Editorial
DICIEMBRE 2020 - FEBRERO 2021
En el AĂąo Venidero ...
Valoremos lo que tenemos Superemos lo que nos duele Olvidemos los malos momentos Luchemos por lo que queremos Pero fundamentalmente, no bajemos los brazos y alcemos la copa para brindar por un 2021 con Salud, Paz y Prosperidad para todos los habitantes del mundo! Es un deseo del equipo editorial de revista Cisalud
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Año XX / Nº39 / Dic. 2020 - Feb. 2021 Directora Liliana Iglesias Diseño Gráfico y Web Lic. Gigi Aranzana www.behance.net/gigi-aranzana Fotografía Analía Markarian www.analiamarkarian.com.ar Community Manager Lic. Gigi Aranzana Editor y Propietario Liliana Iglesias El editor no se hace responsable de las opiniones vertidas en los artículos firmados, que expresan exclusivamente el criterio de los autores; ni de los contenidos de los avisos publicitarios que se incluyen en la presente edición. Está prohibida la reproducción total o parcial de los artículos de esta edición. Nº de Registro Nacional de Propiedad Intelectual: 957551 CISALUD es una publicación de L.I. Ediciones de Liliana Iglesias José Mármol 347,1ºA. CABA (C1183ACG) Buenos Aires-Argentina Te: (011)15.6717.0123 Web: www.cisalud.com.ar Mail: contacto@cisalud.com.ar Facebook: /Revista-CISALUD Twitter: /RevistaCISALUD Instagram: /revistacisalud Linked-in: /cisalud Issuu: /cisalud
Sumario Nota de Tapa
6 Rehabilitación en el I.R.E.P: la Calidad al Servicio de la Salud
Gestión de la Salud
Enfermedades pulm 20intersticiales (EPI) fi con fenotipo progres
En estos pacientes, se cree y el La Pandemia Globalizada que la fibrosis pulmonar se caso El Salvador 1,3-7 y provoca perpetúa La estrategia que organizó este daños país consi7-9 de enfermos con deró una estimación y progresivos8-10reirreversibles querimientos de internación tanto en la estructuraconsiderando como Enfe los ratios internacionales, los requerimien6-10 en la función pulmonar declin tos de camas de UCI y disponibilidad de
La alta demanda de atención de pacientes que asiste a esta institución refleja el compromiso y la calidad de atención que los profesionales de IREP brindan a quienes acuden al centro por internación. A continuación, Cisalud presenta una investigación personal especializado para estas camas. empe realizada por el Departamento de Servicio Social del IREP que enmarca las caracterís*Por Mg. Patricia D’Aste ticas de la población de pacientes atendidos en la institución desde el año 2001. EPI QUE PUEDEN MÁS D
ESTAR ASOCIADAS CON UN FENOTIPO FIBROSANTE PROGRESIVO1,20
Arquitectura Hospitalaria
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Adaptado de Flaherty et al. BMJ Open Resp 2017;4:e000212; Wel et al. Eur Respir J 2018 pill:1800692.
Especialidades
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Inducida por drogas/ Neumonía intersticial no medicamentos Sarcoidosis específica
Neumonía intersticial con características autoinmunes
FPI EPI
inclasifica De la incertidumbre a la crea- Fibrosis Pulmonar de Causa Enfermedad tividad, los interrogantes Conocida intersticial La fibrosispulmonar pulmonar es el reemplazo de post-pandemia asociada a enfermedad Neumonitis por
las estructuras de pulmón normal por codel tejido conectivo hipersensibilidad lágeno o (ej: tejido cicatrizal. esclerosis sistémica Lo que resulta de este depósito de colágeno es un pulmón y artritis reumatoidea) rígido que no puede cumplir su función de intercambiar oxígeno con la sangre. Este proceso de fibrosis pulmonar puede darse por múltiples causas, multidisciplinario algunas de ellas desUn abordaje como en el caso de la fibrosis * Por Mg. Dra. Alicia De Gregori y conocidas entre neumólogos/neumonólogos, idiopática (FPI). Mg. Arq. Laura Tonelli pulmonar reumatólogos y radiólogos es fundamental
El intenso proceso personal y social que se genera en esta pandemia, tanto en el dilema que plantea, como también el tiempo transcurrido, requiere necesariamente reflexiones permanentes sobre los valores y mandatos humanos recibidos y a proyectar.
en el diagnóstico y manejo de estos pacientes25
*Por María Otaola
Abreviaturas. EPI: enfermedad pulmonar intersticial; FPI: fibrosis pulmonar idiopática. Referencias. 1. Flaherty KR, et a Open Resp Res 2017;4:e00021. 2. Byrne A, Maher T, Lloyd C. Pulmonary Macrophages: A new therapeutic pathway in Chambers R, Mercer P. Mechanisms of alveolar epithelial injury, repair, and fibrosis. Ann am Thorac Soc 2015;12:S16–S2 of cardiac and pulmonary fibrosis. Front Pysiol 2017;8:777. 7. Leach H, et al. Endothelial cells recruit macrophages and features of respiratory involvement in rheumatoid arthritis. Biomed Res Int 2017;7915340. 9. Wynn T. Integrating mecha associated with tissue fibrosis. Am J Physiol Cell Physiol 2013;304:C216–C225. 11. Yasuoka H. Recent treatments of in rheumatoid arthritis-associated interstitial lung disease. Arthritis Rheumatol 2017;69:542–549. 13. Cappelli S, et al. interstitial lung disease: the relevance of histopathologic and radiographic pattern. Chest 2009;136:1397–1405. 15. Mitt related interstitial lung disease (CTD-ILD). Curr Respir Med Rev 2015;11:175–183. 16. Natalini JG, Swigris JJ, et al. Und relationship of dyspnoea to function and quality of life in systemic sclerosis. Ann Rheum Dis 2008;67:544–650. 18. Du Respir J 2017;50:1602419. 19. American Thoracic Society. Interstitial lung disease. Available at: https://www.tho accessed May 2019. 20. Wells AU, et al. What’s in a name? That which we call IPF, by any other name would act the sa course and prediction of survival in idiopathic pulmonary fibrosis. Am J Respir Crit Care Med. 2011;183(4):431-440. do idiopathic pulmonary fibrosis. Curr Respir Care Rep. 2012;1(4):208-215. doi:10.1007/s13665-012-0031-z. 23. US Food Administration; March 2015. 24. Suliman S, et al. Scleroderma-related interstitial lung disease. Respir Med Case Rep diagnosis and treatment. Clin Immunol 2018;186:71–73.
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Logística en Salud
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Investigación & Desarrollo
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Proyecto de Entrega Certificada para la Industria de Productos FarmacÉuticos
Hace 3 años aproximadamente, los principales actores de la industria de productos farmacéuticos, Distribuidoras (proveedores) y Droguerías Integrales (clientes), decidieron encarar un proyecto estratégico cuyo objetivo principal fue la eliminación de aquellas actividades que no agregan valor en los diferentes eslabones de la cadena, partiendo de la confiabilidad en la calidad de las entregas de los proveedores.
Observatorio de Salud e Innovación
En el marco de la Fundación Garrahan se llevó a cabo el primer encuentro sobre la presentación de las bases sobre las que se desarrollarán las actividades del Observatorio de Salud e Innovación “Dr. Mauro Castelli”.
Turismo Salud
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*Por Enrique Ochner
Investigación & Desarrollo
37 Simulación: Nuevo Cambio de Paradigma en Educación en Salud
En esta entrevista, el Lic. CHSE Nadir Ayrad, Coordinador de Investigación y Desarrollo, co-coordinador Programa de Simulación, Fundación Garrahan expresó que “nos comprometemos a proveer un espacio adecuado de Investigación y desarrollo sustentable de herramientas innovadoras”.
Turismo 2021 en la Argentina: “una gestión distinta en un año distinto”
En esta entrevista, Aldo Elías, explica a Cisalud el trabajo realizado por la entidad para reactivar la actividad turística; en este sentido, el funcionario dice: “ la CAT no busca “descolgarse” de este virus, sino todo lo contrario, queremos presentarle batalla y participar activamente de la convivencia con el COVID-19 a partir del respeto absoluto que nos impone el Ministerio de Salud”.
Salud-News
43 PROGRAMA MÉDICO OBLIGATORIO -PMO- 2020
Actualización de la Estimación del Gasto necesario para garantizar la cobertura asistencial contenida en el PMO.
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Nota de Tapa Trabajo de Investigación Características de la Población con Internación en I.R.E.P. desde 2001 a 2018
Rehabilitación en el I.R.E.P.: La Calidad al Servicio de la Salud
Dentro de los efectores que comprenden el Sistema de Salud Pública del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires, el Instituto de Rehabilitación Psicofísica -IREP- es uno de los dos hospitales monovalentes especializados en el tratamiento de rehabilitación de patologías que afectan el aparato locomotor. La alta demanda de atención de pacientes que asiste a esta institución refleja el compromiso y la calidad de atención que los profesionales de IREP brindan a quienes acuden al centro por internación. A continuación, Cisalud presenta una investigación realizada por el Departamento de Servicio Social del IREP que enmarca las características de la población de pacientes atendidos en la institución desde el año 2001.
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El sistema de salud pública del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires (GCBA) está conformado por treinta y cuatro hospitales, distribuidos en diferentes niveles de atención. Los mismos no sólo brindan respuesta a la población de su ámbito de competencia, sino también al ámbito nacional, países limítrofes y países que integran el cono sur. Dentro de estos efectores, el Instituto de Rehabilitación Psicofísica -IReP- es uno de los dos hospitales monovalentes especializados en el tratamiento de rehabilitación de patologías que afectan el aparato locomotor; esto motiva una alta demanda de atención. El IReP ofrece dos modalidades de atención: ambulatoria e internación; en esta última modalidad ve restringido su acceso debido a la cantidad de solicitudes, que superan la disponibilidad de camas de internación (20 de internación para personas de género femenino y 20 para personas de género masculino). Por tal motivo se implementó un dispositivo denominado Clínica de Admisión, integrado por médico fisiatra, quien evaluará el diagnóstico médico, la gravedad de la secuela y criterio de rehabilitación, y un Licenciado en Trabajo Social, quien evaluará las características socio ambientales culturales y la presencia de red familiar o social, a fin de determinar prioridades para la internación. En muchas ocasiones por disposiciones originadas por estamentos superiores (judiciales, defensorías, ministerio de salud GCBA, etc.) no se contempla el procedimiento de admisión mencionado, o se omiten los criterios establecidos precedentemente. Registro de Pacientes A partir del año 2001 el Departamento de Servicio Social lleva un registro de pacientes que solicitaron internación a través de la Clínica de Admisión. Los datos que conforman este registro se
obtienen de los informes médico y social que originan la solicitud. Este registro permite conocer:fecha de solicitud, origen de la demanda, diagnóstico y su secuela, lugar de procedencia del paciente, cobertura social, fecha de internación en caso de otorgarse la vacante, y consideraciones sobre la evolución del caso (registros de evaluación médica y social, comunicaciones con el efector que solicita la demanda, otros profesionales intervinientes, familiares o su red social, entre otros). Cada profesional del Servicio Social que recibe una solicitud de internación tiene la tarea de leer los datos en estado bruto (el resumen de Historia Clínica y el informe social solicitados) organizarlos, codificarlos y tabularlos en la base de datos, para que, luego (semanalmente), el equipo de Clínica de Admisión pueda abordar las solicitudes y dar respuesta a quien generó la demanda. Cada una de estas solicitudes es cargada en el registro del Departamento. A partir de este escenario, la pregunta que motivó la realización del presente trabajo de investigaciones: ¿Cuáles fueron las características que se evidenciaron en la demanda de internación para rehabilitación en el IReP desde el año 2001 al 2018?
El sistema de salud pública del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires (GCBA) está conformado por treinta y cuatro hospitales, distribuidos en diferentes niveles de atención.
Objetivo General: Describir las características de la demanda de internación para tratamiento de rehabilitación, a través del registro de Clínica de Admisión, en el IReP durante el período de 2001 al 2018. Objetivos Específicos: 1/ Describir la cantidad de solicitudes de internación. 2/ Definir el perfil socio demográfico de los pacientes. 3/ Describir el origen de las solicitudes de internación. 4/ Identificar y describir los diagnósticos de salud que motivan las solicitu7
des de internación. 5/ Identificar la demanda de pacientes que obtiene o no, una vacante en internación para rehabilitación. En virtud de este interrogante, se propone describir el origen de la demanda de internación, características de la población solicitante, su evolución en el tiempo, y establecer posibles cambios en cada sexenio. Contando con dieciocho años de registro exhaustivo de las demandas de internación para rehabilitación recibidas, se planteó la inquietud del estudio para sistematizar esa información recabada. Otro de los factores que dieron lugar a esta investigación radicó en un estado del arte nulo al respecto.
VARIABLES DE ESTUDIO VARIABLE
Edad
Género
La investigación realizada aporta una primera aproximación sobre el origen de las demandas y su perfil socio demográfico. Asimismo, se considera que los resultados que arrojó esta investigación sirven de base para futuros estudios, y dan espacio a nuevas problematizaciones. Material y Método Para realizar el presente trabajo se utilizó la base de datos del Departamento de Servicio Social de pacientes que solicitaron internación a través de la Clínica de Admisión desde el 01/01/2001 al 31/12/2018. Por lo tanto, cabe afirmar que no se trabaja con una muestra sino con el universo de dichas solicitudes. Para el análisis de dicha base de datos se utilizó como fuente el registro de la Clínica de Admisión.
-La metodología utilizada es cuantitativa - El análisis de los datos se realizó mediante el Sistema R. 8
VALORES LÍMITES (CÓDIGOS)
Dato medido en años Se estima un rango de cumplidos. entre 13 y 95. Identidad según atributos F: Femenino asignados culturalmente. Si bien en la actualidad se desestima la concepción binaria, a los fines M: Masculino. de este estudio se retoma esta concepción clásica. CABA: Ciudad Autónoma de Buenos Aires.
Domicilio
GBA: Gran Buenos Aires. Jurisdicción físico-política de residencia del pa- INT: interior del país. ciente. PBA: resto de la provincia de Buenos Aires. SD: sin domicilio/situación de calle.
Cobertura de Salud
Posesión del beneficio de No. alguno de los subsectores de seguridad social o entidad privada del sistema SÍ. de salud argentino.
Tipo de Cobertura de Salud
Clasificación en caso de contarse con el beneficio de alguno de los subsectores de seguridad social o privado del sistema de salud argentino.
Las unidades de análisis con las cuales se trabajó son las solicitudes de internación 2001-2018. Se trata de un tipo de estudio descriptivo, observacional, diacrónico- longitudinal, retrospectivo.
DEFINICIÓN
IS: Incluir Salud. OT: obras sociales sindicales, institutos, medicina prepaga. PAMI: Programa de Atención Médica Integral.
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Origen de la Demanda
El IReP ofrece dos modalidades de atención: ambulatoria e internación; en esta última modalidad ve restringido su acceso debido a la cantidad de solicitudes...
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Actor (institucional o físico) causante de la solicitud de intervención de la Clínica de Admisión, cuya intención es conseguir una vacante de internación para rehabilitación en beneficio de un tercero (paciente).
DDC: demanda directa de pacientes con cobertura de salud y demanda directa de la cobertura de salud. DDS: demanda directa de pacientes sin cobertura de salud. HGCB: hospitales del GCBA. HN: hospitales nacionales. HP: hospitales provinciales y casas de las provincias. REP. JUD: demanda directa de organismos judiciales (Defensoría del Pueblo, Dirección de Orientación al Habitante, Ministerio Público Tutelar, Ministerio Público de la Defensa, Juzgados, Ministerio de Salud GCBA).
Diagnóstico Médico
ACV: accidente cerebrovascular. AMP: amputación. AR: artritis reumatoidea. FXC: fractura de cadera. GB: Guillain Barré. LM: lesión medular. Juicio emitido por un MMC: mielomeningocele. profesional de la medici- OT: otros diagnósticos na, por el cual se identi- (esclerosis múltiple, esclefica una enfermedad. rosis lateral amiotrófica, tumor cerebral, polineuropatía, encefalopatía, deterioro neurológico, estado vegetativo, polimiositis, esclerodermia, esclerosis anquilosante. TEC: traumatismo craneoencefálico.
Internación
NO: no obtuvo vacante para internación (sin criterio médico para inResolución de la Clínica ternación, sin cama disde Admisión a la deman- ponible o con criterio médico para tratamiento da de internación. ambulatorio). SÍ: obtuvo vacante para internación.
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PRESENTACIÓN DE RESULTADOS
se registró el máximo de demandas de solicitudes (142).
Observaciones a Nivel General En los 18 años de estudio se recibieron 1693 solicitudes para rehabilitación en modalidad internación. Se concentra la mayor cantidad de solicitudes entre los años 2015 a 2018, con una demanda sostenida. En el año 2016
Comparativamente, en los años 2009 y 2011 se observa una similar cantidad de solicitudes. Durante el periodo 2012 a 2014 disminuyó la demanda (en estos 3 años se da el menor porcentaje de solicitudes en los 18 años).
CANTIDAD DE SOLICITUDES
Con referencia al origen de las solicitudes de internación, se observa que comparten el mismo porcentaje aque-
ORIGEN DE LAS SOLICITUDES
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llas provenientes de DDC, HGCB, DDS e IREP, entre 20 y 23%.
A partir del año 2001 el Departamento de Servicio Social lleva un registro de pacientes que solicitaron internación a través de la Clínica de Admisión.
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La prevalencia en los diagnósticos de salud, se encuentra en primer lugar pacientes que presentaron ACV (40%); en segundo orden, LM (30%); en tercer lu-
gar, TEC (13%). En la categoría Otros, donde se agrupan diagnósticos varios, también se registra un 13%.
DIAGNÓSTICOS DE SALUD
En referencia a la variable género, la mayor cantidad de solicitudes se concentra en el masculino (casi el 70% de los casos). La media de edad de la población solicitante es de 48 años. La mayor concentración de solicitudes se da en el rango de los 46 a los 63 años, con una mediana en 49 años. La población solicitante se domicilia en su mayoría en el GBA (41%); luego, en la CABA (37%); y un 11% proviene del interior del país.
DOMICILIO DE RESIDENCIA DEL PACIENTE
El mayor porcentaje de la población carece de cobertura de salud (60%). En aquellos pacientes que poseen cobertura de salud (40%), la distribución se compone en su mayor porcentaje por PAMI (20%), otras un 13%, y un 7% Incluir Salud.
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La investigación realizada aporta una primera aproximación sobre el origen de las demandas y su perfil socio demográfico.
DOMICILIO DE RESIDENCIA DEL PACIENTE
De las solicitudes recibidas en Clínica de Admisión se internó el 37% de las mismas. Este porcentaje se distribuyó de manera similar a los largo de los 18 años1. Se observa que el mayor porcentaje se dio en el año 2002; mientras que en el periodo de 2015 al 2018 se mantuvo sostenido el porcentaje de casos de internados para rehabilitación. Observaciones por Sexenio De acuerdo al análisis de la cantidad de solicitudes de internación, en el primer sexenio (2001-2006) se registró el 28% de las solicitudes totales, en el segundo (2007-2012) el 34% y en el tercero (2013-2018) el 38%. Con referencia al origen, en el primer sexenio se observa que la categoría predominante es DDS (38%), en el segundo sexenio DDC (34%) y en el tercero HGCB (33%). La categoría DDC presenta un comportamiento llamativo, dado que en el primer sexenio el porcentaje de solicitudes fue de 22%, en el segundo sexenio aumentó su valor al 34% y en el tercer sexenio se redujo a un 16%. Para la categoría DDS se observa un abrupto descenso en las solicitudes en cada sexenio.
CANTIDAD DE SOLICITUDES
En las categorías HGCB e IREP se observa un incremento en las solicitudes originadas en cada sexenio. Ambas categorías mantuvieron la misma tendencia, aunque HGCB el aumento fue más pronunciado. En relación a la variable diagnóstico de salud, las solicitudes de pacientes con ACV predominaron en cada uno de los sexenios. En un segundo lugar, LM. Y en tercer término, TEC. En el primer sexenio, comparten casi la misma cantidad de solicitudes los pacientes que presentaron ACV y LM.
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DIAGNÓSTICO DE SALUD
Para la variable género, se puede observar que en todos los sexenios predominan las solicitudes de pacientes masculinos, manteniéndose la misma proporción dentro de cada género a través de cada sexenio. La media de edad mantiene el mismo comportamiento que a nivel general, ubicándose en 48 años. La mediana para el primer sexenio se ubicó en 46 años; para el segundo, en 50; y para el tercero, en 51.
En referencia a la variable género, la mayor cantidad de solicitudes se concentra en el masculino (casi el 70% de los casos).
DOMICILIO DE RESIDENCIA DEL PACIENTE El mayor predominio de domicilio de residencia de los pacientes solicitantes mantiene el mismo comportamiento que a nivel general, ubicándose el GBA en primer lugar. En segundo lugar, la CABA. Y en tercer lugar, el interior del país.
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Respecto a la variable cobertura, en el primer sexenio predomina su ausencia en casi un 70%, porcentaje que en el segundo es de 50%, mientras que en el tercero se incrementa a 60%. En relación al tipo de cobertura, en el primer sexenio predominó la categoría Otros; y el segundo y tercero guardan relación en la distribución, predominando PAMI. Es de observar que entre el primero y el segundo sexenio se presenta una marcada diferencia en la distribución del tipo de cobertura. PAMI aumentó del 12% al 27%, Otros disminuyó de 17% a 12%, e Incluir Salud aumentó del 3% al 7%.
Respecto de la internación, en el primer sexenio se internó el 54% de los pacientes que solicitaron internación por el dispositivo Clínica de Admisión; mientras que en el segundo y tercero sexenio, ese porcentaje se redujo al 30%. Correlación de Variables Estas correlaciones bivariadas corresponden al análisis general. Género y diagnóstico: ACV predomina en la población de género masculino (24%) como de femenino (15%).
En relación a la variable diagnóstico de salud, las solicitudes de pacientes con ACV predominaron en cada uno de los sexenios.
En los diagnósticos LM (22%) y TEC (11%) predominan los casos de género masculino.
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GÉNERO Y DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO Y EDAD PROMEDIO Género y edad: la media de casos de género femenino es de 54 años, y para casos de género masculino, de 44. La mayor concentración en las mujeres se da en el rango 40 a 69 años; mientras que en los hombres, de 27 a 60. La mediana en las mujeres se ubica en los 57 años, y en los hombres, en 46. Diagnóstico y edad: para el diagnóstico ACV, la edad media de los casos es de 60 años. Para LM, de 36 años. Y para TEC, de 31. 18
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Diagnóstico e internados: los diagnósticos que predominaron en internación fueron LM (16%); en segundo lugar, ACV (12%) y en tercer lugar, mantiene un porcentaje similar el diagnóstico TEC y la categoría Otros.
nación de HGCB, DDC, DDS e IREP.
Internados y cobertura: de los pacientes que se internaron, predominan quienes carecían de cobertura de salud (23%). Quienes contaban con cobertura representan el 14%.
En referencia al género, el predominio de las solicitudes fue masculino, manteniéndose a lo largo de los tres sexenios, en un porcentaje que duplica al femenino.
Internados y tipo de cobertura: dentro de este 14% de pacientes que se internaron y que contaban con cobertura de salud (doble filtro: internados y con cobertura), el tipo de cobertura predominante fue PAMI (7%) y en segundo lugar Otros (5%).
Con respecto a la edad, se mantuvo la media de 48 años. La mayor concentración de solicitudes se dio en el rango de los 46 a los 63 años.
Origen de la demanda e internados: retomando el total de pacientes que se internaron, los pedidos fueron originados en primer lugar desde el IREP, seguido por DDS, luego DDC y por último HGCB. Internados y domicilio: de los pacientes que se internaron, predominan quienes residían en el GBA (18%) y en la CABA (14%). Conclusiones En referencia a la cantidad de solicitudes, la tendencia fue en aumento a lo largo de los sexenios. Pudo inferirse que el dispositivo de Clínica de Admisión fue consolidándose a lo largo de los años como principal vía de recepción de solicitudes para internación. En cuanto al origen de la demanda, predominaron las solicitudes de inter-
En relación a diagnósticos, los predominantes fueron ACV, seguido por LM y TEC. Esta tendencia fue general y se mantuvo en los tres sexenios.
En relación al tipo de cobertura, en el primer sexenio predominó la categoría Otros; y el segundo y tercero guardan relación en la distribución, predominando PAMI.
En cuanto al domicilio, predominaron las solicitudes de los pacientes con domicilio en GBA, seguidos por los de CABA. En tercer lugar se ubicaron los residentes en el interior del país. En relación a la cobertura de salud, predominaron las solicitudes de pacientes que carecían de algún tipo de cobertura de salud. En referencia al tipo de cobertura, la predominante fue PAMI. Con respecto a la internación, de las solicitudes recibidas logró vacante para internación en rehabilitación el 37% de las mismas2. Por último en cuanto al cruce de variables más relevante, se agruparon la mayor cantidad de casos de género masculino con diagnósticos ACV, LM y TEC (mismo orden que en el análisis general), y predominando el diagnóstico ACV en los casos de género femenino•////////////
Cabe destacar que no son la totalidad de casos internados en esos años, dado que hay internaciones que no corresponden a rehabilitación, sino a cirugía ortopédica y plástica.
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Se recuerda que no fueron la totalidad de casos internados en esos años. 2
Gráficos Fuente: Departamento de Servicio Social del IReP Lic. Nélida Inés Duce Lic. en Servicio Social, Jefa del Departamento de Servicio Social del- IREPLic. Marina Inés Figueira*, Lic. María Eugenia Maidana*, Lic. Daiana Carolina Vazza* *Lic.en Trabajo Social: Profesionales de planta permanente del Departamento de Servicio Social del Instituto de Rehabilitación Psicofísica, Ministerio de Salud, Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires. 19
Gestión de la Salud
La Pandemia Globalizada y el caso El Salvador
Por Mg. Patricia D’Aste
en cuenta por metodología 3 factores: la gestión sanitaria de la crisis, la conducción política y la respuesta económica. Para cada categoría, los investigadores de Eurasia Group confeccionaron una escala de eficacia basada en criterios cualitativos y cuantitativos. Por motivos de “concisión”, Bloomberg limitó el Ranking a los países cuyas economías valen más de US$200.000 millones de dólares. En total, analizaron el desempeño de 53 países, incluidos Chile, Colombia, Perú, México, Argentina y Brasil, del cono sur.
Nada fue como hubiésemos imaginado desde el comienzo de marzo de 2020.
En total, analizaron el desempeño de 53 países, incluidos Chile, Colombia, Perú, México, Argentina y Brasil, del cono sur.
La procedencia del virus tan bien custodiada; la lentitud de la OMS para hablar claro; el abandono inicial a Italia; la expansión del virus que superó a los mejores sistemas de salud del mundo; las vacunas vendidas aún antes de que se complete la fase 3 de experimentación. También leímos cómo los países fueron probando distintas estrategias para combatir al virus, y también vimos cómo algunos países lo hicieron mejor y otros peor. En un artículo publicado por TIME, Bremmer —que es también editor en la prestigiosa publicación estadounidense, explica que para formular el Ranking de Resiliencia contra el Covid-19 de Bloomberg , los investigadores tuvieron
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Nueva Zelanda, Japón, Taiwán y Corea del Sur se ubicaron en el top de los países que mejor encararon la crisis del coronavirus, en tanto que México y Argentina se ubicaron en el último y penúltimo lugar del ranking según la BBC. Muchos en el ‘top 10’ fueron pioneros y modelaron las que han sido las estrategias más efectivas para luchar contra el Covid-19 y donde el control fronterizo ha sido un elemento clave. Economías avanzadas como Estados Unidos y el Reino Unido, calificadas por varias mediciones anteriores como las más preparadas para enfrentar una pandemia, se han visto repetidamente abrumadas por los casos y enfrentan un regreso a costosos confinamientos. Las estrategias no fueron ni iguales ni parecidas entre los primeros países que sufrieron el embate de la pandemia. Cada
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El sistema de salud de El Salvador está organizado a partir del Ministerio de Salud y de él dependen 31 hospitales con distinto nivel de complejidad en todo el país.
uno tuvo que interpretar la realidad y decidir sobre la manera de cómo actuar en un muy corto plazo, avanzando con corazonadas más que certezas ante un tsunami existencial que tiró por tierra a todos los que daban cátedra de saber. Italia, España y Francia sufrieron desde un comienzo y casi protagonizando el escenario “coronavirus” como si se hubiese recibido un misil virósico en plena Europa meridional y sin aviso previo. Y desde allí, la nube de la enfermedad y el drama se fue moviendo por todo el mundo y oscureciendo la aparente paz global. Les cuento un caso lejano a nuestra geografía y al modo en que se abordó la crisis, El Salvador y donde me encuentro hoy.
Es el país más pequeño de centroamérica, tiene una superficie 21.000 km2 y una población de 6.400.000 habitantes. Para tomar mejor dimensión sobre las distancias, se puede ir de una punta a otra del país en 5hs. en auto, encontrando en el recorrido volcanes, el intenso verde de los cafetales y las bellas playas del Pacífico. El sistema de salud de El Salvador está organizado a partir del Ministerio de Salud y de él dependen 31 hospitales con distinto nivel de complejidad en todo el país. En el territorio también hay un nutrido número de Centros de Atención Primaria de la Salud y Promotores de salud que asisten a la población haciendo de nexos con la red de cobertura. El Salvador es integrante del COVAX, que es el conjunto de 10 naciones que recibirán vacunas sin necesidad de pago, junto con Bolivia, Dominica, Granada, Guyana, Haití, Honduras, Nicaragua, Santa Lucía y San Vicente y las Granadinas. La estrategia que organizó este país consideró una estimación de enfermos con requerimientos de internación considerando los ratios internacionales, los requerimientos de camas de UCI y la disponibilidad de personal especializado para estas camas. Ante la imposibilidad de atender dentro de la red nacional el volumen estimado de pacientes de SARS CoV-2 con la complejidad requerida es que el gobierno del Presidente Bukele decide en marzo de 2020 construir el Hospital El Salvador. Este hospital ubicado en la ciudad de San Salvador está dotado en la actualidad de 978 camas y su misión es recibir y tratar a todos los pacientes del país infectados que le sean derivados con necesidad de atención especializada. El Sistema de atención de pacientes Covid+ establecido en el protocolo del
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Ministerio de Salud, prevé que ante al aviso telefónico o la consulta de clínica, se realice el testeo en domicilio indicando el aislamiento o la derivación al Hospital El Salvador. Los pacientes en seguimiento ambulatorio son enrolados en el padrón nacional y monitoreados en forma telefónica o presencial por 12 días y además se entrega un kit de acompañamiento (Kit azul) con medicamentos analgésicos y vitaminas C, D3 y Zinc. A los pacientes de alta luego de la internación en el Hospital El Salvador se les entrega un 2do. kit de acompañamiento con medicamentos y vitaminas por 10 días, además se da aviso al sistema de seguimiento en el territorio a cargo de Promotores de Salud dependientes del Ministerio de Salud. De esta manera, se organizó la continuidad asistencial buscando poner el énfasis en la detección temprana mediante los testeos de la población en el territorio, el tratamiento en domicilio con supervisión del sistema de salud y la entrega del kit (azul), la internación especializada en el Hospital El Salvador y el seguimiento al alta por parte de médicos y promotores de salud y el apoyo del kit de medicamentos (blanco). Una labor muy destacada realiza el equipo de 21 trabajadores sociales del Hospital que organizan el vínculo entre los pacientes internados en cama general, UCINT y UCI con sus familiares, facilitando la comunicación y el buen estado de ánimo. Este enorme esfuerzo comunicacional de 24x7 telefónico y presencial, ha permitido que los pacientes reciban llamados telefónicos y visitas dentro de las terapias por parte de este personal, dando contención y esperanza al paciente y a sus familiares. Los indicadores a nivel país ya en diciembre nos muestran los efectos de una estrategia de atención que arrojó resultados muy positivos ya que puso foco
tanto en la complejidad acometiendo la difícil labor de levantar y acondicionar un hospital exclusivo para pacientes Covid en 3 meses, sin olvidar a la población convaleciente a la que se le brinda apoyo y seguimiento antes y después de una internación, los testeos tempranos a la población sana. Asimismo, es importante recordar el valor trascendental de la conducta de la población sana, quienes luego de muchos meses han conservado los nuevos hábitos impuestos por la pandemia: uso de barbijo, higiene de manos, control de temperatura y distanciamiento. Sin embargo, una preocupación muy actual es hasta cuándo será así? Seremos capaces en esta parte del mundo occidental, de parecernos a los países orientales en sus hábitos de autocuidado y disciplina? Y no olvidemos el tema: Cambio Climático, que durante
2020 quedó atrapado debajo de toneladas de barbijos que se desecharon en los océanos y en rellenos sanitarios, y que debemos retomar porque el constante deterioro tiene consecuencias sobre la salud, la comida y el hogar de millones de personas en el mundo. En definitiva, el mundo globalizado ha visto durante 2020 tantas estrategias sanitarias como países y culturas existen, subir y bajar encuestas, rankings, notas periodísticas especializadas, opinólogos y hasta discursos políticos, sin embargo la verdad de los países se describe en cómo está su población gracias a los resultados obtenidos a partir los desaciertos o aciertos de sus autoridades•//////// Feliz 2021!! Mg. Patricia D’Aste, de ProSanitas BSC de Argentina. pdaste@prosanitas.com.ar
... la verdad de los países se describe en cómo está su población gracias a los resultados obtenidos a partir los desaciertos o aciertos de sus autoridades.
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Arquitectura Hospitalaria
De la Incertidumbre a la Creatividad, los Interrogantes Post-Pandemia El intenso proceso personal y social que se genera en esta pandemia, tanto en el dilema que plantea, como tambiĂŠn el tiempo transcurrido, requiere necesariamente reflexiones permanentes sobre los valores y mandatos humanos recibidos y a proyectar.
Galileo
Friedrich von Shiller
Bertolt Brecht
Jean-Claude Chamboredon
George Simmel
Richard Sennett
Sindemia, Lancet 2017; 389: 951– 63s en poblaciones de bajos ingresos. Non-communicable disease syndemics: poverty, depression, and diabetes among low-income populations 24
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Cada epidemia en la historia de la humanidad ha podido ser sobrellevada con las herramientas al alcance de las épocas y circunstancias. En la obra de teatro de Bertolt Brecht “Vida de Galileo” se narra el drama del aislamiento y de la falta de comida en el año 1609 por la peste que asoló a Italia y donde mueren en las calles los infectados separándolos en la vía pública sólo con un soga. No estamos exentos de ésta u otras enfermedades contagiosas que afecten a un gran número de personas en nuestro mundo. Pero más allá de esta incertidumbre, es ineludible buscar y deliberar en ciertos ámbitos comunitarios y profesionales, razones que favorecen el control y preservación de las razas, sus variables y posibles respuestas personales y comunes, mientras el avance científico hace la investigación y su aporte al conocimiento ya que beneficia el conjunto de la sociedad, genera nuevos conocimientos, mejora la educación y aumenta nuestra calidad de vida.
trabajo global se ha visto afectado por el confinamiento de una manera total o parcial. Esto nos lleva a fijar la mirada en las ciudades como focos de contagio cuya normalidad post-pandemia debe orquestarse mediante medidas que buscan preservar la llamada distancia social...” https://theconversation.com/asi-selas-ingenian-las-grandes-ciudadespara-disenar-el-mundo-pos-covid-19-139345
Muchas enfermedades han sido sobrellevadas con la exclusión y el aislamiento de los enfermos y con el temor de la población sana al contacto. Recién cuando la ciencia puede develar el origen de la enfermedad y encontrar la solución adecuada para su control y tratamiento, es cuando se revierte la angustia y desconfianza en los otros y se puede educar para mantener la inmunidad.
Este concepto de “distancia social” que nos custodia, fue expresado claramente por George Simmel, filósofo y sociólogo alemán cofundador en 1909 junto a Ferdinand Tönnies, Max Weber y Rudolf Goldscheid de la Sociedad Alemana de Sociología (DGS, Deutsche Gesellschaft für Soziologie). El concepto está definido por Simmel en su Disgresión sobre el extranjero (1986: 716-722), para distinguir el intercambio entre las relaciones primarias —societales o comunitarias— y las relaciones secundarias —institucionales o sociales—dentro de sus niveles de preocupación - sus supuestos sobre los mecanismos psicológicos de la vida social; su interés en los mecanismos sociológicos de las relaciones interpersonales; su trabajo sobre estructura y cambios en el Zeitgeist el espíritu social y “cultural” de su tiempo; y sus puntos de vista sobre la naturaleza y el destino inevitable de la humanidad.
Según el artículo “…Así se las ingenian las grandes ciudades para diseñar el mundo pos-COVID-19 May 26, 2020” dice, “...85% de la población afectada por la COVID-19 vive en áreas urbanas. A su vez, más del 80% de la fuerza de
Reconocemos que la distancia social es una medida actual y potencial de conflicto social que debe manejarse a nivel político con sumo cuidado. Dice Bogardus “...La distancia social contribuye al incremento de la incomprensión que realmen-
Muchas enfermedades han sido sobrellevadas con la exclusión y el aislamiento de los enfermos y con el temor de la población sana al contacto.
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te crea los problemas sociales …” quien señala además, que el miedo es el más dinámico y preponderante de los factores que producen la distancia social. Bogardus, Emory, 1965, The developmentofsocial thought, Davis McKay Company, Inc. Nueva York.
Grandes interrogantes aparecen frente a las ciudades existentes, ¿cuáles podrían ser las nuevas postulaciones que conlleven seguridad, salud, educación, trabajo y esparcimiento?
En Francia varios artículos de la década 1970 se orientan hacia la distancia social y sus efectos en la conformación de los espacios urbanos llamada “distancia espacial”, como el desarrollo de espacios habitacionales y las características de su población. Chamboredon, Jean Claude y Madeleine Lemair, 1970, “Spatial proximity and social distance. Housing developments and their populations; proximite spatiale et distance sociale. Les grands ensembles et leur peuplement”, en Revue Francaise de Sociologie, núm. 11, 1. Richard Sennet sociólogo estadounidense, sostiene que en este tiempo de pandemia, les toca a los arquitectos dar con la fórmula maestra que combine la densidad y la distancia física. Otro ejemplo dentro de la misma temática lo encontramos en el trabajo de Davis y Olesen (1971) en los Estados Unidos que aborda distancia espacial, trabajo y vida comunitaria. Davis, Anne y Virginia Olesen,1971, “Communal work and living: notes on the dynamics of social distance and social space”, en Sociology and Social Research, núm. 55, 2. Grandes interrogantes aparecen frente a las ciudades existentes, ¿cuáles podrían ser las nuevas postulaciones que conlleven seguridad, salud, educación, trabajo y esparcimiento? Deberíamos rectificar algunos conceptos, la cuarentena devino en aislamiento sanitario y social obligatorio, que después de 7 meses es económicamente difícil de sostener; la pandemia es en verdad una sindemia (nueva categoría
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que reúne lo social y lo biológico, que incluye el virus + el huésped + el contexto), y que se desarrolla bajo inequidad sanitaria causada por la pobreza, el estrés y/o la violencia estructural. La coexistencia de cargas sanitarias en las poblaciones en transición, en particular en sus aspectos socioeconómicos y contextos culturales específicos, reclama que se elaboren marcos conceptuales para mejorar la comprensión de los factores de riesgo. El concepto de sindemia proporciona una herramienta para la investigación empírica evaluando cómo surgen los estados de salud de la multimorbilidad en una población y qué intervenciones de salud podrían ser más efectivas para mitigarlas. Sindemia: una nueva categoría que reúne lo social y lo biológico 7 mayo 2017 https://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoid=90525 ¿Qué medidas estamos viendo al respecto en las distintas ciudades del planeta, ahora que estamos planteando un retorno a una nueva normalidad? ¿Cómo varían las propuestas en las distintas ciudades? Creemos sin lugar a dudas que la participación de todos los actores, cada uno desde su lugar de experiencia, puede y debe aportar desde distintas miradas a un contexto real de situación, con el compromiso político de quien corresponda de llevar a cabo una planificación estratégica para el bienestar de todos. Las diferentes actividades desarrolladas en el tejido urbano y la generación de nuevos entornos requieren pensamientos, debates, y propuestas de diseños en función de proyectar relaciones, vínculos y mejoras en la convivencia. Todo cambia, todo cambiará. Los interrogantes son muchos, las respuestas todavía no llegan, la incertidumbre es el denominador común de esta pandemia.
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Debemos crear un pensamiento que reoriente conjuntamente nuestro antiguo modo de vivir con uno nuevo y seguro. Será un desafío continuo y constante. Paradojando a Ludwig van Beethoven cuando conoció el poema Oda a la Libertad de Friedrich von Shiller, quiso ponerle música y nace de esta manera, la “Oda a la alegría”. Esa alegría que nos da a los hombres la libertad, la energía, las ganas de trabajar y saludar al amanecer cada mañana con nuevas esperanzas•//////////////////////////////////// AUTORAS Mg. Dra. Alicia De Gregori Mg. Arq. Laura Tonelli
Debemos crear un pensamiento que reoriente conjuntamente nuestro antiguo modo de vivir con uno nuevo y seguro. Será un desafío continuo y constante. Plaza de Juegos en Estocolmo
Distancia Social Foto: Frida Hessel
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Especialidades
Fibrosis Pulmonar de Causa Conocida
La fibrosis pulmonar es el reemplazo de las estructuras de pulmón normal por colágeno o tejido cicatrizal. Lo que resulta de este depósito de colágeno es un pulmón rígido que no puede cumplir su función de intercambiar oxígeno con la sangre. Este proceso de fibrosis pulmonar puede darse por múltiples causas, algunas de ellas desconocidas como en el caso de la fibrosis pulmonar idiopática (FPI).
Particularmente, en la FPI la fibrosis se limita al pulmón y es de causa desconocida. Esta enfermedad afecta, por lo general, a individuos mayores de 60 años, tabaquistas o ex tabaquistas y, es algo más común en hombres. Es una enfermedad bien definida y que tiene mal pronóstico. Hasta el año 2014 no teníamos ningún tratamiento efectivo para ofrecerle a los pacientes con FPI. Sin embargo, en los últimos años se han aprobado dos drogas para su tratamiento, llamadas nintedanib y pirfenidona, que han demostrado disminuir la pérdida en la capacidad respiratoria en estos pacientes. Tener fibrosis pulmonar idiopática (FPI) no es lo mismo que tener fibrosis pulmonar. Este último término es mucho más amplio, e incluye todas las enfermedades que causan fibrosis pulmonar, sean de causa conocida o desconocida. Cuando la fibrosis pulmonar tiene una causa clara y es una complicación o el resultado de otra enfermedad conocida, el escenario es distinto al de los pacientes con FPI. Los pacientes suelen ser más jóvenes y, por lo tanto, el impacto que tiene en sus vidas la presencia de la fibrosis pulmonar es diferente. Esto es variable y depende obviamente de la enfermedad subyacente. Por ejemplo, en los casos donde la fibrosis pulmonar es secundaria a una enfermedad reumatológica (esclerodermia, artritis reumatoidea, síndrome de 28
Sjögren, polimiosisits, dermatomiosisits, etc.), los pacientes son habitualmente mujeres jóvenes. En los casos donde el pulmón se fibrosa como resultado de la inhalación de polvos o gases durante actividades laborales (asbestosis o silicosis, entre otras), suelen estar comprometidos hombres menores a 50 años. Finalmente, cuando se produce por toxicidad a alguna droga o por exposiciones a algún agente presente en el ambiente, es sumamente variable. El manejo de estas enfermedades, muchas veces requiere del trabajo conjunto de médicos de diversas especialidades, dependiendo la respuesta de la enfermedad de base o de la interrupción de la exposición a algún agente tóxico. Tradicionalmente, el tratamiento de la fibrosis pulmonar se ha basado en el uso de medicamentos indicados para otras enfermedades, sin embargo, la evidencia disponible a este respecto es limitada. En un 70% de los pacientes con fibrosis pulmonar el proceso de deposición de colágeno y cicatrización del tejido se logra contener. En estos casos, los pacientes tienen un mejor pronóstico que los pacientes con fibrosis pulmonar idiopática. No obstante, aproximadamente en un tercio de los pacientes, la fibrosis pulmonar progresa a pesar del tratamiento y, en estos casos, el pronóstico es muy parecido al de aquellos pacientes con fibrosis pulmonar idiopática.
Hasta septiembre de 2019, no existían herramientas suficientes para detener la progresión de la fibrosis pulmonar. No obstante, fueron publicados los datos de un estudio realizado con nintedanib (una de las dos drogas aprobadas para la fibrosis pulmonar idiopática) en pacientes con fibrosis progresiva de distintas causas. El estudio mostró que dicha droga es efectiva en la disminución de la pérdida de la función pulmonar, tal como sucede en la fibrosis pulmonar idiopática. El uso de nintedanib para el tratamiento de la fibrosis pulmonar progresiva ha sido aprobado por las autoridades regulatorias de distintos países del mundo. En Argentina, la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología (ANMAT) ha aprobado recientemente su uso para pacientes con enfermedades fibrosantes crónicas progresivas, lo cual ha generado una gran expectativa y entusiasmo en la comunidad médica y, en los pacientes con esta patología que ahora cuentan con una esperanza de tratamiento y un nuevo camino para recorrer cuando antes se agotaban las opciones•///////// Por María Otaola (MN 111494), Médica neumonóloga del Instituto de Rehabilitación Psicofísica de Buenos Aires (IREP), Investigador en área de Neumonología del Centro de Investigaciones Metabólicas (CINME)
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Enfermedades pulmonares intersticiales (EPI) fibrosantes con fenotipo progresivo En estos pacientes, se cree que la fibrosis pulmonar se perpetúa1,3-7 y provoca daños irreversibles7-9 y progresivos8-10 tanto en la estructura como en la función pulmonar6-10
EPI QUE PUEDEN ESTAR ASOCIADAS CON UN FENOTIPO FIBROSANTE PROGRESIVO1,20
Enfermedad progresiva (crónica) con declinación de la función pulmonar1,11-14, empeoramiento de los síntomas1,13,15,16 y de la calidad de vida15-17
MÁS DE
EPI inclasificable
Neumonitis por hipersensibilidad
Un abordaje multidisciplinario entre neumólogos/neumonólogos, reumatólogos y radiólogos es fundamental en el diagnóstico y manejo de estos pacientes25
La fibrosis, cuando progresa, causa destrucción irreversible7-9 y difusa1 de la estructura pulmonar6-10
200 TIPOS DE EPI IDENTIFICADOS
Adaptado de Flaherty KR, et al. BMJ Open Resp Res 2017;4:e000212; Wells AU, et al. Eur Respir J 2018;51(5): pill:1800692.
FPI
Enfermedad pulmonar intersticial asociada a enfermedad del tejido conectivo (ej: esclerosis sistémica y artritis reumatoidea)
El curso de la enfermedad en los pacientes con este fenotipo es similar al de los pacientes con fibrosis pulmonar idiopática (FPI)1,2
FENOTIPO FIBROSANTE PROGRESIVO
Inducida por drogas/ Neumonía medicamentos Sarcoidosis intersticial no específica Neumonía intersticial con características autoinmunes
Una parte de los pacientes con enfermedades pulmonares intersticiales (EPI) fibrosantes desarrollan un "fenotipo progresivo"1,2
1,2,18,19
Hay una superposición en el comportamiento de la fibrosis pulmonar idiopática y otras enfermedades. El tamaño de los círculos refleja la prevalencia aproximada de cada enfermedad en base a los datos recabados en los centros que tratan EPI.20
18-32% de los pacientes
diagnosticados con EPI desarrollan un fenotipo fibrosante progresivo
Es probable que la derivación tardía a un especialista retrase el diagnóstico y el tratamiento de estas enfermedades pulmonares. La FPI es una enfermedad progresiva con una supervivencia mediana de 2 a 5 años a partir del diagnóstico21-23. Se cree que el tiempo de sobrevida de los pacientes con EPI fibrosante progresiva no FPI es similar al de los pacientes con FPI.
Las enfermedades pulmonares intersticiales (EPI) crónicas fibrosantes con fenotipo progresivo tienen un impacto significativo en los pacientes - Deterioro de la función pulmonar1,11-14 - Empeoramiento de los síntomas respiratorios1,3,15,16 - Calidad de vida reducida15-17 - Mortalidad temprana1,2,13,14,24
Abreviaturas. EPI: enfermedad pulmonar intersticial; FPI: fibrosis pulmonar idiopática. Referencias. 1. Flaherty KR, et al. Design of the PF-ILD trial: a double-blind, randomised, placebo-controlled phase III trial of nintedanib in patients with progressive fibrosing interstitial lung disease. BMJ Open Resp Res 2017;4:e00021. 2. Byrne A, Maher T, Lloyd C. Pulmonary Macrophages: A new therapeutic pathway in fibrosing lung disease? Trends Mol Med 2016;22:303–316. 3. Sgalla G, et al. Idiopathic pulmonary fibrosis: pathogenesis and management. Respir Res 2018;19:32. 4. Chambers R, Mercer P. Mechanisms of alveolar epithelial injury, repair, and fibrosis. Ann am Thorac Soc 2015;12:S16–S20. 5. Khanna D, et al. Emerging strategies for treatment of systemic sclerosis. J Scleroderma Relat Disord 2016;1:186–193. 6. Murtha L, et al. The processes and mechanisms of cardiac and pulmonary fibrosis. Front Pysiol 2017;8:777. 7. Leach H, et al. Endothelial cells recruit macrophages and contribute to a fibrotic milieu in bleomycin lung injury. Am J Respir Cell Mol Biol 2013;49(6):1093–1101. 8. Alunno A, et al. Clinical, epidemiological, and histopathological features of respiratory involvement in rheumatoid arthritis. Biomed Res Int 2017;7915340. 9. Wynn T. Integrating mechanisms of pulmonary fibrosis. J Exp Med 2011;208:1339–1350. 10. Zeisberg M, Kalluri R. Cellular mechanisms of tissue fibrosis. 1. Common and organ-specific mechanisms associated with tissue fibrosis. Am J Physiol Cell Physiol 2013;304:C216–C225. 11. Yasuoka H. Recent treatments of interstitial lung disease with systemic sclerosis. Clin Med Insights Circ Respir Pulm Med 2015;9:97–110. 12. Zamora-Legoff JA, et al. Progressive decline of lung function in rheumatoid arthritis-associated interstitial lung disease. Arthritis Rheumatol 2017;69:542–549. 13. Cappelli S, et al. Interstitial lung disease in systemic sclerosis: where do we stand? Eur Respir Rev 2015;24:411–419. 14. Kim EJ, Collard HR, King Jr TE. Rheumatoid arthritis-associated interstitial lung disease: the relevance of histopathologic and radiographic pattern. Chest 2009;136:1397–1405. 15. Mittoo S, et al. Patient perspectives in OMERACT provide an anchor for future metric development and improved approaches to healthcare delivery in connective tissue disease related interstitial lung disease (CTD-ILD). Curr Respir Med Rev 2015;11:175–183. 16. Natalini JG, Swigris JJ, et al. Understanding the determinants of health-related quality of life in rheumatoid arthritis-associated interstitial lung disease. Respir Med 2017;127:1–6. 17. Baron M, et al. The relationship of dyspnoea to function and quality of life in systemic sclerosis. Ann Rheum Dis 2008;67:544–650. 18. Duchemann B, et al. Prevalence and incidence of interstitial lung disease in a multi-ethnic county of Greater Paris. Eur Respir J 2017;50:1602419. 19. American Thoracic Society. Interstitial lung disease. Available at: https://www.thoracic.org/patients/patient-resources/breathing-in-america/resources/chapter-10-interstitial-lung-disease.pdf. Last accessed May 2019. 20. Wells AU, et al. What’s in a name? That which we call IPF, by any other name would act the same. Eur Resp J 2018;51:pii: 1800692. Doi: 10.1183/13993003.00692-20 18. 21. Ley B, Collard HR, King TE Jr. Clinical course and prediction of survival in idiopathic pulmonary fibrosis. Am J Respir Crit Care Med. 2011;183(4):431-440. doi:10.1164/rccm.201006-0894CI. 22. Adamali HI, Anwar MS, Russell A-M, Egan JJ. Non-pharmacological treatment of idiopathic pulmonary fibrosis. Curr Respir Care Rep. 2012;1(4):208-215. doi:10.1007/s13665-012-0031-z. 23. US Food and Drug Administration. The Voice of the Patient: Idiopathic Pulmonary Fibrosis. Washington, DC: US Food and Drug Administration; March 2015. 24. Suliman S, et al. Scleroderma-related interstitial lung disease. Respir Med Case Rep 2017;22:109–112. 25. Dellaripa PF. Interstitial lung disease in the connective tissue diseases; a paradigm shift in diagnosis and treatment. Clin Immunol 2018;186:71–73.
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Logística en Salud
Proyecto de Entrega Certificada para la Industria de Productos Farmaceuticos Hace 3 años aproximadamente, los principales actores de la industria de productos farmacéuticos, Distribuidoras (proveedores) y Droguerías Integrales (clientes), decidieron encarar un proyecto estratégico cuyo objetivo principal fue la eliminación de aquellas actividades que no agregan valor en los diferentes eslabones de la cadena, partiendo de la confiabilidad en la calidad de las entregas de los proveedores. Por una parte, el proyecto era un gran desafío ya que los indicadores de calidad de los proveedores, en general, se encontraban lejos del nivel mínimo aceptable para las droguerías integrales, pero por otra parte, los beneficios que se esperaban al final del camino generaban altas expectativas entre los actores del proyecto. La implementación comenzó con la especificación de un Acuerdo Operativo dentro del cual se describieron los procesos que comenzaban con la preparación, control, embalaje y despacho de los pedidos en los centros de distribución de las distribuidoras, y continuó luego con las actividades de recepción, control y almacenamiento en las instalaciones de las droguerías Integrales. Los aspectos esenciales que formaron parte del Acuerdo Operativo fueron: Procesos de preparación, control y
embalaje, que aseguran la correspondencia entre lo facturado y lo físicamente enviado, con un alto nivel de calidad y confiabilidad.
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Armado físico en unidades logísticas
(pallets o roll containers) cuya identificación (etiquetas Estándar GS1) asocia los productos y las cantidades contenidas, y su información relevante (lotes, números de serie y fechas de vencimiento). Envío de información electrónica an-
ticipada (previo al despacho), precisando en un archivo el detalle de las unidades logísticas y su contenido (Aviso de Despacho - Estándar GS1) y en otro, la facturación asociada (Factura Electrónica - Estándar GS1). Definición del KPI de control en el
cual la suma de los errores (faltantes, sobrantes, roturas, corto vencimiento) se relacionan con las cantidades controladas y los valores mínimos requeridos (diferencias en valores absolutos menores a 1 ud cada 1.000). Limitación del control en la recepción
de las droguerías a una muestra representativa del total de la entrega. Reemplazo del “control por factura” por “control por unidad logística”, buscando la correspondencia entre lo informado en el Aviso de Despacho y lo físicamente recibido. Envío de información electrónica con
el resultado del proceso de control, detallando las diferencias y sus motivos, si las hubiere, a las Distribuidoras (Aviso de Recepción). Creación de un formato de comunica-
ción en la cadena (etiquetas e interfaces de integración), de acuerdo con siste-
mas de Estándares Globales GS1, posibilitando la escalabilidad del proceso a otros proveedores y clientes. El criterio trazado para resolver controversias fue el enfoque integral-extendido de la cadena de suministro, para optimizar el proceso sin importar quién se pudiera ver perjudicado o beneficiado sino siempre con la intención de “optimizar el todo en lugar de alguna de las partes”. Con tal enfoque, la mercadería tiene que fluir dejando de lado controles repetitivos y manipuleos innecesarios, y garantizando un tiempo óptimo en el ciclo “preparación del pedido en la distribuidora– disponibilidad de la mercadería en stock para la venta en la droguería” con el menor costo posible. Así, el proceso puso en la misma mesa a todos los actores, buscando comprender las necesidades de unos y las limitaciones de otros, de modo que lo que comenzó como una relación de clientes y proveedores poco a poco se fue constituyendo en una relación de confianza que hoy los sitúa como socios estratégicos.
El proyecto de Entrega Certificada para la industria de productos farmacéuticos es una realidad y un claro ejemplo de cómo a partir de una mirada integral...
La primera etapa puesta en marcha apuntó a poner el proyecto en servicio dentro del ámbito de las droguerías del AMBA, y hoy con esa etapa prácticamente finalizada, los actores ya han experimentado los siguientes beneficios: 1/ Reducción del ciclo del pedido (tiempo desde que se hace el pedido hasta que la mercadería está disponible para la venta) 31
Los próximos pasos a realizarse incluirán la suma de otros proveedores y clientes al proceso y el avance con la implementación en droguerías Integrales del interior del país.
2/ Reducción del número de verificaciones de control 3/ Menor tiempo de estadía de la mercadería en la recepción de las Droguerías Integrales (mejor rotación del staging) 4/ Mejoramiento en la calidad de las entregas. Algunas distribuidoras han alcanzado indicadores de calidad incluso por encima de los mínimos planteados. 5/ Identificación y procesamiento prioritario de productos críticos (con quiebre o próximos al quiebre) en la recepción de las droguerías Integrales. 6/ Reducción de tiempos administrativos (reclamos, controles en distribuidoras, otros) 7/ Reducción en la manipulación de la mercadería, evitando la separación “por factura” y realizando controles por muestreo en las droguerías Integrales. 8/ Reducción de tiempos y manipulaciones en aquellos casos donde la unidad logística recibida no necesita separación para su almacenamiento. 9/ Reducción del tiempo de permanencia del proveedor durante el proceso de recepción, descarga y control de la mercadería (liberación rápida del camión, chofer y ayudantes) 10/ Información en formato electrónico, anticipada y estandarizada. 11/ Trazabilidad alineada con los requerimientos de ANMAT 12/ Posibilidad de chequear con ANMAT los números de series 13/ Integración y mayor visibilidad de la cadena de suministro (Cliente –Tier 1) El proyecto de Entrega Certificada para la industria de productos farmacéuticos es una realidad y un claro ejemplo de cómo a partir de una mirada integral, objetiva y extendida a toda la cadena de suministro, se genera una propuesta de valor a través de la cual se optimizan tanto el ciclo integral del pedido como los recursos relacionados.
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Las compañías que están participando activamente en la primera etapa del proyecto son: Disprofarma, Globalfarm y Farmanet, por parte de las distribuidoras; Andreani y TRF, por parte los Operadores Logísticos, Droguería del Sud, Monroe Americana, Cofaloza, Acofar, Suizo Argentina por parte de las droguerías Integrales; GS1 Argentina brindando soporte en la definición e implementación de los estándares y Di Capua & Ochner, brindando asesoramiento en los procesos de Supply Chain desde el inicio del proyecto y asumiendo el rol de Project Management. Los próximos pasos a realizarse incluirán la suma de otros proveedores y clientes al proceso y el avance con la implementación en droguerías Integrales del interior del país•///////////////////
Enrique Ochner Supply Chain Advisor, Naming Partner
Investigación & Desarrollo
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Observatorio de Salud e Innovación “Dr. Mauro Castelli” En el marco de la Fundación Garrahan se llevó a cabo el primer encuentro sobre la presentación de las bases sobre las que se desarrollarán las actividades del Observatorio de Salud e Innovación “Dr. Mauro Castelli”.
Esto dejó de ser una herramienta de gestión para convertirse en el vehículo transformador que posibilita democratizar, sensibilizar y replicar tareas y, principalmente, brindar un servicio. Dra. Silvia Kassab 33
En todos los Estados de Brasil, hace más de 20 años que estamos trabajando con Telemedicina. Luis Any Messina
Con el objeto de establecer los lineamientos de trabajo que llevarán a cabo los miembros participantes del Observatorio de Salud e Innovación “Dr. Mauro Castelli” de la Fundación Garrahan, se realizó el primer encuentro virtual donde cada uno de los profesionales que forma parte de este nuevo espacio se refirió a las temáticas que serán los ejes principales a lo largo de los futuros encuentros y reuniones de trabajo: Telesalud e Innovación, Educación e Investigación, Redes y RR.HH. y Legislación. La apertura de la reunión virtual estuvo a cargo de Silvia Kassab, Directora Ejecutiva de Fundación Garrahan quien presentó a los especialistas que conformarán el observatorio que será coordinado por la Dra. Laura Bilotta.
Estas herramientas nos han permitido llegar lejos…, a sitios donde antes era imposible hacerlo Carles Fábrega
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También, se refirió a la importancia del trabajo de Fundación Garrahan con las Redes de Telesalud, en este contexto la Dra. Kassab indicó que,“estamos compartiendo el primer encuentro con este equipo de profesionales que se dedicará a trabajar en este espacio; queremos ponerlo a disposición de todos aquellos que durante años estuvieron trabajando en una Red”. Sobre la revalorización de esta modalidad a distancia: las Redes de Telesalud, la ejecutiva de la Fundación destacó que,“esto dejó de ser una herramienta de gestión para convertirse en el vehículo transformador que posibilita democratizar, sensibilizar y replicar tareas y, principalmente, brindar un servicio”. Y aseveró que “la Fundación Garrahan puso todo a disposición de las jurisdicciones y de todos aquellos quienes tienen la responsabilidad de trabajar en los distintos ejes para mejorar la salud y la formación de los RR.HH que conforman el sistema de redes”. Acerca de los encuentros virtuales sostenidos a través de las Redes de Telesalud Kas-
sab subrayó que “pudimos acercarnos a la gente que se encuentra en un sitio tan emblemático y en sus lugares de trabajo”. Aunque “los objetivos específicos del Observatorio son: recopilar datos,registrar, investigar etc.; el sentido a este espacio lo va a dar cada uno de los integrantes que hemos convocado para formar parte del mismo”, sostuvo la directiva de Fundación Garrahan. “Mario Rovere (Htal. Garrahan), Médico Sanitarista y ex-viceministro de Salud de la Nación, formará parte del Observatorio “Mauro Castelli”, anunció Kassab y agregó que “aunque está ausente en este encuentro quiero destacar que “el Dr. Rovere es un referente por su labor y por todo lo que implica su trabajo en Redes y en la formación y capacitación de todos los integrantes en el plano asistencia”, explicó. Por su parte, Laura Bilotta, Coordinadora del Observatorio, afirmó que “creo que uno de los objetivos fundamentales de este espacio es poder compartir los datos, registrarlos y ponerlos al servicio de quienes integran esta herramienta de la Telemedicina”. Respecto de la Innovación, la especialista indicó que “no solamente se produjo la innovación en las herramientas de trabajo, en las de gestión, en las asistenciales y en las de investigación sino, también, en la formación de los RR.HH a partir de la incorporación de técnicas que facilitan la transferencia del conocimiento en la comunicación en pos de la calidad de la asistencia”, subrayó Bilotta. Además indicó que “el objetivo es generar un marco de referencia en lo que hace a la Telesalud y a la Comunicación a Distancia; que ofrezca información relevante, actualizada y aporte calidad a los equipos de salud y a los gestores de políticas públicas, y relevar la dispo-
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nibilidad de infraestructura tecnológica en el país y políticas y procesos existentes para la incorporación estratégica de servicios de telesalud en el sistema nacional de salud.”, aclaró la especialista. En lo referente a Legislación, Bilotta dijo que también el observatorio cuenta con el apoyo del Dr. Pablo Yedlin (diputado). A su turno, María Celeste Savignano, Coordinadora de Telesalud Nación afirmó que “este primer encuentro es un hito, y otro gran reconocimiento de todos nosotros para el Dr. Mauro Castelli que sigue siendo nuestro norte”. “Es muy importante contar con este marco de referencia como es el observatorio para proveer información actualizada en la materia para compartir entre los equipos de salud”, subrayó la funcionaria y agregó que “el trabajo intersectorial es muy importante para llevar adelante un observatorio cuyos ejes temáticos serán la Telesalud e Innovación de los procesos asistenciales”, aclaró Savignano. En este marco, Luis Any Messina, Coordinador de la -RUTE- Red Universitaria de Telemedicina en Brasil, experto en Telemedicina indicó que “hace más de 20 años que en todos los Estados de Brasil, estamos trabajando con Telemedicina y, aunque no hemos realizado muchas inversiones en innovaciones, esperamos que prosiga con un poco más de recursos para tener la oportunidad de dar saltos necesarios y así, poder avanzar más”, explicó el experto. “No obstante después de la pandemia, todos reconocemos que la Telemedicina y la Telesalud es una solución que ha venido para quedarse y facilitar los procesos de la salud”, sostuvo el experto y afirmó que, “voy a presidir la Asociación Brasilera de Telemedicina y
Telesalud y me da mucho gusto participar con Uds. en el Garrahan porque este es un área que debemos tratar de buscar recursos e integrar a la región”, anunció Messina. Asimismo, Carles Fábrega, Presidente de la Sociedad Ibérica de Telesalud y Telemedicina y referente del Hospital San Juan de Dios expresó que, “Mauro Castelli ha sido un referente de la comunicación a distancia así que se merece que el Observatorio lleve su nombre”. Sobre la democratización de la salud indicó que “estas herramientas nos han permitido llegar lejos…, a sitios donde antes era imposible hacerlo”. “Hemos tenido problemas legislativos por poner en dudas la calidad de la asistencia y la atención, pero como siempre, la tecnología va por delante de las legislaciones, en este sentido, el observatorio, es una herramienta poderosa para comenzar a poner los puntos sobre las ies”, subrayó.
No solamente se produjo la innovación en las herramientas de trabajo, en las de gestión, en las asistenciales y en las de investigación sino, también, en la formación de los RR.HH. Dra. Laura Bilotta
María Teresa García Dávila, Vicepresidenta de la Fundación Garrahan manifestó que “todos nos emocionamos cuando recordamos a Mauro, consejero del hospital y mentor de todo esto; el observatorio es un faro que va a poner luz en algunos lugares donde sabemos que hay bastante oscuridad”, aclaró. Los principios fundamentales de esta fundación asociada a este observatorio “son colaborar, innovar, acelerar y transferir conocimientos en aquellos lugares que sabemos que hay que evaluar la eficacia y la seguridad del diagnóstico, del tratamiento, de lo que se investiga, de lo que se produce y por encima de todo amplificar y extender esa acción de redes creando un mapa donde lo biomédico, la salud y acercarnos a nuestros depositarios que son los pacientes a través de una comunicación efectiva y ne-
Es muy importante contar con el observatorio para proveer información actualizada en la materia para compartir entre los equipos de salud. María Celeste Savignano
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Tenemos que trabajar para democratizar el acceso a la salud de algunas enfermedades como por ejemplo: Poco Frecuentes, cáncer...y la educación en distintas regiones de nuestro país que es extenso y está insatisfecho en muchas de estas áreas.
Las decisiones parten de los profesionales y no es la tecnología la que comanda nuestras acciones ni toma las decisiones. Dra. Marta Tenutto
María Teresa García Dávila
cesaria viendo realmente qué es lo que necesitan”, afirmó Dávila. Y agregó, “tenemos que trabajar para democratizar el acceso a la salud de las Enfermedades Poco Frecuentes y la educación en distintas regiones de nuestro país que es extenso y está insatisfecho en muchas de estas áreas”, indicó la especialista. También estuvo presente en el encuentro Mariana Funes Molineri, que ha trabajado en diferentes programas en la Fundación Garrahan sobre comunicación interinstitucional, en este marco, expresó que “es un honor sumarme a un equipo tan interesante desde el punto de vista de la formación, del conocimiento y de gestión”, aclaró. Antonio Luna, Coordinador de OCD y Redes del Hospital Garrahan, recordó 36
a Mauro Castelli, y al respecto indicó que “esto que era una utopía, ya dejó de serlo; “vamos a avanzar en un observatorio plural y participativo”, subrayó. Marta Tenutto, especialista en Educación, indicó que “es un honor participar en este espacio en pos de un trabajo sistemático y profesional”, y aseveró “las decisiones parten de los profesionales y no es la tecnología la que comanda nuestras acciones ni toma las decisiones”, subrayó. Para cerrar el encuentro, Jorge Menehem, Presidente Fundación Garrahan, afirmó que “para mi es un orgullo pertenecer al hospital y a la fundación, estamos trabajando desde 1997 en las comunicaciones y esto es un logro fenomenal”, concluyó•///////////////////////////
Investigación & Desarrollo
Lic. CHSE Nadir Ayrad, Coordinador de Investigación y Desarrollo, co-coordinador Programa de Simulación, Fundación Garrahan.
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Simulación: Nuevo Cambio de Paradigma en Educación en Salud Desde la incorporación de la “Simulación” como programa de formación, Fundación Garrahan se compromete a la expansión y mejora constante de la herramienta, pregonando sus beneficios y facilitando el acceso a la formación en toda la región argentina, así como en países de Latinoamérica. Se trabaja constantemente con profesionales de distintos países para facilitar cursos de formación en conjunto, proyectos de investigación y la accesibilidad a material educativo de excelencia a través de la traducción de artículos, estándares y códigos de buenas prácticas internacionales. En esta entrevista, el Lic. CHSE Nadir Ayrad, Coordinador de Investigación y Desarrollo, cocoordinador Programa de Simulación, Fundación Garrahan expresó que “nos comprometemos a proveer un espacio adecuado de
Lic. CHSE Nadir Ayrad
Investigación y desarrollo sustentable de herramientas innovadoras”.
En todo el mundo se está cambiando la forma en que se educa Nadir, teniendo en cuenta que la “simulación” es una nueva modalidad de capacitación profesional, ¿Qué podrías comentar al respecto? N. A.: En principio, me gustaría remarcar lo que comentaste como “nueva”. Ya que, como bien expresaste, lo es, pero de una forma relativa. Sin profundizar mucho en la historia, podemos decir que la simulación en salud existe desde que el hombre comenzó con las representaciones pictóricas en las cavernas. Ya allí podemos datar ciertos indicios de “capacitación” en salud. El primer maniquí encontrado, de un neonato, es del siglo
XIX. Siguiendo, los primeros simuladores surgieron para enfermería, en 1911. Ya en ese entonces se entendía que la mejor forma de practicar era sobre un paciente simulado, y no sobre las personas reales. Pero sin dudas la simulación en salud, como la conocemos hoy, podemos decir que comenzó a afianzarse con la creación de la Sociedad de Simulación en Salud (SSH), hace 20 años. Allí muchos profesionales de la salud, y en especial de las áreas de anestesiología, cuidados intensivos, cirugía y enfermería, que venían trabajando en sus propias sociedades sobre lineamientos
en educación, establecieron las bases para comenzar un nuevo camino en la formación en el ámbito sanitario. Desde mi perspectiva y experiencia, la simulación fue, es y será una herramienta de extrema necesidad para asegurar la seguridad del paciente, su entorno y del equipo de salud. Siempre en nuestros cursos nos gusta ejemplificar con los pilotos de aviones. Si ellos deben completar cientos de horas de vuelo simulado y vuelos de práctica antes de subirse a un avión lleno de pasajeros y equipo de trabajo para no poner en 37
riesgo su vida, ¿por qué no lo harían los profesionales de la salud? ¿sólo porque “sirven” a una persona a la vez?. La simulación está más allá de ser una mera herramienta tecnológicamente innovadora, nos propone un cambio de paradigma en todo el sistema educativo. Nos propone escuchar, entender, empatizar con los participantes, entender sus modelos mentales y realizar propuestas de mejora constantemente. El impacto que se ha visto (y se seguirá viendo) en los indicadores de formación, atención y resultados es indiscutible.
La simulación está más allá de ser una mera herramienta tecnológicamente innovadora, nos propone un cambio de paradigma en todo el sistema educativo.
¿Por qué Fundación Garrahan ha decidido implementar esta nueva modalidad de capacitación? N. A.: Si bien el apoyo a la formación del equipo de salud siempre fue uno de los pilares de la institución, por ejemplo, con las Becas de Formación e Investigación, desde el 2005 comenzamos con capacitaciones para fortalecer el sistema sanitario en distintas áreas, donde nuestro compromiso siguió creciendo. Luego de instalar uno de los primeros centros de simulación de alta fidelidad en Argentina, en el 2012 en el Hospital Garrahan, notamos la necesidad de poder acercar las mismas posibilidades de formación al personal que vivía en provincias alejadas a la Ciudad de Buenos Aires, o con difícil acceso a herramientas como la simulación propone. Así nació nuestro Programa, en principio íntegramente móvil. Esto significa que proveíamos (y aún lo hacemos) toda la técnica, tecnología y pedagogía que se encuentra en un centro de simulación “fijo” pero de una manera itinerante. De esta manera, no solo aseguramos el acceso, sino también la atención de la necesidad donde la misma nace, en los lugares de trabajo reales. Creo que las palabras que mejor responden a tu pregunta surgen un poco de lo que ya hablamos: seguridad del paciente, su entorno, el equipo, mejora en los indicadores de resultados y accesibilidad a la formación de calidad. En base a tu experiencia en capacita-
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ción por distintos países que han implementado esta técnica en vistas a reinventar nuevas formas, ¿cuál es tu conclusión como resultado de esas experiencias? N. A.: Sin dudas cada país, ciudad,centro de salud o de formación tienen su propia cultura y necesidades que los hacen particulares. Los denominadores comunes de todos los lugares en los que me pude formar, visitar o que conozco a través de colegas, son, nuevamente, la mejora en los indicadores de atención y resultados, que se ven atados al cambio de paradigma en la formación. En todo el mundo se está cambiando la forma en que se educa (por suerte). Dar lugar a entender realmente por qué un estudiante o experto en salud hace lo que hace, el buscar en conjunto una respuesta y propuesta de mejora, generan inevitablemente un cambio positivo en el proceso de adquisición/ refuerzo de habilidades. Esto impacta directamente en los resultados que hablamos. Estos cambios no vienen solos y de manera fácil, como todo cambio de paradigma, conlleva gran resistencia. Aún seguimos encontrándonos con defensores de la educación tradicional como único camino. Así también como los casos en que el cambio se genera solo en el discurso, en la teoría, pero no en el accionar del día a día. Aún sufrimos, en Latinoamérica como en muchas otras regiones, del modelo médico hegemónico, que imposibilita la educación y el trabajo interprofesional. Lo que quiero decir con esto es que los denominadores en común se encuentran tanto en los éxitos como en los obstáculos. Es nuestro desafío como simulacionistas el seguir trabajando, investigando y demostrando los beneficios de esta -no tan nueva- herramienta. ¿Qué podrías comentarme del Programa Actores y su relación con la salud? N. A.: Me es inevitable hablar un poco de historia… Como sucedió con la simulación en sí, la acción de representación para la capacitación en habilidades en
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el ámbito de la salud data de cientos de años atrás. Pero podemos fechar el comienzo de la utilización formal de actores, o personas entrenadas, con objetivos educativos en 1970, cuando un profesor universitario de Escocia convocaba a actores para evaluaciones en habilidades en medicina. Desde ese entonces, la participación de actores profesionales en el ámbito de la salud creció. Podemos hablar de dos grandes universos dentro de su integración en las experiencias educativas. Estas son como pacientes/ participantes estandarizados o pacientes/ participantes simulados. En el primer caso, el “guión” del actor, el bagaje de su personaje, sus preocupaciones, reacciones, dudas, miedos, etc, se “estandarizan” con el objetivo de proveer una experiencia igual a todos los participantes, tantas veces como sea necesario. Esto lo podemos ver más claro en los procesos de Evaluaciones Clínicas Estructuradas y Objetivas. Al ser procesos de evaluación, se requiere que los participantes se encuentren siempre con la misma dificultad. Luego, en el segundo caso, el del paciente simulado, aquí el actor tiene un poco más de “libertad” o grado de improvisación / ajuste en tiempo real. El mismo responderá en función de cómo se desarrolle la “escena” en la que esté inmerso y en, ciertamente, los objetivos educativos propuestos. También es importante destacar que no siempre son “pacientes”. A veces pueden representar a un familiar que cuida del paciente (el cual, por ejemplo, puede ser un simulador robótico), o participar personificando a alguien del equipo de salud o de la institución. En relación al beneficio que aporta el uso de actores en el proceso de formación del equipo de salud, se da sobre todo en el ámbito de las comunicaciones y evaluaciones físicas que requieren una devolución realista por parte del paciente. Existen ventajas y desventajas. En las primeras encontramos que el actor provee un ambiente y situación muy realista y fiel, facilitan-
do el establecimiento de un ambiente seguro y de alto compromiso por parte del participante. También se destaca la capacidad del actor para encauzar la situación en función de los objetivos educativos planteados y, sobre todo, la posibilidad que encuentra el participante para comunicarse con una persona real, que puede sentir, escuchar, comprender y responder en tiempo y forma ante lo que este proponga. En relación a sus desventajas y obstáculos, sobre todo aparece la imposibilidad de realizar procedimientos invasivos. Por ejemplo, a un actor no le podremos aplicar maniobras de resucitación cardiopulmonar, someter intervenciones quirúrgicas, o cualquier procedimiento que suponga algún daño físico a la persona. Esta es una limitación que, a grandes rasgos, no se encuentra en los simuladores robóticos de alta tecnología y fidelidad o de habilidades. ¿Cuál es la visión y objetivos de Fundación Garrahan respecto de la capacitación por Simulación? N. A.: Desde su incorporación como programa de formación, Fundación Garrahan se compromete a la expansión y mejora constante de la herramienta, pregonando sus beneficios y facilitando el acceso a la formación en toda la región argentina, así como en países de Latinoamérica. Se trabaja constantemente con profesionales de distintos países para facilitar cursos de formación en conjunto, proyectos de investigación y la accesibilidad a material educativo de excelencia a través de la traducción de artículos, estándares y códigos de buenas prácticas internacionales.En este sentido, buscamos formar científicos, profesionales y técnicos caracterizados por su excelencia académica, compromiso con la búsqueda de la verdad y con la sociedad de la que forman parte, infundiendo en ellos un espíritu de rectitud moral y responsabilidad cívica y ética. Nos comprometemos a proveer un espacio adecuado de Investigación y desarrollo sustentable de herramientas innovadoras.
En relación al beneficio que aporta el uso de actores en el proceso de formación del equipo de salud, se da sobre todo en el ámbito de las comunicaciones y evaluaciones físicas que requieren una devolución realista por parte del paciente.
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¿Cuáles son las técnicas que se utilizan para su implementación o desarrollo? N. A.: La simulación en salud se vale de muchas técnicas, tecnologías, pedagogías y metodologías para proveer experiencias educativas de calidad a los participantes. En ellas convergen numerosas profesiones, desde las ciencias naturales y sociales hasta diferentes artes.
Se podría decir que es la mezcla perfecta entre ciencia, educación y arte, entre medicina, psicología y teatro, entre desarrollo, ejecución y análisis.
Para que se den una idea, podemos ejemplificar el equipo de trabajo que requerirá un escenario de manejo de recursos en crisis ante un paro cardiorespiratorio de un paciente por un accidente vial. Requeriremos, probablemente, de: Educador experto en atención de emergencias (experto en la materia) Educador experto en comunicación (experto en la materia) Educador experto en el abordaje y diseño de la experiencia educativa (experto en simulación) Técnico/s operador/es de simuladores, equipamiento audiovisual y equipamiento especializado Técnicos especializados en efectos especiales / efectistas Actores Aquí ya podemos ver la necesidad del trabajo interprofesional que requiere un “simple escenario”. Si nos detuvieramos a analizar los insumos o equipamientos que precisaría este caso, nos extenderíamos mucho más allá de lo que la presente editorial permite. El universo de la simulación es tanto complejo como completo. Se podría decir que es la mezcla perfecta entre ciencia, educación y arte, entre medici-
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na, psicología y teatro, entre desarrollo, ejecución y análisis. Existen programas de simulación que “solo” cuentan con actores, otros con simuladores por partes (como un maniquí de torso para maniobras de RCP), otros con salas y salas repletas de tecnología, con equipamientos que valen cientos de miles de dólares, impresoras 3D en laboratorios de desarrollo similares a los de una agencia espacial. Lo cierto es, y aquí revelo un gran secreto de todo simulacionista, que todo depende de las necesidades, de los objetivos, de la visión y la misión, del contexto, de los recursos, las estrategias y del camino. ¿Cuáles son las instituciones o países que han colaborado o se encuentren trabajando con FG en nuestro programa de simulación? N. A.: Por ejemplo, tenemos convenios con universidades como: Universidad Diego Portales, Universidad Finis Terrae, Universidad San Sebastián (Chile) Boston Children’s Hospital, Penn State Hershey Medical Center (USA). También trabajo con profesionales de Chile, Brasil, Perú, Uruguay, Ecuador, USA, México, España, Inglaterra, Australia, entre otros. Hemos realizado convenios y trabajos con sociedades regionales e internacionales: ASPE – Asociación de Educadores de Pacientes Estandarizados ; SSH - Sociedad de Simulación en Salud; SIN GHOSTS – Sociedad de Técnicos y Tecnólogos ; INACSL – Sociedad de educadores en enfermería ; IPSS – Sociedad de Simulación en Pediatría ; SASIN – Sociedad Argentina ; SOCHISIM – Sociedad Chilena ; FLASIC, Federación Latinoamericana de Simulación Clínica y Seguridad del Paciente•/////////////////
Turismo Salud
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Entrevista a Aldo Elías, Presidente de la Cámara Argentina de Turismo -CAT-
Turismo 2021 en la Argentina: “Una gestión distinta en un año distinto” Sin lugar a dudas, el sector turístico argentino no quedó exento de un año con muchas complicaciones a nivel mundial, por la pandemia. Ante este escenario, la Cámara Argentina de TurismoCAT- de la mano de su presidente Aldo Elías llevó a cabo programas y estrategias tendientes a solucionar los problemas que atraviesa el sector luego de varios meses de estancamiento. Así, a lo largo de esta entrevista, Aldo Elías, explica a Cisalud el trabajo realizado por la entidad para reactivar la actividad turística; en este sentido, el funcionario dice “ la CAT no busca “descolgarse” de este virus, sino todo lo contrario, queremos presentarle batalla y participar activamente de la convivencia con el COVID-19 a partir del respeto absoluto que nos impone el Ministerio de Salud”.
Aldo Elías Presidente de la CAT
Aldo, Cuál es su reflexión en este año atípico? A.E.: Sin lugar a dudas esta es una temporada completamente distinta de todas las que hemos vivido respecto de la actividad turística; quizás esta situación sea uno de los íconos que quedará marcado en el calendario mundial y de mayor impacto socio-económico. ¿Cómo afectó la pandemia a la actividad turística? A.E.: Realmente nos ha puesto “patas para arriba”, no solamente en lo que se refiere a la actividad turística propiamente dicha sino a la vida tal cual la veníamos concibiendo hasta ahora. Estamos reinventándonos en todos los aspectos, desde las formas de saludarnos hasta la de practicar la actividad turística, creo que es un gran desafío
Necesitamos una sociedad comprometida que sea responsable individual y colectivamente para poder atravesar este momento de la mejor forma posible, así no se volverá a prohibir la actividad turística
para quienes somos contemporáneos a este COVID-19. Tenemos una posibilidad enorme de buscar una alternativa y una solución a este problema que se nos ha planteado y muchos debemos ser parte de la solución y no simplemente contempladores del problema. ¿Qué acciones están llevando a cabo desde la CAT? A.E.: Desde la cámara trabajamos mucho en la difusión y en la capacitación de las opciones que tiene la Argentina en el plano turístico. A partir de esto, hemos generado cursos para todos los operadores a lo largo del año, en donde hemos presentado las diferentes alternativas para los turistas en la Argentina, por su enorme variedad de destinos y naturaleza; además, hemos presentado productos y experiencias y hemos
realizado capacitaciones sobre lo que tiene para ofrecer, cada una de las provincias del país. ¿Cómo lo realizaron? A.E.: Por medio de un equipo de trabajo cuyos participantes pertenecen a los sectores público y privado representados por la CAT; los operadores y todos aquellos que fueron requiriendo una gestión distinta, en un año distinto. Además del ciclo de presentaciones, vamos a ampliar destinos con 12 cuotas de comercialización al mes de Febrero,otra herramienta clave para reactivar el consumo post pandemia. ¿Qué herramientas tecnológicas utilizaron? A.E.: La virtualidad nos permitió tener presencia en todo el país y contactarnos 41
no solo con las personas del país y de la región sino con el mundo: Europa, de EE.UU. Realmente, esta modalidad, nos ha dado la enorme posibilidad de intercambiar experiencias y conocimientos y desarrollar nuevas herramientas para aprender a convivir con este virus. ¿Qué respuesta le dan al virus? A.E.: La CAT no busca “descolgarse” de este virus, sino todo lo contrario, queremos presentarle batalla y participar activamente de la convivencia con el COVID-19 a partir del respeto absoluto que nos impone el Ministerio de Salud. ¿Cómo confeccionaron los protocolos? A.E.: Hemos trabajado fuertemente con el Consejo Federal de Turismo y con el Ministerio de Turismo y Deportes de la Nación en la confección de los protocolos necesarios para los distintos rubros de la actividad turística con el objetivo de encontrar las herramientas que nos permitan trabajar a la par del COVID-19. También trabajamos en la unificación de los requisitos para habilitar la llegada de los turistas a las provincias en la temporada de verano. Este año, hemos lanzado además, dos comisiones muy importantes, una de ellas es la Comisión de Turismo Accesible que busca posicionar a la accesibilidad como un punto muy importante en el marco de las opciones que el turismo brinda. Por otro lado, estamos avanzando en el armado de la biblioteca virtual de manuales y normativas de accesibilidad dentro de la Argentina, a nivel mundial, provincial y nacional, …ya lo hemos presentado ante la Organización Mundial de Turismo- OMTpara que cada país pueda contar con las normativas que hacen al funcionamiento al mejor desarrollo de la accesibilidad. En el último fin de semana XL,¿cómo fue el comportamiento de los turistas respecto de respetar los protocolos? A.E.: Lo primero que recogimos es que hemos tenido una experiencia muy positiva a nivel de fin de semana XL y tuvi42
Desde la cámara trabajamos mucho en la difusión y en la capacitación de las opciones que tiene la Argentina en el plano turístico.
mos la posibilidad de ver, en líneas generales, que se han respetado los protocolos y las instrucciones del Ministerio de Salud: mantener la distancia social, usar tapabocas, realizar la higiene permanente de manos; no obstante, se registraron algunas situaciones irresponsables. La gente comprende el mensaje... A.E.: Sí, desde la comunicación y desde el gobierno estamos muy firmes repitiendo el mensaje que la responsabilidad individual y colectiva será lo único que nos va a permitir transitar esta etapa pre-vacuna. ¿Cuál fue el resultado de la cuarentena obligatoria? A.E.: Los argentinos hemos fracasado estos 8 meses, somos el país con la cuarentena obligatoria más larga de todos y sin embargo somos el noveno país en contagios, el décimo país en fallecidos y el sexto país en casos críticos; esto sucedió porque hemos sido irrespetuosos con el COVID-19 y es ahí donde debemos ser más fuertes en el mensaje. Necesitamos una sociedad comprometida y que sea responsable individual y colectivamente para poder atravesar este momento de la mejor forma posible de esta manera, no se volverá a prohibir la actividad turística.
Quedó muy afectado el sector... A.E.: Después de 8 meses sin poder trabajar ya no tiene más espalda para aguantar nada. Si bien la primera respuesta fue positiva vamos a pedirle a la sociedad la mayor responsabilidad posible para que este verano sea todavía más positivo de lo que ha sido ese fin de semana XL. ¿Cómo serán los requisitos según cada provincia? A.E.: Nos orientamos hacia la uniformidad en los mismos... a mediados de octubre teníamos 15 modelos de requisitos diferentes en 24 provincias, hoy tenemos solamente tres modelos de requisitos. ¿En cuanto a porcentajes? A.E.: Pensábamos que no íbamos a superar el 35 o 40% de ocupación después del fin de semana largo y después de esta unificación de los modelos creo que podemos estar un poco por arriba pero somos muy cautos. ¿Por qué? A.E.: Hay que tener en cuenta que hemos perdido muchos de los turistas habituales que tiene la temporada de verano: las personas mayores o quienes forman parte de los grupos de riesgo•//
Salud News
Actualización de la Estimación del Gasto Necesario para Garantizar la Cobertura Asistencial Contenida en PMO
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El Programa Médico Obligatorio -PMO- 2020 Dr. Ernesto van der Kooy; Dr. Rubén Torres; Dr. Héctor Pezzella; Dr. Adolfo Carril; Cdor. Rubén Ricardo Roldán
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Prosanity Consulting y la Universidad Isalud realizaron el trabajo de actualización anual destinado a estimar el gasto necesario para garantizar la cobertura asistencial contenida en el programa médico obligatorio (PMO). La investigación se ha encontrado sesgada desde el mes de marzo por la Pandemia de Covid 19, por lo que muchas de las prácticas han sufrido en el período modificaciones importantes en sus frecuencias de uso, y por lo tanto no reflejan la habitualidad de utilización en el PMO. Por ésta razón, se decidió modificar la metodología con que se realiza dicha estimación y considerar como tasas de uso las mismas usadas en la investigación del 2019. Solo se actualizaron los precios de cada uno de los diferentes renglones que conforman la grilla. Es de destacar que cada vez que se efectúa este trabajo, se analizan las diferentes prestaciones, sobre todo las más relevantes, y en base a informes recibidos de los financiadores y de los cambios epidemiológicos observados se realizan modificaciones de corresponder. No lo hemos hecho en esta actualización por la desviación detectada respecto al Covid19 y cuyo sesgo entendemos va a ser transitorio. La investigación tiene un segundo objetivo: determinar a finales de julio 2020 en qué medida las Obras Sociales Nacionales Sindicales se encuentran en condiciones financieras de brindar un PMO íntegro y compararlo con los años anteriores. Este estudio se ha elaborado en un año en donde el Gobierno electo a Nivel Nacional, ha restituido el rango al Ministerio de Salud. Los desórdenes económicos se han mantenido y potenciado, la inflación sigue siendo muy alta y desde julio del 2019 a la fecha del presente estudio, se ha producido una gran devaluación de la moneda. La pandemia ha agudizado la problemática económica previa. Sigue existiendo una falta de precios de referencia en el 44
mercado. También, dada la gran dispersión de precios en algunos rubros, se dificulta la determinación de un valor que represente al universo, lo cual puede provocar algún grado de desvío en el costeo del PMO. Todo el Sistema Sanitario, financiador y prestador, se encuentra en una crisis de gran magnitud, a lo que se suman los altísimos indicadores de pobreza e indigencia, que influyen posiblemente, como ningún otro factor, en el estado sanitario de la población. No se conocen aún los impactos indirectos en morbimortalidad que generará la pandemia, como resultado de la falta de atención o ausencia de consulta de pacientes con patología previa o por nuevos eventos como los IAM, oncología, enfermedades mentales, etc. La situación epidemiológica ha modificado el formato de acceso a determinadas prestaciones como ha sido el uso de las consultas por telemedicina en varios sectores de nuestro sistema y la receta electrónica. Las Obras Sociales en conjunto y por supuesto también las Sindicales padecen cada vez una mayor dificultad para cubrir las prestaciones a las que están obligadas, dependiendo de un porcentaje de los aportes y contribuciones de los salarios, que han seguido perdiendo valor en relación a la inflación existente. Se visualiza a futuro un camino de profundización de la caída de la base de los ingresos, un aumento de costos y un mercado laboral con cambios en sus formatos cuyo impacto en el subsistema es muy difícil de evaluar. Todo eso hace imprescindible analizar si el Sistema de los Seguros Sociales Obligatorios son pasibles de ser financiados a futuro exclusivamente con aportes y contribuciones como en la actualidad. El FSR, con sus ingresos actuales, no se encuentra en condiciones de asegurar que todos los Agentes de Salud del Sistema Social Obligatorio regulado, tengan acceso a la canasta de prestaciones a los que están obligadas.
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Metodología No se modificó la metodología utilizada; los parámetros considerados son las tasas o indicadores de uso y los precios de mercado. Como en todos los trabajos anteriores no se incluyen los costos de administración, por no contar con información fiable de los mismos. El Costo del PMO y sus indicadores han sido elaborados sobre la base exclusivamente de poblaciones activas, habiendo considerado como tales aquellas con rangos etarios entre 0 y 65 años, tanto para hombres como para mujeres. Los indicadores de uso y los precios considerados son de poblaciones de Obras Sociales Sindicales de la Ciudad de Buenos Aires y Conurbano Bonaerense. Si bien la matriz elaborada es aplicable a todo el país, los indicadores y valores de mercado considerados corresponden a grandes poblaciones urbanas. La inflación de julio 2019 a julio 2020 fue, según INDEC, del 43%. El incremento del dólar oficial en igual período fue del 69%. Características particulares de esta actualización: Se decidió analizar, en otro estudio a posteriori, lo ocurrido en lo que denominamos PERÍODO COVID, considerando el mismo desde marzo a septiembre 2020 inclusive, más allá que aún persista la pandemia luego de este mes. En ese período considerado se han modificado sustancialmente algunas tasas de uso y se ha incorporado como un elemento adicional la cobertura de pacientes COVID, en sus diferentes modalidades, ambulatorias y en internación y dentro de ellas las diferentes formas de cobertura. Esa grilla COVID será motivo de una presentación posterior a esta, una vez que estén recibidos y analizados los datos y valorizados. Habiendo trabajado esencialmente con los valores de mercado, es necesario remarcar que existe una gran dispersión de los mismos. Casos paradigmáticos se
muestran, por ejemplo, en los valores del día cama clínico según el establecimiento del que se trate, donde hay valores que triplican precios respecto a otros para estructuras similares. De los resultados obtenidos llama la atención, que, por primera vez en varios años, la actualización del valor del PMO ha dado un incremento de valores por debajo de la inflación informada por el INDEC para igual período. Abocados a la atención de enfermos COVID 19, no ha habido por parte de los prestadores y/o financiadores esa carrera de actualización de valores propia de los momentos inflacionarios y que han sido la regla los últimos años. No ha habido prácticamente negociación de nuevos valores desde febrero 2020 a la fecha. Los precios de mercado considerados han sido actualizados a fines de julio de 2020. Si en lugar de esta forma de análisis del PMO que hacemos, usamos una fórmula polinómica que considera inflación y dólar, el valor del PMO sin coseguros al 31 de julio del 2020 resultó en un valor de $2.742,74, es decir un 8% más que con la metodología habitual. Esa diferencia de valores responde entre otras causas a los resultados de la pandemia. Sin embargo, existen algunos rubros de alto impacto en el costo de un PMO que han superado el promedio de aumento del mismo y aún el de la inflación. El paradigmático (ocurre también en las últimas actualizaciones), resulta el rubro medicamentos, ya sean los ambulatorios habituales o los medicamentos de alto costo, estén o no incluidos en el subsidio SUR. El aumento promedio en el año observado (julio 2019 a julio 2020) ha llegado al 53,07%, aun considerando la disminución de valores que ocurrió entre diciembre 2019 y marzo 2020. El aumento varía mucho según el tipo de medicamentos. Algunos de ellos sobre todo de alto costo, han superado ampliamente estos valores promedio. La población estudiada tiene la distri45
bución informada por la SSS para el 2016 sobre la base de 15.383.113 beneficiarios. Resultados Si se considera solamente el valor que debe financiar el Seguro Social Obligatorio (sin los coseguros que provee el beneficiario de su bolsillo, en el momento de la prestación) teníamos al 31 de julio 2019 un valor de $1.833,81. Con esta actualización de julio de 2020 el valor resultante ha sido de $ 2.541,53, significando un incremento interanual del 38,6%. Si, por otra parte, también sin considerar gastos administrativos, examinamos la totalidad del valor necesario para garantizar la cobertura (lo financiado por los Agentes de Salud y lo financiado por el beneficiario de bolsillo), el costo per cápita del PMO, al 31 de julio de 2020 fue estimado en $ 2.869,42 con coseguros al 100% y de $2.788,25 con coseguros al 50%. Como puede observarse, el costo del PMO a financiar por los Agentes de Salud, ha seguido una tendencia creciente desde el 2010 aumentando año a año como mínimo por encima del 25% y con un aumento sustancial de su tasa de crecimiento anual desde el 2014 donde se incrementó cada año en alrededor o por encima del 40% y en 2019 llegó al 65,8%. Este año nuestros cálculos la estiman en un 38,6 %. Sin embargo, en este período (julio 2019 a julio 2020) el costo del PMO por primera vez en los últimos años, es inferior a la inflación determinada para igual período por el INDEC, aunque siempre en un contexto de altísimo incremento interanual•///// *En la próxima edición, CISALUD publicará los gráficos correspondientes al estudio realizado. 46
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