JUNIO-AGOSTO 2013
Día Mundial contra la Hepatitis El 28 de julio de cada año, la OMS y sus asociados conmemoran el Día Mundial contra la Hepatitis con el objetivo de acrecentar la sensibilización y la comprensión de la hepatitis viral y las enfermedades que provoca. Los virus de la hepatitis A, B, C, D y E pueden causar infección e inflamación grave y crónica del hígado, que a su vez puede dar lugar a cirrosis y cáncer del hígado. Estos virus representan un importante riesgo sanitario mundial, reflejado en los 240 millones de personas que padecen infección crónica con el virus de la hepatitis B, y unos 150 millones con el de la hepatitis C. Para 2013, el tema general seguirá siendo “Esto es la hepatitis... Conócela. Afróntala.” La campaña hace hincapié en que, en general, la hepatitis sigue siendo desconocida como amenaza sanitaria en gran parte del mundo. La insuficiencia hepática derivada de la hepatitis viral es la principal causa de trasplantes de hígado. Este tratamiento extremo es muy costoso, y puede ascender fácilmente a cientos de miles de dólares por persona El Día Mundial contra la Hepatitis ofrece una oportunidad para centrar la atención en medidas específicas tales como: - fortalecer las actividades de prevención, detección y control de la hepatitis viral y sus enfermedades conexas; - aumentar la cobertura vacunal contra la hepatitis B e incor porar la vacuna en los programas nacionales de inmunización; - coordinar una respuesta mundial contra la hepatitis. El Día Mundial contra la Hepatitis se fijó el 28 de julio en honor al nacimiento del descubridor del virus de la hepatitis B, Profesor Baruch Samuel Blumberg, galardonado con el Premio Nobel.
Liliana Iglesias Directora 3
Año XIII / Nº9 / Junio-Agosto 2013 Directora Liliana Iglesias Diseño Gráfico y Web Bubble design www.bubbledesign.com.ar Fotografía Analía Markarian www.analiamarkarian.com.ar Community Manager Juan Diego Rosatti Impresión Galt S.A. Editor y Propietario Liliana Iglesias El editor no se hace responsable de las opiniones vertidas en los artículos firmados, que expresan exclusivamente el criterio de los autores; ni de los contenidos de los avisos publicitarios que se incluyen en la presente edición. Está prohibida la reproducción total o parcial de los artículos de esta edición. Nº de Registro Nacional de Propiedad Intelectual: 957551 CISALUD es una publicación de L.I. Ediciones de Liliana Iglesias José Mármol 347,1ºA. CABA (C1183ACG) Buenos Aires-Argentina Te: 4981.2105 / (011)15.6717.0123
Sumario Nota de Tapa
6 III Simposio Internacional de Imágenes en la Mujer -SIIM-
650 médicos y especialistas en diagnóstico por imágenes asistieron al III Simposio Internacional de Imágenes en la Mujer –SIIM- que se realizó entre el 8 y el 10 de mayo en Buenos Aires.
Gestión en Salud
20 SEGURIDAD DEL PACIENTE Y DISEÑO DE PROCESOS
La incorporación de técnicas derivadas de la calidad en la atención médica, la calidad industrial de determinadas tecnologías como así también, el uso de determinadas estrategias evita que los pacientes sufran eventos adversos en el ámbito de las organizaciones de salud. *Por Roxana Aguer Susana Pérez
Web: www.cisalud.com.ar Mail: contacto@cisalud.com.ar Facebook: /Revista-CISALUD Twitter: /RevistaCISALUD Linked-in: /cisalud Issuu: /cisalud
23 Víctimas del Progreso
Necesitamos, en forma urgente, un cambio de paradigma en nuestras políticas sanitarias. Y este enfoque no solo debe incluir a los ministerios y servicios públicos sino también a las obras sociales, empresas de medicina prepaga y prestadores privados. *Por Federico Tobar
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Investigaciones Médicas
27 Redes Integradas de Servicios de Salud: la llave para la atención en hospitales
Este sistema de gestión busca que los hospitales y centros de salud estén más integrados a la población, sean más eficientes e incorporen las nuevas tecnologías, basando las decisiones en la equidad y la evidencia.
Tecnología Médica
32 II Encuentro Internacional de OPS para Tecnología Médica
EL II Encuentro de las Autoridades Reguladoras para el Fortalecimiento de la Capacidad Reguladora de los Dispositivos Médicos en la Región de las Américas, se llevó a cabo en con el objetivo de fortalecer el intercambio de experiencias e información en tecnología médica.
Healthcare
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38 Sustancias químicas y función endocrina Según un nuevo informe del Programa de las Naciones Unidas para el Medio Ambiente (PNUMA) y la Organización Mundial de la Salud (OMS) acerca del estado de los conocimientos científicos sobre las sustancias químicas que perturban la función endocrina (State of the Science of Endocrine Disrupting Chemicals) muchas sustancias químicas sintéticas cuyos efectos sobre el sistema hormonal todavía están por investigar podrían tener importantes repercusiones en la salud.
Facility Management
41 Hospitales Sustentables: el nuevo desafío Este fue el lema elegido por el Comité Argentino de Mantenimiento -CAM- para su 21° Congreso de Mantenimiento Hospitalario, que tuvo lugar entre el 4 y 5 de Julio del año en curso. *Por Armando Negrotti
Agenda I Pág. 45
23° Conferencia Mundial de GS1 Healthcare
Bajo la consigna “Mejorar la Seguridad del Paciente, un Desafío para Todos”, GS1 Argentina llevó realizó la 23º Conferencia Mundial de GS1 Healthcare en Buenos Aires.
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Nota de Tapa
Diagn贸stico por Im谩genes
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III Simposio Internacional de Imágenes en la Mujer -SIIM650 médicos y especialistas en diagnóstico por imágenes asistieron al III Simposio Internacional de Imágenes en la Mujer –SIIM- que se realizó entre el 8 y el 10 de mayo en Buenos Aires. Las conferencias científicas estuvieron a cargo de expertos nacionales e internacionales en las distintas subespecialidades del diagnóstico por imágenes quienes presentaron las novedades y los avances que se están llevando a cabo en distintos países del mundo en temas tales como diagnóstico prenatal, diagnóstico mamario, e imágenes en ginecología entre otros.
Dr. Diego Elías
Dr. Alberto San Miguel
Las
palabras de apertura estuvieron a cargo del Dr. Diego Elías, médico especialista en Diagnóstico por Imágenes, Jefe del área Diagnóstico Prenatal de Tcba. Al respecto, el Dr. Elías, Coordinador del simposio dio la bienvenida a los invitados nacionales, internacionales y asistentes del simposio y subrayó que “estamos muy felices que podamos compartir estas tres jornadas para llevar a la práctica un programa que venimos preparando con temas de interés sobre diagnóstico prenatal, ginecológico y mamario”. Por su parte, la Dra. Patricia Farías, médica especialista en Diagnóstico por Imágenes, Jefa de Ecografía del Servicio de Ecografía de TCba, dio inicio a la sesión científica. A su turno, el Dr. Alberto San Miguel, Presidente de la Fundación Jaime Roca, agradeció la participación de las empresas auspiciantes y a los miembros del comité organizador. Entre otros
Prof. Emérito Dr. Francisco Eleta
aspectos, el Dr. San Miguel destacó la importancia del desarrollo académico como uno de los valores más significativos para todos los profesionales de la salud. A su turno, el Prof. Emérito Dr. Francisco Eleta, Director Científico de Tcba y de la Fundación Jaime Roca expresó que “estoy muy contento de ser parte de esta fiesta de la medicina, en la que durante tres días se estudiarán temas referidos al diagnóstico prenatal, la ginecología, el diagnóstico mamario, la densitometría, el intervencionismo, entre otros temas”. Además, el Dr. Eleta explicó que “somos una institución afiliada a la Facultad de Medicina de Buenos Aires y, dirigidos por el Prof. José Luis San Román, dictamos la asignatura Diagnóstico por Imágenes para el pregrado; además promovemos los trabajos científicos, la publicación de libros y realizamos actividades de Responsabilidad Social destinadas a la comunidad,
Prof. Dr. José Luis San Román
orientadas al bien común,”. Respecto del futuro del diagnóstico por imágenes, el Prof. Eleta dijo que “la visión del futuro es difícil de predecir, lo seguro es participar en el mismo, pienso que el gran futuro radicará en la industria farmacéutica, en la química, en la ingeniería…; y agregó “necesitamos nuevos trazadores, nuevos contrastes, elementos sensibles para ir más allá”, concluyó. Por su parte, el Prof. Dr. San Román, especialista en Diagnóstico por Imágenes se refirió al PET TC en oncoginecología; sobre el tema explicó que está tecnología es híbrida porque es una combinación de dos equipos: un tomógrafo y un equipo de PET. Mientras que el PET aporta el mapa metabólico del consumo de glucosa, u otros radiofármacos, la tomografía aporta el mapa anatómico y ambos se complementan muy bien para la detección de imágenes. 7
En el marco de las sesiones científicas del simposio, CISALUD entrevistó a cada uno de los expertos internacionales sobre los temas específicos de su especialidad. A continuación, se presentan cada una de las entrevistas.
PROYECTO IETA
en premenopáusicas es menos frecuente y representa el 1%.
Este es un síntoma de CA de endometrio… T.B.: Sí, es una alerta roja que hay que investigar.
¿Cuáles son otros síntomas de alerta? T.B.: Si bien el sangrado es el síntoma principal, en general, no hay síntomas pero sí factores de riesgo como obesidad, diabetes, hipertensión, menopausia tardía, o infertilidad.
¿Qué tipos de lesiones en endometrio existen?
Dr. Tommaso Bignardi (ITALIA) Médico Especialista en Obstetricia y Ginecología. Médico del staff del Hospital Ca Granda Hospital.
Dr. Bignardi, en su presentación Ud. presentó el Proyecto IETA(International Endometrium Tumor Analysys); cuándo nació y cuál es el objetivo de este estudio? T.B.: Nació en Bélgica en el año 2010; un comité específico lo puso en marcha y actualmente, el estudio se está expandiendo en Europa y en Estados Unidos. Es un proyecto que trata de establecer algunas normas específicas para la evaluación del endometrio además de términos y definiciones comunes sobre las características sonográficas de estas estructuras de ultrasonido.
De esta manera, se pueden detectar mejor las patologías… T.B.: No es simplemente para discriminar una patología entre benigna o maligna, sino para tratar de establecer una estandarización a partir la utilización de términos y definiciones para que todos puedan describir las patologías de la misma manera, con un lenguaje común.
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T.B.: Podemos tener lesiones benignas o malignas. Dentro de las lesiones benignas se encuentran los pólipos, los miomas en el útero y la hiperplasia que puede ser un antecedente del CA. También, en especial en las mujeres posmenopáusicas, puede haber atrofia; esta significa que el endometrio es muy delgado, muy sutil y esta característica, a veces, puede causar sangrado.
¿Por qué es importante determinar el grosor del endometrio? T.B.: Para poder discriminar la benignidad o malignidad del CA en mujeres posmenopáusicas; y, aunque en mujeres premenopáusicas la incidencia de patología benigna es mucho más alta, sería también muy beneficioso describir otras características morfológicas del endometrio en este grupo de mujeres.
La endometriosis ¿puede ser un antecedente del CA de endometrio? T.B.: Algunos estudios han demostrado que la endometriosis puede ser un factor de riesgo para el CA de ovario, pero el incremento no es tan alto; menos del 1% de los quistes ováricos pueden llevar puntos de CA.
¿Cuáles son los pasos a realizar para la evaluación de la paciente?
¿Cuál es la incidencia de CA de endometrio en las mujeres?
T.B.: Una paciente debe hacerse estudios ginecológicos, principalmente, papanicolau, y posteriormente, ecografía transvaginal.
T.B.: Alrededor del 10% de las mujeres posmenopáusicas con sangrado y, en cambio,
¿Cuáles son las ventajas de la incorpo-
ración del doppler a la ecografía transvaginal? T.B.: Aún no se han publicado los resultados del proyecto IETA, pronto van a estar listos y en ese momento nos van a permitir saber cuán útil es esta incorporación; porque en teoría, puede ser muy útil pero todavía tenemos que demostrarlo. Particularmente, pienso que la incorporación ayudaría a identificar las lesiones muy vascularizadas que pueden ser cáncer.
¿Para qué se utiliza la histerosonografía? T.B.: Para evaluar el endometrio, en especial si es difícil distinguir la línea media del endometrio y detectar así lesiones focales o difusas. En este sentido, la histerosonografia va a permitir determinar cuál será el paso siguiente para derivar o no a la paciente a una biopsia.
Por qué cree que habiendo más consenso en la tipificación del CA de mama, no ocurre lo mismo para el CA de endometrio o de útero; cree Ud. que los especialistas no han establecido ese lenguaje común y sí en el de mama… T.B.: Bueno, quizás sean muchos los motivos… puede ser porque en los distintos países el ultrasonido está en distintas manos, por ejemplo, en algunos lados son los ginecólogos los que hacen ecografía transvaginal, en otros los radiólogos, en otros, los ecografistas; por ese motivo puede ser que aún no se haya logrado el consenso.
¿Es importante que se logre un consenso a nivel mundial? T.B.: Sí, porque permitirá establecer un mismo idioma y garantizará que todos vamos a buscar lo mismo.
¿Cómo responde la Argentina respecto del proyecto IETA? Cree Ud. que lo implementará en algún momento? T.B.: Sí, sería bueno que la Argentina se sumara al proyecto. Estamos trabajando para tratar de traer a bordo algunas de estas organizaciones.
Muchas gracias, Dr. Bignardi, algo que desee agregar? T.B.: Sí, solo que estoy muy feliz de estar aquí.
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PROYECTO IOTA
Dr. Jeroen Kaijser (BÉLGICA) Médico Especialista del Departamento de Ginecología y Obstetricia de University Hospitals Leuven, Belgium.
Dr. Kaijser, Ud. vino a este simposio a presentar el Proyecto IOTA (International Ovarian Tumor Analysis); ¿podría explicar en qué consiste? J.K.: Su objetivo principal es desarrollar metas y modelos que puedan ayudar a los médicos a caracterizar tumores en el ovario porque, el riesgo que una mujer padezca tumor de ovario es del 20%, porcentaje muy alto. En nuestra experiencia es muy difícil clasificar una paciente que tenga un cáncer o una enfermedad benigna. Por eso el objetivo principal de este estudio es poder ayudar a los médicos, a los ecógrafos y a los radiólogos a clasificar estos casos en benignos o malignos.
¿Donde se está llevando a cabo este proyecto? J.K.: Surgió en 1999 en Bélgica, y comenzó a aplicarse en ocho o nueve centros en toda Europa; hoy en día, treinta centros están llevando a cabo estos estudios, en quince países…, es un proyecto muy importante.
pronóstico erróneo? J.K.: Sí. Creo que muchos pacientes son diagnosticados con CA pero no lo tienen, y, a partir de esto, se realizan muchas investigaciones y cirugías que no son necesarias. Pero, por otro lado, hay casos en donde no se detecta el cáncer, y eso se observa con modelos de predicción que fueron desarrollados en el pasado, por ejemplo, como el índice de riesgo de malignidad RMI; este es el modelo que se utiliza con mayor frecuencia en todo el mundo. Sin embargo, este modelo no funciona muy bien en mujeres jóvenes y no permite la detección de las etapas de cáncer en estadio temprano prematuro; por lo tanto, para este grupo de mujeres es muy beneficioso utilizar los modelos del estudio IOTA.
¿Cómo puede una mujer sospechar si tiene esta enfermedad? J.K.: El CA de ovario no presenta síntomas específicos, en este caso, por ejemplo, no hay sangrado; entonces, eso también explica la demora en el actuar de los médicos y también, de los pacientes. Desde el punto de vista médico, un indicio de CA de ovario, podría ser la irregularidad de la pared del quiste.
El proyecto IOTA, aplica nueva tecnología o utiliza la que está actualmente disponible? J.K.: Básicamente usa la tecnología en escala de grises bidimensional pero siempre intenta mejorar sus modelos. Actualmente, estamos tratando de utilizar sistemas que sean fáciles de usar, es por eso que hemos creado aplicaciones online, que se pueden descargar en los iphones, o los smartphones mediante los cuales se pueden elegir los modelos IOTA a aplicar.
¿Cuántos tipos de CA de ovario existen? J.K.: Los modelos y las normas que desarrollamos, solamente pronostican si hay o no hay cáncer. Como proyecto a futuro (modelo multiclase) sería muy importante que podamos diferenciar los distintos tipos de CA de ovario.
¿Existen muchas intervenciones que se llevan a cabo en forma inadecuada por
¿Cómo? J.K.: Por ejemplo, si la paciente tiene 50 años, el tumor presenta ascitis, observamos papilaciones y un componente sólido de 40mm, paredes irregulares, entonces; con estos datos, podemos calcular el riesgo que tiene la paciente de padecer CA; que, en este caso, es de un 95% de probabilidad. 9
¿Cuál es el rango? J.K.: De 0 a 100 usamos un corte del 10%, si el riesgo está por sobre el 10%; en este caso, es probable que la paciente tenga cáncer pero, si está por debajo de este porcentaje, es probable que el tumor sea benigno. Estas herramientas aumentan la interpretabilidad del médico para la realización de su diagnóstico.
Actualmente, ¿dónde están implementando este modelo? J.K.: El hospital todavía tiene que implementarlo y, los médicos clínicos, respaldan nuestras normas sencillas en comparación a los modelos de regresión logística porque, tal vez, asumen que es un modelo más sencillo que se puede utilizar aproximadamente, en el 80% de los tumores.
¿Este proyecto propone un lenguaje universal para la tipificación o detección del CA de ovario? J.K.: En todo el mundo se pueden utilizar estos modelos para clasificar a los pacientes en la medida que todos usen los mismos términos y definiciones. En el Reino Unido, por ejemplo, ya han adoptado estas normas y lineamientos a seguir.
¿Llevan un registro de los lugares de mayor prevalencia de CA de ovario? J.K.: En el centro de Bélgica, contamos con una base de datos central del estudio IOTA, pero no conocemos las cifras específicas en todo el mundo; aunque, la prevalencia del CA de ovario es más o menos similar en el resto de los países.
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el futuro (IOTA 5) trataremos de generar ciertos lineamientos para poder resolver distintos aspectos como la morfología o la medida en los quistes de ovario. ¿Qué importancia tienen los biomarcadores?
J.K.: Pienso que la opinión general que surge de proyecto IOTA, es que siempre y cuando podamos hacer una buena ecografía, no será necesario recurrir a los biomarcadores para efectuar un diagnóstico.
¿Cuál son los marcadores más comunes? J.K.: El marcador tumoral más común es el CA 125 aunque, todavía, hay mucho por mejorar. Creo, que el más prometedor es el HE4 que es la hormona humana, sin embargo, en nuestros estudios IOTA, no hemos encontrado muchas diferencias con los biomarcadores.
¿Qué es el ROMA? J.K.: La prueba ROMA es un nuevo algoritmo, que incluye ambos marcadores en el estadio menopáusico.
¿Es posible un desarrollo de nuevos biomarcadores en el futuro? J.K.: Todos los días vemos publicaciones de CA de ovario, pero, en este aspecto no soy muy optimista porque, no creo que encontremos un biomarcador que nos ayude a obtener mejores pronósticos. Fundamentalmente, tenemos que centrarnos más en la buena capacitación en el tema de ecografía en lugar de buscar nuevos biomarcadores.
¿Qué nos puede comentar de la morfología de los quistes de ovario?
¿Cuál es el beneficio de poder hacer una buena clasificación del diagnóstico?
J.K.: Cuando se usa el IOTA- términos y definiciones-, la clasificación de los cinco tipos de quistes de ovario son: quistes uniloculares, tumores sólidos uniloculares, tumores multiloculares, quistes sólidos multiloculares y tumores sólidos. En
J.K.: La razón más importante por la cual tenemos que clasificar los pacientes de manera adecuada es que las pacientes con CA tienen que ser tratadas en clínicas oncológicas especializadas porque, de esta manera, tienen mejor pronóstico de vida.
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CARDIOPATÍA FETAL
marido o alguno de los hijos anteriores haya padecido alguna cardiopatía congénita o que, alguno de todos estos marcadores se haya presentado anormal en una ecografía de primer trimestre.
¿Qué es un foco ecogénico? M.B.: Es un punto blanco que aparece en el corazón y se visualiza en el corte clásico de cuatro cámaras; simplemente, representa un depósito extra de calcio en una región del corazón que se relaciona con las válvulas aurículo-ventriculares.
Dra. Marisa Borestein (ESPAÑA) Médica Especialista en Obstetricia y Ginecología. Experta en Medicina Fetal. Dirección Médica de la Unidad de Medicina Fetal del Centro Guttemberg.
Dra. Borestein; En alguna de sus presentaciones, Ud. se refirió a los marcadores para detectar cardiopatías, podría explicarnos cuáles son los que más se utilizan? M.B.: En el primer trimestre, dentro de las semanas 11-14, es importante realizar este control. A partir de ello, los marcadores más comunes que se utilizan son: la valoración del ductus venoso, la valoración del flujo en la válvula tricúspide, la traslucencia nucal y la arteria umbilical única que es un marcador no sólo de cardiopatía sino de algunas otras complicaciones.
¿Qué es y cuándo debe realizarse la ecocardiografía fetal? M.B.: Este es un estudio especializado del corazón fetal que debe ser realizado por un cardiólogo especialista en diagnóstico prenatal con entrenamiento en valoración cardíaca. Este estudio se realiza en el primer trimestre de embarazo y presenta indicaciones muy precisas tales como que la madre padezca alguna enfermedad como diabetes mellitus, que se encuentre bajo algún tratamiento con medicación anticonvulsivantes, que la paciente, su
¿Qué tipo de fetos presenta riesgo de cardiopatía y cuáles son las más frecuentes? M.B.: Los fetos que tengan la traslucencia nucal aumentada, algún marcador patológico o que sus madres sean diabéticas por ejemplo, son los que mayor riesgo presentan. Las cardiopatías más frecuentes son las comunicaciones interventriculares, aunque muchas de ellas no son detectables durante la gestación y generalmente, no presentan un compromiso grave para la salud del recién nacido.
¿Cuáles son las más graves? M.B.: La hipoplasia del ventrículo derecho o izquierdo, artresia aórtica, canal AV complejos.
¿Qué es el ARSA y cómo se relaciona con la cardiopatía? M.B.: Son las siglas representativas de la -Arteria Subclavia Derecha Aberrante-; esta arteria habitualmente lleva sangre hacia el brazo derecho y en algunas circunstancias se puede ver en una posición anómala (aberrante), y habitualmente pasa por detrás de la tráquea; aunque, generalmente, esta anormalidad no tiene ninguna repercusión en la vida adulta se encuentra como un hallazgo en fetos que puedan tener algunos problemas tales como defectos cardíacos, o síndrome de down.
¿Se puede prevenir un parto pretérmino? M.B.: En realidad ,el parto prematuro es muy difícil de tratar. En principio, se debería realizar un control a nivel masivo en todas las pacientes alrededor de la semana 20 a 24; y, uno de los pasos es realizar una valoración de la longitud cervical; hay un punto de corte sobre los 20mm, y, si en la semana 20-24, la longitud es más corta de esta medida, debería hacerse seguimiento y/o un tratamiento con óvulos y progesterona. Hay pacientes que presentan más riesgo de parto prematuro, por lo tanto, en estos casos debería aumentarse la frecuencia de las visitas al consultorio; porque, el 50% de los partos prematuros sucede en mujeres en su primer embarazo. Entonces, no tienen antecedentes que nos permitan decir si son de bajo o de alto riesgo.
Si una mujer tuvo un parto prematuro, ¿puede tener el riesgo o reincidencia en un segundo embarazo? M.B.: Sí, de hecho, en ese caso, el riesgo que tenga un parto prematuro es mayor. En cambio, si una mujer tuvo un parto normal en el embarazo anterior, el riesgo de parto prematuro disminuye.
¿Qué es un pesario vaginal? M.B.: Es un mecanismo similar a un anillo, de forma cónica, de material siliconado que se coloca por vía vaginal con el objeto de abrazar el cuello del útero y, en consecuencia, a partir de su efecto mecánico cambiará la posición del feto, porque, este sistema hace que la presión se distribuya en otras regiones del útero y no solamente en la zona del cuello.
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BIRADS 5
de informes actual que aprovecha la información. En cuanto a mamografías, tenemos una simplificación de los algunos de los enfoques que tienen que ver con la interpretación; entonces, para que ésta sea más precisa, hemos agregado alguna terminología nueva.
E.S.: Es bueno que los médicos estén preparados para esta nueva forma de clasificar, para que entiendan mejor y quizás para que comiencen a ajustar sus consultorios y las prácticas a partir de los cambios que se avecinan.
¿Cómo serán los cambios? ¿Entonces, se han encontrado nuevos hallazgos?
Prof. Dr. Edward Stickles (EE.UU) Médico Especialista en Diagnóstico Mamario (MD), Profesor Emérito de Radiología en UCSF School of Medicine.
Dr. Stickles, Ud ha venido a este simposio argentino a brindar varias presentaciones en diferentes aspectos sobre imágenes de mamas, qué podría comentarnos al respecto? E.S.: Así es. A través de las imágenes, los médicos podemos detectar CA en una fase temprana; y, en este sentido, mi objetivo es poder ayudar a los médicos a detectar patologías en las pacientes, y de esta manera, sugerir el tratamiento adecuado para las patologías, sean benignas o malignas. En general, mis presentaciones están diseñadas para poder informar a los médicos aquí, en la Argentina sobre lo que al respecto, estamos haciendo en los Estados Unidos porque tal vez, esta información le resulte útil para mejorar sus prácticas.
¿Cuál es la diferencia entre la clasificación tradicional de BIRADS actual y la que Ud. vino a presentar? E.S.: BIRADS es un sistema para interpretar, informar y hacer el seguimiento de todo tipo de imágenes y exámenes por imágenes de mamas; está establecido desde hace veinte años, pero, próximamente, habrá una nueva edición de BIRADS. Las clasificaciones han sido refinadas en los últimos diez años para reflejar los avances en nuestro conocimiento de las imágenes de mama, de modo que, contamos con un sistema de interpretación 12
E.S.: En realidad, como hay nuevos descubrimientos de las apariencias del CA de mamas en las mamografías hemos incorporado estos nuevos términos y lo mismo ha sucedido en las ecografías y en las RM.
La detección de la anomalía, ¿depende de la clasificación o de la técnica utilizada? E.S.: Depende de la técnica que se utilice, de la calidad de las imágenes que se producen, de la aptitud del médico que está interpretando las imágenes; y, en este sentido, el sistema BIRADS ayuda a que el médico clasifique los hallazgos de las imágenes obtenidas con una interpretación más clara, más directa y más correcta.
¿Cuál es el nombre de esta nueva clasificación? E.S.: BIRADS 5; y las nuevas terminologías entran en esta nueva clasificación, los nuevos cambios se incluirán en la nueva edición.
¿Cuáles son los beneficios de esta nueva forma de clasificación? E.S.: El beneficio es indirecto porque estos cambios están diseñados para ayudar al médico que está interpretando los mamogramas; en la medida que los médicos la usen efectivamente y de forma correcta, se convierte en un beneficio directo para las pacientes.
¿Comenzó su implementación en algún lugar? E.S.: No, probablemente, comenzará a implementarse en los próximos dos o tres meses; yo solamente estoy presentando (en forma anticipada) cuáles van a ser los cambios antes de que los editen.
¿Cuál es el beneficio de esta anticipación?
E.S.: Los términos que utilizamos son diferentes porque, algunos de los hallazgos que están incluidos son nuevos, y no estaban incluidos anteriormente, de modo que los cambios no son mínimos, son importantes. Estamos trabajando para mejorar un documento previo, que ha llevado veinte años crear y que es muy bueno.
¿Qué nivel de aceptación tiene la clasificación que se está utilizando actualmente? E.S.: Es ampliamente aceptada en los Estados Unidos la utilizan casi todos los radiólogos, está traducida a diez idiomas, incluyendo al español, y se utiliza también en muchos otros países.
¿Esta nueva clasificación puede desestimar a la ecografía o son complementarias? E.S.: La versión actual de BIRADS tiene mamografía, ecografía y RM y la nueva también. Las tres siguen estando, porque siguen siendo importantes, pero cada una de ellas ha cambiado un poco en los últimos diez años. No obstante, la nueva edición va a reflejar los cambios de una con respecto a la otra.
Esta nueva clasificación permitiría la detección más temprana de lesiones que hasta el momento no se han detectado? E.S.: Eso se relaciona más con la calidad del equipo y con la calidad de la interpretación del médico, BIRADS es una herramienta que ayuda al médico a entender lo que está mirando cuando mira la imagen.
¿Cuál es su opinión sobre la mamografía digital? E.S.: En los Estados Unidos ha reemplazado casi completamente a la mamografía por película. Casi el 90% de las mamografías que se realizan en los Estados Unidos en este momento son digitales.
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Pero, la implementación de la mamografía digital representa un costo elevado…
RESONANCIA MAGNÉTICA –RM-
E.S.: En los Estados Unidos no ha sido hasta el momento un problema de costos y creo que tampoco lo va a ser; no obstante, hay algunos consultorios que se resisten al cambio. Es probable que en los próximos años, incluso esos consultorios decidan cambiar.
¿Cuál son los beneficios de la adopción de la mamografía digital? E.S.: Hay varios, uno de ellos es permitir que el médico vea mejor a través del tejido denso de modo que algunas de las limitaciones que había previamente con respecto a este tipo de tejido han disminuido con la mamografía digital; otra de las ventajas es que permite trabajar de una forma más idónea, más rápida, genera procesos menos costosos y brinda la capacidad de desarrollar nuevas tecnologías basadas en la digitalización que de otra manera, no serían posibles.
La nueva clasificación El BIRADS 5 ¿va a tener en cuenta la mamografía digital? E.S.: Sí. La mayoría de las imágenes. Los BIRADS tienen imágenes adentro y la quinta edición va a tener una mayoría de imágenes digitales mientras que la anterior no tenía. Otro de los nuevos aspectos del BIRADS es que la edición actual es en formato impreso, en cambio la nueva edición es electrónica, como un e-book. Esta versión estará en el colegio americano de radiología pero aún, no está disponible.
¿Qué es angiogenesis?
Dra. Christiane Kuhl (ALEMANIA) Médica Especialista en Diagnóstico por Imágenes en Bonn University. Neurocirujana; Neuro-radióloga. Profesora en radiología y Vice Presidenta del Radiological department of Born University.
En una de sus presentaciones, Ud. habló de los campos de información que provee la RM, ¿cuáles serían ellos? C.K.: Utilizamos la RM para resolver problemas, no obstante, esta tecnología está subutilizada para la detección de CA de mama. En todas las áreas de radiología es natural hacer una radiografía convencional, una ecografía y luego la RM para clarificar, por ejemplo, lesiones hepáticas focales, problemas del sistema músculo esqueletal, problemas cerebrales, es decir que para resolver problemas de todo el organismo se utiliza la RM excepto, para las mamas. Podría ser por una cuestión de capacitación…
C.K.: Creo que una de las razones por la 14
que esto ocurre es que el médico tiene que tener experiencia con la RM para mamas para poder de esta manera, decidir por ejemplo, si tiene que biopsiar o no a una paciente que tiene CA de mama. Creo, que la RM tiene un lugar definitivo, especialmente, para resolver problemas en los CA de mama específicamente, en pacientes donde la biopsia central del núcleo no es una buena alternativa.
C.K.: Es un biomarcador, con la RM mostramos características que son asociadas con el tamaño de CA de mama. Esto determina una diferencia muy importante respecto de la mamografía, porque, lo que mostramos con la mamografía es un crecimiento ralentizado, vemos las calcificaciones que son visibles, si hay necrosis, o vemos la distorsión arquitectónica de la arquitectura que siempre se debe a la hipoxia, esto hace que el tejido sea fibrótico; pero si el CA puede satisfacer su necesidad de oxígeno y nutrientes, mejor se podrá visualizar.
A lo largo de su presentación, Ud. se refirió a la regla de los 5 mm… C.K.: Es una regla que debería hacer que la vida de los radiólogos de mamas sea más sencilla, porque con la RM regular, cada dos casos, prácticamente hay pequeños focos realzados. En este sentido, la RM tiene una resolución espacial limitada, si una paciente tiene un foco con un realce de 5 mm, asimétrico solitario o
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único es posible que la paciente presente un riesgo mayor, entonces, en ese caso, el médico puede considerar la biopsia, no por la morfología sino, por el hecho que sea solitario .
si aparece algo nuevo… lo comparan con la RM o el pet con emisión de positrones, entonces, me pregunto ¿ por qué no usan la RM desde el principio?, sinceramente, no lo entiendo.
¿Considera que la nueva clasificación BIRADS 5 es útil para categorizar nuevas patologías?
¿Cuál es la diferencia entre PET y RM?
C.K.: Siempre es una refinación.
¿Cuáles son las nuevas aplicaciones en RM? C.K.: La RM de mamas el método de imágenes más sensible para el CA de mama actual, para el CA primario, para el CA invasivo, el introductal, y traductal, para los ductales lobulares, es decir, para todos los tipos de CA de mama y la sensibilidad depende de la densidad de la mama puede ser del doble al triple mayor que en la mamografía. Por lo tanto, creo que es muy difícil decir que deberíamos usar la RM solamente en las pacientes que presentan un alto riesgo de CA de mama porque esto tiene que ver, fundamentalmente, con cuestiones económicas.
¿Cuáles son algunas de las controversias que rigen a partir de la aplicación de la RM? C.K.: A mi criterio, los especialistas tratan de usar todo para no tener que usar la RM; hacen tomosíntesis, hacen una mamografía con contraste realzado, hacen ecografía con elastografía hacen ecografía tridimensional, de cuatro dimensiones, hacen todo tipo de tests y ocasionalmente,
C.K.: Ninguna. El PET es como tener la información en la cinética de realce de contraste sin la morfología, y como mencioné anteriormente, me parece que por alguna razón los médicos se resisten a usar la RM; si fuese por una cuestión de costos, el PET, es mucho más costoso y de hecho, y, en los casos donde se utiliza la tomosíntesis y la mamografía con contraste los costos suben muchísimo.
¿En Alemania han tenido algún registro de los resultados de las pacientes que se ha sometido a RM? C.K.: Lo bueno de la RM es que la tasa de CA de intervalo es 0 (cero) mientras que en la mamografía es del 30% o quizás el 50% y este es el punto de referencia para la calidad del screen o del chequeo periódico. Otro problema presenta la mamografía es el sobrediagnóstico. Nosotros mostramos los cánceres con un crecimiento arralentado. Por eso creo que deberíamos usar la RM directamente, en lugar de la mamografía. Pienso que, en veinte años vamos a usar la RM para hacer un screening principalmente, porque es sensible y además para encontrar los cánceres correctos.
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PIRÁMIDE PRENATAL
que se detecta durante el primer trimestre? N.M.: Hay tasas de malformaciones de alrededor de 1,5% y un 40% de ellas, se detectan en el primer trimestre.
¿Es difícil detectar la espina bífida?
Dra. Nerea Maiz (ESPAÑA) Médica Especialista en Obstetricia y Ginecología. Médica de la Unidad Medicina Fetal en Hospital Universitario Cruces.
En algunas de sus presentaciones realizadas en el marco de las sesiones científicas, Ud. se refirió a los nuevos enfoques para la pirámide prenatal. ¿Cuáles son los nuevos paradigmas a considerar? N.M.: El nuevo concepto que plantea la pirámide es identificar desde el principio qué mujeres van a desarrollar una complicación y prevenirlo, a través de la administración de aspirinas, progesterona… además, el nuevo modelo plantea aumentar la frecuencia de las visitas de la paciente al consultorio.
¿Cuáles son las ventajas de la detección precoz de cardiopatías? N.M.: La gran ventaja del diagnóstico prenatal de las cardiopatías, es sobretodo, que estos niños puedan nacer en un centro adecuado, porque, muchos de ellos, van a necesitar un tratamiento inmediato, una cirugía inmediata sin pérdida de tiempo.
Ante un diagnóstico de cardiopatía severa, ¿qué se aconseja?
N.M.: Entre las 11 y las 13 semanas.
N.M.: En caso de cardiopatías severas, de muy mal pronóstico, muchas pacientes optan por no continuar con el embarazo; esto ocurre en países donde se permite hacer una interrupción de embarazo, porque no todas las cardiopatías se pueden operar y además tiene que hacerse en un momento exacto.
¿Cómo se cuantifica el riesgo?
¿Se puede predecir el parto pretérmino?
N.M.: De la misma manera que cuantificamos el riesgo del síndrome de down, hacemos un cálculo y le informamos a la paciente “Ud. tiene un riesgo de uno entre 50”, por ejemplo. También intentamos cuantificar el riesgo para cada una de las complicaciones, entonces identificamos cuál es el riesgo, cuál es la posibilidad que desarrolle una preeclampsia, un parto prematuro…
N.M.: Se puede predecir mediante la combinación de algunos factores tales como la historia materna, como por ejemplo, si una mujer ha tenido en un embarazo previo un parto prematuro espontáneo, eso sería un factor de riesgo, a tener en cuenta, la medición de la longitud cervical, tanto en el segundo trimestre como en el primer trimestre; estos son marcadores útiles y actualmente, sabemos que la alfafeto proteína, que es una hormona placentaria, también ayuda a la predicción de parto pretérmino.
¿En qué semanas comienzan estos controles?
¿Qué son las aneuploidias? N.M.: Son las anomalías cromosómicas, es un screening de síndrome de down y de trisomía 13 y 18.
¿Cuál es el porcentaje de malformaciones 16
N.M.: Dentro de las malformaciones existen algunas que son imposibles de detectar en el primer trimestre porque, en ese período aún no se han manifestado; en cambio, hay otras que son tan graves que las detectamos casi siempre, y otras en las que hay que hacer un pequeño esfuerzo para mejorar la tasa de detección, entre ellas, estaría la espina bífida o las cardiopatías.
¿Qué consecuencias para el feto presenta la preeclampsia?
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N.M.: La preeclampsia, especialmente la que ocurre de forma precoz se puede predecir en el primer trimestre, ésta es la más grave porque tiene consecuencias malas tanto para la madre como para el niño. Se puede predecir mediante una combinación de factores como la historia materna, la medición de la presión arterial en la madre, la medición de las arterias uterinas y, algunos marcadores bioquímicos como la pappa y el factor de crecimiento placentario.
¿Se puede tratar? N.M.: En factores de alto riesgo, se puede suministrar aspirina, se ha demostrado que ésta es muy útil cuando se administra de forma precoz, y es también útil para la prevención de la preeclampsia precoz, en este caso el suministro de aspirina puede reducir hasta un 90% la prevalencia de este tipo de preeclampsia.
¿Qué es un feto euploide y aneuploide? N.M.: Un feto euploide es un feto con cromosomas normales y un aneuploide es un feto con una alteración cromosómica como puede ser una trisomía 21, trisomía 18, trisomía 13…
¿Qué se puede hacer en el caso de que exista translucencia nucal aumentada? N.M.: Si hay traslucencia nucal aumentada es probable que el feto tenga un derrame pleural, entonces en esos casos habría que hacer un estudio genético más dirigido.
¿Qué podría aportar sobre embarazo gemelar monocorial? N.M.: Los embarazos monocoriales son muy especiales, porque presentan una serie de complicaciones que son únicas. A este tipo de embarazos hay que controlarlos con mayor frecuencia. Estos
controles comienzan a las 12 semanas y luego, aconsejamos realizarlos cada dos semanas, a partir de la semana 16. En este período, se observa una serie de parámetros como: la cantidad de líquido ammiótico, el tamaño de los fetos, los flujos sanguíneos, la arteria umbilical, el ductus venoso, la arteria cerebral media, incluso, a veces, tenemos que aumentar la frecuencia de esas visitas.
Ante este escenario, ¿se puede tratar este problema? N.M.: Depende del momento cuándo se diagnostique, la indicación es finalizar el embarazo. Por ejemplo, cuando vemos un feto que crece poco, ya tiene los flujos sanguíneos alterados, y estamos en un embarazo de 33 semanas, por ejemplo, lo más adecuado sería finalizar el embarazo y así evitar alguna consecuencia para su gemelo.
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MALFORMACIONES FETALES
básicamente, defectos de cierre y entonces el feto comienza a destruir (extruir) parte de su intestino y de su hígado hacia el exterior.
¿Hay algún estudio que haya determinado el motivo de dichas malformaciones?
Dr. Waldo Sepúlveda (CHILE) Médico Especialista en Obstetricia y Ginecología. Director del Centro de Medicina Fetal de Clínica Las Condes. Ex Research Fellow en King´s College London.
A lo largo de sus presentaciones, Ud. habló, entre otros temas a la importancia que reviste el estudio anatómico fetal de la semana 12, ¿por qué es así? W.S.: Es muy importante porque en etapas muy iniciales de la gestación es posible determinar si el feto es sano o si tiene alguna malformación que puede ser potencialmente importante. Además, en este período (de la semana 12) se ha completado todo el período en biogénesis, por lo tanto, toda las estructuras que presenta el feto a la semana 12 son definitivas, porque, a partir de esta semana solamente crece; y, entonces, si las estructuras son normales, ese feto crecerá en forma normal y por ende, el resultado será un bebe sano a final del embarazo; pero, por el contrario, si existe alguna malformación, puede ser detectada en este momento.
Aunque existen muchas malformaciones ¿cuáles son las más comunes? W.S.: En general, el diagnóstico se hace de malformaciones graves del sistema nervioso central, por ejemplo, que no se haya formado el cráneo (acrania) o algunas malformaciones del tubo urinario, donde se tapa la salida de la orina y entonces el feto empieza a tener una vejiga aumentada; o alguna patología que involucre el cierre de la pared abdominal anterior donde aparecen hernias que son 18
W.S.: Los estudios sistemáticos son difíciles de realizar porque solamente el 1% de los fetos presenta malformaciones en este período; de las cuales, el 40% son detectadas. Sí, existe una explicación perentoria y obligatoria de realizar un estudio genético porque, muchos de estos fetos llevan algún gen alterado que les produce la malformación.
Si un embarazo se presenta con malformación ¿es indicio de que un próximo embarazo también lo tenga? W.S.: La mayor parte de las malformaciones se debe a múltiples causas, pero, hay un subgrupo de malformaciones muy pequeño que resulta de padres con genes anormales y, aunque éstos no se expresan en ellos, las transmiten al producto de la gestación; y estas son enfermedades que se llaman autosómicas recesivas que se repiten con una probabilidad de 1 en 4, es decir, un 25%.
Los padres tendrían que someterse a algún estudio previo… W.S.: Sería lo ideal. El problema que esta información que viene en la línea del ADN, tiene millones de genes y, al ser un solo gen el que se altera, es muy difícil poder realizarlo. Generalmente, estos exámenes se realizan una vez que nace un hijo enfermo; es a partir de ese momento cuando se toman las precauciones para un segundo embarazo que incluye, un estudio genético de los padres. ¿Cuáles son las malformaciones que se podrían revertir en el espacio intrauterino?
W.S.: En este momento hay dos malformaciones que son susceptibles de ser operadas en el útero; una es la espina bífida; en Chile hemos realizado siete cirugías de este tipo; otra es la que se puede realizar en aquellos fetos que presentan hernia diafragmática en la cual hay un defecto
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en el músculo que separa el tórax del abdomen; en estos casos, las vísceras abdominales suben al tórax y comprimen el pulmón; esto también se puede operar en el útero mediante fetoscopía.
¿Qué es el signo de la mariposa? W.S.: En ese período el Sistema Nervioso Central -SNC- es muy rudimentario, entonces el médico tiene que encontrar algunas estructuras que le indiquen que la normalidad está ocurriendo; por lo tanto, uno de los pasos importantísimos del desarrollo del cerebro es cuando se produce una vesícula central que da origen a los hemisferios, esas estructuras tienen que ser simétricas y tienen que separarse en la línea media, por lo tanto, cuando se ve el cerebro con forma de alas de mariposa significa que ya se produjo la división y por lo tanto, la parte básica del cerebro está presente y lo más probable es que continúe así.
¿Es un corte axial? W.S.: Sí, es un corte axial o transversal que se puede visualizar muy fácilmente por medio de una ecografía porque el cráneo del feto no está calcificado en este momento.
¿Se puede operar el higroma quístico?
¿Qué nos puede comentar sobre el labio y paladar fetal? W.S.: Una de las patologías más frecuentes en el ser humano es el labio leporino. Esta es una enfermedad que todos conocen y que, afortunadamente, tiene un tratamiento quirúrgico bastante exitoso en este momento gracias a la cirugía plástica infantil. Ante este caso, es importante hacer un diagnóstico en el momento preciso para que cuando nazca el bebe, los padres estén lo suficientemente preparados para recibirlo con esta patología. En este caso, la ecografía tridimensional, permite tomar volúmenes de la cara y navegar en el interior de tal manera que podamos determinar qué extensión tiene el labio. Por otro lado, el labio leporino tiene implicancias importantes, porque no es lo mismo tener un labio solamente afectado en su parte blanda que aquel que comprometa los dientes o el paladar hasta el fondo porque, en ese caso, la cirugía es muy compleja y estos bebes comienzan a tener problemas de alimentación, de dentición, además del problema psico-social porque cuando crecen, se sienten distintos al resto• ///////////////////////////////////////////////////// CISALUD agradece la colaboración de las traductoras Karina Donemberg, María Fernanda Caicedo y Natalia Concina.
W.S.: Lamentablemente, es una patología linfática grave, es un tumor de partes blandas de agua. No se logra la conexión de la linfa con el sistema circulatorio, por lo tanto, aunque uno rompiera la bolsa y ésta drenara líquido ammiótico esa conexión no va a ocurrir en ningún momento en la vida. ¿Cuáles son los problemas que están asociados al crecimiento anormal de la vejiga?
W.S.: La causa más importante es el bloqueo de la uretra, entonces por la formación de valvas uretrales se impide la salida de la orina y como los riñones en este período son muy productivos,comienzan a producir orina, y llega el momento en que la capacidad del feto de distender su piel es tan grande que, finalmente la vejiga puede alcanzar hasta dos o tres veces el tamaño de su propia cabeza.
CISALUD entregó ejemplares a los participantes del simposio. 19
Gestión en Salud
Seguridad del Paciente y Diseño de Procesos
El término “seguridad del paciente” implica la ausencia de daño potencial a quienes reciben atención médica. En este sentido, la incorporación de técnicas derivadas de la calidad en la atención médica, la calidad industrial de determinadas tecnologías como así también, el uso de determinadas estrategias evitan que los pacientes sufran eventos adversos en el ámbito de las organizaciones de salud.
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El objetivo más importante de la seguridad del paciente consiste en educar, aprender e implementar diversos programas y medios de evitar que los pacientes sufran daños durante su atención y tratamiento en un ambiente de salud 1. A pesar de los esfuerzos realizados en los últimos años y el avance de la tecnología en los cuidados de la salud, se producen los llamados “Eventos Adversos” que sufren los pacientes que están al cuidado del sistema de salud. En países desarrollados donde se han mensurado y estudiado los eventos adversos relacionados con la seguridad del paciente, se estima que hasta 1 de cada 10 pacientes hospitalizados sufre daños derivados de la atención recibida, y en el mundo en desarrollo la cifra es probablemente mayor. En EE.UU se producen más de 90 mil muertes al año e impactan en más del 3% del gasto del presupuesto asignado a salud en ese país. En los últimos años se ha realizado una serie de evaluaciones epidemiológicas que describen la frecuencia y factores de riesgo asociados a eventos adversos prevenibles (2,3,5). El primer estudio se llamó Harvard Malpractice Study y se realizó en el año 1990) 2. Años más tarde, en el 2003, en Gran Bretaña se realizó un relevamiento en atención ambulatoria, donde se demostró la existencia de un 75% de errores en consultas ambulatorias, de los cuales el 42% estaba relacionado con el uso de medicamentos y el 30% restante con errores de comunicación Entre personal de la salud 3. Posteriormente, estos hallazgos también fueron compartidos por un estudio publicado en España donde se reportaron 18,63 eventos adversos cada mil pacientes y de ellos 48,2% estuvieron relacionados con el uso de medicamentos y el dato quizás más interesante, es que el 70% fueron calificados como evitables 4.
... entre 48.000 y 96.000 personas mueren por año por diferentes tipos de errores.
Un informe que marcó un antes y un después en la historia de la seguridad de los pacientes y que se ha convertido en un pilar en la difusión de los eventos adversos prevenibles, fue el realizado en los Estados Unidos (1999) por el Institute of Medicine de los Estados Unidos, titulado “To err is human” (Errar es humano). En él se describe el impacto económico que producen las fallas en la seguridad de la atención médica y por otro lado, se menciona por primera vez que entre 48.000 y 96.000 personas mueren por año por diferentes tipos de errores 5. Como mención de estrategias para la reducción de eventos adversos, la OMS lanzó en Octubre de 2004 “La Alianza Mundial por la Seguridad de los Pacientes” promoviendo la participación de los pacientes, víctimas o no de errores médicos en el cuidado de la salud. Por otro lado, el Institute for Health Care Improvement, entre 2004 y 2006 lanzó la “Campaña de las 10.000 vidas”, que logró reducir la mortalidad en los hospitales de EEUU en 126.00 casos, implementado para ello 6 intervenciones. También dio inicio a la “Campaña 5M” que prevé la reducción de eventos adversos en 5 millones, generando en el mundo la convicción de que los cambios son posibles diseñando procesos, implementando medidas, diseñando instrumentos para contribuir a la calidad y seguridad. Entendemos que el secreto de prevenir errores radica en el diseño de procesos seguros, estandarizados, incluyendo listados de verificación y de detección de fallas en un mar-
co de comunicación de errores, no punitivo y de participación de los pacientes. Solamente, el 1% de los errores se deben a personas, el otro 99% son buenas personas tratando de hacer un buen trabajo, que cometen errores muy simples y es el proceso que diseñaron el que favorece que esos errores se produzcan; la visión sistemática del problema es fundamental para poder abordarlo. Las Metas Internacionales de Seguridad del Paciente que se recomiendan para iniciar un programa son 6:
1. Identificación de pacientes 2. Comunicación efectiva 3. Seguridad de medicamentos de alto riesgo 4. Cirugía segura 5. Prevención de caídas 6. Reducción de infecciones adquiridas en la atención de salud A continuación, vamos a expresar una idea muy general sobre cada una de las mismas:
1. Identificación de Pacientes El uso de pulseras identificadoras en los pacientes asegurará su identificación frente a cualquier intervención médica, lo que proporcionará atención más segura y de menor probabilidad de error. Los identificadores recomendados son nombre y fecha de nacimiento, no se recomienda el uso de número de habitación como identificador. 21
Las instituciones deben desarrollar estrategias de prevención de caídas de los pacientes ...
Deben ser colocadas al momento de la admisión en un lugar visible del paciente -estandarizado en la institución- y se deben chequear los datos previamente a toda instancia de administración de atención. Se debe prever el uso de un enfoque no oral para los casos de pacientes comatosos o confundidos.
2. Comunicación Efectiva Debe implementarse un enfoque estandarizado para la comunicación. Se sugiere la práctica de la técnica SBAR (situación, antecedentes, evaluación y recomendación) entre el personal en los momentos de traspaso o de transferencia de pacientes dentro de la misma institución o entre ellas.
3. Seguridad de los medicamentos de alto riesgo Los daños que se pueden producir en los pacientes por errores de medicación evitables, constituyen un serio problema: repercusiones desde el punto de vista humano, asistencial y económico. La literatura científica coincide en que cerca del 50% de los eventos adversos graves son producidos por los siguientes grupos terapéuticos y drogas: 1. Anticoagulantes, 2. Opiáceos, 3. Insulinas, 4. Sedantes, 5. Potasio IV (cloruro o fosfato), 6. Medicamentos por vía epidural o intratecal y 7. Metotrexato oral (uso no oncológico)
ciente correcto y en el lugar correcto en la etapa previa al procedimiento.
5. Prevención de caídas Las instituciones deben desarrollar estrategias de prevención de caídas de los pacientes que por su situación vital y/o características socio-ambientales están en riesgo de padecerlas. La escala de valoración de riesgo de caídas se deberá utilizar como complemento del juicio clínico en pacientes internados. Es necesaria la reevaluación permanente del paciente con riesgo de caídas.
6. Reducción de infecciones asociadas al cuidado de la salud En países desarrollados, entre el 5% y el 10% de los pacientes contrae una o más infecciones, y se considera que entre el 15% y el 40% de los pacientes internados en atención crítica resultan afectados. Las políticas y procedimientos desarrollados e implementados deben estar dirigidos a dos aspectos fundamentales en la atención sanitaria: la higiene de manos y la realización de procedimientos terapéuticos o diagnósticos. “Lo peor no es cometer un error, sino tratar de justificarlo, en vez de aprovecharlo como aviso providencial de nuestra ligereza o ignorancia”• /////////////////////////////////////////////////////
Lic. Roxana Aguer
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4. Cirugía segura
Consultora Externa
Uso regulado de check lists o listas de verificación en el área quirúrgica para asegurar la cirugía correcta, en el pa-
Dra. Susana Pérez Consultora Externa
Referencias 1. World Alliance for Patient Safety: forward programme. (2004) http://www. who.int/patientsafety/information_centre/documents/en/index.html 2. Brennan TA, Leape LL, Laird N et al. Incidence of adverse events and negligence in hospitalised patients: results of the Harvard Medical Practice Study. New England Journal of Medicine, 1991, 324 (6):370-7. 3. Rubin G, Genge A, Chiman DJ, Richardsom L: Errors in general practice: development of an error classification and pilot study of a method for detecting errors. Qual saf Health Care 2003; 12: 443-447. 4. Aranaz JM, Aibar CR, Vitabler J. Et al: Estudio APEAS. Resumen. Estudio sobre la seguridad de los pacientes en Atención Primaria de Salud. http://www.msc.es/ organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/ estudio-APEAS-resumen.pdf 5. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS,eds (Committee on Quality of Health Care in America, Institute of Medicine) To Error Is Human: Building a Safer health System Washington, DC, USA: National Academies Press; 1999 6. Leape LL, Brennan TA, Laird N et al. The nature of adverse events in hospitalized patients. Results of the Harvard Medical Practice Study II. New England Journal of Medicine, 1991, 324 (6):377-84.
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VÍCTIMAS DEL PROGRESO
Necesitamos, en forma urgente, un cambio de paradigma en nuestras políticas sanitarias. Y este enfoque no solo debe incluir a los ministerios y servicios públicos sino también a las obras sociales, empresas de medicina prepaga y prestadores privados.
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El mayor progreso humano consiste en haber logrado que más gente viva más y con mejor salud. La esperanza de vida al nacer del animal humano es, en condiciones naturales, de poco más de treinta años. Hoy los argentinos vivimos unos 76 años. Estas cifras no son una regla (aún no se ha prohibido morir antes o después de los 76) sino una media. “Las medias son para los pies” decía mi abuela. Y tenía razón, porque si nuestra esperanza de vida, que supera en dos veces y media lo determinado por nuestro programa biológico, constituye una conquista social, política y económica; entonces la sociedad no puede aceptar que las personas mueran antes del umbral de longevidad que conquistamos. Cada persona que muere antes de lo esperado constituye una muerte precoz (o prematura) y durante los dos últimos siglos se ha verificado que, a nivel mundial, el desarrollo económico y social se asocia con la reducción de la mortalidad precoz y la consecuente extensión de la expectativa de vida. Los países menos desarrollados registran una esperanza de vida menor y una mortalidad precoz mayor que deriva de la desnutrición, una precaria asistencia en el parto, y una gran incidencia de enfermedades transmisibles (como malaria, tuberculosis y SIDA), así como a la falta de vacunas, acciones preventivas, servicios médicos y medicamentos esenciales para tratamiento de esas enfermedades. Para medir la importancia de cada patología sobre una población, la epidemiología acuñó el concepto de “carga de enferme24
Los costos de las enfermedades crónicas, sin una fuerte estrategia de promoción y prevención, pueden tornarse prohibitivos.
dad” que mide los Años de Vida Saludable (AVISA) que se pierden por esa afección. Los AVISA suman los años perdidos por muertes prematuras con los años que pierden cuando al paciente sobrevive en condiciones de discapacidad. Además, los epidemiólogos clasificaron las enfermedades en tres grandes grupos con diferente peso sobre la carga de enfermedad y diferentes motivos por los cuales se registran muertes prematuras. El Grupo I está integrado por las causas perinatales, maternas y por las enfermedades transmisibles. El Grupo II está compuesto por las enfermedades no transmisibles o crónicas. Y el Grupo III por las muertes violentas, también llamadas “causas externas” (como accidentes, suicidios y homicidios). En los países menos desarrollados es mayor el peso relativo de los Grupos I y III, mientras que en los países desarrollados es mayor el peso del Grupo II. Se denomina “transición epidemiológica” a ese proceso por el cual pierde peso relativo el Grupo I y lo gana el Grupo II. Por ejemplo, según la OMS, en el África Sub-Sahariana, el Grupo I fue, en 2008, responsable por
67% de los años de vida saludables (AVISA) perdidos, y en los países más desarrollados solo el 6%. Actualmente, los países con mayor expectativa de vida es Japón (83 años), seguido por Suiza (82 años). Y Suecia (81 años). En ellos, las enfermedades crónicas (Grupo II) representaban 86% de los AVISA. En América Latina ellas representaban 66% de los AVISA perdidos, pero la OMS estima que, en menos de dos décadas, las enfermedades crónicas llegaran a representar 72% da carga de enfermedad latino-americana. En conclusión, un aumento relativo de la prevalecía de enfermedades crónicas en nuestra población debe ser entendido no como un fracaso sino como una victoria social, ya que indica que conseguimos superar una fase importante de alta mortalidad que es característica de las regiones más pobres del planeta. Algunas provincias argentinas presentan perfiles más parecidos a los de África, mientras otros se asemejan más a los países desarrollados. Pero este logro tiene un
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alto costo económico porque las enfermedades crónicas resultan mucho más caras. Nos transformamos, entonces, en víctimas del progreso, porque si conseguimos sobrevivir a las enfermedades transmisibles (Grupo I) vivimos más pero nos exponemos a factores de riesgo que nos predisponen a padecer las enfermedades crónicas (Grupo II). Estas, en general, no tienen cura. Se las consigue controlar con tratamientos adecuados pero, como son degenerativas, ese tratamiento se torna cada vez más complejo y caro. Es decir, a medida que la población envejece los factores de riesgo que llevan a padecer (o a agravar) enfermedades crónicas se incrementan. Y a medida que la enfermedad se agrava los costos del tratamiento se multiplican. Las respuestas que han prosperado son cada vez más farmacéuticas. Hace treinta años el sociólogo sueco Johan Galtung nos advertía que avanzaríamos rumbo a un “modo de vida químico circense” en el que nos resultaría cada vez más intolerable la realidad y en forma progresiva buscaríamos evadirla alienándonos a través del consumo de espectáculos y químicos. En la salud esa profecía se cumplió y mucho más en América Latina que en los países más industrializados. No solo se disparó el consumo de medicamentos sino que, además, desplazó a otros cuidados de la salud. En la década del 70 se realizaba una prescripción de medicamentos cada dos consultas médicas, en la actualidad se prescriben en media, dos medicamentos por cada consulta. Esto, a su vez, re-
percute sobre los gastos y la financiación. Un informe de IMS Internacional sobre los gastos médicos en Estados Unidos de Norteamérica (país que detenta el mayor gasto en salud del mundo, tanto en valores por habitante año, como en relación al Producto Bruto de su economía) afirma que en la actualidad el gasto en medicamentos ronda el 22% del gasto en salud. Pero además, dentro de este, el 78% de los gastos con medicamentos de venta bajo receta corresponden a medicamentos para pacientes crónicos. La situación en Argentina es más crítica porque consumimos más fármacos (en media cada uno de nosotros consume 16 envases de fármacos por año, de ellos 13 son a través de farmacias comerciales) y los pagamos más caros. La participación del gasto farmacéutico dentro del total del gasto en salud en nuestro país ronda el 30%. El gasto es proporcional a la gravedad de la situación, de modo que pacientes crónicos que no previenen o controlan sus factores de riesgo, tienen la posibilidad de requerir esfuerzos y gastos mayores de los sistemas de salud que aquellos que mantienen una rutina de prevención o control de los factores de riesgo. Los costos de las enfermedades crónicas, sin una fuerte estrategia de promoción y prevención, sea por el lado do las obras sociales, prepagas o sea por el lado de los gobiernos, pueden tornarse prohibitivos. El Gobierno y los seguros de salud dejan de ejercer su poder de comunicación para influir sobre los individuos para que asuman comportamientos saludables, llevando a una situación insostenible, tanto por impacto
sobre los costos de la atención médica como por el aumento de riesgo de gastos catastróficos para las familias. El problema no es la falta de respuestas, sino que ahora hacen falta respuestas sociales diferentes. Evidencia de que tuvimos respuestas adecuadas es que superamos la fase inicial donde las enfermedades del Grupo I detentaban el mayor peso. Sin embargo, las acciones que nos llevaron a superar las enfermedades transmisibles no tienen el mismo peso sobre las no transmisibles. No hay vacunas, ni antibióticos ni tratamientos de corta duración. Hace falta que el paciente cambie su estilo de vida y hace falta que el sistema de salud asuma funciones diferentes, aconsejando, informando y persuadiendo más que asistiendo. La mayor trampa de la fase avanzada que enfrentamos reside en que hace falta avanzar por dos vías: la de la promoción y prevención, pero también la de la asistencia de alta complejidad. Aparecen presiones para disponer de una infraestructura médica capaz de atender casos
A medida que la población envejece los factores de riesgo que llevan a padecer enfermedades crónicas se incrementan.
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cada vez más complejos, para invertir en nuevas tecnologías de diagnóstico y tratamiento, para garantizar los insumos y medicamentos. Los profesionales y la misma población reclaman una escalada tecnológica sin fin y altamente costosa.
Actualmente, los países con mayor expectativa de vida son Japón (83 años), Suiza (82 años) y Suecia (81 años).
Sin embargo, la evidencia acumulada indica que las acciones que logran mejores resultados se logran promoviendo la salud y previniendo la enfermedad por dos caminos: a/ Involucrar a los ciudadanos en el cuidado de su propia salud. El desafío es lograr que dejen de ser “pacientes” para convertirse en activos promotores de su propia salud. Esto exige un cambio muy profundo porque la salud no se convierte solo en un derecho sino también en una obligación y los cuidados dejan de ser un acto de consumo para constituir una responsabilidad social. b/ Responsabilizar a los profesionales por cuidados de la población que tienen a su cargo. Esto requiere que asumir un modelo proactivo. En lugar de permanecer en el consultorio a la espera del paciente, el profesional (o mejor aún el equipo de salud) debe salir a anticiparse a la enfermedad.
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En ambos casos el enemigo a combatir son los factores de riesgo que constituyen los principales responsables por la mortalidad precoz por enfermedades crónicas. Problemas como la obesidad, el sedentarismo, la hipertensión arterial, el alcoholismo, el abuso de substancias tóxicas que generan dependencia psíquica y el tabaquismo. Es claro, porque como dijimos, superados los desafíos del Grupo I, se agravan los del Grupo II. En conclusión, será necesario desplegar nuevos esfuerzos para mantener las conquistas sanitarias obtenidas. De forma ineludible, esto requerirá cambiar el rol del Estado y exigirá una intensa coordinación con las obras sociales, prepagas, clínicas y consultorios particulares. En este escenario es imperativo un hacer diferente. Esta innovación tiene, como primer requisito, reunir la voluntad política para cambiar la forma de producir salud• /////////////////////////////////////////////////////
Lic. Federico Tobar Coordinador Académico de la Maestría en Administración de Sistemas y Servicios de Salud en Facultad de Medicina UBA
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Redes Integradas de Servicios de Salud: La Llave para la Atención en Hospitales
La Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS) propuso desarrollar el modelo de Redes Integradas de Servicios de Salud (RISS) durante la Asamblea Provincial del Capítulo 2010-2014 de la Orden Hospitalaria de San Juan de Dios, desarrollada en Luján. Este sistema de gestión busca que los hospitales y centros de salud estén más integrados a la población, sean más eficientes e incorporen las nuevas tecnologías, basando las decisiones en la equidad y la evidencia.
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Las RISS son un conjunto de organiza-
Este modelo de gestión apuesta a fortalecer el primer nivel de atención y se basa en los valores que inscriben a la salud como un derecho...
ciones que brinda servicios de salud de manera coordinada, integral y equitativa a una población definida, dispuesta a rendir cuentas por sus resultados clínicos, financieros y por el estado de salud de la población a la que sirve. Así lo indicó el representante de la OPS/OMS en Argentina, Pier Paolo Balladelli, durante el encuentro al que asistieron religiosos, profesionales y personal de salud. Este modelo de gestión apuesta a fortalecer el primer nivel de atención y se basa en los valores que inscriben a la salud como un derecho, en la equidad y solidaridad. Balladelli indicó que en estos servicios también se debe tener en cuenta la atención de la salud mental, considerando que tanto el alcoholismo como la depresión causan, cada uno, unas 30 millones de muertes al año en las Américas. En esta área de atención, el funcionario de las Naciones Unidas recomendó responder a las necesidades de salud de la población desde los hospitales generales dado que familiares y pacientes así lo prefieren. Además, disminuye el tiempo de internación, mejora la evolución, reduce recaídas y favorece la inclusión del usuario en la comunidad. “Es importante una atención
integrada e integral y continua, orientada al entorno del individuo y con énfasis en promoción de salud y prevención de enfermedades”, subrayó Balladelli. También destacó la necesidad de aumentar y reorientar los recursos financieros hacia sistemas ambulatorios, garantizar la accesibilidad a los servicios de salud mental (geográfica, cultural, económica) y desarrollar servicios basados en la comunidad, con personal de salud capacitado y de la mano de un trabajo intersectorial. Durante su disertación, el representante de la OPS/OMS también planteó los principales desafíos de Argentina en materia de salud y la importancia de trabajar en los determinantes sociales de la salud, tal como se denomina a las condiciones de vida que inciden en la salud de una persona, como la vivienda, la educación, el saneamiento y el trabajo, entre otros. Asimismo dedicó parte de su exposición a las enfermedades crónicas no transmisibles (diabetes, afecciones cardiovasculares, enfermedad obstructiva pulmonar, etc), que matan a más de 36 millones de personas cada año en el mundo, y a la relevancia de acceder a una cobertura de salud de calidad para el bienestar de la población.
Fragmentación de Servicios de Salud
Esquema sobre fragmentación de un sistema de salud. Sucede en mayor o menor grado en todos los países de la Región. Esta fragmentación más la segmentación, el aumento de los costos de la atención entre otros ha hecho que los Estados Miembros OPS promovieran diversas soluciones desde hace décadas: Regionalización, municipalización, Sistemas Locales de Salud, entre otros. Ahora, son las RISS. 28
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Resolución Países Los países expresan su preocupación por los altos niveles de fragmentación de los servicios de salud y por su repercusión negativa en el desempeño general de los sistemas de salud… Reconociendo que las RISS constituyen una de las principales expresiones operativas del enfoque de la APS a nivel de la prestación de los servicios de salud.
2/ Gobernanza: Una coordinación única de la Red que puede incluir a los actores más importantes (sector público, privado y usuarios). Dependerá del contexto. Participación. Acciones intersectoriales con el objetivo de abordar los determinantes sociales de la salud y disminuyan las inequidades en salud.
Las características de las RISS se pueden clasificar en cuatro grupos: 1/ Modelo asistencial 2/ Gobernanza y estrategia 3/ Organización y gestión 4/ Asignación e incentivos
3/ Gestión: Debe haber una integración de todos los servicios de apoyo (paraclínica, administrativo, logístico, etc.). RRHH suficientes, con competencias adecuadas para el trabajo en un primer nivel y que estén bien distribuidos. Clave la existencia de un sistema de información que integre a todos los miembros de la red. Gestión basada en resultados (ejemplo: el usado por OPS desde hace una década).
1/ El Modelo asistencial comprende las siguientes características: Una población y territorio definidos. Una extensa red de servicios de salud. que brinden los tres niveles de atención. Un primer nivel de complejidad de atención que sea multidisciplinario y pueda resolver el mayor número de las demandas y necesidades de la población. Tener servicios de salud especializados. Existencia de mecanismos de referencia y contra referencia. Coordinación. Brinden una atención centrada en las personas, familias y comunidad.
4/ Incentivos: Se promueve que se incentive financieramente a los que cumplan con las metas establecidas por la red.
Abordaje Lógico de la Construcción de Sistemas de Salud Basados en APS
Es importante una atención integrada e integral y continua, orientada al entorno del individuo...
La RISS es un modelo de organización. Está basado en los valores y principios de la APS.
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Valores, Principios y Elementos
La RISS se basa en los valores de la APS señalados en el círculo central: la salud es un derecho, en la equidad y solidaridad. Una RISS trata de responder más específicamente a los 5 principios y valores señalados con un círculo: Responder a las necesidades de salud de la población. Calidad en la atención. Una atención integrada e integral y continua. Orientada al entorno del individuo: familia, comunidad. Énfasis en promoción de salud y prevención de enfermedades Tener los 3 niveles de atención: - promoción y prevención; - diagnóstico y tratamiento; - recuperación y rehabilitación Atención domiciliaria y emergencias Respuesta a desastres Vigilancia epidemiológica Intersectorialidad 30
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Los países expresan su preocupación por los altos niveles de fragmentación de los servicios de salud...
Sistema Integrado de Servicios de Salud
Los procesos de transformaciones de los sistemas de salud, incluyendo los cambios en los modelos de atención (mental) han demostrado ser: De largo plazo y no fáciles. Implican cambios de todo el sistema. Debe haber un compromiso verdadero en todos los niveles (político, sector salud – público y privado). No hay una fórmula para el desarrollo de una RISS. Depende del contexto. Por lo que hay diversas formas de integración de redes. Se hace hincapié en que debe haber incentivos financieros cuando se cumplen las metas establecidas por la red. 31
Tecnología Médica
II Encuentro Internacional de OPS para Tecnología Médica
EL II Encuentro de las Autoridades Reguladoras para el Fortalecimiento de la Capacidad Reguladora de los Dispositivos Médicos en la Región de las Américas, se llevó a cabo en la Argentina con el objetivo de fortalecer el intercambio de experiencias e información, en lo referido a la temática mencionada, entre los países de la región.
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La incorporación de las tecnologías en la salud no es un momento si no que es permanente y eso tiene sus implicancias no sólo en la calidad de la atención sino en los costos sanitarios.
de OPS/OMS sostuvo “Argentina tiene mucho para ofrecer. ANMAT como Autoridad Reguladora Nacional avanzó mucho en este tema, por eso OPS aceptó su postulación como anfitriona. Este es un grupo de toda el área de dispositivos médicos muy activo, en la Plataforma Regional de Acceso e Innovación para Tecnologías Sanitarias a nivel de las Américas es el más visitado, y que aporta más datos e intercambio de experiencias”.
El encuentro, que tiene a la ANMAT como anfitriona, cuenta con la participación de representantes de: Brasil (ANVISA); Cuba (CECMED), Canadá (Health Canada); Chile (ANAMED); Colombia (INVIMA); México (COFEPRIS); Honduras (MSP); Perú (MSP); República Dominicana (MSP); Uruguay (MSP); Ecuador (MSP); Panamá (MSP). En la apertura el Dr. Alejandro Gherardi, Consultor Nacional en Medicamentos y Productos Médicos de la Organización Panamericana de la Salud / Organización Mundial de la Salud - OPS/OMS en Argentina, señaló: “para la OPS es un honor que puedan participar de este encuentro tantos países de la región; nosotros continuaremos apoyando los esfuerzos que todas las agencias regulatorias vienen desarrollando”. “La incorporación de las tecnologías en la salud no es un momento si no que es permanente y eso tiene sus implicancias no sólo en la calidad de la atención sino en los costos sanitarios”.
Posteriormente, el Dr Carlos Chiale Interventor de la ANMAT comentó: “este encuentro es una aspiración que tenemos hace ya un tiempo las Autoridades Regulatorias de Referencia de las Américas, trabajar fuertemente en el área de Tecnología Médica. Se está cumpliendo ese viejo sueño, muy importante para nosotros porque jerarquiza la función de vigilancia sanitaria que tenemos las agencias de la región”. Luego agregó, “la posición de Argentina que vamos a impulsar es implementar misma práctica de inclusión que se hizo para medicamentos, para generar un sistema robusto, fuerte, que pueda dar respuesta a las necesidades de la gente, de los servicios de salud. Es armonizar, discutir, asumir el compromiso de hacer un trabajo colaborativo. El desafío es grande, y requiere mucho esfuerzo pero el objetivo es mayor”. Durante la presentación de la Dra Raquel Méndez, Consultora de Servicios de Salud
La OPS fomenta la iniciativa de la OMS en las Américas de promover la acreditación de autoridades nacionales de regulación, en este caso de Tecnología Médica. Luego de exhaustivos procedimientos de consulta y aprobación, todos los países de América acuerdan una herramienta de evaluación que contemple las funciones regulatorias que debe cumplir una autoridad nacional y los indicadores que dan cuenta de su grado de cumplimiento. Para tal fin, se realizan procesos de evaluación por expertos a las que los países se presentan voluntariamente. Desde el año 2009 la ANMAT fue reconocida como la primera Autoridad Reguladora de Referencia Regional para Medicamentos. El encuentro llevado a cabo en esta oportunidad tiene entre sus objetivos a acordar criterios comunes para la implementación en el área de Tecnología Médica• /////////////////////////////////////////////////////
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Healthcare
23° Conferencia Mundial de GS1 Healthcare
Bajo la consigna “Mejorar la Seguridad del Paciente, un Desafío para Todos”, GS1 Argentina realizó la 23º Conferencia Mundial de GS1 Healthcare en Buenos Aires. El evento, contó con la participación de expertos nacionales e internacionales quienes plantearon los últimos avances sobre trazabilidad de medicamentos y dispositivos médicos, optimización de la cadena de abastecimiento y seguridad del paciente.
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314 asistentes de más 25 países, 65% provenientes de Argentina y 35% del resto del mundo, que representaron a laboratorios, distribuidores, droguerías, farmacias, hospitales, asociaciones, universidades y entes regulatorios brindaron su experiencia, conocimientos y avances en el marco de la 23° Conferencia Mundial de GS1 Healthcare. El bloque de apertura de la conferencia contó con disertantes de PAMI y ANMAT quienes explicaron que la trazabilidad además de ser una implementación de avanzada con tecnología estándar, es una política de Estado. El Dr. Maximiliano Derecho, representante de ANMAT, destacó que el Sistema Nacional de Trazabilidad de Medicamentos tiene como principal objetivo brindar mayor seguridad al paciente y sostuvo que el proyecto se enmarca dentro de una política de calidad institucional que viene llevando adelante la autoridad sanitaria nacional. ANMAT cuenta hoy con 75 millones de operaciones informadas, 247 laboratorios dados de alta, 8.000 farmacias informando diariamente al Sistema Nacional de Trazabilidad y 450 droguerías informando el ingreso y la entrega de medicamentos al eslabón posterior. Los próximos pasos sobre los que ANMAT está trabajando incluyen la programación de reuniones con todos los actores involucrados para generar mejoras en la implementación del sistema, la capacitación a las provincias para mejorar la implementación a nivel local, y la evaluación de los últimos avances tecnológicos y sus beneficios a nivel logístico para facilitar la trazabilidad a lo largo de la cadena, a nivel intra-institución, y para regular las presentaciones hospitalarias y alcanzar finalmente, la trazabilidad de los dispositivos médicos implantables. Por su parte, el Dr. Luciano Di Cesare, Director Ejecutivo del INSSJP-PAMI, comentó el estado de implementación del Sistema de Trazabilidad de Medicamentos en PAMI y resaltó que están trabajando sobre la prescripción electrónica de
medicamentos para cerrar el ciclo hacia la seguridad. “Desde 2011 en PAMI estamos utilizando la prescripción electrónica de medicamentos y premiamos a los médicos que también la implementan”, aseguró. Esta medida apunta a reducir los errores que se producen al realizar prescripciones manuales y así garantizar verdaderamente la seguridad del paciente desde el origen del medicamento hasta el momento de ser dispensado. Las charlas que se fueron desarrollando durante los tres días del evento una vez finalizada la sesión de apertura, estuvieron a cargo de representantes locales y del exterior de las distintas áreas del sector de la salud, y permitieron conocer y compartir casos de implementación de Estándares GS1 para la identificación y trazabilidad de medicamentos y servicios al paciente. Argentina participó a través de Droguería Suizo Argentina, Lab. Pfizer, Hospital Alemán, Sanatorio Güemes, Hospital Italiano, IADT, Hospital Garrahan, dejando en claro cómo se han implementado en cada caso las disposiciones del Sistema Nacional de Trazabilidad de Medicamentos vigente en el país desde el año 2011. Dentro del bloque dedicado a la trazabilidad de Dispositivos Médicos, la empresa FAICO resaltó la importancia del uso de Datamatrix en la explicó identificación y traza de instrumental quirúrgico. Rubén Calónico, Gerente General de GS1 Argentina, señaló que el evento había superado las expectativas tanto por el número de asistentes como por la calidad de las presentaciones, y expresó su satisfacción por la fuerza y el empuje con que los actores locales del sector de la salud habían adherido a las normativas de trazabilidad de medicamentos. Asimismo resaltó la importancia que tenía para GS1 Argentina el reconocimiento manifestado por los disertantes del país a los estándares del Sistema GS1 y a los aportes colaborativos de quienes integran GS1 Argentina. La próxima conferencia mundial GS1 Healthcare se llevará a cabo San Francisco, Estados Unidos, del 1º al 3 de octubre de 2013. 35
Trazabilidad de Medicamentos En el marco de la conferencia, Maximiliano Derecho, Asesor Legal Prog.Nacional de Control de Mercado de Medicamentos y Prod. Médicos ANMAT se refirió al concepto de trazabilidad, como la posibilidad de identificar el origen y las diferentes
etapas de un proceso de producción y distribución de bienes de consumo. (Real Academia Española); asmimismo, la definió como el conjunto de eventos que permiten establecer y registrar el recorrido de un producto determinado desde su elaboración hasta su destino final.
TRAZABILIDAD
PROVEEDOR
CAD
CAD
CENTRO CLIENTE FINAL
Reconstruir la Historia del Producto
Modelos de Trazabilidad Modelo anterior: Trazabilidad por Lote Decreto Nº 1299/97 (Art.6°): Laboratorios, Distribuidoras, Operadores logísticos y Droguerías (sólo ventas a droguerías) deben consignar el lote en la documentación comercial. El Ministerio de Salud dictará las medidas adicionales que permitan una mejor y eficaz identificación de las especialidades medicinales en las etapas siguientes de la cadena de comercialización. Nuevo modelo: Trazabilidad por Unidad Disposición 3683/11 (Art.2°): Sistema de seguimiento y rastreo colocado en el empaque (unidad de venta al público), de las especialidades medicinales que permite reconstruir la cadena de distribución de cada unidad de producto terminado, individualmente. Estado Actual en Argentina Resolución (M.S) 435/11 Disposición (ANMAT) 3683/11
Principios Básicos de la Trazabilidad Identificación unívoca de los medicamentos utilizando soportes físicos variados. Registro de la Información: cada eslabón de la cadena de distribución debe 36
registrar los movimientos logísticos de los medicamentos y transmitir en tiempo real la información a una Base de Datos administrada por ANMAT. Consulta de la información: Pacientes, Autoridades Sanitarias, Fiscalizadores, entre otros.
Objetivos Primarios Dar seguimiento del producto a lo largo de toda la cadena de distribución. Evitar falsificaciones. Detectar robos y fraudes. Asegurar la correcta dispensación. Asignar responsabilidades a los diferentes actores involucrados en la cadena de suministro. Fácil identificación de los movimientos de un producto por medio de una consulta a la Base de Datos, la cual debe dar una respuesta rápida.
¿Qué Productos es Obligatorio Trazar en una Primera Etapa? Art. 1º: En una primera etapa resultará de aplicación a las especialidades medicinales registradas (o que en el futuro se registren) que contengan los IFA´s detallados en el ANEXO I (como monodroga o en asociación con cualquier otro u otros IFA’s y en las formas farmacéuticas establecidas en el citado anexo).
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ANEXO I en Números 88 principios activos (oncológicos, antirretrovirales, para tratamiento de hemofilia patologías especiales) 500 especialidades medicinales registradas de costo mayor a $3.000 (en gral.) Aprox. 300 en etapa de comercialización Involucra aprox. 65 laboratorios titulares ,entre nacionales y extranjeros.
Soporte para Trazar Art. 3º: soporte o dispositivo con capacidad para almacenar un código unívoco, según las recomendaciones del estándar GS1.
Información de Soporte ¿Qué Información deberá ir Asociada al Código Unívoco?
GTIN SERIADO LABORATORIOS
Art. 5°: a/ Número de Lote b/ Fecha de Vencimiento c/ Código del destinatario (GLN o CUFE) d/ Domicilio del Destinatario e/ Fecha de entrega f/ Factura y Remito asociados a la operación de distribución en cuestión
Utilidad de la Trazabilidad Conocer en todo momento donde está cada unidad específica de medicamento. Prevenir riesgos por productos ilegítimos, detectando duplicaciones y desvíos de la cadena legal. Desalentar la falsificación/adulteración, el robo y el contrabando. Dar seguridad a los pacientes Fortalecer los mecanismos de fiscalización y control provinciales. Posibilitar a futuro el reemplazo del sistema de troqueles. Reducir los costos del Sistema de Salud, etc• /////////////////////////////////////////////////////
Fuente GS1 Argentina 2011
PORTADOR DE DATOS
LECTORES
Fuente GS1 Argentina 2011 37
Investigaciones Médicas
Sustancias Químicas y Función Endocrina
Según un nuevo informe del Programa de las Naciones Unidas para el Medio Ambiente (PNUMA) y la Organización Mundial de la Salud (OMS) acerca del estado de los conocimientos científicos sobre las sustancias químicas que perturban la función endocrina (State of the Science of Endocrine Disrupting Chemicals) muchas sustancias químicas sintéticas cuyos efectos sobre el sistema hormonal todavía están por investigar podrían tener importantes repercusiones en la salud.
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En el informe conjunto se pide que se siga investigando para entender plenamente las relaciones entre esos denominados perturbadores endocrinos (PE) —presentes en muchos productos domésticos e industriales— y determinadas enfermedades y trastornos. El informe señala que estudios más exhaustivos y mejores métodos analíticos podrían reducir el riesgo de enfermedad y generar ahorros considerables para la salud pública.
Sustancias químicas pueden alterar el sistema endocrino La salud humana depende del buen funcionamiento del sistema endocrino, que regula la liberación de hormonas esenciales para funciones tales como el metabolismo, el crecimiento y desarrollo, el sueño o el estado de ánimo. Según la Dra. María Neira, Directora del Departamento de Protección del Medio Humano de la OMS, se necesitan más investigaciones para obtener un cuadro más completo de las repercusiones sanitarias y ambientales de los perturbadores endocrinos. Los perturbadores endocrinos (PE) pueden alterar el funcionamiento normal de este sistema hormonal y aumentar el riesgo de efectos adversos para la salud. Algunos PE son naturales, pero también existen PE sintéticos que se pueden encontrar en los pesticidas, los componentes electrónicos, los productos de aseo personal o los cosméticos, así como en los alimentos, ya sea como aditivos o contaminantes. El informe de las Naciones Unidas, que es el más completo sobre los PE realizado hasta el momento, destaca algunas relaciones entre la exposición a los PE y diversos problemas de salud, en particular la posibilidad de que contribuyan a la criptorquidia (ausencia de descenso de los testículos) en los jóvenes, al cáncer de mama en la mujer, al cáncer de próstata en el hombre, a problemas de desarrollo del sistema nervioso y al déficit de atención/hiperactividad en los niños o al cáncer de tiroides.
Productos químicos, en la vida moderna Los PE pueden contaminar el medio ambiente sobre todo a través de los vertidos industriales y urbanos, los desagües agrícolas o la incineración y vertido de basuras. La exposición humana puede producirse por ingestión de alimentos, agua o polvo, por inhalación de gases o partículas presentes en el aire o por contacto con la piel. «Los productos químicos están cada vez más presentes en la vida moderna y son importantes para algunas economías nacionales, pero su gestión irracional pone en peligro la consecución de objetivos de desarrollo fundamentales y un desarrollo sostenible para todos», declaró el Subsecretario General de las Naciones Unidas y Director Ejecutivo del PNUMA, Achim Steiner. «La inversión en investigación y nuevos métodos analíticos puede contribuir a mejorar los conocimientos sobre los costos de la exposición a los PE, a reducir los riesgos, a maximizar los beneficios y a identificar alternativas más inteligentes que vayan en el sentido de la transición a una economía verde», añadió Steiner.
Los PE pueden contaminar el medio ambiente sobre todo a través de los vertidos industriales y urbanos...
Augmentation de maladies et de troubles Además de la exposición a las sustancias químicas, hay otros factores ambientales y no genéticos, tales como la edad o la nutrición, que podrían estar en el origen del aumento observado de algunas enfermedades y trastornos. Sin embargo, las grandes deficiencias de los conocimientos actuales hacen que sea extremadamente difícil señalar con exactitud las causas y los efectos. Además, el informe también señala problemas similares en relación con el efecto de los PE en la fauna salvaje. En Alaska, la exposición a los PE puede estar contribuyendo a las alteraciones reproductivas, a la infertilidad y a las malformaciones de la cornamenta observadas en algunas poblaciones de venados. La disminución de las poblaciones de algunas especies de nutrias y leones marinos también podría
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La inversión en investigación y nuevos métodos analíticos puede contribuir a mejorar los conocimientos sobre los costos de la exposición a los PE...
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deberse, al menos en parte, a su exposición a diversas combinaciones de PE, al insecticida DDT, a otros contaminantes orgánicos persistentes y a metales como el mercurio. Por otra parte, las prohibiciones y restricciones del uso de PE se han relacionado con una recuperación de las poblaciones de diferentes animales salvajes y a una reducción de los problemas de salud.
Recomendaciones
humanos como los animales salvajes. Notificación: muchas fuentes de PE son desconocidas porque la notificación e información sobre las sustancias químicas presentes en diferentes productos, materiales y bienes son insuficientes. Colaboración: un mayor intercambio de datos entre los científicos y los países puede contribuir a corregir las lagunas existentes, sobre todos en los países en desarrollo y en las economías emergentes.
El informe formula una serie de recomendaciones para mejorar los conocimientos mundiales sobre esas sustancias químicas, reducir los riesgos de enfermedad y recortar los costos conexos. Entre ellas se encuentran las siguientes: Métodos analíticos: los PE conocidos representan solo la punta del iceberg, y son necesarios métodos analíticos más completos para identificar otros posibles PE, sus fuentes y las vías de exposición. Investigación: se necesitan más datos científicos para identificar los efectos de diferentes combinaciones de PE (sobre todo de origen industrial) a los cuales están cada vez más expuestos tanto los seres
«En los últimos 10 años la investigación ha permitido grandes avances que revelan que las perturbaciones endocrinas pueden ser mucho más amplias y complicadas de lo que se creía en el decenio precedente», subrayó el Profesor Åke Bergman de la Universidad de Estocolmo y redactor jefe del informe. «A medida que la ciencia sigue avanzando, es hora de abordar la gestión de las sustancias químicas que perturban la función endocrina y de proseguir las investigaciones sobre la exposición a ellas y los efectos que tienen en el ser humano y los animales salvajes• /////////////////////////////////////////////////////
Facility Management
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Hospitales Sustentables: El Nuevo Desafío
“Desarrollo sustentable es aquel que satisface las necesidades del presente sin comprometer la capacidad de las generaciones futuras para satisfacer las suyas” Informe Bruntland – 1983
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Este fue el lema elegido por el Comité Argentino de Mantenimiento -CAM- para su 21° Congreso de Mantenimiento Hospitalario, que tuvo lugar entre el 4 y 5 de Julio del año en curso. Este título lleva a una serie de reflexiones sobre la aplicación de los conceptos de sustentabilidad en las instituciones de salud.
...en sustentabilidad nos referimos a pensar el Hospital desde el diseño abarcando todo el ciclo de vida del edificio...
Arquitectura sustentable es una interpretación del desarrollo sustentable aplicado al diseño de edificios en su afán por minimizar el impacto de su implantación sobre el medio ambiente y sus habitantes. Por su misma concepción, la sustentabilidad se retroalimenta en conceptos sociales, económicos y ambientales que se potencian y optimizan si confluyen en un edificio bien diseñado. Ahora bien, la primera pregunta es -¿cómo logramos aplicar nociones de sustentabilidad en el diseño de un hospital?. En el aspecto social la respuesta parece sencilla, en especial, si ese edificio es un hospital público y la atención asistencial es sin exclusiones, se suele decir: el beneficio retorna a la sociedad. La realidad no tan lineal y eso sólo no basta para satisfacer este aspecto: lo social también debe reflejarse en la confiabilidad de los ambientes laborales, en los procedimientos aplicados en la limpieza y manutención, en las herramientas e insumos utilizados, en su almacenaje y estado de conservación, en la capacitación y entrenamiento brindado a los empleados, en el cumplimiento de leyes y normativas que los protegen. En síntesis, para lograr sustentabilidad en el aspecto social, al definir las Políticas de Recursos Humanos y de Calidad del proyecto se debe asegurar la calidad de vida de los empleados y mantenerla durante toda la vida del edificio. Cuando nos referimos a aspectos económicos estamos acostumbrados a pensar exclusivamente en reducir costos, pero en sustentabilidad se deben considerar otras pautas que hay que buscarlas en el proceso constructivo: reciclar materiales, buscar una mayor eficiencia de esos materiales y de sus ciclos de producción (menores des-
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perdicios, ahorro energético y transporte); utilizar materiales más durables y equipos e instalaciones con fácil acceso para un mantenimiento más sencillo; mejorar la eficiencia energética a partir de la programación de un sistema BMS (Building Management System) que garantice su registro y control, y potenciar la gestión utilizando tecnologías renovables pensadas a partir de los parámetros bioclimáticos regionales. Resumiendo, al hablar de aspectos económicos; en sustentabilidad nos referimos a pensar el Hospital desde el diseño abarcando todo el ciclo de vida del edificio y no sólo en el momento posterior a su puesta en marcha y eso es parte inherente a la definición de la Política Empresaria, en directa relación con la Política de Atención de Pacientes. Al hablar de los aspectos ambientales hay ciertos elementos que vienen pautados por la misma génesis del proyecto hospitalario, el hospital deberá situarse en el entorno que mejor permita prestar los servicios asistenciales que epidemiológicamente se requieran para completar la red regional y esto lo condiciona desde su implante: “debe estar dónde se lo necesita”, sin importar condiciones geográficas, climáticas o culturales y debe tener los espacios y equipamiento médico que mejor le permita atender la población a su cargo y, en consecuencia, eso lo condiciona desde su diseño: los materiales, equipos e instalaciones que se utilicen para su construcción deberán estar en directa relación con esas condiciones de base. En este sentido, si estamos hablando de un proyecto nuevo seguramente el resultado del diseño será un Hospital Sustentable. En este hipotético proyecto los diseñadores podrán plantearse un edificio simple y
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flexible, optar por materiales de producción local, (minimizando su transporte y la emisión de CO2 derivado del mismo) y, así mismo, usar otros beneficios propios de la mejora medioambiental: energías renovables, para preservar los recursos no renovables, circuitos cerrados de aguas servidas que favorezcan su reutilización y el uso ecológico de los residuos, todas soluciones que a pesar de generar mayores costos constructivos, se equilibran cuando se consideran los costos operativos a lo largo del ciclo de vida. Sin duda, es bastante sencillo para los arquitectos diseñadores e ingenieros especialistas que trabajamos en salud que giremos nuestra mirada hacia proyectos sustentable y busquemos en su construcción y operación su adaptación a los tres aspectos básicos analizados. Aquí es donde surge una segunda pregunta ligada a la etapa constructiva: ¿cómo se garantiza durante el período constructivo la sustentabilidad del diseño proyectado? La respuesta es la certificación del proceso constructivo. La metodología más conocida, no la única, es la certificación LEED, desarrollada por US Green Building Council (USGBC). LEED se define como un Sistema de Certificación Internacional de Edificios Verdes, que observa como características principales que es provista por terceras partes quienes verifican que un edificio, desarrollo urbanístico u hospital fue construido usando estrategias destinadas a mejorar las performances en todas las mediciones referidas a sus temas de incumbencia. La arquitectura impacta fuertemente en el medio ambiente. La implantación de un edificio afecta la urbanización, lo hace estéticamente, lo que resulta su perfil más destacado y benevolente, pero también lo puede hacer desde lugares mucho más agresivos: provocando anegamientos e inundaciones en zonas aledañas, producto del mal cálculo de los escurrimientos
pluviales; o con cortes de energía que afectan a los vecinos del predio, por una mala planificación del crecimiento de la demanda energética; o con un aumento desmedido de la circulación de vehículos, que induce demoras en el tránsito y falta de lugares para estacionamiento. Y hasta aquí llega la incumbencia de los profesionales técnicos, podemos asesorar o aconsejar sobre la conveniencia de proyectos sustentables, pero la decisión de aceptarlo está en manos de los financiadores, directores médicos, administradores, y gerenciadores de hospitales, clínicas y sanatorios que son los que deben ampliar su visión al largo plazo. El aparente excesivo costo inicial por incluir sustentabilidad y certificación en los proyectos hospitalarios hace dudar al momento de definir las inversiones, pero se ve equilibrado por la mayor eficiencia de su operación y mantenimiento, a partir de considerar el edificio en toda la extensión de su período de vida. Y al llegar a esta disyuntiva nos planteamos la tercera pregunta: ¿cómo beneficia la sustentabilidad el ciclo de vida del edificio? Hablar de Sustentabilidad en la etapa de explotación es recoger los frutos de su adecuado diseño y construcción que, en términos del Facility Management, puede traducirse como Mantenibilidad de los Edificios expresada en sus propios indicadores o en los de disponibilidad y confiabilidad de equipos e instalaciones que son los que permiten medir el nivel de prestación en la operación y el mantenimiento en cualquier momento de la misma.
Hay que pensar en proyectos energéticamente eficientes, y más compatibles con el ambiente...
Lo contrario, una mala selección de equipos en la etapa constructiva, condiciona la operación futura. Existen múltiples ejemplos de equipos importados en la década del `90 cuya característica técnicamente innovadora era su bajo costo y que, una vez instalados, carecían de los repuestos necesarios para su mantenimiento o, por provenir de producciones integradas de diferentes países de Europa, respondían a 43
distintos catálogos para un mismo modelo y para funcionalizarlos se debía modificar su electrónica o eliminarla. Por otra parte, buena parte de estos equipos (en especial los de refrigeración) el bajo costo respondía a haber quedado desactualizados en sus países de origen en referencia a las nuevas normativas energéticas y de medio ambiente que entraban en vigencia. El tema energético en Argentina es una deuda pendiente que golpea desde el Estado que poco hace para morigerar la creciente crisis; tampoco ayuda en ese aspecto la política de subsidios indiscriminados. Hay que pensar en proyectos energéticamente eficientes, y más compatibles con el ambiente, y esto lleva a orientarse a los avances tecnológicos y a “edificios inteligentes”, pero la falta de incentivos a los propietarios desalienta su aplicación y no genera expectativas en el sector Salud, con lógicas excepciones de empresas orientadas a una proporción muy pequeña de ese mercado. Los hospitales “no duran para siempre” y el mismo avance de su equipamiento médico acelera sus tiempos y obliga a la rehabilitación de sectores y áreas específicas para adecuarlos a esos cambios tecnológicos, es deseable que en esas oportunidades intervengan profesionales especializados en el medio para el desarrollo de planes maestros médico-arquitectónicos que permitan visualizar el hospital en su conjunto y metas sustentables y de operación segura, en lugar de optar por soluciones parciales que resultan “parches” para el corto plazo. Podemos terminar definiendo la Arquitectura Sustentable como aquella que satisface las necesidades del presente sin comprometer la operación, mantenimiento y rehabilitación del edificio a lo largo de todo su ciclo de vida• /////////////////////////////////////////////////////
Ing. Armando Negrotti Ingeniero Industrial, UCA Director de Consultoría de LilacSpace LTD. Consulting UK Presidente del Comité Argentino de Mantenimiento (CAM) 44
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Agenda EVENTOS NACIONALES
4/7/13
21º Congreso de Mantenimiento Hospitalario Buenos Aires - Argentina Informes: www.cam-mantenimiento.com.ar
25/7/13
Latinaderm Excellence 2013 - Primer Programa de Formación para Médicos Residentes Latinoamericanos en Dermatología Buenos Aires - Argentina Informes: www.latinadermexcellence.com
14/8/13
VIII Jornadas Argentinas de Coloproctología Córdoba - Argentina Informes: www.congresos-medicos.com
25/8/13
XI Congreso Nacional e Internacional de Mastología Buenos Aires - Agentina Informes: www.samas.org.ar
10/10/13
V Conferencia InterAmericana de Oncología: “Estado Actual y Futuro de las Terapias Antineoplásicas Dirigidas” Buenos Aires - Argentina Informes: www.seom.org
18/10/13
XXIV Congreso Interamericano de Cardiología / XXXIX Congreso Argentino de Cardiología Buenos Aires - Argentina Informes: www.sac.org.ar/web/es/congreso-1
5/11/13
II Congreso Internacional de Clínica Médica y Medicina Interna Buenos Aires - Argentina Informes: www.congreso.sam.org.ar
25/9/13
59° Congreso Argentino de Radiología y 17° Congreso Argentino de Ultrasonografía Entre Ríos - Argentina Informes: www.sar.org.ar
22/10/13
XXI Congreso Argentino e Internacional de Oncología Clínica Buenos Aires - Argentina Informes: www.aaoc.org.ar
1/12/13
50° Congreso Argentino de Ortopedia y Traumatología Buenos Aires - Argentina Informes: www.aaot.org.ar
22/3/14
24° Congreso Argentino de Medicina Estética Buenos Aires - Argentina Informes: www.soarme.com
9/4/14
44°Congreso Argentino de Cirugía Plástica Buenos Aires - Argentina Informes: www.sacper.org.ar
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EVENTOS INTERNACIONALES
24 /7/13
Congreso SOLACI 2013 Sao Pablo - Brazil Informes: www.solaci2013.com
3/10/13
XXX Congresso Nazionale Societá Italiana dell´Ipertenzione Arteriosa Roma - Italia Informes: www.web.aimgroupinternational.com/2013/siia
6/8/13
XVII Congreso Nacional de Geriatría y Gerontología Santiago de Chile - Chile Informes: www.socgeriatria.cl
22/8/13
Feria Internacional de Productos, Tecnología y Servicios para el Sector Salud, Clínicas y Hospitales Cali - Colombia Informes: www.expomedicalcare.com
9/9/13
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3/10/13
UAE Cancer Congress 2013 Dubai - Emiratos Arabes Unidosl Informes: www.congresos-medicos.com
17/10/13
Anatomy & Surgical Exposures In Orthopaedics Course Oswestry, Shropshire - UK Informes: www. orthopaedic-institute.org
18/10/13
Sociedad de Neurología, Psiquiatría y Neurocirugía (Sonepsyn) Viña del Mar - Chile Informes: www.sonepsyn.cl/congreso2013
1/12/13
XX Congresso Brasileiro de Nutrição Parenteral e Enteral Recife - Brasil Informes: www.nutricao2013.com.br
24/4/14
63rd International Congress of the European Society for Cardiovascular and Endovascular Surgery (ESCVS) Nice - Francia Informes: www.escvs2014.com
14th International Falls and Postural Stability Bristol - Reino Unido Informes: www.americangeriatrics.org
13/11/13
XI Simposio Internacional de Resonancia Magnética IATM Cancún - México Informes: www.iatm.com.co
21/9/13
Congreso Mundial de Gastroenterología 2013 Shangai - China Informes: www.congresos-medicos.com
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