N° 15 / Diciembre 2014 - Febebrero 2015 by Revista CISALUD on line

DIC. 2014 - FEB. 2015

Como el AvecFénix… El Ave Fénix (Phoenix) era un pájaro mítico de la mitología griega que se consumía por acción del fuego cada 500 años, pero luego resurgía de sus propias cenizas. Cuando le llegaba la hora de morir, hacía un nido de especias y hierbas aromáticas, ponía un único huevo, que empollaba durante tres días, y al tercer día ardía. El Fénix se quemaba por completo y, al reducirse a cenizas, resurgía del huevo la misma ave Fénix, siempre única y eterna. El Ave Fénix era muy fuerte, hasta el punto de cargar incluso elefantes. Según el mito, el Ave Fénix, del tamaño de un águila posee varios dones, como la virtud de que sus lágrimas fuesen curativas; el poder de transformarse en un pájaro de fuego. Por su muerte, de manera diferente, se ha convertido en un símbolo de fuerza, de purificación, de inmortalidad y de renacimiento físico y espiritual. Como el Ave Fénix, que este nuevo año 2015 sea el símbolo de la fuerza, la tolerancia y la felicidad de nuestro propio renacer.

Feliz 2015 para todos!

Es el deseo de todos los que hacemos CISALUD.

Año XIV / Nº15 / Dic. 2014-Feb. 2015 Directora Liliana Iglesias Diseño Gráfico y Web Bubble design www.bubbledesign.com.ar Fotografía Analía Markarian www.analiamarkarian.com.ar Community Manager Juan Diego Rosatti Impresión Galt S.A. Editor y Propietario Liliana Iglesias El editor no se hace responsable de las opiniones vertidas en los artículos firmados, que expresan exclusivamente el criterio de los autores; ni de los contenidos de los avisos publicitarios que se incluyen en la presente edición. Está prohibida la reproducción total o parcial de los artículos de esta edición. Nº de Registro Nacional de Propiedad Intelectual: 957551 CISALUD es una publicación de L.I. Ediciones de Liliana Iglesias José Mármol 347,1ºA. CABA (C1183ACG) Buenos Aires-Argentina Te: 4981.2105 / (011)15.6717.0123 Web: www.cisalud.com.ar Mail: contacto@cisalud.com.ar Facebook: /Revista-CISALUD Twitter: /RevistaCISALUD Linked-in: /cisalud Issuu: /cisalud

Sumario Nota de Tapa

6 Premio Anual de Bioética 2014

Con la participación de numeroso público asistente, se llevó a cabo la 4ª Edición del Premio Anual de Bioética otorgado por la Fundación Jaime Roca. Esta nueva edición se caracterizó por la diversidad de disciplinas que se postularon para este significativo reconocimiento y la alta calidad y desarrollo de las investigaciones realizadas.

Especialidades

13 EL ABC de las Enfermedades Venosas

Las enfermedades venosas generan importantes consecuencias socio-laborales para quienes las padecen; una de las más frecuentes es la Enfermedad Venosa Crónica (IVC). Por Liliana Iglesias

Healthcare

17 Degeneración Macular Relacionada con la Edad

Más de 30 millones de personas en el mundo padecen un trastorno ocular denominado Degeneración Macular Relacionada con la Edad –DMRE-. Esta patología es la causa principal de ceguera en personas de más de 60 años de edad en países desarrollados. Por Liliana Iglesias

DIC. 2014 - FEB. 2015

Equipamiento Hospitalario

Logística en Salud

22 Emergencia Pre-Hospitalaria

Las cirugías más seguras salvan vidas

Los estándares de Identificación y los códigos de barras GS1 se instalaron en las Unidades de Descontaminación Central del Servicio de Salud Ejecutivo de Irlanda (HSE).

Por María Victoria Fiorino

Informática Médica

Gestión en Salud

IMAGENOLOGIA 3.0

El desarrollo de softwares y aplicaciones electrónicas (Apps) diseñadas especialmente, para radiólogos que permitan la revisión de casos clínicos de manera eficiente, garantizan a los profesionales de la salud, una mayor productividad que se traduce en una mejor atención para los pacientes. Por Oswaldo Ramos Nuñez

¿Qué significa enfermedades catastróficas?

Hay un conjunto limitado de enfermedades que no solo matan o incapacitan a quienes las padecen sino que además empobrecen a estas personas y sus familias. Por Tobar y otros. (2014). Respuestas a las enfermedades catastróficas. Buenos Aires: CIPPEC

Salud-News I Pág. 40 Agenda I Pág. 45

Nota de tapa 4a Edición

Premio Anual de Bioética 2014

Con la participación de numeroso público asistente, se llevó a cabo la 4 a Edición del Premio Anual de Bioética otorgado por la Fundación Jaime Roca. Esta nueva edición se caracterizó por la diversidad de disciplinas que se postularon para este significativo reconocimiento y la alta calidad y desarrollo de las investigaciones realizadas.

DIC. 2014 - FEB. 2015

Las palabras de apertura del acto de entrega de premios, estuvieron a cargo del Dr. Diego Elías, Coordinador del Comité de Bioética de la Fundación Jaime Roca. A lo largo de su exposición, el Dr. Elías se refirió a los 33 años del Centro de Tomografía Computada - TCBA - institución médica especializada en diagnóstico por imágenes, afiliada a la Universidad de Buenos Aires; sobre la Fundación Jaime Roca el Dr. Elías expresó que “su nombre obedece al Dr. Jaime Roca, especialista en Diagnóstico por Imágenes, maestro de la radiología que sin lugar a dudas, fue uno de los grandes referentes de la radiología tradicional en la Argentina”. Además, expresó que “con el paso de los años la Fundación Jaime Roca ha ido desarrollando un programa de Responsabilidad Social Empresaria que engloba a la bioética”. Otra de las acciones relacionada con la Responsabilidad Social Empresaria que imparte la Fundación Jaime Roca es la comunicación responsable, el marketing transparente y diferentes acciones que se desarrollan centradas en el cuidado de los pacientes y la comunidad. El especialista subrayó que “en esta cuarta edición y entrega de premios estamos muy felices por el excelente nivel de los trabajos presentados; agradezco en nombre del Dr. San Miguel, Presidente de la Fundación Jaime Roca, la presencia de un jurado prestigioso como el que todos los años nos acom-

paña y que está integrado por el Dr. José Alberto Mainetti, la Dra. Florencia Luna, la Dra. María Luisa Pheiffer y el Dr. Juan Carlos Tehaldi”, concluyó. A continuación, el Dr. José Alberto Mainetti, Doctor en Medicina y de Filosofía –UNLP- brindó una exposición sobre los inicios de la bioética en la Argentina. En su presentación hizo un paralelo entre la mitología griega y la bioética y medicina tradicional, en este sentido, expresó que “si toda vida se construye sobre el diseño de un mito, en mi caso, sin duda, es el del centauro Quirón quien en la antigua Grecia se distinguía por su carácter civilizado lleno de sabiduría, inteligencia y fraternidad; era un gran músico y fue famoso por su extenso conocimiento en el campo de la medicina. Los héroes de la Ilíada no dejaban de alabar las pócimas de hierbas con que trataba las heridas de guerra. Apolo, amigo personal de Quirón, le encomendó la educación de su hijo Asclepio, Dios de la Medicina, lo que el centauro consideró un gran honor pero no el único, pues también se encargó de la instrucción de Jasón, Acteón y Aquiles, entre otros, debido a su enorme paciencia”. Para concluir, el Dr. Mainetti, expresó: “la medicina continúa se hace cada vez más compleja, así se produce el fenómeno lo que llamamos la “medicalización de la vida” el orden médico va dominando prácticamente, el orden social”.

... la medicina continúa se hace cada vez más compleja, así se produce el fenómeno lo que llamamos la “medicalización de la vida”...

De izq. a der.: Dr. Diego Elías, Coordinador del Comité de Bioética de la Fundación Jaime Roca; Integrantes del Jurado: Dr José Alberto Mainetti, Dra Florencia. Luna, Dra. María Luisa Pfeiffer, Dr. Juan Carlos Tehaldi. 7

Reflexiones del jurado Dr. Juan Carlos Tehaldi: ”Problemas bioéticos persistentes entre la lógica y la ética” “El premio se ha ampliado no sólo territorialmente, sino que el Primer Premio que nos acompaña, el Dr. Cabrera, pertenece a Universidad de Brasilia, aún siendo argentino de origen; esto demuestra que la convocatoria del premio está llegando a otros países. Según Hegel los sofistas eran hombres que sabían que todo se podía argumentar y esto tuvo sus críticas según los distintos filósofos, por ejemplo, Sócrates decía que el fin último lo tenía la justicia, mientras que Hegel, el Estado. El trabajo del Dr. Cabrera dice que hay un modo de argumentación afirmativo, él cree que en la contienda de argumentos se puede lograr el triunfo; siguiendo una serie de reglas, se puede concluir que alguno de los argumentos tiene más peso, es mejor y gana sobre el otro. En el trabajo se presenta en primer lugar el abordaje afirmativo y negativo en el terreno de la bioética y básicamente, el Dr. Cabrera, lo introduce con aborto y eutanasia”.

Dra. Florencia Luna: “Investigación con sujetos que padecen enfermedad avanzada -conceptos y problemas-”

... en la contienda de argumentos se puede lograr el triunfo; siguiendo una serie de reglas, se puede concluir que alguno de los argumentos tiene más peso, es mejor y gana sobre el otro.

“Este trabajo representa unos de los carriles más típicos de la bioética denominado Investigación con sujetos que padecen enfermedad avanzada y trata todas estas cuestiones de investigación que muestra los desafíos que presenta la investigación para este tipo de población que presenta características muy particulares”.

Dra. María Luisa Pheiffer: “La bioética en la formación del ingeniero” “Un párrafo del trabajo dice “existe una gran responsabilidad por parte de los profesionales desde la ingeniería que, más allá de su interés por desarrollar al máximo cada dispositivo, debe centrarse y concentrarse en el usuario es decir, en el ser humano”…., y la importancia de introducir variables en los procedimientos científico-técnicos más allá de considerar su eficacia y eficiencia. Este trabajo tiene en la mira hacer que la educación en bioética de los futuros ingenieros logre que esta se convierta en puente en ciencia, tecnología y la gente”.

Ganadores del Premio de Bioética 2014 Primer Premio

Dr. Julio Cabrera, Doctor en Filosofía y Profesor del Departamento de Filosofía de la Universidad de Brasilia. 8

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Autor del trabajo: ”Problemas bioéticos persistentes entre la lógica y la ética” “El papel del filósofo es difícil dentro del equipo de bioética, la cuestión de la argumentación me parece un eje fundamental en la bioética, porque todo lo haga el profesional de la bioética, tendrá que argumentarlo. Mi trabajo trata acerca de los problemas persistentes entre la lógica y la ética; fundamentalmente, se basa en la argumentación dentro de la bioética lo que yo denomino bioadjudicación y los problemas bioéticos persistentes tradicionales como, el aborto y la eutanasia, suicidio y nacimiento”.

Hizo entrega del Premio: Dr. Marcelo Gorga, Médico y Lic. en Filosofía, ganador del Premio 2013.

1° Mención

...el enfermo terminal es sub atendido y termina siendo abandonado: no se lo incluye en las investigaciones… Dra. Gisela Farías, Doctora en Filosofía del Derecho-Bioética y Lic. en Psicología.

Autora del Trabajo: “Investigación con sujetos que padecen enfermedad avanzada -conceptos y problemas-” “Mi trabajo se basó en el hecho de “desdibujar” el término: enfermo terminal, y en su lugar utilizar otros conceptos como por ejemplo, “paciente con enfermedad avanzada”; fundamentalmente, porque el enfermo terminal es sub atendido y termina siendo abandonado: no se lo incluye en las investigaciones…; otro aspecto del trabajo, aborda los aspectos positivos de poder incluir y hacer participar en investigaciones a estos enfermos para mejorar su calidad de vida; ellas están referidas a aspectos psicológicos, a vínculos, a informaciones”.

Hizo entrega del Premio: Dra. María Florencia Santi, Profesora de Filosofía, ganadora de la 2° Mención en el año 2013.

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2° Mención

Resumen del trabajo del Dr. Jorge Norberto Cornejo

La Importancia de la Bioética en la Formación de los Futuros Ingenieros

Ing. Jorge Norberto Cornejo, Doctor en Ciencias Físicas y Profesor de la Facultad de Ingeniería.

Autor del Trabajo: “La bioética en la formación del ingeniero” Coautores: Prof. Haydée Beatriz Santilli, Ing. Carmen Raquel Barrero, Lic. Ana María Martín, Ing. María Beatriz Roble. Colaboradores: Ing. Blanca Condorí, Ing. Juan Ignacio Rosasco Suárez Anzorena, Ing. Marcos Oscar Solá. “La relación entre las tecnologías, el médico y el paciente es dual, por un lado, algunos aspectos de la tecnología han liberado ciertas cuestiones comprometidas en relación médico-paciente por ejemplo, se dice, que el Diagnóstico por Imágenes ha reducido la palpación, por lo tanto se vulnera menos el pudor de los pacientes, entonces, desde ese punto de vista, la tecnología se ha manifestado como liberadora, mientras que en otros aspectos ha ampliado la brecha entre médico y paciente, fundamentalmente, las tecnologías de la comunicación, cuando hoy se puede transmitir a distancia una imagen nos encontramos con que el médico pueda diagnosticar casi sin conocer al paciente, con lo cual, en ese sentido, la relación médico-paciente se ha debilitado .Por otro lado, la fragmentación del cuerpo que puede ocurrir por la utilización incorrecta de las tecnologías ,por ejemplo, cuando se dice voy a operar un estómago, o voy a operar un pulmón, o a veces se dice, “va un hígado”, es decir va un paciente…, entonces con todo esto me parece que se está fragmentando a una persona, a un cuerpo humano”.

Hizo entrega del Premio: Dra. María Laura Ferrari, Abogada Jefa de Despacho del Poder Judicial de la Nación, ganadora del Premio 2012.

La formación de los futuros ingenieros presenta una dicotomía entre el dominio de la racionalidad técnica y la consideración de las cuestiones vinculadas a lo ético y a lo social, cuestiones que siempre están presentes, y que se vuelven fundamentales al desarrollar ingeniería asociada a temáticas médicas. Este hecho es el que, como docentes de la Facultad de Ingeniería de la Universidad de Buenos Aires, nos ha llevado a preguntarnos qué importancia podría tener la bioética en dicha formación. ¿Por qué la bioética? Porque es una disciplina que tiene en cuenta no sólo los derechos del paciente o el bienestar de los seres humanos y de la vida en general, sino también la evaluación de las tecnologías y el control de calidad de los equipos utilizados en medicina [1]. Por ello, consideramos que la bioética debería incluirse en todo programa educativo que contemple los aspectos ético-sociales en la formación de los futuros ingenieros, y que promueva valores tales como la responsabilidad social en el desarrollo y la operación de nuevas tecnologías. En particular, en el contexto de una educación tecnológica que promueva valores tales como la ética y la responsabilidad social, la bioingeniería es una disciplina esencial, por su directa relación con la calidad de vida de los seres humanos. Algunas ramas de la bioingeniería, típicamente la nanotecnología, plantean importantes cuestiones de naturaleza bioética. La bioingeniería es una faceta de la actividad tecnológica de carácter esencialmente multidisciplinario, alimentada, entre otras, por las ingenierías eléctrica y electrónica, de donde la cuestión ética finalmente se “derrama” en todas las especialidades de la Ingeniería. Para lograr el propósito enunciado al principio de este trabajo, y dado que los 11

modelos pedagógicos no son neutrales, sino que parten de una determinada visión del mundo, y promueven la construcción de actitudes específicas ante la realidad, se vuelve necesario el análisis de los currículos, de las posturas, de las opiniones y de las ideas que docentes y estudiantes sostienen acerca de aquellos aspectos que permiten formar no sólo profesionales exitosos, sino también ciudadanos comprometidos con el bienestar del medio ambiente y de la sociedad. Teniendo en cuenta estas ideas, en el marco de un proyecto de investigación UBACYT, financiado por la Universidad de Buenos Aires, realizamos una investigación educativa que nos permitió determinar: a/ que la bioética se encuentra escasamente incorporada en las currículas de Ingeniería de las universidades públicas y privadas de la Argentina, b/ que, en las carreras de Bioingeniería o Ingeniería Biomédica, las problemáticas bioéticas aparecen consideradas tangencialmente en asignaturas de tipo científico-técnico, c/ que es necesario articular un lenguaje común entre médicos e ingenieros, d/ que la actividad tecnológica debería guiarse por nociones fundamentales como “dignidad humana”, “calidad de vida”, “respeto por la integridad del cuerpo humano”, e/ que este mismo cuerpo, y la mirada médica sobre el mismo, está siendo profundamente modificado por la tecnología [la “reingeniería del cuerpo”, 2], f/ y, finalmente, que en la conformación de los Comités de Ética Hospitalaria (CHE), creados como parte del programa nacional de garantía de calidad en la atención médica) no se incluyen, en forma explícita, profesionales directamente vinculados a problemáticas científico-tecnológicas. Por supuesto, la deseable inclusión de tales profesionales requeriría, como primer paso, la capacitación de los mismos tanto en aspectos teóricos como prácticos de la bioética. Simultáneamente, se efectuó una revisión crítica de la forma en que la tecnología es considerada por el cuerpo teórico de la bioética, y de la manera en que las cuestiones vinculadas con la salud son 12

tratadas en los estudios sociales de la ingeniería [3]. Encontramos que, en nuestro país, la producción sobre el tema, tanto las publicaciones en revistas especializadas como las presentaciones en congresos, es escasa. En forma paralela, se elaboró una base de datos de casos que involucran problemas bioéticos asociados al empleo de la tecnología, o que se vinculan de alguna forma con la profesión del ingeniero. El análisis de estos casos confirmó el rol decisivo de los ingenieros en esta problemática, pues numerosos dilemas bioéticos presentados por los casos estaban relacionados, directa o indirectamente, a la utilización y operación de las tecnologías médicas. A partir de los resultados de esta investigación, estamos desarrollando una propuesta didáctica dirigida a generar alternativas para incluir la enseñanza de la bioética en las materias básicas de carreras de Ingeniería. Entre tales alternativas, se destaca el estudio de casos. Para llevarlo a cabo, es conveniente emplear la técnica del trabajo en pequeños grupos, ya que favorece la participación de los estudiantes. Se le entregaría a cada grupo un escrito con los datos del caso, acompañado por un cuestionario guía de la discusión. El trabajo grupal permite poner en evidencia las creencias y valores de los estudiantes, realizando finalmente una puesta en común guiada por el docente. Los casos a ser estudiados deberían ser específicos de cada una de las orientaciones en que se divide la ingeniería. Un ejemplo concreto de este método de trabajo sería, dentro de la ingeniería química, presentar el caso de la alergia al látex, que está muy relacionado con la cuestión de la salud pública. Es competencia de los ingenieros químicos el desarrollo de productos no-alergénicos que simultáneamente satisfagan las condiciones de flexibilidad y protección ante virus y bacterias brindadas por los productos de látex. El estudio de caso debería mostrar: a/ la situación problemática específica; b/ la población de riesgo correspondiente; c/ las necesidades técnicas de los productos a desarrollar y, d/ la

importancia de tomar en cuenta la salud de la población en general y de los grupos de riesgo en particular, por sobre las consideraciones de tipo económico. Esto implica, a su vez, la construcción de un marco de valores, y reitera la necesidad de articular mecanismos de comunicación entre los profesionales de la ingeniería y de las disciplinas médicas. También podría efectuarse el análisis de casos de instituciones específicamente vinculadas con la temática. Un ejemplo concreto es el IBIME (Instituto de Ingeniería Biomédica) de la Facultad de Ingeniería de la UBA. Este Instituto se caracteriza por su elevado nivel científico y tecnológico, lo que le ha ganado un merecido reconocimiento internacional. Sus investigaciones generan artefactos de uso médico que presentan un fuerte componente ético-social. En todos los casos debería enfatizarse el rol que la bioética presenta en cuanto disciplina, rol del que, según los resultados de la investigación, la comunidad científico-tecnológica aún no presenta plena consciencia• /////////////////////////////////////////////////////////////

Autores Jorge Norberto Cornejo, Haydée Santilli, María Beatriz Roble, Carmen Barrero, Ana María Martín, Blanca Condorí, Marcos Solá y Juan Suárez Anzorena. Universidad de Buenos Aires - Facultad de Ingeniería – Gabinete de Desarrollo de Metodologías de la Enseñanza

Bibliografía [1] Boccardo, P. Formación en bioética para estudiantes universitarios de Ingenierías y Ciencias de la Vida, 2009, Revista Electrónica de Educación, Didáctica y Formación de Profesores. 2(1), 38-59. [2] Mainetti, J. El complejo bioético: Pigmalión, Narciso y Knock. Incluido en Bioética desde América Latina: Rosario, Argentina. [3] Cornejo, J. Consideraciones sobre el rol de la bioética en la formación de ingenieros, 2013, Revista Argentina de Ingeniería, 2 (2), 61-68.

Especialidades

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Flebología

El ABC de las Enfermedades Venosas “Somos lo que hacemos día a día, de modo que la excelencia no es un acto sino un hábito” (Aristóteles, 384-322 AC).

Las enfermedades venosas generan importantes consecuencias socio-laborales para quienes las padecen; una de las más frecuentes es la Enfermedad Venosa Crónica (IVC). A partir de esta premisa, la incorporación de datos fehacientes y detallados que recoja el especialista sobre el paciente a tratar y la realización de un exhaustivo examen clínico junto con los aportes de los estudios complementarios son elementos que proporcionan al profesional, información específica a la hora de seleccionar el tratamiento adecuado para la enfermedad.

Por Liliana Iglesias

Cuando se presenta Insuficiencia Venosa Crónica (IVC), las paredes de las venas se encuentran debilitadas y las válvulas dañadas; esto provoca que las venas permanezcan llenas de sangre, especialmente al estar de pie.

A través de los años la investigación, el desarrollo y la difusión de los adelantos en materia de Flebología y Linfología han sido una constante en el mundo de quienes de una u otra manera, participan en esta especialidad. Así lo demuestran los simposios, congresos, cursos y eventos llevados a cabo por las distintas sociedades del mundo que forman parte de la comunidad mundial inherente a este “rubro científico”: la flebología. La American College of Phlebology Foundation define a esta especialidad como “el estudio de las venas y las enfermedades venosas que abarca un amplio espectro de trastornos que incluye: las várices, la Insuficiencia Venosa Crónica (IVC), las úlceras venosas de las piernas, las alteraciones venosas congénitas, el tromboembolismo venoso y otros trastornos de origen venoso”; según el Dr. Roberto Simkin, MD,PHD, Prof. de Cirugía General en la Universidad de Buenos Aires, “el origen de las várices se remonta a los principios de la humanidad y aún sigue siendo tema de discusión; las várices se originaron cuando el hombre comenzó a ponerse de pie y a caminar”, expresó el especialista en el marco de la sesión científica organizada por la Sociedad Argentina de Flebología en el mes de octubre pasado. Por su origen genético, el Dr. Simkin especificó que las várices se determinan a través de: a/ fístulas arteriovenosas pequeñas, b/ venas periféricas, c/ la teoría ascendente (Asval, Pittaluga), d/ el origen descendente, a través del reflujo, e/ de arriba hacia abajo, a partir de la válvula ostial, reflujo hipertensivo, f/ Teoría Valvular, a partir de la insuficiencia valvular venosa. “En cuanto a su clasificación, existen dos tipos de várices: las primarias que son idiopáticas y aún no se conoce su origen y las secundarias, FAV, a fístulas arteriovenosas congénitas, a fístulas arteriovenosas adquiridas, a traumatismos abiertos o cerrados, a trombosis venosas profundas, a síndrome post-trombótico”, explicó el Dr. Roberto Simkin.

riores como: flexuosidades, dilataciones y alargamientos ocasionados por pérdida de elasticidad y atrofia y/o desaparición o mal funcionamiento (incompetencia) de las válvulas que regulan la dirección del flujo de la sangre desde las piernas hacia el corazón y dejan de funcionar. Cuando se presenta Insuficiencia Venosa Crónica (IVC), las paredes de las venas se encuentran debilitadas y las válvulas dañadas; esto provoca que las venas permanezcan llenas de sangre, especialmente al estar de pie.

Insuficiencia Venosa Crónica (IVC)

Además, las úlceras venosas (estadío C5) pueden asociarse con complicaciones infecciosas, algunas con compromiso local de la piel y el tejido celular subcutáneo

Esta enfermedad se caracteriza por la presencia de cambios estructurales en las venas superficiales de las extremidades infe14

Según el Dr. Hernán Bauzá Moreno, Médico del Servicio de Cirugía General, Sector de Flebolinfología, del Hospital Italiano de Buenos Aires; la Insuficiencia Venosa Crónica (IVC) en general, no compromete por sí misma a otro sistema de nuestro organismo, no obstante, sin los debidos controles, la evolución natural de la enfermedad y sus eventuales complicaciones, sí podrían hacerlo. En algunos casos “se observa la presencia de venas reticulares y telangiectasias (Grado 1 de la clasificación clínica CEAP o estadío C1), que en algunos pacientes, luego de un tiempo considerable, se hacen cada vez más superficiales produciendo así, un surco en la dermis que termina exteriorizando el vaso a flor de piel; de esta manera, se generan, las denominadas “varículas presangrantes” que eventualmente, podrían sangrar en forma espontánea o ante el mínimo roce con la ropa”.

Complicaciones Aquellos pacientes que presentan várices como presentación de la Insuficiencia Venosa Crónica (estadío C2) “pueden tener alteraciones en la piel como pigmentaciones, prurito, induraciones post varicotrombosis o post flebitis; y, en otros casos, y ante la presencia de trastornos tróficos (estadío C4a) que muchas veces se asocian con eccemas cutáneos, también pueden tener abundante prurito y lesiones de la piel por rascado y así podrían infectarse.

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(TCS) otras, en cambio, con compromiso de tejido muscular y a veces incluso de la articulación tibio-astragalina (tobillo) o del hueso (osteomielitis); esto podría derivar en cuadros infecciosos severos (septicemias) con compromiso sistémico global y secuelas como artrosis de la articulación del tobillo que puede derivar en la anquilosis del mismo; comprometiendo de esta manera, el cuadro de insuficiencia venosa al abolir la función de la bomba venosa musculo-articular de Barrow: mecanismo principal que interviene en la fisiología de la circulación venosa junto con la función valvular”, detalló el Dr. Bauzá Moreno.

Factores desencadenantes y tratamiento Debido a que la Insuficiencia Venosa Crónica (IVC) es una enfermedad en la mayoría de los casos de origen primario (no se conoce su verdadera causa) y con un gran componente hereditario, no existe una manera eficaz de evitar que la enfermedad se desarrolle, aunque sí se podrían evitar o combatir algunos de sus factores predisponentes como el sedentarismo, el sobrepeso, el ortostatismo prolongado, (mantenerse en pie durante mucho tiempo), el consumo de anticonceptivos orales, la constipación crónica, entre otras. Ante este cuadro, se le indica al paciente realizar ejercicios aeróbicos como caminata, cinta, bicicleta; evitar el sobrepeso, usar elastocompresión (medias o vendas elásticas), descansar con los miembros inferiores ligeramente elevados, evitar el consumo de ACO (en pacientes con mucha predisposición), dietas que eviten la constipación y muchas veces se indica, además, medicación flebotónica que, si bien no cura la patología varicosa ya instaurada ni impide la progresión natural de la enfermedad, ayuda a paliar los síntomas de la IVC. Y, para mantener la piel libre de resequedades y evitar así los eccemas cutáneos se pueden indicar cremas humectantes ricas en vitaminas A y E; “todo lo mencionado forma parte de lo que se denomina: tratamiento médico, que debería ser tan crónico como lo es la enfermedad”, aclaró el especialista.

Factores de Riesgo Una vez que aparece, la patología sigue con su curso progresivo probablemente, debido a que existen factores predisponentes que no se pueden modificar como: la edad (a mayor edad, mayor predisposición), el sexo (patología preponderante en el sexo femenino), de alguna manera los embarazos (las multíparas tienen más predisposición a desarrollar o potenciar una enfermedad ya existente), los cambios hormonales (pacientes predisponentes muchas veces debutan con la patología en la pubertad y/o en el mismo embarazo) y fundamentalmente, como se dijo anteriormente, una condición heredofamiliar de base.

Diagnóstico El diagnóstico clínico certero de la enfermedad se realiza a través de Ecodoppler Venoso, según las Dras. Mariana Straminsky e Inés Muñoz, médicas del Servicio de Ecografia de Tomografía Computada de Buenos Aires – Tcba- y de la Fundación Jaime Roca existen múltiples beneficios que aporta el Ecodoppler venoso tanto desde el punto de vista morfológico como hemodinámico porque “permite confirmar o descartar la competencia de la Vena Safena Interna (VSI) así como determinar su diámetro, variantes anatómicas, colaterales, comunicantes, etc.; también este estudio aporta información sobre el estado funcional de la Vena Safena Externa (VSE), localización de la unión safenopoplítea y variantes anatómicas de su desembocadura como así también, el estudio de las venas perforantes, su localización y competencia en las pacientes jóvenes que presentan trayectos venosos superficiales; en otros casos, en este grupo de pacientes se puede diagnosticar una incompetencia que, en general, es segmentaria con un diámetro safeno conservado; esto permite realizar un exhaustivo control evolutivo al flebólogo. Por último, al estudiar el sistema venoso profundo se puede diagnosticar una incompetencia valvular esencial o de causa postrombótica”.

... la Insuficiencia Venosa Crónica (IVC) en general, no compromete por sí misma a otro sistema de nuestro organismo, no obstante, sin los debidos controles, la evolución natural de la enfermedad y sus eventuales complicaciones, sí podrían hacerlo.

Luego de confirmar la presencia de reflujos en los grandes troncos venosos a tra15

vés del Ecodoppler Venoso, “existen métodos quirúrgicos para componer, de alguna manera, estos problemas hemodinámicos que son los que habitualmente generan la congestión y la dilatación venosa con sus potenciales complicaciones; estos métodos quirúrgicos pueden dividirse a su vez, en métodos invasivos o métodos miniinvasivos”, aclaró el Dr. Bauzá Moreno.

realizar la anestesia tumescente (con el fin de achicar ese diámetro de la vena y poder realizar el tratamiento endovascular exitosamente y aunque en otro caso se puede recurrir a la cirugía convencional, se han logrado muy buenos resultados en el tratamiento de las venas safenas insuficientes tratadas con escleroterapia con espuma”, indicó el Dr. Balboni.

Métodos

Asimismo, el Dr. Bauzá Moreno, se refirió a los conceptos publicados en las últimas Guías Clínicas de Tratamiento desarrolladas por la Sociedad de Cirugía Vascular de los Estados Unidos y el American Venous Forum, en este sentido, explicó que “la ablación térmica segmentaria por Radiofrecuencia de la VSI tiene un nivel de recomendación 1A (alto grado de evidencia); la Termoablación por Radiofrecuencia denominada método VenefitTM donde se utiliza el catéter ClosureFastTM de última generación es un procedimiento que se realiza en forma ambulatoria y se puede hacer en su totalidad con anestesia local o si el paciente lo prefiere, puede asociado además, con una sedación, pero siempre teniendo en cuenta que el paciente se retira a su casa entre las 2 y 3 hs luego del procedimiento. Este es un procedimiento donde no se realizan incisiones ni sutura, la recuperación es muy rápida, los pacientes caminan desde el primer día y la mayoría no requiere analgésicos en el post operatorio (obviamente, dependiendo del umbral de dolor de cada individuo)”.

El método invasivo no es ni más ni menos que la cirugía tradicional o convencional de várices que, a través de distintas incisiones, se realiza lo que se denomina una safenectomía, este método se realiza hace más de 100 años y según distintas publicaciones, tiene un índice de recidiva elevado que varía entre el 20% y el 50% luego de 5 años. “Para este procedimiento se requiere anestesia general o raquídea, los pacientes presentan una morbilidad elevada: dolor, hematomas, parestesia. El retorno a las actividades habituales del paciente o una reinserción laboral (según los trabajos) puede extenderse hasta 20 días o más; mientras que, los métodos miniinvasivos, se dividen en tratamientos con medios físicos: Termoablación con Láser y Radiofrecuencia o, con medios químicos, por ejemplo, esclerosantes”. Según el Dr. Bauzá Moreno “los más recomendados hoy en día son los tratamientos físicos porque estadísticamente, son los que presentan mayor índice de oclusión a largo plazo”. Por su parte, el Dr. Daniel Balboni, Médico Cirujano, Presidente de Honor de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología, expresó que “el tratamiento endovascular con escleroterapia con espuma, con Láser o con Radiofrecuencia dependerá de las características de las várices y del método que mejor emplee o considere el profesional; cuanto más desarrollada está la várice, más pasible de ser tratada con tratamientos como exéresis endovascular, con Láser o Radiofrecuencia, aunque existen algunas consideraciones técnicas a tener en cuenta en el momento de la aplicación como el diámetro de la vena safena que, de ser importante, podría fallar con esta técnica; en este caso es conveniente 16

Conclusión

Por ende, un paciente con Insuficiencia Venosa Crónica(IVC) “debe siempre combatir los factores predisponentes, debe realizar un tratamiento médico en forma crónica y debe consultar al menos una vez al año al médico Flebólogo. De acuerdo con lo presentado, “la enfermedad venosa y sus complicaciones deben ser tratadas en forma multidisciplinaria o interdisciplinaria con la participación de varias especialidades médicas y no médicas como: flebología, dermatología, infectología, traumatología, clínica médica y personal de rehabilitación como: fisioterapeutas, kinesiólogos y personal de enfermería”, concluyó el Dr.Bauzá Moreno• /////////////////////////////////////////////////////////////

Fuentes American College of Phlebology Foundation http://www.phlebologyfoundation.org http://www.nlm.nih.gov Sesión Científica de la Sociedad Argentina de Flebología. Octubre 2014. Especialistas consultados: Dr. Hernán Bauzá Moreno, Médico del Servicio de Cirugía General, Sector de Flebolinfología, del Hospital Italiano de Buenos Aires; Dr. Balboni, Médico Cirujano, Presidente de Honor de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología; Dras. Mariana Straminsky e Inés Muñoz, médicas del Servicio de Ecografía de Tomografía Computada de Buenos Aires –Tcba- y de la Fundación Jaime Roca.

Hoy no existe un “tratamiento a medida” ya que dada la tendencia y a veces la necesidad de resolver todo en una sola intervención se pueden combinar varios tipos de tratamientos: cirugía mínimamente invasiva con Láser y/o Radiofrecuencia, Escleroterapia, en un mismo paciente para poder obtener así, el mejor resultado. A pesar de las bondades de los distintos tratamientos, hay que tener en cuenta que ninguno de ellos, solos o combinados, cura la enfermedad en forma definitiva sino que pueden componer el problema hemodinámico que dicha enfermedad genera.

a/ Válvulas de venas sanas, y flujo de sangre correcto b/ Válvulas de vena dañada y flujo de sangre incorrecto

Healthcare

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Degeneración Macular Relacionada con la Edad -DMREMás de 30 millones de personas en el mundo padecen un trastorno ocular denominado Degeneración Macular Relacionada con la Edad –DMRE-. Esta patología es la causa principal de ceguera en personas de más de 60 años de edad en países desarrollados. A partir de este escenario, Bayer Healthcare Pharmaceuticals lanzó una solución intraocular inyectable dirigida al tratamiento de esta enfermedad. CISALUD fue el único medio gráfico argentino invitado por la empresa para participar de la conferencia de prensa realizada en México DF. en el mes de noviembre pasado. Por Liliana Iglesias

presentación de la solución Aflibercept para uso intraocular dirigido al tratamiento de la Degeneración Macular Relacionada con la Edad –DMRE- en su forma húmeda estuvo a cargo del Dr. Juan Jiménez Sierra, Jefe del Departamento de Electrofisiología de Retina y médico adscrito del Departamento de Retina y Vítreo en el Hospital de la Asociación para evitar la ceguera en México-APEC-; del Dr. Jans Fromow Guerra, Médico Adscrito del Servicio de Retina y miembro del comité investigador en el Hospital de la Asociación para evitar la ceguera en

México –APEC-; de la Dra. Karen Daniela Pérez Loza, Gerente Médico de la División Oftalmológica de Bayer Healthcare Pharmaceuticals México y del Dr. Gerhard Albrecht, Director Médico de Bayer de México, Centroamérica y el Caribe. En su presentación el Dr. Juan Jiménez Sierra, explicó que “la Degeneración Macular Relacionada con la Edad -DMRE- es una enfermedad relacionada con el envejecimiento que afecta la mácula de la retina, la cual gradualmente, destruye la visión central aguda necesaria para ver las cosas claramente”. 17

De izq. a der: Dr. Gerhard Albrecht, Director Médico de Bayer de México, Centroamérica y el Caribe; Dr. Jans Fromow Guerra, Médico Adscrito del Servicio de Retina y miembro de -APEC- México; Dra. Karen Daniela Pérez Loza, Gerente Médico de la División Oftalmológica de Bayer Healthcare Pharmaceuticals México; Dr. Juan Jiménez Sierra, Jefe del Departamento de Electrofisiología de Retina y Médico adscrito del Departamento de Retina y Vítreo de -APEC-, México.

Periodistas de Latinoamérica en México DF. 18

Un proceso degenerativo es un proceso de envejecimiento de un tejido que va condicionado a cambios anatómicos y fisiológicos; estos cambios van a producir alteraciones de estructura de un tejido y funcionalmente, pérdida de su función y son secundarios a la edad; “cuando decimos Degeneración Macular, en términos sencillos, nos referimos al envejecimiento de una parte de la retina, denominada mácula; ésta puede presentar más de cien enfermedades” sostuvo el Dr. Jiménez Sierra. Asimismo, explicó las particularidades de la anatomía del ojo y definió a la mácula como un tejido fotosensible ubicada en la parte trasera del ojo, en el centro de la retina (capa de tejido sensible a la luz que se encuentra en la parte posterior interna del ojo y actúa como la película de una cámara y está compuesta por diez capas); “dentro de la retina, hay células con neuronas modificadas; el problema central de la retina es que las células son altamente especializadas; las neuronas son células que habitualmente no se regeneran y no se reproducen. En cuanto a la enfermedad, el proceso de degeneración macular se produce en las capas profundas de la retina”, aclaró el especialista. Dentro del espectro de enfermedades oculares y según la Organización Mundial de la Salud –OMS- en primer lugar se ubica la catarata, en el segundo, el glaucoma y en el tercer lugar la Degeneración Macular; “esto ocurre porque la población está envejeciendo cada vez vivimos más años y por ende, aparecen más enfermedades relacionadas con la edad”, subrayó el Dr. Jiménez Sierra. Según el experto, para el año 2050 una gran cantidad de personas tendrán Degeneración Macular probablemente, varios millones de personas en el mundo padecerán esta enfermedad.

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Según su clasificación existen dos variantes de DMRE: una seca y otra húmeda, la seca es el proceso degenerativo en el cual la retina se va adelgazando y la húmeda significa que surjen arterias y venas nuevas que destruyen rápidamente la zona central de la retina. El desarrollo de la enfermedad aumenta según la edad de la persona, “a los 70 años de edad el 20% padece esta patología, a los 80 el 30% y a los 90, el 40%”, detalló el Dr. Jiménez Sierra. Si bien la DMRE no produce ceguera, “el paciente que la padece pierde las condiciones principales de la visión central: visión borrosa, distorsionada, aparición de líneas rectas onduladas, imposibilidad de lectura, aparición de un área oscura en la zona central de la visión que imposibilita distinguir las facciones de otras personas”, agregó. En cuanto a los factores de riesgo de contraer la enfermedad el especialista detalló los siguientes: la edad (a partir de los 60 años), el factor genético y antecedentes familiares, el tabaquismo, el colesterol elevado, la hipertensión, tener poca pigmentación en el iris o en la piel.

Síntomas Al principio, es posible que no se presenten síntomas especialmente, si la enfermedad solo afecta un ojo, “no obstante, a medida que la enfermedad avanza, la nubosidad se convierte en una mancha que dificulta la posibilidad de reconocer rostros, leer,se presenta la deformación de las líneas rectas convirtiendo éstas en onduladas; y, además otras señales de advertencia son: la presencia de puntos borrosos y oscuros en la visión central, rostros borrosos, dificultad en la distinción de colores, disminución en la sensibilidad al contraste, dificultad en el ajuste desde brillante a luz tenue, Impacto negativo en la percepción de profundidad”, explicó el especialista.

Tratamiento Si bien esta enfermedad no se cura, puede ser tratada para evitar que empeore; en algunos casos, la visión de los pacientes 20

puede mejorar, por ello es fundamental, la detección temprana de la enfermedad para proteger la vista. En su etapa temprana (enfermedad seca) “los tratamientos incluyen una alimentación sana, y, en el caso de que se hayan desarrollado vasos sanguíneos anormales en la retina, es probable que se requiera la administración de medicamentos”; no obstante en su forma húmeda, existen actualmente, nuevos tratamientos destinados a bloquear el Factor de Crecimiento Vascular Derivado del Endotelio (VEGF por sus siglas en inglés) han revolucionado la forma en que la DMRE húmeda es tratada. Las terapias Anti-VEGF inhiben el crecimiento de nuevos vasos sanguíneos anormales, disminuyendo así la fuga de líquido y poteínas hacia la retina. El Dr. Jans Fromow Guerra, Médico Adscrito del Servicio de Retina y miembro del comité investigador en el Hospital de la Asociación para evitar la ceguera en México –APEC-; expresó que “todo lo que ha explicado el Dr. Jiménez Sierra en cuanto a la degeneración de la mácula, tiene que ver con un proceso denominado angiogénesis; ésta se define como la formación de nuevos vasos capilares, muy finos. Si bien la angiogénesis en un proceso natural adecuado y fisiológico, cuando este se expresa de manera aumentada en situaciones patológicas, surje el problema y, el que hoy nos ocupa es la Degeneración Macular”, sostuvo el especialista .El factor de crecimiento vascular es un factor muy importante en la angiogénesis, y otro muy importante “es el de crecimiento placentario: esta es una nueva proteína y nueva molécula cuyas funciones aportan nuevas participaciones en el proceso de formación de nuevos vasos sanguíneos en el caso de la DMRE”, explicó. A su turno, la Dra. Karen Daniela Pérez Loza, Gerente Médico de la División Oftalmológica de Bayer Healthcare Pharmaceuticals México presentó una encuesta sobre “El conocimiento de las enfermedades de la retina en América Latina”

realizada en la Argentina, Brasil, Chile, Colombia y México. La encuesta (que se presenta a continuación de esta nota), está orientada principalmente, al grupo más propenso a tener enfermedades de la retina como lo son los adultos mayores de 50 años de edad. La encuesta indicó que el 89% de las personas considera muy importante examinarse la vista con frecuencia, “sin embargo todavía existe un porcentaje que no lo considera importante y es sobre este grupo de personas donde tenemos que actuar”, subrayó.

Manchas Vision Central

Vision Borrosa

Vision Distorsionada

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En el marco de las presentaciones, CISALUD conversó con el Dr. Gerhard Albrecht, Director Médico de Bayer de México, Centroamérica y el Caribe, quien explicó que “es importante proteger al paciente, Bayer está constantemente buscando áreas de oportunidad que son necesidades médicas insatisfechas donde no existen medicamentos disponibles o tal vez existen, pero les hace falta mayores datos mayor confianza o eficacia, mayor seguridad. En el caso de la oftalmología y específicamente,

para la DMRE investigamos que esta disfunción visual es una carga para la sociedad porque representa una discapacidad, en los mayores de 60 años, el paciente no puede trabajar requiere de ayuda de familiares y de su entorno inmediato. En el caso específico de la DMRE, el Aflibercept tiene su lugar de acción porque tiene un mecanismo anti antigiogénico, es decir, frena este proceso de neo vascularización y la destrucción progresiva. Hay una exposición muy amplia en pacientes

tanto en los Estados Unidos, en Europa y en Latinoamérica y hemos comprobado la seguridad del medicamento. Respecto de la DMRE, Se habla de un cambio de paradigma histórico en su tratamiento con esta solución inyectable para uso intraocular, cuyo mecanismo de acción es bloquear el Factor de Crecimiento Vascular Endotelial y el Factor de Crecimiento Placentario liberado por los vasos comprometidos evitando que la DMRE progrese para mejorar la visión del paciente”.

Equipamiento Hospitalario

Optimización y Planeamiento Estratégico en la Emergencia Pre-Hospitalaria La Emergencia Pre-Hospitalaria, no es la suma de víctimas heridas, sino la multiplicación de la misma, simplemente esto expresa que estamos ante un efecto multiplicador, el mismo de los modelos económico, que no hace más que potenciar situaciones extremas.

El mundo en general se ve atravesado por distintos tipos de Desastres de índole Naturales y No-Naturales, en donde la Emergencia Pre-Hospitalaria es Protagonista. Todos los días cuando encendemos la televisión, abrimos una página Web o diario, leemos la triste noticia que un Huracán afecto la zona de…, una tormenta inunda el norte de…, un accidente de tránsito arroja 25 muertos y 60 heridos…, derrumbe de un edifico…. Nos acostumbramos a leer este tipo de noticias porque el mundo cambia veloz y repentinamente, así como ocurren los desastres. Los hay Naturales que están íntimamente relacionados al Cambio Climático, producido por el Calentamiento Global, en donde este fenómeno ocurre por la emisión de los gases contaminantes del efecto invernadero. Y por otro lado encontramos aquellos desastres que en su mayoría ocurren por negligencia del hombre. Organizaciones deficientes, incumplimiento de normas de tránsito y demás cuestiones que ocasionan grandes desastres.

Fig. 2 - Derivador 22

Todas estas situaciones generan Emergencias, y más precisamente Emergencias Pre-Hospitalarias, provocando muertes, heridos, y daños de distinto tipo. Esto enfrenta a médicos, enfermeros, bomberos, rescatistas, etc. a la decisión inherente de la toma de decisiones, la correcta evaluación, selección y clasificación de víctimas que corresponderá a un óptimo desempeño y una eficiente utilización de recursos tanto humanos como materiales.

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La Emergencia Pre-Hospitalaria, no es la suma de víctimas heridas, sino la multiplicación de la misma, simplemente esto expresa que estamos ante un efecto multiplicador, el mismo de los modelos económico, que no hace más que potenciar situaciones extremas. La Optimización se puede lograr y llevar a cabo mediante el Planeamiento Estratégico. Una buena Gestión y un buen Plan arrojará los mejores resultados ante este tipo de situaciones. Para esto deben estar muy bien definidos los roles de cada personajes, cuantificar los recursos tanto materiales como humanos, definir objetivos, atributos de cada uno de los roles, capacitar al personal. Y elegir los mejores métodos para la optimización plena de nuestros recursos. Cuando hablamos de optimización nos referimos a tiempo, espacio, y recursos. Un excelente método y muy conocido en la Emergencia Pre-hospitalaria es el Triage, habiendo distintas maneras de implementación. Triage es una palabra de origen francesa, que se usaba en la agricultura, significa selección y clasificación. Para lograr un aprovechamiento óptimo de los recursos humanos, materiales y financieros de un sistema coordinado de atención de emergencias, es necesario que el personal interviniente tenga un alto grado de responsabilidad en la evaluación, selección y clasificación de pacientes, de la cual se desprenderá la prioridad de atención en la unidad móvil que trasladará al paciente al hospital o clínica receptora. Por lo tanto, el Triage representa un método que optimiza resultados, la idea es realizar el triage en escasos minutos, existen diferentes tipos, entre ellos y el más conocido el método START (Simple Triage and Rapid Treatment).

Optimizar también hace referencia a contar con equipamiento no solo moderno sino seguro, equipamiento que sea adquirido de manera responsable, en instituciones serías que cuenten con las reglamentaciones requeridas por los organismos de controles. El mercado ofrece soluciones de distinto tipo para dar eficiencia y rapidez ante la emergencia Pre-Hospitalaria. Por ejemplo, hoy en plaza existe un producto llamado DARS: este dispositivo es una válvula de reducción medicinal para tubo de oxígeno o panel, cuenta con derivador de oxígeno de 5 o 6 salidas incorporado, entregando un caudal o flujo de 12 lts/min en forma individual y simultanea, por cada una de las 5 o 6 salidas. Es ideal para intervención en catástrofes, accidentes múltiples, centros comerciales, aeropuertos, cuarteles, instituciones deportivas, etc. (Fig. 2-3). Como este producto existen muchos que aportan a la ecuación de eficiencia, rapidez y seguridad ante una emergencia con efecto multiplicador.

Al planificar, será oportuno poner en práctica un modelo de evaluación de carácter continuo, que valore procesos más que resultados finales...

Dentro del plan estratégico en una institución o sistema, no debemos olvidar incluir la planificación de los procesos de evaluación que se implementarán en nuestra organización. Al planificar, será oportuno poner en práctica un modelo de evaluación de carácter continuo, que valore procesos más que resultados finales; que permita la corrección y mejora continua de las actividades y que evalúe competencias más que conocimientos memorizados. Esto nos ayuda a mejorar en el proceso, a ver el flujo y no el stock. Podemos prepararnos desde el rol que ocupamos en la sociedad, pero depende de cada uno de nosotros•

Fig. 3 - Cámara

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María Victoria Fiorino Lic. BSc Economics 23

Informática Médica

Herramientas Informáticas para Médicos

Imagenología 3.0

El desarrollo de softwares y aplicaciones electrónicas (Apps) diseñadas especialmente para radiólogos que permitan la revisión de casos clínicos de manera interactiva, lograr un desempeño eficiente y ecológico que posibilite almacenar y compartir imágenes con fines de diagnostico médico bajo una plataforma digital vanguardista y sustentada en bibliografía actualizada e indexada garantizan, a los profesionales de la salud, una mayor productividad que se traduce en una mejor atención para los pacientes. 24

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Es necesario incorporar esta tendencia innovadora a nuestros médicos y residentes del Centro Clínico La Sagrada Familia –Maracaibo- especialmente, a quienes cursan el Post Grado y al personal que trabaja dentro de la unidad; el uso diario y apropiado de todos los programas y Apps disponibles en el mercado: dispositivos, computadoras móviles y de escritorio; con la finalidad de optimizar el “Workflow” dentro de la unidad de imágenes. Por ello nuestra actitud de fomentar la actividad docente y asistencial mediante el almacenamiento de la información en la nube (internet) y compartirla a través de herramientas de fácil acceso que incluyan la realización de videoconferencias con profesores internacionales de renombre, fomentar la integración y la posibilidad de investigar y publicar, las vivencias radiológicas evaluadas en el centro clínico y “hacer un Médico Radiólogo e Imagenólogo totalmente Digital”, preparado para formar parte de un equipo proactivo que de mejor respuesta a los cambios tecnológicos y estructurales de la Medicina 2.0. En base a lo anterior me referiré a las herramientas utilizadas actualmente, en nuestra unidad con una aceptación maravillosa que deseo compartir a fin de establecer una comunicación apropiada con los demás departamentos o médicos de referencia.

OsiriX 64-bit Es una aplicación extremadamente especializada y orientada a los profesionales del ámbito médico. Permite la lectura y análisis en 2D y 3D de los datos generados por los escáneres de tipo CT, IRM o PET. El hecho de estar totalmente compatible con redes PACS le permite recibir imágenes DICOM. Está diseñado para imágenes médicas de varios tipos: cardíacas CT, reconstrucciones

en 3D y exámenes MRI, hasta las imágenes en 5D de las series PET-CT. Especialmente preparado para G5 y OpenGL, ofrece filtros de circunvolución en tiempo real, zoom y rotación con interpolación linear. Red científica en internet para intercambio de conocimientos de todo tipo en Radiología e Imagenología.

Radiología Virtual Sitio web del Colegio Interamericano de Radiología que promociona el encuentro de Residentes en Radiología Imagenología y Diagnóstico por Imágenes. Cuenta con la posibilidad de recibir conferencias y congresos virtuales didácticos en español y con profesores internacionales, la creación de una cuenta es gratuita y obligatoria.

RadSanap RadSnap es una herramienta clínica gratuita que permite la recepción de forma rápida y sencilla las consultas profesionales para los casos difíciles se ha enviado a través de dispositivos móviles como iPhone, iPad o Android. Esta herramienta ayuda a los médicos y radiólogos especialmente referidas en las zonas del mundo que no pueden pagar el software PACS caro. RadSnap ejecuta en los dispositivos iPhone, iPad y Android, y también está disponible como versión de escritorio. RadSnap está conectado a Radiolopolis, la comunidad de radiología grande de la Web, con más de 10.000 profesionales de la medicina con ganas de enseñar y ayudar.

...servicio digital en docencia debe incorporar todas las herramientas electrónicas posibles para un adecuado manejo de la información clínica almacenada en las diferentes imágenes médicas que incluya todas las modalidades...

Evernote Evernote es una aplicación informática cuyo objetivo es la organización de información personal mediante el archivo de notas. Existen versiones instalables para diversos sistemas operativos y una versión web. Es compatible con pantallas táctiles y el reconocimiento de escritura. Solo hay que regitrarse y obtener una cuenta gratis. 25

Penultimate Con formato manual touch, o sea que permite escribir sobre una pantalla táctil, el caso de una tablet o un Smartphone.

Prezi Prezi es una aplicación multimedia para la creación de presentaciones similar a Microsoft Office PowerPoint o a Impress de LibreOffice pero de manera dinámica y original. La versión gratuita funciona solo desde Internet y con un límite de almacenamiento.

dando tip’s actualizados y sustentados con software Free-ware de fácil manejo que garanticen un mejor desempeño asistencial acortando el tiempo de consulta a la bibliografía de manera didáctica y práctica, entre ellas tenemos: 1/ Radiology tutor 2/ Rad tool pro 3/ Rad links 4/ CT issues 5/ Toracic lymph nodes map 6/ PET radiology 7/ E- cases 8/ IMSK bone tumors

Slideshare SlideShare es un sitio web que ofrece a los usuarios la posibilidad de subir y compartir en público o en privado presentaciones de diapositivas en PowerPoint, documentos de Word, OpenOffice, PDF, Portafolios.

Glassbosard Es una red privada social para ser utilizada para nuestro caso, tiene disponibilidad para iPad, iPhone, Android y ahora está disponible para la web.

Nearpod Nearpod es una útil y práctica herramienta educativa con la cual se pueden crear lecciones vía iPad y compartirlas en la misma plataforma para que los alumnos puedan seguir la lección e interactuar con ella realizando ejercicios en la misma tableta.

los documentos en línea. JotNot también cuenta con una opción “Open In” (al hacer clic en el ícono que se parece al de Adobe Acrobat), que permite ver el PDF en iBooks. 5/ Jot note 6/ Camscan 7/ Adobe photoshop 8/ Pic collage 9/ Los programas y Apps de uso diario por el residente se optimizan usando dispositivos Apple (1), tales como iPad y iPhone, es posible encontrar apps para Android (2).

Conclusión Videoconferencias Para la realización de viodeoconferencias programadas a distancia con fines de docencia, investigación e incluso evaluación contamos con los siguientes programas: 1/ Skype 2/ Go to meeting 3/ Webinar 4/ Facetime

Editores de imágenes Una vez obtenidas las imágenes es posible editarlas mejorando su calidad y realizar collages de fotografías fusionando las diferentes modalidades o incluso para mostrar las diferentes secuencias para mostrar los estudios de manera más concreta y con mejor resolución. La característica más notable de JotNot Scanner Pro es compartir a través de Bonjour Wi-Fi.

Actualmente, un servicio digital en docencia debe incorporar todas las herramientas electrónicas posibles para un adecuado manejo de la información clínica almacenada en las diferentes imágenes médicas que incluya todas las modalidades (resonancia magnética, radiología, ecografía, mamografía, tomografía computarizada, CTPET, entre otras.), bajo una plataforma completamente digital basada en compartir la información a nivel global, mediante la retroalimentación con docentes nacionales e internacionales, fomentado al investigador bajo un concepto ecológico mediante un “workfllow” basado en telemática médica y sustentado en bibliografía actualizada de avalada por las diferentes sociedades científicas• /////////////////////////////////////////////////////////////

Dr. Oswaldo Ramos Nuñez Rad-Tools Las Rad tools o herramientas radiológicas son APS especializadas en radiología 26

Apunta su navegador a la dirección especificada cuando se hace clic en el ícono de Wi-Fi es gratuita, y se puede ver todos

Centro Clínico La Sagrada Familia. Maracaibo. Edo Zulia. Director Médico Unidad de Imágenes.OR

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Logística en Salud Casos

Las cirugías más seguras salvan vidas Los Estándares de Identificación y los Códigos de Barras GS1 se instalaron en las Unidades de Descontaminación Central del Servicio de Salud Ejecutivo de Irlanda (HSE).

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Resumen El Servicio de Salud Ejecutivo (HSE) es la agencia gubernamental responsable de la prestación de servicios públicos del cuidado de la salud para todos los habitantes de Irlanda. El HSE en la actualidad exige que todas las bandejas de instrumental quirúrgico sean identificadas utilizando los estándares GS1, lo que permite a las partes involucradas hacer un rastreo y un seguimiento a lo largo de la cadena de abastecimiento. El sistema puesto a prueba actualmente, está ideado para crear una solución a la trazabilidad que colabore, sea inter-operativa y de alcance nacional para las Unidades de Descontaminación Central.

Introducción

Existe evidencia debidamente documentada que destaca la importancia de los procesos de descontaminación efectivos para prevenir la diseminación de infecciones. La Directiva de Dispositivos Médicos (93/42/ EEC) especifica los estándares mínimos relacionados con la contaminación de los Dispositivos Médicos Invasivos Reutilizables. Las infecciones intrahospitalarias son una preocupación para todos los hospitales y sus pacientes ya que las Infecciones del Sitio Quirúrgico (SSIs) pueden afectar tanto la seguridad del paciente (por Ej.: desarrollo de enfermedades graves) como los costos hospitalarios (por Ej.: costo adicional para el tratamiento del paciente). La importancia de un sistema de rastreo y seguimiento sólido que cumpla con las mejores prácticas regionales, nacionales e internacionales para la descontaminación del instrumental quirúrgico es reconocida como una parte integral de todas las Unidades de Descontaminación Central (CDUs). Debido a las presiones económicas y presupuestarias que enfrentan la mayoría de los servicios de la salud en todo el mundo, incluyendo Irlanda, existe generalmente, la necesidad de compartir recursos hospitalarios importantes como el instrumental quirúrgico. Existe también

un mercado significativo en el que los fabricantes prestan instrumental quirúrgico a hospitales para procedimientos específicos porque comprarlos no es redituable.

Prueba de Concepto Una Prueba de Concepto (POC) comenzó en 2001. El objetivo era claro: ¿podrá la utilización de los Estándares GS1 ayudar a obtener el requerimiento del HSE para incrementar la Seguridad del Paciente al introducir un sistema de trazabilidad inter operativo para el Servicio Nacional de Salud de Irlanda? El Hospital St. James se ofreció de forma voluntaria para demostrar la posibilidad del proyecto. St. James es un hospital líder, de agudos y de enseñanza académica. El hospital lleva a cabo más de 14.000 procedimientos quirúrgicos invasivos cada año. Con 30.000 bandejas de instrumental quirúrgico, lo que incluye más de 300 sets prestados compartidos procesados por la CDU de St. James cada año, la POC fue necesaria

para reflejar la naturaleza compleja de la implementación de una solución nacional a la trazabilidad. La POC demostró que al implementar los Estándares GS1 la CDU se alejó de los procesos manuales, y al mismo tiempo, gestionó eficazmente un aumento del rendimiento del 17% con menos personal. Siguiendo la exitosa prueba piloto del Hospital St. James, el HSE tomó la decisión de poner a prueba el sistema en otros siete hospitales adicionales HSE y en los hospitales de agudos fundados por el HSE en toda Irlanda en el 2012: Hospital Beaumont Hospital General Kerry Hospital General Mullingar Hospital General Portlaoise Hospital Adelaide y Meath, incorporando el Hospital Nacional de Niños Hospital General Tullamore Hospital Regional Waterford

Compartir sets de instrumental quirúrgico reutilizable tiene beneficios claros, pero puede desafiar los sistemas de rastreo y seguimiento hasta su propietario. Al tener múltiples sistemas de propiedad en cada hospital cuando un elemento sale del hospital puede tener como consecuencia una ruptura de la cadena de trazabilidad, ya que no existe garantía de que la identifi cación de dicho elemento sea única. Al reconocer este desafío, el Servicio de Salud Ejecutivo de Irlanda (HSE) implementó una solución utilizando los Estándares GS1. 29

Una solución sencilla para un problema difícil Las cadenas de abastecimiento y de demanda para los sets de instrumental quirúrgico son complejas. Existen dos canales de distribución que son necesarios para hacer llegar el producto al usuario final: un cirujano u otro profesional de la salud. Por un lado, se encuentra la macro cadena de abastecimiento cuando un set instrumental es prestado entre hospitales o es prestado o consignado a un hospital por un proveedor comercial. Por otra parte, existe un micro canal de distribución, el proceso de descontaminación, que se lleva a cabo dentro de las cuatro paredes de la CDU. Igualmente importante, es la continuidad de la trazabilidad entre ambas cadenas de abastecimiento que es un factor fundamental para garantizar la seguridad del paciente.

Utilizar los estándares GS1 para la identificación Los estándares GS1 y el nuevo sistema de trazabilidad fueron introducidos inicialmente en ocho hospitales. Se asignó un Identificador Global de Activos Individual (GIAI) GS1 a cada bandeja instrumental quirúrgica del hospital. A medida que la bandeja pasa por el proceso de descontaminación, aumenta su propia identidad. Los números de lote identifican el ciclo autoclave relevante, las fechas de vencimiento ayudan a garantizar que el instrumental quirúrgico sea descontaminado cuando sea necesario y los Números Globales de Localización (GLN) se utilizan para identificar la ubicación de la CDU que ha descontaminado el set de instrumental quirúrgico y sus contenidos. En cada paso del proceso, se marca la hora y la fecha cuando el código de barras GS1 es escaneado. Los técnicos que trabajan en la CDU escanean sus tarjetas de identificación para completar el “quién, qué, dónde y cuándo” del proceso de trazabilidad.

Proceso de Trazabilidad La aplicación del sistema de software de rastreo y seguimiento es provista por FingerPrint Medical Ltd. El sistema nos ayuda 30

Figura 1: El Ciclo de Descontaminación

a monitorear todos los puntos de control en la cadena de abastecimiento de descontaminación, desde la utilización de un autoclave para descontaminar el instrumental en la CDU hasta la vinculación de un set instrumental determinado a un paciente en el quirófano, al escanear el código de barras GS1 en cada uno de los puntos de control. Además de otorgar los controles y equilibrios que ayudan a crear las garantías necesarias para la seguridad del paciente, el software ayuda a los usuarios a impulsar la eficiencia de sus departamentos. Un Sistema de Monitoreo Independiente (IMS), que monitorea los autoclaves (Temperatura y presión del Agua) y las Lavadoras Desinfectadoras (Temperatura, Niveles de Dosis, y Conductividad) también es requerido por el HSE. La funcionalidad del IMS fue proporcionada por “Irish Power and Process” e interconectada de forma efectiva con la aplicación de rastreo y seguimiento, lo que ofrece una seguridad adicional de garantía de calidad. Asimismo, si algún ciclo no logra alcan-

zar los parámetros de descontaminación exigidos, esto es comunicado inmediatamente al sistema de rastreo y seguimiento. Al escanear el código de barras en un punto de control relevante, el usuario es notificado en caso de existir una falla en el proceso de autoclave, lo que provoca que el instrumental comience nuevamente el proceso de descontaminación. Sláinte Healthcare proporcionó el índice Maestro de Pacientes (PMI) alternativos para este proyecto. El PMI alternativo le permite al personal de quirófano saber que se encuentra en el quirófano el paciente correcto y registrar el instrumental quirúrgico adecuado para ser utilizado en dicho procedimiento. Esto se realiza leyendo el flujo de datos demográficos del sistema administrativo del hospital y permitiendo que la información sea accesible al software de rastreo y seguimiento. La bandeja de instrumental quirúrgico se escanea de acuerdo al procedimiento del paciente y la información se registra según corresponda.

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Finalmente, los hospitales y los proveedores comerciales que prestan el instrumental pueden compartir la información de las transacciones que necesitan para sus procesos comerciales al utilizar el software Estándares Médicos 1 basado en la nube (MS1) que también está integrado con el software de rastreo y seguimiento. Cuando se escanea el código de barras del set instrumental se accede a la información actualizada de los contenidos de las bandejas de instrumental quirúrgico. El sistema permite que los hospitales descarguen los contenidos actualizados de las bandejas instrumentales, los certificados de descontaminación y las fotografías informativas para racionalizar los procesos. La cadena de trazabilidad también se mantiene cuando una bandeja de instrumental es prestada entre los hospitales que utilizan el sistema de rastreo y seguimiento.

Figura 2: La utilización de los estándares GS1 en los Sistemas de Trazabilidad del Instrumental Quirúrgico. 32

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Cuando un hospital presta un set instrumental, simplemente escanea el código de barras GS1 que actúa como clave de acceso a la información relevante. Los detalles asociados a cada set instrumental determinado pueden ser descargados a los sistemas locales, manteniendo la información de trazabilidad y garantizando la información precisa sobre los contenidos del set. Antes de adoptar los Estándares GS1 este era un proceso en papel, con gran probabilidad de error y de intenso trabajo.

pacientes como para los clientes internos de la CDU, la implementación de la solución de trazabilidad y la adopción de los Estándares GS1 han sobrepasado las expectativas y se han obtenido muchos beneficios inesperados.

El HSE ha publicado tres documentos que recomiendan explícitamente la utilización de los Estándares GS1 para ayudarlos a alcanzar los rigurosos estándares. Estos documentos detallan un conjunto de estándares que definen la estructura y los procesos necesarios para identificar, evaluar y administrar riesgos específicos en relación al proceso de descontaminación.

Finalmente, el beneficio total será alcanzado cuando los fabricantes apliquen el Identificador GS1 en los puntos de fabricación. Con respecto a esto DePuy Synthes es el primer fabricante en comercializar sus sets de bandejas a préstamo en el lugar de origen, para garantizar la trazabilidad desde el punto de fabricación directamente al registro médico del paciente.

Nada es más exitoso que el éxito

Antes de implementar el sistema de trazabilidad, utilizar los sets prestados en un procedimiento específico podía involucrar el reprocesamiento de entre 10 y 15 sets de instrumental antes y después del procedimiento. Los contenidos del set prestado también debían ser ingresados en forma manual al software de rastreo y seguimiento; a veces le llevaba al personal entre 3 y 4 horas adicionales completar dicha tarea.

El HSE ha conducido este proyecto con gran éxito. El siguiente paso fue extender los códigos GS1 a los endoscopios rígidos y flexibles. El riesgo que involucra, tanto para los pacientes como para los proveedores en la utilización y el mantenimiento de estos instrumentos está debidamente documentado y los Estándares de Identificación GS1 en la actualidad, están siendo puestos a prueba en las Unidades de Reprocesamiento de Endoscopios (ERUs). La utilización de los Estándares GS1 es considerada un medio para garantizar la integridad de los estándares de HSE que pueden ser obtenidos y compartidos en forma automática entre las partes involucradas, ayudando de ese modo a racionalizar las ERUs de la misma forma que el HSE ha logrado la administración de las bandejas instrumentales en las CDUs.

Beneficios y resultados Los objetivos del proyecto (reducir el trabajo manual, aumentar la eficacia y crear garantías para un proceso de descontaminación efectivo) han sido alcanzados en su totalidad por medio de la solución de rastreo y seguimiento. Tanto para los

En efecto, uno de los beneficios más importantes identificado es la habilidad para prestar instrumental de manera efectiva entre los ocho hospitales que participan actualmente en la iniciativa.

...el beneficio total será alcanzado cuando los fabricantes apliquen el Identificador GS1 en los puntos de fabricación.

La utilización de DePuy Synthes de los Estándares GS1 ha producido una reducción significativa del trabajo manual que deben realizar los hospitales al recibir y procesar las bandejas de instrumental. El éxito del proyecto, los beneficios obtenidos y la buena disposición de DePuy Synthes al promover una solución a la trazabilidad en colaboración con HSE no han pasado desapercibidos. El HSE se encuentra en la actualidad en comunicación con la mayoría de los proveedores comerciales que prestan el instrumental en Irlanda y espera poder trabajar en forma conjunta. En tono alentador, los proveedores comerciales intervienen en el proyecto y reconocen los beneficios tanto 33

Al colocar el identificador GS1 en los puntos de fabricación, el personal del hospital logró reducir de 3 a 4 horas el trabajo manual en sus tareas...

comerciales como de seguridad para el paciente que permite la utilización de los Estándares GS1. La realidad es que administrar el inventario es una tarea difícil para los hospitales, los fabricantes de instrumental y también para los distribuidores. Es un proceso complejo que requiere de importantes recursos, que se dificulta por el hecho de que la visibilidad de una bandeja de instrumental es indispensable para la seguridad del paciente y para la eficiencia de una CDU. Las investigaciones independientes llevadas a cabo por Trinity College Dublin identificaron algunos beneficios determinantes acerca de la implementación de una solución colaborativa e inter operativa:

Beneficios para la seguridad del paciente: Trazabilidad sólida de los sets instrumentales accesibles electrónicamente con auditorías de seguimiento que garantizan la calidad. Los sets instrumentales pueden ser ubicados rápidamente en situaciones de emergencia. Se emiten advertencias si se saltea un paso en el proceso de descontaminación. Se establecen vínculos entre los sets instrumentales, el proceso de descontaminación y los pacientes.

Beneficios para una mayor eficiencia: Habilidad para analizar la productividad del personal para mejorar los procesos. Facilita la presentación de informes tanto antes como durante del evento. Validación automática y procesos racionalizados. Visibilidad de inventario disponible en tiempo real. Generación automática de listas de sets al escanear el código GS1, lo que reduce el trabajo administrativo. Mejoras en la comunicación entre la CDU y el personal de quirófano, lo que garantiza que los sets estén listos dónde y cuándo se necesiten. La investigación independiente también descubrió que la reducción potencial de costos en términos económicos se dupli34

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ca. Primero, si el 30% de las Infecciones Adquiridas en el Hospital (HAI) es causada por Infecciones en el Sitio Quirúrgico (SSI) y si un 10% estimado de las mismas se atribuye al instrumental quirúrgico contaminado, la reducción potencial en los costos al implementar el sistema de trazabilidad da como resultado que el mismo se amortiza en el primer año. Además se logró comprobar que al reducir las SSIs los hospitales tendrán más camas disponibles para los pacientes que las necesiten. Lo que es más importante, también se puede reducir el impacto por estrés, las permanencias extensas en el hospital y los sucesos adversos en la salud de los pacientes.

do Pauline en la actualidad es el Proyecto de Rastreo y Seguimiento de Endoscopios/ Dispositivos Médicos Invasivos Nacionales Reutilizables (RIMD). Trabajando junto a clínicos y otros profesionales de la salud, Pauline ha obtenido e implementado soluciones clínicas IT en hospitales de agudos en la región sureste del HSE para beneficio de la seguridad del paciente y para mejorar la prestación del servicio. Pauline ha recibido capacitación en Enfermería y especialización en Obstetricia. Posee un título en Gestión Clínica y Sanitaria del Instituto de Administración Pública. Mediante su experiencia académica y práctica, Pauline se ha especializado en gestión de cambio, planificación de Proyectos e implementación de modelos en procesos comerciales.

El futuro El éxito por la implementación de los Estándares GS1 para el seguimiento de las bandejas instrumentales entre y dentro de los hospitales Irlandeses ha demostrado que una combinación de procesos eficientes, la aplicación de los Estándares GS1 y la utilización de las tecnologías de escaneo tienen beneficios cuantificables para todos los involucrados en el cuidado de la salud. La solución para el rastreo y seguimiento del instrumental que incorpora los Estándares GS1 está en la actualidad siendo puesta a prueba en 31 Hospitales adicionales. El alcance de la fase actual del proyecto ahora incluye los sitios de reprocesamiento de endoscopios, lo que proporcionará beneficios adicionales en relación a su magnitud y a la seguridad del paciente. Otras fases adicionales involucran el marcado de instrumental único, lo que ayudará a garantizar el nivel de trazabilidad e informe que no hubiera sido posible con anterioridad en un sistema manual de identificación de pertenencia• /////////////////////////////////////////////////////////////

Acerca del co-autor Alan Gormley es Técnico Experto en Identificación y Captura de Datos Automática (AIDC), aspectos del Sistema GS1 y también es responsable del desarrollo y la capacitación en GS1 Irlanda. Colabora con proveedores de soluciones en forma nacional y global;se desempeña en varias industrias como cuidado de la salud, industria aeroespacial y el sector minorista para ayudar a implementar los Estándares GS1 para la trazabilidad, la seguridad del paciente y las soluciones eficientes. Posee títulos en Ingeniería de procesos y polímeros, además de un Título de Bachiller en Economía y Derecho del Univeristy College Galway (NUIG) y un Master del Trinity College en Dublín.

...las Infecciones Adquiridas en el Hospital (HAI) es causada por Infecciones en el Sitio Quirúrgico (SSI) y si un 10% estimado de las mismas se atribuye al instrumental quirúrgico contaminado.

Fuente Guía de Referencia GS1 2013/2014. CISALUD agradece a GS1 la autorización para reproducir este artículo. Las imágenes presentadas en el artículo son tomadas de la correspondiente guía de referencia de GS1.

Acerca del autor Pauline Biggane es analista de proyectos realizados con el ICT Directora del HSE. Uno de los proyectos que está gestionan35

Gestión de Salud Capítulo 1

¿Qué significa “enfermedades catastróficas”? Frente a las enfermedades que genera la miseria, frente a la tristeza, la angustia y el infortunio social de los pueblos, los microbios, como causas de enfermedad, son unas pobres causas. Ramón Carrillo

Federico Tobar

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Hay un

conjunto limitado de enfermedades que no solo matan o incapacitan a quienes las padecen sino que además empobrecen a estas personas y sus familias. La investigación y el desarrollo tecnológico se centran en ellas y, hasta el momento, los avances en los tratamientos son importantes pero, en general, se limitan a cuidados paliativos que resultan alentadores, pero cada vez más caros. Aparece entonces un doble problema: si el paciente no es tratado, se priva a un ser humano del acceso a un tratamiento de vanguardia y se lo condena a un deterioro progresivo de su salud y de su calidad de vida. Pero si él o su familia deben costear este tratamiento, pueden caer en la pobreza. Por eso, las denominadas “enfermedades catastróficas” configuran un problema que no es solo médico, ni siquiera solo sanitario, sino que configura un complejo desafío económico y social que requiere su consideración y tratamiento desde las políticas públicas. No se trata de enfermedades comunes sino de afecciones que resultan complejas desde diversos aspectos: a/ El clínico, porque en muchas ocasiones hay incertidumbre sobre las modalidades de abordaje. b/ El económico, porque los importantes costos que involucran su diagnóstico y atención comprometen la sostenibilidad de los tratamientos y repercuten en gran manera sobre las finanzas de quienes deben pagar por ellos (los pacientes, sus familias o los sistemas de salud). c/ El ético, porque la diseminación del uso de nuevas tecnologías terapéuticas puede resultar más acelerada que la generación de evidencias confiables sobre su seguridad y beneficios terapéuticos, lo que a menudo convierte al paciente en un conejillo de indias sobre el cual se ponen a prueba tratamientos sin la evidencia científica necesaria. d/ El distributivo, porque cuando los

sistemas de salud se hacen cargo de financiar los tratamientos, concentran una gran parte de sus recursos sobre unos pocos pacientes que, desafortunadamente, tienen poca o ninguna probabilidad de sanar. En contrapartida, existen muchos tratamientos de comprobada efectividad que pueden ser utilizados para combatir enfermedades más simples, pero que aún no fueron implementados en todo su potencial, sobre todo en los países en desarrollo. Por lo tanto, si esos recursos que se están destinando a las enfermedades más caras se emplearan para extender la cobertura y mejorar la respuesta que se da a las enfermedades más simples, probablemente se obtendrían mejores resultados sanitarios para un mayor porcentaje de la población. En otras palabras, con la misma inversión dinero, se compraría más salud. A continuación se revisa el significado de las enfermedades catastróficas y se presentan las dimensiones que involucra este término1.

Enfermedades catastróficas como “epidemias del progreso” Estamos ingresando a una fase nueva de la historia de la salud y la enfermedad en la cual los mayores desafíos sanitarios surgen menos de causas naturales que de la acción del hombre. En realidad, no se trata de un fenómeno nuevo: ya en 1969, Rudolf Virchow postuló que los mayores problemas sanitarios serían “epidemias artificiales”, es decir, eventos creados por el hombre. Tras practicar una semiología de esos fenómenos, interpretó que estas epidemias artificiales desempeñan una función social, porque advierten que la sociedad funciona mal y que para responder a los desafíos que proponen es necesario hacer cambios en el rol que ocupa el Estado. En la Argentina, Ramón Carrillo (19061956) advertía, que frente a las enfermedades causadas por la pobreza, los microbios resultan unas pobres causas. Desde la salud pública en general y el paradigma que en América Latina recibió el nombre 37

de “salud colectiva” en particular, se comprobó y denunció que problemas como la pobreza, la exclusión y la desigualdad constituyen poderosos condicionantes de la salud y hacen que la salud y la enfermedad se distribuyan dentro de la sociedad de un modo que refuerza los patrones de distribución de la riqueza. Es decir que, aunque las conquistas en términos de resultados de salud son notables, la distribución de la salud dentro de la población se concentra tanto o más que la riqueza. La economía de la salud, disciplina creada en los Estados Unidos durante la década de 1960, creció preocupada por lograr respuestas para contener los costos sanitarios, pero, en una segunda etapa, pasó a preocuparse por cómo producir salud2. Es decir, por encontrar la función de producción más adecuada para optimizar el uso de los recursos asignados al sector en términos de resultados de salud obtenidos para la población. En la actualidad emerge una tercera fase de desarrollo, en particular, en las sociedades que durante los últimos treinta años atravesaron las transformaciones epidemiológicas más significativas y aceleradas, con que se asocian el surgimiento de un doble padrón de morbilidad en el que coexiste una significativa prevalencia de algunas patologías del subdesarrollo con una prevalencia cada vez mayor de las afecciones crónico degenerativas. En esta fase, la preocupación se centra más en cómo lograr una mejor distribución de la salud entre la población que en cómo producirla. Entre las discusiones que emergen en esta tercera fase, adquieren cada vez más relevancia los problemas sanitarios vinculados no con los fracasos de la sociedad sino con sus logros. Se trata de enfermedades que surgen del progreso de las sociedades y que, siguiendo al célebre Anátomo Patólogo Rudolph Virchow (1821- 1902), nos atrevemos a llamarlas “epidemias del progreso”. Esta noción no es nueva sino que es el sustento de toda una tradición 38

conservadora en la que se destacan autores como Joseph De Maistre, quien identifica a la Revolución Francesa como la génesis de nuevos males sociales. Otro análisis centrado en catástrofes sociales de origen económico fue presentado por Thomas Malthus. En su Ensayo sobre el principio de la población (1798), planteó que en el mundo la población aumenta en progresión geométrica, mientras que el suministro de comida lo hace en progresión aritmética. A partir de esta premisa predijo que, en algún momento, la comida resultaría insuficiente y se produciría una catástrofe que comprometería la sostenibilidad del crecimiento poblacional y del progreso social. Las predicciones de Malthus no fueron del todo acertadas porque este autor no consideró de forma adecuada el avance tecnológico que expandió nuestra capacidad de producir alimentos. Sin embargo, otra catástrofe se cierne sobre nuestra sociedad, y la tecnología parece ser más la causa que la solución. La prevalencia de las enfermedades de mayor costo tiende a aumentar y lo hace con la misma velocidad que las poblaciones avanzan en su transición demográfica y su evolución epidemiológica. Vale la pena reiterar, lo que aumenta es la prevalencia, no necesariamente la incidencia. Salvo en algunas patologías como las oncológicas, en las cuales se registra un incremento en la frecuencia de nuevos casos, el principal motivo del incremento radica en que las personas viven más y ya no se enferman o mueren de otras causas (más fácilmente evitables). Incluso, las personas que padecen estas patologías tienen cada vez más sobrevida, en parte, gracias a la evolución de las tecnologías médicas y farmacéuticas. En conclusión, los avances sociales como la urbanización, las mejoras en las condiciones de vida y trabajo, los logros de la medicina (que hoy permite tratar afecciones hasta hace poco inabordables) y un espectacular ritmo de innovación en la

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industria farmacéutica están incorporando nuevos desafíos a la agenda de políticas públicas. Podemos resumir ese desafío de la siguiente manera ¿Cómo promover el acceso de la población a los cuidados más apropiados y avanzados para tratar las enfermedades más caras y de menor incidencia? El peso de estas enfermedades de baja incidencia y alto costo, que aquí denominamos catastróficas, es creciente y sus consecuencias económicas, sociales y políticas lo son más aún.

blicar parte del Capítulo 1 del libro Respuestas a las enfermedades catastróficas.

Autor Tobar y otros. (2014). Respuestas a las enfermedades catastróficas. Buenos Aires: CIPPEC

Referencias En forma complementaria, en el capítulo 2 se proponen definiciones alternativas para arribar, luego, a un listado más preciso de patologías catastróficas.

Definición de enfermedades catastróficas El adjetivo “catastróficas” se utiliza para hacer referencia a un conjunto de enfermedades cuya cura o tratamiento implica un alto costo. Esta problemática fue abordada de diversas maneras en la bibliografía especializada. CIPPEC analizó la información disponible e identificó ocho características estructurales de las enfermedades catastróficas (Tobar, 2010a: 125 a 132): 1/ Alto costo económico. 2/ Generan severos daños en la salud de quienes la padecen. 3/ Registran bajo impacto en la carga de enfermedad.

En la comunidad académica hay cierto consenso respecto de que los orígenes de la economía de la salud como disciplina pueden ubicarse en la publicación Uncertainty and the welfare economics of medical care (Arrow, 1963), que constituye un aporte muy valioso a la teoría económica. Desde la economía normativa, Arrow analiza los problemas específicos de los servicios médicos, para lo cual evalúa el grado de competitividad de este mercado, ajustado a la existencia de incertidumbre. A partir de allí, plantea un campo de estudio donde hay fallas de mercado, específicamente sobre información, con fenómenos como el riesgo moral y la selección adversa que concitan “la acción colectiva o la coerción pura y simple” (Tobar, 2001).

4/ Su financiación desde el presupuesto de los hogares resulta insustentable. 5/ Presentan una curva de gastos diferente. 6/ La mayor parte del gasto se destina a medicamentos. 7/ Su cobertura es definida por vía judicial. 8/ La protección social de la población frente a las enfermedades catastróficas plantea dilemas de puja distributiva en la financiación sanitaria• /////////////////////////////////////////////////////////////

En próximas ediciones de CISALUD se continuará publicando cada una de las características arriba presentadas. En la presente edición se ha comenzado a pu39

Salud News Gestión de calidad en los procesos de cadenas de frío - Realizó una encuesta de monitoreo de satisfacción entre sus clientes - Los más altos resultados de valoración se corresponden con la Seguridad y la Entrega en Tiempo y Forma. Como parte de su política de mejora continua y gestión de la calidad, y a partir de la certificación Norma ISO 9001:2008 del servicio integral para especialidades medicinales en salud humana que requieren cadena de frío de 2°C a 8°C, el Departamento de Calidad del Grupo Logístico Andreani incorporó una encuesta periódica para monitorear el nivel de satisfacción de sus clientes y, consecuentemente, optimizar los procesos en función de las sugerencias que van recogiendo. En el primer semestre de 2014 realizaron el segundo relevamiento, en el que encuestaron a una muestra representativa de clientes, quiénes evaluaron los principales componentes del servicio para productos para la salud que requieren cadena de frío: Plantas y Depósitos: temperatura, seguri-

dad, limpieza, orden y segregación de áreas. Preparación de Pedidos y Distribución: Rotulación de conservadoras, localidades atendidas y tiempos de entrega, acondicionamiento, limpieza, imagen de marca y descarga de la unidad de transporte, aptitud y sistema de comunicación del transportista. Sistemas de Trazabilidad y Seguimiento: en cuanto a su utilización y acceso a la información. Centro de Atención al Cliente: cordialidad de los operadores, capacidad de resolución ante reclamos, tiempos de respuesta y nivel de atención en general. Aspectos generales del servicio: principalmente en cuanto a la valoración de la certificación de la norma ISO 9001:2008. En general, los resultados alcanzados fueron muy satisfactorios en cuanto al nivel de servicio y los recursos que intervienen (los espacios de almacenamiento, red de distribución, trazabilidad, etc.). Si bien los puntajes en la evaluación de cada factor fueron parejos, los más altos se corresponden con la Seguridad y la Entrega en

Tiempo y Forma, como los aspectos más apreciados por los clientes. Este sondeo de opinión incluyó un ítem de sugerencias por cada componente: el 41% de los encuestados manifestó recomendaciones o propuestas de mejora, registrando un total de 26 sugerencias que contribuyen y orientan en la permanente búsqueda de altos estándares de calidad y eficiencia. “La segunda encuesta realizada nos revela que nuestros clientes perciben una ventaja competitiva concreta a través de la calidad de nuestro servicio y tienen una alta valoración de nuestra orientación al cliente. Además, los resultados demuestran que la certificación ISO 9001:2008 legitima y respalda nuestro compromiso con la calidad, fijando un punto de referencia preciso y objetivo para medir nuestro desempeño en la gestión de los procesos, lo cual fortalece la relación comercial”, así se refería Gabriel Vinitzky, Gerente de Ventas del Grupo Logístico Andreani, sobre el valor comercial que tiene el aseguramiento de la calidad en la cadena de frío.

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AbbVie, compromiso con los pacientes La biofarmacéutica AbbVie en conjunto con la Sociedad Internacional de Farmacovigilancia (ISoP, por sus siglas en inglés), organizaron el “Simposio de Farmacovigilancia Latinoamericano”, celebrado por primera vez en Buenos Aires, en la Asociación Médica Argentina (AMA). El objetivo del encuentro fue contribuir a la protección de los pacientes a partir de un uso racional y adecuado de los medicamentos, y fomentar la comprensión y enseñanza de las actividades relacionadas a la farmacovigilancia. Luis Nudelman, Director Médico Regio-

nal de AbbVie para América Latina, comentó que “los asistentes participaron activamente y en forma comprometida en los talleres del simposio, realizando preguntas que generaron conocimientos pertinentes”. Y agregó, “tenemos la intención de continuar con este evento, trabajando con ISoP para definir las actividades regionales y locales adicionales que promuevan la importancia de la farmacovigilancia en nuestra región”. Entre los temas abordados se destacó la importancia de la búsqueda de un sistema de farmacovigilancia proactivo y efi-

caz y las nuevas iniciativas en materia de formación impulsadas por los hospitales universitarios, entre ellas, la denominación de biosimilares, la intercambiabilidad y sus perspectivas de regulación. El objetivo principal de la empresa es la identificación, evaluación y prevención de los riesgos asociados al uso de los tratamientos farmacológicos una vez comercializados; esta iniciativa posee un impacto positivo para todos los grupos externos interesados en mejorar la utilización segura y adecuada de los medicamentos.

Obesidad: dieta proteinada para bajar de peso Un estudio realizado en España y publicado en Endocrine reveló que, al cabo de 2 meses, los pacientes con obesidad tratados con una dieta proteinada logran en promedio un descenso de peso de 14 kilos. El estudio clínico nutricional Prokal fue realizado con personas obesas de entre 18 y 65 años en la Unidad de Obesidad del Hospital General Universitario Gregorio Marañón de Madrid, y reveló que, al cabo de 2 meses, los pacientes con una dieta proteinada logran en promedio un descenso de peso de 14 kilos, mientras que los que utilizan una dieta hipocalórica estándar (es decir, consistente en ingerir un 10% menos de calorías de las que consume el metabolismo basal) bajan sólo 5 kilos en el mismo período. Estos resultados se hacen más significativos a más largo plazo, ya que al cabo

de un año los pacientes bajo esta dieta proteinada bajaron en promedio 19,92 kilos –contra 7,02 kilos que bajaron los pacientes bajo dieta hipocalórica–; pero además, el 92,62% del peso perdido por los pacientes que siguieron la dieta proteinada correspondió a grasa corporal (y sólo un 7,38% a masa magra), cuando con la dieta hipocalórica, según se vio en el estudio, los pacientes pierden más de un 22% de su masa muscular, y sólo un 78% de grasa. El estudio, en el que se utilizó la dieta proteinada estuvo firmado entre otros por el Dr. Felipe Casanueva, presidente de la Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad (SEEDO), con el Prof. Basilio Moreno, ex presidente de la SEEDO, y la Dra. Dolores Saavedra, ambos del Hospital Gregorio Marañón, y fue patrocinado por el Pronokal Group para comprobar

la eficacia del método; un tratamiento médico con seguimiento multidisciplinario que cuenta con una dieta proteinada en su primera fase (en la que el paciente pierde un 80% de su exceso de peso), luego una fase de reeducación alimentaria para mantener un peso bajo, y un seguimiento integral a dos años. Este método se basa en una dieta muy baja en calorías, pero suplementada en proteínas para que la baja de peso impacte sobre la masa grasa y no sobre la masa muscular –explica el Dr. Alejandro García, médico endocrinólogo argentino M.N.87.061–. Normalmente, el organismo toma energía de la glucosa, que es la forma más sencilla. Esta dieta, al no contar con hidratos de carbono, estimula un método alternativo para la producción de energía, que es la cetosis, mediante la cual se toma energía de la grasa”.

Otitis en verano La otitis que aparece durante el verano está directamente relacionada con el calor y con el agua. Afecta, principalmente, a niños y a adolescentes. Para evitar posibles inflamaciones o infecciones, que pueden llegar a arruinar nuestras vacaciones, GAES Centros Auditivos ofrece algunos consejos y recomendaciones para mantener óptima nuestra salud auditiva. El agua, la humedad y el calor constituyen el caldo de cultivo idóneo para la proliferación de bacterias y hongos, que pueden afectar a la flora habitual de la piel que recubre el conducto auditivo externo. ¿Qué es la otitis? Existen dos tipos de otitis: la media y la externa. La otitis media es una inflamación del oído medio y está asociada principalmente a las congestiones nasales. Por su parte, la otitis externa es una inflamación de la piel del conducto auditivo externo, y se asocia a agentes irritantes como el agua, o lesiones provocadas por pequeños traumatismos, como dedos, hisopos o cualquier elemento que se introduzca en el conducto. “Se caracteriza por el dolor intenso, y en algunas ocasiones se observa una descarga de material purulento. Es más frecuente en período estival debido al mayor contacto con el agua. Los productos utilizados para el mantenimiento de las piletas (cloro, alguicidas, decantadores, etc.) resultan irritantes para la piel, provocando micro erosiones que representan la puerta de entrada de las bacterias. Algunas personas que padecen de lesiones crónicas de la piel

en el pabellón (oreja) pueden presentar predisposición para estos cuadros”, afirma la Dra. María Andrea Ricardo, Jefa del Servicio de Otorrinolaringología del Hospital Británico, y asesora médica de GAES Centros Auditivos. ¿Se puede prevenir? En el caso de las otitis externas, asociadas a las piletas o al verano, es importante el cuidado de secar el oído. Existen productos comerciales con alcohol y ácido acético, también el conocido alcohol boricado, puede ayudar a secar el conducto. “El alcohol actúa como astringente a la vez que disminuye la densidad del agua permitiendo eliminarla. El ácido acético o el ácido bórico acidifican el medio, evitando el desarrollo de gérmenes”, explica la Dra. Ricardo. ¿Cuáles son los tratamientos? Es imprescindible consultar con el médico pediatra, o con un especialista, para realizar un examen y confirmar el diagnóstico. En caso de no poder concurrir inmediatamente al médico, se recomienda no colocar medicación local (gotas), si no administrar medicamentos para calmar el dolor, como un analgésico por vía oral. Los medicamentos utilizados habitualmente son antibióticos por vía general (oral o intramuscular) o locales (gotas), antiinflamatorios para disminuir la inflamación y los necesarios para resolver los cuadros de resfrío o catarros cuando se presenten son las alternativas más frecuentes para tratar un cuadro de otitis.

Consejos No se rasque los oídos ni inserte hisopos de algodón u otros objetos. ¡Los oídos no se limpian! Sólo higienice el pabellón con un papel tissue. Mantenga los oídos secos y limpios, y no permita el ingreso del agua al oído al ducharse, echarse champú o bañarse en la bañera. Seque los oídos cuidadosamente después de haber estado expuesto a la humedad. Evite nadar en aguas contaminadas. Consulte al profesional sobre la necesidad del uso de tapones de oídos al nadar. Mezcle tres gotas de alcohol con una de vinagre blanco y coloque dicha mezcla en los oídos después de que éstos se humedezcan. El alcohol y el ácido del vinagre ayudan a prevenir la proliferación de bacterias. Información avalada por la Dra. María Andrea Ricardo, Jefa del Servicio de Otorrinolaringología del Hospital Británico, y por GAES Centros Auditivos GAES Centros Auditivos. Desde que GAES abrió sus puertas en España, en 1949, trabaja con el claro objetivo de mejorar la comunicación y la calidad de vida de las personas con problemas auditivos, a través de atención personalizada, seguimiento periódico y la última tecnología en audífonos. GAES es líder en el sector de la corrección auditiva, con más de 600 centros abiertos en Argentina, Chile, Ecuador, España, Portugal y Turquía. Hace más de 15 años que está en Argentina donde cuenta con 12 centros auditivos y 3 Institutos Auditivos Integrales (IAI), distribuidos entre la Ciudad de Buenos Aires, Gran Buenos Aires, Córdoba, Rosario y Santa Fe.

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Intensifican acciones de prevención del VIH En Argentina, 60 mil personas que reciben el tratamiento antirretroviral gratuito, de las cuales el 69% recibe los medicamentos del sistema público de salud, mientras que el resto lo hace de obras sociales y prepagas. Se calcula además que son más de 110.000 personas infectadas por el vih y casi la mitad desconoce su diagnostico. (FUNDAMIND) De los casos registrados, el 90% se infectaron a través de relaciones sexuales sin protección, registrándose alrededor de 6000 casos nuevos por año, de los cuales el 6% son niños. Según el boletín epidemiológico de SIDA

2014, un 30,7% de los casos de varones y un 23.2% entre las mujeres que acceden al diagnóstico, lo hacen en estados avanzados de la infección. El 90.1 % de las mujeres se infectaron por relaciones sexuales con varones y el 46/9 % de los varones se infectaron por relaciones con mujeres, mientras que el 42.7 % de los varones se infectaron por tener relaciones sin protección con otros varones. Es fundamental que todas las personas se hagan el test para el vih”, dijo el Lic. Gerardo Mitre, presidente de FUNDAMIND y Secretario General de ALACVIH, el cual es gratuito y se realiza en hospitales, cen-

tros sanitarios de todo el país y en la sede de FUNDAMIND ubicada en la calle 24 de noviembre 142, CABA. Hoy viernes 28 de noviembrelas preventoras de la ONG, organizaron una jornada especial de testeo rápido y voluntario para el VIH, con la participación especial de la coordinadora regional para América Latina y el Caribe de AIDS HEALTH FOUNDATION (AHF). Asimismo, alentó a toda la comunidad a seguir apoyando la campaña de FUNDAMIND ¨No más chicos con VIH¨, que se viene desarrollando todos los martes y viernes en el barrio de ONCE de esta capital, para evitar que las madres transmitan el VIH a sus hijos.

Antioxidantes inteligentes “El estrés oxidativo produce daños a nivel de los tejidos, como por ejemplo deterioro de la piel, pero también, con el tiempo, tiene efectos sistémicos –explica el Dr. Raúl Pastor, médico argentino investigador de la Comisión Europea para la Investigación y la Innovación–. Hoy se sabe que el estrés oxidativo, además de ser la causa principal de los procesos de envejecimiento prematuro, se encuentra en el origen de la mayoría de las enfermedades crónicas”. El Resveratrol es un “antioxidante inteligente” cuya característica es la de ir al corazón de ese proceso de estrés oxidativo para revertirlo. En lugar de “barrer” con los radicales libres como lo hacen los antioxidantes más típicos, induce en las células la síntesis de antioxidantes propios, que se encontraba dañada por el estrés oxidativo. “Con los años, el estrés oxidativo disminuye la transmisión de las señales nerviosas, reduce la capacidad metabólica de las células, disminuye las función cardíaca y la capa44

cidad respiratoria. Sus primeros efectos se dan a nivel de los tejidos, donde promueve la formación de tumores, las mutaciones genéticas y la apoptosis o muerte de las células. Pero más adelante el daño se torna sistémico. Prácticamente, no hay enfermedades crónicas en las que el estrés oxidativo no tenga un protagonismo destacado”, asegura el Dr. Pastor, quien es además Jefe de la Sección Polifenoles Vino y Salud, en la IV Cátedra de Medicina Interna del Hospital de Clínicas “José de San Martín” de la Universidad de Buenos Aires. El Resveratrol, presente mayormente en el hollejo de la uva, y el Pterostilbeno, que se encuentra en el hollejo del arándano son definidas químicamente como polifenoles. “Estos dos polifenoles aportan un mecanismo de acción antioxidante diferente del conocido, ya que en lugar de ‘barrer’ con todos los radicales libres como hacen por ejemplo las vitaminas, generan un efecto antioxidante indirecto porque inducen la generación de antioxidantes

propios”, explica el especialista. El Dr. Pastor agrega que, a cualquier edad, estos nuevos antioxidantes estimulan la generación de mitocondrias, que son minúsculas organelas que actúan en verdaderas redes dentro de cada célula y se encargan de producir la energía necesaria para vivir. Por otra parte, el estrés oxidativo también bloquea la síntesis de óxido nítrico en el organismo, lo que entre otras cosas, afecta a la función sexual, y podría estar en la propia génesis de enfermedades crónicas como la hipertensión arterial. La dermatología es otro de los campos de la medicina en que este producto puede promover beneficios directos, por ejemplo: alergias, acné, vitíligo, eritemas, urticaria y psoriasis, en las cuales se ha detectado que existe una alta concentración de radicales libres y de estrés oxidativo a nivel de la dermis.

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Agenda EVENTOS NACIONALES

21/3/15

XXVIII Congreso Argentino y Latinoamericano de Médicos Residentes de Cirugía General Mar del Plata - Argentina Informes: www.aamrcg.com.ar/ActCongreso.html

1/4/15

3º Simposio de América del Sur en la Transducción de Señales y Medicina Molecular (SISTAM 2015) Bariloche - Argentina Informes: www.sistam.org

6/4/15

Maestría en Osteología y Metabolismo Mineral Buenos Aires - Argentina Informes: docencia@idim.com.ar

9/4/15

12/4/15

25° Congreso Argentino de Medicina Estética Buenos Aires - Argentina Informes: www.soarme.com

X Congreso Regional Latinoamericano IRPA de Protección y Seguridad Radiológica VI Congreso Iberoamericano de Sociedades de Protección Radiológica X Congreso Argentino de Protección Radiológica Buenos Aires - Argentina Informes: www.radioproteccionsar.org.ar

14/4/15

45º Congreso Argentino de Cirugía Plástica Estética y Reparadora 2015 Limache - Salta Informes: www.congresosacper2015.com.ar

14/4/15

XXI Congreso de la Sociedad Argentina de Medicina y Cirugía de Pierna y Pie VII Congreso de la Federación Latinoamericana de Medicina y Cirugía de la Pierna y el Pie II Reunión Hispano Portuguesa Mar del Plata - Argentina Informes: www.samecipp.org.ar

16/4/15

XXII Congreso de la Sociedad de Tisiología y Neumonología de la Provincia de Buenos Aires (STNBA) Mar del Plata - Argentina Informes: www.stnba.org.ar

16/4/15

XVIII Congreso Mundial de Terapia por Onda de Choque Extracorpórea Mendoza - Argentina Informes: www.shockwavetherapy.org / www.ismst.com/

16/4/15

2° Encuentro Nacional de Ginecología y Obstetricia de las Sierras de Tandil Tandil - Argentina Informes: www.sogta.com.ar

EVENTOS INTERNACIONALES

5/03/15

I Simposio de Cáncer de Mama Lima - Perú Informes: http://www.ecancersimposioperu.com

26/03/15

6th International Conference on Fixed Combination in the Treatment of Hypertension, Dyslipidemia and Diabetes Mellitus Berlín - Alemania Informes: http://2015.fixedcombination.com

6/04/15

9th Annual Primary Care Spring Conference Session 2 Palm Coast, Fl. - Estados Unidos Informes: http://www.ptmg.com

28/04/15

International Mental Health Congress (IMHC) Lille - Francia Informes: http://www.imhclille2015.com

7/05/15

21st World Congress on Controversies in Obstetrics, Gynecology & Infertility (COGI) Guilin - China Informes: http://www.doctorama.com

19/05/15

Recent Advances in Neuropsychiatric, Psychological and Social Sciences Atenas - Grecia Informes: http://events.einnews.com

28/5/15

5th World Congress on ADHD / From Child to Adult Disorder Glasgow - Escocia Informes: http://www.adhd-federation.org/

6/06/15

European Academy of Allergy and Clinical Immunology Barcelona - España Informes: http://www.eaaci2015.com

8/9/15

XI Congreso de la Asociación Latinoamericana de Inmunología - ALAI Medellín - Colombia Informes: http://www.acaai.co

1/10/15

Eleventh International Conference of the European Network For Mental Health Service Evaluation Málaga - España Informes: http://www.enmeshmalaga2015.com

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