía más frecuente fue la parcial con tejido glandular sano, Para la glándula submandular y menor, la resección es total, sin complicaciones. En los tumores malignos, cuando existen límites positivos o recurrencia a nivel ganglionar, el tratamiento complementario es la radioterapia. Valvas uretrales anteriores: manifestaciones clínicas y tratamiento oportuno. José Ramón Garrido R., Galindo Rocha, Luis Eraña Guerra, M. Atlántida Raya Rivera, Sara Cortés Quesada. Institución: Hospital Infantil de México, Federico Gómez, México, D.F. Introducción: La incidencia de valvas uretrales anteriores es baja en pacientes con uropatía obstructiva baja. Es una alteración en el desarrollo embriológico de la uretra entre la octava y novena semana de gestación. D.I. Williams postula defectos de unión entre la uretra glanular y peneana, formación incompleta de cuerpo esponjoso, e intentos fallidos de duplicación uretral. La presentación clínica depende estrechamente de la severidad de la obstrucción y edad al diagnóstico. Se caracterizan por alteraciones en la micción, como goteo postmiccional con cambios en velocidad, fuerza y calibre del flujo urinario uretral, o llegar incluso a ser causa de insuficiencia renal crónica terminal. Material y métodos: Pacientes con diagnóstico de valvas uretrales anteriores visVol. 9, No. 1, 2002

tos en el servicio de urología de 1979 a 2001. En total, se estudiaron diez pacientes, analizando: edad de presentación, forma de presentación, diagnósticos previos al de valvas uretrales anteriores, complicaciones y tratamiento. Resultados: La edad del paciente más pequeño es de cuatro meses; la del mayor, doce años. El seguimiento va de dos años a once años. Todos presentaban dos o más signos y síntomas al diagnóstico. A todos se les diagnosticó infección de vías urinarias como primer diagnóstico, tres tenían incontinencia urinaria como segundo diagnóstico, a uno de los dos pacientes con daño renal crónico se le había considerado daño renal ideopático. Tres pacientes tenían alteración en la micción: cambios en el diámetro del chorro, goteo al final de la micción y piuria. A los tres se les documentó infección de vías urinarias. Tres pacientes mostraron incontinencia, dos como signo aislado y uno asociado a disuria, infección de vías urinarias e insuficiencia renal. Un paciente debutó con insuficiencia renal crónica. En los ocho pacientes sin nefropatía crónica la función renal fue normal. A todos se les realizó uretrocistograma miccional que confirmó el diagnóstico. Se diagnosticó reflujo vesicoureteral unilateral Grado II en dos casos, hidronefrosis bilateral en un caso, megauréter obstructivo derecho en uno y divertículo uretral en tres. En la cistoscopía: cuatro tenían doble localización de valva, una en uretra peneana y otra en uretra membranosa. Seis pacientes solamente en uretra peneana. En siete pacientes la resección de valvas como único procedimiento se realizó bajo sedación, con resectoscopio pediátrico con asa fría (cuchillo frío). Estos pacientes mostraron evolución adecuada, desapareciendo los síntomas y signos de obstrucción uretral baja. En los tres pacientes con divertículo uretral asociado, se les resecó éste con asa caliente. Uno de los tres presentó estenosis de uretra, requiriendo dos uretrotomías internas. La urografía de control en los pacientes con reflujo vesico ureteral, hidronefrosis y megauréter mostró mejoría. Los dos pacientes con insuficiencia renal están controlados y actualmente en protocolo de trasplante renal. Todos los pacientes están asintomáticos posterior al tratamiento quirúrgico. Conclusiones: Las valvas uretrales anteriores, defecto de la uretra anterior por recanalización incompleta, tienen diversas formas de presentación. La presencia de divertículo uretral asociado a valva uretral anterior es secundario a la obstrucción al flujo urinario. El uretrocistograma es el estudio ideal para su diagnóstico. La resección transuretral de las valvas con asa fría ha demostrado ser el tratamiento ideal, por ser accesible y seguro y presentar mínimas complicaciones. 16 años de experiencia en reimplante ureteral. José Guadalupe García Martínez, Guillermo González Romero, Jaime A. Olvera Durán, Víctor E. Romero Montes, Andrés D. Nava Carrillo. Institución: Hospital Regional Lic. Adolfo López Mateos ISSSTE, México,D.F. 55

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Introducción: La infección del tracto urinario es una de las principales causas de consulta urológica del servicio de cirugía pediátrica, que requiere de una valoración integral, para un diagnóstico y tratamiento oportuno. Entre las principales causas se encuentran las anomalías estructurales, como el reflujo vesicoureteral y estenosis de la unión ureterovesical, que favorecen la infección y requieren en un alto porcentaje manejo quirúrgico definitivo. Objetivo: Mostrar nuestra experiencia en el manejo del reimplante ureteral. Material y métodos: Se realizó un estudio multidisciplinario, retrospectivo, observacional y longitudinal de pacientes a los que se les realizó reimplante ureteral, en el periodo del 01 de enero de 1985 al 31 de diciembre de 2000. Se tomaron en cuenta las siguientes variables: edad, sexo, cuadro clínico, datos radio-lógicos, cistoscopía, técnicas quirúrgicas empleadas, complicaciones posquirúrgicas y otras anomalías asociadas que requirieron de manejo quirúrgico. Resultados: Se realizaron 162 reimplantes en 101 pacientes, con edad entre dos y cuatro años (52.4%), con relación femenino:masculino de 3:1, que acudieron con sintomatología caracterizada por: dolor abdominal (40%), disuria (30%), vómitos (20%), fiebre inexplicable (60%), orina turbia (15%) y detención en el crecimiento (7%). Se les realizó examen general de orina reportándose con leucocituria positiva en más de 85% de los casos; los urocultivos positivos a Escherichia coli (85%), Klebsiella sp. (14%), Enterobacter sp. (5%), Estafilococo sp. (3%) y otros (10%). Recibieron tratamiento médico previo con sulfas y amikacina más de 90% de los casos. El ultrasonido renal mostró inflamación del parénquima en 90% de ellos. La urografía excretora y el cistouretrograma miccional demostraron reflujo vesicoureteral en más de 85% de los pacientes. La gammagrafía con función renal normal se observó en más de 90% de ellos. De los reimplantes ureterales realizados, 155 fueron por reflujo vesicoureteral (grado II en 4%, III en 51%, IV en 42% y V en 4%), en cinco reimplantes fueron por estenosis de la unión ureterovesical, uno por ectopia ureteral y uno por recidiva del reflujo. Las técnicas quirúrgicas fueron: Cohen en 62 reimplantes (38%), y Politano Leadbetter en 100 reimplantes (62%). Se presentaron las siguientes complicaciones: divertículo paraureteral en dos pacientes (1.9%), reflujo vesicoureteral unilateral recidivante en dos pacientes (1.9%). De estos últimos sólo uno requirió reimplante y el otro remitió con tratamiento médico. Se presentó una defunción por sepsis en las primeras 24 hrs del postoperatorio. Discusión: Las técnicas quirúrgicas que se realizaron, tanto de Cohen y Politano Leadbetter, tuvieron un éxito por arriba de 95%, equiparable a lo reportado en la literatura mundial, con muy bajo índice de complicaciones. Cabe mencionar que el seguimiento a largo plazo fue favorable para los pacientes que se sometieron a manejo quirúrgico. Conclusio56

nes: 1) Las técnicas utilizadas para reimplante ureteral tipo Cohen y Politano Leadbetter son seguras, efectivas y confiables, con baja incidencia de complicaciones. 2) El manejo integral de estos pacientes requiere de una vigilancia estrecha a largo plazo. 3) En nuestro servicio preferimos utilizar la técnica de Cohen en reimplantes ureterales bilaterales, y Politano Leadbetter en unilaterales. Duplicación uretral en varones: presentación, anomalías asociadas y tratamiento. J. Manuel Velásquez Fragoso, Sara Cortés Quesada, Luis H. Eraña Guerra. Institución: Hospital Infantil de México Federico Gómez, México, D.F. Introducción: La duplicación de uretra es una anomalía congénita rara. La presentación clínica va de acuerdo a la variedad anatómica, por lo que se han descrito varias clasificaciones. Nosotros describimos nuestra experiencia en once pacientes en 24 años. Material y métodos: Se revisaron los expedientes clínicos de pacientes con duplicación de uretra, de 1976 a 2001. Se analizó la presentación clínica, la morfología, incluyendo relación del canal secundario, trayecto y extensión en relación con la uretra normal, anomalías asociadas, evaluación, manejo y seguimiento. Resultados: En cinco pacientes, el diagnóstico se hizo en la etapa neonatal. Un paciente presentó duplicación meatal. La duplicación uretral fue un hallazgo incidental en dos pacientes. Sólo en un paciente hubo disuria e infección de vías urinarias. Fueron dos duplicaciones incompletas con una uretra accesoria y otra con un saco ciego a próstata, y nueve completas, de las cuales seis fueron perineales, dos a recto y una duplicada por completo de vejiga a glande. Un paciente, además de la duplicación uretral, tuvo atresia de esófago, MARA y riñón en herradura. En dos pacientes hubo atresia de esófago asociada a cardiopatía y en otro paciente sólo atresia de esófago. Un paciente presentó MARA con cardiopatía y criptorquidia, y otro sólo MARA. A todos los pacientes se les realizó cistoscopía y cistograma. A cinco pacientes se les realizó uretroplastía. En tres se hizo resección de la uretra accesoria. A un paciente se le realizó meatoplastía y dilatación uretral y otro se encuentra actualmente sólo con dilataciones. El seguimiento fue en promedio de 36 meses (0-96 meses). Cuatro pacientes se encuentran asintomáticos, dos pacientes están actualmente en tratamiento y un paciente tiene una estenosis de 20% en la anastomosis. Discusión: La duplicación uretral es una anomalía congénita rara con una presentación clínica variable que no se diagnostica de primera intención, especialmente en pacientes con otras anomalías asociadas no descritas previamente, como la atresia de esófago y cardiopatías. El tratamiento de elección es la uretroplastía, pero requiere un conocimiento amplio de la embriología y de conocer las características anatómicas de la duplicación en estos pacientes, ya que usualmente la uretra ectópica es la funcional, y la peneaRevista Mexicana de Cirugía Pediátrica

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na es hipoplásica. El pronóstico es favorable en la mayoría de los casos y la continencia urinaria es excelente, así como la apariencia cosmética. Consideramos que esta experiencia debe ser conocida por los cirujanos pediatras. Respuesta al tratamiento médico y quirúrgico del reflujo vesicoureteral en niños. Jorge Ignacio Tapia Garibay. Institución: Hospital Infantil de Morelia de la S.S.M., Morelia, Mich. Introducción: El reflujo vesicoureteral (RVU) es la malformación congénita más frecuente en niños con infección de vías urinarias (IVU). A pesar de que se han hecho estudios multinstitucionales, su diagnóstico y tratamiento son aún controvertidos. Se han propuesto para su tratamiento técnicas endoscópicas, de cirugía abierta y ahora a la cirugía de mínima invasión. Algunos autores tratan quirúrgicamente todos los grados de RVU, pero otros sí particularizan. Es nuestra intención presentar la experiencia que tenemos con un abordaje ordenado, y proponemos una guía de toma de decisiones para esta patología. Material y métodos: Analizamos los expedientes de nuestra institución de abril de 1994 a diciembre de 2000 con diagnóstico de RVU. Las variables analizadas fueron: edad, sexo, procedencia, tiempo de evolución previo a su ingreso al hospital, número de infecciones urinarias presentadas antes de que se hiciera el diagnóstico de IVU, categoría del médico que realizaba el control antes de acudir al hospital (médico general, pediatra, cirujano pediatra, otros), sintomatogía y signología, biometría hemática, creatinina, urea, y ácido úrico séricos, cultivos de orina (CO), examen general de orina (EGO), ultrasonido renal y vesical (USRV), uretrocistografía miccional (UCM), urografía excretora (UE), gamagrama renal (GR) y cistomanometría de agua (CA), grado de RVU, respuesta al tratamiento médico (TM) (antisépticos urinarios y anticolinérgicos), técnica quirúrgica empleada (TQE) (cuando se realizó) y la respuesta a la misma. Se excluyeron a los pacientes con diagnóstico de vejiga neurogénica, valvas de uretra posterior, Síndrome de Prune Belly y Síndrome de Hinman. Los resultados se analizaron con pruebas de estadística básica, T de student y chi cuadrada. Resultados: Fueron 63 pacientes, 42 mujeres y 21 hombres. La media de edad fue de 5.5 años (rango de recién nacido a 14 años). La media de cuadros de IVU antes de tener el diagnóstico de RVU fue de cinco cuadros. Cinco casos presentaron elevación de la cifra de creatinina, pero posteriormente regresó a cifras normales. Escherichia coli se encontró en 41/63 casos. La UCM hizo el diagnóstico. Se graduó el RVU de acuerdo a la Clasificación Internacional de RVU. Fueron grado I, 23; grado II, doce; grado III, 18; grado IV, ocho; y grado V, dos casos. Ocho pacientes tuvieron RVU bilateral. La UE se realizó en 26/63 casos, en 5/26 se encontró doble sistema colector. Gamagrama renal se hizo en 5/63 Vol. 9, No. 1, 2002

pacientes, que reportó cicatrices renales en 4/5. Cistomanometría de agua se hizo en 28/63 pacientes, siendo normal en capacidades en 28/28. En todos los pacientes se empló TM con antibióticos (terapéutico y profiláctico) y anticolinérgicos (oxibutinina y flavoxato). Las indicaciones para cirugía fueron: infección urinaria persistente a pesar del TM, RVU asociado a divertículo ureteral u obstrucción ureteral ipsi o contralateral. Se realizó reimplante vesicoureteral tipo Cohen en todos los casos. Los pacientes con RVU grado I y II se curaron a un año de TM en 23/25 casos. Dos pacientes tenían doble sistema colector y se operaron. 8/18 con RVU grado III se resolvieron con TM, y diez se reimplantaron. En cuanto al RVU grado IV, en uno se corrigió con TM y siete casos se operaron. Dos pacientes con RVU grado V se operaron. Un paciente tiene hipertensión arterial por nefropatía por RVU, pero las cifras de creatinina son normales. Ningún paciente evolucionó a insuficiencia renal. Discusión: Los pacientes con RVU de bajo grado tuvieron buena respuesta al TM. Cuando existen otras malformaciones ureterales se recomienda el tratamiento quirúrgico. El reimplante tipo Cohen fue exitoso en todos los pacientes en los que se realizó. Consideramos que aunque es baja la probabilidad, existen pacientes con RVU grado III y IV que se resuelven sin cirugía. Un abordaje ordenado nos ayuda a tener mejores resultados con la cirugía del RVU. Hipospadias con Snodgrass: Utilidad del colgajo perimeatal y de tejido fibrograso o túnica vaginalis para cubrir la neouretra. Sergio Landa Juárez, Jaime A. Zaldívar Cervera, Gustavo Hernández Aguilar, Ricardo Galicia Sámano, Ibraim Soto García. Institución: Hospital General Centro Médico La Raza, IMSS, México, D.F. Introducción: En 1994, Snodgrass reportó el uso de la incisión medial del plato uretral hasta el nivel del meato hipospádico, enfatizando que esta incisión de relajación permite la tubularización de la uretra sin tensión al aumentar la superficie uretral. Esta técnica tiene un índice bajo de complicaciones, principalmente de fístulas, y es aplicable prácticamente en cualquier tipo de hipospadias y en pacientes que ya han sido operados previamente, dando excelentes resultados cosméticos y funcionales. Objetivos: Reportar la experiencia en un hospital de tercer nivel utilizando el principio de Snodgrass para reparación de hipospadias y proponer el uso de colgajo perimeatal, de tejido fibrograso escrotal o de túnica vaginal en pacientes reoperados y con hipospadias severos. Material y métodos: Revisamos los expedientes de enero de 1999 a marzo de 2001 de pacientes operados de hipospadias en los cuales se utilizó la técnica de Snodgrass, valorando nivel del defecto, si fue hipospadias virgen o reoperación, edad de la cirugía y complicaciones. En los pacientes con hipospadias anteriores reoperados se utilizó un colgajo 57

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de tejido perimeatal desepitelizado (flip-flap) para cubrir la neouretra, mientras que en los posteriores vírgenes y posteriores reoperados se utilizó tejido fibrograso escrotal o túnica vaginal con el mismo objetivo. En algunos casos fue necesaria la plicatura corporal dorsal para tratar la cuerda. Resultados: Durante un periodo de dos años se intervinieron un total de 30 pacientes, de los cuales diez tenían uno o más procedimientos previos de reparación. Las edades fluctuaron entre uno y 16 años de edad al momento de la cirugía. El tipo de hipospadias que presentaron fue: nueve subglandulares, siete subcoronales, diez mediopeneanos y cuatro penoescrotales. Las complicaciones fueron: estenosis del meato en un caso, fístula uretrocutánea en cinco pacientes y retracción del meato en un caso. Los resultados cosméticos y funcionales fueron buenos en el resto de los pacientes. Cinco de los pacientes reoperados a los cuales se les colocó colgajo de tejido fibrograso escrotal o túnica vaginalis tienen fístula uretrocutánea que ameritará nueva cirugía. Discusión: De las diferentes técnicas para reparación de hipospadias, la de Snodgrass, que es relativamente nueva, ha ido cobrando cada vez mayor auge y popularidad por sus excelentes resultados y bajo índice de complicaciones, además de ser fácilmente reproducible. Nosotros comprobamos la versatilidad del procedimiento y hemos tenido buenos resultados en pacientes reoperados o con hipospadias posteriores utilizando colgajo perimeatal, tejido fibrograso escrotal o túnica vaginal para cubrir la neouretra. En dichos pacientes, el utilizar tejido subcutáneo prepucial para cubrir la línea de sutura del tubo uretral pone en riesgo la vascularidad de la ya escasa cubierta cutánea. Esto produce necrosis y retracción, e incrementa las posibilidades de fistulización. Recomendamos pues la uretroplastía de Snodgrass en pacientes con plato uretral bien desarrollado y con cuerda cuya plicatura dorsal evite acortamiento extremo del pene. En pacientes reoperados, o con hipospadias posteriores, el colgajo perimeatal desepitelizado o de tejido escrotal es de gran utilidad para cubrir la sutura del tubo uretral. Hidronefrosis neonatal severa, seguimiento a doce meses. Rafael Alvarado García, Alejandro Estrada Montaño, Jorge Gallego Grijalva. Institución: Centro Médico Nacional 20 de Noviembre, ISSSTE, México, D.F. Introducción: La hidronefrosis prenatal no necesariamente está asociada a obstrucción, y puede mejorar o resolverse espontáneamente con el tiempo. Para decidir la realización de un procedimiento quirúrgico, la mayoría se apoyan en el gamagrama renal con diurético, valores limítrofes de aceptable función renal global (35-40), patrones específicos en las curvas de excreción y valores de tiempo medio de aclaración prolongados. En un intento por aclarar la indicación o no quirúrgica, presentamos el seguimiento a doce meses de 58

neonatos con hidronefrosis severa unilateral manejados inicialmente de forma conservadora. Material y métodos: Estudio observacional, longitudinal, prospectivo y descriptivo. Se incluyeron 14 pacientes en quienes se había diagnosticado prenatalmente ,y corroborado postnatalmente mediante ultrasonido, hidronefrosis unilateral. En todos los casos se descartó reflujo vesicoureteral o alteraciones de la vía urinaria. El protocolo de seguimiento se realizó durante doce meses utilizando gamagrama renal con diurético cada tres meses y ultrasonido renal al inicio y al final del seguimiento. La conversión de tratamiento conservador a tratamiento quirúrgico se realizó en los pacientes que mostraron una disminución de la función renal diferencial mayor de 10% o un aumento importante de la hidronefrosis detectado por ultrasonido. Resultados: De los 14 pacientes, ocho fueron masculinos y seis femeninos con un promedio de edad de 17 meses. Inicialmente, todos fueron manejados conservadoramente. Cinco (35%) se sometieron a pieloplastía y los nueve restantes siguen manejándose conservadoramente. Los cinco pacientes que requirieron pieloplastía mostraron una disminución de la función renal diferencial mayor de 10%, y en cuatro de los cinco casos el ultrasonido mostró un aumento en el grado de hidronefrosis. En todos los casos se encontró estenosis ureteropiélica. En los nueve pacientes que no requirieron cirugía, el ultrasonido mostró leve mejoría o se mantuvo sin cambios. Existió mejoría hasta grado II en un caso (7%), a grado III en cuatro casos (28%) y a grado IV en un caso (7%). Tres casos (21%) se mantuvieron sin cambios. La función renal diferencial mejoró en todos los pacientes. En cuatro pacientes hubo un incremento de la función de un 35% o más, hasta un 40% en promedio, y los cinco pacientes restantes presentaron un incremento de un 35% a un 37.7% en promedio. Discusión: Se puede dar un seguimiento conservador seguro de la hidronefrosis unilateral diagnosticada prenatalmente, hasta su mejoría, o hasta que la obstrucción de la vía urinaria sea probada. La necesidad de pieloplastía pudo ser reconocida de manera temprana con este seguimiento sin poner en riesgo la función del riñón. El manejo conservador se vuelve riesgoso si se usan periodos de seguimiento prolongados (entre seis a doce meses), por lo que de haber una obstrucción anatómica no tratada oportunamente, puede deteriorarse la función renal aún después de la pieloplastía. Comprobamos que esto se puede evitar usando periodos de seguimiento más cortos (dos meses), y detectar el momento en que se presente deterioro de la función y/o incremento de la hidronefrosis. Manejo quirúrgico de agenesia hemiescrotal. Reporte de un caso y revisión de la literatura. José Antonio Ramírez Velasco, Edgar Morales Juvera. Institución: Hospital de Pediatría Centro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS, México, D.F. Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

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Introducción: Las malformaciones genitales son muy variadas pero se consideran el hipospadias y la criptorquidia como las más frecuentes en la edad pediátrica. Sin embargo, deben considerarse también los trastornos de diferenciación sexual, en donde las posibilidades diagnósticas y el fenotipo extienden aún más la variedad de estas alteraciones. Sin embargo, siempre podemos esperar encontrar alguna presentación diferente o combinaciones diferentes, ya que se requiere de una compleja interrelación de las estructuras que componen el desarrollo genital para que éste se lleve al cabo normalmente. La buena identificación sexual depende en buena medida de la «correcta» apariencia de los genitales, por lo que el objetivo de esta comunicación es mostrar el reto terapéutico que se experimentó con este paciente, así como su manejo, obteniendo buenos resultados estéticos ante un caso raro, complejo y, aparentemente, no descrito en la literatura. Caso clínico: Se trata de paciente masculino de ocho años de edad, quien muestra desde el nacimiento ausencia de escroto derecho sin otra manifestación, el cual no había sido manejado debido a que los médicos consultados con anterioridad consideraron que no existía opción de manejo quirúrgico alguno. Acude a nuestra consulta, en donde a la exploración intencionada se encuentra con obesidad importante, ausencia total de escroto derecho, sustituido por piel perineal normal en cuanto a aspecto y coloración, delimitándose por el rafé medio y hemiescroto izquierdo. En canal inguinal derecho se palpa gónada aparentemente de características normales. El hemiescroto izquierdo se encuentra con pigmentación habitual, tamaño normal y gónada en su interior de características normales. Se toma US para corroborar características de las gónadas, las cuales se observan normales. Se decide su planeación quirúrgica, colocando en forma inicial un expansor de 60 ml sobre escroto izquierdo, el cual se inyecta dos veces por semana. Una vez obtenida la distensión máxima se programa para retiro del expansor y rotación de colgajo, retirando la piel que sustituye al escroto derecho y colocando una prótesis testicular para mantener la expansión del mismo y crear alrededor de ella una cavidad, no encontrándose en ese momento el testículo derecho a ese nivel. Del lado contrario se realiza fijación testicular introduciendo éste a través de la «cavidad» que había creado la prótesis. Ocho semanas después se planea el retiro de la prótesis por vía escrotal y se realiza la orquidopexia por vía inguinal, encontrando testículo de características normales, descendiéndolo y fijándolo dentro de la cápsula creada por la prótesis. Actualmente, el paciente muestra un aspecto de escroto normal. Los testículos se encuentran en dos cavidades independientes (creadas por la cápsula formada alrededor del expansor izquierdo y prótesis testicular derecha) y con resultados estéticos bastante satisfactorios. Discusión: El caso descrito nos muestra que, con el advenimiento de los expanVol. 9, No. 1, 2002

sores, el pronóstico y manejo quirúrgico se facilitó, y que seguramente fue la causa que motivó a los médicos que evaluaron en forma inicial al paciente a descartar toda posibilidad de manejo quirúrgico, con el riesgo de haber sufrido no sólo un mal aspecto estético, sino también el compromiso funcional de la gónada. Este tipo de alteración en el desarrollo genital no se encuentra descrito en la revisión de la literatura, o al menos no hay referencia indexada de la misma. Existen reportes de agenesia total, o escroto ectópico, pero no de la falta de un hemiescroto, lo que nos hace considerar que se pudiera tratar del primer caso reportado en la literatura.

Información para autores La Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica es la Revista Oficial de la Sociedad Mexicana de Cirugía Pediátrica, del Colegio Mexicano de Cirugía Pediátrica y del Consejo Mexicano de Cirugía Pediátrica y, por ello, el órgano de expresión de todas sus actividades. 1. La Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica acepta para su publicación trabajos referentes a la cirugía pediátrica y ciencias afines. La revista publica Artículos originales, Casos clínicos, Temas de revisión y Cartas al editor, tanto en español como en inglés. Los trabajos deben elaborarse siguiendo las recomendaciones del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas (N Engl J Med 1999; 336: 309-15). 2 . Los trabajos que se envíen deberán ser inéditos. La Sociedad Mexicana de Cirugía Pediátrica se reserva todos los derechos de programación, impresión o reproducción (copyright) total o parcial del material que reciba, dando en todo caso el crédito correspondiente a los autores. Se reserva también el derecho de realizar cambios o introducir modificaciones en el estudio en aras de su mejor comprensión, sin que ello derive en un cambio de su contenido. 3. Los trabajos remitidos deberán ser redactados a doble espacio, en un solo lado de una hoja blanca tamaño carta, dejando márgenes de 2.5 cm. Las páginas deberán ser numeradas consecutivamente, iniciando con la página inicial. El número debe anotarse en la parte inferior derecha de cada página, y en la parte superior derecha deberá anotarse el apellido del autor principal. Los trabajos deberán remitirse por triplicado (un original y dos copias), incluyendo cuadros y figuras. Los autores deben conservar copia de todo el material enviado. Deberán enviar el manuscrito capturado electrónicamente en un disco flexible de 3.5". 4. Página inicial. Incluirá lo siguiente: Título del trabajo. Nombre o nombres de los autores en el orden en que deberán figurar en la publicación. Deberá utilizarse guión entre los apellidos paterno y materno, si se indican ambos. Lugar de trabajo de los autores. Nombre y dirección del autor a quien pueden enviarse las solicitudes de sobretiros, antecedidos por la frase: Solicitud de sobretiros. Cualquier apoyo o subsidio que requiera agradecimiento. 5. Resumen en español y palabras clave. En la segunda página se incluirá un resumen de 150 palabras como máximo en artículos no estructurados. En artículos estructurados de más de diez páginas (editadas), será de 250 palabras. Los resúmenes de trabajos originales deberán tener las siguientes secciones indicadas por subtítulos: Introducción, Material y métodos, Resultados y Discusión. Los resúmenes de la descripción de casos clínicos deberán tener las siguientes secciones indicadas por subtítulos: Introducción, Caso(s) clínico(s) y Discusión. Los resúmenes de trabajos de revisión podrán tener subtítulos de acuerdo a la presentación y desarrollo del artículo. Al final del resumen se anotarán de tres a diez palabras o frases que serán utilizadas para elaborar el índice alfabético de temas de la Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica, el cual aparece en el último número del año. Para la selección de las

palabras o frases clave recomendamos consultar la publicación del Index Medicus titulada Medical Subject Headings, la cual aparece cada año, conjuntamente con el número de enero (January) del Index Medicus. 6. Resumen en ingles. Deberá enviarse la traducción correcta al inglés del resumen en español incluido en la segunda página, incluyendo el título del trabajo y las palabras o frases clave. 7. Agradecimientos. Deberá enviarse el permiso escrito de las personas que serán citadas por su nombre en esta sección. 8. TTexto. exto. El texto de los trabajos de investigación clínica o experimental deberá ser dividido en las siguientes secciones: 1.Introducción; 2.-Material y métodos; 3.-Resultados, y 4.-Discusión. Si se trata de uno o más casos clínicos, la secuencia será la siguiente: 1.-Introducción: 2.-Descripción del(los) caso(s) clínico(s), y 3.-Discusión. a.- Introducción: Deberá ser breve, tratando de despertar el interés para leer el resto del artículo, incluir una definición del tema, citar los antecedentes que lo fundamentan y el propósito del trabajo. No deberá incluir información expresada en otras secciones del artículo. Las referencias bibliográficas deberán ser las estrictamente necesarias. b.- Material y métodos: Se deben incluir todos los elementos que permitieron la realización del trabajo, con detalles suficientes para que otros autores puedan repetir el estudio. c.- Resultados: Su descripción debe ser clara, precisa y completa, incluyendo solamente aquellos datos que sean pertinentes al motivo del estudio, presentados en una secuencia lógica, no repitiendo los datos de los cuadros o figuras y remarcando o resumiendo las observaciones importantes. d.- Discusión: Su redacción deberá mantener una secuencia paralela a la descripción de los resultados, destacando los aspectos nuevos e importantes del estudio sin repetir información ya presentada en secciones previas. Se deberá establecer un nexo de las conclusiones con los objetivos, proponiendo nuevas hipótesis cuando esté justificado. 9. Referencias. Las referencias bibliográficas se escribirán a doble espacio en una o más hojas, ordenándolas numéricamente de acuerdo con la secuencia de aparición en el texto. Dentro del texto se identificarán colocando la numeración en superíndice y sin paréntesis. Deberán seguir los siguientes lineamientos: Artículos. a . Deberá indicarse el nombre de todos los autores si son seis o menos; si son más de seis deberá señalarse el nombre de los primeros tres autores y agregar la abreviatura «y col.» para trabajos en español, o «et al.» si son en otro idioma. Al concluir los nombres se usa punto. b . A continuación se escribirá el título completo del artículo, utilizando mayúsculas sólo para la primera letra de la palabra inicial, seguido de un punto. c . Continuará la abreviatura de la revista utilizada en el Index Medicus, sin colocar puntuación después de las siglas de la abreviatura se escribirá el año de la publicación seguido de punto y coma.

d . Deberá indicarse el volumen en números arábigos, seguido de dos puntos. Los números romanos deberán convertirse a números arábigos. e . Por último, se incluirán los números de las páginas inicial y final del artículo, separados por un guión y seguidos de punto final. Mink RB, Pollack MM. Cuidados intensivos pediátricos: reanimación y suspensión de la terapia. Pediatrics (español) 1992; 33: 287-90. Papile L-A, Tyrson JE, Stoll BJ, et al. A multicenter trial of two dexamethasone regimens in ventilator-dependent premature infants. N Engl J Med 1998; 338: 1112-18. Libros y monografías. a . Apellido(s) e inicial(es) del nombre del o de los autores seguido(s) de un punto. b. Título del libro, utilizando mayúsculas sólo para la primera letra de la palabra inicial, seguido de un punto. c. Número de la edición, si no es la primera, seguida de un punto. d . Ciudad en donde fue publicada la obra, seguida de dos puntos; cuando se indica más de un lugar como sede de la editorial, se utiliza el que aparece primero. El nombre de la ciudad puede traducirse al español si se encuentra en otro idioma. e. Nombre de la editorial seguido de coma. f. Año de la publicación, no reimpresión (de la última edición citada, si hay más de una edición), seguido de punto y coma. g. Número del volumen antecedido de la abreviatura «vol» y seguido de dos puntos. h . Número de la página citada, seguida de punto final. Velásquez JL. Redacción del escrito médico. 2ª edición. México: Ediciones Médicas del Hospital Infantil de México, 1998; p.74. Capítulos de libros. a . Apellido(s) e inicial(es) del nombre del o de los autores del capítulo, seguido(s) de un punto. b. Título del capítulo, utilizando mayúsculas sólo para la primera letra de la palabra inicial, seguida de un punto. c. Indicar la palabra «En» seguida de dos puntos. d . Apellido(s) e inicial(es) del nombre del o de los editores del libro seguidos de una coma. e. La palabra «editor» o «editores», según si se trata de un editor o más de uno, seguida de un punto. f. Título del libro, utilizando mayúsculas sólo para la primera letra de la palabra inicial, seguida de punto. g . Número de la edición si no es la primera, seguida de un punto. h. Ciudad en donde fue publicada la obra, seguida de dos puntos; cuando se indica más de un lugar como sede de la editorial, se utiliza el que aparece primero. El nombre de la ciudad puede traducirse al español si se encuentra en otro idioma. i. Nombre de la editorial seguido de coma. No debe abreviarse el nombre de la editorial. j. Año de la publicación, no reimpresión (de la última edición citada, si hay más de una edición), seguido de dos puntos.

k . Número del volumen, antecedido de la abreviatura «vol» y seguido de dos puntos. l. Primera y última páginas del capítulo citado, separadas por un guión. Unanue ER, Dixon FJ. Experimental glomerulonephritis; immunological events and pathogenetic mechanism. En: Dixon FJ, Humpery JH, editors. Advances in immunology. New York: Academic Press; 1969: p.1-18 10. Cuadros. Escribir cada uno en hojas por separado, ordenándolos con números arábigos de acuerdo con su secuencia de aparición en el texto. Los títulos deben ser breves y concisos. No deben remitirse cuadros fotografiados. 11. Figuras. Serán numeradas de acuerdo a su orden de aparición con números arábigos. Las fotografías, dibujos o gráficas no escaneadas deberán presentarse por triplicado. En el dorso de la figura constará la numeración, así como una flecha indicando la parte superior de la misma. 12. Leyendas o pies de figuras. Deberán anotarse en una hoja por separado, numerándolas con el número arábigo que corresponde a la figura. 13. El material gráfico puede enviarse en color o blanco y negro, en diapositiva, en papel brillante o capturado electrónicamente a un mínimo de 200 pixeles por pulgada y un tamaño de diez centímetros. Si se incluye material previamente publicado, deberá acompañarse de la autorización escrita del titular de los derechos de autor. 14. Los manuscritos deberán ser acompañados de una carta del autor responsable de la correspondencia referente al trabajo. En la carta deberá proporcionarse la información siguiente: a ) datos sobre publicación previa de todo o parte del artículo, si se llevó a cabo; b) financiamiento recibido para la realización del estudio o cualquier otra relación económica o laboral de los autores del estudio con empresas o instituciones que puedan verse favorecidas con los resultados del estudio; c ) afirmación de que todos los autores han sido incluidos por haber cumplido plenamente los requisitos de autoría; d) dirección, teléfono e información adicional que se juzgue necesaria, tal como: tipo de artículo enviado (trabajo original, descripción de casos clínicos, revisión de temas) o solicitud de un número mayor de sobretiros que el que proporciona gratuitamente la Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica. 15. Deberá remitirse, asimismo, una carta firmada por todos los autores del artículo, en papel membretado, redactada en la forma siguiente: «Los autores abajo firmantes ceden los derechos de programación, impresión y reproducción parcial o total (copyright) del artículo titulado (insertar título del artículo), al Colegio Mexicano de Cirujanos Pediatras, en el caso de que el trabajo sea publicado en la Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica. «Los autores manifiestan que el artículo es original, que no se encuentra en evaluación para su publicación en otra revista y que no ha sido previamente publicado. «El escrito final ha sido leído por todos los autores, quienes aprueban su contenido».