Volumen x num 1 by JALIL FALLAD

SOCIEDAD MEXICANA DE CIRUGÍA PEDIÁTRICA 2001-2003 PRESIDENTE

CONSEJO MEXICANO DE CIRUGÍA PEDIÁTRICA 2002-2004

Héctor M. Azuara Fernández

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Leopoldo M. Torres Contreras

Hugo S. Staines Orozco

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Guillermo Gonzáles Romero

Edgar Morales Juvera

SECRETARIO

TESORERO

Victor R. Andrade Sepúlveda

Jaime A. Olvera Durán

COORDINADOR COMITÉ CIENTÍFICO Victor Andrade Sepúlveda

COMITÉ CIENTÍFICO

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TESORERO

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VOCALES POR LA SOCIEDAD MEXICANA DE CIRUGÍA PEDIÁTRICA Héctor M. Azuara Fernández Edgar Morales Juvera

VOCALES Zona Central, D.F. Carmen Licona Islas

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Zona Centro Jaime Rodríguez Taboada

Zona Occidente Jaime Orozco Pérez

Zona Oriente Guillermo Victoria Morales

Zona Sureste Hugo Uro Huerta

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REVISTA MEXICANA DE CIRUGÍA PEDIÁTRICA EDITOR GENERAL Jalil Fallad

EDITOR FUNDADOR Carlos Castro Medina

EDITORES ASOCIADOS Héctor M. Azuara Fernández Jaime Á. Olvera Durán Luis Velásquez Jones

COMITÉ EDITORIAL Gerardo Blanco Rodríguez Alberto Peña Rodríguez Giovanni Porras Ramírez Leopoldo M. Torres Contreras Luis Mario Villafaña Guiza Miguel Alfredo Vargas Jaime A. Zaldívar Cervera

CONSEJO EDITORIAL Victor R. Andrade Sepulveda Francisco G. Cabrera Esquitin Arturo Montalvo Marín Sol Ma. de la Mora Fernández Edgar Morales Juvera Jaime Nieto Zermeño Ricardo Ordorica Flores Ricardo Peniche García José Antonio Ramirez Velasco Maricela Zárate Gómez José Alfredo Cortés Cruz Edmundo Rodríguez Aranda Rodolfo Franco Vázquez Virginia Maria Gonzalez Perez

EDITOR GENERAL Jalil Fallad Villa de Llera 525, Cd. Victoria, Tamaulipas Tel.: (834) 313 0887 - Fax (834) 312 3848 E-mail: jfallad@mac.com

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REVISTA MEXICANA DE CIRUGÍA PEDIÁTRIPUBLICACIÓN TRIMESTRAL Volumen 10, No. 1

ÍNDICE

Enero - Marzo de 2003

Editorial 5

La importancia de la Urología pediátrica para el cirujano pediatra J. Vargas Basterra

Artículos 7

Inmunoestimulación en gastroyeyunoanastomosis. Una nueva opción terapéutica. Estudio experimental H. Pérez Lorenzana, J. Alberto Cibrian Cruz, J. Ronal Moreno Gonzalez, H. Zepeda López, A.L. Sandoval Sanchez, N. Martínez Hernández Magro , E.Z. Rojas Curiel, J. Zaldivar Cervera

Utilización de segmento intestinal en la formación de neovagina.Una excelente alternativa A.F. Gallardo Meza, R. Villarroel Cruz. A. IbarraTorres, A. Dessavre Davila, D. Gallardo Ibáñez. M.C. Hernández Vazquez

Dilatación con hilo guía en el tratamiento de la estenosis traumática de uretra posterior J.I. Tapia Garibay, E. Guzmán Díaz, E. Rojas Aro

Eventración diafragmática J.H. Jiménez y Felipe

Evolucion de la esplenectomía laparoscopica. Experiencia con el abordaje lateral J.L. Quintero Curiel, E.Z. Rojas Curiel, J.A. Cibrian Cruz, J. Velásquez Ortega, J. R. Mora Fol. J. Zaldivar Cervera

Resúmenes de los trabajos presentados en el XXXV Congreso Nacional de la Sociedad Mexicana de Cirugía Pediátrica, del 13 al 15 de Septiembre de 2002, Acapulco, Gro., México, Parte I

Información para autores

Editorial

Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

La importancia de la Urología pediátrica para el cirujano pediatra Dr. Jaime Vargas Basterra Ex Jefe de Urología Pediátrica. Hospital de Pediatría del Centro Medico Nacional de Occidente del IMSS. Academia Mexicana de Pediatría. Maestro en Ciencias Médicas.

El campo de acción del cirujano pediatra tan amplio hace 25 o 30 años, se ha visto reducido con el desarrollo de las múltiples subespecialidades quirúrgicas pediátricas, los explosivos adelantos en cirugía de corazón abierto en la edad pediátrica, la neurocirugía pediátrica, la oftalmología y otorrinolaringologías pediátricas, la ortopedia pediátrica, y la urología pediátrica entre otras han producido éste fenómeno. Sin embargo por otra parte la aparición de la laparoscopia, la cirugía neonatal como subespecialidad, e incluso la cirugía fetal y los programas de trasplante renal y hepático, han abierto otros campos para el cirujano pediatra, sin dejar de reconocer que la cirugía ano rectal y el Hirschsprung también requieren de un adiestramiento especial. Un pediatra general según estadísticas de la Academia Americana de pediatría (AAP), ve en su consulta entre 15 a 20% de niños con algún tipo de problema urinario, y el cirujano pediatra sabe que después de las anomalías congénitas gastrointestinales, le siguen en frecuencia las del aparato genitourinario, que pueden ocupar hasta un 30% de su consulta. Los avances en la cirugía urinaria pediátrica han sido en los últimos 15 años, muy importantes, tanto en los métodos diagnósticos como en la soﬁsticación de los diferentes métodos de tratamiento, ya médicos o quirúrgicos, y hemos llegado al punto en que seria imposible para un cirujano pediatra dominar los diferentes aspectos de éste campo excepto que se dedicara exclusivamente a él. Sin embargo las diez causas más frecuentes de consulta en un servicio de urología pediátrica de tercer nivel de atención médica son: la vejiga neurógena generalmente secundaria a defectos congénitos del tubo neural vgr. mielomeningocele, meningocele, agenesia sacra parcial o total, diastometomielia, etc., hipospadias, reﬂujo vesicoureteral, doble sistema colector con o sin ureterocele, hidronefrosis secundaria a estenosis de la unión ureteropiélica, valvas uretrales posteriores, megauréter congénito, etc. etc., en donde el cirujano pediatra, si tiene la preparación adecuada tiene un gran campo de acción. 6

Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

La importancia de la Urología pediátrica para el cirujano pediatra

Debe estar familiarizado con la detección temprana de anomalías congénitas a través del ultrasonido prenatal y conocer los criterios de manejo para aconsejar adecuadamente al ginecoobstetra y a la madre, debe saber investigar apropiadamente al niño que se está manifestando por infección urinaria recurrente, con ultrasonido renal y cistouretrograma miccional, debe saber establecer con certeza los diagnósticos mas frecuentes del área urológica pediátrica, calificar su magnitud, y diseñar el tratamiento quirúrgico mas apropiado, y lo mas importante debe saber realizar los procedimientos quirúrgicos mas frecuentes en ésta área. Sin embargo es recomendable (y ético) siempre, saber reconocer las fronteras entre lo que se sabe y lo que no se sabe, siempre anteponer el beneficio del niño a cualquier otro interés y lo que hace mas grande a cualquier ser humano tomar consejo y apoyo en el urólogo pediatra cuando sea necesario. En la actualidad se ofrecen campos de subespecializacion en ésta área en los diferentes centros pediátricos de nuestro país, de un mínimo de dos años, con reconocimiento institucional y universitario. Los que hemos tenido la fortuna de trabajar en Hospitales pediátricos que son centro de concentración de pacientes de diferentes regiones del país, sabemos que la iatrogénica en éste campo es desafortunadamente muy alta; mas del 50% de los niños llegan a estos centros ya operados, las mas de las veces con malos resultados, con diagnósticos erróneos, insuficientemente estudiados, con procedimientos quirúrgicos mal diseñados y peor elaborados. Como se dice en el argot hospitalario, la primera cirugía es la buena, posteriormente es difícil recuperar las estructuras anatómicas. Hagamos pues una invitación en primera instancia a los diferentes centros que educan cirujanos pediatras para que sus programas contemplen un buen adiestramiento en esta área, y a los cirujanos pediatras en ejercicio pleno de su profesión, la excelencia en el trabajo urológico.

Vol. 10, No. 1,

Artículo de investigación

Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica Vol. 10, No. 1 Enero - Marzo de 2003

Inmunoestimulación en gastroyeyunoanastomosis. Una nueva opción terapéutica. Estudio experimental Héctor Pérez-Lorenzana1, José Alberto Cibrian-Cruz2, Juan Ronal Moreno-Gonzalez3, Héctor Zepeda-López4, Ana Lilia Sandoval-Sanchez5, Néstor Martínez-Hernández Magro1, Edna Zoraida Rojas-Curiel6, Jaime Zaldivar-Cervera7 Cirujano pediatra

Residente del sexto año de Cirugía pediátrica

Q.B.P. Tesista de Maestría en Ciencias

Profesor investigador

Maestra en Ciencias

Residente del quinto año de Cirugía pediátrica

Departamento de Microbiología, Escuela Nacional de Ciencias Biológicas, Instituto Politécnico Nacional, México, D.F. 1,6,7 Hospital General Centro Medico Nacional La Raza, Departamento de Cirugía Pediátrica, Instituto Mexicano del Seguro Social. México, D.F.

3,4,5

Inmunoestimulacion en gastroyeyunoanastomosis. Una nueva opción terapéutica. Estudio experimental RESUMEN. Introducción: La colonización bacteriana en gastroyeyunostomías es frecuente en asa aferente; la Y de Roux también presenta colonización, siendo necesario evitarlo especialmente en portoenterostomías. Material y métodos: 40 ratas Wistar, cuatro grupos con gastroyeyunostomía de Roux en Y y exclusión duodenal; El grupo A sin medicamento, el B trimetropín sulfametoxazol, el C inmunoestimulante oral y el D trimetropín sulfametoxazol y OM-89; inoculándose Escherichia coli enteropatógena en asa aferente; 24 horas después se toman bilis, biopsia y cultivos y prueba de FAS. Resultados: No complicaciones quirúrgicas, grupo A mayor incrementó de 100 UFC/ml a 2.8X107, B a 7.9X105 UFC/ml, C disminuyó a 8X104 UFC/ml y D disminuyó a 2X102 UFC/ml, menor adherencia en C y

menor daño que A-B-D. IgA negativa en A y B. inhibición de adherencia grupos C y D. Conclusiones: La colonización y daño en el asa aferente es menor con inmunoestimulación que con antimicrobiano. Palabras clave: Asa aferente; Attaching and eﬀacing; Colonización bacteriana; Escherichia coli enteropatógena; Gastroyeyunostomía; Inmunoestimulación; Roux-en-Y.

Inmunoestimulation in Gastrojejunum anastamosis. A new terapeutic option. An experimental study ABSTRACT. Introduction: The bacterial colonization in gastro jejunostomy is frequent in aﬀerent handle; the Roux-en-Y it also presents colonization, being necessary to avoid it

Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Inmunoestimulación en gastroyeyunoanastomosis. Una nueva opción terapéutica. Estudio experimental especially in portoenterostomy. Material and methods: 40 rats Wistar, four groups with gastrojejunostomy of Roux en Y and duodenal exclusion; Group A: without medication, B trimethoprín sulfamethoxazole, C oral OM-89; and D trimethoprin sulfamethoxazole and OM-89; being inoculated Escherichia coli enteropatogen in afferent loop; 24 hours later they take bile, biopsy and cultivations and test of FAS A/E. Results: Not surgical complications, group A increased from 100 UFC/ml to 2.8X107, B to 7.9X105 UFC/ml, C diminished to 8X104 UFC/ml and D it diminished to 2X102 UFC/ml, smaller adherence in C and smaller damage that A-B-D. IgA negative in A and B. Inhibition of adherence groups C and D. Conclusions: The colonization and damage in the afferent loop are smaller with immunoestimulant than with anticotherapy. Index words: Afferent loop; Attaching and effacing; Escherichia coli enteropathogenic; Gastrojejunostomy; Immunoestimulation; Roux-en-Y.

INTRODUCCION Se describen en la literatura diversas técnicas de derivaciones mediante gastroyeyunoanastomosis, consistiendo estas en una anastomosis entre el estómago y el yeyuno proximal, poco se ha escrito acerca de este tipo de cirugías en pacientes pediátricos, siendo descritas principalmente en lesiones a nivel del duodeno, causadas por trauma abdominal, así como en complicaciones asociadas al tratamiento quirúrgico de malformaciones congénitas duodenales.1,2 La anastomosis en Y de Roux puede ser utilizada en la reconstrucción de vías biliares, derivaciones pancreáticas y gastrointestinales en caso de lesiones obstructivas o ablativas. La complicación mas frecuente descrita después de una derivación en Y de Roux se caracteriza por dolor abdominal crónico, sensación de plenitud temprana, náusea, vómito principalmente postprandial inmediato, lo cual ha sugerido una obstrucción funcional a nivel del segmento de Roux en Y, produciendo los síntomas antes descritos en el 30 % de los casos, al actuar como una obstrucción funcional.4-6 Otra complicación es la colangitis que es una infección del tracto biliar, generalmente ha sido asociada con obstrucción del conducto hepático biliar común; muchas de estas infecciones son causadas principalmente por bacterias entéricas tipo Gram negativo, siendo la principal Escherichia coli. Esta infección puede presentarse desde una forma transitoria, a una sépsis letal, sin embargo los factores que condicionan la severidad son poco conocidos, de acuerdo a estudios bacteriológicos en pacientes postoperados de hepatoyeyunoanastomosis y portoenteroanastomosis, manifestándose con fiebre, disminución del ﬂujo biliar, incremento de las bilirrubiVol. 10, No. 1,

nas séricas y en los casos de colangitis postoperatoria temprana dentro los primeros tres meses, es seguida de cese del flujo biliar y progresivo deterioro de la función hepática.11-13 Estudios previos de experimentación han revelado que la administración en forma de inyección de cepas muertas de E. coli en las placas de Péyer de ratas, desencadenan una respuesta de liberación de Inmunoglobulina A biliar.14,15 OM 89 es un liofilizado inmunoestimulante el cual ha tenido uso en el tratamiento y prevención de infección de vías urinarias, básicamente se encuentra formado por extractos de Escherichia coli no específica para algún tipo de estas Su mecanismo de acción es inespecífico, estimulando el sistema inmunitario asociado a mucosas (SIAM) de los animales de experimentación y seres humanos,18 logrando una estimulación por igual en el sistema fagocítico mononuclear y el sistema mononuclear fagocítico. Al aplicar un antígeno en una superficie de mucosa se han observado agentes mediadores de la inmunidad en sitios distantes al sitio de aplicación sin haber tenido contacto directo con el inmunoestimulante. En estudios de farmacocinética, las formas inmuno génicas del liofilizado se han detectado en sangre una hora después de la administración oral, su vida media es mayor de 24 horas , encontrándose la marca de IM 89 ligada a isótopo carbono 14 en hígado, bazo y placas de Séller.19 En estudios realizados en ratones la administración del liofilizado de Escherichia coli por vía oral o por vía paren teral induce la formación de anticuerpos séricos e IgA secretora en contra de los antígenos específicos de Escherichia coli.20,21 Tiene la propiedad de inducir la proliferación de linfocitos B de bazo de ratón en cultivo, así como de linfocitos de sangre periférica de humanos en cultivo, sin importar su especificidad, produciéndose en estos cultivos IgA.22 El Trimetoprim sulfametoxazol combinación conocida como sulfas potenciadas, presentan un amplio espectro de actividad, comportándose como bactericidas, con una excelente distribución tisular y buenas propiedades farmacocinéticas y espectro de acción contra Actinomyces spp., Actinobacillus spp., Aeromonas spp., Bordetella spp., Brucella spp., Corynebacterium spp., Escherichia coli, Fusiformis spp., Klebsiella spp., Lysteria Monocytogenes spp., Moraxella Bovis. Mycobacterium spp., Neisseria spp., Nocardia spp., Pasteurella spp., Proteus spp., Salmonella spp., Shigella spp., Staphylococcus spp., (incluyendo cepas penicilasa +), Streptococcus spp., (incluyendo enterococos y diplococos), y Campylobacter spp.26, 27 9

Héctor Pérez Lorenzana

MATERIAL Y METODOS Se realizó un estudio experimental, comparativo, prospectivo, longitudinal; en el Departamento de Microbiología de la Escuela Nacional de Ciencias Biológicas, del Instituto Politécnico Nacional (I.P.N.) México, D.F. y el Servicio de Cirugía Pediátrica del Hospital General, Centro Médico Nacional La Raza, en el periodo comprendido de enero a abril del 2002.

Población de estudio. Cuarenta ratas de la raza Wistar, sanas, con peso de 250 a 300 gr, dividiéndose en cuatro grupos de diez ratas cada uno. Los grupos se dividieron de la siguiente manera: El grupo A, no recibió medicamento alguno, solo fueron sometidas a la cirugía e inoculación bacteriana. El grupo B recibió 48 horas antes de la cirugía Trimetoprín-sulfametoxazol cada 24 horas por vía oral a dosis de cinco mg/kg/dosis mediante sonda orogástrica de alimentación 5 fr, y previo ayuno de 12 horas, se les realizó gastroyeyunoanastomosis en Y de Roux y exclusión duodenal, inoculación de bacterias y una

dosis mas del medicamento al término de la cirugía. El grupo C recibió 48 horas antes de la cirugía cada 24 horas seis miligramos de OM-89 mediante sonda orogástrica de 5 fr, se le realizó el procedimiento quirúrgico y se le inocularon las bacterias, se le administró al término de la cirugía seis miligramos de OM-89 mediante sonda orogástrica . Al día siguiente se les tomaron las muestras descritas y luego sacriﬁcadas. El grupo D recibió 48 horas antes de la cirugía ambos medicamentos, trimetoprín-sulfametoxazol y OM-89 a las mismas dosis antes mencionadas mediante sonda orogástrica 5 fr; posteriormente fueron sometidas a la cirugía e inoculación de bacterias; se les administra posterior a la cirugía una dosis mas de ambos medicamentos y sacriﬁcadas al siguiente día previa toma de muestras.

Material biológico Modelo Animal: Ratas Adultas Wistar de 0.25 a 0.3 Kg Cepa Bacteriana: Escherichia coli enteropatógena E2348/69 cepa tipo de Escherichia coli enteropatógena (EPEC).

Figura 1. Gastroyeyunoanastomosis en Y de Roux y exclusión duodenal 10

Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Inmunoestimulación en gastroyeyunoanastomosis. Una nueva opción terapéutica. Estudio experimental

Figura 2. Inoculación bacteriana

Línea Celular HEp-2: Células epitelioma de faringe humano. Inmunoestimulador OM89: Lioﬁlizado de Escherichia coli.Antibiótico: Trimetoprim Sulfametoxazol suspensión oral. Técnica Quirúrgica Con ayuno de doce horas y bajo anestesia general con midazolam a un mg/kg/dosis y Ketamina a 50 mg/ kg/dosis intramuscular, se aplicó crema depiladora y se retiró el pelo del abdomen, asepsia con isodine espuma y antisepsia con isodine solución, se incidió en la línea media, cinco centímetros aproximadamente, abordando por planos hasta cavidad peritoneal, se identiﬁcó estómago, duodeno, ligamento de Treitz, se midieron 15 cm a partir del ligamento de Treitz y se secciona el yeyuno a través de una zona avascular; se midieron 30 cm de intestino, realizando en este sitio la anastomosis en Y de Roux en un plano con prolene 6-0, corroborándose la permeabilidad de esta. En forma transmesocólica se asciende el yeyuno proximal y se realiza gastroyeyunoanastomosis latero-lateral con prolene 6-0 con puntos de gambee, cerrando la boca terminal del intestino ascendido invaginando la mucosa con prolene 6-0; se corroVol. 10, No. 1,

boró la permeabilidad y ausencia de fuga tanto en la gastroyeyunoanastomosis como en la Y de Roux, y a continuación se realiza exclusión duodenal a nivel de unión gastroduodenal con puntos simples con prolene 6-0. Se cierra el defecto del mesocolon (Fig. 1) y se realiza la inoculación bacteriana a nivel de la 2ª porción del duodeno (Fig. 2); se cierra el peritoneo con dexon 5-0, cierre de aponeurosis con dexon 3-0 y cierre de piel con dermalón 5-0; se administra anal-

Figura 3. Aglutinación a IgA secretora Positiva al exponer bilis del grupo C a Escherichia coli enteropatógena (EPEC)

Héctor Pérez Lorenzana

Figura 4. Aglutinación franca a la microscopía de luz, nótese alrededor del enterocito

Figura 5. Inhibición a la adherencia a células HEp-2 en los grupos C y D, que demuestra ausencia de adherencia al

gésico metamizol intramuscular a 10mg/kg/dosis y se mantiene en ayuno 12 horas iniciando la vía oral posteriormente con solución glucosada al 5%. Todas las ratas fueron nuevamente anestesiadas al siguiente día de la cirugía e inoculadas con la bacteria en sala, con luz ultravioleta y campana de ﬂujo laminar, tomando primero una muestra del hilio hepático para cultivo y un mililitro de bilis a nivel de la tercera porción del duodeno mediante aspiración con jeringa y aguja para detección de Inmunoglobulina A secretora especíﬁca para E. coli enteropatógena. Se tomó una biopsia de un gramo en el sitio de inoculación bacteriana en el duodeno, dos muestras de un gramo cada una para cultivo y estudio histo-

patológico a una distancia de cinco centímetros y dos mas a diez y 20 centímetros de un gramo cada una para cuenta viable de bacterias. Posteriormente se sacrificaron las ratas con administración de Tiopental a dosis letales intracardiaco.

enterocito

Cultivo Bacteriano Se inoculó la cepa de EPEC E2348/69 en caldo soya tripticaseína y se incubó a 37º C durante 18 a 24 horas. Una vez transcurrido el tiempo de incubación el cultivo se ajustó a 100 UFC/ml y se inoculó un mililitro en el asa aferente de la gastroyeyunoanastomosis en Y de Roux realizada en las ratas.

Gráﬁca 1 Cuenta viable del asa aferente de la gastroyeyunoanastomosis con respecto al

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Inmunoestimulación en gastroyeyunoanastomosis. Una nueva opción terapéutica. Estudio experimental

Gráﬁca 2

Cuenta viable

Procesamiento de órganos

Se extrae un gramo de mucosa intestinal a cinco centímetros de la unión duodeno gástrica que se coloca en un tubo que contenía nueve mililitros de agua destilada, esto con la ﬁnalidad de realizar una dilución 1:10; se agita en vortex vigorosamente. Posteriormente se realizaron diluciones seriadas hasta obtener diluciones de 10-2, 10-4, 10-6 y 10-8. De cada dilución se tomaron 100 µl y se sembraron por espatulado en placas de agar Mac Conkey que fueron incubadas a 37º C durante 24 horas. Este ensayo de cuenta viable se realizó por duplicado. Una vez transcurrido el tiempo de incubación se procedió a contar el número de colonias con la morfología característica de Escherichia coli.

El procesamiento de los órganos obtenidos por necropsia consta de varios pasos: a. Fijación b. Deshidratación y transparentación c. Inclusión deﬁnitiva d. Desparaﬁnación e hidratación e. Tinción hematoxilina-eosina Después de estos procesos las preparaciones se montaron en resina sintética para su observación al microscopio.

Figura 6. Adherencia positiva a células HE-p2 en la prueba de FAS

Figura 7. Nótese la adherencia de la bacteria al enterocito y este como mecanismo de protección pierde las vellosidades y

Vol. 10, No. 1,

Reacción de aglutinación La cepa de Escherichia coli E2348/69 se sembró en agar soya tripticaseína por estría abierta y se incubó

Héctor Pérez Lorenzana

Graﬁca 3

a 37º C durante 24 horas, una vez transcurrido el tiempo de incubación se procedió a realizar una suspensión bacteriana con solución salina isotónica (0.85%). Posteriormente en un portaobjetos se colocaron 500µl de esta suspensión y 500µl de bilis de las ratas en estudio se mezclaron y se observó si se llevaba a cabo un reacción de aglutinación. Como testigo negativo se colocaron 500 µl de solución salina y 500 µl de bilis. Preparación de Cultivo Celular En este trabajo se utilizó línea celular HEp-2 (células de Epitelioma de Faringe Humana) que fue crecida con Mínimo Esencial de Eagle (MEM), suplementado con 10% de suero fetal bovino (SFB), 2mM de L-glutamina,

bicarbonato de sodio al 4.4%, una solución de penicilina-estreptomicina (PES) a una concentración de 100 U y 100 g por mililitro respectivamente. Las células fueron propagadas en botellas de plástico de 25 cm2 con el medio MEM y fueron incubadas a 37º C en una atmósfera de CO2, hasta que se obtuvo una conﬂuencia del 100%. Una vez obtenida la monocapa de células en las botellas, se procedió a lavarlas con una solución de verseno al 0.5% después de retirar dicha solución se le agregó un mililitro de tripsina al 0.025 % con la ﬁnalidad de desprender las células de la botella, una vez desprendidas las células fueron resuspendidas en MEM según sea el caso. A continuación se colocaron 500 microlitros de dicha suspensión en cada uno de los pozos de una microplaca de 24 pozos que contenía un cubreob-

Gráﬁca 4

Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Inmunoestimulación en gastroyeyunoanastomosis. Una nueva opción terapéutica. Estudio experimental

Figura 8. La ﬂecha señala la pérdida total de la constitución normal de las vellosidades intestinales, aplanándose, persistiendo

Figura 9. Mecanismo de Attaching and Eﬀacing (A/E), una vez destruido el enterocito y sus vellosidades, la bacteria avanza en forma ascendente Implantándose en el

jetos redondo estéril de 13mm de diámetro, enseguida se incubó a 37º C con una tensión de CO2 del 5% hasta alcanzar una conﬂuencia del 70 al 90%.

sintética. Como testigos negativos se utilizaron: 1) laminillas de células sin inocular, 2) laminillas de células con cepas no adherentes (NA), Escherichia coli K12C600.

Ensayos de adherencia a células HEp-2 Una vez que se obtiene la confluencia antes especificada se retiró el medio y se colocó MEM-SFB y 100 microlitros de D-manosa al 1% en PBS, por último se adicionó una gota del cultivo de bacterias (Cravioto et al 1979 y Zepeda et al 1995).23,24 Las microplacas se incubaron a 37º C en una atmósfera al 5% de CO2 durante tres ó seis horas, dependiendo del ensayo. Al término de este tiempo se desechó el medio de cultivo de cada pozo, se lavó tres veces con PBS1X y se adicionó una gota de metanol absoluto frío para fijar las bacterias al a preparación. La tinción de las laminillas se realizó con Giemsa y se montaron en portaobjetos sobre resina

Figura 10. En las imágenes superiores obsérvese el daño delepitelio Intestinal y en las imágenes inferiores la destrucción Vol. 10, No. 1,

enterocito siguiente

Ensayos de Inhibición de la adherencia a células HEp-2 Se realizó el ensayo de adherencia como se describió anteriormente, sin embargo antes de colocar a la bacteria se colocó bilis y después se siguió el ensayo como se indicó previamente, esto con la finalidad de saber si en la bilis existe IgA secretora que pueda inhibir la adherencia de las bacterias. Detección de la lesión de Attaching and Effacing con la técnica de FAS (Fluorescent-Actin Staining) Se realizó la técnica de FAS descrita por Knutton y col. en la cual el segmento de intestino extraído y las laminillas del cultivo celular se fijaron en formal-

Figura 11. Actina F polimerizada en el epitelio intestinal

Héctor Pérez Lorenzana

Figura 12. Gran cantidad de Actina F polimerizada a lo largo de todo el Epitelio celular

dehído al 3% durante 20 minutos. Posteriormente se permeabilizaron con Tritón X-100 al 0.1% en PBS durante cinco minutos. Al término de este tiempo se lavó tres veces con PBS y se procedió a teñir con un conjugado de falotoxina-FITC por 20 minutos. Las preparaciones se lavaron tres veces con PBS y por último se adicionó PBS-glicerol como conservador. Las preparaciones se observaron con luz ultravioleta en un microscopio de epifluorescencia en los aumentos 40X y 100X (Knutton et. al. 1989).25 Análisis estadístico Mediante Análisis de ANOVA se analizaron el sexo, peso, la colonización en el sitio de inoculación y la colonización bacteriana observada a cinco centímetros del sitio de inoculación . Se aplico la Prueba exacta de Fisher para evaluar la colonización del hilio hepático, attaching and effacing (A/E) en la pared intestinal, reacción de aglutinación en presencia de E coli y bilis conteniendo IgA secretora contra Escherichia coli enteropatógena, adherencia bacteriana a la pared intestinales y ademas en un segundo análisis para ANOVA se realizó, adherencia a células Hep-2, e inhibición a adherencia a células HE-p2. Se considero significativa cuando p es menor a 0.0001 (P=< 0.0001)

RESULTADOS Los cuatro grupos de ratas sobrevivieron a la cirugía y a la inoculación bacteriana, no presentándose dehiscencia de las anastomosis gastroyeyunales ni en la Y de Roux. Se observaron las asas con buena coloración y permeabilidad presente. El análisis de ANOVA, respecto al sexo y el peso no fueron signiﬁcativos (p.50 y p.51 respectivamente), El sitio de inoculación y la colonización a cinco centímetros fueron signiﬁcativas (p > .0001). 16

Al realizar la cuenta viable promedio se obtuvo que el grupo A obtuvo la mayor cantidad de UFC/ml ya que se observó un incremento de 100 UFC/ml hasta 2.8X107(Gráfica 1). En los cortes histológicos se observó en el grupo A una mayor colonización y daño a las células epiteliales del intestino en comparación con los demás grupos, siendo el grupo D el de menor colonización bacteriana y menor daño en las células epiteliales. La prueba de FAS reveló que tanto en el grupo A y B se observó un mayor número de bacterias adheridas provocando daño a la célula epitelial de manera significativa.(A/E).(p >.0001). En el grupo D la adherencia bacteriana fue menor que en los grupos A y B pero mayor a la encontrada en el C. Con una p > .0001. (Grafica 2) En las aglutinaciones al retar el líquido biliar contra la bacteria , en el grupo A y B fueron negativas mientras que en los grupos C y D(p NS) se encontró positiva (Fig. 3 y 4).Al comparar A y B contra C y D se obtiene significancia (p>0.0001). (Grafica 3) En los ensayos de inhibición de la adherencia a células HEp-2 encontramos una inhibición con la bilis de los grupos C y D. En la adherencia que presentan los grupos A y B, la prueba de FAS es positiva. Al comparar los grupos Ay B contra C y D se encontro significancia(p>.0001)( Fig. 5 y 6). (Grafica 4) Finalmente, los cortes del asa aferente nos muestran a la bacteria adherida al enterocito (Fig. 7 y 8) y el daño que está por la bacteria. (Fig. 9 y 10) En los estudios histopatológicos para observar la adherencia bacteriana a la pared intestinal, no hubo signifi cancia al comparar los grupos A y B(p 1.0), por un lado y C y D(p .0.86), mientras que al comparar los grupos C y D contra A y B si hubo significancia (p >.0001), valiendo la pena mencionar que si se observó cierta adherencia en el grupo D, no así en el grupo C.

DISCUSIÓN Como ha sido descrito por Flores y cols., se observó dilatación leve del asa aferente en caso del duodeno excluido, lo cual facilita la translocación bacteriana en la evolución natural de los pacientes sometidos a este procedimiento. Estos resultados demuestran la capacidad de la bacteria para realizar una colonización ascendente, siendo este el principal problema cuando se realizan cirugías de este tipo. Con los resultados obtenidos por observación Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Inmunoestimulación en gastroyeyunoanastomosis. Una nueva opción terapéutica. Estudio experimental

directa y estadísticamente analizados consideramos el liofilizado de Escherichia coli una buena alternativa en aquellos pacientes sometidos a gastroyeyunoanastomosis, portoentero anastomosis y hepáticoyeyunoanastomosis para evitar la colonización del asa aferente y al evitarse esto, se evita la colonización del portahepatis. Los resultados obtenidos son interesantes porque además se evita la adherencia bacteriana a la pared intestinal, lo cual no evitaría ningún antimicrobiano a dosis terapéuticas o profilácticas, esto por las observaciones obtenidas del grupo B en el que las bacterias se adhirieron a la pared intestinal, condicionando reinfección fácil, y persistencia del factor de adherencia de la bacteria al enterocito, esto es, que aún cuando el antibiótico destruya las bacterias, el factor de adherencia continuaría enviando la señal al enterocito de su presencia y este en defensa modifica su estructura formando mesetas por polimeración de la actina F, aplanando vellosidades , facilitándose el ascenso de la bacteria a través del asa aferente mediante el fenómeno de Attaching and Effacing. Lo anterior nos ha detenido a pensar que algo importante de este estudio es que hemos encontrado la forma de evitar la colonización del asa aferente, siendo aplicable también para evitar la colangitis ascendente en pacientes con portoenteroanastomosis secundario a síndrome de asa aferente, que ocurre por proliferación bacteriana, principalmente por Escherichia coli enteropátogena en los primeros seis meses de vida, sin embargo como ya se ha mencionado, este trabajo da lugar a la realización de nuevas líneas de investigación experimental, con un liofilizado mas específico para Escherichia coli enteropátogena (EPEC), evitando daño a la flora bacteriana intestinal normal. En conclusión la utilización del inmunomodu lador es muy importante para evitar la colonización bacteriana del asa aferente en la gastroyeyunoanastomosis en Y de Roux o en cualquiera de las variantes en que se utiliza la Y de Roux tomando en cuenta las observaciones previamente comentadas.

PERSPECTIVAS El presente trabajo resultó satisfactorio porque inhibió la adherencia bacteriana, pero existe la posibilidad de que la IgA de tipo secretor además de inhibir la adherencia de un patógeno como EPEC, también pueda inhibir la adherencia de Escherichia

Vol. 10, No. 1,

coli componente de la microbiota normal presente en el intestino, trayendo como consecuencia un daño posterior. Sería necesaria la creación de un inmunomodulador especíﬁco para EPEC y así realizar el experimento en una situación más favorable hacia el paciente.

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Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Artículo

Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica Vol. 10, No. 1 Enero - Marzo de 2003

Utilización de segmento intestinal en la formación de neovagina. Una excelente alternativa Antonio Francisco Gallardo-Meza1, Raúl Villarroel-Cruz1. Alejandro Ibarra-Torres1, Alejandro Dessavre-Davila1. Deiﬁlia Gallardo-Ibáñez1. Martha Cecilia Hernández-Vazquez2 División de Pediatría y Cirugía Pediátrica

Clinica de Esterilidad, División de Gineco-Obstetricia

Hospital General de Occidente. División de Pediatría y Cirugía Pediátrica, Secretaria de Salud. Guadalajara, Jalisco, México Solicitud de sobretiros: Dr. Antonio Francisco Gallardo Meza. Hospital General de Occidente. División de Pediatría y Cirugía Pediátrica, Secretaria de Salud. Guadalajara, Jalisco,México

Utilización de segmento intestinal en la formación de neovagina.Una excelente alternativa RESUMEN. La aplasia vaginal es una anomalía congénita rara. Se asocia al Síndrome de Mayer-Rokitansky y Testículo feminizante entre otras etiologías. El método más común para su reconstrucción ha sido injerto de piel descrito por McIndoe y Banister. Los segmentos de intestino para crear vaginas se describieron por primera vez en 1907, pero fueron abandonados debido al uso de otros métodos y se volvieron a utilizar hasta 1938. Reportamos nuestra experiencia en cuatro casos de reconstrucción de vagina con segmentos de intestino. Aportando evidencia de que tanto el ileon como el colon sigmoides, pueden ser utilizados con excelente resultado estético y funcional. En tres casos el segmento utilizado fue colon sigmoides, y en uno el ileon terminal. La edad fue entre siete y 20 años. Se realizó abordaje abdominoperineal, tomando sigmoides o ileon, los que se descienden a través de un espacio que se crea entre el recto y la uretra. Las dos pacientes en las que se utilizó colon con técnica de S. Rokitansky tienen excelente resultado

Vol. 10, No. 1,

estético y escasa secreción de moco. La paciente de 20 años tiene actividad coital satisfactoria; la paciente de siete años desarrolló una leve estenosis que cedió a dilataciones. La paciente con testículo feminizante presentó escasa secreción de moco, con un resultado estético solo aceptable por carecer de vestíbulo. A un mes de post operada la paciente de 19 años en la que se utilizó ileon con técnica de Rokitansky, no ha tenido evidencia de estenosis, cursando con una secreción mucosa hialina que se controla con irrigaciones diarias. En nuestra serie, al igual que otros autores encontramos mas ventajas con la utilización de segmentos intestinales, que la reportada en la literatura con el uso de otros métodos, como piel, amnios, etc. Es técnicamente fácil de reproducir, provee resultado estético excelente, con autolubricación, ausencia de cicatriz perineal por la utilización de colgajos de piel, baja incidencia de estenosis, y secreción de moco fácilmente manejada. Palabras clave: Aplasia vaginal; Neovagina; Síndrome de Mayer-Rokitansky; Testículo Feminizante.

Antonio Francisco Gallardo Meza

Utilization of an intestine segment in the formation of a neovagina. An excellent alternative ABSTRACT. Vaginal agenesis is a rare congenital condition. It is frequently associated to The Mayer-Rokitansky and Testicular Feminization Syndrome. The McIndoe technique for vaginal reconstruction is widely used. The intestinal replacement of the vagina was ﬁrst described in 1907 by Baldwin, but it was abandoned due to the used of other methods and they were used again in 1938. We report our experience of four cases of vaginal reconstruction, using intestinal segments (Sigmoid and ileum), showing that both can be used, giving excellent cosmetic and functional results, with minimal mucus secretion, low incidence of stenosis, avoiding the use of stents and periodical dilatations. A 20 years old patient has normal coital activity three months after surgery. The other three patients have not evidence of stenosis one, three and six months after surgery. In the four cases the mucus secretion was easily handled with saline irrigations. This technique showed to be easy to perform, but surgeons needs to be aware about potential damage of the urethra and rectum during the neo-channel creation, were the intestinal segment will be pulled-through. Index words: Vaginal agenesis; Vaginal reconstruction; The Mayer-Rokitansky; Testicular Feminization Syndrome.

INTRODUCCIÓN La aplasia vaginal es una anomalía congénita rara, siendo la causa mas frecuente el Síndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser, el cual ocurre en una de cada cuatro a 5,000 nacidas vivas; estas pacientes se caracterizan por tener cariotipo 46XX, y ser fenotipicamente femeninas, con función ovárica normal, ausencia total o parcial de vagina y útero hipoplásico con trompas ﬁbrosas no canalizadas.1 La ausencia de vagina también se puede presentar en algunos estados intersexuales, principalmente el seudohermafro ditismo masculino de los cuales el mas frecuente es el Testículo feminizante completo. Estos pacientes se caracterizan por tener un cariotipo 46 XY, fenotipicamente son hembras, con testículos en canal inguinal y ausencia de vagina, útero, trompas y ovarios.1 Otras causas de ausencia de vagina son aquellas pacientes que hayan sido sometidas a resecciones pélvicas amplias por tumores. Las pacientes con Síndrome de Rokitansky y Testículo Feminizante a menudo se diagnostican en la adolescencia por amenorrea, aunque cuando el diagnostico de estado intersexual se hace mas tempranamente, como algunos casos de pseudoher20

mafroditismo masculino o femenino, el diagnóstico se hace habitualmente en el curso del estudio para asignar sexo a estos pacientes. De 30 a 40% de estas pacientes presentan anomalías renales, incluyendo agenesia renal y riñón pélvico.1 Se han descrito numerosas técnicas para la reconstrucción de vagina.2-13 Pacientes con vaginas rudimentarias, se han tratado con la dilatación perineal no quirúrgica (Técnica de Frank),4 y con injertos de piel de espesor total o parcial . Tradicionalmente el método más común para la reconstrucción de la vagina, ha sido injerto de piel de espesor parcial descrito por McIndoe y Banister.5 También se han utilizado otros materiales para crear neovaginas como peritoneo, mucosa vesical, amnios, sin embargo todos estos métodos requieren de férulas de larga estancia, así como dilatación periódicas para evitar estenosis. El uso de segmentos de intestino provee excelentes resultados sin la necesidad de utilizar férulas por tiempos prolongados, o dilataciones periódicas. Este método fue descrito pro primera vez en 1907 por Baldwin7 el cual utilizo un segmento de ileon. En 1911, Wallace reporto la aplicación exitosa de colon sigmoides. Posteriormente estos métodos fueron abandonados a favor de la técnica de McIndoe. No fue sino hasta 1938 en que en que Goligher8 describió la reconstrucción de vagina con colon sigmoides, con muy buenos resultados y desde entonces la utilización de segmentos de intestino se han ido utilizando con mayor frecuencia. En 1987 Hanna2 reporta cinco pacientes en los que uso ileon, y desde entonces ha habido varias series que utilizan ya sea ileon, o algún segmento de colon como sigmoides o ciego. En 1998 García de León et al 17 presenta dos casos de reconstrucción de neovagina con sigmoides con resultados estéticos muy satisfactorios y sin necesidad de dilataciones. Treviño Valdez et al16 presenta cuatro casos, tres con sigmoides y uno con ileon, todos ellos con buenos resultados estéticos. En tres de ellos, es necesario hacer dilataciones periódicas. El otro paciente tiene actividad sexual periódica sin problemas. El objetivo del siguiente trabajo es reportar nuestra experiencia en cuatro casos de reconstrucción de vagina con segmentos de intestino, tres con Síndrome de Rokitansky y agenesia total de vagina y uno con seudohermafroditismo masculino secundario a Testículo feminizante completo; aportando evidencia de que tanto el ileon como el colon sigmoides pueden ser usados en la reconstrucción de vagina, con excelentes resultados estéticos y funcionales. Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Utilización de segmento intestinal en la formación de neovagina. Una excelente alternativa

Figura 1. Selección del segmento de colon a descender Segmento de sigmoides elegido

Arteria nutricia

A. Obsérvese la irrigación del segmento elegido

Segmento de sigmoides elegido

Pediculo fuera de la anastomosis

Entero-entero anastomosis

B. Se aprecia que el fragmento de sigmoides que formara la neovagina queda por fuera de la Entero-entero anastomosis terminada Vol. 10, No. 1,

Antonio Francisco Gallardo Meza

Figura 2. Procedimiento quirúrgico

Segmento de sigmoides elegido Túnel

Anoscopio

Recto ferulado Clítoris

A. Medición de longitud y posibilidad de descenso del segmento de sigmoides seleccionado

C. Se continúa dilatación con el anoscopio

Clítoris Uretra

Uretra Túnel Túnel

Recto ferulado

B. Disección del túnel por el cual pasara la neovagina y dilatación progresiva del mismo con dilatadores de Hegar, obsérvese que el recto se mantiene ferulado con un dilatador y la uretra con sonda de Foley, para

MATERIAL Y MÉTODOS Entre 2001 y 2002, se llevaron a cabo cuatro casos de reconstrucción de vagina. Los diagnósticos preoperatorios de las pacientes fueron los siguientes, tres con Síndrome de Mayer-Rokitansky (S. de M-R), y uno Testículo feminizante completo. El los casos de S. de M-R el diagnóstico en dos de ellas fue por amenorrea y en el otro caso se encontró como parte del protocolo de estudio de un estado intersexual. Una paciente tenía seudohermafroditismo masculino del tipo de Testículo feminizante completo, 22

Recto ferulado

D. Túnel terminado sin lesión rectal o uretral y listo para realizar el descenso

haciéndose el diagnóstico durante la corrección de una hernia inguinal en donde se encontró un testículo en canal inguinal. En tres casos el segmento utilizado fue colon sigmoides, (dos con Síndrome de Mayer-Rokitansky y el caso de testículo feminizante). En el cuarto caso (Síndrome de Mayer-Rokitansky), se utilizó ileon terminal al encontrar que el sigmoides era muy corto y no se podía desplazar hasta el introito vaginal. La edad de las pacientes se describe en la tabla 1, en donde se hace relación al diagnóstico pre-operatorio así como al segmento de intestino utilizado Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Utilización de segmento intestinal en la formación de neovagina. Una excelente alternativa

Figura 3 Paciente con testículo feminizante

Clítoris

Clítoris Meato uretral

Meato uretral

Introito de Neovagina

Ausencia de vagina

B. Postoperatorio inmediato

A. Vista preoperatoria. Obsérvese la ausencia de introito vaginal y vestíbulo

Clítoris

Clítoris Meato uretral

Meato uretral Introito de Neovagina Introito de Neovagina

C. Postoperatorio inmediato

Diagnóstico pre-operatório

Tabla 1

Síndrome de Mayer-Rokitansky Testículo Feminizante Completo Síndrome de Mayer-Rokitansky Síndrome de Mayer-Rokitansky

Edad

7 años 12 años 20 años 19 años

Segmento utilizado Colon Sigmoides Colon Sigmoides Colon Sigmoides Ileon Terminal

Todas las pacientes fueron preparadas en el preoperatorio con tres días de ayuno, y preparación intestinal total con Polietilenglicol, y antibióticos Vol. 10, No. 1,

D. Aspecto una semana posterior a la operación

(Amikacina y Metronidazol) los cuales continuaron por una semana en el post operatorio. La técnica utilizada fue la siguiente, en los casos de colon sigmoides, se tomó el segmento más largo del asa sigmoidea, tomando un segmento de unos 15 cm, preservando su vascularidad a través de la arteria mesentérica inferior, respetando la arcada de Droumnd. En el caso de Ileon terminal se tomó el segmento mas largo del asa de ileon terminal con irrigación de la arteria mesentérica superior. (Fig. 1A). 23

Antonio Francisco Gallardo Meza

En ambos casos se cerró el extremo proximal del segmento. Se efectuó la anastomosis termino terminal del sigmoides residual quedando el segmento a descender del lado externo del colon izquierdo (Fig. 1A). En el caso del ileon se efectuó anastomosis término terminal del ileon residual y el segmento a descender pasó por delante del asa re-anastomosada. En los dos tipos de segmento utilizado, es importante cerciorarse que el segmento alcanza ha llegar a nivel de los labios mayores por fuera de la cavidad abdominal. (Fig. 2A). Posteriormente se creó un neo-canal en el espacio que existe entre la uretra y el recto, en el punto que correspondería al introito vaginal. Este neo-canal, se diseca muy fácilmente hasta la reflexión peritoneal por detrás de la vejiga. Al llegar a este punto se abre el peritoneo, y se inicia una serie de dilataciones del neo-canal con dilatadores de Hegar, empezando en el No. 13, hasta llegar al 18, (Fig. 2B). Se continua la dilatación en forma progresiva con un anoscopio (Fig. 2c) hasta considerar que hay espacio suficiente y fácil para el segmento ha descender (Fig. 2D). Se procede ha descender el segmento de intestino que previamente se había tomado, fijando su extremo distal a la pared muscular posterior del neocanal, cerca del neointroito, con dos puntos de Vicryl. Posteriormente se fija el borde del segmento intestinal en la mucosa del introito en los casos de S. de Mayer Rokitansky, y a la piel en el caso de Testículo Feminizante. En los casos de segmento de colon, el extremo proximal se fijo al promontorio, y en el caso del ileon terminal, se fijo alrededor del fondo de saco de Douglas. Al finalizar el procedimiento se calibró la neovagina con dilatadores de Hegar del No. 18, comprobándose que existía paso sobrado del dilatador. En todos los casos se dejó sonda de Foley por cinco días. La vía oral se inició a los cinco días del post operatorio. Al 7o día bajo anestesia general se realizó revisión de la neovagina y al mes calibración con Hegar 18 en los cuatro casos, el cual pasó sin ninguna dificultad. A los tres meses se realizó otra revisión: bajo anestesia general en las niñas de siete y once años, 24

y en el consultorio en las pacientes de 19 y 20 años, reﬁriendo ambas sensibilidad, y ausencia de dolor al introducir el dilatador del No. 18. Al momento del alta se dan instrucciones a las pacientes y sus padres de realizar irrigaciones del segmento de intestino por lo menos cuatro veces a la semana

RESULTADOS La paciente con Testículo feminizante completo tiene un aspecto cosmético aceptable aunque el introito vaginal quedo rodeado de piel, ya que tenía los labios mayores con un solo orificio que correspondía a la uretra, pero con ausencia de vestíbulo. Esta paciente no ha tenido evidencia de estenosis, y la secreción mucosa del segmento intestinal ha sido mínima, controlándose con irrigaciones dos veces por semana. (Fig. 3 A,B,C,D). Las tres pacientes con Síndrome de Rokitansky, tienen excelente resultado cosmético sin necesidad de llevar a cabo dilataciones rutinarias. Una de ellas, (paciente de 20 años) se casó y tiene vida sexual activa, refiriendo adecuada sensibilidad que le proporciona satisfacción sexual, sin problema de dispareunia. La secreción de moco es mínima que controla con irrigaciones del segmento intestinal 2-3 veces por semana. (Fig. 4 A,B,C) La paciente de siete años, desarrollo discreta estenosis a nivel del introito vaginal que cedió con dilataciones bajo anestesia general, no requiriendo mas dilataciones hasta el momento (tres meses de post operatorio). La secreción mucosa del segmento no ha sido problema. La paciente de 19 años (paciente con segmento ileal) a un mes de post operada no ha tenido evidencia de estenosis, pero si tiene abundante secreción mucosa hialina que controla con irrigaciones diarias de solución fisiológica.

DISCUSIÓN Las pacientes que requieren reconstrucción vaginal, tienen varias etiologías y se pueden presentar a diferentes edades. Aquellas con Síndrome de Mayer-Rokitansky y Testículo feminizante completo, usualmente se presentan en la adolescencia con un fenotipo femenino bien establecido y pobre o nula formación de vagina. En contraste los pacientes con estado intersexual, generalmente se presentan en edades Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Utilización de segmento intestinal en la formación de neovagina. Una excelente alternativa

Figura 4. Paciente con Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser Clítoris

Clítoris

Meato uretrtal

Meato uretrtal Ausencia de vagina

Introito de neovagina

A. Vista preoperatoria, se observa la ausencia de introito vaginal

B. Postoperatorio inmediato

Clítoris

Meato uretrtal

Introito de neovagina

C. Aspecto tres meses después de la plastía vaginal

tempranas y el diagnóstico es aparente desde le nacimiento. La cirugía reconstructiva y la asignación de sexo debe de llevarse a cabo lo mas tempranamente posible por el aspecto psicosocial de la niña y la familia. Se han utilizado muchos métodos para reconstruir la vagina,2-14 las técnicas que utilizan injertos Vol. 10, No. 1,

de piel libres o pediculados han dado resultados satisfactorios hasta en el 85%, pero tienen el inconveniente de utilizar férulas y dilataciones periódicas para evitar estenosis, además de que dejan una cicatriz en el sitio de la toma del injerto.5,6,14 La utilización de segmentos intestinales, crea una vagina estética y funcionalmente aceptable, sin utilizar férulas, moldes, ni dilataciones. 25

Antonio Francisco Gallardo Meza

Esta técnica es factible de realizarse en niños pequeños y evita las dilataciones periódicas que son difícil de llevar a cabo en niñas y adolescentes.2,3,9,12

CONCLUSIONES Los segmentos de intestino proveen un excelente material para la reconstrucción de vagina. Al igual que otros autores, en nuestra serie hemos obtenido muy buenos resultados estéticos y funcionales con el uso de colon sigmoides o ileon, ya que tienen autolubri cación, y la estenosis se presentó en un solo caso que cedió fácilmente a dilataciones. La secreción mucosa presentada en todos los casos no es incapacitante y se controla fácilmente con irrigaciones del segmento en forma periódica. La técnica es reproducible, aunque se debe estar familiarizado con algunos detalles como la selección de la irrigación del segmento que se va ha descender, para dar la longitud adecuada sin sufrimiento del asa, así como en la creación del neocanal entre el recto y la uretra para evitar daño a estas dos estructuras.

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Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Artículo

Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica Vol. 10, No. 1 Enero - Marzo de 2003

Dilatación con hilo guía en el tratamiento de la estenosis traumática de uretra posterior Jorge Ignacio Tapia-Garibay, Eduardo Guzmán-Díaz, Enrique Rojas-Aro Servicio de Cirugía Pediátrica. Hospital Infantil de Morelia Hospital Infantil de Morelia, Eva Samano de López Mateos, Bosque Cuauhtemoc S/N, CP 58000, Morelia, Michoacán. México Solicitud de sobretiros: Jorge Ignacio Tapia Garibay, Aldama 239, Centro, CP 58000, Morelia, Michoacán.México

Dilatación con hilo guía en el tratamiento de la estenosis traumática de uretra posterior RESUMEN. Introducción: La estenosis de la uretra posterior postraumática (EUPT), ocurre por trauma contuso de la pelvis, es de difícil tratamiento, y los resultados a largo plazo no siempre son satisfactorios. En nuestro hospital no contábamos con uretrótomo, lo que dificultaba el manejo de las estenosis posquirúrgicas, además de que los pacientes no querían trasladarse a otra ciudad (razones económicas). Basados en el conocimiento del tratamiento de la estenosis de esófago con hilo guía, y el uso de tutores intrauretrales para hipertrofia prostática benigna, nos motivo a ofrecerles a los pacientes realizar una plastia uretral por vía anterior, dejando un hilo guía en la luz de la uretra para dilataciones posteriores. Material y métodos: Incluimos en el estudio pacientes con diagnóstico de EUPT, de enero de 1999 a enero de 2002, evaluamos; edad, uretroscopia preoperatoria y postoperatoria, uretrocistografía retrógrada y anterógrada preoperatoria, cirugía realizada, complicaciones secundarias al procedimiento, uretrocistografía miccional a los seis meses de postoperatorio, resultados postoperatorios (micción, continencia, potencia sexual), y como la tolerancia a la presencia del hilo guía. Resultados: Fueron nueve pacientes masculinos, con edad media de 14.5 años. Seis pacientes fueron tipo III y tres fueron tipo II de la clasificación de Herschron (uretrocistografía retrógraVol. 10, No. 1,

da-anterógrada). El trauma se asoció a vehículo automotor en movimiento en ocho casos. Todos se abordaron por vía anterior, transpúbica o suprapúbica. Dejamos sonda uretral por tres semanas, al retirar la sonda uretral iniciamos las dilataciones de uretra con dilatadores de Tucker, se hicieron cada mes por seis meses, durante las dilataciones se trataron con antibióticos proﬁlácticos. El hilo guía fue molesto, pero ningún paciente demandó su retiro. Todos tuvieron micciones espontáneas desde que retiramos la sonda uretral. Ocho de nueve pacientes tienen erecciones, y 4/11 se masturbaron aún con el hilo guía. Todos los pacientes tienen micciones espontáneas, ninguno presenta incontinencia urinaria, la uretrocistografía miccional a seis meses de postoperatorio muestra permeabilidad adecuada en todos los casos. Discusión: El hilo guía fue molesto pero todos los pacientes lo toleraron. Consideramos que los resultados son satisfactorios, y que esta alternativa es una buena opción para el tratamiento en los pacientes con RUPT, pues este procedimiento es mucho más sencillo, rápido y con menos complicaciones que realizar uretrotomías. Palabras clave: Estenosis de uretra posterior postraumática en niños; Uretra posterior. 27

Jorge Ignacio Tapia Garibay

Dilatation with a suture guide in the treatment of traumatic stenosis of the posterior urethra ABSTRACT. Introduction: The rupture of the posterior urethra (RPU), results from blunt and crush injuries of the pelvis, the treatment is dificult, and the long term results not always are good. In our hospital we didn’t have urethrotome, and that made more dificult to treat the post operative stenotic strictures, beside, the patients don’t want to go to another city for the treatment (economic reasons). Based en the concept of the guide thread for the esophagus stenosis, and the use of intraurethral stents for prostatic hypertrophy. In patientes with RPU, by transpubic approach, first we did urethroplasty and left a guide thread for make postoperative dilatations. Material and methods: We include all the patientes with diagnostic of RPU, from january of 1999 to january of 2002, we review, age, preoperative and postoperative urethroscopy, retrograde urethrogram preoperative, surgery done, postoperative complications. Urethrocystogram six months postoperative, postoperative results (minction, continence, sexual potency), and the tolerance to the guide thread. Results: Nine cases, all male, with medium age of 14.5 years old. Six patients were type III, and three were type II of Herschorn. We did an anterior approach (transpubic o suprapubic), and urethroplasty. We left a urethral catheter for three weeks, and then we start doing urethral dilatations with Tucker dilators, each month for six months, we keep the patients in profilactic antibiotics. The guide thread was annoyed, but no one patient demand for that the guide thread was retired. All the patients had spontaneous minction, since we take out the urethral catheter. Eight of nine cases have normal erections, and 4/11 had had a normal masturbate, even with guide thread. All the cases have spontaneous miction, all are continent, and the urethrocystogram that we did in the nine cases at six months after surgery, showed permeability of the urethra. Discussion: The guide thread was annoyed, but all the patients tolerated it. We consider that the results are good, and that this alternative is an opcion for the treatment of this patients. Beside this procedure can be done easiest, quickiest, and with less complicatios than the urethrotomy. Index words: Postraumatic uretrhal stenosis in child; Posterior urethra.

INTRODUCCION La estenosis de la uretra posterior postraumatismo (EUPT) es la lesión más severa del tracto urinario inferior, es secundaria a un fuerte trauma contuso sobre la pelvis, que condiciona fractura de los huesos de la pelvis, en el 90% de los casos1 es más frecuente en varones. La evaluación de estos pacientes consiste en el 28

examen genital y rectal, buscando datos como hematuria, o ascenso prostático, que sugieran lesión uretral, de manera gentil puede intentarse colocar una sonda uretral, de no ser posible, realizar uretrograma retrograda (UR), y si este muestra ruptura uretral debe realizarse cistostomía.1 El tratamiento inicial puede ser paliativo o definitivo. El paliativo consiste en colocar una derivación urinaria en vejiga. Para el tratamiento definitivo se han propuesto el tratamiento precoz y el diferido.2,3 Las vías de abordaje propuestas, son: endoscópica, transpúbica, perineal y sagital posterior.4 Todos los abordajes en general han tenido buenos resultados.5-9 Una complicación frecuente es la estenosis postope ratoria, que es de difícil manejo, sobre todo si no se cuenta con el instrumental endoscópico necesario. El área de influencia del Hospital Infantil de Morelia Eva Sámano de López Mateos (HIM ESLM) que incluye al estado de Michoacán, y estados vecinos, es de aproximadamente 1,500,000 niños, viendo un promedio aproximado de uno a dos pacientes con ETUP por año. De 1994 a 1998 se practicaron uretroplastias en dos pacientes, un paciente se opero en dos ocasiones y el otro en tres ocasiones. Las vías de abordaje fueron la anterior y sagital posterior. A los dos pacientes se habían realizado las uretroplastias con puntos simples de ácido poligláctico seis ceros, técnicamente sin problemas y se les había dejado sonda postoperatoria por tres semanas. Posteriormente cuando se retiraba la sonda orinaban bien durante una a dos semanas, pero posteriormente se volvía a presentar la estenosis haciendo necesaria una nueva derivación vesical al no contar en ese momento con uretrotomo pediátrico. A los dos pacientes se les propuso enviarlos a la ciudad de México o Guadalajara (donde existen instituciones y médicos entrenados en el tratamiento de esta entidad), pero por falta de recursos económicos y por temor a acudir a estas grandes ciudades, no aceptaron esta propuesta. La experiencia en el procedimiento de dilataciones guiadas en el tratamiento de estenosis de esófago y el antecedente del uso de dispositivos intrauretrales para mantener la permeabilidad uretral en pacientes con hipertrofia o cáncer de próstata, nos motivaron a ofrecerles a los pacientes, una nueva opción quirúrgica que consistió en una nueva uretroplastia dejando un hilo guía para Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Dilatación con hilo guía en el tratamiento de la estenosis traumática de uretra posterior

dilataciones posteriores. A los pacientes y sus padres se les ofreció una amplia información del procedimiento y sus posibles complicaciones, después de lo cual fue aceptado. Al ver que los resultados preliminares con este nuevo protocolo fueron satisfactorios, esta nueva opción terapéutica se les ofreció a los pacientes que llegaron posteriormente con lesión de la uretra. El planteamiento de este proyecto tiene dos objetivos: 1. Ver si los pacientes toleraban el uso de hilo guía por el tiempo que duraban las dilataciones de la uretra. 2. Ver si las dilataciones eran útiles para prevenir las nuevas estenosis de la uretra. La hipótesis de trabajo fue: 1. La dilatación con hilo guía puede realizarse en pacientes pediátricos que hayan presentado lesión de uretra posterior grado II y III de Herschron. 2. La dilatación de uretra con hilo guía ayuda a prevenir las estenosis postoperatorias de niños postoperados de plastia de uretra posterior

MATERIAL Y METODOS Diseñamos este estudio como: original, prolectivo, longitdinal, estudio de casos, descriptivo y aplicamos estadística básica.

Previo al procedimiento, se les informo ampliamente a los padres y pacientes de los detalles de la técnica, riesgos y duración de la intervención quirúrgica, de las probables molestias postoperatorias y de los beneficios. Todos los pacientes y sus padres firmaron la autorización correspondiente para someterse al mismo. Incluimos en el estudio pacientes con diagnóstico de EUPT, de enero de 1999 a enero de 2002, las variables que estudiamos fueron; edad, sexo, mecanismo del trauma, tiempo que tardaron en acudir al hospital, biometría hemática, química sanguínea, cultivo de orina, antecedente de cirugías previas, presencia de otras lesiones, uretrocistografía retrógrada y anterógrada y uretroscopia preoperatoria. Las lesiones de uretra se graduaron de acuerdo a la clasificación de Herschorn:1,2 Tipo I, si solo existía elongación y estreches de la uretra secundaria a hematoma periuretral, sin ruptura uretral. Tipo II, lesión uretral parcial, sin lesión del diafragma urogenital. Tipo III, es la ruptura parcial o total de la uretra, y del diafragma urogenital).2 (Fig. 1) Se evaluaron las molestias que ocasionó el hilo guía con el método de caras de Nichols de seis grados: Grado I Sin dolor. Grado II Duele un poco. Grado III Duele un poco más.

Figura 1. Uretrograma retrograda, fuga del medio de contraste, lesión tipo III de Herschorn

Vol. 10, No. 1,

Jorge Ignacio Tapia Garibay

Figura 2. Método de caras de Nichols para graduar el dolor

Grado IV Duele aún más. Grado V Duele mucho. Grado VI Es el peor dolor que haya sentido. (Fig. 2) Criterios de inclusión; pacientes con lesión de uretra grado II y III y que hayan autorizado la realización del estudio. Criterios de exclusión; pacientes con lesión de uretra grado I y a quienes no desearon entrar en el estudio. Todos los casos se sometieron a uretroscopia preopera toria para valoración de la extensión de

la lesión y ver la posibilidad de permeabilizar la uretra. Realizamos abordaje transpúbico en seis pacientes, cortando el pubis lo necesario para poder realizar la anastomosis uretral termino-terminal con ácido poligláctico seis ceros, pasando el hilo guía a través de la luz de la uretra, saliendo un extremo por el meato de la uretra y el otro extremo por la cistostomia. (Fig. 3) En tres pacientes no se seccionó el pubis; por una incisión media suprapúbica se pudo visualizar el cuello vesical, como siguiente paso se incide la vejiga y se coloca un dedo a nivel del cuello vesical que por palpación nos ayuda a guiar un dilatador Beniqué que se introduce por la uretra distal y que con presión gentil guiada permeabiliza el sitio de la lesión. A continuación se pasa una sonda de Foley y el hilo guía de polipropileno tres ceros, sacando un extremo por el meato uretral y el otro por la talla suprapúbica. (Fig. 4) No hubo necesidad de colocar puntos en la uretra ya que los cabos estaban muy próximos.

Figura 3. Anastomosis de uretra con vicryl seis ceros

Figura 4. Hilo guía saliendo por uretra y talla suprapúbica

Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Dilatación con hilo guía en el tratamiento de la estenosis traumática de uretra posterior

Figura 5. Dilatación de uretra por vía anterógrada

En Todos los pacientes dejamos sonda Foley transuretral y sonda de cistostomia por talla suprapubica por tres semanas. A seis pacientes a quienes se les fracturo el pubis, se dejaron en reposo absoluto por seis semanas para permitir la consolidación de la fractura. En el postoperatorio temprano se trataron con antibióticos de amplio espectro (netromicina y ceftriaxona), analgésicos (paracetamol, ketoralaco), a las dosis convencionales. A las tres semanas de postoperatorio se retira la sonda transuretral, se cierra la sonda de la talla suprapúbica y se inician bajo anestesia general inhalada las dilataciones de uretra con dilatadores de Tucker, iniciando con el número doce. La segunda dilatación se realiza un mes después de la primera, retirando la sonda uretral de la talla suprapúbica. Durante las dilataciones se les administro antibióticos profilácticos, (trimetoprim-sulfametoxazol, ácido nalidíxico, nitrofurantoina), tomando cultivo de orina mensual. Las dilataciones se hicieron cada mes bajo anestesia general con medidas completas de asepsiaantisepsia, al inicio por vía anterógrada y cuando retiramos la talla suprapúbica, por vía retrograda. (Fig. 5) Primero cambiábamos el hilo monofilamento de polipropileno por seda del cero trenzada, para que permitiera una tracción más segura y evitar que el hilo se resbalara como ocurre con los monofiVol. 10, No. 1,

lamentos de polipropileno cuando se traccionan entre si. Las dilataciones se inician con el dilatador numero doce de Tucker, incrementando el número progresivamente hasta llegar al dilatador propio para cada edad. En los adolescentes se llega hasta el numero veintidós, que se considera el calibre máximo normal de la uretra de un adulto. Las dilataciones se llevan a cabo durante los seis meses posteriores a la intervención quirúrgica, después de los cuales se hace una uretrocistografía miccional (UCM) y una uretrocistoscopia, como control del calibre de la uretra y se retira el hilo guía.

Figura 6. Uretrocistograma a seis meses de postoperatorio, permeabilidad uretral 31

Jorge Ignacio Tapia Garibay

Al ﬁnal del estudio se analizan las complicaciones secundarias al procedimiento (cirugía y dilataciones), grado de continencia urinaria, y función sexual (erecciones y masturbación).

RESULTADOS Se intervinieron nueve pacientes masculinos, con edad media de 14.5 años, con rango de 11 a 19 años de edad. Con una media de seguimiento de 7.5 meses después de terminado el estudio. El trauma se asoció a vehículo automotor en movimiento en ocho casos, un paciente fue prensado por un molino. El tiempo promedio que tomo a los pacientes llegar al hospital fue de una semana, con rangos de dos horas a seis meses. Al inicio todos los pacientes tuvieron retención aguda de orina. En el preoperatorio ocho paciente presentaron anemia, cinco con Hb inferior a 8 gr/dl y tres casos con Hb de 9 a 11 gr/dl. Un paciente reportó 12 gr/dl. Siete pacientes se transfundieron con paquete globular antes de la cirugía deﬁnitiva, y todos se transfundieron durante la cirugía con paquete globular. Todos los pacientes tuvieron niveles de urea y creatinina en rangos normales antes y después de la cirugía. La Escherichia coli fue el germen más frecuente en los cultivos de orina pre y postoperatorios, la que se manejo de acuerdo a los resultados de antibiograma. Dos pacientes tenían uretroplastias previas fallidas, uno de ellos tres, y el otro dos. Tres pacientes llegaron al hospital con cistostomía, y cuatro pacientes no habían sido operados. Todos se abordaron por vía anterior. Seis pacientes tuvieron lesión uretral tipo III (Figura 1), y tres fueron tipo II de Herschron.1 Todos los pacientes tuvieron lesiones asociadas, fractura de pubis 7/9, fractura de isquión 2/9 y lesión y estenosis de recto 1/9. En la uretroscopia preoperatoria corroboramos el diagnóstico de estenosis de uretra infranqueable en todos los casos, por lo que procedimos a la técnica descrita. Seis casos se operaron por vía abdominal transpubica, y tres por vía abdominal suprapubica. La separación entre los cabos uretrales fue de cuatro centímetros en un paciente (transoperatoria), de dos centímetros en tres y de un centímetro en cinco casos. 32

En seis pacientes se realizo anastomosis termino terminal en un plano con ácido poligláctico seis ceros, y en tres casos no fue necesario colocar puntos entre los cabos uretrales. El hilo guía fue molesto en todos los pacientes, pero ningún paciente demandó su retiro. El dolor se evaluó de acuerdo al método de caras propuesto por Nichols: en dos casos la molestia fue grado tres, en cinco fue grado cuatro, y en dos casos fue grado cinco, ningún paciente presentó un dolor o molestia grado VI. Los seis pacientes con abordaje transpúbico, permanecieron seis semanas en reposo absoluto sin caminar para permitir la consolidación de la fractura del pubis, posteriormente comenzaron a caminar primero usando muletas como apoyo y después sin ellas. En el paciente con estenosis de recto se practico una colostomia en colon descendente y posteriormente en un segundo tiempo quirúrgico, un abordaje sagital posterior para corregir la estenosis del recto, practicando en el mismo tiempo quirúrgico una uretroplastia. Posteriormente se cierra la colostomia. En el caso de la uretra, hay una residiva de la estenosis que se aborda posteriormente por vía abdominal anterior. La sonda uretral se dejó por tres semanas, y al retirarla se inician las dilataciones uretrales con dilatadores de Tucker. Se inicia con el número doce, con incremento progresivo de número hasta llegar al número 22. Las dilataciones se practican cada mes por seis meses, durante este tiempo se les administraron antibióticos profilácticos. Todos los pacientes presentaron micción espontánea desde que se retiro la sonda transuretral y así se mantuvieron durante todo el estudio. Tres pacientes presentaron incontinencia urinaria parcial transitoria mientras permanecieron con el hilo guía, el resto de los pacientes no tuvieron problemas de continencia mientras permanecieron con el hilo guía. Ocho de nueve pacientes tienen erecciones, y 4/11 se masturbaron aún con el hilo guía. Al final del estudio, todos los pacientes tenían micciones espontáneas, ninguno presentaba incontinencia urinaria, y la uretrocistografia miccional a seis meses de la intervención quirúrgica mostró permeabilidad adecuada en todos los casos. (Fig. 6) La uretrocistoscopia reporto una permeabilidad adecuada, con áreas de fibrosis en el sitio de la leRevista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Dilatación con hilo guía en el tratamiento de la estenosis traumática de uretra posterior

sión, sin evidencia de lesión que no fuera atribuible a la presencia del hilo guía.

DISCUSIÓN El diagnóstico y tratamiento de estos pacientes es complejo y multidisciplinario. 10 Existen autores que proponen el tratamiento temprano10 y otros la realización inicial de derivación urinaria y diferir el tratamiento deﬁnitivo.11 En ambas conductas existen buenos resultados.2-4,7, 9,12-14

El tratamiento deﬁnitivo de la EUPT dependiendo de la gravedad, puede ser precoz o diferido, conforme a lo reportado en la literatura, ambos pueden hacerse con cirugía abierta o por vía endoscópica.10-14 Algunos cirujanos recomiendan que el tratamiento de las estenosis postoperatorias sea endoscópico como primera opción.2,3,10,12,14 Sin embargo en nuestro hospital decidimos intentar esta opción terapéutica al no contar con el instrumental necesario, por los bajos recursos económicos de los pacientes y su decisión de no ir a otra institución a recibir el tratamiento endoscópico. El hilo guía fue molesto, pero todos los pacientes lo toleraron, y no lesiono la uretra a ningún otro nivel, como se demostró en la UCM y en la uretroscopia postoperatoria. La dilatación uretral fue un procedimiento tan sencillo, como la dilatación esofágica, y mucho más sencillo, rápido y fácil que una uretrotomía. Todos los pacientes manifestaron su satisfacción por haber vuelto a orinar normalmente. Consideramos que los resultados son satisfactorios, que cumplimos con los objetivos que fue demostrar que la dilatación uretral con hilo guía es posible en niños y que ella nos ayuda a prevenir la estenosis uretral postoperatoria. La hipótesis de trabajo también se comprobó, siendo la dilatación de la uretra un procedimiento sencillo, con pocas complicaciones, bien tolerado y que previno la estenosis de uretra en el postoperatorio. Por todo lo anterior consideramos que la dilatación con hilo guía ha demostrado ser una opción valida para el tratamiento de los pacientes con EUPT, es una técnica fácilmente reproducible, y que técnicamente es más fácil de realizar que una uretrotomia interna, evitando la posibilidad de causar una falsa vía en la uretra Vol. 10, No. 1,

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Artículo

Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica Vol. 10, No. 1 Enero - Marzo de 2003

Eventración diafragmática Joel H. Jiménez y Felipe Servicio de Cirugía, Hospital infantil del Estado de Sonora Hospital infantil del Estado de Sonora, Hermosillo, Son. México Solicitud de sobretiros: Joel H. Jiménez, Hospital infantil del Estado de Sonora, Hermosillo, Son. México

Eventración diafragmática RESUMEN. Introducción: La Eventración Diafragmática es una malformación congénita o adquirida que altera la función respiratoria y compromete la vida de los niños. Por esta razón una vez diagnosticada debe de tratarse quirúrgicamente. Material y métodos: Se realizó un estudio retrospectivo, observacional y descriptivo de los expedientes clínicos de los pacientes con diagnóstico principal de eventración diafragmática en el período de Enero de 1981 a Diciembre del 2001, reuniendo un total de 14 casos. Resultados: El diagnóstico preoperatorio fue el de eventración diafragmática, siete derechas y siete izquierdas. Fueron tratados quirúrgicamente trece pacientes, sin observarse complicaciones postoperatorias. Mortalidad: Solo hubo un fallecimiento. Discusión: Se discuten algunos datos sobre la incidencia, el desarrollo embriológico del diafragma y algunas causas que probablemente producen la eventración diafragmática. Se describe la técnica quirúrgica empleada. Se comenta la forma de presentación y la utilidad de los estudios de gabinete en el proceso de diagnóstico, así como la eﬁciencia del Ultrasonido en el control prenatal.

congénita.

Diaphragmatic eventration ABSTRACT. Introduction: Diaphragmatic eventration is a congenital or adquired malformation that cause respiratory failure and the life of children is threatened. Material and methods: A retrospective analysis of ﬁles with principal diagnosis of Diaphragmatic eventration was done. From January 1981 to December 2001, we gathered 14 patients. Results: The preoperative diagnosis was Diaphragmatic eventration, 13 patients were under surgical treatment without complications. Mortality: One patient died associated with severe cardiac anomaly. Discussion: Its discussed the incidence, embryology development and the etiology of the diaphragmatic eventration. Its described the surgical procedure and the image exams in order to conﬁrm the diagnosis. Index words: Diaphragmatic eventration; Congenital malformation.

Palabras clave: Eventración Diafragmática; Malformación

INTRODUCCIÓN La Eventración Diafragmática (ED) es una alteración congénita o adquirida que se caracteriza por una ﬂacidez anormal de esta membrana músculo 34

tendinosa, la cual permite la protrusión de vísceras abdominales hacia el tórax, el lado izquierdo es él mas afectado aunque también puede ser bilateral. Estas alteraciones comprometen la función respiRevista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Eventración diafragmática

ratoria y la digestiva, principalmente. La incidencia es desconocida, pero en la patología exclusivamente diafragmática es del 18.1%.1 El diagnóstico se ratiﬁca con los estudios radiográ ﬁcos de tórax y en casos especiales es de gran utilidad el ultrasonido. Su conocimiento no esta plenamente difundido en nuestro medio, por lo que su diagnostico se retrasa comprometiendo la función respiratoria y la vida de los niños. Se hizo un estudio de los pacientes con diagnóstico principal de eventración diafragmática tratados en el Hospital Infantil del Estado de Sonora (HIES) con el propósito de analizar la forma de presentación clínica, la metodología diagnostica y los resultados obtenidos.

MATERIAL Y METODOS Se realizó un análisis retrospectivo, observacional y descriptivo, de los expedientes clínicos de los pacientes con diagnóstico principal de eventración diafragmática en el período de Enero de 1981 a Diciembre del 2001, reuniendo un total 14 casos.

RESULTADOS La edad predominante fue en menores de un año y en recién nacidos, seguidos de los preescolares.

(Cuadro No. 1) Edad Recién Nacido < 1 Año 2 Años 9 Años

Casos 2 9 2 1

Respecto al sexo, siete fueron niños y siete niñas. En los antecedentes maternos patológicos una madre de 20 años resultó epiléptica, recibiendo tratamiento médico desde los 14 años y además, tuvo dos partos prematuros previos con productos muertos ignorándose su causa. De los antecedentes personales patológicos siete niños tuvieron infecciones respiratorias recurrentes. Las manifestaciones clínicas fueron predominantemente respiratorias. (Cuadro No. 2 y 3) Los exámenes de laboratorio fueron complementarios y los de imagenología que nos ayudaron con el diagnóstico son: teleradiograﬁa de tórax PA y Lateral 14, movilidad diafragmática cinco, Vol. 10, No. 1,

Cuadro No. 2

Cuadro clínico Insuﬁciencia respiratoria Dolor torácico Diﬁcultad a la deglución

Casos 14 1 1

Cuadro No. 3

Examen físico Tórax Signos Insuﬁciencia respiratoria Asimetría Hipoventilación Dolor torácico Área cardiaca Desviación Latido enérgico Soplo sistólico

Casos 14 3 5 2 3 1 1

neumoperitoneo uno, serie gastroduo denal uno y ultrasonido uno. La valoración cardiovascular se llevó a cabo en siete pacientes, dos de ellos con Ecocardiograma y seis con Electrocardiograma. El diagnóstico preoperatorio fue el de eventración diafragmática, siete derechas y siete izquierdas. Fueron tratados quirúrgicamente trece pacientes por vía torácica, encontrando elevación del hemidiafragma, con disminución importante de su grosor. Su plicatura se hizo con varias líneas de sutura; el material utilizado fue de tipo inabsorbi-

Figura 1. Diafragma de 26 semanas de gestación, obsérvese el buen desarrollo muscular 35

Joel H. Jiménez y Felipe

Figura 2. Diafragma ﬂácido y delgado. Lóbulo inferior con zonas de atelectasia en el ángulo inferior derecho

ble. A todos se les dejó una sonda pleural. No hubo complicaciones postoperatorias inmediatas. En la Consulta Externa de cirugía se revisaron periódicamente a trece pacientes en busca de signología respiratoria o digestiva, no encontrando ningún problema. Este período duró en la mayoría de los casos de uno a dos años. Después se enviaron al Servicio de Pediatría para su control médico periódico. En un caso de eventración diafragmática derecha su tratamiento inicial fue a la edad de dos días de vida, dándose de alta en buenas condiciones. A la edad de tres años diez meses, sé reoperó por ruptura diafragmática no traumática, dónde protruía parte de su hígado habiendo necesidad de hacer plastia con colgajo de pleura parietal. Fue visto por última vez a la edad de 17 años sin problemas aparentes.

Figura 4. Ultrasonido abdominal que muestra el diafragma adelgazado

Un niño Recién nacido con diagnóstico de eventración diafragmática secundario a lesión del plexo braquial, se recuperó totalmente a los 22 días de su ingreso. Fue visto a la edad de dos años en buenas condiciones de salud. Mortalidad Una niña falleció con diagnóstico principal de eventración diafragmática Izquierda y cardiopatía congénita (Atresia mitral y Foramen ovale). Su deceso fue a los 22 días del postoperatorio, con signos de Insuﬁciencia respiratoria y cardiaca.

DISCUSIÓN La incidencia de la eventración diafragmática es desconocida, pero en un estudio del Dr. Malone sobre defectos diafragmáticos congénitos en 22 casos revisados la eventración resultó positiva en 18.18%.1

Incisión Resección

Figura 3. Diafragma derecho elevado y el izquierdo en su posición normal

Plicatura Figura 5 Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Eventración diafragmática

Figura 6. Plicatura completa

En la de nuestro Hospital fue del 40%, porcentaje alto que nos obliga a realizar un nuevo análisis de esta patología, pues pensaba que era todo lo contrario. En el desarrollo embriológico del diafragma intervienen cuatro elementos fundamentales: El septo transverso, las membranas pleuroperitonales, el mesenterio del esófago y el componente muscular. El septo transverso es una placa gruesa de mesodermo que se encuentra a nivel de C3, C4 y C5 que desciende hasta que se inserta en la fascia prevertebral primitiva a nivel de L1. Al mismo tiempo se cierran los canales pleuroperitoneales formándose la cavidad torácica y la abdominal (8va.semana). La capa muscular del diafragma proviene de una masa común del mesodermo situada en la región posterior de los arcos branquiales, de los cuales también derivan la lengua y los músculos infrahioideos. La migración de los somitas (miotomas) sigue el trayecto de los nervios frénicos y al término de la séptima y octava semana, inmediatamente después se inicia la muscularización, que es la parte principal del diafragma.2,3 La teoría del Dr. Lewis establece que los mioblastos (miotomas) de la región cervical superior no migran adecuadamente para formar el diafragma, lo que condiciona una malformación de esta membrana músculo tendinosa.4 Otros describen que la infección viral en el primer trimestre del embarazo por la rubéola o el citomegalovirus, son una de las causas que producen la eventración diafrag mática.4 Por otro lado en casos de eventración diafragmática bilateral se han llegado a encontrar alteraciones Vol. 10, No. 1,

Figura 7. Diafragma Izquierdo elevado

cromosó micas en los pares 13, 15, 18 y también se asocia a malformaciones cardíacas graves.4,5 En la Figura 1 se muestra un diafragma de un niño fallecido de 26 semanas de gestación donde se observa bien el tendón conjunto y la capa muscular que tiene un buen desarrollo para esta edad cronológica. El diafragma que observamos durante la operación se encuentra adelgazado, puesto que el componente muscular es muy hipoplásico y en ocasiones sólo encontramos la capa membranosa. Generalmente el defecto se localiza en la porción lateral o posterior. Debido a esto la capa muscular no es fuerte y en consecuencia se torna ﬂácido, permitiendo que las vísceras digestivas lo eleven y compriman los lóbulos inferiores pulmonares. De esta forma el aparato respiratorio resulta más afectado, pues no sólo se altera la función ventilatoria, sino también la circulación sanguínea creando un corto circuito importante. (Fig. 2) En nuestro material de estudio pudimos detectar que los pacientes tratados predominaron los cuadros respiratorios repetitivos y en el 26.6% ingresaron varias veces al HIES para poder llegar al diagnóstico de eventración diafragmática. En vista de esto tenemos que insistir que el examen físico de los niños debe ser lo más completo posible y sobre todo auscultar detenidamente las bases pulmonares de manera comparativa e iniciar inmediatamente los estudios de imagenología. En las radiografías simples de tórax, la mayoría de las veces se detecta la eventración diafragmática, (Fig.3) pero si se tienen dudas es mejor practicar un ultrasonido que nos permite deﬁnir con certeza las 37

Joel H. Jiménez y Felipe

estructuras intradia fragmáticas y sobre todo medir el grosor total muscular. (Fig. 4) Las malformaciones asociadas sobre todo las pulmonares y las cardiacas son las más frecuentes. Estas deben detectarse preoperatoriamente. El paciente que murió fue por una Atresia mitral con Foramen Ovale, que se diagnosticó después de la plicatura diafragmática por medio de un Ecocardiograma. Otro niño con eventración diafragmática del lado Izquierdo, durante el acto operatorio observamos tres lóbulos pulmonares (Isomerismo Pulmonar). Existen varias técnicas quirúrgicas para restituir el mediastino a su lugar y mejorar la posición del diafragma; entre ellas tenemos la incisión con traslape de hojas y sutura; la resección de la parte más afectada; la plicación más reforzamiento prostético y la plicatura.17 (Fig. 5) Este último procedimiento es el que utilizamos en nuestros pacientes y consiste en puntear varias líneas de sutura en forma radial cuidando de no dañar las terminaciones nerviosas. Estas se anudan hasta conseguir la tensión deseada, con lo que desciende el diafragma, y permite una buena expansión pulmonar. (Fig. 6) En la serie que se analiza sólo hemos tenido un paciente con una ruptura no traumática del hemidiafragma derecho, localizado en la parte anterior y sobre una línea de sutura. Probablemente se debió a demasiada tensión en un punto donde el diafragma estaba más adelgazado. Otra niña operada del hemidiafragma izquierdo, con un año de control postoperatorio se encontraba asinto mática, pero en su última teleradiografía de tórax mostraba una pequeña elevación del diafragma tratado, que podemos considerarla como una recurrencia. (Fig. 7) El Dr. Kizilcan en su análisis de su casuística de eventración diafragmática tuvo una recidiva del 25%, no especiﬁcando cual fue la causa.9 Actualmente un buen control prenatal debe de incluir un examen con ultrasonido, pues de esta forma se detectaran alteraciones fetales a partir de la 18ª semana de gestación.6 En nuestro estudio los niños menores de un año y los recién nacidos fueron el grupo mayoritario de donde se desprende el interrogante.... ¿El diagnóstico de eventración diafragmática se podría haber hecho de manera prenatal? ... La respuesta es aﬁrmativa. Si existe el problema prenatal de diagnóstico diferencial entre eventración y Hernia diafragmática, se recomienda la Resonancia Magnética, (Fig. 8) que mostrará no solo la desviación del corazón 38

Figura 8. Indica sitio de la eventración diafragmática prenatal.

y la burbuja gástrica dentro del tórax, sino también el hemidiafragma en medio de ellos.14

CONCLUSIONES

1. Un niño con infecciones respiratorias recurrentes nos obliga a descartar la eventración diafragmática. 2. La valoración cardiovascular preoperatoria debe servir para conocer el riesgo de la operación y descartar malformaciones congénitas. 3. La plicatura diafragmática es un buen procedimiento para restituir el mediastino a su lugar y descender el diafragma a su posición normal y libre de mortalidad. 4. Actualmente el diagnóstico de eventración diafragmática puede hacerse prenatalmente por medio del ultrasonido, realizada por médicos con experiencia en esta patología.

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Artículo

Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica Vol. 10, No. 1 Enero - Marzo de 2003

Evolucion de la esplenectomía laparoscopica. Experiencia con el abordaje lateral José Luis Quintero-Curiel1, Edna Zoraida Rojas-Curiel2, José Alberto Cibrian-Cruz3, José Velásquez-Ortega4, José Refugio Mora-Fol5. Jaime Zaldivar-Cervera6. Cirujano Pediatra Oncólogo. 2 Residente de quinto año. 3 Residente de sexto año. 4 Jefe de División de Cirugía 5 Jefe de Servicio de Cirugía Pediátrica. 6 Director del Hospital General 1

Hospital General Gaudencio González Garza del Centro Médico Nacional La Raza, Servicio de Cirugía Pediátrica, Instituto Mexicano del Seguro Social, México, D.F. Solicitud de sobretiros: Dra. Edna Zoraida Rojas Curiel. Avenida Jacarandas sin número, Colonia La Raza, Delegación Azcapotzalco. México, DF. CP 02990. TEL: 5 724 5900 EXT 2702. CEL: 0144 54 36 57 13. EMAIL: edny001@hotmail.com

Evolución de la esplenectomia laparoscópica. Experiencia con el abordaje lateral.

Experience in the evolution of the Laparoscopic splenectomy with the approach lateral.

RESUMEN. Objetivo: Conocer la experiencia en la evolución de la esplenectomía con el abordaje lateral. Material y métodos: Se revisaron los expedientes de pacientes intervenidos de esplenectomía laparóscopica con abordaje lateral. Evaluándose sexo, edad, diagnostico, sangrado, tiempo quirúrgico, peso y tamaño del bazo, localización de bazos accesorios, estancia intrahospitalaria y conversión a cirugía abierta. Resultados: Se intervinieron 21 pacientes, doce hombres y nueve mujeres, con edades de cinco a 15 años, con diagnósticos de esferocitosis en nueve, púrpura trombocitopénica hidropática en nueve, dos con anemia drepanocitica y uno con hiperesplenismo. Completaron exitosamente el procedimiento 18 pacientes. El tiempo quirúrgico promedio fue de 109.5 min. , El sangrado promedio fue de 71.66 ml, el tamaño del bazo fue de ocho a 18 cm., con peso de 210 a 780gr. Hospitalización de 2.3 días. Conculsiónes: Existen diferencias en las ventajas que ofrece el realizar esplenectomía laparoscopica con abordaje lateral con relación al abordaje anterior.

ABSTRACT. Objetive: To know the experience in the evolution of the Laparoscopic splenectomy with the approach lateral. Material and methods: The files of intervened patients of laparóscopica splenectomy were revised with approach lateral. Being evaluated sex, age, I diagnose, bleeding, surgical time, I weigh and size of the spleen, localization of accessory spleens, stay intrahospitalaria and conversion to open surgery. Results: You 21 patients, 12 men and nine women intervened, with ages of 5 to 15 years, with diagnostic of hereditary spherocytosis in 9, 9 of purple ideophatic thrombocytopenia purpura, two with anemia drepanocitica and one with splenomegaly. 18 patients completed the procedure successfully. The time surgical average was of 109.5 min. , The bleeding average was of 71.66ml, the size of the spleen went from 8 to 18 cm, with weight of 210 at 780gr. Hospitalization of 2.3 days. Conclusions: differences Exist in the advantages with relationship to the previous boarding that offers the lateral one when carrying out esplenectomía laparóscopica.

Palabras clave: Esplenectomia; Cirugía laparoscopica.

Index words: Splenectomy; Surgery laparoscopic.

Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Evolucion de la esplenectomía laparoscopica. Experiencia con el abordaje lateral

OBJETIVO Dar a conocer nuestra experiencia en la evolución de la esplenectomía laparoscopica mediante la modiﬁcación de la técnica quirúrgica, con abordaje lateral.

ANTECEDENTES CIENTIFICOS La esplenectomía abierta demostró su utilidad en el manejo de pacientes con trastornos hematológicos, sin embargo se acompaña de cierto grado de morbilidad relacionado con algunas complicaciones inherentes al manejo medico como problemas de cicatrización, alteraciones en el sistema inmune con mayor predisposición a infecciones locales y sistémicas, que se han logrado disminuir con la aplicación por la vía laparoscopia, según se demuestra en series publicadas en la última década.1 Los procedimientos de mínima invasión constituyen un recurso terapéutico útil en la practica quirúrgica; de la cual la esplenectomía forma parte del arsenal terapéutico en aquellas enfermedades hematológicas donde el bazo se constituye en el órgano de destrucción predominante de los elementos formes de la sangre; se trata en la mayoría de los casos, de pacientes portadores de púrpura trombocito pénica inmune y de esferocitosis hereditaria.2 Sutherland en 1910 fue quien propuso por vez primera la esplenectomía en el tratamiento de la esferocitosis hereditaria y Kuznelson en 1916 para el de púrpura tromboci topénica. En la década de los noventa, la cirugía laparosco pia se desarrollo en forma signiﬁcativa realizándose procedimientos de complejidad creciente.3,4 La esplenectomía laparóscopica realizada por primera vez en 1991, por Delaitre y Maignien, ga-

Figura 1 Vol. 10, No. 1,

nando popularidad como un abordaje adecuado y seguro en el tratamiento de algunas enfermedades hematológicas benignas y malignas; en especial en púrpura trombocitopénica inmune y anemias hemolíticas.4,5 El bazo es un órgano profundamente situado en hipocondrio izquierdo y su extirpación mediante vía convencional impone la realización de una gran incisión, con gran retracción parietal traumática para su exposición y mayor dolor postoperatorio. El abordaje laparoscopio proporciona resultados comparables a los logrados con la técnica abierta, sumándose la ventaja del mínimo abordaje invasivo, incisiones pequeñas, ausencia de tracción parietal, menor dolor postope ratorio, recuperación rápida del peristaltismo, recuperación precoz, incorporación a las actividades cotidianas y disminución de los costos hospitalarios.6,7

MATERIAL Y METODOS En el Servicio de Cirugía Pediátrica del Hospital General del Centro Medico Nacional La Raza mediante un estudio retrospectivo, transversal y analítico se revisaron los expedientes de pacientes intervenidos mediante esplenectomía laparóscopica en el periodo comprendido del 14 de Noviembre de 1999 al 21 de Febrero del 2002. Se incluyeron a los pacientes con enfermedades hematológicas como la púrpura trombocitopénica idiopática (PTI), anemia hemolítica autoinmune y esferoci tosis hereditaria tratadas inicialmente por el servicio de hematología, y referidas para tratamiento quirúrgico a los servicios de Cirugía Pediátrica, por respuesta inadecuada al tratamiento médico. Se colectaron datos sobre variables: Edad, Sexo, diagnóstico, sangrado transquirúrgico, tiempo

Figura 2 41

José Luis Quintero Curiel

N=3

N=18

Total=21 pacientes Tabla 2. Esplenectomia laparoscopica Figura 3

quirúrgico, peso y tamaño del bazo, localización de bazos accesorios, días de estancia intrahospitalaria y conversión a cirugía abierta. Se utiliza la técnica descrita para esplenectomía laparóscopica con abordaje lateral, colocando al paciente en decúbito lateral derecho a 20-60 grados, colocación de cuatro puertos (Fig. 1), uno de diez a doce mm transum bilical para introducción de cámara y lente telescopico de cero o 30 grados, segundo puerto de cinco mm subcostal izquierdo sobre línea axilar anterior como retractor de bazo, tercer puerto de diez a doce mm entre el primer y segundo puerto para corte y sutura, y ﬁnalmente el cuarto puerto (Fig. 2) de cinco mm para tracción gástrica y tracción hiliar. Se evalúa toda la cavidad abdominal, el bazo, aspecto macroscópico, tamaño, presencia de adherencias periesplénicas. Es fundamental la exploración en busca de bazos accesorios para su extirpación. Se aborda hilio esplénico mediante abordaje anterolateral con ligadura de arteria y vena esplénica en forma primaria para seccionar en último termino el ligamento esplenofrénico o suspensorio del bazo.

Para la extracción del bazo (Fig. 3) se usa una bolsa extractora, morcelamiento del bazo y en algunos casos es necesaria una incisión de minilaparotomia de aproximadamente cuatro cm. con las variantes que requiere cada paciente.

RESULTADOS De los 21 pacientes a los cuales se realizo abordaje lateral durante el periodo comprendido del 14 de Noviembre de 1991 al 21 de Febrero del 2002, doce fueron del sexo masculino (57.2%) y nueve del femenino (42.8 %), con rango de edad de cinco a 15 años. Los diagnósticos correspondieron a esferocitosis hereditaria (42.8%), púrpura trombocitopénica ideopática (42.8%), anemia drepanocitica (9.6%) y a hiperesplenismo primario (4.8%). (Tabla 1) Se terminaron con éxito 18 procedimientos y tres se convirtieron a cirugía abierta con un índice de conversión de 14.3%, de estos, dos (9.5%) por hemorragia incontrolable y uno (4.7%) por diﬁcultad técnica, (Tabla 2) observándose conversión principalmente en los primeros pacientes intervenidos.

47.6% 38.2%

9.5%

n= 21 Pacientes

4.7%

Tabla 1. Esplenectomia laparoscopica, diagnosticos 42

Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Evolucion de la esplenectomía laparoscopica. Experiencia con el abordaje lateral

Promedio= 71.66 ml MLM

Tabla 4. Esplenectomia laparoscopica. Sangrado transoperatorio

Numero de Pacientes

Respecto al tiempo quirúrgico se observo un rango de 70 a 180 minutos, presentando la curva un decremento a partir de la sexta intervención quirúrgica para un promedio de 109.5min. (Tabla 3) posteriormente con mínimas variaciones en tiempo. El sangrado transquirurgico vario de 25 a 190ml con una media de 71.66ml, observándose también mayor control vascular a partir del 5to procedimiento. (Tabla 4). El peso del bazo fue de 210 a 780gr. Con tamaño de ocho a 18 cm sin observarse mayores diﬁcultades para su manejo con relación a estas variables. La estancia hospitalaria posterior al evento quirúrgico fue de dos a cuatro días (x=2.3) En el transoperatorio se encontraron bazos accesorios en el hilio esplénico y mesenterio en dos pacientes y no se presentaron diﬁcultades para su extracción. Se realizo colecistectomia a un paciente por litiasis vesicular en el mismo tiempo quirúrgico. No se presentaron complicaciones postoperatorias.

DISCUSION Esta perfectamente establecida la utilidad del procedimiento de esplenectomía en pacientes con problemas hematológicos, siendo determinante la estrecha relación entre el hematólogo y el cirujano pediatra para su manejo quirúrgico en el momento adecuado. Existen diversas técnicas de abordaje para la realización de este procedimiento desde la convencional hasta la de mínima invasión las cuales han sufrido cambios con el paso del tiempo inclusive en nuestro hospital.4,5 Vol. 10, No. 1,

En cuanto a la vía de acceso en laparoscopia hay esplenectomias realizadas por vía anterior y lateral que han sido puestas en práctica en nuestro servicio. Inicialmente reportamos nuestra experiencia en el Congreso nacional de Cirugía pediátrica en el año de 1991 con una serie de 52 pacientes a los cuales se realizó esplenec tomía abierta con favorables resultados mostrándose esta como un procedimiento seguro y que lleva a la remisión de la enfermedad hematológica a pacientes pediátricos.7,8,11 Con el advenimiento de la laparoscopia en este mismo foro en 1998 publicamos los beneﬁcios del procedimiento de mínima invasión comparándolos con los de cirugía tradicional encontrando mayores ventajas al realizar la esplenectomía por vía laparóscopica, obteniendo un control y remisión adecuada de la sintomatología comparable con la técnica abierta pero sin una gran incisión abdominal, menor dolor y breve estancia hospitalaria. Se debe considerrar la técnica ideal para el paciente con problemas hematológicos, con resultados comparables a lo reportado por Vilorio y cols. el cual describe a la esple nectomía laparóscopica como un procedimiento seguro y reproducible con las ventajas que brinda toda cirugía minimamente invasiva en reportes propios y en mas de 16 series reportadas.8,9,12 Con los avances tecnológicos y la experiencia del cirujano, primero con la técnica convencional y posteriormente en la realización de la esplenectomía laparóscopica con abordaje anterior la cual resulta excelente para procedimientos combinados, sin embargo, nos limito en el manejo del lóbulo hepático, con la necesidad de un quinto puerto 43

José Luis Quintero Curiel

de trabajo, ante lo cual se decidió implementar el abordaje lateral. Nos hemos convencido totalmente del mejor manejo transoperatorio del bazo, con identificación adecuada de los bazos accesorios y que por su caída natural en la cavidad al estar en posición lateral, nos permite facilidad de acceso, además de la utilización de dispositivos sencillos para la elevación, lateralización, y la evaluación de la anatomía caprichosa esplénica, lo cual facilita liberar mas fácilmente sus fijaciones naturales retroperitoneales, abordando el hilio en forma anterior y posterior, con un control vascular mas optimo lo que ha permitido manejar de una manera mas adecuada el sangrado, y la extracción esplénica en forma más simple, con mínima morbimor talidad y sin recaídas en estos pacientes. Encontramos en nuestros resultados menor numero de conversiones a cirugía abierta la cual esta relacionada a la curva de aprendizaje, y la adquisición de experiencia técnica nos permite reportar menor consumo en el tiempo quirúrgico, lo cual se acompaña de mínimas complicaciones, limitada estancia intrahospitalaria y pacientes libres de recaídas. Por otro lado sobresale la importancia de la mejoría en el manejo del instrumental laparoscópico, que en nuestro grupo se observó a partir del sexto procedimiento, en comparación a los resultados mostrados por otros grupos en la literatura mundial que refiere la adquisición del dominio de la técnica posterior a la realización de 15 y hasta 35 intervenciones quirúrgicas del procedimiento.8,11,13-16 Otra de las ventajas del abordaje lateral es en relación al uso de tres o cuatro puertos de trabajo en comparación con los cinco que se necesitan en el abordaje anterior, lo cual disminuye insumos de equipo y por ende refleja menores costos hospitalarios. En cuanto a las causas de conversión se identificaron las dos más frecuentes; la determinada por sangrado transoperatorio y la dificultad técnica para la extracción del bazo, las cuales han disminuido con el abordaje lateral. Esta mejoría es comparable a la reportada por otras series, las que concluyen que esta en relación con la experiencia del cirujano. En nuestro estudio no observamos relación entre el tamaño o peso del bazo como causa de conversión quirúrgica.11,13-15 Por lo anterior, al revisar nuestra evolución, ganancia de experiencia y resultados en el procedimiento laparoscopico por vía lateral para la esplenectomia, consideramos que esta técnica 44

provee más ventajas que las previas, siendo fácilmente reproducible y con un índice muy bajo de complicaciones.

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Resúmenes de los trabajos presentados en el XXXV Congreso Nacional de la Sociedad Mexicana de Cirugía Pediátrica, 13 al 15 de Septiembre de 2002 Acapulco, Gro., México Parte I Atresia de esófago. Experiencia de 10 años Galicia Montecinos Latorre Utilidad de la broncoscopía y el esofagograma para determinar la distancia de los cabos en pacientes con atresia esofágica tipo III para mejor planeación del procedimiento quirúrgico. Estudio preliminar Antonio Germán Nango Méndez Efecto del ácido hialurónico en la formación de adherencias peritoneales postoperatrias en un modelo canino. Estudio experimental Edith Díaz Velasco Atresia bronquial Jorge Varela Beltrán Uso del látex: Una alternativa en defectos grandes de pared abdominal Mario Franco Gutiérrez Enfisema lobar congénito bilateral: Reporte de un caso con histología diferente en cada lóbulo Andrés Brainsky Reines Obstrucción gástrica congénita: Presentación atípica Sergio Carlos Rivera García Factores pronósticos para sobrevida en atresia de vías biliares Gustavo Varela Fascinetto Efectividad del Tocoferol en reflujo gastroesofágico Martha Fernández Ramos Atresia gástrica secundaria a perforación de estómago en el neonato Isrrael Espino del Valle Manejo endoscópico de la membrana duodenal fenestrada Gerardo Blanco Rodríguez Tratamiento endoscópico de reflujo vesico ureteral en niños con polidimetilsoloxano José Ramón Garrido Rodríguez Abordaje del paciente monorrénico con trauma renal severo y riesgo de síndrome abdominal compartamental David Melgoza Montañés Efecto antioxidante de la melatonina exógena en las lesiones esofágicas por cáusticos. Estudio experimental Sergio Rodríguez Reynoso Vol. 10, No. 1,

Resúmenes de los trabajos presentados en el XXXV Congreso Nacional de la Sociedad Mexicana de Cirugía Pediátrica, 13 al 15 de Septiembre de 2002 Acapulco, Gro., México Continúa

Utilidad del palmitato de colfoscerilo en la prevención de adherencias intraperitoneales postquirúrgicas Eduardo Rodríguez Cervantes Ureterocistoplastía de aumento. Experiencia en un hospital de pediatría Eduardo Prado Galván Síndrome de Peutzjeghers e invaginación intestinal. Una asociación rara Roberto Velázquez Aldama Hepatoblastoma irresecable: Factibilidad de resección quirúrgica posterior a quimioterapia neoadyuvante Eduardo Vásquez Gutiérrez

Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Resúmenes de los trabajos presentados en el XXXV Congreso Nacional de la Sociedad Mexicana de Cirugía

Atresia de esófago. Experiencia de 10 años. Galicia Montecinos Latorre, Sebastián Ramírez, Walter Eskuche, Karin Bauer, Pilar Iturriaga. Institución: Hospital Regional, Univ. de la Frontera; Temuco, Chile. Revisamos experiencia local acumulada en diez años de tratamiento en neonatos nacidos con atresia esofágica sometidos a un protocolo que incluye manejo preoperatorio, intraoperatorio y postoperatorio. Analizamos retrospectivamente 22 fichas clínicas (doce mujeres, diez varones), todos con atresia esofágica tipo III, considerando factores perinatales, anomalías asociadas, hallazgos operatorios, técnica quirúrgica y evolución postoperatoria. No hubo prematuridad, pero sí bajo peso al nacer (siete neonatos con menos de 2500 grs.). Doce neonatos tenían anomalías asociadas importantes, 21 se operaron (uno falleció sin llegar a cirugía); de ellos, diez tenían un esófago superior muy alto (en dos no se pudo efectuar anastomosis y en tres se logró su corrección con técnica de Livaditis). Once pacientes presentaron complicaciones variables postcirugía (52.4%); dos de ellos se reoperaron, los restantes se trataron sin cirugía. La sobrevida global de la serie fue de 13 neonatos (59%). La sobrevida quirúrgica fue de 62%. Usando criterios de Waterstone, obtuvimos 92% de sobrevida para grupo A y 50% para grupo C. La mortalidad quirúrgica fue de ocho neonatos: cuatro de ellos presentaron complicaciones quirúrgicas evidentes, seis de ellos fallecieron por sepsis. Debemos revisar nuestros protocolos, especialmente en el manejo intraoperatorio de las atresias altas para definir la mejor alternativa en estos casos, en nuestra realidad local. Debemos también optimizar el manejo pre y postoperatorio de los neonatos con atresia esofágica y bajo peso al nacer para evitar, hasta donde sea posible, la infección de ellos. Por último, debemos protocolizar el seguimiento a largo plazo en busca de complicaciones respiratorias (malasias) y/o digestivas (reflujo gastroesofágico en especial), que evidencian morbilidad tardía y afectan el crecimiento y desarrollo futuro. Utilidad de la broncoscopía y el esofagograma para determinar la distancia de los cabos en pacientes con atresia esofágica tipo III para mejor planeación del procedimiento quirúrgico. Estudio preliminar. Antonio Germán Nango Méndez, Miguel Alfredo Vargas Gómez, Francisco Galindo Rocha. Institución: Instituto Nacional de Pediatría, México, D.F. Introducción: Precisar la distancia entre los cabos esofágicos en la atresia esofágica tipo III, permite planear mejor el procedimiento quirúrgico. Este objetivo se puede lograr mediante la broncoscopía y esofagograma. Material y métodos: Se Vol. 10, No. 1,

estudiaron prospectivamente seis pacientes con atresia esofágica y fístula traqueoesofágica distal, de octubre de 2001 a abril de 2002. Se incluyen cinco masculinos y un femenino, con las siguientes características: con edad de 17 días, con peso de 1700-3450 gr. Dos Waterston A; 3 B y 1 C. A todos se les realizó broncoscopía y esofagograma, así como ultrasonido renal y ecocardiograma. Se describe además, el abordaje quirúrgico, sus complicaciones, cirugías complementarias y sobrevida. Resultados: La broncoscopía reporta una distancia de la fístula a la carina de 4-19 mm. Con este dato traslapado al esofagograma se mide la brecha entre la fístula y el cabo proximal, la cual fue de 0-10 mm en la proyección anteroposterior (AP) y de 4-16 mm en la lateral. La diferencia con la medición transquirúrgica fue de 0.5-1.5 mm, excepto en uno que fue de diez mm en la proyección AP; y de 4-5 mm en la lateral. A cinco pacientes se abordó por toracotomía posterolateral derecha y uno a la izquierda, éste último por el reporte ecocardiográfico de arco aórtico a la derecha. Las complicaciones más frecuentes fueron: hipoxia severa transquirúrgica, perforación traqueal, abertura pleural durante el abordaje extrapleural, neumotórax, insuﬁciencia cardiaca. Este último como causa de fallecimiento en un paciente. Se realizaron cirugías complementarias a tres pacientes. Conclusión: El esofagograma y la broncoscopía preoperatorias son herramientas útiles para determinar la brecha entre los cabos esofágicos en pacientes con atresia esofágica tipo III, permitiendo planear la intervención quirúrgica apropiada. Además, la broncoscopía puede detectar otras anomalías no sospechadas. Efecto del ácido hialurónico en la formación de adherencias peritoneales postoperatrias en un modelo canino. Estudio experimental. Edith Díaz Velasco, José Refugio Mora Fol, Irene Rivera Sangado, Francisco Guzmán González, Leopoldo M. Torres Contreras. Institución: Hospital Central Sur de Alta Especialidad PEMEX; México, D.F. Introducción: La obstrucción del intestino delgado acontece en un 20% de todas las admisiones quirúrgicas y constituye una de las indicaciones más comunes para intervención de urgencia. Se han estimado que 9000 muertes anuales ocurren en USA por obstrucción del intestino delgado. La causa más común de obstrucción del intestino delgado es por adherencias postoperatorias (64 a 79%), hernias (15 a 25%) y tumores malignos (diez a 15%). En niños, la incidencia de obstrucción causada por adherencias postoperatorias es difícil de determinar ya que no se ha registrado. Festen reportó una incidencia de 2.2% en 1976 laparotomías efectuadas 47

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en 1283 pacientes. Material y métodos: Se realizó un estudio prospectivo, longitudinal, comparativo y analítico experimental, en diez perros mestizos sin importar sexo ni edad con un peso entre 15 y 18 Kg. sin antecedentes de alguna enfermedad abdominal. Se realizó una incisión media, se disecó por planos hasta peritoneo y una vez visualizadas las asas intestinales de delgado se localizó ángulo de Treitz sitio anatómico de referencia inicial para realizar primer despulimiento de serosa de 1.5 cm de longitud hasta evidenciar sangrado seguido de aplicación de 0.5 ml de sol. Fisiológica o 0.5ml de ácido hialurónico (dosis total diez mcg de ácido hialurónico en 30 ml de agua bidestilada o 30ml de solución fisiológica) intramuralmente y otros 0.5ml en forma local sobre el sitio de despulimiento, posterior a lo cual se realizan despulimiento con diferencia de 20 cm de longitud en todo trayecto de intestino delgado hasta válvula ileocecal con la aplicación de solución o ácido hialurónico ya descrito, e irrigando el sobrante en toda la cavidad peritoneal. Terminada la laparotomía se cerró por planos sin dejar drenajes. Resultados: Se operaron diez perros; a cinco perros que se les administró solución fisiológica intramuralmente y localmente posterior a despulimientos de serosa presentaron macroscópicamente múltiples adherencias laxas y fuertes en los sitios manipulados; los otros cinco perros a los que se les administró ácido hialurónico, tres (60%) de ellos no presentaron adherencias laxas ni fuertes, los otros dos (40%) presentaron adherencias laxas con buena cicatrización de sitio despulido sin quedar secuela alguna. Discusión: La morbilidad ocasionada por las adherencias intestinales, ha llevado a muchos cirujanos a aceptar la necesidad de tomar medidas que disminuyan la formación de las mismas como son llevar a cabo una manipulación gentil de los tejidos, evitar el uso excesivo de compresas secas y gasas, evitar dejar materiales extraños y evitar ligadura en bloque del mesenterio o epiplón, los cuales terminan produciendo nódulos de grasa necrótica. También se han empleado numerosos medicamentos y soluciones para evitar la formación de adherencias fibrinosas sin lograrse un efecto farmacológico efectivo, por lo que la prevención de adherencias postoperatorias continúa siendo un reto para el cirujano. Se ha empleado ácido hialurónico para prevenir la formación de adherencias intraoperitoneales de manera experimental en modelos de conejos y ratas en forma comparativa con lo cual se ha observado en forma macroscópica disminución de formación de adherencias, sin embargo esto no se ha documentado, motivo de realización de este estudio. 48

Atresia bronquial. Jorge Varela Beltrán. Institución: Fundación Cardio Infantil; Bogotá, Colombia. Introducción: La atresia bronquial consiste en la ausencia de comunicación de un bronquio, generalmente segmentario, a la vía aérea principal. Se trata de una lesión congénita probablemente mucho más frecuente de lo que se diagnostica, que en muchas ocasiones puede explicar el síndrome de hiperdistensión pulmonar del recién nacido. Podemos afirmar que esta enfermedad tiene características clínicas y radiológicas que nos permite diagnosticarla plenamente. Presentación del caso: Masculino de ocho años producto de la GV, PIV, AI. Embarazo de curso normal. Perinatales sin complicaciones. No cuenta con antecedentes de trastornos de la deglución, vómito ni bronco aspiración crónica. No hubo exposición a tóxicos, químicos, animales ni irritantes ambientales. Inicia su padecimiento a los ocho meses de edad posterior a cuadro gripal intenso, después del cual presentó tos húmeda, hemoptisis ocasional e infecciones respiratorias repetidas durante un año. Asintomático aparentemente durante cinco años. A los ocho años inicia con tos, expectoración hemoptóica y fiebre de 15 días de evolución. Se descarta TBP y en vista de que no mejora se remite a hospital de primer nivel. En el momento de su ingreso el niño se aprecia en buen estado general, bien perfundido, sin cianosis. Tórax de aspecto externo normal. Estertores bilaterales gruesos y leve hipoventilación apical izquierda. Se le realizaron los siguientes estudios: RX de tórax: Lesión con bordes irregulares, con áreas hiperinsufladas en lóbulo superior izquierdo (LSI). No calcificaciones. Broncografía: rechazo hacia abajo del árbol bronquial izquierdo por lesión ocupativa apical izquierda. Pruebas de Función Pulmonar: normales. Endoscopía: endobronquitis generalizada. Biopsia bronquial: normal. Gamagrafía VP: defecto de llenado en LSI. Arteriografía Pulmonar y Aórtica Descarta malformaciones arteriovenosas. Broncografía: amputación del bronquio para el LSI. Se interviene quirúrgicamente realizando una lobectomía superior izquierda con una consecuente buena evolución clínica y desaparición de los síntomas. El estudio histopatológico demostró ser una Atresia Bronquial con Mucocele, hiperinsuflación, bronquitis crónica con bronquiectasias adquiridas e infectadas. Discusión: La etiología es desconocida, pero se cree que es producto de un accidente vascular intrauterino después de la semana 15, debido a que el patrón bronquial distal a la lesión es normal. Más del 50% de los casos se manifiestan antes de los 15 años de edad y los síntomas parecen progresar después de cada infección. La mayoría presentan enfisema del Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

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área afectada y el mucocele es un elemento invariable en esta entidad. Se propone como la causa de ciertos casos de ELC. Esta entidad nosológica tiene manifestaciones clínicas y radiológicas bien deﬁnidas que permiten su diagnóstico plenamente. El tratamiento es quirúrgico en todos los casos. La atresia bronquial debe incluirse en el esquema del diagnóstico diferencial de lesiones congénitas quísticas pulmonares junto a otras entidades como los quistes broncogénicos, el enﬁsema lobar congénito, el secuestro pulmonar y la degeneración adenomatoidea quística pulmonar. Uso del látex: Una alternativa en defectos grandes de pared abdominal. Mario Franco Gutiérrez, Manuel Gil Vargas, Juan Xequé Alamilla. Institución: Hospital de Pediatría Centro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS; México, D.F. Introducción: Frecuentemente los cirujanos pediatras nos enfrentamos al grave problema que representa el manejo quirúrgico de los defectos de pared. En ocasiones los defectos son muy grandes que de primera intención no pueden ser cerrados. En estos casos hay que valerse de otros recursos como el uso de látex para el cierre de estos defectos. Diversas publicaciones han valorado la reacción a cuerpo extraño de los materiales sintéticos, entre estos el látex, utilizados como cubiertas temporales tanto en animales como en humanos. Habiendo sido una práctica frecuente en nuestro hospital el uso del látex posterior al empleo de la malla de mersilene cuando no es posible realizar el cierre retardado, decidimos revisar nuestra experiencia al respecto y valorar su utilidad en la reducción del tamaño del defecto. Material y métodos: Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo y longitudinal durante un lapso de tres años revisándose los expedientes de seis pacientes con las características antes señaladas analizándose las siguientes variables: edad gestacional, peso al nacimiento, tipo de defecto, malformaciones asociadas, edad al colocar la malla de mersilene, edad al retirar la malla de mersilene, días de permanencia del látex, tiempo de cierre completo, inicio de la vía oral posterior al retiro del látex, estancia intrahospitalaria, complicaciones locales y otras alteraciones abdominales. Para el análisis estadístico se emplearon Medidas de Tendencia Central. Resultados: La edad gestacional y peso promedio al nacimiento fue 35.3 semanas y 2307gr respectivamente, cuatro fueron masculinos y dos femeninos, cuatro con onfalocele y dos con gastrosquisis. Dos pacientes presentaron Trisomía 13 asociándose a cardiopatías congénitas complejas. La edad al colocar la malla de mersilene tuvo un rango de 24hs - 72hs, al retirarla de 7-13 días Vol. 10, No. 1,

(mediana ocho días). Al retirar la malla se colocó el látex permaneciendo en promedio nueve días con un rango de 725 días. El tiempo de cierre completo (tejido de granulación y retracción completa) presentó un rango 39-52 días (mediana 47 días). Se inició la vía oral a los 2.6 días posteriores al retiro del látex. La estancia intrahospitalaria osciló entre 42120 días (mediana 58 días). Un paciente desarrolló infección local y escara del defecto resuelto con curaciones. El manejo en todos los pacientes consistió en curaciones cada 24hs a base de yodopovidona y gasa vaselinada. Dos pacientes (33%) presentaron enterocolitis necrosante resuelta con manejo médico. Un paciente cursó con hidrocefalia secundaria a hemorragia intraventricular y daño neurológico, reflujo gastroesofágico y alteración en la mecánica de la deglución al que se realizó por vía abdominal funduplicatura además de gastrostomía y colocación de válvula de derivación ventrículo peritoneal. Discusión: El látex produce una reacción inflamatoria incrementando el número de fibroblastos, sin embargo no existe una publicación de este material como cubierta temporal a nivel abdominal. En defectos grandes de pared abdominal donde resulta complicado realizar el cierre retardado, hemos empleado el látex como una alternativa aprovechando la reacción inflamatoria que produce, induciendo la granulación y retracción del defecto sin flacidez o hernias de pared abdominal ni complicaciones locales. Consideramos esta opción una alternativa para el manejo de estos pacientes, sin embargo se requiere un estudio con mayor número de casos y seguimiento a largo plazo. Enfisema lobar congénito bilateral: Reporte de un caso con histología diferente en cada lóbulo. Andrés Brainsky Reines, Edgar Salamanca Gallo, Humberto Varón Acosta, Hugo Herrera Castillo. Institución: Fundación Cardio Infantil, Bogotá, Colombia. Introducción: El enfisema lobar congénito se describe frecuentemente, pero no está establecido su origen; hay reportes de pacientes con patología bilateral. Se reporta una paciente de dos meses con enfisema lobar congénito bilateral, intervenida en dos actos quirúrgicos; el estudio histológico demostró patrones diferentes en cada lóbulo, uno distensión alveolar severa sin alteraciones del cartílago ni tejido elástico, y otro con alteraciones del cartílago bronquial. Este caso prueba que persiste la polémica acerca del origen del enfisema lobar congénito. La hiperinsuflación congénita de un lóbulo pulmonar o enfisema lobar congénito ha sido descrita con frecuencia creciente, pero su etiología no está establecida; los estudios histológicos no son consistentes. Hay reportes de compromiso 49

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bilateral, intervenidos en uno o dos actos quirúrgicos; describimos una paciente con compromiso bilateral cuyo estudio reveló histología diferente, reforzando la polémica acerca del origen de la enfermedad. Caso clínico: Niña de dos meses, con diez días de dificultad respiratoria progresiva. La radiografía de tórax demostró gran insuflación del lóbulo superior izquierdo (LSI), con atelectasia basal izquierda y apical derecha. Se realizó toracotomía izquierda, encontrándose hiperinsuflación del LSI con atelectasia de língula y lóbulo inferior, los cuales expandieron después de la lobectomía. En el postoperatorio se encontró hiperinsuflación del lóbulo medio derecho, con atelectasias apical e inferior derechas En el siguiente mes la hiperinsuflación aumentó, herniándose el lóbulo medio al hemitórax izquierdo; la paciente no presentaba disnea pero requería oxígeno suplementario. Se realizó lobectomía media y la paciente está asintomática un año después. El estudio del lóbulo superior reportó sobredistensión alveolar, con conteo alveolar y cartílago normales. En el lóbulo medio, bronquios con escasos nidos de cartílago hialino pobremente desarrollado y bronquios carentes de cartílago con sobredistensión alveolar. Discusión: El enfisema lobar congénito se manifiesta usualmente en las primeras semanas; puede ser hallazgo radiológico incidental pero generalmente cursa con disnea y cianosis. Radiológicamente se caracteriza por hiperinsuflación del lóbulo con atelectasia de los segmentos pulmonares adyacentes, desviación mediastinal y aplanamiento del diafragma ipsilateral. Es usual encontrar tejido pulmonar insuflado herniado hacia el hemitórax contralateral anterior al corazón. Aunque no siempre fácilmente detectable, la presencia de trama broncovascular permite el diagnóstico diferencial con lesiones quísticas y neumotórax. Inicialmente se consideró una patología progresiva que requería cirugía inmediata; hay pacientes con manifestaciones mínimas en quienes la conducta quirúrgica no es evidente; sin embargo la lobectomía es generalmente necesaria y curativa, aunque se han descrito resecciones segmentarias. En casos bilaterales, la resección puede ser en una o dos cirugías, según las condiciones del paciente. Es más frecuente en hombres, relación 3:1; los lóbulos comprometidos son: SI en 4050% de casos, SD 2128%, MD 2135% y mínimo porcentaje lóbulos inferiores. Se ha descrito compromiso bilobar, con reportes ocasionales de compromiso bilateral, casi siempre en lóbulos superior izquierdo y medio derecho Se han postulado teorías para explicar el origen del enfisema: compresión bronquial extrínseca (masas, malformaciones vasculares), obstrucción intrínseca (malacia, repliegues mucosos), alteracio50

nes del tejido elástico alveolar, hiperplasia alveolar, y reducción en número de ramas bronquiales con disminución del número de alvéolos y sobredistensión del tejido pulmonar En esta paciente, el LSI presentó cartílago bronquial y conteo alveolar normal, y severa sobredistensión alveolar sin alteración del tejido elástico. El lóbulo medio tenía alteraciones en la cantidad y morfología del soporte cartilaginoso. El enfisema lobar es una patología enigmática; prueba de ello esta paciente en quien los lóbulos resecados tenían patrón histológico diferente. Obstrucción gástrica congénita: Presentación atípica. Sergio Carlos Rivera García, Mario Alberto González Palafox, Guadalupe Cobos Estrada. Institución: Hospital Para el Niño Poblano; Puebla, Pue., México. Introducción: La obstrucción gástrica de origen congénito distinta a la estenosis pilórica, es una lesión rara que afecta a 1 por 100,000 nacidos vivos. Dentro de este grupo de obstrucciones congénitas siguen el siguiente orden: membrana pilórica, atresia pilórica, membrana antral y atresia antral. Recientemente se han asociado obstrucciones a la salida gástrica por la administración de prostaglandinas. Se ha descrito retraso en el diagnóstico debido a que las manifestaciones clínicas son variables y difíciles de demostrar mientras tanto no se presenta una obstrucción aguda. Se presentan dos casos clínicos con manifestación de obstrucción gástrica en forma tardía, el objetivo es discutir la presentación atípica, las causas recientes y los avances en el tratamiento. Caso 1: Femenina de cuatro años de edad con peso y talla bajos, por lo demás sana, que presenta súbitamente datos de obstrucción gástrica posterior a polifágia, dolor en epigastrio y vómito incoercible, lo cual provocó alcalosis hipoclorémica, una vez corregido el estado metabólico, se sometió a endoscopía encontrando un tabique antral horadado en el centro, el cual se intentó perforar sin éxito, presentándose un sangrado moderado. La Serie esofagogastro duodenal (SEGD) mostró obstrucción en el paso de medio de contraste a nivel antral. Se efectúo laparotomía exploradora incidiendo longitudinalmente el antro, se corroboró la presencia del tabique antral el cual se resecó. Se cerró el estómago en sentido transverso, la evolución postoperatoria fue satisfactoria. Caso 2: Lactante de seis meses de edad el cual durante el periodo de ablactación, sufre obstrucción gástrica aguda durante la ingestión de papillas. La SEGD, demostró obstrucción franca a nivel pilórico. Fue llevado a quirófano hallando una membrana pilórica durante la exploración con una sonda de foley. Se realizó piloroplastía y resección parcial de la memRevista Mexicana de Cirugía Pediátrica

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brana. El paciente evolucionó satisfactoriamente. Discusión: Es factible que las membranas gástricas sean detectadas durante el cambio de alimentación, sin embargo nos llama la atención en el caso uno que fue detectada hasta los cuatro años. Por lo tanto la membrana antral puede no manifestarse tempranamente como el resto de las atresias, que de hecho ocupa apenas el 1%. La administración de prostaglandinas en la etapa neonatal suelen ser simuladoras de obstrucción congénita. La endoscopía es un procedimiento diagnóstico obligado antes de la cirugía, sin embargo suele tener limitaciones para puncionar o resecar la membrana por lo que se recomienda la operación abierta en casos de una membrana gruesa o un tabique franco. Recientemente se ha pregonado el uso del láser, sin embargo deben de anteponerse los riesgos y limitaciones de accesibilidad a esta tecnología. Factores pronósticos para sobrevida en atresia de vías biliares. Gustavo Varela Fascinetto, Gustavo Estolano Ojeda, Eduardo Bracho Blanchet, Roberto Dávila Pérez, Jaime Nieto Zermeño. Institución: Hospital Infantil de México Federico Gómez; México, D.F. Introducción: La atresia de vías biliares (AVB) es una enfermedad neonatal, caracterizada por un proceso inflamatorio, destructivo y progresivo que afecta los conductos biliares intra y extrahepáticos y cuyo resultado final es la fibrosis y obliteración del tracto biliar con el desarrollo subsecuente de cirrosis. Sin tratamiento quirúrgico es uniformemente fatal. El Kasai y el Trasplante Hepático han mejorado la sobrevida. La experiencia en México con ambas modalidades terapéuticas es limitada y se desconocen con exactitud cuales son los resultados a largo plazo en nuestro país. El objetivo de este estudio es conocer los factores pronósticos para sobrevida en una serie de pacientes con AVB, atendidos en nuestro hospital y a quienes se les han ofrecido ambas modalidades terapéuticas. Material y métodos: Estudio retrospectivo, descriptivo, observacional. Se incluyeron todos los casos de AVB atendidos en el hospital de 1990-2000. Se analizaron las siguientes variables: sexo, edad gestacional, edad al diagnóstico y al momento del Kasai, cuadro clínico y métodos diagnósticos, tamaño de los conductos biliares en el porta hepatis, complicaciones postoperatorias, categoría del cirujano, necesidad de trasplante hepático y mortalidad. Se realizaron curvas de sobrevida actuarial con el método de KaplanMeier y se compararon para significancia estadística con la prueba logrank para tres grupos de pacientes. 1). Sin tratamiento quirúrgico, 2). Sólo Kasai, y 3).Kasai + Trasplante. Para las variables Vol. 10, No. 1,

cuantitativas continuas con distribución normal se compararon las medias mediante la prueba t de Student y para las cualitativas discontinuas con Ji cuadrada. Resultados: Se estudiaron durante el periodo 163 pacientes con AVB, 97 mujeres y 66 hombres. A 101 de ellos (62%) se les efectuó Kasai, 89 en el hospital y doce en otros centros. Sesenta y dos pacientes (38%) fueron referidos demasiado tarde para el Kasai. Se efectuaron doce trasplantes de hígado, once en pacientes con Kasai previo y uno en un paciente virgen a tratamiento quirúrgico. Nueve de estos trasplantes se efectuaron en el hospital y tres de ellos en el extranjero. De los 101 Kasai, 71 (43.6%) se realizaron antes de los 90 días de vida, 22 (13.5%) entre los 90 y 120 días y ocho (4.9%) después de 120 días. Actualmente, 31 de los 163 pacientes se encuentran vivos. Las curvas de sobrevida actuarial mostraron una diferencia altamente significativa entre los distintos grupos (p< 0.0000). Ningún paciente sin tratamiento quirúrgico sobrevivió más allá del 3er año y la sobrevida media fue de tan solo 342 días. Los pacientes que sólo recibieron Kasai tuvieron una sobrevida actuarial a los cinco y diez años de 28 y 19.6% y los que recibieron Kasai + trasplante de 75.7% a cinco años. Cuando se analizaron los distintos factores involucrados en el pronóstico, únicamente la edad al momento del Kasai (<120 días vs > 120 días, p<0.05) y la realización del trasplante (p<0.0000) alcanzaron significancia estadística. El resto de las variables estudiadas no mostraron diferencia significativa. Discusión: De los factores de riesgo estudiados, únicamente la edad al momento del Kasai y ell haber podido recibir un trasplante afectaron significativamente la sobrevida. A diferencia de otras series publicadas no encontramos que el sexo, edad gestacional, cuadro clínico o métodos diagnósticos utilizados, experiencia del cirujano, tamaño de los conductos biliares, o los episodios de colangitis influyeran sobre la sobrevida a largo plazo. Un Kasai temprano permite retrasar la necesidad del trasplante, que los pacientes lleguen al trasplante en mejores condiciones y en el 20% de los casos evitar por completo el trasplante. Nuestros resultados confirman que el tratamiento quirúrgico de la AVB debe ser secuencial, ofreciendo inicialmente una derivación tipo Kasai antes de los 120 días y posteriormente, de así requerirlo, un trasplante hepático. Con esto la sobrevida actuarial a cinco o diez años deber ser cercana al 80%. Efectividad del Tocoferol en reflujo gastroesofágico. Martha Fernández Ramos, Norma Magores Robles, Rosalia Austria Mireles, Francisco Lários Arceo, Carmen M. Licona Islas. Institución: Hospital General Centro Médico La Raza, IMSS; México, D.F. 51

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Introducción: La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) constituye uno de los problemas que con mayor frecuencia afectan al tracto gastrointestinal superior. Los mecanismos inductores de daño presentes en la ERGE se encuentran bien ejemplificados en los modelos experimentales de daño celular asociado a agentes químicos, en los que existe tanto daño directo por el agente como daño asociado a la liberación de radicales libres secundario a la lesión de la membrana y a la acción ejercida por las células mediadoras de la inflamación. En condiciones normales, existe un sistema depurador de radicales de oxígeno libres como la vitamina E, cisteína, glutatión, Dpenicilamina, proteínas séricas, ceruloplasmina, transferrina; y diversos sistemas enzimáticos, que transforman esos radicales, como la superóxido dismu tasa (SOD), la catalasa y glutatión peroxidasa. Cuando se rebasa la cantidad de radicales que el organismo puede neutralizar se inicia un proceso en cadena de daño celular. En estudios experimentales se demostró que la inflamación se encuentra asociada con el daño esofágico, y que la principal fuente de radicales libres proviene de la destrucción de los neutrófilos, monocitos y macrófagos, sin excluir otras fuentes de menor grado. En pacientes con esofagitis por ERGE y Barrett se midió la cantidad total de radicales libres por quimiluminiscencia determinándose el daño a las membranas causado por lipoperoxidación; y se concluyó que la esofagitis por reflujo está mediada por radicales libres. La esofagitis en humanos se caracteriza por erosiones epiteliales y ulceraciones, acompañándose de un infiltrado inflamatorio. Esto hace necesaria la implementación de un manejo que prevenga el daño esofágico mayor, mediante la inhibición de los mecanismos de liberación de radicales libres. Se demostró acción antinflamatoria del tocoferol protegiendo contra las moléculas de adhesión en los neutrófilos y células endoteliales en vena umbilical humana. La fisiopatología de la enfermedad y sus mecanismos favorecen tomar en consideración adicionar un antioxidante en el manejo médico de la ERGE, lo cual tendría la ventaja de cubrir todo el espectro patogénico de la enfermedad al bloquear la lesión secundaria a los radicales libres de oxígeno. Su utilidad en la ERGE no se ha evaluado. Material y métodos: El objetivo general del estudio fue evaluar la efectividad del tocoferol para reducir la lesión de la mucosa esofágica secundaria a ERGE en niños, mediante ensayo clínico. Se les realizó SEGD, ph esofágico, endoscopía y estudio histopatológico. La selección de los tratamientos fue en forma aleatoria. Dos grupos: tocoferol y antiácido. Se evaluaron las manifestaciones clínicas, los hallazgos endoscópi52

cos, y desde el punto de vista histopatológico los datos de actividad y cronicidad. El análisis estadístico fue a través de variables de tipo no paramétrica en escala nominal, con la prueba exacta de Fisher para contrastar la hipótesis establecida. Resultados: De un total de 200 pacientes atendidos en un período de tiempo de doce meses, 44 reunieron los criterios de inclusión. En el grupo del tocoferol todos los pacientes presentaron mejoría, no así en el grupo del antiácido en el que hubo una mejoría parcial solo en el 50% y sin cambios en el 50%. Discusión: En el tratamiento de la esofagitis por ERGE el tocoferol influyó significativamente disminuyendo los índices de cronicidad y las manifestaciones clínicas. Esto se debe a su efecto antioxi dante sobre la membrana celular, facilitando su regeneración y estabilización. De acuerdo con el planteamiento inicial de que la lesión esofágica es por daño oxidativo y que el efecto del tocoferol demostró cambios significativos mejorando la inflamación esofágica, debe agregarse a todo paciente con ERGE, antes de decidir una conducta quirúrgica. Atresia gástrica secundaria a perforación de estómago en el neonato. Isrrael Espino del Valle, Alejandro V. Gómez Alcalá, Leonardo Pablos Durón, Héctor Gerardo Rodríguez Hernández. Institución: Hospital de Especialidad 1, CMNN, IMSS, Cd. Obregón, Sonora, México. Introducción: La atresia gástrica es una entidad rara, generalmente congénita. Puede ser también secundaria a cicatrización de la región pilórica o antral después de una perforación. Presentamos un caso de interés clínico de perforación de estómago en su cara anterior cuya cicatrización evolucionó hasta ocluir por completo su luz. Presentación del caso: Paciente masculino de pretérmino obtenido por cesárea a las 33 semanas de gestación con ruptura prematura de membranas de nueve horas de evolución, calificado con Apgar 58 al minuto y cinco minutos, presentó síndrome de dificultad respiratoria y sepsis, ameritó cuatro días ventilación mecánica. Inició vía oral al 7º día de su ingreso, presentó deterioro y enterocolitis necrosante. Se manejó con ampicilina-amika cina y cefotaxima cumpliendo esquema de 15 días, ayuno y nutrición parenteral. Se egresó a los 24 días de edad pesando 1825 gr. y aceptando satisfactoriamente la vía oral en su domicilio. Reingresó 34 días después de su egreso a los 58 días de edad con vómitos de una semana de evolución progresivos hasta hacerse a toda ingesta. El esofagograma mostraba esófago dilatado con ondas de contracción luchando contra un estómago hipoplásico reportado en la fluoroscopia. La endoscopía mostró esófago dilatado, con Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

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fibrina en su tercio distal con estenosis total dura interpretado a nivel de la unión esofagogástrica. Se llevó a quirófano a los dos meses tres días de edad con diagnóstico preoperatorio de estenosis esofágica secundaria a reflujo gastroesofágico. Los hallazgos transoperatorios revelaron estómago atrésico con ausencia del cuerpo y parte del antro, fundus en saco ciego, píloro y porción del antro en forma de saco ciego distal, importante fibrosis y tejido cicatricial en cara inferior del hígado con adherencias a colon, bazo y estómago y datos de perforación antigua de estómago sellada a hígado. Se liberaron los fondos de saco de la fibrosis y se realizó gastroduodenoanas tomosis en dos planos. Se manejó con esquema de cefotaxima amikacina y se extubó en forma electiva al día siguiente. Inició vía oral el 6º día postoperatorio y se egresó diez días después. Su evolución a largo plazo es buena. Su percentila de peso y talla es normal. Tiene endos copía que sólo reporta microgastria. Discusión: Nuestro paciente presentó perforación gástrica no diagnosticada porque se selló con el hígado, cuya cicatrización progresó hasta ocluir la luz gástrica. El proceso se llevó a cabo en cinco semanas, lo que le permitió su alimentación en ese lapso. El restablecer la continuidad digestiva con la cirugía le ha permitido un crecimiento y desarrollo adecuado. Manejo endoscópico de la membrana duodenal fenestrada. Gerardo Blanco Rodríguez, Erick Edmundo Silva Aguirre, Jaime Penchyna Grub, Sergio Adrián Trujillo Ponce. Institución: Hospital Infantil de México Federico Gómez; México, D.F. Introducción: En la clasificación de atresias intestinales la duodenal es la más frecuente. La tipo I corresponde a una membrana que obstruye en forma parcial o completa la luz del intestino y puede ser prevateriana o postvateriana. Clínicamente se manifiesta desde el período neonatal con vómitos gástricos o gastrobiliares o como reflujo con distensión de la parte superior del abdomen, sin embargo cuando se presenta una fenestración la sintomatología básicamente está dada por vómitos intermitentes del alimento ingerido, lo que hace que se retrase el diagnóstico más allá del período neonatal. Objetivo: Presentar una nueva forma de resección parcial de la membrana fenestrada por vía endoscópica. Material y métodos: Pacientes referidos al servicio de endoscopía en el año 2001 con diagnóstico de membrana fenestrada de diagnóstico tardío. Técnica: Bajo anestesia general y utilizando un endoscopio Pentax de 6 mm ó 10 mm. Se realizó panendoscopía hasta la segunda porción del duodeno en donde se localizó la membrana, apreciándose el calibre de su fenestración. Si el Vol. 10, No. 1,

calibre lo permite se pasa endoscopio a través de ésta para identificar el ámpula de Vater, de no ser posible se realiza paso de balón y dilatación de la fenestración. Una vez localizada el ámpula se procede a realizar corte de la membrana con catéter de precorte usando corriente de corte y coagulación cortando la membrana al lado contrario de la desembocadura de la vía biliar logrando un corte lo más amplio posible sin tocar la pared duodenal aumentando el calibre de ésta 1.5 a 2 cm. Resultados: Se realizó la técnica en cinco pacientes, todos ellos con diagnóstico tardío. Se logró identificar la salida del conducto biliar en todos. Fue necesario dilatar la fenestración en dos, el corte logró abrir la membrana entre 1.5 y 2.5 cms. Permitiendo el adecuado paso de los alimentos en todos los casos. El tiempo quirúrgico promedio fue de 55 minutos. Se inició la vía oral en las primeras 24 hrs. en tres pacientes y a las 48 hrs. en dos. No se presentaron complicaciones durante el procedimiento. El promedio de estancia hospitalaria fue de seis días. Cuatro pacientes posterior al procedimiento se encuentran asintomá ticos, uno no ha acudido a control, el seguimiento es de seis meses a un año. Como complicación mediata se presentó el cierre del corte realizado en la membrana secundario a cicatrización. Esto fue hallazgo en la endoscopía de control siete días posteriores a pesar que el paciente no presentaba sintoma tología sugestiva de nueva obstrucción. Se requirió de nuevo corte con buena evolución posterior. En todos los pacientes en control el peso mejoró posterior al tratamiento. Conclusiones: El tratamiento de la membrana duodenal fenestrada se puede realizar a través de endoscopía con buen éxito, evitando la realización de laparotomía, manipulación de asas intestinales, la apertura de una de éstas, ayuno prolongado y otras complicaciones, además de el inicio temprano de la vía enteral, así como reducción de infecciones nosocomiales, asegurando la permeabilidad del duodeno y la mejoría inmediata de la sintomatología del paciente. Recomendamos la realización de endoscopía de control aún en pacientes asintomáticos para asegurar la permeabilidad y evitar la obstrucción completa en la primera semana posterior al procedimiento. Tratamiento endoscópico de reflujo vesico ureteral en niños con polidimetilsoloxano. José Ramón Garrido Rodríguez, Atlántida Margarita Raya Rivera, Luis Humberto Eraña Guerra. Institución: Hospital Infantil de México Federico Gómez; México, D.F. Introducción: El tratamiento endoscópico con inyección subureteral de agentes no autólogos es una modalidad en el tratamiento del reflujo vesico ureteral. El polidimetilsiloxano, elastómero de sili53

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cón es útil para tratar a estos pacientes al producir mínima reacción inflamatoria local, no migrar y mantener su consistencia a largo plazo. Material y métodos: En un periodo de doce meses cuatro niñas y cuatro niños con edad promedio de siete años con reflujo vesico ureteral primario a once uréteres fueron tratados con inyección subureteral de polidimetilsiloxano. El reflujo fue Grado II/V en uno, Grado III/V en ocho y Grado IV/V en dos pacientes. La indicación para usar el polidimetilpolisiloxano fue: falla con el tratamiento médico después de seis meses, incremento de reflujo vesico ureteral, deterioro de función renal, riesgo quirúrgico alto con la cirugía habitual. A todos los pacientes se les realizó examen de orina, urocultivo, pruebas de función renal y renogammagrama con DMSA pre y postoperatorios. El uretrocistograma pre y postoperatorio y la inyección subureteral de polidimetilsiloxano fue realizada por el mismo cirujano urólogo pediatra en todos los pacientes. Los procedimientos se realizaron bajo sedación y ambulatorios. Uno de ocho pacientes presentó obstrucción ureteral aguda a las 24 horas de la inyección secundario a obstrucción del meato ureteral resuelto con catéter ureteral por dos semanas. El control post operatorio fue con: uretro cistograma y renogammagrama. El uretrocistograma se realizó inmediatamente al finalizar la inyección endoscópica, y controles al mes, tres y seis meses. El renogammagrama de control a los tres, seis y doce meses de la cirugía. Resultados: En todos los pacientes el reflujo vesicoureteral se resolvió inmediatamente, documentado por uretrocistograma inmediato, ningún paciente ha mostrado recidiva en el seguimiento de seis a doce meses, todos tienen examen de orina, urocultivo negativos y la función renal mejoró post inyección. Los renoga mmagrama de control han mostrado mejoría en la filtración glomerular, tiempo medio y tiempo máximo de eliminación. Conclusiones: El tratamiento endoscópico del reflujo vesico ureteral con la inyección subureteral de polidime tilsiloxano es un procedimiento eficaz, seguro y reproducible. Ofrece baja morbilidad al paciente, es un procedimiento menos invasivo en comparación a la cirugía abierta; al ser un procedimiento ambulatorio en nuestro hospital facilita el tratamiento del reflujo y reduce costos hospitalarios. Abordaje del paciente monorrénico con trauma renal severo y riesgo de síndrome abdominal compartamental. David Melgoza Montañés, Marco César Valenzuela Ramos, Fernando Luis Kieffer Escobar, Héctor David Tejeda Tapia, Mario Navarrete Arellano. Institución: Hospital Central Militar; México, D.F. 54

Introducción: El trauma es la principal causa de mortalidad en los pacientes pediátricos, ocupa el tercer lugar en nuestro país. El traumatismo abdominal cerrado (TAC) constituye el 90% del trauma abdominal en los pacientes menores de 14 años. En el TAC los órganos más frecuentemente lesionados son hígado, riñón y bazo. El riñón es lesionado en un 45% de los casos. La agenesia renal tiene una incidencia de uno en 1000 nacidos vivos. La mortalidad en pacientes con trauma renal y agenesia contralateral es desconocida. Presentación del caso clínico: Masculino, ocho años, antecedente de caída de tres metros de altura sufriendo trauma abdominal cerrado en hemiabdomen derecho, presentando dolor abdominal difuso, vómitos, hematuria y estado de choque hipovolémico, manejado inicialmente en segundo nivel de atención médica dónde se le sometió a laparotomía exploradora con hallazgos de riñón único derecho con lesión renal grado IV con sangrado activo, realizándose empaque tamiento abdominal y trasladándole a nuestro hospital. A su ingreso el paciente se encontraba hemodinámicamente inestable con dolor abdominal y hematuria macroscópica, siendo resucitado a base de coloides y cristaloides logrando su estabilización. Se realiza tomografía axial de abdomen, detectándose lesión renal derecha grado III y agenesia renal izquierda así como, gran edema interasas y disminución del flujo esplác nico. A las diez horas nuevamente con inestabilidad hemodi námica, laboratorio de control con disminución de la hemoglobina y hematocrito. Se somete a laparotomía exploradora. En el transoperatorio se encuentra hemoperitoneo de aproximadamente 700 ml, agenesia renal izquierda y riñón derecho de 18 cms, zonas de hipoperfusión en porción superior y media, detectando integridad del sistema colector. Se retira empaquetamiento y se coloca vendaje compresivo renal con hemostático local en el polo superior y cierre abdominal con malla de Goretex. En el postoperatorio el paciente cursa con derrame pleural derecho que se resuelve con toracocentesis. Al quinto día del ingreso se le realiza cierre definitivo abdominal. Al séptimo día se detecta urinoma mediante USG abdominal, el cual se maneja con punción percutánea, catéter doble “J” y talla suprapúbica de manera satisfactoria. A los 40 días del postoperatorio es egresado. El seguimiento a un año muestra función renal completa mediante gammagrama y con cifras de tensión arterial normales. Discusión: Los pacientes monorrénicos son más susceptibles al daño por trauma debido a la hipertrofia renal compensatoria, incluso por trauma menor. La incidencia del daño renal de estos niños es del 5-21%. El manejo de estas lesiones es conservador en la mayoría de los casos, Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

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excepto en aquellas situaciones de inestabilidad hemodinámica persistente. En nuestro paciente, quien presentó una lesión renal grado III, con múltiples áreas de hipoperfusión renal, monorreno, estado de choque hipovolémico, cirugía previa, una segunda intervención, corroborando en ésta, edema interasas importante y disminución del flujo esplácnico, ante la posibilidad de desarrollar síndrome abdominal comparta mental y teniendo en cuenta que en esta entidad clínica los tres sistemas mas afectados son el renal, cardiovascular y el flujo esplácnico se decidió realizar abdominoplastía con malla de Goretex para disminuir los riesgos secundarios a un síndrome compartamental abdominal poniendo en mayor riesgo la perfusión renal de por si ya comprometida. Efecto antioxidante de la melatonina exógena en las lesiones esofágicas por cáusticos. Estudio experimental. Sergio Rodríguez Reynoso, Aldo Omar Castillo Meza, Francisco Larios Arceo, Genaro Gabriel Ortiz. Institución: División de Investigación Quirúrgica CMO, IMSS, Guadalajara, Jal., México. Introducción: En nuestra población así como en otras poblaciones de países subdesarrollados, la ingestión de sustancias cáusticas es un verdadero problema de salud pública principalmente de niños de uno a tres años, la severidad de la lesión va desde quemadura esofágica leve sin secuelas, hasta quemaduras de tercer grado con secuelas como estenosis esofágica severa y en ocasiones la muerte. El tratamiento ofrecido actualmente con esteroides es controversial. Nuestro grupo de trabajo, en estudios previos a demostrado el rol de los radicales libres de oxígeno en la lipoperoxidación de biomembranas, además el beneficio de algunos antioxidantes, como la Vit E y melatonina en la primera hora después de la lesión, actualmente investigamos el rol antioxidante de melatonina aplicada inmediatamente y cada hora por cinco hrs. después de la lesión, además el comportamiento del sistema antioxidante endógeno, severidad de la lesión macro y microscópicamente a las 5, 24, 48 y 72 hrs. Objetivo: Establecer el efecto antioxidante de la melatonina exógena en las quemaduras esofágicas por cáusticos (QEC). Material y métodos: Es un estudio experimental en cincuenta ratas Sprague-Dowley, machos, de 250300 g, criadas en condiciones estándar de bioterio, los cuales se dividieron en dos Grupos: 1) Grupo Control (n=25) QEC+vehículo, y 2) Grupo Melatonina (n=25): QEC+melatonina (10 mg/Kg). Para realizar la quemadura, se aplicó 0.5 mL de NaOH al 10% en el tercio inferior del esófago. El vehículo y la melatonina se administraron intraperitoneal justo al realizar la quemadura y cada hora durante cinco horas. Las variables fueron determinadas al tiempo 0 (basal), 5, 24, 48 y 72 hrs. (5 animales/grupo/cada tiempo). Al cumplirse el tiempo estipulado se sacrificó al animal Vol. 10, No. 1,

para obtener el tercio distal del esófago, con el cual se clasificó macroscópicamente la severidad de la lesión de acuerdo a la escala de cinco puntos utilizada por Bautista (1996), además se enviaron muestras del tejido lesionado para determinación de productos de lipoperoxidación (LPO), glutation peroxidasa y para el estudio histopatológico. Los resultados se expresan en media±ESM. Se utilizó la prueba t de student y prueba exacta de Fisher para el análisis estadístico. Se consideró estadísticamente significativo una p<0.05. Resultados: Ambos grupos presentaron un incremento importante en los niveles de lipoperoxidación en las primeras cinco horas (p<0.001), de valores basales de 0.54±0.03 nmol/mg hasta 2.7±0.11 en el grupo control y 1.9±0.04 en el grupo mel (p<0.001 entre grupos) y un descenso paulatino hasta 1.16±0.03 y 0.67±0.02 respectivamente a las 72 hrs (p<0.001 entre grupos). Ambos grupos presentaron un incremento significativo en la actividad de la GPx (p<0.001), sin diferencia significativa entre ellos.En el análisis macroscópico, se observó en el grupo control una lesión severa grado tres entre el 80100% de los casos desde las 24 hrs, mientras que en el grupo melatonina, solo en el 20% (p<0.05). En el análisis microscópico, se observó esfacelación del epitelio estratificado en el 100% del grupo control, comparado con sólo 30% del grupo melatonina. Conclusiones: 1) Los radicales libres derivados de oxígeno se encuentran implicados en la QEC. 2) La melatonina exógena disminuye la lipoperoxidación, independientemente de la actividad del sistema antioxidante endógeno de la GPx. 3) La QEC per se es un estímulo capaz de incrementar la actividad del sistema antioxidante endógeno de la GPx. 4) Macro y microscópicamente existe diferencia significativa entre ambos grupos más marcada a las 72 hrs. Utilidad del palmitato de colfoscerilo en la prevención de adherencias intraperitoneales postquirúrgicas. Eduardo Rodríguez Cervantes, Octavio Medina Navarro, Francisco Larios Arceo, José de Jesús Arriaga D., Eliseo Portilla de Buen. Institución: Centro Médico Nacional de Occidente, IMSS; Guadalajara, Jal., México. Introducción: Las adherencias intraperitoneales postquirúrgicas constituyen la principal causa de obstrucción intestinal, se reporta una frecuencia del 20 al 60% y es particularmente alta en la edad pediátrica, en nuestro medio llega al 30% Existe constancia de que la etiología de dichas adherencias es multifactorial y puede ser secundaria a la exposición de la superficie peritoneal al aire, irrigación, partículas extrañas o a lesión peritoneal. Se han utilizado diversos fármacos para inhibir o disminuir la formación de adherencias, como la colquicina, heparina, prometacina, esteroides, fibrinolíticos, carboximetilcelulosa, fosfolípidos etc.; Algunos con resultados satisfactorios a nivel experimental, pero con efectos colaterales importantes que en la práctica los hacen inaplicables en el ser huma55

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no.). El palmitato de colfoscerilo es un fosfolípido obtenido de pulmón bovino que utiliza en la actualidad en humanos para el tratamiento de la enfermedad de membrana hialina. Objetivo: Comprobar si la aplicación de palmitato de colfoscerilo tópico posterior a una intervención quirúrgica intraabdominal disminuye la incidencia y consistencia de las adherencias intraperitoneales postquirúrgicas. Material y métodos: Se realizó una maniobra experimental que consistió en utilizar 42 ratas de la cepa Sprague Dowley, las cuales se dividieron en dos grupos: Grupo 1: Grupo control: 21 ratas las cuales se anestesiaron y se les realizó laparotomía, y una maniobra experimental para producir lesión intestinal. Y finalmente cierre de la cavidad por planos. Grupo 2: Grupo experimental: 21 ratas de las mismas características a las cuales se les realizó el mismo procedimiento descrito para el grupo control pero con la diferencia de que antes de cerrar la cavidad abdominal se les aplicaron dos ml, de palmitato de colfoscerilo. Ambos grupos fueron alimentados e manera convencional y al séptimo día realizó nueva laparotomía para valorar los resultados de la maniobra experimental. Resultados: En el grupo control 80% desarrollaron adherencias grado 5 y en el grupo experimental 61% desarrollaron adherencias grado dos y ninguna presentó el grado cinco. No hubo defunciones. El análisis estadístico Chi cuadrada resultó = 38.800 con una P = < 0.001. Estadísticamente significativo. Conclusiones: La aplicación de palmitato de colfoscerilo aplicado localmente disminuye la incidencia y consistencia de las adherencias intra peritoneales postquirúrgicas. Será necesario realizar nuevos estudios para comprobar su eficacia en seres humanos. Ureterocistoplastía de aumento. Experiencia en un hospital de pediatría. Eduardo Prado Galván, José Manuel García de León Gómez. Institución: Centro Médico Nacional de Occidente, IMSS; Guadalajara, Jal., México. Introducción: En el manejo de las vejigas hiperrefléxicas, con poca capacidad y presiones altas, sin respuesta al tratamiento médico, se han realizado procedimientos quirúrgicos para ampliar la vejiga, y así evitar el deterioro de los órganos urinarios superiores. Sin embargo, las técnicas con segmentos intestinales poseen complicaciones indeseables y de difícil control (producción de moco y litos, alteraciones electrolíticas y metabólicas, riesgo de malignidad, entre otras), y los procedimientos de autoaumento no han mostrado resultados adecuados. Recientemente se iniciaron agrandamientos vesicales usando parches de uréter nativo dilatados (1993), con excelentes resultados y menores complicaciones asociadas. El presente trabajo presenta la experiencia con ésta modalidad quirúrgica en nuestro hospital, donde se 56

han realizado desde 1995. Material y métodos: Se revisaron los casos de 18 pacientes en un período de tiempo que va desde 1995 al 2002, cuatro mujeres y 14 hombres, con un promedio de edad de 7.2 años al momento del aumento vesical. Los diagnósticos fueron Mielodisplasia en seis, valvas uretrales en siete, síndrome de Hinman en cuatro y extrofia vesical en un caso. En todos los casos fue evidente por cistografía, hidrone frosis moderada a severa y solo dos pacientes no presentaron reflujo vesicoureteral. Las capacidades vesicales eran del 50% o menos, de la capacidad ideal previa al aumento, y presiones de llenado mayores de 40 cm de agua en once pacientes estudiados mediante cistometría. Posterior a la ureterocisto plastía solo hubo un fracaso (paciente con extrofia vesical); once pacientes no incrementaron su creatinina sérica de acuerdo a la prequirúrgica y se mantuvieron con función renal normal, los siete restantes, que al momento de la valoración preampliación presentaban ya algún grado de insuficiencia renal, continuaron con evolución natural del deterioro en su función, llegando a ameritar hasta el momento transplante renal cuatro pacientes. Resultados: La capacidad vesical aumento y sus presiones disminuyeron favorablemente en todos los casos. Actualmente cinco pacientes permanecen con micción espontánea sin cateterismo (cinco de valvas uretrales), y el resto se mantiene seco aproximadamente cuatro hrs. mediante cateterismo limpio intermitente. El seguimiento promedio fue de 32 meses. Discusión: Consideramos que el empleo de segmentos ureterales para la ampliación de vejigas de alto riesgo es una magnífica opción en casos seleccionados, inclusive en aquellos con insuficiencia renal establecida, sin las complicaciones de las entero cistoplastías. Síndrome de Peutzjeghers e invaginación intestinal. Una asociación rara. Roberto Velázquez Aldama, Carlos Baeza Herrera, Heladio M. Najera Garduño, Donaciano Villalobos Ayala, Luis A. Sánchez Fernández. Institución: Hospital Pediátrico Quirúrgico Moctezuma, ISSDF, México, D.F. Introducción: El síndrome de PeutzJeghers es una entidad autosómica dominante cuyo gen causal se ubica en el cromosoma 19p y se caracteriza por la presencia de pólipos hamartomatosos en el tracto gastrointestinal y lesiones pigmentadas mucocutáneas. La presentación de complicaciones tales como hemorragia y/o invaginación intestinal han sido reportadas en la literatura desde la integración del síndrome en 1949 y éstas aparecen en promedio a los 25 años de edad. Los pacientes pediátricos constituyen apenas la tercera parte del total de casos que sufren el síndrome de Peutz Jeghers observados en todas las edades, pero la asociación con la invaginación en menores de 15 años es tan rara que en nuestro país solo han Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

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sido publicados dos casos y en el mundo aproximadamente 16 en un periodo de casi 40 años. Material y métodos: Se realizó un estudio retrospectivo, descriptivo y observacional, en un periodo de ocho años de pacientes que presentaron invaginación intestinal y como agente causal la poliposis asociada al síndrome. Resultados: Se encontraron cuatro pacientes con un rango de edad de cinco a 15 años, tres mujeres y un varón, los cuales presentan cuadro de oclusión intestinal compatible con invagina ción intestinal. En todos había manchas café con leche en la mucosa oral y una además efélides en las palmas. En tres el diagnóstico se hizo al ingreso. En dos se demostró afectación familiar. Dos tenían el antecedente de exploración quirúrgica previa por invaginación recurrente. Una tuvo más de una invaginación. Dos fueron ileoileal, una colocólica e ileocólica la otra. En todos fue imperativo efectuar resección del segmento invaginado; en tres, por isquemia irreversible y en uno por presencia de un conglomerado polipomatoso. En dos se llevó a cabo resección y anastomosis terminoterminal y en los otros dos derivación intestinal externa. Todos tienen la permeabilidad intestinal restituida. El estudio histopato lógico mostró la presencia de pólipos hamartomatosos en todos los casos. Sólo a dos se les ha continuado el seguimiento a través de la consulta externa y no se ha referido recurren cia. Discusión: El síndrome de PeutzJeghers es una entidad que se observa con muy baja frecuencia en autóctonos y la consanguinidad es usual. Las manifestaciones de que se acompaña son clásicas y fácilmente identificables. Complicaciones tales como la hemorragia, la invaginación y la degeneración maligna son un problema potencial, pero no identificado como prioritario. Suele acompañarse eventualmente de neoplasia en otras estructuras especialmente de mama y órganos reproductivos La invaginación intestinal, es rara y suele ocurrir en cualquier segmento del tracto digestivo, siendo las mas frecuentes las íleoileales, pudiendo haber inclusive yeyunogástricas. Aparentemente la gran mayoría aparece en los adultos. El manejo debe ser multidisciplinario, pero el eje de manejo debe ser el cirujano. Una vez que se identifica el problema debe ejecutarse la intervención quirúrgica. Al ser dado de alta, el paciente debe ser estudiado por genética con el fin de identificar familiares afectados. Extrahospitalaria mente el paciente debe tener valoraciones endoscópicas periódicas. Creemos que la serie que presentamos no nos permite emitir conclusiones, pero se propone que ante un caso no complicado de síndrome de PeutzJeghers, éste debe tener un estudio integral.

rón Elvir, José Manuel Ruano Aguilar, José Antonio Gutiérrez Ureña, Carlos Leal Leal. Institución: Instituto Nacional de Pediatría, México, D.F. Introducción: Determinar la frecuencia de hepatoblas tomas irresecables, la factibilidad de resección quirúrgica postquimioterapia neoadyuvante, las modalidades quirúrgicas empleadas y su sobrevida. Material y métodos: Es un estudio retrospectivo, observacional, y descriptivo de pacientes con diagnóstico de hepatoblastoma en los últimos siete años. Se analizó la edad de presentación, sexo, hallazgos clínicos y radiológicos, la factibilidad de resección quirúrgica posterior a quimioterapia neoadyuvante, modalidades quirúrgicas, estirpe histológica y sobrevida. Resultados: De 33 pacientes con hepatoblastoma, 30 (90%) fueron no resecables al momento del diagnóstico; se excluyeron 13 pacientes, ocho (24%) por fallecimiento, cinco (15%) con progresión de la enfermedad, dos (6%) por efecto de la quimioterapia, cuatro (12%) por abandono y un paciente (3%) por respuesta total a la quimioterapia. Se analizaron 17 (61%) pacientes que recibieron quimioterapia y resección tumoral. La relación del sexo fue 1.1:1 con predominio del sexo masculino; la edad de presentación fue del 82% en las pacientes menores de tres años, promedio de 29.6 meses (rango 5 a 125 meses), las principales manifestaciones clínicas fueron masa abdominal, palidez y pérdida de peso. Los estadios tomográficos de SIOPEL predominaron el dos y tres en 82.4%. A 13 pacientes (76%) se realizó resección completa del tumor, tres pacientes (18%) presentaron tumor residual microscópico, y un paciente residual macroscópico (6%) por rodear el tumor la vena cava inferior. Predominaron los hepatoblastomas mixtos (epitelial y mesenquimatoso) en el 35% y fetal en 23%. La sobrevida global fue 82.5%, y a cinco años del 75%, con una media de 59 meses (IC 95% de 47; 71) y la sobrevida libre de enfermedad de 70.6%, y a cinco años del 66%, con una media de 52 meses (IC 95% de 39; 66), En tres pacientes fallecidos (17.5%) se observó recaída ganglionar, hepática o pulmonar, que fueron significativos para la sobrevida global. Conclusiones: En hepatoblastomas, predominan los tumores irresecables, la factibilidad de resección completa del tumor postquimioterapia alcanza el 76% con una sobrevida global adecuada y la recaída ganglionar, pulmonar y hepática es significativa en la sobrevida.

Hepatoblastoma irresecable: Factibilidad de resección quirúrgica posterior a quimioterapia neoadyuvante. Eduardo Vásquez Gutiérrez, Carlos Alberto CaldeVol. 10, No. 1,

Información para autores La Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica es la Revista Oficial de la Sociedad Mexicana de Cirugía Pediátrica, del Colegio Mexicano de Cirugía Pediátrica y del Consejo Mexicano de Cirugía Pediátrica y, por ello, el órgano de expresión de todas sus actividades. 1. La Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica acepta para su publicación trabajos referentes a la cirugía pediátrica y ciencias afines. La revista publica Artículos originales, Casos clínicos, Temas de revisión y Cartas al editor, tanto en español como en inglés. Los trabajos deben elaborarse siguiendo las recomendaciones del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas (N Engl J Med 1999; 336: 309-15). 2. Los trabajos que se envíen deberán ser inéditos. La Sociedad Mexicana de Cirugía Pediátrica se reserva todos los derechos de programación, impresión o reproducción (copyright) total o parcial del material que reciba, dando en todo caso el crédito correspondiente a los autores. Se reserva también el derecho de realizar cambios o introducir modificaciones en el estudio en aras de su mejor comprensión, sin que ello derive en un cambio de su contenido. 3. Los trabajos remitidos deberán ser redactados a doble espacio, en un solo lado de una hoja blanca tamaño carta, dejando márgenes de 2.5 cm. Las páginas deberán ser numeradas consecutivamente, iniciando con la página inicial. El número debe anotarse en la parte inferior derecha de cada página, y en la parte superior derecha deberá anotarse el apellido del autor principal. Los trabajos deberán remitirse por triplicado (un original y dos copias), incluyendo cuadros y figuras. Los autores deben conservar copia de todo el material enviado. Deberán enviar el manuscrito capturado electrónicamente en un disco flexible de 3.5”. 4. Página inicial. Incluirá lo siguiente: Título del trabajo. Nombre o nombres de los autores en el orden en que deberán figurar en la publicación. Deberá utilizarse guión entre los apellidos paterno y materno, si se indican ambos. Lugar de trabajo de los autores. Nombre y dirección del autor a quien pueden enviarse las solicitudes de sobretiros, antecedidos por la frase: Solicitud de sobretiros. Cualquier apoyo o subsidio que requiera agradecimiento. 5. Resumen en español y palabras clave. En la segunda página se incluirá un resumen de 150 palabras como máximo en artículos no estructurados. En artículos estructurados de más de diez páginas (editadas), será de 250 palabras. Los resúmenes de trabajos originales deberán tener las siguientes secciones indicadas por subtítulos: Introducción, Material y métodos, Resultados y Discusión. Los resúmenes de la descripción de casos clínicos deberán tener las siguientes secciones indicadas por subtítulos: Introducción, Caso(s) clínico(s) y Discusión. Los resúmenes de trabajos de revisión podrán tener subtítulos de acuerdo a la presentación y desarrollo del artículo. Al final del resumen se anotarán de tres a diez palabras o frases que serán utilizadas para elaborar el índice alfabético de temas de la Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica, el cual aparece en el último número del año. Para la selección de las palabras o frases clave recomendamos consultar la publicación del Index Medicus titulada Medical Subject Headings, la cual

aparece cada año, conjuntamente con el número de enero (January) del Index Medicus. 6. Resumen en ingles. Deberá enviarse la traducción correcta al inglés del resumen en español incluido en la segunda página, incluyendo el título del trabajo y las palabras o frases clave. 7. Agradecimientos. Deberá enviarse el permiso escrito de las personas que serán citadas por su nombre en esta sección. 8. Texto. El texto de los trabajos de investigación clínica o experimental deberá ser dividido en las siguientes secciones: 1.-Introducción; 2.-Material y métodos; 3.-Resultados, y 4.Discusión. Si se trata de uno o más casos clínicos, la secuencia será la siguiente: 1.-Introducción: 2.-Descripción del(los) caso(s) clínico(s), y 3.-Discusión. a.- Introducción: Deberá ser breve, tratando de despertar el interés para leer el resto del artículo, incluir una definición del tema, citar los antecedentes que lo fundamentan y el propósito del trabajo. No deberá incluir información expresada en otras secciones del artículo. Las referencias bibliográficas deberán ser las estrictamente necesarias. b.- Material y métodos: Se deben incluir todos los elementos que permitieron la realización del trabajo, con detalles suficientes para que otros autores puedan repetir el estudio. c.- Resultados: Su descripción debe ser clara, precisa y completa, incluyendo solamente aquellos datos que sean pertinentes al motivo del estudio, presentados en una secuencia lógica, no repitiendo los datos de los cuadros o figuras y remarcando o resumiendo las observaciones importantes. d.- Discusión: Su redacción deberá mantener una secuencia paralela a la descripción de los resultados, destacando los aspectos nuevos e importantes del estudio sin repetir información ya presentada en secciones previas. Se deberá establecer un nexo de las conclusiones con los objetivos, proponiendo nuevas hipótesis cuando esté justificado. 9. Referencias. Las referencias bibliográficas se escribirán a doble espacio en una o más hojas, ordenándolas numéricamente de acuerdo con la secuencia de aparición en el texto. Dentro del texto se identificarán colocando la numeración en superíndice y sin paréntesis. Deberán seguir los siguientes lineamientos: Artículos. a. Deberá indicarse el nombre de todos los autores si son seis o menos; si son más de seis deberá señalarse el nombre de los primeros tres autores y agregar la abreviatura «y col.» para trabajos en español, o «et al.» si son en otro idioma. Al concluir los nombres se usa punto. b. A continuación se escribirá el título completo del artículo, utilizando mayúsculas sólo para la primera letra de la palabra inicial, seguido de un punto. c. Continuará la abreviatura de la revista utilizada en el Index Medicus, sin colocar puntuación después de las siglas de la abreviatura se escribirá el año de la publicación seguido de punto y coma.

d. Deberá indicarse el volumen en números arábigos, seguido de dos puntos. Los números romanos deberán convertirse a números arábigos. e. Por último, se incluirán los números de las páginas inicial y final del artículo, separados por un guión y seguidos de punto final. Mink RB, Pollack MM. Cuidados intensivos pediátricos: reanimación y suspensión de la terapia. Pediatrics (español) 1992; 33: 287-90. Papile L-A, Tyrson JE, Stoll BJ, et al. A multicenter trial of two dexamethasone regimens in ventilator-dependent premature infants. N Engl J Med 1998; 338: 1112-18. Libros y monografías. a. Apellido(s) e inicial(es) del nombre del o de los autores seguido(s) de un punto. b. Título del libro, utilizando mayúsculas sólo para la primera letra de la palabra inicial, seguido de un punto. c. Número de la edición, si no es la primera, seguida de un punto. d. Ciudad en donde fue publicada la obra, seguida de dos puntos; cuando se indica más de un lugar como sede de la editorial, se utiliza el que aparece primero. El nombre de la ciudad puede traducirse al español si se encuentra en otro idioma. e. Nombre de la editorial seguido de coma. f. Año de la publicación, no reimpresión (de la última edición citada, si hay más de una edición), seguido de punto y coma. g. Número del volumen antecedido de la abreviatura «vol» y seguido de dos puntos. h. Número de la página citada, seguida de punto final. Velásquez JL. Redacción del escrito médico. 2ª edición. México: Ediciones Médicas del Hospital Infantil de México, 1998; p.74. Capítulos de libros. a. Apellido(s) e inicial(es) del nombre del o de los autores del capítulo, seguido(s) de un punto. b. Título del capítulo, utilizando mayúsculas sólo para la primera letra de la palabra inicial, seguida de un punto. c. Indicar la palabra «En» seguida de dos puntos. d. Apellido(s) e inicial(es) del nombre del o de los editores del libro seguidos de una coma. e. La palabra «editor» o «editores», según si se trata de un editor o más de uno, seguida de un punto. f. Título del libro, utilizando mayúsculas sólo para la primera letra de la palabra inicial, seguida de punto. g. Número de la edición si no es la primera, seguida de un punto. h. Ciudad en donde fue publicada la obra, seguida de dos puntos; cuando se indica más de un lugar como sede de la editorial, se utiliza el que aparece primero. El nombre de la ciudad puede traducirse al español si se encuentra en otro idioma. i. Nombre de la editorial seguido de coma. No debe abreviarse el nombre de la editorial. j. Año de la publicación, no reimpresión (de la última edición citada, si hay más de una edición), seguido de dos puntos. k. Número del volumen, antecedido de la abreviatura «vol» y seguido de dos puntos.

l. Primera y última páginas del capítulo citado, separadas por un guión. Unanue ER, Dixon FJ. Experimental glomerulonephritis; immunological events and pathogenetic mechanism. En: Dixon FJ, Humpery JH, editors. Advances in immunology. New York: Academic Press; 1969: p.1-18 10. Cuadros. Escribir cada uno en hojas por separado, ordenándolos con números arábigos de acuerdo con su secuencia de aparición en el texto. Los títulos deben ser breves y concisos. No deben remitirse cuadros fotografiados. 11. Figuras. Serán numeradas de acuerdo a su orden de aparición con números arábigos. Las fotografías, dibujos o gráficas no escaneadas deberán presentarse por triplicado. En el dorso de la figura constará la numeración, así como una flecha indicando la parte superior de la misma. 12. Leyendas o pies de figuras. Deberán anotarse en una hoja por separado, numerándolas con el número arábigo que corresponde a la figura. 13. El material gráfico puede enviarse en color o blanco y negro, en diapositiva, en papel brillante o capturado electró- nicamente a un mínimo de 200 pixeles por pulgada y un tamaño de diez centímetros. Si se incluye material previamente publicado, deberá acompañarse de la autorización escrita del titular de los derechos de autor. 14. Los manuscritos deberán ser acompañados de una carta del autor responsable de la correspondencia referente al trabajo. En la carta deberá proporcionarse la información siguiente: a) datos sobre publicación previa de todo o parte del artículo, si se llevó a cabo; b) financiamiento recibido para la realización del estudio o cualquier otra relación económica o laboral de los autores del estudio con empresas o instituciones que puedan verse favorecidas con los resultados del estudio; c) afirmación de que todos los autores han sido incluidos por haber cumplido plenamente los requisitos de autoría; d) dirección, teléfono e información adicional que se juzgue necesaria, tal como: tipo de artículo enviado (trabajo original, descripción de casos clínicos, revisión de temas) o solicitud de un número mayor de sobretiros que el que proporciona gratuitamente la Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica. 15. Deberá remitirse, asimismo, una carta firmada por todos los autores del artículo, en papel membretado, redactada en la forma siguiente: «Los autores abajo firmantes ceden los derechos de programación, impresión y reproducción parcial o total (copyright) del artículo titulado (insertar título del artículo), al Colegio Mexicano de Cirujanos Pediatras, en el caso de que el trabajo sea publicado en la Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica. «Los autores manifiestan que el artículo es original, que no se encuentra en evaluación para su publicación en otra revista y que no ha sido previamente publicado. «El escrito final ha sido leído por todos los autores, quienes aprueban su contenido».