Volumen ix num 2 by JALIL FALLAD

SOCIEDAD MEXICANA DE CIRUGÍA PEDIÁTRICA 1999-2001

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REVIST REVISTAA MEXICANA DE CIRUGÍA PEDIÁTRICA PUBLICACIÓN TRIMESTRAL Volumen 9, No. 2

ÍNDICE

Abril - Junio de 2002

Artículos de investigación 65

Efecto de la hipertermia en la respuesta a fenilefrina en un modelo de mesenterio aislado de la rata. F. Garibay Gonzáles, C.G. Villanueva López, A. García Pérez, M. Navarrete Arellano, G. Marcelín Jiménez. Comparación de sustancias de preservación de injerto libre de vena en la reparación de la uretra. Estudio experimental en conejos. I.D. Díaz Rojas, G. Guzmán Navarro, E. Angulo López, F. Ramos Solano, J. Huerta Rosas, M.E. Virgen Padilla.

Artículos 81 87 97

Enfermedad de Hirschsprung. Experiencia en un hospital de tercer nivel. C. Licona Islas, J.A. Zaldívar Cervera, M. Noguez Castillo. Carcinoma infantil. Experiencia en el Instituto Nacional de Pediatría. S. Cortes Quesada, J.M. Ruano Aguilar, C.A. Calderón Elvir, C. Ridaura Sanz. Uso de drenaje pleural. ¿Es indispensable en la cirugía de tórax? R. Villalpando Canchola, M. Vera Canelo, J. Zepeda Zsanabria, R.C. Ortiz Galván, B. de Castilla Ramírez.

Casos Clínicos 100

Tumor sólido y papilar de páncreas. Presentación de un caso. J. Velázquez Ortega, H. Pérez Lorenzana, J.L. Quintero Curiel, J.R. Mora Fol, J. Zaldívar Cervera.

104

Estenosis del esfínter de Oddi por Fasciola hepatica en un preescolar preescolar.. I.E. Cervantes Islas, J. Zaldívar Cervera, J. Velázquez Ortega, L.A. Clemente Ramírez.

Resúmenes 108

Resúmenes de los trabajos presentados en el XXXIV Congreso Nacional de la Sociedad Mexicana de Cirugía Pediátrica, del 12 al 16 de Septiembre de 2001, Manzanillo, Col., México, Parte III.

Información para autores

Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica Vol. 9, No. 2 Abril - Junio de 2002

Artículo de investigación

Efecto de la hipertermia en la respuesta a fenilefrina en un modelo de mesenterio aislado de la rata Francisco Garibay-Gonzáles, Cleva Guadalupe Villanueva-López, Alberto García-Pérez, Mario Navarrete-Arellano, Gabriel Marcelín-Jiménez Hospital Central Militar y Escuela Militar de Graduados de Sanidad, México, D.F. Solicitud de sobretiros: Dr. Francisco Garibay Gonzáles. Departamento de Pediatría, Hospital Central Militar, Lomas de Sotelo, México D.F., C.P. 11642

INTRODUCCIÓN El estado de choque es un problema universal y grave, de etiología diversa, que se presenta en todas las edades y razas, incluyendo la población de nuestro medio. La mayor incidencia se presenta en la población pediátrica, en lo que se refiere a sepsis y respuesta inflamatoria sistémica. El golpe de calor es un padecimiento clínico que ocasiona muertes en diversos países, incluyendo a nuestra población, y es de especial interés en la población pediátrica en climas extremosos y adultos militares por actividades inherentes a su profesión. La respuesta de homeostasis a la hipoperfusión y a la hipoxia es la preservación del aporte de oxígeno al corazón y al cerebro. Esto se logra derivando en forma selectiva el flujo sanguíneo a partir de otros tejidos, en particular la piel, tejido subcutáneo y tracto gastrointestinal. La circulación esplácnica es en especial vulnerable a esta redistribución, la cual ocurre en respuesta a mecanismos locales y humorales1. En algunas formas de choque, tales como el debido a sepsis, se observa una respuesta inicial hiperdinámica. A pesar de una reducción en la resistencia vascular sistémica, esta no es uniforme en todos los lechos vasculares, llevando a hipoperfusión e isquemia en algunos órganos. Algunos de los mediadores de la vasodilatación que juegan un papel en este proceso incluyen al óxido nítrico, a la prostaglandina E2, prostaciclina, interleucina2, bradicinina y otros1,2,3. La hiporreactividad vascular a los agentes contráctiles que se presenta en el choque séptico persiste in vivo y ex vivo4,5,6. El intestino ha surgido como un órgano central en la fisiopatología del choque. La disfunción intestinal puede ser efecto 66

del estado de choque y a su vez es una causa importante de la perpetuación de varios síndromes de choque. Como resultado de la redistribución del flujo sanguíneo, la circulación esplácnica, que en estado normal recibe 15-20% del gasto cardiaco, se ve reducida. La isquemia de la mucosa y la hipoxia celular contribuyen a una mayor lesión sistémica. Por estas razones, el intestino se ha llamado el motor del choque irreversible y del síndrome de enfermedad multiorgánica1,2. El estado de choque, al igual que la sepsis, induce a una cascada de eventos fisiológicos que son llevados a cabo a través de la acción de mediadores inflamatorios y neuroendócrinos. Los mediadores que pueden tener efectos locales o sistémicos, incluyen una lista creciente de moléculas con papeles importantes aunque definidos todavía en forma incompleta. Tales mediadores incluyen a las endotoxinas, fragmentos del complemento (C3a,C5a), eicosanoides (leucotrienos, prostanoides y otros derivados del metabolismo del AA), cininas (bradicinina, kalidina), óxido nítrico, citocinas (interleucinas, factor de necrosis tumoral, factores estimulantes de colonias, interferones), factor activante plaquetario, opioides endógenos (encefalinas, beta-endorfinas), y oxidantes y mediadores neuroendócrinos (catecolaminas, cortisol y glucagon)1,7-11. El golpe de calor es un trastorno sistémico que se caracteriza por hipotensión severa, delirio y convulsiones, que puede llevar a lesión tisular, disfunción orgánica, coma y muerte. Al igual que en el estado de choque, durante el golpe de calor existe una redistribución de la circulación con vasoconstricción esplácnica y, a diferencia de aquél, se deriva gran parte del gasto cardiaco hacia la piel12,13. Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Efecto de la hipertermia en la respuesta a fenilefrina en un modelo de mesenterio aislado de la rata

Similar a la etapa descompensada del choque, en la hipertermia severa, los vasos esplácnicos no responden a estímulos contráctiles, hecho atribuido a la liberación de óxido nítrico (NO) en ese territorio vascular14,15.

Figura 1.

Los eicosanoides constituyen un grupo de compuestos que se forman del metabolismo del ácido araquidónico (AA). El AA se produce cuando los fosfolípidos de la membrana celular reaccionan con la enzima fosfolipasa en respuesta a lesión o sepsis1. El metabolismo del AA a través de las vías de la lipoxigenasa y ciclooxigenasa resulta en la formación de leucotrienos y prostanoides, respectivamente. Estas vías pueden ser inhibidas en forma selectiva por fármacos tales como la cimetidina (inhibición productos del cp-450), la indometacina (derivados de la ciclooxigenasa), entre otros1,16 (Fig. 1).

disminuye después de la inhibición de las enzimas dependientes de cp-45018. El óxido nítrico (NO), regula numerosos procesos fisiológicos, incluyendo la neurotransmisión, la contractilidad del músculo liso, la reactividad plaquetaria y la actividad citotóxica de las células inmunitarias. Debido a su naturaleza ubicua, la liberación inapropiada del NO ha sido implicada en la patogenia de numerosas enfermedades. Esto provee la justificación para el diseño de tratamientos que modulen las concentraciones de NO en forma selectiva. Existen compuestos bien identificados que son inhibidores de la sintasa de NO (SNO), la enzima responsable para la generación de NO. Tales agentes son, en forma potencial, benéficos en el tratamiento de condiciones asociadas con la sobreproducción de NO, incluyendo el choque séptico, enfermedades neurodegenerativas e inflamación19. Las arterias de diferentes lechos vasculares responden en forma heterogénea a los procesos patológicos o de estrés20-25. Los mecanismos por los cuales esto ocurre aún no están totalmente descritos y son motivo de investigación creciente.

Figura 3.

Figura 2.

Los metabolitos del cp-450 actúan como vasodilatadores y/ o vasoconstrictores17. El clotrimazol inhibe el metabolismo oxidativo mediado por el cp-450, como lo reportaron Roman y cols., al mostrar que la respuesta contráctil a KCl y fenilefrina Vol. 9, No. 2, 2002

En este estudio se pretende dilucidar el mecanismo que ocasiona la reactividad dependiente de endotelio inducida por hipertermia en la circulación mesentérica, considerando al intestino y su circulación como el motor del choque irreversible y del síndrome de enfermedad multiorgánica, por lo expuesto anteriormente en los antecedentes. Los resultados podrían ayudar a entender el comportamiento de la circulación mesentérica en situaciones de estrés como el estado de choque o el golpe de calor. Las preguntas planteadas son: ¿cómo se afecta la circulación mesentérica en situación de (estrés) hipertermia?, ¿de qué manera intervienen las diferentes vías metabólicas en la producción de esta respuesta (vasocontrictora/vasodilatadora)? 67

Francisco Garibay Gonzáles

Figura 4.

Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Efecto de la hipertermia en la respuesta a fenilefrina en un modelo de mesenterio aislado de la rata

Se planteó la hipótesis de si la hipertermia induce a desbalance de factores contráctiles y relajantes derivados del endotelio en la circulación mesentérica, lo que contribuye a cambios de la reactividad vascular en este lecho sanguíneo. Establecimos como objetivo general estudiar el mecanismo de la reactividad a la fenilefrina dependiente de endotelio, en la circulación mesentérica aislada de la rata sometida a hipertermia.

se mantuvieron en el bioterio, sometidas a ciclos luz-oscuridad de 12 x 12 horas. Agua destilada (como solvente en todos los casos), solución de perfusión (Ringer-Locke, Cloruro de sodio: 9.2 g =157.4 mmol, cloruro de potasio: 0.42 g =5.63 mmol, glucosa: 1 g =5.55 mmol, bicarbonato de sodio: 0.15 g = 1.78 mmol, cloruro de calcio: 0.23 g = 2.09 mmol), fenilefrina solución madre 10 mM (2.037 mg/dl), indometacina (50?M), cimetidina (60?M), L-NAME (100?M).

Figura 5.

Como objetivos particulares se establecieron estudiar la curva dosis respuesta a fenilefrina en un modelo aislado de arteria mesentérica superior y mesenterio de la rata al inicio y dos horas después de incubación en normotermia (37°C) e hipertermia (41°C), así como estudiar la reactividad a fenilefrina en la circulación mesentérica aislada de rata sometida a hipertermia e hipotermia, en presencia o ausencia de indometacina (inhibidor de la ciclooxigenasa), cimetidina (inhibidor de las enzimas dependientes del citocromo p-450), y L-NAME (inhibidor del óxido nítrico). Este estudio se ubica en un contexto científico y se espera que los resultados aporten contribuciones a la línea de investigación farmacológica para el tratamiento de las situaciones de choque y golpe de calor. MA TERIAL Y MÉTODOS MATERIAL Se utilizaron ratas Wistar machos de 250-300 g de peso, alimentadas con Purina chow y agua ad libitum, las cuales Vol. 9, No. 2, 2002

Instrumental de disección, sistema de órgano aislado prefundido, polígrafo Grass modelo 7E de 4 canales, transductores de presión Grass FT03, jeringa Hamilton 50?l. Procedimiento quirúrgico. Bajo anestesia con dosis intraperitoneal de 0.063 g/kg, en posición decúbito dorsal sobre una tabla, se realizó una laparotomía en T invertida, penetrándose por planos hasta llegar a la cavidad abdominal. Se realizó disección hasta exponer las arterias aorta abdominal y mesentérica superior. Se refirió la primera distal y proximalmente con suturas, las cuales se ligaron. Se cateterizó la arteria mesentérica superior en forma inmediata (cateter 23 G) y se extrajo junto con su mesenterio al seccionar la aorta abdominal por arriba y por abajo de las ligaduras proximal y distal, respectivamente, y seccionar el mesenterio en su unión con los intestinos (Fig. 2, 3 y 4). Perfusión de mesenterio aislado Se colocó la arteria mesentérica superior y el mesenterio en el dispositivo de órgano aislado perfundido, y se inició la perfusión 69

Francisco Garibay Gonzáles

Figura 6a.

a 30 ml/min durante 25 minutos hasta alcanzar una presión basal de 65 mmHg. Después de mantener esta presión basal se procedió a realizar curvas dosis respuesta de fenilefrina (Log(FE) –3.0 a –1.0) en normo e hipertermia y con los diferentes inhibidores farmacológicos(Fig. 5).

Figura 7a.

Diseño experimental Se formaron dos grupos, para realizar las curvas dosis respuesta a fenilefrina inmediatamente posterior a la estabilización y dos horas posteriores de incubación en normotermia (37°C) en el grupo A (grupo control, n=16) y en hipertermia en el 70

Figura 6b.

grupo B (grupo experimental n=16). Las curvas dosis respuesta a fenilefrina en ambos grupos se realizaron además en subgrupos de cuatro ratas cada uno en presencia o ausencia de: 1. Ringer lactato, 2. Indometacina, 3. Cimetidina y 4. L-NAME.

Figura 7b.

Método estadístico Para las curvas dosis respuesta se utilizó el análisis de varianza de dos vías. El nivel de significancia estadística fue de p<0.05 y los datos se expresaron como la media ± el error estándar de la media (EMM). Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Efecto de la hipertermia en la respuesta a fenilefrina en un modelo de mesenterio aislado de la rata

Figura 8a.

RESUL RESULTTADOS La respuesta inicial fue menor en hipertermia. Después de la incubación por dos horas en normotermia disminuyó la repuesta en la concentración más alta de fenilefrina, lo que no sucede en hipertermia (Fig. 6). La respuesta a FE en normotermia no cambia a lo largo del experimento en presencia de indometacina. En ambas hay disminución de la respuesta después de dos horas de perfusión (Fig. 7).

Figura 9a. Vol. 9, No. 2, 2002

Figura 8b.

En normotermia, la respuesta basal y a las dos horas de incubación aumenta en presencia de L-NAME. Al final de los experimentos con L-NAME no se observó disminución en la respuesta en relación a las curvas iniciales (Fig. 8). En presencia de cimetidina aumenta la respuesta basal en normotermia, y se sigue observando la disminución de la respuesta a lo largo del tiempo (Fig. 9).

Figura 9b. 71

Francisco Garibay Gonzáles

Figura 12a.

En hipertermia en presencia de L-NAME desde el inicio hay aumento de las curvas dosis respuesta en relación a las curvas en hipertermia (sin L-NAME). Después de dos horas de incubación en hipertermia en presencia de L-NAME hay una disminución de la respuesta (a diferencia de lo que ocurre en hipertermia en condiciones basales), pero las respuestas aún son mayores que en los experimentos incubados en hipertermia sin L-NAME.( figura 10)

Figura 10a. 72

Figura 12b.

Al comparar las curvas en presencia de L-NAME en normotermia y en hipertermia se observó que la respuesta en hipertermia fue significativamente mayor en el inicio. En hipertermia en presencia de L-NAME hubo disminución de la respuesta a las dos horas a diferencia de los experimentos realizados en normotermia (con L-NAME).( figura 11)

Figura 10b. Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Efecto de la hipertermia en la respuesta a fenilefrina en un modelo de mesenterio aislado de la rata

Las últimas tres curvas dosis respuesta en hipertermia, en presencia de cimetidina, fueron mayores que en hipertermia en condiciones basales (sin cimetidina). Al igual que en condiciones basales, no hubo disminución de la respuesta con el tiempo.( figura 12) En los grupos de hipertermia en presencia de indometacina las respuestas fueron mayores que en hipertermia en condiciones basales (sin indometacina). A diferencia de estos últimos, se encontró una disminución de la respuesta después de dos horas de perfusión en los grupos con indometacina.(Fig. 13)

Figura 11a.

DISCUSIÓN Las arterias de diferentes lechos vasculares responden en forma heterogénea a los procesos patológicos o de estrés. Vanhoutte y cols.20 mostraron que la hipertermia aumenta la respuesta a la estimulación alfa-1 adrenérgica en las venas cutáneas caninas. Stauss y cols.21 observaron hipertensión arterial sistémica y aumento de la sensibilidad del reflejo barorreceptor cardiaco en ratas sometidas a hipertermia. Romanovsky y cols.1,22 reportaron que el calentamiento intraperitoneal prologado ocasiona vasodilatación cutánea seguida por vasoconstricción, fenómeno atribuido a mecanismos opiodes. Mayen y cols.23, así como Parés y cols.24 reportaron hiperreactividad de la aorta torácica sometida a hipertermia en presencia de endotelio. Padilla y cols.25 encontraron una hiperreactividad no dependiente de endotelio en la arteria femoral del conejo en presencia de hipertermia. El endotelio modula la respuesta del MLV a hormonas, neurotransmisores y productos plaquetarios mediante liberación Vol. 9, No. 2, 2002

de factores relajantes (óxido nítrico, prostaglandinas, factor hiperpolarizante derivado de endotelio) y contráctiles (endotelina1, especies reactivas de oxígeno, componentes del sistema renina angiotensina, metabolitos vasoactivos del ácido AA y factor activador de plaquetas)26-28. En la presente investigación la respuesta inicial fue menor en hipertermia. Después de la incubación en normotermia diminuyó la repuesta en la concentración más alta de fenilefrina, lo que no sucede en hipertermia.

Figura 11b.

No hubo diferencias en condiciones basales en normotermia y en presencia de indometacina. Lo que significa que la pérdida de la respuesta después de dos horas no se debe a la liberación de algún eicosanoide relajante (prostaciclina) y que en condiciones normales con la incubación se libera «algo» que disminuye la respuesta a la FE. Ese algo no es derivado de la COX. En normotermia, la respuesta basal aumenta con L-NAME. Al final del experimento (con L-NAME) no se observa disminución en la respuesta, lo que significa que, en condiciones basales, en la preparación utilizada se libera óxido nítrico y que con el tiempo aumenta su liberación. Además, se produce otra sustancia que se libera con la incubación y disminuye la respuesta a fenilefrina. En presencia de cimetidina aumenta la respuesta basal en normotermia, y se sigue observando la disminución de la respuesta a lo largo del tiempo, lo que significa que, en condiciones basales, la preparación libera un epóxido relajante y la pérdida de la respuesta después de dos horas se debe al aumento de la 73

Francisco Garibay Gonzáles

liberación, tanto de este epóxido como del óxido nítrico. Al revisar la literatura se encontró que el mesenterio libera 20-HETE, pero es vasoconstrictor. En un estudio, la relajación del mesenterio por ácido araquidónico no es sensible a la inhibición de la COX, parcialmente sensible a L-NA y muy sensible a inhibición de p-450, lo que sugiere la liberación de un epóxido sin referir qué epóxido es. Otros autores han hecho observaciones semejantes y dicen que dicho epóxido puede ser el llamado factor hiperpolarizante derivado del endotelio (EDHF). Recientemente se dio fin a la controversia acerca de la identidad de EDHF, señalándose que el EDHF sí es un eicosanoide derivado de CYP45029,30. En hipertermia, contrario a lo que sucede en normotermia, la respuesta en la circulación mesentérica a la FE no cambia a lo largo del tiempo, lo que sugiere la liberación de más óxido nítrico en hipertermia desde el inicio. Esto último se corroboró al observar las curvas con respuesta mayor en hipertermia en presencia de L-NAME. Al estudiar las curvas de respuesta a la cimetidina se observa que en hipertermia en condiciones basales se libera un epóxido relajante que no aumenta con el tiempo. En los grupos de hipertermia en presencia de indometacina las respuestas fueron mayores que en hipertermia en condiciones basales (sin indometacina). A diferencia de estos últimos, se encontró una disminución de la respuesta después de dos horas de perfusión en los grupos con indometacina, lo que sugiere la liberación de un eicosanoide relajante derivado por la vía de la COX. CONCLUSIONES 1. En condiciones normales (perfusión del mesenterio en normotermia) se liberan espontáneamente óxido nítrico y EDHF. 2. En condiciones normales (perfusión del mesenterio en normotermia) a lo largo del tiempo (dos horas) aumenta la liberación del EDHF, lo que requiere de la presencia de óxido nítrico. 3. En hipertermia, contrario a lo que sucede en aorta, en la circulación mesentérica hay «algo» que disminuye la respuesta inicial a la FE. 4. En hipertermia, contrario a lo que sucede en normotermia, la respuesta en la circulación mesentérica a la FE no cambia a lo largo del tiempo. 5. En hipertermia hay más óxido nítrico desde el principio (en relación a los experimentos en normotermia) y su inhibición permite ver la liberación, con el tiempo, de «algo» que disminuye la respuesta a la fenilefrina y no requiere la presencia de óxido nítrico. 6. En hipertermia, probablemente se libere EDHF en forma inicial y éste no aumenta con el tiempo. 74

7. En hipertermia también se sugiere la liberación de un eicosanoide relajante derivado por la vía de la COX, probablemente prostaciclina, y éste aumenta con el tiempo. REFERENCIAS 1. Anderson RW, Vaslef SN. Shock. Causes and management of circulatory collapse. En Sabiston: Textbook of Surgery, 15th ed., W. B. Saunders Company, 1997: 68-91. 2. Antonsson, JB, and Fiddian-Green, RG. The role of the gut in shock and multiple system organ failure. Eur J Surg 1991; 157: 3-5. 3. Deitch E, Winterton J, Li M and Berg R. The gut as a portal of entry for bacteremia. Ann Surg 1987; 205: 681-3. 4. McMillen MA, Huribal M, and Sumpio B. Common pathway of endothelial-leukocyte interaction in shock, ischemia, and reperfusion. Am J Surg 1993; 166:557-9. 5. Wakabayashi I, Hatakane K, Kakishita E and Nagai K. Disminution of contractil response of the aorta from endotoxininjected rats. Eur J Pharmacol 1987; 141: 117. 6. Pomerantz KL, Casey JR, Fletcher and Ramwell PW. Vascular reactivity in endotoxin shock: effect of lidocaine or indomethacin pretreatment. Adv Shock Res 1982; 7:191. 7. Bast A, Haenen GRMM and Doelman CJA. Oxidants and antioxidants: State of the art. Am J Med 1991; 91:S3C. 8. Demling R, LaLonde C, Saldinger P and Knox J. Multiple-organ dysfunction in the surgical patient: Pathophysiology, prevention, and treatment. Curr Probl Surg 1993; 30: 345. 9. Friedl HP, Smith DJ, Till GO, et al. Ischemia-reperfusion in humans: Appearance of xanthine oxidase activity. Am J Pathol 1990; 136 :491. 10. Halliwell B. Reactive oxygen species in living systems: Source, biochemistry, and role in human disease. Am J Med 1991; 91:145. 11. Michie HR, Manogue KR, and Spriggs et al. Detection of circulating tumor necrosis factor after endotoxin administration. N Engl J Med 1988; 318 :1481. 12. Romanovsky AA and Blatteis CM. Elevation of body temperature per se induces the late phase syndrome. In Temperature regulation: Recent physiological and pharmacological advances, edited by AS Milton. Basel:Birkhaüser, 1994:41-6. 13. Kregel KC, Wall PT and Gisolfi CV. Peripheral vascular responses to hyperthermia in the rat. J Appl Physiol 1988; 64: 2582-8. 14. Hall DM, Buettner GR, Matthes RD and Gisolfi CV. Hyperthermia stimulates nitric oxide formation: electron paramagnetic resonance detection of NO-heme in blood. J Appl Physiol 1994; 77:548-53. 15. Campos Peralta JM, Villanueva López GC y Amezcua Gastélum JL. Efecto de la temperatura corporal en la actividad de las sintasas de óxido nítrico. Rev Sanid Mil Mex 1996; 50: 24-8. 16. Moncada S, Vane JR. Pharmacology and endogenous roles of prostaglandin endoperoxides, thromboxane A2, and prostacyclin. Pharmacol Rev 1979; 30: 293-331. 17. Nishiyama M, Okamoto M, Watanabe T et al. Endothelium is required for 12-hydroperoxyeicosatetraenoic acid-induced vasoconstriction. Eur J Pharmacol 1998; 341: 57-63. Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

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LIST TURAS LISTAA DE ABREVIA ABREVIATURAS Acido araquidónico Citocromo p-450 Factor hiperpolarizante derivado de endotelio Músculo liso vascular N-monometil-L-arginina N-nitro-L-arginina metil ester Prostaglandina Oxido nítrico Sintasa de oxido nítrico Tromboxano A2

Vol. 9, No. 2, 2002

AA cp-450 EDHF MVL L-NMMA L-NAME PG ON SON TXA2

Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica Vol. 9, No. 2 Abril - Junio de 2002

Artículo de investigación

Comparación de sustancias de preservación de injerto libre de vena en la reparación de la uretra. Estudio experimental en conejos Isabel Dinorath Díaz-Rojas, Gildardo Guzmán-Navarro, Eduardo Angulo-López, Francisco Ramos-Solano, Jorge Huerta-Rosas, Marcela Elizabeth Virgen-Padilla. Centro Médico Nacional de Occidente, Hospital de Pediatría, Guadalajara, Jalisco, México Solicitud de sobretiros: Dra. Isabel Dinorath Díaz Rojas. Centro Médico Nacional de Occidente, Guadalajara, Jalisco. México

Comparación de sustancias de preservación de injerto libre de vena en la reparación de la uretra. Estudio experimental en conejos RESUMEN. Introducción: La reparación de uretra, principalmente en hipospadias complicados y en estenosis postraumática, continúa siendo uno de los principales problemas en urología. Se han descrito múltiples técnicas para la reparación, tales como piel de prepucio, ingle, mucosa oral, túnica vaginal, uréter y mucosa vesical con complicaciones inherentes al propio tejido. El uso de arterias y venas para el manejo de hipospadias sin preservar está descrito desde 1987 sin éxito. En el presente estudio consideramos que el uso de venas para reparación de uretras en el conejo, previamente preservadas en glutaraldehído al 2% o solución de Euro-Collins, facilita su utilización y disminuye el grado de estenosis y fístulas. Material y métodos: El estudio es experimental, prospectivo, longitudinal y comparativo. Se usaron seis conejos california adultos, machos, con peso de 1,500 a 2,000 mg. Se dividieron en tres grupos de dos. A todos se les disecó la vena safena y la uretra peneana, la cual se seccionó dejando únicamente el plato uretral hasta la base del pene. Se anastomosó el injerto libre con vicryl 7(0), dejando férula con silástic del No. 30 y tomándose biopsia de la vena para estudio histopatológico antes de la preservación, después de la preservación y siete días después de la anastomosis. En el Grupo A se preservó la vena con glutaraldehído al 2% por un minuto. En el grupo B, la preservación fue con solución Euro-Collins por diez minutos. En el grupo C no se preservó la vena. A partir del quinto día de la cirugía se valoró presencia de fístulas y estenosis. Después de la preservación de la vena y al séptimo día se tomaron biopsias de neouretra para determinar alteraciones microscópicas. Resultados Resultados: En los tres grupos se valoró presencia de estenosis, fístulas y alteraciones microscópicas, con toma de biopsia a los siete días después de la cirugía. En el 76

grupo A, ninguno presentó fístulas, ni estenosis de la neouretra. A la microscopía no mostró cambios en la estructura de la vena al momento de la toma, después de la preservación y ni a los siete días de la cirugía. En el grupo B, uno de los conejos mostró fístula uretrocutánea, no hubo estenosis, ni cambios histológicos antes de la preservación, y después de ésta hubo separación leve de las fibras musculares. A la semana se encontró separación importante de las fibras musculares. El grupo C presentó estenosis leve en uno, y en el otro estenosis moderada con reporte histopatológico al momento de la aplicación del injerto sin cambios en la estructura de la vena, A los siete días con separación importante de la capa muscular. Discusión: Proponemos que el uso de vena safena preservada con glutaraldehído al 2% para la reparación de uretra fue mejor que los grupos testigo, ya que conserva las estructuras musculares de la vena, siendo un procedimiento fácil de reproducir y de bajo costo. Serán necesarios estudios posteriores para su aplicación en humanos. Palabras clave: Estenosis postraumática; Glutaraldehído; Hipospadias; Injerto libre de vena.

Comparision of substances for the preservation of free vein grafts for urethra repair repair.. Experimental study in rabbits SUMMAR SUMMARYY. Introduction: The urethra repair especially in complicated cases of hypospadias and post-traumatic stenosis continues to be a common problem in urology. Many surgical techniques have been described such as skin from the prepuce, the groin, oral mucous, vaginal tissue, ureter, and bladder mucous. The use of arteries and veins in the surgical management of hypospadias has been described since 1987 without success. In the present study we consider the use of veins for the repair of urethras in rabbits using Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Comparación de sustancias de preservación con injerto libre de venaen la reparación de la uretra. Estudio experimental en conejos glutaraldehide at 2% or the Euro-collins solution for preservation, and determine its utility in diminishing stenosis and fistulae. Materials and methods methods: This is an experimental, prospective, longitudinal, and comparative study, using six California male adult rabbits weighed between 1,500 and 2,000 grams. We divided the rabbits into three groups of twos, and in all of them we dissected the saphenous vein and peneal urethra to its base, anastomosing the grafts ends with vicryl 7(0) and leaving a splint with a silastic No. 30. We practiced biopsies of the veins to study pathology changes before and after preservation and 7 days after anastomosis. In group A, the vein was preserved in glutaraldehide at 2% for 1 minute. In Group b, it was preserved in Euro-collins solution for 10 minutes. In Group C no preservation was done. At the fifth day after surgery we evaluated rabbits for stenosis and fistulae. After the seventh day of surgery, we practiced a biopsy of the new urethra to determine any microscopic alterations. Results: In the three groups we looked for the presence of stenosis and fistulae, and for microscopic alterations in the biopsy at the seventh day after surgery. In group A, no fistulae were present, no stenosis of the new urethra was observed and no micros-copic changes were observed in the vein when the graft was first taken, nor after the preservation, and no microscopic changes were observed seven days postop. In group B, one of the rabbits had a cutaneous-urethra fistula, but no stenosis or histological changes before or after preservation, but 7 days later important seperation of muscle fibres was observed. In group C, one rabbit had some stenosis and the other one had moderate stenosis, and at the moment of application no histologic changes were observed at the graft sight of the vein and at 7 days postop important seperation of the muscular junction was observed. Discussion: We propose the use of the saphenous vein preserved in glutaraldehide at 2% for repairing the urethra because it was better than the control group, showing the conservation of the muscular structures of the vein. This procedure was easy to reproduce and had a low cost. More studies will be needed to determine its usefulness in humans. Palabras clave: Post-traumatic stenosis; Glutaraldehide; Hypospadias; Free vein grafts.

INTRODUCCIÓN La reconstrucción de la uretra continúa siendo uno de los principales problemas en urología, ya que se han utilizado innumerables técnicas para su corrección y en todas ellas el éxito no ha sido el esperado, principalmente para aquéllas en las que el defecto de hipospadias es severo1. Esto mismo sucede con la estenosis traumática de la uretra, para cuya reparación se han descrito múltiples técnicas, sin que ninguna de ellas resuelva el problema de una manera confiable y definitiva. Para la corrección del hipospadias, lo que más se ha utilizado ha sido el prepucio, con un porcentaje de éxito de 80 a 90%, pero las complicaciones continúan siendo de 10 a 30%, incluyendo entre las más frecuentes, fístulas, estenosis y necrosis del prepucio2-5. Vol. 9, No. 2, 2002

Otros tejidos que se han usado son la piel de la ingle, uréter, mucosa vesical, túnica vaginal, mucosa oral, arterias o venas y, más recientemente, cultivo de urotelio6-11. A pesar de las múltiples técnicas, prevalece una alta tasa de morbilidad. Cuando se ha usado mucosa vesical se ha encontrado que presenta con frecuencia prolapso a nivel del meato uretral8, producción de moco que puede llegar a ocluir la uretra y metaplasia columnar. Otras complicaciones son inherentes a los tejidos utilizados, como han sido la estenosis del meato que ha requerido de meatotomía o dilataciones, y formación de fístulas en un porcentaje de 10 a 30%, siendo ésta una de las complicaciones más frecuentes y que han requerido nuevas intervenciones quirúrgicas 12-15. En 1987 se sugirió el uso de la vena safena para la reparación del hipospadias, no habiendo tenido los resultados esperados8; nosotros pensamos que no se tubo el éxito esperado porque el manejo del tejido de la vena o su preservación no fue el adecuado. Hay substancias, como la solución de Euro-Collins, que preservan los tejidos a corto y largo plazo, y que se utilizan para la preservación de los injertos en trasplante de órganos. Tienen como base ser sustancias hiperosmolares y con riqueza de potasio, que permite al injerto conservar sus propiedades 16-18 . Otras sustancias que se han utilizado en la preparación de tejidos es el glutaraldehído al 2%, utilizada en la preservación de pericardio en injerto libre para la comunicación interventricular, el cual deshidrata al tejido aumentando su consistencia, lo que mejora su manejabilidad19,20. En las revisiones bibliográficas no se encontraron antecedentes de un trabajo similar en nuestro medio, por lo que lo consideramos como un estudio piloto en fase preclínica. MA TERIAL Y MÉTODOS MATERIAL El tipo de estudio es experimental, prospectivo, longitudinal y comparativo. El estudio se llevó a cabo en el bioterio del Centro Médico Nacional de Occidente. Se utilizaron seis conejos California, adultos, masculinos, sanos, a los cuales se les tomó vena safena y se les realizó corte de uretra desde la base del pene, preservando el plato uretral. Los conejos se dividieron en tres grupos de dos. El injerto libre de vena de los grupos A y B se sometió a aplicación de dos diferentes sustancias, el grupo C fue el grupo control. Los criterios de inclusión fueron: conejos masculinos, adultos, con un peso de 1,500 a 2,000 kg. Los criterios de exclusión fueron: conejos con malformaciones urinarias externas y conejos con malformaciones venosas. 77

Isabel Dinorath Díaz Rojas

Las variables que se tomaron en cuenta fueron: A la semana de la intervención quirúrgica, presencia de estenosis y fístulas y cambios microscópicos después de preservada la vena.

Figura 2.

Figura 1.

Procedimiento. Bajo las normas del quirófano del centro de investigación biomédica, se realizó el mismo día la cirugía a los seis conejos machos adultos, con un peso promedio de 2 kg. A todos los conejos se les premedicó con ketamina a 30 mg/kg dosis IM, canalizando con solución Hartman en la oreja del conejo. Se preparó el área genital y muslo izquierdo, administrándose pentobarbital a 30 mg/kg dosis IV. Se realizo asepsia y antisepsia en la pata del conejo y genitales. Primero se hizo venodisección de safena, tomando aproximadamente 2 cm de la vena y ligando con seda 3(0). Se colocó al injerto de vena en un punzocat 19 para tubularizarlo, y se sometió a preservación. La vena se cortó en sentido longitudinal. Se preparó el pene del conejo, denudándolo (Fig. 1). Se colocó silastic para ferulizar uretra. Se cortó uretra dejando únicamente plato uretral hasta nivel de base de pene (Fig. 2) y se procedió a aplicar injerto libre de vena, suturando con vicryl 7(0) y con surgete continuo (Fig. 3) en un solo plano. Se recubrió de prepucio y se dejó silastic por cinco días (Fig. 4). 78

En el Grupo A, la vena se preservó en glutaraldehído al 2% por un minuto. En el grupo B, la preservación del injerto de vena fue en solución de Euro-Collins por diez minutos. En el grupo C no se preservó el injerto. Se tomaron muestras para estudio histopatológico antes de preservar la vena y después de preservarla en las diferentes sustancias. A los siete días de la preservación se tomó biopsia de la neouretra, enviándose para su estudio al Departamento de Patología del Centro Médico de Occidente. Los procedimientos quirúrgicos se realizaron con material de microcirugía. Al quinto día posterior a la cirugía se retiró el catéter de silastic de la neouretra. A los siete días se valoró en el injerto la presencia de fístulas, su número y tamaño, así como la presencia de estenosis. El calibre de la neouretra se consideró normal si pasaba un catéter de silastic del No. 30, el cual fue el calibre inicial; leve, si pasaba un catéter del No. 25; moderada, si pasaba uno del No. 20, y severa si había obstrucción completa. RESUL RESULTTADOS Durante el procedimiento, los seis conejos sobrevivieron. Cada uno de los tres grupos estuvo conformado por dos conejos adultos y con peso promedio de 2 kg, tomados aleatoriamente. Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Comparación de sustancias de preservación con injerto libre de venaen la reparación de la uretra. Estudio experimental en conejos

aplicación en glutaraldehído, pero, después de su aplicación de diez minutos, presentó separación leve de las fibras musculares. A la semana se encontró separación importante de las fibras musculares (Tabla 2, Fig. 6).

Figura 3.

En el grupo A, en donde se usó injerto libre de vena preservada en glutaraldehído al 2%, no se encontraron fístulas ni estenosis. Tampoco se encontraron cambios microscópicos en la pared del injerto antes y después de la preservación en glutaraldehído, ni a los siete días después de la cirugía (Tabla 1, Fig. 5).

Figura 5.

En los conejos del grupo C no se encontró fístula, pero en uno de ellos se encontró una estenosis leve, y en el otro, moderada. A la microscopía no había cambios en la estructura de la vena antes de aplicarse el injerto, pero a la semana se encontró una separación importante de fibras musculares (Fig. 7).

Figura 6. Tabla 1. Comparacion de resultados. Grupo A Grupo B Grupo C

Figura 4.

En el grupo B, en el que se usó injerto libre de vena preservada en solución de Euro-Collins, los conejos no presentaron estenosis, pero uno de ellos presentó una fístula de un milímetro de diámetro en la base de pene. No hubo cambios microscópicos en la pared del injerto antes de su Vol. 9, No. 2, 2002

Estenosis

No presentó

Fístulas

No presentó

Fístula única (1) No fístula (1)

Leve (1) Moderado (1) No presentó

DISCUSIÓN La reparación de la uretra continúa siendo un problema no resuelto totalmente. Presenta una gran morbilidad posterior a su reconstrucción inicial. Se han descrito múltiples técnicas con resultados diferentes y no totalmente alentadores. Esto justifica la búsqueda de otras opciones de tratamiento. En la presente investigación encontramos que la preservación del injerto libre de vena en diferentes sustancias 79

Isabel Dinorath Díaz Rojas

Tabla 2. Características microscópicas. Grupo A Grupo B Antes de preservar

No cambios

Después de preservar

No cambios

Cambios leves

A los 7dias del injerto

No cambios

Cambios moderados

Grupo C No cambios Cambios moderados

Los cambios fueron en la capa muscular de la vena.

condiciona modificaciones en cuando a la manejabilidad del tejido.

Con los resultados reportados en el presente trabajo, dejamos como una alternativa más el uso de vena preservada en glutaraldehído al 2% como injerto libre en la reparación de la uretra, principalmente en hipospadias, siendo un procedimiento fácil de reproducir y de bajo costo. Serán necesarios estudios posteriores para su aplicación en humanos. REFERENCIAS

Figura 7.

El grupo A, preservado en glutaraldehído al 2%, se encontró que era más fácil de manejar y que tuvo una mejor integración al tejido del pene, ya que no presentó fístulas, estenosis ni cambios microscópicos en su pared. El grupo B fue menos manejable, con una menor integración a los tejidos del pene, lo que se manifestó con fístulas en uno de los dos conejos del grupo y cambios microscópicos en las capas musculares de la pared del injerto, lo que nos habla de una preservación inadecuada en la solución de Euro-Collins. En el grupo C, los resultados fueron los más desalentadores por los cambios microscópicos encontrados en sus capas musculares así como la estenosis en los dos conejos del grupo. Por lo anterior, podemos concluir que el uso del glutaraldehído al 2% permite un mejor manejo de los tejidos, aunque, en el caso de la solución de Euro-Collins, el poco tiempo que se dejó el tejido en preservación muy probablemente condicionó sus resultados18,19. El tamaño de la muestra probablemente sea uno de los factores para que los resultados en los grupos no puedan ser totalmente valorados. En el caso de la formación de fístulas, hay estudios que demuestran que es secundaria a la aplicación inadecuada de instrumental y material de sutura15, pero consideramos que esto no sucedió en nuestro caso, ya que se cuidaron todos estos aspectos. 80

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Comparación de sustancias de preservación con injerto libre de venaen la reparación de la uretra. Estudio experimental en conejos 15. Disandro M, Palmer JM. Stricture incidence related to suture material in hypospadias surgery. J Ped Surg 1996; 31: 881. 16. Gnaiger E, Kuznetsov AV, Königsrainer A, et al. Autooxidation and stabilization of reduced glutathione in organ preservation solutions. Trans Org 1999; 441:1. 17. Johnston TD, Reddy KS, Gaughan WU, et al. Organ preservation by curcumin mas eurocollins is equivalent to univ. of Wisconsin solution in both in vivo and ex vivo models. Univ. Lexington. 1999. 18. Inman SR, Osgood RW, Plott WK et al. Urinary excretion of endothelin is elevated during hypothermic perfusion preservation in kidneys subjected to preretrieval warm ischemic injury. Univ hines 1999; 1. 19. Duran A. Alto nivel de glutaraldehído al 2%, uso médico. Hospital universitario, 1999;1. 20. Duran CM. Reparación y reconstrucción aórtica. Inst Montana 1999; 51:1.

Vol. 9, No. 2, 2002

Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica Vol. 9, No. 2 Abril - Junio de 2002

Artículo

Enfermedad de Hirschsprung. Experiencia en un hospital de tercer nivel Carmen Licona-Islas 1, Jaime A. Zaldívar-Cervera2, Mónica Noguez-Castillo3 1

Médico adscrito al Servicio de Cirugía Pediátrica. 2 Subdirector Médico. 3 Médico Residente del cuarto año, Especialidad Cirugía Pediátrica.

Hospital General Gaudencio González Garza del Centro Médico Nacional La Raza, Instituto Mexicano del Seguro Social, México, D.F., México.

Solicitud de sobretiros: Dra. Carmen Licona Islas. Calle Nebraska 221-404-a,n Colonia Nápoles, CP 03810, México, D.F., México. Teléfono: 5543-3832.

Enfermedad de Hirschsprung. Experiencia en un hospital de tercer nivel

Hirschsprung’ Hirschsprung’ss disease. Experience in a thirdlevel hospital.

RESUMEN. Introducción: La enfermedad de Hirschsprung constituye un reto en la investigación etiológica y terapéutica, siendo básico el papel resolutivo de la cirugía. Objetivo: Analizar los resultados del procedimiento tradicional de Duhamel con pinzas de Rochester, contra el empleo de engrapadora mecánica tipo endo-GIA. Material y métodos: Revisión de expedientes clínicos de pacientes con megacolon aganglionar manejados con técnica de Duhamel y entrevistados para evaluar continencia a los seis meses. Resultados: Durante 15 años se manejaron 55 pacientes, 74% del sexo masculino. Un 60% de los pacientes presentaron oclusión intestinal en periodo neonatal. En 87% de los casos, el sigmoides fue afectado. Los primeros 49 casos fueron manejados con pinzas y los últimos mediante anastomosis colorrectal con dos disparos de endo-GIA, reduciendo hospitalización de diez a cuatro días, sin ameritar dilataciones el último grupo. Un 80% de los pacientes presentan buenos resultados, con contiencia. Discusión: El empleo de endo-GIA es un método factible para anastomosis colorrectal que acorta la estancia hospitalaria, aumenta el confort para el paciente y reduce los tiempos quirúrgicos en pacientes con preparación intestinal adecuada.

ABSTRACT ABSTRACT.. Introduction: Hirschsprung’s disease has been a challenge in etiologic and therapeutic research, where the resolvent role of surgery becomes basic. Objective: This work analyzes the results of the traditional Duhamel’s procedure with Rochester’s pincers, compared to the use of mechanical stapler type endo-GIA. Materials and methods: A retrospective revision of clinical files of patients with aganglionar megacolon managed with Duhamel’s technique was made. Patients were interviewed to evaluate continence after six months. Results: During 15 years, 55 patients with diagnosis of Hirschsprung’s disease were found, 74% were males. 60% showed data of intestinal occlusion in the neonatal period. In 87% of the cases sigmoides was affected. The first 49 cases were managed with pincers, and the last ones by means of colorrectal anastomosis with 2 shots of endo-GIA, reducing hospitalization from ten to four days and without the last group needing any dilations. 80% of patients showed good results in continence. Discussion: The use of autostapling material endo-GIA is a feasible method for colorrectal anastomosis, shortening hospital stay, increasing patient’s comfort, and reducing surgical time in patients with appropriate intestinal preparation.

Palabras clave: Duhamel; Enfermedad de Hirschsprung; Megacolon aganglionar.

Index wor ds: Duhamel; Hirschsprung’s disease; Aganglionar words: megacolon. Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Enfermedad de Hirschsprung. Experiencia en un hospital de tercer nivel

INTRODUCCIÓN La enfermedad de Hirschsprung, documentada desde hace varias décadas, ha constituido un reto en la investigación etiológica y terapéutica, considerando en este último rubro el papel resolutivo de la cirugía como básico en el manejo de estos pacientes. Se aborda en el presente trabajo una revisión comparativa de los resultados de una de las técnicas con mayor aceptación y empleo actual, el procedimiento de Duhamel, en dos modalidades: con pinzas de Kocher, como fue descrita originalmente, y la modificada por Martin, contra la anastomosis colorrectal mediante el empleo de engrapadora tipo GIA, con el objetivo de mostrar las ventajas de este último procedimiento, con el que se obtiene una más rápida y mejor evolución posquirúrgica, así como resultados satisfactorios, lo cual se encuentra descrito en la literatura mundial. En el presente trabajo, mostramos la experiencia de nuestro hospital con esta técnica. Antecedentes científicos La enfermedad de Hirschsprung es considerada una malformación del intestino distal, caracterizada por ausencia de células ganglionares, cuya causa permanece incierta. Aunque fue en 1886 cuando Hirschsprung oficialmente reportó su serie de casos como dilatación congénita del colon, varias décadas previas ya se reportaban casos de megacolon congénito con la descripción clínica del cuadro; desde entonces hasta el momento, un sinnúmero de investigaciones han pretendido explicar la génesis del problema, sin lograrse un consenso general. Surgen varias teorías respecto a la etiología. Dentro de las más aceptadas está la falta de migración adecuada de precursores neurogénicos, específicamente de células ganglionares, hacia los plexos mientéricos, clásicamente en su forma distal, implicando recto y sigmoides, pero descritos tan altos como en duodeno; o bien puede ser por falla en la diferenciación de células de la cresta neural como resultado de cambios microambientales, destrucción de neuronas entéricas secundaria a isquemia o daño inmunológico. Otras explicaciones descritas son la falta de relajación de un esfínter interno con el estímulo colinérgico, o bien, un incremento en la propiedad elástica del colon documentada en estos pacientes. El diagnóstico se auxilia de hallazgos radiológicos, estudios de manometría y datos histológicos de biopsias de pared rectal 1-5. Otros tantos estudios se han enfocado al plan de manejo más adecuado, encontrando aquí el papel de la intervención quirúrgica como decisivo y fundamental en el apoyo de estos pacientes. Vol. 9, No. 2, 2002

La cirugía curativa consiste en resección total o subtotal del segmento agangliósico, seguida del descenso de intestino normalmente inervado1. Las opciones han evolucionado, refinándose gradualmente, desde la descripción inicial de la colostomía derivativa que liberaba al niño de la sintomatología únicamente, continuando con la simpatectomía lumbar reportada por algunos. Swenson y Bill son los primeros en reportar un plan quirúrgico formal y exitoso mediante un abordaje retrorrectal, preservando una porción de recto aganglionósico, y mediante anastomosis circunferencial cerca o incluyendo el esfínter interno; este criterio fue modificado posteriormente hacia la forma oblicua, respetándose el esfínter interno. Otras aportaciones relevantes son descritas por State, quien realizó resección anterior baja de recto sigmoides agangliósico, técnica abandonada poco después de su surgimiento. Rebhein la modifica en 1953, resecando el segmento de intestino aganglionar más allá de la reflexión peritoneal. En los 60’s, Franco Soave propone la remoción de mucosa y submucosa del recto y el descenso del intestino funcional (ganglionar) a través de la muscular invertida del segmento agangliósico, sin anastomosis formal. Boley aporta una modificación a dicha técnica, realizando anastomosis primaria a nivel del ano. Bernard Duhamel describe por primera vez su técnica para manejo de enfermedad de Hirschsprung en 1956, como modificación del procedimiento de Swenson, ofreciendo las ventajas de ser un procedimiento fácil de realizar y preservando los receptores sensoriales, con el principio operatorio de mínima disección pélvica y anastomosis más amplia, cuyos resultados iniciales comparativos redujeron mortalidad, así como las complicaciones posquirúrgicas, como alteraciones funcionales en la continencia, fugas anastomóticas y obstrucción o estenosis; sin embargo, al no estar por completo libre de tales complicaciones, se han implementado modificaciones a la técnica original, incluyendo la realización de la anastomosis arriba del esfínter interno, para evitar el problema de la incontinencia, o la realizada por Martin y Caudill, para evitar la formación de fecalomas en el fondo de saco ciego, mediante una anastomosis escalonada. El papel del esfínter interno en la fisiología de la continencia se considera un prerrequisito imperativo para un procedimiento de Duhamel exitoso. La técnica original, usando dos pinzas de Kocher, se ha modificado hasta nuestros días, en los que la gran mayoría emplean mecanismos de engrapado mecánico para la anastomosis colorrectal7. El dispositivo mecánico de engrapado es apoyado por Ravitch, Ikeda, Soper y Talbert, específicamente, la engrapadora gastrointestinal o GIA (Gastrointestinal Autosuture), 83

Carmen Licona Islas

diseñada de acuerdo al tamaño y longitud del segmento requerido. Existe desde la GIA 55 mm hasta la GIA 90 mm, según lo reportado en pacientes entre nueve y doce meses de edad o con un peso mayor de 20 libras. En neonatos se usa la endo-GIA de 4.8 mm, introduciendo un brazo de la engrapadora en la luz del recto nativo y el otro en la luz del segmento ganglionar a descender, completando la anastomosis latero-lateral sin mayores complicaciones, con resultados significativamente mejores en la evolución posquirúrgica. Las complicaciones reportadas de este mecanismo son mínimas: sangrado anal y enterocolitis, así como fugas anastomóticas referidas en algunas series6. Otros autores describen complicaciones en relación con los estomas hasta en un 26%, y estenosis de la anastomosis asociada fundamentalmente al procedimiento de Soave, el cual igualmente presenta problemas de continencia mayores en comparación con el de Duhamel8,9. Incluso, se ha documentado el empleo de esta técnica en reoperaciones de pacientes previamente intervenidos con otras técnicas, demostrando la factibilidad de reducción de tiempos operatorios y riesgos de dehiscencia10,14. Los resultados a largo plazo después de cirugía para enfermedad de Hirschsprung están enfocados en general a evaluar la continencia, y pueden evaluarse mediante varios parámetros, entre los cuales se incluyen escalas como la de Kelly, Corman y otras. Esta última clasifica en forma sencilla la continencia en cuatro grupos: excelente, buena, regular y mala, de acuerdo a la continencia a sólidos, líquidos y gases18. Reding et al.12-15 consideran en su evaluación cuatro parámetros: 1) patrón de evacuaciones (en frecuencia), 2) distensión abdominal, 3) manchado y 4) incontinencia severa con accidentes mayores, calificándose como buena con 4 a 5 puntos y mala con 0 a 1.5. Planteamiento del problema Tradicionalmente, se han empleado tiempos quirúrgicos seriados en el manejo de pacientes con enfermedad de Hirschsprung. Inicialmente se realiza colostomía derivativa al documentar la aganglionosis mediante biopsia endorrectal y mapeo. Posteriormente se realiza, en un segundo tiempo, el descenso del segmento funcional a través de varias técnicas y, por último, un posterior abordaje quirúrgico para el cierre de la colostomía. Esto significa múltiples internamientos y gastos hospitalarios. En nuestro servicio, tradicionalmente se ha empleado la técnica de Duhamel, dejando pinzas y vendaje en sirena durante siete a diez días aproximadamente, lo que constituye 84

incomodidad para el paciente, estancia intrahospitalaria prolongada y, consecuentemente, gastos secundarios. La tendencia actual es realizar el menor número de procedimientos posibles, implementando el empleo cada vez más frecuente de mecanismos de engrapado mecánico para la anastomosis colorrectal. En este trabajo se presentan los resultados obtenidos mediante empleo de engrapadora mecánica tipo endo-GIA, comparados con el descenso de Duhamel. Con la primera técnica, observamos mejores resultados en cuanto a recuperación posquirúrgica, bienestar del paciente y estancia intrahospitalaria, con resultados óptimos en continencia y en función anorrectal y urinaria a largo plazo. Objetivo Evaluar los resultados posquirúrgicos de pacientes con enfermedad de Hirschsprung descendidos con técnica tradicional de Duhamel usando pinzas de Rochester, contra el manejo de engrapadora endo-GIA. Hipótesis El descenso de Duhamel con engrapadora constituye una mejor opción para el manejo de pacientes con enfermedad de Hirschsprung. MA TERIAL Y MÉTODOS MATERIAL Universo de trabajo Se realizará la revisión de los expedientes clínicos de los pacientes con enfermedad de Hirschsprung a partir de 1985, intervenidos mediante técnica tradicional de Duhamel con pinzas de Rochester, y otro grupo operado empleando engrapadora mecánica tipo endo-GIA. Criterios de inclusión Pacientes pediátricos con enfermedad de Hirschsprung sometidos a descenso de Duhamel a partir de 1985. Criterios de no-inclusión Pacientes con diagnóstico incierto de enfermedad de Hirschsprung y pacientes complicados con otras patologías severas. Criterios de exclusión Pacientes descendidos mediante otra técnica y pacientes con mortalidad secundaria a otras causas. Metodología Se revisarán los expedientes clínicos de pacientes con diagnóstico de megacolon aganglionar congénito, postoperados de descenso de Duhamel mediante el uso tradicional de pinzas de Rochester con vendaje en sirena, y aquéllos manejados con engrapadora mecánica tipo endo-GIA. Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Enfermedad de Hirschsprung. Experiencia en un hospital de tercer nivel

Se obtendrán de cada uno los siguientes datos: Nombre Sexo Evaluación prequirúrgica: Edad al momento del diagnóstico Altura del segmento agangliósico Colostomía previa Tipo de cirugía: Con engrapadora Con pinzas Evaluación postoperatoria: Reinicio de la VO Estancia intrahospitalaria Complicaciones posquirúrgicas Seguimiento a los seis meses mediante entrevista para evaluar continencia anorrectal, tomando como parámetros la escala de Corman: Excelente: contiene sólidos, líquidos y gases Buena: contiene sólidos y líquidos Regular: contiene sólidos únicamente Mala: incontiencia. Tipo de estudio Observacional, retrospectivo, transversal, descriptivo y comparativo. Análisis estadístico Medidas de tendencia central: media y moda con desviación estándar. RESUL RESULTTADOS Se revisaron los expedientes clínicos de pacientes con enfermedad de Hirschsprung del servicio de Cirugía Pediátrica del Hospital General Gaudencio González Garza del Centro Médico La Raza, manejados mediante la técnica de Duhamel en un periodo de 15 años, incluyéndose un total de 55 pacientes. Los primeros 49 fueron manejados con la técnica descrita clásicamente, unos empleando pinzas de Rochester y vendaje en sirena por un lapso promedio de ocho a doce días, y otros operados con la técnica modificada por Martin, con el empleo de pinzas de Kocher y vendaje en sirena hasta el desprendimiento espontáneo de las mismas. En un segundo grupo se incluyeron los pacientes en los que se empleó engrapado mecánico tipo GIA para la anastomosis colorrectal (Gráfica 1). Durante un periodo de 15 años fueron intervenidos quirúrgicamente 55 pacientes con diagnóstico histopatológico de aganglionosis intestinal. 41/55 (74%) fueron del sexo masculino y 14/55 (26%) fueron del sexo femenino. Vol. 9, No. 2, 2002

Gráfica 1. Tipos de Duhamel. 49 50 40 30 20

Duhamel con pinzas Duhamel con grapas

En el primer grupo, el diagnóstico se realizó en un 59.5% de los casos en la etapa neonatal, con rangos entre tres días y un año tres meses, y un promedio de 3.2 meses. En el segundo grupo, sólo 33.3% de los pacientes se encontraba en etapa neonatal, oscilando entre tres meses y doce años, con promedio de 2.7 años (Gráfica 2). Gráfica 2. Presentación por edad. 21 15

RN-1 M 1-6 M 6M-1 AÑO

>1 AÑO

5 2 1 1 2 Con pinzas Con grapas

Las principales manifestaciones clínicas de presentación fueron oclusión intestinal en el periodo neonatal, en un 60%; el 40% restante presentaron cuadro clínico de constipación. El patrón de evacuaciones explosivas se presentó en 60% y datos de deshidratación en 20%. Un 10% presentó perforación al momento del diagnóstico. En la mayoría de los casos (87%), la altura del segmento afectado fue sigmoides; en tres, colon descendente; en tres, colon transverso y sólo uno en colon ascendente. Como método diagnóstico se empleó el colon por enema, mostrando zona de transición en 50% así como retención de medio de contraste en 80%. Las biopsias endorrectales fueron negativas a células ganglionares en 40% del grupo de Duhamel con pinzas y en 100% del grupo con grapas. En el mapeo a nivel de sigmoides se encontraron positivas en 30% y 33%, respectivamente. De ambos grupos, todos tuvieron colostomía, 90% y 100% en transverso, respectivamente. El tipo de colostomía más usual fue Mickulicz, 80% los de pinzas y 66.5% los de grapas. En dos pacientes del primer grupo se realizó BishopKoop, entre los que se encontraba un paciente con ileocolostomía. 85

Carmen Licona Islas

En el segundo grupo se encontró uno con colostomía en asa y otro en bolsa de Hartmann. (16.6% para cada uno). El tiempo transcurrido entre la colostomía y el descenso fueron dos años en promedio (50%) para el grupo A, con rangos entre los cinco meses y tres años. En el segundo grupo el promedio fue de 1.3 años, con mínima de tres años y máxima de dos. El tiempo de estancia durante el procedimiento de Duhamel en el primer grupo fue de diez a doce días, mientras que para los enfermos en quienes se usó engrapadora disminuyó a cuatro días en promedio y ninguno requirió dilataciones de la «ventana», mientras que en los pacientes del primer grupo, éstas fueron necesarias hasta en un 60% de los casos. Respecto a los resultados posquirúrgicos, encontramos en el primer grupo un 50% que inició la vía oral en los primeros tres días y un 83% del grupo con grapas. El restante 13% de este grupo la inició antes de los seis días y un 40% del grupo con pinzas; un paciente de este grupo inició la VO hasta después de los siete días. Respecto a las complicaciones transquirúrgicas, éstas sólo se presentaron en 10% de los pacientes con pinzas, en relación con dificultades técnicas y con erosión perianal al caerse las pinzas, lo cual se manejó con sediluvios, obteniendo respuesta adecuada. Las complicaciones posquirúrgicas fueron: infección de la herida quirúrgica, IVU y datos de oclusión, cada una con 20%, así como la presencia de fístula en dos pacientes y de fiebre en 10% de ellos. En el grupo de grapas, uno presentó granuloma y 16.5% IVU remitida al manejo médico. La continencia evaluada seis meses después del cierre de colostomía y hasta la actualidad, muestra buenos resultados en 80% de los casos. En once casos encontramos datos de constipación, tratados con dieta. Sólo uno requirió enemas en forma temporal. Ninguno tiene incontinencia actualmente. No se reportó estenosis en ningún paciente de ningún grupo. Respecto a la continencia, fue excelente en 60% del primer grupo, 30% buena, y 10% de regular a mala. Y en 100% de los pacientes del grupo B se catalogó entre excelente y buena. La constipación posquirúrgica se presentó en 22.4%. La función urinaria en 60% de los pacientes del grupo con pinzas fue buena y en 40% regular. Fue buena en 85% del grupo con grapas, y regular en el restante 15%. Ameritaron dilataciones 70% de los pacientes del primer grupo, y ninguno del grupo B. Finalmente, el cierre de la colostomía se realizó simultáneo en dos pacientes del segundo grupo, y en un promedio de 1.5 meses posteriores al descenso en el resto. En el primer grupo, el tiempo promedio de cierre fue de 3.5 meses. 86

CONCLUSIONES Desde hace ya varias décadas se ha optado por el procedimiento de Duhamel como una de las mejores alternativas en el manejo de pacientes con enfermedad de Hirschsprung, tomando en consideración las ventajas que ofrece respecto a la factibilidad de su realización, la preservación de la inervación conservando sensibilidad y los mejores resultados en continencia anorrectal y función urinaria. La técnica se ha modificado con la expectativa de superar las complicaciones y mejorar los resultados inmediatos y tardíos, que repercuten en el pronóstico de los pacientes. Este estudio confirma lo que ya se ha venido reportando en la literatura de otros centros respecto a las ventajas que ofrece el manejo de un mecanismo de engrapado en la anastomosis, acortando los tiempos posquirúrgicos, con un inicio más rápido de la vía oral, estancia intrahospitalaria más corta y, por tanto, menores gastos hospitalarios, recalcando primordialmente el bienestar del paciente al liberarse de la molesta posición forzada por un vendaje en sirena y la presencia del cuerpo extraño que implican las pinzas. Si bien no pueden excluirse por completo las complicaciones, como en el resto de los procedimientos, debe señalarse el resultado favorable en cuanto a función urinaria y sexual, gracias al tipo de disección realizada y la mínima reacción inflamatoria de las grapas de titanio, lo que además reduce riesgos de estenosis y, por tanto, la necesidad de dilataciones, ya que la amplitud de la «ventana» generalmente es adecuada. Los resultados de la función anorrectal fueron favorables, sin cambios significativamente estadísticos entre ambas modalidades. La relación costo-beneficio del procedimiento apoyado en este trabajo nos hace notar la tendencia actual hacia el empleo de dicha técnica como mejor opción en el manejo de pacientes con enfermedad de Hirschprung, apoyando asimismo la continuidad en el seguimiento de dichos pacientes a un plazo mayor para evaluación de resultados. De igual forma, en aquéllos en los que se emplea por vía laparoscópica y en los que se pretende evitar el tiempo quirúrgico de una colostomía, sin olvidar que esto es aplicable sólo en forma individualizada, según el tipo de pacientes y su forma de presentación. En estudios recientes se encuentra cada véz más la reducción de lostiempos quirúrgicos. Se han mostrado resultados favorables en algunas series al realizar el descenso sin colostomía en etapa neonatal, y apoyando también el procedimiento con material de sutura endoscópico acorde al tamaño del neonato, encontrando reportes bajos de complicaciones, como enterocolitis. Sin embargo, se recalca igualmente la importancia del seguimiento de estos pacientes para evaluar resultados a largo plazo, de Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Enfermedad de Hirschsprung. Experiencia en un hospital de tercer nivel

igual forma en lo que respecta al apoyo laparoscópico, con la misma finalidad16-19. El presente trabajo concluye que se obtienen mejores resultados en pacientes manejados con engrapadora mecánica tipo GIA en el tratamiento de enfermedad de Hirschsprung, lo cual es apoyado por lo descrito en la literatura.

postoperative Hirschsprung’s patients. J Pediatr Surg 1994; 29(1): 106-11. 18. Padilla MJ. Frecuencia y factores que alteran la continencia rectal en los pacientes con enfermedad de Hirschsprung postoperados de Duhamel. Tesis de posgrado. IMSS. UNAM. 1996. 19. Steven S, Rothemberg S, Chang JHT. Laparoscopic Pull-Through procedures using the Harmonic Scalpel in infants and children with Hirschsprung’s disease. J Pediatr Surg 1999; 32(6): 894-6.

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Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica Vol. 9, No. 2 Abril - Junio de 2002

Artículo

Carcinoma infantil. Experiencia en el Instituto Nacional de Pediatría Sara Cortes-Quesada, José Manuel Ruano-Aguilar, Carlos Alberto Calderón-Elvir, Cecilia Ridaura-Sanz Instituto Nacional de Pediatría, Insurgentes Sur 3700-C, Col. Insurgentes Cuicuilco, CP 04530, México D.F., México Solicitud de sobretiros: Dra. Sara Cortes Quesada. Sudán No. 109, Col. Chimali Tlalpan, CP 14370, México, D.F.

Carcinoma infantil. Experiencia en el Instituto Nacional de Pediatría RESUMEN. Introducción: Los carcinomas en niños y adolescentes, a diferencia de los adultos, son neoplasias poco frecuentes. Ocupan el 12% de todos los cánceres en estos grupos de edad, con una frecuencia de 433.9 en l00,000 habitantes. En los centros pediátricos se informa un número pequeño de casos anualmente, y en la literatura existen pocos informes al respecto, por lo que sus características han sido poco definidas y no son diagnosticados de primera intención por pediatras y oncólogos. Material y métodos: Se realizó un estudio retrospectivo, descriptivo y transversal, donde se analizaron los expedientes clínicos y los estudios histológicos de los pacientes con el diagnóstico de carcinoma, de noviembre de 1970 a abril de 1999, para definir las características anatomoclínicas sobresalientes de estas neoplasias. Las variables analizadas fueron la frecuencia, la localización del tumor, el sexo, la edad al momento del diagnóstico, el tipo histológico, el tipo de modalidad terapéutica, la sobrevida libre de enfermedad a cinco años y el estado actual del paciente. Resultados: Se identificaron 75 carcinomas. La topografía del tumor primario fue más frecuente en tiroides en 32 (42%); glándula suprarrenal, nueve (12%); hígado, ocho (10.6%); parótida, ocho (10.6%); y nasofaríngeo, siete (9.3%). En la distribución por grupos etarios, el rango de cinco a 14 años ocupó el 78.6%. De los 32 casos de carcinoma tiroideo, 26 fueron papilar, un carcinoma folicular y cinco carcinoma medular, igual número de varones y mujeres. Las manifestaciones principales fueron masa cervical o adenopatías. El diagnóstico se obtuvo por biopsia incisional, BAAF o tiroidectomía. 22 pacientes se sometieron a tiroidectomía total y radioterapia con I131. Los datos clínicos de los pacientes con carcinoma suprarrenal fueron virilización y presencia de una masa abdominal. En cuatro se realizó resección total. De los casos de carcinoma hepático, tres fueron carcinoma fibrolamelar y cinco hepatocarcinoma clásico. Los síntomas más frecuentes fueron fiebre, pérdida de peso y masa. 88

El diagnóstico se realizó en todos por biopsia hepática. En dos pacientes se realizó hemihepatectomía derecha y recibieron quimioterapia. Los casos de carcinoma de parótida fueron siete carcinoma mucoepidermoide y un carcinoma basaloide de glándulas salivales menores. La sintomatología fue masa cervical, parálisis facial y fiebre. El diagnóstico se realizó por biopsia en seis pacientes. De los pacientes con carcinoma nasofaríngeo, todos fueron varones. La sintomatología fue cefalea, vómito, masa cervical y astenia. El diagnóstico se hizo en todos los pacientes por biopsia incisional. Recibieron quimioterapia y radioterapia. De los casos de carcinoma de colon, los síntomas fueron dolor y masa abdominal. En cuatro pacientes, el diagnóstico se hizo por biopsia, y en dos se resecó la lesión. Conclusión: El carcinoma no es una neoplasia frecuente, tiene un comportamiento totalmente diferente en los adultos, no se contempla como diagnóstico diferencial y se diagnostica en estadios avanzados. Es necesario crear un registro para carcinomas que permita tener un seguimiento adecuado de estos pacientes a largo plazo y analizar mejor su presentación clínica, planear una mejor estrategia diagnóstica y un mejor tratamiento. Palabras clave: Carcinomas en niños.

Carcinomas in children. Experience in the Children’ Children’ss National Institute SUMMARY .Introduction Introduction: Carcinomas in children and adolescents are less frequently seen than in adults. They occupy 12% of all the cancer in those groups of age, with a frequence of 433.9 in 100,000 habitants. In pediatric centers, only a small number of cases are reported anually. In the literature, there is little information with respect to this disease, for which the charactertistics are not well defined giving little diagnostic help for clinician and oncologist during the first contact. Materials and methods: This is a retrosRevista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Carcinoma infantil, experiencia en el Instituto Nacional de Pediatría pective, descriptive and transversal study where we analized clinical charts and histologic tissues of patients diagnosed with carcinoma between November, 1970, to April, 1999 in order to define pathological characteristic of these neoplasms. The variables studied were age at diagnosis, sex, histologic variety, therapeutic treatment offered, survival after five years of diagnosis, and current condition of the patient. Results: We identified 75 carcinomas. The primary tumor was located in the thyroid gland in 32 cases (42 %); adrenal gland, nine cases (12 %); liver, eight cases (10.6%); parotid gland, eight cases (10.6%), and nasopharynx, seven cases ( 9.3%). The distribution by age groups showed that 78.6% of the carcinomas were diagnosed between five and 14 years of age. Of the 32 cases of thyroid carcinoma, 26 were papillary, one was follicular carcinoma, and five were medullary carcinoma. Males and females were affected equally. The principal clinical sign was a cervical mass or adenolymphitis, the diagnosis was made by BAAF, incisional biopsy, or thyroidectomy. 22 patients had a total thyroidectomy and radiotherapy with I131. Clinical manifestations in patients with adrenal carcinoma was virilization and the presence of an abdominal mass. In patients with hepatic carcinoma, three were fibroalveolar and five were classic hepatocarcinomas. The symptoms mostly observed were fever and weight loss and a mass. The diagnosis was made from a hepatic biopsy. Two patients had right hemihepatectomy and they recieved chemotherapy. Of all the cases of parotid carcinoma, six were mucoepidermoid carcinoma and one basaloide carcinoma of the minor salivary glands. The primary manisfestation was a cervical mass, facial paralysis, and fever. The diagnosis was made with an incisional biopsy in six patients. These patients recieved radiation and chemotherapy. The patients with nasopharynx carcinoma were all males. The clinical manisfestations were headache, vomit, cervical mass, and asthenia. The diagnosis was made in all patients with an incisional biopsy. They recieved radiation therapy and chemotherapy. In the cases of carcinoma of the colon, symptoms were abdominal pain and mass. In four patients the diagnosis was made by biopsy and two patients had the lesion taken out by surgery. Conclusion: Carcinoma is not a frequent neoplasm. It has a totally different behavior in adults, and is not contemplated as a differential diagnosis. In adults it is diagnosed in advanced stages. It is necesary to create a registry for carcinomas that permits an adequate long-term follow-up of these patients, with a better analysis of clinical symptoms, to plan better diagnostic strategies and therapeutic treatment. Index words: Carcinomas in children.

INTRODUCCIÓN Los carcinomas en los niños representan un reto diagnóstico para el grupo multidisciplinario que atiende a estos pacientes, ya que son tumores poco frecuentes en este grupo de edad. Los carcinomas son un grupo heterogéneo de neoplasias malignas derivadas de las células de los diferentes epitelios de revestimiento. Pueden ser de origen glandular o de los conductos, o provenir de los epitelios de las vísceras sólidas como riñón e hígado y glándulas endocrinas, independientemente de su origen embrionario. Vol. 9, No. 2, 2002

La aparición de un carcinoma se puede deber a anormalidades oncogénicas primarias derivadas de defectos de la información genética y de alteraciones cromosómicas, así como oncogénesis viral. En la edad pediátrica se ha observado que la frecuencia de carcinomas incrementa con la edad, correspondiendo 65% de los casos a niños mayores de diez años, a excepción del tumor adrenocortical, que predomina en preescolares, y de éstos últimos, la mitad son menores de cinco años. Lo anterior sugiere que no necesariamente la aparición de un carcinoma es debida a un periodo largo de exposición a carcinógenos, ya que tres cuartas partes aparecen en la primera o segunda década de la vida. McWhirter informa que el carcinoma es más frecuente en el sexo masculino, con excepción de los carcinomas endocrinos. El sitio primario de los carcinomas en los niños difiere de los adultos, siendo los más frecuentes en la glándula tiroides, región nasofaríngea, colon, hígado, glándulas salivales, páncreas y glándulas suprarrenales. Los métodos diagnósticos que se utilizan para estudiar este grupo de neoplasias también dependerán del sitio primario de la lesión; entre ellos tenemos estudios radiológicos con medio de contraste, ultrasonido, tomografía axial computada, resonancia magnética nuclear, gamagrama y la biopsia por aspiración de aguja fina. La sobrevida de los carcinomas depende de la etapa de la enfermedad en la que se diagnostica y del órgano que involucra. En el caso de la enfermedad tiroidea, si el tratamiento quirúrgico se lleva a cabo en fases iniciales, el pronóstico es favorable y la sobrevida a cinco años es de 100%, y a 20 años de 85%, a diferencia de la sobrevida del carcinoma hepatocelular, colorrectal y de páncreas, que es pobre. Existen dos publicaciones sobre el tema con la experiencia del INP. Una, publicada en 1992, informa sobre siete pacientes con carcinoma nasofaríngeo, con una edad promedio al diagnóstico de doce años, con predominio de varones. Un 85% presentaron estadios avanzados y sólo en dos pacientes se pudo realizar cirugía radical. La sobrevida de los pacientes fue pobre a corto plazo. La segunda publicación, de 1998, informa sobre 18 pacientes con carcinoma de tiroides en los que predominaron los de origen papilar, siendo más frecuentes en el sexo masculino, a diferencia de lo que se describe en otros trabajos. La resección completa fue el principal procedimiento quirúrgico con una sobrevida hasta de 84%. En un estudio realizado en este instituto sobre neoplasias pediátricas más frecuentes en la población de la Ciudad de México y área metropolitana en un periodo de tiempo de doce años, se encontró que en 2,385 pacientes las neoplasias 89

Sara Cortes Quesada

más frecuentes fueron la leucemia aguda en 35%, los linfomas en l6% y el retinoblastoma en 12%. Los carcinomas ocuparon menos de 5% de todos los casos. Los carcinomas en niños son neoplasias poco frecuentes que difieren de las de los adultos por su localización, evolución y manejo, por lo que existen pocos casos. Por otro lado, al ser raros, el pediatra y el cirujano pediatra oncólogo no piensan en ellos como un diagnóstico diferencial en este grupo de edad. MA TERIAL Y MÉTODOS MATERIAL Se revisaron los archivos del Departamento de Patología Quirúrgica y Cirugía Oncológica del Instituto Nacional de Pediatría de 1970 a 1999 y se identificaron los casos diagnosticados como carcinoma primario o metastásico, excluyéndose a aquéllos del sistema nervioso central, ya que son manejados por el neurocirujano, y los de origen germinal, ya que actualmente no se consideran tumores epiteliales puros. Se revisó el material histológico para confirmar o descartar el diagnóstico original. Una vez identificados los casos, se revisó el expediente clínico obtenido del archivo, así como los registrados en el Departamento de Cirugía Oncológica. RESUL RESULTTADOS Se identificaron 75 casos de carcinoma en 626 biopsias quirúrgicas colectadas en el Departamento de Patología de 1971 a 1999. La topografía del tumor primario fue tiroides en 32 (42%); glándula suprarrenal, nueve (12%); hígado, ocho (10.6%); parótida, ocho (10.6%); nasofaríngeo, siete (9.3%); colon, seis (8%); uno (1.3%) de piel, páncreas y riñón, respectivamente, y dos carcinomas metastásicos de primario no conocido en pulmón y mediastino. La distribución por grupos etarios en nuestra serie fue la siguiente: en menores de un año, un caso (1.3%); en el rango de uno a cuatro años, siete casos(9.3%); en el rango de cinco a diez años, 27 casos (36%); en el rango de once a 14 años, 33 pacientes (44%); y en el rango de 15 años o más, ocho pacientes(10.6%). Carcinoma de tiroides De los 32 casos de carcinoma tiroideo, 26 fueron de tipo histológico papilar, uno fue carcinoma folicular y cinco fueron carcinoma medular de tiroides. La edad promedio al diagnóstico fue de diez años, con extremos de siete a 17 años. El tiempo de evolución medio fue de 1.6 meses, con extremos de un mes a diez años. La sintomatología más frecuente en el carcinoma tiroideo fue la presencia de una masa cervical o adenopatías cervicales en 28 casos. Sólo una paciente inició con una masa mandibular. 90

En cinco pacientes hubo datos clínicos de hiperfunción glandular como diaforesis, intolerancia al calor, taquicardia e irritabilidad. Otros datos clínicos fueron pérdida de peso, hiporexia y disnea. En todos los pacientes se realizó gamagrama tiroideo con I-131, el cual se correlacionó con los hallazgos clínicos, ya que en los cinco pacientes con hiperfunción se encontraron nódulos hipercaptantes, y en 27 fueron hipocaptantes. En 16 pacientes se obtuvo el diagnóstico por biopsia incisional, en ocho pacientes por BAAF y el resto en el producto de la tiroidectomía. En cinco pacientes se utilizó el ultrasonido tiroideo como estudio complementario. Siguiendo la clasificación TNM para estas lesiones, fueron once casos en estadio I (cabe mencionar que aquí se encontraron los cinco casos de carcinoma medular). En el estadio dos no hubo ningún paciente. En el estadio III se encontraron once pacientes, todos carcinomas papilares y uno con carcinoma folicular. En el estadio IV hubo diez pacientes, todos con carcinoma papilar. De los 32 casos de carcinoma tiroideo, 21(65.6%) presentaron metástasis al momento del diagnóstico, doce a ganglios cervicales, seis a ganglios cervicales y pulmón, y dos a pulmón. Otro paciente tuvo metástasis a glándula parótida. De los 2l pacientes con metástasis, 17 se sometieron a tiroidectomía total y radioterapia con I-131, uno a hemitiroidectomía con I-131, otro con tiroidectomía total y otro con I-131. De éstos, trece evolucionaron favorablemente con terapia sustitutiva y quedaron libres de enfermedad con un seguimiento de cuatro meses a diez años. Cinco pacientes continúan con metástasis a pulmón y mediastino y se encuentran en tratamiento. Dos pacientes fallecieron y uno se perdió. De los once pacientes que no presentaron metástasis al momento del diagnóstico, cinco se sometieron a tiroidectomía total y radioterapia con I-131, y se encuentran asintomáticos con terapia sustitutiva y libres de lesión a cinco años de seguimiento. A cuatro pacientes se les realizó tiroidectomía total únicamente con un seguimiento desde un mes hasta siete años, libres de enfermedad y asintomáticos. En dos pacientes se realizó hemitiroidectomía, uno a dos años de seguimiento y otro a seis meses, ambos libres de enfermedad. Fueron cinco casos de carcinoma medular de tiroides, cuatro mujeres y un varón. Sólo en un paciente se confirmó el diagnóstico de Neoplasia Endocrina Múltiple tipo II. Carcinoma suprarrenal De los pacientes con carcinoma suprarrenal, siete fueron mujeres y dos varones, cuyas edades al diagnóstico fueron Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Carcinoma infantil, experiencia en el Instituto Nacional de Pediatría

desde nueve meses hasta nueve años, con una media de 3.4 años. El tiempo de evolución fue desde tres meses hasta cinco años, con una media de 1.1 años. Los datos clínicos se pueden agrupar en tres grupos, dependiendo de su presentación: Síndrome de Cushing manifestado por aumento de peso, obesidad troncal, giba dorsal, acné, estrías cutáneas, fascies de luna, hipertensión arterial, hirsutismo, debilidad y psicosis esteroidea. Virilización en varones dado por crecimiento de pene, acné y crecimiento prematuro de vello púbico, facial, axilar, y en mujeres crecimiento de clítoris, hirsutismo y acné. En cinco pacientes se encontraron datos de virilización y la presencia de una masa abdominal. Dos pacientes presentaron Síndrome de Cushing y virilización. En uno más Síndrome de Cushing, y en otro más sólo datos de virilización. Tres pacientes presentaron hipertensión arterial sistémica. Se tomaron determinaciones hormonales en ocho de los nueve pacientes. En todos los pacientes hubo elevación de l7cetoesteroides, 17-hidroxicorticoides y cortisol. En dos pacientes con virilización, la testosterona fue normal. En todos se complementó el diagnóstico con ultrasonido abdominal. En cinco casos se utilizó tomografía computada. El sitio del tumor fue derecho en cinco pacientes e izquierdo en cuatro. Según la clasificación de TNM, tres casos estuvieron en el estadio I, un paciente en el estadio II y cinco pacientes en estadio IV. Al momento del diagnóstico, cinco pacientes presentaron metástasis: dos a hígado, uno a hígado y ganglios peritoneales, otro a hígado y pulmón, y otro a riñón, vías biliares y páncreas. Cuatro pacientes no presentaron metástasis al momento del diagnóstico. A siete pacientes se les realizó cirugía, en cuatro sólo resección total y en tres pacientes se realizó resección total y quimioterapia. A otro paciente, dadas las condiciones de la lesión, se le realizó biopsia incisional y se administró quimioterapia, y a otro sólo se le realizó biopsia incisional. De los pacientes a quienes se les realizó resección total, en cuatro el tumor pesó más de 200 grs. y tuvo un diámetro mayor de 4 cm. De éstos, uno falleció y tres abandonaron. En un paciente, que abandonó, el tumor pesó menos de 200 grs. y tuvo un diámetro menor de 4 cm. En dos pacientes el tumor pesó menos de 200 grs. y tuvo un diámetro mayor de 4 cm, uno abandonó y el otro se encuentra libre de enfermedad y asintomático a cuatro años de vigilancia. Por lo que respecta al seguimiento en general, dos fallecieron y en seis se ignora la evolución, y sólo uno sobrevive a cuatro años después del diagnóstico, libre de tumor. Este caso tenía un tumor pequeño de 7 cm, con peso de 140 grs. Uno Vol. 9, No. 2, 2002

de los casos fallecidos tuvo una sobrevida de siete años con enfermedad activa. Carcinoma hepático De los ocho casos de carcinoma hepático, tres correspondieron a carcinoma fibrolamelar (CF). De los cinco casos de hepatocarcinoma clásico (HCC), tres eran mujeres y dos varones. Del fibrolamelar, fueron dos mujeres y un varón. La edad media al momento del diagnóstico fue de 11.2 años con extremos entre ocho y 15 años, con una evolución media de 4.3 meses, con extremos de 40 días a diez meses. Los síntomas más frecuentes fueron: fiebre(5/8), pérdida de peso(5/ 8), dolor abdominal(5/8), masa abdominal(3/8), anorexia (2/8), palidez (2/8) y, con menos frecuencia, vómito, náusea, dolor cervical, vértigo, diarrea, acolia, diaforesis, dolor lumbar y disnea. En todos los pacientes se realizó el diagnóstico por biopsia hepática. En cinco pacientes se realizó ultrasonido como estudio complementario, en tres se hizo tomografía, y en dos se efectuó gamagrama hepático. La localización de la lesión fue derecha en dos pacientes con HCC y en dos con CF. La lesión comprometió ambos lóbulos en tres pacientes con HHC y en un paciente con CF. En cuatro pacientes con hepatocarcinoma clásico estuvo elevada la alfafetoproteína, y en uno estuvo normal. De los pacientes con carcinoma fibrolamelar, sólo uno presentó elevación de la alfafetoproteína y en dos fue normal. Sólo en un paciente con hepatocarcinoma clásico se encontró cirrosis en el estudio histopatológico. Según el grupo clínico de tumores hepáticos malignos, tres pacientes se encontraron en el estadio I al momento del diagnóstico, dos pacientes en el estadio II, dos pacientes en el estadio III y tres pacientes en estadio IV. Al momento del diagnóstico, cinco pacientes tenían metástasis: dos a ganglios linfáticos, uno a ganglios aórticos, paracavales y pulmón, otro a pleura derecha, y otro a peritoneo y mesenterio. En dos pacientes se realizó hemihepatectomía derecha y recibieron quimioterapia. Uno con metástasis a ganglios falleció, y el otro sin metástasis al diagnóstico lleva un seguimiento de un año seis meses y se encuentra asintomático. De los pacientes a quienes no se hizo resección de la lesión, sólo uno recibió un esquema de quimioterapia y posteriormente se perdió, tres fallecieron y dos abandonaron. Carcinoma de parótida De los ocho casos de carcinoma de parótida, cinco fueron varones y tres mujeres. La edad al diagnóstico fue de nueve años como media, con extremos de dos a 15 años. El tiempo de evolución fue de 1.1 años como media, con extremos de un mes a cuatro años. 91

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Todos los pacientes presentaron como sintomatología principal masa cervical, y se agregó, dependiendo de la extensión, parálisis facial, fiebre, amaurosis y disfagia. El diagnóstico se realizó con biopsia en seis pacientes. En uno se realizó resección fuera del hospital y en otro paciente, dado lo avanzado de la enfermedad, sólo se realizó tomografía computada. Siguiendo la clasificación de tumores de glándulas salivales del Comité Americano de Estadificación del Cáncer, cuatro pacientes correspondieron al estadio III y cuatro al estadio IV. El diagnóstico histopatológico fue carcinoma mucoepidermoide de parótida en siete casos y un carcinoma basaloide de glándulas salivales menores. De los ocho pacientes, en cinco hubo metástasis al momento del diagnóstico. Cuatro a ganglios cervicales y otro paciente con metástasis intraocular y cerebral. A tres pacientes no se les dio tratamiento y se perdieron, y uno recibió radioterapia y se encuentra en vigilancia desde hace dos años sin evidencia de tumor. Otro paciente recibió quimioterapia con la que no hubo respuesta. Tres pacientes no presentaron metástasis al momento del diagnóstico, dos recibieron radioterapia y se encuentran en vigilancia, uno a tres años y otro a once años, respectivamente, libres de enfermedad y asintomáticos. Al otro paciente se le resecó el tumor y posteriormente abandonó. Carcinoma nasofaríngeo Los pacientes con carcinoma nasofaríngeo fueron siete, todos varones, con una edad media al diagnóstico de trece años, con extremos de once a 15 años, y con un tiempo de evolución medio de cuatro meses, con extremos de seis semanas a un año. Cuatro pacientes tenían la lesión en nasofaringe, dos en faringe, y uno en hipofaringe. En los pacientes con localización a nasofarínge la sintomatología predominante fue cefalea, vómito, pérdida de peso, manifestaciones de oído (otitis, vértigo y tinitus), manifestaciones oculares (diplopia, estrabismo y fotopsias), manifestaciones neurológicas (parestesias), aumento de tono muscular cervical y alteraciones en la marcha. La sintomatología predominante en los pacientes con carcinoma en faringe fue masa cervical, pérdida de peso, astenia, faringoamigdalitis de repetición y congestión nasal. El paciente con carcinoma en hipofaringe presentó cefalea, vómito, astenia, pérdida de peso, diplopia, somnolencia e hipertensión arterial. El diagnóstico se realizó en todos los pacientes por biopsia incisional y como estudio complementario se realizó tomografía computada. Según la clasificación del Comité Americano del Puntaje contra el cancer2, al momento del diagnóstico tres pacientes 92

se encontraban en un estadio III, uno sin metástasis y dos con diseminación a ganglios cervicales. Cuatro pacientes se encontraron en el estadio IV, tres con metástasis a cerebro, y un paciente con diseminación a cerebro e hígado. Los tres pacientes en estadio III recibieron quimioterapia y radioterapia, dos se siguieron por siete años, libres de enfermedad. El otro paciente abandonó y no hay seguimiento. Carcinoma de tubo digestivo Se encontraron seis casos de carcinoma de tubo digestivo, de los cuales cuatro correspondieron a varones y dos a mujeres. La localización de la lesión en tres pacientes fue en recto-sigmoides, en dos en colon ascendente y en uno en colon descendente. La edad media al diagnóstico fue de 11.8 años, con extremos de nueve a 14 años. El tiempo de evolución medio fue de cuatro meses, con un rango de ocho días a un año. La sintomatología predominante en estos pacientes fue principalmente dolor abdominal (4/6), masa abdominal (3/ 6), pérdida de peso (3/6), vómito (2/6), astenia (2/6) e hiporexia (2/6). Otros datos fueron pujo, tenesmo, rectorragia, diarrea, incontinencia rectal y oclusión intestinal. En cuatro pacientes se realizó el diagnóstico con biopsia incisional, y en dos se realizó resección de la lesión. Según la estadificación de Dukes para carcinoma colorrectal, un paciente se encontró en el estadio A, dos pacientes en el estadio B y tres pacientes en el estadio D. De los pacientes a quienes se le realizó resección intestinal, ambos presentaron metástasis al diagnóstico, uno a ganglios regionales, que abandonó. El otro presentaba metástasis a pared y peritoneo intestinal. Se le administró quimioterapia diez ciclos con ADR y VCR y radioterapia con 50 G, y se siguió 14 meses estable. Posteriormente, abandonó. De los cuatro pacientes a los que se les realizó biopsia incisonal, tres presentaron metástasis al diagnóstico. Uno a vagina, útero y peritoneo, del cual no hay más datos. Otro paciente presentó metástasis a ganglios regionales y se le administró quimioterapia diez ciclos con ADR, 5 flu y nitomicina C. Se siguió diez meses y posteriormente falleció. A otro paciente con metástasis a todo el intestino, peritoneo y epiplón, se le dieron cuatro dosis de 5flu, y tres meses después falleció. Al paciente sin metástasis se le dio quimioterapia una dosis con VCR y ADR, y tres meses después abandonó. Carcinoma de piel Este paciente varón, con once años al momento del diagnóstico, tuvo el antecedente de xeroderma pigmentosa con afección importante de la visión. Presentó una tumoración a nivel del surco nasogeniano, se realizó resección y se reportó como carcinoma baso-escamoso de piel. No hay más datos. Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

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Carcinoma de páncreas Esta paciente, con 16 años al momento del diagnóstico, inició un año previo a su ingreso con masa abdominal, astenia, hiporexia y pérdida de peso. Llega al instituto con diagnóstico de masa hepática y se ingresó a terapia por sepsis, permanece con diagnóstico de probable mesotelioma de ovario. Falleció y el reporte de autopsia fue carcinoma coloide de cabeza y cuerpo de páncreas con pseudomixoma peritoneal asociado. Carcinoma de riñón Esta paciente de doce años al momento del diagnóstico, con un año de evolución con una masa abdominal derecha, se toma USG renal que confirmó la presencia de masa dependiente de riñón derecho. Se realizó nefrectomía derecha y se reporta adenocarcinoma papilar en polo inferior del riñón derecho. Se le dio quimioterapia. Con seguimiento de cuatro años se encuentra asintomática y libre de enfermedad. Carcinomas con primario no conocido Encontramos dos pacientes. Un varón de once años al momento del diagnóstico inició dos meses previos a su ingreso con fiebre, pérdida de peso, astenia, palidez y disnea de pequeños esfuerzos. Se tomó radiografía de tórax con presencia de masa mediastinal. Se realizó toracotomía y se tomó biopsia incisional, la cual reportó carcinoma de tipo linfoepitelioma en mediastino. Se dio quimioterapia y radioterapia, con mala respuesta al tratamiento. Presentó posteriormente metástasis a hígado y huesos, se dio de alta y se perdió. El carcinoma tipo linfoepitelioma es una lesión inflamatoria con linfocitos, células plasmáticas y eosinófilos, los cuales son abundantes y pueden acompañar a los subtipos de carcinoma nasofaríngeo no queratinizante e indiferenciado. Por la agresividad de esta lesión y por el corto tiempo de evolución podría corresponder a una metástasis mediastinal de un primario en nasofarínge. La otra paciente, de once años de edad al momento del diagnóstico, inició dos meses previos a su ingreso con disfonía, rinorrea, tos productiva y derrame pleural, por lo que es internada. Se encuentra masa en pulmón y se realiza biopsia, la cual reportó carcinoma mucoepidermoide en pleura y pulmón con metástasis también a hígado. Se dio quimioterapia y abandonó el tratamiento cuatro meses después. En el caso de esta paciente, el tumor primario pudo corresponder a las glándulas salivales y de éstas a la parótida. El carcinoma más común de esta glándula es el mucoepidermoide, y el sitio de mayor metástasis es el pulmón, seguido de hueso y cerebro. DISCUSIÓN El carcinoma representa más de las cuatro quintas partes de las neoplasias malignas en el adulto, mientras que en el Vol. 9, No. 2, 2002

niño constituye menos de 10%. Además, las neoplasias en los niños corresponden en su mayoría al tipo embrionario. En nuestra serie, la mitad de los casos son niños de once años o más. Salas, en el Hospital Infantil de México en la Ciudad de México, registró 3,807 casos de neoplasias primarias malignas en un periodo de 35 años, de las cuales 35 (0.9%) correspondieron a carcinomas no embrionarios. La población en este estudio fueron los pacientes con diagnóstico histopatológico de carcinoma registrados en el Instituto Nacional de Pediatría durante 28 años, los cuales correspondieron a 0.09% del total de biopsias quirúrgicas colectadas, cuyas edades van desde el nacimiento hasta los 18 años de edad. En el Registro Histopatológico de Neoplasias en México, en el periodo comprendido entre 1993 y 1997, se registraron 9,407 tumores malignos en niños de 0 a 14 años. Los casos de carcinoma constituyen un total de 1,256, lo que representa un 13.3%, de los cuales 159 (12.6%) fueron en menores de un año, 599 (47.6%) en niños de uno a cuatro años, y 498 (39%) en niños entre cinco y 14 años. En una revisión de la frecuencia de neoplasias malignas comprobadas histológicamente en el Departamento de Patología del INP, los carcinomas ocuparon menos de 4%. La discrepancia de estos resultados con los expresados por el registro reflejan diferencias en la designación tabular de los tumores, independientemente de la histología, y seguramente agrupa neoplasias de diversa histogénesis. Los sistemas de registros de tumores en los niños deben consignar en forma específica el capítulo de carcinoma, ya que regularmente estas neoplasias están mal tabuladas y con un sobrerregistro. Ejemplo de ello es que los carcinomas de células transicionales en la infancia no existen y en esta publicación se señala que ocupan un 4.1% en menores de un año. McWhirter, en un estudio sobre carcinoma realizado en un periodo de nueve años en un registro nacional sobre tumores en Gran Bretaña, estudió 234 casos, de los cuales los más frecuentes fueron el de tiroides en un 21%, el carcinoma nasofaríngeo en un 15% y el de glándulas suprarrenales en 10.6%, datos que, aunque provienen de una población diferente a la nuestra, son muy similares. Se requiere de un registro específico sobre carcinomas en nuestro medio. Al igual que en otros estudios, el carcinoma papilar o la variante folicular del carcinoma papilar es el más frecuente (90%). En series más numerosas de pacientes, el carcinoma folicular ocupa alrededor del 10%. Merrick, en Copenhague, en un estudio de 25 años, obtuvo 20 casos de carcinoma tiroideo, similar al nuestro en número, y no informó ningún caso de carcinoma folicular. 93

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En nuestro estudio encontramos igual número de pacientes masculinos y femeninos (1:1) para el carcinoma papilar de tiroides, a diferencia de otras series en las que reportan una mayor frecuencia en mujeres, con una proporción H/M de 1:1.2 a 1:1.4. La edad promedio al diagnóstico en el estudio de W.R. McWhirter en Estados Unidos fue de diez años, al igual que la nuestra, aunque en otras series se menciona una edad mayor (13-19 años). La edad al diagnóstico para el carcinoma medular en nuestra serie fue en promedio de once años, a diferencia de lo referido por otros autores, quienes mencionan que se presenta a una edad mayor. El tiempo de evolución que encontramos para el carcinoma tiroideo fue de 1.3 años en promedio. Al igual que lo descrito en otras series, la manifestación clínica principal en el carcinoma papilar y folicular es la presencia de nódulos cervicales y masa palpable asintomática en 60 a 80% de los casos, aunque en cinco pacientes encontramos además datos de hiperfunción glandular. La Quaglia menciona que para el carcinoma medular de tiroides debe haber un seguimiento en pacientes en quienes se sospecha un Síndrome de Neoplasia Endocrina Múltiple tipo II, con estudios genéticos o con la presencia de ganglios cervicales palpables, con el fenotipo asociado al síndrome, que consiste en neuromas del párpado, lengua y labios, así como con síntomas gastrointestinales como diarrea o constipación cuando existen estas lesiones en el tracto digestivo. De los 26 pacientes con carcinoma papilar de tiroides, 19 (73%) presentaron metástasis al momento del diagnóstico, al igual que en otras series, en las que se informa un 71 a 90%. Feinmesser, en un análisis de nueve estudios sobre carcinoma papilar de tiroides en diferentes países, expone que las metástasis en los niños con carcinoma de tiroides son principalmente a ganglios cervicales y pulmón hasta en un 42%. En nuestra serie, ocho pacientes (42%) presentaron metástasis a distancia, seis a pulmón y dos a mediastino, a diferencia de los adultos, en donde las metástasis son principalmente a pulmón, hueso y cerebro. Se menciona que el carcinoma medular de tiroides es muy agresivo y presenta metástasis tempranas a ganglios cervicales, hígado, pulmón y huesos. Ninguna de las pacientes de nuestro estudio con carcinoma medular en quienes se detectaron nódulos palpables al momento del diagnóstico presentaron metástasis, pobablemente porque tuvieron un seguimiento adecuado y una detección temprana del problema. De los pacientes con carcinoma papilar con metástasis que se sometieron a tiroidectomía total e I-131, 60% respondieron al tratamiento con un seguimiento a diez años, asintomáticos y libres de enfermedad. El comportamiento del 94

carcinoma tiroideo es menos agresivo para este grupo de edad y la sobrevida es de 96%. La sobrevida para el carcinoma folicular también es buena. El paciente de nuestra serie quedó libre de enfermedad y se siguió por cinco años. La Quaglia, en una revisión realizada en Estados Unidos en 1997 sobre carcinoma tiroideo diferenciado y medular, expone que el manejo de los pacientes con carcinoma medular ha evolucionado, ya que existen técnicas de detección como las mutaciones específicas en el ret oncogen que predicen la presencia de síndromes de neoplasia endocrina múltiple, así como la presencia de niveles elevados de calcitonina sérica. Esto permite realizar tiroidectomías totales mucho más temprano. Todos los pacientes que al momento del diagnóstico tienen metástasis no sobreviven después de diez años. Al igual que en otras series, encontramos un predominio del sexo femenino. La media para la edad al diagnóstico en nuestra serie fue de 3.4 años, similar a lo encontrado por otros autores. Sabbaga, en un estudio en la ciudad de Curitiba, Brazil, estudió 78 pacientes con carcinoma suprarrenal en 22 años, encontrando que en pacientes con un tiempo de evolución menor de seis meses la sobrevida fue de 70%, comparada con pacientes con una evolución de más de seis meses, en los cuales la sobrevida disminuyó a 9%. En nuestra serie no tenemos un seguimiento adecuado de los pacientes, pero un paciente con cinco años de evolución no presentaba metástasis al momento del diagnóstico y se le realizó resección total de la lesión, y otro paciente con tres meses de evolución al momento del diagnóstico presentó metástasis pulmonares y un tumor irresecable y falleció. Así que no hay una correlación adecuada entre el tiempo de evolución de los pacientes y el pronóstico. Se requiere crear registros para una adecuada vigilancia y seguimiento de estos pacientes. Más de la mitad de los pacientes con carcinoma suprarrenal tienen producción excesiva de hormonas esteroideas. Los tumores funcionales son más frecuentes en niños y en mujeres. Principalmente se produce cortisol y andrógenos. La presentación clínica más frecuente es la virilización, seguida del Síndrome Cushing, y es más rara la feminización por secreción de estrógenos. En nuestra serie, la presentación clínica más frecuente fue virilización y presencia de masa abdominal en cinco niñas, seguido de una presentación mixta con virilización y Síndrome de Cushing también en dos niñas. No hubo pacientes con datos de feminización. Sabbaga, en Brazil, en un estudio de 55 pacientes con carcinoma suprarrenal, encontró que la presentación clínica Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

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más frecuente fue virilización y Síndrome de Cushing en 72%, seguido de virilización solamente en 21%, Él encontró sólo un paciente con datos de feminización. La presencia de vello púbico tipo adulto en un niño puede ser la manifestación inicial de un tumor suprarrenal, por lo que es necesario que los pediatras estén sensibilizados a este tipo de patologías. De los nueve pacientes que estudiamos con carcinoma suprarrenal, seis abandonaron el seguimiento, por lo que no sabemos cuál fue su evolución. Dos pacientes que fallecieron presentaron metástasis al momento del diagnóstico, con lesiones tumorales grandes a pesar del uso de quimioterapia. Michalkewicz, en Memphis, E.U., en un estudio retrospectivo de seis años, reunió a doce pacientes con carcinomas suprarrenales pequeños y encontró que estos pacientes sólo con cirugía tienen un manejo exitoso. Además, se agrega al pronóstico el peso del tumor (menor de 200 grs.) y el diámetro (menor de 4 cm) y la presencia de metástasis al momento del diagnóstico. En este estudio, sólo un paciente que no presentó metástasis al momento del diagnóstico y al que se le resecó totalmente la masa con un peso menor de 200 gr tuvo una buena evolución, con seguimiento de hasta cuatro años posterior al tratamiento. En nuestra revisión encontramos que, a pesar de su expresión clínica llamativa por síntomas de virilización, el diagnóstico se hace tardío. De ahí que, de los nueve casos, dos eran irresecables y en cuatro el tumor era mayor de 200 gr. Es necesario no sólo realizar un estudio diagnóstico adecuado en estos pacientes, sino dar un tratamiento oportuno y, sobretodo, un seguimiento a largo plazo, ya que esto permitirá valorar mejor nuestros tratamientos. La edad promedio de presentación del carcinoma hepático es de trece años, con extremos entre los diez y 15 años. En nuestro estudio encontramos una edad media de 10.6 años para el HCC y 12.3 años para el CF, con extremos entre 10 y 15 años, similar a lo reportado en otras series. El tiempo de evolución del padecimiento fue de cuatro meses como media, lo que implica una detección temprana de la lesión. La sintomatología más frecuente en nuestros pacientes fue fiebre, pérdida de peso y dolor abdominal. En otras series se menciona que la presencia de masa abdominal es el síntoma más frecuente y que ocupa hasta un 68%, aunque la sintomatología que presentaron nuestros pacientes también se menciona en otras series; asimismo, la ictericia no es signo importante. La elevación de alfafetoproteína es un indicador del crecimiento tumoral y de la respuesta a la quimioterapia. Moore, en un estudio de carcinoma hepatocelular en Africa y el orienVol. 9, No. 2, 2002

te, encontró que de seis pacientes con esta lesión, sólo en 50% de ellos la alfafetoproteína se encontró elevada. En nuestra serie, 62% de los pacientes presentó una elevación. En la literatura se menciona que la elevación de la alfafetoproteína en pacientes con lesiones epiteliales malignas hepáticas es hasta del 93%. Otro factor etiológico que se ha asociado al carcinoma hepatocelular es la presencia de daño hepático crónico y cirrosis. En nuestro estudio, sólo en un paciente hubo cirrosis, con una evolución de tres meses, a diferencia de lo encontrado en los adultos, en los que coexiste cirrosis hasta en 63%, lo que implica que existen en el niño otros factores etiopatogénicos involucrados en el desarrollo de esta lesión. Moore menciona en el estudio referido previamente que la sobrevida en su serie se relacionó a la cirugía radical de la lesión y a la respuesta a la quimioterapia. En nuestra serie, dos pacientes recibieron este tratamiento, uno sin metástasis, quien actualmente a 18 meses se encuentra asintomático, y otro paciente con metástasis a ganglios, que falleció. De los pacientes a quienes no se les realizó resección de la lesión, tres fallecieron y tres abandonaron, por lo que no se pudo hacer un adecuado seguimiento. A pesar de los recientes avances en la detección temprana y las técnicas seguras de resección hepática mayor, la sobrevida para el hepatocarcinoma en la infancia aún es baja (9-12%). El carcinoma fibrolamelar es una variante del HCC que predomina en adultos jóvenes, y algunos se han reportado en la infancia. Generalmente, este tumor es limitado y resecable y se considera de mejor pronóstico y mayor sobrevida. De los tres pacientes con carcinoma fibrolamelar en nuestra serie, dos fallecieron con metástasis a ganglios, y otro paciente, también con metástasis a ganglios al momento del diagnóstico, se perdió. Los carcinomas de las glándulas salivales en niños son raros. La mayoría ocurren en niños escolares y adolescentes. Al igual que en otras series, no hubo predominio de sexo y la edad de presentación fue en escolares. Rogers, en Memphis, Tennesse, estudió tumores malignos primarios de las glándulas salivales en 19 años, y encontró, al igual que en nuestra serie, ocho carcinomas, los cuales eran predominantemente de parótida y de histopatología mucoepidermoide. Sin embargo, la presentación clínica varía, ya que ellos refieren como sintomatología principal la salivación de la glándula comprometida de varios meses de duración, y en nuestra serie encontramos que el síntoma predominante fue la presencia de masa. Taylor, en una revisión de 15 de casos de carcinoma de glándulas salivales en Inglaterra, menciona que el tratamiento en niños es la resección completa del tumor y que, aunado a radioterapia, mejora la sobrevida del paciente. 95

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En nuestra serie, sólo a un paciente se le realizó resección completa y se agregó radioterapia, y se encuentra libre de enfermedad y asintomático a once años de seguimiento. La quimioterapia no tiene cabida en este tipo de tumores, sólo en caso de tumores recurrentes o con metástasis, como tratamiento paliativo. Asimismo, se menciona que el tipo histológico de carcinoma tiene influencia en la sobrevida. Los carcinomas mucoepidermoides tienen mejor sobrevida que los adenocarcinomas y los carcinomas quísticos adenoideos. El único carcinoma basaloide que encontramos tenía metástasis cerebrales al diagnóstico, por lo que no se le pudo ofrecer opción terapéutica y fue egresado a su domicilio. Los carcinomas de glándulas salivales en niños se deben manejar como en los adultos. Se debe realizar resección total si es posible, y se debe aplicar radiotarapia como opción para prevenir recurrencias locales. El carcinoma nasofaríngeo en niños es una entidad rara. Es una neoplasia agresiva y de crecimiento rápido, por lo que los pacientes se diagnostican en estadios muy avanzados. Tom, en Filadelfia, realizó un análisis retrospectivo en niños con tumores nasofaríngeos malignos durante 19 años. Identificó nueve carcinomas, cuya edad de presentación fue la adolescencia. Asimismo, seis (66%) de estos pacientes presentaron metástasis al momento del diagnóstico. En nuestra serie, la presentación fue principalmente en la adolescencia, y seis (66%) pacientes presentaron metástasis en el momento del diagnóstico. El estadio es el principal factor pronóstico para la sobrevida de estos pacientes, pero por desgracia el cuadro clínico no se identifica en estadios tempranos. Huang realizó un estudio en la población del Sur de China sobre cáncer nasofaríngeo en niños durante 19 años, y encontró que 74% de estos pacientes presentó masas cervicales, mientras que el resto de los pacientes presentaron epistaxis, obstrucción nasal, y síntomas de oído. Asimismo, Tom encontró que la obstrucción nasal y las masas cervicales fueron las manifestaciones más frecuentes, así como el compromiso de nervios craneales. En nuestra serie sólo dos pacientes presentaron masa cervical y el resto presentó síntomas inespecíficos y diversos como vómito, cefalea, tinitus, mareo, fotopsias, diplopia, pérdida de peso, anorexia, congestión nasal, hipertensión arterial, estrabismo, parestesias y alteraciones en la marcha. El tratamiento de elección es la radioterapia. Martin, en un estudio retrospectivo de 18 años en Georgia, E.U., de 48 pacientes con carcinoma nasofaríngeo, encontró ocho pacientes con una sobrevida de 75% a diez años cuando recibieron más de 65 G, en comparación con 62% para los pacientes que recibieron menos de 65. 96

Huang no pudo demostrar beneficio en la administración de quimioterapia adyuvante en doce pacientes que recibieron quimioterapia y radioterapia. En nuestra serie, todos los pacientes recibieron quimioterapia (ADR, VCR, DTIC, CDDP y 5-fluoracilo), pero no podemos precisar su evolución debido a que no hay un seguimiento adecuado. Sólo dos pacientes tuvieron seguimiento. Uno que recibió ADR y DTIC por 18 meses y radioterapia con 5,000 rads tuvo una evolución favorable y un seguimiento de siete años libre de enfermedad, y otro paciente que recibió cinco ciclos con 5-fluo, CDDP, y 48 gy en nasofaringe y 4 gy en cuello permaneció cuatro años en vigilancia. En conclusión, se debe tener un mayor conocimiento del tipo de manifestaciones que se presentan en el carcinoma nasofaríngeo y no permitir que se diagnostique en estadios avanzados, ya que esto disminuye la sobrevida y el pronóstico. Por otro lado, el tratamiento de elección es la radioterapia, aunque no se ha comprobado la efectividad de la quimioterapia. Es necesario tener un seguimiento a largo plazo de los pacientes oncológicos. La edad de presentación en nuestra serie fue similar a lo reportado por otros autores. No encontramos factores de riesgo asociados. Karnak, en un estudio en Ankara, Turquía, en 20 pacientes, en 25 años, encontró que 10% de ellos tuvieron factores predisponentes. La localización, al igual que otros autores, fueron recto y sigmoides, al igual que en adultos. Los síntomas predominantes fueron dolor abdominal y alteraciones en los hábitos de la evacuación. Esto hace que se maneje como otros problemas y no se estudie intencionadamente esta patología, por lo que no se detecta de manera temprana, se hace un diagnóstico tardío y la mayoría de los pacientes tienen enfermedad extendida, lo que condiciona un mal pronóstico. Karnak encontró como síntomas predominantes dolor abdominal y vómito, y detectó el mismo problema de un diagnóstico tardío y estados avanzados de la enfermedad. Cuatro de los seis pacientes recibieron quimioterapia como paliativo. De éstos, dos fallecieron y de dos se desconoce su evolución. No tenemos un adecuado seguimiento de estos pacientes. Un diagnóstico tardío, estados avanzados de la enfermedad y un carcinoma de tipo mucinoso, son los mayores determinantes para el pronóstico de estos pacientes. CONCLUSIONES Al igual que en otros países, el carcinoma no es una neoplasia frecuente en la infancia. Además, tiene un comportamiento totalmente diferente al carcinoma diagnosticado en los adultos. Esto, aunado al hecho de que no se contempla como un diagnóstico diferencial, hace que lesiones a Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

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nivel nasofaríngeo y digestivo sean difíciles de diagnosticar y se haga esto en estadios avanzados, que empeoran el pronóstico. En cambio, en lesiones donde la frecuencia aumenta, como es el caso del carcinoma nasofaríngeo y suprarrenal, se tienen rutas diagnósticas y tratamiento más definidos y con un mejor seguimiento. Es necesario crear un registro para carcinomas, lo que permitirá tener un seguimiento adecuado de estos pacientes a largo plazo, para analizar mejor su presentación clínica, planear una mejor estrategia diagnóstica y un mejor tratamiento. REFERENCIAS 1. Robbins SL. Neoplasia. Eds. Patología estructural y funcional, Interamericana 1997; pp:116-43. 2. Plon E, Peterson L. Chilhood cancer, heredity and the environment. In Pizzo P, Poplak D. Eds. Principles and Practice of Pediatric Oncology. JP Lippincott Co. 3rd Ed. Philadelphia 1997; pp: 11-30. 3. Nell H, Slavit D. Nasopharyngeal cancer. In Byron J. Eds. Head and neck surgery otolaringology. JB Lippincott Co. Philadelphia 1993; pp: 1257-73. 4. Mc Whirter WR, Stiller CA. Carcinomas in childhood. A Registrybased study of incidence and survival. Cancer l989; 63: 2242-46. 5. Leal C.A., Carcinoma nasofaríngeo. Experiencia del Instituto Nacional de Pediatría. Tesis. Instituto Nacional de Pediatría, Agosto 1992. 6. Martínez-Flores JG, Ruano JM, Calderon CA. Características clínicas de los tumores malignos primarios de la región cervical en niños del Instituto Nacional de Pediatría. Acta Pediatr Méx, 1998; 19: 43-9. 7. Pratt CH, George S, Green A, Fields Lisa, Dodge R. Carcinomas in children. Clinical and Demographic Characteristics. Cancer, 1988; 61:1046-50. 8. Rivera-Luna R, Martínez Avalos A, Cárdenas R. Frecuencia de neoplasias malignas en pacientes del Instituto Nacional de Pediatría provenientes de la Ciudad de México y área metropolitana. Revista del Instituto Nacional de Cancerología, 1995; 41: 913.

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Artículo

Uso de drenaje pleural. ¿Es indispensable en la cirugía de tórax? Ricardo Villalpando-Canchola, Manuel Vera-Canelo, Joaquín Zepeda-Zsanabria, Roberto Carlos Ortiz-Galván, Blanca de Castilla-Ramírez Centro Medico Nacional Siglo XXI, Hospital de Pediatria, Servicio Cirugía Cardiotoracica, Instituto Mexicano del Seguro Social, México D. F., México Solicitud de sobretiros: Dr. Ricardo Villalpando-Canchola, Cuauhtemoc 330, Colonia Doctores CP 03100 México D. F. México

Uso de drenaje pleural. ¿Es indispensable en la cirugía de tórax?

Pleural drainage. Is it necessary in torax surgery?

RESUMEN. Introducción: Se reportan complicaciones por el uso de sonda pleural hasta de un 9.2%. Objetivo: Demostrar la factibilidad de no utilizar drenaje pleural en pacientes sometidos a toracotomía. Material y métodos: Se realizó un estudio prospectivo, comparativo y prolectivo de 26 expedientes. En el Grupo I (n=13) no se utilizó drenaje pleural, comparándose con el Grupo II (n=13) con manejo habitual. El análisis estadístico se realizó con prueba de U MannWithney, Chi cuadrada y prueba exacta de Fisher. Resultados: La mediana para la edad fue de once meses, 69% de la población con diagnóstico de persistencia de conducto arterioso (PCA), 19% con eventración diafragmática y 7% con otros diagnósticos, similar en ambos grupos. En el Grupo I, 85% requirió de un solo analgésico; en el Grupo II, 61% requirió de dos analgésicos (p=0.015). No se incrementó la morbilidad atribuible a la toracotomía en ambos grupos. Conclusiones: Es benéfico no utilizar drenaje pleural de rutina, con ello disminuimos dolor y costos por insumos al paciente.

SUMAR SUMARYY. Introduction: There is a 9.2% report of complications due to chest tubes. Objective: To show the factibility of not using a chest tube after thoracotomy. Materials and methods: This is a prospective, comparative study reviewing 26 medical charts. Group I (n=13) without pleural drainage, comparing it with Group II (n=13) with conventional management. Statistical analysis was made through the Mann-Withney test, Square chi, and Fisher’s test. Results: The median for age was eleven months, 69% of the population had a diagnosis of patent ductus arteriosus, 19% had diaphragmatic eventration, 7% had other diagnoses, similar in both groups. Group I needed the use of only one analgesic (85%), Group II (61%) needed two analgesics. Mortality due to thoracotomy did not increase in either group. Conclusions: It is not necessary to use pleural drainage as a routine procedure. In this way, costs and patients’ pain are decreased.

Palabras clave: Drenaje pleural; Eventración diafragmática; Persistencia de conducto arterioso; Sonda pleural; Toracotomía.

INTRODUCCIÓN Las sondas pleurales tradicionalmente han sido utilizadas para el drenaje de aire y/o líquido, o para la prevención de la acumulación de éstos en el espacio pleural. El neumotórax abierto fue el limitante para la cirugía de esófago para Mikulicz; esto estimuló a Sauerbruch y Rudolph 98

Index words: Pleural drainage; Diaphragmatic eventration; Ductus arteriosus; Chest tubes; Thoracotomy.

(1875-195l) a crear una cámara de presión negativa para evitarlo. Rudolph (1904) inicia la anestesia intralaríngea para prevenir el neumotórax postquirúrgico hasta que en l909 se incia la utilización de tubos endontraqueales por Samuel Meltzer y John Auer. En 1844, Hughes y Cock implementan agujas con trócar para punción pleural y Potain, en 1872, Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Uso de drenaje pleural.¿Es indispensable en lacirugía de torax?

implementa el uso de sistemas de succión con vasos conteniendo un nivel hídrico. No es sino hasta 1922 cuando Lilienthan reporta la utilización de drenaje pleural como indicación en el manejo postoperatorio 1. El manejo tradicional de sondas pleurales posterior a cirugía torácica ha avanzado con el paso de los años. Con la aparición de la cirugía de mínima invasión y sobretodo con la utilización de la toracoscopía se ha logrado un avance aún mayor en el manejo de los drenajes pleurales. Este tipo de cirugía ha permitido una disminución de dolor postoperatorio, insiciones pequeñas y, sobretodo, menor trauma quirúrgico. Con la ventaja de la mínima invasión se ha permitido no utilizar sonda pleural y si se utiliza es por menos de 24 horas 2. El porcentaje reportado de complicaciones en sondas pleurales es de 9.2%. Para reducir esta incidencia Aru y col. propone no utilizar sonda pleural en pacientes seleccionados, postoperados de cardiopatías congénitas 3.

En el análisis descriptivo, la mediana para la edad fue de once meses, con un intervalo de amplitud de un mes y 84 meses. Los resultados para las otras variables estudiadas se presenta a continuación: Sexo: En cuanto al sexo, 46% de la población en estudio corresponde al sexo masculino y 54% al sexo femenino

Masculino 46% Femenino 54%

Diagnóstico: Un 69% de la población tuvo un diagnóstico de PCA, 19% eventración diafragmática y 7% otros diagnósticos.

PCA 69% Eventración 19% Otros 7%

OBJETIVO Demostrar la factibilidad de no utilizar drenaje pleural en pacientes sometidos a toracotomía. MA TERIAL Y MÉTODOS MATERIAL Entre enero de 1999 y abril de 2001 se revisaron 26 expedientes de pacientes postoperados de cirugía de tórax .Se estudió la población en dos grupos: Grupo I sin sonda pleural y Grupo II con sonda pleural. En el Grupo I, el pulmón fue reexpandido y el aire evacuado durante el cierre de la toracotomía (n=13), teniendo como criterios de inclusión habérsele realizado una toracomía en el periódo mencionado (ligadura de conducto arterioso, parálisis diafragmática, enfermedad intersticial pulmonar, u otros), y ser intervenido por el mismo cirujano. Los criterios de exclusión fueron presentar patología que predispone a discrasia sanguínea, lesión de la pleural visceral, paciente con toracotomía previa ipsilateral, neonatos con toracotomía extrapleural y enfermedad pleuropulmonar infecciosa. En el Grupo I se tomó control radiográfico en la primer hora del postoperatorio, corroborándose ausencia de aire y líquido, evaluado por un cirujano con una exploración clínica minuciosa. Se comparó con el Grupo II escogido al azar, en los que sí se utilizó drenaje pleural (n=13). El análisis estadístico fue realizado con medidas de tendencia central, prueba de Mann-Withney, Chi cuadrada y prueba exacta de Fisher. RESUL RESULTTADOS Se realizó un estudio descriptivo, comparativo y prolectivo. Vol. 9, No. 2, 2002

Analgesia postoperatória: Un 61% de la población estudiada requirió de un analgésico y 39% restante de dos o más analgésicos.

Un analgésico 61% Dos analgésicos 39%

Analgesia postoperatória por grupos. 100% 80% 60% 40%

Sin sonda

20%

Con sonda

0% Un analgésico

Dos analgésicos p= 0.015

El tiempo de estancia en terapia intensiva fue en promedio de un día, siendo la mediana de estancia hospitalaria de 3 días, con un intervalo de amplitud de 2-11 días. En el análisis comparativo de las variables nominales no hubo significancia estadística para el sexo y la edad. En el grupo con sonda pleural, 39% requirió de un solo analgésico, y 61% de dos analgésicos. En el grupo sin sonda pleural, 85% requirió de un solo analgésico y 15% de dos analgésicos. De esta manera, se obtuvo significancia estadística con prueba de Chi cuadrada con p=0.015. 99

Ricardo Villalpando Canchola

CONCLUSIONES En nuestro estudio no se encontró significancia estadística en la comparación de grupos en cuanto al tiempo de estancia en el servicio de terapia intensiva e intrahospitalaria, siendo similar en ambos grupos. Obtuvimos una p=0.0l5 para el uso de más de dos analgésicos en el grupo de pacientes con sonda pleural, por lo que concluímos que el beneficio de no utilizar una sonda con drenaje pleural en las patologías estudiadas disminuye costos, reflejados en consumo de insumos y utilización de analgésicos. La selección apropiada de los pacientes, apegándose a los criterios de inclusión y exclusión, asegura la evolución postoperatoria favorable de los casos tratados. Aunque nuestro grupo fue pequeño, proponemos un estudio prospectivo multicéntrico comparativo para ofrecer el beneficio de cirugía sin drenaje pleural en pacientes seleccionados. REFERENCIAS 1. 2. 3. 4. 5.

100

Miller KS, Sahn SA. Chest Tubes indication, technique, management and complication.Chest. 1987; 91(2). 258-264. Russo L. et al. Early chest tube removal after video-assisted thoracoscopic wedge resection of the lung. Ann Thorac Surg. 1998; 66: 1751-4.. Aru G M. et al. Selective use of chest tube in thoracotomies for congenital cardiovascular procedures. Ann Thorac Surg. 1999; 68.1376-9. Brock H. el al. Haemodynamic changes during thoracoscopic surgery. Anaesthesia. 2000; 55:10-16. Hollaus, Peter H. et al. Videothoracoscopic treatment of postneumonectomy empyema. The journal of thoracic and cardiovascular surgery. 1999 ; 117 (2) : 397-98.

Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica Vol. 9, No. 2 Abril - Junio de 2002

Caso clínico

Tumor sólido y papilar de páncreas. Presentación de un caso José Velázquez-Ortega, Héctor Pérez-Lorenzana, José Luis Quintero-Curiel, José Refugio Mora-Fol, Jaime Zaldívar-Cervera. Hospital General Gaudencio González Garza del Centro Médico Nacional La Raza, Instituto Mexicano del Seguro Social, México, D.F., México. Solicitud de Sobretiros: Dr. José Velázquez Ortega. Calle Cecilio Robelo 71-Bis, Col. Jardín Balbuena, México, D.F., México. Tel. 5762-8634

Tumor sólido y papilar de páncreas. Presentación de un caso

A case of papillary and solid tumor of the pancreas

RESUMEN. Introducción: El tumor sólido y papilar del páncreas es una neoplasia rara de origen desconocido, de baja malignidad y de poca frecuencia en pediatría, que representa de 0.2% a 2.7% de todos los tumores del páncreas. Caso clínico: Paciente masculino de diez años que presenta tumor abdominal en epigastrio, móvil, no doloroso, de consistencia sólida, de un mes de evolución. Las radiografías simples, el ultrasonido y la tomografía axial no fueron concluyentes; es sometido entonces a cirugía laparoscópica para su localización y posteriormente a cirugía abierta para la resección completa. Histopatológicamente se reporta como tumor sólido y papilar de páncreas. El seguimiento a siete meses no da datos de recidiva o extensión. Conclusión: El tumor sólido y papilar de páncreas es un tumor raro y de difícil diagnóstico, que requiere de alta sospecha diagnóstica. Para su tratamiento se requiere la resección completa, lo cual evita recidiva o su extensión.

ABSTRACT ABSTRACT.. Introduction: The papillary and solid tumor of the pancreas is a strange neoplasm of unknown origin, low malignancy, and little frequency in children, which represents 0.2% to 2.7% of all tumors of the pancreas. Clinical case: 10-year-old male patient with abdominal tumor in epigastric, motive, not painful, solid, with an evolution of one month. Simple x-rays, ultrasound, and axial tomography were not conclusive; patient underwent then laparoscopic surgery for tumor’s location and later open surgery for complete resection. Histological report shows papillary and solid tumor of the pancreas. A 7-month follow-up shows no relapse or extension. Conclusion: The papillary and solid tumor of the pancreas is a strange tumor of difficult diagnosis. Complete resection is required to avoid relapse or extension. Index wor ds: Laparoscopic surgery; Tumor resection; Papillary and words: solid tumor of the pancreas; Pancreas computed tomography.

Palabras clave: Cirugía laparoscópica; Resección del tumor; Tumor sólido y papilar de páncreas; Tomografía de páncreas.

INTRODUCCIÓN Las causas de los tumores del páncreas en los niños son desconocidas. La mayoría son sintomáticos, dependiendo del sitio de origen. El tumor sólido y papilar del páncreas, también llamado neoplasia epitelial sólida y papilar, carcinoma quístico y papilar o tumor de Frantz, es raro y representa de 0.2% a 2.7% de todas las neoplasias pancreáticas. Ocurre frecuentemente en mujeres en la tercera década de la vida, con un bajo potencial maligno. Su origen es desconocido. Vol. 9, No. 2, 2002

El diagnóstico es difícil dada la poca sintomatología que presenta, dentro de la cual se incluye dolor, masa abdominal e ictericia. Se sospecha por estudios de imagen como ultrasonido y tomografía, en los cuales se observa desplazamiento de estructuras vecinas, presencia de calcificaciones y zonas de hemorragia con áreas sólidas; sin embargo, nunca son concluyentes de tumor sólido y papilar de páncreas. A nivel histológico muestra arquitectura papilar mixta con áreas sólidas; las mitosis son pocas en áreas papilares, pero muy evidentes en áreas sólidas. 101

José Velázquez Ortega

Figura 1. Radiografía simple de abdomen. Obsérvese zona de opacidad en cuadrante superior izquierdo, paravertebral.

Figura 2. Radiografía de abdomen con contraste oral. Se observa desplazamiento de colon trasverso hacía abajo.

La resección total de la lesión, incluso la que incluya la resección pancreática, es la mejor forma de asegurar la curación. Algunos presentan extensión metastásica a hígado y nódulos linfáticos, por lo que la cirugía es la mejor forma de tratamiento, aunado al hecho de que la quimioterapia y la radioterapia son de poca utilidad1-4.

CASO CLÍNICO Paciente masculino de diez años de edad, sin antecedentes personales de importancia, quien es llevado al servicio de urgencias por la presencia de tumor abdominal de un mes de evolución, detectado durante el baño y localizado a nivel de epigastrio, no doloroso y sin pérdida de peso.

Figuras 3 y 4. Ultrasonido con zonas de diferente ecogenicidad.

A mayor edad se incrementa el comportamiento maligno de esta enfermedad, así como la recidiva o recurrencia. Las metástasis a hígado o recurrencia local ocurre en 10% de los casos5. 102

A la exploración física se encontró la presencia de tumoración abdominal a nivel de epigastrio, la cual sufría desplazamiento a la lateralización, no dolorosa, de aproximadamente cinco cm de diámetro, de bordes regulares, localizada a Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Tumor sólido y papilar de páncreas. Presentación de un caso

Figuras 5 y 6. Tomografía axial computada donde se observan zonas de hemorragia y sangrado interno combinadas con áreas sólidas, deformando al duodeno.

planos profundos. Se solicitaron entonces radiografías simples y contrastadas orales de abdomen (Fig. 1 y 2) en las cuales se observa aumento del espacio gastrocólico con discreto desplazamiento inferior de colon trasverso. El ultrasonido abdominal reportó tumor sólido anterior al cuerpo y cola del páncreas, el cual presenta desplazamiento de la lesión a la derecha al llenado gástrico, concluyéndose tumor sólido en epigastrio móvil, dependiente de hígado, sugestivo de hemangioendotelioma (Fig. 3 y 4).

Figura 7. Corte trasversal del tumor. Obsérvense las zonas de hemorragia y necrosis.

Se decide entonces someter a tomografía axial computada de abdomen simple y contrastada, observándose lesión circunscrita sobre cabeza de páncreas que deforma al duodeno, con zonas sólidas en su interior y zonas de hemorragia (Fig. 5 y 6). Los exámenes de laboratorio (biometría, química sanguínea, pruebas de función hepática, marcadores tumorales [alfafetoproteína y antígeno carcinoembrionario]) sin alteraciones y la radiografía de tórax es normal. Vol. 9, No. 2, 2002

Ante la variedad de diagnósticos, inicialmente se decide someter a exploración laparoscópica, observándose desplazamiento anterior de estómago proveniente de retroperitoneo; En seguida se realiza laparotomía con hallazgo de tumor de aproximadamente cinco cm de diámetro, localizado sobre la cabeza del páncreas, de base pequeña. Presentaba zonas de hemorragia y necrosis. Se realizó la resección completa de la lesión tumoral, no habiendo evidencias de afectación ganglionar local. Se dejan drenajes en el lecho de la tumoración, que se retiraron a las 24 hrs al no presentar gasto. El reporte histopatológico fue tumor sólido y papilar del páncreas con bordes libres de tumoración (Fig. 7). El postoperatorio cursó sin complicaciones, iniciándose la vía oral a las 48 hrs y egresando al paciente a los tres días de operado. El ultrasonido a los tres y seis meses, y una TAC a los siete meses, no evidencian recurrencia o diseminación. La exploración física es normal, sin referir alteraciones digestivas. El crecimiento y desarrollo están acorde con su edad y sexo. DISCUSIÓN Desde la descripción original hecha por Frantz en 1959, aproximadamente 289 casos son reportados en la literatura, ocurriendo predominantemente en mujeres jóvenes (90%), lo cual sugiere que el factor relacionado al sexo puede jugar un factor en su patogénesis. Ocurre más frecuentemente en el cuerpo y cola del páncreas (64%). La apariencia es predominantemente quística o quística-sólida. En general, el pronóstico es bueno. Incluso cuando tienen metástasis, la sobrevida es buena por grandes períodos. Por lo anterior, se propone la resección total de la tumoración, incluso aquélla en la que se incluye el páncreas, ya que las metástasis, la invasión local y la recurrencia, no contraindican su resección6,7. 103

José Velázquez Ortega

Por su escasa frecuencia, la sospecha de diagnóstico es baja. Los estudios de gabinete muestran algunos datos, pero no son patognomónicos. Se debe tener alto índice de sospecha en lesiones quísticas de páncreas con zonas de necrosis y hemorragia combinadas con zonas sólidas8,9. La dilatación del conducto pancreático en la tomografía computada de páncreas es sugestivo de malignidad en este tipo de tumores. Se ha propuesto en los últimos años la inclusión de oncogenes, como el K-ras, dentro de los factores de malignidad del tumor10,11. Como en el caso presentado, la sospecha diagnóstica de este tumor es poca; asimismo, se presenta dificultad para establecer un método de imagen ideal para su diagnóstico. Sin embargo, el uso de la exploración laparoscópica es de gran ayuda en el manejo inicial, y la resección completa de la lesión influye en forma definitiva para evitar recidivas o progresión de la enfermedad. Se expone aquí el caso de un paciente masculino en la primera década de la vida manejado en un hospital de tercer nivel con buenos resultados hasta el momento, siendo un reporte aislado dentro de las publicaciones nacionales indexadas.

Tumor sólido y papilar de páncreas. Presentación de un caso 9. Hurtado H, Cortes T. Cystic tumors of the pancreas. Rev Gastroenterol Mex 1997 Jul-Sep; 62(3): 218-26. 10. Buetow PC, Buck JL, Pantongrag-Brown L, Beck KG, Ros PR, Adair CF. Solid and papillary epithelial neoplasm of the pancreas: imaging-pathologic correlation on 56 cases. Radiology 1996 Jun; 199(3): 707-11. 11. Bartsch D, Bastian D, Barth P, Schudy A, Nies C, Kisker O, Wagner HJ, Rothmund M. K-ras Oncogene mutations indicate malignancy in cystic tumors of the pancreas. Ann Surg 1998 Jan; 33(1): 42-4.

REFERENCIAS 1. Ky A, Shilyansky J, Gerstle J, Taylor G, Filler RM, Grace N, Superina R. Experience with papillary and solid epithelial neoplasms of the pancreas in children. J Pediatr Surg 1998 Jul; 228(1): 79-86. 2. Valdés R, Molinar L, Ortega JA. Solid and cystic papillary epithelial neoplasms of the pancreas. Images of the tumor and follow-up. Gac Med Mex 1999 May-Jun; 135(3): 333-7. 3. Wang KS, Albanese C, Dada F, Skarsgard ED. Papillary cystic neoplasm of the pancreas: a report of three pediatric cases and literature review. J Pediatr Surg 1998 Jun; 33(6): 842-5. 4. Horisawa M, Niinomi N, Sato T, Yokoi S, Oda K, Ichikawa M, Hayakawa S. Frantz’s tumor (solid and cystic tumor of the pancreas) with liver metastasis: successful treatment and longterm follow-up. J Pediatr Surg 1995 May; 30(5): 724-6. 5. Todani T, Shimada K, Watanabe Y, Toki A, Fujii T. Frantz’s tumor: a papillary and cystic tumor of the pancreas in girls. J Pediatr Surg 1988 Feb; 23(2): 116-21. 6. Mao C, Guvendi M, Domenico DR, Kim K, Thomford NR, Howard JM. Papillary cystic and solid tumors of the pancreas: a pancreatic embryonic tumor? Studies of three cases and cumulative review of the world’s literature. Surgery 1995 Nov; 118(5): 821-8. 7. Naresh KN, Borges AM, Chinoy RF, Soman CS, Krishnamurthy SC. Solid and papillary epithelial neoplasm of the pancreas. Diagnosis by fine needle aspiration cytology in four cases. Acta Cytol 1995 May-Jun; 39(3): 489-93. 8. Dong PR, Lu DS, Degregario F, Fell SC, AU A, Kadell BM. Solid and papillary neoplasm of the pancreas: radiologicalpathological study of five cases and review of the literature. Clin Radiol 1996 Oct; 51(10): 702-5. 104

Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica Vol. 9, No. 2 Abril - Junio de 2002

Caso clínico

Estenosis del esfínter de Oddi por Fasciola hepatica en un preescolar Isidro Emilio Cervantes-Islas1, Jaime Zaldívar-Cervera2, José Velázquez-Ortega3, Lorena Acela Clemente-Ramírez 4. 1

Médico adscrito del Servicio de Cirugía Pediátrica. Profesor titular del Curso de Cirugía Pediátrica y Director del Hospital. 3 Jefe del Servicio de Cirugía Pediátrica. 4 Médico Residente del 4° año de la especialidad en Cirugía Pediátrica.

Hospital General Centro Médico La Raza. Instituto Mexicano del Seguro Social, Jacarandas y Vallejo s/n, Col. La Raza, Delegación Azcapotzalco, México, D.F., México. Solicitud de sobretiros: Dr. Isidro Emilio Cervantes Islas. Vallejo y Jacarandas s/n, Colonia La Raza, Delegación Azcapotzalco, México, D.F., Teléfono: 5724-5900 ext. 2702

Estenosis del esfínter de Oddi por Fasciola hepatica en un preescolar

Stenosis in Oddi's sphincter due to Fasciola hepatica in a preschooler

RESUMEN. Introducción: La fasciolosis es una infestación causada por la ingestión de plantas acuáticas como berros y alfalfa contaminados con metacercaria de la Fasciola hepatica. En México, sólo se ha reportado un caso en menores de cinco años. Caso clínico: Paciente masculino de cuatro años. Inicia cuadro con fiebre, dolor abdominal e ictericia. Por ultrasonido se detecta colecistitis litiásica con dilatación del colédoco. Se realiza colecistectomía con exploración de la vía biliar, la cual se encontró permeable. Diez meses después presenta nuevamente dolor abdominal e ictericia. La tomografía computada revela «imagen en punta de lápiz» a nivel del esfínter de Oddi. Se realiza coledocotomía y duodenotomía, localizando y resecando zona de estenosis. El reporte histopatológico fue Fasciola hepatica en el esfínter de Oddi. Conclusión: En los casos de obstrucción del colédoco y posibilidad de parasitosis, el diagnóstico de fasciolosis se debe considerar dentro de los diagnósticos diferenciales, aún sin el cuadro clínico característico.

ABSTRACT ABSTRACT.. Introduction: Fasciolosis is an infestation caused by ingestion of aquatic plants such as water-cress and lucerne contaminated by Fasciola hepatica in metacercary phase. In Mexico, there is just one case reported in one patient under five years of age. Clinic case: Four year-old male begins his clinic course with fever, abdominal pain and jaundice. Litiasic cholescititis with choledocal dilatation was detected by ultrasound. Cholecistectomy with biliary tree exploration was made and it was found patent. Ten months later, the patient presents abdominal pain and jaundice again. Computed tomography showed a «bird's beak image» at Oddi's sphincter. Choledocotomy and duodenotomy were carried out finding and resecting stenotic zones. Pathology report was Fasciola hepatica in Oddi's sphincter. Conclusion: In case of possible parasitosis and obstruction of choledocus, fasciolosis should be considered among differential diagnoses, even without characteristic clinical presentation.

Palabras clave: Colédoco; Esfínter de Oddi; Fasciola hepatica.

Index words: Choledoco; Oddi's sphincter; Fasciola hepatica.

INTRODUCCIÓN La infección por la duela Fasciola hepatica, es una zoonosis cosmopolita, que se encuentra en todas las áreas de crías de ovejas del mundo. Se han comunicado infecciones humanas en América del sur, Europa, África, China y Australia1.

Su huésped intermediario es la Lymnaea truncatula, un caracol que habita en lagunas temporales. La Fasciola se convierte en esporocitos, redias y cercarias que salen del caracol y se enquistan como metacercarias, que tienen la facilidad de movilizarse en el agua para alcanzar los tallos de diversas plantas acuáticas, principalmente los berros.

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Isidro Emilio Cervantes Islas

Una vez digeridas, se enquistan en el duodeno, perforan la pared intestinal, entran en la cavidad peritoneal y llegan a la cápsula hepática, donde permanecen para posteriormente migrar hasta los conductos biliares, consumiendo en su ruta parénquima hepático. El ciclo reproductivo en el ser humano, desde la infestación hasta la maduración del parásito, se completa en doce semanas 3. La infección hepatobiliar de la Fasciola hepatica incluye dos fases: La primera es una fase aguda, en la cual hay una infección hepática que se inicia de una a tres semanas después de la infestación, presentando dolor en el cuadrante superior derecho, hepatomegalia y eosinofilia. La duración de esta fase es de aproximadamente tres meses. La segunda fase, que es crónica, o fase biliar, se inicia de tres a cuatro meses después de la infestación, causando cólico biliar, que puede o no estar asociado a fiebre, presentando síntomas compatibles con colangitis. Cuando los síntomas no son tan acentuados y no existe eosinofilia, el diagnóstico del parásito es muy difícil de determinar4,5. Inicialmente, el diagnóstico se realiza con el antecedente de habitar zona endémica, donde existe la posibilidad de la ingesta de berros o plantas acuáticas. Uno de los principales métodos, y muy utilizado, es el coproparasitoscópico, dentro de los cuales se recomiendan los de sedimentación, debido al gran tamaño de los huevos de la Fasciola hepatica. Puede utilizarse también el método de rastreo duodenal en busca de los huevos en el líquido duodenal, pero éste resulta ser más agresivo para el paciente 6,7. Las pruebas de funcionamiento hepático se encuentran elevadas. El diagnóstico por imagen se realiza principalmente mediante ultrasonido (US) abdominal y tomografía computada (TC). El US es importante ya que puede presentar imágenes ecogénicas vermiformes, móviles, características de la infección por este parásito. Otro hallazgo importante puede ser la presencia de dilatación del colédoco, con un engrosamiento irregular de la pared7,8. En cuanto a la TC, ésta puede identificar lesiones en ambos estadios de la enfermedad. Las principales lesiones que se describen son la presencia de nódulos, lesiones tortuosas y las presencia de pequeños abscesos, los cuales no causan coalescencia como los causados por microorganismos piógenos. La administración de medio de contraste puede mejorar la definición de las lesiones7-9. Las reacciones serológicas, como la contrainmunoelectroforesis y la hemoaglutinación indirecta, cuando presentan cifras elevadas, ayudan a determinar el diagnóstico de fasciolosis con certeza6,7. El método más ampliamente utilizado es el ELISA, ya que es rápido, sensitivo y cuantitativo. Éste detecta anticuerpos 106

para el antígeno Excretorio-Secretorio (E-S) producido por la Fasciola hepatica de un adulto. La detección del antígeno se reporta con una sensibilidad de 100% y una especificidad de 97.8%. Tratamientos exitosos se relacionan con una disminución de los títulos del ELISA. CASO CLÍNICO Masculino de cuatro años de edad con antecedente de glucogenosis tipo I, actualmente en tratamiento médico con vivonex en infusión nocturna y dieta hipercalórica para evitar crisis de hipoglucemia. Inicia cuadro clínico con dolor abdominal, fiebre e ictericia. Por US abdominal se diagnostica colecistitis liásica, con dilatación del colédoco de siete milímetros de diámetro, así como dilatación de las vías biliares intrahepáticas. En las pruebas de funcionamiento hepático (PFH) se reportó Transaminasa glutamicooxalacética (TGO) de 232, Transaminasa glutamicopirúvica (TGP) de 218, Fosfatasa alcalina (FA) de 2000, Bilirrubina Directa (BD) de seis, y Bilirrubina Indirecta (BI) de 0.5. Se programa colecistectomía y exploración de la vía biliar, la cual se encontró permeable por colangiografía transoperatoria.

Figura 1.

En el periodo posoperatorio hay remisión de los síntomas. Diez meses después presenta nuevamente fiebre, dolor abdominal e ictericia, por lo que se inicia protocolo de estudio. Se reportó biometría hemática con hemoglobina de 11.8, hematocrito de 34.4%, leucocitos de 19,500, neutrófilos de 33%, linfocitos de 52% y eosinófilos de 2.5%. Las PFH con colesterol de 144, proteínas totales de 7.3, TGO de 170, TGP de 180, BD de 4, BI de 0.7 y DHL de 400. Se reportó coproparasitoscópico seriado (muestra de 3) negativo para huevos de Fasciola hepatica. Un nuevo US abdominal reporta la presencia de una tumoración de cabeza de páncreas compatible con pancreatoblastoma. Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Estenosis del esfínter de Oddi por Fasciola hepatica en un preescolar

aproximadamente un centímetro de diámetro, fácilmente canulable, con salida de bilis. Se tomó muestra para búsqueda del parásito y el reporte fue negativo (Fig. 3).

Figura 2.

La tomografía computada con reconstrucción del colédoco demostró imagen en «punta de lápiz» a nivel del esfínter de Oddi y descartó tumoración del páncreas (Fig. 1). Se programó nueva exploración quirúrgica de la vía biliar con diagnóstico preoperatorio de «estenosis posquirúrgica del esfínter de Oddi». Mediante coledocotomía y duodenotomía se localizó y resecó la zona de estenosis de aproximadamente un centímetro de longitud. Mediante colangiografía transoperatoria se verificó la permeabilidad del colédoco. El reporte de histopatología del tejido resecado fue de Fasciola hepatica en el esfínter de Oddi (Fig. 2).

Figura 3.

La evolución posquirúrgica del paciente fue favorable. Posteriormente se inicia tratamiento médico a base de prazicuantel por 20 días, con desaparición de los síntomas. En el seguimiento postoperatorio a un año el paciente se encuentra asintomático y con remisión de la ictericia. Realizamos una prueba de ELISA postoperatoria para descartar la presencia del parásito, la cual se reportó negativa para anticuerpos contra Fasciola hepatica. En la TC de control se muestra colédoco sin estenosis y en la endoscopía se observa orificio distal del colédoco de Vol. 9, No. 2, 2002

DISCUSIÓN La fasciolosis es una zoonosis diseminada que afecta principalmente el ganado vacuno y bovino, siendo el ser humano huésped ocasional4. Es una patología rara en nuestro país, ya que en la literatura mexicana sólo se han reportado 63 casos, de los cuales diez pertenecen a la edad pediátrica. De estos diez, nueve presentaron eosinofilia de más de 20% y dilatación fusiforme de la vía biliar7. Este caso corresponde a una presentación atípica, ya que no hubo antecedentes de ingesta de berros o plantas acuáticas, o de contacto con animales de ganado. Además, no se observaron los cambios hepáticos compatibles con la enfermedad. Clínicamente, el paciente presentó datos de una ictericia obstructiva franca, como parte del cuadro típico, pero nunca presentó la eosinofilia característica de esta patología 4,7,8 y nunca se detectaron los huevos de la Fasciola en heces. Tanto el US como la TC presentaron las anormalidades características descritas para esta patología. La TC mostró estenosis del esfínter de Oddi, pero nunca se observaron disminución de la densidad en la periferia hepática, presencia de microabscesos o presencia de pequeñas lesiones periféricas tortuosas, que corresponden a los parásitos migrantes8. La estenosis del esfínter de Oddi probablemente fue causada porque la Fasciola estimula un aumento en la concentración de prolina en la bilis, promoviendo la hiperplasia y la hipertrofia del epitelio ductal y causando fibrosis periductal en el sitio donde se albergaba la Fasciola4. Existen varios tipos de drogas que se han utilizado en el tratamiento de la fasciolosis. Nosotros utilizamos el prazicuantel a dosis de 5 mg/k/d, en tres dosis por 20 días, con excelentes resultados, ya que posterior al tratamiento no se tuvo evidencia de la Fasciola en los estudios de control. Concluimos que el procedimiento quirúrgico sólo alivia la obstrucción de la vía biliar, pero no cura la parasitosis, por lo que es necesario el tratamiento antiparasitario. Por todo lo comentado, el cirujano pediatra debe estar alerta a la posibilidad de esta parasitosis, en presencia de una obstrucción atípica del colédoco. REFERENCIAS 1. Mahmoud A. Trematodos. En Mandel G., Bennett J., Dolin R. Principles and preactice of infectious diseases. 4th. ed. New York: Churchill Livingstone Inc. 1995; 2847-53. 2. Palacios F, López H. Fasciolosis en vías biliares extrahepáticas. Rev Gastroent Mex 1983; 19:99-101. 107

Isidro Emilio Cervantes Islas 3. Romero R. Fasciola hepatica. Microbiología y parasitología humana. 1ª. Ed., México, D.F. 1993; 590-3. 4. Moreira L, Silva R, Lomba H. Biliary fasciolosis: Diagnosis, treatment, and follow-up by ERCP. Gastrointest Endos 1996; 43:616-20. 5. Veerapan A, Siegel J, Podany J. Hepatica Pancreatitis: Endoscopic of live parasites. Gastrointest Endos 1991; 37:473-5. 6. Sanchez J, Tay J, Robert L. Fasciolosis o Fascioliasis. Rev Fac Med UNAM 1989; 32:91-8. 7. Chacon R, García J, Cruz M. Fasciolosis en los niños: Estudio de10 casos. Bol Med Hosp Infant Mex 1992; 49:365-71. 8. Timothy P, Tuazon C, Simon G. Fasciolosis: Case reports and review. Clin Infect Dis. 1993; 17 :426-30. 9. Koo J, Inn B, Min J. Radiological findings of human fasciolosis. Abdom Imaging 1993; 18:261-4.

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Resúmenes de los trabajos presentados en el XXXIV Congreso Nacional de la Sociedad Mexicana de Cirugía Pediátrica, del 12 al 16 de Septiembre de 2001 Manzanillo, Col., México Parte III Ascitis maligna en niños. R.S. Sepúlveda Herrera. Ureteroplastía de reducción. G. Hernández Aguilar. Evaluación de tres técnicas quirúrgicas en el manejo del reflujo vesicoureteral. J.W. Fierro Raffta. Carcinoma mucoepidermoide bronquial. Reporte de un caso. J.R. Vásquez Langle. El manejo local en heridas complicadas por contaminación e infección. E. Camacho Muñoz. Pene atrapado como complicación de circuncisión. Utilización de injerto libre de espesor total para la corrección. J.C. Rosas. La expansión tisular como tratamiento quirúrgico de elección en el manejo del nevo piloso pigmentado gigante en cara. Presentación de un caso. F. Rivera Malpica. Reconstrucción de la pared antero-lateral del abdomen mediante expansión tisular tisular.. J.A. León Pérez. Ventajas del bisturí armónico en la amigdalectomía: Reporte preliminar preliminar.. L. Carvajal Figueroa. ¿Conoce al cirujano pediatra? J.I. Velázquez Peña. Análisis del número y distribución de cirujanos pediatras en México. N.M. del Campo M. Reconstrucción del pabellón auricular . Armazón tallado con el séptimo cartílago costal. A. Vega Rodríguez. Evaluación clínica y funcional a largo plazo de pacientes operados de sustitución de esófago por colon. M. Vargas Gómez. Efecto del ácido hialurónico sobre la cicatrización de la tráquea. Estudio experimental. J.A. Santos Cordero. Uso de melatonina exógena en el manejo de lasquemaduras esofágicas por cáusticos. Estudio experimental. M.T.Cano Rodríguez. Quilotórax bilateral. Complicación de cirugía cardiaca de solución difícil. P.S. Jiménez Urueta.

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Ascitis maligna en niños. R. Saúl Sepúlveda Herrera, Enrique G. Ortiz de la O, Hugo Rueda Ocho, Francisco Antolín Carrete, Elizabeth Salinas López. Institución: Hospital General de Durango de la S.S.A.,Durango, Dgo. Introducción: Los tumores adrenocorticales son muy raros en niños y en adolescentes, representando aproximadamente el 5% de los tumores endocrinos de la niñez. De 8,000 nuevos casos de cáncer en los Estados Unidos en pacientes menores de 20 años, sólo 15 a 20 corresponden a tumores adrenocorticales (0.2%). Los carcinomas adrenocorticales tienen una incidencia bimodal con picos en la primera y quinta décadas de la vida, con un pico durante el primer año de la vida. Este tipo de tumores son productores de hormonas en 90% de los casos, pudiendo presentar síndromes endocrinos como virilización, feminización, Síndrome de Cushing o Síndrome de Conn. El tratamiento de elección es la cirugía. El papel de la quimioterapia y la radioterapia en niños no se ha establecido aún. La sobrevida en niños es mayor que en adultos, considerándose un 53-70% a cinco años en los menores de cinco años. Presentación del caso: Se trata de paciente masculino de un año cinco meses, de medio rural, antecedente positivo a tuberculosis en abuelo paterno. Cuadro clínico de tres semanas con: ascitis, mal estado general, fiebre, hiporexia y dificultad respiratoria. Peso de 11 kg, abdomen globoso, perímetro abdominal de 67 cm, red venosa colateral, no se palpan masas. Genitales fenotípicamente masculinos sin alteraciones. Se realiza a su ingreso abdominocentesis, obteniéndose líquido citrino 1,000 ml.y se maneja con diuréticos tipo furosemide, espironolactona, restricción de líquidos y dieta hiposódica. Los exámenes de laboratorio con anemia, hipoproteinemia e hipoalbuminemia. Radiografía de abdomen con ascitis, sin calcificaciones. Radiografía de tórax sólo con elevación de ambos hemidiafragmas. USG y TAC abdominal con presencia de líquido libre. Ventanas adrenales sin evidencia de tumoración o calcificación. BAAR en líquido de ascitis, negativo. PPD, negativo. Mucosograma esofágico sin várices esofágicas. Esplenoportografía sin obstrucción de la porta o la esplénica. Biopsia hepática normal. Al tomar ésta por minilaparotomía, encontramos una tumoración proveniente del epiplón mayor, realizando omentectomía. El diagnóstico emitido en nuestro hospital fue de un CA de células pequeñas y redondas. Se envía muestra al Instituto Nacional de Pediatría, en donde se hacen pruebas de inmunohistoquímica y se diagnostica Lipoblastomatosis Difusa. Se realiza laparotomía con tumorectomía, lográndose en un 95%. Además se da quimioterapia con vincristina, actinomicina-D y ciclofosfamida (VAC). La evolución es mala, después de dos ciclos de quimioterapia. Se envía muestra al Departamento de Patología del Hospital MD Anderson en Houston, Texas, difiriendo en el diagnóstico, siendo el definitivo un tumor de epiplón, correspondiente a Carcinoma 110

Metastásico de corteza suprarrenal, de tejido suprarrenal ectópico. El perfil endocrinológico reporta testosterona, dehidroepiandrosterona y dehidrotestosterona elevados. Edad ósea correspondiente. Se da quimioterapia con Cisplatino, 5FU y doxirrubicina por seis ciclos mensuales con sorprendente evolución clínica, desapareciendo la ascitis y pudiendo retirar el catéter de Tenckoff, el cual fue motivo de cinco intervenciones quirúrgicas para colocación y retiro por disfunción e infección. Tenemos un seguimiento de 17 meses desde su primer ingreso, encontrándose el paciente asintomático y libre de metástasis. En una segunda laparotomía de revisión se encontraron aún múltiples tumoraciones y regular cantidad de líquido de ascitis. Se extenderá tratamiento oncológico. Discusión: Presentamos un caso de un carcinoma metastásico de corteza suprarrenal, de tejido suprarrenal ectópico, que se manifestó con tumoraciones múltiples abdominales, principalmente en epiplón mayor, que ocasionó ascitis refractaria de muy difícil control, la cual resultó resistente aún con la ablación del 95% de la misma y el uso de quimioterapia inespecífica con VAC. La ascitis cede totalmente con el manejo a base de cisplatino-doxirrubicina y 5FU, una vez que tuvimos el diagnóstico de certeza, después de múltiples pruebas de inmunohistoquímica y ocho meses de penoso tratamiento intra y extrahospitalario. Fue un tumor afuncional y que a pesar de tener elevadas la testosterona y sus precursores no presentó datos de virilización. Se descartaron sistemáticamente otras causas de ascitis en niños. No encontramos reportes en la literatura mundial, por lo que ante la rareza del caso, aún con una buena evolución a manejo inicial quirúrgico y quimioterápico, no podemos emitir ninguna recomendación, ya que además el seguimiento es corto, después de su último ciclo de quimioterapia, pudiendo sólo agregar que el carcinoma de corteza suprarrenal de tejido suprarrenal ectópico puede ser una causa más de ascitis maligna en niños, cuyo comportamiento clínico es agresivo y su pronóstico incierto e impredecible. Ureteroplastía de reducción. Gustavo Hernández Aguilar, Sabino Osorio Pérez, Jaime A. Zaldívar Cervera, José Velázquez Ortega, Sergio Landa Juárez. Institución: Hospital General Centro Médico La Raza, IMSS, México, D.F. Introducción: Se han descrito varias técnicas para la plastía de reducción, siendo Hendren y Kalicinski las más utilizadas. Los objetivos en la reconstrucción son: limitación del daño renal, retiro del segmento obstruido, reducción del calibre de la porción dilatada y reimplante ureterovesical, con el principio básico de la preservación del suplemento sanguíneo. El propósito del siguiente estudio es dar a conocer la experiencia obtenida en la remodelación ureteral con las técnicas de Hendren y de Kalicinski. Material y métodos: Mediante una estudio retrospectivo, descriptivo, obserRevista Mexicana de Cirugía Pediátrica

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vacional y transversal, se revisaron los expedientes de los pacientes sometidos a plastía de reducción. Las variables estudiadas fueron: edad al momento de la cirugía, etiología, técnica de remodelación y diámetro del uréter, tipo de reimplante, complicaciones y evolución radiológica. Resultados: De enero de 1995 a abril de 2001 se estudiaron 19 pacientes con megaureteros. El rango de edad fue de dos meses a trece años. Siete pacientes presentaron reflujo vesicoureteral primario; seis, estenosis ureterovesical primaria; tres, valvas de uretra posterior; y tres, vejiga neurogénica hipertónica. A trece pacientes se les realizó técnica de Hendren. Su diámetro ureteral fue de 1.3 a 4 cm. En siete casos se utilizó el reimplante tipo Cohen. Sólo uno de éstos fue bilateral. En seis pacientes se realizó una transureteroanastomosis ureterocistoplastía de aumento con reimplante tipo Lich más Psoas Hitch. En seis pacientes se utilizó la técnica de Kalicinski. Su diámetro ureteral varió de 1.1 a 3 cm. El reimplante tipo Cohen se realizó en cinco pacientes. En uno de éstos fue bilateral. La técnica de Politano-Leadbetter se encontró en un caso. La valoración a largo plazo mostró mejoría en los casos operados con técnica de Hendren. Con la técnica Kalicinski, cinco presentaron mala evolución. Discusión: La reconstrucción del tracto urinario supravesical debe ser individualizada, ya que las técnicas de reconstrucción enunciadas por Hendren y Kalicinski deben aplicarse de acuerdo al diámetro ureteral, capacidad vesical y edad del paciente. El mantener un aporte sanguíneo adecuado para cualquiera de las dos técnicas puede ser suficiente si preservamos la arteria ureteral. En casos donde el segmento distal del uréter se utilice para cirugía de aumento vesical y o derivación urinaria continente (como el mitrofanof), deberá mantenerse la irrigación dada por la arteria vesical. Esto garantizará la viabilidad del tejido, evitando por lo tanto algunas complicaciones. Con la técnica de Kalicinski, en nuestros casos se presentaron malos y regulares resultados, como recidiva del reflujo, estenosis y retardo en el aclaramiento ureteral sin obstrucción pero con persistencia de la dilatación. En ellos observamos que el diámetro ureteral era de 2.1 a 3 cm. Seguramente, el hecho de realizar un dobléz incrementa el volumen y la presión del segmento reimplantado, poniendo resistencia a la poca motilidad ureteral y al flujo urinario, siendo esto la causa de las alteraciones previamente mencionadas. En ningún caso donde se utilizó la técnica de Hendren se presentaron complicaciones. El estudio urodinámico nos dará un amplio panorama del estado fisiológico vesical, y el realizar reconstrucción del tracto urinario infravesical mejorará el pronóstico en sus pacientes. Conclusiones: Por lo anteriormente mencionado, recomendamos primero realizar plastía de reducción con técnica de Hendren en ureteros con más de 1.5 cm de diámetro; dejar catéter ureteral doble «J» por ocho semanas; realizar una valoración urodinámica en casos donde Vol. 9, No. 2, 2002

se sospeche disfunción vesical; y, finalmente, planear cirugías alternas para la reconstrucción de tracto urinario. Evaluación de tres técnicas quirúrgicas en el manejo del reflujo vesicoureteral. Johann Walter Fierro Raffta, J. Antonio Ramírez Velasco, Hermilo de la Cruz Yáñez, Edgar Morales Juvera, Rosalinda Martínez Martínez. Institución: Hospital de Pediatría, Centro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS, México, D.F. Introducción: La corrección quirúrgica del reflujo vesicoureteral ha demostrado ser eficaz para disminuir la incidencia de daño renal crónico con el desarrollo de insuficiencia renal concomitante. Se disponen de diferentes técnicas para realizar los reimplantes ureterales, con resultados en general favorables. El objetivo del presente trabajo es demostrar que la técnica Lich muestra tan buenos resultados como la de Amar y Cohen, con la ventaja de tener un postoperatorio más satisfactorio. Material y métodos: Se realizó un estudio de cohortes históricas de pacientes tratados con tres técnicas antirreflujo vesicoureteral durante el período de enero de 1995 a diciembre de 1999. Se incluyeron todos los pacientes a quienes se les realizó por lo menos un reimplante quirúrgico. Se midió la resolución del reflujo por cistograma miccional. Se compararon las condiciones y complicaciones posquirúrgicas, así como los días de hospitalización, analgesia, profilaxis antimicrobiana, sonda vesical, hematuria y permanencia de penrose. Resultados: Se revisaron un total de 78 pacientes divididos en tres grupos de acuerdo a la técnica que se les realizó: en 48 (61%) Amar, en 19 (24%) Cohen y en once (15%) Lich. No hubo diferencias en cuanto a las características de los pacientes, el grado de reflujo y la presencia de otras malformaciones. La técnica de Lich predominó en los últimos dos años. Un 91.7% de los pacientes con Amar, 100% de los Cohen y 100% de los Lich mostraron curación del reflujo. Un paciente con técnica de Amar presentó incremento de grado IV a V y uno permaneció sin cambios; con la técnica de Cohen sólo uno permaneció en el mismo grado; y con la técnica de Lich en todos desapareció el reflujo. En cuanto a días de hematuria, con la técnica de Amar duraron en promedio 3.3; con la de Cohen, 3.2; y con la de Lich, 0.9 días. Con relación a la permanencia con sonda vesical: Amar, 7.8; Cohen 6.8; y Lich 3.2 días. En cuanto a hospitalización: Amar, 8; Cohen, 7.4; y Lich, 3.1 días. El penrose permaneció en la técnica de Amar 6.8 días; en la de Cohen, 6.3; y con la de Lich, 2.4. El antibiótico se administró en la de Amar 5 días; en la de Cohen, 4.5; y en la de Lich, 2.5 días. Para la analgesia: Amar, 5.9; Cohen, 4.5; y Lich, 2.1 días. Conclusiones: Las tres técnicas quirúrgicas como medida de resolución del reflujo vesicoureteral mostraron una alta eficacia. La técnica de Lich Greigor mostró una mejor efectividad, con mejoría del reflujo al 100% y observándose una disminución 111

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estadísticamente significativa en los días de uso analgésico, antibióticos, permanencia del penrose, estancia de la sonda vesical, presencia de hematuria y estancia intrahospitalaria. Carcinoma mucoepidermoide bronquial. Reporte de un caso. José Raúl Vásquez Langle, Ricardo Villalpando Canchola, Joaquín Zepeda Sanabria, Guillermo Ramón García, Beatriz López Carbajal, Roberto A. Reséndiz Gómez. Institución: Hospital de Pediatría, Centro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS, México, D.F. Introducción: Los tumores primarios de bronquio son raros en pediatría. Los más frecuentes son malignos. El carcinoma mucoepidermoide representa alrededor del 1% de las neoplasias pulmonares, y alrededor del 10% de los tumores primarios de bronquio. Su origen es en glándulas salivales menores bronquiales, agrupándose en tumores de bajo y alto grado de malignidad. Los síntomas se deben a obstrucción bronquial progresiva, manifestándose con tos, infección pulmonar crónica y hemoptisis. Cuando estos síntomas son repetitivos se justifica la exploración broncoscópica con toma de biopsia. El estudio de extensión tumoral es la tomografía. El tratamiento recomendado es el quirúrgico, que depende de la localización y extensión del tumor, así como de las complicaciones pulmonares. Los procedimientos quirúrgicos van desde broncoplastía con resección, hasta lobectomía y/o neumonectomía. Objetivo: Presentación de un caso oncológico de controversia diagnóstica. Caso clínico: Masculino de ocho años, sin carga genética para neoplasias, referido como neumonía de repetición en un periodo de once meses. Padecimiento actual de cinco días de evolución con tos seca en accesos, con disnea de medianos esfuerzos, fiebre y dolor en hemitórax izquierdo. A la exploración física se encuentra con palidez de tegumentos, signos de dificultad respiratoria leve, asimetría torácica por aumento de volumen izquierdo con amplexión y amplexación disminuidas, así como las vibraciones vocales, auscultándose hipoventilación basal izquierda, sin estertores asociados. Laboratorio con leucocitosis de 23,300, con predominio de segmentados. La radiografía simple de tórax, proyecciones anterioposterior y lateral izquierda, muestra opacidad total izquierda. La tomografía axial computada presenta opacidad apical izquierda con probable tumoración basal por la presencia de imagen heterogénea con áreas sólidas y quísticas. Se realiza broncoscopía con reporte de tumoración a 1 cm de la carina sobre el bronquio principal izquierdo, de coloración violácea, pulsátil, con disminución de tamaño al aplicar epinefrina. Se sospecha de hemangioma, lo que justificó arteriografía, en la que se encuentra imagen de angiodisplasia con vaso nutricio aberrante proveniente de aorta descendente. El paciente es sometido a toracotomía posterolateral izquierda, con disección de aorta descendente y hallazgo de conducto arterioso pequeño sin vaso aberrante. Se procedió a realizar lobectomía 112

inferior por pulmón hepatizado sin expansión, encontrando al corte del bronquio inferior una tumoración de consistencia dura que ocluía toda la luz. Se tomó biopsia con reporte transoperatorio de carcinoma. Se efectuó broncoscopía transoperatoria, visualizando la tumoración a 1 cm de la carina, por lo que se procedió a resecar el lóbulo superior y el bronquio principal, verificando por endoscopía que el corte bronquial quedara libre de tumor. El reporte histopatológico definitivo fue de carcinoma mucoepidermoide de bronquio principal izquierdo de bajo grado de malignidad con bronquiectasias pulmonares. La evolución postoperatoria es satisfactoria, manejado con rehabilitación y antibióticos profilácticos. Comentario: Los carcinomas mucoepidermoides son tumores de glándulas salivales con crecimiento lento, que les permite tener una evolución prolongada, como en el presente caso, manifestando procesos obstructivos bronquiales con neumonías de repetición. La sospecha de la entidad se da por la visualización endoscópica, estableciendo el diagnóstico por biopsia. En nuestro caso no sucedió así pues se pensó en otra entidad nosológica, sino que el hallazgo se dio en el transoperatorio, por la localización del tumor en el bronquio principal con crecimiento a los secundarios. La conducta quirúrgica fue la adecuada. El comportamiento biológico de la enfermedad es la recurrencia local por resección incompleta o por metástasis ganglionares regionales. En estos casos, es recomendable la radioterapia locorregional, como lo hemos aprendido en los carcinomas de glándulas mayores. El manejo local en heridas complicadas por contaminación e infección. Efrén Camacho Muñoz. Institución: Hospital Civil de Guadalajara, Guadalajara, Jal. Introducción: A mediados del siglo pasado, los pacientes quirúrgicos comúnmente desarrollaban un evento conocido como «fiebre irritante» durante el periodo postoperatorio inmediato, seguido de drenaje purulento en el sitio de incisión, condicionando sepsis y a menudo la muerte. Un trabajo de Lister, que introducía los principios de antisepsia, en 1860, cambio radicalmente estas condiciones de la cirugía. Habitualmente, en la piel reside flora bacteriana que permanece en los folículos pilosos de la epidermis, a pesar de una adecuada antisepsia. Si a esto aunamos factores que aumentan el riesgo de colonización, como una estancia prolongada, el uso de antibióticos, tratamientos inmunosupresores y alteración de los mecanismos de defensa del paciente, se incrementará el riesgo de que nuestras incisiones se compliquen. El aspecto de una herida complicada hace que se cree un centro de atención por parte del médico y personal de salud. Un adecuado tratamiento de estas heridas requieren de una valoración rápida. El presente trabajo revisa el efecto benéfico-perjudicial de la gran diversidad de modalidades terapéuticas utilizadas sobre las heridas quirúrgicas infectadas, en Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

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un esfuerzo por integrar las mejores recomendaciones para el cuidado y manejo de este tipo de lesiones. Material y métodos: Se realiza un análisis de las características y efectos de los apósitos más utilizados para el cuidado de heridas, con el fin de utilizarlos eficientemente en diferentes tipos de lesiones complicadas. Se analizan los aspectos biológicos de la herida y del producto que interaccionan para el proceso de curación en heridas infectadas. Se seleccionaron los productos utilizados para el manejo de las heridas infectadas que incluyeran las siguientes características: absorción del exudado, desbridamiento, adhesión-liberación, promoción de granulación, dolor, y regulación de crecimiento bacteriano, consideradas interactuantes en el proceso de curación. Resultados: Se tomaron 60 pacientes en el periodo de un año (01 abril, 2000–30 abril, 2001) que presentaron la herida complicada con infección, y se clasificaron en seis grupos de diez cada uno, según el tipo de apósito utilizado para el cuidado de la herida: I. Gasa; II. Fibra de alginatos; III. Fibra de alginatos-colágeno; IV. Poliuretano; V. Hidrogel; y VI. Apósito carbón-plata, dando una calificación de 1 a 10 en cada variable-efecto que durante el proceso de curación se aprecia. Discusión: Actualmente existen muchos materiales utilizados como apósitos, cada uno con propiedades diferentes, pero el apósito mas adecuado para cada lesión debe ser bien seleccionado, de acuerdo a los requerimientos de las heridas, y la elección, finalmente, debe realizarse teniendo en cuenta la eficacia, el precio, la comodidad, los efectos indeseables y la aceptación del paciente. Los antibióticos en estas lesiones siempre serán coadyuvantes en la curación, como bacteriostáticos o bactericidas. Asimismo, las bacterias pueden ser sensibles y /o resistentes, lo cual implica llevar una estrecha vigilancia en su evolución. Pene atrapado como complicación de circuncisión. Utilización de injerto libre de espesor total para la corrección. Juan Carlos Rosas, Luis Eraña Guerra, Enrique Vinageras Guarneros, Sara Cortés Quesada, José Ramón Garrido R. Institución: Hospital Infantil de México Federico Gómez, México, D.F. Introducción: La circuncisión es un procedimiento frecuentemente realizado, no exento de iatrogenias y complicaciones con repercusión individual y social. Una de ellas es el pene atrapado como consecuencia de una circuncisión mal hecha, lo que origina que el pene se retraiga. El tratamiento de esta condición se ha realizado mediante zetoplastías, rotación y avances de colgajos cutáneos, así como injertos libres de piel. Reportamos la experiencia de los Departamentos de Urología y Cirugía Plástica en el uso de injertos de piel de espesor total en el tratamiento de pacientes con pene atrapado como complicación de circuncisión. Material y métoVol. 9, No. 2, 2002

dos: Pacientes con el diagnóstico de pene incluido posterior a circuncisión tratados de 1981 a 2001, y a quienes, como parte del tratamiento, se les había colocado un injerto de piel de espesor total. Se consignaron las siguientes variables: edad de los pacientes, retracción del pene con «hundimiento» de éste, edad a la que se circuncidó, método de la circuncisión, hallazgos preoperatorios en cuanto a longitud y apariencia del pene y longitud final. En cuatro casos se obtuvo el injerto de la región inguinal, y en uno solo se obtuvo del muslo. Se utilizó el nomograma de longitud normal en hombres de acuerdo a la edad, según Griffin (1992). Resultados: Un total de 23 pacientes tenían el diagnóstico de pene incluido. Doce secundarios a circuncisión. De estos últimos, a cinco se les realizó zetoplastía y se les colocó un injerto de espesor total como parte del tratamiento. La edad promedio fue de 11.6 años. La circuncisión se practicó en la etapa de recién nacido en tres pacientes, con campana de plástico (plastibell). En un caso se le practicó al año de edad, y a otro se le realizaron dos procedimientos, a los siete y ocho años. El seguimiento fue de uno a 14 años. La longitud inicial era de apenas un pene visible, y se tuvo un resultado final en longitud de 12 cm +-2DS, que correspondió a la esperada para la edad, con aspecto final satisfactorio para el paciente. Se observaron cambios en la autoestima, mayor participación en actividades de grupo y satisfacción familiar. Discusión: La circuncisión, procedimiento frecuente para el cirujano pediatra, con controversia por años en sus indicaciones, no está exenta de complicaciones (estenosis de meato, infección, hematoma, amputación de pene, pene atrapado, entre otras) que suceden por el desconocimiento embriológico y fisiológico del prepucio. Las repercusiones para el paciente son físicas y psicológicas, llegando a alterar a los padres por igual. Existen diferentes técnicas quirúrgicas para reparar circuncisiones complicadas. El uso de injertos es una alternativa de gran utilidad, con excelentes resultados funcionales y estéticos. La expansión tisular como tratamiento quirúrgico de elección en el manejo del nevo piloso pigmentado gigante en cara. Presentación de un caso. Fernando Rivera Malpica, Beatriz Irene Colín Chávez, José Velázquez Ortega, Jaime Zaldívar Cervera. Institución: Hospital General Centro Médico La Raza, IMSS, México, D.F. Introducción: El nevo piloso pigmentado gigante es una malformación congénita rara que presenta un reto importante de tratamiento dependiendo del sitio de presentación y de la extensión del mismo. Su presentación facial aumenta la complejidad en el manejo si tomamos en cuenta que las indicaciones específicas de la resección están enfocadas a valorar los tres aspectos de mayor relevancia: el riesgo de transformación maligna, los mejores resultados estéticos y la menor probabilidad de secuelas. El propósito de la presenta113

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ción de este caso es mostrar los resultados que obtuvimos en un niño con la aplicación de expansores tisulares para la corrección del nevo piloso gigante en cara. Presentación del caso: Preescolar masculino de tres años de edad que ingresa a nuestro servicio enviado de su Hospital General de Zona con el diagnóstico de nevo piloso gigante facial en hemicara izquierda. Se programa la primer cirugía en noviembre de 1999, la cual consistió en la colocación de dos expansores tisulares de forma rectangular y semilunar, colocados, respectivamente, uno en región frontal derecha y otro en la superficie lateral izquierda del cuello, de 100 cc cada uno. Con ellos se efectúa una expansión tisular lenta, instalándose 10 cc diarios: 5 cc por la mañana y 5 cc por la noche. Se somete al paciente a cirugía un día posterior a completarse la expansión, realizándose resección de una tercera parte del nevo con subsecuente avance de colgajos de piel obtenidos de la expansión de las regiones mencionadas. Dicho procedimiento se repitió en dos ocasiones más, con lo que se logró la resección en aproximadamente un 80% del total del nevo. El 20% restante correspondía a la región periorbitaria. Se aprecia pseudoptosis ciliar secundaria, por lo que se programa para un cuarto evento quirúrgico, que consistió en la realización de plastía ciliar con exéresis de nevo subciliar y colocación de injerto cutáneo. Discusión: La problemática principal en el tratamiento del nevo piloso gigante radica en que una parte de éstos pueden llegar a involucrar extensas áreas corporales de difícil resección, dada por las secuelas que pueda condicionar este procedimiento. Esto se observa en la región facial, en donde las secuelas pueden ir desde alteraciones estéticas, hasta funcionales, por lo que se hace necesaria la utilización de expansores tisulares para su manejo, tomando en cuenta las ventajas que nos proporciona dicho recurso, como la formación de piel de iguales características que la que circunda a la lesión, formación de cicatrices lineales y menor riesgo de alteraciones funcionales por retracción cicatrizal. Todo lo anterior redunda en una mejor apariencia estética. Reconstrucción de la pared anterolateral del abdomen mediante expansión tisular tisular.. José Antonio León Pérez, Ruth Palafox Sánchez, Faustino Gálvez Pérez, Manuel Mondragón Domínguez. Institución: Instituto Nacional de Pediatría, México, D.F. Introducción: Existen varios pacientes que presentan deformidad del abdomen secundaria a múltiples procedimientos, por complicaciones de invaginación intestinal, perforación intestinal por salmonela, apendicitis perforada o trauma abdominal, entre otros. Estos pacientes, si son del sexo femenino, presentan mayores problemas en cuanto a autoestima, ya que tienen alterado su comportamiento en las relaciones interpersonales y presentan problemas psicológicos que no permiten su adecuada adaptación al entorno. 114

Anteriormente, su tratamiento era la revisión secundaria de las cicatrices, disminuyendo su apariencia pero no desapareciéndolas. El presente trabajo propone borrar todas las cicatrices abdominales, dejando solamente una cicatriz tipo pfannistil extendida que se puede ocultar muy fácilmente con una pequeña prenda íntima o traje de baño, mediante la expansión tisular, que es un proceso que se observa en el crecimiento y desarrollo del ser humano: la superficie cutánea se incrementa como respuesta al estímulo del crecimiento de estructuras por debajo de ella. En 1976, Radovan describe el procedimiento de la expansión tisular controlada mediante un implante de silicón, el cual esta compuesto del expansor propiamente dicho, que se coloca por debajo de la piel sana adyacente a un defecto o cicatriz importante por resecar, y una válvula por la cual se inyecta líquido que pasa a través de un tubo interconector. Éste incrementa su dimensión, haciendo que la piel crezca en forma progresiva y paulatina hasta lograr el tamaño adecuado para la reconstrucción por realizar. Se reseca el defecto o cicatrices y se avanza el colgajo expandido, logrando una reconstrucción insuperable por otros procedimientos. Material y métodos: Se operaron doce pacientes, diez del sexo femenino y dos del sexo masculino, con secuelas de múltiples complicaciones de cirugía abdominal, a los cuales se les colocó un expansor tisular por debajo de la piel supraumbilical de 10x18 cm de ancho por 12x22 cm de largo. Cada siete días se procede a realizar la expansión tisular, completándola en promedio a las doce semanas, para finalmente resecar la totalidad de las cicatrices deformantes y descender el colgajo de piel abdominal supraumbilical, suturarlo y dejar una incisión tipo pfannistil extendida. La cicatriz umbilical se exterioriza en situación anatómica. Conclusión y discusión: La expansión tisular fue bien tolerada por todos los pacientes. En un paciente se presentó un seroma, el cual fue drenado sin ninguna complicación subsecuente. En todos se logró un excelente resultado. Con este nuevo método se obtuvieron resultados satisfactorios y existió un cambio de actitud positivo en todos nuestros pacientes, mejorando su calidad de vida. Ventajas del bisturí armónico en la amigdalectomía: Reporte preliminar preliminar.. Lourdes Carvajal Figueroa, Carlos García Hernández, Héctor Vera García, Juan José Huitrón, Angel Guzmán Sotelo. Institución: Hospital Infantil Privado, México, D.F. Introducción: La amigdalectomía es una de las cirugías que con mayor frecuencia realizamos. Aunque pudiera considerarse como un procedimiento menor, siempre existe el riesgo a la hemorragia y la incomodidad del dolor postoperatorio, que no permite al paciente una adecuada recuperación hasta que transcurren más de siete días. Se estima que durante una cirugía tradicional puede existir una pérdida sanguínea de hasta 400 ml, con un decremento proporcioRevista Mexicana de Cirugía Pediátrica

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nal en el nivel de hemoglobina de 2.3 grs. Para evitar lo anterior se utilizan múltiples métodos, que desafortunadamente no controlan el sangrado o, si lo hacen, producen un grado de lesión importante debido a las temperaturas de funcionamiento y profundidad de la quemadura, que da como resultado mayor dolor en el postoperatorio e incrementa el riesgo de sangrado tardío. El bisturí armónico es un instrumento que por su principio de funcionamiento permite el control de la hemorragia con una menor lesión de los tejidos. Éste ha demostrado sus bondades en múltiples procedimientos, por lo que decidimos su aplicación para la amigdalectomía. Objetivo: Presentar el reporte preliminar acerca de la utilidad del bisturí armónico en la amigdalectomía, y compararlo con la técnica convencional en términos de hemorragia y recuperación postoperatoria. Material y métodos: Haciendo un estudio prospectivo, aleatorio y longitudinal se realizó un corte transversal en donde se incluyeron los pacientes pediátricos que requerían amigdalectomía, mayores de tres años de edad, sin enfermedad concomitante y con pruebas de coagulación normales. Se dividieron en dos grupos: el Grupo I, conformado por pacientes operados con técnica convencional con disector amigdalotomo, coagulación bipolar o catgut crómico, y el Grupo II, en cuyos integrantes se practicó técnica con bisturí armónico. Se analizaron las variables de edad, indicación quirúrgica, peso del paciente, volumen sanguíneo, sangrado transoperatorio, tiempo quirúrgico, dolor postquirúrgico, aceptación de la vía oral y presencia de sangrado tardío. Resultados: Se trataron diez pacientes durante los meses de marzo y abril. En el Grupo I, la edad media fue de 5.3 años, y en el Grupo II fue de 4.8. El peso promedio en el Grupo I fue de 18.5 kg, y en el II de 16.4 kg. En el primer grupo, las indicaciones fueron enfermedad recurrente en cuatro y ser portador de Estreptococo en uno. En el Grupo II: enfermedad recurrente en cuatro y antecedente de absceso periamigdalino en uno. La pérdida sanguínea transoperatoria en el Grupo I fue de 294 ml en promedio, mientras que en el Grupo II fue de 9 ml. El tiempo quirúrgico promedio fue de 30 minutos con la técnica convencional, en tanto que con el bisturí armónico fue de 22. En el Grupo I, el control del dolor requirió el uso de Acetaminofén combinado con Ketorolaco, en tanto que en el Grupo II, el Acetaminofén fue el único analgésico requerido. La aceptación de la vía oral fue inmediata en el Grupo II, a diferencia del Grupo I, que rechazó el alimento en las primeras 12 hrs. En ninguno de nuestros pacientes se presentó sangrado tardío. Discusión: Lo que se persigue al practicar una amigdalectomía es evitar el sangrado y el dolor postoperatorio que incapacita a los pacientes. Los diferentes métodos de hemostasia que existen actualmente tienen la desventaja de lesionar los tejidos y, por lo tanto, incrementar el dolor postoperatorio, además de presentar un sangrado transoperatorio Vol. 9, No. 2, 2002

significativo, como ha sucedido hasta el momento en los pacientes operados en este estudio con la técnica tradicional. El bisturí armónico, al emplear ultrasonido de alta frecuencia, permite disecar y realizar hemostasia al mismo tiempo, minimizando el sangrado transoperatorio y permitiendo una recuperación más rápida en los pacientes por la poca lesión que produce. Conclusión: Hasta el momento, la amigdalectomía con bisturí armónico parece ser un método seguro y fácilmente reproducible que permite el control absoluto del sangrado, combinado con una rápida recuperación de los pacientes. ¿Conoce al cirujano pediatra? Juan Ignacio Velázquez Peña. Víctor E. Romero Montes, Guillermo González Romero, Jaime A. Olvera Durán, Jorge Enrique Sámano Pozos. Institución: Hospital Regional Lic. Adolfo López Mateos, ISSSTE, México, D.F. Objetivo: Investigar la penetración del Cirujano Pediatra en la población general. Introducción: La Cirugía Pediátrica se inicia en nuestro país en el año de 1943, cuando se nombra al Dr. Jesús Lozoya Solís primer residente de cirugía del Hospital Infantil de México y al Dr. Felipe Cacho como residente ayudante, quedando desde ese entonces establecida como una especialidad. Es hasta el año de 1957 cuando, ante la necesidad de agrupar a los Cirujanos Pediatras existentes en nuestro país, se funda la Sociedad Mexicana de Cirugía Pediátrica, siendo su primer presidente el Dr. Carlos Sariñana Natera, quedando constituida como Sociedad Civil. El 3 de septiembre de 1976 queda constituido el Consejo Mexicano de Cirugía Pediátrica, y el 26 de Noviembre del mismo año es oficialmente reconocido por la Academia Nacional de Medicina. Siendo una especialidad relativamente joven, consideramos que la difusión hacia la población general no ha sido suficiente, por lo que decidimos investigar al respecto. Material y métodos: Se aplicaron una serie de encuestas a la población general, directas, con respuestas preestablecidas. Primero se interrogó sobre si «conoce de la existencia de un médico que se especializa en la cirugía de niños». Para investigar si se conoce el campo de acción, se tomaron en cuenta los diagnósticos clínicos que más comúnmente son valorados por la especialidad de Cirugía Pediátrica, entre los cuales podemos mencionar: adenoamigdalitis, infección de vías urinarias, labio y paladar hendido, enfermedad de reflujo gastroesofágico, apendicitis, alteraciones de los órganos sexuales femeninos, hernia inguinal, fimosis y parafimosis, criptorquidia, tumoraciones en tórax y litiasis renal. Se aplicaron un total de 2,500 encuestas a la población asistente a las instituciones de salud (IMSS, ISSSTE, SSA). Se llevaron a cabo en una ciudad de provincia (2000) y en la ciudad de México (500). Dentro de las respuestas preestablecidas, se tomaron en cuenta las especialidades que, además de la Cirugía Pediátrica, manejan estos diagnósticos 115

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como son: Cirugía General, Otorrinolaringología, Urología, Pediatría Médica, Ginecología, Oncología, Cirugía Plástica y Gastroenterología. Resultados: Dentro de los resultados vertidos por la encuesta nos encontramos que un 71.2% (1,799) desconoce la existencia del Cirujano Pediatra y que sólo un 28.8% (721) lo conoce. En provincia es conocido sólo por un 21% de los encuestados, a diferencia de la capital, en donde es conocido por un 60% de la población encuestada. Una observación importante es que en el caso de un padecimiento como la «apendicitis», un 65.7% de la población encuestada (1,643) prefiere la valoración por el Cirujano General, en comparación con un 34.3% (857) que prefieren al Cirujano Pediatra. En cuanto a la «circuncisión», un 72.6% (1,815) prefieren que sea realizada por otros especialistas (Cirujano General, Pediatra y Ginecólogo), y sólo un 27.4% (685) prefieren que sea efectuada por el Cirujano Pediatra. Discusión: Dentro de todos los resultados, encontramos que la especialidad de Cirugía Pediátrica es poco conocida por la población general, ya que sólo un poco más de la cuarta parte refiere que sabe de su existencia, pero además es preocupante que este pequeño porcentaje refiere desconocer de manera adecuada su campo de acción y que sólo en casos especiales aceptaría la valoración por el Cirujano Pediatra. Conclusiones: 1) La especialidad de Cirugía Pediátrica, así como su campo de acción, son desconocidos por la gran mayoría de la población general. 2) Existe falta de difusión de la especialidad en ciudades de provincia, e incluso en la ciudad de México. 3) Lo anterior ha ocasionado que los niños sigan siendo manejados por otras especialidades, que muchas de las veces desconocen el manejo pre y postquirúrgico de este tipo de pacientes. 4) Debemos incrementar la difusión de la Cirugía Pediátrica en nuestros diferentes sitios de acción. Análisis del número y distribución de cirujanos pediatras en México. Nicolás Martín del Campo M., Gerardo Oroz, Luis Mario Villafaña Guiza. Institución: Hospital Ángeles del Pedregal, México, D.F. Introducción: En México, la cirugía pediátrica debe entrar en una fase de revaloración, ya que los programas de entrenamiento actuales están constituidos para resolver la necesidad de mano de obra barata y sin compromiso laboral por parte de las instituciones a corto y a largo plazo. Además, escasos programas incluyen cursos de actualización teórico práctico en los procedimientos quirúrgicos poco frecuentes y de alta calidad en técnica quirúrgica, como los necesarios para corregir la atresia de esófago, la enfermedad de Hirschsprung, malformaciones anorrectales complejas, etc. Como veremos en este trabajo, el propósito fue analizar el número y distribución de los médicos egresados de los programa de entrenamiento de cirugía pediátrica en los últimos años. Resultados: Los resultados encontrados son impactantes, ya 116

que los programas de entrenamiento saturaron el mercado. Como ejemplo tenemos el D.F., el cual cuenta con 226 cirujanos registrados en la sociedad, para una población de 8,591,309 habitantes, con una necesidad ideal de 28.6 cirujanos, por lo que el excedente resulta claro. Otro ejemplo es el estado de México, con una población de 13,083,359 habitantes y 52 cirujanos registrados, con un estimado ideal de 43. En Baja California se tienen registrados 28 cirujanos para una población de 2,487,700, siendo el número ideal de 8.2. En Puebla, el censo registra 5,070,346 habitantes, con un número de 25 cirujanos pediatras registrados, debiendo tener como ideal 16.9. En Guanajuato se tiene una población de 4,656,761 habitantes y 28 cirujanos pediatras, con un ideal de 15.5. En Sinaloa se tiene una población de 2,534,835 habitantes y 20 cirujanos registrados, con un número ideal de 8.44. Michoacán, con una población de 3,979,177 y un número ideal de cirujanos pediatras de 13.2, tiene un número real de 29. Lo mismo se encuentra en los estados restantes, exceptuando Hidalgo y Zacatecas, en donde la relación aún se mantiene invertida. Discusión: Todos los cálculos anteriores están basados en indicadores establecidos en el IMSS, los cuales determinan que los requerimientos de la población en México son de un cirujano x 300,000 habitantes, por lo que el número actual rebasa las necesidades de la población. Esto da como resultado la falta de intervenciones quirúrgicas complejas para los médicos entrenados en cirugía pediátrica, además de la subutilización del personal altamente calificado. Sin analizar o considerar estos datos, se siguen preparando residentes cada año sin ningún control, a pesar de saber que no tendrán ofertas de trabajo al egresar. Además, paradójicamente, se observa un retardo en la recepción de recién nacidos con malformaciones complejas, rechazo y acumulación de pacientes con padecimientos de cirugía electiva y dificultades para la solución inmediata de pacientes con problemas de solución urgente, por lo que valdría la pena preguntarnos hacia dónde queremos ir y qué es lo que nos pasará en el futuro. Reconstrucción del pabellón auricular auricular.. Armazón tallado con el séptimo cartílago costal. Alfonso Vega Rodríguez, J. Alfredo Salazar Aguilar, Gustavo Hernández Aguilar, José Velázquez Ortega, Jaime A. Zaldívar Cervera. Institución: Hospital General Centro Médico La Raza, IMSS, México, D.F. Introducción: La creación de un pabellón auricular para corregir la microtia con resultados cercanos a la apariencia normal, ha sido siempre una incertidumbre en sus resultados, muy difícil de reproducir, que con frecuencia produce desconsuelo en el cirujano. Material y métodos: De enero de 1991 a diciembre de 1999, en el Hospital CMN La Raza, se trataron 34 pacientes con microtia, entre los seis y trece años de edad. El número de procedimientos quirúrgicos requeriRevista Mexicana de Cirugía Pediátrica

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dos fueron dos tiempos básicos y el tercero de retoque. Se practica rotación y colocación del lóbulo en su sitio como primer tiempo, y por estas heridas se despega cuidadosamente la piel hasta lograr un espacio suficiente que reciba al armazón. Se aplica presión negativa por 72 hrs para que la piel se adhiera al contorno cartilaginoso. Seis meses después se separa la neooreja, colocando injerto de piel total tomado de la ingle para formar el ángulo aurículo-cefálico. Resultados: De los 34 pacientes con microtia sometidos a reconstrucción auricular, 24 (70%) fueron niñas y 10 (30%) niños. Se realizaron 23 (68%) unilaterales y once bilaterales (32%), 74% (25) del lado derecho y 26% (9) del lado izquierdo. A todos se les realizaron los tres tiempos quirúrgicos con éxito en la formación de pabellón auricular. Cinco de ellos presentaron infección leve, mejorando con el manejo antimicrobiano y con curación. No se presentaron casos de rechazo. Discusión: Desde principios del siglo pasado, ya en 1907, Ombredame recomendó el uso del cartílago costal, pero fue Tanzer R.C., en 1959, quien presentó resultados muy superiores a los publicados anteriormente. En la actualidad, las técnicas de Burt Brent, Kareaki Matsumoto e Hiroyasu Nakai crean pabellones auriculares estéticos usando los cartílagos costales sexto, séptimo y octavo. Nosotros evaluamos la utilización del cartílago de la séptima costilla, el cual es tallado con un instrumento especial que permite aprovechar todo el tejido formado, incluso la cruz de helix, el antitrago y la porción más alta de la pared posterior de la concha. Encontramos que disminuye el número de uniones, limitando el cuerpo extraño que deja la sutura que produce granulomas, disminuye el tiempo operatorio, y deja una cicatriz en tórax pequeña, completamente estética. Cosméticamente, los pabellones logrados con esta técnica se pueden considerar como de apariencia natural. Evaluación clínica y funcional a largo plazo de pacientes operados de sustitución de esófago por colon. Miguel Vargas Gómez, Sagols Méndez G., Jaime Ramírez Mayans, Jorge Cervantes, N. Mata Rivera Institución: Instituto Nacional de Pediatría, México, D.F. Introducción: Desde hace varias décadas se ha utilizado el colon para la sustitución del esófago en niños, primordialmente en problemas congénitos y adquiridos (estenosis secundaria a cáusticos y enfermedad por reflujo gastroesofágico). El objetivo primordial es evaluar este tipo de pacientes a largo plazo, tanto con parámetros clínicos como de gabinete, para tener información objetiva del resultado final. Material y métodos: Se revisaron los expedientes clínicos de pacientes operados de sustitución de esófago por colon con diferentes vías de abordaje, en el periodo comprendido de 1985 a 1996. Los criterios de selección ueron tiempo de evolución postoperatoria de más de cinco años, evaluación clínica de disfagia, regurgitación, rumiación, tos persistente, halitosis y Vol. 9, No. 2, 2002

estado nutricional. De los estudios de gabinete se tomaron en cuenta el estudio radiológico con medio de contraste, la determinación intracolónica continua del pH por 24 horas (DICpH), manometría y endoscopía con toma de biopsia del colon interpuesto. Resultados: De los 14 pacientes estudiados, diez fueron del sexo femenino. El motivo de la intervención quirúrgica fue atresia de esófago en siete, estenosis esofágica secundaria a ingestión de cáusticos en cuatro y estenosis como complicación de reflujo gastroesofágico en tres. El tiempo promedio de evolución postoperatoria para la evaluación fue de siete años ocho meses. El colon interpuesto quedó alojado en posición ortotópica al esófago en once pacientes, en posición retroesternal en dos, e intratorácico en uno. A 13/14 se les practicó mecanismo antirreflujo. Se reportó disfagia a sólidos en siete pacientes, regurgitación en cuatro, tos persistente en tres, así como rumiación y haliatosis en dos. Seis tuvieron desnutrición, tres de primer grado y tres de segundo grado. Cuatro pacientes presentaron reflujo gastrocólico en el estudio radiológico con medio de contraste, y siete presentaron datos indirectos de retardo en el vaciamiento hacia el estómago. La DICpH fue positiva a reflujo gastrocolónico en cuatro. La manometría demostró ausencia de peristaltimos en todos los casos. La endoscopía mostró inflamación de la mucosa colónica en ocho, confirmándose en cinco con la biopsia. Ninguno de éstos presentó cambios metaplásicos. Discusión: Los pacientes que presentaron disfagia sólo fue a sólidos, sin tener repercusión en el estado nutricional en un porcentaje similar a otras publicaciones, Esto se explica por la falta de peristaltismo propulso propio del colon interpuesto, lo cual se documentó con la manometría. De igual forma, la presencia de reflujo gastrocolónico en 28% de los pacientes ha sido informada en otras series. El balance general de los pacientes tratados hasta el momento y evaluados a largo plazo (siete años ocho meses promedio), nos confirma que la sustitución del esófago por colon tiene un buen pronóstico. Efecto del ácido hialurónico sobre la cicatrización de la tráquea. Estudio experimental. J. Adelfo Santos Cordero, Rogelio Jasso Victoria, Refugio Mora Fol, Raúl Olmos Zúñiga, Avelina Sotres Vega, Leopoldo M. Torres Contreras. Institución: Hospital Central Sur de Alta Especialidad, PEMEX, México, D.F. Introducción: Desde los trabajos en cirugía fetal se notó que el sanamiento de las heridas sucedía por regeneración en vez de sustitución de tejido (cicatrización). Se identificó al ácido hialurónico, un glucosaminglucano de alto peso molecular, como el modulador de la inflamación, migración de fibroblastos y formación de colágena, responsable de que no se forme cicatriz. En la última década, estas cualidades han sido ya de uso clínico en ortopedia y reumatología, cirugía plástica, ginecología y otorrinolaringología. En nuestro me117

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dio, tres trabajos experimentales con el uso de ácido hialurónico relacionados con la formación de adherencias postoperatorias, cicatrización del esófago lesionado por cáustico y cicatrización en la anastomosis de uretra, demostraron formación de bridas laxas y cicatrización con menor grado de estenosis debido a una menor inflamación, menor migración de fibroblastos y condensación homogénea de colágena. De estas cualidades puede beneficiarse la anastomosis de tráquea, donde ocurre un 20% de reestenosis posquirúrgica con reducción de la luz de 10 a 40%, sobretodo considerando que la frecuencia de cirugía traqueal en la edad pediátrica esta aumentando, tanto por la patología traqueal congénita como por la estenosis postintubación comúnmente vista en las UCI pediátricas. Material y métodos: Se utilizaron doce perros mestizos sanos. Al Grupo I (n=6) se le realizó resección de tres anillos traqueales, traqueoplastía convencional y aplicación de ácido hialurónico. Al Grupo II (n=6) se le realizó resección de tres anillos traqueales, traqueoplastía y aplicación de solución salina. Al completar seis dosis de medicamento o solución salina aplicadas mediante traqueoscopía, se obtuvo el segmento de tráquea anastomosada para análisis morfológico y bioquímico. Resultados: El análisis macroscópico de la anastomosis traqueal mediante traqueoscopía seriada valoró el grado de inflamación (leve, moderada y severa) y el porcentaje de estenosis según la clasificación de Cotton. El microscópico incluyó el análisis morfológico (conteo de fibroblastos y células inflamatorias) y bioquímico (cantidad de colágena por gramo de tejido traqueal). Al sumar los resultados de cada grupo, es evidente una menor reacción de cicatrización en el lote número 1. En el grupo control se apreció la presencia de seroma en 50% de los casos, con estenosis del 10 al 20% . El control endoscópico mostró reacción inflamatoria intensa que redujo a la semana. En cambio, en el grupo que recibió ácido hialurónico, la presencia de seromas es de 16.6%, la estenosis es del 5 al 8% y la reacción inflamatoria evaluada mediante endoscopía es menor. Discusión: Este estudio muestra la utilidad del ácido hialurónico en la reducción de la intensidad de la inflamación y el porcentaje de la anastomosis, como se comprobó bajo toracoscopía. La cuenta de fibroblastos y células inflamatorias es menor y la colágena está mejor distribuida. Con esto, la cicatriz es laxa y con menor cantidad de fibrosis. Uso de melatonina exógena en el manejo de las quemaduras esofágicas por cáusticos. Estudio experimental. Ma. Teresa Cano Rodríguez, Francisco Larios Arceo, Sergio Rodríguez Reynoso, Genaro Gabriel Ortiz, Eliseo Portilla de Buen. Institución: Hospital de Pediatría Centro Médico de Occidente, IMSS, Guadalajara, Jal. Introducción: Las quemaduras esofágicas por cáusticos (QEC) representan un problema de salud pública en nuestro medio. La gravedad es variable y la secuela más importante 118

es la estenosis esofágica, pero puede ser causa de muerte. Entre los mecanismos de lesión propuestos recientemente se ha establecido la participación de los radicales libres de oxígeno (ROS), que provocan lesión de biomembranas por el fenómeno de lipoperoxidación (LPO). La melatonina, u hormona pineal, ha demostrado ser un potente depurador de ROS, con nula toxicidad, rápida absorción y facilidad para ingresar a través de todas las barreras morfológicas en los compartimentos subcelulares, así como estimular la actividad de la glutation peroxidasa (GPx) importante enzima del sistema endógeno antioxidante. Objetivo: Establecer el efecto de la melatonina en la lesión cáustica del esófago y la mediación en este efecto de la enzima GPx. Material y métodos: Se trata de un estudio experimental en conejos de raza Nueva Zelanda Blancos (n=30), machos, con peso de 1.8 a 2.5 kg, criados y manejados bajo condiciones de bioterio y con ciclos luz/obscuridad de 12/12 hrs. Los animales fueron divididos para su estudio en cinco grupos de seis animales cada uno: Grupo I o cirugía simulada; Grupo II, control, sometidos a quemadura con la administración de 1 ml de solución salina al 0.9% (placebo); Grupo III, con esteroides, sometidos a quemadura y a administración de 30mg/kg IV de hidrocortisona; Grupo IV, con melatonina, sometidos a quemadura y la administración de melatonina (10mg/kg de peso) IV. Grupo V, con esteroides y melatonina, sometidos a quemadura y la administración de hidrocortisona+melatonina. El placebo, la hidrocortisona y la melatonina se administraron inmediatamente después de la quemadura esofágica. La quemadura esofágica fue realizada con la aplicación de un ml de hidróxido de sodio al 3.2% en el tercio inferior del esófago a través de una cánula oroesofágica. La determinación de las variables se realizó 60 minutos después de la aplicación de la quemadura. Las variables dependientes fueron: Productos de lipoperoxidación (Malonaldehído y 4-hidroxialquenos) y glutation peroxidasa (GPx). Los resultados son expresados en media +ESM y se utilizó la prueba T de Student y ANOVA para el análisis estadístico. Resultados: Los grupos II, III, IV y V presentaron niveles de LPO de 2.7+0.4, 2.4+0.1, 2.5+0.1 y 1.9+0.1 nM/mg de proteína, respectivamente, los cuales fueron mayores que los del grupo I (0.58+0.007), con p<0.01. Los niveles del grupo V fueron menores que los del grupo II, con p< 0.05. Todos los grupos presentaron incremento en la actividad de la GPx con relación al grupo I (p<0.001), cuyos valores fueron de 0.02+0.0003 mM NADPH oxidado/mg/min. El grupo IV presentó valores de 0.065+0.001, los cuales fueron mayores estadísticamente (p<0.05) que el grupo II (0.058 +0.002). Conclusiones: 1) Los ROS se encuentran implicados en la lesión esofágica por cáusticos. 2) La QEC es un estímulo capaz de incrementar la actividad del sistema antioxidante endógeno de la GPx per se. 3) La melatonina en combinación con los esteroides disminuye la lipoRevista Mexicana de Cirugía Pediátrica

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peroxidación de biomembranas en la etapa aguda, e incrementa la actividad del sistema antioxidante endógeno de la GPx. Quilotórax bilateral. Complicación de cirugía cardiaca de solución difícil. Pedro Salvador Jiménez Urueta, J. Jorge Alberto Benavides Sánchez, J. Adelfo Santos Cordero. Institución: Centro Médico Nacional 20 de Noviembre, ISSSTE, Mexico, D.F. Introducción: El quilotórax bilateral es una entidad médico-quirúrgica poco frecuente. Se asocia a tumores, trauma y cirugía de corazón. Representa un 0.5% de las complicaciones en cirugía cardiovascular. El diagnóstico se basa en las características físico-químicas del derrame y no es difícil si se tienen en cuenta los antecedentes del paciente. Un 70 a 80% de los casos se resuelve con tratamiento conservador que incluye ayuno y nutrición parenteral. El tratamiento quirúrgico convencional consiste en la ligadura de las ramas tributarias del conducto torácico y del tronco principal por arriba y abajo de la fuga. El quilotórax bilateral es extremadamente raro y de manejo quirúrgico difícil. Se presenta el primer caso de quilotórax bilateral en el servicio. Presentación del caso: Femenino de 4 años. Antecedente de cirugía cardiovascular (Glenn bidirecccional) por ventrículo único con doble entrada y estenosis del infundíbulo pulmonar. Inicia padecimiento al quinto día postoperatorio con dificultad respiratoria leve a moderada. A la exploración física: taquicardia, aleteo nasal leve y tiros intercostales. Campos pulmonares con hipoventilación bilateral con predominio izquierdo. Radiografía de tórax con derrame pleural izquierdo. Se realiza punción pleural y se diagnostica quilotórax. Se procede a manejo con antibióticos, ayuno y nutrición parenteral durante tres semanas, sin mejoría. Se realiza toracotomía con disección linfática desde el tercio inferior del esófago hasta el cayado aórtico con ligadura del conducto torácico. En el primer día de postoperatorio presenta derrame pleural contralateral. Se coloca sello de agua y se diagnostica quilotórax derecho. Se procede a manejo durante tres semanas con antibióticos, nutrición peranteral y ayuno. No se logra resolución, por lo cual se procede a toracotomía derecha con disección de conductos linfáticos desde el hiato aórtico hasta el cayado, ligándose un segundo tronco del conducto torácico y pleurodesis con isodine. La evolución posterior es satisfactoria con disminución del drenaje en forma paulatina y retiro de sellos. Actualmente, a un año de seguimiento, se encuentra asintomática. Discusión: El quilotórax se presenta en forma infrecuente en los procedimientos cardiovasculares, más raro cuando es bilateral. Es probable que se deba a una variante anatómica del conducto linfático, con dos troncos principales que nacen a nivel del hiato aórtico. El tratamiento estándar de inicio es médico. El tratamiento quirúrgico se indica cuando no Vol. 9, No. 2, 2002

hay respuesta al tratamiento médico después de dos a tres semanas de iniciado éste. Es una indicación clara de ligadura del conducto torácico, si se tiene en cuenta que el aumento de la presión en la vena cava inferior en los pacientes con cardiopatías congénitas pueden hacer fracasar otros procedimientos de derivación, como los pleuroperitoneales. La resolución final del problema puede no ser fácil, como en el presente caso.

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Información para autores La Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica es la Revista Oficial de la Sociedad Mexicana de Cirugía Pediátrica, del Colegio Mexicano de Cirugía Pediátrica y del Consejo Mexicano de Cirugía Pediátrica y, por ello, el órgano de expresión de todas sus actividades. 1. La Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica acepta para su publicación trabajos referentes a la cirugía pediátrica y ciencias afines. La revista publica Artículos originales, Casos clínicos, Temas de revisión y Cartas al editor, tanto en español como en inglés. Los trabajos deben elaborarse siguiendo las recomendaciones del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas (N Engl J Med 1999; 336: 309-15). 2 . Los trabajos que se envíen deberán ser inéditos. La Sociedad Mexicana de Cirugía Pediátrica se reserva todos los derechos de programación, impresión o reproducción (copyright) total o parcial del material que reciba, dando en todo caso el crédito correspondiente a los autores. Se reserva también el derecho de realizar cambios o introducir modificaciones en el estudio en aras de su mejor comprensión, sin que ello derive en un cambio de su contenido. 3. Los trabajos remitidos deberán ser redactados a doble espacio, en un solo lado de una hoja blanca tamaño carta, dejando márgenes de 2.5 cm. Las páginas deberán ser numeradas consecutivamente, iniciando con la página inicial. El número debe anotarse en la parte inferior derecha de cada página, y en la parte superior derecha deberá anotarse el apellido del autor principal. Los trabajos deberán remitirse por triplicado (un original y dos copias), incluyendo cuadros y figuras. Los autores deben conservar copia de todo el material enviado. Deberán enviar el manuscrito capturado electrónicamente en un disco flexible de 3.5". 4. Página inicial. Incluirá lo siguiente: Título del trabajo. Nombre o nombres de los autores en el orden en que deberán figurar en la publicación. Deberá utilizarse guión entre los apellidos paterno y materno, si se indican ambos. Lugar de trabajo de los autores. Nombre y dirección del autor a quien pueden enviarse las solicitudes de sobretiros, antecedidos por la frase: Solicitud de sobretiros. Cualquier apoyo o subsidio que requiera agradecimiento. 5. Resumen en español y palabras clave. En la segunda página se incluirá un resumen de 150 palabras como máximo en artículos no estructurados. En artículos estructurados de más de diez páginas (editadas), será de 250 palabras. Los resúmenes de trabajos originales deberán tener las siguientes secciones indicadas por subtítulos: Introducción, Material y métodos, Resultados y Discusión. Los resúmenes de la descripción de casos clínicos deberán tener las siguientes secciones indicadas por subtítulos: Introducción, Caso(s) clínico(s) y Discusión. Los resúmenes de trabajos de revisión podrán tener subtítulos de acuerdo a la presentación y desarrollo del artículo. Al final del resumen se anotarán de tres a diez palabras o frases que serán utilizadas para elaborar el índice alfabético de temas de la Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica, el cual aparece en el último número del año. Para la selección de las

palabras o frases clave recomendamos consultar la publicación del Index Medicus titulada Medical Subject Headings, la cual aparece cada año, conjuntamente con el número de enero (January) del Index Medicus. 6. Resumen en ingles. Deberá enviarse la traducción correcta al inglés del resumen en español incluido en la segunda página, incluyendo el título del trabajo y las palabras o frases clave. 7. Agradecimientos. Deberá enviarse el permiso escrito de las personas que serán citadas por su nombre en esta sección. 8. TTexto. exto. El texto de los trabajos de investigación clínica o experimental deberá ser dividido en las siguientes secciones: 1.Introducción; 2.-Material y métodos; 3.-Resultados, y 4.-Discusión. Si se trata de uno o más casos clínicos, la secuencia será la siguiente: 1.-Introducción: 2.-Descripción del(los) caso(s) clínico(s), y 3.-Discusión. a.- Introducción: Deberá ser breve, tratando de despertar el interés para leer el resto del artículo, incluir una definición del tema, citar los antecedentes que lo fundamentan y el propósito del trabajo. No deberá incluir información expresada en otras secciones del artículo. Las referencias bibliográficas deberán ser las estrictamente necesarias. b.- Material y métodos: Se deben incluir todos los elementos que permitieron la realización del trabajo, con detalles suficientes para que otros autores puedan repetir el estudio. c.- Resultados: Su descripción debe ser clara, precisa y completa, incluyendo solamente aquellos datos que sean pertinentes al motivo del estudio, presentados en una secuencia lógica, no repitiendo los datos de los cuadros o figuras y remarcando o resumiendo las observaciones importantes. d.- Discusión: Su redacción deberá mantener una secuencia paralela a la descripción de los resultados, destacando los aspectos nuevos e importantes del estudio sin repetir información ya presentada en secciones previas. Se deberá establecer un nexo de las conclusiones con los objetivos, proponiendo nuevas hipótesis cuando esté justificado. 9. Referencias. Las referencias bibliográficas se escribirán a doble espacio en una o más hojas, ordenándolas numéricamente de acuerdo con la secuencia de aparición en el texto. Dentro del texto se identificarán colocando la numeración en superíndice y sin paréntesis. Deberán seguir los siguientes lineamientos: Artículos. a . Deberá indicarse el nombre de todos los autores si son seis o menos; si son más de seis deberá señalarse el nombre de los primeros tres autores y agregar la abreviatura «y col.» para trabajos en español, o «et al.» si son en otro idioma. Al concluir los nombres se usa punto. b . A continuación se escribirá el título completo del artículo, utilizando mayúsculas sólo para la primera letra de la palabra inicial, seguido de un punto. c . Continuará la abreviatura de la revista utilizada en el Index Medicus, sin colocar puntuación después de las siglas de la abreviatura se escribirá el año de la publicación seguido de punto y coma.

d . Deberá indicarse el volumen en números arábigos, seguido de dos puntos. Los números romanos deberán convertirse a números arábigos. e . Por último, se incluirán los números de las páginas inicial y final del artículo, separados por un guión y seguidos de punto final. Mink RB, Pollack MM. Cuidados intensivos pediátricos: reanimación y suspensión de la terapia. Pediatrics (español) 1992; 33: 287-90. Papile L-A, Tyrson JE, Stoll BJ, et al. A multicenter trial of two dexamethasone regimens in ventilator-dependent premature infants. N Engl J Med 1998; 338: 1112-18. Libros y monografías. a . Apellido(s) e inicial(es) del nombre del o de los autores seguido(s) de un punto. b. Título del libro, utilizando mayúsculas sólo para la primera letra de la palabra inicial, seguido de un punto. c. Número de la edición, si no es la primera, seguida de un punto. d . Ciudad en donde fue publicada la obra, seguida de dos puntos; cuando se indica más de un lugar como sede de la editorial, se utiliza el que aparece primero. El nombre de la ciudad puede traducirse al español si se encuentra en otro idioma. e. Nombre de la editorial seguido de coma. f. Año de la publicación, no reimpresión (de la última edición citada, si hay más de una edición), seguido de punto y coma. g. Número del volumen antecedido de la abreviatura «vol» y seguido de dos puntos. h . Número de la página citada, seguida de punto final. Velásquez JL. Redacción del escrito médico. 2ª edición. México: Ediciones Médicas del Hospital Infantil de México, 1998; p.74. Capítulos de libros. a . Apellido(s) e inicial(es) del nombre del o de los autores del capítulo, seguido(s) de un punto. b. Título del capítulo, utilizando mayúsculas sólo para la primera letra de la palabra inicial, seguida de un punto. c. Indicar la palabra «En» seguida de dos puntos. d . Apellido(s) e inicial(es) del nombre del o de los editores del libro seguidos de una coma. e. La palabra «editor» o «editores», según si se trata de un editor o más de uno, seguida de un punto. f. Título del libro, utilizando mayúsculas sólo para la primera letra de la palabra inicial, seguida de punto. g . Número de la edición si no es la primera, seguida de un punto. h. Ciudad en donde fue publicada la obra, seguida de dos puntos; cuando se indica más de un lugar como sede de la editorial, se utiliza el que aparece primero. El nombre de la ciudad puede traducirse al español si se encuentra en otro idioma. i. Nombre de la editorial seguido de coma. No debe abreviarse el nombre de la editorial. j. Año de la publicación, no reimpresión (de la última edición citada, si hay más de una edición), seguido de dos puntos.

k . Número del volumen, antecedido de la abreviatura «vol» y seguido de dos puntos. l. Primera y última páginas del capítulo citado, separadas por un guión. Unanue ER, Dixon FJ. Experimental glomerulonephritis; immunological events and pathogenetic mechanism. En: Dixon FJ, Humpery JH, editors. Advances in immunology. New York: Academic Press; 1969: p.1-18 10. Cuadros. Escribir cada uno en hojas por separado, ordenándolos con números arábigos de acuerdo con su secuencia de aparición en el texto. Los títulos deben ser breves y concisos. No deben remitirse cuadros fotografiados. 11. Figuras. Serán numeradas de acuerdo a su orden de aparición con números arábigos. Las fotografías, dibujos o gráficas no escaneadas deberán presentarse por triplicado. En el dorso de la figura constará la numeración, así como una flecha indicando la parte superior de la misma. 12. Leyendas o pies de figuras. Deberán anotarse en una hoja por separado, numerándolas con el número arábigo que corresponde a la figura. 13. El material gráfico puede enviarse en color o blanco y negro, en diapositiva, en papel brillante o capturado electrónicamente a un mínimo de 200 pixeles por pulgada y un tamaño de diez centímetros. Si se incluye material previamente publicado, deberá acompañarse de la autorización escrita del titular de los derechos de autor. 14. Los manuscritos deberán ser acompañados de una carta del autor responsable de la correspondencia referente al trabajo. En la carta deberá proporcionarse la información siguiente: a ) datos sobre publicación previa de todo o parte del artículo, si se llevó a cabo; b) financiamiento recibido para la realización del estudio o cualquier otra relación económica o laboral de los autores del estudio con empresas o instituciones que puedan verse favorecidas con los resultados del estudio; c ) afirmación de que todos los autores han sido incluidos por haber cumplido plenamente los requisitos de autoría; d) dirección, teléfono e información adicional que se juzgue necesaria, tal como: tipo de artículo enviado (trabajo original, descripción de casos clínicos, revisión de temas) o solicitud de un número mayor de sobretiros que el que proporciona gratuitamente la Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica. 15. Deberá remitirse, asimismo, una carta firmada por todos los autores del artículo, en papel membretado, redactada en la forma siguiente: «Los autores abajo firmantes ceden los derechos de programación, impresión y reproducción parcial o total (copyright) del artículo titulado (insertar título del artículo), al Colegio Mexicano de Cirujanos Pediatras, en el caso de que el trabajo sea publicado en la Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica. «Los autores manifiestan que el artículo es original, que no se encuentra en evaluación para su publicación en otra revista y que no ha sido previamente publicado. «El escrito final ha sido leído por todos los autores, quienes aprueban su contenido».