Volumen viii num 4 by JALIL FALLAD

SOCIEDAD MEXICANA DE CIRUGÍA PEDIÁTRICA 1999-2001

CONSEJO MEXICANO DE CIRUGÍA PEDIÁTRICA 2000-2002

PRESIDENTE

Héctor M. Azuara Fernández

Carlos Castro Medina

VICEPRESIDENTE

Hugo S. Staines Orozco

Leopoldo M. Torres Contreras

SECRETARIO

Edgar Morales Juvera

Mario Navarrete Arellano

TESORERO

Jaime A. Olvera Durán

Francisco G. Cabrera Esquitín

COORDINADOR COMITÉ CIENTÍFICO

VOCALES POR LA SOCIEDAD MEXICANA DE CIRUGÍA PEDIÁTRICA

Victor Andrade Sepúlveda

COMITÉ CIENTÍFICO

Alma Diodorah Gonzalez C. Andres Damián Nava Carrillo Adrián Trujillo Ponce Carlos Calderón Elvir Carlos Dixon Olvera de la R. Carlos Duarte Valencia Carlos Mosqueira Mondragón Carlos Villalpando Alfaro Edmundo Rodriguez Aranda Francisco G. Cabrera Esquitin Gustavo Varela Fascioneto Hermelinda Espinosa J. J. Antonio Ramírez Velasco José Manuel Tovilla Mercado José A. Gutierrez Ureña Jesús Zarco Contreras Luis de la Torre Mondragón Lourdes Carvajal Figueroa Marcos Alberto Artola Minor Mario Díaz Pardo Ricardo Ordorica Flores Reyna Xochitl Martínez Bello Ricardo Villalpando Conchola Sara Cortes Quesada Sol Ma. De la Mora Fernández Víctor Romero Montes

Felipe de J. Domínguez Chávez Mario Díaz Pardo

VOCALES Zona Central Lourdes Carvajal Figueroa

Zona Noroeste Hugo Staines Orozco

Zona Noreste Saúl Sepúlveda Herrera

Zona Centro Jaime Rodríguez Taboada

Zona Occidente Pedro Arenas Arechiga

Zona Oriente José Luis García Valdés

Zona Sureste Mario Alberto Cuesta Vázquez

Coordinador del Comité de Evaluación Carlos García Hernández

REVISTA MEXICANA DE CIRUGÍA PEDIÁTRICA

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EDITOR FUNDADOR

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CONSEJO EDITORIAL

José Alfredo Cortés Cruz Evelia Domínguez Gutiérrez Juan A. de la Fuente E. Rodolfo Franco Vázquez Luis Guzmán de la Garza Jorge E. Gallego Grijalva David González Lara Guillermo González Romero Mario A. González Padilla José Luis Hernández Lozano Jesús Íñiguez Íñiguez Arturo Montalvo Marín Jorge Maza Vallejos Jaime Nieto Zermeño Ricardo Peniche García Arturo Silva Cuevas José R. Vázquez Langle César Villatoro Méndez Maricela Zárate Gómez

DIRECCIÓN Sociedad Mexicana de Cirugía Pediátrica Nueva York No. 32-1003, Col. Nápoles 03810, México, D.F. Teléfono: (55)5669-4685 Fax: (55) 5687-1243 E-mail: rosario@pedsurgerymex.org Internet: http://www.pedsurgerymex.org

DISEÑO Y CUIDADO DE LA EDICIÓN Jalil Fallad E-mail: jfallad@tamatan.uat.mx Michelle Adriana Recio Saucedo E-mail: marecio@edu-cdv.uat.mx Francisco Martín Garza Flores E-mail: franciscomarting@alo.com

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IMPRESIÓN PROGRAF, S.A. de C.V. Cd. Victoria, Tamaulipas, México Publicación trimestral

REVISTA MEXICANA DE CIRUGÍA PEDIÁTRICA PUBLICACIÓN TRIMESTRAL Volumen 8, No. 4

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ÍNDICE

Octubre-Diciembre de 2001

Editorial

La Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica Hector Azuara Fernandez

Artículos 186

197

200

205

210

215

Factores clínicos e inmunológicos como predictores de complicaciones en pacientes pediátricos con sepsis abdominal quirúrgica. A.L. Macías Carrizales, M. Zárate Gómez, I. Rivera Morales, M.C. Salinas Carmona. Trasplante renal en niños menores de 10 kg. J. Trejo Bellido, A. Yamamoto Nagano, N. Soria S., M.E. Paniagua, C. Martínez Parra, J.B. Xeque Alamilla. Utilidad de la sonda en “T” en anastomosis coloesofágica en niños Carmen Licona Islas, Mónica Noguez Castillo, Jaime Zaldívar Cervera, José Velázquez Ortega. Hidrops fetal no inmune: Diagnóstico y manejo perinatal. J.R. Cepeda García, R. Ambriz López, J. Vázquez Rosales, M. Mendoza Huerta, J. Fones García, M.O. Rentería. Hipospadias con Snodgrass: Utilidad del colgajo perimeatal y de tejido ﬁbrograso o túnica vaginal para cubrir la neouretra. S. Landa Juárez, J.A. Zaldívar Cervera, G. Hernández Aguilar, R. Galicia Sámano, I. Soto García. Acceso venoso prolongado (AVP) en oncología pediátrica. J.L. Hernández Lozano.

Casos Clínicos 220

223

Enterocolitis isquémica secundaria a quemadura abdominal con obstrucción parcial mecánica de evolución crónica. J.A. Ortega Salgado, L. de la Torre Mondragón, D. Carrasco Daza, R. Arias Cruz, R. Barraza León. Resección de estenosis subglótica con anastomosis primaria. M.A. González Palafox, J.A. Cortés, J. Fallad.

REVISTA MEXICANA DE CIRUGÍA PEDIÁTRICA PUBLICACIÓN TRIMESTRAL Volumen 8, No. 4

226

ÍNDICE (continúa)

Octubre - Diciembre de 2001

Enema con aire para la reducción de intususcepcion en niños. F. Granados Navas, F. Garibay Gonzalez, D. Melgoza Montañés, H.D. Tejeda Tapia, I. Cano Muñoz.

Resúmenes 230

Resúmenes de los trabajos presentados en el XXXIV Congreso Nacional de la Sociedad Mexicana de Cirugía Pediátrica, del 12 al 16 de Septiembre de 2001, Manzanillo, Col., México, Parte I.

Editorial

Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica Vol. 8, No. 4

Octubre - Diciembre de 2001

Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica Héctor Azuara Fernández FACS Presidente de la Sociedad y del Colegio Mexicano de Cirugía Pediátrica.

Como escuché en una plática de un buen amigo hace unos días, la vida está creada en forma de ciclos: Primavera, Verano, Otoño e Invienrno. Cuando empiezan a deshojarse los árboles, empieza el Otoño. Así nuestra querida revista cumplió un ciclo brillante y, como todo, o cambiamos, o morimos. La revista ha cambiado para vivir y vivir mejor. Mejora su calidad de presentación, mejora sus artículos y, lo más importante, hace que mejoremos toda la familia mundial de cirujanos pediatras al leer su contenido. Con el nacimiento de esta nueva etapa, también nos modernizamos al subir la revista a Internet y accesarla a través de nuestra página en red: pedsurgerymex.org Esta revista ha sido el fruto del trabajo arduo de mucha gente, de muchos cirujanos pediatras entusiastas, como nuestro editor fundador, el Dr. Carlos Castro Medina, y el actual editor Dr. Jalil Fallad, quienes desde el inicio de su edición nos han estimulado para hacer lo más hermoso y tranquilizador que hay en la vida: escribir. Ya contamos con un buen número de artículos, pero necesitamos más y de mejor calidad. También nuestra revista se internacionaliza y se empieza a publicar periódicamente, lo cual la hace más fuerte e importante. Revistas de contenido cientíﬁco hay muchas, pero sólo una de la Sociedad, Colegio y Consejo Mexicano de Cirugía Pediátrica.

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Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Artículo

Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica Vol. 8, No. 4 Octubre - Diciembre de 2001

Factores clínicos e inmunológicos como predictores de complicaciones en pacientes pediátricos con sepsis abdominal quirúrgica Adriana Lilian Macías-Carrizales, Maricela Zárate-Gómez, Irma Rivera-Morales, Mario César Salinas-Carmona Servicios de Cirugía General e Infectología y Departamento de Inmunología del Hospital Universitario Dr. José E. González de la Universidad Autónoma de Nuevo León.

Factores clínicos e inmunológicos como predictores de complicaciones en pacientes pediátricos con sepsis abdominal quirúrgica. RESUMEN. Introducción: Citocinas proinflamatorias como el FNT-α, la IL-1 e IL-6 son involucradas en la patofisiología de la sepsis. Existen reportes controversiales acerca del valor pronóstico de dichas citocinas en pacientes con sepsis abdominal. En pacientes pediátricos con sepsis abdominal no existen estudios suficientes que evalúen estos marcadores como predictores de complicaciones o mortalidad. Material y métodos: Se estudiaron 26 pacientes pediátricos con irritación peritoneal e indicación quirúrgica; se evaluaron clínicamente con exámenes de laboratorio y con marcadores inmunológicos —VSG, PCR, IL-1β, IL-6, IL-10, INF-γ y FNT-α. Resultados: Resultaron predictores independientes de complicacio-nes: morbilidad subyacente (p=0.005), albúmina<2.5gr/dl (p=0.008), sexo femenino (p=0.015), edad neonatal (p=0.015), datos de hipoperfusión periférica (p=0.01) y tiempos de coagulación prolongados (p=0.01). Sólo VSG y, de los marcadores inmunológicos, IL-6, mostraron tendencia a predecir complicaciones cuando sus valores fueron normales (p=0.07). Conclusiones: En este estudio mostraron tendencia a ser marcadores de protección los valores anormales de VSG e IL-6. Palabras clave: Citocinas; Factor de Necrosis Tumoral-alfa; Factores pronósticos; Interferón-gamma; Interleucina-1; Interleucina-6; Interleucina-10; Sepsis abdominal; Sepsis abdominal pediátrica; Sepsis abdominal quirúrgica.

Vol. 8, No. 4, 2001

Clinical and immunological factors as predictors of complications in pediatric patients with surgical abdominal sepsis ABSTRACT. Introduction: Proinﬂammatoric cytokines such as TNF-α and Interleukin (IL) 1 and 6 are involved in the pathophysiology of sepsis. There are controversial reports about the prognostic value of these cytokines in patients with abdominal sepsis. In pediatric patients with abdominal sepsis, enough reports that would evualate these markers as predictors of complications or mortality do not exist. Materials and methods: Twenty six pediatric patients with peritoneal irritation and surgical indication were evaluated clinically and examinated with the following laboratory exams and immun-ological markers: Blood Sedimentation Velocity (BSV), C-Reactive Protein (CRP), IL-1β, IL-6, IL-10, Interferon-gamma and TNF-α. Results: The following markers were found to be independent predictors: underlying morbidity (p=0.005), albumine less than 2.5 gr/dl (p=0.008), female sex (p=0.015), neonatal age (p=0.015), peripheric hypoperfusion (p=0.01) and prolongated coagulation times (p=0.01). Only Blood Sedimentation Velocity and the immunlogical marker IL-6 tended to predict complications if their values were normal (p=0.07). Conclusions: This study showed the tendency of abnormal values of BSV and IL-6 to be markers of protection against abdominal sepsis. Index words: Cytokines; Interferon-ã; Tumoral necrosis factor-alpha; Factors predictors; Interferon-gamma; Interleukin-1; Interleukin-6; Interleukin-10; Abdominal sepsis; Pediatric abdominal sepsis; Surgical abdominal sepsis. 187

Adriana Lilian Macías Carrizales

INTRODUCCIÓN Desde los inicios de la cirugía, las infecciones intraabdominales han constituido un reto terapéutico. El síndrome clínico tiene diferentes causas y su espectro puede variar desde un problema localizado hasta una afección sistémica con compromiso multiorgánico. Hasta fines del siglo pasado, las infecciones intraabdominales se trataban médicamente y la mortalidad se elevaba hasta un 90%. Hoy en día, cuando se dispone de una tecnología quirúrgica más avanzada, el riesgo de mortalidad persiste inaceptablemente alto. La mortalidad asociada a sepsis abdominal es el resultado de la interacción de múltiples factores, como las características clínicas del paciente, el órgano afectado, el microorganismo causal e, igualmente, el tipo de abordaje terapéutico. Se ha descrito que las infecciones intraabdominales que resultan de la perforación del intestino delgado, la obstrucción del colon o la afección del páncreas, conllevan una mortalidad alta, mientras que la perforación gástrica o duodenal de origen péptico se relacionan con una mortalidad baja1. Los antibióticos se introdujeron por primera vez en el decenio de 1930, pero se aplicaron ampliamente para el tratamiento de la peritonitis hasta después de mediados de este siglo. Sin embargo, la mortalidad no mejoró de manera importante y aún continúan reportándose índices entre 30 y 70%. Conceptos erróneos acerca de la etiología bacteriana de la peritonitis, así como de la farmacodinamia de los antibió-ticos, y un conocimiento deficiente de los procesos fisiopatoló-gicos subyacentes, limitaron el uso eficaz de los antibióticos recién introducidos. En las décadas de 1970 y 1980 se lograron adelantos en estos factores y, hoy en día, la mortalidad por peritonitis se ha reducido un 10 a 20%; sin embargo, en la actualidad, la mortalidad reportada es muy variable en las diferentes series: los informes varían de 0 a 50%1. La sepsis se ha definido como la respuesta sistémica a la infección. Los efectos deletéreos de la invasión bacteriana a los tejidos corporales son debidos a la acción combinada de las enzimas y toxinas producidas por los mismos microorganismos y por los mediadores endógenos liberados por las células inflamatorias en respuesta al proceso infeccioso. En diversos estudios realizados anteriormente, se ha visto que las citocinas juegan un papel importante en la iniciación de la sepsis. En la actualidad se conocen pocos datos acerca de los niveles circulantes de citocinas en pacientes con sepsis de origen digestivo. Las citocinas proinflamatorias, incluyendo al Factor de Necrosis Tumoral (FNT), Interleucina-1 (IL-1) e Interleu-cina-6 (IL-6), han sido incriminadas como importantes mediadores responsables del choque y 188

la falla orgánica múltiple observada durante la sepsis. Actúan como pirógenos endó-genos y estimulan la producción de proteínas de fase aguda como la Proteína C Reactiva (PCR), entre otras. Son liberadas para combatir la infección, destruir el tejido dañado y promover la reparación de heridas3. La IL-1 tiene una acción central en los procesos inflamatorios en respuesta a una infección microbiana y lesión tisular. Muchos de los efectos endocrinos del choque séptico y de una infección intraabdominal pueden atribuirse de manera directa a la acción de la IL-1: incrementa la liberación de insulina e inhibe la gluconeogenia hepática, lo que conduce a hipoglicemia; además, puede ser citotóxica directamente para las células de los islotes; estimula directamente el centro hipotalámico termorregulador para producir fiebre y, a nivel hematológico, induce neutrofilia y linfopenia relativa; a nivel de sistema cardiovascular, aumenta la frecuencia cardiaca, disminuye la resistencia vascular sistémica, la presión venosa central y el pH sanguíneo. El FNT es el mediador más importante del choque endotóxico. Aumenta la producción de citocinas como IL-1, IL-6 y el factor estimulante de colonias de granulocitos y macrófagos. Tanto la producción de FNT como de Interferón-gamma (INF-γ) se induce durante las respuestas inflamatoria e inmunitaria y, una vez liberados, cada uno es capaz de aumentar la producción del otro; esta interacción proporciona un mecanismo que amplifica las respuestas inflamatorias e inmunitarias. El INF-γ derivado de células asesinas (Natural killers cells) mejora o aumenta la acción del FNT para inducir necrosis hemorrágica, oclusión vascular mediada por fibrina y plaquetas y la acumulación de leucocitos PMN en el sitio local. A continuación, el INF-γ estimula a los macrófagos para producir cantidades abundantes de FNT, así como de IL-1 e IL-6, que inician una cascada de reacciones que terminan en el choque séptico. La IL-10, originalmente conocida como factor inhibidor de la síntesis de citocinas, inhibe la producción de varias citocinas inflamatorias, tales como FNT-α, IL-1β, IL-6 e IL-8. Es liberada en conjunto con otros agentes (IL-4, IL-11, IL-13, antagonistas de los receptores de IL-1 y FNT y factor de transformación de crecimiento beta) para controlar la inflamación y restaurar la homeostasis1,3,4. En un estudio retrospectivo, por medio de un análisis multivariado, se encontró que la hipoalbuminemia, la hipocolesterolemia, la escala de APACHE II y el Índice de Peritonitis de Manheim, son predictores independientes de mortalidad 5. En estudios prospectivos se ha evaluado la precisión de la escala APACHE II, el Índice de Peritonitis de Manheim y el Índice de Peritonitis de Altona II, en la predicción del pronóstico de pacientes con peritonitis, Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Factores clínicos e inmunológicos como predictores de complicaciones en pacientes pediátricos con sepsis abdominal quirúrgica

llegando a la conclusión de que la combinación de la escala APACHE II y el Índice de Peritonitis de Manheim proveen el mejor sistema de evaluación para identificar pacientes de alto riesgo, pero que ninguna escala es útil en la evaluación de pacientes en forma individual6,7. Además de las variables clínicas mencionadas más recientemente, se han estudiado diferentes mediadores inmuno-lógicos, entre ellos, las citocinas proinflamatorias como el Factor de Necrosis Tumoralalfa (FNT-α) y la Interleucina-6 (IL-6). En un estudio prospectivo de 59 pacientes con choque séptico abdominal, los altos niveles séricos del FNT-α se asociaron con incremento en la sobrevida10. En otro estudio, los niveles plasmáticos de Interleucina-6 fueron evaluados en 41 pacientes con sepsis intraabdominal severa, y su incremento se correlacionó con pobre pronóstico11. En otro estudio, a 15 pacientes con infección intraabdominal sometidos a intervención quirúrgica, se les realizaron mediciones de Factor de Necrosis Tumoral-alfa e Interleucina-6, antes y después de la cirugía, encontrando que las concentraciones plasmáticas de ambas aumentaban después de la cirugía, y que el aumento de la concentración del Factor de Necrosis Tumoral-alfa y de Interleucina-6 se relacionan con las pobres condiciones clínicas postoperatorias de estos pacientes12. La sepsis neonatal es una enfermedad con una morbilidad y mortalidad más alta que la vista en adultos, debido a la relativa inmadurez del sistema inmune del recién nacido.19 En la población pediátrica en general, la sepsis de origen abdominal, aunque observada con menor frecuencia, también se asocia a una elevada mortalidad, y en este tipo de pacientes en particular no existen estudios clínicos suficientes que evalúen si los marcadores clínicos e inmunológicos descritos son igualmente adecuados predictores de mortalidad. En los niños, la mayoría de las peritonitis están asociadas a apendicitis, pero pueden también deberse a vólvulos, hernias estranguladas o rotura del divertículo de Meckel. También puede aparecer como complicación de una enfermedad de la mucosa intestinal, como la úlcera péptica, la colitis ulcerosa y la enterocolitis pseudomembranosa. En el período neonatal, la peritonitis se observa la mayoría de las veces como complicación de una enterocolitis necrosante, pero puede asociarse a íleo meconial o a la rotura espontánea del estómago o el intestino. Las bacterias que intervienen son las pertenecientes a la flora normal aerobia y anaerobia del tubo digestivo2. La enterocolitis necrosante es una enfermedad frecuente y a menudo devastadora, que predomina Vol. 8, No. 4, 2001

en prematuros alimentados por vía enteral. Los factores que podrían afectar la susceptibilidad de los prematuros a la enterocolitis necrosante incluyen: 1) alteraciones del sistema inmunitario y función anormal de la inmunoglobulina A secretora; 2) una mucosa intestinal inmadura; 3) actividad suprimida de enzimas y hormonas de la mucosa gastrointestinal y, quizá, 4) alteraciones de la autorregulación del flujo sanguíneo gastrointestinal. Aún y cuando muchos factores de riesgo se relacionan con la aparición de la enterocolitis necrosante, no se entiende bien la causa. Debido a que los datos anatomopatológicos del intestino afectado de todos los pacientes con enterocolitis necrosante comparten características similares, es lógico que haya una vía final común del Síndrome de Enterocolitis Necrosante, que depende de diversos fenómenos incitantes. De modo similar a la sepsis, al Síndrome de Dificultad Respiratoria del Adulto y a otras enfermedades, la vía final común en la enterocolitis necrosante quizá comprende la producción endógena de mediadores inflamatorios que precipitan daño intestinal. Las citocinas inflamatorias se han asociado con lesión o inflamación intestinal, pero su papel en la enterocolitis necrosante es indefinido. En estudios realizados en niños con sepsis y enterocolitis necrosante, se ha visto que los niveles plasmáticos de IL-6, más que los de FNT, reflejan la severidad clínica de la entero-colitis necrosante, y que la IL-6 es un indicador más real de sepsis bacteriana y enterocolitis necrosante y puede identificar niños que pueden beneficiarse de estrategias inmunoterapéuticas.14 En otro estudio se demostró que la IL-6 plasmática incrementaba significativamente según la etapa clínica de la enterocolitis necrosante, por lo cual puede ser un útil indicador para tratamiento quirúrgico en enterocolitis necro-sante15,16. También se ha reportado que la severidad de la enteroco-litis necrosante no es debida a deficiencia de citocinas con-trarreguladoras, y que incluso las concentraciones de éstas se encuentran elevadas en dicha patología. Además, la IL-10, IL-8 y el antagonista del receptor de IL-1, son liberados más tardíamente o más lentamente después de un estímulo, y pueden ser más útiles para identificar, horas antes del inicio de los síntomas, a niños que desarrollarán enterocolitis necrosante significativa17. Estudios del RNAm de las citocinas inflamatorias (IL-1β, IL-6, FNT-α e IL-8) realizados en especimenes quirúrgicos de tejido intestinal de niños con enterocolitis necrosante, comparado con intestino normal de recién nacidos, demostró niveles de RNAm de IL-1β y de FNT-α más altos que los de los controles18. 189

Adriana Lilian Macías Carrizales

MATERIAL Y MÉTODOS Pacientes Se incluyeron pacientes pediátricos menores de 14 años de edad, de cualquier sexo, con datos de irritación peritoneal, que tuvieran indicación quirúrgica, que fueran observados en el lapso de un año en el departamento de Cirugía General de nuestro hospital. Se excluyeron a los pacientes con peritonitis primarias o asociadas a diálisis peritoneal y a aquellos pacientes con sepsis de origen no abdominal. Métodos Diseño del estudio. Consistió en el seguimiento de una cohorte; es decir, un estudio observacional, longitudinal y prospectivo. Desarrollo del estudio. Se captaron a todos los pacientes pediátricos que presentaran datos de irritación peritoneal y en los cuales se solicitó valoración por el servicio de cirugía general. A aquéllos que requerían de tratamiento quirúrgico, inicialmente se les solicitó el consentimiento ﬁrmado de los padres y/o el responsable del paciente para ser admitido al estudio. Posteriormente se les realizó una evaluación clínica y revisión del expediente para recabar la información solicitada en la hoja de captura diseñada para el estudio. Después se les solicitaron los exámenes de laboratorio basales de rutina y se les tomó una muestra de tres ml de sangre sin anticoagulante para la determinación de las citocinas. En todos los casos se presenció el procedimiento quirúrgico, para observar los hallazgos clínicos y tomar muestras del líquido peritoneal y/o material purulento para cultivo. Todos los pacientes incluidos fueron evaluados desde el punto de vista clínico cada 24 horas y, además, a las 24 y 48 horas postoperatorias se les tomaron nuevas muestras de sangre para determinación de marcadores inmunológicos como VSG, PCR y citocinas séricas. Su seguimiento clínico se continuó hasta su curación o defunción. Se midieron los parámetros clínicos y de laboratorio, los eventos transoperatorios y los factores microbiológicos e inmunológicos que se describen a continuación: Parámetros clínicos: la edad del paciente y la edad gestacional, el peso al nacer y el peso actual, el sexo, el diagnóstico de diabetes mellitus o la presencia de alguna condición inmunosupresora, así como desnutrición u obesidad, la causa de la sepsis abdominal, el tiempo de evolución de la sintomatología y el lapso intrahospitalario hasta la cirugía, la presencia de ﬁebre, hipotensión, taquicardia, datos de irritación peritoneal, datos de choque y la presencia de íleo, la hora de ingreso al hospital, la calidad urgente del procedimiento quirúrgico y la necesidad de reinter190

vención. Datos de laboratorio: Presencia de anemia, leucocitosis o leucopenia, neutrofilia y bandemia, la presencia de trombo-citopenia o alteración de sus tiempos de coagulación, determinación de creatinina sérica, transaminasas hepáticas, bilirrubina sérica, cifra de albúmina sérica, nivel de sodio y potasio séricos. Eventos transoperatorios: El órgano afectado, la presencia de pus libre o de perforación de víscera hueca, el tiempo quirúrgico y el volumen de sangrado. Factores microbiológicos: El agente microbiológico aislado en el líquido peritoneal, la presencia de bacterias en sangre y los antibióticos utilizados. Mediadores inmunológicos: Durante la inducción de la anestesia se tomaron determinaciones basales de la velocidad de sedimentación globular (VSG) así como de la Proteína C Reactiva (PCR) y, posteriormente, a las 24 y a las 48 horas de efectuada la cirugía. Igualmente, en condición basal y a las 24 y 48 horas postoperatorias, se obtuvieron muestras sanguíneas coaguladas, las cuales fueron centrifugadas y posteriormente almacenado el suero a -70ºC hasta el final de la investigación, cuando se corrieron simultáneamente todas las determinaciones de Interleucina-1beta (IL-1β), Interleucina-6 (IL-6), Interleucina-10 (IL-10), del Factor de Necrosis Tumoral-alfa (FNT-α) y de Interferón gamma (INF-g). Métodos de laboratorio: Las determinaciones de la VSG y de la PCR se realizaron en el laboratorio central del Departamento de Patología Clínica de nuestro hospital. Para la realización de la VSG se requirió de un ml de sangre con anticoagulante, el cual es colocado en un tubo de Wintrobe por una hora para, posteriormente, medir la cantidad de glóbulos rojos que sedimentaron en dicho tubo expresado en mm/hora. La PCR fue medida por la técnica de aglutinación con látex, utilizando la prueba rápida en placa Licon Proteína C Reactiva de Laboratorios Licon, S.A., que aglutina a la PCR que se encuentra en el suero de enfermos por diversas enfermedades inflamatorias en presencia de partículas de látex sensibilizadas con anti-PCR. Para su determinación se utilizó tanto el método cualitativo como el semicuantitativo. Para el método cualitativo se colocó en un anillo de la placa de reacción una gota del suero problema y en dos anillos más una gota del suero control positivo y negativo, respectivamente; después se añadió a cada uno de los tres anillos una gota de látex anti-PCR previamente resuspendido, se mezcló manualmente la placa de reacción durante dos minutos y se realizó la lectura del resultado. Se interpretó como positivo en presencia de agregados macroscópicos (aglutinación comparable al control positivo) y como negativo en ausencia de dichos agregados (sin aglutinación, comparable al control negativo). Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Factores clínicos e inmunológicos como predictores de complicaciones en pacientes pediátricos con sepsis abdominal quirúrgica

Cuando el método cualitativo fue positivo, se realizó el método semicuantitativo de la siguiente forma: se realizaron una serie de diluciones del suero problema en regulador glicina-salina, pH 8.2, y se colocó una gota de cada una de las diluciones en anillos diferentes de la placa de reacción; se añadió una gota de látex anti-PCR a cada una de las diluciones, se mezcló manualmente la placa durante dos minutos y se realizó la lectura. Para la interpretación de los resultados, el título del suero problema se consideró la última dilución que presentó agregados macroscópicos (aglutinación). Las determinaciones de las citocinas IL-1β, IL-6, IL-10, FNT-α e INF-γ se realizaron en el laboratorio de inmunología de nuestro hospital por el método ELISA (Ensayo de Inmuno-absorbente Ligado a Enzima), usando los equipos comerciales Endogen Inc. (Woburn, MA, USA), de acuerdo a las instrucciones del fabricante y con los controles apropiados para la producción de curvas estándar. El límite inferior de sensibilidad del ensayo de IL-1β, IL-6, IL-10, FNT-α, e INF-γ son: <1, <1, <3, <5 y <2 pg/ml, respectivamente. El procedimiento para la determinación de las 5 citocinas se describe a continuación: 1. Agregar 50 microlitros de los sueros problema y de los sueros estándar a cada pozo de la placa precubierta que va a ser utilizada. 2. Agregar 50 microlitros del anticuerpo biotinylado específico para cada citocina. 3. Incubar las placas a una temperatura de 20 a 25º C por 2 horas (excepto para IL-1β, que requiere de 3 horas) cubiertas con una placa adhesiva. 4. Remover cuidadosamente la cubierta adhesiva de las placas y decantar su contenido; lavar las placas 3 veces con solución buffer. 5. Diluir la estreptavidina HRP concentrada en estrepta-vidina HRP dilución buffer y agregar 100 microlitros de esta solución a cada pozo. 6. Incubar la placa cubierta con una placa adhesiva a una temperatura de 20 a 25ºC por 30 min. 7. Remover la cubierta, decantar el contenido de las placas y lavar las placas 3 veces con solución buffer. 8. Agregar 100 microlitros de sustrato TMB premezclado a cada pozo. 9. Incubar la placa sin cubierta en la oscuridad por 30 min para que se lleve a cabo la reacción enzimática de color. 10. Detener la reacción agregando 100 microlitros de la solución “stop” a cada pozo. 11. Leer la absorbancia de la placa en un espectrofotómetro, en un rango de 450 a 550 nm. Vol. 8, No. 4, 2001

12. Calcular los resultados de acuerdo a las gráficas estándar de los controles. Análisis estadístico Las variables clínicas se expresaron como frecuencias y porcentajes o como medianas con sus intervalos. Todos los casos clínicos se calificaron como complicados o no complicados. La frecuencia de cada uno de los parámetros clínicos, laboratoriales e inmunológicos de cada uno de los dos grupos de pacientes complicados y no complicados se compararon en forma univariada utilizando la Prueba exacta de Fisher, con un nivel de significancia estadística de 0.05. También se calculó el riesgo relativo y su intervalo de confianza al 95%. Los valores medianos de cada citocina en la situación basal y a las 24 y 48 horas de los pacientes complicados y de los no complicados se compararon utilizando la prueba de Mann-Withney. RESULTADOS En el periodo de junio de 1998 a julio de 1999 se diagnosticaron 29 pacientes menores de 14 años de edad con datos de irritación peritoneal que fueron tratados quirúr- gicamente. A tres de ellos, con diagnóstico de apendicitis perforada, no fue posible darles seguimiento, por lo que no se incluyeron en el estudio. Tabla 1. Diagnósticos por grupo de edad pediátrica. Grupo pediátrico Diagnóstico

Neonatos

Pacientes

Enterocolitis necrosante Perforación gástrica

4 1

Perforación de intestino delgado

Lactantes

Apendicitis perforada Fuga de gastrostomía Perforación de ciego

1 1 1

Preescolares

Apendicitis perforada Perforación iatrógena de ciego Quiste de líquido cefalo rraquídeo

Apendicitis perforada Pancreatitis aguda necrosante Higroma quístico

Escolares

1 1

Uno de los neonatos incluidos presentó dos infecciones abdominales quirúrgicas, por lo que fue incluido en dos ocasiones. Nuestra cohorte incluyó, entonces, 25 pacientes y 26 eventos, lo que representó una frecuencia de dos casos por mes. Quince pacientes fueron masculinos (58%) y 11 femeninos (42%). 191

Adriana Lilian Macías Carrizales

Las indicaciones quirúrgicas fueron 14 casos de apendici-tis perforada (53.8%), cuatro casos de enterocolitis necrosante (15.3%), y un caso de cada uno de los siguientes: pancreatitis aguda necrosante (3.8%), perforación iatrógena del ciego, perforación del ciego por intususcepción, perforación del intestino delgado, perforación gástrica espontánea, fuga de gastrostomía, quiste de líquido cefalorraquídeo infectado e higroma quístico infectado. De acuerdo al grupo de edad pediátrica, fueron seis neonatos (23%), tres lactantes (11.5%), cinco preescolares (19.2%) y doce escolares (46%). La indicación quirúrgica más frecuentemente observada en los neonatos fue la entero-colitis necrosante, y en los preescolares y escolares la apendici-tis perforada. Los diagnósticos clasificados por grupo de edad se muestran en la Tabla 1. De los 26 pacientes incluidos, sólo siete (27%) presentaron alguna enfermedad subyacente: de los seis neonatos, cuatro con prematurez y enfermedad de membrana hialina, y otro de ellos en recuperación de un cuadro previo de enterocolitis necrosante; un lactante con estenosis esofágica posterior a ingesta de cáusticos y un preescolar con hidrocefalia que utilizaba una válvula de derivación ventrículo-peritoneal. A la exploración física, todos los pacientes presentaban datos de irritación peritoneal, sólo 50% presentaba taquicardia (ajustada para la edad del paciente) y 69% presentaba fiebre (definida como temperatura mayor a 37.8°C). Nueve de los pacientes (35%) presentaron datos de hipo-perfusión periférica (cianosis, vasoconstricción periférica o depresión del estado de conciencia). 73% de los pacientes presentaron leucocitosis y ninguno leucopenia; sin embargo, aún con cifras normales de leucocitos, todos presentaban desviación de la curva hacia la izquierda, es decir, neutrofilia y bandemia. Sólo 20% presentó anemia menor a 10 gr/dl, y sólo 23% presentó trombocitopenia inferior a 200,000/ mm3, mientras que los tiempos de coagulación (protrombina y parcial de tromboplastina) se encontraron prolongados en seis pacientes (23%). Siete pacientes presentaron una albúmina inferior a 2.5gr/dl (27%), doce hiperbilirrubinemia (46%) y uno amilasa elevada. Tres pacientes presentaron hiponatremia (15%) y cuatro pacientes hiperkalemia (20%). El tiempo de evolución de la sintomatología varió de dos horas hasta trece días. La mayoría (85%) con más de 24 horas de evolución y 42% con más de tres días de evolución de la sintomatología. La mayoría de los pacientes (62%) fueron operados antes de las doce horas de haberse solicitado evaluación por cirugía. Al momento de la cirugía, en 22 pacientes (85%) se encontró perforación de víscera hueca y, de éstos, 17 tenían pus libre en la cavidad abdominal, lo que representa 65% de los pacientes. El tiempo quirúr192

gico fue menor de dos horas para la mayoría de los pacientes (69%). En 24 pacientes se cultivó el líquido peritoneal y cuatro de ellos fueron negativos. De los 20 pacientes con cultivo positivo, en cinco (25%) se aisló un solo microorganismo, en nueve (45%) 2 microorganismos, y en seis pacientes (30%) más de tres agentes. El agente etiológico más comúnmente aislado fue Streptococcus faecalis (en 70% de los pacientes), mientras que Pseudomona aeruginosa sólo se aisló en cinco ocasiones. Solamente en seis pacientes se tomaron hemocultivos, y en los dos positivos se aisló Candi-da albicans (Tabla 2). Tabla 2. Agentes aislados en líquido periAgentes

Pacientes

Streptococcus faecalis Escherichia coli Pseudomona aeruginosa Staphylococcus aureus Klebsiella oxytoca Corynebacterium spp Klebsiella pneumoniae Pseudomona spp Salmonella enteritidis Proteus mirabilis Citrobacter freundii

14 11 5 3 3 3 2 1 1 1 1

Porcentaje 70% 55% 25% 15% 15% 15% 10% 5% 5% 5% 5%

La VSG se encontró elevada en 19 pacientes (73%) antes de la cirugía y permaneció elevada inclusive hasta las 48 horas postoperatorias. Antes de la cirugía, la PCR resultó positiva en 15 pacientes (58%), seis pacientes con títulos de 1:1 a 1:8, ocho pacientes con títulos de 1:16 a 1:32, y sólo un paciente con un título de 1:160. A las 24 horas de la cirugía, la PCR se volvió positiva en cinco pacientes más, cinco de los pacientes con títulos entre 1:1 y 1:8, cinco con títulos de 1:16, ocho pacientes con títulos entre 1:20 y 1:40 y dos pacientes con PCR de 1:80. A las 48 horas se mantuvo positiva sólo en 18 pacientes (69%), tres de ellos con títulos de 1:1 a 1:8, seis con PCR de 1:16, siete pacientes con títulos de 1:20 a 1:40 y dos pacientes con una PCR de 1:80. Los valores medianos de las citocinas en las determinaciones basales fueron las siguientes: la IL-1β se encontró ele-vada en 18 de los pacientes, con una mediana de 2.46 y un intervalo de 0 a 13.38; la IL-6 se encontró elevada en siete pacientes, con una mediana de 28.81 y un intervalo de 0 a 219.56; la IL-10 estuvo elevada en 22 pacientes, con una mediana de 57.03 y un intervalo de 8.43 a 289.68; el INF-γ estuvo elevado en 15 pacientes, con una mediana de seis y un intervalo de 0 a 44; y el FNT-α estuvo elevado en 15 pacientes, con una mediana de 5.5 y un intervalo de 0 a 41. Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Factores clínicos e inmunológicos como predictores de complicaciones en pacientes pediátricos con sepsis abdominal quirúrgica

Gráﬁca 1.

los complicados y en diez de los no complicados, con medianas de 43.43 y 28.43 pg/ml, respectivamente; a las 48 horas, se encontró elevada en once complicados y nueve de los no complicados, con medianas de 16 y 18 pg/ml, respectivamente (Gráﬁca 3). Gráﬁca 3.

Los valores medianos de los niveles séricos de las citocinas fueron comparados en las situaciones basal, 24 y 48 horas, entre el grupo de pacientes complicados y el grupo de los pacientes no complicados, con la prueba de Mann-Whitney. Antes de la intervención quirúrgica, la IL-1β estuvo elevada en diez de los pacientes complicados, con una mediana de 2.71 pg/ml, y en ocho de los pacientes no complicados, con una mediana de 2.03 pg/ml (p=0.15). A las 24 horas, permaneció elevada en cinco de los complicados y en ocho de los no complicados, con medianas de 0 y 1.01 pg/ml, respectivamente; a las 48 horas, se mantuvo elevada en ocho complicados y en cuatro de los no complicados, con una mediana de 2.2 y 0 pg/ml, respectivamente (Gráﬁca 1).

El INF-γ antes de la cirugía estuvo elevado en nueve pacientes complicados y en seis de los no complicados, con medianas de 14 y 0 pg/ml, respectivamente (p=0.15); a las 24 horas, permaneció elevado sólo en tres de los complicados contra ocho de los no complicados, con medianas de 0 y 8 pg/ml, respectivamente; a las 48 horas, en once de los complicados y doce de los no complicados, con medianas de 16 y 18 pg/ml, respectivamente (Gráﬁca 4). Gráﬁca 4.

Gráﬁca 2.

La IL-6 basal se presentó elevada en un paciente complicado y en seis de los no complicados, con medianas de 19.97 y 72.74pg/ml, respectivamente (p=0.045); a las 24 horas, permaneció elevada en un paciente complicado y en ninguno de los complicados, con medianas de 12.53 y 19.34 pg/ml, respectivamente; a las 48 horas, estuvo elevada en dos pacientes complicados y en ninguno de los no complicados, con medianas de 6.04 y 4.44 pg/ml, respectivamente (Gráﬁ-ca 2). La IL-10 basal estuvo elevada en doce pacientes complicados y en diez de los no complicados, con medianas de 49.68 y 68.12 pg/ml, respectivamente (p=0.57); a las 24 horas, permaneció elevada en diez de Vol. 8, No. 4, 2001

El FNT-α basal se encontró elevado en diez pacientes complicados y cinco de los no complicados, con medianas de 14 y 0 pg/ml, respectivamente (p=0.13); a las 24 horas, en cuatro de los complicados y ocho de los no complicados, con medianas de 0 y 6 pg/ml, respectivamente; a las 48 horas, en once de los complicados y ocho de los no complicados, con medianas de 12.5 y 1 pg/ml, respectivamente (Gráﬁca 5). De los 26 pacientes incluidos, 13 (50%) presentaron complicaciones. Dos de los seis neonatos fallecieron, lo que representó una mortalidad de 7.7%, uno con diagnóstico de enterocolitis necrosante más choque séptico y otro por perforación gástrica espontánea

más choque séptico. Las once complicaciones no fatales se describen a continuación: Un choque séptico, que se presentó en un lactante con fuga de gastrostomía y con antecedente de es193

Adriana Lilian Macías Carrizales

Gráﬁca 5.

Cuatro Síndromes de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SRIS), dos de los cuales se presentaron en neonatos prematuros, uno de ellos con diagnóstico de perforación de intestino delgado y otro con enterocolitis necrosante perforada; uno de estos SRIS se presentó en un preescolar con quiste de líquido cefalorraquídeo infectado, el cual tenía una válvula de derivación ventriculoperitoneal, y otro más en un escolar con apendicitis perforada, el cual tenía siete días de evolución con la sintomatología.

Figura 1. Acercamiento del abdomen de un paciente preescolar, postquirúrgico, con diagnóstico de fuga por la sonda de gastrostomía.

tenosis esofágica por intoxicación con cáusticos. Tres eventraciones de la herida quirúrgica, las cuales se presentaron en un neonato con enterocolitis necrosante, un lactante con diagnóstico de intususcepción y perforación de ciego y en un escolar con diagnóstico de apendicitis perforada. Dehiscencia de anastomosis, que se presentó en un neonato con enterocolitis necrosante. Absceso subfrénico y pélvico, que se presentó en una escolar con apendicitis perforada de 13 días de evolución. Y, por último, una infección superﬁcial de la herida quirúrgica, en una escolar con apendicitis perforada. Cuatro de estos casos requirieron ser reoperados. Además, ocurrió una complicación tardía a los 30 días postoperatorios, que consistió en una oclusión intestinal por bridas que requirió reintervención quirúrgica (Tabla 3).

194

Tabla 3. Complicaciones. Agudas (n=13) Sistémicas 7 4 Síndrome de Respuesta Inﬂamatoria Sistémica 3 Choque séptico* *2 fatales, mortalidad = 7.7% Locales 6 3 Eventración** 1 Dehiscencia de anastomosis** 1 Absceso subfrénico y pélvico** 1 Infección de herida quirúrgica **4 reintervenciones quirúrgicas Tardías (n=1) Oclusión intestinal por bridas que requirió reintervención quirúrgica.

Las frecuencias de todas las características clínicas, de laboratorio e inmunológicas mencionadas previamente se compararon en forma univariada utilizando la Prueba Exacta de Fisher entre el grupo con complicaciones y el grupo no complicado, para identiﬁcar los factores que, independientes, resultaran predictores de complicaciones.

Figura 2. Neonato prematuro, masculino, con diagnóstico de enterocolitis necrosante, antes de De entre las 36 variables analizadas, identificamos como predictores significativos de complicaciones las siguientes: morbilidad subyacente (p=0.005, riesgo relativo (RR) de 3.2, IC95% 1.6 a 6.1), albúmina menor de 2.5 gr/dl (p=0.008, RR 2.7 con un IC95% de 1.4 a 5.0), datos de hipoperfusión periférica (p=0.01, RR 3.0 y un IC95% 1.4-6.5), prolongación de los tiempos de coagulación (p=0.01, RR 2.8, IC95% 1.4-5.7), sexo femenino (p=0.02, RR 3.1, IC95% 1.3 a 7.4) y edad neonatal (p=0.02, RR 2.9, IC95% 1.6 a 5.2), como se muestra en la Tabla 4. Las mediciones basales de ninguno de los marcadores inmunológicos estudiados resultaron ser predictoras de complicaciones en nuestra serie y, paradójicamente a lo esperado, el valor normal de VSG fue el que resultó predictor de complicaciones con un nivel de significancia estadística limítrofe. Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Factores clínicos e inmunológicos como predictores de complicaciones en pacientes pediátricos con sepsis abdominal quirúrgica Tabla 4. Factores predictores de complicaciones en 26 pacientes con infección intraabdominal quirúrgica.

Complicados n=13 Morbilidad subyacente Albúmina <2.5 gr/dl Datos de hipoperfusión Tiempos coagulación prolongados Edad neonatal Sexo femenino IL-6 normal VSG normal Leucocitosis Plaquetopenia

7 (54%) 7 (54%) 8 (62%) 6/11 (55%) 6 (46%) 9 (69%) 12 (92%) 5 /12 (42%) 8 (61%) 4 (31%)

* Prueba exacta de Fisher.

Un comportamiento semejante fue observado para el valor normal de la Interleucina-6 (p=0.07). El diagnóstico de apendicitis perforada resultó protector para el desarrollo de complicaciones (p=0.047). Entre las variables que no alcanzaron signiﬁcancia estadística para predecir complicaciones en nuestra serie están la trombocitopenia, la anemia, la leucocitosis, el tiempo de evolución, el retraso hasta la cirugía, el hallazgo de perforación de víscera hueca o de pus libre en la cavidad abdominal, ni valores como hiperamilasemia, hipocolesterolemia, la presencia de acidosis o hipoxemia, o el aislamiento de microorganismos causales como Enterococo o Pseudomona, o la evidencia de bacteriemia, etc. DISCUSIÓN Incluimos un total de 26 pacientes en el lapso de un año, predominando el diagnóstico de apendicitis perforada en los preescolares y en los escolares, mientras que, en los neonatos, el diagnóstico más frecuente fue la enterocolitis necrosante, la cual estuvo presente en cuatro de seis. Tan sólo cuatro casos de enterocolitis necrosante con indicación quirúrgica es un número muy pequeño, considerando que se trata de un hospital de referencia en cuya unidad de cuidados intensivos neonatales se atienden un gran número de pacientes al año. Los hallazgos de este estudio en cuanto a los diagnósticos concuerdan con la literatura: el mayor número de peritonitis y/o sepsis abdominal en los niños son asociadas a apendicitis, aunque también pueden deberse a vólvulos, hernias estranguladas o rotura de divertículo de Meckel, o bien a complicaciones de enfermedades de la mucosa intestinal. En nuestro estudio predominó el diagnóstico de apendicitis perforada en los preescolares y los escolares, y sólo estuvo presente en un lactante, debido a Vol. 8, No. 4, 2001

No complicados n=13 0 0 1 (8%) 0/9 0 2 (15%) 7 (54%) 1 (8%) 11 (85%) 2 (15%) + Riesgo relativo.

p* .005 .008 .01 .01 .02 .02 .07 .07 .4 .6

RR+ 3.2 2.7 3.0 2.8 2.9 3.1 4.4 2.3 0.5 1.5

IC95%++ 1.6-6.1 1.4-5.0 1.4-6.5 1.4-5.7 1.6-5.2 1.2-7.4 0.7-28.0 1.1-4.5 0.3-1.2 0.7-3.1

++ Intervalo de conﬁanza.

que menos de 2% de las apendicitis se presentan en lactantes y es extremadamente rara en neonatos.

Figura 3. Neonato prematuro, femenino, con diagnóstico de en-terocolitis necrosante, con perforación de intestino delgado, en su segundo día postquirúgico. En éstos, la mayoría de las veces se observa como complicación de una enterocolitis necrosante, pero puede asociarse a íleo meconial o a la rotura espontánea del estómago o el intestino, como lo observamos en nuestro estudio, en donde encontramos neonatos con los diagnósticos descritos, excepto con diagnóstico de íleo meconial. La presencia de complicaciones estuvo presente en 50% de los pacientes, de los cuales 7.7% fueron fatales, muertes que se observaron en dos neonatos prematuros con importante morbilidad subyacente, los cuáles fallecieron por choque séptico. 195

Adriana Lilian Macías Carrizales

Los niños con apendicitis perforada eran niños previamente sanos, mientras que los niños con enterocolitis necro-sante tenían enfermedades subyacentes, tales como prematu-rez, problemas ventilatorios secundarios a enfermedad de membrana hialina y, tal vez debido a su prematurez, un sistema inmune relativamente inmaduro. Dichas enfermedades subyacentes se asociaron a mayor morbimortalidad en este grupo de pacientes, lo cual resultó ser un predictor independiente de mortalidad, con una significancia estadística de 0.005. En cuanto a los datos de la exploración física, todos nuestros pacientes presentaron datos de irritación peritoneal, por ser éste el principal criterio de inclusión, 50% tenían taquicar-dia a su ingreso y 69% presentaron fiebre, lo que demuestra que los pacientes pediátricos no siempre reaccionan a la infección elevando la temperatura. También es importante señalar que ninguno de los pacientes presentó hipotermia, la cual es frecuentemente observada en niños con este tipo de infecciones, y sobre todo en la edad neonatal. En cuanto a las variables de laboratorio, 73% presentó leucocitosis, el resto tenía una cuenta de leucocitos normal y ninguno presentó leucopenia, la cual se encuentra con relativa frecuencia en niños con infecciones severas, sobre todo en la edad neonatal; sin embargo, todos los pacientes presentaron desviación de la curva hacia la izquierda, es decir, neutrofilia y bandemia, lo cual parece ser un dato más útil que la cuenta total de leucocitos. Los datos de hipoperfusión vascular periférica estuvieron presentes en nueve de los pacientes, lo que era de esperarse en los seis neonatos, quienes se encontraban en una condición más crítica. Los tres pacientes mayores que presentaban datos de hipoperfusión fueron dos lactantes, uno con diagnóstico de fuga de la gastrostomía y otro con apendicitis perforada, y un escolar con apendicitis perforada de trece días de evolución. Los tiempos de coagulación se encontraron prolongados en seis de once pacientes complicados y en ninguno de los no complicados, lo cual resultó un predictor significativo del desarrollo de complicaciones. Otra variable que resultó ser predictora de complicaciones fue la hipoalbuminemia (albúmina menor de 2.5 gr/dl), la cual ya había sido mencionada en el estudio de Pacelli5. La anemia, la hipocolesterolemia, la hiperamilasemia e incluso la plaquetopenia no tuvieron valor para la predicción de complicaciones en los pacientes pediátricos incluidos en nuestro estudio, contrastando con los resultados observados por Pacelli y cols. Al igual que en el estudio que McLau-chlan y cols.9 realizaron en adultos con sepsis abdominal, el tiempo de evolución de los síntomas, el retraso hasta la cirugía, 196

la perforación de víscera hueca y la presencia de pus libre en la cavidad abdominal, no se relacionaron con la presencia de complicaciones o mortalidad. Llama la atención que, en nuestro estudio, la Proteína C Reactiva, de la cual se ha descrito que está notablemente aumentada en pacientes con perforación del apéndice o formación de algún absceso, según un estudio realizado por Gronroos26, y que incluso en un estudio realizado por Korner y cols.27 se ha descrito que es un marcador independiente de apendicitis aguda con valores mayores de 0 mg/L, no resultó con significancia estadística. La VSG, la cual se ha relacionado también con elevación marcada durante los fenómenos inflamatorios, en nuestro estudio mostró tendencia a predecir complicaciones, pero cuando sus valores fueron normales en la determinación basal; es decir, la elevación de la VSG mostró tendencia como un marcador de protección. Morecroft y cols.15 midieron las concentraciones plasmá- ticas de IL-6 y FNT-α en 24 niños con enterocolitis necrosante, encontrando que los altos niveles de IL-6, más que los del FNT, se relacionaron con la severidad clínica de la enterocolitis necrosante. Por otra parte, Harris y cols., en un estudio de 62 recién nacidos con sepsis y/o enterocolitis necrosante, demostraron que los altos niveles de IL-6 y de FNT-α se relacionaban con aumento en la sobrevida de estos pacientes. En un estudio realizado por Edelson y cols.17, en donde evaluaron la relación entre la severidad de la enterocolitis necrosante y las concentraciones circulantes de citocinas proinflamatorias IL-1β e IL-8 y las citocinas antiinflamatorias IL-10 y antagonista del receptor de IL-1 (IL-1ra), encontraron que la severidad de la enterocolitis necrosante no es debida a la deficiencia de citocinas antiinflamatorias, y también encontraron que las citocinas IL-8, IL-1ra e IL-10 son liberadas en altas concentraciones y pueden ser útiles en la identificación de enterocolitis necrosante severa antes de que inicien los síntomas. Sin embargo, en nuestro estudio, los marcadores inmu-nológicos no resultaron ser predictores de complicaciones y sólo la IL-6 mostró tendencia a predecir complicaciones, pero cuando sus valores eran normales en la situación basal. Los autores proponemos que los resultados de los marcadores inmunológicos encontrados en nuestro estudio, que son totalmente opuestos a algunos resultados encontrados en estudios realizados en adultos, pueden deberse a la relativa inmadurez del sistema inmune de estos niños, o bien a una función inmunológica en la población pediátrica diferente a la función inmunológica de los adultos. Sin embargo, las citocinas en la edad pediátrica no han sido ampliamente estudiadas, en particular en este tipo de patologías (sepsis abdominal quirúrRevista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Factores clínicos e inmunológicos como predictores de complicaciones en pacientes pediátricos con sepsis abdominal quirúrgica

gica), por lo que son necesarios más estudios acerca del papel del sistema inmune, principalmente de las citocinas, en la sepsis abdominal quirúrgica en pacientes pediátricos. CONCLUSIONES El sexo femenino, la edad neonatal, la morbilidad subyacente, la hipoperfusión vascular periférica, la hipoalbuminemia y los tiempos de coagulación prolongados son predictores independientes de complicaciones en pacientes pediá-tricos con sepsis abdominal quirúrgica. En nuestro estudio, ningún marcador inmunológico resultó ser útil como predictor de complicaciones y, paradójicamente, mostraron tendencia a ser marcadores de protección los valores anormales de VSG e IL-6.

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Vol. 8, No. 4, 2001

197

Artículo

Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica Vol. 8, No. 4 Octubre - Diciembre de 2001

Trasplante renal en niños menores de 10 kg José Trejo-Bellido, Alfonso Yamamoto-Nagano, Noe Soria-S., María Eugenia Paniagua, Claudia Martínez-Parra, Juan B. Xeque-Alamilla Instituto Mexicano del Seguro Social, Centro Médico Nacional Siglo XXI. Hospital de Pediatría, Servicio de Trasplantes. Solicitud de sobretiros: Dr. José Trejo Bellido, Av. Cuauhtémoc No. 330,

Trasplante renal en niños menores de 10 kg

Renal transplantation in children below 10 kg

RESUMEN. Introducción: El trasplante renal es el tratamiento de elección en pacientes pediátricos con enfermedad renal terminal (ERT). Los pacientes pediátricos, sobretodo los menores de 10 kg, ofrecen mayores retos en su manejo por una mayor respuesta inmunológica y diﬁcultad técnica. Casos: Se reportan cuatro casos de trasplante renal en pacientes menores de 10 kg, realizados entre junio y septiembre de 1999. Tres pacientes de sexo femenino y un masculino, con edades entre 24 y 35 meses y un peso promedio de 8.9 kg. La causa de ERT fue hipoplasia renal en tres pacientes y tumor de Willms en uno. Los trasplantes fueron de donador vivo relacionado adulto, haploidéntico, con anastomosis a cava y aorta. La estancia hospitalaria osciló entre 20 y 35 días. El seguimiento fue a seis meses, con una sobrevida del injerto de 100% y creatininas séricas entre 0.4 y 0.9 mg/dl.

ABSTRACT: Renal trasplantation is the best treatment in patients with end-stage renal disease (ESRD). Pediatric patients, specially those weigthing 10 kg, are more diﬃcult to manage. We report four cases of renal trasplantation in patients weighting below 10 kg, between June-September 1999. They were three females and one male, age between 27-35 months and an average weigth of 8.9 kg. The cause of ESRD was renal hypoplasia in three patients and one patient with Willms tumor. The four trasplants were from living related donors.The donor’s renal artery was anastomosed to the infant’s aorta, and the renal vein was anastomosed to the inferior vena cava. The intrahospitalary stay was between 20-35 days. A six-month follow- up has shown a graft survival of 100%, with serum creatinine between 0.4-0.9mg/dl. Even though they were few cases and a short follow-up, results support trasplantation in infants.

Palabras clave: Donador adulto; Hipoplasia renal; Trasplante renal en niños; Tumor de Willms.

Index words: Adult Donor; Renal hypoplasia; Renal transplantation in children; Willms tumor.

INTRODUCCIÓN

partir de los 90’s se han reportado resultados exitosos de trasplante renal en lactantes y niños muy pequeños menores de 10 kg6-8,12. Existen numerosas causas que dificultan el éxito en el trasplante de lactantes y niños muy pequeños, como la mayor respuesta inmunológica que existe en este grupo de pacientes, lo cual exige un manejo inmunosupresor adecuado para evitar episodios de rechazo1-3,9,11; la discrepancia anato-mofisiológica entre el donador y el receptor, tomando en cuenta que generalmente el donador es adulto, lo que representa una mayor dificultad técnica por la diferencia de tama-

El trasplante renal es actualmente el tratamiento de elección en pacientes pediátricos con enfermedad renal terminal (ERT)1-3. Los resultados obtenidos con el trasplante renal en niños, exceptuando los obtenidos en lactantes y niños muy pequeños, sólo se han retrasado un poco con relación a los obtenidos en adultos4, 5. Antes de 1980, los lactantes y niños muy pequeños con ERT no eran considerados candidatos a tratamiento con trasplante renal, y únicamente algunos eran considerados para manejo con diálisis peritoneal. A 198

Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Trasplante renal en niños menores de 10 kg

ños que existen entre la arteria y vena del donador y la arteria y vena del receptor; además, sabiendo que la principal causa de ERT en estos pacientes son las anomalías urinarias, el manejo quirúrgico de ellas dificulta el trasplante, por lo que deben planearse estrategias que integren el trasplante con el manejo quirúrgico de las anomalías1-3. Debido a la diferencia que existe entre tamaño de injerto de donador adulto y receptor pediátrico, se incrementa la demanda de volumen circulante para mantener una presión de percusión adecuada que permita mantener un flujo renal óptimo, para evitar complicaciones tempranas como la necrosis tubular aguda, la trombosis vascular y la disfunción primaria del injerto, por lo que debe llevarse la presión venosa central previa a repercusión del injerto a 18-20 cmH2O2-6. Sin embargo, tomando en cuenta que el trasplante renal en este grupo de pacientes contrarresta los efectos del uso de diálisis y hemodiálisis, como el retardo en el crecimiento, el retraso psicomotor y la osteodistrofia, consideramos necesario implementar programas adecuados de trasplante para este grupo de pacientes1-3,6,7,10. Con el conocimiento de las causas que dificultan el trasplante renal en este grupo de pacientes y con el uso de técnicas quirúrgicas adecuadas, manejo inmunosupresor acorde al paciente y manejo agresivo de líquidos tanto en el transqui-rúrgico como en el postquirúrgico, se pueden obtener resultados satisfactorios en trasplante renal de pacientes menores de 10 kg1-10.

y la uresis horaria en 10 ml/kg/h. La creatinina sérica reportada en el primer día fue de 0.2mg/dl. Se manejó con triple esquema inmunosupresor con prednisona a 0.3 mg/kg, azatripina a 1.5 mg/kg y ciclos-porina 11 mg/kg. Asimismo se dio apoyo inotrópico con dopa-mina a 3 mcg/kg/min y dobutamina a 15 mcg/kg/min por tres días. Durante el octavo día presenta datos de rechazo agudo con ﬁebre. Se realiza biopsia, la cual conﬁrma el rechazo manejándose con bolos de metilprednisolona a 10mg/kg con lo que se resuelve el problema. A los 19 días de trasplante es egresada. La evolución a los seis meses muestra TA 110/60, peso de 13.5 kg, talla de 89 cm y creatinina sérica de 0.9mg/dl.

Caso 2 Paciente masculino de dos años diez meses, peso de 10 kg talla de 83 cm y diagnóstico de insuﬁciencia renal crónica secundaria a nefrectomía bilateral por tumor de Willms, presentando además miocardiopatía dilatada y microvejiga con una capacidad de 15 ml. Se realiza trasplante renal de donador vivo relacionado adulto, haploidéntico, con anastomosis de vena renal a cava inferior y arteria renal a aorta. Se coloca catéter doble J y catéter venoso central en cava inferior por no contar con accesos vasculares a otro nivel, y posteriormente colocación de sonda de Talle. La presión venosa central previa a despin-zamiento fue de 9 cm H2O.

MATERIAL Y MÉTODOS Se revisó la evolución transquirúrgica, postquirúrgica y a seis meses de los pacientes con menos de 10 kg de peso trasplantados de riñón en el Hospital de Pediatría del CMN SXXI, durante los meses de junio a septiembre de 1999.

PRESENTACIÓN DE CASOS Caso 1 Paciente femenina de dos años once meses con un peso de 10 kg, talla de 84 cm y diagnóstico de insuﬁciencia renal crónica secundaria a hipoplasia renal. El día 8 de junio de 1999 se realiza trasplante renal de donador vivo relacionado adulto, haploidéntico. El trasplante se realiza intraabdominal con anastomosis de vena renal a cava y arteria renal a aorta. La presión venosa central previa a despinzamiento se lleva a 20 cmH2O. El manejo de líquidos en el primer día del trasplante fue de 359 ml/kg, manteniéndose la TA en 120/80 Vol. 8, No. 4, 2001

Caso 3 Paciente femenina de dos años once meses con un peso de 10 kg y talla de 81 cm, con diagnóstico de insuﬁciencia renal crónica secundaria a hipoplasia renal. El 13 de julio de 1999 se realiza trasplante renal de donador vivo relacionado adulto, haploidéntico, con anastomosis de arteria renal a aorta y vena renal a cava. La presión venosa central previa a despinzamiento fue de 30 cmH2O. El primer día se manejó con líquidos a 250 ml/ kg y se dio apoyo con dopamina a 3 mcg/kg/min y dobutamina a 3 mcg/kg/min, manteniéndose una uresis de 5.7 ml/kg/h y la TA 110/0. El reporte de creatinina en el primer día fue de 2.4 mg/dl. La inmunosupresión se lleva a cabo 199

José Trejo Bellido

con prednisona 0.3 mg/kg, azatriopina 1.5 mg/kg y ciclosporina 11 mg/kg. En el séptimo día postoperatorio presenta datos de rechazo que se confirma con biopsia renal, siendo manejado con bolos de metilprednisolona sin obtener respuesta, por lo que se inicia manejo con anticuerpos monoclonales por 14 días, con lo que se resuelve. Es egresada a los 35 días. A los seis meses presenta TA de 110/60, peso de 12.5 kg, talla de 84 cm, y creatinina sérica de 0.4 mg/dl. Caso 4 Paciente femenina de dos años tres meses, peso de 7.450 kg y talla de 73 cm con diagnóstico de insuficiencia renal crónica secundaria a hipoplasia renal derecha y estenosis valvular mitral. El 17 de agosto de 1999 se realiza trasplante renal de donador vivo relacionado adulto, haploidéntico, con anastomosis de vena renal a cava y arteria a aorta. Se le practica cistostomía. La presión venosa central previa a despinzamiento de 20 cmH2O. Los líquidos se manejaron a 395 ml/kg para mantener una TA 120/80 y uresis a 4.7 ml/kg/h. La creatinina sérica se reportó el primer día en 0.3 mg/dl; se dio apoyo con dopamina 2 mcg/kg/min y dobutamina a 15 mcg/kg/min por 6 días. La inmunosupresión se manejó con prednisona 0.25 mg/kg, azatriopina 1 mg/kg y ciclosporina 15.7 mg/kg. La paciente evoluciona con fiebre, diagnosticándose por ultrasonido absceso intraabdominal, por lo que se reinterviene drenándose el absceso y dejando drenajes. Persiste con mala evolución, presentando gasto fecal por drenajes, por lo que se reinterviene, encontrando dehiscencia de muñón apendicular. Se maneja con antibióticos y bolos de metilprednisolona, ya que se reporta biopsia con datos de rechazo. La paciente se egresa a los 31 días posteriores a trasplante. A los seis meses se encuentra con TA 110/60, creatinina sérica de 0.6 mg/dl, peso de 9.5 kg y talla de 76 cm. CONCLUSIONES Aunque la experiencia es breve, los resultados favorables sugieren que un manejo transquirúrgico adecuado es requisito previo para lograr una sobrevida satisfactoria del injerto a largo plazo, por lo que es fundamental mantener una presión venosa central previa a la reperfusión en 20 cmH2O. Con esto se logra prevenir la hipotensión posterior a despinzamiento, y se evitan complicaciones como la necrosis tubular aguda, la trombosis venosa y la disfunción primaria del injerto. El manejo postquirúrgico es fundamental para mantener una función adecuada del injerto, por lo que es necesario el apoyo inotrópico acorde al paciente y las patologías asociadas, al igual que el aporte sufi200

ciente de líquidos, para mantener una volemia adecuada que permita una perfusión normal del injerto. El manejo inmunosupresor debe ser óptimo, ya que observamos requerimientos elevados de ciclosporina en estos pacientes, estableciéndose el inicio de este medicamento a dosis altas de hasta 15 mg/kg que duplicaron los requerimientos normales en pacientes pediátricos. Esto fue debido a la mayor respuesta inmunológica de los pacientes de peso menor de 10 kg. Asimismo, observamos que los episodios de rechazo agudo deben ser manejados de forma temprana y agresiva para evitar disfunción o pérdida de injerto, usando, de ser necesario, anticuerpos monoclonares. El inicio de trasplante renal en pacientes de alto riesgo, como los niños con peso menor a 10 kg, requiere de la integración adecuada de los diferentes participantes del grupo de trabajo, para obtener los resultados más satisfactorios.

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Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Artículo

Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica Vol. 8, No. 4 Octubre - Diciembre de 2001

Utilidad de la sonda en «T» en anastomosis coloesofágica en niños Carmen Licona-Islas1, Mónica Noguez-Castillo2, Jaime Zaldívar-Cervera3, José Velázquez-Ortega4 Médico adscrito al Servicio de Cirugía Pediátrica. Médico residente del quinto año de la especialidad de Cirugía Pediátrica. 3 Director del Hospital General Centro Médico La Raza y profesor titular del Curso de Cirugía Pediátrica. 4 Jefe de Servicio de Cirugía Pediátrica. 1

Hospital General Centro Médico La Raza, Instituto Mexicano del Seguro Social, Jacarandas y Vallejo s/n, Col. La Raza, Delegación Azcapotzalco, México D.F., México.

Utilidad de la sonda en «T» en anastomosis coloesofágica en niños

Utility of the T-tube in coloesophagic anastomosis in children

RESUMEN. Introducción: La sustitución esofágica en niños utiliza colon o estómago, ambos con fuga salival cervical (30 a 70%). La sonda en «T» para esófago traumático reporta buenos resultados. Evaluamos su utilidad en anastomosis coloesofágica en pacientes pediátricos. Material y métodos: De julio de 1997 a abril de 2001, estudiamos pacientes con anastomosis coloesofágica y sonda en «T» intraluminal transanastomótica, comparándolos con un grupo similar con drenaje penrose. Se evaluó edad, patología de fondo, sutura, complicaciones y evolución. Resultados: En siete pacientes se utilizó sonda en «T»; 57% tenían atresia esofágica; edad 22.4 meses; 4/7 tuvieron fuga vs 100% del grupo de penrose; 3/7 tuvieron fístula (43%) que cerró espontáneamente en 7.1 días en promedio (p<0.03). En el grupo de penrose 6/7 tuvieron fístula (88%) y cierre promedio de 89.5 días. La vía oral inició a dos días del retiro de la sonda en «T». En el seguimiento, dos pacientes presentaron reﬂujo gastrocolónico, quienes ameritaron procedimientos adicionales. Discusión: El uso de sonda en «T» reduce la presentación y tiempo de cierre de fístula esofagocutánea, siendo una buena opción en anastomosis colesofágica en niños con interposición de colon.

ABSTRACT. Introduction: Esophageal substitution in children uses colon or stomach, both with cervical salivary leakage (30 to 70%). The T-tube for esophageal trauma shows good results. We evaluate its utility in coloesophagic anastomosis in pediatric patients. Materials and methods: From July, 1997, to April, 2001, we studied patients with coloesophagic anastomosis and intraluminal trans-anastomotic T-tube, comparing them with a similar group with penrose drainage. We evaluated age, background pathology, sutures, complications, and evolution. Results: T-tube was used in 7 patients; 57% had esophageal atresia, age 22.4 months; 4/7 had leakage vs 100% of the penrose group; 3/7 had fistulae (43%) which closed spontaneously on an average time of 7.1 days (p<0.03). In the penrose group, 6/7 had fistulae (88%), and an average closing time of 89.5 days. Oral intake was initiated 2 days after retirement of the T-tube. In the follow-up period, two patients showed gastrocolic reflux, who required additional procedures. Discussion: The T-tube reduces the presentation and closing time of esophagealcutaneous fistulae, being a good option in coloesophageal anastomosis in patients with colonic transposition.

Palabras clave: Anastomosis coloesofágica; Fístula; Fuga; Sonda en T; Sustitución esofágica.

Vol. 8, No. 4, 2001

Index words: Coloesophageal anastomosis; Fistulae; Leak; T-tube; Esophageal replacement.

201

Carmen Licona Islas

INTRODUCCIÓN La reconstrucción del esófago se utiliza en niños con ciertas obstrucciones benignas, ya sea de tipo congénito, como atresia esofágica, o bien problemas adquiridos en los que la lesión importante de este órgano impide su preservación funcional, tales como la estenosis secundaria a ingesta de cáusticos o la estenosis secundaria a reflujo gastroesofágico severo en forma menos frecuente. Durante muchos años se han propuesto diversos métodos para reemplazo esofágico, sin ser completamente satisfactorios, entre los que destaca el principio fundamental de transferir una porción del tracto gastrointestinal1,2. En 1894, Bircher intenta el reemplazo esofágico a través de un tubo en piel colocado en la cara anterior del tórax. Posteriormente, en 1907, Roux realizó la primera interposición yeyunal antetorácica y, en 1911, Kelling y Lundblad fueron los primeros en utilizar el colon interpuesto anteto-rácico en pacientes con atresia esofágica. En 1957, Waterston y Sherman describen y popularizan una técnica de interposición de un segmento aislado de colon dentro de tórax izquierdo con ruta retroestenal para el mismo procedimiento3. Aunque se han empleado segmentos yeyunales o ileales para reemplazo de porciones cortas de esófago, estas técnicas no son factibles para sustitución esofágica completa. La esofagoplastía con tubo gástrico ha sido evocada por muchos cirujanos durante los pasados 20 años con reportes de resultados moderadamente buenos4. Sin embargo, una de las más reconocidas complicaciones de cualquiera de estos procedimientos es sin duda la presencia de fuga anastomótica, específicamente a nivel de la anastomosis coloesofágica, considerada como la complicación temprana más frecuente. Spitz la refiere en 42% de los casos de su serie de 112 niños, pero oscila en rangos amplios, reportándose en otras series entre el 30 y 70%. Este problema ha sido relacionado directamente con un incremento de la morbilidad, por condicionar la presentación de una fístula o trayecto anómalo que puede remitir en forma espontánea en promedio de tres semanas, según lo reportado, o bien ameritar en ciertos casos reintervención quirúrgica5,6. Existen factores que incrementan el riesgo de fuga y fístula anastomótica, como es el caso del reflujo gastrocolónico, presente en un alto porcentaje de los pacientes, pese a la realización de procedimientos antirreflujo en algunos de ellos. Lo encontramos de manera particular en los pacientes con las lesiones esofágicas relacionadas con ingesta de cáusticos, en donde las características del tejido fibroso cicatricial incrementan las posibilidades de una fuga anastomótica. 202

La fístula contribuye en el desarrollo posterior de estenosis, principalmente a nivel de la anastomosis proximal, descrita en un 39% de los casos de interposición de colon. Las condiciones del tejido a nivel de la anastomosis, como en el caso de la ingesta de cáusticos, intervienen en la adecuada cicatrización o bien en la presentación de complicaciones7-9. El alto contenido enzimático y bacteriano de la saliva provoca un efecto lesivo directo sobre la anastomosis con infección y dehiscencia del tejido adyacente, perpetuando la fístula y alterando el proceso cicatricial, lo que conduce a una evolución más lenta, con tiempo hospitalario mayor. Dentro de las opciones de manejo para las fístulas esofá-gicas descritas en pacientes adultos con lesiones traumáticas de esófago, se reporta la utilidad de un drenaje externo (sonda en «T»), que derive en forma artiﬁcial la saliva, evitando su contacto con el área lesionada y, por tanto, permitiendo una mejor cicatrización, proponiéndose como método seguro y efectivo en casos de perforación esofágica, gracias a la derivación temporal que realiza de este órgano, lo que permite mejores resultados10,11. En 1983, Michael y Gauderer publicaron su experiencia en el empleo de un drenaje en forma distal para el manejo de fuga severa a nivel de anastomosis esofágica en niños post-operados por atresia, logrando preservar la continuidad del mismo al lograr un control adecuado de secreciones, lo que ayuda a sellar la fístula y a tener una óptima cicatrización12. En perforaciones secundarias a lesión por ingesta de cáusticos también hay reportes del uso de una sonda en «T», al funcionar como una fístula artiﬁcial y a la vez como feruliza-ción esofágica, logrando buenos resultados13. Igualmente, estudios experimentales como el que realizamos en 1996 en perros con lesión traumática de esófago apoyan los resultados favorables de la aplicación trans-anastomótica de este aditamento en «T» como limitante y resolutivo de la fuga, con reportes histopatológicos de una menor colonización bacteriana y un menor índice de complicaciones14. Nuestra casuística reporta hasta un 41% de índice de fuga en anastomosis coloesofágica, por lo que determinamos evaluar la utilidad de esta sonda en «T» en pacientes pediátricos con interposición de colon, buscando como objetivo la forma de abatir el número de complicaciones inherentes al procedimiento. MATERIAL Y MÉTODOS En un periodo comprendido de julio de 1997 hasta abril de 2001, estudiamos los pacientes sometidos a procedimientos de sustitución esofágica mediante interposición de colon de acuerdo a la técnica convencional retroesternal. Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Utilidad de la sonda en «T» en anastomosis coloesofágica en niños

Se incluyeron 14 pacientes, siete de ellos con anastomosis coloesofágica, utilizando una sonda en «T» intraluminal transanastomótica, extraída por contrabertura, la cual se retiró en un promedio de siete días, previa realización de esofagocolograma para evaluar ausencia de fuga. Se hizo una comparación con un grupo similar de pacientes, intervenidos con la misma técnica quirúrgica, pero empleando únicamente un drenaje tipo penrose, igualmente por contrabertura. Se realizó en todos un esofagocolograma el séptimo día de posoperatorio (PO), evaluando el retiro de la sonda en «T». Se obtuvieron de cada uno los siguientes datos: 1. Edad. 2. Patología de fondo o indicación quirúrgica del procedimiento. 3. Tipo de sutura empleada. 4. Complicaciones postquirúrgicas. a. Fuga. Definida como la salida de saliva a través de la herida quirúrgica cervical, penrose o incluso por la sonda en «T» durante los primeros siete días del posquirúr-gico, tiempo en el que aún no hay presencia de fibroblas-tos en los tejidos y no se han completado las fases iniciales de la cicatrización. b. Fístula. Conocida como la comunicación o trayectoria anómala entre el tubo digestivo proximal y el exterior (superficie cutánea), persistente, posterior a la aparición de tejido cicatricial en la zona de anastomosis. Valorada como la salida de saliva a través de la herida quirúrgica cervical, penrose y sonda en «T», siendo estas últimas de tipo artificial y controlada con su retiro. c. Tiempo de resolución de la fístula. Si fue espontáneo o ameritó procedimiento quirúrgico. 5. Evolución mediata y tardía: A. Tolerancia a la vía oral (VO). B. Esofagocolograma de control. a. Estenosis. b. Reflujo gastrocolónico. Todas las anastomosis fueron realizadas por el mismo cirujano. Los estudios fueron evaluados mediante análisis de varianza múltiple (ANOVA), considerándose estadísticamente significativos valores de p<0.05.

RESULTADOS En un periodo de cuatro años, comprendido entre julio de 1997 y abril de 2001, se estudiaron un total de 14 pacientes, en quienes se realizó sustitución esofágica mediante interposición de colon, de acuerdo a la técnica convencional retroesternal. En siete de ellos se efectúo anastomosis esofagocolónica colocando en forma transanastomótica intraluminal una sonda en «T» sacada por contrabertura a nivel lateral cutáneo, la cual permitió la salida de saliva a través de la misma, considerándose Vol. 8, No. 4, 2001

una fístula artiﬁcial. Y en otro grupo similar de siete pacientes aleatoriamente escogidos, únicamente se empleó un drenaje tipo penrose igualmente sacado por contrabertura.

La patología de fondo en el primer grupo fue atresia esofágica tipo I en cuatro pacientes (47%). Los tres restantes presentaban estenosis esofágica secundaria a la ingesta de cáusticos. En el grupo de penrose, el mayor número correspondió a estenosis por cáusticos (cinco casos) y dos tuvieron atresia esofágica tipo I (Gráﬁca 1). Gráﬁca 1.

Las edades al momento de la intervención oscilaron en rangos amplios, desde nueve meses hasta trece años, con una media de 22.4 meses en los pacientes con sonda y de 48.3 meses en el grupo comparativo (rangos de 1 a 13 años) (Gráﬁca 2). Gráﬁca 2.

El material de sutura empleado en pacientes con sonda en «T» fue ácido poliglicólico en cinco casos y prolene en dos. Mientras que en los siete pacientes con penrose la anastomosis se realizó con ácido poliglicólico. La fuga transanastomótica, deﬁnida como la salida de saliva a través de la herida quirúrgica y penrose sin presencia de tejido cicatricial, se presentó sólo en 4/7 pacientes del grupo con sonda entre el tercer y cuarto día posquirúrgico, sin dehiscencia completa de la herida, mientras que el total de pacientes del segundo grupo tuvo fuga salival a través de herida quirúrgica en los primeros siete días (Gráﬁca 3).

Todos los pacientes en quienes se empleó la sonda en «T» tuvieron salida de saliva a través de ésta, cumpliendo el objetivo de formación de una fístula artiﬁcial, es decir, una comunicación entre 203

Carmen Licona Islas

el esófago y el exterior en forma controlada; sin embargo, en tres de ellos (43%), la fístula además se abrió a la piel, condicionando dehiscencia parcial de la herida quirúrgica, la cual cerró en forma espontánea en un periodo promedio de 7.1 días, con rangos entre dos y 15 días, excepto en uno que presentaba reflujo gastroesofágico persistente, al que se practicó cierre quirúrgico a los 90 días de postoperatorio. No obstante, se consideró estadísticamente significativo con una p<0.03 al compararse con los pacientes sin sonda, en quienes hubo fístula en seis de los siete, lo que representa 85% de estos casos. En ellos, además, el tiempo de cierre se reportó desde las tres semanas hasta el año de post-operado en un caso, con promedio de 56.5 días, considerablemente mayor respecto a los primeros. Un esofagograma realizado a los siete días de la cirugía en los pacientes con sonda, sirvió como marcador para evaluar evidencia de fístula persistente y determinar su retiro. La dieta de inicio fue por gastrostomía al quinto día en todos los pacientes, y la vía oral en promedio dos días después del retiro de la sonda en «T», sin observar problemas. El seguimiento posterior para una evaluación evolutiva se efectuó en todos los casos mediante esofagocolograma, que mostró reflujo gastrocolónico en 4/7 pacientes de sonda en «T», sin diferencias estadísticamente significativas con el grupo de penrose, quienes lo presentaron cinco de siete (71%). Se reintervinieron un total de tres pacientes para cierre de fístula: uno del grupo con sonda y dos que tuvieron penrose. Se observó la misma proporción en número para aquéllos que presentaron estenosis y requirieron programa de dilataciones endoscópicas, con buenos resultados posteriores en ambos grupos. DISCUSIÓN La sustitución esofágica continúa considerándose un reto quirúrgico en pacientes pediátricos, asociado con una elevada frecuencia de complicaciones. El alto índice de fuga anastomótica en pacientes postope-rados de interposición de colon ha motivado numerosas investigaciones sin éxito completo. La mayoría de los procedimientos de reintervención están dirigidos al manejo de 204

estenosis y fístulas persistentes. Diversos modelos de investigación buscan el método óptimo, describiéndose desde el uso endoscópico de goma de fibrina como parte del manejo conservador de las perforaciones esofágicas y prevención de fugas, sin una completa resolución15,16, hasta la aplicación de stents de metal cubierto (Nitinol) propuesto por Dumonceau, con resultados parcialmente buenos en pacientes adultos17. Otros reportes con amplio sustento en la literatura apoyan el uso de sonda en «T» para otro tipo de intervenciones, como el esófago traumático, en donde al hacer exclusión parcial del mismo se evita la infección gracias al aislamiento de la línea de sutura del reflujo gastroesofágico y la lisis por las enzimas salivales, permitiendo el cierre primario de estas lesiones en un solo tiempo quirúrgico y con buenos resultados respecto a la restitución funcional de esófago tanto cervical como torácico18-21. Se ha reportado que la mayor parte de las fístulas esofágicas cervicales postanastomóticas cierran en forma espontánea en un promedio de tres semanas. Hay estudios que sustentan el apoyo con antibióticos de amplio espectro únicamente y conducta expectante, mientras que otros sugieren su cierre quirúrgico22, 23. Nuestra incidencia de fístula en un 41% se encuentra dentro de los rangos comentados por la literatura, lo que se explica considerando que la anastomosis coloesofágica es de tejidos distintos y que existen factores agravantes que no podemos modificar, como son el tejido dañado por la acción del cáustico y el reflujo, así como la acción enzimática y alto contenido bacteriano de la saliva. Pretendemos al menos controlar el efecto directo de esta última sobre la sutura mediante la creación de una fístula artificial que permite una adecuada cicatrización del resto de la anastomosis. El presente trabajo demuestra que la creación de una fístula artificial mediante una sonda en «T» disminuye considerablemente la fuga de las anastomosis coloesofágicas, reduce la incidencia de fístula y logra un cierre más temprano de ésta, con diferencias estadísticamente significativas con relación a aquellos pacientes en quienes se empleó únicamente drenaje tipo penrose. Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Utilidad de la sonda en «T» en anastomosis coloesofágica en niños

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205

Artículo

Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica Vol. 8, No. 4 Octubre - Diciembre de 2001

Hidrops fetal no inmune: Diagnóstico y manejo perinatal Juan Ramón Cepeda-García, Roberto Ambriz-López, José Vázquez-Rosales, Manuel Mendoza-Huerta, Jesús Fones-García, Martín Omar-Rentería Servicio de Medicina y Terapia Fetal del Departamento de Embarazo de Alto Riesgo. Hospital de Especialidades de Gineco-Obstetricia No. 23, IMSS, Monterrey N.L., México. Solicitud de sobretiros: Dr. Juan Ramón Cepeda García. Servicio de Medicina y Terapia Fetal del Departamento de Embarazo de Alto Riesgo. Hospital de Especialidades de Gineco-Obstetricia No. 23, IMSS, Monterrey N.L., México.

Hidrops fetal no inmune: Diagnóstico y manejo perinatal

Fetal hydrops nonimmune: Diagnosis and perinatal management

RESUMEN. Introducción: La hidropesia fetal no inmune es aquélla que implica una gran diversidad de condiciones fisiopatológicas que llevan a una mala distribución de líquidos entre los diferentes espacios corporales del feto: intersticial, extravascular e intravascular. La definición clásica es la presencia de acumulación excesiva de líquido en al menos dos cavidades serosas del feto. Material y métodos: Durante un periodo de doce meses se detectaron, evaluaron y trataron 50 casos de hidrops fetal no inmune. Resultados: La edad promedio de las pacientes fue de 25.4 años. La mayoría había tenido amenaza de aborto. La edad gestacional al momento del diagnóstico fue en promedio de 25 semanas. Las causas más frecuentes del hidrops fueron: cardigénico, higroma quístico e idiopático. Conclusiones: El impacto perinatal del hidrops fetal no inmune se reﬂeja en su alta mortalidad fetal. Esta situación se puede mejorar si se toman en cuenta factores preventivos y de detección temprana, así como el uso de técnicas de invasión y terapia fetal, intentando mejorar las condiciones del feto al nacimiento.

ABSTRACT. Introduction: Fetal hydropesia nonimmune is a condi-tion that implies a large variety of physiopathological conditions leading to a bad distribution of liquids in different corporal spaces in the fetus: intravascular, intersticial, and extravascular. The classical definition is the presence of excesive accumulation of liquids in at least two serous cavities in the fetus. Materials and methods: During a 12- month period we detected, evaluated, and treated 50 cases of fetal hydrops nonimmune. Results: The average age of patients was 25.4 years, the mayority of them had had previous symptoms of a miscarriage. The gestional age at the moment of diagnosis was 25 weeks on the average. Causes of the hydrops frecuently found were: cardiogenic, cystic hygroma, and idiopathic hygroma. Conclusions: The perinatal impact of fetal hydrops nonimmune is reflected on a high mortality rate. This situation can be improved if preventive factors and early detection are taken into account, as well as the use of invasive techniques and fetal therapy, intending to better the fetus condition at birth.

Palabras clave: Amenaza de aborto; Hidropesia fetal no inmune; Higroma idiopático; Higroma quístico.

hygroma; Cystic hygroma.

INTRODUCCIÓN

la oxigenación tisular y por último falla cardiaca que condiciona el deceso del producto; lo anterior, si no se encuentra asociado a malformaciones congénitas que en su mayoría suelen ser incompatibles con la vida. Desde que en 1943 Potter reportó el primer caso de feto hidrópico no asociado a eritoblastosis, varios autores han descrito diversas condiciones asociadas

La hidropesia fetal no inmune implica una amplia variedad de condiciones fisiopatológicas fetales, placentarias o maternas, que conllevan una mala distribución de líquidos entre los diversos espacios de la economía fetal, teniendo como consecuencia un aumento en la viscosidad sanguínea, disminución en 206

Index words: Miscarriage; Hydrops nonimmune; Idiopathic

Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Hidrops fetal no inmune: Diagnóstico y manejo perinatal

a esta patología, habiendo en la actualidad más de 75 entidades reconocidas. Iskaros y cols.1, reportaron en su estudio que la hidrops fetal no inmune en la primera mitad del embarazo se asocia más a una causa cromosómica, mientras que en la segunda mitad del embarazo se asocia más frecuentemente a causas estructurales e idiopáticas. Según Forouzan, fetos con hidrops no inmune presentan cuando menos alguna alteración cardiaca fetal2. La incidencia del hidrops fetal no inmune es aproximadamente de un caso por cada 1,500 a 3,500 nacidos vivos. En los países desarrollados, actualmente la hidropesia fetal más frecuente es la de tipo no inmune, ya que la de origen inmune (generalmente secundaria a la isoinmunización al factor Rh), desde 1960, y a raíz del uso de la gamma globulina anti-D, ha prevenido la sensibilización materna y consecuentemente la aparición de nuevos casos. El presente es un estudio retrospectivo y descriptivo de casos que se diagnosticaron y fueron manejados en el Servicio de Medicina y Terapia Fetal del Departamento de Embarazo de Alto Riesgo del HRE # 23 del IMSS en Monterrey, N.L., México. Se determinaron las características demográficas maternas, la incidencia, etiología, STORCH, cariotipo fetal, datos ecográficos, mortalidad y evolución perinatal de los fetos afectados por hidrops no inmune. Los resultados se llevaron a una evaluación estadística. MATERIAL Y MÉTODOS Durante un periodo de un año, de junio de 1998 a junio de 1999, en el Servicio de Medicina y Terapia Fetal del HGO #23 del IMSS de Monterrey, N.L., fueron detectados 50 casos de hidrops fetal no inmune. Durante este periodo se presentaron 27,000 nacimientos en el hospital. El criterio ultrasonográfico para diagnóstico fue demostrar acumulo de líquido en al menos dos zonas del feto, incluyendo ascitis, derrame pleural, pericardico, edema de piel, polihidramnios y edema de placenta. Se utilizó un equipo de ecosonografía General Electric RT 4000 con flujometría Doppler.

Tabla 1. Complicaciones asociadas al embarazo.

Patología

Casos

Parto pretérmino 10 (20%) Amenaza de aborto 6 (12%) Ruptura de membranas 4 ( 8%) Preclampsia 3 ( 6%) Hipertensión gestacional 2 ( 4%) Diabetes gestacional 1 ( 2%)

Vol. 8, No. 4, 2001

RESULTADOS La incidencia del hidrops fetal no inmune fue de 1/540 (50 casos en 27 000 nacimientos). El promedio de edad materna fue de 25.4 años (rango 16-40). Pacientes primigestas fueron 19, y con dos o más gestas fueron 31. La edad gestacional al momento del diagnóstico fue en promedio la semana 25 (rango de 13-37). Las complicaciones más frecuentes asociadas al embarazo fueron la amenaza de parto pretérmino en diez casos (20%), la amenaza de aborto en seis casos (12%) y la ruptura prematura de membranas en cuatro casos (8%) (Tabla 1). Tabla 2. Hallazgos ecográﬁcos del hidrops fetal no inmune.

Hallazgos Edema cutáneo Ascitis Edema placentario Polihidramnios Higroma quístico Cardiomegalia Derrame pleural Derrame pericardico

Frecuencia 41 ( 82% ) 31 ( 62% ) 25 ( 50% ) 18 ( 36% ) 16 ( 32% ) 14 ( 28% ) 14 ( 28% ) 11 ( 22% )

El peso al nacimiento fue el siguiente: menos de 500 gr, 16 casos (32%); de 501 a 1,800 gr, 19 casos (38%) y más de 1,800 gr 15 casos (30%). Los hallazgos ecográﬁcos más frecuentes fueron el edema cutáneo en 41 casos (82%), la ascitis en 31 fetos (62%), el edema placentario en 25 casos (50%) y polihidramnios en 18 casos (36%) (Tabla 2). Tabla 3. Etiología del hidrops fetal no inmune.

Etiología

Casos

Cardiogénico 14 (28%) Higroma quístico 12 (24%) Idiopático 10 (20%) Renal 4 ( 8%) Sd. de transfusión feto-feto 4 ( 8%) Cromosómico 2 ( 4%) Displasia ósea 1 ( 2%) Hematológico 1 ( 2%) Sd. de Noonan Saldino 1 ( 2%) Infeccioso (toxoplasmosis) 1 ( 2%)

El sexo fetal fue femenino en 29 casos (58%), masculino en 17 (34%) e indeterminado en 4 (8%).

La causa del hidrops fetal fue la siguiente: cardiogénico en 14 casos (28%), higroma quístico en doce casos (24%), idiopático en diez casos (20%), síndrome de transfusión feto-feto en cuatro casos (8%), de origen renal en cuatro casos (8%) y por 207

Juan Ramón Cepeda García

cromosomopatías dos casos (4%). Se presentaron también las siguientes etiologías patológicas con un caso cada una: displasia ósea, síndrome de NoonanSaldino, de origen hematológico y por una toxoplasmosis (Tabla 3). Tabla 4. Tratamiento del hidrops fetal no inmune.

Sin terapia fetal

38 (76%)

Sobrevida al nac. Sobrevida al mes

10 (26%) 8

Con terapia fetal Sobrevida al nac. Sobrevida al mes

12 (24%) 8 (66%) 7

Tipo de tratamiento 6 aplicación de medicamentos 3 punción pleural 1 punción pericardica 1 transfusión intravascular De los 50 casos estudiados, 38 fetos (76%) no recibieron algún tratamiento prenatal; de éstos, diez (26%) nacieron vivos, y al mes sólo ocho continuaban vivos; doce fetos (24%) recibieron terapia intrauterina, de los cuales ocho (66%) nacieron vivos y al mes sólo siete continuaban así (Tabla 4). La mortalidad perinatal fue del 70% (35/50). Estadísticamente se determinó la prueba de Fisher, obteniendo el valor de 0.01 (muy signiﬁcativo); la X cuadrada (Yates)=4.8, P=0.02 (muy signiﬁcativo); y la determinación de la razón de momios, ODDS RATIO=5.6 que sugiere la posibilidad de 5.6 a 1 de que si no se realiza algún procedimiento de intervencionismo fetal, éste fallecerá.

Figura 2. Obsérvese la aguja con guía ecosonográﬁca dentro de la cavidad abdominal con ascitis momentos antes de su drenaje.

gico que lo ocasionó con el propósito de proponer un diagnóstico, una guía preventiva o un procedimiento terapéutico que permita establecer un manejo perinatal y proponer un consejo a los padres. Las diversas condiciones que se asocian al hidrops fetal de origen no inmune contribuyen a la diﬁcultad en el diagnóstico y manejo de estos casos, por lo que en la mayoría de ellos es etiquetado como ideopático al no encontrar etiología 3-6,8-12.

Los signos de hidrops pueden ser detectados en cualquier periodo de la gestación. En el primer trimestre se puede observar coincidentemente en abortos espontáneos que pudieran ser detectados por un examen ecosonográﬁco minucioso.

DISCUSIÓN Es evidente que el término hidrops fetal no inmune es descriptivo y que implica una amplia variedad de condiciones patológicas, y en cada uno de los casos se debe tratar de esclarecer el mecanismo ﬁsiopatoló-

Figura 3. Imagen de un brazo con edema importante.

La mayoría de los embarazos complicados con un hidrops temprano durante el primero o segundo trimestre desarrollan signos tempranos de muerte intrauterina.

Figura 1. Registro ecosonográfico de un feto con ascitis importante.

208

La incidencia de condiciones asociadas con el hidrops fetal no inmune varía mundialmente; así, por ejemplo, la alfa thalasemia es vista más comúnmente Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Hidrops fetal no inmune: Diagnóstico y manejo perinatal

Figura 4. Imagen ecosonográﬁca de una megaloplacenta.

en madres del sudeste de Asia, sur de la India y este del Mediterráneo; la sífilis es un factor epidemiológico importante en partes del sudeste de Asia; en la población judía, las enfermedades por almacenamiento también son frecuentes; la incidencia de deficiencia de la enzima glucosa-6-fosfato deshidrogenasa se encuentra más incrementada en China; en el norte de Europa y en los Estados Unidos de América, la falla cardiaca intraute-rina causada por malformaciones severas o arritmias es la etiología más común. Los fetos hidrópicos en general son fácilmente identifi-cables por exploración ultrasonográfica si ésta realiza con detalle el examen de los órganos fetales. Incluyendo todos los métodos de ecosonografía se pueden identificar o excluir defectos anatómicos del corazón fetal y de otros órganos, para determinar el grado de afectación hemodinámica.

Figura 6. Gemelos recién nacidos vivos productos de un síndrome de transfusión feto-feto, a los que se realizó transfusión intra-vascular in utero.

Las medidas de la piel y del cordón umbilical son importantes, el edema subcutáneo es sospechado si éste excede de los 5 mm de diámetro; el polihidramnios, cuyo diagnóstico se debe sustentar con una evaluación objetiva del volumen del líquido amniótico, se encuentra presente en 50 a 70% de los casos.

Figura 7. Gemelos con muerte in utero secundario a un hidrops severo no tratado.

El acumulo de líquido se observa ya sea como derrame pleural, pericárdico, ascitis o edema generalizado, y para realizar el diagnóstico debe estar implicado más de un sitio. Con respecto a la ascitis, la presencia de un volumen pequeño, aún de 50 ml., puede ser detectado por ultrasonido de alta resolución. Pequeñas cantidades de ascitis pueden ser mejor visualizadas en la periferia del hígado y ser gradualmente observadas en el contorno del mismo.

Figura 5. Fotografía de un recién nacido con edema

Vol. 8, No. 4, 2001

Los derrames pleurales se pueden cuantiﬁcar calculando el índice de la cavidad torácica-pulmón, el cual se utiliza fundamentalmente para valorar su evolución durante la terapéutica planeada. Su importancia radica en la probabilidad 209

Juan Ramón Cepeda García

de que el derrame repercuta sobre el desarrollo pulmonar, provocando diversos grados de hipoplasia pulmonar3, 10, 11. El primer sitio que enseña la acumulación excesiva de líquido pudiera variar con la causa del hidrops; por ejemplo, en el tumor adenomatoideo quístico del pulmón, la primera manifestación es el derrame pleural. En condiciones sistémicas (anemia, falla cardiaca con-gestiva, etc.), la acumulación del líquido tiende a ser igualmente distribuida y puede detectarse en múltiples sitios. Un derrame pericárdico puede ser el primer signo de sobrecarga en cavidades cardiacas. La ascitis fetal pudiera deberse a varias causas, entre ellas el Síndrome de Prune Belly, peritonitis por meconio e infecciones virales (CMV, toxoplasmosis, herpes, parvovirus y HIV)10,11,12. Durante el periodo de este estudio, la prevalencia del hidrops fetal no inmune referidos para evaluación ultrasono-gráfica fue de 1 de 540 nacimientos, y la mortalidad perinatal de 70%, que es un poco menor a lo reportado por otros autores13. La sobrevida de los fetos a los que se dio algún tratamiento intrauterino fue de 66%, contra 26% de los fetos a los que no fue posible ofrecer algún manejo antenatal, diferencia que es estadísticamente signiﬁcativa. REFERENCIAS 1. Iskaros J, Jauniaux E, Rodeck C. Outcome of nonimmune hydrops fetalis diagnosed during the ﬁrst half of pregnancy. Obstet Gynecol 1997; 90 (3): 321-5. 2. Forouzan I. Hydrops fetalis: recent advances. Obstet Gynecol Survey 1997; 52 (2): 130-8,

210

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Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Artículo

Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica Vol. 8, No. 4 Octubre - Diciembre de 2001

Hipospadias con Snodgrass: utilidad del colgajo perimeatal y de tejido ﬁbrograso o túnica vaginal para cubrir la neouretra Sergio Landa-Juárez1, Jaime A. Zaldívar-Cervera2, Gustavo Hernández-Aguilar3, Ricardo Galicia-Sámano4, Ibraim Soto-García5 Médico adscrito al Servicio de Cirugía Pediátrica. 2 Médico titular del Curso de Cirugía Pediátrica. 3 Médico adscrito al Servicio de Cirugía Pediátrica. 4 Médico residente del quinto año de Urología. 5 Médico residente del quinto año de Cirugía Pediátrica. 1

Hospital General Dr. Gaudencio González Garza, Centro Médico La Raza, Instituto Mexicano del Seguro Social, Jacarandas y Vallejo s/n, Col. La Raza, Delegación Azcapotzalco, México, D.F., México. Solicitud de sobretiros: Dr. Sergio Landa Juárez. Servicio de Cirugía Pediátrica, Hospital General Centro Médico Nacional La Raza, Teléfono: 5724-5900 ext. 2702.

Hipospadias con Snodgrass: utilidad del colgajo perimeatal y de tejido ﬁbrograso o túnica vaginal para cubrir la neouretra

Hypospadias with Snodgrass technique: use of perimeatal ﬂap and scrotal tissue or tunica vaginalis for neourethra coverage

RESUMEN. Introducción: El principio de Snodgrass enfatiza el uso de la incisión del plato uretral nativo para tubularizar la uretra. Tiene un índice bajo de complicaciones, es útil en casi cualquier tipo de hipospadias y en pacientes reoperados, con muy buenos resultados. Proponemos el uso de colgajo perimeatal y de tejido escrotal para cubrir la neouretra. Material y métodos: Revisamos los expedientes clínicos de pacientes operados de hipospadias con técnica de Snodgrass entre enero de 1999 y marzo de 2001, registrando edad, nivel del meato hipospádico, cirugía primaria o reoperación y complicaciones. Resultados: En dos años se operaron 30 pacientes, de edades entre uno y 16 años. Diez tenían cirugía previa. Nueve meato subglandular, siete subcoronal, diez mediopeneano y cuatro peno-escrotales. Cinco presentaron fístula uretrocutánea, correspondiendo a pacientes con cirugía previa. Conclusiones: En hipospadias vírgenes con plato uretral bien desarrollado los resultados son excelentes. El colgajo perimeatal o de tejido escrotal es útil para cubrir el tubo uretral en hipospadias posteriores y en reoperaciones.

ABSTRACT. Introduction: The Snodgrass principle emphasizes the use of an incision on the native urethral plate to tubularize the urethra. It has a low index of complications, and it is useful in almost any hypospadias type and in reoperated patients, with very good results. We propose the use of perimeatal flap and scrotal tissue to cover the neourethra. Materials and methods: We revised clinical charts of patients with hypospadias repair using Snodgrass technique from January 1999 to March 2001, registering age, level of hypospadic meatus, primary surgery or reoperation, and complications. Results: In two years, 30 patients were operated, with ages between one and 16 years; ten had previous surgery; nine, subglandular meatus; seven, subcoronal; ten, middle-penis, and four penil-scrotals. Five presented urethral-skin fistulae, corresponding to patients with previous surgery. Conclusions: In virgin hypospadias with urethral plate well developed, results are excellent. The perimeatal flap or scrotal tissue is useful to cover the urethral tube in posterior hypospadias and in reoperations. Index words: Flap; Hypospadias; Urethra.

Palabras clave: Colgajo; Hipospadias; Uretra.

Vol. 8, No. 4, 2001

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Sergio Landa Juárez INTRODUCCIÓN El hipospadias es una anomalía genitourinaria común que afecta a uno de cada 300 recién nacidos vivos. En aproximadamente 35 a 50% de los casos la abertura uretral se encuentra en pene distal1. Los objetivos para la corrección incluyen el obtener un pene recto y estético, con el meato uretral en la punta del glande, una neouretra bien vascularizada y de buen calibre que permita un chorro urinario uniforme y una adecuada función sexual cuando el paciente alcance la madurez2. La tendencia moderna en la reparación de hipospadias va hacia la preservación del plato uretral, con el objeto de que dicho plato sirva como férula, a fin de obtener uretras más rectas, mientras que la corrección de la cuerda se hace a través de plicatura corporal dorsal3. Si la dimensión del plato uretral no es suficiente como para tubularizarlo holgadamente sobre una sonda, deberá de practicarse la aposición de un colgajo en isla de mucosa prepucial sobre dicho plato o una incisión longitudinal de relajamiento sobre la línea media del plato. Esta maniobra permite tubularizar la uretra sobre la sonda deseada sin tensión alguna, aunque cuando se hace la uretrotomía longitudinal se deja expuesta una superficie desepitelizada en la uretra dorsal, a lo largo de la porción ventral de los cuerpos cavernosos4,5. Dicha área cruenta epiteliza sin estenosis uretral, siempre y cuando el plato posea un espesor y diámetro suficientes6. Una vez tubulizada la uretra, la línea de sutura ventral se cubre con un colgajo de tejido subcutáneo de prepucio, para evitar la fistulización7,8,9. En los pacientes reoperados, en quienes la cantidad de piel prepucial es limitada, tomar tejido subcutáneo pone en riesgo la vascularidad de la cubierta cutánea. En este reporte hacemos notar la utilidad del colgajo perimeatal desepitelizado y de tejido fibrograso escrotal o de túnica vaginal, para cubrir la uretroplastía en reoperaciones e hipospadias posteriores, así como la experiencia obtenida en hipospadias vírgenes anteriores y medios, utilizando la técnica de Snodgrass.

MATERIAL Y MÉTODOS Realizamos un estudio retrospectivo en el Servicio de Cirugía Pediátrica del Hospital General del Centro Médico Nacional La Raza del IMSS, revisando los expedientes clínicos de todos los pacientes operados de hipospadias con técnica de Snodgrass, en el periodo comprendido de enero de 1999 a marzo de 2001. Los datos registrados fueron: edad al momento de la cirugía, tipo de hipospadias, hipospadias virgen o reoperado, y las complicaciones presentadas durante su seguimiento clínico.

Se seleccionaron los pacientes con plato uretral bien desarrollado y sin cuerda. En los pacientes con hipospadias posteriores, la cuerda no debía ser tan se212

vera como para provocar demasiado acortamiento del pene una vez realizada la plicatura corporal dorsal. El tipo de hipospadias fue documentado clínicamente y completado después de realizar la liberación de la cubierta cutánea alrededor del plato uretral. Para el tratamiento de la cuerda realizamos plicatura corporal dorsal, siempre y cuando dicha maniobra resultara en un pene de longitud razonable. Figura 1.

Técnica quirúrgica Se marcó el plato uretral y la línea subglandular de circuncisión con azul de metileno (Fig. 1). Posteriormente, se hicieron los cortes y se disecó el prepucio alrededor del plato uretral hasta rectiﬁcar el pene; cuando esto no fue posible, se realizó plicatura corporal dorsal tipo Nesbit con sutura de nylon (Fig. 2). Figura 2.

En seguida se realizó la disección de ambas alas glandulares, y se incidió el plato uretral en la línea media hasta la fascia de Buck (Fig. 3 y 4). Se tubulizó la uretra sobre una sonda de 8 a 12 fr., de acuerdo a la edad del paciente, con surgete continuo de vicryl de 5 a 7-0 y una segunda línea de puntos separados (Fig. 5). Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Hipospadias con Snodgrass: utilidad del colgajo perimeatal y de tejido ﬁbrograso o túnica vaginal para cubrir la neouretra

Figura 3.

des ﬂuctuaron entre uno y 16 años al momento de la cirugía, con un promedio de 4.6 años. De los 30 pacientes, a 20 (66%) se les realizó plastía de primera vez, y a diez se les sometió a reoperación. Figura 5.

En los casos de hipospadias vírgenes medios y anteriores con prepucio bien desarrollado, se utilizó un colgajo de tejido subcutáneo del prepucio dorsal para cubrir la línea de sutura uretral. En los casos reoperados con meato subglandular se utilizó un colgajo de base perimeatal desepitelizado para cubrir el tubo uretral (Fig. 6). Figura 4.

En los pacientes con hipospadias medios reoperados o hipospadias posteriores vírgenes y reoperados, se utilizaron colgajo de túnica vaginal o de tejido ﬁbrograso escrotal para cubrir la uretroplastía (Fig. 7). Finalmente, se cubrió el pene con prepucio dorsal a la manera de Byars o Snodgrass (Fig. 8). La uretra se dejó ferulada en hipospadias anteriores por espacio de siete días, y en medias y posteriores por 14 días. En estos últimos se utilizó, además, cistostomía.

De este último grupo, cuatro tuvieron dos operaciones previas, cuatro tuvieron tres, y dos tuvieron cuatro procedimientos anteriores. El tipo de hipospadias encontrado después del manejo de la cuerda fue: nueve pacientes con hipospadias subglandu-lares, siete subcoronales, diez mediopeneanos y cuatro penoescrotales. Figura 6.

RESULTADOS En un periodo de dos años fueron operados en nuestro servicio un total de 30 pacientes. Las edaVol. 8, No. 4, 2001

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Sergio Landa Juárez

Las complicaciones fueron: estenosis del meato en un caso, retracción de la abertura uretral en un caso y fístula uretrocutánea en cinco pacientes (16.6%). Los ﬁstulizados fueron: un caso de hipospadias anterior secundario (reo-perado), tres hipospadias secundarios medios y un caso de hipospadias secundario posterior. Figura 7.

Ningún paciente sometido a reparación primaria tuvo complicación alguna. Veinticinco de los 30 pacientes tienen actualmente el meato longitudinal en la punta del glande, pene recto y uretra suﬁciente con chorro urinario uniforme y de buen calibre.

DISCUSIÓN El hipospadias es uno de los trastornos urológicos más frecuentes en la edad pediátrica. Ha provocado una revolución en la creación de una técnica ideal capaz de prevenir al máximo las complicaciones. Hay, de hecho, una serie enorme de técnicas descritas para la reparación de hipospadias, algunas con mejores resultados que otras. De manera global, los procedimientos actuales tienden a llevar el meato hasta la punta del glande, crear una uretra que permita un chorro urinario uniforme y de buen calibre, y liberar la cuerda para obtener un pene recto, simétrico y sin restricciones para la erección o la función sexual futura1,2. La hipótesis moderna en el tratamiento del hipospadias está orientada hacia la preservación del plato uretral y el manejo de la cuerda mediante plicatura corporal dorsal3. 214

La finalidad de preservar el plato uretral es que éste actúe como férula dorsal y permita uretras más rectas, siendo necesaria, en ocasiones, la plicatura corporal dorsal para el tratamiento de la cuerda, con el objeto de mantener íntegro dicho plato. Si la dimensión del plato uretral no es suficiente como para tubularizarlo sin tensión sobre una sonda, deberá aplicarse un colgajo de mucosa de prepucio sobre dicho plato o realizarse una incisión longitudinal de relajamiento sobre la línea media del mismo4,5. Dicha técnica, denominada Snodgrass, y descrita en 1994 como uretroplastía de plato incidido y tubularizado, está basada en la preservación del plato uretral y en la formación de un meato glandular orientado verticalmente5,8. Ramsley et al., primariamente introdujeron el concepto de tubularización del plato uretral en el paciente epispádico. La técnica fue adaptada y popularizada en la cirugía de hipospadias porque causaba menores complicaciones y se tenían mejores resultados cosméticos. Esta técnica sólo sería posible cuando el plato uretral fuera lo suficientemente ancho para permitir la tubularización. Fue el doctor Snodgrass quien propuso la incisión del plato uretral hasta la fascia de Buck para hacerlo más grande y facilitar la tubularización5,8. Desde entonces, una extensa, exitosa y variada experiencia ha sido reportada5,8,10,11. Una evidencia mayor del incremento de su popularidad fue aportada por el estudio longitudinal de Decter y Franzoni. En su revisión, ellos indicaron que la uretroplastía con incisión del plato ha virtualmente suplantado todos los otros métodos usados en el pasado para la corrección del hipos-padias distal12. Los principios responsables del éxito, versatilidad y preferencia de la uretroplastía de plato incidido y tubularizado, incluyen una buena vascularidad uretral, la relativa simplicidad de la técnica, la siempre disponibilidad de tejido necesario para completarla y un excelente resultado cosmético13. La uretroplastía de plato incidido y tubularizado se ha convertido en una de las técnicas preferidas para la reparación de hipospadias primarias y secundarias en nuestra institución. Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Hipospadias con Snodgrass: utilidad del colgajo perimeatal y de tejido ﬁbrograso o túnica vaginal para cubrir la neouretra

Los resultados obtenidos confirman la necesidad de un plato uretral de buen espesor y con un diámetro mínimo de 8 mm, para evitar la estenosis uretral o meatal secundarias6. En los hipospadias posteriores y secundarios (reoperados), la disponibilidad de tejido subcutáneo es menor y su uso en ocasiones isquemiza la ya limitada cubierta cutánea, lo que condiciona retracción de los colgajos y fistulización. En nuestra experiencia, el uso del colgajo de base peri-meatal desepitelizado (flip-flap) y los colgajos de tejido fibro-graso escrotal y túnica vaginal para cubrir la línea de sutura uretral, evita lesionar la vascularidad de la cubierta cutánea, mejorando los resultados finales. REFERENCIAS 1. Docket JW. Hypospadias. En Urología de Campbell, 7a edición. Editada por P.C. Walsh AB, Retik ED, Vaughan Jr y col. Philadelphia: W.B. Saunders Co. 1998; vol. 2, cap. 68: 2093-119. 2. Landa SJ, Hernández GA, Cárdenas LV, y col. Colgajo en isla doble cara, elección primaria en hipospadias graves. Bol Col Mex Urol 1996; 13: 6. 3. Baskin LS, Duckett JW, Ueoka K, et al. Changing concepts of hypospadias curvature lead to more onlay island flap procedures. J Urol 1994; 151: 191. 4. Hollowell JG, Keating MA, Snyder HM, III et al. Preservation of the urethral plate in hypospadias repair: extended applications and further experience with the onlay island flap urethroplasty. J Urol 1990; 143: 98.

Vol. 8, No. 4, 2001

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Artículo

Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica Vol. 8, No. 4 Octubre - Diciembre de 2001

Acceso venoso prolongado (AVP) en oncología pediátrica José Luis Hernández-Lozano Hemato-Oncología Pediátrica Integral, Hospital de Nuestra Señora de la Salud, A.C. San Luis Potosí, S.L.P., México. Solicitud de sobretiros: Dr. José Luis Hernández Lozano. Hemato-Oncología Pediátrica Integral. Hospital de Nuestra Señora de la Salud, A.C., San Luis Potosí, S.L.P., México.

Acceso venoso prolongado (AVP) en oncología pediátrica

Long-term venous access (LVA) in pediatric oncology

RESUMEN: Se presenta la experiencia en 65 pacientes con problemas oncológicos diversos, sometidos a acceso venoso prolongado (AVP) a base de dispositivos subcutáneos en tres hospitales de San Luis Potosí, México. Se demuestra que el índice de complicaciones es bajo (4.6%), representado por infección local, obstrucción del catéter y migración iatrogénica en un caso cada uno. No hubo infecciones atribuibles a los catéteres y ninguno se retiró por ese motivo, situación que da mayor seguridad al procedimiento. Se insiste en los factores costo y disponibilidad de los dispositivos para AVP y en la necesidad de instrucción permanente y periódica no sólo al personal médico y paramédico de hospitales generales que ocasionalmente manejan a estos niños, sino a los padres cuya participación es invaluable para el exitoso manejo de este procedimiento, que sin estar exento de riesgo, es cada vez más conﬁable.

SUMMARY: We present 65 patients with diﬀerent oncologic diseases who received AVP in three hospitals of San Luis Potosi, Mexico. The overall complications were less than 5% (local infection, obstruction and migration of the catheter) there was not catheter-related sepsis. We have no medical problems about the cost and availability of the dispositive. It is always necessary to have a previous instruction to parents and medical staﬀ about the management of catheter and port. Index word: Long-term venous access.

Palabras clave: Acceso venoso prolongado.

INTRODUCCIÓN La creciente necesidad de abordaje venoso central por tiempo prolongado se hizo necesario primero con ﬁnes de monitorización y posteriormente para la aplicación de diversos procedimientos nutricionales y terapéuticos: alimentación parenteral prolongada, quimioterapia en pacientes oncoló-gicos, aplicación de medicamentos en padecimientos metabó-licos y hematológicos, etc. En el paciente oncológico, el acceso venoso prolongado (AVP) contribuye a mejorar la calidad de vida, 216

quizá particu-larmente en el niño debido a las características psicológicas y anatomoﬁsiológicas propias de un organismo en crecimiento. Su empleo implica el riesgo potencial de complicaciones diversas: infección, obstrucción, ﬂebitis, ruptura y accidentes menos frecuentes, pero en ocasiones de mayor gravedad, tales como migración del catéter, perforación cardiaca, absceso hepático y otras1,2,4,7,8. De los diversos tipos de catéter diseñados para abordaje venoso prolongado, se descartaron para este estudio aquellos externos tipo Hickman o Broviac, Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Acceso venoso prolongado (AVP) en oncología pediátrica

que implican mayor morbi-lidad, y se utilizaron los sistemas de implante de reservorio venoso también llamado “puerto”, a nivel subcutáneo9. En nuestro medio, se agregan los problemas inherentes al costo, disponibilidad y cuidados especializados. Se presenta la experiencia obtenida en San Luis Potosí con 65 niños, en el lapso comprendido entre 1994 y 2000, en tres instituciones hospitalarias: Hospital General del ISSSTE (35 casos), Hospi-tal de Nuestra Señora de la Salud, A.C. (18 casos) y Hospital Central Dr. Ignacio Morones Prieto (doce casos). MATERIAL Y MÉTODOS Sesenta y cinco pacientes pediátricos con diagnóstico oncológico diverso fueron sometidos a AVP. Dicho acceso fue realizado por un solo cirujano, mediante disección venosa, en el quirófano y bajo anestesia general con control radiológi-co transoperatorio, ya que no contamos con control ﬂuoroscó-pico. Para calcular en forma práctica la longitud del catéter que debe introducirse para llegar a la vena cava superior, se mide la distancia entre el sitio del corte venoso y el apéndice xifoides y la mitad de ese trecho permite lograr el objetivo trazado con certeza aceptable, situación en la que es deﬁnitiva la medida tatuada en el catéter. En todos los casos se usaron reservorios subcutáneos (puerto) con base de titanio o de silastic, de diferentes marcas comerciales** (Fig. 1).

Figura 1. Diversos tipos de reservorios venosos.

Las condiciones básicas para la colocación del reservorio (puerto) desde el punto de vista técnico fueron: 1. Utilizar área anatómica que permita al paciente libre acti-vidad física, que tenga fácil acceso a la punción y no ofrezca aspecto antiestético, estando por supuesto cercano al sitio de abordaje vascular. 2. Tallado cuidadoso del bolsillo del reservorio, evitando que quede la línea de sutura sobre el dispositivo o el catéter y que la base del puerto descanse en la fascia a donde se ﬁja (Fig. 2). Vol. 8, No. 4, 2001

Figura 2. Planteamiento del bolsillo subcutáneo del

3. No privar de tejido celular la piel suprayacente, la cual debe quedar sin tensión, y no usar un colgajo cutáneo para cubrir el puerto. El dispositivo fue utilizado una semana después de instalado. Tres niños que acudieron por presentar complica-ciones secundarias a la colocación del reservorio en otro hospital serán comentados en la discusión de este documento, pues ejempliﬁcan la trasgresión de dichos principios técnicos. Se consideraron como contraindicaciones para el AVP los siguientes puntos: 1. Alteración de las pruebas de coagulación. 2. Neutropenia absoluta (<1000). 3. Síndrome febril o proceso infeccioso evidente; solo o aso-ciado con alguno de los incisos anteriores. Una vez corregidos dichos problemas, los pacientes fueron candidatos adecuados. Se analizaron las siguientes variables: edad, sexo, diag-nóstico oncológico, vía venosa de acceso, sitio de implante del reservorio, complicaciones tempranas o tardías y duración del AVP. Se instruyó a los padres acerca del manejo del catéter y a un grupo de médicos y enfermeras en el caso del Hospital del ISSSTE. Los pacientes de las otras dos instituciones fueron manejados directamente por el quimioterapeuta y/o el ciruja-no que efectuó la instalación del reservorio, bajo los siguientes lineamientos: 1. Técnica estéril (guantes, cubre boca, aseo con isodine y campo hendido). 2. Punción del reservorio e instilación con cinco ml de solu-ción salina o agua estéril inyectable (aguja tipo Hubert).

3.Administración del procedimiento indicado (quimioterapia, transfusión, nutrición parenteral, medicamentos, etc.). 4.Lavado del catéter con solución de heparina 100 U/ml, sin sobrepasar 10 a 20 U/kg de peso. 217

José Luis Hernández Lozano

5. Aseo local con isodine al retirar la aguja. 6. Colocación de apósito estéril sencillo durante 8 horas. RESULTADOS En esta serie, 40 pacientes fueron del sexo masculino. La edad promedio fue de 6.1 años. (1.2-14 años). El diagnóstico oncológico fue variable: leucemia aguda, 35 casos; linfoma no Hodgkin, diez; enfermedad de Hodgkin, siete; medulo- blastoma, tumor de Wilms y rabdomiosarcoma, tres pacientes cada uno. El resto de los padecimientos que requirieron el AVP fueron: histiocitosis X, neuroblastoma, astrocitoma multiforme y tumor neuroectodérmico primario. El acceso venoso se efectuó a través de los siguientes vasos: yugular externa en 45 niños; yugular interna, 17; subclavia, dos; y safena interna a nivel del cayado, uno. En todos los casos, excepto en uno, (safena) el reservorio se colocó en la región infraclavicular. En el caso restante se dejó en la porción externa de la fosa ilíaca izquierda. El control radiológico transoperatorio mostró la necesidad de corregir la posición del catéter en tres ocasiones, que coincidentalmente fueron durante el abordaje por la yugular externa, al correr el catéter hacia la subclavia ipsilateral en dos casos y a la yugular interna contralateral en el restante. La duración del AVP tuvo un rango de ocho a 36 meses, con promedio de 12.8 meses. COMPLICACIONES En la Tabla 1 se muestran las complicaciones que se encontraron en esta serie. Un paciente presentó infección local en el sitio de implante y el reservorio venoso hubo de ser retirado a los diez días posteriores. No hubo complicaciones infecciosas atribuibles al catéter. Un paciente presentó cuadro febril durante fase neutropénica sin foco infeccioso aparente, que cedió con antibióticos. Dos casos presentaron obstrucción del catéter. En el primero, ésta cedió con el uso de uroquinasa. El segun-do tuvo otra complicación más severa pues, aparentemente después de maniobras que intentaron vencer la obstrucción, el catéter migró a la arteria pulmonar derecha, de donde fue extraído mediante cateterismo

sin complicaciones secundarias (Fig. 3).

Tabla 1. Complicaciones en 65 pacientes oncológiTipo de complicación Casos % Obstrucción 2 3.07 Migración a la arteria pulmonar 1 1.06 Infección local (implante del puerto) 1 1.06 218

Figura 3. Nótese la presencia del catéter migrado a nivel de la arteria pulmonar izquierda.

Excepto en los casos descritos de complicación, el reservorio se retiró entre seis y doce meses después de concluido el plan de quimioterapia. Un paciente de este estudio se presentó para reposición del dispositivo, por haber presentado desco- nexión entre el puerto y el catéter (Fig. 4). DISCUSIÓN Lo anterior demuestra que el AVP tiene actualmente en nuestro medio un margen de seguridad similar a lo reportado en la literatura internacional; sin embargo, nuestros proble-mas más frecuentes son de dos tipos: Los referentes al conoci-miento de las ventajas y desventajas del procedimiento y de su manejo por parte del cuerpo médico y paramédico no especialista en estos padecimientos, y los que aluden a la disponibilidad del equipo necesario, incluyendo el costo del dispositivo, sin soslayar a aquéllos secundarios a la eﬁciencia administrativa de las instituciones hospitalarias para conse-guirlo. Lo anterior se soluciona mediante la capacitación del personal implicado, a través de cursos periódicos a los médicos y enfermeras del servicio de urgencias y, por supuesto, del área de pediatría y cirugía pediátrica, elaborando material didáctico sencillo y accesible. Una recomendación estricta a cirujanos es que si no se tiene experiencia en la colocación de estos reservorios no se realice hasta obtenerla, ya que no se trata de una disección venosa común y corriente. Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Acceso venoso prolongado (AVP) en oncología pediátrica

Figura 4. Desconexión entre el puerto y el catéter.

Si no se siguen las premisas técnicas ya mencionadas, las complicaciones son inminentes. Hemos recibido pacientes con colgajos cutáneos para cubrir los reservorios, niños con reservorios voluminosos colocados en zonas con escaso paní-culo adiposo, reservorios utilizados inmediatamente después de instalados para transfusiones prolongadas, rupturas o des-conexiones puerto-catéter por maniobras bruscas para permeabilizar el tubo, etc. La instrucción a los padres es, en nuestra experiencia, de capital importancia, y estamos convencidos de que no hay mejor enfermero que un padre o una madre sensibilizados e instruidos. Resulta indispensable proporcionar a la familia de los pacientes un carnet como el incluido en los estuches de los dispositivos, aún si no se pretende tener un control personal del paciente a largo plazo; dicho carnet permitirá a cualquier médico y/o institución hospitalaria tener la información necesaria respecto a la fecha de instalación, vaso venoso uti-lizado, etc. Vol. 8, No. 4, 2001

Tal vez algo de lo más importante para nosotros es que los resultados de este estudio revelan baja frecuencia de infecciones atribuibles al catéter, complicaciones que en otros reportes oscilan entre 5 y 10%1,2,4-6. En este estudio hubo un solo episodio febril en un paciente neutropénico con hemocultivo positivo para Pseudomona sp que se controló con antibióticos sin necesidad de retirar el catéter. Esto coincide con reportes que demuestran que la fre-cuencia con la que los catéteres eran retirados por sospecha de sepsis ha disminuido de 35 a 14%, según diversos auto-res1,7,10. La infección en el sitio de implante del reservorio en uno de nuestros casos (1.5%) pudo atribuirse a contaminación inadvertida por rascado o a presión aumentada de los puntos que, al ser retirados, produjeron sangrado leve, pues no encontramos otra explicación patogénica aparente. La complicación más grave que observamos en este grupo fue la migración del catéter hacia la arteria pulmonar dere-cha (Fig. 4), condición que achacamos a maniobras para intentar destapar una obstrucción del tubo endovenoso, pero que para su solución se requiere de infraestructura hospi-talaria sofisticada (cateterismo). Las razones por las que los dispositivos fueron retirados ya están descritas en líneas anteriores: infección local en el sitio de implante del reservorio, oclusión del catéter y la migración del mismo. Todos los demás reservorios se retiraron al concluir el tratamiento. No se encontraron en este grupo problemas de trombosis, extravasación, ni neumotórax. Por todo lo dicho creemos que el AVP con reservorios subcutáneos debe ser ya un procedimiento de rutina no sólo en oncología pediátrica, sino en condiciones múltiples que así lo requieran. La tecnología continúa aportando novedades: catéteres que no requieren heparinización, reservorios de menor tamaño y catéteres de menor calibre para ser utilizados en recién nacidos, además de en otros sitios anatómicos como los brazos. Qué decir del biomaterial utilizado en la construcción de los reservorios: poliuretano del llamado chronoflex, que al parecer influye 219

José Luis Hernández Lozano

disminuyendo la posibilidad de colonización de Estafilococo epidermidis, que tiene especial predilección por los cuerpos extraños implantados, ya que se adhiere al silicón y a otros materiales, especialmente cuando el catéter queda cubierto por fibrinógeno y fibronectina, en donde algunas cepas de la bacteria forman una matriz que las soporta y que aumentan su virulencia, probablemente por la protección de efectores antibacterianos y otros agentes2,11,12. También está el diseño innovador de otro tipo de reser-vorios, como el llamado PAS Port, que tiende a limitar el área de piel por puncionar y que además tiene un complicado mecanismo representado por un túnel con un tope para la aguja y que se continúa con una triple membrana protectora del reservorio en sí13. El costo se ha reducido, pero aún no es económico, y en países como el nuestro esto sigue reflejándose en la frecuencia de su aplicación. Por ejemplo, llama la atención el número de pacientes a quienes se les dio el beneficio del procedimiento. Sólo 65 en cinco años, es decir, 13 casos por año. Si bien es cierto que la experiencia del autor presentada en este documento de ninguna manera refleja lo que se hace en un estado de la República Mexicana, sí se puede decir que dicha cifra dista del total de pacientes oncológicos que se tratan en los hospitales en donde se hizo este estudio, lo que entre otros puntos significa que pese a tener tecnología de avanzada disponible, ésta no es utilizada sistemáticamente, pese a no constituir una erogación de importancia para las instituciones del sector salud. REFERENCIAS

2. Whitman ED. Complications associated with the use of central venous access devices. Curr Probl Surg 1996; 33: 319-68 3. Mellado de la C-H, Martínez de la B-A, Torres C-LM. Utilización del acceso venoso central prolongado en pediatría. Rev Mex Cirug Pediatr 1995; 2: 34-8 4. Weiner ES, McGuire P, Stolar CJH, et al. The CCSG prospective study of venous access devices: An analysis of insertions and causes for removal. J Pediatr Surg 1992; 27: 155-64. 5. Rojas GA, Gerson R, Cervantes J, et al. Reservorio subcutáneo venoso como acceso vascular en el paciente oncológico. Rev Inst Nal Cancerol (Mex) 1997; 43:136-41. 6. Allende F, Antillón F, Sierrasesúmaga L, Villa I. Experiencia con el uso de un sistema de acceso venoso subcutáneo en 57 pacientes pediátricos. Bol Med Hosp. Inf Mex 1990; 47: 576-9 7. Horwits JR, Lally KP. Vascular access. In: Andrassy RJ (Ed) Pediatric Surgical Oncology. W.B. Saunders Co 1998;137-54 U.S.A. 8. Bagwell CE, Salzberg AM, Sonnino RE, Haynes JH. Potentially lethal complications of central venous catheter placement. J Pediatr Surg 2000; 35: 709-13. 9. Mirro J Jr, Rabon, Stokes DC, et al. A prospective study of Hickman/ Broviac catheters and implantable ports in pediatric oncology patients. J Clin Oncol 1989; 7: 214-222 10. Maher MM, Henderson DK, Brennan MF. Central venous catheter exchange in cancer patients during total parenteral nutrition. Natl Intraven Ther Assoc 1982; 5: 54-60 11. Vaudaux P, Pittet D, Haeberli A, et al. Fibronectin is more active than fibrin or fibrinogen in promoting Staphylococcus aureus adherence to inserted intravascular catheters. J Infec Dis 1993; 167: 633-41. 12. Cheung A, Fischetti V. The role of fibrinogen in staphylococcal adherence to catheters in vitro. J Infec Dis 1990: 161: 1117-86. 13. Andrews JC, Walker-Andrews SC, Esminger WD. Long term central venous access with a peripherally placed subcutaneous infusion port: Initial results. Radiology 1990;176: 45-7.

1. Kemeny MM, Brennan MF. The surgical complications of chemotherapy in the cancer patient. Curr Probl Surg 1987; 24: 651-4.

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Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Caso clínico

Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica Vol. 8, No. 4 Octubre - Diciembre de 2001

Enterocolitis isquémica secundaria a quemadura abdominal con obstrucción parcial mecánica de evolución crónica José Arturo Ortega-Salgado1,2, Luis de la Torre-Mondragón1, Daniel Carrasco-Daza1, Rocío Arias-Cruz1, Rocío Barraza-Leon1 Instituto Nacional de Pediatría, Departamento de Cirugía. Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de México. Departamento de Cirugía. 1

Solicitud de sobretiros: Dr. José Arturo Ortega Salgado. Instituto Nacional de Pediatría, Av. Insurgentes Sur 3700-C, Col. Insurgentes Cuicuilco, Delegación Coyoacán. CP 04530, México, D.F.

Enterocolitis isquémica secundaria a quemadura abdominal con obstrucción parcial mecánica de evolución crónica

Ischaemic enterocolitis secondary to cutaneus burns with progressive intestinal obstruction

RESUMEN: Las úlceras del estómago y del duodeno son las complicaciones gastrointestinales más habituales en los pacientes quemados. La obstrucción intestinal mecánica secundaria a la quemadura cutánea es rara y su fisiopatología se ha descrito es la presencia de lesiones en el íleon o colon de lesiones semejantes a la úlcera de Curling. No se ha reportado ningún caso en pacientes pediátricos. Reportamos el caso de un paciente femenino de 11 años de edad que sufrió una quemadura por vapor en la región abdominal de aproximadamente 9% de la superficie corporal y posteriormente desarrolló un cuadro progresivo de obstrucción intestinal. En la laparotomía exploradora se encontró una estenosis fibrótica a nivel del íleon distal. El estudio histopatológico mostró lesiones compatibles con una úlcera de Curlig.

ABSTRACT: Acute ulceration of the stomach and duodenum is the most common gastrointestinal complication after thermal injury. The intestinal obstruction secondary to cutaneus burns is recognized and its physiopathology is the presence of lesions in the ileon or colon, similar to Curling’s ulcer. No case has been reported in children. We report the case of an 11-year-old girl who suﬀered a burn with vapor in the abdominal region of approximately 9% of the corporal surface and later on developed a progressive intestinal obstruction. In the laparotomy, ﬁbrotic stenosis was observed at the ileon level. The pathology study showed compatible lesions with Curling’s ulcer.

Palabras clave: Complicaciones de las quemaduras; Obstrucción intestinal; Enterocolitis isquémica.

INTRODUCCIÓN Las úlceras del estómago y del duodeno son las complica-ciones gastrointestinales más habituales en los pacientes quemados1-3. En pacientes con quemaduras mayores de 20% es frecuente la presencia de íleo paralítico, por lo que se ha establecido el uso de sonda nasogástrica para su tratamien-to1,4. Vol. 8, No. 4, 2001

Index words: Burn complications; Intestinal obstruction; Ischaemic enterocolitis.

La obstrucción intestinal mecánica como complicación gastrointestinal posterior a la quemadura corporal es un bloqueo de origen isquémico5 ocasionado por estenosis tardía de la úlcera de Curling, que se produce principalmente en el íleon distal y/o el colon6. Esta complicación ha sido raramente reportada, y en nin-guno de los casos en pacientes pediátricos. 221

José Arturo Ortega Salgado Figura 1.

Se realiza laparotomía exploradora, encontrándose dilatación importante de todo el intestino delgado y estenosis ﬁbrótica de diez centímetros de largo a nivel del íleon distal a 30 cm de la válvula ileocecal (Figura 2), la cual estaba adherida al ovario derecho y al apéndice cecal por lo que se extirpan en bloque. Figura 2.

CASO CLÍNICO Reportamos el caso de una femenina de once años de edad, sana previamente, que después de sufrir quemadura por chorro de vapor (110°C) en la región abdominal de aproximadamente 9% de superﬁcie corporal, presenta a los dos meses cuadro clínico progresivo caracterizado por disten- sión abdominal, nauseas, vómitos de contenido gástrico post- prandial inmediato, pérdida de peso, hiporexia y ataque al estado general. A la exploración física, la paciente presenta datos clínicos de desnutrición, encontrándose el peso y la talla por debajo de la percentil tres, movimientos respiratorios restringidos por distensión abdominal, presencia de cicatriz no queloide ni contráctil con superﬁcie de 360 cm², con evidencia de colocación de injertos, y se observaba onda antiperistáltica. Se realizan placas simples de abdomen, donde se aprecia gran distensión de asas intestinales. La sere esofagogas- troduodenal (SEGD) y el tránsito intestinal evidenció hipomo- tilidad esofágica, peristalsis de lucha en cámara gástrica y colon aparentemente normal (Fig. 1) El estudio endoscópico reportó datos sugestivos de esofagitis, gastritis y duodenitis, sin evidencia de obstrucción intestinal hasta la segunda porción del duodeno. 222

Debido a la gran distensión de asas intestinales se realiza ileostomía (Fig. 3). Cursa el postoperatorio con mejoría de su sintomatología y recuperación nutricional. A los 30 días se realiza, previa asograma distal, cierre de ileostomía, con evolu-ción satisfactoria de la paciente. En el estudio histopatológico, los cortes muestran un segmento de íleon distal con bridas ﬁbrovasculares, adherencias interasa, adherencias al ovario derecho y a la trompa ístmica del mismo lado (Fig. 4). Figura 3.

Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Enterocolitis isquemia secundaria a quemadura abdominal, con obstrucción parcial mecánica de evolución crónica

La pared de este segmento muestra necrosis isquémico-hemorrágica en organización con edema de la submucosa con congestión vascular y hemorragia de la mucosa (Fig. 5). Figura 4.

DISCUSIÓN La obstrucción intestinal es un problema médico común y representa un importante porcentaje de los ingresos a cirugía. El íleo intestinal es la forma más común de obstrucción, que ocurre como consecuencia de las operaciones abdominales o alteraciones hidroelectrolíticas5. Figura 5.

secundario a enterocolitis isquémica. En la literatura revisada únicamente encontramos un reporte en el que se describen cinco casos que, posterior a una quemadura corporal entre 32.5 y 62.5%, desarrollaron una pseudobstrucción aguda del colon secundario a una colitis isquémica no oclusiva. En ningún caso se demostró obstrucción anatómica de la luz intestinal, lo que correspon-dería a una pseudobstrucción del colon7,8. Aunque Swan en 1823 y Curling en 1842 reconocieron que la úlcera duodenal aguda es una complicación de la quemadura cutánea3, no se menciona hasta 1995 que la obstrucción intestinal de origen mecánico que se presenta en forma tardía es atribuida a las lesiones que se localizan en el intestino delgado distal o colon, que se asemejan desde los puntos de vista clínico e histológico a la de la úlcera de Curling en el tubo gastrointestinal alto. Dichas lesiones originan he-morragia y raramente perforación, pero si el enfermo se recupera, el intestino cicatriza y presenta una estrechez de la luz intestinal6, como pudo corroborarse en el estudio histopa- tológico de nuestra paciente. Consideramos que el presente caso nos debe hacer pensar que el paciente pediátrico que presenta una quemadura corporal y posterior a ésta desarrolla datos de obstrucción intestinal crónica, puede presentar estenosis intestinal secundaria a enterocolitis isquémica. Este es el primer caso pediátrico que presenta una estenosis de la luz intestinal a nivel del íleon distal posterior a una quemadura corporal. REFERENCIAS

Los pacientes que presentan quemaduras de más de 20% de la superﬁcie corporal por lo regular cursan con íleo paralí- tico temporal, debido a la distribución del gasto cardíaco en las zonas de mayor prioridad de la región esplácnica4. En el presente reporte analizamos la evolución clínica de una paciente de once años de edad, la cual tenía el antecedente de haber sufrido quemadura en la región abdominal por vapor de agua, el cual se produce a los 110° a la altura de la ciudad de México. Posteriormente presentó el cuadro clínico de obstrucción parcial mecánica, de evolución crónica Vol. 8, No. 4, 2001

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Caso clínico

Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica Vol. 8, No. 4 Octubre - Diciembre de 2001

Resección de estenosis subglótica con anastomosis primaria Mario A. González-Palafox1, J. Alfredo Cortés2, Jalil Fallad2 Hospital para el Niño Poblano. Hospital Infantil de Tamaulipas.

1 2

Solicitud de sobretiros: Dr. Mario A. González Palafox. Unidad de Especialidades Pediátricas (UDEP), Anexo al Hospital para el Niño Poblano, Av. de la Niñez y Km. 1.5 de la Carretera Federal a Atlixco s/n,

Resección de estenosis subglótica con anastomosis primaria RESUMEN. Introducción: Los avances en apoyo vital y cuidados intensivos han incrementado la sobrevida. Sin embargo, han aparecido secuelas específicamente de la vía aérea, como la estenosis subglótica post-intubación endotraqueal. El objetivo del presente trabajo es mostrar la técnica quirúrgica para resolver los casos de estenosis severa (grado IV de Cotton). Caso clínico: Se presenta el caso de un lactante de 15 meses de edad con el antecedente de insuficiencia respiratoria por enfermedad por reflujo gastroesofágico que requirió cuidados intensivos en sus primeros meses de vida. La secuela que tuvo fue una estenosis subglótica del 100% que se resolvió con la resección del cartílago cricoides y del primer anillo traqueal, respetando los nervios recurrentes laríngeos y efectuando una anastomosis primaria. El paciente fue decanulado a los 45 días de la operación. A nueve meses de la intervención no hay manifestaciones de insuficiencia respiratoria. Conclusiones: Esta técnica empleada en adultos, después de estudios experimentales en animales, ha sido utilizada con éxito en niños. Se presenta el caso del niño más pequeño operado con esta técnica en México. Palabras clave: Anastomosis primaria; estenosis subglótica; resección.

INTRODUCCIÓN Es del conocimiento general que los avances en soporte vital y la tecnología de las unidades de cuidados intensivos han permitido una sobrevida mayor en los recien nacidos. Sin embargo, el número de secuelas por resolver también se ha incrementado. La estenosis subglótica post-intubación es una de estas secuelas y el método de tratamiento de ésta varía de acuerdo a su severidad. Así, se han implementado 224

Resection of subglotic stenosis and primary anastomosis ABSTRACT. Introduction: Technological advances in intensive care have increased the patients’ survival. However, sequels have also increased, such as the subglotic stenosis post-intubation. We report here the surgical technique for solving grade IV stenosis in children. Case: 15-month-old child with the antecedent of respiratory failure caused by gastroesofagic reflux disease who required intensive care in the first months of his life. As a sequel, he had a complete sub-glotic stenosis. It was treated with the resection of the cricoid cartilage and the first tracheal ring, with preservation of recurrent laryngeal nerves and making a primary anastomosis. The patient was de-canulated 45 days after the surgical intervention without any sign of respiratory failure. Conclusions: This techinque, after experiment-al studies with animals, has been recently used succesfully in children. The case reported here is the youngest child in Mexico who has been operated on with this technique. Index words: Primary anastomosis; subglotic stenosis; resection.

técnicas para la ampliación del lumen a base de injertos o sección del cartílago cricoides. Para los casos de obstrucción total, grado IV de la clasiﬁca-ción de Cotton1, es conveniente realizar una resección y una anastomosis término-terminal.

Aunque los reportes internacionales en niños son escasos, se han obtenido resultados satisfactorios con esta técnica, que permite la decanulación deﬁnitiva2,3. Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Resección de estenosis subglótica con anastomosis primaria

Se presenta la experiencia de los autores en un lactante menor con obstrucción subglótica total.

verificar permeabilidad de la luz. La identificación de las apófisis inferiores del cartílago tiroides permitió respetar al nervio recurrente laríngeo. Se efectuó anastomosis de mucosa-mucosa en la pared posterior, separando el tabique traqueo-esofágico y finalmente se realizó la anastomosis de la pared anterior con puntos totales incluyendo ambos cartílagos: tiroideo y primer anillo traqueal (Fig. 2). Finalmente, se cerró por planos, dejando drenaje transitorio.

Figura 1. Estenosis subglótica con obstrucción total.

CASO CLÍNICO Se trata de lactante masculino de 15 meses de edad, con antecedente de cuadros bronconeumónicos secundarios a broncoaspiración masiva, lo cual motivó su ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos durante sus primeros meses de vida. Requirió de asistencia ventilatoria prolongada, por lo que se le realizó traqueostomía. Meses después, ante la imposibilidad de decanulación, se revisó endoscópicamente y se observó obstrucción subglótica total. El estúdio radiológico reportó alteración en el mecanismo de la deglución y enfermedad por reﬂujo gastroesofágico grado III. Se sometió a traqueoplastía con resección de la zona de estenosis cricotraqueal y anastomosis término-terminal. En un segundo tiempo se realizó una funduplicatura de Nissen con gastrostomía. Cuarenta y cinco días después, previa endoscopía, se retiró la cánula de traqueostomía. El niño presentó una función ventilatoria normal. Técnica Se incidió transversalmente 2.5 cm sobre la cara anterior del cuello, aproximadamente a la altura del cricoides. Sin cortar los músculos infrahioideos, se separaron hasta localizar la fascia pretraqueal, la cual se incidió longitudinalmente y se disecó hacia los lados. Se identiﬁcó el cartílago tiroides y se localizó el cricoides y los primeros anillos traqueales; se incidió la membrana cricotiroidea, encontrando una obstrucción total de la luz a nivel del cartílago cricoides (Fig. 1). Se resecó la membrana y el mismo cartílago hasta Vol. 8, No. 4, 2001

Figura 2. Anastomosis primaria.

Cuidados Postoperatorios El paciente pasó al Servicio de Terapia Intensiva durante 72 hrs para vigilar función respiratoria, traqueostomía y posición neutral del cuello y, posteriormente, al Servicio de Lactantes por una semana. Se utilizaron antibióticos de amplio espectro. Posteriormente estuvo durante una semana en hospitalización. Resultados

Se logró la anastomosis primaria sin complicación transoperatoria ni postoperatoria. A los cuarenta y cinco días de la intervención se realizó endoscopía, corroborando permeabilidad absoluta del lumen traqueal, y se realizó decanulación. El comportamiento clínico ha sido satisfactorio. A nueve meses de la intervención, no hay manifestaciones de insuﬁciencia respiratoria ni de reﬂujo gastroesofágico. DISCUSIÓN Desde la década de los 70’ se han reportado casos de adultos operados con este procedimiento; 225

Mario A. González Palafox

realizaba en niños por la proximidad de las cuerdas vucales al área subglótica, el riesgo de lesión al nervio recurrente laríngeo y la incertidumbre del impacto en el crecimiento4, 5. Los estudios experimentales en primates de Fearon y McMillin6 demostraron que es posible la anastomosis primaria. Este procedimiento quirúrgico ya ha sido efectuado en niños7. Sin embargo, los reportes en edad similar a la del caso aquí presentado son escasos2. Los reportes publicados describen la resección total de la estenosis, con o sin el retiro de la cánula de traqueostomía, cursando el periodo postoperatorio con cánulas o férulas especiales y soporte ventilatorio soﬁsticado, en unidades de terapia intensiva, por dos semanas como mínimo. En el presente caso se conservó la traqueostomía en el postoperatorio inmediato, sin férulas ni ventilación sofisticada, pero con vigilancia por 72 hrs en UCI, más estancia de una semana en hospitalización y decanulación a los 45 días, previa evaluación clínica y endoscópica. La experiencia nacional en niños estaba circunscrita a la traqueoplastía de aumento8-10. La intención del presente trabajo es ofrecer alternativas de tratamiento quirúrgico, sobre todo para los casos severos en niños pequeños. REFERENCIAS

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Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Caso clínico

Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica Vol. 8, No. 4 Octubre - Diciembre de 2001

Enema con aire para la reducción de intususcepcion en niños Francisco Granados-Navas, Francisco Garibay-González, David Melgoza-Montañés, Héctor David Tejeda-Tapia, Ignacio Cano-Muñoz Hospital Central Militar, México, D.F.

Enema con aire para la reducción de intususcepción en niños

Air enema for reduction of intussusception in children

RESUMEN. Introducción: La intususcepción es una causa frecuente de obstrucción intestinal en lactantes y algunos preescolares. Consiste en la invaginación de una porción de intestino dentro de sí mismo debido a un trastorno de la motilidad intestinal de etiología desconocida. La mayoría de las invaginaciones son ileocólicas. Se han sugerido los adenovirus y rotavirus como factores etiológicos. Otras causas que se han descrito son los pólipos, duplicaciones intestinales, linfomas y divertículo de Mekel, entre otros. Casos clínicos: El procedimiento se realizó en siete pacientes, los cuales oscilan entre los cuatro y diez meses de edad, con predominio del sexo masculino. La sintomatología de ingreso refería un cuadro de irritabilidad alternado por letargia en siete casos. En cinco casos se refirieron evacuaciones sanguinolentas. Un paciente presentó cólicos sin diarrea y otro evacuaciones típicas descritas como en grosella. Los vómitos se presentaron en todos los pacientes. Sólo se realizó un intento de reducción neumática en cada caso. Discusión: Desde hace mucho tiempo, la desinvaginación intestinal se ha venido realizando por un procedimiento neumático, apoyándose en la fluoros-copía y en el ultrasonido. En distintas partes del mundo existen reportes de casos clínicos en los que la desinvaginación se ha realizado con bario y con solución Hartman. En el presente trabajo se reporta una serie de pacientes que fueron sujetos a reducción neumática. La indicación para la reducción neumática consistía en los hallazgos clínicos y radiológicos de la patología de base y el tiempo de evolución. Todas las invaginaciones fueron ileocólicas y se requirió un tiempo estimado entre 15 y 35 minutos para realizar el procedimiento. La desinvaginación con aire bajo control fluoros-cópico es un procedimiento que consideramos seguro y eficaz. En la literatura se señala un éxito de la desinvaginación neumática promedio de 80 a 90%. El éxito en nuestros pacientes, aunque pocos, ha sido de 100%, permitiendo una estancia hospitalaria corta y reinicio de sus actividades cotidianas en forma pronta. Palabras clave: Desinvaginación intestinal; Enema con aire; Evacuaciones en grosella; Intususcepción.

SUMMARY. Introduction: Intussusception is a frequent cause of intestinal obstruction in infants and some preschoolers. It consists of an invagination or telescoping of the bowel into a more distal bowel due to an alteration in the intestinal motility, but in which the etiology is unknown. The majority of invaginations are ileocolic. It has been suggested that virus like adenovirus and rotovirus are a possible etiological factor. Other causes have been described like polyps, intestinal duplications, lymphomas, and Meckel diverticulum. Clinical cases: The procedure was realized in seven patients. Ages were between 4 and 10 months and males predominated. Symptoms on admission were signs of irritability alternating with lethargy in seven cases. In five cases, bloody stools were refered. One patient presented colicky pain without diarrhea and the other patient had typical currant jelly stools. Vomiting was reported in all the cases. Only in one case was a pneumatic reduction intended previously. Discussion: For years, pneumatic reduction procedures for intestinal invagination have been done with the assistance of fluroscopy and ultrasound. In different parts of the world, there are reports of intestinal reduction for invagination realized with barium and isotonic solutions. In this present study, we report a series of patients who had an intestinal pneumatic reduction. The indication for pneumatic reduction consisted in the clinical and radiological findings, and the time of evolution. All of the invaginations found were ileocolic and the estimated time required for the reductional procedure was between 15 and 30 minutes. Pneumatic reduction with fluroscopy is a safe and efficient procedure. In the literature, the success rate for pneumatic reduction is between 80 to 90%. Though we had a small group, our success rate was 100%, and we had a shorter hospital stay of our patients.

Vol. 8, No. 4, 2001

Index words: Air enema; Currant jelly stool; Invagination; Intestinal reduction.

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Francisco Granados Navas

INTRODUCCIÓN La intususcepción es una causa frecuente de obstrucción intestinal en lactantes y algunos preescolares. Fue descrita por primera vez por Paul Barbette en Amsterdam en 1674, y, en 1871, a finales del siglo XIX, Johnatan Hutchinson practicó la primera operación con éxito1,2. La intususcepción es la invaginación de una porción de intestino dentro de sí mismo debido a un trastorno de la motilidad intestinal de etiología desconocida, en donde la porción intestinal proximal (cabeza de invaginación) es traccionada hacia el intestino distal, ocasionando obstrucción venosa y edema de la pared intestinal. La mayoría de las invaginaciones son ileocólicas3,5. Se ha sugerido que los adenovirus y rotavirus son factores etiológicos, causando edema de la pared o hipertrofia del tejido linfoide. Nuevos informes indican que otro riesgo de presentar intususcepción es durante las primeras semanas después de la administración de la vacuna tetravalente para rotavirus6. Los pólipos, duplicaciones intestinales, linfomas y divertículo de Meckel, se han descrito como otras causas de cabeza de invaginación. La intususcepción se presenta más comúnmente en el primer año de vida. El grupo involucrado está entre los cuatro meses y los dos años de vida, con un predominio en el sexo masculino. La incidencia varia de 1.5 a 4 casos por 1,000 nacimientos vivos1-3,7. La presentación del padecimiento inicia súbitamente con irritabilidad. Los pacientes adoptan una posición de dolor. Pueden expulsar heces normales o con estrías de sangre o heces mucoides rojas oscuras descritas por algunos como jalea de grosella. Presentan vómitos de contenido gástrico que puede llegar a hacerse biliar. También presentan ataques entre llanto e irritabilidad hasta letargo y somnolencia. En la valoración clínica, si el cuadro tiene poco tiempo de evolución, los signos vitales pueden estar normales, pero a la exploración del abdomen se palpa una masa en forma de salchicha o morcilla. En el tacto se puede llegar a palpar la cabeza de la invagi- nación, y al retirar el guante se puede encontrar manchado con evacuaciones con estrías de sangre. Si el cuadro clínico tiene más tiempo, el paciente puede presentar datos clínicos de choque hipovolémico y bacte- riemia7,8. Los estudios de gabinete diagnósticos son la radiografía simple de abdomen de pie, que muestra un patrón inespecífico, pudiendo presentar niveles hidroaéreos, asas distendidas, hasta imagen de bloqueo intestinal. En el estudio ultrasonográfico se han descrito imágenes hipoecóicas-hiperecóicas en forma de «diana» 228

para tiro al blanco o de «pseudoriñón»4,6. Asimismo, otros métodos diagnósticos, como el colon por enema o el colon por aire, cumplen dos funciones: la diagnós- tica y la terapéutica, viniendo a disminuir los ingresos de estos niños a las salas de quirófanos2,3,9,11. Existen muchas referencias de la desinvaginación con aire en la literatura extrajera. Ha sido utilizada en China y Argentina por más de 25 años, y actualmente se ha implementado su uso en los Estados Unidos de Norteamérica, Ca-nadá y Europa, donde incluso en algunos centros hospitalarios se lleva a cabo de rutina10-16. En nuestro país son pocos los reportes anecdóticos de casos manejados con enema con aire. En el presente trabajo se describe el método utilizado por los autores para la desinvaginación neumática y la experiencia con siete casos manejados en el Hospital Central Militar. CASOS CLÍNICOS En el Hospital Central Militar, en el Servicio de Urgencias de Pediatría, de enero a mayo del año 2001, se han realizado reducciones neumáticas en pacientes que han ingresado con un cuadro de invaginación intestinal. El procedimiento se realizó en siete pacientes con edades de los cuatro a los diez meses de edad, con predominio del sexo masculino (cinco casos). El peso osciló entre 6,100 kg y 8,500 kg. La evolución de los síntomas tuvieron un rango entre dos y 24 hrs. La sintomatología de ingreso referida por los padres describía un cuadro de irritabilidad alternado por letargia (siete casos). Cinco pacientes iniciaron su padecimiento con evacuaciones sanguinolentas. Un paciente ingresó por cólicos sin diarrea y otro con evacuaciones típicas descritas como grosella. Los vómitos se presentaron en todos los pacientes. Las radiografías simples de abdomen mostraron en seis pacientes un patrón correspondiente a bloqueo intestinal y en uno de ellos un patrón caracterizado por un asa fija en fosa iliaca derecha. Los estudios ultrasonográficos corroboraron en todos los casos la intususcepción; en siete casos, una imagen descrita como «de tiro al blanco» o de «diana», y en uno de ellos el signo descrito como el «signo de la flecha». En la reducción neumática, solamente se realizó un intento en todos los casos. El tiempo de procedimiento fue entre 15 y 35 minutos, finalizando sin complicaciones. Posteriormente se trasladaba al paciente a la sala de hospitalización. La alimentación enteral se inició entre 12 y 24 horas posteriores al procedimiento. En tres de ellos, Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Enema con aire para la reducción de intususcepcion en niños Figuras 1 a 5. Imágenes radiológicas que muestran la reducción neumática secuencial.

Figura 1.

Figura 4.

la estancia hospitalaria fue de 48 hrs, y de 24 hrs en los otros cuatro. En todos los casos se utilizó esquema de antibióticos (Ampicilina-Amikacina-Metronidazol) cubriéndolos de manera profiláctica por 24 hrs. Para la realización de dichos procedimientos se utilizaron un manguito de esfignomanómetro con su respectivo reloj de medición en mm de Hg, con una llave de tres vías conectada a una sonda de Nelaton o Foley del número 14 Fr. El procedimiento se realizó bajo visión fluoroscópica con telemando marca Shimatzu, previa introducción de sonda a través de ano, y fijando la sonda con tela adhesiva para evitar fugas de aire. El equipo de trabajo comprendió al operador (cirujano), al ayudante y al técnico radiólogo. Vol. 8, No. 4, 2001

Figura 2.

Figura 3.

Figura 5.

La insuflación se inició midiendo la presión, la cual osciló entre 80 y 100 mmHg. La presión nunca rebasó los 100 mmHg. Todas las reducciones se efectuaron en el primer intento, y se finalizó sin accidentes ni incidentes. La recolección de datos se efectuó en forma prospectiva, así como la revisión de las imágenes radiográficas y ultraso- nográficas. DISCUSIÓN Desde hace mucho tiempo, la desinvaginación intestinal se ha venido realizando por un procedimiento neumático, apoyándose en la fluoroscopía y en el ultrasonido. En distintas partes del mundo existen reportes de casos clínicos en los que la desinvaginación se ha realizado con bario y con solución Hartman4. 229

Francisco Granados Navas

En el presente trabajo se reporta una serie de pacientes que fueron sujetos a reducción neumática. Este estudio se realizó con lactantes menores con una edad entre los cuatro y diez meses, con una media de 5.2 meses de vida. La evolución de los síntomas fue de dos horas en el de más corta evolución, manifestándose con cólicos intermitentes e irritabilidad, y las imágenes radiológicas aportaron información oportuna en el diagnóstico del padecimiento, así como la imagen por ultrasonido de pseudoriñón o de «diana de tiro al blanco». Un signo más de invaginación fue el descrito como «el signo de la flecha» en el sitio donde el intestino proximal entra en el distal, visualizándose las capas intestinales como una flecha. En la reducción neumática se utilizó un dispositivo diseñado por los autores, el que consiste en una llave de tres vías conectado a un reloj de esfignomanómetro calibrado con mm de Hg y una perilla con la que se insufla a través del esfínter anal11, 17. La indicación para la reducción neumática consistía en el grupo de hallazgos clínicos y radiológicos de la patología de base y el tiempo de evolución. Todos los pacientes tenían un tiempo de evolución entre dos y 24 hrs, con una media de 13.5 hrs. La contraindicación para dicho estudio era únicamente abdomen agudo. Todas las invaginaciones fueron ileocólicas y requirieron de un tiempo estimado entre 15 y 35 minutos para su realización. Se han descrito riesgos de bacteriemia durante la reducción. Un estudio realizado en Israel, en el que se les tomaron hemocultivos a todos los pacientes a quienes se les sometió a dicho procedimiento, antes, al finalizar y dos horas después de la reducción, concluyen que el riesgo de bacteriemia en estos pacientes de gérmenes entéricos es bajo, encontrando como germen patógeno más frecuente al Staphylococcus aureus8. Nosotros decidimos administrar antibióticos de manera profiláctica por 24 horas a todos los pacientes después del procedimiento, no encontrando en ninguno de ellos datos clínicos de proceso infeccioso. Otros reportes han informado de perforación intestinal durante el procedimiento, la cual era más común en reducciones con aire. En un estudio de 650 niños reducidos con aire, siete de ellos se perforaron (1.1%). En nuestra serie no se reportó ninguna perforación. La desinvaginación con aire bajo control fluoroscópico es un procedimiento que consideramos seguro y eficaz. En la literatura se señala un promedio de éxito en la desinva- ginación neumática de 80 a 90%10. El éxito en nuestros pacientes, aún cuando la serie es de pocos casos, ha sido de 100%, permitiendo una 230

estancia hospitalaria corta y recuperación total en corto tiempo.

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Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Resúmenes de los trabajos presentados en el XXXIV Congreso Nacional de la Sociedad Mexicana de Cirugía Pediátrica, 12 al 16 de septiembre de 2001Manzanillo, Col., México Parte I Expectativas del paciente pediátrico con uropatía ante el trasplante renal. C. Martínez Parra. Ectopia cordis: el punto de vista del cirujano pediatra. M.F. Gutiérrez. Sarcoma embrionario indiferenciado hepático en niños. Presentación de dos casos clínicos. E. Vázquez Gutiérrez. Índice de resistencia vascular renal: Método de ayuda diagnóstico y pronóstico en niños con hidronefrosis. S. Cortés Quesada. Tumores renales malignos en un hospital de tercer nivel. Frecuencia relativa de los diferentes tipos histológicos y su comportamiento clínico. J.A. Gutiérrez Ureña. OK-432 en el tratamiento de anomalías vasculares de mediastino. J.C. Duarte Valencia. Tumores de tiroides. J.R. Vásquez Langle. Utilidad de la broncoscopía en el diagnóstico y tratamiento de la fístula traqueoesofágica congénita en H. J. Penchyna Grub. Remisión total de un quiste esplénico con polidocanol. V.F. Leal Mainou. ¿Inﬂuye la histología blastemal en la recaída temprana y sobrevida de los pacientes con tumor de Wilms? J.L. Quintero Curiel. OK-432 en el manejo de linfangiomas: Experiencia de cinco años y medio en un hospital infantil de tercer nivel. R.R. Retana Valdés. Fetus in fetu. Presentación de un caso. S. Hernández Gómez. Experiencia quirúrgica en atresia intestinal. V.H. López Villarreal. Compresión de plexo braquial por costilla supranumeraria en un caso de Síndrome Klippel-Feil. A. Ortega Salgado. Orquidopexia por laparoscopía. Experiencia en un hospital de tercer nivel. J.O. Cuevas Alpuche. Vol. 8, No. 4, 2001

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12 al 16 de septiembre de 2001, Manzanillo, Col., México

Expectativas del paciente pediátrico con uropatía ante el trasplante renal. Claudia Martínez Parra, Alfonso Yamamoto Nagano, Ignacio Guerra Gallo, J. Antonio Ramírez Velasco, J. Rafael Mogollón Ferrero. Institución: Hospital de Pediatría Centro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS, México, D.F. Introducción: El transplante renal es el tratamiento de elección en el paciente pediátrico con insuficiencia renal crónica terminal. Sin embargo, los pacientes con insuficiencia renal secundaria a malformación de vías urinarias no eran considerados como candidatos para transplante renal en el pasado. Actualmente se han reportado resultados exitosos en transplante renal de pacientes con malformaciones de vías urinarias a quienes previamente se les realizó corrección quirúrgica de la misma, observando que la sobrevida de los injertos es menor en comparación con los pacientes sin malformación de vías urinarias, siendo la pérdida del injerto la complicación más temida, la cual se ha atribuido al aumento de la presión intravesical, estasis urinaria por deformidades vesicales, alteraciones en su vaciamiento, así como la necesidad de cateterismo que predispone a mayor incidencia de infección. Nuestro objetivo es dar a conocer la evolución del paciente pediátrico con patología urológica previa sometido a trasplante renal con relación a la función del riñón, y comparar la evolución de estos pacientes con la de niños trasplantados sin patología urológica. Material y métodos: Se plantea un estudio de casos y controles. Se incluyen como casos a doce pacientes con trasplante renal operados entre 1994 y 2000 con presencia de patología urológica como causa primaria que los llevó a la insuficiencia renal, y se comparan con doce pacientes controles trasplantados sin presencia de uropatía, de acuerdo con edad y tiempo de trasplantados en una proporción de 1:1. Se les investiga su evolución de acuerdo con niveles de creatinina, BUN, gamagrafía renal, presencia de rechazo renal e infecciones de vías urinarias. Los datos se analizan a través de la U de Mann Withney o por una Chi cuadrada. Se calcula el OR. Resultados: La edad promedio de los pacientes fue de 14.3±5 años. Un 66.7% fueron pacientes masculinos y 33.3% femeninos. La edad a la que se realizó el trasplante renal fue de 11.8±5.7 años. El tiempo promedio de seguimiento posterior al trasplante fue de 22 meses, con rangos de seis a 48 meses. Las patologías urológicas correspondieron a vejiga neurogénica, 66.7%; estenosis uretral, 8.3%; y valvas uretrales, 25%. En cuanto al manejo quirúrgico de la uropatía, se realizó ampliación vesical y derivación continente en nueve pacientes con vejiga neurogénica, cuatro con uretero, cuatro con íleon y uno con estómago; vesicostomía y corrección de la obstrucción en los tres pacientes con obstrucción uretral. Respecto a la función renal comparada entre ambos grupos, se observa creatinina sérica de 1.95±1.35 mg/dl en los controles contra 2.3±1.1 mg/dl en los urópatas (pNS). El nitrógeno uréico en sangre 232

fue de 39.4±23.3 vs 32.5±18.3 mg/dl (pNS). El flujo plasmático renal por gamagrafía también fue similar entre ambos grupos (pNS). En cuanto a las infecciones de vías urinarias (IVU), 90% de los urópatas tuvieron infección, contra 10% del grupo control (p=0.003 OR4.2, IC951.5-11.6). Con relación a la presencia de reflujo vesicoureteral posterior al trasplante, 58.3% de los urópatas lo presentaron, contra 8.3% de los controles (p=0.027, OR2.8 IC951.29-6.0). Conclusiones: En nuestro estudio, los resultados a corto plazo fueron similares a los reportados en la literatura: los pacientes con uropatía que fueron manejados previamente con cistoplastía de aumento y derivación urinaria no presentaron diferencia significativa en cuanto a los niveles de creati-nina y nitrógeno uréico ni en el flujo plasmático renal reportado por gamagrama con relación al grupo control. Sin embargo, los pacientes urópatas sí presentaron mayor incidencia de infección de vías urinarias, así como mayor incidencia de reflujo vesicoureteral. Consideramos que este tipo de pacientes pueden ser candidatos a trasplante renal siempre y cuando se realice un manejo adecuado de la uropatía previo a éste. Ectopia cordis: el punto de vista del cirujano pediatra. Mario Franco Gutiérrez, Joaquín Zepeda Sanabria, Daniel Chan Vázquez. Institución: Hospital de Pediatría Centro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS, México, D.F. Introducción: La Ectopia Cordis es una malformación congénita rara, caracterizada por posición anormal del corazón en el tórax, malformaciones intracardíacas y alteraciones de la pared abdominal y del diafragma, dando en conjunto una alta mortalidad y manejo quirúrgico complejo. El procedimiento de corrección puede realizarse en varios tiempos quirúrgicos de acuerdo a prioridades clínicas y anatómicas, requiriendo apoyo de colgajos cutáneos hasta material sintético para el manejo de la pared. Presentación del caso: El presente se refiere a un neonato de término con peso de 2,800 gr. que nace por cesárea; ingresado estable a la UCIN con datos evidentes de Ectopia Cordis Toracoabdominal, predominando el defecto de pared abdominal con protrusión de una parte del área cardiaca cubierta sólo por una membrana delgada de pericardio, ausencia de piel y falta de pared abdominal; se descarta genopatía. Se realiza ecocardiograma que reporta dextrocardia, CIV amplia, PCA, HAP severa y divertículo de ventrículo izquierdo con ausencia de diafragma. El ultrasonido abdominal reporta estructuras restantes normales. Se decide reparación en dos tiempos, siendo el primero el defecto abdominal (ante ausencia aponeurótica). Se encuentra divertículo izquierdo, cubierto con pericardio tanto en la parte del tórax como en la abdominal, y diafragma muy laxo íntegro. Se realiza plastía de diafragma y de pared, separando cavidad abdominal del tórax donde, ante la ausencia de tejido adecuado de pared, se coloca material sintético (goretex) para cubrir y reducir a caRevista Mexicana de Cirugía Pediátrica

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vidad torácica el divertículo. Esta membrana se logra cubrir con piel. A los cuatro días se realiza cerclaje de la pulmonar, con evolución satisfactoria. Se egresa por mejoría a los diez días. Reingresa una semana después por dehiscencia parcial de herida quirúrgica con exposición de la malla, se retira ésta última y se realiza nueva plastía de pared. Discusión: La reparación de los defectos toracoabdominales representa un reto para el cirujano pediatra y cardiovascular, sobre todo acompañados con Ectopia Cordis parcial o total. La presencia de defectos amplios que impiden un cierre directo obliga al cirujano a buscar alternativas como el uso de materiales protésicos. El primer caso de cierre exitoso fue reportado por Wieting en 1912. Among describe 16 pacientes que tuvieron divertículo ventricular izquierdo solo o asociado a otras cardiopatías. Cullerier, en 1806, describió un corazón desplazado hacia el abdomen con una cubierta de pericardio y ausencia de riñón izquierdo, con diafragma débil entre el pericardio y la cavidad abdominal, con buena evolución clínica, describiendo cuatro pasos: 1) cubrir el defecto primario, 2) reparar los defectos cardiacos, paliativos o curativos, 3) colocar el corazón en el tórax, total o parcialmente, y 4)proteger el corazón con colgajos músculo-cutáneos o membranas sintéticas de goretex. En el presente trabajo se llevó a cabo el cierre del defecto toracoabdominal de manera exitosa con el uso de Goretex, de manera similar al estudio referido por Cullerier. Sarcoma embrionario indiferenciado hepático en niños. Presentación de dos casos clínicos. Eduardo Vásquez Gutiérrez, Carlos Calderón Elvir José M. Ruano Aguilar, J. Antonio Gutiérrez Ureña, J. Carlos Duarte Valencia. Institución: Instituto Nacional de Pediatría, México, D.F. Introducción: El sarcoma indiferenciado embrionario hepático (SIEH) es la tercera neoplasia maligna de hígado en niños. Es poco frecuente y su diagnóstico histopatológico es un reto para el patólogo, a pesar de biopsias extensas. Presentación de casos: Describimos dos casos clínicos de pacientes en edad escolar con las siguientes manifestaciones clínicas principales: disnea, pérdida de peso, mal estado general, dolor epigástrico y masa hepática palpable de grandes dimensiones en lóbulo hepático derecho, con marcadores tumorales negativos. En el ultrasonido se visualizó una masa sólida, y en la tomografía computada imágenes mixtas de predominio quístico bien delimitadas. Su tratamiento consistió en hemipatectomía derecha y quimioterapia adyuvante. Su vigilancia es de uno y cinco años libres de enfermedad. Discusión: El SIEH es una posibilidad diagnóstica en escolares, con una masa hepática gigante y marcadores biológicos tumorales negativos. La modalidad terapéutica inicial es la resección completa del tumor y la aplicación de quimioterapia adyuvante, indispensables para Vol. 8, No. 4, 2001

obtener una mejor sobrevida y disminuir el riesgo de recaída de la neoplasia. Índice de resistencia vascular renal: método de ayuda diagnóstico y pronóstico en niños con hidronefrosis. Sara Cortés Quesada, Luis H. Eraña Guerra, Hilda E. Palafox. Institución: Hospital Infantil de México Federico Gómez, México, D.F. Introducción: El diagnóstico de obstrucción del tracto urinario superior o hidronefrosis es un problema complejo particularmente en niños, ya que es difícil identificar una obstrucción de tipo funcional y si ésta será progresiva o se encuentra estable. Se utilizó el ultrasonido Doppler para medir el índice de resistencia vascular renal en riñones con obstrucción ureteropiélica antes y después de la pieloplastía, y se valoró la disminución en los índices de resistencia vascular renal. Material y métodos: Se midieron los índices de resistencia vascular renal a diez pacientes con el diagnóstico de hidronefrosis en estudio, de edades entre 0 y 18 años, sin otra patología agregada; asimismo, se obtuvieron diez controles de las mismas edades de los casos. Se les realizó un ultrasonido convencional y posteriormente se aplicó el Doppler potenciado para observar la perfusión renal. Se midieron los índices de resistencia a nivel de la arteria renal. Posteriormente se sometieron a pieloplastía y 4 semanas después se repitió el procedimiento. Resultados: El ultrasonido renal convencional demostró hidronefrosis en diez pacientes, de los cuales ocho fueron varones y dos mujeres, siete pacientes con obstrucción izquierda y dos derecha. Un 50% de los pacientes fueron menores de un año, de éstos, 60% se diagnosticó por ultrasonido prenatal. El promedio del índice de resistencia de los diez casos antes de la cirugía fue 0.77, y el promedio después de la cirugía fue de 0.75. Al comparar el promedio de ambos antes y después de la cirugía se obtuvo una p=0.39. Al comparar el índice de resistencia en los riñones con obstrucción antes y después de la cirugía con los controles se obtuvo una p=0.001, la cual es significativa. Discusión: Se realizó el ultrasonido Doppler Color y potenciado a aquellos pacientes en los cuales se demostró obstrucción por clínica u otros métodos diagnósticos. Los índices de resistencia fueron mayores en los casos que en los controles, y disminuyeron ligeramente después de la cirugía. Los hallazgos de este estudio apoyan la validez teórica del ultrasonido Doppler como un método no invasivo y que refleja los cambios renales en los índices de resistencia renales vasculares como factores diagnóstico y de seguimiento en pacientes con una obstrucción pieloureteral. Tumores renales malignos en un hospital de tercer nivel, frecuencia relativa de los diferentes tipos histológicos y su comportamiento clínico. José Antonio Gutiérrez Ureña, José M. Ruano Aguilar, Carlos Calderón Elvir, Eduardo Vázquez del Mercado, Gabriela 233

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Mercado Celis. Institución: Instituto Nacional de Pediatría, México, D.F. Introducción: Las neoplasias renales en niños son un grupo de tumores heterogéneos. En México no se conoce su frecuencia exacta, pero el tumor de Wilms es el más frecuente. Sin embargo, se desconoce la proporción de los otros tumores malignos renales en el país. El objetivo del presente trabajo es describir la frecuencia de presentación de las neoplasias malignas renales, y definir los criterios diagnósticos y terapéuticos. Material y métodos: El estudio es retrospectivo, descriptivo, observacional y clínico. Se revisaron los expedientes clínicos, radiológicos e histopatológicos en un periodo de 23 años en nuestra institución. Resultados: Hubo 131 niños con diagnóstico histopatológico de neoplasia maligna renal, 123 con tumor de Wilms, cinco con sarcoma de células claras y tres con tumor rabdoide. La edad media fue de 38 meses. El tumor abdominal fue la manifestación clínica más frecuente. El ultrasonido mostró imágenes hiperecogénicas y mixtas en 87% de los casos. La urografía fue anormal en todos los casos. La tomografía computada mostró imágenes con densidad mixta. El procedimiento quirúrgico más frecuente fue la nefroureterectomía. Predominó el estadío clínico patológico III en 35%. La quimioterapia se utilizó en todos los estadíos, en todos los pacientes. La radioterapia se aplicó en 61% de los pacientes. La sobrevida global a cinco años se analizó de acuerdo a la histología del tumor y el estadío clínico, y fue de 79.23%. Discusión: El tumor de Wilms es el tumor renal maligno más frecuente, seguido por el sarcoma de células claras y el tumor rabdoide. La edad media de presentación es a los tres años. Se manifiesta con mayor frecuencia como masa abdominal. Contrario a lo publicado, en este informe, los síntomas clínicos inespecíficos alertan a la presencia de estas neoplasias. El estadío clínico y la variedad histopatológica fueron los factores pronósticos más importantes. OK-432 en el tratamiento de anomalías vasculares de mediastino. Juan Carlos Duarte Valencia, Sergio Flores Hernández, Lorenzo Pérez Fernández, Carlos A. Calderón Elvir, José M. Ruano Aguilar. Institución: Instituto Nacional de Pediatría, México, D.F. Introducción: El término «anomalía vascular» es amplio y comprende lesiones formadas por venas, arterias, capilares, linfáticos o combinaciones de éstos, que afectan la piel y/o las vísceras. Representan de 3% a 6% de todas las masas mediastinales en la edad pediátrica. Se clasifican en dos grupos únicos, los hemangiomas y las malformaciones vasculares. Los hemangiomas «presentan proliferación celular», son tumores benignos, que crecen durante el primer año de vida, involucionan en la etapa preescolar-escolar y nunca aparecen durante la adolescencia y la etapa adulta. En contraste, las malformaciones vasculares 234

son errores en el desarrollo morfogénico de los vasos, formados por «un endotelio (células) en reposo», nunca presentan regresión, y algunas inclusive se expanden. Se clasifican según el vaso que las forma (vrg. capilares, arterias, linfáticos, etc.) y su flujo (rápido o lento). La mayoría de las anomalías vasculares que afectan al mediastino son malformaciones vasculares, principalmente malformaciones linfáticas. Las malformaciones linfáticas se clasifican, de acuerdo al tamaño del área quística, en macroquísticas, microquísticas o mixtas. Las malformaciones linfáticas primarias de mediastino (sin expresión en región cervical, axilar o torácica) representan menos de 1% de las masas del mediastino. Cerca de 10% de las lesiones cervicales se extienden al mediastino anterior. La cirugía es el tratamiento de elección y el principio se basa en que estas lesiones son benignas y, por lo tanto, las estructuras vitales deben ser siempre preservadas. La resección parcial se asocia a recurrencia, reexpansión de la lesión y a una segunda cirugía más difícil. El tratamiento no quirúrgico mediante el uso de sustancias esclerosantes (vrg. alcohol, bleomicina, doxyciclina, Ethibloc, etc.) o inmunomoduladoras de la respuesta biológica (vrg. OK-432) se ha utilizado con resultados variables. Objetivo: Informar los resultados obtenidos en el tratamiento de malformaciones linfáticas macroquísticas (MLM) de mediastino con OK-432 en la clínica de anomalías vasculares de nuestra institución. Material y métodos: Estudio prospectivo, transversal, descriptivo, observacional y clínico, realizado en el periodo de febrero de 1997 a mayo de 2001. Se incluyó a pacientes con MLM de mediastino. Protocolo: 1) Se evaluó el volumen de la lesión mediante ultrasonido (US) y/o tomografía computada (TC) al inicio y al término del tratamiento. 2) La solución de OK-432 se prepara disolviendo 0.1 mg en 20 ml. de solución fisiológica al 0.9% (0.005 mg/ml). 3) Punción directa de la lesión con aguja fina con aspiración y administración lenta de la solución OK-432. 4) Si existe reacción inflamatoria, la siguiente inyección se realiza en seis semanas; si no se presenta, se administra nuevamente a los siete días. Resultados: Se evaluaron 55 pacientes con MLM tratados con OK-432. Dos pacientes presentaron malformación linfática macroquística de mediastino (1.8%). Caso 1: Femenino de 24 meses de edad, con MLM esternomediastinal, con incremento de volumen en región supraesternal, delimitada, blanda, fija, no dolorosa. El US y la TC mostraron una masa quística con extensión al mediastino anterior, por delante de los vasos supraaórticos y por detrás del esternón, que infiltra la tráquea, la carótida primitiva y los vasos yugulares de ambos lados, con un volumen de 310 ml. Se administra OK-432 según el protocolo. Se mantiene bajo vigilancia estrecha, cursando con fiebre de 38.0°C a las 48 horas. No dificultad respiratoria y sin alteraciones hemodinámicas. Seis semanas posteriores a la administración de OK-432 los estudios de imagen no Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

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muestran evidencia de la lesión. Caso 2: Masculino de 34 meses, con historia de un mes y medio con tos productiva, fiebre y dificultad respiratoria. A la exploración física del tórax se integra un síndrome de derrame pleural en el hemitórax derecho. El US torácico muestra una imagen anecóica paramediastinal en el hemitórax derecho, con un volumen de 1,000 cm3. El paciente se somete a toracotomía con abordaje posterolateral derecho. Se reseca del mediastino el 95% de la lesión macros-cópicamente visible, no es posible disecar y retirar el tejido localizado en la parte mediastinal que tiene continuidad con el pericardio. El estudio histopatológico informó MLM de mediastino. Cursa diez semanas después con dificultad respiratoria con datos clínicos de derrame pleural derecho. El US y la TC muestran una lesión quística con un volumen de 990 cm3 , bien delimitada, dependiente del mediastino e independiente del parénquima pulmonar, que ocupa el área correspondiente al pulmón derecho en las regiones superior, media y parte de la base. Se realiza toracocentesis del hemitórax derecho en el sitio más accesible a la MLM y se administra OK432 según el protocolo. Se mantiene bajo vigilancia estrecha, presentando febrícula única de 37.8°C a las 36 horas. Es egresado del hospital a las 72 horas, sin evidencia de dificultad respiratoria y sin alteraciones hemodinámicas. Siete semanas posteriores a la aplicación de OK-432 se encuentra asintomático. El US y la TC identifican una lesión sólida (fibrosis) menor a 10 cm3, retroesternal. A un año de evolución el paciente se encuentra asintomático. Discusión: En 1986, el Dr. Ogita y col. fueron los primeros en utilizar OK-432 en MLM en niños. En 1993, el Dr. Pérez Lucio y col., en el norte del país, fueron los primeros en utilizar OK-432 en niños mexicanos, con excelente resultado. Este es el primer informe del uso de OK-432 en MLM de mediastino en dos pacientes que mostraron curación total sin complicaciones. El OK-432, en modelos animales experimentales y en estudios clínicos, ha probado que posee actividades inmunofar- macológicas, como incremento en la actividad citotóxica de los linfocitos T citotóxicos, células asesinas naturales y macró- fagos; la estimulación para producir diversas citocinas como el interferón alfa y beta, interleucina-1 y -2, factor activador de monocitos, factor activador de células asesinas naturales, factor citotóxico de células asesinas naturales y el factor de necrosis tumoral. La administración intralesional de OK-432 en la MLM provoca una reacción inflamatoria que depende de neutrófilos, linfocitos y macrófagos, además de la producción de diversas citocinas, que lesionan el endotelio linfático provocando incremento en la permeabilidad de la pared linfática, fuga de la linfa y colapso de la cavidad linfática, sin provocar lesión a estructuras adyacentes. Conclusión: El OK-432 es una sustancia inmunomoduladora de la respuesta biológica y no una sustancia esclerosante, y representa Vol. 8, No. 4, 2001

en la actualidad la mejor opción de tratamiento no quirúrgico en las MLM de mediastino, constituyendo una terapia segura, fácil y efectiva. Tumores de tiroides. José Raúl Vásquez Langle, Clemente Delgado Orozco, Herlinda Vera Hermosillo, Guillermo Ramón García, Beatriz López Carbajal. Institución: Hospital de Pediatría, Centro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS, México, D.F. Introducción: Los tumores de tiroides ocupan el undécimo lugar de las neoplasias en niños. Los más frecuentes son malignos. El papilar ocupa el primer lugar (75%), seguidos por benignos el adenoma. Otras causas son los teratomas, linfomas, e infecciosas. Nuestro objetivo es epidemiológico y clínico. Material y métodos: Estudio descriptivo y retrolectivo en ocho años. 26 casos divididos en tres grupos. Se analizó edad, sexo, clínica, evolución, diagnóstico, cirugía, histopa-tología, tratamiento adyuvante, complicaciones y seguimiento. Resultados: Grupo I. Tumores malignos: 16 casos (61.5%). Doce con cáncer papilar. Edad al diagnóstico: 5-15 años (media de 11.5). Prevalece el sexo femenino en 3:1. La evolución fue menor de doce meses en ocho casos y mayor de doce meses en cuatro. Diez presentaban nódulo en cuello unilateral, y bilateral, dos. Todos con gamagrama con nódulo hipocaptante, tomografía y ultrasonido. Un caso presentó metástasis pulmonares. El diagnóstico preoperatorio fue por biopsia en trece, aspiración en seis e incisional en ganglio en siete. Doce casos se sometieron a tiroidectomía total con lin-fadenectomía regional; con reporte histopatológico de papilar, siete; papilar con patrón folicular, cinco; y once con ganglios positivos. Todos recibieron I-131, uno para metástasis pul-monares, y todos tratamiento hormonal sustitutivo. En tres fue necesaria nueva linfadenectomía. Las complicaciones fueron las siguientes: hipocalcemia transitoria, cuatro; permanente, uno; con lesión a un nervio recurrente laringeo, dos. El periodo de vigilancia fue de uno a ocho años (media de cuatro). En los tres casos medulares, la tiroidectomía fue proﬁláctica por historia de cáncer familiar. En dos se encontró enfermedad microscópica. Un linfoma, cuyo diagnóstico fue por aspiración, recibió quimioterapia, con una recaída a SNC, actualmente a un año de vigilancia. Grupo II. Tumores benignos: 7 casos (27%). Sexo femenino. Edad: 1-16 años (media de 7.2). Evolución: 1-24 meses (media de 7.2). Con tumoración en cuello al diagnóstico. Ultrasonido en cinco, gamagrama en siete y tomografía en tres. Se sometieron a biopsia por aspiración, dos; hemitiroidectomía, dos; lobecto-mía, uno; tiroidectomía, cuatro. El reporte fue adenoma folicular en tres, bocio nodular adenomatoso en dos, y teratoma inmaduro en dos. Las complicaciones fueron de recurrente laringeo en un caso, con vigilancia de 2 a 8 años (media de 3.2). Grupo III. Infecciosos: tres casos (11.5%). Edad: 2-8 años. Prevalece el sexo masculino en 2:1. Evolución: 1-2 meses. Con tumoración en tiroides 235

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izquierdo asociado a fiebre sin otro síntoma. Todos con ultrasonido y gamagrama; tomografía, uno. En dos, el diagnóstico fue por aspiración, siendo en una terapéutica por absceso. El tercero fue por abordaje quirúrgico y drenaje. En dos casos se reportaron cocos grampositivos, y en el tercero actinomicosis. Recibieron tratamiento antimicrobiano. Conclusiones: Dentro de los tumores en tiroides, los más frecuentes son malignos, con predominio en niñas (3:1). Todos presentan tumor. El estudio idóneo es el gamagráfico. El diagnóstico histológico inicial es por biopsia. El tratamiento con tiroidectomía total y linfadenectomía regional en papilar, medular, bocio adeno-matoso y teratoma, con morbilidad a nivel de paratiroides de 19.2%, y a nivel de recurrente laringeo de 11.5 %. El tratamiento del tiroides residual y de las metástasis pulmonares fue con I-131. Requirieron de nueva linfadenectomía por metástasis 11.5% de los casos. El diagnóstico de cáncer medular fue fortuito. En el linfoma, el diagnóstico fue histomorfológico. Para el adenoma, el tratamiento fue resección parcial sin morbilidad. En los procesos infecciosos, la manifestación fue tumor sin signos locales por su localización profunda. El diagnóstico es con biopsia, cultivo y antimicrobiano. Utilidad de la broncoscopía en el diagnóstico y tratamiento de la fístula traqueoesofágica congénita en H. Jaime Penchyna Grub, Gerardo Blanco Rodríguez, S. Adrián Trujillo Ponce. Institución: Hospital de México Federico Gómez, México, D.F. Introducción: La fístula traqueoesofágica congénita en H es una variante poco común de las malformaciones congénitas a este nivel y cuyo diagnóstico en ocasiones es difícil, condicionando en los pacientes cuadros de infecciones respiratorias de repetición, lo cual constituye un aumento en la morbilidad de estos pacientes. La broncoscopía se constituye en la actualidad como el método diagnóstico de elección de estos pacientes, con la ventaja de que durante el procedimiento, al visualizar en forma directa el defecto, se puede canular, lo cual permite localizar el sitio de la fístula durante el acto quirúrgico con una menor disección. Material y métodos: Se trata de un trabajo retrospectivo de revisión, en donde se analiza la experiencia en nuestro servicio en el diagnóstico y tratamiento de pacientes con fístula traqueo-esofágica en H en los últimos diez años. Resultados: Se obtuvieron un total de seis pacientes, tres masculinos y tres femeninos. Las edades fueron: tres pacientes en el periodo neonatal, uno de dos meses y los dos últimos por arriba del año de vida. Todos los casos con historia de dificultad respiratoria al alimentarse o presencia de cuadros neumónicos de repetición. A todos los pacientes se les realizó estudio radiológico contrastado, en donde se evidenció fístula sólo en dos, y sospecha en dos más. Un paciente tuvo diagnóstico de alteración en la mecánica de la deglución en otra institución y fue sometido a funduplicatura 236

y gastrostomía con persistencia de la sintomatología y diagnóstico endoscópico posterior de fístula. En los seis pacientes se realizó el diagnóstico mediante estudio de broncoscopía, determinando el sitio exacto de la fístula y logrando en todos los casos canularla con catéter ureteral. Al determinar el sitio de la fístula se pudo determinar qué tipo de abordaje era el preferible para cada caso. Se operaron con éxito los seis pacientes, cuatro por vía cervical y dos por vía torácica, sin complicaciones transo-peratorias y siendo de utilidad para la disección la presencia del catéter en la luz de la fístula. Como complicaciones postoperatorias tuvimos un paciente que desarrolló una neumonía postoperatoria y una paciente que se refistulizó, lo cual se corroboró con nueva broncoscopía. En este caso se realizó nuevo abordaje quirúrgico previa canulación de la fístula, con un postoperatorio sin problemas. No se presentó morbilidad atribuible al procedimiento endoscópico. Discusión: Esta entidad es rara. El diagnóstico, cuando se sospecha, deberá ser definitivamente mediante procedimiento endoscópico, el cual en la actualidad, gracias a nuevos instrumentos con mejor resolución, resulta muy confiable, y permite además la canulación de la fístula, lo cual es de utilidad sobre todo en la disección quirúrgica. La localización exacta de la fístula tiene además la ventaja de hacer una planeación quirúrgica adecuada y decidir el abordaje cervical o torácico en cada caso. El estudio endoscópico es seguro, sin aumentar la morbilidad de los pacientes. Remisión total de un quiste esplénico con polidocanol. Víctor Federico Leal Mainou, Ángel Ruiz Rangel, José Ángel Lázaro Sánchez, Jesús Armenta Silva, Luis Zurita Briceño. Institución: Hospital de Concentración Regional de Petróleos Mexicanos, Villahermosa, Tab. Introducción: Los quistes esplénicos congénitos se estiman en 10% de todos los quistes esplénicos. El tipo epider-moide es el más común en los pacientes pediátricos. Los quistes adquiridos no parasitarios son usualmente falsos quistes. El aspirado percutáneo se ha descrito para establecer el diagnóstico. El drenaje y esclerosis es una alternativa que no posee el éxito esperado, aunque existen resultados satisfactorios con la aplicación de etanol. La sección parcial de la pa-red se ha reportado como un tratamiento simple y exitoso. La esplenectomía parcial es el tratamiento más recomendado. Aplicamos polidocanol intralesional por considerarlo poco invasivo, seguro y con mucha posibilidad de resolución de un quiste esplénico. Caso clínico: Femenina de ocho años de edad con dolor abdominal punzante en hipocondrio izquierdo de dos años de evolución, palidez de tegumentos, pérdida de peso, astenia, adinamia, y dificultad para respirar. Se realiza ultrasonido abdominal reportando un quiste en el polo esplénico inferior. La TAC demostró 5x4 cm de diámetro y 37 UH de densidad. Se punciona extrayendo 25 cc de líquido ámbar, y se inyectan 3 Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

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ml de alcohol absoluto. El reporte histopatológico fue negativo a las células malignas y presencia de macrófagos espumosos. Cuatro meses después, hay dolor en hipocondrio izquierdo y el quiste mide 5.3x4.9. Se punciona drenando 60 ml de líquido verde. Se aplican 10 ml de polidocanol al 3%. El ultrasonido de control demuestra líquido residual con 4.7x2.9 cm. Hospitalizada 24 horas con analgésicos y doble antibacteriano. El reporte citoquímico demostró líquido de exudado con 9 gr/dl de proteínas sin células. A las dos semanas, la paciente asintomática. El quiste mide 5x4 cm de diámetro. Tres semanas después, el ultrasonido demostró quiste residual de 2x1.5 cm y tejido esplénico de sustitución post-esclerosante. A partir de los dos meses de la aplicación del fármaco y hasta su último control un año después, los ultrasonidos mostraron ausencia del quiste y tejido esplénico íntegro. Discusión: Desde hace más de una década, el drenaje y la esclerosis de los quistes esplénicos se ha intentado con poco éxito por la reacumulación del fluido. Sin embargo, con el etanol se describen buenos resultados, aunque existe el inconveniente de ser necesarias múltiples punciones. La ventaja con el polidocanol es que con una sola aplicación fue posible la resolución completa del quiste, con la regeneración del tejido esplénico. El procedimiento es menos invasivo, riesgoso y molesto que la laparotomía, o incluso la laparoscopía, para llevar a cabo la enucleación, o la esplenectomía parcial que recomiendan la mayoría de los cirujanos pediatras. Evitar la intervención quirúrgica y disminuir la estancia hospitalaria abate la morbilidad y los costos. Es posible reproducir el procedimiento sin necesidad de alta tecnología. El fármaco tiene bajo costo y es de fácil acceso. Concluimos que el drenaje y esclerosis con polidocanol es una alternativa segura y con altas posibilidades de resolución de los quistes esplénicos congénitos y adquiridos pos-traumáticos, no encontrándose reportes en la literatura internacional. ¿Influye la histología blastemal en la recaída temprana y sobrevida de los pacientes con tumor de Wilms? José Luis Quintero Curiel, Jaime A. Zaldívar Cervera, José Velázquez Ortega, Sandra A. Sánchez Felix, J. Antonio Ramírez Her-nández. Institución: Hospital General Centro Médico La Raza, IMSS, México, D.F. Introducción: La ENTW ha demostrado que la anaplasia es de mal pronóstico de cuantos factores han sido estudiados. El propósito del presente estudio es determinar la influencia de la histología blastemal en la recaída temprana y sobrevida. Material y métodos: Se realizó una revisión de 73 expedientes de pacientes con Tumor de Wilms, hojas de control de citas y reportes de patología. El análisis estadístico consistió en análisis de varianza múltiple ANOVA, considerándose significativa una p<0.05. Resultados: De 73 pacientes estudiados, se encontró recaída en doce con histología blastemal. Cuatro sin anaplasia recayeron antes del primer año, Vol. 8, No. 4, 2001

y cinco después del año, encontrándose un valor de p=0.0018. Discusión: En la presente revisión, la histología blastemal causa un impacto importante en la recaída temprana y sobrevida de los pacientes con Tumor de Wilms. OK-432 en manejo de linfangiomas: experiencia de cinco años y medio en un hospital infantil de tercer nivel. Ricardo Reyes Retana Valdés, Ma. Del Refugio Mejía Sánchez, Javier Sánchez, Eduardo Bracho Blanchet, Alex Milán Gómez, Shuei Ogita. Institución: Hospital Infantil de México Federico Gómez, México, D.F. Introducción: El linfangioma es un tumor benigno del sistema linfático caracterizado por canales y espacios quísticos comunicados entre sí, clasificado como cavernoso y quístico. Puede afectar estructuras vitales por invasión directa y tiende a recurrir. La resección quirúrgica era la única considerada como ‘curativa’ y, por otro lado, el manejo médico se ha in-tentado con agentes esclerosantes como alcohol y bleomicina, pero, por sus resultados, en la actualidad, los dos manejos tienen un uso limitado. El OK-432 es un liofilizado de Streptococo pyogenes (grupo A, tipo 3) de origen humano, tratado con penicilina sódica y cuya utilidad está comprobada en el manejo del linfangioma. En nuestro hospital se usa desde septiembre de 1995 y el propósito de este trabajo es actualizar la experiencia obtenida hasta marzo de 2001. Material y métodos: Se revisaron los expedientes de 40 pacientes sometidos a tratamiento con OK-432 en este periodo. Se excluyeron tres que no tenían control posterior a la aplicación. La respuesta al tratamiento se valoró como buena, parcial o mala dependiendo del interrogatorio, medición del tumor a la exploración física o por seguimiento ultrasonográ-fico. Se valoró también edad del paciente, sexo, localización del tumor, número de dosis, cirugía previa o tratamiento previo. La dosis estándar fue de 0.1mg de OK-432 diluidos en 10 ml. de solución fisiológica intralesional. Resultados: De 37 pacientes incluidos en el estudio, 18 fueron masculinos y 19 femeninos. De ellos, dos eran neonatos, 10 lactantes menores, 9 lactantes mayores, 10 preescolares y 6 escolares. La localización más frecuente fue a nivel cervical (21 pacientes). Se aplicaron un promedio de 2.2 dosis por paciente. 27 niños con buena respuesta, 6 con respuesta parcial y 4 con mala respuesta. En 12 niños con buena respuesta se necesitó una sola aplicación para lograr su cura. Se presentaron tres complicaciones: una celulitis, un sangrado lingual y un neumotórax. Discusión: No hubo predominio de sexo. El tumor se vio con mayor frecuencia en menores de dos años y fue la localización cervical la más frecuente, datos ya aceptados. La curación se obtuvo en 73% de los casos. Respuesta parcial en 16% y mala respuesta en 11%. 44% de los que tuvieron buena respuesta sólo necesitaron una aplicación para lograrla, números halagadores todos ellos. De los cuatro niños que no respondieron 237

12 al 16 de septiembre de 2001, Manzanillo, Col., México

al tratamiento, uno de ellos tenía como diagnóstico hemolinfangioma, otro tenía tratamiento previo con farmaflebon y otro cirugía previa, condiciones que probablemente limitaron la acción del OK-432. El USG es muy importante para tomar decisiones y para pronóstico de respuesta también, ya que la mayoría de los pacientes con este estudio presentaron un patrón quístico. En cuanto a las complicaciones, la celulitis y el sangrado lingual se documentaron y eran esperables, y en el caso del neumo-tórax, éste se asoció al procedimiento de infiltración de un tumor con extensión a tórax. De los cinco niños con cirugía previa (recidiva) y de los tres con tratamiento médico previo, aunque parcialmente, cinco respondieron al uso de OK-432, lo que reafirma la utilidad del producto en tumores recidi-vantes y/o resistentes a otras terapias. De lo anterior podemos concluir con sobrada razón que el OK-432 es una terapia útil y efectiva en el manejo de linfangiomas. Fetus in fetu. Presentación de un caso. Santiago Hernán-dez Gómez, Rafael Toriz García, Rafael Vásquez Salinas, Sara Sáinz Arreola, Antonio Roque Guevara. Institución: Hospital General de Zona Dr. Luis F. Nachon, de la S.S.A., Xalapa, Ver. Introducción: El término fetus in fetu se emplea para señalar una desigual división de células totipotenciales de un blastocisto, cuyo resultado es una inclusión de pequeña masa celular en el embrión más maduro. Es una forma de un embarazo gemelar monocigótico diamniótico, donde el gemelo que actúa como parásito se instala y crece en el cuerpo de su compañero. Esta patología es rara. La incidencia es de 1 por 500,000 nacimientos. Tiene ciertas similitudes con el teratoma retroperitoneal, pero es diferente de este último por su aspecto fetiforme y la segmentación metamérica de su eje espinal. La presencia de una cápsula cubriendo a esta formación y un pedículo vascular son frecuentemente encontrados. Hay casos en donde la columna vertebral está insuficientemente calcificada o no existente y, por lo tanto, invisible en la radiografía plana. Presentamos el caso de un fetus in fetu en una niña, considerando la rara observación del mismo y como un aporte a la literatura nacional. Presentación del caso: Paciente femenina de un mes de edad, producto de la gesta dos, embarazo de término. Prenatalmente se informó a los padres de una tumoración abdominal, por dicho motivo es enviada a nuestro hospital. Asintomática, a la exploración física en el flanco izquierdo del abdomen se palpa una masa de consistencia dura, pétrea, con superficie irregular, de aproximadamente 7 a 8 cm, poco desplazable. Los reportes de laboratorio y marcadores tumorales se encuentran normales. En la radiografía de abdomen se aprecia una imagen compatible con cráneo y vértebras. El ultrasonido mostró gran tumoración retroperitoneal de ecotextura mixta, y componentes sólidos y quísticos con desplazamiento de asas intes238

tinales. La tomografía axial computarizada demostró una imagen retroperitoneal con efecto de masa de densidades mixtas (calcio, partes blandas y líquido) y un tejido de atenuación rodeando al cálcico, sugestivo de vértebras y costillas rudimentarias. Cráneo con defecto de la fontanela posterior sin tejido cerebral. Se establece diagnóstico preoperatorio de fetus in fetu. En la cirugía se descubrió una masa retroperitoneal bien encapsulada detrás del colon transverso comprimiendo al páncreas y a los vasos esplénicos. Esta masa tenía un pedículo que se conectaba a la arteria mesentérica superior. La escisión de la cápsula mostró un líquido amarillento espeso y un feto incompletamente desarrollado cubierto de vérnix caseoso. La evolución postope-ratoria fue satisfactoria, egresándose al octavo día. El examen histológico macroscópico y microscópico corroboró el diagnóstico de fetus in fetu. Discusión: El fetus in fetu es un gemelo malformado parásito, monocigótico, diamniótico que se encuentra dentro del cuerpo de un niño o un adulto. A la fecha, 31 casos han sido publicados antes del año 1900 y solo once fueron publicados de 1900 a 1956. De 87 casos publicados en la literatura, la mayoría de los casos han sido reportados en niños menores de 18 meses de edad, al igual que nuestro caso. En relación con el sexo, 47 en niñas y 35 en niños (el sexo de otros 5 casos fue indeterminado). En 70% de los casos el motivo de consulta ha sido una masa abdominal, y en 80% de los casos la localización es retro-peritoneal. En 88% de los casos sólo se ha presentado un feto parásito, pero en 5 casos el número de fetos ha sido de dos a cinco. El diagnóstico preoperatorio, hasta 1980, sólo se realizó en 16.7% de los casos, porque la tomografía axial compu-tarizada no fue empleada. Actualmente, este estudio ha probado ser muy útil para sugerir el diagnóstico. El diagnóstico diferencial radiológico incluye teratoma, neuroblastoma y pseudoquiste meconial, debido a que estas masas frecuentemente tienen componentes calciﬁcados. El tratamiento quirúrgico exitoso consiste en la resección completa de la masa, como en el presente caso. Compresión de plexo braquial por costilla supranumeraria en un caso de Síndrome Klippel-Feil. Arturo Ortega Sal-gado, Alfonso Marx Bracho, Fabiola Peralta Olvera, José Luis Pérez Gómez. Institución: Instituto Nacional de Pediatría, México, D.F. Introducción: El Síndrome de Klippel-Feil ha designado una tríada compuesta por cuello corto, baja implantación del cabello y limitación de movimientos del cuello. En 1912, Maurice Klippel y Ander Feil demuestran esta tríada como resultado de una fusión de las vértebras de la espina cervical. Dentro de las manifestaciones clínicas asociadas a este síndrome se encuentran: craneofaciales, de sistema nervioso central, genitales y/o urinarias, cardiovasculares, gastrointesti-nales, pulmonares y tumorales. Las musculoesqueléticas, concretamente anormalidades Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

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costales, representan un tercio de las anormalidades presentes en este síndrome. Ningún autor o centro pediátrico ha descrito hasta el momento un caso con compresión del plexo braquial, motivo por el cual realizamos la presentación del siguiente caso clínico. Caso clínico: Se trata de paciente femenino de once años de edad con historia de nueve años con limitación en la movilidad del cuello, dolor y flexión a la izquierda con lateropulsión; presenta además parestesias de miembro torácico izquierdo. Al examen neurológico se encontraron datos de radiculopatía cervical izquierda con hipotrofia de músculo trapecio y signo de Hoffman Trömner (piramidalismo izquierdo) positivos. Se encontró hipoestesia en el nivel del segmento C7 izquierdo. La imagen radiológica mostró, en tomografía lineal, fusión vertebral en los segmentos C4 y C5, con costilla supernumeraria izquierda en segmento C7 izquierdo. Se corrobora integridad neuromuscular por electromiografía y se descarta compromiso pulmonar. En quirófano se procedió mediante una incisión en «T» invertida izquierda con base en la clavícula, a fin de identificar los troncos primarios del plexo braquial. Se encontró costilla supernumeraria que hacía efecto de compresión en «pinza» sobre tronco medio. Se realizó descompresión por exéresis de dicha costilla. Clínicamente, posterior a la cirugía, se nota mejoría en sensibilidad y motri-cidad del miembro torácico izquierdo. Discusión: Las manifestaciones musculoesqueléticas del Síndrome de Klippel-Feil ocurren en un 60% del total de los casos y, dentro de és-tas, se han descrito deformidades escolióticas progresivas y deformidad de Spregel (20-30%), con algunos casos de compresión medular. La prevalencia de costillas supernumerarias en el Síndrome de Klippel-Feil se da en un tercio de los casos y, dentro de éstas, las costillas supernumerarias cervicales ocupan de un 12 a 15% sin reportarse hasta la fecha un caso de compresión del plexo braquial. En estos casos, para su resolución, se hace necesario el concurso del cirujano pediatra y del neurocirujano.

en el Servicio de Urología del 1º de octubre de 1999 al 4 de mayo de 2001. En todos los casos se descartaron posibilidades de estados intersexuales. Se practicaron estudios preoperatorios de rutina y USG abdominal en todos ellos. En el periodo preoperatorio, a todos los pacientes se les aplicó gonadotropina coriónica humana (HCG), entre 1500 y 5000 UI, dosis total de acuerdo a la edad del paciente. Se analizaron las siguientes variables: edad, lado afectado, características macroscópicas del testículo, así como su localización pre y postoperatoria, y tiempo de seguimiento. Resultados: En total fueron 19 niños sometidos a orquidopexia laparoscópica, que constituyen un total de 30 testículos. En 23 casos se efectuó orquidopexia primaria, y en siete orquidopexia con la técnica de Fowler-Stephens. Cinco testículos fueron descendidos en dos etapas y dos en una sola. Del total de los 30 casos analizados, 19 tenían una posición abdominal y once inguinal alta. Discusión: En esta serie, que incluye casos de criptorquidia abdominal e inguinal alta, el porcentaje de éxito fue similar para ambos procedimientos practicados: orquidopexia primaria o Fowler-Stephens (86% y 85%, respectivamente). El tiempo de estancia hospitalaria fue de 48 hrs, cursando con mínimo dolor posquirúrgico, que ameritó en todos los casos la administración de un solo analgésico. En ningún caso se observaron complicaciones durante el acto quirúrgico, ni posteriores. Conclusiones: La orquidopexia por laparoscopía es la mejor opción para aquellos testículos no palpables y canaliculares altos.

Orquidopexia por laparoscopía. Experiencia en un hospital de tercer nivel. Juan Oswaldo Cuevas Alpuche, Luis Ri-cardo García Vázquez, Salomón Sergio Flores Hernández, Roberto Aguilar Anzures. Institución: Instituto Nacional de Pediatría, México, D.F. Introducción: La criptorquidia es la alteración más frecuente de la diferenciación sexual en el sexo masculino. Se presenta en 3.7% de los niños al nacimiento y declina hasta aproximadamente 1.1 % a los tres meses de edad. Hay consenso general en considerar que el testículo debe ser colocado en el escroto antes de que sufra daño parenquimatoso. La orquidopexia temprana parece reducir el riesgo de infertilidad en el futuro y puede que también el de la transformación neoplásica. Material y métodos: Se revisaron los expedientes de todos los pacientes con testículo no descendido explorados por vía laparoscópica, vistos Vol. 8, No. 4, 2001

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del Index Medicus titulada Medical Subject Headings, la cual aparece cada año, conjuntamente con el número de enero (January) del Index Medicus. 6. Resumen en ingles. Deberá enviarse la traducción correcta al inglés del resumen en español incluido en la segunda página, incluyendo el título del trabajo y las palabras o frases clave. 7. Agradecimientos. Deberá enviarse el permiso escrito de las personas que serán citadas por su nombre en esta sección. 8. Texto. El texto de los trabajos de investigación clínica o experimental deberá ser dividido en las siguientes secciones: 1.-Introducción; 2.-Material y métodos; 3.-Resultados, y 4.Discusión. Si se trata de uno o más casos clínicos, la secuencia será la siguiente: 1.-Introducción: 2.-Descripción del(los) caso(s) clínico(s), y 3.-Discusión. a.- Introducción: Deberá ser breve, tratando de despertar el interés para leer el resto del artículo, incluir una definición del tema, citar los antecedentes que lo fundamentan y el propósito del trabajo. No deberá incluir información expresada en otras secciones del artículo. Las referencias bibliográficas deberán ser las estrictamente necesarias. b.- Material y métodos: Se deben incluir todos los elementos que permitieron la realización del trabajo, con detalles suficientes para que otros autores puedan repetir el estudio. c.- Resultados: Su descripción debe ser clara, precisa y completa, incluyendo solamente aquellos datos que sean pertinentes al motivo del estudio, presentados en una secuencia lógica, no repitiendo los datos de los cuadros o figuras y remarcando o resumiendo las observaciones importantes. d.- Discusión: Su redacción deberá mantener una secuencia paralela a la descripción de los resultados, destacando los aspectos nuevos e importantes del estudio sin repetir información ya presentada en secciones previas. Se deberá establecer un nexo de las conclusiones con los objetivos, proponiendo nuevas hipótesis cuando esté justificado. 9. Referencias. Las referencias bibliográficas se escribirán a doble espacio en una o más hojas, ordenándolas numéricamente de acuerdo con la secuencia de aparición en el texto. Dentro del texto se identificarán colocando la numeración en superíndice y sin paréntesis. Deberán seguir los siguientes lineamientos: Artículos. a. Deberá indicarse el nombre de todos los autores si son seis o menos; si son más de seis deberá señalarse el nombre de los primeros tres autores y agregar la abreviatura «y col.» para trabajos en español, o «et al.» si son en otro idioma. Al concluir los nombres se usa punto. b. A continuación se escribirá el título completo del artículo, utilizando mayúsculas sólo para la primera letra de la palabra inicial, seguido de un punto. c. Continuará la abreviatura de la revista utilizada en el Index Medicus, sin colocar puntuación después de las siglas de la abreviatura se escribirá el año de la publicación seguido de punto y coma.

d. Deberá indicarse el volumen en números arábigos, seguido de dos puntos. Los números romanos deberán convertirse a números arábigos. e. Por último, se incluirán los números de las páginas inicial y final del artículo, separados por un guión y seguidos de punto final. Mink RB, Pollack MM. Cuidados intensivos pediátricos: reanimación y suspensión de la terapia. Pediatrics (español) 1992; 33: 287-90. Papile L-A, Tyrson JE, Stoll BJ, et al. A multicenter trial of two dexamethasone regimens in ventilator-dependent premature infants. N Engl J Med 1998; 338: 1112-18. Libros y monografías. a. Apellido(s) e inicial(es) del nombre del o de los autores seguido(s) de un punto. b. Título del libro, utilizando mayúsculas sólo para la primera letra de la palabra inicial, seguido de un punto. c. Número de la edición, si no es la primera, seguida de un punto. d. Ciudad en donde fue publicada la obra, seguida de dos puntos; cuando se indica más de un lugar como sede de la editorial, se utiliza el que aparece primero. El nombre de la ciudad puede traducirse al español si se encuentra en otro idioma. e. Nombre de la editorial seguido de coma. f. Año de la publicación, no reimpresión (de la última edición citada, si hay más de una edición), seguido de punto y coma. g. Número del volumen antecedido de la abreviatura «vol» y seguido de dos puntos. h. Número de la página citada, seguida de punto final. Velásquez JL. Redacción del escrito médico. 2ª edición. México: Ediciones Médicas del Hospital Infantil de México, 1998; p.74. Capítulos de libros. a. Apellido(s) e inicial(es) del nombre del o de los autores del capítulo, seguido(s) de un punto. b. Título del capítulo, utilizando mayúsculas sólo para la primera letra de la palabra inicial, seguida de un punto. c. Indicar la palabra «En» seguida de dos puntos. d. Apellido(s) e inicial(es) del nombre del o de los editores del libro seguidos de una coma. e. La palabra «editor» o «editores», según si se trata de un editor o más de uno, seguida de un punto. f. Título del libro, utilizando mayúsculas sólo para la primera letra de la palabra inicial, seguida de punto. g. Número de la edición si no es la primera, seguida de un punto. h. Ciudad en donde fue publicada la obra, seguida de dos puntos; cuando se indica más de un lugar como sede de la editorial, se utiliza el que aparece primero. El nombre de la ciudad puede traducirse al español si se encuentra en otro idioma. i. Nombre de la editorial seguido de coma. No debe abreviarse el nombre de la editorial. j. Año de la publicación, no reimpresión (de la última edición citada, si hay más de una edición), seguido de dos puntos.

k. Número del volumen, antecedido de la abreviatura «vol» y seguido de dos puntos. l. Primera y última páginas del capítulo citado, separadas por un guión. Unanue ER, Dixon FJ. Experimental glomerulonephritis; immunological events and pathogenetic mechanism. En: Dixon FJ, Humpery JH, editors. Advances in immunology. New York: Academic Press; 1969: p.1-18 10. Cuadros. Escribir cada uno en hojas por separado, ordenándolos con números arábigos de acuerdo con su secuencia de aparición en el texto. Los títulos deben ser breves y concisos. No deben remitirse cuadros fotografiados. 11. Figuras. Serán numeradas de acuerdo a su orden de aparición con números arábigos. Las fotografías, dibujos o gráficas no escaneadas deberán presentarse por triplicado. En el dorso de la figura constará la numeración, así como una flecha indicando la parte superior de la misma. 12. Leyendas o pies de figuras. Deberán anotarse en una hoja por separado, numerándolas con el número arábigo que corresponde a la figura. 13. El material gráfico puede enviarse en color o blanco y negro, en diapositiva, en papel brillante o capturado electró- nicamente a un mínimo de 200 pixeles por pulgada y un tamaño de diez centímetros. Si se incluye material previamente publicado, deberá acompañarse de la autorización escrita del titular de los derechos de autor. 14. Los manuscritos deberán ser acompañados de una carta del autor responsable de la correspondencia referente al trabajo. En la carta deberá proporcionarse la información siguiente: a) datos sobre publicación previa de todo o parte del artículo, si se llevó a cabo; b) financiamiento recibido para la realización del estudio o cualquier otra relación económica o laboral de los autores del estudio con empresas o instituciones que puedan verse favorecidas con los resultados del estudio; c) afirmación de que todos los autores han sido incluidos por haber cumplido plenamente los requisitos de autoría; d) dirección, teléfono e información adicional que se juzgue necesaria, tal como: tipo de artículo enviado (trabajo original, descripción de casos clínicos, revisión de temas) o solicitud de un número mayor de sobretiros que el que proporciona gratuitamente la Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica. 15. Deberá remitirse, asimismo, una carta firmada por todos los autores del artículo, en papel membretado, redactada en la forma siguiente: «Los autores abajo firmantes ceden los derechos de programación, impresión y reproducción parcial o total (copyright) del artículo titulado (insertar título del artículo), al Colegio Mexicano de Cirujanos Pediatras, en el caso de que el trabajo sea publicado en la Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica. «Los autores manifiestan que el artículo es original, que no se encuentra en evaluación para su publicación en otra revista y que no ha sido previamente publicado. «El escrito final ha sido leído por todos los autores, quienes aprueban su contenido».