Volumen x num 3

SOCIEDAD MEXICANA DE CIRUGÍA PEDIÁTRICA 2001-2003 PRESIDENTE

CONSEJO MEXICANO DE CIRUGÍA PEDIÁTRICA 2002-2004

Héctor M. Azuara Fernández

PRESIDENTE

VICEPRESIDENTE

Leopoldo M. Torres Contreras

Hugo S. Staines Orozco

VICEPRESIDENTE

SECRET ARIO SECRETARIO

Guillermo Gonzáles Romero

Edgar Morales Juvera

SECRET ARIO SECRETARIO

TESORERO

Victor R. Andrade Sepúlveda

Jaime A. Olvera Durán

TESORERO

COORDINADOR COMITÉ CIENTÍFICO

Luis de la Torre Mondragón

Victor Andrade Sepúlveda

VOCALES POR LA SOCIEDAD MEXICANA DE CIRUGÍA PEDIÁTRICA

COMITÉ CIENTÍFICO

Héctor M. Azuara Fernández Edgar Morales Juvera

Alma Diodorah Gonzalez C. Andres Damián Nava Carrillo Adrián Trujillo Ponce Carlos Calderón Elvir Carlos Dixon Olvera de la R. Carlos Duarte Valencia Carlos Mosqueira Mondragón Carlos Villalpando Alfaro Edmundo Rodriguez Aranda Francisco G. Cabrera Esquitin Gustavo Varela Fascioneto Hermelinda Espinosa J. J. Antonio Ramírez Velasco José Manuel Tovilla Mercado José A. Gutierrez Ureña Jesús Zarco Contreras Luis de la Torre Mondragón Lourdes Carvajal Figueroa Marcos Alberto Artola Minor Mario Díaz Pardo Ricardo Ordorica Flores Reyna Xochitl Martínez Bello Ricardo Villalpando Conchola Sara Cortes Quesada Sol Ma. De la Mora Fernández Víctor Romero Montes

VOCALES Zona Central, D.F D.F..

Carmen Licona Islas

Zona Noroeste Hugo S. Staines Orozco

Zona Noreste R. Saúl Sepúlveda Herrera

Zona Centro Jaime Rodríguez Taboada

Zona Occidente Jaime Orozco Pérez

Zona Oriente Guillermo Victoria Morales

Zona Sureste Hugo Uro Huerta

Coordinador del Comité de Evaluación Mario Navarrete Arellano

REVIST REVISTAA MEXICANA DE CIRUGÍA PEDIÁTRICA EDITOR GENERAL

EDITOR GENERAL

Jalil Fallad

Jalil Fallad

EDITOR FUNDADOR

Villa de Llera 525, Cd. Victoria, Tamaulipas Tel.: (834) 313 0887 - Fax (834) 313 0887 Celular: 01 (834) 311 1094 E-mail: jfallad@mac.com

Carlos Castro Medina

EDITORES ASOCIADOS Luis Velásquez Jones Héctor M. Azuara Fernández Jaime Á. Olvera Durán

COMITÉ EDITORIAL Gerardo Blanco Rodríguez Alberto Peña Rodríguez Giovanni Porras Ramírez Leopoldo M. Torres Contreras Luis Mario Villafaña Guiza Miguel Alfredo Vargas Jaime A. Zaldívar Cervera

CONSEJO EDITORIAL Victor R. Andrade Sepulveda Francisco G. Cabrera Esquitin Arturo Montalvo Marín Sol Ma. de la Mora Fernández Edgar Morales Juvera Jaime Nieto Zermeño Ricardo Ordorica Flores Ricardo Peniche García José Antonio Ramirez Velasco Maricela Zárate Gómez José Alfredo Cortés Cruz Edmundo Rodríguez Aranda Rodolfo Franco Vázquez

DIRECCIÓN Sociedad Mexicana de Cirugía Pediátrica Nueva York No. 32-1003, Col. Nápoles 03810, México, D.F. Teléfono: (55)5669-4685 Fax: (55) 5687-1243 E-mail: rosario@pedsurgerymex.org Internet: http://www.pedsurgerymex.org

DISEÑO Y CUIDADO DE LA EDICIÓN Jalil Fallad E-mail: jfallad@mac.com Michelle Adriana Recio Saucedo E-mail: marecio@uat.edu.mx Francisco Martín Garza Flores E-mail: franciscomarting@alo.com

TRADUCCIÓN Robert L. Hamilton Holman Michelle Adriana Recio Saucedo

SUSCRIPCIÓN Para la República Mexicana $ 500.00 M.N. $50.00 Dólares Residentes y estudiantes acreditados $ 400.00 M.N. $40.00 Dólares

IMPRESIÓN PROGRAF, S.A. de C.V. Cd. Victoria, Tamaulipas, México Publicación trimestral ISSN 1665-5489

REVIST REVISTAA MEXICANA DE CIRUGÍA PEDIÁTRICA PUBLICACIÓN TRIMESTRAL Volumen 10, No. 3

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ÍNDICE

Julio- Septiembre de 2003

Editorial Dr ACS. Dr.. Héctor Azuara Fernandez FFACS.

Artículos 127

Aplicación de cateter de teckhoff laparoscopico, una alternativa en pediatria J.L. Quintero Curiel, E.R. Leal Cirerol, H. Perez Lorenzana, R. Fabian Velazco, J. Zaldivar Cervera, J.M. Villatoro Meza

132

Manejo quirúrgico de la hemoptisis J.E. Santiago Romo, J.A. Zaldívar Cervera, J.R. Mora Fol, J.S. Torres Díaz, J.A. Vásquez Contreras

Casos Clínicos 138

Secuestro pulmonar extralobar extralobar.. Reporte de un caso y revisión de la literatura R. Vargas Urrutia, E. Chávez Enríquez, D. Hernández Aráosla, V.M. Vásquez Gutiérrez

144

Enfermedad adenomatoidea quística pulmonar neonatal en un hospital de segundo nivel F. Garibay González, A. Valencia Flores, D. A. Díaz Martínez, M. de la O Vizcarra, M.Á. González Hernández

152

Estenosis duodenal congénita de presentación tardía: Informe de tres casos P. Jiménez U., A. Estrada M., J.E. Gallego G

158

Resúmenes de los trabajos presentados en el XXXV Congreso Nacional de la Sociedad Mexicana de Cirugía Pediátrica, del 13 al 15 de Septiembre de 2002, Acapulco, Gro., México, Parte III

Información para autores

Editorial Dr. Héctor Azuara Fernandez FACS. Presidente de la Sociedad y Colegio Mexicano de Cirugía Pediatrica

Como escuche en una plática de un buen amigo, hace unos días: La vida esta creada en forma de ciclos, Primavera, Verano, Otoño e Invierno. Cuando empiezan a deshojarse los árboles empieza el Otoño; así nuestra querida revista cumplió un ciclo brillante y como todo, cambiamos o morimos.

La revista ha cambiado para vivir y vivir mejor, se supera la calidad de la impresión, los artículos están mejor redactados y revisados, aumentamos el tiraje y lo mas importante creemos que sigue siendo una de las mejores revistas científicas de México. Nuestra querida revista hace que mejore la familia mundial de cirujanos pediatras al leer su contenido.

Con el nacimiento de esta nueva etapa, nos modernizamos al subir la revista a Internet en nuestra pagina: http:// pedsurgerymex.org Esta revista ha sido el fruto del trabajo arduo de mucha gente, muchos cirujanos pediatras entusiastas como nuestro editor fundador. Dr Carlos Castro Medina y el actual editor Dr. Jalil Fallad, quienes desde el principio nos han estimulado para hacer lo más hermoso y tranquilizador que hay en la vida, escribir.

Ya contamos con un buen número de artículos, pero necesitamos más y de mejor calidad, también nuestra revista se internacionaliza y empieza a publicarse periódicamente, lo cual la hace más fuerte e importante.

Revistas de contenido científico hay muchas, pero solo hay una revista de la Sociedad, Colegio y Consejo Mexicano de Cirugía Pediátrica.

En un mundo cambiante, en el que las comunicaciones son cada ves mas rápidas, instantáneas, en un mundo en el que ya no existen distancias y en que por lo mismo los adelantos tecnológicos y científicos los conocemos rápidamente, la revista es un medio ideal para enterarnos de ellos, meditarlos, aprenderlos y aplicarlos.

Cualquier articulo escrito es un tesoro invaluable que tendremos por siempre para consultarlo y releerlo un sin fin de veces; cuando escribimos algo, por ese hecho pasamos a la historia y todos queremos ser parte de la historia, la historia de la cirugía pediátrica.

La Sociedad Mexicana de Cirugía Pediátrica ha pasado por muchas etapas, épocas todas buenas y desde su origen se hicieron varias revistas que por una u otra

Azuara FH razón no perduraron, ahora que somos cerca de 1000 cirujanos pediatras en México y con la facilidad de comunicación creo que esta revista la veremos en varios ciclos de vida, por muchos años, fortaleciéndonos a nosotros mismos y a la cirugía pediátrica.

Pensamos crear una sección de Cirujanos Pediatras Ilustres, en algunos números han salido algunos maestros nuestros, pero queremos que salgan todos, de manera rutinaria, no únicamente cuando dejemos de existir, hacerlo en vida, para estímulo de ellos y sus alumnos; seguramente lo llevaremos a cabo.

También se ha comentado sobre la necesidad de incluir temas específicos de cirugía pediatría en una sección especial, esto indudablemente servirá para actualizarnos.

De la misma forma se podrán elaborar números con un tema específico de patología quirúrgica pediátrica, por ejemplo: Trasplantes de órganos o Motilidad intestinal, en donde se revisaría lo más reciente e importante sobre el tema. Así han surgido y surgirán muchas ideas para mejorar.

Recuerden que ustedes son parte fundamental de nuestra revista y por eso su opinión nos es muy importante, será bien recibida y trataremos de realizarla.

Todo en la vida es emocionante y es un reto, nuestra revista así lo es. Nunca lo fácil ha sido importante ó interesante, lo difícil si, y creanos que en países como el nuestro en donde las necesidades de los médicos sobrepasan los ideales intelectuales ó científicos, el escribir, el investigar, en general el producir es complicado, pero como les decía es un reto interesante y emocionante; escriban y eso les llenara de satisfacciones.

Al estar pensando en que decirles para motivarlos y para explicarles la importancia de nuestra revista se me vino a la mente el sueño que surgió con la fundación de la Sociedad Mexicana de Cirugía Pediátrica y cuando elaboramos en conjunto la visión de nuestra querida Sociedad, surgió un sueño, una visión, al principio 2000, después 2002 y ahora 2010. Ese sueño poco a poco se realiza.

Nuestra sociedad es actualmente líder, como lo fue al principio de muchas sociedades, de Centro y Sudamérica y en algunos puntos ejemplo para sociedades de países mas desarrollados que el nuestro. Un sueño que para algunos era y es irrealizable y para muchos otros se realiza día a día, idea tras idea, año tras año, mesa directiva tras mesa directiva; tenemos continuidad, metas y objetivos precisos, a pesar de que las gentes cambiamos, tenemos fechas de conclusión precisas y se cumplen. Uno de esos objetivos es nuestra revista y ustedes la ven, cada día mas fuerte y pujante.

Les damos las gracias por contribuir a este logro tan importante.

Vol. 10, No. 3, Julio-Septiembre 2003

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Artículo Aplicación de cateter de teckhoff laparoscopico, una alternativa en pediatria Jose Luis Quintero-Curiel1, Enrique Rafael Leal-Cirerol2, Hector Perez-Lorenzana3, Rosalva Fabian-Velazco4, Jaime Zaldivar-Cervera5, Jorge Marcey Villatoro-Meza2 Médico cirujano pediatra adscrito al Servicio de Cirugía Oncológica 2 Médico residente de 3er año de Cirugía Pediátrica 2 Médico residente de 3er año de Cirugía Pediátrica 3 Médico cirujano pediatra adscrito al Servicio de Cirugía Pediátrica 4 Médica nefróloga pediatra adscrita al Servicio de Nefrología Pediátrica 5 Médico cirujano pediatra 1

Instituto Mexicano del Seguro Social, Hospital General Gaudencio González Garza, Centro Medico Nacional La Raza, Av. Jacarandas y Vallejo s/n Colonia La Raza , Delegación Azcapotzalco, México DF. TEL. 5724-5900 Ext. 2707-2702 Solicitud de sobretiros: Dr. José Luis Quintero Curiel, Hospital General Gaudencio González Garza, Av. Jacarandas y Vallejo s/n Colonia La Raza, Delegación Azcapotzalco, México DF. Tel. 5724-5900 Ext. 2707-2702

Resumen Introducción: La alta incidencia de disfunción de catéteres de Tenckhoff nos ha motivado a buscar una mejor técnica que apoyada en la laparoscopia ofrezca mejores resultados en pacientes pediátricos. Objetivo: Reportar la experiencia en colocación de catéteres de diálisis peritoneal (DP) por vía laparoscopica en pacientes pediátricos.

Material y métodos: En cinco meses se colocaron 30 catéteres de DP, valorando edad, sexo, tiempo quirúrgico, complicaciones y funcionalidad. Técnica: La aplicación se realizo con dos trocar, realizándose omentectomia en todos los pacientes.

Resultados: La edad media fue de ocho años, con un tiempo promedio de cirugía de 30 minutos, sin complicaciones, presentandose dos disfunciones, una corregida con cirugía abierta y la otra por laparoscopia, se observo en un paciente fuga de líquido.

Discusión: La aplicación de catéter para diálisis peritoneal a través de una técnica de mínima invasión, resulta ser una excelente alternativa para pacientes pediátricos, siendo una técnica fácilmente reproducible y con excelentes resultados Palabras clave: Catéteres de Tenckhoff; diálisis peritoneal; laparoscopia.

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Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Aplicación de cateter de teckhoff laparoscopico, una alternativa en pediatria

Applicattion of teckhoff ’s laparoscopico catheter.

An alternative in pediatrics.

Abstract Introduction: To report the esperience in placemente of DP’s catheters for route laparoscopica in paediatric patients.

Materialy Method: In five months, they place 30 DP’s catheters valuing age, sex, surgical time, complications, fuctonality. Technology: The application was made with two trocars; practicing omentectomia in all the patients.

Result: Average age: eight yerars. Average time: 30 minutes withouth comlications, presenting two dysfunctions corrected one with open surgery and the other with laparoscopy, an fugue of liquid.

Decision: La application of catheter to dyalisis peritoneal across minimum invasion, it turns to be an excellente alternative for paediatrics patients, since it is a technology easily reproductible and with excellent results Index words: Teckhoff ’s catheter; dyalisis peritoneal; laparoscopy.

Introducción En 1968 se describe la técnica de introducción de catéteres de diálisis peritoneal (DP) para el tratamiento de la insuficiencia renal crónica (IRC),1 y en 1976 Popovich2 inicia el tratamiento en forma ambulatoria.

La insuficiencia renal crónica es una enfermedad en aumento con un incremento de un 16% por año, siendo la diálisis peritoneal una buena alternativa por su accesibilidad, bajo costo y facilidad de manejo, siendo requerida hasta en un 27% de los pacientes con insuficiencia renal crónica.

Se describen diversas técnicas para la aplicación de catéteres de Tenckhoff, desde la cirugía abierta hasta la colocación de catéter por punción con o sin guía radiológica, existiendo múltiples complicaciones con estos procedimientos, siendo descritas, un alto índice de hemorragias, fuga a través de la herida quirúrgica, disfunción y migración del catéter, hasta perforación de vísceras.4 Todo esto origino la búsqueda de nuevas alternativas en pro de disminuir la incidencia de Vol. 10, No. 3, Julio-Septiembre 2003

complicaciones, habiendo encontrado que la técnica de mínima invasión por laparoscopia es una buena alternativa ya que nos proporciona varias ventajas como es menor tiempo quirúrgico y daño a los tejidos con una cantidad menor de analgesia y molestias postoperatorias, disminución de la hemorragia, del índice de migración y disfunción del catéter, teniendo una menor posibilidad de hernia postincisional. 5,6,7 Se ha extendido su utilidad al manejo de la disfunción de los catéteres peritoneales, desblo queandolos o corrigiendo su posición así como el diagnostico y corrección de hernias ingui nales.8,9 En el contexto actual no existe un criterio que unifique la técnica laparoscópica para la inserción de catéteres de diálisis peritoneal en los adultos, existiendo técnicas con tres o dos trocar, con fijación o no del catéter dentro de la cavidad peritoneal y con o sin omentectomía.

4,10,11

Actualmente en la literatura existen pocas referencias de la técnica laparoscopica para la in129

Quintero CJL, Leal CER, Perez LH, Fabian VR, Zaldivar CJ, Villatoro MJM

serción del catéter de Tenckhoff en pediatría,12 y no existe una descripción para inserción sin kit percútaneo.

Lo descrito con anterioridad motivó un reto en nuestra institución para encontrar una técnica por laparoscopía que fuera útil en la inserción del catéter de Tenckoff en la población pediátrica de nuestro hospital.

Habiendonos planteado el problema, se revisa la técnica, resultados y experiencia en un hospital de tercer nivel pediátrico

Objetivo: Reportar la experiencia en colocación de catéteres de diálisis peritoneal por vía laparoscopica en pacientes pediátricos de un hospital de tercer nivel.

Material y métodos En un hospital de tercer nivel en un periodo de tiempo comprendido de Diciembre del 2002 a Abril de 2003 , se incluyeron a todos los pacientes pediátricos con insuficiencia renal crónica, a los que les fue solicitada la instalación de catéter de Tenckhoff para manejo dialítico, sin antecedentes de cirugía abdominal previa.

Teniendo criterio de función renal menor de 10ml/m2/min., registramos la edad, sexo, tiempo quirúrgico, complicaciones durante y posteriores a la cirugía, funcionamiento a corto y mediano plazo, siendo el primero durante el procedimiento y el segundo el que se valora después de las 12hrs de colocación del catéter de diálisis peritoneal.

Técnica laparoscopica Se realiza colocación de puerto de 10mm por vía transumbilical , realizando neumoperitoneo y posterior introducción de la cámara, buscando adhe rencias y observando la cavidad, se procede a colocar segundo puerto de 5mm en 130

flanco izquierdo a nivel de la línea medio clavicular izquierda.

Pasando una pinza de Merilan a través del mismo, realizamos medición en el túnel y proyección del catéter, después se procede a introducir el catéter de Tenckhoff a través de la pared en flanco derecho por contravertura por punción con visualización directa y ayuda de una pinza fuerte, se tracciona con la pinza de Merilan y se coloca en el espacio prerectal o fondo de saco de Douglas.

Posteriormente a través del puerto de 10mm se exterioriza el epiplón, realizado omentec tomía parcial, ligando cuidadosamente con seda libre dos ceros los vasos identificados.

Reingresamos el epiplón restante a la cavidad peritoneal, introduciendo de nuevo la cámara a la cavidad, verificando la hemostasia y adecuada colocación del catéter, retiramos trocars bajo visión directa y finalmente cerramos los orificios de los puertos en forma habitual, dando por terminado el procedimiento.

Inmediatamente al término del procedimiento corroboramos la funcionalidad del catéter con volúmenes bajos de 10ml/Kg. Después de esto el catéter permanece cerrado por 12 horas, después de las cuales se inicia la diálisis peritoneal.

Resultados En un periodo de cinco meses fueron solicitados a nuestro servicio la colocación de catéteres de diálisis peritoneal a 30 pacientes en edad pediátrica, de los cuales 17 correspondieron al sexo masculino (56%) y 13 al sexo femenino (44%), con un rango de edad de 4-14 años y un promedio de ocho años al momento de la cirugía.

En todos se aplico la técnica laparoscopica antes descrita.

El tiempo operatorio promedio fue de 30 minutos con un rango de 18 -45 minutos. No existieron complicaciones inherentes a la técnica quirúrgica durante el transoperatorio, observanRevista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Aplicación de cateter de teckhoff laparoscopico, una alternativa en pediatria

do adecuada función en forma inmediata en todos los casos.

En el postoperatorio se reportaron tres fallas: en dos se reporto disfunción del catéter al observarse pobre retorno del líquido de diálisis y en otra fuga de líquido de diálisis a través de uno de los orificios de los trocars.

En un paciente con disfunción, se logro realizar rescate por laparoscopia, en el otro fue resulto con cirugía abierta.

En ambos casos la causa de la disfunción fue la oclusión del catéter por epiplón debido a omentectomia incompleta y en el caso de fuga se resolvió con el cierre adecuado del orificio.

No se tienen reportes de mortalidad peri operatoria en el seguimiento actual de nuestros pacientes.

Discusión En años recientes los abordajes endoscopicos para colocación de catéteres de diálisis perito neal se han generalizado, sin embargo la mayoría de los autores al comparar la técnica con el procedimiento convencional, informan igual o menor índice de complicaciones,12,13 existiendo pocos reportes en pediatría,12 En nuestro hospital no se registraron complicaciones al reproducir la técnica descrita.

Algunas de las ventajas del abordaje laparos copico son las pequeñas incisiones que no exceden el diámetro del catéter, evitando así las fugas potenciales, otra es la adecuada colocación bajo visión directa del catéter en el hueco pélvico.

La omentectomia parcial video asistida con corroboración de hemostasia, ha permitido la disminución de la incidencia de bloqueo del catéter y sangrado transoperatorio del epiplón.

Otro beneficio observado es el recate de los catéteres por vía laparoscopica y la realización de otros procedimientos en forma conjunta.13-17 La única desventaja observada es la posibilidad de una omentectomia inadecuada por la liVol. 10, No. 3, Julio-Septiembre 2003

mitación del orificio de exteriorización del epiplón, situación que se presento en los pacientes iniciales de este estudio, sin embargo se elimino este riesgo al ampliar en forma discreta el orificio umbilical, no registrando nuevos incidentes posteriormente.

En la serie reportada por Wang,14 registra un tiempo quirúrgico de 50 minutos, mientras que con nuestra técnica se reporta un tiempo medio de 30 minutos, reflejando lo sencillo del procedimiento, sin mostrar diferencias en la morbilidad y mortalidad.

Tsimoyiannis y cols.11 realizan fijación del catéter a nivel pélvico para evitar la migración y oclusión secundaria del mismo, sin embargo con nuestra técnica, al realizar omentectomia y colocar el catéter bajo visión directa en el hueco pélvico, disminuimos el riesgo en forma significativa.

Con respecto a la utilidad de la laparoscopia en el salvamento de catéteres obstruidos, 15-17 esta documentado que en la mayoría se identifica al epiplón como la principal causa de obstrucción del flujo, por lo que nosotros justificamos en nuestros casos la realización de omen tectomia parcial con la finalidad de remitir esta complicación.

En nuestra serie logramos realizar el rescate en un paciente con un catéter disfuncional con buen resultado.

Se reporta un bajo índice de obstrucción del catéter de Tenckoff con la técnica en donde se fija el catéter a nivel pélvico sin practicar omentectomía.

Nosotros no practicamos la fijación del catéter, pero al practicar omentectomía parcial, obtenemos una reducción de la obstrucción.

Existe poca experiencia en niños, como lo reportado por Markus 12 en una serie de 25 casos en donde reporta cuatro casos complicados, dos con fuga y dos con obstrucción, no teniendo una diferencia significativa con los nuestros, concluyendo que es una buena opción para en manejo de los pacientes pediátricos.

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Quintero CJL, Leal CER, Perez LH, Fabian VR, Zaldivar CJ, Villatoro MJM

Otra conclusión es que la aplicación de catéter para diálisis peritoneal con técnica de mínima invasión a través de una pequeña incisión resulta ser una excelente alternativa para pacientes pediátricos siendo una técnica fácilmente reproducible y con excelentes resultados.

Referencias 1.Tenckhoff H, Schechter H. Bacteriologically safe peritoneal acces device. Trans Am Soc Artif Intem Organs 1968; 14:181-6.

2.Popovich RP, Moncrief jw, Decher JF. The defenition of a portable wearing equilibrium peritoneal dialysis technique. Am Soc Artif Organs 1976; 5: 64 (abstract) 3.Bethesda, Maryland, United States Renal Data System Annual Data Report 1991.

4.Liu, Cut , Watson, David I. Laparoscopic placement of peritoneal dialisis catheters: 7 years of experience. ANZ Journal of Surgery 2003; 73: 109-111.

5.Bannister K, Watson D. Clinical and cost benefits of laparoscopic tenckhoff catheter insertion for continuos ambulatory peritoneal dyalisis 1997; 51: 1328.

6.Draganic B, James A. Comparative experience of a simple technique for laparoscopic cronic ambulatory peritoneal dialysis catheter placement. AZN journal of Surgery 1998; 10: 735-9.

7.Wanten G, et al. Out come and Comparation in patiens trated with continuos ambulatory peritoneal dialysis.

AZN Journal of surgery 1996 ; 49: 4-12.

8.Brandt CR, Ricarnnat ES. Use of laparoscopy in the management of malfunctioning peritoneal dialysis catheters. Adv Perit Dial 1996; 12: 223-6.

9.Crabtree JH, Fischman A, Laparoscopic epiplopexy of the greater omentum and apiploic appendices in the salvaging of dysfuncional peritoneal dialysis catheters.

Surg Laparosc. Endosc 1996 ; 6: 176-80.

10.Poole G, Tervit H. Laparoscopic tenckhoff catheter insertion a prospective study of a new technique. ANZ journal of Surgery 2000; 70: 371-3.

11.Tsimoramis E, Siakas P, Glantzounis G, Sferopoulos G, Pappas M, Manataki A. LLaparoscopic placement of the Tenckoff catheter for peritoneal dialysis. Surg endosc Percutan Tench 2000; 10: 218-2.

12.Daschemer M, Grover S, Zacharras Z. Et al.

Laparoscopic tenckhoff Catheter implantation in children.Peritoneal Dialysis International 2002; 22: 226.

13.Brownlee J, Elmhari S, Laparoscopic assisted placement of peritoneal dialysis catheter a preliminar experience.

Clin Nephol 1997; 47:122-4.

14.Wany JY, Hsieh JS, Chen FM, Chuan. Secure Placement of continuos ambulatory peritoneal dialysis catheter under laparoscopic assistence. Am Surg 1999; 65: 24750.

15.Julian TB, Ribeiro U, Bruns F, Fraley D, Malfunctioning peritoneal dialysis catheter repaired by laparoscopic surgery. Perit Dial Int 1995 ;15:363-6.

16.Owens LV, Brader AH. Laparoscopic Salvage of Tenckoff catheters.Sur Endosc1995; 9: 517-8 17.Zadrozny D, lichodziejewska-Niemierko M, Draczkowski T, Remke M, Libere T. Perit Dial Int 1999;19:170-1

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Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Artículo

Manejo quirúrgico de la hemoptisis Jesús Enrique Santiago-Romo1, Jaime Antonio Zaldívar-Cervera2, José Refugio Mora-Fol3, José S. Torres-Díaz4 , Jorge A. Vásquez-Contreras5 1

Cirujano de tórax, adscrito al Servicio de Cirugía Pediátrica 2 Cirujano Pediatra, director del HGCMN La Raza 3 Cirujano Pediatra, jefe del Servicio de Cirugía Pediátrica 4 Residente del VI año de Cirugía Pediátrica 5 Residente del VI año de Cirugía Pediátrica

Instituto Mexicano del Seguro Social, Hospital General Gaudencio Gonzalez Garza, Centro Medico Nacional La Raza, Av. Jacarandas y Vallejo s/n Colonia La Raza, Delegación Azcapotzalco, México DF. Solicitud de sobretiros: Dr. José S. Torres Díaz, Hospital General Gaudencio Gonzalez Garza, Centro Medico Nacional La Raza, Av. Jacarandas y Vallejo s/n Colonia La Raza , Delegación Azcapotzalco, México DF.

Resumen Introducción: En pediatría la hemoptisis de causa infecciosa es la más frecuente. La de origen vascular ocupa el 7-10%, ameritando manejo intensivo temprano para evitar obstrucción de la vía aerea y asfixia por el sangrado. Dentro de las causas de hemoptisis vascular destacan las malformaciones cardiacas.

Material y Métodos: Reporte de 3 casos: Caso 1:Femenina de 14 años con hemoptisis mayor, Dx: Atresia de la arteria pulmonar derecha. Tx: Neumonectomía derecha. Caso 2: Femenina de 11 años con hemoptisis masiva. Dx: Aneurisma de la arteria pulmonar izquierda. Tx: Lobectomía inferior izquierda. Caso 3: Femenina de ocho años de edad, con hemoptisis mayor que se catalogada como hemorragia pulmonar idiopática. Tx: lobectomía superior derecha.

Resultados: Evidencia de hemoptisis mayor y masiva en los tres casos, los estudios de Rx con imagen radiopaca izquierda en el segudo caso y de vidrio despulido en el tercero, la TAC es normal. La angiografía, muestra atresia pulmonar derecha en un caso, aneurisma de la arteria pulmonar izquierda en el segundo y no se practica en el tercero.

Discusión: Es importante descartar la hemoptisis de origen infeccioso para iniciar protocolo de hemoptisis de origen vascular donde se incluyan broncoscopia y estudios radiológicos simples y contrastados. La hemoptisis que ocasione inestabilidad hemodinámica requiere un tratamiento quirúrgico temprano.

Palabras clave: Hemoptisis; malformaciones cardiacas; resección pulmonar.

Vol. 10, No. 3, Julio-Septiembre 2003

133

Santiago RJE, Zaldívar CJA, Mora FJR, Torres DJS , Vásquez CJA

Manage surgical of the hemoptysis Abstract Introduction: The hemoptysis of infectious cause in pediatrics, is the most frequent. That of origin vascular squatter 7-10%, reason why need intensive handling early in such a way to avoid the asphyxia for the one bled and obstruction of the air road. Inside the causes of vascular hemoptysis they highlight heart malformations.

Materialy Method: Report of 3 cases.Case 1. Feminine of 14 years with bigger hemoptysis, Dx: Atresia right lung artery Tx: Neumonectomy right. Case 2: female of 11 years with massive hemoptysis Dx: Aneurisma of the artery lung left. Tx: Left Lobectomy inferior. Case 3: feminine of eight years of age, with more hemoptysis Hemorrhage lung idiopatic, Tx is classified: right superior lobectomy.

Results: Evidence of more and more massive hemoptysis, the studies of Rx without alterations, the TAC, normal, Angiografy: it shows atresia lung right and aneurisma of the artery lung right.

Discussion: It is important to discard the hemoptysis of infectious origin to begin protocol of vascular hemoptysis where simple and contrasted radiological studies, broncoscopy are included. The hemoptysis that causes hemodynamic uncertainty requires a surgical treatment early.

Index words : Hemoptysis; heart malformations; lung resection.

Introducción Se define la hemoptisis como la expulsión de sangre con la tos procedente del aparto respiratorio. También se puede definir hemoptisis como la expectoración roja espumosa acompañada de tos en cantidad de 100ml/24 hrs.

La hemoptisis es de presentación rara en pediatría, la mayoría de los casos se presenta en pacientes portadores de Tuberculosis Pulmonar.

«A la expectoración de pus, sigue la expectoración de sangre, la consunción sigue a esta y la muerte a la consunción» Alrededor del 95% de la circulación sanguínea pulmonar deriva de la arteria pulmonar y sus ramas que conforman un sistema de baja presión. La circulación bronquial de alta presión se origina de la aorta y suele proporcionar el 5% de la circulación pulmonar.

Las causas de hemoptisis de origen vascular son las más raras, tanto más en Pediatría.

Se tienen reportes de hemoptisis en pacientes con bronquiectasias, lo cual es debido a un aumento de la vascularidad en la zona afectada. Esto generalmente ocurre en los lóbulos superiores.

134

El 8% de los episodios de hemoptisis ocurren en pacientes menores de 15 años.

La etiología más común de la hemoptisis es la Fibrosis Quística, debido a la presencia de bronquiectasias y tos crónica; más rara aún es la presencia de coagulopatía como condicio nante de sangrado a nivel de las vías aéreas.

La hemoptisis se clasifica en cinco grados de acuerdo a la cantidad de sangre expectorada: 1.Esputo hemoptoico: es la expectoración de secreciones mezcladas con sangre que las tiñe o bien que sólo les acompaña en forma de estrías y que se calcula en no más de 15ml.

2. Hemoptisis franca: es la expectoración de más de 15ml de sangre macroscópicamente evidente y hasta un máximo de 200ml.

3. Hemoptisis mayor : se puede definir como una o mas de las siguientes condiciones: sangrado de 200ml en mas de 24 hrs. y/o perdida de sangre bronquial que causa compromiso hemodi námico o respiratorio con disminución del hematocrito menor del 30%.1 Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Manejo quirúrgico de la hemoptisis

4. Hemoptisis masiva: es la expectoración de 600ml o más de sangre en lapso de 16 horas, que ocasiona obstrucción de la vía aérea persistente, anemia e hipotensión.1 5. Hemoptisis exanguinante: es la expectoración de por lo menos 1000ml de sangre en cantidad de 150ml o más por hora.

Objetivo: Dar a conocer las causas de origen vascular que cursan con hemoptisis y su tratamiento quirúrgico.

Material y métodos En el Hospital Gaudencio González Garza del Centro Médico Nacional, La Raza, Intituto Mexicano del Seguro Social, se estudiaron tres pacientes en un periodo comprendido de Julio del 2001 a Enero del 2003.

Se manejaron de acuerdo a un protocolo que consiste en: estudios radiológicos, tomografía axial computarizada, cateterismo aórtico y pulmonar, broncoscopía rígida y estudios histopatológicos.

Caso 1: Se trata de femenina de 14 años de edad que ingresa al Servicio de Urgencias Pediátricas del hospital, con antecedente la corrección de una comunicación interauricular a los cuatro años de edad, presentando a su ingreso, tos en accesos y expectoración hemoptóica que amerito intubación orotraqueal por datos de insuficiencia respiratoria.

Una radiografía simple de tórax así como una tomografía axial computarizada son reportadas como normales.

Un estudio con broncoscopio rígido no reporta alteraciones ni evidencia de sangrado por lo que se canaliza al Servicio de Cardiología para su valoración.

Un estudio EcoDoppler reporta atresia de la arteria pulmonar derecha con hipertensión pulmonar moderada a severa secundaria y en Vol. 10, No. 3, Julio-Septiembre 2003

un cateterismo cardiaco se observa atresia de la arteria pulmonar derecha y una rama sisté mica aberrante que nace de la aorta torácica y que irriga al pulmón derecho.

Es sometida a un procedimiento quirúrgico, en donde se le realiza neumonectomia derecha.

Hay mejoría clínica con una buena evolución de la paciente

Caso 2: Femenina de 11 años de edad que ingresa al servicio de Neumopediatría por la presencia de un proceso respiratorio, durante su estancia en el servicio cursa con eventos de hemoptisis que causan alteración y repercusión de su estado hemodinámico.

Un estudio radiológico muestra una imagen radiopaca parahiliar izquierda.

Se le realiza cate terismo cardiaco en donde se observa aneurisma de la arteria pulmonar izquierda.

Una broncoscopia no reporta datos de sangrado activo.

Se intenta su resolución con la colocación de un dispositivo coil por medio de cateterismo el cual resulto fallido, siendo sometido a un procedimiento abierto de tórax en donde se realiza lobectomía inferior izquierda con resolución completa del cuadro de hemoptisis.

Es catalogada como Síndrome de William.

Caso 3: Femenina de ocho años de edad quien ingresa al servicio de Neumopediatría con un padecimiento actual de 15 días de evolución con la presencia de hemoptisis franca, presentando posteriormente datos de dificultad respiratoria progresiva hasta ser necesario apoyo en fase III de ventilación.

Se realiza broncoscopia en la cual se evidencia sangrado procedente del lóbulo superior derecho, por lo que se programa para lobectomía superior derecha.

Se realiza la intervención quirúrgica, encontrando en la pieza quirúrgica, sangrado antiguo y reciente de la vía aérea terminal.

135

Santiago RJE, Zaldívar CJA, Mora FJR, Torres DJS , Vásquez CJA

Su evolución es tórpida falleciendo finalmente.

El diagnóstico postmortem fue de Hemorragia Pulmonar Idiopática Probablemente Hemosi derosis Pulmonar.

El reporte de patología es de Hemosiderosis pulmonar.

Resultados Estudios radiológicos: A los tres pacientes se realizo teleradiografía de tórax: en el primer paciente no se encontró evidencia de patología, en el segundo paciente se observó una radio opacidad parahiliar izuierda que se interpretó como artefacto, y en el tercer paciente se observo una imagen de vidrio despulido en ambos hemotórax.

Tomografía Axial Computarizada: El estudio se realizó en los tres pacientes, siendo reportada como normal.

Broncoscopía: En el primero y segundo pacientes no se encontraron alteraciones ni evidencia de sangrado activo.

En el tercer paciente se encuentro evidencia de sangrado activo procedente del lóbulo superior derecho con presencia de coágulos.

Cateterismo Cardíaco: En el primer paciente se observa atresia de la arteria pulmonar derecha con una rama sistémica aberrante de la aorta torácica que irriga al pulmón derecho.

En el segundo paciente se encuentra un aneurisma en la arteria pulmonar izquierda, inten tándose su embolización con dispositivo coil el cual resulta fallido.

En el tercer paciente no se realizó el estudio.

Resultados histopatológicos: En el primer paciente se reporta pulmón derecho con rama aberrante directa de la aorta.

En el segundo paciente se reporta la presencia de aneurisma verdadero de la arteria pulmonar izquierda, y el tercer paciente es reportado como hemosiderosis pulmonar.

136

Discusión La hemoptisis puede originarse tanto de la circulación pulmonar como de la bronquial.

La hemoptisis comúnmente se origina de la circulación bronquial y raramente de la circulación venosa y generalmente no es importante.

No esta demás recalcar en establecer la diferencia entre hemoptisis y hematemesis ya que estas pueden confundirse con lesiones sangrante a nivel de la mucosa oral, hasta patologías más complicadas a nivel intestinal.7 La coloración de la sangre expulsada es importante, siendo rojo rutilante la eliminada de vías respiratorias y mas obscura la procedente del tracto digestivo.

El Ph es ácido para considerarse hematemesis y alcalino para confirmar la presencia de hemoptisis.6-11 La hemoptisis de causa no infecciosa debe de ser investigada ya que la etiología de causa vascular mejora su pronostico si su atención es oportuna y adecuada, y podemos mencionar que en otras causas de hemoptisis como en la hemorragia pulmonar idiopática(HPI) el tratamiento quirúrgico es paliativo, mejorando sus condiciones con manejo integral avanzado en una Unidad de Cuidados Intensivos. 11,8 En la hemoptisis relacionada principalmente con alteraciones o causas de etiología vascular, el tratamiento quirúrgico es el mas conveniente ya que proporciona una remisión completa de los síntomas.

En la literatura el diagnóstico de hemorragia pulmonar idiopática, esta vinculado a hemosi derosis pulmonar y en un seguimiento de los pacientes con dicha patología, se ha encontrado que está relacionado a factores ambientales como se demuestra en series de pacientes en Cleveland y Chicago.11-8 La hemoptisis masiva tiene varias definiciones en la literatura, considerandose como una perdida de sangre que va de un volumen de 200 a 1000 ml/dia y que ocasiona obstrucción per-

Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Manejo quirúrgico de la hemoptisis

sistente de la vía aerea, habiendose observado que 200 ml son suficientes para causar ahogamiento, además de hipotensión y anemia.

Las causas no quirúrgicas de la hemoptisis son las más frecuentes.

El tratamiento debe ser intensivo, de primera instancia monitorizar al paciente y determinar el volumen del sangrado que presentó y en base a esto definir el manejo a seguir; de inicio se debe tratar de lograr la estabilización hemodi námica y respiratoria del paciente con la aplicación de soluciones intravenosas para sustituir el volumen perdido, y de ser necesario intubación orotraqueal o nasotraqueal para mantener la vía aérea permeable, aspiración de secreciones y tratar de determinar el origen del sangrado.

Si las condiciones del paciente lo permiten se recomienda realizar la broncoscopia, de preferencia con broncoscopio rígido ya que en el broncoscopio flexible podría obstruirse la visión por coágulos.

Realizar lavados bronquiales a base de solución salina fría o aerosolterapia con adrenalina para tratar de cohibir el sangrado al provocando vasoespasmo de la zona afectada. 2 En base a la literatura el tiempo ideal para realizar la broncoscopia es controversial, teniendo la opción durante el estudio de introducir, además de las soluciones frias, balones o catéteres de Fogarty 8 o 9 Fr. que al insuflar el globo cohíben temporalmente el sangrado.

Ya sin evidencia de sangrado se podrán realizar estudios radiológicos contrastados y determinar la conducta a seguir, ya sea emboloterapia o intervención quirúrgica.8 Se menciona además la aplicación intravenosa de vasopresina como adyuvante a la hemos tasia.

La emboloterapia ha sido exitosa en pacientes con sangrado de la arteria bronquial en un 75% a 90%.

La emboloterapia es más efectiva utilizando coils y clorhidrato de polivinilo, respecto a la esponja de gelatina. Se enfatiza que la resecVol. 10, No. 3, Julio-Septiembre 2003

ción pulmonar debería ser considerada después de haber logrado el control de la hemoptisis.1 Otras revisiones mencionan que la hemoptisis masiva presenta una tasa de mortalidad del 23% comparando con la nuestra de aproximadamente el 33%.2 Si el sangrado procede de los vasos pulmonares se recomienda que la intervención quirúrgica debe de ser de urgencia, pero si procede de la arteria bronquial, primero se deberá de estabilizarse al paciente y posteriormente valorar la posibilidad de embo lización, de lo contrario debe practicarse la intervención quirúrgica. 2 Nuestra experiencia obtenida al tratar los pacientes mencionados, nos orientan a establecer que la hemoptisis de origen vascular debe de ser tratada quirúrgicamente resecando el segmento pulmonar afectado con lo que obtenemos la remisión completa de la hemorragia, ya que el método de emboloterapia no fue lo suficiente eficaz para cohibir el sangrado, no siendo posible realizarlo en los otros pacientes debido a lo complejo de sus malformaciones.

Nosotros consideramos que la etiología de hemoptisis secundaria a alteración vascular debe de ser considerada en los pacientes que no presenten antecedentes de enfermedades crónicas, siendo la mayoría de los pacientes aparentemente sanos sin afección pulmonar previa y con eventos de hemoptisis masiva con repercusión hemodinámica importante.

La mayor frecuencia de hemoptisis recurrente reportada es la presencia de bronquiectasias secundaria a fibrosis quística, lo cual no es frecuente en nuestra unidad, presentando solamente un paciente tos y expectoración rayada de sangre (hemoptoico).3 Es necesario también determinar y hacer diagnostico diferencial con la Enfermedad de Behcet, la cual consiste en la presencia de un aneurisma de la arteria pulmonar secundario a una arteritis. Dicha enfermedad consiste en una vasculitis sistémica auto inmune relacionada con el HLA-B51, presentando los pacientes hemoptisis masiva que frecuentemente lo lleva 137

Santiago RJE, Zaldívar CJA, Mora FJR, Torres DJS , Vásquez CJA

a la muerte.4 El síndrome de William es la presencia de aneurisma verdadero de la arteria pulmonar izquierda.

Se ha descrito la agenesia de la arteria pul monar unilateral como otra causa vascular de hemoptisis, la cual ocasiona eventos de hemoptisis franca, esta malformación usualmente es diagnosticada en la infancia acompañada de alteraciones cardiacas comoTetralogía de Fallot, defectos a nivel septal ventricular con estenosis pulmonar así como drenaje anómalo total de venas pulmonares, se recomienda que el tratamiento de inicio debe ser la embolectomía y de ser fallida, se debe practicar una neumo nectomia.6

Conclusiones: 1. Después de descartar la etiología infecciosa como causa de la hemoptisis, es obligación del personal médico quirúrgico investigar la etiología vascular o ampliar sus posibilidades diagnosticas para estas malformaciones.

2. El tratamiento en la hemoptisis mayor de origen vascular es quirúrgico, ya que el riesgo de asfixia por sangrado es inminente y letal en la mayoría de los pacientes.

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Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Caso clínico

Secuestro pulmonar extralobar.

Reporte de un caso y revisión de la literatura Raul Vargas-Urrutia, Eduardo Chávez-Enríquez, Daniel Hernández-Aráosla, Víctor Manuel Vásquez-Gutiérrez Hospital para el Niño del Instituto Materno Infantil del Estado de México Solicitud de sobretiros: Dr. Raul Vargas Urrutia, Hospital para el Niño del Instituto Materno Infantil del Estado de México.

Resumen Introducción: Las malformaciones pulmonares congénitas son raras a cualquier edad, la incidencia mundial es de 0.15% a 1.7%. El secuestro pulmonar es definido como un tejido pulmonar quístico no funcional que no tiene comunicación con el árbol bronquial normal y recibe suplemento sanguíneo de arterias sistémicas anómalas, esta anomalía fué descrita en l861.

Caso clínico: Paciente masculino de cuatro años de edad internado en nuestro hospital para manejo quirúrgico de neumotorax y fístula broncopleural del lóbulo medio derecho. Como antecedente presentó cuadros repetitivos de infección de vías respiratorias bajas siendo tratado como neumonía y enfisema lobar congénito.

Un estudio radiológico simple de tórax practicado a su ingreso mostró pulmón derecho hiperinsuflado con aire parahiliar. Se realizó una toracotomia electiva revelando secuestro pulmonar extralobar de lóbulo inferior. La arteria sistémica anormal que proporcionaba riego sanguíneo fue de una rama paravertebral de la aorta torácica.

Discusión: El secuestro pulmonar intra o extralobar es una enfermedad rara, involucrando el lóbulo inferior en el 97% de los casos, siendo causa de infección respiratoria repetitiva. Cuando existe sospecha de secuestro pulmonar, se recomienda para el diagnóstico realizar una Tomografía Axial Computarizada de tórax, aortografía y angiografía pulmonar, recomendándose para su manejo la resección quirúrgica temprana.

Palabras clave: Neumonía; secuestro pulmonar.

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Vargas UR, Chávez EE , Hernández AD, Vásquez GVM

Extralobar pulmonary sequestration.

Case report and review of published data Abstract Introduction: Congenital pulmonary malformation are rare at any age. Worldwide frecuency is around 0.15% to 1.7%. As described in 1861, pulmonary secuestration is defined as a non-funcional cystic pulmonary tissue without communication to the normal bronchial tree that receives its blood supplement from abdominal systemic arteries.

Case: Four year old boy is hospitalized to receive surgical treatment for pneumothorax and bronchopleural fistulae of the middle right lobe. He had a history of repetitive low airways infections treated as pneumonia and lobar emphysema. A thorax X ray at admission showed hyperinsuflation of right lung. The paravertebral branch of the thoracic aorta was the abnormal artery that irrigated the sequestration.

Discussion: Extralobar or intralobar sequestration is a rare disease that involves the inferior pulmonary lobe in a 97 % of the cases in literature. It may be cause for repetitive pulmonary infections. Whenever there is a suspicion of sequestration is recommended to perform thoracic CAT, pulmonary aortogaphy and angiography and the early surgical removal is the treatment of choice.

Index word: Pneumonia; pulmonary sequestration.

Introducción En la literatura se encuentran reportadas las malformaciones pulmonares congénitas como raras a cualquier edad.

El secuestro pulmonar es definido como un tejido pulmonar quístico no funcional que no tiene comunicación con el árbol bronquial normal y recibe suplemento sanguíneo de arterias sistémicas anómalas.

Esta enfermedad fue descrita por Rokitanski y Rektorzik en 1861. Price introdujo el término secuestro en 1946.

Estas malformaciones han sido clasificadas como intralobares y extralobares, es intralobar cuando el tejido anormal está contenido dentro del pulmón normal y extralobares cuando el secuestro está separado del lóbulo pulmonar normal, fuera de la pleura visceral. (Fig. 1) Al secuestro pulmonar extralobar corresponde al 25% del total de los casos.1 Durante la embriogénesis normal, el pulmón se desarrolla en la quinta semana de gestación y en la sexta a partir del mesenquima se

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desarrolla la pleura visceral, la formación de pulmón aberrante da lugar en un futuro a un secuestro pulmonar.

La forma intralobar del secuestro pulmonar representa el 75 % de este, mientras que el resto es extralobar. La localización en el lóbulo inferior izquierdo no es casual, sino que ocurre en el 60 % de los casos, con predominio en los segmentos basales.

La irrigación proviene en el 85 % de las ramas de la aorta torácica descendente, y el 15% a partir de la aorta abdominal 17 hecho que usualmente se comprueba con la realización de una angiografía preoperatoria.

En el Hospital para el Niño del Instituto Materno Infantil del Estado de México, la incidencia del secuestro pulmonar, en los últimos cinco años es de 0.05% (incidencia mundial es de 0.15 a 1.7%).

El 70 % de los pacientes desarrollan síntomas respiratorios relacionados a una compresión mecánica de la tráquea o bronquio, e incluye tos crónica, estornudos, estridor, neumonía recu rrente, incluso hemoptisis masiva,13 pudiendo Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Secuestro pulmonar extralobar. Reporte de un caso y revisión de la literatura.

Figura 1.

Tipos de secustro pulmonar

Arteria Aorta

Extralobar

existir además manifestaciones cardiacas significativas no solo por defectos cardiacos congénitos asociados, sino por derivaciones grandes.

El diagnostico se hace por la sospecha de una masa en los lóbulos inferiores que tiene un aspecto constante, siendo útil la tomografía axial computarizada o la resonancia magnética en donde se detecta la presencia de una masa quística, lo que confirma el diagnóstico,14 La angiografía pulmonar es útil ya que se puede demostrar la presencia de los vasos anormales, alertando al cirujano sobre su localización y per mitiendo practicar su resección con mayor seguridad, ya que la mayoría de las muertes quirúrgicas han sido causadas por hemorragia, cuando no se controlan los vasos anormales.

El tratamiento es quirúrgico haciendo ya sea una resección del pulmón afectado, 7 una lobectomia y en menor porcentaje segmen tectomia.

El tratamiento del secuestro pulmonar intralobar es controvertido, y aunque se han

Vol. 10, No. 3, Julio-Septiembre 2003

Arteria Aorta

Intralobar

descrito casos de regresión espontánea de esta enfermedad (algunos informan de hasta el 34 %),16 no hay que esperar por esta evolución en los casos diagnosticados por la gran incidencia de complicaciones y por lo poco probable de ella.

El único tratamiento en estos pacientes es el quirúrgico, que consiste en una resección pulmonar, usualmente una lobectomía inferior izquierda, estableciéndose el diagnóstico diferencial con neuroblastoma o malformación adenomatoidea quística.

Cuando el secuestro es definitivamente extralobar y no existen manifestaciones cardiacas, se puede optar por el manejo no quirúrgico, debido a que no se presenta por lo general infección, sin embargo el secuestro extralobar se puede acompañar de otras anormalidades, especialmente hernia diafrag mática.

La relevancia de esta condición patológica deriva de la dificultad del diagnóstico y el riesgo de desarrollo de complicaciones pulmonares severas y cardiacas.11

141

Vargas UR, Chávez EE , Hernández AD, Vásquez GVM

Figura 3. Tomografia axial computarizada.

Figura 2. Radiografía simple de tórax.

Presentación del Caso clínico Paciente masculino de cuatro años de edad originario de Ixtlahuaca, Estado de México. La evolución de su padecimiento es de mes y medio, con tos productiva, cianozante, fiebre no cuantificada y ataque al estado general, teniendo como antecedente vacuna contra la tuberculosis y cuadros repetitivos de infección de vías respiratorias bajas siendo tratado como neumonía y enfisema lobar congénito.

Es internado en nuestro hospital para manejo quirúrgico de derrame pleural, neumotorax y fístula de lóbulo medio derecho.

Signos vitales temperatura 37oC, frecuencia respiratoria 32 por minuto, frecuencia cardiaca 132 por minuto.

A la exploración se encuentra hipoventilación basal bilateral y estertores bronquioalverolares basales derechos.

142

Una radiografía simple de tórax mostró una imagen sugerente de quiste pulmonar y derrame pleural derecho con un pulmón izquierdo hiper ventilado. (Fig. 2) No se contó con aortograma por razones técnicas.

Una tomografía axial muestra una imagen quística basal derecha, dependiente del lóbulo inferior derecho. (Fig. 3)

Figura 4. Secuestro pulmonar.

Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Secuestro pulmonar extralobar. Reporte de un caso y revisión de la literatura.

Figura 6. Pieza anatómica con canalización de arteria y vena.

Figura 5. Flujo sanguineo del secuestro.

Se le practica toracotomía derecha encon trando secuestro pulmonar extralobar de lóbulo inferior (Fig. 4). El riego arteria lo propor cionaba una arteria paravertebral de la aorta torácica y el drenaje venoso se dirigía a una vena pulmonar. (Fig. 5) Se ligan la arteria y vena y se reseca el secues tro pulmonar (Fig. 6), el cual media cinco centímetros.

El paciente permaneció estable durante el postoperatorio con una permanencia en terapia intensiva de 72 horas y cinco días en hospita lización, siendo egresado por mejorìa.

Discusión El secuestro pulmonar intra o extralobar es una enfermedad rara, involucrando el lóbulo inferior Vol. 10, No. 3, Julio-Septiembre 2003

en el 97% de los casos y si bien es cierto que el parénquima “secuestrado” no tiene comunicación con el árbol traqueobronquial, puede airearse y potencialmente infectarse a partir de la venti lación colateral a través de los poros de Khon desde el pulmón normal adyacente y adquirir un patrón “quistificado”, lo cual se ha demostrado con la expansión del parénquima secuestrado durante la hiperventilación pul monar.15 Algunos autores que han revisado el tema, consideran que seria mas conveniente usar el termino espectro de secuestro pulmonar, ya que se han reportado toda una combinación conce bible de riego arterial pulmonar y sistémico, drenaje venoso y de tejido pulmonar normal y anormal.

En nuestro caso se trato de un secuestro pulmonar extralobar del lóbulo inferior derecho que ocasiono múltiples infecciones de vía respiratorias, encontrando a su ingreso a nuestro hospital sintomatología de vías respiratorias bajas, y en una radiografía simple de tórax se 143

Vargas UR, Chávez EE , Hernández AD, Vásquez GVM

observó una imagen quística del lado derecho que se corrobora en una tomografia axial compu tarizada donde se ve que depende del lóbulo inferior.

El manejo quirúrgico se decisdió en base a sus antecedentes de infección repetitiva de vías respiratórias, asi como los datos de la explo ración y los hallazgos de la Rx y la TAP, lo que nos permitió hacer el diagnóstico de Secuestro pulmonar extralobar.

Actualmente en un seguimiento de tres meses permanece asintomático.

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Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Caso clínico Enfermedad adenomatoidea quística pulmonar neonatal en un hospital de segundo nivel Francisco Garibay-González1, Alejandro Valencia-Flores1, Daniel Alberto Díaz-Martínez4, Mauro de la O-Vizcarra2, Miguel Ángel González-Hernández3.

Cirujano Pediatra 2 Pediatra 3 Cirujano General 4 Residente de Cirugía General 1

Hospital Militar Regional de Irapuato, Av. Paseo de la Solidaridad 8169, Irapuato, Guanajuato, México.

Solicitud de sobretiros: Dr. Francisco Garibay González, Hospital Militar Regional, Av. Paseo de la Solidaridad 8169, C.P. 36545, Irapuato, Guanajuato.

Resumen Introducción: La malformación adenomatoidea quística pulmonar (MAQP), entidad rara, son anomalías hamartomatosas del pulmón que aparecen en la 16ª y 20ª semana de gestación,1-4 cuando es perdido el control del brote pulmonar, provocando la formación de múltiples quistes. Las paredes de los quistes pueden presentar cartílago, músculo liso, tejido elástico y glándulas.3-7 Han sido clasificados según Stocker,3 en tres tipos; Tipo I, de grandes quistes (>de un cm), Tipo II, quistes <de un cm con estructuras semejantes a alvéolos. Tipo III, quistes con epitelio ciliado y cuboideo, que ocupan un lóbulo o todo el pulmón. Recientemente 5,8 este mismo autor amplió la clasificación, agregando un tipo cero (displasia acinar) y un tipo IV (de origen acinar distal, quiste localizado en la periferia del lóbulo). Las incidencias se han reportado I (60-70%), II (15-20%), III (8-10%), IV (10-15%). Presentamos el caso de una paciente con una MAQP tipo III, atendida en nuestro hospital que siendo de segundo nivel de atención médica, y contando con el personal médico, equipo y material adecuado fue exitosamente manejada.

Caso clínico: Femenino que ingresó al Hospital Militar Regional (Hospital de 2º Nivel de Atención Médica) de Irapuato, Gto., a los 18 días de vida procedente de la Enfermería Militar de Apatzingán, Mich., Producto de madre secundípara, con embarazo controlado y no complicado, obtenido por vía vaginal, lloró y respiró en forma espontánea y peso al nacer de 3,500 gr. A los doce días de vida, presentó tos por accesos y datos de dificultad respiratoria severa, requiriendo hospitalización. La radiografía simple de tórax mostró un infiltrado reticular difuso y un área de hiperlucidez en el campo pulmonar izquierdo. Gasometría Arterial: ph:7.35, pCO2: 41 mmHg, pO2: 39mmHg, Sat.O2: 70.6%.

La tomografía computada de tórax evidenció áreas hipodensas en todo el hemitórax izquierdo. A los 26 días de vida se realizó neumonectomía izquierda. Se encontró un pulmón izquierdo con pequeñas áreas de tejido sano, que midió 8.5x6.5x1.8cm, superficie pleural gris rojiza, con múltiples cavernas, la mayor de las Vol. 10, No. 3, Julio-Septiembre 2003

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Garibay GF, Valencia FA. Díaz MDA, de la OVM, González HMA cuales mide 1.1 cm, porciones de aspecto necrótico con pequeñas bulas, lóbulo inferior hipoplásico, y el superior izquierdo totalmente afectado. Permaneció orointubada durante tres días.

Egresó al 11º día postoperatorio sin complicaciones. Su última revisión fue al año y medio de edad, en buenas condiciones generales, peso en la PC diez, presentando escoliosis y aplanamiento de hemitórax izquierdo.

Reporte histopatológico: Enfermedad adenomatoidea quística pulmonar tipo III. Discusión: La MAQP provoca dificultad respiratoria severa en casi el 60% de los neonatos portadores llegando a la insuficiencia respiratoria que requiere manejo en una Unidad de Terapia Intensiva Pediátrica para su estabilización. Su manejo requiere la resección quirúrgica del segmento afectado. Dada la mejoría en los servicios médicos en la actualidad, con mejor intercomunicación, equipo y material en un Hospital de 2° nivel de atención médica, como sucedió con este raro caso, hace que este tipo de pacientes sean manejados adecuadamente y con buenos resultados, sin necesidad de ser trasladar a un escalón superior.

Palabras clave: Anomalías hamartomatosas del pulmón; malformación adenomatoidea quística pulmonar; neumonectomía.

The pulmonary cystic adenomatoid malformation in a newborn in second level hospital Abstract Introduction: The pulmonary cystic adenomatoid malformation ( PCAM) is a rare entity. It is an abnormal pulmonar hamartomatous that appears between the 16 and 20 week of gestation. When the embriologic pulmonary bud is lost, there are formation of muliple cysts. The walls of the cysts have cartilage, muscle smooth, elastic tissue and glands. A clasification according to Stocker is divided into three types, Type one, a giant cysts ( >than one cm), type II, cysts < than one cm with alveolar structures and type III, cysts that contain ciliated and cuboidal epithelial that occupies a lobe or all of the lung. Recently the same author amplified his clasification adding Type zero ( acinar dysplasia), and a type IV ( a distal acinar origen, a cyst located in the lung periphery). The incidence reported according to the types are: type I (60-70%), II ( 1520%), III(8-10%), IV (10-15%).

Case study: We present the case of a PCAM Type III, which was treated in our hospital. A female patient was admited in our military hospital ( second level hospital in Irapuato, Gto., Mexico, at 18 days old, This was the mothers second pregnacy obtained through a vaginal delivery, apgar nine and nine, weight 3,500 grams. At 12 days old, the patient presents with a paroxysm cough and severe respiratory difficultly, requiring hospital admission. The chest radiography showed patchy infiltrates and a hyperinflation in the left lung. Arterial gases reported pH: 7.35, pCO2: 41 mmHg, pO2 39mmHg, SAT,O2 70.6%.

A Computed tomography showed hyperdense areas in the entire left lung. At 26 days of age a left pneumonectomy was peformed. The pathology report showed a very small area of normal tissue found measuring 8.5x5.1 cm, a redish and gray pleural surface, multiple pneumatoceles greater than 1.1 cm, with necrotic areas and smaller pneumatoceles and the inferior lobe was hypoplastic and the superior left lung was totally involved. The patient after surgery remained intubated for only three days, and was descharged from the hospital 11 days after surgery without complications. The patient at 18 months of age in her last visit was in good health, her weight was in 10 % percentile, scoliosis and depressed left diaframatic. The Final histopathological reported: Congenital pulmonary adenomatoid cyst type III. Discusion: The PCAM causes severe respiratory difficultly in about 60 % of the cases and theses patients are frequently admitted in intensive care units for respiratory insufficiency. The treatment in theses cases is surgery of the affected pulmonary lobe or segment. Due to the advances in our institutions in all its levels, theses patients can be attended in second level hospitals and not be transferred.

Index words: Hamartomatous pulmonary malformation; pneumonectomy; pulmonary cystic adenomatoid malformation.

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Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Enfermedad adenomatoidea quística pulmonar neonatal en un hospital de segundo nivel

Introducción Después del Enfisema Lobar Congénito, que ocupa el primer lug ar, la Malfor mación Adenomatoidea Quística del Pulmón le sigue en frecuencia de presentación en las lesiones congénitas del pulmón, sin embargo son raras según las diferentes series.1 Son anomalías hamartomatosas del pulmón que aparecen en la 16ª y 20ª semana de gestación, cuando es perdido el control del brote pulmonar y su mesénquima circundante, provocando la formación de múltiples quistes interconectados, desorganizados y de tamaño variable.

Las paredes de los quistes pueden presentar cartílago, músculo liso, tejido elástico y glándulas mucogénicas.2 Han sido clasificados según Stocker,3 en tres tipos:(Fig. 1) Tipo I: De grandes quistes mayores de un cm, con pared de músculo liso ancho y tejido elástico, con algunos alveolos normales entre los quistes.

Tipo II: De quistes menores de un cm. de diámetro, con menor cantidad de músculo liso en sus paredes y con estructuras semejantes a alveolos de gran tamaño.

Tipo III: Con quistes con contenido denso de epitelio ciliado y cuboideo con paredes de músculo liso ancho que ocupan un lóbulo o un pulmón completamente.

Recientemente este mismo autor amplio la clasificación a cinco tipos, agregando un tipo 0 (displasia acinar), un tipo IV (de origen acinar distal, como un quiste grande generalmente localizado en la periferia del lóbulo).

Las incidencias por tipos se han reportado I (60-70%), II (15-20%), III (8-10%) y IV (1015%).

En este artículo se reporta el caso de un neonato con una malformación adenomatoidea quística tipo III y su tratamiento quirúrgico.

Hay una ligera predilección por presentarse en pacientes masculinos, sin predominar en alguna raza o región geográfica. Se distribuyen equitativamente en el lado derecho o izquierdo, siendo la forma bilateral muy rara.

Tipo I

Tipo II

Tipo III

Figura 1. Enfermedad adenomatoidea quistica pulmonar. Clasificación de Stocker Vol. 10, No. 3, Julio-Septiembre 2003

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Garibay GF, Valencia FA. Díaz MDA, de la OVM, González HMA

La lesión unilobular es la más común, con un aparente predominio de los basales.

El embarazo frecuentemente es acompañado de polihidramnios y en la mitad de los casos termina por parto pretérmino.

Dependiendo del control médico de las embarazadas, un poco más de la mitad de estas pacientes serán detectadas por ultrasonido obstétrico.

Durante el primer mes de vida, algunas revisiones de casos mencionan que desde un 30 hasta un 60% de los neonatos afectados presentarán dificultad respiratoria que pudiera llegar a la insuficiencia respiratoria; la mitad estará con infecciones respiratorias frecuentes durante el primer año de vida y el resto posiblemente se manifestarán en la edad adulta.2,4 Han sido señaladas algunas anomalías congénitas asociadas como cardiopatías congé nitas, atresias intestinales, agenesia renal, anomalías esqueléticas, etc., pero la incidencia no es más alta que el resto de la población.5 Presentamos el caso de una paciente atendida en nuestro hospital que siendo de segundo nivel de atención médica, y contando con el personal médico, equipo y material adecuado fue exito samente manejada.

Caso clínico Ingresó al Servicio de Pediatría del Hospital Militar Regional (Hospital de 2º Nivel de Atención Médica) de Irapuato, Gto., a los 18 días de vida procedente de la Enfermería Militar de Apatzingán, Mich., con los siguientes datos de interés: Antecedentes: Femenino, producto de madre secundípara, con embarazo controlado y no complicado, obtenido por vía vaginal. Lloró y respiró con maniobras habituales de reani mación, con peso al nacer de 3,500 g r. desconociendo Apgar,Silvrerman Anderson y Capurro. Grupo sanguíneo “A” positivo.

Cuadro clínico: Inició a los doce días de vida extrauterina, manifestado por tos por accesos y datos de dificultad respiratoria severa, requiriendo hospitalización para apoyo con oxigenoterapia, hidratación parenteral, antibioticoterapia y fisioterapia pulmonar.

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Figura 2. Radiografia de tórax

Radiografía de tórax: Presentaba un infiltrado reticular difuso y un área de hiperlucidez en el campo pulmonar izquierdo, determinando como primeras posibilidades diagnósticas a una neumonía neonatal y enfisema lobar congénito en el lóbulo superior izquierdo (Fig. 2) La respuesta al tratamiento fue pobre, decidiendo su traslado a este hospital. Ingresó con los siguientes signos vitales: 38ºC de temperatura, frecuencia respiratoria 68/min, frecuencia cardiaca: 188/min., tensión arterial: 65/37 mmHg. Peso: 3,070 g r. conciente, irritable, con acrocianosis, aleteo nasal, faringe hiperémica y quejido espiratorio; tórax con tiros intercostales, retracción xifoidea y disociación toracoabdominal.

Campos pulmonares: Con hipoventilación, de predominio izquierdo, donde se auscultan estertores crepitantes de predominio basal y ausencia de murmullo vesicular en ápex.

Abdomen: Sin datos de irritación peritoneal, sin viscero megalias, ni puntos dolorosos.

Genitourinario sin alteraciones morfológicas aparentes. El resto de la exploración dentro de lo normal.

Estudios realizados: Hb: 13.9 gr/dl, Hto: 43.8g%, leucocitos: 32,600/mmc, linfocitos: 20%, segmentados: 58%, bandas: 16%, monocitos: 3%, linfocitos atípicos: 3%. plaquetas: 247,000. TP: 13”=100%, TTP: 36” Gpo. Sanguíneo “A” positivo, proteína “C” reactiva: +++, gasometría arterial: ph: 7.35, Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Enfermedad adenomatoidea quística pulmonar neonatal en un hospital de segundo nivel

Figura 3. Tomografia axial computarizada

Figura 4 a. Hallazgos transoperatórios

pCO2: 41 mmHg, pO2: 39mmHg, HCO3: 22.2 mmol/L, tCO2: 23.4 mmol/L, EB: -2.9mmol/ L, Sat.O2: 70.6%. Urocultivo y coprocultivo sin desarrollo bacteriano.

Teler radiografía de tórax: Mostró infiltrado macronodular en el hemitórax izquierdo con opacidad derecha correspondiente al mediastino desplazado por la patología del hemitórax izquierdo, además de múltiples bulas, así como de afección intersticial.

Tomografía axial computarizada (TAC) de Tórax: corroboró la presencia de áreas hipodensas y generalizadas en el hemitórax izquierdo que disminuye su capacidad ventilatoria, además de afección basal derecha, con desplazamiento mediastinal importante a la derecha. No demos tró ninguna bula. (Fig. 3) La revisión por el cardiólogo manifestó únicamente el desplazamiento derecho del corazón, sin hipertensión pulmonar.

Tratamiento: Estabilización en la Unidad de Terapia Intensiva de Pediatría. Toracotomía izquierda con neumonectomía izquierda a los 26 días de vida (26-Septiembre-2000).

Hallazgos transoperatorios: Afección de todo el pulmón izquierdo, con pequeñas áreas de tejido sano, el resto con porciones de aspecto necró tico, con pequeñas bulas, decoloración, con un lóbulo inferior hipoplásico, y el superior izquierdo totalmente afectado. (Fig.4, a y b)

Curso clínico: En el postoperatorio inmediato permaneció orointubada durante tres días, apoyado con ventilación mecánica, luego a CPAP nasal y después campana cefálica, retirados progresivamente. (Fig. 5) Requirió fisioterapia torácica continua por la gran cantidad de secreciones producidas.

(Fig. 6) Fue dada de alta al 11º día postoperatorio (07Octubre-2000) con heridas quirúrgicas evolu cionando satisfactoriamente.

Vol. 10, No. 3, Julio-Septiembre 2003

Figura 4 b. Hallazgos transoperatórios 149

Garibay GF, Valencia FA. Díaz MDA, de la O VM, González HMA

Figura 6. Radiografia del postoperatorio Figura 5. Paciente en Terapia intensiva

Su última revisión fue en Marzo del 2002, (al año y medio de edad) encontrándose en buenas condiciones generales, con peso en la PC 10, con escoliosis y aplanamiento de hemitórax izquierdo. (Fig. 7) Reporte histopatológico: (Q-5069-2000) Etiquetado como pulmón izquierdo, que mide

8.5x6.5x 1.8cm, que pesa 60 gr., la superficie pleural es gris rojiza, (Fig. 7) al corte con áreas de consistencia aumentada, se observan múlti ples espacios similares a cavernas, la mayor de las cuales mide 1.1 cm.

Conclusión: Producto de neumonectomía izquierda con Enfermedad adenomatoidea quistica pulmonar tipo III.

Figura 7. Control postoperatorio

Figura 8 a. Pieza de patología

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Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Enfermedad adenomatoidea quística pulmonar neonatal en un hospital de segundo nivel

Figura 8 b. Pieza de patología

Discusión Dentro de las lesiones congénitas del pulmón, la que ocupa el segundo lugar es la Malformación Adenomatoidea Quística, ocupando hasta el 40% de algunas revisiones, sin embargo son raras según las diferentes series.1-3 Provoca dificultad respiratoria severa en casi el 60% de los neonatos portadores llegando a la insuficiencia respiratoria que requiere para su estabilización manejo en una Unidad de Terapia Intensiva Pediátrica. Su manejo adecuado es la resección quirúrgica del segmento afectado.

Es comentado un caso detectado en un primer nivel de atención médica del Instituto Armado, Enfermería Militar de Apatzingan, Mich., a los 13 días de vida, que al no obtener mejoría con su manejo, deciden enviar a este 2° nivel de atención médica: Hospital Militar Regional de Irapuato, Gto. Es estabilizado en nuestra Unidad de Terapia Pediátrica, y posteriormente a los 18 días de vida se realiza neumonectomía izquierda, sin complicaciones en el postoperatorio, siendo dada de alta al 11º día de la cirugía.

Los avances en los recursos médicos, de equipo y material hacen que este tipo de padecimientos poco frecuentes sean posibles ser manejados en escalones de atención médica más básicos.

Vol. 10, No. 3, Julio-Septiembre 2003

Dentro de la historia de la neumonectomía, tuvo sus antecedentes en Nissen y Haight en 1931 cuando colocaron un torniquete en el hilio de un escolar que falleció y en 1933 cuando Rienhoff realizó una neumonectomía en una niña de tres años con un tumor en el bronquio principal izquierdo. Sin embargo fue hasta 1946 cuando Gross reporta la primera neumonec tomía exitosa en un neonato.2-6 Se ha reportado que los niños sometidos a neumonectomía presentan un mantenimiento adecuado del intercambio gaseoso, así como capacidad al ejercicio, gasto cardiaco máximo disminuido con trabajo ventilatorio aumentado.

En cuanto a las consecuencias ventilatorias estos pacientes presentan: complianza pulmo nar reducida (hiperinsuflacion), eficiencia mecánica disminuida, distorsión anatómica, elevación del diafragma ipsilateral, colapso parcial de la caja torácica, hiperinsuflación del pulmón contralateral, distorsión mediastino, acumulación liquido seroso-fibrotórax, espiro metría con disminución de los volúmenes pulmonares y elevación de presiones arteriales pulmonares durante el ejercicio.7-10 Dada la mejoría en los servicios médicos en la actualidad, con mejor intercomunicación, equipo y material en un hospital de 2° nivel de atención médica, como sucedió con este caso en el Instituto Armado, hace que este tipo de pacientes sean manejados adecuadamente y con resultados buenos sin necesidad de trasladar a otro escalón superior.

La presencia del equipo médico, integrado por dos cirujanos pediatras, una unidad de terapia intensiva pediátrica con ventilador neonatal, monitores de vigilancia continua y enfermeras de adecuada preparación, hicieron posible que el padecimiento poco común de este neonato fuese manejado desde su detección en el primer nivel de atención (Enfer mería Militar de Apatzingan) con prontitud y traslado oportuno.

La tomografía de tórax fue la determinante principal para el diagnóstico, siendo informados inmediatamente a los padres que autorizaron la realización de su única opción terapéutica: la neumonectomía izquierda, llevada a cabo sin contratiempos y con una recuperación asombrosa.

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Garibay GF, Valencia FA. Díaz MDA, de la O VM, González HMA

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Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Casos Clínicos

Estenosis duodenal congénita de presentación tardía: Informe de tres casos Pedro Jiménez-U,1 Alejandro Estrada-M,1 Jorge E. Gallego-G1 1

Departamento de Cirugía Pediátrica

Departamento de Cirugía Pediátrica, Centro Medico Nacional 20 de Noviembre, ISSSTE, Félix Cuevas No 540, Col. del Valle, Delegación Benito Juárez, México, D.F. Solicitud de sobretiros: Pedro Jiménez U, Félix Cuevas No 540, Col. del Valle, Delegación Benito Juárez, DF. México. CP:03100

Resumen Introducción: La estenosis duodenal congénita (EDC) > 6 mm de diámetro generalmente se diagnostica a edades tardías, 4 cuando incluso ya han transcurrido con diagnósticos diversos, por lo que presentamos tres casos de este tipo. Presentación de los casos.

Caso 1: Masculino de tres años, con Síndrome de Down. Con vómito crónico de seis meses de evolución, exploración física y laboratorio: normal; la SEGD con dilatación de la cámara gástrica y duodeno proximal; en la cirugía se encuentra membrana mucosa con una apertura en su centro de dos cm. Se realiza plastia Heineke-Mikulicz evolucionando en forma satisfactoria.

Caso 2: Femenino de dos años de edad, con Síndrome Down, con vómito crónico, sin mejoría al manejo conservador; la exploración física y laboratorio normal; la SEGD con datos de obstrucción en la segunda porción de duodeno; la endoscopia con obstrucción del 90% de la luz duodenal. En la cirugía se encontró diafragma duodenal fenestrado, se realizó resección y plastia duodenal tipo Heineke-Mikulicz, con evolución satisfactoria.

Caso 3: Masculino de un año tres meses de edad, con Síndrome Down, sin antecedentes de importancia, es visto por cuadro de obstrucción intestinal, encontrando en la serie esofagogastroduodenal obstrucción parcial en duodeno. Por endoscopia se observa obstrucción extrínseca de la segunda porción del duodeno.

Se encontró en la laparotomía malrotación intestinal y diafragma duodenal fenestrado, se realizó procedimiento de Ladd y plastia duodenal tipo Heineke-Mikulicz, evolucionó en forma satisfactoria.

Conclusiones: Es importante recordar las similitudes de nuestros pacientes como síndrome Down, vómito crónico, obstrucción intestinal, así como serie esofagogastroduodenal y endoscopia sugestivas de obstrucción parcial del duodeno, para pensar oportunamente en este diagnóstico.

Palabras clave: Estenosis duodenal congénita; Heineke-Mikulicz; Síndrome de Down.

Vol. 10, No. 3, Julio-Septiembre 2003

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Jiménez UP, Estrada MA, Gallego GJE

Congenital duodenal stenosis of diagnosed later: Report of three cases.

Abstract Introduction: The congenital duodenal stenosis (CDE) opening size about > 6 mm of diameter is generally diagnosed until later in childhood, commonly various diagnosis must be considered before to make the correct diagnostic. Case reports.

Case 1: A 3-yr-old man, with Down´s syndrome. Presenting with chronic vomiting to 6 month of evolution, physical examination and laboratory : normal;upper gastrointestinal contrast serie showed a large distended stomach and markedly distended duodenal bulb;at operation, a mucosal web with central opening of 2 cm was found. A Heineke- Mikulicz duodenoplasty was performed, improved satisfying.

Case 2: A 2-yr-old girl, with Down´s syndrome. With chronic vomiting, with medical treatment fails.

Physical examination and laboratory normal; upper gastrointestinal contrast serie showed obstruction in the second portion of the duodenum. The endoscopy demostrated narrowing of the 90% intestinal lumen. At operation, a perforated diaphragm was found. Excision of diaphragm and Heineke Mikulicz duodenoplasty was performed., improved satisfying.

Caso 3: a 1-yr 3 month old man, with Down´s syndrome. Not present compelling symptoms until obstruction intestinal was present. Upper gastrointestinal contrast serie showed partial duodenal obstruction.

The endoscopy demostrated obstruction extrinsic obstruction of the second part of the duodenum.

Laparotomy showed malrotation with Ladd´s bands and diaphragm with central opening, Ladd procedure and Heineke Mikulicz duodenoplasty was performed. Improved satisfying.

Conclusions: Is important remember the similar finding in all three patients: Down´s syndrome,chronic vomiting, obstruction intestinal, upper gastrointestinal contrast serie and endoscopy are suggestive of partial obstruction of the duodenal lumen. We conclude that duodenal stenosis differs from duodenal atresia, and can often be misinterpreted, resulting in late diagnosis, and should be reported as a separate entity.

Index words: Congenital duodenal estenosis; Heineke-Mikulicz; Down´s syndrome.

Introducción

Informe de los casos

La estenosis, una estrechez de la luz duodenal, son de causa, intrínseca (membrana mucosa, diafragma fenestrado), extrínseca ( Bandas de Ladd , páncreas anular, vena porta preduo 1 denal), o ambas (bandas con membrana).

Un 30% de estos pacientes tiene Síndrome 3 de Down.

El grado de obstrucción varia, y es direc tamente proporcional al inicio de los sínto mas, es decir mientras más estenotico sea, más temprano presentará la sintomatología.

Presentamos tres casos de presentación tardía.

Caso 1: Masculino de tres años, portador de trisomia 21. Padecimiento de seis meses de evolución, caracterizado por vómito gastrobiliar en regular cantidad, fétido, acompañado de dolor abdominal, se refiere evacuación diaria de características normales.

Se refieren multiples tratamientos antipa rasitarios sin éxito. Nosotros fraccionamos la dieta, con leve mejoría de la sinto matología.

A la exploración física con las características fenotípicas de Down, resto sin datos de importancia para el padecimiento. Exámenes de laboratorio: normales.

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Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Estenosis duodenal congénita de presentación tardía: Informe de tres casos

Gabinete: serie esofagogastroduodenal donde se observa dilatación gástrica, con aumento de los diámetros de la primera y segunda porción del duodeno, con paso lento a la tercera porción del duodeno.

Con el diagnóstico de estenosis duodenal congénita, se realiza laparotomía observando estenosis en la segunda porción del duodeno, con una diferencia del tamaño del duodeno proximal y distal de 4:1.

Se realiza duodenoplastía tipo HeinekeMikulicz,4 observándose membrana incom pleta y estenosis de dos centimetros aproxi madamente. El paciente inicia la vía oral a los cinco días y es egresado sin compli caciones.

Caso 2: Femenino de dos años, portadora de trisomía 21. Que inicia su padecimiento ha esta edad, con vómito esporádico crónico, de contenido variable, desde gastrobiliar hasta alimento sin digerir. Fué manejada por el Servicio de Gastroenterología como enferme dad por reflujo gastroesofagico con trata miento médico sin mejoría.

En la serie esofagogastroduodenal se observa reflujo gastro esofágico grado III, con dilatación del duodeno proximal y retardo en el paso de material de contraste al duodeno distal, por lo que se solicita tratamiento quirúrgico.

Se realiza endoscopia, donde se observa obstruc ción de la luz duodenal en un 90% a nivel de la segunda porción del duodeno.

Se realiza cir ugía con diagnóstico de estenosis duodenal congénita, encontrando diafragma duodenal fenestrado, 3 (Fig. 1) realizando plastia tipo Heineke-Mikulicz.

(Fig. 2) El postoperatorio se maneja con nutrición parenteral, ayuno por espacio de cinco días y bloqueadores H2. La vía oral es tolerada adecua damente, egresándo en for ma satisfactoria.

Caso 3: Masculino de un año tres meses de edad, portador de trisomía 21. Inicia su Vol. 10, No. 3, Julio-Septiembre 2003

Figura 1. Diafragma fenestrado

padecimiento a los 13 meses de edad, con cuadro inicialmente diarreico, agregándose a los ocho días cuadro obstructivo, siendo manejado conservadoramente, sin mejoría. Se pide intercosulta al Servicio de Cirugía Pediátrica, no encontrando datos a la exploración.

Se realiza Serie esofagogastroduodenal, encontrando retraso en el paso del material de contraste en duodeno.

En la endoscopia que observa dilatación importante de la primera porción del duodeno con estenosis extrínseca a nivel de la segunda porción, que impide el paso del endoscopio.

Con el diagnóstico de estenosis duodenal congénita se realiza laparotomía exploradora,

Figura 2. Plastía de Heineke-Mikulicz 155

Jiménez UP, Estrada MA, Gallego GJE

encontrando dilatación gástrica y de la porción proximal de duodeno, bandas de Ladd y malrotación intestinal con el apéndice cecal en hemiabdomen izquierdo.

Se encuentra diafragma duodenal fenes trado, practicando plastía duodenal tipo Heineke-Mikulicz.

Discusión La mayor parte de los casos de estenosis duodenal congénita son diagnosticados en la infancia (hasta en 54% en las primeras dos semanas de vida), y del 14 al 28% se manifiestan en la edad adulta.

Kneg2 encontró una relación líneal entre la edad de inicio de los síntomas y el grado de la estenosis; mientras más estrecha sea la luz intestinal (>2 mm) más temprano presentará la sintoma tología, y viceversa, mientras más amplia sea la luz (> 6 mm), más tardía será la sintomatología.4 Si a esto le agregamos el desconocimiento de este padecimiento, más tardío será el diagnóstico.

La causa de esta estenosis 5 puede ser intrínseca (membrana mucosa, diafragma fenestrado ), extrínseca ( páncreas anular, bandas de Ladd con malrotación intestinal, vena porta pre-duodenal) o ambas (como comúnmente sucede en páncreas anular o como en nuestro caso tres, que coincidió con bandas de Ladd y diafragma duodenal).

Para cada una de estas etiologías hay una explicación embriológica, así por ejemplo, podemos citar la teoría de Tandler 6 que postula una falla en la recanalización de la luz duodenal; un retraso temprano terminaría en una atresia; un retraso tardío en una estenosis: y si la anomalía fuera limitada a un segmento muy corto de intestino, podría resultar en un diafragma.

Otra teoría es la de Bland-Sutton,7 quien propone que las anomalías suceden en sitios de eventos embriológicos.

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Figura 3. Radiografia simple de abdomen

Las obstrucciones ocurren en el duodeno más frecuentemente a nivel del ámpula de Vater, porque es también el área del desa rrollo biliar y pancreático.

La teoría del páncreas anular de Lecho,8 sugiere que el páncreas ventral se mantiene fijo a la pared duodenal y cuando ocurre la rotación el páncreas dorsal se fusiona con el lado derecho del duodeno.

Es conocida su asociación a otras anomalías9 como Síndrome de Down (30%), cardiopatía congénita (20%), malrotación, y síndrome VACTER. En 85% de los casos la obstrucción duode nal es distal a la entrada de los ductos biliares al duodeno.4,8 Las estenosis segmentarias aparecen como un engrosamiento circunferencial de la pared duodenal que compromete la luz intestinal. Un diafragma estará más limitado en extensión con una base amplia y disminución progresiva del espesor hacia el centro, consiste en un tabique con mucosa y submucosa de aspecto normal y una base de tejido conectivo y fibras musculares.

Existen señales extraluminales al sitio de la estenosis, como un anillo fibroso, el estómago Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Estenosis duodenal congénita de presentación tardía: Informe de tres casos

Figura 2. Serie esofagogastroduodenal

y duodeno proximales dilatados, en un grado proporcional al tamaño de la obstrucción.

Es bien conocida la asociación entre la historia materna de polihidramnios y la obstrucción intestinal alta en el recién nacido (50% de los casos), por lo que el diagnóstico puede ser sospechado antes del nacimiento del niño. En este caso el Ultrasonido antenatal es importante al mostrar el estómago y duodeno dilatados, llenos de líquido.

En contraste con la atresia, la estenosis duodenal puede no detectarse por Ultrasonido prenatal debido a que el líquido amniótico deglutido por el feto es normal mente absorbido en el intestino delgado distal.8 Las manifestaciones clínicas son producidas por la obstrucción en el vaciamiento intestinal alto: náusea, vómito, saciedad temprana, plenitud epigástrica, dolor abdominal, distensión, detección de la peristalsis gástrica y pérdida de peso.

Dependiendo el grado de la obstrucción,4 los síntomas pueden simular problemas de alimentación, estenosis pilórica, o son reconocidos tardíamente, al asociarse con esofagitis, reflujo gastroesófagico,10 u obstruc ción total del duodeno proximal por un Vol. 10, No. 3, Julio-Septiembre 2003

bezoar o un cuerpo extraño que no logró pasar la estenosis.

La radiografía simple muestra distensión del estómago y primera porción del duodeno, con nivel aire/líquido, y sin evidencia de aire en el resto del tracto gastrointestinal, lo que se conoce como el signo de doble burbuja.(Fig. 3) La serie esófagogastroduodenal conduce al diagnóstico adecuado en 75% de los casos al revelar un estómago dilatado en forma de J, dilatación del duodeno proximal, con inte rrupción brusca del mate rial de contraste a nivel de la obstrucción. (Fig. 4) La endoscopia detecta el estómago y duodeno dilatados, un diafragma se puede observar como una banda radiolúcida en la luz intestinal o como un saco de bano que se distiende distalmente, así como un cervix duodenal como signo característico de la lesión.

La curación definitiva de la estenosis duodenal congénita es quirúrgica y contamos con dos alternativas: Se puede crear un puente que libre la obstrucción, por una duodeno yeyunoanastomosis retrocolica, o una duodenoduodenoanastomosis.

La otra alternativa, cuando la obstrucción es debida a un diafragma, consiste en la resección de la lesión mientras se conserva la continuidad del duodeno.

La maniobra operatoria de explorar la permea bilidad duodenal con una sonda de Foley, es extremadamente útil.

El catéter debe insertarse a través de una gastrotomía o duodenotomía y su extremo se introduce hasta el yeyuno, entonces se insufla el balón y el catéter se retira lentamente, de tal forma que se localizará la estenosis o se asegurará la permeabilidad.

Varios autores prefieren realizar una duodenotomía longitudinal sobre la lesión y resecar el diafragma, la mucosa se repara y finalmente se sutura la duodenotomía en sentido transverso (Heineke-Mikulicz).

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Jiménez UP, Estrada MA, Gallego GJE

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5. K N. Rattan, Anita Sharma. Study of Congenital Duodenal Obstruction. Indian J Pediatr 1995; 62(3): 317-20.

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6. Lynn HB, Espinas EE. Intestinal atresia: an attempt to relate location to embryologic processes. Arch Surg 1959; 79: 357-61.

7. Bland-Sutton J. Imperforate ileum. Am J Med Sci 1889; 98: 457-62.

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Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Resúmenes de los trabajos presentados en el XXXVI Congreso Nacional de la Sociedad Mexicana de Cirugía Pediátrica del 13 al 15 de Septiembre de 2002 Acapulco,Gro., México Parte III Cáncer de estómago en adolescentes.

Pablo Lezama del Valle.

Tumor sólido pseudopapilar de páncreas (T umor de Frantz).

(Tumor Gustavo Varela Fascinetto.

Ok432 TTerapia erapia para linfangiomas quístico en niños : ¿en cuánto tiempo se colapsan?.

Javier Sánchez Nava.

Linfangioma de la lengua tratado con OK432.

María del Refugio Mejía Sánchez.

Linfangioma quístico abdominal. Experiencia en un hospital pediátrico.

Noé García Buenrostro.

Abordaje toracoscópico de un anillo vascular (arteria subclavia derecha aberrante retroesofágica) en una paciente con aniridia.

Ricardo Ordorica Flores.

Mentiras que maltratan.

Cecilia Dinorah Osorio Agüero.

Internet para los nuevos servicios sanitarios.

Diego Pérez Donoso.

Injerto vascularizado de peroné. Técnica quirúrgica.

Raúl Torres León.

Factores clínicos que predicen malignidad en biopsia de ganglios cervicales.

Rubén Martín Alvarez Solis.

Incidencia de Onfalocele y Gastrosquisis en el Instituto Autónomo Hospital Universitario los Andes. 1991–2000.

Yoleida Jáuregui.

Reemplazo esofágico en niños.

Michele Ugazzi Betancourt.

Hemangiopericitoma pediátrico.

Jaime Orozco Pérez.

Utilidad de laparoscopía en sangrado por divertículo de Meckel.

Pastor Escárcega Fujigaki.

Estudio de la fibrosis hepática precoz inducida mediante ligadura del conducto biliar en ratas.

Froilán Hidalgo.

Gastrosquisis: resultados en un hospital de tercer nivel.

José Manuel González Sánchez.

Manejo quirúrgico en un solo tiempo en la Enfermedad de Hirschsprung en pacientes con y sin cirugía previa.

Pedro S. Jiménez Urueta.

S iete casos de eventración diafragmática manejados con plicatura diafragmática por

toracoscopía.

Ricardo Ordorica Flores.

Manejo no quirúrgico de las perforaciones de esófago intratorácico.

Pedro S. Jiménez Urueta.

Manejo quirúrgico de la persistencia del conducto arterioso.

Rodolfo Joaquín Zepeda Sanabria.

Vol. 10, No. 3, Julio-Septiembre 2003

159

Resúmenes de los trabajos presentados en el XXXVI Congreso Nacional de la Sociedad Mexicana de Cirugía Pediátrica del 13 al 15 de Septiembre de 2002 Acapulco, Gro, México Continúa parte III Orquidopexia laparoscópica en testículo no descendido de localización intra-abdominal.

Ricardo Manuel Ordorica Flores.

Presentación de un prototipo de separador de autofijación para hígado en funduplicatura de Nissen por vía laparoscópica.

Luis Gómez Hermosillo.

Cirugía neonatal laparoscópica. Cincuenta y un casos.

Fernando Montes Tapia.

Cirugía endoscópica avanzada. Corrección total de quistes de colédoco por laparoscopía. Experiencia de un Hospital Infantil de tercer nivel.

Jaime Nieto Zermeño.

Decorticación por toracoscopía una alternativa de manejo.

Ricardo Villalpando Canchota.

Utilidad de la cirugía de mínima invasión antes y después de trasplante renal pediátrico.

Eduardo Bracho Blanchet.

Uso de la Somatostatina en el manejo del quilotórax postquirúrgico. Reporte de un caso.

Ricardo Villalpando Canchota.

Células madre funcionantes de ovario humano. Caracterización cultivo y multiplicación in vitro.

Atlántida Margarita Raya Rivera.

Broncoespasmo y aspiración de cuerpo extraño en vía aérea. Diagnóstico temprano y tardío en pacientes pediátricos. Cinco años de experiencia. Estudio comparativo.

Alma Dinorah González Castillo.

Experiencia en reconstrucción laringotraqueal.

Mario Alberto González Palafox.

Aneurisma aórtico abdominal en una niña de nueve años de edad.

Luis Felipe Ávila Ramírez.

Resección cricotraqueal y anastomosis como método terapéutico de elección en pacientes con estenosis subglótica grave.

Jaime Penchyna Grub.

Experiencia en el tratamiento de la hendidura labial con técnica TTennison ennison Randall modificada.

María Cristina Sánchez.

Descripción objetiva del Lifangioma gigante axilar axilar.. Reporte de dos casos.

Jaime Orozco Pérez.

Pectum carinatum / Pectum excavatum.

Paul Astudillo Neira.

Hamartoma hepático en la infancia. Reporte de seis casos.

Jaime Orozco Pérez.

Recién nacido de tres días con tumor del muslo izquierdo.

Armando Morfín Padilla.

Enemas anterogrados (procedimiento de Malone): Una alternativa para la continencia fecal de los niños con Mielomeningocele.

Héctor Santos Luna.

Ok432 TTratamiento ratamiento primario en cincuenta y cinco niños con malformaciones linfáticas macroquísticas.

Juan Carlos Duarte Valencia.

Hemangioma uretral tratado con OK432.

Ma. De la C. Sara Cortés Quesada.

160

Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Resúmenes de los trabajos presentados en el XXXVI Congreso Nacional de la Sociedad Mexicana de Cirugía Pediátrica Cáncer de estómago en adolescentes. Pablo Lezama del Valle, Saúl Torres Cervantes, Ricardo T. Reyes Retana Valdés, Jaime Penchyna Grub, Eduardo Bracho Blanchet. Institución: Hospital Infantil de México Federico Gómez; México, D.F. Introducción: El carcinoma gástrico es una neoplasia frecuente en la edad adulta, pero es rara en menores de 35 años. No se encontraron en la literatura reportes de esta patología en la edad pediátrica en nuestro país. Se presentan dos casos de carcinoma gástrico tratados en nuestra institución. Material y métodos: Se revisaron los expedientes clínicos con el diagnóstico de cáncer gástrico de enero de 1995 a diciembre de 2001. De los encontrados, se revisaron los reportes de cirugía, de endoscopía, de patología, y los estudios de imagen. Resultados: Caso 1. Femenino de trece años de edad, originaria de medio rural en Guerrero. Un hermano fallecido a los 19 años por enfermedad gastrointestinal no identificada. Tres meses de evolución con dolor abdominal, fiebre, pérdida de peso (diez Kg.), vómito, distensión abdominal y melena. E. F. con ascitis y masa palpable poco móvil en pelvis. Laboratorio con anemia de 4 g/dL. U. S. con tumor ovárico izquierdo con ecogenicidad mixta.

Se corrigió anemia con transfusión. Con diagnóstico preoperatorio de tumor de ovario se realizó laparotomía exploradora. Se encontró carcinomatosis con implantes en ambos ovarios, en el izquierdo mayores que en el derecho y al revisar el espacio subhepático fue evidente una amplia perforación gástrica sellada en el centro de una extensa tumoración gástrica infiltrante. Con fines paliativos se realizó gastrectomía total y una anastomosis esófagoyeyunal en Y de Roux . El diagnóstico histológico fue de carcinoma gástrico. La paciente falleció dos semanas después con enfermedad diseminada. Caso 2. Masculino de doce años de edad, originario de medio rural en Chiapas. Sin antecedentes relevantes. Cuatro meses de evolución con dolor abdominal, fiebre, vómito, ataque al estado general y pérdida de peso (9 Kg.). Fue estudiado en hospitales regionales y se diagnóstico como tuberculosis, recibió tratamiento antifímico sin mejoría. Se agregó a la sintomatología melena. Fue nuevamente estudiado en un hospital pediátrico de la región y fue referido a nuestra institución como probable linfoma abdominal. E. F. Con distensión abdominal, ascitis, y tumoración mal delimitada en epigastrio e hipocondrio izquierdo. Laboratorio con anemia de 7.5 g/dL y leucocitosis de 24800. Tomografía con adenopatía retroperitoneal y con engrosamiento de la pared gástrica, además de ascitis. Se realizó laparotomía exploradora con hallazgos de tumoración gástrica en la región antral, con extensa adenopatía regional. Se realizó biopsia de ganglios. El diagnóstico de patología fue sugestivo de carcinoma gástrico. Se efectuó Vol. 10, No. 3, Julio-Septiembre 2003

entonces endoscopía que corroboró la presencia de un tumor antral y se tomaron biopsias que confirmaron el diagnóstico. Se consideró fuera de tratamiento oncológico y fue egresado con cuidados paliativos.

Discusión: El cáncer gástrico es una enfermedad del adulto pero que puede presentarse en niños y adolescentes. Debe tomarse en consideración en pacientes con sintomatología digestiva crónica. Además, debe recordarse que en el ovario además de tumores primarios existen metástasis, principalmente de carcinomas (tumor de Kruckenberg) como nuestro primer caso.

Tumor sólido pseudopapilar de páncreas (Tumor de Frantz). Gustavo Varela Fascinetto, Francisco Galindo Rocha, Jaime Nieto Zermeño, Eduardo Bracho Blanchet, Ricardo T. Reyes Retana Valdés. Institución: Hospital Infantil de México Federico Gómez; México, D.F. Introducción: El tumor sólido pseudo papilar del páncreas es una neoplasia primaria rara (23%) de los tumores pancreáticos primarios que ocurren en todas las edades casi exclusivamente encontrados en mujeres jóvenes especialmente (91%) en adolescentes.

En 1959 V.K. Franz recopiló cuatro casos previamente diagnosticados como tumor de células de islotes no funcionantes y estableció este tumor como una nueva entidad que hoy en día lleva su nombre. Hasta ahora son más de 400 casos reportados en la literatura inglesa (media de edad 23.9 años rango de 274 años) solo pocos casos de masculinos con tumor pseudo papilar de páncreas han sido reportados sin embargo las opiniones difieren acerca de la dependencia hormonal. A pesar de los posibles hallazgos histológicos de malignidad el tumor sólido pseudo papilar típicamente muestra un curso clínico benigno y un bajo potencial de malignidad aunque algunos casos pueden ser localmente agresivos e infiltrativos (16% tiene mayor invasión a vasos sanguíneos, metástasis a hígado 7% de los pacientes reportados, pulmón y piel ocurren muy raramente y varios reportes sugieren que el tumor sólido pseudo papilar es un tumor quirúrgicamente curable.

Hasta 1999 aproximadamente 90 niños (menores de 18 años) con tumor sólido pseudo papilar fueron reportados este hecho y las características clínico patológicas únicas y su etiología desconocida hacen que este tumor sea un reto diagnóstico. Caso clínico: Nosotros reportamos el caso de una paciente femenina de trece años de edad con antecedente de un traumatismo de tórax diez días después inicia con dolor abdominal referido a epigastrio punzante, urente, disminuía con el vómito el cual era precedido de náusea y arqueo epistaxis y pérdida de peso de dos Kg. Fue vista en otro hospital donde mediante tomografía abdominal y cuadro clínico realiza probable diagnóstico de cistoadenocarcinoma de cabeza de páncreas y la 161

13 al 15 de Septiembre de 2002 Acapulco,Gro., México envían a nuestro Hospital en Marzo del 2002 donde se realiza nueva tomografía abdominal se realiza probable diagnóstico de quiste de colédoco, cuenta con depuración de amilasa de 5.7. Se realiza laparotomía exploradora encontrando tumor quístico de cabeza de páncreas de consistencia regular con cápsula líquido achocolatado se realiza cistogastrostomía. El reporte de patología es de Tumor benigno sólido y quistito papilar de páncreas (Tumor de Franz) por lo que de acuerdo a resultado de patología y de acuerdo a lo recomendado por la literatura se realiza pancreatoduodenectomía (Procedimiento de Whipple) con periodo postoperatorio sin eventualidades con reporte de patología de gastropancreatoduode nectomía de Tumor quístico y sólido papilar del páncreas bordes quirúrgicos proximales y distales libres de lesión, ganglios regionales peri pancreáticos negativos a células malignas. La paciente evoluciona favorablemente con adecuada tolerancia a la vía oral sin alteraciones por lo que se egresa.

Ok432 Terapia para linfangiomas quístico en niños : ¿en cuánto tiempo se colapsan?. Javier Sánchez Nava, Pedro Jiménez Urueta, María del Refugio Mejía Sánchez, Ricardo T. Reyes Retana, Eduardo Bracho Blanchet. Institución: Hospital Infantil de México Federico Gómez y Torre Médica, México, D.F. Introducción: En 1966 Okamoto encontró que la suspensión de Un liofilizado de Streptococo pyogenes obtenida de la incubación de éste con penicilina G a 37°C, inhibía la formación de ascitis en pacientes con carcinoma, esta cepa la llamó OK432. La acción antitumoral del OK432 no es del todo conocida. Se conoce su acción estimulante de la respuesta biológica inflamatoria, como el Incremento intralesional de neutrófilos, linfocitos, citotoxinas, factor de necrosis tumoral, incremento de interleucinas, y enzimas como la Dismutasa superóxido de manganeso. Aun cuando su acción directa sobre el endotelio del linfangioma y su colapso es solamente especulativa. Objetivo: Informar los resultados obtenidos en el tratamiento de linfangioma del tipo quísticos, con OK432, así como el tiempo transcurrido desde su primera aplicación hasta la curación (colapso). Material y métodos: Se evaluaron 150 pacientes tratados con OK432 se incluyeron 60 con linfangiomas de tipo quístico que no habían recibido tratamiento previo. Estudio prospectivo, transversal, descriptivo, observacional y clínico, realizado de agosto de 1995 a enero del 2002.

Resultados: Se evaluaron 60 pacientes, 39 masculinos, 21 femeninos, la localización más frecuente la región cervicofacial, 91% mostró resolución total, el resto resolución parcial. 15 casos (25%) se colapsaron en seis semanas, 55% de los casos requirió de tres a seis meses para su curación (colapso). Discusión: En 162

nuestra serie encontramos datos ya aceptados como la localización mas frecuente. Todos tuvieron respuesta a la terapia con OK432, aun cuando 75% de los casos no habían presentado ningún colapso dentro de las primeras seis semanas después de la primera aplicación, sin embargo una reevaluación después de seis meses de iniciado el tratamiento reveló que el 91% habían presentado un efecto notable de colapso. Conclusión: Consideramos que la terapia con OK432 para los linfangiomas quísticos es la de primera elección, por útil y segura. Así como que la evaluación definitiva de su efecto requiere de seis meses después de iniciado el tratamiento.

Linfangioma de la lengua tratado con OK432.

María del Refugio Mejía Sánchez, Octavio Rodríguez Witer, Ricardo Reyes Retana, Javier Sánchez Nava, Pablo Lezama del Valle. Institución: Hospital Infantil de México Federico Gómez; México, D.F. Introducción: Los linfagiomas son de histología benigna El 50% de los casos aparecen al nacimiento y cerca del 80% en los dos primeros años de vida. Se Clasifican en quístico, cavernosos y mixtos. La localización más frecuente se observa en la región cérvicofacial y axila 75%, las lesiones cavernosas muestran predilección por la lengua, tórax, extremidades y retroperitoneo. La resección total es en ocasiones imposible, y la identificación de las estructuras vitales en la siguiente cirugía es difícil. La utilidad del OK432 en el tratamiento de Linfangiomas ha sido demostrada.

Así como la diferencia en la respuesta al tratamiento con OK432 del linfagioma cavernoso (44%), y quístico (92%). El linfangioma de la lengua puede provocar serias dificultades para comer, hablar y en situaciones graves para respirar. La protrusión de la lengua se presenta en la mayoría de los casos, así como sangrados e infecciones recurrentes. Objetivo: Informar los resultados obtenidos en el tratamiento de linfangiomas en la lengua en nuestro hospital, así como la dosis empleada. Material y métodos: Estudio prospectivo, descriptivo, transversal, observacional y clínico. De agosto de 1995 a diciembre del 2001. Se incluyeron pacientes con linfagioma en la lengua. Se valoró la lesión clínicamente, por US y TAC, al inicio, durante el tratamiento y al final del mismo. La respuesta se evaluó como, efecto notable, con efecto y sin efecto los que no presentaron modificación alguna. El OK-432 se preparó diluyendo 0.1mg en diez ml de solución salina al 0.9% (0.01mg de OK-432 / ml de solución salina). La aplicación se efectuó bajo anestesia general por el dolor durante la inyección. La dosis estándar fue de 0.03mg, con aguja fina, con previa aspiración de la masa. El intervalo entre cada dosis fue de seis semanas. Resultados: Se revisaron 120 pacientes tratados con OK432, de los cuales diez pacientes preRevista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Resúmenes de los trabajos presentados en el XXXVI Congreso Nacional de la Sociedad Mexicana de Cirugía Pediátrica sentaron en la lengua, (8.3%). cuatro masculinos, seis femeninos, del tipo quístico tres y siete cavernosos El promedio de dosis aplicadas por pacientes fueron de tres a cuatro. Las reacciones secundarias fueron dolor en el sitio de la lesión, aumento de volumen, hemorragia no importante, y fiebre. En tres pacientes había antecedente de cirugía previa por diagnóstico de ránula, con recurrencia. Cuatro pacientes lo presentaron como lesión única. Y el resto con otras áreas afectadas en cara y cuello. Efecto Notable presentaron ocho pacientes, dos casos “Efecto”. El seguimiento fue de 1 año a seis años. Discusión: El predominio de linfagioma de tipo cavernoso en la lengua en nuestro estudio confirma datos ya aceptados, la curación fue de 80% y de mejoría 10%, lo que implica que todos tuvieron respuesta favorable al tratamiento con OK432.

El hecho de que 30% de nuestros pacientes hayan sido operados previamente con diagnóstico de ránula, obligan a tomar esta entidad como diagnóstico diferencial. De las reacciones secundarias, los sangrados intermitentes de la lengua son frecuentes y es la única área anatómica que los presenta después de la administración de OK-432. En 1986 el Dr. Ogita inició el manejo de OK-432 en el tratamiento de linfagiomas, utilizando como referencia de dosis por cada aplicación la restitución equivalente de la cantidad de líquido (linfa, material linfahemático, etc.) extraído de la malformación linfática o la administración de 0.1mg por dosis en la mayoría de los casos. Sin embargo consideramos que la dosis del OK432 para cierta localización de linfangiomas puede ser estandarizada, con la misma seguridad y efectividad. Desde 1995 el Grupo de La Dra. María del Refugio Mejía y del Dr. Ricardo Reyes Retana han tratado 120 pacientes con linfagiomas con buenos resultados. Conclusión: Que el tratamiento con OK-432 del linfangioma de la lengua es útil seguro y efectivo, así como la dosis propuesta.

Linfangioma quístico abdominal. Experiencia en un hospital pediátrico. Noé García Buenrostro, Sergio Sánchez Sosa, Ulises Martínez Carreño. Institución: Hospital para El Niño Poblano; Puebla, Pue., México Introducción: Los linfangiomas representan el 6% de los tumores benignos la localización más frecuente es en cuello y axilas en un 95% de los casos, el otro 5% de los casos tiene localización en otro sitio.

Los linfangiomas abdominales son tumores raros, cerca del 60% están presentes antes de los seis años de edad.

El lugar de presentación más común es en mesenterio 45% seguido por epiplón, mesocolon y retroperitoneo.

El cuadro clínico va desde asintomático con aumento del perímetro abdominal, hasta la compresión debido a efecto de masa. También se encuentra el sangrado debido a torsión o erosión del quiste. Los síntomas presentados son dolor, distensión y obstrucción. El Vol. 10, No. 3, Julio-Septiembre 2003

tratamiento es siempre quirúrgico con quistectomía total o la resección del mesenterio y del intestino comprometido. Presentación de casos clínicos: Revisión de tipo retrospectiva de los expedientes clínicos de cuatro pacientes con el diagnóstico histopatológico de linfangioma quístico abdominal en un periodo de diez años y se describen las características clínicopatológicas. Caso 1. Femenino de tres años de edad con cuadro clínico de aumento de volumen abdominal y dolor abdominal, el diagnóstico de ingreso es de oclusión intestinal. Se encontró durante la cirugía un tumor quístico de pared delgada que ocupa el 90% de la pared abdominal, su localización fue el epiplón mayor. El reporte de patología fue de un tumor uniloculado de peso 19 gr. y dimensiones de 20x18cm. Caso 2. Masculino de uno a diez meses con cuadros de estreñimiento y dolor abdominal, el diagnóstico de ingreso es de abdomen agudo. Se encontró durante la cirugía linfa libre, y una masa tumoral con calcificación y dilatación de linfáticos dependiente de mesenterio además de un vólvulos. El reporte de patología fue de un tumor multiquístico de 170gr de peso y dimensiones de 10x7cm. Caso 3. Masculino de 14 años con dolor abdominal, el diagnóstico de ingreso fue abdomen agudo. Durante la cirugía se encontró durante la cirugía un tumor quístico dependiente de mesenterio. Se reportó por parte de patología un tumor uniloculado de 390gr. De 10x15cm. Caso 4.

Masculino de tres a cuatro meses asintomático con aumento del perímetro abdominal. Se diagnosticó la presencia de quistes intraabdominales por USG. Se encontró durante la cirugía quistes multiloculados dependientes de mesenterio, la resección fue del 95%. El reporte de patología fue de quistes multiloculados de dimensiones de 11x12cm. Conclusiones: Son tumores raros, presentándose en forma más frecuente antes de los cinco años de edad, el predominio de presentación es en el sexo masculino y la sintomatología es variable. La curación requiere de resección total.

Abordaje toracoscópico de un anillo vascular (arteria subclavia derecha aberrante retroesofágica) en una paciente con aniridia. Ricardo Ordorica Flores, Víctor Yuri León Villanueva, Alejandro Mallet Arellano, Víctor Fuentes García, Jaime Penchyna Grub. Institución: Clínica Pediátrica PIGÜI, Hospital Español, México, D.F. Antecedentes: Difundir un caso de anillo vascular su diagnóstico y su resolución por cirugía toracoscópica en una paciente con aniridia. Descripción del video: Inicia su padecimiento actual al año de edad con halitosis, vómitos postprandiales y tos a cada ingesta.

La Serie esofagogastroduodenal que demostró Interrupción del eje esofágico con paso adecuado y reflujo gastroesofágico. La Imagen por Resonancia mag163

13 al 15 de Septiembre de 2002 Acapulco,Gro., México nética: Origen de la arteria subclavia derecha se identifica en el arco aórtico izquierdo por delante de la subclavia izquierda. Abordaje toracoscópico para ligadura y sección de arteria subclavia derecha aberrante bajo control panendoscópico. El vaso aberrante es identificado, disecado y se aplican tres clips de titanium del lado aórtico y dos del lado esofágico, de corroborar la hemostasia se termina el procedimiento. Cuarenta y ocho horas posteriores al procedimiento se egresa a su domicilio para control radiográfico al quinto día postoperatorio. Comentarios: La morbilidad de la toracotomía se relaciona directamente con el dolor que altera y retrasa la restauración de la función pulmonar. Consideramos que debería llegar a ser considerado para el manejo de primera línea, la cirugía endoscópica es ya una realidad vigente en la práctica quirúrgica contemporánea.

Mentiras que maltratan. Cecilia Dinorah Osorio Agüero, Carlos Baeza Herrera, Salomón T. Domínguez Pérez, Bony Mendoza Huerta, Martha Leticia Mendoza López. Institución: Hospital Pediátrico Moctezuma, ISSDF, México, D.F. Introducción: Actualmente vivimos inmersos en un ambiente lleno de violencia, cuya presencia, desafortunadamente alcanza a los niños. El maltrato infantil se identifica cada vez más, y aún cuando no se tienen cifras precisas de la magnitud del mismo, se estima que anualmente, por cada 150 niños menores de seis años, uno resulta víctima de malos tratos. Por cada caso detectado, existen otros 100 sin detectar, lo que da una idea aproximada de la magnitud del problema. Específicamente en nuestro hospital, de los 2000 pacientes accidentados anualmente, ingresa el 1 % que corresponde a niños con maltrato en sus diferentes variantes, sin embargo, en algunos casos, el entorno de la lesión es realizado en forma intencional y disfrazado con diferentes versiones. Por esto es necesario difundir algunas de las diversas formas de presentación de éste problema en todos los ámbitos, con la finalidad de identificarlo, prevenirlo e iniciar su intervención temprana, evitando las consecuencias y los efectos tan intensos que tiene sobre el adecuado desarrollo del niño. Material y métodos: Se realizó un estudio retrospectivo, transversal y observacional; basados en la información consignada en los expedientes clínicos de once pacientes de los últimos cuatro años, que ingresaron al hospital cuya narración sobre la producción de las lesiones diferían a los hallazgos quirúrgicos, o bien, aquellos en los que la actitud del familiar predominantemente era de contradicción, apatía e indiferencia, y que no mostraban datos sugestivos de maltrato. Resultados: De once pacientes, la edad más afectada fue en menores de un año (cinco casos), con predominio en el sexo masculino (siete pacientes).

El mecanismo aparente de las lesiones en su mayoría 164

fue por caída (tres), dolor abdominal súbito (tres). Los hallazgos quirúrgicos mostraron una gama de lesiones, desde objetos punzantes en cámara gástrica, herida en hipofaringe con neumopericardio, mordedura canina propiciada por el padre, hasta perforación vesical entre otras, encontrando que fueron objetos de agresión por parte de uno de los padres (cinco menores), y padrastros en tres casos. Existió una defunción por trauma raquimedular. En sólo dos casos los familiares quedaron libres de cargos penales. Discusión: Siendo el maltrato infantil multicausal y universal, consideramos que su divulgación y sospecha ante niños lesionados, son estrategias prioritarias que pueden permitir su identificación; así como el intensificar su investigación en nuestra población, pues tal vez con ello podamos evitar un desenlace fatal. Es necesario dar a conocer que no sólo el trauma físico lesiona a un niño, sino que también los otros tipos de maltrato, deterioran la personalidad del menor. El abordaje terapéutico es integral e incluye a todo un equipo sensibilizado y capacitado en la solución de esta problemática Internet para los nuevos servicios sanitarios. Diego Pérez Donoso, Asunción Córdoba Medina, María José Sánchez Batalla. Institución: Universidad Politécnica de Madrid; Madrid, España.

Introducción: El progreso tecnológico acontecido hasta la fecha, nos lleva a actualizar el concepto de los Servicios Sanitarios, dando un nuevo enfoque, que proporciona novedosas y revolucionarias funcionalidades. Objetivo: La interrelación futura entre las Nuevas Tecnologías y los Servicios de Atención Sanitaria proveerá de Nuevos Servicios Sanitarios, para el beneficio de todos los usuarios de la Sanidad, sin discriminación por razón de raza, cultura, discapacidad o nivel socioeconómico. La utilización inteligente, de la información de la que disponemos en la actualidad sobre cada paciente (dispersa y desaprovechada), por medio del Registro Personalizado. Dicho Registro, proveerá de los Servicios de Planificación, Seguimiento y Avisos (de vacunaciones, revisiones, etc.) a los usuarios, de forma que la monitorización médica, sea factible desde los primeros meses del embarazo hasta los años de la adolescencia. Material: Encuestas realizadas a los usuariospacientes y sus Historias Clínicas, tecnología y soportes informáticos. Material y métodos: El tipo de estudio es descriptivo transversal. Resultados: Nuevos Servicios Sanitarios derivados de la integración de la Sanidad con las nuevas tecnologías, que proporcionan Ayuda, Asistencia, Seguimientos y Planificación personalizada a todos los usuarios pacientes por igual. Conclusiones: Mediante la adecuada gestión de la información de que disponemos, se puede proveer a los usuariospacientes de una mayor y mejor Asistencia Sanitaria.

Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Resúmenes de los trabajos presentados en el XXXVI Congreso Nacional de la Sociedad Mexicana de Cirugía Pediátrica Injerto vascularizado de peroné. Técnica quirúrgica. Raúl Torres León, Raúl Frías Austria, Marcos Fuentes Nucamendi, Enrique Ochoa. Institución: Hospital Infantil de México Federico Gómez; México, D.F. Introducción: La necesidad de grandes fragmentos de hueso, por pérdida del mismo, obligo al desarrollo de técnicas de microcirugía, a fin de asegurar la reconstrucción. Objetivo: Mostrar la técnica quirúrgica. En el abordaje lateral. Indicaciones: Es una técnica aplicable a una gran variedad de problemas ortopédicos que involucran defectos óseos secundarios a: Traumatismos, tumores óseos, radiaciones, defectos óseos congénitos y otros. Ventajas de la técnica: Cirugía realizada en un solo tiempo, útil cuando otras técnicas han fracturado, el injerto se traslada con circulación periostica asegurando su sobrevida, es útil para defectos de baste 25 cm de longitud, las complicaciones son mínimas utilizando una técnica escrupulosa.

Desventajas de la técnica: Tiempo de cirugía prolongado, se sacrifica un vaso importante de la extremidad, requiere de estudios angiográficos de la zona donadora y de la receptora, la morbilidad para rodilla y tobillo es variable. Técnica: El video inicia mostrando el marcaje de la zona donadora, describiendo el abordaje lateral, incidiendo en la cara lateral externa de la pierna por planos hasta identificar la superficie lateral del peroné. Se muestra la disección de los músculos respecto del hueso, hasta identificar los pedículos vasculares de los vasos peroneos, que se evitaran lesionar, se marca el fragmento de hueso a retirar cortando con sierra de Gigli. Se aísla el injerto de peroné con todo su pedículo vascular. El cual se retirará completamente hasta tener el sitio receptor preparado, con el objetivo de realizar la anastomosis en el menor tiempo posible. Teniendo el cuidado de realizar la fijación del injerto en la zona receptora con la técnica de fijación mas adecuada para la zona.

Factores clínicos que predicen malignidad en biopsia de ganglios cervicales. Rubén Martín Alvarez Solis, Marcela del Pilar Vargas Vallejo, David Bulnes Mendizabal, Margarita Juárez Quintal, Arturo Montalvo Marín. Institución: Hospital del Niño Dr. Rodolfo Nieto Padrón, Villahermosa, Tab. Objetivo: El propósito de este estudio fue identificar factores clínicos asociados con etiología maligna en niños postoperados de biopsia de ganglio linfático cervical y tratar de formar un modelo clínico que pueda ser usado para asegurar el riesgo de malignidad.

Material y métodos: Se realizó un estudio, retrospectivo, descriptivo y de corte transversal, en donde se estudiaron a 43 pacientes con adenopatías en cuello, que fueron biopsiadas durante un periodo de diez años en nuestro Hospital. Resultados: Veintitrés casos fueron de etiología maligna y 20 casos de etiología Vol. 10, No. 3, Julio-Septiembre 2003

benigna. El tamaño del ganglio biopsiado, el número de adenopatías, la edad y el tiempo de evolución fueron asociados con el riesgo de malignidad. Las graficas utilizadas para determinación de riesgo fueron construidas basadas sobre estas variables. Factores asociados con malignidad incluye la presencia de dos o más ganglios, ganglios cervicales bilaterales y el tiempo de evolución (p <0.05 para todas las variables). Otros factores que no fueron asociados a malignidad incluye el sexo, la edad del paciente, la presencia de fiebre, esplenomegalia. Discusión: El riesgo de malignidad se incrementa con el tamaño del ganglio biopsiado, que tenga ganglios cervicales bilaterales y con el tiempo corto de evolución. Otros factores reportados en la literatura son la radiografía de tórax, los ganglios linfáticos supraclaviculares que no se identificaron en este estudio. Conclusión: De acuerdo a los hallazgos encontrados en este estudio. Los linfomas de Hodgking fueron la patología más frecuente, afectando más al sexo masculino y en edad escolar. El tamaño del ganglio mayor de tres cm., la presencia de ganglios cervicales bilaterales y el tiempo de evolución corto seis meses a un año fueron la diferencia entre adenopatías de etiología maligna y benigna.

Incidencia de Onfalocele y Gastrosquisis en el Instituto Autónomo Hospital Universitario los Andes. 1991 – 2000. Yoleida Jáuregui, María Cristina Sánchez, Evila de Campagnaro. Institución: Instituto Autónomo Hospital Universitario de Los Andes; Mérida, Venezuela.

Introducción: La Gastrosquisis y el Onfalocele constituyen los defectos congénitos de la pared abdominal que se observan con mayor frecuencia en el recién nacido y constituyen un reto para el Cirujano Pediatra dado su elevada morbimortalidad. El objetivo del presente trabajo fue conocer la incidencia de estas patologías en los pacientes manejados en el Instituto Autónomo Hospital Universitario Los Andes (IAHULA) así como analizar las características clínicas, manejo médico, quirúrgico y evolución de los mismos. Material y métodos: Se revisaron las historias de los pacientes con diagnóstico de Onfalocele y Gastrosquisis que nacieron o ingresaron referidos al IAHULA durante el 010191 al 31122000. Un total de 37 pacientes ingresaron al estudio, 13 (35,1%) con diagnóstico de Onfalocele y 24 (64,9%) con Gastrosquisis; con una incidencia para el Onfalocele de 0,05 a 0,17 y 0,05 a 0,29 para la Gastrosquisis; un predominio del sexo masculino (2:1) en Onfalocele y del femenino (3.8:1) en Gastrosquisis.

Resultados: Al 54,2% (20) de los pacientes se les realizó tratamiento quirúrgico con cierre primario. Predominaron las complicaciones médicas tales como: sepsis 31,6%, respiratorias 28,3% y trastornos 165

13 al 15 de Septiembre de 2002 Acapulco,Gro., México electrolíticos y metabólicos 25,0%. Se reportó una sobrevida del 40,5% y una mortalidad del 59,5% para las dos patologías en estudio. Conclusiones: Dado la alta morbimortalidad observada en este estudio es importante tomar medidas preventivas tanto perinatales como de manejo postoperatorio que ayuden a minimizar las complicaciones y por ende a mejorar la sobrevida de los pacientes Reemplazo esofágico en niños. Michele Ugazzi Betancourt, Margarita Salazar Porras, Patricio Vargas Acosta, Víctor Amaya, Manuel Tipanta Tipan. Institución: Hospital de Niños Baca Ortiz, Quito Ecuador.

Objetivo: Frente a las patologías esofágicas que alteran la comunicación orofaringea con estómago, se plantea un tratamiento quirúrgico substitutivo utilizando un segmento digestivo ya sea mediante el colon o un tubo de estómago. Entre las principales patologías congénitas, ciertas atresias de esófago guardan una indicación importante para el reemplazo esofágico. Entre las patologías adquiridas se indica principalmente reemplazo en las quemaduras esofágicas por cáusticos y más raramente en las esofagitis pépticas complicadas. Las necrosis esofágicas de otras causas son excepcionales. Material y métodos: Se realiza un estudio retrospectivo entre Febrero de 1996 a Abril del 2002, en el Servicio de Cirugía del Hospital de Niños Baca Ortiz, en el que se analizan doce casos de pacientes sometidos a reemplazo esofágico. Resultados: Los reemplazos esofágicos fueron realizados en pacientes quienes presentaban diagnósticos de: atresia esofágica tipo I, atresia esofágica tipo IV y quemaduras esofágicas por cáusticos. Se utilizó para la sustitución según el caso, un segmento intestinal de colon, un reemplazo con un tubo gástrico según la técnica de Gavriliu, y en los últimos años realizamos también ascensos directos del estómago. La vía de ascenso utilizada para el reemplazo esofágico inicialmente fue el espacio retroesternal pero también se utilizó el mediastino posterior en los casos en que se realizaron esofagectomías a tórax cerrado mediante stripping esofágico. Entre las principales complicaciones que hemos tenido que enfrentar están: fístulas cervicales salivales, Síndrome de Horner, estenosis de la anastomosis cervical, estenosis pilórica y reflujo. Conclusiones: Son varias décadas que han transcurrido sobre el tratamiento quirúrgico del reemplazo esofágico utilizando segmentos de intestino y que en la actualidad se mantienen con pequeñas variaciones. El colon es el elemento intestinal de mayor aceptación para realizar la sustitución. Otra alternativa o en caso de imposibilidad técnica se puede utilizar un tubo gástrico. El ascenso directo del estómago en los niños simplifica y disminuye el riesgo de complicaciones de dehiscencia de suturas y permite un tratamiento definitivo en caso 166

de imposibilidad de utilizar segmentos de colon. La vía de ascenso retroesternal es de fácil realización en pediatría pero en los casos en que se realice esofagectomía se puede mantener el espacio mediastinal para montar el reemplazo. El stripping esofágico resulta relativamente fácil y sin morbilidad en nuestros pacientes en quienes se produjo quemaduras cáusticas del esófago. En las quemaduras cáusticas del esófago y de la laringe, es importante confeccionar una anastomosis latero lateral del segmento intestinal proximal mediante la técnica propuesta por S. Cywes.

Se revisa la serie y se destaca las principales complicaciones y sus soluciones.

Hemangiopericitoma pediátrico. Jaime Orozco Pérez, José Manuel González Sánchez, Oscar Aguirre Jauregui, Manuela Gómez Reyes, Fernando Sánchez Zubieta. Institución: OPD Hospital Civil de Guadalajara; Guadalajara, Jal., México.

Introducción: El Hemangiopericitoma pediátrico es una tumoración de tejidos blandos del grupo del rabdomiosarcoma, deriva del mesodermo y se origina en el pericito, manifestándose por proliferación del mismo. Tiene dos variedades, adulto y pediátrico, este ultimo raro en su presentación. Se reportan los casos manejados en nuestra institución. Material y métodos: Se revisaron los casos con diagnóstico de heman giopericitoma pediátrica en un periodo de dos años.

Se revisaron los parámetros, edad, sexo, sitio de presentación, tamaño de presentación, presencia de nódulos o metástasis, forma diagnóstica, porcentaje de resección, recidiva del tumor, clasificación del tumor, esquema de quimioterapia empleado y estado actual del paciente, seguimiento por un año. Los tumores se clasifican con escala TNM y clasificación del intergrupo de Rabdomiosarcoma. Resultados: Se diagnostican cuatro pacientes, dos menores de un año y dos mayores de un año, un masculino y tres femeninos, localización, dos en cabeza (parótida) ambos menores de un año, extremidad dos, ambos mayores de un año, se realizó diagnóstico uno con biopsia por aspiración y tres por biopsia incisional, se realiza extirpación total en tres pacientes y uno extirpación parcial. Según escala de TNM, dos son T1A, uno T1B y uno T1BN1. Dos pacientes tuvieron resección completa, no requiriendo quimioterapia, dos pacientes requirieron quimioterapia con esquema Vincristina, Actinomicina D, y Ciclofosfamida (VAC). Por un periodo de nueve sesiones. No se reportan defunciones, se da seguimiento por un año posterior al término de quimioterapia, se reporta 100% de sobrevida. Los pacientes con tumoración en parótida presentan complicación temporal con afección del quinto par craneal respondiendo a manejo médico en un periodo de dos meses. Conclusiones: El Hemangiopericitoma Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Resúmenes de los trabajos presentados en el XXXVI Congreso Nacional de la Sociedad Mexicana de Cirugía Pediátrica pediátrico es una entidad rara que requiere manejo multidisciplinario para tener buena evolución, el tratamiento quirúrgico es básico para el diagnóstico tratamiento y pronóstico. Dada la rareza de estos tumores es conveniente reportar los casos y esquema de manejo para ampliar información y tener un consenso para manejo sobre esta entidad.

Utilidad de laparoscopía en sangrado por divertículo de Meckel. Pastor Escárcega Fujigaki, Edgar Huerta Murrieta, Hidromiro Murrieta, Guillermo Hernández Peredo Rezk, Carlos Rodríguez Gutiérrez. Institución: CEMEV Dr. Rafael Lucio; Xalapa, Ver., México.

Introducción: El divertículo de Meckel ocurre en aproximadamente el 2% de la población en general, siendo la anormalidad más frecuente en el tracto gastrointestinal. Presenta tejido ectópico en aproximadamente el 50% de los casos y frecuentemente es la causa de complicaciones, siendo la más frecuente el sangrado, el cual es episódico, agudo y anemizante. El gamagrama con pertecnato de tecnesio 99m, es el estudio más útil para el diagnóstico, reportándose una sensibilidad del 85% y una especificidad del 95% en la edad pediátrica. Desde el advenimiento de la laparoscopía, ésta ha jugado un papel importante en el manejo terapéutico del divertículo de Meckel. El motivo del presente trabajo, es evidenciar los hallazgos encontrados por laparoscopía, en pacientes con sangrado de tubo digestivo bajo, a pesar de que el gamagrama se reporte negativo. Presentación de casos cínicos: Se reportan cinco casos de pacientes entre los nueve meses y nueve años de edad. Tres del sexo masculino y dos del sexo femenino. Un caso con el antecedente reciente de parálisis facial de origen central recuperada y tensión arterial alta. Todos los casos con sangrado de tubo digestivo bajo, descartando que fuera alto, por medio del paso de una sonda nasogástrica en la etapa aguda y panendoscopía alta en un caso. La evolución del sangrado antes de su ingreso fue de uno a 45 días, siendo episódico, anemizante, sin llegar al shock, sin datos de irritación peritoneal, con pruebas de coagulación normales. El gamagrama con Tecnesio 99m, se practicó en todos, siendo positivo en uno, sugestivo en otro y negativo en los tres restantes. Todos ameritaron transfusiones desde uno a tres paquetes globulares. Se llevó a cabo la laparoscopía abdominal, encontrando divertículo de Meckel en cuatro pacientes, resecándose de manera asistida. El paciente sin divertículo presentaba sangrado a través de la pared intestinal desde el yeyuno hasta el sigmoides, que aunado a sus antecedentes de parálisis facial e hipertensión se sospechó una vasculitis, siendo el diagnóstico definitivo de una poliarteritis nodosa. Discusión: En los pacientes con sangrado de tubo digestivo bajo, con las características de ser agudo, episódiVol. 10, No. 3, Julio-Septiembre 2003

co, anemizante y sin datos de irritación peritoneal, la primera posibilidad diagnóstica es la de un divertículo de Meckel, a descartarse angiodisplasia, duplicación intestinal o poliposis múltiple. Independientemente del resultado del gama-grama con Tecnesio 99m, recomendamos llevar a cabo una laparoscopía, por el beneficio que nos brinda en el diagnóstico y tratamiento curativo, incluso antes de otros estudios como el colon por enema, colonoscopía o angiografía mesentérica, en virtud que las causas más frecuente de este tipo de sangrado es detectado por medio de laparoscopía.

Estudio de la fibrosis hepática precoz inducida mediante ligadura del conducto biliar en ratas.

Froilán Hidalgo. Institución: Hospital Universitario de Salamanca; Salamanca, España.

Objetivo: Investigar el efecto de la inhibición de la producción de NO sobre el daño hepático y el estrés oxidativo en ratas con cirrosis biliar inducida por ligadura del conducto biliar. Material y métodos: Ratas Wistar con ligadura del conducto biliar (LCB) durante 17 días. Los animales se trataron con LNAME a dosis de cuatro mg/kg/día en el agua de bebida y Sadenosi lmerionina a dosis de diez mg/kg/día im. Resultados: La LCB es un modelo fiable para el estudio de la fibrogénesis a los 17 días. El tratamiento con Sadenosil metionina mejora el estado redox recuperando los niveles de GSH y la actividad de la MAT deteriorados por la LCB. A la vez, mejora los marcadores de funciona lismo hepático, la conjugación de la BT y los marcadores tisulares de daño hepático lo que conlleva la mejora del proceso fibrótico. No obstante la mejoría observada en la progresión de la fibrosis es menor que la descrita por otros autores en modelos de daño hepático de origen parenquimatoso. Esta diferencia pone de manifiesto la menor importancia de la alteración del estado redox como agente etiopato génico en la fibrosis hepática de origen biliar. Este efecto observado tras la administración de SAMe no parece estar relacionado con los niveles plasmáticos de nitritos y nitratos, ya que estos no se modifican con este tratamiento, si no con los cambios obtenidos en el estado redox en relación con la menor expresión de ambas isoformas de la NOS a nivel hepático. El tratamiento con LNAME y AG mejora la fibrosis de forma directa por inhibición crónica de la síntesis de NO y de forma indirecta mejorando el estado redox celular preferentemente cuando la inhibición fue selectiva utilizando AG. Conclusiones: Nuestros hallazgos ponen de manifiesto que el NO es un importante factor modulador de la fibrosis en la cirrosis biliar secundaria e indican que el efecto protector de la inhibición en la producción de NO no se relaciona con una reducción del estrés oxidativo.

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13 al 15 de Septiembre de 2002 Acapulco,Gro., México Gastrosquisis: resultados en un hospital de tercer nivel. José Manuel González Sánchez, Arnulfo Zúñiga Morán, Oscar Aguirre Jauregui, Manuela Gómez Reyes, Susana Gómez Serafín. Institución: OPD Hospital Civil de Guadalajara; Guadalajara, Jal., México.

Introducción: El conocimiento de esta patología data del siglo XVI, diversas técnicas quirúrgicas se han empleado para su corrección con resultados variables al principio con alta mortalidad. En la actualidad es de menos del 10 %. Diversos estudios mencionan la importancia de los antecedentes prenatales el diagnóstico prenatal y la vía de nacimiento como factores determinantes en el manejo quirúrgico post natal y la sobrevida así como en la incidencia de complicaciones, el objetivo de este estudio es evaluar los resultados en el manejo de pacientes con gastrosquisis atendidos en un hospital universitario de tercer nivel. Material y métodos: Pacientes atendidos de 1998 al 2001, valuando edad materna, edad gestacional, diagnóstico prenatal, vía de nacimiento, peso, Apgar, manejo quirúrgico, asistencia ventilatoria, estancia, complicaciones, NPT, malformaciones asociadas y mortalidad. El criterio para determinar el cierre primario o la colocación de silo fueron datos clínicos de compresión vascular o ventilatorio y la capacidad de elongación de pared abdominal. Resultados: Treinta pacientes con gastrosquisis nueve (30 %) nacieron en nuestra institución y 21 (70%) de otras instituciones, se realizó diagnóstico prenatal en siete casos (23 %), edad materna promedio de 25.6 años. la vía de nacimiento fue vaginal en 18 pacientes (60%) y cesárea doce (40%).

De los pacientes de otras instituciones 14 (66%) nacieron por vía vaginal, edad gestacional en promedio fue de 37.4 semanas, con un peso promedio de 2.4 Kg. La valoración de Apgar fue de 68 al minuto uno y a los cinco. Diez y ocho pacientes (60%) tratados con cierre primario y doce (40%) con silo. Veinticuatro pacientes con asistencia ventilatoria en fase lll con un promedio de 5.4 días. En 28 (93 %) se dio NPT con un promedio de 15.6 días los dos que no tuvieron NPT fallecieron antes de 48 hrs. de vida, se inicio la vía oral en 22 casos (73 %), el inicio de vía oral fue mas temprano en pacientes con cierre primario que en los pacientes con silo 13 vs. 19 días respectivamente y no se logró iniciar la vía oral en ocho casos (cinco pacientes con cierre primario y tres pacientes con silo).

La incidencia de malformaciones asociadas fue similar a lo publicado predominando atresia intestinal en tres casos, trisomia 21 en dos, cardiopatía en dos pacientes. La principal complicación fue infecciosa con trece casos de sepsis y diez neumonías seguidas por la colestasis la cual se presento en doce pacientes y fue secundaria a la NPT. Los principales gérmenes aislados fueron Klebsiella pneumoniaea y Pseudomona auriginosa, la estancia hospitalaria fue mayor en los pa168

cientes con cierre primario 20 contra l6 días de los pacientes tratados con silo. Se presentaron un total de ocho defunciones en cinco pacientes tratados con cierre primario y tres con silo la principal causa fue la sepsis. Discusión: La sobrevida obtenida fue del 74 % con una mortalidad de 26 % asociada principalmente a sepsis, no hubo diferencia significativa en relación a la vía de nacimiento, peso, Apgar y edad materna, las complicaciones por procesos infecciosos fueron las más frecuentes. Consideramos que los resultados obtenidos se pueden mejorar en forma importante al tener y una mayor y mejor interrelación entre las unidades de primer contacto y los de atención definitiva.

Manejo quirúrgico en un solo tiempo en la Enfermedad de Hirschsprung en pacientes con y sin cirugía previa. Pedro S. Jiménez Urueta, David Guillermo Uribe Ramos, Jorge Gallego Grijalva, Luis Manuel Avila Zaragoza, Ángel Reza Villa. Institución: Centro Médico Nacional 20 de Noviembre, ISSSTE; México, D.F. Introducción: La enfermedad de Hirschsprung es una patología frecuente en el paciente quirúrgico pediátrico. Descrita por primera vez en 1886 por Hirschsprung, desde entonces se han diseñado diversas técnicas quirúrgicas para su tratamiento. Tradicionalmente se realizó en etapas, la tendencia actual es tratar esta patología en el menor número de procedimientos posibles con abordajes poco invasivos, como la disección de los elementos vasculares mediante laparoscopía y descenso transanal. El procedimiento de devascularización del colon se puede realizar en todas las edades pediátricas con un abordaje pararrectal izquierdo. El concepto básico de la resección transanal del colon; es la disección del la mucosa y prolapso del recto con resección del segmento agangliónico y anastomosis coloanal clásica. Material y métodos: Se realizó un estudio prospectivo, durante el periodo comprendido de Enero del 2001 a Enero del 2002.

Se incluyeron a todos los pacientes con diagnóstico de enfermedad de Hirschsprung clásico, segmento largo y total. Los parámetros que se estudiaron fueron edad, sexo, antecedentes de cirugía, tipo de cirugía y números de cirugía, segmento afectado, cuadro clínico, estudios de gabinete y estudios de patología. Número de tiempos quirúrgicos, y tipo de cirugía en nuestra unidad, complicaciones quirúrgicas y estado actual.

Resultados: En total fueron seis los pacientes operados, el rango de edad fue de seis meses hasta once años, tres pacientes del sexo femenino y tres del masculino. Tres pacientes sin cirugía previa, dos pacientes con colostomía y mapeo, un paciente con 13 cirugías previas e ileostomía. En cinco pacientes se trató de Hirschsprung clásico, y en uno de segmento largo. En los seis pacientes se realizó abordaje abdominoperineal.

Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Resúmenes de los trabajos presentados en el XXXVI Congreso Nacional de la Sociedad Mexicana de Cirugía Pediátrica En la cirugía abdominal disección de los elementos vasculares del colon, en el abordaje anal disección de la mucosa, prolapso del recto y resección del colon agangliónico y anastomosis coloanal. Tres pacientes con cierre de la derivación en el mismo tiempo quirúrgico.

El manejo médico posquirúrgico incluyó ayuno, nutrición parenteral de cinco a siete días, iniciando vía oral con dietas sin residuo dos días y posteriormente dieta normal. El tiempo promedio de estancia intra hospitalaria fue de siete a diez días. Las complicaciones quirúrgicas fueron las siguientes: en un paciente absceso rectal que se resolvió con manejo médico, y en un paciente dehiscencia de la anastomosis coloanal por lo que se realizó colostomía y posteriormente cierre de la misma. No existió diferencia estadística en las complicaciones de los derivados y no derivados p mayor de 0.5. Actualmente los seis pacientes se encuentran sin problemas con evacuaciones de dos a tres diarias en promedio. Discusión: Actualmente existen diversas técnicas para el tratamiento de esta patología. Los objetivos actuales de estas son: 1) menor número de cirugías, 2) invasión mínima, 3) disminuir tiempo quirúrgico y complicaciones. Por sus características anatómicas el niño mayor requiere devascularización por vía abdominal, se ha incluido a la laparoscopía para llevar a efecto este procedimiento. Mediante un abordaje pararrectal izquierdo se puede llevar a buen término la devascularización en los niños no operados, y un abordaje en el sitio de la colostomía en los niños ya operados. Posteriormente se desciende el colon, por vía transanal, realizando anoplastia y cierre de la herida abdominal. Consideramos que esta técnica simplifica el tratamiento de la enfermedad de Hirschsprung en todas las edades sin ser absolutamente indispensable la laparoscopía para la devascularización del colon con complicaciones mínimas y con resultados satisfactorios.

Siete casos de eventración diafragmática manejados con plicatura diafragmática por toracoscopía. Ricardo Ordorica Flores, José Manuel Vásquez Fragoso, Jaime Nieto Zermeño, Eduardo Bracho Blanchet, Saúl Torres Cervantes. Institución: Hospital Infantil de México Federico Gómez; México, D.F. Introducción: Hay un amplio espectro de signos y síntomas de eventración diafragmática. Actualmente se acepta que el tratamiento quirúrgico está indicado sólo en pacientes con síntomas respiratorios de moderados a severos o complicaciones abdominales. La plicatura diafragmática se realiza con la intención mejorar el volumen total del parénquima pulmonar al reubicar al diafragma en su posición normal. El procedimiento quirúrgico aceptado de rutina para la eventración diafragmática es la plicatura diafragmática por toracotomía. De nuestro conocimiento ha habido soVol. 10, No. 3, Julio-Septiembre 2003

lamente dos reportes de plicaturas diafragmáticas toracoscópicas en adultos y un reporte previo de nuestro grupo de cirujanos de tres casos exitosos en niños.

Material y métodos: Siete Pacientes a los que se les realizaron plicatura diafragmática por toracoscopía en el Hospital Infantil de México Federico Gómez, durante un periodo de cinco años. Todos los pacientes eran menores de dos años. Se confirmó el diagnóstico preoperatorio ya sea por radiografía de tórax o fluoroscopía. Las indicaciones de cirugía fueron síntomas respiratorios. La plicatura toracoscópica se utilizó para minimizar dolor y las consecuencias funcionales y anestésicas de la toracotomía convencional. Dos monitores de televisión se colocaron a los pies de la mesa, se insertaron tres puertos. Finalmente se insertó una aguja DeVeress en el 8º espacio intercostal en la línea mamaria media para tracción caudal del diafragma.

Se insertó un toracoscopio rígido de 30º (Storz) en el espacio pleural y se exploró toda la cavidad. Se deprimió el diafragma usando la aguja DeVeress y la plicatura se realizó series de suturas lineales de poliéster 30 entre las regiones anterior y posterior del diafragma. Resultados: La plicatura diafragmática fue exitosa en todos los casos. Los tiempos operatorios fueron entre 60 y 190 minutos. No se presentaron complicaciones transquirúrgicas como desaturaciones, hemorragias o embolización aérea. El control del dolor se realizó con medicamentos con horario por 24 hrs de forma adecuada. Los estudios de control posquirúrgicos mostraron adecuada corrección del defecto diafragmático en todos los casos. El periodo de seguimiento varió desde 16 hasta 74 meses. Todos los pacientes permanecieron asintomáticos después de la cirugía. Discusión: La plicatura diafragmática es una técnica quirúrgica simple que puede ser llevada a cabo sin riesgo perioperatorio aún en niños con restricción ventilatoria, comparada con una toracotomía convencional la cual ocasiona un dolor severo y rigidez de la pared torácica aún si se usan procedimientos limitados con separación muscular. Las ventajas potenciales de procedimientos de invasión mínima son, por lo tanto, una disminución del dolor postoperatorio y una recuperación más rápida y sin eventualidades. Sin embargo la toracoscopía es un procedimiento reciente en el manejo de patología intratorácica y su potencial aún no ha sido completamente descubierto. Esta técnica nace como una opción para incrementar los procedimientos terapéuticos intratorácicos. Los casos presentados aquí son de los primeros en ser reportados y han demostrado que la corrección quirúrgica de la eventración diafragmática por toracoscopía en pacientes pediátricos es un método accesible y no es asociado con aumento en la morbilidad. En conclusión nuestros resultados demuestran que la corrección quirúrgica del lado derecho por toracoscopía es posible en 169

13 al 15 de Septiembre de 2002 Acapulco,Gro., México niños y puede ser mejor a la toracotomía convencional. Son necesarios más estudios para poner en claro lo anterior.

Manejo no quirúrgico de las perforaciones de esófago intratorácico. Pedro S. Jiménez Urueta, Alejandro Galicia Bravo, Jorge Gallego Grijalva, Luis Manuel Avila Zaragoza. Institución: Centro Médico Nacional 20 de Noviembre, ISSSTE; México, D.F. Introducción: La lesión transmural del esófago ya sea espontánea, iatrogénica y como complicación de cirugía esofágica causa una morbiletaliadad del l0 al 20%, dependiendo de las series. En el siglo pasado e inicios de éste no ha existido consenso del manejo que se debe llevar a efecto a los pacientes con este tipo de lesión esofágica. Se deben analizar por separado las lesiones esofágicas cervicales que por sus características y evolución en la mayoría de los casos se resuelven sin contratiempos. Las lesiones del esófago abdominal son infrecuentes así como la fuga de saliva a cavidad abdominal, no existiendo prácticamente descripciones al respecto. Las lesiones del esófago toráxico por sus características y comportamiento clínico son las que potencialmente aumentan el riesgo de complicaciones severas como mediastinitis y sepsis. No encontramos en los últimos diez años en la literatura nacional referencias al respecto de manejo no quirúrgico de estas entidades. Material y métodos: Se realizó un estudio prospectivo, transversal, analítico clínico de enero 1999 a enero 2002. Se incluyeron a pacientes con lesión del esófago toráxico. Se estudiaron: edad, sexo mecanismo de la lesión torácica, nivel de la lesión, comportamiento clínico, biometría hemática, cultivos, estudios radiológicos, endoscopía, estado actual.

Se realiza análisis estadístico con t pareada comparando resultados de hemocultivo y su relación con la leucocitosis y sepsis. Resultados: Seis pacientes del sexo femenino, rango de edad de dos a seis años. Cuatro con lesión de esófago inferior y dos de esófago superior. Dos lesiones por endoscopía, dos lesiones traumáticas del esófago inferior durante procedimiento de Nissen y dos fuga de anastomosis esofágica posterior a resección de estenosis. Los seis pacientes presentaron síntomas en las primeras 24 horas; irritabilidad, fiebre polipnea, taquicardia, dificultad respiratoria, hipoventilación en el lado afectado. Leucocitocis mayor de doce mil en los seis pacientes, con neutrofilia.

Citoquímico con Amilasa arriba de 400 U/L en todos los casos. En un solo caso hemocultivo y cultivo de secreción positivos a Estafilococo. Las radiografías presentaron en cuatro neumotórax al inicio y posteriormente derrame, en dos derrame al inicio. Un paciente presentó neumotórax bilateral y neumoperitoneo.

Ensanchamiento mediastinal y opacidad de la pleura del lado afectado en todos los casos. El esofagograma 170

con hidrosoluble con fuga en los seis casos. A tres se les realizó endoscopía observándose la zona lesionada en los tres. El gasto promedio pleural fue de 70 a 100 ml, rango de 50 hasta 250 ml con disminución importante a partir del día diez. Sólo en un caso persistió por 21 días. Esofagograma de control sin fístula. Todos las pacientes toleran la vía oral y asintomáticos.

Sólo uno se manejó en terapia intensiva. El tratamiento incluyó ayuno, alimentación parenteral, cefalosporina de tercera generación y aminoglucósido (por diez a 15 días) en todos los casos. P menor de 0.01 comparando leucocitosis con hemocultivos. Discusión: El comportamiento clínico del niño con perforación de esófago, demuestra a un niño en malas condiciones, la conducta quirúrgica es difícil evitarla cuando se sospecha fuga de saliva. El tratamiento conservador está documentado en la literatura internacional, no así en la nacional. Consideramos en base a los elementos de este trabajo que las manifestaciones están dadas básicamente por la inflamación química que produce la saliva en el mediastino y los tejidos periféricos a éste.

Las radiografías de tórax demuestran ensanchamiento de mediastino compatible con mediastinitis, sin embargo este último concepto no es condición suficiente para someter al niño a cirugía de urgencia. Los seis pacientes presentaron ensanchamiento del mediastino, ninguno colección purulenta en pericardio o pleura y no se llevaron a cirugía, aun en el único paciente con hemocultivo positivo a Estafilococo dorado que sin embargo no presentó datos clínicos y del laboratorio compatible con sepsis.

Manejo quirúrgico de la persistencia del conducto arterioso. Rodolfo Joaquín Zepeda Sanabria, Adebel Martínez Flores, Ricardo Villalpando Canchola, Manuel Vera Canelo, Iganacio Guerra Gallo. Institución: Hospital de Pediatría Centro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS; México, D.F. Introducción: La persistencia del conducto arterioso es una causa importante de morbimortalidad que se origina por una sobre carga en cavidades izquierdas, hipertensión pulmonar de grados variables que puede llevar a la falla cardiaca, Presenta una incidencia de 0.45% de arteritis infecciosa por año, justificándose el cierre quirúrgico. Existen varias técnicas tales como sección y sutura, doble ligadura, colocación de hemoclip o punto transfictivo, en estas dos últimas se ha documentado en algunos estudios flujo residual despertado controversia. Por lo que nuestro objetivo es documentar la experiencia en el manejo de la persistencia de conducto arterioso (PCA), utilizando seda en cabo pulmonar y aórtico así como punto transfictivo o colocación de hemoclip en la parte media del conducto sin seccionarlo, identificando flujo residual y variables que lo favorezcan. Material y métodos: Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Resúmenes de los trabajos presentados en el XXXVI Congreso Nacional de la Sociedad Mexicana de Cirugía Pediátrica Se realizó un estudio retrolectivo, descriptivo y observacional, los criterios de inclusión fueron el diagnóstico clínico de PCA y reafirmado mediante el ecocardiograma. En un periodo de enero 2001 a abril 2002 donde se incluyeron 30 pacientes a los cuales se les ligó la PCA. En 17 de 30(56%) se utilizó seda 30 en cabo pulmonar y aórtico (Ao); Colocando un punto transfictivo de prolene 50 en la parte media del conducto, en 13 de 30 (43%) se manejó con seda 30 tanto en cabo Ao y pulmonar con colocación de hemoclip en la parte media del conducto, estudiando las siguientes variables; Hipertensión arterial pulmonar (HAP), dividiéndola en leve, moderada, severa, relación AI/ AO al diagnóstico, la edad al momento de la cirugía.

La patología cardiaca agregada, La colocación o no de sonda pleural y los días que se mantuvo con ella. La estancia en el hospital (EIH), registrándola desde el día de la cirugía. El control posquirúrgico se realizó en promedio al mes y medio. Resultados: Clínicamente el soplo desapareció en todos los pacientes, se documentó un flujo residual en dos pacientes con un diámetro del conducto posquirúrgico de uno a 1.5mm, y una relación de AI/AO mayor a la (media 1.5mm + 2DS), así como una HAP severa (mayor de 80mmhg).

La edad fue de un rango de cinco a 70 meses (una media 18 meses), la patología cardiaca agregada se observó en 17 de 30 (56%), 8 con CIA, cinco con CIV, dos con coartación de aorta, uno con insuficiencia mitral y uno con insuficiencia pulmonar, Se colocó sonda pleural en 14 pacientes (46%); permaneciendo en promedio tres días y en los 16 posteriores no se colocó sonda pleural (53%); la EIH tuvo un promedio de tres días. Conclusiones: La recidiva obtenida en nuestro estudio es similar a la reportada en la literatura, Consideramos que la ligadura de conducto en sus cabos Ao y pulmonar más la aplicación de hemoclip o punto transfictivo es una buena alternativa en el manejo PCA permitiendo disminuir el riesgo de sangrado trans y postoperatorio, dando la seguridad no dejar sonda pleural, disminuir EIH y la morbimortalidad. Una relación AI/AO mayor de (1.5mm + 2DS), mas HAP severa, puede llegar influir en la presencia de flujo residual, por otro lado la edad y patología cardiaca agregada no influyó en la presencia de flujo residual.

Orquidopexia laparoscópica en testículo no descendido de localización intra-abdominal. Ricardo Manuel Ordorica Flores, Jaime Nieto Zermeño, Roberto Dávila Pérez, Eduardo Bracho Blanchet, Ricardo T. Reyes Retana V. Institución: Hospital Infantil de México Federico Gómez, México, D.F. Introducción: La corrección quirúrgica del testículo no descendido de localización intraabdominal es un verdadero reto, ya que en general los resultados Vol. 10, No. 3, Julio-Septiembre 2003

son insatisfactorios entre el 30 y 60 %. La cirugía endoscópica es una alternativa excelente. Objetivo: Reportar la experiencia inicial de los autores con orquidopexia laparoscópica en un solo tiempo. (OL1) en pacientes con testículos no descendidos de localización intraabdominal. Diseño del estudio: Estudio prospectivo longitudinal de pacientes pediátricos con testículos intraabdominales, a los que se les realizó OL1 entre diciembre de 1994 y diciembre de 2001. Resultados: Se realizaron 188 exploraciones por testículo no palpable de los cuales 80 derivaron en OL1 y en 63 pacientes de, 20 izquierdos, 18 derechos y 25 bilaterales. El promedio de edad fue de cuatro años y de peso 12 Kg. La media del tiempo quirúrgico de 90 minutos, el internamiento nunca mayor de dos días. El seguimiento que fluctuó de cinco a 85 meses mostró: 75 gónadas sin atrofia y en posición escrotal (93.75%), tres entre la parte superior del escroto y las dos restantes se atrofiaron. No hubo muertes ni conversiones.

Conclusiones: La OL1 puede ser realizada con seguridad en niños con testículos intraabdominales, es el estándar de oro para el diagnóstico y la técnica quirúrgica que ofrece los mejores resultados.

Presentación de un prototipo de separador de autofijación para hígado en funduplicatura de Nissen por vía laparoscópica. Luis Gómez Hermosillo, Guillermo Yanowsky Reyes, Oscar Aguirre Jáuregui, José Luis Gómez Quiñónez. Institución: OPD Hospital Civil de Guadalajara; Guadalajara, Jal., México Introducción: El desarrollo de nuevas tecnologías aplicadas en la cirugía ha motivado en los centros de atención quirúrgica a que se desarrollen nuevas ideas en equipo médico que permitan de manera mas sencilla realizar eficientemente el trabajo quirúrgico y que a su vez estas aportaciones sean mas económicas y prácticas en su uso, estos cambios de alguna manera nos hacen menos dependientes de tecnologías extranjeras, este trabajo pretende mostrar los resultados con el uso de un prototipo de separador de autofijación para Hígado (SAFH), su utilidad en la visualización en funduplicaturas por laparoscopía con o sin colecistectomía como procedimiento adjunto, valorando ventajas, morbilidad, costo y complicaciones. Material y métodos: Se trata de un estudio prospectivo observacional y descriptivo en un periodo de tiempo entre enero del 2000 y Abril del 2002, en el cual se practicaron 140 procedimientos laparoscópicos en pacientes adultos y pediátricos con diagnóstico de enfermedad por reflujo gastroesofágico y sometidos a funduplicatura de Nissen, de los cuales en 32 se les realizó colecistectomía adjunta, todos los procedimientos realizados con anestesia general, abordaje laparoscópico y utilizando el SAFH en el mismo número de cirugías. Resultados: Se intervinieron 139 171

13 al 15 de Septiembre de 2002 Acapulco,Gro., México Pacientes, con un tiempo quirúrgico entre 90 a 180 minutos, estancia hospitalaria entre 24 y 48 hrs. Reintegrándose a sus actividades entre ocho y 14 días, no se presentaron laceraciones hepáticas al colocarlo que ameritaran reintervención. Discusión: El uso del SAFH (diseñado por LGH) en las funduplicaturas por vía laparoscópica con o sin colecistectomía, permite tener una mejor visualización anatómica, así como una reducción en el riesgo de de laceración hepática durante la cirugía y a que no requiere recolocación una vez en su sitio, no depende de la atención de un operario, es un instrumento económico (costo aproximado $2.50 USD), de fácil manejo y permite utilizar el mismo puerto subxifoideo para su colocación en los casos que se requiera colecistectomía laparoscópica, evitando adicionalmente la utilización de un ayudante mas en la cirugía. Este separador se aplica con seguridad en la cirugía laparoscópica pediátrica adecuando su tamaño al de los pacientes pediátricos. Consideramos que en el desarrollo de la Laparoscopía Pediátrica como en otras áreas de la cirugía infantil, donde existen claros ejemplos se pueden aplicar ideas de la Cirugía General.

Cirugía neonatal laparoscópica. Cincuenta y un casos. Fernando Montes Tapia, Hossein Allal, Corina Zamfir, Gonzalo Andina, René Benoit Galifer. Institución: Hospital Lapeyronie, CHU; Montpellier Francia Objetivo: Desde la aparición de la cirugía laparoscópica pediátrica en 1992, se han dado avances importantes en la aceptación cada vez múltiple de las indicaciones en el paciente pediátrico, pero aún resta las indicaciones en la etapa neonatal que sigue siendo un campo en el cual poco se ha discutido. Por lo cual presentamos nuestra experiencia en la resolución laparoscópica de diferentes patologías neonatales.

Material y métodos: 51 neonatos (menores de un mes) con pesos entre 1700 gr. y 3800 gr., tratados por laparoscopía durante el periodo de 1994 a 2002 con los siguientes diagnósticos: Hernia diafragmática [HD] seis pacientes, (cinco hernias izquierdas y una derecha); atresia de esófago [AE] tres pacientes, (tipo I un paciente, atresia de esófago tipo III un paciente, fístula traqueoesofágica congénita en H un paciente); exploración de vías biliares [EVB] doce pacientes; malrotación intestinal con vólvulus [MI] once pacientes; quiste de ovario [QO] diez pacientes; exploración de remanentes umbilicales [ERU] cuatro pacientes (divertículo de Meckel, persistencia del uraco, canal onfalomesentérico aislado), hipertrofia congénita de píloro [HCP] tres pacientes, exploración abdominal por sospecha de perforación intestinal secundaria a enterocolitis un paciente, biopsia pulmonar un paciente. Resultados: El tiempo quirúrgico promedio en las patologías tratadas fue en la HD 90-80 minutos, 172

AE 105 minutos, EVB 15 minutos, MI 90 minutos, QO 20 minutos, ERU 45 minutos, HCP 15 minutos.

La tasa de conversión general fue de 11.7%, y por patología la conversión fue: HD dos pacientes 33.3%, MI tres pacientes 27.27%, en AE tipo I el primer caso de nuestra experiencia se convirtió después de haber realizado toda la disección esofágica. Conclusiones: En los ocho años de nuestra serie podemos concluir lo siguiente sobre el abordaje laparoscópico neonatal: HD: Es posible reducir los órganos intratorácicos fácilmente. Debido al menor espacio de trabajo, el surjete continuo con un hilo autobloqueante facilita el cierre del defecto. AE: La utilización de instrumental de tres mm facilita considerablemente la anastomosis, con una magnificación importante de las capas esofágicas que asegura el cierre hermético de la mucosa. MI: En nuestros pacientes la liberación inicial de las bridas facilita considerablemente la maniobra de devolvulación.

EVB: Sigue siendo un método de mínima invasión para el diagnóstico de colestasis neonatal. QO: Es posible dar tratamiento definitivo de cualquier localización intraabdminal de los quistes. ERU: Es posible identificar perfectamente los remanentes intestinales o urinarios de esta patología. HCP: Con experiencia se puede realizar el mismo tiempo operatorio que una cirugía abierta, pero la mayoría de nuestros pacientes son mayores de un mes. Aun restan nuestros estudios definitivos sobre la fisiología neonatal relacionada a la laparoscopía para validar completamente las indicaciones reportadas.

Cirugía endoscópica avanzada. Corrección total de quistes de colédoco por laparoscopía. Experiencia de un Hospital Infantil de tercer nivel. Jaime Nieto Zermeño, Ricardo Ondorica Flores, Eduardo Bracho Blanchet, Ricardo T. Reyes Retana Valdes. Institución: Hospital Infantil de México, Federico Gómez; México, D.F. Introducción: La corrección de Quiste de colédoco (QC) en la actualidad consiste en la resección de la vía biliar con derivación en Y de Roux. La evolución de la Cirugía Endoscópica ha permitido efectuar técnica cada día más sofisticadas. Objetivo: Mostrar la experiencia del HIMFG en la manejo del QC por laparoscopía como primicia a nivel mundial.

Material y métodos: Revisión retrospectiva de los casos manejados por laparoscopía entre abril 99 y febrero 02. Resultados: Siete paciente con Dx de QC fueron operados por laparoscopía. La edad fluctuó entre cuatro meses y siete años, todos femeninos. El Dx se estableció por clínica y US. Se emplearon tres o cuatro puertos, disección y resección completa de la vía biliar, anastomosis hepatobiliar con dermabond tres ceros laparoscópica, Y de Roux con asa proximal de aproximadamente 20 cm y ascendente de 50 cm.

La evolución en general adecuada, la vía oral tolerada Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Resúmenes de los trabajos presentados en el XXXVI Congreso Nacional de la Sociedad Mexicana de Cirugía Pediátrica tempranamente. Complicaciones: una dehiscencia de la anastomosis y una oclusión intestinal. En cinco existió fuga biliar simple. El seguimiento varió desde un mes hasta dos a diez meses. Dos presentaron colangitis y el resto en muy buenas condiciones generales. Conclusión: A pesar de lo sofisticado de la técnica, fue posible efectuar la cirugía completa con resultados satisfactorios, el tiempo operatorio prolongado pero excelente recuperación postoperatoria. Con experiencia es factible efectuar cirugía mayor por laparoscopía.

mente se indica la toracotomía, muchos autores consideran la toracoscopía como una de las mejores opciones para explorar el tórax, a pesar de esto, muy pocos describen el procedimiento en esta fase; según Foglia, esto es debido a las adherencias del tejido inflamado a la pleura, limitando el plano de disección.

El principal avance postoperatorio de la toracoscopía es reducir el dolor, lo cual permite iniciar una rehabilitación más rápida. Por lo tanto consideramos conveniente el manejo laparoscópico inicial en los pacientes con empiema estadío III.

Decorticación por toracoscopía una alternativa de manejo. Ricardo Villalpando Canchota, Daniel Alejandro Chan Vázquez, Blanca de Castilla Ramírez, Rosalinda Martínez Martínez. Institución: Hospital de Pediatría Centro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS; México, D.F. Introducción: Empiema es la presencia de pus en la cavidad torácica, como resultado de la permeabilidad de la pleura visceral inflamada. Esto ocurre en pacientes con neumonía, después de un traumatismo o cirugía torácica, perforación esofágica o cualquier maniobra invasiva intratorácica. Los gérmenes causales se correlacionan con la edad. Se describen tres estadíos según Light: Estadío I: Exudado, Estadío II: Fibrinopurulento; Estadío III: Condensación. El tratamiento tiene tres objetivos: 1) Contener la infección a base de antibióticos 2) Evacuar el pus contenido en la cavidad pleural y 3) Facilitar la expansión pulmonar lo más rápido posible. En el estadío III, en donde es necesaria la decorticación, actualmente hay nuevas opciones de abordaje quirúrgico, como la toracoscopía, lo cual es el motivo de presentación del siguiente caso.

Presentación del caso: Femenino de un año 7/ 12 con ingesta de cáustico, a quien se realizó interposición de colon transhiatal el 29/Nov/01, a las 72 hrs. presenta derrame pleural derecho de más del 30%, amerita toracocentesis obteniendo material serohemático (50cc) y colocación de sonda pleural; a los siete días persiste con derrame que amerita cambio de sonda; A las tres semanas por radiografía, USG y TAC de tórax persiste el empiema con tabicaciones por lo que se decide decorticación por toracoscopía.

Se colocan tres puertos, se aspira cavidad con toma de cultivo, encontrando colapso total del pulmón derecho, con múltiples adherencias. Se aborda en una fisura interlobar, dificultándose la entrada al espacio pleural. Teniendo un plano de disección se pudo retirar las pleuras fusionadas, con mínima fuga de aire, obteniendo expansión pulmonar inmediata, y sangrado mínimo. Colocamos sonda pleural 19 Fr. Aislamos bacilo gram (-) y el manejo antibiótico fue por 28 días. Discusión: El empleo de antibióticos en el manejo del empiema es básico, y las complicaciones son menos frecuentes. En el estadío III, tradicional-

Utilidad de la cirugía de mínima invasión antes y después de trasplante renal pediátrico. Eduardo Bracho Blanchet, Jaime Nieto Zermeño, Ricardo Ordorica Flores, Gustavo Varela Fascinetto, Roberto Dávila Pérez. Institución: Hospital Infantil de México Federico Gómez; México, D.F. Introducción: Dado el gran desarrollo que ha tenido la cirugía de mínima invasión (CMI), se ha involucrado en muchos procedimientos quirúrgicos relacionados al área de los trasplantes. Puede indicarse nefrectomía en niños con enfermedad renal terminal por hipertensión arterial o infección recurrente de vías urinarias. Los niños con diálisis peritoneal ocasionalmente necesitan recolocación de su catéter por obstrucción o una posición errónea. El drenaje de linfocele (DL) puede llevarse a cabo por laparoscopía. Aunque las ventajas de la CMI en esta clase de pacientes no se pueden negar, la experiencia y los resultados en la población pediátrica son limitados. El objetivo del estudio fue analizar nuestra experiencia con CMI antes y después del trasplante renal en niños. Material y métodos: De 1999 a 2001 hemos realizado 99 trasplantes renales en nuestra institución. En ellos estudiamos las indicaciones, limitaciones y complicaciones de los procedimientos de CMI. La nefrectomía se realizó mediante abordaje retroperitoneal con tres trócares. La vena y arteria renales se ligan por separado con grapas intracorpóreas. La recolocación de catéteres peritoneales disfuncionales y el DL se realizaron sólo con un trócar y el canal operador en la mayoría de los casos. Sólo un DL requirió dos trócares. Resultados: 23 procedimientos de CMI fueron realizados durante este período. Se intentaron 14 nefrectomías en siete pacientes (412 años), en seis por hipertensión y en el resto por infección recurrente. Hubo dos conversiones, una por sangrado (80cc) y otra por perforación peritoneal y el subsecuente neumoperitoneo. El tiempo operatorio promedio fue de 225 minutos por paciente. El tamaño de los riñones varió entre cuatro y nueve cm. y los especímenes fueron útiles para estudio histopatológico en todos los casos. Se restauró la diálisis peritoneal entre uno y dos días de postoperatorio. Se administraron analgésicos por 48 horas, con un pro-

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13 al 15 de Septiembre de 2002 Acapulco,Gro., México medio de 2.8 dosis por paciente. Se controló la infección y/o la hipertensión en todos los casos con un seguimiento promedio de once meses. Cinco pacientes requirieron laparoscopía por disfunción de catéter de diálisis peritoneal (610 años). Pudimos liberar el catéter del tejido que lo obstruía y recolocar la punta en la fosa pélvica en un tiempo promedio de 55 minutos con recurrencia de la disfunción en un paciente.

La vía oral así como la diálisis se restauraron en el primer día de postoperatorio y sólo se prescribió 1.5 dosis de analgésicos por paciente. La ventana peritoneal para DL se llevó a cabo en cuatro pacientes (914 años) con tiempo operatorio promedio de 72 minutos. Se logró un drenaje exitoso del linfocele con seguimiento de ocho meses en tres pacientes. Un paciente tuvo recurrencia y requirió laparotomía. La ventana se encontró permeable pero el linfocele recurrió por tabicación. Los pacientes requirieron sólo una dosis de analgésico en promedio y la vía enteral se restauró al siguiente día de la CMI. Conclusiones: La CMI es una herramienta útil en el manejo de esta clase de pacientes. Permite realizar la nefrectomía en el 88% de los casos con mínimo sangrado y una recuperación pronta. Los catéteres peritoneales disfuncionales pueden ser fácilmente recolocados y reiniciar la diálisis casi inmediatamente. El linfocele, una complicación frecuente del trasplante renal, puede resolverse con este abordaje evitándole al paciente una cirugía más larga y una recuperación prolongada.

Uso de la Somatostatina en el manejo del quilotórax postquirúrgico. Reporte de un caso.

Ricardo Villalpando Canchota, Enrique González Galindo, Manuel Gil Vargas, Elena Aguilar Sánchez. Institución: Hospital de Pediatría Centro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS; México, D.F. Introducción: El quilotórax en los niños puede ser una complicación de cualquier procedimiento quirúrgico torácico, trauma, infiltración maligna e incluso puede ocurrir espontáneamente, la pérdida continua de quilo da como resultado una alta morbilidad al ocasionar una gran pérdida de linfocitos, proteínas e inmunoglobulinas. El manejo aún es controvertido e incluye varias modalidades: manejo conservador con dieta elemental y nutrición parenteral o manejo quirúrgico (temprano o tardío) con ligadura del conducto torácico, pleurodesis y/o derivación pleuroperitoneal; siendo el objetivo del reporte de este caso, el uso de somatostatina en el manejo del quilotórax postquirúrgico rebelde al tratamiento. Presentación del caso: Paciente femenino de ocho años de edad con diagnóstico de malformación arteriovenosa espinal de T8 a T11, se realizó laminotomía de T8 a T10, laminectomía T11 bilateral, mielotomía, evacuación de hematoma y resección de ovillo de malformación 174

arteriovenosa; la paciente presentó 24 hrs. después dificultad respiratoria y dolor torácico izquierdo; la radiografía de tórax mostró la presencia de radiopacidad basal izquierda, por lo que se realizó toracocentesis obteniéndose 485 ml de líquido blanquecino (citológico: aspecto quiloso, 1100 células/mm3, 20% polimorfonucleares, 80% mononucleares, triglicéridos de 147mg/dl y proteínas de 22 g/L). Se manejó con drenaje pleural cerrado, ayuno, nutrición parenteral y posteriormente dieta con triglicéridos de cadena media, egresando al mes de estancia intrahospitalaria. El paciente reingresó por dificultad respiratoria, radiopacidad basal izquierda y presencia de 400ml de líquido de aspecto quiloso en la toracocentesis. Se decidió realizar ligadura de conducto torácico mediante toracotomía derecha. Evoluciona en forma tórpida persistiendo el derrame. Se realiza toracotomía para reparación de rama izquierda de conducto torácico y pleurodesis con yodopovidona. Siete días después de esta última cirugía, se observó salida de líquido de características quilosas en el dren pleural derecho, con persistencia de drenaje quiloso a través de sonda pleural durante 32 días por lo que se decide iniciar manejo con somatostatina (4 mcg/kg/día IV por 16 días). Se observaron los siguientes efectos adversos con el medicamento: rubor, dos eventos de hipotensión durante el primer día de administración, así como cefalea durante cuatro días únicamente. Se retiraron los drenajes pleurales a los 46 días. Su manejo al egreso fue con somatostatina (4mcgr/k/dosis y vía subcutánea, ocho días de duración) y dieta baja en grasas, Se tomaron ultrasonidos seriados mostrando disminución del líquido de derrame hasta su desaparición controlándose en la consulta externa durante más de un año.

Discusión: El quilotórax es una complicación rara pero seria en las cirugías de tórax, su manejo representa un reto para el cirujano en virtud de las variantes anatómicas del conducto torácico. La somatostatina es una hormona que reduce las secreciones gástricas, pancreáticas e intestinales, así como el gradiente de presión venosa hepática e induce una disminución leve pero sostenida de flujo sanguíneo esplácnico sin afección hemodinámica reportándose incluso la disminución en la producción de quilo. El presente caso muestra la efectividad de la somatostatina en el manejo del quilotórax, rebelde al tratamiento luego de agotar los recursos terapéuticos habituales. Sin embargo es necesario realizar mayor cantidad de estudios controlados para confirmar esta observación, así como los efectos colaterales de la somatostatina en pacientes pediátricos.

Células madre funcionantes de ovario humano.

Caracterización cultivo y multiplicación in vitro.

Atlántida Margarita Raya Rivera, James Yoo, Anthony Atala. Institución: Children’s Hospital Harvard Medical School, Boston MA. Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Resúmenes de los trabajos presentados en el XXXVI Congreso Nacional de la Sociedad Mexicana de Cirugía Pediátrica Introducción: El reemplazo hormonal es necesario para ciertos tipos de alteraciones tales como estados intersexuales. El inicio de la terapia hormonal se debe realizar al momento de la pubertad para dar inicio y mantenimiento al desarrollo de los caracteres sexuales secundarios. La producción hormonal continua e ilimitada por parte de células madre granulosas de ovario podría constituir una alternativa muy atractiva de tratamiento. En este estudio exploramos la posibilidad de aislar células madre de ovario funcio nantes. Dichas células a diferencia de las células primarias, es posible que proliferen y funcionen indefinidamente. Material y métodos: Los ovarios post menopáusicos fueron obtenidos de pacientes sometidos a histerectomías de rutina. El tejido ovárico fue digerido por acción enzimática utilizando colagenasa tipo I, las células madre granulosas fueron selecti vamente aisladas, se estimuló su crecimiento, y su multiplicación in vitro, agregando al cultivo insulina, y factor de crecimiento epidermoide. La secreción hormonal fue confirmada por inmunohistoquímica con el anticuerpo 3 bHidroxiesteroide deshidrogenasa (HSD) en cada subcultivo. Las células fueron estimuladas con hCG (1U/ml) y androstenediona (e7) un precursor para la formación de estradiol y progesterona. El medio fue colectado cada 2 días para detectar producción hormonal por radioimmunoensayo. Para demostrar su estado indiferenciado se realizaron estudios de inmunohistoquímica para los anticuerpos CD 34, CD 105 y fosfatasa alcalina (FA) y también se realizó detección de la actividad de telomerasa en dichas células. Para confirmar la expresión de las proteínas CD 34 y FA se realizó análisis western blot. Para detectar la actividad de la telomerasa se realizó mediante reacción en cadena de polimerasa (PCR) basada en el protocolo de amplificación de repetición telomérica (TPTRAP). Resultados: Los estudios de inmuno histoquímica utilizando anticuerpos 3 beta HSD demostraron tinción positiva de las células en cada etapa de subcultivo. Las células madre granulosas en cultivo mostraron producción continua de progesterona (57ng/ml) y de estradiol (2,5003000 pg/ml) a través de todo el periodo de estudio. La concentración de cada hormona correspondió a niveles fisiológicos con o sin estimulación con hCG. Mas del 90% de las células madre ováricas seleccionadas se tiñeron positivamente con todos los anticuerpos. Se demostró la expresión de las proteínas CD 34 y AF mediante análisis de Western blot. El análisis utilizando PCR TP TRAP mostró actividad de telomerasa en cada etapa de subcultivo. Conclusión: Este estudio demostró que es posible seleccionar, cultivar y estimular la multiplicación de células madre de ovario humanas. Esta es la primer demostración en la literatura de la habilidad para obtener células madre de ovario postnatales no Vol. 10, No. 3, Julio-Septiembre 2003

embrionarias. El uso de estas células madre como fuente continua de hormonas podría ser el método preferido de tratamiento hormonal en pacientes con alteraciones intersexuales.

Broncoespasmo y aspiración de cuerpo extraño en vía aérea. Diagnóstico temprano y tardío en pacientes pediátricos. Cinco años de experiencia.

Estudio comparativo. Alma Dinorah González Castillo, Ricardo Montoya, Sergio A. Trujillo, Alejandro Ramos.

Institución: Hospital Del Niño Morelense; Cuernavaca, Mor., México.

Introducción: La aspiración de cuerpo extraño en vía aérea es una causa frecuente de mortalidad en la edad pediátrica. El broncoespasmo es frecuentemente observado, sin embargo ocasionalmente es confundido con asma bronquial o infección respiratoria.

Nuestro objetivo es determinar las características clínicas y broncoscópicas en pacientes referidos temprana y tardíamente a nuestro hospital, así como su asociación con broncoespasmo. Material y métodos: Se realizó un estudio retrospectivo, comparativo en 28 pacientes con aspiración de cuerpo extraño en vía aérea, referidos a nuestro hospital durante los últimos cinco años. Se determinó la frecuencia de historia de aspiración, tiempo de aspiración, edad, sexo, bronco espasmo, tipo de cuerpo extraño, localización por broncoscopía, características radiológicas y complicaciones. Los pacientes fueron divididos en dos grupos: Grupo A menos de 24 horas de aspiración y grupo B más de 24 horas de aspiración. Se determinaron medidas de tendencia central en relación a la edad. Se utilizó la prueba de Chi2 para evaluar la asociación entre broncoespasmo y edad, material del cuerpo extraño, localización del cuerpo extraño y horas de aspiración, así como su asociación con bronconeumonía.

Resultados: 100% de los pacientes tuvieron historia de aspiración de cuerpo extraño, diez pacientes con menos de 24 horas de aspiración y 18 más de 24 horas, 50% hombres y 50% mujeres, 82% de los pacientes fueron menores de 4 años de edad, 57% presentaron broncoespasmo a su arribo al hospital, se encontró material orgánico en el 85% con prevalencia de las semillas, broncoscópicamente 40% se localizaron en bronquio derecho, 18% mostraron radiografías de tórax normales. En 42% de los pacientes no hubo sospecha de aspiración de cuerpo extraño y fueron diagnosticados como asma bronquial por el centro de primer contacto. No se encontró mortalidad asociada con la extracción. Por grupos se encontró que en el grupo A: 90% de los pacientes eran menores de 18 meses con 20% de ellos con broncoespasmo, 60% fueron encontrados en laringe o traquea y 40% en el árbol traqueobronquial. En el grupo B: 44% fueron mayores de 18 meses, 80% presentaron bronco es175

13 al 15 de Septiembre de 2002 Acapulco,Gro., México pasmo, 34% con cuerpo extraño en laringe o traquea y 66% en el árbol traqueobronquial. Un paciente requirió traqueostomía. Encontramos una asociación estadísticamente significativa con complicaciones infecciosas X2 (P=0.01). En el estudio comparativo se encontró una asociación estadísticamente significativa en pacientes con broncoespasmo y más de 24 horas de evolución (P=0.003), cuerpo extraño en árbol traqueobronquial (P=0.014). No encontramos una asociación estadísticamente significativa entre broncoes pasmo y edad (P=0.69) o material del cuerpo extraño (P=0.2). Conclusiones: Observamos una asociación estadísticamente significativa entre cuerpo extraño en vía aérea y broncoespasmo con más de 24 horas de evolución, localización en árbol traqueobronquial y bronconeumonía. La aspiración de cuerpo extraño en vía aérea debe ser considerada como diagnóstico diferencial en pacientes con broncoespasmo persistente a pesar de tener una placa radiográfica normal. La broncoscopía es un método seguro y efectivo para el diagnóstico y extracción de cuerpo extraño en el árbol traqueobronquial.

Experiencia en reconstrucción laringotraqueal.

Mario Alberto González Palafox. Institución: Hospital Para El Niño Poblano; Puebla, Pue., México.

Introducción: Los avances en el soporte vital y la tecnología aplicada a enfermos graves en las Unidades de cuidados intensivos han incrementado la sobrevida, pero también las secuelas. La estenosis subglótica (ESG) y traqueal (ET) son algunas de estas.Se han diseñado diferentes técnicas quirúrgicas para la resolución de la ESG y la ET. Sin embargo, en niños la tendencia está entre dos procedimientos, dando margen a cierta polémica en la utilización de una u otra técnica para la reconstrucción laringotraqueal (RLT); usando injerto costocondral o la resección cricotraqueal con anastomosis terminoterminal. Material y métodos: Se presenta la experiencia de seis años en una institución pediátrica mexicana en el uso de ambas técnicas. Se atendieron 21 pacientes con edades de 15 meses a 17 años, con diferente grado de estenosis, ubicación y longitud de afectación. Se usó la clasificación de Cotton de la siguiente manera: estenosis subglótica grado II y III nueve casos; estenosis subglótica grado IV siete casos; estenosis traqueal mayor al 75% pero menor al 90% del lumen tres casos; estenosis traqueal mayor al 90 % del lumen dos casos. En siete casos de RLT se utilizó injerto costocondral anterior; en cuatro casos doble injerto, anterior y posterior; en diez casos se empleó la técnica de hemicricoidectomía con resección de uno a tres anillos traqueales y anastomosis terminoterminal en nueve casos. Resultados: Han sido decanulados con éxito 18 pacientes (86%); un caso con ESG grado IV presenta prolapso aritenoideo lo 176

cual ha dificultado su decanulación; un caso no localizado, con sospecha de reestenosis; un caso falleció por infección respiratoria severa seis meses después de RLT y aplicación de injerto costocondral. El estudio anatomopatológico demostró integración del injerto y lumen satisfactorio. Discusión: En los últimos años se ha avanzado en las técnicas de RLT, para un problema que parecía ineludible, gracias a los estudios experimentales se ha modificado la conducta en el posible impacto quirúrgico sobre el desarrollo y crecimiento de la vía aérea infantil. Recomendamos una técnica quirúrgica impecable que evite lesiones del nervio recurrente laringeo, asimismo es muy importante identificar las lesiones preexistentes del mismo. El cuidado pre y postoperatorio en el uso de cánulas de traqueostomía y antibióticos debe ser estricto, para evitar complicaciones: dehiscencias y reestenosis. La traqueostomía es útil después de la RLT en la mayor parte de los casos, a fin de salvaguardar la vía aérea y reducir la estancia postoperatoria en las unidades de cuidados intensivos, diferimos de otros autores que resecan el estoma en un solo tiempo. Consideramos que cada técnica tiene una indicación precisa, basada en la severidad, localización y longitud de la ESG y ET. Aneurisma aórtico abdominal en una niña de nueve años de edad. Luis Felipe Ávila Ramírez, Leopoldo Martínez Martínez, Luis Riera, Enrique Jarureguizar Monereo, Juan Antonio Tovar Larrucea. Institución: Hospital Universitario Materno Infantil La Paz, Madrid, España.

Introducción: El aneurisma aórtico abdominal es una patología extremadamente rara e infrecuente tanto en niños como en adultos jóvenes. Puede verse en pacientes afectos de esclerosis tuberosa, síndrome de Marfan, enfermedad de EhlersDanlos y síndrome de Turner. Presentamos un caso de una niña de 9 años de edad con una aneurisma aórticoabdominal. Caso clínico: Paciente de nueve años de edad sin antecedentes de interés, que acudió a urgencias por cuadro de dolor abdominal. A la exploración física presentaba una gran masa pulsátil abdominal, además de una marcada asimetría corporal con hemihipertrofia izquierda y facies con rasgos dismórficos. Tras la realización de radiografía simple de abdomen, TAC y ecografía abdominal se diagnosticó aneurisma aórtico abdominal. Se completó el estudio con angioRMN y arteriografía que demostraron un aneurisma de 12 x 6 x 6 cm. desde inmediatamente debajo de las arterias renales hasta la bifurcación de las iliacas. La exploración cardiológica y el cariotipo eran normales y en el DMSA se encontró una impregnación tardía de la mitad inferior del riñón derecho. Se interviene quirúrgicamente realizándose resección del aneurisma y sustitución por prótesis de Dacrón corrugado, así Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Resúmenes de los trabajos presentados en el XXXVI Congreso Nacional de la Sociedad Mexicana de Cirugía Pediátrica como reimplantación de arteria renal inferior derecha en la iliaca del mismo lado. El postoperatorio transcurrió sin complicaciones siendo dada de alta a los ocho días de la cirugía, previa realización de angioRMN de control que demostró buen estado de la prótesis. Discusión: El aneurisma de aorta abdominal en la infancia puede asociarse a varias enfermedades infecciosas, autoinmunes, traumáticas, inflamatorias o del tejido conectivo. En este caso el aneurisma de aorta abdominal no se encontraba asociado a ninguna de ellas y su descubrimiento fue casual.

Resección cricotraqueal y anastomosis como método terapéutico de elección en pacientes con estenosis subglótica grave. Jaime Penchyna Grub, Hiram Alvarez Neri, Sergio Adrián Trujillo Ponce, Gerardo Blanco Rodríguez. Institución: Hospital Infantil de México Federico Gómez; México, D.F. Introducción: La estenosis subglótica grave continúa siendo un problema de muy difícil solución en pediatría, lo cual conlleva a que los niños con éste problema dependan por muchos años de una traqueos tomía y con antecedente de otros manejos previos sin buenos resultados. La resección de la zona estenótica a nivel cricotraqueal y la posterior anastomosis tirotraqueal es una alternativa de manejo en éstos pacientes. Material y métodos: Se incluyeron sólo a los pacientes con estenosis subglótica grave grado III y IV de la clasificación de CottonMyers que fueron manejados con la técnica de resección y anastomosis antes descrita a partir de Marzo del 2000 y Febrero del 2002. Se analizaron los resultados de la cirugía, el seguimiento endoscópico postoperatorio, así como el índice de complicaciones y el porcentaje de decanulación en nuestros pacientes. Resultados: Se han intervenido con ésta técnica un total de 16 pacientes. diez masculinos y seis femeninos, el rango de edades al momento de la cirugía estuvo entre once meses hasta 16 años, seis pacientes menores de cuatro años y de éstos tres menores de dos, once pacientes presentaban estenosis grado III y cinco estenosis grado IV. En ninguno se presentaron complicaciones transoperatorias graves y en todos se logró hacer la resección de la zona de estenosis y anastomosis primaria. En nueve pacientes se realizó la técnica sin nueva traqueostomía y en siete se colocó una traqueos tomía temporal baja. En ningún caso hubo lesión de nervios recurrentes. De las complicaciones postope ratorias un paciente con Diabetes mellitus desarrolló dehiscencia de la anastomosis a los seis días, la cual se pudo volver a realizar en la segunda cirugía. Un paciente, con cardiopatía congénita concomitante, falleció al segundo día del postoperatorio por causas ajenas a la cirugía. Durante el seguimiento postoperatorio Vol. 10, No. 3, Julio-Septiembre 2003

los pacientes fueron sometidos a estudios endoscópicos y resecciones de tejido de granulación además de aplicación tópica de Mitomicina C. Al momento actual, de los 15 pacientes que tenemos en seguimiento se encuentran con adecuada permeabilidad de la vía aérea y decanulados 14; un paciente con reestenosis se mantiene con traqueostomía después de seis meses de la cirugía en programa de dilataciones. Discusión: Existen múltiples modalidades terapéuticas para éste problema con resultados en ocasiones desalentadores, la cirugía descrita tiene la ventaja de que permite resecar todo el tejido cicatrizal y realizar una anastomosis entre tejido sano, si bien la técnica es compleja con el grave riesgo de lesión de los nervios recurrentes cuando se realiza en forma adecuada los resultados pueden ser muy favorables. Es importante el seguimiento endoscópico para realizar excisión de tejido de granulación, la aplicación tópica de Mitomicina C, es de gran utilidad para evitar la nueva formación de éste. Dados los resultados obtenido en nuestros pacientes después de dos años de inicio con ésta técnica, podemos considerarla como de elección en el manejo de los casos graves de estenosis subglótica.

Experiencia en el tratamiento de la hendidura labial con técnica Tennison Randall modificada.

María Cristina Sánchez. Institución: Instituto Autónomo Hospital Universitario de Los Andes, Mérida, Venezuela Introducción: La Técnica de Tennison – Randall original permite configurar el Arco de Cupido y calcular la altura labial, las modificaciones plantean restaurar la fisura alveolar, reconstruir el piso nasal y movilizar el ala nasal. Material y métodos: El trabajo fue realizado en el Instituto Autónomo Hospital Universitario de los Andes, la técnica modificada y los resultados en 38 pacientes desde 1995 al 2000. El 71% eran del sexo masculino, 79% unilateral, el 87% intervenidos en forma ambulatoria, el 60% de los unilaterales entre los 58 meses, los bilaterales en dos tiempos, el primero los 512 meses y el segundo 916 meses. Resultados: El 87% no presentaron complicaciones postoperatoria. En el 96,7% de los unilaterales se logró la altura labial simétrica, el ancho total del labio, configuración del Arco Cupido y cicatriz fina, en el 10% no fue adecuada la alineación cutáneomucosa; en el 73,3% eran normal las características del bermellón, se restauró la fisura alveolar en el 63,3%; se movilizó adecuadamente al ala nasal en el 76,7% y en todos se logró la profundidad de vestíbulo bucal y alineación del músculo orbicular. En los ocho casos con hendidura bilateral en todos era simétrica la altura labial, en el 87,5% fue adecuado el ancho labial, el Arco de Cupido, la profundidad del vestíbulo bucal, la alineación bucal y la restauración de la fisura alveolar; en el 62,5% se logró la cicatriz quirúrgica delgada berme177

13 al 15 de Septiembre de 2002 Acapulco,Gro., México

llón de aspecto normal y movilización parcial de ala nasal. Discusión: De acuerdo con los resultados la técnica de Tennison–Randall modificada se puede realizar tanto en pacientes con Hendidura Labial unilateral y bilateral, cumpliendo con los objetivos planteados los cuales han sido valorados desde el punto de vista estético y funcional.

Descripción objetiva del Lifangioma gigante axilar. Reporte de dos casos. Jaime Orozco Pérez, José Manuel González Sánchez, Oscar Aguirre Jauregui, Inés Guzmán Rodríguez, Fernando Sánchez Zubieta. Institución: OPD Hospital Civil de Guadalajara; Guadalajara, Jal., México.

Introducción: Los linfangiomas son malformaciones congénitas. Existen tres variantes; Linfangioma simple, lifangioma cavernoso y linfangioma quístico de mayor crecimiento. Desarrollándose en cualquier región del cuerpo, 75% en cuello y 20% en región axilar.

No existe un parámetro para definir cuando un linfangioma es gigante, definiéndose sobre la base de la apreciación del cirujano. Sugerimos un parámetro objetivo correlacionando la superficie de la lesión > 20% en relación al SCT. Reportamos dos casos de linfangiomas gigantes axilares con manejo quirúrgico de buen resultado estético y funcional. Casos clínicos: Caso 1. Paciente masculino de dos meses con tumoración de crecimiento gradual desde el nacimiento en axila izquierda de diez cm. X 8cm (28% SCT) aproximadamente, limitando la movilización de la extremidad superior izquierda, realizando cirugía con extirpación del 100% sin complicaciones o infiltración a órganos vitales, con buena evolución, sin evidencia de recidiva. Caso 2. Paciente femenino de tres meses con tumoración en axila izquierda dimensiones de 13 cm. X 7cm (27% SCT), también limitando la movilización de la extremidad superior, se practicó extirpación completa, presentando como complicación seroma que se resolvió en forma conservadora con drenaje y compresión. La evolución es satisfactoria sin recidiva. Discusión: Esta descrito el manejo no quirúrgico en los casos con linfangioma gigante con interferón y esclerosis con OK432 con diversos resultados. Tradicionalmente la cirugía constituye el aspecto curativo cuando la escisión es total, condición que no esta limitada en el caso de los linfangiomas gigantes como lo demostramos en estos dos casos. Es importante mencionar que se requiere de un parámetro objetivo que determine al linfangioma gigante, sugiriendo utilizar la superficie de la lesión en relación porcentual a la SCT, considerándolos a aquellos mayores del 20%.

Pectum carinatum / Pectum excavatum. Paul Astudillo Neira, Michele Ugazzi Betancourt, Eduardo 178

Zambrano. Institución: Hospital De Niños Baca Ortiz; Quito, Ecuador.

Objetivo: Se revisan dos de las principales y más frecuentes patologías malformativas congénitas de la pared torácica en niños: el Pectum excavatum y el Pectum carinatum. Las otras patologías como el Síndrome de Poland, los defectos esternales y las displasias torácicas, no son tomadas en cuenta para este estudio.

Material y métodos: Se revisan en forma retrospectiva las historias clínicas de los cinco últimos años desde Noviembre de 1996 a Abril del 2002, de pacientes con Pectum carinatum o Pectum excavatum que hayan sido intervenidos quirúrgicamente por tales malformaciones. En este lapso se encuentran un total de doce pacientes, cuatro pacientes presentaron Pectum carinatum y ocho pacientes Pectum excavatum. Resultados: En todos los casos se utilizó la técnica de Shamberger y Welch (J Pediatr Surg 1988 23:615622) modificada de la técnica de Ravitch propuesta en niños en 1949. El tiempo quirúrgico varía de 90 a 120 minutos. No hay complicaciones y los resultados estéticos son muy buenos. El número de pacientes referidos al servicio de cirugía por esta patología es muy bajo. Conclusión: Se presenta la técnica y se revisa la serie detalladamente. Frente a deformaciones de la pared torácica anterior como en el Pectum Carinatum y Pectum Excavatum el tratamiento adecuado es la intervención quirúrgica mediante plastía torácica. No todos los casos presentan distress respiratorio o sintomatología por compresión de los elementos del mediastino. Sobre todo en adolescentes el factor estético es muy importante y debe ser tomado en cuenta para realizar una pronta corrección quirúrgica.

Hamartoma hepático en la infancia. Reporte de seis casos. Jaime Orozco Pérez, Mario Moreno Flores, Oscar Aguirre Jauregui, José Carlos Chimán Calderón, José Manuel González Sánchez. Institución: OPD Hospital Civil de Guadalajara; Guadalajara, Jal., México.

Introducción: El hamartoma mesenquimal constituye una entidad rara de las lesiones benignas del hígado. Actualmente se ha considerado el manejo conservador para esta entidad, aunque la cirugía sigue siendo la piedra angular, sobre todo ante lesiones de gran tamaño, que muchas de las veces se facilitan por su disposición pedunculada. Presentamos la experiencia en el estudio y manejo de seis casos en pacientes pediátricos. Material y métodos: Se evaluaron los pacientes manejados con el diagnóstico de hamartoma hepático en un período de ocho años, analizándose manifestaciones clínicas, datos radiológicos, hallazgos quirúrgicos y complicaciones. Resultados: Se ingresaron seis pacientes de edad promedio de 14.3 meses (rango uno a 46), predominando el sexo femenino Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Resúmenes de los trabajos presentados en el XXXVI Congreso Nacional de la Sociedad Mexicana de Cirugía Pediátrica 5:1, cuya manifestación más común fue la distensión abdominal progresiva en el 100%, vómitos 50%, ictericia l6.6%. Los estudios radiográficos en la mayoría de los casos mostraron una masa intraperitoneal, de características quísticas y componente mixto. El estudio más definitivo fue la tomografía axial, no se practicaron estudios angiográficos en ninguno de ellos. El procedimiento quirúrgico fue resección completa en cinco y marsupialización en uno. La evolución fue satisfactoria en la mayoría, excepto en el caso de escisión con marsupialización que presentó complicaciones de sangrado y muerte. Discusión: Es evidente que ante la presencia de distensión abdominal de evolución progresiva en un niño requiere de evaluación, el hallazgo de una masa de predominio quístico y relacionada al hígado debe de sospecharse el diagnóstico de hamartoma, la imagen tomográfica define con mayor precisión este hallazgo, el estudio angiográfico no se practica dada la pobre vasculatura de la lesión y poco contribuye a su resecabilidad. El pronóstico es bueno cuando se logra la escisión completa Recién nacido de tres días con tumor del muslo izquierdo. Armando Morfín Padilla, Francisco José Granados Navas, Rosa Ana González, María Pérez Reyes, Mariana Aragón Flores. Institución: Hospital Central Militar; México, D.F. Introducción: Se trata de un paciente recién nacido de tres días de edad con una lesión tumoral del muslo izquierdo; las radiografías iniciales mostraban una lesión lítica, destructiva, extracompartamental del fémur izquierdo, de características malignas. El diagnóstico se hizo mediante biopsia incisional, su manejo fue multidisciplinario mediante quimioterapia y cirugía. Se trata de un caso sumamente raro, de los cuales solo se han reportado 300 casos en la literatura mundial. Presentación del caso: Se trata de un paciente recién nacido de tres días de vida, que ingresa al Hospital Central Militar por la presencia de aumento de volumen del muslo izquierdo, con el antecedente de haber nacido en el Hospital Militar Regional de Mazatlán, Sinaloa, producto de la segunda gestación, de padres sanos. El embarazo fue controlado, con diez citas, no complicado, se efectúan dos ultrasonidos abdominales, sin mencionarse ninguna alteración en el feto. El parto fue a término, con un producto eutósico del sexo masculino, con peso de 3400 gramos, talla de 53 centímetros, APGAR de 9/10. No se refieren antecedentes heredofamiliares de importancia. Al nacimiento se detectó aumento de volumen del muslo izquierdo por lo que fue enviado al Hospital Central Militar e ingresa el 27 de Septiembre de 2000, a los tres días de vida. A la exploración física se encontró paciente recién nacido del sexo masculino, en buenas condiciones generales, con aumento de voluVol. 10, No. 3, Julio-Septiembre 2003

men del muslo izquierdo que afecta la totalidad del mismo, con diámetro aproximado de 17x15x10 cm., con red venosa colateral, la masa de consistencia dura, fija a planos profundos, no dolorosa, con red venosa colateral. A su ingreso se tomaron radiografías simples, que se muestran una lesión osteolítica que afecta casi en su totalidad el fémur derecho, con gran exten1111sión a tejidos blandos desde la ingle a la rodilla. Los estudios de laboratorio a su ingreso reportan: biometría hemática con hemoglobina de 17.3 gr/ dl, leucocitos 12500/dl, plaquetas 325000, segmentados 35%, linfocitos 50%, monocitos 10%, bandas 5%, no se encontraron células anormales. La fosfatasa alcalina (ALP) de 184 UI/l, deshidrogenasa láctica de 288 UI/ l. La impresión clínica inicial fue que se trataba de una lesión maligna de alto grado por lo que se realizan estudios de extensión, previos a la biopsia incisional que se efectúa el 28 de Septiembre de 2000, en la que se observa músculo de color blanquecino con aspecto sarcomatoso carne de pescado, poco vascularizado.

Discusión: Los fibrosarcomas son neoplasias malignas que se presentan con más frecuencia en la edad adulta ya que mas del 80 por ciento de los pacientes son mayores de 20 años en el momento del diagnóstico. Los fibrosarcomas infantiles o congénitos describe un tumor que la apariencia histológica es similar al del tipo adulto solo que se presenta en los primeros cinco años de vida y aproximadamente un tercio de esas lesiones están presentes al nacimiento (Las características más sobresalientes de esta neoplasia es que en la mayoría de los casos los pacientes son menores de dos años de edad y a pesar de la apariencia histológica de malignidad tienen buen pronóstico ya que aunque el paciente tenga recurrencias locales las metástasis son muy raras y se consigue larga sobrevida.

Para el manejo de los pacientes con tumores músculo esqueléticos se requiere de la participación de un equipo multidisciplinario, dentro de los cuales destacan: el cirujano ortopedista (oncología ortopédica), patología, oncología médica y radioterapia, cirugía general, cirugía reconstructora, medicina física y rehabilitación, así como biología celular, inmunología y bioingeniería y deben tratarse en un centro especializado. El fibrosarcoma infantil se trata de una entidad sumamente rara, aproximadamente se han descrito 300 casos en la literatura y sólo 60 en recién nacidos, su comportamiento clínico es distinto al del adulto. El 70% se presenta en las extremidades, 14% en el tronco, la probabilidad de metástasis es de 13% aunque las recurrencias son frecuentes, generalmente se presenta como una masa no dolorosa, fija a planos profundos.

Enemas anterogrados (procedimiento de Malone): Una alternativa para la continencia fecal de los niños con Mielomeningocele. Héctor 179

13 al 15 de Septiembre de 2002 Acapulco,Gro., México Santos Luna, Mario Sánchez, Héctor Monroy, Mario López.

Institución: Hospital General de San Juan de Dios; Guatemala, Guatemala.

Introducción: En 1990 Malone y colaboradores introdujeron una nueva técnica para el manejo de la incontinencia fecal en los niños. Esta consiste en la formación de una apendicostomía continente a través de la cual el ciego puede ser cateterizado intermitentemente para la realización de enemas anterogrados y prevenir el manchado fecal en los pacientes incontinentes. Se han implementado múltiples variaciones de la técnica quirúrgica inicial con el mismo resultado: establecer un fácil acceso al ciego para la instilación de enemas anterogrados, logrando una continencia social razonable. Inicialmente esta técnica fue descrita para los pacientes con mielodisplasia e incontinencia fecal, utilizándose posteriormente también para los pacientes con otras causas de incontinencia intratable en donde se incluyen a los pacientes con ano imperforado, trauma y aquellos con estreñimiento intratable. Nosotros hemos aplicado éste procedimiento, con algunas variaciones a la técnica descrita originalmente, para el tratamiento de la incontinencia fecal en 21 niños. Material y métodos: Se realizó un análisis retrospectivo de los 21 casos a quienes se les realizó una apendicos tomía en el servicio de cirugía pediátrica del Hospital General San Juan de Dios durante un período de cuatro años, de 1998 al 2001. La indicación de cirugía en los 21 casos fue incontinencia fecal por secuelas de mielodisplasia, 20 por mielomeningocele y un por trauma espinal alto con paraplejia. La cirugía fue realizada a través de una incisión en la fosa ilíaca derecha a menos que se realizara otro procedimiento coadyuvante, con excepción de dos casos en los que se realizó por videolaparoscopía. En los primeros dos casos se seccionó el apéndice con un segmento del ciego preservando el meso, la región proximal con el mango cecal se suturó a la piel de modo antiperistáltico como fue descrito inicialmente por Malone. Esta técnica fue posteriormente cambiada, y el ápice del apéndice se anastomosó a la piel sin desconectar la base del ciego.

Para evitar el retorno del líquido irrigado se creó una #8220; válvula antireflujo #8221; con el ciego alrededor del apéndice. El estoma fue creado de forma circular en cinco pacientes y en forma de V en los 16 restantes. Utilizamos un colgajo cecal en un caso en el que el apéndice no estaba disponible. Se dejó un catéter de Nelaton 10 Fr. en el conducto por una semana, luego de lo cual se retiraba y se cateterizaba todos los días. Después de cuatro días se iniciaban los enemas anterogrados, los cuales se empleaban utilizando regímenes individuales con solución salina. El tiempo de seguimiento fue de 18 meses rango (248).Durante la estancia hospitalaria se utilizó solución salina al 0.9 normal para la realización de los enemas, en casa se 180

empleaba una preparación de una cucharada de sal por cada 500 ml de agua. Resultados: Se incluyeron 21 pacientes con incontinencia fecal, todos ellos por secuelas de mielodisplasia, 20 por mielomenin gocele y uno por trauma espinal alto con paraplejia.

La edad promedio en la que se practicó la cirugía fue de ocho años (rango 313 años). Hubo 13 niñas y ocho niños. En todos los casos el manchado fecal se controló por completo. En tres casos se presentaron los pacientes con úlceras por decúbito en la región sacra, las que cerraron completamente luego del control de la contaminación local con la aplicación de los enemas, un plan de cuidados especiales y una adecuada nutrición. La cantidad de líquido empleada para la realización de los enemas oscilaba entre 500 a 1000 ml diarios, dependiendo de la respuesta de los pacientes. Todos se realizaron el enema una vez al día en casa. El procedimiento de Malone fue realizado aisladamente en 19 casos y en dos con una reconstrucción urinaria mayor. En dos casos se utilizó desconección y reimplante del apéndice y en 19 se construyó una #8220; válvula antireflujo #8221; con el ciego sin seccionar la base del apéndice. Utilizamos un colgajo cecal en un caso en el que el apéndice no estaba disponible. Las complicaciones observadas fueron diez (47 %) estenosis a nivel de la piel, ocho de las cuales requirieron revisión del estoma. En un caso hubo sangrado de la mucosa del estoma por el contacto con la ropa, lo que requirió de la regularización del estoma. En un caso hubo necrosis del estoma asociado a sépsis abdominal. Discusión de resultados: El procedimiento de Malone con la aplicación de enemas anterogrados es un método que se ha empleado cada vez mas con mayor frecuencia en los pacientes adecuadamente seleccionados para el control de la incontinencia fecal o el estreñimiento intratable. Su éxito ha revolucionado la vida de muchos niños y sus familias, permitiéndoles la reincorporación a la escuela, al juego y al resto de las actividades cotidianas. Además de incrementar su autoestima y lograr mar independencia de la que ellos previamente tenían. Uno de los factores más importantes para lograr el éxito del procedimiento es la adecuada colaboración de los padres y de los niños, obtenidos principalmente por un proceso de educación y entendimiento del problema así como del alcance de la terapia ofrecida. Otro factor importante en el éxito del procedimiento depende de un seguimiento adecuado por muchos meses. En la descripción original de Malone el apéndice se desconectaba del ciego, de daba vuelta y se colocaba en un túnel submucuoso para crear un efecto de válvula. Nosotros ahora dejamos la base del apéndice intacta y creamos un mecanismo de válvula invaginando el apéndice alrededor del ciego, de forma similar al que se realiza en una cirugía de Nissen, y llevamos la punta del apéndice a la Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Resúmenes de los trabajos presentados en el XXXVI Congreso Nacional de la Sociedad Mexicana de Cirugía Pediátrica piel. La complicación mas frecuentemente observada es la estenosis del estoma (47%). Se emplearon dos métodos para crear el estoma: el circular y el colgajo en V, sin embargo con ambos hemos observado la presencia de la estenosis del estoma, éstos resultados son similares a los reportes en la literatura en donde se nota a ésta complicación como la mas frecuente y que no depende en apariencia del tipo de estoma que se construya. El apéndice es el conducto que se utiliza con mayor frecuencia para la creación de conductos que puedan ser cateterizados, sin embargo ésta puede que no siempre esté disponible por lo que se pueden incluir otras posibilidades como el colgajo cecal, el íleon tubularizado y la ileocecostomía; todos estos poseen mayor índice de complicaciones que la utilización del apéndice. El régimen de los enemas empleados depende de cada paciente y de los diversos protocolos empleados, se ha usado el enema fosfato, enemas de docusato con o sin solución salina. Sin embargo por las limitaciones económicas de nuestra población nosotros solo empleamos la solución salina preparada de una forma rudimentaria, con lo que hemos obtenidos buenos resultados. El procedimiento de Malone con enemas anterogrados ha demostrado en ésta y en otras series, proveer un control adecuado a la incontinencia fecal.

Ok432 Tratamiento primario en cincuenta y cinco niños con malfor maciones linfáticas macroquísticas. Juan Carlos Duarte Valencia, Carlos Calderón Elvir, José M. Ruano Aguilar, Solórzano MS, Ariza AF. Institución: Instituto Nacional de Pediatría; México, D.F. Introducción: Las malformaciones linfáticas macroquisticas (MLM) son lesiones benignas que se presentan principalmente en cabeza y cuello. La resección completa sin ocasionar deformación o daño a otras estructuras (vrg. nervio facial) es imposible y las alteraciones en la cicatrización son frecuentes (vrg. cicatriz retractil). El endotelio de estas lesiones es vulnerable a la infección y/o a irritantes químicos. En un intento por explotar este fenómeno se han utilizado múltiples agentes esclerosantes con poco éxito. Los objetivos primordiales en el tratamiento de las Anomalías Vasculares están bien establecidos; no recurrencia, no lesionar otras estructuras que ocasionen daño funcional, y obtener un resultado cosmético aceptable. El OK432 (PICIBANIL, Chugai Pharma, Tokyo, Jp) es un liofilizado del cultivo mixto de Streptococcus pyogenes, cepa Su, tipo III, cultivado en penicilina G potásica; lo que desprovee a la bacteria de su capacidad infectocontagiosa, conservando su capacidad antigénica que ocasiona una reacción inflamatoria en el interior de la lesión, por lo que se considera un inmunomodulador de la respuesta bioVol. 10, No. 3, Julio-Septiembre 2003

lógica. Fue introducido en 1987 por Dr. Ogita y se utilizó por primera vez en México en 1993 por el Dr. PérezLucio en el Norte del País. Objetivo: Informar los resultados obtenidos en el tratamiento intralesional con OK-432 de 55 niños con MLM. Material y métodos: Estudio prospectivo, transversal, descriptivo, observacional y clínico. Cincuenta y cinco niños con MLM fueron tratados con OK-432 (PICIBANIL, Chugai Pharma, Tokyo, Jp) entre marzo de 1997 a Marzo de 2001. Todos los pacientes tienen un seguimiento mínimo de 18 meses. Protocolo: 1) Se evaluó el volumen de la lesión mediante ultrasonido (US) al inicio y al término del tratamiento. 2) La solución de OK 432 se preparo disolviendo 0.1 mg en 10 ml de solución fisiológica al 0.9% (0.01 mg/mL). 3) Punción directa de la lesión con aguja fina con aspiración y administración lenta de la solución OK 432. 4) Si existe reacción inflamatoria la siguiente inyección se realiza en seis semanas, si no se presenta se administra nuevamente a los siete días. Resultados: 40 MLM se localizaron en la región cervicoparotidea. Reducción total o marcada de la MLM se presentó en 50 pacientes. En 36 pacientes la MLM se resolvió con una sola aplicación de OK432. El promedio del volumen inicial fue de 400 cc y el final fue de tres cc. Los efectos secundarios fueron alza térmica durante tres a cinco días y la presencia de reacción inflamatoria local (vrg. edema, eritema e incremento de volumen) en todos los pacientes. En un periodo mínimo de 18 meses a cuatro años no se ha observado recurrencia de la MLM. Conclusión: El tratamiento de las MLM durante muchos años ha constituido un reto para el equipo multidisciplinario que atiende estas lesiones. El OK432 constituye en la actualidad el tratamiento primario de elección para las MLM y a demostrado en estudios Internacionales y Nacionales su seguridad y efectividad en el tratamiento de estas lesiones. El OK432 cumple con los objetivos primordiales en tratamiento de este tipo de anomalías vasculares.

Hemangioma uretral tratado con OK432. Ma. De la C. Sara Cortés Quesada, Anselmo Domínguez Chicas, Atlántida Margarita Raya Rivera, Luis Humberto Eraña Guerra. Institución: Hospital Infantil de México Federico Gómez; México, D.F. Introducción: Existen diversos métodos de tratamiento para los hemangiomas uretrales descritos principalmente en adultos. Las lesiones localizadas se pueden resecar, fulgurar o embolizar, lesiones más extensas requieren un procedimiento quirúrgico mas radical o radioterapia. El OK-432 se ha utilizado como un agente terapéutico de inmunoterapia en pacientes con tumores malignos, en donde se reporta disminución de la vascularidad. Presentamos el caso de un masculino de diez años con diagnóstico de hemangioma 181

13 al 15 de Septiembre de 2002 Acapulco,Gro., México uretral tratado con OK-432. Caso clínico: Paciente masculino de diez años de edad con antecedente de hematuria desde los nueve meses de edad, con presencia de sangrado que manchaba el pañal a razón de una o dos veces por semana, a los cinco años acude con médico particular quien le realiza tres cauterizaciones en la punta del meato uretral con un intervalo de tres meses entre cada una sin mejoría. A los ocho años es referido a nuestro hospital para su manejo. A la exploración física a nivel genital hay presencia de venas tortuosas en dorso del pene y una pequeña lesión violácea en el meato uretral, y vasos en la porción izquierda del escroto. Ultrasonido renal y de vejiga sin compromiso. TAC genitourinaria confirmó la presencia de la lesión únicamente en el trayecto de la uretra hasta el cuello vesical. Se realizó uretrocistoscopía en la cual se observaron lesiones violáceas en todo el

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trayecto de la uretra y del cuello vesical. La biopsia reporto hemangioma. Posteriormente el paciente dejó de sangrar por seis meses hasta que sufrió caída de su propia altura a horcajadas e inició con sagrado importante. Se decide infiltrar OK-432 y el paciente dejó de sangrar completamente y actualmente con buena evolución a ocho meses de la infiltración. Se realizó uretrocistoscopía de control la cual muestra involución de las lesiones. Discusión: El papel del OK432 en el tratamiento de los hemangiomas no se ha reportado en la literatura. Es conocido el efecto de inflamación y fibrosis posterior a la aplicación del OK432 en los linfangioma, considerando efecto similar en el hemangioma que promueva regresión espontánea de la lesión o por efecto directo del medicamento.

Sugerimos la infiltración del OK432 como alternativa terapéutica en casos de hemangioma de uretra.

Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

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Al final del resumen se anotarán de tres a diez palabras o frases que serán utilizadas para elaborar el índice alfabético de temas de la Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica, el cual aparece en el último número del año. Para la selección de las

palabras o frases clave recomendamos consultar la publicación del Index Medicus titulada Medical Subject Headings, la cual aparece cada año, conjuntamente con el número de enero (January) del Index Medicus.

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7. Agradecimientos. Deberá enviarse el permiso escrito de las personas que serán citadas por su nombre en esta sección.

8. TTexto. exto. El texto de los trabajos de investigación clínica o experimental deberá ser dividido en las siguientes secciones: 1.Introducción; 2.-Material y métodos; 3.-Resultados, y 4.-Discusión.

Si se trata de uno o más casos clínicos, la secuencia será la siguiente: 1.-Introducción: 2.-Descripción del(los) caso(s) clínico(s), y 3.-Discusión. a.- Introducción: Deberá ser breve, tratando de despertar el interés para leer el resto del artículo, incluir una definición del tema, citar los antecedentes que lo fundamentan y el propósito del trabajo. No deberá incluir información expresada en otras secciones del artículo. Las referencias bibliográficas deberán ser las estrictamente necesarias. b.- Material y métodos: Se deben incluir todos los elementos que permitieron la realización del trabajo, con detalles suficientes para que otros autores puedan repetir el estudio. c.- Resultados: Su descripción debe ser clara, precisa y completa, incluyendo solamente aquellos datos que sean pertinentes al motivo del estudio, presentados en una secuencia lógica, no repitiendo los datos de los cuadros o figuras y remarcando o resumiendo las observaciones importantes. d.- Discusión: Su redacción deberá mantener una secuencia paralela a la descripción de los resultados, destacando los aspectos nuevos e importantes del estudio sin repetir información ya presentada en secciones previas. Se deberá establecer un nexo de las conclusiones con los objetivos, proponiendo nuevas hipótesis cuando esté justificado.

9. Referencias. Las referencias bibliográficas se escribirán a doble espacio en una o más hojas, ordenándolas numéricamente de acuerdo con la secuencia de aparición en el texto.

Dentro del texto se identificarán colocando la numeración en superíndice y sin paréntesis. Deberán seguir los siguientes lineamientos: Artículos. a . Deberá indicarse el nombre de todos los autores si son seis o menos; si son más de seis deberá señalarse el nombre de los primeros tres autores y agregar la abreviatura «y col.» para trabajos en español, o «et al.» si son en otro idioma. Al concluir los nombres se usa punto. b . A continuación se escribirá el título completo del artículo, utilizando mayúsculas sólo para la primera letra de la palabra inicial, seguido de un punto. c . Continuará la abreviatura de la revista utilizada en el Index Medicus, sin colocar puntuación después de las siglas de la abreviatura se escribirá el año de la publicación seguido de punto y coma.

d . Deberá indicarse el volumen en números arábigos, seguido de dos puntos. Los números romanos deberán convertirse a números arábigos. e . Por último, se incluirán los números de las páginas inicial y final del artículo, separados por un guión y seguidos de punto final.

Mink RB, Pollack MM. Cuidados intensivos pediátricos: reanimación y suspensión de la terapia. Pediatrics (español) 1992; 33: 287-90.

Papile L-A, Tyrson JE, Stoll BJ, et al. A multicenter trial of two dexamethasone regimens in ventilator-dependent premature infants. N Engl J Med 1998; 338: 1112-18.

Libros y monografías. a . Apellido(s) e inicial(es) del nombre del o de los autores seguido(s) de un punto. b. Título del libro, utilizando mayúsculas sólo para la primera letra de la palabra inicial, seguido de un punto. c. Número de la edición, si no es la primera, seguida de un punto. d . Ciudad en donde fue publicada la obra, seguida de dos puntos; cuando se indica más de un lugar como sede de la editorial, se utiliza el que aparece primero. El nombre de la ciudad puede traducirse al español si se encuentra en otro idioma. e. Nombre de la editorial seguido de coma. f. Año de la publicación, no reimpresión (de la última edición citada, si hay más de una edición), seguido de punto y coma. g. Número del volumen antecedido de la abreviatura «vol» y seguido de dos puntos. h . Número de la página citada, seguida de punto final.

Velásquez JL. Redacción del escrito médico. 2ª edición.

México: Ediciones Médicas del Hospital Infantil de México, 1998; p.74.

Capítulos de libros. a . Apellido(s) e inicial(es) del nombre del o de los autores del capítulo, seguido(s) de un punto. b. Título del capítulo, utilizando mayúsculas sólo para la primera letra de la palabra inicial, seguida de un punto. c. Indicar la palabra «En» seguida de dos puntos. d . Apellido(s) e inicial(es) del nombre del o de los editores del libro seguidos de una coma. e. La palabra «editor» o «editores», según si se trata de un editor o más de uno, seguida de un punto. f. Título del libro, utilizando mayúsculas sólo para la primera letra de la palabra inicial, seguida de punto. g . Número de la edición si no es la primera, seguida de un punto. h. Ciudad en donde fue publicada la obra, seguida de dos puntos; cuando se indica más de un lugar como sede de la editorial, se utiliza el que aparece primero. El nombre de la ciudad puede traducirse al español si se encuentra en otro idioma. i. Nombre de la editorial seguido de coma. No debe abreviarse el nombre de la editorial. jj.. Año de la publicación, no reimpresión (de la última edición citada, si hay más de una edición), seguido de dos puntos.

k . Número del volumen, antecedido de la abreviatura «vol» y seguido de dos puntos. l. Primera y última páginas del capítulo citado, separadas por un guión.

Unanue ER, Dixon FJ. Experimental glomerulonephritis; immunological events and pathogenetic mechanism. En: Dixon FJ, Humpery JH, editors. Advances in immunology.

New York: Academic Press; 1969: p.1-18 10. Cuadros. Escribir cada uno en hojas por separado, ordenándolos con números arábigos de acuerdo con su secuencia de aparición en el texto. Los títulos deben ser breves y concisos. No deben remitirse cuadros fotografiados.

11. Figuras. Serán numeradas de acuerdo a su orden de aparición con números arábigos. Las fotografías, dibujos o gráficas no escaneadas deberán presentarse por triplicado. En el dorso de la figura constará la numeración, así como una flecha indicando la parte superior de la misma.

12. Leyendas o pies de figuras. Deberán anotarse en una hoja por separado, numerándolas con el número arábigo que corresponde a la figura.

13. El material gráfico puede enviarse en color o blanco y negro, en diapositiva, en papel brillante o capturado electrónicamente a un mínimo de 200 pixeles por pulgada y un tamaño de diez centímetros. Si se incluye material previamente publicado, deberá acompañarse de la autorización escrita del titular de los derechos de autor.

14. Los manuscritos deberán ser acompañados de una carta del autor responsable de la correspondencia referente al trabajo.

En la carta deberá proporcionarse la información siguiente: a ) datos sobre publicación previa de todo o parte del artículo, si se llevó a cabo; b) financiamiento recibido para la realización del estudio o cualquier otra relación económica o laboral de los autores del estudio con empresas o instituciones que puedan verse favorecidas con los resultados del estudio; c ) afirmación de que todos los autores han sido incluidos por haber cumplido plenamente los requisitos de autoría; d) dirección, teléfono e información adicional que se juzgue necesaria, tal como: tipo de artículo enviado (trabajo original, descripción de casos clínicos, revisión de temas) o solicitud de un número mayor de sobretiros que el que proporciona gratuitamente la Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica.

15. Deberá remitirse, asimismo, una carta firmada por todos los autores del artículo, en papel membretado, redactada en la forma siguiente: «Los autores abajo firmantes ceden los derechos de programación, impresión y reproducción parcial o total (copyright) del artículo titulado (insertar título del artículo), al Colegio Mexicano de Cirujanos Pediatras, en el caso de que el trabajo sea publicado en la Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica.

«Los autores manifiestan que el artículo es original, que no se encuentra en evaluación para su publicación en otra revista y que no ha sido previamente publicado.

«El escrito final ha sido leído por todos los autores, quienes aprueban su contenido».